UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA

Rodrigo Csar Alves de Almeida

Hemotrax por Trauma Torcico

Santa Cruz de la Sierra Abril de 2012

Rodrigo Csar Alves de Almeida

Hemotrax por Trauma Torcico

Trabajo de Conclusin de Clase Prctica Dra. Montero Alcaraz Maria Lourdes

Santa Cruz de la Sierra Abril de 2012

"Maestro no es que siempre ensea, pero s, que de repente aprende." Joo Guimares Rosa

"No te enojes porque no puedes hacer los dems como te gustara que fueran, porque usted mismo no se puede convertirse en lo que gustara ser." Thomas Kempis

Lista de ilustraciones

Pgina Figura 1 Vista de un Hemotrax.

Figura 2 Tomografa que demuestra un Hemotrax masivo. Figura 3 Taponamiento Cardiaco. Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8

Sumario
Pgina Introduccin... Metodologa Capitulo 1 Qu es?. Capitulo 2 Causas. Capitulo 3 Signos y Sntomas y el Diagnstico....... Capitulo 4 Exmenes Complementares..

Captulo 5 Diagnstico Diferencial... Captulo 6 Tratamiento.... Captul6.1 Drenaje Torcico.. Captul6.2 Exploracin Quirrgica... Captul6.3 Cogulos Retenidos y Hemotrax Residual. Captulo7 Seguimiento Resultados y Recomendaciones..... Consideraciones finales. Referencias Bibliogrficas.

Introduccin

Algunos autores limitan la definicin de hemotrax a las colecciones con un hematocrito superior al 50%, pero esta distincin no es unnime. La causa ms comn del hemotrax es un traumatismo torcico (penetrante o cerrado), pero este cambio puede ser secundario a diversas causas traumticas o incluso ocurrir espontneamente. Los daos y problemas que este tipo de trauma producen, adems de su diagnostico, tratamiento y problemas adjuntos

a l, van a ser mencionados en el transcurrir del apartado, adonde cada uno de estos van a ser mencionados y esclarecidos segn la situacin que lo a presente.

Metodologa

Para que este trabajo pdese levar al cabo, todos los datos y informaciones recaudadas fueron provenientes de archivos de internet y de libros. En el transcurso de este proyecto los datos provenientes de internet pasaron por una seleccin por cual la base de la pesquisa fueron las causas y los problemas relacionados con un trauma que genera un Hemotrax. Los datos provenientes de los libros por su vez se refieren a la importancia del diagnostico exacto y preciso de la lesin,

adems de su tratamiento y posibles complicaciones en el transcurso de este. Por lo general la base principal de datos se proviene del internet. En el proceso de todo lo trabajo el foco principal en base al tiempo se debi a la pesquisa de los datos e procesamiento de estos, lo resto del tiempo gasto se debi a la formulacin y implementacin del trabajo adems de los arreglos finales en este.

Objetivo General

El objetivo general en este trabajo es demonstrar al lector la importancia de conocer las alteraciones y problemas que el Hemotrax pueden proporcionar al paciente a corto y longo plazo.

Objetivos Especficos

En especfico los objetivos presentados en el trabajo son, determinar al lector el conocimiento bsico para diagnosticar el hemotrax, conocer sus consecuencias y su tratamiento, visando de la mejor manera la curacin del paciente.

Captulo 1 Qu es?

El hemotrax se define como la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, pudendo ser de poca cuantidad o hasta mismo de una acumulacin elevada de hasta 1500 ml de sangre, como resultado de las lesiones del parnquima pulmonar, los vasos de la pared torcica o grandes vasos como la aorta, la arteria subclavia, la arteria pulmonar o el corazn. Segn su clasificacin el hemotrax se divide en 2 grupos: que son los Hemotrax y los Hemotrax masivos, siendo los ms peligrosos.

Es un problema comn y, en la mayora de los casos, est relacionada con un traumatismo torcico.

1 Vista de un Hemotrax.

Captulo 2 Causas.

La causa ms comn del hemotrax es un traumatismo torcico, pero no necesariamente solo en este caso, tambin puede ocurrir en pacientes que presentan: -Defectos de la coagulacin -Traumatismo torcico -Muerte del tejido pulmonar (infarto pulmonar) -El cncer de pulmn o pleura -Traumatismo torcico penetrante

-La colocacin de un catter venoso central -Ciruga torcica o del corazn -Tuberculosis. Todos los factores que conllevan a un hemotrax tienen como un foco en comn siempre una lesin, que de un medio o de otro al final del proceso van a producir una acumulacin de sangre en el espacio entre la pared torcica y los pulmones.

Captulo 3 Signos y Sntomas y el Diagnstico.

Las manifestaciones clnicas del hemotrax varan de acuerdo con el mecanismo etiolgico. La presentacin de los pacientes con hemotrax traumtico depende de la cantidad de prdida de sangre, esta prdida de velocidad, la existencia y gravedad de las enfermedades pulmonares preexistentes, la naturaleza y el alcance de las lesiones asociadas, y el mecanismo real de la lesin. El hemotrax debido a un traumatismo torcico cerrado es rara vez un hallazgo aislado y, a menudo asociada con las lesiones pulmonares de la pared torcica (por ejemplo, trax volante, contusin pulmonar, neumotrax, etc.) Las lesiones producidas por heridas de las arterias mamarias internas o intercostales pueden resultar en hemotrax acompaado de importantes cambios hemodinmicos. Las colecciones cuando muy grandes tambin pueden comprimir el pulmn ipsilateral y causar disnea, taquipnea y en algunos casos la hipoxia. Algunos pacientes pueden desarrollar hemotrax varias horas o incluso das despus del trauma (hemotrax tardo). En la exploracin el paciente puede observar toracoalgia respiratoria dependiente, inestabilidad torcica, crepitacin

subcutnea, que subyace a la densidad del fluido a la percusin y una disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en la regin afectada. Preferiblemente, la prueba se debe hacer con el paciente de pie. Una hemorragia de 400-500 ml puede ser capaz de borrar el ngulo costo frnico. El hemotrax asociado con trauma penetrante de trax suele ser resultado de una laceracin directa de un vaso sanguneo, pero uno siempre debe considerar la posibilidad de lesiones a otras estructuras intra-torcicas - incluyendo el corazn. La presencia de hemotrax asociado con lesin diafragmtica debe plantear la sospecha de una fuente de hemorragia intra-abdominal. Las manifestaciones de hemotrax traumtico varian en funcin de la etiologa. La hemorragia de las estructuras intra-torcicas pueden producir profundos cambios hemodinmicos y sntomas de shock (por ejemplo, la ruptura de los aneurismas de la aorta torcica, las malformaciones arteriovenosas o adherencias pleurales). En general, las hemorragias ocultas suelen estar relacionados con la anti coagulacin o tumores metastsicos. En estos casos, el sangrado puede ser lento, produciendo pocos cambios. El examen fsico puede revelar cambios similares a los encontrados en otros casos de derrame pleural. El hemotrax asociado con el infarto pulmonar es a menudo precedido por signos clnicos compatibles con trombo embolismo pulmonar.

Captulo 4 Exmenes Complementares.

Adems de la clnica bsica, el diagnostico del Hemotrax se puede conseguir con la ayuda de los siguientes exmenes: La radiografa de trax (de pie, si es posible) es generalmente el primer examen en la evaluacin de un paciente con hemotrax. El aspecto es esencialmente similar a la observada en pacientes con cualquier otro tipo de derrame pleural. Los pacientes pueden presentar hemotrax trauma contuso asociado a fracturas costales, neumotrax o el agrandamiento del mediastino superior. La supresin del ngulo costo-frnico se produce en el volumen sistlico, con ms de 400 - 500 ml. La evaluacin radiogrfica de la presencia y tamao del hemotrax es mucho ms difcil de conseguir en el paciente endecubito dorsal, en efecto, puede generar borramiento de las colecciones de hasta 1000 ml. La tomografa computarizada (TC) debe ser utilizado como un mtodo complementario a la radiografa en pacientes estabilizados. La ecografa tiene un papel de apoyo y de baja importancia en la evaluacin complementaria del paciente con hemotrax.

2- Tomografa que demuestra un Hemotrax masivo.

Captulo 5 Diagnstico Diferencial.

El diagnstico diferencial en este tipo de lesin no hace mucha dificultad, ya que en esta situacin los factores determinantes para la lesin se correlacionan bsicamente con traumas, pero se mismo as aun haber dudas en el diagnostico, la enfermedades que se puedan relacionar y confundir es: el Taponamiento cardiaco, que tiene como diferencia principal l no borramiento del ngulo costo frnico, y algn otro tipo de acumulacin de liquido en la cavidad torcica, como es el caso de exudados inflamatorios, que como diferencia principal van a presentar fiebre adems de signos de shock sptico se est se encuentra en un estado muy grave.

3 Taponamiento Cardiaco

Captulo 6 Tratamiento.

Evidentemente, el protocolo ATLS inicial se ajustar a los pacientes de trauma. La estabilizacin hemodinmica es tambin una prioridad en los pacientes con hemotrax atraumtico, pero esta discusin est fuera del alcance de este artculo. La aspiracin con aguja de un hemotrax no puede ser utilizado como tratamiento definitivo.

La puncin es til en el diagnstico de algunos casos de hemotrax atraumtico, especialmente aquellos relacionados con los implantes metastsicos neoplsicos. A pesar de la puncin ser til en estos casos, el abordaje teraputico no debe diferir de la utilizada para los pacientes con hemotrax debido a otras causas. La aspiracin con aguja no debe realizarse en pacientes con trastornos de la coagulacin, y, aunque no est contraindicado, un tubo de trax debe hacerse con extremo cuidado. Siempre que sea posible, la coagulacin se debe restaurar los niveles normales antes de realizar el procedimiento.

6.1 Drenaje Torcico.

El drenaje torcico en sello de agua en 6 y 7 espacio intercostal en la lnea axilar posterior, es el tratamiento inicial recomendado en la mayora de los casos de hemotrax. En los adultos o los pacientes mayores de 12 aos de edad se dan los tubos de grueso calibre (por ejemplo, 36 - 42F) para prevenir la oclusin. En los nios pequeos, se pueden utilizar tubos de trax de 24 - 34F. Despus del procedimiento, uno debe realizar un control de rayos X para identificar la posicin de la tubera, la eliminacin del hemitrax y otros posibles cambios que se oculta por la coleccin. Si el drenaje es incompleta, se puede considerar la colocacin de un segundo drenaje (esta vez utiliza preferiblemente de vdeo toracoscopia). Los pacientes con hemoneumotrax deben recibir dos desages - el tubo para drenar el neumotrax se debe colocar ms alta y anterior.

Cada da, el drenaje debe ser inspeccionado y registrado el volumen. El drenaje se puede eliminar con seguridad cuando el volumen drenado es inferior a 100 ml en 24 horas. El tratamiento antibitico iniciado antes del procedimiento, debe mantenerse durante slo 48 horas - excepto en los casos en que existan otras indicaciones para su mantenimiento.

6.2 Exploracin Quirrgica.

La toracotoma es el procedimiento de eleccin en pacientes con hemotrax masivo o sangrado persistente. En determinados casos (por ejemplo, los pacientes hemodinmicamente estables), el procedimiento se puede realizar utilizando videotoracoscopia (TSVA). En hemotrax atraumtico, la patologa torcica debe ser corregida quirrgicamente siempre que sea posible. Los pacientes que presentan hemotrax asociado con el trauma cardiaco, traqueo bronquial y / o grandes vasos deben ser sometidos a toracotoma convencional de inmediato.

En la mayora de los pacientes la vctima del trauma,

con una indicacin de toracotoma por hemotrax, el sangrado se origina en un vaso en la pared torcica (por ejemplo, las arterias mamarias o intercostales) y su control no ofrece ninguna dificultad. Despus de la ligadura de los vasos sangrantes y la limpieza de la cavidad torcica, estos ltimos deberan ser evaluados por completo. Es posible que necesite para aplanar los bordes o estabilizar las fracturas inestables de costillas, evitando un mayor dao a los pulmones u otras estructuras adyacentes. Recuerde que los pacientes con lesiones por debajo del nivel de los pezones y por encima del ombligo se pueden presentar lesiones tanto torcica y abdominal.

6.3 Cogulos Retenidos y Hemotrax Residual.

La retencin de los cogulos se define como las colecciones no drenados con un volumen superior a 500 ml conforme la tomografa o la opacificacin de un tercio o ms de las radiografas de trax en pacientes previamente sometidos a drenaje torcico en el sello de agua. Alrededor del 20% de los pacientes sometidos al drenaje torcico evolucionan con cogulos. Existe cierta controversia respecto a la gestin ms adecuada de los pacientes con cogulos retenidos: las opiniones van desde la observacin expectante hasta el drenaje adicional o incluso la exploracin quirrgica. Muchos centros especializados ahora recomiendan la realizacin de un TSVA 7- 8 das despus de la lesin inicial, cuando los cogulos retenidos son aspirados. La instilacin de la inyeccin de agentes trombolticos (por ejemplo, 250 000 UI de estreptoquinasa o Uroquinasa 100.000 UI en 100 ml de solucin salina) es defendido por algunos autores en el tratamiento del hemotrax residual.

Captulo7 Seguimiento.
Aproximadamente el 70-80% de los pacientes con hemotrax traumtico puede ser tratada con xito mediante drenaje torcico slo en el sello de agua. En general, se recomienda realizar una o dos radiografas de seguimiento en 7-14 das. La necesidad de seguimiento radiogrfico u otro tratamiento sern determinados por la presencia de otros cambios intratorcicos o aparicin de nuevos signos o sntomas.

Conclusin:

Hemotrax es un evento comn. La morbilidad y la mortalidad se relaciona con la naturaleza y gravedad de trauma o lesin en la base y la aparicin de complicaciones. Afortunadamente, el pronstico es bueno en la mayora de los casos, si se diagnostica y se trata adecuadamente.

Bibliografia
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http://boasaude.uol.com.br/realce/showdoc.cfm? http://pozemedicale.org/Portugal/Doencas_respiratorias http://www.saddleback.edu/alfa/n172/maintainchesttube

libdocid=15027&ReturnCatID=1793#PACIENTE
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/Hemotorax-fotos.html
3.

.aspx

4.

http://www.unifesp.br/dcir/torax/Ensino/Trauma/hemotor http://www.edward.org/body.cfm?

ax.htm
5.

id=553&action=detail&aearticleid=100008&aeproductid=adam2004_10 2&aeprojecttypeidurl=apt_7 6. Libro Trauma Toracico.