Anestesia en Resecciones Hepticas. Francisco Carlos Bonofiglio Jefe del Servicio de Anestesiologa. Hospital Italiano de Buenos Aires.

Introduccin. En 1977, se public un estudio multicntrico sobre 621 resecciones hepticas. En este primer informe la mortalidad promedio era del 13%, pero alcanzaba hasta un nivel mximo de 20%, cuando se trataba de resecciones mayores. La hemorragia intraoperatoria fue sealada como la causa ms importante de mortalidad. (1) En las ltimas dos dcadas, la incorporacin de nuevas drogas y conocimientos en el rea de los cuidados perioperatorios y el desarrollo de sofisticados equipos quirrgicos para el control del sangrado, han logrado disminuir significativamente las hemorragias y las transfusiones masivas. A fines de la dcada del 90, la mortalidad en las resecciones hepticas haba disminuido al 5%, con un porcentaje ms bajo en centros de altos volmenes quirrgicos. (2-3) Este avance permiti el crecimiento geomtrico del nmero de cirugas de reseccin heptica en todo el mundo, fundamentalmente debido al hecho que es el mejor tratamiento que se puede ofrecer hasta la actualidad, para lesiones oncolgicas primarias y metastsicas. Su potencialidad para retardar el desarrollo de la enfermedad e incluso de ofrecer curacin, es superior a cualquier tratamiento quirmioterapico posible. El tratamiento quirrgico representa en un significativo porcentaje de casos la nica posibilidad potencial de curacin. (4-7) En las Tablas 1 y 2 se presentan, de acuerdo a la experiencia de un centro de alto volumen quirrgico, cules son las indicaciones ms frecuentes para realizar hepatectomas y las cirugas asociadas que se realizan ms frecuentemente.

Anatoma y Fisiologa Heptica. Para el anestesilogo que realiza cuidados perioperatorios en hepatectomas, conocer la anatoma y la fisiologa del hgado es un fundamento esencial para su prctica. Es en estos conceptos donde encontrar las bases cientficas, para reducir las hemorragias y la forma de no incrementar la injuria celular durante los perodos de isquemia quirrgica. 1

Caractersticas anatmicas y fisiolgicas del hgado con importancia quirrgica y anestsica. El hgado es el rgano slido ms grande del organismo y en un adulto pesa alrededor de1,5 kg. Se ubica en el cuadrante derecho del abdomen y se divide en cuatro lbulos: derecho, izquierdo, cuadrado y caudado. A su vez, los lbulos derecho e izquierdo se dividen en segmentos, que se definen por la distribucin de los vasos arteriales y del rbol biliar. En el ao 2000, se realiz en la ciudad de Brisbane, una reunin de especialistas convocados con el objetivo de crear una nomenclatura definitiva, para describir a las diferentes intervenciones sobre el hgado. En los aos subsiguientes esta nomenclatura se extendi por todo el mundo y en la actualidad es la ms ampliamente aceptada. El propsito era ayudar a una mejorar comunicacin entre colegas e investigadores. La ciruga heptica puede llevarse a cabo, de acuerdo con la distribucin lobar y segmentaria o sin respetar esta divisin. Figura N 1 As, a la reseccin de un lbulo heptico se la llamar hemihepatectoma o hepatectoma derecha o izquierda. Figura N 2. A su vez, a la reseccin de un solo segmento se denomina segmentectoma y a la de dos segmentos, bisegmentectoma. La ciruga heptica ms importante, es cuando a la extraccin del lbulo derecho o izquierdo, se incluye la reseccin de uno dos segmentos contralaterales. A esta ciruga se la llama trisegmentectoma heptica. (8) Figura N 3-4-5 Finalmente se denomina, reseccin heptica atpica cuando el corte sobre el tejido heptico, no respeta la distribucin segmentaria. Es importante recordar que este rgano recibe una doble circulacin, mediante el aporte de la vena porta y de la arteria heptica. Esta ltima, de menor calibre, entrega entre el 25 y el 30% del flujo heptico, pero el 60 % del oxgeno disponible para este rgano. La vena porta contribuye con el 70% del flujo heptico y un 40% del oxgeno total. Las ramas de la vena porta se ramifican dentro del hgado y su divisin acompaa a los sinusoides hepticos. La sangre portal atraviesa estos sinusoides y es recogida por la vena centrolobulillar. Las ramas de la arteria heptica corren junto a la vena porta y finalmente se transforman en arteriolas, pre capilares y capilares. Las arteriolas poseen esfnteres que forman parte de la regulacin del flujo heptico. Luego de atravesar los sinusoides hepticos, la sangre proveniente de la circulacin arterial y portal, es recogida por tres venas hepticas, que drenan su contenido en la vena cava. Bajo circunstancias normales el hgado extrae solamente el 40% del total de oxgeno entregado, pero en pacientes bajo ciruga anestesia o debido a enfermedades como la cirrosis, la demanda de oxgeno puede incrementarse. (9) El flujo heptico es aproximadamente el 25% del volumen minuto total, que equivale a entregar alrededor de 1500 a 1800 ml. de sangre por minuto. (10) Existe una ntima relacin entre el flujo de la vena porta y la arteria heptica. Cuando el flujo portal disminuye, la arteria heptica lo complementa, incrementando su caudal.

Mientras el flujo de sangre portal permanece estable, la arteria heptica mantiene un sistema de autorregulacin intrnseco, que conserva su caudal constante a pesar de las variaciones de la presin sistmica. (11-12) Mantener un caudal estable de sangre hacia este rgano, bajo diferentes condiciones hemodinmicas, se debe a la necesidad de sostener el metabolismo de sustancias endgenas y exgenas, an en estados clnicos crticos para los enfermos. Es otras palabras, el metabolismo heptico es dependiente del flujo de sangre que recibe en la unidad de tiempo y solo se detiene bajos situaciones extremas. La irrigacin heptica, es por lo tanto, un sistema de excepcin, ya que funcionalmente no responde a los mismos factores que provocan vasoconstriccin o vasodilatacin en el resto del rbol vascular. Los cambios del estado cido base o en la concentracin de oxgeno, solo alteran el dimetro de las arteriolas hepticas, cuando se alcanzan condiciones marginales. Algunas investigaciones muestran que la autorregulacin, se controlara en base a un mecanismo de tipo neural. (13) Con una menor influencia sobre este sistema, tambin se debe mencionar a: - Alteraciones cclicas concordantes con la ventilacin espontnea. - Osmolaridad intraheptica. - Uso excesivo de la presin positiva expiratoria final. (PEEP) - Hipocapnia e Hipercapnia. - Ciruga: la ciruga por si misma disminuye el flujo heptico. Las cirugas de abdomen superior son las que mayor influencia ejercen - Anestesia: los anestsicos inhalatorios disminuyen el flujo heptico, aunque los ms modernos parecen realizarlo en forma despreciable (sevorane) o incluso lo incrementan. (isofluorano). Los anestsicos endovenosos no parecen tener influencia alguna, sobre el flujo heptico. Endotelio heptico e influencia de la presin venosa central. Las clulas del endotelio vascular en el sinusoide heptico, (fundamentalmente las que corresponden a las ramas de la vena porta), poseen fenestraciones de un dimetro variable entre 100 y 500 nanmetros y no se encuentran apoyadas sobre ninguna membrana basal. La importancia de estas fenestraciones, es que ponen en contacto directo a la sangre que perfunde al hgado, con el intersticio heptico. Es decir que no existe ninguna defensa, contra los cambios en la presin hidrosttica. (9-10) Los orificios mayores se encuentran en la regin centrolobulillar. Estos orificios pueden cambiar su tamao, como respuesta a las presiones intravasculares, a la accin de las drogas vasoactivas y a la presencia de toxinas. (12) Como el ingreso de sangre se encuentra controlado por un sistema de autorregulacin, no existen posibilidades que el hgado, reciba un flujo excesivo, capaz de incrementar desproporcionadamente su volumen interno. La nica manera de lograrlo es mediante el aumento de la presin venosa central, que ejerce una fuerza retrgrada sobre las venas cava y suprahepticas. El aumento de la 3

presin venosa central, lleva sucesivamente al incremento del volumen heptico, al incremento de la filtracin de lquidos hacia el intersticio, al aumento del flujo linftico, y finalmente a la formacin de lquido asctico. (9) Como respuesta al aumento de la presin venosa central, las arteriolas se contraen y facilitan el paso de lquidos al intersticio. Sin embargo, en el hgado no se produce acumulacin de lquido intersticial, gracias a la accin del sistema linftico, que puede drenar un gran volumen. Los vasos linfticos poseen la capacidad de aumentar la densidad de protenas en su interior, que se elevan hasta alcanzar la concentracin plasmtica. De ese modo las presiones oncticas se igualan y el intersticio no se convierte en un depsito de lquidos. Adems, la superficie del hgado puede exudar lquido, expulsando de este modo su exceso. (9-11) Antes de alcanzar esta situacin extrema, el hgado se convierte en un fabuloso reservorio de sangre por el incremento de su volumen interno. Realizar una reseccin heptica bajo estas condiciones, implica la posibilidad real de incrementar el riesgo de provocar una hemorragia de importancia durante la ciruga. En sntesis, la anestesia para una ciruga de reseccin heptica debe contemplar, dos aspectos fundamentales: 1- mantener un adecuado flujo heptico y 2- disminuir el volumen de sangre dentro del hgado, para relativizar las posibilidades de sangrado intraoperatorios.

Maniobras quirrgicas que disminuyen el sangrado intraoperatorio. Las maniobras quirrgicas que disminuyen el sangrado intraoperatorio son aquellas que basicamente impiden la llegada de sangre al hgado. Existen dos clases de maniobras: La que obstruye el ingreso de sangre: Clampeo del pedculo heptico (vena porta y arteria heptica). Este gesto quirrgico es conocido como Maniobra de Pringle (MP). La que agrega a la MP, el clampeo de las venas cava supra e infraheptica. De este modo se impide tambin la entrada de flujo retrgrado de sangre venosa. Esta accin quirrgica se llama exclusin vascular total (EVT). Figura N 6. Cada una de ellas tiene ventajas y desventajas, as como situaciones atenuantes que pueden disminuir su potencial peligrosidad.

Maniobra de Pringle. Fue descripta por Pringle en 1908, y ha demostrado disminuir la hemorragia, durante la reseccin del parnquima heptico. (14) 4

La maniobra de Pringle es utilizada frecuentemente y consiste en ocluir temporalmente a la arteria heptica y a la vena porta. De este modo se limita el ingreso de sangre al hgado, aunque se incrementa la presin venosa en el territorio mesentrico. (15) La repercusin hemodinmica durante la MP es acotada porque solo disminuye un 15% del retorno venoso. Como respuesta compensadora, el sistema cardiovascular eleva ligeramente la resistencia vascular sistmica, limitando el descenso de la presin arterial. En general, con la administracin de cristaloides, se logra mantener la estabilidad hemodinmica. En un bajo porcentaje de pacientes, la liberacin de la oclusin vascular provoca una importante vasodilatacin sistmica e hipotensin, en respuesta a la liberacin de mediadores, desde un hgado que acaba de sufrir un perodo de isquemia. (16) En general, la MP es muy bien tolerada por los enfermos que no padecen cirrosis o insuficiencia cardaca avanzada. El monitoreo de la presin arterial sistmica y la presin venosa central son suficientes, para conocer los cambios que se producen en la volemia. (16-17) Las limitaciones para el uso de esta maniobra, se encuentran en casos en que la masa a resecar se ubica cerca de grandes vasos. En estos pacientes, debe optarse por otros recursos, que sern descriptos posteriormente. En la dcada del 90, la MP se utilizaba en forma continua por 45 minutos e incluso hasta una hora, porque an no se conoca en profundidad el dao potencial que poda producirse por la isquemia heptica. (14) Durante la MP, la llegada de insuficiente oxgeno repercute sobre todas las clulas del hgado, en especial en las clulas de Kupper que representan la mayor masa fija de macrfagos. Cuando estas clulas son privadas de oxgeno son una fuente inagotable de produccin de citokinas. Entre ellas, el Factor de Necrosis Tumoral (FNT) y las Interleukinas 1, 6, 8 y 10, han sido ampliamente detectadas posteriormente a la isquemia. Sin embargo, la IL 6 ha sido sealada como el reactante de fase aguda, que mejor se correlaciona con las complicaciones postoperatorias. (15) (18-19) Para atenuar los efectos de la MP contnua, se ha desarrollado una prctica de clampeo intermitente del pedculo portal. Esta tcnica consiste en realizar la oclusin del pedculo por 15 minutos, liberar luego los clamps por 5 minutos e iniciar nuevamente la maniobra. Este pasaje intermitente del parnquima heptico por situaciones de isquemia y reperfusin, contrariamente a lo esperado, parece mejorar la tolerancia heptica a la falta de oxgeno, con menor dao celular. Las investigaciones muestran una menor cantidad de mediadores liberados, mayor indemnidad del funcionalismo heptico y una disminucin en la tasa de complicaciones. La mayor tolerancia isqumica de esta maniobra intermitente, aumenta el tiempo total que puede ser empleada. (14) (20) Exclusin Vascular Total. (EVT) Fue descripta por Heaney y colaboradores en 1966, e inicialmente se la asoci a un 30% de mortalidad debido a su uso. Por este motivo, fue rpidamente abandonada y solo se la volvi a emplear, cuando el desarrollo de los programas de transplante heptico, permiti conocer ms ampliamente, la fisiopatologa de esta maniobra quirrgica. 5

Los informes favorables de Bismuth y Huguet, sobre su empleo en la resecciones hepticas, estimul a muchos cirujanos a reincorporarla entre sus tcnicas. (21) La exclusin vascular clsica, agrega a la oclusin de la arteria heptica y la vena porta, el clampeo de la vena cava supra e infraheptica. Existen variantes de esta maniobra, descriptas con la intencin de atenuar sus riesgos. Por ejemplo el clampeo de la las venas supraheptica, tributaria de la zona a resecar, para evitar la interrupcin total del flujo de la cava. En estos casos el retorno venoso queda indemne. (22) Cuando se utiliza esta ltima modalidad, el clampeo adems puede ser intermitente, alternando perodos de isquemia con perodos de restablecimiento de la circulacin, para atenuar posibles consecuencias, por la falta de oxgeno. Utilizada menos frecuentemente que la maniobra de Pringle, la EVT es til en la reseccin de tumores adyacentes a grandes vasos, para disminuir el riesgo de hemorragia masiva o embolismo areo. (23) Las fallas en esta tcnica pueden observarse cuando el segmento I del hgado no es liberado de su unin a la vena cava. Este segmento mantiene una unin vascular independiente y permite el reflujo de sangre venosa an durante la EVT. (23) El clampeo de la vena cava perjudica las presiones de llenado de las cavidades cardacas derechas, provocando una cada del retorno venoso mayor al 50% y en consecuencia del volumen minuto. La manifestacin clnica es el descenso de la presin arterial sistmica, que recibe una inmediata respuesta compensadora, con el incremento de la resistencia vascular sistmica (hasta un 80%), en un esfuerzo por disminuir la hipotensin arterial. (22-24) El anestesilogo puede ayudar a estos mecanismos compensadores con la administracin de coloides o cristaloides y el uso de drogas vasoactivas. Sin embargo, la carga endovenosa de lquidos en este perodo debe ser cuidadosa, porque luego de la apertura de los clamps, se puede saturar la capacidad del hgado e incrementar la hemorragia desde la superficie expuesta del rgano. Un porcentaje de pacientes mantienen una hipotensin persistente durante la EVT, a pesar de las drogas vasoactivas. Este sntoma, es la principal causa de interrupcin de la maniobra, durante su indicacin. (24-25) La EVT al igual que la MP, no debe ser empleada por perodos prolongados. La eleccin de un mtodo intermitente, permite un mayor tiempo de uso. (21) (27) La morbimortalidad de la EVT, fue relacionada en diferentes series estudiadas con la cantidad de sangre transfundida, el tiempo de clampeo utilizado y la histologa del hgado remanente. (23) Tabla N 3. Las limitaciones de la hemorragia, durante la EVT son evidentes y en general los pacientes son intervenidos con escasos o nulos requerimientos transfusionales. (26-27) Evaluacin Preanestsica. La evaluacin preanestsica en la ciruga de reseccin heptica es completamente diferente, si el paciente es o no es portador de cirrosis heptica. En este ltimo caso, (poblacin a la que pertenece la mayora de los enfermos con indicacin de hepatectoma) la evaluacin pre-anestsica se realizar de acuerdo a las guas que rigen a todos los pacientes quirrgicos. 6

Pero en el caso de pacientes con cirrosis e insuficiencia heptica, la evaluacin toma caractersticas particulares, porque se debe analizar el impacto que la enfermedad heptica tendr sobre la anestesia y la ciruga y viceversa. (28) Todo enfermo con cirrosis puede presentar diferentes grados hipertensin portal, ascitis, disfuncin renal, alteraciones en la funcin pulmonar, alteracin del estado nutricional y coagulopata. Cada una de estas patologas, deben ser evaluadas y tratadas con el objeto de optimizar la condicin del enfermo quirrgico antes del procedimiento. (29) Tambin debe tomarse en cuenta, las alteraciones sobre el metabolismo de las drogas. En general aumenta su vida media, lo que obliga muchas veces a ajustar las dosis de medicamentos analgsicos y sedantes de uso frecuente. (30) Como excepcin, deben mencionarse en general a los relajantes musculares, que presentan una vida media muy corta en la insuficiencia heptica. La causa fundamental es una menor concentracin de globulinas, que permite una mayor concentracin de droga libre en el plasma y por lo tanto un contacto ms prematuro con el sistema metablico. De este modo, la vida media disminuye y se requiere un mayor nmero de reinyecciones en cada intervencin. (31-32) Ante un cuadro tan diverso, donde el predominio de signos y sntomas depender del grado de desarrollo de la insuficiencia heptica y de la enfermedad que dio origen a la cirrosis, es fcil comprender cun compleja es la evaluacin del riesgo quirrgico de estos enfermos. Histricamente la valoracin sobre la severidad de la enfermedad heptica subyacente, se ha realizado con el Score descripto por Child y Turcotte, modificado por Pugh (score de CP). En los ltimos aos se han impuesto tambin el Score MELD (Model for End stage Liver Disease). Ambos son utilizados muchas veces simultneamente y con el mismo propsito, sin embargo, se ha informado sobre estudios, que muestran que el Score MELD, es ms preciso en la evaluacin del paciente con mayor riesgo. (33-34) El score de CP no ha sido validado prospectivamente, pero su utilidad ha quedado demostrada, debido a su prolongado y masivo uso en todo el mundo, tanto en pacientes bajo ciruga electiva como en situaciones de emergencias. Las crticas ms importantes que ha recibido se deben a la subjetividad que debe emplear el evaluador, cuando considera parmetros como el grado de ascitis o de encefalopata. Esta subjetividad puede modificar el valor alcanzado por distintos evaluadores en un mismo momento. (35) El score de CP posee 5 elementos para evaluar (ver Tabla 1) a los que se le otorga 1, 2 o 3 puntos, de acuerdo a la estimacin que se obtenga de cada uno de ellos en un momento determinado. Tabla N 4. El score de CP se obtiene sumando el puntaje de cada parmetro que lo compone. Segn la cifra alcanzada se puede dividir a los enfermos en Child Pugh, A, B o C asociados con una mortalidad del 10%, 30% y de hasta 82% respectivamente, cuando los enfermos reciben una ciruga abdominal. (35-36) Tabla N1. El Score de MELD (Model End-Stage Liver Disease) fue utilizado inicialmente para valorar la mortalidad del shunt porto sistmico transyugular. Sin embargo, ms tarde fue validado prospectivamente para utilizarse como un marcador pronstico de mortalidad en pacientes con cirrosis, con sangrado agudo de vrices esofgicas o con hepatitis alcohlica aguda. 7

Tambin se realiz una modificacin al score de MELD, para poder utilizarse por la United Network for Organ Sharing en USA, con el propsito conocer el estado de los pacientes en lista de transplantes, que permita una mejor asignacin de los hgados donados. (34 a 35) El MELD es producto de una frmula matemtica, que incorpora entre sus parmetros a la concentracin total de biblirubina, la concentracin de creatinina srica y el RIN. (36) Tabla N5. Este mtodo puede asignar a los pacientes un valor mnimo de 6 y un valor mximo de 40 (cualquier paciente que supere el puntaje mximo, deber asignarse igualmente 40). (34-36) El MELD es un score dinmico ya que puede cambiar rpidamente de acuerdo a la evolucin del paciente, y al tipo de ciruga que se realizar. Se puede decir que un paciente puede recibir una intervencin sin mayor riesgo que la poblacin general si cuenta con un MELD, menor a 10. El riesgo se incrementa cuando el puntaje se encuentra entre 10 y 15. En enfermos con un score superior a 15 se debe evitar toda ciruga electiva y probablemente el paciente solo pueda recibir un transplante heptico. (29)(37-38) En este mismo contexto se puede afirmar que para un mismo puntaje de MELD; la ciruga abdominal y cardaca tienen mayor mortalidad que la ciruga ortopdica y urolgica. Finalmente es importante destacar, que ante el curso de enfermedades agudas del hgado, cualquiera fuera su origen, se debe evitar todo procedimiento quirrgico, porque se incrementar sin dudas la injuria heptica. Incluso patologas que parecen de curso benigno como la esteatosis moderada severa en pacientes obesos, aumenta el riesgo quirrgico de las resecciones hepticas. (39)

Tcnica Anestsica. Cuando un anestesilogo va a participar de una reseccin heptica, debe evaluar las siguientes consideraciones, antes de iniciar la ciruga: Extensin de la reseccin heptica que se va a realizar. Preparacin para la ciruga y monitoreo intraoperatorio. Si utilizar la tcnica de Fast Track. Tcnica analgsica que seleccionar durante y despus de la ciruga. Si el paciente va a requerir pasar las primeras horas del postoperatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos o en la Sala de Recuperacin Anestsica.

Tanto la anestesia general como la anestesia endovenosa pueden ser utilizadas en todas sus variantes y sin restricciones en las resecciones hepticas. Solo debern evitarse los anestsicos que disminuyan el flujo heptico. El monitoreo deber estar de acuerdo a la complejidad de la intervencin y al estado clnico del paciente. El monitoreo habitual en este tipo de cirugas consiste en: electrocardiografa dinmica, capnografa, oximetra, presin arterial invasiva y controles peridicos de laboratorio. El control de la presin venosa central (PVC) es mandatoria y solo se podra omitir, en las hepatectomas atpicas muy pequeas. Se requieren por lo menos dos accesos venosos del mayor calibre posible, por la potencial necesidad de administrar lquidos y hemoderivados con rapidez. Todos los accesos vasculares deben estar ubicados en el territorio de la vena cava superior (brazos y cuellos), debido a que cualquier maniobra de exclusin vascular que se utilice, limitar la reposicin de lquidos que se quiera realizar. (40) Los autores que han investigado el uso de cristaloides y coloides para reponer volumen en las cirugas hepticas, coinciden que la primera eleccin recae en los cristaloides. Dentro de este grupo la solucin fisiolgica es conocida por inducir a la hiperclorhemia y a la acidosis. Ambas condiciones se consiguen con poco volumen y son claramente perjudiciales en intervenciones donde potencialmente las condiciones metablicas, pueden cambiar rpidamente. (41) En pacientes con cirrosis, la hiperlactacidemia puede responder a la presencia de insuficiencia heptica o hipoperfusin de este rgano, durante la ciruga. No es recomendable entonces administrar sustancias que puedan incrementar esta condicin. Con menores crticas se encuentran los cristaloides que presentan lactato en su contenido, fundamentalmente porque despus de grandes resecciones, el metabolismo de esta sustancia puede estar alterado. Mantener un nivel artificialmente alto de lactato puede confundir a los mdicos, ya que la persistencia de hiperlactacidemia y de acidosis indicaran una mala evolucin postoperatoria. (42) La recomendacin en el uso de cristaloides, recae fundamentalmente en una solucin muy balanceada como el Plasmalyte, que contiene gluconato y acetato como precursores del bicarbonato. Por lo tanto, su incremento en el plasma no modifica el diagnstico en los enfermos. Las soluciones que inducen a la aparicin de hiperlactacidemia, pueden mantener este estado hasta el perodo postoperatorio inmediato. Estos cambios bioqumicos, se acompaan con algunas modificaciones en la concentracin de bilirrubina y tiempo de protrombina, hechos que tampoco se observan en pacientes que reciben cristaloides libres de lactato. (42) Las soluciones cristaloides ms equilibradas, tienden a poseer una osmolaridad ms cercana a la plasmtica, contribuyendo a resultados metablicos ms aceptables. Paradjicamente estas soluciones elevan el nivel de magnesio en sangre, lo que constituye un efecto no deseado. (43) Finalmente puede sealarse en este captulo, que una hidratacin ideal, incluye interponer algunas unidades de coloides, para optimizar la hidratacin, mantener el volumen vascular y facilitar la recuperacin de la PVC, sobre el final de la ciruga. Es deseable no sobre expandir a los enfermos, entre otras consideraciones, porque ayudar a para prevenir complicaciones posteriores. (Ej: filtracin de las anastomosis) El anestesilogo debe poseer la capacidad de enfocar su trabajo intraoperatorio en mantener al enfermo, en un estado de balance metablico adecuado, sin dolor, con un 9

nivel de glucemia aceptable, eutrmico y con una concentracin de Hb apropiada, dependiendo de la edad del paciente. (44-45) Criterios generales de acuerdo a la reseccin heptica. Bajo los conocimientos actuales, parece claro que muchas cirugas hepticas mayores en pacientes no cirrticos, no implican necesariamente la presentacin de insuficiencia heptica en el postoperatorio. Como criterio general, se podra afirmar que una ciruga heptica, puede ser una intervencin donde se puede indicar la tcnica de Fast Track, y el paciente debe permanecer solo por algunas horas bajo control de la unidad de cuidados intensivos. (UTI). En cambio en la lobectoma derecha o en la trisegmentectoma heptica, el paciente debe ser trasladado intubado y bajo sedacin a UTI, y evaluar en las siguientes horas la funcin heptica antes de extubar al enfermo. Si la tcnica de Fast Track, implica colocar un catter epidural torcico, es probable que en esos casos, no se indique este procedimiento. En caso contrario, el catter no debe retirarse hasta que las alteraciones de la coagulacin hayan cesado. Todos los dems procedimientos se deberan realizar con tcnicas analgsicas que permitan la extubacin en quirfano y luego de un control de pocas horas en la sala de recuperacin, ser enviados a la sala general, con control peridico del equipo de tratamiento del dolor. Relacin entre la Presin Venosa Central (PVC) y la hemorragia intraoperatoria. La relacin entre el sangrado intraoperatorio en la ciruga heptica y la PVC, qued expuesta en la seccin donde se describe la dependencia anatmica y fisiolgica entre el endotelio, las presiones venosas retrgradas y el volumen de sangre intraheptico. . Mantener una PVC alta, implica una mayor prdida de sangre, acumulacin de lquidos en el hgado y en las paredes intestinales. En cambio, cuando la PVC se encuentra baja, existen claros peligros de embolismo areo durante toda la ciruga, aunque el sangrado dejar de ser un problema. Se recomienda mantener la PVC por debajo de 5 cm de H2O, en el momento de la reseccin. Durante estos perodos ser necesario utilizar drogas vasoconstrictoras como la fenilefrina o norepinefrina, para mantener la presin arterial media entre 60 y 70 mmHg. (46-47) En aos recientes se ha puesto en duda la indicacin de colocar un catter venoso central en todos los pacientes bajo ciruga heptica y se ha propuesto que solo sea indicado en procedimientos, donde se esperan dificultades quirrgicas. (48) Algunos autores proponen reemplazar la medida de la PVC, por el monitoreo de la presin en una vena perifrica (en el brazo) si se encuentra a igual altura que la aurcula derecha. Estos investigadores, le otorgan a la presin venosa perifrica (PVP), el mismo valor que a la PVC, porque han encontrado una excelente correlacin entre ambos parmetros, con un nivel de discordancia de solo el 4%. 10

Sin embargo, durante la maniobra de Pringle y hasta 5 minutos despus de la liberacin de los clamps quirrgicos, la correlacin entre la PVC y la PVP, fue menor que durante los otros momentos quirrgicos analizados. Esta situacin probablemente se debe al cese abrupto del retorno venoso durante el clampeo vascular heptico. (49) Para alcanzar una PVC, por debajo de 5 cm de H 2O, es necesario imponer una intensa restriccin de la infusin de coloides y cristaloides desde el inicio de la intervencin. Con frecuencia esta medida no alcanza por s misma y debe recurrirse a la administracin drogas para conseguir el objetivo propuesto. Se ha descripto el uso de vasodilatadores venosos, pero el uso de diurticos, puede ser una manera muy eficaz de obtener muy bajos niveles de PVC, sin necesitar de otras medidas. Normalmente se emplea furosemida (0,5 mg/kg), inyectada en una dosis nica luego de obtener el primer registro basal de PVC al inicio de la ciruga. Su uso implica necesariamente, el control seriado de los niveles de potasio en sangre, durante la intervencin. La diuresis, en general, supera los 10 ml/kg., hacia el final de la ciruga, lo que demuestra la extensa expoliacin de lquidos que se logra. De todos modos, es notable un breve perodo de oliguria intraoperatoria, cuando la hipovolema es mxima. La presin arterial, deber sostenerse con drogas vasoconstrictoras, hasta que se reponga la volemia sobre el final de la intervencin. Para la reponer el volumen perdido por la estimulacin de la diuresis, es importante tener presente la fisiopatologa de la hipovolemia. Cuando se produce una cada de la volemia efectiva, el organismo responde con mecanismos compensatorios para mantener constante la presin arterial. En una primera fase, se inicia la activacin de elementos neurohormonales que derivan el flujo desde el msculo, la piel y el territorio esplcnico hacia los rganos vitales. Hasta ese momento, la hipovolemia puede dar cambios hemodinmicos mnimos. En etapas ms avanzadas, la activacin de los baroreceptores induce a la liberacin de catecolaminas con el consiguiente aumento de la resistencia perifrica. Esta accin puede compensar parcialmente la cada del retorno venoso y mantener una presin arterial cercana a la habitual. Por ltimo se agrega el efecto del sistema renina-angiotensinaaldosterona, que aumenta el efecto ya iniciado por el sistema simptico. (50) El efecto vasoconstrictor favorece el flujo de sangre hacia el cerebro, el corazn y el rin. Sin embargo, si la hipotensin se profundiza, el flujo renal tambin es anulado. Cuando el volumen circulante se reduce en un 50%, se alcanza una fase caracterizada por bradicardia y brusca cada de la presin arterial. Aunque parecen relacionados, ambos fenmenos hemodinmicos responden a diferentes estmulos. La bradicardia se presentara en respuesta a estmulos que parten de mecanoreceptores intracardacos, con el fin de promover una mayor fase diastlica para un mejor llenado ventricular. La cada de la presin arterial, se debe a una inhibicin del mecanismo simptico que trata de contrarrestar la hipotensin. Es decir que el paciente pasa, en esta etapa a una fase de vasodilatacin. (51-52) Las prdidas de volumen, que requiere un paciente para disminuir la PVC y detener el sangrado heptico, no deberan alcanzar el 25% del volumen efectivo. La eleccin de las drogas vasoactivas que deben utilizarse en este tiempo quirrgico, se encuentra en el espectro de aquellas que facilitan o incluso incrementan los mecanismos compensadores. La fenilefrina es la primera droga de eleccin, ya que acta 11

leve y selectivamente sobre la resistencia vascular. Se comienza a infundir a una dosis de 0.2 a 0.3 microgramos/kilo/minuto y se incrementa de acuerdo a las necesidades. Es infrecuente alcanzar dosis de 1 microgramo/kilo/minuto y generalmente, no es necesario agregar otras drogas, para la estabilidad hemodinmica de los enfermos. Cuando se utilizaron catteres de termodilucin bajo esta condiciones intraoperatorias, las cifras de resistencia vascular registradas no superaron nunca las 1300 dynas.seg.m2. El valor de PVC que en general se requiere alcanzar, en la etapa de recuperacin de la volemia, es de por lo menos 8 cmH2O, lo que frecuentemente es suficiente para mantener una presin arterial adecuada, sin drogas de sostn. Terminado el perodo de reseccin heptica se debe reponer la volemia. La reduccin del sangrado intraoperatorio, circunscribe a muy pocos pacientes, la necesidad de transfusiones. Sin hemorragias masivas se mejora notablemente la recuperacin postoperatoria, con un menor nmero de complicaciones y un mnimo tiempo de estada en UTI. La ausencia de transfusiones, parece tambin mantener un adecuado nivel inmunlogico con notables mejoras en las tasas de infecciones. Existen hiptesis que sustentan incluso, la posibilidad de una menor recurrencia tumoral postoperatoria. (53-54) Pacientes con mayor morbilidad previa. Es frecuente que pacientes que han recibido quimioterapia, luego del diagnstico de cncer primario o metastsico del hgado, sean intervenidos quirrgicamente. En estos casos el efecto de la drogas quimioterpicas sobre el parnquima heptico no pasa desapercibidos. Las drogas que ms cambios orgnicos producen son el oxaliplatin, el avastin y el irinotecan, provocando esteatosis, obstruccin sinusoidal y fibrosis, que favorecen la morbilidad intra y postoperatoria. (55-56) En esta poblacin, es ms difcil disminuir el sangrado an con una adecuada reduccin de la PVC. En el postoperatorio, los cambios sobre el parnquima, como resultado de la quimioterapia, aumentan la posibilidad de insuficiencia heptica. (57) El tiempo terico en que estas patologas asociadas a la quimioterapia, disminuyen su potencial para generar mayor dao heptico, es despus de haber transcurrido 6 semanas del ltimo tratamiento. (58) Otro grupo de riesgo en las resecciones hepticas, lo representan los pacientes ancianos, desnutridos y obesos mrbidos. (59).

Posicin de Trendelenberg. En ciruga heptica, la posicin de Trendelenburg sirve para restringir las posibilidades de embolismo areo. Sin embargo, esta posicin se caracteriza por aumentar la presin venosa central y el retorno venoso, incluso en pacientes, en los que logr una intensa cada de la volemia. Colocar al enfermo en una posicin neutral puede 12

ser necesario, si la hipovolemia por s misma, no es suficiente en paliar el sangrado intraoperatorio. (60) En casos de hemorragias intensas, con hipovolemia shock, contrariamente a lo recomendado, tambin se ha desaconsejado el uso de la posicin de trendelenburg, porque en esta situacin aportara poco al incremento de la presin arterial y el volumen minuto. (61)

Transfusiones. Estrategias para disminuir el sangrado. Evitar la transfusin de sangre durante cualquier ciruga es hoy una meta obligada de todo mdico anestesilogo, entre otras razones por la enorme lista de enfermedades graves que podran transmitirse de un paciente a otro, an con los conocimientos y tecnologas actuales. (62) En la ciruga de reseccin heptica, la hemorragia se encuentra relacionada a las condiciones previas del paciente, a la dificultad tcnica que plantea la reseccin y tambin muy asociada a la experiencia del anestesilogo y del cirujano en estos procedimientos. En las hepatectomas, adems de la disminucin de la PVC, se han descripto otras estrategias, que pueden utilizarse en conjunto o por separado para inhibir las hemorragias. El anestesilogo frecuentemente administra en forma continua drogas antifibrinolticas como el cido tranexmico o emplea a la hemodilucin normovolmica durante la ciruga. Este ltimo mtodo, ha demostrado ser seguro y eficiente y adems ayuda a disminuir los requerimientos transfusionales en donantes vivos relacionados.(63) Adems, puede incluir el uso del recuperador de sangre de campo o cell saver, cuando el caso lo requiera. (64) En la ltima dcada, la adherencia de muchos anestesilogos a las guas de procedimientos para administrar sangre, ha llevado no realizar transfusiones innecesarias en pacientes bajo cirugas de alta complejidad. Estas normas se basan en investigaciones cientficas que muestran que incluso en pacientes crticos, un nivel de hemoglobina de 7 g/dl no aumenta el riesgo quirrgico. (65) Otra condicin que los anestesilogos conocen perfectamente y buscan impedir para mantener el control de la hemostasia, es la hipotermia. La temperatura corporal, decrece fcilmente en las resecciones hepticas, por la amplia exposicin de vsceras abdominales, el lavado con lquidos fros y la ventilacin con gases a temperatura ambiente. El control de la hipotermia exige un trabajo activo del mdico anestesilogo, mediante el uso de mantas trmicas, la administracin de lquidos calientes para uso endovenoso, el lavado de la cavidad abdominal y el calentamiento de los gases inspirados, etc. En la ciruga de reseccin heptica es necesario mantener el control de la temperatura corporal, hasta que el paciente recupere la conciencia en el postoperatorio inmediato. (66) El factor VII recombinante, una de las drogas ms prometedoras en el campo de la hemostasia de la ltima dcada, debe incluirse entre las teraputicas pasibles de ser empleadas en resecciones hepticas. En caso de alteraciones de la coagulacin que 13

lleven a una hemorragia severa, el factor VII, permitir controlar el sangrado y un tiempo suficiente, para hacer las correcciones hemostticas necesarias. A pesar de encontrarse disponible desde hace varios aos, su costo es un factor limitante para usarlo frecuentemente. (67) Finalmente se pueden mencionar otras tcnicas en el rea de la anestesiologa, que ayudaran a no aumentar la hemorragia en la ciruga heptica: -No colocar heparina, an a muy bajas dosis en los lquidos de lavado de las vas arteriales. -En la evaluacin preanestsica, considerar si es necesario la administracin de hierro, eritropoyetina o Vitamina K, de acuerdo al estado del enfermo. -Estudiar a todo paciente con enfermedad de Von Willebrand e indicar desmopresina cuando sea necesario. -Enviar al paciente al servicio de hemoterapia, para comenzar con la obtencin de sangre autloga antes de la ciruga. La ciruga tambin ha aportado un sofisticado equipamiento, para permitir las hepatectomas sin sangrado. Los ms utilizados son el bistur ultrasnico, el electrocoagulador de Argn y el material hemosttico con fibrina que puede colocarse sobre la superficie del hgado para favorecer la coagulacin. (68-69) En aos recientes, se han incorporado procedimientos para facilitar el tratamiento quirrgico, de pacientes que por la ubicacin o por el tamao del tumor, no eran pasibles de ser intervenidos. La angiografa con embolizacin arterial, permite no solo reducir el tamao de los tumores antes de la ciruga, sino tambin disminuir el flujo de sangre hacia el sector anatmico donde se realizar la operacin. Es una tcnica excelente y eficiente para atenuar eficazmente el sangrado intraoperatorio. (70-71) Se han descripto tambin nuevas tcnicas quirrgicas, para realizar pequeas resecciones con poca prdida del parnquima y con una muy baja posibilidad de sangrado. (72) Otro mtodo ampliamente seleccionado para preservar tejido sano circundante a un proceso maligno o acceder a tumores en reas difciles es la radiofrecuencia. Consiste en utilizar agujas de diseos especiales que se ubican dentro de la metstasis, la cual destruyen mediante un intenso calor. La radiofrecuencia tiene adems, la ventaja de permitir el tratamiento de tumores irresecables, con una tcnica mini-invasiva. (73) El uso rutinario de ecografa sobre la superficie del hgado, luego de una primera inspeccin visual y tctil por parte del cirujano, ayuda a localizar metstasis de hasta 1 centmetro de dimetro, que son difciles de identificar por el tacto, cuando se encuentran en la profundidad del hgado. Tambin el ultrasonido ayuda a la ubicacin de la aguja, cuando se decide utilizar radiofrecuencia. (74) Las tcnicas laparoscpicas y robticas tambin han sido adoptadas para realizar resecciones hepticas, evitando grandes incisiones, hemorragias y un bajo tenor de dolor postoperatorio. (75-76) Toda estrategia, practica o tcnica para reducir el nmero de transfusiones en hepatectomas y en cualquier otra forma de intervencin mdica, debe ser un trabajo conjunto de todo el equipo quirrgico, y de los servicios clnicos (hemoterapia, hematologa, etc.) que puedan aportar conocimientos cientficos para conseguir este objetivo. 14

En la actualidad, las resecciones hepticas en centros de alto volumen quirrgico, es una intervencin con baja morbimortalidad y con mnima posibilidad de sangrado intraoperatorio. (77)

Injuria hepatica por isquemia. Precondicionamiento. El uso de las maniobras de oclusin del flujo heptico para disminuir el sangrado, provoca injuria del hgado por isquemia y sus consecuencias y prevencin son objeto de estudio por diversos autores. En especial porque se intenta preservar las funciones del hgado remanente, para que el enfermo pueda tener una rpida y adecuada recuperacin. (78) Estos perodos de isquemia, pueden ser mejor soportados por los pacientes si se utilizan tcnicas de precondicionamiento. Se llama precondicionamiento heptico a cualquier estrategia que proteja el hgado contra la isquemia. En general los ms beneficiados son los pacientes ms jvenes, aquellos que padecen enfermedades hepticas, y que se encuentran ms indefensos ante una ciruga. (79-80) En animales de laboratorio se ha demostrado que estrategias de proteccin heptica ante la isquemia, han permitido una buena funcin del rgano incluso despus de 75 minutos de oclusin. (81-82) Una de las tcnicas descriptas para proteger el hgado de la isquemia, consiste en mantener un clampeo de los vasos del hilio heptico por 10 minutos y luego liberarlos otros 10 minutos, antes de comenzar los clampeos. Este esquema producira cambios bioqumicos intraceluares que preservaran durante ms tiempo el ATP en un perodo prolongado de isquemia. Otras recomendaciones incluyen el uso de clampeos intermitentes, desechando definitivamente los permanentes. Faltan todava un mayor nmero de investigaciones, que ayuden a conocer definitivamente cules son los mtodos de precondicionamiento ms eficaces. (83) En los ltimos aos, se le ha reconocido una mayor importancia a la interleukina 6 (IL 6) como productora de injuria heptica. Esta citokina podra ser un modulador de la muerte del hepatocito durante las enfermedades agudas y crnicas que afectan al hgado. Su accin se encontrara mediada por recectores de superficie que activan vas intracelulares y que influye en el destino futuro de estas clulas. (84) Grfico N 1 Por otro lado y paradjicamente, tambin es posible sealar a la IL6, como protectora durante la falla heptica. (85) Es decir que segn las condiciones, las mismas vas que pueden producir apoptosis y falla heptica, tambin podran contrarestar estas seales y actuar en forma protectora. En ambas situaciones, el factor NF-kB intracelular parece ser la llave para determinar las bases del proceso de muerte proliferacn celular. En la actualidad, un importante nmero de investigaciones, buscan describir la accin del factor NF-kB tanto en animales como en humanos, durante la inflamacin y la isquemia. (85-86) 15

Analgesia postoperatoria y tcnica de Fast Track. El concepto de Fast Track incluye diferentes procedimientos dentro de un programa multimodal para eliminar o disminuir los efectos del estrs quirrgico sobre el paciente. Esta tcnica que inicialmente inclua casi como nico objetivo a la extubacin precoz (dentro de las primeras horas posteriores a la ciruga) en la actualidad tambin requiere de un eficiente tratamiento del dolor postoperatorio, la restriccin hdrica perioperatoria, la alimentacin y la movilizacin precoz, entre otros principios. Existen programas denominados ERAS (enhanced recovery after surgery) que impulsan el estudio y el desarrollo de la tcnica de Fast Track con el objeto de incrementar el confort de los enfermos, disminuir las complicaciones y los costos de hospitalizacin, facilitando tambin el trabajo del mdico y los enfermeros. (87) En las resecciones hepticas el Fast Track es posible en todas las cirugas donde no se prevea una reseccin que pueda producir insuficiencia heptica postoperatoria o algn otro tipo de complicacin. La tcnica analgsica a seleccionar es fundamental para disminuir el dolor producto de la incisin. Figura N 7. La discusin actual se mantiene entre dos opciones, analgesia peridural torcica y opioides intratecales. La analgesia peridural torcica con catter, para infusin de anestsicos locales, constituye el mayor estndar analgsico en cirugas abdominales y torcicas, pero ante una reseccin heptica, surgen los siguientes condicionantes: - En pacientes cirrticos o con alteraciones previas de la coagulacin, colocar una aguja de gran calibre en el espacio peridural, podra facilitar la aparicin de hematomas con desarrollo de lesiones neurolgicas graves. - Si no tuviese alteraciones de la coagulacin previa, es probable que si se observen despus de una reseccin heptica, an en pacientes sin cirrosis y con laboratorios previos normales. Esto limita seriamente el retiro del catter, que podra extenderse hasta 7 das. Recientemente algunos estudios comenzaron a demostrar que una disfuncin heptica moderada parece no aumentar la posibilidad de la aparicin de hematomas, por encima del promedio normal. - Las causas de la alteracin del perfil de la coagulacin en el postoperatorio de la ciruga heptica pueden ser: hemodilucin intraoperatoria, prolongada isquemia heptica o parnquima residual heptico insuficiente. - El retiro del catter peridural debe ser precedido de estudios de coagulacin que avalen la seguridad del procedimiento. En caso del uso de anticoagulantes en el postoperatorio, debern seguirse las normas descriptas en las guas de procedimientos de enfermos con anestesia regional y anticoagulacin. - Adems de anestsicos locales se puede administrar bajas dosis de opioides peridurales para mejorar la calidad de la analgesia. - En grandes resecciones hepticas la lidocana alterara su metabolismo e incrementa su concentracin en sangre, con la posibilidad de alcanzar niveles txicos. - Los anestsicos locales son administrados en bajas dosis (ropivacana 0,15%.- 0,2%) o bupivacana (0,125%-0,150%) a 5-7 ml/hora. - Provee una excelente analgesia sensorial, sin afectar la funcin motora. 16

La colocacin de un catter peridural antes de la ciruga, y la administracin contnua de anestsicos locales, puede ayudar a disminuir la PVC durante la reseccin, por su leve afectacin del tono simptico. En estudios recientes fue asociada a una mayor posibilidad de transfusin perioperatoria, Comparados el uso de analgesia endovenosa y de analgesia peridural se pudo observar: una reducin del 7% en la posibilidad de complicaciones pulmonares postoperatorias con la analgesia epidural y un ptimo manejo del dolor, Pero tambin un incremento del 26% en el uso de coloides. (88-91)

La analgesia epidural se indica adecuadamente en conjunto con la anestesia general, posee un bajo nivel de complicaciones, con relevantes mejoras en las condiciones clnicas del paciente a largo plazo. (92) La otra tcnica analgsica considerada tambin entre los ms altos estndares del tratamiento del dolor agudo es la analgesia epidural intratecal con morfina. La inyeccin intradural de opioides posee ventajas y desventajas, con respecto a la analgesia epidural por anestsicos locales, que deben ser consideradas de acuerdo a cada paciente. Ventajas: Otorga una analgesia de calidad por 24 hs. y menor uso de analgsicos endovenosos en las siguientes 48 hs. Se da una sola inyeccin, con una aguja de pequeo calibre, con una significativa menor posibilidad hematomas y lesin neurolgica, en pacientes con una ligera disfuncin heptica No existe riesgo de hematoma por remocin del catter en el perodo postoperatorio. Se la puede utilizar fcilmente, en hospitales con bajo recursos. No produce hipotensin sostenida. Desventajas: (comparadas con la analgesia epidural con anestsicos locales) Produce ms sedacin y requiere mayor reinyeccin de analgsicos complementarios. Presenta los efectos adversos tpicos de los opioides: depresin respiratoria inmediata y tarda, retencin urinaria, prurito, naseas y vmitos. (93)

La vida media de accin de la morfina intratecal es de 18 a 24 hs, mientras que el comienzo de accin se ubica entre 45 y 75 minutos. Esto impulsa a muchos anestesilogos a administrar una dosis conjunta con fentanilo (20-25 microgramos), ya que su inicio de accin se ubica entre 5 a 10 minutos y su duracin no es mayor a 4 horas. La dosis de morfina raqudea vara entre 100 y 500 microgramos pero una gua til puede ser una dosis relacionada al peso, establecida entre 3 a 5 microgramos por kilo. (94) Entre los coadyuvantes de uso central junto a opioides intratecales se debe mencionar a la clonidina que con muy bajas dosis, reduce el dolor agudo, y produce una sedacin 17

adecuada. Provoca un incremento del tiempo de bloqueo sensitivo, aunque provoca simpaticolisis, con ligera hipotensin dentro de los 30 minutos de adminstrada. (95) Cuando la analgesia posterior a una ciruga heptica, no pueda alcanzarse por medio de una tcnica peridural o intratecal, depender entonces de la administracin endovenosa de morfina, ya sea por la tcnica de PCA (Patient Controlled Analgesia) por el uso de administraciones regladas, con rescates de acuerdo grado de dolor presente. (96) En estos casos hay que recordar, que el metabolismo de la morfina en las resecciones hepticas puede estar alterado. En las tcnicas endovenosas se observar un mayor grado de sedacin y de depresin respiratoria. Esto se debe a que luego de una reseccin heptica existe una mayor concentracin de morfina en plasma, que se correlaciona con el volumen de hgado resecado. Sin embargo, los niveles de sus metabolitos plasmticos se mantienen normales. Esta situacin claramente determina que existe una falla en el metabolismo de la morfina en las resecciones hepticas. Otra causa complementaria es la disminucin del flujo heptico por los anestsicos, que evitara la llegada de morfina al hgado para su metabolismo. Este aumento plasmtico no se observa en pacientes con cirrosis, probablemente porque durante el desarrollo de esta enfermedad, tambin se despliegan mecanismos compensatorios extra-hepticos que ayudan a metabolizar la droga. En las resecciones hepticas, la abrupta cada de la masa del hgado, impide desarrollar mecanismos compensatorios, de all la imposibilidad de disminuir la concentracin de morfina. Una mayor concentracin plasmtica de morfina indica un mayor riesgo de sedacin, depresin respiratoria y otros efectos adversos, cuando la misma dosis es aplicada a cirugas que no involucran la disminucin de la masa heptica. (97-99)

Reseccin Hepatica Ex Vivo. Un poco ms de 20 aos atrs, la reseccin heptica era una ciruga que se realizaba en pocos centros y tena un alto porcentaje de complicaciones. En la actualidad los avances es una ciruga frecuente y ampliamente difundida, con una tcnica anestsica y quirrgica que permite la posibilidad de realizarse en instituciones con equipos poco entrenados. Sin embardo, los equipos quirrgicos con mayor experiencia y que adems realizan transplantes hepticos, pueden realizar cirugas de gran complejidad, que incluyen en a pacientes con tumores irresecables con tcnicas convencionales. La ciruga ex vivo, es un ejemplo de este tipo de tcnica quirrgica que requiere un equipo con amplia experiencia en transplantes. Consiste en retirar el hgado de la cavidad abdominal con la tcnica de reseccin utilizada en el transplante heptico, para poder realizar la reseccin del tumor en una mesa adecuada. Terminada la reseccin el hgado es implantado de nuevo en su posicin abdominal, realizando las anastomosis arteriales, venosas y biliares correspondientes. En la ciruga heptica ex vivo, el hgado es retirado a una mesa quirrgica de banco, y la sangre en su interior es reemplazada por lquido de preservacin entre 0 y 4, lo que va 18

a permirtir una intervencin de varias horas sin mayores problemas cuando sea nuevamente implantado. Aunque la morbimortalidad de esta tcnica es ms alta que en las resecciones hepticas convencionales, tambin es cierto que sobrevive un alto porcentaje de pacientes, que sin esta ciruga no tiene ninguna posibilidad de tratamiento. (100-101) En la ciruga de banco, la diseccin y exresis del parnquima heptico no implica sangrado algunos y adems pueden ser ligados grandes vasos que en el implante posterior facilitarn la hemorragia. Existen pocos informes an, sobre los resultados a largo plazo de esta ciruga y las experiencias descriptas son variadas y todava incompletas. Se pueden agregar algunas conclusiones que parten de descripciones personales, que incluyen las siguientes sugerencias: - La insuficiencia renal es una de las complicaciones ms frecuentes. - La tcnica anestsica no debe incluir la reduccin de la PVC, ya que no es necesario por los clampeos vasculares y adems, porque al tratarse de una ciruga prolongada es ms difcil mantener la estabilidad hemodinmica. - La acidosis parece ser un signo persistente en estos pacientes. (102) Es claro, que la ciruga heptica contnua avanzando y que son pocos los pacientes que en la actualidad pueden ser considerados irresecables. El transplante heptico y nuevos conocimientos en diferentes reas crticas de esta intervencin han permitido que todo el equipo quirrgico, contnue ampliando las posibilidades de incluir en este tratamiento a pacientes con diferentes grados de extensin de su enfermedad en el hgado. (103)

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Tabla. Grficos. Figuras.

Tabla N1. INDICACIONES DE HEPATECTOMIAS. Experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires. n: 900 pacientes Nmero de Pacientes 764. 552 22 31 88 22 18 93 136 36 35 23 21 8 13 Porcentaje % 85% 61% 2.9% 4% 11.5% 2.9% 2.3% 12% 15% 26.5% 26% 17% 15.5% 5.9% 9.5%

PATOLOGAS MALIGNAS Metstasis Colon Metstasis Neuroendocrina Metstasis de otro origen Carcinoma Hepatocelular Colangiocarcinoma Cncer de vescula Otros PATOLOGAS BENIGNAS Hemangiomas Donante vivo relacionado Adenomas Hiperplasia Nodular Focal Quiste Hidatdico Otros

Tabla N 2. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS ASOCIADOS A HEPATECTOMIAS. Experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

Procedimientos quirrgicos
Colecistectoma Colocacin de Catter Intraarterial Vaciamiento Ganglionar del Hilio Heptico Reseccin Simultnea Colorectal Reseccin Parcial de Diafragma Reconstruccin de Trnsito Intestinal Reseccin de Otros Tumores Abdominales Ablacin por Radiofrecuencia Embolizacin Portal Otros TOTAL

Nmero 85 82 32 24 15 10 10 3 1 48 310

Porcentaje 27.41% 26.45% 10.3% 7.8% 4.8% 3.20% 3.20% 1% 0.3% 15.6% 100%

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Tabla N 3. Diferencias entre la Maniobra de Pringle y la Exclusin Vascular Total. Maniobra de Pringle Exclusin Vascular Total.
Mayor nmero de transfusiones. Mayor efecto isquemia/reperfusion. Menor estada hospitalaria. Mayor nmero de complicaciones Mayor inestabilidad hemodinmica Tcnicamente intermitente. difcil para la forma

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Tabla 4. Score de Child y Pugh.

Componentes
Concentracin total de Bilirrubina (umol/l) Concetrancin de albmina srica. (g/l) International normalized ratio (INR) Ascitis Encefalopata

1 Punto <34 >35 <1.7 No No

Score 2 Puntos 34-50 28-35 1.7-2.2 Contolada con medicacin Grado I-II o controlada con medicacin

3 Puntos >50 <28 >2.2 Refractaria al tratamiento Grado III.IV tratamiento refractario

Para obtener el score de Child y Pugh, se debe calcular el puntaje de cada componente y luego sumarlo para el resultado final. El Score Child y Pugh clase A, es el que suma entre 5 y 6 puntos. Clase B suma entre 7 y 9 puntos y Clase C entre 10 y 15 puntos. Para pacientes con enfermedad colesttica crnica, asignar 1 punto ms cuando la concentracin de bilirrubina se encuentra por encima de 68 umol/l, 2 puntos cuando se halla entre 68 y 170 umol/l y 3 puntos para una concentracin mayor a 170 umol/l.

Tabla 5. Socre MELD. MELD: (9.6 x loge [creatinina mg/dl] ) + (3.8 x loge [ bilirrubina mg/dl] ) + (11.2 x loge [RIN] ) + 6.4

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Figura N1. Tumor Heptico.

Figura N2. Hepatectoma Derecha Ampliada.

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Figura N3. Trisegmentectoma. Antes de la reseccin.

Figura N 4. Trisegmentectoma. Reseccin casi completa. Se puede observar que no hay hemorragia.

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Figura N 5. Trisegmentectoma. Pieza Quirrgica

Figura N6 . Clampeos Hepticos.

33 Figura N 1- Tumor Heptico

Figura N 7. Incisin posible en una reseccin heptica.

Concentracin de IL-6 (pg/ml)

Grfico N 1. Nivel alcanzado por la IL 6, luego de una ciruga con Maniobra de PRINGLE. Datos de 6 pacientes controlados en el Hospital Italiano de Bs. As. (84)
800,000 700,000 600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 0,000 Basal 12 hs 24 hs 48 hs 3 d as 5 das

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