Contoh surat pernyataan :

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ........................................
Yang bertanda tangan dibah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Kode Sekolah
Alamat e-mail
Alamat

: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................

Menyatakan bahwa daftar nominasi sementara (DNS) peserta ujian nasional tahun pelajaran
2010/2011 yang telah kami terima dari Dinas Pendidikan Kab. Sukabumi, telah diperiksa dan
dikoreksi dengan seksama.
Selanjutnya database tersebut telah benar baik dari jumlah maupun data siswanya, sehingga dapat
dijadikan dasar untuk pencetakan DNT, pencetakan kartu Peserta Ujian, pemeriksa lembar
jawaban Ujian Nasional (LJUN), pencetakan daftar kolektif hasil ujian nasional (DKHUN)
maupun pencetakan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
Apabila ternyata masih ditemukan kesalahan data dalam DNT, maka kami (pihak sekolah) akan
mengeluarkan surat pernyataan kepala Sekolah sebagai dokumen pendukung terhadap data
tercetak pada SKHUN sebagai akibat dari kesalahan data dalam DNT serta kami (pihak sekolah )
bersedia tidak meminta penggantian SKHUN yang baru.
Dengan ini kami informasikan pula hal-hal sebagai berikut :
1.

2.

Penyelenggaraan Ujian Naional

: 1. Mandiri/Penyelenggara *)
2. Menggabung ke SMK .....................................
Kode Sekolah ............. - .....................
Jumlah siswa calon peserta ujian nasional tahun pelajaran 2010/2011 adalah :
PROGRAM KEAHLIAN

JUMLAH SISWA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
JUMLAH KESELURUHAN
3.

JUMLAH
TOTAL

Ijazah yang diminta sesuai kurikulum : KTSP

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ............... januari 2011

SMK ...........................

Materai
Rp. 6.000,-

.............................................................
NIP. ....................................

Contoh surat keterangan Nomor SKHUN SMP/MTs :

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : .............................................................

Yang bertada tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Kode Sekolah
Alamat e-mail
Alamat

: .......................................................
: .......................................................
: Kepala SMK .................................
: .......................................................
: .......................................................
: Jl. .................................................
......................................................

Dengan ini menerangkan bahwa data siswa calon peserta Ujian Nasional dari sekolah kami
sebagaimana terdaftar pada Database Puspedik yang telah disampaikan melalui situs pendataan
Online terdapat perbedaan data nomor SKHUN SMP/MTs sebagai berikut :

No

Prog Paralel

Nama

Tertulis Nomor
SKHUN SMP/MTs
Pada Fisik Pada Database
SKHUN
Puspedik/DNS

Keterangan

Hal tersebut terjadi dengan alasan sebagaimana tersebut pada kolom keterangan tabel diatas.
Selanjutnya dapat kami jelaskan pula bahwa berdasarkan dokumen yang ada, siswa-siswi tersebut
benar-benar telah lurus secara sah pada pendidikan tingkat SMP/MTs/Paket B *), berhak
mengikuti pendidikan pada jenjang pendidikan menengah atas dan mengikuti Ujian Nasional
Tahun Pelajaran 2010/2011.
Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan dokumen pendukung masing-masing
siswa, sebagai berikut :
1. Foto Copy Ijazah SMP/MTs/Paket B*)
2. Foto Copy SKHUN SMP/MTs/Paket B*)
3. Foto Copy Raport SMP/MTs/Paket B*) (Lengkap)
4. .............................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ............... januari 2011

SMK ...........................

Materai
Rp. 6.000,-

.............................................................
NIP. ....................................

DATA SEKOLAH

1. Nama Srkolah
2. Alamat Sekolah

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Terakreditasi
Kode Gabung
NSS
NPSN
NSP
Nama Kepala Sekolah

: ..........................................................................
: Jl. .....................................................................
................................. (Kode Pos) ....................
Tlp. .................................................................
Nomor e-mail Sekolah ....................................
Website Sekolah .............................................
Kecamatan .....................................................
Kabupaten .....................................................
: ya / tidak ( A, B, C, D )
: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
NIP. ..............................................................
Nomor Telp. ( HP ) .....................................

Data Jumlah Siswa

No

Kompetensi
Keahlian

Kelas X
L

Jml
Seluruh

Jml
Rombel

Kelas XI
L

Jml
Seluruh

Sukabumi, ......................................
Kepala,

........................................................
NIP

Jml
Robel