UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO FACULTAD DE ENFERMERIA

GUIAS DE INTERVENCION EN ENFERMERIA - HOSPITAL QUILLABAMBA

CURSO

EMERGENCIA I
DOCENTE MARTHA VALDIVIA MOLINA ALUMNAS ANAYA HERRERA MABEL ARZUBIALDE PITA PAOLA CRISTINA : : Magt.

AO: 2012
a

PRESENTACION

Esta gua de intervencin de enfermera tiene como propsito contribuir con el desarrollo en la atencin y cuidado del paciente para lo cual el profesional de enfermera garantiza de esta manera la calidad del cuidado a la persona. En tal sentido las guas de intervencin son un instrumento importante para promover una mejor y ms eficiente prctica clnica. Nuestras guas estn basadas en la identificacin de criterios de intervencin de enfermera .La ejecucin y aplicacin de las Guas de intervencin y de los cuidados de enfermera es una actividad continua, como es continuo el avance del conocimiento y experiencia en nuestra prctica habitual. Uno de los indicadores de evaluacin de la calidad de los cuidados es contar con las Guas de intervencin para los cuidados de

enfermera de las patologas ms comunes. En esta gua encontramos las 10 primeras causas de morbimortalidad del servicio de pediatra del hospital Quillabamba. Esperamos que ste compendio de guas contribuya a mejorar la calidad de atencin que presta el sector salud a la poblacin

INDICE I. PARTES GENERALES.. 01 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04

A. JUSTIFICACION O FUNDAMENTACION. B. OBJETIVOS:.. C. BASE LEGAL D. DEFINICIONES OPERACIONALES.. 1.-Valoracion 2.- Diagnstico de Enfermera. 3.- Planificacin.. 4. Intervenciones de Enfermera 5.- Evaluacin. II. GUIA DE INTERVENCION EN ENFERMERIA A. Aspectos Generales B. Poblacin Objetivo..

C. Personal responsable de la elaboracin de las guas de intervencin. . 04 III. 10 PRIMERAS CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD DEL SERVICIO DE PEDIATRIA HOSPITAL QUILLABAMBA.. 05

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA 05 GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON EDA/CON DESHIDRATACION Y SHOCK 11 GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON PARASITOSIS INTESTINAL 17 GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON OBSTRUCCION DE CUERPO EXTRAO. 21 GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CRISIS CONVULSIVA.. 26 GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDITRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO. 32 GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN POLITRAUMATISMO PEDIATRICO.41
c

GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN INFECCION AL TRACTO URINARIO 50 GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN TUBERCULOSIS INFANTIL. 54 GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN ASMA BRONQUIAL.. 60

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.. 64

II.

PARTES GENERALES

E. JUSTIFICACION O FUNDAMENTACION Gua de intervencin en enfermera es un documento que orienta la atencin de enfermera en base al proceso de enfermera, donde se considera problemas reales o potenciales del sujeto de atencin. Esta gua no sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la toma de decisiones Se espera que la aplicacin de estas guas permita no slo unificar criterios en los profesionales de enfermera que tienen la responsabilidad de cuidar, sino que fundamentalmente contribuya a mejorar las condiciones de salud de la poblacin , la formacin acadmica de los estudiantes de enfermera de pre y posgrado y el logro de un sistema de seguridad social en salud, ms competente, eficaz y humanizado.

F. OBJETIVOS: Asegurar una atencin de calidad con equidad, eficiencia y eficacia en el servicio de pediatra. Contribuir a reducir costos de la atencin. Proteger legalmente la prctica profesional de atencin Facilitar la comunicacin entre los miembros del equipo de salud y especialmente de enfermera. Facilita la orientacin y adaptacin del personal nuevo. Unificar criterios.

G. BASE LEGAL Ley General de Salud, Ley N 26842. Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley N 27669 - Capitulo II, Art.7 inciso a. Reglamento de la Ley de la Enfermera(o), aprobado por D.S. N 004-2002-SA - Captulo II Art. 8, 9, inciso a.
1

H. DEFINICIONES OPERACIONALES

Proceso de Atencin de Enfermera Instrumento que permite enlazar el conocimiento cientfico, la investigacin, la teora y las aplicaciones del conocimiento al quehacer profesional. Es un mtodo que contribuye a interconectar las bases de la ciencia con las acciones clnicas del profesional. Es un instrumento utilizado en la prctica de enfermera con la aplicacin del mtodo cientfico. Proceso de atencin de enfermera cuya finalidad es proporcionar estrategias que viabilicen una atencin segura, oportuna y humana por parte de la enfermera como miembro de un equipo de salud.

1.-Valoracion

Dentro de la valoracin se realiza la recoleccin de datos, entendindose como DATO a toda informacin relevante de la persona dato relevante es la informacin ms significativa, necesidad o problema, es decir es la obtencin de datos importantes organizados y continuos de la salud de la persona, familia y comunidad y se realiza a travs de fuentes primarias o fuentes secundarias tambin la valoracin puede realizarse al inicio o cuando recin se conoce a la persona.

2.- Diagnstico de Enfermera

Es un juicio clnico sobre el individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemtico de recoleccin y anlisis de datos. Sirve de base para precisar una terapia que est bajo la responsabilidad de enfermera. El diagnstico sirve de base para proponer intervenciones del campo de enfermera. La NANDA2 ha declarado que los enunciados de los diagnsticos consta de dos partes:
2

 Respuesta humana: Describe los problemas que las enfermeras han identificado por la valoracin y anlisis de los datos. Define problemas que las enfermeras tratan dentro de su campo. Factores relacionados: Pueden reflejar no slo respuestas fisiolgicas sino tambin elementos espirituales, psicosociales, situacionales y de desarrollo se encuentran explcita o implcitamente dentro de la situacin y que el diagnosticador puede utilizar como un factor que contribuye a que el problema se presente.

3.- Planificacin

La planificacin significa prever, prevenir y programar actividades para lograr un objetivo. Planificacin de enfermera, consiste en fijar el propsito, el orden y la secuencia de las intervenciones de enfermera en la que se toman decisiones y se resuelven problemas, programando los tiempos necesarios a fin de alcanzar el resultado esperado con el cual la enfermera medir el xito o fracaso de su actuacin.

4. Intervenciones de Enfermera

Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto, por el personal a su cargo y bajo supervisin, que le permitir alcanzar los resultados esperados. Es la cuarta fase del proceso de atencin de enfermera.

5.- Evaluacin Es una actividad planeada que consiste en la medicin del progreso del paciente y la eficacia de la intervencin de enfermera.

II. GUIA DE INTERVENCION EN ENFERMERIA D. Aspectos Generales Los nios son la primera causa de morbimortalidad infantil los cuales demandas atencin en los servicios de salud, en la poblacin general ocasionan un 20% de las muertes siendo los nios menores de 5 aos los ms vulnerables, el alto costo biolgico y econmico que genera la atencin en estos pacientes no solamente en el tratamiento del estado agudo si no tambin en la rehabilitacin; Las guas de intervencin nos servir para garantizar la calidad de atencin integral y oportuna.

E. Poblacin Objetivo Nios de 2 aos a 5 aos

F. Personal responsable de la elaboracin de las guas de intervencin Anaya Herrera, Mabel Pita Arzubialde, Paola Cristina

IV. 10 PRIMERAS CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD DEL SERVICIO DE PEDIATRIA HOSPITAL QUILLABAMBA. GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA I. DEFINICION Es la inflamacin aguda de los pulmones y/o su parnquima incluyendo alvolos. Pueden ser causadas por diversos agentes etiolgicos: Se clasifican en el lugar donde se adquiere: neumona adquirida en la comunidad, neumona adquirida en el hospital.1 2 II. OBJETIVO Brindar cuidados de enfermera ptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a sta enfermedad. Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con insuficiencia respiratoria aguda. III. RECURSOS HUMANOS Licenciada en Enfermera IV. RECURSOS MATERIALES Aspirador de secreciones Dispensador de oxigeno Guantes estriles Sondas de aspiracin Material necesario para Ventilacin Mecnica Mascara nebulizadora Aparato nebulizador Jeringa descartable 5cc Fenoterol 0.03% frasco Baln de oxigeno Cnula binasal

V. INDICACIONES
1

guas de intervencin de enfermera marco conceptual compendio de guas de intervenciones y procedimientos de enfermera en emergencias y desastres. 2 Nanda International diagnsticos enfermeros definiciones y clasificacin (2009 2011)

Neumona VI. COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria Hipoxemia Paro Cardio respiratorio.

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO

Limpieza ineficaz de las vas El paciente mantendr la va areas R/C acumulo de area permeable secreciones.

Monitoreo de estado de conciencia Valore la permeabilidad de la va area, aspire secreciones Ausculte los pulmones en busca de roncus, estertores o sibilancias Valoracin de reflejo tusgeno. Mantener una hidratacin adecuada. Valorar las caractersticas de las secreciones. Verificar sistema de humedificacin en oxigenoterapia y ventilador mecnico.

El nio mantiene una Va area permeable y elimina las secreciones Sus Ruidos respiratorios audibles en ACP.

Ayudar a los ejercicios de expectoracin. Ensear a toser al paciente. Colaborar con el mdico en la administracin de: broncodilatadores y mucolticos. Aspiracin naso traqueal. Fisioterapia respiratoria. Toma de muestra de BK en esputo y PPD. Realizar nebulizaciones segn indicacin mdica. Realizar BHE estricto.

Hipertermia R/C enfermedad Disminuir temperatura corporal infecciosa pulmonar.

Control de temperatura. Aplicacin de medios fsicos. Administracin de antipirticos. Toma de cultivos

Paciente mantiene signos vitales dentro de los parmetros normales temperatura corporal y frecuencia cardiaca, piel hidratada.

Administracin de antibiticos. Vigilar hidratacin Control de hemograma.

Deterioro del intercambio Mantener adecuado gaseoso R/C cambios en la intercambio gaseoso ventilacin traqueo bronquiales

Control de funciones vitales frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxigeno, presin arterial, temperatura. Administracin de oxigeno si saturacin es menor a 85%. Si el oxgeno suplementario no es eficaz iniciar ventilacin mecnica con PEEP. Posicionar adecuadamente al paciente semi fowler o fowler.

Paciente obtiene una Frecuencia Cardiaca en parmetros normales: 60-80 latidos x minuto. El nio mantiene una funcin respiratoria optima de 16 20 x minuto. Su saturacin de oxigeno es > 90 %

Colaborar con el mdico en la administracin de: Sedantes, Agentes bloqueadores, analgsicos. Informar a la familia sobre estado de salud de paciente. Fomentar vnculo paciente familia mediante la facilitacin de visitas. Coordinar con servicio social apoyo para ingreso al SIS. Familiares se tornan ms tranquilos y colaboradores Participacin activa de familiares en la recuperacin de su paciente.

Interrupcin de los Procesos Mejorar los procesos familiares Familiares R/C cambios en el estado de salud en un miembro de la familia.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON EDA/CON DESHIDRATACION Y SHOCK

I. DEFINICION Diarrea se define como un aumento brusco en el nmero y volumen de las deposiciones o un cambio en su consistencia. La OMS, la define como la eliminacin de tres o ms evacuaciones intestinales lquidas. II. OBJETIVO Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con enfermedad diarreica aguda y shock de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a esta enfermedad. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico con enfermedad diarrica aguda y shock Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro de enfermedad diarrica aguda y shock. Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio con enfermedad diarrica aguda y shock que acude a los servicios de emergencia . III. RECURSOS HUMANOS Licenciada en Enfermera IV. RECURSOS MATERIALES Catter E.V nmero de acuerdo a la edad del paciente. Equipo de venoclisis. Volutrol Guantes estriles Jeringas descartables (5cc-10cc) Sondas de aspiracin Jarra con agua hervida fra Solucin poli electroltica 9x1000 Fco Sales de rehidratacin oral sobre
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 Aemacel 500 ml Fco V. INDICACIONES EDA/Deshidratacin y Shock VI. COMPLICACIONES Convulsiones Hipokalemia Hipoglucemia Sobre hidratacin Insuficiencia renal aguda

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO

Dficit de volumen de lquidos Paciente mantendr R/C equilibrio hdrico. Diarrea, vmito, disminucin de ingesta de lquidos, aumento del metabolismo

un

Controle el peso y talla del paciente. Cateterice va perifrica con catter E.V de acuerdo a la edad. Administre reto de fluidos segn prescripcin mdica. Coloque sonda naso gstrica en caso de vmitos persistente. Coloque colector urinario para un estricto control de diuresis. Monitoree constantes vitales. Controle y registre BHE Monitoree diuresis horaria 0.5-5ml/kl/h

Nio es capaz de presentar una estabilidad Hemodinmica. Nio alerta con Signo de pliegue (-) Llanto con lgrimas. Sed presente Diuresis horaria < de 10kg 0.5-5ml/kl/h > de 10kg 12 18cc/m2l/h T 36.5 - 37.2 C

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evalu pruebas de coproparasitologico, reaccin inflamatoria.

Alteracin de la Temperatura El paciente mantendr corporal: temperatura corporal dentro de Hipertermia R/C, diarrea lmites normales infecciosa.

Monitoree la T corporal T= 36.5-37.2 C Aplique medios fsicos en caso de hipertermia Administre antipirticos segn prescripcin mdica. Administre lquidos segn tolerancia >10 Kg. = 12 a 18 cc/m 2/h

Paciente con una temperatura corporal de = 36.5 -37.2 C

Riesgo de lesin R/C Alteracin El paciente mantendr de equilibrio cido-bsico. Desequilibrio electroltico, Hipovolemia. El paciente no presentar signos de deshidratacin

Realice extraccin de muestra de sangre para monitoreo de gases arteriales y electrolitos sricos. Asegure saturacin de O2 > 95%. Monitoree control de

Paciente mantiene una saturacin de O2 > 95%. Paciente hidratado BHE positivo Signo de pliegue negativo

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Signos vitales: FC, FR, P/A. Valore signos de compromiso electroltico: irritabilidad, signos menngeos o convulsiones, debilidad muscular, calambres, oliguria y otros

Dolor agudo R/C, calambres Paciente abdominales, diarrea y vmitos dolor.

no

Experimentar

Evale signos de dolor. Aplique tcnicas de relajamiento. Administre analgsico por indicacin mdica. -

Paciente no presenta signos de dolor. Test de dolor negativo.

Ansiedad/temor R/C separacin El paciente manifestar del sistema de apoyo habitual, disminucin de la ansiedad. ambiente hospitalario desconocido, Procedimientos invasivos.

Valore el nivel de ansiedad del nio. Facilite la permanencia de una persona significativa que acompae al nio.

Disminucin del llanto. Aumento de la comunicacin personal. Disminucin de la irritabilidad.

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tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva. D seguridad al paciente.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON PARASITOSIS INTESTINAL I. DEFINICION Son infecciones causadas por parsitos diversos, los que dependiendo de su nmero, localizacin en el tracto intestinal y caractersticas de su crculo biolgico pueden causar sntomas importantes como diarrea, anemia desnutricin. . II. OBJETIVO Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con parasitosis intestinal para brindarle mejores oportunidades de salud y as evitar enfermedades que se asocien. Prevenir tipos de desnutricin crnica pare evitar secuelas del paciente peditrico en los parmetros T/E Educar al paciente y familia sobre buenos hbitos de higiene y de nutricin Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio con Parasitosis intestinal que acude a los servicios hospitalarios para recibir tratamiento oportuno. III RECURSOS HUMANOS Licenciada en Enfermera IV RECURSOS MATERIALES Tallimetro Balanza de pie Cinta mtrica Adipometro Balanza reloj Medidor de IMC IV. INDICACIONES Parasitosis Intestinal VI. COMPLICACIONES Urticaria y neumonitis Obstruccin intestinal
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Insuficiencia respiratoria por obstruccin bronquial Desnutricin crnica Anemia severa Muerte

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO

Riesgo de desnutricin R/C el Evitar la desnutricin aporte deficiente de nutrientes Brindar un aporte de nutrientes que resulte suficiente para satisfacer las necesidades metablicas y que puede ser reforzado

Asegurar la dieta hiperproteica Fraccionada. Vigilar que el nio se alimente en poca cantidad pero frecuentemente 5 veces al da Realizar sesiones demostrativas sobre el valor nutritivo de los alimentos

Nio eutrfico. Paciente tiene buena tolerancia oral a sus nutrientes,

Higiene de la madre Lograr que la madre tenga inadecuada R/C dificultad para buenos hbitos de higiene el aprendizaje

Educar sobre la importancia de la higiene y la nutricin en la salud Realizar el lavado de manos en forma demostrativa.

Madre muy colaboradora se lava las manos despus de ir al bao y antes de dar alimentos a su nio.

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Dficit de volumen de lquidos Paciente mantendr R/C con la presencia de Diarrea, equilibrio hdrico. vmito,

un

Brindarle lquidos a libre demanda Si lo requiere segn el grado de deshidratacin se le administrara el plan B o plan C Control de peso y talla Monitoree constantes vitales. Controle y registre BHE Monitoree diuresis horaria 0.5-5ml/kl/h y evalu pruebas de coproparasitologico, reaccin inflamatoria.

Nio es capaz de presentar una estabilidad Hemodinmica. Nio alerta con Signo de pliegue (-) Llanto con lgrimas. Sed presente Diuresis horaria < de 10kg 0.5-5ml/kl/h > de 10kg 12 18cc/m2l/h T 36.5 - 37.2 C

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON OBSTRUCCION DE CUERPO EXTRAO I DEFINICION Objeto extrao alojado en la laringe, trquea, bronquios, conducto auditivo, nasofarngeo, etc se trata de una situacin que puede acarrear graves consecuencias, II OBJETIVO Brindar cuidados de enfermera ptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a la enfermedad Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con Obstruccin por un cuerpo extrao. Disminuir la mortalidad del paciente peditrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstruccin por un cuerpo extrao. III. RECURSOS HUMANOS Licenciada en Enfermera Tcnico de Enfermera IV. RECURSOS MATERIALES Pinzas mosquito. Guantes estriles Tubo endotraqueal Laringoscopia Tubo de mayo Jeringa de 20cc Amb Baln de oxigeno V. INDICACIONES Obstruccin de cuerpo extrao VI. COMPLICACIONES asfixia Paro cardiorespiratorio Insuficiencia respiratoria. Bronco aspiracin. Muerte sbita.
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Shock neurognico Necrosis o herida de la mucosa Lesin de vas areas Lesin de esfago

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO

Patrn respiratorio ineficaz R/C El paciente mantendr la va retencin de las secreciones o area permeable y patrn Edema de las vas areas por respiratorio adecuado presencia de cuerpo extrao.

Valore la permeabilidad de la va area. Coloque al paciente en posicin semi fowler en lateral de seguridad. Administre oxigenoterapia, si lo requiere el paciente. Coordine la evaluacin con ciruga peditrica o anestesilogo.

Paciente presenta una saturacin de oxigeno SatO2> 95%. Paciente presenta FR normal: Neonatos: 60 x Lactantes: 40 a 50 x Pre-escolar: 30 a 40 x Escolares: 20 a 30 x

Alto riesgo de asfixia R/C la depresin del sensorio y el deterioro de la funcin motora

El paciente mantendr la va area permeable

Realice preparacin psicolgica previo al procedimiento. Vigile signos de compromiso respiratorio. Efectivice toma de radiografas.

Paciente no presenta signos de Insuficiencia respiratoria y mantiene una SaO2 > 95%.

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Brindar Educacin sanitaria al paciente y familia. Participe en el procedimiento de induccin anestsica local o inhalatoria. Instrumente el procedimiento. Registre el cuerpo extrao caractersticas, dimensiones y lesiones.

Dolor R/C objeto del cuerpo El paciente referir alivio de extrao dolor de ms de 50%.

Valore y monitoree el dolor. Apoye emocionalmente al paciente y familia. Administre analgsicos segn prescripcin mdica. Apoye al paciente en la adquisicin de una posicin antalgica. Coordine esquema de

Paciente manifiesta dolor de 0 a 5 en una escala del 1al 10. El paciente expresa comprensin de los factores causantes del dolor.

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analgesia. Valore la eficacia de las medidas de alivio de dolor. Valore el nivel de ansiedad del paciente. Tranquilice al paciente adoptando una actitud firme y comprensiva. D seguridad al paciente en un ambiente adecuado. Acompae al paciente y familia, permitiendo que expresen sus angustias y temores al brindar apoyo emocional. Paciente presenta disminucin del Llanto; se le nota ms comunicativo y menos irritable. .

Ansiedad R/C hospitalario desconocido, procesos invasivos ambiente El paciente manifestar disminucin de la ansiedad tratamiento,

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CRISIS CONVULSIVA I.- DEFINICION Epilepsia: Estado patolgico crnico de etiologas mltiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardan relacin ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas Convulsin: Fenmeno paroxstico ocasional involuntario que puede inducir a la alteracin de la conciencia, movimientos anormales o fenmenos autonmicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC. Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga elctrica paroxstica del cerebro, si no se trata o se trata inoportunamente y/o adecuadamente hay secuelas neurolgicas severas llegando a producir inclusive la muerte. Status Convulsivo: Intensificacin paroxstica de los sntomas. Son crisis convulsivas por ms de 30 minutos ms de 2 crisis inclusive s II.- OBJETIVO Unificar la atencin del nio que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva. Brindar cuidados de enfermera ptimos, rpidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a ste dao Disminuir las complicaciones en el paciente peditrico con Crisis Convulsiva . III. RECURSOS HUMANOS Licenciada en Enfermera IV. RECURSOS MATERIALES Cloruro de sodio al 9x 1000 frasco. Equipo de venoclisis Catter endovenoso nro deacuerdo a la edad Jeringa descartable de 10cc Fenitoina amp 01 Diazepan amp 01 Adrenalina amp 01 Baln de Oxigeno
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 Guantes quirrgicos N 7 Carbamazepina Tab V. INDICACIONES Crisis Convulsiva VI. COMPLICACIONES Bronco aspiracin asfixia insuficiencia respiratoria agudo Paro Cardio respiratorio Autolesin Traumatismo Isquemia cerebral Crisis convulsiva Status convulsivo Crisis reactiva situacional

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO

Limpieza ineficaz de las vas El paciente mantendr la va areas R/C relajacin de la area Permeable. lengua y acumulo de secreciones

Valore la permeabilidad de la va y patrn respiratorio, aspire secreciones Instale tubo oro farngeo. Coloque al paciente en posicin corporal ptima: (decbito lateral)

Paciente mantiene una Va area Permeable. Sus Ruidos respiratorios son audibles en ambos campos pulmonares.

Patrn respiratorio ineficaz R/C El paciente mantendr el hiperventilacin y con disfuncin Patrn respiratorio dentro de neuromuscular los Valores normales.

Administre oxigenoterapia segn Indicacin mdica. Monitorice FC, FR, PA, SaO2 Temperatura y peso. Observe los cambios en la conciencia, orientacin y comportamiento. Canalice una va perifrica venosa con

Paciente presenta una Saturacin de Oxgeno mayor a 95% Su FR es normal: Neonatos 50-60 x' Lactantes:40-50x' Pre-escolar: 30-40 X' Escolares: 20-30X 'o mayor de 95%.

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catter de calibre segn la edad del paciente. Administre anticonvulsivante por Prescripcin mdica. Realice los anlisis solicitados. Observe su recuperacin del paciente. -Observe signos de alarma: sensorio. otro episodio convulsivo, insuficiencia respiratoria, etc. Imparta educacin sanitaria al paciente y familia sobre medidas preventivas en el hogar.

Riesgo de lesin R/C movimientos incontrolados, sbita inesperada prdida de la conciencia.

El paciente se mantendr libre de lesiones fsicas y una adecuada oxigenacin cerebral.

Valore los factores ambientales de riesgo: barandas. colocar tubo de mayo en boca. retirar objetos peligrosos

Paciente presenta escala de Glasgow mayor a 12 puntos. Paciente satura ms del 90%.

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Alteracin de estado de conciencia R/C inadecuada oxigenacin Cerebral.

Valore el nivel de conciencia. Administre Oxigenoterapia. Coloque al paciente en decbito lateral .Monitorice signos neurolgicos (pupilas y sensorio) Coloque al paciente de cubito lateral. Registre crisis convulsiva caractersticas y duracin

Paciente presenta piel rosada FR en parmetros normales

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Hipertermia R/C aumento de El paciente mantendr la latasa temperatura dentro de los metablica y exposicin a lmites normales. ambientes excesivos calientes.

Valore la temperatura corporal del paciente. Monitorice la SaO2, peso, FC, FR Aligere cubiertas del paciente. Brinde educacin sanitaria a la madre. Evaluacin por mdico pediatra. Aplique medios fsicos mediante el Bao de inmersin. Administre antipirtico por va IM segn prescripcin mdica.

Su temperatura se mantiene en Valores normales Temperatura rectal:37Ca37.5C Temperatura: Axilar: 36C a 36.5C Temperatura oral: 36.5C a 37C

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GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDITRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO I.- DEFINICION Se denomina traumatismo encfalocraneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda craneana o su contenido, con prdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con sntomas claros de sufrimiento central). Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrnsecos, aquel es susceptible a varias formas de dao fisiolgico o mecnico. Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensin del dao, su gravedad y secuelas: 1. La lesin cerebral primaria, sobreviene como resultado de un dao mecnico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslacin o rotacin. Consiste en el dao directo de clulas nerviosas, parnquima cerebral o vasos sanguneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad de energa transmitida. Se subdivide segn el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales de desequilibrio metablico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presin arterial, infeccin o aumento de la presin intracraneal y degradacin de la funcin neuronal. La clasificacin del TEC se realiza a travs de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres caractersticas observadas: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 1315 indica un traumatismo cerebral leve, 912 traumatismo craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave. Las causas ms frecuentes son: accidentes de trnsito (alrededor del 75%), cadas ( 20%), lesiones deportivas (5%). II.- OBJETIVO Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a esta enfermedad. Estandarizar la atencin de enfermera al nio con traumatismo encfalo craneano Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente peditrico con TEC que acude a los servicios de emergencia

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III. RECURSOS HUMANOS Licenciada en Enfermera IV. RECURSOS MATERIALES Guantes estriles Tubo endotraqueal Laringoscopia Tubo de mayo Jeringa de 20cc Ambu Baln de oxigeno Cloruro de sodio al 9x 1000 fco Equipo de venoclisis Catter endovenoso N de acuerdo a la edad Jeringa descartable de 10cc Guantes quirrgicos N 7 V. INDICACIONES Traumatismo Encefalocraneano VI. COMPLICACIONES Hipertensin intracraneana.(PIC) Isquemia cerebral -Shock - PCR -Isquemia -Shock cerebral Paro Cardio respiratorio Insuficiencia respiratoria Hipoxia - PCR Bronco aspiracin. Deshidratacin. Shock hipovolmico. Acidosis y alcalosis respiratoria. Acidosis y alcalosis metablica Aumento de la PIC Ulceras por presin. Infecciones. Intrahospitalaria. Neumona nosocomial

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO

Alteracin de la capacidad Adaptativa intracraneal, Alteracin de la perfusin tisular Cerebral R/C traumatismo, Hemorragia aumento de la PIC secundario a la prdida de autorregulacin del flujo sanguneo y presencia de edema cerebral, alteraciones sistmicas.

El paciente mantendr Signos neurolgicos estables.

El paciente mantendr una buena perfusin tisular.

Asegure la permeabilidad de la va Area. Coloque en plano inclinado con cabecera de 3045.ubique la cabeza y el cuello en posicin de lnea media sin flexin o extensin para favorecer el retorno venoso yugular Con la cabeza en lateral, de SEGURIDAD. Coloque un collarn cervical para prevenir las lesiones medulares cervicales hasta que se descarte el diagnstico. Administre oxigenoterapia. Valore el estado neurolgico con la escala de coma de Glasgow modificada. Examine pupilas del nio, observe su tamao, simetra, y reaccin a la luz. Valore el reflejo corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo, observe movimientos espontneos y la respuesta motora del nio a estmulos dolorosos. Monitorice la gasometra arterial. Observe la presencia de cualquier Drenaje por odos y nariz. Registre Sus caractersticas.

PAM > 60 mmHg PaO2 90-100 cm H P2OCO2 < 40 cm H2o Ph 7.35 7.45 HCO 3 - 21-24 meq. T 36.5 - 37C Sat O2 > 95% Glasgow 13-15 puntos Postura adecuada P/A RN: 80/50mmHg. Lactan: 90/60mmHg Pre Escolar: 100/60mmHg. Escolar: F/C: RN: 160 x^ Lactantes.140x' Pre-escolar:120x Escolares:80-100x' Hcto. 33-36%

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Evite cualquier maniobra de Valsalva: toser, estornudar, pujar y otros que disminuyan el retorno venoso cerebral. Mantenga un ambiente bajo de ruidos y luz. Observe la presencia de edema peri orbitario, hematoma en prpados, equimosis en regin mastoides o Observe la adopcin de posturas anormales indicadoras de decorticacin y descerebracin. Monitorice la tensin arterial, frecuencia cardaca temperatura y patrn respiratorio y valore sus alteraciones RCP. Monitorice la T corporal mantenga la Normotermia Asegure una PAM > de 60 mmmHg. Administre corticoides, terapia diurtica e hidrolectroltica, manitol, vasopresores para estabilizar PA segn indicacin mdica Valore la glicemia, registre y comunique en caso de anormalidad Monitorice Hcto. Realice la preparacin preoperatoria Verifique que el formato de consentimiento informado Asegure que el traslado a SOP se realice en forma adecuada y con los insumos

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Correspondientes haya sido firmado por el familiar. Disminucin del El nio mantendr gasto cardaco Parmetros normales R/C de funciones vitales. prdida de la volemia, Traumatismo. Inspeccione al nio, en busca de hemorragia y su causa. Evale la circulacin utilizando parmetros : color de la piel, P/A, pulso, llenado capilar, nivel de conciencia, gasto urinario, T. Instale dos accesos venosos perifricos, segn gua de procedimientos. Limpie las heridas y compruebe su extensin y profundidad, lave con solucin salina tibia y cubra con apsitos estriles. Realice extraccin de muestras de Sangre, antes transfundir lquidos para grupo sanguneo, Hg Glicemia, pruebas cruzadas. Realice expansin de la volemia administrando lquidos endovenosos cristaloides tibios segn protocolo mdico. Realice transfusin sangunea o sus derivados tibios segn prescripcin Mdica. Monitorice la P/A, FC y caractersticas del pulso y temperatura corporal Preparacin pre operatorio ptimo y oportuno. Llenado capilar < 2 segundos. Glicemia: 80 y 120 mg/dl No cianosis perifrica Gasto urinario > de 1cc/kg./hora T36.-36.8C. Hcto. 33-36 Heridas limpias Hemodinmica estable

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Evale el estado hemodinmica a travs de el color de la piel, pulsos perifricos, ingurgitacin yugular, llenado capilar, sudoracin. Administre inotrpicos segn prescripcin medica Coloque sonda Foley. Mida gasto urinario.

Limpieza ineficaz Nio mantendr de vas areas las vas areas R/C presencia de permeables secreciones, sangre y/o cuerpos extraos.

Asegure permeabilidad de las vas areas. S el nio no est politraumatizado, realice maniobra de traccin mandibular y verifique la colocacin del collarn rgido o de Filadelfia. Realice extraccin de cuerpos extraos como restos de alimentos, secreciones, piezas dentarias, fragmentos seos, entre otros Mantenga la cabecera elevada de 30-35. Realice aspiracin de secreciones orofaringe, nasofaringe y endotraqueales, previa oxigenacin y sedacin.

Vas areas permeables Buen PMV en ACP FR: RN: 60x'

Patrn respiratorio ineficaz riesgo

El paciente mantendr Alto buena oxigenacin

Evale patrn respiratorio, frecuencia respiratoria y movimientos torcicos, presencia de respiracin de CheyneStokes, (hiperventilacin)

Saturacin de O2 >95% FR RN: 60x' Lactantes: 40-50x'

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de aspiracin sin evidencia R/C de aspiracin. depresin del sistema respiratorio,

Proporcione ventilacin con la bolsa auto inflable o amb, con mscara adecuada para la edad y tamao del nio. Administre oxgeno al 100% Monitorice la FR y la saturacin de oxgeno. Valore signos de aspiracin (cianosis, alteracin del patrn respiratorio).

Preescolar. 30x' Escolar : 20x' FC: RN: 160 x^ Lactantes. 14x' Pre-escolar: 120x' Escolares : 80-100x' Buen PMV en ambos campos pulmonares. Ausencia de ruidos adventicios.

Riesgo de dficit de Volumen de lquidos R/C vmitos, incremento de metabolismo, perdidas anormales (sangrado, otorraquia) Sudoracin.

El paciente mantendr un adecuado volumen hdrico circulante

Controle el peso y talla del paciente. Verifique la permeabilidad de la va perifrica con un catter de grueso calibre. Realice la reposicin de fluidos de acuerdo a sus necesidades, segn protocolo mdico. Monitoree la diuresis horaria y la concentracin de la orina Valore signos y sntomas de deshidratacin (sensorio, aumento de la densidad urinaria, oliguria y Realice y registre el BHE del pacte. Realice registro de enfermera

Diuresis horaria = <10 kg= 0.5-5ml /kg/h >10 kg= 12-18cc/m2/h Densidad de la orina en limite normal: 1010-1013 cm H2O Ausencia de signos de deshidratacin. BH: 0 positivo.

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Riesgo de lesin El paciente R/C desequilibrio mantendr Hidroelectroltico. Equilibrio electroltico

Realice extraccin de muestra de sangre para monitoreo de gases arteriales y electrolitos Monitoree control de signos vitales: FC, FR, P/A. Administre fluidos por indicacin mdica Verifique la permeabilidad perifrica. Realice registro de enfermera.

PaO2 90-100 cm H2O PCO2<40 cm H2o PH: 7.35 7.45 Electrolitos: Na = 140 Lactante:2-4mEq Escolar 100-150 Total da mEq RNT 2-6 K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt. RNT 2-6 mEq/kg/d Lactante:2-3 mEq 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d mEq/kg/d Escolar 100-150 total da. Cl da. RNT 2-3 mEq/kg/d Lactante: 2-3mEq 1 a 11 2-3 mEq/Kg

Alteracin de la termorregulacin R/C Traumatismo, Deshidratacin

El paciente mantendr la Temperatura dentro de Lmites normales.

Monitoree la T corporal Mantenga la normotermia, evitando hipertermia, en caso de presentarse utilice medios fsicos, hielo si es necesario; antipirticos con prescripcin mdica Realice registro de enfermera.

Paciente maneja una T corporal de 36.5 a 37C

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Potencial riesgo El paciente no de Presentar infeccin R/C infecciones alteracin de las barreras naturales del organismo, procedimientos invasivos.

Mantenga tcnica asptica en la manipulacin de catteres y dems procedimientos invasivos Monitoree la temperatura corporal Administre antibiticos segn prescripcin mdica Busque en la piel sitios de infeccin: rubor, calor o secreciones, en la entrada de catteres. Ausculte en busca de focos neumnicos y observe y registre la presencia de secreciones respiratorias Realice aseo oral con antisptico o Solucin bicarbonada. Vigile las caractersticas de la orina: color, olor y la presencia de sedimento.

Manejo de tcnica asptica en todos los procedimientos. T 36.5 a 37C Cultivos: negativos. Rx de torax dentro de lmites normales

Ansiedad/temor R/C separacin del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido

El paciente manifestar Disminucin de la ansiedad.

Valore el nivel de ansiedad del nio. Facilite la permanencia de una persona significativa que acompae al nio. Tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva. De seguridad al paciente. Brinde apoyo emocional

Disminucin del llanto. Aumento de la comunicacin personal. Disminucin de la Irritabilidad

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GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN POLITRAUMATISMO PEDIATRICO I.- ASPECTOS GENERALES El paciente poli traumatizado constituye hoy un grave problema de salud pblica, dados los altos ndices de accidentes trnsito que ocurren en el Per. El alto costo biolgico y econmico que genera la atencin del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo sino tambin en la rehabilita obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase pre hospitalaria como en el nivel hospitalario. Los cuidados del paciente poli traumatizado comienzan con la evaluacin primaria que incluye la va area, con las respectivas precauciones en cuanto a la columna cervical, la respiracin, la circulacin y un breve examen neurolgico. II.-POBLACIN OBJETIVO La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes menores de 18 aos que acuden a los servicios de Emergencia III.-OBJETIVO Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio poli traumatizado que acude a los servicios de Emergencia. Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio poli traumatizado de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos asociados. Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro poli traumatizado. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico poli traumatizado. Disminuir la mortalidad de pacientes peditricos que acuden a la Emergencia con cuadro politraumatismo. IV.- PERSONA RESPONSABLE Licenciada en Enfermera V.-RECURSOS MATERIALES Cloruro de sodio al 9x 1000 fco Equipo de venoclisis. Catter endovenoso N de acuerdo a la edad. Jeringa descartable de 10cc Diclofenaco 75 mg amp.
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Adrenalina 0d1 amp. Haemacell 500mg. Collarn. Vendas de yeso. Vendas elsticas N 6 a 8 Baln de Oxgeno. Guantes quirrgicos N7

V. INDICACIONES Politraumatismo. VI. COMPLICACIONES Hipertensin intracraneana. Isquemia cerebral. Insuficiencia renal aguda. Neumohemotorax. Insuficiencia Respiratoria. Shock. PCR. Hipoxemia. Isquemia. Insuficiencia Respiratoria. Bronco aspiracin. Muerte cerebral. Shock neurognico. Arritmia cardiaca. Ulceras por de cubito.

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO

Riesgo de disminucin del gasto cardiaco R/C traumatismo, compresin de vasos sanguneos,

El paciente mantendr adecuada capacidad Adaptativa intracraneal y Adecuada perfusin tisular

Asegure la permeabilidad de la va area. Coloque en posicin plano inclinado de 30-45 con cabeza en lateral de seguridad Coloque |collarn cervical. Administre oxgeno Valore el estado neurolgico con la escala de coma de Glasgow Coloque acceso vascular doble con catteres de calibre grueso. En casos de canalizacin difcil, asistir al mdico en el acceso intraseo (en nios menores de 5aos) o en el acceso a la vena por flevotomia.

Paciente lucido orientado en tiempo espacio y persona Paciente con funciones vitales estables Paciente no refiere cefalea intensa Paciente con exmenes auxiliares con valores normales

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efectivice los exmenes auxiliares de SOP. Radiografas Monitorice la gasometra arterial, Hb, Hto. y glicemia. Monitorice signos vitales Aplique presin directa sobre el sitio sangrante con una compresa estril o un vendaje compresivo en caso de hemorragia externa. Evale signos de taponamiento cardiaco como hipotensin, ingurgitacin yugular, disminucin de los ruidos cardiacos Evale en el paciente: estado de conciencia, llenado capilar, coloracin de la piel y la temperatura corporal Coloque sonda vesical.

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Limpieza ineficaz de vas areas R/C por obstruccin de la va area. presencia de secreciones y/o cuerpos extraos.

Nio mantendr las vas areas permeables El paciente mantendr Patrn respiratorio de acuerdo a la edad

Asegure apertura de la va area mediante elevacin del mentn por traccin de la mandbula, sin hiperextensin del cuello. Retirar cuerpos extraos Realice aspiracin de secreciones oro faringe, nasofaringe y endotraqueales, previa Oxigenacin y sedacin. Inmovilice el cuello con un collar rgido. Coloque cnula oro farngea o de Guedel, de tamao adecuado para la edad, en caso de estar inconsciente, excepto en caso de sospecha de fractura de base de crneo

Paciente presenta Vas areas permeables. Paciente Pre escolar presenta una frecuencia respiratoria 30 x'. Escolar: 20x'. Sat O2 > 95 %. paciente con piel rosada, no presenta cianosis.

Alto riesgo de aspiracin R/C depresin del sistema respiratorio,

El paciente mantendr Buena oxigenacin

Evale patrn respiratorio, frecuencia respiratoria y movimientos torcicos,

Paciente Vas permeables

presenta areas

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Obstruccin de la va area o edema.

El paciente No evidenciar signos de aspiracin.

presencia de respiracin de CheyneStokes, hiperventilacin Proporcione ventilacin con la bolsa auto inflable o amb, con mscara adecuada para la edad y tamao del nio Administre oxgeno al 100%. Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno. Valore signos de aspiracin (cianosis y otros). Coloque Sonda oro gstrica (cuando se sospecha fractura de base de crneo) o naso gstrica para Disminuir la distensin abdominal. Realice registro de enfermera.

En sus exmenes de sangre presenta un Hcto de : 33-36 Sat O2 es de > 95% FR: RN: 60x min en ACP Lactantes: 40-50x' Preescolar. 30x' presin arterial se mantiene en RN: 80/ 50mmHg. Lactante:90/60mmHg. PreEscolar:110/60mm Hg. Escolar:100/60mmHg.

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Riesgo potencial de hipotermia El paciente mantendr la r/c disminucin de la perfusin Temperatura dentro de lmites tisular y las medidas de normales Reanimacin exposicin prolongada al medio ambiente.

Monitoree la T corporal. Conserve la temperatura corporal Evite la hipotermia por exposicin prolongada. En lo posible, colocar cobijas trmicas, administrar lquidos endovenosos y sangre caliente(a la temperatura Corporal 37C).

Paciente regula la temperatura. Paciente mantiene mnimo una T > 36.2 C. Paciente no presenta signos de hipotermia Paciente tranquilo no se observa signos de alarma.

Riesgo potencial de lesin de la Nio (a) mantendr Integridad integridad de la piel R/C cutnea. inmovilidad secundaria a parlisis y dficit de la perfusin tisular.

El paciente mantendr una piel sana y libre de infecciones.

Realice cambios de posicin en bloque segn la necesidad del nio. Valore la presencia o aparicin de zonas de presin : enrojecimiento, palidez Mantenga humectada la piel y no utilice cremas grasosas Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de

Paciente presenta ausencia de zonas de presin y no se evidencia lesin cutnea

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mayor presin Mantenga la mdula espinal en forma lineal por medio de la tabla para inmovilizacin espinal. Oxigene al paciente Realice curacin en otras Heridas que pueda tener el nio utilizando solucin salina y apsito estril.

Dolor R/C estimulacin de las Terminaciones nerviosas. Lesin tisular por agentes lesivos.

Paciente manifestar disminucin de signos de Dolor

Evale las caractersticas del dolor Mantenga al paciente en alineacin corporal y cama dura. Movilizacin en bloque Administre analgsico segn prescripcin mdica. Evale mediante la escala de Glasgow la severidad de la lesin.

Escala de dolor de 1 al 10 el paciente manifestar de 0-5. Paciente tranquilo en posicin antlgica no manifiesta dolor

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Administre analgsico segn prescripcin mdica

Riesgo de infeccin R/C objetos El paciente no presenta empalados en la pared torcica, infecciones pared abdominal, extremidades, cuerpos extraos, procesos invasivos

Mantenga tcnica asptica en la manipulacin de catteres y dems procedimientos invasivos Monitoree la temperatura corporal Administre antibiticos segn prescripcin mdica.

Uso de tcnica asptica en todos los procedimientos. T 36-36.5C

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GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN INFECCION AL TRACTO URINARIO I.- DEFINICION Se denomina infeccin urinaria o infeccin del tracto urinario a la invasin y colonizacin de grmenes en la va urinaria y/o el rion con recuento de colonias en nmero significativo (mayor o igual a 100,000 colonias/ml) II.-OBJETIVO Prevenir la enfermedad y promocionar los adecuados hbitos de higiene en la persona Brindar cuidados de enfermera ptimo y oportuno de acuerdo a los signos y sntomas que presenta el paciente logrando su bienestar tanto fsico como espiritual y asi evitar trastornos que se asocian a sta enfermedad. Disminuir las complicaciones del paciente para que no se asocie a un dao renal Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con ITU para que rpidamente se reintegre a su familia hogar y comunidad. III.-PERSONA RESPONSABLE Licenciada en Enfermera IV. RECURSOS MATERIALES Cloruro de sodio al 9x 1000 fco Equipo de venoclisis Catter endovenoso nro. de acuerdo a la edad Jeringa descartable de 10cc Diclofenaco 75 mg amp Metamizol 1gr amp 01 y Baln de Oxigeno Guantes quirrgicos N 7

V. INDICACIONES
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Infeccin del tracto urinario (I.T.U) VI. COMPLICACIONES Rin poliquistico Uretritis crnica Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica Glomerunefritis Glomerunefrosis Estenosis ureteral Enfermedad granulomatosa crnica Reflujo besico-ureteral

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO

Higiene personal inadecuada Lograr que la nia realice R/C desconocimiento su aseo perineal correctamente

Hipertermia infeccioso R/C proceso Evitar la hipertermia

Ensear a la nia la forma adecuada de realizar su aseo intimo despus de orinar y defecar y la frecuencia necesaria con que debe realizarlo Ensear sobre el uso de trusas muy ajustadas o sintticas. Monitoree la Tcorporal T= 36.5-37.2 C Aplique medios fsicos en caso de hipertermia Administre antipirticos segn prescripcin mdica. Administre lquidos segn tolerancia >10 Kg. = 12 a 18 cc/m 2/hr.

Paciente tiene conocimientos sobre hbitos de higiene ntima y nutricin Paciente con una temperatura corporal de = 36.5 -37.2 C Paciente tranquilo con funciones vitales estables Paciente no presenta malestar.

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Disuria R/C infeccin del tracto Mitigar el dolor urinario Proporcionarle confort al paciente

Administracin de analgsicos prescritos por el medico Brindarle lquidos orales Mantener al paciente en una posicin antalgica para evitar el exacerbar Evale las caractersticas y tipos de dolor.

Escala de dolor de 1al 10 el paciente manifestar de 0-5. Paciente tranquilo en posicin antalgica no manifiesta dolor de ningn tipo.

Infeccin del tracto urinario R/C Nio no presentara parasitosis (oxiurasis) parasitosis intestinal

Administracin de antihelmnticos prescritos por el medico Realizacin del test de Graham Cambiarle su ropa de cama todos los das Ensearle a Lavar sus manos antes de comer y despus de ir al bao Ensearle la forma adecuada de utilizar el papel higinico despus de realizar sus necesidades

Paciente no presenta sntomas de parasitosis Al realizarse su examen coproparasitologico no se evidencian huevos ni parsitos Test de Graham (-)

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GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN TUBERCULOSIS INFANTIL I.-DEFINICION La tuberculosis infantil es una enfermedad infecciosa en un nio, producida por el bacilo de koch y que puede comprometer mltiples rganos y sistemas, siendo los pulmones los rganos ms frecuentemente afectados II.-OBJETIVO Prevenir la enfermedad y promocionar la salud Brindar cuidados de enfermera ptimo a los pacientes baciliferos detectados y reciban el tratamiento oportuno Disminuir la taza de pacientes con tuberculosis pulmonar mediante la prevencin Educar sobre la enfermedad para minimizar el riesgo de infectar Evitar las recadas en caso de recibir tratamiento oportuno Disminuir las complicaciones del paciente para que no se asocie a un dao pulmonar Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con tuberculosis pulmonar y as se reintegre a su familia hogar y comunidad. III.-PERSONA RESPONSABLE Licenciada en Enfermera IV. RECURSOS MATERIALES Baln de oxigeno Pulsoximetro y saturometro Cloruro de sodio 9x1000 01 fco Catter endovenoso el N de acuerdo a la edad Equipo de venoclisis Mascarilla descartable Mascarilla nebulizadora Equipo de traqueotoma Guantes quirrgicos N7

V. INDICACIONES
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Tuberculosis Pulmonar Infantil. VI. COMPLICACIONES Fibrosis pulmonar Cncer pulmonar Atelectasea Tuberculosis miliar Tuberculosis menngea Paro Cardio respiratorio

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA .

RESULTADO ESPERADO

Disnea R/C Expansin pulmonar por dao tisular

El paciente mantendr el reducida Patrn respiratorio dentro de los valores normales

Coloque al paciente en posicin corporal ptima: fowler o semi fowler. Monitorice FC, FR, PA, SaO2, Temperatura y peso. Administre oxigenoterapia (GPA1) en forma continua para mejorar el intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio Observe los cambios en la conciencia, orientacin y comportamiento. Canalice una va perifrica venosa con catter de calibre segn la edad del paciente Administre antibiticos por prescripcin mdica.

Paciente presenta una SatO2> 95%. Paciente mantiene su FR dentro de los parmetros normales: Neonatos: 50-60 x' Lactantes: 40-50x' Pre-escolares: 30-40x' Escolares:20-30 x min Paciente ms tranquilo no presenta ninguna forma de cianosis.

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R/C proceso infeccioso pulmonar Mitigar la tos Coloque al paciente en posicin corporal ptima: fowler o semi fowler para expansin pulmonar. Administre oxigenoterapia intermitente o permanentemente Administre antitusgenos o antibioterapia segn prescripcin medica Educar sobre medidas en bioseguridad al paciente y cuidados hospitalarios para evitar el contagio Educar a la madre y familia sobre la importancia de hacerse una prueba de BK a toda la familia Administrar tratamiento sintomtico segn prescripcin media Mantener el confort del paciente. Paciente tranquilo mitigo su tos a forma espordica Se encuentra tranquilo en su unidad Ya no refiere malestar general Paciente no se observa ningn tipo de cianosis Piel rosada

Lograr el confort del paciente

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Limitacin del movimiento fsico Lograr la Conservacin de la R/C intolerancia a la actividad Energa fsica.

Brindarle dieta hiperproteica hipercalorica Fomentar el sueo mayor de 8 horas Fomentar a la actividad fsica el cual no requiera demasiado esfuerzo fsico (caminatas, ejercicios de estiramiento). Asegurar la dieta hiperproteica fraccionada. Vigilar que el nio como en poca cantidad pero frecuentemente 5 veces al da.

Paciente tranquilo, colaborador realiza las actividades dispuestas por el personal de salud, y se reintegra a los estilos de vida saludable. Paciente tiene buena tolerancia oral a sus nutrientes,

Riesgo de desnutricin R/C el Evitar la desnutricin aporte deficiente de nutrientes Brindar un aporte de nutrientes que resulte suficiente para satisfacer las necesidades metablicas y que puede ser reforzado

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Deterioro del sueo R/C preocupacin por su enfermedad

Lograr conservado

sueo

Disminucin de los factores estresantes externos

Brindar un Apoyo emocional al paciente Brindar un Apoyo espiritual al paciente Conversar con los familiares y hacerles entender lo importante que es un apoyo familiar En el momento de la enfermedad Fomentar el sueo Procurarle un ambiente tranquilo sin bulla, que no mortifiquen su estancia.

Paciente logra conciliar el sueo Paciente ms tranquilo no presenta signos de insomnio Se muestra ms despreocupado con apoyo de sus familiares

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GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN ASMA BRONQUIAL I.-DEFINICION El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas inferiores. Se caracteriza por Episodios repetidos de obstruccin bronquial reversible, ya sea espontneamente o con tratamiento Hiperactividad bronquial Obstruccin bronquial Es la disminucin del calibre de los bronquios, por causas extrnsecas o intrnsecas, que dificulta el flujo de aire Hiperreactividad bronquial Es una respuesta bronco constrictora exagerada ante diferentes estmulos, cuya severidad depende de la intensidad del proceso inflamatorio de las vas areas Sndrome Obstructivo Bronquial Es un grupo de enfermedades que se presentan generalmente en lactantes y nios menores de 2 aos. Se manifiestan con episodios de obstruccin bronquial y dificultad respiratoria recurrente. Es una denominacin transitoria e idealmente se debe llegar a un diagnostico especifico en cada paciente Crisis Asmtica.- es un episodio aislado, agudo o subagudo, de tos sibilancias y dificultad respiratoria progresiva de acuerdo a la intensidad y el grado de dificultad respiratoria, puede ser leve moderada o severa. II OBJETIVO: Brindar cuidados de enfermera ptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a sta enfermedad. Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con insuficiencia respiratoria aguda. Prevenir la enfermedad y promocionar la salud Brindar cuidados de enfermera ptimo a los pacientes con SOBA Disminuir la taza de pacientes con SOBA mediante la prevencin Educar sobre la enfermedad para minimizar el riesgo de complicar Disminuir las complicaciones del paciente para que no se asocie a una disnea Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con SOBA y as se reintegre a su familia hogar y comunidad.

III.-PERSONA RESPONSABLE
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Licenciada en Enfermera. IV. RECURSOS MATERIALES Baln de oxigeno Pulsoximetro y saturometro Cloruro de sodio 9x1000 01 fco Catter endovenoso el nro. de acuerdo a la edad Equipo de venoclisis Mascarilla descartable Mascarilla nebulizadora Equipo de traqueotoma Guantes quirrgicos nro7 Fenoterol fco 01 Dexametasona 4mg amp 01

V. INDICACIONES Asma Bronquial Agudo VI. COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria Hipoxemia Paro cardiorespiratorio Deshidratacin Shock Hipovolmico Acidosis metablica Alcalosis respiratoria

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Coloque al paciente en posicin corporal ptima: fowler o semi fowler. Monitorice FC, FR, PA, SaO2 temperatura y peso. Administre oxigenoterapia en forma continua para mejorar el intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio Observe los cambios en la conciencia, orientacin y comportamiento. Canalice una va perifrica venosa con catter de calibre segn la edad del paciente. Administre corticoides por prescripcin mdica. Valore el nivel de ansiedad del paciente y familia. Incentive la participacin directa de la familia, en la atencin del paciente Brinde apoyo emocional al paciente y familia en todo

RESULTADO ESPERADO

Patrn respiratorio El paciente ineficaz R/C mantendr el Expansin pulmonar Patrn respiratorio reducida dentro de los valores normales

Paciente presenta una SatO2> 95%. Paciente mantiene su FR dentro de los parmetros Normales: Neonatos: 50-60 x' Lactantes: 40-50x' Pre-escolares: 30-40x' Escolares: 20-30 x min Paciente ms tranquilo no presenta ninguna forma de cianosis

Ansiedad del paciente y familia R/C desconocimiento de la enfermedad, tratamiento y pronstico

El paciente y familia evidenciar tranquilidad y disminucin del temor y la Ansiedad.

El paciente Evidenciar Disminucin del temor. Comunicacin y Participacin activa.

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momento motivando la seguridad de ellos. D seguridad al paciente y familia en un ambiente adecuado Brinde educacin sanitaria sobre los factores de riesgos ambientales (tabaco, polvo, clima, animales domsticos, alimentos, sustancias qumicas, etc).

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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