Dra.

Ginette Coronel Neumonologia 2007

Baptista, Zaydubis Diaz, Leonardo Salgueiro, Yusleny IX Semestre Medicina Clnica Medica

Definicin
El DP se define, como la acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural; y es el resultado de un desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin de lquido a este nivel.

Consideraciones
En la cavidad pleural el liquido pleural permite que el pulmn se
mueva con suavidad. Se ha calculado en 0.1--0.2 ml. X kg. de peso, para una persona de 75Kg, entre 7.5y 15 ml. La velocidad de produccin del liquido pleural 300 a 1200 ml da. El LP se forma a partir de la circulacin sistmica desde las arterias intercostales y de las arterias bronquiales. Drena hacia el sistema linfticos hasta llegar a la vena cava.

Fisiopatologa
El movimiento de lquido entre las hojas parietal y visceral, est determinado por la ecuacin de Starling del transporte de lquidos y por el drenaje linftico, lo que permite la entrada y salida de lquido y protenas en forma balanceada para mantener un volumen y concentracin constante de protenas. La presin hidrosttica de la pleura parietal, es de alrededor de 30 cm de agua, que sumada a la presin hidrosttica intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua.

Mecanismos de Produccin
Aumento de la presin hidrosttica en la microvasculatura pleural. Disminucin de la presin oncotica intravascular. Aumento de la negatividad de la presin intrapleural. Aumento de la permeabilidad capilar. Bloqueo en el drenaje linftico. Paso de liquido ascitico a travs de orificios diafragmaticos. Ruptura de vasos sanguneos o del conducto torcico.

Estudio del LP en el D
ASPECTO
Citrino puede ser trasudado o exudado. Orienta a TBC Purulento establece diagnstico de empiema.

sugerente de neoplasia o trauma Hemtico torcico.

Lechoso orienta a quilotrax

CITOQUIMICA
Protenas permiten diferenciar trasudado de exudado (criterios de Light). LDH (sobre 200 UI/L indica exudado, al igual que LDH lquido/LDH plasma > 0,6) y ADA (sobre 50 UI/L sugiere TBC). sus valores en trasudados y exudados son similares a la glicemia. Valores menores al 40% de la glicemia orientan a empiema, tuberculosis y artritis reumatoidea.

Enzimas

Glucosa

CITOQUIMICA
valores > 110 mg/dl confirman el Triglicridos diagnstico de quilotrax. inferior a 7,2 se encuentra en empiema, pH TBC y pleuritis reumatoidea. recuentos sobre los 100.000/ml son Glbulos sugerentes de neoplasia, traumatismo Rojos o TEP. Glbulos recuentos sobre 1.000/ml se encuentran blancos en exudados.

Diagnostico
Historia Clnica:
Los sntomas ms frecuentes son el dolor pleurtico debido a la inflamacin de la pleura parietal. La disnea aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el parnquima pulmonar subyacente, creando algunas alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin.
En ocasiones los grandes derrames pueden ser asintomticos.

Examen Fsico:
Pueden detectarse respiracin superficial, taquipnea y los signos semiolgicos de derrame pleural (disminucin del murmullo vesicular y frmito vocal, de la expansibilidad torcica, matidez). Puede auscultarse frote pleural en las primeras fases de la inflamacin.

Ayudas Diagnosticas
Imagenologia:
Rx de trax PA y Lateral:
Se evidencia borramiento del ngulo costofrenico por una opacidad homognea, cncava hacia arriba, que indica una cantidad de liquido aproximada de 250 ml.

TAC
Sirve para evaluar el parenquima pulmonar. Ayuda a identificar las causas del derrame, como por ejemplo neumonas- tumores mesoteliomas. Sirve para diferenciar abscesos de empiemas. Especial importancia en describir engrosamientos pleurales sugerentes de mesoteliomas.

Toracocentesis
Primer paso para evaluar los derrames. La puncin es mas segura y exitosa si el derrame es superior a 1cm en una Rx. de trax en decbito lateral. Segn la medicina basada en la evidencia (mltiples series ).
Diagnostico seguro 18% Diagnostico presunto56% Sin diagnostico 26%.

La toracocentesis puede servir de diagnostico como de tratamiento aliviando la disnea al disminuir el volumen

Consideraciones
Debe puncionarse bajo anestesia local, en un espacio intercostal sobre el borde superior de la costilla. No extraer mas de 1000cc.por el riesgo de edema pulmonar, por disminucin excesiva de la presin torcica pericapilar. En empiemas, hemotorax ,quilotorax, neoplasicos de rpida reproduccin debe dejarse un tubo conectado a una trampa de agua para que no entre aire, y as mantener la pleura libre de liquido.

Contraindicaciones
NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.

RELATIVAS: a.- alteraciones hemorragiparas b.- tratamientos anticoagulantes c.- volumen muy pequeo d.- ventilacin mecnica e.- enfermedad cutnea en el sitio de puncin.

Complicaciones
Dolor Neumotrax BRADICARDIA E HIPOTENSION (producido por reflejo vagal, se evita poniendo atropina) Infeccin.

Evacuadora y diagnstica. Campo esteril, mepivacaina 2%, Abocath (16-22 Fr), llave de tres pasos, jeringa, aguja y sistema de perfusin IV. Jeriga heparinizada para gasometra y jeringas para cultivo y citoqumica.

Lugar electivo de puncin para el drenaje de lquido

Procedimiento
Localizacin del nivel del derrame (ECO si precisa). Paciente sentado con mano del lado afecto sobre la cabeza. Lugar de puncin: lnea axilar posterior/base del trax en 5-7 EIC ( Por debajo de la punta de la escpula)

Desinfeccin, infiltracin de anestsico y puncin con catter, en EIC elegido, sobre borde superior de costilla inferior. Retirar aguja. Conectar cnula a llave de tres pasos, tapando mientras la cnula con el dedo. Control radiolgico.

CLASIFICACIN
Se dividen en trasudados y exudados; es decir los que no tienen afectacin directa de la pleura (trasudados) y los que si la tienen (exudados).

Trasudados
Son filtrados de plasma que resultan de: Presin hidrosttica Presin Oncotica Alteracin de la permeabilidad capilar Dificultad del drenaje linftico pulmonar (atelectasia)

Clasificacin Fisiopatologica de los Trasudados

Segn Mecanismo de Produccin

Exudados
Es un liquido rico en proteinas, que resulta de la inflamacin pleural, producido por:
de la permeabilidad de los capilares

disminucin del aclaramiento linftico

Enfermedad neoplsica Metastsica Mesotelioma Enfermedades infecciosas Infecciones bacterianas Tuberculosis Infecciones por hongos, parsitos y virus. Embolismo pulmonar Enfermedad gastrointestinal Enfermedad pancretica Esclerosis de varices Perforacin esofgica Absceso heptico, esplnico Enfermedades del colgeno Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Fiebre familiar mediterrnea Sndrome de Churg-Strauss Sndrome de Sjgren Granulomatosis de Wegener

Derrame Pleural inducido por drogas Nitrofurantona Dantrolene Metisergida Bromocriptina Amiodarona Drogas que inducen LES Derrame Pleural tras ciruga Absceso subfrnico Ciruga abdominal Sndrome de injuria postcardaca Trasplante heptico. Trasplante pulmonar Otras Yatrgeno Enfermedad pericrdica Uremia Exposicin a asbesto Sarcoidosis Amiloidosis Sndrome de Meigs Radioterapia

Criterios de Light
(Uno o ms de los siguientes)

Relacin protenas del lquido pleural y protenas sricas >0,5 Relacin LDH del lquido pleural y LDH srica >0,6 LDH del lquido pleural > 2/3 por encima del lmite normal del nivel srico de LDH

DPPN
Es una coleccin pleural asociada a neumonas, abscesos pulmonares o bronquiectasias infectadas.
El Staphylococcus aureus y el

Streptococcus

estn presentes en aproximadamente 70% de los cultivos de grmenes Gram positivos aerbicos.

pneumoniae

El DPPN cursa por tres estadios:

EXUDADO SIMPLE debido a la difusin de mediadores inflamatorios desde el foco pulmonar, que aumentan la permeabilidad de la microvasculatura de la pleura visceral.

EXUDADO FIBRINOPURULENTO secundario a la invasin bacteriana de la pleura, de consistencia viscosa y con depsitos de fibrina en la superficie de la pleura, por lo que puede progresar hacia la loculacin.
ORGANIZACIN DEL DERRAME transformndose en un tejido fibroso, grueso, que ha sido nominado "peel pleural" o "pleura acartonada".

Manejo
1. CANTIDAD DEL LQUIDO. Es estimada de acuerdo a signos
clnicos y es corroborada por radiografa de trax simple.

2. CARACTERSTICAS ANALTICAS DEL LQUIDO. El

anlisis inicial del lquido pleural incluye pH, LDH, glucosa, colesterol, Gram, cultivo, ADA, y recuento celular deferencial. Debe recordarse que la ADA se eleva no slo en el derrame pleural tuberculoso, pues tambin lo hace en DPPN en evolucin, como en el empiema.

3. EXISTENCIA DE TABICACIN. Puede estar sugerida por signos

radiogrficos, aunque la ecotomografa pleural es marcadamente ms objetiva y adems permite orientar la toracocentesis en los casos ms complejos.

Empiema Pleural
Se define como empiema a la presencia en la cavidad pleural de material purulento o al crecimiento bacteriano en el cultivo de lquido pleural.

Tratamiento

Pautas
Va IV en todos los casos durante al menos 10-14 dias. Posteriormente oral de 2-4 semanas. Tratamiento emprico: strep.pneumoniae + Staf aureus
Cefotaxima o ceftriaxona + clindamicina o Amoxicilina-clavulanico

Neumococo confirmado: segn la CMI

CMI < 0,06 mgr/L: penicilina o amoxicilina a dosis convencionales. CMI 0,12-1 mgr/L: dosis altas de penicilina o ampicilina o amoxicilina CMI 2-4 o > 4 mgr/L: cefotaxima o ceftriaxona (vancomicina o imipenem)

Rx de Trax

Derrame pleural izquierdo y opacidades irregulares en el lbulo inferior izquierdo

Neumona total con derrame. Opacidad total izquierda con desplazamiento contralateral del cardiomediastino

CASO CLINICO
Se trata de paciente masculino de 23 aos, proveniente de Caracas, quien refiere inicio de su enfermedad en diciembre del 2001, con cuadro clnico de disnea progresiva y debilidad muscular, consulta por emergencia del hospital, donde realizan estudios radiolgicos observando derrame pleural masivo izquierdo, la colocacin de un tubo torxico izquierdo dreno 3000 cc de liquido hemorrgico, fue hospitalizado para estudio y tratamiento.
Extraido de: Hospital Dr. Domingo Luciani - Venezuela http://es.geocities.com/rdhenriquez/quilotorax.htm

Evolucin Clnica
Drenaje Pleural Izquierdo Con tubo de trax. Gran cantidad de liquido pleural es drenado diariamente, observe su color blanco rosceo caracterstico, por el alto contenido de liquido linfatico.

Evolucin Clnica
Broncofibroscopia
Observe el edema, eritema y congestin de la mucosa traqueal, la estrechez de su luz, por la disminucin de su dimetro transverso debido a la compresion extrinseca por la lesion mediastinal, la pared mucosa posterior, esofgica de la traquea con aspecto de un canal por la procidencia de los extremos de los anillos traqueales en la luz endotraqueal. Esto impide progresar el endoscopio sin deterioro evidente de la pared traqueal y provocar una asfixia mecanica.

Intervencin Qx.
Al abordaje quirrgico por toracotoma anterior derecha paraesternal, transversal, diseccin y separacion del plano muscular, reseccion del 3er. cartilago costal y abordaje sub periostico del mediastino.

Mediastinostomia anterior derecha

Drenaje torcico derecho: 3000 cc de liquido de quilotorax diario se drenaron.

Drenaje torcico Izquierdo Espontneamente cedi el drenaje de quilotorax izquierdo y el tubo pudo ser retirado.

Dx Anatomopatolgico:
Linfoma de Hodgkin escleronodular