Medicina Baseada em Evidncias: novo paradigma assistencial e pedaggico?

Evidence Based Medicine: a new paradigm for teaching and the provision of care?
PALAVRAS-CHAVE: Medicina baseada em evidncias; Educao mdica; condutas na prtica dos mdicos. KEY WORDS: Evidence-based medicine; medical education; physicians practice patterns. PALABRAS CLAVE: Medicina basada en evidencia; educacin mdica; conductas en la prctica de los mdicos.

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Luis David Castiel Eduardo Conte Pvoa

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Parte I A denominada medicina baseada em evidncias (MBE) originou-se do movimento da epidemiologia clnica anglo-saxnica, iniciado na Universidade McMaster no Canad no incio dos anos noventa. definida em termos genricos como o processo de sistematicamente descobrir, avaliar e usar achados de investigaes como base para decises clnicas (Evidence Based Medicine Working Group, 1992). Atualmente, a MBE est bastante em voga no mbito biomdico, a assumindo um papel de destaque, de tal modo que suas influncias nas condutas mdicas se manifestam significativamente. Basta consultar o Medline para obter profusas referncias, atestando a difuso da proposta. Vale ressaltar que os adeptos da MBE propem uma escala tipolgica da fora das evidncias que deve ser considerada para os processos decisrios nas prticas biomdicas.
Tipos e Nveis de Evidncias I- Evidncia forte de, pelo menos, uma reviso sistemtica (metanlise) de mltiplos estudos randomizados controlados bem delineados; II- Evidncia forte de, pelo menos, um estudo randomizado controlado bem delineado, de tamanho adequado e com contexto clnico apropriado; III- Evidncia de estudo sem randomizao, com grupo nico, com anlise pr e pscoorte, sries temporais ou casocontrole pareados; IV- Evidncia de estudos bem delineados no-experimentais, realizados em mais de um centro de pesquisa; V- Opinies de autoridades respeitadas, baseadas em evidncia clnica, estudos descritivos e relatrios de comits de expertos ou consensos (Drummond & Silva, 1998)

Temos, deste modo, a pretendida meta de aperfeioar o uso do raciocnio para alm da casustica clnica de cada mdico e de seus potenciais vieses. Para tal finalidade ser atingida, devem-se seguir determinados princpios, bem sintetizados por Jenicek (1997, p.189):
formulao de uma clara questo clnica a partir do problema do paciente que precisa ser respondido; busca na literatura por artigos relevantes e por outras fontes de informao; avaliao crtica da evidncia (informao trazida por pesquisa original ou por sntese de pesquisas, p. ex. meta-anlise); seleo da melhor evidncia (...) para a deciso clnica; vinculao da evidncia com experincia clnica, conhecimento e prtica; implementao dos achados teis na prtica clnica; avaliao da implementao e do desempenho geral do profissional da MBE; ensino a outros mdicos como praticar a MBE.

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Pesquisador do Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Sade Pblica - FIOCRUZ. <castiel@ensp.fiocruz.br> Coordenador do Curso de Pos-Graduao em Psicologia Mdica e Psicossomtica da Universidade Estcio de S, Rio de Janeiro. <econtepovoa@ig.com.br>

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Podemos resumir que a MBE se dirige a apoiar a experincia clnica com dados provenientes da epidemiologia clnica, complementadas com revises sistemticas da literatura, para critrios decisrios em condutas assistenciais. recomendvel o uso da informtica mdica como meio mais rpido e seguro de acesso ao que h de mais recente em termos de publicaes. Na verdade, estas publicaes so norteadas pelos centros ligados ao movimento da MBE, tais como o Cochrane Collaboration na Inglaterra. Os mesmos possuem uma rede de vnculos em vrias partes do mundo, incluindo principalmente faculdades de Medicina. No entanto, mesmo assumindo que as revises do Cochrane so, em mdia, mais sistemticas e menos enviesadas que estudos do mesmo teor publicados em outros peridicos, h investigaes indicando que os resultados produzidos pelo Cochrane Collaboration tambm esto sujeitos a erros (incluindo problemas em mtodos das anlises). Esta foi a concluso de uma meritria investigao realizada por participantes da seo nrdica do prprio grupo em relao a uma amostra de revises de 1998. Muitas vezes, as concluses dos trabalhos superestimavam benefcios de novas intervenes (Olsen et al., 2001). Parte II preciso salientar a curiosa metamorfose gramatical ocorrida no processo de evoluo da epidemiologia clnica para MBE. O adjetivo clnica se transforma em substantivo de maior amplitude medicina, e recebe uma locuo adjetiva de indiscutivel efeito retrico. O baseada veicula a sugestiva idia de solidez, como fundao/fundamento que ser constitudo pelo elemento sensorial humano considerado mais fidedigno (a viso) para testemunhar-se fatos que podero ser, ento, evidenciados como verdades (Castiel, 1999) Independente dos aspectos discursivos, a MBE tem sido alvo de intenso debate nos domnios das cincias da sade (Jenicek, 1997; Jackson et al, 1998). No nossa inteno detalhar aqui as mltiplas discusses acerca do campo em foco com crticas de carter tico, conceitual e metodolgico. Porm, vale destacar a problemtica integrao com a experincia clnica, conhecimento e prtica de cada mdico. Principalmente, porque no so explicitadas no movimento MBE que as formas de operar categorias na biomedicina podem se dar mediante modos de raciocnio que podem eventualmente se superpor hipottico-dedutivo, indutivo e abdutivo - em diferentes momentos do processo clnico. Tomemos o fato de textos produzidos pelo movimento da MBE anunciarem tratar-se de um novo paradigma assistencial e pedaggico (grifos nossos) (Sackett et al., 1997). Alguns explicitam tal propriedade como um subttulo na prpria capa do livro (Drummond & Silva, 1998). Como mostram Sayd e Nunes-Moreira (2000), em um pertinente texto sobre as possveis afinidades propositivas encontradas no pensamento filosfico ctico e no movimento da MBE, esta no constituiria novo paradigma, pois, consiste em um modelo cognitivo adaptado prtica clnica que no rompe com modos lgico-racionais de produo de conhecimento cientfico. Importa, agora, salientar que tal noo kuhniana sofreu uma impressionante popularizao, tornandose, de certa forma, um termo abusivamente empregado, no obstante sua polissemia. Mesmo no campo da filosofia da cincia sua impreciso semntica j foi discutida e, inclusive, reelaborada pelo prprio Kuhn (1974). Cabem aqui alguns comentrios sobre o uso desgastado da idia de paradigma no apenas nos domnios acadmicos mas, tambm, para alm de suas fronteiras. Jesus de Paula-Assis (1993) mostra como a importao de termos kuhnianos - especialmente da Estrutura das revolues cientficas (Kuhn, 1970) - por parte de autores das cincias sociais e humanas pouco fiel s intenes de Kuhn. Acreditamos que isto vale tambm para o uso feito pelos autores e divulgadores da MBE. Kuhn um terico e crtico da racionalidade cientfica e prope um modelo de anlise para a racionalidade humana, seus efeitos e consequncias com base nas ditas cincias naturais. Estas, por sua vez, constituem, cada vez mais, elementos centrais da cultura ocidental com vistas produo de conhecimento e de objetos tcnicos. Como j foi indicado (Castiel, 1999), o enfoque da MBE permanece eminentemente vinculado s tradies da razo cientificista. Alis, no poderia ser de outra forma, pois a prtica mdica se v como uma disciplina diretamente vinculada s biocincias. Apenas, porm, h uma alterao de enfoque, com a nfase nos modos empiricistas de investigao na cincia, veiculados especialmente pelos estudos da epidemiologia clnica ao abordar dimenses diagnsticas/teraputicas/prognsticas na prtica biomdica. Em outras palavras, se a Medicina vista por alguns como uma mescla de cincia e arte (poder-se-ia at dizer artesanato, no qual o mestre-arteso se constituiria como autoridade, expert (perito) na sua especialidade), a MBE reforaria bem mais a dimenso cincia, para evitar os riscos de erros em

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decises baseadas em intuies originrias na experincia acumulada, conferida somente pela mestria nas artes clnicas. Parte III Um importante aspecto nesta discusso diz respeito autonomia do paciente que pode ser levada em conta, mas, no entanto, fica subjacente primazia de abordagens objetivantes, universalizantes e previamente qualificadas a escolha do mdico junto a seu paciente passaria a ser a escolha da melhor evidncia, prevalecendo, em tese, o princpio biotico da beneficncia. Podemos utilizar o conceito de funo apostlica que Balint (1998) atribuiu aos mdicos quando pretendem impor regras a seus pacientes. A diferena parece ser que, a partir dos parmetros para se atingir a melhor evidncia, o mdico tambm influenciado por outros parmetros: aqueles avalizados pela expertise em MBE. Ou seja, ele prprio deve alcanar nveis de expertise - baseada em evidncias mediante recursos de pesquisa via informtica mdica. Parece que a considerao da subjetividade do paciente perde cada vez mais seu espao. Parmetros, protocolos, meta-anlises, dados epidemiolgicos, so de extrema relevncia na produo de conhecimento e, portanto, de teoria mdica, mas no devero substituir a arte do cuidar que demanda afinidades empticas, habilidades intuitivas, para, eventualmente, em determinado caso, abrir mo da incorporao de evidncias. O que vale questionar no evidentemente a gama de ferramentas que o avano tecnolgico traz para o arsenal diagnstico e teraputico, mas se toda esta corrida em direo a evidncias cientficas baseadas em dados estatsticos, epidemiolgicos e a valorizao da informtica mdica, no seria a tentativa de transformar metonimicamente partes da Biomedicina em toda esta. Podemos perceber que grande parte das propostas feitas pelos defensores da MBE, constitui evoluo de um mesmo tipo ideal, ou seja, de uma mesma racionalidade mdica organizada em torno do carter cientificista, com vistas a parametrizar a prtica mdica, mantendo a doena como entidade nosogrfica tal como categorizada pelos manuais taxonmicos como objeto de diagnstico e interveno em detrimento da valorizao da singularidade da sade humana em sua hipercomplexidade (Morin, 1990). Pelo menos no que tange ao conceito kuhniano de paradigma, a MBE est longe de ser a proposta de um novo paradigma. Se esta proposta critica com pertinncia a forma infundada de (muitas vezes) que determinados mdicos se utilizavam para decidir por determinadas prticas, da mesma forma, pode, muitas vezes, cercear mdicos no exerccio de sua capacidade clnica intuitiva, emptica, para perceber aquilo que no da ordem do concreto, do objetivamente evidencivel. Com estas consideraes no se pretende propor a absteno de mtodos cientficos que possam ajudar na produo de conhecimentos clnicos. O que se procura enfatizar o modelo hegemnico em que predomina a pretensa iluso de que a Medicina Ocidental seria levada a verdades, orientada por uma soberania cientfica. perceptvel a nuvem de fumaa que o objetivismo e o modelo mecanicista da Biomedicina vem deixando diante de aspectos subjetivos, psicolgicos e scio-culturais dos pacientes, permanecendo como objeto principal a preocupao com a DOENA. Camargo-Jr. (1992, p.10-1) comenta:
Penso que supor, como Kuhn, a cincia como um empreendimento apenas parcialmente como determinante fundamental na forma como o cientista percebe o mundo, abre perspectivas no estudo do que chamei de paradoxos da clnica. Refiro-me em especial ao papel condicionante que as teorias correntes acerca das categorias diagnsticas e de sua gnese tm no modo como o mdico traduz o sofrimento que seus pacientes apresentam, supervalorizando os aspectos objetivveis, traduzidos em doena, e deixando de lado o universo subjetivo do sofrer.

Em outras palavras, nossa argumentao prope que as proposies da MBE no trazem mudanas de paradigma Medicina. Poderamos at ousar dizer que se trata de uma tentativa de ratificar a racionalidade mdica ocidental j existente, por meio da sofisticao e refinamentos de objetos e tcnicas, segundo os cnones dos empreendimentos cientficos. Parte IV Como diz Rushton (2001, p.349) em uma pertinente crtica MBE:
Muitas vezes a resposta baseada em evidncias a maioria destas questes no clara ou a evidncia incompleta. De alguma forma, em nossa volpia dos dados duros (hard data), estas

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respostas desconhecidas transformam-se em no. Se no h clara e convincente evidncia, o modo automtico (default) encarar a prtica como sem valor. Redues drsticas em despesas hospitalares e recusa de pagamentos utilizam esta abordagem para cortar duramente atividades destitudas do impossvel, muitas vezes inalcanvel, peso da evidncia.

preciso reiterar o hiperdimensionamento que se tenta dar a uma faceta da biomedicina (entre vrias), tanto no que se refere a sua prtica e ao ensino, assim como a seu desdobramento no campo semntico (o mtodo se transforma em toda uma Medicina). H, portanto, que se ter muito cuidado quando se prope a mudana de um paradigma pedaggico para a formao mdica: em primeiro lugar, pelos aspectos j referidos, em segundo lugar, pelo que se pretende dizer epistemologicamente com a palavra paradigma, e, em terceiro lugar, pela necessidade de se colocar as seguintes questes: Do que que a Biomedicina mais carece? Ou, ainda, de que tipo de treinamento nossos mdicos precisam para estar atentos tanto qualidade de vida pessoal quanto s intervenes tcnicas (no sendo possvel descurar de aspectos subjetivos de seus pacientes e suas famlias)? Qual seria a dimenso da sade a ser alcanada? Se verdade que nossa formao mdica ainda predominantemente cartesiana e que sua racionalidade cientfica vem reduzindo a percepo da importncia da complexidade humana, como incluir elementos para lidar com as limitaes que outras disciplinas/saberes sinalizam (como a Antropologia Mdica, a Psicanlise) para abordar tais aspectos, diante de mais esforos dirigidos para um conhecimento baseado em supostas verdades cientficas? Certamente estamos diante de um desafio muito maior: pensar em sade de forma complexa isto , levando em considerao suas mltiplas dimenses: subjetivas, scio-culturais, biolgicas, sem desconsiderar evidentemente a vertente cientfica e o que ela tem a nos oferecer. Mas vale a pena ressaltar que diante da perplexidade e das incertezas humanas, o mtodo cientfico mais acurado acaba por ser apenas um dos modos de abordar e ordenar o real. Cabe aos profissionais da rea de sade cogitarem que a ampliao conseqente do cuidado em sade talvez s seja possvel por meio de significativas superaes de vaidades, de preconceitos, do corporativismo, da falta de compaixo pelo sofrimento humano. Em suma, h necessidade de uma tica compartilhada entre profissionais de sade e sociedade civil. Alm disto, possivelmente diante da fora retrica da expresso, presencia-se a proliferao de atividades propostas baseadas em evidncias (BE). Mesmo assumindo que a epidemiologia sempre atuou como fonte de evidncias para a sade pblica, ainda assim, propugnam-se uma sade pblica BE (Muir Gray, 1997), processos decisrios para programas de sade comunitria BE (Jackson et al., 1998), promoo sade BE, (Jenicek, 1997) e, tambm, uma escolha por parte dos pacientes BE (Eysenbach & Diepgen, 2001). Parte V Apesar das contribuies das atividades tcnicas na Medicina, que procura basear-se em evidncias, parece existir uma sobrecarga de busca de evidncias na relao mdico-paciente, em detrimento de tal relao. Isto pode ser ilustrado em um significativo estudo qualitativo empregando grupos estilo Balint (sem a presena de psicanalista) com general practitioners ingleses (Freeman & Sweeney, 2001). Os achados mostraram que h circunstncias que interferem na implementao de aes mdicas BE. Por exemplo: as experincias pessoais e profissionais do mdico; a relao que o mdico estabeleceu com seu paciente individual e a percepo da evidncia em relao ao caso especfico; a forma de se expressar nas consultas pode induzir pacientes a aceitar ou rejeitar evidncias clnicas; as condies logsticas de internamento, do tratamento, da gravidade do caso, das situaes pessoais dos pacientes podem influenciar na adoo de medidas BE. Alm disto, h uma tenso entre mdicos de ateno primria e da ateno secundria em lidarem com as abordagens BE. H uma percepo que especialistas seguiriam mais facilmente protocolos BE. A nosso ver, os obstculos maiores no se referem s dificuldades provenientes de, nem sempre, dispor-se de evidncias seguras sobre determinadas questes, ou, mesmo quando esto disponveis, no haver certeza sobre quais seriam as melhores escolhas. Ou, ainda, problemas em se operar com variveis (in)determinadas ou nas limitaes na implementao de medidas de promoo sade. Preocupaes centrais deveriam, na medida do possvel, tomar como base a questo de a sade se configurar como uma macrocategoria multifria. Pois admite, conforme os contextos, mltiplas definies, com distintas repercusses e decorrncias. Especialmente, no mbito humano, apesar das dificuldades de defini-la, sade, certamente, distinto de doena, mas tambm diferente de vida. A sade seria um pr-requisito para o viver, que, inclui o prazer, a dor, a inveno, a criatividade, os arrebatamentos. E viver, infelizmente, no passvel de ser baseado em evidncias.

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Referncias BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988. CAMARGO-JR, K. R. Paradigmas, cincia e saber mdico. Rio de Janeiro: Cadernos do Instituto de Medicina Social, 1992. CASTIEL, L. D. A medida do possvel... Sade, risco e tecnobiocincias. Rio de Janeiro: Ed. Contracapa/Ed. Fiocruz, 1999. DRUMMOND, J. P., SILVA, E. Medicina baseada em evidncias. Novo paradigma assistencial e pedaggico. Rio de Janeiro: Atheneu, 1998. EVIDENCE-BASED WORKING GROUP. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, v.268, p.2420-5, 1992. EYSENBACH, G., DIEPGEN, T. L. The role of e-health and consumer health informatics for evidence-based patient choice in the 21st century. Clin. Dermatol., v.19, p.11-7, 2001. FREEMAN A. C., SWEENEY, K. Why general practitioners do not implement evidence: qualitative study. BMJ, p.323, p.1-5, 2001. JACKSON, C. A., PITKIN, K., KINGTON, R. Evidence-based decisionmaking for community health programs. Washington: Rand, 1998. JENICEK, M. Epidemiology, evidenced-based medicine, and evidence-based public health. J. Epidemiol., v.7, n.4, p.187-97, 1997. KUHN, T. A estrutura das revolues cientficas. So Paulo: Perspectiva, 1970. KUHN, T. Second thoughts on paradigms. In: SUPPE, F. (Org.) The structure of scientific theories. Chicago: University of Illinois Press, 1974. p.7-28. MORIN, E. Cincia com conscincia. Lisboa: Publicaes EuropaAmrica: Biblioteca Universitria, 1990. MUIR GRAY, J.A. Evidence-based public health what level of competence is required? J. Public Health Medicine, v.19, n.1, p.65-8, 1997. OLSEN, O., MIDDLETON, P., EZZO, J., GOTZSCHE, P.C., HADHAZY, V., HERXHEIMER, A., KLEIJNEN, J., MCINTOSH, H. Quality of Cochrane reviews: assessment of sample from 1998. BMJ, v.323, p.829-32, 2001. PAULA-ASSIS, J. Kuhn e as cincias sociais. Estudos Avanados, v.7, n.19, p.133-64, 1993. RUSHTON, J. L. The burden of evidence. BMJ, v.323, p.349, 2001. SACKETT, D. L., RICHARDSON, W.S., ROSENBERG, W., HAYNES, R.B. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone, 1997. SAYD, J. D., NUNES-MOREIRA, M. C. Medicina baseada em evidncias Ceticismo teraputico, recorrncia e histria. Physis, v.10, p.1, 2000.

STAGNARO, 1981

PADIN, 1981

JANKOVIC, 1981

Recebido para publicao em: 16/01/02 Aprovado para publicao em: 22/02/02

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lvaro Nagib Attalah

Oh Deus, onde est o conhecimento que perdi entre tantas informaes? T. S. Eliot

O texto de Luis Castiel e Eduardo Pvoa contribui positivamente para a avaliao de uma nova metodologia que visa auxiliar profissionais da sade e pacientes a tomarem decises com menor grau de incerteza ou com maior probabilidade de dar certo, que recebe o nome de Medicina Baseada em Evidncias*. Poderia ter outros nomes como, Medicina Baseada nas Melhores Evidncias Existentes, Anlise de Decises Clnicas, Tomada de Decises com Base em Pesquisas Clnicas etc. Mais do que a semntica do nome, importam o mtodo, o compromisso da busca das melhores evidncias cientficas existentes, sua rigorosa avaliao crtica, sua adaptao ao contexto de cada caso especfico, a experincia do mdico (ou profissional da sade) e a tomada de deciso conjunta, aps o paciente ter sido informado dos riscos e benefcios provveis daquela deciso. Nada mais coerente, nada mais tico. Importa tambm saber o quanto das decises em sade tm apoio na melhor cincia. Erra quem considera esse conjunto de procedimentos um paradigma novo. Quando Lindt, em 1753, fez o primeiro Ensaio Clnico mostrando a efetividade das frutas ctricas na cura do escorbuto, j utilizava o modelo de pesquisa clnica considerado hoje o padro ouro para comparar se intervenes diferentes para um mesmo problema mdico ou no. Em 1948 o ensaio clnico comparando a efetividade da estreptoquinase com o repouso para a cura radiolgica da tuberculose do Medical Research Council, aprimorou substancialmente o mtodo e, em seguida, foi-se progressivamente acumulando conhecimentos, que, devido proliferao de informaes de menor qualidade cientfica, que crescem em maior escala, foram sendo encobertos. Em 1972, Archibald Cochrane publicou Effectiveness and Efficiency que traduzia bem esse questionamento de se investir em condutas cientificamente cegas em detrimento da eqidade em sade. Dizia ele: Tudo que for efetivo deve ser gratuito (para a populao). Mas para tal preciso saber o que mais efetivo. E se for efetivo, se eficiente, se eficiente, se seguro. Quem, em s conscincia, no quer esse norteamento na deciso dos profissionais da sade? Mas, para a colocao dessas informaes na prtica, necessrio metodologia clara, treinamento dos profissionais e entendimento da forma de pensar dos atores envolvidos, ou seja, profissionais e pacientes. por isso que a Epidemiologia Clnica e em particular o Inclen (Rede Internacional de Epidemiologia Clnica), h mais de duas dcadas, incorporaram o ensino e a pesquisa de cientistas sociais na pesquisa clnica. preciso entender porque alguns indivduos se sentem ameaados pela cincia e outros no. Por que o homem tem mais facilidade de aceitar a fantasia do que a razo? Por que o auto-engano atinge os cientistas e os leigos? O homem um animal fabuloso. Ele cria fbulas, vende fbulas, compra fbulas, tem benefcios financeiros disto. E acaba acreditando em suas prprias fantasias. O rigor da metodologia de pesquisa clnica visa isolar as emoes, fantasias e interesses, para que seja possvel chegar o mais prximo possvel da verdade. Em 1834, Pierre Charles Alexander Louis, cansado do fato de grande nmero de doenas serem tratadas com sangria, sugeriu que uma boa pesquisa clnica para ter credibilidade requeria: a) Observao cuidadosa dos desfechos clnicos, b) Histria natural dos controles no tratados, c) Definio precisa da doena antes do tratamento, d) Observao cuidadosa dos desvios do tratamento proposto. Sugiro ao leitor verificar que esses requisitos continuam ignorados com freqncia, mesmo em teses de doutorado, apresentadas e aprovadas no terceiro milnio.

Universidade Federal de So Paulo; Centro Cochrane do Brasil. <atallahmbe@uol.com.br>

* Um maior detalhamento a respeito da Medicina Baseada em Evidncias pode ser obtido no site do Centro Cochrane do Brasil. <http@www.centrocochranedobrasil.org>

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Diga-se de passagem que mulheres com eclampsia foram sangradas por cerca de 2000 anos sem que nesse perodo ningum questionasse se aquela conduta trazia mais benefcios do que malefcios para os pacientes. E ainda hoje, gestantes so submetidas a vrias condutas que contrariam as melhores evidncias. O movimento do uso dos conceitos da Medicina Baseada em Evidncias visa apenas prevenir algumas dessas aberraes, que ocorrem em grande escala. uma forma de avanar da lgica da predio terico-experimental da fisiopatologia, para a tomada de deciso com base em resultados de pesquisas clnicas de boa qualidade, ou seja, sair daquilo que hipoteticamente esperado, para o que se demonstrou ter acontecido com maior freqncia. O que requer mais do que apenas a evidncia, podendo incluir-se a o que se chama de arte mdica. O grande mrito de Archibald Cochrane foi evitar a controvrsia entre a Epidemiologia Pura e a Prtica Clnica e ao mesmo tempo utilizar os mtodos epidemiolgicos para que os clnicos (e os epidemiologistas) pudessem avaliar e reduzir as incertezas nas decises em sade mediante metodologia rigorosa com a preveno de viezes e efeitos do acaso. Atualmente, uma evidncia que reduza a mortalidade e ou a incapacidade fsica apenas por infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral pode beneficiar milhes de pessoas por ano em todo o mundo. Mas no basta termos o conhecimento (evidncia), preciso que a mesma seja entendida no seu valor e levada prtica com metodologia multidisciplinar. E que esse processo no seja obstrudo por aqueles que possam se sentir ameaados em sua autoridade, em suas limitaes ou interesses. Concordo com os autores quando questionam o sentido de novo paradigma da Medicina Baseada em Evidncias. Esse termo, sugerido por profissionais de pases anglo-saxnicos, no tem o sentido completo dado por Thomas Khun para os modelos cientficos da fsica e da qumica. Entretanto, o melhor modelo para tomada de deciso em sade.
Recebido para publicao em: 24/06/02 Aprovado para publicao em: 10/07/02

Ftima Adriana DAlmeida

A crescente influncia da Medicina Baseada em Evidncias (MBE), tanto na prtica clnica como na educao mdica, tem sido objeto de intenso debate por parte de educadores, clnicos e administradores de instituies de sade. Dois aspectos podem ser considerados em uma anlise crtica da MBE: o assistencial e o pedaggico. As mudanas significativas ocorridas nos sistemas de sade durante o sculo XX esto exigindo novas competncias dos profissionais de sade, entre elas: nfase no cuidado em ateno primria, participao na coordenao da assistncia, capacidade de assegurar assistncia custo-efetiva e apropriada, envolvimento de pacientes e familiares nas decises, promoo de hbitos de vida saudveis, capacidade de acessar e manejar adequadamente a informao existente na literatura, prover aconselhamento em assuntos ticos. Buscando enfrentar alguns destes desafios, educadores tm enfatizado a necessidade de introduzir nos currculos mdicos as disciplinas: epidemiologia clnica, bioestatstica, informtica mdica e habilidades em comunicao. neste cenrio de mudanas e desafios que emerge a MBE, comumente entendida como a integrao do conhecimento avaliado criticamente, a experincia clnica e os valores e crenas dos pacientes, no processo de tomada de deciso (Sackett et al., 2000).

Docente da disciplina de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Marlia. <fadriana@terra.com.br>

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Em reviso da literatura das publicaes que envolvem crticas a MBE, Straus & McAlister (2000) apontam as seguintes questes, decorrentes de: 1. Limitaes da prtica da Medicina - dizem respeito ausncia de evidncia cientfica consistente em relao a determinado assunto e dificuldades em aplicar as evidncias estabelecidas na assistncia a um paciente individual. 2. Limitaes relacionadas a MBE tratam das crticas ligadas necessidade de os profissionais desenvolverem novas habilidades, adequadas realidade de recursos limitados e capacidade de avaliao do impacto da prpria evidncia. 3. Concepes errneas sobre a MBE, como a de que: denigre a experincia clnica, ignora os valores e preferncias dos pacientes, promove um livro de receitas para a Medicina, serve simplesmente para cortar custos e est limitada pesquisa clnica. Por outro lado, a MBE tem sido tambm entendida como um meio de preparar, em diversas dimenses, os profissionais de sade para os desafios postos organizao da assistncia sade na medida em que se apresenta com potencial para: melhorar a continuidade e uniformidade assistencial por meio de abordagens comuns e diretrizes clnicas desenvolvidas pelos seus praticantes; fornecer instrumentos para ajudar os gerentes a um uso criterioso de recursos escassos permitindo sua alocao mais adequada; envolver pacientes e familiares no processo de tomada de deciso, ressaltando a necessidade de habilidades de comunicao por parte dos profissionais de sade; desenvolver, em estudantes e profissionais, a prtica de buscar na literatura respostas s suas prprias dvidas e questes clnicas melhorando, com isso, o processo de tomada de deciso (Green, 1999; Goroll et al., 2001). Desta forma, desafios so colocados como objetos de futuras pesquisas que podero ajudar a responder pergunta de Castiel e Pvoa. Para tanto, necessrio: 1. Desenvolver atividades de educao continuada para promover as necessrias habilidades de aprendizagem para a prtica de todos os passos da MBE, usando mtodos educacionais adequados para este propsito e o desenvolvimento de tcnicas que possibilitem aplicar as evidncias encontradas na assistncia a pacientes individuais (Hatala, 1999). 2. Desenvolver e disseminar diretrizes baseadas em evidncias e fontes eletrnicas com conhecimento cientfico j criticamente avaliado, de fcil acesso e compreenso como o Best Evidence, POEMS, CATs, Bandolier, Chrocrane, principalmente em servios movimentados, para profissionais sobrecarregados. 3. Disponibilizar os equipamentos necessrios no local de trabalho, como computadores, acesso internet etc. 4. Conduzir mais estudos para verificar se, e como, a MBE afeta a assistncia ao paciente. Seria, assim, a MBE um novo paradigma? Inovaes levam tempo para ser difundidas e se tornarem bem estabelecidas na prtica clnica. Seja qual for o nome que se d a essa nova prtica, mudana ou no de paradigma, eu empresto as palavras de Wallace & Leipzig (1997, p.90): a disciplina de Medicina Baseada em Evidncias pode provocar entusiasmo e intensa implementao em alguns e resistncia e uma direta hostilidade em outros. At o presente momento, ela uma cincia em desenvolvimento, e sua influncia na prtica e nas diretrizes de sade est crescendo. A Medicina Baseada em Evidncias parece ter vindo para ficar.
Referncias GOROLL, A. H., MORRISON, G., BASS, E. B., JABLONOVER, R., BLACKMAN, D., PLATT, R., WHELAN, A., HEKELMAN, F. P. Reforming the core clerkship in internal Medicine: the SGIM/ CDIM Project. Ann. Intern. Med., n.134, p.30-7, 2001. GREEN, M. L. Graduate medical education training in Clinical Epidemiology, critical appraisal, and evidence-based Medicine: a critical review of curricula. Acad. Med., n.74, p.686-794, 1999. HATALA, R. Is Evidence-based Medicine a teachable skill? Ann. Emerg. Med., v.34, n.2, p.226-8, 1999. SACKETT, D. L., STRAUS, S. E., RICHARDSON, W. S., ROSEMBERG, W., HAYNES, R. B. Evidence-based Medicine: how to practice & teach EBM. 2.ed. London: Churchill Livingstone, 2000. STRAUSS, S. E., MCALISTER, F. A. Evidence-based Medicine: a commentary on common criticisms. Can. Med. Assoc. J., v.163, n.7, p.837-41, 2000. WALLACE, E. Z., LEIPZIG, R. M. Doing the right thing right: is evidence-based Medicine the answer? Ann. Intern. Med., v.127, n.1, p.91-4, 1997.
Recebido para publicao em: 08/06/02. Aprovado para publicao em: 26/07/02

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Luiz Augusto Facchini

DESAFIOS NA TRANSFORMAO DA PRTICA MDICA O texto de Castiel e Pvoa uma excelente contribuio ao debate sobre a crise da prtica mdica contempornea e suas alternativas de superao. A Medicina do sculo XIX foi fortemente marcada pela valorizao da experincia clnica e da erudio mdica, enquanto cresciam os recursos tecnolgicos. No sculo XX, houve uma clara inverso dessa relao. Novas drogas e novos procedimentos diagnsticos e teraputicos comearam a se incorporar ao cotidiano da prtica mdica cada vez mais rapidamente (Entralgo, 1978; Piero, 1982). No sculo XXI, a Medicina continua vivendo intensamente o impacto da revoluo cientfico-tecnolgica. A gentica, os sofisticados meios diagnsticos por imagem e a revoluo provocada pela indstria da informtica, esto trazendo grandes mudanas no modo de exercer a profisso (Tosteson et al., 1994). Vivemos o desenvolvimento de uma cincia que se destaca por transferir a racionalidade mdica, de modo cada vez mais aperfeioado, para os equipamentos. A possibilidade de chegar a um diagnstico por meio da semiologia clnica como linguagem mediadora, hoje tambm est ao alcance das mquinas. Este desenvolvimento tornou possvel a realizao de diagnsticos sem a interveno do mdico e a definio de condutas tambm sem seu auxlio (Tosteson et al., 1994). Nos prximos anos, estes fatos se tornaro ainda mais comuns. Isso significa que parte do trabalho mdico poder ser executado por mquinas, principalmente as tarefas mais estruturadas e que possam ganhar eficcia mais facilmente ao utilizar a tecnologia em desenvolvimento. O mais surpreendente neste incio de sculo o contraste existente entre o fantstico desenvolvimento instrumental da Medicina, o avano e a disseminao de sua capacidade diagnstica e teraputica, e a crise estrutural da formao de mdicos e dos modelos de assistncia sade. A fragmentao da Medicina, em um processo incessante de especializao e ruptura de suas tradicionais caractersticas de atividade artesanal, tem contribudo para o esvaziamento do ato mdico, enquanto arte de cuidar de pessoas (Piccini et al., 2000). Esta fragmentao propicia uma incorporao irracional de tecnologias e insumos e, assim, o incremento crescente dos custos para o sistema de sade. A ampliao do acesso da populao aos servios de sade, sem o correspondente aumento da satisfao dos usurios e de impacto positivo nos indicadores de qualidade da ateno mdica, acaba tornando-se uma prtica ineficiente (Dias da Costa, 2002). Muitas alternativas pedaggicas e assistenciais tm sido propostas para enfrentar a crise, sendo algumas, como por exemplo, a Medicina baseada em evidncias (MBE), divulgadas como novos paradigmas cientficos (Sackett et al., 1997). Integrao do ciclo bsico com o profissionalizante, ensino em tutoria para pequenos grupos, aprendizado baseado em problemas, cuidados mdicos gerenciados e insero em atividades clnicas desde o incio do curso tambm integram o conjunto de propostas dirigidas reforma dos currculos mdicos e, em conseqncia, transformao da prtica assistencial (Tosteson et al., 1994). A superao da crise da Medicina requer a utilizao de todo o arsenal tcnico-cientfico disponvel, includa a MBE. Mas, dificilmente a utilizao da MBE canalizar as transformaes capazes de superar a crise da prtica mdica, caso suas razes estruturais permaneam intocadas. A relevncia dos recursos da MBE indiscutvel, mas no h protocolo capaz de tornar um mdico mais receptivo e acolhedor s demandas dos pacientes, caso no ocorra uma revoluo do paradigma mdico, hoje fortemente vinculado prescrio de medicamentos e exames complementares e ao encaminhamento a outro nvel de complexidade do sistema de sade.

1 Professor do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas/ UFPel; Secretrio Municipal de Sade de Pelotas. <lfachini@zaz.com.br>

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Por exemplo, a padronizao de medicamentos baseada em evidncias clnicas e a ampliao do acesso aos servios ambulatoriais de sade mental so instrumentos essenciais para a boa prtica em sade, mas no so suficientes para diminuir o nmero de indivduos que usam regularmente medicao psicotrpica, sem necessidade. Ao contrrio, podem acabar estimulando o uso da medicao, caso a facilidade de acesso seja desacompanhada de uma qualificao do cuidado. A tomada de deciso mdica baseada em evidncias clnicas (ou epidemiolgicas) no assegura a transformao da prtica mdica e a qualidade do sistema de sade (Brook, 1997; Mrquez, 1990). Logo, a disponibilidade de evidncias no altera a lgica da ateno sade, a menos que seja incorporada como um dos instrumentos da reorganizao das prticas de sade, incluindo reformulaes estratgicas do sistema de sade e da formao dos profissionais (Dias da Costa, 2002). Portanto, a superao da crise requer um novo paradigma assistencial capaz de reorganizar o trabalho mdico, oportunizando ao profissional a atualizao permanente sobre os recursos diagnsticos e teraputicos disponveis, mas, principalmente, a compreenso complexa do sofrimento do paciente. O novo paradigma deve reforar a responsabilidade do mdico em acompanhar e cuidar do usurio em sua trajetria na busca de cura ou alvio para seus sofrimentos. O novo paradigma assistencial dever solucionar os conflitos de um modelo de prtica mdica que, alm de caro e crescentemente oneroso, avaliado como inadequado s necessidades de sade da populao e s possibilidades econmicas de financiamento. Recursos como a MBE e os Cuidados Gerenciados de Sade (Health Managed Care), apesar de valiosos, no solucionam a crise da prtica mdica, assim como o aprendizado baseado em problema e o ensino por tutoria, no solucionam a crise da formao mdica (Brook, 1997). A crise no ser superada pela padronizao do raciocnio clnico e uso de recursos diagnsticos e teraputicos. A superao da crise requer a qualificao da prtica mdica, a valorizao de seu carter mais humanizado, mais particular, mais artesanal: a relao do mdico com seu paciente e com sua comunidade. A reestruturao da prtica mdica dever reforar a percepo do profissional sobre os limites da interveno medicamentosa e dos procedimentos armados, e sobre as possibilidades de ampliar o cuidado mdico, incluindo as caractersticas do indivduo, de sua famlia e de sua comunidade para lidar melhor com o sofrimento humano e a busca de uma vida melhor. A revoluo paradigmtica da Medicina requer a ampliao e valorizao das dimenses do trabalho mdico que no podem ser capturadas por equipamentos tecnolgicos. A significao do sofrimento humano, das queixas referidas por usurios de sade, dever extrapolar os resultados de exames complementares, testes teraputicos e revises sistemticas da literatura mdica, incluindo o cuidado integral das necessidades bio-psico-sociais da populao, o acompanhamento dos problemas crnicos, a eqidade na distribuio de cuidados preventivos e a induo a atitudes saudveis. A transformao da prtica mdica requer que os mdicos disponham de tempo para o envolvimento com populaes e indivduos sob sua responsabilidade e de capacitao permanente, no apenas para a atualizao sobre revises clnicas sistemticas, mas tambm para desenvolvimento de atitudes e habilidades direcionadas humanizao do cuidado e gesto coordenada das aes de sade. A humanizao da Medicina deve ser encarada como um salto de qualidade em seu desenvolvimento, especialmente no que diz respeito ampliao das dimenses psquica e social do ser humano. A gesto criteriosa do uso dos recursos tcnicos e a responsabilidade com as necessidades de sade dos pacientes, ampliam o significado do trabalho mdico, valorizando o ato criativo.
Referncias BROOK, R. Managed care is not the problem - quality is. JAMA, v.278, n.19, p.1612-4, 1997. DIAS DA COSTA, J. Anlise de custos ambulatoriais em Sade: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Porto Alegre, 2002. Tese (Doutorado). Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Curso de PsGraduao em Medicina. ENTRALGO, P.L. Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat Editores, 1978. MRQUEZ P.V. Control de costos en Salud: experiencias en paises de las Amricas. Bol. Of. Sanit. Panam., v.109, n.2, p.111-132, 1990.

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PICCINI, R.X, FACCHINI, L.A., SANTOS, R.C. (Orgs.) Preparando a transformao da Educao Mdica: projeto CINAEM III Fase. Pelotas: Editora Enfoque/UFPel, 2000. PIERO, J. L. Medicina, Historia, Sociedad. Barcelona: Siglo XXI de Espaa, 1982. SACKETT, D. L., RICHARDSON, W.S., ROSENBERG, W., HAYNES, R.B. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone, 1997. TOSTESON, D., ADELSTEIN, S.J., CARVER, S. (Ed.) New pathway to Medical Education. Cambridge: Harvard University Press, 1994.
Recebido para publicao em: 11/06/02. Aprovado para publicao em: 10/07/02

Rita Barradas Barata

H, no texto de Castiel e Pvoa, trs ordens de questes das quais eu gostaria de tratar neste breve comentrio. A primeira, de ordem mais geral, refere-se utilizao do termo paradigma e flagrante contradio entre os pressupostos lgicos e epistemolgicos que informam a sociologia da cincia de Thomas Khun e os pressupostos da Medicina baseada em evidncia. Face a esta total incompatibilidade tendo a achar que a escolha do termo paradigma aqui feita em sua acepo literal e no epistemolgica, vale dizer, paradigma no discurso desses autores significa padro, modelo, regra, norma, como no Aurlio. No sei se vale a imputao de uso incorreto neste caso. A segunda ordem de questes, estas sim substantivas, remetem para a concepo de cincia por trs do rtulo. Os pressupostos da Medicina baseada em evidncias demonstram, como o artigo salienta muito bem, sua filiao ao que Bachelard em sua Filosofia do no classificou como interpretao realista da cincia. Estas epistemologias cientficas se caracterizam por desqualificar qualquer forma de saber que no seja o saber cientfico, alm de considerar como saber cientfico apenas aquele referido a objetos perfeitamente delimitados (reducionismo) a materiais (positivismo) permanentes e no-contraditrios (formalismo). Portanto, assumir tal paradigma como modelo pedaggico de formao implicaria em reduzir o objeto do conhecimento e da prtica mdica apenas a objetos com tais caractersticas. No limite, contribuies como as da Biologia Molecular e da Gentica, para permanecer no estrito campo biomdico, a rigor, teriam inmeras dificuldades de sobreviver a esses cnones. O termo evidncia contm em si, de maneira sinttica, esta crena nuclear do realismo ingnuo de que a cincia est capacitada por seus mtodos, a prevenir o raciocnio humano da ao nefasta dos dolos baconianos, captando a realidade em sua existncia real, j que a essncia matria para a metafsica. Portanto, ao adotar a Medicina baseada em evidncias, os mdicos e os pacientes estariam protegendo sua relao da intromisso de aspectos indesejveis tais como sentimentos, intuies, desejos, analogias. A hierarquizao das evidncias aponta para um certo deslocamento desta posio realista a um racionalismo instrumental na medida em que o mtodo passa a ser soberano na classificao da fora da evidncia. Assim, no basta observar metodicamente a realidade para obter a evidncia sendo necessrio aplicar um mtodo que importe a realidade para o laboratrio a fim de que os dolos possam efetivamente ser isolados (nada mais anti-kuhniano!).

Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa, So Paulo. <chmedsoc@santacasasp.org.br>

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Ao mesmo tempo, porm, a introduo do rigor metodolgico como critrio supremo fica imediatamente prejudicada por preconceitos evidenciados na ordem de importncia conferida a cada fonte de evidncia. A mais alta posio ocupada por meta-anlise de estudos clnicos controlados e randomizados, o critrio aqui parece ser more is better. A posio seguinte cabe aos estudos clnicos controlados e randomizados ainda que solitrios, portanto o critrio parece ser o mtodo experimental. Em seguida, so colocados no mesmo patamar estudos observacionais tipo coorte, caso-controle, controles histricos e sries temporais e os estudos de casustica, nos quais no existem grupos controle, prevalecendo ento como critrio a obteno da informao por meio da observao seja ela metodicamente controlada ou no. Na quarta posio aparecem os estudos observacionais multicntricos, sugerindo que, neste caso, mais no melhor, ou seja, o multicntrico perde posio face aos estudos observacionais isolados. Finalmente, a ltima posio ocupada por estudos descritivos, experincia profissional, expertise e opinies de autoridade! A racionalidade desse ordenamento, vamos convir, deixa um tanto a desejar! Mas, os problemas esto longe de terminar. A terceira ordem de questes tem implicaes to ou mais importantes, seja para a prtica profissional seja para a prtica pedaggica. A emergncia da proposta da Medicina baseada em evidncias bastante coerente com a organizao do trabalho mdico ps-clnica. Principalmente a partir da segunda metade do sculo XX, a clnica tal qual se constituiu no sculo XIX, rapidamente d lugar a um novo modo de produo de cuidados mdicos no qual a prtica perde seu carter artesanal, a relao mdico-paciente substituda por uma relao instituio-clientela e a tendncia parametrizao fortalecida. Enfim, por analogia, poderamos dizer que se passa de um modo de produo mercantil artesanal para a manufatura e a indstria. A parametrizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos, embora seja apresentada como garantia de qualidade para a clientela, desempenha certamente um outro papel que no se deixa evidenciar to claramente, o de facilitar o exerccio de controles administrativos e, portanto, a introduo de uma lgica gerencial no campo mdico. O que seria das Health Managment Organization (HMO) sem os parmetros (guidelines) de conduta? Esta administrao, alm do mais pode ser exercida sem o concurso de profissionais mdicos que poderiam contaminar tais funes com seu inevitvel trao corporativo. Este aspecto da domesticao de uma prtica originalmente dita liberal tem sido pouco enfatizado face aos mitos de neutralidade cientfica, qualidade na assistncia e objetividade. Outro aspecto igualmente relevante para a prtica assistencial, tambm mencionado pelo artigo, a inadequao existente na transposio, sem as necessrias mediaes, de conhecimentos obtidos em sets completamente artificiais, como so aqueles onde se realizam os ensaios clnicos controlados, para o cotidiano de trabalho dos profissionais de sade. Os critrios de incluso e excluso de indivduos nos grupos de estudo e controle representam srias limitaes para a validade externa dessas investigaes. Melhor dizendo, os constrangimentos ticos e metodolgicos acabam por estreitar a amplitude da extrapolao possvel das informaes da amostra estudada para o conjunto de potenciais beneficirios. As condies ideais de aplicao das intervenes e de acompanhamento dos grupos, muito diferentes da situao real, principalmente para os pacientes externos ou ambulatoriais, implicam tambm pior desempenho face eficcia esperada. Ter a Medicina baseada em evidncias como paradigma nico da assistncia ou da formao de profissionais mdicos seria provavelmente catastrfico, pois significaria, em ltima instncia, a tentativa de reduzir a prtica e o ensino da Medicina a seus aspectos puramente tcnicos, reforando ainda mais a desumanizao do cuidado, o descaso ante o vivido, o descompromisso face os determinantes dos processos, a despolitizao do empreendimento. A conseqncia previsvel de tal iniciativa no campo da formao seria o enquadramento dos novos profissionais s caractersticas desse processo de trabalho aparentemente muito qualificado, por seu embasamento cientfico, porm relativamente desqualificado face aos demais componentes do cuidado mdico. Sem dvida, o fortalecimento das bases cientficas da Medicina aliado a outros saberes, cientficos ou no, visando a formao de um profissional capaz de fazer frente aos desafios postos pela complexidade do objeto sade-doena, respeitar a dignidade e individualidade de seus pacientes e assumir plenamente os compromissos sociais de sua prtica profissional seria extremamente bem vindo.

Recebido para publicao em: 29/04/02 Aprovado para publicao em: 22/05/02

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Rplica - Luis David Castiel

A inteno e o sentido que caracterizam o comportamento e a linguagem dos homens esto indissoluvelmente ligados entre si. Henri Atlan

O beb e a gua do banho

Primeiramente, cabe destacar a competncia dos comentadores que acrescentaram novas dimenses discusso e enriqueceram visivelmente a proposta da seo. Tambm, a forma atenciosa e elegante com que os colegas abordaram nosso texto. Interessante assinalar o fato de vrios tpicos apontados por determinados debatedores servirem como rplicas a questes apresentadas pelos outros. Nossa tendncia nos alinharmos com BarradasBarata e Facchini. A primeira mostra implicaes crticas pertinentes: do termo evidncia, dos excessos do racionalismo instrumental e da idia de rigor metodolgico e de seus efeitos indesejveis na prtica assistencial e pedaggica (obs.: , de fato, a acepo kuhniana de paradigma que autores da Medicina baseada em evidncias (MBE) esto considerando - ver captulo 1 - O que MBE? de Drummond, JP (Drummond & Silva, 1998). J Facchini traz consistentes aportes sobre descompassos entre a racionalidade biomdica, seus avanos tecnobiocientficos e as crises da formao mdica e dos modelos de cuidados em sade coletiva. Neste enfoque, aponta limitaes de propostas como a MBE e ressalta itens cruciais para possveis superaes de tais crises. Concordamos com argumentos relativos a inegveis aspectos da eficcia instrumental da MBE na prtica clnica, apesar da aparente interpretao realista da cincia subjacente ao texto de Attalah e mais vigorosamente ainda em DAlmeida. Tentamos frisar esta questo no artigo original e voltamos a reiter-la. Seria absurdo no considerar as vantagens de uma assistncia sade aperfeioada pela pesquisa mdica - que tambm poderia ser mais um outro nome para a MBE (Haynes et al, 2002). Agora, vale enfatizar que nomes so muito importantes ao se constiturem em atos de fala, como desenvolveu Austin (1975) em sua clssica distino entre: ato locucionrio que apresenta algum sentido no enunciado; ato ilocucionrio que porta inteno em sua enunciao; ato perlocucionrio que produz efeitos, desejados ou no. Por que a designao escolhida pelo movimento MBE foi justamente aquela que inclui evidncia no sentido usual anglo-saxnico do vocbulo prova de indicao de verdade (inclusive jurdica)? Difcil saber sem indagar aos que propuseram tal termo. Mas, fascinante a vinculao entre termos (e procedimentos) comuns jurdicos e cientficos investigao, prova, contraprova, lei, protocolos, demonstrar, fundamentar etc (para uma hiptese acerca desta conexo ver Samaja, 1993). Em ambos, lida-se com duas etapas: a) coleta de informaes/dados; b) estabelecimento de juzos diante dos resultados para chegar a decises/vereditos (ditos verdadeiros). Esta uma excelente oportunidade para explorar a relevante questo de vivermos numa era hipercomunicacional em que designaes, marcas, slogans participam ativamente da criao e sustentao do interesse para aquilo que se pretende difundir (e eventualmente gerar consumo). Isto vale, mutatis mutandis, tambm para o mbito cientfico. Latour (1998) enfatiza o estarrecedor desenvolvimento cientfico no sculo passado e como o entendimento deste avano mudou drasticamente. Para ele, teria havido uma transio da cultura da cincia para a cultura da pesquisa. Esquematicamente, a idia era de que a Cincia seria uma forma (iluminista) de permitir que indivduos, treinados em tcnicas de estudo e experimentao, pudessem evitar fontes de desvio oriundas das ideologias, paixes, emoes (mbito da subjetividade) para aproximarem-se de modo objetivo das verdades, com o propsito de fazer avanar o conhecimento sobre o mundo, resolver problemas e minimizar as fragilidades humanas. A pesquisa seria algo produtor de controvrsias, envolvendo riscos, realizada por indivduos treinados, mas que tambm se preocupam com suas carreiras, com a visibilidade/divulgao dos resultados de seus estudos. Ademais, lidam com intrincadas relaes com fontes de financiamento e com influncias de poderosas empresas produtoras de tecnologias. Em suma, a pesquisa mostra que Cincia e

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Sociedade no podem ser separadas. A atividade cientfica atual no mais se institui em uma sociedade catica para organizar, trazer a ordem e at dirimir controvrsias. Eventualmente, ela prpria pode introduzir mais rudo a este contexto. Um exemplo: as concluses de pesquisadores acerca de ensaios clnicos randomizados (ECRs) foram significantemente mais favorveis na direo da interveno experimental quando as pesquisas foram financiadas somente por organizaes com fins lucrativos. Neste estudo de ensaios clnicos publicados no BMJ no perodo de janeiro de 1997 a junho de 2001, as concluses dos autores foram avaliadas em uma escala e comparadas com interesses competidores de ordem financeira, pessoal, acadmica ou poltica. Tal associao ocorreria porque as referidas organizaes, de modo hbil ou fortuito, financiariam somente aqueles ensaios nos quais a interveno melhor que o controle. Ainda assim, pode haver vis de publicao. A associao entre interesses financeiros competidores e as concluses dos autores no foi explicada por qualidade metodolgica, poder estatstico, tipo de interveno experimental (farmacolgica ou no), tipo de controle da interveno (placebo ou droga ativa) ou especialidade mdica (Kjaergard & Als-Nielsen, 2002). Estes achados afetam a solidez objetivante dos estudos que buscam evidncias para reduzir incertezas em respectivos casos que requeiram decises de tipo interveno ou no? Adeptos da MBE tero de saber as fontes de financiamento de ECRs e se isto produz efeitos nas concluses? Como ponderar estes aspectos nas meta-anlises? Ns, profissionais de sade, diante de propostas inovadoras, entre as quais a MBE atua como emblema, no podemos descurar do fato de que nas relaes cincia/sociedade proliferam situaes do tipo beb e gua do banho. Pior: s vezes, nem um, nem outro so claramente discernveis. Enfim, por mais que boas intenes inspirem nossa atuao, diz-se, popularmente, que existe um lugar desconfortvel repleto delas.

Referncias AUSTIN, J.L. How to do things with words? Cambridge: Harvard University Press, 1975. DRUMMOND, J.P.; SILVA, E. Medicina baseada em evidncias. Novo paradigma assistencial e pedaggico. Rio de Janeiro: Atheneu, 1998. HAYNES, R.B.; DEVEREAUX, P.J.; GUYATT, G.H. Physicians and patients choices in evidence based practice. BMJ., n.324, p.1350, 2002. KJAERGARD, L. L.; ALS-NIELSEN, B. Association between competing interests and authors conclusions: epidemiological study of randomized controlled trials published in the BMJ. BMJ., n.325, p.249, 2002. LATOUR, B. From the world of science to the world of research? Science, v.280, n.5361, p.208-9, 1998. SAMAJA, J. Epistemologa y metodologa. Elementos para una teora de la investigacin cientfica. Buenos Ayres: Eudeba, 1993.

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Rplica - Eduardo Conte Pvoa

A capacidade de escutar constitui uma nova habilidade, que exige uma modificao considervel, embora limitada, da personalidade do mdico (...) no existem perguntas absolutamente diretas capazes de trazer superfcie o tipo de informao que ele busca. Michael Balint

Se o uso do termo evidncia inevitvel, podemos inicialmente parafrasear Edgar Morin (1990) a partir do ttulo de um de seus livros: Cincia com Conscincia, falando de evidncia com conscincia. Semntica sempre tem sua importncia, pois pelas palavras que buscamos dar sentido quilo que de fato pretendemos. Por esta razo no nos furtamos utilizao de termos, para tentar enfatizar nossos pressupostos. Vale sempre ressaltar a importncia do significado conceitual que advm de nossas opes. Nossa preocupao se relaciona com o possvel uso desmesurado de determinadas ferramentas, que acabariam hipertrofiando ou pelo menos ratificando a postura cientificista da biomedicina, deixando pouco espao para o fomento de outras habilidades que os mdicos clnicos devem desenvolver. A epidemiologia sempre foi considerada importante pela medicina ocidental contempornea compe o conjunto de dispositivos da racionalidade da biomedicina. Contudo tem sido muito mais difcil implementar estratgias na formao mdica e no contexto das prticas de cuidado e ateno em sade, que levem em considerao a subjetividade, a capacidade emptica e intuitiva que os mdicos devem desenvolver. Podemos perceber que a complexidade da sade exige muito mais que busca de evidncias , pois lidar com o sofrimento humano em sua integralidade psicossomtica, no contexto scio-cultural, exige uma postura muito mais ampla e inevitavelmente dialgica. A perplexidade que nos atinge a cada momento na esfera da assistncia, no permite a expropriao da arte e da intuio mdicas. Sabemos, por exemplo, que a maioria dos casos clnicos que se atende em unidades de pronto atendimento da ordem dos Transtornos Somatoformes (quadros sintomatolgicos, cuja leso orgnica no existe para justific-los). Logo, a arte de cuidar de um ser humano exige conhecimento tcnico, treinamento metodolgico, mas sempre como meio e no como fim. A verdadeira arte consiste no manejo apropriado da tcnica, considerando o respeito aos desejos e anseios dos pacientes. Voltando a enfatizar a importncia da semntica, faz-se pertinente comentarmos o termo fantasia utilizado por Attalah. No sentido em que foi considerado, implica uma ressalva: na racionalidade mdica ocidental contempornea predomina o pensamento concreto, a objetividade, entre outras caractersticas. Portanto no poderamos generalizar que todos os grupos teriam a predominncia de uma ou de outra tendncia. Contudo a capacidade de fantasiar, no sentido psicanaltico, pode ser considerada como uma das manifestaes saudveis de um determinado indivduo, pelo fato de expressar a capacidade de simbolizao. Pierre Marty (1993) e colaboradores, representantes do Instituto de Psicossomtica da Frana, consideram que indivduos que possuem esta capacidade reduzida estariam mais vulnerveis s doenas psicossomticas. Ainda sobre fantasia, necessrio que os mdicos estejam mais preparados para compreender os devaneios, as metforas, os anseios, os desejos, os conflitos psicolgicos e/ou as dificuldades afetivas de seus pacientes. desta conscincia que nos parece que a biomedicina mais carece. Enfim, talvez no devamos viver dicotomicamente. O pensamento cartesiano vem sendo a forma predominante pela qual a medicina ocidental vem norteando suas prticas. Os estudiosos do projeto racionalidades mdicas (coordenado por Madel Luz) consideram que a doutrina da racionalidade mdica ocidental vem sendo caracterizada pelo pensamento cartesiano. Desta forma, muitos mdicos vm exercendo suas prticas de forma dissociativa e reducionista. No se pretende desconsiderar as ferramentas que a epidemiologia clnica e a informtica mdica nos traz, mas que possamos considerlas no contexto do pensamento complexo (Morin, 1990), mantendo uma postura integral e reflexes filosficas para que as diversas dimenses da vida sejam consideradas no processo sade/doena. Assim nos permitiremos abrir mo eventualmente de evidncias, e quando tivermos que lev-las em conta, faremos com conscincia crtica.
Referncias MORIN , E . Cincia com conscincia . Lisboa: Publicaes Europa Amrica LDA Biblioteca Universitria, 1990. MARTY, P. A psicossomtica do adulto. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1993.

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MARIA DO SOCORRO, 2001

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