ANESTESIA PARA CIRUGA DE TRAX

Dra. Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramrez

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosio Villegas

Course : 1 Year : 2008 Language : Spanish Country : Mexico City : Xalapa - Veracruz Weight : 1357 kb Related text : no

http://www.euroviane.net

INTRODUCCIN
CAVIDAD TORCICA ABORDABLE NEUMOTRAX, COLAPSO PULMONAR INTUBACIN: SONDA DE DOBLE LUZ FIBRA PTICA,VENTILACIN POSITIVA MONITOREO ETCO2, SAT. O2% ESPIROMETRIA PEEP, CPAP

CONSIDERACIONES
ANESTESIA EN CIRUGIA TORACICA
PERIODO PREOPERATORIO

PERIODO TRANSOPERATORIO PERIODO POSTOPERATORIO

PERIODO PREOPERATORIO

VALORACIN ANESTSICA PARA CIRUGA DE TORAX

VALORACIN ANESTSICA

GRUPO MULTIDISCIPLINARIO

Objetivo de la valoracin preoperatoria

El anestesilogo utiliza la valoracin preoperatoria
Identificar pacientes con mayor riesgo operatorio

Mejorar la asistencia perioperatoria y Disminuir las complicaciones postanestsicas

Slinger PD, Johnston MR et al. : Val. Preoperatoria para extirpacin pulmonar. Anestesia en tcnicas de trax, Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica. Vol. 3:381-403, 2001

ASENTAR EXTENSION Y REPERCUSION PULMONAR

VALORACION DE LA RESERVA PULMONAR CRITERIO DE RESECABILIDAD EN CA. PULMONAR, EN EPOC

INDICE TABAQUICO
Nmero de cigarrillos por da, multiplicado por aos de fumar y dividido entre 20 ( 1 cajetilla = 20 cigarrillos)

TABAQUISMO
Abstinencia de tabaco 12 a 24 H. Efecto beneficioso sobre la funcin
cardiovascular, disminucin del nivel de carboxihemoglobina Das Mejora la fisiologa mucociliar 1 a 2 sem. Disminuye la hipersecrecin traqueobronquial

Abstinencia de tabaco

4 a 6 sem. Disminuye la frecuencia de las complicaciones respiratorias postoperatorias

6 a 8 sem. Efecto favorable en el metabolismo heptico y la inmunologa

INDICE HUMO DE LEA

Nmero de horas al da, por los aos de exposicin al humo de lea

PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIAS

ESPIROMETRIA, PLETISMOGRAFIA ESTUDIOS VENTILATORIOS Y ANALISIS GASES SANGUINEOS Patrn ventilatorio normal, obstructivo, restrictivo, mixto Criterio de operabilidad en Ca. Pulmonar, EPOC Impedimento respiratorio, invalidez Prediccin en reseccin pulmonar

MECANICA RESPIRATORIA
MTODO VALIDO PARA IDENTIFICAR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

FEV1 % POSTOPERATORIO =
% FEV1 PREOPERATORIO POR ( 1 MENOS PORCENTAJE DEL TEJIDO PULMONAR FUNCIONAL EXTIRPADO ) ENTRE 100
Kearny DJ, Lee TH et al.: Assesment of operative riks in patients undergoing lung resection. Chest 105:753-759, 1994

FEV1
POP = 40%..NO COMPLICACIONES POP < 40%.. SI COMPLICACIONES POP < 30%..... APOYO VENTILATORIO MECNICO
Nakahara K, Hashimoto J et al.: Prediction of postoperative respiratory failure in patients undergoing lung resection for cancer..Ann Thorac Surg. 46:144-147, 1984

FUNCION DEL PARENQUIMA PULMONAR

Gases en sangre arterial, valor de referencia, lmite

INTERCAMBIO GASEOSO

PaO2 mayor de 60 mm.Hg. PaCO2 menor de 45 mm.Hg.

CAPACIDAD DE DIFUSIN DEL MONXIDO DE CARBONO

Mtodo de mayor validez para valorar la funcin del pulmn en el intercambio gaseoso

DLCO > 40%... TORACOTOMIA, RESECCION

DLCO < 40%....COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

RESERVA CARDIOPULMONAR
Relacionada con la mortalidad
Mtodo tradicional, til: Pruebas ergomtricas o de esfuerzo

Ascenso de escaleras: 20 escalones, altura de 15 cm cada escaln (6 pulgadas)

Si, sube 3 tramos...disminucin de la mortalidad

Si, asciende < de 2 tramos...riesgo alto de muerte

PRUEBAS CON EJERCICIO

Mide el consumo mximo de oxgeno (VO2max), en rutina de incremento de ejercicio 20 ml/kg/min
Ppo VO2 max = VO2 max x preoperatorio 1 fraccin Funcional del Pulmn a resecar

CONSUMO MAXIMO DE O2 VO2MAX

Marcha de 6 min. ( 2-3 tramos de escalera)

Recorrido menor de 666 metros, (2000 pies) correlaciona con

VO2mx menor de 15 mL/Kg./minuto Disminucin mayor del 4% en saturacin O2

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHA

EL Grado de disfuncin es proporcional a la cantidad del lecho vascular pulmonar funcional resecado
En reposo: manifestaciones hemodinmicas mnimas
En ejercicio: Incremento de las presiones vasculares pulmonares, limitacin del gasto cardiaco y ausencia del decremento normal de la resistencia vascular pulmonar

GAMMAGRAFIA VENTILATORIA-PERFUSORIA
NEUMONECTOMIA?
Si FEV1 postoperatorio < 40%
valora la contribucin del tejido a resecar

EXCLUSIN UNILATERAL DE UN PULMN

Oclusin unilateral por baln en la arteria pulmonar
La ausencia de reaccin hipertensiva pulmonar, es un
signo de decremento de la funcin del ventrculo derecho
La fraccin de expulsin del ventrculo derecho y el gasto cardiaco disminuyen

Ecocardiografa + oclusin unilateral

CONTRAINDICACION DE RESECCION PULMONAR

Marcha de 6 min. ( 2-3 tramos de escalera) + Disminucin de Saturacin O2 mayor de 4% =

Exposicin a mayor riesgo de enfermedad y muerte

CONTRAINDICACION DE CONTRAINDICACIN DE RESECCION PULMONAR RESECCIN PULMONAR

VO2mx menor 10 mL/Kg/min....

Mortalidad 100%

Bollinger CT, Wyser C et al:Lung, scanning and exercise testing for the prediction of postoperative performance in lung resection candidates at increased risk for complications. Chest 108:341-348, 1996

ESTUDIOS DE RUTINA
ESPIROMETRIA
Capaciadad vital forzada (CVF) Volumen Espiratorio forzado, en el 1er. Seg. (VEF1)
VEF1 / CVF Ventilacin Voluntaria mx Intercambio gaseoso Capacidad de difusin de CO PaCO2

OPERABLE
>60% de lo predicho >60% de lo predicho

MAS ESTUDIOS
<60% de lo predicho <60% de lo predicho

>50% >50% de lo predicho

<50% <50% de lo predicho

>60% de lo predicho
<45 mmHg

<60% de lo predicho >45 mmHg

ESTUDIO RADIOLGICO DE TRAX

Desviacin de trquea Bronquio horizontal Presencia de masas Derrame pleural Niveles hidroareos Atelectasias Alteraciones cardiovasculares

Interacciones farmacolgicas
Agonistas B adrenrgicos y halogenados (hemorragia obsttrica) Ketamina y teofilina (convulsiones) Halotano y teofilina (arritmias ventriculares, paro cardiaco) Ranitidina (broncoespasmo) AINES (broncoespasmo) Tiopental (broncoespasmo) Lidocana Va aerosol (laringoespasmo) Atracurio (broncoespasmo) Neostigmina (resistencia va area)

TERAPIA BRONCODILATADORA
BETAADRENERGICA VAGOLITICA XANTINAS

INDICACION FARMACOS

ASMA

EPOC

OBSTRUCCION BRONQUIAL

SALBUTAMOL TERBUTALINA * FENOTEROL PROCATEROL DESVENTAJA HIPOPOTASEMIA, * HIPOCALEMIA BRONCOACCION DILATACION

IPRATROPIUM TEOFILINA,
AMINOFILINA

SINERGISMO
BRONCOFIBRA DILATACION MUSCULAR PROLONGADA >FUERZA Y < FATIGA

FIBROBRONCOSCOPA

RESERVA PULMONAR DE RIGG-JONES

CLINICAL ASSESSMENT OF RESPIRATORY FUCTION BR. J. ANAESTHESIA 1978;50:3-13
CLASE RESERVA PULMONAR CARACTERISTICAS
FVC, FEV1, > 80%, PaCO2 normal, PaO2 > DE 9.3KPa (69.75mmHg), Qs/Qt < 10% FVC, FEV1, > 50%, PaCO2 normal, PaO2 > DE 9.3KPa (69.75mmHg), Qs/Qt < 10%

I II

NORMAL DISMINUIDA

III

SEVERA

FVC, FEV1, 25-50%, PaCO2 normal, PaO2 < de 9.3KPa (69.75mmHg), Qs/Qt > 10%, VO2 max. 1.5 L/min.
FVC, FEV1, < 25%, PaCO2 > 6.4 KPa (48 mmHg), PvCO2 > 8 KPa(60 mmHg), PaO2 < de 6.7KPa (50.25mmHg), Qs/Qt >25%, VO2 max. < 1L/min.

IV

NINGUNA

PERIODO TRANSOPERATORIO

CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Toracoscopa: pobre funcin cardiopulmonar Medicacin preanestsica contraindicada Narcosis basal en quirfano Induccin: oxigenacin Tcnica anestsica general convencional

Indicacin Absoluta
Ciruga torcica
Aislamiento pulmonar Control del volumen ventilatorio (fuga area) Tcnica quirrgica: exposicin alta prioridad Ventilacin diferencial, a un slo pulmn

SONDA DE DOBLE LUZ

1950 Carlens, izquierda 1959 Bryce Smith sin gancho 1960 White, derecha 1962 Robertshaw 1979 Globo de baja presin

Seleccin de sonda doble luz izquierda Robertshaw

Brodsky
> 18 mm > 16 mm > 15 mm < 15 mm 41 Fr 39 Fr 37 Fr 35 Fr

Rx. Trax

ELECCION DE LA SONDA DE DOBLE LUZ IZQUIERDA

BRODSKY Rx posteroanterior Dimetro traqueal a nivel clavicular > 18 mm ... 41 Fr. > 16 mm ... 39 Fr. > 15 mm ... 37 Fr. < 15 mm ... 35 Fr. HANALLA Dimetro bronquio izquierdo

Dimetro (mm) = 0.032 x edad (aos) + 0.072 x estatura (cm) - 2.043

Eleccin de SDL Reseccin pulmonar

Izq.
Der.

MARGEN DE SEGURIDAD SONDA DE DOBLE LUZ

Longitud en el rbol traqueobronquial sobre el cual la sonda puede ser colocada o movida sin obstruir ninguna estructura MS = 16-19 mm. Bronquio izquierdo
Longitud bronquio principal izquierdo - longitud segmento bronquial de la sonda

MS = 7 mm.

Bronquio derecho

Longitud bronquio principal derecho - longitud segmento bronquial proximal y distal del globo de la sonda

Margen de Seguridad
Bronquio Bronquio

Der.

Izq.

16 - 19 mm.

7 - 11 mm.

Ideal

Longitud en el bronquio sobre el cual la SDL puede ser movilizada y/o colocada sin obstruir el bronquio superior derecho izquierdo.

Tcnica de colocacin SDL

90 der Izq. Der. 29cm 90 izq. Deslizar

talla 170 cm 10 cm...1 cm

DISTRIBUCION DEL FLUJO

SANGUINEO, WEST

POSICION EN DECUBITO LATERAL

Decbito lateral, gravedad, anestesia y relajacin

Posicin

DECBITO LATERAL, COLAPSO PULMONAR, VENTILACION UNIPULMONAR Y DISTRIBUCIN DEL FLUJO SANGUNEO PULMONAR

 Cuando el pulmn no dependiente es colapsado, la respuesta hipxica de vasoconstriccin pulmonar, origina que disminuya en 50% el flujo sanguneo.

El pulmn no dependiente queda con 20% y el dependiente con 80% del total de flujo sanguneo.

Cuando el pulmn derecho es el no dependiente, el flujo sanguneo que recibe es aproximadamente el 45% del flujo total, mientras que en posicin erecta y supina recibe el 55%.

Cuando el pulmn izquierdo es el no dependiente, recibe el 35% del total del flujo sanguneo en contraste al 45% que recibe en posicin vertical o supina.

Respuesta hipxica de vasoconstriccin pulmonar y anestsicos inhalados

Para calcular el porcentaje de inhibicin regional y respuesta hipxica de vasoconstriccin pulmonar en relacin a los anestsicos inhalados halogenados, es bien conocido el modelo propuesto por Domino en relacin al efecto del isofluorano sobre la ventilacin de un slo pulmn, la distribucin del flujo sanguneo, los cortocircuitos y la PaO2

% inhibicin regional y respuesta HVP =

22.8 ( % de isofluorano alveolar ) - 5.3

ESPIROMETRA
MANEJO VENTILATORIO

Patrn

Paw

Relacin I:E 1:2

AutoPEEP

Normal 20 cm H2O Obstructivo < 20 cm H2O Restrictivo > 20 cm H2O

1:3, 1:4, 1:5

1:2

presente

VENTILACION
COLAPSO PULMONAR EN EL PULMON NO DEPENDIENTE
VENTILACION DEL PULMONDEPENDIENTE

1. Volumen corriente 10 mL./ K. 2. PaCO2 < 40 mm.Hg. 3. PaO2 adecuada

VENTILACION
COLAPSO PULMONAR EN EL PULMON NO DEPENDIENTE
1. 2. 3. 4. Respuesta vasoconstriccin pulmonar hipxica Decremento en flujo sanguneo pulmonar 50% Relacin 20/80%, flujo pulmn superior/inferior Relacin 24/76% 1 MAC, Isoflurano

CORTOS CIRCUITOS
COLAPSO PULMONAR

INSUFLACION

Pulmn inferior

HIPOXEMIA
FiO2 1 CPAP, pulmn no dependiente PEEP, pulmn dependiente CPAP + PEEP Ventilacin intermitente de los 2 pulmones
Seigne, Patrick W. MB, ChB; Hartigan, Philip M. MD; Body, Simon C. MB, ChBVolume 38(1) Winter 2000 pp 1-23

CORRECCION DE HIPOXEMIA, CPAP

CORRECCION DE HIPOXEMIA, PEEP

VENTILACIN DIFERENCIAL

VENTILACIN DIFERENCIAL

HIPOXEMIA
Oxido ntrico Ligadura u oclusin de la arteria pulmonar por el cirujano Ligadura u oclusin del bronquio pulmonar por el cirujano

PERIODO POSTOPERATORIO

BULA

FUGA AREA
1. VOL. INSPIRADO - VOL. EXPIRADO X 100 ENTRE VOL. INSPIRADO

2. CORRECIN QUIRRGICA : FUGA AREA >50%

F E V1 POSTOPERATORIO PREDICHO
< 30%
Desintubar en etapas

> 40%
Desintubar en Qx.

30 - 40%
UCI Desintubacin de acuerdo a Tolerancia al ejercicio, DLCO y Gamagrafa V/P

Desintubacin temprana, Si FEV1 >20%, y analgesia epidural torcica

ANALGESIA TORCICA
Dolor torcico postoperatorio
Bloqueo de nervios intercostales
Bloqueo interpleural Bloqueo peridural alto Alcohol Crioanalgesia Lidocana Bupivacana Nalbufina Morfina

AINES
?

REHABILITACIN RESPIRATORIA
BENEFICIO
Aprender a respirar Manejar secreciones bronquiales Fortalecer musculos pared torax Evitar complicaciones: atelectasias, dolor postural y atrofias Mejorar la reserva pulmonar

COMPLICACIONES
Neumotrax Obstruccin de la va area Aspiracin pulmonar Broncoespasmo

Longo S, Vlez A, Snchez A, Manual clnico de la va area Mesa A., 1999

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS
Respiratorias graves
15-20 % atelectasias, neumonitis e insuficiencia respiratoria 3 - 4 % mortalidad
Nakahara K, Hashimoto J et al.: Prediction of postoperative respiratory failure in patients undergoing lung resection for cancer..Ann Thorac Surg. 46:144-147, 1984

COMPLICACIONES COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN CIRUGIA DE TORAX PERIOPERATORIAS

Cardiovasculares
10-15 % arritmias, isquemia
Kearny DJ, Lee TH et al.: Assesment of operative riks in patients undergoing lung resection. Chest 105:753-759, 1994