Arc peste timp

Chirurgia (2011) 106: 505-512 Nr. 4, Iulie - August Copyright Celsius

Rahianestezia general
T. Ionescu
Revista de Chirurgie 1909;9/13:65-83

La Congresul internaional de chirurgie din Bruxelles, n septembrie anul trecut, am fcut cunoscut o nou metod de anestezie general, prin injectarea de stovain-stricnin n diferite etaje ale canalului rahidian. Comunicarea era bazat pe cercetrile experimentale i clinice fcute mpreun cu dl. dr. Amza Jianu asistentul meu; ea cuprindea un numr restrns de cazuri i bine neles c metoda nu putea fi pe deplin stabilit. De atunci att n clinica de la spitalul Colea ct i n practica privat nu am mai ntrebuinat cloroformul, fiindc am obinut anestezii perfecte pentru tot soiul de operaii utiliznd rahianestezia. Rezultatele excelente le datoresc modificrii tehnicii iniiale i observrii n deaproape a cazurilor. Acum fiind stpn pe tehnic i bazat pe un mare numr de operaii practicate n decurs de 6 luni, pot afirma att eficacitatea ct i benignitatea acestei metode, pe care o voi descrie convins fiind de superioritatea ei. Tehnica cuprinde prepararea soluiei, instrumentarul, puncia rahidian i injectarea produsului. 1. Prepararea soluiei cuprinde doi timpi: nti se prepar apa stricninizat i n al doilea timp se prepar soluia de stovain-stricnin. Astfel ntr-un flacon steril se introduc 100 ml ap steril i cu o balan farmaceutic se cntresc 5 sau 10 ctgr. de sulfat neutru de stricnin. 5 ctgr. cnd vrem s obinem o soluie coninnd o jumtate de mg. de stricnin/cm de soluie i 10 ctgr. cnd soluia trebuie s conin un mg. de stricnin/cm. Dizolvarea stricninei n apa steril cere oarecare timp

pn ce ntreaga cantitate se dizolv. Soluia odat preparat se poate conserva 2-3 zile, fr a se altera. Cu o sering Pravaz ordinar aspirm 1 cm de soluie stricninizat, pe care l introducem ntr-o eprubet steril, n care se afl cantitatea de stovain pulbere pe care am hotrt-o necesar operaiei pe care o avem de efectuat. Stovaina nu trebuie supus la nici un procedeu de sterilizare ntruct ea este un antiseptic puternic. Odat apa stricninizat pus n contact cu stovaina, aceasta se dizolv aproape instantaneu. Eprubeta cu stovain este nchis cu un dop de cauciuc sterilizat nainte de a se introduce stovaina (Fig. 1).

Figura 1.

506

Doza de stovain i de stricnin variaz dup sediul punciei rahidiene, vrsta bolnavului, starea lui general i durata prezumat a operaiei. Pentru stricnin doza variaz puin. La copii pn la vrsta de 10 ani vom folosi 0,5 mg. indiferent de sediul injectrii. Aceasta nseamn 1 ml din soluia de 100 ml ap steril n care am introdus 5 ctgr. de stricnin. La adolesceni, aduli i btrni se va proceda n felul urmtor: - pentru rahianestezia dorsal superioar (operaii pe cap, gt, torace i membrele superioare) se va folosi soluia cu 0,5 mgr. stricnin/cm din care se va trage n sering 1 ml.; - pentru rahianestezia dorso-lombar (abdomen, pelvis, perineu, organe genitale externe i membre inferioare) se va folosi soluia de 1 mgr. stricnin/cm din care se va extrage tot 1 ml. Pentru stovain doza este mai variabil i ine cont n plus de durata operaiei, de vrst i de starea general a bolnavului. Ca regul general pentru operaiile pe cap, gt, torace i membrele superioare-adic la rahianestezia dorsal superioar ntrebuinez 2-3 ctgr. de stovain. Dou ctgr. cnd operaia este simpl, rapid-3 ctgr. atunci cnd este mai lung. Pentru operaiile pe abdomen, pelvis, perineu, organele genitale externe i membrele inferioare adic atunci cnd practic rahianestezia dorso-lombar, 8 ctgr. de stovain dau o anestezie durabil i profund. La bolnavii caectici, la cei foarte anemiai, la bolnavii cu stare toxic, la traumatizai sau la hemoragici doza de 6 ctgr. sau chiar 5 ctgr. este suficient pentru a obine o anestezie bun i prelungit. In fine la copii sub 10 ani doza variaz ntre 3-4 ctgr. Aceast apreciere asupra dozei se capt foarte repede fiindc 6-8 ctgr. la adult i 3-4 ctgr. la copil sunt n general bine suportate. Apariia de rare transpiraii, paloare a feei sau cefalalgii tranzitorii post operatorii, apoi senzaie de grea cu sau fr vrsturi au fost singurele inconveniente acuzate de bolnavi. Voi adoga la cele de mai sus c n cazul unei doze insuficiente pentru o anestezie profund i de durat se poate administra intraoperator o nou doz egal sau puin inferioar primei doze, punnd bolnavul n decubit lateral. 2. Instrumentarul este ct se poate de simplu. Siringa Pravaz de 1 ml. pentru injecii hipodermice sterilizat prin fierbere mpreun cu acul de puncie lombar. Este bine a avea n rezerv dou siringi i 2-3 ace pentru a putea aspira puin lichid cefalo-rahidian, dac nu a nit de la nceput prin ac. Dintre acele de puncie lombar unele sunt cu vrful tiat pe o lung distan i altele au vrful scurt, mai bont; personal le prefer pe acestea din urm cci spaiul sub-

arahnoidian este relativ mic iar un ac cu vrful lung poate pierde substana n spaiul peridural. Acest amnunt duce la o anestezie insuficient. 3. Rahianestezia propriuzis. n lucrarea prezentat la Congresul de la Bruxelles i la Academia de medicin din Paris indicam 4 puncte ale rahisului pentru efectuarea unei rahianestezii. Studiul mai amnunit i practica ndelungat ne-au probat c aceast tehnic era inutil i chiar periculoas. n adevr rahianestezia medio-cervical poate fi nociv, cci introducerea substanei poate fi urmat de fenomene bulbare:vrsturi, lipotimii, opriri ale respiraiei i chiar moarte datorit aciunii directe a stovainei asupra bulbului. Practica mi-a artat c rahianestezia efectuat mai jos, ntre T1 i T2 difuzeaz destul de repede n sus i produce o anestezie a capului i a gtului tot aa de perfect ca i injectarea mediocervical, fr ns a mai produce fenomenele bulbare sus-menionate. De aproximativ 5 luni am abandonat puncia medio-cervical. Tot astfel m-am convins c puncia dorsal inferioar ntre T7 i T8, destul de dificil de executat era i inutil deoarece rahianestezia dorso-lombar ntre T12 i L1 d o anestezie perfect a abdomenului i ntreg segmentului inferior al corpului. Am rmas deci doar la 2 sedii de puncie rahidian, unde beneficiem de un spaiu interspinos larg (Fig. 2). S le analizm pe fiecare: A. Sediul dorsal superior situat ntre T1 i T2, punct uor de reperat, fiindc att proeminenta ct i apofizele spinoase ale primelor dou vertebre toracale sunt vizibile i palpabile, atunci cnd bolnavul flecteaz

Figura 2

507

Figura 3.

Figura 4.

capul, aplicnd mentonul pe stern. Puncia se execut deci ntre cele dou apofize spinoase subjacente proeminentei. Vrful indexului minii stngi este aplicat pe apofiza T1 (Fig. 3) iar acul este introdus pe linia median dedesubtul apofizei spinoase, pe care o urmeaz fidel. Introducerea acului se face lent apreciind mereu rezistena esuturilor pe care le traversm. La un moment dat simim o mic rezisten reprezentat de dura mater. Imediat ce depim aceast rezisten, ncepe s vin LCR n picturi rare, fiindc n aceast regiune presiunea lichidului cefalo-rahidian este relativ mic i nu are fora de a se elimina n jet. Dac nu vine lichid punem bolnavul s tueasc i lichidul va aprea. Dac nici acum nu apare spontan aspirm cu siringa. n caz de rezultat negativ nseamn c nu suntem n spaiul subarahnoidian i dect s mpingem acul mai bine l retragem puin i-l mpingem din nou. Mi s-a ntmplat s nu reuesc puncia de prima dat, dar ntotdeauna mobilizarea acului i uoara lui deplasare mi-a permis s cad n spaiul cutat. O mn mai puin experimentat poate s dea acului o oblicitate greit i s ating o lam vertebral. Senzaia de ac nfipt n os este caracteristic; se retrage acul i i se d direcia bun. Se poate ca pe ac s ne vin snge. Incidentul nu are importan cci neptura vascular este minim. Mai avansm 1-2 mm. pn va veni lichid clar i limpede. B. Sediul dorso-lombar deci ntre apofizele spinoase T12 L1 este ntotdeauna facil de abordat datorit spaiului larg care desparte cele dou vertebre. Rahianestezia executat la acest nivel ne d o anestezie perfect a ntregului abdomen i a segmentului inferior al corpului. Spaiul dintre T12 i L1 corespunde unghiului pe care-l face coasta XII cu

coloana vertebral. Deci reperm unghiul costovertebral i introducem acul pe linia median sub apofiza spinoas T12 pe care am identificat-o cu vrful indexului (Fig. 4). La bolnavii prea grai putem avea oarecari dificulti de reperare, ns cu insisten izbutim ntotdeauna. Pentru a deschide bine spaiul interspinos bonavul va sta cu capul i trunchiul flectate i cu coatele pe genunchi. Cnd acul a ajuns n spaiul subarahnoidian lichidul vine cu putere, aa nct rareori este necesar aspiraia cu o alt siring. Un detaliu important pentru ambele nivele i care poate duce la insucces este dat de o micare intempestiv a bolnavului n timpul injectrii substanei, ceea ce poate scoate acul total sau parial din spaiul subarahnoidian. Consecina este lipsa anesteziei sau anestezie incomplet. Mi s-a ntmplat de cteva ori acest incident. Cunoscndu-l nu am ezitat ca dup o ateptare de cteva minute s fac o nou puncie i s introduc o nou doz de anestezic, dup care am obinut efectul dorit. Astfel la un btrn cu o fractur de gamb cruia i redusesem cu succes o fractur sub rahianestezie, dup aplicarea aparatului ghipsat am constatat la un control deplasarea fragmentelor. Dou injecii de stovain 8 ctgr.nu au dat anestezie. O a treia injectare de 6 ctgr.a dat o anestezie perfect, care mi-a permis s execut osteosinteza urmat de aplicarea unui nou aparat ghipsat. Pot afirma c nu am gsit pn acum un bolnav la care s nu obin anestezia dorit. Att rahianestezia dorsal superioar ct i cea dorso-lombar se pot practica cu uurin i n decubit lateral drept, flectnd capul, pentru sediul dorsal superior i trunchiul pentru cel dorso-lombar. Aceast poziie o vom adopta cnd pacientul nu

508

poate sta n poziie eznd sau atunci cnd, n timpul unei operaii de lung durat, simim nevoia de a prelungi anestezia cu o a doua injecie. Nu extrag nici odat LCR dect primele picturi pe care le las s curg. Sunt convins c scoaterea unei cantiti mai mari de lichid cefalo-rahidian favorizeaz difuziunea brusc a substanei anestezice i poate produce fenomene bulbare alarmante. Injectarea de stricnin-stovain trebuie fcut n mod lent pentru a permite amestecul substanelor cu lichidul cefalo-rahidian, evitnd astfel contactul direct i brutal al lor cu mduva i cu centrii bulbari. 4. Poziia ce trebuie dat bolnavului dup rahianestezie pentru a obine anestezia regiunii unde vom opera este un punct capital n aplicarea metodei. De aceast poziie depinde difuzarea anestezicului n sensul dorit de noi, deci i zona n care se va instala anestezia. Astfel pentru a obine anestezia capului, a gtului i a membrelor superioare prin rahianestezia dorsal superioar trebuie s favorizm difuzarea anestezicului n sus. Pentru aceasta culcm bolnavul imediat ce am introdus substana; difuzarea se va face foarte repede spre regiunile cervical i spre extremitatea cefalic iar anestezia va interesa capul, gtul i membrele superioare. n schimb pentru a obine anestezia toracelui, meninem bolnavul n poziie eznd 3-4 minute dup terminarea procedurii, apoi l culcm avnd capul i umerii puin mai ridicai pentru a favoriza difuzarea n jos a anestezicului nepermind ascensiunea lui. Pentru anestezia etajului abdominal superior, n operaiile pe ficat, stomac, splin, rinichi, etc., n care folosim rahianestezia pe cale dorso-lombar, lsm bolnavul n poziie eznd timp de 2-3 minute cel mult, dup care l punem n decubit dorsal; difuziunea amestecului anestezic se face n mod uniform i obinem o anestezie perfect a ntregului abdomen i a regiunii toraco-abdominale. Anestezia abdomenului inferior, a pelvisului, a perineului, a organelor genitale externe i a membrelor inferioare este asigurat folosind aceiai cale, dar innd bolnavul 5-6 minute n poziie eznd, ceea ce favorizeaz difuzarea lichidului anestezic n jos i obinerea unei anestezii perfecte a prilor inferioare ale trunchiului i a membrelor inferioare. Cnd avem nevoie de poziie Trendelenburg, nu nclinm masa dect dup ce bolnava a pstrat poziia eznd timp de 5-6 minute. n operaiile pe perineu, anus i vagin partea superioar a trunchiului, gtul i capul bolnavului vor fi meninute uor ridicate fa de planul mesei de operaie.

Fenomene observate n timpul i dup rahianestezie. Debutul anesteziei variaz dup nivelul la care se practic i dup bolnav. n cazul rahianesteziei dorsale superioare anestezia se instaleaz foarte repede, n 2-3 minute. n cazul rahianesteziei dorsolombare sunt necesare 5-6 minute, cu variaii. Atunci cnd anestezia nu apare dup 10-15 minute nseamn un viciu de tehnic: fie nu am fost n spaiul subarahnoidian, fie acul s-a micat i o parte din substan s-a prelins ntre dura-mater i canalul osos. n atare situaii trebuie procedat la reluarea rahianesteziei. n timpul anesteziei avem dou tipuri de manifestri: unele pe care le considerm normale, iar altele incidentale considerate de unii autori drept complicaii. Astfel n tot timpul perioadei anestezice indiferent de nivelul la care s-a practicat rahianestezia, bolnavul rmne contient i se poate comunica cu el. Sensibilitatea tactil i mai cu seam traciunile pe organe sunt percepute de bolnav, dar nu sunt dureroase, durerea fiind complet abolit. Cmpul operator este mascat bolnavului lsndu-i doar capul liber pentru a putea respira n voie. n operaiile pe viscerele abdominale i n cele ginecologice rahianestezia ofer o linite perfect, fr eforturile de tuse sau de vrstur pe care le vedem att de frecvent n anestezia general prin inhalare, atunci cnd ansele intestinale invadeaz cmpul operator. Incidentele n timpul rahianesteziei sunt rare i trectoare. Ele sunt reprezentate de grea, vrsturi, transpiraii i incontinena materiilor fecale. La cele 287 de operaii care le-am efectuat din octombrie 1908, deci n decurs de 6 luni am efectuat 217 rahianestezii dorso-lombare i 70 de rahianestezii dorsale superioare. Din acest total am nregistrat vrsturi la 3 bolnavi (1,o4%), grea de 7 ori (2,44%), transpiraii la 6 pacieni ( 2,09%), incontinena materiilor fecale la 12 bolnavi (4,18%). Vrsturile nu le-am observat nici odat dup rahianestezia dorsal superioar i n rest le-am constatat doar la bolnavii foarte debilitai. La acelai tip de bolnavi am constatat i incontinena de materii fecale sau transpiraiile. Frecvena i intensitatea acestor fenomene este mult mai mic dup rahianestezia cu stovain-stricnin dect dup cea cu stovain pur. Aciunea frenatrice a stricninei asupra stovainei este probat prin scderea marcat a incidentelor intra i post-rahianestezice. Bolnavii nu mai prezint acea paloare a feei, att de des observat n rahistovainizarea pur. Oprirea respiraiei de scurt durat am observat-o doar la 5 bolnavi. Astfel n 4 cazuri de

509

rahianestezie nalt respiraia s-a oprit 5-10 minute, dar trebuie s menionez c n 3 dintre ele fusesese o injectare medio-cervical (ntre C3 i C4) i adogasem lichidului anestezic i 0,3 mg. de atropin. Aceste cazuri m-au fcut s abandonez att rahianestezia medio-cervical ct i adugarea de atropin la amestecul anestezic. Am mai nregistrat o scurt perioad de oprire a respiraiei de 2-3 minute la o rahianestezie dorsal superioar fcut cu 4 ctgr. de stovain. n fine o oprire de 20 minute a respiraiei am nregistrat-o la o anestezie dorso-lombar, pe care o s o prezint mai pe larg. n adevr cednd insistenei unui confrate am ncercat a face bolnavei cu trei ore nainte de operaie dou injecii cu scopolamin-morfin, dup care i-am practicat rahianestezia cu 6 ctgr. de stovain-stricnin. ngrijorat c asocierea drogurilor ar putea avea un efect ru, le-am spus numeroilor confrai i studeni care asistau, c m atept la un incident, care s-a i produs prin oprirea respiraiei. Bolnava i-a revenit dup injectarea masiv de ser intravenos i respiraie artificial. Injectarea prealabil de scopolamin-morfin att de ludat de muli, pune organismul ntr-o stare de inferioritate, prin aciunea lor deprimant asupra funciilor vitale ceea ce intoxic organismul. De aceea prevzusem incidentul! Prin scopolamin-morfin organismul se afl n aceiai stare de rezisten sczut ca dup hemoragii mari, dup traumatisme severe, dup stri infecioase grave, condiii care diminu rezistena bolnavului i permit efectuarea unei rahianestezii, dar cu doze mai mici, care la aceti indivizi ne ofer totui o anestezie durabil. Deci oprirea respiraiei nu se observ n aplicarea metodei aa cum o practic eu i cum am expus-o aici, ci numai n cazurile cnd m-am abtut de la dnsa i am cutat a o modifica fie prin puncia mediocervical la care am renunat, fie prin creterea dozei de stovain, fie prin administrarea prealabil de scopolamin-morfin, fie n fine prin adugarea de atropin la amestecul injectat intrarahidian. Fenomene observate dup anestezie. Durata anesteziei variaz cu sediul punciei rahidiene. n rahianestezia dorsal superioar anestezia dureaz n medie 50 de minute iar n rahianestezia dorsolombar anestezia trece de 75 de minute. Putem prelungi durata anesteziei prin repetarea ei n cazul rahianesteziei nalte sau prin creterea dozei de stovain n cazul anesteziei joase. Am injectat i 10 ctgr. de stovain n regiunea dorso-lombar i am obinut chiar dou ore de anestezie. n cazul rahianesteziei dorsale superioare creterea dozei de stovain poate avea o aciune de siderare asupra centrilor bulbari urmat de oprirea respiraiei. Dintre fenomenele post-rahianestezice am notat

cefaleea, retenia de urin i febra. Cefaleea post-rahianestezic am constatat-o n 20% din cazuri (7%),fiind de scurt durat. Retenia de urin am notat-o la 12 pacieni (4,18%) operai pentru hemoroizi (7), fisur anal (1), hernie (1), operaii pe uter (3). De regul dup 24-48 de ore ea s-a remis spontan, o singur dat a durat 9 zile. De altfel acest incident apare i dup anesteziile generale prin inhalaie. Febra n ziua operaiei este mult mai frecvent dup rahianesteziile cu stovain, procent care diminu apreciabil dup adugarea de stricnin. Am consemnat de 5 ori temperaturi de 39, de 45 de ori temperaturi ntre 38 i 39 i de 163 de ori temperaturi ntre 37 i 38. Deci un procent de 17,4% dintre bolnavii notri au prezentat temperaturi peste 38C. ntr-un singur caz am constatat vrsturi n ziua operaiei. Ceea ce este ns demn de remarcat este excelenta stare general a tuturor operailor dup terminarea interveniilor. Att faciesul ct i starea lor moral i fizic au fost bune. Dup rahianestezia dorsal superioar bolnavul se poate ridica singur i poate s umble fr nici un inconvenient. Semnalez lipsa durerilor postoperatorii n primele ore datorit prelungirii efectului anestezic. Statistica operaiilor efectuate ntre 10 octombrie 1908 i 15 aprilie 1909 prin metoda noastr de rahianestezie cuprinde 287 bolnavi. I. Rahianestezie dorso-lombar: 217 cazuri. A) Membre inferioare: 34. Incizie flegmon gamb (1 caz), extirpare unghie ncarnat (1 caz), amputaie Sabanejeff (1 caz), reducere nesngernd de luxaie congenital coxofemoral (2 cazuri), tehnica Phelps n picioare strmbe congenital (2 cazuri), artrotomie n tumor alb de genunchi (1 caz), tumor alb de genunchi-aparat ghipsat (2 cazuri), dezarticulaie de genunchi (1 caz), reducere de luxaie coxo-femoral (1 caz), aparat ghipsat pentru coxalgie (1 caz), reducere i aparat ghipsat pentru fractur de gamb (3 cazuri), osteotomia oaselor gambei (2 cazuri), alungirea tendonului Achile n picioare strmbe (2 cazuri), osteosinteza de gamb (3 cazuri), scoaterea de scoabe (2 cazuri), osteosinteza femurului ( 1 caz), adenectomie inguinal (1 caz), extirpare de adeno-sarcom inguinal (3 cazuri), reducerea unei semianchiloze de genunchi (1 caz), rezecie de safen pentru varice de gamb (2 cazuri), amputaie de gamb (1 caz). B). Organe genitale brbat: 5 cazuri. Cura radical a varicocelului (3 cazuri), cura radical a hidrocelului (1 caz), castraie (1 caz). C). Perineu: 8 cazuri. Incizie de abcese (2 cazuri), incizie i curetaj pentru fistule perianale (4 cazuri),

510

extirpare de vegetaii perianale (1 caz), perineorafie (1 caz). D). Anus i Rect:13 cazuri. Strictur anal (1 caz), operaie Whitehead (9 cazuri), dilataie pentru fisuri anale (2 cazuri), extirpare pe cale abdomino-perianal pentru cancer de rect (1 caz). E). Hernii, cura radical: 59. Hernii inghinale simple (42), hernii inghinale duble (7), hernii inghinale strangulate (5), hernii inghinale cu apendicit (1 caz), hernie crural simpl (1 caz), hernie crural dubl (1 caz), hernie crural strangulat (1 caz), hernie ombilical (1 caz). F). Vezica urinar,rinichi: 6 cazuri. Talie hipogastric (2 cazuri), extrofia vezicii (1 caz), nefropexie (3 cazuri). G). Sarcom dorso-lombar: extirpare 1 caz. H). Operaii pe cale vaginal: 22. Curetaj uterin (13 cazuri), fistule vezico-vaginale (9 cazuri). I). Laparotomii fr plan nclinat: 37. Cura eventraiei (4 cazuri), peritonit tuberculoas (2 cazuri), laparotomii exploratorii (5 cazuri), chist hidatic abdominal marsupializat (1 caz), chist hidatic hepatic marsupializat (1 caz), chist hidatic hepatic golit, hepatorafie (2 cazuri), colecistectomii (2 cazuri), operaie T alma (1 caz), splenectomii (7 cazuri), gastro-enteroanastomoze (4 cazuri), excluzia pilorului i gastroentero-anastomoz (6 cazuri), apendicectomii (2 cazuri). J). Laparotomii ginecologice cu masa n poziie Trendelenburg: 32 cazuri. Ligaturi atrofiante de hipogastric pentru cancer uterin inoperabil (4 cazuri), histerectomii simple (22 cazuri), histerectomii cu evidarea pelvisului pentru cancer uterin (4 cazuri), ovariectomii (2 cazuri). II. Rahianestezie dorsal superioar: 70 de cazuri. A). Operaii pe cap:10. Hemicraniectomii decompresive pentru epilepsie (9 cazuri), trepanaia mastoidei (1 caz). B). Operaii pe regiunile feei: 35. Extirparea cancer de buz inferioar cu evidarea ganglionilor submaxilari i submentonieri (19 cazuri), extirparea polipilor naso-faringieni prin tehnica Ollier (5 cazuri), extirparea polipilor naso-faringieni prin rezecia maxilarului superior (1 caz), extirparea nev comisur bucal (1 caz), autoplastie pentru buz de iepure (1 caz), extirpare osteosarcom maxilar superior (1 caz), extirpare cancer al limbei cu evidare lojilor submaxilar i submentonier (1 caz), evidare orbit pentru cancer (1 caz), autoplastie pentru ectropion (2 cazuri), trepanaie n osteoperiostit a maxilarului superior (1 caz), flegmon retro-bulbar-operaia Kroenlein (1 caz), extirpare de chist sebaceu al orbitei (1 caz). C). Operaiuni pe gt:14. Simpatectomii cervicotoracice (11 cazuri), tiroidectomii (3 cazuri).

D). Operaii pe torace: 4. Cancer al mameleioperaia Halsted-Blcescu-Legueu-Tiersch (3 cazuri), rezecii de coaste (1 caz). E). Operaii pe membrele superioare: 7. Evidare axilar (1 caz), osteosintez de clavicul (2 cazuri), extirpare sarcom enorm al braului (1 caz), rezecie de cot (1 caz), autoplastie tendoane flexori (1 caz), trepanaie osteomielit de humerus (1 caz). La Congresul de la Bruxelles din septembrie 1914 am prezentat 617 operaii, ceea ce ridic la 904 numrul tuturor rahianesteziilor fcute ntre 1904 i 1909, dintre care 84 dorsale superioare fr nici un caz mortal sau complicaie major n timpul sau dup anestezie. Bunele mele rezultate se datoreaz tehnicii, pe care o urmez cu scrupulozitate i soluiei unde asociez stricnina la stovain. Tehnica este simpl i uor de nvat i de aplicat. O sum de confrai de la spitale rurale i din orae s-au convins de simplicitatea metodei, de eficacitatea i de benignitatea ei. Tot astfel s-a convins i chirurgul englez Conny Ryall din Londra, unul din rarii chirurgi englezi adepi ai rahianesteziei. Dnsul era foarte sceptic la nceput pn ce a vzut pe viu operaiile pe craniu, fa, gt, etc. executate sub rahianestezie. Ceea ce i se prea inadmisibil (propriile lui cuvinte) a vzut c este perfect posibil. De altminteri la ultimul Congres german de chirurgie de la Berlin (14-17 aprilie 1909) chirurgii s-au artat nedumerii asupra metodei mele, permindu-i chiar s o judece nainte de a o fi practicat sau vzut. Prof. Bier care a introdus rahianestezia lombar n practica chirurgical a spus:metoda de rahianestezie general, preconizat de Ionnescu la Congresul Societii internaionale de chirurgie (Bruxelles, septembrie 1908) trebuie s fie ndeprtat (Presse Mdicale, Paris 1 mai 1909). Iar prof. Rehn din Franckfurt spune c experienele pe animale arat pericolul considerabil al rahianesteziilor fcute mai sus de coloana lombar, aa cum le-a recomandat Ionnescu. Acestor 2 colegi care nu au vzut i nu au ntrebuinat nici odat metoda mea le recomand s-l ntrebe pe dr. Conny Ryall, ca s-i dea seama c s-au nelat. Pentru mine prerile lui Bier, ale lui Rehn i ale tuturor colegilor care nu cred n metoda mea au o mare valoare fiindc ele mi probeaz importana metodei, greu de crezut a priori, ci numai prin experien direct. Faptele vorbesc mai tare dect ori i ce apreciere teoretic i viitorul aparine desigur acestei metode simple i nevtmtoare; sunt convins c n curnd ea va nlocui n mod absolut anestezia general prin inhalaie, att de nesigur pe ct i adeseori ineficient.

511

Comentariu la articolul

Rahianestezia general
T. Ionescu
Revista de Chirurgie 1909;9/13:65-83

N. Constantinescu

Au trecut peste 100 de ani i prin acest articol dm posibilitatea chirurgilor romni s-l vad pe T oma Ionescu la lucru, folosind una din multele lui valene i capaciti care i-au fost unice i au perpetuat spiritul tomist peste decenii. ntr-adevr rareori mai auzim astzi despre evidare lomboaortic n cancerul de col uterin sau de rahianestezia nalt. Efectele anesteziei spinale nalte asupra funciei pulmonare sunt bine stabilite (1) i de aceea aceast tehnic se mai folosete doar n situaii particulare (2). Stovaina sau amilocaina a fost primul anestezic local de sintez, obinut de E. Fourneau de la Institutul Pasteur n 1903 (3) i folosit la scurt timp de Toma Ionescu pentru anestezia spinal. Toma Ionescu adaug la anestezic stricnina, folosit pe larg ca analeptic respirator i circulator, pentru a contracara efectele deprimante constatate dup administrarea stovainei n rahianestezia nalt, ca s nu mai vorbim despre sintagma din titlu - rahianestezie general -. La nceputul secolului trecut, atunci cnd a fost scris articolul, anestezia general cu cloroform era ntr-adevr o metod nesigur ca maniabilitate i grevat de accidente, dintre care cel mai grav era reprezentat de sincopa adrenalino-cloroformic, datorat sensibilizrii cordului la efectul aritmogen al catecolaminelor. Pentru acest motiv lumea chirurgical era n cutarea unui procedeu anestezic mai sigur, mai adaptabil la constantele bolnavului i la tipul de operaie, cu incidente, accidente i complicaii mai reduse i controlabile. Mrturisesc c articolul pe care l comentez m-a descumpnit, fiindc blocul sensitiv nu putea s nu fie nsoit i de unul motor (cu efect imediat aupra nervilor frenici), cu toat intervenia antagonist-stimulatoare a stricninei. Parc

Coresponden:

Prof. Dr. Nicolae Constantinescu E-mail: nae_constantinescu@yahoo.com

pentru a veni n ajutorul celor crora metoda i rezultatele le par greu de admis, tot n revista de chirurgie din 1909 este consemnat edina Societii de Chirurgie din Bucureti din 28 februarie 1909 la care Ion Jianu a comunicat Rahistovaino -stricninizarea dorso-cervical n 31 de cazuri operate ncepnd cu octombrie 1908. Cazuistica a fost divers: pleurezie purulent stng, operaie Halsted, tiroidectomie, traheotomie, adenoflegmon al gtului, rezecie de cap humeral, rezecie de maxilar superior pentru osteosarcom, polip naso-faringian, craniectomie decompresiv, etc. La un singur bolnav a avut o oprire a respiraiei de aproximativ 2 ore. n acelai numr de revist este prezentat articolul lui N. Racotza doctor n chimie, care inspirat de rahianestezia cu stricnin-stovain introdus de Toma Ionescu a reuit prepararea fiolelor Synse, dintre care unele conineau stovain cntrit, cristalizat i sterilizat n doze de la 0,01 ctgr. la 0,08 ctgr. iar altele sulfat de stricnin fiole a 3 ml. din soluiile 20 ctgr/100 ml, 10 ctgr/100 ml, 5 ctgr./100 ml. Amestecul se fcea extemporaneu n momentul executrii rahianesteziei. Rahianestezia cu stovain-stricnin a fost rapid preluat i de ali autori (4,5). ntr-un articol privitor la folosirea acestei combinaii rahianestezice n Spania se declar textual una dintre cele mai importante tehnici a fost rahi-stricno-stovainizarea, care a fost introdus de Ionnesco n ncercarea lui de a nlocui anestezia general (5). Toma Ionescu a diminuat notabil efectele adverse ale stovainei prin adugarea de stricnin. Azi se tie c stricnina n doze mici are un efect excitant asupra mduvei spinrii prin blocarea receptorilor glicinici cu rol inhibitor n neurotransmitere (6). Amestecul anestezic propus de Toma Ionescu nu se mai folosete cu aceast indicaie, fiind amintit doar n articole de istorie a anesteziei (7) iar imperativul primum non nocere domin actul medical n mod absolut. Reinerile manifestate de Bier i Rehn acum 100 de ani au avut ctig de cauz, dar

512

aceasta nu scade cu nimic excepionala gndire i prestaie chirurgical, pe care le-a artat Toma Ionescu i care l-au aezat n Pantheonul Chirurgiei Romneti.

4.

Bibliografie
1. Ourlu M, Sen S, Polatli M, Sirthan E, Grsoy F, Cilda O. The effect of spinal anesthesia on pulmonary function tests in old patients. Tuberk Toraks. 2007;55(1):64-70. Lee TW, Grocott HP, Schwinn D, Jacobsohn E; Winnipeg High-Spinal Anesthesia Group. High spinal anesthesia for cardiac surgery: effects on beta-adrenergic receptor function, stress response, and hemodynamics. Anesthesiology. 2003;98(2): 499-510. Debue-Barazer C. The effects of the success of the synthesis of

5.

6.

2.

7.

3.

Stovane in science and industry. Ernest Fourneau (1872-1949) and the transformation of the field of medicinal chemistry in France. Gesnerus. 2007;64(1-2):24-53. [Article in French] McGavin L. Remarks on eighteen cases of spinal analgesia by the stovaine-strychnine method of Ionnesco, including 6 cases of high dorsal puncture. Br Med J. 1910;2(2594):733-6. Vaca Miguel JM. Spinal anesthesia using strychnine-stovaine combination in Spain. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1990;37(3):149-52. [Article in Spanish] Werman R, Davidoff RA, Aprisom MH. Inhibition of motoneurons by iontophoresis of glycine. Nature. 1967;214(5089):681-3. Franco A, Corts J, Vidal MI, Rabanal S. History of rachianesthesia with strychnine and stovaine in Spain. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993;40(2):101-2. [Article in Spanish]