SOLICITUD PARA LA INCORPORACIN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL RGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

FOLIO

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO

NOMBRE: _FACULTAD DE PSICOLOGIA CLAVE: _____________________________________ NIVEL EDUCATIVO:__LICENCIATURA

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.

REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: __D15 2_______ NUMERO DE AFILIACIN DEL ESTUDIANTE___________________ NUMERO DE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR________________

47144 32

DATOS DEL ESTUDIANTE

A) NOMBRE : B) SEXO C) FECHA DE NACIMIENTO

SALINAS
APELLIDO PATERNO

RODRIGUEZ
2) FEMENINO
MATERNO

DANIEL
NOMBRES

1) MASCULINO

( 2

xx /xx /xxxx
DIA / MES / AO

FECHA DE INGRESO

14/02/2012 xxxxxxxxx

T. T. 2

D) LUGAR DE NACIMIENTO (ESTADO UNICAMENTE) E) C.U.R.P.: F) DOMICILIO:

xxxxxxxxxxxxxxx x
CALLE

xxxxxx xxxxxxxxx
MUNICIPIO NUMERO COLONIA

xxxxxxx

CDIGO POSTAL

ENTIDAD FEDERATIVA

G) NOMBRE DE LOS PADRES H) ADEMS DE ESTUDIAR TRABAJA? I) DE QUIEN DEPENDE ECONMICAMENTE?

1) SERVIDOR PUBLICO

PADRE: xxxx MADRE: xxxxx 1) SI

1) PADRES 2) CONYUGUE 3) OTROS

2) NO
ESPECIFIQUE: _______________

(2

( 1 ) ( 3 )

J) EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE

5) MARINO O MILITAR 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESIN U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL

6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8) OTROS_____EMPLEADA________________

K) SE ENCUENTRA PROTEGIDO. YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGUE, EN ALGUNA INSTITUCIN DE SEGURIDAD?
1) SI 2) NO

( 2 ( 7)

L) QUE INSTITUCIN LE DA SERVICIOS MEDICOS?

1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL 5) PEMEX 6) INSTITUTO NACIONAL DE CREDITO (BANCOS) 7) OTRA

__MEDICO PARTICULAR____
ESPECIFIQUE

____________________________ BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQU ASENTADOS SON CIERTOS FIRMA DEL ESTUDIANTE

PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DEL PLANTEL

I.M.S.S. DELEGACIONAL

SELLO LIC. JOAQUIN FELIPE ORTIZ

SELLO

SANDOVAL
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

SOLICITUD PARA LA INCORPORACIN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL RGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
FOLIO

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO

NOMBRE: _FACULTAD DE PSICOLOGIA CLAVE: _____________________________________ NIVEL EDUCATIVO:__LICENCIATURA

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.

REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: __D15 2_______ NUMERO DE AFILIACIN DEL ESTUDIANTE___________________ NUMERO DE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR________________

47144 32

DATOS DEL ESTUDIANTE

A) NOMBRE : B) SEXO C) FECHA DE NACIMIENTO

LORY
APELLIDO PATERNO

TALAMANTES
2) FEMENINO
MATERNO

CARLOS LUIS
NOMBRES

1) MASCULINO

( 1

05 /06 /1989
DIA / MES / AO

FECHA DE INGRESO

14/02/2012 ESTADO DE MEXICO

T. T. 2

D) LUGAR DE NACIMIENTO (ESTADO UNICAMENTE) E) C.U.R.P.: F) DOMICILIO:

LOTC890605HMCRLR07 EDIF. 43 DEPTO. 510 FLORES MAGN

CALLE

U.H.J.M.M.M. 62389
COLONIA

CUERNAVACA
MUNICIPIO

NUMERO

MORELOS_
ENTIDAD FEDERATIVA

CDIGO POSTAL

G) NOMBRE DE LOS PADRES H) ADEMS DE ESTUDIAR TRABAJA? I) DE QUIEN DEPENDE ECONMICAMENTE?

1) SERVIDOR PUBLICO

PADRE: LEON LORY MENDOZA MADRE: LUZ MARIA TALAMANTES GONZALEZ 1) SI

1) PADRES 2) CONYUGUE 3) OTROS

2) NO
ESPECIFIQUE: _______________

( 2 ) ( 1 ) ( 8 )

J) EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE

5) MARINO O MILITAR 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESIN U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL

6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8) OTROS_____EMPLEADA________________

K) SE ENCUENTRA PROTEGIDO. YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGUE, EN ALGUNA INSTITUCIN DE SEGURIDAD?
1) SI 2) NO

( 2 ( 7)

L) QUE INSTITUCIN LE DA SERVICIOS MEDICOS?

1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL 5) PEMEX 6) INSTITUTO NACIONAL DE CREDITO (BANCOS) 7) OTRA

__MEDICO PARTICULAR____
ESPECIFIQUE

____________________________ BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQU ASENTADOS SON CIERTOS FIRMA DEL ESTUDIANTE

PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DEL PLANTEL

I.M.S.S. DELEGACIONAL

SELLO LIC. JOAQUIN FELIPE ORTIZ SANDOVAL

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

SELLO