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CONSIDERAES INICIAIS
Durante o ciclo-gravdico-puerperal podem ocorrer hemorragias cujas causas so variadas;
Considerada como a 2 maior causa de mortalidade materna no Brasil; Embora sua origem pode ser variada, deve-se diagnosticar a causa o mais rpido possvel; Causar riscos gravidez e constituir um perigo me e ao feto; Incidncia de 10 a 15% em todas as gestaes;
SNDROMES HEMORRGICAS
Primeira metade Segunda metade
Essas hemorragias podem ser diagnosticadas como abortamento, gravidez ectpica ou mola hidatiforme;
ABORTAMENTO
CONCEITO
Interrupo da gravidez antes do perodo de viabilidade fetal; Idade gestacional igual ou inferior a 20 semanas; Peso igual ou inferior a 500g; Comprimento igual ou inferior a 28 cm; Precoce - antes da 12 semana; Tardio entre 13 e 20-22 semana de gestao.
EPIDEMIOLOGIA
a complicao mais comum da gravidez;
Incidncia total de aproximadamente 15% entre gravidezes clinicamente reconhecidas; 80% dos abortamentos ocorrem na primeiro trimestre da gestao;
Nos pases em que o aborto no legalizado por lei, a incidncia de morte materna de 100 em cada 100.000 procedimentos;
indivduos
sem
Em operaes com assistncia mdica a incidncia de 1,9% ( antes dos 3 meses) e de 12,5% (aps o 3 meses) por 100.000 procedimentos;
Nos pases onde o aborto legalizado, a taxa de mortalidade entre as mulheres de 9 em cada 100.000; No Brasil, a interrupo s permitida em duas circunstncias:
Taxas totais de abortamentos no mundo gira em torno de 36 a 53 milhes/ano; A prevalncia de abortamento espontneo aumenta com a idade com a idade materna; mais elevada entre mulher com histria prvia de perdas fetais; Mais baixa em mulheres com histria de filhos vivos e a termo;
FAIXA ETRIA: Mulheres em torno dos 20 anos, apresentam um percentual de 12% para abortamento espontneo; Percentual de 50% para mulheres com idade em torno dos 45 anos; Gestantes com idade > 40 anos tem o risco 4 vezes maior de evolurem para abortamento, comparada s gestantes com 20 anos.
perinatal
Mulheres com histria de 2 ou 3 abortamentos anteriores apresentam, respectivamente taxas de 20% e 30% de recorrncia;
A incidncia diminui medida que avana a idade gestacional; Uma das principais questes de sade pblica pela sua alta incidncia, inclusive na adolescncia;
ETIOLOGIA
1. Malformao do ovo ou zigoto: - Causa mais comum de aborto espontneo;
- 70% dos abortos do 1 trimestre so decorrentes de alteraes no desenvolvimento embrionrio, sobrevindo sua morte e consequentemente sua expulso;
- Na ocorrncia de 3 vezes ou mais abortos consecutivos, indicao de estudo gentico do material embrionrio;
Mais comuns so as trissomias (30%), monossomia do cromossomo X (40%), triploidias (15%), entre outras; Abortamentos sem anormalidades cromossmicas ocorre de 30 a 50% das perdas do 1 trimestres;
2. Fatores imunolgicos:
- O embrio implantado deve ser considerado em corpo estranho por possuir antgenos prprios, dentre os quais os derivados do genoma paterno; - Essas circunstncias so responsveis por reaes imunolgicas que ocasionam a morte do embrio, levando ao abortamento; - O mecanismo mediante o qual isso ocorre, no est claro, mas tem ligao direta com a produo aumenta de linfcitos natural killer (NK);
3. Fatores Hormonais:
- Umas das causas mais provveis, mas incomum de abortamento precoce a produo insuficiente de progesterona; - Afeta diretamente a funo do corpo lteo, tornando deficiente ou incompletamente desenvolvido;
- O corpo lteo essencial para a produo de progesterona at a 12 semana, ocasio em que a placenta assume esta funo;
4. Fatores maternos: Nesse grupo causais esto os abortos resultantes de perda gestacional de embrio, essas causas so: - Alteraes do ambiente uterino: Leiomiomas gigantes e/ou mltiplos, malformaes uterinas, endometrites; - Infeces maternas: rubola, herpes genital, sfilis, toxoplasmose, malria, entre outras;
- Patologias maternas descompensadas: Diabetes, Lpus eritematoso sistmico; - Insuficincia istmocervical: caracteriza-se por dilatao e apagamento cervical indolores, geralmente ocorre no 2 trimestre, tem carter recorrente, pode ocorrer aps trauma cervical;
- Alteraes hormonais: Hipo/hipertireoidismo, insuficincia do corpo lteo (progesterona);
DIAGNSTICO
- Realizado clinicamente e atravs de ultrasonografia; DADOS CLNICOS:
- Atraso menstrual;
- Perda sangunea uterina; - Presena de clicas no hipogstrico;
- Exame ultra-sonogrfico dianstico definitivo para avaliao da vitalidade do concepto, presena de restos ovulares e da idade gestacional;
CLASSIFICAO
1. Quanto idade gestacional - Precoce: at a 12 semana de gestao
sem
FORMAS CLNICAS
Ameaa de abortamento;
Abortamento inevitvel;
Abortamento incompleto;
Abortamento completo;
Abortamento sptico
Abortamento retido
1. AMEAA DE ABORTAMENTO
- Sangramento discreto, insuficiente ocasionar o bito do embrio; para
- Presena de clicas, habitualmente esto ausentes ou so muito leves; - O exame ginecolgico mostra colo fechado, com tero apresentando tamanho compatvel com a idade gestacional; - Tratamento de acordo com o diagnstico rpido, presena do embrio e sua vitalidade;
2. ABORTO INEVITVEL
- Progresso da ameaa de aborto, com dilatao cervical possibilitando a protuso do saco gestacional; - Clicas so mais intensas; - Sangramento profuso e com presena de cogulo; - Ao exame tero compatvel com a idade gestacional; - Abortamento inevitvel quando existe a presena de infeces intra-uterina ( aborto sptico) ou infeco ovular, perda de lquido amnitico nos casos de morte do embrio;
Tratamento de acordo com a evoluo, na maioria das vezes produto conceptual expulso levando cessao das clicas e sangramento; Quando na ultra-sonografia revelar presena de restos ovulares dentro da cavidade uterina, indicaoo para curetagem ou aspirao manual intra-uterina (AMIU)
3. ABORTO INCOMPLETO
- Embrio expulso, mas parte do produto conceptual so retidos (tecidos placentrios); - O exame revela tero menor do que a idade gestacional; - Colo entreaberto, dilatado; - Sangramento pode ser de leve intenso, podendo por em risco a vida da paciente; - O tratamento dever contemplar dois riscos fundamentais na reteno dos produtos conceptuais: Sangramento e a infeco;
- Aps diagnstico, indicao de internao hospitalar, para processo o esvaziamento do contedo uterino; - Atravs da curetagem ou AMIU;
- Se houver sugesto de infeco, indicado o uso de antimicrobiano adequado; - Mesmo negando, a maioria dos casos de aborto incompleto so em decorrncia da induo ao abortamento por meio de sonda, manipulao com instrumentos perfurocortantes, ou drogas; potencializando o risco de uma infeco uterina;
4. ABORTO COMPLETO
- Todo o produto da concepo for expulso;
- Sangramento e dores em clicas discretos ou ausentes;
- Tratamento no necessrio;
- Indicao de ultra-sonografia para avaliar e existem restos ovulares na cavidade uterina; Outras consideraes: - Atentar a paciente para o aparecimento de febre;
- Retorno do sangramento dias aps, o que pode denotar a presena de restos ovulares no visualizados;
- Nesse caso procurar imediatamente mdico obstetra; - Em pacientes Rh-negativas, no sensibilizadas, a imunoprofixalia da isoimunizao pelo fator Rh dever ser realizada, em todos os casos de abortamento;
5. ABORTO SPTICO
- Quando ocorre infeco na cavidade uterina, em decorrncia da manipulao intra-uterina nos abortos provocados; - Tambm existe possibilidade de infeco nos casos de abortos espontneo incompleto;
- Caracteriza-se por apresentar repercusses sistmicas; - Paciente mostra-se enferma, toxemiada, com febre baixa, sangramento escasso e dor no hipogstrico;
Deve-se pensar em aborto sptico sempre que estiver presente umas das seguintes situaes:
- Antecedentes de manobras abortivas;
momento
durante
- Presena de sinais clnicos e laboratoriais de sepse ( febre, hipotermia, taquicardia, hipotenso, leucocitose e alteraes na coagulao);
- Endometrite o achado mais frequente, caracterizado por infeces por bactrias gram-positias; - Infeces mais graves causados por bactrias gram-negativas e Clostridium, podendo evoluir par choque endotxico; - Tratamento consiste me internao hospitalar, coleta de sangue para hemocultura, secreo vaginal para cultura e antibioticoterapia endovenosa;
- Deve-se aguardar de 6 a 12 horas para alcanar o nvel teraputico;
- Os frmacos mais utilizados so a associao de Gentamicina (3mg/kg/dia ou 240mg/dia) e Clindamicina (600mg a cada 6 horas) apresentando resposta satisfatria em 95% a 98% dos casos;
- Doses poderam ainda ser ajustadas de acordo com a resposta da paciente;
- Outros frmacos de segunda linha tambm podero ser utilizados como: Penicilina G e metronidazol; - No casos em que no houver melhora clnica da paciente em 48 horas de antibioticoterapia adequada, ou se houver piora do quadro a HISTERECTOMIA est indicada;
- Todas as paciente com quadro de hemorragia e choque sptico devem ser manejadas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI);
6. ABORTO RETIDO
- Ocorre quando o embrio morre e no expulso do interior do tero, o que em alguns casos pode levar semanas ou meses; - Paciente queixa-se de pequenos episdios de sangramento, entre a 8 e a 12 semana, e refere desaparecer os sintomas de gravidez (nuseas, vmitos, ingurgitamento mamrio, etc.) - Diagnstico estabelecido atravs da ultrasonografia;
- O tratamento consiste em esvaziar a cavidade uterina mediante curetagem uterina ou AMIU; - Nos casos em que o diagnstico feito de forma acidental (consulta de rotina) a paciente dever ser atendida psicologicamente;
- Quando o feto encontra-se grande e com ossificao j delineada, deve-se proceder ao amadurecimento do colo com Misoprostol, aguardar as contraes e efetuar a limpeza da cavidade aps expulso do feto;
ABORTO INDUZIDO
Os abortamentos desse tipo podem ter razes teraputicas, que incluem riscos de morte materna ou defeitos no feto, ou ainda razes legais como estrupo e outros motivos previsto em lei.
Quando previsto utilizados so: em lei, os mtodos
- Dilatao e curetagem: feita a dilatao uterina e o produto da concepo retirado com uma pina em anel, umas cureta ou um aspirador vcuo;
- Dilatao e extrao (suco): introduo de uma cnula, sem que seja feita a dilatao do colo tero e o contedo uterino sugado.
Nesses casos a administrao de anestesia dos nervos uterinos e de analgsicos indicada. necessrio internar a paciente, que pode ser liberada no mesmo dia, atentando-se para o aparecimento de sangramento e febre; Paciente dever retornar para avaliao em 2 semanas;
- CURETAGEM: interveno cirrgica para o esvaziamento uterino, realizado em centro cirrgico, sob anestesia;
No segundo trimestre, indicam-se: - Instilao intra-amnitica de ureia: procedimento realizado em hospital, onde aps a administrao o feto morre e em 48 horas ocorre o trabalho de parto; - Histerectomia: inciso cirrgica do tero por meio do abdmen;
ABORTO INFECTADO
- Ocorre na maioria das vezes em decorrncia de uma interrupo criminosa, provocada por ms tcnicas e higinicas, ou ainda por tentativa prpria da mulher; - Em geral, os causadores da infeco so da prpria flora do sistema genital ou intestinal
TIPO 2: a infeco progride um pouco mais, inclui todo o miomtrio, o paramtrio e anexos e comprometo todo o peritnio plvico;
- Presena de sangue mesclado secreo purulenta e ftido; - Temperatura cerca de 39C; - Presena de taquicardia, sinais de desidratao, anemia e paresia intestinal; - Dores constantes e mais intensas; com
- Tratamento consiste em esvaziamento uterino precoce, antibioticoterapia, reposio de sangue e eletrlitos, em caso de peritonite realizar drenagem dos abcessos
QUADRO CLNICO
AMEAA DE ABORTO
SANGRAMENTO
PEQUENA QUANTIDADE
DOR
DISCRETA
PERSISTENTE
INTENSO E CONTNUO
MENOR QUE A IG PRVIO AUSENTE SE NO TIVER INFECTADO
PROPORCIONAL
IG IMPRVIO AUSENTE
CONDUTA
EXPECTANTE
COMPLETO
SANGRAMENTO
AUSENTE OU ESCASSO
DOR
AUSENTE OU DISCRETA
PEQ. P/ IG ABERTO OU FECHADO AUSENTE
AUSENTE
MENOR P/ IG IMPRVIO
ENTREABERTO
CONDUTA
EXPECTANTE
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Encaminhar para atendimento mdico de urgncia; No caso de internao: punciona calibrosa para reposio de perdas; veia