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Prctica No.

4: Laparotoma exploratoria y Cistotoma

Laparotoma Exploratoria

Objetivos Evaluar de manera organizada la correcta morfologa de los rganos que se ubican en la cavidad abdominal. Indicaciones La laparotoma se lleva a cabo por muchas y diversas razones. Se indica con fines diagnsticos (como por ejemplo la obtencin de biopsias) o teraputicos. Contraindicaciones Las contraindicaciones de una laparotoma exploratoria se asocian en el preoperatorio a un recuento de glbulos rojos y blancos bajos, lo que conlleva a un alto riesgo quirrgico y a una mala cicatrizacin. La deshidratacin dificulta el proceso de sutura, ya que los tejidos se tornan acartonados, y lo que es peor, un mal estado general pone en riesgo la vida del paciente. Es necesario recordar que pacientes con problemas cardiovasculares, respiratorios o con insuficiencia renal, agudos o crnicos severos no deben someterse por ningn motivo a este o a cualquier otro procedimiento quirrgico. Con mucha frecuencia los pacientes que son sometidos a una laparotoma exploratoria presentan una mala condicin clnica, especialmente en casos de accidentes intestinales y neoplasias; en estos casos, aunque el riego anestsico es alto, puede ser indispensable llevar a cabo el procedimiento quirrgico; en estos casos debe utilizarse un protocolo anestsico en el cual se eviten frmacos como los barbitricos y definitivamente no deben usarse otros como el xilazine y la acepromazina. Anatoma quirrgica relevante La unin de los msculos rectos abdominales, llamada comnmente lnea alba esta compuesta por una hoja interna y otra externa; la hoja externa esta formada por la aponeurosis del msculo oblicuo abdominal externo y una porcin de la aponeurosis del msculo oblicuo abdominal interno. La aponeurosis del abdominal transverso se une con la hoja externa cerca del pubis. La hoja interna consiste en una porcin de la aponeurosis del msculo oblicuo abdominal interno con la aponeurosis del msculo abdominal transverso y fascia transversa. La

hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen donde la aponeurosis del msculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa, dejando al msculo abdominal recto caudal cubierto solo por una delgada lamina de fascia transversa y peritoneo.

rea depilada La depilacin debe permitir una incisin desde el cartlago xifoides hasta el pubis; por lo tanto, la depilacin se debe extender sobre el trax, hasta la ingle y zona interna de los muslos. Posicin en la mesa El animal se coloca en posicin decbito dorsal y es sujetado de los miembros anteriores a la mesa de ciruga con la ayuda de cordones; para una mayor estabilidad y tambin para evitar la hipotermia se debe utilizar una manta/colchoneta aislante entre la mesa y el paciente. Procedimiento 1. Una vez anestesiado el paciente y colocado en posicin de decbito dorsal se procede a llevar a cabo la desinfeccin quirrgica; en el caso de los machos es necesario realizar un lavado prepucial previo con una solucin comercial de clorhexidina. En los machos, de manera opcional, es posible colocar una pinza de campo sobre el prepucio o simplemente se corre hacia a un lado del cuerpo. 2. Se viste el paciente y en el caso de los machos se cubre la punta del prepucio con uno de los campos. 3. Se realiza una incisin cutnea en la lnea media ventral comenzando en el cartlago xifoides; en la hembra, la incisin simplemente se extiende hasta el pubis; en el macho, la incisin se contina caudalmente hasta el

prepucio; en este momento, la incisin se curva levemente hacia la izquierda o derecha segn donde este sujetado el pene, y se extiende hasta donde este el pubis.

Forma en la que debe realizarse la incisin por la lnea media ventral. Tomadas del libro Ciruga en pequeos animales de Theresa W. Fossum.

4. Posteriormente, se inciden los tejidos subcutneos con tijeras rectas y se ubica la lnea alba, la cual se observa como una depresin como una lnea blanca. En los machos, se separan las fibras del msculo prepucial hasta el nivel de la fascia del msculo recto en el mismo plano que la incisin cutnea; Si se requiere, se liga las grandes ramas de la vena epigstrica superficial caudal en la zona craneal del prepucio. 5. Se debe retraer la piel y los tejidos subcutneos incididos hacia los lados para localizar la lnea alba y la fascia externa del msculo recto abdominal. 6. Se eleva la pared abdominal usando pinzas de Allis y se hace una incisin

aguda en la lnea alba con el bistur; el filo de la cuchilla de bistur debe dirigirse hacia arriba, con el fin de evitar perforaciones; con tijera recta (borde romo hacia la cavidad) y an sosteniendo el tejido con las pinzas de Allis hacia arriba, se extiende la incisin hacia craneal y/o caudal hasta cerca de la extensin de la incisin cutnea. Se procede a palpar la superficie interior de la lnea para detectar adherencias a la pared. Si se requiere prolongar la incisin, se corta la piel con tijeras en el sentido deseado, y a continuacin, tambin usando tijeras se corta la pared.

7. A lado y lado de la incisin abdominal se colocan compresas, que luego se humedecen con solucin salina fisiolgica (SSF) estril (preferiblemente tibia) para evitar que los tejidos internos se deshidraten. 8. Se procede a realizar la exploracin abdominal, de acuerdo con lo descrito ms abajo, y, de ser posible, se corrigen las anormalidades encontradas; constantemente se debe llevar a cabo irrigacin a la cavidad con SSF estril tibia, con el fin de evitar resequedad de los rganos abdominales. 9. Se procede a cerrar la pared abdominal; el cierre vara de acuerdo con la preferencia del cirujano; sin embargo, se prefiere el cierre con un patrn de colchonero cruzado (puntos en x) sobre la lnea alba, usando diferentes materiales de sutura, de acuerdo con la condicin del paciente: si es un paciente joven y sano, puede utilizarse Vicryl; si es un animal viejo o debilitado, es preferible utilizar un material absorbible de larga duracin, como PDS o Maxon; si el animal presenta peritonitis, o condiciones que puedan comprometer la cicatrizacin, como enfermedad heptica crnica o diabetes mellitus, es conveniente suturar con un material monofilamento sinttico no absorbible, como Polipropileno o Nylon quirrgico.

10. El cierre del espacio muerto se lleva a cabo con un patrn simple interrumpido y material sinttico de rpida absorcin (Vicryl o Monocryl). 11. Se realiza una sutura subdrmica de aproximacin (o subcuticular) usando Vicryl o Monocryl. 12. Se realizan puntos simples interrumpidos en piel, usando Nylon o Polipropileno. Usando esta tcnica para cerrar la pared abdominal el cierre es muy esttico y tiene poca probabilidad de complicaciones. Exploracin abdominal La principal indicacin de la laparotoma exploratoria es la evaluacin directa y sistemtica de todo el abdomen. Aunque no hay una regla estricta para dicha evaluacin, es mejor que cada cirujano desarrolle un hbito en la exploracin con el fin de asegurarse de que toda la cavidad y estructuras abdominales sean visualizadas y/o palpadas en cada paciente. La primera estructura que se reconoce es el ligamento falciforme, que es una estructura de apariencia adiposa; si es necesario, el ligamento falciforme puede retirarse para facilitar la visualizacin y el manejo de otras estructuras anatmicas durante la ciruga; el modo de hacerlo es tomando una pinza sin garra y levantando el ligamento, para luego con tijeras rectas disectarlo con la tcnica de tripsia; este ligamento en raras ocasiones puede presentar un proceso necrtico por la manipulacin inadecuada.

Ligamento falciforme con exceso de tejido adiposo. Para la exploracin abdominal propiamente dicha, el abdomen se divide en cuatro zonas: cuadrante craneal, cuadrante caudal, tracto intestinal y los canales del abdomen. En el cuadrante craneal se examina: 1. Diafragma, incluyendo el hiato esofgico. Este rgano es difcil de observar, especialmente en perros muy pequeos; generalmente el examen del diafragma se realiza por palpacin, a menos que se sospeche un problema en este rgano, caso en el cual se debe procurar su visualizacin. 2. Hgado, el cual se puede observar y/o palpar. Se inspecciona la vescula (que se comprime para determinar su permeabilidad) y el rbol biliar. 3. Vena porta, las arterias hepticas y la vena cava caudal. 4. Estmago, ploro y duodeno proximal. 5. Pncreas: se examina junto con el duodeno. 6. Bazo. En el cuadrante izquierdo; para extraer este rgano se puede tomar suavemente el omento mayor y se hala con cuidado hacia la derecha; en este momento debe exponerse el bazo. En el cuadrante caudal se examina: 1. 2. 3. 4. 5. Colon descendente. Vejiga urinaria. Prstata y uretra (macho). Cuernos uterinos, cuerpo y cuello (hembra). Se inspeccionan tambin los anillos inguinales.

Evaluar el tracto intestinal involucra palpar el canal del intestino desde el duodeno hasta el colon descendente y observar la vasculatura y los ganglios

mesentricos; es importante recordar que a nivel del duodeno distal, el mesenterio es muy corto, y esto dificulta un poco la exploracin final del duodeno; en el momento en que el duodeno hace una curvatura hacia la izquierda y hacia craneal, comienza el yeyuno; esta estructura es fcilmente identificable y es sencillo extraerla del abdomen para visualizarla; al final del intestino delgado se encuentra el leon; esta estructura se identifica por la presencia de un gran vaso antimesentrico; en este momento se evala el ciego y a continuacin colon ascendente (lado derecho), transverso y descendente (lado izquierdo). Finalmente, se evalan los canales del abdomen, en los que hay dos tcnicas: 1. Se retrae el intestino hacia la izquierda por medio del mesoduodeno y se evidencia el canal derecho; se examina entonces el rin derecho, la glndula adrenal, urter y ovario. 2. Se retraen los contenidos abdominales hacia la derecha usando el colon descendente y se evala el canal izquierdo; se examina el rin izquierdo, la glndula adrenal, el urter y el ovario. Ejemplos de hallazgos anormales

Ruptura diafragmtica secundaria a un trauma vehicular

Mltiples neoplasias en el intestino de un canino (linfoma)

Intususcepcin en un canino

Neoplasia uterina en un canino (leiomioma)

Pimetra en un canino

Hidronefrosis en un canino

Carcinoma pancretico en un perro. Posibles Complicaciones La complicacin ms comn cuando se realiza una laparotoma exploratoria es la dehiscencia de la sutura abdominal, que son hernias incisionales y la causa es una inadecuada tcnica. Las causas de dehiscencia de la herida ms corrientes en el periodo post operatorio son la ruptura de la sutura y el deslizamiento o desajuste de los nudos o suturas que cortan los tejidos; por esta razn nunca debe usarse Catgut en un patrn continuo sobre la lnea alba. La incidencia de dehiscencia se eleva cuando la herida se contamina y se infecta. Cistotoma Indicaciones Remocin de clculos vesicales Ruptura vesical (cistorrafia) Identificacin y biopsia de neoplasias Reparacin de urteres ectpicos

Anatoma quirrgica relevante La localizacin de la vejiga urinaria vara dependiendo de la cantidad de orina que contiene; cuando esta vaca descansa por completo, o casi en su totalidad,

dentro de la cavidad plvica. La vejiga urinaria se divide en cuello, que la conecta con la uretra, y cuerpo. La irrigacin sangunea proviene de las arterias vesicales craneal y caudal, que son ramas de las arterias umbilical y urogenital, respectivamente. La inervacin simptica es mediante los nervios hipogstricos, mientras que la parasimptica llega a travs del nervio plvico. El nervio pudendo suministra la inervacin somtica al esfnter vesical externo y musculatura estriada de la uretra. La uretra en los machos caninos se divide en porcin prosttica y peneana.

Anatoma de la vejiga urinaria en perros (irrigacin e inervacin). Tomadas del libro Ciruga en pequeos animales de Theresa W. Fossum. Procedimiento 1. Previo al procedimiento quirrgico, se debe insertar una sonda urinaria estril, que debe a su vez ser conectada a un sistema cerrado de recoleccin de orina; este usualmente consiste de un venoclisis de macrogoteo y una bolsa vaca de lquidos, aunque existen elementos comerciales especficos para llevar a cabo esta recoleccin. 2. La cistotoma se realiza a travs de la incisin realizada en una

laparotoma por la lnea media. 3. La vejiga urinaria se expone y asla de la cavidad abdominal colocando compresas humedecidas debajo de la misma. 4. Se ubica el sitio en donde se va a llevar a cabo la incisin; esta puede ser en la cara dorsal o ventral de la vejiga, en un sitio no vascularizado (se prefiere la incisin dorsal); es importante identificar y proteger el trgono vesical. 5. Con el fin de facilitar la manipulacin se colocan dos reparos que servirn de puntos de referencia: uno en el pice vesical, y otro en el sitio en donde se estima terminar la incisin; es importante utilizar un material de sutura que no corte la pared, siendo el Vicryl y el PDS materiales ideales.

6. Antes de incidir, la vejiga debe estar desocupada; el vaciamiento se puede llevar a cabo a travs de la sonda urinaria, o utilizando un pericraneal, llave de tres vas y jeringa de 20-60 ml. 7. Opcionalmente, dependiendo de la razn para realizar la cistotoma, se puede llevar a cabo lavado de la vejiga; este puede llevarse a cabo a travs de la sonda urinaria, o utilizando un pericraneal, llave de tres vas y jeringa de 20-60 ml; la forma de insertar la aguja del pericraneal es horizontal a la serosa y luego oblicua en 45 hacia la luz, para penetrar la mucosa; previamente se debe cerrar la salida de orina por la sonda urinaria, con el fin de permitir que el liquido se almacene en la vejiga.

Modo de insertar la aguja del pericraneal y lavado de la vejiga con SSF. 8. Se procede a realizar la incisin, lejos de los urteres y uretra y entre los vasos sanguneos mayores.

9. Se examina la mucosa de la vejiga introduciendo un dedo, pero sin lastimarla; si se encuentran clculos urinarios, estos se retiran en este momento. 10. Una vez realizada la exploracin, se sutura la vejiga con un patrn de sutura simple continua no perforante y material de sutura PDS (3/0 4/0 segn el tamao del paciente); alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl). Es muy recomendado utilizar una aguja engastada y atraumtica.

11. A continuacin se realiza un patrn de sutura invaginante de refuerzo, que puede ser Cushing o Lembert, usando material de sutura PDS); alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl); en este momento se retiran los reparos.

12. Para garantizar el cierre hermtico de la sutura, debe realizarse una prueba de permeabilidad, insertando de nuevo la aguja del pericraneal, e inyectando SSF estril. En caso de presentarse una fuga, se realiza un punto simple de Lembert, usando el mismo material de sutura; si se presentan muchos puntos de fuga, es conveniente repetir toda la sutura. 13. Finalmente, se cubre la incisin con ligamento redondo de la vejiga o con omento y este es suturado a la incisin por medio de puntos simples interrumpidos.

Complicaciones Las principales complicaciones de la cistotoma son: infeccin urinaria y hematuria transitoria o uroabdomen (si la sutura no fue adecuada). Cuando la incisin de la vejiga se realiz por la cara ventral, es posible que se acumulen por gravedad arenillas o clculos pequeos que causen despus de algn tiempo una obstruccin an mas grave.

Consideraciones La vejiga urinaria es un rgano con paredes gruesas, que comparado con otros rganos, cicatriza con rapidez y que tiene la capacidad de retomar el 100% de su resistencia tisular normal en 14 a 21 das. La reepitelizacin completa de la vejiga, segn algunos estudios tarda como mnimo 30 das. En tanto persista un trgono sin lesiones, la vejiga urinaria se expandir (debido a la regeneracin epitelial, formacin y remodelado del tejido de cicatrizacin, hipertrofia y proliferacin del msculo liso) hasta volver a funcionar como un reservorio de orina efectivo. Algunos autores recomiendan dejar una sonda urinaria por 3 das como mnimo; sin embargo, los estudios ms recientes sugieren que esto es innecesario, y de hecho parece predisponer a la presentacin de infecciones urinarias. La recomendacin ms adecuada parece ser la de dejar la sonda solamente por 12 24 horas, si no existen complicaciones.