SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI A

9410291066134

Tarikh & Masa Permohonan : 27 Mar 2012 05:01:33 AM Transaksi Terakhir anda pada 27 Mar 2012 04:47:56 AM

Rujukan Permohonan : ASPM160389270320126613 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013
A. Maklumat Pilihan Program 01. Pilihan Program Pengajian Mengikut Keutamaan : PILIHAN Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Pilihan 4 Pilihan 5 Pilihan 6 Pilihan 7 Pilihan 8 KOD B2801 C2801 D2802 E2124 E2201 E2250 T2811 T2812 DIPLOMA TEKNOLOGI MAKLUMAT DIPLOMA TEKNOLOGI MAKLUMAT DAN KOMUNIKASI DIPLOMA TEKNOLOGI MAKLUMAT (MULTIMEDIA ) DIPLOMA TEKNOLOGI KREATIF (PENGURUSAN INDUSTRI KREATIF)# DIPLOMA PENGURUSAN MAKLUMAT DIPLOMA PENGURUSAN TEKNOLOGI PEJABAT DIPLOMA SAINS KOMPUTER (TEKNOLOGI MAKLUMAT) DIPLOMA SAINS KOMPUTER (MULTIMEDIA) PROGRAM PENGAJIAN IPTA/POLI UTHM UTeM UniSZA UiTM UiTM UiTM UTM UTM

02. Pilihan Bidang Mengikut Keutamaan Bidang 1 : KOMPUTER/ ICT Bidang 2 : PENGURUSAN Bidang 3 : TEKNOLOGI 03. Adakah anda bersetuju menerima tawaran selain pilihan anda di atas? : YA B. Maklumat Peribadi 04. No. Kad Pengenalan/MyKAD 05. No. Kad Pengenalan/MyKAD 06. Nama 07. Tarikh Lahir 08. Tempat Lahir 09. Alamat Surat - Menyurat 10. Bandar 11. Poskod 12. Negeri 13. No. Telefon Rumah 14. No. Telefon Bimbit 15. Emel 16. Taraf Perkahwinan 17. Kecacatan a. Adakah anda cacat? b. Jika YA, Sila Pilih c. Jika CACAT LAIN, Sila Nyatakan d. No. Pendaftaran OKU (jika ada) e. Keterangan Cacat (jika ada) : 941029106613 : 941029106613 (Semasa pendaftaran peperiksaan) : MOHAMAD ANIQ AMIZAN : 29-10-1994 : SELANGOR : 26 JALAN PUTRA PERMAI 10/2G PUTRA HEIGHTS : SUBANG JAYA : 47650 : SELANGOR : 0351031399 : 0122299476 : aniqamizan@yahoo.co.uk : BUJANG - TIDAK -

C. Maklumat Pekerjaan & Pendapatan Keluarga 18. Status Pekerjaan a. Bapa / Penjaga : BEKERJA SENDIRI : BERNIAGA / BERTANI Sektor : SWASTA b. Ibu : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR Sektor : TIADA c. Pemohon : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR Sektor : TIADA 19. Tempoh Pengalaman Kerja Pemohon TIADA PENGALAMAN BEKERJA : 20. Pendapatan Keluarga : RM5001-RM7500 21. Tanggungan Keluarga : 3 ORANG 22. Tempat Tinggal : BANDAR 23. No. Rujukan Cukai Pendapatan : Bapa/Ibu/Penjaga D. Maklumat Akademik 24. Kelayakan Pemohon 25. Jenis Sekolah 26. Kod Sekolah 27. Angka Gilir SPM 28. Tahun SPM : SPM : SEKOLAH MENENGAH KLUSTER : : BH095A114 : 2011

Laman 1/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI A

9410291066134

Tarikh & Masa Permohonan : 27 Mar 2012 05:01:33 AM Transaksi Terakhir anda pada 27 Mar 2012 04:47:56 AM

Rujukan Permohonan : ASPM160389270320126613 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013

E. Maklumat Kokurikulum 29. CGPA Kokurikulum 30. Sukan / Permainan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan d. Jenis Kejohonan 31. Badan Beruniform a. Jenis b. Jawatan c. Penganugerahan Sijil 32. Kelab / Persatuan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan F. Lain-lain Maklumat Tambahan 33. Adakah anda bersetuju untuk menerima sebarang hebahan maklumat melalui Sistem Pesanan Ringkas(SMS) dengan caj diantara RM0.10 hingga RM0.35 per SMS? 34. Adakah anda bersetuju maklumat permohonan ini dikemukakan kepada pihak lain untuk tujuan pendidikan tinggi negara? 35. Adakah anda bersetuju untuk menerima Wang Pinjaman Pendahuluan (WPP) PTPTN? 36. Adakah anda mengemukakan permohonan ke agensi lain selain BPKP ? : YA : YA : YA : YA : 3.55 : BADMINTON : AHLI BIASA RUMAH SUKAN/KELAS/RUMAH ASRAMA : TIDAK MENGAMBIL BAHAGIAN : TIDAK TERLIBAT : PENGAKAP : AHLI BIASA UNIT BERUNIFORM/KONSTABEL/PREBET : PENGAKAP : KELAB KOMPUTER : AHLI BIASA : PERINGKAT SEKOLAH

Laman 2/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI A

9410291066134

Tarikh & Masa Permohonan : 27 Mar 2012 05:01:33 AM Transaksi Terakhir anda pada 27 Mar 2012 04:47:56 AM

Rujukan Permohonan : ASPM160389270320126613 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013
Peringatan Sila pastikan anda mencetak Jawapan Penerimaan Permohonan & Maklumat Permohonan (Menu SEMAKAN) sebagai rujukan permohonan. Semakan boleh dibuat di laman SEMAKAN dalam tempoh 7 hari selepas permohonan ditutup melalui laman web http://upu.mohe.gov.my atau SMS (Taip UPU SEMAK hantar ke 15888) Perakuan Pemohon Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak IPTA dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar.

Sebarang pertanyaan sila hubungi :

Pengarah Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar Jabatan Pengajian Tinggi Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia Aras 4, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5 62200 PUTRAJAYA Talian Am 1 : 03-8870 6755 Talian Am 2 : 03-8870 6766 Hotline UPU : 03-8870 6767 Helpline UPU : 03-8870 6777 No. Faks : 03-8870 6864 Emel : upu@mohe.gov.my

NOTA : Janaan komputer, tandatangan tidak diperlukan.

Laman 3/3