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Quais as inter-relaes entre a Epidemiologia e a qualidade do cuidado em sade? Onde estamos errando? Las Guimares Vieira

O estudo da histria da Epidemiologia descortina os aspectos filosficos que permearam sua evoluo e foram se expandindo na medida em que novos conhecimentos foram disponibilizados, criando tambm novos valores para a dualidade clssica entre sade e doena, de forma sistemtica. Essa dualidade foi construda pela observao e experimentao, mas tambm pela lgica e praticidade, pelo ideal cientfico e pelo real factvel, pelo subjetivo criado na vivncia clnica e o objetivo, comprovado e consubstanciado nas teorias. Buscando solucionar os problemas de sade mais aflitivos de uma poca, ela passou da investigao de doenas infectocontagiosas,

contemplando as relaes hospedeiro-parasita, identificando agentes causais, biolgicos e ambientais e conferindo melhor qualidade de vida a populaes, para o estudo de doenas crnicas no transmissveis, como tambm para circunstncias sociais, econmicas e culturais, condicionantes do adoecimento e no restritas a uma ou a outra doena, em si mesmas. Ela modernizou-se, agora integrando com maior detalhamento, os aspectos scioeconmicos, o empobrecimento populacional e, consequentemente, a sade financeira das instituies dedicadas assistncia sade1. A histria da Epidemiologia buscou acompanhar a definio da trama de uma rede complexa constituda por aspectos que compem diferentes nveis de integrao realidade e favorecem, ou no, predispe, ou no, emergncia do processo do adoecer, numa abordagem scio-natural cujo objetivo no apenas a verdade, mas a sabedoria para uma vida melhor da populao. Na atualidade, quando se substituiu a escassez de informaes tcnicas e a lentido de sua divulgao para benefcio dos pacientes por uma abundncia de informaes, cientficas ou apenas vestidas sob essa gide, rapidamente difundidas, a preocupao de uma epidemiologia populacional

sobre uma epidemiologia individualista, baseada em estudos de caso, passou a ser um desafio, porque o fascnio pelo novo ensombrece o conhecimento histrico acumulado e pode mesmo reduzir a prtica mdica ao plano investigatrio tecnolgico em detrimento da deciso clnica baseada na semiologia, portanto nas evidncias de cada caso2. Esse aspecto tem se tornado uma preocupao mundial. Diversos trabalhos questionam o valor do uso indiscriminado e no avaliado localmente dos protocolos (guidelines), demonstrando desconhecimento dos princpios epidemiolgicos bsicos relativos s caractersticas populacionais ambientais, culturais e sociais2,3,4,5,6. O objetivo deste artigo apresentar a construo histrica das interrelaes entre a Epidemiologia e a qualidade do cuidado em sade e discutir os desafios enfrentados para definir e alcanar essa qualidade. A referncia construo histrica deve ser entendida como um processo contnuo de interaes entre o historiador e os fatos, num infindvel dilogo entre o presente e o passado. Significa dizer que a histria da Epidemiologia contm, em si, diversas histrias. Inicia-se na Antiguidade, com a histria de idias e conceitos sobre a sade, com o conceito de sade intimamente dependente da religio, como constante no Velho Testamento; na Grcia, relacionado aos fatores ambientais por Hipcrates ou, em Roma, ao uso de chumbo no vinho. A partir do sculo XIV, marcada pela histria da sade e da doena; passa a ser analisada comparativamente a indivduos doentes. No sculo XVII, com Graunt, finalmente associa-se morte e nessa linha evolui at 1889, buscando o estudo dos agentes causais da doena para reduo da mortalidade, por isso denominada Epidemiologia das epidemias7. Com o desenvolvimento dos mtodos estatsticos e sua incorporao nas cincias da sade, sob a gide da teoria de probabilidades, inicia-se o uso da estatstica como ferramenta epidemiolgica incluindo a anlise inferencial a qual acarreta diversos erros de interpretao de resultados. A partir de 1890, a Epidemiologia marcada pela histria dos mtodos, com o surgimento da noo de correlao espria enunciada por Yule, denominada paradoxo de Simpson, referindo-se disparidade de resultados de um mesmo fenmeno analisado em grupos diferentes, que pode levar concluses errneas.

Vejamos um exemplo simples para compreender o paradoxo de Simpson e sua importncia na interpretao dos resultados essa poca. Imaginemos dois grupos de pacientes submetidos a dois tratamentos distintos para a mesma doena (tratamento A e tratamento B). A taxa de cura do tratamento A igualou-se a 78% (273 curados/350 pacientes tratados), enquanto que aumentou para 83% no tratamento B (289 curados/350 tratados), levando a supor que este tratamento seria mais eficaz. No entanto, no detalhamento das caractersticas da doena, por exemplo, tempo de doena, os resultados alteraram a concluso sobre a eficcia de cada tratamento. Agora, o tratamento A mais eficaz em ambos os casos mostrando que o tempo de doena atuou como fator de confundimento.
Tempo de doena < 2 anos 2 anos Total Tratamento A 93% (81/87) 73% (192/263) 78% (273/350) Tratamento B 87% (234/270) 69% (55/80) 83% (289/350)

Esse exemplo demonstra que o paradoxo de Simpson deriva do efeito conjunto de variveis intervenientes. Observe que, no grupo submetido ao tratamento A, houve o maior contingente de pacientes com dois ou mais anos de doena, enquanto que o grupo de tratamento B concentrou pacientes com menos de dois anos de doena, fato ignorado na primeira concluso, ou seja, o confundimento consistiu em no admitir, na primeira concluso, que o sucesso do tratamento estava fortemente influenciado pelo tempo de doena, mais do que pela escolha do tratamento8. A histria dos mtodos contribuiu para o aprimoramento da interpretao dos resultados dos estudos e, portanto, reforou a anlise de fatores de risco da Epidemiologia. A introduo de novos conceitos metodolgicos e o emprego de mtodos estatsticos de investigao inauguraram a histria do ganho de conhecimento metodolgico como componente da histria da Epidemiologia, a partir de Austin Bradford Hill, com a publicao de Principles of Medical Statistics, em 1937. Novos mtodos trouxeram novas perspectivas e possibilitaram pesquisas mais abrangentes, judiciosas, com menos vis e,

portanto, maior aplicabilidade, convidando ao surgimento, a partir da Segunda Grande Guerra, da estatstica moderna. Todas essas histrias se refletiam, ao longo do tempo, na histria do ensino da epidemiologia, na histria de professores e alunos, justificando, at hoje, artigos abordando o processo ensino-aprendizagem da Epidemiologia9,10,11,12. A partir de 1946, com o surgimento da Organizao Mundial de Sade (OMS), por iniciativa de trs mdicos Seming Sze, da China, Karl Evan, da Noruega, e Geraldo de Paula Souza, do Brasil, adicionam-se ao estudo de doenas infecto-parasitrias e virais, aqueles relativos nutrio, saneamento do meio-ambiente, administrao de sade pblica e sade mental, dentre outros, inaugurando a Epidemiologia no epidmica13. O trabalho dos membros da OMS estimulou as pesquisas para investigao da multiplicidade de fatores de risco para cada uma das doenas, mudando o foco de ateno epidemiolgica da teoria monocausal para a teoria multicausal, o que exigiu o refinamento de conceitos fundamentais como vis, fatores de confundimento, assim como o desenvolvimento de desenhos mais complexos de estudo, como os casos-controles e as coortes. Foram avanos que desencadearam novos questionamentos, mostrando a necessidade de controlar os estudos, aleatorizar os experimentos e, sobretudo, julgar cuidadosamente os resultados, evitando os perigos das interpretaes de inferncias errneas, buscando concluses inteiramente inquestionveis. Em relao a esse aspecto, Fisher14, em 1958, escreveu:
Eu deveria ser a ltima pessoa a questionar uma evidncia por ser meramente estatstica, porque uma grande parte do meu trabalho referiu-se ao problema de como o experimento deveria ser realizado, como o raciocnio deveria ser aplicado aos resultados fornecidos na experimentao ou na pesquisa, para que efetivamente fornecessem respostas conclusivas (traduo nossa).

A partir de 1980, como reflexo das mudanas na economia mundial, a histria da Epidemiologia entremeia-se histria das organizaes e das aes, introduzindo o aspecto financeiro das instituies de sade e a

capacidade de compra dos servios de sade pelos pacientes, na rede de relaes causais para a busca da qualidade do cuidado em sade. Inicia-se a Epidemiologia social, como ramo da Epidemiologia, que estuda a distribuio e os determinantes de sade e doena nas populaes, com nfase nos efeitos dos fatores scio-estruturais. Dentre esses fatores esto: classe social, gnero, raa e etnia, discriminao, rede social, capital social, distribuio de renda e poltica social15. A evoluo dos estudos epidemiolgicos se fez acompanhar do aumento O aumento da complexidade e das instituies de sade e das intervenes mdicas, exigindo um domnio mais abrangente do conhecimento em sade porque tanto hospitais quanto intervenes introduziam riscos que poderiam prejudicar a sade dos pacientes, dentre os quais estavam as infeces hospitalares e os erros mdicos. Os desafios dos epidemiologistas hospitalares passaram a ser o aumento da segurana do atendimento hospitalar, prevenindo prejuzos aos pacientes e aos funcionrios, com foco inicial nas doenas infecciosas e, secundrio, nos efeitos adversos, cuja incidncia aumentava16. Paralelamente, era preciso eliminar custos desnecessrios e prticas de desperdcio, por meio de identificao, compreenso e eliminao ou minimizao das falhas. Para resolver o primeiro desafio, surge, em 1993, o primeiro protocolo de controle de infeco hospitalar, criado pelo grupo de especialistas do Center for Disease Control and Prevention (CDC)17. Para buscar soluo aos erros mdicos, que interferiam diretamente na qualidade do atendimento, ressurge a auditoria clnica, um processo que engloba programas de melhoria de qualidade contnua, por meio da comparao entre os cuidados prestados, consubstanciados nos pronturios dos pacientes, e as melhores prticas baseadas em evidncia, no intuito de identificar deficincias e corrigi-las. A auditoria clnica busca assegurar que o que deve ser feito est sendo feito e, se no estiver, indica o caminho para melhorar o processo do cuidado18. A auditoria mdica no um processo novo. Em 1750 aC, o rei Hamurabi da Babilnia punia os clnicos com desempenho profissional ruim. De 1853 a 1855, na Guerra da Crimia, Florence Nightingale estabeleceu auditoria dos cuidados de enfermagem e mdicos, adotando a mxima de que tudo o

que se faz e no melhora o estado do paciente, pode ser mais bem feito. Em 1912, Ernest Codman institui, em Londres, a auditoria aos procedimentos cirrgicos, monitorizando os cuidados, estabelecendo custos para racionalizar gastos e alocar adequadamente os recursos necessrios ao bom atendimento cirrgico18. Enquanto Codman associou o cuidado mdico viabilidade financeira, Nigthingale objetivou a auditoria epidemiolgica. A tentativa de Codman para sistematizao dos procedimentos mdicos em busca da qualidade, baseada tambm em uma epidemiologia local no teve sucesso. Acompanhou-se de uma inrcia da avaliao do cuidado ao paciente at 1985, quando a auditoria mdica integrada aos cuidados de sade, no Reino Unido, a partir da publicao do White Paper, na qual ela passa a ser definida como a anlise crtica sistemtica da qualidade do cuidado mdico incluindo os procedimentos usados para diagnstico e tratamento, o uso de recursos, os resultados e a qualidade de vida dos pacientes19. A aplicao da auditoria mdica, embora no tenha conseguido ampla difuso no Reino Unido e em outros pases, talvez devido a seu mau uso por gestores de instituies de sade, empregando-a com a finalidade de policiar profissionais, em total desrespeito aos objetivos a que ela se prope, trouxe grande contribuio para a Epidemiologia, para a sade financeira das instituies e, sobretudo, para a sociedade em geral. Ela se constituiu e se constitui num instrumento que inter-relaciona os conhecimentos

epidemiolgicos prtica mdica, analisando falhas e buscando correes. Resgatado o curso histrico que permeou a construo da inter-relao entre a Epidemiologia e a qualidade do cuidado em sade, preciso situ-la num contexto atual, na tentativa (ou mesmo no desafio) de responder dvida que tem afligido pesquisadores e profissionais de sade. Teoricamente, essa inter-relao salutar, mas onde estamos errando? O que significa implantar plenamente a auditoria mdica? Por que ainda to difcil implantar plenamente a auditoria mdica contando com a colaborao dos profissionais se por e com ela busca-se a qualidade baseada nas melhores evidncias? No sistema moderno de cuidados sade, a auditoria mdica parte do sistema para melhoria do padro da prtica clnica, junto com a eficincia

clnica, a pesquisa e o desenvolvimento, a anlise de riscos, o processo de educao e treinamento em sade e a divulgao dos resultados, considerados os sete pilares da qualidade em sade. Em outras palavras, a auditoria mdica objetiva o desenvolvimento da educao profissional e o aprimoramento do senso crtico na prtica mdica, com base nos resultados de pesquisas e nos dados epidemiolgicos. Objetiva tambm a melhoria da qualidade do cuidado, maiores lucros, melhoria da motivao e do esprito de grupo, promovendo a ajuda e a multiprofissionalidade, assim como o estmulo pesquisa 20. Significa dizer que implantar plenamente a auditoria mdica pressupe e requer, como condio sine qua non, a participao de todos os profissionais de sade no processo, para que ele no se torne apenas uma norma institucional 19,20. O ponto de partida da auditoria mdica o mesmo da coleta de dados epidemiolgicos: o registro fiel dos fatos, primeira barreira a ser enfrentada, a qual se associa sobrecarga de trabalho dos profissionais de sade. Nas instituies que j incorporaram a bioinformtica na rotina do atendimento, muito mais por motivos financeiros do que pela superviso do aprimoramento da qualidade em sade, essa barreira est, pelo menos parcialmente, vencida. A segunda barreira para a implantao plena da auditoria so as atitudes negativas frente prpria auditoria e a falta de treinamento para a compreenso da necessidade dessa construo. Do nosso ponto de vista, preciso desmistificar a prpria Epidemiologia; reconstruir o conceito de Epidemiologia enquanto um processo dinmico alimentado pelos profissionais no dia-a-dia da prtica, posteriormente agrupada pelas pesquisas e divulgada por meio da publicao desses resultados, porque as pesquisas buscam definir o que seja a boa prtica, cotejando bons e maus resultados, enquanto que a auditoria afere a aplicao dessa boa prtica na atividade diria e enseja a possibilidade de questionar e atualizar dados epidemiolgicos, mtodos diagnsticos e eficcia de tratamento. Isso nos leva de volta importncia do ensino da Epidemiologia e da investigao da eficincia desse ensino, porque no se incorpora na prtica o que no se compreende completamente. A terceira barreira a dificuldade da interpretao dos resultados de pesquisas, de relatrios epidemiolgicos e da auditoria clnica, por parte dos profissionais. Inicialmente atribuiu-se essa dificuldade a falta de informao.

Green21 alerta ser errneo admitir-se que os profissionais em sade sejam como um recipiente vazio no qual se devem colocar informaes at que elas se transformem em aes, quando este recipiente estiver cheio. No entanto a divulgao de protocolos (Guidelines), revises sistemticas, metanlises e a disponibilizao de publicaes cientficas pouco tm contribudo para a melhoria da qualidade, corroborando o que Green21 afirmou. Parece que a dificuldade reside na instrumentalizao dos profissionais para compreender os resultados e vencer a resistncia representada por conhecimento prvio, atitudes, crenas, valores, e, sobretudo, opinies contextuais sobre qualquer aspecto da prtica mdica, fatores que interferem sobre a aceitao de mudanas. Na medida em que esse profissional seja capaz de ler prticas baseadas em evidncia, da forma correta, cotejando os resultados publicados, aos resultados da auditoria clnica e discusso mais adequada para traduzir publicaes em qualidade de atendimento, a interrelao entre Epidemiologia e qualidade ser estabelecida de forma harmoniosa, ou seja, a medicina baseada em evidncias ser traduzida em maior liberdade clnica com segurana e melhor exerccio da arte da medicina22. Os planos de sade, resultado do empobrecimento populacional, dos altos custos envolvidos nos cuidados de sade, parecem ter compreendido a importncia da educao continuada para a qualidade, ao oferecerem, ainda que como exigncia de convnio, palestras, cursos, congressos nos quais essa educao pode ser propiciada, conferindo melhoria dos servios23. Nisso diferem dos servios pblicos, como tambm o fazem pela existncia de registros fieis e completos dos procedimentos realizados o que permite a auditoria e a correo de falhas. A Epidemiologia no apenas para epidemiologistas e no construda apenas por epidemiologistas. Ela deve ser uma das ferramentas de trabalho na busca da qualidade, porque ela norteia riscos, incidncia e prevalncia e, de certa forma, historia a evoluo das doenas, acompanhando a evoluo dos mtodos diagnsticos, dos tratamentos, das investigaes e das polticas pblicas de sade. Um exemplo disso so as modificaes que se tem verificado em esclerose mltipla, doena de Parkinson, epilepsia, distrbios de

movimento, entre outros, a partir de estudos controlados, aleatorizados, cegos e multicntricos. Em resumo, os conhecimentos sobre Epidemiologia ou qualquer de seus ramos tm na educao mdica continuada a chave da inter-relao com a qualidade no cuidado em sade e deve ter na auditoria clnica, tomada em seu sentido mais estrito, o fator de estmulo para esta busca. Supondo que os aspectos histricos e a importncia da Epidemiologia tenham sido expostos e possam servir de estmulo, no prximo artigo, ser nosso objetivo fornecer subsdios para a interpretao das publicaes, especialmente no que se refere interpretao de resultados, partindo do pressuposto de que a Epidemiologia em si um instrumento multifatorial admirvel, desde que corretamente usada.

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