Ficha de Investigao de Acidente de Trabalho

Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho

1 - TIPO DE INCIDENTE: CLASSIFICAO DA OCORRNCIA INCAPACITANTE NO INCAPACITANTE COM RESTRIO DE TRAJETO COM DANOS MATERIAIS COM DANOS AMBIENTAIS SEM RESTRIO FATAL 2 - DIAS PERDIDOS: Incio afastamento: Fim afastamento: 6 - ORIGEM CONTRATADAS QUAL? 8 - LOCAL: BAIXA INSIGNIFICANTE 10 - FERIADO? Qua Qui Sex Sb DOM Sim No 14 -TESTEMUNHA(S): CARGO: EMPRESA: SEM RISCO 11 - HORA: 12 - APS QUANTAS HORAS DE TRABALHO: 3 - CLASSIFICAO DE ACIDENTES ASA R.I. ACA 5.1 - DATA RELATORIO 4 - N DA OCORRNCIA: 5- DATA OCORRNCIA

7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRNCIA: GRAVE 9 - DIA DA SEMANA: Seg Ter ALTA MDIA

13 - DESCRIO DO ACIDENTE (ANEXAR PARTE FOTOS E/OU CROQUIS INVESTIGAO):

COLETA DE INFORMAES GERAIS DA OCORRNCIA

RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA? RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNO? HOUVE INSTRUES ESPECFICAS PARA A TAREFA? FEZ APR - ANLISE PRELIMINAR DE RISCO? COLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA)

SIM SIM SIM SIM SIM

NO NO NO NO NO

O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO? FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANA? SE NO FALTOU, ERA ADEQUADO? AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIES? O RESPONSVEL PELO SERVIO ESTAVA PRESENTE? 16 - CONDIES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS 1 PORQUE 2 PORQUE 3 PORQUE 4 PORQUE 5 PORQUE

SIM SIM SIM SIM SIM

NO NO NO NO NO

15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBURAM PARA A OCORRNCIA: 1 PORQUE 2 PORQUE 3 PORQUE 4 PORQUE 5 PORQUE

17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS: IMPRUDNCIA ATO INSEGURO NEGLIGNCIA CONDIO INSEGURA IMPERCIA

18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO: PADRES DE TRABALHO INCOMPLETO CONDIES DE ALTO RISCO

19 - RESPONSVEIS PELAS INFORMAES: NOME(S):

CARGO:

REGISTRO:

DATA:

EMPRESA:

NOME(S):

CARGO:

REGISTRO:

DATA:

EMPRESA:

DADOS DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRNCIA

22 - NOME

20 - REA E/OU EMPRESA(S):

REA CONTRATANTE

21 - IDADE:

DATA DE NASCIMENTO:

CIPEIRO DA REA:

FUNO:

23 - TURNO:

IDENTIFICAO DO LOCAL / CIPA (REA E SETOR):

MATRCULA:

DATA ADMISSO

TEL CONTATO:

24 - SUPERVISOR DO TURNO:

25 - TEMPO NA FUNO: 26 - TEMPO DE EMPRESA:

Anos Anos

Meses Meses

POSSUI FRIAS VENCIDAS? (SIM/NO) FEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NO) TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS?

ULTIMA FRIAS?

27 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA? NO SIM QUAL?

28- AGENTE DA LESO:

CARACTERIZAO DA LESO HUMANA (PREENCHER SOMENTE EM CASO DE LESO)

29 - NATUREZA DA LESO: A1 Ferim. Corto A2 Escoriaes A3 Perfuro A4 Luxao A5 Ferimento inciso A6 Fratura A7 Distenso A8 Contuso A9 Queimadura A10 Outros A11 Radiao A12 Intoxicao A13 Amputao A14 Arrancamento A15 Fulgurao (desc Atmosfrica) A16 Inflamao da articulao A17 Lacerao A18 Abraso A19 Toro A20 Entorse A21 Esmagamento A22 Contuso A 23

30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): B1 crnio B2 rosto / face B3 olhos B4 joelho B5 perna B6 punho B7 mo B8 cotovelo / brao B9 brao B10 dedos mo B11 orelhas B12 trax / abdomem B13 Reg. Lombrar B14 ndega B15 rgos internos B16 ombro / pescoo B17 p B18 tornozelo B19 dedos p B20

28 - PERODO ESPERADO DE INCAPACITAO (AFASTAMENTO / RESTRIO): 2 DIAS 0 DIA 1 DIA 7 A 15 DIAS 45 A 60 DIAS 29 - MDICO DO TRABALHO: Parecer Mdico NOME: CRM 60 DIAS A 1 ANO

15 A 30 DIAS

30 A 45 DIAS FALECIMENTO

MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE

DATA:

ASSINATURA: ________________________

1 5

INVESTIGAO DE ACIDENTE DO TRABALHO

SESMT
PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS

O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condies Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ? Atos:

ANLISE DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS PRIORIZAO DAS CAUSAS BSICAS

CONDIES:

32 - CAUSAS BSICAS E PRIORIZAO PRIORIZAO - USANDO GUT CAUSAS BSICAS GRAVIDADE (1, 3 OU 5) URGNCIA (1, 3 OU 5) TENDNCIA (1, 3 OU 5)
PONTUAO (GxUxT)

MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS

ACOMPANHAMENTO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS

33 - ACOMPANHAMENTO DAS AES MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS QUEM

AES QUANDO

MONITORAMENTO DAS AES QUEM QUANDO

STATUS DAS MEDIDAS

N NOME

EMPRESA

CARGO

SETOR

REGISTRO

ASSINATURA

1 2 3 4 5 6 35 - CUSTO DO ACIDENTE: CUSTOS DO ACIDENTE (PREENCHER SOMENTE SE APLICVEL) A SALRIO MENSAL: B COEFICIENTE: C CUSTO CIA: (AXB) (C/220) R$ % R$ R$ Hr (EXD) R$ R$/Hr R$/Hr R$ R$ 0.00 0.00 0.00 0.83 0.00 0.00 L M N O P Q R S T U MOTORISTA MQUINA AVARIADA: MQUINA PARADA: DIAS PERDIDOS: DIAS DEBITADOS: FERRAMENTA AVARIADA: PARALISAO DO SERVIO: IMAGEM DA EMPRESA: OUTROS:_____________________________ CUSTO TOTAL: R$ HR HR HHT HHT R$ R$ R$ R$ R$

D SALRIO P/HORA: E TEMPO AFASTADO: F CUSTO AFASTADO: G ENFERMARIA: H MDICO: I MEDICAMENTOS:

(SAL/220*E) (SAL/220*E)

J TEMPO INVESTIGAO: CINCIA DA GERNCIA DE FBRICA 36 - CINCIA DA GERNCIA DO SETOR COMENTRIOS:

0.00

NOME:

DATA:

ASSINATURA:

2 5

POTENCIAL DE RISCO Sem risco Insignificante

AO HOMEM Ausncia de risco Leso no incapacitante (atendimento ambulatorial) Leso com incapacidade temporria. Leso com incapacidade parcial temporria. Leso com incapacidade parcial permanente Leso com incapacidade total permanente ou morte.

AO PATRIMNIO Ausncia de risco Pequena perda, reparos internos. Pequena perda, reparos externos. Perda elevada, reparos externos, troca de peas. Perda elevada de material, parada local de produo. Perda completa, parada de produo total, troca de equipamento.

AO MEIO AMBIENTE Ausncia de risco Pequena extenso, localizado e de fcil recuperao. Grande extenso, interno a empresa e de fcil recuperao. Grande extenso, alm da divisa da empresa e fcil recuperao. Grande extenso, alm da divisa da empresa e difcil recuperao. Dano de grandes dimenses e irreparvel.

Baixa

Mdia

Alta

Grave

POTENCIAL DE RISCO

3 5

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GRAVIDADE

URGNCIA

TENDNCIA

PRIORIDADE

*DANOS QUE REPRESENTA A SITUAO

Presso de Tempo para se resolver algo

Padro de desenvolvimento Resultado da multiplicao de uma situao (Se no dos pontos obtidos em cada nos ocuparmos desta fator de controle situao ela ir...)

Baixa ou pouco importante ( G= 1)

Baixa ou No h pressa (U=1)

Baixa ou ir melhorar (T=1)

Mdia ou Mais ou menos importante (G=3)

Mdia ou Podemos aguardar (U=3)

Mdia ou ir Permanecer (T=3)

Alta ou Muito Importante (G=5)

Alta ou devemos resolver j e j mesmo (G=5)

Alta ou ir Piorar (T=5)

125

GUT

4 5

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ANEXO 01

5 5

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