Drogodependencias

Tema 12:
TRASTORNOS POR
Curso 2009-2010
CONSUMO DE SUSANCIAS PSICOACTIVAS
Bebo para hacer interesantes a las dems personas".

Frase atribuida a Groucho Marx (aunque l no solia beber, salvo cuando se aprob la ley seca)
Curso 2009-2010
1. Introduccin 2. Conceptos bsicos 3. Clasificacin de las sustancias psicoactivas 4. El alcohol 4.1 Perspectiva histrica y caractersticas 4.2 El Alcoholismo 4.2.1 Curso evolutivo 4.2.2 Datos epidemiolgicos 4.2.3 Psicopatologa del abuso y dependencia del alcohol 4.2.3.1 Procesos agudos 4.2.3.2 Procesos crnicos 4.2.4 Alteraciones fsicas 4.2.5 Teoras explicativas 5. Otras sustancias psicoactivas 5.1 Caractersticas de las distintas sustancias psicoactivas 5.2 Criterios diagnsticos del abuso y dependencia de sustancias psicoactivas 5.3 Modelos tericos explicativos 6. Otras adicciones
Bibliografa bsica sobre el tema 12

Barlow, D.H, y Durand, V. M. (2003) Psicopatologa. Madrid: Thomson (cap. 9) Belloch, A., Sandn, B. y Ramos, F. (1995) Manual de Psicopatologa, Vol.1. Madrid: McGraw-Hill (caps. 13 y 14) Caballo, V., Buela-Casals, G. y Carrobles, J.A. (1995) Manual de psiquitricos, Vol. 1. Madrid: Siglo XXI (cap. 7) Fuentenebro, F. y Vzquez, C. (1991) Psicologa mdica, psicopatologa y psiquiatra, Vol. 2 Madrid: Interamericana/McGraw-Hill (cap. 37) Jarne, A. y Talarn, A. (2000) Manual de Psicopatologa clnica. Barcelona: Paids Sue, D., Sue, D. y Sue, S. (1996) Comportamiento anormal. Madrid: McGraw-Hill (cap. 10) Vallejo Ruiloba, J. (2006) Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra. Barcelona: Masson (c.37-38) Mesa Cid, P.J. y Rodrguez Testal, J.F. (2007) Manual de Psicopatologa General. Madrid: Pirmide psicopatologa y trastornos
Bibliografa complementaria sobre el tema 12

Becoa, E. y Lino, F. (1998). Tratamiento del tabaquismo. Madrid: Dykinson. Becoa, E., Palomares, A. y Garca, M.P. (1994). Tabaco y salud. Madrid: Pirmide. Casas. M. (1992). Trastornos psquicos en las toxicomanas (I). Barcelona: Ed. en Neurociencias. Casas, M y Gosson M. (1993). Recada y prevencin de recadas. Barcelona: Ed. en Neurociencias. Casas, M.; Gutirrez, M. y San L. (1994). Psicopatologa y alcoholismo. Barcelona: Ediciones en Neurociencias. Casas, M.; Gutirrez, M. y San, L. (1995) Avances en drogodependencias. Barcelona:Ed. Neurociencias Echebura, E. (1996) El alcoholismo. Madrid: Ed. Aguilar Echebura, E. (2001) Abuso del alcohol. Gua de intervencin. Ed. Sntesis Escohotado, A. (1989). Historia general de las drogas. Madrid: Alianza. Escohotado, A. (1990). El libro de los venenos. Gua de drogas. Madrid: Mondadori. Escohotado, A.; BARATTA, A.; GONZLEZ, S.; ESCRIBANO, M.; ZARAGOZA, J.; GONZLEZ, C. y FUNES, J. (1991). Legalizar las drogas? Criterios tcnicos para el debate. Madrid: Editorial Popular. Gold, M.S. (1996). Tabaco. Barcelona. Ediciones en Neurociencias. Goldstein, A. (1995). Adiccin. Barcelona: Ediciones en Neurociencias. Graa, J.L. (1994). Conductas adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Madrid: Debate. Inglis, B. (1994) El juego prohibido. Historia social de las drogas. Gerona: Tikal Ediciones. Macia Amtn, D. (1995) Las drogas: Conocer y educar para prevenir. Madrid: Pirmide (cap. 1) McCrady, B., Rodrguez Villarino, R. y Otero-Lpez, J.M. (1998). Los problemas de la bebida: un sistema de tratamiento paso a paso. Madrid: Pirmide. Nahas, G. y Trouv, R. (1992). Manual de toxicomanas. Barcelona: Masson. Secades Villar, R. (1996). Alcoholismo juvenil. Prevencin y tratamiento. Madrid: Pirmide. Secades Villar, R. (1997) Evaluacin conductual en prevencin de recadas en la adiccin a las drogas: estado actual y aplicaciones clnicas. Psicothema, 9, 2, 259-270. Szasz, T. (1993). Nuestro derecho a las drogas. Barcelona: Anagrama.
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Tema 12: Trastornos por consumo de sustancias,
1. INTRODUCCIN
El trmino genrico de trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, se aplica a todas aquellas sustancias que introducidas en el organismo, afectan o alteran el estado de nimo y la conducta, acarrean trastornos incapacitantes para el consumidor en la esfera personal, laboral, social, fsica y familiar y padece sntomas y estados caractersticos como intoxicacin, tolerancia, dependencia y sndrome de abstinencia. Esta definicin es equivalente a la de DROGA: toda sustancia que introducida en el organismo vivo puede modificar una o ms funciones de ste. El fenmeno de la drogodependencia es un serio problema de salud pblica y de inseguridad ciudadana, de aparicin de mafias, de sufrimiento para los adictos a la misma y para sus familias. Pero tambin es el mejor negocio saneado que existe en el mundo actual, moviendo una cantidad ingente de dinero que permite la compra, corrupcin y extorsin de gran nmero de personas de muchos pases. La drogodependencia afecta a muchas ms personas de las que nos imaginamos. Incluso quizs muchos deberamos incluirnos en la categora de drogadictos o adictos. Aun hablando de drogas legales e ilegales, estamos hablando de drogas: el poder adictivo del alcohol, la nicotina, la herona, la cocana, etc. son semejantes, aunque tenemos que reconocer que hay una gran diferencia entre los problemas de salud, problemas econmicos, y problemas sociales que cada droga produce. As, mientras que el tabaco es la droga que ms mata (44.000 espaoles mueren anualmente por su consumo) y el alcohol le sigue en mortalidad (20.000), no hay duda de que el alcohol es el que produce mayores problemas sociales, laborales y econmicos, mucho ms importantes que el de todas las drogas ilegales juntas. El alcohol produce familias con conflictos, problemas de convivencias y relaciones, problemas laborales y sanitarios importantes, fuente de psicopatologa en ellos mismos y en sus familias. En los estudios epidemiolgicos se ha estimado que los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas constituye la forma ms frecuente de psicopatologa. Estos trastornos afectan a las sociedades por medio de costes directos e indirectos, que se suman al enorme impacto social y econmico. As por ejemplo, en EE.UU., el abuso de sustancias psicoactivas ha alcanzado importantes niveles con consecuencias econmicas directas que provienen de la disminucin de la productividad, el desempleo asociado y los gastos del sistema judicial para combatir el delito. Gastos relacionados con el abuso de sustancias psicoactivas (gatos indirectos), pero no por ello menos importantes, puede verse en la bajada de los valores de la propiedad en reas que estn muy afectadas por delitos relacionados con el abuso de drogas y en la rpida expansin de enfermedades como el virus del SIDA en personas que han consumido drogas por va intravenosa. Las drogas se han clasificado dependiendo de distintos criterios. Histricamente se han clasificado por su origen (naturales, sintticas y semisintticas), por su estructura qumica, por su accin farmacolgica, por el
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medio socio-cultural (legales-ilegales, institucionalizadas-no institucionalizadas, duras-blandas, ms peligrosasmenos peligrosas). Sin duda, la clasificacin de las drogas depende del contexto. El problema de las drogas ilegales (cocana, herona,) se ha hecho ms importante, no por los problemas de las personas dependientes de las mismas, o por los problemas de tipo econmico sino por los problemas de tipo social que sus consumidores (una pequeas parte de sus consumidores) producen: inseguridad ciudadana, trfico de drogas, aparicin de mafias, Ello, entre otras razones, ha sido posible por el gran negocio que en este momento representa a nivel mundial del trfico de drogas. Este saneado y bien organizado negocio sirve no slo para enriquecer a muchos, sino tambin para pagar guerras, mercenarios, montar empresas a travs del blanqueo de dinero. El aspecto econmico ocupa tambin un lugar destacado en las drogas legales, especialmente para las haciendas pblicas que, a travs de gravar con fuertes impuesto el tabaco y el alcohol, consigue unos suculentos ingresos que, aunque produciendo graves problemas sociales y personales a una parte de los consumidores de esas sustancias, parece sugerir que el beneficio compensa el coste (personal y social). Los profesionales y las instituciones pblicas se preocupan cuando la ingestin de drogas da como resultado: (1) deterioro en el funcionamiento social u ocupacional de la persona, (2) una incapacidad para abstenerse de consumir la droga a pesar de sus efectos dainos para el cuerpo, (3) que el usuario se vuelva un peligro para los dems, o (4) actividades criminales, tales como la venta de drogas ilegales o el robo para sostener el hbito de la droga. Las expectativas de vida de un alcohlico es de diez a doce aos menor que el promedio. Tambin tienen un ndice de suicidio significativamente ms elevado que los que no lo son. Adems, el alcohol se asocia con casi el 55% de todos los accidentes de trfico, accidentes domsticos y laborales, as como con crmenes tales como asalto, violacin y maltrato al cnyuge. Es un factor importante en las causas de divorcio y ha sido asociado con la desestabilizacin de la familia. A pesar de todo, se estima que el 85% de los alcohlicos nunca reciben tratamiento.
2. CONCEPTOS BSICOS
Vamos a repasar algunos conceptos bsicos relacionados con el tema de las drogodependencias: DROGA: Cualquier sustancia qumica que provoca cambios en el estado emocional, el funcionamiento del organismo y/o el comportamiento de una persona (Stodkley y Kolektiboa, 1997) USO: Consumo de una sustancia que no acarrea consecuencias negativas en el individuo. Habitualmente se produce cuando el consumo es espordico y utiliza dosis moderadas.
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ABUSO: Se produce cuando hay un uso continuado a pesar de las consecuencias negativas que ello acarrea para el individuo. A pesar de que se puede hacer la distincin entre uso y abuso, distintos estudios indican que entre uno y otro hay un continuo, la mayora de las veces difcil de diferenciar. Para la OMS el abuso de sustancias es definido como un uso excesivo, espordico y persistente, no relacionado con una prctica mdica aceptable. La diferencia entre uso y abuso en muchos casos es difcil de delimitar. DEPENDENCIA: Tambin llamado sndrome de dependencia; segn la OMS (1992), se define como un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. Las manifestaciones caractersticas del sndrome de dependencia es el deseo, a menudo fuerte y a veces insuperable, de ingerir sustancias psicoactivas ilegales o legales, aun cuando hayan sido prescritas por un mdico. Se propone que haya un deseo intenso (o se vive como una compulsin) de consumir una sustancia, una disminucin de la capacidad de controlar el consumo, sntomas somticos (sndrome de abstinencia) cuando el consumo de la sustancia se reduce, abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversin a causa del consumo de dicha sustancia y, persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales. Tradicionalmente se ha diferenciado entre dependencia fsica y dependencia psicolgica.
DEPENDENCIA FSICA: Es un estado de adaptacin que se manifiesta por la aparicin de intensos trastornos fsicos cuando se interrumpe la administracin de la droga. DEPENDENCIA PSICOLGICA: Situacin en la que existe un sentimiento de satisfaccin y un impulso psquico que exigen la administracin regular o continua de la droga para producir placer o evitar malestar. DEPENDENCIA CRUZADA: Es la capacidad de una droga para suprimir el sndrome de abstinencia producido por otra (por ejemplo, la metadona puede suprimir el sndrome de abstinencia de la herona, y los tranquilizantes suprimen la abstinencia alcohlica. ADICCIN: Segn Gossop (1989), en una adiccin hay cuatro elementos esenciales: a) un fuerte deseo o sentimiento de compulsin para llevar a cabo la conducta particular (esencialmente cuando la oportunidad de llevar a cabo tal conducta no est disponible). b) Capacidad deteriorada para controlar la conducta c) Malestar y angustia emocional cuando la conducta es impedida o dejada de hacer. d) Persistir con la conducta a pesar de la clara evidencia de que es la que produce los problemas. Esto nos indica que el individuo se ve llevado por su adiccin y que cuando no puede llevarla a la prctica se siente mal. Como consecuencia de esto la adiccin se convierte en el centro de su vida o de la parte muy importante de ella, descuidando el resto de sus facetas tanto personales como profesionales.
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TOLERANCIA: Es el estado de adaptacin caracterizado por la disminucin de la respuesta a la misma cantidad de droga o por la necesidad de una dosis mayor para provocar el mismo grado de efecto farmacodinmico. TOLERANCIA CRUZADA: Fenmeno en el que se toma una droga y aparece tolerancia no slo a esa droga, sino tambin a otra droga del mismo tipo (por ejemplo, la herona provoca tolerancia cruzada a la morfina y viceversa; en menor medida, el alcohol produce tolerancia cruzada a los barbitricos. SNDROME DE ABSTINENCIA: Es el conjunto de sntomas y signos que aparecen en una persona dependiente de una sustancia psicoactiva cuando deja bruscamente de consumirla o la cantidad consumida es insuficiente. INTOXICACIN: Es un estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas y psicolgicas. Lo que caracteriza a la intoxicacin es la desadaptacin conductual y un sndrome especfico para una sustancia psicoactiva. Los sntomas ms frecuentes de la intoxicacin son: trastornos de la percepcin, de la vigilancia, de la atencin, del pensamiento, de la capacidad de juicio, del control emocional y de la conducta psicomotora. POLITOXICOMANAS: Se trata del consumo de sustancias mltiples. Es el abuso y dependencia que suele darse en personas que teniendo un diagnstico principal de dependencia de una sustancia psicoactiva, al mismo tiempo est consumiendo otra (por ejemplo, el consumidor de herona que al mismo tiempo est consumiendo cocana cuando escasea la herona, o el consumidor de cocana que toma con frecuencia alcohol o ansiolticos para contrarrestar el efecto de la ansiedad). VIAS DE ADMINISTRACIN DE LA DROGA: Es importante la va de administracin, ya que segn sea una u otra, as va a ser ms rpido el efecto a nivel fisiolgico y con mayor o menor rapidez se producir la intoxicacin. Cuando las drogas se administran por vas que producen efectos placenteros inmediatos su potencial de adiccin es ms alto que cuando se utilizan otras vas. Tambin, dependiendo de la va de administracin, el grado de peligrosidad de la sustancia vara; esto es, no es lo mismo inyectada, fumada o tomada por va oral. Existen 6 vas de administracin: (1) oral (en forma de ingestin, mascando o sublingual; (2) pulmonar (inhalada y/o fumada); (3) nasal (esnifada); (4) intravenosa; (5) intramuscular o subcutnea; (6) rectal. La va pulmonar es la que permite que la sustancia llegue con mayor rapidez al cerebro (la mayora de las sustancias psicoactivas, en menos de diez segundos). En todo caso, la dosis y frecuencia de consumo es importante para pasar del uso al abuso y a la dependencia. PATOLOGIA DUAL: Comorbilidad entre trastorno por consumo de sustancia y trastorno mental. En un principio se refiere a la coexistencia en una persona de un trastorno mental y un trastorno por consumo de sustancias, ambos primarios e independientes en su origen. Sin embargo, dadas las dificultades en establecer la independencia etiolgica, actualmente el trmino es una acepcin ms amplia incluyendo todas las posibles relaciones entre ambas entidades nosolgicas.
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3. CLASIFICACIN DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
Las sustancias psicoactivas se pueden clasificar de diversas formas. A continuacin presentamos la propuesta de Chaloult (1971): I. DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC): (a) Alcohol (b) Hipnticos 1. Barbitricos: amobarbital, fenobarbital, pentobarbital, tiopental, 2. No barbitricos: glutetimida, metripilon (c) Ansiolticos: diazepan, meprobamato (d) Analgsicos narcticos: 1. Opio y sus derivados: morfina, herona, codena, 2. Narcticos sintticos: metadona, meperidina, (e) Antipsicticos tranquilizantes mayores-: clorpromacina, levomepromacina, (f) Otros: bromuros, antihistamnicos, II. ESTIMULANTES DE LA ACTIVIDAD DEL SNC (a) Estimulantes de la vigilia 1. Estimulantes mayores - Anfetaminas - Anorexgenos no anfetamnicos - Cocana 2. 3. Estimulantes menores: Cafena, Nicotina,. Otros: sulfato de estricnina, clorhidrato de metilfenidato, .
(b) Estimulantes del humor (antidepresivos) 1. IMAO: trinilcipromina,. 2. No IMAO: imipramina, III. PERTURBADORES DE LA ACTIVIDAD DEL SNC (a) Alucingenos: mezcalina, psilocibina, LSD, (b) Derivados del cannabis: marihuana, hachis, THC, grifa, kif (c) Disolventes voltiles: colas, disolventes, ter, (d) Anticolinrgicos: 1. Alcaloides naturales de la belladona: atropina, escopolamina, 2. Productos sintticos: sernil, ditran, (e) Otros: MDA, nuez moscada.,,,
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4. EL ALCOHOL
El alcohol etlico o etanol es el componente activo esencial de las bebidas alcohlicas. Etimolgicamente procede el rabe kohol, que hace referencia al polvo negro muy fino que las mujeres han empleado durante muchos aos para ennegrecer los ojos. Procede de las fermentacin de las sustancias azucaradas existentes en los frutos y cereales (uvas, dtiles, cebada, malta,) carbohidratos vegetales-. La fermentacin es un proceso natural que sobreviene cuando el jugo de las frutas o cereales queda expuesto al aire durante un tiempo determinado, y as el azcar que contiene se transforma en alcohol, bajo la accin de unos hongos microscpicos llamados levadura (por tanto, el alcohol es una sustancia natural). El alcohol contenido en cualquier bebida es exactamente el mismo, variando nicamente su concentracin, es decir, la cantidad contenida en determinado volumen (la concentracin mxima de alcohol obtenida por fermentacin es de 16%). Una forma de enriquecer el contenido de alcohol de las bebidas es a travs de la destilacin de los hidratos y azcares que han sido previamente fermentados. Los grados de una bebida alcohlica representan el porcentaje de este compuesto que est presente en el lquido (si un vino tiene 12 quiere decir que contiene un 12% de alcohol). Las bebidas pueden clasificarse en tres grupos: Bebidas fermentadas: contienen aproximadamente entre 3 y 15. As por ejemplo: cava (12), vino (11-12), cerveza (4-5), sidra (3). Bebidas destiladas: contienen aproximadamente entre 25 y 80. As por ejemplo: ron (40-80), whisky (40-50), coac (40), ginebra (40), vodka (40), ans (36), pacharn (28). Bebidas sin alcohol: contienen aproximadamente entre 0.5 y 1 de alcohol: por ejemplo, la cerveza sin alcohol contiene aproximadamente entre 0.8 y 1. El alcohol tambin puede encontrarse en preparaciones de uso medicinal (jarabes), como linimento para fricciones cutneas, como solvente de muchos productos qumicos y farmacuticos, como combustible y en lociones y colonias. En la gran mayora de las sociedades, el alcohol se ingiere como bebida; pero en sociedades del norte de Europa, como la finlandesa, el alcohol se inhala en las saunas, colocndose en recipientes que permiten su evaporacin debido a las altas temperaturas alcanzadas. Sus caractersticas qumicas permiten al alcohol atravesar fcilmente las membranas celulares de las paredes del estmago y ser rpidamente absorbido y distribuido por el sistema circulatorio a todos los tejidos, incluido el cerebro. El alcohol es una molcula simple que no tiene suficiente complejidad estructural para interaccionar con un receptor especfico (al contrario que el resto de las drogas). El alcohol afecta a las membranas celulares; su uso crnico vuelve a las membranas ms rgidas. Pero tambin afecta al ambiente interno de las neuronas.
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Despus de su ingesta, el alcohol no sufre ninguno de los procesos habituales de la digestin. Una pequea cantidad pasa inmediatamente a la sangre a travs de las paredes del estmago. Sin embargo, la mayor parte del alcohol consumido pasa al intestino delgado y desde all se absorbe a la sangre. El alcohol es metabolizado principalmente por el hgado. Cuando los niveles de consumo exceden la capacidad metablica del hgado, el exceso se acumula en la sangre. As aunque la tasa de ingestin del alcohol puede variar sustancialmente, la eliminacin del alcohol del cuerpo siempre es lenta. Se ha encontrado que muchos de los efectos del alcohol varan directamente con las concentraciones en sangre. El alcohol es un depresor del SNC, aunque en concentraciones bajas sus efectos iniciales sobre la conducta son normalmente estimulantes, reducen la tensin y ayudan al comportamiento social. La ingestin de grandes cantidades de alcohol interfiere con los procesos complejos de pensamiento, con la coordinacin motora, con el equilibrio, el lenguaje y la visin. Algunos individuos se deprimen y aslan cuando alcanzan elevadas concentraciones de alcohol. El efecto de la bebida alcohlica depende de: La graduacin de la bebida: la absorcin es ms rpida cuanto mayor sea la concentracin de alcohol, que pasa aceleradamente a la sangre cuando se encuentra diluido en una cantidad del 10% al 35%, es decir, cuando la bebida tiene de 10 a 35. Las consumiciones con una mayor graduacin superior a stas generan unas secreciones gstricas que retardan la asimilacin del alcohol. Por eso el vino se incorpora a la sangre con mayor rapidez que la ginebra. o o Cantidad consumida Momento del da (durante la comida o fuera de ella): Las comidas principales, sobre todo cuando tienen abundantes elementos nutritivos (carne, leche,) requieren un proceso lento de digestin. Si se mezcla alcohol con ellas, el ritmo de absorcin del alcohol se acompasa al del alimento y se sube menos a la cabeza. o o o o Mayor o menor costumbre que se tenga Circunstancias fsicas (salud, uso asociado a otras drogas): depende del estado del hgado. Circunstancias psicolgicas (estado de nimo, expectativas, compaa,) Forma de consumo: mezcla del alcohol con otras bebidas. Las consumiciones con burbujas ricas en CO2, como soda, tnica, o coca-cola, que estn presentes en los cubalibres o en los gin tonics, aceleran el proceso de asimilacin del alcohol. El cava, por ejemplo, tiene una graduacin moderada (12) pero, sin embargo se trata de un vino espumoso que contiene CO 2, por lo que produce una reaccin ms rpida que otros vinos. o o Peso del cuerpo Velocidad de consumo
El alcohol, una vez absorbido, se difunde muy rpidamente por los espacios acuosos del organismo y alcanza el mximo de concentracin a los 20 o 30 minutos. Esta sustancia tiene querencia por los rganos ricos en lpidos como el cerebro y los testculos, en los que alcanza mayores concentraciones y persiste ms tiempo.
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Adems, en la mujer embarazada atraviesa fcilmente la placenta y llega al feto o, en caso de la madre que amamanta, pasa al lactante a travs de la leche materna. El alcohol, al carecer de componentes nutritivos, es una sustancia txica, que necesita ser sintetizada y desechada por el organismo. Slo una pequea parte (del 5 al 10%) se elimina por medio de la respiracin, el sudor y la orina. El rgano responsable de la transformacin del alcohol en sustancias no nocivas es el hgado, que funciona como una planta de desintoxicacin al convertir el alcohol en energa almacenada en forma de caloras vacas. Pero el consumo excesivo habitual genera una sobrecarga de trabajo en este rgano; su capacidad es saturable; cuando alcanza este punto, el nivel de alcoholemia sube rpidamente. Existen grandes diferencias en la tasa metablica del etanol, pero en una persona sana que no beba habitualmente, oscila entre 60 y 150 mg/kg/hora Por otra parte, estimula el corazn, que late ms deprisa, dilata los vasos sanguneos de la piel de ah el enrojecimiento del rostro que presentan algunos bebedores- y acta sobre los riones como un diurtico. De esta forma, se produce ms orina, pero tambin se elimina agua necesaria para el organismo. Adems, el consumo excesivo reduce el apetito. Como incorpora al organismo caloras vacas (sin vitaminas, minerales, ni protenas), no produce sensacin de hambre y se puede llegar a un estado de malnutricin con anemias e hipovitaminosis (de vitamina A y del complejo B, B1, B6 y B12).
Se denomina ALCOHOLEMIA a la proporcin de gramos de alcohol absoluto que existe en un litro de sangre en un momento dado, y suele expresarse en tanto por ciento. El clculo de la alcoholemia puede hacerse por determinacin directa, mediante un anlisis de sangre, o indirectamente, a travs del aire expulsado. Actualmente, la DGT establece el nivel lmite de alcoholemia en 0.50 mg/l de aire expulsado para los conductores en general, y 0.30 mg/l para conductores profesionales y conductores noveles (con permiso de conduccin con menos de dos aos de antigedad).
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Existen una serie de mitos muy difundidos sobre el alcohol, que conviene conocer: MITO: ES BUENO COMO ALIMENTO: Pero realmente: No es un alimento necesario, ni conveniente, ni debe utilizarse como reforzador de la dieta porque: No estimula el apetito (es necesario desterrar la costumbre de utilizar vinos quinados en nios) No tiene poder antianmico. No aumenta el nmero ni la calidad hemoglobnica de los glbulos rojos. No favorece la produccin de leche materna, su uso no est indicado en embarazadas y madres que cran. MITO: UTIL COMO FUENTE DE CALOR: Pero realmente: Realmente produce una vasodilatacin perifrica que facilita la prdida de calor y la vulnerabilidad a las enfermedades por exposicin al fro. Por tanto su utilidad es nicamente transitoria y ante la seguridad de una inminente proximidad a una fuente de calor externa. MITO: TRANQUILIZA, REANIMA Y ESTIMULA LOS REFLEJOS: Pero realmente: Slo en muy pequeas dosis y ante circunstancias adversas muy concretas y controlables se manifiesta como un ansioltico o tnico, y ello ms condicionado a la persona que lo proporciona y/o a la proteccin del medio o contexto en que se consume. Autntico efecto: depresor del SNC, es decir, puede producir sedacin y anestesia. No mejora la respuesta sexual: aunque desinhibe, produce dificultades en la expresividad sexual, llegando hasta la impotencia por su efecto txico sobre el cerebro y directamente sobre los centro de la mdula espinal. MITO: ES BUENO PARA EL CORAZN O LA CIRCULACIN SANGUNEA: Pero realmente: No est demostrado un efecto vasodilatador coronario y que mejore la capacidad de riesgo de estas arterias previniendo el riesgo de muerte por insuficiencia coronaria. La vasodilatacin que produce es ms perifrica, con lo que aumenta el consumo de oxgeno y el trabajo del msculo cardaco. Tampoco est demostrado sus efectos beneficiosos sobre la tensin arterial; se ha observado la liberacin de cortisona por las suprarrenales, lo que lo convierte en un factor de riesgo de crisis hipertensiva o de elevacin de la presin arterial a largo plazo.
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4.1 PERSPECTIVAS HISTRICAS Y CARACTERSTICAS
La disponibilidad de las bebidas alcohlicas por el hombre slo fue posible a partir de la aparicin de la cermica, a finales del perodo mesoltico, o principios del neoltico, que permiti el proceso de fermentacin de jugos vegetales y el almacenamiento de sustancias lquidas, es decir, cuando ya exista un atisbo de organizacin agrcola. En algunas pinturas de la poca se han encontrado representaciones de los efectos agradables y de los efectos txicos de las bebidas alcohlicas. Casi todas las culturas han recurrido al alcohol para producir alteraciones en el estado de conciencia. La utilizacin de cerveza y vino en las civilizaciones egipcia, china y en la cultura mesopotmica aparece ya constatada entre los aos 4000 y 350 a. d. C. En la mayora de los casos, el uso de estas sustancias adquira generalmente un carcter ritual mgico-religioso. No en vano, en todas las civilizaciones y continentes los orgenes de las bebidas alcohlicas han sido atribuidos a los dioses, a la magia o lo sobrenatural. Los griegos deificaron dichas bebidas con la figura de Dionisos, dios del vino, y en la Iliada y la Odisea se hace referencia al abuso del alcohol en algunos personajes mitolgicos. Mas tarde, los romanos recibieron la influencia griega; del dios Dionisos se pas al dios Baco y las fiestas bacanales se celebraban en todas las colonias romanas. La expansin del Imperio Romano supuso la primera oleada de alcoholizacin de la humanidad. El alcohol traspas pronto la frontera de los rituales y lo mgico, obligando a regular su uso en algunas civilizaciones. Por ejemplo, en el famoso cdigo del rey Hammurabi de Mesopotamia (unos 1700 aos a. d. C.) se dedicaban varias leyes a la regularizacin del la venta y el consumo de cerveza. En la Edad Media, en el siglo IX (aunque en Arabia ya se utilizaba unos 800 a. d. C.), aparece la tcnica de la destilacin, lo cual supuso la posibilidad de disponer de bebidas alcohlicas de alta concentracin y de efectos intoxicantes muy rpidos. Aunque inicialmente fue de uso restringido, la destilacin se difundi rpidamente y dio lugar a una gran disponibilidad de bebidas alcohlicas de alta graduacin en toda Europa. Esta difusin de la tcnica de la destilacin supuso la segunda epidemia de alcoholizacin. Paralelamente, en la Amrica Precolombina se utilizaba chicha (semejante a la cerveza) que fue ofrecida a Coln en su tercer viaje, en el ao 1498, cuando desembarc en la costa de la actual Venezuela. Incluso, ya exista una regulacin bastante compleja del uso de las bebidas alcohlicas. Es interesante observar cmo dos mundos presumiblemente separados, el Viejo y el Nuevo Continente, descubrieron sin tener conocimiento el uno del otro, el proceso de fermentacin de las frutas y los cereales. Sin embargo, la influencia de los colonizadores en el Nuevo Mundo signific, a menudo, la disponibilidad masiva de un alcohol altamente intoxicante en situaciones diferentes, al margen de los rituales mgicos y religiosos. En lo siglos XVII, XVIII y XIX, se desarrollaron los procedimientos de la crianza de los vinos y licores, y la aplicacin de las tcnicas cientficas culmina en 1857 cuando Pasteur descubre la intimidad del proceso de
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fermentacin, iniciando as la llamada enologa cientfica. La destilacin y Pasteur marcan un punto de inflexin en las pautas culturales de consumo de bebidas alcohlicas. En la poca industrial, y con la masificacin de las ciudades, se produce una demanda generalizada de alcohol en todas las capas sociales (intelectuales, artistas, obreros, hombres, mujeres y nios) dando lugar a la tercera oleada de alcoholizacin, y segn algunos autores, a la existencia de alcoholismo como problema social, con caractersticas similares a las actuales. A partir de mediados del siglo XX, se puede hablar de la cuarta oleada de alcoholizacin. En efecto, con la rpida difusin de las formas de vida, se expande tambin el uso del alcohol a escala mundial. Los movimientos migratorios, los medios de comunicacin de masas, la explosin consumista y los factores de tensin de la vida moderna, hacen cada vez ms, que el alcohol se convierta en un producto de disponibilidad y consumo creciente.
4.2 EL ALCOHOLISMO
Qu es el alcoholismo? Es un estado de dependencia fsica y psicolgica de la persona, que determina una serie de conductas dirigidas al consumo compulsivo y continuado de alcohol, pese a las consecuencias negativas que se producen (fisiolgicas, psicolgicas y sociales). La presencia de prdida de control para dejar de beber es, pues, un rasgo caracterstico de la persona con dependencia alcohlica. La prdida de control ha sido descrita como una dificultad para controlar la cantidad de alcohol, una vez que se ha empezado a beber o como la incapacidad para decidir continuar bebiendo o no en una determinada situacin. La OMS seala que: son alcohlicos aquellos bebedores excesivos cuya dependencia del alcohol ha alcanzado tal grado que da lugar a trastornos psquicos, a complicaciones somticas y/o conflictos en sus relaciones interpersonales y sus funciones sociales. Se suele aceptar que beber habitualmente (3/4 das a la semana) cantidades superiores a 75 cm 3 de alcohol/da en varones y 50 cm3 en mujeres, significa una pauta de consumo que en si misma, es muy posible que ya est causando severas consecuencias en la salud fsica y en el mbito psicosocial de la vida del individuo. Frecuentemente, se ha etiquetado a los alcohlicos de crnicos, confundiendo la conducta compulsiva de consumo, que est demostrado que puede modificarse, con algunas consecuencias sobre el organismo que si pueden calificarse como enfermedades crnicas. El alcoholismo no es un trastorno crnico puesto que es posible interrumpir la conducta de beber alcohol, a pesar de los graves problemas que puede acarrear su uso. Etiquetar de crnico este trastorno constituye uno de los errores derivados de la aplicacin exclusiva de un modelo biomdico (Freixa, 1994).
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4.2.1 CURSO EVOLUTIVO
Jellinek ha dividido el curso evolutivo en cuatro fases. Sin embargo, las diferencias entre hombres y mujeres, culturales e individuales hacen que la descripcin progresiva de este trastorno est llena de excepciones. Veamos estas cuatro fases: (A) El consumo de bebida se inicia en la adolescencia y progresa lentamente hasta constituir un verdadero problema hacia la mitad o al final de los veinte aos. Esta primera fase es la que se ha denominado FASE PREALCOHLICA: la ingesta de alcohol va progresando de una actividad social y agradable a una panacea para aplacar las tensiones de cada da. La tolerancia al alcohol aparece relativamente pronto. El sujeto muestra una avidez creciente por el alcohol. Empieza a beber alcohol antes y despus de ingerirlo socialmente. Necesita beber cada vez mayor cantidad y con ms frecuencia para obtener los efectos deseados, para ponerse alegre, para sentir alivio ante tensiones o hacer frente a estados depresivos. (B) En una segunda fase, de ALCOHOLISMO TEMPRANO, suele comenzar a presentarse episodios cortos de amnesia (blackouts). Se trata de fallos de memoria durante o tras el consumo excesivo de alcohol. No obstante hay que sealar que muchos alcohlicos progresan a estados ms avanzados de dependencia del alcohol sin experimentar este tipo de amnesias. Los sntomas de abstinencia empiezan a aparecer y el sujeto inicia cada vez ms tempranamente la ingesta de alcohol, no siendo infrecuente que inicie la jornada tomando los primeros tragos del da. La tolerancia y los sntomas de abstinencia indican que ha ocurrido una neuroadaptacin como respuesta a la ingesta repetida de alcohol. En este contexto, el alcohol pasa a ser fuente de creciente preocupacin para el sujeto. Interfiere cada vez ms con su vida cotidiana. Pronto se acompaa de sentimientos de culpa que llevan a que la bebida se efecte de forma escondida (mantiene botellas escondidas en el coche, en la oficina,).
(C) Una tercera fase, denominada FASE CRUCIAL, comienza cuando aparece la prdida de control. El sujeto que llega a esa fase, se ha convertido en un adicto al alcohol. No obstante, el bebedor generalmente no est completamente fuera de control y la ingesta de alcohol no siempre, invariablemente, progresa hasta la embriaguez. Durante esta fase, puede aparecer el fenmeno de la tolerancia reducida (puede alcanzar la intoxicacin con cantidades menores de alcohol que anteriormente no le producan tal efecto). El sujeto lucha por mantener el control. Desde el punto de vista social, es en este perodo cuando la vida del alcohlico comienza a desintegrarse, siendo frecuentes los conflictos, tanto en la esfera familiar como laboral, que pueden abocar al divorcio y a la prdida del empleo. Son frecuentes los cambios del estado de nimo, desde la irritabilidad y eventuales explosiones de ira hasta sospechas paranoides y celotipias que en la vida familiar se traducen en frecuentes discusiones y agresiones, en tanto que en la vida social abocan al aislamiento del entorno con la prdida de amistades. Con frecuencia, el deseo de dejar de beber motiva al sujeto, pero le resulta ya imposible dejarlo. Los sntomas de abstinencia se incrementan, pudiendo experimentar episodios de delirium tremens. En este contexto, las depresiones son frecuentes y puede haber intentos de suicidio.
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(D) La ltima fase o FASE CRNICA, supone la derrota total ante el alcohol, y se caracteriza porque el sujeto puede permanecer ebrio durante una semana o ms. Ya ha abandonado cualquier esfuerzo por mantener una fachada de respetabilidad, mostrndose incapaz de realizar ningn esfuerzo por restituir su vida familiar o laboral. En esta situacin beber cualquier cosa que contenga alcohol. Lesiones fsicas del hgado y cerebro se presentan en este perodo, que junto a la desnutricin y dficit vitamnico (particularmente vitamina B 1), derivado del desinters por el cuidado de su persona, puede finalmente abocar al coma etlico y la muerte. Todo proceso de la dependencia del alcohol no se produce necesariamente de la forma en que se ha descrito. No todo alcohlico sigue un proceso progresivo coincidente con estas cuatro fases, habiendo mltiples y diferentes formas de desarrollar la dependencia alcohlica. Tampoco todo alcohlico invariantemente culmina el proceso hasta el deterioro completo. Algunos consiguen moderar su consumo de forma que no desestructuran su entorno familiar y social. En las fases tempranas, a veces la dependencia del alcohol es reversible.
4.2.2 DATOS EPIDEMIOLGICOS
Espaa es el tercer pas productor de vino (tras Francia e Italia); el consumo suele ser ms alto en el norte y en Andaluca. No es fcil determinar por qu se bebe tanto. Sin duda son razones importantes el amplio arraigo social de este hbito, la fcil adquisicin del alcohol y la creencia generalizada de que ciertos tipos de bebida forman parte de las pautas de alimentacin y de las costumbres sociales. En general, el consumo anual por habitantes crece a medida que aumenta el nivel social, la formacin cultural y los ingresos de la persona, y disminuye cuando sta envejece. Los mayores bebedores corresponden a varones de edades comprendidas entre los 18 y 35 aos. El nmero de alcohlicos vara segn el concepto mismo de alcoholismo utilizado. Si se toma como referencia un consumo superior a 80 gramos diarios de alcohol puro, la cantidad de alcohlicos en Espaa, se puede cifrar entre tres y tres millones y medio de personas (7 8,5% de la poblacin adulta), con una proporcin hombres/mujeres de 3-5/1. En Espaa hay de unas 500.000 a unas 750.000 mujeres afectadas por problemas de alcoholismo. Al estar muchas de ellas en edad frtil, existe un riesgo adicional de que procreen nios aquejados del sndrome alcohlico fetal. Las pautas de bebida de la mujer alcohlica se caracteriza por tener un comienzo ms tardo (entre los 28 y los 40 aos), por ser de alcoholizacin ms rpida; sta suele beber en solitario (debido al fuerte rechazo social que suscita) y en casa. Por ello la negacin de la dependencia es mucho mayor y su tratamiento, cuando se da, suele ser ms tarde. El alcoholismo ya no es un patrimonio de la edad adulta, y las diferencias de sexo tienden a difuminarse; la proporcin es de dos hombres por cada mujer. Las razones, son sin duda, muy complejas. Desde un punto de vista social, su fcil adquisicin, su bajo precio en relacin con otras drogas y los hbitos de las salidas nocturnas en las que no siempre es fcil combatir el cansancio y el sueo, son razones importantes. Desde un punto de
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vista psicolgico, hay determinados factores que propician el consumo, entre los que destacan la imitacin de conductas, la bsqueda de elementos desinhibidotes que faciliten una juerga sin lmites, la aprobacin de los amigos y la reduccin de las tensiones. El consumo temprano de alcohol y tabaco en la juventud hace que sea ms probable la aparicin de esta dependencia en la vida adulta. Casi la mitad de los alcohlicos espaoles se han iniciado en la bebida antes de los 16 aos, as como la posterior iniciacin en el resto de las drogas. Las personas mayores son ms vulnerables fisiolgicamente a la bebida. Por otra parte, la soledad, el aislamiento, el tiempo libre disponible, la presencia de dolores y de discapacidades diversas y la ausencia de un proyecto de futuro a veces reflejo de una depresin-, constituyen un terreno abonado para el consumo abusivo. El 10% de los adultos alcohlicos tienen ms de 60 aos, y de hecho, en algunas residencias de ancianos, donde la sensacin de soledad y de desarraigo es quizs mayor, el grupo de personas afectadas por estos problemas puede llegar al 15 o 25% del total.
4.2.3 PSICOPATOLOGA DEL ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
Tradicionalmente se ha considerado que la psicopatologa del alcohol no era otra que la consecuencia de la accin directa y exclusiva del alcohol sobre el sistema nervioso central (SNC). Pero con el tiempo, las repercusiones de la malnutricin asociada al consumo excesivo de alcohol han demostrado ser decisivas en las manifestaciones de algunos de estos trastornos. Vamos a exponer la psicopatologa ms importante, distinguiendo entre procesos agudos (de aparicin brusca y reversible, relacionados con la intoxicacin de alcohol o con situaciones de abstinencia) y procesos crnicos (que cursan de forma lenta e insidiosa y con tendencia a la irreversibilidad, y que se manifiestan en forma de trastornos cognitivos, afectivos y de la personalidad). El alcohol es una droga depresora del sistema nervioso central que disminuye los reflejos y adormece la actividad de las neuronas del cerebro, en concreto las de los lbulos frontales, donde se encuentra el control de las caractersticas especficamente humanas: reflexin, normas ticas, reglas de relacin social, etc. En las salidas nocturnas no es casual el gran xito que tienen los combinados de alcohol con bebidas como la coca-cola, ya que la cafena neutraliza el efecto depresor del alcohol y permite mantener el nivel de activacin necesario para hacer frente a la somnolencia y proseguir la fiesta. El alcohol impide el funcionamiento de las zonas cerebrales encargadas del control de las inhibiciones por lo que estimula las emociones e influye de forma decisiva en el comportamiento de los sujetos. En concreto, el bebedor no slo se encuentra menos ansioso y manifiesta emociones que normalmente permanecen ocultas o reprimidas (ira, celos, remordimientos o tristeza) sino que tambin se siente ms espontneo, locuaz, menos preocupado por el impacto de sus conductas ante los dems y con un exceso de confianza en sus habilidades. El impacto psicolgico de la desinhibicin depende de las circunstancias ambientales y de las diferencias de cada individuo, como sus expectativas, estado de nimo, experiencias previas con el alcohol, salud y personalidad.
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4.2.3.1 PROCESOS AGUDOS
(A) INTOXICACIN ALCOHLICA

Es el resultado del consumo reciente de cantidades excesivas de alcohol. Es un trastorno orgnico transitorio. Existe una gran variabilidad individual en cuanto a los niveles de alcohol en sangre que son necesarios para que se presenten signos de intoxicacin (el peso corporal del individuo, la cantidad de alimentos presentes en el estmago, la velocidad de ingestin, la experiencia anterior con la bebida, la herencia, factores personales,). Los efectos conductuales que ocurren a dosis bajas o en el inicio de la intoxicacin son interpretados a menudo como desinhibicin. Estos efectos son impredecibles y dependen en gran medida del individuo, su estado mental y las circunstancias ambientales donde la ingestin ocurre. En un ambiente y momento concreto, la persona puede estar relajada y eufrica, mientras que en otros, puede estar tensa y violenta. Con el aumento de los niveles de alcohol, el estado mental y el medio ambiente se hacen progresivamente menos importantes, aparece la accin depresora sobre las neuronas corticales, dominando la sedacin, pudiendo llegar a la prdida de conciencia. Con niveles moderados de alcohol en sangre, una persona puede funcionar todava aunque de forma incoordinada (gran parte de los accidentes de circulacin, industriales y domsticos, actos criminales, asesinatos y suicidio, se dan en esta situacin). La duracin del episodio de intoxicacin depende de la cantidad y tipo de bebida consumida, la rapidez de la ingesta y el desarrollo de tolerancia a corto plazo. Los signos fisiolgicos caractersticos de intoxicacin son: pronunciacin y lenguaje incorrecto y balbuceante, incoordinacin, marcha inestable, enlentecimiento en los tiempos de reaccin, deterioro de la atencin o memoria y finalmente, estupor o coma. Una intoxicacin severa puede conllevar labilidad emocional, prdida del control de los impulsos, y cambios en la personalidad; se incrementa el riesgo de suicidio, de homicidio y agresiones fsicas. La intoxicacin idiosincrsica o embriaguez patolgica, se trata de un episodio de importante agitacin y auto o heteroagresividad, y que no es propio del sujeto cuando est sobrio. Un rasgo esencial es la desproporcin que hay entre la cantidad de alcohol ingerida y la gravedad de las alteraciones de conducta. Puede hablarse de una sensibilidad especial al alcohol.
(B) SNDROME DE ABSTINENCIA SIN COMPLICACIONES

La aparicin de este sndrome coincide con la interrupcin o reduccin de la ingesta de alcohol por un sujeto que fsicamente depende del alcohol o ha estado bebiendo alcohol durante das, semanas o meses. Los sntomas se desarrollan cuando la concentracin de alcohol en el organismo desciende a un nivel ms bajo del umbral necesario para evitar la manifestacin de estos sntomas. Normalmente, aparece a las pocas horas de haber ingerido el ltimo trago.
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Los temblores son una caracterstica muy temprana. Al comienzo slo se nota en los dedos y en las manos, aunque pueden venir acompaados de una sensacin de hormigueo en la musculatura interna. El individuo puede notar un temblor muy fino que se manifiesta slo cuando el sujeto est tratando de ejecutar una tarea de precisin. Cuando el temblor se agrava, aparecen interferencias con tareas tales como afeitarse o vestirse. La lengua, las extremidades y el trax pueden empezar a temblar en casos ms agudos. Tambin aparece hiperactividad autonmica (sudoracin, taquicardia,), ansiedad, irritabilidad, inquietud, Igualmente puede darse anorexia, nuseas y vmitos. Es frecuente que haya insomnio, y puede haber imgenes hipnaggicas o hipnopmpicas (visuales o auditivas). Los sntomas y signos alcanzan su mxima intensidad al tercer da despus de dejar de beber y luego empieza a desaparecer, de tal modo que para el final de la primera semana, slo se observan en el sujeto trastornos menores.
(C) DELIRIUM TREMENS

Se produce en algunos alcohlicos como consecuencia del cese de consumo de alcohol, como una exageracin de los sntomas de la abstinencia. Los sntomas comienzan entre el segundo y cuarto da de abstinencia, alcanzando su mxima intensidad al cuarto o quinto da, y de no existir mortalidad se suele terminar con un episodio de sueo que se puede prolongar durante muchas horas. El sndrome comienza con ansiedad, insomnio, temblores, taquicardia y transpiracin fuerte. A continuacin tienen lugar la fase de delirium con desorientacin, fluctuacin del nivel de conciencia, confusin, alucinaciones, medio intenso y temblores con agitacin motora. El trmino tremens alude expresamente a estos sntomas motores; tambin se mantiene la hiperreactividad vegetativa, pudindose llegar a la deshidratacin. El temblor es grave, generalizado y se comunica a la estructuras adyacentes (ejemplo, cuando el paciente se acuesta, la cama puede temblar tambin). En algunos casos raros- puede producirse crisis convulsivas y progresar hasta un estado epilptico tipo gran mal, en el cual a cada convulsin le sigue inmediatamente otra, sin darle al sujeto tiempo de recuperar la conciencia. Estas crisis convulsivas aparecen de 30 a 40 horas despus de haber ingerido el ltimo trago (algunas veces se retrasa hasta 5 7 das). Las alucinaciones pueden ser visuales (por ejemplo, microzopsicas), auditivas y tctiles, y se contenido aterroriza al sujeto. Suelen ver animales pequeos, insectos que corren por las sbanas de la cama, las paredes modifican su disposicin, etc. Todo ello es vivido con angustia cuando no con terror intenso y pnico, como una pesadilla espantosa. Puede presentar agitacin psicomotora: trata de capturar a los pequeos animales, huye de las percepciones amenazantes. Las alucinaciones auditivas que el sujeto percibe son a veces sonidos burdos; pero los sonidos complejos, como voces casi siempre amenazantes- o msica, ocurren con frecuencia. Cuando hay delirios, estos son de naturaleza paranoide. El delirium tremens se agrava, por regla general, durante la noche, periodo en el que la ausencia de los estmulos normales, la restriccin del contacto humano y la disminucin de la iluminacin y del ruido agravan el estado delirante. Otros sntomas que aparecen a veces es la reproduccin de movimientos complejos, relacionados con alguna ocupacin habitual o con su actividad laboral. Es el llamado delirio ocupacional.
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(D) ALUCINOSIS ALCOHLICA

Es un episodio con sntomas psicticos que se produce tras una fuerte intoxicacin alcohlica en la que el individuo ha estado consumiendo dosis grandes de alcohol durante varios das. En algunos casos, el problema puede surgir o recurrir en un estado de intoxicacin alcohlica. Durante este episodio no hay desorientacin ni prdida de conciencia. Aparecen alucinaciones, preferentemente auditivas de contenido amenazante y acusador. Las alucinaciones visuales son muy poco frecuentes. Aunque no es lo ms usual, pueden presentarse ideas delirantes congruentes con las alucinaciones que hacen pensar en un esfuerzo del individuo por situar estas alucinaciones en un contexto coherente. La psicosis casi siempre empieza a aliviarse cuando el paciente suspende su ingestin alcohlica, con excepcin de los bebedores excesivos con sntomas demenciales y aquellos pacientes que ms tarde se diagnosticarn como esquizofrnicos. Tras la remisin que suele tardar entre una semana y un mes, la persona es consciente de lo ocurrido.
(E) LAGUNA ALCOHLICA (BLACKOUTS)

Se manifiesta como una amnesia total o parcial para lo ocurrido mientras el individuo est ebrio. Los perodos de amnesia pueden durar horas e incluso das. Kopelman (1991) ha descrito tres formas de amnesia alcohlica transitoria: La amnesia dependiente del estado de nimo: El individuo cuando est ebrio, esconde dinero y bebida que no puede encontrar cuando est sobrio. Sin embargo, en el siguiente episodio de ingesta, se dirige directamente al escondite. Amnesia fragmentaria: No existe una demarcacin clara del momento en el que aparece o finaliza la prdida de memoria; se caracteriza por presentar islotes de recuerdos preservados dentro del perodo que abarca la amnesia. Amnesia en bloque: Tiene un comienzo y un fin al bien definidos. Es una sensacin de tiempo perdido. Estos episodios suelen transcurrir en forma de fugas durante las cuales el individuo puede perderse y vagabundear.
4.2.3.2 PROCESOS CRNICOS
(A) ALTERACIONES COGNITIVAS

Aproximadamente entre un 50 y un 70% de los alcohlicos presentan alteraciones cognitivas. Y aunque durante los primeros meses de abstinencia estas disfunciones cognitivas aumentan en las 2/3 partes de los individuos que estn en proceso de desintoxicacin, estas alteraciones se normalizan, al menos, parcialmente. Pero en un 10% de los alcohlicos crnicos presentan un deterioro permanente, progresivo e irreversible de sus
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funciones cognitivas, incluso despus de la abstinencia. Este proceso es considerado como un proceso de demencia asociado con el alcoholismo. Las alteraciones cognitivas ms frecuentemente asociados con el consumo crnico de alcohol son: trastornos de la memoria, trastornos de la atencin, disminucin de la capacidad de formar conceptos abstractos, alteraciones en la elaboracin de planes y resolucin de problemas, deterioro en tareas visoespaciales y en tareas verbales.
(B) ENCEFALOPATA DE WERNICKE

Se presenta en alcohlicos crnicos con una nutricin deficiente. Quizs uno de los signos neurolgicos ms tpicos de esta encefalopata es la atrofia de los cuerpos mamilares (en el 80% de los casos). Pero tambin se han encontrado otras alteraciones en diversas estructuras cerebrales (lesiones en estructuras que rodean el tercer y cuarto ventrculo, regin septal, hipocampo, cortex cerebral, tlamo dorsomedial, tlamo anterior,). Clnicamente se observa que estos pacientes estn desorientados y con falta de atencin. Muchos de ellos presentan una disminucin de los niveles de consciencia y, en ausencia de tratamiento, pueden llegar al estupor, coma y muerte. Otra sintomatologa: ataxia (falta de coordinacin en los movimientos), trastornos en los msculos oculomotores, trastornos de la marcha (por lesiones cerebelosas), polineuritis perifrica (inflamacin de distintos nervios, degeneracin, dolor, prdida de sensibilidad). Su evolucin puede ser favorable, pero a veces, conduce a la demenciacin y la muerte. Se propone que su etiologa es debida a la falta de tiamina (vitamina B1). Y sta, a su vez, es debido al consumo de alcohol. Si a esta encefalopata se le trata con dosis apropiadas de tiamina, los sntomas neurolgicos, tienden a remitir y se da una mejora en los problemas oculares, ataxia y neuropatas. En dos o tres semanas se dan cuenta de que estn en un hospital, reconocen a sus familiares y pueden seguir una conversacin. La enfermedad ha pasado de la fase aguda, a la crnica (sndrome de Korsakoff). Aunque los sntomas neurolgicos van remitiendo con la administracin de vitamina B1, los sntomas amnsicos no desaparecen. Los estudios parecen indicar que un 21% de los casos se recuperan totalmente, aunque la recuperacin de la alteracin memoro-cognitiva es ms lenta. Sin embargo, nunca recordarn los hechos que ocurrieron durante el periodo agudo de la enfermedad.
(C) SNDROME AMNSICO DE KORSAKOFF

Es una encefalopata crnica que se caracteriza por incapacidad para adquirir nueva informacin, un fuerte deterioro en las funciones de la memoria antergrada y de la memoria retrgrada, confabulaciones (lagunas amnsicas rellenadas con material falso), falsos reconocimientos, desorientacin espacio-temporal, apata y preservacin de las capacidades sensoriales y otras capacidades intelectuales. Puede ir ligado a la encefalopata de Wernicke, aunque no necesariamente (algunos individuos presentan el sndrome de Korsakoff sin haber tenido esta encefalopata). Puede llevar a la muerte en dos semanas. Las neuronas ms afectadas en este sndrome son las neuronas colinrgicas. Algunos investigadores han sealado que la fisiopatologa de Wernicke (lesiones en los cuerpos mamilares, tlamo dorsomedial, etc.), puede
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provocar igualmente, fuerte dficit de memoria. La distincin entre el sndrome de Korsakoff y la encefalopata de Wernicke no es necesariamente clara y precisa. Debido a la falta de demarcacin entre ambas enfermedades, algunos autores han propuesto usar el trmino de sndrome de Wernicke-Korsakoff que describira los dos sndromes. No es usual que individuos no alcohlicos desarrollen este sndrome (Wernicke-Korsakoff), pero se conocen algunos casos de personas no alcohlicas que los han desarrollado por un dficit de tiamina, por ejemplo, en hemodilisis, anorexia grave, obstruccin gastro-intestinal grave, etc.
(D) DISFUNCIONES SEXUALES

El alcohol afecta tanto a la conducta sexual como a la fisiologa de la reproduccin. El uso crnico del alcohol produce una atrofia en las gnadas de ambos sexos (testculos y ovarios), generando trastorno erctil y disminucin de la espermatognesis en el hombre y menor fertilidad en la mujer. En el hombre, la patognesis es multifactorial: por una parte, el abuso del alcohol genera una forma primaria de hipogonadismo; por otra parte, tanto el alcohol como su metabolito, el acetaldehdo, son txicos, disminuyendo progresivamente la produccin de testosterona; adems, el alcohol ejerce un efecto de supresin de la funcin del eje hipotalmico-hipofisiario, reduciendo la liberacin de gonadotropinas, lo que influye en el hipogonadismo. Finalmente, tambin las deficiencias nutricionales, sobre todo de la vitamina A y de zinc, ligadas al abuso crnico de alcohol, pueden contribuir al dficit en la produccin de andrgenos. Tambin se ha sealado que el consumo crnico de alcohol puede contribuir a la feminizacin del hombre, dado que se produce un incremento de los estrgenos, que contribuye a exagerar la atrofia testicular, con los consiguientes efectos de mayor disminucin del deseo sexual y de trastornos de la ereccin. Por otra parte, tanto los trastornos sexuales de la mujer alcohlica como sus mecanismos fisiopatolgicos son menos conocidos; probablemente influyen factores como el hecho de ser menos frecuente el alcoholismo femenino. En cuanto a los efectos agudos del alcohol, no estn claros los mecanismos por los que esta sustancia perturba la respuesta sexual. Probablemente se debe a la interaccin directa del alcohol con el SN y las expectativas y el contexto social en el que se produce el consumo de alcohol. Con dosis moderadas, en la mujer predominan las expectativas con las que se ha consumido el alcohol, ms que sus efectos fisiolgicos negativos sobre la excitacin. Con dosis elevadas de alcohol, tanto en el hombre como en la mujer, se deteriora la capacidad de excitacin.
(E) ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD

A menudo en los individuos dependientes del alcohol e incluso en los bebedores sociales, se observan cambios de la personalidad que pueden repercutir en su vida social, laboral y familiar. Estos cambios normalmente implican tendencias a la irritabilidad, con prdida de control y de inhibiciones. Estos individuos presentan tambin mayor incidencia de accidentes domsticos, absentismo laboral y una forma de conduccin
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temeraria. Se han descrito tambin episodios agudos de conducta agresiva y violenta, con amnesia posterior de lo ocurrido. Parece ser que las alteraciones y lesiones de los lbulos frontales puedan provocar estos cambios. Muchas personas que son diagnosticadas como socipatas o psicpatas pueden ser tambin diagnosticadas como adictas al alcohol, o al menos como bebedores que abusan del consumo de alcohol. Pero adems muchos alcohlicos presentan conducta agresiva, antisocial y violenta. Por tanto, la relacin entre personalidad y alcoholismo es compleja. Algunos investigadores proponen que si la conducta antisocial precede al alcoholismo al menos 7-10 aos, se debe considerar que el trastorno primario es la conducta antisocial. Pero el alcohol puede conducir tambin a la conducta antisocial.
(F) ALCOHOLISMO Y TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS

Existe una clara conexin entre la depresin y el consumo abusivo de alcohol. En algunas ocasiones, la existencia de una depresin previa acompaada de incapacidad para hacer frente a las tensiones cotidianas y de sntomas como tristeza, aburrimiento, prdida de inters por las cosas, sensacin de inutilidad o autoacusaciones, que se agrava generalmente por las maanas, puede predisponer a la bebida como forma de alivio o de automedicacin para combatir los sntomas depresivos. Por el contrario, en otras ocasiones quizs las ms frecuentes-, las consecuencias producidas por el alcoholismo (como deterioro fsico, prdida de la familia, problemas laborales, aislamiento social, sentimientos de culpa, etc.) o las dificultades para restablecer la abstinencia en un programa teraputico pueden generar en la persona afectada un estado de nimo deprimido. No siempre es fcil distinguir si esta situacin es una causa o una derivacin del consumo excesivo de alcohol. Los intentos de suicidio pueden afectar al 1% de la poblacin general; este porcentaje llega al 10-25% en el caso de las personas dependientes del alcohol. Las autoagresiones asociadas a esta droga pueden aparecer tanto en estado de intoxicacin como en momentos de sobriedad. El hbito del consumo de alcohol facilita la dependencia de otras sustancias o conductas. Entre los alcohlicos hay un 20% de pacientes que manifiestan problemas con el juego. Las razones de esta doble adiccin son muy diversas. El ludpata consume alcohol en el momento del juego para potenciar la estimulacin y como va para enfrentarse a las vivencias negativas (remordimientos, experiencias pasadas desagradables). Pero la bebida tambin puede contribuir temporalmente a superar un estado de nimo deprimido y a olvidar las prdidas. El hecho de que el consumo de alcohol y la conducta de juego tengan lugar en los mismos sitios (bares) facilita la relacin entre estas dos dependencias. Existe tambin el riesgo de que ludpatas que hayan abandonado el juego beban abusivamente; se trata en este caso de una sustitucin de la adiccin. As como muchos heroinmanos que estn en tratamiento de
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desintoxicacin corren el riesgo de consumir alcohol en exceso, sucede lo mismo con los ludpatas. Hay ciertas caractersticas de personalidad que facilitan este hecho: bsqueda de estimulacin, baja tolerancia a la frustracin, tendencia a la evasin y escasa autoestima.
(G) PROBLEMAS PSICOSOCIALES

Los problemas de adiccin de una persona afectan a todos los miembros de su familia y contribuyen a su deterioro. No es casual ni infrecuente la expulsin del adicto de su casa, con el consiguiente aumento de alcohlicos sin hogar. El nivel socioeconmico se resiente, sobre todo si el alcoholismo afecta al cabeza de familia. Se deteriora la convivencia. Los hijos suelen ser los ms perjudicados en este problema. El impacto psicolgico ms o menos profundo, depende de su personalidad, el grado de soporte emocional de la madre, del apoyo social y de las edades, as como del comportamiento ms o menos violento o humillante del padre cuando est ebrio. Se ha sealado que los dos periodos crticos de mayor vulnerabilidad psicolgica en los menores son de 6-10 aos y de 14-16 aos. Las repercusiones psicolgicas son menores si las familias permanecen estructuradas en torno al cnyuge no alcohlico. A su vez, el problema se agrava cuando los dos padres consumen alcohol en exceso. El consumo de alcohol est bien visto socialmente, siempre que se mantenga dentro de las normas del saber beber, delimitadas por las costumbres sociales y culturales del entorno al que se pertenezca. Sin embargo, el respeto social puede perderse cuando se bebe ms de lo normal. La relacin entre el consumo abusivo de alcohol y la delincuencia es tambin estrecha y mucho ms intensa en los hombres que en las mujeres. En algunas ocasiones cometen actos delictivos para conseguir dinero con el que subsistir y hacer frente a los gastos de la bebida.
4.2.4 ALTERACIONES FSICAS
Se han observado muchas complicaciones somticas en sujetos alcohlicos. Si el sujeto continua bebiendo, pueden suponer una seria amenaza para su vida. Sin embargo, si son detectadas tempranamente y se interrumpe la ingesta, pueden ser reversibles. Los mecanismos por los que el alcohol ocasiona estos efectos adversos son tanto directos como indirectos. De hecho, el alcohol tiene un efecto txico directo sobre el hgado, demostrado incluso en condiciones ptimas, como es la de una buena dieta y un suplemento vitamnico. Algunos trastornos cerebrales son debidos no al propio alcohol, sino a un dficit vitamnico asociado a la ingesta del mismo, y un aporte suficiente los podra evitar aunque continuara bebiendo. En otros trastornos, se ven implicados ambos, el alcohol directamente, y una deficiencia nutricional de forma concurrente. Y aunque hay indicios sobre el efecto favorable de una ingesta etlica baja como parte de la dieta alimenticia (un vaso de vino tinto durante las comidas, dentro de una dieta mediterrnea, mejora el nivel de colesterol e inhibe la aparicin de la arteriosclerosis y una dolencia cardiovascular), en comparacin con los abstemios, en general puede decirse que, cuanto mayor es la ingesta y ms prolongada, tanto ms grave son las lesiones orgnicas.
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Algunos de los trastornos orgnicos ms habituales producidos por el consumo crnico de alcohol son: Accidentes: El consumo de alcohol conlleva un mayor riesgo de padecer accidentes (laborales, de circulacin,). Enfermedades hepticas: Hepatitis alcohlica. Hgado graso. Cirrosis heptica. Carcinoma heptico. Trastornos hematolgicos: Es relativamente frecuente la anemia megaloblstica, aunque puede darse otros tipos de anemia. Puede haber tambin un descenso del nmero de plaquetas. Trastornos cardiovasculares: Arritmias cardacas. Cardiopata alcohlica (por degeneracin del msculo cardaco). Hipertensin arterial. Cardiopata. Trastornos respiratorios y digestivos: La disminucin de las defensas inmunes del organismo, el resto de aspiracin de vmitos con un nivel de conciencia obnubilado, entre otros factores, facilitan la infeccin de vas areas. Si se aade un consumo de tabaco importante, algo no inhabitual, crece el riesgo de cncer bronco-pulmonar. Tambin padecen con mayor frecuencia carcinomas de boca, faringe, laringe, esfago e hgado que la poblacin general. Hipoglucemia: Un consumo excesivo de alcohol puede ocasionar una hipoglucemia, de la misma forma que si un diabtico se excediera en la dosis de insulina. Problemas de huesos y articulaciones: El alcoholismo se asocia con mayor incidencia de hiperuricemia (exceso de cido rico en sangre) y gota. Si el problema est ya establecido, se agrava con el alcohol. Pancreatitis: Enfermedad del pncreas. Miopata: Enfermedades musculares. Trastornos nerviosos: Tales como polineuritis perifrica, degeneracin cerebelosa (incoordinacin motora, trastornos de la marcha), enfermedad de Machiafava-Bignami (por degeneracin del cuerpo calloso, que conduce a la demencia y a la muerte), demencia alcohlica, Polineuritis: Degeneracin de los nervios sensomotores de las extremidades, especialmente de las piernas; y se manifiesta en forma de parlisis, alteraciones musculares, anestesias, dolores y calambres. Epilepsia: La relacin entre el alcohol y la epilepsia es compleja: puede ocurrir que el alcohol disminuya el umbral de las convulsiones; la ingesta etlica puede hacer olvidar a un epilptico la toma de los medicamentos; el alcohol es un inductor de los enzimas hepticos con lo cual puede acelerar la metabolizacin de la medicacin, etc. Trastornos de la nutricin: La malnutricin es un fenmeno frecuente entre bebedores. El alcohol, adems de disminuir el apetito, afecta a la capacidad del hgado para almacenar y producir determinadas sustancias que son indispensables para la salud. De este modo, surgen enfermedades carenciales derivadas de la falta de aporte de alimento y de la dificultad del organismo para absorber y utilizar lo que se come. En concreto, es frecuente la falta de vitamina A, necesaria para gozar de una piel sana, luchar contra las infecciones y tener una buena vista, especialmente por la noche. La ceguera nocturna enfermedad derivada de la escasez de esta vitamina- es la responsable de
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muchos accidentes de trfico (la escasez de vitamina C explica la aparicin de procesos infecciosos y hemorragias); la escasez de minerales magnesio, cinc, calcio, potasio- puede ser responsable de la debilidad muscular y sea. Sndrome alcohlico fetal: El alcohol puede retrasar el crecimiento del feto, provocar anormalidades craneales, faciales y de las extremidades y causar retraso mental en el nio.
POLITOXICOMANAS
Una de las caractersticas importantes de la sociedad actual es la politoxicomana. Muchas personas (sobre todo los jvenes) mezclan distintas sustancias (hachs y alcohol o cocana y alcohol) para conseguir unos efectos ms intensos. La combinacin de bebidas alcohlicas con sustancias adictivas depresoras (que reducen el grado de activacin del organismo) puede tener un efecto multiplicador en lugar de un resultado meramente aditivo. Por ejemplo, una persona que tome tranquilizantes y a la vez consuma vino, se emborrachar con facilidad y ver claramente aumentados los efectos de estas sustancias. De este modo, al estar disminuido el grado de concentracin, las respuestas reflejas ralentizadas interfieren negativamente en la ejecucin de las tareas cotidianas (trabajo, conduccin). Su mezcla en dosis altas puede incluso producir una parada cardiaca o respiratoria.
El alcohol, combinado con drogas estimulantes (que aumentan el grado de activacin del organismo, como las anfetaminas o la cafena, produce sntomas de excitacin con agresividad en personas predispuestas (esto es, con antecedentes de conductas violentas). Esta mezcla convierte a este tipo de bebedores en sujetos peligrosos capaces de mostrarse pendencieros y violentos.
4.2.5 TEORAS EXPLICATIVAS
Las causas de la ingesta excesiva de alcohol se relacionan, generalmente, con cuatro factores: medio socioambiental, factores hereditarios, rasgos de personalidad y factores de aprendizaje.
(A)
FACTORES AMBIENTALES
Toda cultura que consume colectivamente una droga el alcohol en este caso- tiende a ensalzar al
mximo sus valores positivos y a minusvalorar sus efectos nocivos. Esto es el resultado, a su vez, de los intereses econmicos que giran en torno a la produccin, venta y distribucin de dicha sustancia. La aceptacin social y la disponibilidad ambiental del alcohol constituyen los factores determinantes para su consumo. La bebida, influida por una presin colectiva ms o menos sutil, est asociada a los hbitos de alimentacin, diversin, hospitalidad y agrupacin, as como a un rito de iniciacin en la vida adulta.
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Por otra parte, hay ciertas conductas sociales como la integracin en un grupo, las relaciones sexuales o la actuacin en pblico, que se ven favorecidas por el efecto desinhibidor de esta sustancia. No debemos olvidar que en nuestra sociedad, los bares son los lugares adecuados para establecer relaciones. El cierre de una operacin de venta, los contactos polticos, las informaciones de prensa, la inauguracin de un curso o de una muestra artstica tienen lugar frecuentemente en un bar o en torno a unas copas. Su incorporacin a todo tipo de relacin social ya desde la adolescencia, facilita la falta de conciencia sobre toda la problemtica que puede llevar consigo. Los factores econmicos implicados en la venta de bebidas alcohlicas y la presin publicitaria en la que se asocia el consumo de esta sustancia con el xito social, no son ajenos al hecho de que no haya fiesta sin alcohol ni club o local sin su bar correspondiente. Por otra parte, el tipo de vida puede predisponer al uso de alcohol, ya sea como forma de afrontar la soledad y disminuir la ansiedad y tensiones de la vida cotidiana. Por otra parte, el mimetismo respecto a los pases anglosajones y el impacto de la publicidad han supuesto un cambio en las pautas de consumo. Se ha producido un desplazamiento del vino por la cerveza y bebidas de alta graduacin. No son ajenas a ello las normas de consumo de los modelos de triunfo (actores, empresarios,) difundidos por la televisin y los medios de comunicacin, con los que muchos jvenes se identifican y a quienes tienden a imitar de forma ms o menos consciente.
(B)
FACTORES HEREDITARIOS Y CONSTITUCIONALES

Los hijos de alcohlicos forman un grupo de alto riesgo y pueden llegar a convertirse ellos mismos en
dependientes. La probabilidad de que esto suceda es del 25%; pero si ambos padres son alcohlicos, el porcentaje supera el 50%. Sin menospreciar el papel que la convivencia desempea en el aprendizaje de la adiccin, los factores genticos tienen un cierto peso en la propensin al alcoholismo. Por ejemplo, los gemelos monocigticos (cuya dotacin gentica es la misma), presentan un mayor ndice de concordancia en el consumo abusivo de alcohol que los gemelos que provienen de dos vulos; por otra parte, los nios adoptados cuyos padres biolgicos son alcohlicos sufren en mayor medida este problema que aquellos cuyos progenitores no padecen ninguna adiccin. En cualquier caso, ms que lazos genticos directos, pueden existir predisposiciones fisiolgicas. Concretamente, la mayor o menor tolerancia gastrointestinal al alcohol (capacidad de consumir ms cantidad sin que aumente los efectos negativos, y mayor sensibilidad al efecto de alivio del estrs) es un factor importante. Por ejemplo, una persona con poca tolerancia gastrointestinal tiene una escasa probabilidad de hacerse adicta porque no se adapta bien a la presencia de esa sustancia en su cerebro y experimenta sensaciones negativas: nuseas, dolor de cabeza y sensaciones negativas. Por el contrario, otros sujetos (entre ellos, hijos de alcohlicos), pueden sentirse mejor tras la ingesta de la misma cantidad de alcohol, y por ello, tienden a repetir el consumo de esta sustancia. Los alcohlicos con antecedentes familiares de este problema presentan un inicio ms precoz del mismo,
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una mayor gravedad, un acompaamiento ms frecuente de otros trastornos de conducta y, en ltimo trmino, una mayor resistencia al tratamiento. Otros investigadores sin embargo, hablan de predisposicin pero referente al tipo de personalidad. Es decir, el tipo de personalidad podra predisponer al alcoholismo o no. As Cloninger (1987) propone dos tipos de alcohlicos (tipo 1 y tipo 2). El tipo 1 estara ms limitado por el medio, ya que slo aparecer si la predisposicin gentica se acompaa de exposicin ambiental a la bebida (la caracterstica de personalidad ms comn sera la evitacin del dolor y obtencin de recompensa). El tipo 2 es indiferente al contexto ambiental, y est acompaado de conducta antisocial (como caracterstica de personalidad ms relevante, podemos citar la bsqueda de la novedad y de nuevas sensaciones).
(C)
RASGOS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

En pases como Francia y Espaa, en donde la elevada tasa de alcohlicos est en funcin de los altos
niveles de consumo entre la poblacin, hay muchos adictos a la bebida con una personalidad normal o cercana a la normalidad. Sin embargo, en otras zonas donde los niveles de consumo y de dependencia son pequeos slo los miembros ms vulnerables llegan a ser alcohlicos. No obstante, cuando la toxicomana est ya instalada en un sujeto, hay una cierta uniformidad en las pautas de conducta: autoengao, percepcin distorsionada de la realidad, inmadurez emocional, dependencia de los dems, y depresin. Esta ltima es resultado de la desesperacin producida por la incapacidad para conseguir la abstinencia o por los fracasos familiares, sociales y laborales experimentados. Resulta difcil saber qu alteraciones son anteriores a la dependencia alcohlica y cules son resultado de la adiccin. El riesgo es mayor en adolescentes poco tolerantes a la frustracin que buscan nuevas sensaciones, no soportan el aburrimiento, poseen un fuerte afn de riesgo o manifiestan dificultades antisociales ms que sntomas propiamente neurticos. En estos casos, la integracin familiar suele ser defectuosa. Todo parece indicar que ningn tipo de personalidad adictiva es capaz de predecir el alcoholismo. Sin embargo, el carcter antisocial en la infancia es el que presenta mayor riesgo. En cualquier caso, la prediccin de un mayor o menor riesgo deriva, ms que de una forma de ser previa, de las actitudes ante el consumo y de los recursos utilizados para hacerle frente a las situaciones difciles. Es decir, las circunstancias actuales del sujeto (actitudes, estrategias de afrontamiento,) explican ms la dependencia alcohlica que los problemas de la infancia (hogar destruido, o dificultades en la niez).
(D)
MODELOS DE APRENDIZAJE
El consumo de alcohol causa un estado psicolgico placentero por lo que tiende a repetirse esta
conducta. A veces la bebida contribuye al bienestar; otras sin embargo, facilita la reduccin de la reduccin de la ansiedad y el malestar, al menos a corto plazo. El placer obtenido por beber es tan farmacolgico (los efectos eufricos y deshinhibidores) como social (la relacin con los dems).
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Desde el punto de vista del aprendizaje, lo que diferencia a un bebedor normal de uno problemtico, es que en el primero, la bebida est controlada por los aspectos positivos (sabor, asociacin a una buena comida o disfrute de una relacin social) y en el segundo, lo que domina es la reduccin de los aspectos negativos: evitacin del sndrome de abstinencia, reduccin del malestar o superacin del aburrimiento. En definitiva, no se bebe para estar bien sino para no sentirse mal. Lo que se espera del alcohol es tambin un factor determinante. Hay adolescentes que experimentan efectos negativos en sus primeros contactos con la bebida pero, al observar a sus amigos o a personas mayores, tienen expectativas positivas de lo que van a sentir con esta sustancia en un futuro prximo si persisten en su consumo.
5. OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
5.1 CARACTERSTICAS DE LAS DISTINTAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
(1) CNNABIS
La cannabis (cannabis sativa) se conoca en China hace al menos 10.000 aos y en el ao 2.737 a. C. aparece documentado su uso para el tratamiento de distintas enfermedades. En Europa, ya se conoca en el ao 7.000 a. C. Original de India, Pakistn, Afganistn, frica, Sudamrica, Jamaica, Su consumo se introdujo en la cultura occidental a mediados del siglo XIX (as por ejemplo, en Pars existi el Club de Fumadores de Hachs, al que acudan escritores como Vctor Hugo, Balzac, Baudelaire, Dumas,). Y movimientos del siglo XX como el hippie se identificaron con el consumo de marihuana. A la amapola (del opio) se le denomin la planta de la alegra, al alcohol se le denomin el elixir de los dioses y a la planta de la marihuana, el dulce de las palomas. En la actualidad, su consumo est muy arraigado en la cultura islmica. Es una planta que se puede fumar sus hojas (en este caso se puede hablar de marihuana), o fumar su resina (en este caso hablamos de hachs, tambin llamado chocolate; se elabora por agitacin, presin o rapadura de las hojas y flores de la planta). El hachs es ms potente que las hojas de marihuana. Se trata de una droga muy compleja. Se han llegado a identificar hasta 430 componentes orgnicos (60 componentes cannabinoides, nicos en la especie). La composicin qumica varia (depende del calor cuando se fuma, del origen geogrfico de la planta, de la preparacin, almacenaje,). El componente psicoactivo es el tetrahidrocannabinol. Las vas de administracin suelen ser: oral (efecto ms lento), pulmonar, e intravenoso.
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Sobre esta droga, existe la creencia arraigada de que no produce dependencia o de que si la produce (dependencia psicolgica), es muy baja. Por ello, mucha gente la consume peridicamente y en las encuestas epidemiolgicas aparece como la droga de mayor consumo entre las ilegales. La dependencia suele producirse cuando el consumo es diario o casi a diario. Los sntomas positivos que produce el cannabis son: sensacin de bienestar, relajacin, euforia, distorsiones sensoriales (ilusiones), adormecimiento y elevacin de la actividad sexual (aunque los efectos subjetivos varan de modo importante en cada individuo). A continuacin siguen otros efectos negativos como letargo, anhedonia, problemas de atencin y memoria, despersonalizacin, sndrome paranoide y confusin, reacciones de ansiedad, irritabilidad, percepcin ralentizada del tiempo entre otros. Los episodios psicticos debido a su consumo son infrecuentes. En el sndrome de abstinencia puede aparecer ansiedad, irritabilidad, insomnio, temblor y rebote de sueo de fase REM. En la mayora de los estudios sobre el cannabis se concluye que su consumo puede producir graves riesgos para la salud, al tiempo que su consumo predispone al consumo de otras drogas y no se ha erradicado la creencia de que su consumo no produce efectos nocivos. Algunos estudios sealan que fumar marihuana puede producir dao pulmonar ms grave que fumar cigarrillos; otros estudios sealan que reduce la concentracin de esperma y su motilidad y fallos en la ovulacin. Pero tambin hay estudios que sealan beneficios: el glaucoma de ngulo abierto trastorno ocular que puede producir ceguera-, responde de manera temporal a esta droga; adems, los pacientes con nuseas debido a la quimioterapia, a menudo encuentran alivio; tambin se est experimentando su uso en esclerosis mltiple, asma, Es decir, tiene efecto teraputicos: relajante muscular, analgsico, hipntico, antimigraoso, anticonvulsionante
(2) OPICEOS
El consumo de opio (papaver sonmferum) est documentado en el ao 4.000 a. C. en la Baja Mesopotamia y, en el ao 1.550 a. C. en Egipto, donde se haca hasta 500 remedios con el mismo. Este tipo de drogas (es un depresor del SNC), produce dependencia fsica y psicolgica grave, marcada tolerancia y tolerancia cruzada. Un derivado del opio, la morfina, recibi este nombre en honor del dios Morfeo, dado que era capaz de provocar el sueo. Descubierta la morfina en 1803, tiene excelentes cualidades para aliviar el dolor, y en la actualidad se utiliza por su valor teraputico de forma habitual en cnceres terminales. Es el mejor analgsico natural que se conoce. Pronto se hizo evidente que la morfina era muy eficaz para aliviar el dolor, pero tambin muy adictiva. Se hicieron intentos para encontrar un narctico alternativo que fuese eficaz para aliviar el dolor, pero que no fuera tan peligroso adictivo como la morfina. En 1875, Heindrich Dreiser (descubridor tambin de la aspirina), de la empresa farmacutica Bayer, fue capaz de conseguir pequeos cambios en la estructura de la morfina, dando como resultado una nueva droga sinttica, la herona (diacetil morfina), que era mucho ms potente que la morfina y supuestamente no adictiva. Pronto se comprob que esta suposicin era falsa. La versin ms reciente de esta clase de droga, la metadona, se sintetiz durante la II Guerra Mundial en Alemania, pas que haba quedado aislado de su provisin de opio
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(sta no produce la intensa euforia que causa la herona). En la actualidad, es la droga que ms problemas sanitarios acarrea, adems de problemas de orden pblico y de alarma social. Los primeros morfinmanos eran fundamentalmente profesionales de la medicina. Con las guerras, la aparicin de la jeringuilla y su poder analgsico, permitieron una rpida difusin de la misma. La herona se administra fundamentalmente por va intravenosa. La inyeccin intravenosa produce inicialmente una sensacin de xtasis muy intensa, que normalmente dura de 5-15 minutos; despus de esta reaccin inicial, se experimenta una sensacin menos intensa de euforia y bienestar, que normalmente dura de 3-5 horas, y a la que a menudo sigue un deseo de ms droga. Es tambin posible fumarla o esnifarla. Aunque hace unos aos la va intravenosa era casi predominante, en los ltimos aos se va dando una paulatina aparicin de la va fumada como alternativa a la intravenosa por los riesgos de contagio de distintas infecciones por compartir agujas, y, especialmente, por el SIDA. Otras vas de administracin son: oral, pulmonar (chinos, cazar el dragn), esnifada y subcutnea. Esta droga produce un elevado estado de nimo y una sensacin placentera de bienestar. Al tiempo que es un analgsico eficaz, tambin es un importante depresor de los centros respiratorios. En un tiempo no mayor de cinco segundos despus de inyectarse herona aparece el flash (este efecto dura seis horas aproximadamente). El primer consumo produce nuseas, vmitos y disforia, luego le siguen los sntomas buscados, como el placer, euforia y reduccin de la ansiedad. En la siguiente fase se consume slo con el objetivo de encontrarse bien y evitar el sndrome de abstinencia. La intoxicacin tienen sntomas muy caractersticos como una miosis muy intensa (pupilas en punta de alfiler), euforia, apata, irritabilidad o disforia, retardo psicomotor, somnolencia, lenguaje farfullante, reduccin de la atencin y deterioro de la capacidad de juicio. Cuando la intoxicacin es muy intensa se pueden producir la sobredosis, que en muchos casos produce la muerte. El sndrome de abstinencia aparece varias horas despus de que el individuo le toque la dosis, alcanza su punto lgido a los dos o tres das y desaparece despus de 7-10 das. Los signos y sntomas ms importantes, semejantes a fuerte gripe son: piloereccin, sudoracin, lacrimeo, bostezos y rinorrea (mucosidad nasal fluida) al principio; luego, diarrea, dolor generalizado en las articulaciones, incremento de la frecuencia respiratoria, vmitos, dilatacin pupilar y prdida de peso. La herona tiene efectos similares a la morfina excepto que con una dosis diez veces menor se obtiene efectos comparables. Ambas sustancias son muy adictivas, y se desarrolla rpidamente tolerancia y dependencia. En muchos casos la sobredosis se produce al aparecer en el mercado una partida de herona con mayor nivel de pureza del habitual (los adulterantes ms comunes de la herona son los polvos de talco y el almidn, curry, levadura; otros son claramente peligrosos para la salud, como la estricnina). Otro opiceo (sinttico) es la metadona, que se utiliza como sustituto de la herona en muchos programas de tratamiento.
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(3)
COCAINA
Esta droga se extrae del arbusto de la coca (erythroxylum coca). Se encuentra predominantemente en las altiplanicies de Per, Bolivia y Colombia. Se puede tomar en forma de hojas de coca masticada a nivel tradicional, en estado manufacturado, la cocana (polvos de clorhidrato de cocana para esnifar o inyectarse) o el subproducto crack, para fumar. En toda Amrica del Sur, el consumo de hojas de coca es una prctica muy antigua. Sus propiedades como impedir la aparicin del cansancio, proporcionar vigor y energa, eliminar la sensacin de hambre y fro, actuar como anestsico, tenan una enorme utilidad. Los conquistadores espaoles utilizaron mucho las hojas de coca para el control de los indios: les pagaban con hojas de coda para as conseguir que trabajasen ms y comiesen menos. Esta droga se ha consumido durante miles de aos por su propiedad euforizante en muchas culturas diferentes (datos arqueolgicos indican su consumo en Sudamrica desde el 3000 a. C.). Un derivado reciente de la coca es el crack, que recibe su nombre del ruido que produce los cristales del mismo al romperse y que tambin se le conoce con el nombre de cocana del pobre, dado que sus consumidores, bsicamente norteamericanos que no pueden consumir otras drogas (sta es ms asequible). Esta droga es pasta base de coca amalgamada con bicarbonato sdico. La va de administracin es fumada. Sus consecuencias sobre la salud son graves, rpidas y mortales en muchos casos. Para muchos, se trata de la droga ms peligrosa y adictiva que tienen que enfrentar la sociedad hoy da. Tambin en los ltimos aos ha cobrado relevancia el preparado conocido como speedball, en donde se mezcla herona con cocana, al ser ambas solubles. Este preparado es peligroso porque ambas sustancias actan deprimiendo la funcin respiratoria. Los principales efectos de la cocana son: euforia, grandiosidad, conducta impulsiva y agresiva, suspicacia, estado de alerta, agitacin psicomotriz, junto a otros como peleas y deterioro de la capacidad de juicio, de la actividad laboral y social. Como ocurre con otras drogas, el consumidor de cocana suele tambin consumir otras drogas, con abuso o dependencia, como el alcohol, los hipnticos, o ansiolticos, con el objeto de aliviar los efectos negativos de la intoxicacin por cocana. Este tipo de droga produce dependencia psquica intensa; la dependencia fsica muy grave slo se da si se administra por vena. Cuando se deja de consumir cocana, se produce un intenso crash (sndrome de abstinencia), caracterizado por disforia, dolores gastrointestinales, y otras sensaciones desagradables (depresin, trastornos del sueo, hipersomnolencia, hiperalgesia), irritabilidad, falta de energa, tambin puede observarse disfuncin sexual, ideacin paranoide, alteraciones de la atencin y problemas de memoria. Los sntomas de la abstinencia no dejan ninguna secuela fisiolgica, aunque los sntomas como la disforia, falta de energa, fatiga, somnolencia abrumadora, pueden durar de una a diez semanas. Ello facilita la recada ante el recuerdo de los efectos eufricos que produce la cocana. El fuerte efecto vasoconstrictor que tiene puede producir necrosis y perforacin del tabique nasal. La cocana produce un elevadsimo grado de dependencia psicolgica y poca dependencia fsica. Por ello cuando se suspende bruscamente la administracin de cocana no se producen trastornos fisiolgicos tan graves como los observados en otras sustancias.
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Tradicionalmente se han distinguido dos tipos claramente diferenciados en el consumo de cocana: el consumo episdico y el consumo crnico (diario o casi a diario). En el primer caso, el consumo se hace en fines de semana, en fiestas, ante una sobrecarga de trabajo, etc. A veces se produce el colocarse: consiste en consumir espordicamente pero a dosis altas. Cuando esto ocurre, la bajada suele ser intensa y en ocasione producir un sndrome de abstinencia que dura varios das. Conforme trascurre el tiempo, se da el fenmeno de tolerancia, lo que exige ir incrementando la dosis. En un momento la droga deja de producir efectos placenteros, o son muy escasos, consumindola con el objetivo de evitar el sndrome de abstinencia.
(4) ALUCINGENOS
Aunque existen catalogados alrededor de 100 especies alucingenas en el mundo vegetal, destacan la psilocibina (sustancia activa de algunos hongos alucingenos), la mezcalina (sustancia activa del peyote) y el producto qumico conocido como LDS-25 (iniciales de dietilamida del cido lisrgico; 25, por ser el compuesto nmero 25 que se sintetiz en aquel momento en el laboratorio Sandoz). Estas sustancias reciben el nombre de psicotomimticos, ya que simulan estados psicticos. El LSD-25 ha tenido bastante importancia en la aparicin de distintos movimientos culturales y contestatarios. El movimiento psicodlico lleg a ser relevante en los EE.UU. en la dcada de los 50 y 60. Actualmente no se consume de manera tan extensa como en el pasado. Los alucingenos pueden producir dependencia psquica fuerte, sin dependencia fsica; si se da la tolerancia. Entre los efectos de este tipo de drogas podemos citar los cambios en la percepcin, el pensamiento y el estado de nimo, sin producir confusin mental, prdida de memoria o desorientacin en el espacio y en el tiempo. Las alucinaciones que producen se ven influidas de modo importante por las expectativas del sujeto. La primera experiencia con los alucingenos puede resultar negativa o aversiva, lo que facilitara que despus de la primera prueba no realicen otras, aunque hay personas a las que le divierte la experiencia y contina con su uso. Cuando su uso estaba extendido, sus consumidores habituales y expertos en su uso indicaban la necesidad de tener un gua en la experiencia con alucingenos, especialmente cuando se ingiere LSD-25. Se ingiere por va oral (aunque puede haber otras vas) y su uso suele ser episdico. Cuando hay un uso continuado se desarrolla rpidamente tolerancia. La ingestin de LSD-25 produce mareos, debilidad, nuseas y visin borrosa. Pero tambin, alteraciones en las formas de los colores, dificultad para enfocar objetos y agudizacin del sentido del odo. Puede igualmente producir alteraciones del estado de nimo, dificultad para expresar los pensamientos, despersonalizacin y alucinaciones visuales. Estos suelen considerarse efectos agudos. Los efectos crnicos concluyen estados psicticos prolongados, depresin, estado de ansiedad crnica y cambios crnicos de la personalidad. Algunos consumidores pueden seguir teniendo algunos efectos durante meses o aos, especialmente trastornos perceptivos (por ejemplo, percibir con mayor intensidad de lo normal colores y sabores). La experiencia con alucingenos se considera que vara de modo importante de persona en persona e incluso en la misma persona bajo distintas condiciones.
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Los alucingenos tienen con frecuencia reacciones adversas (los malos viajes) como reacciones agudas de pnico, alucinaciones desagradables, miedo por las sensaciones experimentadas, estados psicticos, flashback o volver a revivir posteriormente lo que experiment durante la intoxicacin pero sin estar ahora presente el consumo de la sustancia. Los flashback pueden ser recurrentes y mantenerse mucho tiempo, incluso aos. Estos son ms probables en situaciones de estrs, en situaciones de fatiga, ebriedad, intoxicacin por cannabis o enfermedad grave.
(5) ANFETAMINAS O SIMPATICOMIMTICOS DE ACCIN SIMILAR

En este grupo (estimulantes) se incluyen las anfetaminas, las dextroanfetaminas y las metanfetaminas, as como aquellas que tienen una estructura similar a las anfetaminas (como el metilfenidato) o que suprimen el apetito. Estas drogas han sido recetadas en el pasado como antidepresivos y supresoras del apetito, aunque hoy da no se utilizan habitualmente para tratar estos problemas. Los frmacos estimulantes continan siendo ampliamente utilizados para tratar el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. En la actualidad, y de cara al inmediato futuro destacan las nuevas drogas de diseo o de sntesis. Estas son metanfetaminas y derivados de las mismas. Para su fabricacin se parte de las anfetaminas, y a partir de ah se consiguen distintas sustancias. Estas drogas de diseo se pueden obtener fcilmente en un sencillo laboratorio, sin necesidad de sustancias naturales ni de productos qumicos sofisticados. Entre stas, la ms conocida es el MDS (o droga del amor), el PMA (o droga de la muerte), el xtasis o MDMA. sta ltima estuvo comercializada en EE.UU. hasta 1985. En 1986 se ilegaliz; hasta entonces su uso haba sido anecdtico; pero a partir de esta fecha, su consumo aument. El MDMA fue sintetizado por primera vez en 1912, en laboratorios de Merke (Alemania). En un principio se pensaba que posea propiedades alucingenas, pero los datos recientes indican lo contrario. Esta droga produce efectos positivos y negativos, pero en general la experiencia es agradable: sensacin de proximidad e intimidad con la gente que le rodea, vindose favorecida la comunicacin y la cercana en las relaciones con otras personas, euforia, incremento de la energa emocional (aumento de la autoestima). Tambin se produce dificultad para concentrarse, disminuye las ganas de realizar tareas fsicas o mentales, fatiga, bruxismo Las anfetaminas son, como la cocana, estimulantes del SNC. Su va de administracin es oral o intravenosa y algunas, como las metanfetaminas, tambin pueden inhalarse (va nasal). Estas fueron descubiertas en los aos 30, y se usaron inicialmente como descongestivo nasal. Sus efectos euforizantes produjeron pronto los primeros casos de abuso. Este tipo de drogas produce dependencia psquica intensa, y dependencia fsica leve, aunque si es administrada por vena, la dependencia fsica es muy marcada; tambin se produce tolerancia.
Sus principales efectos son: elevacin del estado de nimo, mayor lucidez, disminucin de la sensacin
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de fatiga y del apetito. Finalizados los efectos estimulantes iniciales surge la depresin, falta de energa, irritabilidad, tristeza, aislamiento social; en algunos casos, ansiedad, alteracin de la atencin, ideacin paranoide y problemas de memoria. Dosis elevadas de anfetaminas pueden causar aumentos espectaculares de la presin sangunea, lo que puede dar lugar a infartos cerebrales; tambin se ha asociado con psicosis anfetamnicas, en las que los individuos experimentan sntomas delirantes similares a los vistos en la esquizofrenia paranoide. Generalmente, los sntomas psicticos desaparecen conforme la droga se va desvaneciendo. En ocasiones, tanto con cocana como con anfetaminas, se incrementa la agresividad del consumidor en el perodo de intoxicacin. La supresin sbita de consumo provoca la aparicin de signos contrarios a la intoxicacin: agotamiento, sueo excesivo, apetito voraz y depresin. El sndrome de abstinencia de las anfetaminas cuando la dosis es alta dura muchos das. Para evitar los efectos negativos de la intoxicacin por anfetaminas tambin suelen consumir, abusar o depender del alcohol, sedantes, hipnticos o ansiolticos para aliviar los efectos desagradables de la intoxicacin por anfetaminas.
(6) INHALANTES O SUSTANCIAS VOLTILES

Los inhalantes o sustancias voltiles estn contenidos en algunos productos (laca de uas, disolventes, insecticidas, quitamanchas, pinturas, pegamentos, colas, gasolina de coches, barnices, desodorantes, .); se caracterizan por contener productos qumicos como acetona, alcohol butlico, etc. Es, como le pasa al crack, otra droga de los pobres, que tiene una enorme relevancia en los barrios marginales de Latinoamrica. Su uso se remonta a la cultura etrusca y griega, en contextos religiosos y ritualsticos. Ya las pitonisas del Orculo de Delfos emitan sus profecas en estado de trance en los que las suma las inhalaciones de unos vapores emergidos de una grieta en la roca (CO2?) o emanados de plantas (adormidera,). El llamado gas hilarante (xido nitroso) sintetizado en 1776 era empleado en exhibiciones de feria y no se pens en l como anestsico hasta que en una de estas exhibiciones Well (1845) observ como se hera, sin sentirlo, un individuo sometido a los efectos del gas. El ter parece ser un efectivo sustituto del alcohol, a juzgar por la enorme difusin alcanzada entre los irlandeses, coincidiendo con una campaa gubernamental contra el alcohol, tanto es as que las autoridades volvieron a reeducar a la poblacin en el consumo de bebidas alcohlicas. Los efectos anestsicos del ter los descubri Morton y en 1846 se utilizaba como anestsico en el Hospital General de Massachussets. Su obtencin es fcil y gratuita o de muy bajo coste. Se consume introduciendo la sustancia en un plstico e inhalando sus gases o impregnando con la sustancia un pao y luego aspirar los vapores del mismo por la nariz. Produce fuerte tolerancia y cierta dependencia psquica. El consumo de esta sustancia suele comenzar a una edad muy joven (12-14 aos). Los efectos producidos por cada inhalacin duran unos pocos minutos, aunque pueden realizarse mltiples inhalaciones para conseguir efectos de horas.
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Los efectos psicoactivos iniciales son similares a la intoxicacin alcohlica: alucinaciones, sentimientos de euforia que puede estar asociado con una sensacin de flotar y desaparicin de las inhibiciones. Este estado inicial de excitacin va seguido de otros de sedacin, pudiendo frecuentemente aparecer otro final de irritabilidad. Posteriormente aparecen sntomas fsicos como dolor de cabeza y trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos,). Si el consumo de inhalantes persiste a lo largo del tiempo, surgen problemas ms graves de tipo pulmonar o circulatorio, anemia, hepatitis, trastornos del desarrollo, neuropatas, complicaciones renales y hepticas. Se desarrolla una cierta dependencia psquica.
(7) FENCICLIDINA (PCP) Y OTRAS DE ACCIN SIMILAR

Dentro de este grupo de sustancias psicoactivas se incluyen la fenciclidina (PCP) y otros compuestos que actan de forma similar como son la quetamina y el tiofeno (anlogo a la PCP). Esta sustancia admite la va oral, intravenosa, fumada o inhalada. En la calle se le conoce con el nombre de polvo de ngel (cristal, superyerba). Se comenz a utilizar como anestsico en 1957 y fue suspendido cuando se conoci sus efectos secundarios, ya que producan un estado mental similar al de los alucingenos. Su uso suele ser de forma episdica. Es raro encontrar a una persona con una clara dependencia de esta sustancia que, por otro lado, se usa por sus propiedades euforizantes. Sus principales efectos son distorsin de las imgenes, cambios en el estado de nimo, alucinaciones, desorientacin, mareo, taquicardia, sudoracin e incremento del tono muscular. Un efecto a largo plazo es que puede desencadenar un cambio en la personalidad.
(8) TABACO
Es un producto originario de Amrica, donde se consume desde hace miles de aos. Inicialmente se utilizaba con motivos religiosos y de placer, siendo introducido en Europa a la vuelta del viaje de Coln. El tabaco se extrae de la planta Nicotiana tabacum, fumndose habitualmente en forma de cigarrillos; en menor grado en cigarros puros y pipa. Tambin puede tomarse en forma de polvo esnifado, mascado, etc. El gran problema que acarrea el tabaco en nuestro mundo actual es la alta mortalidad que produce debido bsicamente a los alquitranes que van en la hoja del tabaco y otros compuestos que se producen en la combustin del papel que envuelve al tabaco. En pequeas dosis, la nicotina es estimulante del SNC, actuando a dosis altas como bloqueador de la transmisin ganglionar. El tabaco est compuesto por varios elementos: (1) NICOTINA: alcaloide extremadamente txico: incrementa la tasa cardiaca, el azcar en sangre, el arousal cortical y puede relajar los msculos perifricos
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(2) MONXIDO DE CARBONO: Gas incoloro muy txico, producto de la combustin del tabaco y del papel del cigarrillo. Al ser aspirado por va pulmonar, se combina con la hemoglobina sangunea, formando un compuesto, la carboxihemoglobina, que ejerce una accin negativa sobre el organismo. Impide el transporte del oxgeno, ocupando su lugar e impidiendo su funcin oxigenadora. Como consecuencia, se produce la asfixia de los tejidos. (3) ALQUITRANES: Sustancia en concentracin variable y que posee unos potentes efectos cancergenos. La vida media de la nicotina es corta por lo que el sndrome de abstinencia aparece con relativa facilidad (entre 30 y 120 minutos). Los sntomas ms importantes del sndrome de abstinencia de la nicotina son: necesidad de nicotina (de fumar), irritacin, frustracin o ira, ansiedad, dificultad de concentracin, inquietud, disminucin del ritmo cardaco, y aumento del apetito (y por tanto, del peso). Para la mayora de los fumadores, el tabaco, a pesar de ser un excitante, calma los nervios y reduce la ansiedad. Puede ocurrir porque fumar ha adquirido las propiedades relajantes de las situaciones placenteras en los que se fum. Para algunos investigadores, la nicotina tiene efectos estimulantes o depresores, segn la dosis. Dado el fuerte poder adictivo de la nicotina, dejar de fumar es difcil. Los que lo dejan sufren el sndrome de abstinencia que depende de la dosis previa y que resulta molesto o muy molesto para el fumador. La diferencia de la nicotina con respecto a otras drogas, es que no acarrea problemas en el rea laboral, familiar, social o stos son manejables. Sin embargo, en etapas medias de la vida, especialmente entre los 40 y 50 aos, acarrea un porcentaje importante de fumadores con graves problemas de salud y en muchos de ellos, la muerte (actualmente, el 13% de las muertes anuales son atribuibles al tabaco, dada su alta incidencia en cncer de pulmn, enfisema, bronquitis crnica, problemas cardiovasculares,)
(9)
CAFEINA (XANTINAS)
Est contenida en distintas sustancias entre las que destaca el caf, el chocolate, el t, la cola. Aunque el caf (coffea arbiga), es originario de Etiopa y Somalia, hoy puede beberse casi en cualquier lugar del planeta, aunque predomina en las culturas americanas y latinas europeas. Estos productos son estimulantes menores que quitan el sueo, aumentan el estado de alerta y tienen efectos sobre la presin arterial. Estas sustancias se agrupan bajo el nombre genrico de xantinas. Se considera que producen niveles de dependencia modestos en comparacin otras sustancias psicoactivas. En la actualidad la cafena constituye un componente de muchos medicamentos. Como le ocurra a la nicotina en otras pocas, la atencin que se le ha dado a la cafena ha sido escasa, aunque cada vez aparecen ms estudios acerca del poder adictivo de la misma. Sus propiedades estimulantes permiten elevar el humor, siendo una sustancia muy enraizada en gran nmero de culturas. Su vida media oscila entre 3 y 7 horas.
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Una taza de caf contiene aproximadamente alrededor de 100-150 mg de cafena, una taza de t la mitad y un vaso de cola la tercera parte (una taza de caf descafeinado tiene 3-84 mg de cafena). Los medicamentos que contienen cafena suelen tener el equivalente a un tercio de una taza de caf. La intoxicacin de cafena puede darse a partir de 250 mg. (2-3 tazas al da), aunque otras personas requieren dosis mayores. Con ms de 1000 mg diarios (7-10 tazas al da), puede producirse contracciones musculares, perodos de actividad incesante, agitacin psicomotora, habla y pensamientos confusos y arritmias cardacas. Dosis ms elevadas pueden provocar ligeras perturbaciones sensoriales como silbidos en los odos y destellos de luz. Dosis de ms de 10 gr. de cafena pueden provocar crisis epilpticas de gran mal e incluso la muerte por fallo respiratorio. Normalmente los sntomas de intoxicacin por cafena surgen cuando la persona toma de 4 a 7 tazas de caf al da (o de 7 a 9 tazas de t), aunque depende de las caractersticas individuales de cada persona, su nivel de tolerancia y la interaccin de la cafena con otras sustancias. Se considera que un consumo normal de caf es aquel que est por debajo de los 600 mg. diarios. Los problemas clnicos ms importantes relacionados con el abuso de la cafena son la aparicin de sintomatologa semejante a la de los distintos trastornos de ansiedad y reacciones de pnico o ataques de pnico. Se considera que la cafena puede exacerbar trastornos de ansiedad previos y por ello, puede precipitar ataques de pnico, incrementar la sintomatologa agorafbica, etc.
(10) OTROS (SEDANTES, HIPNTICOS, ANSIOLTICOS)

Este grupo de frmacos es muy utilizado en la poblacin, tanto a nivel mdico como de automedicacin. Dentro de los hipnticos (tambin denominados pastillas para dormir), se incluyen las benzodiacepinas, los barbitricos, Las benzodiacepinas (por ejemplo, valium) tambin se utilizan para el tratamiento de la ansiedad. Todos tienen el potencial de producir sndrome de intoxicacin y de abstinencia. Un rpida tolerancia (incremento de la dosis o frecuencia del consumo para conseguir el mismo efecto) y una reaccin de abstinencia potencialmente amenazadora para la vida, pueden ser las consecuencias de su consumo excesivo. Los barbitricos se emplean como agentes tranquilizantes. A veces se emplean como anestsicos. Algunos actan rpidamente pero su duracin es corta. Otros tienen un efecto menos rpido, pero con efectos de duracin moderada, se utilizan a veces como ayuda para dormir. El consumo prolongado de barbitricos est asociado con un grave sndrome de retirada. Los sntomas de abstinencia comienzan normalmente ante las 12-36 horas despus de la ltima dosis, y los sntomas incluyen tensin, temblores, prdida de control motor, ideas delirantes y alucinaciones visuales y auditivas. No es raro la sobredosis accidental entre los consumidores.
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5.2
CRITERIOS
DIAGNSTICOS
DEL
ABUSO
DEPENDENCIA
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
El DSM-IV-TR distingue entre abuso y dependencia de sustancias psicoactivas. El abuso de sustancias psicoactivas se caracteriza por el consumo de estas sustancias, en tal grado que el individuo est a menudo intoxicado durante todo el da, es incapaz de satisfacer las obligaciones ms importantes de su vida, y fracasa en sus intentos de abstenerse de consumir la sustancia. La dependencia se define como un patrn desadaptativo del consumo de la sustancia, que tienen como consecuencia un deterioro o malestar psicolgico (el abuso sera menos grave que la dependencia).
Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el abuso de sustancias:
(A)
Patrn desadaptativo de consumo de sustancia indicada que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un periodo de 12 meses: (1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (por ejemplo, ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionado con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las obligaciones de la casa) (2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (por ejemplo, conducir un automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia) (3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (ejemplo, arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia) (4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuados o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ejemplo, discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin o violencia fsica).
(B)
Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase.
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Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para la dependencia de sustancias:
Patrn desadaptativo de consumo de sustancia indicada que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes durante un periodo continuado de 12 meses: (1) Tolerancia: (a) Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el afecto deseado. (b) El afecto de las mismas cantidades de sustancias disminuye claramente con su consumo continuado. (2) Abstinencia, definido por: 1. Sndrome de abstinencia caracterstico de dicha sustancia. 2. Se toma la sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. (3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo de lo que inicialmente pretenda. (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos intiles de controlar o interrumpir su consumo. (5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. (6) Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. (7) Se contina tomando la sustancia a pesar de tener consciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de cocana a pesar de que provoca depresin, o contina ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera).
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5.3 MODELOS TERICOS EXPLICATIVOS
Los primeros modelos que trataron de explicar las drogodependencias fueron el biolgico y el moral. El biolgico propona que haba unos factores predisponentes biolgicos o genticos. El modelo moral afirmaba que el adicto no era capaz de resistir la tentacin por su pobre o baja moralidad, siendo considerado un vicioso. Veamos otros modelos como la hiptesis de la automedicacin y la teora del aprendizaje.
(A) HIPOTESIS DE LA AUTOMEDICACIN. Esta hiptesis sostiene que las personas que presentan abuso de drogas, en gran parte lo hace porque sufren trastornos endgenos con sustrato biolgico que, directa o indirectamente, le aboca al consumo de sustancias psicoactivas como forma de autotratamiento. Por lo tanto, en muchos casos, el intento de orientarlos a la abstinencia, es calificado de intil, contraproducente y cruel. Esta hiptesis se fundamenta por una parte en el descubrimiento de los receptores opiceos en el SNC en 1973 y de las endorfinas (opiceos endgenos). Al descubrirse en los aos 80 distintos receptores especficos para diversas molculas psicoactivas, como las benzodiacepinas sugiere que cualquier sustancia que produce algn efecto en el SNC, implica estructuras especficas. Otros argumentos a favor de esta hiptesis: (a) la utilizacin de sustancias psicoactivas, denominadas actualmente drogas, como armas teraputicas en la etapa histrica previa a los psicofrmacos, y (b) las drogas y determinados psicofrmacos tienen mecanismos de accin similares.
(B) TEORA DEL APRENDIZAJE El modelo del aprendizaje explica la conducta como un fenmeno de adquisicin que sigue unas leyes, l as del condicionamiento clsico, operante y aprendizaje social. Condicionamiento clsico: La observacin por parte del Wikler (1965) de que aquello individuos que haba sido adictos a los opiceos a veces mostraban seales de un sndrome de abstinencia (meses ms tarde de haberse administrado la ltima dosis), como lagrimeo, bostezos y rinorrea (abundante mucosidad nasal fluida), le llev a plantear un proceso de condicionamiento, que l denomin sndrome de abstinencia condicionado. Esto implicaba que los episodios de abstinencia se haban apareado con estmulos ambientales; estos estmulos, por tanto, pueden
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provocar una respuesta condicionada de abstinencia. Se ha observado adems, la tolerancia conductual: tolerancia a una droga, en la que influyen los estmulos ambientales. La tolerancia no slo depende de la experiencia directa con la droga, sino tambin la experiencia con seales ambientales que estn presentes en el momento de la administracin de la sustancia. Condicionamiento operante: La droga es un potente reforzador. Distintos estudios, tanto en animales como en humanos, han mostrado como la morfina es un reforzador positivo. En estos estudios, se proporciona morfina en dosis pequeas, con lo que no hay dependencia fsica. De igual modo, funciona como reforzador negativo. El componente aversivo desaparece con la continua administracin de opiceos (al dejar de consumir la sustancia, aparece le sndrome de abstinencia, que se puede evitar al volver de nuevo a consumir). Teora del Aprendizaje Social: Los supuestos de la teora del aprendizaje social acerca de las conductas adictivas son: La conducta adictiva est mediada por las cogniciones, compuesta de expectativas que son creencias sobre los efectos de la conducta de consumo. Estas cogniciones estn acumuladas a travs de la interaccin social en el curso del desarrollo, a travs de las experiencias directas e indirectas con los efectos farmacolgicos e interpersonales de la conducta de consumo. Uno de los determinantes de la conducta es que alivia el estrs que excede de la capacidad de afrontamiento de la persona. En la fase de adquisicin, tienen gran importancia los modelos y habilidades de afrontamiento de que disponga la persona. Una vez iniciado el consumo, las variables que lo mantienen son distintas (por ej., necesidad de incrementar el afecto positivo,..) Modelo Social: Peele (1985) ha propuesto que no es la sustancia o la conducta la que produce la adiccin, sino el modo en que una persona interpreta esa experiencia y como responde, tanto a nivel fisiolgico, emocional y conductual a la misma. La droga ayuda a la persona a afrontar mejor la vida ante situaciones de estrs, dolor, depresin, Y sugiere que nuestra cultura favorece las adicciones, al tener como valores centrales el logro y el xito individual.
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6. OTRAS ADICCIONES
Como hemos ido viendo a lo largo del curso, de las conductas normales, incluso las saludables, se pueden hacer usos anormales, en funcin de su intensidad, duracin, frecuencia, e incluso en funcin de la cantidad de tiempo y dinero invertido y del grado de interferencia en su vida. Cualquier conducta placentera, tiende a repetirse, y por ello, puede ser susceptible de convertirse en comportamiento adictivo (Echeburua, 1999). Lgicamente, las diferencias estn en: la prdida de control, la fuerte dependencia psicolgica, la prdida del inters por otras actividades y la interferencia grave en la vida cotidiana. Este ltimo punto vamos a comentar brevemente algunas adicciones a, no a sustancias psicoactivas, sino a comportamientos, actividades. Tienen en comn con las adicciones a sustancias psicoactiva una serie de caractersticas (como la prdida de control la dependencia,). Los actuales sistemas de clasificacin, no incluyen este tipo de adicciones. Veamos algunos: Adiccin a las compras: Aunque para muchas personas comprar es una actividad rutinaria de la vida diaria, los adictos a las compras se muestran incapaces de controlar el fuerte impulso a consumir, ste impulso domina su vida y conlleva unas consecuencias graves. En estos casos podemos observar los siguientes niveles: (a) el ir de compras se ha convertido en el eje de su vida (b) tienen una necesidad constante de adquirir cosas nuevas, que en su mayora son innecesarias (c) se sienten incapaces de vivir con su presupuesto, y acaban enganchadas a la opcin del crdito. El nivel (b), representa justamente la caracterstica fundamental de los adictos a las compras. La gratificacin la produce no las caractersticas de los objetos conseguidos, sino el propio proceso de comprar. Lo importante en este caso no es lo que se comprar, sino comprar. Este consumo, no slo no est planificado, sino que suele exceder las posibilidades econmicas de la persona. Los principales rasgos de esta conducta problemtica son (Echeburua, 1999): Se comprar por comprar Las compras son excesivas Los objetos adquiridos son innecesarios La persona es consciente de ello, pero no puede controlar su impulso. Investigadores como De la Gndara (1996), sealan que pasar por la puerta de un centro comercial y refrenar el impulso de entrar, va a dar lugar al sndrome de abstinencia (estado de nerviosismo que solo se calma cuando la persona entra en el centro comercial). Los adictos a las compras (tambin llamado vrtigo a los escaparates) se sienten estimulados por el puro placer de comprar, de sacar la tarjeta de crdito, ser atendidos por el dependiente, se sienten excitados cuando llevan las bolsas de la comprar en las manos, pero una vez que llevan los productos comprados en las manos, se produce una prdida del inters por ellos (en algunos casos, cuando llegan a casa, se resisten a abrir las bolsas).
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Algunos autores sealan ciertas diferencias en los objetos de compra, en funcin del sexo (en hombre, predomina ms el material informticos, los vdeos, los accesorios para el coche, y en mujeres, ropa de vestir y complementos), tambin se observan que muchos adictos, independientemente del sexo, adquieren todo lo que sean rebajas, descuentos El ciclo habitual de la conducta de comprar compulsiva habitualmente es el siguiente: 1. estado de nimo disfrico (tristeza, ira, nerviosismo) 2. excitacin ante las expectativas de comprar 3. adquisicin placentera de objetos superfluos 4. arrepentimiento y autorreproches por el dinero gastado y por la prdida de control y 5. repeticin del ciclo para la superacin del malestar. Y aunque suelen intentar resistirse a estos impulsos, los intentos son fallidos. No es infrecuente la asociacin de esta adiccin con otros problemas psicolgicos (depresin, trastornos de ansiedad, sobreingesta compulsiva). Aunque la motivacin suele ser aumentar la autoestima, las consecuencias a la adiccin suelen ser muy negativas: deudas, deterioro de las relaciones interpersonales, soledad, divorcio,
Adiccin a Internet: Aunque Internet es un instrumento de comunicacin, trabajo y ocio muy importante, algunas personas vulnerables pueden quedar atrapadas (que contribuye a generar una falsa identidad, un yo a medida de los deseos de uno mismo), sustituyen el mundo exterior por una realidad virtual. La capacidad adictiva de Internet deriva de su difusin, cada vez ms generalizada, de su presencia en lo lugares ms significativos para las personas (hogar, centro de trabajo, de estudio, lugares de ocio), de su bajo coste y de su inmensas posibilidades de relacin, sin exigir prcticamente nada, y del anonimato (Echeburua, 1999). La red permite satisfacer dos tipos de necesidades: la estimulacin solitaria (bsqueda de informacin, juegos) y la bsqueda de interaccin social. Los elementos de la red que cuentan con un mayor componente adictivo son los que implican relacin interpersonal (los chats, los foros de discusin, las pginas web y los juegos on line) (Echeburua, Amor y Cenea, 1998). La dependencia a Internet comienza de forma gradual, y lo que es una aficin o un instrumento de trabajo o estudio, se convierte en la parte central de la vida de la persona. La red pasa a ser no meramente un instrumento para buscar informacin, sino que pasa a ser la forma de buscar satisfaccin inmediata y de huir de los problemas. Adems, aparecen cambios psicolgicos adicionales, tales como alteracin del humor, ansiedad, impaciencia por la lentitud de la conexin, irritabilidad en caso de interrupcin, La dependencia del ordenador caca vez es mayor, hasta aislarse del entorno, e ir dejando a un lado las responsabilidades (trabajo, familia, estudios).
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Los signos y sntomas de la adiccin a Internet son: 1. Privacin de sueo (< 5 horas) para invertir tiempo de la red. 2. Descuidar otras actividades, como tiempo con la familia, las relaciones sociales, el trabajo o el cuidado de la salud. 3. Recibir quejas en relacin con el uso de la red de alguien cercano, como la pareja o el jefe. 4. Pensar en la red constantemente, incluso cuando no se est conectado a ella. 5. Intentar limitar el tiempo de conexin pero sin conseguirlo o engaarse pensando que se va a invertir unos minutos y darse cuenta despus de que ya han pasado varias horas.
El perfil del adicto a Internet es una persona Jove, varn, de profesin liberal, urbano, de clase mediaalta y con un buen nivel cultural, con conocimientos de tecnologa e ingls. Los usuarios ms jvenes pueden hacerse ms fcilmente adictos. Pero actualmente, se le est prestando ms atencin a la vulnerabilidad psicolgica. Entre los factores de riesgo que parecen estar implicados, podemos sealar: el aburrimiento y la falta de relaciones y objetivos, la falta de habilidades para desenvolverse en el mundo real, la timidez y la ausencia de autoestima. Estos se recogen en la tabla siguiente:
Vulnerabilidad psicolgica a la adiccin a Internet Dficit de personalidad Introversin acusada Baja autoestima Nivel alto de bsqueda de sensaciones Dficit en las relaciones interpersonales Dficits cognitivos Alteraciones psicopatolgicas Timidez Fobia social Fantasa descontrolada Atencin dispersa y tendencia a al distraibilidad Adicciones qumicas o psicolgicas presentes o pasadas Depresin
Algunas personas pueden hacer un uso inadecuado e incluso contraproducente de la red. Esto no quiere decir que estemos ante un caso de adiccin. El anlisis de la adiccin a Internet requiere una valoracin cuidadosa. Debemos tener presente que el ciberespacio no tienen en si mismo una capacidad intrnseca de adiccin; pero quizs algunos componentes pueden generar un abuso en personas psicolgicamente vulnerables Un factor predictor del abuso es el alto grado de excitacin experimentado cuando se est conectado a la red (como ocurre con los videojuegos o cuando se juega con dinero). Por ltimo, sealar que cabe la posibilidad de que personas adictas a sustancias o a otras conductas tiendan a hacer fcilmente un uso adictivo de Internet.
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Recomendaciones sobre el tema 12
Pelculas sobre problemas de adicciones:

Das sin huella (1945) dirigida por Billy Wilder Das de vino y rosas, (1962) dirigida por Blake Edwards Diario de un rebelde (1995), dirigida por Scott Kalvert Rquiem por un sueo (2000), dirigida por Darren Aronofsky

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Tema 12:

CONSUMO DE SUSANCIAS PSICOACTIVAS

Bebo para hacer interesantes a las dems personas".

Bibliografa bsica sobre el tema 12

Bibliografa complementaria sobre el tema 12

Tema 12: Trastornos por consumo de sustancias,

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3. CLASIFICACIN DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

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4.1 PERSPECTIVAS HISTRICAS Y CARACTERSTICAS

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4.2.1 CURSO EVOLUTIVO

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4.2.2 DATOS EPIDEMIOLGICOS

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4.2.3 PSICOPATOLOGA DEL ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

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4.2.3.1 PROCESOS AGUDOS

(A) INTOXICACIN ALCOHLICA

(B) SNDROME DE ABSTINENCIA SIN COMPLICACIONES

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(C) DELIRIUM TREMENS

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(D) ALUCINOSIS ALCOHLICA

(E) LAGUNA ALCOHLICA (BLACKOUTS)

4.2.3.2 PROCESOS CRNICOS

(A) ALTERACIONES COGNITIVAS

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(B) ENCEFALOPATA DE WERNICKE

(C) SNDROME AMNSICO DE KORSAKOFF

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(D) DISFUNCIONES SEXUALES

(E) ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD

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(F) ALCOHOLISMO Y TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS

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(G) PROBLEMAS PSICOSOCIALES

4.2.4 ALTERACIONES FSICAS

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4.2.5 TEORAS EXPLICATIVAS

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FACTORES HEREDITARIOS Y CONSTITUCIONALES

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RASGOS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

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5. OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

5.1 CARACTERSTICAS DE LAS DISTINTAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

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(5) ANFETAMINAS O SIMPATICOMIMTICOS DE ACCIN SIMILAR

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(6) INHALANTES O SUSTANCIAS VOLTILES