Requisito N 1 SOLICITO: Certificado de Acreditacin de Servicios de Salud Ocupacional Doctor: Edward Alcides Cruz Snchez Director General de la Direccin

General de Salud Ambiental (DIGESA) S.D. Yo,Nombre y apellidos del Representante Legal identificado con DNI N de la empresa: XYZ S.Acon RUC N 11111333100, con domicilio legal en la Av. Per N 3345, Urbanizacin Palao, Distrito de San Martin, Provincia y Departamento de Lima, con el debido respeto me presento ante Ud. a solicitar lo siguiente: Que, en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley General de Salud N26842, del Decreto Supremo N009-2005/TR, Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, Art.39 inc. d, y de la Resolucin Ministerial N312-2011/MINSA, precisa que los Servicios de Salud Ocupacional debern estar acreditadas y aprobada por la Autoridad de Salud de su jurisdiccin y/o por la Direccin General de Salud Ambiental (DIGESA), por lo que cumplo con presentar los requisitos establecidos en el Procedimiento, a fin de obtener el Certificado de Acreditacin de Servicios de Salud Ocupacional, para realizar los siguientes servicios, cuya descripcin detallada se encuentra en los requisitos adjuntos segn sea: Audiometra ( ) Toxicologa ( ) Laboratorio en General ( ) Espirometria ( ) Radiografa ( ) Otros ( ). A si mismo declaro bajo juramento que todo lo declarado en la presente solicitud es fidedigna y pasible de comprobacin, por lo tanto asumo toda la responsabilidad por el contenido y lo declarado en el presente expediente. POR TANTO: Solicito a usted ordenar a quien corresponda atender a mi solicitud por ser de justicia, que espero alcanzar.

. Firma del Solicitante

Lima,. dede 2011

ADJUNTO:
REQUISITO 1 Solicitud a la DIGESA (dirigida al Director Ejecutivo de Salud Ocupacional, con carcter de Declaracin Jurada, que contenga N de RUC, firmada por el Representante Legal). REQUISITO 2 Copia de la constitucin de la empresa debiendo consignarse expresamente en el objeto social la prestacin de servicios de salud ocupacional. REQUISITO 3 Hoja de vida del personal (del profesional una copia simple del Titulo Profesional Universitario y Grado de Maestra en Salud Ocupacional o Especialidad en Salud Ocupacional o con constancia de experiencia de 3 aos en salud ocupacional emitida por la Autoridad de Salud de su Jurisdiccin, y del tcnico debe contar con su constancia de cursos en salud ocupacional). REQUISITO 4 Memoria descriptiva de los equipos mdicos de los servicios de Toxicologa, Laboratorio, Radiologa, Espirometra, Audiometra y otros, debiendo contener las especificaciones tcnicas de los equipos. REQUISITO 5 Copia de la Constancia de Habilitacin del Servicio de Salud, autorizado por la Autoridad de Salud de su Jurisdiccin.

Nombre de la persona de Contacto: Telfono y/o correo electrnico del contacto: