La historia del cuidado en el mbito comunitario.

Prof. Dr. Jos Siles Gonzlez Catedrtico de la Universidad de Alicante www.enfermeriacomunitaria.org/...3/siles.html I.-INTRODUCCIN

Ponencias

Por un lado los cuidados han formado parte, por un lado, de la vida cotidiana, en tanto que sus actos respondan a la necesidad de satisfacer cuestiones bsicas de la vida domstica. Los cuidados han formado parte, tambin del plano profesional, en tanto que las acciones desarrolladas eran desempeadas por profesionales y, por ltimo, los cuidados han formado parte de la dimensin mgico religiosa de la vida de los hombres. Por otro lado los cuidados pueden favorecer la autonoma de los individuos, la familia y la comunidad o, todo lo contrario: erigirse en facilitadores de dependencia. Uno de los objetivos prioritarios de la enfermera es potenciar la autonoma, pero la enfermera con mayculas no se puede practicar sin la implicacin del pueblo en el proceso de planificacin de sus procesos de salud y su consiguiente aplicacin.

ANTECEDENTES A lo largo de la historia han existido antecedentes que permiten estudiar el papel de la enfermera comunitaria, aunque lgicamente su equivalencia no se ajuste sin un esfuerzo de interpretacin histrica- a la enfermera comunitaria actual: Diaconisas, hermanas de la caridad, mendicantes, damas de las Juntas Provinciales de Caridad, se han ido turnando en el desempeo de labores comunitarias, hasta que se produjo el primer intento de erigir un sistema de asistencia pblica domiciliaria con la Ley de Beneficencia de 1822.

CONCEPTUALIZACIN DE LA ENFERMERA COMUNITARIA COMO OBJETO HISTRICO

La necesidad de convertir la enfermera comunitaria en objeto de estudio histrico supone un reto nada fcil de afrontar. El problema bsico consiste en identificar en cada coyuntura histrica aquellos factores y elementos que, de una u otra forma, con significados distintos han constituido los antecedentes de lo que hoy entendemos por "Enfermera Comunitaria". Aunque es cierto que se han dado a lo largo de la historia

diversas formas de acercamiento de diferentes profesionales de enfermera a la comunidad (enfermeras de dispensarios, visitadoras puericultoras, matronas visitadoras, inspectoras sanitarias, visitadoras especializadas en campos diversos como lucha antivenrea, tuberculosis; y, a otro nivel: enfermeras y practicantes de los servicios ambulatorios, practicante de Atencin Pblica Domiciliaria, etc.), sin embargo, no se puede hablar de Enfermera Comunitaria hasta la arribada de los sistemas democrticos, el Estado del Bienestar, y las politicas sociales y educativas que se derivan de la accin combinadade todos ellos.

Se ha partido del OBJETIVO de analizar la evolucin de la Enfermera Comunitaria en el contexto de las coyunturas cientficas (los paradigmas) y valorando en cada momento la influencia de los factores polticos, sociales y econmicos. En primer lugar es preciso clarificar el concepto de nuestro objeto histrico (la enfermera comunitaria), dado que la ambigedad y las interpretaciones errneas del mismo han contribuido a la desorientacin y a interpretaciones errneas tales como: -La interpretacin de la EC exclusivamente teniendo en cuenta su ubicacin en el Sistema Nacional de Salud (como un primer escaln del mismo): -La que identifica la EC con la aplicacin en la prctica de funciones y actividades de tipo preventivo.

En ambos casos se soslaya el contenido, la extensin, la metodologa y sobre todo lo ms esencial de la A.P.S: El Objeto Sujeto de la misma: LA COMUNIDAD .

EDUCACIN PARA EL DESARROLLO Y EC

Ander Egg, despus de afirmar que el trmino comunidad se refiere a una amplsima gama de realidades (un grupo de amigos, el barrio, el municipio, la provincia, la comunidad autnoma, la nacin, la comunidad europea, etc), define el concepto de comunidad como una: "(...) agrupacin organizada de personas que se perciben como una unidad social (...) cuyos miembros participan de algn rasgo, elemento, inters, objetivo o funcin; con conciencia de pertenencia y situados en una determinada rea geogrfica (...) en la cual la pluralidad de personas interacciona ms intensamente entre s que en otro contexto (...)" (ANDER EGG, 1980). Bunge seala que se debe fomentar el desarrollo "in situ" o contextualizado de las ciencias y tcnicas, para evitar que los problemas a resolver a estos niveles tengan que ser siempre tratados desde el exterior por investigadores ajenos a la problemtica en cuestin (BUNGE, 1982). La EC ha de jugar un papel fundamental los procesos de desarrollo potenciando la contextualizacin de los procesos de salud.

Para la existencia real de la enfermera comunitaria es preciso que la comunidad seconvierta en dinamizadora del trabajo de enfermera. Sin duda, esta implicacin de la comunidad en el diagnstico y proceso de superacin de sus problemas incluye, con carcter prioritario, el diagnstico y proceso de superacin de sus problemas de salud y, por la propia definicin y naturaleza de Enfermera Comunitaria, hace imposible la existencia ninguna variedad ni lejana ni aproximada- de enfermera Comunitaria que no parta de este principio bsico e ineluctable de IMPLICACIN de la comunidad. En consecuencia, difcilmente, podr existir la enfermera comunitaria en pases donde no imperen los principios, usos y prcticas democrticas (SILES, 1999). Un ejemplo de mxima actualidad la constituye la problemtica surgida como consecuencia del fenmeno de la inmigracin y la responsabilidad de la EC en la implicacin de estos colectivos en los procesos de salud y, paralelamente, en la educacin democrtica y no racista de las comunidades en las que se ubiquen estos grupos humanos (Barbadillo, 1997) Por todo ello, la caracterstica bsica de la enfermera comunitaria radica en el reconocimiento del potencial del individuo, la familia y la comunidad; la elaboracin de un proceso de atencin de salud mediante la responsabilidad compartida de todos los elementos que forman parte de la comunidad y la consideracin del usuario no como mero consumidor, sino como participante. PENSAMIENTO CIENTFICO Y ENFERMERA COMUNITARIA En consecuencia es preciso abordar un tema tan peliagudo como la evolucin histrica de las mentalidades, dado que resulta imposible la existencia de la enfermera comunitaria sin que predominen formas de pensamiento democrtico en las enfermeras-os , en el resto de los profesionales que componen el sistema de salud, en los polticos y, por supuesto, en la propia comunidad. Esto es as porque slo con la llegada de los gobiernos democrticos resulta esencial la apreciacin de la comunidad como algo ms que un mero objeto al que hay que aplicar polticas sanitarias, programas de salud, actividades y tareas relacionadas con teraputicas determinadas sin contar para nada con los destinatarios de las mismas. En consecuencia, para aquilatar la influencia de las mentalidades en las formas de hacer ciencia y practicar la enfermera, se ha de prestar atencin a algo ms que a la evolucin poltica, econmica y social: es fundamental para entender el origen de la enfermera comunitaria la evolucin de los paradigmas cientficos que han determinado la existencia de un tipo u otro de profesional de enfermera (Siles, 1997) en una coyuntura cientfica determinada . Se pueden sealar tres grandes paradigmas que han influido de forma determinante en la manera de pensar y practicar las ciencias y las profesiones y en la forma de interpretar tanto el papel de la enfermera en la comunidad como el rol de la propia comunidad en el proceso de atecin de salud: el racional tecnolgico, el hermenutico y el sociocrtico (Siles, 1996). -El paradigma racional tecnolgico, el ms veterano, dado que es heredero directo del neopositivismo. Desde los presupuestos del mismo se consagra la objetividad y neutralidad de la ciencia. La enfermera es una mera aplicadora de tcnicas, que ejerce su profesin de forma totalmente subordinada a la figura del mdico con categora de auxiliar del mismo. El papel de la enfermera se reduce al control del proceso, como manipuladora externa respecto al estado de salud y necesidades de la comunidad. El

paciente un objeto pasivo que se transforma en un simple receptor procedimientos, tratamientos y, a lo sumo, consejos que son lanzados en forma estandarizada y unidireccional desde las instituciones. El concepto de salud es vaco y negativo, dado que se concibe como la ausencia de manifestaciones clnicas y su elaboracin corresponde exclusivamente a las autoridades sanitarias. La forma de entender la ciencia es totalmente neopositivista y se construye mediante investigacin experimental y pruebas estandarizadas. La enfermera no puede desarrollar su conocimiento ms que como una subdisciplina o apndice auxiliar de otras ciencias de las que depende para renovar sus conocimientos y tcnicas. Este perodo de la enfermera se corresponde histricamente con el comprendido entre la Ley Moyano (1857) y la inclusin de la enfermera en la Universidad en 1977.

-El paradigma hermenutico se origina en un entramado de influencias entre las que destaca el existencialismo, el interaccionismo simblico y la fenomenologa (Blumer, 1982; Riehl Sisca, 1992) que supone el comienzo de un proceso de cambio cualitativo en el que la enfermera puede actuar como agente de comunicacin comprensiva con el individuo, la familia y la comunidad. El papel de la enfermera no se reduce a la mera aplicacin de procedimientos, sino que toma en consideracin la situacin del paciente, el cual le transmite sus percepciones, inquietudes y expectativas. El rol del paciente adquiere categora de sujeto comunicador subjetivo de su situacin y el concepto de salud es elaborado interactivaemente (individuo, familia, comunidad/ enfermera). El conocimiento de enfermera se construye subjetivamente mediante la sociologa interaccionista, la fenomenologa, antropologa observacin participante, etc.). Este perodo se corresponde con el espacio histrico comprendido entre el proceso de integracin de la enfermera en la Universidad y la Ley General de Sanidad de 1986.

-En el contexto del paradigma sociocrtico, la enfermera se considera un agente de cambio sociosanitario en cuyo proceso implica al individuo/ la comunidad, mientras que el paciente es un sujeto implicado en su propio proceso de cambio sociosanitario. El concepto de salud es positivo y se reelabora interactivamente (sujeto-enfermera) de forma dinmica conforme evoluciona la situacin. El tipo de conocimiento es el propio de una enfermera social inmersa en unproceso dialctico y subjetivo cuyo objetivo es la construccin de nuevas realidades sociosanitarias. Este conocimiento se construye mediante la investigacin crtica, antropologa de la educacin y pedagoga activa y participativa. Este perodo se inicia a partir de la promulgacin de la Ley General de Sanidad de 1986.

II.-FASE DE DOMINIO DEL PARADIGMA TECNOLGICO (1857-1977)

1.-ANTECEDENTES DE LA ENFERMERA COMUNITARIA EN LOS PASES ANGLOSAJONES En la fase dominada por el paradigma tecnolgico no se puede hablar de EC sin analizar los antecedentes de la misma en los pases anglosajones. La enfermera comunitaria inglesa hunde sus races en el famoso estudio de Chadwick: "Informe sobre las condiciones sanitarias de la poblacin trabajadora en Gran Bretaa" (1837), el cual genera un nivel inusitado de atencin sobre las condiciones de salud de la comunidad. Este inters se va a traducir en dos intentos cuyo objetivo va a ser formar enfermeras comunitarias (Alvarez Dardet, et al, 1988): el primero de ellos, fallido, lo lleva a cabo en 1854 la Sociedad Epidemiolgica de Londres con la intencin de formar enfermeras de la clase trabajadora, dado que stas seran ms eficaces que los mdicos -todava demasiado elitistas- para comunicarse y comprender las situaciones de salud los obreros londinenses (hablaran el mismo lenguaje cuidadoras y cuidados). El segundo ensayo en pro de la formacin de enfermeras comunitarias fue impulsado por el cuquero y filntropo Rathbone en el Liverpool de 1859. Estas enfermeras desarrollaran su labor en los distritos, no en los hospitales y para ello Liverpool se estructurara en 18 distritos. Rathbone contact con Nightingale con la que mantuvo una intensa correspondencia demandando informacin para llevar adelante su proyecto (Janet, 1983). Nightingale le aconsej a Rathbone que era necesario formar por separado a las enfermeras de distrito (respecto de las hospitalarias). La primera escuela de enfermeras comunitarias se fund en Liverpool en 1862 y su currculum se centraba en la formacin de enfermeras de visita domiciliaria, educacin sanitaria y asistencia social. Nuevas expresiones empiezan a circular en torno a este ncleo de enfermeras: "health nursing" y "sick nursing" como dos tipos diferenciados de concebir la enfermera (terminos acuados por la propia Nightingale). A esta escuela siguieron otras en Inglaterra y Estados Unidos. El informe Shattuck (1850) genera en Estados Unidos un inters semejante al despertado por el realizado por Chadwick en Inglaterra. La Asociacin Americana de Salud Pblica es una de las consecuencias de este documento y, con el tiempo, tras varios intentos fallidos llevados a cabo por diversas sociedades filantrpicas, va a ser Mrs. Lilian Wald la que va a liderar en 1893 el proceso de creacin de escuelas de enfermeras comunitarias y que culmina en 1912 con el nacimiento de la Organizacin Nacional de Enfermera en Salud Pblica. -La Fundacin Rockefeller organiz en 1919 la Conferencia Sobre el Estado de la Salud Pblica en Estados Unidos. Se decidi revisar la formacin en enfermera comunitaria y para ello se le encarg realizar un estudio a una prolfica escritora y trabajadora social (Josephine Goldmark). La publicacin de este informe trajo como consecuencia la creacin de la Yale University School en 1923 (financiada por la Fundacin Rockefeller), lo cual supuso un hecho de crucial importancia para el desarrollo posterior de la enfermera comunitaria en Espaa, dado que muchas enfermeras visitadoras espaolas llegaran a estudiar en sus aulas becadas por la citada institucin.

2.-EL IMPULSO KRAUSISTA, Y LA OBRA REFORMADORA DE ARENAL EN LA ENFERMERA COMUNITARIA

2.1 EL KRAUSISMO En el marco compuesto por la catica situacin de Espaa durante el siglo XIX (inestabilidad frente colonial, ingerencias externas y (Guerra Independencia), y los interminables conflictos interiores (130 gobiernos y 9 constituciones, varias guerras civiles e innumerables levantamientos militares), hicieron de Espaa : "un hueco histrico en el que alocadamente vuelan y revuelan el heroismo, el entusiasmo, el disfraz y la ineficacia" (Lan Entralgo, 1978). Con este panorama como punto de partida surgen movimientos renovadores como el movimiento krausista inspirado en el "Ideario de la Humanidad" de Sanz del Ro que dio lugar a la creacin de la Institucin Libre de Enseanza durante el verano de 1876. Al principio se iba a dedicar a la enseanza secundaria , pero pronto fue ampliando su abanico de influencias hasta abarcar una buena parte de la sociedad espaola de cuyos problemas se iban a ocupar los Krausistas. Entre otros, el ideario de los krausistas estribaba en: coeducacin, racionalizacin, armonizacin de la vida mediante innovaciones que no resultaran traumticas, creacin de museos pedaggicos. La proyeccin de los krausistas hacia todos los rdenes de la sociedad fue muy rpida. Mediante actividades de extensin cultural fomentaron la integracin educativa y laboral de la mujer (conferencias dominicales de Fernando de Castro), llegando a crear una escuela de institutrices y otra de secretarias. La actividad de los krausistas evolucin hasta llegar a ocupar cargos oficiales que les permitieron llevar a la prctica su ideario. En este proceso de oficializacin se crearon instituciones que seran de gran relevancia para el desarrollo de la enfermera comunitaria: Junta de Ampliacin de Estudios (1907), Residencia de Estudiantes (1910), Residencia Femenina, Instituto para la Educacin de la Mujer.

2.2 CONCEPCIN ARENAL Y EL REFORMISMO EN LA ENFERMERA COMUNITARIA

El reformismo en la Enfermera espaola tuvo su mximo exponente en una mujer del siglo XIX que se dedic a realizar pormenorizados anlisis de la realidad social, benfica y penitenciaria decimonnica: Concepcin Arenal. Las races de la obra de Arenal hay que buscarlas en los pioneros del reformismo anglosajn y alemn: Howard, Elizabeth Fry, Dorothea Lynde Dix y Teodoro Fliedner (el fundador de las diaconisas de Kaiserwerth); todos ellos tuvieron un denominador comn: la reforma de los servicios de enfermera estuvo precedida por un perodo de anlisis de la realidad social y

penitenciaria de sus respectivos pases. En 1863, nombrada visitadora de prisiones en Galicia, fund una asociacin de mujeres "Las magdalenas" que se encargaban de visitar a las presas en las crceles y de ayudarles cuando eran puestas en libertad (ORGANIGRAMA I). En Espaa, la principal fuente de influencia que repercuti en Arenal se encuentran en el movimiento krausista (Sanz del Ro, Gumersindo Azcrate, Giner de los Ros, Fernando de Castro) (ORGANIGRAMA II). La enfermera espaola del XIX se caracteriz por una extremada penuria. Concepcin Arenal, desde su seccin en La Caridad de Espaa correspondiente a Abril de 1871 (peridico que fund en 1870 y que sobrevivira hasta 1884) elabora un opsculo en el que trata los vicios de las enfermeras hospitalarias. Tambin se dedic a analizar la labor sociosanitaria visitadora en dos volmenes: "El visitador del pobre" y "El visitador del preso".

2.3 EL INSTITUCIONALISMO Y LA ENFERMERA COMUNITARIA EN ESPAA (1900-1936). 2.3.1 ANTEDECENTES IDEOLGICOS, JURDICOS Y SOCIALES: EL INSTITUTO DE REFORMAS SOCIALES Y EL INSTITUTO NACIONAL DE PREVISIN. La visin armonizadora del "Ideal de la Humanidad" de Sanz del Ro constituy el elemento aglutinador del movimiento reformista espaol. Sin embargo, la institucionalizacin del reformismo social en Espaa hunde sus races en la Comisin de Reformas Sociales (1883) (encargada de analizar la ralidad social del pas) cuya obra culmina, en primera instancia, con la creacin del Instituto de Reformas Sociales (1903) y, tiene su continuacin con el Instituto Nacional de Previsin (1908) y, posteriormente, con la aprobacin de una serie de medidas encaminadas a paliar las necesidades sociales ms deficitarias de la nacin. Durante el primer tercio del siglo XX se inicia oficialmente el perodo de institucionalizacin que se va a mantener con altibajos ms o menos notables hasta la II Repblica. El entramado sanitario institucional mantuvo, durante todo este tiempo, la orientacin integradora de una labor docente dirigida a armonizar la actividad de los distintos profesionales implicados en el mbito sanitario. Este tipo de formacin "convergente" pretenda preparar en materia de higiene social y escolar, puericultura, fundamentos generales de epidemiologa, etc; a personas que, desde las diferentes pticas de sus respectivos campos profesionales, iban a desarrollar una labor recproca y complementaria en estas materias. Existen diferentes concepciones de institucionalismo. Nosotros interpretamos el institucionalismo cmo un fenmeno de profundas races sociolgicas, por ello pensamos ms adecuado seguir a Hariou, el cual, en su definicin del mismo, refleja el predominio del factor colectivo sobre los valores individuales, siendo el institucionalismo, tambin, toda entidad que comporta una idea de empresa, en el sentido de que para realizar sta, un colectivo de individuos necesita dotarse de un instrumental normativo adecuado (TUON DE LARA, 1973). 2.3. 2 LA ESCUELA NACIONAL DE PUERICULTURA

En la primavera de 1923 se cre la Escuela Nacional de Puericultura adscrita al Consejo Superior de Proteccin a la Infancia (de acuerdo con la ley de Proteccin a la Infancia de 1904 y el Reglamento de Puericultura de 1910. Entre sus funciones, la ms genrica consista en extender la accin tutelar del CSPI (Consejo Superior de Proteccin a la Infancia), a la salud fsica de los nios menores de diez aos, destacando la lucha contra la mortalidad infantil. Fue proyectado para ser un centro eminentemente docente y cientfico, encargado de la educacin de todas aquellas personas que haban de intervenir oportunamente en los problemas del nio, embarazadas y lactantes. Para su cometido se prevea abordar los asuntos de que se tratara con el oportuno enfoque :"un punto de vista espaol" (lo que de alguna forma implicaba la contextualizacin de sus actividades). El problema fundamental a combatir era la mortalidad infantil: Causas remedios, lactancia natural y artificial y estudiar la mejor forma de producir leche higinica. El dato ms significativo de esta institucin consista en su carcter multidisciplinario ya que aspiraba a implicar al variado colectivo de profesionales relacionados, de una u otra forma, con el mundo de la infancia y, asimismo, a los puntos ms sensibles de la comunidad. En consecuencia se dispusieron curricula muy flexibles: "(...) Dicho organismo actuar de campo neutral de experimentacin de cuantas doctrinas y prcticas se refieran a la crianza infantil (...)", para ello se propona: -Coordinar todos los establecimientos, estamentos y elementos: Dispensarios, gotas de leche, Institutos de Puericultura Municipales o Provinciales. -Especializar a todo el personal de estos centros en la Escuela Nacional de Puericultura. -Tambin se relacionara con la Sanidad oficial. -Funciones Docentes: Educacin complementaria de mdicos puericultores, preparacin de personal femenino (nieras, visitadoras y encargados de la atencin y cuidados higinicos a menores). Se adverta que las visitadoras se reclutaran entre las enfermeras sanitarias, previa especializacin de las mismas en las dependencias de la Escuela de Maternidad. Las visitadoras se constituyen como tal especialidad de enfermera en distintos niveles segn la modalidad de atencin. En 1925 se aprob el Reglamento provisional de la Escuela Nacional de Puericultura (estructurado en 12 captulos y 88 artculos ) este reglamento determinaba las distintas clases de enseanza para cada uno de los cursos que se impartan: Para mdicos puericultores, para mdicos puericultores odontlogos, para maestros y maestras puericultores, enfermeras visitadoras, para nieras tituladas, matronas, alumnos de medicina, alumnos de escuelas Normales, nias de las escuelas, y para madres en sus tres categoras: embarazadas, lactantes, y con hijos que haban pasado el perodo de lactancia. La duracin de los cursos era de Octubre a Junio y se divida en dos perodos o cursillos estando destinados a un amplio abanico de profesionales: -ENFERMERAS VISITADORAS PUERICULTORAS: dos cursillos en iguales condiciones.

-Para NIERA TITULADA: un cursillo. -Para los restantes ttulos bastaba con un cursillo que se ajustaba al nivel acadmico y cultural del alumnado. La poltica de la escuela no se redujo a la formacin del personal, sino que se preocuparon por dar salidas, con una poltica de adecuacin de sus titulaciones al mundo laboral especfico para el que estaban destinados. En consecuencia, los puericultores, enfermeras visitadoras y nieras tituladas tenan preferencia para ocupar plazas vacantes en todas las instituciones de puericultura pertenecientes al Estado, provincia, municipio, y en cuantos organismos se realizara alguna actividad en defensa del nio.

DIRECTRICES CURRICULARES EN LA ESCUELA NACIONAL DE PUERICULTURA.

Del anlisis de sus programas se desprende el carcter integrador, no slo terico prctico, sino aglutinador de los diferentes profesionales cuyo campo de actuacin converga dentro del mundo infantil. Al inicio del perodo docente la Junta de profesores estudiaba el programa de cada seccin o asignatura y se sealaba el horario de las clases. De esta forma se determinaba el nmero de lecciones y el contenido especfico para cada uno de los grupos profesionales implicados (mdicos, visitadoras, maestros, alumnos de medicina y de normales, matronas y nieras); ajustndose a las prescripciones del Real Decreto del 16 de Noviembre de 1925. Los alumnos de las diferentes secciones podan estar juntos para algunas materias comunes, pero en la mayora de las clases estaban separados, aunque se haca hincapi en que el curso deba tener un gran nivel de convivencia: "(...) un enlace armnico en el que se demuestre una viva convivencia espiritual en todas las secciones de la escuela (...)" . La influencia Krausista se percibe claramente en este tipo de exp la Escuela Nacional de Puericultura organizaba ciclos de conferencias y participaciones en certmenes nacionales e internacionales. En 1927 se confirmo, mediante Real Orden del 16 de Septiembre del mismo ao, esta tendencia pedaggica a la que habramos de calificar de innovadora e integradora resaltando el hecho de que la actividad de la mencionada institucin, no se reduca a la mera expedicin de ttulos, sino que se involucr en la bsqueda de puestos de trabajo para la insercin profesional de sus titulados. En 1932 se reorganiz la Escuela Nacional de Puericultura, que en lo sucesivo deba desenvolver su actuacin bajo la triple funcin de: -Escuela Tcnica y de Orientacin Profesional. -Instituto de Higiene Infantil. -Centro de Investigacin Cientfica. Fue en este perodo cuando se convocaron numerosas plazas destinadas a cubrir vacantes en los recin creados Institutos Provinciales de Higiene Infantil. Estas eran las reas fundamentales de actuacin:

1)Preparacin de personal tcnico con destino a las instituciones de puericultura y de higiene infantil (los ttulos expedidos por la escuela eran considerados como requisito indispensable para poder optar a dichos puestos). 2)Preparacin de guardadoras de nios mediante enseanzas tericas elementales y prcticas intensivas, as como pruebas de orientacin profesional. 3)Imparticin de cursillos a aquellas personas cuyo medio de desenvolvimiento profesional estuviera relacionado con los nios (maestros, mdicos escolares). 4)Divulgacin entre las clases populares, sobre todo del sexo femenino, de las nociones elementales de Higiene de la Infancia. 5)Prestacin de asistencia social, desde el punto de vista higinico- mdico-sanitario a mujeres embarazadas y a nios de primera y segunda infancia. 6)Promocin y desarrollo de investigaciones destinadas a disminuir la morbimortalidad en las citadas edades. 7)Fomento de la investigacin cientfica nacional con los mismos fines. En este sentido, cabe sealar, que ya se haban convocado algunos concursos de premios de investigacin: en 1929 mediante Real Orden del 21 de Marzo, se hizo pblica la convocatoria de premios por "actos de Proteccin a la Infancia". Estos certmenes posean carcter multidisciplinar, muy en la lnea de la orientacin filosfico-pedaggica de la Escuela Nacional de Puericultura. Este premio se denomin "Tolosa Latour" y se pretenda implicar a profesionales, y usuarios (madres).

Para la expedicin de los ttulos estas eran las enseanzas bsicas (sustancialmente las mismas desde la creacin de la escuela). a)Eugenesia y Puericultura intrauterina. b)Fisiologa e Higiene Infantil. c)Puericultura de la 1 y 2 Infancia. d)Legislacin y obras internacionales pro-infancia. e)Laboratorio aplicado a la puericultura.

Era tal la demanda de visitadoras en tiempos de la II Repblica que en 1933 se organiz un curso abreviado de VISITADORAS PUERICULTORAS con carcter extraordinario. La finalidad del mismo consista en preparar adecuadamente a profesionales que pudieran hacer frente a las necesidades generadas por la expansin de los nuevos Institutos de Higiene Infantil a nivel provincial. Se admitieron 35 aspirantes tras realizar un ejercicio de ingreso . Para poder acceder al mismo era necesario cumplir una serie de requisitos . En 1935, por Real Orden del 27 de Febrero de 1935, se acometi

una nueva reorganizacin de la Escuela Nacional de Puericultura mediante las que se regulaban las enseanzas en las provincias. Los ttulos que se expedan en dicho centro tanto a nivel central como provincial eran los siguientes:

TITULACIONES EXPEDIDAS EN LA ESCUELA NACIONAL DE PUERICULTURA (CENTRAL) -Mdico Puericultor. -Mdico Toclogo Puericultor. -Visitadora Puericultora. -Matrona Puericultora. -Niera Titulada.

TITULACIONES EXPEDIDAS EN LA ESCUELA NACIONAL DE PUERICULTURA (A NIVEL PROVINCIAL) -Visitadora Puericultora. -Mdico Puericultor. -Niera Titulada.

Se podan organizar cursos especiales con objetivos puntuales: cursos para mdicos escolares, oficiales sanitarios, odontlogos, maestros, inspectores de asistencia pblica domiciliaria, etc. En cuanto a la reorganizacin de los programas, bsicamente, segua vigente la misma tendencia curricular mantenida desde la fundacin de la institucin:

-LAS ENFERMERAS VISITADORAS PUERICULTORAS cursaban las mismas disciplinas que los mdicos puericultores:

a.-Eugenesia. b.-Puericultura l Infancia.

c.-Puericultura de 2 Infancia. d.-Puericultura Social. e.-Laboratorio aplicado a Puericultura. f)Enseanzas terico prcticas de visita domiciliaria. Sus funciones estaban constituidas por todas aquellas labores de asistencia social y colaboracin sanitaria principalmente con adiestramiento intenso y continuo de visita domiciliaria.

-LAS MATRONAS VISITADORAS PUERICULTORAS cursaban estudios relacionados principalmente con asignaturas de "Puericultura Intrauterina" y las prcticas las hacan en la escuela o en organimos auxiliares consistentes, fundamentalmente, en asistencia social (al igual que las visitadoras), profilaxis mediante visitas domiciliarias a embarazadas y nios. Estaban capacitadas para los mismos servicios que las visitadoras y los propios de su ttulo profesional, pero no ambos simultneamente, ni oficialmente ni con carcter particular.

-LAS NIERAS TITULADAS reciban una enseanza terica consistente en un curso muy elemental de fisiologa e higiene de la infancia, y, el resto, eran prcticas constantes e intensivas en dependencias de la escuela, guardera, gota de leche, laboratorio diettico, etc.). Se ocupaban de todo lo referente a cuidados de la 1_ y la 2_ infancia. El personal docente encargado de su formacin estaba compuesto por profesores auxiliares y tambin por enfermeras visitadoras y matronas puericultoras. Sigui controlndose escrupulosamente el nmero de alumnos, tanto para evitar el descenso de la calidad de enseanza como para no provocar un excesivo nmero de titulados (aunque el pas estaba muy necesitado de este tipo de profesionales todava no exista una infraestructura suficiente para su abosorcin). El Plan de estudios de todas las secciones constaba de un slo curso acadmico con una duracin de ocho meses (primera decena de Octubre a primera decena de Junio). Se llevaba un estricto control de la asistencia y el costo de las matrculas era de 75 pts para todas las secciones .

Las matronas ya venan realizando su tradicional labor de asistencia a los partos,"parteras", en los pueblos y ciudades. Paralelamente a los centros docentes, se fundaron centros donde se fueron ubicando los distintos profesionales que salan de las escuelas. Es, por ejemplo, el caso de los Servicios de Higiene Infantil. Por Orden Ministerial del 30 de Marzo de 1933 se creaba en cada provincia un Servicio de Higiene Infantil. Para cubrir las necesidades asistenciales y preventivas de las zonas rurales ms dispersas se crearon Dispensarios Mviles de Higiene Infantil.

Cada uno de estos centros contaba con un mdico puericultor y una enfermera puericultora . Paralelamente a la ereccin de esta infraestructura sanitaria se fueron aprobando sus dotaciones entre las que jugaba un papel fundamental el personal de enfermera. En la Gaceta de Madrid del 17 de Noviembre de 1933 se relacionaban los 64 aspirantes que se presentaron para cubrir las treinta y cinco plazas de ENFERMERA VISITADORA PUERICULTORA de centros de Higiene Infantil, y, por Orden del 8 de Junio de 1934 se convocaban las plazas de las distintas provincias entre las treinta y cinco enfermeras aprobadas . En esta poca era tal la demanda de enfermeras puericultoras y matronas puericultoras, que la administlacin lleg a facilitar la expedicin gratuita de los ttulos y convoc becas para estudiar en el extranjero. Por otro lado hay que resaltar la circunstancia de que, durante la II Repblica, ya existieron maestras puericultoras, las cuales estaban especializadas, mediante sus estudios en la Escuela Nacional de Puericultura, para trabajar con nios en centros sanitarios .

Como un indicador de descentralizacin se ha de considerar que desde el mismo momento del nacimiento de la Escuela Nacional de Puericultura, se considerara la fundacin de Escuelas Provinciales de Puericultura.

2.3.3 LA ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD.

La Escuela Nacional de Sanidad se instituy mediante Real Decreto Ley del 9 de Diciembre de 1924, durante el primer ao de la dictadura. Su ereccin constituye un ejemplo ms de la longeva persistencia del espritu institucionista durante el primer tercio del siglo XX. Esta institucin educativa mantuvo la orientacin integradora dirigida a armonizar la actividad de los distintos profesionales y actores sociales (sobre todo a las madres) implicados en el mundo de la infancia dentro del mbito sanitario. As, en 1924, nos encontramos con otra Escuela Nacional que, al igual que la de Puericultura, surge como alternativa ante la imposibilidad econmica de constituir un Instituto Nacional de Sanidad. La Escuela Nacional de Sanidad fue creada utilizando los recursos del Instituto Nacional de higiene Alfonso XIII y del Hospital del Rey, con el fin primordial de conferir instruccin tcnica al personal sanitario. El artculo 5 del Real Decreto Ley de 1924 se dedica al personal facultativo y a los auxiliares tcnicos. Entre los ltimos -auxiliares tcnicos- se encuentran los practicantes. El punto de partida de este organismo no traspasaba el umbral genrico de lo estrictamente programtico, cuya ambigedad haba de ser superada posteriormente mediante un desarrollo normativo progresivo y paralelo a la evolucin de la institucin. Sus objetivos se pueden resumir en los siguientes puntos:

-Instruir y formar el cuerpo de funcionarios mdicos.

-Dar enseanza institucional a cada uno de los grupos auxiliares reconocidos, empezando por los practicantes, enfermeras sanitarias, desinfectores y personal subalterno utilizable en profilaxis antipaldica y antipestosa .

En 1930, mediante Real Decreto del 12 de Abril , se aprob el Reglamento de la Escuela Nacional de Sanidad. Dicha escuela formaba parte como organismo autnomo de las instituciones dependientes de la Direccin General de Sanidad, y tena las siguientes misiones: -Preparacin especial de mdicos en materia de sanidad pblica, higiene y medicina social y preventiva. -Organizacin de cursos de perfeccionamiento para mdicos, farmacuticos y veterinarios limitados a puntos concretos de Sanidad Pblica. -Instruccin y formacin de mdicos especializados en higiene escolar (objetivo coincidente con los mdicos escolares puericultores de la Escuela Nacional de Puericultura). -Enseanza de fundamentos de epidemiologa e higiene escolar a los maestros. -Extensin de los conocimientos sanitarios indispensables a los arquitectos e ingenieros. -Enseanza y formacin de un cuerpo de ENFERMERAS SANITARIAS. -El enlace eficaz con otras instituciones y organismos oficiales y privados, nacionales o extranjeros, de enseanza, etc, que puedan coadyuvar a la consecucin de los objetivos, infiriendo mayor eficacia a la labor docente.

-La preparacin eventual de un personal SUBALTERNO AUXILIAR que, sin tener ttulo acadmico ni profesional alguno, ni constituir cuerpo, pudiera ser requerido para que prestara sus servicios en instituciones sanitarias o en centros de investigacin y estudios: +Preparadores. +Mozos tcnicos. +Montadores. +Enfermeros. +Desinfectores. +Vigilantes.

+Interventores de productos alimenticios.

La propia autodefinicin de la Escuela Nacional de Sanidad -declaracin de intenciones aportada por la normativa que la regula- avala plenamente la concepcin comunitaria del institucionalismo:

"(...) una obra de extensin cultural, especializada en materias de Higiene Publica que, con la cooperacin de todas las dems instituciones similares, tienda a fomentar, reformar y reforzar la conciencia colectiva en cuanto atae a los problemas sanitarios y a la medicina social y preventiva"(MARTINEZ ALCUBILLA, 1930: 370).

DIRECTRICES CURRICULARES DE LA ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD.

Los cursos se impartan de Septiembre a Julio en tres trimestres 1 trimestre: a)Bacteriologa y parasitologa. b)Higiene de la alimentacin y de la nutricin y tcnica bromatolgica. c)Estadstica Sanitaria. 2 trimestre a)Epidemiologa general y tcnica epidemiolgica. b)Enfermedades infecciosas, parasitarias y su clnica. c)Higiene privada y pblica. 3 Trimestre a)Inmunologa, serologa y virus filtrables. b)Ingenieria sanitaria. c)Administracin sanitaria pblica, sanitaria internacional y legislacin.

Este programa constitua la pauta general mnima, comn a todas las secciones, y se complementaba con prcticas en perodos de trabajo en el campo o en agrupaciones urbanas, o en centros sanitarios que:

"(...) implicarn la directa comprobacin sobre el terreno, frente a los asuntos concretos de epidemiologa y de higiene pblica la preparacin terica y analtica recibida (...)" .

Se consideraba como objetivo prioritario la preparacin de un CUERPO DE ENFERMERAS VISITADORAS:

"(...) de perentoria necesidad en la higiene pblica (...)" (MARTINEZ ALCUBILLA, 1932: 270-272).

y que sera, por ello, objeto de especiales cuidados por parte de la Direccin de la Escuela. En consecuencia, los ttulos expedidos por la Escuela Nacional de Sanidad fueron los siguientes:

TITULOS EXPEDIDOS POR LA ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD -Oficial Sanitario. -Certificados de asistencia a cursos especiales. -ENFERMERA VISITADORA SANITARIA.

Al igual que suceda su homnima de puericultura, en la Escuela Nacional de Sanidad se pretenda dotar a los ttulos de una fuerza real en la prctica profesional. La Escuela Nacional de Sanidad contaba con una cuidada biblioteca y, as mismo, con un museo sanitario . La escuela estaba estrechamente relacionada con otros centros constituyendo un autntico entramado pedaggico-sanitario:

-Instituto de Higiene Alfonso XIII. -Hospital del Rey. -Escuela Nacional de Puericultura.

-Dispensarios y sanatorios antituberculosos. -Dispensarios antivenreos. -Instituto de Navalmoral de la Mata. -Dispensarios Antipaldicos. -Instituto del Cncer. -Institutos Provinciales de Higiene. -Departamento de estadstica Sanitaria. -Dependientes del Ministerio de Trabajo: +Escuela Social (indispensable para la organizacin e impartimiento del curso de Higiene social e industrial).

Las funciones de todos estos centros: docentes, investigadores, sanitarios, slo se entienden como partes integrantes de un todo enmarcado en el objetivo comn de la Sanidad Nacional. Pero el carcter integrador de tales instituciones transcendi el mbito meramente sanitario. Sus miembros estuvieron estrechamente vinculados con instituciones como la Residencia de Estudiantes (1910), la Residencia Femenina (1915), la Junta de Ampliacin de Estudios (1907), el Instituto Nacional de Previsin (1908), el Instituto de Reformas Sociales (1903) ; los cuales complementaron el entramado institucionista de carcter docente, investigador y sanitario. En 1932, el Gobierno de la II Repblica regul de nuevo la Escuela Nacional de Sanidad, aunque la reforma se limit a seguir la misma lnea apuntada en 1924 y reforzada desde comienzos de la dcada de los treinta .

-LAS ENFERMERAS VISITADORAS DE HIGIENE RURAL constituyeron uno de los ms destacados logros de la Escuela Nacional de Sanidad. Representaban la base del nuevo sistema de salud pblica republicano que se complementaba con otras estructuras de carcter preventivo y curativo, intentando cerrar el crculo en torno al objetivo primordial de fomentar la salud en el seno de una comunidad cuya poblacin, todava es mayoritariamente analfabeta y rural. Se erigieron centros de higiene en las ciudades, pero sobre todo, fueron los pueblos los grandes beneficiados instituyndose un gran nmero de centros secundarios de higiene rural. Las Enfermeras Visitadoras de Higiene Rural, como hemos mencionado, constituyeron la base sobre la que bascul el sistema de salud pblica republicano. La visita domiciliaria, la educacin de la comunidad inculcando hbitos saludables, la investigacin, etc; requeran una formacin de posgrado adecuada a tal finalidad por lo que algunas de estas enfermeras incluso llegaron a realizar cursos de posgrado en el extranjero .

2.3.4 LA REFORMA DE LA ENFERMERA MENTAL: PRACTICANTES, ENFERMEROS Y VISITADORAS PSIQUIATRICOS. Mediante Real Orden del 28 de Julio de 1926, se encomend a una comisin el estudio del problema de los alienados en Espaa, proponindose, como una de las principales medidas, la creacin de una Escuela de Psiquiatra dotada de toda clase de elementos para la investigacin cientfica del enfermo mental y su tratamiento y curacin. Para su creacin se consign en los presupuestos 1.500.000 pts. y se nombr una comisin para gestionar del ministerio de Gracia y Justicia la cesin de terrenos de su propiedad para la edificacin de la anhelada escuela. Paralelamente, la Liga Espaola de Higiene Mental organiz unos comits locales en 1928 para colaborar con los gobernadores civiles y los inspectores provinciales de Sanidad, con la finalidad de suministrar informes a las autoridades para crear dispensarios locales de Higiene Mental. Entre los informes figuraban los referentes al personal de enfermera preciso y las caractersticas que debera reunir el mismo para realizar una labor eficaz en el cuidado de los enfermos mentales . En 1931 se cre el Consejo Superior Psiquitrico dependiente de la Direccin General de Sanidad. Este organismo se reuna una vez al mes y estudiaba los problemas de salud mental de la colectividad. Entre sus funciones principales, destacaba la adopcin de estrategias, ofrecer ideas a la administracin para el inicio y organizacin de actividades eficaces proponiendo para ello la creacin de los medios e instituciones adecuados . Mediante Orden del 27 de Noviembre de 1931, se instituyeron, en cada Inspeccin Provincial de Sanidad, una SECCION DE PSIQUIATRIA Y ENFERMEDADES MENTALES, determinndose, as mismo, los deberes y funciones de los inspectores en la materia. La fundacin en 1932 del PATRONATO DE ASISTENCIA SOCIAL PSIQUIATRICA supuso un hito en la historia de la enfermera psiquitrica. Esta institucin constituy un avance, fundamentalmente, en dos sentidos: a)Se establecieron las funciones de tutela y vigilancia del enfermo mental fuera de la institucin manicomial.

b)Para una mayor eficacia en el cumplimiento de sus objetivos se present como imprescindible que el Patronato dispusiera de un grupo de ENFERMERAS VISITADORAS PSIQUIATRICAS .

El Patronato, pues, se ocupaba de la vigilancia postmanicomial de los enfermos mentales tratados en los establecimientos oficiales o particulares (que albergaran enfermos mentales de la beneficencia). Para la mayor eficacia prctica se dispona de un grupo de ENFERMERAS PSIQUIATRICAS VISITADORAS, de un local de trabajo y de un

archivo (normalmente integrado en las dependencias del dispensario de Higiene Mental de cada pronvincia dependiente de la Direccin General de Sanidad). El Patronato tena funciones educativas en la comunidad, tales

como divulgar las normas de higiene mental. Para ello contaba con el importante dispositivo de las VISITADORAS PSIQUIATRICAS que, adems, se encargaban de :

-Cumplimentar visitas a las familias con miembros afectos de afecciones mentales. -A los propios enfermos en los establecimientos en los que estaban internados. -Como nexo entre unos y otros (sirviendo de puente de comunicacin entre la institucin y la familia). -Facilitar la adaptacin social y familiar del enfermo. -Colaborar con otros profesionales dentro y fuera del Patronato, tanto a nivel asistencial como docente e investigador. 2.3. 5 OTRAS ESPECIALIDADES

ENFERMERAS VISITADORAS DE LUCHA ANTIVENREA La profilaxis pblica y la lucha antivenrea en el siglo XX tienen sus antecedentes en la Real Orden del 13 de Mayo de 1918 que se encarg de regular este importante sector de la higiene comunitaria hasta la aprobacin de la Real Orden del 27 de Mayo de 1930 mediante la que se aprobaban las bases para la reorganizacin de la lucha antivenrea, haciendo mencin expresa de las funciones de los profesionales de enfermera en su su base tercera. Las enfermeras tenan que realizar labores de investigacin de las fuentes de contagio lo que implicaba segn se seala en el texto de dicha norma- la creacin de un CUERPO DE VISITADORAS SANITARIAS ESPECIALIZADAS EN LUCHA ANTIVENREA. Estas visitadorias deban trabajar en estrecho contacto con las autoridades sanitarias y sus actividades se centraban tanto en la deteccin de los focos de contagio como en su eliminacin mediante la combinacin de acciones sistemticas tales como la aplicacin de tratamientos, educacin sanitaria a poblaciones de alto riesgo (prostitutas, militares)

LA FORMACION DE LAS ENFERMERAS VISITADORAS EN LA LUCHA

ANTITUBERCULOSA.

Conforme se fue diversificando el radio de accin de los servicios sanitarios estatales, la enfermera, progresivamente, se transform en sujeto activo y pasivo de una serie creciente de demandas relativas a los sectores implicados en el proceso de crecimiento de la sanidad pblica y privada. Entre estas demandas ocup un lugar prominente la generada por una enfermedad tan extendida en aquella poca como la tuberculosis. El personal de enfermera que se dedicaba a la lucha antituberculosa proceda de distintas escuelas y tenan diversas titulaciones: practicantes, enfermeras, instructoras, visitadoras de la Escuela Nacional de Puericultura y de la Escuela Nacional de Sanidad, etc. En 1927 se convoc una oposicin para dos plazas de practicantes en la enfermera "Victoria Eugenia" (especializada en tuberculosis) . Se siguieron convocando oposiciones durante todos estos aos para proveer plazas de practicantes y enfermeros . En algunos casos las enfermeras se presentaron para realizar cursos de posgrado. Estos cursos tenan el objetivo de capacitarlas para trabajar en dispensarios antituberculosos. Es decir exista -ya en esos aos- la conviccin de la rentabilidad que supona la realizacin de cursos de posgrado como paso previo a la ubicacin de los profesionales en sus destinos. En 1933 se convocaron cincuenta plazas de enfermeras para realizar cursos de ENFERMERAS VISITADORAS DE DISPENSARIOS ANTITUBERCULOSOS. Entre las funciones que tenan que desempear estas visitadoras, destacamos las educativas, las informativas y, sobre todo, la de la investigacin y visita domiciliaria .

2.4 SITUACIN DE LA ENFERMERA COMUNITARIA TRAS LA GUERRA CIVIL (1939-1977) Tras la guerra civil (1939-1977) se perdieron casi todos los avances pedaggicos, tcnicos e ideolgicos desarrollados por el colectivo de enfermera en el marco del reformismo institucionalista y la pedagoga krausista, dado que el enfoque de la enfermera comunitaria slo tena sentido en un marco de convivencia democrtica. Sin embargo, la dictadura s potenci el crecimiento tecnolgico. As, el Rgimen aport sus propias soluciones ante los problemas de salud de un pas depauperado. La Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad de 1942 y la Ley de Bases Nacional de 1944 constituyeron el primer intento serio de organizar la sanidad nacional de posguerra. El sistema ambulatorio tiene su origen en estas leyes14. En las zonas rurales trabajaron los practicantes de Asistencia Pblica Domiciliaria. Por otro lado, la asistencia urgente en el mbito extrahospitalario se organiz en las ciudades y pueblos importantes mediante la creacin de un sistema paralelo e independiente que prestaba sus servicios en consulta y tambin a domicilio. Estos eran los Servicios de Urgencia Especial y Ordinaria de la Seguridad Social.

Sin embargo, en las pequeas comunidades rurales los cuidados de enfermera recaan exclusivamente en los practicantes y matronas de A.P.D. Las instructoras sanitarias. Tras el obligado parntesis blico, se cre en 1942 la Escuela Nacional de Instructoras Sanitarias como entidad dependiente de la Escuela Nacional de Sanidad y, en un principio estuvo integrada por las enfermeras provenientes de la Seccin Femenina. La instauracin de un sistema hospitalario cimentado en el autoritarismo y la interpretacin tecnologizada de los fenmenos de salud-enfermedad, se origina mediante la ley de hospitales de 1962. En estos hospitales, la enfermera vio reducido su papel al de mera ayudante del mdico, pasando a formar parte de sus recursos por encima de las necesidades del paciente. El hospital se va a organizar, asimismo, en funcin de los intereses de los mdicos quedando enfermera y pacientes prcticaemente al margen. Es esta la era de la institucionalizacin del nacimiento y la muerte que se transforman en dos procesos desposedos de sus rasgos culturales ms profundos y donde el papel de la madre, el nio recin nacido y el moribundo se reduce al de meros objetos pasivos receptores de tcnicas de forma totalmente despersonalizada y asptica.

III-FASE DE INFLUENCIA DEL PARADIGMA HERMENUTICO (1977-1986) La doble transicin (democrtica para el pas y de ingreso en la Universidad para enfermera) supuso el inicio de una nueva fase llena de esperanzas y dificultades. Las nuevas enfermeras se dotaron de un nuevo cuerpo de conocimientos tericos que las transformaron en potenciales agentes de salud de la comunidad. Sin embargo, resultaba imposible aplicar sus conocimientos dada la ausencia de medios legales y materiales. En consecuencia, las enfermeras podan interactuar con los individuos, la familia y la comunidad y comprender sus situaciones de salud-enfermedad, pero no podan trabajar con la comunidad para cambiar esas situaciones porque no estaban capacitadas legalmente para hacerlo15 . Esto gener una gran frustracin que, lentamente, se fue transformando en un proceso de toma de conciencia histrica respecto a la necesidad del cambio en la prctica enfermera...cambio en el sentido de facilitar la aplicacin de una nueva forma de hacer enfermera, una enfermera en la que resonaban conceptos tales como: holismo, investigacin, interaccin, participatividad, responsabilizacin, etc. Los profesionales de enfermera en este perodo hermenutico adquieren una formacin que les capacita por primera vez en la historia para afrontar con ciertas garantas el difcil proceso de descolonizacin intelectual y la liberacin de la larga ristra de complejos que se haban ido sedimentando histricamente en la mentalidad de los diferentes profesionales de enfermera. Es tambin en esta fase hermenutica cuando comienza el desarrollo de la Atencin Primaria. En 1978 nace la especialidad de atencin mdica, familiar y comunitaria y en 1984 se establecen los criterios para desarrollar las estructuras bsicas de salud estableciendo la zona bsica de salud mediante indicadores demogrficos, geogrficos y sociales (5.000-25.0000 habitantes). No es posible entender el desarrollo de este proceso sin analizar la influencia de Alma Ata (1978). III FASE DE DOMINIO DEL PARADIGMA SOCIOCRTICO

A partir de la ley General de Sanidad de 1986 el derecho consagra la competencia de los enfermeros para trabajar como agentes de salud en la comunidad y se marcan los principios para el establecimiento de una red de servicios de enfermera comunitaria. Esta misma ley establece cierto tipo de actividad comunitaria mencionando los mecanismos de enlace con la misma: educacin sanitaria, hospitales de da, trabajo coordinado con atencin primaria, etc. En este perodo la enfermera se transforma en un agente de cambio sociosanitario que apuesta claramente por los mtodos participativos de acuerdo con un marco institucional democrtico que ha de tener su reflejo en la parte que le corresponde de la actividad sociosanitaria a nivel individual, familiar y comunitario. Pero los profesionales de enfermera desde esta perspectiva tambin se conciencian de la responsabilidad que les compete en la dinamizacin de los cambios e innovaciones en la situacin profesional, y para ello realizan diversas actividades: Aumento de la actividad asociacionista del colectivo que se traduce en un incremento inusitado de actividades cientficas y culturales. Consolidar y desarrollar la especialidad de enfermera comunitaria que se estableci en 1987 conjuntamente con la proyeccin de otras especialidades pendientes de diversos niveles de desarrollo: pediatria, salud mental, matrona, geriatria, gerencia y administracin.

IV.-CONCLUSIONES q El nivel de desarrollo y madurez de la enfermera comunitaria est relacionado con el nivel de desarrollo y madurez democrtica del pas. q La capacidad de la enfermera para desarrollar actividades y funciones de enfermera comunitaria est directamente relacionado con el tipo de paradigma cientfico imperante. q Se distinguen tres grandes perodos de la formacin de enfermeras comunitarias, cuyas caractersticas obedecen a la existencia de tres paradigmas que han ido evolucionando histricamente desde mediados del siglo XIX hasta la actualidad, constituyendo el paradigma tecnolgico el que ms ha influido y durante ms tiempo a la enfermera espaola. q En el contexto del paradigma racional tecnolgico no tiene cabida la enfermera comunitaria ni la participacin de los usuarios en el control y desarrollo de su proceso de salud. q No se puede hablar de la existencia de un sistema de Enfermera Comunitaria "sensu estricto" hasta la aparicin de los gobiernos democrticos y los cambios que implica dicha situacin a nivel educativo, social, econmico y cultural. q Los antedentes histricos de la Enfermera Comunitaria deben interpretarse como tales en funcin de que representan ensayos de acercamiento de la actividad enfermera a la comunidad.

q La labor de integracin educativa de la mujer realizada por los krausistas con el doble objetivo de incorporarla al sistema laboral sin rebasar los lmites impuestos por la tradicin supuso una potenciacin de las actividades paradomsticas entre las que destacan: enfermeras y matronas puericultoras, enfermeras visitadoras, inspectoras sanitarias, enfermeras de dispensarios de lucha antivenrea, enfermeras de dispensarios antituberculosos, enfermeras psiquitricas, etc. q Lo esencial de la aportacin de Alma Ata, a pesar del relativo fracaso que supone estar an tan lejos de las expectativas generadas en dicha reunin, estriba en la vigencia de los principios bsicos que desde entonces han orientado la evolucin de la atencin primaria a escala internacional. q En el Sur de Europa, al igual que en Espaa, la Atencin Primaria empieza a tomar forma en plena trnasicin democrtica (aos setenta y principios de. los ochenta). q El hecho de que el inicio de la democracia en Espaa haya coincidido en el tiempo con los acuerdos de Alma Ata supuso un impulso para la creacin de una red de Atencin Primaria en Espaa, q El sistema de Salud en Espaa ha funcionado de forma descoordinada sin que en ningn momento se haya producido la integracin de la asistencia primaria con la asistencia ospitalaria.

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