Alrgenos Los metabolitos que derivan de la molcula intacta de penicilina actan como haptenos y se vuelven inmunitariamente activos a travs

de su unin de tipo covalente, con las protenas endgenas en el cuerpo, preferentemente por ataques a los grupos amino de la lisina de estas protenas transportadoras, pudiendo inducir as una reaccin de hipersensibilidad.[35] [37] El intermediario antignico de las penicilinas es el cido peniciloil que se forma al abrirse el anillo -lactmico. El 95 % de la droga unida a los tejidos aparece en esta forma. Dicho cido, conjugado con un transportador proteico inmunognico es uno de los agentes ms usados en las pruebas cutneas para determinar si un paciente es alrgico a la penicilina. Otros determinantes menos frecuentes, que incluyen al benzilpeniciloato y la amina-benzilpeniciloil son productos que se forman in vivo y pueden tambin encontrarse en las soluciones de penicilina preparadas para su administracin comercial, que pueden inducir una reaccin de hipersensibilidad.[35 Alergia a la penicilina Las reacciones alrgicas a cualquiera de los antibiticos -lactmicos pueden darse en hasta un 10% de los pacientes que reciben estos agentes.[3] Se ha aceptado en el pasado que puede haber hasta un 10% de sensibilidad cruzada entre los diferentes derivados de la penicilina, es decir, que un 10% de pacientes hipersensibles a uno de los medicamentos, como las cefalosporinas y carbapenemas, tambin lo ser para los otros derivados de la penicilina, por razn de que todas tienen un anillo -lactmico.[68] [69] Sin embargo, hallazgos recientes han mostrado que no hay un aumento de alergias cruzadas desde las cefalosporinas de segunda generacin hasta las ms recientes. [70] [71] Ciertas investigaciones actuales han demostrado que el principal factor en la determinacin de reacciones inmunitarias es la similitud que hay entre las cadenas laterales de las cefalosporinas de primera generacin y las penicilinas y no necesariamente entre la estructura del -lactmico comn entre ellos.[72] En una revisin de historias clnicas, se encontr que la alergia a la penicilina es ms frecuente en las mujeres que en los hombres.[73] La va de administracin ms frecuente con la cual aparecen estas reacciones alrgicas es la endovenosa, y raramente ocurre cuando se administra por va oral. Para desarrollar la reaccin se necesita de una exposicin inicial al medicamento o sus determinantes antignicos, por ejemplo, al ingerir leche o productos de animales tratados con penicilina, a travs de la leche materna o por el contacto con la droga al administrarla al individuo.[35] La mayora de los pacientes expuestos a la penicilina desarrollan anticuerpos frente a este antibitico y, sin embargo, no manifiestan reacciones al exponerse nuevamente a ella.[57] Quienes desarrollan reacciones alrgicas asociadas a la administracin de penicilinas muestran sntomas que varan ampliamente: anafilaxia, enfermedad del sueo, anemia hemoltica, enfermedades renales, angioedema, urticaria, vasculitis entre otros, y pueden llegar a ocasionar la muerte.[35] Las pruebas cutneas, como el Pre-pen y el Kremers-Urban, se disearon para pacientes en los que se sospechan reacciones alrgicas a la penicilina mediadas por IgE y que se anticipa su tratamiento, como en el caso de pacientes con endocarditis o mujeres embarazadas con sfilis. Cerca del 25% de los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina tendrn una prueba cutnea positiva, mientras que un 6% (del 3 al 10%) con antecedentes negativos presenta una respuesta cutnea positiva.[57] Otras pruebas, como la radioalergoadsorcin o pruebas in vitro, no ofrecen ventajas sobre las pruebas cutneas correctamente realizadas. Como es de esperar, un gran nmero de pacientes (de un 50 a un 100%) con una prueba cutnea positiva, producen reacciones alrgicas a la penicilina de ser administrado el antibitico, mientras que un 0,5% de los pacientes con pruebas cutneas negativas reaccionan al frmaco, la cual tiende a ser una reaccin leve o tarda, despus de la administracin de penicilina. Despus de varios aos, hasta un 80% de los pacientes pierde la sensibilidad anafilctica y los anticuerpos IgE.[57

otros determinantes menores, que incluyen al benzilpeniciloato y la amina-benzilpeniciloil. Todos estos productos se forman in vivo y pueden tambin encontrarse en las soluciones de penicilina preparadas para su administracin.8-11 Los trminos determinante mayor y menor se refieren a la frecuencia con la que aparecen los anticuerpos frente a estos haptenos y no a la intensidad de la reaccin. Reacciones de hipersensibilidad a las penicilinas. Caractersticas Este tipo de reacciones es el efecto adverso ms comn que aparece con el uso de este antibitico. Sus sntomas varan ampliamente: anafilaxia, enfermedad del sueo, anemia hemoltica, enfermedades renales, angioedema, urticaria, vasculitis y otros, y pueden llegar a ocasionar la muerte.12 La mayor frecuencia de reacciones de hipersensibilidad aparece en los jvenes y personas de mediana edad, no as en nios y ancianos, lo que est relacionado con la capacidad de respuesta del sistema inmune; la va de administracin ms frecuente con la cual aparecen estas reacciones es la endovenosa, y raramente ocurre cuando se administra por va oral.13 Para desarrollar la reaccin se necesita de una exposicin inicial al medicamento o sus determinantes antignicas, que puede ser ambiental u ocupacional. Por ejemplo: al ingerir leche o carne de animales tratados con penicilina, a travs de la leche materna o por el contacto con la droga al administrarla. Se ha observado adems que la posibilidad de experimentar reacciones adversas tiende a disminuir con el tiempo transcurrido desde la ltima exposicin al medicamento.14,15 Las penicilinas y la dinmica de la respuesta inmune La respuesta inmune es el conjunto de fenmenos en virtud de los cuales el reconocimiento de un antgeno, da lugar a la produccin de molculas o clulas capaces de unirse a l con la misma especificidad. Estos productos finales dan lugar a la reaccin inmune, detectables in vitro y capaz de producir in vivo la eliminacin acelerada del antgeno y efectos favorables o perjudiciales, segn los casos, para el individuo en que se desarrolla.16 Ha sido posible obtener clones de clulas T especficas a las penicilinas de individuos alrgicos a ella. Los clones aislados son heterogneos en relacin con el fenotipo, a la restriccin con respecto al SPH y al patrn de citocinas liberadas despus de la estimulacin (tabla ).17 Debido a su bajo peso molecular, muchos medicamentos slo pueden actuar como inmungenos al unirse con macromolculas de los tejidos, por ejemplo protenas. Este complejo se denomina conjugado hapteno-protena, y es capaz de inducir la formacin de Ac especficos, pues el producto qumico sencillo (no conjugado) no es capaz de inducir dicha sntesis (33). Se presentan en la Tabla III los principales medicamentos que se han implicado en anemias hemolticas mediadas por Ac. En la actualidad se han clasificado estas anemias en cuatro grupos, segn el mecanismo de accin de la droga. 1. Mecanismo tipo hapteno (modelo estibofeno): El estibofeno es representativo de esta clase, aunque varia drogas pertenecen a este grupo, como quininas, quinidina, sulfonamidas, derivados de la sulfanilurea, de la fenacetina, PAS, y otras. Estas drogas actan unindose a una protena plasmtica, estimulando as el sistema inmune. Los Ac formados reaccionan contra el hapteno en el pIasma, y estos complejos antgeno-anticuerpos (Ac Ag) se depositan sobre los eritrocitos. Dichos complejos activan el complemento tanto sobre el eritrocito como en el plasma. Mecanismo tipo hapteno (modelo penicilina): La penicilina es capaz de causar hemlisis inmune en pacientes los que se les administra altas dosis por va intravenosa. En este mecanismo la droga tambin acta como hapteno, pero de una manera diferente del estribofeno. Se une covalentemente a algunas protenas de la membrana del glbulo rojo y entonces adquiere la antigenicidad necesaria para que se sintetice IgG dirigidas contra los glbulos rojos recubiertos de penicilina. En algunos casos puede participar la IgM; sin embargo este Ac contra la penicilina

Los antibiticos b-lactmicos producen efectos caractersticos sobre las bacterias, estos actan sobre enzimas sintetizadoras de la pared celular de los microorganismos sensibles y provocan el engrosamiento de esta pared y su lisis posterior.7 Los metabolitos que se derivan de la molcula intacta de penicilina actan como haptenos a travs de su unin de tipo covalente, con las protenas endgenas, preferentemente por ataques a los grupos e-amino de la lisina de estas protenas. El intermediario antignico de las penicilinas es el cido peniciloil (determinante mayor) que se forma al abrirse el anillo b-lactmico. El 95 % de la droga unida a los tejidos aparece en esta forma. Dicho cido, conjugado con un carrier inmunognico (poli-L-lisina), es uno de los agentes ms usados en las pruebas cutneas. Adems hay