ASTMA SMERNICE

Definicija: Astma je hronino oboljenje ija je predominantna odlika klinika anamneza o epizodinim dispnejama, posebno nodu koje su esto pradene kaljem.

Faktori koji utiu na rizik od astme dele se u one koje FAKTORI KOJI UTIU NA RAZVOJ I EKSPRESIJU ASTME
Faktori od strane domaina genetska predispozicija za atopiju i genetska predisp.na hiperreaktivnost dis.puteva Multipli geni odgovorni u patogenezi astme (tenndencija ka hiperprodukciji IgE, gen za hiperreaktivnost RS...) 2. Geni povezani sa odgovorom na Th astme (razlika u odgovoru na beta-2 agoniste i na kortikosteroide) Astme je ea kod gojaznih osoba sa BMI>30 i tea je za kontrolu. Smatra se da gojaznost dovodi do proinflamatornog stanja (otputanje iz adipocita brojnih proinflamatornih citokina i medijatora). Takoe, gojazni imaju smanjen ekspiratorni rezervni volumen, nain disanja koji moe uticati na elastinost glatke mm.resp.puteva Muki pol je FR za astmu kod dece. Pre 14.god. prevalenca astme je skoro 2x vea kod deaka. Zatim se razlike izmeu polova suavaju i u odraslom dobu astma je prevalentnija kod ena. Iako se dobro zna njihova uloga kao trigera S., njihova specifina uloga u razvoju astme jo nije potpuno poznata. Senzibilizacija na alergene kuneje nezavisni FR za nastanak s. slinih astmi kod dece do 3.god. ivota. Najai dokazi postoje za senzibilizaciju na alergene iz kune praine. Tokom odojake dobi brojni virusi su povezani sa incepcijom astmatikog fenotipa. RSV i virus parainfluence dovode do bronhiolitisa koji ima mnoge odlike deje astme. Kod dece sa dokumentovanim RSV infekcijama oko 40% nastave da imaju wizing ili imaju astmu do kasnog detinjstva. S druge strane dokazi indikuju da izvesne resp.infekcije (male boginje) mogu da zatite od nastanka astme. Okupaciona astma je ona uzrokovana ekspozicijom agensima koji se naaze na radnom mestu. Ove supstance ukljuuju visoko reaktivne male molekule izocijanati, iritanse koje dovode do hiperreaktivnosti RS poznati kao imunogeni soli platine koje stimuliu produkciju IgE. Primeri: brano (pekari). Ova astma nastaje kod odraslih (agrikulturalni radnici, farbari, istai, radnici u industriji plastike...) Povezano sa ubrzanim padom pl.f-je kod osoba sa astmom, poveava teinu astme, i smanjuje odgovor na Th sa kortikosteroidima Podstie egzacerbacije astme Pojaana upotreba preraene hrane i smanjen unos antioksidanasa 1.

gojaznost

pol Faktori spoljanje sredine alergeni

infekcije

Okupacioni senzibilizatori

puenje aerozagaenje ishrana

MEHANIZAM ASTME
Astma je inflamatorni poremedaj dis.puteva koji ukljuuje brojne inflamatorne delije i medijatore koji dovode do karakteristinih patofiziolokih promena.

Inflamacija disajnih puteva kod astme

Inflamacija dis.puteva kod astmatiara je prisutna stalno ak i u odsustvu S. Ona zahvata sve dis.puteve i gornji RS (nos) ali je predominantna u bronhima srednje veliine. Pored inflamatornog odgovora, postoje i strukturne promene (remodeliranje dis.puteva). Neke od ovih promena su povezane sa teinom bolesti i mogu da dovedu do relativno ireverzibilne opstrukcije dis.puteva. Suavanje disajnih puteva je konana promena koja dovodi do S. i fiziolokih promena kod astme.

KLINIKA DIJAGNOZA ASTME ANAMNEZA

Upitnik: a. Da li je pac, imao atak ili rekurentne atake wizinga? b. Da li pac.ima kaalj nou? c. Da li pac ima wizing ili kaalj posle napora? d. Da li pac. Ima tegobe posle izlaganja alergenima ili aerozagaenju? e. Da li virusne resp.infekcije traju > 10 dana? f. Da li se S. popravljaju na adekvatnu Th astm?

1. Simptomi
-

Epizodina dispneja, wizing, kaalj i stezanje u grudima S. posle izlaganja alrgenu Sezonska varijabilnost S. Pzitivvna porodina anamneza o astmi i atopijskim bolestima esta udruenost sa alerg.rinitisom Precipitacija nespecifinim iritansima: puenje, gasovi, jaki mirisi, napor Pogoranje tegoba nou Dobar odgovor na Th astme Cough-variant asthma: prisustvo hroninog kalja kao glavne tegobe astme. Ovo je posebno esto kod dece, posebno nou, a danju nalaz moe biti normalan. Kod ovih pacijenata dokumentacija o varijabilnosti pl.f-je ili o hiperreaktivnosti dis.puteva i potraga za eozinofilima u sputumu je posebno vana. Naporom indukovana bronhokonstrikcija: kod nekih osoba je jedini induktor S.astme. tipino S. nastaju 5-10 min posle napora. Pac.imaju tipine S.astme, a ponekad samo kaalj koji se spontano smiruje u roku od 30-45 min. Tranje je najpotentniji triger. Najee se deava kada se udie suv, hladan vazduh. Brzo povlaenje S. posle inhalacije KDB2A ili njihova prevencija uzimanjem istih pre napora podrava Dg astme.

FIZKALNI PREGLED
AUSKULTACIJA 1. Wizing je uobiajeni nalaz, ali je nekad odsutan ili se detektuje tek kada pac.die forsirano, ak i kod znaajno smanjenog protoka vazduha. Kod teke egzacerb.wizing moe biti odsutan (nema plua), ali se tada vidi cijanoza, otean govor, tahikardija, hiperinflacija plua, upotreba pomone resp. Muskulature.

DIJAGNOSTIKI TESTOVI
Merenje plune funkcije: Procena teine opstrukcije Procena varijabilnosti i reverzibilnosti opstrukcije Potvrda Dg astme Merenje pl.f-je, a posebno demonstracija reverzibilnosti opstrukcije znaajno podrava Dg astme koja se obino bazira na pisustvu karakteristinih simptoma. Ovo je vano jer pacijenti sa BA esto slabo percepiraju svoje tegobe i njihovu teinu, posebno kod dugotrajne astme. Iako merenje pl.f-je ne korelira jako sa S. ipak daje informacije o razliitim aspektima kontrole astme. Termini reverzibilnost i varijabilnost odnose se na promene u S. SPIROMETRIJA (posebno merenje FEV1, FVC i PEF-a) praene promenama u opstrukciji koje nastaju spontano ili kao odgovor na Th. Stepen reverzibilnosti FEV1 koji indikuje Dg astme je 12% i REVERZIBILNOST: brzo poboljanje FEV1 merenog u roku od 200 ml poveanje FEV1 u odnosu na prebronhodilatatorne nekoliko minuta posle inhalacije KDb2A, ili mnogo sporije vrednosti. poboljanje u toku nekoliko dana ili sedmica posle davanja IKS. Ipak, veina astmatiara nee pokazati reverzibilnost na svakoj VARIJABILNOST : se odnosi na popravljanje ili pogoranje S. i poseti , posebno oni pac. Koji su ve na Th, pa testu zato plune f-je koji se deavaju u vremenu. Varijabilnost se moe nedostaje senzitivnost. Ponavljanje testa se savetuje na sledeoj iskusiti u toku jednog dana (diurnalna varijabilnost), od dana do poseti. dana, od meseca do meseca ili sezonski. Dobijanje anamneze o Vano je da se test uradi pravilno (forsirani ekspitatorni varijabilnosti je bitna komponenta procene kontrole astme manevar). Belei se najvea od tri izmerene vrednosti. Normani opsezi vrednosti su iri i predicted vrednosti manje pouzdane kod osoba < 20 god. I starih > 70. Poto mnoge bolesti plua mogu dovesti do smanjenog FEV1, meri se i odnos FEV1/FVC. On je normalno > 0.75 do 0.80, a kod dece > 0.90. Bilo koja vrednost manja od navedenih ukazuje

na opstrukciju.

PICK FLOW METER

PEF: moe da podceni stepen opstrukcije posebno u teim sluajevima. Najbolje je porediti PEF sa personal best vrednostima. Pick flowmeter je najbolji za procenu diurnalnih varijacija pl.f-je.

MERENJE AIRWAY RESPONSIVENESS

ALERGOLOKE PROBE

Dg astme se moe postaviti ako su diurnalne varijacije PEF > 20% (iz dva dnevna itanja > 10%) Za bolje praenje kontrole astme posebno kod pac.sa loom percepcijom S. Da se identifikuju uzronici napada BA koji potiu iz spoljanje sredine. Kod pac. Sa S. koji ukazuju na astmu ali je pl.f-ja normalna. Sprovodi se metaholinski test ili inhalacija manitola 60 ili fiziki napor to moe pomoi u Dg astme. Ovim merenjima reflektuje se senzitivnost dis.puteva na faktore koji mogu da uzrokuju S. astme (trigeri). Negativan test moe da iskljui Dg perzistentne astme kod pac.koji ne uzima IKS, ali + test ne znai uvek da pac.ima astmu. Za identifikaciju FR koji dovode do S. astme. Ipak, imati na umu da koni testovi mogu dati lano + ili nalaze. MERENJE UKUPNIH IgE U SERUMU NEMA NIKAKVU VREDNOST KAO DIJAGNOSTIKO SREDSTVO U DIJAGNOZI ATOPIJE. -

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA ASTME

Deca 5 god. Epizodian wizing i kaalj su veoma esti ak i kod dece koja nemaju astmu kod dece mlae ili = 5 god opisuju se tri vrste wizinga: Prolazni rani wizing (esto prestaje u okviru 3 godine i esto je povezan sa puenjem roditelja i majke u trudnoi) Perzistentni rani poetak wizinga. Ova deca imaju rekurentne episode wizinga povezanog sa akutnim virusnim infekcijama, nemaju dokaz o atopiji niti imaju porodinu anamnezu o atopiji. S. perzistitaju kroz doba kolesve do 12.god. Kasni poetak wizinga/astme: Ova deca imaju astmu koja esto perzistita kroz detinjstvo i u odraslom dobu. Imaju tipino atopijsku pozadinu, esto sa ekcemom. DDg: 1. Hronini rinosinuzitis 2. GERB 3. Rekurentne virusne infekc. Donjih resp.puteva 4. Cistina fibroza 5. Bronhopulmonalna displazija 6. TBC 7. Kongenitalne malformacije 8. Aspiracija stranog tela 9. Imunodeficijencija 10. Kongenitalna srana oboljenja 1. Sindrom hiperventilacije i panini napad 2. Opstrukcija gornjih dis.puteva i inhalacija stranog tela 3. Disfunkcija glasnica 4. COPD 5. Difuzna parenhimatozna oboljenja plua 6. Insuficijencija LK

Starija deca i odrasli

KLASIFIKACIJA ASTME
Nivoi kontrole astme
karakteristika Dnevni simptomi Ograniena fiz.aktivnost Noni simptomi Kontrolisana astma Nema (2x ili manje nedeljno) Nema Nema Delimino kontrolisana astma Vie od 2x/n blaga blagi Nekontrolisana astma 3 ili vie /n

Potreba za pumpicom Pluna f-ja

Nema (2x ili manje /n) normalna

Vie od 2x/n < 80% FEV1

Ipak, neki pacijenti imaju i dalje egzacerbacije uprkos adekvatnoj kontroli bolesti. Puai ree postiu kontrolu astme i stalno sun a riziku od pogoranja.

TEINA ASTME Vano je shvatiti da teina BA ukljuuje i teinu osnovne bolesti ali i odgovor na leenje. Tako se atmatiar moe javiti sa tekim simptomima i opstrukcijom, ali je kompletno kontrolisan niskim dozama terapije. Pored toga teina astme nije statina odlika kod svakog pojedinanog astmatiara ved se moe menjati tokom meseci i godina. Glavna mana prethodne klasifikacije teine astme je njena mala vrednost u predikciji koja terapija bi bila potrebna i kakav bi odgovor pacijenta na tu terapiju mogao biti. Zbog toga je procena kontrole astme na inicijanoj poseti i periodino tokom Th mnogo relevantnija i korisnija.
SADA SE TEINA ASTME KLASIFIKUJE NA OSNOVU INTENZITETA TERAPIJE POTREBNE DA SE POSTIGNE DOBRA KONTROLA ASTME!!

TERAPIJA ASTME KOD ODRASLIH

NAINI ADMINISTRIRANJA LEKOVA Inhalacioni lekovi 1. pMDI (pritiskom aktivirani metrirani dozni inhaler) Zahteva trening i vetinu koordinacije udaha i aktivacije inhaler. Sada se koriste HFA inhaler (solucija je u hidrofluoroalkanu) koji ne unitava ozonski omota. Ranije su bili CFC. Mogu se koristiti kod bilo koje teine astme i u egzacerbaciji. Korisni kod pacijenata koji teko koriste pMDI Lako se koriste, ali zahtevaju minimalnu brzinu inspire.protoka i kod nekih pac.nisu adekvatni Retko su indikovani za hroninu Th astme kod odraslih

2. 3. 4. 5.

MDI aktiviran udahom DPI Soft mist inhaler Nebulizatori (vlani aerosoli)

LEKOVI ZA KONTROLU ASTME Inhalacioni glukokortikosteroidi

Trenutno su najefikasniji antiinflamatorni lekovi za Th perzistentne astme. Ipak, oni ne mogu izleiti astmu i kada se iskljue pogoranje klinike kontrole sledi u roku od nekoliko nedelja do meseci kod najvedeg broja pac. Razlikuju se po potenciji i bioraspoloivosti, ali zbog relativno ravne krivulje doza-odgovor malo je studija koje su potvrdile kliniki znaaj ovih razlika. Najvedi deo benefita se postie kod odraslih sa relativno malim dozama (ekvivalentno sa 400 g budezonida dnevno). Povedanje na vede doze daje samo mali dalji benefit u smislu kontrole astme, ali povedava rizik od ND. Ipak, postoji izraena individualna varijabilnost u odgovoru na IKS i zbog ovoga i loe adherencije na Th sa IKS brojni pacijenti zahtevaju vede doze za postizanje pune Th koristi. Kako puenje smanjuje odgovor na IKS, vede doze mogu biti potrebne i kod astmatiara koji pue.
Proraunate ekvipotentne dnevne doze IKS kod odraslih lek Niska DD (g) beklometazon dipropionat 200 500 budezonid 200 400 ciklesonid 80 160 flunizolid 500 1000 flutikazon propionate 100 250 mometazon fluroat 200 triamcinolon 400 1000

Srednja DD (g) > 500 1000 > 400 800 > 160 320 > 1000 2000 > 250 500 400 > 1000 2000

Visoka DD (g) > 1000 2000 > 800 1600 > 320 1280 > 2000 > 500 1000 800 > 2000

Za postizanje kontrole bolesti , poeljnija je add-on Th sa drugim lekom nego povedanje doze IKS. Ipak, postoji veoma jasna i dokazana povezanost izmeu doze IKS i prevencije tekih akutnih pgoranja astme. Zato neki pacijenti sa tekom astmom mogu imati koristi od dugorone Th sa vedim dozama IKS.
ND: a. Lokalna: orofaringealna kandidijaza, disfonija, ponekad kaalj. Kod pMDI prevalence ovih ND se smanjuje upotrebom spejsera. Ispiranje usta redukuje incidence kandidijaze.

Sistemska: IKS se apsorbuju iz pluda i imaju izvestan stepen sistemske bioraspoloivosti. Rizik zavisi od doze i potencije leka., sistema za dostavu leka, sisstemske bioraspoloivosti, metabolizma 1.prolaska (konverzija u inaktivne metabolite) kroz jetru i poluivota frakcije apsorbovanog leka. Zato se sistemski efekti razlikuju kod razliitih IKS. Ciklesonid, budezonid i flutikazon u ekvipotentnim dozama imaju manje izraena sistemska dejstva. Dokazi potvruju da sistemski efekti nidu problem pri dozama 400 g budezonida ili ekvivalentnim dozama drugih lekova. Nema dokaza da IKS povedavaju rizik od infekcija pluda (TBC gde nisu KI)
1. 2. 3. 4. Lako nastajanje modrica Smanjena gustina kosti Adrenalna supresija Katarakta i glaukom

Antileukotrijeni 1. 2. Receptorski antagonisti (montelukast, zafirlukast) Inhibitori 5-lipooksigenaze (zileuton)

Imaju mal ii varijabilni bronhodilatatorni efekat, smanjuju S. i kaalj, popravljaju pl.f-ju i smanjuju inflamaciju dis.puteva i astma egzacerbacije. Koriste se kao alternativna Th kod odraslh sa blagom perzistentnom astmom i nekih sa aspirinskom astmom. Ipak, kada se samostalno koriste kao kontroleri astme njihov efekat je generalno slabiji od niskih doza IKS i kod pacijenata koji su ved na Th IKS ovi lekovi ne mogu da zamene IKS bez rizika gubitka kontrole bolesti. Koriste se kao add-on T hi mogu da utiu da se smanji doza IKS koja je neophodna kod pacijenata sa umerenom do tekom astmom. Takoe, vie studija je dokazalo das u antileukotrijeni manje efikasni od LABA kao add-on Th. ND: Zileuton (oprez toksinost za jetru prati LFT)
LABA

Nikada ih ne koristiti u monoterapiji kod BA jer ne utiu na inflamaciju. Kombinovati ih sa IKS kada umerene doze IKS samostalno ne mogu da postignu kontrolu astme. Efekat fiksnih kombinacija LABA + IKS je isti kao i kada se daju pojedinano !!!, ali je fiksna kombinacija konfornija. Jedino se Symbicort (budesonid + formeterol) moe davati po potrebi i kao Th odravanja. Ako se daje po potrebi pojaava protekciju protiv teih egzacerbacija (formoterol ima bri poetak dejstva od salmeterola). Koristi i u prevenciji naporom uzrokovanog bronhospazma. Upotrebu symbicort-a u akutnom napadu strogo obeshrabriti jer se unosi i IKS dodatno.
Teofilin

U manjim dozama ima skroman antiinflamatorni efekat. Daje se samo kao ad-on Th kada IKS ne postiu kontrolu BA. Manje je efikasan od LABA. ND: GIT, proliv, aritmije, konvulzije, munina, povradanje. SI, i oboljenja jetre povedavaju toksinost.
Anti-IgE

To je OMALIZUMAB!!! U Th kod pacijenata sa povienim IgE. Indikovan kod teke alergijske astme koja se ne moe kontrolisati sa IKS. ND:
Sistemski kortikosteroidi

Dugotrajna Th ovim lekovima (tj.za period dui od 2n u sluaju kortiko burst-a) daje se kod teke nekontrolisane astme. Imaju mnogo ND. Kod egzacerbacije se daje 40-50 mg pronizona / dan u toku 5-10 dana zavisno od teine pogoranja.

PROCENA KONTROLE ASTME I MONITORING PACIJENATA Cilj Th astme: postizanje i odravanje kontrole bolesti
LEENJE DO POSTIZANJA KONTROLE Izbor lekova zavisi od trenutnog nivoa kontrole astme i trenutne ve uzimane terapije. Ako astma sa postojeom Th nije regulisana ide se STEP UP, dok se kontrola ne postigne. Ako se dobra kontrola odrava u toku bar 3 meseca preporuuje se STEP DOWN. Ako je astma delimino kontrolisana moe se uzeti u obzir pojaanje Th

NIVOI KONTROLE ASTME Procena trenutne klinike kontrole bolesti (poeljno u toku 4 sedmice) Kontrolisana astma Parcijalno kontrolisana astma karakteristike (sve od sledeeg) (bilo koje od sledeeg) Bez ili 2x/n > 2x/n Dnevni simptomi nema delimino Ograniena aktivnost nema delimino Noni simptomi/buenje Nema ili 2x/n > 2x/n Potreba za KDB2A normalan < 80% FEV1 Procena budueg rizika (rizik od egzacerbacija, nestabilnosti, brzog pada pl.f-je, ND) Odlike povezane sa poveanim rizikom od neeljenih dogaaja: 1. Loa klinika kontrola bolesti 2. este egzacerbacije u toku prethodne godine 3. Hospitalizacija zbog astme 4. Nizak FEV1 5. Puenje 6. Visoke doze lekova Terapijske stepenice za postizanje kontrole 1. STEP 1

Nekontrolisana astma Tri ili vie odlika parcijalno kontrolisane astme

Na bilo kom STEP-u treba dati KDB2A za brzo olakanje S., ali se truditi da se smanji ili eliminie potreba za njima. KDB2A po potrebi Daje se kod neleenih pacijenata sa pvremenim dnevnim S.(kaalj, wizing, dispneja) koji se javljaju 2x/n ili jo ree ako su noni S. i ako ne traju dugo (trajanje samo nekoliko sati) Izmeu epizoda pac.je asimptomatian sa normalnom pl.f.jom i nema nonih buenja. Ako su S.ei i/ili se periodino pojaavaju potrebna je redovna Th za kontrolu bolesti. 1. Izbor: male doze IKS (inicijalna Th astme kod pacijenata svih uzrasta) 2. Alternativa: antileukotrijeni (kod pac.koji ne ele IKS ili imaju jaka ND kao to su promuklost , ili imaju udrueni alergijski rhinitis) 3. Opcija ali kao poslednji izbor: Aminofilin-R 1. Izbor: niske doze IKS + LABA (bilo kao fiksna kombinacija ili pojedinano. Zbog aditivnog efekta LABA, niske doze IKS su obino dovoljne i treba ih poveati tek ako astma nije kontrolisana u roku od 3-4 meseca) 2. Druga opcija koja je najbolja kod dece ali moe i kod odraslih je srednje doze IKS. Kod svih pacijenata na srednjim i visokim dozama IKS preporuuje se SPEJSER da se popravi dostava u plua, smanje ND. 3. Trea opcija je kombinacija niskih doza IKS + antileukotrijeni 4. etvrta opcija su niske doze IKS + male doze Aminof-R Izbor Th zavisi od prethodne selekcije lekova u STEP 3. Ipak, redosled kojim se dodatni lekovi uvode se bazira na dokazima o

STEP 2

KDB2A pp. Samo jedan kontroler:

STEP 3

KDB2A pp. 1 2 kontroler leka

STEP 4

KDB2A pp 2 ili vie kontrolera

STEP 5

KDB2A pp Dodatna kontroler opcija

njihovoj efikasnosti u istraivanjima. Pacijente koji nisu kontrolisani na Th STEP 3 poslati pulmologu radi pretrage DDg ili difficult-totreat asthma 1. Opcija: kombinacija srednjih ili visokih doza IKS sa LABA. Ipak kod mnogih pacijenata poveanje srednjih doza IKS na visoke ne daje veliki benefit, a visoke doze se preporuuju samo kao pokuaj u toku 3-6 meseci kada se kontrola astme ne moe uspostaviti srednjim dozama IKS + LABA i/ili 3.kontroler. prolongirana upotreba visokih doza IKS povezana je sa ND. Srednje i visoke doze se kod veine IKS moraju davati 2x/dan, jedino kod budezonida mogu i 4x/dan 2. Opcija: srednje do visoke doze IKS + antileukotrijeni daje manju korist od kombinacije sa LABA. 3. Opcija: srednje do visoke doze IKS + LABA + niske doze aminofilin-R moe dati benefit. 1. Dodavanje PO kortiko na ostale kontrolere, ali su ND jaka. Uvodi se samo kod pac. ija je astma jako nekontrolisana na STEP 4 sa jako ogranienim fizikim aktivnostima i estim egzacerbacijama 2. Dodavanje anti-IgE lekova drugim kontrolerima moe da popravi kontrolu alergijske astme, kada kontrola nije postignuta drugim kontrolerima ukljuujui visoke doze IKS ili PO kortiko.

Naporom izazvani bronhospazam

esto ukazuje da astma nije pod kontrolom i zahteva STEP UP terapije. Kod nekih se javlja i pored dobre kontrole astme. Kod njih i onih kod kojih je bronhospazam u naporu jedini S.astme daju se KDB2A pre napora

STEP 1
KDB2A po potrebi

STEP 2
Izaberi jednu opciju niske doze IKS

STEP3

STEP 4

STEP 5
Step 4 Th dodaj bilo koju od opcija Oralni kortikosteroidi (najmanja mogua doza)

antileukotrijeni

KDB2A po potrebi Izaberi jednu opciju Step 3 Th i jedna ili vie opcija Niske doze IKS Srednje ili visoke doze + IKS LABA + LABA Srednje ili visoke doze Antileukotrijeni IKS Niske doze IKS + antileukotrijeni Niske doze IKS + Aminofilin retard Aminotilin retard

Anti-IgE

MONITORING U CILJU ODRANJA KONTROLE ASTME

Cilj: da se ustanovi najnii STEP i doza potrebna pri kojoj se kontrola odrava, bezbednost je velika, a cena Th najmanja. Ipak, astma je varijabilna bolest i Th je neophodno periodino prilagoavati kao odgovor na pogoranje kontrole. Uestalost kontrolnih poseta zavisi od inicijalne teine astme, od edukovanosti pacijenta. Tipino, pacijent se kontrolie kod lekara posle 1 3 meseca od inicijalne posete, a zatim svakih 3 meseca. Posle egzacerbacije kontrola se zakazuje posle 2 sedmice do 1 mesec
TRAJANJE TERAPIJE I PRILAGOAVANJE TERAPIJE

Kod vedine klasa kontroler lekova poboljanje poinje u toku nekoliko dana od inicijacije Th., ali pun benefit se verovatno postie posle 3 4 meseca, a kod tekih i hronino neregulisanh pacijenata ak i due. Smanjena potreba za lekovima

jedno kada se kontrola postigne nije u potpunosti shvadena, ali moe da reflektuje reverziju usled uticaja dugotrajne antiinflamatorne Th na dis.puteve. Viske doze antiinflamatornih lekova mogu biti neophodne da se postigne ovaj benefit. Retko astma moe da ue u remisiju posebno kod dece 5 i manje godina i tokom puberteta. Bez obzira kakvo je objanjenje kod svih pacijenata minimalna doza kontrolera moe biti neophodna u toku procesa pradenja. U drugim sluajevima Th se mora pojaati kao odgovor na gubljenje kontrole bolesti ili nastanak egzacerbacije. STEP DOWN TERAPIJA Pristup je razliit kod svakog pacijenta. Zavisi od kombinacije lekova injihove doze. Promene se ine u dogovoru sa pac. sa kompletnim objanjenjem o potencijalnim posledicama ukljuujudi i pojavu S. PRETHODNA TERAPIJA STEP DOWN Srednje do visoke doze IKS kao mono-Th Pokuava se redukcija doze za 50% svaka 3 meseca Niske doze IKS u mono-Th Kod vedine pacijenata Th se moe prebaciti na 1x/dan IKS Kombinacija IKS + LABA Najbolji pristup je poetak sa redukcijom doze IKS za oko 50% dok se LABA nastavlja. Ako se kontrola odrava i dalje pokuava se dalja redukcija doze IKS dok se ne postignu niske doze, a tada se moe prekinuti upotreba LABA, ili da se fiksni preparat prebaci na doziranje 1x/dan Druga alternative da se iskljui LABA u ranom stadijumu STEP DOWN i zameni kombinacija samo sa IKS u mono-Th u istoj dozi koja je bila u fiksnom preparatu. Ali ovaj pristup mnogo ede void pogoranju kontrole astme. IKS + kontroler koji nije LABA Doza IKS se smanjuje za 50%, dok se ne postignu niske doze IKS, a potom se kombinovana Th ukida. Kontroler se moe prekinuti ako astma ostaje kontrolisana na najniim dozama kontrolera a ne dolazi do rekurencije S. u toku 12 meseci. STEP UP TERAPIJA Th se mora prilagoavati periodino kao odgovor na pogoranje kontrole, to se prepoznaje kao minorna rekurencija ili pogoranje tegoba. Th opcije su: Brz poetak, koridenje KDB2A ili LABA Ponavljana upotreba ovih lekova omogudava privremeno olakanje dok uzrok pogoranja tegoba ne proe. Potreba za ponovljenim dozama rilivera u toku vie od 1 2 dana signalizira potrebu za kontrolom kod lekara i mogude pojaanje kontroler TH. IKS Privremeno dupliranje doze IKS nije se pokazalo kao efikasna opcija, pa se vie ne preporuuje. Ipak, postoje dokazi uetorostruavanje doze IKS moe biti efikasno kada kontrola astme poinje da se pogorava, ukoliko udvostruavanje doze ne deluje. Povedanje doze IKS za 4x je dokazano efikasna opcija koja je ekvivalentna sa kratkom kurom PO kortiko. Kod odraslih sa akutnim pogoranjem. Ovako visoke doze se primenjuju u toku 7 14 dana. Kombinacija IKS (budezonid) i brzodelujudeg Ovo je efikasna opcija u odravanju visokog nivoa kontrole astme i LABA (formoterol) za kombinovano redukciji egzacerbacija koje zahtevaju PO kortikosteroide i hospitalizaciju. olakanje i kontrolu Benefit u prevenciji egzacerbacija izgleda da je posledica rane intervencije u veoma ranom stadijumu pretede egzacerbacije, poto su studije koje su ispitivale udvostruavanje ili uetvorostruavanje doza kombinovane Th u momentu ustanovljenog pogoranja (u toku 2 ili vie dana) pokazale izvesnu korist, ali rezultati nisu konzistentni. Uobiajen pristup za akutnu egzacerbaciju su visoke doze B2A i burst sistemskih KS datih PO ili IV. Posle Th akutne egzacerb.terapija odravanja se opte uzev nastavlja na prvobitnom nivou koji je bio i pre pogoranja, osim ako je egzacerbacija bila udruena sa postupnim gubitkom kontrole astme to ukazuje na hronini undertreatment. U ovom

sluaju proveri inhalacionu tehniku i step-wise povedati Th bilo dozu ili broj kontrolera.
DIFFICULT-TO-TREAT-ASTHMA

Iako vedina astmatiara moe da ostvari ciljani nivo kontrole, neki pacijenti to ne postiu ak i pored najbolje Th. Pacijenti koji ne postignu zadovoljavajudu kontrolu na STEP-u 4 smatra se da imaju difficult-to-treat-asthma (DTA). Ovi pacijenti mogu imati elemente loeg odgovora na kortikosteroide i zahtevaju vie doze IKS nego to se rutinski koristi kod pacijenata sa astmom koja je laka za kontrolu. Ipak, trenutno nema dokaza koji bi podrali nastavak Th ovako visokim dozama IKS vie od 6 meseci u nadi da de se postidi bolja kontrola. Umesto toga, treba izvriti optimizaciju doze tako to de se preduzeti STEP DOWN na dozu koja odrava maksimalan nivo kontrole koji je postignut vedim dozama. Poto je veoma malo pacijenata kompletno rezistentno na kortikosteroide ovi lekovi ostaju stoer T hi DTA, dok se dodatna dijagnostika i generalizovani Th pristup mogu i treba da se uzmu u obzir: Potvrditi Dg astme. Posebno je vano iskljuiti HOBP. Disfunkcija glasnica mora se uzeti u obzir. Ispitati i potvrditi komplijansu na terapiju (inkorektna ili neadekvatna upotreba lekova je najedi razlog neuspeha u postizanju kontrole astme)!!! Proveri puaki status (trenutni ili u prolosti) i snano ohrabri prekid puenja. Anamneza o ranijem puenju povezana je sa smanjenom verovatnodom kompletne astma kontrole, a ovo se samo parcijalno pripisuje prisustvu fiksirane opstrukcije u dis.putevima. Pored toga prisutna navika puenja i dalje smanjuje efikasnost IKS ili PO kortiko. Ispitaj prisustvo komorbiditeta koji mogu pogorati astmu (chr.sinuzitis, GERB, gojaznost, opstruktivna sleep apnea, psiholoka i psihijatrijska oboljenja) Kada se iskljue svi ovi razlozi kao doprinosedi faktori neadekvatne kontrole, mora se ustanoviti i prihvatiti KOMPROMISNI NIVO KONTROLE u saradnji sa pacijentom, da bi se izbegla besplodna over-terapija. Cilj je tada da se minimizuju egzacerbacije i potreba za hospitalizacijama dok se postie to je mogude vii nivo klinike kontrole sa to je mogude manjim remedenjem aktivnosti i postizanjem statusa sa to manje dnevnih simptoma. Kod ovakvih pac. sa DTA esta upotreba rilivera je prihvatljiva kao i stepen hroninog premedaja pludne funkcije. Iako je nii nivo kontrole uglavnom povezan sa pojaanim rizikom od egzacerbacija, nede svi pacijenti sa hroninim poremedajem pludne funkcije, smanjenim nivoom aktivnosti i svakodnevnim S. imati este egzacerbacije. Kod ovakvih pac. treba se baviti najniim nivoom Th koji odrava benefit postignut visokim dozama lekova. Redukcija Th mora se vriti veoma polako i oprezno u intervalima koji nisu edi od 3 6 meseci, poto carryover (prenos) efekta viih doza moe da traje nekoliko meseci i teko je proceniti uticaj redukcije doze. Nije na odmet da se pacijent uputi na ispitivanje, fenotipizacija u kategorije: alergijska astma, aspirin senzitivna astma i/ili eozinofilna astma. Pacijenti sa alergijskom astmom mogu imati koristi od anti-IgE lekova, a antileukotrijeni pomau kod aspirin senzitivne astme.

TERAPIJA EGZACERBACIJE ASTME

Egzacerbacija astme je epizoda progresivnog gubitka vazduha, kalja, wizinga ili stezanja u grudima. Obino ima progresivan poetak, ali kod neke grupe pac. (uglavnom odraslih) nastaje mnogo akutnije. Respiratorni distress je est, sa smanjenjem FEV1. Merenje pludne f-je je mnogo pouzdaniji indicator teine opstrukcije nego to je stepen simptoma. Ipak vedina pac.dobro uoi pojaanje S., dok samo mali broj (uglavnom mukarci) loe percipita tegobe i moe imati znaajan pad pludne f-je bez znaajnih promena u S. Primarna terpija za EA (egzacerbaciju astme) je ponavljana administracija KDB2A rano uvoenje sistemskih kortikosteroida davanje kiseonika Treba prepoznati pacijente sa rizikom od smrti usled astme: anamneza o skoro fatalnoj astmi koja je zahtevala intubaciju hospitalizacija zbog EA u prethodnoj godini nedavna upotreba sistemskih kortiko pacijenti koji nisu na Th IKS osobe koje koriste > 1 kanistera KDB2A meseno psihijatrijski bolesnici i osobe sa loom komplijansom na akcioni plan za astmu

Za odgovor na Th treba vreme i pacijenti moraju biti pod nadzorom. Pojaana Th traje sve dok se pludna f-ja ne vrati na prethodno najbolje stanje za tog pacijenta. PROCENA TEINE (na osnovu FEV1, starosti, pulsa, res.frekvencije i pulsne oksimetrije)
BLAGA SREDNJE TEKA TEKA PRETEI RESP.AREST

dispneja govor alertness Resp.frekvencija Upotreba akcesor.mm wizing Puls/min PaO2 paCO2 SaO2

pri hodu moe da legne Izgovara reenice Moguda agitacija ubrzana Obino ne Umeren, esto samo u ekspirijumu < 100 normalan < 45 mmHg > 95%

pri govoru sededi poloaj Izgovara fraze Obino agitiran ubrzana Obino postoji glasan 100 120 > 60 mmHg < 45 mmHg 91 95 %

u miru nagnut napred Izgovara rei Obino agitiran esto > 30/min Obino postoji Obino glasan > 120 < 60 mmHg > 45 mmHg (cijanoza) < 90%

konfuzan Paradoksalno disanje odsutan bradikardija

TERAPIJA U AMBULANTI BRONHODILATATORI Za blagu do umerenu EA daje se ponavljano KDB2A inhalacijom (2 4 pufa svakih 20 min u toku prvog sata). Ovo je ino najbolji metod za brzu reverziju opstrukcije. Posle prvog sata, potrebna doza KDB2A zaviside od teine EA. Kod blage EA daje se 2 4 pufa svakih 3 4 sata Srednje teka EA: 6 10 pufova svakih 1 2 sata Ako izostane odgovor prebaciti ga u bolnicu. KDB2A se daje sa MDI + spejser ili nebulizer. Ukoliko KDB2A dovedu do kompletnog odgovora (PEf se vrada na > 80%) a odgovor traje 3 4 sata. Oralni kortikosteroidi (0,5 1 mg pronizona tokom 24 sata) Ako pacijent ne odgovori na bronhodilatator, a to se vidi kao perzistencija opstrukcije, brzo ga prebaciti u bolnicu, posebno ako je iz rizine grupe.

KORTIKOSTEROIDI

MENADMENT U HITNOJ POMOI Procena Kratka anamneza i pregled: Teina i trajanje S., ukljuujudi i ogranienu aktivnost i poremedaj spavanja Svi lekovi koje trenutno uzima (doze i put unosa) Doze lekova uzete pre obradanja lekaru i kakav je odgovor na njih Vreme poetka EA i uzroci FR za smrt zbog astme Da li moe da kompletira reenicu Puls, respiratorna FR upotreba akcesornih mm. Identifikovati komplikujude F-re (pneumonija, atelektaza, pneumotoraks) Testovi pludne funkcije (FEV1) inicijalno i kasnije radi procene odgovora na Th Saturacija arterijske krvi sa O2 (stepen hipoksemije) pulsna oksimetrija

Terapija Kiseonik: da se postigne SaO2 >= 90% (95% kod dece) Inhalacija KDB2A: kontinuirano u toku jednog sata Sistemski kortikosteroidi: ako nema iminentnog odgovora, ili ako je pacijent nedavno uzimao PO kortiko, ili ako je EA teka Sedacija je kontraindikovana u Th EA Reassess after 1 hour Pregled, PEF, SaO2 Kriterijumi za umerenu epizodu: - PEF 60 80% - Pregled: umereni S., upotreba akcesor.mm. Terapija: - O2 - Inhalacija KDB2A svakih 60 min. - PO kortikosteroidi - Nastavi Th u toku 1 3 sata, u prati poboljanje Kriterijumi za teku epizodu: - Anamneza o FR za fatalnu astmu - PEF < 60% - Pregled: teki S. u miru, retrakcija gr.koa - Nema poboljanja posle inicijalnne Th Terapija: - O2 - Inhalacija KDB2A - Sistemski kortiko - IV magnezijum

Reassess after 1 2 sata Dobar odgovor u roku od 1 2 h Odgovor se odrava 60 min posle poslednje Th Pregled normalan nalaz PEF > 70% SaO2 > 90% Nekompletan odgovor u roku od 12h - FR za fatalnu astmu - Na pregledu blagi do umereni S. - PEF < 60% - SaO2 se ne popravlja Postupci Poboljanje Otpust kudi PEF > 60% Odrava se na PO/inhalacione lekove Prijem u akutnu negu O2 Inhalacioni KDB2A Sistemski kortikosteroidi IV magnezijum Prati PEF, SaO2, puls Prijem u intenzivnu negu O2 Inhalacija KDB2A + antiholinergik - IV kortikosteroidi - Razmisli o IV. B2A - Razmisli o IV aminofilinu - Moguda intubacija i mehanika ventilacija Proceni u pravilnim intervalima Lo odgovor u roku od 1 2 h FR za fatalnu astmu S. teki, konfuzija PEF < 30% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg

Th kod kue Kontinuirana inhalacija KDB2A Kod vedine pac.nastavi oralne kortikosteroide Po potrebi dodaj kombinovani inhaler

Merenja gasova u arter.krvi se rutinski ne rade, ved sami kada je PEF 30 50%, onih koji ne reaguju na inicijalnu Th.

KISEONIK

KDB2A AMINOFILIN SISTEMSKI KORTIKOSTEROIDI

IKS

Daje se dok SaO2 ne dostigne 90%. Daje se preko nazalne kanile, preko maske. Kod pac.sa dugotrajnom tekom opstrukc.moe dovesti do pogoranja ako se da 100% O2 pa se Th titrira prema rezultatima pulsne oksimetrije. Daju se sa MDI + spejser kontinuirano, a zatim u odreenim intervalima, pa po potrebi. Ima minimalnu ulogu u Th akutne astme. Daju se PO. Treba oko 4 h da deluju. Dnevne doze sistenskih kortiko su 60 80 mg metilprednizolona u pojedinanoj dozi, ili 300 400 mg hidrokortizona u podeljenim dozama. Oralna doza je 1 mg/kg pronizona koja se daje 7 dana Daje s e Symbicort!!!