HUMANIZASUS: UM PROJETO COLETIVO

HUMANIZASUS: A COLLECTIVE PROJECT

Eduardo Mendes Ribeiro

Psicanalista, membro da Associao Psicanaltica de Porto Alegre (APPOA), Mestre em Filosofia (PUCRS), Doutor em Antropologia Social (UFRGS), Professor da FFCH, da PUCRS, Consultor da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), do Ministrio da Sade.

RESUMO O artigo apresenta o contexto em que se d a proposio, por parte do Ministrio da Sade, de iniciativas voltadas humanizao das prticas de sade, problematizando este conceito, e situando-o em relao ao desenvolvimento cientfico-tecnolgico. Tambm so apresentados e discutidos os princpios e diretrizes que orientam a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), mais especificamente, o que prope a indissociabilidade dos modelos de gesto e de ateno em sade, e o que valoriza a transversalidade das polticas de sade como estratgia para superar o estado de fragmentao e verticalizao que tradicionalmente tem marcado este campo. Partindo desta perspectiva, so analisados os efeitos da substituio, no mbito do Ministrio da Sade, da lgica dos "programas" pela que prope a difuso de "polticas". Finalmente, apresentado um relato histrico do processo de implementao dos programas/polticas de humanizao do MS no estado do Rio Grande do Sul, analisando os resultados alcanados, as dificuldades enfrentadas e, principalmente, as potenciais estratgias que se apresentam no momento atual. Neste sentido, enfatizada a importncia da articulao das polticas a serem implementadas pelos trs nveis de governo, de forma a, simultaneamente, garantir o processo de descentralizao da gesto em sade, inerente lgica que organiza o SUS, e potencializar as aes desenvolvidas por seus gestores. PALAVRAS-CHAVE Humanizao, poltica de sade, prtica de sade pblica, Sistema nico de Sade.

ABSTRACT The article presents the context in which the Health Ministry proposes the initiatives directed to the humanization of the health practices, showing the problems of this concept, and placing it in relation to the scientific and technological development. It is also presented the principles and guidelines which orientate the National Humanization Policy (PNH), more specifically, what proposes the indissociability of the management and health attention models, and what values the health policies transversality as a strategy to overcome the fragmentation and verticalization which have marked this area. From this perspective, it is analyzed the replacement effects, at the Health Ministry scope, of the "programs" logic by the one which proposes the 'policies" diffusion. Finally, it is shown a historical report on the implementation process of humanization programs/policies of Health Ministry within Rio Grande do Sul state, analyzing the results which were reached, the difficulties faced, and, mainly, the potential strategies which are currently arising. In this sense, it is emphasized the importance of policy articulation to be implemented by the three government levels, so as to, simultaneously, assure the decentralization process of health management, inherent to the logic organizing the Unique Health System - SUS, and potentializing the actions developed by its managers.

KEY WORDS Humanization, health policy, public health practice, Unique Health System

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INTRODUO
Quando o Ministrio da Sade MS prope uma Poltica Nacional de Humanizao PNH1 do Sistema nico de Sade SUS, evidentemente no parte da avaliao de que as prticas de sade atualmente desenvolvidas no sejam humanas, pois fazem parte de nossa humanidade, tanto os ideais e prticas marcados pela solidariedade e voltados para o interesse comum, quanto as aes mais corporativas e descompromissadas com as demandas e necessidades dos usurios. A proposta de humanizao do SUS est voltada para a construo de novos modelos de gesto e ateno que, rompendo com o modelo tradicional, organizado em torno de uma fragmentao de procedimentos mdicos, de carter hospitalocntrico, verticalizado e autoritrio, passe a operar, respeitando uma pluralidade de saberes, no apenas dos diferentes campos da sade, mas, tambm, de seus usurios. Ou seja, pretende-se, no campo da gesto dos servios, o desenvolvimento de processos de gesto participativa, que contem, tambm, com a contribuio dos mecanismos de controle social e estabeleam canais de comunicao direta com os usurios; e, no campo da ateno, o estabelecimento de processos de trabalho que
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priorizem a atuao de equipes multiprofissionais, capazes de estabelecer vnculos com os usurios e de assumir a responsabilidade pelo acompanhamento de seu tratamento. Neste artigo, apresentada uma anlise das razes pelas quais se justifica a proposio de uma Poltica Nacional de Humanizao, que se materialize a partir de processos de pactuao com os demais nveis de governo, de forma a atuar considerando os contextos locais de interao entre os diversos atores sociais que atuam nas redes locais de sade. Tambm relatada, brevemente, a histria da implementao, primeiramente, do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar PNHAH e, atualmente, da Poltica Nacional de Humanizao PNH, no Estado do Rio Grande do Sul. Finalmente, apresentada uma avaliao do processo de articulao da PNH com a Poltica de Humanizao da Assistncia Sade PHAS, proposta pela Secretaria Estadual da Sade do Rio Grande do Sul SES/RS.

O FETICHISMO2 DA TECNOLOGIA
A sociedade moderna surgiu a partir do desenvolvimento da Nova Cincia, da democra-

A Poltica Nacional de Humanizao PNH, tambm chamada de HumanizaSUS, foi lanada em 2003, sucedendo ao Programa Nacional de Humanizao da Ateno Hospitalar PNHAH (2000 2002). Esta mudana ser comentada mais adiante. Segundo o Dicionrio de Psicanlise, organizado por Chemama (1995) "fetichismo" uma "organizao particular do desejo sexual, ou libido, na qual a satisfao completa s pode ser alcanada em presena e uso de determinado objeto, o fetiche...".

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cia e do liberalismo poltico e econmico. Estas rupturas profundas em relao antiga sociedade feudal levaram Kant a afirmar que o esclarecimento (ou iluminismo) a sada do homem de sua menoridade,... A menoridade a incapacidade de fazer uso de seu entendimento sem a direo de outro indivduo... (KANT, [1783] 1995). O homem havia chegado maioridade, devendo passar a se orientar pelo livre exerccio de sua racionalidade. O acelerado desenvolvimento da cincia apenas reforava as expectativas que foram criadas: o progressivo domnio da natureza e a liberdade de pensamento garantiriam, a todos, no futuro, e cada vez mais, uma vida confortvel e segura. Passados pouco mais de dois sculos, possvel afirmar que, se por um lado, a aposta na cincia continua em alta, por outro, multiplicamse os questionamentos acerca das razes pelas quais as expectativas iniciais no se confirmaram. Afinal, se comparssemos os efeitos produzidos pelo mau uso dos avanos tecnolgicos com seus benefcios, no teramos razes para sermos to otimistas. Evidentemente, o problema no est na tecnologia e, sim, nos diferentes usos que se pode fazer dela. Em outras palavras: a racionalidade objetiva, que possibilita o avano da cincia, no capaz de explicar o sujeito desta cincia, aquele que, orientado por um complexo conjunto de crenas, ideais, carncias e expectativas, definir o uso a ser feito destes conhecimentos e tecnologias. Quando Kant saudava a emancipao promovida pelo iluminismo, ele o fazia por entender que o percurso da humanidade, a partir daquele momento, seria orientado por uma tica pautada pela racionalidade, pela liberdade e pelo respeito mtuo. Ele no previu que o exerccio desta nova forma de liberdade traria consigo, juntamente com o progresso da cincia, uma certa fragilizao dos laos sociais e o predomnio de um ethos individualista.
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No campo da sade, a relao entre uso de conhecimentos cientficos e aparatos tecnolgicos, por um lado, e relaes intersubjetivas, por outro, apresenta uma variedade de formas de articulao. Elas derivam da necessidade de relacionar a universalidade inerente s produes cientficotecnolgicas, com a diversidade dos contextos em que se do as prticas de ateno sade. O desafio a ser enfrentado contemporaneamente o de evitar a supervalorizao da dimenso cientfico-tecnolgica no campo da sade, em detrimento da tradio clnica, pautada pelas relaes intersubjetivas. A tendncia histrica de fragmentao dos objetos de pesquisa e interveno, a exigncia de objetividade e o individualismo tm levado a uma verdadeira fetichizao da tecnologia, em um processo anlogo ao que Marx havia denunciado como sendo uma fetichizao da mercadoria na sociedade capitalista. Estabelece-se, no s entre os profissionais da sade, como tambm no imaginrio social, a crena de que quanto mais forem utilizados equipamentos de diagnstico e medicamentos, mais chance ter o tratamento de ser bem-sucedido, esvaziando a importncia das prticas preventivas e de autocuidado. O usurio, privado de seu saber sobre si, passa a depender cada vez mais dos servios de sade, sobrecarregando-os e aumentando sua ineficcia.

INDISSOCIABILIDADE ENTRE GESTO E ATENO NA SADE

Para combater a ineficcia oriunda da fragmentao das prticas de sade e do fetichismo tecnolgico, o SUS conta, desde sua concepo inicial, com dois conceitos, que operam como imagem-objetivo: a prpria noo de sistema, qual est associada a proposta de construo de redes descentralizadas e hierarquizadas de ateno, e a garantia de ateno integral. Estes dois
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conceitos, solidrios e complementares, buscam conectar os servios que atendem s diferentes carncias e demandas dos usurios, bem como reconectar as dimenses presentes nas relaes humanas, ressaltando a importncia e a particularidade dos contextos psicossociais. A idia de rede, entendida como produo de conectividade, pode ser pensada em diferentes planos: desde aquele em que se estabelecem as relaes interdisciplinares (ou transdisciplinares) nas equipes de trabalho, at o que envolve as responsabilidades e competncias assumidas pelas diferentes esferas e nveis de governo, passando pelas relaes entre os servios de uma mesma unidade e pela constituio das redes locais de sade. A noo de integralidade na ateno, por outro lado, assume um carter polissmico, podendo designar tanto o conjunto de cuidados mdicos necessrios para restabelecer a sade dos usurios, quanto uma concepo de sujeito-usurio que contemple o conjunto de fatores, no exclusivamente biolgicos, que intervm na produo de sua sade. O que importa salientar que a constituio de redes e a proposta de ateno integral dependem, para sua implementao, de uma articulao entre os modelos de gesto e de ateno. Justamente por estarem voltadas para a superao da fragmentao, seja dos servios, seja dos sujeitos, estas relaes precisam estar enraizadas em polticas de gesto que permeiem a totalidade dos processos de trabalho e a forma como eles se relacionam entre si. No mbito intra-institucional, isto implica na adoo de prticas de gesto mais participativas, que possibilitem, aos trabalhadores, o encontro/confronto de suas experincias e percepes, em um processo que, reconhecendo as diferenas, potencialize a aes de cada rea, ou profissional envolvido. No mbito das relaes com a comunidade, torna-se importante a participao dos mecanismos de

controle social, atuando como representantes das expectativas dos diversos atores sociais envolvidos no campo da sade. Cabe aqui, entretanto, uma observao: integralidade no deve ser entendida como totalidade, no sentido de que todas as carncias e expectativas de usurios e trabalhadores de sade deveriam poder ser satisfeitas. No disto que se trata. As contradies e conflitos fazem parte da vida social, tanto quanto uma certa dose de insatisfao faz parte de nossa natureza de sujeitos desejantes. O que se pretende construir relaes que nos permitam encontrar meios de lidar da forma mais solidria e respeitosa possvel com o sofrimento, que faz parte do cotidiano dos trabalhadores de sade.

PROGRAMAS X POLTICAS: A QUESTO DA TRANSVERSALIDADE

No Ministrio da Sade, antes da Poltica Nacional de Humanizao PNH2003), o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar PNHAH2000/2003 foi pioneiro em propor a humanizao como questo prioritria na construo do SUS. Este Programa teve o mrito de construir uma rede de Grupos de Trabalho em Humanizao GTH, em hospitais, secretarias estaduais e municipais de sade, que, em diferentes medidas, estimularam, reconheceram e divulgaram projetos voltados humanizao dos processos de trabalho e das prticas de assistncia, especialmente no mbito da rede hospitalar. Entretanto, o PNHAH teve seu impacto limitado pelo lugar perifrico que ocupava no prprio MS, sendo praticamente ignorado pelas demais reas. Mais recentemente (2003), coerente com o intuito de estimular o trabalho em rede e de oferecer uma ateno integral aos usurios, o MS tem promovido uma mudana em sua for-

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ma de orientar as prticas de sade, substituindo a antiga proposta de Programas, voltados para populaes ou problemas especficos, pela difuso de Polticas, que, sendo direcionadas aos grandes temas constituintes do processo de construo do SUS (como a humanizao), encontram-se relacionadas com a totalidade das aes empreendidas pelo MS. Pretende-se com isto que os princpios e diretrizes que fundamentam e orientam cada poltica sejam apropriados por todas as reas, em um sentido transversal. Esta nova orientao, que implica em mudar processos de trabalho fortemente enraizados, ainda encontra-se em processo de implementao, mas alguns efeitos j podem ser observados, e um exemplo disso a forma como tem sido difundida a Poltica Nacional de Humanizao, estabelecendo parcerias com reas estratgicas para o desenvolvimento de suas propostas, como o Qualisus e a Ateno Hospitalar, na Secretaria de Ateno Sade SAS. Atravs destas parcerias, a liberao de certos recursos por parte do MS fica condicionada assuno de determinados compromissos, por parte dos gestores das instituies financiadas, com a humanizao de seus processos de gesto e da ateno. So metas pactuadas, que, aliadas ao objeto principal dos financiamentos, potencializam seu impacto na melhoria da qualidade dos servios. A transversalidade da PNH, na medida em que se efetiva, manifesta-se, no apenas atravs das aes do MS, mas, principalmente, em sua irradiao para os demais nveis de governo, e para as unidades de sade que aderiram a esta poltica. Seguindo esta lgica, os Comits Estaduais e Municipais de Humanizao, bem como os GTHs, perdem sua condio de isolamento, e passam a se constituir em agentes in3

fluentes na definio das polticas locais e institucionais de sade.

ESTRATGIAS PARA A PROMOO DE MUDANAS CULTURAIS

O entendimento de que no possvel promover mudanas consistentes nas prticas de assistncia, sem que haja, simultaneamente, mudanas no modelo de gesto e a proposio de polticas transversais constituem o ponto de partida para a transformao da realidade do SUS, aproximando-a de sua definio constitucional. Entretanto, como j foi afirmado, o projeto de humanizao, tanto quanto outras polticas do MS, apresenta-se como contra-hegemnico, levando-se em conta, o longo processo histrico atravs do qual foram estabelecidas as velhas estruturas, que, ainda hoje, sustentam boa parte das prticas de sade em nosso pas. Neste movimento de mudana, uma estratgia de comunicao eficaz essencial para promover uma ampla discusso acerca da necessidade e da funo a ser desempenhada por uma poltica de humanizao. Entretanto, to ou mais importante do que discutir o valor e a definio de humanizao, apresentar situaes e dispositivos concretos que produzem experincias humanizadoras, como o acolhimento com classificao de risco, o trabalho em equipe multiprofissional, o estabelecimento de vnculos e responsabilizao entre trabalhadores e usurios, a gesto participativa, as ouvidorias que realmente escutam e respeitam usurios e trabalhadores, a garantia do direito a acompanhante, visita, privacidade, confidencialidade3, etc. So estas experincias que, quando implementadas e divulgadas, despertam os atores sociais envolvidos para o reconhecimento de seus direitos, e para a via-

Vrios deste temas so apresentados em pequenas cartilhas, produzidas pelo Ncleo Tcnico da PNH.

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bilidade de propor novas formas de relao em que se sintam exercendo mais plenamente sua cidadania. Trata-se de mostrar o SUS que d certo, enfraquecendo as foras de resistncia que se apiam em argumentos, ora cticos, ora cnicos, para manter privilgios e comodidades. Outra estratgia, sempre lembrada quando se discute mudana cultural, a de estimular uma transformao nos processos de formao acadmica e profissional dos trabalhadores da sade, de forma a contemplar as questes que envolvem o contexto de construo do SUS. Nesta direo, os Plos de Educao Permanente constituem um cenrio propcio para a discusso das propostas da PNH, de forma a introduzir seus princpios, diretrizes e dispositivos entre os contedos a serem ministrados em todos os cursos de capacitao definidos e aprovados pelos PEPs. Trata-se de mais um exemplo de atuao transversal de uma poltica de sade, neste caso, executada de forma descentralizada, pois cada Plo tem autonomia para definir suas prioridades.

A EXPERINCIA DO PNHAH E DA PNH NO RIO GRANDE DO SUL

Em 2000, o Ministrio da Sade lanou o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar PNHAH, inicialmente, atravs de um projeto piloto desenvolvido em 10 hospitais, localizados em vrias regies do pas. No Rio Grande do Sul, o Hospital Nossa Senhora da Conceio, integrante do Grupo Hospitalar Conceio GHC, participou da primeira etapa deste programa. No projeto piloto, foi testada a metodologia de implantao do programa, que, resumidamente, seguia a seguinte estratgia: sensibilizao dos
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gestores, inventrio e reconhecimento dos projetos j existentes, criao do Grupo de Trabalho em Humanizao GTH, elaborao de um plano de ao, criao de mecanismos de acompanhamento e avaliao. Esta foi uma experincia importante por revelar um conjunto de oportunidades e desafios que estariam presentes, no s no HNSC, mas tambm na maioria dos hospitais que viria a se inserir no programa. Na segunda etapa, em 2001, passaram tambm a participar do PNHAH, no RS, o Hospital de Clnicas de Porto Alegre, o Hospital So Lucas PUCRS e a Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, alm dos demais hospitais do GHC: Hospital Cristo Redentor, Hospital Fmina e Hospital da Criana. Neste momento, os encontros estaduais e regionais (RS, SC e PR) constituram oportunidades de trocas de experincias e divulgao de projetos bem sucedidos. Comeava a ficar claro, para todos os envolvidos, que a formao de redes, presenciais e virtuais4, seria essencial para o fortalecimento e multiplicao destes projetos. Posteriormente, em uma terceira etapa, mais 23 hospitais vieram a se inserir no Programa, no Rio Grande do Sul. Eles foram indicados pela Secretaria Estadual da Sade, e encontravam-se distribudos por todas as regies do estado. Este processo de multiplicao de instituies participantes s foi possvel, na medida em que cada um dos hospitais da segunda etapa passou a desempenhar a funo de padrinho de alguns hospitais que estavam entrando na rede. Este apadrinhamento, efetivado pelos GTHs, consistia na realizao de visitas de sensibilizao, encontros de capacitao, orientao metodolgica e acompanhamento de processos. Evidentemente, a adeso ao PNHAH produziu resultados distintos em cada instituio:

O Ministrio da Sade criou um portal da humanizao, onde qualquer instituio ou secretaria municipal ou estadual de sade, participantes do PNHAH, poderia divulgar seus projetos e eventos, alm de acessar informaes difundidas pelo MS e uma Biblioteca Virtual.

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em algumas, as diretrizes da humanizao passaram a integrar seu modelo de gesto e a produzir impactos importantes na transformao dos processos de trabalho e na melhoria da qualidade da ateno; em outras, restou pouco mais do que um GTH, formalmente constitudo, mas inoperante. De qualquer forma, o PNHAH teve o inegvel mrito de ter promovido uma discusso pblica em torno da necessidade de humanizar o SUS, alm de ter lanado as bases para o estabelecimento de redes interinstitucionais que potencializam aes e projetos, at ento isolados. Seu impacto social s no foi maior por no ter conseguido estabelecer parcerias mais produtivas com os gestores municipais e estaduais de sade, por ter ficado restrito ao mbito hospitalar e, principalmente, como j foi afirmado, devido a seu isolamento na estrutura do prprio Ministrio da Sade. Aps a eleio dos novos gestores, em 2003, foram lanadas a Poltica Nacional de Humanizao PNH em nvel federal, e a Poltica Estadual de Humanizao da Assistncia Sade PHAS em nvel estadual, estabelecendo, no Rio Grande do Sul, uma situao favorvel para a construo de parcerias. Estando a PHAS sob a responsabilidade da Escola de Sade Pblica, e sendo coordenada por profissionais que participaram de toda a experincia do PNHAH no estado, ficou garantida a continuidade do trabalho at ento desenvolvido. Acrescente-se, ainda, que, considerando o carter transversal da PNH e o apoio efetivo dos governos estadual e federal, tornou-se possvel superar as dificuldades enfrentadas pelo PNHAH. A proximidade da poltica de humanizao com as instncias formadoras tambm veio a facilitar sua incluso nos programas de capacitao. Entre as funes do Ministrio da Sade, est a de induzir polticas, mas, no, a de implementlas diretamente nos estados e municpios, o que faz com que a difuso das propostas da Poltica
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Nacional de Humanizao dependa do estabelecimento de parcerias com as secretarias estaduais. No Rio Grande do Sul, na medida em que a PHAS construiu uma ampla rede de comits locais e regionais de humanizao, que se somaram a um grande nmero de GTHs, e estabeleceu um denso cronograma de encontros macro-regionais e estaduais, ela criou um cenrio extremamente propcio para a discusso e difuso dos princpios, diretrizes e dispositivos que orientam e materializam as polticas de humanizao. O processo de implementao da PHAS representa um exemplo de descentralizao, em que as parcerias so construdas respeitando-se as diferentes perspectivas e prioridades de cada rede local de sade, mantendo, como orientao principal, o compromisso com os princpios do SUS. Este tambm o propsito da PNH, o que abre inmeras possibilidades de aes conjuntas ou complementares.

REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Textos bsicos de sade. Braslia, DF , 2004. . HumanizaSUS: Poltica Nacional de Humanizao: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Braslia, DF 2004. , CHEMAMA, Roland. Dicionrio de psicanlise. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. KANT, Immanuel. Resposta pergunta: que esclarecimento? In: . Textos seletos. Petrpolis: Vozes, 1995.

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