TEMA DE ACTUALIZACIN

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Importancia del estado de nutricin en odontologa y ortodoncia.

BLANCO A, DE LA CRUZ S, DE LA CRUZ J. Importancia del estado de nutricin en odontologa y ortodoncia. Cient Dent 2006;3;3:235-248.

Blanco Camacho, Ana.

Licenciada en Odontologa por la Universidad Alfonso X el Sabio. Alumna de tercer curso del Master en Ortodoncia de la Universidad Alfonso X el Sabio.

De la Cruz Vigo, Susana.

Licenciada en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Magster en Ortodoncia por la Universidad Mississipi. Profesora del Master en Ortodoncia de la Universidad Alfonso X el Sabio.

De la Cruz Prez, Javier.

Doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Magster en Ortodoncia por la Universidad Complutense de Madrid. Director del Master en Ortodoncia de la Universidad Alfonso X el Sabio.

Indexada en / Indexed in: IME. IBECS. LATINDEX.

Ana Blanco Camacho. C/ Narvez n12 - 7E. Madrid. 28009 E-mail: anablancocamacho@hotmail.com
Fecha de recepcin: 16 de diciembre de 2005. Fecha de aceptacin para su publicacin: 26 de enero de 2006.

Correspondencia:

RESUMEN Existe una relacin dinmica y bidireccional entre el estado de nutricin y la salud de la cavidad oral, de forma que las situaciones de malnutricin pueden influir en la curacin de los tejidos periodontales y, por otra parte, las alteraciones dentales y periodontales pueden ser causa de malnutricin. Adems, los cambios en la dieta secundarios a los tratamientos odontolgicos y ortodncicos pueden afectar al estado de salud del paciente, lo que, a su vez, puede influir en la respuesta biolgica encargada de reparar las lesiones de la cavidad oral. Este estado nutricional se evala mediante diferentes parmetros antropomtricos, bioqumicos e inmunolgicos, adems de encuestas dietticas y determinacin de elementos traza. El presente trabajo consiste en una revisin bibliogrfica y puesta al da sobre la importancia de la malnutricin y de los medios que se utilizan en su evaluacin, en Odontologa y Ortodoncia, en comparacin con los que habitualmente se emplean en otros campos de la salud y enfermedad. Se constata la escasez de trabajos publicados, las distintas formas de evaluar el estado de nutricin, sin que en ningn caso se utilicen los parmetros que habitualmente se emplean en otras situaciones patolgicas, y se destaca el papel que debe jugar el profesional de la Odontologa y la Ortodoncia en detectar problemas de malnutricin, proporcionar consejo diettico y valorar los riesgos, en pacientes malnutridos, de los distintos tratamientos que se puedan aplicar. Entre estos aspectos, se concluye que la magnitud

del problema es desconocida, as como sus posibles repercusiones; existen pocos estudios sobre la forma en que los tratamientos odontolgicos y ortodncicos alteran la dieta y su repercusin en el estado de nutricin del paciente, siendo conveniente la confeccin de un mtodo de evaluacin rpido, particularmente en pacientes en rgimen ambulatorio. PALABRAS CLAVE: Nutricin; Valoracin nutricional; Malnutricin; Odontologa; Tratamiento ortodncico; Maloclusin; Disfuncin de la ATM.

Importance of nutrition status in dentistry and orthodontics.

ABSTRACT There is a dinamic, two-way relationship between diet/ nutrition and oral health, so malnutrition situations can influence the healing of the periodontal tissues. On the other hand, dental and periodontal changes can be caused by malnutrition. Moreover, changes in diet as a result of dental and orthodontic treatments can affect a patients health and they can also influence the biologic answer in charge of reparing the oral cavity lesions. This nutritional status is evaluated by differents antropometric, biological and inmunologic parameters, as well dietetic and trace elements determinations. This article is a bibliografic revision and update of

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the importance of malnutrition and the ways used in its evaluation in Dentistry and Orthodontics, compared to those usually used in others fields of health and disease. It emphasizes the small number of published studies on the different ways of evaluating nutrition without using those parametres normally used in other pathologic situations. It also highlights the role that dentists and orthodontists must play to detect malnutrition problems, be able to give dietetic advice and different treatment plans to patients with nutrition problems.

In conclusion, the scale of the problem is unknown as are possible repercusions. There are also few studies about how dental and orthodontic treatment alter diet and its consequences for the patient nutrition status, so that a fast evaluation method should be made, particularily for out patients. KEY WORDS Nutrition; Nutrition assesment; Malnutrition; Dentistry; Orthodontic treatment; Malocclusion; Temporomandibular joint disorders.

INTRODUCCIN

La malnutricin, en el sentido de hiponutricin, se define como un estado de nutricin en el que el dficit de energa, protenas y/o otros nutrientes causan efectos adversos en la funcin del organismo y/o en el pronstico clnico.1 La malnutricin es una de las caractersticas ms frecuentes en la mayora de las enfermedades y su diagnstico se basa en determinar una serie de parmetros que indican la composicin de cada uno de los compartimentos del organismo y su variacin en relacin a la normalidad, entendiendo como tal los valores promedio y percentiles obtenidos de estudios en poblaciones sanas.2 La Asociacin Americana de Diettica ha manifestado que la nutricin es un componente integral de la salud oral e incluye, en el papel de los odontlogos y estomatlogos, la defensa del riesgo nutricional, educacin diettica, as como la realizacin de registros dietticos.3 La nutricin y la salud oral pueden repercutir significativamente en el estado completo de salud.3, 4, 5 Hay que tener en cuenta que los diferentes nutrientes necesarios para la actividad habitual del organismo se introducen por el aparato digestivo. En la boca comienza la desintegracin de los alimentos con la masticacin, que los fragmenta y facilita la accin de las enzimas en la zona. Tradicionalmente, los trabajos que han estudiado la influencia del estado nutricional sobre las enfermedades orales se han limitado a sealar los efectos locales de la dieta sobre el riesgo de producir caries. No obstante, aunque la literatura recoge hallazgos inconsistentes, la mayora de los clnicos estn de acuerdo en que el estado de nutricin puede ser un factor que modifique la progresin y curacin de los tejidos periodontales.6 Ade-

ms, entre las causas de malnutricin se encuentran distintas alteraciones dentales y periodontales y, entre las consecuencias de la ingesta deficiente de alimentos, se incluyen la afectacin dental y periodontal, por lo que existe una relacin dinmica y bidireccional entre el estado de nutricin y el estado de salud de la cavidad oral.7 Las dificultades en la ingesta de alimentos pueden disminuir los nutrientes esenciales y, como consecuencia, causar malnutricin, incrementando, as, el riesgo de padecer enfermedades sistmicas. Las deficiencias nutricionales pueden aparecer tanto por un desequilibrio entre los requerimientos y las demandas del individuo, como por un suplemento inadecuado de los nutrientes que se precisan. Las necesidades de un seguimiento nutricional son evidentes en la prctica general de la Odontologa y sus especialidades, incluyendo Periodoncia, Ciruga Oral, Patologa Bucal, Prtesis, Odontopediatra y Ortodoncia.7 En este sentido, existen varas vas por las que la dieta y los procesos odontolgicos interactan. Mientras que los tratamientos pueden alterar la dieta de forma cuantitativa y cualitativa, la dieta puede afectar la salud periodontal, cantidad y calidad de los microorganismos de la boca, curacin de las heridas, sntesis de protenas, funcin del sistema inmune, crecimiento y cociente de inteligencia.8 El estado nutricional del paciente ortodntico puede influir en la reaccin biolgica de ligamento periodontal y del hueso, tanto a las fuerzas ortodnticas como en la respuesta del periodonto a las bandas y los brackets ortodncicos. Por todo ello, el mantenimiento de un balance diettico equilibrado es especialmente importante para prevenir la infeccin, promover y desarrollar el crecimiento y permitir

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As mismo, se realiz una bsqueda complementaria, sin lmites, relacionando ortodoncia y movimiento dentario con diferentes sustancias que participan en la nutricin del individuo modificado de la Recommended Dietary Allowance (RDA), asumida por la American Dental Association (tabla 2). No obstante, la mayor parte de estos trabajos se referan a la composicin de las prtesis ortodncicas, por lo que nicamente se revisaron aquellos que estaban relacionados con aspectos nutricionales en Odontologa y Ortodoncia.
REVISIN

la curacin de los tejidos periodontales durante el tratamiento. Por lo tanto, y teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes son adolescentes que estn creciendo y estn sometidos a tensiones fisiolgicas y psicolgicas propias de la pubertad, y que a otros se les realizan procedimientos especiales como ciruga ortogntica, el paciente ortodncico necesita una orientacin diettica especial.9
OBJETIVOS

Los objetivos del presente trabajo consisten en realizar una revisin y puesta al da del estado nutricional de los pacientes odontolgicos en general y, particularmente, de los sometidos a tratamiento ortodncico, y de la influencia de las alteraciones nutricionales en su cuidado.
MTODOS

A. MALNUTRICIN. ASPECTOS GENERALES.

Se ha realizado una bsqueda en la base de datos Pud Med introduciendo los trminos nutrition, nutricional assesment y malnutrition, relacionndolo con odontologic, orthodontic treatment, malocclusion y temporomandibular joint dysfunction. No obstante, la base de datos propona cambiar el trmino orthodontic treatment por orthodontics, nutritional assessment por nutrition assessment y temporomandibular joint dysfunction por temporomandibular joint disorders. De esta forma, y acotando la bsqueda a revisiones, revisiones en el ltimo ao y artculos en el ltimo ao, aparecieron los resultados que se recogen en la tabla 1.
TABLA 1. RESULTADOS DE LA BSQUEDA FINAL EN PUB MED.
TRMINO

La malnutricin afecta a alrededor del 40% de los pacientes ingresados en el hospital10 y contribuye a la morbilidad y mortalidad intrahospitalarias, tanto en pacientes quirrgicos como mdicos, provocando una mayor frecuencia de ingresos hospitalarios, sobre todo en ancianos.11 En pacientes ancianos no hospitalizados, la malnutricin constituye un problema de salud importante debido a la dificultad para alimentarse correctamente cuando se vive solo o por padecer enfermedades crnicas que predisponen a la prdida de peso.12 Las causas de malnutricin se agrupan en disminucin de la ingesta, mal aprovechamiento de los nutrientes por mala digestin y mal absorcin y aumento de los requerimientos por el estrs o las prdidas por fstulas.

REVISIN

REVISIN LTIMO AO

ARTCULOS EN EL LTIMO AO

Nutrition And Ortodontics Nutrition And Malocclusion Nutrition And Temporomandibular Joint Disorders Nutrition Assessment And Orthodontics Nutrition Assessment And Malocclusion Nutrition Assessment And Temporomandibular Joint Disorders Malnutrition And Orthodontics Malnutrition And Malocclusion Malnutrition And Temporomandibular Joint Disorders Nutrtition And Dentistry Nutritional Assesment And Dentistry Malnutrition And Dentistry

5 16 5 0 0 0 0 2 0 154 10 20

3 5 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0

1 4 2 0 0 0 0 0 0 26 3 1

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TABLA 2. NMERO DE TRABAJOS ENCONTRADOS EN LA BSQUEDA EN PUB MED RELACIONANDO ORTHODONTICS Y DENTAL MOVEMENT CON DISTINTOS ELEMENTOS.

BLANCO CAMACHO, ANA; DE LA CRUZ VIGO, SUSANA; DE LA CRUZ PREZ, JAVIER.

ELEMENTO

ORTHODONTICS

DENTAL MOVEMENTS

Ascorbic acid Iron Mangnesium Phosphorus Potassium Sodium Zinc Cooper Manganese Thiamine Riboflavin Niacin Pantothenic acid Pyridoxine Folic acid Vitamin B12 Vitamin A Cholesterol Calcium Vitamin D

5 17 0 12 2 9 12 35 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 20

3 3 0 5 0 1 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 10

En los pacientes quirrgicos, una nutricin adecuada desempea un papel importante en la reparacin de los tejidos y en la rapidez de su recuperacin.14 La malnutricin provoca inmunodepresin con linfopenia, estando aumentado el riesgo de infeccin. Sobre el aparato respiratorio provoca lesiones de tipo enfermedad obstructiva crnica, por afectacin del parnquima pulmonar, aparte de alterar la musculatura pulmonar, especialmente del diafragma, lo que tambin dificulta la funcin respiratoria. El corazn sufre uno de los efectos adversos ms importantes durante el ayuno con disminucin del nmero de miofibrillas y edema intersticial, lo que conlleva una disminucin del gasto cardiaco y de la tensin arterial sistlica, aunque tambin se han descrito ndices de funcin ventricular elevados sugiriendo una situacin hiperdinmica . En el hgado se produce una infiltracin lipdica que puede llegar a la esteatosis y a estatohepatitis en casos graves. En el

aparato digestivo se origina hipoplasia y atrofia epitelial con reduccin en el nmero y altura de las vellosidades con prdida de la normal superficie de absorcin. Sobre la musculatura esqueltica aparece atrofia de las fibras musculares con disminucin del nmero de miofibrillas y edema.13 Las alteraciones dentales no aparecen en las revisiones generales de este tema. Desde un punto de vista nutricional, el organismo se puede dividir en tejido adiposo y masa magra corporal, que incluye la masa sea, el compartimento extracelular (en el que se encuentra el intravascular con las protenas plasmticas) y la masa celular corporal o compartimento intracelular, que incluye las vsceras y los msculos.15 Aparte de las deficiencias aisladas de minerales y vitaminas, los dos tipos bsicos de malnutricin, tomados de la pediatra, son el marasmo y el kwashiorkor.13 Mientras que el marasmo es debido a una malnutricin proteico-calrica proporcionada (como el ayuno) y se acompaa de prdida de tejido adiposo y disminucin de masa magra muscular sin edemas, el kwashiorkor est causado por un dficit mucho ms severo de protenas que de caloras, y cursa con prdida de protenas musculares y viscerales junto a esteatosis heptica, hipoalbuminemia y edemas. Esta distincin de los enfermos malnutridos en las sociedades desarrolladas suele ser imposible de aplicar. En estos casos son frecuentes las manifestaciones de una malnutricin proteico calrica (MPC) asociada a una gran variedad de enfermedades agudas y crnicas. Para evaluar el estado de nutricin o el riesgo de malnutricin se han publicado, en los ltimos aos, hasta 44 mtodos, de los que slo 11 son originales y 3 modificados, que aportan informacin suficiente para ser utilizados.16 Algunos son especficos para medir los distintos compartimentos (dilucin de istopos, activacin de neutrones, etc.), pero se emplean nicamente en el campo experimental, al no resultar tiles en la prctica clnica, donde se aplican otros mtodos aunque no sean tan exactos.17 As, el comit de expertos en valoracin mdica del estado nutritivo de la OMS propuso, en 1963,18 un esquema para valorar la situacin nutricional en el que se recoga la historia diettica, observaciones clnicas, medidas antropomtricas y medidas bioqumicas. A este esquema aadieron Blackburn y col.19 una serie de pruebas inmunolgicas, de manera que estos parmetros, con ms o menos modificaciones, se emplean de forma generalizada, pudindose determinar, tambin, los niveles plasmticos de minerales y vitaminas, pero son ms laboriosos y no aportan grandes ventajas, salvo en deficiencias especficas.20 Cada una de estas pruebas evala distintos compartimentos (Figura 1).

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FIGURA 1. VALORACIN DE LOS DISTINTOS COMPARTIMENTOS

EVALUACIN GLOBAL: Peso, porcentaje de peso actual, porcentaje de peso ideal TEJIDO ADIPOSO: (25%) PGT* PIEL Y ESQUELETO (10%) MASA MAGRA CORPORAL EXTRACELULAR (PROTENAS PLASMTICAS) (25%)

INTRACELULAR O MASA CELULAR CORPORAL (40%) - VSCERAS Protenas plasmticas Recuento de linfocitos Respuesta hipersensibilidad retardada - MSCULOS. CMB* Eliminacin urinaria de creatinina ndice creatinina/altura *PGT = Pliegue graso del triceps. CMB = Circunferencia muscular del brazo15

A. HISTORIA DIETTICA Y NIVEL SOCIOECONMICO.

FIGURA 2. NIVELES SOCIOECONMICOS Y DE INSTRUCCIN

La historia diettica se basa en la obtencin de datos elementales sobre costumbres alimenticias, cambios recientes en la dieta, consumo excesivo de alcohol, drogadiccin, uso de medicamentos, sangrados, anorexia, diarrea crnica, nuseas, vmitos, fiebre, enfermedades mentales, enfermedades de la boca y hospitalizacin reciente.1, 7, 17 Tambin es importante saber si la persona vive sola y si es capaz de valerse por si misma, as como el nivel socio econmico y de instruccin, para lo cual se puede emplear la clasificacin de Salas y col. 21 (Figura 2). El examen fsico es fundamental en busca de datos de enfermedad que conlleven alteraciones nutricionales o que indiquen deficiencias de vitaminas o elementos traza (Tabla 3).
B. NDICES ANTROPOMTRICOS.

NIVEL SOCIOECONMICO NIVEL 1. Patrn empresario o trabajador por cuenta propia. NIVEL 2. Miembro de cooperativa o trabajador fijo. NIVEL 3. Trabajador eventual, en busca de trabajo o inactivo. NIVEL DE INSTRUCCIN NIVEL 1. Bachiller superior, diplomado o licenciado NIVEL 2. Estudios primarios completos o formacin profesional NIVEL 3. Primaria completa o analfabeto

a. Peso. El peso actual se compara con el peso ideal (% peso = peso actual/peso ideal x 100), que se conoce a travs de las tablas de poblacin, como las elaboradas por Alastru et al.13, 23 b. Talla. El peso se relaciona con la talla no slo para obtener el peso ideal, sino tambin para obtener ciertos ndices como el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet.17, 22 c. Pliegues grasos. Aunque se puede medir el pliegue cutneo bicipital, suprailaco o subescapular, habitualmente se utiliza el PGT 24. d. Permetro del brazo (PB). Informa sobre la dotacin muscular equivalente al compartimento extravascular menos el visceral.

Modificado de Salas y col. 198521

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TABLA 3. HALLAZGOS FSICOS EN LA MALNUTRICIN

BLANCO CAMACHO, ANA; DE LA CRUZ VIGO, SUSANA; DE LA CRUZ PREZ, JAVIER.

DATO CLNICO

DEFICIENCIA

Piel, uas y pelo Cada fcil del cabello Facilidad para la aparicin de hematomas y hemorragias Erupcin en pintura desconchada en las extremidades inferiores Piel gruesa, piel de gallina Hiperpigmentacin de las zonas expuestas al sol Abombamiento de las uas Ojos Palidez conjuntival Manchas de Biot Oftalmoplejia Blefaritis angular, vascularizacin de la cornea Boca y mucosas Seborrea nasolabial Glositis y/o queliosis Atrofia papilar de la lengua Disminucin de la sensacin del gusto Sistema nervioso Desorientacin Confabulacin Marcha cerebelosa, adiadococinesia Neuropata perifrica Hipotona muscular Prdida de la sensibilidad postural y vibratoria
Modificado de Halsted CH11 y Mataix Verd J y Llopis Gonzlez J2

Protenas Vitamina C Cinc Vitamina A Niacina, triptfano Hierro Anemia Vitamina A Tiamina Riboflavina cidos grasos esenciales Riboflavina, niacina, vitamina B12, piridoxina, cido flico Hierro Cinc Niacina, fsforo Tiamina Tiamina Tiamina, piridoxina, vitamina E Tiamina Vitamina B12

C. NDICES BIOQUMICOS.

D. NDICES NUTRICIONALES.

En las situaciones de desnutricin se alteran las protenas corporales, tanto las musculares como las viscerales. La prdida y recuperacin de estas ltimas se valora midiendo distintas protenas plasmticas sintetizadas en el hgado, con diferente vida media, e incluyen: Albmina srica.25, 26, 27 Transferrina.28 Prealbmina.29 Protena transportadora de retinol.30 Como la albumina y la transferrina tienen una vida media larga, se ha recomendado el uso de la prealbmina sola31, 32 o junto al retinol29 para la evaluacin inicial del paciente.

ndice creatinina-talla.17, 33, 34 Balance nitrogenado.35

E. NDICES INMUNOLGICOS.

I. Linfocitos.19, 36, 37 II. Hipersensibilidad cutnea retardada.38, 39

F. OTRAS DETERMINACIONES ANALTICAS.

Las determinaciones de elementos traza que pueden expresar deficiencias nutricionales globales o especficas son minerales (Calcio, zinc y magnesio) y vitaminas (A, E, C, B, B12), pero su valoracin no aporta ventajas a las anteriormente sealadas, salvo en deficiencias especficas.20 Asimismo, los bajos niveles de colesterol srico se han relacionado con una mortalidad ms elevada.40

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FIGURA 3. FACTORES INDICADORES DE ALTO RIESGO DE MALNUTRICIN.

Los factores que indican un elevado riesgo de malnutricin se resumen en la figura 3. Las distintas pruebas que evalan la situacin nutricional de un individuo concreto se encuentran alteradas dependiendo del trastorno nutricional de que se trate (Figura 4). La totalidad de estos parmetros se aplican casi exclusivamente a pacientes ingresados en centros hospitalarios, siendo muy difcil su valoracin de forma ambulatoria. En este caso, y particularmente en ancianos, se ha sugerido la utilizacin de distintos mtodos para determinar el riesgo de malnutricin. Entre ellos se encuentra el Mini Nutritional Assessment (MNA), que incorpora la situacin funcional, el estilo de vida, la dieta e ndices antropomtricos, y el denominado SCALES (acrnimo de sadness, colesterol, albumin, loss of weight, eating problems, shoppinng and cooking problems), en el que se valora el estado de nimo, los niveles plasmticos de albmina y colesterol, la prdida de peso y la existencia de dificultades para comer, comprar y cocinar, aunque el mtodo ms ampliamente recomendado para evaluar la posible desnutricin es la prdida de peso y la evolucin del IMC.12
B. MALNUTRICIN
Y

Prdida del 10% del peso en los 3 meses anteriores. Peso inferior al 85% de la poblacin normal con la misma edad y sexo (*) Masa o protenas viscerales: Albmina srica < 3,5 gr% Transferrina srica < 180 mg% Respuesta anrgica a hipersensibilidad retardada Niveles de linfocitos plasmticos < 1.500 ndice de masa corporal (IMC = peso en Kg/talla en m2) < 18,5
(*) Con respecto a diversos niveles de gravedad:

Peso corporal < peso corporal para la misma talla: < 90% representa riesgo de malnutricin < 85% constituye malnutricin < 70 % se trata de malnutricin grave 60% incompatible con la vida
Modificado de referencias 11,35.

ODONTOLOGA.

En Odontologa no se han publicado los medios elementales para el control nutricional de los pacientes que acuden a las consultas, aunque se ha sealado que los dentistas deberan detectar factores de riesgo nutricional y su seguimiento, basndose en las necesidades individuales.7 En este sentido sera necesario que el odontlogo supiese evaluar la situacin nutricional del paciente y sus necesidades, pudiendo proporcionar consejo sobre salud oral y nutricin, siendo deseable que pudiera prescribir suplementos alimenticios por va oral.6 En las personas sanas los elementos de la boca que participan en la masticacin y deglucin de los alimentos, slidos y fluidos, incluyen dientes, mandbula, msculos, lengua y glndulas salivales,41 de manera que las afecciones de uno o ms de estos elementos puede alterar el estado de nutricin. Por el contrario, ciertas situaciones de desnutricin o de deficiencias de nutrientes pueden influir negativamente en el desarrollo dental o en tratamientos dentales y ortodncicos.
I. Consecuencias de la malnutricin sobre el estado de salud de la boca y los tratamientos dentales.

FIGURA 4. CLASES DE MALNUTRICIN

Marasmo Parmetros Antropomtricos ndice Creatinina-Talla pruebas cutnea Linfocitos Totales Protenas Plasmticas

Kwashiorkor

= =

= = =

Tradicionalmente, los estudios realizados para ver la influencia del estado nutricional sobre las enfermedades orales se han limitado a sealar los efectos locales o la modificacin de factores endgenos, como son las secre-

Modificado de Blackburn et al 197719

Cient. dent., Vol. 3, Nm. 3, Diciembre 2006. Pg. 241.

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ciones salivares y la resistencia local de los tejidos gingivales con la aparicin de caries.42 No obstante, aunque la literatura recoge hallazgos inconsistentes, algunos autores estn de acuerdo en que el estado de nutricin puede ser un factor que modifique la progresin y curacin de los tejidos periodontales.6 La nutricin es uno de los factores modificables que alteran la respuesta inmunolgica del huesped y la integridad de los tejidos duros y blandos de la cavidad oral. Las vitaminas del complejo B como niacina, tiamina, riboflavina, cido flico y vitamina B12, son cofactores necesarios en el metabolismo energtico para la sntesis de ARN y ADN. Las manifestaciones orales de las deficiencias de este complejo consisten en prdida de la integridad de la mucosa oral e incluyen estomatitis, inflamacin de la mucosa de los labios (queilitis angular) y glositis.43 La vitamina C previene el dao oxidativo celular y ayuda a mantener la integridad de la mucosa oral. Su deficiencia provoca inflamacin gingival.44 Otros nutrientes como protenas, vitamina A y Zinc son importantes en la replicacin del ADN y ARN necesarios para el crecimiento de nuevas clulas. Por ello, una disminucin en la proliferacin de clulas epiteliales es uno de los sntomas precoces en la deficiencia de vitamina A.45 El bromo, cobre, manganeso, slice y zinc participan en el metabolismo del colgeno y en la curacin de las heridas.46, 47 La vitamina D junto a la vitamina A, C, K y zinc, magnesio, fsforo y calcio influyen en la formacin del hueso,48 de forma que la dieta pobre en calcio provoca enfermedades periodontales graves.49 Existen mltiples enfermedades que aumentan el riesgo de malnutricin debido a su manejo y a los frmacos que llevan asociados. Por ejemplo, la xerostoma asociada al sndrome de Sjgren incrementa el riesgo de caries, periodontitis y fisuras orales, las cuales hacen de la alimentacin un acto doloroso y dificultoso.7 Las complicaciones orales y la malnutricin surgiran de forma secundaria al progreso de la enfermedad y estaran asociados a las secuelas gastrointestinales, metablicas, inmunolgicas, farmacolgicas y psicosociales. La alteracin del metabolismo de los micronutrientes podra contribuir a las manifestaciones orales y, consecuentemente, a una situacin de malnutricin, con posteriores compromisos en la integridad oral y la capacidad para combatir infecciones. La deteccin de las alteraciones nutricionales por los odontlogos es importante con un foco principal en la integridad de la cavidad oral y la eventual toma de medicamentos y sus combinaciones, las cuales alteran la funcin oral.

BLANCO CAMACHO, ANA; DE LA CRUZ VIGO, SUSANA; DE LA CRUZ PREZ, JAVIER.

II. Valoracin del estado nutricional y del riesgo nutricional en el paciente odontolgico.

En general, no se aplican los parmetros utilizados en la valoracin nutricional de pacientes ingresados, al ser pacientes ambulatorios,7 y no es habitual que se realice una valoracin nutricional a pacientes ambulantes.28 No hay artculos especficos en la literatura sobre valoracin nutricional y Odontologa. En cambio, existen numerosos estudios que demuestran una fuerte asociacin entre la alteracin en la funcin masticatoria y la cantidad de frutas, verduras, carne y pan que el individuo consume.50 En este sentido, se ha descrito, en relacin con la prdida de piezas dentales, una dificultad para masticar asados, zanahorias crudas, manzanas, peras, filetes de carne, pan, cacahuetes, salami, pepinos, apio, pollo frito, bollos duros, almejas y col.51 Los mismos autores compararon la frecuencia de ingestin de alimentos duros y blandos de acuerdo con la dificultad para masticar y concluyeron que el cambio en la seleccin de alimentos depende del empeoramiento en la funcin masticatoria. Igualmente, se ha descrito un aumento en la ingesta de frutas y verduras,52 de fibra y una disminucin en la ingesta de alimentos duros de masticar.50 Tambin se han realizado encuestas nutricionales en pacientes con prdida de dientes, teniendo relacin la importancia de la situacin nutricional con los cambios en las costumbres alimentarias, observndose, como consecuencia de la prdida de dientes, una disminucin en la ingesta de hidratos de carbono, protenas, fibra y numerosas vitaminas y minerales, de acuerdo con la composicin de los alimentos50 y slo en un trabajo se determinaron los niveles de Vit. A y C que estaban ms bajos53 y en otro se realiz una valoracin nutricional determinando los niveles de albmina srica y el IMC, que tambin lo estaban.54 Estas alteraciones conllevan un riesgo elevado de padecer numerosas enfermedades crnicas como cncer, diabetes, hipertensin y cardiopatas. Asimismo, se han descrito cambios en la ingesta de alimentos con riesgo de padecer deficiencias de nutrientes fundamentales en la disfuncin de la articulacin tmporomandibular.55, 56 Aunque existen estudios tales como el de Adams et al citado por Badwal y Bennett28 sobre ciruga del tercer molar, en la que se realiz un anlisis en la ingesta de alimentos sin determinaciones antropomtricas ni marcadores sricos, y en otro trabajo en el que se administraron suplementos nutricionales en el postoperatorio de pacientes sometidos a ciruga ortogntica, no se observaron alteraciones en la circunferencia muscular ni en las tasas de albmina, transferrina o linfocitos totales 6 semanas despus de la ciruga.57

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IMPORTANCIA DEL ESTADO DE NUTRICIN EN ODONTOLOGA Y ORTODONCIA

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Manifestaciones orales de desrdenes sistmicos que repercuten en la dieta y en la nutricin. Alteraciones locales que interfieren en la ingesta, en la masticacin, en el gusto y en las condiciones de la saliva. Influencia de la dieta en la cavidad oral y su contribucin en la aparicin de enfermedades orales. El dentista debe proporcionar orientacin y consejos especficos despus del tratamiento quirrgico bucal o facial, ya que estos pacientes no slo tienen unas necesidades nutricionales elevadas por el proceso de cicatrizacin de las heridas, sino tambin una alteracin de la funcin masticatoria. Estos consejos dietticos deben ser pre y postquirrgicos para asegurar una rpida mejora al estado de salud normal. El paciente debera aportar su propia historia diettica junto a la historia clnica, y si el dentista sospecha deficiencia de nutrientes debera verificar la situacin del estado nutricional.14 Las personas a las que se les coloca una prtesis completa tienen un riesgo nutricional debido a ese cambio y necesitan una adaptacin en la dieta y un aprendizaje. La implicacin de los pares craneales puede comprometer la dieta y la nutricin. Los individuos con caries moderadas o extensas tienen riesgos nutricionales y se debera realizar una evaluacin por su odontlogo.7
C. MALNUTRICIN
Y

En personas mayores de 65 aos, se ha observado una relacin entre el empeoramiento de la denticin, lo que puede afectar la masticacin y al estado nutricional,5, 58, 60 y la prdida de dientes se ha asociado con cambios en las preferencias alimentarias y deficiencias nutricionales.52, 61 De este modo, se ha visto que la ingesta de polisacridos, protenas, calcio, hierro no hem, niacina y vitamina C era significativamente menor en pacientes con prdida de dientes, pero la disminucin de los niveles de cido ascrbico y retinol en plasma eran las nicas variables que se relacionaban con el estado dental, y con 21 dientes o ms se conservaba el IMC.58 Asimismo, Sheiham et al62 estudiaron las relaciones entre el IMC y la salud oral en la poblacin de personas mayores de Gran Bretaa. Los resultados mostraron que estas personas con menos de 21 dientes naturales son ms obesas que aquellas que tienen de 21 a 32 dientes y que las personas ancianas con menos de 11, donde es significativamente ms probable que tengan un peso por debajo de aquellos con 11 o ms dientes. Este estudio slo tuvo en cuenta el nmero de dientes y no la relacin de estos con sus antagonistas, por lo que se necesitan trabajos adicionales que consideren este aspecto, aparte del IMC y el nmero de dientes, la situacin socioeconmica, el estado dental y el estado oclusal, pues ste puede influir ms en la masticacin que el estado dental.
III. Actuacin del odontlogo.

ORTODONCIA.

El papel de los profesionales dentales incluye el cribado del riesgo nutricional, la educacin diettica y la necesidad de tratamiento nutricional. Para ello es fundamental una historia clnica completa con especial atencin a la dificultad para la masticacin y la deglucin, pues suponen un riesgo sobreaadido a la presencia de otros factores, al igual que la duracin y gravedad del problema. Es importante identificar estas situaciones de riesgo para recomendar una modificacin en las comidas, forma y consistencia de las mismas. Asimismo, hay que realizar exmenes clnicos de la situacin oral y extraoral donde se observen manifestaciones de padecimientos que puedan suponer una situacin de malnutricin. Los hallazgos del examen fsico intraoral y extraoral, incluyendo la valoracin funcional de los nervios craneales, estado dental y oclusin, cantidad y calidad de saliva, presencia de lesiones o ulceraciones orales y presencia de infecciones, podra tener implicaciones en la dieta y la nutricin. Los componentes de riesgo nutricional de un examen oral deberan identificar la existencia o problemas potenciales de los cuatro niveles siguientes:7 Manifestaciones orales de desrdenes nutricionales.

I. Efecto del estado nutricional sobre el movimiento dentario y la reaccin tisular a los dispositivos ortodncicos.

El movimiento dental ortodncico depende de la reaccin biolgica de ligamento periodontal y del hueso alveolar a los sistemas de fuerzas aplicados. Esta respuesta tisular es anloga al proceso de cicatrizacin de las heridas, el cual es un fenmeno biolgico que permite al tejido lesionado restablecer su morfologa y funcin normales. Se ha sealado que la nutricin desempea un papel importante en la reparacin del tejido y en la rapidez de su recuperacin,14 aunque una alimentacin adecuada no acelera el proceso de cicatrizacin ms all del que se necesita fisiolgicamente para curar una herida, si permite facilitar su proceso durante la convalecencia. Hay que tener en cuenta, adems, que el paciente ortodncico, en muchas ocasiones, se encuentra en edad puberal, lo cual agrega demandas adicionales a su estado nutricional junto con la posibilidad de otras alternativas, tales como la anorexia la bulimia. Durante el crecimiento o la cicatrizacin, algunos nutrientes, que en otras circunstancias no son esenciales, se necesitan en mayores cantidades para que los

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procesos de crecimiento o cicatrizacin sean ptimos. Concretamente, la reaccin tisular a las fuerzas ortodncicas del ligamento periodontal y hueso, la mayor irritacin del periodonto, las tensiones emocionales y fsicas caractersticas de la adolescencia y la dieta, a menudo insuficiente durante este periodo, junto, en algunos casos, al consumo de alcohol y drogas, puede aumentar an ms los requerimientos nutricionales. As pues, aunque los sndromes clsicos de deficiencia son bastante raros, los niveles subptimos de nutrientes son muy frecuentes en la poblacin adolescente. Adems, en la mayora de los casos falta, seguramente, ms de un nutriente, puesto que la deficiencia de uno significa que existen condiciones que podran conducir a otras deficiencias. Asimismo, la falta de un elemento puede condicionar el metabolismo de los dems. Por lo tanto, es probable que gran parte de la poblacin ortodncica presente niveles subptimos de algunos nutrientes, si ptimo es interpretado como capacidad para dar una respuesta mxima a las tensiones y las agresiones ambientales.9
II. Tratamiento ortodncico y alteraciones nutricionales especficas.

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Para mantener la vida, tal y como se entiende en los mamferos, la clula debe disponer de 50 factores nutricionales. Algunos de los compuestos biolgicos indispensables para los procesos de la vida son sintetizados por la clula a partir de compuestos y elementos simples. Sin embargo, durante la evolucin del hombre ocurrieron mutaciones que han borrado la informacin gentica necesaria para la sntesis de las enzimas especficas responsables de la elaboracin de algunas de estas biomolculas. As pues, las clulas de los tejidos tienen que obtener estos compuestos o nutrientes de fuentes externas en su medio ambiente. De esta forma, la mayor parte de los mamferos pueden sintetizar vitaminas como el cido ascrbico, pero especies como el mono, la cobaya o los humanos no lo pueden hacer, por la ausencia de la enzima oxidasa L-gunolonactona.14 Entre las alteraciones nutricionales que se han relacionado con el tratamiento ortodoncico se encuentran, fundamentalmente, el cido ascrbico y el calcio. En primer lugar el cido ascrbico, ejemplo clsico de nutriente que puede influir en la reaccin biolgica a las fuerzas ortodncicas, debido a que su ausencia impide la sntesis de colgeno. Este aspecto es importante, pues se ha observado que entre el 17% y el 72% de los pacientes ortodncicos presentan niveles subptimos de cido ascrbico.18 En conejillos de ndias, Litton63 realiz un estudio en el cual

se utilizaron fuerzas laterales sobre los incisivos. Estas fuerzas en los animales con insuficiencia de cido ascrbico provocaban alteraciones en el ligamento periodontal y hueso alveolar de soporte, ms considerables que en los animales sometidos nicamente a una dieta deficiente slo a las fuerzas ortodnticas. Los animales con deficiencia y sometidos a fuerzas presentaron numerosas alteraciones histolgicas, como espacios endseos ensanchados con osteoclastos, superficie irregular del periostio con actividad osteoclstica y hemorragia peristica. Adems, la parte media del ligamento periodontal del lado estirado estaba muy estirado y con grandes espacios edematosos y actividad osteoclstica. El lado comprimido presentaba hialinizacin y reabsorcin sea. McCanlines et al64 pensaron que si el cido ascrbico participaba en el movimiento dentario tambin podra influir en la retencin de los tratamientos ortodnticos. Se hizo un estudio de separacin de incisivos en conejillos de Indias, y el grupo con deficiencia de cido ascrbico present recadas ms rpidas que el grupo control. El 99% del calcio del organismo se encuentra en los huesos y los dientes. Durante el tratamiento ortodncico no hay que olvidarse del papel que ocupa el metabolismo de los huesos, ya que se requiere actividad de remodelamiento seo. Se ha observado que animales con hiperparatiroidismo experimentan una mayor rapidez en el movimiento dentario debido al descenso de densidad sea. Estos hallazgos sugirieron que, adems de la aplicacin de fuerzas, el movimiento dentario tambin depende del metabolismo del calcio en el hueso alveolar.83 Las dietas pobres en calcio pueden terminar con un rpido movimiento dentario debido a una disminucin de la densidad sea secundaria a un hiperparatiroidismo. Tanto las reabsorciones radiculares y movimiento dental se deben a un aumento de reabsorcin sea y disminucin de la densidad, facilitando la remodelacin de hueso alveolar preferiblemente radicular.66 Kale et al67 estudiaron los efectos de la 1,25 dihidroxicolecalciferol en el movimiento dentario ortodncico, ya que estimula la secrecin de hormona paratiroidea (PTH) cuando el calcio srico desciende. El 1,25 Dihidroxicolecalciferol aumentaba significativamente la cantidad de movimiento dentario si se compara con el grupo control debido a la formacin y reabsorcin de hueso alveolar remodelado durante el movimiento dentario ortodncico. Existen casos excepcionales de tratamiento ortodncico concreto, como el publicado por Kawakami y Takano-Yamamoto68 en un nio con raquitismo y clase II div. 2. utilizando en la primera fase de tratamiento un activador

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IMPORTANCIA DEL ESTADO DE NUTRICIN EN ODONTOLOGA Y ORTODONCIA

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V. Consideraciones nutricionales acerca del paciente quirrgico ortogntico.

elstico abierto, recomendando para todos los pacientes con sndromes similares de remodelacin anormal, largos periodos de retencin y observacin.
III. Tratamiento ortodncico e ingesta de alimentos.

A pesar de que algunos tratamientos ortodncicos pueden causar molestias y dificultad para la ingestin de determinados alimentos, existen pocos estudios realizados sobre la manera en que el tratamiento ortodncico afecta a la dieta. Riordan8 estudi la dieta de 10 pacientes antes y despus del tratamiento ortodncico y observaron que haba una tendencia a comer ms grasas y menos fibra e hidratos de carbono despus de la intervencin, pero que slo resultaba estadsticamente significativa la modificacin en la ingesta de cobre y manganeso. Despus del ajuste ortodncico algunos pacientes dejan de ingerir alimentos slidos, por molestias o dolor, evitando la masticacin. Hay que tener en cuenta la influencia de los cambios en funcin de la masticacin en la masa sea, densidad sea y cortical. La funcin de los msculos masticatorios es un determinante para la cantidad y densidad de cortical y hueso trabecular e influir en los resultados de los movimientos dentales en ortodoncia y en su recada.69
IV. Aditamentos ortodncicos y nutricin.

La malnutricin de tipo proteico-calrico aparece en, aproximadamente, el 50% de la poblacin de enfermos de ciruga general. En los pacientes de ciruga ortogntica es de esperar que el problema sea de dimensin mucho menor debido al carcter electivo del momento de la operacin y la menor frecuencia de condiciones patolgicas preoperatrias en estos pacientes, pero su incidencia se desconoce. Es importante lograr un estado nutricional adecuado para obtener una respuesta ptima del husped.9 Despus de la operacin, el paciente sometido a ciruga debe hacer frente a los requerimientos nutricionales aumentados y dificultades de ingestin adecuada de los alimentos, por lo que hay que indicar un plan diettico que garantice un estado de nutricin normal. No obstante, no se han establecido las necesidades de nutrientes para obtener una respuesta ptima, aunque se ha observado que un suplemento de vitaminas y cinc mejor la respuesta a la curacin en pacientes sometidos a ciruga bucal.
VI. Factores nutricionales en la etiologa de las anomalas craneofaciales.

Con respecto a las tcnicas, el estado nutricional desempea tambin un papel en la reaccin gingival a las bandas y brackets ortodncicos. Puesto que las bandas y brackets son para el periodonto fuente de agresin, especialmente mayor exposicin de detritos acumulados, es necesario aumentar al mximo la tolerancia de los tejidos.9 Al cementar bandas sobre incisivos laterales inferiores y proporcionar suplementos de vitaminas y oligominerales a un grupo determinado y a otro control sin bandas, se observ que treinta das despus el grupo sin bandas que reciba el suplemento presentaba puntuacin gingival mejorada, disminucin de la movilidad dentara y menos detritos labiales. La evaluacin del grupo con bandas cementadas que no reciba suplemento mostr deterioro del estado clnico, en tanto que en el grupo con bandas que reciba el suplemento no apareci ningn cambio importante. Estos resultados se interpretan como un continuo de salud o enfermedad, que sera una funcin del producto del grado de resistencia del husped y de la magnitud del/de los retos ambientales. As pues, un estado nutricional adecuado para mantener un periodonto sano en condiciones sin bandas podr provocar una resistencia subptima o insuficiente en el husped cuando ste se halla en condiciones creadas por el porte de bandas cementadas.

Las anomalas craneofaciales plantean tremendos desafos para los odontlogos y est absolutamente justificado el inters por los factores etiolgicos y la posible prevencin de estos estados. El labio leporino y el paladar hendido son un ejemplo de anomalas craneofaciales de inters especial para el ortodoncista. En animales se han provocado estas malformaciones alimentndolos con dietas deficientes de cido flico, riboflavina y zinc.9 En un estudio de 78 madres que tuvieron un nio con algn tipo de hendidura, 39 recibieron suplementos vitamnicos durante el siguiente embarazo y no se registr ninguna anomala congnita, mientras que las 48 restantes, que no fueron tratadas con vitaminas, tuvieron 4 nios con hendiduras. Hickory y Nanda9 han estudiado varios factores ambientales como dieta, infeccin, irradiacin y medicamentos que alteran el desarrollo embrionario y los factores nutricionales representan slo una de estas influencias del medio ambiente, existiendo interacciones entre los distintos factores. As pues, aunque la influencia de un factor teratgeno sea marginal, la combinacin de varios puede ser importante.
VII. Papel del ortodoncista en la prevencin y tratamiento de las deficiencias nutricionales.

Aunque los ortodoncistas raras veces podrn observar signos

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evidentes de insuficiencia nutricional, se debe saber que niveles subptimos de algunos nutrientes son muy comunes y actan sobre las reacciones biolgicas ciertos tejidos sometidos al tratamiento ortodncico. Adems, el grupo de edad que con ms frecuencia es tratado con procedimientos ortodncicos es el que tiene mayores demandas nutricionales y peor comportamiento diettico, factor a tener en cuenta a la hora de realizar el tratamiento correspondiente. El mejor mtodo para educar al paciente es la historia diettica, explicndole cmo llevar esta historia durante varios das a fin de que pueda servir de base para una rpida sesin educadora realizada con el ortodoncista o un asistente.9
DISCUSIN

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La Asociacin Americana de Diettica llama la atencin sobre la importancia de la nutricin en la salud oral y en el papel que deben desempear los odontlogos en la evaluacin del riesgo nutricional y en la educacin diettica.3 La mayora de los clnicos coinciden en sealar que el estado de nutricin puede ser un factor que modifique la curacin de los tejidos periodontales,6 ya que existe una relacin dinmica y bidireccional entre el estado de nutricin y el estado de salud de la cavidad oral.7 No obstante, con respecto a las distintas patologas no relacionadas con la Odontologa, en las que existen mltiples trabajos sobre prevalencia de malnutricin en pacientes ingresados en hospitales, en los que se puede situar alrededor del 40%,1 o en pacientes en tratamiento ambulatorio, en el que vara entre un 11% y un 22% dependiendo de los parmetros que se utilizan para realizar el diagnstico, particularmente en la poblacin geritrica,12 los trabajos en Odontologa son escasos4 e inconsistentes.6 Por otra parte, muchos textos sobre nutricin general no consideran como causa de desnutricin la patologa de la cavidad bucal20 o se indica de pasada.1, 12 Adems, los medios empleados para la evaluacin del estado nutricional en diferentes patologas, incluidos la variacin del peso, ICT, PGT, CMB, marcadores bioqumicos (albmina, transferrina, prealbmina y retinol), ndice creatinina-talla, recuento de linfocitos y respuesta a los tests inmunolgicos, raramente se emplean en Odontologa28 o se utilizan algunos de ellos para evaluar, parcialmente, la situacin nutricional30, 57 o para relacionar el nmero de dientes con el IMC.71 En Odontologa, la evaluacin nutricional se ha realizado, fundamentalmente, por medio de encuestas que recogen los cambios de alimentacin despus de un tratamiento determinado que causa molestias o dolor,28, 50 de las que se concluye que pueden existir deficiencias de ciertos nutrien-

tes y vitaminas, aunque slo en trabajos aislados se determinaron las concentraciones de algunas de ellas como vitamina C y vitamina A,53 o disminucin de cido ascrbico y retinol en plasma58 existiendo, asimismo, revisiones tericas sobre las repercusiones de las posibles deficiencias de vitaminas y nutrientes en la cavidad oral.6 Por el contrario, en los textos generales sobre nutricin y valoracin nutricional, en general, no se emplean estas determinaciones por no aportar ventajas a las mediciones que habitualmente se utilizan.20 En el campo de la Ortodoncia, la valoracin de alteraciones nutricionales se basa ms en la suposicin de deficiencias, al ser pacientes que pueden tener dificultades en la ingesta de alimentos despus del ajuste ortodoncico y, adems, suelen ser jvenes adolescentes que estn creciendo, y por lo tanto las demandas nutricionales son mayores, o que se han sometido a tratamientos que tambin pueden elevar las necesidades9 de estudios aplicando tcnicas globales de evaluacin nutricional. De este modo, Riordan8 observ en un reducido nmero de pacientes las variaciones en la dieta y concluy que exista una menor ingesta de cobre y manganeso despus del tratamiento ortodncico. As mismo, se ha observado que administrando vitaminas y oligoelementos a un grupo de pacientes con bandas cementadas, se vio que no haba cambios gingivales, mientras que los que recibieron placebo presentaron un deterioro del estado clnico.9 Tambin se han realizado trabajos sobre ciertas vitaminas y oligoelementos, pero se han limitado al cido ascrbico, que puede presentar niveles subptimos en una poblacin muy variable (17%-72%) dependiendo del mtodo de medicin que se utilice9 y su influencia en el tratamiento ortodncico en animales.63, 64 Igualmente, en relacin al calcio, los trabajos realizados han sido en modelos animales.65, 66 La mayora de los mtodos de evaluacin nutricional descritos se pueden utilizar nicamente en pacientes ingresados, por lo que resulta difcil su aplicacin en pacientes odontolgicos, pero se debera tener presente en aquellos pacientes con patologa bucal grave que comprometa su alimentacin. Por todo ello, y hasta no conocer las consecuencias reales sobre nutrientes y los efectos de estas posibles deficiencias sobre la evolucin del tratamiento ortodncico, sera recomendable realizar un cribaje de posible desnutricin y recomendar las dietas ms adecuadas con los suplementos correspondientes, aspectos que quedan por estudiar, lo mismo que la evaluacin nutricional con tcnicas actuales, buscando un mtodo sencillo y de aplicacin en la clnica, dejando los ms complejos para los casos ms graves.

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IMPORTANCIA DEL ESTADO DE NUTRICIN EN ODONTOLOGA Y ORTODONCIA

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luacin rpido del estado de nutricin para pacientes en tratamiento ortodncico en rgimen ambulatorio (MNA y SCALES). d) Adems, el paciente ortodncico necesita una orientacin diettica especial por la colocacin de dispositivos ortodncicos y la presencia de zonas adicionales de retencin de placa bacteriana creadas por dichos aparatos. e) Este trabajo se ha limitado a actualizar los conocimientos sobre esta situacin, lo que ha objetivado una escasez de publicaciones, por lo que habr que disear otros que pongan de manifiesto la magnitud del problema, sus posibles repercusiones y sus soluciones.

Este trabajo se ha limitado a actualizar los conocimientos sobre esta situacin, lo que ha objetivado una escasez de publicaciones, por lo que habr que disear otros que pongan de manifiesto la magnitud del problema, sus posibles repercusiones y sus soluciones.
CONCLUSIONES

a) Se desconoce la magnitud del problema. b) El papel del odontlogo es fundamental en la evaluacin del riesgo nutricional, educacin nutricional y prescripcin de suplementos alimenticios, constituyendo grupos multidisciplinares si fuese necesario. c) Sera conveniente la confeccin de un mtodo de eva-

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