Osteoartrose

Fernando Fonseca

Leitura complementar
Artrose do joelho- gnese e solues
J Pcora, A Henandez, G. Camanho Ed. Atheneu

Osteoarthritis of the knee surgical treatment

M Bonnin, P Chambat Ed. Springer

 articular cartilage defects are a troublesome thing they dont heal (1743)

William Hunter (17181783)

Artrose ?
Osteoartrose Osteoartrite Artrite degenerativa

Osteoartrose
Forma mais comum de artropatia Grupo de doenas que afectam as articulaes sinoviais
Diversos padres clnicos Aspectos patognicos comuns

Evoluo
Crnica com progresso lenta e varivel Pode acarretar leses estruturais articulares graves

Osteoartrose
Artropatia caracterizada pela destruio da cartilagem articular e alteraes reactivas das epfises sseas adjacentes

Cartilagem articular
Tecido conjuntivo de estrutura simples No possui vasos
(artrias, veias, linfticos)

No possui terminaes nervosas Est isolada do resto do organismo, apenas contactando com este por intermdio da membrana sinovial

Osteoartrose: Patogenia

Condrcito / condrnio
Clula fundamental deste tecido O tipo de condrcitos varia de acordo com a camada de cartilagem
Na camada mais profunda (9/10), os condrcitos so volumosos, arredondados, com retculo endoplasmtico abundante, aparelho de Golgi e mitocndrias
condrnio (Benninghoff) o complexo constitudo pelo condrcito, cpsula e matriz adjacente

Carga e expresso gentica

Estmulos fsicos , Deformao celular e da matriz Fluxo lquido sinovial Presso hidrosttica Mudana no pH intracelular ou intratecidular

Carga e expresso gentica

Compresso esttica inibe sntese de colagnio, agrecanos e proteoglicanos, mas no o hialurano sintetizado na superfcie celular Compresso prolongada pode conduzir apoptose dos condrcitos e proguo de MMPs e colagenases Compresso dinmica pode estimular a sntese de macromolculas da matriz extra-celular Compresso de corte (shear) pode estimular a sntese de colagnio A expresso gentica do condrcito extremamente sensvel carga e tenso de corte, podendo conduzir a alteraes na transcrio gentica local e da matriz da cartilagem

Cartilagem e expresso gentica

Condcito com expresso de membrana reactivo ao CD56

In F.Fonseca in Microambiente imunogico intra-artcular Coimbra 2002, tese doutoramento apresentada FMUC

Matriz extracelular

Factores solveis

Transcrio
genes

da MEC

RNA-m

Influncias biomecnicas

Transcrio

Proteoglicanos, Enzimas Colagnio

Attur, MG; Osteoarthritis and cartilage; Vol. 10, n 1 - 2002

Etiopatogenia

Envelhecimento
Diminuio progressiva da resistncia das fibras Fatigabilidade fcil O colagnio II mantm-se estvel
em quantidade e qualidade

Regenerao cartilagem
Com a cessao do desenvolvimento os condrcitos perdem a capacidade de se dividir (Hunter 1743), salvo:
Quando ocorre uma leso cartilagnea que no atinge o osso subcondral adjacente Na osteoartrose

Fases de regenerao da cartilagem

Necrose Inflamao (exsudato, aporte de fibroblastos) Reconstruo com matriz de fibrocartilagem Remodelao

Osteoartrose: Patogenia

Osteoartrose: Patogenia

Osteoartrose: Patogenia
Agresso/reparao repetitiva da cartilagem Distrbios do metabolismo do condrcito Alterao da composio da matriz cartilagnea Degradao funcional e estrutural da cartilagem Remodelao do osso subcondral

ARTHROSE : dgradation du cartilage responsable de douleurs mcaniques ( inf. 1000 lments/mm3) et dun pincement radiologique en charge (>25%)

Gonarthrose et arthroscopie SFA 2000

Artrose primria Precoce (dismesemquimatose)

Irritao recproca dos elementos da unidade articular

Tardia
Envelhecimento natural do organismo e da cartilagem

Artrose secundria

Factores gerais Factores loco-regionais

Osteoartrose: Epidemiologia

Osteoartrose: Epidemiologia

Osteoartrose: Epidemiologia

Osteoartrose: Etiologia
Factores genticos (50-65%) Obesidade Factores hormonais Displasia articular Trauma articular Doena articular prvia Factores laborais

Cartilagem e exerccio
Imobilizao
Diminuio da sntese de GAG
Reversibilidade depende da durao e posio de imobilizao A passagem directa da imobilizao para a corrida, tem efeito similar ao da imobilizao prolongada

Cartilagem e exerccio
Exerccio
Moderado (at 4 km/dia)
Aumento dos proteoglicanos no agregados 10 semanas : aumento a concentrao GAG 28%

Intenso
Reduo de 6% da espessura da cartilagem Reduo de 11% de GAG Aumento da elasticidade da cartilagem

Cartilagem e exerccio

Classificao (H. Dejour)

Estdio I Estdio II Estdio III Estdio IV

Estdio I
Existe um atingimento da cartilagem sem repercusso no osso subcondral. Muitas vezes a radiografia de face normal. Por vezes aparece um ostefito marginal. A incidncia de perfil tambm normal. Neste estdio s se encontram alteraes na incidncia de schuss, em que se observa um estreitamento da interlinha articular. Os doentes neste estdio mantm-se estveis entre 8 a 10 anos.

Estdio II
Nesta fase j existe desgaste do osso subcondral, em espelho ou no, ainda moderado (entre 1 e 2 mm). Na radiografia de face existe um estreitamento parcial da interlinha, que completo na incidncia de schuss. Na incidncia de face tambm j usual o estreitamento ou mesmo desaparecimento da interlinha, habitualmente na zona central do prato tibial. Existe, em princpio, integridade do LCA. Esta fase dura em mdia cerca de 8 nos (3 a 13 anos)

Estdio III
Neste estdio h um desgaste do osso subcondral que pode ir at 5 mm. Na radiografia de face a interlinha pode j no ser visvel, se efectuada em apoio monopodlico. A incidncia de schuss j no tem importncia, devendo ser substituda por radiografias em varo/valgo forado para avaliar da redutibilidade. O LCA ainda est ntegro na maioria dos casos. Esta fase tem uma durao de cerca de 2 a 3 anos

Estdio IV
Nesta fase a radiografia j apresenta um desgaste superior a 5 mm (10mm 2mm). O LCA est roto (sobretudo se se tratar de AFTM). As radiografias em varo/valgo forado mostram que a reduo da deformidade impossvel ou incompleta.

Evoluo
Tempo (anos) Estdio I 8 10 Estdio II 3 13 Estdio III 2 3 Estdio IV 13 26

Osteoartrose: Clnica
Sintomas
Dor articular mecnica Rigidez articular aps inactividade Limitao da mobilidade articular Limitao funcional e incapacidade

Osteoartrose causas de dor

Ativao qumica de nociceptores da m sinovial e tecidos peri-articulares Inflamao sinovial e das bolsas sinoviais causada pela fagocitose de fragmento cartilagneos soltos Ostefitos Aumento presso osso sub-condral Tenso nas estrutura de insero peri-articulares Compresso nervosa secundria distenso inflamatria das estruturas peri-articulares Isquemia secundria distenso inflamatria das estruturas articulares e per-articulares Neo-angiognese Componente psicolgico (secundrio presena de doena crnica)

Osteoartrose: Dor

Osteoartrose: Dor
Considerar possvel patologia periarticular como causa associada / alternativa da dor:
Grande trocanterite Tendinopatia da Pata de Ganso Tenossinovite de De Quervain

Osteoartrose
Diagnstico clnico
Dor articular mecnica crnica Rigidez matinal < 15 min. Rigidez ps-inactividade (gelling) Tumefaco articular ssea Sem queixas sistmicas associadas

Osteoartrose: Clnica
Sinais
Dor palpao da entrelinha articular Tumefaco articular dura (ssea) Crepitao mobilizao articular Derrame articular no inflamatrio Mobilizao articular dolorosa e limitada Instabilidade articular

Osteoartrose: Patogenia

Osteoartrose

Osteoartrose
Exames laboratoriais
Sem alteraes associadas OA No causa elevao da VS e PCR Excluso de outras situaes

Estratgia diagnstica da Osteoartrose

Exames Imagiolgicos
Radiografias simples (Face, Perfil, Axial das rtulas a 30)
Se necessrias para confirmar o diagnstico clnico Alteraes tpicas de OA Avaliao de indicao cirrgica Alteraes radiolgicas de Osteoartrose sem manifestaes clnicas so muito frequentes!

schuss

Diagnstico diferencial
Hrnia discal L3-L4 Rotura meniscal Osteonecrose Coxartrose Artrite sptica Tendinopatia

Critrios de referenciao
Medicina Familiar
Efectua o diagnstico e orientao teraputica da grande maioria dos doentes

Medicina Fsica e de Reabilitao

O doente sintomtico com osteoartrose em qualquer fase (inicial a avanada) pode beneficiar muito

Critrios de referenciao
Ortopedia
O doente com osteoartrose grave, com sintomas intensos e/ou limitao funcional importante que no foram controlados com teraputica mdica adequada deve ser referenciado para avaliao cirrgica

Reumatologia
Dificuldades diagnsticas Osteoartrose sintomtica grave com contraindicao cirurgia

Objectivos da teraputica da Osteoartrose

Educao do doente
O doente, familiares e responsveis pelos cuidados do doente devem ser educados acerca do problema e do que devem fazer para ajudar a control-lo Desfazer conceitos errados acerca da artrose e contrariar atitudes negativas

Objectivos da teraputica da Osteoartrose

Aliviar os sintomas
Controlo da dor, rigidez articular e outros

Minimizar a limitao funcional

Tcnicas de reabilitao apropriadas

Limitar a progresso da osteoartrose

Eliminar factores agravantes Adoptar teraputicas redutoras da progresso

Estratgia teraputica da Osteoartrose

Educao do doente
Desfazer preconceitos negativos
Inevitabilidade no h nada a fazer Inactividade - Para no piorar, no me mexo

Explicao simples acerca da natureza da OA Explicao simples acerca do tratamento Responsabilizao do doente no tratamento Medidas de proteco articular Actividade e exerccios Dieta Auxiliares de marcha e calado

Educao do doente
Desfazer preconceitos negativos
Inevitabilidade no h nada a fazer Inactividade - Para no piorar, no me mexo

Explicao simples acerca da natureza da OA Explicao simples sobre o tratamento Responsabilizao do doente no tratamento Medidas de proteco articular Actividade e exerccios Dieta Auxiliares de marcha e calado

Suplementos nutritivos na OA
Comprimidos de barbatana de tubaro
Atrasam a evoluo da AO Podem regenerar a cartilagem Etc, etc, etc

Teraputica Fsica
Medidas autnomas
Programa de exerccios autnomos especficos Exerccio aerbico de baixo impacto e marcha

Hidroterapia
Alvio sintomtico Promover relaxamento muscular

Agentes fsicos
Alvio sintomtico

Teraputica Fsica
Fisioterapia
Exerccios isomtricos para reforo muscular Melhoria da mobilidade articular Optimizao da biomecnica articular

Ortteses e auxiliares de marcha

Correco de anomalias biomecnicas Alvio sintomtico

Exerccio fsico
Reduo da dor Melhoria da funo Eficcia desconhecida no controlo da progresso da doena Exerccios fsico melhor que placebo (Deyle Ann Int Medicine 2000) Controla a depresso e ansiedade (Minor 1989) IT e quadricipital com fora diminuda na AO (Tan 1995)
Focar no quadricipital, IT, mdio nadegueiro

Cartilagem e exerccio

Teraputica farmacolgica

Teraputica Farmacolgica
Teraputica sistmica
Analgsicos
1 - Analgsicos simples 2 - AINE 3 - Analgsicos opiceos

Outros frmacos
Sulfato de Glucosamina

Teraputica Farmacolgica
Analgsicos simples
Frmacos:
Paracetamol (1000 mg at 4 i.d.) Hidroxicodena Dextropropoxifeno Associaes

Teraputica sistmica de 1 escolha Posologia: em SOS / contnua Eficcia similar aos AINE? Melhor perfil de segurana

Teraputica Farmacolgica
AINE
Eficcia superior aos analgsicos simples? Alvio da dor e rigidez Maior risco de efeitos adversos que analgsicos simples Posologia:
toma contnua Se possvel, por perodos limitados

Condroproteco

Condroproteco
significa

Prescrio de frmacos capazes de:

aumentar a sntese pelos condrcitos dos componentes da matriz cartilagnea (colagnio e glicoseaminoglicanos) estimular a sntese de hialurano pelos sinovicitos inibir a aco das enzimas proteolticas eliminar os detritos cartilagneos e outros depositados na membrana sinovial.

Condroproteco

Teraputica Farmacolgica
Sulfato de Glucosamina
Indicao: Gonartrose Alvio sintomtico da Gonartrose Atrasa progresso da Gonartrose? Posologia
1500 mg p.os i.d. Teraputica contnua crnica (> 3 anos)

Teraputica Farmacolgica

Teraputica local
Tpica
AINE Vrios AINEs disponveis Creme, gel, loo 2-4 i.d. Alvio sintomtico com eficcia similar entre si Boa segurana

Teraputica Farmacolgica
Teraputica local
Injectvel
Infiltrao intra-articular com corticosteride Alvio sintomtico? Indicaes eventuais: Rizartrose sintomtica grave Agudizao inflamatria de gonartrose

Corticide IA
Pode ser til em doentes com derrame ou sinais inflamatrios locais Utilizar se existe inflamao persistente que no responde a outras teraputicas Utilizar parcimoniosamente
No deve ser efectuado mais de 3 - vezes

Preparaes microcristrais (triacinolona) tm efeitos mais prolongados Preparaes solveis (betametasona) produzem menos sinovites Eficcia a curto prazo

Viscosuplementao

Viscosuplementao
significa

Complementar as propriedades viscosas e elsticas do lquido sinovial patolgico. Reduzir a dor

Viscosuplementao
It is increasingly evident, from preclinical and clinical studies, that the greater the elastoviscosity (molecular weight) of the viscosupplementation product, the greater the effectiveness of the treatment.
Advances in Osteoarthritis 1999

Mecanismo de actuao
Reduo da dor
Reduo da actividade das aferncias nociceptivas 1-2

Controlo da inflamao
Diminuio da angiognese e mediadores inflamatrios locais

Condroproteco ?
Estimulao da produo de AH pelos sinovicitos 3 Reduo in vitro da actividade das MMP 4 Preservao in vitro da integridade dos condrcitos em cultura celular e modelos animais sujeitos a traumatismos (Nuber, 2006). 5-7

Opes
Preparao Artz Hyalgan Ostenil Orthovisc Synvisc Lquido sinovial normal Peso Molecular 600 000 - 800 000 500 000 - 730 000 1-2 milho 1-2 milho Mdia de 6 milhes Mdia 4-5 milhes

Recomendaes

Pseudo-artrite
Tumefao e rubor do joelho Registado at momento com Hylan G-F 20 Dor transitria e tumefao minor pode ocorrer aps qualquer injeco IA
Raro (1 em 500 1000 casos)

Tratamento:
Aspirao, infiltrao com corticide Mudar de AH

Regras de ouro
Seleco dos doentes
Pouco eficaz em casos muito avanados

Puno i.a. correcta

Para-patelar medial melhor

Moderar as expectativas do doente

Cirurgia
Artroscopia - desbridamento

Desbridamento articular
Remoo de fragmentos livres de cartilagem e meniscos, acompanhada ou no da exrese de ostefitos
Lavagem articular Remoo de citocinas existentes

Desbridamento articular
Indicaes
Retalho condral Corpo livre Retalho meniscal Ostefitos
Chanfradura 3 tubrculo de Parson

Desbridamento articular
Indicaes
Retalho condral Corpo livre Retalho meniscal Ostefitos
Chanfradura 3 tubrculo de Parson

Desbridamento articular
Vantagens
Bons resultados a curto prazo Efeito placebo ?

Desvantagens
No est definitivamente provada a regenerao da superfcie articular

Furagens

Furagens
Invaso osso sub- condral Rotura vascular Criao de cogulo

Invaso por cl. mesenquimatosas Fibrocartilagem Diferenciao condrocitria

Furagens
Furagem simples
Abraso Com escopro

Microfracturas

Furagens

Microfracturas

Osteotomia
Objectivos Primrios
Frenar a progresso do processo degenerativo artrsico

Secundrios
Eliminar a dor Corrigir a deformidade Melhorar a mobilidade

Osteotomia
INDICAO IDEAL :

Indivduos relativamente jovens (< 55 anos) Indivduos pouco obesos Varo ou valgo de origem constitucional
Artroses nos estdios I ( Reversveis )

Integridade do compartimento contralateral Ausncia de laxidezes cpsuloligamentares Rtula centrada, assintomtica ou discretamente dolorosa

Osteotomia tibial alta

Isolada Associada
Descompresso da zona de necrose Descompresso + colocao de enxerto
F. Fonseca, Junho 1991

F. Fonseca, Junho 1991

OSTEOTOMIA - 13 ANOS
C.N.S. , 61 anos Fem. Ps operatrio 3 meses 13 anos aps operao

PONTUAO IKS: JOELHO 50; FUNO - 50

Osteotomia de adio

Artroplastias

 Prtese unicondiliana

Prtese total

Prtese unicondiliana

Indicaes
Degenerao apenas de um compartimento do joelho Lado oposto normal Idade 40 No desportistas Peso normal para a idade Degenerao patelo-femoral moderada (possivel confirmao por artrscopia ) LCA / LCP intactos Varos / valgo no muito acentuados Joelho em flexo 15

Contra-indicaes
Obesidade Deformidade varo / valgo 15 e joelho em flexo 15 Degenerao bi ou tri compartimental Vida muito activa Osso severamente poroso Artrite inflamatria

M.J.J.P. Gnero feminino 65 anos Osteonecrose cndilo medial

F. Fonseca, Jan. 1992

F. Fonseca, Jan. 1992

A.G. Gnero feminino 58 anos Artrose femoro-tibial medial

F. Fonseca, Jan. 1992

F. Fonseca, Jan. 1992

Artroplastia patelo-femoral
Indicaes
Artrose patelo-femoral Displasia trclea Idade superior a 60 anos

Contra-indicaes
Deformidade em varo/valgo Dor anterior do joelho

Artroplastia total joelho

Indicaes
Artrose tricompartimental

Artrite reumatide Artrose ps-traumtica Falncia osteoteomia Falncia artroplastia parcial

Artroplastia total joelho

Contra-indicaes
Absolutas
Infeco articular activa Artropatia nervosa

Relativas
Indivduos jovens (durabilidade da prtese ) Indivduos realizando actividade fsica pesada Mau estado geral

M.R.J.P. Gnero feminino 65 anos Gonartrose em varo Tipo mecnico

TRATAMENTO
REABILITAO

Fisioterapia

No cirrgica

Ps-cirrgica

tnus e fora muscular Previne a formao de cogulos sanguneos