Situacion Del Seguimiento Farmacoterapeutico en La Atencion Hospitalaria

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192
REVISIN
Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

Situation of pharmaceutical care in progressive patient care
M.M. Silva-Castro1, L. Tuneu i Valls2, M.. Calleja Hernndez3, M.J. Faus Dder4
Qumica farmacutica. Mster en Atencin Farmacutica. Experta en Seguimiento Farmacoteraputico. Candidato a doctor en Farmacia Asistencial. Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada. 2 Doctora en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Experta en Seguimiento Farmacoteraputico. Farmacutica adjunta. Hospital de Sant Pau i la Santa Creu. Barcelona. Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada. 3 Doctor en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Mster en Atencin Farmacutica. Director de la Unidad de Gestin Clnica de Farmacia. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada. 4 Doctora en Farmacia. Profesora titular de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad de Granada. Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada.
FUENTES DE FINANCIACIN
Tanto el Servicio de Farmacia del Hospital de Sant Pau i la Santa Creu de Barcelona como el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada y el Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada tienen especial inters en el seguimiento farmacoteraputico, y han recibido patrocinio de fondos pblicos y privados para llevar a cabo proyectos de investigacin relacionados con este tema, aunque no para esta revisin bibliogrca en concreto.
1
ABREVIATURAS
MLHF: Minnesota Living with Heart Failure questionnaire; SDMDU: sistema de distribucin de medicamentos en dosis unitarias; SFT: seguimiento farmacoteraputico; UCI: unidad de cuidados intensivos.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos manifestar nuestra gratitud a Sandra Milena Moreno, Gloria Andrea Silva y Gerardo Colorado por su lectura crtica del texto y sus valiosas aportaciones para la mejora del manuscrito nal.
RESUMEN
En estas pginas se examina la situacin actual del seguimiento farmacoteraputico (SFT) en la atencin hospitalaria, desde la farmacia clnica y el SFT como prctica asistencial hasta la evidencia hallada sobre la implantacin de ste en los servicios hospitalarios. La mayora de los pacientes ingresados sufren problemas de salud atribuibles a la farmacoterapia administrada, y el tipo de problemas que presentan vara de forma notable entre grupos de pa-
cientes de distintas unidades de hospitalizacin. Conocer estas diferencias es clnicamente valioso, porque permite dirigir esfuerzos para su prevencin segn el servicio donde est ingresado cada paciente. Histricamente, la farmacia clnica ha denido y desarrollado procesos para ofrecer la mejor calidad asistencial en relacin con la farmacoterapia. Sin embargo, sin la perspectiva integradora del SFT puede quedar limitada slo a los procesos. Precisamente es la visin del paciente como eje de actuacin y la integracin de conocimientos y habilidades que proporciona el SFT lo que crea un sistema global de atencin sin suras. Para brindar esta atencin, el SFT aplica mtodos que desarrollan una secuencia racional que evala y monitoriza la farmacoterapia cumpliendo sus objetivos teraputicos.
Correspondencia: Martha Milena Silva-Castro Facultad de Farmacia. Campus de Cartuja s/n. 18071 Granada Correo electrnico: atencfar@ugr.es
171
ltimamente los programas de SFT han experimentado un gran auge, pero deben demostrar su eciencia para que ste pueda ser considerado un mtodo sanitario viable. El reto es avanzar en la implantacin del SFT, y aplicar metodologas idneas, que cumplan con las condiciones ticas pertinentes, para evaluar su efectividad y su eciencia. Los pacientes que reciben SFT deben obtener de ste resultados en salud concretos, y las instituciones hospitalarias deben reconocer sus efectos beneciosos a partir de unos costes razonables. Palabras clave: servicios farmacuticos, servicios de farmacia hospitalaria, farmacia clnica, evaluacin de programas, seguimiento farmacoteraputico, estndares de prctica, evaluacin de procesos y resultados, investigacin en servicios de salud.
tals must recognize the benecial effects with regard to few reasonable costs. Keywords: pharmaceutical services, hospital pharmaceutical services, clinical pharmacy services, program evaluation, pharmaceutical care practice, standards of practice, outcome and process assessment (health care), health services research.
ABSTRACT
This paper presents the current situation of pharmaceutical care in progressive patient care within the clinical pharmacy, from the pharmaceutical care practice to the evidence found on this implementation in hospital services. The most of the patients have health problems due to administered drugs and these types of problems vary notably among patients group from different hospitalization units. The knowledge of these differences is clinically valuable, because it allows to focus in their prevention according to the hospital units in which the patient is located. Historically, clinical pharmacy has dened and developed processes to provide the best welfare quality related to the drug-therapy. Nevertheless, without the pharmaceutical care integrated perspective it can remain limited just to the processes. Precisely, the patients vision as the centre of the action and the integration of knowledge and skills provided by pharmaceutical care create a complete global care system. In order to offer this comprehensive health care, the pharmaceutical care applies methods that develop a rational sequence to evaluate the drug-therapy and achieve therapeutic goals. Pharmaceutical care programs have reached its peak and development recently, but they must demonstrate its efciency to be considered an affordable health technology. The challenge is to advance in pharmaceutical care implementation and to apply suitable methodologies within ethical pertinent conditions to evaluate effectiveness and efciency. Pharmaceutical care should obtain specic results in health for patients attended and hospi-
A lo largo de los ltimos aos, se han desarrollado servicios de farmacia que han permitido la evolucin de esta profesin sanitaria, de manera paralela a la incesante innovacin experimentada por la farmacoterapia. Hay que tener en cuenta que la contribucin de los farmacuticos en el cuidado de la salud de los pacientes ingresados ha favorecido la contencin de los costes asistenciales y la mejora de la calidad de la farmacoterapia en unidades de hospitalizacin1,2. De hecho, la implantacin de programas con intervencin del farmacutico ha demostrado que reduce costes durante la hospitalizacin y resuelve problemas relacionados con los medicamentos, unos problemas que afectan a la calidad de vida de los pacientes ingresados3,4. Por ello, la losofa del pharmaceutical carea se ha venido incorporando al proceso de diseo, implantacin y mejora de servicios farmacuticos hospitalarios, paralelamente a los conceptos de mejora continua y aseguramiento de la calidad5-7. De esta forma, las acciones clnicas integradas de los farmacuticos han llevado a que la farmacoterapia se est optimizando en los pacientes a quienes atienden a diario, independientemente del escenario asistencial8-10. En este artculo de revisin se ofrece un panorama general de la situacin actual del seguimiento farmacoteraputico (SFT)b en la asistencia hospitalaria, desde la farmacia clnica hasta la evidencia encontrada sobre la implantacin del SFT en el mbito hospitalario, pasando por el SFT como prctica asistencial.
En Espaa, el concepto de atencin farmacutica se reere a la losofa de la prctica profesional, mientras que en la prctica el concepto de seguimiento farmacoteraputico sera estrictamente equivalente al concepto de pharmaceutical care. b Entendido como la prctica asistencial equivalente al pharmaceutical care.
a
172

M.M. Silva-Castro, L. Tuneu i Valls, M.. Calleja Hernndez, M.J. Faus Dder
Revisin
Desde la farmacia clnica hasta el seguimiento farmacoteraputico

En el mbito hospitalario, desde hace ms de dos dcadas11,12 los servicios de farmacia han asumido la responsabilidad de la gestin econmica de los medicamentos, de efectuar su seleccin, distribucin y dispensacin, y de su gestin clnica necesaria para tratar al paciente ingresado13,14. Tradicionalmente, el farmacutico de hospital ha tenido varias funciones asistenciales, que realiza desde el servicio de farmacia para el resto de servicios del hospital, tanto clnicos (cardiologa, medicina interna, neumologa, etc.) como quirrgicos (ciruga general y especializada, otorrinolaringologa y urologa, entre otros). Por tanto, la farmacia de un hospital es un servicio central, que desarrolla una serie de actividades que sirven de apoyo al equipo de salud para el diagnstico y tratamiento del paciente, siempre buscando su bene cio15-17. La farmacia hospitalaria ha evolucionado apoyando estas funciones en dos pilares complementarios: la orien-
tacin clnica y la investigacin. Gracias a este adelanto, ha generado su propio cuerpo de conocimientos para desarrollar su labor asistencial, diferencindose de otras disciplinas sanitarias. Al avanzar de este modo se intenta dar respuesta a la demanda social que representa el uso de medicamentos en el hospital, e incluso fuera de l18 ( gura 1). Sin duda, todas las funciones mencionadas estn encaminadas a alcanzar el xito del tratamiento farmacolgico, y entre los tres grupos de acciones que realizar, la farmacia clnica se dirige directamente a optimizar la farmacoterapia del paciente, y el seguimiento farmacoteraputico es una herramienta fundamental para ello. Tradicionalmente, la farmacia clnica ha sido considerada como parte de las labores asistenciales del farmacutico hospitalario y, segn su losofa, la farmacia clnica ha buscado el desarrollo de una actitud profesional y prctica del farmacutico orientada hacia el paciente19. En el ejercicio de la farmacia clnica, el profesional debe utilizar su juicio clnico para fomentar la
DISPENSACIN DE MEDICAMENTOS
Dispensacin, Seguimiento y Control de: Medicacin prescrita a pacientes ingresados. Stocks de planta, botiquines de planta y carros de paro cardiorrespiratorio. Medicamentos de rgimen ambulatorio. Estupefacientes y psicofrmacos. Medicamentos sometidos a ensayos clnicos. Medicamentos radiofrmacos.
FARMACIA CLNICA
FABRICACIN Y ELABORACIN DE MEDICAMENTOS
Preparacin de frmulas magistrales prescritas. Preparacin de medicamentos que precisen frmulas galnicas y/o dosis no registradas en el mercado. Procedimientos de reenvasado de medicamentos. Creacin y seguimiento de unidades de preparacin de nutriciones enterales. Centralizar unidades de preparacin de medicamentos intravenosos: (nutricin parenteral; mezclas de administracin endovenosa, citostticos).
Figura 1. Labor asistencial de un servicio de farmacia hospitalaria. Adaptada de Molero y Acosta (2002)17
Establecimiento de programas de farmacovigilancia. Realizacin y difusin de Estudios de Utilizacin de Medicamentos Creacin de la unidad de farmacocintica clnica. Informacin sobre medicamentos al resto de profesionales sanitarios y a los pacientes. Integracin en equipos multidisciplinarios de atencin sanitaria. Participacin en las comisiones hospitalarias donde los conocimientos en farmacoterapia sean necesarios. Seguimiento de los tratamientos farmacolgicos a pacientes ingresados, externos o de atencin domiciliaria.
173
utilizacin segura y adecuada de los medicamentos en y por los pacientes, trabajando conjuntamente con los otros miembros del equipo de salud20. En esta lnea, los objetivos de la farmacia clnica han sido los siguientes21,22: 1. Asegurar que cada paciente recibe la teraputica farmacolgica adecuada a sus necesidades individuales. 2. Contribuir a la determinacin de los bene cios y riesgos de la teraputica farmacolgica para un paciente concreto y para la comunidad. 3. Interactuar de forma responsable con todas las profesiones implicadas en la asistencia sanitaria. 4. Educar a los pacientes y a los profesionales sanitarios para promover una utilizacin segura, e caz y apropiada de los medicamentos. 5. Promover la utilizacin de los medicamentos con una buena relacin coste-efectividad. Desde la dcada de 1960, el concepto de farmacia clnica ha evolucionado hasta incluir todas las actividades dirigidas al uso apropiado y racional de los medicamentos23. A partir de entonces, la farmacia clnica se ha extendido a los servicios farmacuticos hospitalarios24. Con ello se ha permitido la incorporacin y el reconocimiento del farmacutico en los equipos de salud, como un profesional con un rea del conocimiento espec ca que es til para apoyar e intervenir en los procesos de toma de decisiones sobre la farmacoterapia25,26 . Dentro los propios escenarios de salud, la farmacia clnica ha profundizado en reas aplicadas del conocimiento fundamentales, como la farmacocintica clnica, la nutricin arti cial, la farmacoepidemiologa, la farmacovigilancia, la farmacoeconoma, la toxicologa clnica y la prevencin de errores de medicacin. Adems, la participacin en unidades clnicas ha permitido que el farmacutico haya contribuido en servicios de medicina interna, cuidados intensivos, oncologa, pediatra, psiquiatra y otros servicios de hospitalizacin. En estos escenarios, el farmacutico clnico utiliza datos provenientes de los registros hospitalarios de los pacientes (historias clnicas y per les de medicacin, entre otros) para proporcionar informacin que puede ayudar a tomar decisiones en la farmacoterapia que hacen los clnicos27,28. 174
Muchas de las funciones mencionadas han promovido la integracin activa del farmacutico en el equipo mdico, as como la realizacin y el control de una serie de procesos analticos tanto para la monitorizacin de los tratamientos farmacolgicos como para efectuar las determinaciones farmacocinticas necesarias para ciertos frmacos, sobre todo los que tienen un estrecho margen teraputico29. De esta forma, el farmacutico hospitalario se ha convertido progresivamente en el principal protagonista de la farmacia clnica, especialmente en el proceso de ajuste posolgico de medicamentos con mayor riesgo txico y en el control de posibles efectos adversos, interacciones, etc. Diversos estudios han con rmado sus bene cios, ya que la farmacia clnica ha demostrado su efectividad30 en el marco de la asistencia hospitalaria, y est contribuyendo signi cativamente a mejorar la calidad de la farmacoterapia administrada a los pacientes ingresados31,32. De hecho, como a rma Hepler33, la farmacia clnica ha de nido y desarrollado procesos para ofrecer la mejor calidad asistencial en relacin con la farmacoterapia. Actualmente, estos sistemas de calidad deben estar centrados en los pacientes, ser cooperativos e interprofesionales. As, las funciones clnicas deben organizarse alrededor de las necesidades de los pacientes y buscar resultados directos para ellos, con lo que la prctica clnica deja de ser una opcin para convertirse en la corriente principal de ejercicio de la profesin. Hoy en da existen circunstancias que obstaculizan las labores de la farmacia clnica para enfocar procesos asistenciales individualizados en cada paciente. En los hospitales, el trato directo con el paciente ingresado, aunque se lleva a cabo en algunos servicios de hospitalizacin o en las unidades de atencin a pacientes externos, no es tan fcil y frecuente como en las o cinas de farmacia, donde el contacto con l es constante34. Asimismo, da a da y con un gran esfuerzo profesional, la farmacia clnica se supraespecializa, lo que, sin embargo, conlleva el riesgo de perder el enfoque hacia el paciente y de desviarse hacia modelos de asistencia ms interesados en los avances tericos que en incorporar las necesidades farmacoteraputicas de los enfermos en la prctica clnica habitual. Y pese a todos los esfuerzos realizados por superar estos obstculos,

Revisin
en ocasiones no se resuelven algunos de los problemas directos que sufren los pacientes hospitalizados, que siguen padeciendo problemas de salud derivados del uso de medicamentos. Se han publicado numerosos trabajos donde se demuestra que muchos de los ingresos hospitalarios35,36, consultas de urgencias37,38 y problemas de salud durante el ingreso son debidos a problemas de salud que guardan relacin con la medicacin utilizada por los pacientes39-42. Por esta razn, se plantean diversos interrogantes relacionados con el hecho de que, a pesar de que la farmacia clnica se ha implantado en muchos hospitales, an existe una elevada morbimortalidad relacionada con los medicamentos: 1. En Espaa, ms del 20% de los servicios de farmacia realizan actividades de farmacia clnica en los hospitales, gracias a lo cual se ha logrado que sta haya sido reconocida por la legislacin como un rea de desempeo del farmacutico hospitalario. Sin embargo, este nivel de implantacin todava se puede mejorar para resolver los problemas de salud relacionados con medicamentos que sufren los pacientes de una manera visible, para ellos y para la sociedad. 2. Aunque, en teora, la farmacia clnica se est desarrollando en los servicios asistenciales, en algunos hospitales sus acciones siguen centrndose en las actividades que se hacen desde la farmacia, con un enfoque directo en los medicamentos, y no en los pacientes; esta visin est poco integrada con los distintos procesos clnicos que se desarrollan para un solo paciente33. En algunos hospitales los farmacuticos an no han salido a los servicios de hospitalizacin para dar una visin global de la farmacocintica, de la nutricin arti cial, de la monitorizacin teraputica, etc. Con frecuencia, el exceso de trabajo burocrtico y la rutina de los sistemas de distribucin impiden que el farmacutico participe en los pases de visita o las sesiones clnicas. Sin la aportacin del farmacutico, especialmente a priori, es posible que al profesional le falten elementos de juicio, que tenga di cultades de comunicacin o que sus informes se conviertan en un listado ms de datos que los mdicos deben interpretar.
3. La farmacia clnica puede estar sufriendo el mismo problema que la medicina especializada: el de responder a un modelo ms centrado en el profesional y en la enfermedad que en el propio paciente. En el modelo tradicional, el profesional obtiene la informacin que necesita para realizar un diagnstico correcto, da la informacin que considera oportuna y toma las decisiones necesarias para el tratamiento ms apropiado para el paciente43,44. Este modelo puede haber sido consecuencia de que, para desarrollar la asistencia especializada, se necesita manejar una enorme cantidad de conceptos y tcnicas complejos, de modo que se corre el riesgo de perder la perspectiva humana en el cuidado de los pacientes. Esto conduce a que la prctica asistencial acabe centrndose en los conocimientos sobre la enfermedad y en los intereses del profesional, ms que en las personas a las que se atiende. De estas tres cuestiones, la ltima afecta a todas las reas y profesiones dedicadas a la atencin en salud. Ante esta realidad, ha resurgido el concepto de cuidado centrado en el paciente (patient-centered care), desarrollado por diversas corrientes asistenciales45-47, como un reenfoque de la asistencia sanitaria que parte de la necesidad de incorporar en la prctica la perspectiva del paciente. Desde esta visin, el profesional de la salud debe adquirir un conjunto de actitudes, conocimientos y habilidades que conforman un modelo preciso donde predominan: 1) la cercana y la continuidad del cuidado; 2) el papel psicolgico y social del proceso salud-enfermedad, y 3) la necesidad del paciente de asumir un papel activo en la toma de decisiones relacionadas con su salud48. Desde esta perspectiva, este modelo asistencial se empez a trasladar a la profesin farmacutica a travs del surgimiento del concepto de pharmaceutical carec, entendido como aquella prctica asistencial centrada en los pacientes que pretende resolver los problemas de
c El pharmaceutical care, entendido como proceso de asistencia al paciente, corresponde al concepto de seguimiento farmacoteraputico, que lo concreta como la prctica clnica que pretende evaluar y monitorizar la farmacoterapia, en funcin de las necesidades particulares del paciente, con el objetivo de mejorar o alcanzar resultados en su salud.
175
salud que stos sufren derivados de la farmacoterapia49. El SFT, concebido como el equivalente a la prctica del pharmaceutical care, contempla el propsito original de la farmacia clnica, entendida como una prctica profesional ms que como una ciencia de la salud. Adems, el SFT describe la forma en que los farmacuticos pueden coordinar su trabajo alrededor de un proceso asistencial enfocado en el paciente. El SFT es la prctica asistencial que parte de una losofa que incorpora al paciente como activo y eje de actuacin. Con esa visin global e integral de la salud y del paciente, se promueve toda una losofa de actuacin que pretende que la participacin del farmacutico sea capaz de obtener resultados espec cos sobre el paciente y su salud. El concepto de farmacia clnica aade la claridad esencial sobre los componentes de proceso de la participacin de los farmacuticos y refuerza la plataforma acadmica del SFT. La farmacia clnica es la base para hacer SFT, y sin ella no es posible valorar la medicacin en funcin la su necesidad, efectividad y seguridad. Lo que cambia en el SFT es la participacin activa, y la incorporacin sistemtica y objetiva de las necesidades individuales de cada paciente. La farmacia clnica ha desarrollado los procesos de calidad por los que debe pasar la farmacoterapia para que el paciente mejore; sin embargo, sin la perspectiva integradora del SFT, la farmacia clnica queda limitada a los procesos. Y es la visin del paciente como eje de actuacin y la integracin de conocimientos y habilidades que proporciona el SFT lo que crea un sistema global de atencin sin suras. Est claro que, tambin para el farmacutico, el paciente ha de ser el centro de la prctica asistencial. La farmacia clnica s lo ha planteado como objetivo, aunque sus receptores primarios sean los mdicos que reciben informacin, documentacin y conocimientos sobre el uso racional de los medicamentos50. El SFT debe nutrirse de la farmacia clnica a n de poder desarrollar los conocimientos y las habilidades indispensables para que las aportaciones del farmacutico sean de calidad. Asimismo, la farmacia clnica ha de incorporar la losofa del pharmaceutical care para entender la salud y las terapias como un todo, y medir los resultados espec cos que aporta cada uno de los pro176
cesos. En este sentido, sobre los resultados clnicos, humansticos y econmicos asociados con la morbimortalidad relacionada con los medicamentos, los farmacuticos tienen mucho que ofrecer. Aunar esfuerzos para uni car los criterios de la farmacia clnica y el SFT debe ser un plan para un futuro comn en esta profesin. Lo que se pretende con la implantacin del SFT en los hospitales es dar un paso adelante en la prctica de los farmacuticos (adoptar la losofa y convertirla en acciones asistenciales)51 a partir de la estructura y los procesos clnicos que ya estn desarrollados en el servicio de farmacia y en funcin de los siguientes aspectos: 1. Cambiar el enfoque de la prctica profesional directamente hacia la perspectiva del paciente. 2. Que el objetivo primordial de esta prctica sea obtener resultados en la salud de un paciente a la vez de forma tangible, lo que debe traducirse en que se consiga individualmente que la farmacoterapia sea necesaria, efectiva y segura. 3. Considerar que el paciente no slo es el centro de las acciones, sino que adems participa en las decisiones clnicas relacionadas con su medicacin. 4. Integrar todas las actividades clnicas que sean necesarias para el mejor resultado en un paciente a la vez. 5. Que la integracin del farmacutico en el equipo de salud se haga a travs y para el paciente. 6. Establecer una relacin entre el farmacutico y el paciente (y el cuidador, si es preciso) para lograr que mejoren sus resultados en salud derivados de la farmacoterapia. 7. Brindar un proceso asistencial sistemtico y continuo a cada paciente. 8. Apoyar las decisiones tomadas por el paciente en la bibliografa basada en la evidencia cient ca. En la tabla 1 se detallan las principales diferencias entre estas dos disciplinas, que de hecho estn ntimamente relacionadas cuando se llevan a la prctica. Es ms: en realidad, una y otra deberan necesitarse. Con este planteamiento, hace falta conocer las implicaciones del SFT como proceso asistencial centrado en el paciente.

Revisin
Tabla 1. Diferencias en la prctica entre la farmacia clnica y el seguimiento farmacoteraputico

Farmacia clnica Seguimiento farmacoteraputico
Objetivo Enfoque
El paciente La deteccin, prevencin y resolucin de problemas de salud relacionados con la medicacin de un paciente a la vez, en un proceso orientado hacia el uso racional de los medicamentos Misin Parcial respecto al cuidado directo del paciente Integral, en funcin de medir resultados en salud en el paciente Concreta sobre la calidad de cada proceso aportado Poco concreta respecto a procesos aportados Beneciario directo El mdico y el resto del equipo de salud El paciente como parte activa del equipo de salud Rol del paciente Pasivo Activo Recibe las acciones del equipo de salud Participa en las decisiones clnicas relacionadas con su farmacoterapia Relacin teraputica Se establece una relacin farmacutico-equipo de Se establece una relacin farmacutico-paciente, y/o farmacuticosalud, de la que se benecia el paciente paciente-mdico (profesional de la salud) La entrevista farmacutica es la principal fuente de informacin Origen de la Revisin de historia clnica, perl sobre el paciente. El pase de sala forma parte de la rutina del informacin sobre el farmacoteraputico, sistema informtico del farmacutico paciente hospital Se complementa con la revisin de la historia clnica, el perl De ser necesario, el farmacutico participa en el farmacoteraputico y los registros de enfermera, entre otros pase de sala y en entrevistas farmacuticas Actividades clnicas Pueden beneciar a muchos pacientes a la vez. Por Un solo paciente puede recibir una o ms acciones clnicas, segn lo requiera. Por ejemplo, un paciente puede necesitar ejemplo, monitorizacin de frmacos de estrecho monitorizacin de un frmaco, educacin sanitaria y valoracin del margen teraputico en todos los pacientes del estado nutricional en un solo proceso asistencial hospital Integracin de No necesariamente estn integradas en un mismo Integra todas las actividades clnicas que sean necesarias para el actividades clnicas paciente mejor resultado en un paciente Slo se incluyen los correspondientes a problemas de salud Pueden incluir errores de medicacin, duplicidad Problemas relacionados con la medicacin farmacoteraputicos teraputica, incumplimiento, interacciones, etc. Planes Se disean para el paciente en funcin de los Se disean con el paciente, sus cuidadores y el equipo de salud en farmacoteraputicos objetivos planteados por el equipo de salud funcin de los objetivos concertados por todos Son las acciones que pretenden prevenir o resolver problemas de Intervenciones Incluyen acciones en procesos del servicio salud relacionados con la medicacin que utiliza el paciente. Se farmacuticas de farmacia (adherencia a la gua efectan a partir de la valoracin de la necesidad, efectividad y farmacoteraputica, programas de intercambio teraputico, validacin de la prescripcin, errores seguridad de la farmacoterapia que recibe de medicacin, etc.) Segn se detecten problemas de salud relacionados con la Actuacin Se implantan mediante protocolo los regmenes medicacin o riesgo de padecerlos, se ajustan regmenes en la hospitalizacin posolgicos determinando la va, los dispositivos posolgicos, se solicitan pruebas de laboratorio para comprobar la de administracin ms adecuados, y se solicitan inefectividad o inseguridad, se imparte educacin sanitaria o se pruebas de laboratorio Actuacin por grupos de pacientes o medicamentos emprenden otras acciones necesarias Todos los pacientes son susceptibles de padecer un problema de de riesgo salud que se pueda relacionar con la medicacin recibida durante La cobertura se selecciona por factores de riesgo la hospitalizacin La cobertura es por servicio Desarrollo del proceso Las actividades clnicas como la farmacocintica, Todo el proceso asistencial es sistemtico y continuo para un solo asistencial la nutricin articial y la educacin sanitaria son paciente sistemticas y continuas en el servicio de farmacia Bsicamente, ha de realizarse en el servicio de hospitalizacin Se evala segn resultados clnicos visibles y percibidos por los Resultados Adems de resultados clnicos, pueden incluirse pacientes y el equipo de salud (p. ej., glucemia elevada o medidas de aceptabilidad, cobertura, ajuste de disminuida, ausencia o aparicin de dolor, control o descontrol de la proceso... Incluyen medidas de resultados clnicos en salud, infeccin...) como gravedad, estancia, reingresos y mortalidad Incluyen medidas de resultados clnicos en salud, como gravedad, estancia, reingresos o mortalidad Tambin se recomienda evaluar en funcin de resultados econmicos y humansticos
El paciente El uso racional de los medicamentos
Fuente: elaboracin propia.
177
El seguimiento farmacoteraputico como proceso asistencial centrado en el paciente

Como han descrito Cipolle et al.52, el SFT es un nico proceso de asistencia al paciente que representa una secuencia lgica, sistemtica y global para la deteccin, prevencin y resolucin de problemas de salud relacionados con medicamentos. El seguimiento farmacoteraputico es la prctica clnica que pretende evaluar y monitorizar la farmacoterapia, en funcin de las necesidades particulares del paciente, con el objetivo de mejorar o alcanzar resultados en su salud53. Se busca obtener el mximo bene cio de la medicacin que se toma, procurando que la farmacoterapia sea la necesaria, efectiva y segura para cada situacin clnica. Como proceso asistencial, implica que se efecte de forma sistemtica, continuada y documentada, y describe cmo los farmacuticos pueden coordinar su trabajo alrededor de un proceso asistencial enfocado en el paciente. El SFT es la parte central del ejercicio profesional que es visible y tangible para el paciente, dado que corresponde a la interaccin cotidiana entre ste y el farmacutico. Es la forma en que el profesional atiende realmente a las necesidades del paciente para alcanzar los objetivos de la farmacoterapia (necesaria, efectiva y segura). Por tanto, se requiere identi car, resolver y prevenir problemas de salud relacionados con los medicamentos que inter eran con estos objetivos, y garantizar una mejor evolucin del paciente. Las caractersticas que de nen este proceso asistencial son las siguientes: 1. Est dirigido por las necesidades del paciente en relacin con los medicamentos. 2. Describe las actividades del farmacutico cuando interacta con el paciente de una manera sistemtica y estandarizada. 3. Establece una disciplina para alcanzar las metas del proceso. a. Evala las necesidades del paciente. b. Aplica todos los recursos de que dispone el farmacutico para satisfacer dichas necesidades. c. Completa una evaluacin de seguimiento para determinar la evolucin real del paciente. Aunque lo que ocurre en el contexto de la prctica profesional individualizada variar con cada paciente y 178
con cada farmacutico, las diferencias deben ser mnimas y compatibles, para seguir obedeciendo a un proceso asistencial equitativo para todos sus bene ciarios. De esta manera, hay que garantizar que se mantenga el mismo proceso de asistencia para cada paciente. Por tanto, el SFT ha de tener una estructura y unas caractersticas lo su cientemente comunes como para ser identi cadas de un da a otro, de un farmacutico a otro54. Una vez se ha establecido la relacin farmacutico-paciente, el proceso asistencial se desarrolla en tres grandes etapas: 1. Anlisis o valoracin de la situacin. El farmacutico realiza un anlisis de la situacin del paciente en relacin con los medicamentos. Incluye la identi cacin de problemas de salud relacionados con la medicacin que se deban prevenir o resolver. 2. Plan de actuacin. El paciente y el farmacutico determinan conjuntamente los objetivos de la farmacoterapia y las intervenciones farmacuticas. El plan de actuacin se disea para: a. Resolver los posibles problemas de salud relacionados con la medicacin. b. Alcanzar los objetivos de tratamiento para el paciente. c. Prevenir posibles problemas de salud relacionados con la medicacin. 3. Control y evolucin del paciente. Peridicamente, el paciente y el farmacutico evalan si se han cumplido los objetivos de la farmacoterapia en funcin de la evolucin de los problemas de salud. Se identi can nuevos problemas de salud relacionados con la medicacin y se brinda asistencia continuada. Dentro de una prctica adecuada del SFT, el farmacutico debe: 1. Creer en una responsabilidad equitativa con el paciente y el prescriptor y comprometerse con ella, para optimizar los resultados de la farmacoterapia, y debe asumir este convencimiento para impulsar esta prctica asistencial en su entorno. 2. Ser capaz de establecer una relacin con el paciente basada en la con anza. Esta relacin le permitir recoger toda la informacin necesaria de la historia mdica y social del paciente para identi car los pro-

Revisin
blemas de salud relacionados con la medicacin, valorar el conocimiento de la medicacin, establecer los objetivos farmacoteraputicos y evaluar los resultados clnicos derivados de la farmacoterapia. Dicha informacin es esencial para disear e implantar el plan de actuacin adaptado a las necesidades de cada paciente en particular. Este plan debe ser continuo e individualizado, de modo que se estimule al paciente para que consulte al farmacutico cuando perciba que tiene problemas de salud relacionados con la medicacin. 3. Documentar formalmente el proceso de SFT, no slo el plan de actuacin, sino tambin las valoraciones realizadas, las intervenciones farmacuticas y los resultados clnicos que provengan de este proceso. La documentacin contribuye a la continuidad de la atencin prestada y permite la comunicacin con los dems farmacuticos y los otros profesionales que participen en el cuidado del paciente. El SFT tiene como n dar respuesta a un problema sanitario real: la morbimortalidad relacionada con los medicamentos55. De hecho, los problemas de salud derivados de los fallos de la farmacoterapia suceden cuando no se consiguen los objetivos teraputicos perseguidos, es decir, cuando los frmacos no son necesarios, efectivos o seguros. La mayor parte de estos fallos se deben a los medicamentos que el paciente utiliza. Para prevenir y resolver los problemas de salud relacionados con los medicamentos, se requieren mtodos estandarizados que sean sistemticos, continuos y que documenten el proceso de asistencia al paciente.
mite favorecer la continuidad en este tipo de cuidado a otros farmacuticos y dems miembros del equipo de salud56.
Mtodos para el seguimiento farmacoteraputico

Para llevar a cabo el SFT en el mbito hospitalario espaol, se han documentado y utilizado los mtodos desarrollados en Estados Unidos por Cipolle et al.57, del Minnesota Pharmaceutical Care Project, y de Kradjan et al.58. Ambos mtodos han sido actualizados por sus autores: por Cipolle et al. (2004), del Peters Institute of Pharmaceutical Care, y recientemente por Cornelli et al. (2005)59-60. En Espaa, Silva-Castro et al.61 (2003), miembros del Grupo de Investigacin de Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada, han adaptado el mtodo Dder a las particularidades del SFT al paciente hospitalizado. En la tabla 2 se resumen y comparan estos mtodos de acuerdo con las etapas del proceso asistencial que conforman los estndares para el SFT. La diferencia ms importante entre el Pharmacotherapy Workup y el SOAP Approach es el proceso racional que realiza el profesional para la evaluacin de la farmacoterapia (re ejado en las diferencias de la documentacin). Bsicamente, las diferencias ms relevantes se encuentran en la secuencia para el anlisis, la deteccin de problemas relacionados con medicamentos y la toma de decisiones clnicas. Cipolle et al.59 proponen el Pharmacotherapy Workup, que es un mtodo de anlisis y toma de decisiones diseado espec camente para evaluar farmacoterapia. En cambio, Cornelli y et al.60 utilizan el SOAP Approach, un proceso utilizado por otros profesionales de la salud para resolver problemas clnicos. En el primer mtodo, los problemas relacionados con los medicamentos se identi can como consecuencia de asociar los problemas de salud con la medicacin, mientras que en el segundo el problema de salud existente es tratado como cualquier otro episodio clnico; dado que predomina el anlisis del problema de salud como tal, no slo se tiene en cuenta el medicamento, sino la totalidad del rgimen e incluso el coste. El mtodo Dder adaptado al SFT del paciente hospitalario61 se parece ms al Pharmacotherapy Workup que al SOAP Approach en el proceso racional de toma de decisiones. El mtodo Dder y el Pharmacotherapy 179
Estandarizacin del seguimiento farmacoteraputico

Para evaluar y monitorizar la farmacoterapia, es necesario basarse en una metodologa estandarizada que permita realizar el SFT. Emplear un procedimiento sistemtico da consistencia a la actuacin profesional, ya que es independiente del nivel sanitario o de la unidad clnica donde se realice. En este sentido, al utilizar mtodos estandarizados se establece una documentacin espec ca para cada paciente que no slo es el registro del proceso asistencial, sino que tambin per-
180
Cornelli et al. (2005) Silva-Castro et al. (2003)
Tabla 2. Mtodos utilizados en Espaa para realizar el seguimiento farmacoteraputico en pacientes hospitalarios
Se establece el registro del paciente, que parte de: 1. Conocimientos del farmacutico 2. Fuentes de informacin sobre el paciente existentes en el entorno sanitario 3. Entrevista con el paciente Se organiza el registro del paciente siguiendo esta estructura: 1. Historia clnica 2. Historia farmacolgica 3. Historia social
Estndar
Cipolle et al. (2004)
Obtencin de la informacin del paciente
El farmacutico recoge informacin relevante y especca del paciente para el proceso de toma de decisiones sobre la farmacoterapia
Se basa en entrevistas directas al paciente donde se establece una relacin teraputica
Se obtiene del paciente: 1. Informacin demogrca 2. Experiencia con la medicacin 3. Informacin clnica relevante
Despus de la valoracin por parte del mdico, se obtiene de entrevistas farmacuticas al paciente/ cuidador: a. Preocupaciones de salud previas y durante el ingreso hospitalario b. Descripcin de los medicamentos c. Repaso por aparatos y sistemas d. Informacin sobre estado emocional, hbitos, alergias a medicamentos y datos no recogidos en registros del hospital La informacin se incorpora en entrevistas sucesivas que sostienen la relacin farmacoteraputica en funcin de la evolucin que presenta el paciente durante su estancia hospitalaria
Evaluacin de la farmacoterapia
Pharmacotherapy Workup
SOAP Approach
Mtodo Dder
Proceso sistemtico, continuo y documentado a travs Describe el proceso racional, las hiptesis, la relacin Modelo mdico estandarizado para organizar la teraputica establecida y la resolucin de problemas informacin sobre problemas de salud y en el cual los de la historia farmacoteraputica registros se orientan a los problemas del paciente del proceso asistencial La evaluacin de la farmacoterapia consiste en Cada problema clnico es identicado, y se establecen valorar la necesidad, efectividad y seguridad de la Es un proceso racional de toma de decisiones en el datos subjetivos y objetivos, se analiza y se dene un medicacin, apoyndose en el anlisis de la situacin que se valoran las necesidades del paciente clnica del paciente respecto a su farmacoterapia plan para resolverlo relacionadas con la medicacin, se identican (estado de situacin) y en la revisin de la evidencia problemas relacionados con medicamentos, se clnica ajustada a las circunstancias del paciente establecen los objetivos teraputicos, se seleccionan (fase de estudio) las intervenciones y se evalan los resultados 1. Se conoce al paciente (estado de salud en general, Para cada problema de salud identicado en el revisin de historia clnica y participacin en sesin paciente, se obtiene y se registra la siguiente clnica) informacin 1. Subjetiva: Problemas que el paciente reere segn 2. Se establece la relacin farmacoteraputica a partir de las entrevistas farmacuticas, que recogen las lo que siente y sufre. No son cuanticables ni preocupaciones de salud y el conocimiento de la reproducibles (equivalentes a los sntomas) medicacin desde la perspectiva del paciente 2. Objetiva: Problemas que se pueden observar, medir 3. Se elabora el estado de situacin (panorama clnico y cuanticar en el paciente (equivalentes a los del paciente relacionando los problemas de salud y signos y parmetros cuanticables) la medicacin con que se tratan) 4. Se realiza la fase de estudio (revisin de evidencia actualizada sobre los problemas de salud y de la medicacin utilizada)
A. Valoracin de a. A partir de la relacin con el paciente, el farmacutico tiene la informacin de partida sobre las necesidades quin es, conoce su motivo de consulta, su del paciente experiencia con la medicacin y establece otra informacin clnica relevante b. Determina las necesidades de la farmacoterapia que tiene el paciente segn sea: 1) apropiada, 2) efectiva, 3) segura y 4) que el paciente la cumpla
(contina en pgina siguiente)
Tabla 2. Mtodos utilizados en Espaa para realizar el seguimiento farmacoteraputico en pacientes hospitalarios (continuacin)
Cornelli et al. (2005) Silva-Castro et al. (2003)
Estndar
Cipolle et al. (2004)
5. A partir del estado de situacin y de la fase de estudio, se realiza la fase de evaluacin, que consiste en la valoracin de la farmacoterapia en funcin de la necesidad, efectividad y seguridad Valoracin de la farmacoterapia Necesidad Efectividad Seguridad Categora 1. Problema de salud no tratado 2. Efecto de medicamento innecesario 3. Inefectividad no cuantitativa 4. Inefectividad cuantitativa 5. Inseguridad no cuantitativa 6. Inseguridad no cuantitativa
B. Anlisis o 3. Anlisis: Valoracin realizada por el farmacutico al La valoracin de la farmacoterapia se realiza asociar la informacin subjetiva con la objetiva. valoracin de la asociando un problema de salud con un medicamento Para identicar problemas relacionados con los farmacoterapia para identicar problemas relacionados con la medicamentos. proponen la adaptacin del medicacin algoritmo de Newton, que plantea: Necesidades de la Categora Valoracin de la Categora farmacoterapia farmacoterapia 1. Farmacoterapia 1. Indicacin innecesaria Indicacin 2. Efectividad 2. Necesidad de terapia De cada medicamento adicional 3. Efectos adversos 3. Farmacoterapia inefectiva 4. Coste Efectividad 4. Dosis demasiado baja 5. Duplicidad 5. Reaccin adversa al Del rgimen completo 6. Interacciones medicamento Seguridad 7. Automedicacin 6. Dosis demasiado alta De la adherencia 8. Adherencia Adherencia 7. Incumplimiento 4. Plan: Intervenciones y recomendaciones para resolver los problemas detectados Incluye la descripcin de las recomendaciones, aspectos del tratamiento, educacin sanitaria y programacin para la valoracin de resultados 6. Se realiza la fase de intervencin: a. Se disea el plan de actuacin con el paciente y el equipo de salud en el cual se denen y priorizan los objetivos farmacoteraputicos que determinan las intervenciones farmacuticas b. Se hace la agenda diaria del paciente c. Se realizan los informes al mdico y/o educacin sanitaria al paciente 7. Se realizan las entrevistas farmacuticas sucesivas en las visitas diarias al paciente, donde se verica si se han obtenido los resultados clnicos esperados segn los objetivos farmacoteraputicos perseguidos Con los cambios producidos, se elabora el nuevo estado de situacin, se evala y se acta tantas veces como se precise en la estancia hospitalaria 8. Se realiza el informe farmacoteraputico al alta hospitalaria
C. Plan de actuacin (care plan)
Como parte del plan de actuacin: a. Se establecen los objetivos teraputicos con el paciente b. Se disean las intervenciones para resolver los problemas detectados relacionados con medicamentos c. Se realiza un calendario para evaluar los resultados clnicos de las intervenciones Se revisan resultados clnicos (signos, sntomas y parmetros cuanticables) con los que se pueda comprobar si se han alcanzado o no los objetivos teraputicos planteados para cada paciente
D. Control y evolucin del paciente
d. Se obtienen resultados clnicos y se comparan con los objetivos teraputicos para evaluar la efectividad y la seguridad e. Se valora si hay nuevos problemas de salud f. Se documenta el nuevo estado de salud g. Se programa el momento de valoracin de resultados clnicos
Revisin
Adaptada de Cipolle et al. (2004)52, Cornelli et al. (2005)60 y Silva-Castro et al. (2003)61
181
Workup, a diferencia del SOAP Approach, tambin son similares en la valoracin de la farmacoterapia, que se efecta considerando los problemas de salud respecto a la medicacin utilizada para tratarlo. Sin embargo, la forma de evaluacin es distinta, puesto que el Pharmacotherapy Workup considera la adherencia como una categora independiente para dicha evaluacin. Esta categora se re ere a las situaciones en las que el paciente no es capaz o no est dispuesto a tomar la medicacin como corresponde, y se explica que deba valorarse al nal porque implica que falla todo el rgimen aunque ste cumpla con la indicacin, efectividad y seguridad. El mtodo Dder no tiene esta categora, porque entiende estas situaciones como causas de: Inefectividad cuantitativa cuando se toma menos dosis de la establecida. Inseguridad cuantitativa cuando se toma ms dosis de la debida. Problema de salud no tratado cuando no se toma ninguna dosis. Efecto de medicamento no necesario cuando se toma un frmaco que ya no se necesita. A diferencia de los Pharmacotherapy Workup SOAP Approach, el mtodo Dder cuenta con una fase centrada en el anlisis de la situacin clnica del paciente respecto a su farmacoterapia (estado de situacin) y otra fase espec ca para garantizar la revisin de la evidencia cient ca ajustada a las circunstancias del paciente (fase de estudio). Por ltimo, respecto al plan de actuacin, los tres mtodos se fundamentan en observar los resultados de las intervenciones farmacuticas mediante variables clnicas que re ejen si se han alcanzado o no los objetivos farmacoteraputicos perseguidos. Independientemente del mtodo utilizado, lo ms importante es desarrollar una secuencia racional organizada para identi car y resolver de forma apropiada los problemas de salud relacionados con medicamentos que sufre cada paciente.
ciones, en Espaa se han implantado con xito diversos programas de SFTd en unidades de hospitalizacin62-66. En la tabla 3 se comparan los procedimientos implantados en algunos hospitales espaoles. Entre estos programas existen varias diferencias. Son las siguientes: En los cuatro programas, la informacin se obtiene de la historia clnica, de otros registros del hospital o del servicio de farmacia (per l de farmacoterapia). No queda claro si se realizan entrevistas farmacuticas o si los farmacuticos establecen una relacin directa con los pacientes. En cuanto a las fuentes de informacin, se utilizan las de otros procesos de la farmacia (per les farmacoteraputicos) y las elaboradas por otros miembros del equipo de salud (historia clnica y sistema informtico del hospital). Aunque no se discute la importancia de aprovecharlas, tambin es fundamental elaborar fuentes de informacin propias, con el enfoque propio de la farmacoterapia, que re ejen los resultados de las entrevistas y las visitas realizadas por el farmacutico a cada uno de los pacientes que tiene a su cargo. La monitorizacin teraputica ligada al sistema de distribucin de medicamentos descrita por Farr et al.62 es una actividad asistencial generalista, que seguramente cada unidad clnica aprovechar en funcin de la estructura de trabajo establecida con el farmacutico encargado del sistema de distribucin de medicamentos en dosis unitarias (SDMDU). La realizacin del programa por un solo farmacutico consultor, descrita por Jimnez y Climente-Mart66, es un modelo tipo interconsulta ms especializado, que llevar a intervenciones ms espec cas. Esto puede favorecer slo a un nmero determinado de pacientes, aunque puede que se trate de los que ms lo necesitan. Existen diferencias tanto en el concepto de problemas relacionados con la medicacin como en la clad
Programas de seguimiento farmacoteraputico en hospitales de Espaa

Pese a los diferentes conceptos de pharmaceutical care adoptados y a sus diversas interpretaciones y aplica182
En las denominaciones de estos programas se utiliza el trmino atencin farmacutica. Sin embargo, al revisarlos se observa que hacen referencia a procedimientos que corresponden a la denicin de seguimiento farmacoteraputico dada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el Consenso sobre Atencin Farmacutica (Madrid: MSC, 2001).
Tabla 3. Programas de seguimiento farmacoteraputico hospitalario en Espaa

Carmona et al. (2001) Valencia Castillo et al. (2000) Madrid Jimnez et al. (1998) Valencia
Farr et al. (2000) Barcelona
Denicin del proceso Fue instaurado en las unidades de hospitalizacin con dispensacin de medicamentos en dosis unitarias a travs de la elaboracin de la historia farmacoteraputica en el servicio de farmacia Engloba un mtodo sistemtico de recogida de datos del paciente y una metodologa para detectar, resolver y prevenir problemas relacionados con la medicacin
Denominacin: Programa de Atencin Farmacutica (Monitorizacin Farmacoteraputica)
Denominacin: Programa de Atencin Farmacutica
Proceso continuo cuyo propsito es identicar, prevenir y resolver problemas relacionados con la medicacin, y a travs del cual el farmacutico puede realizar intervenciones encaminadas a aumentar la efectividad de la farmacoterapia y a disminuir sus riesgos
Procedimientos 1. Deteccin del paciente por el perl farmacoteraputico asociado al SDMDU 2. Deteccin y anlisis de problemas mdicos (como diagnstico y sntomas) y relacionados con los medicamentos (como error de prescripcin y efectos adversos) 3. Recogida de los datos necesarios 4. Realizacin de la intervencin (hoja de comunicacin) 5. Valoracin de la Intervencin segn impacto y signicacin
Forma de realizacin
Monitorizacin teraputica ligada al sistema de distribucin de medicamentos por parte de los farmacuticos asignados al SDMDU
Programa que a travs de la actuacin farmacutica efecta la recopilacin y procesamiento de la informacin para determinar los problemas y necesidades del paciente, el establecimiento de objetivos farmacoteraputicos, la determinacin de la terapia ptima en colaboracin con otros profesionales y el paciente, el plan de monitorizacin y la comunicacin de la propuesta farmacutica al equipo asistencial o al paciente 1. Seleccin de los pacientes a partir de 1. Preseleccin de pacientes por 1. Elaboracin de la historia medicamentos priorizados por CFT, la historia clnica con indicadores farmacoteraputica en el servicio de revisin de historia farmacoteraputica crticos pretratamiento y durante el farmacia y programa de laboratorio clnico tratamiento 2. Identicacin de problemas 2. Identicacin de problemas de salud 2. Revisin de la historia clnica y la relacionados con la medicacin farmacoterapia relacionados con la medicacin (activa: por el farmacutico; pasiva: 3. Identicacin de problemas (segn Robertson) por el mdico, enfermero o paciente) relacionados con la medicacin (segn 3. Comunicacin al mdico en el 3. Actuacin (intervencin) Robertson) servicio farmacutica 4. Actuacin farmacutica 4. Monitorizacin de propuestas 4. Valoracin de la actuacin 5. Seguimiento de la evolucin del 5. Registro de resultados (segn farmacutica por gravedad, paciente y documentacin Canaday) aceptacin e idoneidad clnica 6. Evaluacin de la idoneidad de la 6. Evaluacin de intervenciones actuacin farmacutica realizadas por tipo de problemas relacionados con la medicacin abordado y por impacto clnico Realizado por un farmacutico consultor Realizado por un farmacutico residente Realizado durante la rotacin de los clnico incorporado al equipo en un trimestre del ao farmacuticos residentes por los servicios de medicina interna y ciruga multidisciplinario encargado de los pacientes
Revisin
183
184
Carmona et al. (2001) Valencia Castillo et al. (2000) Madrid Jimnez et al. (1998) Valencia
Tabla 3. Programas de seguimiento farmacoteraputico hospitalario en Espaa (continuacin)
Farr et al. (2000) Barcelona
Seleccin del paciente
Por historia farmacoteraputica realizada en el servicio de farmacia
Por historia clnica de servicios de hospitalizacin determinados
Sistema con dispensacin individualizada de medicamentos en dosis unitarias Datos del paciente, del mdico y del servicio Datos de los medicamentos Datos de los problemas relacionados con la medicacin Datos de la actuacin farmacutica
Historia clnica De ser necesario, entrevista personal con el paciente Indicadores crticos pretratamiento: edad, sexo, enfermedades crnicas y disfunciones orgnicas, pruebas complementarias, diagnstico Indicadores crticos durante el tratamiento: datos subjetivos y objetivos de la situacin del paciente que varan en funcin de la patologa y caractersticas del enfermo Registros segn Canaday
Preseleccin por medicamentos priorizados por el comit de farmacia y teraputica, historia farmacoteraputica y anlisis clnicos Seleccin por historia clnica Historia clnica Sistema de dispensacin individualizada de medicamentos De fuentes informatizadas (preseleccin): Tratamiento farmacolgico Datos de la historia farmacoteraputica Datos bioqumicos y microbiolgicos De la historia clnica Datos antropomtricos Diagnstico y situacin clnica Alteraciones renales o hepticas Tratamiento farmacolgico Hoja individual de monitorizacin farmacoteraputica
Hoja de SFT
Segn Strand (Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care), 8 problemas relacionados con la medicacin Para la identicacin, se aplica el algoritmo segn Robertson Intervencin farmacutica: intervenciones clasicadas segn el tipo de problemas relacionados con la medicacin abordado y la gravedad e incidencias de las repercusiones clnicas que pudieran derivarse de los problemas de salud relacionados con la medicacin
Por anlisis del perl farmacoteraputico de los pacientes ingresados en el hospital (edad, patologa, nmero de frmacos y frmacos de alto riesgo) Fuentes de Perl farmacoteraputico informacin Informacin disponible en sistema informtico del hospital Informacin Datos del paciente (edad, sexo, peso, buscada altura) Historia de la enfermedad actual, historia mdica anterior e historia social Alergias, hbitos, dieta, cumplimiento Pruebas de laboratorio, constantes vitales Farmacoterapia que recibe o ha recibido Documentacin Perl farmacoteraputico generada Registro de intervenciones Hoja de intervencin con el equipo mdico Clasicacin e Adaptacin de Strand (Pharmaceutical identicacin care practice), sistema de codicacin de problemas de la intervencin (indicacin, posologa, va de administracin, relacionados interaccin, efectos adversos, con la medicamento no incluido en la gua, medicacin otros) Denicin de Intervencin farmacutica: incluye intervencin aquellas acciones del farmacutico originadas por prescripcin de medicamentos no incluidos en la gua farmacoteraputica, y las intervenciones teraputicas, que son las relacionadas con un frmaco, su indicacin, dosis, interaccin Segn Strand (El ejercicio de la atencin farmacutica), 7 problemas relacionados con la medicacin Para la identicacin, se aplica el algoritmo segn Robertson Segn Strand (El ejercicio de la atencin farmacutica), 7 problemas relacionados con la medicacin. Identicacin de problemas relacionados con la medicacin activa (por el farmacutico) y pasiva (por mdico, enfermero o paciente) Actuacin derivada del PAF: aquella actividad encaminada a la identicacin, prevencin o resolucin de problemas relacionados con la medicacin derivada del programa de atencin farmacutica No incluye actividades derivadas de la prescripcin de medicamentos no incluidos en la gua, ni las derivadas de defectos de forma en la cumplimentacin de las prescripciones, ni errores de transcripcin y preparacin Actuacin farmacutica: accin adoptada por el farmacutico para dar respuesta a un problema relacionado con la medicacin o a una necesidad de cuidado para un paciente Las actuaciones farmacuticas son de tres tipos: 1) destinadas a optimizar el tratamiento, 2) preventivas y 3) educativas

Revisin
Tabla 3. Programas de seguimiento farmacoteraputico hospitalario en Espaa (continuacin)
CFT: comit de farmacia y teraputica; SDMDU: sistema de distribucin de medicamentos en dosis unitarias. Adaptada de Farr et al. (2000)63, Carmona et al. (2001)64, Castillo et al. (2000)65 y Jimnez et al. (1998)66.
Valoracin de la Indicadores de actividad en intervencin intervenciones (IF/da, IF/cama, IF/ prescripcin, IF/ingreso, IF/estancia) Impacto: mide de forma cualitativa si mejora la efectividad, la seguridad o el coste Signicacin: mide si se contribuye a mejorar la calidad de atencin prestada en una escala de intervencin apropiada, indiferente e inapropiada
si cacin que se realiza de stos. Utilizar diferentes clasi caciones puede di cultar la comparacin de resultados, y las intervenciones farmacuticas podrn tener enfoques distintos. Cabe destacar que los programas descritos por Carmona et al. y por Jimnez y Climente-Mart valoran los problemas relacionados con la medicacin de acuerdo con su gravedad. Asimismo, se manejan diversos conceptos de intervencin farmacutica y de actuacin farmacutica. En algunos de los estudios se usan denominaciones distintas para aludir a un mismo concepto, pero en otros casos el trmino actuacin farmacutica designa actividades sobre el proceso de utilizacin de medicamentos que no se centran en intentar modi car el resultado de la farmacoterapia desde el punto de vista clnico (como s sucede estrictamente en el caso de las intervenciones farmacuticas). En el contexto del SFT, intervencin farmacutica es aquella accin del farmacutico que se propone mejorar el resultado clnico alcanzado tras utilizar los medicamentos modi cando alguna caracterstica del tratamiento que toma el paciente o de las condiciones que lo envuelven. Esta accin forma parte del plan de actuacin pactado con el paciente y el equipo de salud para que se cumplan los objetivos de la farmacoterapia. En cuanto a la valoracin de la intervencin, se tiene en cuenta la aceptacin por el equipo de salud y la gravedad como medida de impacto clnico. No queda claro exactamente cmo se comprueba que se alcanzan los objetivos farmacoteraputicos ni cmo se da continuidad al plan de actuacin. Algunas de las di cultades metodolgicas han sido descritas por Baena67, quien se ha referido a diferencias en la de nicin y en el mtodo de este proceso asistencial que implican matices a veces importantes respecto a lo que se est midiendo. No se trata tan slo de que se utilicen distintas de niciones para hacer lo mismo (que se hace en ocasiones); esto sera irrelevante, sobre todo porque podra subsanarse con la especi cacin adecuada. El problema se plantea cuando bajo el mismo epgrafe se estn midiendo cosas diferentes o con un mtodo distinto. Habra que hacer un esfuerzo para clari car las de niciones con las que se trabaja (qu se est midiendo); de esta forma se utilizara un mismo 185
Jimnez et al. (1998) Valencia Castillo et al. (2000) Madrid Farr et al. (2000) Barcelona Carmona et al. (2001) Valencia
Aceptabilidad: mide la valoracin de la propuesta realizada por parte de su receptor Gravedad de problemas relacionados con la medicacin (segn Llopis), desde su ausencia hasta si se produce dao permanente o la muerte Idoneidad de la actuacin farmacutica (segn Llopis), a partir de o tener importancia para el cuidado del paciente hasta si evita fallo de un rgano vital o la muerte
Indicadores de impacto clnico: porcentaje de intervenciones que evitan acontecimientos importantes que suponen aumento de la estancia o dao permanente, e intervenciones que evitan acontecimientos que amenazan la vida del paciente Indicador de aceptacin: porcentaje de intervenciones aceptadas por el mdico Indicador de resolucin: nmero de problemas relacionados con la medicacin resueltos por cada 100 intervenciones aceptadas por el mdico
Gravedad de problemas relacionados con la medicacin (segn Schneider), desde el que no provoca dao en el paciente hasta el que ocasiona dao permanente o la muerte Idoneidad de la actuacin farmacutica (adaptacin de Brown), a partir de o tener importancia para el cuidado del paciente hasta si evita fallo de un rgano vital o la muerte Resultado clnico (segn Pulliam), desde el negativo hasta la mejora completa con datos objetivos y subjetivos
idioma, y ello facilitara la comparacin de resultados y permitira el avance de la investigacin. En Espaa, probablemente no se han publicado tantos estudios como programas implantados existen; as lo re eja la escasa produccin cient ca sobre esta prctica profesional. Segn Rangel Mayoral et al.68, slo se cuenta con el 4% de las publicaciones consideradas en una revisin sistemtica sobre investigacin en atencin farmacutica, y habra que conocer los resultados de ms estudios de implantacin en nuestro entorno para facilitar el ajuste de esta prctica asistencial a las condiciones sanitarias propias. En cualquier caso, los programas analizados en este apartado han sido fundamentales para el desarrollo de la labor asistencial del farmacutico en los hospitales espaoles, y han permitido incorporar el SFT a las actividades asistenciales de los servicios de farmacia. Ahora es necesario que se conviertan en un proceso asistencial continuo, permanente y ms extendido, para, de este modo, constituir el eslabn que la visin integral y prioritaria del paciente puede aportar.
Evaluacin de los programas de seguimiento farmacoteraputico

Durante los ltimos aos los programas de SFT han experimentado un gran auge y desarrollo en diferentes mbitos69. En la prctica, diversos estudios en el mbito hospitalario han demostrado la efectividad e incluso la e ciencia del SFT. A continuacin se describen algunos de los resultados ms relevantes.
Estudios sobre efectividad y eciencia del seguimiento farmacoteraputico

En cuanto a la efectividad del SFT, algunos estudios trasladan sus medidas de efecto a medidas de resultados clnicos (clinical outcomes)70, como duracin de la estancia, traslados a una unidad de cuidados intensivos (UCI), mortalidad intrahospitalaria y reingresos durante los 30 das siguientes. Smythe et al.71 han constatado diferencias signi cativas en la duracin de la estancia hospitalaria y los reingresos que requieren tratamiento al comparar los resultados obtenidos en pacientes que han recibido SFT y en quienes no lo han recibido. 186
Tambin Varma et al.72 han sealado diferencias signicativas favorables al SFT en los reingresos que requieren tratamiento. Cabe destacar que este estudio mide la calidad de vida relacionada con la salud mediante un cuestionario general (SF-36 Health Survey) y otro espec co para insu ciencia cardiaca (el Minnesota Living with Heart Failure questionnaire [MLHF]); tambin considera como este tipo de medidas el conocimiento sobre la medicacin y la adherencia a la farmacoterapia. En este estudio, el grupo de intervencin obtuvo puntuaciones ms altas en las ocho dimensiones del cuestionario SF-36, lo que indica que la calidad de vida no se ve afectada negativamente. Sin embargo, slo se constataron diferencias signi cativas en las dimensiones de funcin fsica (a los 9 y 12 meses), funcin social (a los 12 meses) y salud mental (a los 9 y 12 meses); en cambio, no hubo diferencias signi cativas entre el grupo control y el de intervencin en cuanto al conocimiento y la adherencia. Dada la importancia del Minnesota Pharmaceutical Care Project como programa de SFT, merece la pena comentar los resultados publicados por Strand et al.73, que determinaron su impacto en el cuidado de 2.985 pacientes tras cuatro aos de aplicacin del Assurance Pharmaceutical Care System por parte de 36 farmacuticos. Cada paciente tena como mnimo dos encuentros con el farmacutico; las visitas incluan la identi cacin de los problemas de salud relacionados con la medicacin, el diseo del plan de cuidados y la evaluacin de resultados en salud. Se documentaron 11.626 encuentros con el farmacutico. Los problemas de salud relacionados con la medicacin identi cados y resueltos se describen en la tabla 4. Respecto a la evaluacin de los resultados clnicos en los pacientes, se evaluaron 16.312 condiciones clnicas, de las cuales 5.166 (32%) mejoraron mediante la identi cacin y resolucin de problemas de salud relacionados con la medicacin. En el 56% de esas condiciones clnicas de los pacientes no se demostr cambio en el estado de salud mientras recibieron SFT, lo que signi ca que en pacientes con condiciones crnicas el estado de salud se mantuvo estable. En cuanto a la e ciencia del seguimiento farmacoteraputico, los programas de SFT han mostrado que redu-

Revisin
Tabla 4. Problemas relacionados con la medicacin identicados y resueltos a travs del Assurance Pharmaceutical Care System (Minnesota Care Project)
Categora de problemas relacionados con la medicacin Problemas relacionados con la medicacin (n) % del total
Farmacoterapia no necesaria Necesidad de farmacoterapia adicional Medicamento inefectivo Dosis demasiado baja Reaccin adversa al medicamento Dosis demasiado alta Incumplimiento Total de problemas relacionados con la medicacin
Tomada de Strand et al. (2004)
73
542 3.009 849 2.087 997 550 1.811 9.845
5,5 30,6 8,6 21,2 10,1 5,6 18,4 110,0
cen costes durante la hospitalizacin y que resuelven problemas de salud relacionados con la medicacin que estaban disminuyendo la calidad de vida de pacientes ingresados. As, se han publicado diversas evaluaciones econmicas de programas de SFT que concluyen que ste comporta una disminucin de costes asistenciales y una mejora de la calidad de la farmacoterapia74. Weidle et al.75 documentaron 68.000 intervenciones realizadas por 45 farmacuticos, un 90% de las cuales estaban afectando a la calidad del proceso teraputico. Los costes durante el estudio se redujeron entre 374.000 y 783.000 dlares. Smythe et al.71 implantaron y evaluaron un programa de SFT en una unidad de cuidados intensivos. Realizaron un estudio de cohortes, con un grupo de intervencin de 152 pacientes y un seguimiento de dos meses; con el SFT, la aparicin de reacciones adversas a los medicamentos disminuy y la estancia hospitalaria se redujo un promedio de 1,2 das. La disminucin del coste total de la farmacoterapia fue de 6.534,53 dlares y el ahorro anual proyectado se estim en 42.474,45 dlares. McMullin et al.76 evaluaron el impacto del SFT en el ahorro de costes en pacientes de medicina interna y de la unidad de cuidados intensivos. Se efectu un estudio de cohortes prospectivo. En el grupo de intervencin los farmacuticos contactaron con los mdicos para efectuar las recomendaciones, mientras que en el grupo control se limitaron a observar. Los pacientes del grupo de intervencin tuvieron un coste medio de medica-
cin inferior al del grupo control (73,7 frente a 43,5 dlares; p <0,001). No hubo diferencias estadsticamente signi cativas en la duracin de la estancia, en la tasa de reingreso a los 30 das ni en la mortalidad intrahospitalaria, probablemente porque no son medidas de efectos que puedan relacionarse nicamente con fallos de la farmacoterapia. Gandhi et al.77 realizaron un estudio de cohortes en pacientes ingresados en la unidad de cuidados coronarios de un hospital universitario, en el que se propusieron determinar el impacto clnico de los servicios farmacuticos clnicos en los costes directos de los medicamentos y estimar la reduccin en el coste total de los frmacos asociados a la intervencin farmacutica. Los resultados mostraron que el coste medio de medicamentos por paciente en el grupo control era de 374,05 dlares, mientras que en el grupo de intervencin era de 233,74 (p <0,05). En Espaa, Climente-Mart y Jimnez78 llevaron a cabo un estudio de coste-bene cio cuyo objetivo era describir la metodologa y los resultados clnicos y farmacoeconmicos de las actuaciones farmacuticas en pacientes hospitalizados. El coste evitado fue de 70.939 dlares y el coste ahorrado de 49.402. La ratio costebene cio fue de 3,7:1. Pese a la evidencia sobre la efectividad y la e ciencia del SFT en el mbito de la atencin hospitalaria, descrita en este apartado, y pese a que existen diversas evaluaciones de programas de SFT en atencin primaria que indican la disminucin de los costes asistencia187
les y la mejora de la calidad de la farmacoterapia79,80, una revisin Cochrane realizada por Beney et al.81 sobre el papel de los farmacuticos en el cuidado de pacientes de atencin ambulatoria ha concluido que hay dudas en cuanto a su e ciencia, debido a la di cultad para extrapolar resultados, a las intervenciones insu cientemente de nidas y a la escasa evaluacin de costes y resultados nales de los pacientes. Por tanto, dentro los sistemas de salud, el SFT debera demostrar su e ciencia para que sea considerado como una nueva tecnologa sanitaria viable82,83. Por el momento, no se dispone de revisiones sistemticas que evalen la e ciencia del SFT en el mbito hospitalario. Algunos estudios han examinado el impacto econmico de las intervenciones de los farmacuticos hospitalarios30-32; estas intervenciones se han centrado espec camente en la evaluacin econmica de los servicios de farmacia clnica, pero no se re eren concretamente a programas de SFT como proceso asistencial de cuidado centrado en los pacientes. As pues, de cara a la implantacin de SFT, se plantea la necesidad de revisar los aspectos metodolgicos de los estudios anteriores. Para establecer los aspectos que mejorar en futuras investigaciones, el Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada y la Escuela Andaluza de Salud Pblica han desarrollado una revisin de las evaluaciones econmicas del SFT en el mbito hospitalario84-87. La conclusin ms importante es que, en general, los estudios incluidos en esta revisin sistemtica no aportan evidencia que demuestren la efectividad de los programas de SFT en el mbito hospitalario. Dicha conclusin coincide con la de la mencionada revisin Cochrane de Beney et al.81, efectuada para estudiar el rol de los farmacuticos en pacientes ambulatorios; a saber, que las intervenciones estn escasamente de nidas y que existe una insu ciente evaluacin de costes y resultados nales de los pacientes. En esta revisin, los estudios publicados presentan limitaciones en su metodologa que no les permiten establecer conclusiones determinantes sobre la e ciencia o efectividad de los programas para los pacientes atendidos. Desde el punto de vista de la medicin de los efectos y los costes, la metodologa utilizada en los estudios revisados evidencia que la medicin del impacto clnico en los pacien188
tes que recibieron SFT sigue siendo un rea inexplorada88. Aunque los resultados parecen desalentadores, cabe aclarar que el objetivo de muchos de los estudios publicados hasta el momento era describir la implantacin del SFT, y no evaluarlo midiendo la efectividad (que implica la evaluacin de resultados en salud)89 o la e ciencia (que aplica estudios de evaluacin econmica de este proceso asistencial farmacutico)90. Se considera que dos aspectos explicaran este hecho: 1. La escasa produccin cient ca existente acerca de una prctica profesional como el SFT, la atencin farmacutica o el pharmaceutical care, una disciplina que, como sealan los autores, es al menos entendida como tal relativamente joven, ya que tiene poco ms de quince aos. Es posible que la lenta penetracin de la investigacin en SFT en los servicios sanitarios espaoles fuese un camino de obligado recorrido67. 2. La implantacin del SFT en pacientes ingresados se ha efectuado en condiciones controladas bajo la coordinacin de servicios de hospitalizacin y de farmacia con una determinada trayectoria en la prestacin de servicios clnicos. Actualmente hay estudios, con rigor metodolgico, que se han compararlo con la alternativa de no efectuar SFT. El paso subsiguiente debe ser comparar el SFT con otro tipo de intervencin farmacutica, como un programa de farmacovigilancia intensiva o una monitorizacin de frmacos, por ejemplo88. Estos factores pueden explicar que an no se hayan publicado este tipo de estudios (quiz porque estn en marcha) y que muchas instituciones hayan decidido implantar el SFT basndose en estudios como los de Smythe et al.71, Varma et al.72, Gandhi et al.77 o McMullin et al.76, que aportan evidencia de que este proceso asistencial ofrece bene cios a los pacientes atendidos. Este fenmeno se ha producido tambin en otras ciencias de la salud. As ha sucedido con la implantacin de tecnologas y programas sanitarios que se han instaurado a partir de la evidencia de tecnologas sanitarias emergentes que han demostrado sus bene cios (efectividad), pero no su e ciencia83,91. Si se adopta la

Revisin
premisa de garantizar la seguridad del paciente, ninguna tecnologa sanitaria debera implantarse sin una evaluacin previa. Sin embargo, esto no siempre es as. Algunas tecnologas se utilizan en la prctica a partir de estudios que no son de buena calidad o de recomendaciones de expertos. Existen casos como los usos controlados, donde se implanta una determinada tecnologa en un entorno controlado, sujeto a investigacin, o como el uso compasivo, donde la tecnologa est disponible para situaciones en las que no se puede ofrecer ninguna otra alternativa92.
Perspectivas de la investigacin sobre el seguimiento farmacoteraputico

Las conclusiones de las revisiones sistemticas anteriores han alertado a los farmacuticos de todos los mbitos asistenciales, y aunque los resultados no reejan el trabajo asistencial que ha signi cado la implantacin del SFT, han sido el punto de partida para mejorar la investigacin que pretende demostrar con ms acierto la efectividad y e ciencia de este proceso asistencial. En 1998, Kennie et al.82 ya comunicaron la necesidad de mejorar la calidad de las investigaciones y aclarar las descripciones del SFT como proceso asistencial para valorar su impacto clnico y econmico. En 2005, Rangel Mayoral et al.68 llevaron a cabo una revisin sistemtica sobre el estado actual de la investigacin en atencin farmacutica incorporando estudios publicados entre 1999 y 2004 en farmacia hospitalaria y comunitaria; los resultados de su trabajo son muy semejantes a los descritos previamente por Kennie et al.82. Rangel Mayoral et al.68 concluyen que la metodologa de los trabajos debera ser ms rigurosa, y recomiendan realizar trabajos observacionales, prospectivos, multicntricos, que permitan medir la efectividad y la e ciencia de dichas actividades asistenciales. Los trabajos deberan medir la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes (por ejemplo, aprovechando cuestionarios para medir la calidad de vida asociada a la salud) y el grado de satisfaccin de los mismos, adems de utilizar mtodos universalmente aceptados para aumentar la calidad de los estudios. En su comentario sobre la revisin sistemtica de Rangel Mayoral et al.68, Baena67 a rma que el rigor en el
mtodo del estudio es la nica carta de presentacin de que se dispone para dar el espaldarazo de nitivo a la e cacia, efectividad y e ciencia del SFT. Este autor sostiene que no se puede llegar a una buena interpretacin de los resultados si los trabajos de campo que se realizan no tienen como denominador comn el respeto a las bases de la metodologa de investigacin. Tambin insiste en que, en este momento en que la evidencia cientfica es el criterio que debe marcar las decisiones en salud sobre la utilizacin o no de una determinada tecnologa, es obligado buscar la demostracin de la efectividad de las intervenciones farmacuticas en los pacientes, sin lugar a dudas junto al resto del equipo sanitario, como tecnologa sanitaria que mejora la calidad asistencial. El reto para los farmacuticos asistenciales es avanzar en la implantacin del SFT, y aplicar metodologas idneas y que cumplan con las condiciones ticas pertinentes para evaluar la efectividad y la e ciencia de este proceso asistencial. Los pacientes deben obtener del SFT resultados en salud concretos, y las instituciones hospitalarias deben reconocer sus efectos bene ciosos a partir de unos costes razonables.
Conclusiones
Es indispensable continuar con la transformacin los servicios farmacuticos hacia una perspectiva asistencial, ya que an no se ha podido resolver la morbimortalidad prevenible relacionada con los medicamentos93, y dar paso a la implantacin del SFT en las unidades de hospitalizacin de manera prioritaria. Esta implantacin constituye el paso siguiente, dado que en los hospitales tambin se producen problemas derivados del uso de los medicamentos, y se han de disear estrategias para que en este mbito se obtengan mejores resultados de la terapia con medicamentos34,94. A partir de la evidencia existente, se reconoce que el SFT es capaz de promover la mejora de la atencin sanitaria a los pacientes, con los consiguientes bene cios para su salud, as como el establecimiento de estrategias que persiguen el desarrollo de las habilidades y capacidades profesionales de los farmacuticos y los mdicos, quienes evalan conjuntamente la calidad de la farmacoterapia95. 189
Bibliografa
1. Comer J. Documenting pharmacists interventions. Am J Hosp Pharm. 1985; 42: 625-626. 2. Wang J, Muller R, Lucarrelli CH. A pharmacy intervention program: recognizing pharmacys contribution to improving patient care. Hosp Pharm. 1995; 30: 120,123-126,129-130. 3. Mutnick AH, Sterba KJ, Peroutka JA, Sloan NE, Beltz EA, Sorenson MK. Cost savings and avoidance from clinical interventions. Am J Health Syst Pharm. 1997; 54: 392-396. 4. Suseno M, Tedeski L, Kent S, Rough S. Impact of documented pharmacists interventions on patient care and cost. Hosp Pharm. 1998; 33: 676-681. 5. Pitterle M, Bond C. Pharmaceutical care index for measuring comprehensive pharmaceutical services. Am J Hosp Pharm. 1992; 49: 2.226-2.229. 6. Janning S, Stevenson J. Implementing comprehensive pharmaceutical services at an academic tertiary care hospital. Am J Health Syst Pharm. 1996; 53: 542-547. 7. Sant Font MM, Lacasa Daz C, Fraile Gallart MJ, Martnez Cutillas J, Roure Nuez C, Llad Domnguez M, et al. Programa de Garanta de Calidad en el Servicio de Farmacia del Hospital de Barcelona (1). Farm Hosp. 1998; 22(5): 242-243. 8. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on principles for including medications and pharmaceutical care in health care systems. Am J Hosp Pharm. 1993; 50: 756-757. 9. Silva-Castro MM, Enciso Zrate EA, Luque de Gutirrez N. Diseo de un modelo de servicio farmacutico integral para instituciones hospitalarias (tesis). Departamento de Farmacia. Facultad de Ciencias. Universidad Nacional de Colombia. Bogot: UNAL, 1999. 10. Silva-Castro MM, Latorre MC, Ordez A, Castaeda N. Programa de Mejoramiento e Implementacin de Servicios Farmacuticos Hospitalarios (informe). Convenio Organizacin Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud de Colombia y Coodemcun Ltda. Bogot: OPS/OMS, 2000. 11. Christensen DB. Statement of principles for comprehensive pharmaceutical services. Pharm Manage.1980; 152: 203-204. 12. McLeod D, Miller W. The Practice of Pharmacy. Institutional and Ambulatory Pharmaceutical Services, 1. ed. Cincinnati: Harvey Whitney Books, 1991. 13. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Guidelines: Minimum Standard for Pharmacies in Hospitals. Am J Health Syst Pharm. 1995; 52: 2.711-2.717. 14. Ribas J, Codina C. Planificacin y organizacin de un servicio de farmacia de hospital. En: Bonal J, Domnguez-Gil A. Farmacia hospitalaria, 2. ed. Madrid: Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria-Editorial Mdica Internacional; 1993. 15. Instituto Nacional de la Salud. Gua de gestin de los servicios de farmacia hospitalaria. Madrid: Servicio de Documentacin y Publicaciones. Subdireccin General de Coordinacin Administrativa, 1997. 16. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Indicadores de garanta de calidad en farmacia hospitalaria. Madrid: CGCOF, 1995.
17. Molero R, Acosta M. Planificacin y organizacin de un servicio de farmacia. En: Fundacin Espaola de Farmacia Hospitalaria. Farmacia Hospitalaria, 3. ed. Madrid: SCM (Doyma), 2002. 18. Vila JL, Girldez J. Investigacin. En: Bonal J, Domnguez-Gil A. Farmacia hospitalaria, 2. ed. Madrid: Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria-Editorial Mdica Internacional, 1993. 19. Brodie DC, Parrish PA. Societal needs for drugs and drug-related services. Am J Pharm Ed. 1980; 44: 276-278. 20. McLeod DC. Contribution of clinical pharmacists to patient care. Am J Hosp Pharm. 1979; 13: 564. 21. Bonal J. The clinical pharmacist. Education document. European Society of Clinical Pharmacy. Pases Bajos: ESCP, 1983. 22. Bonal J, Castro I. Manual de formacin para farmacuticos clnicos. Madrid: Daz de Santos, 1989. 23. Francke GN. Evolvement of clinical pharmacy. Drug Intell Clin Pharm. 1969; 3: 353. 24. Bjornson DC, Hiner WO, Potyk RP. Effect of pharmacists on health care outcomes in hospitalized patients. Am J Hosp Pharm. 1993; 50: 1.875-1.884. 25. Bonal J, Alerany C, Bassons T, Gascn P. Farmacia clnica y atencin farmacutica. En: Fundacin Espaola de Farmacia Hospitalaria. Farmacia Hospitalaria, 3. ed. Madrid; SCM (Doyma), 2002. 26. Steffen WM. The quality assurance component of clinical pharmacy. Am J Health Syst Pharm. 1992; 49: 2.149. 27. Millonig MK, Jackson TL, Ellis WM. Improving medication use through pharmacists access to patient-specific health care information. J Am Pharm Assoc. 2002; 42: 638-643. 28. McCreadie SR, Callahan BL, Collins CD, Walker PC. Improving information flow and documentation for clinical pharmacy services. Am J Health Syst Pharm. 2004; 61: 46-49. 29. Tabish Razi ZS, Latif SA, Shamim RS. Establishing clinical pharmacy services in a Pakistani intensive care unit. Am J Health Syst Pharm. 2002; 59: 1.888-1.889. 30. Morrison A, Wertheimer A. Evaluation of studies investigating the effectiveness of pharmacists clinical services. Am J Health Syst Pharm. 2001; 58: 569-577. 31. Schumock GT, Meek PD, Ploetz PA, Vermeulen LC. Economic evaluations of clinical pharmacy services, 1988-1995. The Publications Committee of the American College of Clinical Pharmacy. Pharmacotherapy. 1996; 16: 1.188-1.208. 32. Schumock GT, Butler MG, Meek PD, Vermeulen LC, Arondekar BV, Bauman JL. Evidence of the economic benefit of clinical pharmacy services, 1996-2000. Pharmacotherapy. 2003; 23: 113-132. 33. Hepler CD. Clinical pharmacy, pharmaceutical care, and the quality of drug therapy. Pharmacotherapy. 2004; 24: 1.491-1.498. 34. Baena MI, Calleja MA, Martnez-Romero F, Faus MJ. De la farmacia clnica a la atencin farmacutica, cambio o continuacin? Formacin Continuada en Farmacia Hospitalaria. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria. Madrid: Ediciones Mayo, 2000. 35. Martn MT, Codina C, Tuset M, Carne X, Nogu S, Ribas J. Problemas relacionados con la medicacin como causa de ingreso hospitalario. Med Clin. 2002; 118(6): 205-210. 36. Eirnarson TR. Drug related hospital admissions. Ann Pharmacother. 1993; 27: 832-840.
190

Revisin
37. Tafreshi M, Melby M, Kaback KR, Nord T. Medication-related visits to the emergency department: a prospective study. Ann Pharmacother. 1999; 33: 1.252-1.257. 38. Otero MJ, Bajo A, Maderuelo JA, Domnguez-Gil A. Evitabilidad de los acontecimientos adversos inducidos por medicamentos detectados en un servicio de urgencias. Rev Clin Esp. 1999; 19: 796-805. 39. Major S, Badr S, Bahlawan L. Drug-related hospitalization at a tertiary teaching center in Lebanon: incidence associations and relation to self medicating behaviour. Clin Pharmacol Ther. 1998; 64: 450-461. 40. Cunningham G, Dodd T, Grant DJ, McMundo T, Richard ME. Drugrelated problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and subsequent reassessment. Age Ageing. 1997; 28: 375-382. 41. Silva-Castro MM, Calleja Hernndez MA, Tuneu L, Fuentes B, Gutirrez Sainz J, Faus MJ. Seguimiento del tratamiento farmacolgico en pacientes ingresados en un servicio de ciruga. Farm Hosp (Madrid). 2004; 28(3): 154-169. 42. Campos Vieira N, Bicas Rocha K, Calleja Hernndez MA, Faus MJ. Seguimiento farmacoteraputico en pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Infanta Margarita. Farm Hosp (Madrid). 2004; 28(4): 251-257. 43. Bass M, Buck C, Turner L, Dickie G, Pratt G, Robinson C. The physicians actions and the outcome of illness in family practice. J Fam Pract. 1986; 23: 43-47. 44. Prados Castillejo JA. Nuevos modelos comunicacionales que mejoran los resultados clnicos. La comunicacin centrada en el paciente (informe). Madrid: El Mdico Interactivo, 2005. [Citado el 11 de septiembre de 2005 Disponible en: http://www.medynet.com/ elmedico/informes/informe/comunicacion.htm] 45. Hauck FR, Zyzanski SJ, Alemagno SA, Medalie JH. Patient perceptions of humanism in physicians: effects on positive health behaviours. Fam Med. 1990; 22: 447-452. 46. McCracken EC, Stewart MA, Brown JB, McWhinney IR. Patientcentred care: the family practice model. Can Fam Physician. 1983; 29: 2.313-2.316. 47. Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR, Stewart MA, Brown JB. The patient centred clinical method. 1. A model for the doctorpatient interaction in family medicine. Fam Pract. 1986; 3(1): 2430. 48. Laine C, Davidoff F. Patient-centered medicine: a professional evolution. JAMA. 1996; 275(2): 152-155. 49. Hepler CH, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990; 47: 533-543. 50. Herrera J. Cadena teraputica del medicamento. Farmacia clnica. Atencin farmacutica. En: Manual de farmacia clnica y atencin farmacutica. Madrid: Elsevier Espaa, 2003. 51. Bosso JA. Clinical pharmacy and pharmaceutical care. Pharmacotherapy. 2004; 24: 1.499-1.500. 52. Cipolle R, Strand L, Morley P. An overview of pharmaceutical care practice. En: Cipolle R, Strand L, Morley P. Pharmaceutical Care Practice. The Clinicians Guide. Nueva York: McGraw-Hill, 2004. 53. Sabater D, Silva-Castro MM, Faus MJ. Mtodo Dder: Gua de seguimiento farmacoteraputico. Granada: GIAF-UGR, 2007.
54. Cipolle R, Strand L, Morley P. Standards for practice for pharmaceutical care practice. En: Cipolle R, Strand L, Morley P. Pharmaceutical Care Practice. The Clinicians Guide. Nueva York: McGraw-Hill, 2004. 55. Faus MJ, Fernndez-Llims F, Machuca M. Seguimiento farmacoteraputico. En: Herrera J. Manual de farmacia clnica y atencin farmacutica. Madrid: Elsevier Espaa, 2003. 56. American Society of Health System Pharmacists. ASHP guidelines on a standardized method for pharmaceutical care. Am J Health Syst Pharm. 1996; 53: 1.713-1.716. 57. Cipolle R, Strand L, Morley P. Pharmaceutical Care Practice, 1. ed. Nueva York: McGraw Hill, Health Professions Divisions,1998. 58. Kradjan W, Koda M, Young L, Guglielmo B. Assessment of therapy and pharmaceutical care. En: Koda M, Young L. Applied Therapeutics. The Clinical Use of Drugs. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 59. Cipolle R, Strand L, Morley P. Pharmaceutical Care Practice. The Clinicians Guide. Nueva York: McGraw-Hill, 2004. 60. Cornelli R, Kradjan W, Koda-Kimble MA, Young L, Guglielmo BJ, Alldredge B. Assessment of therapy and pharmaceutical care. En: Applied Therapeutics. The Clinical Use of Drugs, 8. ed. Baltimore, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 1-22. 61. Silva-Castro MM, Calleja MA, Machuca M, Faus MJ, FernndezLlims F. Seguimiento farmacoteraputico a pacientes hospitalizados: adaptacin del mtodo Dder. Seguim Farmacoter. 2003; 1(2): 73-81. 62. Farr R, Clops A, Sala ML, Castro I, Gmez M, Lpez S, et al. Intervenciones farmacuticas. Parte I: Metodologa y evaluacin. Farm Hosp. 2000; 24: 136-144. 63. Clops A, Castro I, Sala Ml, Farr R, Gmez M, Ramos J. Intervenciones farmacuticas. Parte II: Validacin de la metodologa utilizada para medir el impacto. Farm Hosp. 2000; 24(4): 215-220. 64. Carmona Garca PM, Garca Corts E, Lacruz Gimeno P, Font Noguera I. Evaluacin de un programa de atencin farmacutica en unidades de hospitalizacin con dispensacin individualizada de medicamentos en dosis unitarias. Farm Hosp. 2001; 25(3): 156-163. 65. Castillo Romera I, Martnez Hernndez A, Martnez H, Surez ML, Requena Caturla T. Atencin farmacutica a pacientes ingresados desde la Unidad Clnica. Farm Hosp. 2000; 24(1): 27-31. 66. Jimnez NV, Climente-Mart M. La atencin farmacutica: premisa para la calidad asistencial. Rev Calidad Asistencial. 1998; 13: 83-90. 67. Baena MI. Comentarios sobre la investigacin en atencin farmacutica. (Carta al director). Farm Hosp. 2006; 30: 59-63. 68. Rangel Mayoral JF, Fernndez J, Liso Rubio FJ. Estado actual de la investigacin en atencin farmacutica. Farm Hosp. 2005; 29(5): 335-342. 69. Plumridge R, Wojnar-Horton R. A review of the pharmacoeconomics of pharmaceutical care. Pharmacoeconomics. 1998; 14(2): 175189. 70. Holdford DA, Smith S. Improving the quality of outcomes research involving pharmaceutical services. Am J Health Syst Pharm. 1997; 57: 1.434-1.442 71. Smythe M, Shah P, Spiteri T, Lucarotti RL, Begle RL. Pharmaceutical care in medical progressive care patients. Ann Pharmacother. 1998; 32: 294-299.
191
72. Varma S, McElnay JC, Hughes CM, Passmore AP, Varma M. Pharmaceutical care of patients with congestive heart failure: interventions and outcomes. Pharmacotherapy. 1999; 19: 860-869. 73. Strand LM, Cipolle R, Morley P, Frakes M. The impact of pharmaceutical care on the patient in the ambulatory practice setting: twenty-five years of experience. Curr Pharm Design. 2004; 10(31): 3.987-4.001. 74. Nesbit TW, Shermock KM, Bobek MB. Implementation and pharmacoeconomic analysis of a clinical staff pharmacist practice model. Am J Health Syst Pharm. 2001; 58: 784-790. 75. Weidle P, Bradley L, Gallina J. Pharmaceutical care intervention documentation program and related cost savings at a university hospital. Hosp Pharm. 1998; 34: 43-52. 76. McMullin S, Hennenfent J, Ritchie D. A prospective randomised trial to assess the cost impact of pharmacist initiated interventions. Arch Intern Med. 1999; 159: 2.306-2.309. 77. Gandhi PJ, Smith BS, Tataronis GR, Mass B. Impact of a pharmacist on drug cost in a coronary care unit. Am J Health Syst Pharm. 2001; 58: 497-503. 78. Climente-Mart M, Jimnez NV. Impacto clnico y farmacoeconmico de las actuaciones farmacuticas en pacientes hospitalizados. Aten Farm. 2001; 3(6): 404-413. 79. Farris KB, Kirking DM. Assessing the quality of pharmaceutical care. I. One perspective of quality. Ann Pharmacother. 1993; 27: 68-73. 80. Jimnez NV, Climente M. La atencin farmacutica: premisa para la calidad asistencial. Rev Calidad Asistencial. 1998; 13: 83-90. 81. Beney J, Bero LA, Bond C. Expanding the roles of outpatients pharmacists: effects on health services utilisation, costs and patients outcomes (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. 82. Kennie NR, Schuster BG, Einarson TR. Critical analysis of the pharmaceutical care research literature. Ann Pharmacother. 1998; 32(1): 17-26. 83. Sacristn JA, Oliva J, Del Llano J, Prieto L, Pinto JL. Qu es una tecnologa eficiente en Espaa? Gac Sanit. 2002; 16(4): 334-343. 84. Bermdez-Tamayo C, Silva-Castro MM, Martn Martn J, Calleja Hernndez MA, Mrquez-Caldern S, Faus MJ. Revisin de las evaluaciones econmicas de atencin farmacutica en el mbito hospitalario. XXIII Jornadas de la Asociacin de Economa de la Salud. Gestin Clnica y Sanitaria: actualizando la agenda. Cdiz, 4-6 de junio de 2003. 85. Martn Martn J. Revisin de las evaluaciones econmicas de atencin farmacutica en el mbito hospitalario (resumen). Pharm Care Esp. 2003; 5(Ext.): 42-48.
86. Bermdez-Tamayo C, Silva-Castro MM, Martn Martn J, MrquezCaldern S, Calleja Hernndez MA, Faus MJ. Revisin sistemtica de las evaluaciones econmicas del seguimiento farmacoteraputico en el mbito hospitalario. En: Silva-Castro MM, Calleja MA, Tuneu L, Faus MJ. Seguimiento farmacoteraputico en pacientes hospitalarios. Mtodo Dder. Granada: Fundacin Virgen de las Nieves-GIAF-UGR, 2007. 87. Bermdez-Tamayo C, Silva-Castro MM, Martn Martn J, Tuneu i Valls L, Mrquez-Caldern S, Calleja Hernndez MA, Faus MJ. Revisin de las evaluaciones econmicas de atencin farmacutica como nueva tecnologa sanitaria. XXV Jornadas de Economa de la Salud. Economa de la salud. Dnde estamos 25 aos despus? Barcelona, 13-15 de julio de 2005. 88. Silva-Castro MM, Tuneu i Valls L, Bermdez-Tamayo C, Martn Martn J, Mrquez-Caldern S, Calleja Hernndez MA, Faus MJ. Revisin de las evaluaciones econmicas de atencin farmacutica como nueva tecnologa sanitaria. Informe del proyecto de investigacin. Consejera de Salud de Andaluca. Granada: Consejera de Salud de Andaluca, 2006. 89. Conde JL. Estudios de eficacia y efectividad. En: Bada X, ed. La investigacin de resultados en salud. De la evidencia a la prctica clnica. Barcelona: Edimac, 2000. 90. Drummond M, OBrien B, Stoddart G, Torrance G. Mtodos para la evaluacin econmica de los programas de asistencia sanitaria. Madrid: Daz de Santos, 2001. 91. Hjelmgren J, Berggren F, Andersson F. Health economic guidelines similarities, differences and some implications. Value Health. 2001; 4(3): 225. 92. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, AETSA. Preguntas y respuestas frecuentes relacionadas con la AETSA y la evaluacin de tecnologas sanitarias. Sevilla: AETSA, 2005. [Actualizado el 9 de noviembre de 2005; citado el 4 de mayo de 2006; disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/ orgdep/AETSA/documento.asp?id=122#13) 93. Seg Tols JL, Casasin T, Gilabert A. Los servicios farmacuticos desde la perspectiva asistencial. Pharm Care Esp. 2000; 2: 223258. 94. Fundacin Pharmaceutical Care Espaa. Manual de procedimientos en atencin farmacutica. Barcelona: Pharmaceutical Care Espaa, 2000. 95. Martnez Olmos J, Baena MI. La atencin farmacutica como mtodo para mejorar la salud de los pacientes y la coordinacin entre los profesionales mdicos y farmacuticos. Pharm Care Esp. 2001; 3: 135-139.
192

Situacion Del Seguimiento Farmacoterapeutico en La Atencion Hospitalaria

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Situacion Del Seguimiento Farmacoterapeutico en La Atencion Hospitalaria

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

Desde la farmacia clnica hasta el seguimiento farmacoteraputico

FABRICACIN Y ELABORACIN DE MEDICAMENTOS

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

Tabla 1. Diferencias en la prctica entre la farmacia clnica y el seguimiento farmacoteraputico

El paciente El uso racional de los medicamentos

Fuente: elaboracin propia.

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

El seguimiento farmacoteraputico como proceso asistencial centrado en el paciente

Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

Mtodos para el seguimiento farmacoteraputico

Estandarizacin del seguimiento farmacoteraputico

Cipolle et al. (2004)

Obtencin de la informacin del paciente

Se basa en entrevistas directas al paciente donde se establece una relacin teraputica

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

(contina en pgina siguiente)

Cipolle et al. (2004)

Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

C. Plan de actuacin (care plan)

D. Control y evolucin del paciente

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

Programas de seguimiento farmacoteraputico en hospitales de Espaa

Tabla 3. Programas de seguimiento farmacoteraputico hospitalario en Espaa

Farr et al. (2000) Barcelona

Denominacin: Programa de Atencin Farmacutica (Monitorizacin Farmacoteraputica)

Denominacin: Programa de Atencin Farmacutica

Denominacin: Programa de Atencin Farmacutica

Denominacin: Programa de Atencin Farmacutica

Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

(contina en pgina siguiente)

Tabla 3. Programas de seguimiento farmacoteraputico hospitalario en Espaa (continuacin)

Farr et al. (2000) Barcelona

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

Seleccin del paciente

Por historia farmacoteraputica realizada en el servicio de farmacia

Por historia clnica de servicios de hospitalizacin determinados

(contina en pgina siguiente)

Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

Tabla 3. Programas de seguimiento farmacoteraputico hospitalario en Espaa (continuacin)

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

Evaluacin de los programas de seguimiento farmacoteraputico

Estudios sobre efectividad y eciencia del seguimiento farmacoteraputico

Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

542 3.009 849 2.087 997 550 1.811 9.845

5,5 30,6 8,6 21,2 10,1 5,6 18,4 110,0

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

Perspectivas de la investigacin sobre el seguimiento farmacoteraputico

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

Situacin del seguimiento farmacoteraputico en la atencin hospitalaria

Pharmaceutical Care Espaa 2008; 10(4): 171-192

Das könnte Ihnen auch gefallen