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Repblica de Colombia Ministerio de la Proteccin Social

Direccin General de Riesgos Profesionales Repblica de Colombia

MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL Versin para Prueba Piloto

Contrato Interadministrativo No. 391 de 2010 suscrito entre el Ministerio de la Proteccin Social y la Universidad Nacional de Colombia Bogot D.C.
1 Marzo de 2011

El Manual nico para la Calificacin de la Prdida de Capacidad Laboral y Ocupacional se aplica a todos los habitantes del territorio nacional y tiene como propsito servir de herramienta, segn criterios tcnicos pertinentes, para evaluar o estimar las prdidas o reducciones en la capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de los sectores pblico, oficial, semioficial y privado. Este ejercicio de actualizacin se llev a cabo de conformidad con lo establecido en el artculo 44 del Decreto Ley 1295 de 1994 que contempla la revisin y actualizacin del Manual, por el gobierno nacional, por lo menos una vez cada cinco aos. Si bien la ltima actualizacin del Manual nico de Calificacin de Invalidez (MUCI) data del ao 1999, es importante reconocer que desde ese entonces han ocurrido profundos cambios y transformaciones en materia de polticas pblicas sobre la salud y el trabajo en el pas, lo que hizo imperativo ajustar el Manual a la realidad colombiana actual. Las acciones propuestas y ejecutadas durante el proceso de actualizacin de este instrumento, demuestran que toda formulacin de polticas pblicas busca dar respuesta a unas dinmicas estatales que cada vez demandan su uso de manera integral y acertada, en una pluralidad enmarcada por una poblacin en constante crecimiento. As, el presente Manual se constituye y se presenta como una herramienta tcnica y objetiva, pero a la vez, sensible y ajustada a la realidad nacional actual.

Ministerio de la Proteccin Social Direccin General de Riesgos Profesionales Cra. 13 No. 32-76 Piso 15 Bogot, D.C. Telfono 330 50 00 Ext. 1531 Lnea de atencin al usuario desde Bogot: 330 50 00 Ext. 3380 3381 Resto del pas: 018000 910097 Pgina web: www.minproteccinsocial.gov.co Correo electrnico: atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co

Ministerio de la Proteccin Social Direccin General de Riesgos Profesionales

MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

2011

MAURICIO SANTAMARA SALAMANCA Ministro de la Proteccin Social JAVIER HUMBERTO GAMBOA BENAVIDES Viceministro Tcnico BEATRIZ LONDOO SOTO Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRS ECHEVERRY LPEZ Viceministro de Relaciones Laborales GERARDO BURGOS BERNAL Secretaria General ANA MARA CABRERA VIDELA Directora General de Riesgos Profesionales

Propuesta, revisin y ajustes versin 2011 ANA MARA CABRERA VIDELA Directora General de Riesgos Profesionales Ministerio de la Proteccin Social Directora general de versin ajustada 2011 GLORIA MARA MALDONADO RAMREZ Profesional Especializada Ministerio de la Proteccin Social Supervisora tcnica del contrato versin 2011 RICARDO ALVAREZ Revisor General y Ajustes versin 2011 Mdico Cirujano Especialista Salud Ocupacional Especialista Medicina del Trabajo Especialista Seguridad Social CRISTIAN ALONSO RAMREZ Revisor General y Ajustes versin 2011 Mdico y Cirujano Especialista en Administracin de Salud Ocupacional Magster en Educacin FLOR ESPERANZA RODRGUEZ FERRO Revisora y ajustes segunda parte versin 2011 Terapeuta Ocupacional. Especialista en Administracin de Salud Ocupacional Magster en Discapacidad e Inclusin Social LUIS EDUARDO RIVERA LEON Constructor capitulo 13 versin 2011 Mdico Psiquiatra ANDREA CRDENAS JIMNEZ Editora general de versin 2011 Psicloga Magister en Salud Pblica MARISOL MORENO ANGARITA Directora y revisora general de versin 2011 Fonoaudiloga Magister en Comunicacin Doctora en Salud Pblica

Profesionales que participaron en la actualizacin del Manual nico para Calificacin de la Prdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional MUCI-3

MARISOL MORENO ANGARITA Fonoaudiloga Magister en Comunicacin Doctora en Salud Pblica Directora General del Proyecto

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA CONSTRUCCIN DE LA VERSIN INICIAL DE ESTE MANUAL (Septiembre de 2009 a diciembre de 2010) CRISTIAN ALONSO RAMREZ Mdico y Cirujano Especialista en Administracin de Salud Ocupacional Magster en Educacin Investigador principal de la Asociacin Internacional de Fomento (World Bank) desde 1996 hasta 2003. Particip en el diseo del Manual de Calificacin, en actividades de capacitacin a los calificadores y realiz auditoras de aplicacin. Desarrollo del Manual de Clasificacin de Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual nico de Calificacin de Invalidez para el gobierno de Repblica Dominicana (2005). JAZMINE DEL ROSARIO BOADA MOJICA Fisioterapeuta Especialista en Gerencia Educativa Magster en Discapacidad e Inclusin Social. SANDRA EUGENIA GALLEGOS MEJA Mdico y Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Especialista en Gerencia en Salud Miembro equipo redactor MUCI-1, Decreto 917 de 1999. HERMES RODOLFO SUREZ VEGA Mdico y Cirujano Especialista en Medicina del Trabajo Especialista en Derecho Laboral Especialista en Salud Ocupacional. FLOR ESPERANZA RODRGUEZ FERRO Terapeuta Ocupacional. Especialista en Administracin de Salud Ocupacional Magster en Discapacidad e Inclusin Social Consultora del Manual de Clasificacin de los Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual nico de Calificacin de Invalidez para el gobierno de Repblica Dominicana (2005). Libro de Actividades con base en la CIF. Instructora en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). Organizacin Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud.

EQUIPO DE APOYO ACADMICO

DIANA CRISTINA ANGARITA RODRGUEZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusin Social YENCY SOLEYDY CARDOZO VSQUEZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Sociologa de la Educacin JAIRO ERNESTO LUNA GARCA Mdico Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Magster en Salud Pblica Candidato a Doctor en Salud Pblica LUZ ZARET MENA ORTIZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusin Social SARA XIMENA RUBIO VIZCAYA Terapeuta Ocupacional ANDREA CRDENAS JIMNEZ Psicloga Magister en Salud Pblica

EQUIPO ASESOR Elaboracin de la encuesta JULIO CSAR GMEZ BELTRN Contador Pblico Magster en Discapacidad e Inclusin Social

Aspectos normativos y jurdicos FERNANDO SALAZAR RAMIREZ Abogado

Profesionales que participaron en la actualizacin del Manual nico para Calificacin de la Prdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional MUCI-3

MARISOL MORENO ANGARITA Fonoaudiloga Magister en Comunicacin Doctora en Salud Pblica Directora General del Proyecto

PROFESIONAES QUE PARTICIPARON EN LA CONSTRUCCIN DE LA VERSIN DE BASE PARA ESTE MANUAL (Septiembre de 2009 a diciembre de 2010) CRISTIAN ALONSO RAMREZ Mdico y Cirujano Especialista en Administracin de Salud Ocupacional Magster en Educacin Investigador principal de la Asociacin Internacional de Fomento (World Bank) desde 1996 hasta 2003. Particip en el diseo del Manual de Calificacin, en actividades de capacitacin a los calificadores y realiz auditoras de aplicacin. Desarrollo del Manual de Clasificacin de Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual nico de Calificacin de Invalidez para el gobierno de Repblica Dominicana (2005). JAZMINE DEL ROSARIO BOADA MOJICA Fisioterapeuta Especialista en Gerencia Educativa Magster en Discapacidad e Inclusin Social. SANDRA EUGENIA GALLEGOS MEJA Mdico y Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Especialista en Gerencia en Salud Miembro equipo redactor MUCI-1, Decreto 917 de 1999. HERMES RODOLFO SUREZ VEGA Mdico y Cirujano Especialista en Medicina del Trabajo Especialista en Derecho Laboral Especialista en Salud Ocupacional. FLOR ESPERANZA RODRGUEZ FERRO Terapeuta Ocupacional. Especialista en Administracin de Salud Ocupacional Magster en Discapacidad e Inclusin Social Consultora del Manual de Clasificacin de los Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual nico de Calificacin de Invalidez para el gobierno de Repblica Dominicana (2005). Libro de Actividades con base en la CIF. Instructora en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). Organizacin Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud.

EQUIPO DE APOYO ACADMICO

DIANA CRISTINA ANGARITA RODRGUEZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusin Social YENCY SOLEYDY CARDOZO VSQUEZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Sociologa de la Educacin JAIRO ERNESTO LUNA GARCA Mdico Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Magster en Salud Pblica Candidato a Doctor en Salud Pblica LUZ ZARET MENA ORTIZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusin Social SARA XIMENA RUBIO VIZCAYA Terapeuta Ocupacional ANDREA CRDENAS JIMNEZ Psicloga Magister en Salud Pblica EQUIPO ASESOR

Elaboracin de la encuesta JULIO CSAR GMEZ BELTRN Contador Pblico Magster en Discapacidad e Inclusin Social

Aspectos normativos y jurdicos FERNANDO SALAZAR RAMIREZ Abogado

AGRADECIMIENTOS El proceso de actualizacin del Manual nico para la calificacin de la prdida de capacidad laboral y ocupacional cont con la participacin de diferentes sectores pblicos y privados interesados y vinculados con el tema de la salud, el bienestar y la seguridad social. A todas y todos los colaboradores de este proceso en los diferentes escenarios de participacin, socializacin y debate pblico, as como a los y las asistentes y miembros de Universidades, Sociedades Cientficas, Asociaciones Profesionales, Fundaciones, ONGs, Aseguradoras de Riesgos Profesionales, Aseguradoras de Fondos de Pensiones, Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Juntas Nacional y Regionales de Calificacin de Invalidez, as como al Instituto Nacional para Sordos y al Instituto Nacional para Ciegos, expresamos nuestro profundo agradecimiento por sus aportes y reflexiones, los cuales permitieron la actualizacin del presente Manual con una perspectiva integral, objetiva y especialmente cercana a la realidad colombiana.

CICLO DE CONVERSATORIOS PANELISTAS Martha Aristizbal Gmez Mdica Rehabilitadota Miguel Alfonso Beltrn Ruiz Secretario Jurdico ARP Colpatria. Yanett Bernal Torres Terapeuta Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia. Profesional de Apoyo, tema poltico y discapacidad. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Santiago Buenda Mdico. Especialista en Salud Ocupacional. Profesor Asociado, Departamento de Microbiologa, Universidad Nacional de Colombia. Juan Diego Buitrago Abogado Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMI. Luz Helena Cordero Villamizar Psicloga. Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia. Mster Universitario en Prevencin y Proteccin de Riesgos Laborales, Universidad de Alcal, Espaa. Miembro Junta Nacional de Calificacin de Invalidez. Jaime Collazos Aldana. Psiclogo. Magster en Comunicacin. Candidato a Doctor en Salud Pblica, Universidad Nacional de Colombia. Asesor en discapacidad del Convenio MPSOIM. Nubia Luca Cordero Lpez Odontloga. Especialista en Salud Ocupacional Instituto Nacional de Cancerologa. Grupo de Investigaciones Epidemiolgicas. Luis Fernando Galindo Gmez Mdico, Especialista en Salud Ocupacional SaludCoop EPS. Edgar Enrique Gutirrez Ramrez Mdico. Especialista en Medicina del Trabajo, Especialista en Salud Ocupacional. Coordinador del Grupo de Salud Ocupacional. Ministerio de la Proteccin Social.

Mario Hernndez lvarez Mdico. Centro de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Anglica Monsalve Robayo Terapeuta Ocupacional. Magster en Gerontologa. Candidata a Ph.D. en Neuropsicologa Clnica, Universidad de Salamanca, Espaa. Oscar Rodrguez Salazar Economista. PHD en Economa, PHD en Sociologa. Profesor Departamento de Historia. Facultad de Ciencias Humanas. Universidad Nacional de Colombia. Claudia Luca Segura Acevedo Abogada. Docente Facultad de Ciencias Jurdicas Pontificia Universidad Javeriana. Patricia Nilda Soliz Snchez Subdirectora de Proyectos Especiales de Medicin en Salud. Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en Mxico CEMECE. Edgar Velandia Bacca Mdico, Especialista en Salud Ocupacional Subdirector de la Cmara de Riesgos Profesionales de F ASECOLDA. Armando Zarruk Rivera M.Sc. en Ciencias Actuariales Director de la Cmara Tcnica de Vida de F ASECOLDA. Profesor Departamento de Matemticas. Universidad Nacional de Colombia.

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JUNTAS DE CALIFICACIN DE INVALIDEZ Junta Nacional de Calificacin de Invalidez Secretario Principal Sala 1 Ruben Daro Meja Alfaro Secretaria Principal Sala 2 Diana Nelly Guzmn Lara Junta Regional de Calificacin de Invalidez de Antioquia Secretario Principal Sala 1 scar Gonzlez Daz Secretario Principal Sala 2 Hernn Bedoya Gil Junta Regional de Calificacin de Invalidez de Atlntico Secretario Principal Carlos Gonzlez Ortiz Junta Regional de Calificacin de Invalidez de Bogot y Cundinamarca Secretario Principal Sala 1 scar Bernardo Snchez Correa Secretario Principal Sala 2 Eduardo Olano Solano Junta Regional de Calificacin de Invalidez de Bolvar Secretaria Principal Loyda Ester Fonseca Ortiz Junta Regional de Calificacin de Invalidez de Boyac Secretario Principal Javier Castro Daz Junta Regional de Calificacin de Invalidez de Caldas Secretario Principal Jos Jimnez Vlez Junta Regional de Calificacin de Invalidez de Cesar Secretario Principal Mariano Amaris Consuegra Junta Regional de Calificacin de Invalidez del Meta Secretario Principal Ricardo Martnez Solano Junta Regional de Calificacin de Invalidez de Magdalena Secretario Principal Gilberto Enrique Prez Arteta Junta Regional de Calificacin de Invalidez de Tolima Secretario Principal Cristhian Collazos Salcedo

Junta Regional de Calificacin de Invalidez de Valle del Cauca Secretaria Principal Enriqueta Ortz Quionez

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LECTORES MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

Hernando Restrepo Osorio Mdico Cirujano. Especialista en Salud Ocupacional. Magster en Salud Pblica.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR Jos Francisco Valero Bernal Anestesilogo. Profesor Asociado. Coordinador Unidad de Anestesiologa. Coordinador Lnea Manejo del Dolor. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Iliana Baquero Casas Fisiatra. Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Guillermo Mora Pabn Mdico Internista. Cardilogo. Divisin de Cardiloga. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO Mara Teresa Espinosa Restrepo Mdico, Especialista en Salud Ocupacional Directora Especializacin en Salud Ocupacional, Universidad El Bosque. Mauricio Gonzlez Garca Internista. Neumlogo. Epidemilogo Clnico. Fundacin Neumolgica Colombiana.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA DIGESTIVO Luis Alberto ngel Arango Mdico Internista. Gastroenterlogo. Nutrilogo. Profesor Titular. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Lilia Lancheros Pez Nutricionista y dietista. Departamento de Nutricin. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. William Otero Regino Internista. Gastroenterlogo. Epidemilogo. Profesor Asociado de Medicina. Coordinador de Unidad de Apoyo Bsico. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. 15

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS Mara Esther Castillo Garca Cirujana plstica. Secretaria ejecutiva y representante legal de la Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica. ALTERACIONES DEL SISTEMA

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR HEMATOPOYTICO E INMUNOLGICO Alvaro Garzn Treffry Mdico Laboral. Seguros de Vida Alfa.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO Juan Manuel Arteaga Daz Mdico Internista. Endocrinlogo. Universidad Nacional de Colombia. Audrey Mary Matallana Rhoades Pediatra Endocrinloga. Presidente Asociacin Colombiana de Endocrinologa Peditrica.

DEL CAPITULO DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DEL OLFATO, DEL GUSTO, DE LA VOZ, DEL HABLA Y DE LAS VAS AREAS SUPERIORES Liliana Akli Serpa Fonoaudiloga, especialista en Audiologa. Docente Universidad Nacional de Colombia. Diana Patricia Leal Bocanegra Fonoaudiloga. Asoaudio Nidia Molano Audiloga. INSOR. Roco del Pilar Velsquez Girn Fonoaudiloga. INSOR.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA VISUAL Jorge Ramiro Barrero Sanchez Mdico Oftalmlogo. Enfermedades y Ciruga de Crnea. Docente Postgrado Medicina del Trabajo. Universidad del Rosario.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO Jorge Arturo Daz Ruiz Mdico Fisiatra. Especialista en Salud Ocupacional. Profesor Asociado, Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin. 16

Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Eugenia Solano Gutirrez Neuropsicloga. Clnica de Marly. Pablo Lorenzana Pombo Neurlogo. Universidad Nacional de Colombia. Mario Muoz Collazos Neurlogo. Clinica de Marly.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD MENTAL Luz Helena Cordero Villamizar Psicloga. Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia. Mster Universitario en Prevencin y Proteccin de Riesgos Laborales, Universidad de Alcal, Espaa. Miguel Cote Menndez Mdico Psiquiatra. Profesor Asociado. Departamento de Psiquiatra. Universidad Nacional de Colombia. Carlos Felizzola Donado Psiquiatra. Pontificia Universidad Javeriana. Asociacin Colombiana de Psiquiatra.

DE LOS CAPITULOS DE DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES, DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y DEFICIENCIA POR ALTERACIN DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS Karim Martina Alvis Gmez Fisioterapeuta. Docente Asociada, Departamento del Movimiento Corporal Humano. Universidad Nacional de Colombia. Miguel Angel Murcia Rodrguez Mdico Ortopedista. Sociedad Colombiana de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CNCER Luis Felipe Torres Silva Radioterapeuta Onclogo. Centro de Control de Cncer.

DEL LIBRO LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN Luisa Fernanda ngel Gordillo 17

Fonoaudiloga. Coordinadora Acadmica de Fonoaudiologa, Departamento de la Comunicacin Humana, Universidad Nacional de Colombia. Javier Daza Lesmes Director. Programa de Fisioterapia. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. Mara Helena Medicis Neira Fonoaudiloga. Clinica Rivas. Roco Molina Bjar Fonoaudiloga Universidad del Rosario. Magster en Discapacidad e Inclusin Social. Universidad Nacional de Colombia. Presidenta de la Asociacin Colombiana de Fonoaudiologa. Edmundo Vega Osorio Ingeniero Electrnico. Universidad Distrital.

ENFOQUE POBLACIONAL: BEBES, NINOS Y ADOLESCENTES. Diana Beltrn Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt. Andrea Carolina Daza Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt. Ins Rojas Rios Neuropsicloga. Instituto Colombiano de Neurociencias. Adriana Quintero Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt.

ENFOQUE POBLACIONAL: PERSONA MAYOR. Mara Patricia Castro Nieto Fisioterapeuta. Fundacin Edad y Vida Saludable.

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Contenido
Presentacin Introduccin Fundamentacin del MUCI-3 PRIMERA PARTE Generalidades Captulo 1. Definiciones y estructura del MUCI-3 Captulo 2. Instructivo para calificadores e interconsultores PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS Captulo 1. Deficiencia por alteraciones relacionadas con el dolor Captulo 2. Deficiencia por alteraciones del sistema cardiovascular Captulo 3. Deficiencias por trastornos del sistema respiratorio Captulo 4. Deficiencia por alteracin del sistema digestivo Captulo 5. Deficiencias del sistema urinario y reproductor Captulo 6. Deficiencias por trastornos de la piel y anexos y dao esttico Captulo 7. Deficiencia por alteraciones del sistema hematopoytico Captulo 8. Deficiencia por alteraciones del sistema endocrino Captulo 9. Deficiencia por alteraciones del sistema auditivo y vestibular Capitulo 10. Deficiencias por alteraciones del olfato, del gusto, de la voz, del habla y de las vas areas superiores Captulo 11. Deficiencia por alteraciones del sistema visual Captulo 12. Deficiencias del sistema nervioso central y perifrico Captulo 13. Deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento Captulo 14. Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Captulo 15. Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Captulo 16. Deficiencia por alteraciones de la columna vertebral y la pelvis Captulo 17. Deficiencia por alteraciones debidas a neoplasias o cncer SEGUNDA PARTE. VALORACIN DE LA DEPENDENCIA Y LAS RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN

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PRESENTACIN

La Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social y el Instituto de Estudios sobre Desarrollo Humano, (Dis) Capacidades y Diversidades de la Universidad Nacional de Colombia adelantaron, mediante el Contrato Interadministrativo No. 311 de 2009, el estudio para la modificacin y actualizacin del Manual nico de Calificacin de Invalidez (MUCI), instrumento adoptado mediante el Decreto 917 de 1999. El Manual nico de Calificacin de Invalidez vigente se aplica para todos los habitantes del territorio nacional y tiene como objetivo servir de herramienta, bajo criterios tcnicos pertinentes, para evaluar la prdida de capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de los sectores pblico, oficial, semioficial y privado. Este proceso de actualizacin se realiz de conformidad con lo establecido en el artculo 44 del Decreto Ley 1295 de 1994 el cual expresa que el Manual deber ser revisado y actualizado por el gobierno nacional por lo menos una vez cada cinco aos. Si bien la ultima actualizacin del Manual data del ao 1999, es importante reconocer los profundos cambios y transformaciones que en materia de salud y trabajo han ocurrido a lo largo de los ltimos 11 aos, lo cual hizo imperativo el ajuste del Manual a la realidad colombiana actual. El ajuste mencionado implic cambios en varias dimensiones. Por un lado, desde el mbito cientfico-tcnico se reconocieron los avances tecnolgicos y los desarrollos conceptuales en el sector de la salud, por lo que fue necesario integrar y promover en el Manual el uso de nuevas tecnologas de valoracin y apoyo diagnstico disponibles en Colombia, que permiten determinar de manera ms objetiva las deficiencias en los diferentes sistemas corporales. Esta actualizacin del componente cientfico-tcnico implica un reto para el Sistema de Salud, que debe garantizar la disponibilidad de estos dispositivos tecnolgicos en las diferentes regiones del pas donde se llevan a cabo los procesos de calificacin, as como la presencia del recurso humano y profesional especializado. Pero adems, la puesta al da de este componente constituye un logro que se advierte en la medida en que el Manual dialoga a la par con los desarrollos cientficos, tcnicos y tecnolgicos existentes a nivel internacional, lo que significa que los calificadores del pas contarn con una herramienta mucho ms objetiva, que promueve la interconsulta como un factor que permite reconocer la necesaria interdisciplinariedad en un proceso de calificacin integral del ser humano. El proceso de actualizacin implic tambin una profunda revisin de los fundamentos conceptuales del MUCI: las Guas de evaluacin de la deficiencia permanente de la Asociacin Mdica Americana y la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM-1), documentos que se analizaron a la luz de los desarrollos conceptuales de la ltima dcada, encontrando transformaciones significativas especialmente en lo relativo a los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvala. As, el Manual actualizado que hoy se presenta se fundamenta en la sexta versin de las Guas de Evaluacin de la Deficiencia Permanente de la Asociacin Mdica Americana publicadas recientemente y que contiene directrices y pautas importantes en la elaboracin de manuales de calificacin de discapacidad en diferentes regiones del mundo. El otro referente conceptual fundamental es la Clasificacin Internacional del 20

Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) que proporciona, tanto una base cientfica, como un lenguaje estandarizado para comprender los estados funcionales asociados con la salud y que se deriv de una revisin sistemtica de la clasificacin precedente. Estos avances en el campo internacional en materia de salud, comprometieron al equipo tcnico a re-ajustar los fundamentos conceptuales del Manual en torno a concepciones ms integrales y contemporneas sobre discapacidad y deficiencia. Otra de las diferentes dimensiones que deban ser consideradas durante el proceso de actualizacin del Manual, y una de las ms importantes, es la dimensin poltica y social, la cual se desarroll a travs de un exhaustivo proceso de reflexin y debate pblico sustentado en un estado del arte, en conversatorios con expertos, en la aplicacin de una encuesta nacional, en actas de mesas de trabajo, y en la socializacin permanente de los avances a travs de medios electrnicos de informacin, lo que permita a todos los actores interesados, y a la ciudadana en general, estar al tanto del proceso y hacerse partcipes del mismo. En dichos espacios de participacin se hicieron evidentes los vacos y bondades normativas en torno a la aplicabilidad del MUCI y a sus usos emergentes en la compleja realidad colombiana en los campos social y laboral. En efecto, los desarrollos legislativos y jurisprudenciales de la ltima dcada en Colombia demuestran que el uso del Manual ya no es exclusivo del campo de la compensacin, como requisito para el acceso a prestaciones econmicas o asistenciales para la poblacin laboral que ha sido afectada por una enfermedad o accidente de origen profesional o comn. El Manual, adems de constituirse como una herramienta indispensable en materia de acceso al sistema pensional, ha extendido su uso a varios mbitos: como prueba pericial en el campo de la justica civil y penal, en el otorgamiento de subsidios de cajas de compensacin, como metodologa para certificar discapacidad y acceder a programas de inclusin laboral (como ocurre con las vctimas de minas antipersona, por ejemplo), para trmites sobre visas y uso del transporte (exoneracin del pico y placa), y para evaluar el derecho al subsidio econmico del Fondo de Solidaridad Pensional (Decreto 4942 de 2009) de las personas con discapacidad en situacin de extrema pobreza y vulnerabilidad. Se reconocen las mltiples aplicaciones del Manual en el marco de programas y polticas de proteccin social en las que su uso se extiende a una diversidad de poblaciones: desde nios, nias, adolescentes, jvenes, adultos y adultos mayores, con o sin discapacidad, o en situacin de desplazamiento, adems de las particularidades tnicas y culturales de las poblaciones en mencin. Estas vertiginosas transformaciones involucran tambin el reconocimiento de nuevos modelos y relaciones laborales de produccin como la tercerizacin del trabajo o el fenmeno del empleo informal, que modifican las circunstancias y condiciones de afiliacin al Sistema de Seguridad Social en Salud. Como consecuencia de esta pluralidad de poblaciones beneficiadas, el Manual no podr ya referirse exclusivamente a los trabajadores de las ramas pblica o privada. Debido a este contexto poltico, social y normativo, se asume que el proceso de actualizacin no obedece nicamente a un mandato legislativo, aunque se sustenta en l, sino que tambin busca dar respuesta a unas dinmicas estatales que demandan su uso de manera integral y acertada, en una pluralidad creciente de poblaciones. As pues, el Manual se constituye y se presenta como una herramienta tcnica y objetiva, pero a la vez, sensible y ajustada a la realidad nacional. 21

Agradecemos a todos los actores y sectores comprometidos con este arduo proceso de actualizacin con acento democrtico: a los sectores de EPS, ARP, AFP, Calificadores de las Juntas Nacional y Regionales, mdicos consultores, profesionales especialistas, Sociedades Cientficas, colegiaturas y asociaciones profesionales, y las diferentes escuelas de la rama mdica y de la rehabilitacin por sus importantes aportes que enriquecieron la construccin de un Manual actualizado en trminos conceptuales, cientfico-tcnicos y enfocado en la realidad social y laboral colombiana contempornea.

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INTRODUCCIN

El Manual nico para la calificacin de la prdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3) no slo es un documento de carcter legal o un baremo de calificacin; es, adems, el resultado de un proceso arduo de construccin acompaado de espacios de debate y reflexin participativa que vincul a diferentes sectores del campo de la Seguridad Social en Colombia, desde las instancias pblicas y privadas, hasta el sector acadmico. Dicho proceso participativo tuvo lugar en diferentes momentos, en tanto que las metodologas de trabajo se desarrollaron conforme a la naturaleza de las temticas a abordar y, especialmente, respecto del conocimiento y experiencia de los participantes. As pues, el proceso de actualizacin del Manual curs por diferentes fases y contempl distintas dimensiones. En primera instancia tuvieron lugar en la ciudad de Bogot una serie de conversatorios cuyo propsito fue constituir un escenario acadmico de carcter reflexivo, crtico y propositivo para enriquecer el proceso de actualizacin del Manual; de de manera participativa se vincularon diferentes actores a partir de la puesta en circulacin de saberes, experiencias y reflexiones en torno a las dimensiones normativas, econmicas, polticas y ticas del Manual de Calificacin. As mismo, se exploraron diversas perspectivas conceptuales, como el enfoque diferencial o la propuesta de la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF); tambin se tuvieron espacios de reflexin en los campos metodolgico y conceptual sobre manuales y baremos de calificacin a nivel nacional e internacional. Paralelamente se fue consolidando la construccin de un estado del arte que adelant una bsqueda exhaustiva de bibliografa nacional e internacional que permitiera identificar y sistematizar referentes conceptuales, metodolgicos y normativos que fundamentaran la modificacin y actualizacin del Manual y brindaran un marco de referencia. Posteriormente se adelant un Encuentro Nacional de Juntas de Calificacin cuyo propsito fue generar un espacio de reflexin y construccin protagonizado por los y las representantes de las Juntas de Calificacin de Invalidez del pas; all se busc abrir un debate propositivo derivado del acumulado de experiencias y trayectorias de los calificadores, del cual emergieron necesidades y desafos para el proceso de actualizacin. De manera simultnea con este encuentro se aplic una encuesta a nivel nacional dirigida a los distintos profesionales que conformaban las instancias competentes en los procesos de calificacin; esta indagacin busc determinar necesidades sentidas de los profesionales que forman parte de los grupos interdisciplinarios de calificacin, as como los vacos temticos, inconsistencias y limitaciones del actual Manual de Calificacin, variables que deban ser consideradas en su actualizacin. Tanto la encuesta, como el Encuentro Nacional de Juntas de Calificacin, reconocieron en la experiencia y experticia de los calificadores y de los profesionales relacionados con este campo una fuente de conocimiento legtima que, a partir de la prctica, advirti de las inconsistencias del Manual nico de Calificacin de Invalidez y propuso nuevos y ms amplios horizontes para su modificacin y actualizacin. Ms adelante se dio a conocer una propuesta en borrador del Nuevo Manual de Calificacin, la cual tena como marco de referencia conceptual y metodolgico la sexta edicin de las Guas de Evaluacin de la Deficiencia Permanente de la Asociacin Mdica 23

Americana y la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, ya que un criterio fundamental de la actualizacin consista en abordar el concepto de discapacidad en trminos de los nuevos desarrollos conceptuales, adelantando el reto de integrar estos desarrollos en el proceso de calificacin. A partir de este documento preliminar se constituyeron mesas de trabajo temticas con lectores expertos, profesionales de las distintas especialidades mdicas y del campo de la rehabilitacin, que analizaron el Manual exhaustivamente y revisaron la propuesta de calificacin de deficiencias por cada sistema corporal, la calificacin de limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin, as como el componente diferencial de valoracin para nios, adolescentes y adultos mayores. Estas mesas adems evaluaron los Principios de aplicabilidad, viabilidad y pertinencia de cada captulo del Manual a nivel conceptual y la terminologa utilizada, as como los mtodos, pruebas y estudios diagnsticos ms apropiados y disponibles en Colombia, lo que sirvi tambin para resolver dudas tcnicas y hacer las respectivas correcciones en los captulos. Las mesas arrojaron importantes criterios mdicos y profesionales, muy bien fundamentados en la experticia profesional y en referentes conceptuales aportados por los lectores, que permitieron el ajuste del Manual a partir de las observaciones realizadas, sustentadas en actas y documentos de trabajo. El presente Manual nico para la Calificacin de la Prdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3) es el resultado del proceso descrito previamente; en su formulacin final se encuentra constituido por tres grandes secciones: la primera, de Generalidades, est integrada por dos captulos que explican y relacionan los fundamentos conceptuales, epistemolgicos y ontolgicos de la propuesta desde la perspectiva normativa, la descripcin de los conceptos bsicos que forman parte de la calificacin en Colombia y un instructivo para calificadores e interconsultores. La segunda seccin, denominada Primera Parte. De las deficiencias, incluye 17 captulos que presentan la metodologa y los procedimientos generales y especficos para calificar las deficiencias en cada sistema corporal, junto con las tablas de calificacin elaboradas para tal fin. La tercera parte, llamada Segunda Parte. De las restricciones en la participacin presenta tres captulos con perspectiva de ciclo vital: El captulo 1 est dedicado a los los nios y adolescentes de 0 a 16 aos; el captulo 2 esta dedicado a los adultos trabajadores; yel captulo 3 da cuenta de las restricciones en la participacin en a poblacin adulta mayor. Esta segunda parte libro contiene, como los captulos precedentes, la metodologa y procedimientos para la calificacin, as como las tablas de calificacin correspondientes (Figura 1).

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Manual nico para la Calificacin de la Prdida Laboral y Ocupacional


Generalidades (2 captulos)) Segunda Parte. Primera Parte. De De las las deficiencias restricciones en la participacin (17 captulos) (3 captulos)

Figura 0-1. Estructura general del Manual nico para la Calificacin de la Prdida de la Capacidad Ocupacional (MUCI-3)

Esta propuesta de actualizacin, denominada Manual nico para la Calificacin de la Prdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3), emerge en un contexto de trabajo colaborativo que puso sobre la mesa los conocimientos, saberes, experiencias y reflexiones de distintos actores y representantes de los sectores que conforman el campo de la Seguridad Social colombiana, acompaado por profundas reflexiones acadmicas. De este esfuerzo resulta una herramienta de calificacin que considera las innovaciones tecnolgicas y cientficas acaecidas en la ltima dcada y, simultneamente, da cuenta de los profundos cambios sociales y polticos que en materia de salud y trabajo han tenido lugar en el pas, lo cual requiri de la participacin activa de los mltiples sectores involucrados para garantizar una perspectiva inclusiva, ms humana e integral en el proceso de calificacin de las prdidas en la capacidad laboral y ocupacional, as como las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin.

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FUNDAMENTACIN DEL MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE LA CAPACIDAD OCUPACIONAL Antecedentes El denominado Manual nico de Calificacin de Invalidez (MUCI), contemplado en el Decreto 917 de 1999, es una herramienta desarrollada en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSS de Colombia y amparada por la Ley 100 de 1993, especficamente en su artculo 41. Teniendo en cuenta que la sociedad se encuentra en un proceso permanente de transformacin y cambio, una herramienta tcnica como el MUCI debe ser actualizada en virtud de los desarrollos normativos, las transformaciones del contexto del pas y los desarrollos cientfico-tcnicos disponibles. En 2010, integrando los desarrollos conceptuales de la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con la necesidad estratgica para el pas de actualizar su Manual nico de Calificacin de Invalidez, se abord la exploracin de conceptos y la concurrencia de saberes a fin de trascender los paradigmas bajo los cuales se configur el MUCI, conocido como Decreto 917 de 1999. Esta exploracin implic describir las distintas realidades que cubre el uso que se ha dado y prescrito para el MUCI, ahora retomadas bajo las variables del funcionamiento humano, como concepto fundamental e inherente a los procesos de valoracin y calificacin en el mbito de la Seguridad Social. El Manual nico para la calificacin de la prdida de capacidad ocupacional (MUCI-3) que hoy se presenta, pretende tejer puentes de comprensin entre los distintos aspectos que constituyen el funcionamiento humano y justifican que este se considere como elemento a priori para adelantar cualquier proceso de actualizacin. El funcionamiento humano es, sin lugar a dudas, un concepto que subyace a diversas acciones de la Ley y a los distintos escenarios de aplicacin del MUCI que se han venido implementando en el pas. El concepto de funcionamiento humano En el contexto colombiano comprender y valorar el funcionamiento humano demanda reflexionar sobre las caractersticas y naturaleza de dicho funcionamiento en medio de condiciones fsicas, socioculturales, polticas y econmicas de carcter emergente. Es decir, dentro de las condiciones de desarrollo social integral, de las polticas sociales y de los modelos econmicos existentes en la actualidad. El primer paso es comprender el funcionamiento como un concepto que demanda una mirada integral, dinmica y activa del ser humano. La palabra funcionamiento remite a la cualidad de funcionar, que abarca caractersticas particulares tales como el estado o condicin de salud, adems de las actividades diarias u ocupaciones en las cuales mujeres y hombres se involucran, participan y realizan en un contexto determinado. Por otro lado, el funcionamiento remite a la idea de interdependencia o actuar en funcin de , lo que significa que el funcionamiento de las personas tiene relacin directa con su desempeo, sus ocupaciones habituales en contextos concretos. As como las 26

ocupaciones dan lugar a formas singulares de funcionar en las personas, las cualidades innatas del funcionar generan formas especficas de ejercer las ocupaciones. Por ejemplo, la lectura es una actividad que para muchos involucra exclusivamente la funcin de los ojos, mientras que para otros implica tambin la funcin del tacto. En el MUCI, la relacin recproca entre funcionamiento y ocupacin se relaciona directamente con la nocin de estado de salud: si los estados de salud influyen de manera directa sobre el funcionamiento humano y la capacidad ocupacional, es preciso explorar cmo puede comprenderse o caracterizarse una condicin de salud particular. La OMS define la salud como el Estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedades, lo que significa que ese estado de salud comprende, no slo el conocimiento de las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de la persona, sino tambin el entendimiento de sus condiciones de existencia, con las acciones o actividades que realiza y con las situaciones vitales en las que se involucra (participacin). Por tanto, la condicin de salud es tan singular como la persona que la ostenta y goza de bienestar. El funcionamiento se comprender entonces como [] el trmino que engloba las funciones corporales, las actividades y la participacin, segn la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). El concepto de funcionamiento humano derivado de la CIF se encuentra en estrecha relacin con otras nociones, sin las cuales su comprensin sera inocua; se considera que es un tejido de varios elementos: funcin corporal, actividad y participacin. Para efectos del presente texto, en adelante se entender por funcin corporal [] todas las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales, incluyendo las funciones psicolgicas 1; por actividad [] la realizacin de una tarea o accin por una persona, y por participacin [] el acto de involucrarse en una situacin vital. Como se puede apreciar, actividad y participacin son dos elementos importantes con relacin al funcionamiento humano, ya que la primera representa la perspectiva de la persona respecto del funcionamiento y la segunda, la perspectiva de la sociedad respecto de ese mismo funcionamiento Ahora bien, la presencia de alteraciones o problemas en los tres elementos citados, que de manera ntegra constituyen el funcionamiento humano, hace que emerjan otros conceptos para explicar dichas alteraciones o dificultades. Segn la CIF, el concepto de discapacidad [] engloba las deficiencias y limitaciones en la actividad, as como las restricciones en la participacin, entendiendo por deficiencia [] todo problema en la funcin o estructura corporal, tal como una desviacin significativa o una prdida. Otro concepto constitutivo del trmino discapacidad es el de limitacin en la actividad, que hace referencia a [] las dificultades que una persona puede tener en el desempeo o realizacin de actividades. Finalmente, el concepto de restriccin en la participacin se refiere a [] los problemas que la persona puede experimentar al involucrarse en una situacin vital o aquellos que surgen de la experiencia vivida. Este lenguaje conceptual se encuentra totalmente fundamentado en la CIF. En resumen, conocer el funcionamiento de una persona implica reconocerla en tres niveles esenciales: el de la funcin corporal, que explora la fisiologa y psicologa de la persona, as como su estructura y anatoma corporal; y los niveles de la actividad y la
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Al hablar de cuerpo la CIF se refiere al organismo humano como un todo; por tanto, se incluye la mente en la definicin. Por ello, las funciones mentales o psicolgicas se incluyen dentro de las funciones corporales. El estndar empleado para valorar estas funciones es lo que se considera como norma estadstica para los seres humanos.

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participacin. El anlisis de estos tres planos implica tambin sus respectivas alteraciones, la cuales se denominan deficiencias en el caso de las estructuras corporales, limitaciones cuando se afecta el patrn de actividad y restricciones en lo que se refiere a las alteraciones en la participacin. Si se toma como ejemplo una persona con diagnstico mdico de miopa, el conocimiento de su condicin de salud empieza por explorar la estructura y la funcin corporal afectadas, en este caso, el ojo. La funcionalidad se altera por el compromiso en la visin de la persona, la cual se evala y califica mediante diferentes mtodos cuantitativos y cualitativos estandarizados, que arrojan un dato denominado deficiencia. No obstante, la exploracin citada no genera una respuesta suficiente acerca de la razn por la cual la persona ve comprometida su condicin de salud; de hecho, la sola presencia de una deficiencia no determina la alteracin en la salud de la persona y, por ende, en su funcionamiento, debido a que sta puede contar con condiciones favorables del medio, con adaptaciones y soportes para la realizacin de sus actividades, y con medios que garantizan su participacin en situaciones vitales, como por ejemplo, el uso de unos lentes. En el caso de la persona con miopa, una actividad de suyo cotidiana sera desplazarse por un espacio, para lo cual debe realizar acomodaciones visuales permanentes cuando se dirige hacia su objetivo. La deficiencia, su miopa, no le permite realizar esa acomodacin apropiadamente, es decir, si la persona no puede ver hacia donde se dirige, no slo se ve comprometida la funcin del ojo o la estructura de su cristalino, sino que se afecta la realizacin de la actividad de desplazamiento, lo que origina una limitacin. Cuando se le prescribe al paciente el uso de ayudas apropiadas (gafas, lentes) que compensan la deficiencia, entonces no existir la limitacin; as mismo, se establece una dependencia de la persona para con sus gafas para poder desplazarse. El nivel y naturaleza de la dependencia (fsica o humana) vara de acuerdo con el tipo de deficiencia que se trate y con la actividad o situacin vital en la que la persona desea participar. No obstante, hay un tercer punto que se debe considerar: cmo el contexto reacciona ante la situacin de una persona con una deficiencia visual, con o sin limitacin, que tiene o no un nivel de dependencia? En los contextos sanitarios, y en especial en aquellos especficos asociados con la Seguridad Social y los sistemas de Proteccin Social, emergen conceptos que describen las interacciones entre las deficiencias, las limitaciones para la realizacin de actividades y las restricciones derivadas de no poder involucrarse apropiadamente en situaciones vitales. stos varan segn el pas y los sistemas polticos y culturales que les subyacen, as como por los avances conceptuales. Uno de estos conceptos, como ya se ha mencionado, es la discapacidad, la cual segn la CIF [] indica los aspectos negativos de la interaccin entre una persona (con una condicin de salud) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales), y engloba las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin. Esto significa que la discapacidad es una relacin siempre dinmica entre la persona con una deficiencia y las condiciones o factores contextuales en los que habita y que limitan el desempeo de actividades y restringen la participacin de la persona en situaciones que se consideran vitales.

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Sistemas de valoracin y calificacin Esta gama de condiciones y factores que complejizan la condicin de discapacidad, hacen que sta deba ser analizada con gran detenimiento por sus implicaciones en la productividad y el bienestar de las poblaciones; as mismo, demanda del Estado propender por la equidad entre los miembros de la sociedad, lo que implica poseer sistemas de informacin y valoracin respecto del funcionamiento, la salud o la capacidad laboral u ocupacional de las persona que la forman. Los sistemas de valoracin instrumentalizan un fin particular del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSS relacionado con la dinmica prestacional, compensatoria y de mitigacin de un perjuicio, dao o afectacin, en tanto se vea afectado el principio del derecho a la salud por una alteracin en el funcionamiento humano. Reparar este perjuicio es responsabilidad del Estado que debe recurrir a mtodos objetivables que indiquen niveles, categoras o porcentajes de alteracin de dicho funcionamiento. Como se ha explicado hasta el momento, la generacin de estos sistemas de valoracin, es una responsabilidad tcita del Estado, en tanto es su deber asegurar el derecho a la salud y el bienestar de los ciudadanos en el marco de los sistemas de Proteccin y Seguridad Social. A partir de estos sistemas de calificacin se puede conocer cmo la deficiencia en una persona puede generar limitaciones en el desempeo de sus actividades y restringir su participacin en situaciones vitales, de manera que de all se deriven los procesos necesarios de habilitacin y rehabilitacin, junto a la reparacin econmica o asistencial, cuando su derecho a la salud se vea comprometido. En diferentes pases los sistemas de calificacin se acompaan de una manual o baremo que permite calificar o determinar categoras de salud y discapacidad asignndoles valores numricos que representan el otorgamiento de prestaciones de ndole econmica o asistencial amparadas por sistemas jurdico-legales y por procedimientos normativos expeditos. Previamente a los desarrollos tericos de la CIF sobre las nociones de discapacidad y funcionamiento humano, tal y como se explic anteriormente, en Colombia se acogi como baremo nacional el Manual nico de Calificacin de Invalidez (MUCI, Decreto 917 de 1999). Este instrumento usaba variables como la invalidez y la incapacidad permanente parcial para determinar un estado especfico de prdida de la capacidad de las personas para desempear una actividad en particular, esto es, la referida a su capacidad laboral. De esta manera, la invalidez representaba una prdida del 50% o ms de la capacidad laboral de una persona, mientras que la incapacidad permanente parcial representaba un rango de prdida de la capacidad laboral igual o superior al 5% e inferior al 50%. Se deduce entonces que la invalidez y la incapacidad permanente parcial son categoras semnticas (modos de produccin de significados) que intentan anclar el lenguaje numrico en los procesos de valoracin humana bajo el contexto legislativo colombiano. Haciendo esa claridad, la revisin del llamado Manual nico de Calificacin de Invalidez (MUCI) requiri de profundas revisiones y transformaciones con efectos en su contenido y 29

hasta en su propia denominacin, ajustndose a los desarrollos normativos, tericos y metodolgicos, y actualizndose con el ttulo: Manual nico para la Calificacin de la Prdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3). Cuando se califica, se est determinando una categora para la persona que es examinada, se est asignando un valor que representa cun grave o comprometido se encuentra el funcionamiento de una persona, derivado de su condicin de salud y de las implicaciones que dicha condicin de salud genera en las actividades cotidianas y en los espacios de participacin vital de la persona. As, se genera un lenguaje nico que permite a los diferentes actores del Sistema de Proteccin y Seguridad Social, y en general del Estado, actuar en concordancia con el resultado de dicha calificacin. Tal actuacin tiene implicaciones directas en materia de indemnizaciones y prestaciones, entre otros usos. El MUCI, como se ha conocido desde su creacin a la fecha, ha generado un lenguaje comn, un lxico que se configur con el Decreto 917 de 1999, y que otorgaba definiciones explicitas sobre discapacidad, invalidez e incapacidad permanente parcial. En virtud de lo mencionado en apartados anteriores, es un lenguaje que hoy est llamado a actualizarse y transformarse para ser adoptado en trminos del funcionamiento humano, un concepto que integra las funciones corporales, la actividad y la participacin de las personas en un contexto determinado; un lxico que entrae una concepcin ms amplia e ntegra de discapacidad que responda a la complejidad y diversidad de la realidad social colombiana contempornea. Adicionalmente, se hace notar que el uso continuo, extendido e impreciso del trmino invalidez, que data desde la aparicin del primer Sistema de Seguridad Social en Colombia, ha llevado a que las personas lo saquen del nivel de categora y lo consideren como un concepto absoluto, en cuanto variable de la condicin de salud. As, algunas personas con deficiencias y limitaciones en sus actividades se suponen invlidos, entendiendo como tal, la incapacidad de ejercer cualquier actividad y aspirando a que el Estado les proporcione un rubro econmico para cubrir sus necesidades bsicas. Sin embargo, y basndose en la legislacin colombiana, la invalidez debe reafirmar su concepcin original y, como trmino, representar el gradiente mximo de prdida de funcionamiento mayor de 50%. Cuando se generaliza dicha condicin como absoluta, se crea un estigma en torno a lo que implica valorar situaciones de discapacidad, en donde el baremo utilizado debe realizar finalmente la calificacin de un funcionamiento que, entre otros factores, incluya la incapacidad permanente parcial, la incapacidad temporal, las restricciones de participacin de la persona en su contexto, as como el nivel y tipo de dependencia. Y es en ese contexto es donde se refleja, no slo la accesibilidad fsica a los entornos, sino las representaciones sociales que implica tener cierto tipo de deficiencias, lo que incide en la participacin de la persona en los espacios propios de su edad: en el caso de los nios se hablara del ocio, las actividades escolares y la vida en comunidad, mientras que en el caso de los adultos se ampliara el espectro ocupacional a actividades educativas y laborales ms complejas, as como a su participacin en espacios de ocio e interaccin con la comunidad. Estos espacios y niveles de participacin conducen a la idea de personas autnomas, ms all de si se tiene o no una deficiencia.

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En conclusin, estos mbitos de valoracin permiten dar cuenta del funcionamiento humano de personas que, dadas sus deficiencias a nivel corporal, pueden encontrar restricciones de distinto tipo; las ms evidentes son la falta de accesibilidad a ciertos entornos, o las representaciones sociales producidas cuando se tiene cierto tipo de deficiencia y se pertenece a un determinado orden social. Estas restricciones inciden en la participacin de las personas en los espacios propios de su edad y su cultura. La capacidad para decidir en qu contextos se desenvuelven los personas, es decir, la autonoma para interactuar o desempease en lo que se quiere ser o llegar a ser, est acotada por todos los factores que constituyen el funcionamiento humano; no obstante, un baremo de calificacin no determina la autonoma de una persona, sino que se acerca a ella a partir de los factores asociados a la misma (nivel de funcin corporal o de deficiencias, nivel de actividad o de limitacin en la misma, nivel de participacin o de restriccin de ella). De esta manera, una comprensin respetuosa y digna de la autonoma humana, es uno de los principales retos del Manual nico para la Calificacin de la Prdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3).

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PRIMERA PARTE. GENERALIDADES

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CAPITULO 1. DEFINICIONES Y ETRUCTURA DEL MUCI-3

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MARCO NORMATIVO Y REFERENCIAL

Este Manual se construye a partir de los mandatos legales contenidos en la Constitucin Poltica de Colombia de 1991, la Ley 100 de 1993, sus normas reglamentarias y aquellas que las complementan. Parte, as mismo, del anlisis, revisin, modificacin y actualizacin del Decreto 917 de 1999 y de los desarrollos normativos y jurisprudenciales. Para su actualizacin y construccin se tomaron como referentes bibliogrficos la sexta edicin de Guides to the Evaluation of Permanent Impairment - Guas para la Evaluacin de las Deficiencias Permanentes- de la Asociacin Mdica Americana y Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud CIF de la Organizacin Mundial de la Salud. Se revisaron as mismo, manuales de calificacin de Amrica Latina (Argentina, Chile, Uruguay, Bolivia, Repblica Dominicana, Brasil, Per, Mxico y Cuba), Norte Amrica (Universidad de California y Canad), Europa (Francia y Espaa), Australia y Japn. En el caso colombiano, la pesquisa englob el manual de las Fuerzas Armadas y el baremo del Fondo de Educadores. Esta actualizacin, tambin consider los referentes conceptuales contenidos en las leyes de baremologa de Menelec (1978) y en los sistemas de valoracin del dao y los modelos de calificacin que surgieron del Congreso de Djerba de 1978, a saber: incapacidad fsica o funcional (que valora exclusivamente la alteracin en el nivel biolgico), incapacidad laboral o profesional (que considera la relacin entre alteraciones anatomo-funcionales y trabajo habitual o actividad laboral), e incapacidad de ganancia (que se considera el sistema ms avanzado por cuanto reconoce de manera integral las capacidades residuales de la persona a fin de vincularla de nuevo en el mbito laboral)2. Este Manual proporciona un lenguaje unificado y estandarizado para el abordaje de la valoracin del dao, con un enfoque integral que reconoce la relacin entre las
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As mismo, en el marco de estos tres sistemas, se advierten distintos modelos de calificacin tales como: Modelo de evaluacin anatomo-patolgico (considera variables biolgicas), modelo AMA (variables anatomofuncionales y factores complementarios), mtodo Belbey (con las variables de salud, trabajo y salario), modelo Scudder (variables anatmicas, funcionales y econmicas), mtodo Basille (variables anatomo-funcionales, de incapacidad laborativa y factores complementarios), Modelo Mc Bright (incapacidad funcional vs. calificacin profesional) y modelo OMS (variables anatomo-funcionales, ocupacionales y econmicas). (Alonso, Moreno y Velandia. 1996. Consutora realizada para la Superintendecia de Pensiones, Valores y Seguros de Bolivia).

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deficiencias a nivel corporal, las limitaciones a nivel individual y las restricciones a nivel social.

2. DEFINICIONES CONCEPTUALES QUE SUSTENTAN LA ACTUALIZACIN DEL MUCI Para efectos de la aplicacin del Manual nico para la calificacin de la prdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3) se tendrn en cuenta las siguientes definiciones: Actividad: Realizacin de una tarea o accin por parte de una persona Capacidad: Describe la aptitud de una persona para realizar una tarea o accin Capacidad ocupacional: Calidad de ejecucin de una persona para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana y ocupaciones. Depende de las habilidades motoras, de procesamiento, de comunicacin y de interaccin, segn las etapas del ciclo vital Capacidad laboral: Conjunto de habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden fsico, mental y social, que permiten desempearse en un trabajo Condicin de salud: Trmino genrico que incluye las categoras de enfermedad (aguda o crnica), trastorno, traumatismo y lesin. Una condicin de salud puede considerar tambin otras circunstancias como embarazo, envejecimiento, estrs, anomalas congnitas o predisposiciones genticas. Las condiciones de salud se clasifican segn el Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE 10). Dao corporal: Concepto que resulta de la confluencia de dos perspectivas, la mdica y la jurdica. Con el nombre de dao corporal se conoce [] cualquier alteracin somtica o psquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace o inquiete la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del afectado, ya en lo orgnico, ya en lo funcional; es suficiente cualquier merma de la integridad de la biologa individual, con independencia de sus repercusiones prcticas en uno o ms campos de la actividad humana. Otros lo definen como [] las consecuencias que un suceso traumtico determinado ha tenido sobre la integridad psicofsica y la salud de una persona. Desempeo/realizacin: Describe lo que una persona hace en su contexto o entorno actual. Deficiencia: Problemas en las funciones fisiolgicas o las estructuras corporales de una persona. Pueden consistir en una prdida, defecto, anomala o cualquier otra desviacin significativa respecto a la norma estadsticamente establecida. Discapacidad mental absoluta: Para efectos de interdiccin, se consideran con discapacidad mental absoluta quienes sufren una afeccin o patologa severa o 34

profunda de aprendizaje, de comportamiento o de deterioro mental (artculo 17, Ley 1306 de 2009). Discapacidad: Trmino genrico que incluye deficiencia, limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin. Indica los aspectos negativos de la interaccin entre una persona (con una condicin de salud) y sus factores contextuales de ndole ambiental y personal. Disimulacin: Intento de esconder, por medio de engaos u otros medios fraudulentos, un estado patolgico o comprometedor (ejemplo: parto, visin) para generalmente obtener un beneficio. Es mucho menos frecuente que la simulacin. Evaluacin mdica independiente: Es una opinin mdica calificada realizada por profesionales especializados con fines mdico-legales, econmicos o laborales. Su finalidad es realizar una evaluacin objetiva, exhaustiva, comprehensiva e interdisciplinaria acerca de las condiciones fsicas, psquicas, sociales de una persona en relacin a su enfermedad. Esta evaluacin deber ser llevada a cabo por profesionales de la salud diferentes a los tratantes. Estados relacionados con la salud: Componentes de la salud relativos al bienestar (educacin, trabajo, autocuidado, relaciones interpersonales y cultura, entre otros). Guardan una fuerte relacin con la salud y normalmente no se incluyen en las responsabilidades prioritarias del sistema de salud. Corresponden a los listados bsicos definidos para Actividades y Participacin de la CIF. Exageracin: Se presenta cuando una persona con un estado patolgico determinado, de forma consciente, hace parecer sus sntomas ms graves de lo que en realidad son. Factores contextuales: Representan el trasfondo total, tanto de la vida de una persona, como de su estilo de vida. Incluyen a los factores ambientales y personales que pueden tener un efecto en la persona con una condicin de salud y sobre la salud y los estados relacionados con la salud de esta persona, por ejemplo sobre el trabajo. Factores ambientales: Los factores ambientales constituyen el ambiente fsico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vida. Fecha de estructuracin o declaratoria de la prdida de la capacidad laboral: Para efectos del Sistema Integral de Seguridad Social se entiende como la fecha en que una persona pierde un grado o porcentaje de su capacidad laboral u ocupacional, en forma permanente y por cualquier origen, como consecuencia de una enfermedad o accidente, y que se determina con base en la evolucin de las secuelas que han dejado stos. Para el estado de invalidez, esta fecha debe ser determinada en el momento en el cual alcanza el 50% de prdida de la capacidad laboral u ocupacional. Esta fecha, debe soportarse en la historia clnica, los exmenes clnicos y de ayuda diagnstica, y puede ser anterior o corresponder a la fecha de emisin del concepto mdico laboral. Para aquellos casos en los cuales no exista historia clnica se debe apoyar en la historia natural de la enfermedad. En todo caso, esta fecha debe estar argumentada por el calificador y consignada en el dictamen. Adems debe ser independiente de si ha estado o no ocupado laboralmente, y cotizando al Sistema 35

Integral de Seguridad Social. Con fines legales y compensatorios, cabe recordar que la fecha de estructuracin se tiene en cuenta para calcular el salario base de liquidacin para indemnizacin por incapacidad permanente parcial. Funcionamiento: Trmino genrico que incluye funciones y corporales, actividades y participacin. Indica los aspectos positivos de la interaccin entre una persona (con una condicin de salud) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales). Para efectos de este Manual sern objeto de calificacin o valoracin los aspectos negativos descritos que se observan en la interaccin. Grado de severidad de la limitacin: Las entidades promotoras de salud y administradoras del rgimen subsidiado, debern clasificar el grado de severidad de la limitacin, as: limitacin moderada, aquella en la cual la persona tenga entre el 15% y el 25% de prdida de la capacidad laboral; limitacin severa aquella que sea mayor al 25% pero inferior al 50% de prdida de la capacidad laboral y limitacin profunda, cuando la prdida de la capacidad laboral sea igual o mayor a 50%. Incapacidad permanente parcial: Cuando una persona, por cualquier causa u origen, presenta una prdida igual o superior a 5%, pero inferior a 50% de su capacidad laboral u ocupacional, para lo cual ha sido contratado o capacitado. Incapacidad temporal mdica: Aquella que, segn el cuadro agudo de la enfermedad o lesin que presente el afiliado al Sistema General de Riesgos Profesionales, le impida desempear su capacidad laboral por un tiempo determinado. Invalidez: Segn el artculo 38 de la Ley 100 de 1993 y el artculo noveno de la Ley 776 de 2002, se considera invlida la persona que por cualquier causa de origen no profesional, no provocada intencionalmente, hubiere perdido el 50% o ms de su capacidad laboral. Para efectos del presente Manual, se considera con invalidez la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, hubiese perdido el 50% o ms de su capacidad laboral u ocupacional. Hace referencia a un status legal para efectos del Sistema General de Seguridad Social y de ninguna manera busca hacer alusin a una denominacin displicente hacia las personas con alguna clase de deficiencia y/o discapacidad. Limitaciones en la actividad: Dificultades que una persona puede tener para realizar actividades. Una limitacin en la actividad incluye desde una desviacin leve hasta una grave en trminos de cantidad o calidad en la realizacin de la actividad, comparndola con la manera, extensin o intensidad como se esperara que la realizara una persona sin esa condicin de salud. Ocupacin: Actividades de la vida nombradas, organizadas y que tienen un valor y significado para las personas de una determinada cultura. La ocupacin es lo que hacen las personas en el desempeo de sus roles, incluyendo el cuidado de s mismo, el disfrute de la vida y la contribucin al tejido econmico y social de sus comunidades. Representa las ocupaciones propias de cada etapa del ciclo vital, de tal forma que el juego y el estudio resultan ser la ocupacin principal en la infancia y la adolescencia; el trabajo en la etapa adulta, y el uso del tiempo de ocio en la etapa de adulto mayor. 36

Participacin: Acto de involucrarse en una situacin vital. Persona con discapacidad: Es aquella que tiene limitaciones o deficiencias en su actividad cotidiana y restricciones en la participacin social por causa de una condicin de salud o de barreras fsicas, ambientales, culturales, sociales y del entorno cotidiano. Prdida de capacidad laboral: Disminucin expresada en trminos de porcentaje y cuyos rangos van por encima de 0% y menor de 100%. Prdida de capacidad ocupacional: Disminucin de la capacidad medida en los patrones de desempeo necesarios para la ejecucin de ocupaciones y actividades de la vida cotidiana, que se evidencia por la disminucin, deterioro o ausencia de habilidades motoras, de procesamiento, de comunicacin e interaccin, segn las etapas del ciclo vital. Se expresa en trminos de porcentaje con rangos que van de mayor de 0% a menor de 100%. Rehabilitacin integral: Conjuntos de acciones sociales, teraputicas, educativas y de formacin, de tiempo limitado, articuladas, definidas y conducidas por un equipo interdisciplinario en el que se involucran el usuario como sujeto activo de su propio proceso, a la familia, a la comunidad laboral y a la comunidad social, en el cumplimiento de los objetivos trazados, que apunten a lograr los cambios en el trabajador y en el entorno, y que conduzcan a la reincorporacin, al desarrollo de una actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con calidad. Restricciones en la participacin: Problemas que puede experimentar una persona para involucrarse y participar en situaciones vitales. La presencia de una restriccin en la participacin se determina por la comparacin de la participacin de esa persona con la participacin que se esperara de una persona sin discapacidad, en esa cultura o sociedad. Trabajo habitual: Aquel oficio o labor que desempea la persona con su capacidad laboral, entrenamiento y/o formacin tcnica o profesional, recibiendo una remuneracin equivalente a un salario o renta, y por el cual se est obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social. Simulacin: Fraude consciente y razonado (si fuera inconsciente sera entonces una patologa neurtica) que consiste en provocar, imitar, exagerar o falsamente atribuir trastornos morbosos subjetivos u objetivos con un fin interesado. Ocurre cuando una persona aparenta tener sntomas correspondientes a una patologa inexistente. Por ejemplo, los casos detectados de personas que manifiestan ser sordas, aunque su aparato auditivo funcione normalmente. Los rasgos que definen la simulacin son: 1) voluntariedad consciente del fraude; 2) imitacin de trastornos patolgicos o de sus sntomas; 3) finalidad utilitaria: beneficio o provecho inmediatos para el simulador. Sobrexageracin: Ocurre cuando una persona, luego de una leve lesin, por mecanismos inconscientes, presenta sntomas que no corresponden a dicha lesin.

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3. ESTRUCTURA DEL MANUAL El Manual nico para la Calificacin de la Prdida de la Capacidad L aboral y Ocupacional (MUCI-3) est conformado por tres secciones. La primera o Generalidades, la integran dos captulos: 1) Definiciones y estructura del MUCI-3; y, 2) Instructivo para calificadores e interconsultores. La segunda seccin se denomina Primera Parte. De las deficiencias e incluye 17 captulos que presentan la herramienta para calificar las deficencias en los diferentes sistemas corporales, junto con las tablas de calificacin elaboradas para tal fin. La tercera seccin, construida con perspectiva de ciclo vital y llamada Segunda Parte. De las restricciones en la participacin, presenta tres captulos: 1) Restricciones en la participacin en nios y adolescentes de 0 a 16 aos; 2) Restricciones a la participacin en adultos trabajadores y; 3 Restricciones a la participacin en adultos mayores. Los contenidos de cada una de stas se pueden observar en la Figura 2.

Manual nico para la Calificacin de la Prdida Laboral y Ocupacional


Generalidades
Captulo 1. Definiciones y estructura del MUCI-3 Captulo 2. Instructivo para calificadores e interconsultores Primera Parte. De las deficiencias Captulo 1. Deficiencia por alteraciones relacionadas con el dolor Captulo 2. Deficiencia por alteraciones del sistema cardiovascular Captulo 3. Deficiencias por trastornos del sistema respiratorio Captulo 4. Deficiencia por alteracin del sistema digestivo Captulo 5. Deficiencias del sistema urinario y reproductor Captulo 6. Deficiencias por trastornos de la piel y anexos y dao esttico Captulo 7. Deficiencia por alteraciones del sistema hematopoytico Captulo 8. Deficiencia por alteraciones del sistema endocrino Captulo 9. Deficiencia por alteraciones del sistema auditivo y vestibular Capitulo 10. Deficiencias por alteraciones del olfato, del gusto, de la voz, del habla y de las vas areas superiores Captulo 11. Deficiencia por alteraciones del sistema visual Captulo 12. Deficiencias del sistema nervioso central y perifrico Captulo 13. Deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento Captulo 14. Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Captulo 15. Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Captulo 16. Deficiencia por alteraciones de la columna vertebral y la pelvis Captulo 17. Deficiencia por alteraciones debidas a neoplasias o cncer

Segunda Parte. De las restricciones en la participacin Captulo 1. Restricciones en la participacin en nios y adolescentes de 0 a 16 aos Captulo 2. Restricciones a la participacin en adultos trabajadores Captulo 3 Restricciones a la participacin en adultos mayores

Figura 0-1. Estructura temtica del Manual nico para la calificacin de la prdida de capacidad ocupacional (MUCI-3).

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CAPITULO 2. INSTRUCTIVO PARA CALIFICADORES E INTERCONSULTORES

1. PRINCIPIOS GENERALES DE CALIFICACIN Y PONDERACIN PARA LA PRDIDA DE CAPACIDAD OCUPACIONAL El MUCI-3 acoge los principios generales de integralidad y equidad como soporte de la metodologa que se expondr en adelante para calificar las deficiencias en la capacidad ocupacional. La integralidad es referida al Modelo de la Ocupacin Humana (MOHO) que describe al ser humano desde tres componentes interrelacionados: volicin, habituacin y capacidad de ejecucin; estos tres aspectos tienen en cuenta los componentes biolgico, psquico y social de las personas, y permiten establecer y evaluar la manera cmo se relacionan con su ambiente. 1.1 Principios de ponderacin usados en el manual Para efectos de calificacin, el Manual nico para la calificacin de la prdida de capacidad ocupacional (MUCI-3) se distribuye porcentualmente de la siguiente manera. El rango de calificacin oscila entre un mnimo de 0% y un mximo de 100%, correspondiendo 70% a la primera parte (Deficiencias) y 30% a la segunda parte (Restricciones en la participacin).
Tabla 1. Ponderacin usada en el Manual Ponderacin Primera Parte. De las deficiencias Segunda Parte. De las limitaciones y de la perdida de la capacidad ocupacional. 70% 30%

Esta ponderacin obedece al modelo de evaluacin usado en el Mtodo Basile, propuesto por Juan Flix Basile en 1985 y llamado Baremo de incapacidades laborales, Baremo de incapacidades indemnizables y Normativa para determinar porcentaje de incapacidad. 1.2 Ponderacin de las deficiencias (Primera Parte) A efectos de una apropiada ponderacin, en este Manual se acogi la Frmula de Balthazar o Frmula de combinacin de valores, la cual aparece en la Primera Parte De las deficiencias. Se utiliza para determinar la deficiencia global en aquellas personas valoradas que presentan ms de un dao en varios rganos o sistemas. Para su 40

aplicacin se tienen en cuenta todas las secuelas de la deficiencia y los porcentajes de calificacin de sta. Una primera deficiencia repercute sobre las capacidades funcionales de una persona y da lugar a una capacidad residual especfica; en la medida que aparezcan nuevas deficiencias, stas afectarn progresivamente esa capacidad residual en un porcentaje adicional. Si se suman estos porcentajes podra llegar el momento en que se supere el 100% de prdida, lo cual no tendra sentido lgico. Para solucionar este inconveniente en el Manual se aplica la frmula de Balthazar, que es una frmula matemtica reduccionista validada, aceptada y utilizada por muchos baremos, como el de la Asociacin Mdica Americana (AMA) y los de Espaa, Colombia, Bolivia, Francia, Canad y Australia, entre otros. Es de anotar que en los captulos de deficiencia se implementan herramientas de ponderacin mediante sumas aritmticas, valor mayor (p. ej., en el de Sistema Nervioso Central y Perifrico) y valor de la mediana (p. ej., en el de Valoracin mental), las cuales se especifican en detalle de cada captulo.

2. DEFINICIONES RELATIVAS A LA APLICACIN DEL MUCI-3 Con el objeto de valorar de la forma ms apropiada, objetiva, equitativa y precisa las deficiencias, el instructivo acoger las siguientes definiciones que regirn el proceso de calificacin. Carga de adherencia al tratamiento CAT: ndice que informa sobre el impacto que tienen la medicacin, la dieta y los tratamientos indicados, as como los efectos secundarios, sobre las actividades de la vida diaria y que, por tanto, generan un grado de deficiencia. La CAT incluye: Los procedimientos teraputicos necesarios para el manejo del trastorno o patologa, segn la frecuencia y la va de uso de los medicamentos. Las modificaciones en la dieta. Los monitoreos biolgicos necesarios para hacer el seguimiento. La historia de radioterapia (Asociacin Mdica Americana, AMA; 2009). Deficiencia con base en el diagnstico: Calificacin que se toma con base en el diagnstico reportado y que se considera factor principal (Asociacin Mdica Americana, AMA; 2009). Examen fsico: Evaluacin metdica de una persona mediante inspeccin, palpacin, auscultacin, percusin y medida de los signos vitales (CIE 10). Evaluacin funcional: Valora el impacto funcional de la condicin, trastorno o enfermedad. La asignacin de grado para los sntomas funcionales se basa en informes subjetivos que son atribuibles y equivalen a las deficiencias. Estos informes suelen incluir una herramienta de auto-informe, que se administra, califica y evala para favorecer la consistencia con la presentacin clnica y reforzar su credibilidad. Para calcular el Factor modulador de grado se aplica solamente el mtodo de deficiencia basada en el diagnstico DBD, segn lo definen los captulos o tablas pertinentes (Asociacin Mdica Americana, AMA; 2009). 41

Factor modulador: Variable utilizada para calificar aquellas deficiencias que modifican porcentualmente el grado predeterminado en la clase dada por el factor principal. Su importancia radica en cambiar el grado de calificacin dentro de la clase (equipo redactor del Manual, 2010). Factor principal: Variable utilizada en la calificacin de las deficiencias y que determina la clase en la tabla de calificacin; se considera la variable de calificacin de mayor importancia u objetividad. Este factor se determina en cada capitulo y cada tabla. Por otro lado, existen tablas de calificacin que no lo consideran (equipo redactor del Manual, 2010). Historial clnico: Describe los antecedentes, la evolucin y el estado actual de la patologa que se est calificando; incluye los antecedentes pertinentes y los resultados de los diagnsticos referentes a la Mejora Mdica Mxima (MMM), la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) y los diferentes tratamientos de la(s) deficiencia (s). Puede ser factor principal o modulador, lo cual se define en cada tabla de calificacin (Asociacin Mdica Americana, AMA; 2009). Mejora Mdica Mxima MMM: Punto en el cual la condicin patolgica se estabiliza sustancialmente y es poco probable que cambie, ya sea para mejorar o empeorar, en el prximo ao, con o sin tratamiento. Son sinnimos de este trmino: prdida comprobable, prdidas fija y estable, cura mxima, grado mximo de mejora mdica, mximo grado de salud, curacin mxima, mxima rehabilitacin mdica, estabilidad mdica mxima, estabilidad mdica, resultados mdicos finales, mdicamente estable, mdicamente estacionario, permanente y estacionario, no se puede ofrecer ms tratamiento o se da por terminado el tratamiento. Incluye los tratamientos mdicos, quirrgicos y de rehabilitacin integral que se encuentren disponibles para las personas y que sean pertinentes segn la condicin de salud (equipo redactor del Manual, 2010; Asociacin Mdica Americana, AMA; 2009). Profesional calificador: Aquellos profesionales de las reas de la salud, que segn la legislacin vigente, pueden ejercer el acto de calificar la prdida de capacidad laboral y ocupacional. Para efectos de este Manual, son los profesionales que califican la prdida de capacidad laboral y ocupacional y que acorde con su formacin profesional, especializacin en medicina laboral o del trabajo, discapacidad o salud ocupacional deben acreditar las competencias laborales en la calificacin de las deficiencias, de las limitaciones en las actividades y de las restricciones en la participacin. Profesional evaluador: Aquellos profesionales de las reas de la salud que, de acuerdo con los procedimientos, los avances cientficos y la legislacin vigentes, ejercen el acto de evaluar la condicin de salud, tratarla y determinar las secuelas definitivas de una persona que accede a un proceso de calificacin, independientemente del objeto de la misma. Pruebas objetivas: Resultados objetivos, como los estudios clnicos o paraclnicos. Pueden constituirse en factor principal o modulador como se define en cada tabla. 42

3. METODOLOGAS PARA LA CALIFICACIN 3.1. Metodologa para la calificacin de las deficiencias (Primera Parte) Para efectos de este Manual se han unificado los factores, los criterios y la estructura de las tablas de calificacin bajo los parmetros generales que se detallarn a continuacin. La estructura de la tabla contiene tres elementos: Clase de deficiencia: La tabla de calificacin ms amplia contiene cinco (5) clases (columnas) segn lo aplicable en cada captulo; se numeran de 0 a 4. No obstante hay algunas con slo tres (3) clases. Porcentaje de deficiencia: Los valores porcentuales asignados para cada clase de deficiencia; se numeran de 0 a 100%. Criterios de deficiencia: Historial clnico. Deficiencia con base en el diagnstico. Examen fsico. Estudios clnicos o resultados de prueba(s) objetiva (s). Antecedentes funcionales o evaluacin.

El modelo genrico de las tablas con las cuales se clasifican las deficiencias se observa en la Tabla siguiente:

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Tabla 2. Modelo genrico para las tablas de calificacin de las deficiencias


Clase funcional Valoracin de la deficiencia (%) Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 Mnima % (A B C D E) Sin sntomas en la actualidad y/o con sntomas intermitentes que no requieren tratamiento Sntomas controlados con tratamiento continuo o sntomas intermitentes leves pese a tratamiento continuo Clase 2 Moderada % (A B C D E) Sntomas constantes leves pese a tratamiento continuo o sntomas intermitentes moderados pese a tratamiento continuo Hallazgos fsicos leves de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos fsicos moderados que ocurren de forma intermitente Clase 3 Severa % (A B C D E) Sntomas constantes moderados pese a tratamiento continuo o sntomas intermitentes severos pese a tratamiento continuo Hallazgos fsicos moderados que ocurren de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos fsicos severos que ocurren de forma intermitente Anormalidades moderadas persistentes pese a tratamiento continuo o anormalidades severas intermitentes Clase 4 Muy severa % (A B C D E) Sntomas constantes severos pese a tratamiento continuo o sntomas intermitentes muy severos pese a tratamiento continuo Hallazgos fsicos severos que ocurren de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos fsicos muy severos que ocurren de forma intermitente Anormalidades severas persistentes pese a tratamiento continuo o anormalidades muy severas intermitentes

Historial clnico a

Examen fsico o hallazgos fsicos b

Sin signos de enfermedad en la actualidad

Sin hallazgos fsicos con tratamiento continuo o hallazgos fsicos leves que ocurren de forma intermitente

Anormalidades leves persistentes pese a Estudios clnicos o tratamiento continuo resultados de pruebas Normales en la actualidad o objetivas c anormalidades moderadas intermitentes a b Los descriptores leve, moderado, severo y muy severo sern especficos para la enfermedad y debern definirse. c Los descriptores sern los especficos de la enfermedad y se basarn en el nmero de anormalidades encontradas. Consistentemente normales con tratamiento continuo o anormalidades leves e intermitentes

En algunos captulos, como en el caso de aquellos dedicados a calificar las deficiencias por alteraciones de los miembros superiores e inferiores, la tabla anterior se puede ver adicionada con la variable de historia funcional, as:
Clase funcional Clase 0 Clase 1 Dolor/ sntomas con actividad enrgica y vigorosa; es capaz de realizar actividades de autocuidado con independencia Clase 2 Dolor/ sntomas con actividad normal; es capaz de realizar actividades de autocuidado con modificaciones pero sin asistencia Clase 3 Dolor/ sntomas con actividad mnima; requiere de asistencia para realizar actividades de autocuidado Clase 4 Dolor/ sntomas en reposo; no es capaz de realizar actividades de autocuidado

Historia funcional d

Asintomtico

Cuestionario de deficiencia por dolor.

En otros captulos, como el de calificacin de las deficiencias por alteracin del sistema digestivo, la tabla genrica citada tambin podr adicionarse con la siguiente variable:
Carga de Adherencia al Tratamiento CAT Se basar en factores tales como el nmero y la va de administracin del medicamento o la necesidad de someterse regularmente a pruebas diagnsticas o procedimientos invasivos si no han sido considerados en valoraciones preliminares

Ninguno

Para efectos de la calificacin de los signos y sntomas, en los captulos del Libro I, se tendrn en cuenta las Tablas 3 y 4 as:
Tabla 3. Clasificacin segn presentacin de los sntomas y signos segn su frecuencia en el tiempo. Clasificacin Porcentaje de presentacin de signos y sntomas / da*

Nunca u ocasionalmente Hasta 33% del tiempo Frecuente Entre 34% y 66% del tiempo Continuo 67% o ms del tiempo * Estimacin sobre las 24 horas del da, teniendo presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr clnicamente.

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Tabla 4. Clasificacin segn porcentaje de compromiso funcional o anatmico

Clasificacin Mnimamente anormal Alteracin leve Alteracin moderada Alteracin severa Alteracin muy severa

Porcentaje anatmico funcional comprometido Anormalidad anatmica o funcional no mayor de 10%, generalmente asintomtica. Compromiso entre 11% y 25%. Compromiso entre 26% y 50%. Compromiso entre 51% y 75%. Mayor del 75%.

Tener presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr objetivamente.

3.1.1. Metodologa para la determinacin del grado en una clase de deficiencia Para calificar a una persona, sta debe tener un estado de Mejora Mdica Mxima (MMM) definida. El establecimiento del grado en las deficiencias se llevar a cabo con el siguiente mtodo: El primer paso ser identificar, de acuerdo con la patologa, diagnstico o secuela, la(s) deficiencia(s) que se van a calificar y, por tanto, el o los captulos procedentes. Posteriormente se selecciona la tabla apropiada y, en ella, el criterio que se determin como factor principal, el cual define la clase (de 0 a 4) (Tabla B3). Para determinar la clase del factor principal se deber asignar un valor predeterminado que ser siempre el grado medio de cada clase o el valor nico (valor entero). Si la clase tiene cinco grados (A B C D E) ser C; si tiene tres grados (A B C) ser B (Tabla 5).

Tabla 5. Ejemplo del encabezado de las tablas para la calificacin de las deficiencias
Clase de deficiencia Rango de deficiencia global Grado de severidad (%) Clase 0 0% 1 A 2 B Clase 1 1 a 5% 3 4 5 6 A 7 B Clase 2 6 a 10% 8 9 10 11 A 12 B Clase 3 11 a 15% 13 14 15 16 A 17 B Clase 4 16 a 20% 18 19 20

C D E predeterminado clase 1

C D E predeterminado clase 2

C D E predeterminado clase 3

C D E predeterminado clase 4

En la Tabla 5 se identifican los factores moduladores, esto es, todos aquellos que no son factor principal, los cuales se deben calificar asignndoles un rango de deficiencia global porcentual a cada uno. Pueden existir hasta tres (3) factores moduladores que, para efectos de la frmula de ajuste total, se denominarn FM1, FM2 y FM3.

Los factores moduladores son los responsables de cambiar el grado en el rango de la clase predeterminada por el factor principal, haciendo que sta se desplace hacia un grado mayor (a la derecha del valor predeterminado, es decir mayor valor), o hacia un 46

grado menor (a la izquierda del valor predeterminado, es decir menor valor). La manera de operativizar este mtodo es mediante la frmula de Ajuste total de deficiencia que se explica a continuacin: Ajuste total de deficiencia = (CFM1 CFP) + (CFM2 CFP) + (CFM3 CFP) donde, CFP: clase asignada por el factor principal. CFM1: clase asignada por el primer factor modulador. CFM2: clase asignada por el segundo factor modulador. CFM3: clase asignada por el tercer factor modulador. Ejemplo: Si la clase asignada al factor principal es tres (3), el CFP es 3; y si se determina que el primer factor modulador CFM1 es clase dos (2), el valor de CFM1 es 2. Si se determina que el segundo factor modulador CFM2 es clase tres (3), el valor de CFM2 es 3. Si se determina que el tercer factor modulador CFM3 es clase tres (3), el valor de CFM3 es 3. Estos valores se reemplazan en las variables de la frmula, as: = = = = (CFM1 CFP) (2 3) (1) + + + (CFM2 CFP) (3 3) (0) 1 + + + (CFM3 CFP) (3 3) (0)

Ajuste total de deficiencia

El resultado obtenido en la frmula es el ajuste total de la deficiencia, de manera que los valores que se pueden obtener son: 2 1 0, 1 2, que significan los lugares a derecha o izquierda en que se desplaza el grado predeterminado, como se muestra a continuacin: Grado Grado de ajuste desde C A 2 B C D 1 0 1 E 2

Entonces, si a C se le asigna un valor de 13%, y el ajuste final es 1, el literal correspondiente al porcentaje de deficiencia es B, que equivale a 12%: Clase 3 11 a 15% 11 A 12 B 13 14 15 C D E Predeterminado clase 3

Es importante sealar que en la Primera Parte del Manual se tomaron las tablas de calificacin de las Guias para la Evaluacin de la Deficiencia Permanente de la AMA con sus respectivos valores de calificacin.

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Si se presentan varias deficiencias se aplica la frmula de combinacin de valores de Balthazar que a continuacin se describe:

Deficiencia combinada =

A +

(100 A) x B 100

Donde, A y B corresponden a las diferentes deficiencias, siendo A la de mayor valor y B la de menor valor. En caso de existir ms de dos valores para combinar se deber seguir el siguiente procedimiento: a. b. c. d. Ordenar todos los valores de deficiencia de mayor a menor. El valor ms alto ser A y el siguiente valor, B. Calcular la combinacin de valores segn la frmula. El resultado ser el nuevo A que se combinar con el siguiente valor de la lista, que ser el nuevo B. e. Estos pasos se repetirn tantas veces como valores a combinar surjan. Se puede aplicar la tabla de valores combinados para las deficiencias contenida en el Apndice I de esta primera parte. Una vez se haya definido el valor final de la deficiencia, este deber ser multiplicado por 0,7. de acuerdo con la siguiente formula.

Deficiencia final =DEFICIENCIA COMBINADA * 0.7 Este valor constituye la primera parte de la calificacin y debr ser sumado aritmticamente con el siguiente componente el cual equivaldr a un 30% de la calificacin final 3.2. Metodologa de calificacin de la dependencia y las restricciones en la participacin (Segunda Parte) Para calificar las condiciones de dependencia en la ejecucin y las restricciones en la participacin se tendrn en cuenta los siguientes principios: a. Se acogen los principios para evaluar la capacidad de ejecucin b. La identificacin, valoracin y calificacin de las actividades guardar relacin con la deficiencia o deficiencias encontradas en la persona. P c. Para determinar las condiciones de dependencia en las actividades el calificador (a) deber apoyarse en evaluaciones especializadas, aportadas por profesionales de la rehabilitacin (terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiologa y psicologa, entre otras), soportadas en el conocimiento y la experticia profesional. Se sugieren 48

como herramientas de apoyo: AMPS, ndice de Lawton, ILS, ndice de Barthel, Escala de Plutchik y PIRS. Esta ltima es exclusiva para la evaluacin en personas con enfermedad mental d. La condicin de dependencia de la persona o usuario tendr en cuenta el principio de favorabilidad, razn por la cual el calificador (a) proceder a declarar una condicin de dependencia, cuando la mitad mas una de las categoras o tems de cada dominio evaluado arroje una calificacin de 3 o 4 e. Para la autonoma intelectual, o dependencia en esta rea, se tendrn en cuenta los valores obtenidos en los dominios o captulos de: aprendizaje y aplicacin del conocimiento, especficamente lo cual impacta las reas principales de la vida econmica, poltica comunitaria, social y cvica. Para esto, se tendr en cuenta que la persona obtenga calificaciones iguales o superiores a 2 en la mitad ms una de las categoras expuestas en el dominio I. Aprendizaje y aplicacin del conocimiento.

La calificacin de la dependencia se realiza mediante la aplicacin de las siguiente formula Calculo final de las condiciones de dependencia en las actividades 100*Sumatoria (0.2*D1/56+0.1*D2/16+0.1*D3/36+0.3*D4/56+0.3*D5/28)
D1,D2, D3, D4 y D5 Corresponden a la suma de las calificaciones obtenidas en los respectivos dominios, las cuales no pueden ser superiores a los valores mximos determinados para cada uno.

f.

Se evalan como participacin los dominios denominados: vida domstica, relaciones e interacciones interpersonales, reas principales de la vida, vida comunitaria, social y cvica.

g. El puntaje total obtenido de las condiciones de dependencia corresponder al 15% del total de la evaluacin h. El puntaje total obtenido de las restricciones en la participacin corresponder al 15% del total de la evaluacin i. El dominio ocho (8), denominado reas principales de la vida, se desagrega en:

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X1. AUTOSUFICIENCIA ECONMICA: aplica para todos los casos X2. EDAD : aplica para todos los casos X3. RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL: aplica para todos los casos en que la persona, independientemente de su edad, cuente con un rol laboral activo con restricciones, en proceso de rehabilitacin profesional o inactivo laboralmente al momento de la calificacin. X4.RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES: solo aplica para las personas mayores que no desarrollan un rol laboral y cuya ocupacin se centra en el uso del tiempo libre y de esparcimiento como proceso ocupacional propio de este ciclo vital. X5. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIOS Y NIAS MAYORES DE 3 AOS Y ADOLESCENTES

j.

Este dominio tiene un valor del 70% sobre el valor total de las restricciones, dado el impacto de una deficiencia en la vida de la persona y en especial en su rol laboral u ocupacional, que en el caso de nios y nias mayores de 3 aos corresponde al juego y la vida escolar; y que en las personas mayores puede ser el tiempo de ocio y esparcimiento. Por lo tanto, las restricciones X1, X2, X3, X4 y X5 ponderan en 20%, 10%, 70%, 70% Y 70% respectivamente

k. Para las restricciones en la participacin tanto del rol laboral y ocupacional tanto en nios y nias mayores de 3 aos, adolescentes y personas mayores, se debe tener en cuenta que X3, X4 y X5 son mutuamente excluyentes. Por lo tanto, si se aplica uno de estos, no se deber asignar ninguna calificacin a cualquiera de los otros. l. Para el caso de bebes, nios, nias y adolescentes, se hace necesario tener en cuenta que su calificacin es diferente, razn por la cual el numeral ocho (8) presenta el desarrollo de cmo evaluar especficamente a los bebes y nios y nias hasta los 3 aos de edad cronolgica, que por efectos de una deficiencia no corresponden necesariamente con la edad neurolgica. En el caso de nios y adolescentes, la valoracin y aplicacin de este apartado corresponder con situaciones originadas por condiciones de salud de carcter crnico, prolongado o de larga duracin. La calificacin de las restricciones en la participacin se realiza mediante la aplicacin de las siguiente formula 100*Sumatoria (0.1*D6/16+0.1*D9/12+0.7*(0.2*X1+0.1*X2+0.7*X3+0.7*X4+0.7*X5)/4) m. Con base en lo anterior, se establecen criterios de evaluacin para nios de 0 a 3 aos. Para esto, se adoptan los criterios de la Escala de Valoracin de la Dependencia de Espaa EVE-, as como los principios del desarrollo neuroevolutivo. La EVE permite establecer tres grados de dependencia: moderada, severa y gran dependencia que se corresponde con la puntuacin final 50

de 1 a 3 puntos obtenida en su aplicacin. No se establecen niveles en cada grado realizndose una asignacin directa al nivel 2. Tales aspectos obedecen, a que en los nios de 0 a 3 aos, las caractersticas de dependencia son observables y evidentes en el desempeo ocupacional. Para este caso, el valor mximo de calificacin es de 152 puntos, equivalentes al 30% de la calificacin total. La calificacin de las restricciones en la participacin en nios y nias menores de 3 aos se realiza mediante la aplicacin de las siguiente formula 100*Sumatoria de todos los tems/152

La calificacin final de la segunda parte se obtiene mediante la siguiente ecuacin Calificacin final Segunda Parte Calificacin final de restricciones a la participacin

Calificacin final de dependendencia

0.15)

+ (

0.15)

En la siguiente figura se presenta la esquematizacin de la ruta a travs de la cual se deben aplicar la Primera y Segunda Parte del Manual de acuerdo con la etapa del ciclo vital en la cual se encuentra la persona calificada

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PRIMERA PARTE Aplicar UNO O MS de los 17 captulos de deficiencias de acuerdo con el(los) diagnstico(s) documentado(s). El(los) captulo(s) pertinente(s) deber(n) ser aplicado(s) a todos los individuos en las siguientes etapas del ciclo vital

Nios y adolescentes

Adultos con rol laboral

Adultos mayores

Ruta general para la aplicacin del MUCI - 3

SEGUNDA PARTE Aplicar a todos los individuos para calificar dependencia y restricciones en la participacin, teniendo en cuenta las indicaciones dadas segn la etapa del ciclo vital en la que se encuentran

Nios y adolescentes

Adultos con rol laboral

Adultos mayores

Figura 2. Ruta general para la aplicacin del MUCI 3

3.6. Metodologa de calificacin final de la prdida de capacidad ocupacional.

Para determinar el porcentaje de prdida de la capacidad ocupacional de la persona, se deber aplicar la siguiente frmula: % de prdida de la capacidad ocupacional = (Porcentaje de deficiencia final del Libro 1 * 0,7) + (valor total de las restricciones en la participacin* 0,3)

Para efectos de la calificacin en este Manual, cuando no exista deficiencia, o su valor sea cero (0%), y no se consideran las restricciones en la participacin. Esta regla aplica para la calificacin de la prdida de la capacidad laboral y ocupacional. Por tanto, la prdida de la capacidad ocupacional se reportar con un valor de cero (0%).

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APENDICE I Tabla de valores combinados para deficiencias. (Pgina siguiente: para su uso ampliar al 170% como mnimo a fin de discriminar los valores)

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APENDICE II Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) La carga de adherencia al tratamiento se evala mediante un sistema de puntos que se convierte al porcentaje de la deficiencia. Los puntos se asignan con base en los siguientes criterios: 1. Consumo de medicamentos, por medicamento, dependiendo de la va de administracin y la frecuencia. 2. Modificaciones en la dieta. 3. Frecuencia de los procedimientos realizados rutinariamente. 4. Historia de procedimientos quirrgicos previos o radioterapia. El puntaje obtenido se convierte en deficiencia de acuerdo con la Tabla II-1: Tabla II-1. Deficiencia por Carga de Adherencia al Tratamiento. Puntos totales Deficiencia Puntos totales Deficiencia % % 0-1 0 26-30 6 2-5 1 31-35 7 6-10 2 36-40 8 11-15 3 41-45 9 16-20 4 46+ 10 21-25 5 En los captulos donde se usa la CAT, los puntos de la deficiencia deben sumarse a la deficiencia final. Deficiencias derivadas del consumo de medicamentos El calificador debe seguir los siguientes pasos para determinar los puntos que se van a usar en el clculo de la CAT por consumo de medicamentos: 1. Evaluar la frecuencia de la dosis y la ruta de administracin para cada medicamento prescrito y para cada condicin que se est calificando. La asignacin de puntos se hace para cada medicamento, usando la Tabla II-2a para medicamentos orales, intranasales, oculares y tpicos; la Tabla II-2b para medicamentos administrados por inhalacin y va rectal; y la Tabla II-2c para las vas endovenosa, subcutnea, intradrmica, intramuscular e intracavitaria. 2. Sumar los puntajes parciales para obtener el total de puntos por medicamentos.

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Tabla II-2a. Puntaje para medicamentos administrados por las vas oral, intranasal, ocular y tpica (diligenciar por medicamento). Frecuencia de la dosis < 1 por da 1 a 2 por da 3 a 4 por da 5 a 6 por da > 6 por da Puntos 0 0.5 1.0 2.0 3.0

Tabla II-2b. Puntaje para medicamentos administrados por inhalacin o va rectal (diligenciar por medicamento). Frecuencia de la dosis < 1 por da 1 por da 2 por da 3 por da 4 por da Puntos - inhalados Puntos - rectal 0 1.0 1.0 2.0 2.0 4.0 3.0 6.0 4.0 8.0

Tabla II-2c. Puntos para medicacin endovenosa, subcutnea, intradrmica, intramuscular e intracavitaria (diligenciar por medicamento). Ruta de administracin SC, IM, ID: 1 a 3 veces por semana SC, IM, ID: 4 a 7 veces por semana SC, IM, ID: 2 veces por da SC, IM, ID: 3 veces por da SC, IM, ID: 4 veces por da SC, IM, ID: 5 veces por da Depsito intracavitario Endovenosa Puntos 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 Segn frecuencia de llenado del depsito* 1 punto por tratamiento por da arriba de 25 puntos/ mes

*Nota: Llenado una vez al mes o ms frecuente: 4 puntos. Llenado cada 2 a 4 meses: 2 puntos. Llenado menos frecuente: 1 punto.

Advertencias para la asignacin de puntos: 1. Cuando hay combinacin de medicamentos se deben evaluar todos los medicamentos. Por ejemplo, la combinacin de antihipertensivos y diurticos cuenta como dos (2) medicamentos por los efectos colaterales de cada uno. 2. Los medicamentos que hagan parte de la calificacin deben venir siendo administrados por largo plazo para la condicin crnica especfica de los sistemas orgnicos evaluados. Si la medicacin analizada se usa para dos sistemas, sta se debe contar 56

slo una vez. Para estos casos, se asume arbitrariamente cada mes como de 28 das y se considera que un medicamento es administrado diariamente cuando debe ser tomado al menos 21 das por mes. 3. Los medicamentos prescritos para corregir efectos colaterales y documentados, de la medicacin usada para el tratamiento de las condiciones del sistema orgnico objeto de calificacin, tambin deben ser tenidos en cuenta, a menos que: a. El efecto colateral del medicamento no est bien documentado en cuanto a cualquiera de sus acciones farmacolgicas conocidas o por el historial mdico de la persona. b. El efecto colateral se evala con una calificacin alternativa ms apropiada para el sistema orgnico. c. El medicamento (primario o el usado para contrarrestar el efecto colateral) no ha sido prescrito por un mdico alpata u homepata. 4. Para medicamentos prescritos segn necesidad se debe usar la frecuencia promedio basada en el uso. Deficiencias derivadas de la modificacin de la dieta Muchas condiciones de salud requieren modificaciones dietarias. El grado de necesidad vara con cada persona, lo mismo que el grado de cumplimiento de las restricciones. Los puntos de CAT por modificacin de la dieta se otorgan cuando la persona sigue las indicaciones, pues se asume la premisa de que el cumplimiento de una dieta restringe las actividades de la vida diaria de maneras distintas a otros aspectos evaluados en la historia clnica y por el uso de medicamentos (Tabla II-3). Tabla II-3. Puntos de deficiencia por modificacin de la dieta. Modificacin de la dieta Mnima Moderada Severa Deficiencias derivadas de los procedimientos No todos los procedimientos para el tratamiento de una condicin de salud se realizan en forma rutinaria en todas las personas. Por tanto, la deficiencia vara de acuerdo con las necesidades de cada individuo particular. El esquema para la asignacin de porcentajes de deficiencia segn el procedimiento instaurado est consignado en la Tabla II-4. En ella se incluyen procedimientos tales como la laparotoma y la radioterapia. Las deficiencias derivadas de procedimientos tales como dilisis peritoneal, hemodilisis y ostomas se califican con los criterios definidos en los captulos de rganos y sistemas respectivos. Tabla II-4. Puntos de deficiencia por procedimientos instaurados. Procedimiento Puntos Monitoreo de glucosa: 1 vez por da 1.0 Monitoreo de glucosa: 2 veces por da 2.0 Monitoreo de glucosa: 3 veces por da 3.0 Monitoreo de glucosa: 4 veces por da 4.0 Hemoferesis 4.0 por episodio por mes 57 Puntos 2.0 5.0 10.0

Transfusin (mensual) Laparotoma exploratoria Radioterapia

2.0 por unidad por mes 2.0 (asignar solo una vez) 2.0 (por parte del cuerpo irradiada)

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PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS

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PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPTULO 1. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR

1.1.

OBJETIVO

Proveer criterios para la evaluacin del dolor. Este captulo aplica para todos los grupos humanos de acuerdo con las etapas del ciclo vital. 1.2. ALCANCE

Este captulo tiene como alcance calificar la deficiencia por dolor crnico con base en los criterios y parmetros que se expondrn adelante. 1.3. DEFINICIONES

1.3.1. Definicin de dolor: De acuerdo con la International Association for the Study of Pain (IASP) el dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencial, o descrito en trminos de dicho dao". Tambin se ha definido como la sensacin desagradable, no placentera, que aflora a la conciencia de la persona como consecuencia de diferentes estmulos nociceptivos procedentes de una o varias reas u rganos corporales. Puede aadirse que es una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada a un dao tisular potencial o real. 1.3.2. Clasificacin del dolor: Se acoge lo estipulado para el dolor por la International Association for the Study of Pain (IASP): a) Dolor agudo: Es aquel causado por estmulos nocivos como lesiones, heridas, enfermedades o dao en estructuras somticas profundas. Tambin puede deberse a una funcin anormal de msculos o vsceras que no necesariamente produce dao tisular efectivo, an cuando su persistencia podra hacerlo. El dolor agudo se encuentra asociado a una enfermedad y avisa a la persona que algo anda mal. b) Dolor crnico: e Se refiere a un dolor que persiste por largo tiempo,.,La IASP lo define como aquel que su curso sea mayor de tres meses y que persista an despus del tiempo esperado de recuperacin de la enfermedad que lo caus (por ejemplo, el tiempo razonable para que sane una herida). Tambin se puede definir como aquel dolor asociado con un proceso patolgico crnico que causa dolor continuo o recurrente.

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El dolor crnico constituye una enfermedad en s mismo. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en las personas con dolor crnico. Hay prdida de masa y coordinacin muscular, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteracin respiratoria restrictiva. Aumenta la frecuencia cardaca basal y disminuye la reserva cardaca. En el sistema digestivo se observa una reduccin de la motilidad y la secrecin, adems de constipacin y desnutricin. Con frecuencia ocurre retencin urinaria e infeccin. Tambin suele haber depresin, confusin, alteraciones del sueo y disfuncin sexual. La respuesta inmunitaria est alterada por el estrs y la desnutricin. 1.3.3. Sndrome de dolor crnico: Desde una perspectiva biopsicosocial, se requiere la presentacin de las siguientes caractersticas para diagnosticarlo: 1) Uso de drogas por ms tiempo del estipulado en las recomendaciones mdicas, su abuso o ambas, o la dependencia de las drogas prescritas u otras sustancias. 2) Dependencia excesiva de los prestadores de salud o la familia. 3) Desacondicionamiento fsico debido a desuso, miedo al uso o actividad fsica restringida por dolor. 4) Aislamiento del ambiente social incluido el trabajo, la recreacin u otros contactos sociales. 5) Falla en restaurar la funcin, previa a la lesin, despus de un perodo de discapacidad, de modo tal que la capacidad fsica es insuficiente para las necesidades del trabajo, la familia o la recreacin. 6) Desarrollo de secuelas psicosociales como la ansiedad. 1.3.4. Dolor nociceptivo: a) Dolor somtico: Es aquel que aparece cuando un estmulo potencialmente daino para la integridad fsica excita los receptores nociceptivos. En su sentido estricto, debera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somtico cuando los receptores estn en la piel, msculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo estn en una vscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado y la persona no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es menos localizado y puede ser referido a un rea cutnea que tiene la misma inervacin. b) Dolor neuroptico: Es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estmulo nocivo evidente. La persona frecuentemente usa trminos poco usuales para describirlo por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales o ms generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos se agrupan en el de hiperpata y son caractersticos de una hipersensibilidad alterada. 1.4. PRINCIPIOS DE EVALUACIN

En este captulo se evaluar el dolor que no ha sido estimado en el resto de captulos de valoracin de las deficiencias. Para efectos de calificacin, el dolor agudo no ser tenido en 61

cuenta para la valoracin; no as el dolor crnico que puede producir potencialmente una deficiencia. El valor mximo asignado al dolor ser de 4%. El valor de la Deficiencia Global por Dolor se obtiene de la Tabla 1.1 y se suma con los valores de deficiencia de los dems captulos. La valoracin de la deficiencia por dolor se realiza con base en una herramienta que explora cmo se siente la persona frente al dolor, y adems evala las consecuencias sobre su funcionalidad y la afectacin de algunas de las actividades de la vida diaria. 1.5. CRITERIOS DE CALIFICACIN

Hay algunos criterios que se deben considerar para la evaluacin y ponderacin de la deficiencia originada en el dolor; en este aparte del manual se contemplaran los siguientes: 1.5.1. Clasificacin de los tipos de dolor: Su objetivo es definir el tipo de dolor de acuerdo con las definiciones de la International Association for the Study of Pain (IASP); en primera instancia, los requisitos taxonmicos para caracterizar el dolor son los siguientes: a) b) c) d) e) Regin afectada Sistema involucrado Caractersticas temporales del dolor Intensidad declarada por la persona Etiologa.

Con relacin a las clasificaciones del dolor basadas en su origen, evolucin y mecanismos, se debe tener en cuenta que estas categoras nos son excluyentes entre s. Origen Oncolgico Evolucin Mecanismos Agudo Somtico Neuroptico No Oncolgico Crnico Psicognico 1.5.2. Calificacin de la deficiencia por dolor: El sistema del Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) hace una distincin entre calificar dolor en condiciones que estn de acuerdo con los principios establecidos en los captulos de deficiencia vs. Aquellos dolores que no pueden ser calificados de esta manera. As, los principios para hacerlo son los siguientes: a) Calificacin del dolor cuando se acompaa por hallazgos objetivos de dao o enfermedad: El Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) acogido en este captulo se usa solamente si una persona presenta una condicin de dolor objetivable por una condicin mdica y sta no puede ser establecida en los dems captulos de deficiencias (Ver Anexo 1.1). La calificacin de incapacidad descrita en los captulos de deficiencia tiene en cuenta la carga impuesta por el dolor como componente de un desorden o patologa calificable, por lo cual ya est incluida en los valores de deficiencias asignados; por tanto, no es necesario realizar la calificacin mediante los criterios de este captulo.

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Por lo general, el porcentaje de deficiencia se estima con base en factores objetivos, por lo cual el Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) no debe ser considerado o agregado a las deficiencias de los otros captulos. b) Calificacin del dolor cuando no se acompaan por hallazgos objetivos de dao o enfermedad: A la persona se le otorga un porcentaje de deficiencia con base en su respuesta al CDD (Anexo 1.1). ste tiene como objetivo medir el estado funcional de personas con dolor, as como con desrdenes musculoesquelticos incapacitantes crnicos. El CDD contiene 15 preguntas que son calificadas en una escala del 1 al 10 para un total mximo de 150, y se divide en cuatro categoras con una escala que abarca desde un mximo de 150 (gran dolor e incapacidad) a un mnimo de 0, as: leve, de 0 a 70; moderado, de 71 a 100; severo, de 101 a 130; y extremo, de 131 a 150. El Anexo 1.1 hace parte integral de este captulo y constituye un soporte para la calificacin. 1.6. PROCEDIMIENTO PARA CALIFICAR LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES CAUSADAS POR DOLOR

a. Establecer el diagnstico de la patologa que origina el dolor. b. Determinar si la persona cumple con los criterios generales para la calificacin de deficiencia por dolor en el captulo correspondiente al captulo de la patologa pertinente. c. Establecer si la persona es estable medicamente, es decir, si ha alcanzado la Mejora Mdica Mxima (MMM). d. Si la persona no cumple el numeral b, se procede a determinar si satisface los criterios de elegibilidad para la calificacin mediante el CDD: Se ha determinado que el dolor tiene una causa mdicamente explicable, es decir, est descrito como un sndrome mdico. El dolor ha sido identificado por el grupo mdico tratante y la persona como un problema grave. La condicin de la persona no puede ser calificada de acuerdo con los principios descritos en los captulos de deficiencia diferentes a ste. Para apoyar este punto, el caso debe ser evaluado si as lo amerita, por el los mdicos que manejan el dolor; que debe incluir una valoracin por psiquiatra. e. Si la persona cumple con los criterios del punto d, se debe solicitar al mdico especialista tratante (fisiatra, neurlogo, reumatlogo, anestesilogo, entre otros) que diligencie el CDD. f. Sumar los puntos obtenidos en cada una de las preguntas. g. En la Tabla 1.1, la sumatoria determina el grado de dolor relacionado con la deficiencia (ninguno, leve, moderado, severo o extremo) para definir la Deficiencia Global correspondiente. h. El valor de la deficiencia global por dolor se suma con los valores obtenidos en las dems deficiencias dadas en otros captulos.

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Tabla 1. 1. Calificacin de la deficiencia por dolor con base en el Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD). Grado de dolor relacionado con deficiencia Valor alcanzado en el Cuestionario de deficiencia por Dolor I (CDD) Deficiencia Global Ninguno 0 0 Leve 1 a 70 1% Moderado 71 a 100 2% Severo 101 a 130 3% Muy severo 131 a 150 4%

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ANEXO 1.1. Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD)


Nombre de la persona: Fecha: 1 Su dolor interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de su casa? Trabajo normal Incapaz de trabajar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 Su dolor interfiere con el cuidado personal (como lavar, vestirse...)? Puedo cuidar de mi mismo por completo necesito ayuda para todo mi cuidado personal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 Su dolor interfiere con sus viajes? Puedo viajar a cualquier lado que quiera Solo hago viajes para ver al mdico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 Su dolor afecta su capacidad para sentarse o pararse? Sin problema No se puede sentar ni poner de pie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5 Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos, alcanzar objetos entre otros? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos el suelo? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7 Su dolor afecta su capacidad para caminar o correr? No puede ca Sin problema minar y correr en absoluto 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 Sus ingresos se han visto disminuidos desde que su dolor inici? No han disminuido Perdi todos los ingresos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 Usted toma medicacin todos los das para controlar el dolor? No necesita medicacin Tiene medicacin para dolor todo el da 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 Su dolor lo fuerza a consultar al mdico ms frecuentemente que antes del dolor? Nunca va al mdico Va al mdico semanalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Su dolor interfiere con su capacidad de visitar a las personas que son importantes para usted tanto como a usted le gustara? Sin problema Nunca los ve 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 Su dolor interfiere con las actividades recreacionales y los hobbies que son importantes para usted? No interfiere Interferencia total 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Usted necesita la ayuda de su familia y amigos para completar las tareas del da? ( incluye las del trabajo, el hogar y fuera de 13 ste) Nunca necesita ayuda Necesita ayuda todo el tiempo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 Usted se siente ms deprimido, tenso o ansioso que antes de que iniciara el cuadro doloroso? Sin depresin ni tensin Depresin y tensin severa. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 Usted tiene problemas emocionales causados por el dolor que interfiere con sus actividades familiares, sociales y de trabajo? Sin problema Problemas severos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Examinador

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Instructivo de aplicacin del CDD Siga las siguientes instrucciones para aplicar y calificar el cuestionario de dolor: 1. El mdico especialista tratante deber diligenciar el cuestionario de acuerdo con las respuestas de la persona y lo observado durante su tratamiento y evaluacin. 2. Si fuese necesario para la comprensin del cuestionario suministre ayuda (traduccin, leer, etc.); asegrese que las 15 preguntas fueron entendidas. 3. El mdico evaluador debe registrar su valoracin de cada pregunta luego de la persona, en los casos en que difiera la calificacin, el mdico deber explicar la razn. 4. El valor obtenido se lleva a la Tabla 1.1 para calificacin.

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PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 2. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEM A CARDIOVASCUL AR

2.1.

OBJETIVO

Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional permanente del sistema cardiovascular, entendido ste como el sistema conformado por el corazn, sus arterias sistmicas y pulmonares, venas y vasos linfticos. 2.2. ALCANCE

Este captulo valora las siguientes patologas o grupos de patologas: enfermedad valvular del corazn, enfermedad coronaria, enfermedades congnitas del corazn, cardiomiopatas, enfermedad pericrdica, arritmias cardiacas, enfermedad cardiovascular hipertensiva, enfermedades de la aorta, enfermedad vascular perifrica de extremidades superiores e inferiores y, finalmente, hipertensin pulmonar. 2.3 DEFINICIONES Para la evaluacin del sistema cardiovascular se tendrn en cuenta las siguientes definiciones: a) Dao en otros rganos por la enfermedad cardiovascular: Las enfermedades del sistema cardiovascular pueden ser consecuencia de una enfermedad sistmica e igualmente pueden producir por s mismas manifestaciones en otros rganos o sistemas; por ello, las manifestaciones clnicas en otros rganos o sistemas que son consecuencia de enfermedades cardiovasculares (sistema respiratorio, endocrino o hematopoytico) se evaluarn y combinarn con la deficiencia derivada del sistema cardiovascular. manifestaciones b) Trasplante cardiaco: Si una persona evaluada ha recibido un trasplante cardiaco, su valoracin se realizar luego de seis (6) meses a fin de verificar si fue exitoso o no. Se debern valorar las secuelas y la funcin cardiaca residual. Las deficiencias por los efectos del tratamiento inmunosupresor se califican segn los criterios del captulo correspondiente y se combinan con los obtenidos en este captulo. Adems se debe adicionar la calificacin por Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) de acuerdo con el Apndice II de la primera parte o Generalidades.

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2.4 PRINCIPIOS DE EVALUACIN 2.4.1 Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: Los criterios a considerar en la evaluacin de la deficiencia derivada de las enfermedades cardiovasculares son la historia clnica, los hallazgos fsicos y los resultados de pruebas objetivas: Criterio 1. Historial clnico: Contiene los datos clnicos especficos para la valoracin; recolecta el curso clnico individual desde el diagnstico, pasando por la evolucin y los tratamientos relevantes, como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de dao. Este criterio describe los sntomas y su correlacin con el tratamiento. a) Sntomas de enfermedad: Se refiere a la informacin obtenida durante el interrogatorio a la persona evaluada sobre sus sntomas en trminos de severidad, duracin y progreso, as como los hallazgos clnicos que se evidencian durante el examen fsico (datos registrados en la historia clnica por el mdico tratante). b) Clasificacin funcional de las enfermedades cardiacas: Este criterio determina el grado de limitacin originada en los signos y sntomas durante las actividades fsicas, aplicando los criterios de la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA) que define cuatro clases de limitacin (tabla 2.1): Tabla 2.1 Clasificacin Funcional de las enfermedades crdiacas de la NYHA
Clases I Criterios Personas con enfermedad cardiaca pero que no presentan limitacin para la actividad fsica; generalmente la actividad no causa fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Personas con enfermedad cardiaca que presentan una pequea limitacin en la actividad fsica, sin sntomas en reposo y en el desarrollo de actividades ligeras de la vida diaria; no obstante, el ejercicio fsico pesado ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Personas con enfermedad cardiaca que presentan una marcada limitacin en la actividad fsica, sin sntomas en reposo; el desarrollo de la actividad fsica cotidiana ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Personas con enfermedad cardiaca que presentan inhabilidad para realizar cualquier actividad fsica por presentar sntomas al realizarla: inadecuado gasto cardiaco, congestin pulmonar, congestin cardiaca o presencia de sndrome anginoso, incluso en reposo; cualquier actividad fsica, por pequea que sea, incrementa los sntomas.

II

III

IV

Las clases a considerar van desde I, en aquellos casos con sntomas mnimos o moderados e intermitentes, hasta clase IV, cuando se presentan sntomas constantes y persistentes a pesar del tratamiento. c) Tratamiento: Se refiere al tipo de intervencin mdica o quirrgica que una persona ha recibido y la respuesta frente a los sntomas (no toma en cuenta el trasplante).

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d) Angina: Dolor paroxstico en el trax que a menudo irradia a brazos, especialmente al izquierdo, debido por lo general a la interferencia con el aporte de oxgeno al msculo cardiaco, y precipitado por la excitacin y el esfuerzo. e) Edema: Acumulacin anormal de lquido en los espacios intercelulares del cuerpo; Edema cardiaco: manifestacin de insuficiencia cardiaca congestiva por el aumento de la presin venosa y capilar; a menudo se asocia con retencin de sodio por los riones. Criterio 2. Hallazgos fsicos (alteracin anatmica): Se refiere a los signos encontrados al examen fsico; sirven como indicadores de la gravedad o severidad de una situacin particular y deben ser corroborados por la historia clnica. a) Signos de enfermedad: se refiere a la manifestacin objetiva o fsica de una alteracin orgnica o de enfermedad. b) Auscultacin y clasificacin de falla cardiaca. c) Alteracin anatmica: Se refiere al dao en la estructura orgnica o su integridad anatmica, como la dilatacin cardiaca o la anormalidad artica entre otras. d) Hipertensin arterial (HTA): Para efectos de la evaluacin del deterioro por enfermedad hipertensiva se deber tener en cuenta la clasificacin del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (Tabla 2.2): Tabla 2.2 Clasificacin de la HTA en adultos
Categora Normal Prehipertensin Hipertensin, estado 1 Hipertensin, estado 2 Sistlica (mmHg) <120 120139 140159 160 Diastlica (mmHg) <80 8089 9099 100

El valor de la tensin arterial ser el consignado en la historia clnica. e) Disnea: Se define segn escala de la clasificacin del Medical Research Council (MCR), modificada por la American Thoracic Society (ATS), que se observa en la Tabla 3.1. del capitulo de deficiencias por Alteraciones del Aparato Respiratorio. f) Falla cardiaca. Criterio 3. Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas: a) Test de ejercicio: Cuantifica las limitaciones debidas a los sntomas mediante la observacin de la persona durante el ejercicio en la banda sin fin o la bicicleta. Los protocolos de evaluacin relacionan el ejercicio con el gasto energtico y la clase funcional; el gasto energtico se expresa en trminos de METS. b) Severidad de la estenosis valvular: Se propone una medicin objetiva; por ejemplo, la severidad de la estenosis valvular confirmada mediante ecocardiograma Doppler o cateterismo cardiaco. Otros principios de evaluacin: Cuando se presenta ms de una alteracin cardiaca en cuya valoracin se aplican varias tablas, se deber realizar combinacin de valores. 69

Las patologas y reas que no aparecen all se valoran mediante las notas especiales de este tem.

2.5

PROCEDIMIENTOS GENERALES

2.5.1. Metodologa de calificacin: a. Determine el tipo de patologa segn la clasificacin de las tablas que aparecern en los siguientes apartados, a fin de elegir la tabla apropiada para la calificacin. b. Una vez determinada la tabla, identifique el factor principal y los factores moduladores. c. Seguir los pasos descritos en el captulo 2 (Instructivo para calificadores e interconsultores) de la primera parte (Generalidades) a fin de determinar el valor de la deficiencia. 2.5.2. Consideraciones especiales de la metodologa de calificacin El calificador debe tener en cuenta que, para este captulo, el factor principal es el resultado de los estudios clnicos o pruebas objetivas, debido a que es posible medir la funcionalidad del sistema cardiovascular con estos mtodos. La clasificacin de la New York Heart Association (NYHA) se eligi como base para el criterio de historia de la enfermedad debido a su simplicidad y consistencia.

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2.5.3. Procedimiento para calificar la enfermedad valvular cardiaca:

Tabla 2.3 Deficiencia por enfermedad valvular cardiaca.


CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A 4 B Clase 1 2% al 10% 6 C 8 D 10 E 11 A 14 B Clase 2 11% al 23% 17 C 20 D 23 E 24 A 28 B Clase 3 24% al 40% 32 C 36 D 40 E 45 Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 65 A B C D E Falla cardiaca y/u otros sntomas durante el reposo an con medicacin. Descompensacin intermitente de los sntomas de falla cardiaca, Y Clase funcional IV Se identifican murmullos por estenosis o regurgitacin, Y Signos de falla cardiaca severa Disfuncin ventricular severa o dilatacin.

Historial clnico

Sntomas, tratamiento, Y

Asintomtico y sin medicacin, Y

No est en terapia continua, excepto por la profilaxis antibitica, y

Cambios moderados en la dieta o en la medicacin para mantenerse libres de falla cardiaca, sincope, dolor pericrdico o embolismos, Y Clase funcional II Se identifican murmullos por estenosis o regurgitacin, Y Signos de falla cardiaca leve

Falla cardiaca o sntomas con medicacin , sntomas de falla cardiaca moderados, o intermitentes severos y

Clasificacin NYHA: Clase funcional Auscultacin Examen fsico y o hallazgos fsicos b Signos de falla cardiaca Disfuncin o dilatacin ventricular y Estudios Evidencia de clnicos o regurgitacin o resultados de prolapso de pruebas vlvula y objetivas c METS y No hay anormalidades al auscultar la persona

Clase funcional I Se identifica murmullos por estenosis o regurgitacin

Clase funcional III Se identifican murmullos por estenosis o regurgitacin, y Signos de falla cardiaca moderada Disfuncin ventricular moderada o dilatacin.

No hay Evidencias de regurgitacin o prolapso de vlvula mitral leve por ecocardiograma.

No hay

Disfuncin ventricular leve o dilatacin. Estenosis moderada o regurgitacin por ecocardiograma

Estenosis leve o regurgitacin por ecocardiograma 7

Estenosis moderada o severa o Estenosis moderada o severa regurgitacin por o regurgitacin por ecocardiograma ecocardiograma <2 <10

<7a5 <5a2 16 a 20 posterior a ciruga VO2 max mayor de 20 valvular y se encuentra por 10 a 15 encima del criterio b Si los tres (3) factores estn calificados en la clase 4, el valor a asignar es el mayor valor correspondiente a la clase 4 ( literal E). c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos dos (2) de los criterios de estudios clnicos. VO2 max: Volumnen Mximo de O2 (mL/min/kg).

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2.5.4. Procedimiento para calificar la enfermedad arterial coronaria:

Tabla 2.4. Deficiencia por enfermedad arterial coronaria.


CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Sntomas y tratamiento Historial clnico Angina Clase 0 0% 2 Clase 1 2% al 10% 4 6 8 10 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E

Asintomtico

A B C D E Historia errtica o equvoca de dolor en trax o precordial, y

Historia de infarto miocrdico documentado, y Angina con ejercicio o actividad fsica, y

Historia de infarto miocrdico documentado, Y Angina con ejercicio o actividad fsica, Y Clase funcional III Signos de falla cardiaca con actividad moderada Disfuncin ventricular moderada o dilatacin

Historia de infarto miocrdico documentado, Y Angina en reposo, Y Clase funcional IV Signos de falla cardiaca con actividad mnima Disfuncin ventricular severa o dilatacin Obstruccin fija 70%

Clasificacin NYHA: Clase funcional Examen fsico o Examen fsico y hallazgos fsicos signos de falla b cardiaca Angiografa coronaria Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas c

Clase funcional I Examen fsico normal Examen fsico normal Normal No hay Irregularidades luminales (menor del 50% de estenosis)

Clase funcional II Examen fsico normal con actividad fsica mxima Disfuncin ventricular leve o dilatacin

Ecocardiograma

Normal

Obstruccin fija 50% al 70% Obstruccin fija 70% Mayor de 7 (puede ser omitido si no puede caminar) 16 a 20 posterior a ciruga valvular y se encuentra por encima del criterio

METS VO2 max mayor de 20

<7y5 10 a 15

<5 < 10

b Si

c Factor

todos los tres (3) factores estn calificados en la clase 4, el valor a asignar es de 65%. principal. Para elegir la clase se deben tener en cuenta por los menos tres (3) de los criterios de estudios clnicos.

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2.5.5. Procedimiento para calificar enfermedades pericrdicas:

Tabla 2.5. Deficiencia por enfermedad pericrdica.


CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A Asintomtico sin medicacin Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E

Sntomas y medicacin Historial clnico Clasificacin NYHA: Clase funcional Examen fsico o hallazgos fsicos b Examen fsico y signos de falla cardiaca

Asintomtico con actividad ordinaria con AINES o terapia diurtica o intermitente, o leve dolor precordial o falla cardiaca sin terapia Clase funcional I

Dolor precordial intermitente o falla cardiaca con AINES o terapia diurtica. Sntomas con actividad moderada

Dolor precordial o sntomas de falla cardiaca con actividad normal. Con AINES de largo trmino o terapia para la falla cardiaca Clase funcional III Signos de falla cardiaca moderada. Presencia de roce pericrdico Efusin moderada o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografa; ECG evidencia pericarditis; ESR (51 - 70) moderadamente elevado, y

Dolor precordial o sntomas de falla cardiaca en reposo an con terapia AINES

Clase funcional II

Clase funcional IV Signos de falla cardiaca severa. Presencia de roce pericrdico Efusin severa o evidencia de taponamiento o pericarditis constrictiva con disfuncin del ventrculo izquierdo, severa en la eco; ECG evidencia de pericarditis; ESR (mayor de 71) significativamente elevado, Y menor de 10 >5

Examen fsico normal

Signos mnimos de falla cardiaca

Signos de falla cardiaca leve

Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas c

Ecocardiograma

Efusin pericrdica pequea, evidencia de pericarditis en ECG, ESR (menor de 30) mnimamente elevado, y

Efusin leve o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografa; ECG evidencia pericarditis; ESR (30 - 50) levemente elevado, y

VO2 max mayor de 20 16 a 20 METS >7 >7 b Si los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clnicos.

10 a 15 < 7y5

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2.5.6. Procedimiento para calificar cardiopatas y miocardiopatas: Tabla 2.6 Deficiencia por cardiopatas y miocardiopatas.
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 4 Clase 1 2% al 10% 6 8 10 11 A A B C D E Asintomtico en tratamiento continuo o sntomas de falla cardiaca durante el tratamiento ocasionales y leves Clase funcional I Signos mnimos de falla cardiaca Clase 2 11% al 23% 14 B 17 C 20 D 23 E 24 Clase 3 24% al 40% 28 32 36 40 45 A B C D E Sntomas de falla moderados con terapia o sntomas severos de falla cardiaca intermitentes con tratamiento Clase funcional III Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 65 E A B C D Sntomas de falla cardiaca severos en reposo o descompensacin de falla cardiaca intermitente con tratamiento Clase funcional IV Signos de falla cardiaca severa. Presencia de roce pericrdico Al menos uno de los siguientes: Funcin ventrculo izquierdo (VI) severamente incapacitante (fraccin de eyeccin menor de 30%) o hipertrofia septal moderada (mayor a 1,4 cm) con gradiente severo o evidencia de restriccin o disfuncin diastlica severa en la ecocardiografa (E < A). Presente en terapia, O menor de 10 Menor de 5 Y Intento de ciruga fallido o sin respuesta a ciruga.

Historial clnico

Sntomas y falla cardiaca

Asintomtico y sin medicacin

Sntomas de falla leves con terapia o sntomas moderados intermitentes de falla cardiaca con tratamiento Clase funcional II Signos de falla cardiaca leve

Clasificacin NYHA: Clase funcional Examen fsico Examen fsico y Examen fsico o hallazgos signos de falla normal b fsicos cardiaca

Signos de falla cardiaca moderada. Presencia de roce pericrdico Al menos uno de los Al menos uno de los Uno de los siguientes: siguientes: siguientes: Funcin ventrculo izquierdo (VI) moderadamente Funcin ventrculo izquierdo Funcin ventrculo izquierdo incapacitante (fraccin de (VI) incapacitante (VI) levemente incapacitante eyeccin 30 -40%); mnimamente; hipertrofia (fraccin de eyeccin 41 hipertrofia septal moderada septal (menor de 1,1 cm) 50%); hipertrofia septal leve Ecocardiograma, (1,3 -1,4 cm) con gradiente Normal mnima o evidencia de (1,1 - 1,2 cm) o evidencia de Estudios ECG y ESR moderado o evidencia de enfermedad restrictiva restriccin, leve disfuncin clnicos o restriccin o disfuncin mnima en ecocardiografa. diastlica en la ecocardiografa resultados de diastlica moderada en la Presente en terapia, (E > A). Presente en terapia, pruebas ecocardiografa (E = A). c o o objetivas Presente en terapia, y VO2 max Mayor de 20 16 a 20 10 a 15 Mayor de 7 Mayor de 7 Menor de 7 y mayor = 5 METS o 0 y Estatus postEstatus post-pericardiectoma Intento de ciruga fallido o Ciruga pericardiectoma o ventana o ventana quirrgica sin respuesta a ciruga. quirrgica pericrdica. pericrdica. b Si los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clnicos.

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2.5.7. Procedimiento para calificar arritmias:

Tabla 2.7 Deficiencias por arritmias


CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A Asintomtico sin medicacin Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E Clase 2 11% al 23% 11 14 17 20 23 A B C D E Asintomtica durante las actividades diarias, palpitaciones o sncope aislado, pero requiere terapia farmacolgica o marcapasos. Clase funcional II 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E

Sntomas Historial clnico Clasificacin NYHA: Clase funcional Examen fsico y signos de falla cardiaca

Asintomtico o palpitaciones ocasionales o episodio sincopal aislado. Clase funcional I

Sntomas incluso con medicina en terapia o marcapasos con actividad mnima o sntomas severos intermitentes. Clase funcional III Auscultacin de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos. ECG anormal con DAS o DVS moderados; funcin del ventrculo izquierdo o derecho moderadamente incapacitante; disfuncin diastlica; agrandamiento moderado de cmaras, o estenosis o regurgitacin valvular moderada, o ECG o Holter documentan arritmia maligna; marcapasos post ablacin, o AICD con criterio por encima.

Sntomas an con terapia en reposo, sncope recurrente.

Clase funcional IV Auscultacin de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos. ECG anormal con DAS o DVS grandes; funcin del ventrculo izquierdo o derecho severamente incapacitante; disfuncin diastlica; agrandamiento severo de cmaras, o estenosis o regurgitacin valvular severa, O ECG o Holter documentan arritmia maligna; marcapasos post ablacin, o AICD con criterio por encima.

Examen fsico o hallazgos fsicos b

Auscultacin de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos. ECG anormal con defecto ECG documenta arritmia. En atrioseptal (DAS) o defecto ECG y Holter no documenta ventricular ms de 3 latidos ectpicos septal (DVS) pequeos, consecutivos o pausas mayores levemente incapacitado el Normal o PACs o de 25; rango ventricular y atrial ventrculo izquierdo o funcin Estudios PVCs ocasionales de 50 - 100 latidos por minuto. RV del ventrculo derecho, clnicos o Post ablacin o marcapasos Ecocardiograma, disfuncin diastlica, leve resultados de con criterio por encima de lo ECG estenosis valvular o pruebas normal. La medicacin puede regurgitacin, objetivas c ser necesaria. o ECG o Holter documentan arritmia maligna; marcapasos post ablacin, o AICD con criterio por encima. b Si los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%. c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clnicos. Examen fsico normal

Examen fsico normal o extrasstoles ocasionales al auscultar.

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2.5.8. Procedimiento para calificar enfermedad cardiovascular hipertensiva. Tabla 2.8. Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva.
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Sntomas. Historial clnico Clasificacin NYHA: Clase funcional Examen fsico Examen fsico normal (incluida la normal (incluida la fundoscopia) fundoscopia) Asintomtico. Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E Clase 4 45% al 65%b 45 50 55 60 65 A B C D E Asintomtico o sntomas de falla cardiaca. Clase funcional III IV

Asintomtico.

Asintomtico. Clase funcional I Prehipertensin o etapa 1 con terapia medicamentosa mltiple.

Asintomtico o dolor precordial. Clase funcional II

Examen fsico o hallazgos Examen fsico fsicos b

Etapa 1 de HTA en terapia con mltiples drogas. Cambios hipertensivos definitivos en fundoscopia Proteinuria y anormalidades del sedimento urinario y, dao renal evidenciado por BUN anormal y, creatinina srica anormal, depuracin de creatinina: 20 a 50% Evidencia ecocardiogrfica de HVI, o Hipertrofia del ventrculo izquierdo por electrocardiograma o ecocardiografa sin signos de congestin cardaca, o Lesin cerebro-vascular por hipertensin, sin secuelas neurolgicas permanentes.

Etapa 2 de HTA an en terapia con mltiples drogas. Cambios hipertensivos definitivos en fundoscopia Proteinuria y, anormalidades del sedimento urinario y, dao renal evidenciado por BUN anormal y, creatinina srica anormal, depuracin de creatinina menor a 20% Evidencia ecocardiogrfica de HIV severa, disfuncin diastlica y/o signos de falla cardiaca, O Hipertrofia del ventrculo izquierdo por electrocardiograma o ecocardiografa, disfuncin sistlica y/o sntomas y signos de falla cardiaca, O Dao cerebro-vascular hipertensivo o encefalopata hipertensiva episdica, con secuelas neurolgicas permanentes

BP normal, con BP normal con terapia de un solo Posibles cambios modificacin de la medicamento o pre hipertensin sin hipertensivos en fundoscopia dieta nicamente. terapia. Proteinuria y anormalidades del sedimento urinario y, sin dao renal evidenciado por BUN normal y, creatinina srica normal Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) normal a borderline en ecografa, o No evidencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo, O Evidencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo en electrocardiograma, o Antecedentes de lesin cerebro-vascular por hipertensin sin secuelas al momento de la evaluacin

Pruebas de laboratorio y dao renal. Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas cg Dao en rgano blanco: Corazn

Sin anormalidades en los anlisis y Sin anormalidades en los anlisis y pruebas de orina pruebas de orina

Dao en rgano blanco: Cerebro


b Si

Sin historia de lesin cerebrovascular por hipertensin

c Factor

los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% Principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clnicos.

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2.5.9. Procedimiento para calificar enfermedad vascular perifrica de miembros superiores:

Tabla 2.9 Deficiencia por enfermedad vascular perifrica de miembros superiores*.


CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Sntomas: claudicacin intermitente y dolor en reposo o Edema No estn presentes o claudicacin intermitente, o dolor en reposo Transitorio Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E

Historial clnico

Presentes cuando hay uso exigente de extremidades superiores o dolor con exposicin al fro Persistente moderado controlado por soporte elstico Dao vascular evidente como mun de dgito amputado indoloro y sanado, con evidencia de enfermedad vascular persistente o lcera sanada o fenmeno de Raynaud con obstruccin fisiolgica que responde incompletamente a cambio de vida o teraputica mdica ndices dedo/braquial menor de 0,8 o temperaturas digitales bajas con seales de Doppler laser disminuidas que no se normalizan con calor

Presentes cuando hay uso moderado de extremidades superiores Marcado que slo se controla parcialmente con soporte elstico

Presentes cuando hay uso leve de extremidades superiores Marcado que no se controla con soporte elstico Dao vascular evidente por signos como amputacin a nivel de la mueca o ms arriba o amputacin de dos o ms dgitos de las dos extremidades, con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceracin profunda o diseminada persistente de una extremidad.

Severo y constante dolor en reposo Marcado que no se controla con soporte elstico

Examen fsico o hallazgos fsicos b

Examen fsico

No hay hallazgos excepto prdida de pulsos o prdida mnima de tejido subcutneo de puntas de dedos.

Dao vascular evidente por una amputacin sanada de dos o ms dgitos de una extremidad, con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceracin superficial.

Dao vascular evidente por signos como amputacin a nivel de las dos muecas o amputacin de todos los dgitos, con evidencia de ulceracin profunda o diseminada persistente que involucra las dos extremidades.

Estudios clnicos o Calcificacin Doppler arterial resultados arterial por o venoso de pruebas radiografa objetivas c
b Si c Factor

Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior levemente anormal (excluye amputacin)

Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior moderadamente anormal (excluye amputacin)

Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior marcadamente anormal (excluye amputacin)

los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. principal. * Incluye sistema linftico, que se califica por los tems de edema y dolor.

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2.5.10. Procedimiento para calificar enfermedad vascular perifrica de miembros inferiores:

Tabla 2.10 Deficiencia por Enfermedad vascular perifrica de miembros inferiores.


CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Sntomas: claudicacin intermitente y dolor en reposo, o Edema No estn presentes, o claudicacin intermitente, o dolor en descanso, O Transitorio. Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E

Historial clnico

Presentes cuando hay uso exigente de extremidades inferiores, O Persistente moderado controlado por soporte elstico

Presentes cuando hay uso moderado de extremidades inferiores (caminando 25 - 100 yardas a paso promedio), o Marcado que slo se controla parcialmente con soporte elstico Dao vascular como amputacin sanada de dos o ms dgitos o una extremidad con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceracin superficial.

Presentes cuando hay uso leve de Severo y constante dolor en extremidades inferiores (menos de reposo, 25 yardas) dolor en reposo, o o Marcado que no se controla con soporte elstico Dao vascular como amputacin a la altura o ms arriba del tobillo, o de dos o ms dgitos con evidencia de enfermedad vascular persistente esparcida o profunda involucrando una extremidad. Marcado que no se controla con soporte elstico

Dao vascular como amputacin a la altura de los dos tobillos o Examen ms arriba de dos extremidades o fsico o amputacin de todos los dgitos Examen fsico hallazgos con evidencia de enfermedad fsicos b vascular persistente o lcera profunda que involucra las dos extremidades. Anormales levemente (0,71 Anormal moderadamente (0,41 Anormal marcadamente (menor o ITB Estudios 0,9) 0,7) igual 0,4) clnicos o Ultrasonido venoso dplex o Ultrasonido venoso dplex o resultados Ultrasonido venoso dplex o arterial moderadamente anormal o arterial severamente anormal o de pruebas EAP arterial, o angiografa perifrica angiografa perifrica que angiografa perifrica que objetivas c que documentan EAP leve. documentan EAP moderada. documentan EAP severa. ITB: ndice Tobillo/Brazo es el cociente entre la presin arterial sistlica maleolar y la presin arterial sistlica en el brazo. El ITB es una exploracin no invasiva til para valorar la existencia de isquemia en miembros inferiores. EAP: Enfermedad Arterial Perifrica. b Si los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor principal. Incluye sistema linftico se califica por los tems de edema y dolor.

No hay hallazgos excepto por prdida de pulsos Dao vascular como mun de o prdida mnima dgito amputado indoloro y de tejido sanado. lcera sanada. subcutneo o varicosidades venosas. Normal o levemente anormal Normal (mayor de 0,9)

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2.5.11. Procedimiento para calificar enfermedad arterial pulmonar:

Tabla 2.11 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar.


CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Sntomas: Historial clnico Clasificacin NYHA: Clase funcional Asintomtico Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E Clase 2 11% al 230% 11 14 17 20 23 A B C D E Disnea leve y/o otros sntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento o disnea moderada intermitente. Clase funcional II Clase 3 24% al 40% 24 28 32 36 40 A B C D E Disnea moderada u otros sntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento o sntomas severos intermitentes. Clase funcional III 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E

Disnea leve que no requiere tratamiento Clase funcional I

Disnea severa u otros sntomas de falla cardiaca derecha en reposo o sntomas extremos intermitentes. Clase funcional IV

Examen fsico o hallazgos Examen fsico fsicos b

Examen fsico normal. No hay Signos mnimos de falla signos de falla cardiaca derecha. cardiaca derecha.

Signos leves de falla cardiaca derecha y edema perifrico.

Signos moderados de falla cardiaca derecha, edema perifrico y ascitis. Severa: > 75 10 a 15 Menor de 7 y mayor = 5

Signos severos de falla cardiaca derecha, edema severo, ascitis y edema pulmonar. Severa: > 75 menor de 10 Menor de 5

Hipertensin Estudios Leve: 40 - 50 pulmonar clnicos o resultados de VO2 max Mayor de 20 pruebas c objetivas METS Mayor de 7 PAP: Presin de la Arteria Pulmonar. b Si los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor Principal. Incluye sistema linftico se califica por los tems de edema y dolor.

Moderada: 51 - 75 16 a 20 Mayor de 7

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PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPTULO 3. DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DEL SISTEM A RESPIRATORIO
3.1 OBJETIVO Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluacin del dficit anatmico y funcional permanente por trastornos de las vas respiratorias bajas. 3.2 ALCANCE

En este captulo se consideran las enfermedades o grupos de patologas relacionadas con la inhalacin de aire en los pulmones, el intercambio de gases entre el aire y la sangre, y la expulsin del aire. Las alteraciones de las vas areas superiores sern consideradas en el captulo de deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y estructuras relacionadas. 3.3 DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN

3.3.1 Consideraciones preliminares: La Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) es un criterio para calificar en este captulo. En las tablas de deficiencia se incluye la CAT, por lo que no se debe generar calificacin adicional por este concepto, excepto en trasplante. Slo sern objeto de valoracin para calificacin aquellas personas que presenten enfermedades crnicas consideradas no recuperables en cuanto a la funcin, con un curso clnico no inferior a seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles. La valoracin de la deficiencia se fundamentar en el resultado de pruebas funcionales objetivas, como la espirometra forzada, la capacidad de difusin del monxido de carbono y la medida de la capacidad de ejercicio, complementadas con criterios clnicos. En los estados clnicos que, como consecuencia de fases de agudizacin, puedan sufrir un aumento de la disfuncin respiratoria, no se realizar una nueva evaluacin hasta que la situacin se haya estabilizado. Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluacin de la deficiencia que pueda producir se realizar en los perodos intercrticos. Para la evaluacin de estas situaciones, se documentar mdicamente la temporalidad segn la frecuencia y duracin de los episodios. Los criterios para la valoracin de personas que padecen enfermedades, que por sus caractersticas requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patologa del 80

aparato respiratorio, se contemplan en el apartado denominado Criterios para la valoracin de situaciones especficas. Las pruebas funcionales tendrn valor para la evaluacin de la deficiencia respiratoria slo si se han efectuado cuando la persona se encuentra en una condicin estable, alejado de un episodio agudo o recurrente, y siempre que se hayan agotado los recursos teraputicos pertinentes. Si la afeccin respiratoria forma parte de una entidad patolgica con manifestaciones en otros rganos y sistemas, se combinarn los porcentajes de deficiencia correspondientes a todas las partes afectadas. 3.3.2 Criterios de evaluacin del sistema pulmonar: Para la evaluacin del sistema pulmonar, se tendrn en cuenta los siguientes criterios: Criterio 1. Historia de disnea como factor modulador Disnea: Es el estado en que una persona se torna consciente del esfuerzo o de la dificultad para respirar; ella se acompaa de una penosa sensacin de no poder inspirar suficiente cantidad de aire y de un deseo de respirar con ms fuerza. Para clasificar la disnea se utiliza como referente la clasificacin del Medical Research Council (MCR), modificada por la American Thoracic Society (ATS), que se observa en la Tabla 3.1. Tabla 3.1 Escala de disnea MCR-ATS.
Magnitud Nada Leve Moderada Severa Muy severa Grado Caractersticas 0 Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes. 1 Al caminar rpido en plano o subir pendiente leve. 2 Tiene que caminar ms lento o debe detenerse en caminatas en terreno plano. 3 No puede caminar ms de 100 metros sin detenerse por disnea. 4 La disnea le impide salir de la casa. La presenta al vestirse o desvestirse.

Criterio 2. Hallazgos fsicos como factor modulador: La exploracin fsica comprende la inspeccin torcica, la identificacin de acropaquias, palpacin torcica, percusin torcica y auscultacin pulmonar. Criterio 3. Pruebas objetivas de funcin respiratoria como factor VEF1, DLco, Vo2 mx.): La exploracin de la funcin pulmonar es valoracin objetiva del estado del aparato respiratorio. Incluye la capacidad de difusin o transferencia del monxido de carbono (DLco) y como el consumo de oxgeno por unidad de tiempo (Vo 2). principal (CVF, la base para la espirometra, la mediciones tales

Espirometra: Mide los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos se movilizan. Se realiza mediante un espirmetro o un neumotacgrafo: el primer dispositivo mide el volumen, mientras el segundo permite medir los flujos.

81

Tabla 3.2. Valores normales de las pruebas de funcin respiratorias


Prueba FEV1/VC FVC FEV1 TLC FRC RV DLco Lmite inferior normal Percentil 5 del predicho 80% esperado 80% esperado Percentil 5 del esperado 75% esperado 75% esperado 60% esperado

La interpretacin de exmenes de funcin pulmonar implica dos tareas: la primera es la comparacin de los valores de la persona examinada contra un conjunto de valores de referencia (son los valores considerados normales para una persona sana de igual sexo, edad y estatura); y la segunda, es la interpretacin de los valores que se midieron. Alteracin ventilatoria obstructiva: Se define mediante un cociente FEV1/FVC < 70%, con FEV1 < 80% del valor terico y con una convexidad en la morfologa de la curva. El valor del FEV1 resulta fundamental, no slo para establecer el diagnstico, sino tambin para sealar el grado de severidad de la enfermedad. La severidad de la obstruccin, de acuerdo con la Clasificacin ATS, es la siguiente: Tabla 3.3. Severidad de la obstruccin (ATS).
Obstruccin leve: Obstruccin moderada: Obstruccin moderada a severa: Obstruccin severa: Obstruccin muy severa: FEV1 (% del valor esperado) > 70 FEV1 (% del valor esperado) 60-69 FEV1 (% del valor esperado) 50-59 FEV1 (% del valor esperado) 35-49 FEV1 (% del valor esperado) <35

Respuesta al broncodilatador: El hallazgo de una espirometra obstructiva obliga siempre a la realizacin de una prueba con broncodilatador. Se considera que existe una respuesta significativa siempre que se presente aumento por encima del 12% del FEV1 del valor basal, a condicin que el valor absoluto supere los 200 cc. No se acepta mejora en los flujos intermedios. Es una prueba muy especfica, es decir, si es positiva indica hiperreactividad bronquial; pero es poco sensible cuando la persona se encuentra en su mejor momento clnico, cuando la obstruccin se debe a inflamacin o enfisema y cuando los cambios son de escasa magnitud. Difusin de monxido de carbono (DLco TLco): Consiste en medir la cantidad de monxido de carbono que se transfiere por unidad de tiempo a travs de la membrana pulmonar. La DLco informa sobre la superficie vascular disponible para este intercambio. Con esta prueba se puede medir tambin los volmenes estticos, es decir, la capacidad residual funcional (CRF), el volumen residual (VR) y la capacidad pulmonar total (CPT). Para interpretar la prueba de transferencia del monxido de carbono se utilizan rangos consensuados que son porcentajes respecto del valor terico de referencia. Adems, se deben tener en cuenta las cifras de hemoglobina, ya que la anemia puede disminuir el 82

valor de DLco y la poliglobulia producir el efecto contrario. En Bogot adems, de ajustar por la hemoglobina, la DLco se debe ajustar siempre por la altitud. La interpretacin de la severidad de disminucin de la DLco aceptada por la ATS se expresa en la Tabla 3.4. Tabla 3.4. Severidad de la disminucin de la DLco
Grado de disminucin de la DLCO Leve Moderada Severa DLCO (% del valor predicho) > 60 y < LIN 40-60 <40

Gasimetra arterial: Valora el intercambio pulmonar de gases. Mide la presin parcial de oxgeno, la presin parcial de dixido de carbono y el pH. A partir de stas se derivan el bicarbonato, el exceso de bases y la saturacin de oxgeno. La insuficiencia respiratoria, medida mediante gasimetra, se clasifica como falla respiratoria hipoxmica (disminucin de la PaO2), hipercpnica (aumento de la PaCO 2) o mixta (hipoxmica e hipercpnica). Prueba de ejercicio cardiopulmonar: Las enfermedades que afectan el corazn, los pulmones, la circulacin o la sangre causan una respuesta anormal al ejercicio. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son tiles para evaluar las causas de disnea que no se pueden determinar en reposo (cardiaca vs. pulmonar). Tambin pueden ser diagnsticas en el reconocimiento de la isquemia del miocardio, de la respuesta anormal de presin sangunea al ejercicio, de trastornos de circulacin y de los vasos pulmonares (por ejemplo, embolia pulmonar u otras enfermedades vasculares obstructivas), de asma inducida por ejercicio, de falta de estado fsico, y de sndromes de hiperventilacin. La capacidad de ejercicio se mide por el Vo 2 en mililitros por kilogramo multiplicado por minutos (mL/[kg.min]) o en equivalentes metablicos (METs), una unidad de energa gastada igual a 3.5mL/(kg.min) de oxgeno consumido. Generalmente, una persona puede soportar un nivel de exigencia igual a 40% de su Vo 2 mximo en un perodo de 8 horas. La Tabla 3.5 muestra la relacin entre la intensidad de exigencia y el consumo de oxgeno.

83

Tabla 3.5. Deficiencia segn la intensidad de trabajo fsico y el consumo de oxgeno


Intensidad de trabajo para Gasto energtico Consumo de oxgeno personas de 70 kga (METs) Leve 7mL/kg; 0.5 L/min <2 Moderado 8-15mL/kg;0.6-1.0 L/min 2-4 Severo 16-20mL/kg;1.1-1.5 L/min 5-6 Muy severo 21-30mL/kg;1.6-2.0 L/min 7-8 Arduo >30 mL/kg;>2.0 L/min >8 a Adaptacin de Astrand y Rodahl. METs indica equivalentes metablicos (mltiplos de consumo de oxgeno en reposo).

Estudio del sueo: Consiste en la monitorizacin continua a lo largo del sueo, habitualmente nocturno, de variables electroencefalogrficas y cardiorrespiratorias; permite detectar trastornos respiratorios y descartar alteraciones neurolgicas. 3.4 PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS

En este captulo se maneja el factor principal. Cada clase de deficiencia tiene un grado de deficiencia global asignado con base en la severidad de la prdida de funcin pulmonar evidenciada en los resultados de las pruebas objetivas para cada condicin evaluada. En cada clase de deficiencia hay cinco (5) grados. Para la determinacin inicial de la deficiencia, el grado inicial predeterminado ser el grado medio que podr ajustarse hacia cualquiera de los lados de la misma clase con base en los factores moduladores. 3.4.1 Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: La espirometra y la DLco deben ser practicadas a todas las personas que se califican. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar para medir VO 2max no se realizan de manera rutinaria y a menudo no son necesarias para identificar la clase de la deficiencia. Si se considera que la persona no tiene deficiencia (clase 0) todos los criterios que se listan deben cumplirse excepto el VO2max. Para el resto de las clases al menos uno de los criterios debe cumplirse. 3.4.2. Metodologa de calificacin: a. Todas las enfermedades respiratorias se califican con la Tabla 3.6 (Criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin pulmonar) excepto el asma (ver Tabla 3.7). b. Identifique en las tablas el factor principal y los factores moduladores. c. Seguir los pasos descritos en el captulo 2 (Instructivo para calificadores e interconsultores) de la primera parte (Generalidades) para determinar el valor de la deficiencia.

84

Tabla 3.6. Criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin pulmonar.


CLASE RANGO DE LA DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) CLASE 0 0 2 A CLASE 1 2% al 10% 4 B 6 C 8 D 10 E 11 A CLASE 2 11% al 23% 14 B 17 C 20 D 23 E 24 A CLASE 3 24% al 40% 28 B 32 C 36 D 40 E 45 A CLASE 4 45% al 65% 50 B 55 C 60 D 65 E

N.A. Sin sntomas en la actualidad y/o disnea intermitente que no requiere tratamiento No hay signos de enfermedad en la actualidad

HISTORIA Disnea a pesar de tratamiento continuo

Disnea controlada con tratamiento intermitente* o continuo o Disnea leve, intermitente

Disnea leve constante a pesar del tratamiento continuo o Disnea moderada, intermitente

Disnea moderada constante a pesar del tratamiento continuo o Disnea severa, intermitente Hallazgos fsicos moderados, constantes a pesar del tratamiento continuo O Hallazgos severos, intermitentes

Disnea severa constante a pesar del tratamiento continuo o Disnea muy severa, intermitente Hallazgos fsicos severos, constantes a pesar del tratamiento continuo O Hallazgos muy severos, intermitentes

HALLAZGOS FSICOS Hallazgos a pesar de tratamiento continuo PRUEBAS OBJETIVASa CVF

Hallazgos fsicos ausentes O Hallazgos leves intermitentes

Hallazgos fsicos leves, constantes a pesar del tratamiento continuo O Hallazgos moderados, intermitentes

CVF 80% Y

CVF entre 70%y 79% o VEF1 entre 65% y 79% o DLco entre 65%y 74% o Entre 22 y 25mL /(kgmin) o 6.1-7.1 METs

CVF entre 60%y 69% o VEF1 entre 55% y 64% o

CVF entre 50%y 59% o VEF1 entre 45% y 54% o

CVF por abajo de 50% o VEF1 por debajo de 45% o

VEF1

VEF1 80% y

DLco

DLco DLco entre 55%y 64% DLco entre 45%y 54% DLco debajo de 45% 75% o O o o VO2 mx >25mL/(kgEntre 18 y 21mL /(kgEntre 15 y 17mL /(kg<15mL/(kg-min) min) min) min) o o o o METs >7.1 METs 5.1-6.0 METs 4.3-5.0 METs <4.3 METs a Factor principal: FVC, indica capacidad vital forzada; FVC1, volumen expiratorio forzado en el primer segundo; DLco: Difusin o transferencia de monxido de carbono; VO2 max: volumen mximo de oxgeno; METs: equivalentes metablicos (mltiplos de consumo de oxgeno en reposo). *Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales los signos y sntomas de una lesin o enfermedad o las manifestaciones de alguna contingencia o estado estn ausentes, iniciando y terminando en forma repetida, sin continuidad.

3.5

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE SITUACIONES ESPECFICAS

3.5.1 Asma y otras hiperreactividades: Slo debe considerarse como portadores de una deficiencia severa a quienes presentan crisis persistentes o sntomas permanentes 85

que impiden la actividad diurna o el sueo nocturno, habindose agotado los protocolos teraputicos vigentes al momento de la valoracin. Se deber hacer la evaluacin definitiva despus de un ao de observacin con tratamiento bien llevado. Los criterios de calificacin del asma son: Criterio 1. Parmetros clnicos (factor modulador): ataques frecuentes y necesidad de medicacin mnima. Criterio 2. Resultado de pruebas objetivas (factor principal): VEF1 mximo postbroncodilatador porcentaje del predicho. PC20 mg/mL: en ausencia de limitacin del flujo areo se utilizar esta prueba para valorar el grado de hiperreactividad de las vas respiratorias. Califique la deficiencia por asma con los parmetros establecidos en la Tabla 3.7 y siguiendo los siguientes pasos: a. Verifique la presencia de asma: El diagnstico debe ser realizado por mdico especialista, internista o neumlogo de acuerdo con guas clnicas de atencin, preferiblemente de medicina basada en la evidencia. b. Determine la severidad del asma mediante pruebas de funcin pulmonar: entre ms bajo sea el valor de VEF1 mximo posterior a broncodilatacin, pese a un tratamiento bien llevado, mayor ser la severidad del asma. c. Estime la deficiencia global por asma

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87

Tabla 3.7. Criterios para la calificacin de las deficiencias por asmaa.


CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0 N.A. 2 A 4 B CLASE 1 2% al 10% 6 C 8 D 10 E 11 A 14 B CLASE 2 11% al 23% 17 C 20 D 23 E CLASE 3 24% al 40% 24 28 32 36 40 A B C D E Dosis diaria media o alta (500-1000 mcg por da) de esteroide inhalado y/o periodos cortos de esteroides sistmicos y un broncodilatador de efecto prolongado. Uso diario de esteroides, sistmicos inhalados y uso diario de broncodilatadores mximos 45 A 50 B CLASE 4 45% al 65% 55 C 60 D 65 E

Parmetros clnicos (necesidad de medicacin mnima, ataques frecuentes, entre otros)

No requiere medicacin

Uso ocasional de broncodilatador (no diario)

Inhalacin diaria de dosis baja de esteroides <500 mcg por da de beclometasona o equivalente)

Asma no controlada con tratamiento

VEF1 mximo postbroncodilatador >80% 70%-80% 60%- 69% 50%-59% <50% porcentaje del predicho b,c Exmenes objetivos para el grado de hiperreactividad de las 6-8 3-5 3-0.5 0.5-0.25 0.24-0.125 vas respiratorias PC20 mg/mLb b, c Factor principal: PC20 indica el grado de hiperreactividad de las vas respiratorias en ausencia de limitacin de flujo. Alternativamente se usa el FEV1 (% del predicho) postbroncodilatador. c VEF1 Porcentaje predicho despus de albuterol.

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3.5.2 Neumonitis por hipersensibilidad: La neumonitis por hipersensibilidad, tambin conocida como alveolitis alrgica extrnseca, es una enfermedad pulmonar granulomatosa intersticial y bronquial por sensibilizacin inmune a polvos orgnicos y a algunos antgenos qumicos de bajo peso molecular. Se conoce una gran variedad de substancias antignicas que pueden causar esta enfermedad. Con exposiciones repetidas, pueden ocurrir cambios fibrticos pulmonares y las anormalidades en el parnquima se vuelven crnicas e irreversibles, con insuficiencia respiratoria y limitaciones para el desempeo laboral. Si no hay fibrosis pulmonar la funcin pulmonar normal puede ser restablecida. La calificacin debe realizarse utilizando los parmetros establecidos en la Tabla 3.6, una vez que el episodio agudo haya desaparecido y la condicin sea estable; lo anterior certificado por especialista internista o neumlogo. 3.5.3 Neumoconiosis: De acuerdo con la Gua de atencin integral de salud ocupacional basada en la evidencia para la neumoconiosis, en Colombia se adopta la definicin de la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT: La neumoconiosis es la acumulacin de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia. A los fines de esta definicin, polvo es un aerosol compuesto por partculas inanimadas slidas. Usualmente se asocia con perodos de latencia prolongados que pueden extenderse de meses hasta dcadas. Se excluyen por convencin de esta definicin, entidades tales como cncer, asma, bronquitis o enfisema. Las deficiencias por neumoconiosis se califican usando la Tabla 3.6. 3.5.4 Desrdenes del sueo y otras deficiencias relacionadas: En las personas con trastornos respiratorios del sueo ocurren periodos de apnea transitorios que pueden llevar a episodios de hipoxia e hipercapnia. Se reconocen dos clases de apnea de sueo: apnea de sueo obstructiva (ASO) y apnea de sueo central. La primera se caracteriza por la oclusin del tracto pulmonar superior y una relajacin de los msculos orofarngeos inducida por el sueo. Aproximadamente el 75% de los personas con ASO son obesos y la prdida de peso disminuye la severidad de la ASO; en esto se apoya el concepto de que la obesidad estrecha la va area superior. La apnea de sueo central se relaciona con apneas episdicas durante el sueo que se caracterizan por un cese total del esfuerzo pulmonar, en lugar de una obstruccin area. Aunque se origina en el sistema nervioso central, los efectos clnicos y fisiolgicos de la interrupcin del sueo son similares a los efectos descritos en la ASO. Las manifestaciones consisten en hipoventilacin alveolar crnica con anormalidades persistentes de los gases arteriales, hipertensin pulmonar y cor pulmonar (c. pulmonale). En los casos en que se den los anteriores compromisos, se proceder a calificar en los captulos correspondientes y se combinaran los valores obtenidos. La apnea de sueo no tratada ocasiona deficiencias de varios rdenes: somnolencia durante el da, dficit intelectual y cambios en la personalidad que pueden afectar todas las esferas de la vida de la persona. stas sern calificadas en los captulos respectivos y se combinaran los valores obtenidos. La deficiencia de la persona total por la presencia por ASO debidamente documentada, no excede 3% de deficiencia de la persona global y se asigna de acuerdo con la Tabla 3.8. 88

Tabla 3.8. Criterios para calificar la deficiencia por apnea de sueo obstructiva. Severidad de ASO Leve Moderada Severa Deficiencia Total (%) 1% 2% 3%

3.5.5 Cncer pulmonar: Las personas con cncer pulmonar debern calificarse bajo los criterios del captulo de cncer, mientras el compromiso pulmonar se evaluar con la Tabla 3.6 de criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin pulmonar, a fin de combinar los valores obtenidos. 3.5.6 Alteraciones circulatorias pulmonares (embolismo pulmonar e hipertensin arterial pulmonar): Las alteraciones de la circulacin pulmonar pueden causar deficiencia respiratoria. Se califican con los parmetros de la Tabla 3.6. El porcentaje de deficiencia producido por esta disfuncin deber combinarse con el originado por la insuficiencia cardaca derecha, en aquellas personas que la presenten. 3.5.7 Trasplante de pulmn: Se valora doce meses despus del procedimiento quirrgico, con base en el estado funcional de la persona, mediante la Tabla 3.6. de criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin pulmonar. Se debe evaluar la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) de acuerdo con los criterios del Apndice II (primera parte, Generalidades) y sumar aritmticamente la deficiencia por CAT con la deficiencia global por alteraciones pulmonares. Si se presentan secuelas por el tratamiento recibido, stas se evaluarn en los captulos respectivos, dependiendo del tipo de deficiencia y se proceder a combinar los valores obtenidos.

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Tabla 3.9. Resumen de la evaluacin de la deficiencia por alteraciones pulmonares.


Alteracin Historia, incluye sntomas relevantes Sntomas respiratorios (ej:. tos); sntomas generales General Impacto de los sntomas en la funcin; pronstico; revisin de historia clnica Disnea, tos, produccin de esputo, infecciones, medicacin, tolerancia al ejercicio Disnea, tos, fatiga, produccin de esputo, tolerancia al ejercicio Tolerancia al ejercicio, disnea, dolor en el pecho, fatiga, prdida de peso, uso de tabaco, exposicin ambiental. Registros del examen Valoracin de la funcin pulmonar Dao final del rgano Diagnstico Registre todos los diagnsticos pertinentes verifique si estn en su mejora mdica mxima, si no estudie cual es la condicin y para cuando se espera la estabilizacin Asma, bronquitis crnica y enfisema, otras enfermedades obstructivas Fibrosis pulmonar idioptica, asbestosis, neumoconiosis, alteraciones de la pared torcica, otros Grado de deficiencia

Examen fsico general, valoracin completa y detallada del sistema respiratorio Observe los ruidos respiratorios, las sibilancias, carga de P2, distensin yugular, cardiomegalia derecha. Excursin de la pared torcica, crepitacin, dedos en palillo de tambor Excursin de la pared torcica, crepitacin, dedos en palillo de tambor, adenopatas

Datos de los estudios relevantes (ej. pruebas de funcin pulmonar)

Incluye valoracin de secuelas - dao del rgano, deficiencia

Criterios consignados en este captulo en las Tablas 3.1 a 3.6

Alteraciones obstructivas

Alteraciones restrictivas

Funcin pulmonar, espirometra, volmenes pulmonares, capacidad de difusin, cambios con metacolina, Rx trax Funcin pulmonar, Espirometra, volmenes pulmonares, capacidad de difusin, cambios con metacolina, estudios imagenolgicos Broncoscopia, funcin pulmonar, biopsia

Valorar rganos relevantes (ej. funcin cardiaca, cor pulmonar)

Ver Tabla 3.7 para asma y 3.6. para otras enfermedades

Valorar funcin cardiaca

Ver la Tabla 3.6.

Cncer

Valorar funcin de otros rganos, metstasis

Escamo, adeno, clulas pequeas, etc.

Ver la Tabla 3.6.

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PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 4. DEFICIENCIA POR ALTERACION DEL SISTEM A DIGESTIVO

4.1.

OBJETIVO

Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluacin del dficit anatmico y funcional permanente por la anormalidad o prdida parcial o total de la estructura o de la funcin del sistema digestivo (boca, garganta, esfago, estmago, intestino delgado, intestino grueso, recto y ano; incluye hgado, pncreas y vescula biliar). 4.2. ALCANCE

Este captulo establece los criterios para el reconocimiento y evaluacin de la deficiencia permanente de las enfermedades del tracto digestivo superior (boca, garganta, esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y pncreas), colon, recto y ano, fstulas enterocutneas, hgado, tracto biliar y hernias; stas deben estar clnicamente establecidas o determinadas por deficiencias en la ingestin, el transporte y la asimilacin de los alimentos, as como en la nutricin, el metabolismo y la excrecin de productos de desecho. As mismo, en esta seccin se consideran los efectos de la disfuncin de la articulacin temporo-maxilar o de otra parte de la boca. Se excluyen las siguientes condiciones: cnceres o neoplasias del sistema digestivo, alteraciones de la voz y el habla, las alteraciones de las vas respiratorias altas. Se considera que la obesidad exgena no es un trastorno del tracto gastrointestinal. Para aumentar la confiabilidad de la evaluacin de la deficiencia gastrointestinal y permitir valoraciones comparables con la disfuncin de otros rganos o sistemas, se ha adoptado, en particular, los siguientes lineamientos: a. Asignar el mismo valor de deficiencia para los intestinos delgado y grueso porque impactan de forma similar sobre la persona, segn la gravedad de la enfermedad o lesin. b. Las deficiencias por alteraciones del hgado se combinarn con las deficiencias por enfermedades primarias de otros rganos del sistema digestivo. c. Algunos trastornos digestivos pueden producir deficiencias nutricionales, alteraciones neurolgicas, hematolgicas, cardiovasculares, inmunolgicas, endocrinas, cutneas, oftalmolgicas y locomotoras. Estas deficiencias deben ser valoradas por separado en sus captulos respectivos, para luego aplicar la frmula o tabla de valores combinados (Apndice I, primera parte Generalidades) en conjunto con la o las deficiencias del sistema digestivo. 91

d. Se debern adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) relacionada con el rgimen nutricional. 4.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN

El sistema digestivo se encarga de recibir los alimentos (ingestin), fraccionarlos en sus nutrientes (digestin), absorber estos nutrientes hacia el flujo sanguneo y eliminar del organismo los restos no digeribles. 4.3.1. Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: Son tres los criterios a considerar en la evaluacin de la deficiencia derivada de las enfermedades del tracto digestivo (el historial clnico, los hallazgos fsicos y las pruebas objetivas): Criterio 1. Historial clnico a) Signos y sntomas de enfermedad: Generalmente las alteraciones del esfago se manifiestan por disfagia, pirosis, epigastralgia, reflujo, agrieras, sangrado gastrointestinal y prdida de peso. Las alteraciones del estmago y el duodeno suelen presentar sntomas o signos como nuseas, epigastralgia, sangrado, vmito ocasional o permanente (sndrome pilrico); en casos ocasionales, la obstruccin duodenal se manifiesta con vmito y dolor. Otros signos pueden ser diarrea crnica, con o sin malabsorcin, con o sin esteatorrea y sangrado. Las alteraciones del intestino delgado se manifiestan con dolor abdominal, diarrea crnica (ms de cuatro semanas), con o sin malabsorcin, con o sin esteatorrea, sangrado en forma de melenas o rectorragia o hematoquesis, distensin abdominal y otros signos clnicos generales como anorexia, prdida de peso, malestar general, adinamia, entre otros; adems hay manifestaciones extraintestinales, como alteraciones de la piel, de las mucosas (glositis) o del sistema nervioso (por carencia de vitaminas o minerales). Las manifestaciones de las alteraciones pancreticas dependen de la patologa subyacente. En casos de pancreatitis crnica con o sin prdida progresiva e irreversible de las funciones exocrina y endocrina, puede presentarse dolor abdominal crnico, sitofobia (temor a comer), diarrea crnica con o sin malabsorcin, prdida de peso, anorexia y diabetes mellitus secundaria. Estas ltimas condiciones deben ser valoradas en las tablas especficas y luego aplicar la frmula o tabla de valores combinados de deficiencias. En las alteraciones hepatobiliares se presenta dolor, nausea, vmito, anorexia, infeccin por inmunosupresin, ictericia y prurito. En las complicaciones por enfermedad avanzada del hgado se presentan edema generalizado, ascitis, hipertensin portal, varices esofgicas con o sin hemorragia, disturbios metablicos, encefalopata heptica e insuficiencia renal, entre otras. Estos deben ser valorados con los criterios de las tablas especficas y luego aplicar la frmula o tabla de valores combinados. Las alteraciones de la pared abdominal se pueden acompaar de malestar general, dolor intermitente en cerca del sitio de la hernia, protuberancia palpable, visible, o hinchazn en el sitio de la hernia, que aparece desaparece con los cambios posturales o de la 92

presin abdominal. El dolor aumenta por encarcelacin estrangulacin del intestino epipln. La mayora de las hernias abdominales son susceptibles de correccin quirrgica. Los sntomas y signos digestivos se clasifican segn su frecuencia en:

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Tabla 4.1 Clasificacin de los signos y sntomas segn su frecuencia. Clasificacin segn presentacin de Porcentaje de presentacin de signos y sntomas / da* los sntomas y signos / tiempo Nunca u ocasionalmente Hasta el 33% del tiempo Frecuente Entre el 34% y el 66% del tiempo Continuo 67% o ms del tiempo * Estimacin sobre las 24 horas del da, teniendo presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr clnicamente.

Criterio 2. Hallazgos fsicos (alteracin anatmica): a) Distancia mxima de apertura de la boca, restriccin de la apertura de la boca o del cierre, mala oclusin o prdida de la denticin. b) Prdida de tejidos blandos (prdida parcial de un labio, de la lengua, entre otros). c) Disfagia para slidos y/o lquidos; reflujo gastroentrico. d) Localizacin y grado de estenosis. e) Dao anatmico o funcional del rgano evaluado. f) Tamao, localizacin y manejo de hernias. Ascitis, ictericia o hemorragia por vrices esofgicas; enfermedad del tracto biliar. g) CAT. Prdida de peso con referencia al ndice de Masa Corporal (IMC): Se considera desnutricin una prdida involuntaria de peso del 10% sobre el peso usual en 6 meses, o del 5% en un mes. Igualmente, una prdida de peso del 20% sobre el peso normal, en presencia de enfermedades crnicas, en situaciones que incrementan el requerimiento metablico y en presencia de una inadecuada ingesta, incluida la alteracin en la capacidad para ingerir o absorber adecuadamente los alimentos. Las consecuencias de la desnutricin estn relacionadas con la condicin previa de morbilidad, el tiempo de ingesta inadecuada y la presencia de otras enfermedades. La desnutricin esta asociada con un incremento de la morbilidad y de la mortalidad, retarda la cicatrizacin y lleva a una mayor necesidad de hospitalizacin. Por lo anterior en las tablas de clasificacin del grado de deficiencia es importante considerar la prdida en peso en un periodo de tiempo, es un criterio esencial para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del sistema digestivo. Debe ser verificado al momento del examen fsico durante la calificacin. Para determinar el peso deseable o normal se emplea el IMC, que indica el estado nutricional de la persona y se basa en el peso actual en kilogramos (kg) y la altura en metros (m). Su clculo arroja como resultado un valor que indica si la persona que se evala se encuentra por debajo, dentro o con exceso del rango de peso establecido como normal para la edad y talla (Tablas 4.2 y 4.3). La ecuacin matemtica que permite obtener su valor es la siguiente:

En la calificacin de las deficiencias, las consecuencias de los procedimientos quirrgicos, esto es, la prdida funcional o anatmica y la baja de peso, se establecen con base en el peso normal, empleando la tabla especfica para el aparato digestivo superior. Los valores obtenidos se interpretan con base en las Tablas 4.2 y 4.3.

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Tabla 4.2. Clasificacin internacional de bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos segn IMC (mayores de 18 aos). Categora Bajo peso Delgadez Normal Sobrepeso Preobesidad Obesidad Obesidad mrbida ndice de masa corporal Punto de corte principal Menor de 18.5 16.00 a 18.49 18.5 a 24.9 >25.0 25.00 29.99 > 30.00 40 o ms

Punto de corte adicional <18.50 < 16.00 18.49 18.50 22.99 >25.00 25.00c- 29.99 > 30.00

Tabla 4.3. Interpretacin del IMC para nios y adolescentes (2 a 17 aos). Categora Bajo de peso Peso normal Sobrepeso Obeso ndice de masa corporal Inferior al percentil 5 entre el percentil 5 y el 84 entre el percentil 85 y el 94 Superior o igual al percentil 95

De acuerdo al examen fsico encontrado, el compromiso funcional o anatmico se clasifica segn la Tabla 4.4:
Tabla 4.4. Clasificacin segn porcentaje de compromiso funcional o anatmico. Clasificacin Mnimamente anormal Porcentaje anatmico funcional comprometido* Anormalidad anatmica o funcional no mayor del 10%; generalmente asintomtico Alteracin leve Compromiso entre el 11% y el 25% Alteracin moderada Compromiso entre el 26% y el 50% Alteracin severa Compromiso entre el 51% y el 75% Alteracin muy severa Mayor del 75% * Tener presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr objetivamente.

Criterio 3. Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas: Se podr recurrir a alguna o varias de las siguientes pruebas diagnsticas, segn la patologa: a) Exmenes para evaluar la funcin de la articulacin tmporo-mandibular (ATM) y la masticacin; incluye valoracin de la denticin y oclusin mediante la historia clnica, el examen fsico, rayos X, otras imgenes y artroscopia de la ATM. Valoracin de enfermedades esofgicas: 1) Imgenes empleando medios de contraste tales como rayos X y fluoroscopia; ecografa y tomografa computarizada. 2) Procedimientos por va oral y cpsula endoscpica, incluso el estudio citolgico o biopsia. y 3) Pruebas funcionales: manometra, impedanciometra o PHmetra. Valoracin de enfermedades de estmago y duodeno: 1) Imgenes: fluoroscopia, radioscopia y radiografa, con medios de contraste; gammagrafa, ecografa, con medios de contraste y TAC. 2) Procedimientos va oral y cpsula endoscpica, incluso biopsia y estudio citolgico. 3) Pruebas de secrecin gstrica. 4) Pruebas de malabsorcin. 5)

b)

c)

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d)

e)

f)

g)

h)

Coprolgico y coproscpico; y 6) Prueba del aliento o halitosis con urea para Helicobacter pylori. Valoracin de enfermedades del intestino delgado: 1) Imgenes: fluoroscopia y radiografa, con medio de contraste. 2) Procedimientos va oral y cpsula endoscpica, incluso biopsia y estudio citolgico. 3) Pruebas de malabsorcin intestinal, grasas en heces, pruebas de excrecin urinaria de D-xilosa, prueba de alcoholemia y prueba de Schilling (especfica para malabsorcin de la vitamina B-12). Valoracin de enfermedades de la funcin pancretica: 1) Imgenes: ecografa, rayos X, TAC y RMN. (2) Aspiracin con aguja fina. 3) Pruebas de glicemia y curvas de tolerancia a la glucosa. 4) Determinacin de las enzimas pancreticas en sangre, orina y heces. 5) Test de electrolitos en sudor. 6) Endoscopia del tracto biliar y pancretica, biopsia y citologa; y 7) Pruebas de secrecin. Valoracin de enfermedades de colon, recto y ano: 1) Exmenes digitales y endoscpicos como la anoscopia, proctoscopia, sigmoidoscopia y colonoscopia. 2) Biopsia y citologa. 3) Examen de heces. 4) Manometra rectal y de colon; y 5) Fluoroscopia y radiografa con medios de contraste. Valoracin de la insuficiencia hepatobiliar: 1) Ecografa. 2) Rayos X con contraste, como la colangiografa percutnea y endoscpica. 3) TAC y RNM. 4) Gammagrafa con nucletidos. 5) Angiografa. 6) Biopsia de hgado y aspiracin dirigida con aguja; y 7) Diferentes pruebas de laboratorio para evaluar los conductos biliares y las funciones del hgado. Valoracin de las hernias: 1) Examen fsico de la pared abdominal y 2) rayos X o TAC con o sin medios de contraste.

4.4.

PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACION DE LAS DEFICIENCIAS

4.4.1. Metodologa para la determinacin del grado en una clase de deficiencia: Los criterios de deficiencia utilizados en este captulo incluyen el historial clnico, el examen fsico y los resultados objetivos. La decisin para asignar la clase, se basa en el factor principal, que se establece en las tablas de cada rgano evaluado, mientras el ajuste de grado al interior de la clase se realiza de acuerdo con los factores moduladores (metodologa descrita en el captulo 2 de la primera parte). La calificacin se realiza una vez se haya alcanzado la Mejora Medica Mxima (MMM). 4.4.2. Calificacin de las deficiencias por alteraciones de la masticacin y la fase oral de la deglucin: Los problemas en la masticacin y en la fase oral de la deglucin pueden estar asociados con deficiencias de las vas respiratorias, sobre todo si se relacionan con la penetracin y aspiracin de alimentos en la laringe. Tales condiciones deben ser evaluadas en el captulo correspondiente. Cuando la masticacin o la deglucin se ven afectados, la imposicin de restricciones en la dieta por lo general da resultados. El factor principal es el examen fsico y los factores moduladores son el historial clnico y la prdida de peso (IMC). Adicionalmente a las tablas anteriores, relacionadas particularmente con enfermedades del tracto digestivo, es importante considerar los daos generados en la cavidad oral por traumas o enfermedades (Tabla 4.5) .

96

Tabla 4.5. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de la masticacin y la fase oral de la deglucin.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIAL CLINICO Clase 0 0 Clase 1 1% -5% 12345 (A B C D E ) Asintomtico Dificultades al masticar alimentos duros Clase 2 6% -18% 6 9 12 15 18 (A B C D E ) La dieta est limitada a alimentos semislidos o blandos Evidencia alteraciones anatmicas o funcionales moderadas Clase 3 20% -36% 20 24 28 32 36 (A B C D E ) La dieta est limitada a alimentos lquidos. Clase 4 40% -60% 40 45 50 55 60 (A B C D E) Para la ingestin de alimentos requiere tubo de alimentacin o gastrostoma La exploracin fsica evidencia alteraciones anatmicas o funcionales muy severas Amplias prdidas de tejidos blandos u seos, y/o Constriccin permanente inoperable de maxilares y/o Amputaciones que interesan a las mejillas, labios, lengua y tejidos seos

Exploracin Presentacin de alteraciones (b)

Normal

Normal

La exploracin fsica evidencia alteraciones anatmicas o funcionales

Mnimas

Leves

severas

Prdidas de tejidos blandos (de un labio y/o prdida mayor de media lengua)

EXAMEN FSICO (a)

Limitacin a la apertura

No se percibe y/o

Ligera limitacin, menor de 1 cm y/o

Prdida de tejidos blandos (prdida parcial de un labio, de la lengua, entre otros) y/o

y/o prdida seas (prdida de la bveda palatina) y/o Constriccin permanente de los maxilares (desplazamiento en bloque de las arcadas: inversin del articulado, seudoprognatia, retrognatia, laterognatia, apertura anterior), entre otros.

Prdidas dentales

Menos de 3 piezas dentales

Prtesis

Corregida

De varios dientes (ms de 3, menos de 9), y/o Alteraciones articulares, limitacin de la apertura bucal de 1 a 2 centmetros No corregida con prtesis; contraindicacin mdico quirrgica

Edentacin total superior o inferior

N.A

N.A

No corregida con prtesis; contraindicacin mdico quirrgica

N.A.

N.A.

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Prdida de peso (IMC)c)

No Aplica

No Aplica

Por debajo del 10% del peso normal o deseable (IMC)

Entre el 10% y 20% de prdida de peso por debajo del peso normal (IMC)

La prdida de peso es superior del 20%

a) Factor Principal b) Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. c ) Se debe tener en cuenta que la prdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del peso normal o deseable, segn el IMC (ver Tablas 4.2 y 4.3) y no por la prdida de peso por s misma. En las Clases 0 y 1, las puntuaciones no estn asociadas con prdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1.

4.4.3. Calificacin de las deficiencias por alteraciones del tracto digestivo superior (esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y pncreas): Los criterios de valoracin de las deficiencias relacionados con la enfermedad del tubo digestivo superior se indican en la Tabla 4.6. Los antecedentes clnicos (historial clnico) son el factor principal que determina la clase de deficiencia. Por lo general, la historia clnica permite que el mdico elija la clase correcta de esta deficiencia.
Tabla 4.6. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes del tracto digestivo superior (esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y pncreas).
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIAL CLINICO (a) sntomas o signos del tracto digestivo superior EXAMEN FSICO (b) Prdida de peso (IMC) Clase 0 0 1 A Historia previa de enfermedad del tracto digestivo superior; no presentan sntomas activos No Aplica Clase 1 1% - 9% 3 B 5 C 7 D 9 E 12 A Clase 2 12% - 20% 14 B 16 C 18 D 20 E 22 A Clase 3 22% - 38% 26 B 30 C 34 D 38 E 40 A Clase 4(C) 40% - 60% 45 B 50 C 55 D 60 E

Ocasionales y no requiere de tratamiento continuo

Ocasionales y requiere de medicacin diaria o restricciones dietticas indicadas Por debajo del 10% del peso normal o deseable (IMC)

Frecuentes y requiere de medicacin diaria o restricciones dietticas indicadas Entre el 10% y 20% de prdida de peso por debajo del peso normal (IMC)

Continuos y requiere de medicacin diaria y restricciones nutricionales indicadas

No Aplica

La prdida de peso es superior del 20%

Se debe documentar una prdida anatmica o funcional muy severa Con Se debe documentar Se debe documentar una Se debe documentar una con las necesidades RESULTADOS anormalidades una prdida prdida anatmica o prdida anatmica o futuras previstas para la OBJETIVOSd) mnimas anatmica o funcional moderada funcional severa correccin quirrgica o asintomtico funcional leve ausencia completa de rganos a) Factor principal: en la Clase 1 no hay prdida de peso con relacin al IMC, pero se tiene en cuenta la presencia de sntomas y los resultados objetivos; se asigna 5% como valor predeterminado. En el caso de no presentar anomalas objetivas y prdida de peso, desciende dos niveles dentro de la misma clase 1, es decir 1%. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. b) Se debe tener en cuenta que la prdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del peso normal o deseable, segn el IMC (ver Tablas 4.2 y 4.3) y no por la prdida de peso por s misma. En las Clases 0 y 1, las puntuaciones no estn asociadas con prdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1. c) Si se clasifica en la Clase 4, basndose en el historial clnico y la prdida de peso o los resultados objetivo que pertenecen a esta clase, el valor corresponde al predeterminado, es decir 50%. Si los dos factores moduladores estn dentro de la Clase 4, entonces se asignar el valor

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mximo de esta clase, esto es el 60%. d) Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.

4.4.4. Calificacin de las deficiencias por desrdenes de colon y recto: Los criterios para la evaluacin de deficiencias por enfermedad de colon y recto se relacionan en la Tabla 4.7. El historial clnico es el factor principal que determina la clase de deficiencia. Los registros mdicos permitirn al mdico escoger el tipo de deficiencia correcto.
Tabla 4.7. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes del colon y recto.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIAL CLINICO (a) EXAMEN FSICO (b) Prdida de peso (IMC) Clase 0 0 1 3 Clase 1 1% - 9% 5 7 9 12 Clase 2 12% - 20% 14 16 18 20 22 Clase 3 22% -38% 26 30 34 38 40 Clase 4 (c) 40%-60% 45 50 55 60

Historia previa de enfermedad; sin sntomas activos No Aplica

A B C D E Presentan sntomas o signos ocasionales y no requiere de tratamiento continuo No Aplica

A B C D E Presentan sntomas o signos ocasionales y requiere de medicacin diaria o de restricciones dietticas indicadas Por debajo del 10% del peso normal o deseable (IMC)

A B C D E Presenta sntomas o signos frecuentes y requiere de medicacin diaria o de restricciones dietticas indicadas Entre el 10% y 20% de prdida de peso por debajo del peso normal o deseable (IMC)

A B C D E Presenta sntomas o signos continuos y requiere de medicacin diaria y de restricciones nutricionales indicadas La prdida de peso es superior del 20% del peso normal o deseable (IMC)

No presenta anormalidades Se debe documentar una o presenta Se debe documentar Se debe documentar una Se debe documentar una prdida anatmica o RESULTADOS mnimamente una prdida prdida anatmica o prdida anatmica o funcional muy severa OBJETIVOSd) anormalidades anatmica o funcional moderada funcional severa o ausencia completa del funcionales funcional leve rgano y/o anatmicas a) Factor Principal. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. b) Se debe tener en cuenta que la prdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del peso normal o deseable, segn el IMC (ver Tablas 4.2 y 4.3) y no por la prdida de peso por s misma. En las Clases 0 y 1, las puntuaciones no estn asociadas con prdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1. c) Si una persona es clasificado en la Clase 4, por otros factores diferentes al factor principal, ste se debe tomar en la clasificacin un grado ms alto dentro de la clase. d) Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.

99

4.4.5. Calificacin de las deficiencias por desordenes del ano: La enfermedad anal es una causa poco comn de deficiencia, aunque la combinacin de incontinencia y los sntomas anales severos que no responden a la terapia pueden ser bastante enervantes. El historial clnico es el factor principal.
Tabla 4.8. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por trastornos del ano.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 1 A 2 B Clase 1 1% - 5% 3 C 4 D 5 E 6 A Clase 2 6% - 10% 7 B 8 C 9 D 10 E 12 A Clase 3 12% - 20% 14 B 16 C 18 D 20 E 22 A 24 B Clase 4 (C) 22% - 30% 26 C 28 D 30 E

Historia previa Presentan sntomas Presentan sntomas o Presenta sntomas o de o signos Presenta sntomas o signos signos ocasionales signos frecuentes de HISTORIAL enfermedad ocasionales de continuos de enfermedad, no de enfermedad, no enfermedad, no obstante CLINICO (a) del ano. No enfermedad y no obstante la medicacin diaria obstante el la medicacin diaria u sntomas requiere de u otro tratamiento tratamiento. otro tratamiento activos. tratamiento continuo No presenta anormalidades o presenta Se debe documentar Se debe documentar Se debe documentar una Se debe documentar una RESULTADOS mnimamente una prdida una prdida prdida anatmica o funcional prdida anatmica o OBJETIVOSb) anormalidades anatmica o anatmica o funcional muy severa o ausencia funcional severa funcionales funcional leve moderada completa y/o anatmicas a) Factor Principal. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. b) Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.

4.4.6. Calificacin de las deficiencias por fstulas enterocutneas: Las fstulas enterocutneas permanentes del tracto gastrointestinal, tracto biliar o del pncreas, generalmente estn asociadas a enfermedades de estas estructuras o son consecuencia del tratamiento de un segmento u rgano involucrado. Las estomas permanentes creadas quirrgicamente usualmente se instauran como medio de compensacin para las prdidas anatmicas o para permitir la entrada o salida del tubo digestivo. No existe una deficiencia adicional determinada en las personas que las utilizan para su nutricin dado que la CAT est incluida en la clasificacin para la ostoma. Sin embargo, se debe emplear la clasificacin ms alta en estas personas. De la misma forma, se debe emplear la clasificacin ms alta para cada categora cuando la estoma no est funcionando. Se debe combinar el valor de la deficiencia dado por el estoma permanente de origen quirrgico y luego combinar con el porcentaje obtenido por la enfermedad del rgano afectado segn la Tabla de valores combinados de deficiencia (Apndice I de la primera parte Generalidades).

100

Tabla 4.9. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por fstulas enterocutneas. Estoma creada Esofagostoma Gastrostoma Yeyunostoma Ileostoma Anastomosis ileal anal de bolsa Colostoma % Deficiencia total 10% - 15% 10% - 15% 15% - 20% 15% - 20% 15% - 20% 5% - 10%

4.4.7 Clasificacin de las deficiencias por enfermedad del hgado: En caso de haber realizado estudios paraclnicos o patolgicos, se deben consignar los resultados de la funcin heptica, ecografa, tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM), biopsia del hgado, colangiografa transheptica percutnea, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), EEG, concentraciones de amoniaco en sangre y gammagrafa heptica con istopos radiactivos, entre otros. La deficiencia causada por una enfermedad o lesin del hgado puede ser de origen traumtico o por exposicin a virus, parsitos o txicos. Tales deficiencias se clasifican en este captulo y en la Tabla 4.10.
Tabla 4.10. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por enfermedad del hgado.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 1 4 Clase 1 1% - 13% 7 10 13 15 A Clase 2 15% - 27% 18 B 21 C 24 D 27 E 30 A Clase 3 30% - 42% 33 B 36 C 39 D 42 E 45 A Clase 4 (c) 45% - 65% 50 B 55 C 60 D 65 E

HISTORIAL CLINICO (a)

Historia previa de enfermedad heptica resuelta

A B C D E Persistencia de enfermedad heptica, sin sntomas ni antecedentes de ascitis, ictericia o hemorragia por vrices esofgicas en los ltimos 3 aos. La enfermedad no es progresiva Las pruebas bioqumicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteraciones leves o trastornos en la funcin principal del metabolismo de la bilirrubina

Persistencia de enfermedad heptica, sin sntomas ni antecedentes de ascitis, ictericia o hemorragia por vrices esofgicas en el ltimo ao

Enfermedad heptica progresiva con historia de ascitis, ictericia o hemorragia por vrices esofgicas encefalopata heptica en el ltimo ao Las pruebas bioqumicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteracin heptica severa con compromiso sistmico, alteracin de las protenas, la albmina o los factores de coagulacin

Enfermedad heptica crnica progresiva; persistencia de ictericia o hemorragia por vrices esofgicas o vrices gstricas con encefalopata por insuficiencia heptica Las pruebas bioqumicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteracin heptica muy severa e irreversible con compromiso sistmico, alteracin de las protenas, la albmina o los factores de* coagulacin.

RESULTADOS OBJETIVOS (b)

No presenta anormalidades en las pruebas

Las pruebas bioqumicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteracin heptica moderada

a) Factor Principal b) Los hallazgos hematolgicos y neurolgicos deben ser evaluados tambin en los sistemas respectivos, aplicando combinacin de las deficiencias resultadas con las del dao heptico. Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. c) Si una persona es evaluada en la Clase 4 para los factores diferentes al factor principal, se tomar el mximo valor de esta clase; si todos los factores son de Clase 4, se asigna la mxima calificacin, esto es el 65%. La mayora de las enfermedades sealadas en la Clase 4, debern ser

101

valoradas en las deficiencias respectivas, segn el sistema orgnico comprometido.

4.4.8 Calificacin de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar: entre los criterios de valoracin del dao corporal debido a enfermedad del tracto biliar, se incluyen la estenosis del tracto biliar, los clculos impactados, la colangitis primaria y la cirrosis biliar esclerosante. En caso de haberse realizado estudios paraclnicos o patolgicos, se deben consignar los resultados de la ecografa, la colangiografa transheptica percutnea, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y la gammagrafa hepatobiliar, entre otras pruebas. Una afectacin considerable de la vescula usualmente conlleva a una colecistectoma que, por lo regular, no causa sntomas o problemas significativos (5% de deficiencia). Las deficiencias en el tracto biliar y vesicular se consideran en la Tabla 4.11 y se deben combinar con las deficiencias a nivel heptico en los casos en que ambas estn presentes. Los antecedentes clnicos representan el factor principal.
Tabla 4.11. Criterios para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIAL CLINICO (a) HALLAZGOS FSICOS Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 1 3 5 7 9 A B C D E Historia previa de enfermedad del tracto biliar o de colecistectoma Signos intermitentes de enfermedad del tracto biliar sin ictericia 11 A 13 B Clase 2 11% - 19% 15 C 17 D 19 E Clase 3 21% - 29% 21 23 25 27 29 A B C D E Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente, irreparable con colangitis recidivante. Episodios recurrentes y demostrables de dolor en el cuadran te superior derecho e ictericia

Historia previa de enfermedad del tracto biliar. Sin signos de enfermedad del tracto biliar

Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente, reparable Signos recurrentes de enfermedad del tracto biliar episodios intermitentes de ictericia

RESULTADOS OBJETIVOSc) Compatibles con Compatibles con enfermedad pruebas de No presenta Compatibles con enfermedad enfermedad y del tracto del tracto biliar e insuficiencia laboratorio y anormalidades. del tracto biliar moderada. biliar leve. heptica crnica severas. estudios por imgenes a) Factor Principal. b) En esta clase no se deber calificar las deficiencias del hgado derivadas del tracto biliar por estar ya incluidas. c) Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.

4.4.9. Calificacin de las deficiencias por hernias: Los criterios para la evaluacin de la deficiencia causada por una hernia abdominal se encuentran sealados en la Tabla 4.12. Una intervencin exitosa tpica de hernia, por lo general conlleva a deficiencia del 0%. En caso de persistir dolores causados por atrapamiento del nervio residual, se debe valorar esta deficiencia en el captulo de deficiencia por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico. Si una hernia diafragmtica o hiatal afecta la funcin digestiva o pulmonar, se deben valorar las deficiencias ocasionadas en el tracto digestivo superior o el sistema respiratorio. Cuando las hernias diafragmticas afectan la respiracin, se emplean los criterios para la enfermedad pulmonar restrictiva con el fin de otorgar el valor de la deficiencia. En caso de presentarse ms de una hernia, los valores de cada una de ellas se combinarn. El factor principal es el resultado del examen fsico.

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Tabla 4.12. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por hernias.
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 1 A Historia de reparacin previa de hernia, sin sntomas actualmente Clase 1 1% - 5% 3 B 5 C 7 A Clase 2 7% - 13% 10 B 13 C 16 A Clase 3 16%- 22% 19 B 22 C 25 A Clase 4a 25%- 30% 27 B 30 C

Historial clnico

Molestia ocasional leve en el lugar del defecto que no altera la ejecucin de la mayora de las AVD

Molestia frecuente en el lugar del defecto que impide levantar objetos pesadosb pero que no altera la ejecucin de la ]mayora de las AVD

Historia de reparacin previa de hernia con Molestia frecuente en limitacin significativa el lugar del defecto que en la mayora de las altera la ejecucin de AVD debido a la la mayora de las AVD molestia o a factores anatmicos

Defecto palpable en las estructuras de soporte de la pared abdominal Examen fsico o hallazgos fsicosc Sin hallazgos fsicos y/o Protrusin ligera en el sitio del defecto con aumento de la presin abdominal fcilmente reducible

Defecto palpable en las Defecto palpable en las Defecto palpable en las estructuras de soporte estructuras de soporte estructuras de soporte de la pared abdominal de la pared abdominal de la pared abdominal y/o y/o y/o

Protrusin en el sitio Protrusin persistente Protrusin irreparable o del defecto con e irreductible en el sitio defecto significatvo aumento de la presin del defecto abdominal fcilmente reducible

a. Si b.

un individuo es calificado en la clase 4 para los dos (3) el valor a asignar es de 30%. Mayor de 23 kilogramos para hombre; 16 kilogramos para mujeres c .Factor Principal.

103

PRIMERA PARTE . DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 5. DEFICIENCIAS DEL SISTEM A URINARIO Y REPRODUCTOR

5.1.

OBJETIVO

Proveer los criterios clnicos para la evaluacin de la deficiencia dada por la anormalidad, disfuncin o prdida parcial o total de la estructura, o de las funciones permanentes y definitivas, relacionadas con el Sistema Urinario y Reproductor. Se excluyen de manera explcita las patologas neoplsicas y los rganos que se afecten por compromiso del sistema urogenital; estas deficiencias deben ser valoradas en los captulos correspondientes aplicando la frmula o tabla de valores combinados (Apndice I de la primera parte de Generalidades). 5.2. ALCANCE

Este captulo establece los criterios para el reconocimiento y la evaluacin de la deficiencia permanente de las enfermedades de los sistemas urinario, reproductor o ambos, incluyendo al tracto urinario superior (riones y urteres), la vejiga y la uretra, as como los rganos reproductivos masculinos (pene, escroto, testculos, epiddimo, cordn espermtico, prstata y vesculas seminales) y los femeninos (vulva, vagina, crvix, tero, trompas de Falopio y ovarios). El sistema reproductor femenino est influido por la edad, especialmente en las mujeres en la edad de procreacin; se deben considerar las diferencias fisiolgicas entre las mujeres en la edad de procreacin y posmenopusicas, al evaluar las deficiencias por enfermedades del sistema reproductivo. Como se mencion antes, se excluyen los cnceres o neoplasias del sistema urinario y reproductor o ambos. 5.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN

En este captulo se tendrn en cuenta los criterios de Carga de Adherencia al Tratamiento de la persona (CAT) con relacin a trasplantes, dilisis y uso de esteroides a largo plazo (ms de 2 aos de dosis diaria), los cuales estn asociados con algunos efectos sistmicos adversos, llegando a causar en algunas personas insuficiencia renal; de presentarse, se debe calificar en el captulo correspondiente y combinar valores. Para valorar la frecuencia de uso, va de administracin de los medicamentos y modificacin de la dieta, se deben utilizar las tablas de la CAT del captulo 8 (Tablas 8.1 a 8.4, Deficiencias por alteracin del sistema endocrino). Para el monitoreo de creatinina en sangre se tendr en cuenta el siguiente numeral: 104

5.3.1. Procedimiento basado en los niveles de creatinina en sangre: Para valorar la vigilancia o monitoreo de los niveles de creatinina en sangre de la persona con patologa renal, se utiliza la Tabla 5.1.

105

Tabla 5.1. Puntuacin segn controles de creatinina en sangre. Procedimiento Puntos Monitoreo una vez por da 1 Monitoreo dos veces por da 2 Monitoreo tres veces por da 3 Monitoreo cuatro veces por da 4

Se suman los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, para luego asignarle segn la Tabla II-1 (Deficiencia por Carga de Adherencia al Tratamiento) del Apndice II de la primera parte (Generalidades) , un valor de deficiencia final. Las enfermedades de otros sistemas, por ejemplo los sistemas hematopoytico, endocrino o neurolgico, pueden producir deficiencia en el sistema urinario o reproductivo. Estas deficiencias se deben combinar con las deficiencias del sistema urinario o reproductivo. Para asignar la clase de deficiencia, se debe revisar y evaluar el historial clnico, los hallazgos fsicos y los resultados de las pruebas clnicas objetivas. Entre las consideraciones para determinar la deficiencia est el grado en que la enfermedad afecta las funciones especfica y global del sistema urinario y/o reproductivo, as como el impacto de la medicacin y la necesidad peridica de realizar procedimientos. 5.3.2. Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: Los criterios a considerar en la evaluacin de la deficiencia derivada de las enfermedades traumas del sistema urinario, reproductor o ambos son: Criterio 1. Historial clnico: representa el factor principal: Signos y sntomas de enfermedad: Los sntomas y signos presentados por enfermedad del tracto urinario superior pueden incluir cambios en la orina, edema, edema, adinamia, astenia, prdida de apetito y de peso; anemia, uremia, dolor de espalda, de abdominal o dolor a nivel del ngulo costovertebral, hematuria, escalofros y fiebre; hipertensin y sus complicaciones; cambios en la apariencia de la orina o de sus sedimentos y los cambios bioqumicos en la sangre. La enfermedad renal, especialmente, en las primeras etapas, puede hacerse evidente slo por los resultados de laboratorio. Los sntomas y signos presentados por enfermedad de la vejiga pueden incluir cambios en la frecuencia urinaria, disuria, goteo, incontinencia y retencin urinaria; hematuria, leucocituria, obstruccin por clculos urinarios y una masa suprapbica. Entre los sntomas y signos por enfermedad de la uretra, incluyen disuria, disminucin o alteracin del chorro urinario, fimosis, parafimosis, masas perituretrales y disminucin del calibre urinario. Criterio 2. Hallazgos fsicos (alteracin anatmica): se consideran como factor modulador: a) b) Signos de enfermedad. Alteracin anatmica (prdida anatmica y anormalidades).

Criterio 3. Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas: se consideran tambin como factor modulador: 106

a)

b) c)

d)

Pruebas clnicas: creatinina srica y creatinina en orina son criterios que evalan la funcin del tracto urinario superior. El nivel de creatinina en sangre refleja la funcin renal global. En condiciones normales de hidratacin, el nivel de creatinina srica debe ser inferior a 133icromoles/L (1,5 mg/dL). La tasa de filtracin glomerular mide la creatinina endgena en orina; aporta una estimacin cuantitativa de la poblacin total de nefronas en funcionamiento. El dao del parnquima y la evaluacin de anormalidades del conducto pueden requerir procedimientos de diagnstico tales como exmenes de laboratorio bioquimico, anlisis de orina y urocultivo, cistoscopia, biopsia, la arteriografa, la radiografa de las vas urinarias, la tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica nuclear (RMN). Otros estudios tiles en la evaluacin de la funcin de la vejiga incluyen la cistoscopia, cistografa, cistouretrografa miccional, cistometra, uroflometra. Tambin se pueden realizar otros estudios para la evaluar evaluacin de la funcin uretral mediante la uretroscopia, uretrografa, cistouretrografa, la endoscopia, y cistometrografa.

5.3.3. Metodologa para la determinacin del grado en una clase de deficiencia: Se utiliza la metodologa descrita en el captulo 2 Instructivo para calificadores e interconsultores de la primera parte Generalidades. 5.4. PROCEDIMIENTOS PARA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS DEL TRACTO URINARIO

5.4.1. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones del tracto urinario superior: Los criterios para reconocer y evaluar las deficiencias del tracto urinario superior se encuentran en la Tabla 5.2. El historial clnico es el factor principal. La depuracin de creatinina es la prueba ms precisa para valorar la funcin renal y se asume como factor modulador importante en cada clase, dado que cuantifica el grado de deficiencia del tracto urinario superior. Tambin muestra la gravedad y la magnitud del dao cuando otras pruebas diagnosticas describen deficiencias intermitentes o persistentes. El trasplante renal exitoso mejora notablemente la funcin renal, razn por la cual, se evaluar la funcionalidad residual en la tabla pertinente.

107

Tabla 5.2. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por desordenes del tracto urinario superior
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Sntomas o signos Historial clnicob Dilisis o trasplante Clase 0 0 1 4 Clase 1 1% - 13% 7 10 13 16 Clase 2 26% - 32% 20 24 28 32 36 A Clase 3 36% - 52% 40 B 44 C 48 D 52 E 55 A Clase 4 a 55% - 75% 60 B 65 C 70 D 75 E

Tiene antecedentes de enfermedad del tracto urinario superior y presenta recuperacin completa

A B C D E Ocasionales que no requieren tratamiento (por ejemplo, clculo renal) o

A B C D E Ocasionales que hacen necesaria la vigilancia continua y tratamiento mdico (por ejemplo, la pielonefritis crnica) O

Presenta sntomas o signos frecuentes o Disfuncin que no estn completamente controlados por el tratamiento mdicoquirrgico continuo. (por ejemplo, la insuficiencia renal con dilisis intermitente)

Continuos a pesar del tratamiento mdicoquirrgico permanente O Deficiencia de la funcin renal a largo plazo. Y requiere de dilisis peritoneal o hemodilisis a largo plazo

Solamente funciona un rin y no requiere dilisis

Presenta trasplante renal exitoso

Sntomas fsicos y pruebas clnicasc

Mnimamente anormal o asintomtica

Presenta signos intermitentes de enfermedad del tracto urinario superior con alteracin leve que no requieren tratamiento continuo o vigilancia permanente

Presenta signos fsicos o pruebas del tracto urinario superior con alteracin moderada en forma continua que hace necesaria la vigilancia peridica y requiere tratamiento frecuente (por ejemplo, la pielonefritis crnica)

Presenta signos fsicos o pruebas del tracto urinario superior con alteracin severa

Presenta signos fsicos o pruebas del tracto urinario superior con alteracin muy severa y continua

Depuracin de Depuracin de creatinina Depuracin de creatinina Depuracin de creatinina creatinina de 75 a 90 Normal de 60 a 74 L / 24 h (40 a de 40 a 59 L / 24 h (28 a por debajo de 40 L / 24 h L / 24 h (52 a 62,5 ml / 51,5 ml/min) 39 ml / min) (28 ml / min) min) a) Si el factor principal de una persona corresponde a la Clase 4 y el examen fsico y/o las pruebas objetivas son tambin coherentes con esta clase, el mdico laboral puede optar por utilizar las ms altas calificaciones en la Clase 4, que caracterizan un menoscabo considerable. b) Factor principal. Si est en la Clase 4, elija el valor correspondiente al 55% si la dilisis es peritoneal; elija el valor del 65% si se implementa hemodilisis 2 veces a la semana; otorgue el valor correspondiente al 75% si se hace hemodilisis 3 veces a la semana. No anticipamos que las personas de la Clase 4 tengan hallazgos fsicos o pruebas de funcin renales compatibles con otra clase diferente a la 4, de modo que estos factores no principales, no son modificadores de esta Clase 4. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. c) Incluye sntomas fsicos y pruebas clnicas encontradas de laboratorio o procedimientos diagnsticos. Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. Pruebas funcin renal Test de funcin renal

108

5.4.2. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por derivaciones quirrgicas del tracto urinario superior: Es corriente realizar derivaciones urinarias quirrgicas para compensar las prdidas anatmicas e implementar la cistectoma para permitir el flujo de orina. Estas derivaciones deben ser valoradas en el captulo correspondiente a estomas quirrgicos, adems de evaluar la porcin afectada del tracto urinario; los valores resultantes deben combinarse.
Tabla 5.3. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por derivaciones del tracto urinario superior (a)
Tipo de derivacin Porcentaje de deficiencia (%) Urtero-intestinal 10% Ureterostoma cutnea sin intubacin 10% Nefrostomao u ureterostomia 15% a Si hay ms de una (1) derivacin, o la derivacin es bilateral, la calificacin de la segunda derivacin se debe combinar con la primera.

5.4.3. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la vejiga: El factor principal corresponde al historial clnico
Tabla 5.4. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad de la vejiga.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 1 A Clase 1 1% - 9% 3 5 7 B C D Clase 2 11% - 19% 13 15 17 Clase 3a 21% -29% 23 25 27 B C D

9 E

11

19

21 A

29 E

Historial clnico

Historia de enfermedad de vejiga sin secuelas

Presenta sntomas leves y ocasionales como nicturia o goteo, con la funcin normal entre cada episodio

A B C D E Presenta sntomas moderados y frecuentes como dolor o prdida de control de la miccin a pesar del tratamiento continuo o Sntomas que requieren procedimiento de derivacin urinaria

Presenta poco o ningn control voluntario de la miccin o sntomas continuos a pesar del tratamiento

Signos leves e intermitentes que Signos leves a pesar del responden a tratamiento o hallazgos Hallazgos fsicos y pruebas Sin signos de tratamiento o signos fsicos moderados e de laboratorio enfermedad de la vejiga frecuentes y intermitentes a pesar del moderados tratamiento controlados con tratamiento continuo Las pruebas estn Resultados de pruebas Las pruebas estn mnima o funcionales para vejiga Normales moderadamente levemente (urodinamia)c anormales anormales a) Si la persona cumple con el criterio de extirpacin de la vejiga, se le asigna el valor mximo de 29%. b) Factor principal: Sntomas como urgencia urinaria, frecuencia , nicturia, incontinencia urinaria, goteo y dolor. . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1. c) Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.

Signos de enfermedad de la vejiga moderados y continuos o hallazgos fsicos que solo responden parcialmente al tratamiento Las pruebas presentan alteracin severa

109

5.4.4 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la uretra: Los hallazgos fsicos corresponden al factor principal.
Tabla 5.5. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad de la uretra
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 135 (ABC) Clase 2 7% - 13% 7 10 13 (ABC) Clase 3 16% - 22% Clase 4 24% - 28%

16 19 22 24 26 28 (ABC) ( A B C) Presenta sntomas Presenta sntomas que Presenta sntomas que responden al Presenta responden al que responden al tratamiento con incontinencia urinaria Historia de tratamiento no invasivo tratamiento con dilataciones una vez de mnimos esfuerzos Historial clnico enfermedad sin o los sntomas son dilataciones; stas se al mes o ms o no responde a secuelas controlados con el llevan a cabo al o presenta tratamiento con tratamiento continuo menos una vez al mes incontinencia urinaria dilataciones de esfuerzo Presenta fstula al Alteracin muy Presenta obstruccin Presenta a la examen fsico o severa de la uretra o uretral moderada, cistoscopia anomalas incontinencia severa incontinencia severa u est estenosada u Ninguno o no fsicas leves por u obstruccin uretral obstruccin uretral Signos fsicos obstruida entre 25 y se encuentran estenosis de la uretra o residual entre 50 y residual mayor de encontrados (a) 50% por cistoscopia, anormalidades a la cistouretrografa la 75% por cistoscopia, 75% a la cistoscopia, uretroscopia o miccin es menor del uretroscopia o uretroscopia o cistouretrografa 25% de obstruccin cistouretrografa cistouretrografa miccional miccional miccional (b) a) Factor principal: los hallazgos objetivos incluyen los hallazgos en el examen fsico y/o los resultados en pruebas como cistoscopia, uretroscopia o cistouretrografa. Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. b) Usar puntuacin ms alta si los dos criterios de la clase 4 se cumplen o si la uretra esta en ms del 90% obstruida.

5.5.

PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS DE LOS RGANOS REPRODUCTIVOS MASCULINOS

En las tablas de calificacin se tienen en cuenta los porcentajes por deficiencia de los rganos masculinos de personas entre 40 y 65 aos de edad. Los mdicos laborales deben ajustar la calificacin, as: hacia arriba-sumar (para los menores de 40 aos) o hacia abajo-restar (para quienes estn entre 40 y 65 aos), el 10% de la deficiencia obtenida, segn la edad y el nivel de funcionamiento sexual pre-mrbido. Por ejemplo, la deficiencia del pene en una persona de 30 aos que era sexualmente activo pertenece a la Clase 3;que corresponde a un valor del 19%, se ajusta sumndole el 10% de este valor, es decir el 1,9% para una deficiencia global final del 20,9%. 5.5.1. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del pene: Para evaluar la deficiencia del pene se deben tener en cuenta las funciones sexuales y urinarias, combinando los valores obtenidos por cada una de las disfunciones. La calificacin de la deficiencia de la funcin sexual masculina est dada por una prdida anatmica o funcional, esto es, la prdida de la libido o del orgasmo por falta de inters de la persona se deben examinar en el captulo correspondiente a las deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental, para luego combinarlos con otras deficiencias.

110

Dentro de las pruebas tcnicas objetivas para la evaluacin de la funcin del pene, estn los estudios de tumescencia peneana, la ecografa o Doppler del flujo sanguneo del pene, la cavernosonometra dinmica, la cavernosografa y la angiografa. El historial clnico es el factor principal.
Tabla 5.6. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad del pene.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 1 3 5 (ABC) Antecedente de enfermedad del pene sin secuelas La funcin sexual es posible con diferentes grados de dificultad en la ereccin o sta responde al tratamiento mdico Clase 2 6% - 10% 6 8 10 (ABC) La funcin sexual puede ser posible, con ereccin insuficiente a pesar del uso de medicamentos. Persona con implantes de pene pertenecen a esta categora si el implante corrige el problema Clase 3 11% - 15% 11 13 15 (ABC)

Historial clnico (a)

No es posible la funcin sexual

Hallazgos fsicos Las anormalidades fsicas o la Presenta anomalas Presenta anomalas moderadas, o de tumescencia alteracin de las pruebas de Sin anormalidades leves, fsicas o de las fsicas o de las pruebas de peneana tumescencia son severas a pruebas de tumescencia tumescencia nocturnab) muy severas a) Factor principal: se debe combinar esta deficiencia con las deficiencias obtenidas por enfermedad de la prstata o por incontinencia urinaria (enfermedad de la vejiga), siempre y cuando estn presentes. b) Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.

5.5.2. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones del escroto: entre los sntomas y signos por deficiencia del escroto, se encuentra dolor, ampliacin escrotal, inmovilidad testicular, testculo en lugar inadecuado y masas dentro del escroto. Como pruebas objetivas para evaluar la funcin del escroto estn disponibles, entre otras, la exploracin y la ecografa escrotal. La deficiencia por enfermedad del escroto no se ajusta por edad, por lo general. Los hallazgos fsicos constituyen el factor principal.
Tabla 5.7. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por alteraciones del escroto.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clnicoc) Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 123 (A B C) Con la actividad sexual presenta dolor o molestias ocasionales; no hay evidencia de disfuncin testicular Clase 2 5% - 7% 567 (ABC) Presenta con la actividad dolor o molestias frecuentes Presenta alguna prdida escrotal con movilidad testicular disminuida Clase 3 (a) 11% -15% 11 13 15 (ABC) Presenta sntomas continuos de la enfermedad del escroto que no son controlados con tratamiento

Antecedente de enfermedad del escroto sin secuelas No hay signos por enfermedad del escroto

Los testculos estn implantados en lugar diferente del escroto para Signos fsicos Posible mala posicin preservar la funcin testicular o encontrados (b) testicular Presenta limitaciones de la movilidad de los testculos al examen a) Si una persona cumple con los criterios fsicos para la Clase 3 y los sntomas son compatibles con sta, se debe utilizar el valor ms alto para esta clase, es decir, el 15%. b) Factor principal. c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.

111

5.5.3. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del testculo, el epiddimo y el cordn espermtico: Las enfermedades de los testculos, el epiddimo y el cordn espermtico pueden incluir signos y sntomas locales que se manifiestan con dolor, hipersensibilidad y cambios en el tamao, el contorno, la posicin y la textura, y/o alteracin en la produccin de hormonas testiculares y lquido seminal. Las pruebas objetivas disponibles son: vasografa, ultrasonido, linfangiografa, arteriografa y venografa espermtica, biopsia, anlisis del semen y cuantificacin de hormona folculo estimulante (FSH), cetoesteroides e hidroxiesteroides. Para valorar la deficiencia el factor principal para es el examen fsico.
Tabla 5.8. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad del testculo, el epiddimo y el cordn espermtico.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clnicoc Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 135 (A B C) Antecedentes de enfermedad del testculo, epiddimo o del cordn espermtico, sin secuelas Presenta sntomas ocasionales por enfermedad del testculo, el epiddimo o el cordn espermtico que responden al tratamiento, como ocurre en la epididimitis y la orquitis Clase 2 7% - 11% 7 9 11 (ABC) Presentan sntomas frecuentes que slo son controlados con tratamiento permanente Presentan sntomas continuos que no responden al tratamiento Clase 3a 15%

Presenta alteracin anatmica o persisten Presenta prdida Signos leves de enfermedad de signos fsicos en los bilateral anatmica Ninguno. No presenta testculo o epiddimo: Al palpar el testculos, el epiddimo o el de los rganos Signos fsicos anormalidades en la cordn espermtico presenta dolor, cordn espermtico sexuales primarios encontradosb funcin seminal u tumefaccin. La ecografa orienta a o o hormonal una inflamacin del epiddimo o los Presenta alteraciones No se detecta testculos moderadas detectables funcin seminal u en la funcin seminal u hormonal hormonal a) Clase 3 reservada para las personas con prdida anatmica completa de los rganos sexuales o sin funcin seminal y sin deteccin hormonal. b) Factor principal. Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1..

5.5.4. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la prstata y de las vesculas seminales: estas deficiencias deben combinarse con las obtenidas por alteracin de las funciones urinarias. Los sntomas y signos por enfermedad de la prstata y las vesculas seminales generalmente incluyen dolor local o referido, sensibilidad, cambios en el tamao y la textura de la prstata, oligoespermia y anormalidades del tracto urinario. Las pruebas objetivas incluyen urografa, endoscopia, ultrasonido de prstata, vasografa, biopsias, examen de secrecin prosttica y anlisis de la excrecin de hormonas masculinas. Los hallazgos fsicos y las pruebas objetivas constituyen el factor principal.

112

Tabla 5.9. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad de la prstata y de las
vesculas seminales (a)
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%)

Clase 0 0

Clase 1 1% - 5% 135 (A B C)

Clase 2 7% - 13% 7 10 13 (ABC) Presenta sntomas y signos continuos por disfuncin de la prstata a pesar del tratamiento

Clase 3 15%

Historial

clnicoc

No presenta sntomas por enfermedad de la prstata y por disfuncin seminal y no requiere tratamiento

Presenta signos y sntomas ocasionales por disfuncin de la prstata. No requieren tratamiento

Presencia de sntomas frecuentes de disfuncin de prstata. Slo responden parcialmente al tratamiento

Pruebas fsicas Presenta ablacin de la pertinentes No presenta alteracin Alteracin anatmica Alteracin anatmica severa prstata y de los vasos (cistoscopia y/o anatmica moderada seminales b TAC) a) Combinar con las deficiencias por disfuncin sexual y/o incontinencia urinaria cuando estn presentes. b) Factor principal.. Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. c) . Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1..

5.6.

PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS DE LOS RGANOS REPRODUCTIVOS FEMENINOS

5.6.1. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina: La vulva tiene funciones cutneas, sexuales y urinarias. La disfuncin urinaria de la vulva se valora en la tabla sobre enfermedades de la uretra y se deben combinar los valores obtenidos. La vagina tambin tiene funcin durante el parto como canal del nacimiento. El cltoris es un rgano erctil importante en la funcin sexual. Los sntomas y signos por enfermedad de vulva y vagina incluyen prdida o alteracin de la sensibilidad, prdida de la lubricacin, vulvaginitis, vulvitis, vaginitis, cicatrizacin, ulceracin, estenosis, atrofia o hipertrofia, displasia o neoplasia, dificultades en las relaciones sexuales, la funcin urinaria y el parto vaginal, as como defectos en la estructura del perin. Las calificaciones de la funcin sexual femenina estn determinadas por prdidas fsicas o de la funcin. La prdida del inters de la libido o del orgasmo se examina en el captulo de deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. El factor principal corresponde a los hallazgos fsicos encontrados.

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Tabla 5.10. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 7% 147 (ABC) No sntomas por enfermedad de la vulva o la vagina ni interferencia con la actividad sexual Los sntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal o la deformidad no requieren tratamiento continuo, slo se presentan con las relaciones sexuales Clase 2 9% - 17% 9 13 17 (ABC) Los sntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal requieren tratamiento continuo y La relacin sexual slo es posible con algn grado de dificultad Clase 3 20%

Historial clnico (a)

Los sntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal no son controlados por tratamiento y las relaciones sexuales no son posibles

Si estn en la edad Leve alteracin en la Alteracin severa o muy Alteracin moderada en la de procreacinen la anatoma vaginal o vulvar, severa en la anatoma anatoma vaginal o vulvar, edad de con impacto menor sobre el vaginal o vulvar y vaginal Signos fsicos con potencial limitado para el procreacin. potencial para el parto y encontrados (b) parto vaginal en la edad de Presentan una vaginal en la edad de No es posible el parto procreacin en la edad de vagina adecuada procreacin en la edad de vaginal en la edad de procreacin para partos. procreacin procreacin a) Si pertenece a la Clase 2, pero afirma que las relaciones sexuales no son posibles por enfermedad de la vulva o vagina, se le asigna el mayor valor de esta clase, es decir, el 17%. Si la persona es postmenopusica, en las Clases 2 y 3, la deficiencia baja al grado inferior de la clase correspondiente. Esto al considerar que las deficiencias se determinan en personas con capacidad reproductiva. b) Factor principal. Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.

5.6.2. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el tero: Los sntomas y signos por alteraciones del crvix y el tero incluyen anormalidades en la menstruacin, fertilidad, embarazo trabajo de parto; dilatacin anormal del canal cervical, estenosis o atresia, , desplazamiento del tero, displasias, neoplasias y neoformaciones tumorales benignas como los miomas. Pruebas objetivas tiles en la evaluacin de la funcin cervical y del tero incluyen estudios del moco cervical, frotis vaginal, cervical e intrauterino para estudios citolgicos, biopsias, ultrasonido, estudios radiolgicos usando medios de contraste; estudios hormonales de sangre y orina; registros de temperatura basal, estudios de concentracin, movilidad de espermatozoides; dilatacin y curetaje uterino; estudios microscpicos de endometrio; ginecografa; laparoscopia, RMN, TAC, histeroscopia; ultrasonido placentario y sonohisterografa con solucin salina. Los hallazgos fsicos son el factor principal para la determinacin de las deficiencias.

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Tabla 5.11. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el tero.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 7% 147 (ABC) Presenta sntomas y signos ocasionales por deformidad del cuello o del tero. Requiere tratamiento intermitente o Presenta estenosis cervical, no requiere tratamiento Presenta una prdida anatmica o deformidad moderada del cuello de tero o del tero en el perodo postmenopusico Clase 2 9% - 17% 9 13 17 (ABC) Presenta sntomas y signos frecuentes o por deformidad del cuello del tero. Requiere tratamiento continuo o Presenta estenosis cervical; requiere tratamiento peridico. Presenta estenosis importante del cuello o una prdida anatmica o deformidad severa y significativa del cuello del tero o del tero en el perodo premenopusico Los sntomas y signos continuos del crvix y del tero no son controlados por el tratamiento Clase 3 20%

Historial clnico (a)

No presenta sntomas o signos por enfermedad del cuello uterino o el tero o ambos

Presenta estenosis cervical completa o la No presenta Signos fsicos prdida funcional patologa cervical o encontrados (b) completa del cuello uterina uterino y del tero en el perodo premenopusico a) Si pertenece a la Clase 2 y presenta sntomas no controlados se le otorga un 25% de deficiencia. Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.. b) Factor principal: Determina la clase de deficiencia por patologa anatmica y funcional en estado reproductivo. El valor mximo en posmenopusicas es del 10%. Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.

5.6.3. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario: la trompa de Falopio transporta el vulo y espermatozoides. Los ovarios desarrollan y liberan los vulos y secretan hormonas reproductivas. Entre los sntomas y signos por enfermedad de las trompas de Falopio y los ovarios se incluyen dolor plvico, sangrado flujo vaginal; estenosis de las trompas de Falopio obstruccin; caractersticas morfolgicas anormales; masas plvicas; neoplasias; ausencia de ovulacin, ovulaciones poco frecuentes o anormales; secreciones hormonales anormales; y disfunciones menstruales. La pruebas objetivas para evaluar la funcin de las trompas de Falopio de los ovarios tenemos frotis cervical y vaginal para estudios citolgicos, radiografas de pelvis; histerosalpingografia, ginecografa, biopsia de ovario, anlisis de hormonas en sangre y orina, ultrasonidos, RNM, TAC, laparoscopia, y estudios de temperatura basal y corporal. Los desordenes hormonales se estudiaran en el captulo respectivo y las deficiencias se combinarn con las generadas por alteraciones de las trompas de Falopio y los ovarios. Las pruebas objetivas son el factor principal para clasificar y predetermina el valor inicial de la deficiencia.

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Tabla 5.12. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clnicoc) Resultado de pruebas objetivas (b) Sin sntomas o signos por enfermedad Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 135 (A B C) Sntomas o signos ocasionales por enfermedad que no requieren tratamiento continuo Clase 2 7% - 11% 7 9 11 (A B C) Sntomas o signos frecuentes por enfermedad que requieren tratamiento Sntomas o signos continuos por enfermedad que no responden al tratamiento Clase 3 (a) 15%

No anormalidades Enfermedad significativa de la Prdida anatmica o de la Funcionamiento normal de por dao anatmico trompa de Falopio o del funcin de las trompas de una sola trompa de Falopio o o funcional de la ovario, pero persiste la Falopio o la prdida de de un slo ovario en el trompa de Falopio o permeabilidad tubrica y la ambos ovarios en el perodo perodo premenopusico el ovario ovulacin es posible premenopusico a) Si la persona est en Clase 2, pero no responde al tratamiento (Clase 3 por historial clnico), la deficiencia es del 110%. Estos valores de deficiencia se combinan con las deficiencias obtenidas por el sistema endocrino para la prdida de la funcin hormonal. b) El factor principal que induce la deficiencia corresponde a la patologa anatmica y/o al estado reproductivo. No se otorga deficiencia si la prdida se produce en el perodo posmenopusico. c) Los conceptos de nunca u ocasional, frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.1.

116

PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPTULO 6 DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DE LA PIEL Y ANEXOS Y DAO ESTTICO

6.1.

OBJETIVO

Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluacin del dficit anatmico y funcional por alteraciones permanentes de la piel y sus anexos en relacin con la funcin que desempean. 6.2. ALCANCE

Se considera alteracin permanente de la piel, cualquier anormalidad dermatolgica o prdida de tejidos que persista despus del tratamiento mdico y la rehabilitacin, sin probabilidad de mejora con o sin tratamiento mdico en el prximo ao, y que afecta la salud fsica y mental del individuo. En este captulo tambin se proveen los criterios para la calificacin de las deficiencias por desfiguracin, cicatrices y dermatitis de contacto.
Tabla 6.1. Estructura, funciones y alteraciones de la piel.
Estructura Epidermis Estrato crneo Clulas escamosas y basales Melanocitos Clulas de Langerhans Dermis Vasos sanguneos y mastocitos Vasos linfticos Tejido nervioso Tejido conectivo Glndulas sudorparas Glndulas sebceas Pelo Uas Funcin Barrera contra microorganismos, qumicos y prdida de lquidos Regeneracin del estrato crneo y de heridas Proteccin contra la radiacin ultravioleta Inmunolgica (vigilancia, respuesta) Nutricin, termorregulacin, hidratacin Inmunitaria, drenaje linftico Sensibilidad Proteccin de trauma, reparacin de heridas Termorregulacin Sntesis de grasas superficiales de la piel Aislamiento, apariencia externa Manipulacin de objetos pequeos Alteracin Infecciones, dermatitis de contacto, xerosis Carcinoma de clulas basales o escamosas, ulceras Vitligo, quemaduras solares, hiperpigmentacin, melanoma Dermatitis alrgica de contacto lceras, golpe de calor, urticaria (contacto, sistmica), sndrome de vibracin mano brazo Linfedema Neuropatas, dolor, prurito, cambios en la sensibilidad Cicatrices hipertrficas y atrficas, esclerodermia Intolerancia al calor Acn, cloaracn, xerosis Foliculitis, alopecia Paroniquia, distrofia, onicolisis, dificultad para el agarre

117

6.3.

DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN

6.3.1. Consideraciones preliminares: El calificador debe documentar el curso clnico y la presencia de la enfermedad asociada a posibles exposiciones intermitentes. Las enfermedades de la piel se objetivan mediante: Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares) Examen fsico Evolucin de la enfermedad en el tiempo Historia laboral Estudios diagnsticos segn cada caso particular, tales como: o Estudios de laboratorio para valoracin general y local especfica (infectolgica, microbiana, mictica o cutnea). o Estudios de valoracin inmunolgica: directa o indirecta, congnita o adquirida. o Test cutneos: en alergias generales o circunscritas a los signos locales; se efectuarn en el estado de mejora clnica transitoria de la persona. o Biopsia de piel y estudio anatomo-patolgico con tincin especfica segn los diagnsticos presuntivos del mdico tratante o dermatlogo (cutneos o sistmicos de ltima generacin). Los estudios mencionados constituyen una gua, quedando a juicio del especialista tratante solicitar otros estudios no mencionados que contribuyan a una mejor y ms completa valoracin. 6.3.2. Interpretacin de sntomas y signos: La informacin del historial clnico relativa a los sntomas puede ser subjetiva y, en algunos casos, mal interpretada, por lo que no sirve como criterio nico para decidir la clase de deficiencia. As, se deben obtener datos objetivos sobre la severidad de las lesiones e integrar los hallazgos con los datos subjetivos para estimar la deficiencia. Prurito: Es uno de los sntomas ms frecuentes en dermatologa y consiste en una sensacin cutnea que, cuando es moderada o intensa, desencadena una respuesta motora, ms o menos enrgica, que es el rascado. Los episodios leves y de corta duracin, an cuando puedan recidivar durante cierto tiempo, apenas causan trastornos. Por el contrario, cuando el prurito es intenso, prolongado y/o recurrente, origina importantes lesiones cutneas secundarias e incluso es capaz de afectar la personalidad. En la evaluacin del prurito asociado a alteraciones de la piel se deber tener en cuenta en qu medida el sntoma de prurito se documenta con hallazgos objetivos del rascado tales como liquenificacin, escoriaciones o hiperpigmentacin. En caso de discordancia de los signos con los sntomas referidos de prurito, deber solicitarse interconsulta especializada. Prueba de parche realizacin, interpretacin, relevancia: Es una tcnica estandarizada y reproducible que se considera la prueba de referencia para el diagnstico de la dermatitis de contacto alrgica.

Cuando hay un resultado positivo el mdico calificador debe determinar si la relevancia es definitiva, probable, posible o desconocida, de acuerdo con los siguientes criterios: 118

a)

b)

c) d)

Cuando hay una exposicin comprobada al alrgeno y se evidencia correlacin de las reas de exposicin con las reas afectadas por dermatitis, la relevancia se clasifica como definitiva. Si con base en el conocimiento de la exposicin, se establece que la persona muy probablemente est expuesta al alrgeno en las reas afectadas por la dermatitis, la relevancia se clasifica como probable. Si existe una exposicin posible al alrgeno, pero sta no puede ser confirmada, la relevancia se clasifica como posible. Si no se puede identificar exposicin al alrgeno, la relevancia se clasifica como desconocida porque no se puede descartar la posibilidad de exposicin. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS

6.4.

Antes de ser calificadas, todas las personas deben contar con las evaluaciones especializadas segn los criterios establecidos en el resumen de evaluacin de la Tabla 6.4. Los hallazgos objetivos del examen deben estar documentados por el mdico tratante, por lo menos en una ocasin, para proceder a realizar la calificacin. Para determinar la clase de deficiencia (Tabla 6.2) se utiliza el historial clnico como factor principal para lo cual, primero se identifica la severidad de la condicin de la piel, de acuerdo con la frecuencia, la intensidad de los sntomas, la complejidad de la condicin mdica y el rgimen de tratamiento. La Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) puede ser significativa en las enfermedades dermatolgicas, sobre todo en personas que deben recubrir diariamente la zona de piel afectada, aplicar medicamentos tpicos en grandes extensiones del cuerpo, protegerse del sol, o asistir a consultas de dermatologa varias veces a la semana para fototerapia; es por esto que la CAT se considera en la determinacin inicial de la clase de la deficiencia. Despus de definir la clase de deficiencia usando el factor principal deben considerarse los factores moduladores (hallazgos del examen fsico y de las pruebas diagnsticas) para determinar el grado exacto que mejor representa la deficiencia de la persona evaluada. Para ello se utiliza la metodologa descrita en el captulo 2 (Instructivo para calificadores e interconsultores) de la primera parte de Generalidades. Los rangos de deficiencia estn dados en trminos de la persona de manera integral. La mxima deficiencia por enfermedades de la piel es 60%, pero deber tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: a) Cuando la enfermedad de la piel produzca manifestaciones en otros rganos y sistemas, estas alteraciones se calificarn de acuerdo con lo definido en el captulo correspondiente y la deficiencia global del rgano o sistema se combinar con la deficiencia global por alteraciones de la piel. Por ejemplo, en las alteraciones msculoesquelticas debidas a prdida de la movilidad articular en la esclerodermia, la epidermlisis bullosa o la artritis asociada con psoriasis; as mismo, la dificultad severa para comer debido al compromiso de boca y esfago por pnfigo vulgaris. Para la Clase 4 de deficiencia, si los resultados del examen fsico son severos, puede desplazarse al grado ms alto de la clase inicial. 119

b)

c)

En los casos de manifestaciones cutneas permanentes de enfermedades sistmicas, las deficiencias por alteraciones de la piel se combinaran con las deficiencias de los rganos y sistemas afectados por la condicin sistmica. Por ejemplo, restriccin de la movilidad o anquilosis de las articulaciones, alteraciones de los aparatos endocrino, cardiovascular, respiratorio o gastrointestinal. Para la combinacin se utilizar la tabla de valores combinados del Apndice I de la primera parte Generalidades. Teniendo en cuenta que las cicatrices estn presentes en forma permanente, el elemento tiempo no se usa para la clasificacin del grado de deficiencia. La desfiguracin facial se califica con los criterios de la Tabla 6.3. Cualquier cicatriz facial debe ser valorada de acuerdo con los criterios establecidos en esta tabla y, despus debe ser combinada con otras deficiencias de este captulo, cuando sea pertinente. Los hallazgos de las pruebas diagnsticas no se aplican a las cicatrices. Si las pruebas diagnsticas no son necesarias o no se espera que sean positivas, se debe utilizar como factor modulador slo a los hallazgos del examen fsico. Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada se consideran como reacciones positivas a las pruebas de parche.

d) e)

f)

g)

120

Tabla 6.2. Criterios para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de la piel y anexos.
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0% Clase 1 1% - 9% 13579 (A B C D E) Signos y sntomas de alteraciones de piel en el pasado y actualmente los presenta menos del 1% del tiempo (b) y No se necesita medicacin Los signos y sntomas por alteraciones de la piel, segn la Tabla 6.4, estn presentes del 1% al 30% del tiempo (b) Y Podra requerir tratamiento intermitente con medicamentos tpicos Los hallazgos del examen fsico, segn la Tabla 6.3, estn presentes: 1. Los hallazgos abarcan menos del 10% del cuerpo. y 2. Excluyen la cara y/o 3. Son usualmente transitorios o pueden ocultarse. Clase 2 11% - 27% 11 15 19 23 27 (ABCDE) Los signos y sntomas por alteraciones de la piel, segn la Tabla 6.4, estn presentes del 30% al 60% del tiempo (b) y Requiere a menudo tratamiento con medicacin tpica o sistmica Los hallazgos del examen fsico, segn la Tabla 6.3, estn presentes: 1. Abarcan de 10% a 20% del cuerpo, pero usualmente pueden ocultarse y/o 2. Involucran significativamente la cara o la parte anterior de cuello y /o manos. Los resultados de los exmenes diagnsticos que se esperan sean positivos son positivos y en el rango de los resultados esperados en los casos tpicos del diagnstico estudiado. Por ejemplo, para dermatitis de contacto, cuando hubo al menos una reaccin positiva relevante a las pruebas de parche (PPPRs) (e) Clase 3 30% - 42% 30 33 36 39 42 (ABCDE) Los signos y sntomas por alteraciones de la piel, segn la Tabla 6.4, estn presentes del 60% al 90% del tiempo (b) y Requiere tratamiento con medicacin tpica o sistmica de forma intermitente o constante Los hallazgos del examen fsico, segn la Tabla 6.3, estn presentes: 1. Abarcan de 20% a 40% del cuerpo y pueden ocultarse, por lo menos parcialmente, en la mayora de situaciones sociales y/o 2. Involucran todo la regin palmar de la mano. Los resultados de los exmenes diagnsticos que se esperan sean positivos son positivos y un poco ms all del rango de los resultados esperados para un caso tpico del diagnstico estudiado. Por ejemplo, para una dermatitis alrgica por contacto, mltiples reacciones relevantes positivas a las pruebas de parche (PPPRs) (e) Clase 4 45% - 58% 45 48 51 54 58 (ABCDE) Los signos y sntomas por alteraciones de la piel, acordes con la tabla 6.4, estn presentes ms del 90% del tiempo (b) Y Requiere tratamiento con medicacin tpica o sistmica de forma regular Los hallazgos al examen fsico, segn la Tabla 6.3, estn presentes casi todo el tiempo. 1. Los hallazgos abarcan ms del 40% del cuerpo y no se pueden ocultar en la mayora de las situaciones sociales. Los resultados de los exmenes diagnsticos que se esperan sean positivos son positivos y van mucho ms all del rango de los resultados esperados para un caso tpico del diagnstico estudiado. Por ejemplo, para una dermatitis alrgica por contacto, estn presentes mltiples reacciones relevantes positivas a las pruebas de parche (PPPRs) (e) lo que indica que la persona debe evitar muchas sustancias en general o sustancias principales en su empleo.

Historial clnico (a, c)

Hallazgos al examen fsico (c)

Hallazgos en las pruebas diagnsticas (d)

Los resultados de los exmenes diagnsticos que se esperan sean positivos son negativos o no se realizaron. Por ejemplo, podra definirse dermatitis alrgica de contacto Clase 0 cuando no hay una prueba de parche positiva relevante (PPPR) (e)

Los resultados de los exmenes diagnsticos que se esperan sean positivos son equvocos. Por ejemplo, cuando la prueba de parche es equivoca pero podra ser considerada relevante cuando es positiva (e)

a) Factor principal es el historial clnico. Para la Clase 4, si los resultados del examen fsico son severos, puede desplazarse al nmero ms alto de la clase inicial. b) Teniendo en cuenta que las cicatrices estn presentes en forma permanente, el elemento tiempo no se usa para la clasificacin del grado de la deficiencia. c) Cualquier cicatriz facial podra ser valorada de acuerdo con la Tabla 6.3 y ser combinada con otras deficiencias de este captulo, cuando aplique. d) Los hallazgos de las pruebas diagnsticas no se aplica a las cicatrices. Si las pruebas diagnsticas no son necesarias o no se espera que sean positivas, se deben utilizar como factor modulador slo los hallazgos del examen fsico. e) Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada se consideran como reacciones positivas.

121

6.5.

PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS POR DAO ESTTICO (DESFIGURACIN y CICATRICES)

Se considera dao esttico a toda irregularidad fsica o alteracin corporal externa (aspecto fsico); hace referencia a las alteraciones del color, la estructura y la configuracin normal de la piel o una combinacin de estas condiciones. La desfiguracin puede derivarse de patologa activa (lesin, enfermedad) o ser residual. La desfiguracin usualmente no afecta las funciones corporales y puede tener un efecto menor o mayor sobre la salud de la persona; su importancia se cifra en el rechazo social, la disminucin de la autoconfianza y otros trastornos psicolgicos que originan cambios en el comportamiento, las relaciones sociales o la vida habitual de la persona. Si existe deterioro por desfiguracin pueden manifestarse cambios del comportamiento, como el aislamiento social. Cuando el calificador considere que los cambios de comportamiento estn claramente relacionados con la desfiguracin severa, el dao esttico deber calificarse con los criterios de la Tabla 6.2. La deficiencia por desfiguracin o alteraciones de la pigmentacin se valoran tambin con los criterios establecidos en la Tabla 6.3. 6.5.1. Criterios para la calificacin de las deficiencias por desfiguracin facial: Para calificar la deficiencia por desfiguracin facial se consideran los cambios en la anatoma y la funcin. Principalmente se refiere a la prdida de la integridad estructural de la cara. Para la calificacin de otros aspectos involucrados en la funcin de la cara, se debern tener en cuenta los criterios establecidos para los rganos y sistemas correspondientes: la deficiencia global por la funcin especfica deber combinarse con la deficiencia global por la prdida de la integridad estructural de la cara. La prdida de la integridad estructural de la cara puede presentarse por desfiguracin cutnea debida a pigmentacin anormal o cicatrices, o por prdida de estructuras de soporte como tejidos blandos, huesos o cartlagos del esqueleto facial o por alteraciones de la funcin nerviosa. La desfiguracin total de la cara despus de tratamiento, produce una deficiencia global de 25% a 50%, dependiendo del grado de la prdida funcional. Se considerar desfiguracin total de la cara cuando exista deformidad grave de la cara y de sus caractersticas. La desfiguracin grave por encima de la frente produce una deficiencia global mxima de 1%. Si la desfiguracin se localiza debajo del labio superior puede considerarse una deficiencia global de 8%. Los criterios para la calificacin de la deficiencia por desfiguracin facial se describen en la Tabla 6.3. El historial clnico debe ser usado como factor principal para la definicin de la clase de deficiencia; y como factores moduladores del grado dentro de la clase, utilizar los hallazgos del examen fsico y los hallazgos objetivos, utilizando la metodologa descrita en el captulo 2 de la primera parte Generalidades.

122

Tabla 6.3 Criterios para la calificacin de las deficiencias por desfiguracin facial.
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO SEVERIDAD Clase 1 0 Clase 2 1 - 5% 135 ABC Anormalidad facial que involucra slo estructuras cutneas con cicatriz grande visible y/o pigmentacin anormal. Las funciones, incluso la respiracin y el comer, no estn afectadas (a) Cicatriz o pigmentacin anormal claramente visible o Parlisis facial unilateral leve o Distorsin nasal que afecta la apariencia fsica Clase 3 6 - 10% 6 7 8 9 10 ABCDE Anormalidades faciales con algunas prdidas en las estructuras de soporte. Puede tener obstruccin nasal leve pero no tiene dificultad respiratoria ni otros deterioros distintos a la interaccin social Clase 4 11 - 23% 11 14 17 20 23 A B C D E Las anormalidades faciales involucran la ausencia de partes anatmicas o reas de la cara, como la prdida de un ojo o prdida de parte de la nariz con deformidad cosmtica. La persona puede tener alguna preocupacin con respecto a su apariencia que afecta sus actividades sociales Parlisis facial total severa unilateral o parlisis facial total leve bilateral o Prdida de tejidos de soporte que afecta mltiples regiones de la cara Clase 5 25 - 45% 25 30 35 40 45 A B C D E Distorsin total de la anatoma normal de la cara con desfiguracin severa. Interrupcin significativa de las actividades sociales debido a la falta de aceptacin social Parlisis facial total severa bilateral con prdida de la mayor parte de la nariz. Incrementar el grado de deficiencia dependiendo de la severidad de la apariencia facial

Historial clnico (b)

Cicatriz cutnea limitada sin efectos fisiolgicos directos

Hallazgos del examen fsico

La cicatriz es pequea o un poco ms grande con un ancho mnimo, evidente y no hay defectos fisiolgicos

Prdida de estructuras de soporte o parte de la cara, con o sin alteraciones de la piel, como depresin de la mejilla o de los huesos de la nariz o de la frente.

Sin evidencia de compromiso Pruebas radiolgicas Concordantes con los hallazgos Hallazgos concordantes con de estructura sea o concordantes con los cambios anteriores el dficit observado cartlago. sealados en la historia clnica a) Cualquier prdida de la visn u otra prdida de funcin deber calificarse de acuerdo con los criterios de las captulos correspondientes, lo mismo que los trastornos de la respiracin y de la alimentacin y las deficiencias resultantes debern ser combinadas con las deficiencias por desfiguracin. El calificador debe tener cuidado en la evaluacin para no valorar las actividades de la vida diaria en ms de un captulo. b) Factor principal. Hallazgos objetivos Ausentes

123

6.5.2. Criterios para la calificacin de las deficiencias por cicatrices: Para la calificacin se debe contar con la descripcin detallada de la cicatriz en cuanto sus dimensiones en centmetros, la forma, el color, la localizacin anatmica, cualquier evidencia de ulceracin, depresin o elevacin, si es atrfica o hipertrfica, si es blanda y flexible o endurecida, delgada o gruesa, si est adherida a los tejidos subyacentes (huesos, msculos, otros). Si la cicatriz afecta la funcin de las glndulas sudorparas, el crecimiento del pelo, de las uas o la pigmentacin se deber evaluar el impacto sobre el funcionamiento de la persona. Se debe describir si la cicatriz desfigura, si puede cambiarse, ocultarse o disimularse; si la funcin puede restablecerse sin mejora de la apariencia y la apariencia puede ser mejorada sin alteracin de la funcin. Las cicatrices y quemaduras se evalan con los criterios definidos en este captulo, dando especial importancia al impacto de stas en el funcionamiento de la persona. Cuando la quemadura o cicatriz genera una alteracin de la funcin del nervio perifrico o prdida de los rangos de movimiento de las articulaciones, se califican por separado las deficiencias por alteraciones de la piel, las deficiencias del sistema nervioso perifrico y de las extremidades, valores que se debern combinar. Si la excursin de la pared torcica est afectada, se evala de acuerdo con lo definido en el captulo del sistema respiratorio y se combina con la deficiencia por alteraciones de la piel. 6.6. PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS POR DERMATITIS DE CONTACTO

La dermatitis de contacto alrgica corresponde a un grupo de procesos inflamatorios cutneos, agudos o crnicos, de causa exgena, como las sustancias capaces de producir sensibilizacin cutnea mediante procesos de hipersensibilidad celular cuando entran en contacto con la piel. Es el prototipo cutneo de reaccin de hipersensibilidad retardada mediada por clulas especficas para el antgeno (tipo IV). Por su parte, la dermatitis de contacto irritativa se define como un grupo de procesos inflamatorios cutneos no inmunoespecficos, agudos o crnicos, de causa exgena, desencadenados por la exposicin nica o repetida de la piel a un irritante, fsico o qumico, txico para los queratinocitos. Las dermatitis de contacto alrgica e irritante pueden coexistir en la misma persona y son difciles de diferenciar en el examen fsico y la histopatologa. Para la calificacin de las deficiencias por dermatitis de contacto es preciso atender a dos situaciones especficas: Personas con ocupaciones especializadas que desarrollan dermatitis de contacto severa, debidamente diagnosticada y documentada, que no pueden continuar ejerciendo su ocupacin y tras el retiro de la exposicin no vuelven a presentar dermatitis activa, pero claramente experimentan un cambio inmunolgico que los afecta. En estos casos, cuando no se cumplen los criterios para calificacin de la deficiencia de acuerdo con la Tabla 6.2, se otorgar 3% de deficiencia por cambios permanentes en la inmunidad y fisiologa de la piel.

Personas con dermatitis de contacto ocupacional que continan con dermatitis porque estn trabajando, pero que se supone que si se retiran de la exposicin experimentaran una recuperacin total. En estos casos, si una vez que se realiza una ubicacin ocupacional adecuada, la dermatitis persiste a pesar del tratamiento, la persona debe ser calificada en la condicin en la que se
124

encuentre, asumiendo que alcanz su Mejora Mdica Mxima (MMM). Esta informacin deber corroborarse en la valoracin del Dominio Trabajo y Empleo del captulo Restricciones en la Participacin (Libro 2).
6.7. CRITERIOS PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS POR CNCER DE PIEL

Todos los cnceres de piel que no estn en remisin, distintos al carcinoma basocelular, reciben automticamente el 60%, que debe combinarse con las dems deficiencias sistmicas o musculo esquelticas; se asignar 80% cuando es terminal.

125

6.8.

RESUMEN PARA LA EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE LA PIEL


Tabla 6.4. Resumen para la evaluacin de la deficiencia por alteraciones de la piel.
Historia, incluye sntomas relevantes Duracin, localizacin; prurito, enrojecimiento, hematomas, eccema, ampollas, granos; cambios de las uas o su pigmentacin; prdida de pelo; lceras, cicatrices, tumores, injertos. Progresin, remisin exacerbacin, porcentaje del tiempo que est presente. Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento Historia laboral, hobbies, etc. Condiciones asociadas: atopia, eccema, asma, rinitis. Impacto sobre las funciones Aguda; crnica. Duracin; frecuencia; locacin; progresin; porcentaje de das presente. Causa identificable? (comida, infeccin, alergia, medicacin, alteracin sistmica, agente fsico, familiar, etc.) Respuesta a antihistamnicos, sedacin por antihistamnicos que afecta las AVD (especficamente manejo de automviles o Evaluacin de la funcin de la piel rgano blanco o dao sistmico Grado de deficiencia Criterios definidos en el captulo. Descripcin de hallazgos clnicos y cmo se relacionan con los criterios del manual. Explicacin de cada deficiencia estimada. Lista de todos los porcentajes de deficiencia; estimar el porcentaje de deficiencia global de la persona (ver Tablas 6.2 y 6.3).

Enfermedad

Registro de los exmenes

Diagnstico

General

Examen de piel detallado: localizacin, simetra, demarcacin. Extensin, patrn de la alteracin; porcentaje de superficie corporal involucrada. rea involucrada expuesta al sol o cubierta; infeccin, celulitis; dermatitis aguda/crnica; hematomas; cambios en las uas, el pelo o la pigmentacin; cicatrices, masas, injertos. Examen fsico completo segn cada caso

Biopsia Cultivos; escarificaciones microscpicas (KOH, etc.). Pruebas de alergia (prueba de parche, test cutneo, prueba de radioalergoabsorbancia (RAST), etc. Consulta especializada cuando sea necesario.

Incluye evaluacin de otros rganos: senos paranasales, componente respiratorio y sistmico de enfermedades de la piel. Incluye evaluacin de dao en la piel o secuelas (susceptibilidad al contacto de irritantes, alergenos, cicatrices, pigmentacin, alopecia, etc.).

Registrar todos los diagnsticos pertinentes; estado mdico, adems de los planes de tratamiento. Pronstico. Impacto sobre las funciones. Fecha de la mejora mdica mxima (MMM); alojamiento.

Urticaria

Extensin; duracin ( 48 72 horas?) Localizacin; distribucin

Estudios de laboratorio si es necesario condicionados por la historia y los hallazgos fsicos (pueden no ser necesarios) Biopsia si la urticaria est presente ms de 24 horas. Perfil complementario en angioedema o vasculitis; evaluacin reumatolgica si hay vasculitis por biopsia Pruebas de alergia (RAST, pruebas cutneas abiertas, etc.).

Angioedema de mucosa; rinitis; asma; anafilaxia.

Urticaria aguda o crnica; urticaria recurrente; angioedema

Ver Tabla 6.2

126

Enfermedad

Dermatitis

Cambios en la pigmentacin

Historia, incluye sntomas relevantes mquinas). Revisin completa por sistemas, con foco en posibles infecciones locales. Duracin, localizacin, prurito, enrojecimiento, cambios en las uas o la pigmentacin Episodios de sobreinfeccin Factores de progresin y remisin, respuesta al tratamiento, efectos secundarios del tratamiento Atopia; eccema infantil Efectos sobre el trabajo, los hobbies, etc. Pigmentacin incrementada o disminuida Congnita; adquirida; dermatomales Duracin; localizacin; progresin Antecedente de dermatosis Causas: vitligo, inflamacin, contacto qumico, ocupacin infeccin, fsica, metablica, endocrina, drogas, tumores, etc. Efectos sobre el funcionamiento.

Registro de los exmenes

Evaluacin de la funcin de la piel Generalmente son negativos en la urticaria crnica

rgano blanco o dao sistmico

Diagnstico

Grado de deficiencia

Ppulas; papulovesculas; eritema; secrecin serosa; formacin de costras; edema; escamas; liquenificacin; o placas engrosadas

Presentacin clnica e historia Biopsia (puede no ser necesaria), cultivos (pueden no ser necesarios); pruebas de parche (positivas slo en dermatitis alrgica de contacto)

Eritrodermia exfoliativa; atopia; rinitis; asma

Atopia Alergia de contacto; irritante de contacto Aguda, subaguda, crnica Urticaria, fotosensibilidad, seborreica, exfoliativa, estasis, manos y pies, numular

Ver Tabla 6.2.

Locales; diseminados; patrn de extensin; examen con lmpara de Wood Ver enfermedades generales de la piel (Tabla 6.2)

Laboratorios si es necesario (pueden no ser necesarios) Biopsia (puede no ser necesaria) Raspado para KOH (puede no ser necesario) Ver enfermedades generales de la piel (Tabla 6.2)

Cambios sistmicos; sordera; agudeza visual; enfermedades neurolgicas; enfermedad maligna de la piel por susceptibilidad a quemaduras solares

Vitligo, hper o hipo pigmentacin post inflamatoria, qumica; cicatrices

Ver Tablas 6.2. y 6.3

Cicatrices

Psoriasis

Causas: quemaduras; trauma; ciruga; historia familiar (Ehlers Dahlos, queloides); otras causas Tumores; lceras; dermatitis Historia Familiar; edad de inicio; presencia de artritis, articulaciones involucradas

Detallar las dimensiones de la cicatriz, forma, localizacin, naturaleza; cualquier ulceracin, depresin o elevacin Extensin y localizacin del compromiso; tipo de lesin (placa, pstula, etc.)

Si hay injerto de piel o cicatriz extensa, observar la presencia de sudor, sensibilidad y crecimiento de pelo Usualmente no es necesario

Usualmente no es necesario Biopsia si se sospecha neoplasia Considerar consulta por reumatologa si hay presencia de artritis.

Cicatriz; cicatriz hipertrfica; injerto queloide

Ver Tabla 6.2

Psoriasis vulgar, pustular, exfoliativa

Ver examen general de la piel y Tabla 6.2.

127

Enfermedad

Enfermedades con ampollas (bullosas)

Historia, incluye sntomas relevantes Tipo: de placas, guttata, eritrodrmica, pustular, palmoplantar Frecuencia de las erupciones Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento Efectos indirectos del tratamiento (Dao heptico, renal, cncer de piel) Congnitas, adquiridas Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento Efectos indirectos del tratamiento (osteoporosis/fracturas, diabetes, infeccin, obesidad) Duracin; extensin; localizacin; mucosa Historia familiar Prurito; cambios en las manos, cncer

Registro de los exmenes Extensin del compromiso (porcentaje del rea de superficie corporal -ASCcomprometida)

Evaluacin de la funcin de la piel

rgano blanco o dao sistmico Considerar efectos sicolgicos, perodos de remisin Considerar rayos X si hay presencia de artritis Considerar niveles de calcio y CBC si la psoriasis es de tipo pustular

Diagnstico

Grado de deficiencia

Localizada, generalizada (% de rea de superficie corporal involucrada) Vesculas, ampollas, erosiones , compromiso de mucosa oral, cambios en manos, neoplasmas

Biopsia (de rutina, inmunofluorescencia); estudios serolgicos (anticuerpos inmunofluorescentes), cultivo; evaluacin nutricional

Neoplasma, esfago, sistema nervioso, mental y comportamiento, oftalmolgico (conjuntiva, sinblefaron)

Imptigo; dermatitis de contacto; picadura de insectos; penfigoide; pnfigo; dermatitis herpetiforme; epidermlisis bullosa (congnita, adquirida); enfermedad IgA lineal.

Ver examen general de la piel y Tabla 6.2.

128

LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 7. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEM A HEM ATOPOYETICO
7.1. OBJETIVO

Proveer los criterios clnicos para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias relacionadas con el sistema hematopoytico, determinadas por la anormalidad o prdida permanente, parcial o total de la estructura o de la funcin del sistema hematopoytico. 7.2. ALCANCE

Este captulo incluye los criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias permanentes de las enfermedades de mdula sea, ganglios linfticos y bazo, los cuales producen una poblacin heterognea de clulas circulantes en sangre (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas) y una compleja familia de protenas esenciales para la coagulacin de la sangre y la defensa inmunolgica. Debido a que el sistema hematopoytico apoya a otras clulas u rganos del cuerpo, es preciso identificar los efectos sobre estos rganos derivados de una enfermedad hematolgica, en cuyo caso se asigna directamente la deficiencia a los efectos hematolgicos de la enfermedad o cncer en la funcin final de los rganos afectados en el captulo y tabla respectiva, y se combinan esta deficiencias. Se excluyen los cnceres neoplasias del sistema hematopoytico los cuales se deben calificar segn los criterios del captulo de neoplasias y combinar valores. Para aumentar la confianza de la evaluacin de la deficiencia hematopoytica, y permitir valoraciones comparables con las deficiencias de otros rganos o sistemas, se adoptan, en particular, las siguientes consideraciones: a) Debido a que existe una participacin inevitable de otros sistemas orgnicos u otros procesos hematolgicos, estos deben ser identificados, valorados, clasificados y combinados aplicando la frmula o tabla de valores combinados. Se debern adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT).

b)

Si bien el tratamiento de enfermedades hematopoyticas a menudo conduce a una disminucin de los sntomas, signos o ambos de la enfermedad, los efectos secundarios, tanto locales como sistmicos, pueden ser considerables. Ocurre con frecuencia por el uso de medicamentos, procedimientos o tratamientos tales como: corticosteroides, terapia anticoagulante, transfusiones, hemoforesis y quimioterapia, tanto oral como intravenosa. La Tabla 7.1 de Carga de Adherencia al Tratamiento para el sistema hematopoytico, 129

otorga los puntos de deficiencia de la CAT, los cuales se sumarn a la deficiencia obtenida en cada tabla de evaluacin del sistema hematopoytico.
Tabla 7.1. Carga de Adherencia al tratamiento para el sistema hematopoytico (CAT)
Intervencin *1 Terapia permanente con anticoagulante Corticosteroides por va oral permanente (discrecional) Terapia permanente con otros inmunosupresores (discrecional) La quelacin del hierro o de otras terapias sistmicas Quimioterapia oral permanente (discrecional) La quimioterapia intravenosa; por ciclo recibido en los ltimos 6 meses (hasta un total de 6%) Radioterapia: por semana dada en los ltimos 6 meses (hasta un mximo de 6%) Transfusiones: por unidad por mes Flebotoma: por tratamiento por mes Afresis: por tratamiento por mes Trasplante de mdula sea
*1

Valor porcentual asignado a la deficiencia 5% Hasta el 3% Hasta el 3% Hasta el 3% Hasta el 5% 1% 1% 1% 1% 3% 10%

El criterio para asignar estos valores corresponden al descrito en el numeral 8,4 y las tablas 8,1 y 8,2 del captulo de deficiencia por alteraciones del sistema endocrino. El tratamiento con anticoagulante puede controlar completamente los signos o sntomas de la enfermedad, aunque todava puede continuar con cierto grado de riesgo; a estas personas se les asigna un 5% de deficiencia adicional. Para aquellos que han tenido un trasplante de mdula sea, se les asigna un 10% de deficiencia adicional. 7.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN

Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los sntomas, de los hallazgos a la valoracin fsica, de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales producidas por una enfermedad hematopoytica. Los procedimientos auxiliares que diagnostican un deficiencia hematopoytica incluyen, entre otros: 1) recuento hemtico completo; 2) examen de la extensin de sangre perifrica; 3) aspiracin de la mdula sea y biopsia; 4) electroforesis de la hemoglobina; 5) pruebas de antiglobulina directa e indirecta; 6) prueba de crioaglutinina; 7) citogentica de sangre perifrica y/o mdula sea; 8) anlisis inmunoqumico de inmunoglobulinas 9) biopsia de bola de Bichat y tincin con rojo Congo; y 10) estudios hemostticos. 7.3.1. Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: Los criterios que se deben contemplar para la evaluacin de la deficiencia derivada de las enfermedades del sistema hematopoytico son el historial clnico y los hallazgos de laboratorio: Criterio 1. Historial clnico A causa de la diversidad morfolgica y funcional de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relacin al historial clnico; as, se estipulan criterios para anemia, trastornos mieloproliferativos (incluyendo policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial), anormalidades de los leucocitos, monocitos y macrfagos, sndromes 130

mielodisplsicos (granulocitos), trastornos debidos a inmunodeficiencia (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), trastornos del bazo y la esplenectoma, trastornos hemorrgicos y de las plaquetas, para las deficiencias permanentes causadas por trastornos de las plaquetas, para las deficiencias por trastornos de la coagulacin y la enfermedad de Von Willebrand y, finalmente, para trastornos trombticos (hereditarios y adquiridos). Criterio 2. Hallazgos de laboratorio A causa de la diversidad morfolgica y funcional de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relacin a las pruebas objetivas; as, se estipulan criterios para anemia, anormalidades de los leucocitos, trastornos debidos a inmunodeficiencia (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), trastornos hemorrgicos y de las plaquetas, para las deficiencias por trastornos de la coagulacin y la enfermedad de Von Willebrand, y para trastornos trombticos (hereditarios y adquiridos). Para anemia: a) Valores de hematocrito dados en concentracin de gramos por decilitro. Para enfermedades o anormalidades de los leucocitos: a) Cuadro hemtico, referenciado en nmero de leucocitos y netrfilos por mm 3 de sangre. Para trastornos debidos a inmunodeficiencia (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida): a) Niveles de CD4 T. Para trastornos hemorrgicos y de las plaquetas: a) Recuento de plaquetas. Para las deficiencias por trastornos de la coagulacin y de la enfermedad de Von Willebrand: a) Los niveles de factor VIII o XIX. Para trastornos trombticos (hereditarios y adquiridos): a) Factor de coagulacin. b) Estado de hipercoagulidad: dficit del factor V de Leiden. c) Niveles de protena C o S. d) Anticoagulante lpico. e) Anticuerpos anticardiolipina. 7.4. PROCEDIMIENTOS PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS DEL SISTEMA HEMATOPOYTICO

7.4.1. Metodologa para la determinacin del grado en una clase de deficiencia: Para la anemia y la mielofibrosis, el grado de deficiencia se relaciona con la severidad y la necesidad de transfusin. La deficiencia adicional de un rgano sistmico causado por la anemia debe combinarse mediante la frmula o tabla respectiva. Si el trasplante de mdula sea fue realizado, y result infructuoso, se asigna un 10% de deficiencia adicional a la deficiencia obtenida por el trastorno del cual dio origen. 131

Un porcentaje de deficiencia adicional del 1% se otorga con el fin de reflejar la CAT por cada unidad de sangre transferida al mes, es decir, un nmero determinado de puntos por un nmero determinado de unidades necesitadas al mes. Por ejemplo, si la persona requiri dos unidades al mes, se asignan dos puntos. Como se observ previamente, debido a que el grado en el cual las personas requieren de transfusiones es por lo general independiente de sus enfermedades o de la severidad de los sntomas, es apropiado agregar la CAT para las transfusiones a la clase de deficiencia evaluada en estas situaciones en el momento de aplicar la tabla. Los criterios para la clasificacin de la deficiencia por anemia se relacionan en la Tabla 7.2. Debido a que existen solo dos factores relevantes en la clasificacin, cada clase en la tabla de deficiencia se divide solamente en tres grados. El historial clnico es el factor principal. Tabla 7.2. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por anemia.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 135 (A B C) Historia de anemia crnica; con signos y sntomas ocasionales. Requiere de tratamiento mdico. y No requiere de transfusiones Clase 2 7% - 15% 7 11 15 ( A B C) Historia de anemia crnica con sntomas frecuentes o Requiere de transfusiones ocasionales Clase 3 25% - 45% 25 35 45 (A B C) Historia de anemia crnica con sntomas continuos y presenta exacerbaciones o Requiere transfusin de 2 a 3 unidades cada 4 semanas Clase 4 (a) 55% - 75% 55 65 75 (A B C) Historia de anemia crnica con sntomas continuos y presenta exacerbaciones y/o Requiere transfusiones de 2 o 3 unidades cada 2 semanas

Historial clnico (b)

Historia de anemia resuelta. No requiere tratamiento

Hallazgos de Hemoglobina Hemoglobina > Hemoglobina > 10 Hemoglobina > 6 pero <r laboratorio y hematocrito 8 pero < de 10 g Hemoglobina < 6 g /dl pero < de 12 g /dl de 8 g /dl (c) normales /dl a) El mayor nivel de deficiencia (75%) se utiliza cuando cumplen con los dos criterios del historial clnico y el nivel de hemoglobina < 6 g/dl. De lo contrario, si se cumplen slo un criterio del historial clnico y el nivel de hemoglobina o los dos del historial clnico, la calificacin ser de 65% b) Factor principal. El grado y el alcance de los sntomas derivados de otros rganos comprometidos, implica valoraciones de deficiencia o de deficiencias adicionales que se combinarn con la deficiencia derivada de la anemia. Al valor final de deficiencia, se aaden los puntos de CAT por unidad de sangre transfundida / mes. c) El nivel de hemoglobina puede variar si se requieren transfusiones. El nmero utilizado como base para la calificacin debe ser el nivel promedio de hemoglobina entre el valor inmediatamente antes y el valor inmediatamente despus de la transfusin.

En trastornos mieloproliferativos, como la policitemia, la mielofibrosis y la trombocitosis esencial, la policitemia vera se manifiesta por valores de hematocrito por encima del 52% en varones y el 49% en mujeres, y por volmenes de eritrocitos mayores de 0.036 L/kg (36 mL/kg) en varones y 0.032 L/kg (32 mL/kg) en mujeres. Si la causa principal de la eritrocitosis es tratada y se corrige, no debe haber deficiencia permanente. La flebotoma minimiza los sntomas en todas las formas de policitemia hasta llevar a un nivel normal de hematocrito. Esta condicin puede conllevar a otras deficiencias de sistemas orgnicos tales como oclusiones cerebrovasculares o cardiovasculares. Estas deficiencias deben 132

valorarse de acuerdo con las tablas especficas para luego aplicar la frmula o tabla de valores combinados de deficiencias. 7.4.2. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por trastornos mieloproliferativos (policitemia, mielofibrosis o trombocitosis esencial): La policitemia puede producir daos por oclusin vascular en algunos rganos, especialmente en los sistemas cardiovascular y/o cerebrovascular. De manera similar, la obstruccin vascular del sistema de la vena porta puede producir una lesin del hgado. No existe una clasificacin de deficiencia especfica para la policitemia, razn por la cual deben emplearse los captulos o tablas de deficiencias especficas segn el rgano terminal afectado, adems del grado de la lesin que se adiciona en las clases de deficiencia especfica para la flebotoma o la quimioterapia (se aplica la Tabla 7.1 CAT, en caso de ser utilizadas para el control de la enfermedad). Igualmente, no existe una clasificacin definida para la trombocitosis esencial aunque en ciertas ocasiones, cuando se desarrollan los sntomas, la clasificacin debe basarse en el sistema orgnico afectado o se asigna la clase especfica por eventos hemorrgicos o trombticos que se presentan. Los criterios para el diagnstico de la mielofibrosis de etiologa primaria (idioptica) o secundaria (postpolicitemia) incluye: la anemia progresiva. El nivel de deficiencia causado por mielofibrosis se refleja en el nivel de deficiencia causado por anemia y/o neutropenia. La deficiencia primaria se clasifica primero y luego se aplica la tabla o la frmula combinada de deficiencia obtenida en otras lneas celulares. 7.4.3. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedades o anormalidades de los leucocitos: La funcin principal de los glbulos blancos (leucocitos) es proporcionar proteccin contra microorganismos invasores, protenas extraas y otras sustancias. Se consideran tres familias de leucocitos diferentes: los granulocitos, los linfocitos y los monocitos-macrfagos, que interactan para ofrecer esta proteccin. Las anormalidades de los leucocitos se expresan, tanto en cantidades como en alteraciones funcionales. Los linfocitos proporcionan mecanismos de defensa humoral y celular. Las anormalidades de los linfocitos estn relacionadas con tres formas de transformacin neoplsica: 1) Leucemias incluyen la leucemia linftica crnica, la leucemia linftica aguda y la leucemia de clulas pilosas; 2) Linfomas incluyen la enfermedad de Hodgkin, el linfoma no-Hodgkin y la micosis fungoide; y 3) Mieloma y macroglobulinemia mltiple. Todas estas condiciones se valoran en el captulo de neoplasias. En los sndromes mielodisplsicos, la afectacin y progresin de la lnea celular (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) es variable; segn la lnea celular afectada, debe remitirse a las deficiencias causadas por anemia, granulocitopenia y trombocitopenia. Cuando estas lneas celulares se involucran en una progresin de transformacin leucmica, se procede a calificar el dficit respectivo segn el protocolo de neoplasias. La evaluacin de la deficiencia mielodisplsica se basa en el grado de alteracin del componente individual y en sus efectos en otros sistemas u rganos. 133

Las infecciones reflejan una deficiente funcin de los granulocitos (neutrfilos, basfilos o eosinfilos); stas pueden variar desde infecciones localizadas y auto-limitadas, como la forunculosis, hasta infecciones sistmicas como la septicemia recurrente. La clase, la frecuencia y la severidad de las infecciones recurrentes son la base para la evaluacin de la deficiencia. Dos formas diferentes de anormalidades cuantitativas de los granulocitos son la granulocitopenia y la leucemia (esta ltima se valora en el captulo correspondiente a las neoplasias); la infeccin define la deficiencia. As, la Tabla 7.3 se emplea para la clasificacin de las deficiencias ocasionadas por alteracin de los leucocitos. Los hallazgos de laboratorio son el factor principal.

Tabla 7.3. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por alteracin de los leucocitos (neutropenia).
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 135 (A B C) Clase 2 7% - 15% 7 11 15 (ABC) Requiere de antibiticos intermitentes para prevenir las infecciones bacterianas agudas Clase 3 25% - 35% 25 30 35 (ABC) Requiere de antibiticos orales en forma intermitente y crnica con infeccin bacteriana aguda que requiere hospitalizacin, por lo menos una al ao. Clase 4 (a) 40% - 50% 40 45 50 (ABC) Requiere de antibiticos orales en forma intermitente y crnica con infeccin bacteriana aguda que requiere hospitalizaciones por lo menos dos veces al ao o Requiere de antibiticos intravenosos domiciliarios (b)

Historial clnico

No requiere tratamiento

Requiere ocasionalmente de antibiticos para infecciones bacterianas

Recuento Recuento de Recuento de Recuento de Recuento de neutrfilos neutrfilos neutrfilos >750 y neutrfilos > 500 neutrfilos > 250 y < < 250 > 1000 < 1000 y < 750 500 a) Si ambas condiciones estn presentes, se debe utilizar el valor mayor de las puntuaciones. b) Si el persona rene los dos criterios del historial clnico y el recuento de neutrfilos es <250, se asigna la ms alta calificacin. c) Factor principal. Si el recuento de neutrfilos es sensible a los factores inmunoestimulantes, se utiliza el promedio de los recuentos antes y despus del tratamiento. Si la persona tiene una enfermedad cclica, utiliza el doble del conteo, partiendo desde el punto ms bajo del recuento de los neutrfilos. * Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales, los signos y sntomas de una lesin o enfermedad, o las manifestaciones de alguna contingencia o estado estn ausentes, iniciando y terminando en forma repetida, sin continuidad. Hallazgos de Laboratorio (c)

7.4.4. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por trastornos debidos a Inmunodeficiencia - Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: La infeccin con VIH crea un proceso patolgico progresivo y finalmente fatal con un tratamiento complejo y grados predominantemente variables de la deficiencia funcional. Este virus destruye directamente los linfocitos CD4 T ocasionando una deficiencia de la respuesta inmunolgica normal contra las infecciones y los procesos neoplsicos. El riesgo de desarrollar una infeccin oportunista es, en general, inversamente proporcional al recuento absoluto de CD4T. 134

La deficiencia por infeccin del VIH es causada por afeccin monosistmica o multisistmica de una infeccin por VIH primaria o por la infeccin oportunista o por el proceso neoplsico de la disfuncin inmunolgica. Cada sistema orgnico puede estar comprometido: hematopoytico, pulmonar, gastrointestinal, neurolgico, dermatolgico y renal. Por lo general, al comprometer varios sistemas simultneamente, se determina la deficiencia utilizando las tablas especficas, segn el rgano afectado, para luego aplicar la frmula de valores combinados. No clasifique la enfermedad por VIH utilizando alguna de las tablas hematopoyticas estndar. Utilice los hallazgos de laboratorio que son el factor principal. El historial clnico representar el factor modulador. Para esto se utiliza la Tabla 7.4. Tabla 7.4. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 3% - 15% 3 6 9 12 15 (A B C D E) Clase 2 18% - 30% 18 21 24 27 30 (A B C D E) Requiere tratamiento con antirretrovirales y terapia mdica continua para prevenir infecciones oportunistas. Historia de infecciones Clase 3 35% - 55% 35 40 45 50 55 (A B C D E) Clase 4 (a) 60% - 80% 60 65 70 75 80 (A B C D E) Requiere terapia constante con antirretrovirales e inmunoterapia supresora permanente con al menos dos infecciones por oportunistas y/o Ha requerido una hospitalizacin para manejo de infeccin por oportunista

Historial clnico

No requiere tratamiento

Requiere tratamiento con antirretrovirales para controlar los signos y sntomas de la enfermedad

Requiere terapia constante con antirretrovirales e inmunoterapia supresora crnica con al menos una infeccin por agentes oportunistas

CD4 > 800 CD4 > 500 y < 800 CD4 > 200 y < CD4 < 100 o o CD4 >100 y < 200 500 PCR< 50 PCR >50 a) La puntuacin se asigna inicialmente por el recuento de CD4, se ajusta a un valor mayor en la Clase 4, literal b, si los criterios de historial clnico y clase funcional son de la Clase 4. b) Factor principal: Recuento CD4 o Reaccin en Cadena de la Polimerasa para el virus (PCR-HIV). Para el caso de personas con infecciones oportunistas documentadas, se califica luego de recibido el tratamiento especfico, en el caso de no mejorar su infeccin en los 6 meses siguientes al inicio del tratamiento se califica. En cualquiera de los anteriores casos se califica luego de actualizar el laboratorio. Hallazgos de laboratorio (b)

7.4.5. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteracin de los monocitos macrfagos: Existe una limitacin del conocimiento acerca de los defectos funcionales del sistema monocito-macrfago. El grado de deficiencia puede estar relacionado con la naturaleza, tipo y magnitud de la infeccin. De igual forma, la afectacin medular puede producir deficiencias y fracturas seas progresivas y masivas, las cuales deben ser valoradas en el sistema msculo esqueltico. Se procede de la misma forma para valorar la afeccin neurolgica. 7.4.6. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por trastornos del bazo y la esplenectoma: Como consecuencia de la esplenectoma se 135

pueden desarrollar algunos trastornos funcionales mnimos o leves, aunque clnicamente silentes, y morfolgicos de los eritrocitos, as como un aumento transitorio del recuento plaquetario. Las personas con esplenectoma no se encuentran en un alto riesgo de contraer infecciones virales. Si una persona experimenta infecciones repetidas luego de una esplenectoma, se debe asignar una clasificacin de deficiencia del 10% y sta se adiciona a la deficiencia obtenida por alteracin hematolgica. De otro modo, al no presentarse infecciones repetidas, la deficiencia correspondiente ser del 0%. La esplenomegalia mayor a 5 cm por debajo del margen costal es un factor incmodo y generalmente afecta la capacidad de alimentarse al causar sensacin de llenura temprana; en tal caso se asigna una deficiencia del 10% la cual se agrega a la deficiencia hematolgica. 7.4.7. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por trastornos hemorrgicos hereditarios: Los trastornos hemorrgicos comprenden los relacionados con la coagulacin y los debidos a alteraciones de las plaquetas. Las personas con trastornos hereditarios de la coagulacin sangunea pueden requerir de una terapia profilctica como ayuda para realizar actividades que impliquen traumas. La enfermedad de Von Willebrand es de frecuencia leve: la hemorragia ocurre slo despus de eventos traumticos o cirugas y no afecta significativamente las funciones como para justificar una clasificacin de deficiencia. Sin embargo, algunas personas con dicha condicin renen criterios por hemorragias recurrentes, lo que hace que presente algn grado de deficiencia. Algunos trastornos hemorrgicos heredados pueden causar complicaciones tales como disfuncin articular por hemorragia recurrente. La deficiencia causada por esta complicacin se evala mediante los criterios sealados en los captulos de las extremidades superiores e inferiores. Si se encuentran afectados varios sistemas orgnicos, los porcentajes de la deficiencia total de la persona se deben combinar mediante la frmula o tabla de valores combinados de deficiencias. 7.4.8. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por trastornos de las plaquetas: Es la segunda causa de los trastornos hemorrgicos. La trombocitopenia no se clasifica como deficiencia a menos que sea severa, afecte las funciones de otros rganos y sea irreversible por esplenectoma u otros regmenes teraputicos. Por su parte, los defectos plaquetarios cualitativos rara vez cumplen con los criterios para asignar un porcentaje de deficiencia a menos que exista una hemorragia, la que puede suceder en algunos trastornos congnitos raros. Las complicaciones se evalan de acuerdo con los sistemas u rganos afectados y se deben combinar con el porcentaje obtenido por deficiencia de acuerdo a las tablas especficas y empleando la frmula de valores combinados de deficiencias. Los criterios de deficiencia para los trastornos plaquetarios se indican en la Tabla 7.5. Como factor principal se asume el historial clnico. Tabla 7.5. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias relacionada con trastornos de las plaquetas.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 135 Clase 2 7% - 15% 7 11 15 Clase 3 25% -35% 25 30 35 Clase 4 (a) 45% - 65% 45 55 65

136

SEVERIDAD (%)

(ABC)

(ABC)

(ABC)

(ABC)

Trombocitopenia Trombocitopenia muy severa que requiere severa que no Trombocitopenia Requiere de Requiere de tratamiento con responde a leve o trastornos tratamiento por tratamiento para transfusiones de Historial trasfusiones de hemorrgicos que exacerbaciones trombocitopenia plaquetas que clnico (b) plaquetas y/o ha no requieren agudas de posterior a trauma responden a la terapia presentado 3 o ms tratamiento trombocitopenia o antes de cirugas y/o ha presentado eventos eventos hemorrgicos hemorrgicos por ao (hasta 2 veces al ao) Recuento de Ms de Entre 100.000 y Entre 60.000 y Entre 20.000 y 60.000 Menos de 20.000 plaquetas 140.000 / ml 140.000 / ml 100.000 / ml / ml / ml a) Se utiliza el mayor valor, que corresponde a la clase 4, literal C. si el persona cumple con ambos criterios (en lugar de 1) del historial clnico de esta clase, as como el criterio de recuento de plaquetas). b) Factor principal: Se basa en el nmero promedio de eventos hemorrgicos antes de 3 aos si est documentado clnicamente; de lo contrario, se consideran los del ao anterior.

7.4.9. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por trastornos de la coagulacin: Los dficits congnitos de la coagulacin se deben generalmente a deficiencias en los factores VIII XIX o a la enfermedad de Von Willebrand. Los niveles de factor determinan el grado de deficiencia dentro de la clase asignada. Aunque existen otros trastornos hemorrgicos, en stos la deficiencia es ocasionada principalmente por la significativa frecuencia de los episodios hemorrgicos. Cualquier anormalidad fisiolgica que se desarrolle como consecuencia de estos episodios debe clasificarse por separado y debe combinarse con la deficiencia por trastorno hemorrgico. La hemofilia se divide tpicamente en tres categoras de acuerdo al grado de factor de deficiencia. Esto se correlaciona apropiadamente con la frecuencia y riesgo de las complicaciones hemorrgicas. Las personas que presentan hemofilia leve no suelen sangrar espontneamente pero s requieren ser premedicados antes de procedimientos quirrgicos; pueden responder a la desmopresina (DDAVP) la que incrementar transitoriamente los niveles del factor VIII. Aquellas personas que no responden a este medicamento, as como quienes presentan niveles bajos de factor de coagulacin, requieren de infusiones de factor coagulacin, por lo general autoadministrados. Estos factores algunas veces se administran de manera permanente o crnica a personas con niveles de factor coagulacin por debajo del 1%, como profilaxis contra la hemorragia. Las personas con hemofilia pueden desarrollar anticuerpos contra el factor de administracin exgena, lo que comporta una complicacin teraputica que dificulta el tratamiento de los episodios hemorrgicos; a estas personas a veces se les prescribe el factor crnico y/o una terapia inmunosupresiva. Existe tambin variacin en la frecuencia de los episodios hemorrgicos entre personas con niveles similares de factor de deficiencia. La Tabla 7.6 se debe manejar con el fin de clasificar la deficiencia causada por hemofilias. El historial clnico es el factor principal. La deficiencia ocasionada por hemartrosis se clasifica separadamente y se combina con la deficiencia por hemofilia.

137

Tabla 7.6. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias relacionadas con la hemofilia.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clnico (a) (b) Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 159 ( A B C) Requiere de tratamiento con vasopresina (DDAVP), crioprecipitados o uso de plasma despus de trauma o antes de una ciruga Clase 2 20% - 30% 20 25 30 ( A B C) Historia de < 2 episodios hemorrgicos durante un ao Clase 3 (c) 45% - 65% 45 55 65 (ABC Historia de ms de 3 episodios hemorrgicos por ao Requiere de tratamiento permanente con concentrado de factor de coagulacin en combinacin con anticuerpos y/ transfusiones de glbulos rojos por los episodios agudos

No requiere de tratamiento

Tratamientos requeridos

Trastornos leves de la coagulacin que no requieren tratamiento

El tratamiento con factor de coagulacin es necesario despus de hemorragias o trauma

Requiere de tratamiento permanente con factor de coagulacin

Leve: nivel de factor Moderado: nivel de factor Severo: nivel de factor de coagulacin entre 5% y de coagulacin entre 1% y coagulacin menor del 1% 30% 5% a) Basada en el nmero promedio de eventos dentro de los ltimos tres aos - si est documentado - de lo contrario se tiene en cuenta el ao anterior. b) Factor principal. c) Se asigna el mayor valor correspondiente la clase 3, literal C. si cumple con todos los criterios para esta clase y se asigna el valor correspondiente a la clase 3, literal B si cumple con los otros criterios que no sea el factor principal. Factor de coagulacin Normal

7.4.10. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por otros trastornos hemorrgicos (enfermedad de Von Willebrand): Se trata de un grupo heterogneo de trastornos hemorrgicos causados por una anormalidad del factor Von Willebrand; los afectados son susceptibles de sufrir hematomas, sangrado menstrual abundante y aumento de la frecuencia de epistaxis. Las personas con la enfermedad de Von Willebrand pueden experimentar hemorragia letal postraumtica o postoperatoria; si la enfermedad es severa, pueden presentar episodios hemorrgicos frecuentes (factor principal) Aunque existen varios trastornos hemorrgicos adicionales (Tabla 7.7), tal como en el caso de la enfermedad de Von Willebrand, la determinacin de la deficiencia se basa en la frecuencia y severidad de los episodios hemorrgicos (factor principal) y la necesidad de productos sanguneos, los cuales varan segn los personas. Se debe determinar el grado de deficiencia de la misma manera para cada uno de los sistemas u rganos que estn comprometidos por los episodios hemorrgicos. Luego se combinan las diferentes deficiencias aplicando la frmula o tabla de valores combinados de deficiencias.

138

Tabla 7.7. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por otros trastornos hemorrgicos (enfermedad de Von Willebrand).
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Frecuencia de eventos hemorrgicos (b) Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 159 ( A B C) Historia de sangrado crnico de las mucosas y/o hemorragias menstruales abundantes y/o sangrado de las mucosas en el ao anterior que no requiri hospitalizacin Fue necesario un tratamiento menor (hemostasis, terapia con hierro o se premedic para procedimientos) Clase 2 15% - 25% 15 20 25 ( A B C) Historia de sangrado de las mucosas que requiri manejo hospitalario en el ltimo ao Clase 3 ) 35% -45% 35 40 45 ( A B C) Historia de 2 o ms hemorragias en las mucosas que requirieron manejo hospitalario en el ltimo ao Clase 4 (a) (c) 55%-65% 55 65 (AB) Historia de 3 o ms hemorragias en las mucosas, que requirieron manejo hospitalario en el ltimo ao. Al menos uno de estos sangrados gener riesgo.

Historia de sangrado anormal; ya resuelta

Requiere de Requiere de transfusiones de Requiere factor transfusiones de 2 ms No menos de 2 U de Tratamientos de sustitucin y/ unidades de glbulos requiere glbulos rojos, con o requeridos o agente rojos, con o sin tratamiento sin reposicin del hemosttico reposicin del factor o factor o agente agente antihemorrgico antihemorrgico a) Los trastornos residuales del SNC se valoran en el captulo de deficiencia correspondiente. b) Factor Principal: basado en el nmero promedio de eventos en los tres aos anteriores - si est documentado - de lo contrario durante el ao anterior c) Se da el valor mximo de la clase 4, es decir el 65% si rene los dos criterios de esta clase, y se asigna el menor valor, es decir el 55% si rene solamente con el factor principal.

7.4.11. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por trastornos trombticos: Los trastornos trombticos comprometen las arterias, las venas o ambas. La trombosis puede ser primaria, a causa de un trastorno hereditario, o secundaria, debido a condiciones adquiridas. Mientras que cada factor de riesgo puede contribuir a la trombosis, los factores combinados pueden conllevar a un riesgo mayor. La deficiencia es evaluada referida al trastorno trombtico en s y a los efectos de las trombosis que han ocurrido en un rgano afectado particular. ste debe valorarse en las tablas respectivas y luego combinarlas. Si la persona se encuentra bajo una terapia anticoagulante a largo plazo por trastorno trombtico, con warfarina, heparina de peso molecular bajo o heparina, se adiciona un 10% a la deficiencia total obtenida. La deficiencia total de la persona con trastornos trombticos se relaciona en la Tabla 7.8. La frecuencia de los episodios trombticos es el factor principal.

139

Tabla 7.8. Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por trastornos trombticos.
CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Frecuencia de eventos trombticos (b) Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 159 ( A B C) Historia de un episodio de trombosis Clase 2 15% - 25% Clase 3 (a) 35% - 40%

15 20 25 35 40 ( A B C) (A B) Antecedentes de Ms de 1 evento trombtico Uno o ms eventos trombosis; ya en el pasado; ninguno en el trombticos por ao resuelta ao anterior Los niveles de protena C o S Dos de los siguientes: Dficit del factor V <35% de lo normal protena C o S <35% de lo de Leiden, normal Anormalidades de Heterocigoto Dficit de antitrombina 3 y/ menor importancia anticoagulante Dficit del factor V de Leiden, Dficit del factor V de Leiden, Estado de que no se espera lpico, anticuerpos Homocigoto Homocigoto hipercoagulabilid como resultado un anticardiolipina o y/ ad (c) estado de antifosfolipos anticoagulante lpico, anticoagulante lpico, hipercoagulabilida anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos anticardiolipina o d antifosfolipos antifosfolipos otros estado de y/ hipercoagubilidad otros estado de otros estado de hipercoagubilidad hipercoagubilidad a): Utilice el 40% si la persona cumple los criterios para la clase 3, el 35% si la persona cumple solamente el factor principal. b): Factor Principal. Supone "en-riesgo" que la persona est recibiendo tratamiento anticoagulante adecuado o la terapia anticoagulante no puede ser tolerada debido a efectos secundarios significativos o el tratamiento anticoagulante se ha negado. c): Si la informacin clnica no est disponible, por defecto la calificacin se determina por el valor medio de la clase.

140

PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 8. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEM A ENDOCRINO

8.1

OBJETIVO

Proveer los criterios clnicos para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias relacionadas con el complejo hipotlamo-pituitario, la tiroides, la paratiroides y las glndulas suprarrenales, el tejido celular de los islotes del pncreas y las gnadas. 8.2 ALCANCE

Este captulo incluye las definiciones y procedimientos para la calificacin de las deficiencias permanentes de las enfermedades que afectan al sistema endocrino. Las deficiencias endocrinas pueden generar o estar asociadas con deficiencia de otros sistemas u rganos. En estos casos, la deficiencia se evala por separado segn el rgano comprometido y se debe aplicar la frmula o tabla de valores combinados de deficiencias (Apndice I, captulo 2 Manual para calificadores e interconsultores de la primera parte de Generalidades). Se excluyen de este captulo las patologas neoplsicas y los rganos que se vean afectados por el compromiso endocrino. Dichas deficiencias deben ser valoradas en los captulos correspondientes aplicando la frmula o tabla de valores combinados.

8.3.

DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN

8.3.1. Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: Los criterios a considerar en la evaluacin de la deficiencia derivada de las enfermedades del sistema endocrino son la historia clnica y los resultados de las pruebas objetivas: Criterio 1. Historial clnico A causa de la variedad de rganos y funciones de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relacin al historial clnico; en este captulo se estipulan los criterios para 141

trastornos del eje hipotlamico-pituitario (HPA) y para enfermedades de la tiroides, las glndulas paratiroides, la corteza suprarrenal, la mdula suprarrenal, las gnadas, las glndulas mamarias, as como para la diabetes mellitus (tipos 1 y 2) y la enfermedad metablica sea. Criterio 2. - Hallazgos de laboratorio A causa de la diversidad morfolgica y funcional de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relacin a las pruebas objetivas; as, se determinan criterios para trastornos del eje hipotalmico-pituitario (HPA), enfermedades de la tiroides, las glndulas paratiroides, la corteza suprarrenal, la mdula suprarrenal, las gnadas, as como para diabetes mellitus y enfermedad metablica sea. Para trastornos del eje hipotlamico-pituitario (HPA): Niveles de las hormonas tirotropina hipofisaria (TSH) y corticotropina (ACTH). Para enfermedades de la tiroides: 1) Niveles circulantes de la hormona tiroidea, como tiroxina total, tiroxina libre, triyodotironina y triyodotironina libre, 2) niveles circulantes de tirotropina hipofisaria (TSH), 3) gammagrafa tiroidea, y 4) antiperxidos tiroideos. La naturaleza de los ndulos de la tiroides a menudo se evala por aspiracin con aguja seguida de ciruga en los casos requeridos. Para enfermedades de las glndulas paratiroides: Niveles de la hormona paratiroides (HPT) y de calcio en sangre (incluye el calcio ionizado), fsforo, albmina, creatinina, magnesio, 1,25-(OH)2D3 o calcitriol, vitamina D, concentracin de calcio en orina, creatinina en orina de 24 horas. Para enfermedades de la corteza suprarrenal: 1) Medicin de hormonas de la corteza suprarrenal, como el cortisol libre y la aldosterona, en la orina y en el plasma. 2) Medicin de niveles de corticotropina, electrolitos en suero, glucosa en plasma y creatinina. Para enfermedades de la mdula suprarrenal: 1) Medicin de catecolaminas en orina, incluyendo catecolaminas totales, epinefrina y norepinefrina, y sus productos de degradacin en orina como el cido vanilmandlico, la metanefrina y la normetanefrina; 2) medicin en plasma de metanefrina libre y normetanefrina. Para diabetes mellitus: Niveles de glucosa en sangre en ayunas igual o superior a 7.0 mmol/L (126 mg/dL) o por la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa en niveles superiores de 11.1 mmol/L 200 mg/dL). La prediabetes se diagnostica mediante niveles de glucosa en sangre en el rango de 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/dL; glucosa en ayunas); o a las 2 horas postprandial con niveles de glucosa en el rango de 7.8 a 11.0 mmol/L (140 a 199 mg/dL; o por curva de tolerancia de glucosa) y hemoglobina glicosilada (HbA1c). Para alteracin de las gnadas: Medicin en el plasma de gonadotropinas, prolactina, testosterona, estrgeno, progesterona, DHEA-S (sulfato de dehidroepiandrosterona), androstenediona y, ocasionalmente, 17-ketosterides en la orina. 142

Para enfermedad metablica sea: Marcadores bioqumicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina, y los enlaces cruzados del colgeno y excrecin urinaria de calcio. 8.4 PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS DEL SISTEMA ENDOCRINO

8.4.1. Metodologa para la determinacin del grado en una clase de deficiencia: Se sigue el procedimiento estndar mencionado en el captulo 2 Instructivo para calificadores e interconsultores de la primera parte Generalidades. 8.4.2. Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT): Las tablas que contienen la CAT, en adicin al historial clnico y como un factor modulador, sirven para establecer el grado (%) dentro de cada clase. Esto incluye: a) Los procedimientos teraputicos necesarios para el manejo del trastorno endocrino, segn la frecuencia y la va de uso de los medicamentos; b) las modificaciones en la dieta; y, c) los procedimientos de monitoreo necesarios para hacer seguimiento a los niveles de glicemia. A veces, la situacin ms grave de un trastorno endocrino aumenta las probabilidades de que la enfermedad afecte o agrave la deficiencia de otros sistemas u rganos. Por ejemplo, la persona con diabetes de larga data tiene un mayor riesgo de padecer consecuencias arteriosclerticas. Estas consecuencias secundarias deben ser valoradas en el captulo correspondiente al rgano o el sistema afectado; en el caso del ejemplo, debe ser valorado por el captulo de la deficiencia cardiovascular. Puesto que la Mejora Mdica Mxima (MMM) para el control de enfermedades como la diabetes, requiere que las personas se adhieran a un estricto rgimen dietario, a la medicacin oral y/o parenteral y/o tpica, as como a controles (monitoreos) sanguneos peridicos, se debe ajustar el grado de deficiencia a un valor o menor valor dentro de la clase segn el puntaje obtenido por la CAT. As, en este captulo se otorgar mayor nivel de detalle de la CAT, con relacin a lo visto en otros captulos, de acuerdo con las siguientes reglas: a) Uso y va de administracin de los medicamentos: La CAT evala la frecuencia de uso y la va de administracin de los medicamentos mediante la asignacin de un nmero de puntos. Se debe determinar la va de administracin de los medicamentos y seleccionar la Tabla 8.1 cuando esta administracin es va enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tpica; se selecciona la Tabla 8.2 cuando la va de administracin es parenteral. En caso de haber ms de un (1) medicamento para ambas vas de administracin, se asignarn los puntos respectivos por el medicamento de mayor frecuencia de dosificacin por cada una de las vas de administracin. Por ltimo, se totalizan los puntos asignados segn las Tablas 8.1 y 8.2, obteniendo la puntuacin total dada por el uso de medicamentos.
Tabla 8.1. Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos va enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tpica.

143

Frecuencia de dosificacin Puntos Ocasional, no diaria 1 1-2 veces por da 2 > de 2 veces por da 3

Tabla 8.2. Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos parenterales.


Frecuencia de dosificacin Puntos Una vez o menos por semana 2 > una vez por semana pero inferior a una vez al da 3 1-2 veces por da 4 > de 2 veces por da 5

b) Modificacin de la dieta: En cuanto a las modificaciones nutricionales, la CAT evala el control de la dieta necesario para modificar una enfermedad endocrinolgica mediante la asignacin de un nmero determinado de puntos. El grado en que se modifica la dieta vara de persona a persona, as como el grado en que las personas cumplen con estas modificaciones. Los puntos de CAT se asignan segn modificacin de la dieta, cuando la persona requiere de sta. Con base en el historial clnico, se conocen las restricciones o modificaciones nutricionales a nivel general, no por cada alimento, pues se considera que las restricciones en la dieta de una forma u de otra, afectan la vida de las personas (Tabla 8.3).
abla 8.3. Puntuacin segn modificacin de la dieta.
Modificacin Modificaciones nutricionales mnimas cuando afectan hasta un 20% de las AVD Modificaciones nutricionales moderadas cuando afectan entre el 20% y el 50% de las AVD Modificaciones nutricionales severas cuando afectan ms del 50% de las AVD Puntos 2 5 10

c) Procedimiento de monitoreo basado en los niveles de glicemia: Son los procedimientos de base necesarios para monitorear la enfermedad (PBI, Procedure Based Impairment). La CAT refleja las consecuencias de la intervencin corporal de los procedimientos instaurados para el control de la enfermedad; por tanto, los puntos se otorgan segn la frecuencia de intervencin requerida (nmero de monitoreos) para controlar la enfermedad. Actualmente, este mtodo se aplica para vigilar la glucosa en sangre de la persona diabtica, pero puede ser utilizado como un modelo si existen otros tipos de control (Tabla 8.4).
Tabla 8.4. Puntuacin segn controles de glicemias.
Procedimiento Puntos Monitoreo de glucosa una vez por da 1 Monitoreo de glucosa dos veces por da 2 Monitoreo de glucosa tres veces por da 3 Monitoreo de glucosa cuatro o ms veces por da 4

144

Las intervenciones quirrgicas necesarias para tratar y/o controlar una enfermedad endocrinolgica se consideran como parte del tratamiento en este captulo. Aunque no necesariamente asigna puntos CAT, estas intervenciones quirrgicas permiten la inclusin en las tablas correspondientes descrita como "tratamientos que necesitan". Se suma los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, asignndose un total de puntos por la CAT y ubicando clase, de acuerdo a sta se ajusta el valor predeterminado dado por el factor principal inicialmente. As, las reglas para la determinacin de deficiencia total en las personas con deficiencia endocrinolgica, son: a) Con base en el historial clnico (factor principal) relacionado con el sistema, rgano o glndula endocrina afectada, se elige la clase de deficiencia en la tabla correspondiente. Se debe empezar con el grado, valor medio de esa clase, como valor predeterminado. b) Se calculan los puntos, sumando las tablas correspondientes para la CAT, y se asigna la clase correspondiente de acuerdo al nmero total de puntos. Esta clase puede modificar el grado predeterminado hacia un valor mayor o menor dentro de la misma. c) Si existe otro factor modulador diferente a los de la CAT, se utiliza al asignar la clase correspondiente; esta nueva clase puede modificar an ms el grado predeterminado dentro de la clase inicialmente asignada, como se hizo con la CAT. d) Combine con cualquier otra deficiencia endocrinolgica u otro sistema que se encuentre afectado valindose de la frmula o tabla de valores combinados de deficiencias Anexo I, captulo 2 de la primera parte).

8.5.

PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS DEL SISTEMA ENDOCRINO

Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los sntomas, de los hallazgos la valoracin fsica, de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales producidas por una enfermedad del sistema endocrino y la carga de adherencia al tratamiento (CAT). 8.5.1. Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por trastornos del eje hipotalmico-pituitario (HPA): El mdico examinador debe evaluar cada trastorno hormonal por separado, utilizando las tablas respectivas, y combinar los valores resultantes. Tras este paso, se deben clasificar y valorar las deficiencias generadas en otras estructuras cercanas anatmicamente al eje hipotlamo- hipofisiario tales como el sistema visual, los SNC y SNP, o los que causan trastornos mentales y del comportamiento. Los cuales se deben combinar mediante la frmula o la tabla de valores combinados de deficiencias. La Tabla 8.5 se utiliza para valorar los casos con trastorno hormonal por una deficiencia del eje hipotalmico-hipofisiario. Slo se utiliza para valorar alteraciones de las hormonas o prohormonas producidas por este eje. No se utiliza para valorar deficiencias generadas por trastornos de las hormonas TSH y ACTH, que son producidas por el HPA; para la 145

evaluacin de estas deficiencias, se utilizarn los criterios y las tablas especficas en dadas este captulo; por ejemplo, si una persona tiene una secrecin anormal de ACTH debido a un trastorno de la HPA, la alteracin endocrinolgica se evala en la seccin 8.5.4 relacionada con la corteza suprarrenal en este captulo. En los casos en que una hormona trfica sea evaluada por otra seccin de este captulo; por ejemplo, si la persona tiene hipotiroidismo central, ste se analiza como un trastorno primario ocasionado por una deficiencia de la glndula tiroides. Aunque el historial clnico es el factor principal para asignar la clase de deficiencia, la CAT permite que el mdico evaluador ajuste adecuadamente el valor predeterminado dentro de esa clase.

Tabla 8.5. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por trastornos del eje hipotalmico-pituitario (HPA).
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clnico (a) Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 123 (A B C) Presenta un trastorno del HPA. No requiere tratamiento Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento una vez o menos por semana. No presenta secuelas 1-2 puntos Clase 2 4% - 6% 456 (A B C ) Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento diario. No presenta secuelas 3-6 puntos Clase 3 7% - 9% 789 (ABC) Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento. Presenta secuelas mnimas 7-10 puntos Clase 4 10% -14% 10 11 12 13 14 (A B C D E ) Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento. Presenta secuelas significativas Mayor de 11 puntos

CAT (b) 0 puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.

8.5.2. Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedades de la tiroides: Las hormonas tiroideas influyen en la tasa metablica de muchos sistemas y rganos. La fibrilacin auricular persistente despus del tratamiento adecuado del hipertiroidismo debe ser evaluada en el captulo el sistema cardiovascular. El hipotiroidismo puede ser controlado satisfactoriamente con la administracin de medicamentos para la tiroides. De vez en cuando, la causa de enfermedades asociadas en otros sistemas de rganos de reemplazo hormonal completo no puede ser posible. En estas circunstancias, la deficiencia del sistema endocrino reflejar el carcter incompleto del tratamiento. Su calificacin se lleva a cabo con la Tabla 8.6. El historial clnico es el factor principal.

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Tabla 8.6. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la tiroides.
Clase Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clnico (a) Examen fsico Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 12345 (A B C D E ) Presenta un trastorno de la glndula tiroides. Requiere tratamiento. No presenta sntomas residuales. Al examen presenta un bocio residual o estticamente notable: ndulo < 1,5 cm 1-3 puntos Clase 2 6% - 10% 6 7 8 9 10 (A B C D E ) Presenta un trastorno de la glndula tiroides. Requiere tratamiento. Presenta sntomas residuales Al examen presenta un bocio residual o estticamente notable: ndulo > 1,5 cm. O.no presenta tiroides > 4 puntos

Presenta un trastorno de la glndula tiroides. No requiere tratamiento. Sin sntomas residuales Examen normal de la tiroides

CAT (b) 0 Puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.

8.5.3. Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedades de las glndulas paratiroides: La secrecin de la hormona paratiroides (HPT) se deriva de un nmero variable (entre 4 y 12) de glndulas paratiroides, las cuales regulan los niveles de calcio y fsforo en la sangre, minerales esenciales para el funcionamiento adecuado de los sistemas esqueltico, digestivo, renal y nervioso. La mayora de las deficiencias de estas glndulas estn relacionadas con hiperfuncin, hipofuncin y carcinoma. El hipoparatiroidismo coexiste con hipofuncin de otros rganos endocrinos causada por deficiencias poliglandulares autoinmunes que se presentan con el hipotiroidismo, la diabetes mellitus, la insuficiencia adrenal, el hipogonadismo y la anemia perniciosa, condiciones que se deben valorar en los respectivos captulos para luego combinarlas. En la mayora de los casos de hiperparatiroidismo, un tratamiento puede corregir la anormalidad primaria. No obstante, los sntomas y signos pueden persistir y presentar fracturas, clculos renales o fallas renales, de manera secundaria. Estas deficiencias deben ser valoradas en los captulos correspondientes y luego combinarlas usando la formula o tabla de valores combinados. Si la ciruga falla o la persona no puede someterse a ciruga, puede requerir de terapias por largo tiempo. Los hallazgos encontrados en las pruebas objetivas son el factor modulador y hacen referencia a hallazgos fsicos y a niveles del calcio srico, los cuales es posible corregir. El factor principal es el historial clnico (Tabla 8.7).

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Tabla 8.7. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de las glndulas paratiroides.
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clnico (a) Examen fsico (b) Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 123 (ABC) Presenta un trastorno de las paratiroides. No requiere tratamiento. Sin sntomas residuales Examen fsico y niveles de calcio en sangre normales. Presenta un trastorno de las paratiroides. Requiere tratamiento o ciruga. Sin sntomas residuales Examen fsico y niveles de calcio en sangre normales. 1-2 puntos Clase 2 4% - 8% 4567 8 ( A B C D E) Presenta un trastorno de las paratiroides. Requiere tratamiento. Presenta sntomas residuales Al examen presenta signos residuales y/o niveles de calcio en sangre anormales > 3 puntos

CAT (c) 0 puntos a) Factor principal. b) La diferencia slo entre la clases 1 y 2. c) CAT Carga de Adherencia al Tratamiento.

8.5.4. Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal: La corteza suprarrenal sintetiza y secreta la hormona adrenocortical (o cortisol). Esta hormona participa en la regulacin de los electrolitos, del agua y de los carbohidratos, as como en el control del peso y el metabolismo de las protenas. Tambin afectan la respuesta inflamatoria, la permeabilidad de la membrana celular y las respuestas inmunolgicas. Esta hormona juega un papel en el desarrollo y mantenimiento de las caractersticas sexuales secundarias. La deficiencia puede derivarse de hipersecrecin o hiposecrecin de las hormonas corticales. El hipoadrenalismo es usualmente permanente y requiere de terapia por largos perodos de tiempo con glucocorticoides y/o mineralocorticoides por deficiencias de estas sustancias. El factor principal es el historial clnico (Tabla 8.8).

Tabla 8.8. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal.
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 123 (A B C) Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. No requiere tratamiento. Asintomtico Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. Requiere tratamiento. No presenta sntomas y/o signos por enfermedad activa. No presenta anormalidades bioqumicas 1-4 puntos Clase 2 5% - 9% 579 (ABC) Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. Requiere tratamiento. Presenta sntomas y/o signos por enfermedad activa. No presenta anormalidades bioqumicas 5-7 puntos Clase 3 10% - 20% 10 15 20 (ABC) Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. Requiere tratamiento. Presenta sntomas y/o signos por enfermedad activa (Sndromes de Cushing y de Nelson) . Presenta anormalidades bioqumicas > 8 puntos

Historial clnico (a)

CAT (b) 0 puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.

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8.5.5. Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedades de la mdula suprarrenal: La mdula adrenal sintetiza y secreta principalmente epinefrina, cuyas funciones regulan la presin arterial y el gasto cardaco; y, en cierta medida, afecta el metabolismo intermediario del cuerpo. La hiperfuncin de la mdula suprarrenal puede ser causada por feocromocitoma o, raramente, por hiperplasia de clulas cromafines. El feocromocitoma se puede presentar en cualquier sitio del cuerpo que tenga tejido nervioso simptico. La presencia de un feocromocitoma se asocia con hipertensin arterial paroxstica o sostenida y pueden producir manifestaciones de enfermedad coronaria. Cuando hay signos o sntomas que no pueden ser valorados en otro sistema, deben ser evaluados por deficiencias endocrinolgicas primarias. El ndice de deficiencia de esta seccin se calcula por estimacin y extrapolacin, y debe estar documentando con detalle en el historial clnico.
Tabla 8.9. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la mdula suprarrenal.
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Presencia de trastorno de la mdula suprarrenal. No requiere tratamiento. Asintomtico Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 135 (A B C) Predeterminado Presencia de trastorno de la mdula suprarrenal. Requiere tratamiento. No presenta sntomas y/o signos residuales Clase 2 6% - 15% 6 10 15 (A B C ) Predeterminado Los signos y sntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores en gran parte del tiempo (>75%) 4 - 6 puntos Clase 3 20% - 30% 20 25 30 (A B C ) Predeterminado Los signos y sntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores en al menos el 50% del tiempo 7-10 puntos Clase 4 40% - 60% 40 50 60 (A B C ) Predeterminado Los signos y sntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores muy poco (25% del tiempo) > 11 puntos

Historial clnico (a)

CAT (b) 0 puntos 1-3 puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.

8.5.6. Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por diabetes mellitus: La insulina y el glucagn son hormonas secretadas por los islotes de Langerhans del pncreas. Ambas hormonas se requieren para el metabolismo normal de carbohidratos, lpidos, y protenas. Un dao permanente puede resultar por dficit o exceso de cada hormona. La extraccin de tejido pancretico normal durante la reseccin de un tumor de las clulas de los islotes de Langerhans no constituye una alteracin del sistema endocrino, si despus de la operacin, la tolerancia a los carbohidratos de la persona es normal. Las anormalidades de la funcin de las clulas de los islotes de Langerhans pueden manifestarse por niveles altos o bajos de glucosa en plasma. La diabetes mellitus se 149

clasifica en dos grupos: tipo 1 y tipo 2. Una falta de insulina debido a la destruccin de las clulas Beta del pncreas caracteriza a la diabetes tipo 1, mientras que la resistencia a la insulina caracteriza a la diabetes tipo 2. Las complicaciones de la diabetes mellitus se pueden clasificar en dos categoras: 1) las que causan macroangiopatas que se relacionan con el grado de hiperglicemia y 2) las microangiopatas resultantes de un inadecuado control de la hiperglicemia y del metabolismo de los lpidos. El diagnstico y la caracterizacin de la diabetes han sufrido cambios significativos durante la ltima dcada. La diabetes se diagnostica actualmente cuando se constatan niveles de glucosa en sangre en ayunas iguales o superiores a 7,0 mmol/L (126 mg/dL) o mediante la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa) en niveles superiores a 11,1 mmol/L (200mg/dL). La prediabetes se diagnostica cuando las concentraciones de glucosa en sangre se hallan en el rango de 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/dL para glucosa en ayunas); o a las 2 horas postprandial con niveles de glucosa en el rango de 7.8 a 11.0 mmol/L (140 a 199 g/dL); o estableciendo la curva de tolerancia de glucosa. Gran parte de los daos que resultan de la diabetes se relacionan con complicaciones a largo plazo. Por lo tanto, en la persona con diabetes el examinador determina la presencia o ausencia de vasculopata, retinopata, nefropata y neuropata; el grado de deficiencia debe ser evaluado en el respectivo captulo y, de ser necesario, se debe aplicar la tabla o frmula de valores combinados. La alteracin endocrinolgica creada por la condicin de la diabetes se evala mejor mediante el uso de la medicacin prescrita para controlar la enfermedad, como un sustituto de la gravedad. La deficiencia se basa en el nmero de medicamentos utilizados para controlar esta condicin, la frecuencia con que se administran y las consecuencias de la falta de dosis de la medicacin. Las pruebas objetivas son un mtodo poco apropiado para calificar la deficiencia en la persona diabtica, por lo que las mediciones sricas de glucosa son inadecuadas como herramienta exclusiva de evaluacin de la deficiencia. Si bien son valiosas en el control diario del tratamiento de la diabetes, son ms un reflejo de la adecuacin del tipo y dosis del medicamento o medicamentos, del cumplimiento de las restricciones dietticas, y los efectos del estilo de vida, que incluyen la regularidad y cantidad de ejercicio que la persona mantiene como parte de su rutina diaria. Los niveles sricos de insulina y el glucagn son mediciones de cierto valor en el diagnstico de algunas condiciones de la glicemia, pero no tienen ningn valor para la evaluacin de la deficiencia. Mientras que las mediciones de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA 1c) es una medida pobre de la condicin diabtica, desde el punto de vista del ndice de deficiencia, se puede utilizar para detectar el cumplimiento de los regmenes de tratamiento, ya que elevaciones significativas denotan un control deficiente. Tambin puede ser usada tambin para reflejar la severidad de la diabetes: entre ms severa la enfermedad, es probable que una persona no sea capaz de hacer todos los ajustes necesarios para mantener el control en forma estricta. El inadecuado control de la diabetes, se refleja en una elevada HbA1c, que puede ser el resultado del uso de medicacin indebida, dieta inadecuada, conducta inapropiada de ejercicio o una prescripcin inadecuada de 150

medicamentos. Los niveles elevados se utilizan como un factor modulador, pues el grado de elevacin denota un menor cumplimiento y/o capacidad para mantener un "control estricto" sobre la diabetes. El inadecuado control de la condicin diabtica se asocia con un mayor nmero de complicaciones cardiovasculares, neurolgicas y nefrolgicas, y proporciona un mayor riesgo de deficiencia hacia el futuro. Por tanto, desde un punto de vista endocrinolgico, la diabetes mellitus se valora principalmente por la necesidad de medicacin, la va de administracin de la medicacin, la necesidad de pruebas de sangre y la necesidad de ajustes en la dieta. Otros factores de importancia en la evaluacin clnica son los problemas ocasionados por la hiperglicemia y la hipoglucemia. Cada condicin puede causar sntomas, as como las hospitalizaciones. Para evaluar integralmente la deficiencia creada por la diabetes, como un indicador de interferencia importante en la vida normal de una persona, se utiliza la Tabla 8.10.
Tabla 8.10. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por diabetes mellitus.
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 12345 (A B C D E) Presencia de diabetes y/o sndrome metablico, establecidos bioqumicamente; requiere tratamiento con medicamentos orales y/o el rgimen nutricional. No requiere insulina. Hemoglobina A1c normal: 0.06 a 0.065 (6% - 6.5%) Clase 2 6% - 10% 6 7 8 9 10 (A B C D E ) Presencia de diabetes establecida bioqumicamente; generalmente se controla bien con un rgimen moderado (tra-tamiento con 23 hipoglicemiantes orales o insulina) y modificaciones en la dieta. Hemoglobina A1c normal dentro del rango alto: 0.06 a 0.08 (6,6% - 8%) 6 10 puntos Clase 3 11% - 15% 11 12 13 14 15 (A B C D E) Presencia de diabetes establecida bioqumicamente. Por lo general bien controlada con medicamentos( >4) hipoglicemiantes orales o uso de insulina e importantes modificaciones en la dieta. Hemoglobina A1c elevada: 0.081 a 0.10 (8.1% - 10%) 11 -15 puntos Clase 4 16% - 28% 16 19 22 25 28 (A B C D E ) Presencia de diabetes establecida bioqumicamente, que no siempre se controla a pesar del uso de tratamiento: dieta agresiva y medicacin. Documentada por mediciones de glicemia anormales. Hemoglobina A1c elevada: > 0.10 (>10%) > 16 puntos

Historial clnico (a)

Historia de tolerancia a la glucosa, establecida bioqumicamente, que no requiere tratamiento o modificacin en la dieta

Pruebas de laboratorio

Hemoglobina A1c normal: < 0.06 (<6%)

CAT (b) 0 puntos 1-5 puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.

8.5.7. Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por hipoglicemia: Hay que distinguir entre la presencia de hipoglicemia postprandial y la postabsortiva; la segunda sugiere la posibilidad de un trastorno grave o incluso mortal, mientras que la postprandial por lo general es autolimitada y rara vez produce deficiencia fsica. La determinacin del grado de la deficiencia por hipoglicemia sigue los mismos principios que en la diabetes. Como puede verse en la Tabla 8.11, los daos como consecuencia de la hipoglucemia por s sola son pocos. 151

Tabla 8.11. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por hipoglicemia.


Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clnico (a) Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 123 (A B C) Historia de hipoglicemia determinada bioqumicamente, que no requiere tratamiento o modificacin en la dieta Hemoglobina A1c normal: < 0.06 (<6%) 0 puntos Historia de hipoglicemia determinada bioqumicamente, controlada con tratamiento Hemoglobina A1c normal: 0.06 a 0.065 (6% - 6.5%) 1-5 puntos Clase 2 4% - 6% 456 (A B C ) Historia de hipoglicemia determinada bioqumicamente, no controlada con tratamiento Hemoglobina A1c elevada: 0.06 a 0.08 (6,6% - 8%) >6 puntos

Pruebas de laboratorio CAT (b) a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.

8.5.8. Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por alteracin de las gnadas: Adems de producir las hormonas sexuales de gnero especficas que determinan la apariencia fsica, la funcin sexual, el desarrollo y el comportamiento, las gnadas tambin producen clulas germinales: espermatozoides y vulos. La principal hormona de los testculos es la testosterona, mientras que las de los ovarios son los estrgenos y la progesterona. La funcin gonadal tambin puede variar por trastornos del eje hipotlamo-hipfisis. Al evaluar el sistema reproductivo del hombre o de la mujer se debe poner atencin en evitar la duplicacin de la deficiencia, o lo que es ms importante, el abuso de valoracin funcional en los captulos del sistema endocrino y en las secciones del captulo renal relativas a los rganos sexuales. Las deficiencias pueden ser evaluadas en las secciones del sistema urinario y el reproductivo que tratan principalmente de los aspectos anatmicos de estos rganos. Por su parte, en este captulo se enfoca en los aspectos hormonales del sistema reproductivo. La infertilidad puede ser causada por anomala anatmica o por alteracin hormonal. Independientemente de la causa anatmica y hormonal, puede representar una afectacin significativa para hombres y mujeres. Al evaluar la deficiencia de infertilidad, se debe contemplar la edad de la persona y el deseo que tenga la persona para reproducirse. Aparentemente los hombres pueden ser frtiles durante toda su vida; sin embargo, su deseo de reproduccin no suele ser tan duradero. Esta situacin debe estar descrita en el historial clnico para designar la deficiencia antes de otorgar cualquier valor porcentual sobre la base de infertilidad. Por otra parte, las mujeres tienen una expectativa limitada de fertilidad, aunque con los avances mdicos en los ltimos aos, esta situacin se ha vuelto ms compleja que en el pasado: en efecto, con el uso adecuado de hormonas exgenas y vulos almacenados, toda mujer de cualquier edad siempre y cuando tenga un sistema reproductivo intacto, puede potencialmente ser frtil. Estas situaciones, tanto en hombres como mujeres, son complejas y van ms all del alcance del presente captulo. La deficiencia derivada de la insuficiencia de hormonas gonadales es difcil de evaluar mediante el uso de frmulas similares a las encontradas en 152

otros captulos de la medicina interna. En consecuencia, el mtodo de asignar una persona en una clase determinada se basa en enfermedades y alteraciones que no han sido tratadas en otros sistemas y llegan al captulo de las deficiencias hormonales; como ejemplo se mencionan las deficiencias causadas por el hbito corporal alterado y la infertilidad. La falta de tratamiento de la insuficiencia gonadal rara vez provoca patologa grave de inmediato; adems, muchos de los efectos a largo plazo pueden ser tratados directamente, de manera que el tratamiento no es necesario". Si la persona presenta sntomas leves que no afectan la fertilidad, el tratamiento se considera como "recomendado" pero si hay signos fsicos (como la masculinizacin o feminizacin del hbito corporal) el tratamiento se clasifica como "altamente recomendado". Los problemas psicolgicos deben ser valorados en los captulo de deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. La deficiencia de la Clase 3 tiene en cuenta la edad de la persona y su deseo de permanecer reproductiva. Si esto conduce a un uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirrgicos para lograr la fertilidad, stos se consideran como parte de la CAT. Este valor debe ser combinado con otros deterioros endocrinos que se encuentran bien documentados en esta o otras secciones de este captulo.
Tabla 8.12. Criterios de valoracin del dao corporal por alteracin de las gnadas.
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% (a) 135 (A B C) Trastorno en las gnadas determinado bioqumicamente y asintomtico No hay anormalidades fsicas por trastorno gonadal Trastorno en las gnadas determinado bioqumicamente. Con sntomas leves; de acuerdo con stos se recomienda tratamiento. No hay anormalidades fsicas por trastorno gonadal Clase 2 6% - 10% 6 7 8 9 10 (A B C D E) Trastorno en las gnadas determinado bioqumicamente. Con sntomas moderados o secuelas fsicas con tratamiento recomendado. Hay anormalidades que conllevan a alteracin de los hbitos. Clase 3 11% - 15% 11 12 13 14 15 (A B C D E ) Trastorno en las gnadas determinado bioqumicamente. Con infertilidad por disfuncin hormonal. Con peso corporal o estatura anormales debido a la alteracin hormonal > 5 puntos

Historial clnico (b)

Hallazgos fsicos

CAT (c) 0 puntos 1-2 puntos 3 - 4 puntos a) Si no hay hallazgos fsicos, la deficiencia se considera como Clase1. b) Factor principal. c) CAT que incluye el uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirrgicos para controlar la infertilidad.

8.5.9. Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por alteracin de las glndulas mamarias: Las glndulas mamarias almacenan y secretan la leche. La ausencia de glndulas mamarias no causa deficiencia en los hombres, pero si en la mujer premenopusica porque imposibilita la lactancia. En algunos trastornos endocrinos puede haber galactorrea en mujeres y ginecomastia en hombres. La ginecomastia en hombres puede ir acompaada de galactorrea. La deficiencia ms significativa de las glndulas mamarias se asocia con trastornos de carcter psicolgico debido a las alteraciones cosmticas, las cuales deben ser evaluadas en el captulo de deficiencia por trastornos del comportamiento y la enfermedad mental. 153

El valor de la deficiencia ocasionada por alteraciones de las glndulas mamarias se produce en mujeres en edad frtil con una capacidad reducida o ausente de lactancia, en mujeres con galactorrea suficiente para exigir el uso de almohadillas absorbentes y en varones con ginecomastia. La deficiencia de la mama tambin puede ocurrir como secuela de una desfiguracin o por la eliminacin de una parte o la totalidad de uno o ambos senos. Esta deformacin puede ser adquirida, ya sea de manera traumtica o quirrgica. La deficiencia cosmtica de los senos debe estar asociada con una alteracin funcional de la mama. Las alteraciones cosmticas que no son causadas por trauma y aquellas que no se originan en un tratamiento, no son tasables. Con el advenimiento de diversos procedimientos de ciruga plstica de las mamas, muchos de los resultados quirrgicos insatisfactorios, comunes en el pasado, pueden ser mitigados. Cualquier ndice de deficiencia se debe posponer hasta que la persona se encuentre estable, en el mximo manejo de rehabilitacin cosmtica y no va ms all de la intervencin quirrgica planificada. La clasificacin de la deficiencia por lactancia inadecuada slo es apropiada para aquellas mujeres que son capaces de concebir y tienen deseos de un futuro embarazo. La CAT no es un problema importante en la deficiencia mamaria. Las anomalas cosmticas se valoran entre el 2% y el 10% de deficiencia y se pueden aplicar en ambos sexos. El valor real se basa en la gravedad de la anomala esttica, ya que ms que una deficiencia menor cumple los criterios de examen fsico para la Clase 2 y los resultados en la eleccin de la calificacin ms alta para la Clase 1 (10%). Cada mama debe evaluarse de forma independiente. Por lo tanto, la alteracin de los senos puede recibir una deficiencia mxima del 20% que se evala sobre la base de la desfiguracin. La incapacidad de lactancia y los problemas asociados con la galactorrea se aplican a ambos pechos al mismo tiempo. Se asigna una calificacin mxima de 5% de deficiencia para las personas con alguno de estos problemas. La incapacidad de lactancia es un problema que slo afecta a las mujeres en edad reproductiva que son capaces de embarazarse, en tanto que la galactorrea se aplica a ambos sexos. La deficiencia por mastectoma se reserva para las mujeres e incluye el impacto psicolgico de la prdida. Cualquier deformidad esttica en un hombre, expresada como un problema psicolgico, se evala usando el captulo correspondiente a la deficiencia por trastornos del comportamiento y la enfermedad mental, y slo se puede otorgar una deficiencia adicional del 5%.

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Tabla 8.13. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por alteraciones de las glndulas mamarias.
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clnico (b) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 135 (A B C) Historia de problemas de lactancia, galactorrea, o de desfiguracin del seno; no es necesario tratamiento. La desfiguracin se aplica a cada seno por separado, los resultados se combinan. La lactancia puede o no estar presente; presenta una desfiguracin menor en uno o ambos senos. Clase 2 (a) 10% - 15% 10 15 (AB) Historia de mastectoma no susceptible de correccin cosmtica y / o ciruga reconstructiva.

Asintomtico; Glndula mamaria estticamente restaurado

Ambos senos extirpados quirrgicamente o deformidad esttica Ninguno severa con ninguna capacidad de lactancia. a) Los incrementos cosmticos y el impacto psicolgico por mastectoma de una o ambas mamas son relativamente pequeos. La mastectoma de una (1) mama tiene una deficiencia del 20% pero si es bilateral, la deficiencia ser del 30%. b) Factor principal. Hallazgos fsicos

8.5.10. Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad metablica sea: Esta condicin de los huesos normalmente no suele resultar en una deficiencia, a menos que haya fractura, dolor, deformidad o atrapamiento de un nervio perifrico. El hiperparatiroidismo, el hipogonadismo, el exceso de glucocorticoides, el hipertiroidismo, la deficiencia nutricional y ciertos medicamentos, pueden causar osteoporosis, la cual es reversible con tratamiento; as mismo, otras patologas que se discuten en otros captulos, como el mieloma mltiple y otras neoplasias malignas, tambin pueden inducir enfermedad metablica sea. El tratamiento de la osteodistrofia renal puede representar un gran xito, pero incluso despus del trasplante renal, la enfermedad metablica de los huesos puede persistir. Para prevenir la deficiencia esqueltica progresiva puede ser necesario instaurar un tratamiento continuo para osteoporosis primaria, hipogonadismo, enfermedad de Paget y la vitamina D-osteoma lacia resistente. El raquitismo puede resultar en una deformidad permanente, fracturas osteoporticas y osteognesis imperfecta. La enfermedad metablica de los huesos es normalmente asintomtica, a menos que ocurran complicaciones como fracturas o trastornos importantes en el metabolismo del calcio, que conducen a sntomas neurolgicos y/o enfermedad renal. Los estudios clnicos pertinentes incluyen: 1) Energa dual por absorciometra de rayos X (DEXA); 2) marcadores bioqumicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina y los enlaces cruzados del colgeno; 3) excrecin urinaria de calcio; 4) radiografa y escanografa de hueso; y, 5) biopsia de hueso. La deficiencia de la persona debe ser considerada sobre la base de la historia clnica y los hallazgos de las pruebas de diagnstico objetivo (T-score). La CAT vara enormemente 155

segn las preferencias de la persona y puede ser mnima; a causa de las amplias variaciones en la dosificacin (de una vez al da a una vez al ao), los puntos de la CAT se incorporan intrnsecamente en el rgimen que encuentra en la Tabla 8.14.
Tabla 8.14. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad metablica sea.
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clnico (b) Clase 0 0 Clase 1 1% -3% Clase 2 4% - 5% (a) 4 5 (A B ) Historia de osteoporosis; refractaria al tratamiento. Densitometra sea anormal. Los resultados actuales -2

123 (A B C) Historia de osteoporosis; no Historia de osteoporosis; requiere requiere tratamiento. tratamiento. Antecedentes de densitometra Antecedentes de densitometra Pruebas sea anormal. Los resultados sea anormal. Los resultados objetivas actuales > -1 actuales entre < -1 hasta < -2 a) Si estn ambos criterios use 5% y si esta un solo criterio use 4% b) Factor principal.

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PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 9. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEM A AUDITIVO Y VESTIBULAR
9.1. OBJETIVO

Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional (funcionamiento estructural) permanente del sistema auditivo y vestibular, as como sus funciones sensoriales (audicin y equilibrio). 9.2. ALCANCE

Este captulo evala las prdidas de la audicin conductivas, neurosensoriales, mixtas o centrales, de diversa etiologa. Incluye, entre otras limitantes, la exposicin al ruido, a medicamentos ototxicos y a sustancias ambientales. As mismo, evala las deficiencias generadas por enfermedades de la infancia (meningitis, rubeola, rubeola congnita, entre otras), adems de las prdidas hereditarias, presbiacusias, meningitis, tumores, infecciones y traumas encefalocraneanos. 9.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN

Los principios que se consideran en este captulo para la evaluacin y ponderacin de las deficiencias por prdida de las capacidades auditiva y vestibular deben determinarse posteriormente a la MMM (en este caso, la rehabilitacin integral mxima alcanzada). En caso de existir deficiencia auditiva y vestibular se deber calcular por separado cada uno y posteriormente se proceder a combinar las deficiencias. 9.3.1. Valoracin de la prdida por alteraciones del sistema auditivo: Criterio 1. Audiometra La agudeza auditiva se entiende como la capacidad que tienen los odos para captar los sonidos; el odo humano percibe un rango de frecuencias que vara entre 20 y 20.000 Hz. La medicin de la conduccin area evala el estado del odo externo, medio e interno y la cclea; por su parte, la conduccin sea mide la funcin neurosensorial ms directamente. La audiometra tonal es una prueba que mide la capacidad mnima para escuchar un tono puro y, que busca registrar los umbrales de audicin de una persona mediante la presentacin de tonos puros a diferentes intensidades y frecuencias. La sensibilidad auditiva puede ser evaluada con o sin audfonos, implante coclear u otros dispositivos; no obstante, para efectos de la evaluacin de la deficiencia, la audiometra se debe realizar sin ninguno de los aparatos anteriormente mencionados con el fin de evitar un registro sesgado del estado real de agudeza auditiva, adems de la indicacin falsa de no 157

necesitar medidas de control sobre el factor de riesgo o la conservacin de la audicin. Se reitera que la medicin de la prdida auditiva definitiva se realiza una vez se ha alcanzado el estado de mxima rehabilitacin. La prdida permanente de la agudeza auditiva, corresponde a una disminucin mayor al rango normal para adultos, jvenes o nios saludables. La valoracin del odo incluye el examen y valoracin de sntomas y signos; la presencia de tinnitus y de otorrea. Es subjetiva por cuanto depende de los reportes individuales de la persona afectada, pero no puede ser medida objetivamente. 9.3.2. Valoracin de las alteraciones del sistema vestibular: Criterio 1. Historial clnico (Factor principal) a) Sntomas y tratamiento. Criterio 2. Examen fsico a) Exploracin de la marcha. b) Test de Romberg. Criterio 3. Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas a) Test de balance. b) Electronistagmografa o videonistagmografa. c) Posturografa Dinmica Computarizada. d) Respuesta Evocada Vestibular. e) Resonancia Magntica Nuclear (RMN) cerebral. 9.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS

9.4.1. Procedimiento especfico para calificar la deficiencia por prdida de la agudeza auditiva: La evaluacin de la agudeza auditiva se realiza midiendo cada uno de los odos por separado y los dos odos simultneamente mediante la audiometra tonal. Se debern realizar tres audiometras, separadas una de otra por lo menos una semana, y teniendo en cuenta la indicacin de reposo auditivo de por lo menos 12 horas; este reposo no se puede reemplazar con la utilizacin de elementos de proteccin personal. El porcentaje de deficiencia de la audicin binaural (relativa a ambos odos) se realiza con base en la severidad de la prdida de la audicin que causa los cambios en la funcin del sistema auditivo-vestibular. En el clculo de la deficiencia no se deben realizar ajustes por presbiacusia debido a que el clculo de la deficiencia refleja la secuela sin importar la causa, y sta resultara en una deficiencia menor que subestimara la verdadera magnitud de la prdida. La metodologa de calificacin contempla los siguientes pasos: Primero: Evale cada odo por separado con una audiometra para tonos puros de 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz, hallando el umbral auditivo en dB para cada odo. Para los valores extremos se aplican las siguientes reglas: Si el nivel de audicin en una frecuencia especfica es mayor de 100 dB, se debe tomar como 100 dB. 158

Si el nivel de audicin para una frecuencia especifica tiene un valor negativo, debe tomarse como 0 dB. Para las lesiones de odo interno o del sistema nervioso central, se tomarn en cuenta las audiometras realizadas por va sea. Para los casos con compromiso del odo medio y externo se tomaran en cuenta las audiometras por va area. Segundo: Sume los valores de audicin en dB de las cuatro frecuencias para cada odo por separado y para las tres audiometras y se promedia. En caso de tener menos de tres audiometras se tomar la mejor de las audiometras para el clculo. Tercero: Para calcular la deficiencia monoaural se toma el valor de suma y se lleva a la Tabla 9.1 para determinar el porcentaje de deficiencia de cada odo. Cuarto: Para estimar la deficiencia binaural se toman los valores obtenidos en la sumatoria del paso 2 y se llevan a la Tabla 9.2. El odo con mayor prdida, esto es, el que obtuvo la sumatoria de mayor valor (peor odo), se localiza en el eje vertical (Y), mientras la sumatoria del odo con menor prdida (mejor odo) se ubica en el eje horizontal (X): el valor de la deficiencia binaural corresponder al cruce de los dos valores en la Tabla 9.2. Quinto: El valor de deficiencia binaural se lleva a la Tabla 10.3 para convertirlo en porcentaje de deficiencia auditiva global. Estas tablas son adecuadas para valorar la prdida auditiva en adultos que han adquirido habilidades del lenguaje. La evidencia sugiere que la adquisicin del lenguaje en nios que an no tienen habilidades de lenguaje puede retrasarse cuando el promedio de agudeza auditiva se halla entre 15 y 25 dB; por lo tanto, en estos nios se estima la prdida de la agudeza auditiva con este procedimiento, pero los problemas de adquisicin del lenguaje se evaluarn en el aparte de habla y voz. La calificacin de la deficiencia de la agudeza auditiva no evala la discapacidad para el trabajo, ni las actividades de la vida diaria (AVD), para ello se utiliza la segunda parte de presente manual. Prdida monoaural: Si la sumatoria de la intensidad en las cuatro frecuencias de un odo es de 100 dB (es decir 25dB cada uno) o menor, se asigna una deficiencia de 0% por considerar que no presenta limitaciones en las AVD (Tabla 9.1). Por el contrario, si la sumatoria es mayor o igual a 91,7dB se asigna un 100% de deficiencia por cuanto se ha perdido la habilidad de realizar las AVD dependientes de la audicin, como entender el habla. Para calificar la prdida de la audicin, a cada decibel por encima de 25 dB se asigna un 1,5% de prdida, por lo que una prdida de 67 dB por encima de 25 dB genera el 100% de prdida. Prdida binaural: Cuando solamente un odo muestra dao, asigne al odo sin dao 0% en la frmula de clculo de deficiencia binaural (mejor odo). Tambin se puede utilizar la Tabla 9.2 (que utiliza la frmula de clculo de la prdida binaural) y luego aplique la Tabla 9.3 para convertir de deficiencia binaural a deficiencia global. Uso de potenciales evocados de estado estable (incluye todas las frecuencias): en los casos de simulacin se puede utilizar y realizar la calificacin con base en los hallazgos del examen, acompaado del potencial evocado de latencia corta para definir la lesin. 159

Tabla 9.1. Deficiencia monoaural. Sumatoria de umbrales Sumatoria de umbrales % auditivos auditivos 0 100 240 1,9 105 245 3,8 110 250 5,6 115 255 7,5 120 260 9,4 125 265 11,2 130 270 13,1 135 275 15,0 140 280 16,9 145 285 18,8 150 290 20,7 155 295 22,5 160 300 24,4 165 305 26,2 170 310 28,1 175 315 30,0 180 320 31,9 185 325 33,8 190 330 35,6 195 335 37,5 200 340 39,4 205 345 41,2 210 350 43,1 215 355 45,0 220 360 46,9 225 365 48,8 230 Mayor de 370 50,6 235

% 52,5 54,4 56,2 58,1 60,0 61,9 63,8 65,6 67,5 69,3 71,2 73,1 75,0 76,9 78,8 80,6 82,5 84,4 86,2 88,1 90,0 91,9 93,8 95,6 97,5 99,4 100,0

160

Tabla 9.2. Deficiencia binaural.

161

Tabla 9.3. Conversin de deficiencia binaural a deficiencia auditiva global. % de deficiencia binaural 0 - 1.4 1.5 - 4.2 4.3 - 7.1 7.2 - 9.9 10 - 12.8 12.9 - 15.17 15.8 - 18.5 18.6 - 21.4 21.5 - 24.2 24.3 - 27.1 27.2 - 29.9 30 - 32.8 32.9 - 35.7 35.8 - 38.5 38.6 - 41.4 41.5 - 44.2 44.3 - 47.1 47.2 - 49.9 50 - 52.8 52.9 - 55.7 55.8 - 58.5 58.6 - 61.4 61.5 - 64.2 64.3 - 67.1 67.2 - 69.9 70 - 72.8 72.9 - 75.7 75.8 - 78.5 78.6 - 81.4 81.5 - 84.2 84.3 - 87.1 87.2 - 89.9 90 - 92.8 92.9 - 95.7 95.8 - 98.5 98.6 100 % de deficiencia global 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

9.4.2. Procedimiento especfico para calificar la deficiencia por tinnitus: El tinnitus no es en s mismo una enfermedad sino el sntoma de una enfermedad o una lesin. Lo ms importante, con relacin a la estimacin de la deficiencia, es que es un sntoma y, por lo tanto, es subjetivo y difcil de verificar. En los casos en que el tinnitus afecte el estado emocional de las personas, estas deficiencias se califican en el captulo de trastornos mentales y del comportamiento. No existe ninguna herramienta homologada para valorar el tinnitus, y tampoco ninguna metodologa aceptada por todas las agrupaciones de 162

especialistas, por lo que la forma de valoracin debe ser dada por el mdico especialista tratante. Con base en lo anterior se calificara as: el 3% o 5% a la deficiencia auditiva, dependiendo de la gravedad de la interferencia. As se otorga 3% cuando presenta tinitus subjetivo recurrente y 5% cuando presenta tinitus objetivo recurrente o permanente, debidamente soportado por el otorrinolaringlogo, si existe otra deficiencia se sumara aritmticamente este valor.

9.4.3 Procedimiento especfico para calificar la deficiencia por alteraciones


vestibulares y del equilibrio: La metodologa de calificacin es la contemplada en las generalidades en el captulo 2 instructivo para calificadores e interconsultores numeral 3 metodologa para la calificacin.

Para efectos de este captulo las alteraciones del equilibrio se han clasificado as: a) Vrtigo, entendido como la sensacin de rotacin de los objetos o de la persona alrededor de cualquier plano; b) Mareo sin la sensacin de rotacin; y, c) Anormalidades posicionales que afectan la estabilidad de la postura y/o el balance en posicin de pie, con o sin vrtigo. Para efectos de la calificacin y atendiendo la cronologa de presentacin se establece la siguiente clasificacin clnica del vrtigo: Vrtigo espontneo prolongado, incluye: otomastoiditis, laberintitis sifiltica, neuronitis vestibular, contusin vestibular con o sin fractura temporal, infarto del laberinto, tronco enceflico o cerebelo, y otoesclerosis. Vrtigo recurrente: sndrome de Mnire, enfermedad vestibular inmunoinducida, vrtigo recurrente benigno, fstula perilinftica, migraa basilar, epilepsia temporal. Vrtigo posicional: Vrtigo posicional paroxstico benigno, vrtigo posicional asociado a atrofia espinocerebelosa, esclerosis mltiple, malformacin de Chiari de tipo I, tumores de tronco enceflico y cerebelo, trastornos vasomotores crnicos, vrtigo cervical e insuficiencia vertebrobasilar.

Los estudios clnicos que se pueden emplear son, entre otros: Electronistagmografa (ENG), irrigacin calrica, test rotatorios y posicionales, posturografa dinmica, test de Romberg o tndem Romberg y estudios de imagenologa cerebral, los cuales deben estar relacionados con la historia clnica y los hallazgos del examen fsico.

163

Tabla 9.4. Criterios para estimar la deficiencia por enfermedades vestibulares.


CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Sntomas o signos de desequilibrio vestibular presentes sin presencia de hallazgos objetivos No hay hallazgos confirmables Clase 0 0 1 A 3 B Clase 1 1% - 9% 5 C 7 D 9 E 11 A Clase 2 11% - 27% 15 B 19 C 23 D 27 E 30 A Clase 3 30%- 42% 33 B 36 C 39 D 42 E 45 A Clase 4 45% - 58% 48 B 51 C 54 D 58 E

Historial clnico (a)

Sntomas y tratamiento

Sntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos No hay hallazgos confirmables ni marcha levemente anormal, ni test de Romberg (+) ni otros hallazgos Hallazgos anormales como nistagmo posicional o respuesta calrica anormal

Sntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos. Vrtigo espontneo prolongado

Sntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos. Vrtigo recurrente

Sntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos. Vrtigo posicional. Dificultad para caminar o mantenerse de pie sin asistencia

Examen fsico o hallazgos fsicos Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas a) Electronistagmografa (ENG) o videonistagmografa (VNG)

Marcha inestable y test de Romberg anormal

Dificultad para caminar sin asistencia

Hallazgos diagnsticos no confirmados

Hallazgos anormales como nistagmo posicional o respuesta calrica anormal

Hallazgos moderadamente anormales como nistagmo posicional o respuesta calrica anormal.

Hallazgos severamente anormales como nistagmo posicional o respuesta calrica anormal.

Factor principal.

164

PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPITULO 10. DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DEL OLFATO, DEL GUSTO, DE LA VOZ, DEL HABL A Y DE LAS VAS AREAS SUPERIORES

Este captulo se enfoca en la valoracin de las deficiencias ocasionadas por alteraciones funcionales y estructurales de los sentidos del gusto y el olfato, la voz y el habla (primera parte), adems de las deficiencias relativas a la reduccin del paso de aire a travs de las vas areas superiores (segunda parte). 10.1. OBJETIVO Proveer criterios clnicos para evaluar las deficiencias derivadas de la anormalidad, la prdida parcial o total de las estructuras o de las funciones permanentes y definitivas relacionadas con el gusto y el olfato. As mismo, aporta criterios para evaluar la prdida funcional o estructural, parcial o total de las estructuras que hacen parte del proceso motor de la voz y el habla por daos secundarios a la glosectoma, la laringectoma o la estenosis cicatricial de la laringe y/o dems estructuras que intervienen en la fonacin As mismo, aporta criterios para evaluar la prdida funcional y orgnica del olfato y del gusto. Se excluyen de este captulo las patologas neoplsicas. 10.2. ALCANCE Este captulo evala las prdidas del gusto y del olfato, adems de las alteraciones de la voz y el habla. 10.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN 10.3.1. Gusto Principios de evaluacin y ponderacin de la deficiencia: La prdida bilateral total, de uno u otro sentido del gusto o del olfato, es potencialmente preocupante, especialmente cuando hay prdida del olfato, por cuanto se afecta la deteccin de gases txicos y otros peligros. En el pasado, las evaluaciones del sabor y el olor dependan de la respuesta subjetiva del sujeto. Sin embargo, en la actualidad se dispone de pruebas sofisticadas 165

para mensurar el gusto y el olor que son capaces de identificar las respuestas tpicas orgnicas y no orgnicas. Se debe verificar el diagnostico clnico aportado por las especialidades mdicas tratantes, segn la patologa de base, los antecedentes clnicos, su evolucin y los antecedentes patolgicos. En especial, se consideran los trastornos olfativos primarios, las enfermedades metablicas, la toxicidad a medicamentos y los trastornos de las vas gustativas (es decir, las enfermedades del sentido del gusto, del nervio facial, del nervio glosofarngeo y del tronco cerebral) como los principales causantes de deficiencia. A tal fin, se toma como base de calificacin la Tabla 10.1.
Tabla 10.1 Deficiencias globales por alteracin en las funciones del gusto. Deficiencia del gusto Ageusia Hipogeusia Porcentaje de deficiencia 6.0% 3.0%

10.3.2. Olfato Principios de evaluacin y ponderacin de la deficiencia: Se debe verificar el diagnstico sealado por las especialidades mdicas tratantes, segn la patologa de base y/o los antecedentes clnicos. Incluye entre otras condiciones, las enfermedades del nervio olfatorio y de los senos paranasales, las infecciones virales del tracto respiratorio, el trauma craneoenceflico, otros traumas nasales, el hbito de fumar. Para determinar las deficiencias del olfato se utiliza la Tabla 10.2.

Tabla 10.2. Deficiencias globales por alteracin en las funciones del olfato.
Deficiencia del olfato Anosmia Hiposmia Porcentaje de deficiencia 6.0% 3.0%

10.3.3. Voz, habla y lenguaje: Principios de evaluacin y ponderacin de la deficiencia: La gravedad de la insuficiencia del habla es intuitivamente obvia; si una persona no puede hablar de manera inteligible, la comunicacin verbal es extremadamente difcil o imposible en el hogar, el lugar de trabajo y en diversos contextos sociales. No obstante, el impacto de los trastornos de la voz sobre las Actividades de la Vida Diaria (AVD) ha sido subestimado durante largo tiempo y su importancia no se evidencia de inmediato. La generacin de sonidos fisiolgicos alternativos (por las cuerdas vocales falsas o el esfago) no se considera directamente en este captulo, sino a travs de sus secuelas o afectacin sobre la voz. Como norma general, para efectos de la calificacin de la deficiencia en este captulo, se tomarn en cuenta slo las secuelas y no la etiologa de los trastornos de la voz.

166

Se admiten dos (2) criterios para la valoracin de las deficiencias por trastornos de la voz, los cuales se detallan a continuacin: Criterio 1. La valoracin bsica de la voz se hace integrando los siguientes parmetros: 1) La audibilidad, 2) la inteligibilidad, y 3) la eficiencia funcional de la palabra. Estos factores se asumen como factor principal: Audibilidad: Permite que la persona sea escuchada aunque haya ruido de fondo; por lo general, refleja la condicin de la voz. Inteligibilidad: Se basa en la capacidad de articular y vincular las unidades fonticas de la palabra con la precisin suficiente para ser comprendido. Eficiencia funcional: Se refiere a la capacidad de producir una cantidad suficiente de habla, rpida, con ritmo y durante un perodo de tiempo suficiente, de forma que permita una comunicacin eficiente.

Los sntomas de los trastornos de la voz son los siguientes: 1) Volumen anormal (fatiga de la voz, debilidad o intensidad de sonido); 2) control anormal (tono y/o variacin meldica); y/o 3) calidad anormal (voz disfona, dureza y/o afona). Criterio 2. ndice de incapacidad vocal abreviado (Voice Handicap Index o VHI-10): Prueba que representa el factor modulador y evala el rendimiento de la voz y el habla de una persona con relacin al ambiente. Est validada en espaol y consta de un cuestionario de 10 preguntas que abarca los dominios funcional, fsico y emocional, y que se establecen en la Tabla 10.3; en sta, se asigna el valor (0: nunca; 1: casi nunca; 2: a veces; 3: casi siempre; y, 4: siempre) de acuerdo con la respuesta dada por la persona. La valoracin global de este ndice se establece mediante el uso de una escala de gravedad (leve, moderada, severa y muy severa) en la Tabla 10.4, en la que se consigna la sumatoria de los valores establecidos en la Tabla 10.3.

167

Tabla 10.3. ndice de incapacidad vocal abreviado (VHI-10). Criterios de funcionamiento Preguntas Nunca 0 Funcional 1 Funcional 2 Funcional 8 Funcional 9 Funcional 10 Fsico 3 Fsico 5 Fsico 6 Emocional 4 Emocional 6 La gente le oye con dificultad debido a su voz La gente no le entiende en sitios ruidosos Los problemas con la voz alteran su vida personal y social Se siente desplazado de las conversaciones o reuniones por su voz El problema de voz afecta su rendimiento laboral La gente le pregunta: qu le pasa en la voz? Siente que necesita tensionar la garganta para producir la voz La calidad de su voz es impredecible Su voz le molesta Su voz le hace sentir incomodidad Escalas de puntuacin Casi nunca 1 A veces 2 Casi siempre 3 Siempre 4

Tabla 10.4. Escala de valoracin global segn el VHI-10 abreviado. Escala Leve Moderada Severa Muy severo Puntaje obtenido (sumatoria) Igual o menor de 10 puntos Entre 11 y 20 puntos Entre 21 y 30 puntos Entre 31 y 40 puntos

10.3.4. Procedimiento para la calificacin global de la deficiencia por alteraciones de la voz y el habla: Para calificar la deficiencia global en este captulo se utiliza la Tabla 10.5 (incluye la clase a la cual pertenece la deficiencia y el grado de severidad en cada clase). Para evaluar la deficiencia se debe esperar lograr la Mejora Mdica Mxima (MMM) y se aplica la metodologa de factor principal y factor modulador que se estableci en la primera parte de Generalidades. Para calificar de la deficiencia se deben seguir los siguientes pasos: a) En la Tabla 10.5 se analiza la fila correspondiente a los Criterios de funcionamiento de la voz y el habla, los cuales se asumen como factor principal, a fin de asignar la clase de deficiencia. sta se selecciona de acuerdo con el criterio clnico ms comprometido entre los atributos de audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional. 168

b) Se asigna el valor para factor principal en la Tabla 10.5, de acuerdo con las instrucciones que se presentaron en la primera parte de Generalidades. c) El factor modulador se deriva de la Tabla 10.3 (ndice de incapacidad vocal abreviado, VHI-10) en la que se califican las 10 preguntas y esos puntos se suman. d) La sumatoria se lleva a la Tabla 10.4 (Escala de valoracin global segn el VHI-10 abreviado), para interpretar la gravedad de leve a muy severa. e) Se asigna valor para factor modulador de acuerdo con las instrucciones del captulo general. f) Si con el factor principal se alcanza el valor ms alto en la clase, se omite la calificacin de factor modulador.

169

Tabla 10.5. Deficiencia global por alteraciones de la voz y el habla. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 2% - 10% 2 6 10 ( A B C) La persona produce una voz con intensidad suficiente para atender la mayora de las necesidades del habla cotidiana y suele hacerse escuchar en condiciones normales; sin embargo, pueden tener dificultades para hacerse or en lugares ruidosos (estaciones de automviles y autobuses, lugares pblicos y restaurantes). La persona puede realizar muchos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y ser entendido por un extrao, pero puede tener numerosas inexactitudes y dificultades para articular o imposibilidad para producir algunas unidades fonticas. La persona puede satisfacer la mayora de Clase 2 12% - 18% 10 15 18 (ABC) La persona puede producir una voz con intensidad suficiente para atender algunas de las necesidades del habla cotidiana, como una conversacin cercana; sin embargo, tiene dificultades considerables a distancia o en lugares ruidosos (estaciones de automviles y autobuses, lugares pblicos y restaurantes) porque la voz se cansa fcilmente y es inaudible despus de unos segundos. La persona puede realizar muchos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y normalmente puede conversar con familiares y amigos; puede ser entendido por extraos con dificultad y con frecuencia se le puede pedir que repita lo expresado. La persona puede satisfacer la mayora de Clase 3 20% - 28% 20 24 28 (ABC) Clase 4 30%-35% 30 33 35 (ABC)

Audibilidad

Criterios de funcionamiento de la voz y el habla (b) (c)

La persona produce voz de una intensidad suficiente para la mayora de las necesidades del habla cotidiana, aunque a veces puede requerir un esfuerzo y, en ocasiones, puede ir ms all de la capacidad individual.

La persona puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana, pero apenas puede ser odo por un oyente cercano o por telfono y puede ser capaz de hablar al odo sin elevar la voz.

La persona no puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana.

Inteligibilidad

La persona puede realizar la mayora de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana, pero en ocasiones se le pide que repita; puede ser difcil o imposible producir algunas unidades fonticas. La persona puede satisfacer la mayora

Eficiencia funcional

La persona puede realizar algunos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y producir algunas unidades fonticas y unas pocas palabras (como los nombres de los miembros de la familia), pero es ininteligible en otros contextos. La persona puede satisfacer a algunas

La persona no puede realizar actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana.

La persona no puede satisfacer las demandas

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de las demandas de la articulacin y la fonacin para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero en ocasiones puede dudar o hablar despacio.

las demandas de la articulacin y la fonacin para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero a veces habla con dificultad y el habla puede ser discontinua, interrumpida, vacilante o lenta.

las demandas de la articulacin y la fonacin para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero a veces slo puede sostener una conversacin continua por breves perodos, dando la impresin de que se cansa con facilidad.

demandas de la articulacin y la fonacin para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad (como una sola palabra o frases cortas), pero no puede mantener el flujo verbal. El habla es dificultosa y el ritmo es excesivamente lento.

de la articulacin y la fonacin para las necesidades del habla cotidiana con la velocidad y facilidad adecuadas.

Pruebas Deben ser normales o VHI-10 (a) Leves Moderadas Severas Muy severas objetivas casi normales a) ndice de Incapacidad Vocal (VHI-10). b) Factor principal. c) Tanto el examen fsico de la voz y la palabra, como las pruebas de confrontacin (hacer leer un texto a la persona a 2m), deben ser coherentes con las descripciones clnicas para cada clasificacin.

171

10.4.

DEFICIENCIAS POR ALTERACION DE LA RESPIRACIN EN LAS VAS AREAS SUPERIORES

10.4.1. Objetivo: Proveer los criterios para evaluar las deficiencias funcionales o estructurales que comprometen las vas areas superiores y ocasionan disfuncin de las vas respiratorias altas. Incluye los trastornos en las funciones respiratorias por alteracin de las cuerdas vocales (parlisis e inflamacin), por congestin o estenosis (parcial o completa) de faringe, laringe y/o trquea, y por reflujo esofgico. Se excluyen las neoplasias y la apnea de sueo. 10.4.2. Alcance: En este captulo se consideran las enfermedades o grupos de patologas relacionadas con la va area superior: las fosas nasales, las cavidades nasales, boca, faringe, laringe y trquea. 10.4.3. Principios de evaluacin: El trastorno ms comn es la obstruccin de la va area superior, la cual puede ser parcial (en los casos de congestin o estenosis) o completa (como en la oclusin). La obstruccin y otros defectos del paso del aire se evidencian mediante disnea (dificultad para respirar) y apnea de sueo; este ltimo trastorno se trata en el captulo de deficiencias por alteraciones del sistema respiratorio. 10.4.4. Criterios para calificar las deficiencias: Criterio 1. Historial clnico: Se asume como factor principal. El sntoma ms relevante es la disnea para lo cual se acogen los criterios de la escala de disnea MCRATS (ver tabla 3.3 severidad de la obstruccin capitulo 3 Deficiencias por trastornos del sistema respiratorio.). Criterio 2. Pruebas objetivas: Diagnstico u otros resultados de pruebas objetivas que se asumen como factor modulador. Los exmenes disponibles incluyen la laringoscopia y laringoscopia nasal, la traqueostopia, losestudios radiolgicos, la RMN y la TAC. 10.4.5. Procedimiento especfico para calificar las deficiencias por alteraciones de las vas respiratorias altas: Las personas con defectos del paso de aire pueden ser evaluadas acudiendo a la clasificacin de deficiencia incluida en la Tabla 10.6 (Deficiencia global por alteraciones de las vas respiratorias altas). La metodologa para determinar el grado dentro de una clase de deficiencia sigue los siguientes pasos: a) Determinar el tipo de patologa o deficiencia de acuerdo con la clasificacin de las tablas del libro de deficiencias. b) Asignar los valores para el factor principal y el factor modulador segn las instrucciones dadas en la primera parte de Generalidades

172

Tabla 10.6. Deficiencia global por alteraciones de las vas respiratorias altas Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Valor de la deficiencia 0 1% - 9% 13579 Grado de severidad (%) ABCDE Sin disnea Disnea leve y y Sin interferencia o Las actividades que interferencia requieren esfuerzo mnima en AVD intenso pueden ser interferidas por la Historial clnico (c) disnea o requerir restricciones profilcticas o requiere medicacin para mantener un funcionamiento ptimo Cambios mnimos Cambios leves en la en la orofaringe, orofaringe, laringolaringo-faringe, faringe, laringe, laringe, traquea traquea superior o Examen fsico superior o inferior, u inferior, u obstruccin obstruccin episdica incompleta episdica de la nariz o incompleta de la nasofaringe nariz o nasofaringe TAC: mucosa sinusal con Leve Estos exmenes no engrosamiento O demuestran TAC: inflamacin de los Diagnstico y obstruccin de la Leve cornetes, la nasofaringe o la otros resultados nariz, los senos O orofaringe. objetivos paranasales, Laringoscopia: funcin de las nasofaringe, o la Alteracin leve laringe cuerdas vocales

Clase 2 (a) 11% - 27% 11 15 19 23 27 ABCDE Disnea moderada y La disnea es producida por estrs, ejercicio prolongado, o actividades recreativas excepto las actividades sedentarias

Clase 3 30% - 42% 30 33 36 39 42 ABCDE Disnea severa Y La disnea se produce al caminar una o dos calles o al subir un piso de escaleras incluso con descanso o al desarrollar otras actividades comunes de la vida diaria

Clase 4 (b) 45% - 58% 45 48 51 54 58 ABCDE Disnea muy severa Y La disnea se agrava al desarrollar las ABVD

Cambios moderados en la orofaringe, laringo-faringe, laringe, traquea superior o inferior, u obstruccin completa y reversible o incompleta y permanente de la nariz o nasofaringe Moderado o Moderada o Alteracin moderada

Cambios severos en la orofaringe, laringofaringe, laringe, traquea superior o inferior, u obstruccin de la nariz o nasofaringe Severo o Severa O Alteracin severa

Cambios severos en la orofaringe, laringofaringe, laringe, traquea superior o inferior, u obstruccin completa y no reversible de la nariz o nasofaringe Muy severo o Muy severa O Alteracin muy severa (como en la parlisis bilateral)

a) A las personas con traqueotoma o estoma se les asigna un 25% por deterioro o deficiencia total. b) Aumentar los grados dentro de la Clase 4, segn la severidad y el nmero de hallazgos en el examen fsico y los resultados objetivos, siempre y cuando pertenezcan a la Clase 4 c) Factor principal.

173

PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 11. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEM A VISUAL
11.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluacin de la incapacidad anatmica y funcional permanente del sistema visual. 11.2. ALCANCE

En este captulo se valoran las secuelas en el rgano de la visin ocasionadas por cualquier tipo de patologa que afecte, entre otros, a los medios transparentes, la retina, la va ptica, el nervio ptico y la corteza sensorial; as mismo, se enfoca en las deficiencias derivadas de patologas palpebrales, de las vas lagrimales y de la motilidad extrnseca. Adems, se tendrn en cuenta las consecuencias de enfermedades sistmicas que afectan la visin funcional. 11.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN

11.3.1. Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: En este captulo del manual se contemplar nicamente el criterio de funcin visual. Criterio 1. Funcin visual Representa el factor principal y nico; se valorar con relacin a los conceptos de agudeza visual, campo visual y motilidad ocular, los cuales se describen a continuacin. a) Agudeza visual: La deficiencia debida a la disminucin de la agudeza visual deber evaluarse con la correccin ptica ms apropiada (anteojos o lentes de contacto lentes intraoculares) y se estimar respecto de la visin de lejos. En efecto, la agudeza visual lejana debe ser medida usando el cartel modelo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) de la casa Lighthouse (modelo reducido, segunda edicin, USA) o la Cartilla de Colenbrander (August Colenbrander M.D., Precision Vision, USA). En caso de no tener las anteriores, realizar la valoracin con el test de SNELLEN. En el concepto indicar el test, cartel la cartilla utilizada. Para la calificacin de la agudeza visual de Baja visin (entre rangos de 20/200 y 20/1200) se debe utilizar la cartilla para calificar visin de 1 metro.

174

La valoracin de la agudeza mediante el mtodo de Puntaje de Agudeza Visual Funcional (PAVF) est referida a la funcionalidad y en ella se integran los puntajes de la agudeza visual monocular y binocular, mediante un factor de ponderacin. b) Campo visual: Es la porcin del espacio en la cual los objetos se perciben simultneamente cuando se mira un punto fijo e inmvil. Debe evaluarse mediante las pruebas de campo visual por confrontacin o campimetra visual computarizada. Sus lmites mximos son de 60 en el sector superior, 60 en el sector nasal, 70 en el sector inferior y 90 en el sector temporal. el campo visual debe ser explorado con pupila normal y con correccin ptica Exmenes que evalan el campo visual: Test de Goldman (prueba no computarizada) Perimetra automatizada.

El mtodo para la evaluacin ser el del Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF) es un mtodo que integra los puntajes de campo visual monocular y binocular, tanto de agudeza como de campo visual, utilizando un factor de ponderacin. c) Motilidad ocular: El movimiento de los ojos est determinado por la integridad de los pares craneanos oculomotores III, IV y VI, y de los msculos oculomotores, que en conjunto garantizan la visin binocular y el paralelismo de los ejes visuales de cada ojo al mirar a un determinado punto. La valoracin de este parmetro se realiza con relacin a la presencia y gravedad de la diplopa, y no slo por la desviacin ocular por s misma. 11.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIN DE LA DEFICIENCIA VISUAL

La deficiencia del sistema visual se valora mediante los parmetros de agudeza visual, campo visual (por campimetra o perimetra), clculo del deterioro del sistema visual, motilidad ocular y, finalmente, se valoran otras patologas oculares. 11.4.1. Procedimiento especfico para calificar la deficiencia visual mediante valoracin de la agudeza visual: a) En primera instancia se debe determinar si el evaluado tiene correccin visual, pues como ya se dijo, se debe valorar con la mejor correccin posible para el ojo derecho y luego para el izquierdo, para finalmente calificar la visin binocular. La agudeza visual es medida por el profesional (oftalmlogo u optmetra) empleando el sistema de medida ingls o el sistema mtrico decimal. b) Para calcular el Puntaje de Agudeza Visual Funcional (PAVF) se toman los valores de agudeza visual evaluados y reportados por el profesional en cualquiera de los dos sistemas de medida posibles para el ojo derecho (OD), el ojo izquierdo (OI) y para ambos ojos (AO, es decir binocular) y se determina cul es el valor correspondiente a dicha agudeza visual en la Tabla 11.1 (columnas b o c, dependiendo del sistema utilizado para reportar las tres agudezas citadas). c) El puntaje obtenido en el paso anterior se convierte en PAVF para cada uno de ellos, mediante la columna (d) de la tabla citada. El mximo valor que se puede asignar a la PAVF es de 100. 175

d) Luego, se determinan los valores de PAVF para el ojo izquierdo (OI), el ojo derecho (OD) y para ambos ojos (AO) y se procede a determinar la agudeza visual mediante la aplicacin de la siguiente frmula: PAVF = (PAVF AO X 3) + (PAVF OI X 1)+ (PAVF OD X 1) 5

Esto significa, que el factor ponderador de la frmula es de cinco (5), que se distribuye dando mayor valor a la agudeza visual bilateral (60%, es decir 3) que a las agudezas visuales de cada ojo (20%, es decir 1). e) El valor porcentual de la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el valor de PAVF, como se indica en la siguiente formula: 1. DAV (%) = 100 PAVF

Determinacin de la prdida de la agudeza visual por lectura de cerca (PAVC): La determinacin de la agudeza para leer, es decir la agudeza de visin cercana, es opcional y se determina usualmente de manera binocular. Si la agudeza para la lectura es menor que la PAVF, sta se debe ajustar con el promedio de las dos, para lo cual se utiliza la siguiente frmula, en la cual se determina la Prdida de Agudeza Visual Global (PAVG): 2. PAVG = (PAV + PAVC) 2

Si no existe prdida del campo visual el valor final de la deficiencia ser el obtenido a travs de la agudeza visual.

3.

Tabla 11.1. Deficiencia por prdida de la agudeza visual funcional. Sistema Puntaje mt de Agudeza ric Visual Funcional o (PAVF) (d) (c) 1/0.63 110 1/0.8 105 1/1 100 1/1,25 95 1/1,6 90 1/2 85 1/2,5 80 1/3.2 75 1/4 70 1/5 65 1/6.3 60 1/8 55

Rangos de deficiencia (a) Rango de visin normal Visin cercana normal (prdida leve) Baja visin moderada

Visin normal (Visin cercana)

Baja visin

Sistema ingls (b) 20/12.5 20/16 20/20 20/25 20/32 20/40 20/50 20/63 20/80 20/100 20/125 20/160

Deficiencia (% prdida) (e) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

176

Baja visin Severa

Baja visin de profundidad Ceguera en visin cercana Ceguera Total

Ceguera

20/200 20/250 20/320 20/400 20/500 20/630 20/800 20/1000 20/1250 20/1600 20/2000 menos

1/10 1/12,5 1/16 1./20 1/25 1/32 1/40 1/50 1/63 1/80 1/100 menos

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

No percepcin de luz

100

11.4.2. Procedimiento especfico para calificar la deficiencia visual mediante campo visual: Para determinar la prdida del campo visual se requiere contar con un estudio campimtrico del mismo que debe ser realizado con una correccin ptima de la agudeza visual, como se indic anteriormente. Las perimetras de uso son la cintica y la esttica. Se recomienda que el profesional que prctica la campimetra tome en cuenta las siguientes indicaciones tcnicas: En la perimetra cintica o manual, para la valoracin de la deficiencia, el estmulo que se debe utilizar es el de la isptera III-4-e de Goldman. En el aparato de Humprey se recomienda que el examen se extienda por lo menos hasta los 60. En la perimetra esttica o automtica computarizada, cuando se tenga disponible el campo visual computarizado automtico se debe determinar la pseudoisoptera. Se debe aportar el campo completo de 60 (Humphrey 60-2 o el equivalente), pero se admite un campo de 30de visin central (Humphrey 30-2 o el equivalente) cuando no hay visin luego de los 20 y cuando el exmen de confrontacin comprueba que no existen islas de visin ms all de 20. Para la evaluacin funcional de la prdida del campo visual, las campimetrias o perimetras (esttica o cintica) debern realizarse hasta los 60 como mnimo.

Los pasos para calificar la deficiencia por campo visual son los siguientes: a) Determine la extensin del campo visual con la mejor correccin posible para el ojo izquierdo, el derecho y la visin binocular. b) Determine el Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF): para ello se toman los valores del campo visual reportados en la perimetra o campimetra; los puntos vistos se ubican en la grfica de la trama de radios (Figuras 11.1 y 11.2). Construccin de la grfica de la trama de radios: Debe ser implementada por el mdico calificador, mediante el dibujo de 10 radios, dos en cada uno de los cuadrantes superiores y tres en cada uno de los cuadrantes inferiores. La posicin asignada a los 10 radios es la siguiente: 177

Superior derecho: Superior izquierdo: Inferior izquierdo: Inferior derecho:


10 10 10 10

25, 65 115, 155. 195, 225, 255 285, 315, 345


10 10
5 5 5

5 5

15 15

15 15 15

15
5

5 5 5

Figura 11.1. Construccin de la grfica de trama de radios para la calificacin de la deficiencia mediante campo visual.

A lo largo de estos radios se deben dibujar cinco puntos espaciados cada 2 hasta los 10 centrales (primer crculo concntrico) y cinco puntos espaciados cada 10, a partir de los 10 y hasta los 60 o ms (es decir, cada crculo alrededor del primero tiene 10) hasta representar en cada radio 10 puntos para un total de 100 (Figura 11.2).

178

Figura 11.2. Grfica de trama de radios para la calificacin de la deficiencia visual mediante campo visual de los ojos derecho, izquierdo y binocular (AO como superposicin de OD y OI): efecto de una prdida de campo en sector nasal sobre el campo binocular.

Los radios nasales y superiores pueden alcanzar 60, pero los temporales e inferiores pueden extenderse ms all. Por tanto, el puntaje estndar considerado como normal para un ojo es de 100 puntos o cercano a l. Teniendo en cuenta lo anterior: El puntaje del campo visual central (10 iniciales) es de 50 puntos, lo cual refleja que el campo central corresponde al 50% de la corteza visual primaria. La prdida del campo visual central (10 iniciales) equivale a una prdida de la agudeza visual de 20/200. Las cuadrantopsias y hemianopsias se evalan con la misma metodologa. Una hemianopsia homnima completa recibe un puntaje de 50 puntos. Esto implica que se considera tan discapacitante como una restriccin del campo central o una agudeza visual de 20/200. Los cuadrantes inferiores tienen tres radios y los superiores dos; esto se explica por la aplicacin del concepto de que los campos inferiores tienen una mayor importancia funcional que los superiores, por lo cual pesan el 60% del campo visual.

c) Conversin de radios de campo visual a puntaje: 1. Inicie con el campo visual de la isptera III-4-e de Goldman o equivalente. 179

2. Revise cada uno de los 10 radios. 3. Para determinar la visin en los puntos de cada radio, se superpone a la campimetria o perimetra el grafico de la trama de radios a fin de determinar si existe o no visin (para los puntos vistos se coloca una O y para los no vistos una X) (Figura 11.3).

Figura 11.3. Escotoma medio perifrico

4. Sume el valor de los puntos en los 10 radios para obtener el puntaje de visin funcional para cada ojo. El puntaje del campo normal es cercano a 100 puntos. 5. Determine el campo binocular mediante la superposicin de los campos monoculares. Para el campo binocular, los puntos son contados como vistos si se ven por ambos ojos o por uno de ellos, lo que determina el puntaje de visin funcional binocular. d) Con relacin al clculo en la campimetra computarizada: un estudio de 19923 evidenci la factibilidad de usar secuencias automatizadas de puntos de la grilla como posiciones de estmulos. Para esto, se tendr en cuenta: 1. Convertir a puntaje usando la Tabla 11.2 (conversin de radios de campo visual a puntajes de campo): Si un escotoma interrumpe el radio, se deber aproximar la extensin del escotoma al valor ms cercano del punto (2 o 10) y restar el valor correspondiente al punto segn sea central o perifrico de acuerdo con la Tabla 11.2. 2. Finalmente el valor de Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF) es la suma de puntos determinada por cualquiera de los mtodos. e) Determinar el Campo Visual Funcional (CVF) mediante la aplicacin de la siguiente frmula: CVF = (PCVF AO X 3) + (PCVF OI X 1) + (PCVF OD X 1) 5

Realizado con un analizador de campos (campmetro) de Humphrey controlado por una IBM PC.

180

Esta frmula es la combinacin de los campos monoculares y el campo binocular en trminos de campo visual conservado (Tabla 11.3), considerando que el campo visual funcional normal es del 100%. La frmula asigna un peso al campo visual residual binocular (PCVF AO) de 60% y al puntaje de cada campo monocular (PCVF OI y PCVF OD) del 20%.

Tabla 11.2. Conversin de radios de campo visual a puntajes de campo. Extensin en grados Puntaje Extensin radial Resta Extensin radial Resta 0 0 1 0 1-4 0 2 1 2 1 5 - 14 1 4 2 3 1 6 Lmites de campo visual 8 10 20 30 7 8 40 8 9 50 9 60 10 70 o mas 11

3 4 5 6 Resta por escotomas en 10 4 5 6 7

2 2 3 3 4 4 Resta por escotomas fuera de 10 15 - 24 25 - 34 35 - 44 2 3 4

45 - 54 5

Tabla 11.3. Cifras del campo visual de un ojo.


Puntaje del grfico de la trama de radios del campo visual conservado 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

181

f) El valor porcentual Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el valor de PCVF, como se indica en la siguiente frmula: 4. DCV (%) = 100 PCVF

11.4.3. Procedimiento especfico para calificar la deficiencia global del sistema visual (DSV): La deficiencia global del sistema visual se calcula mediante la siguiente frmula: que integra la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) y la Deficiencia por Campo Visual (DCV): DAV x DCV DSV (%) = 100 100 11.4.4. Procedimiento especfico para calificar la deficiencia visual por motilidad ocular: Para efectos de calificar las diplopas se usan los criterios establecidos en la Tabla 11.4:
Tabla 11.4. Deficiencia por diplopas (motilidad ocular). CRITERIOS Diplopas en zonas altas de la mirada Diplopas en la parte inferior del campo Diplopas en la mirada lateral Diplopas en todas las posiciones de la mirada (no compensables y que obligan a ocluir un ojo) DEFICIENCIA GLOBAL % 8 18 15 23

1.4.5. Procedimiento especfico para calificar la deficiencia visual por otras patologas oculares: Para determinar la deficiencia total del sistema visual, cuando dos o ms de los tems anteriormente nombrados se encuentran alterados, se debe usar la tabla de combinacin valores. Para los efectos de este captulo no se consideran las deficiencias debidas a las deformidades de la rbita y a sus defectos estticos, puesto que no alteran la funcin ocular.
Tabla 11.5. Deficiencia global visual debida a lesiones no consideradas en puntos anteriores. CLASES DE LESIONES % DEFICIENCIA GLOBAL Oftalmopleja interna total, unilateral (acomodacin) 23% Oftalmopleja interna total, bilateral. 30% Midriasis y lesiones del iris cuando ocasionan trastornos funcionales, unilateral 5% Midriasis y lesiones del iris, bilateral. 7% Ptosis palpebral, pupila descubierta. 5% Ptosis palpebral o blefaroespasmo, pupila cubierta bilateral, de acuerdo 20% con agudeza visual en posicin primaria (mirada de frente) Deformaciones palpebrales, unilateral 10% Deformaciones palpebrales, bilateral 15% Epfora 10% Fstulas lagrimales 10% Glaucoma bilateral 10% Glaucoma unilateral 5% Ojo con incapacidad de utilizar prtesis 10%

Estos porcentajes de deficiencia se deben combinar con las otras deficiencias halladas en este capitulo. 182

PRMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 12. DEFICIENCIAS DEL SISTEM A NERVIOSO CENTRAL y PERIFRICO
12.1. OBJETIVO Proporcionar los criterios para la valoracin del dficit anatmico y funcional causado por alteraciones permanentes y debidamente documentadas de las diferentes partes del sistema nervioso. 12.2. ALCANCE El sistema nervioso afecta prcticamente todos los sistemas orgnicos del cuerpo; por tanto, no todos los trastornos de las funciones del sistema nervioso se encuentran contemplados dentro de este captulo. Con el fin de evitar la duplicacin, los calificado*res debern remitirse a otros captulos del manual, segn sea necesario. En el presente captulo se encuentran referenciados los trastornos del cerebro y de la mdula espinal, las neuropatas dolorosas de cabeza y tronco, las neuropatas perifricas, los trastornos de las uniones neuromusculares y los trastornos miopticos; as mismo, los criterios para la calificacin de los trastornos del lenguaje en cuanto la expresin o produccin y la comprensin o decodificacin. Los criterios para la calificacin de las neuropatas de los pares craneales I, V, VII, VIII, IX, X, XI y XII se desarrollan en el captulo 10 (Deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y vas areas superiores) con excepcin de la neuralgia del trigmino y glosofarngea. Los criterios para la calificacin de los trastornos de agudeza visual y motilidad ocular (nervios craneales II, III, IV y VI) se encuentran desarrollados en el captulo 11 (Deficiencias por alteraciones del sistema visual). Por su parte, los trastornos de los nervios espinales se evaluarn con los criterios que se definen en el captulo 16 (Deficiencias por alteracin de la columna vertebral y la pelvis). Los criterios de calificacin de las neuropatas focales se desarrollan en los captulos 14 y 15 (extremidades superiores e inferiores), lo mismo que los criterios del sndrome doloroso regional complejo. Los criterios de calificacin de los trastornos de la articulacin de la voz (disartria) y la fonacin (disfona) se encuentran en el captulo 10 (Deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y vas areas superiores.

183

A continuacin se presenta el mapa de los captulos de referencia para la calificacin de los trastornos del sistema nervioso central y perifrico (Tabla 12.1):

Tabla 12.1. Resumen de captulos previstos para la calificacin de los trastornos neurolgicos.
Trastorno/Condicin Trastornos de la funcin cerebral Trastornos de la funcin de la mdula espinal Cefalea Neuralgia del trigmino, neuralgia del glosofarngeo Nervios miscelneos de cabeza y tronco Trastornos de la unin neuromuscular Neuropata perifrica Trastornos miopticos Radiculopata y otros trastornos de las races espinales Lesiones de plexo y otras plexopatas Ttulo del captulo Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteracin de la columna vertebral y la pelvis Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencias por alteraciones del sistema visual Deficiencias por alteraciones del sistema auditivo y vestibular Deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y vas areas supriores Deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y vas areas supriores Deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental Captulo 12 12 12 12 12 12 12 12 16 14 15 14 15 14 15 11 9 10 10 13

Neuropata focal o mononeuropata de los miembros superiores o inferiores Sndrome de Dolor Regional Complejo

Trastornos visuales Trastornos vestibulares Trastornos en nervios craneales con excepcin de neuralgia del trigmino y glosofarngeo Disartria y disfona Trastornos primarios del humor, trastornos por ansiedad y trastornos psicticos

12.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN En este captulo se presentan las deficiencias que pueden identificarse durante una evaluacin neurolgica; algunas indicaciones especficas son importantes: 184

La dominancia es importante para la determinacin del grado de la deficiencia en algunas lesiones del sistema nervioso. La deficiencia por alteraciones neurolgicas se evala en la medida que afecta las Actividades de la Vida Diaria (AVD). stas reflejan las tareas tanto bsicas como superiores que las personas realizan normalmente a diario (Tabla 12.2). Un profesional en Terapia Ocupacional debe documentar las AVD que no pueden ser realizadas en forma independiente por la persona y su severidad. Con ello, el calificador podr determinar la severidad de la deficiencia de cada prdida, adems de constatar si el reporte sobre la prdida de AVD es consistente con el deterioro neurolgico evidenciado en las valoraciones mdicas.
Tabla 12.2. Actividades de la Vida Diaria (AVD).

Bsicas Habito intestinal Hbito urinario Cuidado personal Uso del sanitario Alimentacin Trasladarse de la silla a la cama Movilidad en interiores Arreglo personal Uso de escaleras Bao

Superiores Conducir un auto Funcin sexual Cuidados mdicos: prepara y toma los medicamentos correctamente Manejo de moneda Actividades comunicativas: uso del telfono, expedicin de cheques, escribir cartas Viajar como pasajero de un auto, bus o tren Compras: levantar o cargar vveres Preparacin de alimentos Oficios del hogar Movilidad en sitios comunitarios con o sin un elemento de asistencia, pero sin requerir de un elemento de asistencia para movilizarse Actividades moderadas: mover una mesa, empujar la aspiradora, bolos, golf Actividades fuertes: correr, levantar objetos pesados, deportes

12.3.1. Interpretacin de signos y sntomas: Los trastornos del sistema nervioso se pueden presentar acompaados de sntomas generalizados o focales. Los sntomas pueden incluir alteraciones de la conciencia, confusin, prdida de la memoria, dificultades del lenguaje, cefalea, visin borrosa, visin doble, fatiga, dolor y debilidad facial, zumbido en los odos, mareo, vrtigo, disfagia, disartria, debilidad en uno o varios miembros, dificultad al caminar o subir escaleras, dolores agudos, adormecimiento y hormigueo de las extremidades, temblor, prdida de la coordinacin, prdida de control de esfnteres y prdida de la funcin sexual. Muchos de estos sntomas describen el deterioro funcional experimentado por la persona, si bien la evaluacin neurolgica y las pruebas clnicas complementarias determinan el origen de los sntomas. La dificultad al caminar, por ejemplo, puede ser el resultado de problemas del sistema nervioso central y/o perifrico lo mismo que, de una gran variedad de problemas osteomusculares. En el examen neurolgico puede encontrarse una paraparesia espstica asociada a una lesin de la mdula espinal. La resonancia magntica (RM) de la columna vertebral puede mostrar que la causa est en la existencia de placas de desmielinizacin, las cuales tambin pueden ser demostradas mediante la constatacin de potenciales evocados somatosensoriales anormales. 12.3.2. Descripcin de los estudios clnicos: Un examen neurolgico detallado permite al mdico identificar la localizacin del dao en el sistema nervioso. El propsito de las 185

pruebas complementarias es evaluar la gravedad y establecer la localizacin de la lesin y confirmar la patologa subyacente. Es importante recordar que una anormalidad descubierta bajo una prueba complementaria (anatmica o fisiolgica) por s sola no es motivo de asignacin de una deficiencia si las AVD no se encuentran afectadas. A continuacin se enumeran los estudios clnicos ms comunes para la evaluacin del sistema nervioso; los calificadores pueden ampliar la informacin de stos en los textos de la literatura mdica. La inclusin de las pruebas en este listado no representa respaldo para cualquiera de ellas pruebas, ni implica que deban ser requeridas en forma rutinaria, ya que su empleo depende de las caractersticas de cada caso particular. Evaluacin y consulta neuropsicolgica Puncin lumba Electroencefalograma (EEG) Potenciales evocados (respuestas evocadas) Dplex carotideo Tomografa computarizada (TC) Mielografa Resonancia magntica (RM) Angiografa por resonancia magntica (MRA) Tomografa por emisin de positrones (PET) Tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) Neuroconduccin y electromiografa de aguja (EMG) Pruebas sensoriales cuantitativas Evaluacin de funcin autnoma

12.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS El primer paso para evaluar la deficiencia del SNC es determinar cul de las siguientes cuatro categoras de la deficiencia cerebral es la ms severa: 1. Estado de conciencia y grado de orientacin, si es permanente o episdica. 2. Estado mental y funciones integradoras. 3. Manejo y comprensin del lenguaje. 4. Comportamiento y humor. Posteriormente se evala la deficiencia (si la hay) de los nervios craneales, de la funcin de origen neurolgico en las extremidades superiores e inferiores, los intestinos, la vejiga, las funciones sexual y respiratoria, y el sistema nervioso perifrico. Luego stas se combinan con la categora ms severa de la deficiencia cerebral, utilizando la tabla de valores combinados para deficiencias (Apndice I del captulo 2 Instructivo para calificadores e interconsultores de la primera parte o Generalidades).

12.4.1. Criterios para la calificacin de deficiencia cerebral: Paso 1. Determine si existen alteraciones permanentes o intermitentes de la conciencia (Tablas 12.4 a 12.6). Paso 2. Evale el estado mental y el desarrollo de las funciones integradoras del cerebro (Tablas 12.7 a 12.8). 186

Paso 3. Identifique cualquier dificultad de la comprensin y manejo del lenguaje (Tabla 12.9). Paso 4. Evale cualquier trastorno emocional o de la conducta, como la depresin, que pueda modificar la funcin cerebral (Tabla 12.10). Paso 5. Identifique la deficiencia cerebral ms severa de entre las cuatro categoras de deficiencia cerebral mencionadas, combine la deficiencia ms severa con las otras deficiencias neurolgicas, entre las que se relacionan en la Tabla 12.3, utilizando la tabla de valores combinados.
Tabla 12.3. Deficiencias neurolgicas para combinar con la deficiencia cerebral ms severa. Deficiencias de los nervios craneales Funcin de la extremidad superior Funcin de la extremidad inferior Funcin urinaria neurognica Funcin intestinal neurognica Funcin sexual neurognica Funcin respiratoria neurognica Deficiencias del sistema nervioso perifrico Cefalea y migraas

12.4.2. Criterios para la calificacin de alteraciones de la conciencia y/o de la orientacin: Las personas que experimentan alteraciones de la conciencia presentan una gran variedad de sntomas desde crisis de alteracin de la conciencia, hasta un estado vegetativo persistente o un coma sin respuesta. Estas condiciones se evalan sobre la base de los hallazgos clnicos, exmenes neurolgicos y pruebas auxiliares tales como TC, RM, SPECT, EEG, potenciales evocados y pruebas vestibulares. Los exmenes y pruebas proporcionarn la magnitud de la patologa subyacente y ayudar a los examinadores a establecer un pronstico para el manejo de la persona. Las alteraciones neurolgicas pueden manifestarse como una prdida de la conciencia, de la capacidad de respuesta, o mediante deficiencias neurolgicas de caractersticas focales o laterales. En la Tabla 12.4 se relacionan los criterios para la calificacin de las deficiencias considerando la severidad de la condicin y la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.
Tabla 12.4. Criterios para la calificacin de la deficiencia por alteraciones de la conciencia.
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% - 10% Alteracin de la conciencia breve, repetitiva o persistente y/o limitaciones mnimas en el desempeo de las AVD CLASE 2 11% - 30% Alteracin de la conciencia breve, repetitiva o persistente y limitaciones moderadas en el desempeo de las AVD CLASE 3 31% - 50% Alteracin prolongada del estado de conciencia y Requiere asistencia mxima por dependencia en las AVD CLASE 4 51% - 100% Estado de semicoma con dependencia total y subsistencia con cuidados mdicos y soporte artificial o coma irreversible que requiere soporte mdico total

Descripcin

Sin alteracin en el estado de conciencia. Sin limitacin en el desempeo de las AVD

12.4.3. Criterios para la calificacin de deficiencia por trastornos neurolgicos episdicos: Son motivo de calificacin los trastornos neurolgicos episdicos 187

persistentes y permanentes. Las condiciones episdicas comprenden los sncopes o prdida de la conciencia, los trastornos convulsivos, y los trastornos del sueo. La condicin episdica implica la ocurrencia de ms de un episodio. Slo sern objeto de valoracin el grupo de personas que hayan tenido crisis frecuentes en ms de un (1) ao. Cuando estas condiciones se originan en una alteracin del sistema nervioso, debern ser calificadas de acuerdo con las pautas relacionadas en este captulo. En los casos de manifestaciones similares causadas por otros sistemas corporales (ej. cardiovascular o respiratorio) que afectan de manera secundaria al SNC, es necesario para su calificacin remitirse al captulo o captulos correspondientes. Antes de evaluar la deficiencia causada por condiciones episdicas, es necesario verificar que la condicin de la persona haya alcanzado la Mejora Mdica Mxima (MMM) y que no sea probable un cambio significativo. Una vez esto se ha verificado es necesario documentar el patrn de ocurrencia, evaluar el impacto del trastorno neurolgico episdico en la capacidad de la persona para realizar las AVD, evaluar la respuesta al tratamiento bien llevado, verificar los resultados de las evaluaciones fisiolgicas pertinentes (electrocardiograma, evaluaciones cardiovasculares o EEG) con el fin de establecer la severidad del trastorno y obtener informacin para el pronstico. Describa los trastornos episdicos desde su inicio, la frecuencia, la duracin y su impacto en el desempeo de las actividades de la vida diaria. Documente y describa los resultados del control de las crisis convulsivas. Las prdidas de conciencia diurnas, acompaadas de convulsiones tnicas o clnicas, los episodios nocturnos con residuos diurnos o las prdidas breves de conciencia o comunicacin por crisis menores pueden interferir significativamente en las actividades diarias. Las crisis menores con alteraciones de la conciencia o la orientacin, las manifestaciones transitorias de un comportamiento poco convencional, o las interrupciones de las actividades diarias pueden dar como resultado una incapacidad para realizar las AVD. La calificacin de la deficiencia por crisis convulsivas mayores o menores se establecen con base en el impacto que estas tienen en la capacidad de la persona para realizar las AVD. Los mismos criterios aplican para los trastornos relacionados con la prdida de conciencia o desorientacin transitoria (sncope o mareo) despus de un periodo de isquemia cerebral que puede deberse a varios mecanismos, que incluye el ortostatismo, reacciones reflejas o enfermedades cardiopulmonares; en estos casos el calificador deber remitirse a otros captulos del manual para evaluar la deficiencia relacionada con los trastornos cardiovasculares. Los criterios para la evaluacin de la deficiencia por prdida de conciencia episdica se encuentran relacionados en la Tabla 12.5.

188

Tabla 12.5. Criterios para la calificacin de la deficiencia causada por prdidas de conciencia episdicas.
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% - 10% Trastorno paroxstico con caractersticas predecibles y ocurrencia impredecible que no limita las actividades habituales pero constituye un riesgo para la persona (ej. no puede conducir) cada de la presin sangunea de 15/10 mm Hg sin aumento compensatorio en la frecuencia del pulso, que se mantiene por ms de 2 minutos despus del evento precipitante, con prdida de conciencia leve que limita las actividades diarias CLASE 2 11% - 20% CLASE 3 21% - 35% Trastorno paroxstico severo de tal frecuencia que limita las actividades a aquellos que estn bajo supervisin, protegidos o restringidos cadas severas repetidas de la presin sangunea de 30/20 mm Hg, con prdida de la orientacin o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos y sntomas o signos neurolgicos adicionales de naturaleza focal o generalizada CLASE 4 36% - 50%

Descripcin

Sin alteracin en el estado de conciencia ni limitacin en el desempeo de las AVD

Trastorno paroxstico que interfiere con algunas actividades diarias cada moderada de la presin sangunea de 25/15 mm Hg, con prdida de la orientacin o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos e interfiere con algunas actividades diarias

Trastorno paroxstico incontrolado de tal gravedad y constancia que limita severamente las actividades diarias cadas severas repetidas en la presin sangunea de 30/20 mm Hg, con prdida incontrolada de la conciencia y del control muscular sin causa reconocida y con riesgo de lesin corporal

12.4.4. Criterios para la calificacin de deficiencia por trastornos del sueo y vigilia: Los trastornos del sueo y la vigilia incluyen trastornos relacionados con el inicio y mantenimiento del sueo o la incapacidad de dormir; la somnolencia excesiva, incluye el trastorno del sueo inducido por insuficiencia respiratoria y por los horarios de sueo/vigilia. Las categoras de la deficiencia que pueden surgir de los trastornos del sueo tienen relacin con 1) el sistema nervioso, acompaados de reduccin de la atencin, concentracin y otras habilidades cognitivas durante el da; 2) factores mentales y conductuales incluyendo depresin, irritabilidad, dificultades interpersonales y problemas sociales; 3) el sistema cardiovascular, acompaados de hipertensin sistmica y pulmonar, dilatacin cardiaca, deficiencia cardiaca congestiva o arritmias; y 4) el sistema hematopoytico. En el captulo del sistema pulmonar, se presenta la deficiencia relacionada con la apnea del sueo obstructiva. Los trastornos neurolgicos asociados a hipersomnia incluyen el sndrome de apnea del sueo central, la narcolepsia, la hipersomnia idioptica, los desordenes del movimiento, el sndrome de piernas inquietas, la depresin, los tumores cerebrales, la hipersomnia postraumtica, la esclerosis mltiple, la encefalitis y postencefalopata, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistmica y los trastornos 189

neuromusculares con apnea del sueo. El diagnstico de hipersomnia debe sustentarse con estudios formales de laboratorio de sueo. La Escala de Somnolencia Epworth es un ejemplo de escala que evala la probabilidad de dormirse en diferentes situaciones. Los trastornos del sueo asociados al dolor o a lesiones ortopdicas no deben calificarse con los parmetros de este captulo. Para la calificacin de las deficiencias por trastornos del sueo y la vigilia usar la Tabla 12.6
Tabla 12.6. Criterios para la calificacin del deterioro causado por trastornos del sueo y vigilia.
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% - 5% CLASE 2 6% - 10% CLASE 3 11% - 30% CLASE 4 31% - 50% Reduccin severa de la alerta durante el da; la persona es incapaz de cuidar de s mismo en cualquier forma o cualquier situacin

Descripcin

Alerta normal durante el da; no existe deterioro en las AVD

Alerta reducida durante el da; el patrn de sueo permite a la persona realizar las AVD

Alerta reducida durante el da; interfiere con la capacidad para realizar las AVD (ej. no puede conducir)

Alerta reducida durante el da; deterioro moderado en las AVD

12.4.5. Criterios para la calificacin de deficiencia por alteraciones del estado mental, cognicin y funcin integradora superior: La alteracin del estado mental, la cognicin y de la funcin integradora incluye el sndrome orgnico cerebral, la demencia y algunas deficiencias especficas, focales y neurolgicas, con defectos en la orientacin, comprensin, memoria y comportamiento. Segn la Asociacin Americana de Psiquiatra, el Sndrome Cerebral Orgnico es una condicin mental caracterstica resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral, debido a cualquier causa: congnita, degenerativa, inflamatoria, txica, metablica, traumtica, vascular y neoplsica. Se excluyen las afectaciones focales del cerebro. Las pruebas para la valoracin del estado mental se utilizan para estudio y seguimiento de los personas; stas regularmente comprenden valoraciones de orientacin, atencin, memoria inmediata, clculo, abstraccin, construccin, informacin y memoria. El diagnstico debe ser realizado por personal especializado y debe basarse en un examen detallado del estado mental, acompaado de la evaluacin y aplicacin de pruebas neuropsicolgicas. El contenido del examen del estado mental para la persona con afeccin neurolgica que debe ser reportado por el especialista interconsultado se expone a continuacin en la Tabla 12.7.
Tabla 12.7. Examen del estado mental para personas con afecciones neurolgicas. 1. 2. Nivel de conciencia Atencin

190

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Memoria Funcin intelectual Funcin de lenguaje Funcin psicosensorial Funcin psicomotora Habilidad construccional Funcin cognitiva superior Contenido del pensamiento Observaciones conductuales Humor y estado emocional Reacciones emocionales

La batera de pruebas neuropsicolgicas utiliza con validez y fiabilidad pruebas establecidas y cubre muchos campos funcionales como atencin, lenguaje, memoria, habilidades viso-espaciales, funciones ejecutivas, inteligencia, velocidad motora y logros educativos. Las personas con deterioros cognitivos severos identificados en la valoracin del estado mental por lo general no se benefician de la evaluacin neuropsicolgica, estas pruebas ofrecen un mayor beneficio en el estudio de personas con afecciones cognitivas sutiles. Los trastornos neurolgicos con diversas manifestaciones en la conducta que pueden ser sometidas a una evaluacin neuropsicolgica incluyen lesin cerebral traumtica, demencia, enfermedad de Parkinson, afecciones por virus de inmunodeficiencia humana, encefalopata, esclerosis mltiple, epilepsia, afecciones por exposicin a agentes neurotxicos, dolor crnico y evaluacin de personalidad en personas con enfermedad neurolgica. Los criterios para la evaluacin del estado mental y el deterioro cognitivo se basan en la magnitud de la interferencia en la capacidad de la persona para realizar las AVD (Tabla 12.8). La valoracin de esta situacin debe ser realizada por terapeutas ocupacionales entrenados quienes podrn obtener la informacin de personas cercanas a la persona. De acuerdo con estudios realizados en los ltimos 10-20 aos, los sntomas de la lesin cerebral traumtica leve (MTBI por sus siglas en ingls) por lo general desaparecen en das o semanas, y no deja en la persona alteraciones permanentes. Las personas con sntomas posconmocionales persistentes por lo general presentan factores no asociados a las lesiones, lo cual complica su trayectoria clnica. El sndrome posconmocional es una secuela relativamente rara de la lesin cerebral traumtica leve y se detecta en el 1-5% de todos las personas con lesin cerebral traumtica leve.
Tabla 12.8 Criterios para la calificacin de la deficiencia neurolgica debida a alteraciones mentales, cognitivas y de la funcin integradora (MCFI).
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) Examen del estado para personas con afecciones neurolgicas (a) Evaluacin y pruebas neuropsicolgicas (b) Descripcin CLASE 0 0% Normal Normal EMCFI normal CLASE 1 1% - 10% Anormalidades leves Anormalidades leves Alteracin MCFI pero la persona puede CLASE 2 11% - 20% Anormalidades moderadas Anormalidades moderadas Alteracin MCFI que interfiere con la capacidad de CLASE 3 21% - 35% Anormalidades severas Anormalidades severas Alteracin MCFI que interfiere significativamente CLASE 4 36% - 50% Anormalidades profundas Anormalidades profundas Alteracin MCFI que no permite el desempeo de

191

asumir todos los roles usuales y realizar las AVD

asumir algunos roles normales o realizar las AVD

con la capacidad de asumir roles normales o realizar las AVD

los roles normales o la realizacin de las AVD

a) Factor Principal. b) Las pruebas neuropsicolgicas no siempre se requieren aunque son un recurso til.

12.4.6. Criterios para la calificacin de deficiencia por alteraciones de la comunicacin (disfasia y afasia): La comunicacin involucra la comprensin, el entendimiento, el lenguaje y una interaccin efectiva entre varias personas. La afasia es una condicin en la que la funcin del lenguaje es defectuosa o est ausente. Incluye una falta de comprensin con dficits en la visin, la escucha y el lenguaje (tanto hablado como escrito) y tambin la incapacidad de implementar smbolos lingsticos discernibles y apropiados por medio de la voz, las acciones, la escritura o la pantomima. La disfasia es la prdida parcial del habla debida a una lesin cortical en las reas especficas del lenguaje se asocia con una lesin en el lbulo parietal dominante. Pueden ser expresivas o receptivas o una combinacin de los dos. La incapacidad de tener una conversacin significativa por la falta de utilizacin de sustantivos es un ejemplo de disfasia. Otros errores comunes incluyen los errores de estructura gramatical, dificultades para encontrar los trminos y la sustitucin de pa labras. La disfasia y la afasia son diferentes a la disartria, la cual consiste en la articulacin imperfecta del habla causada por un trastorno del control muscular. La disfona es una alteracin de produccin de sonidos que puede causar dificultades para la conversacin y su comprensin. La disfasia es el trastorno de la comunicacin ms comn, ya que la mayora de personas por lo general conservan cierta habilidad para comunicarse. La incapacidad de comprender el lenguaje tiene un pronstico ms pobre que la incapacidad para expresar el lenguaje. La terapia de lenguaje tiene poco valor en la ausencia de comprensin; por consiguiente, las tcnicas compensatorias podran no aprenderse cuando existe una afasia o disfasia receptiva. Las pruebas de disfasia deben ser realizadas despus de valorar el estado de conciencia y orientacin de la persona y la dominancia para el habla. La cognicin deber evaluarse una vez se haya descartado la disfasia. Las bateras de afasia y disfasia debern ser realizadas por personal especializado y entrenado, por lo general cubren los siguientes ejercicios sencillos: 1) escucha de conversaciones espontneas o respuestas a preguntas simples; 2) comandos de sea lamiento y preguntas que se puedan responder con si o no para analizar la comprensin; 3) repeticin de pa labras y frases; 4) nombramiento de objetos que tienen frecuencia de uso alto y bajo; 5) comprensin de lectura y lectura en voz alta (la lectura se relaciona con los logros educativos, la cual se debe conocer antes de interpretar los resultados de la comprensin de lectura y la lectura en voz alta); y 6) escritura y ortografa. Si la comprensin se encuentra relativamente intacta, la batera de afasia puede ubicar a una persona en la clase 1 o 2. Sin embargo, las personas con disfasia podran obtener un puntaje muy bajo en las bateras de afasia y disfasia a pesar de que se demuestren competencias comunicativas en las AVD. Esta competencia comunicativa puede medirse 192

por medio de las Habilidades Comunicativas de la vida diaria, en la cual se evala la comunicacin no verbal. La Tabla 12.9 describe los criterios para la calificacin de la deficiencia secundaria a la afasia, o la disfasia.
Tabla 12.9. Criterios para la calificacin de la deficiencia por afasia o disfasia.
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% - 10% Alteracin mnima en la comprensin y produccin de smbolos del lenguaje para la vida diaria CLASE 2 11% - 20% Alteracin moderada en la comprensin y produccin de smbolos del lenguaje para la vida diaria CLASE 3 21% - 35% Alteracin severa en la comprensin y produccin de smbolos del lenguaje para la vida diaria CLASE 4 36% - 50% Incapacidad total para comunicarse o comprender smbolos del lenguaje

Descripcin

Estado mental normal

12.4.7. Criterios para la calificacin de deficiencia por alteraciones emocionales o conductuales: Los trastornos emocionales, del humor y del comportamiento ilustran la relacin que existe entre los trastornos neurolgicos y los trastornos mentales y del comportamiento. Los trastornos emocionales secundarias a las alteraciones neurolgicas verificables (ej. trauma o lesin craneal) se califican con los criterios de este captulo. Las manifestaciones psiquitricas tambin pueden acompaar a los trastornos neurolgicos primarios y pueden ir desde la irritabilidad hasta los estallidos de clera o pnico y desde la agresin hasta el retraimiento. Los trastornos neurolgicos que generan condiciones psiquitricas debern ser evaluados por profesionales especializados utilizando el examen neurolgico con una historia clnica neuropsiquitrica y las pruebas complementarias necesarias. Las alteraciones psiquitricas incluyen depresin, estados maniacos, fluctuaciones emocionales, conducta socialmente inaceptable, risa o llanto involuntario, impulsividad, desinhibicin general con conductas obsesivas y escatolgicas y otras respuestas del SNC. lo mismo que en las deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento, el calificador deber tener en cuenta los cuatro parmetros principales incluidos en la evaluacin de personas con desordenes emocionales y conductuales de origen orgnico, as: 1) la capacidad de realizar las AVD; 2) el desempeo social; 3) la concentracin; y 4) la descompensacin en situaciones formales. Las manifestaciones y alteraciones psiquitricas que no cuentan con alteraciones neurolgicas documentadas debern ser calificadas con los criterios del captulo deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento. Algunos ejemplos de condiciones neurolgicas asociadas a cambios en las emociones y el afecto incluyen los siguientes: Infarto del hemisferio derecho con jovialidad inapropiada; Infarto del hemisferio izquierdo con abatimiento profundo y disfasia; Focos epilpticos temporo-lmbicos izquierdos con trastornos ideacionales; y Focos epilpticos temporo-lmbicos derechos con trastornos del humor. 193

Para determinar la deficiencia por alteraciones emocionales o del comportamiento secundaria a trastornos neurolgicos, se debe utilizar la Tabla 12.10.
Tabla 12.10. Evaluacin general de funcionamiento (GAF) . Puntaje de la deficiencia.
GAF 91-100 81-90 Descripcin Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. Sntomas ausentes o mnimos , buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen) (p ej., una discusin ocasional con miembros de la familia). Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar) (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos sntomas leves (ej. estado anmico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (p.ej., humor depresivo e insomnio ligero) (p.ej., ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa). Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) (p.ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela). Sntomas graves o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) (p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (p.ej., el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (p.ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) (p.ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos). Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima o alteracin importante de la comunicacin. (p.ej., Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) (p.ej., con manchas de excrementos) (p.ej., muy incoherente o mudo). Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o as mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. Puntaje de deficiencia. GAF 0% 0%
4

71-80

0%

61-70

5%

51-60 41-50 31-40

10% 15% 20%

21-30

30%

11-20

40%

1-10

50%

12.4.8. Criterios para la calificacin de deficiencia por disfuncin de la mdula espinal y trastornos del movimiento:

Global Assessment of Functioning (GAF)

194

Disfuncin de la mdula espinal: La mdula espinal trasmite impulsos nerviosos para las funciones motoras, sensoriales y viscerales. Los trastornos de transmisin de impulsos pueden dar como resultado un deterioro permanente. La magnitud de la deficiencia se valora de acuerdo con los efectos en la capacidad de la persona para realizar las AVD y a los resultados de las pruebas y examen neurolgicos. Las deficiencias causadas por lesiones en la mdula espinal incluyen las relacionadas con la postura y marcha, el empleo de las extremidades superiores, la respiracin, la funcin urinaria, la funcin anorrectal, la funcin sexual y el dolor. Las perturbaciones sensoriales, incluyendo la prdida del sentido del tacto, el sentido del dolor, la percepcin de la temperatura y sentido de la vibracin y posicin articular, al igual que las parestesias, disestesias y sensaciones de miembro fantasma, pueden indicar una disfuncin en la mdula espinal. Se pueden dar trastornos del sistema autnomo, incluyendo perturbaciones del sudor, desordenes en la regulacin de la circulacin y de la temperatura. La deficiencia se determina de acuerdo a la severidad del deterioro funcional y el nivel de la lesin. Para la calificacin de la persona con una lesin de mdula espinal con alteraciones en varios sistemas o funciones (ej. extremidades superiores, extremidades inferiores, vejiga, intestinos, desempeo sexual o alteraciones respiratorias de origen neurolgicos), se utilizarn las Tablas 12.12 a 12.17. Se deber utilizar la tabla de valores combinados de deficiencia para combinar las deficiencias por las funciones alteradas. El dolor disestsico causado por un deterioro de mdula espinal se califica utilizando la Tabla 12.18. Cuando estn presentes otros trastornos tales como, lesiones trficas, clculos urinarios, osteoporosis, desrdenes nutricionales, infecciones y estados psicolgicos reactivos, debern ser calificados con los criterios del captulo correspondiente y proceder a la combinacin respectiva. Trastornos del movimiento: Los trastornos del movimiento causados por disfunciones cerebrales pueden afectar las AVD. Los tics leves podran no tener ninguna relevancia sobre las AVD, mientras que otros movimientos involuntarios tales como temblores (en reposo, posturales e intencionales), corea, atetosis, hemibalismo y distona, pueden afectar significativamente la utilizacin de las extremidades. Adems de los movimientos anormales, la dificultad para la coordinacin de los movimientos finos puede interferir con la actividad; estas dificultades se pueden desarrollar a partir de lesiones en los ganglios basales o en el cerebelo. Los movimientos coordinados incluyen la marcha, que pueden manifestarse como ataxia que requiere el uso de ayudas auxiliares. Por lo anterior, los trastornos del movimiento se evalan a travs de su interferencia con las AVD, tal como se relaciona en las Tablas 12.11 y 12.12 para las extremidades superiores e inferiores. 12.4.9. Criterios para la calificacin de deficiencia de las extremidades superiores por disfuncin del sistema nervioso central: Las tareas bsicas de la vida diaria dependen de la destreza natural de la extremidad superior dominante. Un dficit en el manejo de esta extremidad, representa una deficiencia mayor de lo que sera en el caso del miembro no dominante. La Tabla 12.11 expone los criterios para calificacin de las deficiencias de las extremidades superiores por cualquier lesin en el cerebro o en la mdula espinal. Se 195

debe utilizar esta tabla para calificar la disfuncin de las extremidades superiores que afecta las AVD manifestada por debilidad, temblor o dolor. La calificacin est dada tanto para el miembro dominante como para el no dominante. La disfuncin de las extremidades superiores puede ser el resultado, aunque no limitado, de una lesin cerebral traumtica, un accidente cerebro vascular, una enfermedad neurodegenerativa (ej. enfermedad de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva), una esclerosis mltiple, una lesin de mdula espinal y de una secuela de infeccin del SNC. Cuando el trastorno de mdula espinal afecta ambas extremidades superiores, se debe combinar la calificacin de la extremidad superior dominante y no dominante. Para proceder a la calificacin de la deficiencia debe contarse con el examen neurolgico de fuerza, coordinacin y habilidad motoras realizado por el respectivo especialista. Las actividades funcionales tales como abotonarse, amarrarse los cordones, escribir y realizar tareas con un tablero (agujeros y fichas) puede valorar las habilidades necesarias para las actividades diarias, estas debern ser exploradas, evaluadas y aportadas para la calificacin por el equipo rehabilitador.
Tabla 12.11. Criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin de las extremidades superiores por alteracin del SNC.
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% - 5% No dominante 1% - 10% Dominante La persona puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD y para sostenerse pero tiene dificultad con la habilidad de los dedos CLASE 2 6% - 15% No dominante 11% - 20% Dominante La persona puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD, puede agarrar y sostener objetos con dificultad, pero no tiene habilidad de los dedos CLASE 3 16% - 30% No dominante 21% - 40% Dominante La persona puede utilizar la extremidad comprometida como nico soporte para realizar las AVD CLASE 4 31% - 50% No dominante 41% - 60% Dominante

Descripcin

La persona no sufre ninguna alteracin de las funciones de las extremidades superiores

La persona no puede utilizar la extremidad comprometida para realizar las AVD

12.4.10. Criterios para la calificacin de deficiencia por trastornos de la postura, la marcha y el movimiento: La incapacidad para mantener el equilibrio y una marcha estable puede deberse a una alteracin del SNC o del sistema nervioso perifrico. En el examen fsico se puede observar prdida del movimiento, de la pierna o del brazo, si cae o si tambalea de uno a otro lado, incapacidad para controlar el inicio de la marcha o su finalizacin y movimientos arrtmicos del cuerpo o la extremidad. La hipertona de las extremidades inferiores por lesiones del SNC tales como, lesin cerebral traumtica, accidente cerebrovascular, lesin de la mdula espinal o esclerosis mltiple puede dar como resultado una paraparesia espstica o a espasticidad en una de las extremidades. La prdida de la postura o signo de Romberg (caerse con los ojos cerrados) puede indicar una disfuncin de los nervios perifricos o del cerebro. La neuropata perifrica, establecida por examen fsico y pruebas de electro diagnstico, con frecuencia se relaciona con trastornos del equilibrio o tropiezos, debido a que la informacin de los receptores sensoriales se encuentra alterada. 196

La calificacin de la deficiencia para los trastornos de postura y marcha se determina de acuerdo a su impacto en la deambulacin (Tabla 12.12). Si se presentan cambios anatmicos o funcionales de otros sistemas corporales, como el sistema osteomuscular, estos deben combinarse con los valores calificados para postura y marcha.
Tabla 12.12. Criterios para la calificacin de la deficiencia por trastornos de postura y marcha.
CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% - 10% Se levanta y se pone de pie; camina pero tiene dificultades en subida, con gradas, escaleras, asientos bajos y/o grandes distancias CLASE 2 11% - 20% Se levanta y se pone de pie; camina cierta distancia con dificultad y sin ayuda, pero est limitado a superficies planas CLASE 3 21% - 35% Se levanta y logra mantenerse en pie con dificultad; no puede caminar sin ayuda CLASE 4 36% - 50% No se puede poner en pie sin ayuda, apoyo mecnico, y/o dispositivo de ayuda

Descripcin

Ningn trastorno de postura o marcha

12.4.11. Criterios para la calificacin de deficiencia por disfuncin del intestino, de la vejiga y sexual por causa neurognica Disfuncin intestinal neurognica: La capacidad para controlar las deposiciones proporciona el criterio para la evaluacin de la deficiencia por la disfuncin del ano y recto causado por alteraciones en la mdula espinal y el SNC (Tabla 12.13).

Tabla 12.13. Criterios para la calificacin de la disfuncin neurognica del intestino.


CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) CLASE 0 0% Controla completamente los esfnteres sin un tratamiento especial CLASE 1 1% - 5% Control de los esfnteres mediante tratamiento intestinal CLASE 2 6% - 10% Incontinente ms o menos una vez a la semana a pesar de un tratamiento intestinal bien llevado CLASE 3 11% - 20% Incontinente ms o menos una vez al da a pesar de un tratamiento intestinal bien llevado CLASE 4 21% - 50%

Descripcin

Completamente incontinente

Disfuncin urinaria neurognica: La capacidad para controlar la miccin proporciona el criterio para la evaluacin de la deficiencia por disfuncin de la vejiga a causa de trastornos de la mdula espinal y el SNC (Tabla 12.14). Puede requerirse documentacin de pruebas cistomtricas u otras pruebas. Al evaluar la deficiencia se debe considerar el estado del tracto urinario superior si se encuentra alguna deficiencia esta debe ser 197

evaluada con los criterios del Captulo 7, Sistema Urinario y Reproductor, y combinar los Valores utilizando la tabla del Apndice para su ponderacin.
Tabla 12.14 Criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin neurognica de la vejiga.
CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) CLASE 0 0% Controla completamente los esfnteres sin un catter o mecanismo externo CLASE 1 1% - 5% Control voluntario menor de lo normal pero no hay incontinencia con un programa de control urinario CLASE 2 6% - 15% Requiere de un catter interno o externo para mantener la continencia CLASE 3 16% - 20% Incontinente ms o menos una vez al da a pesar de un programa de control urinario bien llevado CLASE 4 21% - 30%

Descripcin

Incontinencia total

Disfuncin sexual neurognica: La capacidad de sentir y experimentar un orgasmo es el criterio para evaluar la deficiencia por alteracin neurognica de la funcin sexual por trastornos de la mdula espinal u otros desordenes neurolgicos (Tabla 12.15). En la evaluacin se debe considerar el desempeo sexual previo de la persona, la edad es solo uno de los criterios para la evaluacin del desempeo sexual previo. El ajuste por la edad deber realizarse de acuerdo con los criterios sea lados en el Captulo del Sistema Urinario y Reproductor.
Tabla 12.15. Criterios para la calificacin de la de la deficiencia por disfuncin sexual neurognica.
CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% - 5% La persona posee cierta funcin sexual pero con dificultades de ereccin o eyaculacin en los hombres, o ausencia de percepcin, excitacin o lubricacin en uno u otro sexo CLASE 2 6% - 10% CLASE 3 11 % - 15%

Descripcin

No existe un Deterioro en la funcin Sexual

Funcin sexual refleja, pero sin percepcin

No existe funcin sexual

12.4.12. Criterios para la calificacin de deficiencia por disfuncin respiratoria neurognica: La deficiencia por disfuncin neurognica respiratoria se sea la en la Tabla 12.16 y se refiere solo a las limitaciones neurolgicas. Los dems aspectos de la funcin respiratoria se establecen en el Captulo 5 del Sistema Pulmonar.
Tabla 12.16 Criterios para la calificacin de la disfuncin respiratoria neurognica.
CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) CLASE 0 0% No existe un deterioro neurognico de la respiracin CLASE 1 1% - 5% La persona puede respirar espontneamente pero tiene dificultad para realizar las AVD que requieren de CLASE 2 6% - 20% La persona es capaz de respirar espontneamente pero tiene restriccin para el ejercicio, tales como esca lar o CLASE 3 21% - 35% La persona es capaz de realizar solamente actividades sedentarias CLASE 4 36% - 50% CLASE 5 51% - 65% La persona no tiene la capacidad para respirar espontneamente es dependiente de respiracin artificial

Descripcin

Traqueostoma

198

un esfuerzo intenso, tales como correr

ejercicio prolongado

12.4.13. Criterios para la calificacin de deficiencia por neuropata perifrica, trastornos neuromusculares articulares y miopatas: En la evaluacin del sistema nervioso perifrico se debe documentar la magnitud de la prdida de las funciones causada por el dficit sensorial, dolor o malestar; la prdida de fuerza muscular y el control de los msculos o los grupos musculares especficos; y la alteracin del sistema nervioso autnomo (SNA). La documentacin de estas alteraciones deber ser realizada por el especialista respectivo e incluir en lo posible: La descripcin de los hallazgos anormales del examen de la raz o races espinales, del segmento del plexo, y/o nervio o nervios perifricos involucrados, El pronstico y duracin a partir del mecanismo o causa de la alteracin. El resultado de las pruebas complementarias segn el caso, como neuroimgenes (TC, RM, Rx), pruebas fisiolgicas (EMG, neuroconducciones, potenciales evocados). Conclusiones finales.

La evaluacin neurolgica del dolor debe contener en primer lugar la descripcin del carcter, localizacin, intensidad, duracin y persistencia del malestar referido por la persona, y la verificacin de la distribucin anatmica del defecto neurolgico. Se deber incluir una descripcin de las maneras y grados en la cual el dolor interfiere con el desempeo de las AVD de la persona y los factores que incrementan el malestar. La descripcin anatmica deber realizarse de acuerdo a la distribucin de las races, plexos y nervios del sistema nervioso, cuando se evalen los nervios distales digitales, especialmente los de la mano, tal como se indica en los captulos sobre extremidades superiores e inferiores (Captulos 14 y 15). El procedimiento y los criterios para calificar la deficiencia por alteracin sensitiva y motora de los nervios digitales distales de la mano se encuentra en el Captulo 14, Extremidades Superiores. Para la evaluacin de afecciones neurolgicas del sistema neuromuscular perifrico, se utiliza la tcnica estndar del examen neurolgico. La clasificacin de la fuerza muscular va de 0 a 5, y se realizar segn los criterios del Medical Research Council (Concejo de Investigacin Mdica) del Reino Unido. Tambin se evala la extremidad contra lateral y los resultados se comparan con los del miembro afectado. Los sntomas del dficit sensorial y el dolor por nervio perifrico incluyen anestesia, hipoestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al fro y dolor urente intenso. La disfuncin sensorial relacionada con los trastornos de nervios perifricos se deber evaluar de acuerdo con los siguientes criterios:

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Cmo interfiere el dolor o el dficit sensorial con el desempeo de las actividades diarias de la persona? Hasta qu grado el dolor o el dficit sensorial sigue las rutas anatmicas definidas de la raz, plexo o nervio perifrico? Hasta qu punto la descripcin del dolor o dficit sensorial indica que es causado por una anormalidad del nervio perifrico? Hasta qu punto el dolor o el dficit sensorial puede corresponder a otras perturbaciones de la estructura nerviosa involucrada?

Solo el dolor persistente o el malestar que genera una prdida permanente de la funcin, a pesar del mximo esfuerzo de la rehabilitacin mdica con un periodo adecuado para la adaptacin fisiolgica, deber evaluarse tenerse en cuenta para la calificacin de la deficiencia. El dolor que no rena ms de uno de estos criterios no se considera para calificacin en este captulo. La alteracin sensorial antes de ser calificada debe considerarse permanente. Los criterios de calificacin para alteraciones de los nervios espinales, el plexo braquial o lumbosacro y los nervios individuales, son descritos en los captulos de Las extremidades superiores e inferiores. Los trminos que se utilizan para describir un deterioro sensorial, se definen en esa seccin. La sensacin se refiere a la percepcin sensorial de las modalidades sensoriales primarias, dolor, calor, fro y tacto, esto es, las involucradas en la sensibilidad protectora. La sensibilidad se refiere a las caractersticas discriminativas de la sensacin tales como grafestesia, estereognosia o la discriminacin de dos puntos. La sensibilidad es importante para la funcin normal de la mano. Trastornos articulares neuromusculares: El deterioro neuromuscular por miastenia grave o sndromes miastnicos se acompaa con debilidad proximal. La deficiencia se califica de acuerdo con el impacto en las AVD mediante las Tablas 12.12 y 12.13. Miopatas: Las miopatas representan un grupo variado de trastornos que incluyen distrofia muscular, miopata metablica, metabolismo de potasio anormal y enfermedad muscular, miopatas endocrinas y enfermedad muscular inflamatoria. La caracterstica clnica comn es una debilidad proximal que, en algunos casos, puede incluir el cuello y el rostro. La debilidad proximal se califica de acuerdo con su efecto en las AVD y los criterios de las Tablas 12.12 y 12.13 y para los nervios craneales las tablas del captulo sobre odo, nariz, garganta y vas respiratorias superiores. 12.4.14. Criterios para la calificacin de deficiencia por neuropata perifrica y dolor disestsico: El dficit causado por neuropatas perifricas puede afectar las funciones motoras, sensoriales y autnomas del sistema nervioso. La debilidad motora es por lo general distal, y afecta comnmente en forma prematura las extremidades inferiores en mayor grado. El dficit causado por debilidad motora se califica por el impacto en las AVD, de la misma manera que la persona con trastornos de mdula espinal. La funcin del sistema nervioso autnomo puede originar dificultades con el ortostatismo al igual que con las funciones gastrointestinal, urolgica y sexual. Las dificultades con el ortostatismo se califican utilizando la Tabla 12.5. Los trastornos de disfuncin digestiva 200

(ej. gastroparesis) se debern clasificar con los criterios del Captulo de las deficiencias del Sistema Digestivo. Las disfunciones urolgicas, anorrectales y sexuales causadas por neuropata perifrica deben calificarse con los criterios contenidos en las Tablas 12.13 a 12.15. Muchas neuropatas perifricas se presentan con disfuncin sensorial con poca o nula evidencia de disfuncin motora autonmica. La neuropata sensorial sin dolor, que involucra en mayor grado las extremidades inferiores que a las extremidades superiores, se evala de acuerdo con sus efectos en las AVD, utilizando las Tablas 12.11 y 12.12 para este propsito. Las complicaciones relacionadas con las neuropatas perifricas (ej. lceras trficas y artropata neurognica, o la articulacin de Charcot) se califican con los criterios de los captulos de las extremidades. La deficiencia causada por neuropata perifrica dolorosa se debe calificar utilizando la Tabla 12.17.
Tabla 12.17. Deficiencia por disestesia secundaria a neuropata perifrica o lesin de mdula espinal.
CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 DEFICIENCIA TOTAL 0% 1% - 3% 4% - 7% 8% - 10% (%) Se debe documentar que la persona sufre de una neuropata perifrica o de una lesin de la mdula espinal consistente con el dolor disestsico. No existe dolor Dolor disestsico leve Dolor disestsico Dolor disestsico Descripcin disestsico moderado severo

12.4.15. Criterios para la calificacin de deficiencia por trastornos del Sistema Nervioso Autnomo (SNA): El SNA influye en el funcionamiento de muchos sistemas orgnicos; por lo tanto, una falla en el sistema puede incrementar la deficiencia. Las condiciones neurolgicas que incluyen una afectacin del SNA incluyen polineuropatas de varias causas: disautonoma familiar, trastornos neurodegenerativos, sndrome LandryGuillain-Barr, siringomielia, porfiria, tumores cerebrales y de mdula espinal, y mielopata. La alteracin del control de la presin sangunea, la regulacin anormal de la temperatura corporal y el deterioro de la eliminacin intestinal y urinaria, son signos importantes de una falla del SNA. La deficiencia por la prdida transitoria de la conciencia despus de un periodo de isquemia cerebral puede ser causada por varios mecanismos que incluyen ortostatismo, acciones reflejas o trastornos cardiopulmonares, y pueden ser valorados con la Tabla 12.6. 12.4.16. Criterios para la calificacin de deficiencia relacionada con el Sndrome Doloroso Regional Complejo: el Sndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), tambin conocido como Reflex Sympathetic Dystrophy (Distrofia Simptica Refleja) (RSD) genera conflictos para la calificacin de la deficiencia. sta deber realizarse con las tablas contenidas en los captulos de las extremidades superiores e inferiores. Aunque el trauma y/o la lesin nerviosa son a menudo una caracterstica precipitante del CRPS, la fisiopatologa contina siendo desconocida. Otros precipitantes del CRPS incluyen trastornos neurolgicos (accidente cerebrovascular, tumores o siringomielia), infeccin por herpes zster, infarto de miocardio y tumores malignos. 201

Los malestares clnicos comunes incluyen dolor, edema, malestares motores, alodinia, hiperalgesia, hiperpata, hipoestesia, hipotermestesia y dificultades proprioceptivas, puede presentarse edema, alteracin de la temperatura o del color comparado con el lado asintomtico, alteracin en la funcin motora (dificultad para iniciar un movimiento, debilidad, temblor, espasmos musculares o distona), hiperhidrosis, cambios distrficos (piel, tejido subcutneo o msculo), prdida del grado de movimiento y cambios en el patrn del crecimiento del cabello. No se ha establecido un criterio diagnstico uniforme para el SDRC y ningn estudio de laboratorio se considera definitivo. Las rayos X, el escner seo de tres fases, los estudios vasculares (ej. termografa), las pruebas de funcin sudomotora, los estudios de electro diagnstico, las pruebas sensoriales cuantitativas y las imgenes Doppler por laser, han demostrado cada una cambios caractersticos. El tratamiento incluye varias modalidades fsicas u ocupacionales, medicamentos, anestsicos y modalidades mnimas invasivas. El anlisis de laGs revisiones sistemticas revela que las modalidades intervencionistas utilizadas en la prctica clnica tienen niveles decepcionantes de evidencia cientfica. 12.4.17. Criterios para la calificacin de deficiencia relacionada con cefalea y migraas. La migraa es un trastorno neurolgico comn que afecta a ms de 1 persona de cada diez. La discapacidad por migraa se manifiesta en la prdida de tiempo en el trabajo, en roles del hogar, en el estudio, en la familia y las actividades sociales o de ocio. Los sntomas comunes pueden incluir dolor de cabeza punzante, con intensidad del dolor moderado o severo exacerbado por una actividad fsica, fotofobia, fonofobia, nuseas y vmito. Durante un ataque de migraa, el 75% de las personas sufren de una reduccin en la capacidad de sus funciones, y aproximadamente el 50% reportan una ineptitud severa o la necesidad de reposo en cama. Las migraas pueden diagnosticarse con gran sensibilidad y especificidad si se cumplen 3 o 4 de los siguientes criterios, resumidos en el cdigo mnemotcnico POUND (Pulsacin con duracin de 4 a 72 horas, Unilateral, Nuseas, Discapacidad). El mdico calificador debe verificar que la migraa haya sido diagnosticada por mdico especialista con la mayor exactitud posible utilizando criterios debidamente aceptados, que la persona haya tenido un estudio teraputico satisfactorio y tratamiento apropiado, y que la persona haya alcanzado una estabilidad relativa en trminos de gravedad y frecuencia de la migraa. El Cuestionario de Evaluacin de la Migraa (MIDAS) desarrollado para evaluar los malestares relacionados con la migraa ha demostrado tener una consistencia interna favorable, con pruebas de anlisis de fiabilidad y validacin. El cuestionario MIDAS es el siguiente: 1. Cuntos das en los ltimos tres meses ha tenido usted que faltar a su trabajo o lugar de estudios a causa de un dolor de cabeza? 2. Cuntos das en los 3 ltimos meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios se ha visto reducido a la mitad o ms a causa del dolor de cabeza? (No incluya los das que ha contabilizado en la pregunta 1, en los cuales falt al trabajo o al lugar de estudios).

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3. Cuntos das en los ltimos tres meses no ha podido realizar sus labores de hogar a causa del dolor de cabeza? 4. Cuntos das en los ltimos tres meses, su rendimiento en las labores de hogar se ha visto reducido a la mitad o ms a causa del dolor de cabeza? ( No incluya los das que usted contabiliza en la pregunta 3, en los cuales no poda realizar las tareas del hogar). 5. Cuntos das en los ltimos tres meses no ha podido asistir a actividades familiares, sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza? 6. Se totaliza la suma de los puntajes de las cinco preguntas anteriores y se utiliza la Tabla 12.19 para determinar la deficiencia por migraa. El calificador deber valorar el cumplimiento del tratamiento, su eficacia y si la mejora mdica mxima (MMM) se ha alcanzado antes proceder a la calificacin. Para documentar el deterioro consignado en el Cuestionario MIDAS deber buscarse soporte en lo posible, en los registros de ausentismo escolares y/o laborales.
Tabla 12.18. Calificacin de las deficiencias por migraa. CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Historial clnico de migraa a pesar de tratamiento mdico bien llevado. La migraa lleg a su mejora mdica mxima Puntaje MIDAS 0 1-5 6-10 11-20 21+ Descripcin No hay migraas Malestar mnimo Malestar leve o Malestar Malestar o poco frecuente poco frecuente moderado severo Deficiencia global 0% 2% 3% 4% 5% (%)

12.4.18. Criterios para la calificacin de deficiencia relacionada con neuralgia del trigmino y glosofarngea: El nervio trigmino es un nervio con fibras sensoriales para cara, cornea, zona craneal anterior, cavidades nasal y oral, lengua y duramadre supratentorial. Tambin transmite impulsos motores a los msculos de la masticacin. Para la calificacin se debe contar con la evaluacin comparativa realizada por especialista de las ramas principales del nervio trigmino con las tcnicas usuales: dolor, temperatura y tacto. Compare los 2 lados de la cara o del cuerpo. Una prdida bilateral de la sensacin facial no es comn. Las pruebas PIN, de fro y toque de luz son los mejores parmetros para la localizacin de alteraciones sensoriales en el rostro y pueden identificar el deterioro de cualquier lado del rostro, completo o de una rama del trigmino. La neuralgia episdica breve del trigmino o la neuralgia posherptica que involucra una rama del nervio trigmino puede ser muy severa e incontrolable. Debido a que generalmente no existe deterioro neurolgico evidente, excepto por el punto gatillo en la neuralgia del trigmino o la alodinia en la neuralgia posherptica, el dolor tpico severo e incontrolable puede ser la deficiencia. Ocasionalmente los especialistas pueden observar personas con dolor similar debido a una neuralgia glosofarngea. Tanto el dolor facial atpico episdico como el dolor tpico neurlgico, se califican con los parmetros de la Tabla 12.20, si ha ocurrido por meses y han interferido con las AVD.
Tabla 12.19. Criterios para la calificacin de la deficiencia por neuralgia del trigmino o del glosofarngeo.
CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3

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Historial clnico de la neuralgia del trigmino o del glosofarngeo a pesar de un tratamiento mdico bien llevado. la cefalea lleg a su mejora mdica mxima Deficiencia global (%) 0% 1% - 2% 3% - 5% 6% - 10% Dolor neurlgico facial Dolor neurlgico facial Dolor neurlgico facial incontrolable severo incontrolable leve incontrolable que moderadamente severo unilateral o bilateral que Descripcin No existe neuralgia puede interferir con las que interfiere con las evita el desempeo de AVD, o prdida motora AVD, o prdida motora las AVD, o prdida leve moderada motora severa

12.4.19. Criterios para la calificacin de deficiencia de nervios perifricos miscelneos de cabeza tronco: Los criterios para la mayora de neuropatas craneales (centrales o perifricas) estn descritos en los captulos de alteraciones visuales y alteraciones de odo, nariz, garganta y vas areas superiores. Los criterios para la calificacin de la mayora de neuropatas focales estn en los captulos de calificacin de las deficiencias de extremidades superiores e inferiores. El propsito de la siguiente tabla es brindar criterios para calificar los nervios perifricos miscelneos que no se encuentran en otras secciones del Manual. La prdida sensorial de estos nervios no produce deterioro o produce un deterioro mnimo de las AVD, sin embargo, el dolor disestsico punzante puede ser la fuente de un deterioro significativo. Por ejemplo, una persona que ha sido sometido a una intervencin de hernia inguinal, puede tener como secuelas dolor severo punzante en la regin del nervio ilioinguinal. Para calificar las neuropatas focales dolorosas que no pueden clasificarse desde otros captulos se debe utilizar la Tabla 12.21.
Tabla 12.20. Criterios para la calificacin de nervios perifricos miscelneos.
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) Nervios occipital mayor, occipital menor, auricular mayor, intercostal, genitofemoral, ilioinguinal, iliohipogstrico, pudendo CLASE 0 0% CLASE 1 1% Prdida sensorial nicamente en una distribucin anatmica CLASE 2 2% - 3% Dolor neurognico de leve a moderado en una distribucin anatmica CLASE 3 4% - 5% Dolor neurognico severo en una distribucin anatmica

No existe neuralgia

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PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 13. DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
13.1 OBJETIVO Ofrecer una metodologa para cuantificar las deficiencias derivadas de los trastornos mentales y del comportamiento ms significativos. Para tal propsito se utilizarn los cdigos y la nomenclatura diagnstica de la CIE-10, ya que el sistema de seguridad social colombiano se rige por esta nomenclatura propuesta por la OMS. Adicionalmente se emplearn los criterios diagnsticos y la clasificacin multiaxial propuesta por el DSM IV Y DSM-IV-RT. 13.2 ALCANCE: Se retoma la propuesta planteada por la sexta edicin de las Guas para la Evaluacin de la Deficiencia Permanente elaboradas por la AMA, para cuantificar las deficiencias derivadas de los siguientes cuadros clnicos: a. Trastornos de humor incluyendo el trastorno depresivo mayor y el trastorno afectivo bipolar. b. Trastorno por ansiedad incluyendo el trastorno por ansiedad generalizada, trastorno de pnico, fobias, trastorno por estrs postraumtico y el trastorno obsesivo compulsivo. c. Trastornos psicticos incluyendo la esquizofrenia. Se propone tambin criterios para cuantificar las deficiencias derivadas de otros cuadros clnicos tales como los trastornos por estrs, trastornos somatomorfos y trastornos por abuso de sustancias. Adems se expondrn los criterios para la calificacin de los trastornos de inicio temprano, tales como el trastorno del desarrollo psicolgico, trastornos del aprendizaje y retraso mental y trastornos de personalidad. El captulo excluye las siguientes categoras diagnsticas: a) Demencia y delirio: los cuales se califican con los criterios del captulo de Sistema Nervioso Central y Perifrico (captulo 12). b) Manifestaciones psiquitricas de dao cerebral por trauma: el cual se califica con los criterios del captulo de Sistema Nervioso Central y Perifrico (captulo 12). 13.3 DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN a) Consideraciones preliminares 205

Valoracin mdica independiente: en el caso de los pacientes con trastornos mentales en los cuales durante la asistencia teraputica se establece una relacin mdico-paciente con una caracterstica muy particular en su contenido emocional que implica tanto al profesional como al paciente, es preferible, con el fin de lograr mayor objetividad, que la valoracin de su estado mental con destino a la calificacin de su deficiencia, sea realizada por un medico diferente al tratante. Criterios diagnsticos: Este captulo utilizar la nomenclatura y los cdigos correspondientes a la CIE-10, clasificacin internacional elaborada por la OMS y utilizada por el Sistema de Seguridad Social en Colombia. No obstante, aunque se a utilizan los cdigos de la CIE-10, los criterios diagnsticos a utilizar son los elaborados por la familia de los DSM. Lo anterior se debe a que estos criterios son ms exhaustivos, permitiendo una mayor precisin diagnstica. Teniendo en cuenta que en el caso del trastorno mental, al igual que en otra clase de patologas, en los cuales no existen estudios paraclnicos que permitan precisar los diagnsticos esta diferenciacin se hace bsicamente a travs de la descripcin de sntomas y signos y de las caractersticas de la evolucin. Mejora mdica mxima: Se entiende por mejora Mdica Mxima la obtenida por el paciente despus de haber recibido un tratamiento adecuado; las deficiencias presentes en este momento constituyen secuelas definitivas. La fecha en la cual se llega a esta mejora mdica mxima, corresponde a la fecha de estructuracin de la prdida de capacidad laboral y es el momento ideal para realizar la calificacin. En el caso del trastorno mental en el cual no hay mtodos objetivos que permitan identificar el nivel mximo es muy importante para definir este nivel, tener en cuenta el tiempo de evolucin del trastorno (incluyendo el tratamiento), ya que un elemento clave en la calificacin es la duracin de la persistencia de los sntomas y signos. Proceso de calificacin: Para la calificacin de todo paciente dentro del Sistema de Seguridad Social, la entidad tratante debe remitir copia de la historia clnica, as como una valoracin actualizada que incluya un diagnostico multiaxial (ver tabla No. 13.1).

En ciertos casos se necesitan adems de la historia clnica, algunas pruebas diagnosticas tales como: pruebas de personalidad, test de inteligencia, afrontamiento del estrs, de vulnerabilidad al estrs, evaluacin de factores psicosociales laborales y extralaborales, escalas de depresin y ansiedad.

Se califican trastornos mentales que han sido tratados y que se encuentren sustentados a travs de la historia clnica (tratamiento y evolucin). Lo anterior significa que no solo es necesaria la comprobacin de un diagnostico sino que adems debe demostrarse que el paciente ha asistido a un tratamiento y que su historia clnica permite sustentar la evolucin del trastorno.

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Motivacin, simulacin y tratamiento: es importante que el mdico evaluador valore la motivacin del paciente hacia la mejora, la cual puede estar influenciada negativamente por la eventualidad de obtener ganancia secundaria derivada de su enfermedad, bien por sus caractersticas de personalidad, o bien por las caractersticas de la patologa que presenta. Un ejemplo de ello son la abulia o la anhedonia. Igualmente no es raro encontrar algunos pacientes quienes por su falta de motivacin hacia la mejora pueden tender a exagerar sus sntomas. Finalmente es importante valorar los efectos secundarios de la medicacin que recibe el paciente en la medida en que puede producir sntomas secundarios tan molestos que aumentan la preocupacin del paciente y su misma sensacin de gravedad de la enfermedad; de otro lado, es necesario considerar las condiciones de acceso al tratamiento adecuado, a las consultas necesarias, medicacin oportuna y hospitalizacin, igualmente valorar si como consecuencia de la falta de inters del paciente se presenta la no adherencia al tratamiento.

13.4 CRITERIOS PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DE HUMOR, TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y TRASTORNOS PSICTICOS A continuacin se presenta la tabla de clasificacin de estos trastornos definida por el DSM-IV-TR y su sistema de clasificacin multiaxial, junto con los cdigos equivalentes en la nomenclatura de la CIE-10: Tabla 13.1 Clasificacin DSM-IV con los Cdigos de la CIE-10 de los trastornos de humor, trastornos por ansiedad y trastornos psicticos
CGIDO F20.xx F20.8 F25.x F22.00 TRASTORNO ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS Esquizofrenia Trastorno Esquizofreniforme Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Delirante TRASTORNOS DEL ESTADO DEL NIMO TRASTORNOS DEPRESIVOS Trastorno Depresivo Mayor, episodio nico Trastorno Depresivo mayor, recidivante Trastorno Distmico TRASTORNOS BIPOLARES Trastorno Bipolar I, Episodio Maniaco nico Trastorno Bipolar II Trastorno Ciclotmico TRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastorno de angustia sin agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de angustia Fobia Especfica Fobia Social Trastorno Obsesivo-compulsivo Trastorno por Estrs postraumtico. Trastorno por Estrs Agudo Trastorno de Ansiedad Generalizada

F32.x F33.x F34.1 F30.x F31.8 F34.0 F41.0 F40.01 F40.00 F40.2 F40.1 F42.8 F43.1 F43.0 F41.1

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Sistema multiaxial de clasificacin de los trastornos mentales DSM-IV-TR: Este sistema comprende 5 ejes que deben ser valorados tal como aparecen en la tabla No. 13.2
Tabla 13.2. Sistema multiaxial del DSM-IV-TRa.
Eje I II III IV V Condicin Trastornos clnicos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica Trastornos de personalidad Retardo mental Enfermedades mdicas (con cdigo CIE10) Problemas psicosociales y ambientales Evaluacin de la actividad global

Cada uno de los 5 ejes (en una escala de I a V) hace referencia a un tipo diferente de informacin. Los tres primeros constituyen las categoras de diagnostico principales e incluyen los cuadros clnicos y las condiciones que son el foco del tratamiento (eje I), la personalidad y los trastornos del desarrollo (eje II), los trastornos y condiciones fsicas que puedan ser relevantes para la compresin y manejo del cuidado de la persona. (Eje III). El eje IV hace referencia a factores estresantes psicosociales y el Eje V a la capacidad funcional global que refleja los efectos de los trastornos mentales de manera integral, usualmente valorado por medio de la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF, por sus siglas en ingls). El historial clnico, los signos y los sntomas del trastorno mental debern justificar y confirmar el diagnostico realizado. 13.4.1 PRUEBAS OBJETIVAS Para la calificacin de las deficiencias generadas por trastornos mentales y del comportamiento se utilizan los siguientes instrumentos de evaluacin:

1. Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS por sus siglas en ingls), 2. Escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF, por sus siglas en ingls). 3. Escala de Evaluacin del Deterioro Psiquitrico (PIRS, por sus siglas en ingls). El propsito de incluir las tres escalas en este captulo es suministrar una evaluacin amplia de la persona con TM&C, pues la BPRS se enfoca nicamente en la gravedad de los sntomas, la PIRS en la funcin conductual, y el GAF es una combinacin de ambas.
La escala PIRS ser aplicada por el psiclogo o terapeuta que forma parte del equipo de calificacin, la escala GAF forma parte del diagnostico multiaxial, que como ya se mencion, debe ser remitida por el mdico tratante, y corroborado por el mdico calificador quien est en capacidad de aplicar dicha escala. La escala BPRS debe ser aplicada por un mdico psiquiatra, preferiblemente diferente al mdico tratante.

208

13.4.2 PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS GENERADAS POR TRASTORNOS DE HUMOR, TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y TRASTORNOS PSICTICOS 13.4.2.1 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicacin de la Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica (BPRS): El evaluador realiza la valoracin con base en el Anexo 13.1 y consigna los resultados marcando con un crculo en el nmero que mejor describa la situacin actual de la persona sobre la Tabla 13.3. Los puntos del 1 al 14, se basan en el auto-reporte de la persona. Los puntos 7, 12 y 13 se califican con base en el comportamiento observado. Los puntos 15 al 24 se califican sobre la base del comportamiento y la expresin oral observados. El calificador recibe el resultado de la evaluacin conforme a la Tabla 13.3, verifica que los puntos correspondan con el estado de la persona calificada, suma el total de los 24 puntajes de los sntomas BPRS y ubica el puntaje de deterioro en la Tabla 13.4.
Tabla 13.3. Formulario de calificacin BPRS. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Sntoma estructural b Preocupacin somtica Ansiedad Depresin Propensin al suicidio Culpa Hostilidad Estado anmico elevado Presuntuosidad Desconfianza Alucinaciones Contenido inusual de ideas Conducta extraa Descuido del cuidado personal Desorientacin Desorganizacin conceptual Afecto aplanado Retraimiento emocional Retardo motor Tensin Insolidaridad Entusiasmo Distraccin Hiperactividad motora Manerismo y posturas corporales extraas 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. Puntaje c 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7.

1: Ausente; 2: Muy leve; 3: Leve; 4: Moderado; 5: Moderadamente severo; 6: Severo; 7: Extremadamente severo.

209

Tabla 13.4. Puntaje de deficiencia de la Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica (BPRS). Suma puntaje BPRS 24-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-60 61-70 71-168 Puntaje de deterioro BPRS 0% 5% 10% 15% 20% 30% 40% 50%

13.4.2.2 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicacin de la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF): Determine el puntaje de deterioro GAF con base en la Tabla 13.5. El GAF se fundamenta nicamente en el desempeo psicolgico, social y ocupacional. No incluya el deterioro en el desempeo por limitaciones fsicas o ambientales. Es conveniente revisar los puntajes GAF previos incluidos en el registro mdico.
Tabla 13.5. Puntaje de deficiencia por Evaluacin Global de Funcionamiento (GAF).5
GAF 91-100 81-90 Descripcin Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. Sntomas ausentes o mnimos, buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos. (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen o una discusin ocasional con miembros de la familia). Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar o descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos sntomas leves (ej., estado anmico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (ej., humor depresivo e insomnio ligero; ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa). Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales; pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela). Sntomas graves o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas; sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (ej., el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante; un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la Puntaje de deterioro GAF 0% 0%

71-80

0%

61-70

5%

51-60 41-50 31-40

10% 15% 20%

Global Assessment of Functioning (GAF).

210

GAF 21-30

Descripcin escuela). La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio incapacidad para funcionar en casi todas las reas (ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida; permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos). Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima o alteracin importante de la comunicacin. (ej., Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) (ej., con manchas de excrementos; muy incoherente o mudo). Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte (ej., violencia recurrente).

Puntaje de deterioro GAF 30%

11-20

40%

1-10

50%

13.4.2.3 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicacin de la escala PIRS:

Los pasos para clasificar con la escala PIRS son los siguientes: 1. Los pacientes recibirn un puntaje de 1 a 5 en cada uno de los 6 campos de deterioro (Tablas 13.6 a 13.11) 2. Ordene los 6 puntajes del ms bajo al ms alto, por ejemplo, 1 2 2 4 4 5. 3. Seleccione los 2 puntajes medios del conjunto de 6 puntajes. En el ejemplo 1 2 2 4 4 5, los 2 puntajes medios son 2 y 4. 4. Sume los 2 puntajes medios. En el ejemplo anterior, la suma de los 2 puntajes medios sera 6. (La suma de los puntajes medios se utiliza para evitar los campos excedentes de los 6 campos de deterioro. Por ejemplo, suponga que un paciente tena muy poca higiene pero era un jardinero eficiente, el paciente podra todava desempearse bien en esta ocupacin escogida. Recprocamente, un paciente con trastorno de pnico que puede ser una persona bien arreglada y bien hablada, podra an as nunca poder dejar su hogar. Mientras que el deterioro en 1 rea no es equivalente o intercambiable con otra, los medios ofrecen un puntaje intermedio). 5. Determine el porcentaje de deficiencia PIRS de la Tabla 13.12.
TABLA 13.6 Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades del Diario Vivir 1. 2. Sin o menor dficit atribuible a la variacin normal en la poblacin general. Deterioro leve. Capaz de vivir independientemente; cuida su aspecto adecuadamente aunque puede verse desarreglado en ocasiones; a veces falta a las comidas o recurre al servicio de comida para llevar. Deterioro moderado. No puede vivir independientemente sin un apoyo regular. Requiere de un acosamiento para tomar un bao y vestirse pulcramente. No prepara sus propias comidas, falta a las comidas con frecuencia. Un miembro de la familia o enfermera comunitaria los visita (o debera visitar) de 2 3 veces por semana para verificar que exista un mnimo nivel de higiene y nutricin. Deterioro severo. Requiere de cuidado residencial supervisado. Deterioro total. Requiere de asistencia para las funciones bsicas tales como alimentacin y uso del inodoro.

3.

4. 5.

TABLA 13.7 Desempeo Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales

211

1.

2. 3.

4.

5.

Sin o menor dficit atribuible a la variacin normal en la poblacin general. Participa regularmente en actividades sociales en atencin a su edad, gnero y cultura. Puede pertenecer a clubes o asociaciones contando con una activa participacin. Deterioro leve. Puede ocasionalmente salir a dichas actividades sin requerir de una persona asistente pero no participa activamente (e.g. bailes, animar al equipo favorito). Deterioro moderado. Rara vez sale a dichos eventos pero lo hace principalmente cuando es animado por la familia o algn amigo cercano. No sale sin ayuda de un asistente. No participa activamente, permanece callado y retrado. Deterioro severo. Nunca sale del lugar de residencia. Tolera la compaa del miembro de la familia o amigo cercano pero va a un cuarto diferente o sitio diferente cuando otros vienen a visitar la familia o algn inquilino. Deterioro total. No puede tolerar vivir con otra persona, se siente extremadamente incmodo al ser visitado por un miembro cercano de la familia.

TABLA 13.8 Viajes 1. 2. 3. 4. 5. Sin o menor dficit atribuible a la variacin normal en la poblacin general. Puede viajar a nuevos entornos sin supervisin. Deterioro leve. Puede salir sin asistente pero nicamente a un rea que le sea familiar tales como almacenes locales o un vecindario. Deterioro moderado. No puede viajar desde su lugar de residencia sin un asistente. Los problemas pueden ocurrir debido a una ansiedad excesiva o a un deterioro cognitivo. Deterioro severo. Se siente extremadamente incmodo al dejar su propia residencia an acompaado de una persona de confianza. Deterioro total. Puede requerir de 2 o ms personas que lo vigilen al viajar.

TABLA 13.9 Relaciones Interpersonales 1. 2. 3. Sin o menor dficit atribuible a la variacin normal en la poblacin general. No tiene dificultad para formar y mantener las relaciones (e.g. compaero(a), fuertes amistades que duran aos). Deterioro leve. Tensas relaciones existentes. Tensiones y discusiones con el compaero(a) o miembro cercano de la familia, prdida de algunas amistades. Deterioro moderado. Las relaciones previamente establecidas resultaron severamente afectadas bajo evidencia de ciertos periodos de separacin o violencia domstica. El cuidado de los nios fue asignado al esposo(a), a parientes o a servicios comunitarios. Deterioro severo. Incapaz de formar o mantener una relacin a largo plazo. Las relaciones previamente establecidas terminaron (e.g. prdida de la pareja, amigos cercanos). Incapaz de cuidar personas a cargo (e.g. hijos propios, padre en la tercera edad. Deterioro total. Incapaz de desenvolverse en la sociedad. Vive lejos de las reas habitadas, evita decididamente cualquier contacto social.

4.

5.

TABLA 13.10 Concentracin, Persistencia y Ritmo 1. 2. Sin o menor dficit atribuible a la variacin normal en la poblacin general. Deterioro leve. Puede emprender un curso bsico de recapacitacin o un curso estndar de educacin o capacitacin a un ritmo ms lento. Puede concentrarse en tareas que demanden un esfuerzo intelectual por hasta 30 minutos antes de sentirse fatigado o sentir dolor de cabeza. Deterioro moderado. Incapaz de leer ms que los artculos de la prensa. Le resulta difcil seguir instrucciones complejas. Deterioro severo. Solo puede leer algunas lneas antes de perder la concentracin. Tiene dificultad para seguir instrucciones sencillas. Dficit en la concentracin evidente an durante una conversacin corta. Incapaz de vivir por s solo o requiere de asistencia regular de los parientes o servicios comunitarios. Deterioro total. Requiere de constante vigilancia y asistencia en un mbito institucional.

3. 4.

5.

212

TABLA 13.11 Resiliencia y Empleo 1. Sin o menor dficit atribuible a la variacin normal en la poblacin general. Puede trabajar tiempo completo. Los deberes y desempeo son consistentes con la educacin y capacitacin del trabajador lesionado. Tiene la capacidad de ocuparse en las exigencias normales de trabajo. Deterioro leve. Puede trabajar tiempo completo aunque con modificaciones o puede trabajar en la misma posicin un nmero reducido de horas por semana. Deterioro moderado. No puede trabajar en absoluto en la misma posicin. Puede ser capaz de trabajar en una ocupacin menos estresante. Deterioro severo. No puede mantener un trabajo en cualquier cargo a lo largo del tiempo. Deterioro total. No puede trabajar en absoluto.

2. 3. 4. 5.

TABLA 13.12 Puntaje de Deterioro de la Escala Psiquitrica de Clasificacin del Deterioro (PIRS) Suma de los Puntajes Medios PIRS 2 3 4 5 6 7 8 9-10 Porcentaje de Deterioro PIRS 0% 5% 10% 15% 20% 30% 40% 50%

Relacione los puntajes de deficiencia BPRS, GAF y PIRS: Con base en los tres procedimientos anteriores, relacione los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS en los espacios a continuacin: Porcentaje de deterioro BPRS Porcentaje de deterioro GAF Porcentaje de PIRS ________ ________ ________

La deficiencia por TM&C es el valor promedio de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS, para lo cual debe aplicarse la siguiente formula

Deficiencia = (BPRS + GAF + PIRS) / 3 por TM&C

El porcentaje de deterioro (GAF) deber ser realizado por el mdico del equipo calificador de tal manera que pueda confrontarse con la aplicacin hecha y remitida por el psiquiatra tratante. Por su parte la aplicacin de la PIRS ser realizada por el/la psiclogo o terapista del equipo calificador. A continuacin se presenta una breve caracterizacin de los trastornos psicticos, trastornos del humor y trastornos por ansiedad junto con una tabla que permite cuantificar 213

la disfuncin mental de este grupo de trastornos y se propone como un equivalente de la BPRS (tabla 13.13). 13.4.3 Caracterizacin de los trastornos psicticos, trastornos del humor y trastornos por ansiedad 13.4.3.1 Trastornos psicticos Los trastornos psicticos estn caracterizados por la presencia de ideas delirantes. Se diferencian dos tipos de ideas delirantes: aquellas en las cuales se conserva la organizacin lgica del pensamiento (no extraas para el DSM-IV) que caracterizan al trastorno delirante, y las otras en las cuales se altera la organizacin lgica del pensamiento y son caracterizadas por una estructura paralgica o mgica (ideas extraas para el DSM-IV) y que caracterizan el grupo de trastornos psicticos esquizo. El delirio no extrao est caracterizado por contenidos de pensamiento que hace referencias a situaciones cotidianas tales como delirios de persecucin, celotipia y erotomana. Mientras que los delirios prelgicos se refieren a situaciones no cotidianas tales como trasmisin y difusin del pensamiento, posesin, y se asocian frecuentemente con alucinaciones. Estos trastornos evolucionan por episodios o estados persistentes 1. Los trastornos esquizo, adems de la presencia de ideas delirantes (que pueden ser no extraas) estn complementados por la aparicin de los siguientes sntomas positivos: Alucinaciones, desorganizacin en el curso del lenguaje (disgregacin, incoherencia) y comportamiento gravemente desorganizado o catatnico. Adems, se encuentra la presencia de sntomas negativos tales como: disociacin ideoafectiva, aplanamiento afectivo, abulia e indiferencia. Se diferencian dos tipos de trastornos esquizo, el esquezofreniforme cuyo episodio dura por lo menos un mes (incluyendo la fase prodrmica, activa y residual) pero menos de seis meses. 13.4.3.2 Trastornos del humor Los trastornos del humor o del afecto son de dos tipos, clasificados como trastornos mayores o menores del humor, segn el grado de alteracin de los mismos. Los trastornos mayores del humor estn caracterizados por la presencia de episodios de depresin (trastorno depresivo) y exaltacin (mana o hipomana) o presencia de ambos tipos de episodios (T Bipolar del humor). El trastorno depresivo mayor est caracterizado por la presencia de un episodio nico o la presencia de episodios depresivos recurrentes y el trastorno bipolar del humor est caracterizado por la presencia de episodios maniacos alternando con episodios depresivos. La recurrencia se da por un periodo de remisin de dos meses entre los dos episodios o el cambio de polaridad de estos. El episodio depresivo mayor est caracterizado por la presencia de por lo menos cinco de los siguientes sntomas durante un periodo mnimo de dos semanas comprometiendo seriamente las actividades cotidianas durante la gran mayora de los das: 1. Humor depresivo durante la mayor parte del da. 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades del da. 3. Insomnio o hipersomnio. 4. Agitacin o lentificacin psicomotora. 5. Fatiga o prdida de energa. 214

6. 7. 8. 9.

Sentimiento de inutilidad o culpa excesivas. Disminucin de la capacidad de pensar, concentrarse y tomar decisiones. Pensamiento de muerte o ideacin suicida recurrente. Prdida importante de peso durante el episodio.

El episodio maniaco est caracterizado por un estado de nimo persistentemente elevado, expansivo o irritable con una duracin de por lo menos una semana, asociado con la presencia de por lo menos 3 de los siguientes sntomas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Autoestima exagerada o sentimiento de grandiosidad. Disminucin de la necesidad del sueo Ms hablador de lo habitual o verborreico. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado. Atencin dispersa. Aumento de la actividad voluntaria. Agitacin psicomotora. Compromiso en actividades placenteras con alto potencial de riesgo (negocios, compras, indiscrecin sexual).

Al contrario, los trastornos menores del humor evolucionan por estados persistentes: distima (estado de depresin) y ciclotimia (alternancia de depresin y exaltacin), y estn caracterizados por sntomas depresivos o de exaltacin de menor intensidad y compromete en menor grado la actividad diaria. 13.4.3.3 Trastornos de ansiedad Los trastornos de ansiedad se presentan igualmente en forma de episodios o estados persistentes. La crisis de angustia puede presentarse sin presencia de algn factor desencadenante (propio del trastorno de pnico) o en relacin con algunas situaciones particulares (trastorno fbico) o en relacin con la presencia de una situacin traumtica (trastorno por estrs post-traumtico). Tambin acompaa la presencia de pensamientos u otros contenidos intrusivos (trastorno Obsesivo-Compulsivo). Estos episodios dan lugar a una gran preocupacin ante la eventualidad de la repeticin de la crisis acompaada de sentimientos de angustia anticipatoria o conductas de evitacin relacionadas con los factores desencadenantes. De especial importancia es la agorafobia asociada o no con el trastorno de pnico en el cual la angustia aparece cuando la persona se encuentra en lugares o situaciones donde le resultara difcil escapar o recibir ayuda (estar solo fuera de la casa, mezclarse con la gente, hacer cola, pasar por un puente, viaja solo). En el caso de T. Obsesivo-Compulsivo, la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, o imgenes recurrentes o elabora una serie de comportamientos o actos mentales de carcter repetitivo (compulsiones) para prevenir o reducir el malestar producido por las obsesiones sin que haya una conexin realstica entre una y otra. Cabe precisar que en algunas ocasiones el factor desencadenante forma parte de la actividad habitual de la persona. Por ejemplo, el uso del trasporte pblico, de escaleras, ascensores y aviones en un habitante urbano, o la presencia de animales en un habitante rural. 215

El trastorno de la ansiedad generalizada est caracterizado por un estado persistente de ansiedad y preocupacin excesivas en relacin con una amplia gama de situaciones, acontecimientos o actividades, con una duracin de por lo menos seis meses. Es ansiedad o preocupacin se asocia con la presencia de por lo menos tres de los siguientes sntomas: 1. Inquietud o impaciencia 2. Fatigabilidad fcil 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. Irritabilidad 5. Tensin muscular 6. Alteraciones del sueo Tabla 13.13 Trastornos psicticos, trastornos del humor y trastornos por ansiedad
CLASE TRASTORNOS PSICTICOS TRASTORNOS DEL HUMOR TRASTORNOS DE ANSIEDAD PORCENTAJE

Antecedente de por lo menos un episodio psictico con una duracin por lo menos de un mes.
I

Antecedente de episodios mayores del humor en remisin completa. Hallazgo actual: presencia de algunos sntomas menores del humor.

Antecedentes de episodios propios de estos trastornos. Hallazgo actual: Persistencia de algunos sntomas de ansiedad sin configurar un cuadro clnico por ansiedad generalizada . Presencia de la sintomatologa descrita anteriomente, con tal intensidad y frecuencia que afecte las actividades habituales de la persona. Dificultad para desarrollar las conductas de evitacin o las compulsiones derivadas de las circunstancias propias de l a vida diaria relacionadas con las crisis de ansiedad. Hallazgo actual: Presencia de sntomas por un periodo no menor a un ao.
10%

Hallazgo actual: insomnio, labilidad emocional, inquietud y otros sntomas inespecficos. Antecedente de episodios psicticos y/o episodio actual hasta de seis meses incluyendo el periodo intercrtico. Hallazgo actual: ausencia de sntomas negativos y no clara conciencia de enfermedad y tendencia a prdida de juicio de la realidad.

II

-Antecedentes de episodios mayores del humor. Remisin parcial de los episodios mayores del humor. Hallazgo actual: En la fase de remisin persisten algunos sntomas que no configuran el cuadro clnico completo o la intensidad de los mismos ha disminuido. O se ha instaurado un estado menor del humor.

20%

III

IV

Tiempo de duracin del ltimo episodio (o estado persistente) mayor a 6 meses incluyendo fase con sntomas residuales o prodrmicos. Hallazgo actual: Presencia de ideas delirantes de uno u otro tipo. Tiempo de duracin del estado persistente mayor a 6 meses (sin incluir fase prodrmica y residual). Hallazgo actual: ideas delirantes sistematizadas y

El episodio depresivo mayor dura ms de dos aos. Hallazgo actual: Persistencia del cuadro clnico caracterstico de un episodio mayor del humor en cualquiera de los diferentes niveles de gravedad

30%

40%

216

presencia de sntomas negativos. Tiempo de duracin del estado persistente mayor a 6 meses. Hallazgo actual: predominio de sntomas negativos y desorganizacin de la actividad consciente y voluntaria.

50%

Nota: Esta tabla tambin orientar al grupo calificador para definir la fecha de estructuracin de la prdida de capacidad laboral u ocupacional en los casos en que dicha fecha debe ser definida con meses o aos de anterioridad de acuerdo a las exigencias del Sistema de Seguridad Socia 13.5 CRITERIOS PARA LA CALIFICACIN DE LAS DEFICIENCIAS GENERADAS POR OTROS CUADROS CLNICOS A continuacin se ofrecen criterios para calificar otros cuadros clnicos (trastorno adaptativo y trastornos por abuso de sustancias) trastorno de inicio temprano (trastorno de aprendizaje, retraso mental y trastorno generalizado del desarrollo psicolgico), y trastornos de personalidad. En la tabla 13-14 se presentan los cdigos CIE-10 equivalentes a estos trastornos. Tabla 13.14 Clasificacin DSM-IV con los Cdigos de la CIE-10 para otros cuadros clnicos
RETRASO MENTAL Retraso mental leve Retraso mental moderado Retraso mental grave Retraso mental profundo Retraso mental de gravedad no especificada TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE F81.0 Trastorno de la lectura F81.2 Trastorno del calculo F81.8 Trastorno de la expresin escrita F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO F84.0 Trastorno autista F84.2 Trastorno de Rett F84.3 Trastorno desintegrativo infantil F84.5 Trastorno de Asperger F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado TRASTOSNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS F1x.2x Dependencia de sustancias F1x.1x Abuso de sustancias TRASTORNOS SOMATOMORFOS F45.0 Trastorno de somatizacin F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado F44.x Trastorno de la conversin F 45.4 Trastorno por dolor F45.2 Hipocondra F45.2 Trastorno dismrfico corporal F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado TRASTORNOS ADAPTATIVOS F70.9 F71.9 F72.9 F73.9 F79.9

217

F43.20 F43.28 F43.22 F43.25 F43.9 F60.0 F60.1 F21 F60.2 F60.31 F60.4 F60.8 F60.6 F60.7 F60.5 F60.9

Con estado de nimo depresivo Con ansiedad Mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo Con trastorno de comportamiento No especificado TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Trastorno paranoide de la personalidad. Trastorno esquizoide de la personalidad. Trastorno esquizotipico de la personalidad. Trastorno antisocial de la personalidad. Trastorno lmite de la personalidad. Trastorno histrinico de la personalidad. Trastorno narcisista de la personalidad. Trastorno de la personalidad por evitacin. Trastorno de la personalidad por dependencia. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad. Trastorno de la personalidad no especificado.

13.5.1 Criterios para la calificacin de trastornos de inicio temprano 13.5.1.1 Retraso mental Se trata de un estado de desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado por deficiencia en la organizacin de capacidades que contribuyen al nivel global de inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, el lenguaje y las habilidades motrices o sociales. En consecuencia, la deficiencia derivada del retraso mental est determinada fundamentalmente por el nivel de detencin del desarrollo cognitivo. Puede estar asociado o no con otra alteracin mental o fsica como el autismo, otros trastornos del desarrollo, trastornos de la conducta, epilepsia o discapacidad fsica grave, las cuales deben ser tambin calificadas y sumadas de forma combinada (Tabla 13.15 y formula de combinacin de valores de deficiencia).
Tabla 13.15. Puntaje de deficiencia por retraso mental
Descripcin de criterios Categoras Intensidad del trastorno Caractersticas del trastorno Puede presentar algunas dificultades en el aprendizaje escolar, puede desarrollar habilidades para realizar actividades cotidianas sin supervisin. Con estmulos adecuados puede desarrollar actividades manuales no especializadas y mantener relaciones sociales adecuadas. Con estimulacin eficiente slo puede desarrollar actividades simples que requieren inteligencia prctica, con un mnimo de abstraccin. En este caso, requieren vigilancia permanente para las actividades laborales e incluso para su cuidado personal. Puede hacerse cargo de su cuidado personal con supervisin. Se desplaza solamente en un medio familiar. Puede recibir adiestramiento en trabajos no calificados o semicalificados (siempre con supervisin) que implican la presencia de organizacin de su esquema corporal y manipulacin a nivel sensorio motor. Puede adquirir un lenguaje comunicativo escaso o nulo y Porcentaje de Deficiencia

Clase I (leve)

Cociente intelectual de 50 a 69 (en adultos, edad mental de 9 a 12 aos)

28%

Clase II (moderado) Clase III

Cociente intelectual de 35 a 49 (en adultos, edad mental de 6 a 9 aos) Cociente intelectual

42%

56%

218

Descripcin de criterios Categoras (severo) Intensidad del trastorno de 20 a 34 (en adultos, edad mental de 3 a 6 aos) Caractersticas del trastorno pueden ser adiestrados en habilidades elementales de cuidado personal. En la adultez puede realizar tareas simples estrechamente supervisadas en instituciones. Igualmente, puede adaptarse bien a la vida de comunidad, ya sea en hogares colectivos o con sus familias. Severa limitacin del cuidado personal, la continencia, la comunicacin y la movilidad. Generalmente se asocia con enfermedad neurolgica. Requiere asistencia continua en todas las actividades del diario vivir, incluido el cuidado personal.

Porcentaje de Deficiencia

Clase IV (muy severo)

Cociente intelectual menor de 20

70%

13.5.1.2 Trastornos del aprendizaje Tambin llamados trastornos de las habilidades acadmicas, hacen referencia a dificultades en la adquisicin de los elementos bsicos para el desarrollo de un proceso educativo, tales como trastornos de la lectura, trastornos de la escritura y trastornos del clculo. Tabla 13.16 Trastornos del aprendizaje
Categora Categora nica Descripcin de criterios Alteracin en la adquisicin de los procesos de lectura, escritura y clculo, hasta el punto de interferir significativamente con el desempeo acadmico o las actividades de la vida cotidiana que requieren de estas habilidades. % Deficiencia

14%

13.5.1.3 Trastornos del desarrollo psicolgico Se diferencian dos tipos de trastorno; los trastornos especficos del desarrollo y los trastornos generalizados del desarrollo. Incluye trastornos que comienzan invariablemente durante la infancia o niez con deterioro o retardo del desarrollo de funciones estrechamente relacionadas con la maduracin biolgica del Sistema Nervioso Central; son de curso progresivo, sin remisiones, ni recadas. Dentro de los trastornos del desarrollo se incluyen dos grupos: los trastornos generalizados del desarrollo y los trastornos especficos del desarrollo, entre ellos la dislalia. Este captulo solo har referencia a los trastornos especficos del desarrollo. 13.5.1.4 Trastornos generalizados del desarrollo El grupo de los trastornos generalizados del desarrollo abarca el autismo infantil, el sndrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y otros trastornos generalizados poco definidos. Para que estos trastornos se consideren como tales y se califiquen, se requiere que se hayan iniciado antes de los tres aos de edad. Este grupo de trastornos no debe calificarse antes de haber realizado un proceso de rehabilitacin integral Tabla 13.17). 219

Tabla 13.17. Puntaje de deficiencia por trastornos generalizados del desarrollo. (Modificada del MUCI II)
% Deficienci a 28% 42% 50% 70%

Categoras Clase I (Leve) Clase II (Moderado) Clase III (Grave) Clase IV (Severa)

Criterios de severidad de la alteracin Poco inters en el establecimiento de relaciones interpersonales; dificultad en el establecimiento de la comunicacin; poco desarrollo de intereses y actividades. Defecto en el establecimiento de relaciones interpersonales; deficiente comunicacin con los dems; deficiente comunicacin en la conducta. Evidente deficiencia para el establecimiento de las relaciones interpersonales; escaso desarrollo de la comunicacin con los dems; pobre organizacin de la conducta. Carencia notoria para el establecimiento de la relaciones interpersonales; evidente deficiencia en la comunicacin (es inteligible); no organizacin consciente y voluntaria de la conducta.

13.5.2 Trastorno por abuso de sustancias Estos trastornos incluyen diferentes componentes: la intoxicacin, el uso nocivo (o abuso) y la dependencia. Tambin incluye las complicaciones derivadas del consumo (generalmente prolongado) de estas sustancias, en particular aquellas caracterizadas por dao de las formaciones o estructuras cerebrales. Para los fines de la calificacin de la deficiencia se tendr en cuenta el sndrome de dependencia, el cual ser valorado en los casos en los que el ltimo perodo de dependencia tenga una duracin de, por lo menos, dos aos. En caso de que coexista deficiencia derivada del sndrome de dependencia con deficiencia resultante de dao cerebral secundario al uso de sustancias psicoativas, se tomar la deficiencia mayor, de acuerdo con lo planteado en las generalidades. La deficiencia propia del sndrome de dependencia est dada por la alteracin en la organizacin conciente y voluntaria de los diferentes tipos de actividad; en este caso, por dificultad en el manejo del impulso que lleva al consumo, lo cual se manifiesta por diversos tipos de conducta. Tabla 13.18 Trastorno De Dependencia Debido Al Uso De Sustancias Psicoativas (Modificada del MUCI II)
CATEGORIAS DESCRIPCIN DE CRITERIOS Tiempo De Evolucin Del Trastorno Prdida del control en el uso de las sustancias. Aumento en la cantidad o frecuencia del Hasta 10 aos y/o menos consumo. Persistencia del uso a pesar de de cuatro perodos de consecuencias dainas. Abandono de dependencia. La duracin responsabilidades laborales familiares y del ltimo perodo de sociales. Gran consumo de tiempo en la dependencia es hasta de adquisicin y el consumo de la sustancia. En dos aos, incluyendo el ocasiones, dependencia fisiolgica (sndrome de perodo de remisin parcial. abstinencia) Prdida del control en el uso de las sustancias. Ms de diez aos y/o ms Aumento en la cantidad o frecuencia del de cuatro perodos de consumo. Persistencia del uso a pesar de dependencia La duracin consecuencias dainas. Abandono de del ltimo perodo de responsabilidades laborales, familiares y dependencia es de mas de sociales. Gran consumo de tiempo en la dos aos, incluyendo adquisicin y el consumo de la sustancia. En ocasiones, dependencia fisiolgica (sndrome de perodo de remisin parcial. abstinencia). Severidad De La Alteracin Porrcentaje de deficiencia

Clase I (leve)

14%

Clase II (Moderada)

28%

220

13.5.3 Trastornos Somatomorfos. Comprende dos tipos de trastorno; el primero caracterizado por la existencia de sntomas fsicos, cuyo estudio ha excluido una etiologa orgnica (trastorno de somatizacin, trastorno conversivo y trastorno por dolor no relacionado con la enfermedad fsica). El segundo; caracterizado por preocupacin exagerada por su estado de salud (Hipocondra) o la apariencia fsica (trastorno dismrfico corporal). El trastorno por somatizacin: Usualmente persiste durante varios aos y se caracteriza por: 1. la presencia de cuatro sntomas dolorosos relacionados con diferentes zonas del cuerpo (cabeza, abdomen, dorso, articulaciones) o cuatro funciones (funcin menstrual, funcin sexual y miccin). 2. Dos sntomas gastrointestinales diferentes al dolor (nauseas, vomitos, diarrea, intolerancia alimenticia). 3. Un sntoma sexual, diferente al dolor. (disfuncin erctil, indiferencia sexual, dismerorrea) 4. Un sntoma pseudoneurologico, diferente al dolor (sntomas conversivos). Trastorno por conversin: Caracterizado por uno o ms sntomas relacionados con funciones motoras voluntarias o sensoriales que simulan enfermedad neurolgica asociado su inicio con la presencia de conflictos u otros desencadenantes emocionales. Se acompaa de malestar clnicamente significativo y deterioro en las diferentes reas de la actividad cotidiana del sujeto Trastorno por dolor: Caracterizado por la presencia de dolor en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica y alterar las diferentes reas de la actividad cotidiana. Duracin de ms de seis meses en los casos crnicos. Hipocondra: Preocupacin y miedo a tener o padecer una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sus sntomas somticos; la creencia no llega a constituir un delirio pero no desaparece a pesar de los criterios mdicos en contra. Duracin mayor a seis meses, presenta malestar significativo a nivel personal y social. Trastorno dismrfico corporal: Preocupacin exagerada por un defecto fsico imaginado o a partir de una anomala fsica leve, que altera el bienestar personal y las diferentes actividades de la persona. 13.5.4 Trastornos por Estrs Los trastornos por estrs comprenden dos categoras; el trastorno por estrs posttraumtico, relacionado con un trauma de especial gravedad y el trastorno adaptativo relacionado con cambios en las circunstancias cotidianas, incluyendo enfermedades orgnicas, o las consecuencias fsicas derivadas de un accidente. El trastorno por estrs postraumtico se califica con los criterios definidos para el grupo de los trastornos por ansiedad. El trastorno adaptativo se manifiesta por la presencia de humor ansioso, humor depresivo o humor mixto asociado o no con cambios conductuales. Para su calificacin se utiliza la tabla de las deficiencias derivadas de los trastornos somatomorfos y trastornos adaptativos (tabla 14.15). Aunque las manifestaciones del trastorno adaptativo con humor 221

ansioso o con humor depresivo solamente incluyen algunos elementos de los correspondientes cuadros completos de los trastornos del humor o de los trastornos de ansiedad, en el estudio de los trastornos producidos por el estrs se toma en cuenta el episodio depresivo mayor nico y el trastorno por ansiedad generalizada, ya que estos cuadros por sus caractersticas ameritan su anlisis dentro del diagnostico diferencial con los trastornos adaptativos correspondientes.

Tabla 13.19 Trastornos adaptativos y Trastornos Somatomorfos


Clases Trastornos adaptativos Presencia de sntomas del humor o cambios comportamentales sin constituir ninguno de los cuadros de humor o ansiedad descritos y/o componentes de trastornos comportamentales. Hallazgo actual: persistencia de los sntomas hasta seis meses despus de sucedido el evento o desaparecida sus consecuencias. Presencia de sntomas del humor o ansiedad sin constituir ninguno de los cuadros de humor o ansiedad descritos y/o componentes de trastornos comportamentales. Clase II Hallazgo actual: Persistencia de los sntomas despus de seis meses, usualmente asociado con un estresante crnico o con un estresante con consecuencias permanentes. Trastornos somatomorfos Presencia de sntomas que simulan una enfermedad fsica o preocupacin excesiva pro la salud o la apariencia personal. Porcentaje

Clase I

14% Hallazgo actual: persistencia de los sntomas hasta seis meses despus de sucedido el evento o desaparecida sus consecuencias. Presencia de sntomas que simulan una enfermedad fsica o preocupacin excesiva pro la salud o la apariencia personal. 28% Hallazgo actual: Persistencia de los sntomas despus de seis meses, usualmente asociado con un estresante crnico o con un estresante con consecuencias permanentes.

13.5.5 Trastornos de la personalidad. Este grupo comprende una diversidad de afecciones y de rasgos conductuales clnicamente significativos (es decir, producen malestar individual o dificultad en la adaptacin social -para el DSM IV-), que tienden a ser persistentes y que parecen ser la expresin del estilo de vida caracterstico de la persona y de su modo de relacionarse consigo mismo y con los dems. Para los fines de la calificacin de la deficiencia se consideran los trastornos especficos de la personalidad, trastornos mixtos de la personalidad y los cambios perdurables de la personalidad, no atribuibles a lesin o enfermedad cerebral. Para que sean considerados como tales y para fines de la calificacin, los trastornos de personalidad deben haber surgido por lo menos desde la adolescencia, y los cambios perdurables de la personalidad deben tener ms de dos aos como tiempo de evolucin total. Igualmente, para que se califiquen estos trastornos deben hacerse evidentes en las diferentes situaciones vitales y en las diversas etapas de la vida. Estos patrones estn relacionados con dos o ms de las siguientes reas: 222

1. Cognicin (forma de percibir e interpretarse uno mismo, a los dems y a los acontecimientos). 2. Afectividad (Reactividad, intensidad, labilidad e inadecuacin de la respuesta emocional. 3. Relaciones interpersonales 4. Control de impulsos. Estos patrones son persistentes e inflexibles y se extienden a las diferentes reas de las personas (familiar, social, laboral), provocando malestar clnicamente significativo o deterioro social o laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los rasgos de personalidad por su parte, estn conformados por patrones persistentes de percibir, pensar y relacionarse sobre o con el entorno y sobre uno mismo. Pero dichos patrones no tienen la rigidez propia del trastorno de personalidad. Con base en el DSM-IV los trastornos especficos de la personalidad se clasifican en tres grupos: 1. Grupo A (extraos, excntricos): Comprende los trastorno esquizoide, paranoide y esquizotpico de personalidad. 2. Grupo B (dramticos, emotivos): Comprende los trastornos histrinico, asocial (o psicoptico), emocionalmente inestable (borderline o limtrofe) y narcisstico de personalidad. 3. Grupo C (ansiosos, temerosos): Comprende los trastornos ansioso (o evasivo), dependiente y anancstico (u obsesivo compulsivo). Los cambios perdurables de la personalidad (de acuerdo con el CIE 10), no atribuibles a lesin o enfermedad cerebral, en cambio, aparecen no en relacin con el proceso de desarrollo, sino "despus de la exposicin a estrs prolongado, catastrfico o excesivo" (a veces, posterior a un cuadro de trastorno de estrs postraumtico) o despus de una enfermedad mental grave.el cambio perdurable de personalidad aunque asociado con los factores descritos, en ningn momento es causado por el estrs; este concepto sugerira una acentuacin de rasgos previos con la consiguiente desadaptacin. Es importante la consideracin de los trastornos del comportamiento en la evaluacin de la deficiencia de los diferentes trastornos de la personalidad. La deficiencia derivada de estos trastornos se califica de acuerdo a la siguiente tabla y se aplica solamente para los pacientes que no tienen patologas propias de los diferentes cuadros clnicos (eje 1). Estos patrones de comportamiento o rasgos de personalidad, relacionados con una desadaptacin parcial o global, se utilizarn como moduladores en la definicin de las deficiencias de retraso mental y trastorno generalizado del desarrollo.

223

Tabla 13.20 Trastornos de Personalidad y Cambios Perdurables de personalidad (EJE II) Descripcin de criterios Severidad o Intensidad del Trastorno
Pobreza en los vnculos interpersonales; fantasas importantes de desconfianza, amenaza, o de carcter mgico.

Categora

Diagnostico

Porcentaje

Clase nica

GRUPO A (extraos, excntricos) -Trastorno paranoide -Trastorno esquizoide -Trastorno esquizotpico GRUPO B (dramticos, emotivos): -Trastorno histrinico -Trastorno asocial (psicopata) - Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable (fronterizo o borderline) -Trastorno narcisista GRUPO C (ansiosos, temerosos) -Trastorno de personalidad ansioso (evitacin) -Trastorno por dependencia -Trastorno anancstico (obsesivo compulsivo)

Impulsivilidad, o emotividad marcada o especialmente lbil, poca tolerancia a la frustracin, deficiente organizacin del sistema de intereses y valores e inters notorio en la propia persona y desconsideracin de los dems, expresado en fantasas, actitudes y conductas.

28%

Marcada preocupacin por las relaciones interpersonales, asociadas con ansiedad y actitudes y/o conductas de evitacin, sumisin y control.

CAMBIOS PERDURABLES DE LA PERSONALIDAD

Marcada hostilidad y desconfianza, aislamiento notorio, ansiedad y depresin, o marcada dependencia y demanda hacia las dems personas incapacidad para mantener relaciones interpersonales, notoria pasividad y disminucin de los intereses, actitud y conducta enfermiza acentuada.

Para los fines de este manual se van a considerar algunas situaciones en las cuales los pacientes sin presentar un cuadro ntido de trastorno de personalidad presenta unos rasgos parcialmente des adaptativos, cuyos patrones no son tan rgidos (como ya se sealo) y en consecuencia no afectan globalmente las diferentes reas de participacin del individuo. Estos rasgos ms o menos desadaptativos pueden aparecer igualmente en los estudios de personalidad, realizados con miras a definir el origen derivado de los factores psicosociales. En tales casos es necesario hacer estudios adicionales especficos relacionados con la vulnerabilidad o afrontamiento del estrs a los cuales hace referencia el protocolo correspondiente.

224

PRIMERA PARTE I. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 14. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
14.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional permanente de los miembros superiores. 14.2. ALCANCE Este captulo valora las patologas o grupos de patologas que afectan las extremidades superiores, tejidos blandos, msculos, tendones, ligamentos, estructuras seas y articulaciones y nervios perifricos; las patologas vasculares de los miembros superiores se califican en el captulo de las deficiencias por alteraciones cardiovasculares. Para efectos de este captulo se contemplan las siguientes regiones: 1. Mano y dedos: que incluye las articulaciones carpometacarpianas (CMC), metacarpofalngicas (MCF) e interfalngicas (IF). 2. Mueca: incluye las articulaciones radiocubitales, radiocarpianas y cubitocarpianas distales. 3. Codo: incluye las articulaciones humero-cubitales, radiohumeral y radio-cubitales proximales. 4. Hombro: incluye las articulaciones escpulo-torcicas, escpulo-claviculares, esterno-claviculares y glenohumerales. En el caso de que el valor de la deficiencia global por cualquier dao de la extremidad sobrepase el valor de la deficiencia global por amputacin del segmento comprometido, esta de igualarse al de la amputacin de dicho segmento.
Si hay prdida de movimiento en la articulacin la deficiencia puede calificarse usando los criterios de deficiencia por prdida de los rangos de movimiento. Cuando se utilicen los criterios del rango de movimiento como factor principal, no se consideran los criterios de las tablas de la deficiencia basada en el diagnstico (DBD).

14.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN La historia clnica debe describir los signos y sntomas ms importantes en cuanto a frecuencia y duracin, especficamente en sntomas como dolor, adormecimiento, parestesias, debilidad y dificultades funcionales, con los factores que los incrementan o los alivian. Los siguientes son los criterios para la evaluacin: Criterio 1. Factor principal Este captulo propone dos opciones de factor principal, as: 225

a. El diagnstico con criterios especficos para clasificacin de la Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD). b. El rango de movimiento articular que se refiere a los ejes de movimiento articulares. Para efectos de la calificacin se tendrn en cuenta slo los movimientos pasivos medidos mediante goniometra por profesional de la salud debidamente entrenado. La clase de la deficiencia se ajusta mediante los modificadores de grado o factores moduladores que son: el examen fsico y los hallazgos clnicos relevantes. stos se toman en consideracin si el examinador considera que son fiables y relacionados con el diagnstico. Este criterio aplica para las cuatro regiones que conforman el miembro superior (mano y dedos, mueca, codo y hombro). Cada cuadro incluye cinco filas que contienen los diferentes tipos de deficiencia enumerados de 0 a 4, con el fin de reflejar el grado de deficiencia; as mismo, se asignaron rangos porcentuales de la deficiencia para cada tipo (Tabla 14.1).
Tabla 14.1 Definicin de las clases de deficiencia de una extremidad superior (ES).
Clase 0 1 2 3 4 Problema No tiene hallazgos objetivos Leve Moderado Severo Muy severo % de deficiencia Extremidad Superior (ES) 0% 1% - 13% 14% - 25% 26% - 49% 50% - 100% % de Deficiencia Global 0% 1% - 8% 9% - 15% 16% - 29% 30% - 60%

Si bien el rango de movimiento puede ser el factor principal, el mismo hace parte del examen fsico por lo que podr ser utilizado como factor modulador con el fin de determinar los valores de deficiencia reales cuando la tabla lo permita. La Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) es el mtodo principal de evaluacin del miembro superior; a tal fin existen cuatro tablas, una para cada regin de las extremidades superiores, as: mano y dedos (Tabla 14.2), mueca (Tabla 14.3), codo (Tabla 14.4) y hombro (Tabla 14.5). Son dos los propsitos del uso de las tablas regionales: a) determinar la clase ms apropiada para un diagnstico regional y, b) determinar la deficiencia numrica final con base en los modificadores de grado o factores moduladores. Existen cinco tipos de Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD):
Tipo 0 1 2 3 4 Gravedad No existe un problema objetivo. Problema leve. Problema moderado. Problema severo. Problema muy severo aproximndose a una prdida total de las funciones.

226

El primer paso para determinar la clasificacin de la deficiencia es elegir el diagnstico que ms se aplique para la regin que se est evaluando. Los diagnsticos pertenecen a tres categoras: tejido blando msculo y tendn ligamento, hueso y articulacin. Los diagnsticos asociados con tejidos blandos se califican con ndices de deficiencia ms bajos, mientras los diagnsticos relativos a ligamentos, huesos y articulaciones tienen deficiencias ms altas. Cuando un diagnstico especfico no se encuentre relacionado en la tabla que califica la Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD), el evaluador debe identificar una patologa similar como referencia para el clculo de la deficiencia. En todo caso se debe justificar la razn de la decisin en el informe de la calificacin. El diagnstico debe tener concordancia con el historial clnico y los resultados de las pruebas objetivas.

Criterio 2. Examen fsico (factor modulador) Identifica la alteracin anatmica; los hallazgos deben consignarse en la historia y deben quedar documentados en el informe de calificacin. Deben registrarse los hallazgos normales y anormales en forma comparativa, as: Observacin y palpacin (edema, masas, crepitaciones) Estabilidad Alineacin y deformidades Rangos de movimiento Atrofia muscular Fuerza muscular Los hallazgos objetivos como la atrofia, tienen un peso relativo mayor que los subjetivos (rangos de movimiento activos, fuerza, sntomas de hipersensibilidad). El evaluador debe detectar las inconsistencias y discrepancias entre lo que observa y los sntomas y signos reportados por el evaluado. stas debern ser descritas y reportadas en el informe de calificacin, como soporte para la inclusin o exclusin de un criterio. Cuando la deficiencia de los miembros superiores tiene como causa una patologa de la medula espinal o una lesin de las vrtebras cervicales, se califica con los criterios del captulo del Sistema Nervioso Central, de columna vertebral o de ambos, segn el caso y no con los criterios de este captulo. Criterio 3. Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas (factor modulador) Se refiere a los estudios diagnsticos y exmenes de laboratorio que deben indicarse en correlacin con los sntomas, signos y hallazgos, as: a) Imgenes diagnsticas: RX, tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica nuclear (RMN), medicina nuclear, ultrasonido. b) Electrodiagnstico. c) Pruebas de neuroconduccin. 227

14.4. PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS EN MIEMBRO SUPERIOR Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnstico: Si se presenta ms de un diagnstico en la misma regin se debe emplear aquel que proporcione el mayor valor de deficiencia. La calificacin se realiza con base en la condicin de la persona en el momento de la evaluacin y no anticipa ni da cuenta de las posibilidades futuras. El rango de movimiento, en algunos casos, servir como un mtodo alternativo en la calificacin de la deficiencia. ste no se combina con la Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) y permanece independiente como calificacin de la deficiencia 14.4.1. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnstico en pulgar, dedos y mano: El rea del pulgar, dedos y mano es la regin que comprende la articulacin carpometacarpiana hasta los pulpejos, incluyendo los huesos, las articulaciones, las estructuras ligamentarias y los tejidos blandos.

228

Tabla 14.2. Calificacin regional de las deficiencias para cada uno de los dedos y la mano.
CLASE DEFICIENCIA Rangos de deficiencia (dedo) GRADO Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% A B C D E A Clase 2 14% al 25% B C D E A Clase 3 26% al 49% B C D E A Clase 4 50% al 100% B C D E

Tejidos blandos: 0 0 1 1 1 Historia de lesin dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos importantes. (Esta deficiencia slo se da una vez por dedo, en la vida de la persona). 2 3 4 5 6 Sntomas residuales y hallazgos objetivos importantes con MMM, (ejemplo: inflamacin o edema doloroso posterior a trauma articular, deformidad de la ua que involucra menos de 50% de su rea, cicatriz no indurada, cuerpo extrao retenido menor de 3 mm, ganglin o quiste mucoso retenido)1 6 7 8 9 10 16 18 20 22 24

Dolor en dedos1: Dolor en la mano no especfico posterior a lesin aguda o ciruga (no especificada)

Sin sntomas o signos significativos despus de la mejora medica mxima.

Lesin menor de piel o de tejidos blandos cicatrizada1, incluye dolor de los dedos incluso con el movimiento completo, sin inestabilidad y sin prdida del pulpejo.

Curacin sin sntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel.

0 Lesin de piel o de tejidos blandos ms significativa cicatrizada1, incluyendo anormalidades de la ua de ms de 50% de su rea, secundaria a trauma, prdida del pulpejo de los dedos, cuerpo extrao retenido > a 3mm.

Curacin sin sntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel.

Prdida de menos del 50% del pulpejo, anormalidades de la ua en ms del 50% de su rea, cuerpo extrao retenido 3 mm ganglin o quiste mucoso retenido)1

Prdida del 50% del pulpejo; complicaciones por osteomielitis

Tendones y msculos: Dolor en la mano no especifico posterior a herida o ciruga ( no especificado de otra forma) 0 0 1 1 1 Historia de lesin dolorosa, sntomas Sin hallazgos residuales sin objetivos hallazgos objetivos significativos importantes (esta despus de MMM. deficiencia slo puede darse una vez por 0

229

CLASE DEFICIENCIA Rangos de deficiencia (dedo) GRADO

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% A B C D E A dedo en la vida de una persona). 4 5 6 7 8 Dolor residual y / o prdida funcional con movimiento normal. 4 5 6 7 8 Dedo en gatillo sintomtico con o sin ciruga. Engatillamiento persistente con movimiento normal. 4 5 6 7 8

Clase 2 14% al 25% B C D E A

Clase 3 26% al 49% B C D E A

Clase 4 50% al 100% B C D E

0 Herida, luxacin y lesin por sobreuso1, incluye diagnstico inicial de luxacin en 1ro 2do o 3er grado, ahora MMM Tenosinovitis estenosante de los dedos (dedo en gatillo) Ruptura o laceracin del tendn extensor1 (comnmente descrito como dedo en martillo: del extensor comn de los dedos y extensor del ndice) Ruptura o laceracin del tendn flexor1 (Flexor profundo de los dedos o flexor superficial de los dedos o flexor largo del pulgar) Sin hallazgos residuales: sin dolor. 0 Sin hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirrgico. 0

Sin hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirrgico.

Prdida residual con o sin sntomas, funcional con movimiento normal.

0 No hay hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirrgico.

4 5

Prdida residual con o sin sntomas, funcional con movimiento normal.

0 Enfermedad articular postraumtica o degenerativa. Sin hallazgos residuales 0 Pulgar: metacarpo o intraarticular1 Sin hallazgos residuales

4 5

Ligamento, huesos y articulaciones: 6 7 8

25 2 7

2 8

2 30 9

Falange distal1

Sin hallazgos

Dolor residual y / o prdida funcional con rango normal de movimiento. Fracturas:1 8 9 10 11 12 Sntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y / o alteracin funcional con movimiento normal 2 3 4 5 6 Sntomas residuales,

230

CLASE DEFICIENCIA Rangos de deficiencia (dedo) GRADO

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13%

Clase 2 14% al 25%

Clase 3 26% al 49%

Clase 4 50% al 100% B C D E

A B C D E A B C D E A B C D E A hallazgos objetivos consistentes y / o prdida funcional con movimiento normal 0 4 5 6 7 8 Sntomas residuales, Falange proximal, hallazgos objetivos Sin hallazgos Falange media y consistentes y / o residuales metacarpo1 prdida funcional con movimiento normal 0 6 7 8 9 10 Sntomas residuales, hallazgos objetivos Epfisis Sin hallazgos consistentes y / o metacarpiana1 residuales prdida funcional con movimiento normal Anquilosis y artrodesis1: calificar mediante la Tabla para deficiencia por rango de movimiento:. Artroplastia 0 26 28 30 32 34 Sntomas residuales, Pulgar, hallazgos objetivos No hallazgos carpometacarpiana1 consistentes y / o residuales (CMC) prdida funcional con movimiento normal 0 3 4 5 6 7 Sntomas residuales, Resto de los dedos; hallazgos objetivos Sin hallazgos Interfalngica consistentes y / o residuales Distal1 (IFD) prdida funcional con movimiento normal 8 9 10 11 12 Sntomas residuales, Resto de los dedos hallazgos objetivos No hallazgos Interfalngica consistentes y / o residuales Proximal1 (IFP) prdida funcional con movimiento normal 16 18 20 22 24 Sntomas residuales, hallazgos objetivos Resto de los dedos consistentes y / o Metacarpo prdida funcional 1 (MCF) falngica con movimiento normal residuales

14.4.2. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnstico en mueca: Para efectos de calificacin, la regin de la mueca va desde la articulacin carpometacarpiana hasta la parte media del antebrazo. Incluye todos los huesos (escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme, trapecio, trapezoide, grande y ganchoso), las 231

articulaciones, los ligamentos y los tejidos blandos que circundan la articulacin de la mueca (Tabla 14.3).
Tabla 14.3. Calificacin regional de las deficiencias de la mueca.
CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES Clase 2 14% al 25% ES B C D E A Clase 3 26% al 49% ES B C D Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E

A B C D E A Tejidos blandos: 0 0 0 1 1 1 Historia documentada de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes (esta deficiencia slo se da una vez en la No hay vida de la sntomas significativos persona). luego de Sntomas Dolor en la mueca1; Dolor en la mueca no MMM. residuales y especfico posterior a herida aguda o ciruga hallazgos objetivos (no especificada) Curacin sin despus de MMM sntomas (ejemplo: Herida de piel o de tejidos blandos cicatrizada1, residuales u inflamacin o con dolor de los dedos incluso con el otros edema doloroso movimiento completo, sin inestabilidad y sin hallazgos posterior a trauma prdida del pulpejo de los dedos. diferentes a articular, la cicatriz en deformidad de la la piel. ua que involucra menos de su 50%; cicatriz no indurada, cuerpo extrao retenido de menos de 3mm de tamao, ganglin o quiste mucoso retenido)1 0 1 2 2 2 3 Sntomas Masa en mueca o ganglin (quiste sinovial). residuales y Hallazgos objetivos luego de MMM. Tendones o msculos: 0 0 0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, sntomas No hay residuales sin Dolor en la mueca1; dolor no especfico en la hallazgos hallazgos objetivos mueca posterior a herida aguda o ciruga (no objetivos (esta deficiencia especificado) significativos se otorga por una en MMM. sola vez en la vida de una persona). 0 0 1 1 2 2

232

CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%)

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES

Clase 2 14% al 25% ES

Clase 3 26% al 49% ES B C D

Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E

A B C D E A B C D E A No hay hallazgos Historia de herida Esguince o torcedura de mueca1, incluye objetivos dolorosa, sntomas diagnstico inicial de esguince de 1er, 2do o anormales residuales sin 3er grado, sin inestabilidad residual o prdida significativos hallazgos objetivos de movilidad por dolor persistente luego de la del msculo, (esta deficiencia MMM. tendn o de se otorga por una Ejemplo: enfermedad de Quervain, sndrome herida del sola vez en la vida de interseccin y tendinitis no especificada. tendn de una persona). luego de MMM. 0 3 4 5 6 7 No hay hallazgos Prdida residual Laceracin de la mueca, ruptura de msculo o residuales funcional con tendn con o sin movilidad normal. tratamiento quirrgico. Ligamentos, huesos y articulaciones1: 0 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18 No hay hallazgos Inestabilidad moderada Inestabilidad leve residuales con o Esguince de mueca incluyendo sin tratamiento 20 22 24 25 25 inestabilidad carpiana quirrgico. Inestabilidad severa 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico. 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico. Fractura1 6 7 8 9 10 TFCC documentado, con o sin tratamiento quirrgico, con hallazgos residuales. 1 2 3 4 5 Sntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y/o prdida funcional con movilidad normal. 1 2 2 3 4 Estadio 1: arquitectura sea normal en Rx, la RMN puede ser normal o mostrar estadios tempranos 3 4 5 6 7

Complejo Fibrocartilaginoso Triangular (TFCC)2

14 15 16 17 18 Estadio 3: arquitectura sea anormal en Rx o RMN con colapso o fragmentacin del semilunar. 14 14 15 16 17

Necrosis avascular del hueso semilunar, enfermedad de Kienbock.

233

CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%)

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES A B C D E

Clase 2 14% al 25% ES A B C D E Estadio 4: arquitectura sea anormal en Rx o RMN, con colapso o fragmentacin del semilunar y compromiso de los huesos adyacentes. Si tiene tratamiento quirrgico, se debe esperara la MMM y calificar por el tipo de ciruga. A

Clase 3 26% al 49% ES B C D

Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E

Estadio 2: arquitectura sea anormal en Rx o en RMN, sin colapso del semilunar.

Ligamento/hueso/articulacin 1 3 5 7 9 Enfermedad degenerativa articular postraumtica con herida documentada especfica, cambios artrticos asimtricos evidenciables por imgenes diagnsticas. 8 9 10 11 12

Enfermedad degenerativa articular postraumatica1

No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico.

Si hay prdida de movimiento se puede evaluar con los criterios de la deficiencia por rango de movimiento, en este caso no utilizar DBD

0 Artrodesis, fusin intercarpiana1 Hueso grande - Escafoides, Ganchoso Grande, Piramidal - Ganchoso.

Fusin exitosa

Artrodesis de mueca

Si la posicin de la artrodesis no es ptima, evaluar con los criterios de la deficiencia por rango de movimiento 26 28 30 32 34 Artrodesis en posicin funcional 10 de extensin a 10 de flexin, 5desviacin radial a 10 cubital)

Si la posicin de la artrodesis no es optima evaluar con los criterios de la deficiencia por rango de movimiento

Artroplastia: 0 Artroplastia de mueca1 20 22 24 25 25 26 28 30 32 34 Complicada Movimiento normal inestable o infectada 14 15 16 17 18 Movimiento normal 17 19 21 23 25 Complicada inestable o infectada 8 9 10 11 12 14 14 15 16 17 Complicada inestable o Movimiento normal infectada 3 4 5 6 7 Movimiento normal 8 9 10 11 12

Artroplastia radiocarpiana1 0 Epfisis ulnar sola; carpectoma fila proximal o artroplastia de hueso carpal. Artroplastia de estiloides radial. 0

234

CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%)

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES A B C D Complicada inestable o infectada E A

Clase 2 14% al 25% ES B C D E A

Clase 3 26% al 49% ES B C D

Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E

14.4.3. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnstico en codo: Para efectos de la calificacin, la regin del codo se define como la regin comprendida desde el tercio medio del antebrazo hasta el tercio medio del hmero incluyendo los huesos, las articulaciones, las estructuras pigmentarias y los tejidos blandos que circundan la articulacin del codo (Tabla 14.4).
Tabla 14.4. Calificacin regional de las deficiencias del codo.
CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 A Clase 1 1% al 13% ES B Clase 2 14% al 25% ES C D E A Clase 3 26% al 49% ES B C D Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E

0 Dolor en codo1: Dolor en el codo no especfico posterior a lesin No hay signos o sntomas significativos luego de MMM

C D E A B Tejidos blandos: 0 0 1 1 1 Historia de lesin dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes (esta deficiencia slo se da una vez en la vida de la persona). 1 2 2 2 3 Sntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes luego de MMM,

Contusin de codo o herida por aplastamiento1, con cicatrizacin de tejidos blandos y de heridas.

Bursitis de olcranon1

Dolor en codo1: Dolor no especfico en el codo, posterior a herida aguda ciruga ( no especificada en otra parte)

1 2 2 2 3 Sntomas residuales y Hallazgos objetivos consistentes luego de MMM Tendones o msculos: 0 0 0 1 1 1 Historia de lesin dolorosa, sntomas residuales sin No hay sntomas o hallazgos objetivos signos significativos consistentes (esta despus de MMM. deficiencia solo se da una vez en la vida de la persona). 0 0 1 1 2 2

235

CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Esguince o torcedura de codo1 No hay inestabilidad residual o prdida de la movilidad, pero existe dolor persistente luego de MMM.

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES

Clase 2 14% al 25% ES A

Clase 3 26% al 49% ES B C D

Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E

No hay hallazgos objetivos anormales de lesin en msculo o tendn luego de MMM.

Epicondilitis lateral o media

No hay hallazgos objetivos significativos anormales luego de MMM.

Ruptura distal del tendn bicipital

0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico. 0

Lesin del ligamento: colateral, medial, ulnar o lateral1.

No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico. 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico. 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico.

Subluxacin de codo persistente o dislocacin1.

Fractura1

A B C D E A B C D E Historia de lesin dolorosa con sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de una persona). 0 1 1 2 2 Historia de lesin dolorosa con sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de una persona). 3 4 5 6 7 Liberacin quirrgica del flexor o en los orgenes del extensor con sntomas residuales. 3 4 5 6 7 Prdida residual de la fuerza y funcin con movilidad normal. Ligamentos, huesos y articulaciones1: 3 4 5 6 7 Inestabilidad recurrente ocasional 8 9 10 11 12 Inestabilidad recurrente frecuente que resulta en limitacin funcional. 8 9 10 11 12 16 18 20 22 24 Moderada: No se Leve: Se puede puede lograr lograr reduccin reduccin cerrada cerrada completa. completa. 1 2 3 4 5 Sntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y/o prdida funcional con movilidad normal.

34 37 40 43 46 Severa: No puede ser reducida.

236

CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Cuerpos sueltos o lesiones osteocondrales

Clase 0 0 A 3

Clase 1 1% al 13% ES B 4 C 5 D 6

Clase 2 14% al 25% ES E A B C D E A 7 14 15 16 17 18

Clase 3 26% al 49% ES B C D

Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E

Enfermedad degenerativa articular postraumatica1

Sin hallazgos Prdida residual residuales con o sin funcional con tratamiento movilidad normal quirrgico. 0 1 3 5 7 9 Enfermedad degenerativa articular Sin hallazgos postraumtica con residuales con o sin lesin especfica, tratamiento cambios artrticos quirrgico. asimtricos evidenciables por imgenes diagnsticas. 26 28 30 32 34 Si la posicin de la artrodesis no Artrodesis de codo es optima se en posicin funcional evala la (70 a 80 en flexin deficiencia por 20 a 30 de rango de pronacin) movimiento 26 28 30 32 34 Movilidad normal 34 37 40 43 46 Complicada inestable o infectada 6 7 8 9 10 Movilidad normal. 9 10 11 12 13 Complicada inestable o infectada

Artrodesis1

Artroplastia total del codo1 Artroplastia de la epfisis radial sola1 .

. ES: Extremidades Superiores.

14.4.4. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnstico en hombro: Para efectos de calificacin, el hombro se define como la regin comprendida desde la parte media del hmero hasta la regin escapulotorcica, incluyendo todos los huesos, las estructuras ligamentarias y los tejidos blandos que circundan la articulacin del hombro (Tabla 14.5).
Tabla 14.5. Calificacin regional de deficiencias del hombro.
CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES A B C D E A Clase 2 14% al 25% ES B C D E A Clase 3 26% al 49% ES B C D E Clase 4 50% al 100% ES A B C D E

237

CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES A B C

Clase 2 14% al 25% ES C D E A

Clase 3 26% al 49% ES B C D E

Clase 4 50% al 100% ES A B C D E

Dolor de hombro1: Dolor de hombro no especfico posterior a lesin

D E A B Tejidos blandos: 0 0 0 1 1 1 Historia de lesin dolorosa, sntomas residuales sin No hay sntomas o hallazgos objetivos signos significativos persistentes. (Esta despus de MMM. deficiencia slo se da una vez en la vida de la persona). 1 2 2 2 3 Sntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes despus de MMM,

Contusin de hombro o lesin por aplastamiento1, con lesin de tejidos blandos resulta o heridas cicatrizadas 0

Dolor de hombro1 no especifico posterior a lesin aguda o ciruga ( no especificado)

Esguince o luxacin: sin inestabilidad residual o prdida de movilidad, con dolor persistente despus de MMM

Tendinitis1

Lesin del manguito

Tendones o msculos: 0 0 1 1 1 Historia de lesin dolorosa, sntomas residuales sin Sntomas o signos hallazgos objetivos no significativos consistentes (esta despus de MMM. deficiencia slo puede darse una vez en la vida de una persona). 0 0 1 1 2 2 Historia de lesin dolorosa, sntomas Hallazgos objetivos residuales sin anormales no hallazgos objetivos significativos de consistentes (esta lesin del musculo deficiencia slo o del tendn puede darse una despus de MMM. vez en la vida de una persona). 0 0 1 1 2 2 Historia de lesin dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta Hallazgos objetivos deficiencia slo anormales no puede darse una significativos en vez en la vida de MMM. una persona). 1 2 3 4 5 Prdida residual, funcional con movimiento normal. Ligamentos, huesos y articulaciones: 0 0 1 1 2 2

238

CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD rotador, ruptura parcial1

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES A

Clase 2 14% al 25% ES B C D E A

Clase 3 26% al 49% ES B C D E

Clase 4 50% al 100% ES A B C D E

Lesin del manguito rotador, ruptura completa1

lesin o enfermedad articular acromioclavicular (AC)1

Inestabilidad unidireccional del hombro1

A B C D E Historia de lesin dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta No hay hallazgos deficiencia solo anormales puede darse una significativos vez en la vida de despus de MMM. una persona). 1 2 3 4 5 Prdida residual, funcional con movimiento normal. 0 1 2 3 4 5 Historia de lesin dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos No hay hallazgos consistentes (esta significativos anormales despus deficiencia solo puede darse una de MMM. vez en la vida de una persona). 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 Historia de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de una persona). 1 2 3 4 5 No hay hallazgos significativos Prdida residual, anormales despus funcional con de MMM. movimiento normal. 8 9 10 11 12 Reseccin distal de clavcula o separacin AC tipo III (disrupcin completa de la capsula articular AC y ligamentos coracoclaviculares) 0 4 5 6 7 8 Oculta (relacin consistente de los No hay hallazgos sntomas con la residuales con o sin funcin e tratamiento clnico inestabilidad y grado I

16 18 20 22 24

S/P reseccin distal de clavcula o separacin AC tipo IV (disrupcin completa de la articulacin AC, capsula articular y ligamentos coracoclaviculares y avulsin del ligamento coracoclavicular de la clavcula) o mayor severidad.

20 22 24 25 25 Luxacin de cabeza humeral (historia confirmada de trauma agudo, relacin consistente de los sntomas con

239

CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES A B C D E 9 10 11 12 13 Subluxacin de la cabeza humeral (historia confirmada de trauma agudo, relacin consistente de los sntomas con la funcin e inestabilidad y grado II) 9 10 11 12 13 Historia de episodio traumtico e inestabilidad del hombro en dos o ms direcciones. Pacientes posquirrgicos, con sntomas persistentes, con hombro estable, pueden ser calificados con los criterios de rangos de movimiento. Si el rango de movimiento es normal, calificar con DBD por dolor no especifico del hombro1 0 0 1 1 1 Historia de episodio traumtico

Clase 2 14% al 25% ES A B C D E La funcin y la inestabilidad son de grados III o IV A

Clase 3 26% al 49% ES B C D E

Clase 4 50% al 100% ES A B C D E

22 23 24 25 25

Inestabilidad multidireccional del hombro (excluye inestabilidad multidireccional de hombro bilateral) 1

No hay hallazgos anormales significativos de lesin de tejidos blandos despus de MMM.

Cabeza humeral dislocada (historia confirmada de trauma agudo, relacin consistente de sntomas con la funcin, inestabilidad grados III o IV de inestabilidad).

Inestabilidad multidireccional del hombro bilateral con quejas de lesiones subsiguientes1

1 2 3 4 5 Dislocacin o Hallazgos objetivos No hay hallazgos subluxacin del tendn consistentes y/o residuales con o sin bicipital 1 prdida funcional, tratamiento clnico movilidad normal. 0 1 2 3 4 5 Hallazgos objetivos No hay hallazgos consistentes y/o Fractura1 residuales con o sin prdida funcional, tratamiento clnico con movilidad normal. 0 3 4 5 6 7 Cuerpos sueltos o No hay hallazgos Prdida residual, lesiones residuales con o sin funcional, osteocondrales tratamiento clnico movimiento normal. Enfermedad 0 1 3 5 7 9

0 No hay hallazgos significativos anormales de tejidos blandos despus de MMM. 0

240

CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD degenerativa articular postraumatica1

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES A

Clase 2 14% al 25% ES B C D E A

Clase 3 26% al 49% ES B C D E

Clase 4 50% al 100% ES A B C D E

A B C D E Enfermedad degenerativa articular postraumtica con Sin hallazgos lesin residuales con o sin documentada tratamiento especfica, cambios quirrgico artrticos asimtricos evidenciables por imgenes diagnsticas.

Artrodesis (fusin)

Artroplastia de hombro1

26 28 30 32 34 Artrodesis de hombro en posicin funcional (20 - 40 en flexin, 20 - 40 en abduccin, 20 - 50 en rotacin interna ) 20 22 24 25 25 26 28 30 32 34 Reseccin con movilidad normal Implante con 34 37 40 43 46 movilidad normal. Complicada inestable o infectada

Si la posicin de la artrodesis no es optima. La deficiencia se evala por rangos de movimiento

ES: Extremidades Superiores

El mdico calificador debe seleccionar el diagnstico ms severo para calificar con la tabla de la Deficiencia Basada en el Diagnstico. En caso de confirmar ms de uno de los siguientes diagnsticos sintomticos: desgarro del manguito rotador, SLAP u otra lesin del labrum glenoideo o patologa del tendn del bceps, el grado puede modificarse de acuerdo con la tabla de ajuste por estudios clnicos de miembros superiores (Tabla 14.9). 14.4.5. Procedimiento para ajuste del grado y manejo de factores moduladores: Cuando se utilice un componente de un factor modulador para la definicin de la clase inicial de la deficiencia de alguna de las regiones anatmicas, ste no puede volverse a utilizar como factor modulador; por ejemplo, los resultados de rayos X en la enfermedad de Kienbock o un rango de movimiento de la extremidad superior. Para la modificacin del grado se utilizarn la historia funcional, el examen fsico y los estudios clnicos con el procedimiento que se describe ms adelante. El modificador de grado o modulador, se escoger de los componentes evaluados en cada una de las tablas y ser el valor ms alto. Si el calificador considera que algn elemento de los factores moduladores es poco fiable o inconsistente, este podr ser excluido del proceso de ajuste de grado.

241

Tabla 14.6. Resumen de factores de ajuste o moduladores.


Tabla especifica de ajuste Historia funcional Examen fsico Tabla 14.7 Tabla 14.8 Modificador de grado 0 Sin problema 1 2 Problemas moderados Problemas moderados Problemas moderados 3 Problemas severos Problemas severos Problemas severos 4 Problemas muy severos Problemas muy severos Problemas muy severos Problemas leves Problemas Sin problema leves Problemas Sin problema leves

Exmenes de diagnstico Tabla 14.9

14.4.5.1. Ajuste por historia funcional de miembros superiores: La Tabla 14.7 se refiere a la severidad de los sntomas dolorosos y su control con medicacin:
Tabla 14.7. Ajuste por historia funcional de miembros superiores.
Factor: Historia funcional 0 Asintomtico: Problema resuelto o sntomas inconsistentes 3 Dolor: sntomas Dolor: sntomas Dolor: sntomas con actividad fsica con actividad fsica con actividad fsica menos que normal fuerte. Con o sin normal. Con o sin o mnima. Con o medicacin para el medicacin para el sin medicacin control de los control de los para el control de sntomas sntomas los sntomas 1 Modificador de grado 2 4 Dolor: sntomas en reposo. Con o sin medicacin para el control de los sntomas

Sntomas

14.4.5.2. Ajuste por examen fsico de miembros superiores: La Tabla 14.8 registra los elementos de la valoracin. La estabilidad, la alineacin y la deformidad son factores determinados clnicamente, sobre la base de los estudios radiogrficos o ambos. La deficiencia por rangos de movimiento se determina de acuerdo con los criterios para ella establecidos y se utiliza nicamente cuando se indique en la tabla correspondiente o en los casos en los que la DBD no sea aplicable. Si se documentan evaluaciones previas de los rangos de movimiento y se evidencia inconsistencia en alguna de ellas entre dos evaluadores, o el calificador identifica a partir de su valoracin resultados diferentes, previamente a la calificacin se deber solicitar nueva valoracin especializada. El rango de restricciones de movimiento en mltiples direcciones incrementa la deficiencia. Los valores totales para dedos, mueca, codo u hombro, se comparan con los criterios de la Tabla 14.8 para definir el modificador de grado del rango de movimiento. La deficiencia por rango de movimiento no se combina con la DBD.

242

Tabla 14.8. Ajuste por examen fsico de miembros superiores.


Clase Hallazgos de observacin y palpacin (signos de tensin, inflamacin, masa y crepitacin) Estabilidad Manos, dedos y pulgar 0 Sin problema 1 Problema leve Hallazgos mnimos a la palpacin consistentemente documentados, sin anomalas observadas. Grado 1 (inestabilidad leve) Modificador de grado 2 3 Problema moderado Problema severo Hallazgos severos a Hallazgos moderados la palpacin a la palpacin consistentemente consistentemente documentados y documentados y soportados en soportados en anomalas anomalas observadas observadas moderadas a severas Grado 2 Grado 3 (inestabilidad (inestabilidad severa) moderada) Dolor con ms de 5 mm de apertura articular. 4 Problema muy severo Hallazgos muy severos a la palpacin consistentemente documentados y soportados en anomalas observadas severas. Gran Inestabilidad.

Sin hallazgos consistentes

Estable

Mueca Desviacin excesiva articular medio lateral activa o pasiva de la mueca. Hombro Alineacin o deformidad

Dolor con estrs del ligamento, pero sin Dolor y apertura leve apertura articular con estrs. Sonido articular Sonido articular (clicking o clunking) (clicking o clunking) por historia y por historia pero no reproducible en el reproducible. examen fsico. <10 pasiva <20 activa 10 a 20 pasiva 20 a 30 activa Grado 2: inestabilidad moderada; fcilmente subluxable. Moderado Disminucin moderada respecto del normal o del miembro contralateral sano.

Inestabilidad severa.

> 20 pasiva > 30 activa Grado 3: inestabilidad severa luxable con anestesia o sedacin. Severo Disminucin severa respecto del normal o del miembro contralateral sano Muy severo Disminucin muy severa respecto del normal o del miembro contralateral sano Para deficiencia de los dedos solamente, el reflejo a deficiencia de dedo >70% Para mueca, codo y hombro refleja una deficiencia articular de >42% de ES

Grado 1: inestabilidad leve, subluxable. Normal simtrico respecto del lado Leve opuesto Disminucin leve respecto del normal o del miembro contralateral sano.

Rangos de movimiento

Ninguno

Para deficiencia slo de los dedos; equivale a deficiencia del dedo < 20%. Para mueca, codo y hombro esto refleja una deficiencia < 12% de la ES.

Para deficiencia de Para deficiencia solo los dedos solamente, de los dedos equivale esto refleja una deficiencia de dedo deficiencia de dedo de 20% a 39%. de 40% a 70%. Para mueca, codo y Para mueca, codo y hombro refleja una hombro refleja una deficiencia articular deficiencia articular de 12% a 23% de la de 24% a 42% de ES ES

Atrofia (asimetra comparado con <1cm 1.0 a 1.9 cm 2.0 a 2.9 cm 3.0 a 3.9 cm > 4.0 cm el lado opuesto normal) El test de Spurling positivo consiste en la reproduccin del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta.

243

0 Sin problema ES: Extremidades Superiores.

Clase

1 Problema leve

Modificador de grado 2 3 Problema moderado Problema severo

4 Problema muy severo

14.4.5.3. Ajuste por estudios clnicos de miembros superiores: La Tabla 14.9 utiliza como elementos de valoracin los estudios de imagenologa, determinacin de estabilidad, flexibilidad articular y test de conduccin nerviosa (EMG). Las imgenes diagnsticas pueden servir al mdico para soportar la hiptesis diagnstica, pero no establecen por s mismos el diagnstico. El valor de los estudios clnicos y de diagnstico esta dado por la coherencia entre los sntomas y signos clnicos ocasionados por una patologa. La evaluacin de la estabilidad de la mueca se realiza con base en los resultados radiogrficos. En las lesiones del hombro es frecuente encontrar que se presentan simultneamente desgarros del manguito rotador, SLAP u otras lesiones del labrum, as como la patologa del tendn del bceps. En estos casos se debe elegir el diagnstico ms severo para calificar con los criterios de la Deficiencia con Base en el Diagnstico.
Tabla 14.9. Ajuste por estudios clnicos miembros superiores.
Clase Estudios de imagenologa 0 Estudios clnicos no disponibles o hallazgos no relevantes. 1 Estudios clnicos confirman el diagnstico de patologa leve. Modificador de grado 2 3 Estudios clnicos Estudios clnicos confirman el confirman el diagnstico de diagnstico de patologa patologa severa. moderada. 4 Estudios clnicos confirman el diagnstico de patologa muy severa. Los estudios clnicos confirman ms de uno de los siguientes diagnsticos: lesin del manguito rotador, SLAP, u otra lesin del labrum; patologa de tendn bicipital. El diagnstico ms significativo ser el que se tome en cuenta.

Hombro

Los estudios clnicos confirman uno de los siguientes diagnsticos: lesin del manguito rotador, patologa de tendn bicipital.

Rx: Intervalo del cartlago: Disminucin Intervalo del moderada del cartlago: normal o espacio articular disminucin del con quistes en 1 o 2 espacio articular lados de la leve y de osteofitos articulacin y de osteofitos; evidencia Intervalo del cartlago: Disminucin severa del espacio articular con quistes en ambos lados de la articulacin y u osteofitos;, necrosis avascular con colapso/ Intervalo del cartlago: ausente. Evidencia radiogrfica de artrosis severa postraumtica

Artritis

244

radiogrfica de artrosis postraumtica, necrosis avascular sin colapso Test de conduccin nerviosa Normal Retraso de la conduccin sensorial y/o motora. Bloqueo de conduccin motora

fragmentacin

Prdida axonal parcial.

Prdida axonal total / denervacin.

14.4.6. Metodologa para el clculo de la deficiencia: Se deben seguir los siguientes pasos: 1. Identificar el diagnstico y, con base en l, determinar la tabla que se debe utilizar: Tabla 14.2 para dedos, Tabla 14.3 para mueca, Tabla14.4 para codo, Tabla 14.5 para hombro; estas tablas constituyen el factor principal. 2. En la tabla escogida en el punto 1 (calificacin con DBD), seleccione la clase apropiada para el diagnstico en la Tabla 14.10. 3. Mediante las tablas de ajuste para historia funcional (Tabla 14.7), examen fsico (Tabla 14.8) y estudios clnicos (Tabla 14.9), identifique el grado apropiado. 4. Al aplicar la frmula de ajuste neto (ver ms adelante la explicacin matemtica en la metodologa para calcular de la deficiencia final o frmula de ajuste neto), calcule el valor de ajuste neto restando el valor numrico de la clase (CDx) del valor numrico del modificador de grado para cada componente (antecedentes funcionales, exmenes fsicos y pruebas clnicas) y agregue dichos valores. Dicho valor de ajuste neto determinar cuntos lugares hacia Derecha o izquierda del valor predeterminado C de la clasificacin debe desplazar y, por ende el valor numrico correspondiente para la deficiencia final. No se permite un cambio de la clase sin importar la magnitud del ajuste neto.
Tabla 14.10. Metodologa para determinar el grado en la clase de deficiencia.
Criterio diagnstico (Factor principal) Eficiencia de extremidad superior (ES) Grado de severidad (WPI %) Clase 0 0 3 A Clase 1 1% al 13% ES 4 B 5 6 C D Clase 2 14% al 25% ES Clase 3 26% al 49% Clase 4 50% al 100%

7 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 50 52 54 56 58 E A B C D E A B C D E A B C D E

Calificacin de ejemplo

Clase 1 predeterminada

Clase 2 predeterminada

Clase 3 predeterminada

Clase 4 predeterminada

Para ilustrar el procedimiento mediante un ejemplo, observe la Tabla 14.10; en ella partimos de suponer que si el factor principal identifica la Clase 3, y los factores no claves identifican el modificador de Clase 1 y el modificador de grado Clase 4, y para el tercer o factor modulador se determin que no era confiable, esta situacin producira las siguientes diferencias: de 2 luego de restar 1 3 y de +1 luego de restar 4 3, respectivamente. Es decir, tenemos 2 + 1 que resultan en un ajuste neto de 1, lo que significa que de la Clase 3 el criterio predeterminado C (que tiene un valor de 30%) debe modificarse desplazando el grado una casilla a la izquierda es decir hacia B con un valor 245

de 28% de deficiencia de miembro superior. En este ejemplo, si ambos factores no claves identificaron el modificador de Clase 1, las diferencias haran un total de 4, as: [Ajuste neto = (1 3) + (1 3) = 4]. Puesto que este procedimiento no permite hacer un salto desde el tipo 1 a otro ms bajo (o ms alto), la clasificacin se desplazara al grado ms bajo dentro de un tipo. En este ejemplo, si todos los factores no claves identificaron el tipo 3, la deficiencia permanecera en la posicin media predeterminada. Se modifica el proceso para las deficiencias de la Clase 4, si suponemos que el factor principal identific la Clase 4, mientras los factores no clave, a su vez, tambin identificaron la Clase 4; las diferencias sumaran cero y la posicin de un grado por encima del valor predeterminado C del tipo 4 no sera posible. Para corregir esta deficiencia, si el factor principal identifica el tipo 4, automticamente agregue +1 al valor de cada factor modulador. Por ejemplo, si el factor principal identifica la Clase 4, el primer factor modulador es de Clase 3 y el segundo de Clase 4, las diferencias seran 1 y 0. Agregando +1 a cada uno de los grados de factor modulador arroja diferencias de 0 y +1, lo cual suma +1. El valor predeterminado C entonces sera ajustado 1 grado hacia la derecha es decir hacia D. Consecuentemente, el tipo y grado final es 4D con un valor del 56% de deficiencia de miembros superiores. Metodologa para calcular la deficiencia final o frmula de ajuste neto: La clase de incapacidad se calcula en primera instancia con base en las tablas que evalan la Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD), asumiendo como factores clave los criterios de las Tablas 14.2, 14.3, 14.4 y 14.5; el grado dentro de la clase se determina con base en las tablas de ajuste (factores no claves) de las Tablas 14.7, 14.8, 14.9 y la deficiencia total mediante la frmula de ajuste total o neto. El valor asignado para cada modificador de grado (de 0 a 4) se compara con el nmero de la clase de incapacidad de 0 a 4 usando la frmula de ajuste neto: Explicacin matemtica de la frmula: Ajuste neto = (GMHF CDx) + (GMEF CDx) + (GMEC CDx) donde, CDx: Clase del diagnstico. GMHF: Grado Modificador para Historia Funcional. GMEF: Grado Modificador de Examen Fsico. GMEC: Grado Modificador de Estudios Clnicos. Grado asignado segn el resultado de la frmula:
Grado Grado de ajuste desde C A B 2 1 C 0 D 1 E 2

El valor de ajuste neto se calcula sustrayendo del valor numrico de la clase del valor numrico del modificador de grado por cada uno de los ajustes (historia funcional, examen fsico y estudios clnicos) y, posteriormente, sumando el resultado de cada uno de los ajustes. El valor de ajuste neto determinar cuantos lugares hacia izquierda o derecha del valor predeterminado C de la clase elegida debe moverse. El valor numrico 246

correspondiente puede ser identificado en la fila del grado de deficiencia de la clase que se eligi inicialmente. 14.4.7. Combinacin y conversin de deficiencias: En caso de que existan mltiples diagnsticos que involucren los miembros superiores, el calificador deber determinar si cada uno de estos ser considerado o si las deficiencias ocasionan duplicacin. Si existen mltiples diagnsticos dentro de una regin especfica se califica entonces el diagnstico con mayor deficiencia, ya que es probable que ste incorpore las prdidas funcionales de los diagnsticos de menor deficiencia. En casos poco comunes, el examinador puede combinar mltiples deficiencias dentro de una regin sencilla si el diagnstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las prdidas. Cuando exista inseguridad sobre cul mtodo escoger, o si los diagnsticos son duplicativos, el evaluador calcular la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegir el mtodo o combinacin de mtodos que asigne la clasificacin de deficiencia ms exacta y la describir en el formato de calificacin. Al asignar los modificadores de grado en la tabla de ajuste, el examinador debe identificar la asignacin de grado para cada componente; por ejemplo, una persona puede tener dos condiciones clasificables, cada una con diferentes determinaciones de grado. Si existen mltiples deficiencias de las extremidades superiores, stas se combinan, excepto las deficiencias del movimiento digital (diferentes al pulgar) y la deficiencia digital mltiple. Todos los porcentajes de combinacin deben ser expresados mediante un denominador comn o un mismo valor relativo unitario (es decir global, o de miembros superiores o de dedo). Las mltiples deficiencias se combinan sucesivamente mediante, en primer lugar, la combinacin del nmero mayor con el siguiente nmero mayor restante, y luego nuevamente combinndolo con el siguiente nmero mayor restante, y luego se repite el proceso hasta que se combinen todos los valores de deficiencia correspondientes. Las tablas del presente captulo muestran los porcentajes de deficiencia en el nivel de las extremidades superiores. El factor de conversin para las extremidades superiores de la deficiencia total de la persona es del 60%, de la mano a la extremidad superior es del 90%, del pulgar a la mano del 40%, del ndice y dedo medio a la mano del 20%, y del anular y meique a la mano del 10%; estos valores se exponen en la Tabla 14.11. Para la deficiencia digital es preciso consultar la Tabla 14.12.

247

Tabla 14.11. Clculo de conversiones para los miembros superiores (clculo desde extremidad superior).
% de Deficiencia Global 0 Leve 1 1 2 2 3 4 4 5 5 6 7 7 8 Moderado 8 9 10 10 11 11 12 13 13 14 14 15 Severo 16 16 17 17 18 19 19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 36 3 6 8 11 14 17 19 22 25 28 31 33 36 39 42 44 47 50 53 56 58 61 64 67 69 72 75 78 81 83 86 89 6 11 17 22 28 33 39 44 50 56 60 65 70 80 85 90 95 100 11 22 33 44 56 67 78 89 100 Extremidad superior 0 Mano 0 Pulgar 0 ndice y medio 0 Anular y meique 0 Global Muy severa 30 31 31 32 32 33 34 34 35 35 35 36 37 34 38 38 39 40 40 41 41 41 42 43 43 44 44 45 46 46 46 47 47 48 49 Extremidad superior 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 77 78 79 80 81 % de Deficiencia Mano 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 Pulgar ndice y medio Anular y meique

248

% de Deficiencia Global 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 26 27 28 28 29 29 Extremidad superior 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Mano 37 38 39 40 41 42 43 44 46 47 48 49 50 51 52 53 54 Pulgar 92 94 97 100 ndice y medio Anular y meique Global 49 50 50 51 52 52 52 53 53 54 55 55 56 56 57 58 58 59 59 60 Extremidad superior 82 83 84 85 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

% de Deficiencia Mano 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Pulgar ndice y medio Anular y meique

249

Tabla 14.12. Clculo de conversiones para los miembros superiores (clculo desde deficiencia de dedos).
Valor de deficiencia de dedo Multiplicador de conversin de dedo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Mano 40% 0 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 8 8 8 9 9 10 10 10 11 11 12 12 12 8 13 14 14 14 15 15 16 16 16 17 17 18 18 18 19 19 20 20 20 21 21 Pulgar ES Global 36% 22% 0 0 1 0 1 1 1 1 2 1 2 1 3 2 3 2 3 2 4 2 4 2 4 3 5 3 5 3 5 3 6 3 6 4 6 4 7 4 7 4 8 5 8 5 8 5 9 5 9 5 9 6 10 6 10 6 10 6 11 6 11 7 8 5 12 7 12 7 13 8 13 8 13 8 14 8 14 8 14 9 15 9 15 9 15 9 16 10 16 10 17 10 17 10 17 10 18 11 18 11 18 11 19 11 19 11 ndice y medio Mano ES Global 20% 18% 11% 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 3 2 1 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 4 3 2 4 3 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 5 4 2 5 4 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 6 3 4 4 2 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 10 9 5 10 9 5 10 9 5 10 9 6 10 9 6 11 10 6 Anular y meique Mano ES Global 10% 9% 5% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2 1 3 3 2 3 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 5 4 2 5 4 2 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3

250

Valor de deficiencia de dedo

Pulgar ndice y medio Anular y meique Mano ES Global Mano ES Global Mano ES Global Multiplicador de conversin de dedo 40% 36% 22% 20% 18% 11% 10% 9% 5% 54 22 19 12 11 10 6 5 5 3 55 22 20 12 11 10 6 6 5 3 56 22 20 12 11 10 6 6 5 3 57 23 21 12 11 10 6 6 5 3 58 23 21 13 12 10 6 6 5 3 59 24 21 13 12 11 6 6 5 3 60 24 22 13 12 11 6 6 5 3 61 24 22 13 12 11 7 6 5 3 62 25 22 13 12 11 7 6 6 3 63 25 23 14 13 11 7 6 6 3 64 26 23 14 13 12 7 6 6 3 65 26 23 14 13 12 7 7 6 4 66 26 24 14 13 12 7 7 6 4 67 27 24 14 13 12 7 7 6 4 68 27 24 15 14 12 7 7 6 4 69 28 25 15 14 12 7 7 6 4 70 28 25 15 14 13 8 7 6 4 71 28 26 15 14 13 8 7 6 4 72 29 26 16 14 13 8 7 6 4 73 29 26 16 15 13 8 7 7 4 74 30 27 16 15 13 8 7 7 4 75 30 27 16 15 14 8 8 7 4 76 30 27 16 15 14 8 8 7 4 77 31 28 17 15 14 8 8 7 4 78 31 28 17 16 14 8 8 7 4 79 32 28 17 16 14 8 8 7 4 80 32 29 17 16 14 8 8 7 4 81 32 29 17 16 15 9 8 7 4 82 33 30 18 16 15 9 8 7 4 83 33 30 18 17 15 9 8 7 4 84 34 30 18 17 15 9 8 8 5 85 34 31 18 17 15 9 9 8 5 86 34 31 19 17 15 9 9 8 5 87 35 31 19 17 16 9 9 8 5 88 35 32 19 18 16 10 9 8 5 89 36 32 19 18 16 10 9 8 5 90 36 32 19 18 16 10 9 8 5 91 36 33 20 18 16 10 9 8 5 92 37 33 20 18 17 10 9 8 5 93 37 33 20 19 17 10 9 8 5 94 38 34 20 19 17 10 9 8 5 95 38 34 21 19 17 10 10 9 5 96 38 35 21 19 17 10 10 9 5 97 39 35 21 19 17 10 10 9 5 98 39 35 21 20 18 11 10 9 5 99 40 36 21 20 18 11 10 9 5 100 40 36 22 20 18 11 10 9 5 Nota 1: para convertir deficiencia de dedo a otras unidades, identifique el valor de deficiencia de dedo en la columna de la izquierda, identifique el dedo en los encabezados de las columnas y los valores de deficiencia que ya fueron convertidos se muestran con base en la unidad (mano, ES, global) siga las instrucciones de combinacin. Nota 2: El factor de conversin para las extremidades superiores a global ser del 60%, de mano a ES ser del 90% y de pulgar a mano ser del40%, de ndice y medio a mano ser del 20%, y del anular y meique a mano ser del 10%.

251

Figura 14.1. Estimados de deficiencia para amputacin de miembro superior en varios niveles.

14.4.8. Deficiencia por amputacin: La deficiencia por amputacin se realiza con base en el nivel de la amputacin, con un ajuste por problemas proximales y otro por antecedentes funcionales, exmenes fsicos y estudios clnicos. Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por amputacin incluyen las prdidas del movimiento en las articulaciones, las prdidas neurolgicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnstico que la ocasion.

El miembro superior se considera como una unidad de la persona total y se divide en pulgar, dedos, mano, mueca, codo y hombro. Desde la ubicacin distal hasta la proximal, cada unidad anatmica recibe un valor relativo para la siguiente unidad mayor y, eventualmente, para la persona total (global). As, mediante la comprensin de la deficiencia porcentual de cada unidad anatmica, las deficiencias pueden ser convertidas secuencialmente en mano, miembro superior y persona total (global) mediante las Tablas 14.11 y 14.12. Estas deficiencias se ilustran en las Tablas 14.13 y 14.14 y en las Figuras 14.1 a 14.4. En caso de que un miembro tenga una amputacin y, adems, una lesin nerviosa, no califique la lesin nerviosa por prdida de sensibilidad de la parte amputada. 14.4.8.1. Amputacin de pulgar y dedos: Los dedos representan cinco unidades coordinadas que contribuyen desigualmente a la funcin de la mano. Con el fin de evitar confusiones, a los dedos se les designa por su nombre, en vez de un nmero: pulgar, ndice, medio, anular y meique. A cada dedo se le asigna un valor relativo para la mano entera, as (Figura 14.2): Pulgar: 40%. ndice y medio: 20% cada uno. Anular y meique: 10% cada uno.

Estos valores se encuentran relacionados en la Tabla 14.13.

Figura 14.2. Valores de deficiencia de amputacin de dedos y mano.

252

A la amputacin a travs de cada nivel articular de un dedo se le asigna un valor relativo de prdida para el dedo completo as: Pulgar (Figura 14.2 y Tabla 14.14): Articulacin interfalngica (IP): 50% del pulgar. Articulacin metacarpofalngica (MCP): 100% del pulgar. Dedo (Figura 14.2 y Tabla 14.14): Articulacin interfalngica distal (DIP): 45% del dedo. Articulacin interfalngica proximal (PIP): 80% del dedo. Articulacin metacarpofalngica: 100% del dedo. Para las amputaciones de uno o ms dedos, las Figuras 14.3 y 14.4 permiten establecer con facilidad una clasificacin de deficiencia basada en la longitud digital conservada.

Figuras 14.3 y 14.4. Porcentaje de deficiencia por amputacin de pulgar (izquierda) y dedos (derecha).

La amputacin del pulgar y de todos los dedos en las articulaciones metacarpofalngicas (MCP) se tomar como la deficiencia del 100% de la mano o del 90% de la deficiencia del miembro superior; este 90% la deficiencia del miembro superior es equivalente a un 54% de la deficiencia global o total de la persona (Figuras 14.3 y 14.4 y Tabla 14.14). La deficiencia se determina individualmente para cada amputacin del pulgar, dedos, mano; las deficiencias de los dedos son convertidos a deficiencia de la mano mediante la Tabla 14.12. Las deficiencias de la mano se suman; sin embargo, la deficiencia de la mano no puede exceder el 100%. La deficiencia de la mano puede entonces ser convertida a una deficiencia del miembro superior y a una deficiencia global o total de la persona mediante la Tabla 14.11. 14.4.8.2. Amputacin de los metacarpianos de la mano (proximales a la articulacin metacarpofalngica) o a travs de la mueca: Se considera que las amputaciones del pulgar en niveles proximales de la articulacin MCF (a travs del hueso metacarpiano) acarrean una severidad mayor de deficiencia que la amputacin a nivel de la articulacin 253

MCP. Estas amputaciones remueven parte de la palma y, por esta causa, disminuye la funcin. Para las amputaciones a travs del pulgar metacarpiano las deficiencias sern: La amputacin a travs de la articulacin MCP del pulgar representa el 40% de deficiencia de la mano o el 36% de deficiencia del miembro superior. La amputacin a la mitad del pulgar metacarpiano representa el 41% de deficiencia de la mano o el 37% de la deficiencia del miembro superior. La amputacin en la articulacin CMC representa el 42% de la deficiencia de la mano o el 38% de la deficiencia del miembro superior. Para las amputaciones a travs de los metacarpianos 1 a 4, las deficiencias sern: La amputacin de la mitad del metacarpiano del ndice o del dedo medio es del 21% de la deficiencia de la mano o del 19% de la deficiencia del miembro superior. La amputacin de la mitad del metacarpiano del anular o dedo meique representa el 12% de deficiencia de la mano o el 11% de deficiencia del miembro superior. La amputacin en la articulacin CMC, del dedo ndice o del dedo medio, representa el 22% de la deficiencia de la mano o el 20% de deficiencia del miembro superior. La amputacin en la articulacin CMC del dedo del anular o dedo meique, representa el 13% de deficiencia de la mano o el 12% de deficiencia del miembro superior. Cuando todos los cinco radios sufren amputaciones transmetacarpianas, las deficiencias sern: La amputacin de todos los cinco dedos a la mitad de los metacarpianos representa el 91% de deficiencia del miembro superior. La amputacin de todos los cinco dedos en la articulacin CMC representa el 92% de la deficiencia del miembro superior. La amputacin en la mueca (sea a travs de la articulacin de la fila carpiana al radio proximal o a travs de las articulaciones de la fila carpiana proximal - fila carpiana distal) representa el 93% de la deficiencia del miembro superior. Si la deficiencia total de la mano excede el 100% debido a que las amputaciones involucran a todos los cinco dedos o radios, se emplean los porcentajes para miembro superior sealados anteriormente. 14.4.8.3. Amputacin de antebrazo a hombro: Esta seccin aplica a amputaciones acaecidas desde la articulacin radiocarpiana hasta la articulacin glenohumeral. La deficiencia por amputacin se incrementa cuando quedan muones progresivamente ms cortos, tal como se ilustra en la Figura 14.1 y en la Tabla 14.14. Las amputaciones efectuadas a travs del cbito y radio, entre la tuberosidad bicipital del radio y la mueca, representan el 94% de deficiencia del miembro superior (56% de la deficiencia total de la persona). Si estas personas usan prtesis, por lo general la utilizan hacia la parte inferior del codo. Las amputaciones efectuadas entre un nivel solamente distal al tubrculo deltoide y a la tuberosidad bicipital (insercin del bceps braquial en el radio) constituyen el 95% de deficiencia del miembro superior o el 57% de deficiencia total de la 254

persona. Estos personas, o no utilizan una prtesis funcional, o cuentan con una prtesis ajustada a la parte superior del codo. Las amputaciones a travs del hmero (parte media del brazo), en o proximales al nivel del tubrculo deltoide (aproximadamente al pliegue axilar) corresponden al 100% de prdida del miembro o al 60% de deficiencia total de la persona. Estas personas rara vez utilizan una prtesis. La deficiencia por amputacin a nivel de la articulacin interescapulotorcica (70% persona total) excede el valor del 60% del miembro superior entero debido a que la escisin de la escpula y parte de la clavcula suprime parte del tronco.
Tabla 14.13. Calificacin de deficiencias por amputacin del miembro superior.
Nivel Dedo 50 100 % Deficiencia Mano Extremidad Superior 20 40 41 42 9 16 20 21 22 5 8 10 12 13 60 100 18 36 37 38 8 14 18 19 20 5 7 9 11 12 54 90 94-90 95 100 10 Global 11 22 22 23 5 9 11 11 12 3 4 5 7 7 32 54 56-54 57 60 60 70

Pulgar a: Articulacin interfalngica Articulacin metacarpofalngica (MCF) A mitad del metacarpiano A nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC) Dedos ndice y medio: Articulacin interfalngica distal (IFD) Articulacin Interfalngica Proximal (IFP) Articulacin metacarpofalngica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC) Dedos anular y pequeo a nivel: Articulacin interfalngica distal (IFD) Articulacin interfalngica proximal (IFP) Articulacin metacarpofalngica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC) Mano: Todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalngica (excepto el pulgar) Todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalngica Prdida de todos los dedos a nivel de la insercin distal del bceps hasta nivel transmetacarpofalngico. Brazo: Distal a la insercin del deltoides a la insercin bicipital. Insercin deltoidea y proximal Hombro Desarticulacin del hombro Desarticulacin escapulotorcica

45 80 100

45 80 100

255

Tabla 14.14. Tabla de calificacin de deficiencias por amputacin en miembro superior.


CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Clase 0 0 A Clase 1 1% al 13% MS B C D E A 18 Clase 2 14% al 25% MS B 18 C 18 D 20 E 22 A 36 Clase 3 26% al 49% MS B C D E 36 36 38 40 Articulacin metacarpo falngica (MCF) 37 37 37 39 41 A mitad del metacarpiano 38 38 38 40 42 A nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC) A Clase 4 50% al 100% MS B C D E

Pulgar a:

Articulacin Interfalngica

10 Articulacin Interfalngica Proximal (IFP)

Dedos ndice, medio a nivel:

Articulacin interfalngica distal (IFD)

Articulacin metacarpofalngica (MCF) A mitad del metacarpiano A nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC)

Dedos anular y pequeo a nivel:

5 5 5 6 7 Articulacin interfalngica distal (IFD) 7 7 7 8 9 Articulacin Interfalngica Proximal (IFP) 9 9 9 10 11 Articulacin Metacarpo Falngica (MCF) 11 11 11 12 13 Mitad del metacarpiano 12 12 12 13 13 Metacarpo a nivel de la carpometacarpiana (CMC). 54 54 54 58 58

Mano

256

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %)

Clase 0 0 A

Clase 1 1% al 13% MS B C D E A

Clase 2 14% al 25% MS B C D E A

Clase 3 26% al 49% MS B C D E

Clase 4 50% al 100% MS A B C D E Todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpo falngica (excepto el pulgar) 90 90 90 92 94 Todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpo falngica 92 92 92 94 96 Prdida de todos los dedos a nivel de la insercin distal del bceps hasta nivel transmetacarpofalngico. 92 92 92 94 96 Distal a la insercin del deltoide a la insercin bicipital. 100 100 100 100 100 Insercin deltoidea y proximal 100 100 100 100 100 Desarticulacin del hombro

Brazo

Hombro

257

14.4.8.4. Condiciones especiales relacionadas con la amputacin: La evaluacin del mun residual debe incluir una valoracin del estado del cubrimiento del tejido blando, del nervio perifrico y de los sistemas vasculares, y del hueso mismo. El valor de deficiencia asignado por amputacin incluye el dolor y el malestar, los contornos anormales del tejido blando del mun y los cambios vasculares, como la intolerancia al fro. Por lo anterior, no se deber asignar un valor adicional de deficiencia por dolor. Las lesiones en la falange distal de un dedo pueden ocasionar prdida del pulpejo o la presencia de cicatrices sensibles que limitan la funcin. En los casos anteriores, la prdida de pulpejo se califica de acuerdo con las Figuras 14.3 o 14.4. Si la prdida de pulpejo o una cicatriz sensible causan que la persona no utilice el dedo en tareas funcionales, se presenta una deficiencia aadida que agregar un valor de 10% adicional, que se combina con la deficiencia de la amputacin del dedo. Neuromas digitales y lesiones del nervio digital: Las amputaciones que comprometen los dedos pueden conllevar a una prdida sensorial residual derivada de la lesin nerviosa y pueden presentar un neuroma o dolor fantasma en la parte conservada del dedo. La calificacin de la deficiencia debida a la prdida de sensibilidad se combina con la calificacin de la deficiencia por amputacin; en todo caso, la deficiencia del dedo no puede exceder el 100% del valor atribuido al mismo. La deficiencia por amputacin segn el nivel se puede determinar usando las Figuras 14.3 y 14.4. Si se determina que existe un neuroma digital se asigna un 10% de deficiencia de dedo, que puede combinarse con la deficiencia del dedo ya asignada por amputacin. Si se identifican en un dedo con amputacin un neuroma y una cicatriz sensible, ste no puede recibir calificacin por las dos entidades, por cuanto ambas toman en cuenta la misma disminucin funcional. El 10% de la deficiencia por dedo para un neuroma sintomtico puede combinarse con las deficiencias por amputacin y prdida sensorial. Este mtodo de clculo de la deficiencia puede repetirse para cada radio (pulgar y dedos). Incluso si ambos nervios digitales presentan neuromas, la deficiencia adicional mxima permisible para neuromas y cicatrices en cada dedo es del 10%. La deficiencia final no puede exceder el 100% de deficiencia asignada a cada dedo. Amputaciones en la parte superior de la articulacin metacarpofalngica con deficiencias adicionales: En los casos de amputaciones a travs de o proximales a los metacarpianos, los muones escasamente almohadillados y sintomticos, y las cicatrices de mun dolorosas que limitan el uso de una prtesis, por lo general no se les asigna calificacin de deficiencia adicional ya que las deficiencias ya exceden el 90% del miembro superior. De manera similar, al dolor fantasma o la prdida vascular, neurolgica y del rango de movimiento en la parte conservada de un miembro superior con una amputacin a travs de o proximal a los metacarpianos, no se le asigna calificacin de la deficiencia adicional usualmente. Amputaciones con prdida del rango de movimiento: La deficiencia ocasionada por la prdida o la restriccin del movimiento de las articulaciones proximales se evala segn los criterios de la Seccin 14.4.9. Para cada unidad funcional la calificacin de la 258

deficiencia no puede exceder el 100% de la unidad. As las cosas, la deficiencia final para el dedo no puede exceder el 100% del dedo e, igualmente, las deficiencias de la mano determinadas por la amputacin, la prdida del movimiento y la prdida neurolgica, no pueden exceder el 100% de la mano. Esta regla aplica para todo el miembro superior. 14.4.9. Deficiencia por prdida de los rangos de movimiento: Para la determinacin de los rangos de movimiento del miembro superior se utiliza la goniometra de superficies (medicin de los grados del ngulo de movimiento de una articulacin); este examen puede llevarse a cabo de manera fiable y efectiva en las articulaciones de las extremidades superiores, de manera que el rango de movimiento se puede definir objetivamente. La Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) es el mtodo predilecto para el clculo de la deficiencia. El rango de movimiento se usa principalmente como un factor de la Tabla 14.8 (ajustes por examen fsico de miembros superiores). Algunas de las tablas de CBD hacen referencia a la seccin del rango de movimiento cuando ste sea el mecanismo ms apropiado para calificar la deficiencia. Esta seccin debe ser utilizada como una calificacin independiente exclusivamente cuando otras tablas ofrezcan una referencia hacia esta seccin o cuando ninguna otra seccin de CBD de este captulo sea aplicable para la clasificacin de la deficiencia de una condicin. La deficiencia final debe ser ajustada segn los antecedentes funcionales. 14.4.9.1. Mediciones clnicas del movimiento: El rango de movimiento pasivo y activo se deben medir y promediar para obtener la calificacin de la deficiencia. Previa corroboracin con la anatomopatologa fisiopatologa en la historia clnica. En el caso de no evidenciarse dao, la deficiencia ser de 0%. Si la extremidad opuesta no se encuentra afectada ni fue lesionada previamente, sta debe emplearse para determinar el estado normal de dicha persona; cualquier estado de prdida debe efectuarse en comparacin con la extremidad normal opuesta. Las mediciones del rango de movimiento articular se aproximan al nmero entero ms cercano terminado en 0: de esta forma, el grado de movimiento articular no se registra como 32 o como 48 sino como 30 y 50, respectivamente. 14.4.9.2. Definiciones de sistema de referencia cero neutral y posicin funcional: El sistema de referencia goniomtrico cero neutral se utiliza para todas las mediciones articulares; se basa en la premisa que a la posicin neutral de una articulacin se le asignan cero grados (0), tal como se ilustra en la Figura 14.7. En efecto, la posicin anatmica extendida se asume como 0 en vez de 180, y los grados del movimiento articular aumentan en la direccin en que la articulacin se desplaza desde el punto de inicio 0. El trmino extensin describe el movimiento opuesto a la flexin. La extensin incompleta desde una posicin flexionada al punto de inicio neutral se define como el dficit de extensin. La extensin que excede la posicin inicial cero, tal como se puede observar en una articulacin MCF normal, el codo y las articulaciones de la rodilla, se denomina hiperextensin. La anquilosis se refiere a la ausencia total de movimiento articular. 259

El arco de movimiento representa el nmero total de grados trazados entre las dos posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje especfico del movimiento (flexo-extensin); por ejemplo, desde la flexin mxima hasta la extensin mxima de la articulacin IFP. Cuando una articulacin cuenta con ms de un eje de movimiento, cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento. Por ejemplo, la mueca tiene dos unidades de movimiento: flexin/extensin (AP o plano sagital) y desviacin cubital/radial (plano lateral o coronal). El trmino posicin funcional articular denota el ngulo o ngulos de deficiencia ptimo(s) o mnimo(s) recomendados para la fusin articular quirrgica. Cuando una articulacin tiene ms de un eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una posicin funcional. Por ejemplo, la posicin funcional del codo se considera como 80 flexin. 14.4.9.3. Evaluacin del movimiento: Al evaluar el movimiento el examinador deber, en primera instancia, observar lo que una persona puede y no puede hacer pidindole que mueva cada articulacin de la extremidad desde el pulgar y los dedos hasta el hombro, a lo largo de su rango completo de movimiento. Ambas extremidades superiores deben ser examinadas siempre que sea posible ya que las comparaciones derecha vs. izquierda, entre el lado afectado y el no afectado, son convenientemente tiles en la determinacin de la evaluacin base normal. Posteriormente, se evalan las articulaciones de la persona separadamente. De manera semejante, los movimientos de los dedos se evalan primero como una unidad, haciendo que la persona cierre la mano en un puo cerrado y luego que extienda los dedos completamente en varias ocasiones. Con el fin de determinar el rango de movimiento de las articulaciones, el examinador debe evaluar, tanto el movimiento activo como el movimiento pasivo. El movimiento activo o voluntario es un movimiento que se realiza por la contraccin activa de los msculos y es el primero en evaluarse. Cuando una persona alcanza un movimiento articular activo completo (excursin articular o arco de movimiento), el movimiento pasivo no requiere de evaluacin ya que una articulacin que cuenta con una excursin activa completa tambin contar con un rango pasivo completo. Sin embargo, si la excursin articular activa es incompleta, se requiere de mediciones de movimiento activo y pasivo asistidos con el fin de evaluar el movimiento articular. El movimiento pasivo es un movimiento producido por una fuerza externa que estima la libertad y el rango de movimiento de una articulacin en un momento de relajacin muscular. Por su parte, el movimiento activo asistido resulta de una contraccin muscular activa y de una fuerza externa aplicada a la articulacin, lo cual permite que la estabilizacin de un segmento desarrolle la condicin mecnica de los msculos que mueven la articulacin relevante. En ambos casos, se aplican aproximadamente 0.5 kg de fuerza en el momento en que un segmento articular se estabiliza. El movimiento articular puede ser incmodo, pero al examinarse de esta manera, ni las mediciones activas asistidas ni las mediciones del rango de movimiento pasivo causarn algn dao a la persona. Estas tcnicas son parte de un examen fsico osteomuscular tradicional. El rango de movimiento se debe medir luego de un ejercicio de calentamiento en la cual la persona mueve la articulacin a lo largo de su rango de movimiento mximo por lo menos tres veces. A continuacin se realiza el examen de rango de movimiento registrando las mediciones activas de tres esfuerzos de rango de movimiento por separado. Las 260

mediciones se aproximarn al nmero mayor o menor ms cercano al 0 (ejemplo, 20 en vez de 24 y 30 en vez de 25). Todas las mediciones deben calificar dentro de los 10 de la media de estas tres mediciones. La medicin mxima observada se utiliza para determinar la deficiencia del rango de movimiento. El examinador comparar los resultados observados con otros resultados documentados, ya que la persona ha logrado la MMM, con el fin de establecer la fiabilidad de las mediciones. Se toma en consideracin que las personas pueden no demostrar sus plenas capacidades. 14.4.9.4. Calificacin del rango de movimiento articular: Con el fin de facilitar la reproducibilidad, y para ajustarse al modelo ICF de deficiencia, se establece la prdida del movimiento como modificadores de grado, tal como se muestra en la Tabla 14.15.
Tabla 14.15. Modificadores de grado en la calificacin del movimiento articular.
Grado modificador Severidad Rango de movimiento Promedio del arco de movimiento 0 Normal 1 Leve 60% a 90% del movimiento normal 75% 2 Moderado 30% a 60% del movimiento normal 45% 3 Severo < 30% del movimiento normal 15% 4 Muy severo Articulacin en anquilosis 0%

Los modificadores de grado se determinan mediante los criterios proporcionados y relativos a la extremidad opuesta, cuando sta es normal. Las tablas para rango de movimiento de este captulo corresponden a las del pulgar, los dedos, la mueca, el codo y el hombro. Cada tabla provee una prdida de rango de movimiento en grados que sitan a la persona dentro de un modificador de grado de deficiencia, el cual, a su vez, suministra una clasificacin de deficiencia especfica. Las deficiencias del modificador de Grado 4 para la anquilosis prevn deficiencias especficas basadas en la posicin de la anquilosis. 14.4.9.5. Deficiencia por prdida de arcos de movilidad del pulgar: El pulgar cuenta con tres unidades articulares: la articulacin interfalngica (IF), la articulacin metacarpofalngica (MCF) y la articulacin carpometacarpiana (CMC). Debido a que estos se expresan con el mismo valor relativo del denominador, los porcentajes de deficiencia aportados por cada unidad se agregan directamente. A las cinco unidades de movimiento funcionales del pulgar se les ha asignado un valor relativo para el pulgar completo en una escala del 100%, de la siguiente forma (Figuras 14.5 a 14.10):

261

2.
Figura 14.8. Abduccin radial del pulgar.

1.

Figura 14.6. Posicin neutral y flexin de la articulacin interfalngica distal del pulgar.

4.

3.
Figura 14.9. Aduccin del pulgar.

Figura 14.5. Flexin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar.

5. 6. Figura 14.7. Posicin neutral de la articulacin


metacarpofalngica distal del pulgar

Figura 14.10. Medicin lineal de la oposicin del pulgar en varias posiciones.

262

Articulacin* Interfalngica (IF) Metacarpofalngica (MCF)

Movimiento articular Flexin y extensin: desde +30 de hiperextensin hasta los 80 de flexin. Flexin y extensin: desde +40 de hiperextensin hasta 60 de flexin, aunque muchas personas normales no poseen una hiperextensin o una contractura de flexin ligera. El ngulo normal de abduccin radial es de 50. Note que en la aduccin radial completa el ngulo ms pequeo de separacin es de 15 debido a las configuraciones anatmicas. El rango de movimiento normal es de 1 a 8 cm de aduccin. El rango normal de oposicin es de 0 a 8 cm. Sin embargo, en manos ms pequeas, la distancia normal de oposicin puede ser ligeramente menor. Ambos lados son medidos y comparados. Si la distancia de oposicin de la mano normal contra lateral es menor de 2 cm (distancia total de 6 cm o menos), el valor de deficiencia correspondiente al costado no involucrado (asumiendo que no existe una lesin previa de dicho costado) sirve como base de tratamiento y el 5% del deficiencia del pulgar se sustrae de los deficiencias relacionadas en la Figura 14.10.

Posicin funcional 20 de flexin 20 de flexin

Valor relativo del pulgar (%) 15% 10% 75%

Unidad de medida Grados Grados Grados Grados Centmetros

Abduccin radial: Aduccin: Carpometacarpiana (CMC) Oposicin:

10% 20%

45%

Centmetros

* Este ajuste se debe manifestar en el informe. Metodologa para calificar la prdida de arcos de movimiento del pulgar:
Pasos para calificar la articulacin Interfalngica (IF): flexin y extensin Metacarpofalngica (MCF) del pulgar: flexin y extensin Abduccin radial carpometacarpiana (CMC) del pulgar Aduccin carpometacarpiana (CMC) del pulgar Oposicin al pulgar La distancia lineal actual de oposicin mxima en centmetros completos, de acuerdo con la Figura 14.10.

1.- Mida y registre La flexin y extensin activa La flexin y extensin activa la lectura mxima de acuerdo con la Figura mxima de acuerdo con las goniomtrica 14.6. Figuras 14.5 y 14.7.

2.- Fiabilidad del criterio de medicin

NA

NA

La distancia de aduccin real La abduccin radial activa ms pequea en centmetros de mxima de acuerdo con la Figura acuerdo con la Figura 14.9. Debe 14.8. reportarse en centmetros completos. Las tres mediciones deben calificar dentro de 1 cm del medio. Si las distancias medidas son 2 cm, 3 cm y 4 cm, el medio NA es 3 cm y todas las tres mediciones califican dentro del rango de 2 a 4 cm. La distancia ms pequea, o sea 2 cm, se

Es que todas las 3 mediciones deben calificar dentro de 1 cm del medio.

263

utiliza para determinar la deficiencia. Flexin IF: compare el ngulo de flexin mayor medido con los 3.- En la Tabla rangos de flexin IF en cada 14.16 verifique columna para establecer el la fila modificador de grado apropiado correspondien (y el porcentaje de deficiencia si te para la se indica). Repita este proceso para la extensin IF. 4.5.6.7. Flexin MCF: compare el ngulo de mayor flexin medido con los rangos de flexin MCF en cada columna para establecer el modificador de grado apropiado y la deficiencia. Repita este proceso para la extensin MCF. Abduccin radial, compare el mayor ngulo medido de abduccin radial con los rangos de abduccin radiales para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. Aduccin, compare la distancia medida ms pequea del la aduccin del pulgar con los rangos de aduccin del pulgar para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. Oposicin, compare la distancia medida mayor de la oposicin del pulgar con los rangos de oposicin del pulgar para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia.

Agregue la deficiencia de flexin a la deficiencia de extensin para determinar la deficiencia total del pulgar para el movimiento activo NA disminuido de las articulaciones IF o MCF. Si la articulacin IP, MCF CMC est anquilosada, se emplea el modificador de Grado 4. La deficiencia se realiza con base en el ngulo de la anquilosis. Si el rango de movimiento se utiliza como mtodo independiente, se debe calcular la deficiencia aditiva. Agregue las deficiencias para la prdida de movimiento IF del pulgar, el movimiento MCF y el movimiento CMC que incluyan aduccin, abduccin radial y oposicin. Mediante la Tabla 14.12 convierta la deficiencia del pulgar a mano, luego a extremidad superior (ES) y finalmente a global.

Tabla 14.16. Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del pulgar.
Grado modificador 0 Normal > o igual al 90% 1 Leve 61% al 90% 2 Moderado 31% al 60% 3 Severo < o igual al 30% 4 Anquilosis

Movilidad (% comparada con el miembro normal) Articulacin: Interfalngica (IF): Flexin grados de movilidad % de deficiencia de dedo grados de movilidad % de deficiencia de dedo

15% del pulgar > o igual a 80 0% > o = +10 0% 60 a 70 1% o 1% 50 a 30 3% - 10 a - 30 3% < o igual a 20 6% > -30 6% 10% del pulgar 20 7% +10 a -10 o 30 a 40 9% > o = a+10 o > o = a -50 13%

Extensin

Metacarpofalngica (MCF):

264

Flexin

grados de movilidad % de deficiencia de dedo grados de movilidad % de deficiencia de dedo grados de movilidad % de deficiencia de dedo grados de movilidad % de deficiencia de dedo grados de movilidad % de deficiencia de dedo

> o igual a 60 0% > o = a 0 0%

40 a 50 2% - 10 a - 20 1%

30 a 20 4% - 30 a - 40 4%

< o = a 10 5% > o = - 50 5%

20 5%

+10 a -10 o 30 a 40 7%

> o = a+10 o < o = a 50 9%

Extensin

Carpometacarpiana (CMC): < o = a 2 cm 0% > o igual a 50 0% > o = a 7 cm 0% 3 a 5 cm 4% 40 2% 5 a 6 cm 4% 5 a 7 cm 8% 30 5% 3 a 4 cm 9% Aduccin

75% del pulgar > o = 8cm 20% < o = a 20 10% 2 cm 20% <o= 1cm 40% 4 cm 10% 30 a 40 6% 5 cm 22% < o = 3 cm o > 0 = 5 cm 15% < o = a 20 o > o = a 50 10% 4 cm o > 0 = 6 cm 27% < o = a 3cm 40%

Abduccin radial

Oposicin

265

14.4.9.6. Deficiencia por prdida de arcos de movilidad de los dedos 2 a 5: El dedo cuenta con tres unidades articulares: articulacin interfalngica distal (IFD), articulacin interfalngica proximal (IFP) y articulacin metacarpofalngica (MCF) (Figuras 14.11 y 14.12). Las mediciones del rango de movimiento reales de cada unidad se registran y aplican para varias deficiencias digitales. Estas tres unidades de movimiento poseen el mismo valor funcional relativo que el relacionado en la deficiencia po r amputacin (Tabla 14.17), as:

Figura 14.11. Posicin neutral y flexin de la articulacin interfalngica distal de los dedos.

Figura 14.12. Posicin neutral y flexin de la articulacin interfalngica proximal de los dedos.

Articulacin Interfalngica distal (IFD) Interfalngica proximal (IFP) Metacarpofalngica (MCF)

Movimiento articular El movimiento articular digital normal comprende desde 0 de hiperextensin hasta 70 de flexin. Flexin y extensin articular interfalngica distal. El movimiento articular digital normal abarca desde 20 de hiperextensin hasta 90 de flexin. Flexin y extensin articular interfalngica proximal. Flexin y extensin articular.

Posicin funcional ? ? ?

Valor relativo de los dedos (%) 45% 80% 100%

Unidad de medida Grados Grados Grados

266

A diferencia del pulgar, estas unidades no se expresan mediante el mismo valor relativo para el denominador; consecuentemente , se combinan los porcentajes de deficiencia aportados respectivamente por cada unidad. Metodologa para calificar la prdida de arcos de movimiento de los dedos ndice, medio, anular y pequeo (excepto el pulgar):
Pasos para calificar la articulacin: 1.- Mida y registre la lectura goniomtrica 2.- En la Tabla 14.17 verifique la fila correspondiente para la 3.4.5.6.Interfalngica distal (IFD): flexin y extensin Interfalngica proximal (IFP): flexin y extensin Metacarpofalngica (MCF): flexin y extensin De acuerdo con la Figura 14.11 y regstrelo al 10 De acuerdo con la Figura 14.12. ms prximo. Flexin IFD: establezca el modificador de grado Flexin IFP: establezca el modificador de grado Flexin MCF: establezca el modificador de apropiado y la deficiencia. Repita este proceso apropiado y la deficiencia. Repita este proceso grado apropiado y la deficiencia. Repita este para la extensin IFD. para la extensin IFP. proceso para la extensin MCF. Agregue la deficiencia de flexin y extensin en las articulaciones IFD, IFP MCF. Si las articulaciones IFD, IFP MCF estn anquilosadas se emplea el modificador de Grado 4. La deficiencia se basa en el ngulo de la anquilosis. Combinacin del movimiento anormal en ms de una articulacin digital: Si el rango de movimiento es usado como mtodo independiente para medir el movimiento anormal en ms de una articulacin digital, se combinan. Mediante la Tabla 14.12 convierta la deficiencia digital a deficiencia de la mano. Agregue los valores de la deficiencia de la mano aportados por cada dedo con el fin de obtener la deficiencia de la mano total.

Tabla 14.17. Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad de los dedos ndice, medio, anular y pequeo (excepto el pulgar):
Grado modificador 0 Normal > o igual a 90% 1 Leve 61% a 90% 2 Moderado 31% a 60% 3 Severo < o igual al 30% 4 Anquilosis

Movilidad (% comparado con el normal) Articulacin: Interfalngica distal (IFD): Flexin grados de movilidad % de deficiencia de Dedo grados de movilidad

45% del dedo > o igual a 70 0% > o = 0 40 a 60 10% - 10 a - 20 10 a 30 25% - 30 a - 40 < o igual a 10 40% >o=50 - 20 30% +10 a -10 o - 30 a - 50 35% > o = a+20 o < o = a -60 45%

Extensin

267

% de deficiencia de dedo Interfalngica proximal (IFP): Flexin 80% del dedo grados de movilidad % de deficiencia de dedo grados de movilidad % de deficiencia de dedo 100% del dedo grados de movilidad % de deficiencia de dedo grados de movilidad % de deficiencia de dedo

0%

2%

12%

32%

> o igual a 100 0% > o = a 0 0%

90 2% - 10 3%

50 a 80 21%

20 a 40 4% - 20 a - 50 14%

< o = a 10 5% > o = - 60 58%

- 40 50%

+10 a -10 o - > o = a+20 o < 50 a -70 o = a 80 60% 80%

Extensin

Metacarpofalngica (MCF): Flexin

> o igual a 90 0% > o igual a + 20 0%

80 6%

40 a 70 19%

20 a 30 35% - 30 a -60 5%

< o = a 10 48% > o = a 70 91%

- 30 45%

> o = - 30 o 40 a -60 60%

< o = a 70 90%

+10 a -20 7%

Extensin

268

14.4.9.7. Deficiencia por prdida de arcos de movilidad de la mueca: La unidad articular de la mueca representa el 60% de la funcin de la extremidad superior. La mueca posee dos unidades de movimiento funcionales (Figuras 14.13 y 14.14), as:

Figura 14.13. Flexin y extensin de la mueca.

Figura 14.14. Desviacin radial y cubital de la mueca derecha.

269

Articulacin Mueca

Movimiento articular El rango normal del movimiento de la mueca es de 60 de extensin hasta 60% de flexin Desviacin radial y cubital

Posicin funcional De 10 de extensin hasta 10 de flexin De 20 de desviacin radial hasta 30 de desviacin cubital

% funcional de la mueca 70% 30%

Valor relativo de la funcin de la extremidad superior (%) 42% 18%

Unidad de medida Grados Grados

Metodologa para calificar la prdida de los arcos de movimiento de la mueca:


Pasos para calificar la articulacin 1.- Mida y registre la lectura goniomtrica 2.- En la Tabla 14.18 verifique la fila correspondiente para la 3.4.5.6.Flexin y extensin Mida la flexin y la extensin de acuerdo con la Figura 14.13. Desviacin radial y cubital Mida la desviacin radial y cubital mxima de acuerdo con la Figura 14.14.

Flexin: compare el ngulo de flexin mayor medido con los rangos de Desviacin radial: compare el ngulo de desviacin radial mayor flexin de la mueca en cada columna, con el fin de establecer el grado y la medido con los rangos de desviacin radial de la mueca en cada deficiencia apropiados. columna, con el fin de establecer el grado y la deficiencia apropiados. Repita este proceso para la extensin de la mueca. Repita este proceso para la desviacin cubital de la mueca. Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la flexin y extensin de Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la desviacin radial la mueca. y cubital de la mueca. Si el rango de movimiento es utilizado como mtodo independiente, se debe calcular la deficiencia total para todos los planos de movimiento. Todos los valores para la articulacin se agregan y la deficiencia se convierte a global mediante la Tabla 14.11.

Tabla 14.18. Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad de la mueca.


Grado modificador Movilidad (% comparado con el normal) Articulacin: Mueca: grados de movilidad Flexin > o igual a 60 30 a 50 3% 30 a 50 20 7% 20 15% de la mueca < o igual a 10 9% < o = a 10 -10 a + 10 21% + 20 a + 40 o - 20 a - 40 25% > o = a + 50 o < o = - 50 40% 0 Normal > o igual a 90% 1 Leve 61% a 90% 2 Moderado 31% a 60% 3 Severo < o igual al 30% 4 Anquilosis

Extensin

% de deficiencia de extremidad 0% superior movilidad > o = 60

270

% de deficiencia de extremidad 0% superior Mueca: grados de movilidad Desviacin radial % de deficiencia de extremidad 0% superior grados de movilidad Desviacin cubital > o = a 30 > o igual a 20

3%

7%

9% 10% de la mueca

10

> o igual a 10 de desviacin cubital

0 a 10 de desviacin cubital

10 de desviacin o 20 desviacin cubital 14%

> o = a 20 de desviacin radial o > o = a 30desviacin cubital 18%

2% 20 2%

4% 10 a 0 4%

12% > o igual a 10 de desviacin radial 12%

9%

% de deficiencia de extremidad 0% superior

271

14.4.9.8. Deficiencia por prdida de arcos de movilidad del antebrazo/codo: La unidad articular del antebrazo/codo representa el 70% de la funcin de la extremidad superior. El codo posee dos unidades de movimiento funcionales: la flexin/extensin y la pronacin/supinacin:

Figura 14.15. Flexin y extensin del codo.

Figura 14.16. Pronacin y supinacin del antebrazo. Articulacin Codo Movimiento articular Flexin y extensin: de 0 de extensin hasta 140 de flexin. Pronacin y supinacin: de 70 de supinacin hasta 80 de pronacin. Posicin funcional 80 de flexin 20 de pronacin % funcional del codo 60% 40% Valor relativo de la funcin de la extremidad superior (%) 42%. 28% Unidad de medida Grados Grados

272

Metodologa para calificar la prdida de los arcos de movimiento del codo/antebrazo:


Pasos para calificar la articulacin Flexin y extensin del codo Pronacin y supinacin del antebrazo 1.- Mida y registre la lectura Establezca la pronacin y supinacin mximas del antebrazo de acuerdo con Mida la flexin y extensin de acuerdo con la Figura 14.15. goniomtrica la Figura 14.16. Flexin: compare el ngulo de flexin mayor medido con los rangos de .. Pronacin: compare el ngulo de pronacin mayor medido con los rangos 2.- En la Tabla 14.19 verifique la flexin del codo en cada columna, con el fin de establecer el modificador de de pronacin del antebrazo en cada columna, con el fin de establecer el fila correspondiente para la grado y la deficiencia apropiados. grado y deficiencia apropiados. 3.Repita este proceso para la extensin del codo. Repita este proceso para la supinacin del antebrazo. Adicione la deficiencia de la extremidad superior para la flexin y extensin del Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la pronacin y 4.codo. supinacin del antebrazo. 5.Si la articulacin del codo se encuentra anquilosada, se utiliza el modificador de Grado 4. La deficiencia se establece por el ngulo de la anquilosis. Si se utiliza el rango de movimiento como mtodo independiente, se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales. Todos los valores 6.para la articulacin se agregan y la deficiencia se convierte a persona total mediante la Tabla 14.11.

Pronacin y supinacin del antebrazo Las deficiencias de pronacin y supinacin del antebrazo son atribuibles al codo debido a que los msculos principales que controlan estas funciones se encuentran adheridos alrededor del codo. Esto aplica incluso si la prdida de rotacin del antebrazo es ocasionada principalmente por una afectacin de la mueca en presencia de un codo intacto.
Tabla 14.19. Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del codo/antebrazo.
Grado modificador 0 Normal Movilidad (% comparado con el normal) Articulacin: Codo: grados de movilidad Flexin % de deficiencia de extremidad superior grados de movilidad > o igual a 140 110 a 130 60% del codo 70 a 60 a 20 100 < o igual a 10 80 50 a 70 o 90 a 100 25% < o = a 40 o > o = 110 > o igual a 90% 1 Leve 61% a 90% 2 Moderado 31% a 60% 3 Severo < o igual al 30% 4 Anquilosis

0%

3%

8%

27%

40%

21%

38%

Extensin

10 a 40

50 a 70 a 90 60

> o = a 90

273

Grado modificador % de deficiencia de extremidad superior Antebrazo: grados de movilidad Pronacin % de deficiencia de extremidad superior grados de movilidad Supinacin % de deficiencia de extremidad superior 0%

0 Normal

1 Leve

2 Moderado

3 Severo

4 Anquilosis

0%

2%

5%

11%

30%

40% del codo > o igual a 80 20 de pronacin 30 a 60 de pronacin o 10 a 20 pronacin a 20 de supinacin. 15% > o = a 70 pronacin o>o=a 30 supinacin.

70 a 50

40 a 20

< o = a 10

1%

3%

10%

8%

25%

> o = a 70

60 a 50

40 a 20

< o = a 10

0%

1%

2%

10%

274

14.4.9.9. Deficiencia por prdida de arcos de movilidad del hombro: La unidad articular del hombro representa el 60% de la funcin de las extremidades superiores. El hombro posee tres unidades de movimiento funcionales: flexin y extensin, abduccin y aduccin, y rotacin interna o externa (Figuras 14.17, 14.18 y 14.19):

Figura 14.17. Flexin y extensin de hombro.

Figura 14.18. Abduccin y aduccin del hombro.

275

Figura 14.19. Rotacin Interna y externa de hombro.

Articulacin del hombro Flexin: Extensin: Abduccin: Aduccin: Rotacin interna: Rotacin externa:

Movimiento articular normal

Posicin funcional Comprende desde 40 de flexin hasta 20 de extensin. Comprende desde 50 de abduccin hasta 20 de aduccin. Comprende desde 30 de rotacin interna hasta 50 de rotacin externa.

% funcional del hombro 40% 10% 20% 10% 10% 10%

Valor relativo de las extremidades superiores (%) 24% 6% 12% 6% 6% 6%

Unidad de medida Grados Grados Grados Grados Grados Grados

180 de flexin hasta 50 de extensin.

170 de abduccin hasta 40 de aduccin. 80 de rotacin interna hasta 60 de rotacin externa.

Metodologa para la calificacin de la deficiencia de hombro:


Pasos para calificar la articulacin 1.- Mida y registre la lectura goniomtrica 2.- En la Tabla 14.19 verifique la fila correspondiente para la 3.- Repita este proceso para 4.- Agregue el deficiencia de la extremidad superior para 4.5.6.Flexin y extensin De la flexin y extensin mxima del hombro de acuerdo a la Figura 14.17 Mediante la fila para la flexin del hombro de la Tabla 14.19, compare el ngulo de flexin mayor medido con los rangos de flexin del hombro en cada columna, con el fin de establecer el grado y deficiencia apropiados. La extensin del hombro. la flexin y extensin del hombro Abduccin y aduccin de la abduccin y aduccin mxima del hombro mediante al Figura 14.29 Mediante la fila para la abduccin del hombro de la Tabla 14.19, compare el ngulo de abduccin mayor medido con los rangos de abduccin del hombro en cada columna, con el fin de establecer el grado y deficiencia apropiados. La aduccin del hombro La abduccin y aduccin del hombro. Rotacin interna y externa De la rotacin interna y externa mxima del hombro de acuerdo con la Figura 14.30 Mediante la fila para la rotacin interna del hombro de la Tabla 14.19, compare el ngulo de rotacin interna mayor medido con los rangos de rotacin interna del hombro en cada columna, con el fin de establecer el grado y deficiencia apropiados. La rotacin externa del hombro la rotacin interna y externa del hombro

Si la articulacin del hombro est anquilosada, se utiliza el modificador de Grado 4. La deficiencia se basa en el ngulo de la anquilosis. Si el rango de movimiento se usa como un mtodo independiente, se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales. Todos los valores para la articulacin son agregados y la deficiencia es convertida a persona total mediante la Tabla 14.11, valores de deficiencia calculados por la deficiencia de las extremidades superiores.

276

Tabla 14.19. Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del hombro.
Grado modificador Movilidad (% comparado con el normal) Articulacin: Hombro: grados de movilidad Flexin % de deficiencia de Extremidad Superior grados de movilidad Extensin % de deficiencia de extremidad superior Hombro: grados de movilidad Abduccin % de deficiencia de extremidad superior grados de movilidad Aduccin % de deficiencia de extremidad superior > o igual a 170 0% > o = a 40 0% 90 a 160 3% 10 a 30% 1% 0% 1% 2% 30% del hombro 20 a 80 6% 0 a 30 abduccin 2% 20% del hombro < o = a 10 10% > o = 40 abduccin 10% 20 a 50 de abduccin 9% < o = 10 o > o= 60 16% 10% > o igual a 180 90 a 170 50% del hombro 20 a 80 < o igual a 10 20 a 40 flexin 10 Flexin a extensin o > o = 50 Flexin 25% 0 Normal > o igual a 90% 1 Leve 61% a 90% 2 Moderado 31% a 60% 3 Severo < o igual al 30% 4 Anquilosis

0%

3%

9%

16%

15%

> o = 50

30 a 40

10 extensin a 10 > o = 10 de flexin flexin.

Hombro:

277

grados de movilidad Rotacin interna (RI) % de deficiencia de extremidad superior grados de movilidad Rotacin externa (RE) % de deficiencia de extremidad superior

> o igual a 80 RI 0%

50 RI a 70 RI 2%

10 RE a 40 RI 4%

< o = a 20 RE 8%

20 a 50 RI 6%

> o = 60 RI o 10 RI a RE 0%

> o igual a 60 RE 0%

50 RE a 30 RI 2%

50 RI a 40 RI 4%

> o = a 60 RI 9%

278

14.4.9.10. Ajustes para los antecedentes funcionales: Casos en los cuales los ajustes para los antecedentes funcionales se pueden realizar:

a. Cuando la deficiencia del rango de movimiento es el nico mtodo utilizado


para calificar las extremidades superiores,

b. Cuando existen resultados fidedignos de la deficiencia del movimiento, c. Cuando el evaluador determina que la deficiencia resultante no refleja en s
una prdida funcional, y

d. Cuando los reportes funcionales se definen como fiables.


El ajuste es un complemento porcentual de la deficiencia total del rango de movimiento; este complemento se basa en la diferencia relativa entre el modificador de grado del rango de movimiento y el modificador de grado de los antecedentes funcionales. Con base en los dficits de movimiento el mdico determinar el modificador de grado de ajuste de los exmenes fsicos, mediante la Tabla 14.20, nicamente para los dficits de movimiento. stos se basan en los resultados totales para dicho dedo (pulgar o dedos) o articulacin (mueca, codo u hombro).
Tabla 14.20. Modificadores de los grados de movimiento.
Grado modificador Dedos Mano, mueca, codo u hombro Normal 0 1 <20% total de deficiencia de dedo <12% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 2 20% al 39% de deficiencia de dedo 12% al 23% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 3 40% al 70% de deficiencia de dedo 24% al 42% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 4 >70% de deficiencia de dedo > 42% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total

Normal

El mdico identificar el modificador de grado desde la Tabla 14.7 (Tabla de ajustes por historia funcional de miembros superiores). El modificador neto de los antecedentes funcionales (Tabla 14.21) se basa en la diferencia relativa entre el nmero de modificador de grado y el tipo de deficiencia del rango de movimiento; este nmero se determina sustrayendo el nmero de tipo de movimiento del nmero de grado de los antecedentes funcionales. Por ejemplo, si el modificador de grado de los antecedentes funcionales es 3 y el modificador de grado de los exmenes fsicos es 1, el modificador neto de los antecedentes funcionales es 3 1 2. La deficiencia aumenta multiplicando las veces del modificador neto de los antecedentes funcionales por el 10% de las veces de la deficiencia total del movimiento. Con el ejemplo anterior, si el deficiencia del rango de movimiento fuera el 10% del deficiencia de la extremidad superior (tipo 1), el grado de antecedentes funcionales (tipo 3) y el modificador neto 2, el aumento es 10% (modificador neto) veces 10% (deficiencia), o un aumento del 1%, el cual ser aadido a la clasificacin de deficiencia del 10% para un deficiencia final de la extremidad superior del 11%. Note que el 10% no es un complemento del 10%, sino que es un multiplicador utilizado en conjunto con el modificador neto de los antecedentes funcionales y la deficiencia total.
Tabla 14.21. Tabla de ajustes de grado por historia funcional de miembros superiores por rango de movimiento.
Modificador neto Grado de ajuste por historia funcional comparado a la clase 0 Igual 1 ms alto 1 2 ms alto 2 3 ms alto 3

279

ICF del rango de movimiento Incremento de la deficiencia debida al arco de movimiento

Sin cambios

Rango total de movimiento, deficiencia X 5%

Rango total de movimiento, deficiencia X 10%

Rango total de movimiento, deficiencia X 15%

14.4.10. Deficiencia por alteraciones de los nervios perifricos de las extremidades superiores: En esta seccin se presenta la metodologa para valorar las deficiencias por alteraciones de los nervios de la mano y los dedos, del plexo braquial, de los nervios perifricos y sndromes por atrapamiento. La deficiencia de los nervios perifricos puede combinarse con la deficiencia basada en el diagnstico (DBD) de las extremidades superiores, siempre y cuando la DBD no incluya una deficiencia del SNP. La deficiencia por dolor crnico se incluye en el captulo de deficiencias por dolor. Las alteraciones de la motivacin y el comportamiento relacionadas con esta seccin debern calificarse con los criterios establecidos en el captulo de trastornos mentales y del comportamiento. El mtodo de evaluacin del deterioro neurolgico de las extremidades superiores depende del diagnstico. Un diagnstico preciso de los trastornos nerviosos perifricos se fundamenta en la recopilacin detallada del historial clnico, el examen neurolgico completo y pruebas de diagnstico apropiadas para cada caso, incluyendo el electrodiagnstico cuando se requiera. Para la calificacin es esencial el conocimiento de la anatoma y fisiologa del sistema nervioso. Deben considerarse las causas subyacentes de las disfunciones neuromusculares con alteraciones regionales especficas, tales como diabetes mellitus, abuso crnico del alcohol, trastornos neurolgicos sistmicos, hipotiroidismo y otras enfermedades sistmicas. La deficiencia neurolgica se evala nicamente con la evidencia objetiva de la afectacin del nervio o nervios especficos; para esto el calificador debe: Identificar la estructura o estructuras involucradas mediante el historial clnico, los sntomas, los hallazgos neurolgicos especficos y el resultado de los estudios clnicos. Aplicar los criterios descritos en la seccin 14.4.10.1 (Evaluacin clnica y calificacin de las deficiencias).

El deterioro de la sensibilidad de la mano asociado con lesiones de los nervios de los dedos se califica con los criterios descritos en la seccin Deficiencia de los dedos por trastornos del sistema nervioso perifrico. La participacin pura de los nervios sensoriales de la mano se evala de acuerdo con los criterios expuestos en la seccin Deficiencia por lesin nerviosa sensorial perifrica pura. Las lesiones nerviosas traumticas tipo II se califican utilizando los criterios que se exponen en la seccin Deficiencia por alteraciones del nervio perifrico y plexo braquial, mientras que el Sndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) se valorar segn los criterios expuestos en el captulo de dolor 280

Los atrapamientos nerviosos (ejemplo: sndrome del tnel carpiano, sndrome del tnel cubital) se califican con los criterios de Neuropatas por Atrapamiento. Es importante determinar la distribucin anatmica y la severidad de la prdida de las funciones ocasionadas por dficits sensoriales o dolor, o por dficits motores y prdida de fuerza. Las deformidades y manifestaciones ocasionadas por lesiones nerviosas perifricas tales como restriccin del movimiento, atrofia, cambios vasomotores, trficos y reflejos, estn incluidos en los valores de la deficiencia consignados en las tablas de esta seccin; por lo tanto, cuando la deficiencia se deba estrictamente a un disturbio nervioso perifrico, no se debe aplicar ninguna otra tabla o metodologa de calificacin del captulo de extremidades superiores. 14.4.10.1. Evaluacin clnica y calificacin de las deficiencias: Los dficits sensoriales y motores deben clasificarse con exactitud para definir el rango de la deficiencia relacionada con la lesin nerviosa, ms an cuando los resultados de las pruebas pueden estar influidos por varios factores, tales como la informacin suministrada por la persona y el estado fsico. Slo se le asigna porcentaje de calificacin a los deterioros inequvocos y permanentes. Dficit sensorial: La sensacin es la percepcin de estmulos mientras que la sensibilidad es la apreciacin e interpretacin consciente del estmulo que produjo la sensacin. Los dficits sensoriales se evalan de acuerdo a los siguientes criterios: 1. En qu medida el dficit sensorial o el dolor afecta a la persona. 2. En qu medida el dficit sensorial o el dolor indica la trayectoria anatmica del nervio perifrico. 3. En qu medida la descripcin del dficit sensorial o el dolor es consistente con las caractersticas del trastorno nervioso perifrico. 4. En qu medida el dficit sensorial o el dolor corresponde a otros compromisos (motores, trficos, vasomotores, entre otros.) de la estructura nerviosa afectada. Para la evaluacin de la funcin sensorial de la mano se toman en consideracin todas las modalidades de sensibilidad, es decir, percepcin del dolor, calor, fro, presin de contacto y vibracin. Los dficits sensoriales pueden ser cuestionados en cuanto al grado, dado que el examen clnico se basa en los reportes subjetivos de la persona. La asignacin de los grados se realiza con base en los resultados de las pruebas de sensibilidad y la discriminacin de dos puntos. Evaluacin sensitiva de la mano: La exploracin de la sensibilidad es una de las tareas ms desafiantes en la evaluacin de la deficiencia, por lo que debe ser realizada por personal especializado con el entrenamiento y la experiencia adecuados. A continuacin se consignan las pruebas para la valoracin del aspecto sensitivo de la mano que deben ser aportadas para la calificacin; stas pueden ser analticas, funcionales y objetivas. 281

a) Valoraciones analticas: se contemplan la sensibilidad superficial, la sensibilidad profunda, el estiramiento y el tacto desplazado: Sensibilidad superficial. Dolor. El dolor se aprecia generalmente con el pinchazo de una aguja. La sensibilidad al dolor se intenta objetivizar por medio de escalas subjetivas. Temperatura. Las sensaciones de calor y fro suelen percibirse gracias a estmulos comprendidos entre 10 y 45. Fuera de estos valores la sensacin se vuelve dolorosa. Tacto - Presin constante. Es captada por los receptores de adaptacin lenta y se explora mediante la aplicacin sobre la piel de algodn o de una punta roma. Para la determinacin del umbral de presin se utiliza la prueba de los monofilamentos de Semmes-Weinstein. Los criterios de la prueba de monofilamento de la superficie palmar distal de los dedos se relacionan en la Tabla 14.22.
Tabla 14.22. Criterios de la prueba de monofilamentos.
Gramos de fuerza 1.65 a 2.83 3.22 a 3.61 3.84 a 4.31 4.56 a 6.65 > 6.65 Interpretacin Normal Toque ligero disminuido Sensacin protectora disminuida Prdida de la sensacin protectora Sin respuesta y sin sensacin

Sensibilidad profunda. Vibracin. Se evala mediante la prueba de diapasones. Estiramiento. Localizacin por estmulo tctil. Se utiliza la prueba de Wynn-Parry, que consiste en aplicar una punta roma o un filamento en 26 zonas definidas de la mano. Sensibilidad de discriminacin. Se utiliza la prueba de discriminacin de dos puntos inmviles (prueba esttica de Weber) que investiga la distancia ms corta entre dos puntos de estimulacin simultnea, localizados y percibidos separadamente. Tacto desplazado. El tacto desplazado o tacto mvil se explora mediante el desplazamiento sobre la piel de una punta roma o mediante filamentos. El umbral se define por la distancia de desplazamiento ms pequea que se perciba. b) Valoraciones objetivas: Las exploraciones que no supongan la intervencin de la persona son escasas; entre otras destacamos las valoraciones electrofisiolgicas, la exploracin de las funciones vegetativas superficiales, el anlisis de los movimientos realizados, el estudio histolgico de los receptores, entre otras. Las personas con dficit severo tienen disminuida la sensibilidad protectora, la cual se define como una apreciacin consciente del dolor, el calor o la presin antes de un dao de tejido resultante de un estmulo. Las personas con dficit severo o completo no poseen una sensibilidad protectora. Dficit motor: La evaluacin del dficit motor se basa en las pruebas de fuerza muscular. La fuerza muscular se basa en la habilidad de un msculo normal para lograr contraer y 282

mover una palanca del brazo osteoarticular a travs de un rango de movimiento con resistencia total. La palpacin de la unidad msculo-tendn ayuda a evaluar la contraccin muscular. Se deben evaluar ambas extremidades superiores y los resultados se deben comparar. La prueba de fuerza muscular se considera voluntaria en cuanto requiere de total concentracin y cooperacin de la persona. Es una prueba moderadamente subjetiva. La atrofia muscular, aunque no se califica por separado, es un signo ms objetivo de disfuncin motora. Los estudios electromiogrficos pueden confirmar la funcin motora de msculos especficos o grupos musculares. 14.4.10.2. Clasificacin neurolgica y determinacin de la severidad Los resultados del examen sensorial y motor se utilizan para definir la severidad de los dficits (Tabla 14.23).
Tabla 14.23. Severidad por dficit sensorial y motor.
Dficit Severidad 0 Normal Severidad 1 Leve Sensibilidad tctil superficial distorsionada. Prueba de monofilamentos anormal (sensacin disminuida) y discriminacin de 2 puntos normal (< 6) Grado 4/5 (contra gravedad con alguna resistencia) Severidad 2 Moderado Sensibilidad tctil superficial distorsionada con sensacin anormal. Prueba de monofilamentos anormal (sensacin disminuida) y discriminacin de 2 puntos normal (> 6) Grado 3/5 (contra gravedad solo sin resistencia) Severidad 3 Severo Severidad 4 Muy severo o prdida total

Sensacin y sensibilidad normales. Sensitivo Prueba de monofilamentos y discriminacin de 2 puntos normal

Sensibilidad superficial tctil y dolorosa disminuida Sensacin protectora disminuida

Sensibilidad superficial, tctil y dolorosa ausentes

Motor

Normal (Grado 5)

Grado 2/5 (movimiento con gravedad eliminada)

Grado 0-1/5 (sin evidencia de contraccin o sin movimiento articular) sin movimiento

14.4.10.3. Deficiencia del nervio digital: Las lesiones nerviosas pueden ocurrir a cualquier nivel desde los pulpejos hasta la articulacin MCP. El pulgar tiene un valor diferente respecto de la mano que los dedos ndice y medio, los cuales poseen tambin valores diferentes al del anular y al meique. Los nervios de los dedos de la regin cubital poseen valores ms altos que los nervios de la regin radial en el pulgar y el meique, y menor en los dedos restantes. A continuacin se presentan los criterios para la valoracin del deterioro por prdidas de sensibilidad en el pulgar, dedos y mano asociada a lesiones de los nervios de los dedos. Principios El dficit sensorial se clasifica de acuerdo a la calidad sensorial y la distribucin de la prdida sensorial. La calidad sensorial se basa en los resultados de la prueba de discriminacin de dos puntos o de la prueba de monofilamentos realizada sobre el rea palmar distal del dedo, o en la zona ms distal del mun en presencia de una amputacin parcial. Los defectos de sensibilidad en las superficies dorsales del pulgar y 283

los dedos no se consideran como deterioro. El deterioro de calidad sensorial se clasifica de acuerdo con la Tabla 14.24.
Tabla 14.24. Clasificacin del deterioro de la calidad sensorial.
Discriminacin de dos puntos (mm) <6 7-15 > 15 Monofilamentos (gramos de fuerza) < 2.83 3.22 6.65 > 6.65 Prdida sensitiva Ninguna Parcial Total Deterioro de la calidad sensorial (%) 0 50 100

Para esta seccin se define la sensibilidad como sigue: sensibilidad normal es una discriminacin de 2 puntos a menos de 6 mm o una percepcin de monofilamento de 2.83 g. o menos; prdida sensorial parcial es una discriminacin de 2 puntos de 7 a 15 mm o una percepcin de monofilamento de 3.22 a 6.65 g. (localizacin pobre y respuesta anormal a los estmulos sensoriales); prdida sensorial total es una discriminacin de 2 puntos mayor de 15 mm o una percepcin de monofilamento mayor de 6.65 g. (la respuesta al tacto, pinchazo, presin y estmulos vibratorios estn ausentes). Esta clasificacin se utiliza slo para los deterioros causados por lesiones de los nervios del pulgar y de los dedos. No sustituye la seleccin del grado de severidad de los dficits sensoriales o del dolor ocasionado por un trastorno nervioso perifrico proximal. La distribucin o rea de la prdida sensorial se determina mediante el nivel de afectacin (porcentaje de longitud afectada del dedo) de ambos nervios digitales (prdida sensorial transversal) o de un nervio digital, sea en el lado radial o cubital del dedo (prdida sensorial longitudinal). El porcentaje de la longitud afectada del dedo se obtiene de la escala superior de la Figura 14.20 para el pulgar y de la Figura 14.21 para el resto de los dedos. En la mayora de los casos el punto donde comienza la prdida sensorial de un dedo, es el nivel en el cual se encuentra la cicatriz de la herida que caus la prdida sensorial.

Figura 14.20. Deficiencia del dedo por amputacin del pulgar en varias longitudes (escala superior) o prdida sensorial transversal total (escala inferior). La prdida sensorial transversal total corresponde a 50% de los valores de amputacin.

284

Figura 14.21. Deficiencia del dedo por amputacin del anular en varias longitudes (escala superior) o prdida sensorial transversal total (escala inferior). La prdida sensorial transversal total corresponde a 50% de los valores de amputacin.

La prdida sensorial transversal parcial representa el 50% de la prdida sensorial (discriminacin de 2 puntos de 7 a 15 mm) afectando a ambos nervios digitales y recibe un 25% del valor de deterioro de una amputacin digital para el porcentaje de longitud digital correspondiente (Tablas 14.25 y 14.26). La prdida sensorial transversal total representa el 100% de la prdida sensorial (discriminacin de 2 puntos mayor a 15 mm) afectando a ambos nervios digitales y recibe un 50% del valor de deterioro de amputacin digital para el nivel correspondiente (Figuras 14.20 y 14.21 y Tablas 14.25 y 14.26).
Tabla 14.25. Deficiencia de los dedos por prdida de la sensibilidad longitudinal y transversal en el pulgar y el meique segn la longitud comprometida
Porcentaje de longitud del dedo comprometida 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Prdida transversal Ambos nervios digitales Total Parcial 50 25 45 23 40 20 35 18 30 15 25 13 20 10 15 8 10 5 5 3 Deficiencia del dedo (%) Prdida longitudinal Nervio cubital digital Nervio radial digital Total Parcial Total Parcial 30 15 20 10 27 14 18 9 24 12 16 8 21 11 14 7 18 9 12 6 15 8 10 5 12 6 8 4 9 5 6 3 6 3 4 2 3 2 2 1

Tabla 14.26. Deficiencia de los dedos por prdida de la sensibilidad longitudinal y transversal en los dedos anular, medio e ndice segn la longitud comprometida.
Porcentaje de longitud del Prdida transversal Deficiencia del dedo (%) Prdida longitudinal

285

dedo comprometida 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Ambos nervios digitales Total Parcial 50 25 45 23 40 20 35 18 30 15 25 13 20 10 15 8 10 5 5 3

Nervio cubital digital Total Parcial 20 10 18 9 16 8 14 7 12 6 10 5 8 4 6 3 4 2 2 1

Nervio radial digital Total Parcial 30 15 27 14 24 12 24 11 18 9 15 8 12 6 9 5 6 3 3 2

14.4.10.4. Prdida sensorial longitudinal de los nervios de los dedos: Las deficiencias por la prdida sensorial longitudinal se basan en la importancia relativa del lado del dedo para la funcin sensorial, as: dedos pulgar y meique, lado radial 40% y lado cubital 60%; dedos ndice, medio y anular, lado radial 60% y lado cubital 40%. Las superficies utilizadas para la oposicin en varias funciones de pinza y el aspecto cubital del meique tienen mayor calificacin. En caso de que el dedo meique haya sido amputado el valor relativo del lado cubital del dedo anular se convierte en 60% y el del lado radial en 40%, ya que el dedo anular es ahora el dedo del borde. Los valores de la deficiencia de los dedos se calculan tal como se describi anteriormente con base en la calidad sensorial y en la distribucin de la prdida sensorial. Para facilitar la determinacin, los valores de la deficiencia del dedo por la prdida sensorial transversal y longitudinal total y parcial, se calculan de acuerdo al porcentaje de la longitud del dedo afectado. Consultar la Tabla 14.23 para la prdida sensorial del dedo pulgar y dedo meique y la Tabla 14.24 para la prdida sensorial de los dedos ndice, medio y anular. Una vez se haya obtenido la deficiencia del dedo, sta debe ser convertida a deficiencia de la mano mediante la Tabla 14.11 14.4.10.5. Calificacin de la deficiencia por neuromas digitales: La severidad del dolor y la disminucin de la funcin relacionada con neuromas de los nervios de los dedos se clasifican como una prdida nerviosa total o parcial. El trmino prdida nerviosa total se utiliza para describir un neuroma con anestesia y sntomas distales severos suficientes para impedir el funcionamiento del dedo y, de acuerdo con las Figuras 14.20 y 14.21, se le asigna el 100% del valor. El trmino prdida nerviosa parcial describe un neuroma con anestesia distal que causa una disminucin significativa en el funcionamiento del dedo; en las Figuras 14.20 y 14.21 se le asigna el 50% del valor. La deficiencia total del dedo total no puede exceder el 100% mediante cualquiera de los mtodos. Para determinar la deficiencia por deterioro de los nervios de los dedos se deben seguir los siguientes pasos: 1. Clasifique los resultados de la prueba de discriminacin de 2 puntos (se prefiere a los resultados de la prueba de monofilamento) para identificar la calidad sensorial o el tipo de prdida sensorial para el pulgar y cada uno de los dedos (Tabla14.23). 2. Identifique la distribucin de la prdida sensorial longitudinal (1 nervio) o transversal (ambos nervios) para el pulgar y cada uno de los dedos. De acuerdo al 286

3. 4.

5.

6.

caso, utilice la Tabla 14.24 o 14.25 para determinar el porcentaje de la deficiencia del dedo. Determine el nivel de afectacin (longitud digital) mediante la escala superior de la Figura 14.20 para el pulgar o la escala superior de la Figura 14.21 para los dedos. Consulte la Tabla 14.25 para el pulgar y el dedo meique y la Tabla 14.26 para los dedos ndice, medio y anular, con el fin de determinar la deficiencia del dedo por la prdida sensorial total o parcial, transversal o longitudinal (nervio de la cara cubital o radial) de acuerdo al porcentaje de la longitud digital afectada. Si ambos nervios digitales del mismo dedo estn afectados pero a niveles muy diferentes (longitud digital) o con diferentes severidades sensoriales (una posee prdida parcial y la otra prdida total), las deficiencias sensoriales relacionadas con los nervios cubital o radial de los dedos se determinan individualmente y los resultados se suman (Figura 14.22). Convierta la deficiencia de los dedos a deficiencia de la mano, deficiencia de la extremidad superior y deficiencia total de la persona mediante la Tabla 14.12. En caso de que un dedo tenga ms de una deficiencia, obtenga el valor de la deficiencia del dedo combinando las distintas deficiencias y luego convierta el valor del dedo al valor a mano y al valor total de la persona.

Figura 14.22. Deficiencia de la mano por prdida sensorial total transversal (nmeros en las puntas de los dedos) y prdida sensorial longitudinal total en cara radial y ulnar (nmeros a los lados de los dedos) que involucra el 100% de la longitud de los dedos.

14.4.10.6. Calificacin de la deficiencia por lesin nerviosa sensorial perifrica pura: Los nervios sensoriales puros (ramas cutneas palmares y dorsales del nervio medial y cubital; nervio radial superficial; nervios cutneos antebraquiales medial, lateral y posterior, entre otros.) se califican con la Tabla 14.27. Si una persona cumple con algunos, pero no con todos, los criterios para un nivel especfico de lesin, se utiliza la siguiente categora inferior para describir la severidad de la lesin. Usualmente slo uno de estos nervios ser clasificado en una extremidad. En caso de que 2 o ms nervios estn lesionados, la clasificacin de la lesin nerviosa ms severa determinar el deterioro para todos los nervios explcitamente sensoriales. Por ejemplo, si tanto la ramificacin cutnea palmar del nervio medio como la ramificacin cutnea palmar del nervio cubital son transectorizadas y no intervenidas, y existe la 287

supuesta prdida de la sensacin protectora y dolor en la distribucin de ambos nervios, se asigna un total del 4% de deficiencia de las extremidades superiores (DES).
Tabla 14.27. Deficiencia por lesin de las ramas sensitivas de los nervios perifricos.
Categora Mnima Sensacin protectora conservada, ausencia de dolor Leve Sensacin protectora conservada y algo de dolor 2% DES* Moderada Sin sensacin protectora (ausencia Sharp-Dull y discriminacin) o dolor significativo 3% DES* Severa Lesin de nervios sensitivos (puros) Sin sensacin protectora (ausencia Sharp-Dull y discriminacin) y dolor significativo 4% DES*

Descripcin

Deficiencia 1% DES* *DES: deficiencia de la extremidad superior.

14.4.10.7. Deficiencia por alteraciones del nervio perifrico y plexo braquial: La deficiencia por una lesin traumtica de los nervios perifricos est definida por los nervios especficos involucrados y la severidad asociada de los dficits sensoriales y motores. Los criterios de esta seccin no se deben usar para calificar atrapamientos nerviosos ya que no son eventos traumticos aislados; los atrapamientos nerviosos se calificarn con los criterios definidos para ellos en la seccin correspondiente. Para calificar las lesiones nerviosas perifricas y del plexo braquial siga los siguientes pasos: 1. Identifique el nervio lesionado. Los orgenes y funciones se ilustran en la Tabla 14.28, las inervaciones motoras se representan en la Figura 14.23 y las inervaciones cutneas se representan en la Figura 14.24. 2. Clasifique el grado de dficit sensorial y motor tal como se seala en los principios de evaluacin, mediante la Tabla 14.21; el dficit puede ser: ninguno, leve, moderado, severo o muy severo. 3. Para las lesiones del plexo braquial utilice la Tabla 14.29 (Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial) y para las lesiones de los nervios perifricos utilice la Tabla 14.30 (Deficiencia de las extremidades superiores por deterioro de los nervios perifricos) con el fin de definir el deterioro. a. En la columna izquierda identifique el nervio afectado y luego identifique la severidad del dficit sensorial y/o motor. b. Ajuste la deficiencia tal como se describe en el procedimiento para calificar factores no claves o de ajuste y modificadores de grado (excluyendo la Tabla 14.8, Ajuste por examen fsico) ya que estos hallazgos neurolgicos definen los valores de deficiencia en la Tabla 14.20. Los ajustes se realizan nicamente para Historia funcional de miembros superiores (Tabla 14.7) y para Estudios clnicos de miembros superiores (Tabla 14.9) (ej: anlisis de electrodiagnstico). c. Combine los deterioros motores y sensoriales del valor de deterioro de las extremidades superiores.

288

Figura 14.23. Inervacin motora de las extremidades superiores.

Figura 14.24. Inervacin cutnea de la extremidad superior, races y nervios perifricos relacionados.

289

Tabla 14.28. Orgenes y funciones de los nervios perifricos de extremidades superiores.


Segmento medular C1-2-3 C4-5-6 C1 C1 C2-3 Plexo C3-4 C3-4-5 C4-5 C2-8 C3-4-5 C5-6-7 C5-6 C4-5-6 C5-T1 C5-6-7 C6-7-8 C5-6-7 C5-6 C6-7 C6-7-8 C6-7-8 C6-7 C5-6-7 C6-7-8 Nervio Asa Cervical Musculo inervado Msculos Hioideos Largo de la cabeza Recto anterior Recto lateral Esternocleidomastoideo Trapecio Funcin Movimientos larngeos y farngeos Flexin de cabeza y cuello Inclinacin lateral de la cabeza Rotacin de cabeza(unilateral), cabeza adelante y mentn arriba(bilateral) Fijacin hombros, elevacin, depresin y aproximacin al hombro, elevacin del brazo Respiracin Aduccin escpula Elevacin costillas, inclinacin lateral de columna cervical Elevacin del hombro Propulsin hombro, elevacin brazo Fijacin primera costilla y clavcula Aduccin del brazo, rotacin externa del brazo Propulsin y fijacin del hombro, inspiracin Aduccin y rotacin interna del brazo Aduccin, extensin y rotacin interna del brazo Abduccin del brazo, propulsin o retroversin del hombro Supinacin y flexin del antebrazo Flexin del antebrazo Proyeccin del brazo adelante y adentro Extensin del antebrazo Flexin del antebrazo Supinacin antebrazo Extensin de la mano con desviacin radial Extensin de los dedos Extensin y aduccin de la mano Extensin Falange proximal del pulgar Abduccin del pulgar (radial) Pronacin antebrazo Flexin de la mano con desviacin radial Flexin de la mano y tensin de la aponeurosis palmar Flexin segunda Falange 2-3-4-5 dedos Flexin Falanges distales dedos 2-3 Flexin de la Falange distal del pulgar Pronacin antebrazo Abduccin palmar pulgar Oposicin primer metacapiano Flexin primera Falange del pulgar Extensin Falanges distales dedos 2-3 Flexin mano con desviacin ulnar Flexin Falange distal dedos 4-5 Movimientos del meique Colabora en aduccin del pulgar, plano frontal Separacin dedos

C7-8

C6-7

C7-T1

C8-T1 T1 C7-T1

C8-T1

Diafragma Romboides Escalenos Elevador escpula Serrato anterior Subclavio Supraespinoso Rama del plexo infraespinoso Pectoral Mayor Subescapular Redondo mayor Dorsal ancho Axilar Deltoides Redondo menor Bceps braquial Msculo cutneo Braquial Coracobraquial Triceps Braquioradial Supinador Ext. Radial del carpo Ext. de los dedos Radial Extensor del meique, extensor del ndice Ext. lunar del carpo Extensor corto pulgar Abductor largo pulgar Pronador Redondo Flexor radial carpo Palmar largo Flexor superficial dedos Flexor profundo dedos 2-3 Mediano Flexor largo del pulgar Pronador cuadrado Abductor corto pulgar Oponente del pulgar Flexor corto pulgar 1-2 lumbricales Flexor ulnar del carpo Flexor profundo dedos 4-5 Abductor del meique, Cubital flexor del meique Oponente meique, flexor corto pulgar Interseos dorsales

290

Segmento medular

Nervio

Musculo inervado Interseos palmares Lumbricales 3-4

Funcin Aproximacin de los dedos Junto con interseos: flexin primera Falange y extensin de las distales

291

Tabla 14.29. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial.
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros objetivos se describen en la Tabla 14.21CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE 0 1 7 13 13 13 14 17 20 23 25 Dficit sensorial leve o SDRC Dficit sensorial leve o SDRC II leve II leve a moderado 1 7 13 13 13 Dficit motor leve CLASE 3 26 49% ES ABCDE 26 35 43 49 49 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado 26 35 43 49 49 Dficit motor moderado CLASE 4 50 100 ES ABCDE 61 65 71 75 80 Dficit sensorial severo o SDRC II severo 81 86 90 95 99 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo 51 57 63 69 75 Dficit motor severo 71 79 88 93 99 Dficit motor muy severo 53 59 66 70 74 Dficit motor muy severo

Plexo braquial (C5 hasta C8, T1)

0a 2 3 3 6 Dficit sensorial leve o SDRC II leve 7 9 11 13 13 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado 1 5 9 13 13 Dficit motor leve 0a 0a 1 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve 1 2 3 3 3 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado 3 3 4 4 4 Dficit sensorial severo o SDRC II severo

15 16 18 19 20 Dficit sensorial severo o SDRC II severo 20 21 23 24 25 Dficit sensorial severo o SDRC II muy severo 18 22 25 25 25 Dficit motor moderado 18 20 22 24 25 Dficit motor severo

38 42 47 48 49 Dficit motor severo

Tronco superior (C5; C6, Erb - Duchene)

26 28 31 33 35 Dficit motor muy severo

Tronco medio (C7)

292

Tabla 14.29. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial.
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros objetivos se describen en la Tabla 14.21CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE 44555 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo 0a 2 5 7 9 Dficit motor leve 9 11 13 13 13 Dficit motor moderado 0a 1 3 4 5 Dficit sensorial leve o SDRC II leve 5 7 9 10 12 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

13 13 14 15 16 Dficit sensorial severo o SDRC II severo 16 17 18 19 20 Dficit sensorial severo o SDRC II muy severo

36 40 44 48 49 Dficit motor severo

50 55 61 65 69 Dficit motor muy severo

Tronco inferior (C8 T1, DejerineKlumpke)

1 5 9 13 13 18 22 25 25 25 Dficit motor leve Dficit motor moderado SDRC: Sndrome doloroso regional complejo, el cual debe calificarse con pruebas objetivas. ES: Extremidad Superior. aDeficiencia no calificable

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Pectoral (medial y lateral) 0 0a 0a 1 1 1 Dficit motor leve CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

293

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE 12223 Dficit motor moderado 33334 Dficit motor severo 44455 Dficit motor muy severo 0a 0a 1 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve 12233 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado 33444 Dficit sensorial severo o SDRC II severo 44555 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo 0a 2 5 7 9 Dficit motor leve 9 11 13 13 13 Dficit motor moderado Escapular dorsal 0 0a 0a 1 1 1 Dficit motor leve 12223 CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

Axilar

18 20 22 24 25 Dficit motor severo

26 28 31 33 35 Dficit motor muy severo

294

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Dficit motor moderado 33334 Dficit motor severo 44455 Dficit motor muy severo 0a 1 2 3 4 Dficit motor leve 45678 Dficit motor moderado 8 8 9 10 11 Dficit motor severo 11 12 13 13 13 Dficit motor muy severo 0a 0a 1 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve Braquial cutneo interno o cutneo medial del antebrazo 12233 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado 33444 Dficit sensorial severo o SDRC II severo 44555 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

Torcico largo

Mediano

295

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE CLASE 3 26 49% ES ABCDE 26 26 27 29 31 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 32 33 35 37 39 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 26 26 29 32 35 Dficit motor severo 33 36 40 43 45 Dficit motor muy severo 0a 1 2 3 4 Dficit motor leve 45678 Dficit motor moderado 8 8 9 10 11 Dficit motor severo 11 12 13 13 13 Dficit motor muy severo 0a 3 5 8 10 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 0a 1 1 2 3 Dficit motor leve 33445 CLASE 4 50 100 ES ABCDE

Mediano Encima de antebrazo

0a 3 5 8 10 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (verificado objetivamente) 0a 3 6 9 12 Dficit sensorial moderado

14 14 17 20 23 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 14 14 17 20 23 Dficit motor moderado.

Rama Intersea anterior

Mediano Debajo del antebrazo nervio completo (ver tabla 14.23 para sndrome del tnel carpiano)

14 14 17 20 23 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente)

26 26 27 29 31 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 32 33 35 37 39 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente)

296

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Dficit sensorial moderado 56678 Dficit motor severo 7 8 9 9 10 Dficit motor muy severo 0a 0a 1 1 2 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 22344 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 45556 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 66677 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 1 1 2 3 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 34567 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

Mediano Debajo del antebrazo Palmar radial digital del pulgar

Mediano Debajo del antebrazo Palmar cubital digital del pulgar

297

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE 77889 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 9 9 10 10 11 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 12233 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 33444 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44555 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 11222 CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

Mediano Debajo del antebrazo Palmar radial digital del dedo ndice

Mediano Debajo del antebrazo Palmar cubital digital del dedo ndice

298

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 23333 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 33444 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 12233 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 33444 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44555 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

Mediano Debajo del antebrazo Palmar radial digital del dedo medio

Mediano Debajo del antebrazo Palmar cubital digital del

299

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE dedo medio verificable) 11222 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 23333 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 33444 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 0 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 11122 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 22222 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 23333 Dficit sensorial muy severo 0a 0a 1 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

Mediano Debajo del antebrazo Palmar cubital digital del cuarto dedo

Musculocutneo

14 14 16 17 19 Dficit motor severo

300

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE II leve (Objetivamente verificable) 18 20 22 23 25 Dficit motor muy severo 12233 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 33444 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44444 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 2 3 5 6 Dficit motor leve 7 8 10 11 13 Dficit motor moderado Radial 0a 0a 1 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 0 12233 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 33444 CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

Radial Parte superior del brazo con prdida del trceps

14 15 17 20 23 Dficit motor moderado 23 25 25 25 25 Dficit motor severo

34 36 38 40 42 Dficit motor muy severo

301

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44444 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 3 6 9 12 Dficit motor leve 0a 0a 1 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 12233 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) Radial Codo con trceps 33444 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44555 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 2 5 7 9 Dficit motor leve 9 11 13 13 13 18 20 22 24 24 Dficit motor severo 25 28 31 33 35 Dficit motor muy severo CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

302

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Dficit motor moderado 0a 0a 1 1 1 Dficit motor leve 12223 Dficit motor moderado 33334 Dficit motor severo 44455 Dficit motor muy severo 0a 0a 1 1 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 12233 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) Supraescapular 0 33444 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44555 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 1 2 3 4 Dficit motor leve 14 14 14 15 16 Dficit motor muy severo CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

Subescapular (Superior e inferior)

303

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE 45678 Dficit motor moderado 8 9 10 11 12 Dficit motor severo 0a 0a 1 2 3 Dficit motor leve 33445 Dficit motor moderado 56678 Dficit motor severo 7 8 9 9 10 Dficit motor muy severo Ulnar 0a 0a 1 1 2 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 22344 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 45556 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 66677 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

Toracodorsal

Ulnar (Cubital) Sobre el antebrazo

14 15 17 20 23 Dficit motor moderado

26 26 29 32 35 Dficit motor severo 33 36 40 43 46 Dficit motor muy severo

304

Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE (verificado objetivamente) 0a 3 6 9 12 Dficit motor leve 0a 0a 1 1 2 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 22344 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo nervio completo (Ver tabla 15.23 para sndrome del tnel cubital) 45556 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 66677 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 2 5 7 9 Dficit motor leve 9 11 13 13 13 Dficit motor moderado 0a 0a 0a 0a 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 11111 CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

18 20 22 24 24 Dficit motor severo

26 28 31 33 35 Dficit motor muy severo

Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo Ulnar palmar digital del cuarto dedo

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Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 11122 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 22222 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 0a 0a 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 11111 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 11122 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 22222 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 0a 0a 1 Dficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo Radial palmar digital del quinto dedo

Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo Ulnar palmar digital del

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Tabla 14.30. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio perifrico en extremidad superior (DES).
El grado de severidad del dficit sensorial y motor por parmetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % ES 14- 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE quinto dedo verificable) 11122 Dficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 22222 Dficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 23333 Dficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) SDRC: Sndrome doloroso regional complejo, el cual debe verificarse mediante pruebas objetivas. ES: Extremidad Superior aDeficiencia no calificable. CLASE 3 26 49% ES ABCDE CLASE 4 50 100 ES ABCDE

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14.4.10.8. Neuropatas por atrapamiento: Esta seccin se utilizar para calificar el atrapamiento del nervio perifrico o la compresin local de los nervios mediano, cubital y radial. La compresin local del nervio mediano en la mueca o sndrome del tnel carpiano es la condicin ms frecuentemente seguida por la compresin local del nervio cubital del codo. La metodologa para calificar deficiencias de neuropatas por atrapamiento tiene una variacin respecto del mtodo de calificacin de la deficiencia basada en diagnstico (DBD). Una vez se encuentra debidamente establecido el diagnstico de neuropata por atrapamiento, slo se requiere determinar los factores de ajuste o modificadores de grado para la determinacin del grado de la deficiencia. Los modificadores de grado por historial clnico y hallazgos fsicos se describen en el Anexo 1 (Evaluacin electrodiagnstica de sndromes de compresin) al final de este captulo. La neuropata por atrapamiento se debe determinar solo mediante los mtodos descritos en esta seccin. Si los resultados de las pruebas excluyen las condiciones de calificacin que emplea este mtodo, la calificacin puede ser ejecutada mediante la metodologa de calificacin de la deficiencia basada en diagnstico por dolor no especificado de mano, codo y mueca. No se permiten valores de deficiencia adicionales por disminucin de fuerza de agarre, por prdida del movimiento o por dolor. Diagnstico, antecedentes, hallazgos fsicos y escala funcional: El diagnstico de atrapamiento se fundamenta en: 1) el historial clnico y los sntomas, 2) los signos clnicos objetivos y los hallazgos del examen neurolgico, y 3) los estudios de electrodiagnstico que documentan la neuropata. La ecografa estndar y los estudios de imgenes tambin pueden ser tiles para excluir otros diagnsticos. Las valoraciones debern ser realizadas por personal de salud especializado y experto, segn los requerimientos de cada caso particular y los reportes de estas deben contener la informacin requerida para la calificacin. Historial clnico: Los antecedentes deben incluir una relacin de las ocupaciones, oficios extra laborales, AVD, factores que alivian o agravan los sntomas, comorbilidad, diagnsticos y procedimientos quirrgicos anteriores o traumas. La afectacin de un nervio perifrico importante o alguna de sus ramas se manifiesta con perturbacin de una funcin motora, sensorial o autnoma. Los sntomas pueden variar desde parestesias intermitentes leves (adormecimiento y/o cosquilleo), hasta parestesias constantes. El dolor se puede presentar o no al realizar actividades. La debilidad motora y la atrofia muscular son poco comunes. La severidad del dao nervioso y los sntomas dependen de la duracin, magnitud y tipo de afectacin al igual que de la microanatoma del nervio involucrado. Los sntomas intermitentes leves hacen alusin a la presencia de sntomas inconstantes en una persona que puede realizar todas las actividades a pesar de los sntomas. Los sntomas intermitentes significativos hacen referencia a dolor o adormecimiento inconstante en una persona incapaz de realizar al menos una de las AVD. En estos casos, de manera consistente, otra persona realiza la actividad por la persona, el atrapamiento es suficientemente severo como para hacer que la falla en la funcin 308

especfica de la AVD sea verosmil. Este criterio se cumple con la incapacidad de llevar a cabo alguna AVD en particular; el examinador deber verificar la incapacidad determinada mediante la observacin directa de la actividad o de una actividad similar. La actividad que la persona es incapaz de realizar debe registrase en el reporte junto con la verificacin que hizo el examinador de este antecedente. Los sntomas constantes se refieren a que el dolor o el adormecimiento estn presentes constantemente y por lo menos existe un bloqueo de conduccin cuando no, una prdida de axones en el electrodiagnstico que corrobora la severidad del sntoma. Examen fsico. El examen fsico evala las alteraciones de sensibilidad, fuerza muscular, rango de movimiento y reflejos musculares. La prueba de provocacin, mediante el signo de Tinel, las pruebas de Phalen, Adson y dems, pueden ofrecer claves en cuanto al diagnstico, pero la sensibilidad y especificidad de stas pruebas son demasiado bajas como para que sean tiles en la confirmacin de un diagnstico con propsitos de la calificacin de la deficiencia. Se consideran fiables los hallazgos objetivos de atrofia muscular y debilidad neurolgica (no la debilidad causada por el dolor de una prueba de fuerza, observada en la prueba de fuerza de agarre con dinammetro). Se consideran moderadamente fiables hallazgos subjetivos como la sensibilidad disminuida, medida por la discriminacin de 2 puntos, la ausencia de percepcin del estmulo con punta afilada vs. punta roma, o la prueba de monofilamento anormal. Los cambios sensoriales en los cuales la persona comenta que un estmulo se siente subjetivamente diferente en una distribucin nerviosa comparada con otra, y los cambios de la percepcin de vibracin, no son suficientemente sensibles o especficos para utilizarlos en el diagnstico de una afectacin nerviosa local con propsitos de valoracin de dao. Los sndromes de atrapamiento consultan mucho antes de que se desarrolle una neuropata severa, la cual se manifiesta con prdida sensorial (disminucin de la discriminacin de 2 puntos o de la percepcin de punta afilada vs. punta roma) o con debilidad motora. La gran mayora de los sndromes de atrapamiento nervioso se diagnostican con base en la presencia de sntomas verosmiles y estudios de conduccin nerviosa anormal, en ocasiones, con un examen neurolgico normal (fuerza y sensibilidad). Puntaje funcional. El cuestionario de evaluacin funcional QuickDASH se utiliza para modificar el grado de deficiencia relacionado con la neuropata por atrapamiento. Los resultados oscilan desde normal (0 a 20) hasta severo y muy severo (mayor a 60). Un puntaje funcional mayor de 60 no es compatible con un deterioro leve y sugiere o que el diagnstico actual es incorrecto o que se pas por alto un segundo diagnstico, incluyendo la exageracin de sntomas. Evaluacin electrodiagnstica. El examen por electrodiagnstico incluye estudios de neuroconduccin (NC) con o sin EMG (aguja). La EMG (aguja) evala la actividad de la membrana muscular celular confirmando la presencia de una causa neurolgica de disfuncin muscular. Los estudios de conduccin nerviosa evalan nicamente los axones mielinizados ms grandes y pesados. Los axones de dimetro ms pequeo ligeramente mielinizados y desmielinizados que transmiten dolor no se evalan directamente. Un punto fundamental es que sin tener en cuenta la causa del dao nervioso, los estudios de electrodiagnstico esencialmente pueden detectar nicamente: 1) la desmielinizacin 309

(lesin neuroprxica), la cual puede causar tanto un retardo conductivo como un bloqueo conductivo, dependiendo de la severidad del proceso; 2) prdida de axones (lesin axonotmtica), la cual se manifiesta como falla conductiva, inestabilidad de la membrana muscular; y 3) reinervacin (EMG de aguja). Para la calificacin de la deficiencia los estudios de conduccin nerviosa de los miembros superiores deben llevarse a cabo a una temperatura de ms de 32C. La temperatura del miembro debe registrarse en el informe. La desmielinizacin focal es caracterstica de una neuropata por compresin aislada. La desmielinizacin longitudinal es tpica de una neuropata perifrica generalizada. En el compromiso moderado (bloqueo conductivo) o severo (prdida de axones) del nervio focal, la amplitud (voltaje) de las respuestas motoras (potencial de accin motora compuesto CMAP) y sensoriales (potencial de accin del nervio sensorial o SNAP), disminuirn significativamente con una estimulacin proximal al sitio de compresin y registrndose distal al sitio comprometido. En el compromiso focal severo (prdida de axones), los estudios de conduccin nerviosa muestran una prdida de la amplitud con la estimulacin, tanto proximal como distal, al sitio de la compresin. La estimulacin distal al compromiso provee el mejor indicio de axones vivos. En la neuropata focal severa con prdida de axones la EMG de aguja muestra cambios de denervacin con potenciales de fibrilacin y ondas positivas subagudas y cambios de reinervacin de gran amplitud polifsica y un reclutamiento habitualmente disminuido. Una latencia motora distal prolongada y/o un pico de latencia distal sensorial son signos de retardo de conduccin que corresponde al grado ms leve de neuropata. El grado de retardo (qu tan prolongada es la latencia o qu tan lenta es la velocidad de conduccin) tiene muy poca o ninguna correlacin con la severidad de los sntomas o la severidad de las manifestaciones clnicas tales como la debilidad motora o la prdida sensorial esttica de gran cantidad de fibras. Las latencias distales que sobrepasan ms de 1 milisegundo de lo normal es ms probable que reflejen un retardo significativo y menos probable un resultado falso-positivo. Si la debilidad motora o la prdida sensorial estn presentes durante el examen, en la prueba de conduccin nerviosa debe apreciarse o una neuropata moderada o neuropata severa, o una combinacin de ambas. En caso de que el calificador descubra una prdida sensorial o una prdida de fuerza neurolgica en el examen fsico de una persona con estudios de conduccin nerviosa normales o con tan solo un retardo conductivo, debe pensarse en que el examen fsico o la prueba de conduccin nerviosa se encuentran incorrectos, por esta razn es necesario repetir el examen fsico por el mismo u otro examinador y/o repetir la prueba de conduccin nerviosa. Calificacin de la deficiencia. El diagnstico de la neuropata debe ser documentado mediante estudios de conduccin nerviosa sensorial y motora y/o EMG de aguja para que pueda procederse a la calificacin respectiva. Si la neuroconduccin no se ha efectuado o no cumple con los criterios de diagnstico, se considera que no existe deterioro calificable con los parmetros de esta seccin; sin embargo estos casos pueden calificarse con los criterios de la seccin Procedimiento para calificar deficiencia con base en el diagnstico, usando la tabla apropiada para el segmento utilizando el diagnstico de dolor no especfico de la mano, mueca o codo, dependiendo de la regin afectada. Los valores umbrales de latencia y velocidad de conduccin para nervios especficos se registran en el Anexo 1 (Evaluacin electrodiagnstica de los sndromes de atrapamiento). Para la calificacin de la deficiencia por atrapamiento, los criterios del Apndice deben 310

cumplirse. Si bien, para las pruebas de neuroconduccin no existen definiciones universalmente aceptadas como normales, para las latencias las definiciones de anormalidad en las neuroconducciones de este captulo son para la calificacin de la deficiencia y fueron seleccionados por la Asociacin Mdica Americana con el fin de minimizar la cantidad de resultados falso positivos. Los mdicos pueden elegir utilizar diferentes valores al diagnosticar la afectacin nerviosa focal para propsitos de tratamiento. En caso de que los resultados sean normales o carentes de diagnstico, el diagnstico es clase 0 y la calificacin final ser de tipo 0 para el atrapamiento nervioso (0% de deficiencia de las extremidades superiores), sin tener en cuenta el grado seleccionado para el historial clnico los hallazgos fsicos y/o el puntaje de la escala funcional. Los resultados de las pruebas son el Factor Principal para la determinacin de la deficiencia en esta seccin. La persona tambin puede ser calificado con los criterios de diagnstico de dolor no especfico de la mano, mueca o codo, dependiendo de la regin afectada. Los modificadores de grado para los hallazgos fsicos y los resultados de las pruebas, son: Hallazgos fsicos: La seleccin del modificador de grado se basa en la documentacin de los hallazgos significativos, objetivos sensoriales y motores. Una sensacin disminuida significa una discriminacin de 2 puntos disminuida (mayor a 6 mm) para la compresin que involucra el nervio mediano o cubital, o la prdida del reconocimiento de superficie afilada vs. roma para la afectacin poco comn del nervio radial. La atrofia debe ser una atrofia neurolgica del msculo inervado, claramente reconocible (no una atrofia por inactividad) distal al compromiso focal. De esta manera, la atrofia por inactividad de la osteoartritis carpometacarpiana no se considera un hallazgo fsico para calificar la deficiencia por neuropata focal. La atrofia debe ser reconocible para los dems examinadores. El dolor causado o agravado por una prueba de fuerza muscular invalida dicha parte del examen. Para calificar una clase 3 por hallazgos fsicos, debe existir adormecimiento constante (historial clnico) y no una sensacin protectora (ausencia de reconocimiento de punta afilada vs. roma), y una discriminacin de 2 puntos de 16 mm o ms para el nervio mediano o cubital. Igualmente debe estar presente un grado 3 o menos de funcin motora, o antecedentes de una transferencia quirrgica del tendn para la restauracin de la funcin. Esta situacin no se da casi nunca en el atrapamiento nervioso perifrico. Resultados de las pruebas: Para efectos de calificacin de la deficiencia, los criterios de interpretacin de las pruebas electrodiagnsticas para sindromes de atrapamiento se consignan en el Anexo 1 (Evaluacin electrodiagnstica de los sndromes de atrapamiento). Si se reporta un resultado anormal este slo ser considerado si cumple con los criterios sea lados en el Apndice mencionado. Retardo de conduccin. Se define como un pico distal sensorial y o una latencia motora significativamente prolongados. Es medida mediante latencias distales (milisegundos) y clculos de velocidad de conduccin (metros por segundo). Las velocidades de latencias y conduccin que son ms lentas que las del Apndice 1 califican como retardo de conduccin para la evaluacin de las deficiencias. La temperatura del miembro superior debe registrarse en el informe y debe ser de por lo menos 32C. 311

Bloqueo de conduccin. Se mide a travs de la amplitud (voltaje) de la respuesta motora, sensorial o mixta. La estimulacin proximal al sitio del compromiso nervioso ocasiona disminucin de la amplitud distal al compromiso (prueba motora o prueba sensitiva ortodrmica). Mediante la prueba sensitiva ortodrmica la estimulacin distal del sitio afectado produce una disminucin en la amplitud proximal al sitio del compromiso. Para efectos de calificacin de la deficiencia deber utilizarse para los nervios exclusivamente sensoriales la amplitud del potencial de accin del nervio sensorial (SNAP, por sus siglas en ingls ) y para los nervios motores y sensoriales mixtos el potencial de accin muscular compuesto (CMAP, por sus siglas en ingls); las amplitudes sensoriales de voltaje ms bajas son ms difciles de registrar y estn ms influenciadas por los factores tcnicos durante el proceso de prueba. Prdida de axones. Se documenta mediante la EMG de aguja y/o los anlisis de conduccin nerviosa. La muerte axonal reciente o en curso (axonotmesis) se manifiesta en ondas positivas y potenciales de fibrilacin en los msculos inervados por el nervio afectado. La prdida crnica de axones se documenta mediante unidades motoras de alta amplitud y disminucin de reclutamiento de la unidad motora. La prdida de axones puede documentarse tambin mediante neuroconduccin. Una amplitud significativamente baja, distal al sitio del compromiso, con estimulo proximal o distal al sitio, es consistente con una prdida de axones. En una persona que no ha sido sometida a tratamiento quirrgico y con un hallazgo de potenciales de unidad motora polifsica de alta amplitud en la EMG de aguja y latencias distales normales para el nervio que abastece dicho msculo, sugiere una interpretacin errnea de los potenciales observados en la EMG. Por lo tanto, no es suficiente para el diagnstico del sndrome de neuropata focal para propsitos de la calificacin de la deficiencia. Los atrapamientos nerviosos muy leves realmente existen y pueden no cumplir criterios para calificacin de una deficiencia y por lo tanto no alcanzan un grado de deterioro calificable. El diagnstico de la neuropata severa se basa en los sntomas, los resultados de conduccin nerviosa compatibles con por lo menos un bloqueo de conduccin mayor o en su defecto una prdida de axones, y lo ms importante, la presencia de hallazgos clnicos positivos en el examen neurolgico (debilidad o atrofia neurolgica y una discriminacin de 2 puntos disminuida o la prdida de la discriminacin afilado vs romo). Las pruebas de electrodiagnstico deben mostrar por lo menos bloqueo de conduccin y si el examen sensorial es anormal o existe una debilidad motora neurolgica en la valoracin casi siempre cumplir con la definicin de prdida de axones. La neuropata motora severa (prdida de axones) debe ser tambin documentada mediante EMG de aguja. Se debe tener claro que no existe correlacin entre la severidad del retardo de conduccin en las neuroconducciones (latencias) con la severidad de cualquiera de los sntomas o, an ms importante, la deficiencia. La neuropata moderada (bloqueo conductivo) o severa (prdida de axones) debe documentarse en la neuroconduccin con la prdida de la amplitud (voltaje).

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Si se han realizado mltiples pruebas de neuroconduccin, se utilizar la prueba preoperatoria ms reciente. Si los resultados de los estudios ms recientes no pueden compararse directamente con los criterios diagnsticos de este captulo, y los resultados de un estudio previo se comparan con facilidad, el calificador deber emplear los resultados que ms fcilmente se puedan comparar con estos criterios. Si el resultado electrodiagnstico preoperatorio no alcanza para la definicin de anormal, de este captulo, pero aparece un electrodiagnstico postoperatorio que cumple con estos criterios por complicaciones quirrgicas, la persona deber calificarse con los criterios de la seccin Deficiencia por alteraciones del nervio perifrico y plexo braquial. Esta seccin no debe ser utilizada para la calificacin de estos casos raros. En presencia de SDRC II (causalgia) por la neuropata focal o por el tratamiento quirrgico de la neuropata focal, la calificacin deber ser realizada con los criterios del SDRC II. Debern cumplirse los criterios sea lados para el diagnstico de SDRC II y la calificacin de la deficiencia deber realizarse con los criterios definidos en la seccin Deficiencia por alteraciones del nervio perifrico y plexo braquial. Mejora Mdica Mxima En el posoperatorio, debe transcurrir una cantidad suficiente de tiempo para la recuperacin y rehabilitacin antes de considerar el estado de MMM, un deterioro permanente e iniciar la calificacin. Los factores que afectan la recuperacin nerviosa en lesiones de neuropata focal incluyen la severidad de la patologa, el nivel de la lesin, la presencia y duracin de la compresin (si est presente) y el estado de los rganos blanco. La funcin sensorial usualmente reaparece antes que la funcin motora. Las lesiones al nivel de la mueca pueden tomar de 6 a 9 meses para la mxima recuperacin de la funcin del nervio y las lesiones por prdida de axones focales proximales pueden tomar de 1 a 2 aos para su mxima recuperacin. El signo de Tinel puede ser monitoreado durante la evolucin y es un buen signo de pronstico. La fuerza de agarre puede mejorar gradualmente en 2 aos despus de la liberacin del tnel carpiano; sin embargo la calificacin no debe retrasarse para este motivo. Aunque la recuperacin mxima de la funcin nerviosa puede tomar hasta 2 aos, la persona puede ser considerada en MMM cuando no es probable que ocurra mejora adicional y cuando no se requiera de una intervencin mdica especfica. El calificador puede considerar a la persona dentro de la MMM y calificarlo antes de 9 meses o 2 aos si despus de la ciruga la condicin es estable, basndose en los resultados de dos conceptos del tratante en un intervalo de por lo menos un mes. Si el calificador identifica que el estado clnico de la persona es ms severo de lo sugerido por los anlisis de electrodiagnstico efectuados hace ms de 1 ao, se debe solicitar un estudio de electrodiagnstico y valoracin por especialista actualizados. El calificador puede postergar la calificacin hasta que el resultado de las pruebas lee sean aportadas. La calificacin por neuropata focal puede ser llevada a cabo an en los casos en los que la persona haya rechazado el tratamiento quirrgico. No obstante, el puntaje funcional debe reflejar sntomas insuficientemente severos para justificar la ciruga. Si una persona cuenta con un puntaje funcional QuickDASH mayor a 60 y elige no someterse a una ciruga, el examinador deber sospechar de una exageracin de sntomas en el cuestionario QuickDASH. Ya que los atrapamientos tpicamente producen 313

adormecimiento como sntoma dominante y no dolor, el QuickDASH debe emplearse para la evaluacin funcional (la escala de dolor anlogo visual o VAPS, no puede ser utilizada debido a que mide el dolor). Si no se encuentra presente una exageracin de sntomas, se puede consultar a un psiquiatra o a un psiclogo que documente una fobia relacionada con el tratamiento quirrgico. Si una persona que eligi no ser sometido a una intervencin quirrgica es catalogada en MMM, el calificado manifestar en el informe que la neuropata puede cambiar con el tiempo y que en el futuro la calificacin puede variar. Electrodiagnstico postoperatorio Los anlisis de conduccin nerviosa postoperatoria no se requieren para la calificacin de los sndromes de compresin nerviosa focal. Usualmente ocurre una mejora significativa en los estudios de neuroconduccin. Parte de la mejora sucede casi de forma inmediata y otras mejoras, en meses. Muchos personas se recuperan y son asintomticas, aunque la prueba de conduccin nerviosa an detecta retardos menores (latencias prolongadas). Sea que las pruebas de conduccin nerviosa realicen una recuperacin o no a un estado normal despus del tratamiento quirrgico o no quirrgico, esto no influye en la calificacin. Para la calificacin de la deficiencia se utilizara el estudio electrodiagnstico preoperatorio a menos que se hayan efectuado estudios postoperatorios para verificar la efectividad del tratamiento quirrgico y que stos sean claramente peores que en el preoperatorio. La persistencia de los sntomas y la ausencia de mejora de los estudios de conduccin nerviosa luego de la ciruga, sugiere que, o el diagnstico era incorrecto (presencia de una neuropata perifrica y no de una neuropata focal) o que la descompresin quirrgica no produjo una mejora de la funcin del nervio. La descompresin nerviosa puede haber sido incompleta o el nervio pudo haber estado tan severamente afectado que no se pudo recuperar. En estos casos deber realizarse nueva electromiografa y valoracin por el especialista correspondiente. Neuropatas simultneas mltiples Los sndromes de compromiso nervioso focal mltiple concurrente en el mismo miembro superior se diagnostican con mayor frecuencia. Los factores de riesgo individuales tales como neuropata perifrica diabtica preexistente y neuropata perifrica generalizada hereditaria, posiblemente juegan un papel primordial en las personas que presentan un sndrome del tnel carpiano simultneo y una neuropata cubital del codo. Ambas deficiencias pueden ser clasificados nicamente a travs de esta seccin y la escala funcional se aplicara para cada diagnstico. El nervio que califique con la deficiencia mayor es asignado a la deficiencia total. El nervio que califique con la deficiencia menor se valora al 50% de la deficiencia relacionada en la Tabla 14.31 (Deficiencia por neuropata compresiva o atrapamiento). Posteriormente se combinan las deficiencias. En el evento en que una calificacin termine en 0.5%, sta debe aproximarese al siguiente nmero entero. Esta metodologa considera el hecho de que ambas calificaciones incorporan los sntomas y la escala funcional.
Tabla 14.31. Deficiencia por neuropata compresiva o atrapamiento.
Clnica Hallazgos en pruebas diagnsticas Historia Modificador de grado 0 Normal Asintomtico Modificador de grado 1 Conduccin retardada (sensitiva y o motora) Sntomas leves Modificador de grado 2 Bloqueo de la conduccin motora Sntomas Modificador de grado 3 Prdida de axones Sntomas constantes Modificador de grado 4 Nervio casi muerto NA

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clnica Hallazgos fsicos Escala funcional Normal Normal (0-20) 0 Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 0

intermitente Normal Normal (0-20) 0 Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 123

significativos intermitentes Sensibilidad disminuida Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 Severo (61- 80) 3 456

Atrofia o debilidad Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 Severo (61- 80) 3 789

NA NA NA

Deficiencia ES* *Extremidad superior

Procedimiento de calificacin Con el fin de calificar la deficiencia por compromiso nervioso focal, utilice la Tabla 14.31. Los modificadores de grado se describen para los hallazgos de las pruebas, Historial clnico y hallazgos fsicos. Si los hallazgos de las pruebas son modificador de grado 0 (ej: electrodiagnstico normal o no cumple con los estndares), no utilice esta seccin. Utilice el QuickDASH para modificar el grado y para seleccionar la el puntaje numrico apropiado de la deficiencia: 1. Determine el modificador de grado apropiado para los hallazgos de las pruebas, historia clnica (sntomas) y hallazgos fsicos. Determine el valor promedio para estos 3 modificadores mediante el nmero relacionado para cada grado; por ejemplo, el grado 0 tiene un valor de 0 y el grado 1 tiene un valor de 1. Redondee dicho valor promedio al entero ms cercano con el fin de determinar el grado promedio. Por ejemplo, si los modificadores de grado son grado 1 para historial clnico, grado 2 para hallazgos fsicos y grado 1 para los hallazgos de las pruebas, sume los valores numricos correspondientes: 1 + 2 + 1 = 4, entonces 4 dividido en 3 es 1.33, el cual se redondea a 1, de tal manera que el grado 1 es la categora final. 2. Identifique la fila Deficiencia de la extremidad superior en la parte inferior de la tabla. Esta contiene el rango de valores de deficiencia para el grado. El nmero medio es el valor predeterminado para el grado 3. Este valor es modificado de manera ascendente o descendente del valor predeterminado basado en el grado de la escala funcional. Si el modificador de grado asignado al puntaje de la escala funcional es igual al grado asignado para la condicin (ej: el puntaje QuickDASH de 21 a 40 es de grado 1 y la condicin es de grado 1), el valor predeterminado o medio de la Deficiencia de las Extremidades Superiores de dicho grado es la correcta. Si el puntaje de la escala funcional es 1 grado inferior o superior al grado asignado a la condicin, el valor inferior o superior, respectivamente, corresponde a la clasificacin adecuada de la deficiencia. En caso de ocurrencia de ms de un sndrome de atrapamiento que se est calificando en una extremidad, deber utilizarse los criterios de neuropatas simultneas mltiples. Consideraciones generales para interpretacin de los resultados de las pruebas : El resultado de un estudio puede considerarse anormal para propsitos de un tratamiento, pero para propsitos de la calificacin de la deficiencia, los estudios de electrodiagnstico que no cumplan con los criterios sea lados se consideran normales, y la persona se clasifica en grado 0, sin deficiencia , por los resultados de las pruebas o se califica de acuerdo con los criterios de la deficiencia basada en diagnstico (DBD). 315

En los casos en que se haya llevado a cabo una descompresin quirrgica, si el anlisis preoperatorio no cumple con los criterios sea lados, esta seccin no podr ser utilizada para calificar la deficiencia. Para estos casos se emplearn los criterios de la deficiencia basada en diagnstico (DBD). Si los estudios de electrodiagnstico preoperatorios son normales y las complicaciones quirrgicas ocasionan un estudio de electrodiagnstico postoperatorio que cumple con los criterios de anormalidad, la persona deber ser calificada mediante la seccin Deficiencias por alteraciones de los nervios perifricos como si hubiera ocurrido una lesin nerviosa parcial. Para las personas cuya nica anormalidad de neuroconduccin es relativamente prolongada, las latencias nerviosas del mediano, cubital o radial comparadas con las dems latencias nerviosas de las extremidades superiores para distancias similares, el diagnstico del sndrome del tnel carpiano o la compresin nerviosa cubital, no est establecido para la calificacin de las deficiencias. Dichos personas se clasifican en el tipo 0 por los hallazgos de las pruebas de acuerdo a la Tabla 14.23, y no se califican por medio de esta seccin. Las personas cuyos hallazgos de las pruebas describen latencias normales pero los resultados de pulgadas originan la deteccin de un retardo de conduccin y/o un cambio de amplitud en 1 o pocos segmentos nerviosos de 1 cm, se consideran como personas con un estudio de neuroconduccin normal para la calificacin de la deficiencia. La interpretacin de los resultados para los sndromes de atrapamiento especficos se provee en el Anexo 1 (Evaluacin electrodiagnstica de los sndromes de atrapamiento). 14.4.10.9. Procedimiento especfico para el Sndrome de Dolor Regional

Complejo:
El Sndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) describe una serie de condiciones dolorosas que se caracterizan por dolor regional continuo (espontneo y/o evocado), aparentemente desproporcionado en el tiempo o grado, respecto al curso habitual de cualquier trauma conocido u otra lesin. El dolor es regional y no corresponde con un territorio nervioso especfico o dermatoma; por lo general, tiene un predominio distal con alteraciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y/o trficas. El SDRC incluye otros diagnsticos mdicos como causalgia, atrofia de Sudeck, sndrome hombromano, distrofia neurovascular refleja, algodistrofia y distrofa simptico refleja. Segn la International Association for the Study of Pain (IASP), este sndrome se clasifica en SDRC tipo I o distrofia simptico refleja y SDRC tipo II o causalgia. Ambos tipos comparten el mismo conjunto de sntomas, pero en el tipo I no hay lesin en los nervios, mientras que el tipo II s existe. Por lo anterior, para efectos de la calificacin, se asumen por aparte los dos tipos: SDRC tipo I: Se califica con base en la Tabla 14.32 (Calificacin del SDRD tipo I para miembro superior) SDRC tipo II: Se califica la estructura nerviosa involucrada en la Tabla de deficiencia por alteraciones de nervio perifrico de nervio perifrico de miembros superiores (Tabla 14.30). En ambas tablas se determina el grado de severidad de SDRC con base en la Tabla 14.23; los puntos all obtenidos clasifican la gravedad de la siguiente manera: leve, 4 o 5 puntos; moderada, 6 o 7 puntos; severa, 8 puntos; y muy severa, 9 o ms puntos.

316

Para determinar la deficiencia, se tendrn en cuenta los criterios de diagnstico clnico descritos en las Guas Clnicas del Sndrome de Dolor Regional Complejo (ver Anexo 14.2).

a) Procedimiento para la calificacin de SDRC Tipo I


a. Comprobar que exista un diagnstico de SDRC realizado por el mdico especialista tratante con base en los criterios expuestos en las guas referenciadas anteriormente, con diagnsticos diferenciales descartados; as mismo, debe tener por lo menos un ao de evolucin. b. Asignar el puntaje correspondiente. c. El valor final de la sumatoria de los puntos del numeral b se asumir como factor principal y se lleva a la Tabla 14.30 para determinar la clase en el caso de los miembros superiores, siguiendo estas indicaciones: Realizar la calificacin de los Factores Moduladores de Historia Funcional en la Tabla 14.7, La de los hallazgos fsicos en la Tabla 14.8 y, La de los exmenes de diagnstico en la Tabla 14.9. En caso de asignar deficiencia por SDRC, no se debe calificar dolor en el captulo de dolor y la tabla de deficiencia por dolor. As mismo, si presenta otras deficiencias de los miembros superiores, se combinaran las deficiencias con el valor de deficiencia del SDRC. Tabla Tabla 14.32. Criterios diagnsticos objetivos para SDRC Signos locales Puntaje Cambios vasomotores Color de la piel: piel manchada o ciantica 1 Temperatura de la piel, cambio > de 1C 1 Edema 1 Cambios sudomotores Piel seca o humedad excesiva 1 Cambios trficos Textura de la piel: suave no elstica 1 Atrofia de tejidos blandos 1 Rigidez articular y disminucin de la movilidad 1 pasiva Cambios ungueales: manchas, ondulaciones 1 Cambios en cabello: Prdida de pelo*, fino 1 Signos radiogrficos RX: cambios seos trficos 1 Escner seo: hallazgos consistentes con 1 SDRC * No incluye alopecia por edad ni andrognica o aquellas diferentes al SDRC.

317

Tabla 14.33. Calificacin del Sndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I (miembro superior).
Clase funcional Deficiencia Global Grado de severidad (%) Criterios diagnsticos objetivos a (Tabla 14.25) Historia funcional b, c Examen fsico b,
d

Clase 0 0% MS

Clase 1 1% al 13% MS

Clase 2 14% al 25% MS

Clase 3 26% al 49% MS

Clase 4 50% al 100% MS

1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E El diagnstico no est soportado Sin problema Sin problema Sin problema 4 o 5 puntos Leve Leve 6 o 7 puntos Moderado Moderado 8 puntos Severo Severo 9 o ms puntos Muy severo Muy severo Muy severo

Estudios Leve Moderado Severo clnicosb, e a Factor principal. b Factor modulador. c Aplicar Tabla de ajuste de Factores Moduladores de Historia Funcional (Tabla 14.7). d Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos fsicos (Tabla 14.8). e Aplicar Tabla de ajuste de exmenes de diagnstico (Tabla 14.9).

318

Anexo 14.1 Evaluacin electrodiagnstica de sndromes de compresin Los siguientes criterios deben ser usados en la interpretacin de exmenes electrodiagnsticos para sndromes de compresin. Sndrome de tnel del carpo Retraso de conduccin Para el sndrome de tnel del carpo o STC (nervio mediano), los criterios incluyen: Latencia distal motriz mayor a 4.5 milisegundos para un estudio de 8 cm. Latencia distal sensorial pico mayor a 4.0 milisegundos para una distancia de 14 cm. Latencia distal pico de nervio compuesto mayor a 2.4 milisegundos para un estudio transcarpal o mediopalmar de 8 cm.

Si se usaron distancias diferentes en las pruebas, correccin a las distancias establecidas arriba se puede realizar asumiendo que una distancia de 1 cm equivale a 0.2 milisegundos. Bloqueo de conduccin Para propsitos de evaluacin de discapacidad, la definicin de bloque de conduccin del nervio mediano en el tnel del carpo es una cada en la amplitud del potencial de la accin motriz compuesto (CMAP) msculo aductor corto del pulgar de al menos 30% cuando se compara estimulacin de la mueca con estimulacin de la palma. Debe tenerse cuidado para asegurar que estimulacin del nervio mediano sobre la palma sea supramaximal y que otros msculos tenares intrnsecos (nervio ulnar) no hayan sido estimulados por conduccin por volumen; la forma de onda del CMAP debe ser similar en forma y no debe cambiar cuando se incremente la intensidad de estimulacin. En muchos personas los problemas tcnicos asociados con este mtodo impiden un diagnstico claro de bloqueo de conduccin motriz en el sndrome de tnel del carpo. Si no es posible establecer bloqueo de conduccin motriz por problemas tcnicos, bloqueo de conduccin sensorial o un cuadro sensorial antidrmico pueden presentarse. Si la amplitud del potencial de accin sensorial (SNAP) de 14 cm (o estimulacin de la mueca, con registro digital) se reduce por 50% o mas comparado con un examen de amplitud SNAP de 7 cm (de la palma a la punta del dedo), de ha establecido bloqueo de conduccin sensorial para propsitos de evaluacin de discapacidad. En estudios bilaterales, si la amplitud del CMAP con estimulacin de mueca o la amplitud del SNAP con estimulacin antidrmica de mueca es menor al 50% en el lado involucrado, comparado con el lado contra lateral normal, se presenta bloqueo de conduccin. Si el CMAP con estimulacin de mueca est por debajo de 4 mV, y el electromiograma (EMG) es normal, se presenta bloqueo de conduccin motriz. Prdida de axones 319

Para propsitos de evaluacin de discapacidad, la prdida de axones se confirma por medio de EMG o por evaluacin de conduccin neural. En el sndrome de tnel del carpo, la prdida de axones usualmente puede establecerse por medio de hallazgos de denervacin usando EMG. EMG debe mostrar fibrilaciones y ondas positivas en la eminencia tenar (APB) y tpicamente mostrar al menos algo de gran amplitud y generalmente unidades de potencial polifsica motriz en CTS crnico. Debe reducirse la contraccin. En evaluacin de conduccin neural, se reconoce la prdida de axones por medio de un CMAP inferior al normal (generalmente menor a 4 mV), registrado desde el APB por medio de estimulacin palmar. Se debe asegurar que la estimulacin palmar del nervio mediano es supramaximal y que otros msculos tenares intrnsecos (nervio ulnar) no hallan sido estimulados por conduccin por volumen; la forma de onda del CMAP debe ser similar en forma y no debe cambiar cuando se incremente la intensidad de estimulacin. En muchos personas los problemas tcnicos asociados con este mtodo impiden un diagnstico claro de prdida de axones motores por evaluacin de conduccin neural en el sndrome de tnel del carpo. Neuropata ulnar en la mueca (canal de Guyon) Retrazo de conduccin Para el sndrome de tnel ulnar en la mueca (nervio ulnar), los criterios incluyen: Latencia distal motriz mayor a 4.5 milisegundos para un estudio de 8 cm. Latencia distal sensorial pico mayor a 4.0 milisegundos para una distancia de 14 cm. Latencia distal pico de nervio compuesto mayor a 2.4 milisegundos para un estudio transcarpal o mediopalmar de 8 cm.

Si se usaron distancias diferentes en las pruebas, correccin a las distancias establecidas arriba se puede realizar asumiendo que una distancia de 1 cm equivale a 0.2 milisegundos. Bloqueo de conduccin Para bloqueo de conduccin de nervio ulnar, debe registrarse una cada de al menos 30% en el potencial de accin compuesto de msculo aductor del meique o del msculo dorsal interseo cuando se compara estimulacin en la mueca con estimulacin en la palma. En estudios bilaterales, si la amplitud del CMAP con estimulacin en la mueca o la amplitud del SNAP con estimulacin antidrmica en la mueca es 50% o menor en el lado involucrado, comparado con el lado contra lateral normal, existe bloqueo de conduccin. Prdida de axones Para propsitos de evaluacin de discapacidad, la evaluacin de prdida de axones se realiza por medio de EMG o por evaluacin de velocidad de conduccin neural. EMG debe mostrar fibrilaciones y ondas positivas en la eminencia hipotenar (aductor del meique) o primer msculo dorsal interseo. In sndrome de tnel ulnar crnico, usualmente mostrar al menos unidades de potencial polifsica motriz de gran amplitud. Debe reducirse la contraccin. 320

En evaluacin de conduccin neural, se reconoce la prdida de axones por medio de un CMAP inferior al normal (generalmente menor a 4 mV), por medio de estimulacin palmar. Neuropata ulnar en el codo (tnel cubital) Retrazo de conduccin Criterios para diagnstico de neuropata ulnar en el codo, para propsitos de evaluacin de discapacidad, incluyen velocidad de conduccin motriz menor a 50 m/s para un segmento de 8 a 10 cm del nervio posterior al codo, o una velocidad de conduccin para un segmento de 8 a 10 cm desde una posicin sobre el codo a otra bajo el codo, que es al menos 10 m/s ms lenta que la velocidad de conduccin en el segmento que va desde debajo del codo hasta la mueca. Para neuropata ulnar en el codo, el codo debe posicionarse a 70 o 90 de flexin para medicin y estimulacin. Esta posicin aproxima superficies de medicin de la forma ms cercana posible a la longitud del nervio. Velocidad de conduccin debe calcularse para un segmento de 8 a 10 cm del nervio ulnar, posterior al codo. Debe evitarse estimulacin a ms de 3 cm de distancia del epicndilo, pues el nervio se torna bastante profundo en el msculo cubital anterior, y existe riesgo sustancial de estimulacin submaximal. Bloqueo de conduccin Para estos exmenes, el electrodo de registro motriz puede ubicarse sobre el msculo aductor del meique o el primer msculo dorsal interseo (FDI). Registros desde el msculo FDI pueden aumentar la sensibilidad del examen. Con la presencia concomitante de retrazo de conduccin por los criterios arriba explicados, una reduccin en la amplitud del CMAP mayor al 40% cuando el segmento ubicado arriba del codo (a travs del codo) se compara con el del segmento ubicado bajo el codo, hay consistencia con bloqueo de conduccin motriz del nervio ulnar en el codo. Si la velocidad de conduccin en ambos segmentos del nervio ulnar es inferior a 45 m/s, y las velocidades de conduccin calculadas en los nervios mediano y radial son normales (mayores a 50 m/s), existe, por lo menos, bloqueo de conduccin motriz del nervio ulnar, bajo estas definiciones. Prdida de axones Para neuropata ulnar en el codo, la prdida de axones diagnosticada para propsitos de evaluacin de discapacidad se realiza usualmente por medio de EMG. Cambios por denervacin (ondas positivas, fibrilaciones, unidades motoras polifsicas de gran amplitud) deben presentarse en msculos inervados por el nervio ulnar, distales al sitio de compresin. El msculo FDI puede ser el msculo ms sensible a la neuropata ulnar focal. Ni cambios limitados al msculo FDI o el eximir los msculos del antebrazo Excluyen la posibilidad de un codo afectado. Compresin del nervio mediano en el antebrazo proximal (interseo anterior) La exposicin del nervio medio en el antebrazo proximal, usualmente en el msculo pronador redondo, es poco comn. Compresin simultnea del nervio medio tanto en el tnel del carpo como en el codo es muy rara, y debe diagnosticarse con precaucin. Usualmente estos casos son sndromes de tnel del carpo con reflejo proximal de sntomas. Bloqueo de conduccin de los axones ms veloces en la mueca puede causar retrazo en la velocidad calculada de conduccin del antebrazo. 321

La velocidad de conduccin del antebrazo se calcula registrando desde el APB en la palma y es, por ende, afectada por el sndrome de tnel del carpo. Si hay sospecha de varias compresiones, tanto por medio de examen clnico como por estudios electrodiagnsticos, el sndrome de tnel del carpo usualmente se trata por medio de liberacin por ciruga, y los exmenes clnicos y estudios electrodiagnsticos para determinar la severidad de los sntomas se repiten 6 meses posteriores a la operacin. Con este tratamiento, la compresin proximal usualmente se resuelve y, por tanto, posiblemente nunca existi. Para la poco comn neuropata del nervio medio cerca al codo, estudios de conduccin neural no permiten necesariamente realizar un diagnstico con suficiente certeza para evaluacin de discapacidad. Estudios que fallan en concordar con las definiciones listadas abajo se consideran como estudios normales para propsitos de evaluacin de discapacidad. Retraso de conduccin Una velocidad de conduccin motriz del antebrazo (estimulacin prxima al pliegue de codo flexionado, con registro desde el APB) calculada que sea menor a 50 m/s mientras la latencia motriz distal (mueca a APB) sea normal (menor a 4.5 milisegundos) es consistente con una lesin proximal, causante del retrazo de conduccin motriz. Tanto una latencia distal prolongada con estimulacin en la mueca como una velocidad de conduccin motriz del antebrazo lenta para el nervio medio, sugieren solamente sndrome de tnel del carpo con bloqueo de conduccin de los axones conductores ms veloces. Usualmente esto no es seal de ocurrencia simultnea de sndrome de tnel del carpo y neuropata por compresin proximal del nervio mediano cerca al codo. Bloqueo de conduccin Con estimulacin en el codo y registro desde el APB, una amplitud del CMAP menor a 4 mV, en presencia de una velocidad de conduccin motriz del antebrazo de menos de 50 m/s, con latencia motriz distal en la mueca de menos de 4.5 milisegundos, es consistente con compresin proximal o en el codo, del nervio mediano, asumiendo que evaluacin ulnar ha excluido anastomosis congnita de los nervios ulnar y mediano. Usualmente tambin habr un cambio significativo en la configuracin de la forma de onda del CMAP. En evaluaciones bilaterales con estimulacin justo arriba del pliegue de flexin del codo, el hecho de que la amplitud del CMAP en el lado involucrado sea 50% o menos que la amplitud en el lado no involucrado, tanto en el APB como en el msculo pronador cuadrado, califican como bloqueo de conduccin. Prdida de axones Deben presentarse cambios por denervacin, limitados a los msculos inervados por el nervio medio distal a la compresin en el codo. Para neuropata por compresin en el msculo pronador redondo, el EMG debe mostrar cambios por denervacin (potenciales fibrilantes y ondas positivas y/o potenciales polifsicos de gran amplitud) en al menos 2 de los msculos del antebrazo inervados distalmente por el nervio medio. Estos msculos son el msculo flexor radial del carpo, msculo flexor comn superficial de los dedos de la mano, msculo flexor comn profundo de los dedos de la mano a dedos 2 y 3, msculo flexor largo del pulgar, y el msculo pronador cuadrado. Se han reportado anormalidades ms comnmente en el msculo flexor largo del pulgar y en el msculo flexor comn 322

profundo de los dedos de la mano a dedos 2 y 3. Para neuropata por compresin en el brazo distal (en los ligamentos de Struthers) el EMG debe, sumado a los criterios mencionados, mostrar cambios por denervacin (potenciales fibrilantes y ondas positivas) en el msculo pronador redondo. Exmenes por EMG realizados nicamente en el ABP sugieren fuertemente que existe sndrome de tnel del carpo, en cambio de neuropata proximal mediana presente en el codo. Estudios de conduccin neural no deben ser consistentes con una neuropata perifrica generalizada, y el examen por EMG no debe ser consistente con una lesin proximal (plexopata o radiculopata). Debe reducirse la contraccin. Compresin del nervio radial La compresin del nervio radial cerca al codo o la axila, o en los surcos espira lados del hmero es rara, y el resultado exitoso de una descompresin quirrgica de la compresin del nervio radial en el codo (compresin del nervio posterior interseo) en una persona con cubrimiento de gastos por accidente laboral es an ms raro. Estos diagnsticos deben realizarse con precaucin. Trauma aislada a la rama sensorial, el nervio radial superficial (neuropata de las esposas), no es una compresin y debe evaluarse desde la seccin de herida aguda del nervio perifrico. Esta herida puramente sensorial produce ralentizacin de la conduccin sensorial del nervio radial y/o reduccin en la amplitud del SNAP con registro en el pulgar, con un cuadro motriz del nervio radial normal. Para la situacin poco comn de compresin del nervio radial justo debajo del codo (nervio posterior interseo en el msculo supinador) estudios bilaterales son de ayuda, ya que este es un proceso que rara vez es bilateral. Debe haber un SNAP del nervio radial superficial normal (mayor a 7 uV) pues el nervio radial superficial se eleva en sitios prximos al lugar de compresin. Retraso de conduccin Velocidades de conduccin absolutas calculadas para el nervio radial son difciles de interpretar, ya que es difcil medir de forma precisa la longitud del nervio radial por medio de tcnicas superficiales. Por medio de estimulacin en el codo y realizando registro de respuesta en el msculo extensor del ndice, una latencia motriz en el lado involucrado que es de 2 o ms milisegundos mayor que en el lado no involucrado es consistente con retrazo de conduccin motriz. Bloqueo de conduccin En lesiones que involucran bloqueo de conduccin, el CMAP del msculo extensor del ndice (EIP) debe ser normal comparado con el lado contra lateral, con estimulacin en la mitad del antebrazo (generalmente el lado normal tendr una amplitud mayor a 3 mV). Debe ser de al menos 30% inferior con un estmulo, en o justo arriba del codo. Prdida de axones En lesiones que involucran prdida de axones, debe haber una reduccin en el CMAP, registrado desde el EIP (generalmente menor a 2 mV) y al menos 30% menor que el CMAP contra lateral. El examen EMG debe mostrar cambios por denervacin en al menos dos de los siguientes msculos: EIP, extensor ulnar del carpo, o extensor de los dedos. Adicionalmente, los msculos inervados por el nervio radial, prximos al origen del nervio posterior interseo deben ser normales (trceps, supinador largo, extensor radial largo del carpo). El examen por EMG no debe ser consistente con radiculopata cervical o 323

plexopata, y un estudio de conduccin neural no debe ser consistente con una neuropata perifrica generalizada.

324

ANEXO 14.2. Criterios diagnsticos para Sndrome Regional Complejo 1. Dolor continuo que es desproporcionado ante cualquier tipo de estmulo generador. 2. Debe estar presente al menos un sntoma en tres de las cuatro categoras siguientes: Sensorial: hiperestesia, alodinia o ambos. Vasomotor: asimetra en la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetra en el color de la piel. Sudomotor / edema: edema y/o cambios en la sudoracin y/o asimetra en la sudoracin. Motor / trficos: disminucin de la movilidad y/o disfuncin motora (debilidad, temblor, distona) y/o cambios trficos (pelo, ua, piel). 3. Debe presentar al menos un signo durante la exploracin en dos o ms de las categoras siguientes: Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mnimo estimulo) y/o alodinia (al mnimo roce, estmulo trmico, presin profunda y/o movimiento articular). Vasomotor: evidencia de asimetra en la temperatura (>1C) y/o cambios en el color de la piel y/o asimetra en el color de la piel. Sudomotor / edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoracin y/o asimetra en la sudoracin. Motor / trficos: evidencia de disminucin de la movilidad y/o disfuncin motora (debilidad, temblor, distona) y/o cambios de trficos (pelo, ua, piel). 4. No hay ningn otro diagnstico que pueda explicar estos sntomas y signos.

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PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 15. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES

15.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional permanente de los miembros inferiores para lo cual se establecen, de distal a proximal, tres segmentos: a) Pie y tobillo: desde la difisis de la tibia hasta las yemas de los dedos. b) Rodilla: desde la difisis de fmur hasta la difisis de la tibia. c) Cadera: desde el cartlago articular del acetbulo hasta la difisis del fmur. 15.2 ALCANCE Este captulo valora las patologas o grupos de patologas que afectan las extremidades inferiores; requiere la evaluacin de los tejidos blandos, msculos, tendones, ligamentos, estructuras seas y articulaciones; no obstante, las patologas vasculares se califican en el captulo 4 (deficiencias por alteraciones del sistema cardiovascular). En el caso de que el valor de la deficiencia global por cualquier dao de la extremidad sobrepase el valor de la deficiencia global por amputacin del segmento comprometido, esta de igualarse al de la amputacin de dicho segmento. Si hay prdida de movimiento en la articulacin la deficiencia puede calificarse usando los criterios de deficiencia por prdida de los rangos de movimiento. Cuando se utilicen los criterios del rango de movimiento como factor principal, no se consideran los criterios de las tablas de la deficiencia basada en el diagnstico (DBD). 15.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN En este captulo contempla los siguientes cuatro criterios: Criterio 1. Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) (Factor principal): Los valores de DBD para cada una de los tres segmentos del miembro inferior se establecen en las siguientes tablas: Tabla 15.2 (Deficiencias para el pie / tobillo); Tabla 15.3 (Deficiencias para la rodilla) y Tabla 15.4 (Deficiencias para la cadera). Las clases de deficiencia se describen en Tabla 15.1.
Tabla 15.1. Definicin de las clases de deficiencia.
Clase 0 Problema Sin hallazgos objetivos Rango de deficiencia Extremidad Inferior (EI) Global 0% EI 0%

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1 2 3 4

Leve Moderado Severo Muy severo

1 13% EI 14 25% EI 26 49% EI 50 100% EI

1 5% 6 10% 11 19% 20 40%

Los propsitos del uso de las tablas segn segmentos anatmicos son dos: 1) establecer la clase ms apropiada para un diagnstico regional y, 2) determinar la deficiencia numrica final con base en los factores moduladores. Existen cinco tipos de gravedad para la DBD que en las tablas se vern como columnas:
Tipo 0 1 2 3 4 Gravedad No existe un problema objetivo. Problema leve. Problema moderado. Problema severo. Problema muy severo aproximndose a una prdida total de las funciones.

En el evento en que un diagnstico especfico no se encuentre relacionado en la tabla que califica la DBD, el evaluador idenXtificar una patologa relacionada similar con el fin de utilizarla como gua para el clculo de la deficiencia. En todo caso se deber describir la razn de ser para esta determinacin en el formato de calificacin. El primer paso para determinar la clasificacin de la deficiencia es elegir el diagnstico que ms se aplique para la regin que se est evaluando. Los diagnsticos se dividen en tres categoras: tejido blando, msculo/tendn y ligamento/hueso/articulacin. En relacin con la evaluacin de dolor realizada con estas tablas se clasifica solo una vez, ya que se duplicara si se toman en cuenta tanto el tejido blando como el msculo/tendn. Criterio 2. Historia funcional (Factor modulador): La graduacin se realiza con base en la interferencia de los sntomas funcionales sobre los diferentes niveles de actividad como se presenta en la Tabla 15.6. Marcha. Criterio 3. Examen fsico (alteracin anatmica) (Factor modulador): Se refiere a los signos fsicos encontrados al examen y que sirve como indicador de la gravedad o severidad de una situacin particular.

Hallazgos como alineacin o deformidad. Rango de movimiento. Estabilidad de la rodilla, alineacin. Dolor, tumefacciones, masas o crepitacin. Atrofia muscular (asimetra comparada con el opuesto normal). Longitud de las extremidades.

Criterio 4. Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas (Factor modulador): Se refieren a los estudios diagnsticos y exmenes de laboratorio. Rx, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, electro diagnstico, electromiografa y velocidades de conduccin. 327

15.4. PROCEDIMIENTOS GENERALES Signos y sntomas: la historia clnica debe describir los ms importantes en sus caractersticas de calidad, frecuencia y duracin, como dolor, adormecimiento, parestesias, debilidad y dificultades funcionales; adems de aquellos factores que los incrementan o los alivian. 15.4.1. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnstico: Si se presenta ms de un diagnstico en una regin se debe emplear aquel que proporcione el mayor valor de deficiencia. La calificacin se realiza con base en la condicin de la persona en el momento de la evaluacin y no anticipa ni da cuenta de las posibilidades futuras. El rango de movimiento, en algunos casos, servir como un mtodo alternativo en la calificacin de la deficiencia. ste no se combina con la Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) y permanece independiente como calificacin de la deficiencia. 15.4.2. Calificacin del pie y tobillo: Se realiza mediante la Tabla 15.2. El pie y el tobillo se definen como la regin que va desde la parte inferior de la tibia media hasta los dedos incluyendo todo el hueso, la articulacin, las estructuras ligamentosas y de tejido blando que incluyen las articulaciones.

328

Tabla 15.2. Tabla de deficiencias de pie y tobillo.


CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Tejido blando: Uas, callos, espolones, lceras plantares; contusin / lesiones; fascitis plantar; fibromatosis plantar; masa de tejido blando sintomtica (ganglin, entre otros); bursitis retrocalcnea Msculo / Tendn: CLASE 0 0% CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE 0 Sin hallazgos anormales objetivos en el examen o estudios radiogrficos en Miembros Inferiores 0 01122 Hallazgos significativos y consistentes a la palpacin y/o en a nivel radiolgico NA NA NA CLASE 2 14 - 25 % EI ABCDE CLASE 3 26 49% EI ABCDE CLASE 4 50 100% EI ABCDE

Desgarro; tendinitis; o ruptura del tendn del tibial posterior, Aquiles o tendn peroneal (todos los dems tendones inferiores)

Desgarro; tendinitis; o ruptura h/o del tendn Todos los dems tendones

01 1 2 2 Hallazgos a la palpacin y/o radiolgicos Sin hallazgos anormales 34567 objetivos de dao en msculo Dficits motores leves o tendn en Miembros 7 8 10 12 13 Inferiores Dficits motores moderados y/o debilidad significativa 0 01 1 2 2 Hallazgos a la palpacin y/o radiolgicos Sin hallazgos anormales 12223 objetivos de dao en msculo Dficits motores leves o tendn en Miembros 34567 Inferiores Dficits motores moderados y/o debilidad significativa CLASE 0 0% 0 Sin hallazgos significativos anormales objetivos de dao en msculo o tendn en MI. CLASE 1 1 - 13 % ABCDE 01 1 2 2 Inestabilidad clnica

14 15 16 17 18 Deformidad no fija y prdida de la funcin tendinosa especfica

28 31 34 37 40 Deformidad fija y prdida de la funcin tendinosa especfica

Ligamento/ Hueso/ Articulacin: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Inestabilidad Articular/ Laxitud ligamentosa - Traumticas

CLASE 2 14- 25 % ABCDE 14 15 16 17 18 Laxitud ligamentosa severa en Rayos X en posicin forzosa (Radiografa AP en

CLASE 3 26 49% ABCDE

CLASE 4 50 100% ABCDE

329

posicin forzosa:> 6mm de apertura excesiva o > 15 de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal; Radiografa lateral en posicin forzosa: cajn anterior:> 6mm de apertura excesiva comparado con el lado opuesto normal. 34567 Laxitud ligamentosa leve (Radiografa AP en posicin forzosa: apertura excesiva de 2-3 mm o 5-9 grados de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal) 7 8 10 12 13 Laxitud ligamentosa moderada (Radiografa AP en posicin forzosa: apertura excesiva de 4-6 mm o 10-15 grados de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal; Radiografa lateral en posicin forzosa: cajn anterior de 4-6 mm apertura excesiva comparado con el lado opuesto normal. 12 4 6 7 Inestabilidad dorsal comparado con el lado opuesto

Inestabilidad Articular/ Laxitud ligamentosa - Traumticas Metatarso - Falange

0 Sin hallazgos significativos anormales objetivos de dao en msculo o tendn en Miembros Inferiores

Fractura/Dislocacin: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE CLASE 3 26 49% EI ABCDE CLASE 4 50 100% EI ABCDE

330

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0% 0

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE 34567 No desplazada con hallazgos mnimos 5 7 9 11 13 Dficits leves de movimiento y/o desalineacin leve 34567 No desplazada con hallazgos mnimos 7 8 10 12 13 Dficits leves de movimiento y/o desalineacin leve 34567 No desplazada con hallazgos mnimos

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE 14 17 19 21 24 Dficits de movimiento moderados a severos y/o desalineacin moderada 19 20 22 24 25 Dficits de movimiento moderados a severos y/o desalineacin moderada 19 20 22 24 25

CLASE 3 26 49% EI ABCDE 26 28 30 32 34

CLASE 4 50 100% EI ABCDE 50 52 54 56 58

Tibia

Curada, sin dficits objetivos

Desalineacin muy severa, no unin con angulacin o No unin infectada. deformidad rotacional o unin con osteomielitis 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68

0 Tibia (intrarticular - piln / plafn)

Curada, sin dficits objetivos

Desalineacin muy severa, no unin con angulacin o No unin infectada. deformidad rotacional o unin con osteomielitis 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68

Tobillo (Maleolar, Bimaleolar, trimaleolar)

Curada, sin dficits objetivos

7 8 10 12 13 Dficits leves de movimiento y/o desalineacin leve

Dficits de movimiento moderados a severos y/o desalineacin moderada

Desalineacin muy severa, no unin con angulacin o No unin infectada. deformidad rotacional o unin con osteomielitis

Taln

Curada, sin dficits objetivos

0 Calcneo Curada, sin dficits objetivos

34567 No desplazada con hallazgos mnimos 7 8 10 12 13 Dficits leves de movimiento y/o desalineacin leve; necrosis avascular sin colapso del cuerpo talar 34567 No desplazada con hallazgos mnimos

19 20 22 24 25 Dficits de movimiento moderados a severos y/o desalineacin moderada; necrosis avascular con colapso del cuerpo talar 19 20 22 24 25 Dficits de movimiento moderados a severos y/o

31 34 37 40 43

52 56 60 64 68

Desalineacin muy severa, no unin con angulacin o No unin infectada. deformidad rotacional o unin con osteomielitis 31 34 37 40 43 Desalineacin muy severa, no unin con angulacin

331

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE 7 8 10 12 13 Dficits leves de movimiento y/o desalineacin/angulacin leve 23334 No desplazada con hallazgos mnimos 56789 Dficits leves de movimiento y/o desalineacin/angulacin leve 23334 No desplazada con hallazgos mnimos

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE desalineacin/angulacin moderada 14 15 16 17 18 Dficits de movimiento moderados a severos y/o desalineacin/angulacin moderada 14 15 16 17 18 Dficits de movimiento moderados a severos y/o desalineacin/angulacin moderada

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

0 Navicular/Cuboides (transtarsal) /charcot

26 28 30 32 34 Desalineacin muy severa, no unin con angulacin 26 28 30 32 34

Curada, sin dficits objetivos

Fractura / dislocacin Metatarso tarso (Lisfranc)

Curada, sin dficits objetivos

56789 Dficits leves de movimiento y/o desalineacin/angulacin leve

Desalineacin muy severa, no unin con angulacin o 14 15 16 17 18 implicacin de las Desalineacin muy severa, no articulaciones tarsianas 4 y 5 unin con angulacin, sin implicacin de las articulaciones tarsianas 4 y 5

Metatarsiano(s)

Curada, sin dficits objetivos

23334 1er metatarsiano No desplazada con hallazgos mnimos 7 8 10 12 13 1er metatarsiano Con angulacin y metatarsalgia 01122 Otro metatarsiano No desplazada con hallazgos anormales al examen 34567

332

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE Otro metatarsiano Con angulacin y metatarsalgia 7 8 10 12 13 Mltiples metatarsianos Con angulacin y metatarsalgia

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

01122 No desplazada con hallazgos anormales al examen

Sesamoideo

Curada, sin dficits objetivos 34567 Desplazada o fragmentada 0 01122 No desplazada con hallazgos anormales al examen Curada, sin dficits objetivos 34567 Desplazada o fragmentada

Falanges

Deformidad: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Mediopie cavo Mediopie Pie en mecedora

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE 12223 Leve 56789 Moderado 34567

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

333

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE Leve 7 8 10 12 13 Moderado

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

Artritis: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Condicin degenerativa: no relacionada y simtrica Pan talar (Tibial talar, talar calcnea, talar navicular)

CLASE 0 0% 0

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE

CLASE 3 26 49% EI ABCDE 26 28 30 32 34 Espacio articular de 1- 2 mm en todas las 3 articulaciones

CLASE 4 50 100% EI ABCDE 52 56 60 64 68 Espacio articular de 0 -1 mm en todas las 3 articulaciones o prdida de movimiento en todas las 3 articulaciones

Tobillo

12223 Ostefitos leves con invasin, cartlago articular defectuoso en todo su espesor, cambios csticos en un lado de la Espacio articular de articulacin, rea focal de cartlago > 3 mm necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada. 34567 Espacio articular de 3 mm 01122 Osteofitos leves con invasin, cartlago articular defectuoso en todo su espesor, cambios Espacio articular de csticos en un lado de la cartlago > 2 mm articulacin, rea focal de necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada. 0

14 15 16 17 18 Espacio articular de 1mm

16 18 20 22 24 Sin Espacio articular

14 15 16 17 18 Espacio articular de 1mm 19 20 22 24 25

Subtalar

334

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE Sin Espacio articular 16 18 20 22 24 Sin Espacio articular

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

Talonavicular

ABCDE 34567 Espacio articular de 2mm 0 01122 Osteofitos leves con invasin, Cartlago articular defectuoso Espacio articular de en todo su espesor, cambios cartlago > 1 mm csticos en un lado de la articulacin, rea focal de necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada. 7 8 10 12 13 Espacio articular de cartlago de 1mm

0 Calcaneocuboidea Espacio articular > 1 mm 0 Primera articulacin metatarsofalngica Espacio articular de cartlago > 1 mm 0 Otra articulacin metatarsofalngica Espacio articular > 1 mm 0 Articulaciones interfalngicas Lesin osteocondral asintomtica

34567 Espacio articular de 1mm 7 8 10 12 13 Sin Espacio articular de cartlago 34567 Espacio articular de 1mm 7 8 10 12 13 Sin Espacio articular de cartlago 12223 Espacio articular de 1mm 56789 Sin Espacio articular 01122 Lesin osteocondral sintomtica 5 mm 34567 Lesin osteocondral sintomtica

335

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE 5 mm o lesiones mltiples CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

Artrodesis (Anquilosis articular, fusin articular) CRITERIO DIAGNSTICO CLASE 0 (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de 0% Extemidad Inferior GRADO DE SEVERIDAD Pan talar (Tibial talar, talar calcnea, talar navicular) Fusin de la tibia al calcneo (Tibial talar y talar calcnea)

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE 50 56 60 64 64 Posicin neutra 59 67 75 75 75 Mal alineamiento 50 56 60 64 64 Mal alineamiento 52 56 60 64 68 Mal alineamiento severo (flexin plantar, posicin en varo 19, posicin en valgo 19, mal rotacin interna 29 o mal rotacin externa 39) o no unin infectada. 52 56 60 64 68 Mal alineamiento severo (Posicin en varo 6, mayor o valgo 14 que el lado opuesto normal)

7 8 10 12 13

Tobillo Posicin neutra

37 40 43 46 49 Neutral 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Mal alineamiento moderado (dorsiflexin Leve mal alineamiento (10 19, flexin plantar de 20 19 de dorsiflexin, flexin 29, posicin en varo de plantar de 10 19, posicin en 10 19, posicin en valgo varo de 5 9, posicin en de 10 19, mal rotacin valgo de 5 9, mal rotacin interna de 10 29, o mal interna de 0 9, o mal rotacin rotacin externa de 20 externa de 15 19) 29) o no unin 16 18 20 22 24

Subtalar

Artrodesis doble o triple (talar-calcnea, talar-navicular, calcneacuboide)

26 28 30 32 34 Mal alineamiento Leve mal alineamiento (Posicin moderado (Posicin en Posicin neutral en varo, 1 3 mayor o 5 9 varo, 4 6 mayor o 10 (Igual al lado opuesto normal) ms de valgo que el lado 14 ms de valgo que el opuesto normal) lado opuesto normal) 7 8 10 12 13 14 15 16 17 18 Solo primer dedo 01122 Primer dedo y resto de dedos Otro dedo (por dedo)

7 8 10 12 13

336

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extemidad Inferior GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE 21 23 25 25 25 Buen resultado (Buena posicin, estable, funcional)

CLASE 3 26 49% EI ABCDE 31 34 37 40 43

CLASE 4 50 100% EI

Reemplazo total de tobillo

ABCDE 59 63 67 71 75 Pobre resultado (Pobre posicin, inestabilidad moderada a severa Resultado favorable y/o dficit de movimiento severo) (posicin favorable, inestabilidad leve y/o dficit 67 71 75 79 83 en el movimiento) Pobre resultado con infeccin crnica

15.4.3. Calificacin de la rodilla: Se realiza mediante la Tabla 15.3: La rodilla se define como comprendida entre la regin del fmur medio hasta la tibia media e incluye todo el sistema seo, articulacin, estructuras ligamentosas y de tejido blando que incl uyen las articulaciones. Tabla 15.3. Deficiencia en rodilla Deficiencia en Extremidad Inferior (DEI)
Tejido blando: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD Bursitis, plica, y/o contusin, u otra lesin de tejido blando CLASE 0 0% EI 0 Sin hallazgos anormales objetivos en el examen o estudios radiogrficos en Miembros Inferiores CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE 01 1 2 2 Hallazgos significativos y consistentes a la palpacin y/o en a nivel radiolgico 12 2 2 3 Dficits de movimiento consistentes CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE CLASE 3 26 49% EI ABCDE CLASE 4 50 100% EI ABCDE

Msculo /Tendn: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0%

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

337

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0% 0

CLASE 1 1 - 13 % EI

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

ABCDE 12 2 2 3 Hallazgos a la palpacin y/o radiolgicos 56789 Desgarro; tendinitis; o ruptura del tendn Dficits motores leves 7 8 10 12 13 Sin hallazgos anormales Dficits motores moderados y/o objetivos de dao en msculo o debilidad significativa tendn en Miembros Inferiores 01 1 2 2 Pequea Miositis osificantes 34567 (Osificacin hipertrfica) Masa extensa, palpable con disminucin del movimiento de la rodilla Ligamento / Hueso / Articulacin: CRITERIO DIAGNSTICO CLASE 0 CLASE 1 (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la 0% 1 - 13 % EI extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD ABCDE 12 2 2 3 Meniscectoma parcial (Medial o lateral) desgarro meniscal, o reparacin meniscal. 56789 Lesin meniscal Meniscectoma total (medial o lateral) o trasplante meniscal (aloinjerto) 7 8 10 12 13 Parcial (medial y lateral) Lesin de ligamentos 0 7 8 10 12 13 cruzado y lateral; Ciruga no es factor de Sin inestabilidad Laxitud leve calificacin

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE 19 20 22 24 25

CLASE 3 26 49% ABCDE

CLASE 4 50 100% ABCDE

Total (medial y lateral)

19 20 22 24 25 Laxitud moderada

31 34 37 40 43 Laxitud Severa

338

Lesin patelar: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Subluxacin o dislocacin patelar Patelectoma Fractura: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Fractura de la difisis femoral, supracondilea, intercondlea, del platillo tibial proximal de la difisis de la tibia (consolidacin y angulacin)

CLASE 0 0% 0 Sin inestabilidad

CLASE 1 1 - 13 % ABCDE 56789 Inestabilidad leve 56789 Total

CLASE 2 14- 25 % ABCDE 14 15 16 17 18 Inestabilidad Moderada 19 20 22 24 25 Total 19 20 22 24 25 Parcial CLASE 2 14- 25 % ABCDE 14 15 16 17 18

CLASE 3 26 49% ABCDE

CLASE 4 50 100% ABCDE

CLASE 0 0% 0 No desplazada, sin hallazgos anormales 0

CLASE 1 1 - 13 % ABCDE 56789 10 No desplazada, con hallazgos anormales 56789 No desplazada, con hallazgos anormales 7 8 10 12 13 Superficie articular desplazada 3 mm o menos Angulacin 9 Angulacin 10

CLASE 3 26 49% ABCDE 31 34 37 40 43

CLASE 4 50 100% ABCDE 52 56 60 64 68 No unin y/o infeccin, o fractura severa conminuta desplazada

entre 10 - 19

de ms de 20

14 15 16 17 18

Fractura patelar

No desplazada, sin hallazgos anormales

Desplazada con no unin.

339

Artritis (con estudios Rx): CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Incluye primaria y patelofemoral (espacio articular) Artrodesis: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Artrodesis (anquilosis articular, fusin)

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % ABCDE 56789 De 3 mm Cartlago articular defectuoso en todo su espesor o fractura osteocondral no consolidada.

CLASE 2 14- 25 % ABCDE 16 18 20 22 24 De 2 mm

CLASE 3 26 49% ABCDE 26 28 30 32 34 De 1 mm

CLASE 4 50 100% ABCDE 50 50 50 54 58 Sin espacio articular

CLASE 0 EI 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE 59 63 67 71 75 10 - 15 de contractura en flexin y buena alineacin 67 71 75 79 83 Mayor de 15 o pobremente alineada CLASE 4 50 100% EI ABCDE

Osteotoma Reemplazo de rodilla: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD s/p Osteotoma tibial Reemplazo total de rodilla

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE 21 23 25 25 25 Resultado bueno o favorable 21 23 25 25 25

CLASE 3 26 49% EI ABCDE 31 34 37 40 43 Pobre resultado (efusin, movilidad limitada, inestabilidad) 31 34 37 40 43

59 63 67 71 75

340

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE Buen resultado (Buena posicin, estable, funcional)

CLASE 3 26 49% EI ABCDE Resultado favorable (posicin favorable, inestabilidad leve y/o dficit en la movilidad)

CLASE 4 50 100% EI ABCDE Pobre resultado (pobre posicin, inestabilidad moderada a severa y/o dficit de movimiento severo) 67 71 75 79 83 Pobre resultado con infeccin crnica

15.4.4. Calificacin de la cadera: se realiza mediante la Tabla 15.4. El rea de la cadera se define como la regin que se extiende desde el cartlago articular del acetbulo hasta la difisis del fmur, incluyendo todo el sistema seo, articulacin, estruc turas ligamentosas y de tejido blando. Los diagnsticos y los tipos se relacionan tal como fueron descritos. Tabla 15.4 Deficiencia en cadera Deficiencia Extremidad Inferior (DEI)
Ligamento / Hueso / Articulacin: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE 34567

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE 14 15 16 17 18

CLASE 3 26 49% EI ABCDE 26 28 30 32 34 Necrosis avascular de cadera con dficit severo en el rango de movimiento.

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

Luxacin de cadera

Dislocacin de cadera con reduccin y sin necrosis Dislocacin de cadera con avascular o lesin en la reduccin y necrosis avascular. superficie articular 7 8 10 12 13 Dislocacin de cadera con reduccin y hallazgos de lesin

341

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Necrosis avascular

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE en la superficie articular 7 8 10 12 13 Necrosis avascular de cadera con dficit de movimientos leve 12 2 2 3 Desgarro no operado, desgarro tratado con labrectoma parcial o reparacin 34445 Desgarro tratado con labrectoma total

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE 14 15 16 17 18 Necrosis avascular de cadera con dficit de movimientos moderado

CLASE 3 26 49% EI ABCDE 26 28 30 32 34 Necrosis avascular de cadera con dficit de movimientos severo

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

Desgarres del labrum acetabular

Fractura: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior

CLASE 0 0% EI

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE 34567

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE 14 15 16 17 18

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

Fractura osteocondral

Fractura osteocondral < 1 cm Fractura osteocondral 1 cm (verificable artrostpicamente o (verificable artrostpicamente o con RMN) con RMN) 34567 Osteocondritis disecante con fragmento osteocondral estable

Osteocondritis disecante 6 7 8 9 10 Osteocondritis disecante con fragmento osteocondral inestable in situ o removido 56789 Fractura de cuello femoral,

Fracturas por encima de la articulacin de la cadera

0 Sin hallazgos anormales

16 18 20 22 24 Fractura de cuello femoral,

26 28 30 32 34 Fractura de cuello femoral,

50 50 50 54 58 Infectada

342

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior (acetbulo y fmur proximal)

CLASE 0 0% EI objetivos

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE intertrocantrica o subtrocantrica con dficits de movilidad leves y/o mala alineacin. 56789 Fractura acetabular no desplazada 7 8 10 12 13 Fractura de trocnter mayor o menor con no unin o mala consolidacin

CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE intertrocantrica o subtrocantrica con dficits de movilidad moderados y/o mala alineacin. 14 15 16 17 18 Fractura acetabular con desplazamiento de 1 2mm de la superficie articular 19 20 22 24 25 Fractura acetabular con desplazamiento de 3 4mm de la superficie articular CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE

CLASE 3 26 49% EI ABCDE intertrocantrica o subtrocantrica con dficits de movilidad severos y/o mala alineacin. (mala consolidacin) 31 34 37 40 43 Fractura acetabular con desplazamiento 5mm de la superficie articular

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

Artritis: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 0% EI 0

CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE 12 2 2 3 Prdida de cuerpos con acompaamiento de sntomas pero sin hallazgos fsicos 34567 Prdida de cuerpos con acompaamiento de sntomas y hallazgos fsicos anormales 56789 Espacio articular de cartilago de 3 mm o Cartlago articular defectuoso en todo su espesor CLASE 1

CLASE 3 26 49% EI ABCDE

CLASE 4 50 100% EI ABCDE

Condiciones degenerativas

Simtricas no relacionadas

16 18 20 22 24 Espacio articular de cartlago de 2 mm

26 28 30 32 34 Espacio articular de cartlago de 2 mm

50 50 50 54 58 Sin Espacio articular de cartlago

Artritis de cadera Artrodesis: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL)

CLASE 0

CLASE 2

CLASE 3

CLASE 4

343

RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD

0%

1 - 13 % EI ABCDE

14- 25 % EI ABCDE

26 49% EI ABCDE

50 100% EI ABCDE 50 50 50 54 58 Fusionada en flexin de 25 40 y rotacin, aduccin y abduccin neutras 67 71 75 79 83 Mala posicin moderada 80 85 90 95 100 Mal posicionamiento severo CLASE 4 50 100% ABCDE

Artrodesis de cadera (anquilosis articular, fusin)

Osteotoma / Reemplazo articular: CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD s/p Osteotoma femoral

CLASE 0 0%

CLASE 1 1 - 13 % ABCDE

CLASE 2 14- 25 % ABCDE 19 20 22 24 25 Resultado bueno o favorable 21 23 25 25 25

CLASE 3 26 49% ABCDE 31 34 37 40 43 Pobre resultado (Efusin, movilidad limitada, inestabilidad) 31 34 37 40 43 Resultado favorable (posicin favorable, inestabilidad leve y/o dficit en la movilidad)

Reemplazo parcial o total de cadera

Buen resultado (Buena posicin, estable, funcional)

59 63 67 71 75 Pobre resultado (Pobre posicin, inestabilidad moderada a severa y/o dficit de movimiento severo) 67 71 75 79 83 Pobre resultado con infeccin crnica

344

15.4.5. Tabla de ajuste y factores moduladores de grado: Los moduladores de grado relacionados con historia funcional, examen fsico y estudios clnicos de extremidades inferiores, se utilizarn para calcular un ajuste neto que permita la modificacin del valor predeterminado (grado C) a un valor mayor o menor dentro de un ajuste de tipo determinado; se usar el modificador de tipo ms alto como el valor para dicho ajuste en el clculo del ajuste neto (Tabla 15.5). Si un modificador de grado, o factor no principal, se utiliz para una asignacin principal en la tabla regional (Tablas 15.2, 15.3 y 15.4), sta no puede utilizarse nuevamente en el clculo de la deficiencia. Por ejemplo, si un tipo de diagnstico fue determinado mediante el rango de movimiento como factor, entonces, el rango de movimiento no se toma en consideracin nuevamente para determinar el factor de ajuste de los exmenes fsicos. Los factores no principales deben ser consistentes, fiables y estar relacionados con el diagnstico.
Tabla 15.5 Cuadro de ajuste: resumen
Cuadrcula especfica de ajuste Historia funcional Examen fsico Estudios clnicos Tabla 15.6 Tabla 15.7 Tabla 15.8 Modificador de Modificador de Modificador de Modificador de Modificador de grado 0 grado 1 grado 2 grado 3 grado 4 Sin problema Sin problema Sin problema Problema leve Problema leve Problema leve Problema moderado Problema moderado Problema moderado Problema severo Problema severo Problema severo Problema muy severo Problema muy severo Problema muy severo

La asignacin de grado para los sntomas funcionales se basa en los informes subjetivos atribuibles al deterioro (Tabla 15.6). El modificador de grado de historia funcional, debe aplicarse nicamente al deterioro sencillo basado en el diagnstico (DBI) ms alto. La necesidad de elementos de asistencia se realiza con base en razones clnicas objetivas y no por dolor o supuesta inseguridad. El examinador debe evaluar la fiabilidad de los informes funcionales realizando un reconocimiento de la influencia potencial de los factores conductuales y psicosociales. Por consiguiente, el examinador debe contar con criterios clnicos apropiados con el fin de lograr la interpretacin de los informes subjetivos. Se deben observar las anormalidades de la funcin de caminar y deben ser consistentes. Si el grado para los antecedentes funcionales difiere en dos o ms grados del determinado por los exmenes fsicos o los estudios clnicos, los antecedentes funcionales deben asumirse como no fiables. Si la historia funcional es determinada como no fiable o inconsistente con otra documentacin, esta se excluye del proceso de asignacin de grados.

345

Tabla 15.6. Ajuste por historia funcional de extremidades inferiores


DEFINICIN DE CLASE Modificador grado 0 Sin problema Modificador Grado 2 Moderado Cojera antlgica (en presencia de patologa significativa definida objetivamente) con postura Cojera antlgica con postura acortada asimtrica; estable acortada asimtrica, con el uso de aparato corregida con ortsico externo (ejemplo modificaciones en el calzado rtesis tobillo pie) uso y / u rtesis rutinario de ayuda para marcha (por ejemplo bastn o muletas), o prueba de Trendelenburg positiva Dficit leve Dficit moderado Modificador Grado 1 Leve Modificador Grado 3 Severo Modificador Grado 4 Muy severo

MARCHA ANORMAL

No

Transferencia de peso antlgica /inestable y la ambulacin requiere el uso rutinario de ayudas para la marcha (dos bastones o dos muletas) u rtesis de rodilla, tobillo y/o pi.

Sin ambulacin.

INSTRUMENTO AAOS PARA MIEMBRO INFERIOR (u otro Normal inventario)* *AAOS: American Academy of Orthopedics Surgeons

Dficit severo

Dficit muy severo

346

15.4.6. Ajuste por examen fsico de extremidades inferiores: En caso de una calificacin que toma en cuenta mltiples diagnsticos, el examinador deber determinar el tipo de deficiencia apropiada para cada diagnstico y, a su vez, el examinador deber distinguir si algunos resultados de los exmenes fsicos se encuentran relacionados con cada condicin calificable especfica. Si un resultado de examen fsico, por ejemplo el rango de movimiento, se ha utilizado para determinar la asignacin del tipo, dicho resultado especfico no deber ser utilizado para seleccionar un modificador de grado. La estabilidad, la alineacin y la deformidad son factores determinados clnicamente, sobre la base de los estudios radiogrficos o con base en ambos; los parmetros especficos pueden variar para cada la regin o zona (Tabla 15.7). La deficiencia de las extremidades inferiores puede evaluarse mediante la evaluacin del rango de movimiento de las articulaciones, reconociendo que el dolor y la motivacin pueden afectar las mediciones. Si es claro para el evaluador que un rango de movimiento impedido cuenta con una base orgnica, se deben obtener tres mediciones, y el mayor rango medido se emplear en la determinacin de la deficiencia. Si se han documentado mltiples evaluaciones previas, y existe inconsistencia en un tipo de clasificacin entre los resultados de dos observadores, o en los resultados del mismo observador en ocasiones diferentes, los resultados se considerarn invlidos. La deficiencia del rango de movimiento no se combina con la deficiencia con base en el diagnstico DBD. Al evaluar la atrofia muscular, la circunferencia del miembro ser medida y comparada con el miembro opuesto a igual distancia, ya sea desde la lnea articular o desde otra estructura anatmica palpable. Con el fin de determinar la diferencia en la longitud de los miembros, coloque a la persona en posicin supina en la mesa de exploracin con las piernas en la misma posicin. Mida la distancia entre las espinas ilacas antero-superiores y el malolo medio del lado comprometido y comprelo con el lado opuesto. Se recomienda una telerradiografa. Si se van a utilizar las mediciones superficiales con una cinta mtrica desde las espinas ilacas antero-superiores hasta el malolo medio, las mediciones deben repetirse tres veces determinando un promedio de las tres mediciones, con el fin de reducir cualquier error de medicin.
Tabla 15.7 Ajuste por examen fsico extremidades inferiores
Definicin de clase Hallazgos de la observacin y la palpacin (dolor, tumefacciones, masas o crepitacin) Estabilidad Rodilla Modificador grado 0 Sin problema Modificador grado 1 Modificador grado 2 Modificador grado 3 Modificador grado 4 Severo Hallazgos severos a Hallazgos moderados la palpacin, Hallazgos mnimos a a la palpacin, documentados la palpacin, documentados consistentemente, y documentados consistentemente, y soportados por consistentemente, sin soportados por moderadas o anormalidades anormalidades en la grandes observables observacin anormalidades la observacin Inestabilidad grado 1 Inestabilidad grado 2 Inestabilidad grado 3 (leve) (moderada) (seria) Grado 1 en prueba Grado 2 en prueba Grado 3 en prueba de Lachman; laxitud de Lachman; laxitud de Lachman; laxitud Leve Moderado Muy Severo Hallazgos muy severos a la palpacin, documentados consistentemente, y soportados por anormalidades severas en la observacin Gran inestabilidad Inestabilidad multidireccional

Sin hallazgos consistentes

Estable

347

leve en el mecanismo moderada en el patelar. mecanismo patelar. Alineacin / deformidad Rango de movimiento (ver seccin 15.4.11) Atrofia muscular (asimetra comparada con el opuesto normal) Discrepancia en la longitud de las extremidades Normal para personas con simetra con el lado opuesto No Leve Moderada

severa en el mecanismo patelar. Severa Muy Severa

Leve o artrodesis en posicin funcional

Moderada

Severa

Muy Severa

Menor a 1 cm.

1.0 1.9 cm

2.0 2.9 cm

3.0 3.9 cm+

4.0 cm +

Menor a 1.9 cm

2.0 2.9 cm

3 4.9 cm

3 4.9 cm

3 4.9 cm

15.4.7. Ajuste por estudios clnicos de extremidades inferiores: Para efectos de la calificacin se registran los anlisis y las interpretaciones de los estudios clnicos y paraclnicos (Tabla 15.8). Los anlisis por imagen se utilizan para asignar el grado de la artritis. El espacio cartilaginoso o el espacio articular es el mejor indicador en los Rx de las fases patolgicas y de la deficiencia para una persona que sufre de artritis en las extremidades inferiores. El factor distintivo de todas las clases de artritis se evidencia por el adelgazamiento del cartlago articular; esto se correlaciona adecuadamente con la progresin patolgica. Las valoraciones de la deficiencia de una persona que presenta artritis en las extremidades inferiores se basan en los Rx tomados, si es posible, con la persona en posicin vertical. La evaluacin de las articulaciones del pie requiere de una vista lateral del taln y una vista antero-posterior para el mediopi y el antepi. Una vista oblicua tomada con rotacin interna proporcionar una proyeccin de las articulaciones metatarsianas y metatarsofalngicas. Los Rx del tobillo deben ser tomados en una vista de mortaja, la cual es de 10 de rotacin interna; a 10 de flexin o extensin es adecuado tomarla. La valoracin para la articulacin fmororrotuliana se basa en la tangencial/axial de rtula tomada a 40 de flexin o en una vista lateral real. En el caso de la rodilla, la articulacin idealmente debe estar en una posicin flexin-extensin neutral (0) para evaluar los Rx. Las deficiencias de las personas con contracturas en flexin de la rodilla no deben ser valoradas mediante radiologa ya que las mediciones son poco fiables. Los Rx de la articulacin coxofemoral se toman en posicin neutral. El espacio articular de la cadera es relativamente constante en varias posiciones; por lo tanto, la posicin no es tan crtica como con los Rx de la rodilla.

348

Tabla 15.8. Ajuste por estudios clnicos extremidades inferiores


DEFINICIN DE CLASE ESTUDIOS IMAGENOLGICOS RAYOS X Espacio articular cartilaginoso presente; sin embargo hay Espacio articular cartilaginoso prdida del 25% - 50% normal o menos del 25% de comparado con el lado prdida comparado con el opuesto sin lesin; cambios lado opuesto sin lesin; csticos en ambos lados de la cambios csticos en un lado articulacin; desprendimiento de la articulacin; del cuerpo de 5 mm o mas o desprendimiento del cuerpo desprendimiento mltiple; de menos de 5 mm evidencia radiogrfica de artrosis postraumtica o necrosis avascular leve Radiografa AP en posicin forzada: de 4 a 6 mm de traslacin excesiva o 10 15 de apertura en varo Radiografa AP en posicin comparado con el lado forzada: de 2 a 3 mm de opuesto normal. apertura excesiva o 5 - 9 de apertura en varo comparado Radiografa Lateral en con el lado opuesto normal posicin forzada: Cajn anterior de 4 a 6 mm de traslacin excesiva comparado con el lado normal Sindesmosis laxa con separacin demostrada en Sindesmosis normal; radiografa de rotacin angulacin curada o externa del pie comparada deformidad rotacional menos con el lado opuesto normal. a 5 en cualquier plano Deformidad angular o rotacional de 5 15curada en cualquier plano. Deformidad en Deformidad en angulacin/rotacional menor a angulacin/rotacional de 1010 en un solo plano 20 en un solo plano Espacio articular cartilaginoso presente; sin embargo hay prdida mayor al 50% comparado con el lado opuesto sin lesin; evidencia radiogrfica de artrosis postraumtica o necrosis avascular moderada Modificador grado 0 Sin problema Estudios clnicos o hallazgos relevantes no disponibles Modificador Grado 1 Leve Los estudios clnicos confirman el diagnstico; patologa leve Modificador Grado 2 Moderado Los estudios clnicos confirman el diagnstico; patologa moderada Modificador Grado 3 Severo Los estudios clnicos confirman el diagnstico; patologa severa Modificador Grado 4 Muy Severo Los estudios clnicos confirman el diagnstico; patologa muy severa

ARTRITIS Nota: No utilizar cuando el espacio articular cartilaginoso por rayos X es usado en la definicin diagnstica de la deficiencia

Sin espacio articular cartilaginoso; evidencia radiogrfica de artrosis postraumtica o necrosis avascular severa

ESTABILIDAD Pie/Tobillo Nota: No utilizar cuando los Rayos X en posicin forzada son usados en la definicin diagnstica de la deficiencia

Radiografa AP en posicin forzada: traslacin mayor a 6 mm o apertura en varo mayor a 15 comparado con el lado opuesto normal. Radiografa Lateral en posicin forzada: Cajn anterior con ms de 6 mm de traslacin excesiva comparado con el lado normal

ALINEACIN Nota: No utilizar cuando los Rayos X en angulacin son usados en la definicin diagnstica de la deficiencia

Deformidad angular o Deformidad severa en varios rotacional de mayor a planos. 15curada en cualquier plano.

RODILLA

Deformidad en Deformidad severa en varios angulacin/rotacional mayor a planos. 20 en 1 2 planos.

349

DEFINICIN DE CLASE Nota: No usar cuando los Rayos X en angulacin son usados en la definicin diagnstica de la deficiencia CADERA Nota: No usar cuando los Rayos X en angulacin son usados en la definicin diagnstica de la deficiencia EXAMEN DE CONDUCCIN NERVIOSA

Modificador grado 0 Sin problema

Modificador Grado 1 Leve

Modificador Grado 2 Moderado

Modificador Grado 3 Severo

Modificador Grado 4 Muy Severo

Osteotoma femoral en buena posicin Retraso en la conduccin (sensorial y/o motora) Electromiografa con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses despus de la lesin muestra al menos 1+ potenciales de fibrilacin y ondas positivas en al menos 2 msculos inervados por el nervio lesionado. Si el estudio electromiogrfico se hace por primera vez despus del 9 meses de ocurrida la lesin, el examen muestra una alta amplitud de los potenciales polifsicos del msculo en al menos 1 musculo y el reclutamiento en dicho msculo esta reducido al menos levemente. Conduccin motora bloqueada Electromiografa con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses despus de la lesin muestra al menos 2+ potenciales de fibrilacin y ondas positivas en al menos 2 msculos inervados por el nervio lesionado. Si el estudio electromiogrfico se hace por primera vez despus del 9 meses de ocurrida la lesin, el examen muestra una alta amplitud de los potenciales polifsicos del msculo en al menos 2 msculos y el reclutamiento en dichos msculos esta reducido moderadamente.

Osteotoma femoral en posicin subptima Prdida axonal total/denervacin Electromiografa con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses despus de la lesin muestra al menos 4+ potenciales de fibrilacin y ondas positivas en al menos 3 msculos inervados por el nervio lesionado. Si el estudio electromiogrfico se hace por primera vez despus del 9 meses de ocurrida la lesin, el estudio muestra la ausencia de unidades motoras reemplazo fibroso del msculo) en al menos 2 msculos.

Normal

Prdida axonal parcial Electromiografa con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses despus de la lesin muestra al menos 3+ potenciales de fibrilacin y ondas positivas en al menos 3 msculos inervados por el nervio lesionado. Si el estudio electromiogrfico se hace por primera vez despus del 9 meses de ocurrida la lesin, el examen muestra una alta amplitud de los potenciales polifsicos del msculo en al menos 3 msculos y el reclutamiento en dichos msculos esta reducido severamente.

EXAMEN ELECTRODIAGNSTICO Nota: Si los resultados de los exmenes renen algunos, pero no todos los criterios para clase especfica, la siguiente clase prdida es la clase usada en la clasificacin de la deficiencia

Normal

350

15.4.8. Metodologa de clculo de la deficiencia final: 5. Con el diagnstico utilice la tabla de acuerdo con el segmento: Tabla 15.2 Tabla de deficiencias de pie y tobillo Tabla 15.3 Tabla de deficiencia de rodilla Tabla 15.4 Tabla de deficiencia de cadera 6. En la tabla escogida, en el punto 1 (calificacin mediante DBD), aplique la metodologa para establecer el factor principal de la parte 1 Generalidades. 7. En las siguientes tablas aplique la metodologa para factores moduladores de la parte 1 Generalidades. Tabla 15.6 Ajuste por historia funcional de extremidades inferiores Tabla 15.7 Ajuste por examen fsico de extremidades inferiores y, Tabla 15.8 Ajuste por estudios clnicos de extremidades inferiores 8. Aplicar la frmula de ajuste neto, de acuerdo con la parte 1 Generalidades. 5. Por cada miembro inferior afectado aplique el mismo procedimiento y lleve a deficiencia global; luego, las dos calificaciones globales se combinan para obtener el valor final. 6. Si se usan para calificar el mtodo de DBD y para otros el de prdida de rango de movimiento, stos se deben combinar. 15.4.9. Combinacin y conversin de deficiencias: En caso de que existan mltiples diagnsticos que involucren los Miembros Inferiores, el calificador deber determinar si cada uno de estos ser considerado o si las deficiencias ocasionan duplicacin. Si existen mltiples diagnsticos dentro de una regin especfica se califica entonces el diagnstico con mayor deficiencia, ya que es probable que ste incorpore las prdidas funcionales de los diagnsticos de menor deficiencia. En casos poco comunes, el examinador puede combinar mltiples deficiencias dentro de una regin sencilla si el diagnstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las prdidas. Cuando exista inseguridad sobre cul mtodo escoger o si los diagnsticos ocasionan duplicacin, el evaluador calcular la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegir el mtodo, o combinacin de mtodos, que asigne la clasificacin de deficiencia ms exacta y describirla en el formato de calificacin. Al asignar los moduladores de grado en la tabla de ajuste, el examinador debe identificar la asignacin de grado para cada componente; por ejemplo, una persona puede tener dos condiciones clasificables, cada una con diferentes determinaciones de grado. Tablas para conversin de deficiencias: Si existen mltiples deficiencias de las extremidades inferiores, stas se combinan con excepcin de las deficiencias del movimiento (grueso artejo) y la deficiencia digital mltiple. Todos los porcentajes de combinacin deben ser expresados mediante un denominador comn o un mismo valor relativo unitario (es decir, global, de miembros inferiores o de dedo). Las mltiples deficiencias son sucesivamente combinadas mediante, en primer lugar, la combinacin del nmero mayor con el siguiente nmero mayor restante, y luego nuevamente combinndolo con el siguiente nmero mayor restante, proceso que se repite hasta que se combinen todos los valores de deficiencia correspondientes. 351

Las Tablas del presente captulo presentan los porcentajes de deficiencia de las extremidades inferiores. Los factores de conversin para las extremidades inferiores de la deficiencia total de la persona son: 40% para extremidad inferior (EI) a global; 70% para pie y tobillo a EI; 17% de grueso artejo a EI; 3% para dedos del pie, excepto el grueso artejo, a tobillo / pie. Estos valores se exponen en la Tabla 15.9, excepto el de conversin del 1% de EI que equivale a 1% de global.
Tabla 15.9. Valores de deficiencia calculados desde la deficiencia de la extremidad inferior (EI).
Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 0 0 0 0 0 Leve 1 1 1 8 48 1 2 3 17 95 1 3 4 25 2 4 6 34 2 5 7 42 2 6 9 50 3 7 10 59 3 8 11 67 4 9 13 76 4 10 14 84 4 11 16 92 5 12 17 100 5 13 19 Moderado 6 14 20 6 15 21 6 16 23 7 17 24 7 18 26 8 19 27 8 20 29 8 21 30 9 22 31 9 23 33 10 24 34 10 25 36 Severo 10 26 37 11 27 39 11 28 40 12 29 41 12 30 43 12 31 44 13 32 46 13 33 47 14 34 49 14 35 50 14 36 51 Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 15 37 53 15 38 54 16 39 56 16 40 57 16 41 59 17 42 60 17 43 61 18 44 63 18 45 64 18 46 66 19 47 67 19 48 69 20 49 70 Muy severo 20 50 71 20 51 73 21 52 74 21 53 76 22 54 77 22 55 79 22 56 80 23 57 81 23 58 83 24 59 84 24 60 86 24 61 87 25 62 89 25 63 90 26 64 91 26 65 93 26 66 94 27 67 96 27 68 97 28 69 99 28 70 100 28 71 29 72 29 73 30 74 30 75

352

Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 30 76 31 77 31 78 32 79 32 80 32 81 33 82 33 83 34 84 34 85 34 86 35 87 35 88

Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 36 89 36 90 36 91 37 92 37 93 38 94 38 95 38 96 39 97 39 98 40 99 40 100

15.4.10. Deficiencia por amputacin: La deficiencia por amputacin se realiza con base en el nivel de la amputacin, con un ajuste por problemas proximales y un ajuste por antecedentes funcionales, exmenes fsicos y estudios clnicos. Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por amputacin incluyen las prdidas del movimiento en las articulaciones, las prdidas neurolgicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnstico que la ocasion. La Tabla 15.10 permite la calificacin por amputacin del miembro inferior; la definicin de la clase se realiza con base en el nivel de la amputacin y el grado es por defecto C. No es posible disminuir el valor de la calificacin por debajo del grado C, pero si se incrementa por problemas del mun, la modificacin del grado se realiza de acuerdo con el mtodo descrito en este mismo captulo y con base en las Tablas 15.6, 15.7 y 15.8. El valor de deficiencia por amputacin se puede combinar con el obtenido en la valoracin de Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) o del de deficiencia con base en la disminucin de movilidad, no obstante lo anterior el valor final de la combinaciones no podr exceder en ningn caso el 100% del valor del segmento comprometido en la extremidad inferior.

353

Tabla 15.10. Deficiencia por amputacin en miembro inferior.


CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE LA DEFICIENCIA (EI%) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0 CLASE 1 1 - 13 % EI ABCDE 22 2 3 4 Dedos ms pequeos en la articulacin metatarsofalngica 55567 Primer dedo en la articulacin interfalngica Metatarsiano (diferente al primero) 12 12 12 13 13 CLASE 2 14- 25 % EI ABCDE 20 20 20 22 24 Primer metatarsiano 22 22 22 24 25 CLASE 3 26 49% EI ABCDE 45 45 45 47 49 Medio pie 40 40 40 42 44 CLASE 4 50 100% EI ABCDE 62 62 62 68 70 Syme (retropi) 70 70 70 72 74 Debajo de la rodilla, mayor o igual a 3 80 80 80 82 84 Debajo de la rodilla, menor a 3 Desarticulacin de rodilla Por encima de la rodilla distal 90 90 90 92 94 Por encima de la rodilla mitad de la pierna 100 100 100 100 100 Por encima de la rodilla proximal Desarticulacin de cadera

Nivel de amputacin

Todos los dedos en la articulacin metatarsofalngica Primer dedo en la articulacin metatarsofalngica

Transmetatarsiana

354

15.4.11. Deficiencia por el mtodo de prdida de los rangos de movimiento articular: El mtodo para calcular la deficiencia elegido es el de Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD), mientras el mtodo de clculo por prdida de los rangos de movimiento articular es el usado principalmente para la Tabla 15.7 (ajuste por examen fsico). Algunas de las tablas de DBD refieren a la prdida de los rangos de movimiento articular cuando esta es el mecanismo apropiado para calificar. Esta seccin se utilizar, cuando es citada por otras tablas, como referimos anteriormente o cuando no es posible aplicar a un diagnstico determinado el mtodo de DBD. Esta seccin se usa, adems, para calificar patologas que generan disminucin de los rangos de movimiento activo y pasivo y que no se encuentran el mtodo de DBD, entre otras se encuentran las quemaduras, las cicatrices, las lesiones tendinosas y las secuelas de sndromes compartimentales. Las excepciones en las cuales se utiliza esta seccin como mtodo de evaluacin primario son: 1) para amputaciones, la movilidad del mun, se combina con el valor de la amputacin. 2) En los casos, aunque raros, en los cuales una lesin severa, causa disminucin de la movilidad y en la cual al valorar por el mtodo de clculo por prdida de los rangos de movimiento articular resulta mayor que el calculado por el mtodo de Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD). El rango de movimiento activo se mide para obtener la calificacin de la deficiencia. Sin embargo, el movimiento pasivo, debe ser tambin examinado simultneamente debido a que mltiples factores pueden limitar el rango de movimiento normal de las articulaciones de las extremidades inferiores; la limitacin del movimiento activo puede deberse a una falla del nervio, msculo, tendn o al esfuerzo para ejecutar el movimiento. Si el dolor est presente durante la prueba del rango de movimiento, la defensa muscular puede tambin limitar el movimiento. Esta defensa debe ser palpable. La limitacin del movimiento pasivo puede resultar de patologas de las articulaciones en s, de una contractura fija o de un msculo o tendn antagonista que retiene el movimiento debido a que es adherente o demasiado corto. El rango de movimiento activo es un indicador ms sensible de la prdida de movimiento articular pero es tambin ms sensible a la exageracin de sntomas y a la auto-inhibicin de la persona. Si el movimiento activo difiere significativamente del rango de movimiento pasivo, el examinador deber notar la diferencia y suministrar una explicacin patolgica. Las mediciones del rango de movimiento articular son redondeadas al nmero entero ms cercano terminado en 0. De esta forma, el movimiento articular no se registra como 32 o como 48 sino como 30 y 50, respectivamente. 15.4.11.1. Sistema de referencia Cero Neutral y posicin funcional: El factor principal para la medicin de los rangos de movimiento en la posicin neutral es el cero neutral (sistema de referencia goniomtrica); se utiliza para todas las mediciones articulares y se basa en la premisa de la posicin neutral de una articulacin a la cual se le asigna la posicin cero grados. La posicin anatmica extendida es aceptada como 0 en vez de 180 y los grados del movimiento articular aumentan en la direccin en que la articulacin se desplaza desde el 355

punto de inicio cero. El trmino extensin describe el movimiento opuesto a la flexin. La extensin incompleta desde una posicin flexionada al punto de inicio neutral se define como el dficit de extensin. La extensin que excede la posicin inicial cero se denomina hiperextensin. La anquilosis se refiere a la ausencia total del movimiento articular. Por su parte, el arco de movimiento representa el nmero total de grados trazados entre las dos posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje especfico del movimiento (flexoextensin). Cuando una articulacin cuenta con ms de un eje de movimiento, cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento. El trmino posicin funcional articular denota el ngulo o ngulos de deficiencia ptimo(s) o mnimo(s) recomendados para la fusin articular quirrgica. Cuando una articulacin tiene ms de un eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una posicin funcional. 15.4.11.2 Metodologa de clculo de la deficiencia por prdida de los rangos de movimiento: Si el rango de movilidad tiene una explicacin anatomopatolgica, se recomienda realizar la medida del arco de movimiento (se deben tomar tres medidas y elegir la ms alta). Las Figuras 15.1 a 15.7 ilustran la metodologa de medicin. Las Tablas 15.12 a 15.18 definen la severidad de la deficiencia en leve moderado y severo de las articulaciones de los miembros inferiores. Todas las incapacidades estn expresadas como deficiencia de Extremidad Inferior y la conversin a global se realiza mediante la Tabla 15.9. Los ajustes por la historia funcional pueden aplicarse si: 1) el grado de incapacidad del rango de movimiento es el nico acercamiento usado para calcular la deficiencia del miembro inferior, 2) si hay hallazgos confiables de disminucin de los rangos de movimiento, 3) si el evaluador considera que la incapacidad resultante no refleja adecuadamente la interferencia de la prdida funcional, 4) y si los reportes funcionales se consideran confiables. El ajuste es un agregado de porcentaje a la deficiencia total por el rango de movimiento y est dado por la diferencia relativa entre la clase de deficiencia dada por el rango movimiento y el modificador de grado de historia funcional (Tabla 15.6). Se identifica el modificador de grado en la Tabla 15.6 (ajuste por historia funcional); el modificador neto por historia funcional de la Tabla 15.11 est basado en la diferencia relativa entre el numero modificador de grado y la clase de deficiencia por el rango de movimiento, que resulta de restar el numero de la clase de deficiencia del numero del grado funcional. Ejemplo: si el ajuste de historia funcional fue un modificador de grado 3 y la clase de deficiencia de la Tabla 15.19 fue clase 1 el modificador neto es 3 1, es decir 2, por lo cual la clase de la deficiencia del rango de movimiento se incrementa en un 10%. De manera tal que si deficiencia por rango de movimiento es del 10% EI y esta se incrementa en un 10% la deficiencia final modificada es de 11% de EI. Los pasos para la valoracin de la deficiencia por prdida de los rangos de movimiento: 1. Realizar la medicin de los arcos de movimiento de cada articulacin (bilateral) y para cada articulacin todas las unidades de movimiento (Figuras 15.1 a 15.7).

356

2.

3. 4. 5.

Compare los resultados obtenidos en la medicin con las Tablas 15.12 a 15.18. Clasifique la deficiencia de cada componente del movimiento y asigne el valor de deficiencia. Sume todos los valores de deficiencia de cada articulacin. Si ms de una articulacin involucrada es calificada, combine los valores de deficiencia. Usando el valor total de deficiencia por articulacin se lleva a la Tabla 15.19, para determinar la clase de deficiencia por severidad de las clases 0 a 4. Si la calificacin por el factor no principal de historia excede la clase de deficiencia y los requerimientos de los anteriores pasos se han cumplido, modifique la incapacidad final de acuerdo con la Tabla 15.11.
Tabla 15.11. Modificador de grado neto por historia funcional.

Modificador Neto Grado de ajuste por historia funcional comparado con la clase de rango de movimiento de la CIF Incremento de la deficiencia del rango total de movimiento

0 Igual Sin cambios

1 1 ms alto Deficiencia en el rango total de movimiento x 5%

2 2 ms alto Deficiencia en el rango total de movimiento x 10%

3 3 ms alto Deficiencia en el rango total de movimiento x 15%

Tabla 15.12. Deficiencia dedos pequeos.*


Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 2% DEI Movimiento Extensin metatarsofalngica 0 - 10 * La mxima Deficiencia de Extremidad Inferior (DEI) de 2 o ms dedos pequeos es de 6%.

Tabla 15.13. Deficiencias primer dedo.


Severidad Deficiencia Movimiento Extensin metatarsofalngica Flexin interfalngica Leve 2% DEI 15 - 30 < 20 Moderada 5% DEI 0-9 Severa

Tabla 15.14. Deficiencia en el movimiento del retropi.


Severidad Deficiencia Movimiento Inversin Eversin 10 - 20 0 - 10 0-9 Leve 2% DEI Moderada 5%DEI Severa

Tabla 15.15. Deficiencias por deformidad en tobillo o retropi.


Severidad Deficiencia Movimiento Varo Valgo 10 - 14 10 - 20 15-24 >24 Leve 12% DEI Moderada 25%DEI Severa 50%DEI

357

Tabla 15.16. Deficiencias en el movimiento del tobillo.


Severidad Deficiencia Movimiento Capacidad de flexin plantar Contractura en flexin (Deformidad en equino) Extensin (Dorsiflexin) Leve 7% DEI 11 - 20 Moderada 15%DEI 1-10 10 - 19 10 - 0 (Neutro) Severa 30% DEI No >19

Tabla 15.17. Deficiencias en el movimiento de la rodilla.*


Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 10% DEI 20%DEI 35%DEI Movimiento Flexin 80 - 109 60-79 <60 Contractura en 5 - 9 10-19 >19 Flexin * Si hay mltiples dficits de movimiento, los valores son sumados; la deformidad en varo/valgo se mide por al ngulo femoro-tibial; valgo de 3 a 10 se considera normal.

Tabla 15.18. Deficiencias en el movimiento de cadera Deficiencia de extremidad inferior.


Severidad Deficiencia Movimiento Flexin Extensin Rotacin Interna Rotacin Externa Abduccin Aduccin Contractura en Abduccin Leve 5% DEI 80 - 100 10 - 19 Contractura En flexin 10 - 20 20 - 30 15 - 25100 0 - 15 0 - 5 Moderada 10%DEI 50-79 20-19 Contractura En flexin 0 - 9 0 - 19 5-14 6-10 <5 11 - 20 Severa 20%DEI <50 30 Contractura En flexin

Tabla 15.19. Clasificacin CIF segn rangos de movimiento.


CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) Severidad en extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Deficiencia de Extremidad Inferior (EI) 0 Normal 1 Leve 1% - 13 % CLASE 2 Moderado 14%- 25 % 3 Severo 26% 49% 4 Muy severo 50% 100%

358

Figura 15.1

Figura 15.2

359

Figura 15.3

Figura 15.4

360

Figura 15.5

Figura 15.6

361

Figura 15.7

362

15.4.12. Deficiencias por alteraciones de los nervios perifricos de las extremidades inferiores: En esta seccin se presenta la metodologa para evaluar las deficiencias por alteraciones del nervio perifrico de las extremidades inferiores. Al igual que en las extremidades superiores, la deficiencia por deterioro de nervios perifricos de miembros inferiores puede combinarse con la deficiencia basada en el diagnstico (DBD) de las extremidades inferiores, siempre y cuando la DBD no incluya una deficiencia del SNP. La deficiencia por dolor crnico se incluye en el captulo de deficiencias por dolor. Las alteraciones de la motivacin y el comportamiento relacionadas con esta seccin debern calificarse con los criterios establecidos en el captulo de trastornos mentales y del comportamiento. La deficiencia neurolgica se evala nicamente con la evidencia objetiva de la afectacin del nervio o nervios especficos; para esto el calificador debe: Identificar la estructura o estructuras involucradas mediante el historial clnico, los sntomas presentes, los hallazgos neurolgicos especficos y el resultado de los estudios clnicos. Aplicar los criterios descritos en la seccin Evaluacin clnica y calificacin de las deficiencias. El Sndrome Doloroso Regional Complejo Tipo II (SDR-II, tambin conocido como causalgia) se calificar con los criterios descritos en el captulo por alteraciones relacionadas con el dolor.

Se debe determinar la distribucin anatmica y la prdida de funcionalidad como resultados de: 1) dficits sensitivos o dolor y, 2) dficits motores y prdida de fuerza. Las deformidades caractersticas y las manifestaciones resultantes de lesiones del nervio perifrico, tales como la restriccin del movimiento, la atrofia, y los cambios vasomotores, trficos y en los reflejos, estn incluidos dentro de los valores de la deficiencia registrada en las tablas de esta seccin. Por lo tanto, cuando la deficiencia es el resultado estricto de una lesin del nervio perifrico, no se debe aplicar ningn otro mtodo de evaluacin para esta seccin con el fin de evitar duplicacin o incremento no justificado en la estimacin de la deficiencia. 15.4.12.1. Evaluacin clnica y calificacin de deficiencias: Los dficits sensoriales y motores deben clasificarse con exactitud para definir el rango de la deficiencia relacionada con la lesin nerviosa; adems es preciso tener en cuenta que los resultados de las pruebas pueden estar influidos por varios factores, tales como la informacin suministrada por la persona y el estado fsico. Slo se le asigna porcentaje de calificacin a los deterioros inequvocos y permanentes. Deficiencias sensoriales: La sensacin es la percepcin de estmulos mientras que la sensibilidad es la apreciacin e interpretacin consciente del estmulo que produjo la sensacin. Los dficits sensoriales se evalan de acuerdo con los siguientes criterios: 5. En qu medida el dficit sensorial o el dolor interfiere con el desempeo de las actividades diarias del individuo. 6. En qu medida el dficit sensorial o el dolor indica la trayectoria anatmica definida del nervio perifrico. 7. En qu medida la descripcin del dficit sensorial o el dolor es consistente con las caractersticas del trastorno nervioso perifrico. 363

8. En qu medida el dficit sensorial o el dolor corresponde a otras alteraciones (motoras, trficas, vasomotoras, etc.) de la estructura nerviosa afectada. Las deficiencias sensoriales pueden ser difciles de evaluar, dado que la evaluacin clnica se basa en reportes subjetivos del paciente. La evaluacin se basa en resultados de verificacin de sensibilidad por toques suaves y por discriminacin de sensacin aguja afilada/desafilada. La naturaleza subjetiva de la verificacin puede relacionarse con un nmero de variables involucradas en el ambiente de evaluacin, el individuo siendo evaluado, los instrumentos de evaluacin y mtodos de administracin, y el evaluador. Las evaluaciones deben administrarse en un ambiente silencioso, apartado de ruidos externos que distraigan al individuo o al evaluador. Variables relacionadas al paciente pueden incluir su actitud, concentracin y ansiedad. Textura anormal de la piel, como callosidades, tambin influencian los resultados de la evaluacin. Variables relacionadas con los instrumentos incluyen control de calidad de manufactura, recalibracin a medida que se requiera, y el peso de varios instrumentos. Variables importantes relacionadas con el mtodo incluyen frecuencia y duracin de aplicacin del estmulo, la cantidad de presin ejercida sobre la piel, y si el estmulo se mueve o es constante. La experiencia del evaluador, atencin a los detalles, y cumplimiento de los mtodos de administracin pueden minimizar los efectos de las variables mencionadas. Todos los estudios clnicos usados para evaluar el grado de prdida funcional de sensibilidad se relacionan con sensacin del tipo toque-presin cutnea. Puede usarse la punta del dedo del evaluador o un hisopo para evaluar respuesta a toques suaves; para diferenciacin de sensacin afilada/desafilada y evaluacin de sensacin de proteccin se puede usar un alfiler desechable. El examen con piquete puede ser til para determinar si la sensacin de proteccin est intacta y para identificar discrepancias entre hallazgos dermatmicos y los sntomas descritos. Una evaluacin ms acertada se obtiene usando los lados afilados y desafilados de un alfiler de forma aleatoria. Las evaluaciones de vibracin an estn por relacionarse con niveles funcionales de sensibilidad. Los resultados de los exmenes sensoriales deben adecuarse a la distribucin cutnea del nervio perifrico o a una rama del nervio perifrico. El examen sensorial debe clasificarse en una de cinco categoras. Severidad grado 0 indica sensacin y sensibilidad normales. Severidad grado 1 indica percepcin sensorial subjetiva alterada pero con retencin de reconocimiento de toques suaves y discriminacin afilado/desafilado. En este grado el paciente reporta correctamente cada vez que es tocado(a), pero los estmulos se perciben, subjetivamente, como anormales (de tipo parestsico), slo en la distribucin de un nervio cutneo particular. Severidad grado 2 indica deterioro de sensibilidad a toques suaves, pero con presencia de discriminacin entre toques afilados/desafilados. Esto significa que varios de los estmulos suaves no son percibidos por el paciente, pero sensaciones afiladas y desafiladas son reconocidas correctamente de forma consistente. Severidad grado 3 indica deterioro de reconocimiento de sensacin afilada/desafilada, pero retencin de sensibilidad de proteccin; en este grado, el reconocimiento de estimulacin suave est severamente deteriorado, y la discriminacin afilado/desafilado est ausente, pero el lado afilado del alfiler es reconocido por el paciente cuando se le toca, y la sensacin protectora an est presente, reconocida por ausencia de ampollas, quemaduras, abrasiones, cicatrices, etc. de traumas no reconocidos o actividad repetitiva. Severidad grado 4 indica ausencia de sensacin y de sensacin de proteccin. No debe 364

haber reconocimiento de toques suaves ni de toques con el lado afilado del alfiler y usualmente hay indicios de lesin en la piel (ampollas, cicatrices, quemaduras, abrasiones, etc.). Si se ha realizado evaluacin de conduccin nerviosa, debe haber al menos un bloqueo de conduccin sensorial mayor si el examen fsico es consistente con severidad sensorial grado 3, y debe haber prdida de axones o imposibilidad de registrar potenciales de accin del nervio sensorial (SNAP) si el examen fsico es consistente con severidad sensorial grado 4. Individuos con deficiencias severas tienen sensibilidad protectora reducida, la cual se define como apreciacin consciente del dolor, temperatura, o presin antes de que ocurran daos al tejido producto del estmulo. Individuos con deficiencia severa o total no tienen sensacin de proteccin. Deficiencias motrices: Las deficiencias motrices se basan en evaluacin de fuerza muscular. La evaluacin manual de la fuerza muscular se basa en la habilidad de un msculo normal de contraerse y de mover la palanca del brazo formada por la unin hueso-articulacin por un rango de movimiento con resistencia completa. La palpacin de la unidad msculo-tendn ayuda a evaluar la contractibilidad muscular. Ambas extremidades inferiores deben examinarse y sus resultados sern comparados. La evaluacin de la fuerza muscular es voluntaria, ya que requiere la concentracin y cooperacin total del individuo. An as es algo subjetiva y permanece as hasta que mtodos de medicin de contraccin muscular estn disponibles a nivel general. La atrofia muscular, aunque no se evala por separado, puede ser un indicio ms objetivo de disfuncin motriz. Los estudios electromiogrficos pueden confirmar la funcin motriz de msculos o grupos de msculos especficos. La evaluacin muscular manual, que tpicamente involucra grupos de msculos, depende de la cooperacin del paciente y est sujeta a su control consciente e inconsciente. Para ser vlidos, los resultados deben concordar con otros indicios patolgicos observables y evidencia mdica. Las mediciones se pueden realizar por 1 o 2 observadores. Si las mediciones se hacen por 1 observador, deben ser consistentes en diferentes ecuaciones. Si se hacen por 2, deben ser consistentes entre observadores. An en un individuo que coopere completamente, la fuerza puede variar de una evaluacin a la siguiente, pero no por ms de un grado. Si los hallazgos varan por ms de un grado entre observadores, o por un mismo observador en diferentes ocasiones, las mediciones deben considerarse invlidas. Los individuos que estn inhabilitados por dolor o miedo al dolor no son buenos candidatos para la evaluacin muscular manual. 15.4.12.2 Evaluacin neurolgica y determinacin de severidad: Los resultados de las evaluaciones sensorial y motriz se usan para definir la severidad de las deficiencias. Esto se ve reflejado en los niveles de severidad, como se ilustra en la Tabla 15.20. 15.4.12.3 Procedimiento de calificacin del nervio perifrico: La deficiencia causada por una lesin traumtica en los nervios perifricos se define de acuerdo al o los nervios especficos involucrados, y la severidad asociada de las deficiencias sensoriales y motrices. Esta seccin NO se debe usar para valorar la compresin de nervios, ya que las compresiones de nervios no corresponden a eventos traumticos aislados. Seguir los siguientes pasos:

365

1. Identificar el nervio lesionado. La distribucin de nervios perifricos se presenta en la Figura 15.8 (nervios sensoriales de la extremidad inferior) y Figura 15.9 (nervios motores de la extremidad inferior). 2. Calificar la deficiencia sensorial y motriz usando la Tabla 15.20 (severidad sensorial y motriz); las deficiencias pueden ser: ninguna, leve, moderada, severa o muy severa basadas en los resultados de la evaluacin fsica.
Tabla 15.20. Sensibilidad sensorial y motora.
Severidad 0 Severidad Normal Severidad 1 Leve Percepcin sensorial perdida subjetivamente pero se conserva el tacto suave y la discriminacin puntiagudo vs romo Calificacin 4/5 (contra gravedad con alguna resistencia) debilidad leve. Severidad 2 Moderada Tacto suavealterado, pero conserva la discriminacin puntiagudo vs romo Calificacin 3/5 (contra gravedad sin resistencia), ms del 50% de fuerza Severidad 3 Severa Alteracin de la discriminacin puntiagudo vs romo pero conserva la sensibilidad protectora Calificacin 2/5 (movimiento sin gravedad) Severidad 4 Muy severa (prdida completa) Sin sensibilidad y sensibilidad protectora

Dficit sensitivo

Sensibilidad y sensacin normales

Dficit motor

Normal

Calificacin 0 -1/5 (Sin evidencia de contraccin o sin movimiento de la articulacin) Inmvil

3. Usar la Tabla 15.21 (deficiencia por alteraciones del nervio perifrico) para definir la deficiencia: a. En la columna de la izquierda identificar el nervio involucrado y luego identificar la severidad de la deficiencia sensorial y/o motriz. b. Ajustar la deficiencia, como se describe en factores no-clave, para el ajuste de la calificacin (grilla de ajuste), excluyendo la Tabla 15.7 (Ajuste de evaluacin fsica) ya que estos hallazgos neurolgicos definen valores de la deficiencia en la Tabla 15.21. Los ajustes se realizan slo para historia funcional (Tabla 15.6) y estudios clnicos (Tabla 15.8) (por ejemplo, estudios electrodiagnsticos). c. Las deficiencias motrices y sensoriales combinadas son el valor de la extremidad inferior.

366

Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio perifrico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI).
Nota: La clasificacin del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones especficas como se explica en la seccin 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El examinador debe documentar los resultados especficos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluacin motora. CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 100% EI DEFICIENCIA (EI%) GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE Nervios sensitivos: Cutneo femoral lateral Perneo superficial Sural Safeno Nervios motores: 01122 Dficit motor o sensorial leve 23334 Dficit motor moderado o dficit sensorial mayor 44555 Dficit motor severo 66677 Dficit motor muy severo 2 5 8 11 13 Dficit motor leve 13 5 7 9 Dficit motor leve 0 No hay dficit sensorial objetivo 0 No hay dficit sensorial objetivo 0 No hay dficit sensorial objetivo 0 No hay dficit sensorial objetivo 12345 Dficit sensorial o SDRC II 12345 Dficit sensorial o SDRC II 12345 Dficit sensorial o SDRC II 12345 Dficit sensorial o SDRC II

Obturador

0 No hay dficit motor objetivo

Glteo superior

0 No hay dficit motor objetivo 0 No hay dficit motor objetivo

Glteo inferior

14 19 24 25 25 Dficit motor moderado 14 14 14 17 19 Dficit motor moderado 19 21 23 25 25 Dficit motor severo

31 36 40 45 49 Dficit motor severo 28 30 33 35 37 Dficit motor muy severo

50 53 56 59 62 Dficit motor muy severo

367

Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio perifrico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI).
Nota: La clasificacin del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones especficas como se explica en la seccin 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El examinador debe documentar los resultados especficos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluacin motora. CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 100% EI DEFICIENCIA (EI%) GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE Nervios mixtos: 11 1 2 2 14 14 14 17 19 28 30 33 35 37 Dficit sensorial o SDRC II Dficit motor moderado Dficit motor muy severo 0 (objetivamente verificable) Femoral No hay dficit sensitivo o 19 21 23 25 25 motor objetivo 13579 Dficit motor severo Dficit motor leve 23469 14 15 16 17 17 38 43 47 48 49 56 61 66 72 75 Dficit sensorial de leve a Dficit sensorial muy severo o Dficit motor severo Dficit motor muy severo moderado o SDRC II SDRC II muy severo (objetivamente verificable) (objetivamente verificable) 0 10 11 12 13 14 Citico No hay dficit sensitivo o Dficit sensorial severo o 20 23 25 25 25 motor objetivo SDRC II (objetivamente Dficit motor moderado verificable) 5 7 9 11 13 Dficit motor leve 14 15 16 19 21 26 26 26 29 32 12 3 4 5 0 Dficit motor moderado Dficit motor severo Dficit sensorial o SDRC II Peroneo comn No hay dficit sensitivo o (objetivamente verificable) motor objetivo 33 35 37 39 42 Dficit motor muy severo 11 2 3 4 14 14 14 14 15 26 28 31 33 35 Dficit sensorial leve o SDRC Dficit sensorial muy severo o Dficit motor muy severo (por II leve (objetivamente SDRC II muy severo; o dficit encima de la rodilla) verificable) motor muy severo (debajo de 12 2 3 4 la pantorrilla) 0 Dficit motor leve (debajo de 14 14 14 16 18 Tibial No hay dficit sensitivo o la pantorrilla) Dficit motor moderado (por motor objetivo Dficit sensorial moderado o encima de la rodilla) SDRC II moderado (objetivamente verificable); o 18 20 22 24 25 dficit motor moderado Dficit motor severo (por (debajo de la pantorrilla encima de la rodilla)

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Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio perifrico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI).
Nota: La clasificacin del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones especficas como se explica en la seccin 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El examinador debe documentar los resultados especficos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluacin motora. CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 100% EI DEFICIENCIA (EI%) GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE 13 5 7 9 Dficit motor leve (por encima de la rodilla) 9 9 10 11 11 Dficit sensorial severo o SDRC II severo; o dficit motor severo (debajo de la pantorrilla) 11 1 1 1 Dficit sensorial leve, dficit motor leve o SDRC II leve (objetivamente verificable) 22 2 3 3 Dficit sensorial moderado, dficit motor moderado o SDRC II moderado 0 (objetivamente verificable) Plantar medial o No hay dficit sensitivo o 33 3 4 4 Plantar lateral motor objetivo Dficit sensorial severo, dficit motor severo o SDRC II severo (objetivamente verificable) 44 4 5 5 Dficit muy sensorial severo, dficit motor muy severo o SDRC II severo (objetivamente verificable) SDRC: Sndrome doloroso regional complejo, el cual debe verificarse mediante pruebas objetivas. EI: Extremidad Inferior.

369

Figura 15.8. Nervios sensoriales de la extremidad inferior.

Figura 15.9. Nervios motores de la extremidad inferior.

15.4.13 Procedimiento especfico para el Sndrome de Dolor Regional Complejo: El Sndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) describe una serie de condiciones dolorosas que se caracterizan por dolor regional continuo (espontneo y/o evocado), aparentemente desproporcionado en el tiempo o grado, respecto al curso habitual de cualquier trauma conocido u otra lesin. El dolor es regional y no corresponde con un territorio nervioso especfico o dermatoma; por lo general, tiene un predominio distal con alteraciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y/o trficas. El SDRC incluye otros diagnsticos mdicos como causalgia, atrofia de Sudeck, sndrome hombromano, distrofia neurovascular refleja, algodistrofia y distrofa simptico refleja. Segn la International Association for the Study of Pain (IASP), este sndrome se clasifica en SDRC tipo I o distrofia simptico refleja y SDRC tipo II o causalgia. Ambos tipos comparten el mismo conjunto de sntomas, pero en el tipo I no hay lesin en los nervios, mientras que el tipo II s existe. Por lo anterior, para efectos de la calificacin, se asumen por aparte los dos tipos: SDRC tipo I: Se califica con base en la Tabla 15.23 (Calificacin del SDRD tipo I para miembro inferior). SDRC tipo II: Se califica la estructura nerviosa involucrada en la Tabla de deficiencia por alteraciones de nervio perifrico de miembros inferiores (Tabla 15.21). En ella se determina el grado de severidad de SDRC con base en la Tabla 14.23; los puntos all obtenidos clasifican la gravedad de la siguiente manera: leve, 4 o 5 puntos; moderada, 6 o 7 puntos; severa, 8 puntos; y muy severa, 9 o ms puntos.

Para determinar la deficiencia, se tendrn en cuenta los criterios de diagnstico clnico descritos en las Guas Clnicas del Sndrome de Dolor Regional Complejo (ver Anexo 15.1) y seguirn los siguientes pasos. Realizar la calificacin de los Factores Moduladores de Historia Funcional en la Tabla 15.6, La de los hallazgos fsicos de la Tabla 15.7 y, La de los estudios clnicos en la Tabla 15.8.

Para determinar el valor final del factor principal y de los factores moduladores, se utiliza el proceso descrito para tal fin en la primera parte de Generalidades. En caso de asignar deficiencia por SDRC, no se debe calificar dolor en el captulo de dolor y la tabla de deficiencia por dolor. As mismo, si presenta otras deficiencias de los miembros inferiores, se combinaran las deficiencias con el valor de deficiencia del SDRC. Tabla 15.22. Criterios diagnsticos objetivos para SDRC Signos locales Cambios vasomotores Color de la piel: piel manchada o ciantica Temperatura de la piel, cambio > de 1C Edema Cambios sudomotores Piel seca o humedad excesiva Puntaje 1 1 1 1 371

Cambios trficos Textura de la piel: suave no elstica 1 Atrofia de tejidos blandos 1 Rigidez articular y disminucin de la movilidad 1 pasiva Cambios ungueales: manchas, ondulaciones 1 Cambios en cabello: Prdida de pelo*, fino 1 Signos radiogrficos RX: cambios seos trficos 1 Escner seo: hallazgos consistentes con 1 SDRC * No incluye alopecia por edad ni andrognica o aquellas diferentes al SDRC.

372

Tabla 15.23. Calificacin del Sndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I (miembro inferior).
Clase funcional Deficiencia Global Grado de severidad (%) Criterios diagnsticos objetivos (Tabla 15.25) Historia funcional b, c Examen fsico b,
d

Clase 0 0% MI

Clase 1 1% al 13% MI

Clase 2 14% al 25% MI

Clase 3 26% al 49% MI

Clase 4 50% al 100% MI

1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E El diagnostico no est soportado Sin problema Sin problema Sin problema 4 o 5 puntos Leve Leve 6 o 7 puntos Moderado Moderado 8 puntos Severo Severo 9 o ms puntos Muy severo Muy severo Muy severo

Estudios Leve Moderado Severo clnicos b, e a Factor principal. b Factor modulador. c Aplicar Tabla de ajuste de Factores moduladores de Historia Funcional (Tabla 15.6). d Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos fsicos (Tabla 15.7) e Aplicar Tabla de ajuste de exmenes de diagnstico (Tabla 15.8).

373

ANEXO 1.2. Criterios diagnsticos para Sndrome Regional Complejo 5. Dolor continuo que es desproporcionado ante cualquier tipo de estmulo generador. 6. Debe estar presente al menos un sntoma en tres de las cuatro categoras siguientes: Sensorial: hiperestesia, alodinia o ambos. Vasomotor: asimetra en la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetra en el color de la piel. Sudomotor / edema: edema y/o cambios en la sudoracin y/o asimetra en la sudoracin. Motor / trficos: disminucin de la movilidad y/o disfuncin motora (debilidad, temblor, distona) y/o cambios trficos (pelo, ua, piel). 7. Debe presentar al menos un signo durante la exploracin en dos o ms de las categoras siguientes: Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mnimo estimulo) y/o alodinia (al mnimo roce, estmulo trmico, presin profunda y/o movimiento articular). Vasomotor: evidencia de asimetra en la temperatura (>1C) y/o cambios en el color de la piel y/o asimetra en el color de la piel. Sudomotor / edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoracin y/o asimetra en la sudoracin. Motor / trficos: evidencia de disminucin de la movilidad y/o disfuncin motora (debilidad, temblor, distona) y/o cambios de trficos (pelo, ua, piel). 8. No hay ningn otro diagnstico que pueda explicar estos sntomas y signos.

374

PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 16. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LA PELVIS
16.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional permanente de la columna vertebral y la pelvis, para lo cual se reconocen cuatro zonas: 1) columna cervical (incluye: C7 a T1), 2) columna torcica (incluye: T1 a T12), 3) columna lumbar (incluye: T12-L1, L5S1), 4) Pelvis (incluye los huesos ilion o iliaco, sacro y pubis). 16.2. ALCANCE Este captulo, incluye los criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias permanentes de las enfermedades que afectan la columna vertebral y las estructuras seas, tendones, ligamentos y discos intervertebrales. 16.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN En este captulo el manual contempla entre otros los siguientes criterios: 1. Presencia de daos conexos a la columna vertebral y pelvis: se refiere a las enfermedades de la columna vertebral y pelvis que sean consecuencia de una enfermedad sistmica; o a las consecuencias que las patologas de otros rganos o sistemas tengan sobre la columna y pelvis. Las deficiencias se deben calificar en los respectivos captulos y combinar (Sistema Nervioso Perifrico, Sistema Nervioso Central, entre otros). La calificacin de ese captulo debe incluir la revisin exhaustiva de la historia clnica, la descripcin de los sntomas actuales, el examen fsico, la imagenologa diagnstica y los exmenes de laboratorio. La calificacin de la deficiencia de los segmentos de la columna y pelvis, se realiza con base en el sistema de calificacin de Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD). Para cada uno de los segmentos se asigna un valor diferente: para columna cervical va desde 0% a 30%; para columna torcica, hasta el 22%; para columna lumbar, hasta el 33%, y para la pelvis, hasta el 16% de deficiencia global.
Tabla 16.1. Clasificacin de los rangos de deficiencia.

2.

3.

4.

375

Clase 0 1 2 3 4

Problema No tiene hallazgos objetivos Leve Moderado Severo Muy severo

Columna cervical 0% 1% - 8% 9% - 14% 15% - 24% 25% - 30%

% de Deficiencia global Columna Columna torcica lumbar 0% 0% 1% - 6% 1% - 9% 7% - 11% 10% - 14% 12% - 16% 15% - 24% 17% - 22% 25% - 33%

Pelvis 0% 1% - 3% 4% - 6% 7% - 11% 12% - 16%

Igualmente, este mtodo realiza la eleccin de la clase con base en el diagnstico y los criterios especficos o factores principales, que son ajustados usando los factores moduladores. Estos pueden incluir historial clnico, hallazgos fsicos y estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas. 16.3.1. Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin de la deficiencia derivada de las enfermedades de la columna vertebral y la pelvis: Se establecen los siguientes criterios para la evaluacin de la deficiencia. Criterio 1. Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) (Factor principal): la deficiencia se calcula con base en este mtodo y est determinada por el diagnstico. Se reconocen cinco categoras mayores de diagnstico: 1. Dolor de columna recurrente crnico o crnico no especfico. 2. Lesiones de disco intervertebral y patologa de segmentos mviles en uno o mltiples niveles. 3. Estenosis cervical y lumbar. 4. Fracturas y dislocaciones (luxaciones) vertebrales. 5. Fracturas y dislocaciones (luxaciones) plvicas. Cuando la patologa no se encuentre contemplada en los diagnsticos a evaluar por este captulo, se podrn realizar analogas que tomen en cuenta las generalidades de evaluacin explicadas en los captulos 1, 2 y en el presente, y debern estar justificadas ampliamente. Las tablas regionales (zona cervical, dorsal, lumbosacra y pelvis) tienen dos propsitos: determinar la clase ms apropiada para un diagnstico regional y determinar la deficiencia numrica (%) final con base en los factores moduladores. Criterio 2. Historia funcional (Factor modulador): se determina con base en los autoreportes. La graduacin se realiza con base en la interferencia de los sntomas funcionales sobre diferentes niveles de actividad, de acuerdo con la Tabla 16.6. Para esto, en el consultorio se debe realizar validacin cruzada entre lo reportado y lo observado para definir si existen incongruencias o inconsistencias. a. Aparicin de sntomas con la actividad. b. Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD): la herramienta para evaluacin es la citada en el captulo de dolor, puesto que resulta ser de utilidad para cuantificar los reportes de funcionalidad que realizan las personas. Criterio 3. Examen fsico (alteracin anatmica) (Factor modulador): Se refiere a los signos encontrados al examen fsico y sirve como indicador de la gravedad o severidad de 376

una situacin particular. Documenta hallazgos como la alineacin de la columna o la necesidad de aparatos de asistencia, la presencia de aparatos externos como soporte lumbar. a) Signos de enfermedad: se refiere a la manifestacin objetiva o fsica de una alteracin orgnica o enfermedad. En patologa, son manifestacin de una enfermedad perceptible por el observador, que una vez evaluada, ser un factor de diagnstico. b) Atrofia: debilidad, disminucin de la masa muscular y alteracin del trofismo, cuya causa es una enfermedad o la falta de uso. La atrofia muscular disminuye la fuerza y la capacidad para moverse. c) Radiculopata o sntomas de radiculopata no verificables. d) Compresin cervical o compresin en foramen. e) Fuerza. f) Marcha. g) Dficit sensorial. h) Signos de compresin radicular. i) Estado de tejidos blandos. j) Deformidad. Criterio 4. Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas (Factor modulador): se refieren a los estudios diagnsticos y exmenes de laboratorio: RX, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, electrodiagnstico, electromiografa y velocidades de conduccin; estos reportes deben estar correlacionados con los sntomas, signos y hallazgos en los personas. 16.3.2. Calificacin de la deficiencia con base en el diagnstico: En cada tabla, los diagnsticos se dividen en categoras que incluyen, entre otras condiciones, las siguientes: lesiones de tejidos blandos, esguince o luxacin, herniaciones de disco, estenosis de columna, fracturas y dislocaciones. El tratamiento (quirrgico o mdico) puede alterar el estatus funcional de la condicin evaluada en la MMM; por ejemplo, si la ciruga de correccin de hernia discal mejora una radiculopata, se puede desplazar la clase de deficiencia a un grado inferior. Los cambios debidos al tratamiento quirrgico se incluyen en los criterios de las tablas. Si existe ms de un diagnstico calificable, se debe seleccionar a aquel que provea la clase que muestre de manera ms apropiada el estado clnico, usualmente es el ms especfico, es decir, el que provee el porcentaje de deficiencia ms alto. Cuando el diagnstico no ha sido contemplado en las tablas, se debe identificar una condicin similar en la tabla correspondiente al segmento evaluado para utilizarla en el clculo; las razones para esta decisin deben ser consignadas en el formado de calificacin. La calificacin se realiza con base en el estado de la persona en el momento de la evaluacin y no prev las intervenciones futuras o su necesidad. Las anomalas congnitas, como la espina bfida oculta, la segmentacin anormal y las races nerviosas unidas que no generan secuelas, no son calificables como deficiencia. 377

16.4. Procedimientos para calificar deficiencia en columna cervical, torcica y lumbar: 1. Determine el tipo de patologa y la regin de la comuna vertebral a la cual corresponde la deficiencia (cervical, dorsal o torcica, lumbar o sacra). 2. Use la tabla apropiada segn el diagnstico regional (DBD) como factor principal; luego determine la clase de deficiencia de cada rea, cuyas tablas se presentan a continuacin: Tabla 16.2 Calificacin de deficiencias de la columna cervical. Tabla 16.3 Calificacin de deficiencias de la columna torcica. Tabla 16.4 Calificacin de deficiencias de la columna lumbar. 3. Aplique las siguientes tablas como factores moduladores, segn la primera parte de Generalidades: Tabla 16.5 Historia funcional: ajustes de columna. Tabla 16.6. Examen fsico: ajuste de columna. Tabla 16.7. Exmenes de diagnstico: ajuste de columna. Si se encuentran mltiples hallazgos del examen fsico, como alineamiento, palpacin o inestabilidad entre otros, escoja el signo de mayor grado, el ms objetivo y que se halle altamente asociado con el diagnstico. Si un modificador de grado es inconsistente o poco confiable, no se debe tomar en cuenta y se puede eliminar del clculo. Si un componente particular, como los hallazgos de los Rx, fueron utilizados para calcular la clase de deficiencia, no puede ser utilizado nuevamente para determinar el grado de la clase. 4. Luego, aplique la frmula de clculo para el ajuste total y la modificacin del valor por defecto (C). 5. Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para determinar, de la clase escogida, el grado que le corresponde. 6. Combine la deficiencia global de las diferentes regiones de columna cuando se ha utilizado ms de una de las tablas de calificacin de las diferentes reas. 16.5. Metodologa para calificacin por deficiencia de pelvis: 1. Determine el tipo de patologa plvica. 2. Use la tabla apropiada segn el diagnstico regional (Calificacin de la deficiencia con Base en el Diagnstico, DBD) y determine la clase de deficiencia de cada rea (Tabla 16.8). 3. Luego, use los factores de ajuste para identificar los modificadores de grado de cada uno: Tabla 16.9 Historia funcional: ajustes de pelvis. Tabla 16.10. Examen fsico: ajuste de pelvis. Tabla 16.11. Exmenes de diagnstico: ajuste de pelvis.

378

4. 5. 6.

Luego aplique el clculo de ajuste total y la modificacin del valor (C), de acuerdo con las instrucciones del instructivo de la primera parte de Generalidades. Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para determinar, de la clase escogida, el grado que corresponda. La metodologa de clculo de la deficiencia final de la pelvis es igual a la empleada para columna vertebral.

379

Tabla 16.2 Calificacin de deficiencias de la columna cervical.


CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 1 A Clase 1 1% al 8% 1 2 3 B C D 3 E Clase 2 9% al 14% NA Clase 3 15% al 24% NA Clase 4 25% al 30% NA

Lesin de tejidos blandos y condiciones no especficas: Dolor de columna cervical Historia documentada de Historia documentada de crnico no especfico o crnico tendinitis o dolor muscular tendinitis o dolor muscular en recurrente (tambin conocido con quejas constantes, con resolucin o se queja de dolor como enfermedad signos radiculares, hallazgos cervical sin signos objetivos al degenerativa discal, dolor por similares documentados en examen fsico. enfermedad facetara). mltiples ocasiones. Lesin de segmentos mviles, luxaciones o listesis de la columna: 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 Herniacin de disco Sin indicacin de ciruga Sin indicacin de ciruga inestabilidad, pseudoartrosis y y artrodesis, artrodesis fallida, Hallazgos imagenolgicos de estabilizacin dinmica o hernia de disco intervertebral artroplastia, estenosis espinal sin historia de sntomas radiculares correlacionados o combinacin de ellas a Radiculopata resuelta o clnicamente. Signos de radiculopata mltiples niveles. a un solo sintomatologa radicular nivel y/o AMIS Fracturas: 2 2 4 6 8 Fracturas de uno o mltiples Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin niveles sin compresin o menor al 25% de cualquier mnima compresin de cuerpo vertebral; con o sin cualquier cuerpo vertebral: retropulsin sea, con o sin con o sin pedculo y/o fractura pedculo y/o fractura posterior del elemento (menor posterior del elemento de 5 mm de desplazamiento) o Sin sntomas o signos Sin sntomas o signos residuales. residuales Puede tener radiculopata resuelta documentada o se queja de sintomatologa radicular no verificables en 0 9 10 11 12 14 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin de 25% a 50% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin retropulsin sea, con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento. o Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual Puede tener radiculopata documentada en el nivel clnico apropiado presente en el momento del examen clnico.

15

17 19 21 Post quirrgico y

23

25

27 28 29 Post quirrgico y

30

Signos de radiculopata

Signos de radiculopata bilateral o de mltiples niveles

Fracturas de uno o ms cuerpos vertebrales, fractura de elementos posterior (pedculo, lamina, proceso articular, proceso transverso) Y Fractura por estallido

15 17 19 21 23 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsin sea, con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento. O Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual. Puede tener radiculopata en un solo nivel clnico apropiado y presente en el momento del examen clnico.

25 27 28 29 30 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsin sea, con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento. o Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual. Puede tener signos documentados de radiculopata en mltiples niveles o bilateral en los niveles clnicos apropiados y

380

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%)

Clase 0 0

Clase 1 1% al 8% 1 1 2 3 3 A B C D E niveles clnicos apropiados.

Clase 2 9% al 14% NA

Clase 3 15% al 24% NA

Clase 4 25% al 30% NA presentes en el momento del examen clnico. 25 27 28 29 30

Dislocaciones y fracturas con dislocaciones o listesis

0 2 2 4 6 8 9 10 11 12 14 Dislocacin o fractura con dislocacin con o sin compresin mnima de Listesis a un solo nivel con o Listesis a un solo nivel con o sin cualquier cuerpo vertebral; sin fractura. fractura. con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento (menor de 5 mm de desplazamiento) Curado con o sin intervencin Radiculopata resuelta o quirrgica; sin sntomas o sintomatologa radicular signos residuales. Signos de radiculopata

15

17

19

21

23

Listesis en mltiples niveles con o sin ciruga incluida la fusin.

Listesis en mltiples niveles con o sin ciruga incluida la fusin.

Signos de radiculopata

Signos de radiculopata bilateral o de mltiples niveles Infeccin profunda de la herida de la columna que requiere antibiticos crnicos; u osteomielitis crnica.

Complicaciones postoperatorias no neurolgicas. Nota: las complicaciones neurolgicas se califican en el capitulo SNC y SNP Notas:

Califique el sndrome de cauda equina cuando est presente en el captulo correspondiente y combinar. Califique la radiculopata en la Tabla 16.7, cuando est presente y combinar. En la columna cervical, estos parmetros especficos aplican para los segmentos de movimiento de C3 a C7. La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniacin de disco en imagenologa sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopata a los niveles apropiados cuando tienen sntomas ms severos. Cuando AMIS es el diagnstico en calificacin, la imagenologa no est incluida en el clculo de ajustes netos, porque la imagenologa es usada para confirmar el diagnstico.

381

Tabla 16.3 Calificacin de deficiencias de la columna torcica.


CLASE FUNCIONAL Clase 0 VALORACIN 0 DEFICIENCIA Porcentaje de severidad (%) Tejidos blandos y condiciones no especficas: Clase 1 1% al 6% 1 A 1 B 2 C 3 D 3 E Clase 2 7% al 11% Clase 3 12% al 16% Clase 4 17% al 22%

Historia documentada de lesin por torcedura o sobre uso (tendinitis o dolor muscular), con queja Dolor de columna torcica Historia documentada de constantes de crnico no especfico o lesin por torcedura o por sintomatologa radicular no crnico recurrente (tambin uso excesivo en resolucin verificable o axial y conocido torcedura severa o se queja de dolor torxico hallazgos similares crnica o lesin crnica por sin signos objetivos al documentados en mltiples sobreuso)examen fsico. ocasiones. (mire el mtodo de incapacidad con base en el diagnstico Numeral 16.2. para consideraciones generales) Lesin de segmentos mviles: 0 2 3 4 5 6 Herniacin de disco Sin indicacin de ciruga intervertebral inestabilidad, y Pseudoartrosis artrodesis, artrodesis fallida, Hallazgos imagenolgicos estabilizacin dinmica o de hernia de disco artroplastia o combinacin de intervertebral sin historia de ellas a mltiples niveles. sntomas radiculares Radiculopata resuelta o Estenosis espinal a un solo correlacionados sintomatologa radicular nivel o mltiples, con o sin clnicamente. ciruga y/o AMIS (Califique en la Tabla 16.7 la radiculopata y combinar) 0 2 3 4 5 6 Fracturas y dislocaciones de la columna: 0 2 3 4 5 6 Fracturas de uno o ms Fracturas de uno o mltiples cuerpos vertebrales, niveles con compresin incluyendo fracturas con menor al 25% de cualquier

NA

NA

NA

8 9 10 11 Sin indicacin de ciruga y

12

13 14 15 Post quirrgico y

16

17

18 19 20 Post quirrgico Y

22

Signos de radiculopata

Signos de radiculopata

Signos de radiculopata bilateral o de mltiples niveles

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

22

7 8 9 10 11 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin de 25% - 50% de cualquier

12 13 14 15 16 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayor del 50% de un cuerpo vertebral;

17 18 19 20 22 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin

382

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de severidad (%) compresin. Fractura de elementos posterior (pedculo, lmina, proceso articular, proceso transverso) Y Fractura por estallido (Califique las deficiencia por el SNC y perifrico y combinar)

Clase 0 0

Clase 1 1% al 6% 1 1 2 3 3 A B C D E cuerpo vertebral; con o sin retropulsin sea en el canal, con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento. Sin sntomas o signos residuales Radiculopata resuelta o sintomatologa radicular 2 3 4 5 6

Clase 2 7% al 11%

Clase 3 12% al 16%

Clase 4 17% al 22%

Sin sntomas o signos residuales.

cuerpo vertebral; con o sin retropulsin sea hacia el canal, con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento. Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual Signos de radiculopata Con signos de lesin en la medula espinal o mielopata: 7 8 9 10 11 Sin indicacin de ciruga Signos de radiculopata

con o sin retropulsin sea hacia el canal, con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento. Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual

retropulsin sea hacia el canal, con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento.

0 Dislocaciones o listesis a un solo nivel o mltiples y fracturas

Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual Signos de radiculopata bilateral o Signos de radiculopata de mltiples niveles Con signos de lesin en la medula Con signos de lesin en la medula espinal o mielopata adicional. espinal o mielopata: 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 Post quirrgico Signos de radiculopata Post quirrgico Signos de radiculopata bilateral o de mltiples niveles Infeccin profunda de la herida de la columna que requiere antibiticos crnicos; u osteomielitis crnica.

Sin indicacin de ciruga Radiculopata resuelta o sintomatologa radicular

Complicaciones postoperatorias no neurolgicas. Nota: las complicaciones neurolgicas se califican en el capitulo SNC y SNP Notas: Califique el sndrome de cauda equina cuando est presente en el captulo correspondiente y combinar. Califique la radiculopata en la Tabla 16.7, cuando est presente y combinar. La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniacin de disco en imagenologa sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopata a los niveles apropiados cuando tienen sntomas ms severos. Cuando AMIS es el diagnstico en calificacin, la imagenologa no est incluida en el clculo de ajustes netos, porque la imagenologa es usada para confirmar el diagnstico.

383

Tabla 16.4. Calificacin de deficiencias de la columna lumbar.


CLASE FUNCIONAL Clase 0 VALORACIN 0 DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (%) Tejidos blandos y condiciones no especificas: Dolor de columna lumbar crnico no especfico o crnico recurrente (tambin conocido luxacin severa crnica o lesin crnica por sobreuso), enfermedad degenerativa crnica de disco, dolor de articulaciones facetarias, disfuncin de articulaciones SI, entre otros Clase 1 1% al 9% 1 A 2 B 3 C 3 D 3 E A B Clase 2 10% al 14% C D E A B Clase 3 15% al 24% C D E A Clase 4 25% al 33% B C D E

Historia documentada de lesin por luxacin o sobre uso (tendinitis o dolor muscular), Historia documentada de con queja constantes de lesin por luxacin o por uso sintomatologa radicular no excesivo (en resolucin o se verificable o axial y hallazgos queja de dolor lumbar similares documentados en ocasional, sin signos mltiples ocasiones (revise el objetivos al examen fsico. mtodo de incapacidad con base en el diagnstico, para consideraciones generales) Lesin de segmentos mviles, hernias, espondilolistesis, listesis: 0 5 6 7 8 9 Estenosis lumbar a uno o Sin indicacin de ciruga ms niveles con dolor axial. Herniacin de disco, o Pseudoartrosis, artrodesis, Con claudicacin neurognica artrodesis fallida, estabilizacin resuelta dinmica o artroplastia. Estenosis espinal. Listesis, espondilolistesis y y espondilistesis degenerativa Radiculopata resuelta o con o sin estenosis de sintomatologa radicular columna, combinaciones de las anteriores a mltiples niveles

10

11

12

13

14

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

Sin indicacin de ciruga Y Con claudicacin neurognica intermitente

Post quirrgico y Con claudicacin neurognica a menos de 10 minutos

Post quirrgico Y Con claudicacin neurognica severa e inhabilidad para deambular sin aparatos de ayuda. Signos de radiculopata bilateral o de mltiples niveles Con signos de sndrome de cauda equina.

Signos de radiculopata Con signos de sndrome de cauda equina.

Signos de radiculopata Con signos de sndrome de cauda equina.

384

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (%) Fractura y dislocaciones o listesis: Fracturas de uno o ms cuerpos vertebrales, incluyendo fracturas con compresin. Fractura de elementos posterior (pedculo, lamina, proceso articular, proceso transverso) Y

Clase 0 0 1 A 2 B

Clase 1 1% al 9% 3 C 3 D 3 E A B

Clase 2 10% al 14% C D E A B

Clase 3 15% al 24% C D E A

Clase 4 25% al 33% B C D E

Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin menor al 25% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin retropulsin; con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento. Curado con o sin intervencin quirrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia) y

Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin de 25% - 50% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin retropulsin; pedculo y/o fractura posterior del elemento. Curado con o sin intervencin quirrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia) con o sin deformidad residual. Y Claudicacin neurognica intermitente Con signos de sndrome de cauda equina. 10 11 12 13 14

Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsin en el canal; pedculo y/o fractura posterior del elemento. Curado con o sin intervencin quirrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia); con o sin deformidad residual. y Claudicacin neurognica intermitente a menos de 10 minutos Con signos de sndrome de cauda equina. 15 17 19 21 23

Fractura por estallido

Puede tener radiculopata resuelta Con signos de sndrome de cauda equina. 5 6 7 8 9

0 Complicaciones Infeccin profunda de la postoperatorias no herida de la columna que neurolgicas. requiere antibiticos Nota: las complicaciones crnicos; u osteomielitis neurolgicas se califican en el crnica. capitulo SNC Y SNP Notas: Califique el sndrome de cauda equina cuando est presente en el captulo correspondiente y combinar. Califique en la Tabla 16.7 la radiculopata, cuando est presente, y combinar. La columna lumbosacra, requiere ms del 6% anterior o ms de 9% posterior de desplazamiento de L5 sobre S1, en las radiografas de flexin y extensin. Un diagnstico de desviacin angular requiere ms de 15 en L1-2, L2-3, L3-4; mayor de 20 en L4-5, o ms de 25 en L5-S1 (comparado al adyacente nivel de movimiento angular). Alternativamente puede tener prdida completa o casi completa de movimiento de un segmento del movimiento debido a la fusin o a intensos exitosos o no de artrodesis quirrgica. La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniacin de disco en imagenologa sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopata a los niveles apropiados cuando tienen sntomas ms severos.

Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsin; pedculo y/o fractura posterior del elemento. Curado con o sin intervencin quirrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia); con o sin deformidad residual. Y Con claudicacin neurognica severa e inhabilidad para deambular sin aparatos de ayuda. Con signos de sndrome de cauda equina. 25 27 29 31 33

385

CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIN 0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad 1 2 3 3 3 (%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D Cuando AMIS es el diagnstico en calificacin, la imagenologa no est incluida en el clculo de ajustes netos, porque la imagenologa es usada para confirmar el diagnstico.

Tabla 16.5. Historia funcional: ajustes de columna vertebral.


Factor: Historia Funcional Actividad CDDa o Calificacin funcional validada por otros medios con escala apropiada.
aCDD

0 Asintomtico; problema resuelto, sntomas inconsistentes Sin discapacidad 0

1 Dolor, sntomas con actividad fsica fuerte Discapacidad leve 1 a 70

Modulador de grado 2 Dolor; sntomas con actividad normal Discapacidad moderada 71 a 100

3 Dolor; sntomas con actividad inferior a lo normal (actividad mnima) Discapacidad severa 101 a 130

4 Dolor; sntomas en reposo; limitacin a actividades sedentarias Discapacidad muy severa 131 a 150

Cuestionario de Deficiencia por Dolor.

Tabla 16.6. Examen fsico: ajuste de columna vertebral.


Factor: Examen Fsico Signos de Compresin Radicular Compresin cervical/ compresin en foramen. Reflejos 0 Lasege Negativo para dolor radiculopata o examen no valido. Negativa: Compresin cervical / compresin en foramen. Normales y simtricos 1 Modulador de grado 2 Lasege Positivo con dolor por radiculopata reproducible de 35 a 70. Positiva: Compresin cervical / compresin en foramen con presencia de dolor radicular reproducible con el test de Spurling.. Anormalidad nueva y asimtrica consistente con otros hallazgos radiculares (p. ej. Diferencia entre las nuevas y las viejas anormalidades) 3 4

Atrofia

386

MMSS MMII Dficit sensorial

<1cm <1cm Sin prdida de la sensibilidad, parestesias o dolor

1.0 a 1,9 cm 1.0 a 1,9 cm Disminucin de la sensibilidad leve (con o sin prdida mnima de la sensibilidad, parestesias o dolor) en la distribucin clnica apropiada que se olvida durante la actividad fsica.

2.0 a 2,9 cm 2.0 a 2,9 cm Disminucin de la sensibilidad leve (con alguna parestesias o dolores menores) en la distribucin clnica apropiada que interfiere con algunas actividades.

3.0 a 3,5 cm 3.0 a 3,5 cm Disminucin mayor de la sensibilidad de proteccin (con algunas parestesias o dolor moderado en la distribucin clnica apropiada) que podra impedir algunas actividades.

> 3,5 cm > 3,5 cm Dolor superficial y sensibilidad tctil ausentes o ausencia de sensibilidad de proteccin (parestesias dolor severo) que impide todas las actividades. Leve contraccin y sin movimiento o sin contraccin (0 - 1 / 5)

Movimientos activos normales contra Movimientos activos contra gravedad Movimientos activos solo contra Movimientos activos con gravedad Fuerza gravedad contra y contra alguna resistencia gravedad sin resistencia eliminada resistencia (4 / 5) (3 / 5) (2 / 5) (5 / 5) El test de Spurling positivo consiste en la reproduccin del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta. MMSS: Miembros Superiores MMII: Miembros Inferiores.

Tabla 16.7. Exmenes de diagnstico: ajuste de columna.


Factor: Examen de diagnstico. 0 Hallazgos imagenolgicos que no apoyan los sntomas o diagnstico estructural en lmites normales. O Cambios normales para la edad. O Cambios degenerativos clnicamente insignificantes o hallazgos en el lado opuesto al que se presenta el cuadro clnico. Normal 1 Modulador de grado 2 TAC / RMN u otros hallazgos imagenolgicos consistentes con presentacin clnica incluyendo la evidencia de AMIS con inestabilidad segmentara, fusin o preservacin del movimiento por aparatologa definida por la regin. 3 4

Estudios de imagenologa: Rx, escanografa sea, RMN.

Evidencia imagenolgica de complicaciones de ciruga mayor incluyendo infeccin o deformidad mayor.

Electrodiagnstico EMG

Radiculopata en una raz nerviosa. RMN: Resonancia Nuclear Magntica, TAC: Tomografa Axial Computarizada, RX: Rayos x, EMG: Electromiografa.

Radiculopata de mltiples races nerviosas.

387

Tabla 16.8. Calificacin de deficiencias de pelvis con base en el diagnstico.


CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de Deficiencia (%) Fractura y dislocaciones Fracturas de las ramas pbicas; Fracturas de ilion, isquion y /o sacro. *Inestabilidad definida como cambio en la posicin que ocurre cuando se realiza comparacin supina y soportando peso en los RX. Fracturas mnimamente desplazada < de 1cm son o sin ciruga. Consolidada y estable o Fractura consolidada, con o sin ciruga, sin sntomas residuales relacionados con la fractura. : Fractura consolidada no desplazada sin deformidad estructural residual y sin sntomas residuales Y Fracturas desplazadas (>1cm y < 2cm) del leon, isquion, sacro o coxis. Consolidada con o sin ciruga. o Fracturas desplazadas >o igual a 2cm del leon, isquion, sacro o coxis. Consolidada con o sin ciruga. y Separacin de la snfisis pbica > o igual a 3 cm Con inestabilidad. Dislocacin de la articulacin sacroiliaca o fractura y luxacin con ruptura de los ligamentos sacroiliacos; fractura sacra transversa con disociacin plvica espinalo Complicaciones severas despus de ciruga, incluida pseudoartrosis, osteomielitis o inestabilidad. Clase 0 0 1 Clase 1 1% al 3% 2 2 3 3 4 A A B C D E Clase 2 4% al 6% 5 B 5 C 6 D 6 E 7 A Clase 3 7% al 11% 8 B 9 C D E A Clase 4 12% al 16% B C D E

10 11 12 13 14 15 16

Fracturas consolidadas

Separacin de la Separacin de la snfisis pbica > o snfisis pbica igual a 3 cm (>1cm y menor de 3cm) Sin inestabilidad.

Fractura del acetbulo

Evaluar con base en restricciones de movimiento de la articulacin de la cadera. Si tiene restricciones de movimiento se O califica con base Fractura consolidada en el captulo de con o sin ciruga; sin MMII. sntomas residuales

Tabla 16.9. Historia funcional: ajustes de pelvis.


Factor: Historia Funcional Actividad 0 Asintomtico; problema resuelto, sntomas inconsistentes Sin discapacidad 0 1 Dolor, sntomas con actividad fsica fuerte Modulador de grado 2 3 4 Dolor; sntomas Dolor; sntomas Dolor; sntomas en con actividad con actividad reposo; limitacin a normal inferior a lo normal actividades (actividad mnima) sedentarias Discapacidad leve Discapacidad Discapacidad Discapacidad muy 1 a 70 moderada severa severa 71 a 100 101 a 130 131 a 150

CDDa o Calificacin funcional validada por otros medios con escala apropiada.
aCDD

Cuestionario de Deficiencia por Dolor.

388

Tabla 16.10. Examen fsico: ajustes de pelvis.


Factor: Examen Fsico Marcha. Patrn: Fase de Apoyo: apoyo inicial o taln, apoyo medio y despegue de dedos. Fase de balanceo: (despegue de dedos, balanceo medio y propulsin y choque de taln Y Cambiar de posicin de sentado a bpedo Modulador de grado 0 1 2 3 4

No hay desordenes las fases del patrn de la marcha

Camina con alteracin leve de la fase de apoyo

Camina alguna distancia, con alteracin moderada en la fase de apoyo y de balanceo

Camina, pero con severa alteracin de la fase de apoyo y la fase de balanceo llega solo a la propulsin

No puede caminar. Alteracin completa de las fases del patrn de marcha

Puede

Puede

Puede

No puede incorporarse sin asistencia, ayudas de soporte mecnico o aparatos de asistencia.

o Diferencia en la longitud Sin acortamiento de los miembros inferiores postraumtico

Menor o igual a 1 cm

> 1cm a < 3 cm

> o igual a 3 cm a 5 cm

> de 5 cm

Tabla 16.11. Exmenes de diagnstico: ajustes de pelvis.


Factor: Examen de diagnstico. Estudios de imagenologa: Rx, escenografa sea, RMN. 0 Los test clnicos no verifican o apoyan los sntomas o diagnstico estructural. 1 Modulador de grado 2 TAC / RMN u otros hallazgos imagenolgicos son consistentes con presentacin clnica. 3 4 Hallazgos imagenolgicos consistentes con pseudoartrosis u otras complicaciones postraumticos incluyendo infeccin.

RMN: Resonancia Nuclear Magntica, TAC: Tomografa Axial Computarizada, RX: Rayos x, EMG: Electromiografa.

389

PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 17. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEBIDAS A NEOPLASI AS O CNCER
17.1 OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional permanente por las enfermedades neoplsicas o cncer en cualquier parte del cuerpo. 17.2 ALCANCE Este captulo, incluye los criterios para el reconocimiento y evaluacin de la deficiencia permanente de las neoplasias de todos los rganos y sistemas. 17.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIN Criterios generales: Este captulo del manual contempla entre otros los siguientes: 1. Valoracin en tratamiento: Valorar cuando se alcanza el MMM (ver instructivo en la primera parte de Generalidades). 2. Secuelas de tratamiento: La calificacin de las secuelas derivadas de la quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, ciruga y otras teraputicas se realiza en el captulo correspondiente a la secuela y luego se realizar combinacin de valores con la deficiencia derivada de la enfermedad neoplsica. 3. Secuelas propias de la neoplasia: se valorarn en los respectivos captulos segn el tipo de secuela, generadas por cirugias preentivas, curativas o paliativas. 4. Rechazo del tratamiento: cuando la persona con cncer rechaza cualquier tipo de tratamiento, se deber calificar luego de un periodo de incapacidad temporal de doce (12) meses. 5. Periodicidad de la revisin de casos: el tiempo mnimo requerido para calificar a una persona luego de realizados los tratamientos ser de doce (12) meses, ahora bien en pacientes terminales o con secuelas graves, la periodicidad de evaluacin la determina el especialista onclogo de acuerdo al pronstico de la patologa. 6. Trasplante de mdula sea: se valorar luego de doce (12) meses de realizado y las secuelas sobre los rganos o sistemas afectados se valoraran en los captulos correspondientes. 17.3.1. Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: Se proponen las siguientes variables para la evaluacin de la deficiencia derivada de la neoplasia o cncer: Criterio 1. Historial clnico (factor modulador): Incluye los datos clnicos especficos para la valoracin, recolectando el curso clnico individual desde el diagnstico, la evolucin y tratamiento relevantes, como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de dao. Este criterio describe los sntomas y su correlacin con el tratamiento. 390

a. Sntomas de enfermedad: se refiere a la informacin obtenida durante el interrogatorio a la persona evaluada sobre sus sntomas en trminos de severidad, duracin y progreso, y los hallazgos clnicos que se evidencian durante el examen fsico. b. Tratamiento: se refiere a la valoracin de las posibilidades de tratamiento y respuesta al mismo, es decir: si es inoperable, no fue controlado por el tratamiento efectuado, o el tumor fue extirpado en forma incompleta entre otros. Criterio 2. Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas (factor principal): Los criterios usados son la clasificacin por extensin TNM y la clasificacin por estadios. Estos estadios son definidos por el oncologo con base en el TNM propio de cada neoplasia o para los casos en que el cncer no tenga un sistema de calificacin definido se tomara el que reporte el medico oncologo tratante.. En la primera se evalan las neoplasias segn la profundidad de la invasin del cncer, el compromiso de los ganglios linfticos y las metstasis a distancia, para lo cual el evaluador deber establecer el estadio de la patologa de la persona con base en el concepto enviado por el onclogo: a. b. c. d. T: Tumor primario (profundidad de la invasin del cncer). N: Metstasis en ganglios linfticos. M: Metstasis a distancia (enfermedad metastsica). Estadios del I al IV.

La clasificacin por estadios corresponde a la respuesta al tratamiento (radioterapia, quimioterapia y quirrgicos entre otros) o cuando no existen posibilidades mdicas de tratamiento ante la neoplasia. La calificacin se establece con base en el estadio de la patologa de la persona, para lo cual se referencia una de las clasificaciones usadas en las siguientes tablas:
Tabla 17.1 Clasificacin por extensin (TNM)
Tx No evaluable T: Tumor primario (profundidad de la invasin del cncer) T0 Tis T1,T2,T3,T4, Sin evidencia clnica de tumor primario Invasin in situ De acuerdo con el tamao o extensin local del tumor primario

N: Ausencia o Presencia de Compromiso de Ganglios Linfticos Regionales Nx N0 N1,N2,N3 Sin metstasis en Segn el compromiso regional de los ndulos No evaluable ganglios linfticos linfticos M: Ausencia o Presencia de Metstasis a distancia (enfermedad metastsica) Mx M0 M1 Sin evidencia de No evaluable Con existencia demostrada de metstasis metstasis a distancia

391

Tabla 17.2 Clasificacin por estadios.


Estadio Tumor primitivo Metstasis en ganglios linfticos Metstasis a distancia (enfermedad metastsica) Carcinoma Oculto Tx N0 I II III IV T1 T1 T2 T2 T3 T4 Cualquier T N0 N1 N0 N2 N2 Cualquier N

M0

M0 M0 M0 M0 M0

M1

Para determinar el estadio se deben evaluar previamente los tres criterios de extensin (T: Tumor primario, N: Metstasis en ganglios linfticos, M: Metstasis a distancia). No obstante la tabla anterior y debido a que la clasificacin la realiza directamente el especialista y, teniendo en cuenta que cada tumor tiene un diferente TMN se acogera la clasificacin emitida por el oncologo del caso para la calificacin. 17.4. PROCEDIMIENTOS GENERALES La metodologa de calificacin incluye los pasos citados en la primera parte, el instructivo de Generalidades respecto del factor principal y los factores moduladores. Consideraciones especiales de la metodologa de calificacin: a) En relacin con la leucemia linfocitico y mieloide, vale la pena resaltar que tiene efectos sobre otros tipos de clulas sanguneas y sobre otros rganos, produciendo entre otros leucocitosis, leucopenia, anemia, trombocitopenia como manifestaciones hematolgicas principales, por otro lado la funcionalidad de las clulas afectadas por la leucemia, ya que se producen formas blsticas inmaduras que son no funcionales. Adicional a lo anterior pueden producirse eritrocitosis y trombocitosis. Por lo anterior, se debern diagnosticar las consecuencias hematolgicas y la afectacin de otros rganos, evaluar en los captulos correspondientes y combinar los valores con la calificacin correspondiente al tipo de cncer. b) Cncer de pulmn: se evaluar segn los criterios de este captulo, y las secuelas funcionales con la tabla pertinente del captulo de deficiencias por patologas pulmonares, para despus combinar los valores. Procedimiento para calificar el cncer: Aplican los criterios establecidos en la Tabla 17.3:

392

Tabla 17.3. Evaluacin de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplsicas.


CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 0 A Clase 1 2% al 10% 6 B 10 C Clase 2 11% al 29% 11 A 21 B 29 C Clase 3 30% al 64% 30 A 46 B 64 C Clase 4 65% al 85% 65 A 75 B 85 C

Historial clnico

Sntomas y tratamiento

Despus del tratamiento o la remisin espontanea Normales en presenta un la actualidad periodo libre de enfermedad superior a dos aos

Sin respuesta a los tratamientos Despus del instituidos o sin de tratamiento o la posibilidad medicas Remisin clnica remisin de tratamiento. luego de recada espontanea o locorregional o a presenta un periodo Recidiva posterior distancia (dos aos) libre de enfermedad a ciruga radical. El inferior a dos aos tratamiento es solo sintomtico, paliativo o ambos

Estudios Estadio IV: clnicos o Sin Estadio I Tis Clasificacin Evidencia de resultados sntomas en (carcinomas "in Estadio II Estadio III TNM metstasis a de pruebas la actualidad situ") distancia objetivas a a Factor principal, Estos estadios son definidos por el oncologo con base en el TNM propio de cada neoplasia o para los casos en que el cncer no tenga un sistema de calificacin definido se tomara el que reporte el medico oncologo tratante..

393

SEGUNDA PARTE. VALORACION DE LA DEPENDENCIA Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN

394

VALORACIN DE LA DEPENDENCIA Y DE LAS RESTRICCIONES EN LA P ARTICIPACION


1. Generalidades Esta parte complementa a las primeras denominadas deficiencias y asume la afectacin en trminos de dependencia que sobre las actividades puede vivir una persona. Contiene los elementos que reflejan la integralidad, as como los que tienen que ver con la: intencionalidad, eleccin, determinacin, autonoma, planificacin y la resolucin, en el inicio, desarrollo o finalizacin de una actividad. La dependencia est determinada por la necesidad de ayuda de otras personas o seres vivos para la realizacin de las en cuanto al nmero de actividades en que se necesita ese apoyo. Estas actividades se diferencian por el grado de complejidad cognitivo que implican para la persona; por esta razn se han dividido y unas se caracterizan por su universalidad, adaptacin a la supervivencia y a las necesidades humanas. Otras, se relacionan con el entorno; es decir, constituyen los medios para realizar acciones y resultan ser de mayor complejidad cognitiva y motriz. Por ejemplo, la comunicacin y sus diferentes modalidades, la movilidad en el entorno, conducir y hacer uso de medios de transporte, el manejo de dinero y de transacciones econmicas, cuidar de otros y el manejo de emergencias. Para las restricciones en la participacin cobra importancia las reas principales de la vida acordes a la etapa del ciclo vital en que se encuentre la persona sujeto de calificacin y se da nfasis en el desempeo de la actividad laboral; es decir, se analiza y valora el efecto que la prdida funcional pueda tener sobre la capacidad laboral residual de la persona. Relacionado con esto, la prdida de capacidad puede relacionarse con otras ocupaciones no necesariamente de tipo laboral. As, por ejemplo, hay personas cuya ocupacin es el uso del tiempo de ocio o de esparcimiento, como en un adulto mayor; o en el caso de las personas con problemas cognitivos o intelectuales, su posibilidad ocupacional, no siempre es la laboral, sino que puede ser el uso del tiempo libre o la formacin vocacional. La restricciones en la participacin, tiene en cuenta los factores contextuales que representan el trasfondo total, tanto de la vida de una persona, como de su estilo de vida. Incluyen los factores ambientales y los factores personales que pueden tener un efecto en la persona con una condicin de salud, sobre la salud y los estados relacionados con la salud como por ejemplo en el trabajo. Los factores ambientales constituyen el ambiente fsico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas. Son externos a las personas y pueden tener una influencia negativa o positiva en el desempeo/realizacin en la sociedad; es decir, el acto de involucrarse. Para esta parte se determinan las magnitudes en las restricciones, razn por la cual el calificador ha de guiarse por la interferencia de los factores contextuales en el desempeo de una actividad, con nfasis en el ciclo vital y la ocupacin propia del mismo: estudio, juego, trabajo y tiempo de esparcimiento.

395

2. Principios de evaluacin Para calificar las condiciones de dependencia en la ejecucin y las restricciones en la participacin se tendrn en cuenta los siguientes principios: a. b. Se acogen los principios para evaluar la capacidad de ejecucin La identificacin, valoracin y calificacin de las actividades guardar relacin con la deficiencia o deficiencias encontradas en la persona.

c. Para determinar las condiciones de dependencia en las actividades el calificador (a) deber apoyarse en evaluaciones especializadas, aportadas por profesionales de la rehabilitacin (terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiologa y psicologa, entre otras), soportadas en el conocimiento y la experticia profesional. Se sugieren como herramientas de apoyo: AMPS, ndice de Lawton, ILS, ndice de Barthel, Escala de Plutchik y PIRS. Esta ltima es exclusiva para la evaluacin en personas con enfermedad mental d. La condicin de dependencia de la persona o usuario tendr en cuenta el principio de favorabilidad, razn por la cual el calificador (a) proceder a declarar una condicin de dependencia, cuando la mitad mas una de las categoras o tems de cada dominio evaluado arroje una calificacin de 3 o 4 e. Para la autonoma intelectual, o dependencia en esta rea, se tendrn en cuenta los valores obtenidos en los dominios o captulos de: aprendizaje y aplicacin del conocimiento, especficamente lo cual impacta las reas principales de la vida econmica, poltica comunitaria, social y cvica. Para esto, se tendr en cuenta que la persona obtenga calificaciones iguales o superiores a 2 en la mitad ms una de las categoras expuestas en el dominio I. Aprendizaje y aplicacin del conocimiento. f. Se evalan como participacin los dominios denominados: vida domstica, relaciones e interacciones interpersonales, reas principales de la vida, vida comunitaria, social y cvica.

g. Para determinar las condiciones de dependencia y las restricciones en la participacin, el calificador (a) ha de remitirse a los Anexos 1 y 2 de definiciones donde encuentra la respectiva conceptualizacin de cada categora expuesta. h. Para efectos de futuras sistematizaciones, las categoras consideradas en cada dominio o capitulo se encuentran codificadas de acuerdo a estndares universales vigentes a la fecha. i. El puntaje total obtenido de las condiciones de dependencia corresponder al 15% del total de la evaluacin El puntaje total obtenido de las restricciones en la participacin corresponder al 15% del total de la evaluacin

j.

396

k. Para el dominio ocho (8), denominado reas principales de la vida, el mismo se desagrega en: Tabla 1. Dominio VIII. reas principales de la vida
X1. AUTOSUFICIENCIA ECONMICA: aplica para todos los casos X2. EDAD : aplica para todos los casos X3. RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL: aplica para todos los casos en que la persona, independientemente de su edad, cuente con un rol laboral activo con restricciones, en proceso de rehabilitacin profesional o inactivo laboralmente al momento de la calificacin. X4.RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES: solo aplica para las personas mayores que no desarrollan un rol laboral y cuya ocupacin se centra en el uso del tiempo libre y de esparcimiento como proceso ocupacional propio de este ciclo vital. X5. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIOS Y NIAS MAYORES DE 3 AOS Y ADOLESCENTES

Este dominio tiene un valor del 70% sobre el valor total de las restricciones, dado el impacto de una deficiencia en la vida de la persona y en especial en su rol laboral u ocupacional, que en el caso de nios y nias mayores de 3 aos corresponde al juego y la vida escolaer; y que en las personas mayores puede ser el tiempo de ocio y esparcimiento. Por lo tanto, las restricciones X1, X2, X3, X4 y X5 ponderan en 20%, 10%, 70%, 70% Y 70% respectivamente. l. Para las restricciones en la participacin en el rol laboral, en nios y nias mayores de 3 aos, adolescentes y en personas mayores, se debe tener en cuenta que X3, X4 y X5 son mutuamente excluyentes. Por lo tanto, si se aplica uno de estos, no se deber asignar ninguna calificacin a cualquiera de los otros dos.

m. Para el caso de bebes, nios, nias y adolescentes, se hace necesario tener en cuenta que su calificacin es diferente, razn por la cual el numeral ocho (8) presenta la metodologa especfica para evaluar a los bebes y nios y nias hasta los 3 aos de edad cronolgica, que por efectos de una deficiencia no corresponden necesariamente con la edad neurolgica. En el caso de nios y adolescentes, la valoracin y aplicacin de este apartado corresponder con situaciones originadas por condiciones de salud de carcter crnico, prolongado o de larga duracin. Con base en lo anterior, se establecen criterios de evaluacin para nios de 0 a 3 aos. Para esto, se adoptan los criterios de la Escala de Valoracin de la Dependencia de Espaa EVE-, as como los principios del desarrollo neuroevolutivo. La EVE permite establecer tres grados de dependencia: moderada, severa y gran dependencia que se corresponde con la puntuacin final de 1 a 3 puntos obtenida en su aplicacin. No se establecen niveles en cada grado realizndose una asignacin directa al nivel 2. Tales aspectos obedecen, a que en los nios de 0 a 3 aos, las caractersticas de dependencia son observables y evidentes en el desempeo ocupacional. En este caso se utiliza nicamente la tabla 3. n. Para este caso, el valor mximo de calificacin es de 152 puntos, equivalentes al 30% de la calificacin total. 397

3. Definiciones Limitaciones en la actividad: Son las dificultades que una persona experimenta en la ejecucin de las actividades propias de su edad y entorno social Ayuda tcnica: Cualquier producto, instrumento, equipo o sistema tcnico utilizado por una persona con limitacin, fabricado especialmente o disponible en el mercado, para prevenir, compensar, mitigar o neutralizar la deficiencia, incapacidad o impedimento. Ayuda de otra persona: Se clasifica como factor ambiental y se define como la cantidad de ayuda o apoyo que puede proporcionar otra persona tanto en el plano fsico como emocional, en aspectos relacionados con la nutricin, limpieza, proteccin, asistencia y relaciones en sus casas, en sus lugares de trabajo, en la escuela, en el juego o en cualquier otro aspecto de sus actividades diarias. Ayuda de animales: Se clasifica como factor ambiental y es reconocido en el dominio de apoyo y relaciones interpersonales. Se define como la cantidad de ayuda o apoyo que puede proporcionar un animal en el plano fsico, emocional o psicolgico, en actividades de la vida diaria. (Por ejemplo perros lazarillos o guas). Dependencia: Es la situacin en la que una persona con discapacidad precise de ayuda tcnica o personal para la realizacin o mejorar el rendimiento funcional de una determinada actividad. La discapacidad es atributo inseparable de la dependencia, pero pueden existir grados de discapacidad sin que exista dependencia. Para efectos de este Manual, se asume que la dependencia, est ligada a la necesidad y cantidad de apoyo de otra persona para las actividades bsicas de la vida diaria tales como la alimentacin, el aseo personal, el bao, el vestido, la movilidad, el sueo y el descanso entre otras. Autonoma intelectual: Facultad abstracta de decisin sobre el gobierno y la autodeterminacin de la propia vida. Para efectos de este manual, este concepto se relaciona con la autonoma econmica o cuando se pierde la capacidad para resolver problemas y tomar decisiones propias. Aplica, con mayor frecuencia en personas con dificultades cognitivas o mentales, razn por la cual no presentan la capacidad para manejar dinero, llevar a cabo tareas de responsabilidad o manejo de bienes. Participacin: Acto de involucrarse en una situacin vital. La dimensin Participacin trata de las circunstancias sociales en relacin con el funcionamiento de una persona en diferentes reas de la vida. La participacin denota el grado de implicacin de la persona. Esta implicacin incluye ideas como las de tomar parte, ser incluido o participar en alguna rea de la vida, as como las de ser aceptado, o tener acceso a los recursos necesarios. Esta respuesta de la sociedad al nivel de funcionamiento de la persona, puede facilitar u obstaculizar la participacin de sta en varias reas. La implicacin se refiere por tanto a la experiencia vivida por las personas en el contexto real en el que viven. Restricciones en la participacin: Son problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. La presencia de una restriccin en la participacin viene determinada por la comparacin de la participacin de esa persona, con un estado de salud, con la 398

participacin esperable de las personas que no tuviesen un estado de salud similar al suyo. Ejemplos de esto son: No poder utilizar medios de transporte pblico (porque no tienen adaptaciones para sillas de ruedas), no poder relacionarse con otras personas (porque debido a su retraso mental, la gente lo rechaza), no participar en actividades deportivas (por una condicin de salud, razn por la cual no se admitido en un equipo). 4. Escalas de calificacin Para las condiciones de dependencia, se consideran cinco criterios que aparecen en una lista nica, donde se determina la ejecucin con apoyo; es decir, se reconoce la existencia de diferentes niveles de severidad de una deficiencia y por tanto, diversas necesidades de apoyo externo a las personas. Estos apoyos pueden estar relacionados con la falta o la prdida de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, razn por la cual, las personas pueden requerir para el desarrollo de las actividades ayudas tcnicas, personales o de animales de asistencia de acuerdo a los avances conceptuales en el tema. (Tabla 2). La calificacin de la dependencia se reaiza con base en los dominios I. Aprendizaje y aplicacin del conocimiento; II. Tareas y demandas generales: III. Comunicacin; IV. Movilidad; V. cuidado personal

Tabla 2. Escala de calificacin para condiciones de dependencia en la actividad.


Criterio numrico 0 Criterio cualitativo No hay dificultad-no dependencia Dificultad levedependencia leve Dificultad moderadadependencia moderada Dificultad severadependencia severa Criterios a tener en cuenta para su asignacin La persona, con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin cuenta con la capacidad de: iniciar, desarrollar y finalizar la actividad, sin errores y sin necesidad de ayudas. Es independiente. NO HAY DEPENDENCIA La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin presenta mnimos errores en la capacidad de: iniciar, desarrollar y finalizar la actividad, sin necesidad de apoyo o ayudas. DEPENDENCIA LEVE La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin presenta errores en la capacidad de iniciar, desarrollar y finalizar la actividad. Requiere mayor tiempo para hacer sus actividades, as como ayudas tcnicas para la ejecucin de las mismas o ayuda de otras personas o animales de asistencia para orientar y supervisar una actividad. DEPENDENCIA MODERADA La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin interviene mnimamente para iniciar, desarrollar y finalizar la actividad. Su deterioro en la capacidad, se ve expresado en mayores fracasos y dificultad para identificar y solucionar problemas pese al esfuerzo que pueda hacer Requiere ayudas tcnicas para la ejecucin y/o amerita ayuda de otras personas o animales de asistencia para el desarrollo de la actividad. La persona presenta una. DEPENDENCIA FISICA PARCIALSEVERA La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin no interviene para iniciar, desarrollar y finalizar la actividad. Demanda necesidad de ayuda personal que sustituya la realizacin fsica de la actividad y/o requiere de ayudas tcnicas. La persona presenta una .DEPENDENCIA FISICA MAXIMA-TOTAL

Dificultad completadependencia total

En cuanto a las restricciones en la participacin, se utiliza la tabla 3, para evaluar las categoras seleccionadas, teniendo en cuenta barreras de tipo fsico y actitudinal referidas por las personas e indagadas por el calificador. La tabla 3 se utiliza nicamente para calificar los dominios: VI. Vida domestica; VII. Interacciones y relaciones interpersonales y IX. Vida comunitaria social y cvica. 399

Para registrar la calificacin, se aplica una pregunta (tabla 3), para cada una de las categoras de los dominios referidos (ver tablas de participacin). Esta pregunta, indaga sobre los ltimos 30 das y su calificacin se basa en la apreciacin y percepcin que la persona calificada o, en caso necesario, su cuidador o familia tienen respecto a las barreras fsicas o actitudinales que pueden restringir la participacin. La opcin cero (0) en la calificacin, no solo ser de uso cuando la persona no refiera ninguna restriccin, sino, cuando la categora no sea aplicable por condiciones de ciclo vital y otros factores de tipo personal como la cultura y la religin entre otros. El calificador, deber soportar por escrito el uso del valor cero (0), cuando se haya usado por ser no aplicable en la persona.
Tabla 3. Valoracin de las restricciones en la participacin.
Criterios 0 Ninguna restriccin 1 Leve restriccin 2 Moderada restriccin 3 Severa restriccin 4 Completa restriccin

En los ltimos 30 das: Cunta dificultad ha tenido para participar al mismo nivel que el resto de las personas en la actividad de., debido a la presencia de barreras u obstculos fsicos o actitudinales en su entorno?

5. Categoras de calificacin para dependencia DOMINIO I. Aprendizaje y aplicacin del conocimiento: Trata sobre el aprendizaje, la aplicacin de los conocimientos aprendidos, el pensamiento, la resolucin de problemas y la toma de decisiones. Este dominio otorga un puntaje mximo de 56 puntos y representa el 20%. Tabla 4. DOMINIO I. Aprendizaje y aplicacin del conocimiento
20% d110 Mirar d115 Escuchar d135 Repetir d140 Aprender a leer d145 Aprender a escribir d150 Aprender a calcular d155 Adquisicin de habilidades d160 Centrar la atencin d163 Pensar d166 Leer: d169 Escribir d172 Calcular d175 Resolver problemas d178 Tomar decisiones 0 1 2 3 4

400

DOMINIO II. Tareas y demandas generales: Trata sobre los aspectos generales de llevar a cabo tareas sencillas o complejas, organizar rutinas y sobrellevar el estrs en un contexto/entorno uniforme. Estos tems pueden combinarse con acciones o tareas ms concretas para identificar las caractersticas que subyacen a la ejecucin de tareas bajo diferentes circunstancias. Este dominio, tiene un puntaje mximo de 16 puntos y representa el 10%. Tabla 5. DOMINIO II. Tareas y demandas generales
10% d210 Llevar a cabo tareas simples d220 Llevar a cabo mltiples tareas d230 Llevar a cabo rutinas diarias d240 Manejo del estrs y otras demandas psicolgicas 0 1 2 3 4

DOMINIO III. Comunicacin: Trata sobre los aspectos generales y especficos de la comunicacin mediante el lenguaje, signos y smbolos, incluyendo la recepcin y produccin de mensajes, llevar a cabo una conversacin y utilizacin de instrumentos para la comunicacin. Este dominio, tiene un puntaje mximo de 36 puntos y representa el 10% Tabla 6. DOMINIO III. Comunicacin
10% d310 Comunicarse con--recepcin de--mensajes verbales d315 Comunicarse con--recepcin de-- mensajes no verbales d320 Comunicarse con --recepcin de--mensajes en lenguaje de signos formal d325 Comunicarse con---recepcin de---mensajes escritos d330 Habla d335 Produccin de mensajes no verbales d345 Mensajes escritos d350 Conversacin d360 Utilizacin de dispositivos y tcnicas de comunicacin 0 1 2 3 4

DOMINIO IV. Movilidad: Trata sobre moverse cambiando de posicin el cuerpo, desplazarse de un sitio a otro, y llevar, mover o manipular objetos, andar, correr o escalar y usar varias formas de transporte. Este dominio, tiene un puntaje mximo de 56 puntos y representa el 30%. Tabla 7. DOMINIO IV. Movilidad
30% d410 Cambiar las posturas corporales bsicas d415 Mantener la posicin del cuerpo d420 Cambiar de lugar d430 Levantar y llevar objetos d435 Mover objetos con las extremidades inferiores d440 Uso fino de la mano d445 Uso de la mano y el brazo d450 Andar d455 Desplazarse en el entorno 0 1 2 3 4

401

30% d460 Desplazarse por distintos lugares d465 Desplazarse utilizando algn tipo de equipo d470 Utilizacin de transporte como pasajero d475 Conduccin d480 Montar en animales como medio de transporte

DOMINIO V. Cuidado Personal: Trata sobre las habilidades del cuidado personal, lavarse y secarse uno mismo, el cuidado del cuerpo y partes del cuerpo, vestirse, comer y beber, y cuidar de la propia salud. Este dominio, tiene un puntaje mximo de 28 puntos y representa el 30%. Tabla 8. DOMINIO V. Cuidado Personal
30% d510 Lavarse d520 Cuidado de partes del cuerpo d530 Excrecin d540 Vestirse d550 Comer d560 Beber d570 Cuidado de la propia salud 0 1 2 3 4

Calculo final de las condiciones de dependencia en las actividades 100*Sumatoria (0.2*D1/56+0.1*D2/16+0.1*D3/36+0.3*D4/56+0.3*D5/28)


D1,D2, D3, D4 y D5 Corresponden a la suma de las calificaciones obtenidas en los respectivos dominios, las cuales no pueden ser superiores a los valores mximos determinados para cada uno.

6. Categoras de calificacin para restricciones en la participacin DOMINIO VI. Vida domstica: Trata sobre cmo llevar a cabo tareas y acciones domsticas y cotidianas. Las reas de la vida domstica incluyen conseguir un lugar para vivir, comida, ropa y otras necesidades, limpiar y reparar el hogar, cuidar de los objetos personales y de los del hogar, y ayudar a otras personas. Este dominio, tiene un puntaje mximo de 16 puntos y representa el 10%. Tabla 8. DOMINIO VI. Vida domstica
10% Dominio 6. d Vida domstica 10% d610. Adquisicin de lo necesario para vivir d620 Adquisicin de bienes y servicios d 630 Preparar comidas d660 Ayudar a los dems 0 Desempeo 1 2 3 4

DOMINIO VII. Interacciones y Relaciones Interpersonales: trata sobre cmo se realizan las acciones y conductas que son necesarias para establecer relacin con otras personas 402

(desconocidos, amigos, familiares y amantes), las interacciones personales bsicas y complejas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. Este dominio, tiene un puntaje mximo de 28 puntos y representa el 10%.

Tabla 9. DOMINIO VII. Interacciones y Relaciones Interpersonales


s inter

Desempeo 0 1 2 3 4

Dominio 7. d Interacciones y relaciones interpersonales 10% d710 Interacciones interpersonales generales d720 Interacciones interpersonales complejas d730 Relacionarse con extraos d740 Relaciones formales d750 Relaciones sociales informales d760 Relaciones familiares d770 Relaciones ntimas

DOMINIO IX. Vida Comunitaria, Social y Cvica: trata sobre las acciones y tareas necesarias para participar en la vida social organizada fuera del mbito familiar, en reas de la vida comunitaria, social y cvica. Este dominio, tiene un puntaje mximo de 12 puntos y representa el 10%. Tabla 10. DOMINIO IX. Vida Comunitaria, Social y Cvica
10% Dominio 9 d. Vida comunitaria, social y cvica 10% d910 Vida comunitaria d930 Religin y espiritualidad d940 Derechos humanos
Desempeo

0 1 2 3 4

DOMINIO VIII. reas Principales de la Vida: Trata sobre cmo iniciar y llevar a cabo las tareas y acciones necesarias en el trabajo, empleo y en las actividades econmicas. Se desagrega el componente laboral, la autosuficiencia econmica y la ocupacin en funcin del rol desempeado. Para esta ltima parte se crea una categora anexa de edad, teniendo en cuenta que la ocupacin cambia respecto a la misma a lo largo de la vida. Este dominio, representa el 70%. Tabla 11. DOMINIO VIII. reas Principales de la Vida 70%
Dominio 8. reas principales de la vida. 70% X1. AUTOSUFICIENCIA ECONMICA (remitirse a tabla 12) X2. EDAD (remitirse a tabla 13) X3. RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL (remitirse cuando aplica a tabla 14) X4. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES (remitirse cuando aplica a tabla 15) X5. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIOSY NIAS MAYORES DE 3 AOS Y ADOLESCENTES (remitirse cuando aplica a tabla 16)

Desempeo 0 1 2 3 4

403

Tabla 12. Autosuficiencia Econmica


0 AUTOSUFICIENCIA ECONMICA 1 2
Precariame nte autosuficien te

Plenamente autosuficien te

Autosuficie nte

Autosuficie ncia reajustada

Econmica mente dbil

Inactivo econmica mente

Se aplican los mismos criterios del actual manual de calificacin Decreto 917 de 1999.

Tabla 13. Edad


4 1 De 18 a 29 aos. 2 De 30 a 39 aos. 3 De 40 a 49 aos. 3 De 50 a 54 aos 4 De 55 o ms aos.

EDAD

Menor de 18 aos.

404

Tabla 14. Restricciones para el rol laboral CLAS ROL TAREAS E LABORAL

HBITOS Y HABILIDADES PARA EL DESEMPEO DEL ROL LABORAL Hbitos bsicos del trabajo Habilidades Psicomotrices, Cognitivas y de comunicacin /interaccin social Puede realizar todas las tareas principales o bsicas y las secundarias o accesorias sin ningn tipo de restriccin de su profesin habitual o su especialidad en el trabajo. Presenta alteraciones leves en alguna(s) de la(s) habilidad(es) requeridas para el desarrollo de su profesin habitual o especialidad del trabajo Presenta alteraciones moderadas a severas en alguna(s) de la(s) habilidad(es) requeridas para el desarrollo de su profesin habitual o especialidad del trabajo

TIEMPO DE EJECUCIN

CALIDAD DE LA CAPACIDAD DE LA EJECUCIN

PORCENTAJE DE LA RESTRICCIN EN LA PARTICIPACI N

Activo. Sin alteracin

Puede realizar todas las tareas principales o bsicas y las secundarias o accesorias sin ningn tipo de restriccin de su profesin habitual o su especialidad en el trabajo.

Sin alteracin

No hay alteracin en el tiempo que puede dedicar al desarrollo efectivo y adecuado de las tareas propias de su profesin habitual o aquellas para la cuales est capacitado previamente o posterior a procesos de rehabilitacin, durante el 100% de la jornada laboral.

Sin alteracin en la capacidad de la persona para iniciar, desarrollar y finalizar las tareas y operaciones propias de su profesin habitual o especialidad del trabajo, cumpliendo de forma satisfactoria un orden o secuencia previamente determinada.

0%

Rol laboral recortado

Realiza las tareas bsicas o principales y no puede realizar o participar en algunas de las tareas secundarias de su profesin habitual o su especialidad en el trabajo.

Sin alteracin

Hay alteracin en el tiempo que puede dedicar al desarrollo efectivo y adecuado de las tareas propias de su profesin habitual o aquellas para la cuales est capacitado previamente o posterior a procesos de rehabilitacin, puede trabajar hasta el 50% jornada laboral. Hay alteracin en el tiempo que puede dedicar al desarrollo efectivo y adecuado de las tareas propias de su profesin habitual o aquellas para la cuales est capacitado previamente o posterior a procesos de rehabilitacin, Puede trabajar menos del 50% de la jornada laboral

No se afecta la competitividad en la profesin habitual o especialidad del trabajo

25%

Rol laboral adaptado

Necesita contar con ayudas tcnicas, modificaciones en el puesto de trabajo, aditamentos, frulas, e incluso ayuda de otro para iniciar, desarrollar y finalizar las tareas principales y secundarias de su profesin habitual o su especialidad del trabajo o de otra profesin o trabajo con tareas similares

Pueden existir alteraciones en el cumplimient o de horarios o seguimiento de las normas bsicas para el desarrollo de su

Presenta dificultad moderada a severa para iniciar, desarrollar o finalizar muchas de las tareas del puesto de trabajo con un propsito, no cumpliendo de forma satisfactoria un orden o secuencia previamente determinada.

50%

405

Cambio de rol laboral

Limitacin total de la persona para desarrollar las tareas y operaciones propias de su profesin habitual o su especialidad en el trabajo.

profesin habitual o especialidad del trabajo Debe adquirir nuevos hbitos para el desarrollo de una nueva profesin o especialidad del trabajo

Rol laboral en condicione s especiales

Puede desarrollar tareas en la casa o en una institucin especializada y bajo supervisin

No puede cumplir horarios o seguir las normas

La persona cuenta con otro tipo de habilidades que le permitiran acceder a un centro de formacin profesional o vocacional para aprender un nuevo trabajo, ocupacin, emprender un negocio, profesin u otra forma de empleo, remunerado, como un empleado, a tiempo completo/ parcial, o autoempleo, perdiendo competitividad con trabajadores que desarrollen la misma tarea pero que no presentan la limitacin funcional (si es competitivo debe evaluarse como clase 2 3) La persona cuenta con algunas habilidades que le permitiran

Tiene restricciones para completar AL MENOS 4 HORAS DE la jornada laboral, no siendo capaz de cumplir con el horario propio de su trabajo o profesin habitual.

No puede iniciar, desarrollar o finalizar ninguna de las tareas del puesto de trabajo con un propsito, no cumpliendo de forma satisfactoria un orden o secuencia previamente determinada.

75%

Puede laborar durante una determinada jornada de la nueva ocupacin u oficio, no pudiendo cumplir con ninguna jornada laboral.

Puede iniciar, desarrollar o finalizar las tareas de la labor supervisada y no es competitivo pues su fin es ocupar el tiempo

100%

406

bsicas para el desarrollo de su profesin o trabajo

acceder a centro o institucin especializada

Para poder utilizar la tabla anterior, se han de tener en cuenta las siguientes herramientas Perfil ocupacional: Relacionado con las habilidades y destrezas a nivel cognitivo, perceptual, motor, psicosocial y de relacin con los procesos, objetos, mquinas, herramientas y materiales propios del puesto de trabajo donde la persona sufre restricciones. Perfil del puesto de trabajo y evaluacin del puesto: Considerado como el inventario de las demandas por componentes de ejecucin: motor, cognoscitivo, psicosocial, perceptual y de relacin con datos, personas y objetos, que un puesto de trabajo mediante sus tareas, operaciones y pasos le exige a la persona para un desempeo competitivo. Proceso de rehabilitacin profesional como elemento constitutivo de una rehabilitacin integral: Para los fines de este Manual se retoma la definicin expuesta en el Manual de Procedimientos para la Rehabilitacin y Reincorporacin Ocupacional de los Trabajadores en el Sistema General de Riesgos Profesionales, versin no impresa, que se define como el conjunto de acciones sociales, teraputicas, educativas y de formacin, de tiempo limitado, articuladas, definidas y conducidas por un equipo interdisciplinario, en el que se involucra al usuario como sujeto activo de su propio proceso, a la familia, a la comunidad laboral y a la comunidad social, en el cumplimiento de los objetivos trazados, que apunten a lograr cambios en el trabajador y en su entorno, y que conduzcan a una reincorporacin al desarrollo de una actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con calidad. La historia ocupacional de la persona, como referente para orientar el proceso de capacitacin para el trabajo, de rehabilitacin y por tanto, de calificacin.

407

Tabla 15.Restricciones en la participacin en adultos mayores Rol activo-sin alteracin Criterios 0 Teniendo en cuenta El adulto (a) mayor es capaz que la utilizacin del de participar activa e tiempo de independientemente en esparcimiento aplica cualquier actividad de recreo para todo el ciclo vital, o de ocio, tales como juegos pero que cobra mayor y deportes informales, importancia en el programas de bienestar adulto mayor, para fsico, relajacin, diversin o efectos de calificacin, entretenimiento, ir a galeras se integran los criterios de arte, museos, cines o expuestos teatros; participar en relacionados con manualidades o hobbies, leer gustos e intereses con por entretenimiento, tocar capacidad de instrumentos musicales; ir a participacin. ver paisajes, turismo y viajar por placer. Incluye: juegos, deportes, arte y cultura, manualidades, aficiones y socializar, as como socializar y participar en reuniones informales con otros, o visitar a amigos ,familiares y reunirse en lugares pblicos. Rol recortado: 1 El adulto (a) mayor es capaz de participar activa solo en algunas actividades de juego, actividad de recreo o de ocio, tales como juegos y deportes informales, programas de bienestar fsico, relajacin, diversin o entretenimiento, ir a galeras de arte, museos, cines o teatros; participar en manualidades o hobbies, leer por entretenimiento, tocar instrumentos musicales; ir a ver paisajes, turismo y viajar por placer, as como socializar y participar en reuniones informales con otros, o visitar a amigos ,familiares y reunirse en lugares pblicos. Rol adaptado: 2 El adulto (a) mayor es capaz de participar pasiva y de forma semiindependiente solo en algunas actividades de juego, de recreo o de ocio, con modificaciones en el ambiente, ayuda de aditamentos, ayudas tcnicas o adaptaciones. No puede participar en deportes informales, programas de bienestar fsico, relajacin, diversin o entretenimiento, ir a galeras de arte, museos, cines o teatros; participar en manualidades o hobbies, leer por entretenimiento, tocar instrumentos musicales; ir a ver paisajes, turismo y viajar por placer, as como socializar y participar en reuniones informales con otros, o visitar a amigos ,familiares y reunirse en lugares pblicos a no ser que cuente con el tipo de ayudas descrito o con la asistencia de un tercero para desarrollar las actividades descritas. Rol en condiciones especiales No desarrollo del rol 3 El adulto (a) mayor solo es capaz de participar pasiva y de forma dependiente en algunas actividades de juego, de recreo o de ocio, con modificaciones en el ambiente, ayuda de aditamentos, ayudas tcnicas o adaptaciones. No puede participar en deportes informales, programas de bienestar fsico, relajacin, diversin o entretenimiento, ir a galeras de arte, museos, cines o teatros; participar en manualidades o hobbies, leer por entretenimiento, tocar instrumentos musicales; ir a ver paisajes, turismo y viajar por placer. NO puede socializar y participar en reuniones informales con otros, o visitar a amigos, familiares y reunirse en lugares pblicos o privados. 4 Dado el severo compromiso en funciones y estructuras corporales, as como en la capacidad de ejecucin y baja motivacin intrnseca en el adulto (a) mayor, no desarrolla ninguna actividad de juego, de recreo o de ocio. As mismo la persona no interacta, socializa ni participa en otro tipo de espacios sociales o familiares.

408

Tabla 16. Restricciones en la participacin en nios y nias mayores de tres (3) aos y adolescentes

0 Rol activo. Sin alteracin Rol de juego El nio (a) es capaz de elegir diversos materiales de juego, de acuerdo con su edad y darle una organizacin segn el objetivo planteado, maneja su contexto, siendo capaz de imitar y participar activamente con otros nios.

1 Rol recortado El nio (a) es capaz de elegir diversos materiales de juego, de acuerdo con su edad y darle una organizacin segn el objetivo planteado, maneja su contexto, pero evidencia dificultades para imitar y participar activamente con otros nios.

2 Rol adaptado El nio (a) es capaz de elegir diversos materiales de juego, de acuerdo con su edad y darle una organizacin segn el objetivo planteado, pero amerita la utilizacin de ayudas tcnicas, modificaciones en el ambiente, aditamentos, frulas. Participa activamente y es capaz de imitar y participar con otros nios en la actividad de juego. El nio (a) es capaz de participar de forma semiindependiente en un ambiente de tipo escolar, implica que la capacidad para desarrollar destrezas en una guardera o centro similar como preparacin para la escuela no se encuentra alterada. El nio (a), es capaz de participar en la admisin a la escuela, participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y aprendizaje de las

3 Rol en condiciones especiales El nio (a) NO es capaz de elegir entre diversos materiales de juego, de acuerdo a su edad y darle una organizacin segn objetivo planteado, no maneja adecuadamente el espacio y su capacidad de participacin est muy disminuida, razn por la cual la actividad de juego es asistida por un tercero, en la casa o en una institucin especializada. El nio (a) es capaz de participar de forma semiindependiente en un ambiente tipo escolar adaptado o especial. Implica alteracin en la capacidad para participar en un proceso de aprendizaje normal, razn por la cual amerita de una escuela con programas especiales, escuelas con programas de integracin o una institucin especial donde solo puede aprender actividades de tipo vocacional, debido al compromiso a nivel de

4 No desarrollo del rol Debido al severo compromiso a nivel mental, cognoscitivo o fsico, el nio NO puede escoger, organizar, imitar o participar activamente en una actividad, presentado por ello limitacin total para iniciar, desarrollar y finalizar una actividad de juego.

Rol de Estudio

Rol de Estudio

El nio (a) es capaz de participar de forma en un ambiente tipo escolar, implica que la capacidad para desarrollar destrezas en una guardera o centro similar como preparacin para la escuela no se encuentra alterada. El nio (a), es capaz de participar en la admisin a la escuela, participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y aprendizaje de las materias escolares,

El nio (a) es capaz de participar de forma en un ambiente tipo escolar, implica que la capacidad para desarrollar destrezas en una guardera o centro similar como preparacin para la escuela no se encuentra alterada. El nio (a), es capaz de participar en la admisin a la escuela, participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y aprendizaje de las materias escolares,

El nio (a) NO es capaz de participar de forma alguna en un ambiente tipo escolar adaptado o especial. Implica alteracin en la capacidad para participar en un proceso de aprendizaje normal: No cuenta con las habilidades mentales ni motrices suficientes para participar en programas especiales, escuelas con programas de integracin o institucin especial.

409

0 Rol activo. Sin alteracin asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educacin, incluyendo acudir regularmente a la escuela, trabajar cooperativamente con otros estudiantes, seguir las indicaciones de los profesores, organizar el estudio y completar deberes y proyectos, y avanzar hacia otras fases de la educacin

1 Rol recortado asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educacin, incluyendo acudir regularmente a la escuela: No obstante puede presentar restricciones para trabajar cooperativamente con otros estudiantes, seguir las indicaciones de los profesores, organizar el estudio y completar deberes y proyectos, y avanzar hacia otras fases de la educacin

2 Rol adaptado materias escolares, asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educacin, incluyendo acudir regularmente a la escuela, pero con la utilizacin de ayudas, aditamentos, profesores especializados en braille o lengua de seas, aspectos que pueden implicar restricciones para trabajar cooperativamente con otros estudiantes, seguir las indicaciones de los profesores, organizar el estudio y completar deberes y proyectos, y avanzar hacia otras fases de la educacin

3 Rol en condiciones especiales habilidades mentales superiores o a las severas alteraciones en las estructuras corporales, NO puede participar en la admisin a la escuela, no puede participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y el aprendizaje de las materias escolares, asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educacin, incluyendo la posibilidad de acudir regularmente a la escuela.

4 No desarrollo del rol

410

Calculo final de las restricciones en la participacin 100*Sumatoria (0.1*D6/16+0.1*D9/12+0.7*(0.2*X1+0.1*X2+0.7*X3+0.7*X4+0.7*X5)/4)

7. Dependencia y restricciones en la participacin para bebes, nios, nias y adolescentes DOMINIO IA. Valoracin para nios y nias de 0 a 3 aos: Ttrata sobre la valoracin para nios y nias de 0 a 3 aos, con base en el desarrollo neuroevolutivo propio de esta etapa del ciclo vital. Para su aplicacin se tiene en cuenta la actividad motriz y la actividad adaptativa. Tabla 16. Valoracin para nios y nias de 0 a 3 aos.
Criterios segn desarrollo Neuroevolutivo para nios y nias de 0 a 3 aos. Actividad Motriz Ajusta el tono muscular Mantiene una postura simtrica Tiene actividad espontnea Sujeta la cabeza Se sienta con apoyo Gira sobre s mismo Se mantiene sentado sin apoyo Sentado sin apoyo, se quita un pauelo de la cara Pasa de tumbado a sentado Se pone de pie con apoyo Da pasos con apoyo Se mantiene de pie sin apoyo Anda solo Sube escaleras sin ayuda Empuja una pelota con los pies Baja escaleras sin ayuda Traslada recipientes con contenido Anda sorteando obstculos Se mantiene sobre un pie sin apoyo Criterios segn desarrollo Neuroevolutivo para nios y nias de 0 a 3 aos. Actividad Adaptativa Succiona Fija la mirada Sigue la trayectoria de un objeto Sostiene un sonajero Tiende la mano hacia un objeto Sostiene un objeto en cada mano Pasa un objeto de una mano a otra Recoge un objeto con oposicin del pulgar Tira de un cordn para alcanzar un juguete Manipula el contenido de un recipiente Criterios para calificar dependencia 0 1 2 3 4 N.A

Criterios para calificar: dependencia 0 1 2 3 4 N.A

411

Abre cajones Bebe solo Usa cubiertos para llevar la comida a la boca Se quita una prenda de vestir Reconoce la funcin de los espacios de la casa Imita trazos con el lpiz Abre una puerta Se pone una prenda de vestir Abre un grifo

Clculo final de la dependencia y las restricciones en la participacin para bebes, nios y nias hasta los 3 aos: Para este caso, el valor mximo de calificacin es de 152 puntos, equivalentes al 30% de la calificacin total. 100*Sumatoria de todos los tems/152

La calificacin final de la segunda parte se obtiene mediante la siguiente ecuacin Calificacin final Segunda Parte Calificacin final de restricciones a la participacin

Calificacin final de dependencia

0.15)

+ (

0.15)

412