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APRAXIA
DEL
HABLA
(ADH)
Apuntes
La
ADH
consiste
en
un
trastorno
del
habla,
adquirido,
caracterizado
por
dificultades
en
la
programacin
motora
de
sta.
Su
nombre
fue
acuado
por
Darley
en
1970,
pero
documentado
con
un
caso
por
primera
vez
por
Jean
Batiste
1825:
el
paciente
haba
perdido
la
capacidad
para
hablar
pero
sus
rganos
del
habla
no
estaban
paralizados,
poda
comprender
el
lenguaje
oral
y
escrito,
leer
y
escribir.
Ha
tenido
otros
nombres
como
Disartria
Cortical,
Desintegracin
Fontica
(escuela
Francesa),
Afemia
(Love
y
Webb).
Puede
coexistir
con
Afasia,
especialmente
de
Broca.
Esto
se
explica
porque
frecuentemente
la
lesin
que
se
limita
a
la
parte
anterior
del
rea
de
Broca,
suelen
producir
slo
Apraxia.
Si
la
lesin
es
ms
profunda
y
se
extiende
hacia
posterior,
puede
coexistir
con
Afasia
de
Broca.
Los
pacientes
pueden
presentar
Parafasias
Fonticas
(cambio
de
un
sonido
por
otro
pero
relacionado
por
algn
rasgo
pertinente)
a
diferencia
de
las
alteraciones
lingsticas
que
se
presentan
en
la
Afasia
que
seran
parafasias
fonmicas.
Presentan
adecuada
discriminacin
fonmica.
Se
diferencia
de
la
Dispraxia
Articulatoria
debido
a
que
la
ADH
es
un
trastorno
adquirido.
Una
caracterstica
patognomnica
de
este
trastorno
es
la
disociacin
automtico- voluntaria,
es
decir,
la
capacidad
de
emitir
habla
automtica
o
sin
control
voluntario
y
no
poder
hacerlo
voluntariamente.
Como
definicin
se
entender:
Trastorno
adquirido
de
habla
que
afecta
la
articulacin
y
la
prosodia
principalmente.
Se
asocia
a
lesiones
en
la
tercera
circunvolucin
frontal
o
rea
de
Broca
subcorticales
(*).
Altera
la
capacidad
de
programar
espacial
y
temporalmente
los
movimientos
de
los
articuladores
durante
el
habla.
No
puede
explicarse
por
trastornos
como
Disartria,
Afasia,
Apraxia
Oral.
(*)Se ha descrito tambin en lesiones del Ncleo Ventro Lateral del Tlamo, por lo que puede describirse tambin producto de dao Subcortical. Las alteraciones de la programacin espacial se caracterizan por una aproximacin al punto articulatorio del fonema que quiere producir en forma reiterada, evidencindose conductas de ensayo-error o bien pausas en el inicio o mitad del movimiento producto de esta bsqueda del punto articulatorio. Las alteraciones en la programacin temporal, se caracterizan por dificultades para emitir movimientos que deben darse simultneamente; es decir, se produce un desfase en las secuencias de habla a producir. Esto puede provocar severas dificultades para iniciar el habla. Las etiologas de la Apraxia del habla son mltiples: Accidentes Cerebro Vasculares, Tumores, T.E.C., Infecciones, etc. Otros tipos de Apraxia que coexisten frecuentemente: Apraxia Fonatoria: el paciente tiene la capacidad fisiolgica de fonar pero no es capaz de iniciar la fonacin. Logra fonar involuntariamente (p.e. funciones vegetativas) Apraxia Oral: dificultad para realizar gestos orales.
Caractersticas de la Apraxia del Habla: GRUPO 1: Marcado esfuerzo, evidenciado en un excesivo aumento de la tonicidad en zona oral y que puede asociarse a movimientos de cabeza. Conductas de ensayo error para corregir su produccin. Movimientos articulatorios tentativos buscando el punto articulatorio (no hay movimientos rotatorios de lengua y mandbula tpica de otras patologas) Intentos de autocorreccin (que se diferencia de la conducta de ensayo error ya que en esta ltima la bsqueda es en el momento de la emisin; en la autocorreccin la persona no se encuentra produciendo sonido). GRUPO 2: Marcada Disprosodia como conducta compensatoria para si trastorno. Puede evidenciarse en un habla silbica que facilite la articulacin o en un aplanamiento prosdico con este mismo fin. GRUPO 3: Inconsistencia Articulatoria sobre repetidas producciones, es decir, los errores articulatorios pueden presentarse en diferentes sonidos, slabas y palabras en emisiones repetidas en una misma sesin. Mayores dificultades en difonos y slabas trabantes. GRUPO 4: Dificultad para iniciar enunciados (asociado frecuentemente a error temporal). Evaluacin La Evaluacin de la Apraxia del Habla debe incluir una recopilacin de datos biogrficos del paciente, tanto mdicos como conductuales (edad, escolaridad, lateralidad, ocupacin, nivel intelectual previo y postmrbido por medio de evaluacin clnica, habilidades comunicativas premrbidas, antecedentes de trastornos de habla, lenguaje oral o lectoescrito en la infancia; etiologa del cuadro, tiempo de evolucin, acuidad visual y auditiva, alteraciones motoras asociadas, compromiso de tronco, localizacin y caractersticas de la lesin, otros diagnsticos concomitantes). Los Objetivos de la evaluacin sern: Proporcionar un diagnstico Determinar la severidad del trastorno Establecer un Pronstico Establecer un Tratamiento Un Protocolo para evaluar Apraxia del Habla podra incluir: 1. Evaluacin de Habla Discursiva: elicitando datos de identificacin por parte del paciente, como nombre, direccin, actividad, datos familiares, datos sobre su enfermedad, entre otros. 2. Produccin vocal: para descartar compromiso fonatorio adems del grado de severidad. 3. Diadococinecias (pa-ta-ka) 4. Repeticin de palabras, frases y oraciones de distinta metra. 5. Discurso Descriptivo (a partir de lmina p.e.) 6. Habla Automtica 7. Praxias Orales (mediante gestos con y sin el componente respiratorio) 8. Lectura oral
Mediante
la
evaluacin
se
podr
efectuar
un
diagnstico
considerando
el
Diagnstico
Diferencial
con
las
siguientes
patologas:
Disartria:
o Se
alteraran
todos
los
procesos
motores
bsicos
a
diferencia
de
ADH
donde
se
alterara
principalmente
articulacin
y
prosodia.
o El
paciente
no
presentara
dificultades
en
el
inicio
de
las
emisiones,
los
errores
se
caracterizan
por
la
distorsin
y
algunos
quiebres
articulatorios,
en
cambio
en
la
ADH
los
errores
son
frecuentes
parafasias
fonticas.
o El
paciente
con
Disartria
no
mejora
el
rendimiento
del
habla
durante
la
sesin.
o El
paciente
con
Apraxia
ante
sucesivos
ensayos
puede
mejorar
hasta
la
normalidad
su
rendimiento.
o En
la
Disartria
no
se
evidencia
disociacin
automtico
voluntaria
de
las
emisiones.
Afasia:
o Especialmente
cuando
la
Afasia
es
fluente,
no
presentarn
alteraciones
para
iniciar
el
habla.
o En
el
caso
de
Afasias
No
Fluentes
pueden
existir
alteraciones
al
inicio
e
incluso
mutismo
afsico,
sin
embargo
no
presentan
reduccin
motora
(dificultad
para
iniciar
el
habla
y
bsqueda
del
punto
articulatorio)
sino
reduccin
lingstica
(dificultad
para
acceder
al
lxico
y
encontrar
palabras),
como
por
ejemplo
agramatismo
o
estereotipias.
o Un
paciente
con
ADH
no
presentar
alteraciones
en
la
comprensin
ni
expresin
lecto-escrita.
El
Pronstico
de
la
ADH
es
importante
ya
que
se
ha
estudiado
(Vignolo)
que
este
trastorno
retarda
significativamente
la
recuperacin
cuando
coexiste
con
una
Afasia.
Algunas
herramientas
pronsticas
son:
a)
Variables
pronsticas:
edad,
etiologa,
tamao
de
la
lesin,
localizacin
de
la
lesin,
trastornos
de
habla
y
lenguaje
asociados,
alteraciones
neuropsicolgicas
asociadas,
tiempo
de
evolucin.
Wertz
describe
que
un
paciente
con
buen
pronstico:
debiera
tener
un
mes
de
evolucin,
haber
sufrido
un
ACV
isqumico
nico
limitado
al
rea
de
Broca,
que
se
encuentre
mdicamente
estable,
que
la
severidad
sea
leve,
que
sea
joven,
que
no
presente
Afasia
asociada
o
sta
sea
leve,
que
no
presente
disartria
asociada
o
sta
sea
leve,
que
no
presente
apraxia
oral
o
fonatoria
asociada.
b) Perfiles Conductuales: basado en descripciones de Damasio quien describe 2 variantes de la Afasia de Broca (1992): Afasia de Broca Verdadera: dao extenso de rea de Broca y estructuras subcorticales, con ADH severa asociada y alteraciones lingsticas como agramamitsmo severo tanto expresivo como receptivo. Afasia del rea de Broca: dao limitado exclusivamente al rea de Broca, puede acompaarse de un cuadro leve o transitorio de ADH, de mejor pronstico que la Afasia de Broca Verdadera. c) Pronstico basado en el Tratamiento: que requiere de terapia fonoaudiolgica de al menos 3 meses en la que haya habido evolucin del trastorno.
Wertz describe 4 indicadores de pronstico favorable: 1. Habilidad para aprender 2. Capacidad de generalizar 3. Capacidad de retener logros 4. Motivacin Tratamiento El Tratamiento de la Apraxia del Habla tiene como objetivo final (a largo plazo) alcanzar un habla funcional. En pocos casos se lograr la normalidad. Como Objetivo del Tratamiento, puede plantearse que el paciente logre comunicarse en forma eficiente en los distintos contextos en los que se desenvuelva. Antes de iniciar el tratamiento debe definirse: Etapa en la que se encuentra el paciente: ya que en etapa aguda existe mayor probabilidad de obtener logros y en etapas crnicas el paciente puede presentar mayor cantidad de malos hbitos comunicativos. Severidad del cuadro: para decidir qu mtodo y estrategia es la ms adecuada. Definir si existe coexistencia con Afasia: ya que generalmente se trata primero las alteraciones de lenguaje. Las modalidades preferentes de acceso de informacin del paciente: para determinar si se utilizarn estmulos auditivos, visuales, cinestsicos. Adems deben conocerse los intereses del paciente. Definir las modalidades de respuesta ms eficientes para el paciente (escritura, gestuales, pictricas, etc.) El Diseo del Tratamiento debe considerar 3 aspectos: 1. Seleccin de Estmulos a. Movimientos Orales b. Movimientos Orales + Sonidos c. Sonidos del Habla i. Voclicos ii. Consonnticos d. Lugar de produccin i. Fonemas con punto de articulacin Anterior ii. Fonemas con punto articulacin Medio iii. Fonemas con punto de articulacin Posterior e. Sonoridad i. Fonemas consonnticos sonoros ii. Fonemas consonnticos fonos f. Sonidos nicos vs. Dfonos i. Estructura CV ii. Dfonos g. Frecuencia de ocurrencia de los sonidos i. Sonidos ms frecuentes ii. Sonidos menos frecuentes h. Definir si existe mayor cantidad de errores al inicio, mitad o final del enunciado o palabra y comenzar por sonidos que sean ms fciles para el paciente. i. Palabas y Frases i. Alta significacin
ii. Menor significacin iii. Poca significacin j. Longitud de la palabra: i. Menor longitud ii. Longitud media iii. Mayor longitud k. Acentuacin Silbica: favorecer estmulos con la misma acentuacin silbica por sesin. 2. Relaciones Temporales. a. Clnico y paciente responden simultneamente b. Paciente repite inmediatamente despus o con escaso tiempo luego del terapeuta c. Paciente repite varias veces en forma sucesiva con o sin pausas 3. Facilitadores o ayudas y/o apoyos que realiza el clnico para el logro de respuesta: a. Visuales (apoyo gestual como juntar los dedos para fonemas bilabiales) b. Auditivos (cambios en velocidad, intensidad, tono, tiempo de articulacin, entonacin) c. Tctiles (marcando el ritmo en la mano del paciente, juntando sus labios) Los Mtodos de Intervencin para ADH dependern del tiempo de evolucin, severidad, experiencia del clnico entre otros. 1. Mtodo de Imitacin: Seleccin de estmulos apropiados segn criterios Determinar relacin temporal Determinar facilitadores Dar instrucciones claras sobre lo que haremos y sobre la tarea Se basa en la repeticin de los estmulos elegidos. La velocidad de presentacin de los estmulos estar determinada por la capacidad y rendimiento del paciente. Si el paciente comete errores, utilizo facilitadores establecidos previamente. Objetivo: Transferir el rendimiento al habla espontnea. La imitacin no rinde en todos los pacientes. Este mtodo fue sistematizado por Rosenbek en 8 etapas: Etapa 1: Estimulacin Integral. Se le dice al paciente mreme dndole el primer apoyo visual. Se le dice esccheme entregndole apoyo auditivo y el clnico y el paciente producen el enunciado en forma simultnea. Etapa 2: Estimulacin Integral: Se le dice al paciente mreme, esccheme y se realiza una reproduccin retardada. El paciente imita al clnico con retardo. Como apoyo, puede usarse habla pantomimada.
Etapa 3: Estimulacin Integral: Se le dice al paciente mreme, esccheme y se le pide al paciente que repita pero sin apoyo de habla pantomimada. Si el paciente no lo logra se debe retroceder a la etapa 2. Etapa 4: Estimulacin Integral y Producciones sucesivas: Se le pide al paciente mreme, esccheme y se le solicita repetir varias veces la palabra. Etapa 5: Se le presenta al paciente el estmulo escrito, ste debe leerlo y escuchar al clnico. Posteriormente se le presenta el estmulo escrito al paciente y ste debe producir la palabra. Etapa 6: Se le presenta el estmulo escrito y la produccin es retardada escondiendo la palabra escrita. Etapa 7: El enunciado es elicitado a partir de una pregunta, por tanto se abandona el modelo a imitar. El objetivo es volver ms voluntaria la emisin. Etapa 8: El paciente debe responder apropiadamente ante una situacin en role playing. El ideal es escoger un grupo de palabras e ir pasando con ellas por todas las etapas. 2. Mtodo de Ubicacin Fontica En este mtodo se le dan varios apoyos al paciente, especialmente visuales, respecto a cmo debe producir el sonido, cules son los puntos articulatorios necesarios. Generalmente se utiliza cuando el paciente ha fracasado con el Mtodo de Imitacin. 4. Mtodo de Derivacin Fontica En este mtodo pueden derivarse sonidos de gestos no hablados o palabras que produce el paciente. Por ejemplo, en caso que el paciente no logre soplar, se le entrega una vela ya que sta estimular el automatismo de soplar y se lograr la respuesta. A partir de sta respuesta puede agregarse un sonido y encadenarse a la respuesta. Una de las maneras ms habituales de usar este mtodo es en base a series automticas, encadenando su produccin a la de palabras no automticas. Pueden utilizarse omisiones (de nmeros, das de la semana, meses del ao, canciones, rezos) para mejorar el control sobre su habla. Luria llamaba a este mtodo Reorganizacin Intrasistmica o poder llevar a un sistema funcional de una tarea automtica a un nivel voluntario. 5. Control Voluntario de Producciones Involuntarias El clnico toma nota de las producciones que aparecen en forma espontnea durante las sesiones (o bien aquellas que informe la familia) y las utiliza como estmulos en carteles para que el paciente los produzca en forma voluntaria. Cuando el paciente logra esas emisiones, pueden agregarse otras de similar estructura fontica para continuar la terapia.
6. Terapia de Entrada Mltiple Similar a la derivacin fontica. Se buscan sonidos que el paciente produce en forma espontnea con mayor facilidad y en base a ellos se busca un control voluntario. Este mtodo tiene 2 niveles: uno donde todo el control de la articulacin est a cargo del terapeuta y el paciente es inhibido incluso en los ensayos hasta que el terapeuta determine. Se intenta con esto evitar malo hbitos, aparicin de estereotipias, etc. En una segunda etapa, con mayor control voluntario por parte del paciente, se solicita supervisin de cuidador para la estimulacin. Otra alternativa es la Terapia de Entonacin Meldica. Como Mtodos que promueven la Compensacin, pueden utilizarse Mtodos Alternativos y/o Aumentativos con el fin de maximizar el habla o reemplazarla. El uso de estas tcnicas puede ser transitorio o permanente.