Sesiones Clinicas de Enfermería: Qué Son Cómo Se Organizan

Sesinclnicadecuidados
Qusonycomoseorganizan

Sesiones clnicas de cuidados, qu son y como se organizan
Contenido

Sesionesclnicasdecuidados,qusonycomoseorganizan. Criteriosdeevaluacindeuncasoclnico. Sesionesclnicasdecuidados:experienciaenpositivo. Lasesinclnicadecuidados,finalidadymtodo. Normasycriteriosparalaelaboracin,redaccinypresentacinde casosclnicosenunasesinclnicadecuidados. Sesionesenfermeras.Unaasignaturapendiente. Incorporacindelassesionesclnicasenlaadecuacin metodolgicadeloscuidadosenfermerosenhemodilisis. Sesionesclnicasdecuidados:instrumentodeseguridadclnica. Sesionesclnicasdecuidados:unagrataexperiencia. Sesionesdeenfermera:aplicacinprcticadelametodologa enfermera. Sesionesclnicasdecuidados:elementofavorecedordela seguridadenlaprcticaenfermera. Tratamientodelceravenosaenatencinprimaria. Afrontamientofamiliarantelaestanciaprolongadaenlauci Delafrontamientofamiliarcomprometidoaunmanejoefectivodel rgimenteraputicofamiliar:casoclnico. Educacinsanitariaenunamujerquedebutcondiabetestipo2. Gestindecasos:elementodegarantaenlacontinuidadde cuidados. Lasesinclnicarespectoapacientesenlosquesehancometido errores:unatilherramientademejoradecalidad. AplicacindelmodeloAreayelmodeloDreomenlaelaboracinde unplandecuidados. Quconsejosdietticoshayqueproponeralospacientes anticoaguladosconacenocumerol? Caso1:AplicacindelmodelodeVirginiaHenderson
Francisco Javier Gonzlez Mesa. Supervisor de Continuidad de Cuidados Yolanda Snchez Acha. Jefa de Bloque de Procesos y Calidad.
Sesionesclnicasdecuidados,qusonycomoseorganizan
Una sesin clnica de cuidados es definido como una conferencia conjunta entre miembros de un equipo de enfermera, destinada a analizarunepisodiodecuidados,enuncontextoclnicodeterminadoycon finalidadanaltica,evaluativoyreflexiva. Dicho de otro modo, es una reunin entre profesionales de enfermera dondesedebateyanalizauncasoclnicoconcreto,quehasucedidoen nuestroentorno.
Finalidaddelasesinclnicadecuidados
Losobjetivosquesepersiguenconlassesionespuedenserdetrestipos: a) Adecuacinmetodolgica. Lasesin,trataradepromoverunamejorutilizacindelproceso enfermero.Responderaainterrogantesdeltipo: Lavaloracinestbasadaenhechosobjetivos? hemosutilizadotodaslasherramientasnecesarias? losdiagnsticosestnbasadosendatosenunciadosenlavaloracin? sonadecuadostantolosobjetivoscomolasintervenciones seleccionadas? b) Anlisisdeunaintervencin Laintervencinqueheseleccionado,esefectiva?Yeficiente?,esla mejor que he podido seleccionar desde un punto de vista cientfico tcnico? c) Desarrollarelpensamientocrticomedianteelanlisisdeprctica reflexiva. Setratarasimplementedeanalizaruncasointeresanteporquepuede aportarnosalgodesdeelpuntodevistatericoprctico.
Alprincipio,hastaqueladinmicadelassesionessehayainstauradoyel dominodelprocesoenfermeroseaaceptable,essiemprerecomendable comenzarporelanlisisdelaadecuacinmetodolgica. Apesardetodoloquehemosvistohastaahora,lautilidaddelassesiones clnicasvamsalldelaexposicinyresolucindecasos,elconsensoen losplanesdecuidadosindividualizados,lanormalizacindeprocesosyla disminucinenlavariabilidaddelaprctica,pudiendoabarcaruncampo ms amplio que incluye la discusin grupal destinada a mejorar el funcionamientodelequipoyresolverproblemasdelaorganizacin.
Metodologadelassesionesclnicasdecuidados.
Planificacin Lassesionesdecuidadossonpordefinicineventosprogramadosdonde nodebeexistirlaimprovisacin.Estoquieredecirque: Enrelacinconlaconvocatoria Loideal,esquelassesionesclnicassecelebrendentrodelhorario laboral. Esto facilita que poco a poco vayan integrndose como elemento de la prctica cotidiana al tiempo que posibilita la asistenciademayornmerodepersonas. La convocatoria debe realizarse con la suficiente antelacin como para permitir al personal interesado que pueda organizar su asistencia. Aunque por norma general al final de cada sesin se fija tanto la fecha como los responsables de la siguiente, algunos autores prefierenestableceruncalendarioanual.
Enrelacinconelcaso Debesercuidadosamenteseleccionadodependiendodelafinalidad que nos propongamos. De sta forma, con bastante probabilidad, noelegiramoselmismocasosiqueremosreforzarelconocimiento metodolgico del personal, discutir la efectividad de una determinada intervencin, o bien queremos recordar al personal culessonloscriteriosparaderivacinasaludresponde. Personalqueinterviene Docente/s: Es aconsejable la designacin de una pareja de profesionalesparacadasesin.Destaformanosaseguramosque al menos contamos con dos personas que han trabajado el caso. Estoesespecialmentetilenelmomentodeladiscusin. Porotrolado,laexposicinconjuntadedospersonascontribuyea disminuir el miedo escnico de aquel que nunca ha hablado en pblico. Coordinador: Con el fin de mejorar la calidad metodolgica, hace llegar, con antelacin, el caso clnico a todo el personal. De sta formasefacilitaeldilogoysefomentaelcambiodeimpresiones. Por otro lado, acta como asesor del personal docente y como garantedelacalidadmetodolgicadetodoelproceso. Eselencargadodepreparartodoelmaterialquevayaahacerfalta. Secretario:puedeserdesignadoencadasesinyserelencargado de recoger los aspectos ms interesantes para distribuirlos posteriormenteentreelpersonal. Estructura Sonlasdiferentesfasesenlasqueseestructuraeldesarrollodelasesin propiamentedicho. a) Ttulodelcaso:debeserlomsbreveydescriptivoposible.
b) Introduccin: a modo de justificacin, vendra a detallar el porqu hemosseleccionadostecasoconcreto. c) Presentacin del caso: sera ms o menos como la fotografa del paciente. Es un breve historial del problema que debe de incluir tanto datosdepruebasdiagnsticasrealizadasydiagnsticomdico. d) Valoracin: debe de ser integral y estructurada, con todos los datos quenoshanllevadoaljuiciodiagnsticoqueseharealizado. e) Diagnstico:debedeincluirtantodiagnsticosdeautonomacomode colaboracinoindependencia. f) Planificacin de cuidados: estableciendo tanto los resultados esperados y las intervenciones que se llevarn a cabo para conseguirlos (NOC,NIC)comoelordendeprioridades. g) Evaluacin de los resultados: se trata de hacer un seguimiento y discusindelplandecuidadosconimplicacionesparalaprctica. Estaestructuraquehemoscomentado,resultamuyadecuadasiqueremos promover una prctica reflexiva o bien analizar la adecuacin metodolgicadeuncaso. No obstante, en ocasiones puede ser apropiado usar ste foro para acabar con algn aspecto que genere incertidumbre o variabilidad en la prctica.EnstecasodeberamosutilizarelformatoP.I.C.O. a) pacientes:aquinmeestoyrefiriendo? b) IIntervencin:dequactuacinestoyhablando? c) CAlternativa:hayotrasopciones? d) OResultados:culeselmejordesenlaceparaevaluarlo?
Duracin Es recomendable que una sesin de cuidados dure como mximo 60 minutos, de los cuales se dedicarn entre 1015 a la exposicin del caso 2030 al debate del mismo entre los asistentes y el resto a la discusin finalylatomadedecisiones.
Porquintroducirlassesionesdecuidados?
Lassesionesclnicasdecuidados,sonunavacostoefectivayunrecurso para: Actualizarconocimientos Intercambiarexperiencias Estableceracuerdosyprotocolos Facilitarelaprendizajedemetodologaenfermera Promover la deteccin y facilitar la eliminacin de reas de incertidumbreenlaprctica. Las sesiones clnicas de cuidados se pueden acreditar, individualmenteobienporprogramasobloques.
ElsupervisordeEnfermeraylassesionesclnicas
Pornuestroroldemandointermedio,ademsdeestarencontactoconla direccin, somos los mejores conocedores de la realidad de nuestro Servicio y de nuestros trabajadores. Estos aspectos, deben tener implicacinalahorade: Propiciarelmejorhorarioyelmejorentornoparalacelebracinde lassesiones. Establecerquobjetivoquieroconseguiryportantoseleccionarel tipodesesin(metodolgica). Promover una seleccin del caso acorde con los objetivos propuestos.

Publicacindecasosclnicos
Existen multitud de revistas que publican casos clnicos (Rol, Evidentia, Enfermeria comunitaria, Ene de enfermera, Tempus vitalis, Metas, Enfermeraclnica) Aunque la estructura que deben seguir los manuscritos puede variar de unarevistaaotra,bsicamenteesidnticaalaqueaqusehapropuesto. Lgicamente,deberemosdetenerencuentaquepararemitiruncasoa unarevistaparasurevisindeberemosobviar,sieselcasocualquierdato quepermitalaidentificacindelpaciente.
CRITERIOS DE &VALUACiN DE UN CASO CNICO
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opinin
Sesiones clnicas de cuidados: Experiencia en positivo

JOS CARLOS BELLIDO VALLEJO Enfermero. Supervisor Unidad de Formacin, Investigacin y Calidad CHJ.
La disciplina enfermera se encuentra en un importante momento, existen cambios y son muchas las cosas que en los ltimos tiempos se mueven. Los cambios no obstante suponen esfuerzo, ilusin, ganas, confianza y visin de futuro, lo que tambin genera incertidumbres, preguntas, cuestionamientos, para los que, en ciertos momentos, no disponemos de mensajes y respuestas claras y difanas. Uno de los cambios actuales y que nos ha tocado vivir, es el de las sesiones clnicas de cuidados. Reunirse de forma reglada y programada para analizar, evaluar, intercambiar opiniones, hablar y discutir de cuestiones relacionadas con los cuidados, los pacientes, la asistencia, no es cosa que podamos decir tenga una larga y profunda tradicin dentro de la enfermera. Esto no hay que confundirlo con la mucha informacin que se comparte dentro de los equipos de cuidados en el normal desarrollo de la actividad asistencial. Las sesiones clnicas tienen un enfoque distinto, por lo que hay que reconocer que reunirse con ese carcter anticipado y planificado, que intencionadamente busca analizar un episodio de cuidados en el seno de un equipo, con una clara finalidad analtica, de cara a realizar una profunda reflexin, y de la que se pueda extraer mejoras y trasladar cambios o nuevos enfoques asistenciales, no ha sido hasta ahora lo ms frecuente. Es cierto que las sesiones clnicas de cuidados se estn convirtiendo en una realidad, y de un tiempo a esta parte existe un inters, y lo que es ms importante, un impulso desde la propia organizacin sanitaria, al menos en nuestra comunidad autnoma, por fomentar el encuentro profesional en formato de sesin clnica; tal es as, que por ejemplo, desde 2005 los equipos de Salud Mental, desarrollan sesiones clnicas provinciales, foro de encuentro de enfermeras de todos los mbitos y dispositivos de salud mental reunidas para tratar, evaluar y encontrar alternativas tanto metodolgicas como asistenciales; donde adems se han ido incorporando enfermeras comunitarias de enlace, de familia, hospitalarias, de pediatra, etc., creando un tapiz multicolor sobre los cuidados y rol enfermero en los pacientes de salud mental. No nos atreveramos a hablar de este asunto, sin un conocimiento fundamentado sobre el tema, es ms lo hacemos despus de conocer las experiencias del resto de las provincias andaluzas. En un espacio de encuentro y bajo el lema Profundizacin Sesiones Clnicas Salud Mental celebrado en Granada recientemente hemos podido pulsar el inters y experiencias que para las enfermeras de toda Andaluca plantean las sesiones clnicas de cuidados en el mbito de la Salud Mental.
Consideramos imprescindible que para crear cultura sobre esta cuestin se necesita un impulso notable desde la organizacin, desde su seno se debe de fomentar, promover y allanar todo lo posible el camino, porque cuando se crean las condiciones necesarias, facilitando al profesional la asistencia y participacin, tanto desde el punto de vista logstico, como de contenidos y metodologa, la satisfaccin que generan en quienes participan (coordinadores, docentes, discentes) se convierte en un potente revulsivo para mantenerlas. En la provincia de Jan son ya seis las sesiones desarrolladas y podemos decir que el grado de madurez alcanzado es alto, por un lado la participacin aumenta y por otro el conocimiento sobre el proceso enfermero y los lenguajes estandarizados son cada vez mayores, consiguiendo que el debate sobre cada uno de los casos aborde cuestiones cada vez ms complejas. Tambin es cierto, desde una actitud crtica, que debemos revisar algunos aspectos que pueden ser francamente mejorables; tales como la necesidad de establecer estrategias y estmulos que mantengan el inters de los asistentes; lo importante del seguimiento de los casos estudiados para ver si los enfoques o propuestas de la sesin son aplicables a la prctica y sobre todo si aportan resultados, lo que hace necesaria una difusin de los cambios y evolucin que siguen los pacientes presentados en las sesiones; hay que estudiar y plantear alternativas a los casos clnicos, pues slo el anlisis de casos puede llevar a un cierto agotamiento de la dinmica de la sesin, entre otros. En nuestro caso y en relacin con las sesiones clnicas de cuidados en salud mental, podemos decir que si bien arrancan con una gran vivacidad, la exposicin del caso genera inters y el trabajo de grupos permite el contraste de pareceres y visiones enfermeras, queda un poco diluida la parte final, en la que tendremos que realizar un esfuerzo por cerrarla con el mismo mpetu que comenzamos. Si bien nuestra experiencia se basa fundamentalmente en salud mental, la incorporacin de enfermeras de otros mbitos asistenciales permite sembrar el germen y generar la experiencia para que se puedan ir exportando e implantando en cada una de los equipos de cuidados. Esto como es lgico y razonable tiene que contar con un doble impulso, el de los profesionales y el de la organizacin. Ambos dan el impulso que entendemos necesario para desarrollar una herramienta potentsima, que como hemos visto permite profundizar en los cuidados y su repercusin en los pacientes y la asistencia. Estamos convencidos que es un camino que merece la pena y que con seguridad aporta satisfaccin y madurez profesional.
INQUIETUDES n 36 | enero - junio 2007 | p. 03
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/12/2009. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Revisin
La sesin clnica de cuidados. Finalidad y mtodo

JOSEP ADOLF GUIRAO-GORIS* y RAFAEL DEL PINO CASADO**
*Enfermero comunitario. Vocal IV de la Asociacin Espaola de Nomenclatura, Taxonoma y Diagnstico de Enfermera (AENTDE). Profesor Asociado Departament dInfermeria. Universitat de Valncia. Centre de Salut de Torrent. Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Torrent. Valncia. **Enfermero. Coordinador de Enfermera. Vocal III de AENTDE. Profesor Asociado, EUE de la Universidad de Jan. Distrito Sanitario de Linares-Andjar.
Introduccin La disciplina enfermera se encuentra en la actualidad en un proceso de afianzamiento y desarrollo de los conocimientos que fundamentan el papel profesional autnomo. Una manera de profundizar en el conocimiento de la metodologa de cuidados, su aplicacin prctica y el intercambio de conocimientos empricos de los cuidados dispensados a las personas es la realizacin de sesiones clnicas de cuidados. Las sesiones clnicas de cuidados pueden tener un antecedente en las conferencias clinicopatolgicas de la disciplina mdica. Con estas conferencias coinciden en el objetivo de contribuir a la formacin continuada y de posgrado1. Las sesiones de enfermera han sido utilizadas en el mbito docente como un mtodo para que los alumnos de pregrado apliquen y valoren los cuidados prestados a un paciente desde su ingreso hasta su alta o fallecimiento, con el objetivo de que los alumnos desarrollen la capacidad de expresin, exposicin, discusin y anlisis crtico2. De forma similar la realizacin de sesiones clnicas de cuidado pueden ser consideradas un buen mtodo para evolucionar desde una visin biomdica de la prctica profesional que se caracteriza por un pensamiento emprico-pragmtico, poco reflexivo y no teorizador3 hacia el desarrollo del pensamiento crtico y el desarrollo de la enfermera como ciencia humana prctica a travs del anlisis de la prctica reflexiva4. Del mismo modo que sucede en la formacin pregrado5, las sesiones clnicas de cuidados pueden ser utilizadas como mtodo para afianzar y profundizar en la aplicacin prctica del proceso enfermero6-9.
Correspondencia: Josep Adolf Guirao Goris. Profesor ngel Lacalle, 4-12. 46014 Valencia. adolf.guirao@ono.com Aceptado para su publicacin el 21-5-2001.
Finalidad de las sesiones Las sesiones clnicas de cuidados tienen una triple finalidad consistente, por un lado, en un anlisis de la adecuacin metodolgica en las diferentes etapas del proceso enfermero (valoracin, identificacin de diagnsticos, elaboracin y aplicacin del plan de cuidados y evaluacin), por otro, en un anlisis de la adecuacin de la intervencin, la consecuente exploracin de posibles alternativas de cuidado y la clarificacin de los principios ticos que rigen dicha actividad, y en tercer lugar, el desarrollo de conocimiento disciplinario como ciencia humana prctica mediante el anlisis de la reflexin en la accin y la evidenciacin del conocimiento tcito. Anlisis de la adecuacin metodolgica Este anlisis permitir mejorar la utilizacin y la implantacin del proceso de atencin de enfermera (PAE), as como identificar criterios pra las auditoras de proceso a la hora de utilizar la metodologa de mejora de la calidad como motor de la implantacin del PAE. Dicho anlisis aporta en la prctica el componente de continuidad necesario para garantizar una adecuada implantacin y mejora del PAE en los servicios10. Como criterios a utilizar en este anlisis podemos identificar los siguientes: Valoracin: Idoneidad de fuentes. Idoneidad de instrumentos. Identificacin de barreras y recursos. Caractersticas de la informacin: exhaustiva (si se valoraron todos los aspectos que eran necesarios en el caso), objetiva y gil (organizacin y registro). Identificacin de diagnsticos. Proceso de razonamiento diagnstico seguido (adecuacin de las hiptesis diagnsticas, relacin con los datos obtenidos en la valoracin, etc.).
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Errores diagnsticos: omisin, diagnstico errneo, diagnstico muy general, diagnstico no confirmado11,12. Plan de cuidados. Proceso de asignacin de prioridad. Formulacin de objetivos. Caractersticas de los objetivos: observables y medibles, que establezcan comportamientos del usuario, realistas y derivados de un solo diagnstico. Tipo de objetivo elegido (corto o largo plazo). Coherencia de objetivos y actividades con los diagnsticos identificados. Identificacin de soluciones a las barreras y falta de recursos identificados. Registro de las actividades. Evaluacin. Anlisis de la adecuacin de la intervencin El anlisis de la adecuacin de la intervencin puede realizarse desde la ptica de los distintos componentes de la calidad, pero fundamentalmente desde tres: calidad cientificotcnica, efectividad y eficiencia. La adecuacin cientificotcnica debe valorar la idoneidad en s misma de la intervencin de acuerdo con los estndares de calidad aceptados. La adecuacin de la efectividad permite evaluar en qu medida la intervencin ha solucionado el diagnstico enfermero en el caso concreto. La adecuacin de la eficiencia supone valorar el grado de solucin del diagnstico en funcin del consumo de recursos. En el caso de que las intervenciones no sean adecuadas debern de generarse alternativas de cuidado adecuadas. El anlisis de la adecuacin y posterior generacin de alternativas pueden realizarse a partir de diversos tipos de fuentes. Para intentar clasificar dichas fuentes utilizaremos 2 criterios: el formato y la evidencia cientfica: a) en funcin del formato podemos distinguir: protocolos y/o guas de prctica clnica, publicaciones y la experiencia del grupo, y b) la evidencia cientfica, tambin denominada evidencia externa13, se define como la certeza que proporcionan las pruebas cientficas obtenidas a travs de la investigacin que cumple determinadas exigencias metodolgicas14. En funcin de dicha evidencia tenemos (en orden decreciente): investigacin con un nivel aceptable de evidencia16: ensayos clnicos y estudios observacionales analticos; protocolos y/o guas para la prctica clnica realizados a partir de la investigacin de evidencia aceptable; experiencias sin contrastar (no evaluadas o evaluadas de forma no experimental o preexperimental), y protocolos realizados a partir de experiencias sin contrastar desde el punto de vista positivista. Otro punto de vista es el de la evidencia interna o experiencia profesional17 que se analizar ms adelante en el anlisis de la prctica reflexiva.
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Se debe utilizar la mejor evidencia disponible, tanto interna como externa. No obstante, en la prctica nos encontramos con dos limitaciones: por un lado, las investigaciones sobre resultados de las intervenciones enfermeras son escasas y generalmente hacen referencia a experiencias en otros pases, y por otro, a nivel de los servicios es difcil acceder a este tipo de fuentes. Esta escasez de fuentes se hace ms patente en el anlisis de la eficiencia, a pesar de que cada vez ms deberemos tener este aspecto presente en funcin del entorno macroeconmico actual. Todo esto hace que muchas veces el anlisis de la adecuacin deba ser realizado provisionalmente segn protocolos realizados a partir de experiencias sin contrastar o la propia experiencia del grupo. Las alternativas de cuidado pueden ser utilizadas bien por el enfermero encargado de atender el caso para mejorar la atencin prestada, bien para iniciar nuevas lneas de intervencin/servicios en el centro, incorporando las evidencias a los planes de cuidados estandarizados, protocolos y/o manuales de normas y procedimientos del centro de trabajo. La importancia de esta forma de modificacin de las prcticas profesionales por influencia de iguales queda justificada, segn Aranda Regules20, en que las innovaciones en el centro de salud dependen ms de factores asociados a la identidad de una organizacin (percepcin que las personas que la constituyen tienen de cul es su finalidad fundamental) y a la importancia del sistema profesional y sus mecanismos de influencia que a las demandas de los usuarios o a la influencia de la autoridad formal. Pero, adems, las dificultades para identificar alternativas de cuidado pueden utilizarse a modo de anlisis de incidentes crticos para definir necesidades de formacin, detectar problemas para ser abordados posteriormente en grupos de mejora de la calidad o generar problemas de investigacin relacionados con la evaluacin de las intervenciones. Los grupos de mejora de la calidad orientados a la solucin de problemas segn el ciclo de Palmer21 son un mtodo eficaz para resolver problemas organizativos y de accesibilidad de los servicios. Las sesiones clnicas de cuidados pueden servir de plataforma para identificar estos problemas organizativos (criterios de inclusin en servicios, flujos de usuarios, etc.) y de accesibilidad (geogrfica, cultural, horario de oferta, etc.). Segn Vuori, probablemente menos de la mitad de las deficiencias de calidad son educativas y de actitudes, el resto son organizativas22. As, con sus repercusiones en la formacin continuada, los programas de calidad y la investigacin, las sesiones clnicas de cuidados se convierten no slo en instrumentos de desarrollo profesional, sino tambin en potenciadores del papel profesional autnomo.
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Todo este proceso puede verse reforzado si se acta sobre los diagnsticos enfermeros prevalentes que previamente han debido de ser identificados en la poblacin de referencia23. Al estudiar slo casos con diagnsticos prevalentes se reduce el mbito de estudio, potenciando as el efecto docente, y se establecen prioridades en las actuaciones posteriores de formacin, calidad e investigacin. El anlisis de la prctica reflexiva La evidencia interna ha sido definida como la experiencia profesional. Sin embargo, consideramos que la evidencia interna se puede identificar como aquella evidencia que surge del anlisis de la prctica reflexiva. A diferencia de la racionalidad tcnica que define la accin profesional como la aplicacin desde el esterior de una serie de reglas a una realidad ajena al profesional, la prctica reflexiva asume que el profesional forma parte de la realidad en la que interviene y que para entenderla es necesario comprender la forma en que l se relaciona con ella24. Este enfoque de anlisis es indisociable de los aspectos ticos. El saber moral o prctico es invocado cuando se toman decisiones prcticas, es, por tanto, un componente presente siempre en la accin profesional de la enfermera. Desde una perspectiva de la reflexin en la accin, el profesional se aproxima a los problemas que resuelve como si stos fuesen un caso nico. En la medida en que un caso nuevo presenta incompatibilidades con casos similares anteriores, es necesario que el profesional acte de una nueva manera, dado que el conocimiento tcito que se activa en la accin no ser suficiente para catalogarlo y actuar. En esos momentos se activa la reflexin en la accin, que es una conversacin reflexiva con la situacin problemtica, la estructura del conocimiento tcito y los resultados de las acciones que se estn llevando a cabo25. Despus de la reflexin en la accin el profesional puede reconstruir y comprender retrospectivamente sus procesos de reflexin en la prctica. El anlisis se centrar en las caractersticas del problema, se cuestionar los procedimientos llevados a cabo para formular el problema y determinar su naturaleza, la formulacin de objetivos, la seleccin de los cursos de accin realizada y las teoras implcitas, las comprensiones y los modos de presentar la realidad que se llevaron a cabo durante la accin. Segn Medina, la reflexin en la accin es similar a las investigaciones experimentales y consideraremos que el resultado de este anlisis es la gnesis de la evidencia interna. El conocimiento profesional que ha dominado en la disciplina enfermera ha estado inspirado en la doctrina racionalista basada en la filosofa positivista, aquella que defiende que la razn es la primera fuente de conocimientos y que es independiente de
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la experiencia (...); sin embargo, en la actualidad se acepta un pluralismo epistemolgico acerca del saber enfermero26. Medina cita a Carper27 y Benner28 como autoras que han defendido que las experiencias de las enfermeras son la fuente para el desarrollo terico de la disciplina enfermera. El anlisis de la prctica reflexiva, la reflexin sobre la reflexin en la accin, nos va a permitir desarrollar el juicio clnico experto. Segn Benner, el juicio clnico experto deriva ms de una comprensin global que analtica de la situacin, y se basa en una valoracin cualitativa y holstica. Diferencia entre el saber qu y el saber cmo, el primero es un conocimiento acontextual, instrumental y terico y es el que est presente en el currculum de formacin de las enfermeras. El segundo es un conocimiento tcito y dependiente de la experiencia, y es este conocimiento el que hace de una enfermera experta al dotarla de dos caractersticas fundamentales: Esquemas de reconocimiento: habilidad perceptual que permite a una enfermera reconocer configuraciones y relaciones sin una especificacin analtica de los componentes de un modelo o patrn. Sentido de saliencia: capacidad para distinguir aquellos datos relevantes de los que no lo son. Las experiencias de implantacin de la metodologa de cuidados sugieren que las sesiones de cuidados y la formacin posgrado influyen en el uso de los diagnsticos3,29. Una razn puede ser que las enfermeras con experiencia profesional pueden haber utilizado el proceso enfermero como un instrumento de anlisis reflexivo de su prctica. Es ste un argumento que podra indicarnos que las sesiones clnicas de cuidados pueden convertirse en un instrumento para el desarrollo del conocimiento disciplinario al convertir el conocimiento tcito, que apunta Benner, en conocimiento explcito. Las 3 finalidades de las sesiones clnicas de cuidados deben estar presentes, aunque en la prctica la segunda y la tercera puedan pasar desapercibidas. No obstante, la importancia relativa de cada una vara con el tiempo. Cuando se est en una etapa de aprendizaje del proceso enfermero, en la prctica se debe asignar prioridad en mayor medida al anlisis metodolgico, dado que la calidad metodolgica es uno de los fines que garantiza que el proceso enfermero sea un instrumento til para la prctica y la calidad asistencial. Con posterioridad, cuando los enfermeros estn capacitados en metodologa, la principal finalidad es el anlisis de la intervencin y el desarrollo del pensamiento crtico mediante el anlisis de la prctica reflexiva, siendo estas finalidades
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las que dan permanencia en el tiempo a las sesiones clnicas de cuidados. Planificacin de las sesiones Aspectos organizativos Para poder garantizar el xito de las sesiones clnicas de cuidados, dado que uno de los objetivos de las mismas es la formacin continuada de los enfermeros, stas deben organizarse dentro del horario laboral. Tambin se hace necesaria la participacin de todos los enfermeros en estas sesiones, tanto como ponentes como discentes. Para la seleccin de los casos se podrn utilizar diferentes criterios (tabla 1). Para garantizar la continuidad de las sesiones se debe designar en el seno de la sesin previa un enfermero que ser el responsable o docente de la siguiente sesin. Una forma de mejorar la calidad metodolgica de las sesiones suele ser la designacin de una pareja de enfermeros docentes encargados de exponer un caso. Esto supone que ambos enfermeros han visto, han atendido y conocen el caso. Uno ser el encargado de dirigir y llevar a cabo todo el proceso enfermero, mientras que otro tendr un papel de espectador que permitir tener otro punto de vista cuando con posterioridad se realice el anlisis en la sesin. Adems, la exposicin conjunta de un caso tiene como efecto beneficioso colateral el de disminuir el pnico escnico de los enfermeros que no han hablado anteriormente ante un foro. Otro modo de garantizar la continuidad de las sesiones, as como la homogeneidad en las exposiciones de los casos, puede ser la designacin de una persona coordinadora de las mismas que, a la vez de promotor, realice funciones de asesoramiento a las enfermeras que van a exponer un caso por primera vez. La programacin debe estar en consonancia con las posibilidades organizativas del sistema, debiendo contener un cronograma y una programacin mnima mensual.
TABLA 1. Criterios de seleccin del caso
En funcin del tipo de atencin Por tipo de usuario Por tipo de programa Por tipo de modalidad de atencin: consulta de enfermera y visita domiciliaria En funcin de la frecuencia de aparicin de un problema En funcin de la extensin del anlisis metodolgico Todas las fases del PAE Determinadas fases del PAE En funcin de los conflictos y las repercusiones ticas que tenga el caso
PAE: proceso de atencin de enfermera.
En las sesiones de cuidados es interesante que exista un secretario de la sesin, que recoger los aspectos ms interesantes de la sesin, el debate abierto y las conclusiones. Este informe, junto a la documentacin elaborada por los discentes, puede ser distribuido entre los asistentes a la sesin con posterioridad. Partes que componen una sesin Exposicin del caso En la exposicin se debera seguir un esquema en el que se identificasen las fases del proceso: valoracin, diagnstico y plan de cuidados. Al preparar el caso debemos pensar que el auditorio desconoce completamente el caso, mientras que el docente conoce muchos datos que incluso despus de planificar la exposicin no se van a suministrar a los discentes. Al exponer el caso es aconsejable que se aporten todos los datos que se consideren de relevancia y que con posterioridad determinan la identificacin de un diagnstico enfermero, los recursos con que cuenta la persona para resolver el problema, as como las barreras o dificultades para resolverlo. Debemos recordar que la valoracin es la primera fase del proceso diagnstico y, como tal, es un proceso de retroalimentacin en el que la identificacin de un dato considerado anormal origina nuevos interrogantes de valoracin. Por ello, en la exposicin se debera plasmar cmo se fueron obteniendo los datos en la fase de valoracin, es decir, qu vimos, qu nos llam la atencin, qu nos sugiri la situacin, en qu problemas pensamos inicialmente, cul fue el hilo argumental que nos llev a identificar un problema, a qu experiencias anteriores nos record la situacin, cmo se analizaron los datos y qu interrogantes llevaron a identificar un problema realizando un diagnstico diferencial con otros diagnsticos plausibles. Esta parte del anlisis ser la fase clave porque los profesionales podrn tomar conciencia de cmo la experiencia descrita puede ser usada en posteriores experiencias y extraer cules son los principios generales abstrados que subyacen en el caso. Este mtodo coincide en parte con el mtodo de aprendizaje experiencial31 que se utiliza en la formacin de pregrado de enfermeras. Una vez expuestos los diagnsticos enfermeros identificados se proceder a plasmar cul fue la prioridad asignada a los problemas identificados y cmo particip el usuario en dicho proceso. En la elaboracin del plan de cuidados es importante destacar cul fue el plan de cuidados pactado con el usuario, cmo se individualiz en el caso de aplicar un plan estndar, si los objetivos pactados son mensurables y evaluables y si son objetivos a corto, medio o largo plazo y la motivacin que llev a
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elegirlos de uno u otro tipo, as como si se utiliz algn tipo de lenguaje normalizado (NOC32, HHCC33, etc.). Una recomendacin que se realiza para que los objetivos formulados sean coherentes con los diagnsticos identificados es numerar tanto los diagnsticos como los objetivos, de modo que ambos tengan la misma numeracin en la exposicin. Finalmente, es importante destacar cmo se tuvieron en cuenta los recursos de la persona, las barreras y la falta de recursos identificados al planificar los cuidados. En cuanto a las intervenciones se identificarn qu estrategia y qu tipo de intervenciones se realizaron, as como si se utiliz algn tipo de lenguaje normalizado (NIC34, HHCC, etc.). Finalmente, se expondrn cules fueron los resultados obtenidos y la evaluacin del caso, y cmo se registr en la documentacin clnica. Anlisis metodolgico En el anlisis metodolgico se utilizan los criterios descritos anteriormente. Se debe constatar que se han seguido las recomendaciones apuntadas en la exposicin del caso. Puede ser interesante recordar en este punto cules son los errores metodolgicos ms frecuentes: Los diagnsticos formulados no se basan en datos clnicos o stos no se apuntaron en la exposicin. No se formulan diagnsticos presentes de acuerdo con los datos aportados en la valoracin. No se identifican factores etiolgicos en el diagnstico. Los objetivos del plan no son evaluables ni mensurables. Se formulan objetivos que no derivan de ninguno de los diagnsticos identificados. Anlisis de la adecuacin de la intervencin y anlisis de la prctica reflexiva El alcance del anlisis de la adecuacin de la intervencin depender de las fuentes disponibles. Como mnimo se ha de plantear el anlisis de la adecuacin cientificotcnica. Si es posible abarcar todo el espectro, el orden de anlisis sugerido sera el siguiente: calidad cientificotcnica, efectividad y eficiencia del plan de cuidados y aspectos ticos del caso. El alcance de la utilidad de las alternativas de cuidado tambin es relativo y est en funcin de su nivel de evidencia. Si bien hay resultados que son independientes de la evidencia (la modificacin del plan de cuidados, la deteccin de problemas organizativos, de necesidades docentes o de problemas de investigacin), el resto estara en funcin de dicho nivel de evidencia.
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Para la realizacin de esta tercera parte de la sesin proponemos la participacin de 2 enfermeros. Uno debera exponer y analizar una intervencin de acuerdo con la evidencia interna disponible (anlisis de la prctica reflexiva) abordando los componentes ticos, y el otro debera realizar una bsqueda bibliogrfica, con referencia a la mejor evidencia cientfica disponible y la adecuacin a los planes de cuidado estndar disponibles en la institucin. Conclusiones Las sesiones clnicas de cuidados pueden ser un buen medio para implantar el proceso enfermero en la prctica asistencial. Mediante las diferentes perspectivas de anlisis, su utilidad ser creciente y permitir la mejora de la prctica profesional, la evidenciacin del conocimiento tcito, la creacin de nuevos servicios, el planteamiento de problemas de investigacin, la deteccin de necesidades docentes, la identificacin de problemas organizativos y la elaboracin y modificacin de nuevas guas/protocolos. Bibliografa
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Normas y Criterios para la Elaboracin, Redaccin y Presentacin de Casos Clnicos en una Sesin Clnica de Cuidados
Introduccin
a presentacin de casos clnicos como una variante de la tradicional tcnica cualitativa del estudio de casos aplicada a las ciencias sociosanitarias, no constituye una prctica habitual en enfermera a pesar de los mltiples beneficios que puede reportar, sobre todo cuando son llevados a la colectividad por medio de la Sesin Clnica de Cuidados (SCC). Existen estudios que ponen de manifiesto cmo aquellos modelos de trabajo que incluyen en sus programas de formacin el mtodo de la sesin clnica produce una mayor satisfaccin profesional en las enfermeras respecto al trabajo tradicional (24), constituye un elemento de mejora en el trabajo y en la comunicacin (17), incrementa la calidad asistencial y la eficiencia sanitaria (2,3), propicia el trabajo en equipo(19), contribuye a la resolucin de problemas asistenciales, metodolgicos, de gestin, investigacin (11), etc Aspectos todos que facilitan la comprensin sobre por qu se est constituyendo en un objeto de preocupacin institucional muy vinculado a los planes de calidad. No obstante, resulta paradjico que, a pesar de que en los ltimos aos asistimos a un creciente inters por parte de las revistas especializadas a nivel nacional de publicaciones del tpico clinical case o clinical report, no es menos cierto la dificultad que representa la bsqueda bibliogrfica relacionada con los criterios de calidad del proceso de construccin del caso clnico. Ni que decir tiene lo acotado del resultado hallado cuando de adscribir la bsqueda al dominio de la sesin clnica se trata (9). En la mayora de los casos, los principios para su elaboracin, quedan al mejor criterio del interesado y de la posterior revisin del comit asesor al de redaccin de las revistas cientficas. Se podra afirmar que, en lneas generales, los casos presenta-
Autor: Manuel Jess SALAS IGLESIAS Doctorando de la Universidad de Alicante: D.E.A. en Enfermera. Diplomado y Titulado Superior en Enfermera. Licenciado en Antropologa Social y Cultural.
dos adolecen en su construccin de ciertos criterios bsicos de cientificidad. No es difcil comprender, por tanto, que si en el proyecto de construccin de un edificio fallan los cimientos es muy probable que los resultados esperados se diluyan en una constante declaracin de intenciones a las que aspirar pero que quedan muy lejos de materializarse como realidad. En cualquier caso y como quiera que fuere es probable que ste constituya uno de los mltiples factores que contribuyan a la tradicional escasez de publicaciones de ste tipo ms all de condicionantes filosficos, socioculturales e histricos de sobra conocidos. ste artculo es una recopilacin de consenso y revisin crtica de las diferentes y escasas publicaciones existentes al respecto, incluyendo la literatura gris, referida bsicamente a los conocimientos impartidos en seminarios, sesiones, cursos y jornadas donde, de manera explcita o secundaria, se ha tenido la oportunidad de abordar el tema de la SCC. Es a la vez un documento justificado por necesidades profesionales donde se proponen un conjunto de normas y criterios para construir, redactar y presentar un caso clnico, sin que por ello se le presuponga rango de exclusividad. No son los nicos criterios existentes. Adems, su elaboracin parte de que tampoco incluye todos los criterios posibles, por lo que no debe verse con voluntad excluyente. S pretende recoger el esfuerzo, estudio y conocimiento que propios y ajenos vienen manifestando al respecto.
El Estudio de Casos
El estudio de casos es una tcnica de investigacin cualitativa de gran arraigo en ciencias sociales pero con notoria tradicin de uso en ciertas disciplinas sociosanitarias bajo la forma tpica del caso clnico. Vase por ejemplo la medicina y sus especialidades, as como la psicolo-
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ga. Lo que se pretende con la construccin de un caso clnico es conocer mejor la realidad que nos rodea pero incorporando la comprensin subjetiva. Es un ejemplo de pluralismo metodolgico donde el agua y el aceite, lo cualitativo y cuantitativo, se dan la mano. El desconocimiento en ocasiones y la escasa preocupacin por parte de los autores, en otras, por ciertos criterios de calidad como son la representatividad, validez, generalizacin estadstica versus analtica, fiabilidad, etc, han contribuido a que sea considerada como un tipo de investigacin secundaria en el mejor de los casos, e incluso desprovista de tal estatus. Nada ms lejos de la realidad e inexacto. Existen muchos tipos de estudios de casos: algunos de tipo exploratorio, pero otros analticos; algunos que permiten acercarnos al objeto de estudio a travs de su descripcin, pero otros que son utilizados como herramienta para la comprobacin y construccin de teoras. En cualquier caso, en la ciencia del Cuidado, la mayor preocupacin en la actualidad, as como el principal objeto de inters lo vienen a constituir una tipologa conocida como estudios de casos de objeto o caso clnico, directamente relacionados con el paciente y centrados en un aspecto concreto del mbito asistencial. No obstante algunos autores ya se han percatado del enorme potencial de esta tcnica para la comprobacin de teoras a travs de estudios de casos analticos ejemplares o ilustrativos, sobre todo en el mbito de la metodologa enfermera (16).
Normas y criterios de calidad

Las cuestiones relativas a la calidad del caso que se vaya a construir, son cuestiones que todo autor debe abordar tarde o temprano si pretende un veredicto final positivo por parte de la comunidad cientfica o, dicho de otra manera, para que resulte fructfero para s y para los colegas. Por todo lo cual, antes de empezar el caso, se deben tomar en consideracin y reflexionar sobre algunas recomendaciones que resultan fundamentales para aplicar con xito dicha tcnica cualitativa y que se resumen a continuacin:
1. Justificacin del caso: Los casos hay que construirlos. Construir un caso es justificar su eleccin. De la justificacin del caso depende el xito o el fracaso de la investigacin. Viene dada por su relevancia y naturaleza, esto es, por la contestacin a las preguntas sobre por qu este caso es importante para la enfermera? y cules son sus lmites?. Esto significa que a la hora de elegir un caso se debe priorizar aquel que sea de excepcional inters, bien por su escasa frecuencia, naturaleza nica o rareza, bien por su evolucin no habitual, por la excepcionalidad de su impacto en la sociedad, por la trascendencia de la teora previa que se quiera comprobar o por su aportacin al conocimiento de la prctica enfermera en cualquiera de sus vertientes. Por todo lo cual puede ser til completar y empezar por una frase similar a Este es un estudio de, contestando en la misma el uso que se le pretende dar. De hecho, un buen documento debe contener una respuesta clara a las tres preguntas siguientes: por qu se ha elegido un estudio de caso?, de qu es ste caso? y por qu se escoge ste caso y no otros? Debe, adems, quedar sintetizada su esencia en el ttulo. 2. Mapa de teoras: Se debe especificar el mapa de teoras previas o de conocimientos del que se parte o en los que se fundamenta la investigacin. Como hemos advertido, un caso cl-
nico es una investigacin que pretende conocer mejor la realidad asistencial que nos rodea, pero a nadie escapa que resulta imposible conocer toda la realidad circundante. Es necesario acotar la informacin que vamos a recoger y analizar, fijando un objetivo preciso y un resultado claro. Por ejemplo, pensemos que queremos construir un caso donde queden latentes las ventajas de aplicar las evidencias que manifiesta una Gua de Prctica Clnica (G.P.C.) en los cuidados de un paciente con incontinencia urinaria funcional. Otro ejemplo sera la construccin de un caso cuyas conclusiones constituyesen un apoyo a la teora sobre las potencialidades que presentan los indicadores NOC en la valoracin de un paciente como criterio de confirmacin diagnstica. Un tercer ejemplo podra ser la descripcin de un caso tpico de salud mental y la utilizacin del marco terico de Hildegarde Peplau como elemento filosfico de orientacin profesional. En los tres casos resulta evidente que el contexto terico de partida resulta diferente, a la vez que el camino que se va a recorrer en cada caso va a ser distinto. Es una cuestin de claridad, de saber cuales son los aspectos sobre los que estamos interesados, qu materiales vamos a recoger y cmo, de si conocemos o no los asuntos que se quieren investigar. 3. Utilizacin consciente de elementos que contribuyen a disipar la variabilidad profesional: Se deben utilizar trminos estndares para que sea comprensible por la comunidad profesional. Para ello es necesario traer a colacin los SELEs (Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero: NANDA, NOC, NIC). 4. Escritura econmica: Un caso requiere concisin en vez de extensin. La claridad es la cortesa del filsofo que dira Ortega y Gasset. Es conveniente una descripcin cuidadosa, concisa y clara. Debe abarcar un total aproximado de 1500 palabras, antecedido de un resumen de 150-200 palabras con 5 palabras clave, preferiblemente contrastadas en el Decs espaol y/o Mesh de Pubmed.
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5. Para contribuir a una mejor exposicin y comprensin del caso, la elaboracin del mismo debe contemplar los siguientes apartados: a) Ttulo del caso, b) Introduccin, motivo y/o justificacin, c) Breve historial del problema, que debe incluir datos de pruebas diagnsticas realizadas y diagnstico mdico, d) Valoracin integral por necesidades bsicas de salud de Virginia Henderson o patrones funcionales de Marjory Gordon. e) Juicio diagnstico segn taxonoma NANDA, incluyendo los problemas de autonoma y de colaboracin en cada caso, f) Planificacin de cuidados estableciendo los resultados esperados y las intervenciones que se llevarn a cabo para conseguirlos (NOC y NIC), g) Evaluacin de los resultados, Seguimiento y Discusin con implicaciones para la prctica clnica. 6. Criterios de calidad en la Valoracin: a) Se utiliza un sistema de valoracin coherente con el modelo de cuidados elegido. b) Se valora a la persona de forma integral, teniendo en cuenta todas sus dimensiones, esto es, biolgica, psicolgica y sociocultural. c) Se diferencian claramente los datos normales de los anormales, las conductas adecuadas e inadecuadas, reflejando otros datos que puedan ser de inters. d) Se complementa la valoracin con instrumentos de medida de la salud, como variables clinimtricas proporcionadas por cuestionarios, test e ndices. 7. Criterios de calidad en el Juicio Diagnstico: a) Se utiliza la taxonoma NANDA para la denominacin de los problemas. b) El diagnstico est basado en el juicio clnico sobre respuestas humanas. c) La relacin causal es correcta y explica y contiene los datos recogidos en la valoracin. d) El diagnstico sigue el formato PES (Problema, Etiologa, Signos y Sntomas). e) Sensibilidad. Es un criterio de validez diagnstica. Es la capacidad de estar expresando correctamente el proble-
f) En caso de conflicto tico, se realiza anlisis de principios. g) En el juicio teraputico se valorar la trada a colacin de la mejor evidencia disponible para las intervenciones sanitarias, especificando GPC, revisiones sistemticas, meta-anlisis, etc 9. La calidad del caso puede estar por encima de ciertas exigencias de corte cuantitativo. Sin embargo, ante la necesidad de precisar una puntuacin de corte que justifique la aceptacin o modificacin del mismo, algunos autores (14) proponen un sistema de calificacin numrica segn la situacin de los criterios anteriormente sealados. Estos criterios se valorarn con: a) (-1) Si est ausente o es incorrecto, b) (0) Se cumple el criterio aunque no en toda su acepcin, c) (1) Se cumple el criterio en todas sus dimensiones.
ma identificado. Para ello el juicio debe recoger en toda su extensin las pistas diagnsticas que proporcionan los datos explicitados en la valoracin y las manifestaciones y/o factores relacionados deben ser compatibles con el diagnstico. f) Especificidad. Es tambin un criterio de validez. Persigue que realmente el diagnstico est expresando un problema de enfermera. Para ello el juicio no debe comprender factores o manifestaciones que sean incompatibles con respuestas humanas a problemas de salud o procesos vitales. g) En el juicio diagnstico se valorar el razonamiento en base a diagnstico diferencial, explicitacin de imgenes hipottico-deductivas y utilizacin de indicadores NOC para los factores etiolgicos y evidencias. h) Se han revisado Guas de Prctica Clnica (GPC). 8. Criterios de calidad en el Juicio Teraputico: a) Los criterios de resultado representan adecuadamente los factores relacionados y manifestaciones del diagnstico. b) La priorizacin de objetivos es coherente con la situacin clnica y los recursos disponibles. c) Se usa Taxonoma NIC para establecer intervenciones. d) Las Intervenciones estn vinculadas a los criterios de resultado. e) En caso de disponibilidad, las intervenciones se basan en fuentes de evidencia.
Notas y discusin
La redaccin de las normas y recopilacin de criterios se ha llevado a cabo teniendo en cuenta aquello a lo que el autor deber afrontar desde una perspectiva profesional ampliamente dominada por las orientaciones filosficas de Henderson. Somos conscientes pues de este sesgo de partida a pesar de haber pretendido una cierta asepsia teortica para evitar encorsetar la tcnica del estudio de casos al mbito filosfico. Quizs haya quedado ms claro con algunos de los ejemplos expuestos. En cualquier caso reiteramos la intencin de que el texto se constituya en elemento de reflexin y debate. Est abierto a las modificaciones que razonadamente y de forma argumentada se quieran hacer de manera particular para generar consenso en la comunidad. Por todo lo cual, desde estas lneas se lanza una invitacin a todas aquellas personas cuya lectura del presente artculo les haya suscitado algn comentario, deseen realizar alguna aportacin, correccin, idea, etc A todos les agradecera lo remitiesen por e-mail a majesalas@yahoo.es
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II CONGRESO DE ENFERMERA
ALGARVE-ANDALUCA
Los das 23, 24 y 25 de octubre /08 va a tener lugar en Faro (Portugal) el II Congreso de Enfermera Algarve-Andaluca en el que participan y colaboran un buen nmero de entidades sanitarias de ambos pases, entre ellas este Colegio de Enfermera de Huelva. Un denso programa, en el que se contemplan diferentes aspectos profesionales, configuran esta apuesta profesional que servir para acercar, no solo fsicamente, a dos enfermeras tan prximas como las del Algarve y la andaluza. Aspectos como los cuidados seguros, la prevencin de riesgos y errores clnicos; el derecho a nacer en seguridad, la contribucin para los cuidados seguros, o las competencias de las enfermeras, constituyen los principales argumentos los que discurrir esta cita cuya mas completa informacin puede encontrarse en el correo: fmatos@ualg.pt, en el telfono 289 89 53 00 o fax 289 89 53 19.
I CONGRESO
REGIONAL DE
ENFERMERAS DE ENLACE
ciudad de Aracena ser el escenario donde se celebrar, los das 27 y 28 de octubre, el I Congreso Regional de Enfermeras Gestoras de Casos. Bajo el lema "Oportunidad de hoy, fortaleza de maana", se trata de un importante evento en el que se actualizar todo lo referido a la actuacin de las Enfermeras de enlace, o gestoras de casos, de tanta actualidad en la sanidad pblica regional. En el programa se han configurado cuatro reas temticas referidas a la Metodologa, Seguridad, Dependencia y Cuidadoras. La potenciacin de los cuidados domiciliarios es el punto de partida para debatir esta realidad social donde Enfermera tiene un papel indiscutible y trascendente. La informacin complementaria se puede localizar por estas vas: en la pgina www. congresoaracenaegc.es o a travs del fax 959 02 52 97.
La
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Docencia
Sesiones
enfermeras.
Una asignatura
pendiente
Resumen / Abstract
Las Sesiones Enfermeras deben ser una experiencia habitual para los profesionales de Enfermera, siempre que presten atencin directa a pacientes-usuarios con problemas de salud. Su finalidad principal es mejorar la calidad de los cuidados, derivados tanto de los Diagnsticos Enfermeros como de los Problemas de Colaboracin. Palabras claves:
Sesiones Enfermeras, plan de cuidados. Clinical nursing sessions in order to pay straight to
patients/clients must be a common activity among professional nurses. The aim of such meetings should be to improve the quality of caring procedures, based either on nursing diagnosis or on coaborative problems. Key words:
Clinical nursing sessions, care plans.
El paso del tiempo nos demuestra, da a da que el trabajo en equipo mejora los resultados. Las/os enfermeras/os tenemos sobrada experiencia en trabajar con otros profesionales, pero en contadas ocasiones dedicamos unos momentos a consensuar nuestro trabajo fundamental: CUIDAR; son escasas las veces en las que entre todo el equipo enfermero decidimos cmo planificar nuestros cuidados, o evaluamos en conjunto los resultados obtenidos.
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Autoras:
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Rita Pulido Justicia Carmen Souto Pena
Supervisora de Docencia de Enfermera. Hospitales Pino/Sabinal. Enfermera de Docencia de Enfermera. Hospitales Pino/Sabinal.
Direccin de Contacto: Rita Pulido Justicia c/ Marn y Cubas, n 19 - 1 Dch. 35011 Las Palmas de Gran Canaria.
Nmero 20 - NOVIEMBRE 99
metas
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Docencia Sesiones enfermeras. Una asignatura pendiente
Estamos convencidas de que vale la pena dedicar 30 minutos al da para valorar o evaluar aquellos casos que consideremos de especial inters; la inversin de este tiempo nos servir para aunar y ahorrar esfuerzos y, lo ms importante, para dar unos cuidados acordes a las necesidades de los pacientes, evitando olvidos o repeticiones.
Gua para la realizacin de una sesin enfermera

Los pasos a seguir para la realizacin de una sesin enfermera son los siguientes:
1. Seleccin de un paciente
Criterios: Caso A. Paciente difcil desde el momento del ingreso (por su problema de salud, por su respuesta ante el mismo o por su situacin familiar/social); la sesin sirve para identificar los problemas y decidir el plan de actuacin. Este paciente se escoge el da del ingreso o el da siguiente al mismo. Caso B. Paciente complicado durante su estancia (por la dificultad de los problemas detectados o por resultar difcil la relacin con l); la sesin tiene por finalidad valorar, discutir y evaluar el plan de actuacin. Este paciente se puede escoger: Cuando la enfermera responsable est indecisa sobre el problema o sobre el curso de la accin a tomar. Tras el alta hospitalaria, o uno o dos das antes de que se produzca la misma.
Justificacin/finalidad
Las sesiones enfermeras son un instrumento que tiene como finalidad: Analizar y evaluar la atencin prestada. Consensuar planes de cuidados individualizados. Compartir experiencias enriquecedoras para los dems, sobre los planes de cuidados de determinados pacientes. Modificar actuaciones del plan de cuidados. Aumentar los conocimientos de los participantes en la sesin. De forma habitual, el contenido de las mismas versar sobre: El plan de cuidados de un paciente; con la finalidad de valorar y evaluar la atencin prestada y los resultados obtenidos. La deteccin de problemas (Diagnsticos Enfermeros y Problemas Interdependientes) y la planificacin de la actuacin ante pacientes de abordaje complicado por su problema de salud o por su respuesta ante el mismo; su objetivo es consensuar entre el equipo el plan de cuidados. De forma espordica, no habitual, se pueden tratar temas ms concretos, como por ejemplo: Estudiar en profundidad los diagnsticos o los problemas interdependientes que se dan en los pacientes del servicio/unidad y sobre los que tengamos dudas o dificultades en su manejo. Consensuar los cuidados ms efectivos. A largo plazo, y tras evaluar en profundidad casos similares, se podran estandarizar los cuidados ms efectivos para la prevencin, deteccin y solucin de los problemas.
2. Exposicin del caso

De forma habitual, la exposicin la realizar la enfermera responsable del paciente o la enfermera y la auxiliar responsables del mismo. La auxiliar colabora en la realizacin de los cuidados y en la identificacin de las manifestaciones. En casos especficos pueden integrarse otras enfermeras expertas u otros profesionales (mdico responsable, fisioterapeuta, dietista, psiquiatra, etc.), en funcin de los problemas que presente el paciente.
3. Desarrollo
Para el caso A y B. Exponer los datos del ingreso: Entrevista/valoracin inicial. Anlisis y razonamiento lgico de la informacin. Conclusiones diagnsticas. Objetivos. Planificacin de cuidados.
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Sesiones enfermeras. Una asignatura pendiente Docencia
Para el caso B. Exponer la evolucin/desarrollo de la hospitalizacin: Datos de los que se dispone. Anlisis y razonamiento lgico de la informacin. Conclusin diagnstica y complejidad de la misma. Objetivos. Modificaciones y planificacin de cuidados. Evaluacin del plan de actuacin. Recomendaciones enfermeras al alta (si procede).
4. Discusin
Para el caso A. Consensuar entre los asistentes los problemas detectados, los objetivos y el plan de actuacin. Para el caso B. Debatir si se han detectado correctamente los problemas y si el plan de actuacin se corresponde a los problemas detectados. Evaluar los resultados reales y los previsibles si el plan de actuacin no estaba completo. En ambos casos (salvo que el paciente se marche de alta) es necesario realizar otra/s sesin/es, con la periodicidad que el grupo considere adecuada, para evaluar o modificar el plan de actuacin acordado. Ante pacientes de larga estancia (ms de 1 mes) es necesario realizar una sesin con una periodicidad mas o menos mensual para revisar y actualizar el plan de cuidados. intercambio siempre se aprende y nos sentiremos ms satisfechos y motivados. No olvidemos que la satisfaccin y la motivacin estn ntimamente ligadas, no slo a los resultados obtenidos, sino tambin a la calidad del trabajo llevado a cabo. Agradecemos la colaboracin de Rafael Vallespn Montero, Profesor Titular de Fundamentos de Enfermera de la UPLG y de M Teresa Luis Rodrigo Profesora Titular Enfermera MdicoQuirrgica de la Universitat de Barcelona.
Conclusiones
El resultado, si somos constantes en el empeo, ser favorable para todos; el paciente, usuario de nuestros servicios, se sentir mejor atendido al recibir unos cuidados coordinados, y nosotros creceremos profesionalmente, ya que del
BIBLIOGRAFA
- Mompart MP. Administracin de Servicios de Enfermera. Barcelona: Edic. Cientficas y Tcnicas S.A. Masson-Salvat Enfermera, 1994. - Mason EJ. Normas de calidad de Enfermera. Mtodos de elaboracin. Barcelona: Doyma, 1998. - Gordon M. Diagnstico Enfermero. Barcelona: Mosby, 1996. - Reed C. Sesiones clnicas sobre el cuidado del paciente. 3 rpidos pasos para mejorar el plan de cuidados. Nursing 1987; noviembre: 36-37. - Lpez C, Montiel M, Rojo J. Gestin de casos. Desarrollo de un nuevo modelo organizativo. ROL de Enfermera 1995; junio: 53-56.
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INCORPORACIN DE LAS SESIONES CLNICAS EN LA ADECUACIN METODOLGICA DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS EN HEMODILISIS
Amoedo Cabrera ML, Jimnez Mesa E, Lpez Snchez T.
_____________________________________________Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
INTRODUCCIN /JUSTIFICACION La Sesin clnica de cuidados (SCC) es una reunin de enfermeros que intercambian opiniones para solucionar problemas o proporcionar informacin especfica. Constituye una de las mejores vas de transmisin de la ciencia con el objetivo final de homogeneizar la prctica enfermera y disminuir la variabilidad de los cuidados prestados ante situaciones similares. Incorporarlas en la formacin continuada de los enfermeros de la unidad hospitalaria de hemodilisis UHHD es un objetivo actual asociado al rendimiento profesional y a la prctica asistencial con evidencia de variabilidad por diferentes interpretaciones en los juicios clnicos, formacin insuficiente, falta de comunicacin o rechazo al cambio. El objetivo especfico es: afianzar, profundizar e intercambiar conocimientos de la metodologa enfermera aplicada a los cuidados integrales a pacientes en hemodilisis. MATERIAL Y MTODOS Anlisisis, identificacin y aplicacin de los criterios y requisitos organizativos de las SCC correctas sobre los cuidados que prestan un total de 28 enfermeros ( 24 en turno rotatorio en grupos de 6, 3 de maanas/tardes y un coordinador) en la UHHD con 19 puestos de HD disponibles de forma ambulatoria a: pacientes en programa de HD hospitalaria y los que inician HD hasta derivacin a centro perifrico CP procedentes tanto de predilisis como con inicio brusco de IRCT (hospitalizacin/urgencias). Mtodo similar al aprendizaje experiencial usado en formacin pregrado. -Tipo de sesin/definicin del tema: Caso clnico: sobre casos concretos de pacientes complejos o difciles en el abordaje de los cuidados. Revisiones bibliogrficas: sobre temas de relieve tales como artculos con innovacin en cuidados. -Procedimiento y aspectos organizativos de la exposicin de casos: *reunin del personal participante: 1 edicin por cada uno de los 4 turnos rotatorios, en horario laboral por la maana y con incorporacin de los interesados del resto del equipo multidisciplinar. *designacin del moderador: coordinador de la UHHD encargado de su anuncio, programacin y registro del acta: fecha, duracin, ponentes, discentes, uso de medios audiovisuales y conclusiones. 1-Exposicin del caso clnico por un enfermero o pareja de docentes .Descripcin de: forma de obtener los datos en la valoracin inicial (VI), qu llam la atencin, hilo argumental en la identificacin de los problemas, interrogantes del diagnstico diferencial con otros pausibles, prioridades y plan pactado con el paciente, objetivos e intervenciones. Evolucin en trminos de respuestas del paciente al plan efectuado e Informe de Continuidad a CP. Abstraer los principios generales que subyacen al caso. 2-Puesta en comn: invitacin a los participantes al anlisis de los siguientes criterios de adecuacin CA puntuables para la auditora de evaluacin segn etapas del proceso enfermero PE. 0: Incorrecto.1: cumplimiento del criterio no en toda la dimensin. 2: cumplimiento del criterio en todas las dimensiones. -VI:-idoneidad de fuentes (primarias y secundarias). Estructura estndar. VI de todas las dimensiones. Idoneidad de instrumentos (cuestionarios, tes, ndices). Diferenciacin datos normales/anormales. -Diagnsticos: discriminacin entre diagnstico enfermero (De)/problema de colaboracin. Presencia de todos los problemas. Enunciados de los De en formato PES (problema/etiologa/sntomas) y taxonoma NANDA. Factores relacionados identificados apoyados en los datos de la VI.
Planificacin y Evaluacin:- Priorizacin de los problemas.-Formulacin de objetivos observable, medible, realistas medidos con taxonoma NOC.-Seleccin de intervenciones NIC coherentes con los diagnsticos y efectivas. Identificacin de las alternativas ante barreras y/o falta de recursos. Decisiones basadas en la evidencia cientfica incluyendo las preferencias del paciente y los recursos disponibles. Registro de actividades. Exposicin de resultados obtenidos y evaluacin del caso. RESULTADOS Edicin de la primera SCC sobre un caso clnico en HD con puntuacin mxima en los CA evaluados. Edicin del cronograma de SCC de HD. Edicin de dossier/guin informativo de elaboracin de SCC correctas. Cumplimiento del objetivo asociado al rendimiento y satisfaccin profesional en HD. CONCLUSIONES Las SCC son un buen medio para implantar el PE como instrumento til para la prctica y calidad asistencial. Permiten aumentar la capacidad de anlisis crtico, integrar conocimientos tericos y prcticos, potenciar el trabajo en equipo y la capacidad investigadora. Las otras finalidades propuestas son: anlisis de la intervencin y desarrollo del pensamiento crtico mediante el anlisis de la prctica reflexiva para garantizar la continuidad de las SCC. BIBLIOGRAFA 1.- Macas Rodrguez AC. Mena Navarro FJ, Rosillo Palacios AJ, Soriano Nogales C. Las sesiones de enfermera. Una necesidad para la formacin en enfermera mdico-quirrgica? Sesiones para la Salud 1995; 12: 25-28. 2.- Martin Robledo E, Garca Lpez F, Asenjo Esteve A, Diagnsticos de Enfermera. Estrategias de implantacin. Rev ROL Enferm 1997; 22: 57-63.z 3.- Macas Rodrguez AC. La metodologa enfermera. Anlisis de una realidad prctica a travs de las sesiones de enfermera. III Simposium internacional de diagnsticos de Enfermera. Libro de resmenes: comunicaciones y poster. Pamplona: AENTDE, 2000; 80. 4.- Rumbo Prieto JM, Castro Pastor A, Cobas Couto E, Movilla Fernndez MJ, RodeoProceso de atencin de Enfermera y cuidados de enfermera basados en la evidencia cientfica 1999; 208-209: 23-27
PARANINFO DIGITAL
MONOGRAFICOS DE INVESTIGACION EN SALUD ISSN: 1988-3439 - AO IV N. 8 2010
Disponible en: http://www.index-f.com/para/n8/039.php
PARANINFO DIGITAL es una publicacin peridica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad
en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rpida difusin entre la comunidad cientfica, mientras adoptan una forma de publicacin permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIN PSTER en la II Jornada de la Asociacin de Enfermeras de Hospitales de Andaluca: Hospitales Seguros Cuidar con Cuidado, celebrado en Sevilla, Espaa, el 6 de noviembre de 2009. En su versin definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en sta u otra revista cientfica.
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Sesiones clnicas de cuidados: Instrumento de seguridad clnica

M del Rosario Muoz Montao, Ins M Durn Snchez, Santiaga Dvila Quintana, M Rosario Ortega Carrin, Ruth M Torres Muoz, Julin Jimnez Martnez
Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla, Espaa
RESUMEN Introduccin: Esta sesin clnica forma parte de un programa formativo llevado a cabo en nuestra unidad, que consta de 6 sesiones terico-prcticas que han sido acreditadas por la agencia de calidad sanitaria de Andaluca. En nuestra unidad, el programa de formacin de las enfermeras ha sido el primero acreditado en Andaluca, en el rea de enfermera ha conseguido el nivel de excelente. El tema en discusin es el Deterioro de la mucosa oral en una paciente tras el tratamiento de quimioterapia. Objetivo: Que los profesionales adscritos a la unidad actualicen y mejoren en conocimientos, habilidades y actitudes para el manejo del paciente hematolgico. Metodologa: Aplicacin de un plan de cuidados de un paciente sometido a quimioterapia con deterioro de la mucosa oral. Evaluacin de resultados NOC y aplicacin de intervenciones NIC. Resultados: Hemos obtenido un plan de cuidados donde se ha podido discutir las distintas discrepancias en variabilidad clnica. Conclusiones: 1. Las sesiones clnicas favorecen el desarrollo profesional compartiendo informacin sobre el conocimiento cientfico disponible. 2. Adems detecta reas de incertidumbre de la prctica identificando situaciones que afectan a la seguridad clnica. Palabras clave: Sesiones clnicas de cuidados/ Cuidados enfermeros/ Variabilidad clnica/ Acreditacin Programas de Formacin.
TEXTO COMPLETO Introduccin: Esta sesin clnica forma parte de un programa formativo llevado a cabo en nuestra unidad, que consta de 6 sesiones terico-prcticas que han sido acreditadas por la agencia de calidad sanitaria de Andaluca. En nuestra unidad, el programa de formacin de las enfermeras ha sido el primero acreditado en Andaluca, en el rea de enfermera ha conseguido el nivel de excelente. El tema en discusin es el Deterioro de la mucosa oral en una paciente tras el tratamiento de quimioterapia. Objetivo: Que los profesionales adscritos a la unidad actualicen y mejoren en conocimientos, habilidades y actitudes para el manejo del paciente hematolgico. Metodologa: Aplicacin de un plan de cuidados de un paciente sometido a quimioterapia con deterioro de la mucosa oral. Evaluacin de resultados NOC y aplicacin de intervenciones NIC. Resultados: Hemos obtenido un plan de cuidados donde se ha podido discutir las distintas discrepancias en variabilidad clnica. Esta sesin clnica forma parte de un programa formativo llevado a cabo en nuestra unidad, que consta de 6 sesiones terico-prcticas que han sido acreditadas por la agencia de calidad sanitaria de Andaluca1. Al igual que la acreditacin de profesionales, la Agencia de calidad pone a disposicin de los profesionales otra herramienta: Mejora F, para llevar a cabo la acreditacin de programas de actividades de formacin. La entidad proveedora de esta formacin es el hospital y su representante el gerente, pero es el supervisor quien coordina y debe solicitar la acreditacin, incluyendo en la aplicacin los 47 estndares agrupados segn su complejidad en grupo I, los ms sencillos, y grupo III, ms complejos. Cuando est aportada, aparece el signo de cumple. Cuando se ha concluido la aportacin de pruebas finaliza la autoevaluacin y comienza la evaluacin por parte de la agencia que da por concluida con la emisin de un informe, certifica segn el grado de cumplimiento de los estndares el nivel de acreditacin: Optimo, avanzado y excelente. En nuestra unidad, el programa de formacin de las enfermeras ha sido el primero acreditado en Andaluca, en el rea de enfermera ha conseguido el nivel de excelente.
La 1 sesin de cuidados dentro de este programa Una sesin clnica suele tener el siguiente esquema de desarrollo2: Presentacin de un caso Valoracin Diagnostico3 Planificacin4,5 Evaluacin Y discusin, aunque en nuestro caso la discusin se realiz durante el desarrollo de la sesin. Mujer de 54 aos Con antecedentes de trasplante renal en tratamiento con inmunosupresor Ingresa en traumatologa por sntomas neurolgicos, se diagnostica de linfoma cerebral Ingresa en nuestra unidad para estudio y tratamiento, se pone tratamiento de quimioterapia del 28 de julio al 4 de agosto, a nuestros pacientes por protocolo se les prescribe enjuagues bucales con clorhexidina y micostatin, si tolera, incluso durante el alta. Se le da de alta el 4 de agosto y 4 das despus acude al hospital de da por astenia, dolor en mucosa oral y fiebre. Se ingresa en otra unidad hasta el 15 de agosto con tratamiento antibitico y analgsicos. El 15 de agosto ingresa en la unidad y en su valoracin inicial a destacar las observaciones de la paciente que refiere haber realizado los enjuagues bucales pero no sabe porque tiene esas llagas, y tanto dolor, nunca haba tenido la boca as, la enfermera resea que recibi tratamiento con ciclofosfamida hace 2 semanas. Adems de la lesiones, tiene dolor e incapacidad de abrir la boca: Trismos Y no tolera ningn alimento slido ni lquido, si seguimos la clasificacin de la OMS, si tiene eritema, grado I, pero slo tolera slidos, grado II, si solo tolera lquidos grado III, y si precisa de nutricin enteral o parenteral grado IV.
En cuanto los diagnsticos este fue el primer tema de discusin planteada en otra comunicacin en formato poster que fue el diagnostico diferencial entre manejo ineficaz de la salud bucal y el Manejo inefectivo del rgimen teraputico6.
Nos decidimos por este se adecuaba su definicin- la paciente no realizaba los enjuagues de forma eficaz porque no saba cmo hacer con el deterioro actual de su boca y por la confirmacin de la NOC sugeridas que nos da valores menores de tres: explicacin del procedimiento, 2 descripcin de los pasos, 2, descripcin de acciones ante complicaciones, 1. Y con NIC orientadas a la enseanza y la autorresponsabilidad. Y el 2 diagnstico enfermero, Deterioro de la mucosa oral, Definicin: Alteracin de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral; Relacionados con quimioterapia, desnutricin y conocimientos deficientes sobre higiene oral adecuada Sntomas son lesiones, dolor y exudado blando como cuajada 2 discusin grupal entre diagnostico y problema interdisciplinar Mucositis y la conclusin fue que activaremos los dos ya que necesita de NPT y analgesia con mrfico, si queremos incidir y evaluar el estado de la salud bucal tenemos unos indicadores aportados por la NOC que nos informara de la evolucin positiva tras las intervenciones NIC. Estas estn orientadas al restablecimiento de la mucosa oral y mantenimiento de la salud bucal. La planificacin para los siguientes das seria: Ensear el procedimiento y tratamiento, explicando la fisiopatologa de la enfermedad, evolucin de las heridas dndole seguridad. Y Facilitando la autorresposabilidad: fomentar la independencia, pero ayudar cuando no pueda realizar la accin o tenga miedo por saber si lo hace bien. En el Mantenimiento de la salud bucal, como indica las actividades de la NIC: Fomentar enjuagues frecuentes7,8 con bicarbonato, suero fisiolgico y agua oxigenada (Nosotros proporcionamos un frasco de 250cc de bicarbonato y aadimos 20cc de agua oxigenada, advertimos que da mal sabor, produce espuma pero limpia la heridas y proporciona alivio al paciente) Aplicar pasta de proteccin bucal (vaselina liquida, dejar gasas impregnadas) La paciente se senta satisfecha por los logros y muy colaboradora aunque despus de unos descansos hubo leve empeoramiento, se quejaba de que haba solicitado ayuda pero haba tenido refuerzos. Con slo dedicarle 20 min, estos fueron los resultados. En cuanto a la evaluacin haba mejorado los indicadores de higiene e incluso de sangrado y dolor Y en la ltima discusin grupal sealamos las debilidades encontradas:
Alta precoz sin ICC y falta de planificacin y trabajo en equipo, un poco justificado por tiempo vacacional. Y unas mejoras apoyadas por la bibliografa que lo ms importante es la prevencin con una higiene adecuada y proteccin de ah la importancia de la enfermera referente, figura que en Andaluca conocemos como personal responsable de los cuidados, que conoce el proceso, proporciona conocimientos precozmente y planifica los cuidados con vista al alta. Conclusiones:
1. El desarrollo de las sesiones clnicas en nuestra unidad ha sido una herramienta de formacin y perfeccionamiento en la metodologa enfermera 2. Que los profesionales adscritos a la unidad han actualizado y mejorado conocimientos, habilidades y actitudes en el manejo del paciente hematolgico 3. Que las sesiones clnicas favorecen el desarrollo profesional compartiendo informacin sobre el cto cientfico disponible 4. Adems detecta reas de incertidumbre de la practica identificando situaciones que afecta a la seguridad clnica 5. Y se garantiza evidencias cientficas, disminuye la variabilidad clnica y favorece la continuidad de cuidados. Bibliografa:
1. Gua para la cumplimentacin de la solicitud de acreditacin de programas de actividades de formacin continuada en la aplicacin informtica ME_jora F. Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2009. 2. Guirao Goris JA, Del Pino Casado R. La sesin clnica de cuidados. Finalidad y mtodo. Enfermera clnica, vol.11, num.5. 2001 3. N.A.N.D.A .Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2003 y 2004. NANDA Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2003-2004. Copyright 2001.M Teresa Luis Rodrigo. Ediciones Harcourt,S.A: Madrid 2001 4. Clasificacin de Resultados de Enfermera (C.R.E).2 ed. Ediciones Harcourt. S.A. Madrid.2001. Marion Johnson, Meridean Maas y Sue Moorhead. Nursing Outcomes Classification (N.O.C). Proyecto de Resultados IOWA. 5. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (C.I.E).3 ed .Ediciones Harcourt. S.A. Madrid.2001 Mosby .Joanne C : Mc Closkey y Gloria M. Bulechek. Nursing Interventions Classification (N.I.C). Proyecto de intervenciones IOWA. 6. Morilla Herrera JC, Morales Asencio, JM , Martin Santos FJ, Cuevas Fernndez Gallego M. El juicio clnico enfermero: Conjugacin de modelo, lenguaje y efectividad de las intervenciones enfermeras. Metas de enfermera ene/2006; 8 (10): 58-62 7. Worthington HV, Clarkson JE: Intervenciones para la prevencin de mucositis oral en pacientes que reciben tratamientos para el cncer. Biblioteca Cochrane plus, 2008, nmero 2 8. Lpez Galindo, MP. Valoracin clnica del estado dental y periodontal en un grupo de pacientes oncolgicos previo al inicio de la quimioterapia. Tesis doctoral. Universidad de Valencia, 2006.
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CARTAS AL DIRECTOR
Sesiones Clnicas de Cuidados: Una grata experiencia

Juan Antonio Garca Snchez Enfermero de salud mental, Unidad de Salud Mental del Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga, Espaa Correspondencia: Avda. Arroyo de los ngeles s/n, 29011 Mlaga, Espaa Manuscrito recibido el 23.10.2009 Manuscrito aceptado el 27.10.2009 Presencia 2009 jul-dic; 5(10) Cmo citar este documento Garca Snchez, Juan Antonio. Sesiones Clnicas de Cuidados: Una grata experiencia. Rev Presencia 2009 jul-dic, 5(10). Disponible en <http://www.index-f.com/presencia/n10/p7208.php> Consultado el 24 de Noviembre de 2010
Sr. Director: Cuando nos disponemos a elaborar un programa, un protocolo o un plan de trabajo determinado, sentimos una gran ilusin que nos motiva a trabajar en ello: buscamos bibliografa, hablamos con los colegas de profesin, compartimos experiencias y, por fin, conseguimos hacerlo pblico. Hablar de resultados no es menos satisfactorio, sobre todo cuando stos superan con creces a los objetivos marcados. Algo similar a esto, es lo que ha sucedido con el Programa de Sesiones Clnicas de Cuidados en Salud Mental que, coordinado por el Programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud (SAS) y las direcciones de enfermera hospitalarias y de atencin primaria de todas las provincias andaluzas, se viene desarrollando desde que, en el ao 2005, lo organizara y pusiera en marcha la ya desaparecida Direccin Regional de Desarrollo e Innovacin en Cuidados del SAS. Y al hablar de resultados podemos referirnos a la evaluacin de los objetivos iniciales, a las consecuencias posteriores de dicho programa y/o a los famosos outcomes (resultados) de la Clasificacin de Resultados de Enfermera (Nursing Outcomes Classification, NOC) que planteamos a diario con nuestros pacientes. El mencionado programa surge con el objetivo de fomentar la coordinacin y la continuidad de los cuidados y mejorar la calidad de los cuidados prestados al paciente y su familia. Es lgico pensar, y la evolucin en el tiempo de dicho programa as lo ha demostrado, que trabajar un caso clnico entre profesionales de la enfermera de los distintos dispositivos de atencin a la salud mental y de los distintos niveles (atencin primaria y atencin especializada) que conforman nuestro sistema sanitario pblico, ha hecho que este objetivo se alcanzara desde el principio. Las consecuencias que ha tenido dicho programa, han sido numerosas y muy positivas. Si tomamos como referencia la Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental del Hospital Regional Universitario Carlos Haya y el rea I de Salud Mental de Mlaga, podemos afirmar que el programa en cuestin ha servido para que nos conociramos todos los miembros de los colectivos de enfermera, terapia ocupacional y trabajo social que conforman nuestra red asistencial y que, hasta ahora, actubamos de forma totalmente annima, por las caractersticas estructurales y la dispersin geogrfica de nuestro servicio. Los distintos casos presentados en las sesiones clnicas de cuidados, nos han acercado a la realidad laboral de cada uno de los profesionales, sus actividades, las caractersticas de los dispositivos en los que trabajan y programas especficos tales como el Programa para la Intervencin en Salud Mental y Exclusin Social (PISMES), elaborado por la Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental del Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Durante estos cinco aos, se han realizado varios Talleres de Entrenamiento en Direccin de Sesiones Clnicas, organizados por el Programa de Salud Mental del SAS y la Escuela Andaluza de Salud Pblica (EASP) de Granada, en las distintas provincias andaluzas, que han permitido a muchas enfermeras y enfermeros conocer las caractersticas y practicar las habilidades necesarias para llevar a cabo una sesin clnica de cuidados. El uso obligado de la metodologa enfermera, la exposicin de los casos desde el punto de vista del proceso enfermero y los
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trabajos en grupos, que se organizan para decidir los resultados que se esperan conseguir y las intervenciones enfermeras adecuadas en cada caso presentado, han dado lugar a un mejor manejo de las taxonomas enfermeras y a una aplicabilidad en la prctica asistencial diaria. Con respecto a los resultados (outcomes) y a la metodologa enfermera utilizada en las distintas sesiones tambin ha habido consecuencias destacables y aunque de forma general concluan con la importancia de la continuidad de cuidados y de la comunicacin interniveles e intersectoriales, en cada sesin aparecan curiosidades y datos a tener en cuenta en la formulacin de los diagnsticos enfermeros, en los resultados a pactar con el usuario y/o en las intervenciones puestas en prctica por el ponente de la sesin clnica de cuidados. A modo de ejemplo, podramos mencionar la sesin en la que los ponentes de la misma defendieron cmo con un solo diagnstico enfermero -Afrontamiento inefectivo- se pueden tratar todas las necesidades alteradas de un paciente (diagnosticado con un trastorno bipolar) en fase manaca. En otra de las sesiones, tras discutir las caractersticas personales y afectivas de un usuario entre los asistentes a la misma y las enfermeras referentes de la unidad de salud mental comunitaria y la de la unidad de hospitalizacin, se lleg a la conclusin de que el paciente necesitaba la presencia de algn miembro del personal de enfermera mientras estaba ingresado, esto ha disminuido a cero las horas de contencin mecnica del mismo, lo cual era imposible en los ingresos previos. Detectar un caso de Afrontamiento familiar incapacitante, conocer la actuacin ante el paciente agitado y el suicida o la posibilidad de usar el modelo Anlisis del Resultado del Estado Actual (AREA) para detectar y priorizar problemas, han sido otros de los muchos temas tratados en estas reuniones de profesionales. Desde que se iniciara el programa referido hace cinco aos, se han desarrollado en nuestra rea sanitaria 18 sesiones clnicas de cuidados, a las cuales han asistido ms de 360 profesionales y en las que ms de 30 ponentes de las diversas categoras mencionadas anteriormente, tanto de atencin especializada como de atencin primaria y de las enfermeras de enlace, han expuesto al resto de los participantes aspectos relacionados con las urgencias atendidas en salud mental y la atencin prestada a pacientes, adultos y nios, con trastorno mental grave. Para finalizar, quiero agradecer pblicamente a Evelyn Huizing, Coordinadora del Programa de Sesiones Clnicas de Cuidados en Salud Mental, del Programa de Salud Mental del SAS, su esfuerzo y dedicacin para que el mismo siga teniendo continuidad y xito.
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Las sesiones de enfermera: aplicacin prctica de la metodologa enfermera

Ana Cannen Macas Rodrguez.(*) M. Carmen Carrasco Acosta (**). Diego Jos Feria Lorenzo (**). Manuel Mrquez Garrido (**). Roco Len Lpez (*.*). Ana Barquero Gonzlez. (**) ..
(*) Profesora de la Universidad de Huelva. Escuela Universitaria de Erifermera. (**) Profesores de la Universidad de Huelva.
Resumen
t do que se sustente en una filosoa del Cuidado. Dicho Mtodo de Trabajo es

el Proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E.), que es la dotacin de una estructura sistemtica a la aplicacin del trabajo de Enfermera.' Basndonos en lo expuesto anteriormente, desde el Curso Acadmico 1986 87 hasta la actualidad, en la Escuela de Enfermera de Huelva y en la ""<1"2<11''' tura de Enfermera Mdico-Quirrgica n, las Sesiones de Enfermera tienen un papel relevante en la formacin bsica de los alumnos. El objetivo principal planteado con este trabajo fue, integrar los conoci mientos adquiridos en el Currculum bsico de los altunnos de tercer Curso para la mejor adecuacin de la aplicacin de la Metodologa como aplicacin prctica del Cuidado. En este trabajo exponemos, el modo de llevarlas a la prctica, la evaluacin de las mismas y realizamos un anlisis cualitativo de los resultados de la eva luacin de las Sesiones por el alumnado.Entre las conclusiones ms significa tivas,. podemos destac~ ~ue esta M~t?dologa docente, facilita la aplicac!n prcllca de los COnOC1ffiIentos adqumdos en el aula, fundamentando aSl la importancia de las materias de Currculum bsico, a la vez que les ha permiti do conocer, ms profunda y activamente, la aplicacin de la Metodologa Enfermera, crendoles inters por adquirir ms conocimientos.
El desarrollo profesional a travs del trabajo cotidiano, necesita de un Mto
culo con el n017, de Sheehan J. Con ceptions of the Nurs. Process unongst nurse teachers and clinal nurse. Jour 1991; 16: 333-342). El desarrollo profesional a travs del trabajo cotidiano, necesita de un Mtodo que se sustente en una filoso a del Cuidado. Dicho Mtodo de Trabajo es el Proceso de Atencin de Enfermera (p.A.E)(2,3,4) que es la dotacin de una estructura sistemtica a la aplicacin clnica del trabajo de Enfermera, aportando al profesional una serie de ventajas: - Establece el derecho al ejercicio profesional independiente y espec fico. - Es un instrumento de responsabi lidad legal de los profesionales. - Exige el establecimiento de estn dares y normas de calidad yes en s un instrumento de calidad. - Unifica criterios. - Permite la continuidad de las acciones, independientemente de quien las otorgue.
t
e
Introducci6n
La importancia de la Metodologa enfermera fue reconocida por la OMS, que la incluy en los progra mas de enfermera y matronas en
Europa en 1973. Sheenan's en 1991 comenta "... que la metodologa es una decisin estructurada, integrado ra, sistemtica, individualizada, cen trada en el paciente y con un conteni do humanstico" ( Citado en este art-
DATA-EC 010122635 Palabras clave: Mtodo de Trabajo, Filosofa del Cuidado, Proceso de Atencin de Enfermera, Sesiones de Enfermera
Enfermera Cientfica Nm. 226-227. EneroFebrero 2001
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- Es un eficaz elemento de comuni cacin. Puede ser utilizado para el estu dio, para la investigacin, y en defini tiva, para el desarrollo profesional. Basado en los antecedentes ante riormente expuestos, desde el Curso AcadmCo 1986-87, en la Escuela de Enfermera de Huelva, las Sesiones de Enfermera (5,6,7,8) tienen un papel relevante en la formacin bsi ca de los alumnos. Se llevan a cabo en la Asignatura de Enfermera Mdico-Quirrgica TI, para 10 cual se utiliza una metodolo ga activa en la que el alumno partici pa en ella, en definitiva, toma parte en el proceso enseanza-aprendizaje sis tematizando la aplicacin de Cuida dos (9,10) con un enfoque actual (eti quetas de las intervenciones, ltimas tecnologas, ...) (4,9,10,11,12,13,14)
Esl1n~l8Ji~s(jle Cuida(l~
(4,9,10,11;
de 6 alumnos y cada grupo estudiar un caso.
Segunda etapa:
Los alLlffillOS inician una bsqueda bibliogrfica sobre valoracin basada en un Modelo de Enfermera, los patrones funcionales de Gordnl, uti lizando tambin como fuente de documentacin otras valoraciones realizadas en Cursos anteriores (Fun damentos de Enfermera, Teoras y Modelos, Enfermera Geritrica, ....)
Metodologa
Primera Etapa:
Al comienzo de la Asignatura se rea liza una presentacin por parte del Pro titular en la que se dan a conocer: - Los objetivos que se pretenden conseguir con las Sesiones de Enfer mera,(5,7,8) as como toda la dinmi ca de trabajo, la temporalizacin, sis tema de evaluacin, .... Para facilitar el registro de la Sesin y su exposicin se presenta y entrega una gua de trabajo en la que se describe la informacin que debe contener la sesin: - Breve descripcin del caso.clnico seleccionado. - Recuerdo fisiopatolgico de la enfermedad. - Descripcin de las acciones interde pendientes: pmebas diagnsticas, valo racin de la idoneidad de la administra cin de la medicacin, aplicacin de la misma y evaltlacin desLlS efectos. - Valoracin, diagnsticos, objeti vos, acciones de Enfermera (educa cin sanitaria), evaluacin y criterios para el alta. El sistema de evaluacin. ... Para operativizar su realizacin se hacen gmpos naturales de un mximo
Tercera etapa:
Una vez infOlmados y documen tados, comienzan la elaboracin de la estructura de Valoracin que van a uti lizar y que debe ser de fcil aplicacin en la realidad prctica. Todo este pro ceso es tutorizado por el profesor titu lar y consensuado por el grupo. Con cluida la estructura de Valoracin, seleccionan el caso de cualquier Uni dad de hospitalizacin (Trauma, Ginecologa,Urologa, u.eJ....) con juntamente con el Profesor Asociado Clinico.
Objetivos
- futegtar la apll~a~i~ delo$f~on).: ciroientgs adq~Qsn el Ctil.cu lumbsioo d~~15tl:fetmera~la ~to~ dol,()gfa"aifefnl~fa{P.A.E. ) - ElaborW1m.,~ctnra f;ln coln@'soprte para','~~ ~e Enfermera.
Cuarta etapa:
Se inicia la aplicacin del proceso con la recogida de datos (tcnica de entrevista, historia clnica, ...) y llevan a cabo los Cuidados en la Unidad de prcticas, (segn los criterios estable cidos en la misma, si planifican cui dados o no), es decir, no todas las acciones planificadas por los alumnos se llevan a cabo. No obstante, el pro fesor evala todas las acciones deter minadas por los alumnos. (idoneidad, pertinencia, coherencia, ...). Durante esta etapa, el profesor titular realiza un seguimiento continuado del proce so a travs de las tutoras y los alum-
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-Valorarla,.aadpl'ctij~e la ~stlUctura .Q~;;"loracin .segW!ir;un MpdelQu~~jlfe1'lllera, l8:iRtron~ funcionalS"de Q~jOOtG(~~; .,',;
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nos se renen para unificar criterios, evaluar resultados y establecer los cambio.8_pertinentesencaminados a la consecucin de los objetivos marca dos. Por ltimo, preparan la Sesin para su exposicin con la estructura de recogida de datos elaborada y segn la gua de trabajo que se le facilit. El da de la exposicin, se prepara el Aula con los recursos materiales necesarios (ordenador, retroproyector, simuladores, encerado, vdeo, proyec tor de cuerpos opacos, ... ). Cada grupo . dispone de 50 minutos, de los cuales se recomienda que la presentacin no exceda de 30 minutos para establecer un debate analtico con los compae ros de otros grupos. Al finalizar la exposicin los grupos entregan al pro fesor titular el trabajo por escrito.
Material audiovisual utilizado (originalidad, presentacin, .... ) - Adecuacin de la exposicin al tiempo estipulado. b Sesin escrita. Entre otros aspec tos se valoraron: Presentacin y estructura. - Originalidad. - Contenido. Anlisis de las etapas y conexin que se establece entre ellas. - Coherencia del Plan de Cuidados. Conclusiones. Por los alumnos:
cimientos aprendidos en los dos aos anteriores". - "Hemos adquirido nuevos;conoci mientos y hemos aplicado algunos de los impartidos en otras disciplinas (Psicologa, Farmacologa, Nutricin y Diettica, ... )"
"Es una actividad muy enriquece dora, porque adems de incrementar los conocimientos de patologa, nos ha llevado a reflexionar sobre lo mucho que puede hacer Enfermera y no hacer s61010 que nos dicen, sin dar a conocer y aplicar nuestros criterios".
- "Sentimos la necesidad de estar preparados en Fisiologa, Fisiopatolo ga, Farmacologa, .. " - itA travs de este sistema conoce mos mejor al paciente y su familia, as como sus necesidades". - "Ha incrementado el conocimien to que tenamos del P.A.E." - "Es muy interesante aprender la teora, pero aplicarla en la prctica dia ria, tiene para nosotros ms inters". - "Ha despertado en nosotros ms inters por saber". En la categora Mtodo de traba jo, significan que: - "Ha servido para aprender bastan tes cosas, una de ella es que la Valora cin de Enfermera no es un lastre, una prdida de tiempo, sino un instru mento preciado para la prestacin de unos Cuidados adecuados ". - "Permite trabajar sobre un pacien te de forma organizada y relajada; adems podemos hacer uso de la
Evaluacin de la Sesin:
Los Alumnos conocen el sistema de evaluacin, al facilitrsele en la presentacin y al estar recogido en el Programa de la Asignatura. Por el profesor: La evaluacin se divide en dos partes: a. Exposicin. Entre los items de evaluacin que se han tenido en cuen ta, mencionaremos: - Orden y claridad. - Secuencia lgica y coherencia del plan de Cuidados. Actitud de los alumnos durante toda la sesin (activa, pasiva, ... ) - Capacidad de respuesta del grupo ante las preguntas que se formulan durante el debate. Al finalizar la exposicin se le pide al alumnado que expongan, por escri to y con carcter annimo, que le ha aportado el realizar la Sesin de posi tivo y de negativo, as como que potenciaran y que cambiaran; que valoren la colaboracin que han teni do por parte de los profesionales asis tenciales y el grado de aceptacin que tienen estas Sesiones.
Resultados
El anlisis realizado es de corte cualitativo y lo hemos agrupado por categoras, como son las referidas a: Conocimiento, en la que expresan: -"Nos ha permitido ahondar en la fisiopatologa, algo que durante nuestras prcticas clnicas apenas le prestbamos atencin, favore ciendo la integracin de los corio
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bibliografa y otros medios que nos facilita la comprensin de los proce sos que ocurren en el paciente, apor tando soluciones ms acorde con la realidad". Es una experiencia muy positiva, nos da pena que en los hospitales no se trabaje con este Mtodo". "Encontramos bastantes dificulta des al trabajar con las etiquetas de las intervenciones" - fiEl hecho de trabajar con una Metodologa sirve para dar .continui dad a los Cuidados". "Constatamos lo poco que regis tra Enfermera y que existe indiferen cia, reticenca y rechazo a escribir las acciones de Enfermera, comentan que: ... es cosa de la Escuela... " Sobre El equipo de Salud, preci san que: "Permite ver las dificultades de nuestra profesin y comprobar por nosotros mismos los conflictos que surgen entre el mdico y la enfer mera
fl
- "En determinados momentos nos ha costado llegar al consenso. Para nosotros ha sido beneficioso porque hemos reflexionado y cambiado opiniones, sobre todo a la horade realizar las etiquetas de las interven ciones". Categora, Ejercicio profesional independiente, notifican que: - "Con las Sesiones conocemos mejor la parte autnoma del trabajo enfermero, puesto que no nos limita mos a realizar tcnicas" - "Profesionaliza la Enfermera" - "Permte conocer y delimitar nuestras funciones y la responsabili dades que tenemos, porque estamos a caballo de otras profesiones (medici na, auxiliares, ...) En cuanto a la Actitud refieren:
crtical~,
Acerca a la realidad cotidiana y

nos permite ser ms crticos ctm el
trabajo realizado en las Unidades" ..
lf
Otros:
- "Ha terminado la etap del
Modelo biomdico?"
- "Nos ha creado inseguridad a
estar hospitalizados"
- "En el hospital nos ven como ide
alistas molestos"
- "Creemos necesaria la colabora cin de los profesionales para hacer realidad la Metodologa". - "Estamos esperanzados en que algn da podamos cuidar mejor a los enfermos",
Conclusiones
Con lels resultados expuestos pode mos decir que este sistema (Sesiones de Enfennera) es vlido en la fonna cin bsica de los alumnos porque:
- "Nos ha servido para ser ms cr ticos, Ahora nos preguntamos y esto por qu?; nos permite globalizar los Cuidados y no centramos en un pro blema puntual" - "Este trabajo favorece el desarro llo del pensamiento enfermero, en el que se ve al paciente como un ser integral. Pero no sirve de nada que nuestro espritu enfermero crezca durante tres aos y que hagamoscas tillos en el aire, si al llegar a la reali dad prctica nuestra nica motivacin es la. de acabar el turno (no queremos ser meros pinchaculos)" "Dado el tiempo que nos ha supuesto el realizar la sesin, nos preguntamos es posible realizarla en las Unidades?"
.t ..
- "El equipo de salud sigue siendo hoy una utopa" - "Dnde est la comunicacin entre profesionales?" - "Seria estupendo hacer el Plan de Cuidados conjuntamente con los pro fesionales y comprobar su eficacia" - "Poca aplicabilidad de nuestras conclusiones en la prctica" . En la categora Trabajo en gru pos, dicen que:
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Facilita la aplicacin prctica de los conocimientos adquiridos en el ~.,.,.~;l aula, fundamentando as la importan- . ' ca de las materias del Currculum bsico, a la vez que les ha permitido conocer, ms profunda y activamente, la aplicacin de la Metodologa Enfermera, crendoles inters por adquirir ms conocimientos. Han constatado la importancia y uti lidad de la Valoracin de Enfermera. Favorece la autonoma de los Cui dados. El alumnado se ha dado cuenta de que la utilizacin de la Metodologa
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aumenta la enfermero.
calidad del Cuidado
cambios en las etiquetas de las inter venciones, ... Consideramos la Sesiones de Enfermera como un mtodo muy vlido para infundir nimo a los alumnos en la utilizacin prctica de la Metodologa Enfermera y as pres tar unos Cuidados de Calidad. Por ltimo, queremos resaltar la necesidad de colaboracin entre los profesionales asistenciales y docen tes para ayudar a la formacin del alumnado, pues: "cuando los alumnos toman contacto con la' realidad se impregnan de ella, se contaminan, lo que les aboca a una desmotivacin, pues en la realidad prctica no se apli ca de forma idnea la Planificacin de Cuidados. Confiamos que este trabajo contri buya a la difcil tarea de orientar a los estudiantes de enfermera, a los fla mantes diplomados de nuestra profe sin y sea un instrumento til, prcti co al servicio de la Comunidad Enfer mera, ya que como deca V. Hender
mericana. Madrid. 3. GORDON, M, "Diagnsticoenfenne ro". 1996. Ediciones MosbylDoyma libros S.A. Madrid. 4.. Proyecto de intervenciones Iowa. Cla sificacin de intervenciones de. enfermera. Editorial Sntesis, Con sejo general de Enfennerad999. 5, MACAS RODRGUEZ, AC., et aH, "Las Sesiones de Enfermera Una necesidad para la formacin en enfermera Mdico-Quirrgica?". Sesiones para la Salud, mayo-agos to 1995; 12: 25-28 6. MARTN ROBLEDO, E. et al!. "Diag nsticos de Enfermena. Estrategia de Implantacin". Rol de Enfenne ra, mayo 1997; 225 :57 - 32. 7, MENA NAVARRO, EJ., Macas Rodnguez, A.c., et aH. "Un instru mento para la enseanza de. la enfer mena Mdico-Quirrgica'~. Enfer mera Cientfica, noviembre-diciem bre 1997; 188-189: 66-68. 8. GARCA BAN, A, Pretejer Huerta, I, et aH.' "Las sesiones de enfermera como recurso docente en la forma cin bsica". Metas de Enfennera, julio-agosto 1998; 7: 38-41.
9. Coordinacin Insalud: Cortes Sanz, M, "Club de enfennera Signo H", Octu
Ponen de manifiesto la dificultad operativa que han tenido con las inter venciones diagnsticas. Les ha llevado a detectar que en Enfermera persiste el Modelo biom dico. Consideran necesario e imprescin dible la colaboracin de los profesio nales, para ayudarles en el proceso y en la aplicabilidad del Mtodo, ...
,t
Detectan que el trabajo en equipo es precario y que es un condicionante para la aplicacin de los Cuidados, lo que repercute negativamente en el alumno en prcticas. Las Sesiones de Enfermera motiva al alumnado para que al ser profesio nales puedan llevar a cabo una labor de equipo; potenciando a la vez su actitud crtica. Cmo aspecto negativo que apor tan, es la cantidad de tiempo que les lleva el realizar la Sesin y se pre guntan cmo puede llevarse a cabo en la realidad? La evaluacin del proceso nos per mite a los profesores reflexionar como reforzar y potenciar este siste ma de aprendizaje en el Currculum bsico, teniendo presente las limita ciones con las que nos encontramos en nuestro quehacer diario (horarios, distribucin prctica, ...) Por otra parte, la utilizacin de este sistema de aprendizaje implica que los profesores mantengamos una for macin continuada, tanto en innova ciones pedaggicas, tecnolgicas,
son "Estoy convencida que la enfer* mena sirve a la sociedad y le es nece saria; por ello sobrevivir por enci ma de las personas e instituciones que obstaculizan los avances de la profesin. Es cuestin de tiempo, esfuerzo y voluntad; en una palabra PROFESIONALIDAD.
BffiUOGRAFA
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PARANINFO DIGITAL
MONOGRAFICOS DE INVESTIGACION EN SALUD ISSN: 1988-3439 - AO IV N. 8 2010
Disponible en: http://www.index-f.com/para/n8/067.php PARANINFO DIGITAL es una publicacin peridica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad
en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rpida difusin entre la comunidad cientfica, mientras adoptan una forma de publicacin permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIN PSTER en la II Jornada de la Asociacin de Enfermeras de Hospitales de Andaluca: Hospitales Seguros Cuidar con Cuidado, celebrado en Sevilla, Espaa, el 6 de noviembre de 2009. En su versin definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en sta u otra revista cientfica.
_______________________________________
Sesiones clnicas de cuidados: Elemento favorecedor de la seguridad en la prctica enfermera

Gorlat Snchez, B; Reche Navarro, N; Toledo Pez, MA; Moreno Daz, C; Rivas Campos, A; Carmona Snchez, M.
Hospital General. Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves (HUVN) de Granada, Espaa
RESUMEN
Introduccin: Las sesiones clnicas de cuidados se consideran un mtodo adecuado para la formacin, el perfeccionamiento en metodologa enfermera y el anlisis de la efectividad de las intervenciones enfermeras, favoreciendo adems que la prctica enfermera sea ms segura. Objetivo: Conseguir disminuir la variabilidad en la prctica clnica enfermera y favorecer la seguridad en los cuidados. Metodologa: Se realiza un programa de sesiones clnicas de enfermera en el que cada sesin est compuesta por dos unidades didcticas: una terica y otra prctica. Se emplean las siguientes tcnicas didcticas: -Una semana antes de la sesin se difunde el caso sin resolver a travs de la pgina Web del hospital para que cada asistente lo analice y resuelva de forma individualizada. -El da de la sesin el docente realiza una explicacin terica sobre las sesiones clnicas de cuidados e inicia la presentacin del caso con soporte power-point; se forman grupos de discusin de 7 miembros como mximo, cada grupo nombra un portavoz que presenta las conclusiones; finalmente el docente expone la resolucin del caso e inicia un debate incluyendo todos los aspectos del plan de cuidados con el objetivo de llegar a un consenso entre los asistentes. Resultados: En 2009 nuestro hospital tiene prevista la realizacin de 7 sesiones clnicas de cuidados, hasta ahora hemos realizado 5 con la participacin en todas ellas de 3 Jefas de Bloque, 15 Supervisoras de unidades de hospitalizacin, 12 Enfermeras asistenciales, 3 Enfermeras Gestoras de casos y 3 miembros del Equipo Directivo de Enfermera (Subdirectores de EnfermeraDirectora de Enfermera). A lo largo de las sesiones hemos comprobado que la resolucin de casos se ha ido homogenizando, se han afianzado conocimientos y se ha disminuido la variabilidad en la prctica enfermera, lo que consideramos ha aumentado la seguridad de pacientes y profesionales. Hemos realizado un cuestionario de satisfaccin y de conocimientos cuyos resultados estn en proceso de evaluacin y se aportarn en la II Jornada de Asenhoa. Conclusin: Comprobada la eficacia de las sesiones clnicas de cuidados, hemos iniciado el proceso de acreditacin de estas por la Agencia de Calidad Andaluza como programa de actividades formativas. Palabras clave: Sesiones clnicas de cuidados/ Prctica enfermera/ Seguridad.
TEXTO COMPLETO Introduccin La disciplina enfermera se encuentra en la actualidad en un proceso de afianzamiento y desarrollo de los conocimientos que fundamentan el papel profesional autnomo1. Desde hace algunas dcadas se estn haciendo importantes esfuerzos por introducir el mtodo cientfico en la disciplina enfermera as como en la prctica profesional, pero a pesar de ello su uso en la prctica resulta difcil, hay que reconocer que el proceso enfermero sigue presentando dificultades para encontrar un hueco entre los hbitos de las enfermeras asistenciales. Las sesiones clnicas de cuidados se consideran un mtodo adecuado para la formacin, el perfeccionamiento en metodologa enfermera y el anlisis de la efectividad de las intervenciones enfermeras, favoreciendo adems que la prctica enfermera sea ms segura2. Por otra parte permiten evolucionar desde una visin biomdica de la prctica profesional hacia el desarrollo del pensamiento crtico y de la enfermera como ciencia humana a travs de la prctica reflexiva3. Se entiende por sesin clnica de cuidados una conferencia conjunta entre miembros de un equipo enfermero destinada a analizar un episodio de cuidados en un contexto clnico determinado, con finalidad analtica, evaluativa y reflexiva 4. Las sesiones clnicas de cuidados tienen una triple finalidad: 1.- Realizar un anlisis metodolgico de las diferentes etapas del proceso enfermero (idoneidad de la valoracin con instrumentos clinimtricos, fuentes; proceso de razonamiento seguido para identificar diagnsticos; plan de cuidados con formulacin de objetivos intervenciones y actividades; evaluacin )5. 2.- Hacer un anlisis de la adecuacin de las intervenciones desde la ptica de los distintos componentes de la calidad, fundamentalmente: calidad cientfico-tcnica, eficiencia y efectividad, todo ello con la consecuente exploracin de las posibles alternativas de cuidados teniendo en cuenta principios ticos, en caso de que las intervenciones no sean las adecuadas debern de generarse alternativas de cuidado adecuadas basadas en distintas fuentes: protocolos y/o guas de prctica clnica, publicaciones, experiencias del grupo y evidencia cientfica obtenida a travs de la investigacin rigurosa y con las debidas exigencias metodolgicas; las alternativas del cuidado se pueden utilizar para modificar la prctica profesional e iniciar nuevas lneas de intervencin en las unidades que pueden quedar registradas en protocolos y/o manuales. Por otra parte, en este anlisis, se pueden identificar dificultades para identificar alternativas al cuidado que pueden a su vez definir necesidades de formacin o detectar problemas susceptibles de tratar en grupos de mejora, o incluso generar problemas de investigacin relacionados con la evaluacin de las intervenciones. Incluso se pueden identificar problemas organizacionales y de accesibilidad6-8. 3.- Desarrollar el pensamiento crtico mediante el anlisis de la prctica reflexiva, asumiendo que el profesional forma parte de una realidad en la que interviene y que para entenderla es necesario comprender la forma en que l se relaciona con ella. Ante cada caso se presentan compatibilidades e incompatibilidades con casos similares aparecidos anteriormente, haciendo necesario que el profesional acte de una nueva manera. Es aqu donde se activa la reflexin en la accin, que es una conversacin reflexiva ante el problema y los resultados esperados ante las acciones llevadas a cabo 9. La utilidad de las sesiones clnicas va mas all de la exposicin y resolucin de casos, el consenso en los planes de cuidados individualizados, la normalizacin de los procesos y la disminucin de la variabilidad de la prctica enfermera, pudiendo abarcar un campo ms amplio que incluye la discusin grupal destinada a mejorar el funcionamiento del
equipo y resolver problemas de organizacin favoreciendo y fomentando el compaerismo entre los asistentes1. Objetivo Conseguir disminuir la variabilidad en la prctica clnica enfermera y favorecer la seguridad en los cuidados en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Metodologa Se realiza un programa anual de sesiones clnicas de enfermera. En las primeras se trabajan casos clnicos en los que aparecen los diagnsticos enfermeros ms prevalentes en el hospital con el objetivo de reducir el mbito de estudio y potenciar as el efecto docente10. Los criterios seguidos para la seleccin de docentes han sido los siguientes: supervisores de unidades de hospitalizacin con conocimientos en metodologa enfermera y enfermeras gestoras de casos del hospital. Para garantizar el buen funcionamiento de las sesiones clnicas de cuidados, se establece a principio de ao un cronograma anual de sesiones mensuales, de esta forma cada docente conoce con antelacin cuando expondr su caso en sesin clnica. Las sesiones se realizan en horario de trabajo para garantizar la asistencia. Por otra parte, para garantizar la homogeneidad se nombra un coordinador estable (Subdirector de Cuidados) que vela adems por la calidad metodolgica, un responsable de cuidados (Supervisora de Cuidados) que asesora metodolgicamente al docente en la preparacin del caso y que el da de la sesin clnica lo apoya, haciendo adems de espectadora y favoreciendo el dilogo y la discusin entre los asistentes, para disminuir as el miedo escnico de estos. Las tcnicas didcticas empleadas son las siguientes: Una semana antes de la celebracin de la sesin se difunde la valoracin integral del caso a travs de la pgina Web del hospital para que cada asistente la analice individualmente y establezca el plan de cuidados que considere ms adecuado. Se pide a cada Supervisor que acuda a la sesin acompaado por un enfermero de su unidad que tambin se habr preparado el caso. El da de la sesin el docente inicia la presentacin del caso con soporte power-poin, expone todos los datos referidos a la valoracin enfermera integral siguiendo el modelo de cuidados de Virginia Henderson y explica cmo obtuvo la informacin. A continuacin se forman grupos de discusin de 7 miembros como mximo, cada grupo nombra un portavoz que presentar la resolucin del caso por cada grupo, despus el docente expone su resolucin del caso, distinguiendo entre manifestaciones de dependencia, independencia y datos a tener en cuenta, justificando los diagnsticos enfermeros identificados y la planificacin de cuidados para resolverlos, posteriormente se establece un debate entre los asistentes con el objetivo de llegar a un consenso entre todos. Finalmente se identifican las reas sin resolver y se plantean posibles lneas de trabajo (modificacin de protocolos, necesidades formativas, modificaciones organizacionales, lneas de investigacin) De cada sesin clnica de cuidados se recoge acta en la que aparecen los asistentes a la sesin, los aspectos ms interesantes del debate y la resolucin del caso. El acta junto con la resolucin del caso queda grabada en el foro de Supervisores de la pgina Web del hospital para que sea difundida entre todos los profesionales del hospital.
Resultados Desde Enero a Octubre de 2009 se han realizado en nuestro hospital 6 sesiones clnicas de cuidados, a todas ellas han asistido el mismo grupo compuesto por: 3 Jefas de Bloque, 15 Supervisoras de Unidades de Hospitalizacin, 12 Enfermeras asistenciales, 3 Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias y 3 miembros del Equipo Directivo de Enfermera. Cada docente ha presentado un caso real representativo de su propia unidad en el que prevalecan los diagnsticos enfermeros ms usuales. Los casos presentados han sido: un caso de paciente con patologa digestiva, paciente con patologa quirrgica, paciente con tratamiento de quimioterapia, un paciente con cuidados paliativos, un paciente con patologa de ciruga cardiovascular, y un paciente con patologa hematolgica. Tras las 6 sesiones se realiza un cuestionario a los asistentes para identificar satisfaccin y adquisicin de conocimientos obtenidos los siguientes resultados: Los asistentes reconocen haber preparado previamente la sesin en un 93,3% de los casos, identificando que han tenido dificultad para resolverlo en el 47,3% de los casos. Reconocen haber afianzado conocimientos en cuanto al proceso enfermero en el 99,9% de los casos, y haber aprendido los pasos de las sesiones clnicas de cuidados en el 99,9% de los casos, pero a pesar de ello solo recomiendan realizarlas en sus unidades en el 53,3% de los casos. Grfica I El afianzamiento de conocimientos lo identifican con el mejor conocimiento del modelo de cuidados del hospital en el 99,9% de los casos, el mejor conocimiento de las escalas clinimtricas como apoyo en la valoracin del paciente en el 75% de los casos, el mejor conocimiento del formato PES en el enunciado de los diagnsticos enfermeros en el 93,3% de los casos y en el mejor conocimiento de la relacin NANDA-NOC-NIC en el 93,3% de los casos. Grfica II Discusin A lo largo de las sesiones clnicas de cuidados se ha comprobado que la resolucin de casos se ha ido homogeneizando entre los asistentes, se han afianzado conocimientos y ha disminuido la variabilidad en la resolucin del caso y en la prctica enfermera. Consideramos que esto ha aumentado la seguridad de los pacientes y de los profesionales, los primeros por recibir una atencin en cuidados de mayor calidad y ms segura, y los segundos por disminuir la variabilidad y hacer uso de la prctica reflexiva. A pesar de ello, los profesionales encuestados reconocen tener dificultades en la resolucin de los casos expuestos en las sesiones clnicas y no todos recomiendan realizar las sesiones clnicas de cuidados en su unidad de hospitalizacin, lo que abre un campo de anlisis que nos permita interpretar estos resultados. Conclusiones Comprobada la eficacia de las sesiones clnicas de cuidados, se pretende en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, que participen en ellas todos los profesionales de enfermera del Hospital. Se ha iniciado el proceso de acreditacin por la Agencia de Calidad Andaluza de estas sesiones clnicas de cuidados como programa de actividades formativas. Se ha propuesto por algunos miembros del equipo la celebracin de sesiones para desarrollar habilidades relacionales y comunicativas (aprendizaje de tcnicas de
comunicacin verbal y no verbal, realizacin de diagnsticos de comportamiento, motivacin de cambios de conducta) Bibliografa
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GRAFICA I: SATISFACCIN Y ADQUISICIN DE CONOCIMIENTOS Preparacin previa de la sesin: 93,3% 99,9 93,3 99,9 Dificultad para resolver el caso: 47,3% Afianzamiento de conocimientos: 99,9% 47,3 53,3 Recomiendan realizarlas en su unidad: 53,3% Conocimientos pasos sesiones clnicas: 99,9%
5
100 80 60 40 20 0
GRAFICA II: AFIANZAMIENTO DE CONOCIMIENTOS
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Mejor conocimiento del Modelo de cuidados: 99,9% 93,3 93,3 93,3 75 Mejor conocimiento de las Escalas clinimtricas: 75% Mejor conocimiento Formato PES: 93,3% Mejor conocimiento Relacin NANDA-NOC-NIC: 93,3%
ENFERMERIA COMUNITARIA REVISTA DIGITAL ISSN: 1699-0641
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Nmeros publicados
Bsqueda documentos
CASOS CLNICOS
Tratamiento de lcera venosa en atencin primaria

Juan Andrs Moreno Gmez
DUE. Equipo de Atencin Primaria. Ripollet (Barcelona), Espaa Manuscrito aceptado el 21.3.2010 Enferm Comun 2010; 6(1) Cmo citar este documento Moreno Gmez, Juan Andrs. Tratamiento de lcera venosa en atencin primaria. Enfermera Comunitaria (rev. digital) 2010, 6 (1). Disponible en <http://www.index-f.com/comunitaria/v6n1/ec7085.php> Consultado el 24 de Noviembre de 2010
Resumen La cura de lceras venosas es una intervencin frecuente en la consulta de enfermera en atencin primaria. Son lesiones de larga evolucin y difcil cicatrizacin provocando una disminucin importante de la calidad de vida del paciente. En el siguiente caso clnico presenta a un paciente con ulcera de origen venoso, de 2 aos de evolucin, en el que se realizan curas con apsito de plata y vendaje compresivo multicapas, que despus de seis meses de tratamiento llega la cicatrizacin. Ante la gran variedad de tratamientos posibles para tratar las lceras de origen venoso, la combinacin de apsito de plata y vendaje compresivo, ha sido un tratamiento efectivo en este tipo de lceras. La eleccin de un tratamiento adecuado a la lcera venosa, tiene una importancia extrema para la correcta evolucin y cicatrizacin de la lcera. Palabras clave: lcera venosa/ Apsito de Plata/ Vendaje Compresivo.
Abstract (Treatment of vein ulcer in primary attention) The cure of vein ulcers is a frequent intervention in the query of infirmary in primary attention. They are injuries of long evolution and difficult priest causing an important decrease of the quality of life of the patient. In the following clinical case present to a patient with ulcer of vein origin, of 2 years of evolution. In which realize cures with of dressing silver and compressive bandage multilayer. After six months of treatment arrives the priest. In front of the big variety of possible treatments to treat the vein ulcers , the combination of silver dressing and compressive bandage, is an effective treatment for this type of ulcers The election of a good treatment to the vein ulcer, has an extreme importance for the correct evolution and priest of the ulcer. Key-words: Vein Ulcer/ Silver Dressing/ Compressive Bandage.
Introduccin La lcera vascular se define como una lesin elemental con prdida de sustancia cutnea, producida por deficiencias en la circulacin de las extremidades inferiores. Su profundidad puede oscilar desde la afectacin de las capas ms superficiales de la piel, hasta la afectacin del tejido muscular y seo, siendo heridas crnicas y resistentes a la terapia. Las ulceras vasculares se clasifican dependiendo de su etiologa en: -Ulcera Arterial: Consecuencia de isquemia arterial. Provocada mayoritariamente por la arterioesclerosis. -Ulcera venosa: Debidas a la incompetencia del sistema valvular para mantener un retorno venoso correcto. -Ulcera mixta: Combinacin de ambas causas. El coste de la asistencia sanitaria de esta patologa se calcula de 360 a 721 millones de euros/ao. Si aadimos adems el
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sufrimiento crnico que las lceras vasculares provocan en los pacientes, se constata la importancia sociosanitaria de las lceras vasculares.1 Las lceras venosas son causadas por etiologa mltiple, aunque la causa principal es un dficit en el retorno venoso.1 Esta patologa supone un problema de salud importante, con repercusiones socioeconmicas graves y disminucin de la calidad de vida del paciente, debido a que el paciente presenta: -Dolor. -Sensacin de pesadez y calor en Extremidades Inferiores. -Prurito. -Prdida de tejido cutneo y subcutneo. -Heridas exudativas. La prevalencia de lcera venosa en la poblacin europea es entre un 1% y un 2% (250.000 a 300.000 personas en Espaa).2 La prueba diagnstica de eleccin para identificar lceras venosas es la Ecografa Doppler.1 La ecografa doppler mayoritariamente es realizada por ciruga vascular, an que puede ser practicada por personal de enfermera debidamente formado en esta prueba diagnstica. Otros signos y sntomas los cuales nos pueden ayudar a diferenciar la etiologa de la lcera son los expuestos en la siguiente tabla:
***El ITB (ndice tobillo - brazo) es otro signo para conocer la etiologa de la lcera. Se calcula tomando la tensin arterial sistlica (TAS) en la zona maleolar de la pierna afectada y el brazo del mismo lado y dividirlas. En condiciones normales la TAS tiene que ser la misma, manteniendo una diferencia fisiolgica de 20 mmhg. ITB = TAS tobillo/ TAS brazo. ITB de 0.9 a 1.2 perfusin normal no hay patologa isqumica. ITB de < 0.9-0.5 probable patologa isqumica perifrica si existe lcera puede ser de origen mixto. ITB <0.5 indica isquemia severa.2 Ante la gran variedad de tratamientos posibles para tratar las lceras de origen venoso, se encuentra la combinacin del apsito de plata y el vendaje compresivo, siendo tratamiento efectivo para este tipo de lceras.3-10 Caractersticas vendaje compresivo multicapa Permite conseguir unos niveles efectivos de presin decrecientes de 40mmhg en el tobillo a 17 mmhg debajo de la rodilla, favoreciendo el retorno venoso, causa principal de las ulceras de origen vascular. La aplicacin del vendaje se inicia en el extremo distal de la extremidad finalizando en la rodilla: -Capa 1: almohadillado y absorbe el exudado. No precisa compresin, es un vendaje de proteccin y absorcin de posible exceso exudado [foto A]. -Capa 2: venda elstica compresin media 17 mmhg. Se inicia en el extremo distal de la extremidad con compresin importante la cual va decreciendo progresivamente hasta llegar a la rodilla [foto B]. -Capa 3: venda elstica cohesiva de compresin alta de 40 a 23 mmhg. Se inicia en el extremo distal de la extremidad con compresin importante la cual va decreciendo progresivamente hasta llegar a la rodilla. Al ser una venda cohesiva tiene ms adherencia y evita que la venda pierda compresin con el paso del tiempo [foto C]. Est contraindicado aplicar vendaje compresivo sino se ha confirmado por Eco Doppler que la lcera es de origen venoso, ya
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que si la lcera es producida por patologa isqumica al aplicar vendaje compresivo aumentaremos la isquemia y en consecuencia la patologa. Caractersticas apsito de plata Gestiona el exceso de exudado, provocado por la lcera y previene la infeccin. No se debe aplicar apsito de plata en paciente con hipersensibilidad a la plata. Los objetivos principales a los cuales queremos llegar en este caso son: -Restauracin de la integridad cutnea en el menor tiempo posible. -Evitar posibles secuelas. -Evitar infecciones. -Minimizar dolor. -Aplicar un tratamiento que mejore la movilidad y la calidad de vida del paciente. La valoracin se hizo segn la herramienta de las 14 necesidades de V. Henderson. Para el establecimiento del diagnstico se utiliz la taxonmia NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Una vez establecido el diagnstico deterioro de la integridad cutanea, se establecen objetivos con la taxonoma NOC (Clasificacin de Resultados de Enfermera), que se intentara conseguir mediante intervenciones propuestas siguiendo taxonoma NIC (Clasificacin de Intervenciones de Enfermera). Presentacin Caso Clnico Jos, (pseudnimo) paciente de 53 aos de edad con antecedentes clnicos de: Insuficiencia venosa, asma, trombo embolismo pulmonar, obesidad, fumador. Presentaba lcera venosa en malolo interno de extremidad inferior derecha de 2 aos de evolucin, a la cual se le haban aplicado diferentes tipos de tratamiento, sin ser efectivos como: aplicacin de apsito hidropolimrico, sin vendaje compresivo y la aplicacin de alginato sin vendaje compresivo. La valoracin clnica de enfermera 1. Respirar normalmente: Presentaba dificultad respiratoria debida al hbito de fumar y obesidad. 2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente: No segua una dieta sana y equilibrada, el paciente presentaba obesidad. Se daba un abuso de las grasas e hidratos de carbono, con lo cual realizaba una dieta hipercalrica con ausencia de verduras y frutas en la dieta. La ingesta de lquidos era correcta unos dos litros al da. Peso 87kg IMC 31. 3. Eliminar por todas las vas corporales: No tena problemas de eliminacin, buena miccin, eliminacin intestinal cada 2 das. 4. Moverse y mantener postura adecuada: Presentaba alteracin de la necesidad, debido a la alteracin de la integridad cutnea, y a la insuficiencia venosa no poda desplazarse largas distancias y largos periodos en bipedestacin. 5. Dormir y descansar: No tena problemas de sueo y descanso. 6. Escoger ropa adecuada vestirse/ desvestirse: Completamente independiente para ponerse quitarse la ropa y calzado. 7. Mantener la temperatura corporal: Sin alteraciones. 8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel: Dificultad para mantener la higiene de la zona y el resto del cuerpo, al presentar herida abierta. Presentaba ulcera venosa en pierna derecha con alteracin de la coloracin de la piel de la extremidad, causada por insuficiencia venosa. 9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas: No presentaba alteraciones sensoriales. El paciente necesitaba ampliar sus conocimientos sobre dieta equilibrada y obesidad, efectos perjudiciales del tabaco sobre su patologa, beneficios del ejercicio e higiene postural y posicin. 10. Comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades, opiniones y temores:
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No presentaba dificultades de comunicacin, persona extrovertida y con gran capacidad para relacionarse con los dems, expresaba cualquier problema o duda que surgiera. 11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: No presentaba dificultad, el paciente viva segn sus valores y creencias, es creyente no practicante. 12. Ocuparse en alguna cosa de tal manera que esta labor tenga un sentido de realizacin personal: Realizaba las tareas domsticas, viva solo y se ocupaba l de todas las labores. Se da un cambio de rol en la vida del paciente, la movilidad est limitada, el paciente era pensionista debido a la patologa. 13. Participar en actividades recreativas: Presentaba dificultad para mantener actividades de ocio relacionadas con la actividad fsica, se da un cambio forzoso de actividades de ocio. Jos se reuna con familia y amigos, es una persona muy sociable y le gusta la relacin con los dems. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y utilizar los recursos disponibles. No presentaba dificultades para aprender, saba leer y escribir y comprenda sin dificultad toda la informacin que se le proporcionaba. Plan de cuidados [ver cuadro 1]
Seguimiento y evaluacin del plan de cuidados Cuidados de las heridas. NIC 3660 Se inicia tratamiento con apsito de plata inica ms vendaje compresivo. 16/10/07. lcera de 7x6cm de superficie. Inicio tratamiento. Cura: Lavado con solucin de irrigacin, ms apsito de plata inica, ms apsito hidropolimrico, hidratacin de la piel perilesional y vendaje compresivo multicapas [foto 1]. 26/11/07. lcera 6x4cm de superficie. La lesin evoluciona favorablemente. Se realiza misma cura [foto 2]. 29/01/08. lcera de 4x2cm de superficie. Evolucin favorable. Cura: Lavado con solucin de irrigacin ms apsito plata inica, apsito hidropolimrico, hidratacin de la piel perilesional y vendaje compresivo multicapa [foto 3]. 3/3/08. lcera de 1x1cm de superficie. Presenta muy buena evolucin, prxima cicatrizacin. Misma cura [foto 4]. 17/4/08. Cicatrizacin total de la ulcera venosa [foto 5]. Las curas se establecieron con una periodicidad cada 72 horas desde un primer momento. Adems de las curas se realiz una serie de recomendaciones higinico-dietticas y educacin sanitaria sobre los factores de riesgo que afectan a la aparicin de ulceras vasculares y dificultan su curacin. Enseanza Individual NIC 5606 (Cambio de hbitos y estilo de vida saludable) Mediante esta intervencin, se realiz educacin sanitaria sobre hbitos y estilo de vida saludable. Con el fin de favorecer un estilo de vida el que facilite la curacin de la patologa que presenta el paciente. Los hbitos tratados principalmente fueron: manejo de la nutricin, ayuda para dejar de fumar, fomento del ejercicio, higiene postural/posicin. Respecto a la higiene postural/Posicin: -Se aconsej evitar estar largos periodos de pie y largos periodos sentado, ya que ambas posiciones de forma prolongada provocan colapso venoso. -Se recomend sentarse con las piernas elevadas en los periodos de descanso sin cruzarlas, y elevar 15-30 los pies de la cama al dormir. Ya que ambas posiciones mejoran la circulacin venosa y evitan el colapso venoso.
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Manejo de la nutricin. NIC 1100 Se realiz educacin sanitaria sobre obesidad, el paciente sigui dieta hipocalrica para intentar reducir la obesidad que presentaba, debido a que la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular. Con la educacin sanitaria sobre dieta saludable se pretendi dar conocimientos al paciente para que siguiera una dieta sana equilibrada e hipocalrica para disminuir la obesidad. La obesidad dificulta el proceso de cicatrizacin en ulceras vasculares, por esta razn se recomend dieta hipocalrica para intentar reducir la obesidad. Ayuda para dejar de fumar. NIC 4490 Con la intervencin ayuda para dejar de fumar, se pretenda ayudar al paciente en la deshabituacin del tabaco. Se realiz educacin sanitaria sobre los efectos perjudiciales del tabaco para la salud y se ayud al paciente mediante tratamiento sustitutivo de la nicotina. Con todas estas medidas se consigui la eliminacin del hbito de fumar. Fomento del ejercicio. NIC 0200. Con el fomento del ejercicio se pretenda mejorar la circulacin de la extremidad por ello se recomend pasear cada da distancias cortas, para favorecer el riego sanguneo venoso. Discusin En el caso presentado el paciente presenta varios factores de riesgo, los cuales facilitan la aparicin de lcera venosa (insuficiencia venosa, fumador, obesidad). Los hbitos y estilo de vida son los factores ms difciles de mejorar en la mayora de pacientes. Las dificultades las cuales tenamos que superar para ayudar a la curacin de la lcera fueron el tabaquismo, la obesidad e higiene postural. Como fruto de una intensa labor de educacin sanitaria y soporte, conseguimos que el paciente abandonara el hbito de fumar y una reduccin de peso de 10kg. La cura de lceras venosas, es un proceso complejo y multifactorial, se debe realizar un tratamiento intensivo y combinar por un lado la cura de la lcera con el tratamiento ms adecuado y por otro la correccin de hbitos, estilos de vida saludable. Es necesaria la aplicacin de este tratamiento multifactorial para conseguir la curacin de la lcera. La evolucin del plan de curas fue positiva. Al iniciar el tratamiento con apsito de plata ms vendaje compresivo, la curacin de la ulcera mejor notablemente y junto a los cambios higinico dietticos, se consigui la resolucin de la patologa. En los ltimos aos hay evidencia publicada 1,4, del buen resultado obtenido al aplicar el tratamiento conjunto de apsito de plata y vendaje compresivo, en el tratamiento de ulceras venosas. El caso descrito es un ejemplo ms de la importante contribucin de enfermera en la difcil curacin de lceras vasculares. Mediante un plan de curas integral y adecuado la intensa labor de enfermera contribuye a la resolucin del proceso. Discusin La cura combinada mediante el vendaje compresivo y apsitos con plata ha supuesto: -Una reduccin en el tiempo de curacin. -Restauracin de la integridad cutnea. -Se evit la infeccin y se favoreci el retorno venoso. Bibliografa 1. Capillas Prez RM, Castillo Muoz L, Morros Torn C, Portas Freixes J, Vedia Urgell, C. Maneig de les lceres vasculars (en linea). Barcelona: Institut Catal de la Salut, 2004. Guies de prctica clinica i material docent, num 10. Disponible en <http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/ulceres_ vasculars.htm> [Consulta 15 enero 2009]. 2. lvarez Fernndez LJ, Lozano F, Marinel.lo Roura J, Masegosa-Medina JA. Encuesta epidemiolgica realizada en Espaa sobre la prevalencia asistencial de la insuficiencia venosa crnica en atencin primaria. Estudio detect-ivc 2006. Angiologa. 2008; 60(1): 27-36. Disponible en <http://www.revangiol.com/pdf/Web/6001/bn010027.pdf> [Consulta 18 de enero 2009]. 3. Staudinger P. Azacot. Asociacin Zamorana de traumatologa y ciruga ortopdica. Terapia compresiva en la lcera venosa o esttica. Disponible en <http://www.traumazamora.org/guias_tratamiento/ulceravenosa.html> [Consulta 20 de enero 2009]. 4. Ballesteros Alvaro A M. Tratamiento de una lcera venosa con vendaje de compresin multicapa. Metas enfermera. 2004; 7 (9): 57-60. 5. Soriano L, Reig D. Estudio de evolucin de lceras venosas. Enfermera integral. Diciembre 2005; 72:41-44. Disponible en <http://www.enfervalencia.org/ei/72/articulos-cientificos/07.-ULCERAS.pdf> [Consulta 12 febrero 2009]. 6. Cadillo R. Tratamiento quirrgico de la lcera de origen venoso. Anales de la facultad de medicina universidad San Marcos. 1998; 59(3). Disponible en <http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/anales/v59_n3/uvenosa.htm> [Consulta 20 de Febrero 2009]. 7. Casals Sol Fj. lceras vasculares. Disponible en <http://www.ulceras.net/monograficos/ulcVasculares05.htm> [Consulta en 22 de febrero 2009]. 8. Rueda Lpez J, Torra i Bou JE. Primer Estudio Nacional de Prevalencia de Ulceras de Pierna en Espaa: Estudio GNEAUPP-UIFC-Smith & Nephew 2002-2003. Epidemiologa de las lceras venosas, arteriales, mixtas y de pie diabtico.
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Gerokomos. 2004; 15(4): 230-247. 9. Martso W, Vowdem K. Terapia compresiva: pautas para una prctica segura En Suize Calme. Comprendiendo la terapia compresiva. Medical education partnership Ltd; 2003: 11-16. Disponible en <http://www.gneaupp.org/documentos/DocPosicionamiento2Terapiacompresiva.pdf> [Consulta 10 de marzo 2009]. 10. Roma M, Ruiz Galiano P. lceras vasculares, prevencin y cuidados. Revista Rol Enfermera. 1990; 140: 15-19. Anexo
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Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crtico
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CASO CLINICO
Afrontamiento familiar ante la estancia prolongada en la UCI.

Perea Baena MC
*Enfermera Supervisora. Unidad de Cuidados Intensivos Postquirrgicos. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
Introduccin SPG, mujer de 77 aos, diagnosticada de estenosis artica severa, ingresa en la unidad de cuidados intensivos post-quirrgicos tras ser intervenida de sustitucin valvular artica. Antecedentes Los antecedentes de salud previos al ingreso en la unidad, nos revelan diabetes mellitus tipo II, hipertensin arterial, dislipemia, hepatitis hace 25 aos, hemorragia digestiva alta hace 4 aos, flutter paroxstico. Hace 5 meses fue ingresada por un cuadro de flutter auricular, palpitaciones y disnea. Dicho cuadro se repiti al cabo de un mes con palpitaciones y disnea de reposo. En ambas ocasiones se revirti elctricamente por no responder a tratamiento mdico. En tratamiento con Seguril, Aldactone, Trangorex, Digoxina, Limotel, Sintrom (suspendido hace una semana), Daonil. La paciente est casada, tiene un hijo minusvlido y su lugar de residencia est fuera de la provincia, a unos 150 Km. del hospital. Ella es la cuidadora del hijo y del marido. El hijo ha tenido que ser ingresado en un centro especializado mientras que ella permanece en el hospital. El marido se encuentra en todo momento en la sala de espera de la unidad, acompaado por el hermano y la cuada de la paciente. Valoracin Al ingreso en la unidad, la paciente llega sedada ( Ramsey de 6) bajo los efectos de los frmacos anestsicos, presentando incapacidad para la respiracin espontnea, bajo gasto cardiaco, inestabilidad hemodinmica, dependencia de marcapasos, hipotermia, intolerancia a la actividad, incapacidad para pedir ayuda, piel y mucosas ntegras excepto por la herida quirrgica en trax, drenajes pericrdicos y mltiples catteres venosos y arteriales. No son valorables en este momento el dolor, repososueo, nivel de conocimiento de la enfermedad y el afrontamiento personal de la misma.
En el primer contacto con la familia, detectamos un conocimiento medio acerca del proceso de la enfermedad y un elevado grado de ansiedad, sobre todo el marido, que demanda permanentemente atencin, no suele respetar los horarios de visita, ni los lugares de acceso restringido y cuando no est dentro de la unidad reclama informacin continuamente. Desde el primer momento fueron informados sobre el estado de la paciente y sobre los horarios de visita y normas de la unidad. En valoraciones posteriores comprobamos que a pesar de que la familia tiene un nivel de conocimientos medio sobre la enfermedad y la intervencin, no contemplan en ningn momento la posibilidad de que surjan complicaciones. Todas las previsiones que haban hecho en relacin al tiempo de hospitalizacin no iban ms all de 7- 10 das, de los cuales 3 4 seran en cuidados intensivos. Evolucin Sin embargo, surgieron complicaciones. En el transcurso de las horas posteriores a la intervencin, la paciente presenta deterioro hemodinmico con bajo gasto cardiaco y no se consigue la desconexin de la ventilacin mecnica hasta pasadas 24 horas. En las siguientes 24 horas la evolucin hemodinmica y respiratoria oblig a aumentar el apoyo ionotropo vasoactivo intravenoso y la reinstauracin de ventilacin mecnica. La persistencia de bajo gasto cardiaco produjo aparicin de disfuncin multiorgnica con afectacin renal severa que necesit hemofiltracin veno-venosa continua durante 10 das. La aparicin de sndrome febril secundario a sobreinfeccin respiratoria (neumona nosocomial) aument el deterioro hemodinmico. La disfuncin respiratoria oblig a mantener la ventilacin mecnica y a realizar una traqueostoma. La estancia en cuidados intensivos se prolong hasta 29 das. Los familiares que acompaaban al marido tuvieron que irse y ste se qued solo, sin recursos econmicos, sin lugar donde vivir ms que la sala de espera de la unidad. Es entonces cuando demanda para l tiles de aseo, alimentacin y su medicacin para el corazn que no puede faltarme al mismo
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tiempo que verbaliza incertidumbre y temor por el estado de salud de su mujer y sentimientos de prdida solo la tengo a ella. En cuanto al resto de la familia, venan a visitarlos una vez por semana y no pareca que fueran capaces de aliviar los sentimientos de temor del marido. Cuando el estado ventilatorio y hemodinmico de la paciente mejora, se le retiran las drogas vasoactivas y la sedacin. Debido a la presencia de va area artificial, present incapacidad para la comunicacin verbal (se le tapon la cnula de traqueostoma a los 27 das de estancia). Tras la retirada de los frmacos sedantes, mantiene un aceptable nivel de conciencia, pero se muestra poco comunicativa, solicitando pocos cuidados y sufre trastornos del sueo. Como consecuencia de la alteracin de la movilidad fsica, la paciente ha desarrollado lceras por presin, estreimiento, disminucin de la fuerza y el tono muscular, articulaciones anquilosadas y disminucin de la efectividad de la tos. Cuando se plantea el alta a la unidad de hospitalizacin, el marido se opone al traslado por miedo a que empeore y l no pueda o no sepa como actuar y no confa en que all puedan asistirla como necesita. Problemas de colaboracin, problemas autonoma y diagnsticos enfermeros de
sacro (grado II) que apareci a los 7 das de su ingreso y empeor a grado III en 4 das y en talones que aparecieron a los 8 das de su ingreso y empeor a grado III en el taln izquierdo en 6 das. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos Estreimiento Diagnsticos enfermeros: Limpieza ineficaz de la va area r/c va area artificial, falta de fuerza m/p incapacidad de eliminar secreciones Riesgo de sndrome de desuso r/c intolerancia a la actividad y la alteracin del nivel de conciencia Afrontamiento familiar comprometido r/c la prolongacin de la enfermedad que agota la capacidad de apoyo de la persona de referencia m/p el marido muestra una conducta desproporcionada en relacin con las necesidades de la paciente y demuestra preocupacin (temor y duelo anticipado) ante el desarrollo de la enfermedad. Sndrome de estrs de traslado r/c el deterioro del estado de salud y sentimientos de impotencia m/p preocupacin, expresiones de deseo de quedarse, inseguridad y a veces clera (por parte del marido) Objetivos Los objetivos se plantearon en funcin de las necesidades y de las diferentes etapas durante la estancia en cuidados intensivos. Con respecto a la paciente nos planteamos disminuir las consecuencias fisiolgicas y psicocognitivas de la inmovilidad, evitar o disminuir el dolor y aumentar la capacidad de autocuidado. En cuanto a la familia, principalmente el marido, nos planteamos reducir las manifestaciones de estrs, aumentar la capacidad de comprensin de la informacin, mejorar el bienestar fsico y emocional e implicarlo en los cuidados de la paciente en funcin de su capacidad. Resultados esperados Para el logro del primer objetivo se adjudicaron etiquetas de resultado, identificando el estado deseado en la escala de medida, segn la fase de la evolucin de la paciente. A continuacin se identifica el nivel de consecucin de resultados esperados en la unidad de cuidados intensivos:
A la luz de estos hallazgos, planteamos los siguientes problemas: Problemas de colaboracin: Neumona nosocomial que le dificulta el destete del respirador y le obliga a mantener la ventilacin mecnica y la va area artificial. Bajo gasto cardiaco, con inestabilidad hemodinmica que requiere administracin de drogas vasoactivas Insuficiencia renal severa que requiere hemofiltracin veno-venosa durante 12 das Dolor que fue tratado con analgsicos en perfusin Bajo nivel de conciencia a consecuencia de la sedacin farmacolgica Problemas de autonoma: Incapacidad total para el autocuidado: alimentacin, aseo, etc... Intolerancia a la actividad que no permiti realizar cambios posturales durante los primeros 15 das Alteracin de la integridad cutnea r/c inmovilidad, drogas vasoactivas e incontinencia fecal, m/p upp en
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0204: Consecuencias fisiolgicas de la inmovilidad. Escala: intensa a ninguna 020401 lceras por presin 020402 Estreimiento 020411 Disminucin de la fuerza muscular 020412 Disminucin del tono muscular 020415 Articulaciones anquilosadas 020420 Efectividad de la tos disminuida 0205: Consecuencias psicocognitivas de la inmovilidad Escala: intensa a ninguna 020501 Alerta disminuida 020502 Orientacin disminuida 020506 Inters y motivacin disminuida 020508 Trastornos del sueo 2102: Nivel del dolor Escala: Intenso a ninguno 210205 Expresiones orales de dolor 210206 Expresiones faciales de dolor 210208 Inquietud 210211 Cambio en la frecuencia cardiaca 210212 Cambio en la presin arterial
3 X X X X X X
3 X X X X
4 X X X X X
Para el logro del segundo objetivos (en relacin a la familia) se adjudicaron las siguientes etiquetas de
1402: Control de la ansiedad Escala: nunca manifestado a constantemente manifestado 140214 Refiere dormir de forma adecuada 140205 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad 2200: Adaptacin del cuidador familiar al ingreso del paciente Escala: ninguna a extensa 220001 Confianza en los cuidadores que no pertenecen a la familia 220003 Participacin en los cuidados cuando se desea 220008 Resolucin de la ira del cuidador familiar 220010 Comodidad del cuidador familiar con el papel de transicin
resultado, identificando el estado deseado en la escala de medida.

1 2 3 X X 1 2 3 X X X 4 X 5 4 5
Intervenciones y actividades Las intervenciones elegidas para alcanzar los objetivos, fueron: 0740 Cuidados del paciente encamado 3540 Prevencin de las lceras por presin 0224 Terapia de ejercicios: Movilidad articular 1400 Manejo del dolor 6480 Manejo ambiental 6490 Prevencin de cadas 0450 Manejo del estreimiento 5820 Disminucin de la ansiedad 5270 Apoyo emocional 7140 Apoyo a la familia 7110Implicacin familiar 5230 Aumentar el afrontamiento (de la paciente y su familia) 5602 Enseanza del proceso de la enfermedad:
Las actividades realizadas con esta paciente, fueron muchas y diversas a lo largo de los 29 das que estuvo ingresada en la unidad, aplicndose en cada una de ellas los protocolos del hospital. A continuacin se hace referencia solo a las derivadas de los diagnsticos enfermeros. Despus de evaluar las limitaciones de movimiento de la paciente, se contact con el fisioterapeuta para la ejecucin de un programa de ejercicios respiratorios, musculares y articulares pasivos o asistidos Se ense a la paciente a toser y movilizar secreciones. Se ense al marido a colaborar en la realizacin de los ejercicios. Se instauraron medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio, y se comprob que la paciente reciba los cuidados analgsicos
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correspondientes, observando siempre claves no verbales de molestias. Se vigilaron la aparicin de signos y sntomas de estreimiento, comprobando movimientos intestinales, frecuencia, consistencia, volumen y color de las heces Se permiti que el marido se quedara con ella y que trajera objetos familiares del hogar. A medida que fue recuperando la movilidad, mejor la comunicacin con el medio. El marido fue atendido en su demanda de higiene, alimentacin y medicacin y fue informado adecuadamente, procurando que siempre tuviera una enfermera de referencia fsicamente disponible como elementos de ayuda. Debido a que el traslado a la unidad de hospitalizacin se perciba como amenaza, se les inform de las causas de traslado, los procedimientos a realizar en la unidad de hospitalizacin y los beneficios y expectativas de mejora y tiempo de estancia. A pesar de ello, y tras producirse el traslado, el marido volvi varias veces a la unidad en busca de informacin y apoyo. Informe de continuidad de cuidados al ingreso en planta Problemas de colaboracin: Dolor como consecuencia de la inmovilidad fsica: anquilosamiento de las articulaciones y lceras por presin.
0204: Consecuencias fisiolgicas de la inmovilidad. Escala: intensa a ninguna 020401 lceras por presin 020402 Estreimiento 020411 Disminucin de la fuerza muscular 020412 Disminucin del tono muscular 020415 Articulaciones anquilosadas 020420 Efectividad de la tos disminuida 0205: Consecuencias psicocognitivas de la inmovilidad Escala: intensa a ninguna 020501 Alerta disminuida 020502 Orientacin disminuida 020506 Inters y motivacin disminuida 020508 Trastornos del sueo 2102: Nivel del dolor Escala: Intenso a ninguno 210205 Expresiones orales de dolor 210206 Expresiones faciales de dolor 210208 Inquietud
Disfona debido a un ligero edema supragltico. Problemas de autonoma: Incapacidad parcial para el autocuidado: alimentacin, aseo, vestirse etc... Alteracin de la integridad cutnea r/c inmovilidad m/p upp en sacro grado III y en ambos talones grado III. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos Diagnsticos enfermeros: Riesgo de limpieza ineficaz de la va area r/c falta de fuerza y presencia de cnula de traqueostoma de plata n 3 ocluida Afrontamiento familiar comprometido r/c la prolongacin de la enfermedad que agota la capacidad de apoyo de la persona de referencia m/p el marido muestra una conducta desproporcionada en relacin con las necesidades de la paciente y demuestra preocupacin (temor y duelo anticipado) ante el desarrollo de la enfermedad. Sndrome de estrs de traslado r/c el deterioro del estado de salud y sentimientos de impotencia m/p preocupacin, expresiones de deseo de quedarse e inseguridad. Criterios de resultados. Se propusieron las siguientes etiquetas de resultado, identificando el estado deseado en la escala de medida:
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1402: Control de la ansiedad Escala: nunca manifestado a constantemente manifestado 140214 Refiere dormir de forma adecuada 140205 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad 2200: Adaptacin del cuidador familiar al ingreso del paciente Escala: ninguna a extensa 220001 Confianza en los cuidadores que no pertenecen a la familia 220003 Participacin en los cuidados cuando se desea 220008 Resolucin de la ira del cuidador familiar 220010 Comodidad del cuidador familiar con el papel de transicin
4 X
5 X
5 X X X X
Las actividades sugeridas para la unidad de hospitalizacin fueron: Vigilancia de la piel. Prevencin de lceras por presin Fisioterapia respiratoria Cuidados y mantenimiento de vas venosas Cuidados de la cnula de traqueostoma Cuidados y mantenimiento de la sonda vesical Fomentar el sueo Manejo del dolor Sedestacin Potenciacin de la seguridad del paciente y familia sobre su estancia en planta Cuidados de las lceras por presin Finalmente, se contact con la enfermera gestora de casos para el seguimiento del mismo hasta el restablecimiento de la paciente y el traslado a su domicilio. Finalmente, la familia acept el traslado como un hecho positivo y fueron capaces de iniciar habilidades de adaptacin a la situacin y de colaborar en ofrecer al paciente nimo y sensacin de control. Discusin y conclusiones A la luz de los hallazgos encontrados, es necesario plantearse: La importancia de que la informacin previa que reciban tanto la paciente como su familia acerca del pronstico y las posibles complicaciones, debe ser lo suficientemente clara y entendible para ellos. Destacar tambin la necesidad de la informacin enfermera desde la unidad de hospitalizacin, antes de la intervencin. El registro de la informacin enfermera y de la valoracin del afrontamiento familiar es de una ayuda inestimable a la hora de aplicar el plan de cuidados para los familiares en la unidad de cuidados intensivos. La importancia de aplicar y ,si es necesario, revisar el protocolo de informacin, comunicacin y apoyo al paciente y su familia del hospital, para preparar el traslado a la unidad de hospitalizacin. La problemtica econmica y social que supone para las familias de otras provincias la estancia en un
Hospital cuando se produce un ingreso en cuidados intensivos durante un periodo de tiempo prolongado, requiere un compromiso por parte de la institucin hospitalaria para dar respuesta a las necesidades de estas familias. En el caso que nos afecta, el problema lo detect la enfermera responsable de la paciente en la unidad de cuidados intensivos y se solucion a travs de la direccin de enfermera, pero encontramos que la institucin no tenia cauces para satisfacer las necesidades de alimentacin, bao y reposo-sueo que requera el familiar falto de recursos econmicos. Bibliografa
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EVIDENTIA, ISSN: 1697-638X
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Casos Clnicos Del afrontamiento familiar comprometido a un manejo efectivo del rgimen teraputico familiar: Caso Clnico
Evidentia 2006 ene-mar; 3(7) Felipe Manuel Ortiz-Jimenez1, Carmen Mara Poza-Arts2.
Manuscrito aceptado el 15.06.05
1Diplomado Universitario en Enfermera y Diplomado Universitario en Fisioterapia. Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera (Espaa). 2Diplomada Universitaria en Enfermera y Licenciada en Geografa e Historia, especialidad Historia del Arte. Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera (Espaa).
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Cmo citar este documento: Ortiz-Jimenez FM, Poza-Arts CM. Del afrontamiento familiar comprometido a un manejo efectivo del rgimen teraputico familiar: Caso Clnico. Evidentia 2006 ene-mar; 3(7). En: http://www.indexf.com/evidentia/n7/187articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el 24 de Noviembre de 2010
RESUMEN En un entorno marcado por innovaciones en la prestacin de la asistencia sanitaria, la Enfermera como profesin, necesita definir la aportacin y el impacto de su trabajo en la prestacin de cuidados, midiendo los resultados obtenidos tanto en el individuo, como en la familia y comunidad. Para ello es preciso contar con un lenguaje normalizado en el que estn incluidos los diagnsticos enfermeros (segn taxonoma NANDA), la Clasificacin de intervenciones de enfermera (CIE) y de resultados esperados (CRE). En el caso que presentamos, Encefalopata anxica secundaria a un Status convulsivo, siguiendo el Modelo de enfermera de Virginia Henderson, y actuando desde el rol independiente enfermero, hemos usado estos instrumentos en base a dos diagnsticos: Afrontamiento familiar comprometido y Manejo efectivo del rgimen teraputico familiar. Con las actuaciones enfermeras adecuadas, hemos conseguido preparar a un equipo de cuidadores en el seno familiar, para garantizar que al usuario se le presten los mejores cuidados domiciliarios, con una menor demanda de asistencia sanitaria y aumentando su independencia institucional. Y si les fuese necesario, en un futuro sabran cmo aplicar stos cuidados bsicos en situaciones similares y porqu. Queda evidente una falta de comunicacin entre Atencin Primaria y Atencin Especializada para constatar una continuidad de los cuidados. Palabras clave: Intervenciones de enfermera/ NANDA/ NIC/ NOC/ Afrontamiento/ CIE/ Encefalopata/ Familia/ Cuidadores/ Modelos de enfermera Abstract From Familiar Facing Committed to Effective Management of Familiar Therapeutical Rgime In an environment marked for innovations in health-caregiving, Nursing as a profession needs to define its contribution and its work impact in caregiving, measuring the results about single persons, families and community. As a result, it is needed a specific language that includes Nursing Diagnosis (NANDA Taxonomy), Nursing Interventions Classification (NIC Taxonomy) and Nursing Outcomes Classification (NOC Taxonomy). It is presented in this article a case about Anoxic Encephalopathy secondary to a Convulsive Status. The Virginia Henderson Conceptual Model of Nursing is used to act from the independent nursing role. In consequence, two diagnoses are used: Familiar facing committed and Effective management of familiar therapeutical rgime. With the appropriate nursing interventions it has been trained a team of caregivers inside the family in order to guarantee the best homecare for the patient, with a little demand of professional health-assistance and a high independent from health-institutions. That team will be able to act as caregivers in a similar situation in the future, if it is necessary, knowing why they have to act in that specific way. The lack of coordination between Specialized Attention (Hospitals) and Primary Attention is made evidenced, so it has not been verify thepatient care continuity.
Antecedentes
En un entorno marcado por la transformacin de los sistemas sanitarios, la enfermera tiene la necesidad de definir el alcance de su trabajo y la aportacin que realiza como profesin, mostrando el impacto de su trabajo en el sistema de prestacin de cuidados sanitarios. Una de las claves para demostrar la aportacin de nuestra profesin es poder medir y establecer los resultados obtenidos en el individuo, la familia y la comunidad1. La epilepsia es una enfermedad crnica del cerebro que se manifiesta en forma de crisis paroxsticas espontneas, recidivantes, con sintomatologa motora, psquica, sensorial sensitiva y/o vegetativa. Las crisis epilpticas son la consecuencia de la descarga excesiva de las clulas de la corteza cerebral. Aproximadamente ocho de cada mil personas padecen epilepsia, es decir, casi una de cada cien personas, por lo que la epilepsia representa una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en la poblacin general. El status epilptico, es la crisis epilptica que se prolonga ms de treinta minutos, o la repeticin de crisis ms breves durante un periodo de tiempo superior a 30 minutos, sin que se recupere la conciencia entre las mismas. Cuando ms tiempo se prolonga una convulsin aguda, mayor es el riesgo de secuelas, e incluso de muerte del paciente2.
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Para la presentacin de este caso hemos trabajado segn el modelo de Virginia Henderson y desde el rol independiente enfermero, donde nuestro rol profesional es proporcionar un servicio de ayuda a la persona para la satisfaccin de sus 14 necesidades bsicas, orientado especficamente a suplirla cuando sta no puede hacerlo o a ayudar a desarrollar lo que le falta (fuerza: fsica y psquica, conocimiento o voluntad), para que logre su independencia y las satisfaga por s misma, y en el caso que ella no pueda lo har el agente de autonoma asistida: persona (familiar o persona allegada) que, cuando el usuario carece de autonoma, hace por l ciertas acciones encaminadas a satisfacer aquellas necesidades susceptibles de cierto grado de suplencia3. En el caso que nos ocupa, el status epilptico termin en encefalopata anxica y posterior estado de coma (Glasgow: 7 puntos) y nos hemos centrado bsicamente en el ncleo familiar (en general) y en el agente de autonoma asistida (en particular), por ser determinante para la continuidad de cuidados domiciliarios. Para ello es preciso contar con un lenguaje normalizado en el que estn incluidos: -Diagnstico enfermero (D.E.): segn la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). -Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). -Clasificacin de resultados de enfermera (NOC).
Presentacin del caso Valoracin Inicial

Marcos, de 24 aos de edad, sin enfermedades previas conocidas, ingresa en estado de coma (Glasgow: 7 puntos), en la Unidad de Cuidados de Neurologa el 16-1-04, trasladado desde la Unidad de Cuidados Intensivos por haber sufrido una Encefalopata Anxica secundaria a un Status convulsivo. Ncleo Familiar Marcos vive en el domicilio de sus padres junto con sus tres hermanos: dos mayores de edad y el ms pequeo de cinco aos. Alicia, su madre, de 48 aos, no tiene enfermedades previas, se ocupa de la casa y realiza trabajos espordicos fuera del domicilio. Cuenta para el cuidado de su hijo con el apoyo de sus tres hermanos, que desde el primer momento as se lo han demostrado. Alicia y dems miembros de la familia (padre, hermanos y tas) estn muy asustados y muy preocupados por verlo en esta situacin: ste no es mi hijo, yo no lo traje as, por qu tiene tantos tubos y tantas gomas?, por qu tiene el tubo en la garganta para respirar?[] Alicia se encuentra desbordada por la nueva situacin que est viviendo (su hijo en coma), no acepta los razonamientos que los mdicos en numerosas ocasiones le dan sobre las complicaciones que tuvo el Status convulsivo que present. Ella culpa al personal mdico por la situacin en que se encuentra su hijo, y desconfa por extensin de los cuidados que pueda proporcionarle el personal sanitario y el resto de la familia. Es una madre superprotectora, quiere tener controlado en todo momento lo que se le hace a su hijo (est las 24 horas del da, los 7 das de la semana junto a l, an cuando alguna hermana intenta relevarla), con el consiguiente abandono hacia su marido e hijos (el pequeo de 5 aos). Los restantes miembros de la familia han asimilado mejor la nueva situacin que Alicia. Alicia no quiere colaborar en los cuidados de su hijo, porque le da miedo y piensa que pueda hacerle dao, los dems cuidadores imitan sta misma actitud porque no saben cmo la madre puede reaccionar. Marcos: Necesidades Bsicas -Respirar normalmente: Durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos le practicaron una traqueotoma percutnea para conexin a ventilacin mecnica. Tras la retirada de la ventilacin ha respirado espontneamente, pero sigue precisando oxigenoterapia a travs de traqueotoma (cnula de Shley) con ventimax al 35%. A su llegada a la Unidad de Cuidados presenta respiracin profunda, expulsando gran cantidad de secreciones por cnula de traqueotoma (cultivo positivo a Proteus Mirbilis), sudoracin profusa, sialorrea y taquicardia. -Comer y beber adecuadamente: Precisa alimentacin enteral por sonda nasogstrica (1.500 cc) en perfusin contnua durante las 24 h. El resto de aporte hdrico se realiza a travs de una va venosa central (2.000 cc de suero glucosalino). -Eliminar por todas las vas corporales: Porta sonda vesical para balance hdrico y presenta incontinencia fecal. -Moverse y mantener posturas adecuadas: No tiene capacidad para moverse, hasta el momento ha permanecido con reposo en cama por presentar Tetraparesia espstica de las cuatro extremidades. ndice de Barthel: 0 puntos (Dependencia total). -Dormir y descansar: Precisa hipnticos y relajantes musculares para poder dormir, ya que las contracciones musculares involuntarias que presenta, le provocan dolor y no puede conciliar el sueo. -Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse: Precisa suplencia total. -Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: El riesgo de sufrir lceras por presin al ingreso (segn la escala
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Norton: 5 puntos) es alto y a su llegada ya presentaba una de primer grado en zona sacrocoxgea. -Comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Respuesta emotiva ocasional, al hablarle se tranquiliza o llora (No se aprecia actividad cortical en los electroencefalogramas realizados).
Fase diagnstica y de planificacin (Vase la tabla 1)

1. D.E: Afrontamiento familiar comprometido4 -relacionado con (r/c) la cuidadora tiene comprensin inadecuada e incorrecta -manifestado por (m/p) describe y confirma una comprensin y conocimiento inadecuado que interfiere con las conductas efectivas de ayuda y soporte. R.E (Resultado esperado) 2508. Bienestar del cuidador familiar. Escala: Extremadamente comprometido a no comprometido1-5. Indicadores: 250802 Satisfaccin con la salud emocional 250807 Satisfaccin con el apoyo profesional 250809 Satisfaccin con el rol de cuidador familiar Intervenciones 7140: Apoyo a la familia. Actividades: -Ofrecer una relacin de confianza con la familia. -Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. -Facilitar la comunicacin de inquietudes/sentimientos entre los miembros de la familia. -Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles. -Valorar la relacin emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente. -Determinar la carga psicolgica que para la familia tiene el pronstico. -Reforzar a la familia respecto a sus estrategias para enfrentarse a los problemas. -Presentar la familia a otras familias que estn pasando por experiencias similares. -Ofrecer una esperanza realista 7040: Apoyo al cuidador principal. Actividades: -Aceptar las expresiones de emocin negativa. -Ensear al cuidador tcnicas de manejo del estrs. -Proporcionar informacin sobre el estado del paciente. -Controlar los problemas de interaccin de la familia en relacin con los cuidados del paciente. -Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador. -Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad. 7150: Terapia familiar. Actividades: -Determinar los conflictos y ver si los miembros de la familia quieren resolverlos. -Ayudar a los miembros de la familia a clarificar qu necesitan y esperan unos de otros.
Tabla 1. Diagnstico y planificacin.
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2. D.E: Manejo efectivo del rgimen teraputico familiar5 -r/c incapacidad del paciente para adquirir los conocimientos para satisfacer sus propias necesidades bsicas -m/p expresin verbal del cuidador principal para prestar los cuidados necesarios, manejo del tratamiento y prevencin de complicaciones secundarias. R.E 1813.Conocimiento: rgimen teraputico Escala: Ninguno a extenso (1-5) Indicadores: 181312. Ejecucin del procedimiento teraputico. Otros. Descripcin de los cuidados a prestar. Intervenciones 5618: Enseanza: procedimiento/tratamiento. -Reforzar la confianza del cuidador en el personal involucrado. -Determinar las experiencias anteriores del cuidador y el nivel de conocimientos relacionados con los cuidados que precisa. -Explicar el propsito de los cuidados. -Descripcin de los cuidados. -Explicar la necesidad de ciertos equipos (ej: colchn de presin alternante, frulas antiequino, sonda de gastrostoma) y sus funciones. -Dar tiempo para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. 5602: Enseanza: proceso de enfermedad. Actividades: -Evaluar el nivel actual de conocimientos del cuidador principal relacionado con el proceso de enfermedad. -Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento. -Describir posibles complicaciones crnicas e instruir sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad: Ulceras por presin, neumonas por aspiracin, rigidez articular, deshidratacin, estreimiento, retencin gstrica. -Reforzar la informacin suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados.
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RE: 2605. Participacin de la familia en la asistencia sanitaria profesional. Escala: Nunca manifiesta a manifiesta constantemente (1-5) Indicadores: 260502. Participa en la asistencia sanitaria profesional. Intervenciones 7140: Apoyo a la familia. Actividades: -Animar a la toma de decisiones familiares en la planificacin de los cuidados del paciente a largo plazo que afecten a la estructura y economa familiar. -Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, tcnica y equipo necesarios para apoyar su decisin acerca de los cuidados del paciente. -Brindar cuidados al paciente en lugar de la familia para relevarla y tambin cuando sta no pueda ocuparse de los cuidados. 7100: Estimulacin de la integridad familiar. Actividades: -Acordar la realizacin de los cuidados que han de prestarse al paciente por parte de los miembros de la familia. -Remitir a terapia familiar -Establecer una relacin de confianza con los miembros de la familia.
Intervenciones y resultados (vase la tabla 2)

El trabajo de estos dos diagnsticos de enfermera ha sido solapado, si bien primero hemos tenido que trabajar con el afrontamiento familiar comprometido (16-01-04), para posterior (23-01-04) y simultneamente trabajar sobre un manejo efectivo del rgimen teraputico familiar hasta el momento del alta (3-05-04). Tabla 2. Evaluacin de los resultados tras la intervencin.
Desde el momento de su ingreso en la Unidad hemos mantenido un ambiente tranquilizador, proporcionando una habitacin individual, adoptando una actitud de escucha activa, y dando respuesta a todas las dudas sobre la situacin en que se encontraba, sobre el pronstico previsto (de forma realista), constatando que no todos los familiares tenan las mismas expectativas en relacin a dicho pronstico. Alicia no lo aceptaba, no me lo llevo a casa hasta que no salga por la puerta andando. El resto de la familia se resignaba, por ello le recomendamos a los miembros de la unidad familiar que cuando viesen el momento oportuno para hablar con Alicia sobre el tema intentaran razonrselo. Pese al tratamiento rehabilitador realizado en la Unidad de Cuidados slo se consigui evitar rigideces musculares y conservar la amplitud de movimiento, por ello Alicia quera que se derivase a una clnica especializada de Barcelona, de la cual haba odo hablar y le haban dado muy buenas referencias (Instituto de Neurorehabilitacin Guttman, especializado para dao cerebral adquirido), lo cual se hizo posteriormente, el 3 de Mayo del 2004. En todo momento hemos prestado los mejores cuidados a Marcos y as se lo hemos hecho saber a la familia. Contactamos con familiares que estaban en situacin similar (dentro de la unidad de cuidados), para que se aproximase a realidades similares a la suya.
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Se le plantea la posibilidad a Alicia de ser valorada por un equipo de Salud Mental, lo cual acepta siempre y cuando sea en este Hospital porque no piensa dejar slo a su hijo. Dice encontrarse anmicamente bien, con ganas de hacer por su hijo, pero que cuando las cosas no le salen bien es cuando se muestra irritable y recelosa. La Unidad Familiar fue valorada por e psiclogo y continan en seguimiento actualmente. El hijo menor (5 aos) tras la primera entrevista con el psiclogo se neg a ir nuevamente, no quiso hacer los tests, los falsea y no quiere quedarse solo en el despacho con el psiclogo: Mam tienes la cara y la mirada de Marcos. Por fin conseguimos que un da a la semana, Alicia abandone el hospital y dedique un da completo al resto de la familia dejando de cuidador al hermano mayor. Una vez superado parcialmente este afrontamiento familiar comprometido, el 23-01-2004, el manejo efectivo del rgimen teraputico familiar ha sido muy fcil de trabajar, ya que toda la familia tena la fuerza fsica/psquica y voluntad necesarias para ello, slo faltaba la adquisicin del conocimiento de todos los cuidados que necesitaba Marcos: cuidados sobre la inmovilidad gastrostoma, cnula de traqueotoma, incontinencia, aseo-higiene, vestido, etc., cuidados preventivos sobre las complicaciones del tipo lceras por presin, neumonas por aspiracin, rigideces articulares, cadas, etc., y la instruccin sobre signos y sntomas de alarma, ante los cules deban de acudir a un centro sanitario de referencia -lo que fue fcil de transmitir por nuestra parte y de asimilarlo por la suya. El traslado a la Clnica Guttman desde la Unidad de Neurologa se produjo el 3 de mayo del 2004, siendo dado de alta en dicha clnica el 5 de Agosto del 2004, sin haber obtenido una mejora significativa tras el tratamiento rehabilitador, ante lo cua Alicia lleg completamente resignada. Esta experiencia le ayud a comprender el estado actual de su hijo y el pronstico. El 1 de Noviembre del 2004 ingres nuevamente en nuestra Unidad por un cuadro de dolor abdominal y fiebre. Pudimos constatar nuevamente, cmo el ncleo familiar le estaba prestando los mejores cuidados posibles a Marcos, motivo ste por e cual no haba presentado ninguna complicacin derivada de su situacin. Fue dado nuevamente de alta el 29 de Noviembre del 2004, para continuar los cuidados domiciliarios.
Valoracin de los resultados obtenidos

1.Afrontamiento familiar comprometido. 2508. Bienestar del cuidador familiar.
Extremadamente Indicadores 250802.Satisfaccin emocional 250807.Satisfaccin profesional 250809.Satisfaccin cuidador familiar con el rol del con el apoyo con Escala la salud comprometido Abierto 16-01-04 Abierto 16-01-04 Abierto 16-01-04 Importantemente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido Cerrado 31-05-04 Cerrado 31-05-04 Cerrado 31-05-04 No comprometido
2.Manejo efectivo del rgimen teraputico familiar. 1813. Conocimiento: Rgimen teraputico.
Indicadores Otros: prestar. 181312. Ejecucin del procedimiento teraputico. Descripcin de Escala cuidados a Ninguno Abierto 23-01-04 Abierto 23-01-04 Escaso Moderado Sustancial Extenso Cerrado 3-05-04 Cerrado 3-05-04
2605. Participacin de la familia en la asistencia sanitaria.

Indicadores Escala Nunca manifiesta Abierto 23-01-04 Raramente manifestada 260502. Participa en la asistencia sanitaria profesional En ocasiones manifestada Con frecuencia manifestada Manifiesta constantemente Cerrado 3-05-04
Discusin y Conclusiones
Tras el ltimo alta hospitalaria no hemos vuelto a tener noticias suyas. Desde Atencin Primaria no se nos ha informado sobre su evolucin. Segn la bibliografa consultada, existen estudios cuantitativos que nos indican que es necesario desarrollar modelos de apoyo y cuidado a largo plazo que alivien la carga de los familiares, ya que, la ansiedad y la depresin estn
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presentes en los responsables del cuidado6,7, que los cuidadores primarios de individuos con lesin cerebral severa tienen una salud ms comprometida -relacionada con la sobrecarga del papel de cuidador y la discapacidad de la persona8-, y que, en ltima instancia, el cuidador es ms vulnerable a procesos patolgicos7. Por ello pensamos que las enfermeras de Atencin Primaria deben estar abordando el diagnstico enfermero riesgo de cansancio del rol de cuidador, en el que el cuidador es vulnerable a la percepcin de dificultad para desempear su rol de cuidador de la familia9, para evitar que se pueda llegar al cansancio del rol de cuidador en el que ya existe dificultad para desempear el papel del cuidador de la familia10, con las consiguientes consecuencias para Marcos, Alicia, resto de la familia y como no, para la Institucin Sanitaria. Es indiscutible que los cuidados realizados por los cuidadores familiares y/o cuidador principal (a los que, teniendo la fuerza fsica, psquica, voluntad y se les ha proporcionado el conocimiento necesario), son tan eficaces como los cuidados realizados por los enfermeros. Y este caso as lo corrobora. Los resultados obtenidos son imprescindibles en la prctica enfermera, ya que de esta forma podemos comparar y estudiar los efectos de las intervenciones enfermeras a lo largo del tiempo y entre los diversos mbitos asistenciales. Los resultados estandarizados proporcionan datos para conocer el impacto sobre la efectividad enfermera para el planteamiento de la poltica asistencial sanitaria. La mayora de los casos clnicos publicados consultados se centran bsicamente en un modelo de enfermera biomdico y se basan casi en exclusiva en el paciente, sin tener en cuenta el ncleo familiar y el cuidador principal o agente de autonoma asistida. Nosotros pensamos que precisamente (desde el rol independiente enfermero), es en ste ncleo familiar y en el agente de autonoma asistida donde se ha de actuar (paralela e independientemente a todos los cuidados que se presten al enfermo) ya que constituyen el elemento nuclear para poder garantizar la continuidad de unos cuidados domiciliarios de calidad. Con esta actuacin enfermera hemos podido constatar y medir el resultado de nuestra intervencin, hemos conseguido que e cuidador principal y el resto de la familia/cuidadores sepan manejar la nueva situacin de salud que se les ha presentado conozcan el manejo del rgimen teraputico, reconozcan los signos-sntomas de alarma y cmo prevenir las complicaciones secundarias a su nueva situacin, que seran motivo de frecuentes demandas de atencin sanitaria. Y consecuentemente hemos conseguido aumentar la independencia institucional. Pero no slo hemos formado unos cuidadores para este caso puntual, sino que estos cuidadores ya estn formados para prestar cuidados ante patologas muy diversas: accidente cerebrovascular (hemorrgicos e isqumicos), traumatismos craneoenceflicos o todo tipo de cnceres en situacin terminal, en definitiva, a cualquier persona que precise de cuidados bsicos. Por todo ello la formacin de cuidadores domiciliarios junto con la enfermera basada en resultados son lneas estratgicas que estamos obligados a desarrollar. Para terminar queremos plantear unas reflexiones: -Es factible que hubiese un nico Enfermero Responsable de Cuidados, durante la estancia hospitalaria y tras el alta a su domicilio para seguir la evolucin del paciente y cuidadores? -Qu opinaran los enfermos y sus cuidadores al respecto? -Cules seran los efectos sobre el paciente, familia, cuidadores, personal sanitario y sobre la Institucin Sanitaria? -Los conocimientos adquiridos por los cuidadores principales y/o cuidadores familiares puede a su ver ser transmitidos por ellos mismos a otros cuidadores: cmo, en qu circunstancias, qu consecuencias tendra?.
Bibliografa 1.Jonshon M, Mass M,morread S, Anderson M, Aquilino M, Bellinger S. Presentacin a la edicin espaola, En: Clasificacin de resultados de enfermera (CRE). 2 ed.. Madrid: Mosby; 2.003. pag XV. 2.Luis Herranz. J. Convulsin aguda y Status epilpticus. En: Vivir y comprender la Epilepsia. 4 ed.. Santander: Ediciones Dr Jose Luis Herranz, 2003. p 7-19. 3.Luis Rodrigo MT, Fernndez Ferrn C, Navarro Gmez MV. Modelo conceptual de Virginia Henderson. En: De la teora a la prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 2 ed.. Barcelona. Masson; 2000. p 35-40. 4. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2003-2004. Madrid. Ediciones Elsevier.; 2003. p 11. 5. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2003-2004. Madrid. Ediciones Elsevier.; 2003. p 134. 6.Ponsford J. Olver J. Ponsford M. Nelms R. Long-term adjustment of families following traumatic brain injury where
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comprehensive rehabilitation has been provided. Brain Injury. 2003; 17(6): 453-68. 7. Wade SL. Taylor HG. Drotar D. Stancin T. Yeates KO. Minich NM. A prospective study of long-term caregiver and family adaptation following brain injury in children. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2002; 17(2): 96-111. 8. McPherson KM. Pentland B. McNaughton HK. Brain injury -- the perceived health of carers. Disability and Rehabilitation. 2000; 22(15): 683-9. 9.Diagnsticos Enfermeros: Definiciones Y Clasificaciones 2003-2004. Madrid. Ediciones Elsevier.; 2003. p 184. 10.Diagnsticos Enfermeros: Definiciones Y Clasificaciones 2003-2004. Madrid. Ediciones Elsevier.; 2003. p 181.
Documentos relacionados [Cuiden Evidencia] [Cuidenplus] [Scielo Espaa][Cantarida]
-Cuevas Fernndez-Gallego M . Gestin de casos: elemento de garanta en la continuidad de cuidados. Enfermera Comunitaria (Edicin digital) 2005, 1(2). Disponible en <http://www.index-f.com/comunitaria/2/a27-31.php> [Enlace]
- Bellido Vallejo, Jos Carlos; Ocaa Ocaa, Angustias. Integrando NANDA, NOC, NIC. Inquietudes. 2004 may. Ao X(29):1219. Original, artculo. [Enlace] - Pereira Becerra, Francisco; Barranco Martos, Antonio. Plan de cuidados estandarizados para el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Inquietudes. 2003 jul. Ao VIII(27):23-37. Protocolo y pautas de actuacin. [Enlace] - Calo Hernandez, BJ; Rodriguez Romero, E; Sicilia Coello, JC; Marrero del Castillo, D. Informes de Continuidad de cuidados de Enfermera. Estudio retrospectivo. Presencia. 2005 ene-jun. 1(1). Original, artculo. [Enlace] - Betancourt Esparza, Mara Candelaria ; Daz Guerrero, Rosalina. Relaciones Afectivas e Incumplimiento de Tratamiento en Personas con Hipertensin Arterial. Desarrollo Cientf Enferm. 2004 may. 12(4):100-107. Guas y programas. [Enlace] - Barreiro Bello, Jos Mara. Rosa Gonzlez Gutirrez Solana: la implantacin de metodologa enfermera en el hospital. Arch Memoria. 2004. 1. Entrevista. [Enlace] - Gmez Robles, Javier; Domingo Pozo, Manuela; Gabaldn Bravo, Eva M; Terrs Ruiz, Carolina; Torres Figueiras, Mara; Fernndez Molina, Miguel Angel. Terminologa utilizada por las enfermeras del Hospital General de Alicante en la hoja de cuidados de enfermera. Index Enferm. 2003 primavera-verano. Ao XII(40-41):16-19. Original, artculo/ Estudio descriptivo. [Enlace] - Prez Cabezas, Francisco Javier; Garca Villanego, Luis. Innovacin en la continuidad de cuidados en el rea de Cdiz: El impacto de la PREALTA en la continuidad de cuidados. Puede la comunicacin enfermera interniveles disminuir los reingresos por complicaciones en pacientes intervenidos de fractura de cadera?. Evidentia. 2004 mayo-agosto. Ao 1 (2). Original, artculo/ Estudio descriptico. [Enlace]
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Nmeros publicados
Bsqueda documentos
CASOS CLINICOS
Educacin Sanitaria en una mujer que debut con Diabetes tipo2

Mara Jos Cuevas Moreno
Centro de Salud de Tomares, Sevilla, Espaa Correspondencia: Urb. Aljamar, Manzana 2, Casa 17, 41940 Tomares, Sevilla, Espaa Manuscrito aceptado el 20.10.2008 Enferm Comun 2008; 4(2) Cmo citar este documento Cuevas Moreno, Mara Jos. Educacin Sanitaria en una mujer que debut con Diabetes tipo2. Enfermera Comunitaria (rev. digital) 2008, 4(2). Disponible en <http://www.index-f.com/comunitaria/v4n2/ec6710.php> Consultado el
Resumen Enfermera tiene una herramienta fundamental para el cuidado y fomento de la salud que es la Educacin Sanitaria. Esto se demuestra con Mara (pseudnimo) de 52 aos que debut con diabetes mellitus tipo2. El objetivo fue que aprendiera a autocuidarse controlando el peso, la diabetes y el riesgo; pues cuando acudi a Atencin Primaria desde Atencin Especializada se autoanalizaba la glucemia, saba que tena que perder peso, realizar dieta y ejercicio fsico. La valoracin clnica se realiz segn el modelo enfermera de Virginia Henderson, que ha permitido el realizar un plan de cuidados en funcin de las caractersticas y necesidades de Mara. Las intervenciones se han dirigido al aprendizaje para la reduccin de los factores de riesgo a travs de la alimentacin, ejercicio fsico, cuidado de los pies, el manejo de la medicacin, el manejo del autoanlisis de glucemia y la valoracin de perfiles glucmicos; as como para que dejara de fumar, adems de fomentar la salud buco-dental. Los resultados han sido muy positivos para Mara, ya que se encuentra muy bien, ha aumentado su nivel de salud segn nos indica la analtica y constantes biolgicas. Todo ello se ha alcanzando gracias a la actitud de superacin de Mara, a su motivacin para el aprendizaje, capacidad para autocuidarse y a los refuerzos positivos que se estn llevando a cabo en las consultas de enfermera y medicina de Atencin Primaria de Salud. Palabras clave: Diabetes Mellitus tipo2, Motivacin, Intervenciones, Refuerzo Positivo, Aprendizaje, Autocuidado.
Abstract (Sanitary Education to a woman that started a Diabetes type2) Nursing has a very important tool for health caring and promoting, that is Sanitary Education. That is proved by Maria (pseudonym) aged 52, which started a diabetes mellitus type2. The goal was that she learned to care herself, controlling her weight, diabetes and level of risks, because when she arrived to Primary care from Specialised care, she managed the Glucose self testing, knew that she should lose weight, implement a diet and should done physical practice. After the clinic evaluation, which was done following the Virginia Henderson's nurse model, the actions were addressed to teach Maria to minimize risk factors trough diet, physical practice, feet care. The results have been very positives based on that she feels good and her analytical and biological test results. The above mentioned good results has been reached due to Maria's outdoing attitudes and motivations for learning, her abilities for self caring and the positive support provided by nursing and medical primary health care. Key-words: Diabetes Mellitus type2, Motivation, Actions, Positive support, Learning, Self caring.
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Introduccin La diabetes es una enfermedad crnica y metablica, caracterizada por la hiperglucemia, que contribuye al desarrollo de complicaciones macrovasculares, microvasculares y neuropticas, lo que la sita como una de las principales causas de morbimortalidad de las sociedades desarrolladas o en va de desarrollo. Adems el tratamiento es complejo, pues desde su diagnostico el diabtico tiene que realizar un laborioso autocuidado que va desde el autoanlisis, el manejo del tratamiento diettico y farmacolgico, el ejercicio fsico, hasta otros aspectos como el cuidado de los pies, la higiene, etc. Para conseguir este autocuidado somos los profesionales sanitarios los que le aportamos las herramientas del conocimiento, teniendo en cuenta los factores personales y ambientales para conseguir educarlos para la salud. La Declaracin de Saint Vicent (1.989) manifiesta que la "Educacin para la Salud (E.p.S) es esencial en el abordaje del Diabtico. No podemos introducir la dieta, el ejercicio y la medicacin sin informar al paciente sobre su importancia y motivarlo para que adquiera protagonismo en el control de su enfermedad".1 La educacin para la Salud implica cambio de hbitos en los que el papel de las enfermeras es relevante al contribuir a la adquisicin y adherencia a estilos de vida saludables, concienciando al individuo del riesgo de enfermedad o complicaciones a las que se expone, hacindole adems responsable de la toma de decisiones en relacin con su salud.2 Es muy importante el conocimiento de la enfermedad pues este influye en la motivacin y favorece la adquisicin de las habilidades necesarias para el autocuidado.3 Por todo esto, las enfermeras tenemos y debemos impulsar medidas de promocin de la salud y prevencin especifica para disminuir el riesgo de desarrollar enfermedades metablicas.4 La explicacin del proceso de diabetes a Mara (pseudnimo) desde la Atencin Especializada (A.E.), con refuerzo en Atencin Primara (A.P.) mediante intervenciones pautadas sobre hbitos saludables en funcin de sus caractersticas personales, la motivaron para autocuidarse y as alcanzar un mayor nivel de salud. Mara desde la A.E. fue derivada directamente a Consulta de Enfermera (C.E.) de A.P. con revisiones peridicas en A.E. siendo ella la que las coordin a travs de los informes clnicos de endocrinologa y de la cartilla para el control de la diabetes, que cumplimentaba ella misma y en la que est registrada la evolucin de todos sus datos biolgicos. La valoracin de Mara se hizo segn el modelo enfermera de V. Henderson,5,6 aplicando los diagnsticos de enfermera: Desequilibrio nutricional por exceso, conocimiento deficiente del proceso de diabetes y manejo efectivo del rgimen teraputico. Para la elaboracin de estos diagnsticos utilizamos diagnsticos enfermeros segn la North American Nursing Diagnosis Association7 (NANDA). Una vez establecidos los diagnsticos se establecen objetivos con la taxonoma NOC (Clasificacin de Resultados de Enfermera),8 que se intentara conseguir mediante intervenciones propuestas siguiendo taxonoma NIC, (Clasificacin de Intervenciones de Enfermera).9 Presentacin del caso Mara de 52 aos, mujer muy activa, obesa, con ganas de divertirse, optimista y "dicharachera" que trabajaba en su casa y de asistenta en otras, acudi al servicio de urgencias de un Hospital de Sevilla porque no se encontraba bien, all le diagnosticaron la diabetes y la derivaron a consulta de endocrinologa, donde aprendi a autoanalizarse la glucemia y registrarla, le informaron de la necesidad de realizar dieta, ejercicio fsico, adems de cmo tenia que tomar el tratamiento mdico y la derivaron a consulta de enfermera de Atencin Primara. Todo el proceso de aprendizaje lo ha vivido con optimismo y afn de superacin. Valoracin clnica de enfermera Se realiz segn el modelo de cuidados de enfermera de V.Henderson: 1.- Respirar normalmente. Inform que deba dormir con dos almohadas, pues respiraba mejor, que fumaba 15 cigarrillos al da, negndose a dejar de hacerlo. T.A. 120/80 mmHg. Pulso 76 pulsaciones por minuto. 2.- Alimentarse e hidratarse adecuadamente. Realizaba alimentacin rica en grasas, le echaba mucho aceite a las comidas refiriendo que " el aceite de oliva era muy bueno para la salud", pobre en hidratos de carbono de rpida absorcin, echndole sal a las comidas; coma cuatro veces al da y beba tres litros de lquidos, no tomaba alcohol, aunque si algunos zumos de los que no tienen "azcar", tenia buen apetito y le gustaba comer sobre todo guisos y potajes, pero refera que no los tomaba por su problema del "azcar". I.M.C.34.91, Peso 89.5kgs, Contorno de Cintura 122cms. No expres insatisfaccin con su peso, pero no le importaba estar ms delgada. 3.- Eliminacin por todas las vas corporales. No tena problemas de miccin, defecaba a diario y presentaba autonoma total. 4.- Moverse y mantener posturas adecuadas. Completamente independiente para realizar las actividades de la vida diaria o autocuidarse.
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Paseaba una hora al da, adems de realizar las tareas de la casa, aunque hacia un mes se encontraba con apata, mareos etc; por lo que tuvo que dejar de trabajar fuera de casa. 5.- Dormir y descansar. No tena problemas de sueo. 6.- Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse. Completamente independiente para ponerse/quitarse ropa-calzado siendo estos adecuados. 7.- Mantener la temperatura corporal. Sin alteraciones. 8.- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Sin alteraciones. 9.- Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas. Se autoanalizaba la glucemia y la registraba en la cartilla para el control del diabtico, la cual informa sobre la alimentacin, el ejercicio fsico, el tabaco, el cuidado de los pies y el registro de glucemias. Presentaba informe mdico de endocrino, de fecha 15-01-2007 con glucemia basal de 216 mgr/dl, hemoglobina glicada (HBA1C) 9.4%, triglicridos 166mgr/dl con diagnostico mdico de debut de diabetes mellitus tipo2 (D.M.2),dislipemia e hipertensin arterial (H.T.A.), con tratamiento mdico para esos diagnsticos, indicndole adems que deba realizar dieta y ejercicio fsico una hora al da; programaba una revisin a los dos meses. En fase de formacin sobre su proceso de diabetes, necesitaba tanto ampliar sus conocimientos como clarificar aquellos errneos para su autocuidado, no teniendo dificultad para seguir el tratamiento y las pautas indicadas. No tena dificultad para la visin ni audicin. 10.- Comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades, opiniones y temores. No tena dificultad en la comunicacin. Buena relacin con su marido y con sus hijas, viviendo una de ellas de 11 aos en su domicilio, estando las otras dos independizadas. 11.- Vivir de acuerdo con sus propias creencias. Acostumbrada a tener una vida muy activa, reconoci que estaba deseando encontrarse mejor para volver a la normalidad, con afn de superacin y pensando que pronto se iba a recuperar, adems necesitaba trabajar porque con los ingresos mensuales de su marido no tena para cubrir los gastos de la casa. Tena informacin sobre su salud y estaba motivada para aprender a autocuidarse. Creyente, realizaba promesas para superar sus dificultades. 12.- Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de relacin personal. Escuchaba la radio y realizaba las actividades de la vida diaria en su domicilio. Sala a pasear a diario con su marido y a veces con su hija de 11 aos. 13.- Participar en actividades recreativas. Refera no tener esta necesidad. 14.- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles. Saba leer y escribir, tena deficiente informacin sobre su salud, pues haca 18 das que debut con un proceso diabtico (hiperglucemia de 5grs) y estaba en seguimiento por endocrinologa. Como puede observarse en la recogida de los datos el optimismo y el afn de superacin para recuperar su nivel de salud e independencia ante su debut de diabetes influy en el que Mara no tuviera problemas de colaboracin ni autonoma. Diagnsticos de enfermera y planificacin de cuidados Una vez realizada la valoracin se obtuvieron los siguientes diagnsticos de Enfermera: 1. Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas y manifestado por ndice de masa corporal (I.M.C.) de 34,91. [Ver tabla 1] 2. Conocimiento Deficiente del Proceso de Diabetes relacionado con debut de diabetes hace 15 das y manifestado por la verbalizacin del problema. [Tabla 2] 3. Manejo efectivo del rgimen teraputico relacionado con la motivacin para el aprendizaje y manifestado por el deseo de manejar el tratamiento de la diabetes y prevencin de secuelas. [Tabla 3] Seguimiento y evaluacin del plan de cuidados Es importante destacar la intervencin de la A.E. hacia Mara cuando debut con la diabetes, ya que cuando acudi por primera vez a la C.E. de Atencin Primara, se autoanalizaba la glucemia, registraba los perfiles glucmicos en la cartilla de control facilitada por la A.E., conociendo cuando y como tena que realizar estos. Adems estaba informada del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico (dieta, ejercicio fsico) indicados en el informe mdico, bsicos para el buen control de las cifras de glucemia y sus patologas.
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Mara en la primera visita a C.E. estaba motivada para el aprendizaje y necesitaba mejorar su estado de salud. El problema prioritario a tratar era el peso, pues tenia un ndice de masa corporal de 34,91 y le gustaba comer, otro era el tabaco que en la valoracin clnica ya comunic que no quera dejarlo al ofertarle ayuda, por lo que se dej apartado, centrndonos en la alimentacin, ejercicio fsico y en reforzar los pequeos y grandes logros conseguidos, comentando con ella los beneficios de estos. El primer mes Mara acudi tres veces a la C.E de Atencin Primara, pues estaba en proceso de aprendizaje y motivada para ello, por lo que era fundamental mantener esta motivacin. Como resultado Mara se encontraba bien, traa perfiles glucmicos con muy buen control, no haba tenido problemas de hipo-hiperglucemias, refera realizar medidas higinico dietticas (manejo del peso, alimentacin) y haba perdido 2kgs de peso (87.5 kgs). Se reforzaron los cambios de hbitos comentando con ella los beneficios de stos, interviniendo en los cuidados de los pies, en la autovaloracin del perfil glucmico y se le explic las caractersticas de los medicamentos prescritos, los cuales, acordamos, que los aportara en la prxima cita, pasadas cinco semanas. En esta visita Mara se encontraba muy bien, con ganas de trabajar, traa perfiles glucmicos con niveles ptimos, estaba motivada, segua realizando medidas higinico dietticas, coment sin preguntarle que fumaba menos cigarrillos y que iba a ir dejando de fumar. Peso 83.5kgs (ha perdido 4kgs), tensin arterial 110/75. Se le di la enhorabuena por todo lo conseguido y se le record que la obesidad est relacionada con la diabetes, la H.T.A. y la dislipemia (grasa en sangre). Se le explic sobre el envase de los medicamentos el nombre genrico y comercial, adems de la dosis y la duracin de los efectos de cada uno de ellos. Como inform que fumaba menos se le volvi a citar a las cinco semanas para reforzar el dejar de fumar, comentando las ventajas que tiene el fumar menos y la importancia de beber mucho agua para la limpieza del cuerpo (pulmones). Peso 80.8kgs, segua perdiendo peso. Se le felicit por su inters y capacidad para autocuidarse. Se foment la salud buco-dental (higiene diaria, el uso de la seda dental y la revisin por odontlogo una vez al ao). La siguiente cita fue a los 2 meses, en la que inform que haba dejado de fumar haca mes y medio, refiri que se encontraba mas gil, no se ahogaba cuando suba cuestas, expectoraba mucho, beba 3 l de agua al da, realizaba medidas higinico dietticas, aunque tomaba helados "sin azcar" (coment que le hacan menos dao que los normales). Peso 79.5kgs. Contorno de cintura 107cms, ha disminuido 15cms desde el inicio. Se le felicit por haber dejado de fumar y por los logros conseguidos gracias a su afn de recuperar su bienestar. Se le coment la posibilidad de cambiar helados por yogures desnatados naturales triturados con alguna fruta (pia, kiwi, meln) y metidos en el congelador durante una hora. Se le comentaron las complicaciones de la diabetes tipo2 y el desarrollo del proceso. Acudir a consulta de endocrino dentro de un ao, y a C.E. de Atencin Primaria en los prximos seis meses, con el objetivo de la perdida de 5 kgs de peso en este perodo. Se le realiz analtica de sangre para evaluar el proceso obteniendo resultados ptimos pues la hemoglobina glicosilada era de 6.3%, los triglicridos de 76 mgr/dl y la glucemia basal de 86mgr/dl. Como evaluacin general podramos destacar adems de la mejora en la analtica, el que Mara se encuentra muy bien, ha comenzado a trabajar, ha dejado de fumar y sigue perdiendo peso (10 kgs en total), aunque desde que dej de fumar pierde bastante menos. Discusin y conclusiones El caso presentado trata de una paciente cuyas intervenciones en la C.E. de A.P. se realizaron siguiendo la metodologa enfermera (valoracin clnica, diagnstico de enfermera y planificacin de cuidados). stas se realizaron teniendo en cuenta el nivel de conocimientos que iba adquiriendo la paciente y sus condicionantes, como motivacin, estado de nimo., siempre respetando sus decisiones, pues el respeto hacia el paciente es muy importante cuando este no desea modificar un hbito, an cuando, previamente, se le haya informado sobre una alternativa para dejarlo y los beneficios de sta. En lo referente a los objetivos propuestos en este caso, observamos que en el primer objetivo (control de peso) se produjo una prdida de peso de 10 Kg. y disminuy su contorno de cintura en 15 cm., en el segundo (control de la diabetes) la hemoglobina glicada pas de 9,4% a 6,3% y en el tercero (control del riesgo) dej de fumar, volvi a trabajar y se senta muy bien. Con esta paciente fue muy importante el mantenerla motivada, hacindola protagonista, empatizando con ella y reconocindole que los logros conseguidos eran fruto de su afn de superacin. Las bibliografas consultadas en este caso nos indican que el conocimiento de la enfermedad y la motivacin del paciente son factores fundamentales para conseguir la Educacin para la Salud,1-3 lo que, como puede observarse por lo descrito en los
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prrafos anteriores, ha ocurrido en l. Para terminar, pienso que enfermera debe trabajar con metodologa enfermera, pues con ella estaremos unificando criterios en nuestras actividades y as facilitaremos la investigacin y nuestro progreso profesional, lo que redundar en benefico de los pacientes. Por ltimo, quiero recordar una frase de Albert Einstein, quien dijo: "Yo jams enseo a mis discpulos. Slo trato de proporcionarles las condiciones para que ellos puedan aprender". Agradecimientos A Gerardo Tirado, por su inestimable ayuda en la elaboracin de este trabajo y a "Mara" por su autorizacin para exponer su caso. Bibliografa 1. Sociedad Andaluza de Mdicos de Familia y Comunicara.(SAMFYC). Grupo Diabetes. (1996-2007). "diap". Educacin para la Salud. Actualizacin 19/10/2007. 2. Medel Romero BC, Gonzlez L. Estilos de Vida. Experiencia con la adherencia al tratamiento no farmacolgico en la diabetes mellitus2. Index enferm (gran) 2006 primavera-verano; XV (52-53): 16-19. 3. Flores Martnez, Soledad; Padilla Aguirre, Ana M. Influencia del conocimiento en el autocuidado de pacientes con diabetes mellitus tipo2. Desarrollo Cientif Enferm -Mx-. 2006 oct; 14(9): 357-361. 4. Campean Ortiz, Lidia; Gallego Cabrialis, Esther. Obesidad y antecedentes heredo familiares como factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo2 . Rev.Desarrollo Cientfico Enferm-Mex-. 2006; oct 14 (9): 348-352. 5. Luis-Rodrigo MT, Fernndez-Ferrn C, Navarro-Gmez MV. De la teoria a la prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 2 ed. Barcelona: Masson, 2000. 6. Henderson V. La naturaleza de la enfermera: Una definicin y sus repercusiones en la prctica, la investigacin y la educacin. Madrid: Mc Graw-Hill, 1994. 7. NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin.2003-2004. Madrid: Ed. Elsevier , 2003. 8. McCloskey JC, Bulechek GM, Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE). 3 ed. Madrid: Harcourt: S.A.,2002. 9. Jonshon M, Mass M, Porread S, Anderson M, Aquilino m, Belliner S.Clasificacin de Resultados de Enfermera (CRE) 2 ed. Madrid: Mossby, 2003. Anexo Tabla 1. Plan de cuidados del diagnstico: Desequilibrio nutricional por exceso
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Tabla 2. Plan de cuidados: Conocimiento deficiente del proceso de diabetes
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Tabla 3. Plan de cuidados diagnstico Manejo Efectivo del Rgimen Teraputico
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ISSN: 1699-0641
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CASOS CLINICOS
Gestin de casos: elemento de garanta en la continuidad de cuidados

Magdalena Cuevas Fernndez-Gallego
Diplomada en Enfermera. Enfermera Comunitaria de Enlace. C.S Portada Alta. D.S. Mlaga Correspondencia: Magdalena Cuevas Fernndez-Gallego. Centro de Salud Portada Alta. C/ Competa s.n. 29007 Mlaga. Manuscrito aceptado el 13.12.2004 Enfermera Comunitaria 2005; 2: 27-31 Cmo citar este documento Cuevas Fernndez-Gallego M . Gestin de casos: elemento de garanta en la continuidad de cuidados. Enfermera Comunitaria (Edicin digital) 2005, 1(2). Disponible en <http://www.index-f.com/comunitaria/2/a27-31.php> Consultado el 14 de Noviembre de 2008
Resumen En este artculo se presenta un caso clnico de un paciente de 30 aos con Sndrome de Down y trastorno de la conducta derivado de la separacin de sus padres. El paciente ingres en el hospital por deterioro de la nutricin (origen psicolgico) que provoc desnutricin. Su madre y nica cuidadora present afrontamiento inefectivo relacionado con falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin, percepcin de un nivel inadecuado de control e inadecuacin del apoyo social condicionado por las caractersticas de las relaciones, temor relacionado con la separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante y falta de familiaridad en la nueva situacin. La atencin del caso requiere de la conjuncin de un alto nmero de profesionales y, al menos, de la intervencin de dos niveles asistenciales ms una empresa externa. La complejidad tcnica y de relaciones, se propone como elemento causal con tendencia a agudizarse, agravando los diagnsticos de la cuidadora y comprometiendo el cuidado del paciente primario. La gestin de casos, parece la metodologa apropiada para estabilizar el curso y maximizar las
Abstract (Case management: element of guarantee of the cares continuity) In this article it is presented a clinical case of a 30 years old patient with Down syndrome and behaviour dysfunction derived from the separation of his parents. The patient entered the hospital due to nutrition deterioration (psychological origin) that caused malnutrition. His mother and only caretaker presented ineffective confrontation related to lack of trust in the capacity of confronting the situation, perception of an inappropriate level of control and inadequacy of the social support conditioned by the nature of the relationships and fear related to the separation of the support system in a situation potentially stressful and lacking of familiarity with the new situation. The attention of the case requires of the conjunction of a high number of professionals and, at least, of the intervention of two assistance levels and an external company. The complexity both technical and of relationships is proposed as causal element with tendency to become worse increasing the caretaker's diagnoses and endangering the care of the primary patient. The case management seems to be the appropriate methodology to stabilize the course and to maximize the
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posibilidades de recuperacin. Palabras claves: continuidad de cuidados, gestin de casos, cuidadoras, poblacin vulnerable recovery possibilities. Keywords: care continuity, caregivers, vulnerable population. case
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management,
Introduccin La necesidad de cuidados de salud de la poblacin durante la ltima dcada ha venido determinada por una serie de cambios, entre ellos podramos destacar el aumento de la esperanza de vida con el consecuente envejecimiento de la poblacin, la cronificacin de determinadas enfermedades, la disminucin de la disponibilidad de cuidadores familiares por cambios en la estructura tradicional de la familia y en las relaciones en s mismas y por la incorporacin de la mujer a la vida laboral. Esta realidad se acenta a medida que los hospitales mejoran su eficiencia sobre la base de aumentar las altas precoces y las intervenciones en rgimen ambulatorio, acercando la tecnologa a costa de aumentar la complejidad de los cuidados en el domicilio. A esto se suma el cambio cultural con respecto al derecho a la atencin sanitaria, que llevan a demandas de la poblacin como: el derecho a la informacin, mayor implicacin en la toma de decisiones junto a los profesionales sanitarios, exigencia tanto de personalizacin en el trato como de accesibilidad efectiva y confort en el uso de los servicios sanitarios y libertad de eleccin. El Servicio Andaluz de Salud, en el ao 2002, ante esta nueva situacin de aumento en cantidad y calidad de los cuidados a domicilio, incorpora un modelo de mejora de la Atencin Domiciliaria que recae fundamentalmente en las enfermeras, ya que estos profesionales constituyen la base de los cuidados de larga estancia, apoyndose estos cambios en la diferenciacin entre las funciones de atencin directa y las de gestin del servicio para lo que se propone un modelo de gestin de casos, complementndose esta propuesta con un sistema de valoracin integral.1 Este modelo de gestin de casos, podra definirse como un proceso de colaboracin mediante el que se valoran, planifican, coordinan, monitorizan y evalan las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicacin y recursos disponibles para promover resultados de calidad y costoefectivos.2 Como responsable de la gestin de casos, el SAS ha incorporado la figura de una nueva enfermera llamada "enfermera comunitaria de enlace" cuya labor se enmarca dentro de la gestin de casos y la prctica avanzada de cuidados, velando para que el paciente alcance los objetivos asistenciales al alta para lo que debe coordinarse con diferentes profesionales y niveles asistenciales en aras de movilizar los recursos necesarios, que garanticen as una atencin integral y continuada. Esta enfermera incorpora a su modelo de prctica clnica la coordinacin como elemento fundamental, constituir un eslabn entre Atencin Especializada y la Atencin Primaria, teniendo una participacin activa en las Comisiones de Cuidados de rea, discusin de casos, sesiones de seguimiento de planes de cuidados conjuntos y realizacin de planificacin al alta. Con la implantacin de esta figura se pretende desarrollar un modelo integral de atencin que afronte la diversidad de necesidades biopsicosociales all donde se produzcan y garantizar la continuidad de cuidados en cualquier nivel asistencial, mediante la coordinacin y la correcta utilizacin de los recursos sociosanitarios.3 Presentacin del caso Diego es un paciente de 30 aos sndrome de Down. Hace dos aos, a raz de la separacin de sus padres, se encerr en s mismo negndose a hablar y a salir a la calle. Desde entonces, gracias al apoyo psicolgico y a su incansable cuidadora, su madre, consiguieron que de nuevo empezara a salir, aunque no recuper el habla. A primeros del ao 2003 se les concede una vivienda social en alquiler y cambian de domicilio. A raz de este traslado hace una negativa a comer y poco a poco se va desnutriendo, lo que requiere su ingreso hospitalario. Carmen es su madre y nica cuidadora, separada desde hace dos aos de su marido, con el que no mantiene ningn contacto, tiene tres hijos independizados con los cuales mantiene excelentes relaciones, pero que no constituyen un apoyo real. Los cuidados que presta le absorben las veinticuatro horas del da, por lo que no puede realizar ninguna actividad laboral, siendo los nicos ingresos que perciben la pensin no contributiva de su hijo. El paciente ingres en el hospital y tras descartar patologa orgnica causante de la desnutricin, deciden insertar un catter para nutricin enteral va percutnea, recibiendo el alta en 48 horas. El caso fue derivado a la enfermera de enlace de Atencin Primaria por parte de la supervisora del servicio donde estaba ingresado el paciente, que inform del caso y de la incapacidad de la cuidadora de afrontar esta nueva situacin, as como de la necesidad de continuidad de cuidados. Datos de la valoracin La primera visita de la enfermera de enlace al hospital para la planificacin del alta, se realiz contactando en primer lugar con el paciente y con la cuidadora. Diego se encontraba sentado, continuaba sin expresin verbal, aunque por sus gestos y su expresin se adverta que se senta a gusto y reparta muestras de cario hacia su madre y los distintos profesionales del servicio. Presentaba una delgadez extrema, se le ofrecan alimentos preferidos pero slo jugaba con ellos, no los tragaba, ni siquiera lquidos, en ese momento se le estaba administrando la nutricin. La zona de insercin del catter presentaba buen aspecto, no haba enrojecimiento ni supuracin. Carmen estaba sentada junto a su hijo, su aspecto era desaliado y con muestras de cansancio, desde que su hijo ingres no se separ de su lado, me expres que esa nueva situacin la desbord, se le planteaban mltiples dudas: no saba si sera capaz de administrarle la alimentacin en casa a su hijo, lo haba intentado con la enfermera
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responsable de sus cuidados en el servicio y la dificultad en las conexiones la bloqueaban, se pona nerviosa y "no atinaba", le haban enseado cmo curar la zona de insercin del catter pero an no haba adquirido destreza en su ejecucin, pensaba que se iba a encontrar sola frente a todos estos problemas. Por un lado aparecan dudas en la provisin de cuidados, problemas en la provisin de ayudas tcnicas y alteracin en las respuestas humanas, no saba quin le tena que facilitar los materiales, ni la alimentacin y quera volver a su domicilio. Diagnsticos, problemas de colaboracin Tras esta valoracin se estableci el siguiente problema de colaboracin en el paciente: desnutricin secundaria a trastorno de la conducta; el siguiente diagnstico enfermero: riesgo de infeccin relacionado con la desnutricin y con la alteracin de la integridad cutnea en la insercin del catter; y problemas de autonoma para las actividades de la vida diaria: alimentarse, vestirse, realizacin de higiene, etc. Y en la cuidadora los siguientes diagnsticos enfermeros: afrontamiento inefectivo relacionado con falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin, percepcin de un nivel inadecuado de control e inadecuacin del apoyo social condicionado por las caractersticas de las relaciones; temor relacionado con separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante y falta de familiaridad en la nueva situacin. Agentes implicados en el caso - Los enfermeros y la supervisora del servicio donde estaba ingresado el paciente: que se ocuparon del adiestramiento de su cuidadora en los cuidados del catter y en la administracin de la nutricin enteral. Surgieron problemas con los sistemas de la nutricin prescrita ya que no conectaban con el catter insertado. Lograron solventarlo, pero esto complic la administracin de la alimentacin y dificult el aprendizaje de Carmen. - El endocrinlogo: que estableci el tipo y la cantidad de nutricin a administrar y las sucesivas consultas para su seguimiento. - El radilogo intervencionista: que insert el catter y que estableci la periodicidad de su cambio. - Gestora de usuarios del hospital: responsables de la gestin de prximas citas, y de hacer llegar la orden de suministro en domicilio de todo el material que el paciente precis para la nutricin enteral a la empresa concertada para ello. - La empresa concertada: que hizo llegar al domicilio del paciente el material necesario. - El enfermero y el mdico de familia: como principales proveedores de cuidados en el domicilio y responsables del plan de cuidados que se estableci, as como de facilitar los recursos y servicios disponibles en el Centro de Salud. - La trabajadora social: que tras valoracin social, inici la movilizacin de recursos sociales. - La Unidad de Atencin al Usuario del Centro de Salud: responsable de los trmites administrativos del visado de la alimentacin enteral. - Salud mental: que continu con el apoyo psicolgico tanto para el paciente como para su cuidadora. Plan de cuidados y gestin del caso - Plan de cuidados (vase tabla 1). - Gestin del Caso: se realizaron contactos con todos los agentes implicados en el caso, establecindose vas de comunicacin giles. Se iniciaron los trmites administrativos de suministro de material y alimentacin. Se le provey de material hasta la llegada del suministro al domicilio. Se traslad informacin a los profesionales de referencia del Equipo bsico de Atencin primaria (EBAP) para la gestin de cuidados al alta.
Evolucin del caso En 48 horas se gestion el caso: - El paciente se fue de alta en el tiempo previsto. -Se disminuy el temor y mejor el afrontamiento de la cuidadora. - Se tuvo acceso directo a consultas del endocrinlogo y radilogo intervensionista. - En las primeras 24 horas tras el alta, recibi la visita domiciliaria de su enfermero de familia, el cual conoca los
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detalles del caso para la gestin de los cuidados. - En una semana la empresa suministradora de material inici la entrega del mismo en el domicilio. - Durante las primeras semanas, Carmen realiz contactos telefnicos frecuentes con su enfermera de enlace, facilitndose la accesibilidad para consultas y para recetas. - En los cuatro primeros meses, tuvieron que acudir al hospital por salida accidental del catter en dos ocasiones, Carmen contact con su enfermera de enlace para gestionar de nuevo el caso, precis al menos 72 horas de ingreso hospitalario. - A los ocho meses se realiz el primer cambio programado del catter: no precis ingreso. Discusin Nos encontramos ante un caso con necesidad de continuidad de cuidados al alta hospitalaria. Un caso donde intervienen muchos agentes sanitarios y no sanitarios, tanto del mbito hospitalario como de Atencin Primaria, con escasa comunicacin y coordinacin entre ellos y donde se evidencia la complejidad de los cuidados en el sistema sanitario y la necesidad de coordinacin de los diferentes agentes. Esta situacin nos puede llevar a duplicidad, omisin, contradiccin, diversificacin, cuidados paralelos, en definitiva a la fragmentacin de los cuidados, adems de empeorar las respuestas humanas de la cuidadora ante los cambios que se han producido en la salud de su hijo. Hasta qu punto casos como el descrito han sufrido la inexistencia de un modelo que respondiese a la necesidad de coordinacin interniveles?, qu coste ha producido esta situacin en los pacientes y sus cuidadores? Krogstad et al4 muestran como la fragmentacin antes sealada rompe la continuidad asistencial y afecta claramente a la percepcin de la misma por los pacientes. Frank J.5 seala como: "las crisis de la realidad consiste en dificultades prcticas que se encuentran algunos padres de nios con retraso mental. Las principales de entre ellas son amplias tareas de cuidado, problemas de conducta, trastornos del sueo, discordias matrimoniales y oportunidades sociales y de ocio restringidas. Estos problemas tienen ms que ver con problemas diarios y tiempo prctico obligado que con adaptaciones cognitivas. La intervencin teraputica para estos temas debera centrarse en la solucin de problemas, adquisicin de habilidades y movilizacin de apoyos formales e informales". Y es aqu donde radica la necesidad del establecimiento de modelos que nos garanticen por un lado la integracin del individuo, atendiendo sus necesidades all donde se produzcan. Un modelo que mediante la coordinacin y la utilizacin correcta de los recursos sociosanitarios nos garantice la continuidad asistencial en cualquier nivel asistencial. La bibliografa demuestra cmo la provisin de servicios domiciliarios de alta intensidad inmediatamente despus de una hospitalizacin disminuye de manera significativa el nmero de reingresos y el coste.6,7 Este nuevo modelo incorpora la continuidad interniveles de los cuidados como atributo del servicio de atencin domiciliaria, entendindose sta bajo la ptica de la planificacin del alta hospitalaria, como proceso de anticipacin a las necesidades de cuidados que el usuario tendr despus del alta (incluidos los recursos necesarios para satisfacer dichas necesidades). Esta planificacin al alta en algunos casos comenzar en Atencin Primaria con el envo al hospital de un resumen del plan de cuidados y mediante los documentos de continuidad de cuidados, tanto en ingresos programados y conocidos por Atencin Primaria como en cualquier caso cuando se solicite por el hospital. Asimismo como en el caso que se presenta, para la planificacin al alta, se realizarn las gestiones necesarias mediante las actuaciones conjuntas de la enfermera comunitaria de enlace y la enfermera responsable del paciente en el hospital.8 Es destacable la doble dimensin de la intervencin enfermera con este modelo de Atencin Domiciliaria: por un lado, se abordan las respuestas humanas de la persona y su cuidadora, sustentado todo ello en el proceso enfermero, como mtodo de prestacin del servicio. Por otra parte, se le ampla el servicio enfermero con la gestin del caso, en la que la enfermera de enlace adquiere el rol de facilitadora de la accesibilidad a distintos servicios inconexos habitualmente entre s, proporcionando la continuidad necesaria en situaciones tan complejas como la descrita y materializando la visin integral que se requiere para su resolucin. La coordinacin mediante protocolos, vas crticas, informes al alta, informes al ingreso, etc, no basta para conseguir continuidad, en una organizacin amplia que debe entenderse con otras de igual o mayor tamao, las situaciones de incertidumbre estn y estarn a la orden del da. En este contexto, parece til la creacin de una figura que vele porque los "imprevistos de hoy" se resuelvan y se conviertan en lo "previsto de maana", conscientes, por otro lado, que este ciclo no tiene fin por la diversidad de situaciones posibles. Agradecimientos Agradezco a Da. Inmaculada Maas Montero, D. Francisco J. Martn Santos, D. Jos M. Morales Asencio y D. Juan Carlos Morilla Herrera, sus comentarios y sugerencias a este artculo. Bibliografa 1. Servicio Andaluz de Salud. Comisin para el desarrollo de la atencin enfermera en el servicio andaluz de salud. Estrategias de mejora de la atencin domiciliaria en Andaluca. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud, 2001 2. Case Management Society of America: Standards of Practice for Case Management. 2002. Disponible en: http://www.c msa.org/AboutUs/CMDefinition.aspx [consultado el 12.12.004] 3. Contel JC, Gen J, Peya M. Atencin domiciliaria. Organizacin y prctica. Barcelona: Springer, 1999. 4. Krogstad U, Hofoss D, Pettersen KI. Patients' stories about their hospital stay. "Of course one special physician was responsible for me what a question!". Tidsskr Nor Laegeforen, 1997; 117: 4439-4441. 5. Floyd JF, Singer GHS, Powers LE, Costigan CL. Families Coping With Mental Retardation: Assessment and Therapy. Washington DC: American Psychological Association, 1996. 6. Contel JC. La coordinacin sanitaria en un escenario de atencin compartida. Aten Primaria, 2002; 29(8):502-6. 7. Naylor M, Broten D, Campbell R, Jacobsen B, Mezey M,Pauly M, et al. Comprehensive discharge planning and home
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follow-up of hospitalised elders: a randomised controlled trial. JAMA, 1999; 281:613-20. 8. Servicio Andaluz de Salud. I Jornada de cuidados en Atencin Domiciliaria en Andaluca: "Cuidando a las familias andaluzas" Sevilla: Servicio Andaluz de Salud, 2003.
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CALIDAD Y ADECUACIN DE LA ATENCIN SANITARIA
La sesin clnica respecto a pacientes en los que se han cometido errores: una til herramienta de mejora de la calidad
Chassin MR, Becher EC.
The wrong patient. Ann Intern Med 2002; 136:826-33.

Objetivo
continuacin, y es amplsima y cronolgica, narrada minuto a minuto con los detalles clave desde las 06,15 hasta las 09,30, en que se interrumpe la operacin al descubrir el error. Incluye en la Red varias entrevistas, con la paciente madre de mdico, y con los mdicos y enfermeras implicados; tambin la lista de errores cometidos, y el texto de las intervenciones y rplicas de los participantes en la sesin clnica (www.annals.org). Los autores sealan 17 errores en el proceso de atencin de la paciente, que la llevaron a la mesa de operaciones y a ser sometida a una intervencin innecesaria. Pero lo importante no es sealar errores humanos sino aquellos factores estructurales y condiciones de la organizacin que crean un ambiente en que los errores humanos son posibles y no se impide ni su existencia ni su impacto sobre la salud del paciente. Como se dice en el texto no podemos cambiar la condicin humana, pero s las condiciones en que trabajan los humanos. Sealan cuatro problemas de fondo, que son los que habra que resolver para que estos errores no se produjeran o no tuvieran consecuencias para el paciente, con propuestas concretas de solucin: 1/ que el consentimiento informado sea tal, y no un simple papel que protege (en falso) al mdico, 2/ que exista una verdadera comunicacin entre los profesionales sanitarios, que no se escuchan entre s y no escuchan al paciente, 3/ que el trabajo en equipo no sea slo teora sino prctica y 4/ que se evite la cultura de tolerancia al trabajo mal hecho.
Financiacin: Estas sesiones clnicas se financian a travs de la Quality Initiative de la California HealthCare Foundation. Correspondencia: MR Chassin MD, MPP, MPH. Department of Health Policy. Mount Sinai
Utilizar el inters (y formacin) de los mdicos por el caso clnico para analizar los errores que se cometen durante la atencin y para tratar de prevenirlos. Se pone el nfasis en los factores y condiciones de la organizacin que no evitan las consecuencias de los errores humanos. Se presenta un caso clnico, el de una paciente en la que se cometi un error. El error fue grave, pues se someti a la paciente a una intervencin agresiva innecesaria, un cateterismo cardiaco para un estudio electrofisiolgico con el objetivo de implantar un marcapasos y/o un desfibrilador automtico. La paciente haba ingresado para un estudio por ictus transitorio, y se le hizo la embolizacin de un aneurisma cerebral en el curso del ingreso. Tras la embolizacin, la paciente volvi a otra planta, para darle el alta al da siguiente, y volver a citarla para ser operada de otro aneurisma cerebral, no tributario de embolizacin. Para su desgracia, ese mismo da ingres la paciente a la que haba que hacerle realmente el cateterismo cardiaco, con su mismo apellido y un nombre parecido, en la planta en que ella haba estado ingresada para el preoperatorio del estudio arterial cerebral. El caso se presenta primero en conjunto, para que los firmantes del artculo puedan formarse una idea global, lo que les sirve para hacer un primer comentario acerca de la escasez de publicaciones sobre casos clnicos con errores, en general, y sobre casos clnicos en particular en los que el paciente haya sido sometido por error a una tcnica agresiva. Los firmantes no pertenecen a la institucin en que se cometi el error, pero tienen toda la informacin necesaria para poder analizar el caso y sugerir la forma en que se impedira la repeticin de dicho error; la informacin se les presenta a
Mtodo
Conclusin
Los casos clnicos tienen gran impacto entre los mdicos, pues hemos sido formados para valorar el caso individual como ejemplo del que deducir comportamientos generales. Pero los casos clnicos tienen poco que ver con el trabajo cotidiano, con el paciente en la consulta. La tpica sesin clnica se suele dedicar a casos bonitos, es decir, raros y complicados, en los que un mdico puede exhibir sus conocimientos tericos y deslumbrar a los colegas. Hay intentos de mejorar esos casos, como la serie de resolucin de problemas, del New England (1), que trata de imitar la forma de razonar del clnico, o la de encrucijada, del JAMA (2), en que se da voz al paciente y al mdico de cabecera, pero nunca se ha intentado la presentacin de casos para la mejora de la calidad de la atencin a travs del anlisis de los errores estructurales (3). De hecho, los casos anatomopatolgicos, en los que se analizan datos de la autopsia, se transforman muchas veces en juicios injustos sobre errores personales, lo que sirve de poco. De ah el inters de esta iniciativa, que el Annals pretende publicar una vez por mes, para el anlisis y la propuesta de resolucin de problemas estructurales y de organizacin, la verdadera fuente de errores.
Juan Grvas Mdico de Canencia de la Sierra, Madrid Equipo CESCA, Madrid
(1) Kassirer JP. Teaching clinical medicine by iterative hypothesis testing. Lets preach what we practice. N Engl J Med 1983; 309:921-3. (2) Delbanco TL, Daley J, Walzer J, Winker MA. Clinical crossroads: an invitation. JAMA 1995;274:76-7. (3) Wachter RM, Shojania KG, Saint S, Markowitz AJ, Smith M. Learning from our mistakes: quality grand rounds, a new case-based series on medical errors and patient safety. Ann Inter Med 2002; 136:850-2.
COMENTARIO
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 4 INVIERNO DE 2002
http://www.iiss.es/gcs/index.htm
GCS YA EST EN LA RED
123
colaboraciones
Aplicacin del modelo AREA y el modelo DREOM en la elaboracin de un plan de cuidados.

MARGARITA PREZ CRUZ. Enfermera. Unidad de gestin Clnica de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Jan.
RESUMEN Se presenta el caso de un paciente de 78 aos que sufri un accidente cerebrovascular (ACV) isqumico con hemiparesia derecha, hemiparesia izquierda de predominio braquial y disartria moderada. Antecedentes personales de hipertensin arterial, diabetes Mellitus tipo II, retinopata diabtica e hipercolesterolemia. Hasta sufrir este episodio, era independiente para desarrollar las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD). Durante su ingreso ha estado acompaado, en todo momento, por su hija que asumi el papel de cuidadora principal, sintindose desbordada, por el grado de dependencia y la alta demanda de cuidados que presentaba su padre. Se dise un plan de cuidados (PC) centrado tanto en el paciente, como en la cuidadora principal. El modelo "Anlisis del Resultado del Estado Actual" (AREA) se utiliz para desarrollar el PC del paciente, detectndose como diagnsticos principales: baja autoestima situacional y riesgo de deterioro de la integridad cutnea. El plan de cuidados de la cuidadora principal se elabor utilizando el mtodo DREOM, confirmndose el diagnstico enfermero (DE): afrontamiento familiar comprometido. Para garantizar la confidencialidad del paciente y de la cuidadora principal, en la descripcin del caso, se utilizarn pseudnimos cuando sean nombrados. PALABRAS CLAVE NANDA, NIC, NOC, Proceso Enfermero, Modelo AREA, Razonamiento clnico. INTRODUCCIN Segn la OMS se define el accidente cerebrovascular como "la presencia de manifestaciones clnicas neurolgicas, focales o globales, de
instauracin brusca y que aparecen como consecuencia de alteraciones del flujo circulatorio de una determinada rea enceflica". La arterioesclerosis juega un papel importante en las alteraciones del flujo circulatorio cerebral de los ancianos. Supone uno de los problemas clnicos de mayor incidencia dada su intima relacin con la edad. Existen dos tipos: - Isqumico, representando el 75'80% de los casos. - Hemorrgico, constituyendo el 10-15%. La importancia del ACV viene dada por los siguientes aspectos: Epidemiologia: 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes por ao. Mortalidad: Es la segunda causa de muerte en los ancianos. En la fase aguda mueren alrededor del 30% (20-40%). Incapacidad: Slo la mitad de los que sobreviven alcanzan un grado de recuperacin suficiente para poder vivir de manera independiente1. Las secuelas, con frecuencia afectan severamente su capacidad de movimiento, de comunicacin y de relacin con el entorno, pasando a depender total o parcialmente de otra persona para realizar las ABVD. La alta demanda de cuidados que presentan estos pacientes supone, a menudo, una sobrecarga para las personas que los cuidan. El Dr. Pesut define el modelo "Anlisis de Resultado del Estado Actual" como una tercera generacin en el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), l considera que ha evolucionado desde un enfoque basado en problemas, hacia un enfoque basado en resultados. Es un modelo que resulta muy til cuando nos encontramos con un nmero elevado de diagnsticos, pues a travs de la creacin de una "red de razonamiento" se puede detectar cual es el problema principal. Para llegar a ello se representan grficamente las relaciones que existen entre los diferentes diagnsticos y el elemento central
INQUIETUDES n 41 | julio - diciembre 2009 | p. 04
(diagnstico mdico, o cualquier otro problema), al mismo tiempo que se establecen relaciones entre los distintos DE. La representacin de la situacin del paciente mediante un dibujo, es lo que se denomina "red de razonamiento clnico"2. En este proceso se hace necesario la utilizacin de un lenguaje estandarizado, como la Clasificacin Diagnostica de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)3, la Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC)4 y la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)5. Una vez definido el problema principal, hay que convertir el problema (NANDA) en un resultado esperado (NOC) o convertir el estado actual del paciente en el estado diana al que lo queremos llevar (resultado esperado). El avance de los pacientes lo vamos a medir mediante los indicadores NOC, son la evidencia que nos van a permitir conocer el efecto de las intervenciones (NIC) puestas en marcha6. La Clasificacin Diagnostica de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) permite describir respuestas humanas de las personas, la familia o la comunidad en distintas situaciones de salud. Esta taxonoma de respuestas humanas mantiene algunas lagunas: - Algunos diagnsticos clave en muchos entornos de la prctica enfermera (desesperanza, impotencia) no se han revisado en los ltimos veinte aos. - Debilidad de algunas caractersticas definitorias y factores relacionados, lo que dificulta el diagnostico diferencial en muchas ocasiones7. La NOC, adems de cumplir con la finalidad inicial para la que fueron pensados: evaluacin de los resultados de la intervencin, tras la que se debera producir una modificacin de los indicadores en sentido ascendente8, tiene un enorme potencial porque: - Algunos criterios NOC contienen indicadores que bien podran servir de "indicadores diferenciales" para etiquetas diagnosticas del mismo dominio. - Permite un uso como instrumento diferenciador de respuestas humanas descritas de forma imprecisa en la taxonoma NANDA. - Los indicadores de la NOC pueden convertirse en autnticos "descriptores" sensibles y especficos de las manifestaciones y factores relacionados de muchos diagnsticos de la NANDA, que en algunos casos estn pendientes de desarrollo o que tienen poca capacidad descriptiva7. Todo ello hace necesario construir un modelo de razonamiento que sirva de gua para el proceso de toma de decisiones en la planificacin
de cuidados que permita conjugar el modelo de cuidados8. Se identifican dos momentos claros en la toma de decisiones para llegar al juicio clnico enfermero. - Juicio diagnostico: proceso de razonamiento inductivo y deductivo a partir de los datos de la valoracin, mediante el cual la enfermera clasifica una respuesta humana y su relacin con otros factores. - Juicio teraputico: es el razonamiento que gua la eleccin de las intervenciones ms adecuadas para planificar los cuidados de una persona, una familia o una comunidad en una situacin concreta con arreglo a (DREOM): Los datos clnicos aportados por el Diagnostico. El Resultado que se quiere alcanzar. La Efectividad conocida de la intervencin. La Opcin elegida por el paciente y su familia. Los Medios disponibles. Queda as definido el mbito de interrelacin entre los respuestas humanas, el criterio de resultado empleado y las intervenciones establecidas, estructurando el proceso de eleccin de intervenciones y vinculndolo definitivamente a las respuesta humana y al resultado esperado. Este artculo muestra la aplicacin del modelo AREA y modelo DREOM en un plan de cuidados. PRESENTACIN DEL CASO Jos es un paciente de 78 aos que ingresa en la Unidad de Neurologa por accidente cerebrovalcular (ACV) isqumico en Febrero de 2009 con hemiparesia derecha, hemiparesia izquierda de predominio braquial y disartria moderada. Sus antecedentes personales son hipertensin arterial, diabetes Mellitus tipo II, retinopata diabtica e hipercolesterolemia. Tras permanecer una semana en Neurologa y dada su estabilidad neurolgica es trasladado al Hospital Dr. Sagaz para valorar tratamiento rehabilitador y posterior ingreso en la Unidad de Cuidados Enfermeros (UCE). Jos ha estado acompaado en todo momento por su hija Luisa que asume el papel de cuidadora principal. Dada la gran dependencia que presenta el paciente para desarrollar las ABVD, se realiza la valoracin estandarizada y se establece un plan de cuidados para el paciente y para la cuidadora principal.
PACIENTE
La valoracin se realiza encuadrada en el modelo de Virginia Henderson
1. Necesidad de respiracin 2. Necesidad de alimentacin/hidratacin No presenta alteracin. La dieta habitual de Jos es diabtica sin sal. En la actualidad presenta problemas de deglucin, sobre todo a lquidos, por lo que su dieta es triturada. La ingesta oral es escasa por falta de apetito y por su estado de somnolencia. Necesita suplencia total para la alimentacin. Presenta incontinencia urinaria. Usa paales absorbentes y es portador de sonda vesical de silicona n 16, instaurada a su ingreso. Presenta estreimiento por lo que precisa uso de laxantes y enemas. Necesita suplencia total para uso del WC. Sufre parlisis del lado derecho de su cuerpo y prdida de fuerza importante en las extremidades del lado izquierdo. Mantiene con gran dificultad la sedestacin. Necesita suplencia total para moverse en la cama y para la transferencia cama-silln. Para determinar el grado de dependencia se realiza el ndice de Barthel obteniendo una puntuacin de 10, lo que indica una dependencia total para las ABVD. Est consciente y orientado en tiempo y espacio, alterna momentos de vigilia con otros de gran somnolencia. Duerme toda la noche. Necesita suplencia total por la hemiparesia derecha e izquierda de predominio braquial. No presenta alteracin. Necesita suplencia total para cubrir la higiene por el deterioro de la movilidad. La piel aparece intacta aunque deshidratada. Para valorar el riesgo de ulceras por presin (UPP) se utiliza la Escala EMINA con un resultado de 10 puntos, lo que indica alto riesgo de padecerlas. Glasgow: 13/15. Ex-fumador desde hace 30 aos. No ha sufrido cadas en los ltimos meses. Presenta disartria moderada que altera su capacidad de comunicacin. No presenta problemas auditivos. Si visuales por la retinopata que padece. Refiere ser "creyente" a su manera. Llora con facilidad. Verbaliza "ya no sirvo para nada, tienen que hacrmelo todo". Se siente "un intil" porque ya no podr ayudar a su hija a hacer la compra ni los "recados". Hasta su ingreso, Jos se reuna tres veces en semana con sus amigos para jugar a las cartas y al domin. Le gustaba mucho ver la televisin pero ahora no le apetece verla. No tiene inters por nada verbaliza con frecuencia: "soy un intil".
3. Necesidad de eliminacin
4. Necesidad de movilizacin
5. Necesidad de reposo/sueo 6. Necesidad de vestirse 7. Necesidad de temperatura 8. Necesidad de higiene
9. Necesidad de seguridad 10. Necesidad de comunicacin 11. Necesidad de religin y creencias 12. Necesidad de trabajar/realizarse 13. Necesidad de actividades ldicas 14. Necesidad de aprender
Se utiliz el Modelo AREA para establecer los diagnsticos enfermeros (DE) que se van a trabajar en el plan de cuidados. Se estableci una red de razonamiento (Grfico 1) donde se muestra las relaciones existentes entre los diferentes diagnsticos encontrados en el paciente y el elemento central, en este caso, el diagnostico medico (ACV). En el
Grfico 1 Riesgo de aspiracin Baja autoestima situacional
grfico 2, se establece la relacin entre los distintos diagnsticos mediante lneas de conexin, las puntas de flecha marcan en qu sentido se establece la direccin de la relacin. Una vez aplicada la red lgica, aquellos que aparecen sealados con mayor numero de puntas de flechas, se consideraran los DE principales, y sobre ellos se trabajara en el plan de cuidados.
Grfico 2 Riesgo de aspiracin Baja autoestima situacional
Incontinencia urinaria funcional ACV Riesgo de cadas
Deterioro de la movilidad fsica
Incontinencia urinaria funcional ACV
Deterioro de la movilidad fsica
Riesgo del deterioro de la integridad cutnea
Riesgo de cadas
Riesgo del deterioro de la integridad cutnea
Deterioro de la comunicacin verbal
Riesgo de estreimiento
Deterioro de la comunicacin verbal
Riesgo de estreimiento
En cuanto a las necesidades de cuidados del paciente se identificaron: Problemas de autonoma. El paciente necesit suplencia total para: La alimentacin. Uso del WC. Transferencia cama-silln y para moverse en la cama. Higiene personal y bao en la cama. Vestirse. Problemas de colaboracin. Riesgo de tromboembolismo secundario a deterioro de la movilidad. Diagnsticos Enfermeros. Siguiendo la red lgica, enmarcados en negrita, aparecen los DE principales (Grafico2): Baja autoestima situacional (120) r/c deterioro de la movilidad. m/p expresiones de inutilidad. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (47) r/c deterioro de la movilidad y disminucin de la sensibilidad. Una vez definidos los problemas principales (NANDA), hay que convertirlos en los resultados
TABLA 2. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
OBJETIVOS / CRITERIOS DE RESULTADO
esperados (NOC), identificando los indicadores con los que se va a medir el avance del paciente, estos criterios son: 1205. Autoestima. 120519. Sentimientos sobre su propia persona. 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 110113 Piel intacta. que muestran los avances conseguidos en el paciente desde su ingreso, hasta el momento del alta; al mismo tiempo que sirven de evidencia para conocer si han sido efectivas las intervenciones (NIC) puestas en marcha para conseguir el resultado esperado. Una vez hecho este anlisis, se establece el juicio clnico enfermero seleccionando las intervenciones enfermeras, con las actividades correspondientes, que ayuden, apoyen y ejerzan influencia en las transiciones desde la situacin actual del paciente hasta los estados de resultados esperados. Las intervenciones seleccionadas fueron: 5400. Potenciacin de la autoestima. 5340. Presencia. 3540. Prevencin de las lceras por presin. El cambio positivo de puntuacin experimentado por cada indicador de resultado tras las intervenciones enfermeras, evidencia la evolucin favorable de Jos al PC establecido (Tabla 2).
INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
120 Baja autoestima situacional. r/c: expectativas sobre los dems. m/p: expresiones de inutilidad.
1205 Autoestima. 120519. Sentimientos sobre su propia persona.
5400 Potenciacin de la autoestima. - Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros. ENF. - Observar las frases del paciente sobre su propia vala. ENF. - Animar al paciente a identificar sus virtudes. ENF. - Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas de s mismo. ENF. 5340 Presencia. - Mostrar una actitud de aceptacin. ENF/AE. - Establecer una consideracin de confianza y positiva. ENF. - Escuchar las preocupaciones del paciente. ENF. - Estar fsicamente disponible como elemento de ayuda. ENF/AE. 3540 Prevencin de las lceras por presin. - Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo (EMINA). ENF. - Inspeccionar diariamente puntos de presin y estado de la piel. ENF. - Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. AE. - Proporcionar cambios posturales c/2-3horas. ENF/AE. - Aplicar protectores para zonas de riesgo. ENF. - Utilizar colchones de presin controlada. ENF/AE. - Educar a la cuidadora principal sobre los factores de riesgo que contribuyen al deterioro de la integridad cutnea y como disminuir dichos riesgos. ENF.
47 Riesgo deterioro de la integridad cutnea. r/c: Inmovilizacin fsica y alteracin de la sensibilidad.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 110113 Piel intacta.
FECHA
22/2/09 / INGRES 1205 120519 5 4 3 2 1 1101 110113 5 4 3 2 1 24/2/09 1205 120519 5 4 3 2 1 1101 110113 5 4 3 2 1 27/2/09 1205 120519 5 4 3 2 1 1101 110113 5 4 3 2 1 6/3/09 1205 120519 5 4 3 2 1 1101 110113 5 4 3 2 1 13/3/09 1205 120519 5 4 3 2 1 1101 110113 5 4 3 2 1 20/3/09 1205 120519 5 4 3 2 1 1101 110113 5 4 3 2 1 28/3/09 / ALTA 1205 120519 5 4 3 2 1 1101 110113 5 4 3 2 1
TABLA 2.1. ESCALA DE MEDIDA DE LOS CRITERIOS DE RESULTADOS

Autoestima Integridad tisular: piel y membranas mucosas Nunca demostrado Constantemente comprometido Rara vez demostrado Sustancialmente comprometido A veces demostrado Moderadamente comprometido Frecuentemente demostrado Levemente comprometido Constantemente demostrado No comprometido
CUIDADORA PRINCIPAL Se seleccion el criterio de resultado (NOC): Se realiza una valoracin focalizada. Luisa manifiesta sentirse desbordada por el repentino cambio que ha supuesto en su vida el ingreso de su padre y sobre todo la gravedad de su enfermedad. No se mueve de su lado a pesar de que sus dos hermanos, que visitan diariamente a su padre, le han propuesto relevarla, negndose a ello rotundamente. Verbaliza "yo me quedo aqu para controlar lo que le hacen a pap". Se niega a colaborar en los cuidados de su padre porque manifiesta no tener conocimientos, ni experiencia en el cuidado de enfermos y teme hacerle dao. Se le entrega el Cuestionario de Zarit, obteniendo una puntuacin de 26, lo que indica que no hay sobrecarga. DIAGNSTICOS En Luisa se identific el DE: 74. Afrontamiento familiar comprometido. r/c desorganizacin familiar e informacin o comprensin inadecuada o incorrecta del cuidador principal. m/p la cuidadora muestra una conducta desproporcionada por defecto en relacin a las capacidades o necesidades de autonoma del paciente y confirma conocimientos inadecuados que interfieren con las conductas de ayuda y de soporte. 2205. Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos. Como indicadores NOC seleccionados fueron: 220502. Ayuda al receptor de cuidados en las AVD. 220503. Conocimiento del proceso de enfermedad. 220504. Conocimiento del plan de tratamiento. 220510. Anticipacin de las necesidades del receptor de cuidados. Obteniendo valores <2 en la batera de indicadores seleccionados, lo que confirm la etiqueta diagnstica. Una vez confirmado el DE, se desarrolla el PC (Tabla 3). La intervencin seleccionada fue: 7040. Apoyo al cuidador principal. Los indicadores NOC, cumplen su finalidad inicial: la evaluacin de los resultados de la intervencin, aprecindose una modificacin de los indicadores en sentido ascendente, lo que puso de manifiesto que las intervenciones (NIC) de tratamiento enfermero seleccionadas fueron apropiadas. En el momento del alta hospitalaria Jos presenta un alto grado de dependencia para
TABLA 3. PLAN DE CUIDADOS DE LA CUIDADORA PRINCIPAL

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA OBJETIVOS / CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
120 Afrontamiento familiar compromteido. r/c: desorganizacin familiar e informacin o comprensin inadecuada o incorrecta del cuidador principal. m/p: la cuidadora muestra una conducta desproporcionada por defecto en relacin a las capacidades o necesidades de autonoma del paciente y confirma conocimientos inadecuados que interfieren con las conductas de ayuda y de soporte.
2205 Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos. 220502. Ayuda al receptor de cuidados en las AVD. 220503. Conocimiento del proceso de enfermedad. 220504. Conocimiento del plan de tratamiento. 220510. Anticipacin de las necesidades del receptor de los cuidados.
7040 Apoyo al cuidador principal. - Determinar el nivel de conocimientos del cuidador. ENF. - Determinar la aceptacin del cuidador de su papel. ENF. - Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede. ENF. - Admitir las dificultades del rol del cuidador principal. ENF/AE. - Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad. ENF/AE. - Controlar los problemas de interaccin de la familia en relacin con los cuidados del paciente. ENF. - Ensear tcnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente. ENF. - Actuar en lugar del cuidador se hace evidente una sobrecarga de trabajo. ENF/AE. - Animar al cuidador durante los momentos difciles del paciente. ENF/AE.
FECHA
22/2/09 / INGRES 2205 220502 5 4 3 2 1 220503 5 4 3 2 1 220504 5 4 3 2 1 220510 5 4 3 2 1 24/2/09 2205 220502 5 4 3 2 1 220503 5 4 3 2 1 220504 5 4 3 2 1 220510 5 4 3 2 1 27/2/09 2205 220502 5 4 3 2 1 220503 5 4 3 2 1 220504 5 4 3 2 1 220510 5 4 3 2 1 6/3/09 2205 220502 5 4 3 2 1 220503 5 4 3 2 1 220504 5 4 3 2 1 220510 5 4 3 2 1 13/3/09 2205 220502 5 4 3 2 1 220503 5 4 3 2 1 220504 5 4 3 2 1 220510 5 4 3 2 1 20/3/09 2205 220502 5 4 3 2 1 220503 5 4 3 2 1 220504 5 4 3 2 1 220510 5 4 3 2 1 28/3/09 / ALTA 2205 220502 5 4 3 2 1 220503 5 4 3 2 1 220504 5 4 3 2 1 220510 5 4 3 2 1
TABLA 3.1. ESCALA DE MEDIDA DE LOS CRITERIOS DE RESULTADOS

CRITERIOS
Preparacin del cuidador familiar domiciliario
1
Inadecuado
2
Ligeramente adecuado
3
Moderadamente adecuado
4
Sustancialmente adecuado
5
Completamente adecuado
TABLA 4. INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS DEL PACIENTE

Datos del paciente: Jos. 78 aos. Causa de ingreso: ACV isqumico. Patologas asociadas: HTA. DM II. Hipercolesterolemia. S (Solucionado) P (Persiste)
NANDA al ingreso
Baja autoestima situacional Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Alta
P P
NOC al ingreso
1205 Autoestima. 120519. Sentimientos sobre su propia persona. 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 110113. Piel intacta
Ind. Ingr.
1 1
Alta
P P
Ind. Alta
3 2
INTERVENCIONES REALIZADAS
Potenciacin de la autoestima. Prevencin de las lceras por presin. ndice de Barthel al ingreso = 10 ndice de Barthel al alta = 25
Recomendaciones al alta
- Debe seguir una dieta diabtica sin sal rica en fibra y una ingesta de lquidos de 1'5L/da. - Debe continuar con la sedestacin maana y tarde para facilitar el descanso nocturno. - Se anima al paciente a realizar tareas independientes dentro de los limites de seguridad. - Se destaca la importancia de la comunicacin y se anima al paciente a relacionarse con sus amigos y familiares. - Se destaca la importancia de seguir el tratamiento prescrito.
TABLA 5. INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS CUIDADORA

Cuidador/a principal: Luisa, 27 aos (hija). Tfno. de contacto: xxx xxx xxx. Centro de Salud: San Felipe (Jan). S (Solucionado) P (Persiste)
NANDA al ingreso
Afrontamiento familiar comprometido
Alta
P
NOC al ingreso
2205 Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos. 220503. Conocimiento del proceso de enfermedad. 220504.Conocimiento del plan de tratamiento. 220502. Ayuda al receptor de cuidados en las AVD. 220510. Anticipacin de las necesidades del receptor de los cuidados.
Ind. Ingr.
Alta
Ind. Alta
1 1 1 1 ndice de Zarit al ingreso = 26 ndice de Zarit al alta = 18
P P P P
3 3 4 4
INTERVENCIONES REALIZADAS
Apoyo a la cuidadora principal.
Recomendaciones al alta
- Se recomienda la implicacin familiar en la asistencia al paciente. - Se instruye a la cuidadora principal y a la familia sobre la medicacin: indicaciones, dosis y efectos secundarios.
realizar los ABVD (Barthel=25). Aunque las puntuaciones de cada uno de los indicadores NOC evolucionaron en sentido positivo, al alta, persistan los problemas detectados en el paciente y la cuidadora principal. Para la planificacin del alta hospitalaria se contact con la enfermera gestora de casos de atencin primaria, para preparar el entorno donde el paciente permanecera a partir del alta hospitalaria y movilizar los recursos necesarios para hacer menos traumtica la transicin del hospital al domicilio. Para asegurar la continuidad de cuidados por parte de atencin primaria, se realiz el informe de continuidad de cuidados del paciente y de la cuidadora (Tablas 4 y 5) donde qued reflejada la necesidad de cuidados del paciente y cuidadora en el momento del alta. CONCLUSIONES La aplicacin del modelo AREA, en la elaboracin del plan de cuidados del paciente, ha supuesto las siguientes ventajas: - Se ha realizado una valoracin estructurada, centrada en la historia del paciente y en el momento actual. - Con el establecimiento de la red lgica de razonamiento se han identificado claramente cules son los DE principales. - Se han determinado los resultados esperados sobre los DE prioritarios. - Se han establecido, fcilmente las relaciones existentes entre diagnsticos-resultadosintervenciones, teniendo en cuenta los criterios de resultados que van a medir la evolucin del paciente. - Ha facilitado, en gran medida, el trabajo enfermero. El modelo DREOM ha resultado ser una herramienta til en la elaboracin del plan de cuidados de la cuidadora principal porque la presencia de puntuaciones <2 en la batera de indicadores seleccionados nos confirm la etiqueta diagnstica seleccionada para la cuidadora. BIBLIOGRAFA. 1. Bartolom Salinero T, del Carmen Rodrguez de Vera B. Procesos que afectan al sistema neurolgico. Captulo 15. Disponible en: http/www.arrakis.es/~seegg/documentos/libr os/pdflibro/Cap15.pdf. Consultado 9 de septiembre de 2009.
2. Espinosa i Fresnedo C. Entrevista a Daniel Pesut. El modelo AREA. El modelo AREA es la evolucin del PAE que se centra en los resultados. AENTDE. Disponible en: http://www.aentde.com/modules.php?name= New&file=article&=18. Consultado 9 de septiembre de 2009. 3. North American Nursing Diagnosese Association. Diagnsticos enfermeros. Definiciones y Clasificacin. 2005-2006. Elsevier. Madrid. 2006. 4. Moorhead S, Jhonson M, Maas M. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). Tercera edicin. Elsevier. Madrid 2004. 5. McCloskey Doctherman J, Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Cuarta educuib, Elsevier. Madrid 2004. 6. Bellido Vallejo JC. Sobre el modelo AREA y el Proceso Enfermero. Inquietudes jun-dic 2006; 35:21-29. 7. Morillas Herrera JC, Morales Asencio JC, Martn Santos FJ, Cuevas Fernndez-Gallego M. El juicio clnico enfermero: conjugacin de modelo lenguaje y efectividad de las intervenciones enfermeras. Metas de Enfermera dic 2005; 8(10):58-62. 8. Morillas Herrera JC, Morales Asencio JC, Martn Santos FJ, Cuevas Fernndez-Gallego M. El juicio clnico enfermero: conjugacin de modelo lenguaje y efectividad de las intervenciones enfermeras (2 parte). Metas de Enfermera mar 2006; 9(2):6-12.
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ISSN: 1697-638X
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PREGUNTA CLNICA Prctica diaria
Qu consejos dietticos hay que proporcionar a los pacientes anticoagulados con acenocumarol?
Maribel Martnez Martnez1
1Distrito Sanitario Aljarafe. SSPA. Sevilla, Espaa
Manuscrito aceptado el 10.01.08 Evidentia 2008 jul-ago; 5(22) Cmo citar este documento Martnez Martnez M. Qu consejos dietticos hay que proporcionar a los pacientes anticoagulados con acenocumarol? Evidentia. 2008 jul-ago; 5(22). Disponible en: <http://www.index-f.com/evidentia/n22/479articulo.php> [ISSN: 1697-638X]. Consultado el 24 de Noviembre de 2010
Descripcin del problema clnico

Son cada vez ms los pacientes anticoagulados en tratamiento generalmente con Sintrom que son controlados por las enfermeras en los centros de salud, desde que se procedi a su descentralizacin desde los hospitales. Muchos de ellos nos preguntan, entre otras muchas cosas, qu alimentos pueden interferir con la toma de la medicacin y alterar el resultado del INR (Tiempo de Protrombina, Ratio Internacional Normalizada). Tradicionalmente, se "deca" (a travs de lo que escuchbamos de otros compaeros, de folletos, de informacin que recibamos del hospital, etc.) que las verduras y en general los alimentos ricos en vitamina K podan alterar los resultados. Posteriormente en nuestro Distrito, a travs de la enfermera responsable del control de anticoagulados de nuestro hospital de referencia, nos llegaba informacin diferente. As, lo que verdaderamente poda influir en el control estaba asociado a no realizar cambios bruscos de la alimentacin, ni abusar de grasas ni alcohol, dando menos importancia al consumo de verduras. Algunos de mis compaeros, y yo misma, tambin proporcionbamos esta informacin. En muchas ocasiones me haba preguntado de dnde podra obtener la informacin ms veraz posible para responder de manera adecuada a las preguntas de mis pacientes. Ese es el motivo del planteamiento de este problema clnico. Es necesario que la enfermera encargada de controlar a los pacientes anticoagulados tenga un nivel de formacin suficientemente slido para poder dar consejos seguros a sus pacientes.
Preguntas susceptibles de respuesta

Requiere el tratamiento con acenocumarol una dieta especfica? Debe realizarse consejo y asesoramiento individualizado al paciente anticoagulado? En qu medida afecta al INR el consumo de verduras? Qu cantidad de verduras es la recomendada para evitar alteraciones si sta altera el INR? En pacientes con tratamiento descentralizado, debemos entender que ya cuentan con la formacin suficiente sobre alimentacin o es preciso realizar una valoracin inicial que defina el perfil de conocimientos del paciente y la necesidad de realizar una intervencin educativa?
Anlisis de la pregunta con sus componentes

Paciente. Personas anticoaguladas con sintrom en seguimiento por la enfermera de Atencin Primaria. Problema. La interferencia o no de determinados alimentos (verduras) en el resultado del INR. Tipo de informacin nutricional
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que hay que proporcionar al paciente. Intervencin habitual. Desaconsejar el consumo excesivo de verduras a los pacientes en tratamiento anticoagulante. Intervencin con la que comparar. No desaconsejar ingesta de verduras, aconsejar evitar exceso de grasas y alcohol y no realizar cambios bruscos en la alimentacin. Realizar una valoracin personalizada con formacin especfica a cada paciente. Realizar formacin grupal de asesoramiento. Variables clnicas a considerar o variables relevantes que te ayudarn a decidir cul es la mejor intervencin. -Resultado INR. -Pauta de acenocumarol, debido a cambios en INR. -Satisfaccin del paciente. -Calidad de la ingesta nutricional. Nota del editor La descentalizacin de ciertos servicios ha supuesto la asuncin de nuevas competencias para las enfermeras de Atencin Primaria. El caso del control del paciente tratado con acenocumarol es un ejemplo destacado. El problema que aqu se nos plantea tiene que ver con el consejo diettico. Martnez, enfermera clnica, maneja recomendaciones contradictorias respecto al consejo diettico, de ah la necesidad de aclarar el problema aqu planteado. [VER RECOMENDACIN] [VER COMENTARIO]
Otros documentos relacionados -Zapata-Sanpedro, Marco Antonio; Castro-Varela, Laura. Deben suprimirse de la dieta de pacientes anticoagulados los alimentos ricos en vitamina k?. Enferm Comunitaria (Gran). 2008 ene-jun. 4(1). Carta al director. [Enlace] -Vzquez Hachero, Gabriel; Palanco Gonzlez, Eva M; Ponce Domnguez, Juana; Quintero Leandro, Manuela; Rodrigo Mata, M Teresa; Gmez Ponce, Francisco. Calidad de vida en pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes orales en Atencin Primaria. Enferm Comunitaria (Gran). 2007 jul-dic. 3(2). Original, artculo. [Enlace] -Polanco Teijo, Flavia. Descentralizacin del control de la anticoagulacin oral en un centro de salud rural en Galicia. Enferm Comunitaria (Gran). 2007 jul-dic. 3(2). Original, artculo. [Enlace] -Romero Ruiz, Adolfo; Tronchoni de los Llanos, Javier; Torre Daz, Santiago de la; Iiguez Snchez, Celia; Garca Garca, Ricarda; Ramrez Ramrez, Gemma. Valoracion cualitativa de las sugerencias realizadas por los usuarios de una consulta de tratamiento anticoagulante oral . Enferm Docente -Esp-. 2005 ene-abr. 81:34-36. Original, artculo/ Estudio descriptivo. [Enlace]
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Caso 1
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Caso 1: Aplicacin del Modelo de Virginia Henderson

Nmero identificacin: Adultos 0001
ESTUDIO DE CASO: Centro de salud Mariamansa-A Cua. Enero 2001 M Sonia Costa Puga Curso 2000-2001
ABREVIATURAS Y SIGLAS: P.A.E: Proceso de Atencin de Enfermera. A.P: Atencin Primaria. R/C: Relacionado con. M/P: Manifestado por. HTA: Hipertensin arterial. Dx: Diagnstico. F.C: Frecuencia cardaca. F.R: Frecuencia respiratoria. T: Temperatura. I.M.C: ndice de masa corporal. mm: Milmetros. 0.-INTRODUCCIN OBJETIVOS DEL TRABAJO: Poner en prctica los conocimientos tericos adquiridos sobre el P.A.E. Realizar un completo seguimiento de un paciente, detectando con anterioridad las posibles necesidades no cubiertas. Establecer una relacin de empata con el paciente que nos ayude a llevar a cabo una atencin integral del mismo. OBSTCULOS QUE PIENSO ENCONTRAR: Poca colaboracin o falta de inters por parte del paciente o familia. Poca colaboracin por parte del enfermero-a y/o mdico-a que lleva al paciente. Falta de conocimientos y destreza suficientes para llevar a cabo un Proceso de Atencin de Enfermera en todas sus etapas. Poco tiempo para poder realizar un completo diagnstico de las necesidades del paciente as como para poder llevar a cabo el seguimiento necesario para poder sacar conclusiones. MODELO UTILIZADO: Para la realizacin de este estudio de caso utilic el modelo de Virginia Henderson que recoge las 14 necesidades bsicas que todo individuo debe tener satisfechas. 1.-VALORACIN:
http://www.aibarra.org/Casos_Clinicos/Caso1/default.htm
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Caso 1
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a.-RECOGIDA DE DATOS Pedro L. C. es un paciente de 54 aos que acude, el 9/01/2001, a la consulta de A. P. por una tos persistente de aproximadamente dos meses de evolucin. El mdico le hace la exploracin pertinente, le pide una radiografa de trax, una analtica, un ECG y lo deriva a la consulta de Enfermera para que se le realice la prueba del PPD. Ya en la consulta de Enfermera se procede a la apertura de Historia ya que Pedro no tiene Historia en el centro por estar durante los ltimos 25 aos residiendo en Barcelona, donde trabajaba como electricista (actualmente est en el paro). Actualmente, Pedro vive con su esposa de 50 aos y uno de sus hijos (varn) de 20 aos. Los otros tres hijos(varn 21 aos, mujer 27 aos y varn 30 aos) viven en Barcelona. Al realizar la exploracin se detecta que Pedro tiene unas cifras elevadas de T.A., al igual que un I.M.C. que indica que est obeso para su talla. Exploracin Fsica: Peso: 107 Kilos Talla: 165 Cms. T.A: 180/120 I.M.C: 39 T: Afebril (36) F.C: 77 p.m. F.R: 19 r. m. Estado de la piel: buena, sin lceras ni heridas y bien hidratada Antecedentes familiares Ningn dato de inters. Antecedentes personales: Ingreso hospitalario hace 30 aos por una cada con rotura de clavcula. No medicacin actualmente. Alrgico al Metamizol. Miopa Una vez recogidos todos los datos, citamos a Pedro de nuevo a consulta de Enfermera para ver el resultado de la prueba de la Tuberculina y para incluirlo en el protocolo de HTA y hacer el despistaje. b.- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS: Analtica: Ningn valor alterado. Radiografa de trax: Dentro de la normalidad. Prueba de la Tuberculina: P.P.D. 16 x 20 mm c.-VALORACIN SEGN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON: -Oxigenacin: Presenta tos desde hace aproximadamente 2 meses, no productiva. No disnea. Fumador de 1 faria/da. Piel y mucosas con coloracin normales. -Nutricin e Hidratacin: Aparte de realizar tres comidas abundantes en desayuno, comida y cena, pica entre horas, aunque segn afirma como mucha fruta. Refiere beber 2 litros aproximadamente de agua al da, Tengo mucha sed. Bebedor de aprox. 70 gramos de alcohol/da. Posee todas las piezas dentarias. -Eliminacin: Hbito intestinal de 2 deposiciones/da (consistencia blanda). Hbito urinario: 7
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veces/da (color claro. Afirma tengo que levantarme dos o tres veces por la noche para orinar y ltimamente sudo mucho. -Movimiento/postura: Aunque posee total autonoma, refiere que no realiza ningn tipo de ejercicio, y que tampoco sale a pasear a pesar de que se aburre un poco desde que dej de trabajar. -Reposo y sueo: Duerme ocho horas diarias, segn l slo me despierto para ir al bao. A veces, tambin se acuesta tras la comida unos 30 minutos. -Uso de prendas de vestir: Total autonoma para vestirse pero, presenta un aspecto general descuidado. -Termorregulacin: Afebril. -Higiene/proteccin de la piel: Aunque afirma que se ducha con frecuencia presenta un aspecto algo descuidado (barba de varios das, uas sucias,...). Dice descuidar el hbito de cepillarse los dientes. -Evitar peligros: Alrgico al Metamizol. Ningn otro dato de inters. -Comunicacin y sexualidad: Usa gafas(miopa). Ninguna alteracin auditiva ni en el lenguaje. Buena relacin con su mujer pero escasa con los vecinos ya que, segn l, estuve casi siempre fuera y ahora llevamos aqu muy poco tiempo, adems salgo poco de casa, slo para ir a tomar el caf y la copa. -Valores y creencias: Catlico, aunque afirma asistir muy poco a misa. -Trabajar y realizarse: Trabaj desde los 18 aos como electricista(los ltimos 25 en Barcelona) pero en la actualidad est en el paro (prejubilacin) y manifiesta que lo que cobro es suficiente para mantenernos mi esposa y yo, ya que mis hijos trabajan todos. -Recreo: No actividades recreativas. -Aprendizaje: Pedro muestra inquietud por conocer el resultado de la prueba de la tuberculina y posibles consecuencias si sta da positivo. Al referirnos a su T.A. dice desconocer que la tuviese elevada y que no sabe cules son los factores que pueden influir en la misma. En cuanto a su problema de obesidad afirma no encontrarse mal. 2.- DIAGNSTICOS 1: Alteracin de la funcin respiratoria relacionado con tos persistente desde hace aproximadamente 2 meses. 2: Alteracin de la nutricin por exceso relacionado con la ingesta excesiva de alimentos manifestado por un peso superior al indicado para su talla. 3: Alteracin en el mantenimiento de la salud relacionado con prcticas de salud inadecuadas, manifestado por falta de higiene (uas sucias, mal olor corporal,...). 4: Dficit de actividades recreativas relacionado con falta de motivacin manifestado por total sedentarismo y aburrimiento. 5: Ansiedad relacionada con posible proceso tuberculoso manifestado por impaciencia por conocer los resultados de las pruebas y desconocimiento del proceso patolgico. 6: Manejo ineficaz del rgimen teraputico relacionado con dficit de conocimientos. 7: Riesgo de deterioro de la salud relacionado con el desconocimiento de si el paciente es o no hipertenso, manifestado por una toma aislada de tensin arterial elevada. 3.-PLANIFICACIN 3.1 ALTERACIN DE LA FUNCIN RESPIRATORIA R/C TOS PERSISTENTE DESDE HACE DOS MESES. Objetivo: Pedro alcanzar, en el plazo de una semana, un patrn respiratorio eficaz.
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Actividades: El paciente aumentar su hidratacin para favorecer la expectoracin. Aconsejarle que no est en ambientes contaminados sino que sean sitios bien ventilados, ... Intentar suprimir el tabaco. Evitar cambios de temperatura. Ensearle a toser: Explicarle ejercicios de expectoracin, ... 3.2 ALTERACIN DE LA NUTRICIN POR EXCESO R/C INGESTA EXCESIVA DE ALIMENTOS M/P UN PESO SUPERIOR AL INDICADO PARA SU TALLA: Objetivos: En la primera semana: Pedro ser capaz de identificar, con la informacin que le demos, los patrones de alimentacin que contribuyen a ganar peso y a aumentar sus cifras de T.A. y las ventajas que supone reducirlos o eliminarlos para conseguir un mejor nivel de salud. Pedro se comprometer a modificar su modelo de ingesta adaptndolo a sus necesidades. Pedro se comprometer a realizar alguna actividad fsica diariamente, aumentando as su gasto energtico. Pedro mostrar una prdida de peso progresiva en el plazo de un mes. Actividades: Aumentar la conciencia de Pedro sobre la cantidad y tipo de alimentos que consume y las consecuencias de la ingestin de los mismos. Ensearle cuales son los alimentos de bajo contenido calrico, y los que debe eliminar de su dieta, por su alto contenido en sal, grasa, ... Ensearle tcnicas de modificacin de la conducta alimentaria: No picar entre horas, no comer hasta saciarse, ... Establecer conjuntamente objetivos para la prdida de peso realistas. Planificar un programa de actividad diaria, para combatir el sedentarismo: Paseos cada vez de ms tiempo y longitud, ... 3.3.-ALTERACIN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD R/C PRCTICAS DE SALUD INADECUADAS M/P FALTA DE HIGIENE. Objetivos: En la primera consulta: Pedro ser capaz de identificar los estilos de vida que promueven la salud(higiene, dieta sana...) Pedro conseguir ser consciente de la necesidad de mantener unos hbitos de higiene diarios. Actividades: Aumentar el conocimiento de Pedro sobre la importancia que tiene el mantener una higiene
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adecuada(ducha diaria, uas limpias y recortadas, pelo aseado, ...). Explicarle la necesidad de hacer una buena prevencin primaria. 3.4.- DFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS R/C FALTA DE MOTIVACIN M/P TOTAL SEDENTARISMO Y ABURRIMIENTO Objetivos: Pedro ser capaz de reconocer, en la primera consulta , la importancia de realizar alguna actividad recreativa para combatir su aburrimiento. Pedro, tras la primera consulta, mostrar inters por realizar alguna actividad recreativa y la llevar a cabo. Actividades: Estimular a Pedro para que ocupe su tiempo libre. Planear una actividad que a Pedro le guste, y que pueda realizar frecuentemente. Evitar el uso de la televisin como fuente principal de recreo. Explicarle a la familia la importancia de que animen a Pedro a realizar alguna actividad ldica. 3.5.- ANSIEDAD R/C POSIBLE PROCESO TUBERCULOSO M/P IMPACIENCIA POR CONOCER LOS RESULTADOS. Objetivos: Pedro ser capaz de describir, tras realizarle la prueba del PPD, su grado de ansiedad y cuales son los factores que la generan. Pedro experimentar un aumento de bienestar psicolgico, antes de conocer los resultados. Actividades: Valorar nivel de ansiedad: leve, moderada, grave, pnico. Disminuir en lo posible el estado de ansiedad, explicndole a Pedro todas las dudas que tenga y el curso y tratamiento de la enfermedad en caso de que la padezca. 3.6.-MANEJO INEFICAZ DEL RGIMEN TERAPUTICO R/C DFICIT DE CONOCIMIENTOS. Objetivos: Pedro ser capaz de describir, tras la informacin que le demos, las causas y factores que contribuyen a los sntomas (peso elevado, HTA) y el rgimen a emplear para controlarlos. Pedro conseguir, al cabo de 15 das, llevar a cabo las conductas saludables necesarias para lograr la posterior recuperacin de su estado de salud. Actividades: Identificar cul es el nivel de desconocimiento de la enfermedad por parte del paciente. Explicarle lo que l desconozca de estas patologas. Fomentar una participacin activa de Pedro y su familia.
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3.7.-RIESGO DE DETERIORO DE LA SALUD R/C DESCONOCIMIENTO SI EL PACIENTE ES HIPERTENSO O NO M/P TOMA AISLADA DE T.A ELEVADA. Objetivos: Diagnstico de la HTA si sta estuviera presente en el paciente en el plazo de 3 semanas. Actividades: Tomar la T.A. 2 das ms a razn de una por semana y hallar la media para poder diagnosticar la HTA. 4.- EJECUCIN La ejecucin de este P.A.E. fue llevada a cabo durante el mes de Enero del 2001, tiempo en el que estuve realizando las prcticas de Atencin Primaria en el centro de salud de Mariamansa. Tengo que decir que tras conocer a Pedro (al segundo da de prcticas), y que el enfermero con el que yo estaba en consulta le abriera la historia clnica, decid realizarle a l el P.A.E. Al tener que conocer el resultado de la prueba de la tuberculina, Pedro tuvo que regresar a los 3 das que fue cuando yo aprovech para comentarle mi decisin a l y a su esposa y explicarle un poco en que consista y como lo llevaramos a cabo. Ese primer da, 12/1/01, intent enfocar la conversacin desde el punto de vista de las patologas ms importantes que tena Pedro (o que poda tener, ya que la HTA an no la tena totalmente determinada). Le expliqu la importancia que tena el que empezara a realizar una dieta, tanto por su elevado peso como por su tensin elevada y le habl un poco de las posibles complicaciones que podan surgir si no les prestaba la atencin necesaria. Da 19/1/01: Segunda visita del paciente a la consulta. Cog la segunda toma de TA con unas cifras de 175/120, en MSI y, 160/115 en MSD. Despus aprovech para darle una charla sobre los alimentos de 5 minutos y le di una tabla de alimentos (Anexo I) para que la viera con calma en casa y pudiera hacerme alguna pregunta en la siguiente visita. Tambin hablamos 10 minutos sobre la importancia de que haga actividades recreativas fuera de su entorno familiar. Finalmente, le di cita para una semana despus. Da 25/1/01: Hago una nueva medicin de la T.A. con los siguientes resultados, MSI 170/110 y MSD 155/105. Peso al paciente que afirma ya estar realizando dieta. Diagnstico 1: Le expliqu la importancia que tena el mantener una buena hidratacin, y le propuse que bebiera la mayor cantidad de lquido posible para favorecer la expectoracin. Diagnstico 2: Con unas tablas de alimentos le mostr que alimentos tenan un elevado contenido calrico o de sal y que por tanto deba eliminarlos de su dieta y, por otro lado, que alimentos eran los ms saludables para l. Le expliqu la importancia que tena el no picar entre horas, no comer hasta saciarse... Le entregu una dieta dicindole que era muy importante que se ajustara a ella lo ms posible(Anexo II) Pautamos tambin una serie de actividades para evitar el sedentarismo: Caminar durante una hora por las maanas.
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No acostarse despus de las comidas A media tarde volver a caminar otra hora. Intentar realizar cualquier otra actividad como por ejemplo: ir a nadar 3 das a la semana, clases de aerbic o relajacin... En todas estas actividades hice partcipe a su mujer ya que es ella la que prepara la comida en casa y, adems, al acompaar a Pedro en estas actividades hace que el se anime a realizarlas con ms facilidad. Diagnstico 3: Le explico a Pedro la importancia de ducharse diariamente, de cepillarse los dientes, recortar las uas... para evitar posibles patologas secundarias. Asimismo, tambin hago hincapi en que es importante mantener una buena presencia frente a los dems, con ropa limpia,... Diagnstico 4: Hablo con Pedro acerca de qu le gustara hacer para ocupar su tiempo libre. Pedro me dice que echa un poco de menos a los amigos de Barcelona, porque cuando iba a tomar el caf siempre jugaban una partida. Le animo para que, cuando sale aqu a tomar el caf intente entablar amistad con los dems, para poder hacer lo mismo. Tambin me dice que le gusta la pesca y todo lo relacionado con las setas. Le explico que aqu en Orense hay asociaciones dedicadas al estudio y recoleccin de las mismas y que puede hacerse socio e ir a los cursos que ofrecen. Diagnstico 5: Le pregunto a Pedro qu es lo que le produce ansiedad. Pedro me contesta que teme que le digan que padece una tuberculosis, pues conoce muy poco de ella, slo lo que se habla en la calle, que puede contagiar a su familia porque se transmite va area... Le explico a Pedro en que consiste esta enfermedad, como cursa y el tratamiento de la misma as como que es necesario tratar a su familia en caso de que l la presente. Le explico que aunque es un tratamiento largo, es sencillo y que hoy en da no tiene mayores complicaciones. Diagnstico 6: Le explico a Pedro en que consiste la HTA, que factores la favorecen, como controlarla,... Vuelvo a hacer hincapi en la importancia de bajar peso, realizar ejercicio... Diagnstico 7: Realizo las mediciones de la T.A., obteniendo: 19/1/01: MSI: 175/120 MSD: 160/115 25/1/01: MSI: 170/110 MSD: 155/105 Por tanto, al calcular la media, supera en ambos brazos el margen normal lo que lo diagnostica como Hipertenso.(Anexo III). 4.-EVALUACIN
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Diagnstico 1: Alteracin de la funcin respiratoria r/c tos persistente desde hace aproximadamente dos meses: A los 12 das de iniciar el tratamiento mdico y de seguir las indicaciones hechas por mi, Pedro afirmaba que ya no tena tos. Diagnstico 2: Alteracin de la nutricin por exceso r/c la ingesta excesiva de alimentos m/p un peso superior al indicado para su talla: A lo largo del mes que duraron mis prcticas Pedro baj 3 kilos. Afirma haber reducido la ingesta de alimentos ricos en caloras, caminar sobre una hora y media por las maanas y acudir una o dos veces a la semana a la piscina del pabelln. Diagnstico 3: Alteracin en el mantenimiento de la salud r/c prcticas de salud inadecuadas m/p falta de higiene: Aunque ste fue un tema un tanto difcil de tratar, en las ltimas visitas a consulta Pedro presentaba un aspecto mucho ms aseado Diagnstico 4: Dficit de actividades recreativas r/c falta de motivacin m/p total sedentarismo y aburrimiento: Al finalizar este estudio Pedro todava no realizaba ninguna actividad ldica ni se anot en ninguna asociacin como habamos comentado. Diagnstico 5: Ansiedad r/c posible proceso tuberculoso m/p impaciencia por conocer los resultados de las pruebas: La ansiedad que sufra Pedro se disip rpidamente al conocer el resultado de las pruebas y saber que no padeca la enfermedad. Diagnstico 6: Manejo ineficaz del rgimen teraputico r/c dficit de conocimientos: Pedro, afirma que no es capaz de disminuir la sal de las comidas pero dice que si se abstiene de ingerir los alimentos que le mostrramos en las tablas que tenan un alto contenido en sal. Diagnstico 7: Riesgo de deterioro de la salud r/c el desconocimiento de si el paciente es o no hipertenso m/p una toma aislada de tensin arterial elevada. Consegu diagnosticar al paciente como hipertenso, por lo que el objetivo est cumplido. Adems permitir poder establecer un nuevo plan de cuidados en el que se incluya un diagnstico y unas actividades relacionados con la HTA que padece Pedro que contribuyan a mejorar su salud presente y futura. Por tanto, podemos decir que los objetivos planteados en la planificacin fueron llevados a cabo excepto: -Los objetivos planteados para el Dx 4 (Realizar alguna actividad ldica) -Los objetivos planteados para el Dx 2, aunque fueron llevados a cabo, necesitaramos de ms tiempo para saber si realmente Pedro los alcanzar. 5.- RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE: Cuando iba a terminar mi periodo de prcticas habl con Pedro de la necesidad de que l continuase yendo a consulta, para que su enfermero pudiese ir evaluando sus progresiones en cuanto al rgimen y para que le siguiese realizando un control peridico de sus cifras de T.A. Asimismo, lo anim para que se anotara en alguna asociacin relacionada con sus gustos y para que pusiera en prctica alguna actividad recreativa. 6.-BIBLIOGRAFA: Manual de Diagnsticos de Enfermera 5 Edicin L.J. Carpenito. Mc.Graw-Hill Interamericana. Apuntes de la asignatura Aplicacin prctica de la Metodologa de los cuidados de enfermera Diagnstico de Enfermera Adaptacin al contexto espaol. Gua de bolsillo. Ediciones Daz de Santos, S.A.
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Sesiones Clinicas de Enfermería: Qué Son Cómo Se Organizan

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Sesiones clnicas de cuidados, qu son y como se organizan

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