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INDICE
La eleccin del caso clnico........................................................................................3 Resumen y presentacin del caso.............................................................................3 Introduccin..............................................................................................................4 Recuerdo anatmico de tobillo.................................................................................5-7 Articulaciones del tobillo Biomecnica Musculatura del tobillo y pie Diagnstico mdico...................................................................................................8-10 Diagnstico diferencial..............................................................................................11 Anamnesis.................................................................................................................12 Exploracin fsica.......................................................................................................12 Exploracin fisioterpica...........................................................................................13 Pruebas complementarias.........................................................................................13 Objetivos del tratamiento fisioterpico.....................................................................14 Tratamiento fisioterpico.......................................................................................... 14-19 Lucha contra el dolor y fenmenos inflamatorios Tcnicas de Movilizacin Articular Recuperacin esfuerzo muscular Flexibilizacin Reprogramacin Neuromotor Reeducacin de la marcha Evaluacin del tratameinto fisioterpico realizado......................................................20 Otros enfoques de tratamiento...................................................................................21-25 Magnetoterapia Hidroterapia TRAL Propiocepcin con BOSU y PIELASTER Kabat Estribo de Aire Neumtico Conclusiones.................................................................................................................26 Referncia bibliogrfica.................................................................................................27
INTRODUCCIN
Las fracturas de tobillo han experimentado un aumento en los ltimos tiempos. No podemos decir que sean una fractura tpica de ninguna edad, ya que la pueden sufrir tanto las personas jvenes (normalmente por accidentes relacionados con el deporte) como los ancianos (por causas como la osteoporosis). Otros factores, como la obesidad o el tabaquismo, aumentan la incidencia de este tipo de fracturas. El tobillo es elemento clave tanto en la esttica como en la dinmica. La alteracin de sus estructuras producir la consecuente alteracin en su biomecnica y su funcin. Estos desajustes no se quedarn tan slo aqu, ya que ocasionaran una serie de adaptaciones de todo el miembro inferior, pelvis y tronco ante la nueva situacin. Por todo esto es primordial, una vez que la fractura est reducida y consolidada, realizar una rehabilitacin integral para conseguir: Disminuir edema Tratar el dolor Recuperar movilidad Recuperar fuerza muscular Recuperar la propiocepcin Retorno a las actividades de la vida diaria y al deporte.
Esta rehabilitacin tiene que ser lo ms precoz posible, y deber empezar tan pronto acabe el tratamiento mdico aplicado. Nuestro trabajo versar sobre el tratamiento de la fractura de maleolo externo desde que se retira el yeso hasta que se adquiere la completa recuperacin funcional. Intentaremos aplicar un tratamiento para cada uno de los objetivos y a la vez para evitar la aparicin de posibles complicaciones.
Articulacin superior del tobillo o articulacin talocrural. Formada por los extremos distales de tibia y peron (horquilla maleolar) y la trclea astragalina. Dispone de buena congruencia sea y de una buena gua ligamentaria y contribuye a la estabilidad en la posicin bpeda. Los ligamentos que aumentan la estabilidad son:
Complejo capsuloligamentario lateral Ligamento peroneoastragalino anterior Ligamento peroneoastragalino posterior Ligamento peroneocalcaceo
Complejo capsuloligamentario medial (ligamento deltoideo) Porcin tibioastragalina anterior Porcin tibioastragalina posterior Porcin tibionavicular Porcin tibiocalcnea
Biomecnica:
La superficie distal de la tibia (cncava) encaja con la superficie convexa del astrgalo (como en una silla de montar). Ambos huesos son ms anchos anteriormente que posteriormente, lo que hace que la congruencia articular de la articulacin talocrural no sea igual en flexin que en extensin. En dorsiflexin, la parte anterior y ms ancha del astrgalo se articula con la horquilla maleolar, siendo la estabilidad sea especialmente significativa. En cambio, al realizar la plantiflexin, la parte posterior y ms estrecha de la trclea est en contacto con la horquilla maleolar, no existiendo congruencia sea del astrgalo en la horquilla maleolar. Esta articulacin permite los movimientos de plantiflexin (40-50) y dorsiflexin (20-30). La inversin y la eversin la realiza la articulacin subastragalina.
Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsiano y la primera cua. Flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos. Eversores del pie. El peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto se insertan en la primera cua y base del primer metatarsiano mientras que el peroneo anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto. Ayuda el extensor largo de los dedos. 7
DIAGNOSTICO MDICO:
Fractura de maleolo externo de tobillo izquierdo sin desplazamiento
Aunque el diagnstico mdico a nosotros, como fisioterapeutas, ya nos viene realizado, hemos credo conveniente incluir unas pequeas pautas de valoracin. Generalmente, una fractura presentar: Dolor Impotencia funcional Edema A veces deformidad
Ante esta clnica, habr que realizar un estudio radiogrfico antes y despus de la reduccin. Dicho estudio incluir: Proyeccin anteroposterior Permite apreciar la congruencia articular Longitud de los maleolos Integridad de la sindesmosis Proyeccin Lateral Presencia de luxacin Fractura del maleolo posterior Proyeccin oblicua Trazo de fractura Radiografa de estrs Nos sirve para comprobar que no se ha perdido la congruencia articular y hay una luxacin
El estudio radiogrfico nos delatar posibles fracturas y tambin nos informar de la congruencia de los diferentes elementos articulares.
El espacio entre tibia y peron (a 1 cm del piln tibial) ser inferior a 5 mm.
El mecanismo de produccin es una torsin de la mortaja. Esto provoca la rotacin del astrgalo en el plano frontal, chocando contra el maleolo externo fracturndolo. Se produce a su vez una tensin excesiva en el ligamento interno, que puede llegar a lesionarlo. En nuestro caso, no se produjo esguince ni luxacin.
Clasificacin de Lauge-Hansen: Correlaciona los trazos de fractura con la fuerza deformante y la posicin del pie.
Clasificacin de Danis-Weber: Se basa en la altura de la fractura del peron, no teniendo en cuenta los elementos mediales.
Weber A: La fractura se da por debajo de la tibia sin comprometer la sindesmosis tibioperonea. No se compromete la estabilidad del tobillo, la fractura generalmente es transversa. Weber B: El trazo de fractura inicia a nivel del plafn tibial extendindose proximalmente de manera oblicua o espiroidea. En este tipo de lesiones se compromete la sindesmosis de manera parcial rompindose en el fragmento distal y quedando ntegra en el fragmento proximal. Weber C: Son fracturas proximales al plafn tibial comprometiendo la sindesmosis y generalmente la estabilidad del tobillo.
En nuestro caso, podemos usar la clasificacin de Weber (siendo del grupo A) ya que tan solo se ha fractura el maleolo externo, por debajo del plafn tibial, manteniendo ntegra la estabilidad y no daando ningn otro elemento. 10
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Basndonos en la clnica y antes de la eleccin del tratamiento, debemos descartar otras lesiones que podran darse en este caso.
Luxacin: Para que se produzca una luxacin la articulacin debe perder su congruencia y las caras articulares deben separarse de forma completa o parcial (subluxacin). Para descartar la presencia de una luxacin nos podremos basar en las radiografas por estrs.
Esguince: Se produce una rotura, completa o parcial, de un ligamento articular. Se produce normalmente al someterlo a un estiramiento excesivo. No hay prdida de congruencia articular (de lo contrario sera una luxacin). Nuevamente nos serviremos de las radiografas, tanto las normales (en sus tres proyecciones) como la de estrs. Si no aparecen signos de luxacin y no se aprecia ninguna fractura, ante la clnica tpica que presentaba el paciente lo ms probable es que se haya producido un esguince.
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ANAMNESIS:
Paciente varn de 28 aos que sufri una fractura horizontal Infra-ligamentaria del malolo externo tras una cada. Se le aplic un tratamiento conservador, 6 semanas con bota escayola por debajo de la rodilla. Y tambin tratamiento de anti-cogulos, analgsicos y antiinflamatorios con rehabilitacin tras el retiro de la escayola.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Antes de empezar la rehabilitacin se le hizo radiografias X, simples, para asegurarse de que no haya ninguna complicacin y que la fractura est bien consolidada. Radiografias anteroposterior de tobillo en rotacin interna de 15 y lateral, se vea que hay buena consolidacin de la fractura y sin ninguna complicacin. 13
TRATAMIENTO FISIOTERAPICO
Lucha contra el dolor y fenmenos inflamatorios
Electroterapia y Crioterapia para controlar el dolor e inflamacin. Tras de realizar los ejercicios, se aplicara el TENS analgsico y un Cold pack para lograr un efecto analgsico y antiinflamatoria. Electroterapia - TENS: Analgsico La TENS (Estimulacin Elctrica Transcutnea de los Nervios) consiste en la obtener una reduccin del dolor. El paciente se colocar en sedestacin con el pie descubiertos encima de un banco. Los electrodos se colocan encima de la zona dolorosa. Con una frecuencia alta y baja amplitud (frecuencia entre los 80 y 100 Hz), con un tiempo de aplicacin de 15minutos. Crioterapia El Cold pack no se aplicar directamente sobre la piel. Lo envolveremos en una tela o papel. Tiempo de aplicacin de 10-15 minutos. Masaje y drenaje linftico El drenaje linftico manual y masaje como son las fricciones en la parte postero-externo de malolo y tendn de Aquiles favorece la reabsorcin del edema lo que permitir una mejor control muscular y propioceptivo. 14 aplicacin de electrodos sobre la piel con el objetivo de excitar las fibras nerviosas gruesas aferentes para
Inversin/eversin de tobillo.
Planti/dorsi flexin de tobillo. Se puede complementar los anteriores ejercicios libres de tobillo con la realizacin activa de movimientos sencillos en el aire con el tobillo/pie. Como por ejemplo las letras del alfabeto y/o los nmeros de 1 a 10 lo que permitir conseguir una mayor flexibilidad en la articulacin del tobillo y aumentar por tanto su capacidad de movimiento.
Movimientos activos del pie; alfabeto. Movilizaciones Activos con pedal Cintico para la dorsi/planti flexin del pie. Movimientos activos con una rueda cinetica.
Movilizaciones activos isomtricos. Con una goma elstica: El paciente se realizar los ejercicios dentro de los limites de dolor. 10-15 Repeticiones cada ejercicio: a) En Sedestacin con las piernas extendidas y espalda apoyado, con unos 90 de ngulo al respeto de las piernas. Enrollamos la goma al los pies por los metatarsianos y otra por el tarso, y se realizar movimiento de separacin de los metatarsianos.
Movimientos de separacin con goma. b) En Sedestacin, lateral a la espaldera, pasamos la goma por uno de sus barrotes colocamos sus asas por las metatarsianos realizando movimientos activos resistidos de de abduccin. Cuando termina las repeticiones de abduccin, realizar movimientos activos resistidos de aduccin.
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Estancias Clnicas III c) En Sedestacin, con la pierna extendida y el tobillo en dorsi flexin, enrollamos la goma al pie por los metatarsianos y agarramos las asas con las manos realizando movimientos de planti flexin hasta llegar al mximo de su recorrido volviendo a la posicin original.
Movimientos de planti flexin con goma. d) En sedestacin delante de una espaldera, pasamos la goma por uno de sus barrotes y con el tobillo en planti flexin, colocamos sus asas por las metatarsianos realizando movimientos de dorsi flexin hasta llegar a su mximo recorrido volviendo a la posicin original. (trabajo perineo anterior y tibial anterior).
Ejercicios Activos para trabajar todo el Miembro Inferior con Cargas Directas. Trabajo Cuadriceps y Isquiotibiales. 20 Repeticiones cada ejercicio. Isomtricos Cuadriceps: a) En decbito supino, una pierna estirada y la otra flexionada. Una toalla enrollado debajo de la pierna estirada y le pide que le chafa la toalla. b) Pide al paciente que se levanta la pierna a unos 5cm de la cama. Isotnicos Cudriceps c) En Sedestacin, con un kilo en la parte distal de la pierna y le pide que realiza extensin de la rodilla. Cuenta 5. Isotnicos Isquiotibiales. d) En decbito prono, con un kilo en la parte distal de la pierna y le pide que realiza flexin de la rodilla. 17
Flexibilizacin
Ejercicios de estiramiento/Flexibilizacin de tobillo. Estiramientos de las partes blandas de tobillo para mejorar la elasticidad de los mismos. Puede realizar sobre un escaln, banco o suelo consiguiendo un estiramiento tanto del Tendn de Aquiles como toda la musculatura del flexor plantar. Estiramientos del Tendn de Aquiles.
Reprogramacin Neuromotor
Ejercicios para reestablecer la propiocepcin la la cual se altera al lesionarse las terminaciones nerviosas que se encuentran en los ligamentos. El trabajo propioceptivo nos ayudar mejorar la fuerza muscular, coordinacin, equilibrio y tiempo de reaccin ante situaciones determinadas con una finalidad de reintegrar el tobillo en todo el esquema corporal. a) Plato de Bohler En Sedestacin se coloca los pies encima del plato de bohler, realizando movimientos de dorsi/planti flexin del pie, inversin/eversin, circunduccin equilibrndose sobre una superficie inestable. El paciente aun no esta preparada para la bipedestacin de apoyo total, por cual se realizar en sedestacin de un carga parcial.
Plato de Bohler
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b) Baln/Pelota En Sedestacin (carga parcial), coloca un baln debajo del pie, realizando movimientos de circunduccin, delante/atrs y de un lado al otro presionando contra el baln. Adems la pelota sirve como un auto masaje de tipo reflejo que le relajar y favorecer la circulacin.
Reeducacin de la Marcha
Retira una muleta e iniciar la deambulacin con sola una muleta. Enseanza de la marcha en 3 o/ 2 tiempos (depende de la capacidad) con sola una muleta, con un fin de permitir la carga parcial de su peso.
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haya dolor o hinchazn, se ha recuperado la fuerza muscular y es capaz de una carga total. El trabajo de propiocepcin tendr gran importancia para conseguir una mejora en la fuerza muscular, control postural, equilibrio y estabilidad de la articulacin. bohler y la pelota en carga total. Adems, ensearemos los ejercicios siguientes para que vaya haciendo en casa. Caminar de puntillas, taln. Ejercicios equilibrios un-podales con o sin ayuda (apoyndose sobre una mesa o espaldera). Ensearemos el plato de
Desequilibrios un-podales a) apoyndose b) sin ayuda. Ejercicios de equilibrio sobre el suelo irregular (cojn o almohada). Tambin, marcha por terreno irregular, obstculos, rampas, escaleras etc.
Equilibrios sobre una almohada. Ejercicios de apoyo unipodal contra resistencia dinmicamente con gomas elsticas.
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Hidroterapia
Baos Parciales Pediluvios de contraste calor-fro: Utilizando primero el agua caliente (34-38) durante 3-4 min. donde el paciente sumergir el pie, a continuacin sumergirlo en agua fra (16-23) durante 1 min. Estos cambios de temperaturas se repetirn durante 3-4 inmersiones. El paciente realizar movilizaciones ya sean activas o asistidas por el fisioterapeuta. Terminar el tratamiento en fro, en casos que el paciente seguir la rehabilitacin finalizar en agua caliente. Los baos de contraste provocan respuestas sucesivas de vasoconstriccin y vasodilatacin cutnea, cuyo resultado es la estimulacin de la circulacin local en la extremidad tratada. Con ello conseguimos unos resultados antiinflamatorios y una mayor recuperacin de las zonas daadas, ya que al mejorar la circulacin conseguimos que a travs de las venas acudan todos los nutrientes y fibras necesarias para que la zona se regenere mejor y adems una mejor evacuacin de los desechos provocados por la lesin y la reparacin de los tejidos. 21
Estancias Clnicas III Trabajo de Piscina: Reeducacin de la marcha y del equilibrio en la piscina. Marcha en piscina poca profunda (la profundidad depender en que fase se encuentra el paciente; menos profundad, mas peso corporal), ejercicios propioceptivos dentro del agua, marcha de puntillas y talones. Talasoterapia Aprovechar el mar con fines teraputicos, tanto por la accin del agua y el clima martimo. Andando en la playa con el agua por las rodillas ayudar a coger fuerza y estimular la circulacin sangunea. Incluso la macha sobre la arena seca dar un efecto cinesiterpico que ayudar a fortalecer la musculatura y aumentar la estabilidad. Andar descalzo por la playa va a generar una cantidad enorme de movimientos en las articulaciones interseas de los pies, adems de transmitir gran cantidad de informacin propioceptiva.
Estancias Clnicas III trabajo uni-bipodales, trabajos con planos inestables como las tablas de equilibrio, pelotas, banquitos etc.
Planos inestables
Bajada de escaln Un buen ejercicio para ejercitar el cudriceps y trabajar de manera activa la amplitud en dorsi flexin del tobillo. De pie sobre el BOSU, descender una pierna recta hacia el suelo, flexionando la rodilla y tobillo en apoyo, tratando de mantener el taln completamente apoyado en el BOSU. Recuerda mantener una correcta alineacin en tobillo rodilla y cadera, controlando el componente en pronacin.
Flexin de Dedos. Con el taln en el suelo, flexionar los dedos del pie contra el BOSU trabajando los msculos flexores de los dedos y los intrnsecos del pie. PIELASTER El pielaster son dos cuerpos esferoidales que permite un giro ondulante del pie de 360. Permite un gran rango de movimiento para la recuperacin de patologas de tobillo. No solo ayuda mejorar la propiocepcin de tobillo pero tambin, con el pielaster se puede realizar movimientos de circunduccin y dorsi/planti flexin con ambos pies pero no limitndose de forma sincronizado aumentando tambin la coordinacin de movimientos.
CONCLUSIONES:
Las fracturas del tobillo comprenden un espectro amplio de lesiones que va desde las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas y estables, que pueden tratarse de forma conservadora, como es el caso que hemos expuesto, hasta fracturas desplazadas que precisan de intervencin quirrgica. En las ltimas dos dcadas se ha producido un aumento en la prevalencia de estas fracturas, tanto en pacientes jvenes y activos como en ancianos. As pues, tambin han aumentado los estudios para el tratamiento de estas lesiones. El objetivo primario en el tratamiento de las fracturas del tobillo es conseguir la consolidacin de la fractura y la recuperacin de la funcin normal. Para ello, es esencial una buena compresin de la anatoma y biomecnica del tobillo antes de poder valorar y tratar las lesiones que afectan esta articulacin. Con este caso clnico queremos dar a conocer, no solo un posible protocolo de actuacin, sino la gran variedad de tcnicas fisioterpicas que podemos aplicar para esta lesin, que nos ayudarn a cumplir con nuestros diferentes objetivos segn va progresando nuestro paciente. Es esencial que el fisioterapeuta conozca la mayora de estas tcnicas, pues podr realizar un tratamiento ms completo y variado, con diferentes opciones segn el material del que disponga, y ayudando a que el paciente no caiga en la rutina durante la rehabilitacin. Un tratamiento completo y variado ayudar a que el paciente trabaje con ms dinamismo y entusiasmo, y con ello, obtengamos mejores resultados.
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REFERENCIA BIBLIGRAFICA:
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Peterson F., Kendall E., Geise P. Kendall's: Msculos. Pruebas, funciones y dolor postural. Ed. Marbn. 4 edicin. Ao 2005 Madrid.
Schnke, Schulte, Schumacher, Voll, Wesker. Prometheus. Texto y Atlas de Anatoma. Tomo 1. Ed. Panamericana
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Xhardez Y. Vademcum de Kinesioterapia y de Reeducacin Funcional. 4 Edicin. Editorial El Ateneo. Ao 2002, Argentina.
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