INTRODUCCIN La Enfermedad Inflamatoria del Intestino engloba a un grupo de enfermedades de etiologa desconocida, que cursa con manifestaciones extraintestinales

de carcter sistmico (1,2). Clnicamente, se caracteriza por un cuadro crnico de dolor abdominal, diarrea, rectorragia con periodos de exacerbacin y remisin (12). Con criterios clnicos, endoscpicos y anatomopatolgicos, se distinguen dos patologas: la Colitis Ulcerativa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC). En la Colitis Ulcerativa, las lesiones afectan al recto en ms del 80% y son lesiones continuas de la mucosa y abarcan hasta la submucosa sin atravesarla (3,6). En la Enfermedad de Crohn, por el contrario, las lesiones afectan en ms del 90% a ileon terminal, son lesiones discontinuas que atraviesan todas las capas del intestino, pudiendo llegar hasta mesenterio y formar fstulas (13); la edad de presentacin es bimodal con dos picos entre los 25 y 80 aos; sin embargo, la Colitis Ulcerativa (CU) es de presentacin ms temprana: edad preescolar (5). La relacin de la Colitis Ulcerosa con el embarazo (3,7) ha sido descrita escasamente, encontrndose pocos casos clnicos en la literatura, siendo aun ms escasa la informacin que relaciona esta enfermedad con el puerperio; sin embargo, las mayores repercusiones de la Colitis Ulcerativa son sobre el feto y nio con bajo peso al nacer o alteraciones en la talla y partos prematuros (8). Aqu se pretende reportar el caso clnico, realizar una revisin y mostrar un ejemplo del manejo de una paciente que presenta esta patologa, conjuntamente al estado de puerperio. PRESENTACIN DEL CASO Mujer de 23 aos de edad que consulta a travs del servicio de emergencia, por presentar deposiciones con sangre y dolor abdominal. Presenta un cuadro de aproximadamente 5 meses de evolucin, caracterizado por hematoquecia asociado a deposiciones semilquidas en escasa cantidad, frecuentes (6/da), con abundante moco, adems de pujo y tenesmo, acompaado de dolor tipo clico en hemiabdomen inferior, que se alivia con la defecacin. El cuadro se fue presentando de manera progresiva, siendo las ltimas 2 semanas las de mayor exacerbacin clnica. La mujer se encontraba en puerperio tardo, habiendo presentado un parto eutcico dos semanas previas, obtenindose un producto a trmino de 3,9 Kg., permetro ceflico de 39 cm. y 51 cm. de longitud. A la revisin por sistemas: Aparato Cardiopulmonar ACP: disnea de moderados esfuerzos, palpitaciones, astenia. Aparato Gastrointestinal AGI: dolor urente en epigastrio que la despierta alrededor de la medianoche y se exacerba con la ingesta de alimentos. Al examen fsico: signos vitales: frecuencia cardiaca: 108 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto, presin arterial: 100/70 mmHg, temperatura axilar: 37,4 centgrados.

Se encontraba lcida, taquicrdica, mucosas secas, plidas, enoftalmos bilateral, disminucin de la elasticidad de la piel, pulso dbil. El abdomen se encontraba plano, con ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio y en hemiabdomen inferior, no se palpaban vsceromegalias. Los diagnsticos de ingreso fueron: Hemorragia digestiva baja Sndrome anmico Deshidratacin moderada Diarrea crnica Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad cido pptica

Se realizaron exmenes de laboratorio, cuyos reportes estn en las tablas siguientes (Tabla1,2,3 Analtica Sangunea Hemoglobina 10,5 g/dl Hematocrito 33% Leucocitos 11600*mm3 2% cayados 76% segmentados TP 13 seg. (70%) INR 1,34 Plaquetas 421000 Glicemia en ayunas 76 mg/dl Creatinina 1,2 mg/dl Clearence de creatinina 46,68 ml/hr BUN 7,2 mg/dl Grupo y Factor Rh O + VSG 100 1h VCM 93 fl (80-100 fl) HCM 29 pg (26-32 pg) CHCM 32% (32-36%) Reticulocitos 2,0% Reticulocitos corregidos 1,3 % PCR 1/64 dls = 41,6 mg/dl Hierro srico 35,8 ug/dl (60-160 ug/dl) Transferrina 260 ug/dl (25-400 ug/dl) Sat. 13,8% (20-55%) Tabla 1. El hemograma que reporta una anemia ferropnica regenerativa, leucocitosis con desviacin a la izquierda. Anlisis de heces Aspecto Diarreico sanguinolento Examen directo No se observaban parsitos Citologa Abundantes Leucocitos: Polimorfonucleares: 75%, Mononucleares: 25%, abundantes Piocitos

Tabla 2. El anlisis de heces, compatible con un proceso inflamatorio intestinal. Examen general de orina Aspecto Opalescente Densidad 1.010 Leucocitos 18-20 PCM Eritrocitos 38-40 PCM Nitritos (-) Piocitos 2-3 PCM Acumulos piocitarios 1*3 CM Tabla 3.Examen general de orina compatible con infeccin del tracto urinario. Se realiz una ecografa abdominal y plvica que nos report: Vescula biliar tabicada litiasica, tero puerperal. Se agregaron los diagnsticos: Falla renal aguda prerrenal Anemia ferropnica Infeccin del tracto urinario Colelitiasis

La endoscopa digestiva alta con hallazgos de gastritis crnica y la endoscopa digestiva baja (Fig. 1 y 2) nos mostr un colon sin distensibilidad de aspecto de tubo, con imgenes eudopolipoidea lceras; adems de friabilidad, eritema, hemorragia. Compatible con Colitis ulcerosa (CU) por encontrarse las lesiones en recto y eritema difuso, con un ndice de actividad grave por la presencia de la lcera (Tabla 4 y 5). A descartar cncer de recto.

Fig. 1. Imagen de endoscopa baja. Lesiones en recto con: hemorragia, plipos, pseudoplipos y hemorragia.

Fig. 2. Imagen de endoscopa baja, mltiples lceras. ndice endoscpico de actividad en la Colitis Ulcerosa Quiescente Leve Moderada Grave Distorsin vascular Eritema Eritema Eritema Granularidad Friabilidad leve Friabilidad Hemorragia grave espontnea Exudados Exudados Erosiones lceras Tabla. 4 Scotiniotis I, Rubesin SE, Ginsberg GG. Imaging modalities inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin NAm 1999; 28 (2): 391-421. Apariencia endoscpica diferencial de la Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Afectacin sistemtica del recto Recto habitualmente respetado Distorsin o prdida del lceras aftoides patrn vascular Eritema difuso Patrn en empedrado Granularidad de la mucosa y Fstulas friabilidad lceras sobre una mucosa lceras con mucosa normal afectada alrededor Afectacin continua Afectacin asimtrica y salteada Tabla. 5 Surawicz CM, Meisel JL, Yivisaker T, Saunders DR, RubinCE. Rectal biopsy in the diagnosis of Crohns disease: value of multiple biopsies and serial sectioning. Gastroenterology1981; 81: 66-71. La histopatologa de mucosa rectal report Colitis ulcerativa crnica inespecfica en fase activa, no se observaba displasia epitelial. (Fig. 3 y4)

Fig.3 y 4. Histopatologa de mucosa rectal. PATOLOGA Fragmentos de mucosa rectal con denudacin epitelial, disminucin de la produccin de moco, microabscesos glandulares, alteracin de la arquitectura glandular con bifurcacin de algunas luces y denso infiltrado inflamatorio de linfocitos, polimorfonucleares y neutrfilos. Fue necesario descartar displasia, debido a que la displasia contina siendo la piedra angular como un marcador de malignidad sobre el cual se decidir el manejo. La Colitis Ulcerativa (CU) se asocia con cncer colorrectal en un 2% a 10 aos, 8% a los 20 aos y 18% despus de 30 aos de enfermedad. Los factores de riesgo que afectan la incidencia de cncer colorrectal, en Colitis ulcerativa son: enfermedad extensa, de larga duracin, edad de comienzo joven (en el caso expuesto nuestra paciente tena 23 aos), historia familiar de cncer colorrectal (no se encontr en este caso), colangitis esclerosante y enfermedad inflamatoria crnica activa persistente. Se realiz el diagnstico diferencial con la colitis infecciosa y la Enfermedad de Crohn (EC), siendo la diarrea crnica, se descarta el primer diagnstico, y segn los criterios clsicos (Tabla 6), juntando los hallazgos endoscpicos e histolgicos, se pudo determinar Colitis Ulcerativa. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE COLITIS ULCERATIVA (CU) Y ENFERMEDAD DE CROHN (EC) CU EC Clnicos Sangre macroscpica en heces S Ocasional Moco S Ocasional Sntomas generales Ocasionales Frecuentes Dolor Ocasional Frecuente Masa abdominal Rara S Dolor perineal importante No Frecuente Fstulas No S Obstruccin del ID No Frecuente Obstruccin del colon Rara Frecuente Respuesta a los antibiticos No S Recada despus de la ciruga No S ANCA-Positivos Frecuente Rara Endoscpicos

Recto respetado Raramente Frecuente Enfermedad continua S Ocasional Empedrado No S Granuloma en la biopsia No Ocasional Radiolgicos Intestino delgado claramente anormal No S Ileon Terminal anormal Ocasional S Colitis segmentara No S Colitis asimtrica No S Estenosis Ocasional Frecuente Tabla 6. Geboes K, Ectors N, DHaens G, Rutgeerts P. Is ileoscopywith biopsy worthwhile in patients presenting withsymptoms of inflammatory bowel disease? Am J Gastroenterol 1998; 93: 201-206. Se determin Colitis Ulcerativa en actividad, por el ndice de Truelove y Witts (Tabla 7), cumpliendo los criterios de Grave, a excepcin del valor de hemoglobina que se encontraba en 10,5 g/dl , debido probablemente a que la paciente se encontraba en su puerperio tardo y no haba sido revertida totalmente la hemodilucin relativa del embarazo, que de encontrarse presente, tambin excluira a la Velocidad de Sedimentacin Globular como indicador. ndice de Truelove y Witts para la colitis ulcerosa Leve Grave N de deposiciones diarias 4 menos 6 ms Sangre en las heces Escasa Abundante Temperatura (C) < 37 > 37 Frecuencia cardiaca (lpm) < 90 > 90 Hemoglobina (g/dl) > 10 < 10 VSG < 30 > 30 Tabla. 7 . lpm: latidos por minuto; VSG: velocidad de sedimentacin globular. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955; 2: 1.041-1044. A los dos das del ingreso, se obtuvo una radiografa simple de abdomen de pie, para descartar Megacolon txico (MT), ya que es una de las complicaciones ms graves de la Colitis Ulcerativa (incidencia de 3-4%) junto con la hemorragia masiva, perforacin y estenosis, aunque cumpla solo en parte con los criterios de toxicidad sistmica de Jalan et al .(Tabla 8) , siendo estos leucocitosis, anemia y deshidratacin, sabemos que la radiografa simple de abdomen es la piedra fundamental en el diagnstico, observndose en esta un colon acortado, con un dimetro en su porcin transversal menor a 6 cm. (Fig. 5), lo que descart el Megacolon Txico.

Fig. 5 Radiografa de abdmen sin evidencia radiogrfica de patologa. Criterios diagnsticos de Megacoln Txico Evidencia radiolgica de dilatacin del colon (>6 cm.) Toxicidad sistmica (A + B) A. Al menos tres de los siguientes datos Temperatura >38,61C Frecuencia cardiaca >120 lpm Leucocitos >10.500/mm3 Hemoglobina o hematocrito <60% del normal B. Al menos uno de los siguientes datos Deshidratacin Alteracin de la conciencia Alteraciones electrolticas Hipotensin lpm: latidos por minuto Tabla. 8 Greenstein AJ, Sachar DB, Gibas A, Schrag D, HeimannT, Janowitz HD, Aufses AH Jr. Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohns colitis. J Clin Gastroenterol 1985;7: 137-143. DISCUSIN En cuanto a la relacin con el embarazo, se puede decir que el riesgo de transmisin hereditaria es mayor en la Enfermedad de Crohn que en la Colitis Ulcerativa, y la fertilidad no parece estar afectada. Si existe mayor riesgo de prematurez y bajo peso, sin embargo el riesgo de complicaciones maternas no se halla afectado. Un tercio de las mujeres que se encuentren con Enfermedad Inflamatoria del Intestino (EII) inactiva en el momento de la concepcin, presentar una activacin o recada durante la gestacin o el puerperio, y un tercio de las mujeres que se encuentre con Enfermedad Inflamatoria Intestinal activa durante la gestacin, entrar en inactividad. El caso de nuestra paciente es el primero. Se ha determinado que el mejor momento para la concepcin es cuando la enfermedad se encuentre inactiva, ya que la actividad est relacionada con interrupcin del embarazo, prematurez y bajo peso al nacer, lo cual no sucedi en este caso.

El manejo se bas en correccin hidorelectroltica, Mesalacina a una dosis total de 3 gr. al da, sabindose que aunque pasen pequeas cantidades por la leche materna, no se han comprobado efectos adversos en los nios en terapias de dosis de 3 gr. o menos de Masalacina; no se utilizaron esteroides, aunque se sabe que se excretan escasamente por la leche materna. Se utilizaron antibiticos, el Metronidazol y la Ciprofloxacina a dosis de 2 gr. /da y 1 gr. /da respectivamente, considerndose estos los menos nocivos para el lactante. REFERENCIAS 1. Friedman Sonia, Richard S. Blumberg. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. En: Harrison. Principios de Medicina Interna (15 ed.). Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa ed. 2002; 287:19611977. 2. Daz J. Pans. Enfermedad Inflamatoria del Intestino. En: FarrerasRozman. Medicina Interna (14 ed.). Barcelona: Harcourt ed. 2000; 27:237-249. 3. Schwarcz Ricardo L., Carlos A. Duverges, Angel G. Daz, Ricardo H. Fescina, Vilma Dahl. Modificaciones de la anatoma y fisiologa materna producidas por el embarazo. En: Schwarcz-Sala-Duverges. Obstetricia (5 ed.). Buenos Aires: El Ateneo ed. 1998; 4:47-73. 4. Vera M.I Mendoza, J. Fernandez Garcia, N. Fernandez Puga, L. Abreu Garcia. Colitis ulcerosa. Medicine 2000; 8(6): 283-287. 5. Horta Pabla H., Gonzalo Zuloaga M. Colitis Ulcerosa y cncer de colon. Revista de Medicina Interna de la Sociedad de Medicina Interna de Chile 2003; 7 (2). 6. Farrell Richard J., Mark A. Peppercom. Ulcerative Colitis. Lancet 2002; 359: 331-340. 7. Evans Gregorio M., Ronald Poulsen R., Anthony Cataldo. Colitis ulcerosa asociada al embarazo. Revista Chilena de Obstetricia y ginecologia 2003; 68(5): 407-410. 8. Alstead E. M.. Inflamatory bowel disease in pregnancy. Postgrad Med J 2002; 78: 23-26. 9. Garcia L. Abreu, J.L. Martinez Porras, M.I. Vera Mendoza. Tratamiento mdico de la Colitis Ulcerosa. Medicine 2000; 8(6): 288-290. 10.Vera M.I. Mendoza, L. Abreu Garcia. Caso clnico mujer joven con fiebre y diarrea sanguinolenta aguda. Medicine 2000; 8(6): 309-310. 11.Laguna P. del Estal, R. Salgado Marques, S. Calbrese Snchez, J. Marrero Francs y M. S. Moya Mir. Megacolon Txico. Medicine 2000; eight (14): 749-754. 12.Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterology 1998; 115: 182-205. 13.Jones P, Fine P, Piracha S. Crohns disease and measles. Lancet 1997; 349: 473. Seven: 137-143. 14.Greenstein AJ, Sachar DB, Gibas A, Schrag D, HeimannT, Janowitz HD, Aufses AH Jr. Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohns colitis. J Clin Gastroenterol 1985. 15.Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis: finalreport on a therapeutic trial. Br Med J 1955; 2: 1.041-1044. 16.Geboes K, Ectors N, DHaens G, Rutgeerts P. Is ileoscopywith biopsy worthwhile in patients presenting withsymptoms of inflammatory bowel disease? Am J Gastroenterol 1998; 93: 201-206.

17.Surawicz CM, Meisel JL, Yivisaker T, Saunders DR, RubinCE. Rectal biopsy in the diagnosis of Crohns disease:value of multiple biopsies and serial sectioning. Gastroenterology1981; 81: 66-71. 18.Scotiniotis I, Rubesin SE, Ginsberg GG. Imaging modalities inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin NAm 1999; 28 (2): 391-421.