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Editores asociados
Louis Gonzales, NREMT-P Supervisorprincipaldeedicin Mary Fran Hazinski, RN, MSN Editoracientficaprincipal
Colaboradores especiales
Judy Ruple, PhD, RN, NREMT-P
Richard Talley, MD Bob Elling, MPA, NREMT-P Brenda Drummonds, Escritor de SVCA Anthony Busti, PharmD Michael Shuster, MD Frank Doto, MS
Edicin original en ingls: American Heart Association. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual (80-1088) 2006. ISBN: 0-87493-496-6
Agradecimientos
Peter Oluf Anderson, MD Ulrik Christensen, MD
Para consultar actualizaciones o correcciones de este texto, visite www.americanheart.org/cpr y haga clic en Course Materials (materiales del curso).
S o p o r t e V i t al Cardiovascular Av a n z a d o
LIBRO PARA EL PROVEEDOR
Produccin editorial
Prous Science, Barcelona, Espaa
Coordinacin
Dra. Flavia Gorraiz Rico, Buenos Aires, Argentina
Equipo editorial
Luz de Vega, Barcelona, Espaa Pilar Fernndez, Barcelona, Espaa Diana Llorens, Barcelona, Espaa Nria Peix, Barcelona, Espaa
Traduccin
Dr. Hugo Silva, Buenos Aires, Argentina
2007 Edicin en espaol: American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor Produccin editorial: Prous Science, Barcelona, Espaa. Depsito legal: B-????-07. ISBN: 0-87493-496-6
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Agradecimientos Los editores y voluntarios cientficos agradecen los extraordinarios esfuerzos de todos aquellos que han participado en la produccin de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor, en especial al Grupo de consenso lingstico hispano y a los revisores de la edicin en espaol.
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ndice
Parte 1 Perspectia general del curso Parte 2 El enfoque sistemtico: La ealuacin primaria de SVB y la ealuacin secundaria de SVCA
Parte 3 Parte 4 La evaluacin primaria de SVB La evaluacin secundaria de SVCA
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12 13
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20 33 40 51 59 65 78 87 96 103
Apndice A
Listas de comprobacin de mdulo de habilidades Listas de comprobacin para el examen de RCP/DEA Listas de comprobacin de mdulo de aprendizaje Listas de comprobacin para el examen de Cdigo Mega
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119 120 121 125
n d i c e
Apndice B
Hoja de trabajo de perspectiva general cientfica del SVCA Perspectiva general del curso de SVCA
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129 131
ndice
133
i
La atencin cardiovascular de emergencia es un campo cientfico dinmico, en el que los avances en los tratamientos y los frmacos se producen con gran rapidez. Se aconseja a los lectores recurrir a las siguientes fuentes para verificar los cambios en las dosis recomendadas, las indicaciones y las contraindicaciones: Currents in Emergency Cardiovascular Care, disponible en Internet en http://www.americanheart.org/cpr, la Gua de atencin cardiovascular de emergencia, y el prospecto o folleto informativo incluido en los envases de los frmacos y dispositivos mdicos.
La siguiente tabla est destinada a los participantes del curso que vivan fuera de Estados Unidos (EE.UU.). El propsito es ayudar a explicar el material del curso que solo es relevante para los habitantes de EE.UU. Para recibir informacin ms especfica sobre las prcticas y organizaciones de su pas, hable con su instructor. Pgina 34 En la seccin Va area, respiracin y circulacin, la profundidad de compresin est expresada en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la siguiente conversin mtrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centmetros En el paso dos de la seccin titulada El DEA universal: Pasos comunes para utilizar cualquier DEA, se recomienda colocar los parches (electrodos adhesivos) unas pocas pulgadas por debajo de la axila izquierda. Por favor, consulte la Figura 6 para ver una representacin de esta distancia. En la figura 18, la Cadena de Supervivencia en el ataque cerebral, el primer eslabn se refiere a llamar al nmero de emergencias mdicas 911. Este nmero es especfico para EE.UU. Pregunte a su instructor cul es el nmero de emergencias mdicas de su zona. En la seccin titulada Datos fundamentales, se hace referencia al sistema telefnico 911. Este sistema es especfico para EE.UU. Pregunte a su instructor cul es el nmero de emergencias mdicas de su zona. En la seccin titulada Activar inmediatamente el SEM se hace referencia al sistema telefnico 911. Este sistema es especfico para EE.UU. Pregunte a su instructor cul es el nmero de emergencias mdicas de su zona. Bajo el encabezamiento Pretratamiento de la Tabla 8, se menciona la dosificacin de Nitropaste en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la siguiente conversin mtrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centmetros
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ii
Parte
Introduccin
El curso para Proveedores de Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) est dise ado para los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitacin de un paciente, dentro o fuera del hospital. En este curso, mejorar sus habilidades para el tratamiento de los pacientes en paro cardiaco y antes y despus del paro mediante la participacin activa en una serie de simulaciones de casos de afecciones cardiopulmo nares. Estas simulaciones estn diseadas para reforzar los conceptos importantes, entre ellos: Identificar y tratar las afecciones que ponen al paciente en riesgo de padecer un paro cardiaco La evaluacin primaria de Soporte Vital Bsico (SVB) La evaluacin secundaria de SVCA Los algoritmos de SVCA La dinmica de un equipo de resucitacin eficaz El objetivo del curso para Proveedores de SVCA es mejorar la calidad de la atencin que reciben las vctimas adultas de paro cardiaco u otras emergencias cardiopulmonares.
Cuando haya aprobado este curso, usted debera ser capaz de: Reconocer e iniciar el tratamiento temprano de las afecciones anteriores y posteriores al paro cardiaco que podran derivar en un paro cardiaco o complicar la evolucin de la resucitacin Demostrar competencia en la administracin de atencin de SVB, incluyendo priorizar las compresiones torcicas e integrar la utilizacin del DEA Tratar el paro cardiaco hasta el retorno a la circulacin espontnea, el final de la resucitacin o el traslado del paciente Identificar y tratar el dolor isqumico en el pecho y acelerar la atencin de los pacientes con sndromes coronarios agudos Reconocer otras situaciones clnicas potencialmente mortales, como el ataque cerebral, y proporcionar una atencin y traslado eficaces para reducir las tasas de discapacidad y mortalidad Demostrar una comunicacin eficaz ya sea como miembro o coordinador del equipo de resucitacin, y reconocer el impacto de la dinmica del equipo en el actuacin general del mismo
P a r t e
Para ayudarlo a lograr estos objetivos, el curso para Proveedores de SVCA incluye mdu los de aprendizaje prctico y un mdulo de examen de Cdigo Mega. Los mdulos de aprendizaje prctico le dan la oportunidad de participar activamente en una variedad de actividades de aprendizaje, entre ellas: Simulacros de situaciones clnicas Demostraciones del instructor o en vdeo Debates y juegos de improvisacin de papeles Prcticas sobre conductas eficaces en un equipo de resucitacin
En estos mdulos de aprendizaje, practicar habilidades fundamentales tanto individual mente como en grupo. En este curso se destaca la importancia de las habilidades de equipo como parte fundamental de los esfuerzos de resucitacin. Recibir entrenamiento acerca del las conductas de equipo eficaces y tendr la posibilidad de practicar como coordinador y como miembro del equipo. Al final del curso, participar en un mdulo de examen de Cdigo Mega para confirmar que ha logrado los objetivos del curso. En un simulacro de una situacin de paro cardiaco se evaluar lo siguiente: Conocimiento del material y las habilidades del caso fundamental Conocimiento de los algoritmos Comprensin de la interpretacin de la arritmia Uso del tratamiento farmacolgico bsico de SVCA apropiado Actuacin como un coordinador de equipo eficaz
Los materiales del curso son el SVCA Libro para el proveedor y el sitio web www. espanol.americanheart.org/rcp. Este icono indica que el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene informacin adicional
Parte
Ttulo
Perspectiva general del curso Evaluacin primaria de SVB y evaluacin secundaria de SVCA Dinmica de un equipo de resucitacin eficaz Casos fundamentales
3 4
Recurso
Identificacin de ritmos de SVCA Farmacologa de SVCA Aplicacin prctica de los algoritmos de SVCA
Descripcin
Examen de autoevaluacin en el sitio web: reconocer los ritmos electrocardiogrficos (ECG) bsicos Examen de autoevaluacin en el sitio web: frmacos usados en los algoritmos Examen de autoevaluacin en el sitio web: evala la aplicacin prctica del reconocimiento del ritmo y la farmacologa de los algoritmos de SVCA Recursos complementarios: Tratamiento bsico de la va area Tratamiento avanzado de la va area Ritmos fundamentales de SVCA Desfibrilacin Accesos para la adminis tracin de medicamentos Sndrome coronario agudo Ataque cerebral Equipos de atencin de emergencias mdicas Aspectos humanos, ticos y legales de la ACE y el SVCA Recursos complementarios: informacin de la Gua de ACE sobre los frmacos usados en los casos fundamentales
Cmo usarlo
Usar antes del curso para ayudar a evaluar la competencia y determi nar si es necesario recu perar lecciones
Informacin adicional que complementa los conceptos bsicos presentados en el curso de SVCA. Parte de la informacin es complementaria, otras secciones son para estudiantes o proveedores avanzados interesados en reas especficas
Para repasar antes del examen de autoevaluacin de farmacologa; como repaso de conocimiento no adquirido detectado en la autoevaluacin Repaso de las habilidades de SVB como preparacin para el mdulo de evaluacin de RCP y DEA por 1 reanimador nico Actualizar los conoci mientos y aprender los cambios en la aplicacin del SVCA
3
Recursos complementarios: vdeo que describe el nfasis principal del curso SVCA desde una pers pectiva cientfica
P a r t e
Preste mucha atencin a los recuadros de Conceptos crticos que aparecen en el SVCA Libro para el proveedor. Los conceptos presentados en estos recuadros son informacin importante que necesita saber. Tambin ver recuadros de Datos fundamentales. Estos recuadros contienen informacin fundamental para comprender los temas que se tratan en el curso. Los recuadros de Para su informacin contienen material adicional para su informacin. La participacin en el curso para Proveedores de SVCA est restringida a los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitacin de pacientes, dentro o fuera del mbito hospitalario. Los participantes que se inscriban en el curso debern tener conocimientos y habilidades bsicos como para participar activamente en las actividades del curso junto al instructor y sus compaeros. Antes del curso, por favor lea el SVCA Libro para el proveedor complete los mdulos (exmenes) de autoevaluacin del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp, identifique qu conocimientos le falta adquirir y estudie los contenidos correspondientes a esos conocimientos en el SVCA Libro para el proveedor u otros recursos complementarios. Para completar con xito el curso se necesitan los siguientes conocimientos y habilidades: Habilidades de SVB Interpretacin del ritmo ECG de todos los ritmos fundamentales de SVCA Conocimiento bsico de los frmacos y la farmacologa de SVCA Aplicacin prctica de los ritmos y frmacos de SVCA Conceptos sobre los equipos de resucitacin eficaces
Conceptos crticos:
Informacin importante para repasar y estudiar
Habilidades de SVB
El dominio de las habilidades del SVB es la base del soporte vital avanzado. Para comple tar con xito el curso de SVCA, deber aprobar el mdulo de examen de RCP y DEA por un reanimador nico. Antes de asistir al curso, asegrese de tener un buen dominio de las habilidades de SVB. Mire los videoclips del curso de SVB para personal del equipo de salud incluidos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Repase la Lista de comprobacin para el examen de RCP y DEA incluida en el Apndice A.
Deber conocer el trazado en pantalla y en papel de los ritmos asociados a los algoritmos bsicos del paro cardiaco y el periodo anterior y posterior al paro. Estos ritmos son: Ritmo sinusal Fibrilacin y flutter (aleteo) auricular Bradicardia Taquicardia Bloqueo auriculoventricular Asistolia Actividad elctrica sin pulso (AESP) Taquicardia ventricular (TV) Fibrilacin ventricular (FV)
Realice el examen de autoevaluacin de identificacin de ritmos ECG del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeo. Al final del examen recibir su puntuacin y comentarios que le ayudarn a identificar sus puntos fuertes y dbiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Durante el curso, deber poder identificar e interpretar ritmos durante las prcticas, y tambin durante el mdulo final de examen de Cdigo Mega.
Deber conocer la farmacologa utilizada en los algoritmos de SVCA. Durante el curso, se esperar que usted conozca los frmacos y dosis utilizados en los algoritmos de SVCA. Adems, deber saber cundo usar qu frmaco en funcin de la situacin clnica. Realice el examen de autoevaluacin de repaso de farmacologa de SVCA del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeo. Al final de la evaluacin recibir su puntuacin y comentarios que le ayudarn a identificar sus puntos fuertes y dbiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Encontrar material de repaso de farmacologa en la seccin sobre Frmacos fundamentales de SVCA en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp y en los algoritmos de SVCA, en el SVCA Libro para el proveedor.
Realice el examen de autoevaluacin de aplicaciones prcticas que est en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su capacidad de integrar la interpretacin de ritmos y el uso de agentes farmacolgicos. En este examen se le presentar una situacin clnica hipottica y un ritmo ECG. Usted deber realizar alguna accin, administrar un frmaco especfico o dirigir a su equipo para que intervenga. Utilice esta autoevaluacin para confirmar si tiene los conocimientos necesarios para participar activamente en el curso y aprobar el examen final de Cdigo Mega. Durante todo el curso, se evaluar su eficacia como coordinador y como miembro del equipo. Comprender claramente estos conceptos es esencial para una actuacin correcta en las actividades de aprendizaje. Antes del curso, repase la Parte 3 del SVCA Libro para el proveedor. En el Cdigo Mega, se evaluarn sus habilidades como coordinador del equipo de resucitacin. Uno de los aspectos principales de la evaluacin ser la capaci dad de dirigir la integracin del SVB y el SVCA en los miembros de su equipo. Para completar con xito el curso para Proveedores de SVCA y obtener su tarjeta de fina lizacin, deber: Aprobar el mdulo de examen de RCP y DEA por un reanimador nico Participar en todos los mdulos de aprendizaje, realizar las prcticas y completarlas Aprobar el mdulo de examen de Cdigo Mega Aprobar el examen escrito a libro cerrado con una puntuacin mnima del 84%
Parte
Introduccin
Objetivos de aprendizaje
Al finalizar esta parte, usted debera ser capaz de: 1. Describir la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA, junto con sus acciones crticas 2. Describir las evaluaciones y tratamientos especficos que se realizan en cada paso del enfoque sistemtico 3. Describir cmo aplicar este enfoque a casi todas las emergencias cardiopulmonares
P a r t e
2
Verifique la respiracin antes de administrar respiraciones de rescate o iniciar la venti lacin con bolsamascarilla; luego Verifique el pulso antes de iniciar las compresiones torcicas o conectar el DEA; luego Analice si hay un ritmo desfibrilable antes de administrar una descarga
Evaluacin
Va Area La va area est abierta?
Accin
Abra la va area con una tcnica no invasiva (inclinacin de la cabezaelevacin del mentn o traccin de la man dbula sin inclinacin de la cabeza si sospecha un trauma tismo). Observe, escuche y sienta si la respiracin es adecuada. Administre 2 respiraciones de rescate. Cada respiracin debe durar 1 segundo. Cada respiracin debe hacer que el pecho se eleve. No administre las ventilaciones demasiado rpido (frecuencia) ni con demasiada fuerza (volumen). Verifique el pulso carotdeo durante al menos 5 segundos pero no ms de 10. Realice una RCP de calidad hasta que llegue el desfibrilador. Administre descargas segn sea necesario. Despus de cada descarga reanude la RCP inmediata mente, comenzando con compresiones.
Buena respiracin
El paciente respira y la respiracin es adecuada?
Circulacin
El paciente tiene pulso?
Desfibrilacin
Si el paciente no tiene pulso, use un desfibrilador manual o un DEA para verificar si el ritmo es desfibrilable
Conceptos crticos:
Minimizar las interrupciones
Los proveedores de SVCA deben procurar por todos los medios posibles minimizar cualquier interrupcin en las compresiones torcicas. Intente limitar estas interrup ciones a menos de 10 segundos, excepto cuando se realicen intervenciones especficas (por ejemplo, desfibrilacin, colocacin de un dispositivo avanzado para la va area o alejar a la vctima de una zona peligrosa). Cuando se interrumpen las compresiones torcicas, el flujo de sangre al cerebro y al corazn disminuye rpidamente hasta que se detiene. Evite: Anlisis prolongados del ritmo cardiaco Verificaciones del pulso frecuentes o inadecuadas Tardar demasiado en administrar respiraciones al paciente Mover al paciente innecesariamente
Evaluacin
Va Area La va area es permeable? Est indicado un dispositivo avanzado para la va area?
Accin, si corresponde
En pacientes que estn inconscientes, mantenga la per meabilidad de la va area usando la maniobra de inclina cin de la cabezaelevacin del mentn, o un dispositivo orofarngeo o nasofarngeo para la va area. Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo, mascarilla larngea, Combitube o intu bacin traqueal). Administre oxgeno suplementario. Evale si la oxigenacin y ventilacin son adecuadas mediante: Criterios clnicos (elevacin del pecho) Saturacin del oxgeno Capnometra o capnografa El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la va area compensa el efecto adverso de interrumpir las compresiones torcicas. Si la ventilacin con bolsa-mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden retrasar la insercin de un dispositivo avanzado para la va area hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilacin o se observa el retorno a la circulacin espontnea. (contina)
Buena respiracin
La oxigenacin y ventilacin son adecuadas? Est indicado un dispositivo avanzado para la va area? Se ha confirmado que el dispositivo para la va area est colocado correctamente?
P a r t e
Evaluacin
El tubo est sujeto y frecuentemente se verifica su posicin? Se monitoriza el CO2 espirado y la saturacin de oxihemoglobina?
Accin, si corresponde
Si se utilizan dispositivos avanzados para la va area: Confirme la integracin adecuada de la RCP y la ventila cin. Confirme la ubicacin correcta de los dispositivos avan zados para la va area mediante: Examen fsico Medicin del CO2 espirado Uso de un dispositivo detector esofgico Asegure el dispositivo para evitar que se salga de lugar. Contine la medicin del CO2 espirado.
Circulacin
Cul era el ritmo cardiaco inicial? Cul es el ritmo cardiaco actual? Se ha establecido un acceso para la administracin de lquidos y frmacos? Se necesita volumen (lquido) para la resucitacin del paciente? Se necesitan frmacos para controlar el ritmo o la tensin arterial?
Establezca un acceso i.v./i.o. Conecte las derivaciones del ECG y observe para detectar arritmias o ritmos de paro cardiaco (por ejemplo, FV, TV sin pulso, asistolia y AESP). Administre los frmacos apropiados para tratar el ritmo (por ejemplo, amiodarona, lidocana, atropina, magnesio) y la presin arterial (por ejemplo, adrenalina [epinefrina], vaso presina y dopamina). Administre lquidos por va i.v./i.o. segn sea necesario.
Diagnstico Diferencial
Por qu este paciente desarroll un paro cardiaco? Por qu este paciente todava tiene un paro cardiaco? Se puede identificar una causa reversible del paro cardiaco?
Buscar, identificar y tratar las causas reversibles (es decir, proporcionar la atencin definitiva).
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Parte
Introduccin
Objetivos de aprendizaje
Al finalizar esta parte, usted debera ser capaz de: 1. Explicar la importancia de que los miembros del equipo comprendan no slo sus funciones, sino tambin las del coordinador del equipo 2. Explicar la importancia de que el coordinador del equipo comprenda no slo sus funciones, sino tambin las de los miembros del equipo 3. Explicar por qu la base de una resucitacin exitosa es el dominio de las habilidades bsicas y la dinmica de equipo eficaz 4. Describir los elementos importantes de una dinmica de equipo de resucitacin eficaz
Datos fundamentales:
Comprender las funciones del equipo
Ya sea como coordinador o como miembro de un equipo, durante un intento de resuci tacin debe comprender no slo sus funciones, sino tambin las de los otros miembros de su equipo. Ser consciente de esto le ayudar a prever: Qu acciones se realizarn a continuacin Cmo comunicarse y trabajar como coordinador o miembro del equipo
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P a r t e
Todo equipo de resucitacin necesita un coordinador que organice las acciones del grupo. El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se realicen en el momento correcto y de forma adecuada. Para ello controla y coordina las acciones de cada uno de los miembros del equipo. La funcin del coordinador de un equipo es similar a la de un director de orquesta que dirige a msicos individuales. Como un director de orquesta, el coordinador del equipo no toca los instrumentos, sino que sabe cmo encaja cada miembro de la orquesta en la pieza musical. Sin embargo, el coordinador del equipo debe ser competente en todas las habilidades especficas que se necesita realizar durante la resucitacin. Este nivel de pericia es nece sario porque a veces el coordinador del equipo debe dar respaldo o reemplazar a un miembro del equipo que tiene dificultades para realizar la tarea que tiene asignada. La funcin del coordinador del equipo incluye tambin ser un modelo de trabajo en equi po y habilidades de liderazgo para el equipo y para otras personas que participen o estn interesadas en la resucitacin. El coordinador del equipo debe ser un maestro o gua que ayuda a entrenar a futuros coordinadores de equipo y a mejorar la eficacia de su equipo. Despus de la resucitacin, el coordinador del equipo puede preparar un anlisis, una cr tica y prcticas como preparacin para el siguiente intento de resucitacin. El coordinador del equipo ayuda, adems, a que los miembros del equipo comprendan por qu ciertas tareas deben realizarse de determinada manera. El coordinador del equipo debe poder explicar al equipo por qu es fundamental que minimicen las interrupcio nes de las compresiones torcicas, compriman fuerte y rpido, se aseguren de que el pecho regrese a su posicin original, y ventilen lo necesario, no en exceso! Para prepararse mejor para esta funcin, repase el vdeo de Perspectiva general cientfica del SVCA, incluido en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Mientras que cada miembro del equipo se concentra en sus propias tareas, el coordinador est atento a la atencin integral del paciente.
Los miembros del equipo deben ser competentes en las habilidades en las que recibieron entrenamiento y estn autorizados para realizar dentro del alcance de su prctica. Para el xito del equipo de resucitacin, es fundamental que los miembros del equipo: Comprendan claramente las funciones asignadas Estn preparados para cumplir con las responsabilidades de su funcin Tengan prctica en las habilidades de la resucitacin Tengan buen conocimiento de los algoritmos Estn dispuestos a hacer todo lo necesario para que la resucitacin sea exitosa
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Si usted no tiene la responsabilidad de coordinar la resucitacin en calidad de coordina dor del equipo, es comprensible que no domine todas las tareas especficas, tales como seleccionar frmacos, interpretar ritmos o tomar decisiones mdicas. Pero s se espera que domine las tareas de las que es responsable y est dispuesto a hacer todo lo necesa rio para contribuir al xito del intento de resucitacin.
Cuando se comunica con los miembros del equipo de resucitacin, el coordinador del equipo debe recurrir al circuito cerrado de comunicacin mediante estos pasos: 1. El coordinador del equipo da un mensaje, orden o tarea a un miembro del equipo. 2. El coordinador del equipo confirma que el miembro del equipo escuch y entendi el mensaje. Para ello, se asegura de recibir una respuesta clara y tener contacto visual con el miembro del equipo. 3. El coordinador del equipo escucha la confirmacin del miembro del equipo de que la tarea ya se realiz antes de asignarle otra tarea.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Asignar otra tarea despus de recibir la confirmacin verbal de que una tarea ya est realizada, por ejemplo: Muy bien, ahora que ya est listo el acceso i.v., admi nistre 1 mg de adrenalina (epinefrina). Informar al coordinador del equipo cuando empiezan o terminan una tarea, por ejemplo: El acceso i.v. est listo.
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Miembros del equipo Asignar ms tareas sin preguntar o recibir confirmacin de que una tarea est realizada. Administrar frmacos sin avisar o confirmar verbal mente la orden del coordinador del equipo. Olvidar informar de que un frmaco ya fue adminis trado o un procedimiento ya fue realizado. Empezar a hablar antes de confirmar que ha recibido claramente el mensaje.
Mensajes claros
Los mensajes claros son comunicaciones breves, en las que se usa una forma de hablar caracterstica y que se dicen en un tono de voz mesurado. Todos los mensajes y rdenes se deben decir con calma y de forma directa, sin gritar. Si la comunicacin no es clara puede haber demoras innecesarias en el tratamiento o errores en la administracin de frmacos. Por ejemplo: El paciente recibi propofol intravenoso?, Puedo realizar la car dioversin? No, entend que haba que administrarle propranolol. Los gritos pueden impedir la interaccin eficaz de los miembros del equipo. En todo momento solamente debe hablar una persona a la vez.
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P a r t e
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Miembros del equipo Animar a los miembros del equipo a que hablen con claridad Repetir la orden de prescripcin de un frmaco Preguntar en caso de que haya cualquier duda acerca de una orden
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Mascullar o no decir oraciones completas Dar mensajes u rdenes de prescripcin de frmacos que no sean claras Alzar excesivamente la voz o gritar Sentirse subestimados porque los mensajes son breves y usan un vocabulario caracterstico
Todos los miembros del equipo deben conocer sus funciones y responsabilidades. As como las piezas de distintas formas de un rompecabezas, cada miembro del equipo es nico y fundamental para que la actuacin del equipo sea eficaz. Cuando no estn claras las funciones, la actuacin del equipo no es tan buena. Los signos de que las funciones no estn claras son: Que una misma tarea se realice ms de una vez Que se olvide realizar tareas esenciales Que cada miembro del equipo acte por su cuenta Para evitar ineficiencias, el coordinador del equipo debe ser claro cuando delega las tareas. Los miembros del equipo deben avisar cundo pueden realizar una tarea adicional, si es que pueden realizarla. El coordinador debe animar a los miembros del equipo a participar en las funciones de liderazgo y no a obedecer instrucciones ciegamente.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Miembros del equipo Definir claramente las funciones de todos los miembros del equipo en el mbito clnico Pedir y realizar tareas que estn claramente definidas y sean acordes a su nivel de habilidad Pedir que se les asigne una nueva tarea o funcin si la asignada es demasiado difcil de realizar de acuerdo con su nivel de competencia o experiencia
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Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Olvidar asignar tareas a los miembros del equipo que estn disponibles Asignar tareas a miembros del equipo que no estn seguros de sus responsabilidades No distribuir las tareas equitativamente, de forma que algunos deban hacer demasiadas cosas y otros, muy pocas Evitar aceptar tareas Aceptar tareas que superan su nivel de competencia o pericia
Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias capacidades y limitaciones, pero adems, el coordinador del equipo debe conocerlas tambin. Este conocimiento per mite al coordinador del equipo evaluar los recursos de los que dispone y solicitar ayuda para los miembros del equipo cuando necesiten asistencia. Los miembros del equipo deben prever situaciones en las que pueden necesitar asistencia y notificarlas al coordina dor del equipo. No intente realizar ni practicar una habilidad nueva en el momento de una resucitacin real. Si va a necesitar ayuda adicional, pdala lo antes posible. Recuerde que pedir ayuda no es un signo de debilidad o incompetencia; es mejor disponer de ms ayuda de la necesaria que no tener suficiente ayuda, algo que puede repercutir negativamente en la evolucin del paciente.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo y miembros del equipo Pedir asistencia lo antes posible y no esperar a que la situacin del paciente se deteriore hasta el punto de que recibir ayuda sea una cuestin crtica Pedir consejo a personal con ms experiencia cuan do el estado del paciente empeore pese al tratamien to primario
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo y miembros del equipo Rechazar la ayuda de personas que se ofrezcan a realizar una tarea que usted no puede realizar porque est realizando otras actividades aunque realizar esa tarea sea una parte fundamental del tratamiento Utilizar o iniciar una terapia o tratamiento desconoci dos sin pedir consejo al personal con ms experiencia Aceptar demasiadas tareas a la vez cuando hay ayuda disponible
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P a r t e
3
Compartir la informacin es un componente esencial para la actuacin eficaz del equipo. Es posible que los coordinadores de equipo se limiten a un nico tratamiento o enfoque de diagnstico. Tres tipos comunes de errores relacionados con la limitacin del enfoque (llamados tambin errores de fijacin) son: Todo est bien sta es la nica manera correcta Cualquier cosa menos eso Cuando los intentos de resucitacin no dan resultados, vuelvan a repasar lo esencial y hablen como un equipo. Bien, en la evaluacin secundaria de SVCA tenemos lo siguien te... Se nos olvid algo? Los miembros del equipo deben informar al coordinador de cualquier cambio en el estado del paciente para asegurarse de que las decisiones se tomen teniendo en cuenta toda la informacin disponible.
Compartir el conocimiento
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Fomentar un entorno en el que se comparta la informacin y se pidan sugerencias si hay dudas sobre las mejores intervenciones Pedir buenas ideas para diagnsticos diferenciales Preguntar si se ha pasado algo por alto (por ejemplo, si era necesario un acceso i.v. o si se deban administrar frmacos) Compartir la informacin con los otros miembros
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Ignorar las sugerencias de otros para el tratamiento Pasar por alto o no examinar signos clnicos relevantes para el tratamiento Ignorar informacin importante para mejorar su funcin en el equipo
Intervencin constructiva
Durante un intento de resucitacin, quizs el coordinador del equipo o uno de los miem bros deba intervenir si se va a realizar una accin que podra ser inadecuada en ese momento. La intervencin constructiva es necesaria pero se debe realizar con tacto. Los coordinadores deben evitar la confrontacin con los miembros del equipo. En cambio, deben llevar a cabo una sesin de anlisis crtico si se requiere una crtica constructiva.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Miembros del equipo Pedir que se inicie una intervencin diferente si sta es prioritaria Sugerir un frmaco o dosis alternativos con seguridad Cuestionar a un colega que est a punto de cometer un error
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo No reasignar otra tarea a un miembro del equipo que est tratando de trabajar ms all de su nivel de habili dad Ignorar a un miembro del equipo que est a punto de administrar un frmaco de forma incorrecta
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Una de las funciones esenciales de un coordinador de equipo es verificar y revaluar: El estado del paciente Las intervenciones que se han realizado Los hallazgos de las evaluaciones Una buena prctica es que el coordinador del equipo resuma esa informacin en voz alta para poner al corriente al equipo regularmente. Repase el estado del intento de resucita cin y anuncie el plan para los pasos siguientes. Recuerde que el estado de un paciente puede cambiar. Sea flexible para permitir cambios en los planes de tratamiento y repasar el diagnstico diferencial. Pida tambin informacin y resmenes del registrador de cdigo.
Reevaluacin y resumen
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Dirigir constantemente la atencin a decisiones sobre diagnsticos diferenciales Repasar o mantener un registro continuo de los fr macos y tratamientos administrados y de la respues ta del paciente Centrar la atencin claramente en cambios significati vos en el estado clnico del paciente y aumentar el control (por ejemplo, frecuencia de respiracin y presin arterial) si el estado del paciente se deteriora
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo No cambiar una estrategia de tratamiento aunque informacin nueva avale un cambio No informar al personal recin llegado de la situacin actual y de los planes de accin a seguir
Respeto mutuo
Los mejores equipos estn formados por miembros que se respetan mutuamente, tra bajan juntos como colegas y se dan apoyo. Para tener un equipo de resucitacin de alto rendimiento, todos deben dejar a un lado sus egos y respetarse durante el intento de resucitacin, independientemente de la posible formacin adicional o experiencia que el coordinador o algunos miembros del equipo puedan tener.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo y miembros del equipo Coordinador del equipo Usar un tono de voz amigable y controlado Evitar los gritos o mostrarse agresivo si inicialmente no le entienden Reconocer las tareas que se han realizado correcta mente diciendo Gracias, buen trabajo!
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo y miembros del equipo Gritar a los miembros del equipo; cuando una perso na levanta la voz, otros tambin lo harn Comportase de forma agresiva, confundiendo el com portamiento directo con la agresividad Mostrar desinters por los dems
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P a r t e
En muchos hospitales se han puesto en funcionamiento los equipos de atencin de emergencias mdicas o los equipos de respuesta rpida. El propsito de estos equi pos es mejorar la evolucin del paciente identificando y tratando el deterioro clnico temprano. El paro cardiaco en el hospital normalmente est precedido por cambios fisiolgicos. En un estudio, en casi el 80% de los pacientes hospitalizados con paro cardiorrespiratorio se document la presencia de signos vitales anormales durante casi 8 horas antes de que se produjera el paro. Muchos de esos cambios se pueden recono cer monitorizando los signos vitales de rutina. Es posible realizar una intervencin antes de que se produzca un deterioro clnico o un paro cardiaco. Considere las preguntas que se hacen en el curso de SVCA para proveedores expe rimentados: Habra hecho algo distinto si 15 minutos antes del paro hubiera sabido que...? Aprenda ms sobre el nuevo concepto de equipos de atencin de emergencias mdicas en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
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Parte
Perspectiva general de los casos fundamentales
Las simulaciones de casos fundamentales de SVCA estn pensadas para repasar el conocimiento y las habilidades que necesitar para participar satisfactoriamente en los eventos del curso y aprobar el Cdigo Mega. Cada caso contiene los siguientes temas: Introduccin Objetivos de aprendizaje Ritmos y frmacos Descripciones de definiciones o conceptos clave Perspectiva general del algoritmo Figura del algoritmo Aplicacin del algoritmo al caso Otros temas relacionados
Casos
Paro respiratorio FV tratada con RCP y DEA FV/TV sin pulso Actividad elctrica sin pulso Asistolia Sndromes coronarios agudos Bradicardia Taquicardia inestable Taquicardia estable Ataque cerebral agudo
Ver la pgina
20 33 40 51 59 65 78 87 96 103
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P a r t e
Objetivos de aprendizaje
Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos: Oxgeno Se puede considerar el uso de frmacos adicionales en sistemas o instalaciones donde se realice una secuencia de intubacin rpida. Consulte el curso para Proveedores de SVCA experimentados para ver un anlisis detallado de ese procedimiento.
Pasos
Seguridad del sitio
Accin
Corrobore que el sitio sea seguro para usted y la vctima. La idea es que usted no se convierta en una vctima tambin. Estimule el hombro de la vctima y pregunte en voz alta: Est bien? Si est solo, grite para pedir ayuda. Si nadie responde, active el sistema de emergencias mdicas, llame al nmero local de emergencias mdicas (..........) y Consiga un DEA, si es posible. Luego, regrese junto a la vctima e inicie la RCP.
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Datos fundamentales:
El miembro del equipo de salud que se encuentre solo puede adaptar su respuesta
Los miembros del equipo de salud que se encuentren solos pueden adaptar la secuencia de pasos a la causa ms probable del paro. En el caso de pacientes con un probable paro por asfixia, el reanimador nico debe realizar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de dejar al paciente para activar el sistema de emergencias mdicas y conseguir un DEA. Luego debe regresar con el paciente, reiniciar la RCP y usar el DEA, si est indicado.
Evaluacin ABCD
Despus proceda con la evaluacin ABCD de la evaluacin primaria de SVB como se describe a continuacin.
Evale
Va
Accin
Abra la va area con tcnicas no invasivas: Inclinacin de cabezaelevacin de mentn o Elevacin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza si hay un traumatismo o se sospecha que puede haberlo Mientras observa el pecho del paciente: Observe si el pecho se eleva y regresa a su posicin original. Escuche si sale aire durante la espiracin. Sienta si el aire fluye contra su mejilla.
Area
Buena respiracin
Si no hay respiracin o es inadecuada: Administre 2 respiraciones. Use un dispositivo de barrera, si est disponible. Cada respiracin debe durar 1 segundo y hacer que el pecho se eleve de forma visible.
Circulacin
Busque el pulso carotdeo durante al menos 5 segundos, pero no ms de 10. Nota: En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torcicas no estn indicadas.
Desfibrilacin
Si no hay pulso, conecte un DEA o un desfibrilador manual. Siga las instrucciones del DEA o aplique una descarga, si est indicada. Nota: En este caso (paro respiratorio con pulso) el DEA no se conecta.
Observe que la evaluacin primaria de SVB se concentra en la RCP y la desfibrila cin precoces. Aqu no se analiza el acceso intravenoso/intraseo (i.v./i.o.) aunque es posible que algunos medicamentos proporcionen un beneficio clnico a algunos pacientes. Las evaluaciones e intervenciones avanzadas forman parte de la evaluacin secundaria de SVCA. En este caso, el paciente no necesitar compresiones torcicas ni desfibrilacin. Dado que este paciente tiene pulso, no encienda el DEA ni aplique los parches (electrodos adhesivos) para la desfibrilacin.
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P a r t e
4
El enfoque sistemtico de la evaluacin primaria de SVB es evaluacin y despus accin en cada uno de los pasos de la secuencia ABCD. Recuerde: evale... y luego realice la accin apropiada. En este caso, usted hace la evaluacin y ve que el paciente tiene pulso, as que no utiliza el DEA ni empieza las compresiones torcicas. Durante el curso, el instructor enfatizar la necesidad de revaluar al paciente y estar listo para iniciar la RCP, conectar el DEA y aplicar una descarga, si est indicada.
Si un paciente est en paro respiratorio y tiene pulso, administre 1 respiracin cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Vuelva a verificar el pulso aproximadamente cada 2 minutos. Verifique el pulso durante al menos 5 segundos, pero no ms de 10 segundos.
Para su informacin
El curso para Proveedores de SVCA le permitir familiarizarse con los dispositivos avanzados para la va area pero usted no aprender a colocarlos ni practicar esa tcnica. Sin embargo, s practicar y llevar a cabo la integracin de la ventilacin y las compresiones torcicas con un tubo endotraqueal colocado. Los dispositivos avanzados para la va area incluyen el Combitube esofagotraqueal, la mascarilla larngea y el tubo endotraqueal. La decisin de colocar un dispositivo avanzado para la va area se toma durante la evaluacin secundaria de SVCA. Si un paciente est en paro cardiaco, la colocacin de un dispositivo avanzado puede interrumpir las compresiones torcicas durante varios segundos. La necesidad de aplicar compresiones se sopesa con la necesidad del dispositivo avanzado. Si la ventilacin con bolsamascarilla es adecuada, los reanimadores pueden postergar la insercin de un dispositivo avanzado para la va area hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilacin o hasta que se observe el retorno a la circulacin espontnea. A continuacin hay un resumen de la evaluacin secundaria de SVCA aplicada a este caso.
Evale
Va
Area
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Evale
Buena respiracin
Circulacin
Establezca un acceso i.v./i.o. Conecte las derivaciones del ECG Identifique y monitorice las arritmias (por ejemplo, FV, TV sin pulso, asistolia, AESP, bradicardia sintomtica y taquicardia). Administre lquidos si est indicado Busque, identifique y trate las causas reversibles y los factores que estn contribuyendo.
Diagnstico
Diferencial
Ventilaciones
En este caso, el paciente est en paro respiratorio, as que debe ventilarlo una vez cada 5 o 6 segundos (o 10 a 12 veces por minuto). Cada respiracin debe durar 1 segundo y hacer que el pecho se eleve de forma visible. Evite las ventilaciones excesivas (demasiadas respiraciones por minuto o un volumen demasiado grande por respiracin).
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P a r t e
Segn las guas 2005, en pacientes con ritmo de perfusin se administra 1 respiracin cada 5 o 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Cuando administre ventilaciones a pacientes en los que sospecha un traumatismo de la columna cervical, debe tomar precauciones especiales. Estas precauciones estn explicadas al final de esta seccin.
Conceptos crticos:
Evitar la ventilacin excesiva
Sea cual sea la forma de ventilacin asistida que use, debe tener cuidado de no administrar una ventilacin excesiva (demasiadas respiraciones o un volumen demasiado grande). La hiperventilacin (demasiadas respiraciones por minuto o demasiado volumen de aire por respiracin) puede ser perjudicial, ya que aumenta la presin intratorcica, disminuye el retorno venoso al corazn y reduce el gasto cardiaco. Tambin puede provocar distensin gstrica y predisponer al paciente a sufrir vmitos y aspiracin del contenido gstrico.
Abrir la va area
Causas frecuentes de obstruccin de la va area Tcnicas bsicas para abrir la va area
La causa ms frecuente de obstruccin de la va area en vctimas que no responden es la prdida de la tonicidad de los msculos de la garganta. En este caso, la lengua cae hacia atrs y obstruye la va area a la altura de la faringe (Figura 1A). Las tcnicas bsicas de apertura de la va area sern eficaces si la obstruccin de la va area fue provocada por la lengua o por la relajacin de los msculos de la va area superior. La tcnica bsica de apertura de la va area es la inclinacin de la cabeza con desplazamiento en direccin anterior de la mandbula, es decir, inclinacin de la cabeza elevacin del mentn (Figura 1B). En pacientes con sospecha de lesiones en el cuello, utilice la traccin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza (Figura 1C). Dado que mantener abierta la va area y administrar ventilaciones es una prioridad, utilice la maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del mentn si no logra abrir la va area con la traccin de la mandbula. Los proveedores de SVCA deben tener en cuenta que a los reanimadores legos ya no se les ensea la tcnica de traccin de la mandbula.
Tratamiento de la va area
Los pacientes que respiran espontneamente probablemente slo necesiten un posicionamiento adecuado de la va area. En pacientes que estn inconscientes y no tosen ni presentan reflejo nauseoso, inserte una cnula orofarngea o nasofarngea para mantener la permeabilidad de la va area.
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Si encuentra un paciente que no responde, y sabe que se estaba asfixiando pero ya no responde y est en paro respiratorio, brale bien la boca y busque un cuerpo extrao. Si lo encuentra, extrigalo con los dedos. Si no ve ningn cuerpo extrao, comience la RCP. Cada vez que abra la va area para administrar respiraciones, abra bien la boca y busque un cuerpo extrao. Si lo encuentra, extrigalo con los dedos. Si no hay ningn cuerpo extrao, reanude la RCP.
C Figura 1. Obstruccin de la va area causada por la lengua y la epiglotis. Cuando un paciente no responde, la lengua puede obstruir la va area. La maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del mentn alivia la obstruccin de la va area en los pacientes que no responden. A. La lengua obstruye la va area. B. La maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del mentn eleva la lengua, aliviando as la obstruccin de la va area. C. Si se sospecha una lesin de la columna cervical, se utiliza la traccin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza.
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P a r t e
El dispositivo de bolsa-mascarilla consiste en una bolsa de ventilacin conectada a una mascarilla facial. Desde hace dcadas, estos dispositivos son uno de los pilares de la ventilacin de emergencia. El dispositivo de bolsa-mascarilla es el mtodo ms habitual para proporcionar ventilacin con presin positiva. Las conexiones universales presentes en todos los dispositivos para la va area que se pueden interconectar le permiten conectar cualquier bolsa de ventilacin a varios accesorios. Estas vlvulas y puertos incluyen: Vlvulas unidireccionales que evitan que el paciente vuelva a respirar el aire espirado Puertos de oxgeno para administrar oxgeno suplementario Puertos de frmacos para administrar frmacos en aerosol u otros Puertos de aspiracin para mantener la va area libre de obstrucciones Puertos para el muestreo cuantitativo del CO2 al final de la espiracin.
Existen otros accesorios que se pueden conectar al extremo de la vlvula que est dirigido al paciente, entre ellos la mascarilla facial de bolsillo, el tubo endotraqueal, la mascarilla larngea y el Combitube. Para ms informacin sobre la ventilacin con bolsa-mascarilla, consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
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Se puede utilizar una cnula orofarngea para mantener abierta la va area durante la ventilacin con sistema de bolsa mascarilla si existe el riesgo de que los reanimadores, sin saberlo, presionen la mandbula hacia abajo, lo que obstruye la va area. Las cnulas orofarngeas se utilizan tambin mientras se aspiran las secreciones de la boca y la garganta y en pacientes intubados, para evitar que muerdan y obstruyan el tubo traqueal.
Paso
1 2
Accin
Deje la boca y la faringe libres de secreciones, sangre o vmitos con un pico de aspiracin farngea, si es posible. Seleccione la cnula orofarngea de tamao correcto: Coloque la cnula orofarngea contra el costado de la cara. Cuando el extremo de la cnula orofarngea est en la comisura de la boca, la falange est alineada con el ngulo de la mandbula. Cuando la cnula orofarngea es del tamao correcto y est correctamente colocada, queda alineada de forma correcta con la abertura de la glotis. Inserte la cnula orofarngea de forma que gire hacia atrs a medida que entra en la boca. A medida que la cnula orofarngea se introduce en la cavidad bucal y se acerca a la pared posterior de la faringe, grela 180 grados para que quede en la posicin correcta (Figura 2B). Un mtodo alternativo consiste en insertar la cnula orofarngea directamente, utilizando un depresor de lengua o un dispositivo similar para mantener la lengua contra la base de la boca.
3 4
Una vez insertada la cnula orofarngea, monitorice al paciente. Mantenga la cabeza y la mandbula en la posicin correcta para mantener la va area abierta. Aspire las secreciones de la va area, si es necesario.
Precauciones
Cuando utilice una cnula orofarngea, tenga en cuenta lo siguiente: Si la cnula orofarngea seleccionada es demasiado grande, puede obstruir la laringe o causar un traumatismo en las estructuras larngeas. Si la cnula orofarngea es demasiado pequea o no est correctamente colocada, puede empujar la base de la lengua en direccin posterior y obstruir la va area. La cnula se debe insertar con cuidado para evitar traumatismos en los tejidos blandos de los labios y la lengua. Recuerde que las cnulas orofarngeas se utilizan nicamente en pacientes que no responden y no tosen ni tienen reflejo nauseoso. Si el paciente tose o tiene reflejo nauseoso, la cnula orofarngea puede provocar vmitos o laringoespasmo.
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P a r t e
Paso
1
Accin
Seleccione la cnula nasofarngea de tamao correcto: Compare la circunferencia externa de la cnula nasofarngea con el dimetro interno de las fosas nasales. La cnula nasofarngea no debe ser tan grande como para que las narinas pierdan el color de forma continuada. Algunos proveedores utilizan el dimetro del dedo meique del paciente como gua para seleccionar el tamao correcto. La longitud de la cnula nasofarngea debe ser igual a la distancia entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja del paciente.
2 3
Lubrique la va area con un lubricante soluble en agua o con una vaselina anestsica. Inserte la cnula en la fosa nasal en direccin posterior, perpendicular al plano de la cara. Psela con delicadeza por la base de la nasofaringe (Figura 3B). Si encuentra resistencia: Gire delicadamente el tubo para facilitar la insercin en el ngulo de la fosa nasal y la nasofaringe. Intente la insercin desde la otra fosa nasal, ya que el tamao de las dos fosas nasales de los pacientes es diferente.
Vuelva a evaluar al paciente con frecuencia. Mantenga la inclinacin de la cabeza recurriendo al desplazamiento de la mandbula en direccin anterior mediante la elevacin del mentn o la traccin de la mandbula. La cnula nasofarngea tiene un dimetro interno reducido y puede quedar obstruida por moco, sangre, vmitos, o los tejidos blandos de la faringe. Quiz sea necesario evaluar y aspirar con frecuencia la va area para mantener su permeabilidad.
Precauciones
Cuando utilice una cnula nasofarngea, tenga en cuenta lo siguiente: Tenga la precaucin de insertar la cnula con delicadeza para evitar complicaciones. El dispositivo puede irritar la mucosa o rasgar el tejido adenoide y causar sangrado, posiblemente con aspiracin de cogulos hacia la trquea. La aspiracin puede ser necesaria para retirar la sangre o las secreciones. Una cnula nasofarngea de tamao incorrecto puede entrar en el esfago. Si se utilizan mtodos de ventilacin activa, como el sistema de bolsa-mascarilla, la cnula nasofarngea puede provocar distensin gstrica y posiblemente hipoventilacin. Las cnulas nasofarngeas pueden provocar laringoespasmos y vmitos, aunque en general son bien toleradas por los pacientes que estn semiconscientes. Utilcelas con precaucin en pacientes con traumatismo facial, ya que hay riesgo de que entren en la cavidad craneal a travs de una fractura de la placa cribiforme.
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Datos fundamentales:
Precauciones con las cnulas nasofarngeas y orofarngeas
Cuando utilice una cnula orofarngea o nasofarngea, tome las siguientes precauciones: Verifique siempre la respiracin espontnea inmediatamente despus de colocar una cnula orofarngea o nasofarngea. En caso de que la respiracin sea nula o inadecuada, comience con la ventilacin con presin positiva inmediatamente, utilizando el dispositivo adecuado. Si no dispone de ningn accesorio, recurra a la ventilacin boca-dispositivo de barrera.
Aspiracin
Introduccin
La aspiracin es una parte fundamental para mantener en condiciones la va area de un paciente. Los proveedores deben estar preparados para aspirar inmediatamente si la va area queda obstruida por secreciones, sangre o vmitos. Los dispositivos de aspiracin consisten en unidades tanto porttiles como de pared. Los dispositivos de aspiracin porttiles son fciles de trasladar, pero quiz no tengan la potencia de aspiracin adecuada. En general, es necesaria una fuerza de aspiracin de 80 a 120 mmHg. Las unidades de pared deben ser capaces de lograr un vaco de ms de 300 mmHg cuando el tubo est en mxima potencia de aspiracin.
Los catteres de aspiracin disponibles pueden ser blandos y flexibles o rgidos. Los catteres blandos y flexibles se pueden utilizar en la boca y la nariz. Se comercializan en envases estriles y se pueden utilizar tambin para realizar aspiraciones profundas a travs del tubo endotraqueal. Los catteres rgidos (por ejemplo, Yankauer) se usan para aspirar la orofaringe. Son mejores para aspirar secreciones espesas y partculas.
Tipo de catter
Blando
Uso
Aspiracin de secreciones claras de la orofaringe y nasofaringe Aspiracin intratraqueal Aspiracin a travs de un dispositivo para la va area ya colocado (es decir, una cnula nasofarngea) para acceder a la parte posterior de la faringe en pacientes que tienen la mandbula rgida Permite aspirar ms eficazmente la orofaringe, especialmente en presencia de partculas ms grandes
Rgido
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P a r t e
4
Para realizar una aspiracin de la orofaringe, siga estos pasos:
Paso
1
Accin
Inserte cuidadosamente el catter o dispositivo de aspiracin en la orofaringe, ms all de la lengua. Antes de aspirar, mida el catter, no lo coloque de forma que alcance una distancia superior a la que existe entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja.
Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catter con un movimiento de rotacin o giro. Procure que los intentos de aspiracin no duren ms de 10 segundos. Para evitar la hipoxemia, antes y despus de cada intento de aspiracin administre oxgeno al 100% durante un breve periodo de tiempo.
Durante la aspiracin, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturacin de ox geno y la apariencia clnica del paciente. En caso de que se desarrolle bradicardia o haya un deterioro de la apariencia clnica, interrumpa la aspiracin. Administre ox geno en concentraciones elevadas hasta que se normalice la frecuencia cardiaca.
En pacientes con secreciones pulmonares, posiblemente sea necesario aspirar incluso despus de la intubacin endotraqueal. Para realizar una aspiracin a travs del tubo endotraqueal, siga estos pasos:
Paso
1 2
Accin
Utilice la tcnica estril para reducir la probabilidad de contaminacin de la va area Introduzca el catter en el tubo endotraqueal con delicadeza. Asegrese de que la abertura lateral no est obstruida durante la insercin. No se recomienda introducir el catter ms all del extremo del tubo endotraqueal, ya que puede lesionar la mucosa endotraqueal o producir tos o broncoespasmo.
Aspire tapando la abertura lateral slo mientras retira el catter con un movimiento de rotacin o giro. Los intentos de aspiracin no deben durar ms de 10 segundos. Para evitar la hipoxemia, antes y despus de cada intento de aspiracin administre oxgeno al 100% durante un breve periodo de tiempo. Para ayudar a eliminar moco espeso o cualquier otra sustancia de la va area, infunda 1 o 2 ml de solucin salina fisiolgica estril en la va area antes de la aspiracin. Administre ventilacin con presin positiva para diseminar la solucin salina fisiolgica por toda la va area y as lograr el mayor efecto posible.
Durante la aspiracin, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturacin de oxgeno y la apariencia clnica del paciente. Interrumpa inmediatamente la aspira cin en caso de que se desarrolle bradicardia, disminuya la saturacin de oxgeno o se deteriore la apariencia clnica. Administre oxgeno en concentraciones eleva das hasta que se normalice la frecuencia cardiaca y mejore la apariencia clnica. Proporcione asistencia con ventilacin, de ser necesario.
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Combitube
El Combitube es un dispositivo avanzado para la va area alternativo a la intubacin endotraqueal. Con l se logra una ventilacin adecuada comparable a la que se obtiene con el tubo endotraqueal. Es aceptable el uso del Combitube como alternativa al tubo endotraqueal para el tratamiento de la va area en el paro cardiaco. Su uso puede derivar en complicaciones mortales. Slo los proveedores experimentados deben insertar el Combitube. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener ms informacin sobre el Combitube.
Mascarilla larngea
La mascarilla larngea es otro dispositivo avanzado para la va area alternativo a la intubacin endotraqueal, que logra una ventilacin comparable a la de esta ltima. Como en el caso del Combitube, es aceptable su uso como alternativa al tubo endotraqueal para el tratamiento de la va area en el paro cardiaco. Slo los proveedores experimentados deben insertar la mascarilla larngea. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener ms informacin.
Intubacin endotraqueal
Slo los proveedores experimentados deben realizar las intubaciones endotraqueales. Consulte la seccin sobre intubacin endotraqueal en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener ms informacin sobre este procedimiento. A continuacin se incluye un breve resumen de los pasos bsicos para realizar una intubacin endotraqueal para que los proveedores de SVCA que asistan durante el procedimiento se familiaricen con ellos. Prepararse para la intubacin reuniendo el material necesario. Solicitar a otro miembro del equipo que haga presin sobre el cricoides si el paciente est inconsciente y no tose ni tiene reflejo nauseoso. Realizar la intubacin endotraqueal (ver el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp). Inflar el o los manguitos del tubo. Conectar la bolsa de ventilacin. Confirmar la colocacin correcta del dispositivo mediante el examen fsico y un dispositivo de confirmacin (por ejemplo, un detector de CO2 espirado o un detector esofgico). Asegurar el tubo en la posicin correcta. Controlar que no se desplace.
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P a r t e
4
Se debe realizar presin sobre el cricoides solamente mientras se coloca el tubo endotraqueal, y slo si el paciente est completamente inconsciente (no tose ni tiene reflejo nauseoso). Durante la colocacin del tubo endotraqueal en adultos, un proveedor puede realizar presin sobre el cricoides mientras el otro coloca el dispositivo. Esta presin puede contribuir a minimizar la regurgitacin del contenido gstrico y facilitar el paso del tubo por el orificio de la trquea. La presin sobre el cricoides se debe mantener hasta que se haya inflado el manguito del dispositivo avanzado para la va area y se haya confirmado que el tubo est en la posicin correcta. Para realizar presin sobre el cricoides durante un paro cardiaco, en general debe haber un tercer reanimador presente que no sea responsable de las compresiones ni de la ventilacin. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para informacin sobre tcnicas especficas de presin sobre el cricoides.
Datos fundamentales:
Respiraciones de rescate en la RCP con un dis- Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, administre 1 respiracin positivo avanzado para cada 6 a 8 segundos (aproximadamente 8 a 10 respiraciones por minuto) sin intentar intercalar las respiraciones con las pausas de las compresiones. Lo ideal es administrar la va area colocado Respiraciones de rescate sin un dispositivo avanzado para la va area colocado y sin compresiones torcicas
Durante la RCP, la relacin de compresin-ventilacin es de 30:2. Pero una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area (es decir, un tubo endotraqueal, un Combitube o una mascarilla larngea), ya no se interrumpen las compresiones torcicas para administrar ventilaciones.
las respiraciones mientras el pecho regresa a su posicin original entre las compresiones torcicas. Revale continuamente las compresiones y las respiraciones. Si alguna de ellas no es eficaz, quiz sea necesaria alguna modificacin. En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torcicas no estn indicadas. Administre una respiracin cada 5 a 6 segundos, o aproximadamente 10 a 12 respiraciones por minuto.
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Pida a otro miembro del equipo que inmovilice la cabeza del paciente en una posicin neutra durante las maniobras de tratamiento de la va area. Inmovilice la columna vertebral de forma manual en vez de utilizar dispositivos de inmovilizacin. Inmovilizar la columna vertebral de forma manual es ms seguro. Los collarines cervicales pueden complicar el tratamiento de la va area. Los dispositivos de inmovilizacin pueden afectar la permeabilidad de la va area. Los collarines cervicales pueden aumentar la presin intracraneal en pacientes con traumatismos craneoenceflicos. Sin embargo, s debe utilizar los dispositivos de inmovilizacin durante el traslado de los pacientes.
Objetivos de aprendizaje
Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Reconocer a un paciente que podra tener FV/TV sin pulso 2. Poner en prctica el Algoritmo de SVB por parte de un miembro del equipo de salud, realizar la RCP por parte de un reanimador nico, y utilizar un DEA Si tiene un DEA, no debe aprender ningn ritmo. El DEA responder la pregunta: El ritmo es desfibrilable, es decir, es una FV o TV sin pulso?
Ritmos de la FV tratada con RCP y un DEA Frmacos para la FV tratada con RCP y un DEA
En este caso, no hay ningn frmaco nuevo que aprender. Utilizar solamente sus habilidades de RCP y un DEA.
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P a r t e
4
Realice estos pasos de la evaluacin primaria de SVB: Va
Area
Mientras observa el pecho del paciente: Observe si el pecho se eleva y regresa a su posicin original. Escuche si durante la espiracin sale aire. Sienta si el aire fluye contra su mejilla. Abra la va area con tcnicas no invasivas (inclinacin de la cabezaelevacin del mentn o traccin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza, si sospecha un traumatismo).
Buena respiracin
Verifique la respiracin (durante al menos 5 segundos, pero no ms de 10 segundos). Si la respiracin no es adecuada, administre 2 respiraciones de rescate. Use un dispositivo de barrera, si es posible. Cada respiracin debe durar 1 segundo. Cada respiracin debe hacer que el pecho se eleve. No administre las ventilaciones demasiado rpido (frecuencia) ni con demasiada fuerza (volumen). Verifique el pulso carotdeo del paciente (hgalo durante al menos 5 segundos, pero no ms de 10 segundos). Si no est completamente seguro de haber detectado el pulso, realice ciclos de compresiones y ventilaciones (relacin 30:2) hasta que llegue el DEA. Realice compresiones torcicas a una profundidad de 4 a 5 cm (1,5 a 2 pulgadas). Comprima fuerte y rpido, con una frecuencia de aproximadamente 100 compresiones por minuto. Permita que el pecho regrese completamente a su posicin original. Realice una RCP de alta calidad hasta que llegue el DEA, se hayan conectado los parches (electrodos adhesivos) y el DEA est listo para analizar al paciente.
Circulacin
Desfibrilacin
(uso del DEA)
Conecte el DEA. Siga las indicaciones del DEA. Despus de cada descarga reanude inmediatamente la RCP comenzando con compresiones torcicas.
Datos fundamentales:
Iniciar la RCP cuando no est seguro de sentir el pulso
Si no est seguro de que la vctima tenga pulso, debe comenzar los ciclos de compresiones y respiraciones. Realizar compresiones innecesarias es menos perjudicial que no realizar compresiones cuando son necesarias. Realizar la RCP a un paciente con pulso no es perjudicial. Retrasar el inicio de la RCP o no iniciarla en un paciente sin pulso reduce las probabilidades de que la resucitacin sea exitosa.
Propsito de la desfibrilacin
La desfibrilacin no vuelve a poner en funcionamiento al corazn. La desfibrilacin aturde al corazn y pone fin, aunque brevemente, a toda su actividad elctrica, incluyendo la FV y TV rpida. Si el corazn an funciona correctamente, sus marcapasos naturales finalmente reanudarn la actividad elctrica (regreso del ritmo espontneo) lo que, en ltima instancia, tendr como resultado un ritmo de perfusin. Sin embargo, durante los primeros minutos tras una desfibrilacin exitosa, el ritmo espontneo es normalmente lento y no se traduce en pulso o perfusin. Es necesario realizar la RCP durante varios minutos hasta que se recupere la funcin cardiaca adecuada. Esta es la explicacin de por qu despus de una descarga se deben reanudar las compresiones torcicas inmediatamente.
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El intervalo entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin es uno de los factores ms importantes que determinan la supervivencia al paro cardiaco. La desfibrilacin precoz es fundamental para las vctimas de paro cardiaco por los siguientes motivos: Los ritmos iniciales ms comnmente observados en los casos de paro cardiaco presenciado son la fibrilacin ventricular (FV) o la TV rpida sin pulso. La TV sin pulso se deteriora rpidamente y cambia a FV. Cuando hay FV, el corazn tiembla y no bombea sangre. El nico tratamiento efectivo para la FV es la desfibrilacin con dispositivos elctricos (la administracin de una descarga para detener la FV). La probabilidad de que la desfibrilacin sea exitosa disminuye rpidamente con el tiempo. Si no se la trata, la FV empeora y se convierte en asistolia. Cuanto antes se realice la desfibrilacin, ms alta ser la tasa de supervivencia. Cuando se observa una FV, la RCP puede proporcionar una pequea cantidad de flujo de sangre hacia el corazn y el cerebro, pero no es suficiente para restaurar un ritmo organizado de forma directa. Para recuperar el ritmo de perfusin se debe realizar la RCP inmediatamente y desfibrilar transcurridos pocos minutos del paro inicial. Cada minuto que pasa entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin, la probabilidad de supervivencia a un paro cardiaco por FV presenciado disminuye entre un 7% y un 10% si no se realiza RCP por parte de un testigo circunstancial. Cuando un testigo circunstancial realiza la RCP, la disminucin de probabilidad de supervivencia es ms gradual, y alcanza en promedio un 3% a un 4% por cada minuto transcurrido entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin. La RCP puede duplicar y hasta triplicar la supervivencia al paro cardiaco presenciado, cualquiera que sea el intervalo hasta la desfibrilacin. Vea las Figuras 4 y 5. Con los programas de utilizacin del DEA por parte de reanimadores legos aumenta la probabilidad de que haya personas (reanimadores legos y miembros de equipos de salud) que puedan realizar una RCP e intentar la desfibrilacin. Esto ayuda a reducir el tiempo entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin para una mayor cantidad de vctimas de paro cardiaco.
Prdida de conocimiento Aviso al SEM Envo de las unidades del SEM Intervalo hasta la RCP Inicio de la RCP Inicio de la desbrilacin Retorno al ritmo de perfusin Intervalo hasta la atencin denitiva Llegada del equipo de SVCA
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P a r t e
Figura 5. Efecto del intervalo entre la prdida de conocimiento y la RCP y del intervalo entre la prdida
de conocimiento y la desfibrilacin en trminos de supervivencia hasta el alta hospitalaria. El grfico muestra la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria para cuatro intervalos entre la prdida de conocimiento y el inicio de la RCP (1, 5, 10 y 15 minutos) y entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin (5, 10, 15 y 20 minutos). Para determinar la probabilidad de supervivencia de un paciente en particular, identifique la curva que seala el intervalo entre la prdida de conocimiento y la RCP, y luego el punto de la curva que corresponde al intervalo entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin (en el eje horizontal). La probabilidad de supervivencia est indicada en el eje vertical. Basado en datos provenientes de King County, Washington (N=1667 paros por FV/TV presenciados), y casos adicionales de Tucson, Arizona (N=205 paros por FV/TV presenciados).
Utilice el DEA solamente en caso de que los pacientes presenten los siguientes tres hallazgos clnicos: No responde No respira No tiene pulso Es posible que el paciente en paro cardiaco presente boqueo o respiracin agnica. El boqueo o respiracin agnica puede presentarse en los primeros minutos tras un paro cardiaco. El boqueo ocasional no constituye una respiracin efectiva. Un paciente que presenta boqueo agnico, no responde y no tiene pulso, est en paro cardiaco.
Conceptos crticos:
Boqueo agnico
Conozca su DEA
Usted debe conocer el DEA que usa en su prctica clnica y estar preparado para utilizarlo en cualquier momento. Repase la lista de comprobacin para la resolucin de problemas provista por el fabricante del DEA. Aprenda a realizar las comprobaciones de mantenimiento cotidiano. Estas comprobaciones no solamente son un repaso eficaz de los pasos de utilizacin del DEA, sino que son una forma de verificar que el DEA est listo para ser utilizado. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista de comprobacin de que el DEA est listo para ser usado.
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Una vez que llegue el DEA, colquelo al lado del paciente, junto al reanimador que lo vaya a utilizar. Esto permite un acceso rpido a los controles del DEA y facilita la colocacin de los parches (electrodos adhesivos). Tambin permite que un segundo reanimador se coloque al otro lado del paciente y realice la RCP sin interferir con el funcionamiento del DEA. Existen distintos modelos de DEA. Aunque hay algunas diferencias mnimas entre los modelos, todos los DEA funcionan, en esencia, de la misma manera. En la siguiente tabla se indican los cuatro pasos universales para utilizar cualquier DEA:
Paso
1
Accin
ENCIENDA el DEA (esto activa las indicaciones verbales que guiarn todos los pasos siguientes). Abra el empaque que contiene el DEA o levante la tapa del equipo. Encienda el DEA (algunos dispositivos se conectan automticamente al levantar la tapa o abrir el dispositivo).
CONECTE los parches (electrodos adhesivos) al pecho desnudo del paciente. Seleccione los parches adecuados (para adultos o para nios) a la edad o el tamao del paciente. Si estn disponibles, utilice parches o sistema peditrico en nios menores de 8 aos de edad. No utilice parches peditricos ni sistema peditrico en pacientes de 8 aos de edad o mayores. Retire la proteccin posterior de los parches. Seque rpido el pecho del paciente, si es que presenta agua o sudor. Conecte los parches adhesivos al pecho desnudo del paciente. Coloque uno de los parches en la zona superior derecha del pecho desnudo, a la derecha del esternn y directamente debajo de la clavcula. Coloque el otro parche a la izquierda del pezn, con el margen superior unos pocos centmetros por debajo de la axila izquierda (Figura 6). Conecte los cables de conexin del DEA a la caja del DEA (algunos ya vienen conectados).
ANALICE EL RITMO. Siempre debe alejarse del paciente mientras se realiza el anlisis. Asegrese de que ninguna persona est tocando a la vctima, ni siquiera la persona encargada de administrar las respiraciones. Algunos DEA le indicarn que presione un botn para autorizar al DEA a iniciar al anlisis del ritmo cardiaco; otros lo iniciarn automticamente. El anlisis puede durar entre 5 y 15 segundos. El DEA le indicar si es necesario administrar una descarga. Si el DEA recomienda una descarga, le avisar de que DEBE ASEGURARSE DE ESTAR ALEJADO DEL PACIENTE. Antes de administrar la descarga, aljese del paciente: asegrese de que nadie est tocando al paciente. Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente, como Me alej, aljense, todos lejos o simplemente Todos fuera!. Compruebe visualmente que nadie est en contacto con el paciente. Presione el botn SHOCK/DESCARGA. La descarga provocar una contraccin sbita de los msculos del paciente.
En cuanto se haya administrado la descarga, inicie la RCP, comenzando por las compresiones torcicas, con ciclos de compresiones y respiraciones con una relacin 30:2. No verifique el pulso ni el ritmo. Tras 2 minutos de RCP, el DEA le avisar que repita los pasos 3 y 4.
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P a r t e
Algunos estudios sobre fallos del DEA han mostrado que la causa de la mayora de los problemas son errores de las personas que los utilizan ms que defectos del DEA. Es menos probable que una persona cometa errores si tiene experiencia en el uso del DEA, si ha tenido entrenamiento frecuente o ha practicado con el DEA, y si est usando un DEA que ha tenido un mantenimiento apropiado. Si el DEA no analiza el ritmo rpidamente, haga lo siguiente: Reinicie las compresiones torcicas y las ventilaciones de buena calidad. Revise todas las conexiones entre el DEA y el paciente para asegurarse de que estn intactas. Nunca retrase el inicio de las compresiones torcicas para resolver un problema del DEA.
Cuando est atendiendo a un paciente adulto que no responde, no respira y no tiene pulso, debe intentar administrar una descarga con el DEA primero o realizar RCP? Los siguientes puntos tratan este tema: Cuando presencie un paro cardiaco extrahospitalario en un adulto y tenga a su inmediata disposicin un DEA, utilcelo lo ms pronto posible. Puede realizar compresiones torcicas hasta que se haya conectado el DEA y est listo para analizar del ritmo. Los miembros de equipos de salud que traten un paro cardiaco en un hospital o en otros centros donde haya DEA disponibles, deben administrar RCP inmediatamente y utilizar el DEA en cuanto est disponible. Los coordinadores mdicos de los sistemas de emergencias mdicas (SEM) podran considerar la puesta en prctica de un protocolo que permita a los respondedores del SEM administrar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de intentar una desfibrilacin con el DEA, en especial cuando el intervalo entre la llamada y la respuesta del SEM sea superior a 4 a 5 minutos o si no presenciaron el paro. Siga las indicaciones verbales del DEA. EL DEA analizar el ritmo cardiaco y, si est indicado, le dir que administre una descarga. Si se detecta un ritmo no desfibrilable, el DEA le indicar que reanude la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones torcicas. Recuerde que se deben minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas.
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Vello en el pecho
En caso de que el paciente tenga mucho vello en el pecho, es posible que los parches del DEA se adhieran al vello y no a la piel del pecho. En este caso, el DEA no lograr analizar el ritmo cardiaco del paciente. El DEA emitir entonces un mensaje: check electrodes/ verificar electrodos o check electrode pads / verificar parches. Si eso sucede, siga estos pasos y acciones sin interrumpir las compresiones torcicas (o minimizndolas).
Paso
1 2
Accin
Si los parches se adhieren al vello en vez de a la piel, presinelos con fuerza. Si el DEA contina avisndole de que verifique los parches o verifique los electrodos, retire los parches con rapidez. As eliminar una cantidad importante de vello. Si sigue habiendo demasiado vello en el lugar donde se deben colocar los parches, afeite la zona con la maquinilla de afeitar que viene incluida en la caja del DEA, si hay una disponible. Coloque unos parches nuevos. Siga las indicaciones verbales del DEA.
Agua
El agua es conductora de electricidad. No utilice el DEA en el agua. Si el pecho del paciente est mojado, el agua puede conducir la electricidad de la descarga a travs de la piel del pecho. Esto impide la administracin de una dosis de descarga adecuada al corazn. En estas situaciones, haga lo siguiente:
Si...
El paciente est en el agua Si el pecho del paciente est cubierto de agua Si el paciente est en la nieve o un pequeo charco
Entonces...
Squelo del agua Seque el pecho rpidamente antes de conectar los parches Utilice el DEA
Marcapaso implantado
Los pacientes con mayor riesgo de paro cardiaco pueden tener desfibriladores o marcapasos implantados que administran descargas directamente al msculo cardiaco. Puede identificar inmediatamente estos dispositivos porque se observa una protuberancia dura bajo la piel de la parte superior del pecho o el abdomen. Esta protuberancia tiene un tamao de aproximadamente medio mazo de cartas y presenta una pequea cicatriz. La presencia de un desfibrilador o marcapaso implantado no es una contraindicacin para aplicar y usar un DEA siempre y cuando no se coloquen los parches directamente sobre el dispositivo. El motivo por el que se evita colocar un parche del DEA directamente sobre el dispositivo implantado es que este ltimo puede bloquear la administracin de la descarga al corazn.
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En caso de que identifique la presencia de un desfibrilador o marcapaso implantado: Ubique los parches (electrodos adhesivos) del DEA al menos a 2,5 centmetros (1 pulgada) de distancia hacia un costado del dispositivo implantado. Siga la secuencia normal de utilizacin del DEA. En ocasiones, los ciclos de anlisis y descargas de los desfibriladores implantados y los DEA pueden originar conflictos en su funcionamiento. Si el desfibrilador implantado est administrando descargas al paciente (los msculos del paciente se contraen como lo haran tras una descarga del DEA), aguarde 30 a 60 segundos para que el desfibrilador haya completado el ciclo de tratamiento antes de administrar una descarga con el DEA.
No coloque los parches del DEA directamente encima de un parche de medicacin (por ejemplo, un parche de nitroglicerina, nicotina, analgsico, terapia de reemplazo hormonal o frmaco antihipertensivo). El parche puede bloquear la transferencia de energa desde el parche al corazn y la administracin de una descarga a travs del parche de medicacin puede causar pequeas quemaduras en la piel. Para evitar que el parche de frmaco bloquee la administracin de la descarga, retrelo y limpie la zona antes de conectar los parches del DEA. Trate de minimizar las interrupciones entre las compresiones torcicas.
Objetivos de aprendizaje
Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Reconocer una FV y una TV en el ECG 2. Tratar la FV/TV sin pulso segn el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA 3. Recordar las indicaciones, contraindicaciones, dosis y vas de administracin de los frmacos recomendados para la FV/TV sin pulso resistentes 4. Realizar la desfibrilacin con mnimas interrupciones en las compresiones torcicas 5. Coordinar las funciones del equipo y, al mismo tiempo, asegurar una RCP continua de buena calidad, desfibrilacin y evaluacin del ritmo
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En este caso se tratan los siguientes ritmos del ECG: FV TV Artefactos del ECG que se asemejan a una FV Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos: Adrenalina (epinefrina) Vasopresina Amiodarona Lidocana Sulfato de magnesio
Dado que muchos pacientes en paro cardiaco presentan FV en algn momento del paro, se prev que los proveedores de SVCA con frecuencia deban seguir el lado izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7). El tratamiento rpido de la FV siguiendo esta secuencia es el mejor enfoque cientfico para lograr el retorno a la circulacin espontnea. La TV sin pulso se incluye en el algoritmo porque se la trata como la FV. La FV y la TV sin pulso requieren la realizacin de RCP hasta que est disponible el desfibrilador. Las dos se tratan con descargas no sincronizadas de energa alta.
El lado derecho del algoritmo resume la secuencia que se debe seguir si el ritmo no es desfibrilable. Tendr la oportunidad de practicar esta secuencia en los casos de asistolia y AESP. El caso de FV/TV sin pulso le da la oportunidad de practicar cmo se realiza un tratamiento rpido de la FV/TV siguiendo los pasos del lado izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Recuadros 1 a 8).
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P a r t e
4
1
PARO CARDIORRESPIRATORIO Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP Administre oxgeno cuando est disponible Conecte el monitor/desfibrilador cuando est disponible
2
Desbrilable
3
FV/TV
No desbrilable
9
Asistolia/AESP
4
Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (tpicamente 120 a 200 J)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
10
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un vasopresor Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente Administre 5 ciclos de RCP* No
Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina Administre 5 ciclos de RCP* No
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
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Verifique el ritmo El ritmo es desbrilable?
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Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 Si hay actividad elctrica verique el pulso. Si no hay pulso vaya al Recuadro 10 Si hay pulso inicie la atencin posresucitacin No desbrilable Desbrilable
13
Vaya al Recuadro 4
Desbrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrar antiarrtmicos; adminstrelos durante la RCP (antes o despus de la descarga) amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocana (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., mximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrar magnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
Durante la RCP Comprima fuerte y rpido (100/min) Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin original Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos 2 min Evite la hiperventilacin Asegure la va area y confirme la colocacin del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipoglucemia Neumotrax a tensin Hipovolemia Hipotermia Trombosis (coronaria Hipoxia Txicos o pulmonar) Hidrogeniones (acidosis) Hipocaliemia/hipercaliemia Taponamiento Traumatismo
Uno de los miembros del equipo debe continuar administrando RCP de buena calidad hasta que llegue el desfibrilador y sea conectado al paciente. El coordinador del equipo asigna funciones y responsabilidades, y organiza las intervenciones de manera que se minimicen las interrupciones en las compresiones torcicas. Con esto se logran las intervenciones ms importantes necesarias en caso de FV o TV sin pulso: RCP con interrupciones mnimas de las compresiones torcicas y desfibrilacin durante los primeros minutos tras el paro cardiaco. No se recomienda el uso continuado de un DEA (o del modo automtico) cuando hay un desfibrilador manual y el proveedor tiene las habilidades adecuadas para interpretar el ritmo cardiaco. El uso del DEA puede derivar en interrupciones innecesariamente prolongadas de las compresiones torcicas para analizar el ritmo cardiaco y administrar descargas. Lo ideal es que slo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilacio nes (a menos que haya un dispositivo avanzado para la va area colocado), veri ficar el ritmo y administrar las descargas.
Datos fundamentales:
Reanudar la RCP mientras se carga el desfibrilador manual
Si la carga del desfibrilador manual tarda ms de 10 segundos, se debe reanudar la RCP mientras el desfibrilador se carga. Incluso una pausa de 5 a 10 segundos en las compresiones torcicas reduce la probabilidad de que la FV cese con una descarga. En el caso de los DEA, siga las instrucciones del fabricante. Los nuevos modelos de desfibriladores manuales se cargan rpidamente (<10 segundos), as que no es necesario continuar con las compresiones durante la carga. Es posible que los desfibriladores manuales ms antiguos tarden ms en cargarse, por ello se recomienda continuar con las compresiones mientras se carga el desfibrilador para minimizar el tiempo entre la ltima compresin y la administracin de la descarga. Debe saber cunto tarda en cargarse su desfibrilador manual y si es necesario realizar compresiones mientras se carga.
El recuadro 4 contiene la instruccin de administrar una descarga. Observe el cambio en comparacin con las guas anteriores, en las que se recomendaban hasta 3 descargas. La dosis de energa utilizada depende de si el desfibrilador es monofsico o bifsico. Se reanuda inmediatamente la RCP, comenzando con compresiones torcicas. No se verifica el ritmo ni el pulso. Si est utilizando un desfibrilador monofsico, administre una nica descarga de 360 J. Utilice la misma dosis de energa para las siguientes descargas.
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Los desfibriladores bifsicos utilizan una variedad de tipos de onda y cada una de ellas es eficaz para eliminar la FV dentro de un rango especfico de dosis. Es razonable utilizar los niveles de energa seleccionados de 150 J a 200 J con dispositivos de onda bifsica exponencial truncada o de 120 J con dispositivos de onda bifsica rectilnea para la descarga inicial. Los fabricantes de desfibriladores bifsicos deben incluir en el dispositivo una identificacin del rango de dosis bifsica eficaz. Si no conoce el rango de dosis bifsica eficaz del dispositivo, administre una primera descarga a 200 J y una dosis igual o superior en las descargas posteriores. El nivel de energa seleccionado de 200 J se eligi porque se encuentra dentro del rango documentado de dosis efectivas para la primera descarga bifsica y las siguientes. Cualquiera de los desfibriladores manuales bifsicos disponibles en el momento de la publicacin de las 2005 AHA Guas de RCP y ACE puede administrar este nivel de energa. Si una descarga elimina inicialmente la FV, pero sta recurre en una etapa posterior de las maniobras de resucitacin, administre las siguientes descargas utilizando el mismo nivel de energa que elimin la FV anteriormente. Inmediatamente despus de cada descarga reanude la RCP comenzando con compresiones torcicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones torcicas seguidas de 2 respiraciones en un paciente que no tiene un dispositivo avanzado para la va area colocado.
Datos fundamentales:
Alejarse para la desfibrilacin
Para asegurarse de que durante la desfibrilacin todos los miembros del equipo estn a salvo, siempre se debe anunciar cundo se va a administrar una descarga. Antes de administrar cada descarga se debe avisar en voz alta y firme (esta secuencia completa debe durar menos de 5 segundos): Voy a administrar una descarga cuando cuente tres. Uno, me alej. Asegrese de no tener ningn punto de contacto con el paciente, la camilla y el equipamiento. Dos, aljense. Verifique visualmente que nadie est en contacto con el paciente o la camilla. En particular, observe a la persona que administra las ventilaciones. Las manos de esta persona no deben estar en contacto con los accesorios de la ventilacin, incluidos los dispositivos avanzados para la va area. Asegrese de que no haya flujo de oxgeno cerca del pecho del paciente. Apague el suministro de oxgeno o dirija el flujo en direccin opuesta al pecho del paciente. Lo ideal es asegurarse de alejar la fuente de oxgeno del paciente cuando el personal se aleje para administrar la descarga. Tres, todos fuera. Obsrvese una vez ms antes de presionar el botn de SHOCK/DESCARGA. No es necesario que use exactamente estas palabras, pero debe avisar a los dems de que est a punto de administrar una descarga y todos deben alejarse.
El recuadro 5 contiene la instruccin de verificar el ritmo despus de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaucin de minimizar las interrupciones entre las compresiones torcicas. Lo ideal es que la pausa de las compresiones torcicas para verificar el ritmo no supere los 10 segundos.
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En presencia de un ritmo no desfibrilable, si el ritmo es organizado (los complejos son aparentemente regulares y estrechos), un miembro del equipo debe intentar tomar el pulso. Recuerde, las verificaciones del ritmo y el pulso deben ser breves (de no ms de 10 segundos). Verifique el pulso (preferiblemente mientras analiza el ritmo) slo si hay un ritmo organizado. Recuerde, no tarde ms de 10 segundos en realizar un anlisis del ritmo y verificar el pulso. Si existe alguna duda respecto a la presencia de pulso, reanude la RCP inmediatamente. Si la verificacin del ritmo muestra que el ritmo no es desfibrilable y el paciente no tiene pulso, siga la va de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si la verificacin del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, y si es apropiado para el desfibrilador utilizado, reanude la RCP, comenzando con compresiones torcicas, mientras se carga el desfibrilador. Durante la RCP que se administra mientras se carga el desfibrilador, preste mucha atencin a la seguridad del miembro del equipo que realiza las compresiones torcicas. Recuerde alejarse antes de la descarga!
Datos fundamentales: Comparacin entre paletas y parches (electrodos adhesivos) Descarga y vasopresores (Recuadro 6)
Para reducir la impedancia transtorcica (resistencia a la corriente elctrica) a las descargas, se utilizan materiales conductores. Los materiales conductores incluyen paletas con pasta, parches con gel, o electrodos autoadhesivos. No existen datos que sugieran que uno de stos es mejor que los otros. Sin embargo, el uso de electrodos autoadhesivos reducir el riesgo de formacin de un arco. Los electrodos autoadhesivos se pueden utilizar tambin con fines de monitorizacin, y permiten administrar rpidamente la descarga, si es necesario. Por estos motivos se recomienda su uso en lugar de las paletas.
Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un frmaco vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) de la siguiente manera: Inmediatamente despus de la descarga, reanude la RCP comenzando con com presiones torcicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en un paciente que no tiene un dispositivo avanzado para la va area colocado. Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un frmaco vasopresor durante la RCP (antes o desus de la descarga) de la siguiente manera: Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 min O Vasopresina 40 U por va i.v./i.o. Puede reemplazar a la primera o segunda dosis de adrenalina (epinefrina). Nota: Si hay otros miembros del equipo disponibles, deben prever la necesidad de frmacos y prepararlos con antelacin. El clorhidrato de adrenalina se utiliza durante la resucitacin principalmente por sus efectos -adrenrgicos, es decir, de vasoconstriccin. La vasoconstriccin aumenta el flujo de sangre cerebral y coronario durante la RCP, al mismo tiempo que aumenta la tensin arterial media y la presin diastlica artica. En estudios previos, la administracin de adrenalina en dosis escalonadas o elevadas no mejor la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni la evolucin neurolgica tras la resucitacin del paro cardiaco. La vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. En general, no se ha demostrado que haya diferencia entre los efectos de la vasopresina y la adrenalina. Un metaanlisis de 5 estudios con diseo aleatorio no mostr diferencias entre la vasopresina y la adrenalina en trminos de retorno a la circulacin espontnea, supervivencia a las 24 horas o supervivencia hasta el alta hospitalaria.
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El recuadro 7 contiene la instruccin de verificar el ritmo despus de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaucin de minimizar las interrupciones entre las compresiones torcicas. Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un anlisis del ritmo no superen los 10 segundos. Si la verificacin del ritmo muestra que el ritmo no es desfibrilable y el paciente no tiene pulso, siga la va de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si la verificacin del ritmo muestra que el ritmo es desfibrilable, debe reanudar las compresiones torcicas, si est indicado, mientras el desfibrilador se est cargando. El coordinador del equipo es responsable de la seguridad del equipo cuando se realicen compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador.
Administre una descarga y reanude la RCP inmediatamente despus. Inmediatamente despus de cada descarga, reanude la RCP comenzando con las compresiones torcicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en los pacientes que no tienen un dispositivo avanzado para la va area colocado. Considere la administracin de frmacos antiarrtmicos antes o despus de la descarga. Los frmacos a tener en cuenta son: Amiodarona 300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere administrar 150 mg adicionales i.v./i.o. una vez O Lidocana 1 a 1.5 mg/kg i.v./i.o. en la primera dosis, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v/i.o. cada 5 a 10 minutos, hasta alcanzar una dosis mxima de 3 mg/kg O Magnesio en caso de torsades de pointes, dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos en 10 ml de dextrosa al 5% en agua administrados en bolo por va i.v./i.o., normalmente durante 5 a 20 minutos
Las secuencias de tratamiento del paro cardiorrespiratorio (Figura 8) resumen la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del ritmo, descargas y administracin de frmacos basada en el consenso de expertos. No se ha determinado el nmero ptimo de ciclos de RCP y descargas que se debe administrar antes de iniciar el tratamiento farmacolgico. Observe que las verificaciones del ritmo y las descargas estn organizadas para intercalarse con aproximadamente 5 ciclos de compresiones y respiraciones, o 2 minutos si uno de los proveedores est cronometrando el paro.
Paro cardiaco Llegada del desbrilador Administre vasopresor Considere uso de antiarrtmico
A RCP
Vericar el ritmo
Ir a
RCP
Vericar el ritmo
RCP
Vericar el ritmo
RCP
= Descarga
pulso. Prepare el siguiente frmaco antes de verificar el ritmo. Administre el frmaco durante la RCP, lo ms pronto posible una vez que la verificacin del ritmo confirma la FV/TV sin pulso. No retrase la descarga. Contine la RCP mientras se preparan y administran los frmacos y mientras se est cargando el desfibrilador. Lo ideal es que slo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (hasta que se coloca un dispositivo avanzado para la va area), verificar el ritmo o administrar la descarga.
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En los pacientes con paro cardiaco en FV/TV que tienen hipotermia y una temperatura corporal <30C (<86F), lo apropiado es realizar un nico intento de desfibrilacin. Si el paciente no responde al intento inicial de desfibrilacin, aguarde a que la temperatura central suba por encima de 30C (86F) antes de volver a intentar la desfibrilacin o recurrir al tratamiento farmacolgico. En condiciones de hipotermia, es posible que el corazn no responda al tratamiento farmacolgico, la desfibrilacin, ni el tratamiento con marcapaso. Adems, el metabolismo de los frmacos disminuye. Con regmenes de dosificacin estndar, existe la posibilidad de que las concentraciones de los frmacos alcancen niveles txicos. En los pacientes con hipotermia moderada (30C a 34C [86F a 93.2F]) deje transcurrir intervalos ms prolongados entre los intentos de desfibrilacin y la administracin de frmacos. El tratamiento de SVCA de un paciente con hipotermia grave, es decir, con temperatura central inferior a 30C (86F), que tiene un paro cardiaco en el hospital debe tener como objetivo un recalentamiento central rpido. Para ms informacin, consulte el Algoritmo para tratamiento de la hipotermia en la Gua de ACE.
Va intravenosa
Para la administracin de lquidos y frmacos se prefiere un acceso perifrico por va i.v. El acceso vascular central no es necesario durante la mayora de los intentos de resucitacin. El acceso vascular central puede provocar interrupciones en la RCP. Adems, la RCP puede provocar complicaciones durante la introduccin de la va, entre ellas laceracin vascular, hematomas y sangrado. Introducir una va central no comprimible es una contraindicacin relativa del tratamiento fibrinoltico. Para establecer una va perifrica no es necesario interrumpir la RCP. Sin embargo, los frmacos administrados por va i.v., en general tardan de 1 a 2 minutos en alcanzar la circulacin central. Tenga esto en cuenta durante la secuencia de RCP. El frmaco que administr de acuerdo con una verificacin del ritmo no har efecto hasta terminado el siguiente ciclo de RCP.
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Si un frmaco se administra por una va venosa perifrica, hgalo de la siguiente manera: Administre el frmaco mediante inyeccin de un bolo a menos que se especifique lo contrario A continuacin administre un bolo de 20 ml de lquido por va i.v. Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos para facilitar la llegada del frmaco a la circulacin central.
Va intrasea
Durante la resucitacin, una forma segura de administrar lquidos y frmacos en caso de no disponer de una va i.v. es una va i.o. Los aspectos importantes sobre las vas i.o. son: Se puede establecer una va i.o. en todos los grupos de edad. A menudo se puede establecer una va i.o. en 30 a 60 segundos. La va de administracin i.o. se prefiere a la va endotraqueal Cualquier frmaco o lquido que se administra por va i.v. se puede administrar por va i.o. La canulacin i.o. da acceso a un plexo venoso seo no colapsable, que sirve como una va rpida, segura y fiable para la administracin de frmacos, cristaloides, coloides y sangre durante la resucitacin. Para esta tcnica se utiliza una aguja rgida, preferiblemente una aguja i.o. especialmente diseada para tal fin o una aguja para mdula sea de un kit para el acceso i.o. Para ms informacin sobre el acceso i.o., consulte la seccin Vas para la administracin de medicamentos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Va endotraqueal
Las vas de administracin i.v. e i.o. se prefieren a la va de administracin endotraqueal. Cuando considere administrar frmacos por va endotraqueal durante la RCP, tenga en cuenta los siguientes aspectos: Se desconoce cul es la dosis ptima de la mayora de los frmacos administrados por va endotraqueal. Por lo general, la dosis endotraqueal de los frmacos es 2 a 2 veces la dosis i.v. recomendada. Los frmacos de SVCA en caso de paro cardiaco que se pueden administrar por va endotraqueal son la adrenalina (epinefrina), la vasopresina, la atropina y la lidocana. Tambin se puede administrar naloxona. Cuando administre frmacos por va endotraqueal, diluya la dosis en 5 a 10 ml de agua o solucin salina fisiolgica. Inyecte el frmaco directamente en la trquea.
Vasopresores
Introduccin
Hasta la fecha no existe evidencia de que la administracin de ningn agente vasopresor en ningn momento durante el tratamiento de la TV sin pulso, la FV, la AESP o la asistolia aumente la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria. Sin embargo, existe evidencia de que la utilizacin de agentes vasopresores favorece la resucitacin inicial con retorno a la circulacin espontnea. Los vasopresores optimizan el gasto cardiaco y la presin arterial. Los vasopresores utilizados durante el paro cardiaco son: Adrenalina (epinefrina): 1 mg/kg i.v./i.o. (repetir cada 3 a 5 minutos) Vasopresina: 1 dosis de 40 U por va i.v./i.o. puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Si no se puede establecer un acceso i.v./i.o., o esto se retrasa, administre adrenalina 1:1000, de 2 a 2,5 mg diluidos en 5 a 10 ml de agua o solucin salina fisiolgica normal e inyectados directamente en el tubo endotraqueal. Recuerde, la administracin de frmacos por va endotraqueal deriva en una absorcin y concentracin sangunea de los frmacos variable e impredecible.
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Para su informacin:
En estudios recientes realizados en animales se demostr que las bajas concentraciones de adrenalina (epinefrina) alcanzadas cuando el frmaco se administra por va endotraqueal podran producir efectos -adrenrgicos transitorios (efecto vasodilatador). Estos efectos -adrenrgicos podran ser perjudiciales, ya que pueden causar hipotensin en pacientes con ritmo de perfusin y disminucin de las presiones de perfusin coronaria durante el paro cardiaco. Las recomendaciones de SVCA acerca de las dosis de frmacos administrados por va endotraqueal no han cambiado. Pero se destaca que se prefieren las vas i.v. e i.o. a la administracin endotraqueal. Si bien hace aos que se utiliza la adrenalina en la resucitacin, hay pocos datos que demuestren que mejora la supervivencia en los seres humanos. Ningn estudio ha demostrado mejora de las tasas de supervivencia al alta hospitalaria o de la evolucin neurolgica cuando se utilizaron dosis escalonadas o elevadas de adrenalina en comparacin con las dosis estndar. Por lo tanto, no se recomienda la administracin sistemtica de dosis escalonadas o elevadas de adrenalina. Se considera que la adrenalina estimula los receptores adrenrgicos y por eso produce vasoconstriccin, aumenta la tensin arterial y la frecuencia cardiaca, y mejora la presin de perfusin al cerebro y al corazn. Durante el paro cardiaco, repita la administracin de 1mg de adrenalina i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos. Recuerde, despus de cada dosis administrada mediante inyeccin perifrica, administre 20 ml de lquido por va i.v. y eleve la extremidad por encima de la altura del corazn durante 10 a 20 segundos.
Adrenalina (epinefrina)
Vasopresina
La vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico que provoca vasoconstriccin coronaria y renal. Dado que la eficacia de la vasopresina es igual a la de la adrenalina en el paro cardiaco, se puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina por una dosis de vasopresina (40 U i.v./i.o.).
Agentes antiarrtmicos
Introduccin
Cuando la FV o la TV sin pulso persisten despus de 2 o 3 descargas separadas por ciclos de RCP y administracin de un vasopresor, considere la posibilidad de administrar uno de los siguientes antiarrtmicos: Amiodarona Lidocana Sulfato de magnesio Estos frmacos se pueden utilizar tambin como tratamiento de mantenimiento en el periodo posterior a la resucitacin.
Amiodarona
Considere el uso de amiodarona para el tratamiento de la FV o TV sin pulso que no responden a la administracin de una descarga, RCP y un vasopresor. Aunque no existe evidencia de que administrar sistemticamente cualquier antiarrtmico durante el paro cardiaco aumente las tasas de supervivencia hasta el alta hospitalaria, se ha demostrado que la amiodarona aumenta las tasas de supervivencia hasta la hospitalizacin (es decir, la supervivencia a corto plazo) en comparacin con el placebo o la lidocana. La amiodarona es un frmaco complejo que afecta los canales de sodio, potasio y calcio. Tambin presenta propiedades bloqueantes -adrenrgicas y -adrenrgicas. La amiodarona se comercializa en frascos o viales y jeringas prellenadas. Durante el paro cardiaco, considere administrar una primera dosis de amiodarona en bolo de 300 mg por va i.v./i.o. Si la FV/TV sin pulso persiste, considere administrar una segunda dosis de 150 mg i.v./i.o. de 3 a 5 minutos despus.
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P a r t e
4
La lidocana es otro antiarrtmico antiguo y ampliamente conocido. Sin embargo, no se ha demostrado su eficacia a corto o largo plazo en el paro cardiaco. La lidocana an se incluye como alternativa a la amiodarona en contextos donde no se dispone de amiodarona. Administre una dosis de 1 a 1,5 mg/kg de lidocana por va i.v./i.o. Si est indicado, repita la administracin de dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o. a intervalos de 5 a 10 minutos hasta administrar un mximo de 3 dosis o de 3 mg/kg. Si no dispone de una va i.v./i.o., la dosis para la administracin por va endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg.
Lidocana
Sulfato de magnesio
El magnesio por va i.v. puede eliminar o prevenir las torsades de pointes recurrentes en pacientes que presentan un intervalo QT prolongado durante el ritmo sinusal normal. Cuando un paro cardiaco por FV/TV sin pulso est asociado a torsades de pointes, administre sulfato de magnesio a una dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos en 10 ml de dextrosa al 5% en agua durante 5 a 20 minutos. Si se dispone de un ECG de 12 derivaciones previo al paro, verifique el intervalo QT para ver si es prolongado. Recuerde que la TV sin pulso se trata inmediatamente con una descarga de dosis elevada de energa, mientras que el magnesio es un agente adyuvante que se utiliza para prevenir la TV recurrente asociada a torsades de pointes o tratarla en caso de que sea persistente. El sulfato de magnesio est indicado tambin para pacientes en los que se sabe o sospecha que tienen una baja concentracin de magnesio srico, como los pacientes alcohlicos u otros con afecciones relacionadas con la desnutricin o estados de hipomagnesemia. En caso de pacientes con FV resistente/TV sin pulso, verifique los antecedentes del paciente, si estn disponibles, para detectar alguna de estas afecciones que sugieren la presencia de una alteracin electroltica reversible.
Despus de convertir una FV/TV sin pulso en un ritmo de perfusin, considere infundir un antiarrtmico por va i.v. de la forma en que se detalla en la siguiente tabla como tratamiento de mantenimiento. En general se administra el frmaco utilizado durante la resucitacin o aquel que dio un buen resultado (es decir, amiodarona o lidocana). Si el paciente tiene una FV recurrente o una TV sintomtica, en general se indica la administracin de un bolo complementario del frmaco, si es que no se ha administrado la dosis mxima, o un aumento de la infusin de mantenimiento.
Agente
Amiodarona (para la FV/TV recurrente)
Dosificacin
Dosis mxima acumulada: 2,2 g durante 24 horas (basada en la toxicidad acumulada) Comenzar con un bolo de 150 mg por va i.v. durante 10 minutos A continuacin, una infusin lenta de 360 mg por va i.v. durante las siguientes 6 horas (1 mg/min) Luego una infusin de mantenimiento de 540 mg por va i.v. durante las siguientes 18 horas (0,5 mg/min) Nota: La dosis en caso de paro cardiaco es de 300 mg i.v./ i.o., y se puede repetir una vez, si es necesario, una dosis de 150 mg i.v./i.o. Si el frmaco fue administrado durante un paro cardiaco, inicie la infusin segn se indica. Puede administrar un bolo de 150 mg por va i.v. en caso de FV/TV recurrente; luego consulte a un especialista. Controle que el paciente no presente hipotensin, bradicardia o toxicidad gastrointestinal.
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Agente
Lidocana
Dosificacin
Si el paciente no ha recibido lidocana durante el paro: Comience con una dosis de carga de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos, si es necesario, hasta alcanzar un total de 3 mg/kg Contine con una infusin continua de 1 a 4 mg/min (es posible que en pacientes ancianos o con enfermedad renal subyacente sea necesario reducir la dosis) En caso de administracin del frmaco durante un paro cardiaco, inicie la infusin segn se indica. Puede administrar un bolo adicional de hasta 3 mg/kg en caso de FV/TV recurrente; luego consulte a un especialista. Nota: No se recomienda la administracin de lidocana como profilaxis en pacientes con sndromes coronarios agudos.
Objetivos de aprendizaje
Ritmos de la AESP
Frmacos en la AESP
Frmacos en la AESP Adrenalina (epinefrina) Vasopresina Atropina Otros frmacos, segn cul sea la causa del paro con AESP
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P a r t e
Descripcin de la AESP
Introduccin
La AESP incluye un grupo heterogneo de ritmos organizados o semiorganizados en los que no hay un pulso palpable. La AESP incluye: Ritmos Ritmos Ritmos Ritmos idioventriculares ventriculares de escape idioventriculares posteriores a la desfibrilacin bradiasistlicos
Cualquier ritmo organizado que carece de pulso se define como AESP. Incluso el ritmo sinusal, cuando carece de pulso, se define como AESP. Los ritmos sin pulso que estn excluidos de la definicin de AESP son la FV, la TV y la asistolia.
Perspectiva histrica
Anteriormente, se utilizaba el trmino disociacin electromecnica (DEM) para describir a pacientes que mostraban actividad elctrica segn el monitor cardiaco pero que aparentemente no presentaban funcin contrctil, ya que el pulso no era detectable. Un trmino ms preciso y descriptivo para referirse a esta afeccin es actividad elctrica sin pulso. De hecho, la mayora de los pacientes presenta una afeccin denominada pseudo-AESP. Es decir, hay una funcin contrctil dbil (detectable mediante monitorizacin invasiva o electrocardiografa), pero con una funcin cardiaca demasiado dbil como para generar pulso o un gasto cardiaco eficaz. Este es el ritmo que se presenta ms frecuentemente tras la desfibrilacin.
En este caso, el paciente est en paro cardiaco. Los miembros del equipo comienzan realizando la RCP mientras se realiza la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante 10 segundos para verificar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es AESP (Recuadro 9). Se reanudan inmediatamente las compresiones torcicas. El coordinador dirige al equipo en la realizacin de los pasos sealados en la va de la AESP del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio (Figura 9), a partir del Recuadro 10. El acceso i.v./i.o. tiene prioridad sobre el tratamiento avanzado de la va area. Todos los miembros del equipo de resucitacin deben realizar simultneamente una bsqueda de las causas subyacentes tratables de la AESP, adems de cumplir con las funciones que tienen asignadas.
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Contine con la RCP de buena calidad. En cuanto est disponible el acceso i.v./i.o., administre un vasopresor: Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repetir cada 3 a 5 min O Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina Administre los frmacos mientras realiza la RCP. No interrumpa la RCP para admi nistrar frmacos. Puede administrar 1 dosis nica de 40 U de vasopresina i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Pero debe administrar vasopresina una sola vez. No se ha demostrado que ningn vasopresor aumente la supervivencia a la AESP. Pero como los vasopresores (adrenalina y vasopresina) pueden mejorar la presin arterial artica diastlica y la presin de perfusin de las arterias coronarias, se siguen recomendando. La eficacia de vasopresina no es significativamente diferente de la de la adrenalina; se incluye como opcin.
Si la frecuencia de la AESP es lenta, considere administrar atropina de acuerdo con las siguientes instrucciones: Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis) Posiblemente, en caso de paro cardiaco puede ser til recurrir a un intervalo ms corto de dosificacin (cada 3 minutos). El Recuadro 11 contiene la instruccin de realizar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP despus de administrar los frmacos y luego verificar el ritmo cardiaco. Tenga la precaucin de minimizar las interrupciones entre compresiones torcicas. Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un anlisis del ritmo no superen los 10 segundos. Si no hay actividad elctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10. Si hay una actividad elctrica organizada, intente palpar el pulso. Verifique el pulso durante al menos 5 segundos pero no ms de 10 segundos. Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, reanude inmediatamente la RCP, comenzando con compresiones torcicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la secuencia. Si hay un pulso palpable y el ritmo es organizado, comience con la atencin posresucitacin.
Si la verificacin del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, reanude la RCP con compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador, si es posible. Pase al margen izquierdo del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4.
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P a r t e
4
1
PARO CARDIORRESPIRATORIO Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP Administre oxgeno cuando est disponible Conecte el monitor/desfibrilador cuando est disponible
2
Desbrilable
3
FV/TV
No desbrilable
9
Asistolia/AESP
4
Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (tpicamente 120 a 200 J)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
10
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un vasopresor Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente Administre 5 ciclos de RCP* No
Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina Administre 5 ciclos de RCP* No
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
11
Verifique el ritmo El ritmo es desbrilable?
12
Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 Si hay actividad elctrica verique el pulso. Si no hay pulso vaya al Recuadro 10 Si hay pulso inicie la atencin posresucitacin No desbrilable Desbrilable
13
Vaya al Recuadro 4
Desbrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrar antiarrtmicos; adminstrelos durante la RCP (antes o despus de la descarga) amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocana (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., mximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrar magnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
Durante la RCP Comprima fuerte y rpido (100/min) Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin original Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos 2 min Evite la hiperventilacin Asegure la va area y confirme la colocacin del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipoglucemia Neumotrax a tensin Hipovolemia Hipotermia Trombosis (coronaria Hipoxia Txicos o pulmonar) Hidrogeniones (acidosis) Hipocaliemia/hipercaliemia Taponamiento Traumatismo
El diagrama de la Figura 10 resume la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del ritmo y administracin de frmacos para la AESP y la asistolia, de acuerdo con el consenso de los expertos.
Llegada del desbrilador Administre el vasopresor Identique factores contribuyentes
Paro cardiaco
Ir a
RCP A
RCP
RCP
Verique el ritmo
Verique el ritmo
Figura 10. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento para la asistolia y la AESP. Prepare el
siguiente frmaco antes de verificar el ritmo. Administre el frmaco durante la RCP, lo ms pronto posible una vez que la verificacin del ritmo confirma que no se trata de FV/TV sin pulso. Contine con la RCP mientras se preparan y administran los frmacos. Lo ideal es que slo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (hasta que se coloca un dispositivo avanzado para la va area) y verificar el ritmo. Compruebe y trate los posibles factores contribuyentes.
La AESP se asocia con muchas afecciones. Si no piensa en una de las causas posibles, quiz no la reconozca. Memorice la siguiente lista de causas frecuentes para evitar que se le pase por alto una causa obvia de AESP que se podra revertir con el tratamiento apropiado. Las causas ms frecuentes de AESP se presentan como las H y las T en la tabla siguiente:
H
Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipercaliemia/hipocaliemia Hipoglucemia Hipotermia Toxinas
T
Taponamiento (cardiaco) Neumotrax a tensin Trombosis (coronaria y pulmonar) Traumatismo
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P a r t e
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Los factores presentes en los antecedentes y el examen fsico del paciente que podran contribuir a la identificacin de causas reversibles de la AESP se han combinado con recomendaciones para su tratamiento en la Tabla 3. Tabla 3. Causas frecuentes de AESP (las H y las T)
Afeccin Indicios del ECG y el monitor Indicios de los antecedentes y el examen fsico Antecedentes, venas del cuello no ingurgitadas Cianosis, gases sanguneos, problemas en la va area Antecedentes de diabetes, acidosis preexistente que responde al bicarbonato, insuficiencia renal Antecedentes de insuficiencia renal, diabetes, dilisis reciente, fstulas por dilisis, medicamentos Tratamiento recomendado
Afecciones y tratamiento
Hipovolemia
Infusin de volumen
Hipoxia
Oxigenacin, ventilacin
Hidrogeniones (acidosis)
Hipercaliemia o
Tanto la hipercaliemia como la hipocaliemia pueden provocar un complejo QRS ancho ECG Concentracin alta de potasio: Ondas T ms altas y con picos
Glucosa ms
insulina
Las ondas P
Hipocaliemia
Ondas U
Agregar
prominentes ensancha
Hipotermia
Ondas J u Osborne
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Afeccin
Indicios de los antecedentes y el examen fsico Bradicardia, frascos vacos en el lugar, pupilas, examen neurolgico
Tratamiento recomendado
Tabletas (sobredosis de frmacos): tricclicos, digoxina, bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio Taponamiento cardiaco
Pruebas de deteccin de drogas/ frmacos, intubacin, lavado, carbn activado, lactulosa segn protocolos locales, antdotos y agentes especficos segn el sndrome txico Pericardiocentesis
Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensin venosa Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensin de las venas del cuello, desviacin traqueal, ruidos respiratorios desiguales, dificultades para ventilar al paciente Antecedentes, marcadores cardiacos
Tensin, neumotrax
Cambios en el
segmento ST siones
Agentes fibrinolticos; ver el caso de Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST
Ondas T, inver-
Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensin de las venas del cuello, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar previas
El ECG puede proporcionar indicios valiosos de las posibles causas de la AESP. Muchos proveedores piensan que el trmino AESP se refiere a la actividad elctrica amplia, borrosa, lenta y desorganizada que no se parece en nada a un complejo onda P-QRS-T normal. Sin embargo, es posible que el ECG muestre intervalos o complejos normales o las dos cosas. Por ejemplo, el ritmo sinusal causado por hipovolemia o sepsis puede presentarse como AESP. Otros hallazgos del ECG en la AESP pueden incluir complejos QRS anchos. Vuelva a evaluar el ritmo monitorizado y observe la frecuencia y la anchura de los complejos QRS (Tabla 4). Sin interrumpir la RCP durante ms de 10 segundos, realice un ECG de 12 derivaciones, si es posible. Los aparatos ms nuevos de ECG pueden grabar 12 derivaciones en unos pocos segundos.
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Tabla 4. Clasificacin de los ritmos de la AESP segn la frecuencia y la anchura del complejo QRS
Frecuencia de complejos Anchura de los complejos Estrecho Es ms probable que su causa no sea cardiaca; volumen bajo, tono vascular bajo Rpida (>60 l.p.m.) AESP sinusal (onda P) Pseudo-AESP TSV por reentrada Lenta (<60 l.p.m.) AESP Pseudo-AESP Posdesfibrilacin Ritmos idioventriculares Ritmos bradiasistlicos Ritmos idioventriculares itmos ventriculares de R escape Ancho Con frecuencia debido a causa cardiaca; tambin a intoxicacin por frmacos o electrlitos FV TV
Hipovolemia
La hipovolemia, una causa frecuente de AESP, inicialmente produce la clsica respuesta fisiolgica de una taquicardia de complejo estrecho rpido (taquicardia sinusal) y normalmente produce un aumento de la presin diastlica y una disminucin de la sistlica. Al mismo tiempo que sigue la prdida de volumen sanguneo, la presin arterial baja, de modo que finalmente es indetectable, pero los complejos QRS estrechos y la frecuencia rpida continan (es decir, AESP). Debe considerar la hipovolemia como una causa de hipotensin, que puede empeorar y convertirse en AESP. Suministrar un tratamiento rpido puede revertir la falta de pulso con una correccin rpida de la hipovolemia. Entre las causas no traumticas de hipovolemia se incluyen la hemorragia interna oculta y la deshidratacin grave. Considere una infusin de volumen en caso de AESP asociada con taquicardia de complejo estrecho.
La isquemia coronaria aguda que compromete una gran cantidad del msculo cardiaco puede aparecer como AESP. Es decir, la oclusin del tronco de la coronaria izquierda o la descendente anterior proximal izquierda puede aparecer con shock cardiognico que progresa rpidamente a paro cardiaco y AESP. La embolia pulmonar de gran extensin o en silla de montar obstruye el flujo hacia la vasculatura pulmonar y provoca insuficiencia cardiaca aguda del lado derecho. Aunque se han notificado casos en los que la resucitacin tuvo xito tras la administracin de tratamiento fibrinoltico, en un estudio clnico a gran escala sobre paro cardiaco dentro y fuera del hospital no fue posible demostrar beneficios. El taponamiento cardiaco puede ser una situacin reversible. En este caso, la infusin de volumen puede ayudar hasta que se inicie el tratamiento definitivo. El neumotrax a tensin se puede tratar eficazmente una vez ha sido identificado. Observe que el taponamiento cardiaco, el neumotrax a tensin y la embolia pulmonar de gran extensin no se pueden tratar a menos que sean identificados. Si est realizada por un profesional entrenado, la ecografa al pie de la cama puede contribuir a una identificacin rpida del taponamiento y la embolia pulmonar. Cada vez hay ms evidencia de que el neumotrax tambin se puede identificar por medio de una ecografa al pie de la cama. Es posible que el tratamiento para el taponamiento cardiaco requiera pericardiocentesis. El neumotrax a tensin requiere la aspiracin por aguja y la intubacin del pecho. Estos procedimientos exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
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Algunas sobredosis de drogas/frmacos y exposicin a sustancias txicas pueden conducir a una dilatacin vascular perifrica o disfuncin miocrdica con la consecuente hipotensin. Estas son otras causas de la AESP. El enfoque con pacientes intoxicados debe ser agresivo porque los efectos txicos pueden progresar rpidamente y es posible que su duracin sea limitada. En esas situaciones, la disfuncin miocrdica y las arritmias pueden ser reversibles. Numerosos informes de casos confirman el xito de muchas intervenciones especficas limitadas, con una caracterstica en comn: ahorran tiempo. Los tratamientos estn pensados para dar soporte a un nivel viable de flujo de sangre hacia el cerebro, el corazn y otros rganos vitales mientras se espera la correccin de las alteraciones electrolticas especficas o los concentraciones txicas en sangre de drogas/frmacos y otras sustancias txicas. Los tratamientos que pueden proporcionar este nivel de soporte incluyen: RCP bsica prolongada en situaciones especiales de resucitacin Bypass cardiopulmonar Baln de contrapulsacin intraartico Dilisis renal Antdotos especficos contra drogas/frmacos (digibind, glucagn, bicarbonato) Estimulacin con marcapaso transcutneo Correccin de alteraciones electrolticas graves (potasio, magnesio, calcio, acidosis) Agentes adyuvantes especficos (por ejemplo, naloxona)
Conceptos crticos:
Causas comunes reversibles de AESP
La hipovolemia y la hipoxia son las dos causas de AESP ms comunes y ms fciles de revertir. Asegrese de buscar evidencias de estos problemas mientras evala al paciente.
Caso de Asistolia
Introduccin
En este caso, el paciente est en paro cardiaco. Los miembros del equipo inician la realizacin de RCP de alta calidad durante toda la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante 10 segundos para verificar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es asistolia. Se reanudan inmediatamente las compresiones torcicas. El coordinador del equipo gua a los miembros para seguir los pasos resumidos en la va de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio (Figura 9 de la pgina 54), comenzando por el Recuadro 10. El acceso i.v./i.o es ms prioritario que el tratamiento avanzado de la va area. Todos los miembros del equipo de resucitacin deben realizar simultneamente una bsqueda de las causas subyacentes tratables de la AESP, adems de cumplir con sus funciones asignadas. Al final de este caso, el equipo analizar los criterios para poner fin a las maniobras de resucitacin; en algunos casos, debemos aceptar que el paciente est muerto y que sera ms apropiado dirigir nuestros esfuerzos a consolar a la familia.
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Al final de este caso usted debera se capaz de: 1. Explicar en qu circunstancias no se debe iniciar la resucitacin 2. Recordar que la supervivencia a la asistolia es baja y que la asistolia puede representar un ritmo agnico terminal 3. Recordar que la asistolia y la AESP se tratan de manera similar, es posible que tengan las mismas causas y requieren la bsqueda rpida y concienzuda de una causa reversible 4. Reconocer una orden de no intentar resucitacin 5. Recordar las causas reversibles de la asistolia y resumir el tratamiento de cada una de ellas 6. Seguir la aplicacin en caso de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA 7. Recordar la dosificacin y el mtodo correctos para administrar adrenalina (epinefrina), vasopresina y atropina en el paro cardiaco 8. Asignar funciones a los miembros del equipo y controlar su actuacin
Objetivos de aprendizaje
Ritmos de asistolia
Necesitar reconocer los siguientes ritmos: Asistolia AESP lenta que termina en un ritmo bradiasistlico
Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos: Atropina Adrenalina (epinefrina) Vasopresina
Enfoque de la asistolia
Introduccin
La asistolia es un ritmo de paro cardiaco asociado con actividad elctrica no discernible en el ECG (conocida tambin como lnea isoelctrica). Debe confirmar que la lnea isoelctrica del monitor efectivamente sea verdadera asistolia comprobando que la lnea isoelctrica: No es otro ritmo (como FV sutil) similar a una lnea isoelctrica No es el resultado de un error del operador el que est produciendo la lnea isoelctrica (es decir, la asistolia) en el monitor cuando en realidad hay otro ritmo presente
Datos fundamentales:
Asistolia y problemas tcnicos
La asistolia es un diagnstico especfico, pero la lnea isoelctrica no lo es. El trmino lnea isoelctrica no es especfico y podra ser producto de varias afecciones posibles, incluyendo la ausencia de actividad elctrica cardiaca, el fallo de las derivaciones o de otros equipos y errores del operador. Algunos desfibriladores y monitores alertan al operador cuando se produce el fallo de una derivacin o de otro equipo. Algunos de estos problemas no se aplican a todos los desfibriladores. En el caso de un paciente con paro cardiorrespiratorio y asistolia, descarte rpidamente cualquier otra causa para un ECG isoelctrico, como: Derivaciones flojas o que no se han conectado al paciente o al desfibrilador/monitor Falta de energa Ganancia de la seal (amplitud/fuerza de la seal) demasiado baja
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Durante la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA, usted debe estar al tanto de posibles motivos para finalizar o interrumpir las maniobras de resucitacin. Algunos de ellos son: Rgor mortis Indicios de orden de no intentar resucitacin (como brazalete, pulsera para tobillo, documentacin escrita) Informacin familiar o personal (voluntad en vida) Amenaza para la seguridad de los reanimadores Los proveedores que se encuentren fuera del hospital deben estar al tanto de polticas y protocolos especficos del SEM que sean aplicables en estas situaciones. Los proveedores y equipos de resucitacin que trabajen en el hospital deben estar al tanto de la existencia de directivas avanzadas o lmites especficos a los intentos de resucitacin. Es decir, puede que algunos pacientes acepten recibir RCP y desfibrilacin pero no intubacin o procedimientos invasivos. En muchos hospitales esto se anota en la historia clnica.
El pronstico para el paro cardiaco con asistolia es muy malo. Un gran porcentaje de pacientes asistlicos no sobreviven. En el hospital, la asistolia ocurre principalmente en pacientes graves y a menudo es el punto final de una enfermedad prolongada o de un paro cardiaco. A menudo la asistolia representa el ritmo final de un paciente cuyos rganos han fallado y cuyo estado ha empeorado. La funcin cardiaca disminuye hasta que la actividad cardiaca elctrica y funcional finalmente se detiene y el paciente muere. La asistolia tambin es el ritmo final de un paciente que inicialmente presentaba FV o TV. En casos as, es posible que los intentos de resucitacin no sean apropiados. Las maniobras prolongadas son innecesarias e intiles a menos que exista una situacin especial de resucitacin, como la hipotermia o la sobredosis de drogas/frmacos.
Tratamiento de la asistolia
Perspectiva general
El tratamiento de la asistolia consta de los siguientes componentes: Llevar a cabo los pasos del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio Identificar y corregir las causas subyacentes Poner fin a las maniobras cuando sea apropiado
Como se describe en los casos de FV/TV sin pulso y AESP, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA consta de 2 vas para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9 del caso anterior). La va del lado izquierdo del algoritmo resume los pasos a seguir para un ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso). La va del lado derecho del algoritmo corresponde a los pasos a seguir en caso de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP). En las dos vas, los tratamientos estn diseados alrededor de periodos (5 ciclos o 2 minutos) de RCP ininterrumpida de buena calidad. En este caso, nos centraremos en el componente de la va de asistolia/AESP. El tratamiento de la asistolia no se limita a las intervenciones que resumimos en el algoritmo. Se debe intentar la identificacin y correccin de una causa subyacente, si existiera. Los reanimadores deben detenerse, pensar y preguntar: Por qu esta persona tiene este paro cardiaco en este momento? Es esencial buscar y tratar las causas reversibles de asistolia para que los intentos de resucitacin sean potencialmente satisfactorios. Utilice la regla mnemotcnica de las H y las T para recordar las afecciones que podran haber contribuido a la asistolia:
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H
Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hiper-/Hipocalemia Hipoglucemia Hipotermia Txicos
T
Taponamiento (cardiaco) Neumotrax a tensin Trombosis (coronaria y pulmonar) Traumatismo
Consulte el caso de AESP para ver ms informacin sobre las H y las T, incluyendo los indicios clnicos y los tratamientos sugeridos.
El sulfato de atropina revierte la disminucin de la frecuencia cardiaca mediada por factores colinrgicos, la resistencia vascular sistmica y la presin arterial. No existen estudios prospectivos controlados que avalen su uso en la asistolia. Una resea retrospectiva de pacientes intubados con asistolia resistente mostr mejoras en las tasas de supervivencia hasta la hospitalizacin con el uso de atropina. La asistolia puede aparecer ms rpido o exacerbarse en caso de tono vagal excesivo, por lo que es razonable la administracin de un agente vagoltico. En caso de asistolia, considere la administracin de: Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
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El Recuadro 11 contiene la instruccin de verificar el ritmo cardiaco despus de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Asegrese de minimizar las interrupciones entre las compresiones torcicas. Las interrupciones de la RCP para realizar un anlisis del ritmo o el pulso no deben superar los 10 segundos.
Si no hay actividad elctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10. Si hay actividad elctrica, intente palpar el pulso. Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, contine con la RCP, comenzando por las compresiones torcicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la secuencia. Si hay un ritmo organizado con buen pulso, comience con la atencin posresucitacin.
Si la verificacin del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, usted se preparar para administrar una descarga (y reanudar las compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador, si es posible). Pase al lado izquierdo del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4. El diagrama de la Figura 10 (en el caso anterior, AESP) resume la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del ritmo y administracin de frmacos para los casos de AESP y asistolia, basada en el consenso de los expertos. Varios estudios con diseo aleatorio controlados no han logrado demostrar beneficios con los intentos de estimulacin con marcapaso transcutneo en la asistolia. En este momento, no se recomienda la estimulacin con marcapaso en los pacientes con paro cardiaco por asistolia. No existen evidencias de que el intento de desfibrilar una asistolia sea beneficioso. En un estudio, el grupo que recibi descargas mostr una tendencia a una peor evolucin. Dada la importancia de minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas, no est justificada su interrupcin para administrar una descarga en pacientes con asistolia. Si no est claro si un ritmo se trata de FV fina o asistolia, es posible que est justificado un intento inicial de desfibrilacin. La FV fina puede ser el resultado de un paro prolongado. Antes de la desfibrilacin, los reanimadores deben considerar un periodo (2 minutos o aproximadamente 5 ciclos) de RCP de alta calidad.
Secuencias de tratamiento de la asistolia y la AESP No se recomienda la estimulacin con marcapaso transcutneo No se recomienda la administracin sistemtica de una descarga En caso de duda
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Ninguno de estos factores es, solo o en combinacin con otro, un factor de pronstico claro. La duracin de las maniobras de resucitacin, no obstante, es un factor importante asociado con un resultado negativo. La posibilidad de que el paciente reciba el alta del hospital y no tenga secuelas neurolgicas disminuye a medida que aumenta el tiempo de resucitacin. Finalice las maniobras de resucitacin cuando determine con un alto grado de certeza que el paciente no responder a ms SVCA.
Contine con las maniobras de resucitacin fuera del hospital hasta que ocurra una de las siguientes opciones: Se recupera la ventilacin y circulacin espontnea efectivas Se transfiere la atencin a un profesional mdico de emergencias de mayor categora, que puede determinar si el paciente no responde a los intentos de resucitacin Existen criterios fiables que indican muerte irreversible El reanimador no puede continuar porque est exhausto o debido a la presencia de peligros en el entorno, o porque continuar los esfuerzos de resucitacin pondra otras vidas en peligro Se presenta una orden de no intentar resucitacin vlida Se recibe autorizacin por Internet del profesional encargado del control mdico o de un protocolo mdico previo para la finalizacin de las maniobras Estudios cientficos disponibles han demostrado que, en ausencia de factores de mitigacin, es poco probable que las maniobras de resucitacin prolongadas sean exitosas y que se pueden interrumpir si no hay retorno a la circulacin espontnea durante 20 minutos de SVB y SVCA, o transcurrido ese periodo. Si se produce un retorno a la circulacin espontnea, independientemente de su duracin, quiz sea adecuado extender la duracin de las maniobras. Se han elaborado normas clnicas para asistir en la decisin de finalizar las maniobras de resucitacin en caso de paro dentro o fuera del hospital. Usted debe familiarizarse con la poltica o protocolos establecidos para su hospital o sistema de emergencias mdicas. En el momento de determinar si se prolongan las maniobras de resucitacin, quiz tambin sea apropiado considerar otros aspectos, como sobredosis de drogas/frmacos o hipotermia grave anterior al paro (por ejemplo, inmersin en agua helada). Las intervenciones en situaciones especiales de resucitacin y las maniobras de resucitacin prolongadas pueden estar indicadas en pacientes con hipotermia, sobredosis de drogas/frmacos u otras causas de paro potencialmente reversibles.
Las dos situaciones ms frecuentes en las que ver asistolia son: Como ritmo terminal durante un intento de resucitacin que se inici con otro ritmo Como el primer ritmo identificado en un paciente con paro sin testigos o prolongado En cualquiera de estas dos situaciones, la asistolia casi siempre representa un ritmo agnico que confirma la muerte ms que un ritmo que se debe tratar o un paciente que se puede resucitar si se prolonga lo suficiente la duracin de las maniobras. La asistolia persistente representa una isquemia miocrdica y daos extendidos debido a periodos prolongados de perfusin coronaria inadecuada. El pronstico es muy desfavorable a menos que se trate de una situacin especial de resucitacin o de que haya una causa inmediatamente reversible. La supervivencia a la asistolia es mejor en caso de paro en el hospital que fuera del hospital segn datos del National Registry of CPR (www.nrcpr.org).
Consideraciones ticas
El equipo de resucitacin debe hacer un esfuerzo consciente y competente por dar a los pacientes un intento de RCP y SVCA siempre y cuando el paciente no haya expresado la decisin de renunciar a las maniobras de resucitacin (ver el comentario sobre rdenes de no intentar resucitacin en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp). La decisin final de detener la resucitacin no se puede regir por algo tan simple como un intervalo de tiempo aislado.
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Ver el artculo Dimensiones humanas, ticas y legales de la RCP en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Los sistemas de emergencias mdicas no deben exigir al personal sobre el terreno que traslade a todas las vctimas de paro cardiaco a un hospital o sala de emergencias. El traslado con RCP continua est justificado si en la sala de emergencias se cuenta con intervenciones que no se pueden realizar fuera del hospital y estn indicadas en circunstancias especiales (como bypass cardiopulmonar o circulacin extracorprea para pacientes con hipotermia grave).
Objetivos de aprendizaje
Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Describir el diagnstico diferencial de las molestias en el pecho potencialmente mortales 2. Explicar y aplicar el Algoritmo para sndromes coronarios agudos de SVCA (Figura 12), incluyendo la utilizacin inicial de frmacos, dosis y estrategias 3. Comprender y explicar la identificacin temprana, la estratificacin del riesgo y el tratamiento de los pacientes con SCA 4. Explicar las acciones, indicaciones, precauciones, contraindicaciones, dosificacin y administracin de oxgeno, aspirina, nitroglicerina, morfina, tratamiento fibrinoltico y heparina (heparina de bajo peso molecular [HBPM] o heparina no fraccionada [HNF]) en pacientes con posible SCA 5. Comprender y ser capaz de explicar las recomendaciones para las estrategias de reperfusin
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La muerte sbita por causas cardiacas por FV y ritmos de bradicardia con hipotensin ocurre en caso de isquemia aguda. Los proveedores deben saber cmo prever la presencia de estos ritmos y estar preparados para intentar inmediatamente la desfibrilacin y la administracin de frmacos o tratamiento con dispositivos elctricos en caso de bradiarritmias sintomticas. Aunque la interpretacin de los ECG de 12 derivaciones excede el alcance de los contenidos del curso para Proveedores de SVCA bsico, es posible que algunos proveedores de SVCA tengan la capacidad de interpretar los ECG de 12 derivaciones. Para ellos, en este caso se resumen la identificacin y el tratamiento de los pacientes con IMCEST.
Los tratamientos farmacolgicos y las estrategias teraputicas evolucionan constantemente y con gran rapidez en lo que se refiere a los SCA. Los proveedores e instructores de SVCA deben estar al tanto de los cambios importantes. En el curso para Proveedores de SVCA se incluyen solamente conocimientos bsicos, con la intencin de concentrar el tratamiento temprano en la prioridad de reperfusin rpida, el alivio del dolor isqumico y el manejo de complicaciones tempranas potencialmente mortales. Para lograr la reperfusin quiz haya que recurrir al tratamiento fibrinoltico o a una intervencin coronaria percutnea (es decir, angioplastia con baln o colocacin de un stent). El tratamiento del SCA implica la utilizacin inicial de frmacos para aliviar las molestias isqumicas, disolver cogulos e inhibir la trombina y las plaquetas. Estos frmacos son: Oxgeno Aspirina Nitroglicerina Morfina Tratamiento fibrinoltico (perspectiva general) Heparina (no fraccionada [HNF], de bajo peso molecular [HBPM])
Otros frmacos que son adyuvantes del tratamiento inicial y que no se analizarn en el curso para Proveedores de SVCA son: Betabloqueantes Clopidogrel Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas)
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El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con SCA es la identificacin de aquellos pacientes con infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST) y el establecimiento de prioridades para que reciban tratamiento de reper fusin de forma precoz El tratamiento de reperfusin consiste en abrir una arteria coronaria obstruida utilizando frmacos o dispositivos mecnicos. Los frmacos que rompen los cogulos se denominan fibrinolticos, un trmino ms preciso que trombolticos. La intervencin coronaria percutnea, que se realiza en el laboratorio de cateterizacin cardiaca despus de una angioplastia coronaria, permite dilatar una coronaria obstruida utilizando un baln o colocando un stent. La intervencin coronaria percutnea que se utiliza como mtodo inicial de reperfusin se denomina intervencin coronaria percutnea primaria. Otros objetivos, secundarios pero importantes, son: Aliviar la molestia isqumica en el pecho Prevenir los episodios cardiacos adversos mayores, tales como muerte, IAM no mortal y la necesidad de revascularizacin de emergencia posterior al infarto Tratar las complicaciones agudas, potencialmente mortales de los SCA, como la FV/ TV sin pulso, la bradicardia sintomtica y la taquicardia inestable.
Sndromes coronarios agudos (Figura 11). Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden sufrir diversos sndromes clnicos con grados variables de oclusin de las arterias coronarias. Entre stos estn la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST (IMSEST) y el infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST). Cada uno de ellos puede producir muerte sbita por causas cardiacas. A Placa inestable. La causa habitual del SCA es la ruptura de una placa cargada de lpidos con un casquete delgado. La mayora de estas placas no son hemodinmicamente significativas antes de la ruptura. Existe un componente inflamatorio en la zona subendotelial que debilita la placa y la predispone a la ruptura. La velocidad del flujo de sangre y la anatoma de los vasos tambin pueden ser factores contribuyentes importantes. Una minora de pacientes tiene una erosin superficial en la placa. B Ruptura de la placa. Tras la ruptura, una monocapa de plaquetas cubre la superficie de la placa rota (adhesin plaquetaria). Se reclutan plaquetas adicionales (agregacin plaquetaria) y estas plaquetas se activan. El fibringeno se entrecruza con las plaquetas y se activa el sistema de coagulacin con produccin de trombina. C Angina inestable. La oclusin parcial causada por un trombo produce sntomas de isquemia, que son prolongados y pueden aparecer en reposo. En esta fase, el trombo contiene gran cantidad de plaquetas. El tratamiento con frmacos antiplaquetarios, como la aspirina, el clopidogrel y los inhibidores de los receptores de la glucoprotena IIb/IIIa, es el ms eficaz en esta etapa. El tratamiento fibrinoltico no es efectivo y, paradjicamente, puede acelerar la oclusin al liberar trombina unida al cogulo, que fomenta la activacin de las plaquetas. Un trombo que se ocluye intermitentemente puede causar necrosis miocrdica y un IMSEST. D Microembolia. A medida que aumenta el tamao del cogulo se pueden generar microembolias en el segmento distal del trombo que se alojan en los microvasos coronarios, y as aumentan levemente las troponinas cardiacas, que son marcadores cardiacos sensibles a la necrosis. Estos pacientes son los que mayor riesgo tienen de un IMCEST. E Trombo oclusivo. Si el trombo ocluye completamente el vaso coronario durante un periodo prolongado, en general se produce un IMCEST. Este cogulo es rico en trombina; es posible limitar el tamao del infarto mediante la fibrinlisis precoz/inmediata o la intervencin coronaria percutnea, si se practica lo antes posible.
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Figura 11. Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos.
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Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST) Angina inestable de alto riesgo/infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST (IMSEST) Angina inestable de riesgo intermedio/bajo El Caso de sndromes coronarios agudos se centra en la reperfusin precoz de los pacientes con IMCEST, y hace hincapi en la atencin inicial y la derivacin rpida al tratamiento de reperfusin.
Consideraciones importantes
El Algoritmo para sndromes coronarios agudos (Figura 12) contiene recomendaciones generales que se aplican a la clasificacin inicial de los pacientes en funcin de sus sntomas y del ECG de 12 derivaciones. En la mayora de los pacientes se obtienen los marcadores cardiacos seriados (CK-MB, troponinas cardiacas), lo que permite estratificar an ms el riesgo y las recomendaciones de tratamiento. Es necesario destacar dos aspectos importantes relacionados con el IMCEST: El ECG es fundamental para la estratificacin inicial del riesgo y el tratamiento. No es necesario disponer de un informe donde conste la elevacin de los marcadores cardiacos para tomar la decisin de administrar un tratamiento fibrinoltico o realizar una intervencin coronaria (angioplastia/stent).
Los recuadros del algoritmo guan la evaluacin y el tratamiento de la siguiente forma: Identificacin de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1) Evaluacin, atencin, traslado y notificacin previa a la llegada al hospital por parte del personal del SEM (Recuadro 2) Evaluacin y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3) Clasificacin de los pacientes en funcin del anlisis del segmento ST (Recuadros 5, 9, 13) IMCEST (Recuadros 5 a 8)
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1 Molestia en el pecho que sugiere isquemia
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Evaluacin del SEM y preparacin de la atencin y el hospital: y atencin por parte del SEM y preparativos hospitalarios: Monitorizacin, apoyo ABC. Estar ABC. Est preparado para practicar RCP y desfibrilacin Monitorice, aplique las maniobras preparado para practicar RCP y desfibrilacin Suministraroxgeno, aspirina, nitroglicerina yymorna, sisi esnecesario Suministre oxgeno, aspirina, nitroglicerina y morna, sies necesario morna, es necesario Si est disponible, consiga un ECG de 12 derivaciones; si hay elevacin del segmento ST: Notifique al hospital la llegada del paciente por medio de la transmisin o comunicacin de la interpretacin del ECG. ECG Comience con la lista de comprobacin de fibrinolticos El hospital notificado debe movilizar los recursos para responder a un infarto de miocardio con elevacin de segmento ST IMCEST
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Evaluacin inmediata en la sala de emergencias (<10 min) Verifique los signos vitales; mida la saturacin de oxgeno Establezca una va i.v. Obtenga/revise un ECG de 12 derivaciones Realice una anamnesis y un examen fsico breves focalizados Revise/complete la lista de comprobacin de fibrinolticos; verifique las contraindicaciones Obtenga los niveles iniciales de marcadores cardiacos, los primeros estudios de electrlitos y coagulacin Solicite una radiografa de trax efectuada con equipo porttil (<30 min) Tratamiento general inmediato en la sala de emergencias Comience con oxgeno a 4 l/min; mantenga saturacin 02 >90% Aspirina 160 a 325 mg (si no la administr el SEM) Nitroglicerina sublingual, spray o i.v. Morna i.v. si el dolor no cede con nitroglicerina
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Revisar el ECG de 12 derivaciones inicial Evale el ECG de 12 derivaciones inicial
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Elevacin del ST o BRI nuevo o presumiblemente nuevo: nuevo; elevada sospecha de lesin IM con elevacin del ST IMCEST
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Depresin del ST o inversin dinmica de onda T; elevada sospecha de isquemia Angina inestable de alto riesgo/IMSEST
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Cambios normales o no Cambios normales o no Cambios normales o no diagnsticos en ST u onda T Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
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Comience tratamiento adyuvante segn est indicado (vase texto para contraindicaciones) No retrase la reperfusin Bloqueantes -adrenrgicos Clopidogrel Heparina (HNF/HBPM)
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Comience tratamiento adyuvante segn est indicado (vase texto para contraindicaciones) Nitroglicerina Bloqueantes -adrenrgicos Clopidogrel Heparina Inhibidor de la glucoprotena IIb/IIIa S
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Cumple los criterios de Cumple los criterios de riesgo intermedio o elevado? o o Troponina positiva? No
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Tiempo desde el comienzo de los sntomas 12 horas? >12 horas
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Admita a cama con monitorizacin Evale estado de riesgo
12 horas
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Paciente de alto riesgo: Dolor isqumico recurrente en el pecho Desviacin del ST recurrente/persistente Taquicardia ventricular Inestabilidad hemodinmica Signos de fallo de bombeo Estrategia invasiva temprana, incluida la Estrategia invasiva temprana, incluida la cateterizacin y revascularizacin por shock cateterizacin y revascularizacin por shock dentro de las 48 horas de un IAM dentro de las 48 horas de un IAM Contine con ASA, heparina y otros Continue con ASA, heparina y otros tratamientos segn estn indicados. tratamientos segn estn indicados IECA/bloqueante de la angiotensina Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas) Si no tiene riesgo alto: cardiologa para estratificacin de riesgo
Estrategia de reperfusin: Estrategia de reperfusin: Tratamiento definido por criterios basados Tratamiento definido por criterios basados en el paciente y el centro en el paciente y el centro Tenga en cuenta las metas de reper Tenga en cuenta las metas de reperfusin: fusin: Meta de 90 min para intervalo dintel Meta de 90 min para intervalo puerta-insuacin de baln baln de la puerta-insuacin de (intervencin coronaria percutnea) (intervencin coronaria percutnea) Meta de 30 min para intervalo dintel Meta de 30 min para intervalo puerta-aguja (brinlisis) de la puerta-aguja (brinlisis) Contine los tratamientos adyuvantes y: Contine los tratamientos adyuvantes y: IECA/bloqueante de la angiotensina a IECA/bloqueante de la angiotensina a menos de 24 horas del comienzo de los menos de 24 horas del comienzo de los sntomas sntomas Inhibidor de la HMG-CoA reductasa Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas)
Considere el ingreso en una unidad de dolor torcico o en una cama con monitorizacin de la sala de emergencias Prosiga: Marcadores cardiacos seriados (incluida troponina) Repita ECG/monitorizacin continua del ST Considere prueba de esfuerzo
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S Cumple los criterios de Cumple los criterios de riesgo intermedio o elevado? riesgo intermedio oelevado? o o Troponina positiva? Troponina positiva?
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No
Si no existe evidencia de Si no existe evidencia de isquemia o infarto, se puede isquemia o infarto, se puede dar el alta con seguimiento dar el alta con seguimiento
Todos los operadores telefnicos y el personal del SEM debern recibir entrenamiento para reconocer los sntomas de SCA y sus complicaciones. Cuando estn autorizados por el control o protocolo mdico, los operadores deben recomendar a los pacientes sin antecedentes de alergia a la aspirina ni signos de sangrado gastrointestinal activo o reciente que mastiquen una aspirina (entre 160 mg y 325 mg) mientras esperan a que lleguen los proveedores del sistema de emergencias mdicas (SEM).
La monitorizacin y soporte del ABC incluye: Monitorizacin de los signos vitales y el ritmo cardiaco Estar preparado para proporcionar RCP Utilizar un desfibrilador, si es necesario
Segn se indique, se puede administrar lo siguiente: Oxgeno Aspirina Nitroglicerina Morfina Los proveedores deben estar familiarizados con las acciones, indicaciones, precauciones y el tratamiento de los efectos secundarios.
Oxgeno
Los proveedores del SEM pueden administrar oxgeno a todos los pacientes que evalan debido a un posible SCA. Estudios experimentales han demostrado que la administracin de oxgeno puede reducir la elevacin del segmento ST en los infartos de la pared anterior. Sin embargo, es difcil documentar los efectos del oxgeno en trminos de morbilidad o mortalidad. De acuerdo con la opinin consensuada, administrar oxgeno es razonable durante aproximadamente las primeras 6 horas de tratamiento. Transcurrido ese tiempo, la administracin continua no proporciona ningn beneficio, excepto en determinadas circunstancias, entre ellas: Los pacientes con molestias continuas/recurrentes en el pecho o hemodinmicamente inestables Los pacientes con congestin pulmonar evidente Los pacientes cuya saturacin de oxgeno sea <90%
Aspirina
Si el paciente no ha tomado aspirina y no tiene antecedentes de alergia a la aspirina ni evidencia de sangrado gastrointestinal reciente, adminstrele aspirina masticable (160 a 325 mg). Durante las primeras horas de un SCA, la aspirina se absorbe mejor cuando se mastica que cuando se traga, especialmente si se ha administrado morfina. En pacientes con nuseas, vmitos o lcera pptica activa u otros trastornos del tracto gastrointestinal superior, utilice supositorios de aspirina por va rectal.
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Nitroglicerina
Siempre y cuando el paciente no presente contraindicaciones, adminstrele hasta un mximo de tres comprimidos de nitroglicerina (o dosis de aerosol), a intervalos de 3 a 5 minutos si los sntomas continan y lo permite el control mdico. Administre nitroglicerina solamente si el paciente permanece estable hemodinmicamente: presin arterial sistlica (PAS) mayor a 90 mmHg o no inferior a 30 mmHg por debajo del valor inicial (si se conoce), y frecuencia cardiaca entre 50 y 100/min. La nitroglicerina es un venodilatador y es necesario utilizarla con precaucin, o no utilizarla, en pacientes con precarga ventricular inadecuada. Estas situaciones incluyen: Infarto de miocardio en la pared inferior y el ventrculo derecho. Utilice la nitroglicerina con precaucin en pacientes con infarto de miocardio en la pared inferior, con posible compromiso del ventrculo derecho (VD). Los pacientes que tienen un infarto agudo en el VD y disfuncin dependen en gran medida de que se mantenga la presin del llenado del VD para mantener el gasto cardiaco y la presin arterial. En estos pacientes, el uso de nitratos y otros vasodilatadores est contraindicado. Hipotensin, bradicardia o taquicardia. Evite la utilizacin de nitroglicerina en pacientes hipotensos (presin arterial sistlica <90 mmHg), bradicardia notable (<50 l.p.m.) o taquicardia. Utilizacin reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, Viagra). Evite utilizar nitroglicerina si se sospecha o se sabe que el paciente ha tomado sildenafilo o vardenafilo durante las 24 horas anteriores, o tadalafilo dentro de las 48 horas anteriores. Los nitratos pueden provocar hipotensin grave resistente a los agentes vasopresores.
Morfina
Administre morfina a los pacientes con dolor en el pecho que no responde a la administracin de nitroglicerina por va sublingual o en aerosol, si as lo autoriza el protocolo o control mdico. La morfina es un tratamiento importante del SCA por los siguientes motivos: Produce analgesia del sistema nervioso central, lo que disminuye los efectos adversos de la activacin neurohumoral, la liberacin de catecolaminas y el aumento de la demanda de oxgeno por parte del miocardio Produce venodilatacin, lo que reduce la precarga ventricular izquierda (VI) y la necesidad de oxgeno Disminuye la resistencia vascular sistmica, y por ende reduce la poscarga VI Ayuda a redistribuir el volumen de sangre en pacientes con edema pulmonar agudo Recuerde, la morfina es un venodilatador. Como en el caso de la nitroglicerina, la morfina se debe utilizar con precaucin en pacientes con posible dependencia de la precarga. En caso de que el paciente desarrolle hipotensin, administre lquidos como primera lnea de tratamiento.
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Los proveedores del SEM deben realizar un ECG de 12 derivaciones, si disponen del correspondiente dispositivo. Las Guas 2005 de la AHA de RCP y ACE recomiendan la aplicacin de programas de diagnstico con ECG de 12 derivaciones en el mbito extrahospitalario para los SEM que operan en los mbitos urbanos y suburbanos.
Recomendacin
La utilizacin sistemtica del ECG de 12 derivaciones fuera del hospital est recomendada para los pacientes con signos y sntomas de SCA. La notificacin previa a la sala de emergencias disminuye el tiempo transcurrido hasta el tratamiento y acelera el tratamiento de reperfusin con fibrinolticos o mediante una intervencin coronaria percutnea, o ambos. Si en el ECG de 12 derivaciones se identifica un IMCEST, se debe completar una lista de comprobacin de fibrinolticos, si corresponde.
*Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista de comprobacin de fibrinolticos.
En los pacientes con IMCEST, el tiempo es crtico en trminos de miocardio salvado. Si el SEM notifica previamente la llegada del paciente a la sala de emergencias que lo recibir, contribuye a facilitar el tratamiento de reperfusin precoz con fibrinolticos o una intervencin coronaria percutnea, o ambos, como se describi anteriormente. Se informa previamente al hospital que recibir al paciente, se acelera el diagnstico y se acorta el tiempo transcurrido hasta el tratamiento de reperfusin; en algunos estudios clnicos se han logrado reducciones que van de los 10 a los 60 minutos. Informar previamente al hospital puede reducir la mortalidad y minimizar las lesiones en el miocardio.
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A
Punto J ms 0,04 segundos
Figura 13. Cmo se determina la desviacin del segmento ST. A. Infarto de miocardio inferior. El segmento ST no tiene un punto bajo (tiene forma de J o es cncavo). B. Infarto de miocardio anterior.
La evaluacin del paciente que se realiza durante los primeros 10 minutos debe incluir lo siguiente: Verificar signos vitales y medir la saturacin del oxgeno. Establecer una va i.v. Obtener y revisar un ECG de 12 derivaciones. Obtener los antecedentes relevantes de forma breve y realizar un examen fsico. Completar la lista de comprobacin de fibrinolticos y verificar las contraindicaciones. Obtener una muestra de sangre para evaluar las concentraciones iniciales de marcadores cardiacos, electrlitos y coagulacin. Obtener y revisar una placa radiogrfica de trax porttil (en menos de 30 minutos a partir de la llegada del paciente a la sala de emergencias). Esto no debe retrasar el tratamiento fibrinoltico en caso de IMCEST. Nota: Los resultados de los anlisis de marcadores cardiacos, la placa radiogrfica o los anlisis de laboratorio no deben retrasar el tratamiento de reperfusin, a menos que sea clnicamente necesario, por ejemplo en casos de sospecha de diseccin artica o coagulopata.
A menos que existan alergias o contraindicaciones, para el tratamiento de los pacientes con dolor en el pecho de tipo isqumico se recomiendan sistemticamente 4 agentes: Oxgeno Aspirina Nitroglicerina Morfina Dado que es posible que estos agentes se hayan administrado fuera del hospital, se deben administrar dosis iniciales o complementarias segn est indicado. (Para ver un anlisis de estos frmacos, consulte la seccin anterior, Evaluacin y atencin por parte del SEM y preparativos hospitalarios.)
Conceptos crticos:
Oxgeno, aspirina, nitratos, morfina
A menos que existan contraindicaciones, el tratamiento inicial con oxgeno, aspirina, nitratos y morfina (esta ltima, si est indicada) est recomendado para todos los pacientes con sospecha de molestias en el pecho de naturaleza isqumica. La principal contraindicacin de la nitroglicerina y la morfina es la hipotensin, que incluye la hipotensin provocada por un infarto del VD. Las principales contraindicaciones de la aspirina son la alergia real a la misma y el sangrado gastrointestinal activo o reciente.
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Grupo general
IMCEST Angina inestable de alto riesgo/IMSEST Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
Descripcin
Elevacin del segmento ST Depresin del segmento ST o inversin dinmica de onda T
1. El infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST) se caracteriza por una elevacin del segmento ST mayor a 1 mm (0,1 mV) en 2 o ms derivaciones precordiales contiguas o 2 o ms derivaciones adyacentes de las extremidades, o mediante un nuevo o presunto bloqueo de rama izquierda (BRI). 2. La angina inestable de alto riesgo/Infarto de miocardio sin elevacin del seg mento ST (IMSEST) se caracteriza por una depresin isqumica del segmento ST de 0,5 mm (0,05 mV) o mayor, o una inversin dinmica de la onda T acompaada por dolor o molestia. En esta categora se incluye tambin la elevacin no persistente o transitoria del segmento ST de 0,5 mm o ms durante menos de 20 minutos. 3. La angina inestable de riesgo intermedio o bajo se caracteriza por cambios normales o no diagnsticos en el segmento ST o la onda T, que no permiten sacar conclusiones y requieren una posterior estratificacin del riesgo. En esta clasificacin se incluyen los pacientes cuyos ECG son normales y aquellos con desviaciones del segmento ST de menos de 0,5 m (0,05 mV) en cualquier direccin o inversiones de la onda T de 2 mm o 0,2 mV o menos. Los estudios cardiacos seriados y las pruebas funcionales son apropiados. Observe que al obtener informacin adicional (troponina) posiblemente el paciente pase a tener un mayor riesgo despus de la clasificacin inicial. La clasificacin de los sndromes de isquemia mediante el ECG no pretende ser exclusiva. Por ejemplo, es posible encontrar un pequeo porcentaje de pacientes cuyo ECG es normal pero tienen un infarto de miocardio. Si el ECG inicial no permite llegar a un diagnstico y las circunstancias clnicas lo indican (por ejemplo, en caso de molestia continua en el pecho), se debe repetir el ECG.
P a r t e
4
Identifique a los pacientes con IMCEST y evale con rapidez las indicaciones o contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico con la lista de comprobacin. El primer mdico cualificado que encuentra a un paciente con IMCEST debe interpretar o confirmar el ECG de 12 derivaciones, determinar los riesgos y beneficios del tratamiento de reperfusin, y dirigir la administracin del tratamiento fibrinoltico o la realizacin de una intervencin coronaria percutnea. Es posible que haya protocolos para la activacin precoz de estas intervenciones. Se recomiendan los siguientes intervalos de tiempo: Si el paciente cumple con los criterios para el tratamiento fibrinoltico, lo deseable es un intervalo puerta-aguja (el momento de la aguja marca el comienzo de la infusin de un agente fibrinoltico) de 30 minutos o menos. En el caso de la intervencin coronaria percutnea, lo deseable es un intervalo puerta- insuflacin de baln de 90 minutos o menos. Tambin pueden estar indicados tratamientos adyuvantes.
Los agentes fibrinolticos rompen los cogulos y se administran a pacientes con una elevacin de ms de 1 mm del segmento ST en dos derivaciones anatmicamente contiguas (por ejemplo, derivaciones 3, aVF; derivaciones V3, V4; derivaciones 1 y aVL) que no presentan contraindicaciones. Los agentes fibrinolticos especficos son eficaces para lograr un flujo normal en aproximadamente el 50% de los pacientes que los reciben. Ejemplos de frmacos fibrinolticos especficos son el activador del plasmingeno tisular (tPA), la reteplasa y la tenecteplasa. La estreptocinasa fue el primer fibrinoltico ampliamente utilizado, pero no se trata de un fibrinoltico especfico. Aun as, es el agente utilizado con ms frecuencia en todo el mundo para el tratamiento de reperfusin de los casos de IMCEST agudo. Las consideraciones a tener en cuenta cuando se recurre al tratamiento fibrinoltico son: Si no hay contraindicaciones y existe una relacin favorable entre los riesgos y los beneficios, el tratamiento fibrinoltico es una opcin en pacientes con IMCEST cuyos sntomas se presentaron dentro de las 12 horas anteriores a la presentacin y en los que los hallazgos del ECG confirman el diagnstico. Si no hay contraindicaciones, tambin es razonable administrar fibrinolticos a pacientes cuyos sntomas aparecieron dentro de las 12 horas previas y con hallazgos en el ECG congruentes con infarto de miocardio posterior verdadero. Los proveedores experimentados reconocern que se trata de una afeccin en la que la depresin del segmento ST en las primeras derivaciones precordiales equivale a elevacin del segmento ST en otras derivaciones. Si estos cambios estn asociados a otros hallazgos en el ECG, sugieren que se trata de un IMCEST en la pared posterior del corazn. Los fibrinolticos no estn recomendados en pacientes que se presentan ms de 12 horas despus de la aparicin de los sntomas. Sin embargo, se pueden considerar si hay un dolor continuo en el pecho con elevacin persistente del segmento ST de ms de 1 mm en 2 o ms derivaciones contiguas del pecho o las extremidades. No se deben administrar fibrinolticos a pacientes que se presentan ms de 24 horas despus de la aparicin de los sntomas o a pacientes que muestran una depresin del segmento ST, a menos que se sospeche un infarto de miocardio posterior verdadero.
La angioplastia coronaria con o sin implantacin de stent es la forma ms habitual de intervencin coronaria percutnea. La intervencin coronaria percutnea primaria es una alternativa a los fibrinolticos. La intervencin coronaria percutnea de rescate se utiliza transcurrido poco tiempo despus del tratamiento con fibrinolticos en pacientes que pueden tener una obstruccin persistente de la arteria infartada (no se logra la reperfusin con fibrinolticos). Se ha demostrado que la intervencin coronaria percutnea es superior a la fibrinlisis en los criterios de valoracin combinados de muerte, ataque cerebral y reinfarto en muchos estudios realizados en pacientes que se presentaron entre 3 y 12 horas despus de la aparicin de sntomas. Pero estos resultados se lograron con mdicos y proveedores experimentados (realizan ms de 75 intervenciones coronarias percutneas al ao) en instituciones con experiencia (ms de 200 intervenciones en casos de IMCEST y con la posibilidad de practicar una ciruga cardiaca).
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Consideraciones a tener en cuenta ante una intervencin coronaria percutnea: En el momento de la publicacin de las Guas 2005 de la AHA de RCP y ACE, la intervencin coronaria percutnea primaria se prefera en pacientes con IMCEST cuyos sntomas haban durado ms de 3 pero menos de 12 horas, si el personal experimentado aseguraba que el intervalo puerta-baln era de 90 minutos como mximo o que la diferencia de tiempo entre la administracin de fibrinolticos y la insuflacin del baln en la intervencin coronaria percutnea era de 60 minutos como mximo. La intervencin coronaria percutnea se prefiere tambin en pacientes con contraindicaciones para los fibrinolticos y es razonable en pacientes con shock cardiognico o insuficiencia cardiaca que aparecen como complicacin del infarto de miocardio. En los pacientes con IMCEST que se presentan en 3 horas o menos desde la aparicin de los sntomas, la eficacia del tratamiento est ms relacionada con el tiempo transcurrido y no existen investigaciones como para recomendar un tratamiento u otro. En estos pacientes cualquier beneficio de la intervencin coronaria percutnea primaria se perder si los traslados son prolongados.
Tratamientos adyuvantes
Existen otros frmacos tiles adems del oxgeno, la nitroglicerina sublingual o en aerosol, la aspirina, la morfina y el tratamiento fibrinoltico. Entre ellos se cuentan: Nitroglicerina i.v. Heparina Clopidogrel Betabloqueantes Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) Tratamiento inhibidor de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
La nitroglicerina i.v. y la heparina se utilizan frecuentemente durante la fase temprana del tratamiento de los pacientes con IMCEST. A continuacin se presenta un anlisis resumido de estos agentes. No analizaremos la utilizacin de betabloqueantes, inhibidores de la ECA o tratamiento con estatinas en el IMCEST. Para utilizar estos agentes es necesario conocer ms la estratificacin del riesgo, as como los tipos de SCA y, en algunos casos, estar atento a los ensayos clnicos.
Nitroglicerina intravenosa
La utilizacin sistemtica de la nitroglicerina i.v. no est indicada y no se ha demostrado que reduzca significativamente la mortalidad en el IMCEST. La nitroglicerina i.v. est indicada y se utiliza con frecuencia en los sndromes isqumicos. Se prefiere a las formulaciones tpicas o de accin prolongada porque es posible regular gradualmente la dosis en pacientes con posible inestabilidad hemodinmica y de la funcin ventricular. Las indicaciones para iniciar el tratamiento con nitroglicerina i.v. en el IMCEST son: Molestia recurrente o continua en el pecho que no responde a la nitroglicerina sublingual o en aerosol ni a la morfina Edema pulmonar como complicacin del IMCEST Hipotensin como complicacin del IMCEST Los objetivos del tratamiento con nitroglicerina i.v. son los siguientes:
Tratamiento
Regular la dosis en funcin del efecto Mantener la PAS >90 mmHg Limitar el descenso de la PAS a 30 mmHg en hipertensos Regular la dosis en funcin del efecto Limitar el descenso de la PAS al 10% del valor inicial en pacientes normotensos Limitar el descenso de la presin arterial sistlica a 30 mmHg en pacientes hipertensos
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P a r t e
Heparina
La administracin de heparina se utiliza sistemticamente como tratamiento adyuvante de la intervencin coronaria percutnea y el tratamiento fibrinoltico con agentes fibrinolticos especficos (tPA, reteplasa, tenecteplasa). Tambin est indicada en otras situaciones especficas de alto riesgo, como el trombo mural del VI, la fibrilacin auricular o como profilaxis en caso de tromboembolia pulmonar en pacientes con reposo en cama prolongado e insuficiencia cardiaca como complicacin del infarto de miocardio. Si utiliza estos frmacos, debe estar familiarizado con las pautas de dosificacin correspondientes a estrategias clnicas especficas. En la seccin sobre frmacos del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp estn incluidas las dosis especficas de HNF y HBPM. La dosificacin y monitorizacin inadecuadas del tratamiento con heparina han provocado exceso de sangrado intracerebral y hemorragias mayores en pacientes con IMCEST. Los proveedores que utilicen heparina deben conocer sus indicacio nes, dosificacin y usos en categoras especficas de SCA. La dosificacin, los usos y la duracin se han obtenido de su utilizacin en ensa yos clnicos. Es posible que en determinados pacientes sea necesario modificar la dosis. Consulte en la Gua de ACE las recomendaciones de dosificacin en fun cin del peso, los intervalos de administracin y el ajuste (si es necesario) de la funcin renal. Consulte en las Guas del ACC y la AHA el anlisis detallado de las categoras especficas.
Caso de bradicardia
Introduccin
En este caso se describe la evaluacin y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomtica. Los pilares fundamentales del tratamiento de la bradicardia son: Distinguir los signos y sntomas que son consecuencia de la frecuencia lenta de aquellos que no estn relacionados con sta Diagnosticar correctamente la presencia y el tipo de bloqueo auriculoventricular (AV) Recurrir a la atropina como intervencin farmacolgica preferida cuando esto sea lo adecuado Decidir cundo iniciar la estimulacin con marcapaso transcutneo Decidir cundo iniciar la administracin de adrenalina (epinefrina) o dopamina para mantener la frecuencia cardiaca y la presin arterial Adems, debe conocer las tcnicas y precauciones para la utilizacin de la estimulacin con marcapaso transcutneo.
Objetivos de aprendizaje
Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Reconocer la bradicardia sintomtica y recordar cules son sus signos, sntomas, causas y tratamiento 2. Determinar si los signos y sntomas son causados por la bradicardia o por otra afeccin 3. Identificar correctamente y recordar la secuencia de intervencin en caso de bloqueo AV de segundo y tercer grado, y por qu es importante saber distinguirlos 4. Determinar cundo iniciar la estimulacin con marcapaso transcutneo 5. Recordar las indicaciones y las dosis de frmacos utilizados para el tratamiento de la bradicardia, que incluyen la atropina, la dopamina y la adrenalina
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En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG: Bradicardia sinusal Bloqueo AV de primer grado Bloqueo AV de segundo grado Tipo I (Wenckebach/Mobitz I) Tipo II (Mobitz II) Bloqueo AV de tercer grado Debe conocer los principales bloqueos AV porque las decisiones teraputicas importantes dependen del tipo de bloqueo que presente el paciente (ver Figura 14). El bloqueo AV completo corresponde generalmente al grado de bloqueo ms importante y clnicamente significativo. Adems, el bloqueo AV completo o de tercer grado corresponde al grado de bloqueo que con mayor probabilidad provoca un colapso cardiovascular que necesitar estimulacin inmediata con marcapaso. Reconocer la bradicardia sintomtica debida a un bloqueo AV es uno de los objetivos principales. Reconocer el tipo de bloqueo AV es un objetivo secundario.
Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos: Atropina Dopamina (infusin) Adrenalina (epinefrina) (infusin)
Descripcin de la bradicardia
Definiciones
Las definiciones utilizadas en este caso son las siguientes:
Trmino
Bradiarritmia o bradicardia*
Definicin
Cualquier alteracin del ritmo en el que la frecuencia cardiaca sea inferior a 60 latidos por minuto (l.p.m.) (por ejemplo, bloqueo AV de tercer grado) o bradicardia sinusal Signos y sntomas debidos a una frecuencia cardiaca lenta
Bradiarritmia sintomtica
*Para los propsitos de este caso, consideraremos que los trminos bradicardia y bradiarritmia son intercambiables a menos que se definan especficamente.
Bradicardia sintomtica
Existen mltiples causas posibles de la bradicardia sinusal. Algunas son fisiolgicas y no requieren ninguna evaluacin o tratamiento. Por ejemplo, un atleta bien entrenado puede tener una frecuencia cardiaca en el rango de los 40 o 50 l.p.m. o, en ocasiones, ms baja. Por el contrario, algunos pacientes presentan frecuencias cardiacas dentro del rango sinusal normal, pero que les resultan inadecuadas o insuficientes. Esto se llama bradicardia funcional o relativa. Por ejemplo, para un paciente que presenta shock cardiognico o sptico, una frecuencia cardiaca de 70 l.p.m. es demasiado baja. Este caso se centra en un paciente con bradicardia y una frecuencia cardiaca <60 l.p.m. La clave para el tratamiento de este caso es determinar qu sntomas o signos son debidos a la disminucin de la frecuencia cardiaca. Para determinar la existencia clnica de una bradicardia sintomtica se deben cumplir tres criterios: 1. La frecuencia cardiaca es lenta. 2. Este paciente tiene sntomas. 3. Los sntomas son consecuencia de la frecuencia cardiaca lenta.
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P a r t e
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A
Figura 14. Ejemplos de bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV). A. Bradicardia sinusal con bloqueo
AV de primer grado dudoso. B. Bloqueo AV de segundo grado de tipo I. C. Bloqueo AV de segundo grado de tipo II. D. Bloqueo AV completo con marcapaso de escape ventricular (QRS ancho: 0,12 a 0,14 seg). E. Bloqueo AV completo de tercer grado con marcapaso de escape de la unin (QRS estrecho: <0.12).
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Signos y sntomas
Usted debe recabar antecedentes focalizados y realizar un examen fsico para identificar la bradicardia sintomtica (sntoms y signos). Los sntomas incluyen molestia o dolor en el pecho, falta de aire, disminucin del nivel de conciencia, debilidad, fatiga, mareos y presncope o sncope. Los signos incluyen hipotensin; disminucin de la presin arterial al ponerse de pie (hipotensin ortosttica); diaforesis; congestin pulmonar detectada mediante examen fsico o radiografa de trax; insuficiencia cardiaca congestiva evidente o edema pulmonar; y extrasstoles ventriculares frecuentes relacionadas con la bradicardia (escapes) o TV.
2
Mantenga la permeabilidad de la va area; asista la respiracin, si es necesario Suministre oxgeno Vigile el ECG (identifique el ritmo), la presin arterial, la oximetra Establezca una va i.v.
3
Signos o sntomas de mala perfusin causada por la bradicardia? (por ejemplo alteracin aguda del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de "shock")
4A
Observe/vigile
Perfusin adecuada
Mala perfusin
4
Preprese para utilizar un marcapaso transcutneo: utilice el marcapaso sin demora en caso de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de segundo o tercer grado) Considere la administracin de 0,5 mg de atropina i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede repetir la atropina hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso Considere la infusin de adrenalina (epinefrina) (2 a 10 g/min) o de dopamina (2 a 10 g/kg/min) mientras espera el marcapaso o si la estimulacin con ste no es efectiva
Recuerde
Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el algoritmo para paro cardiorrespiratorio Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Txicos Hipoxia Taponamiento Hidrogeniones (acidosis) Neumotrax a tensin Hipocaliemia/hipercaliemia Trombosis (coronaria Hipoglucemia o pulmonar) Hipotermia Traumatismo (hipovolemia, incremento de la PIC)
5
Preprese para utilizar un marcapaso transvenoso Trate las causas que contribuyen al cuadro Considere consultar a un experto
P a r t e
A continuacin, realice la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA, incluyendo lo siguiente:
A B C D
Mantener la permeabilidad de la va area. Asistir la respiracin segn sea necesario; suministrar oxgeno; monitorizar la saturacin del oxgeno. Monitorizar la presin arterial y la frecuencia cardiaca; realizar y revisar un ECG de 12 derivaciones; establecer un acceso i.v. Confeccionar una anamnesis focalizada en el problema y hacer un examen fsico; buscar y tratar posibles factores que contribuyan al cuadro.
En el Recuadro 3 se le indica que debe considerar si los signos o sntomas de mala perfusin se deben a la bradicardia. Las preguntas clnicas clave son: Hay signos o sntomas graves? Los signos y sntomas se relacionan con la frecuencia cardiaca lenta? Busque signos y sntomas adversos de bradicardia: Sntomas (como dolor en el pecho, falta de aire, disminucin del nivel de conciencia, debilidad, fatiga, mareos y presncope o sncope). Signos (como hipotensin, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares relacionadas con la bradicardia) A veces los sntomas no se deben a la bradicardia. Por ejemplo, la hipotensin asociada con la bradicardia podra deberse a una disfuncin miocrdica ms que a la bradicardia. Recuerde esto cuando vuelva a evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.
Conceptos crticos:
Bradicardia
La pregunta clnica clave es si la bradicardia est provocando los sntomas del paciente o si hay otra enfermedad que est provocando la bradicardia.
Ahora debe decidir si la perfusin del paciente es adecuada o mala. Si el paciente tiene perfusin adecuada, observe y monitorice (Recuadro 4A). Si el paciente tiene mala perfusin, proceda al Recuadro 4.
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Si el paciente tiene mala perfusin debido a la bradicardia, la secuencia de tratamiento es la siguiente: Preprese para la estimulacin con marcapaso transcutneo Preprese para la estimulacin con marcapaso y sela de inmediato si hay bloqueo de alto grado (como bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado) Atropina 0,5 mg i.v.; se puede repetir hasta alcanzar una dosis total de 3 mg Adrenalina 2 a 10 g/min Dopamina 2 a 10 g/kg por minuto (dosis cronotrpica o de frecuencia cardiaca)
Considere el uso de atropina mientras se espera la llegada del marcapaso Considere una infusin de adrenalina (epinefrina) o dopamina mientras se espera la llegada del marcapaso o si ste no es eficaz
En pacientes con bradicardia sintomtica, avance rpidamente con esta secuencia. Es posible que esos pacientes estn en una situacin previa al paro y necesiten mltiples intervenciones simultneas, como estimulacin con marcapaso transcutneo mientras se espera un dispositivo transvenoso, atropina por va i.v. e infusiones de dopamina o adrenalina. En ausencia de causas que se puedan revertir inmediatamente, la atropina es la primera opcin de tratamiento de la bradicardia sintomtica.
La estimulacin con marcapaso transcutneo se debe iniciar de inmediato en pacientes sintomticos que estn inestables, en especial aquellos con un bloqueo de alto grado (bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado). La estimulacin con marcapaso transcutneo no es invasiva y la pueden realizar los equipos de SVCA. Inicie la estimulacin con marcapaso transcutneo inmediatamente si: No hay respuesta a la atropina Es poco probable que la atropina resulte eficaz o no se puede establecer un acceso i.v. rpidamente El paciente tiene sntomas graves Despus de iniciar la estimulacin, confirme la captura elctrica y mecnica. Vuelva a evaluar al paciente para ver si mejoraron los sntomas y hay estabilidad hemodinmica. Administre analgsicos y sedantes para controlar el dolor. Tenga en cuenta que muchos de estos frmacos pueden disminuir an ms la presin arterial y afectar al estado mental del paciente. Trate de identificar y corregir la causa de la bradicardia. Existen algunas limitaciones. La estimulacin con marcapaso transcutneo puede ser dolorosa y no lograr una captura elctrica y mecnica efectiva. Si los sntomas no son causados por la bradicardia, es posible que la estimulacin sea ineficaz a pesar de la captura. Si la estimulacin con marcapaso transcutneo no resulta efectiva (por ejemplo, la captura no es constante), preprese para la estimulacin con marcapaso transvenoso y considere consultar a un experto.
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En ausencia de una causa inmediatamente reversible, la atropina contina siendo la primera opcin de tratamiento de la bradicardia aguda sintomtica. La falta de respuesta a la atropina es una indicacin para la estimulacin con marcapaso transcutneo, aunque el uso de agentes de segunda lnea como la dopamina y la adrenalina (epinefrina) podra ser exitoso. En caso de bradicardia, administre 0,5 mg de atropina por va i.v. cada 3 a 5 minutos, hasta alcanzar una dosis total de 0,04 mg/kg (la dosis mxima total es 3 mg). Las dosis de atropina de menos de 0,5 mg pueden provocar una disminucin paradjica de la frecuencia cardiaca. En presencia de isquemia coronaria aguda o infarto de miocardio, utilice la atropina con precaucin. El aumento de la frecuencia cardiaca mediado por la atropina puede empeorar la isquemia o extender el rea de infarto. Evite utilizar atropina en bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueos AV de tercer grado y complejo QRS ancho nuevo. Los pacientes que no presentan parmetros hemodinmicos estables y cuyo estado clnico est empeorando necesitan una estimulacin con marcapaso inmediatamente. Cualquier otro paciente que est consciente debe recibir sedacin antes de aplicar la estimulacin.
Datos fundamentales:
Sedacin y estimulacin con marcapaso
La mayora de los pacientes conscientes deben recibir sedacin antes de la estimulacin. Si el paciente presenta colapso cardiovascular o empeora rpidamente, quiz sea necesario iniciar la estimulacin sin sedacin previa, en especial si los sedantes no estn disponibles de inmediato. El mdico debe evaluar la necesidad de sedacin segn la condicin del paciente y la necesidad de aplicar estimulacin de inmediato. La revisin de los frmacos utilizados excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. El enfoque general podra incluir: Administrar benzodiacepinas por va parenteral para la ansiedad y las contracciones musculares Administrar un narctico por va parenteral como analgsico Consultar a un especialista para la estimulacin con marcapaso transvenoso
En caso de bradicardia que no responde a la atropina, considere una infusin con aumentos graduales de adrenalina o dopamina como medida para ganar tiempo mientras se inicia la estimulacin. Para simplificar el algoritmo, hemos incluido la adrenalina y la dopamina como frmacos alternativos a tener en cuenta porque estn ampliamente disponibles. Se puede recurrir a la infusin de adrenalina en pacientes con bradicardia sintomtica o hipotensin despus de administrar atropina, o si fracasa la estimulacin con marcapaso transcutneo. Comience la infusin con una dosis de 2 a 10 g/min y aumntela gradualmente segn la respuesta del paciente. El clorhidrato de dopamina tiene acciones y adrenrgicas. Comience la infusin con 2 a 10 g/kg/min y aumntela gradualmente segn la respuesta del paciente. La dopamina se puede combinar con la adrenalina o administrar sola. Evale el volumen intravascular y administre el soporte necesario. Tenga en cuenta que la dosis para la frecuencia cardiaca (cronotrpica) de dopamina probablemente sea ms baja que el rango de dosis de los vasoconstrictores (dosis inotrpicas).
Despus de considerar la secuencia de tratamiento en el Recuadro 4, quiz necesite: Preparar al paciente para la estimulacin con marcapaso transvenoso Tratar las causas que contribuyen a la bradicardia Considerar la consulta a un especialista, pero sin retrasar el tratamiento si el paciente est inestable o potencialmente inestable.
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Indicaciones
Las indicaciones para la estimulacin con marcapaso transcutneo son las siguientes: Bradicardia hemodinmicamente inestable (por ejemplo, alteraciones en la presin arterial y el estado mental, angina, edema pulmonar) Estado clnico inestable probablemente debido a la bradicardia Situaciones en las que se debe estar preparado para la estimulacin con marcapaso en un cuadro de IAM: Bradicardia sinusal sintomtica Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. Bloqueo AV de tercer grado. Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna entre ambas, o bloqueo bifascicular. Bradicardia con ritmo de escape ventricular sintomtico Sobreestimulacin con marcapaso de taquicardias resistentes al tratamiento farmacolgico o a la cardioversin elctrica
Precauciones
Las precauciones para la estimulacin con marcapaso transcutneo son las siguientes: Est contraindicada en casos de hipotermia grave, y no se recomienda en caso de asistolia. Los pacientes conscientes requieren analgesia para las molestias, a menos que el retraso de la sedacin cause o contribuya a un empeoramiento. No evale el pulso carotdeo para confirmar la captura mecnica; la estimulacin elctrica provoca contracciones musculares que pueden imitar el pulso carotdeo.
Tcnica
Paso
1 2 3
Accin
Coloque los electrodos del marcapaso en el pecho segn las instrucciones del prospecto. Encienda el marcapaso. Configure la frecuencia bajo demanda en alrededor de 60/min. Esta frecuencia se puede ajustar (segn la respuesta clnica del paciente) una vez que se ha establecido la estimulacin. Configure la salida en miliamperios (mA) 2 mA por encima de la dosis con la que se observe una captura constante (margen de seguridad).
Los marcapasos externos tienen frecuencias de estimulacin fijas (modo asincrnico) o frecuencias bajo demanda.
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Use la estimulacin con marcapaso transcutneo en los siguientes casos: Bradiarritmias (sintomticas) hemodinmicamente significativas Bradicardia con ritmos de escape Marcapaso listo para usar Ms que establecer una frecuencia cardiaca objetivo, el fin del tratamiento es asegurar la mejora del estado clnico (es decir, signos y sntomas relacionados con la bradicardia). Los signos de alteracin hemodinmica incluyen hipotensin, alteracin del estado mental, angina, edema pulmonar, convulsiones, sncope u otros signos de shock relacionados con la bradicardia. Inicie la estimulacin con marcapaso a aproximadamente 60/min. Una vez que la haya iniciado, ajuste la frecuencia segn la respuesta clnica del paciente. La mayora de los pacientes mejorar con una frecuencia de 60/min a 70/min si los sntomas se deben principalmente a la bradicardia. Considere la administracin de atropina antes de la estimulacin con marcapaso en pacientes con sntomas leves. Pero no retrase esa medida en pacientes inestables, en especial aquellos con bloqueo AV de alto grado. La atropina puede aumentar la frecuencia cardiaca, mejorar los parmetros hemodinmicos y eliminar la necesidad de estimulacin con marcapaso. Si la atropina no es eficaz o es probable que no lo sea, o bien se retrasa el establecimiento de un acceso i.v. o la administracin de atropina, inicie la estimulacin en cuanto est disponible. Los pacientes con isquemia aguda (SCA) deben recibir estimulacin a la frecuencia cardiaca ms baja que permita la estabilidad clnica. Las frecuencias cardiacas ms altas pueden empeorar la isquemia porque la frecuencia cardiaca es el principal factor determinante de la demanda de oxgeno del miocardio. La isquemia, por su parte, puede precipitar arritmias. Si no es posible iniciar la estimulacin de inmediato y la bradicardia sintomtica no responde a la atropina, considere el uso de catecolaminas en dosis que estimulen la frecuencia cardiaca (dosis cronotrpicas): Adrenalina (epinefrina): iniciar con 2 a 10 g/min y aumentar gradualmente segn la respuesta del paciente. Dopamina: iniciar con 2 a 10 g/kg/min y aumentar gradualmente segn la respuesta del paciente.
Una bradicardia puede conducir a un ritmo ventricular dependiente de la bradicardia. Cuando disminuye la frecuencia cardiaca, un rea ventricular elctricamente inestable puede escapar a la supresin ejercida por los marcapasos con frecuencias ms mayores y ms rpidas (por ejemplo, nodo sinusal), en especial en caso de isquemia aguda. A menudo, estos ritmos ventriculares no responden a los frmacos. En caso de bradicardia grave, algunos pacientes pueden desarrollar latidos ventriculares de complejo ancho que pueden desencadenar una TV o FV. La estimulacin con marcapaso puede aumentar la frecuencia cardiaca y eliminar los ritmos ventriculares dependientes de la bradicardia. Sin embargo, puede aparecer un ritmo idioventricular acelerado en casos de infarto de miocardio de la pared inferior. Este ritmo suele ser estable y no requiere estimulacin. Los pacientes con ritmos de escape ventriculares pueden tener un miocardio normal con alteracin de la conduccin. Tras la correccin de las alteraciones electrolticas o la acidosis, la estimulacin con marcapaso rpida puede estimular la aparicin de contracciones miocrdicas efectivas hasta la recuperacin del sistema de conduccin.
Varios de los ritmos bradicrdicos presentes en el SCA son consecuencia de la isquemia aguda del tejido de conduccin y los centros que funcionan como marcapasos. Los pacientes que estn clnicamente estables pueden descompensarse repentinamente o pasar a la inestabilidad clnica en cuestin de minutos u horas debido al empeoramiento de los trastornos de la conduccin. Estas bradicardias pueden empeorar y convertirse en bloqueo AV completo y colapso cardiovascular.
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Coloque los electrodos para estimulacin con marcapaso transcutneo antes de que se deteriore el estado de los pacientes con isquemia miocrdica aguda o infarto asociados a los siguientes ritmos: Disfuncin del nodo sinusal sintomtica con bradicardia sinusal grave y sintomtica Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II asintomtico Bloqueo AV de tercer grado asintomtico Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna ambas, o bloqueo bifascicular en condiciones de IAM
Objetivos de aprendizaje
En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG: Fibrilacin auricular Flutter (aleteo) auricular Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada TV monomrfica TV polimrfica Taquicardia de complejo ancho de tipo indeterminado
Para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable no se utiliza ningn frmaco. Se recomienda la cardioversin inmediata. Si el paciente est despierto, considere la administracin de frmacos sedantes. Pero no retrase la cardioversin inmediata de los pacientes con taquicardia inestable.
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Definiciones
Trmino
Taquiarritmia, taquicardia* Taquiarritmia sintomtica
Definicin
Frecuencia cardiaca >100 l.p.m. Signos y sntomas debidos a la frecuencia cardiaca rpida
*Para los propsitos de este caso, consideraremos que los trminos taquicardia y taquiarritmia son intercambiables. La taquicardia sinusal se identificar de forma especfica.
La taquicardia inestable ocurre cuando la frecuencia cardiaca es demasiado rpida para la condicin clnica del paciente y esta frecuencia cardiaca excesiva provoca sntomas o una condicin de inestabilidad, porque el corazn: Late tan rpido que se reduce el gasto cardiaco; esto puede provocar edema pulmonar, isquemia coronaria y disminucin del flujo de sangre a los rganos vitales (por ejemplo, el cerebro o los riones) Late de forma ineficaz de manera que la coordinacin entre las aurculas y los ventrculos, o entre los ventrculos, reduce el gasto cardiaco
Sntomas y signos
La taquicardia inestable deriva en signos y sntomas graves. Los sntomas que pueden ser consecuencia de la taquicardia incluyen: Falta de aire Dolor en el pecho Alteraciones del estado mental Debilidad, fatiga, casi desmayo (presncope), sncope Los signos incluyen: Hipotensin Cambios isqumicos en el ECG Edema pulmonar (insuficiencia cardiaca congestiva [ICC]) Perfusin perifrica deficiente (alteracin del estado mental, enfriamiento de las extremidades, disminucin de la produccin de orina)
Las dos claves para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable son: 1. Reconocer rpidamente si el paciente presenta sntomas significativos o incluso inestabilidad 2. Reconocer rpidamente que los signos y sntomas son consecuencia de la taquicardia Debe determinar rpidamente si la taquicardia del paciente le provoca inestabili dad hemodinmica y signos y sntomas graves, o si son los signos y sntomas (por ejemplo, el dolor y malestar que provoca un IAM) los que causan la taquicardia. Determinar esto puede ser difcil. En general, la frecuencia cardiaca entre 100/min y aproximadamente 130/min es consecuencia de un proceso subyacente y, a menudo, representa una taquicardia sinusal. La frecuencia cardiaca >150/min puede ser sintomtica; cuanto ms rpida es la frecuencia cardiaca, ms probable es que los sntomas sean consecuencia de la taquicardia. Una enfermedad cardiaca subyacente u otras comorbilidades pueden provocar sntomas cuando la frecuencia cardiaca es ms lenta.
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Evale la presencia o ausencia de signos y sntomas, y su gravedad. Est indicado evaluar al paciente con frecuencia. La identificacin rpida de la taquicardia sintomtica le ayudar a determinar si debe prepararse para una cardioversin inmediata. Por ejemplo: La taquicardia sinusal es una respuesta fisiolgica a factores extrnsecos que generan la necesidad de un aumento del gasto cardiaco. Generalmente, existe un grado elevado de tono simptico y factores neurohormonales. La taquicardia sinusal no responder a la cardioversin. De hecho, si se administra una descarga, a menudo la frecuencia cardiaca se acelera. El flutter (aleteo) auricular normalmente provoca una frecuencia cardiaca de aproximadamente 150 l.p.m. (es posible que los pacientes tratados con antiarrtmicos presenten frecuencias ms lentas). A menudo, el flutter (aleteo) auricular combinado con esta frecuencia es estable en pacientes que no tienen una enfermedad cardiaca o sistmica grave. Cuando la frecuencia supera los 150 l.p.m., a menudo el paciente presenta sntomas y, si est inestable, ser necesaria la cardioversin. Si el paciente est gravemente enfermo o tiene una enfermedad cardiovascular subyacente, es posible que presente sntomas aunque la frecuencia sea ms lenta. Usted debe saber cundo est indicada la cardioversin, cmo preparar al paciente para este procedimiento (administracin de los medicamentos adecuados inclusive) y cmo hacer el cambio para que el desfibrilador/monitor funcione como un cardioversor.
Perspectiva general
En el Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 16) se resumen los pasos para la evaluacin y el tratamiento de pacientes que presentan taquicardia sintomtica con pulso. La aplicacin de este algoritmo comienza con la identificacin de la taquicardia con pulso (Recuadro 1). Si hay taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluacin y tratamiento indicados por la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA (Recuadro 2). La clave en esta evaluacin es decidir si la taquicardia es estable o inestable (Recuadro 3). Al determinar la presencia de signos y sntomas y que dichos signos y sntomas son consecuencia de la taquicardia, sabr si debe llevar a cabo la rama del algoritmo correspondiente a taquicardia estable o inestable.
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Si pese a la administracin de oxgeno suplementario y soporte de la va area y la circulacin los signos y sntomas persisten, y si los signos o sntomas significativos son debidos a taquicardia, entonces la taquicardia es inestable y est indicada la cardioversin inmediata (Recuadro 4). Si el paciente est estable, deber evaluar el ECG y determinar si el complejo QRS es ancho o estrecho y regular o irregular. En el siguiente caso se presenta el tratamiento de la taquicardia estable. Es posible que en este momento no se pueda realizar un diagnstico exacto del ritmo (por ejemplo, TSV por reentrada, flutter [aleteo] auricular).
Datos fundamentales:
Sntomas graves o significativos Enfermedad inestable
La intervencin necesaria se determina a partir de la presencia de sntomas significativos o de una enfermedad inestable derivada de la taquicardia.* Los signos y sntomas graves incluyen: Alteraciones del estado mental Molestias continuas en el pecho o falta de aire Presncope o sncope La categora de pacientes inestables incluye a aquellos con: Hipotensin Signos de shock
*Nota: Las frecuencias ventriculares <150/min normalmente no provocan signos o sntomas graves.
Resumen
Para evaluar y tratar a este paciente, se debe guiar por las siguientes preguntas clave incluidas en el Algoritmo para taquicardia de SVCA: Hay sntomas o no? El paciente est estable o inestable? El complejo QRS es ancho o estrecho? El ritmo es regular o irregular?
Las respuestas a estas preguntas determinarn cules son los siguientes pasos adecuados.
Si los sntomas persisten pese al soporte de la oxigenacin y ventilacin adecuadas, vaya al Recuadro 3.
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1 Los recuadros 9, 10, 11, 13 y 14, con menor intensidad de color, estn diseados para uso hospitalario o cuando se dispone de asistencia por parte de expertos.
5 Establezca una va i.v. Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando est disponible) o una tira de ritmo El complejo QRS es estrecho (<0,12 s)?
El paciente est estable? Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de shock Nota: Los sntomas relacionados con la frecuencia cardiaca no son comunes si FC <150/min Ancho (0,12 s)
Realice inmediatamente cardioversin sincronizada Establezca una va i.v. y admiInestable nistre sedantes si el paciente est consciente; no retrase la cardioversin Considere consultar a un experto Si se desarrolla un paro cardiorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Estrecho
12 COMPLEJO QRS ANCHO*: El ritmo es regular? Es recomendable consultar a un experto Irregular 11 Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de brilacin auricular o posible utter (aleteo) auricular o taquicardia auricular multifocal Considere consultar a un experto Controle la frecuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaucin en caso de enfermedad pulmonar o ICC) 13 Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min Repita segn sea necesario hasta una dosis mxima de 2,2 g/ 24 horas Preprese para cardioversin sincronizada electiva Si hay TSV con aberrancia Administre adenosina (vaya al Recuadro 7) Regular 14 Si hay brilacin auricular con aberrancia Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho" (Recuadro 11) Si hay brilacin auricular con preexcitacin (FA + WPW) Se aconseja consultar a un experto Evite los frmacos que actan en el nodo AV (p. ej. adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo) Considere administrar antiarrtmicos (p. ej. amiodarona 150 mg i.v. en 10 min) En caso de TV polimrca recurrente pida ayuda a un experto En caso de torsades de pointes, administre magnesio (carga con 1-2 g durante 5-60 min, despus infusin) Irregular
COMPLEJO QRS ESTRECHO*: El ritmo es regular? Regular 7 Intente realizar maniobras vagales Administre 6 mg de adenosina i.v. rpida. Si la arritmia no revierte, administre 12 mg por va i.v. rpida; puede repetir la dosis de 12 mg una segunda vez 8 El ritmo se convierte? Nota: Considere consultar a un experto Se convierte
No se convierte
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Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada (taquicardia supraventricular por reentrada): Observe si se produce recurrencia de la arritmia Trate la recurrencia con adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de accin ms prolongada (p. ej. diltiazem, betabloqueantes)
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Si el ritmo NO se convierte, posiblemente se trate de utter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectpica, o taquicardia de la unin: Controle la frecuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaucin en caso de enfermedad pulmonar o ICC) Trate la causa subyacente Considere consultar a un experto
Durante la evaluacin Asegure y verifique la va area y el acceso vascular cuando sea posible Considere consultar a un experto Preprese para la cardioversin
Trate los factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Txicos Hipoxia Taponamiento cardiaco Hidrogeniones (acidosis) Neumotrax a tensin Hipocaliemia/hipercaliemia Trombosis (coronaria o pulmonar) Hipoglucemia Traumatismo (hipovolemia) Hipotermia
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Evale al paciente para determinar si est estable o inestable. Inestable Si el paciente est inestable, con signos o sntomas (por ejemplo, alteracin del estado mental, dolor o molestia continuos en el pecho, hipotensin u otros signos de shock) debidos a la taquicardia, vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversin sincronizada inmediatamente). Los signos y sntomas graves son poco frecuentes cuando la frecuencia ventricular es <150/min en pacientes con corazones sanos. Sin embargo, si el paciente est gravemente enfermo, tiene una enfermedad cardiovascular subyacente o padece otra afeccin, es posible que presente sntomas con una frecuencia ms lenta. Estable Si el paciente est estable, vaya al Recuadro 5. Establezca un acceso i.v. (si no se ha hecho antes) y obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando est disponible) o una tira de ritmo para determinar si el complejo QRS es estrecho o ancho. Continuaremos con el anlisis de los pasos del algoritmo centrados en los pacientes estables en el Caso de taquicardia estable.
Datos fundamentales:
Tratamiento en funcin del tipo de taquicardia
Quiz no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares y ventriculares. La mayora de las taquicardias de complejo ancho (de complejo amplio) son de origen ventricular (especialmente si el paciente tiene una enfermedad cardiaca subyacente o es de edad avanzada). Si el paciente no tiene pulso, trate el ritmo como si se tratara de FV y siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene una taquicardia de complejo ancho y est inestable, suponga que se trata de TV hasta que se compruebe lo contrario. La cantidad de energa necesaria para la cardioversin de la TV se determina en funcin de sus caractersticas morfolgicas. La TV regular, uniforme y de complejo ancho se denomina TV monomrfica. Si el paciente est inestable pero tiene pulso, haga lo siguiente: Trate con cardioversin sincronizada y una descarga inicial de 100 J (onda monofsica) Si el paciente no responde a la primera descarga, aumente la dosis de forma escalonada (200 J, 300 J, 360 J) Si el paciente tiene una TV polimrfica y est inestable: Se debe tratar como si fuera una FV, con descargas de energa alta sin sincronizar (por ejemplo, dosis de desfibrilacin) Si tiene alguna duda acerca de si la TV de un paciente es monomrfica o polimrfica, no retrase el tratamiento para seguir analizando el ritmo. Administre descargas de energa alta sin sincronizar.
Establezca un acceso i.v. Realice inmediatamente una cardioversin sincronizada. Administre sedantes a los pacientes que estn conscientes, si es posible, pero no retrase la cardioversin si cree que la taquicardia es la causa de los signos y sntomas de inestabilidad o si el estado clnico del paciente empeora. Considere consultar a un especialista, pero no retrase el tratamiento si el paciente est inestable o potencialmente inestable. Si el paciente est inestable y con una TSV de complejo estrecho, administre adenosina (si se ha establecido el acceso i.v.) mientras se prepara para la cardioversin sincronizada. Si es posible, administre sedantes al paciente. Pero si el paciente est extremadamente inestable, no retrase la cardioversin para administrar adenosina o sedantes. Considere consultar a un experto. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
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Cardioversin
Introduccin
Usted debe saber cundo est indicada la cardioversin y qu tipo de descargas debe administrar. De ser posible, establezca un acceso por va i.v. antes de la cardioversin y administre sedantes si el paciente est consciente. Pero si el paciente tiene taquicardia inestable o su condicin empeora, no retrase la cardioversin. En esta seccin se analizan los siguientes aspectos importantes de la cardioversin: La diferencia entre las descargas sincronizadas y no sincronizadas Los posibles desafos que implica la administracin de descargas sincronizadas Las dosis de energa para ritmos especficos
Los desfibriladores/cardioversores modernos tienen la capacidad de administrar dos tipos de descargas: Descargas no sincronizadas Descargas sincronizadas Si la carga es no sincronizada, esto significa simplemente que la descarga elctrica se administra en cuanto el operador pulsa el botn de SHOCK/DESCARGA del dispositivo. De esta forma, la descarga se puede producir aleatoriamente en cualquier momento del ciclo cardiaco. Para estas descargas se deben utilizar niveles de energa ms altos que para la cardioversin sincronizada. En la cardioversin sincronizada se utiliza un sensor para administrar una descarga sincronizada con un pico del complejo QRS (por ejemplo, el punto ms elevado de la onda R). Cuando se activa esta opcin (la opcin sync/sincronizada), el operador presiona el botn de SHOCK/DESCARGA para administrar una descarga. Probablemente, habr un retraso hasta que el desfibrilador/cardioversor administre la descarga, porque el dispositivo sincroniza la administracin de la descarga con el pico de la onda R del complejo QRS del paciente. Esta sincronizacin puede requerir el anlisis de varios complejos. Con la sincronizacin se evita administrar la descarga durante la repolarizacin cardiaca (representada en el ECG de superficie como la onda T), que es un periodo de vulnerabilidad durante el cual una descarga puede provocar una FV. Para la cardioversin sincronizada se utiliza un menor nivel de energa que para los intentos de desfibrilacin. Las descargas de energa baja siempre se deben administrar de forma sincronizada para evitar que se produzca una FV.
Conceptos crticos:
Comparacin entre descargas de energa baja y alta
Las descargas de energa baja siempre se deben administrar de forma sincronizada. La administracin de descargas de energa baja sin sincronizar probablemente inducir una FV. Si es necesario realizar una cardioversin pero es imposible sincronizar la descarga (por ejemplo, el ritmo del paciente es muy rpido e irregular), administre dosis de alto nivel de energa no sincronizada (dosis de desfibrilacin).
En teora, la sincronizacin es sencilla. El operador presiona el control SYNC/SINCRONIZAR del desfibrilador/cardioversor. Sin embargo, en la prctica puede haber problemas. Por ejemplo: Si los picos de la onda R en la taquicardia no estn diferenciados o son de baja amplitud, los sensores del monitor quiz no puedan identificarlos y por lo tanto no administrarn la descarga. Muchos cardioversores no se sincronizarn mediante la monitorizacin rpida con palas manuales. Es posible que el reanimador que no est prevenido de esto intente realizar la sincronizacin (sin xito, dado que el dispositivo no administrar la descarga) y quiz no pueda detectar el problema. La sincronizacin puede durar ms tiempo (por ejemplo, si es necesario conectar parches [electrodos adhesivos] o si quien utiliza el dispositivo no est familiarizado con el mismo).
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A continuacin se enumeran recomendaciones sobre cundo utilizar: Descargas sincronizadas Descargas no sincronizadas
Recomendaciones
Seleccione la dosis de energa en funcin del tipo especfico de ritmo. La dosis inicial de energa monofsica recomendada para la cardioversin de la fibrilacin auricular es de 100 J a 200 J con un dispositivo de onda monofsica. Con los dispositivos de onda bifsica, una dosis de 100 J a 120 J es razonable. Aumente gradualmente la segunda y siguientes dosis de descarga segn sea necesario. En general, la cardioversin del flutter (aleteo) auricular y otras TSV requiere menos energa. A menudo, es suficiente una onda monofsica sinusoidal atenuada con una dosis inicial de energa de 50 J a 100 J. Si no logra resultados con la dosis inicial de 50 J, aumente la dosis de forma escalonada. Se dispone de dispositivos de cardioversin con onda bifsica, pero se necesitan ms datos antes de poder emitir recomendaciones detalladas acerca de la comparacin entre las dosis.
Tcnica
Para realizar una cardioversin sincronizada, siga estos pasos. Modifquelos en funcin del dispositivo especfico que utilice.
Paso
1 2 3
Accin
Administre sedantes a todos los pacientes que estn conscientes, a menos que estn inestables o su estado empeore rpidamente. Encienda el desfibrilador (monofsico o bifsico). Conecte las derivaciones del monitor al paciente (la blanca a la derecha, la roja en las costillas, lo que queda en el hombro izquierdo) y asegrese de que el dispositivo muestra adecuadamente el ritmo del paciente. Coloque al paciente los electrodos adhesivos (conductores). Presione el botn SYNC/SINCRONIZAR para activar el modo de sincronizacin. Observe que aparezcan los marcadores en las ondas R que indican que el modo sincronizado (sync) est activo. Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los marcadores de sincronizacin aparezcan con cada onda R. Seleccione el nivel de energa adecuado. Administre descargas monofsicas sincronizadas con la siguiente secuencia:
4 5 6 7
Si
Fibrilacin auricular TV monomrfica estable Otra TSV Flutter (aleteo) auricular TV polimrfica (forma y frecuencia irregular) e inestable
Secuencia*
100 a 200 J, 300 J, 360 J 100 J, 200 J, 300 J, 360 J 50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J Tratar como FV con descarga de energa alta (dosis de desfibrilacin)
*Las configuraciones de onda bifsica que utilizan menos energa son aceptables si est documentado que son clnicamente equivalentes o superiores a los informes de casos exitosos con descargas monofsicas. La extrapolacin de datos de cardioversin electiva en casos de fibrilacin auricular avala la administracin de una dosis bifsica inicial de 100 J a 120 J con escalonamiento de la dosis segn sea necesario. Consulte las recomendaciones especficas del fabricante del dispositivo.
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Anuncie a los miembros del equipo: Cargando el desfibrilador, aljense! Presione el botn CHARGE/CARGA. Cuando el desfibrilador est cargado, aljese del paciente. (Ver Datos fundamentales: Alejarse para la desfibrilacin, en el Caso de FV/TV sin pulso). Presione el(los) botn(es) de SHOCK/DESCARGA. Observe el monitor. Si la taquicardia persiste, aumente el nivel de energa (julios) segn lo indique el algoritmo para cardioversin elctrica. Active el modo sincronizado (sync) despus de cada descarga sincronizada. La mayora de los desfibriladores regresan por defecto al modo no sincronizado tras administrar una descarga sincronizada. Esto permite realizar inmediatamente una descarga en caso de que la cardioversin produzca FV.
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Objetivos de aprendizaje
Al final de este caso usted debera ser capaz de demostrar: 1. Cmo se realiza una evaluacin inicial del paciente que permita identificar sntomas causados por una taquicardia estable 2. Cmo identificar la taquicardia sinusal y comprender que el tratamiento implica la identificacin de una causa subyacente 3. Cmo identificar taquicardias con complejos QRS anchos o estrechos 4. Cmo tratar las taquicardias estables segn el Algoritmo para taquicardia de SVCA 5. Cundo considerar la consulta a un especialista Existen varias formas de clasificar las taquicardias dependiendo de la apariencia del complejo QRS y de si son regulares o irregulares: Taquicardias (TSV) de complejo QRS estrecho (QRS <0,12 segundos) Taquicardia sinusal Fibrilacin auricular Flutter (aleteo) auricular Reentrada en el nodo AV Taquicardias de complejo QRS ancho (QRS 0,12 segundos) TV monomrfica TV polimrfica Taquicardias regulares o irregulares Las taquicardias irregulares de complejo estrecho probablemente sean fibrilacin auricular
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Este caso requiere el uso del siguiente frmaco: Adenosina Tambin se utilizan varios agentes ms para la analgesia y sedacin durante la cardioversin elctrica. Esos agentes exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
La clasificacin de la taquicardia depende de una evaluacin clnica cuidadosa de estas preguntas: Hay sntomas o no? Los sntomas estn causados por la taquicardia? El paciente est estable o inestable? El complejo QRS es ancho o estrecho? El ritmo es regular o irregular? El ritmo es taquicardia sinusal?
Datos fundamentales:
Comprender la taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal es una frecuencia cardiaca superior a 100 l.p.m. generada por una descarga del nodo sinusal. La frecuencia cardiaca de la taquicardia sinusal no supera los 180 l.p.m. excepto en personas jvenes durante el ejercicio fsico agotador. En reposo, la taquicardia sinusal generalmente no supera los 120 a 130 l.p.m., y tiene una aparicin y finalizacin graduales. La TSV por reentrada tiene una aparicin y terminacin repentinas. La taquicardia sinusal est causada por influencias externas que afectan al corazn, como fiebre, prdida de sangre o ejercicio. Esas son condiciones sistmicas, no cardiacas. La taquicardia sinusal es un ritmo regular, aunque se puede reducir la frecuencia por medio de maniobras vagales. La cardioversin est contraindicada. Los betabloqueantes pueden producir deterioro clnico si el gasto cardiaco cae cuando se bloquea una taquicardia compensatoria. Eso se debe a que el gasto cardiaco est determinado por el volumen de sangre que expulsan los ventrculos con cada contraccin (volumen sistlico) y la frecuencia cardiaca. Gasto cardiaco = Volumen sistlico Frecuencia cardiaca Si una afeccin como un infarto agudo de miocardio (IAM) limita la funcin ventricular (insuficiencia cardiaca grave o shock cardiognico), el corazn lo compensa aumentando la frecuencia cardiaca. Si intenta reducir la frecuencia cardiaca en pacientes con una taquicardia compensatoria, el gasto cardiaco disminuir y es probable que el paciente empeore. En la taquicardia sinusal, el objetivo es identificar y tratar la causa sistmica subyacente.
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Perspectiva general
En caso de que haya una taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluacin y tratamiento indicados por la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA. Determine si hay sntomas o signos significativos y si se deben a la taquicardia. Esto le llevar a la rama estable o inestable del algoritmo. Si los signos o sntomas significativos se deben a la taquicardia, entonces sta es inestable y est indicada la cardioversin inmediata (consulte el Caso de taquicardia inestable). Si el paciente desarrolla TV sin pulso, administre descargas de alto nivel de energa no sincronizadas (dosis de desfibrilacin) y siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene una TV polimrfica y est inestable, trate el ritmo como una FV y administre descargas no sincronizadas de alto nivel de energa (es decir, dosis de desfibrilacin). En este caso el paciente est estable, y deber tratarlo segn se indica en el lado estable (a la izquierda) del Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 17). Es posible que en este momento no se pueda realizar una identificacin precisa del ritmo (por ejemplo, TSV por reentrada, flutter [aleteo] auricular).
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1 Los recuadros 9, 10, 11, 13 y 14, con menor intensidad de color, estn diseados para uso hospitalario o cuando se dispone de asistencia por parte de expertos.
5 Establezca una va i.v. Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando est disponible) o una tira de ritmo El complejo QRS es estrecho (<0,12 s)?
Estable
El paciente est estable? Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de shock Nota: Los sntomas relacionados con la frecuencia cardiaca no son comunes si FC <150/min Ancho (0,12 s)
Estrecho
12 COMPLEJO QRS ANCHO*: El ritmo es regular? Es recomendable consultar a un experto Irregular 11 Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de brilacin auricular o posible utter (aleteo) auricular o taquicardia auricular multifocal Considere consultar a un experto Controle la frecuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaucin en caso de enfermedad pulmonar o ICC) 13 Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min Repita segn sea necesario hasta una dosis mxima de 2,2 g/ 24 horas Preprese para cardioversin sincronizada electiva Si hay TSV con aberrancia Administre adenosina (vaya al Recuadro 7) Regular 14 Si hay brilacin auricular con aberrancia Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho" (Recuadro 11) Si hay brilacin auricular con preexcitacin (FA + WPW) Se aconseja consultar a un experto Evite los frmacos que actan en el nodo AV (p. ej. adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo) Considere administrar antiarrtmicos (p. ej. amiodarona 150 mg i.v. en 10 min) En caso de TV polimrca recurrente pida ayuda a un experto En caso de torsades de pointes, administre magnesio (carga con 1-2 g durante 5-60 min, despus infusin) Irregular
COMPLEJO QRS ESTRECHO*: El ritmo es regular? Regular 7 Intente realizar maniobras vagales Administre 6 mg de adenosina i.v. rpida. Si la arritmia no revierte, administre 12 mg por va i.v. rpida; puede repetir la dosis de 12 mg una segunda vez 8 El ritmo se convierte? Nota: Considere consultar a un experto Se convierte
No se convierte
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Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada (taquicardia supraventricular por reentrada): Observe si se produce recurrencia de la arritmia Trate la recurrencia con adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de accin ms prolongada (p. ej. diltiazem, betabloqueantes)
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Si el ritmo NO se convierte, posiblemente se trate de utter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectpica, o taquicardia de la unin: Controle la frecuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaucin en caso de enfermedad pulmonar o ICC) Trate la causa subyacente Considere consultar a un experto
Durante la evaluacin Asegure y verifique la va area y el acceso vascular cuando sea posible Considere consultar a un experto Preprese para la cardioversin
Trate los factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Txicos Hipoxia Taponamiento cardiaco Hidrogeniones (acidosis) Neumotrax a tensin Hipocaliemia/hipercaliemia Trombosis (coronaria o pulmonar) Hipoglucemia Traumatismo (hipovolemia) Hipotermia
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Inestable
Si el paciente est inestable y presenta signos o sntomas debidos a la taquicardia (por ejemplo, alteracin del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de shock), vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversin sincronizada inmediatamente). Consulte el Caso de taquicardia inestable.
Estable
Si el paciente est estable, vaya al Recuadro 5.
Si el paciente con taquicardia est estable (es decir, no presenta signos ni sntomas graves relacionados con la taquicardia), tiene tiempo para evaluar el ritmo y determinar las opciones teraputicas. Establezca un acceso i.v., si todava no lo ha hecho. Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando est disponible) o una tira de ritmo para determinar si el QRS es estrecho o ancho. Ahora, debe determinar la va de tratamiento dependiendo de si el complejo QRS es estrecho o ancho, y de si el ritmo es regular o irregular. Si hay un ritmo de complejo ancho y el paciente est estable, se recomienda la consulta a un especialista.
Identifique el QRS
Si el ritmo es
Recuadro 7 Ritmo irregular
Ir a
Recuadro 11* Recuadro 13* Recuadro 14*
QRS estrecho (Recuadro 6) Ritmo regular QRS ancho (Recuadro 12) Ritmo regular Ritmo irregular
*Se recomienda consultar a un especialista.
Datos fundamentales:
Tratar la taquicardia
Quiz no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares (aberrantes) y ventriculares de complejo ancho. Si no est seguro, tenga en cuenta que la mayora de las taquicardias de complejo ancho (amplio) son de origen ventricular. Si un paciente no tiene pulso, o tiene signos graves de shock con descompensacin, siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si un paciente se vuelve inestable, no retrase el tratamiento para realizar ms anlisis del ritmo. En pacientes estables con taquicardias de complejo ancho, traslade y monitorice o consulte a un especialista porque el tratamiento podra ser perjudicial.
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Identifique el QRS
QRS estrecho
Si el ritmo es
Ritmo regular
Vaya al
Recuadro 7
El tratamiento para un complejo QRS estrecho con ritmo regular es: Intentar maniobras vagales Administrar adenosina Las maniobras vagales y la adenosina son las intervenciones iniciales preferidas para eliminar las taquicardias de complejo estrecho sintomticas y de origen supraventricular (TSV). Las maniobras vagales solas (maniobra de Valsalva o masaje del seno carotdeo) pondrn fin a aproximadamente al 20% a 25% de las TSV. La adenosina est recomendada en el resto de los casos.
QRS estrecho
Ritmo regular
S
Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada. Observe si se produce recurrencia. Trate la recurrencia con adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de accin ms prolongada (por ejemplo, diltiazem, betabloqueantes). En general, debe consultar a un experto si hay recurrencia de la taquicardia.
NO
Si el ritmo no se convierte, posiblemente se trate de flutter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectpica o taquicardia de la unin. Consulte a un experto sobre el diagnstico y el tratamiento.
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Identifique el QRS
QRS ancho (Recuadro 12)
Si el ritmo es
Ritmo regular Ritmo irregular
Vaya a
Recuadro 13 Recuadro 14
Las taquicardias de complejo ancho se definen como taquicardias que presentan un complejo QRS de 0,12 segundos o ms. Se recomienda consultar a un experto. En este caso no es ni una consideracin ni una opcin. Las formas ms comunes de taquicardia de complejo ancho potencialmente mortales con probabilidad de empeorar y convertirse en FV son: TV monomrfica TV polimrfica Determine si el ritmo es regular o irregular (Recuadro 12). Se supone que una taquicardia regular de complejo ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario. Una taquicardia irregular de complejo ancho puede ser fibrilacin auricular con aberrancia o fibrilacin auricular con preexcitacin (por ejemplo, fibrilacin auricular con sndrome de Wolff-Parkinson-White). Estos son ritmos avanzados que requieren pericia adicional o consultar a un experto.
Identifique el QRS
QRS ancho
Si el ritmo es
Ritmo regular
Vaya a
Recuadro 13
Los miembros del equipo de salud deben considerar la necesidad de consultar a un experto cuando estn tratando taquicardias de complejo ancho. La cardioversin sincronizada es apropiada para tratar una taquicardia de complejo ancho de origen desconocido. Debe prepararse para la cardioversin sincronizada en cuanto se detecte una taquicardia de complejo ancho. Si en un paciente estable el ritmo probable es TV, la administracin de antiarrtmicos por va i.v. puede ser efectiva. Recomendamos 150 mg de amiodarona por va i.v. durante 10 minutos. Repita una vez si el ritmo persiste mientras consulta a un experto.
Puede que algunos proveedores de SVCA estn familiarizados con el diagnstico diferencial y el tratamiento de las taquicardias estables que no responden al tratamiento inicial. Se espera que el conocimiento bsico de un proveedor de SVCA sea reconocer una taquicardia estable de complejo ancho o estrecho y clasificar el ritmo como regular o irregular. Las taquicardias de complejo estrecho normales se pueden tratar inicialmente con maniobras vagales y adenosina. Si esto no da resultado, el proveedor de SVCA debe trasladar al paciente o consultar a un experto. Si los proveedores de SVCA tienen experiencia en el diagnstico diferencial y el tratamiento de las taquicardias estables ms all del tratamiento inicial, en el Algoritmo para taquicardia de SVCA se enumeran pasos adicionales y agentes farmacolgicos usados en el tratamiento de estas arritmias, tanto para el control de la frecuencia como para la eliminacin de la arritmia. Si en algn momento duda o no est convencido del tratamiento de un paciente estable, consulte a un experto. El tratamiento de los pacientes estables puede esperar hasta que se consulte a un experto, dado que es posible que sea perjudicial.
102
Objetivos de aprendizaje
Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Describir los principales signos y sntomas del ataque cerebral 2. Clasificar los tipos de ataque cerebral y explicar sus tratamientos especficos 3. Reconocer los signos y sntomas del ataque cerebral y recordar sus diagnsticos diferenciales 4. Demostrar el uso de una de las dos escalas extrahospitalarias del ataque cerebral (herramientas de deteccin) para identificar a los pacientes con sospecha de ataque cerebral 5. Aplicar las 7 D de la atencin del ataque cerebral y explicar por qu la accin oportuna es crucial 6. Seguir el Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA, incluyendo los intervalos establecidos por el NINDS 7. Recordar que se recomienda el traslado rpido a un centro de salud capaz de tratar el ataque cerebral agudo cuando se sospecha la presencia de un ataque cerebral 8. Recordar los criterios generales para determinar qu pacientes son candidatos a tratamiento fibrinoltico y activacin del equipo de ataque cerebral El ECG no es ms prioritario que una tomografa computarizada. No hay arritmias especficas de ataques cerebrales, pero es posible que el ECG identifique un IAM reciente o arritmias como fibrilacin auricular como causa de un ataque cerebral emblico. Es posible que muchos pacientes con ataque cerebral tengan arritmias. Pero si el paciente est hemodinmicamente estable, la mayora de las arritmias no requerir tratamiento. Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos: Agente fibrinoltico aprobado (activador tisular del plasmingeno [tPA]). Glucosa (D50) Labetalol Nitroprusiato Nicardipina Aspirina
Para ms informacin, consulte el mdulo sobre farmacologa en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp o la Gua de ACE.
103
P a r t e
Datos fundamentales:
Principales tipos de ataque cerebral
Ataque cerebral es un trmino general que se refiere a una alteracin neurolgica aguda que sigue a la interrupcin del suministro de sangre a una parte especfica del cerebro. Aunque la atencin rpida del ataque cerebral es importante para todos los pacientes, en este caso se enfatiza el tratamiento de reperfusin para el ataque cerebral isqumico agudo.
Los principales tipos de ataque cerebral son: Ataque cerebral isqumicoresponsable del 85% de todos los casos de ataque cerebral y, por lo general, debido a una oclusin de una arteria hacia una regin del cerebro. Ataque cerebral hemorrgicoresponsable del 15% del total de casos; ocurre cuando se produce la ruptura sbita de un vaso sanguneo del cerebro que se expande al tejido circundante. Los fibrinolticos estn contraindicados en este tipo de ataque cerebral. Evite los anticoagulantes.
Datos fundamentales:
Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral
El objetivo de la atencin del ataque cerebral es minimizar la lesin cerebral y maximizar la recuperacin del paciente. La Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral (Figura 18) descrita por la AHA y la American Stroke Association es similar a la Cadena de Supervivencia para el paro cardiaco. La cadena relaciona las acciones que deben seguir los pacientes, los familiares y los miembros de equipos de salud para maximizar la recuperacin del ataque cerebral. Los eslabones de la cadena son: Rpido Rpido Rpido Rpido reconocimiento y reaccin ante los signos de alarma del ataque cerebral envo de auxilio del SEM traslado del SEM y notificacin previa al hospital que recibir al paciente diagnstico y tratamiento en el hospital
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Datos fundamentales:
Las 7 D para la atencin del ataque cerebral
Las 7 D para la atencin del ataque cerebral subrayan los pasos principales en su diagnstico y tratamiento, y los puntos clave en los que se producen retrasos. Deteccin de la aparicin de los signos y sntomas del ataque cerebral Despacho del SEM (llamando al nmero local de emergencias mdicas [..........]) Determinacin con notificacin previa de la llegada a un centro con capacidad para tratar los casos de ataque cerebral agudo Derivacin a la sala de emergencias, incluyendo la llegada y la estratificacin de prioridades urgente en el lugar Datos, que incluyen la tomografa computarizada (TC) y su interpretacin Decisin sobre el tratamiento, incluidos los fibrinolticos Drogas (frmacos). Administracin de frmacos (segn corresponda) y control tras la administracin Para ms informacin sobre estos elementos importantes, consulte el Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19).
El Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19) enfatiza elementos importantes de la atencin extrahospitalaria para pacientes con presunto ataque cerebral. Estas acciones incluyen una escala o evaluacin del ataque cerebral, y el traslado rpido al hospital. Al igual que con un SCA, la notificacin previa al hospital que recibir al paciente acelera la atencin en el momento de la llegada. El NINDS estableci los intervalos de tiempo importantes en el hospital para la evaluacin y el tratamiento de pacientes con presunto ataque cerebral. Este algoritmo repasa los intervalos importantes en el hospital para la evaluacin y el tratamiento del paciente: 1. Evaluacin general inmediata por parte del equipo de ataque cerebral, mdico de emergencia u otro experto en los primeros 10 minutos despus de la llegada; realizacin urgente de una TC sin contraste. 2. Evaluacin neurolgica por parte del equipo de ataque cerebral o del personal designado y realizacin de la TC en los primeros 25 minutos despus de la llegada al hospital. 3. Interpretacin de la TC en los primeros 45 minutos despus de la llegada a la sala de emergencias. 4. Inicio del tratamiento fibrinoltico en los pacientes adecuados (los que no presentan contraindicaciones) en la 1 hora despus de la llegada al hospital y menos de 3 horas despus de la aparicin de los sntomas. 5. Intervalo puerta-admisin de 3 horas.
Datos fundamentales:
NINDS
El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) es una rama de los National Institutes of Health (NIH). La misin del NINDS es reducir la carga de enfermedades neurolgicas apoyando y llevando a cabo investigaciones. Los investigadores del NINDS han estudiado el ataque cerebral y revisado datos que llevaron a las recomendaciones para la atencin del ataque cerebral agudo. El NINDS ha establecido objetivos de tiempo crticos para la evaluacin y el tratamiento de las vctimas a partir de la experiencia adquirida en grandes estudios con vctimas de ataque cerebral.
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P a r t e
4
1
Identique los signos de posible ataque cerebral Identique los signos de posible ataque cerebral
2
Evaluaciones y acciones crticas del SEM Evaluacin del ABC; administre oxgeno si es necesario Evaluacin prehospitalaria de ataque cerebral Determine la hora en que el paciente estuvo en condiciones normales por ltima vez (Nota: Tal vez se disponga de tratamientos ms de 3 horas despus del comienzo del ataque) Traslado; si es necesario, considere el traslado de la vctima a un centro con unidad de atencin al ataque cerebral; considere trasladar tambin a un testigo, familiar o cuidador Avise al hospital Si es posible, verifique la glucosa
3
Evaluacin general y estabilizacin inmediatas Evale ABC, signos vitales En caso de hipoxemia, suministre oxgeno Obtenga acceso i.v. y muestras de sangre Verifique la glucosa; trate si est indicado Realice una evaluacin neurolgica Alerte al equipo de ataque cerebral Solicite una TC de cerebro de emergencia Realice un ECG de 12 derivaciones
4
Evaluacin neurolgica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral o personal designado Practique un examen neurolgico (Escala de Repase los antecedentes del paciente ataque cerebral del NIH o Escala neurolgica Establezca la hora de comienzo de los sntomas canadiense)
25 min
5
La TC muestra alguna hemorragia? La TC muestra alguna hemorragia?
No hemorragia Hemorragia
6
Probable ataque cerebral isqumico agudo; considere tratamiento brinoltico Verifique las contraindicaciones de los fibrinolticos Repita el examen neurolgico: los dficits se revierten rpidamente a normal?
7
Consulte con un neurlogo o neurocirujano; si no estn disponibles, considere trasladar a la vctima
9
No candidato
11
Inicie la secuencia de ataque cerebral Si est disponible, ingrese a la vctima en una unidad de atencin al ataque cerebral Controle la PA; trate si est indicado Controle el estado neurolgico; en caso de deterioro se debe realizar una TC de emergencia Controle la glucemia; si es necesario administre tratamiento Inicie tratamiento de soporte; trate las comorbilidades
10
Repase riesgos/benecios con el paciente y la familia: si es aceptable Administre tPA No administre anticoagulantes ni trata miento antiplaquetario durante 24 horas
El beneficio del tratamiento fibrinoltico en los pacientes con ataque cerebral isqumico agudo depende del tiempo y es similar al que se observa en pacientes con IM con elevacin del segmento ST, pero en este caso el periodo para que haya beneficios es mucho ms corto. El periodo de tiempo crtico hasta la administracin del tratamiento fibrinoltico por va intravenosa empieza con la aparicin de los sntomas. Los periodos de tiempo crticos desde la llegada al hospital se resumen abajo: Evaluacin general inmediata Evaluacin neurolgica inmediata Realizacin de una TC de cerebro Interpretacin de la TC Administracin de fibrinolticos; intervalo desde la llegada a la sala de emergencias Administracin de fibrinolticos; intervalos desde la aparicin de los sntomas Admisin a cama con monitorizacin 10 minutos 25 minutos 25 minutos 45 minutos 60 minutos 3 horas 3 horas
Ahora explicaremos los pasos del algoritmo, adems de otros temas relacionados: Identificacin de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1) Evaluaciones y acciones crticas del SEM (Recuadro 2) Evaluacin general y estabilizacin inmediatas (Recuadro 3) Evaluacin neurolgica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral o personal designado (Recuadro 4). TC: Hay hemorragia o no? (Recuadro 5) Estratificacin del riesgo de tratamiento fibrinoltico si es candidato Atencin general para el ataque cerebral (Recuadro 11)
P a r t e
4
Dan instrucciones a los testigos circunstanciales para realizar maniobras de RCP que pueden salvar la vida u otro tipo de atencin de apoyo, si es necesario, mientras llega el equipo del SEM.
En las Guas 2005 de la AHA sobre RCP y ACE se recomienda que todos los paramdicos y tcnicos en emergencias mdicas bsicos reciban entrenamiento para reconocer un ataque cerebral usando una herramienta de evaluacin neurolgica validada y abreviada de uso extrahospitalario, como: Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) (Tabla 5) Evaluacin prehospitalaria del ataque cerebral de Los ngeles (Los Angeles Prehospital Stroke Screen) (Tabla 6).
Examen
Asimetra facial: Haga que el paciente muestre los dientes o sonra (Figura 20) Descenso del brazo: El paciente cierra los ojos y mantiene ambos brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos (Figura 21) Habla anormal: Haga que el paciente diga El perro de San Roque no tiene rabo u otra frase trabalenguas de su zona
Hallazgos
Normalambos lados de la cara se mueven de la misma forma Anormalun lado de la cara no se mueve tan bien como el otro Normalambos brazos se mueven igual, o no se mueven (otros hallazgos, como prensin de manos en pronacin, pueden ser tiles) Anormalun brazo no se mueve o cae respecto al otro Normalel paciente utiliza las palabras correctas, sin arrastrarlas Anormalel paciente arrastra las palabras, utiliza palabras equivocadas o no puede hablar
Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH Stroke Scale. Acad Emerg Med. 1997;4:986-990.
108
Igual
Debilidad dcha. Asimetra Prensin dbil Sin prensin Desciende Cae rpidamente
Debilidad izda. Asimetra Prensin dbil Sin prensin Desciende Cae rpidamente
Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Design and retrospective analysis of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care. 1998;2:267-273. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field: prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Stroke. 2000;31:71-76.
109
P a r t e
Traslado
Los pacientes con ataque cerebral agudo tienen riesgo de sufrir una insuficiencia respiratoria por aspiracin, por una obstruccin en la va area alta y por hipoventilacin. El edema pulmonar neurgeno es una complicacin poco frecuente. La hipoxemia puede exacerbar y extender la lesin isqumica cerebral, y se ha asociado con una peor evolucin del ataque cerebral. Tanto el personal mdico extrahospitalario como el intrahospitalario deben administrar oxgeno suplementario a los pacientes con ataque cerebral e hipoxemia (es decir, saturacin de oxgeno <92%) o a aquellos en los que se desconoce la saturacin de oxgeno.
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Datos fundamentales:
Centros y unidades para el tratamiento del ataque cerebral
La evidencia inicial indica que la estratificacin para enviar a los pacientes con ataque cerebral directamente a los centros designados para el tratamiento del ataque cerebral es beneficiosa, pero el concepto de estratificacin extrahospitalaria sistemtica de los pacientes con ataque cerebral requiere una evaluacin continua. Cada hospital receptor debe definir su capacidad para tratar pacientes con ataque cerebral agudo y debe comunicar esa informacin al SEM y a la comunidad. Aunque no todos los hospitales disponen de los recursos para administrar fibrinolticos de manera segura, todos los hospitales con sala de emergencias deben tener un plan escrito que describa cmo se tratarn los pacientes con ataque cerebral agudo en esa institucin. El plan debe: Detallar las funciones de los miembros del equipo de salud en la atencin de pacientes con ataque cerebral agudo, lo que incluye identificar fuentes con experiencia en neurologa Definir qu pacientes sern tratados con fibrinolticos en esa institucin Describir en qu casos es apropiado el traslado a otro hospital en el que haya una unidad especfica para el ataque cerebral Cuando una unidad de tratamiento del ataque cerebral que cuente con un equipo multidisciplinario experimentado en el tratamiento del ataque cerebral est disponible en un intervalo de traslado razonable, los pacientes con ataque cerebral que deban ser hospitalizados deben ser ingresados en esa unidad. Varios estudios han documentado mejoras en la tasa de supervivencia a 1 ao, la evolucin funcional y la calidad de vida cuando los pacientes hospitalizados por ataque cerebral agudo recibieron atencin en una unidad dedicada a esa afeccin que contaba con un equipo especializado.
Paso
Evaluar el ABC Suministrar oxgeno
Accin
Evaluar el ABC y los signos vitales iniciales. Suministrar oxgeno si el paciente est hipoxmico (saturacin <92%). Se puede considerar su administracin a pacientes que no estn hipoxmicos. Establecer un acceso intravenoso (i.v.) y recoger muestras de sangre para obtener un hemograma, estudios de coagulacin y glucemia iniciales. No retrase este paso por realizar una TC del cerebro. Tratar la hipoglucemia inmediatamente. Realizar una evaluacin neurolgica. Recurrir a la Escala de ataque cerebral del National Institute of Health (NIH) (National Institute of Health Stroke Scale), la Escala neurolgica de Canad (Canadian Neurological Scale) o una herramienta similar. (contina)
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Establecer un acceso i.v. y obtener muestras de sangre Verificar la glucosa Realizar una evaluacin neurolgica
P a r t e
Paso
Activar el equipo de atencin del ataque cerebral Solicitar una TC de cerebro Obtener un ECG de 12 derivaciones
Acciones
Activar el equipo de atencin del ataque cerebral o procurar consultar a un especialista segn los protocolos predeterminados. Solicitar una TC de cerebro de emergencia. Procure que un mdico calificado la revise sin retraso. Obtener un ECG de 12 derivaciones, que puede identificar un IAM reciente o actual o arritmias (por ejemplo, fibrilacin auricular) que pueden ser la causa del ataque cerebral emblico. Un pequeo porcentaje de pacientes con ataque cerebral agudo o AIT presentan isquemia del miocardio u otras afecciones simultneas. Junto con el ataque cerebral, o despus de ste, los pacientes pueden presentar arritmias potencialmente mortales, en particular hemorragias intracerebrales. Si el paciente est hemodinmicamente estable, es posible que el tratamiento de las arritmias potencialmente mortales no sea necesario (bradicardia, TV y bloqueos de conduccin AV). No retrase la TC de cerebro para obtener el ECG.
Evaluacin neurolgica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral (Recuadro 4)
Perspectiva general
El equipo de ataque cerebral, el asesor especializado en trastornos neurovasculares o el mdico de emergencias deben: Revisar los antecedentes del paciente, realizar un examen fsico general y determinar en qu momento aparecieron los sntomas Realizar un examen neurolgico El objetivo de la evaluacin neurolgica es realizarla dentro de los 25 minutos pos teriores a la llegada del paciente a la sala de emergencias (Recuadro 4).
Para establecer en qu momento aparecieron los sntomas, posiblemente sea necesario que los proveedores extrahospitalarios, testigos o familiares determinen en qu momento se consider por ltima vez que el paciente estaba normal. Evale el estado neurolgico del paciente utilizando una de las siguientes: Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health Escala neurolgica canadiense Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health (NIHSS) El NIHSS comprende 15 criterios utilizados para evaluar a los pacientes con ataque cerebral que tienen respuesta. Se trata de una medida validada de la gravedad del ataque cerebral que se fundamenta en un examen neurolgico detallado. Analizar detalladamente esta escala excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. Escala neurolgica canadiense (CNS) La CNS evala la funcin neurolgica de los pacientes con ataque cerebral que tienen respuesta. Incluye la evaluacin del nivel de conciencia, la orientacin, la afasia y la fuerza motriz. Analizar detalladamente esta escala excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
112
La TC o resonancia magntica (RM) de emergencia de los pacientes con presunto ataque cerebral debe ser oportunamente interpretada por un mdico con experiencia. La presencia o ausencia de hemorragia determina los siguientes pasos del tratamiento. S, hay hemorragia. Si se detecta una hemorragia en la TC, el paciente no es candidato para los fibrinolticos. Consulte a un neurlogo o un neurocirujano. Considere derivar al paciente para que reciba la atencin adecuada (Recuadro 7). No, no hay hemorragia. Si la TC no muestra evidencias de hemorragia ni signos de ninguna otra alteracin (por ejemplo, tumor o ataque cerebral reciente), el paciente puede ser candidato para recibir tratamiento fibrinoltico. Si no se detecta una hemorragia en la TC inicial y el paciente no es candidato para el tratamiento fibrinoltico debido a otras razones, considere la administracin de aspirina (Recuadro 9) por va rectal u oral despus de que el paciente haya sido evaluado para detectar la existencia de disfagia (vase abajo). Aunque el tiempo no es importante en la administracin de aspirina, es apropiado administrarla en la sala de emergencias si el paciente no es candidato para la fibrinlisis. Antes de administrar aspirina por va oral, el paciente debe poder tragar sin dificultades. En caso contrario, recurra a los supositorios. Ingrese al paciente en una unidad especializada en ataques cerebrales (si es posible) para que tenga un control cuidadoso.
Tratamiento fibrinoltico
Introduccin
Varios estudios han demostrado una mayor probabilidad de obtener resultados funcionales buenos a excelentes cuando se administra tPA a pacientes adultos con ataque cerebral isqumico agudo dentro de las primeras 3 horas desde la aparicin de los sntomas. Pero estos resultados se obtienen cuando el tPA es administrado por mdicos en hospitales que cuentan con un protocolo para ataques cerebrales que cumple rigurosamente los criterios de elegibilidad y el rgimen teraputico del protocolo del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). En la evidencia de los estudios prospectivos de diseo aleatorio llevados a cabo en pacientes adultos tambin se document que cuanto ms temprano se inicia el tratamiento, mayor es la probabilidad de beneficio.
113
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4
Las guas de la AHA y de ataque cerebral recomiendan la administracin de tPA i.v. en pacientes con ataque cerebral isqumico agudo que cumplen con los requisitos de elegibilidad del NINDS, siempre que sea administrado por: Mdicos que recurren a protocolos institucionales claramente definidos Un equipo interdisciplinario familiarizado y con conocimientos de la atencin de los pacientes con ataque cerebral Una institucin dedicada al tratamiento y la rehabilitacin integral de los pacientes con ataque cerebral Es posible que sea difcil repetir los buenos resultados que obtuvieron los hospitales comunitarios y de atencin terciaria en los ensayos del NINDS en hospitales con menos experiencia y menos compromiso institucional con la atencin del ataque cerebral agudo. Existe evidencia slida de que se deben evitar todos los retrasos y tratar a los pacientes lo antes posible. La imposibilidad de cumplir el protocolo se asocia a un aumento en la tasa de complicaciones, especialmente en el riesgo de hemorragia intracraneal.
Al igual que todos los frmacos, los fibrinolticos tienen posibles efectos adversos. Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el paciente con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares. Aunque la TC no muestre la presencia de una hemorragia, persiste la probabilidad de que se trate de un ataque cerebral isqumico agudo. Revise los criterios de inclusin y exclusin para el tratamiento fibrinoltico i.v. (Tabla 7) y repita el examen neurolgico (Escala de ataque cerebral de los NIH o Escala neurolgica canadiense). Si la funcin neurolgica del paciente mejora rpidamente, quiz no sea necesario que reciba fibrinolticos.
Al igual que todos los frmacos, los fibrinolticos tienen posibles efectos adversos. Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el paciente con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares. Confirme la ausencia de todos los criterios de exclusin. Considere los riesgos y los beneficios. Est preparado para controlar y tratar cualquier posible complicacin. La mayor complicacin del tPA i.v. en el ataque cerebral es la hemorragia intracraneal. Pueden surgir otras complicaciones debidas a sangrado, que pueden ser leves o graves. Es posible que se produzca angioedema o hipotensin transitoria.
Si el paciente contina siendo candidato para el tratamiento fibrinoltico (Recuadro 8), discuta los riesgos y potenciales beneficios del tratamiento con el paciente o la familia, si es posible (Recuadro 10). Despus de esta discusin, si el paciente o la familia deciden continuar con el tratamiento fibrinoltico, se le administra tPA al paciente. Inicie el protocolo de tPA en el ataque cerebral de su institucin, a menudo denominado va de atencin. No administre anticoagulantes ni tratamiento antiplaquetario durante 24 horas des pus de la administracin del tPA, en general hasta que en la TC de seguimiento a las 24 horas se determine la ausencia de hemorragia intracraneal.
tPA intraarterial
Se han documentado mejoras en los resultados con la administracin de tPA cerebral intraarterial. En pacientes con ataque cerebral isqumico agudo que no son candidatos para la fibrinlisis i.v. convencional, se puede considerar la administracin de fibrinlisis intraarterial en centros que tienen los recursos y la experiencia para administrarla, dentro de las primeras 6 horas despus de la aparicin de los sntomas. La Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. an no ha aprobado la administracin intraarterial de tPA.
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Criterios de inclusin (se deben verificar todas las casillas indicadas como S en esta seccin): S Edad 18 aos o ms? Diagnstico clnico de ataque cerebral isqumico con dficit neurolgico mensurable? Tiempo de comienzo de los sntomas (cuando se vio por ltima vez al paciente en estado normal) bien establecido como <180 minutos (3 horas) antes de que comience el tratamiento? Criterios de exclusin (se deben verificar todas las casillas indicadas como No en la seccin Contraindicaciones): No Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC de crneo sin contraste realizada antes del tratamiento? El cuadro clnico sugiere la presencia de una hemorragia subaracnoidea, aunque la TC sea normal? La TC muestra afectacin multilobular (reas de hipodensidad que cubren ms de un tercio del hemisferio cerebral)? Antecedentes de hemorragia intracraneal? Hipertensin no controlada: En el momento de iniciar el tratamiento la PAS sigue siendo >185 mm Hg o la PAD sigue siendo >110 mmHg, pese a realizar mediciones repetidas? Malformacin, neoplasia o aneurisma arteriovenoso conocido? Convulsin presenciada al comienzo del ataque cerebral? Hemorragia interna activa o traumatismo agudo (fractura)? Ditesis hemorrgica aguda, que incluye pero no se limita a: Conteo plaquetario <100.000/mm3? Recibi heparina durante las ltimas 48 horas, que provoc un tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) mayor que el lmite superior de lo normal para el laboratorio? Utilizacin actual de anticoagulantes (por ejemplo, warfarina sdica) que provocan un aumento de la razn internacional normalizada (RIN) >1,7 o tiempo de protrombina (TP) >15 segundos?* Periodo inferior a 3 meses tras una intervencin quirrgica intracraneal o intramedular, traumatismo de crneo grave o ataque cerebral previo? Puncin arterial en una zona no comprimible dentro de los 7 das previos? Contraindicaciones relativas/precauciones: Experiencias recientes sugieren que en algunas circunstancias (tras haber considerado y sopesado cuidadosamente la proporcin entre riesgos y beneficios) los pacientes que presentan una o ms contraindicaciones relativas pueden recibir tratamiento fibrinoltico. Considere cuidadosamente las ventajas y desventajas de la administracin de tPA en caso de presentar alguna de las siguientes contraindicaciones relativas: Slo sntomas menores de ataque cerebral o que mejoran rpidamente (que desaparecen espontneamente) Dentro de los 14 das tras una ciruga mayor o traumatismo grave Hemorragia gastrointestinal o urinaria reciente (dentro de los 21 das previos) Infarto agudo de miocardio reciente (dentro de los ltimos 3 meses) Pericarditis posinfarto de miocardio Concentraciones anormales de glucemia (<50 o >400 mg/dl [<2,8 o >22,2 mmol/l])
*En pacientes que no hayan utilizado recientemente anticoagulantes orales o heparina, se puede iniciar el tratamiento con tPA antes de disponer de los resultados de los estudios de coagulacin, pero debe ser suspendido si el RIN es >1,7 o si el tiempo de tromboplastina parcial es elevado segn los niveles convencionales del laboratorio local.
115
P a r t e
Ingrese al paciente en una unidad para el tratamiento de los ataques cerebrales (si es posible) para una cuidadosa observacin (Recuadro 11), que incluye el control de la presin arterial y el estado neurolgico. Si el estado neurolgico empeora, solicite una TC de emergencia. Determine si la causa es un edema o una hemorragia cerebral, consulte a un neurocirujano segn corresponda. La atencin adicional para los ataques cerebrales incluye el soporte de la va area, la oxigenacin, la ventilacin y la nutricin. Administre solucin salina fisiolgica para mantener el volumen intravascular (por ejemplo, aproximadamente 75 a 100 ml/h), de ser necesario.
Controlar la glucemia
La hiperglucemia est asociada a un empeoramiento de la evolucin clnica en pacientes con ataque cerebral isqumico agudo. Pero no existen evidencias directas de que un control activo de la glucosa mejore la evolucin. S existen de que el tratamiento de la hiperglucemia con insulina en otros pacientes graves mejora las tasas de supervivencia. Por ello, considere administrar insulina i.v. o subcutnea para disminuir la glucemia de los pacientes con ataque cerebral isqumico agudo cuando la concentracin de glucosa srica es superior a 10 mmol/l (o superior a aproximadamente 200 mg/dl). No se recomiendan las medidas profilcticas para evitar las convulsiones. Pero se recomienda tratar las convulsiones agudas y a continuacin administrar anticonvulsivos para evitar convulsiones posteriores. Controle que el paciente no presente signos de aumento de la presin intracraneal. Contine controlando la presin arterial para reducir el posible riesgo de sangrado. Aunque el tratamiento de la hipertensin en pacientes con ataque cerebral sigue siendo motivo de controversia, los pacientes que son candidatos al tratamiento fibrinoltico deben controlar su presin arterial para disminuir el riesgo de hemorragia intracerebral tras la administracin de tPA. En la Tabla 8 se resumen las recomendaciones generales para el tratamiento de la hipertensin. Tabla 8. Enfoque de la presin arterial elevada en el ataque cerebral isqumico agudo.
Controle para detectar complicaciones del ataque cerebral y el tratamiento fibrinoltico Tratamiento de la hipertensin en candidatos al tratamiento con tPA
Tratamiento
A. No candidato a tratamiento fibrinoltico Mantenga en observacin, excepto si hay afectacin de otros rganos diana (por ejemplo diseccin artica, infarto agudo de miocardio, edema de pulmn, encefalopata hipertensiva). Trate el resto de los sntomas del ataque cerebral (por ejemplo cefalea, dolor, agitacin, nuseas, vmitos). Trate el resto de las complicaciones agudas del ataque cerebral, entre ellas hipoxia, aumento de la presin intracraneal, convulsiones, o hipoglucemia.
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Tratamiento
Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos. Puede repetir o duplicar la dosis cada 10 minutos (dosis mxima 300 mg). O Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por infusin i.v.; ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado, aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta alcanzar un mximo de 15 mg/h. Su objetivo debe ser lograr una reduccin de 10% a 15% de la presin arterial. Nitroprusiato 0,5 g/kg por minuto por infusin i.v. como dosis inicial, con monitorizacin continua de la presin arterial. Su objetivo debe ser lograr una reduccin de 10% a 15% de la presin arterial.
PAD >140
B. Candidato para tratamiento fibrinoltico Antes del tratamiento PAS >185 o PAD >110 Controle la presin arterial Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos. Puede repetir una vez o colocar nitroglicerina transdrmica. Verifique la presin arterial cada 15 minutos durante 2 horas, despus cada 30 minutos durante 6 horas, y finalmente cada hora durante 16 horas. Nitroprusiato de sodio 0,5 g/kg/m por infusin i.v. como dosis inicial, luego ajuste la dosis hasta alcanzar la presin arterial deseada. Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos. Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada 10 min hasta alcanzar un mximo de 300 mg, o administrar una dosis inicial de labetalol y luego goteo, 2 a 8 mg/minuto. O Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por infusin i.v.; ajuste la dosis hasta alcanzar el efecto deseado, aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta lograr un mximo de 15 mg/h; si no logra controlar la presin arterial con nicarpidina, considere administrar nitroprusiato de sodio. Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos. Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada 10 o 20 minutos hasta alcanzar un mximo de 300 mg, o administrar una dosis inicial de labetalol y luego goteo, 2 a 8 mg/min.
PAD >140
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Todos los pacientes con ataque cerebral deben ser ingresados en una unidad para el tratamiento del ataque cerebral (si es posible) para que se les realice un cuidadoso control de la presin arterial, el estado neurolgico y tratamiento de la hipertensin si estuviera indicado (ver ms arriba). La atencin general de los pacientes con ataque cerebral incluye lo siguiente: Soporte de la va area, la oxigenacin y la ventilacin, y apoyo nutricional. Administrar aproximadamente 75 a 100 ml/h de solucin salina fisiolgica por va i.v. para mantener el volumen intravascular, si es necesario. Considerar el tratamiento de la hiperglucemia cuando la glucemia supere los 200 mg/dl. Tratar la fiebre. La hipertermia est asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. En ensayos clnicos controlados realizados en seres humanos no se ha demostrado que la hipotermia inducida aporte beneficios. Si el estado neurolgico del paciente se deteriora, se debe solicitar una TC de emergencia para determinar si un edema o una hemorragia cerebral son responsables del deterioro.
118
Apndice A
Listas de comprobacin del mdulo de habilidades
si se realiza correctamente
ACCIONES CRTICAS
Realiza la evaluacin ABCD primaria Coloca correctamente una cnula orofarngea o nasofarngea Puede ventilar con bolsa y mascarilla Administra una ventilacin adecuadafrecuencia y volumen Vuelve a verificar el pulso y otros signos de circulacin. No inicia las compre siones torcicas.
119
Apndice A
El siguiente paso se debe realizar solamente en caso de que el maniqu cuente con algn dispositivo que emita una seal, ya sea un ruido o una luz. Si no se dispone de un maniqu con estas caractersticas, DETENGA EL EXAMEN.
12 Administra el tercer ciclo de compresiones a la profundidad adecuada y permitiendo que el pecho regrese completamente a la posicin original Aceptable >23 compresiones
NR
La firma del instructor constata que los exmenes de habilidades se realizaron de conformidad con las recomendaciones de la AHA. Guarde esta hoja con los documentos del curso.
120
Firma del instructor: ____________________________________ Nombre del instructor (en letra de imprenta): _______________ ______________________________ Fecha: _________________
2
Desbrilable
3
FV/TV
No desbrilable
9
Asistolia/AESP
4
Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (tpicamente 120 a 200 J)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
10
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un vasopresor Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina
40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente Administre 5 ciclos de RCP* No
Desbrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga)Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) Adrenalina (epinefrina)1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
11
Verifique el ritmo El ritmo es desbrilable?
12
Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 Si hay actividad elctrica verique el pulso. Si no hay pulso vaya al Recuadro 10 Si hay pulso inicie la atencin posresucitacin
No desbrilable
Desbri- 13 lable
Vaya al Recuadro 4
Desbrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrar antiarrtmicos; adminstrelos durante la RCP (antes o despus de la descarga) amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocana (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., mximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrar magnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Durante la RCP Comprima fuerte y rpido (100/min) Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin original Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos 2 min Evite la hiperventilacin Asegure la va area y confirme la colocacin del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Hipoglucemia Neumotrax a tensin Hipoxia Hipotermia Trombosis (coronaria Hidrogeniones (acidosis) Txicos o pulmonar) Hipocaliemia/hipercaliemia Taponamiento Traumatismo
121
Apndice A
2
Desbrilable
3
FV/TV
No desbrilable
9
Asistolia/AESP
4
Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (tpicamente 120 a 200 J)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
10
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un vasopresor Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina
40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente Administre 5 ciclos de RCP* No
Desbrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
11
Verifique el ritmo El ritmo es desbrilable?
DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) Adrenalina (epinefrina)1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
12
Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 Si hay actividad elctrica verique el pulso. Si no hay pulso vaya al Recuadro 10 Si hay pulso inicie la atencin posresucitacin
No desbrilable
Desbri- 13 lable
Vaya al Recuadro 4
Desbrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrar antiarrtmicos; adminstrelos durante la RCP (antes o despus de la descarga) amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocana (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., mximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrar magnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Durante la RCP Comprima fuerte y rpido (100/min) Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin original Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos 2 min Evite la hiperventilacin Asegure la va area y confirme la colocacin del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Hipoglucemia Neumotrax a tensin Hipoxia Hipotermia Trombosis (coronaria Hidrogeniones (acidosis) Txicos o pulmonar) Hipocaliemia/hipercaliemia Taponamiento Traumatismo
122
2
Mantenga la permeabilidad de la va area; asista la respiracin, si es necesario Suministre oxgeno Vigile el ECG (identifique el ritmo), la presin arterial, la oximetra Establezca una va i.v.
3
Signos o sntomas de mala perfusin causada por la bradicardia? (por ejemplo alteracin aguda del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de "shock")
4A
Observe/vigile
Perfusin adecuada
Mala perfusin
4
Preprese para utilizar un marcapaso transcutneo: utilice el marcapaso sin demora en caso de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de segundo o tercer grado) Considere la administracin de 0,5 mg de atropina i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede repetir la atropina hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso Considere la infusin de adrenalina (epinefrina) (2 a 10 g/min) o de dopamina (2 a 10 g/kg/min) mientras espera el marcapaso o si la estimulacin con ste no es efectiva
Recuerde
Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el algoritmo para paro cardiorrespiratorio Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Txicos Hipoxia Taponamiento Hidrogeniones (acidosis) Neumotrax a tensin Hipocaliemia/hipercaliemia Trombosis (coronaria Hipoglucemia o pulmonar) Hipotermia Traumatismo (hipovolemia, incremento de la PIC)
5
Preprese para utilizar un marcapaso transvenoso Trate las causas que contribuyen al cuadro Considere consultar a un experto
123
Apndice A
5 Establezca una va i.v. Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando est disponible) o una tira de ritmo El complejo QRS es estrecho (<0,12 s)?
Estable
El paciente est estable? Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de shock Nota: Los sntomas relacionados con la frecuencia cardiaca no son comunes si FC <150/min Ancho (0,12 s)
Estrecho
12 COMPLEJO QRS ANCHO*: El ritmo es regular? Es recomendable consultar a un experto Irregular 11 Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de brilacin auricular o posible utter (aleteo) auricular o taquicardia auricular multifocal Considere consultar a un experto Controle la frecuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaucin en caso de enfermedad pulmonar o ICC) 13 Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min Repita segn sea necesario hasta una dosis mxima de 2,2 g/ 24 horas Preprese para cardioversin sincronizada electiva Si hay TSV con aberrancia Administre adenosina (vaya al Recuadro 7) Regular 14 Si hay brilacin auricular con aberrancia Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho" (Recuadro 11) Si hay brilacin auricular con preexcitacin (FA + WPW) Se aconseja consultar a un experto Evite los frmacos que actan en el nodo AV (p. ej. adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo) Considere administrar antiarrtmicos (p. ej. amiodarona 150 mg i.v. en 10 min) En caso de TV polimrca recurrente pida ayuda a un experto En caso de torsades de pointes, administre magnesio (carga con 1-2 g durante 5-60 min, despus infusin) Irregular
COMPLEJO QRS ESTRECHO*: El ritmo es regular? Regular 7 Intente realizar maniobras vagales Administre 6 mg de adenosina i.v. rpida. Si la arritmia no revierte, administre 12 mg por va i.v. rpida; puede repetir la dosis de 12 mg una segunda vez 8 El ritmo se convierte? Nota: Considere consultar a un experto Se convierte
No se convierte
9
Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada (taquicardia supraventricular por reentrada): Observe si se produce recurrencia de la arritmia Trate la recurrencia con adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de accin ms prolongada (p. ej. diltiazem, betabloqueantes)
10
Si el ritmo NO se convierte, posiblemente se trate de utter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectpica, o taquicardia de la unin: Controle la frecuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaucin en caso de enfermedad pulmonar o ICC) Trate la causa subyacente Considere consultar a un experto
Durante la evaluacin Asegure y verifique la va area y el acceso vascular cuando sea posible Considere consultar a un experto Preprese para la cardioversin
Trate los factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Txicos Hipoxia Taponamiento cardiaco Hidrogeniones (acidosis) Neumotrax a tensin Hipocaliemia/hipercaliemia Trombosis (coronaria o pulmonar) Hipoglucemia Traumatismo (hipovolemia) Hipotermia
124
Listas de comprobacin para el examen de Cdigo Mega 1/2 BradicardiaFV/TV sin pulsoAsistolia
Pasos crticos de desempeo Coordinador del equipo
Se asegura de que el paciente reciba en todo momento RCP de alta calidad Asigna funciones a los miembros del equipo si lo realiza correctamente
Tratamiento de la bradicardia
Inicia la administracin de oxgeno, coloca el monitor, establece una va i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce si se trata de una bradicardia sintomtica Administra el (los) frmaco(s) y dosis adecuados Expresa verbalmente la necesidad de estimulacin con marcapaso transcutneo
Tratamiento de la asistolia
Reconoce la asistolia Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) frmaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente despus de verificar el ritmo
NR
La firma del instructor constata que los exmenes de habilidades se realizaron de conformidad con las recomendaciones de la AHA. Guarde esta hoja con los documentos del curso.
Firma del instructor: _______________________________________ Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________ ______________________________ Fecha: ____________________
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Apndice A
Tratamiento de la taquicardia
Inicia la administracin de oxgeno, coloca el monitor, establece una va i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce si se trata de una taquicardia inestable Reconoce los sntomas consecuencia de la taquicardia Realiza inmediatamente una cardioversin sincronizada
Tratamiento de la AESP
Reconoce la AESP Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) frmaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente despus de verificar el ritmo y el pulso
NR
La firma del instructor constata que los exmenes de habilidades se realizaron de conformidad con las recomendaciones de la AHA. Guarde esta hoja con los documentos del curso.
Firma del instructor: ______________________________________ Nombre del instructor (en letra de imprenta): ________________ ______________________________ Fecha: ____________________
126
Tratamiento de la taquicardia
Inicia la administracin de oxgeno, coloca el monitor, establece una va i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce la taquicardia (diagnstico especfico) No reconoce ningn sntoma consecuencia de la taquicardia Intenta realizar maniobras vagales Administra el tratamiento farmacolgico inicial apropiado
Tratamiento de la AESP
Reconoce la AESP Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) frmaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente despus de verificar el ritmo y el pulso
NR
La firma del instructor constata que los exmenes de habilidades se realizaron de conformidad con las recomendaciones de la AHA. Guarde esta hoja con los documentos del curso.
Firma del instructor: ______________________________________ Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________ ______________________________ Fecha: ___________________
127
Apndice A
Apndice B
Hoja de trabajo de perspectiva general cientfica del SVCA
Utilice esta hoja de trabajo para tomar nota de los cambios cientficos que se mencionan en el vdeo de perspectiva general cientfica del SVCA.
Tema
Soporte vital bsico/RCP
Notas
1. Compresiones torcicas eficaces Frecuencia Presin de perfusin coronaria Conceptos clave Comprimir fuerte y rpido Permitir que el pecho regrese completamente a su posicin original Minimizar las interrupciones en las compresiones Evitar la hiperventilacin 2. Relacin compresin-ventilacin Relacin Interrupciones 3. Respiraciones de rescate Administracin Volumen Peligro de hiperventilacin
129
Apndice B
Tema
SVCA 1. Desfibrilacin
Notas
Cuntas descargas? Por qu? Continuar con las compresiones torcicas. Por qu? Cundo verificar el pulso Organizar el tratamiento farmacolgico El ECG Cundo se pueden modificar las recomendaciones 2. Paro cardiaco presenciado o no presenciado Intervalo entre la llamada y la llegada del equipo de salud Dosis de descarga Interrupciones en la RCP 1. Responsabilidades del coordinador del equipo 2. Sopesar la necesidad de un dispositivo avanzado para la va area 3. Despus de que se haya colocado un dispositivo avanzado para la va area 4. Confirmar la colocacin del tubo endotraqueal 5. Administracin de frmacos por vas i.v./i.o.
1. Secuencia de tratamiento RCP continua Cantidad de descargas Cundo se debe verificar el ritmo Preparacin de los frmacos 2. Adaptacin de la secuencia cuando se realiza en el hospital
130
La importancia de la RCP
Para salvar a un paciente que tiene un paro cardiaco se necesitan habilidades cognitivas y psicomotoras.
Cognitivas
Ritmos Frmacos Algoritmos Compresiones Ventilaciones
Psicomotoras
Las intervenciones de SVCA se suman a las habilidades fundamentales de SVB y deben estar cuidadosamente integradas con la secuencia de acciones de SVB. Si usted no rea liza bien el SVB, existen muchas probabilidades de que sus acciones de SVCA no tengan xito.
131
Apndice B
A RCP
Vericar el ritmo
Ir a
RCP
Vericar el ritmo
RCP
Vericar el ritmo
RCP
= Descarga
El acercamiento del equipo aumenta la probabilidad de que la resucitacin sea exitosa. El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se reali cen de manera correcta y en el momento adecuado. Los miembros del equipo son com petentes en las habilidades (comprendidas en el marco legal correspondiente). El trabajo en equipo y la comunicacin eficaces aumentan la probabilidad de que la resucitacin sea exitosa. El curso de SVCA hace hincapi en el Enfoque de equipo. Aprender y practicar en cali dad de coordinador del equipo en simulacros de casos. Tambin cumplir las funciones de todos los miembros de equipo en simulacros de casos.
Durante el curso realizar lo siguiente: Aprender y practicar las habilidades especficas mediante los Mdulos de aprendizaje Integrar estas habilidades en los simulacros de casos Practicar y ser competente en cuanto al manejo de un Cdigo Mega en calidad de coordinador del equipo. Para finalizar el curso de SVCA, los estudiantes debern: Participar activamente en todos los Mdulos de aprendizaje del curso, realizar las prcticas y completarlos: Tratamiento del paro respiratorio FV/TV en el paro cardiorrespiratorio SCA Bradicardia/asistolia/AESP Taquicardia estable e inestable Ataque cerebral Aprobar un examen de habilidades de RCP por un reanimador nico y uso de DEA Aprobar un examen escrito a libro cerrado con una puntuacin mnima de 84% Aprobar un Mdulo de examen de Cdigo Mega (FV/TV sin pulso y 2 ritmos ms)
132