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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO FACULDADE DE MEDICINA

MONOGRAFIA CUIDADOS PALIATIVOS EM ONCOLOGIA E TERMINALIDADE DA VIDA

CAROLINA CAETANO CONOPCA

VITRIA/ES 2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO FACULDADE DE MEDICINA

CUIDADOS PALIATIVOS EM ONCOLOGIA E TERMINALIDADE DA VIDA

CAROLINA CAETANO CONOPCA

Monografia acadmica apresentada como parte das exigncias para aprovao no estgio de Clnica Cirrgica, do departamento de Clnica Cirrgica, da Universidade Federal do Esprito Santo.

VITRIA/ES

2010

NDICE

CUIDADOS PALIATIVOS EM ONCOLOGIA

1. INTRODUO

06 06 07 08 09 10

1.1CONCEITO 1.2O CONCEITO DE HOSPICE 1.3REVISO HISTRICA 1.4PRINCPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS 1.5CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL

2. ESTADO FUNCIONAL DO PACIENTE E INDICAES DE CUIDADOS

PALIATIVOS 2.1 11 3. CONTROLE DOS SINTOMAS 3.1 14 3.2 21 3.3 21 3.4 21 3.5 22 3.6 22 CONSTIPAO ALTERAES DA MUCOSA ESCALA DE

10 KARNOFSKY

14 DOR

AGITAO PSICOMOTORA / CONFUSO MENTAL ORAL

ANOREXIA INTESTINAL CONVULSO

3.7 23 3.8 23 3.9 24 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 DISTRBIO DO SONO FADIGA FRATURA PATOLGICA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA HIPERCALCEMIA HIPERGLICEMIA LINFEDEMA NUSEA E VMITOS OBSTRUO INTESTINAL SANGRAMENTO SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR

DEPRESSO DIARRIA DISPNIA 24 24 24 25 25 26 26 26 27 27 28 28 30 30 35 35 39 42 43 45

4. CIRURGIA PALIATIVA 4.1 DOENAS DO TRAX 4.1.1 COMPROMETIMENTO PULMONAR E PLEURAL 4.2 DOENAS DO APARELHO DIGESTRIO 4.2.1 ESFAGO 4.2.2 ESTMAGO 4.2.3 INTESTINO DELGADO 4.2.4 CLON 4.2.5 VIAS BILIARES E PNCREAS

4.3 DOENAS DO SISTEMA UROLGICO 4.3.1 RIM 4.3.2 URETER

47 47 48
4

4.3.3 BEXIGA 4.3.4 PRSTATA 4.3.5 PNIS 4.4 SISTEMA GENITAL FEMININO 4.5 ORTOPEDIA 4.6 NEUROCIRURGIA

48 49 50 50 51 51

5. TRATAMENTOS ADJUVANTES 5.1 QUIMIOTERAPIA PALIATIVA 5.2 RADIOTERAPIA PALIATIVA

52 52 53

TERMINALIDADE DA VIDA

1. MANEIRAS DE MORRER

54

2. OS SINAIS E SINTOMAS MAIS PREVALENTES NA FASE FINAL DA

VIDA
3. SINAIS DE MORTE IMINENTE

55 56

4. PREPARO DA

FAMLA PARA O PROCESSO DA MORTE E 57

TRMITES DO BITO

5. CONTROLE DOS SINTOMAS NAS LTIMAS 48 HORAS DE VIDA 57

6. MORTE

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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CUIDADOS PALIATIVOS EM ONCOLOGIA

1. INTRODUO

1.1 CONCEITO: O conceito de cuidados paliativos da Organizao Mundial de Sade publicado em 2002 definido por: Cuidado Paliativo a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenas que ameaam a continuidade da vida, atravs de preveno e alvio do sofrimento. Requer a identificao precoce, avaliao e tratamento impecvel da dor e outros problemas de natureza fsica, psicossocial e espiritual. A fim de entender o real objetivo desse cuidado pode-se analisar a etiologia da palavra paliativo. significa manto e Coberta, por esse motivo denota o sentido de cuidar, proteger e tambm esconder os sintomas. S se efetivam os Cuidados Paliativos quando realizados por equipe multiprofissional em trabalho harmnico e convergente. O foco da ateno no a doena a ser curada/controlada, mas o doente, entendido como um ser biogrfico, ativo, com direito a informao e a autonomia plena para as decises a respeito de seu tratamento.
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Uma palavra de origem latina (pallium) que

A primeira descrio de cuidados paliativos descrevia-os como os cuidados referentes aos pacientes fora de possibilidade de cura. Esse conceito equivocado, pois poucas vezes a cura uma verdade em medicina. Desta forma, aguardar que um paciente se torne fora de possibilidades de cura implicaria em duas situaes: ou todo doente deveria estar em Cuidados Paliativos, ou s se poderia encaminhar para Cuidados Paliativos o doente em suas ltimas horas de vida. Esta segunda situao, a mais comum, implica em outro equvoco: pensar que os cuidados paliativos se resumem apenas aos cuidados dispensados fase final da vida, quando no h mais nada a fazer. Sempre h uma teraputica a ser preconizada para um doente. Na fase avanada de uma doena e com poucas chances de cura, os sintomas fsicos so fatores de desconforto. Para estes existem procedimentos, medicamentos e abordagens capazes de proporcionar um bem-estar fsico at o final da vida. Esta teraputica no pode ser negada ao doente. A concomitncia da abordagem paliativa com o tratamento curativo perfeitamente vivel. medida que a doena progride e o tratamento curativo perde o poder de oferecer um controle razovel da mesma, os Cuidados Paliativos crescem em significado, surgindo como uma necessidade absoluta na fase em que a incurabilidade se torna uma realidade. H necessidade da interveno de uma equipe de profissionais adequadamente treinada e experiente no controle de sintomas de natureza no apenas biolgica, para que o paciente e seu entorno afetivo entendam o processo evolutivo que atravessam, e conhecimento da histria natural da doena em curso. Dessa forma pode-se atuar de forma a proporcionar no apenas o alvio, mas a preveno de um sintoma ou situao de crise. Na fase final da vida, entendida como aquela em que o processo de morte se desencadeia de forma irreversvel e o prognstico de vida pode ser definido em dias a semanas, os Cuidados Paliativos se tornam imprescindveis e complexos o suficiente para demandar uma ateno especfica e contnua ao doente e sua famlia, prevenindo uma morte catica e com grande sofrimento. Aes coordenadas e bem desenvolvidas de cuidados paliativos ao longo de todo o processo, do adoecer ao morrer, so capazes de reduzir

drasticamente a necessidade de intervenes, como uma sedao terminal ou sedao paliativa.

1.2 O CONCEITO DE HOSPICE:

No h como analisar os fundamentos do Cuidado Paliativo sem entender o conceito de Hospice. A filosofia Hospice de cuidado caracteriza-se por um programa de cuidados de suporte que ajuda pacientes e familiares durante o perodo de fase final da doena, servindo-os no seu prprio lar ou em leitos facilitadores, alm de oferecer ajuda aos familiares durante toda a fase final de doena at o luto. Hospice passou a representar um local que combinava a especificidade de um hospital e a hospitalidade de uma casa de repouso. Devido ao desejo de muitos pacientes de morrerem em casa, junto de seus familiares, foram surgindo equipes de Cuidados Domiciliar para o atendimento desses casos. 1.3 REVISO HISTRICA: At o sculo VXII os Cuidados Paliativos caracterizavam-se como abrigos destinados ao conforto e a cuidados com peregrinos e viajantes rfos pobres e doentes que recebiam cuidados leigos e caridosos muitas vezes ligados a seguimentos religiosos. No sculo XIX, comearam a ter caractersticas de hospitais, com alas destinadas aos cuidados de doentes com tuberculose e alguns com cncer. O cuidado a estes doentes permanecia com carter leigo e voltado para o cuidado espiritual e tentativa de controle da dor. Foi num local como este, o St. Lukes Home, em Londres, que a enfermeira e assistente social inglesa Cicely Saunders foi trabalhar em meados do sculo XX. Inconformada com o sofrimento humano, estudou medicina, formou-se aos 40 anos de idade e dedicou-se ao estudo do alvio da dor nos doentes terminais. Cicely Saunders publicou artigos fundamentais em que descreve as necessidades destes doentes, difundiu o conceito da dor total e se tornou uma grande defensora dos cuidados a serem dispensados ao final da vida. Em 1967, Cicely fundou em Londres o St. Christhofer Hospice e deu incio ao que se chama hoje de Movimento Hospice Moderno. A estrutura do

St. Christopher permitiu no apenas a assistncia aos doentes, mas esforos de ensino e pesquisa. No incio da dcada de 1970, o encontro de Cicely Saunders com a psiquiatra norte-americana Elizabeth Klber-Ross, nos Estados Unidos, fez crescer tambm l o Movimento Hospice. O primeiro Hospice americano foi fundado em Connecticut em 1975 e, em 1982, uma lei americana permitiu o estabelecimento do que passa a se chamar Hospice Care e promoveu aes especialmente de cuidado domiciliar. Em 1982 o comit de Cncer da OMS criou um grupo de trabalho para definir polticas que visassem ao alvio da dor e aos cuidados do tipo Hospice para doentes com cncer e que fossem recomendveis a todos os pases. O termo Cuidados Paliativos passou a ser adotado pela OMS, em funo das dificuldades de traduo fidedigna do termo Hospice em alguns idiomas. Em 2002, dois documentos importantes foram publicados pela OMS: The Solid Facts of Palliative Care e Better Care of the Elderly. Ambos recomendaram os Cuidados Paliativos como estratgia de ao em sistemas nacionais de sade. Os Cuidados Paliativos saram da esfera do cncer para outras reas do conhecimento, como pediatria, geriatria, HIV/AIDS, doenas crnicas.

1.4 PRINCPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS

Os Principais princpios dos Cuidados Paliativos podem ser enumerados como os seguintes:
1) Promover o alvio da dor e de outros sintomas estressantes. 2) Reafirmar a vida e ver a morte como um processo natural. 3) No pretender antecipar e nem postergar a morte. 4) Integrar aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado. 5) Oferecer um sistema de suporte que auxilie o paciente a viver to

ativamente quanto possvel, at a sua morte.


6) Oferecer um sistema de suporte que auxilie a famlia e entes queridos a

sentirem-se amparados durante todo o processo da doena.


7) Deve ser iniciado o mais precocemente possvel, junto a outras medidas

de prolongamento de vida, como a quimioterapia e a radioterapia, e


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incluir todas as investigaes necessrias para melhor compreenso e manejo dos sintomas.
1.5 CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL

Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, onde as prioridades ainda giram em torno das necessidades bsicas para a sobrevivncia das pessoas (ter comida, gua e segurana) os Cuidados Paliativos so vistos por muitos como mero luxo. Mesmo assim, o modelo de Cuidados Paliativos chegou ao Brasil no incio da dcada de 80. O cenrio da sade nesse perodo se caracterizava pela modalidade hospitalocntrica, curativa, em que o paciente era fragmentado pela ateno no integrada das vrias especialidades. Havia um manejo inadequado da dor crnica e uma "conspirao do silncio" em que os profissionais do cuidado no discutiam sobre a doena e morte com o paciente e/ou com os seus familiares. O primeiro servio de Cuidados Paliativos no Brasil surgiu no Rio Grande do Sul, em meados de 1983. Em 1986, amplia-se para So Paulo e, em 1989, para Santa Catarina. Um outro marco foi a inaugurao da Hospedaria (termo aportuguesado para hospice) de Cuidados Especiais do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo em 2004. Um levantamento feito pela ABCP identificou que, no Brasil, existem 31 servios que se cadastraram como prestando Cuidados Paliativos. A maioria desses servios um desdobramento das clnicas de dor. O crescimento das unidades ou grupos de Cuidados Paliativos em todo o Brasil ainda lento e urgente implantar nas universidades, ao nvel da graduao, cursos ou disciplinas de Cuidados Paliativos. 2. ESTADO FUNCIONAL DO PACIENTE E INDICAES DE CUIDADOS PALIATIVOS Para pacientes com cncer, sabe-se que o contato com o diagnstico a fase mais difcil, e que sempre se necessita de suporte emocional para enfrentar o perodo de tratamento e as adaptaes ao adoecer. Aps determinado perodo, por falncia do tratamento ou recidiva, a doena evolui de forma progressiva e inversamente proporcional condio clnica e
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capacidade funcional do doente. O declnio perfeitamente visvel, e os Cuidados Paliativos se tornam imperativos. Chega-se a um perodo no qual a morte inevitvel e uma cadeia de sinais e sintomas anunciam sua proximidade. O objetivo da assistncia a essa fase da vida proporcionar o devido conforto sem que a conscincia fique comprometida a ponto de tirar do paciente sua capacidade de se comunicar. Nas situaes em que o doente tem alta dependncia, os Cuidados Paliativos se impem. Torna-se imperioso o trabalho de educao para aes como os cuidados no leito, a preveno de feridas, os cuidados com a alimentao, as adaptaes da oferta de alimentos e a comunicao amorosa. As decises pertinentes a cada fase so baseadas em parmetros como as escalas de desempenho, importantes para definir prognstico em Cuidados Paliativos. 2.2 ESCALA DE KARNOFSKY:

A escala de Karnofsky uma escala de desempenho funcional muito utilizada em medicina, principalmente destinada a pacientes com doenas graves. Classifica os pacientes de acordo com suas inaptides e dificuldades funcionais. Pode ser utilizada para comparar efetividade de terapias ou presumir prognsticos. E, quanto menor a classificao, pior a expectativa de recuperao ou retorno s atividades habituais.

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ESCALA DE KARNOFSKY

Tabela 1. ESCALA DE DESEMPENHO DE KARNOFSKY. http://www.farmabrasilis.org.br/dbarquivos/Karnofskyportugues_14831077.pdf

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Em 2002, Harlos adaptou a escala de Karnofsky aos Cuidados Paliativos, criando a PPS (Palliative Performance Scale), e demonstrou que s 10% dos pacientes com PPS igual a 50% tm sobrevida superior a seis meses. A fase final da vida geralmente coincide com PPS em torno de 20%. O fato de estar em condio de incurabilidade no significa que no haja mais o que ser feito luz do conhecimento acumulado na rea da assistncia sade. O que muda o enfoque do cuidado, que agora se volta s necessidades do doente e sua famlia, em detrimento do esforo pouco efetivo para curar doena.

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Tabela 2. ESCALA DE PERFORMACE PALIATIVA. Cuidado Paliativo / Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008. 689 p.Vrios colaboradores.

3. CONTROLE DOS SINTOMAS Um dos alicerces fundamentais em Cuidados Paliativos um bom controle de sintomas. Certamente a dor, que um sintoma dos mais impactantes na qualidade de vida dos indivduos que se encontram em sua fase final de enfermidade e de vida, vem sendo alvo de ateno da rea de sade nas ltimas dcadas. Anorexia, caquexia, fadiga, nusea, vmito, insnia, obstruo intestinal, ansiedade, depresso, xerostomia, prurido e outros inmeros sintomas devem ser alvo da nossa ateno enquanto assistimos aos pacientes em Cuidados Paliativos.
3.1 DOR:

Dor pode ser definida como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a dano real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. O conceito de dor total, definido por Cicely Saunders, atravs do qual admite que uma pessoa sofre no apenas pelos danos fsicos que possui, mas tambm pelas conseqncias emocionais, sociais e espirituais que a proximidade da morte pode lhe proporcionar. Muitas vezes que em

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determinadas

situaes

os

medicamentos

no

so

suficientes

para

proporcionar o completo alvio da dor. Sabemos que em pacientes com doenas avanadas, fora de possibilidade teraputica de cura, a prevalncia de sintomas dolorosos alta. Em cncer, a prevalncia pode chegar a 90%. A dor deve ser avaliada detalhadamente quanto sua intensidade, durao, caractersticas fsicas, ritmo, fatores desencadeantes e atenuantes. A avaliao constante, redefinida a cada visita do profissional de sade. Para avaliar a intensidade da dor recomendado o uso de uma escala. Escala Visual Numrica (EVN) se mostra prtica e de fcil compreenso para crianas acima de 7 anos e adultos cognitivamente preservados. A Escala de Faces deve ser aplicada para crianas entre 2 a 6 anos e para adultos que no podem falar, mas compreendem a escala.

ESCALA VISUAL NUMRICA E ESCALA DE FACES

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Figura 1. Escala Visual Numrica e Escala de Faces. Adaptado de: http://enfermagemnossavida.blogspot.com/2010/02/medindo-dor.html.

Nos pacientes menores de 7 anos e no comunicaivos podemos avaliar a dor de acordo com os parmetros descritos na seguinte tabela:

Tabela 3. Avaliao da Dor no Paciente Confuso No-comunicativo. Cuidado Paliativo / Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008. 689 p.Vrios colaboradores.

Em 1986 a Organizao Mundial de Sade (OMS) estabeleceu alguns princpios para o tratamento da dor oncolgica. Segundo estes princpios, a dor deve ser tratada: pela boca, pelo relgio, pela escada e pelo indivduo.

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Tabela 4. Guia de Tratamento Adequado da dor. Cuidado Paliativo / Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008. 689 p.Vrios colaboradores.

3.1.1 A ESCOLHA DO ANALGSICO Segundo a orientao da Organizao Mundial da Sade, temos a escada analgsica, que orienta sobre a escolha do tratamento farmacolgico da dor. Trs grandes classes de drogas (no opiides, opiides fracos e opiides fortes) so utilizadas sozinhas ou em combinao.

Figura 2. Tratamento da Dor. Escada Analgsica OMS. Cuidado Paliativo / Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008. 689 p.Vrios colaboradores.

3.1.2 ANALGSICOS NO-OPIIDES


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So analgsicos simples, que podem ser considerados para uso por perodo prolongado de tempo ou antiinflamatrios no-hormonais (AINH), usados para tratamento da dor leve ou como adjuvantes durante toda a escala analgsica. So eles: a. Dipirona: considerar seu emprego sem associaes, a intervalos de 4 a 6 horas, em doses que variam de 500 a 1000 mg/dose. b. Paracetamol: tem ao de nvel central, sem efeitos colaterais considerveis e pode ser usado em intervalos de 6 a 8 horas e doses entre 500 e 750 mg. Tem certa hepatotoxicidade, sendo seguro o emprego de at 4,0 g/dia para hepatopatas. De qualquer forma, no ultrapassar o total dirio de 6,0/dia. c. AINH: Lembrar sempre que estes medicamentos tm efeito teto e no ultrapassar sua dose mxima. Usar preferencialmente os inibidores seletivos de COX-2, que tm as vantagens de expor a menos efeitos colaterais, dispensar associao de um protetor gstrico e serem usados em dose nica diria, o que facilita a adeso ao tratamento. Eles so usados tambm como adjuvantes em dores associadas a processos inflamatrios, como a dor por metstases sseas e por tumores cutneos. 3.1.3 ADJUVANTES So medicamentos de grupos farmacolgicos variados que associados aos analgsicos tm ao especfica ou potenciadora no controle de determinados tipos de dor. O emprego de adjuvantes deve sempre ser considerado e adequado ao tipo de dor a ser tratada. Sempre observar possveis efeitos colaterais, s vezes aproveitando os benefcios que estes podem trazer. So adjuvantes: a. Antidepressivos tricclicos: uma diminuio da sobrecarga de informao que a via aferente conduzir ao crebro, para posterior decodificao. As doses analgsicas geralmente so inferiores s usadas com ao antidepressiva. Pode ser til tambm para o controle da sialorria presente em alguns tumores. Por outro lado, so contra-indicados para pacientes portadores de glaucoma, prostatismo e taquiarritmias. So utilizados: amitriptalina, nortriptilina e imipramina.

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b. Anticonvulsivantes: so imprescindveis no tratamento da dor neuroptica e em alguns casos de dor crnica de difcil controle. Costumam dar sonolncia nos primeiros dias de tratamento e s vezes lentido de raciocnio, lapsos de memria e um pouco de edema em membros inferiores. Sintomas de mais fcil controle que uma dor intensa, de caractersticas aberrantes. So mais usados na clnica de Cuidados Paliativos: gabapentina e carbamezepina. c. Antiinflamatrios: tratamento da dor de origem inflamatria, que pode ser somtica como uma linfadenopatia, uma metstase ssea ou leso cutnea; visceral como uma distenso da cpsula heptica ou neuroptica como uma compresso medular, prontamente aliviada com o uso de antiinflamatrios esteroidais. Respeitar o limite dos AINH quanto ao seu efeito teto condio para uma boa teraputica. d. Neurolpticos: sistema de modulao da dor, alterando sua percepo.O haloperidol, a clorpromazina e a levomepromazina so muito usadas por terem efeito antiemtico importante e til na associao com opiides. e. Outros adjuvantes: benzodiazepnicos ou miorrelaxantes quando h espasmo muscular; inibidores de canal de clcio como a nifedipina para controlar tenesmos e outras dores espamticas; bifosfonatos de uso endovenoso aliviam a dor ssea e a Ketamina usada por via subcutnea pode ser usada para dores que respondem fracamente aos opiides. 3.1.4 OPIIDES A recomendao clara: Usar apenas um opiide, escolhido por sua intensidade e tempo de ao, comodidade de via de administrao, efeitos adicionais e colaterais. As doses iniciais devem ser as mais baixas doses teraputicas e os ajustes devem seguir uma progresso em mdia de 30% para mais ou menos, at que se obtenha o desejado controle analgsico aliado a efeitos colaterais controlveis. Nunca suspender abruptamente uma prescrio de opiide sob a pena de levar o paciente a uma desagradvel e perigosa sndrome de abstinncia. Os efeitos colaterais mais temidos como a sedao e a depresso respiratria so raros com o emprego de doses justas e adequadamente ajustadas. Com exceo da obstipao intestinal que deve ser medicada com dieta e laxativos, outros efeitos como sonolncia, confuso leve
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ou euforia, nuseas/vmitos, boca seca, sudorese e tremores so controlveis e tendem a desaparecer em trs a sete dias. 3.4.1.1 OPIIDES FRACOS: a. Codena potente antitussgeno e tem forte ao obstipanteA partir de 360 mg/dia no h vantagem em empregar a codena e esta deve ser substituda por um opiide forte. b. Tramadol: opiide sinttico ao qual se atribui ao moduladora sobre o SNC. A dose diria do tramadol no deve exceder a 400 mg. Com relao codena, menos obstipante, no tem ao antitussgena e mais nauseante. 3.4.1.2 OPIIDES FORTES: a. Morfina: usado para o controle da dor moderada a severa. um medicamento barato e muito seguro. O uso da morfina, assim como de qualquer outro opiide forte, pode ser diminudo ou interrompido quando a causa de uma dor foi controlada. A interrupo s precisa ser feita devagar, com diminuio de doses. b. Fentanil Transdrmico: Tem menores efeitos sedantes, nauseantes e obstipantes. Oferece o conforto teraputico e a possibilidade de administrao por uma via que pode perdurar at o final da vida, qualquer que seja a condio do doente. Ideal para os pacientes com disfagia, ocluses gastrointestinais, portadores de insuficincia renal ou heptica graves, usurios de sonda nasoenteral ou pacientes com altas doses dirias de morfina e com difcil controle de sintomas colaterais. c. Oxicodona: boa disponibilidade por uso oral e menos efeitos colaterais. d. Metadona: uma excelente opo para o controle da dor neuroptica, mas pode ser usado com sucesso em qualquer dor forte, resistente ao emprego da morfina. A dor no controlada mascara a gravidade do caso, tira as foras do paciente para lutar pelos seus dias de vida e rouba o prazer de suas relaes pessoais. Tratar a dor de forma impecvel essencial para que se estabelea uma relao de confiana entre o paciente, sua famlia, o mdico e a equipe completa de Cuidados Paliativos.
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3.2 AGITAO PSICOMOTORA / CONFUSO MENTAL

Podem ter causas desencadeantes , geralmente multifatorial. Hemorragia, metstase metablicas hiponatremia), cerebral, e interao de medicamentos, reteno infeco, alteraes hipocalemia, dor, nutricionais impactao (hipoglicemia, fecal, hipercalcemia, urinria,

hipoxemia,

hospitalizao, doena e idade avanadas. Deve-se corrigir alteraes desencadeantes na medida do possvel. Avaliar e suspender drogas possveis e reduzir as que no podem ser suspensas. Os efeitos so dependentes da dose, porm mais comum quando o uso crnico e em dose alta, tendo ocorrido alterao abrupta da dosagem. Medicaes: haldol; metstase cerebral).
3.3 ALTERAES DA MUCOSA ORAL

clorpromazina

midazolam e dexametasona (se com

Comum aps radio e quimioterapia. Acarreta perda da ingesto oral, aumenta doena periodontal, causa desconforto social e predispe a infees.Ocorre devido a debilidade orgnica, diminuio da ingesta oral, uso de drogas, ansiedade, respirao oral e tumorao local. Deve-se: aumentar ingesta hdrica, manter a boca sempre mida, higiene bucal com escovao de dentes e lngua, evitar alimentos cidos, evitar jejum prolongado e controle da dor.

Figura 3. Mucosite oral severa radioinduzida em regies de palato mole (A), ventre da lngua e rebordo alveolar mandibular (B). http://www.nutechsr.com.br/noticias/oncologia.asp

3.4 ANOREXIA

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Perda do apetite o 2 sintoma mais comum em pacientes com cncer avanado, presente em 65% - 85% dos casos. Apetite e ingesto alimentar so fatores importantes na qualidade de vida para o paciente. Deve-se descartar candidase oral , dor, impactao fecal, nuseas, uso de frmacos e hipercalcemia. A conduta permitir a ingesto em pequenas quantidades e a intervalos regulares de alimentos de seu agrado. Incentivar as refeies junto famlia. Medicao: dexametasona ao por curto prazo (cerca de 1 ms), metoclopramida antes das refeies (favorece o esvaziamento gstrico) e megestrol. Anorexia normal nos ltimos dias de vida e necessrio que a famlia do paciente aceite essa limitao.
3.5 CONSTIPAO INTESTINAL

Evacuao em intervalo maior que 3 dias, ou menos freqente que o habitual para o paciente. Este sintoma muito comum, debilitante est presente em aproximadamente 40% dos casos de cncer avanado, sendo prevalente em 90% dos pacientes usando opiide. Fatores de risco: imobilidade, baixa ingesta hdrica, dieta com pouca fibra, hipocalemia, hipercalcemia, uso de opiceos, uso de antidepressivos tricclicos, uso de hioscina, uso de clorpromazina. Pode ser causado por compresso tumoral do intestino ou invaso do plexo. Desconforto familiar e falta de privacidade tambm podem ser agentes causadores. Usualmente pode ser identificado por queixa de anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria paradoxal e incontinncia urinria, tenesmo, obstruo intestinal delrio em idosos. Deve sempre ser prevenida e necessita de orientao nutricional. Proceder ao toque retal, palpao e ausculta abdominal. Desimpactao e retirada digital de fecaloma se necessrio. Medicao : laxativos, priorizar quando em uso de opiides leo mineral, supositrio de glicerina principalmente em pacientes paraplgicos. Clister glicerinado quando as medidas anteriores no surtirem o efeito desejado ou como medida inicial para esvaziamento do clon
3.6 CONVULSO

Causas mais comuns: tumor, acidente vascular enceflico, doena prexistente. Causas menos comuns: hipxia, metablica (uremia, hipoglicemia,
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hiponatremia, sepse), uso de drogas ou lcool. Metstase cerebral no ocoore quando feito tratamento profiltico (exceto quando o primrio melanoma). Tratamento deve ser iniciado quando e se ocorrer crise convulsiva. Medicaes: fenitona, carbamazepina e dexametasona. Quando grave, em coma profundo a medicao suspensa. Se com sobrevida de dias , havendo necessidade , usar fenobarbital.
3.7 DEPRESSO

Sintoma muito comum em pacientes com cncer. Pode mimetizar outras doenas. Deve ser tratado mesmo em fase avanada da doena se houver perspectiva de melhora da qualidade de vida do paciente. Fatores de risco: cncer avanado; dor; histria prvia de depresso ou alcoolismo; uso de corticides, bloqueadores H2, benzodiazepnico, neurolpticos, levodopa; desordens endcrinas; doenas neurolgicas como AVE e Parkinson; deficincia nutricional (folato,B12). Dos critrios de avaliao de depresso, os somticos (anorexia, perdade peso, fadiga, insnia, constipao e perda da libido) so menos importantes no cncer avanado, quando priorizamos os sintomas psicolgicos. Deve ser realizada abordagem mdica e psicolgica ao paciente e famlia. Medicaes: antidepressivos tricclicos tricclicos e inibidores da recaptao de serotonina. .
3.8 DIARRIA

Evacuao lquida de 3 ou mais episdios ao dia. Ocorre em 5% a 10% dos pacientes com cncer avanado. Excluir a falsa diarria causada por fecaloma, obstruo intestinal parcial, intolerncia alimentar, clon irritvel, ansiedade ou medo. Se ps gastrectomia, orientar ingesto de pequenos volumes de alimento. Excluir uso de: antiinflamatrio no hormonal, diurticos, anticido com magnsio, beta-bloqueadoras, laxativos, reposio de ferro e antibioticoterapia. Rever dieta inadequada ou alimentao atravs de cateter nasoentricoou gastrostomia, presena de tumor no intestino, fstula gastroclica ouenterorretal, insuficincia do sistema nervoso autnomo. Hidratao, seja pelo tubo gastrointestinal , venosa ou subcutnea. Avaliar necessidade de repor potssio. Se infecciosa, tratar causa base.
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3.9 DISPNIA

O grau da dispnia pode no estar diretamente relacionado a severidade do quadro clnico, visto ser um sintoma subjetivo. Avaliar sempre a causa base. Ocorre em aproximadamente 60 a 70 % dos pacientes com cncer avanado. Na dispnia do cncer avanado preconizado o uso de nebulizao com morfina. Associar fenoterol se houver ausculta com broncoespasmo no aliviado pelo corticide. Manter a cabeceira elevada , preferencialmente o paciente sentado e o ambiente bem ventilado. Se com hipoxemia, indicar oxigenioterapia. 3.10 DISTRBIO DO SONO comum a inverso do ciclo sono-viglia. A insnia ocorre em 29% a 59% dos pacientes com cncer avanado. Rever causa base: dor, nusea, dispnia, medo ou ansiedade ou medicaes. Deve-se tentar eliminar causas desencadeantes, promover tranqilidade no ambiente. Benzodiazepnicos, opiides e anticonvulsivantes podem ser utilizados. 3.11 FADIGA

a sensao de cansao extremo devido a combinao de sintomas fsicos e mentais. Praticamente universal nos estgios finais da doena. Fatores desencadeantes: Ps quimio e radioterapia, uso de corticides, distrbios metablicos (por exemplo: hipoglicemia, hipopotassemia, hipercalcemia, insuficincia heptica ou renal, distrbios tireoidianos), sangramento, sedao, sepse, depresso, deficincia nutricional ou por medicamentos. Embora fadiga seja o sintoma mais comum em pacientes com cncer avanado, o sintoma para o qual temos as solues menos satisfatrias. importante identificar e reverter, se possvel, a causa base. Quando a fadiga ainda leve, estimular pequenas atividades fsicas para preservar fora muscular. 3.12 FRATURA PATOLGICA

Ocorre mais comumente em cncer de mama (53%), de rim (11%), pulmo (8%) e tireide (5%). Comum em regio cervical, fmur e mero.
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O paciente apresenta dor, deformidade no membro acometido com, por vezes, equimose. Os objetivos so: aliviar a dor, preservar mobilidade quando possvel e facilitar o cuidado ao paciente. Analgesia deve ser apropriada, alm de fixao interna e radioterapia paliativa. Na impossibilidade de outra conduta, prover calha gessada anti rotatria na fratura de fmur ou tipia canadense para dar maior conforto ao paciente. Bi-fosfonatos podem reduzir eventos no esqueleto, sendo indicado para progresso das metstases sseas e fraturas patolgicas.

Figura 4. Radiografia em perfil de uma fratura em osso comprometido por metstase de tumor de pulmo. http://www.unifesp.br/dorto-onco/livro/tumo12p1.htm

3.13

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Avaliada por nveis tensricos no ocasionais acima de 150 x 90 mmHg. Sintoma pouco freqente. Avaliar presena de ansiedade, dor ou qualquer desconforto do paciente, quando necessrio minimizar a causa base. Uso de anti-hipertensivos analisando os possveis efeitos colaterais e contraindicaes. 3.14 HIPERCALCEMIA a emergncia metablica mais comum em oncologia ocorrendo em 10% a 20% de todas as neoplasias. Definido pelo clcio srico corrigido > 11 mg/dl. Sinais e sintomas: desidratao, anorexia, fadiga, dor, prurido, apatia, irritabilidade, hiporreflexia, dentre outros. Mais freqente: mieloma mltiplo, cncer brnquico, metteses sseas, cncer de mama, tumor de clulas
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escamosas de cabea e pescoo e cncer de tireide. Imobilidade, uso de diurticos tiazdicos e desidratao podem contribuir para esta ocorrncia. Deve ser realizada hidratao venosa, respeitando a avaliao clnica do paciente, repor potssio se necessrio. O aamidronato deve ser iniciado aps hidratao venosa e dbito urinrio adequado, quando clcio srico > 12mg/dl, associado ao acetaminofeno para preveno de febre aps sua infuso.

3.15

HIPERGLICEMIA

A intolerncia glicose uma das primeiras anormalidades metablicas descritas em pacientes com cncer avanado. Ocorre antes mesmo da perda de peso e da caquexia. Com a progresso do cncer, piora a resistncia perifrica insulina, determinando dificuldades no controle glicmico. Duas ou mais dosagens da glicemia de jejum >110 mg/dl j demandam incio de conduta teraputica. importante observar corticoterapia crnica e orientar dieta. Como tratamento podem ser utilizados: hipoglicemiante oral, insulina NPH (indicada se no houver controle com hipoglicemiante oral).

3.16

LINFEDEMA

A ocorrncia nos MMSS est em 40% dos casos relacionada a linfadenectomia axilar e radioterapia; nos MMII geralmente decorre de tumorao plvica. Na indisponibilidade de realizar color doppler e outros exames complementares,devemos excluir tumorao, cisto, ascite, trombose venosa profunda, insuficincia cardaca congestiva e baixa acentuada da dosagem srica de albumina. Deve-se observar se h queixa do paciente. Dependendo da funo renal, aumentar a ingesta protica. Antibiticos (devemos dar nfase em prevenir). Alm disso, drenagem postural, compresso para manter diminudo o volume do membro, suporte, exerccio e higiene. Geralmente necessrio uso de diurtico ou at mesmo acrescentar corticide ao diurtico. 3.17 NUSEA E VMITOS

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Ocorrem em 60% dos pacientes com cncer avanado. Particularmente prevalecente em tumor de mama, estmago ou tumores ginecolgicos. Sessenta por cento dos pacientes recebendo opiides, especialmente no incio da teraputica apresentam esses sintomas que desaparecem em poucos dias. Quando possvel reverter a causa base (frmacos, constipao ou obstruo intestinal, alterao metablica, tosse, uremia, molinhasse oral, quimio e radioterapia, medo ou ansiedade e aconselhamento nutricional. Medicaes: metoclopramida, haldol (casos com uremia e hipercalcemia), prometazina, dexametasona (caso com hipertenso intracraniana) ondansetron (principalmente aps radioterapia) 3.18 OBSTRUO INTESTINAL Situao na qual o trnsito atravs do trato gastro intestinal retardado ou obstrudo. Maior causa carcinomatose peritoneal, mais freqente no tumor de ovrio (40 %), seguida de tumor de clon e retal (20 %) alm de pncreas, estmago e colo de tero. Sintomas: vmitos, dor, distenso abdominal, peristalse aumentada, parada de eliminao de gases e fezes. Exame fsico: inclui toque vaginal e retal, rotina de abdome agudo e exames laboratoriais (rever distrbios metablicos, a ex. : potssio e clcio). importante diferenciar entre abdome agudo clnico e cirrgico. A conduta preconizada manter o paciente em dieta zero, hidratao venosa com reposio eletroltica e avaliar indicao do haloperidol como tratamento sintomtico. No caso cirrgico, ponderar riscos e benefcios e avaliar o performace status do paciente. 3.18 SANGRAMENTO Excluir trauma, coagulopatia, frmacos, insuficincia heptica grave, coagulao intravascular disseminada ou plaquetopenia. Sedao se necessrio com benzodiazepnico. Medicao :reposio com SF 0,9 %, suspender AINH e corticide. Caso de vmito, iniciar antiemtico e considerar uso de acido psilon aminocaproico. Sempre avaliar possibilidade de compresso local e curativo compressivo. A radioterapia tambm pode estar indicada. Em cuidados paliativos, entendemos que o procedimento de transfuso sangunea deva ser avaliado com critrio,
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tendo definido quando o paciente estiver severamente sintomtico, podendo se beneficiar do procedimento. 3.20 SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR

Quadro com incio de dor, seguido de alterao sensorial, fraqueza muscular e, evolutivamente, disfuno esfincteriana. necessrio controlar a dor, pode ser feita dexametasona e radioterapia. Cirurgia para descompresso (corporectomia), em cuidados paliativos, reservada a pacientes com compresso medular sem diagnstico de cncer; tumor primrio controlado e metstase de vrtebra sem paraplgica. 4. CIRURGIA PALIATIVA Cirurgia paliativa o procedimento em que o cirurgio executa o ato cirrgico, com a inteno de proporcionar alvio ao paciente ou para facilitar outras formas de tratamento e no para atingir a cura definitiva. Para efetuar um procedimento paliativo o mdico se depara com inmeras possibilidades de tcnicas e tratamentos que visam o alvio dos sintomas em uma malignidade avanada. Dessa forma, antes de instituir a teraputica de escolha deve-se sempre considerar a probabilidade da resoluo dos sintomas, o impacto na qualidade de vida, o controle da dor e os encargos financeiros. A cirurgia com inteno curativa tem como princpios a retirada total do tumor macro e microscopicamente. Isso demanda uma resseco em bloco do tumor primrio que muitas vezes necessita de uma linfadenectomia locorregional e pode estar associada a resseco de demais estruturas anatmicas adjacentes. Por outro lado, as intervenes paliativas, cirrgicas ou no, tm a inteno de melhorar a qualidade de vida, o controle da dor, a sobrevivncia e o alvio dos sintomas. Riscos e benefcios dessas intervenes devem sempre ser considerados assim como as expectativas e as decises pessoais. So objetivos da cirurgia paliativa: 1) Controle de sintomas presentes ou futuros 2) Controle da dor
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3) Manuteno da independncia ou funo 4) Melhora da imagem corporal 5) Diminuio dos cuidados com o paciente 6) Facilitao de outros tipos de tratamento, como quimioterapia ou radioterapia. Em relao ao paciente prximo ao fim da vida, pesa na deciso de realizar um procedimento cirrgico avaliar as possveis complicaes; e o tempo de recuperao no ps-operatrio, com ou sem as complicaes previstas. Somente em 33% das vezes o cirurgio consegue prever corretamente o tempo de sobrevida do paciente com cncer. No tratamento paliativo os ganhos na sobrevida no permitem riscos demasiados em morbidade e mortalidade. O cirurgio no deve incorrer na realizao de procedimentos que piorem a qualidade de vida do paciente (distansia) para resolver a prpria ansiedade em apresentar resultados. essencial que a morbidade e a mortalidade em tratamento paliativo no excedam aquelas em decorrncia da doena de base. As indicaes clssicas de cirurgia paliativa compreendem restabelecimento de funes, controle de sintomas e ablao endcrina.

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Tabela 5. Indicaes de Cirurgia Paliativa. Alcntara PSM. Cirurgia Paliativa. Em: Cuidado Paliativo / Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo:Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008.

4.1 DOENAS DO TRAX 4.1.1 COMPROMETIMENTO PULMONAR E PLEURAL No cncer de pulmo primrio ou metasttico, apresentam-se como reas de atuao para o cirurgio: a. A resseco no-curativa de tumores primrios de pulmo ou pleura, com o objetivo de controlar sintomas e aumentar, mesmo que por pouco tempo, a sobrevida doena; b. Manejo cirrgico das metstases pulmonares, com o objetivo de aumentar a sobrevida e melhorar os sintomas;

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c. Tratamento das obstrues de vias areas com melhora dos sintomas; d. Tratamento da estenose ou ocluso de veia cava superior, para melhora dos sintomas; e. Controle e manejo dos derrames pleurais e pericrdicos (tambm na evoluo de doenas benignas). Nas doenas malignas a resseco de metstases apresenta resultado na melhora de qualidade de vida e na sobrevida, sendo a indicao cirrgica geralmente aceita descrita. Entre os sintomas que as metstases podem causar esto: dor, dispnia por compresso extrnseca de vias areas, dificuldade respiratria e acmulo de secrees.

Tabela 6. Indicaes de Resseco de Metstase Pulmonar. Alcntara PSM. Cirurgia Paliativa. Em: Cuidado Paliativo / Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo:Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008.

cirurgia

pode

ser

realizada

por

toracotomia

convencional,

minitoracotomia, cirurgia vdeo-assistida ou com uso de laser para destruio das leses metastticas. A obstruo das vias areas principais pode ocorrer como um processo de estruturas adjacentes ou do prprio brnquio, que pode obstruir a via area parcial ou completamente, e apresenta sintomas de tosse, dispnia, hemorragia (hemoptise), dor, atelectasia e pneumonia por acmulo de secrees. As opes de terapia podem ser resumidas em desobstruo da via area atravs de braquiterapia; endoprteses ou resseco endoscpica com laser, crioterapia, eletrofulgurao ou terapia fotodinmica.

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As resseces segmentares de via area so raramente empregadas pelos riscos de complicaes decorrentes da doena avanada. As indicaes de endoprtese so obstruo de fstula traqueo ou bronquioesofgica, com ou sem a colocao de endoprtese esofgica; aps a resseco de tumor endotraqueal ou endobrnquico, pelas diversas tcnicas para a manuteno da permeabilidade de via area; compresso extrnseca por tumor, metstases ou linfonodos em pacientes sem opes de tratamento curativo; e para a manuteno aguda de via area em pacientes extremamente sintomticos que ainda no foram submetidos a outras terapias (radioterapia ou braquiterapia).

Figura 6. Stents Traqueobronquiais em uso corrente. Alcntara PSM. Cirurgia Paliativa. Em: Cuidado Paliativo / Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo:Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008

A resseco do tumor pelas diversas tcnicas apresenta indicaes, que so: dispnia que necessita de resoluo urgente ou de emergncia para manuteno da vida; para a preveno ou eliminao da obstruo de via area antes de radioterapia externa ou braquiterapia; para eliminao do estridor ou tosse incontrolvel por medicaes; para o tratamento primrio em pacientes que recusem outro tipo de tratamento; reduo tumoral antes de colocao de endoprteses; diminuio da obstruo para resoluo de pneumonias (drenagem) ou atelectasia, diminuio de tempo de internao hospitalar e retirada de ventilao mecnica assistida.

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4.1.2 TORACOCENTESE Na presena de derrame pleural bilateral, deve-se afastar

comprometimento sistmico cardaco, renal ou heptico, caracterizado como transudato (protena do derrame menor que metade da concentrao srica). A toracocentese pode auxiliar no diagnstico e proporcionar alvio temporrio, j que a drenagem pleural no beneficia este tipo de paciente.

Figura 7. Toracocentese. http://www.territorioscuola.com/wikipedia/pt.wikipedia.php?title=Toracocentese.

Indicao teraputica: alteraes da funo respiratria devido ao derrame pleural volumoso, com conseqente colapso pulmonar e disfuno respiratria. Contra indicaes: ditese hemorrgica incorrigvel ou teraputica anticoagulante. fundamental avaliao e preparo do paciente. Obter exame radiolgico do trax pstero-anterior, perfil e decbito lateral (Laurel) quando possvel. A realizao de toracocentese esclarece: a etiologia do derrame; o tamanho real; a contribuio para os sintomas e a funo do pulmo subjacente. Cuidados no procedimento:
a. Drenagem lenta. A retirada rpida de mais que 800 ml de contedo

pleural provoca desconforto similar angina que se resolve com a expanso pulmonar. Esta expanso se d por acmulo de lquido no interstcio que pode piorar a oximetria e que responde em 24 a 48 horas terapia com diurticos (edema pulmonar local transitrio).

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Edema parenquimatoso que no responde em 48 horas sugere infeco ou linfangite.


b. Deve-se interromper ou diminuir a drenagem temporariamente

quando apresentar tosse ou desconforto, devido ao risco de desenvolvimento de um quadro de edema agudo de pulmo aps uma rpida expanso do parnquima pulmonar. c. Percutir e auscultar o hemitrax, verificando se existe pneumotrax;
d. Obter um exame radiolgico do trax, expirado pstero anterior, para

verificar se existe pneumotrax (se possvel). As complicaes mais freqentes so pneumotrax ( por entrada de ar externo pelo cateter ou leso do parnquima pulmonar pela agulha), hemotrax por leso de artria intercostal e hipoxemia (ocorre aps toracocentese, mas pode ser evitado pela administrao temporria de oxignio).

4.1.3 PLEURODESE A pleurodese um procedimento cirrgico no qual se introduz no espao pleural substncias irritantes qumicas, que levam a forte aderncia entre as pleuras viscerais (pulmo) e parietais (superfcie interna da cavidade torcica). A realizao pode ser com compostos qumicos como tetraciclina ou bleomicina e tem como inconveniente a dor intensa no ps-operatrio. O uso de mineral (talco estril) proporciona boa adeso, barato e apresenta menos dor.

Figura 8. Pleurodese. http://www.medicinageriatrica.com.br/category/pneumogeriatria/page/3.

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Indicaes: a. Efuso pleural que reacumule rapidamente ou repetidamente aps trs toracocenteses; b. Expectativa de vida > 1 ms;
c. Derrame pleural livre (no septado) e perifrico (decorrente da

inflamao da superfcie pleural com aumento da permeabilidade capilar e transudao de lquido no espao pleural). As complicaes mais freqentes so: a no reexpanso completa do pulmo que pode dificultar futuras tentativas de pleurodese, infeco da cavidade que pode propiciar a formao de um empiema pleural e at o encarceramento pulmonar com agravamento do quadro clnico do doente.A dor um sintoma comum, mas de fcil controle com o uso de opiceos nos ps operatrio imediato. O uso de dreno com aspirao por dois ou trs dias com presso negativa de menos 20 mmhg suficiente no ps-operatrio.

4.2 DOENAS DO APARELHO DIGESTRIO A cirurgia paliativa nos rgos do aparelho digestrio uma importante forma de abordagem a fim de paliar os principais sintomas que causam grande morbidade como obstrues e sangramentos. As contra-indicaes relativas ao procedimento cirrgico incluem: carcinomatose peritoneal difusa, massas abdominais palpveis, metstases hepticas macias, tempo prolongado de trnsito intestinal, cirurgias de repetio ou laparotomia recente mostrando impossibilidade cirrgica, radiao abdominal prvia, doena refratria a quimioterapia, ascite volumosa, caquexia avanada e metstases extraabdominais produzindo sintomas de difcil controle.

4.2.1 ESFAGO O principal sintoma relacionado ao segmento esofgico do tubo digestrio disfagia. As outras complicaes so dor, fstula e sangramento. O tratamento cirrgico pode ser resumido em: 1) Sondas
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2) Estomias gastrostomia/jejunostomia/cervicostomias 3) Cirrgica resseco paliativa de tumor/derivaes 4) Terapia Endoscpica endoprtese com ou sem dilatao/laser/terapia fotodinmica. 4.2.1.1 SONDAS A paliao mais simples consiste na introduo de uma sonda atravs da obstruo, permitindo a nutrio do paciente. possibilitando, ao menos, parcialmente, a recuperao do estado funcional do paciente. Os problemas pelo uso incluem: microaspirao pulmonar persistente e contnua, com infeco de repetio secundria e incontinncia do cricofarngeo, no sendo, portanto, indicada para uso prolongado; desconforto e dor pela persistncia de objeto estranho em orofaringe. As sondas podem ser do tipo nasogstrica comum (mais rgida, que acarreta maior incidncia de dor em rino/orofaringe, maior desconforto, maior microaspirao por incontinncia de cricofarngeo) ou de longa permanncia do tipo naso-enteral (menos rgida, com menor desconforto ou dor, sem a necessidade de troca peridica constante). Em casos de obstruo de esfago extremamente raro a passagem da sonda sem o apoio de equipe de endoscopia treinada ( necessrio passar fio guia para orientar a sonda e no perfurar o esfago). 4.2.1.2 ESTOMIAS A realizao de estomias, gastrostomia ou jejunostomia (que podem ser realizadas, inclusive, com anestesia local), permite a alimentao sem a passagem de sonda pela orofaringe. A qualidade do estoma depender de cuidados tcnicos para no ocorrer o extravasamento ao redor da sonda e do tipo de material utilizado como sonda. A troca de sonda pode ser realizada em ambulatrio em caso de perda, desde que j tenha sido estabelecido o trajeto.

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Figura 9. Gastrostomia
endoscpica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/13955.jpg

4.2.1.3 CIRURGIA DE RESSECO A cirurgia de resseco apresenta como vantagem a diminuio de massa tumoral residual e alimentao pela via oral. Como desvantagem, alto ndice de complicaes e elevada mortalidade ps-operatria imediata, sem que ocorra melhora na sobrevida. A confeco de um tubo gstrico isoperistltico retroesternal uma opo acessvel aos cirurgies gerais para pacientes com bom estado geral e obstruo. Detalhes na confeco do tubo gstrico diminuem o ndice de complicao e permitem o restabelecimento de funo. Ainda permanece discutvel o uso de radioterapia como meio de adjuvncia no ps-operatrio para controle local da doena. A cirurgia de bypass no melhora a sobrevida, no diminui a massa tumoral nem o comprometimento de estruturas mediastinais. Apresenta morbidade ao redor de 20% e mortalidade variando entre 20 e 40%.

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Figura 10. Anastomose gastroesofgica alta.

Figura 11. Esofagectomia com interposio de clon.

http://www.misodor.com/CANCER%20DE%20ESOFAGO.html

As diversas formas de cirurgia de reconstruo aps a resseco do tumor ou derivao apresentam vantagens e desvantagens: O uso do estmago inteiro apresenta dificuldade na anastomose cervical na dependncia da extenso do estmago. H o risco de refluxo cido importante para orofaringe. O uso de tubo de grande curvatura gstrica apresenta dificuldade na confeco do tubo e risco de refluxo menor que com uso estomago inteiro (pode ser realizado com ou sem preservao do restante do estomago). Tubo gstrico de grande curvatura invertida apresenta risco de longa linha de sutura e diminuio de suprimento sangineo. O clon direito ou esquerdo pode ser utilizado para reconstruo, com interposio do mesmo entre a faringe/esfago cervical e estomago, porm, apresenta maior nmero de anastomose com maior risco de infeco pela manipulao de clon, risco de isquema pela extenso do pedculo vascular e o aumento do tempo de cirurgia. O jejuno pode ser utilizado como o colon, por interposio ou atravs de microcirurgia com anastomose vascular, necessitando de maior estrutura para realizao. 4.2.1.4 TERAPIA ENDOSCPICA

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As prteses para tratamento de obstruo esofgica podem ser rgidas feitas de material derivado de plsticos e expansveis similares a stents cardacos. A prtese no incio de sua utilizao no Brasil (Malafaia, na Universidade Federal do Paran) chegou a ser confeccionada artesanalmente a partir de tubos de PVC. A mortalidade chega a 14% e apresenta como complicao sangramento a manipulao e posteriormente com crescimento do tumor, perfurao de 4% a 12%, mobilizao da prtese de 10% a 20% e crescimento do tumor atravs da prtese no caso de stent metlico expansvel.

Figura 12. Prtese transtumoral autoexpansvel colocada endoscpicamente. http://www.hopkinsgi.org/GDL_

A prtese no pode ser colocada em esfago proximal, porque provoca sensao de corpo estranho e no esfago distal no pode ultrapassar a crdia, porque corre o risco de perfurar a parede gstrica em virtude da inclinao anterior do esfago distal que pressiona a ponta da prtese contra a parede gstrica anterior. Portanto, o uso de prtese est geralmente restrito obstruo de esfago mdio. 4.2.2 ESTMAGO As complicaes de estmago compreendem: sangramento, obstruo, perfurao e dor. O tratamento cirrgico pode ser resumido em: 1) Cirurgia resseco paliativa de tumor/derivao 2) Terapia Endoscpica endoprtese com ou sem dilatao/laser/terapia fotodinmica.

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4.2.2.1 TERAPUTICA CIRRGICA A cirurgia de bypass gastroenteroanastomose pode ser realizada com anastomose entre o estmago e a ala de jejuno, na regio de grande curvatura gstrica, em parede posterior (melhor drenagem quando deitado).

Figura13. Gastroenteroanastomose. Torres KR. Cirurgia Paliativa nas Sndromes Obstrutivas do Trato Gastrointestinal. Revista Cientfica do HCE. Ano III, nmero 2. p. 95.

A gastrectomia paliativa aceita correntemente no Brasil, mas no aceita nos Estados Unidos ou na Europa para pacientes com cncer que se apresentem com estdio maior que IIIA. A quimioterapia habitualmente indicada naqueles pases. A gastrectomia parcial paliativa bem-aceita em nosso meio e apresenta resultados positivos na restaurao da alimentao e melhora da sobrevida. As tcnicas de reconstruo em y de roux para a gastrectomia total e a Billroth II para a gastrectomia parcial (menos uma anastomose sem perspectiva de longa sobrevida) so de conhecimento de todos os cirurgies.

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Figura 14. Bilroth II.

Figura 15. Reconstruo em Y de Roux. http://www.hopkins-gi.org/GDL_

As obstrues de duodeno provocam sintomas precoces de vmitos, associados a distrbios hidroeletrolticos importantes e perda ponderal severa. O desvio do trnsito ntestinal atravs de gastroenteroanastomose permite o restabelecimento rpido as funes digestrias. 4.2.2.2 TERAPIA ENDOSCPICA As propostas para controle de sangramento incluem a vaporizao do tumor com laser (NY-YAG Laser), similar ao tratamento de tumores de esfago. A realizao de hemostasia com uso de substncias esclerosantes ou adrenalina para provocar vasoconstrio rotina nos servios de endoscopia. A colocao de endoprteses uma opo dependente de equipe de endoscopia, da possibilidade de passar o fio guia atravs de obstruo e da disponibilidade de prteses auto-expansveis.

Figura 16. Vaporizao do tumor com laser. http://www.hopkins-gi.org/GDL_

Figura 17. Colocao de prtese transtumoral endoscpicamente.

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As opes teraputicas para controlar sintomas de progresso da doena local tal como nuseas, vmitos, dor,sangramento e obstruo incluem resseco cirrgica paliativa, by-pass ( gastrojejunostomia), radioterapia e tcnicas endoscpicas. Procedimentos mais extensos como a gastrectomia radical esto associados a maiores ndices de morbimortalidade alm de no demonstrarem benefcios quanto sobrevida. Um benefcio da gastrectomia em relao ao by-pass foi a durao do alvio dos sintomas(14.6 versus 5.9m), analizado retrospectivamente em 75 pacientes, alm de uma mortalidade menor 15 versus 25 % (3). Um grande problema desses estudos so os vieses de seleo. Os pacientes candidatos resseco cirrgica geralmente tem doenas menos invasivas, e melhor OS e prognstico se comparados queles que foram submetidos ao by-pass ou a nenhuma interveno cirrgica. Essas questes foram sanadas em um estudo retrospectivo que estratificou os pacientes de acordo com a avaliao pr-cirrgica da doena. A mdia de sobrevida dos pacientes submetidos resseco paliativa foi significantemente maior se comparda aos pacientes que fizeram apenas bypass, laparotomia exploradora ou nenhuma interveno cirrgica. ( 8; 3.5; 2.8 e 2.4 mess respectivamente). Quando os pacientes foram estratificados dentro dos grupos de acordo com a extenso da doena , verificou-se que o benefcio do by-pass foi limitado queles com doena localizada enquanto as vantagens da resseco paliativa foi significante em todos os grupos. 4.2.3 INTESTINO DELGADO O tratamento cirrgico das obstrues de intestino delgado pode ser resumido em: 1) Resseco 2) Bypass As obstrues de intestino delgado apresentam quadro clnico que pode ser causado por tumores primrios, secundrios ou carcinomatose. O diagnstico clnico de obstruo intestinal caracterstico e a deciso de operar ou no operar extremamente difcil para o cirurgio. Entretanto, a presena de rudos intestinais de luta sugere obstruo mecnica, enquanto o
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silncio intestinal sugere carcinomatose macia ou infiltrao de retroperitnio. No primeiro caso a cirurgia pode trazer benefcios. No segundo, demonstra-se absolutamente intil. A resseco primria com anastomose uma cirurgia simples e no caso de vrios nveis de obstruo ou carcinomatose a enteroenteroanastomose uma opo factvel. 4.2.4 CLON Os princpios de manejos da doena do clon incluem: 1) Endoprteses 2) Laser 3) Cirurgia Resseco sem pretenso de cura: Derivao Estomias 4.2.4.1 ENDOPRTESES O uso de stent em clon pode ser empregado como preparo para a cirurgia de resseco e anastomose primria. O uso de prtese no-permevel permite a correo temporria de fstulas com outras estruturas. As complicaes de uso ocorrem geralmente prximas ao perodo de complicao e incluem perfurao, mau posicionamento, migrao ou sangramento. A obstruo da prtese pode ocorrer de dias a meses aps a colocao de prtese, pelo crescimento endoluminal do tumor. 4.2.4.2 LASERTERAPIA A vaporizao do tumor com laser (Nd-Yag) pode ser utilizada para permitir a recanalizao do clon, necessitando manter vrias sesses para conseguir o objetivo, tendo como risco principal a perfurao e sangramento, mas no pode ser utilizado para compresso extrnseca ou para obstruo completa que no permita a passagem de fio guia. 4.2.4.3 TERAPUTICA CIRRGICA As cirurgias incluem colectomias parciais e subtotais, amputao abdominoperineal de reto, colo-colo e entero-colo anastomoses, ileostomia e colostomias.
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Figura 18. Colostomias de acordo com rea de resseco tumoral. http://www.health.com/health/library/mdp/0,,zm6210,00.html.

A indicao de amputao de reto em pacientes com carcinomatose ou metstases hepticas controversa. Porm o procedimento indicado para aliviar sintomas de puxo e tenesmo e permitir a higiene adequada, j que o crescimento do tumor causa incontinncia fecal e ou urinria, e torna o controle de dor precrio.

4.2.4.4 ASCITE Efuso lquida ou quilosa na cavidade peritoneal. Ascite pequena /mdia a que necessita drenagem a cada 15 dias ou mais e ascite volumosa a que necessita drenagem com intervalo menor do que 15 dias. Ascite de grande volume um indicador de mau prognstico e sobrevida reduzida. Os sintomas causados pela ascite incluem aumento de volume abdominal, dor, ortopnia, nuseas. CONDUTAS:

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1) Paracentese : o mtodo de retirar lquido da cavidade abdominal. No procedimento deve-se evitar aderncias, rgos parenquimatosos ou massas, alas intestinais distendidas e bexiga. Indicaes: Ascite com desconforto abdominal ou respiratrio. Contra-indicaes: distenso importante de alas; ditese hemorrgica; parede abdominal com celulite ou furunculose; falta de colaborao do paciente. A paracentese um procedimento simples, que tem como maior complicao a infeco. A ascite septada pode ter drenagem auxiliada pelo uso de ultra-sonografia para orientar puno.
2)

Cateteres para drenagem intermitente: exigem maior cuidado no seu manuseio e necessitam de troca peridica por obstruo. Sua utilizao deve ser cuidadosamente planejada, sugerindo-se o uso em pacientes com expectativa de vida mais prolongada.

4.2.5 VIAS BILIARES E PNCREAS Os procedimentos paliativos para vias biliares e pncreas incluem: 1) Cirurgias: Gastroduodenopancreatectomia Duodenopancreatectomia com preservao de piloro Derivaes biliodigestivas Duodeno-biliar Coledoco-jejunal Colecisto-jejunal Derivao externa Gastroenteroanastomose 2) Prteses: Auto-expansveis Rgidas Trans-parietohepticas Nasobiliar Os sintomas a serem paliados so obstruo do trato digestrio, nuseas/vmitos e ictercia.
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4.2.5.1 CIRURGIAS Gastropancratectomia: As cirurgias de resseco vm sendo realizadas com o intuito paliativo desde a sua descrio por Wipple em 1942, com ndices de morbidade e mortalidade (que podem chegar a 60%) variveis na dependncia de equipe cirrgica.

Figura 19. Cirurgia de Wipple. http://speakoffthecuff.blogspot.com/.

Derivao duodeno-coledociana raramente empregada, pois obstruda com muita facilidade pelo crescimento tumoral da cabea de pncreas. Derivao colecisto-jejunal aproveita a vescula biliar para realizar a derivao da bile, porm raramente, benfica por perodos prolongados, j que o ducto cstico obstrui facilmente por compresso externa ou invaso. Derivao coledoco-jejunal, especialmente quando a via biliar est dilatada, apresenta baixa mortalidade e se mantm por perodos prolongados. Gastroenteroanastomose: Deve-se levar em conta que as nuseas e vmitos decorentes de cncer de pncreas com obstruo duodenal no so resolvidos rapidamente com a cirurgia de gastroenteroanastomose, em virtude de distrbios funcionais decorrentes da invaso do plexo celaco pelo tumor. 4.2.5.2 PRTESES A colocao de prteses dos mais diversos tipos exige equipe de endoscopia experiente, aparelhagem adequada (aparelhos para CPRE), radioscopia no momento do procedimento e acesso s prteses.

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Todas as prteses apresentam obstruo ao longo do tempo, sendo que as prteses rgidas mais precocemente (2 a 3 meses) e as expansveis mais tardiamente (4 a 6 meses), necessitam de trocas peridicas. As prteses rgidas so indicadas no caso de pacientes com maior perspectiva de sobrevivncia, j que a troca tecnicamente mais fcil, ao contrrio das prteses expansveis, que so indicadas em pacientes com baixa expectativa de sobrevida. As derivaes externas atravs da vescula biliar (colecistostomia), parede abdominal trans-heptica ou direto atravs da via biliar principal (dreno naso-biliar) so raramente utilizadas, j que no restituem o trnsito biliar e apenas diminuem temporariamente a ictercia. 4.3 DOENAS DO SISTEMA UROLGICO Dentre os prinmcipais sintomas esto dor, sangramento e obstruo. A dor pode ser causada por crescimento de tumor (invadindo tecidos circunvizinhos) ou por obstruo de fluxo urinrio. O sangramento pode ocasionar risco imediato vida, na dependncia do volume, ou anemia crnica secundria. 4.3.1 RIM Os grandes tumores renais causam dor, sangramento e obstruo urinria, alm do efeito de massa. A cirurgia de resseco, eventualmente envolvendo outras estruturas, no prolonga a sobrevida, mas na falta de outras terapias, traz grande melhora de qualidade de vida. Presena de sintomas paraneoplsicos que ocorrem com freqncia em tumores renais; na sndrome de Stauffer (que se apresenta como necrose heptica, alterao das enzimas funcionais hepticas, febre, leucopenia e que melhora aps a nefrectomia); na hipertenso resultante de inmeros shunts arteriovenosos intratumorais, hipercalcemia secundria secreo de paratormnio, obstruo ureteral e metstases cerebrais como causa direta de hipertenso ou policitemia secundria secreo de eritropoetina; na hipertenso secundria, obstruo de artria renal (diretamente pelo tumor ou por linfonodos).

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4.3.2 URETER Obstruo e sangramento so os principais problemas que comprometem o ureter. A obstruo proximal pode ser ocasionada por leso direta do rim ou por comprometimento extrnsico. As de tero mdio distal so geralmente provocadas por comprometimento de outras estruturas ou do retroperitneo. No caso de funo renal preservada existe a possibilidade de desvio do ureter para outras estruturas de drenagem: como o outro ureter, clon, ala de delgado exclusa, ou mesmo a pele. A nefrostomia percutnea um procedimento de menor porte, consistindo na insero de cateter direto no clice renal atravs do rim. desconfortvel para o paciente, desloca e obstrui com facilidade e mantm o paciente com odor de uria o tempo todo.

Figura 20. Nefrostomia percutnea. http://www.interventional.gr/nefroi.html

4.3.3 BEXIGA O comprometimento da bexiga pelo crescimento tumoral ocasiona dor, sangramento, disria e obstruo urinria. As terapias que podem ser realizadas so: 1) Cistoscopia com resseco transuretral; 2) Embolizao/ligadura de artrias hipogstricas bilateralmente;

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3) Vaporizao com laser; 4) Diverso urinria com ou sem cistectomia paliativa. Para os tumores superficiais, a resseco ou fulgurao transuretral por cistoscopia permite paliao adequada. A vaporizao com N-YAG laser realizada com sucesso na bexiga, ureter e pelve renal para controle de sangramento e obstruo. Para sangramento a embolizao bilateral das artrias hipogstricas (ou sua ligadura cirrgica) permite um controle aceitvel. A obstruo do colo vesical pode ser manejada atravs de cistostomia suprapbica. A colocao de stents para impedir a obstruo ureteral possvel. Alguns pacientes em bom estado clnico so candidatos a realizao de cistectomia paliativa com melhora de qualidade de vida e sobrevida. 4.3.4 PRSTATA O crescimento prosttico benigno ou maligno pode produzir como sintomas dor, disuria, sangramento obstruo urinria. Para a obstruo urinria, a cateterizao uretral, cistostomia suprapbica e diverso urinria supravesical so opes de tratamento. A colocao de stent prosttico pode ser aventada nos pacientes que no toleram cirurgia e no aceitam sondagem vesical.

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Figura 21. Stent prosttico. http://www.thespanner.com/physicians/introduction/index.cfm.

A terapia anti-andrognica no cncer de prstata pode ser realizada de vrias maneiras, incluindo terapia com estrgeno, bloqueadores dos receptores andrognicos agonistas de terapia com hormnio luteinizante e historicamente orquiectomia. A resposta obstruo urinria e dor pode demorar at seis meses. A resseco transuretral de prstata produz alvio imediato de sintomas (obstruo, hematuria) e apresenta os riscos de uma cirurgia de mdio porte em pacientes com estado geral ruim. A prostatectomia paliativa aceitvel em pacientes com bom estado geral e com possibilidade de sobrevida mais alargada. 4.3.5 PNIS As leses ulcerovegetantes que usualmente acometem o pnis no cncer podem ser tratadas de modo higinico atravs de amputao parcial ou total com ou sem a realizao de linfadenectomia tambm higinica. 4.4 SISTEMA GENITAL FEMININO A cirurgia paliativa ginecolgica depende das estruturas afetadas pelo comprometimento de tumor e os sintomas (dor, sangramento, obstruo intestinal/urinria ou fstula).
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O sangramento via vaginal pode ser contido com radioterapia que, entretanto, demora semanas para fazer efeito. A cirurgia de ligadura de artria hipogstrica pode apresentar resultados mais rpidos no controle de sangramento. O debulking para diminuio da massa tumoral no cncer de ovrio pode auxiliar na melhora da qualidade de vida e na resposta quimioterapia mesmo que paliativa. As fstulas vesico-vaginais, reto-vaginais, ou reto-vesicais podem ser abordadas atravs da diverso do sistema urinrio, de estomias ou by-pass no sistema digestrio, ou em casos de exceo pela exenterao plvica anterior (bexiga e utero com anexos), posterior (reto com utero e anexos) ou total (bexiga, reto, tero com anexos).

Figura 22. Pea cirrgica de exenterao plvica total. http://qwickstep.com/search/exenteration-pelvic.html.

4.5 ORTOPEDIA Fratura ou dor so, em geral, indicaes para estabilizao cirrgica. Os resultados devem ser avaliados em termos de complicaes, controle de dor, funo da extremidade. A cirurgia para estabilizao paliativa de fraturas sseas, incluindo as de fmur em muito idosos. Existe dificuldade na indicao de cirurgia profiltica de estabilizao em pacientes sem fratura e com metstases sseas, em virtude dos ndices de falha, complicaes e mortalidade do procedimento, estando indicada a deciso conjunta do clnico que acompanha o paciente e o ortopedista. 4.6 NEUROCIRURGIA

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A neurocirurgia pode ser aplicada em trs situaes: tumores cerebrais primrios; tumores metastticos cerebrais e tumores metastticos espinhais. A cirurgia/bipsia do tumor primrio cerebral tem trs objetivos: determinao histolgica; diminuio dos sintomas e sinais de aumento de presso intracranIana; e na tentativa de prolongar a sobrevida e melhorar qualidade de vida (descrita em alguns estudos retrospectivos). Nas leses metastticas em parenquima cerebral, as opes incluem: cirurgia associada radioterapia, ou bipsia associada radioterapia estereotcica. Alguns estudos mostram aparente vantagem da cirurgia de resseco associada a radioterapia, comparada bipsia associada radioterapia. Os pacientes parecem benificiar-se da cirurgia quando: existe uma metstase; a doena metasttica ou o tumor primrio apresentam-se estveis; o tumor primrio est controlado; a expectativa de vida maior que dois meses. O tratamento das metstases intraespinhais tem por objetivo diminuir a dor e, se possvel, recuperar ou estabilizar a perda neurolgica. Em estudos, a estabilizao posterior, associada laminectomia descompressiva, melhorou a dor entre 80 e 90% e mostrou recuperao de funo entre 50 e 60% casos. 5. TRATAMENTOS ADJUVANTES 5.1 QUIMIOTERAPIA PALIATIVA O termo quimioterapia paliativa significa um tratamento sem intuito curativo. Mas para o paciente esse tratamento pode significar uma esperana de cura ou aumento da sobrevida. A quimioterapia pode ser utilizada a fim de controlar os sintomas e aumentar a qualidade de vida mas geralmente no tem impacto na sobrevida. Uma paliao de sucesso inclui uma reduo tumoral identificada pelo exame fsico, exames de imagem e nveis de marcadores biolgicos. No entanto essa resposta geralmente est associada aos efeitos nocivos da quimioteraa como nuseas, fadiga, sudorese etc. Os efeitos citotxicos da quimioterapia devem sempre ser avaliados de acordo com cada paciente. Portanto deve-se sempre

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ponderar os benefcios da quimioterapia paliativa, geralmente relacionados citorreduo, em relao aos efeitos adversos do tratamento. Alguns estudos fase III mostraram que a quimioterapia paliativa com controle da progresso tumoral elevou a sobrevida dos pacientes se relacionados com aqueles que receberam apenas cuidados de suporte. Por exemplo: se uma massa plvica de 6 cm responsvel por uma dor importante no paciente e a quimioterapia foi capaz de reduzi-la em 50% com alvio dessa dor, a nusea e a mucosite sero considerados sintomas menos importantes. Eletroquimioterapia em cirurgia paliativa tem objetivo de citorreduo para permitir o procedimento cirrgico. Foi utilizada em pacientes com acometimento cutneo de tumores de diferentes tipos histolgicos que j tinham sido abordados por cirurgia, quimioterapia e radioterapia, que at ento no poderiam ser operados. A bleomicina foi utilizada em dose baixa, em bolus que foi suficiente para a reduo do tumor. Foram analisados 16 pacientes com tumores de cabea e pescoo. Em todos os pacientes foi observada reduo do tumor e diminuio do sangramento. Isso foi importante para que os tumores pudessem ser abordados cirurgicamente. 5.2 RADIOTERAPIA PALIATIVA Pode ser utilizada para:
a. Metstase ssea : 80 % dos pacientes respondem em 1 a 2 semanas,

independente da radio sensibilidade. Tambm melhora a dor da fratura patolgica. Maior benefcio nos tumores de mama , prstata , tireide e pulmo. Toxicidade varia com o stio e extenso irradiada. Geralmente com durao curta e auto limitada (se estmago e fgado no campo nusea e vmitos; se intestino delgado clica e diarria).
b. Metstase cerebral: alvio da cefalia em 70 % dos casos. Confuso,

dficit motor e sensitivo respondem em > 50 % casos. Aps radiao, desmamar corticoterapia.
c. Obstruo brnquica: Tosse e hemoptise casos persistentes ou que

piorem a despeito do tratamento conservador. Dispnia: responde em 90 % dos casos.


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d. Compresso de medula: Sem instabilidade da coluna. Necessrio

Diagnstico e conduta nas primeiras 72 h do incio dos sintomas.


e. Sndrome de Veia Cava Superior: Aps tratamento conservador.

Manter corticide aps radioterapia .


f. Tumores exofticos: Visa controle do crescimento tumoral, do exsudato

e do sangramento.
g. Hemorragia: casos de hemoptise, metrorragia, hematria, sangramento

retal e sangramento de estoma. TERMINALIDADE DA VIDA Os ltimos momentos so muito marcantes por corresponderem a um perodo nico, onde h a possibilidade de se realizarem os acertos e as despedidas. E por ser muito emocional, os nveis de ansiedade e estresse esto elevados. A fase final de vida e a morte de um ente querido nunca so um processo fcil de se ver e de se aceitar. Vrios estudos na literatura mostram que, principalmente nos ltimos dias, vrios sintomas novos podem surgir e sintomas anteriores podem mudar em nmero e em intensidade, tanto em pacientes oncolgicos como em no-oncolgicos, necessrio, na medida do possvel, preparar o paciente e a famlia para os eventos futuros, antever as novas necessidades do paciente/famlia e providenciar os arranjos necessrios. Pessoas preparadas para o processo de morte de um familiar tm uma experincia e uma lembrana diferente daquelas que no foram instrudas sobre isto. Nessa fase final de vida necessrio rever quais so as medicaes essenciais, deixando preferencialmente somente a medicao para controlar os sintomas (que geralmente so dor, dificuldade respiratria, delrio, hipersecreo e convulses). E tambm reforar as medidas de higiene e conforto. 1. MANEIRAS DE MORRER Embora o tema aparentemente seja mrbido, importante ter noo de como as pessoas morrem e a seqncia dos sintomas at a morte. No

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importa o local da morte; seja no hospital, num Hospice ou no domiclio, os eventos sero os mesmos. possvel controlar adequadamente os sintomas dos ltimos dias e transformar uma rota mais difcil numa rota mais tranqila, aliviando o sofrimento do paciente e de sua famlia, que est presenciando o processo da morte.

Figura 23. As duas rotas para morrer. Cuidado Paliativo / Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo:Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008. p. 337.

Devemos, sempre que possvel, respeitar a autonomia do paciente em suas escolhas sobre tratamentos e exames, e a deciso sobre o local onde ele morrer. Muitos pacientes optam pelo domiclio, mesmo aps um longo tempo de internao hospitalar. necessrio tambm avaliar a capacidade psicolgica e emocional da famlia em suportar ou no um bito em casa; quando os familiares no possuem essas boas condies mais prudente que o paciente fique no hospital. Nos casos de sintomas de difcil controle (dispnia refratria, dor incontrolvel, vmitos incoercveis, entre outros), em que seja necessria a sedao paliativa, de forma contnua e profunda. 2. OS SINAIS E SINTOMAS MAIS PREVALENTES NA FASE FINAL DA VIDA Independente da doena de base e do local onde o paciente est, os sinais e sintomas mais prevalentes nessa fase final de vida so muito similares.
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O paciente se torna cada vez mais cansado, mais fraco e sonolento; tornase cada vez menos interessado em sair da cama ou em receber visitas; fica menos interessado no que est acontecendo ao seu redor. Muitas vezes fica confuso e pode tambm ficar agitado. Alguns pacientes mantm a conscincia e lucidez at os ltimos momentos e so capazes de tomar a medicao por via oral. Segundo vrios estudos da literatura, os pacientes apresentam vrios sintomas ao mesmo tempo e em intensidade diferentes. Os sintomas mais comuns que surgem nas ltimas semanas de vida so: anorexia, astenia, confuso mental, constipao, boca seca, dispnia, nuseas e vmitos, dor, delrio, sudorese e disfuno urinria, alm de alterao do sono/viglia e depresso. 3. SINAIS DE MORTE IMINENTE Na medida em que a morte se aproxima, usualmente h alguns sinais e sintomassinalizadores, para os quais a equipe de sade deve estar atenta para informar os familiares, especialmente se o paciente estiver em casa. possvel, algumas vezes, que tais sintomas no ocorram seqencialmente e que a morte ocorra rapidamente. Contudo, eles costumam acontecer, principalmente se a doena progressiva.
1) fraqueza e fadiga intensas: o paciente fica sonolento a maior parte do

tempo, mesmo que antes estivesse mais ativo;


2) Inapetncia e desidratao: o paciente pra de comer e diminue a

aceitao de lquidos;
3) Queda da perfuso renal, levando a insuficincia renal; 4) Alteraes neurolgicas manifestadas principalmente por delrio, mas

tambm pode ocorrer diminuio do nvel de conscincia;


5) Decrscimo do nvel de conscincia: o paciente quase no fala e no

quer mais receber visitas;


6) Alteraes respiratrias, que vo desde dificuldade respiratria com ou

sem respirao de Cheynne Stokes, evoluindo para a respirao agnica e at o desenvolvimento de ronco da morte (sororoca);
7) Perda da habilidade de engolir, facilitando broncoaspirao e a

sensao de asfixia;
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8) Perda de controle esfincteriano, levando geralmente incontinncia

fecal e urinria aumentando ou iniciando a necessidade do uso de fraldas; mas pode ocorrer constipao e reteno urinria tambm;
9) Perda da habilidade de fechar os olhos, principalmente, em pacientes

muito emagrecidos;
10) Dor.

4. PREPARO DA FAMLA PARA O PROCESSO DA MORTE E TRMITES DO BITO Nas ltimas semanas ou dias de vida, em que se perceba a inexorabilidade para o processo de morte, a famlia e o paciente, tanto quanto possvel, necessitam ser preparados para enfrentar esse processo A preparao ter resultados melhores quanto mais tempo e vnculo a equipe de sade tiver com o paciente/famlia. Em casos de adoecimento agudo, infelizmente, a dificuldade de aceitao maior: s vezes, o tempo de preparo inexistente. No caso de paciente internado (em hospital ou Hospice) dever ser fornecido, na medida do possvel, um ambiente mais tranqilo e privado para o mesmo e para a famlia. adequado tambm liberar os horrios de visita e permitir/fornecer o suporte espiritual necessrio. No caso especfico de o paciente estar no domiclio, as orientaes sobre os trmites de bito devem ser dadas: se ocorrer o bito o que fazer, para quem ligar, para onde ir? Apesar da grande carga emocional no momento da morte, a preparao prvia ajuda na execuo das aes e diminui a ansiedade neste difcil momento. Talvez seja necessrio eleger algum familiar ou amigo que demonstre estar em melhores condies emocionais para receber essas orientaes, a fim de garantir o melhor resultado possvel. Orientar que quando a morte ocorrer no existe mais pressa: no h necessidade de chamar o resgaste ou a polcia. 5. CONTROLE DOS SINTOMAS NAS LTIMAS 48 HORAS DE VIDA

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Quanto ao controle dos sintomas mais prevalentes nas ltimas 48 h. A dor fsica pode se tornar mais exuberante, e as outras dores, emocional, espiritual e social, tambm devem ser consideradas e tratadas. As medicaes devem ser reconsideradas quanto necessidade de manterem-se na prescrio. As vias de administrao possveis nessa fase tambm devem ser verificadas, como citadas inicialmente no captulo. Medicaes consideradas essenciais no curso de uma doena, tais com anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, antidepressivos, entre outros, podem no ser mais necessrias na fase final de vida e sero substitudas por nova lista essencial que contm analgsicos (de diferentes potncias), antiemticos, sedativos e drogas anticonvulsivantes, A via de administrao, depender da situao clnica e da caracterstica da medicao. A via subcutnea uma opo simples e eficiente para a via oral, assim como a via retal. A via intramuscular bastante dolorosa e deve ser evitada. 6. MORTE O prolongamento artificial da vida um terror para muitas pessoas que buscam uma morte natural. Muitos pacientes relatam medo da aparelhagem para manuteno da vida, querem dignidade, planejar a prpria morte e tomar decises sobre a sua vida. Pacientes esperam que seu mdico no os abandone, esteja presente acompanhando a sua situao. Para os familiares e para a equipe de sade muito difcil ver algum sofrendo, sentirem-se impotentes. Alguns pacientes gravemente enfermos pedem para morrer, sendo muito importante saber o que motiva estes pedidos. Entre os maiores problemas relatados pelos pacientes esto: sensao de desamparo, falta de apoio, percepo de no ter controle, o que pode causar mais sofrimento do que sintomas fsicos. No ter a famlia presente uma das causa mais freqentes para o pedido de morte. Quando no se sabe quais so os principais valores e desejos da pessoa morte fundamental que, numa sociedade que considera o tema tabu, se possa conversar a respeito, lidar com os preconceitos, e dar a possibilidade do exerccio de uma comunicao efetiva.
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"Eu me importo pelo fato de voc ser voc, me importo at o ltimo momento de sua vida e faremos tudo o que est ao nosso alcance, no somente para ajudar voc a morrer em paz, mas tambm para voc viver at o dia da morte." Cicely Saunders

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Cuidado Paliativo / Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008. 689 p.Vrios colaboradores. 2. Peixoto APAF. Cuidados Paliativos [Internet]. Sotamig: Sociedade de Tanatologia de Minas gerais. Acessado em: 24 de agosto de 2010. Disponvel em: http://www.sotamig.com.br/Cuidados%20Paliativos%20%20generalidades.pdf 3. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.Cuidados paliativos oncolgicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001. p.12. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.Cuidados paliativos oncolgicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001. p.27. 5. Miner TJ. Palliative Surgery for Advanced Cancer. American Journal of Clinical Oncology Volume 28, Number 4, August 2005 . p. 411. 6. Markmann M. Does Palliative Chemotherapy Palliate? Supportive Oncology. VOLUME 1, NUMBER 1. MAY/JUNE 2003. p.65 7. Kira CM. As ltimas 48 horas. Em: Cuidado Paliativo / Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo:Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008. p. 337. 8. Kovcs MJ. Morte no Contexto dos Cuidados Paliativos. Em: Cuidado Paliativo / Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo:Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008. p. 547. 9. http://www.farmabrasilis.org.br/dbarquivos/Karnofskyportugues_1483107 7.pdf 10.Torres KR. Cirurgia Paliativa nas Sndromes Obstrutivas do Trato Gastrointestinal. Revista Cientfica do HCE. Ano III, nmero 2. p. 95. 11. Bendell J, et. all. Local palliation for advanced gastric cancer. Last literature review version 18.2: Maio 2010. This topic last updated: Agosto 27, 2009.

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