LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KEPALA

A. Definisi Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Price, 2005). Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan perubahan fungsi otak (Black, 2005). Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis/head injury/trauma kranioserebral/traumatic brain injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen. B. Klasifikasi Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Glasgow Come Scale (GCS): 1. Minor a. GCS 13 15 b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma. 2. Sedang a. GCS 9 12 b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. c. Dapat mengalami fraktur tengkorak. 3. Berat a. GCS 3 8 b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

C. Etiologi Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury: 1. Trauma tumpul. 2. Trauma tajam (penetrasi).

D. Patofisiologi dan Pathway Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala fokal dan menyebar sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia,

pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.

Trauma kepala

Ekstra kranial

Tulang kranial

Intra kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler

Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

Gangguan suplai darah -Perdarahan -Hematoma Iskemia

Resiko infeksi

Nyeri

-Perubahan outoregulasi -Odem cerebral

Hipoksia

Perubahan perfusi jaringan

Kejang

Perubahan sirkulasi CSS

Gangg. fungsi otak

Gangg. Neurologis fokal

Peningkatan TIK

Girus medialis lobus temporalis tergeser

Mual muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran Nyeri kepala

Defisit Neurologis

1. Bersihan jln. nafas 2. Obstruksi jln. nafas 3. Dispnea 4. Henti nafas 5. Perub. Pola nafas Resiko tidak efektifnya jln. nafas

Herniasi unkus

Resiko kurangnya volume cairan

Tonsil cerebelum tergeser

Gangg. persepsi sensori

Kompresi medula oblongata

Mesesenfalon tertekan

Resiko injuri Immobilisasi

Resiko gangg. integritas kulit Kurangnya perawatan diri

Gangg. kesadaran Cemas

E. Manifestasi Klinis 1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih 2. Kebungungan 3. Iritabel 4. Pucat 5. Mual dan muntah

6. Pusing kepala 7. Terdapat hematoma 8. Kecemasan 9. Sukar untuk dibangunkan 10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal. F. Penatalaksanaan Klinik Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. Observasi 24 jam 2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. 3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi. 4. Pasien diistirahatkan atau tirah baring. 5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi. 6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi. 7. Pemberian obat-obat analgetik. 8. Pembedahan bila ada indikasi.

G. Pengkajian 1. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. 2. Pemeriksaan fisik a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik) b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK c. Sistem saraf : Kesadaran GCS. Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.

d. Sistem pencernaan Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan. Retensi urine, konstipasi, inkontinensia. e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. f. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. g. Psikososial data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga. H. Pemeriksaan Penunjang 1. Spinal X ray Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur). 2. CT Scan Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti. 3. Myelogram Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai. 4. MRI (magnetic imaging resonance) Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak. 5. Thorax X ray Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo. 6. Pemeriksaan fungsi pernafasan Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata). 7. Analisa Gas Darah Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan. I. Farmakologi Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan metilprednisolon (bolus 30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per jam

selama 23 jam), akan menunjukkan perbaikan keadaan neurologis bila preparat itu diberikan dalam waktu paling lama 8 jam setelah kejadian (golden hour). Pemberian nalokson (bolus 5,4 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam) tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada penderita trauma saraf spinal akut.

J. Diagnosa yang Mungkin Muncul 1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak 2. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak 3. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum 4. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporoscoma) 5. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien 6. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

K. Analisa Data No 1 Etiologi Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH Asidosis metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Masalah Keperawatan Gangguan perfusi jaringan otak

Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi TTIK Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH Asidosis metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Perubahan pola napas Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak

Tidak efektifnya pola napas

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas

SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH Asidosis metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Reflek batuk menurun Penumpukan sekret Bersihan jalan napas tidak efektif Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH Asidosis metabolik Toksik

Gangguan pemenuhan ADL

Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Gangguan pemenuhan ADL Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH Asidosis metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan

Kecemasan

Kesadaran menurun Cemas Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH Asidosis metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Imobilisasi Risiko gangguan integritas kulit

Potensial gangguan integritas kulit

L. Rencana Asuhan Keperawatan Dx. Keperawatan Gangguan perfusi jaringan Mempertahankan Independent: dan 1. Refleks status membuka mata Tujuan Intervensi Rasional

dan 1. Monitor catat

otak memperbaiki tingkat

menentukan

pemulihan

sehubungan

neurologis dengan gunakan metode GCS. meng-

tingkat kesadaran. Respon motorik kemampuan menentukan berespon

dengan udem kesadaran otak fungsi motorik.

terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan

Kriteria hasil : Tanda-tanda vital tidak stabil, ada

kesadaran yang baik. Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk batang menentukan otak. refleks

peningkatan intrakranial

Pergerakan

mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan intracranial tekanan adalah

terganggunya abduksi mata.

2. Monitor

tanda- 2. Peningkatan penurunan

sistolik diastolik

dan serta

tanda vital tiap 30 menit.

penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya

peningkatan sebagai infeksi.

metabolisme terhadap mengetahui

reaksi Untuk

tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

3. Pertahankan

3. Perubahan kepala pada satu

posisi yang dan

kepala sejajar tidak

sisi

dapat

menimbulkan pada vena

penekanan

jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

menekan.

4. Hindari yang

batuk 4. Dapat mencetuskan respon otomatik intrakranial. peningkatan

berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan

5. Observasi kejang dan

5. Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dpt meningkatkan tekanan intrakrania.

lindungi pasien dari cedera

akibat kejang.

Kolaborasi: 6. Berikan oksigen 6. Dapat menurunkan hipoksia sesuai dengan otak.

kondisi pasien.

7. Berikan obatan

obat- 7. Membantu yang

menurunkan

tekanan intrakranial secara biologi/kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air

diindikasikan dengan tepat

dan benar .

dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem

otak, steroid (dexame-tason)

utk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang utk menurunkan kejang, analgetik

untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial.

Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. Tidak MempertahanIndependent: 1. Pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis pernapasan respiratori dan lambat

efektifnya pola kan napas sehubungan dengan depresi pada napas

pola 1. Hitung yang pernapasan pasien dalam

efektif melalui ventilator.

satu menit

meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan

pusat napas di Kriteria otak. evaluasi Penggunaan otot napas ada, bantu 2. Cek tidak sianosis pemasangan tube

asidosis respiratorik.

2. Untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tdk 3. Observasi ratio 3. Sebagai inspirasi ekspirasi fase dan pada kompensasi udara terter-

perangkapnya

ada dan gas darah dalam

hadap gangguan pertukaran gas.

ekspirasi 2 x

batas-batas normal.

biasanya lebih

panjang

dari inspirasi

4. Perhatikan kelembaban dan pasien suhu

4. Keadaan

dehidrasi

dapat

mengeringkan sekresi/cairan paru kental sehingga dan menjadi

meningkatkan

resiko infeksi.

5. Cek

selang 5. Adanya

obstruksi tidak

dapat ade

ventilator setiap waktu menit) (15

menimbulkan

kuatnya pengaliran volume dan menimbulkan

penyebaran udara yang tidak adekuat.

6. Siapkan bag

ambu 6. Membantu tetap

memberikan

ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada

berada di dekat pasien Tidakefektifnya kebersihan jalan Mempertahankan Independent:

ventilator.

jalan 1. Kaji dan ketat menit)

dengan 1. Obstruksi dapat disebabkan (tiap 15 pengumpulan sputum,

napas napas mencegah aspirasi

sehubungan dengan penumpukan sputum

perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

kelancaran jalan napas.

Kriteria Evaluasi Suara bersih, napas tidak 2. Evaluasi pergerakan dada dan 2. Pergerakan yang simetris

dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

terdapat suara sekret selang bunyi karena pada dan

auskultasi dada (tiap 1 jam ).

alarm 3. Lakukan pepengisapan lendir waktu tidak dari bila banyak. 15 dengan kurang detik

3. Pengisapan

lendir

tidak

selalu rutin dan waktu harus dibatasi hipoksia. untuk mencegah

ninggian suara mesin, sianosis ada.

sputum

4. Lakukan fisioterapi dada

4. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan

setiap 2 jam.

memberikan aliran sputum. serta

kelancaran pelepasan

Gangguan pemenuhan ADL sehubungan

Kebutuhan dasar dapat

Independent : 1. Penjelasan rangi dapat mengudan sama

pasien 1. Berikan terpenjelasan tiap kali melakukan tindakan pasien. pada

kecemasan kerja

penuhi secara

meningkatkan

dgn penurunan adekuat. kesadaran (soporoscoma) Kriteria hasil : Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi

yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh

atau menurun.

2. Beri untuk

bantuan 2. Kebersihan

perorangan,

eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan kuku, mulut, mata dan

memenuhi kebersihan diri.

telinga,

terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang

harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa

nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

3. Berikan bantuan memenuhi kebutuhan nutrisi cairan. dan untuk

3. Makanan merupakan sehari-hari dipenuhi

dan

minuman kebutuhan

yang untuk

harus menjaga

kelangsungan energi. dengan baik waktu.

perolehan sesuai pasien dan

Diberikan kebutuhan

jumlah,

kalori,

4. Jelaskan keluarga tindakan

pada 4. Keikutsertaan

keluarga

diperlukan untuk men-jaga yang hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar

dapat dilakukan

untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

keluarga dapat memahami peraturan ruangan. yang ada di

5. Berikan bantuan memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pa- Kriteri evaluasi sien. : Ekspresi wajah tidak menunjang adanya masan. Keluarga mengerti cara berhubungan dgn pasien. 3. Berikan dorongan spiritual keluarga. untuk keceKecemasan keluarga berkurang Independent: untuk

5. Lingkungan

yang

bersih

dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

dpt 1. Bina hubungan 1. Untuk membina hubungan saling percaya. terapeutik perawat-keluarga. Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan

merasa diperhatikan.

2. Beri penjelasan 2. Penjelasan tentang semua prosedur tindakan dan yang rangi

akan

menguakibat Berikan

kecemasan

ketidaktahuan.

kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

akan dilakukan pada pasien.

Pengetahuan keluarga ngenai keadaan, pengobatan dan tindakan me-

3. Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan menghadapi krisis. dalam

meningkat. Potensial gangguan Gangguan Independent: fungsi 1. Untuk dan menetapkan

integritas kulit 1. Kaji motorik

integritas kulit tidak terjadi

kemungkinan terjadinya lecet

sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

sensorik pasien dan perifer sirkuasi

pada kulit.

2. Kaji kulit pasien 2. Keadaan setiap 8 jam : palpasi daerah tertekan. pada yang

lembab

akan

memudahkan kerusakan kulit.

terjadinya

3. Ganti

posisi 3. Dalam

waktu akan

jam terjadi ke Maka posisi dapat

pasien setiap 2 jam. posisi sikap dan tempat untuk Berikan dalam anatomi gunakan kaki daerah

diperkirakan penurunan jaringan dengan setiap

perfusi sekitar.

mengganti 2 jam

memperlancar tersebut. Dengan

sirkulasi posisi

yang menonjol.

anatomi maka anggota tubuh tidak mengalai gangguan,

khususnya masalah sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjol guna mengurangi penekanan yang mengakibatkan lesi kulit.

4. Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien massage dengan lembut di atas daerah yang setiap sekali. menonjol 2 jam :

4. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan

mengurangi kerasakan kulit.

5. Pertahankan alat-alat tenun

5. Dapat

mengurangi

proses

penekanan pada kulit dan menjaga kebersihan kulit.

tetap bersih dan tegang.

6. Kaji daerah kulit 6. Sebagai yang untuk lecet adanya

bagian

untuk tindakan

memperkirakan selanjutnya.

eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

7. Berikan perawatan kulit pada yang daerah rusak /

7. Untuk mencegah bertambah luas kerusakan kulit.

lecet setiap 4 8 jam dengan menggunakan H2O2.

M. Daftar Pustaka Doenges, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . Jakarta : EGC. Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta : EGC. Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta : EGC. Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.

LAPORAN PENDAHULUAN
CIDERA KEPALA (HEAD INJURY)
ASUHAN KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH : EKA FAJARSARI 214111021

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2012