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Augenheilkunde Skript

Dies ist ein Skript aus dem SS 2008, das ich aus meinen Vorlesungsunterlagen hergestellt habe, ergnzt um einige Teile aus dem Lang und dem Prometheus. Rot markierte Bereiche wurden in der Vorlesung als klausurrelevant betont. Viel Spa damit und viel Erfolg in der Klausur! Fragen & Kritik an: martin-platten@gmx.de

Anatomie
Bulbus - von auen nach innen: o Sclera (Lederhaut) o Uvea (Gefhaut) vorderes Auge: Iris (Regenbogenhaut) Corpus ciliare (Ziliarkrper) Choroidea (Aderhaut) hinteres Auge: Fortsetzung der Choroidea o Retina (Netzhaut)

Refraktion
Definitionen - Refraktion o Achsenlnge des Auges / Brechkraft seiner brechenden Medien (Hornhaut + Linse) Achsenlnge: Abstand Hornhaut Macula - Brechkraft o D = 1/f (Brennweite) 1 dpt 1m/1 = 1m hinter der Linse Vereinigung der Lichtstrahlen im Brennpunkt 5 dpt 1m/5 = 20cm hinter der Linse Vereinigung o Einheit: Dioptrien (dpt) o Auge: 62 dpt o Hornhaut: 43 dpt o Linse: 19 dpt o Brechkraft nimmt mit dem Alter ab M. ciliaris verliert Kontraktionskraft Linse verliert Elastizitt Presbyopie (Lesebrille) Akkomodation - Fhigkeit, die Brechkraft so zu verndern, dass Objekte unterschiedlicher Distanz scharf abgebildet werden knnen - zustzlich o Konvergenz der Augen o Miosis Naheinstellungsreaktion

Mechanismus o M. ciliaris (parasympathisch durch N. oculomotorius innerviert) kontrahiert Zonulafasern entspannen sich Linse krmmt sich strker (Eigenelastizitt) Brechkraft erhht sich Akkomodationsbereich o Strecke zwischen Nahpunkt und Fernpunkt (Bereich, in dem scharf gesehen werden kann o verringert sich mit dem Alter Nahpunkt rckt weiter weg

Refraktionsbestimmung - subjektiv - objektiv o Refraktometrie o Skiaskopie (Schattenprobe) Abbildungsfehler - chromatische Aberration o blau (kurzwellig) wird strker gebrochen als rot (langwellig) bei monochromatischem Licht hhere Trennschrfe des Auges - sphrische Aberration o Licht am Rande einer Linse wird strker gebrochen ausgeblendet durch Iris bei Mydriasis daher Verschlechterung der Sehkraft Emmetropie (Rechtsichtigkeit) - ausgeglichenes Verhltnis zwischen Achsenlnge und Brechkraft des Auges parallele Lichtstrahlen vereinigen sich ohne Akkomodation auf der Netzhaut Ametropie (Fehlsichtigkeit) sehr starke Sehfehler fhren zur Netzhautatrophie! - meist Achsenametropie (Achsenlnge verndert) - selten Brechungsametropie (Brechkraft pathologisch) - Myopie: Vereinigung parallel einfallender Lichtstrahlen vor der Netzhaut o Fernpunkt rckt in die Nhe o Bulbus zu lang o zunehmend & hufigster Sehfehler Nahakkomodationsstress (Lesen, Computer, Fernsehen...) Ausschttung von Wachstumsfaktoren Bulbus wird zu lang o Korrektur Zerstreuungslinsen ((-)-Glser, konkav) Divergenz der Lichtstrahlen - Hyperopie: Vereinigung parallel einfallender Lichtstrahlen hinter der Netzhaut o Bulbus zu kurz flachere Vorderkammer Engwinkelglaukom-Gefahr dicke Sklera starker M. ciliaris (stndige Akkomodation) o zu wenig Brechkraft stndige Akkomodation Kopfschmerzen Schielen nach innen (Esotropie) Kopplung Akkomodation & Konvergenz (bermiger Konvergenzimpuls) o physiologische Neugeborenenhyperopie; mit 6 Jahren Emmetropie o Korrektur Sammellinsen ((+)-Glser, konvex) Konvergenz der Lichtstrahlen - Astigmatismus

o regulr ungl. Brechkraft in 2 aufeinander senkrecht stehenden Meridianen nach der Regel (Astigmatismus rectus) bis 0,75 dpt physiologisch Brechkraft im vertikalen Meridian grer als im horizontalen durch Druck des Oberlides auf die Hornhaut gegen die Regel Astigmatismus inversus o Brechkraft im horizontalen Meridian grer Astigmatismus obliquus o strker brechender Meridian liegt schrg o irregulr Wlbung und Brechkraft vllig unregelmig Hornhautulzerationen & -narben Keratokonus Hornhaut beult sich aus Brechungsmyopie Lentikonus Katarakt o Klinik alles wird verzerrt gesehen asthenopische Beschwerden (Akkomodation bringt nichts) irregulrer Astigmatismus Blendung o Diagnostik Placido-Scheibe grobe Orientierung Ophthalmometer Hornhauttopographie o Therapie regulrer Astigmatismus zylindrische Glser Brechung nur in der Achse, die senkrecht zur Achse des Zylinderglases steht (Achsenrichtung in Winkelgrad) kann durch Kontaktlinse nur auf 1/10 vermindert werden (z.B. 10 dpt 1 dpt) wegen nicht gleicher Brechungsindices irregulrer Astigmatismus harte Kontaktlinsen nur wenn Hornhautmitte klar ist o Brechungsindices hnlich von Kontaktlinse, Trnenflssigkeit & Cornea o Trnenflssigkeit deckt Narbengebirge zu und gleicht Unregelmigkeiten aus Keratoplastik Keratotomie Excimer-Laser Anisometropie (Ungleichsichtigkeit) o unterschiedliche Refraktion beider Augen bei starker Ausprgung Binokularsehen gefhrdet astigmatisch hyperop, myop gemischt keine Brille (fhrt zu Aniseikonie), sondern Kontaktlinsen! Aniseikonie ungleich groe Bilder auf den Netzhuten der beiden Augen o Fusion der Bildeindrcke nicht mehr mglich keine Stereoskopie o Aniseikonie > 5% Sehstrungen o Komplikation

Refraktionsamblyopie des Auges mit der hheren Brechkraft

Konjunktiva (Bindehaut) Anatomie - Anteile o Conjunctiva tarsi (palpebrae) Lidbindehaut mehrschichtiges zylindrisches Epithel o Conjunctiva fornicis o Conjunctiva bulbi grenzt an Hornhaut im Limbus corneae & bildet mit ihr: Bindehautsack Beweglichkeit des Augapfels strungsfreies Gegeneinanderbewegen von Conjunctiva tarsi & bulbi Schutz vor Erregern (Lymphozytenansammlungen) mehrschichtiges unverhorntes Plattenepithel Becherzellen - Trnenapparat o Glandula lacrimalis im temporalen oberen Augenwinkel Fremdkrper emotionale Erregung o akzessorische Trnendrsen Basalsekretion enthlt Muzine Injektion vermehrte Gefzeichnung - konjunktival oberflchlich (Reizungen) o Bindehautgefe verschieblich o ziegelrote Frbung - ziliar tief (Entzndung von Cornea und Uvea) o Gefe nicht verschieblich (episklerale Lage) o diffuse, dsterrote Frbung - gemischt Chemosis - Schwellung o demats demneigung wegen sehr lockerem Bindegewebe der Conjunctiva! o glasig - Ursachen o Reizungen o Allergien o Entzndungen o Stauung der Bindehautgefe endokrine Orbitopathie Tumoren Hyposphagma - Blutung in den subkonjunktivalen Raum o scharf begrenzt o intensiv rot

Ursachen o Trauma o Husten, Wehen o Hypertonie o Arteriosklerose

Untersuchung - Abstrich o Chlamydienkonjunktivitis spezielle Bebrtung Therapie systemisch mit Tetrazyklinen Partner mitbehandeln o Zellprofile allergische Konjunktivitis mukoide Sekretion Eosinophile Mastzellen bakterielle Konjunktivitis Neutrophile virale Konjunktivitis Monozyten Konjunktivitis - tiologie o Infektionen bakteriell viral o Irritationen o sekundr Allergie - Klinik o dem (Chemosis) o Hypersekretion (Epiphora) o Hypermie rotes Auge erhhte Blutungsneigung o Fremdkrpergefhl o Schmerzen o Photophobie (Lichtberempfindlichkeit) o Blepharospasmus mglich o chronischer Reiz: Ausbildung von Follikeln (Pflastersteinrelief) im Fornix Pterygium Bindehaut wchst ber die Hornhaut Motilittshemmung, Hornhautverkrmmung OP: Hornhauttransplantation o bei groem Defekt Abwehrtrias des Auges o Blepharospasmus o Epiphora o Photophobie - bakterielle Konjunktivitis

Behandlung mit Breitbandantibiotikum + Cortison o Trachom Erreger: Chlamydia trachomatis A C stets beidseits Komplikationen Narbenentropium mit Trichiasis Erblindung Therapie lokale Antibiose o Tetrazykline o Erythromycin o Rifampicin Cortison kontraindiziert! o Paratrachom (Schwimmbadkonjunktivitis) Erreger: Chlamydia trachomatis D K ein- oder beidseitig stets gute Prognose Therapie lokal o Tetrazykline o Erythromycin o Sulfonamide systemisch o Erwachsenen: Tetrazykline o Kinder: Erythromycin o Gonoblennorhoe Erreger: Gonokokken Komplikation: Hornhautulzerationen durch Kollagenase der Gonokokken Erblindung Therapie lokal Penicillin G + Gentamicin (Augentropfen) systemisch Depot-Penicillin i.m. o Resistenz Erythromycin / Gentamicin bei Neugeborenen: Ophthalmia neonatorum ungnstig (Immunsystem noch nicht ausgereift) Prophylaxe Cred-Prophylaxe (1%iges Silbernitrat) virale Konjunktivitis o Keratokonjunktivitis epidemica Erreger: Adenoviren Gruppe 8 & 19 Klinik Keratitis nummularis / Keratitis punctata superficialis hochkontagis! beidseitig serse Sekretion LK-Schwellung leichter grippaler Infekt Follikelbildung im unteren Fornix mglich o DD Lymphom! allergische Konjunktivitis o Therapie Augentropfen

abschwellend: Dacrin, Biciron, Ophthalmin chromoglicinhaltig steroidhaltig H1-Rezeptorenblocker: Levocabastin o Sonderform: gigantopapillre Konjunktivitis allergische Reaktion auf weiche Kontaktlinsen chronischer Verlauf Oberlid Stevens-Johnson-Syndrom (Erythema exsudativum multiforme) o okulomukokutanes Syndrom o meist als Reaktion auf Medikamenteneinnahme (generalisiert) o Konjunktivitis allergisch membrans o Folgen Austrocknung Keratinisierung Symblepharonbildung

Tumoren - meist gutartig o Epitheliome o Zysten Therapie: Marsupialisation (Entfernung der oberen Zystenhlfte) o Dermoid o Hmangiome meist Rckbildung bis 7. LJ. - selten bsartig o Plattenepithel-CA cave nicht heilende Ulzerationen! o Bindehautmelanome 50% de novo 50% aus vorhandenen Naevi 50% aus Melanosis conjunctivae 50% aus Bindehautnaevi nicht so bsartig wie Melanome der Haut Sklera (Lederhaut) Tumoren - benigne o Naevus hufig bei Schwarzen DD: Bindehautnaevus verschieblich, Skleranaevus nicht! Entzndung - Episkleritis o hufigste Form der Skleritis o oberflchlich, meist lokalisiert o allergisch Therapie mit Cortison o Klinik Fremdkrpergefhl

Lichtscheu Epiphora (Trnentrufeln)

Skleritis o hufig autoimmun bedingt o starke Schmerzen (auer bei vorderer, nekrotisierender Skleritis ohne Entzndung bei Rheuma) o Beteiligung der Choroidea (Aderhaut) z.B. bei Wegenerscher Granulomatose o posteriore Skleritis kann zur Chorioretinitis fhren immunogene Kollagenolyse o bei Rheuma o Folgen Skleraabbau (blulich-livides Aussehen) Staphylome Ausbuchtung von Sklera & Uvea DD Ektasie: nur Sklera ausgebuchtet (& verdnnt) Staphyloma posticum am hufigsten o bei hoher Kurzsichtigkeit o Ausbuchtung des gesamten hinteren Pols Skleromalazie (Erweichung der Sklera)

Cornea (Hornhaut) Anatomie - Aufbau (von auen nach innen) o Epithel (mehrschichtig unverhornt) regeneriert schnell o Basalmembran o Bowman-Membran o Stroma (Kollagenlamellen) bradytroph, geffrei keine Abstoung bei Transplantation! o Descemet-Membran o Endothel Zelldichte nimmt im Laufe des Lebens ab (nicht vermehrungsfhig) 9 Jahre: 3000 Zellen / mm3 - Transparenz o regelmige Anordnung der Kollagenlamellen o faltenfreie Endothel- & Epitheloberflche (durch Augeninnendruck) o konstanter Wassergehalt des Hornhautstromas von 70% Endothelzellen pumpen Wasser aus Stroma heraus - Durchmesser: 10 13 mm - wird am Rand dicker - Ernhrung o Randschlingennetz (Diffusion) o Kammerwasser o Trnenfilm - vorderer kornealer Krmmungsradius: 7,2 mm (sonst Astigmatismus) o wird heute elektronisch gemessen o Krmmungsradius gro Hornhaut flach (und umgekehrt) - Brechkraft: 43 dpt

Untersuchungsmethoden - Feststellen der Hornhautsensibilitt o Zellstofftupfer (orientierend) o sthesiometer Auflagedruck Lidreflex Lnge des Fadens, die Lidreflex auslst o herabgesetzt bei Kontaktlinsentrgern Virusinfektionen (Keratitis) Herpeskeratitis! Hirntumoren (Neuroparalyse) Schdigung N. V & VII - Anfrben mit Fluoreszein o hydrophiler Farbstoff wird von intaktem Epithel (hydrophob) nicht angenommen o Nachweis von flchigen Erosionen und kleinen Defekten mglich o Betrachtung in Blaulicht Fluoreszenz - Hornhauttopographie (Regelmigkeit der Hornhautoberflche) o Placidoscheibe grob orientierend o Videokeratoskopie (computergesttzt) Formvernderungen - Megalocornea (Durchmesser > 13 mm) o DD angeborenes Glaukom (Buphthalmus) - Mikrocornea (Durchmesser < 10 mm) o bedingt strkere Hyperopie o Gefahr des Winkelblockglaukoms im hheren Alter o oft assoziiert mit anderen Fehlbildungen (z.B. Mikrophthalmus) - Petersche Anomalie o Cornea klebt an Linse o Hemmungsmissbildung - degenerative Vernderungen o Arcus lipoides (Kreiselbogen) o Descemet-Leisten (peripher) o bandfrmige kalzifizierende Keratopathie Therapie: Sureabrasio mit verdnnter HCl - Hornhautdystrophie o immer beidseits, immer angeboren! o Klassifikation nach Aussehen nummulr granulr gittrig Dystrophie geht auch in Hornhauttransplantat! epithelial stromal endothelial - Keratokonus o Hornhaut wlbt sich spitzkegelig vor kann Augeninnendruck nicht standhalten o akuter Keratokonus (durch Einreien der Descemet-Membran mit Quellung des Stromas)

Visusverlust starke Schmerzen Epiphora Photophobie o Epidemiologie hufigste Formvernderung familir gehuft o Therapie zunchst harte Kontaktlinsen dann Transplantation Entzndungen - ber 90% bakteriell verursacht! - virale Keratitiden o Keratitis dendritica (epitheliale Herpes-Keratitis) sehr schmerzhaft Hornhautsensibilitt aufgehoben bumchenartig verzweigte Epithellsionen (Fluoreszein) Therapie erforderlich Trifluridin 3-5x /d lokal (Virustatikum) KI Cortison! o Keratokonjunktivitis epidemica (Adenovirus) kann blenden - mykotische Keratitis o tiologie Verletzung mit pilzhaltigem organischem Material endogene Aussaat o Erreger Candida albicans Aspergillus o geringe Symptomatik o Therapie Antimykotika lokal OP bei Befundverschlechterung unter Therapie Keratoplastik chaud - Ulcus corneae o Verletzung Infektion (meist bakteriell / HSV) o Infiltration durch Immunproteine Hornhauttrbung & weitere ffnung der Lsion o Hypopyon (Leukozyten am Boden der Vorderkammer) o Einschmelzen des Hornhautstromas bis zur relativ derben Descemet-Membran o Descemetozele (Stroma ist verloren gegangen) o Perforation der Descemet-Membran perforiertes Ulcus (sofort OP!) o Irisprolaps in neu entstandene ffnung rasch fortschreitende Form: Ulcus serpens (kriechendes Ulcus) o Therapie lokale Antibiose (zunchst Breitspektrum) Erregernachweis & Resistenztest! OP groer oberflchlicher Gewebsdefekt o Deckung des Areals mit Bindehaut Narbe

Descemetozele / perforiertes Ulcus o Keratoplastik chaud

Keratopathien - nicht infektise Keratitiden o Keratitis punctata superficialis sehr hufig tiologie Hornhautlsionen durch Benetzungsstrung des Auges o Keratitis e lagophthalmo Ursache: mangelnder Lidschluss Facialisparese endokrine Orbitopathie o Keratitis neuroparalytica bei Ausfall des 1. Trigeminusastes sensible Innervation hat auch trophische Funktion! Patient merkt nicht, dass Auge austrocknet - Einlagerung von z.B. Amiodaron (wirbelfrmig) - Vitamin A-Mangel o Austrocknung Cornea Keratinisierung - Vertzung Weifrbung Operationen - radiale Keratotomie o radiales Einschneiden der Hornhaut bis zu 90% der Tiefe erhht die Steilheit der Hornhaut in der Peripherie Zentrum flacht ab Reduzierung der Brechkraft o anwendbar bei mittelgradiger Kurzsichtigkeit o heute aber obsolet! (Refraktionsfluktuationen) Iris (Regenbogenhaut) Anatomie - Teil der Uvea (Gefhaut) o Iris Blende Abschirmung von Lichteinfall o Corpus ciliare (Ziliarkrper) Akkomodation (M. ciliaris) Produktion des Kammerwassers o Choroidea (Aderhaut) Regulierung der Temperatur Ernhrung der ueren Netzhautschichten Erkrankungen - Iritis (Uveitis anterior) o erhhte Permeabilitt der Irisgefe (Blut-Kammerwasser-Schranke gestrt) o Trbung des Kammerwassers durch Proteine (Spaltlampe) Tyndall-Effekt o Komplikationen sekundres Offenwinkelglaukom (Verstopfung des Kammerwinkels)

vordere Synechien Iris & Hornhautrckflche hintere Synechien Iris & Pupille Verhtung der Synechien: therapeutische Mydriasis Choroiditis (Uveitis posterior) o schmerzfrei o Sehverschlechterung / Schleiersehen o Therapie: Antibiose / Cortison je nach tiologie Iriskolobom (Spaltbildung in der Iris) o angeboren fehlender Verschluss der fetalen Augenbecherspalte liegt nach nasal unten o operativ bei grauem / grnem Star Anlage oben keine Blendung, da vom Oberlid bedeckt Farbanomalien o Iris bicolor harmlos o Irisnaevi harmlos o Heterochromia complicata Fuchs rezidivierende Iridozyklitis (Iris & Ziliarkrper) Przipitate auf der Hornhautrckflche Auge uerlich reizfrei Komplikationen Linsentrbung (Cataracta complicata) Glaukom bei Komplikationen therapiebedrftig! o okulrer Albinismus deutliche Visusreduktion (Fovea aplastisch) Nystagmus Photophobie Rubeosis iridis o Gefneubildung der Iris o tiologie ischmische Netzhauterkrankungen O2-Mangel VEGF diabetische Retinopathie Zentralvenenverschluss o Komplikationen bei Gefneubildung im Kammerwinkel sekundres Winkelblockglaukom Erblindung Rubeosis iridis ist mit Verlust des Auges gleichzusetzen (fhrt in der Regel zu irreversibler Erblindung) Prophylaxe mit Laser Melanom o Inzidenz 1/100.000 o Aderhautmelanom hufigster primr intraokulrer Tumor wird symptomatisch durch Visusverlust bei Maculabeteiligung Begleitamotio Lage maculanah wird schnell bemerkt trotzdem Prognose fr Visus schlecht

peripher spt bemerkt insgesamt schlechtere Prognose, fr Visus aber besser Wachstum zunchst linsenfrmig, dann wie Pilzkopf o Elastizitt der Basalmembran sinkt Durchbruch subretinal o orangenes Pigment Zeichen fr Malignitt verlsst entlang der Emissarien das Auge Metastasierung hmatogen Leber Therapie Brachytherapie (radioaktive Isotope) / Bestrahlung, wenn Tumordurchmesser hchstens 7 mm o vorne: Brachytherapie o hinten: Protonenbestrahlung Enukleation, wenn Tumordurchmesser > 7 mm & Prominenz 5 mm o vorne: evtl. auch Skleraresektion o hinten: evtl. auch Endoresektion keine Chemotherapie! gleiches Survival bei Bestrahlung / Enukleation! Prognose 80% 5-JR unabhngig von Therapiemethode > 16 mm 5-JR 40-50% (meist schon Metastasen) o Irismelanom (& Ziliarkrpermelanom) wird symptomatisch durch Verziehung der Linse Sekundrglaukom durch Aussaat in Kammerwinkel Therapie Sektoriridektomie Diabetische Retinopathie Epidemiologie - Haupterblindungsursache o in der zivilisierten Welt o im mittleren Alter (30-60 J.) im hohen Alter: Maculadegeneration - nach 20 Jahren Diabetes haben 90% eine Retinopathie 1x / Jahr Retinakontrolle Klassifikation - nicht proliferativ mild, mig, schwer o bei Diabetes II: Maculadem o bei Diabetes I: eher periphere Proliferationen lange zentral guter Visus - proliferativ mild, mig, Hochrisiko o Ischmie (Kapillarverschlsse) VEGF insuffiziente Gefneubildung

Pathogenese - Mikroangiopathie o Verdickung der Basalmembran Leukozyten knnen Kapillaren nicht mehr durchqueren bilden unnormale Adhsionsmolekle Verlust von Perizyten & Gefendothel in dieser Phase Hyperglykmie entscheidender Faktor! - Kapillarverschlsse retinale Ischmie - Bildung von VEGF & IGF-1 o Neovaskularisation berall Glaskrper (Leitstruktur) Iris (Rubeosis iridis) o Kapillaren werden durchlssig Maculadem o traktive Netzhautablsung Problem keine sessilen Makrophagen mehr (Pigmentepithel), die das Rhodopsin fressen keine Versorgung des ueren Retinaanteils mehr durch die Aderhaut (per diffusionem) Morphologie - intraretinale mikrovaskulre Anomalien (IRMAs) o nur ortsstndige Vernderungen von Gefen o keine Neovaskularisation Abklrung durch Angiographie - nicht proliferative diabetische Retinopathie o Mikroaneurysmata o intraretinale Blutungen o harte Exsudate Lipidablagerungen in der Retina o weiche Exsudate (Cotton-Wool-Herde) Nervenfaserninfarkte - proliferative diabetische Retinopathie o prretinale Neovaskularisation Angiographie Klinik - lange symptomlos - pltzliche Sehverschlechterung oder Erblindung o Beteiligung der Macula o Glaskrperblutung - Ursachen der Erblindung (gesetzlich: 1/50 der Sehkraft erhalten) o Rubeosis iridis Winkelblockglaukom o Traktionsamotio (Glaskrperblutung Zugkrfte) o diabetisches Maculadem Diagnostik - Ophthalmoskopie bei weiter Pupille Augenhintergrund - stereoskopische Fundusphotographie - Rubeosis iridis o Spaltlampenuntersuchung bei spielender (nicht weit gemachter) Pupille o Gonioskopie des Kammerwinkels

optische Kohrenztomographie (OCT) o Maculadem o harte Exsudate o zystoide Maculopathie

Therapie - prophylaktisch o optimale BZ-Einstellung HbA1c < 7% o Blutdruckeinstellung < 140/85 mmHg - panretinale Laserkoagulation bei proliferativer diabetischer Retinopathie o Lasern der ischmischen Netzhaut o Reduktion des O2-Bedarfs senkt Risiko der Erblindung um 50% - zentrale Laserbehandlung bei Maculadem, das die Sehschrfe bedroht - Vitrektomie bei Glaskrperblutung / Traktionsamotio - VEGF-Antagonisten (z.B. Ranibizumab) o verhindern Gefneubildung o aber nicht Ischmie! Retinopathia praematurorum (ROP) - bei Frhgeborenen unter 2500g (vor allem unter 1000g) - tiologie o vaskulre Unreife hypoxieinduzierte Neovaskularisation durch O2 der Auenwelt - Klinik o Glaskrperblutung Amotio sekundrer Strabismus - Therapie o ab Stadium III Laserkoagulation peripher (nicht perfundierte Bereiche) o ab Stadium IV / V (Amotio) Chirurgie nur selten erfolgreich - Prophylaxe o O2-Partialdruck mglichst niedrig halten o ophthalmologische Vorsorge Frherkennung! erste Untersuchung nach 6 Wochen, dann alle 2 Wochen Glaukom (Grner Star) Definition - tiologisch unterschiedlich - Optikoneuropathie o hufig, aber nicht ausschlielich durch erhhten Augeninnendruck - charakteristischer Papillenbefund - besonderes Muster von Gesichtsfelddefekten Klassifikation - Primrglaukom Augeninnendruck primre Ursache, nicht andere Augenerkrankung o Abflusserschwernis des Kammerwassers (vor allem im Alter) o Abflsse nicht gut ausgebildet (angeboren) o Winkelblockglaukom (Auge zu klein, Kammerwinkel zu eng) - Sekundrglaukom o Tumor des Auges

o Einblutung o chronische Entzndung Physiologie - Kammerwasserbildung in Pars plicata des Corpus ciliare (hintere Augenkammer) - umsplt Linse durch Pupille in vordere Augenkammer - Wrmekonvektion - durch Trabekelmaschenwerk in Schlemm-Kanal - Drainage nach auen ins episklerale Venensystem Zirkulation: Versorgung von Linse und Cornea - Druck o Augeninnendruck normal 10-20 mmHg verdchtig ab 22 mmHg! o 2-4 mmHg im Venengeflecht Druckkaskade vom hohen zum niedrigen Druck o Druck ntig gegenber Gewebedruck der Orbita zur Erhaltung der Architektur des Auges Trabekelmaschenwerk ist so aufgebaut, dass der Druck erhalten bleibt - zwei physiologische Widerstnde o 1. Pupillarwiderstand Iris liegt Linse auf Druck muss gro genug sein, um Iris von Linse abzuheben o 2. Trabekelwiderstand Diagnostik - Messung des Augeninnendrucks (IOD: intraokularer Druck) o Palpation grobe Orientierung o Applanationstonometrie nach Goldmann Referenzmethode Oberflchenansthesie + Fluoreszein Druck, um Hornhaut-Durchmesser von 3,06 mm (7,35 mm2) zu applanieren (abzuflachen) Sklerarigiditt spielt keine Rolle! - Gonioskopie o Gonioskop wird direkt auf Cornea aufgesetzt o Spiegel Blick in Kammerwinkel o entscheidend zur Klassifizierung der Glaukomform - Ophthalmoskopie o Papille in 3D Exkavation sichtbar (hellere Farbe) physiologische Exkavation erhebliche Variationsbreite aber: immer rund Glaukom: vertikale Elongation glaukomats vernderter Sehnerv Zunahme der Exkavation Abblassung der Papille Gewebsatrophie bajonettartig in die Tiefe abknickende Gefe - Gesichtsfeldausflle o Aufbau N. opticus oberflchliche Nerven gehen nach zentral tiefe Nerven gehen nach peripher o zuerst auftretende Gesichtsfeldausflle parazentral nasal oben (seltener unten)

relativ, dann absolut

primre Glaukome - primr chronisches Offenwinkelglaukom o > 90% aller Glaukome! o Ursache unbekannt Abflusshindernis im Trabekelwerk - Winkelblockglaukom o 5% aller Glaukome o RF kurz gebautes, hyperopes Auge Alter Linse wchst lebenslang flache Vorderkammer Mydriatika! Vorderkammer berprfen o Klinik einseitige schmerzhafte Erblindung Schmerzen strahlen aus in Oberarm Epigastrium belkeit, Erbrechen Farbringe um Lichtquellen, verschwommenes Sehen o Befund hochrotes Auge (gemischte Injektion) Epitheldem der Cornea, Trbung Pupille entrundet, mittelweit Pupillenlhmung palpatorisch hartes Auge o Therapie Notfall! medikaments Druck senken o Acetazolamid (hemmt die Carboanhydrase) o hyperosmolare Lsung (Mannit i.v.) Sekretionshemmer o -Blocker, Clonidin lokale Miotika (Pilocarpin) o nicht wirksam bei > 40-50 mmHg IOD Ischmie & dadurch Lhmung des M. ciliaris Analgesie OP wenn Druck gesenkt basale Iridektomie o Laser unter lokaler Tropfansthesie o peripher bulbuserffnend - angeborenes Glaukom o 1% aller Glaukome o tiologie Buphthalmus (groes Auge) Ausweitung der Bulbushhle Megalocornea Risse in der Descemetmembran Irisdysgenesie Pupillensphinkter sichtbar durch Irisfehldifferenzierung Iris ist im Kammerwinkel liegen geblieben Fehlbildung der Abflusswege meist zustzlich Zahnfehlbildungen

o Therapie OP: Trabekulotomie sekundre Glaukome - sekundre Offenwinkelglaukome: Trabekelwerk verstopft Abfluss behindert o Pigmentdispersionsglaukom junge myope Mnner Abrieb der Irisrckflche an den Zonulafasern Pigmentfreisetzung Trabekelmaschenwerk erscheint wie schwarzes Band o Pseudoexfoliationsglaukom amyloidhnliches Material blockiert Abflusswege o Glaukom bei chronischer Entzndung Kammerwasserviskositt erhht (Strung der Blut-KammerwasserSchranke) Verklebung Iris Cornea (Fibrin) Verstopfung des Trabekelwerkes durch Entzndungszellen & Debris - sekundre Winkelblockglaukome Verlegung des Trabekelwerkes o traumatisches Sekundrglaukom Bulbuskontusion (Tennisball o..) Einriss in Kammerwinkel Blockade o Rubeosis iridis bei diabetischer Retinopathie & Zentralvenenverschluss - Verbrennungen / Vertzungen o episklerale Venen verschlossen - arteriovense Fistel in der Orbita o hoher episkleraler Venendruck - Therapiemglichkeiten o Medikamente Acetazolamid Pilocarpin o OP Laser Kammerwinkel Abfluss unter Konjunktiva legen Goniotomie Trabekulotomie Laserverdung des Ziliarkrpers Kammerwasserproduktion Lider, Trnenwege Augenlider - Lidschlag o Steuerung durch internen Taktgeber 15/min (~ Atemfrequenz) o Reize fr Lidschlag Schmerz Absinken der Sehschrfe - M. orbicularis oculi Lidschluss o Innervation durch N. facialis - Lidheber: M. levator palpebrae (superioris) o Innervation durch N. oculomotorius o befestigt an Suspensoriumsband Ansatz von oben

o inseriert im Augenlid Lidfalte bei Asiaten Lidfalte unmittelbar an der Lidkante M. tarsalis Mller o Ansatz am Lidknorpel (Lidtarsus) Lidtarsus ntig, damit Lid als ganzes bewegt wird o adrenerge Innervation (glatter Muskel) hoher Sympathotonus Anspannung Lidspalte weitet sich niedriger Sympathotonus Entspannung Lidspalte verengt o Retraktor am Unterlid Sehne, die aus M. tarsalis inferior (Mllerscher Muskel) entstanden ist Bewegung des Unterlides o vermehrte Innervation des M. levator palpebrae / des Mllerschen Muskels abklren! Orbitatumor Meningeom endokrine Orbitopathie Septum orbitale o zwischen Orbitarand und Lidplatte o trennt Orbitafett vom Lid (oben und unten) o wird im Alter dnner Trnenscke M. obliquus superior liegt direkt auf Bulbus o M. obliquus inferior nicht M. rectus inferior dazwischen

Trnendrsen - Glandula lacrimalis o haselnussgro o Lage unter dem temporalen oberen Rand der Orbita nicht tastbar, nicht sichtbar o Teilung durch die Sehne des M. levator palpebrae orbitaler Lappen 2/3 palpebraler Lappen 1/3 o serse Trnenflssigkeit massiver Betrieb (Weinen) Rtung durch berwiegen der wssrigen Phase o Innervation sensibel N. lacrimalis (N. trigeminus V1) parasympathisch (Sekretion) N. intermedius (N. facialis), Verlauf in N. lacrimalis sympathisch Ganglion cervicale superius - akzessorische Trnendrsen (Krause- & Wolfring-Drsen) o im Fornix superior der Bindehaut o serse Trnenflssigkeit Trnenfilm - 3 Schichten o uere Lipidschicht 0,1 m Meibom-Drsen Tumoren der Meibom-Drsen sind extrem bsartig! o Therapie: ganzen Lidknorpel ausbauen; Ersatz durch Ohrknorpel Talg- & Schweidrsen des Lidrandes

Aufgabe Stabilisierung des Trnenfilmes durch Verdunstung (hydrophob) verhindert Austrocknung o mittlere wssrige Schicht 8 m Glandula lacrimalis akzessorische Trnendrsen (Krause- & Wolfring-Drsen) Aufgabe Hornhautoberflche reinigen & schtzen Gleitfhigkeit Conjunctiva tarsi Hornhaut glatte Hornhautoberflche hochwertige optische Abbildung o innere Muzinschicht 0,8 m Becherzellen der Bindehaut Glandula lacrimalis Aufgabe Trnenfilmstabilisierung flchige Benetzung der Horn- & Bindehaut durch den Wasseranteil trnenspezifische Proteine o Lysozym o -Lysin o Lactoferrin o IgA antimikrobiell

Entropium - Definition o Einwrtsdrehung des Lidrandes Kontakt von Lidkante & Wimpern oder sogar uerer Lidhaut mit dem Augapfel - Entropium congenitum o Orbicularisfasern rutschen vom Tarsus unter die Haut & drcken Wimpern gegen die Konjunktiva o meist am Unterlid o Kindesalter: Haare weich keine Probleme, keine Therapie o spter: Haare borstig OP (sonst Ulcus corneae) oft zieht sich M. orbicularis oculi wieder zurck keine Therapie ntig - Entropium senile o inneres & ueres Lidband ausgeleiert o Orbicularisfasern rutschen vom Tarsus unter die Haut zustzliche Krftigung durch Lidkrampf (Wimpern scheuern!) o OP horizontale Verkrzung des Lides Abschwchung / Aktionsverlagerung der prtarsalen Orbicularisfasern vertikale Hautverkrzung - Entropium cicatriceum (Narbenentropium) o Ursachen postinfektis (Trachom) Narben auf Innenseite des Lides (Konjunktiva) stlpen Oberlid nach innen Entropium posttraumatisch

o OP wie oben Klinik o Wimpern scheuern auf Augapfel Fremdkrperreiz Blepharospasmus Verstrkung des Entropiums gertete Bindehaut Epiphora Komplikationen o Ulcus corneae

Ectropium - Definition o Auswrtsdrehung des Lidrandes Abstehen der Lidkante vom Augapfel o betrifft fast immer das Unterlid - Klassifikation o Ectropium congenitum sehr selten o Ectropium senile am hufigsten altersbedingte Erschlaffung des Tarsus & der Ligg. canthi OP Straffung des Unterlides durch o Keilexzision des Tarsus & o horizontale Hautstraffung o Ectropium cicatriceum auch durch Narbe bei chirurgischer Versorgung einer Wunde in der Nhe des Auges nicht Lid anfrischen! o Ectropium paralyticum Facialisparese Ausfall des M. orbicularis oculi fehlender Lidschluss (Lagophthalmus) - Klinik o Austrocknung Metaplasie der Schleimhaut verhornte Haut o Trnenabflussstrung Trnen laufen ber die Wange Wischektropium o chronische Konjunktivitis & Blepharitis Ptosis - Definition o Lhmung des M. levator palpebrae Herabhngen des Oberlides - Klassifikation o angeboren (Ptosis congenita) nichts machen, aber: Auge darf nicht ganz zu sein, sonst Amblyopie Ursachen oft autosomal-dominant vererbt neurogen (Aplasie im Kerngebiet des N. III) meist einseitig myogen meist beidseitig o Orbicularisfasern nach hinten gerutscht Deckfalte zu weit oben kann operiert werden o erworben Ptosis paralytica Lhmung des N. oculomotorius abklren: Hirntumor? Ptosis sympathica Horner-Syndrom: abklren! (Pancoast-Tumor); Lsion im sympathischen Grenzstrang

Miosis Ptosis Enophthalmus myogene Ptosis Myasthenia gravis, myotone Dystrophie im Alter nicht schlimm in jungem Alter: o Fundus Pseudoretinitis pigmentosa Ptosis traumatica nach Verletzungen

Hordeolum (Gerstenkorn) - Hordeolum externum o Moll- / Zeisdrsen - Hordeolum internum o Meibom-Drsen - Erreger meist S. aureus - schmerzhaftes Kntchen mit zentralem Eiterpunkt - gute Prognose Tumoren alle Tumoren am Lid histologisch untersuchen! - gutartig o Xanthelasma lokale Fettstoffwechselstrung mit Lipoproteinablagerungen Assoziation mit Fettstoffwechselstrung mglich Arteriosklerose! Therapie bis auf die Faszie entfernen rezidiviert oft! o Hmangiom kann in Orbita reingehen & heftig bluten Suglinge Ptosis, aber Pupille frei warten (oft spontane Rckbildung) Ptosis, Pupille verlegt Deprivationsamblyopie! OP - bsartig o Basaliom am (meist unteren) Lidrand (semimaligne) hufigster Lidtumor Therapie: OP problematisch, wenn am inneren Lidwinkel Trnengnge werden evtl. mitentfernt Schnellschnitt, Nachresektion, bis alles weg ist erfrieren & bestrahlen schlecht cave sklerodermiformes Basaliom! weitere Ausdehnung als sichtbar o Melanom nicht so bsartig wie sonst am Krper meist keine Metastasen Hirnmilieu Blut-Hirnschranke Therapie Exenteratio gesamte Orbita ausrumen intraokulr hufigster Tumor o Meibom-Drsen-CA extrem bsartig Klinik

Lidkolobom o gut operierbar

einseitige Konjunktivitis, nach 4 Wochen nicht weg (therapierefraktr) zum Spezialisten schicken kaum etwas zu sehen, kaum Beschwerden Therapie ganzes Oberlid entfernen (mit Knorpel)

Orbita Anatomie - Strecke von Orbitakante bis Orbitaspitze: ca. 4 cm - Fissura orbitalis superior o N. oculomotorius o N. trochlearis o N. abducens o N. ophthalmicus (V1) N. lacrimalis N. frontalis N. nasociliaris o V. ophthalmica superior - Fissura orbitalis inferior o N. infraorbitalis (V2) o N. zygomaticus (V2) o V. ophthalmica inferior o A. & V. infraorbitalis - Canalis opticus o N. opticus o A. ophthalmica Blutung Kompression des N. opticus mglich OP - dnne Knochen Prdilektionsstellen fr Fraktur o unterer Orbitaboden o Sinus ethmoidalis (Siebbeinzellen) Blow-out-Fraktur Bulbus ist stabil Druck steigt vor allem in der Orbita an Durchbruch - Saccus lacrimalis Ductus nasolacrimalis o Mndung in Fossa nasolacrimalis (Concha nasalis inferior) o Verschluss der Hassnerschen Klappe Trnenstau Entzndung Gefahr der Meningitis! Therapie: sondieren und ffnen (ohne Narkose) - Steine im Trnengang o Antibiose hilft nicht: Pilzinfektion?! - Augenmuskeln o setzen alle am Anulus tendineus communis an (Orbitaspitze) o Ausnahme: M. obliquus inferior (medialer Orbitarand) - venser Abstrom o V. ophthalmica superior Sinus cavernosus o V. ophthalmica inferior Plexus pterygoideus o V. angularis Gesichtsvenen

Verstopfung der Venen (Hmangiom, Varikosis) Rckstau Glaukom Chiasma opticum o Hypophysentumor bitemporale Hemianopsie o Aneurysma der A. carotis Druck von auen auf das Chiasma

Diagnostik - Spiegelexophthalmometer nach Hertel Exophthalmus? o nur Seitendifferenz aussagekrftig (> 4 mm verdchtig) - MRT o Dnnschnitt + berlappung genaue Darstellung der orbitalen Strukturen - Lineal o Beweglichkeit Auge Oberlid (M. levator palpebrae) Erkrankungen - Orbitaphlegmone o Leitsymptome Motilittsstrung Schmerz allgemeines Krankheitsgefhl weitere Symptome Chemosis (Bindhaut & Lid) Exophthalmus o tiologie meist aus der Umgebung fortgeleitet sinugen 60% o Komplikationen Sinus cavernosus-Thrombose Destruktion des N. opticus o Therapie Antibiose i.v. Oxacillin + Penicillin G - Fremdkrper im Auge o Eisen kein Magnet, kein MRT (Magnet nur, wenn nicht IM Auge) o Blei Fremdkrper nicht im Auge: belassen, auer bei Abszessbildung - Exophthalmus o vor allem Frauen betroffen o Raucher 10mal schlimmerer Verlauf! o meist beidseitig (DD!) o oft Assoziation mit Hyperthyreose (aber nicht immer!) o Komorbiditt mit Myxdem o tiologie hufigste Ursache endokrine Orbitopathie (M. Basedow) autoimmun (Reaktion gegen Orbitafett & Augenmuskeln) o Befunde Augenmuskelverdickung Fibrose vor allem M. rectus inferior & medialis M. levator palpebrae

Motilittsstrungen Doppelbilder maligner Exophthalmus Augen fallen raus (vermeidbar durch Schilddrsen-Einstellung) o Therapie akut Euthyreose herstellen o Cortisongabe o Bestrahlung der Orbitaspitze bei Fibrose kein Erfolg mehr! dann chirurgische Orbitadekompression o Ausbau in Stirnhhle Orbitafettresektion Orbitaspitzensyndrom o bei Tumor in der Orbitaspitze o alle Kabel befallen

Strabismus (Schielen) Definitionen - Abweichen der Sehachse eines Auges von der Normalstellung - Gesichtslinien (Gerade zwischen Fovea centralis & Fixierobjekt) der beiden Augen kreuzen sich nicht im Fixierobjekt Klassifikation - 2 Hauptformen des manifesten Schielens (Heterotropie) o Strabismus concomitans Begleitschielen meist Kinder (angeboren) schielendes Auge begleitet fhrendes Auge (Schielwinkel bleibt gleich) Strabismus monolateralis Strabismus alternans (Augen schielen abwechselnd) o Strabismus paralyticus Lhmungsschielen meist Erwachsene (erworben) Lhmung von Augenmuskeln Schielwinkel ndert sich bei Augenbewegungen Strabismus incomitans Augenmotilitt prinzipiell kann jeder Augenmuskel alles! (je nach Stand des Auges) - jeweils schnelle & Haltefasern - Verhltnis Nerv Muskelfaser annhernd 1:1 - N. oculomotorius beidseitige Lhmung: Schdigung des Kerngebietes (Kerne liegen dicht beieinander); einseitige Lhmung: Schdigung im Verlauf o M. rectus superior Heber (Einwrtsrollen, Adduktion) o M. rectus inferior Senker (Auswrtsrollen, Adduktion) o M. rectus medialis

Adduktion o M. obliquus inferior Auswrtsrollen (Heber, Adduktion) - N. trochlearis o M. obliquus superior Einwrtsrollen (Senker, Abduktion) - N. abducens lange Strecke durchs Hirn & sehr druckempfindlich: frhzeitiger Ausfall bei Schdigung o M. rectus lateralis Abduktion 9 diagnostische Blickrichtungen Selektion der einzelnen Augenmuskeln mglich Augenmuskelkerne - liegen am Boden des IV. Ventrikels (Hirnstamm) - verbunden durch Fasciculus longitudinalis medialis (mediales Lngsbndel) o Koordination der Augapfel- & Kopfbewegungen o Anschluss an Augenmuskelkerne Halsmuskelkerne Vestibulariskerne - Blickzentren o horizontales: um Abduzenskern o vertikales: oberhalb Oculomotoriuskern Sehrinde - Area 17 - drumherum sekundre & tertire Blickzentren (Area 18 & 19) - ein frontales Blickzentrum (Area 8) - Verschaltung o Macula: 1 zu 1 o Peripherie: 100 zu 1 - Empfindlichkeit o 1: 1.000.000 von hell nach dunkel (logarhitmisch) Binokularsehen - 3 Stufen o Simultansehen Abbildung auf korrespondierenden Netzhautstellen (Horopterkreis) o Fusion Verschmelzung zweier Bilder im Hirn o stereoskopisches Sehen Abbildung auf nicht korrespondierende Netzhautstellen: im Panumareal rund um den Horopterkreis kein Doppelbild, sondern dreidimensionaler Seheindruck rumliches Sehen nur horizontal! (Querdisparation) - es gibt ein bevorzugtes (fhrendes) Auge! - akute Motilittsstrung bei grundstzlich intaktem Binokularsehen (erworbenes Schielen): o Diplopie (Doppelbilder)

o Kopfzwangshaltung Nase in Zugrichtung des gelhmten Muskels alternativ: Suppression eines Auges Diagnostik o Lichtstreifen-Test nach Bagolini Brille mit feinen Rillen, Blick auf Lichtquelle Lichtstreifen normal: zwei Lichtstreifen, die sich in Lichtquelle kreuzen Schielen: nur ein Lichtstreifen wird gesehen Suppression des schielenden Auges Amblyopie! o Titmus-Fliege Brille Fliege erscheint in 3D, wenn rumliches Sehen vorhanden o Lang-Stereotest (Random Dot-Test) auf einer Tafel werden Objekte nur gesehen, wenn rumliches Sehen vorhanden ist! am anspruchsvollsten

Begleitschielen (Strabismus concomitans) - Befund o in alle Richtungen gleicher Schielwinkel o ein Auge wird abgeschaltet (Suppression) o angeboren - tiologie o genetisch (60% der Kinder) o unkorrigierte Refraktionsfehler Hyperopie Esotropie Akkomodation schon bei Blick in die Ferne ntig Akkomodation gekoppelt mit Konvergenz Konvergenzimpuls o Fusionsschwche Anisometropie ungleiche Brechkraft der Augen Aniseikonie ungleiche Bilder der Augen o einseitige Sehschwche (organisch bedingt) sekundrer Strabismus! - Formen o Auenschielen (Strabismus divergens) mindestens -15 (negativ) manifest Exotropie latent (bei Mdigkeit), Strabismus divergens intermittens Exophorie o Innenschielen (Strabismus convergens) mindestens 15 (positiv) manifest Esotropie latent (bei Mdigkeit) Esophorie o Hhenschielen (Strabismus verticalis) mindestens 15 Hypertropie Hypotropie Orientierung am rechten Auge rechtes Auge steht hher positive Gradzahl rechtes Auge steht tiefer negative Gradzahl - Esotropie o in Europa am hufigsten o Klassifikation kongenital (frhkindliches Schielsyndrom) erworben

Diagnostik o Messung des Schielwinkels Hirschbergtest bei Fixation (30 cm) von unten in Augen leuchten Lichtreflex Lichtreflexe asymmetrisch (Reflexdezentrierung) Schielen Ausnahme Frhgeborene: Macula verschoben kein Schielen! Schielwinkel () Reflexdezentrierung (mm) x 7 ( / mm) o Cover-Test (Abdecktest) auf Licht gucken lassen (in Ferne & Nhe) ein Auge abdecken Korrekturbewegung: schnell Beweis fr Schielen (Fixationssystem) langsam Phorie (Fusionsbewegung) o alternierender Prismen-Cover-Test auf Licht gucken lassen (in Ferne & Nhe) verschiedene Prismata vors schielende Auge keine Fixationsbewegung mehr: Schielwinkel ablesen

Beginn im Alter sensorischer Formbarkeit (1-3 J.) Amblyopie Beginn danach (3-7 J.) Ausgleich Refraktionsfehler, OP Mikrostrabismus Schielwinkel bis 5 meist erst spt erkannt fast immer Amblyopie Okklusion

Amblyopie (Schwachsichtigkeit) - tiologie o einseitiges Schielen ab frhem Alter (nicht bei Strabismus alternans) Schielamblyopie o organisch (z.B. angeborene einseitige Katarakt bei Rtelnembryopathie) Deprivationsamblyopie o Refraktionsamblyopie ab 6. 8. LJ. irreversibel! - Pathophysiologie o Sehen muss erlernt werden! sensible Phase in ersten 3 Lebensmonaten o depriviertes Auge Neurone im Corpus geniculatum laterale gehen in Apoptose bei Schielen werden nur die Zellen der Macula abgeschaltet (da stren die Doppelbilder am meisten) Auge kann wieder geweckt werden gesundes Auge zukleben (Okklusion); cave: nicht non-stop (sonst wird das gesunde Auge auch noch schlecht!) - Diagnostik o Visusprfung mono- & binokular Einzel- & Reihenoptotypen o Refraktionsbestimmung (fr Brille) objektiv subjektiver Abgleich o Organbefund als Ursache fr die Amblyopie ausschlieen Vorderabschnitt speziell brechende Medien

Fundus speziell Macula & Papille Therapie der Schielamblyopie o erkennen! o richtige Brille o Okklusionsbehandlung: Amblyopie verhindern durch Pflaster Pflaster ndert nichts am Schielen!

Pupille Innervation - afferenter Schenkel o Retina o N. opticus o Chiasma opticum o Tractus opticus o Abbiegen kurz vor Corpus geniculatum laterale o Area pretectalis von beiden pretektalen Kernen Weiterleitung zu beiden EdingerWestphal-Kernen Pupillen isokor (auch wenn ein Auge blind = afferent gestrt) o Abweichungen bis 1 mm physiologisch konsensuelle Lichtreaktion - efferenter Schenkel o parasympathisch Edinger-Westphal-Kern N. oculomotorius Ganglion ciliare Innervation von M. sphincter pupillae (Miosis) M. ciliaris (Akkomodation) o sympathisch Hypothalamus Centrum ciliospinale (C8-Th2) Ganglion cervicale superius Nervengeflecht entlang A. carotis & A. ophthalmica Innervation von M. dilatator pupillae (Mydriasis) - physiologische Pupillenweite o 1 8 mm - afferente Strung NIEMALS Anisokorie! - efferente Strung einseitig Anisokorie Diagnostik - direkte Lichtreaktion Miosis nach Aufdecken des abgedeckten Auges - konsensuelle Lichtreaktion Miosis des nicht beleuchteten Auges - Swinging Flashlight-Test o Licht von Auge zu Auge o Vergleich der Reaktion der beiden Augen o Voraussetzungen Pupille (Iris) beweglich

Blick in die Ferne Akkomodation (& Miosis) verhindern gleiche Helligkeit (Abstand der Taschenlampe!) o einseitige Durchtrennung des N. opticus geschdigtes Auge meldet: kein Licht Lichtmenge erscheint Edinger-Westphal-Kern halbiert (Belichtungsmesser, der Belichtung beider Augen integriert) beide Augen leichte Mydriasis! Horner-Syndrom - Ursache: adrenerge Bahn unterbrochen o Pancoast-Tumor (Lungenspitze) o Dissektion der A. carotis interna o Bedrngung der ventralen Wurzeln von C8 Th2 - Trias o Miosis M. dilatator pupillae ausgefallen bergewicht M. sphincter pupillae o Ptosis M. levator palpebrae ausgefallen (& M. tarsalis Mller) o Enophthalmus Orbitafett bildet sich zurck Virusinfekt des Ganglion ciliare - Klinik o zunchst Fasern wie durchtrennt Mydriasis keine Akkomodation o Erholung starke Miosis bei Akkomodation normal: mehr Fasern fr Akkomodation als fr M. sphincter pupillae bei Erholung: Anschluss akkomodativer Fasern an M. sphincter pupillae strkere Innervation! Sehbahn Verlauf - Stbchen & Zapfen 1. Neuron o 6 Mio. Zapfen Farbensehen o 120 Mio. Stbchen Hell- / Dunkelsehen - bipolare Zellen 2. Neuron - Ganglienzellen 3. Neuron - N. opticus - Chiasma opticum o Kreuzung der nasalen Netzhauthlften temporales Gesichtsfeld - Tractus opticus - Corpus geniculatum laterale 4. Neuron - Radiatio optica - Area striata (Area 17) 5. Neuron

Gesichtsfeld - Diagnostik o Perimetrie monokular Patient fixiert einen Punkt physiologische Einschrnkung des Gesichtsfeldes nach oben & nasal blinder Fleck (Papille) 10 20 nasal der Macula Skotom also 10 20 temporal der Macula Lsionen der Sehbahn - prchiasmal (N. opticus) o Skotom gleichseitig - chiasmal o bitemporale Hemianopsie typisch immer Chiasma! o aber auch: ein- / beidseitige Skotome o Chiasma-Syndrom heteronyme bitemporale Hemianopsie Visusreduktion ein- / beidseitige Optikusatrophie o tiologie Hypophysenadenom drckt von unten aufs Chiasma o zunchst inferionasale Fasern bitemporal oben o dann auch die anderen bitemporale Hemianopsie Kraniopharyngeom drckt von oben hinten aufs Chiasma o von bitemporal unten nach bitemporal oben fortschreitender Gesichtsfeldausfall Meningeom Aneurysma der A. carotis interna drckt von lateral aufs Chiasma o ipsilateral nasale Hemianopsie, bei Fortschreiten (Chiasma wird gegen andere A. carotis interna gedrckt) auch andere Seite nasal binasale Hemianopsie - retrochiasmal o Skotome beidseitig gleichseitig (homonym) o Lsionsort Tractus opticus kontralaterale homonyme Hemianopsie Radiatio optica vielgestaltig, kontralaterale homonyme Hemianopsie Temporallappen homonyme obere Quadrantenanopsie Parietallappen homonyme untere Quadrantenanopsie Papillenbefund normal (keine Optikusatrophie) Neuritis n. optici - Papillitis (im Auge) - Retrobulbrneuritis o Arzt sieht nichts (Befund), Patient auch nichts (Zentralskotom) 20 40% bekommen Encephalitis disseminata (MS)

Linse Entwicklung - Aufbau von innen nach auen: o Kern o Linsenepithel o Kapsel - Linsenrinde wird mit Alter immer grer & dicker o Kammerwinkel wird enger Glaukomgefahr - Kernvolumen nimmt ab (Wasserverlust) - Presbyopie o Elastizitt nimmt ab o Ziliarmuskel wird schwcher Akkomodationsbreite sinkt Lagevernderungen - Linsensubluxation o Linsenaufhngung gelockert, Linse liegt aber noch teilweise in der Fossa hyaloidea - Linsenluxation o Linse ist vollstndig abgerissen - Ursachen o Marfan-Syndrom o Homocystinurie - Klinik o Zitterbewegungen der Iris (Irisschlottern) & der Linse bei Augenbewegungen (Irido- & Lentodonesis) Spaltlampenuntersuchung - Therapie o Linse entfernen (Aphakisierung) Katarakt (grauer Star) - Definition o Linsentrbung, die die Sicht beeintrchtigt - Klassifikation o kongenital 1% o erworben 99% - kongenitale Katarakt o Fasern falsch angeordnet o Cataracta zonularis Reiterchen quatorial o Cataracta nuclearis o frhembryonale Schdigung (Rteln, Mumps, Hepatitis, Toxoplasmose) totale Katarakt Leukokorie (weie Pupille) - erworbene Katarakt o Cataracta senilis 90% aller Katarakte! Reifestadien Cataracta incipiens (Visus 0,8 1) Cataracta immatura (Visus 0,4 0,5) Cataracta provecta (Visus 1/50 0,1) Cataracta matura & hypermatura nur noch Hell-DunkelWahrnehmung & Handbewegungen vor dem Auge morphologische Einteilung

Cataracta nuclearis (Kernkatarakt) o Verhrtung der Linse durch Druck der peripheren Linsenfaserproduktion o Brechkraftzunahme Linsenmyopie o nur langsame Progredienz Cataracta corticalis o erhhter Wassergehalt in der Rinde o schreitet schneller fort als Kernkatarakt! Cataracta matura o diffus weie Linse durch vollstndige Eintrbung der Rinde Cataracta hypermatura o vollstndige Verflssigung der Rinde o brauner Linsenkern sinkt zu Boden cave: phakolytisches Glaukom austretende Linsenproteine locken Makrophagen an Verstopfung des Trabekelwerkes o Katarakte bei Allgemeinerkrankungen (Beispiele) Diabetes Galaktosmie Dialyse Myasthenie Neurodermitis o Cataracta complicata bei Entzndungen des Augeninneren o Cataracta traumatica nach Verletzungen o Nachstar nach Augen-OPs auch nach Einsatz einer Kunstlinse kann die Linsenkapsel nachtrben o medikaments bedingt Cortisonkatarakt Therapie o Kunstlinse Linse mit Ultraschall zertrmmern und absaugen Phakoemulsifikation Kunstlinse gefaltet ins Auge entfaltet sich auch multifokale Linsen mglich (Fern- & Nahsehen) immer operieren: angeborene Katarakt (sonst Amblyopie!)

Leitsymptome Chemosis (Lidschwellung) - leicht mglich (Bindegewebe sehr locker) - tiologie o entzndlich Hordeolum (Gerstenkorn) Streptokokkeninfekt der Meibom-Drsen Chalazion sterile Entzndung, nur kosmetisch strend Konjunktivitis Phlegmone

Erysipel o nicht entzndlich endokrine Orbitopathie Tumoren Orbitafraktur (Blow out) Herz- / Niereninsuffizienz Myxdem Exophthalmus - tiologie o endokrine Orbitopathie (M. Basedow) o Gefanomalien o Tumoren o Traumen o Blutungen o Carotis-Sinus cavernosus-Fistel Stethoskop an Schlfe: zisch zisch zisch Auge tritt hervor bei venser Fllung Augenschmerzen bei visueller Belastung - tiologie o Hyperopie o akkomodative Asthenopie o Anisometropie o Heterophorien o Myopie o Astigmatismus o Presbyopie o Akkomodationsparese o Konvergenzdefizit durch Lesen ohne Brille bei leichter Myopie: keine Akkomodation ntig keine Konvergenz (gekoppelt!) o Pupillenstrungen o Nystagmus o Augenmuskelparesen Kopfschmerzen durch Augenerkrankungen - tiologie o Konjunktivitis o corneale Fremdkrper o Skleritis o Glaukom o Iridozyklitis o Orbitaphlegmone Kopfschmerzen mit Augenbeteiligung - tiologie o Arteriitis temporalis o Neuritis / Neuralgien o Migrne o Hypertonie

o Hirndruck (Blutungen, Tumoren) o Meningitis / Enzephalitis rotes Auge - akut o Konjunktivitis o Keratitis o Glaukom o Verletzungen, Fremdkrper - chronisch o unkorrigierte Fehlsichtigkeit o chronische unspezifische Konjunktivitis o Lidfehlstellungen (Entropium, Ectropium) o inkompletter Lidschluss (Lagophthalmus) o Sicca-Syndrom trockenes Auge - tiologie o Vitamin A-Mangel o okulres Pemphigoid o Stevens-Johnson-Syndrom o Verbrennungen / Verletzungen o Sjgren-Syndrom o Sicca-Syndrom Epiphora (Trnentrufeln) - tiologie o Konjunktivitis, Keratitis o Sicca-Syndrom o Trichiasis (Lidfehlstellungen) o Trnenabflussstrungen o unkorrigierte Fehlsichtigkeit Visusverlust - pltzlich o Gefverschluss o Ischmie o akutes Glaukom - langsam o Katarakt o Maculadegeneration o chronisches Glaukom o Chiasmatumoren - passager o Amaurosis fugax o Migrne o subakutes Glaukom Diplopie - binokular vs. monokular - tiologie

o o o o

Strabismus paralyticus (Lhmungsschielen) Myasthenie Blow out-Fraktur internuklere Ophthalmoplegie

Blendung - tiologie o Mydriasis o Aniridie o Iriskolobom o grelles Kunstlicht o Entzndungen o Albinismus Amotio (Netzhautablsung) Definition - Abhebung der neurosensorischen Netzhaut vom retinalen Pigmentepithel Klassifikation - rhegmatogen rissbedingt in Folge eines Netzhautlochs o am hufigsten - traktiv Zug durch Glaskrper - exsudativ Pathogenese - Augenblschen o innerer Teil: Netzhaut o uerer Teil: Pigmentepithel dazwischen Liquor whrend Embryonalentwicklung nur lose verzahnt Ablsung leicht mglich - Netzhaut o Ernhrung uerer Anteil durch Aderhaut (Diffusion) innerer Anteil von innen (Gefe) bei Ablsung irreversibler Schaden Ernhrung unmglich Pigmentepithel geht zugrunde Erblindung Klinik - Mouches volantes - Blitzen bei Augenbewegungen o unphysiologischer Reiz durch Ablsung der Retina - dann Dunkelwerden (Visusverschlechterung) - kein Schmerz! rhegmatogene Amotio - Pathogenese o Voraussetzung: Netzhautloch

Rundlcher Glaskrper reit komplettes Stck raus Hufeisenlcher Netzhaut nur eingerissen o Glaskrperabhebung & -verflssigung Glaskrperbeweglichkeit erhht sich im Alter durch Entmischungsvorgnge (kollagene & wssrige Phase) Glaskrperbasis hngt an Retina fest dort Einri o Ora serrata o Macula (schwcher) o Amotio Glaskrperflssigkeit dringt durch Loch unter die Netzhaut Kammerwasser hat geringere Osmolaritt als Subretinalraum Diffusion von Wasser in Subretinalraum Zugkrfte des Glaskrpers (Glaskrperstrnge) RF o Katarakt Pseudophakie 10% Risiko o Alter o Myopie ab -6 dpt frh NHA mglich o Z. n. Netzhautablsung 5% Risiko fr NHA am anderen Auge Diagnostik o Fundusuntersuchung in Mydriasis (cave: Pseudouveitis!) Foramen in der Nhe der oberen Grenze der Ablsung suchen! Foramen vorhanden rhegmatogen (nicht exsudativ, nicht traktiv) hochblasig Loch oben flachblasig Loch unten o Macula liegt noch an Notfall (kann noch gerettet werden!) o Macula liegt nicht mehr an zu spt Notfall o dringend anliegende Macula Amotio von oben groes Loch Ablsung reicht in Gefstrae OP am gleichen oder nchsten Tag! o nicht so dringend Macula ab Amotio von unten kleines Loch OP am nchsten Tag Therapie o Netzhautlcher Laser (verhindert weitere Ablsung) o Standard: Silikonschaumplombe / Polyviolplombe reinnhen (bulbuseindellende OP) Retina wird wieder festgedrckt durch Wasserstrmung (dynamischer Retina-Anlage-Faktor) zustzlich knstliche Narbe erzeugen (Kryosonde) verhindert erneute Netzhautablsung o multiple Lcher / Lcher nicht zu finden Cerclage (Augapfel wird mit Silikonband umschnrt) o komplizierte Netzhautablsung (mit proliferativer Vitreoretinopathie) zunchst Silikonschaumplombe; bei Versagen Vitrektomie

Komplikationen o pneumatische Retinopexie neue Lcher reien Kataraktentstehung (natrlich nicht bei Kunstlinsentrgern) o proliferative Vitreoretinopathie (PVR) Zellen des retinalen Pigmentepithels erhalten Zugang zum Glaskrperraum myofibroblastische Eigenschaften Produktion von sub- & epiretinalen Membranen Kontraktion der Netzhautoberflche Prognose o gut (schlecht bei den anderen beiden Amotioformen)

Ersatz durch Ringer-Lsung, Gas (pneumatische Retinopexie) oder Silikonl kombiniert mit Cerclage & Laser um das Loch

traktive Amotio - tiologie o Diabetes mellitus Membranen auf Retinavorderflche wegen Gefeinsprossung Retina zieht sich zusammen Amotio o Spieung traumatische Membranen exsudative Amotio - tiologie o venser Abfluss behindert uveales Effusionssyndrom pulmonaler Hochdruck Blut-Augen-Schrankenstrung Tumoren Retinoblastom - Epidemiologie o selten o nur bei Kindern < 4 J. dort hufigster Augentumor o 30% beidseitig - tiologie o 95% somatische Mutation o 5% autosomal-dominant dann oft an mehreren Stellen / bilateral 13q14 (Tumorsuppressorgen) Angehrige untersuchen! - Einteilung o endophytisch o exophytisch Wachstum entlang N. opticus Letalitt erhht - Klinik oft Zufallsbefund! o Leukokorie (weilich-gelbe Pupille) o Strabismus immer Funduskontrolle zum Ausschluss eines Retinoblastoms! o rotes Auge

Verlauf o unbehandelt Rauswachsen (Auge wird durchbaut) o kann tdlich sein (Hirnmetastasen) o Metastasen in Orbita Diagnostik o Ophthalmoskopie grauweier, vaskularisierter Netzhauttumor o Ultraschall Verkalkungen mit Schallschatten Tumor wchst zu schnell Nekrose Kalk o Histo keine Flexner-Wintersteiner-Rosetten Prognose schlecht (undifferenzierter Tumor) Therapie o Enukleation einseitig und fortgeschritten o Kryotherapie / Laser kleine Tumoren, zweites Auge befallen o Radiatio & Chemotherapie Sekundrtumor (zur Verkleinerung)

Unfallophthalmologie Klassifikation - geschlossen Kontusion - offen o Ruptur Schwachstellen Lamina cribrosa (Eintritt N. opticus) Sklera hinter Limbus corneae Klinik Augendruck erniedrigt Bindehaut geschwollen Therapie Rupturstelle suchen und zunhen o Penetration o intraokulrer Fremdkrper o Perforation Fremdkrper rein und wieder raus Anamnese - Hammer- & Meielarbeiten intraokulrer Fremdkrper - Schleif- & Flexarbeiten Hornhautfremdkrper - Schweiarbeiten Verblitzung Prognose - abhngig von o aktuellem Visus (primre Verletzung) o Reparaturmechanismen o Gre der Wunde o Art der Verletzung Ruptur: 0 21% Visus > 0,025 intraokulrer Fremdkrper: 84% Visus > 0,025 intraokulrer Fremdkrper - Hammer-Meiel-Verletzung Meielbestandteil ins Auge

Heimwerker mit Augenproblemen, nichts zu sehen Rntgen / CT o kein MRT (Eisen!) Therapie o Vitrektomie o Fremdkrper freilegen mit Endomagnet rausholen wichtig: atraumatische Entfernung!

Epidemiologie - immer weniger primre Enukleationen (sind auch fragwrdig!) o frhere OP - Visusprognose nicht verbessert o primre Lsion entscheidend o Bulbuserhalt mglich auch bei schlechtem Visus - weniger Industrieverletzungen, mehr Freizeitverletzungen - weniger Frontscheibenverletzungen (Gurt) - seltener sympathische Ophthalmie o nicht verletztes Auge entzndet sich unerklrbar Sozialophthalmologie - Blindheit o Definition im Sinne des Bundessozialhilfegesetzes Sehschrfe (Visus) auf dem besseren Auge </= 1/50 (0,02) bei intaktem Gesichtsfeld ODER konzentrische Einengung des Gesichtsfeldes </= 5 Grad (auch bei normaler Sehschrfe) - Amaurose Fehlen jeglicher Lichtwahrnehmung - hochgradige Sehschwche o Sehschrfe (Visus) < 1/20 (0,05) - 25%ige Erwerbsfhigkeitsminderung bei Einugigkeit! - tiologie der Blindheit o im Westen: Maculadegeneration diabetische Retinopathie Glaukom Uveitis Verletzungen o weltweit am hufigsten: Katarakt Trachom - Schule o ab Visus < 0,2 Schule fr Sehschwache o Erblindung Blindenschule