Jos Nuez del Prado Alcoreza Hospital ngeles del Pedregal Departamento de Pediatra Mxico-D.F.

RABIA

CONCEPTO
Enfermedad infecciosa Zoonosis Curos letal en humanos no tratados

Pounder D: Avoiding rabies. Br Med J 2005;331:469-470

ETIOLOGA
Familia Rhabodviridae Genero Lyssavirus 7 genotipos

Virus de la Rabia
5 genotipos con murcilago como reservorio Genotipo 1: Sero-variantes, segn reservorio
Warrell MJ, Warrell DA: Rabies and other Lyssavirus diseases. Lancet 2004;363:959-968.

EPIDEMIOLOGA

En todos los continentes, excepto antrtica 50000 casos nuevos por ao

Reservorios: mamferos grandes y murcilagos insectvoros.

Transmisin por perros a humanos 90%

Pounder D: Avoiding rabies. Br Med J 2005;331:469-470.

EPIDEMIOLOGA MXICO

1992 a 1999: 24 defunciones por rabia

90%

no se solicit atencin mdica.

71% por perros, Grupos de edad: 23% por quirpteros 1 a 4 aos, 9%; 6% por otras 5 a 14, 48%; especies (bovino, 15 a 44, 23%; mapache, zorro y 45 a 64, 14%, zorrillo). 65 o ms aos, 6%.
MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la rabia, publicada el 25 de enero de

TRANSMISIN

Virus presente en saliva

No penetra piel intacta, pero SI penetra mucosas

Inoculacin de saliva en tejido a travs de mordida o araazo.

35 a 50% de personas mordidas x animal infectado conocido sin Profilaxis post infecciosa contraen rabia.
Inhalacin de Excretas de murcilagos en cuevas?? Trasplantes de rganos sin causa especfica de muerte
Rabies transmission from organ transplants in the

Dietzschold B, Koprowski H: USA. Lancet 2004;364:648-649.

PATOGENIA

musculo

Nervios perifricos (Receptores nicotnicos de acetil colina)

Lafon M: Bat rabies-The Achilles heel of a viral killer? Lancet 2005; 366:876-877.

FORMAS CLNICAS

Incubacin por 1 a 3 meses (5 das a 6 meses)

Forma encefaltica (furiosa):

Fiebre, odinofagia, malestar, cefalea, nausea, vmitos, debilidad. Parestesias, prurito, depresin, bradipsiquia, convulsiones. Periodos intermitentes de lucidez y depresin. Hidrofobia, aerofobia

Coma y muerte (2 a 3 semanas)

Fotografa: fragmento de La rabia humana de Antonio Alay

Centers for Disease Control and Prevention: Recovery of a patient from clinical rabies-Wisconsin, 2004. MMWR 2004;53:1171-1173

FORMA PARALTICA O TONTA

Debilidad motora ascendente Afectan miembros y nervios craneales Encefalopata

DATOS EN EL AGRESOR

diez das:

Parlisis progresiva

farngea

Cambios de (retraimiento, pervertido)

conducta apetito

Dificultad en la deglucin Sialorrea Incoordinacin motriz Temblores Postracin Muerte

Excitacin, inquietud

agresividad

Fotofobia y anisocoria

Mirada perdida
Hiperacusia

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la rabia, publicada el 25 de enero de
1995 (2000).

DATOS EN EL HUMANO
Cefalea Fotofobia Fiebre Parlisis Dolor radial en los Salivacin excesiva sitios de la agresin Deshidratacin Angustia Delirio Paresias Convulsiones Hidrofobia Muerte Aerofobia

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Infecciones cerebrales severas Guillain-Barr: cursa con afeccin nerviosa sensitiva y motora y el paciente conserva el sensorio intacto.

CLASIFICACIN

Exposicin sin riesgo: lameduras en piel intacta; sin lesin o contacto directo de saliva del animal con mucosas o piel erosionada.

Exposicin de riesgo leve: lameduras en piel erosionada; rasguo; mordedura superficial que incluya epidermis, dermis y tejido subcutneo en tronco y miembros inferiores.

CLASIFICACIN

Exposicin de riesgo grave: lameduras en mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital; lesin transdrmica en cabeza, cuello, miembros superiores o genitales; mordeduras mltiples; mordeduras profundas en el cuerpo; y la agresin de un animal silvestre o de uno no identificado.

DIAGNSTICO

Anticuerpos anti rabia (LCR) Ac sricos (solo en periodo sintomtico) Si el Paciente recibi Inmunizacin Ac??? PCR Cultivo de saliva o encfalo PCR reversa

MANEJO SEGN N.O.M.

Lavado con detergente. Desinfectar la herida con agua oxigenada, o alcohol al 70%, o tintura de yodo, o solucin de yodo al 5% o yoduro de benzalconio al 1%

MANEJO

En los casos que se requiera suturar la herida, procede primero la aplicacin de inmunoglobulina antirrbica humana. Exposicin leve, se recurrir al esquema de vacunacin antirrbica siguiente:

Una dosis de vacuna, en los das 0, 3, 7, 14 y 28 (30), por va intramuscular en la regin deltoidea en adultos,

Nos pequeos tambin puede aplicarse en la cara anterolateral externa del muslo. La primera dosis se cuenta como da cero.

MANEJO

exposicin grave, se debe iniciar con la aplicacin de inmunoglobulina y la vacuna antirrbica humana, de preferencia el da cero. La aplicacin de inmunoglobulina antirrbica humana, debe hacerse lo ms cercano al da de la agresin, de no ser as no importa el intervalo transcurrido, ministrndose en nios y adultos como sigue:

Inyectar inmunoglobulina antirrbica humana, a razn de 20 U.I. por kilogramo de peso, como dosis nica.
Infiltrar alrededor de la herida, si sta lo permite por su localizacin y extensin, la mitad de la dosis total que requiere el paciente.

Aplicar el resto por va intramuscular.

Slo se usar suero heterlogo en lugar de inmunoglobulina en aquellos casos extremos en que se carezca de sta y ser aplicado de acuerdo con las indicaciones del fabricante.

MANEJO

exposicin sea grave se optar por el siguiente esquema de vacunacin:

Una

dosis los das 0, 3, 7, 14 y 28 (30) por va intramuscular, en la regin deltoidea pequeos: puede aplicarse en la cara anterolateral externa del muslo.

Nios

TRATAMIENTO

IFN gamma, ribavirina, IGIH, vacuna: NO SIRVEN SI LOS SNTOMAS SE INSTALAN. 2005: Adolescente con tratamiento con: ribavirina, amantadina, coma farmacolgico inducido ketamina (antagonsta de receptor N-metil-D aspartato) PREVENCIN: no exposicin

Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, et al: Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med 2005;352:2508-2514

INMUNIZACIN DE ANIMALES RESERVORIO

Virus atenuado Glucoproteina de superficie: recombinante. Vacunas inhaladas y subcutnea.

Rupprecht CE, Gibbons RV: Prophylaxis against rabies. N Engl J Med 2004;351:2626-

PROFILAXIS POST EXPOSICIN (PPE)

Mordida, araazo, Contacto con mucosa (mamifero)

NO

SI

No PPE

Rata, ratn, hamster, ardilla, conejo

Gato, perro, mono Murcilago, zorro, coyote,

Si PPE

American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2006, p 555

PROFILAXIS POST EXPOSICIN

Gato, perro, hurn

si

no

Signos de rabia en 10 das: PPE

No se puede observar: PPE

Test positivo: PPE

Se puede hacer el test

No: PPE
Centers for Disease Control and Prevention: Human rabies prevention-United States, 1999. MMWR 1999;48:RR-1. American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2006, p 555

CONSIDERACIONES DE LAS VACUNAS

cultivo de clulas diploides (HDCV), clulas VERO fibroblastos de embrin de pollo (PCEC).

HDCV, 1 mL. VERO, 0.5 mL. PCEC, 1 mL.

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la rabia, publicada el 25 de enero de
1995 (2000).

VACUNAS

3 semanas post esquema,

titulacin de anticuerpos en suero

alcanzar

un mnimo de 0.5 U.I./mL

Menor nivel de Ac:

1 dosis adicional 3 semanas despus, se repetir la titulacin.

Si el resultado es todava inferior a 0.5 U.I./mL, se recomienda que el individuo no labore en actividades con exposicin al virus.

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la rabia, publicada el 25 de enero de
1995 (2000).

MANEJO INICIAL

Lavado de herida con agua y jabn abundante Antibiticos y profilaxis antitetnica Inmunizacin pasiva: 20UI/Kg IGHR Inmunizacin con vacuna inactivada: 1 mL Deltoides; 0-3-7-14-28

PROFILAXIS PRE EXPOSICIN

En sujetos que van a lugares de alto riesgo 3 IM das 0-3 y 21 o 28 La profilaxis post exposicin en personas con profilaxis pre exposicin es en 2 dosis (0-3) sin IGRH.

Wyatt J: Rabies-update on a global disease. Pediatr Infect Dis J 2007;26: 351-352.

GRACIAS

ZOONOSIS: CONCEPTO

(De zoo-, el gr. , enfermedad, y -sis). 1. f. Med. Enfermedad o infeccin que se da en los animales y que es transmisible al hombre en condiciones naturales.