AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

HERRERA MUNIVE SILVIA ESTEPHANIA

Definiciones:

Parto Pretrmino (PP). Se define como aquel que tiene lugar a partir de la 20.1 y la 36.6 semanas de gestacin o con un peso igual o mayor de 500 gr y que respira o manifiesta signos de vida.

Parto pretrmino de extrema prematuridad. Ocurre antes de la semana 28 de gestacin 10% de los casos de PP Parto pretrmino de gran prematuridad. Ocurre entre la semana 28 y 32 de gestacin 20% de los casos de PP

GPC Diagnostico y Manejo del parto pretrmino. Mexico: Secretaria de Salud; 2008-2009.

Definiciones:

Parto pretrmino de prematuridad media. Cuando el parto ocurre entre la semana 33 y 36 de gestacin 70% de los casos de PP. Parto pretrmino espontneo. Es el que ocurre sin causa conocida o identificada, son los ms frecuentes. Parto pretrmino inducido. Ocurre por situaciones obsttricas que pueden comprometer el pronstico materno-fetal.

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Epidemiologa Incidencia:
10 En

15% de todos los partos.

Latinoamrica incidencia global de 9% en 11 pases (2).

Trabajo de parto pretrmino, Obstetricia Moderna, Cap. 25, Gustavo Pags, Alfredo Martell, pp. 315-331

Factores de Riesgo:
Edad

< 20 -- >35 Baja estatura < 1.55 mts Bajo peso materno < 50 kg. Historia reproductiva:

Paridad Abortos previos Perdidas fetales Partos pretrmino 17 - 37%

Trabajo de parto pretrmino, Obstetricia Moderna, Cap. 25, Gustavo Pags, Alfredo Martell, pp. 315-331 Parto pretrmino, Manual de Obstetricia, Merlo, Cap. 38, pp. 603-619.

Factores de Riesgo:
Nivel

socioeconmico bajo 50%

Edo. Nutricional

Hbitos

durante el embarazo

Tabaquismo Ingesta de cocana Fatiga ocupacional

Riesgos reproductivos

Bacteriuria

y anemia Intervencin quirrgica abdominal

Parto pretrmino, Manual de Obstetricia, Merlo, Cap. 38, pp. 603-619.

Etiologa:
sobredistensin uterina + Congenitas + Adquiridas: el 1% y el 3% Traumatismos conizacin. tero bicorne y el tabicado

15% - 25% de los casos de TPP con membranas intactas infeccin Pgs Citocinas y peptidos subclnica, intrauterina o vasoactivos Macrofagos sistmica y Leucositos. PCR

Otras causas

Defecto de placentacin :

DPPNI

1%

APP

Enfermedades autoimunes:

LES: Auto-acs, acs antinucleares, acs anticardiolipina, anticoagulante lupico

EHE por indicacin

Vasoespasmo ruptura de endotelio vascular isquemia DPPNI APP

Traumatismos adrenalina y NA musc. liso Anomalas Fetales anencefalia o la agenesia renal polihidramnios.

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Valoracin de riesgo:

1 o + factores mayores y/o 2 o + factores menores grupo de alto riesgo.

Aspectos clnicos:

Signos y sntomas tempranos de parto pretermino: son inespecficos y comprenden dolor tipo clico parecido a la menstruacin, dolor lumbar bajo y constante, contracciones uterinas de intensidad leve a intervalos regulares, con o sin perdidas trasvaginales. Trabajo de parto pretrmino. Se considera un sndrome caracterizado por el Borramiento y dilatacin del crvix uterino, o por aumento de la irritabilidad uterina a causa de diversos factores que varian segn la edad gestacional.

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Diagnostico:
Indicadores

cervicales:

Se considera una long. Sin modificaciones en el 3 trimestre entre 3.5-4.8 mm.

Modificaciones cervicales

Dinamica

uterina Bioquimicos:

Las contracciones que ocurren en forma regular con intervalos de entre 5 y 8 minutos

Indicadores

Fibronectina Fetal: < 50ng/ml Interleucinas: IL-1, IL-6, IL-8, TNF Deteccin de infeccin cervicovaginal

Amenaza de PP:
Se

considera la presencia de una amenaza de PP de uno o ms de los siguientes sntomas y signos:

Contracciones uterinas clnicamente documentadas (1/10 min, 4/20 min 6/60 min o ms. Dilatacin cervical igual o mayor de 2 cm. Borramiento cervical igual o mayor de 80%.

Tratamiento
Valoracin

inicial:

hospitalizar a la paciente reposo en decbito lateral izquierdo

aumentar la perfusin feto-placentaria y renal materna

Monitoreo de FCF y contracciones Hidratacin parenteral SG al 5% o SS, con el fin de expandir la volemia e inhibir de este modo la liberacin de oxitocina y de hormona antidiurtica.

Antibioticoterapia:

6hrs.

ampicilina 1gr IV c/4-

Valoracin inicial:
Solicitar:

BHC, ES, Urea, Cr., PCR, EGO y Urocultivo, cultivos vaginales para estreptococos del grupo B, Trichomona vaginallis y cultivos cervicales para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. presentacin fetal, volumen de LA, bienestar fetal, localizacin placentaria, peso fetal, edad gestacional, descartar anomalas fetales, determinar la longitud cervical.

USO:

Valoracin inicial:

No esta definido un tocoltico de primera eleccin para el manejo de parto pretrmino. Las drogas tocolticas pueden prolongar el embarazo de 2 a 7 das permitiendo la administracin de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y considerar la referencia de la madre a un tercer nivel.

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Valoracin inicial:

Fase prodromica:

Borramiento < 70% y dilatacin < 2cm

Borramiento > 80% y dilatacin > 2cm y < 5cm.

Fase activa:

Parto pretermino:

Dilatacin = o > 5cm. Ms contracciones uterinas con una frec. De 4 o ms c/20min.

ndice tocoltico de Gruber Baumgarten

La

calificacin es de 0-24 puntos.

Si es < 10 las condiciones de xito en la teroinhibicin son de 80-85%.

Agentes tocolticos

Agonistas -adrenrgicos.

Agonistas -adrenrgicos. tocolticos con estructura similar a la de las catecolaminas endgenas: adrenalina y noradrenalina.

Receptores 1: corazn, intestino delgado y tejido adiposo. Receptores 2: presentes en msculo liso del tero, vasos sanguneos, diafragma y bronquiolos. Su estmulo produce vasodilatacin, broncodilatacin, retencin de sodio y agua, glucogenolisis e incremento de la insulina y relajacin uterina.

Agonistas -adrenrgicos

agonistas -adrenrgicas estimulo de receptores b2 del msculo liso uterino. Se ligan a los receptores b2 adrenrgicos del msculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel intracelular de AMPc.
Inhibe la actividad de la cinasa de cadena ligera de miosina y la concentracin de Ca++ intracelular, dando como resultado la prdida de la interaccin actina-miosina y, con ello, la inhibicin de la contractilidad de las clulas del msculo liso uterino.

Agonistas -adrenrgicos
Los

tocolticos -adrenrgicos se pueden administrar por va oral o parenteral. teraputica se debe iniciar IV con bomba de infusin. Pulso, TA, FCF y la actividad uterina.

La

Pendientes:

Agonistas -adrenrgicos - Contraindicaciones:

Tratamiento con tocolticos -agonistas, CLNICAS OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS DE NORTEAMRICA, Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 457 484, ELSEVIER

Agonistas -adrenrgicos
Orciprenalina:

10 mg/min, hasta un mximo de 40 mg/min,

diluir 5 ampollas de 2,5 mg en 500 cc de SG al 5%, iniciando a dosis de 10 gotas por minuto, hasta un mximo de 40 gotas.

Agonistas -adrenrgicos
Terbutalina: a dosis de 2,5 a 5 mg/min IV se incrementa a razn de 2,5 mg/min c/20 min. hasta que cesen las contracciones o se llegue a un mximo de 20 mg/min. Disolviendo de 21/2 a 5 ampollas en 500 cc de SH, de 5 a 10 mg de terbutalina/mililitro.

va SC, a la dosis de 250 g cada 3 o 4 horas, comenzando a los 15 minutos de haber retirado la infusin intravenosa.

VO, es de 2,5 a 5 mg cada 2 a 4 horas durante un mximo de 24 a 48 horas.

Agonistas -adrenrgicos

Salbutamol:

10 mg/min, luego se aumenta entre 5 y 10 mg con intervalos de 5 a 10 min., de acuerdo con los efectos secundarios y al efecto tocoltico, hasta un mximo de 50 mg/min.
Cuando cesan las contracciones, la infusin se deber prolongar de 1 a 4 hrs ms para luego reducir la dosis y continuar el tratamiento con 4 mg por VO, cada 6 horas.

Sulfato de magnesio.
efecto

depresor sobre la contractilidad uterina 2 sitios posibles de accin:

intracelular: la placa motora terminal dentro de la unin neuromuscular, donde los altos niveles de Mg disminuyen la liberacin de acetilcolina en el mbito espacio intercelular: el Mg acta como antagonista del calcio.

Expansor de volumen

Sulfato de magnesio.

La dosis inicial debe ser de 6 g IV en un lapso de 15 a 30 minutos. 50cc de SG al 10% y 50cc de SS al 0.9% Dosis de mantenimiento: 2 g/hr, que se logra con 40 g de MgSO4 diluidos en 500cc SG al 5% y 500cc de SS o SH, a razn de 50 ml/hora. Algunas pacientes necesitan hasta 3 g/hr para que cesen las contracciones y, una vez que se logra la toclisis, se debe mantener la dosis durante 2 a 24 horas.

Antiprostaglandnicos

Indometacina: VO o rectal.

Dosis inicial: 100 mg VR o 50 mg VO se repite en una hora si no disminuyen las contracciones uterinas.

Dosis de mantenimiento: 25 a 50 mg VO, c/ 4 a 6 horas, durante 2 a 3 das.

Antiprostaglandnicos
Efectos adversos maternos:
nuseas, pirosis, cefalea, vrtigo y tinitus.

Complicaciones fetales:
1. Oligoamnios. 2. Cierre prematuro del conducto arterioso. 3. Enterocolitis necrotizante. 4. Hemorragia intracraneal. 5. Alteracin del funcionalismo renal.

Contraindicaciones relativas:
1. Hipertensin mal controlada. 2. Nefropatas. 3. Enfermedad lcero-pptica activa. 4. Expulsin de sangre por genitales externos o trastornos de coagulacin. 5. Hepatopatas. 6. Asma inducida por aspirina.

Antagonistas de calcio.
Inhiben

la penetracin de los iones calcio a travs de la membrana celular.

Nifedipino. toclisis inmediata

administrar dosis inicial de 30 mg VO, seguidos de 20 mg TID, por 3 das 10 mg SL, c/15 a 20 min. por 4 dosis, seguidos por 10 a 20 mg VO, c/4 a 6 hrs.

La dosis de mantenimiento puede variar entre 10 y 20 mg cada 4 a 12 horas.

Antagonistas de calcio.

efectos adversos :

disminucin leve en la presin arterial hiperemia facial Cefalea Taquicardia Mareos nuseas y vmitos.

No se han sealado efectos teratognicos ni alteracin del bienestar fetal.

Atosibn

Antagonista directo de la oxitocina, compitiendo por su unin con los receptores al nivel de la decidua y las membranas fetales. Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300 g/min en infusin IV por 2-3 horas y luego 100 g/min por ms de 45 hs. la duracin del tx no debera exceder las 48 hrs y no exceder los 330 mg como dosis total. Efectos secundarios:

nuseas, vmitos, cefalea, dolor retroesternal y artralgias.

Cerclaje cervical

Maduracin pulmonar fetal

Los

efectos de los corticoesteroides en el pulmn fetal se inician en las primeras 8 a 15 horas del tratamiento. 12 mg IM, en un total de dos dosis con una diferencia de 24 horas

Betametasona:

12 mg c/12 horas por 3 dosis

Dexametasona:

6 mg IM c/12 horas, en un total de cuatro dosis.

8 mg c/8 horas por 3 dosis.

CONTRAINDICACIONES PARA PROLONGAR LA GESTACIN

Absolutas
1.- RPM con sospecha o evidencia de infeccin 2.- Placenta previa con hemorragia importante 3.- Abruptio placentae 4.-Diabetes no estabilizada de difcil manejo o vasculopata grave 5.-Nefropata crnica en evolucin 6.-Malformaciones congnitas graves.

Relativas
1.- Trabajo de parto con ms de 4cm de dilatacin 2.-HTA grave, Pre eclampsia grave y eclampsia 3.- Enfermedad hemoltica fetal grave 4.- RCIU y sufrimiento fetal crnico

Bibliografa

GPC Diagnostico y Manejo del parto pretrmino. Mexico: Secretaria de Salud; 2008-2009. Trabajo de parto pretrmino, Obstetricia Moderna, Cap. 25, Gustavo Pags, Alfredo Martell, pp. 315-331 Parto pretrmino, Manual de Obstetricia, Merlo, Cap. 38, pp. 603-619. Tratamiento con tocolticos -agonistas, CLNICAS OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS DE NORTEAMRICA, Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 457 484, ELSEVIER