Canis & Felis - Afecciones Del Tracto Urinario Inferior en Gatos

CANIS ET FELIS N.
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PROGRAMA 1999
N.o 37 (Febrero) MRKETING EN LA CLNICA VETERINARIA J. Antonio Aguado Ramo N.o 38 (Abril) DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATAS Jaume Rodn Vernet N.o 39 (Junio) GERIATRA CANINA. (I) Fernando Rodrguez Franco N.o 40 (Agosto) AFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO M Carmen Rodrguez N.o 41 (Octubre) ENFERMEDADES ESPINALES. (I) Toms Fernndez N.o 42 (Diciembre) GERIATRA CANINA. (II) Fernando Rodrguez Franco DIRECTOR: Dr. Juan Jos Tabar Barrios Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante Coordinacin Editorial: M. A. Garca Fernndez Redactora Jefe: Elena Malmierca Produccin Editorial: Fernando Latorre Margolles Direccin Artstica: Jos Luis Garca Alonso DIRECTOR DE LA MONOGRAFA: M Carmen Rodrguez Garca Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante Coordinacin estudio: Isabel Velasco Granados Maquetacin y Reproduccin fotogrfica: M Luz Franco Fdez- Conde Correcin de textos: Marta Martnez Sandoval Composicin de textos: M. Dolores Llano Garca Colaboradores: Beatriz Garca Martn Jose Manuel Pin Cubero Enrique Leiva Hidalgo
COLABORADOES: J.J. Azcrate Mengual V. Coll Gali P. Esteve R. Lpez Rodrguez .J. Tabar Barrios
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AFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO
CANIS ET FELIS N.o 40
ndice
STAFF EDITORIAL ANATOMA Y FISIOLOGA APLICADAS DEL APARATO URINARIO INFERIOR DEL GATO
ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO
TRATAMIENTO MDICO DE LA OBSTRUCCIN URETRAL EN EL GATO
MANEJO DE LA AZOTEMIA POSTRENAL: DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LAS ENFERMEDADES DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES DEL GATO LA URETROSTOMA PERINEAL EN EL GATO
COMPORTAMIENTO ELIMINATORIO EN EL GATO
INDICE DE COLABORADORES
37
MRKETING EN LA CLNICA VETERINARIA
40
38
DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATAS
41
ENFERMEDADES ESPINALES (I)
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GERIATRA CANINA (I)
42
GERIATRA CANINA (II)
CANIS ET FELIS N.o 40
ditorial
I partimos de la anterior exposicin, en los aos 80, sobre las enfermedades del tracto urinario inferior felino, en la que se englobaban todas ellas dentro de lo que se denominaba Sndrome Urolgico Felino (FUS), podemos observar cmo se ha contestado a muchas de las preguntas que entonces quedaron en el aire. Gracias a muchos estudios realizados por especialistas en la materia, sabemos ahora algo ms de por qu los felinos padecen disuria, hematuria, polaquiuria y obstruccin uretral sin la presencia de bacteriuria, anomalas anatmicas, urolitos o disfuncin neuromuscular. Tambin sabemos algo ms acerca de los tratamientos que ayudan a controlar los signos clnicos, incluso de algunos tratamientos especficos. Se han planteado varias teoras sobre la formacin de los tapones uretrales y sobre su incidencia en determinadas poblaciones de gatos machos y hembras. Se ha estudiado la posible implicacin de algunos virus en la aparicin de la enfermedad del tracto urinario inferior felino (ETUIF). Sabemos algo ms sobre si la disinergia refleja o los divertculos vesicales son causa o consecuencia de la ETUIF. Incluso cmo pueden afectar el estrs y la obesidad para la aparicin de la ETUIF espontnea. Estos trabajos han puesto de manifiesto la efectividad que pueden tener, o el dao que pueden producir, algunos tratamientos, tanto mdicos como quirrgicos, como pueden ser los antiinflamatorios, el desbridamiento de la mucosa vesical o la uretrostoma perineal. Estos conocimientos nos ofrecen soluciones, y por tanto nos dan la responsabilidad de diagnosticar a nuestros pacientes felinos de forma ms descriptiva y con ello tratarlos de un modo ms eficiente, satisfaciendo as las necesidades de stos y de sus propietarios, que nos piden siempre la mejor solucin para sus problemas. A partir de ahora quedarn planteadas otras dudas que requerirn ms estudios para poder ser resueltas.
M Carmen Rodrguez Garca Centro polclnico veterinario Raspeig San Vicente . Alicante
ANATOMA Y FISIOLOGA APLICADAS DEL APARATO URINARIO INFERIOR DEL GATO

R OCO LPEZ RODRGUEZ
Departamento de Medicina y Ciruga Animal. Facultad de Veterinaria Universidad de Crdoba
UIENES tenemos el placer de tener al gato como paciente en nuestra consulta observamos con preocupacin como, a pesar de los avances en medicina felina, la enfermedad del aparato urinario inferior contina afectando a una parte importante de dicha poblacin. El conocimiento adecuado de las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de los rganos implicados (fundamentalmente vejiga y uretra) y de los complejos mecanismos neurofisiolgicos que regulan el reflejo de la miccin en esta especie nos ayudarn a comprender mejor los mecanismos fisiopatolgicos responsables, la aplicacin de los diferentes mtodos de exploracin y las bases de los tratamientos farmacolgicos y quirrgicos empleados en la actualidad.
CAPTULO I ANATOMA Y FISIOLOGA APLICADAS DEL APARATO URINARIO INFERIOR DEL GATO
E E
L aparato urinario inferior incluye urteres, vejiga urinaria y uretra. Los urteres transportan la orina desde los riones hasta la vejiga, que la almacena temporalmente, siendo la uretra la encargada de transportarla al vestibulo vaginal en la gata o al exterior en el gato1. ANATOMA URETERAL
de orina cuando aumenta la presin dentro de la vejiga (fig. 1), pero no evita que sta se siga llenando porque la resistencia es superada por las contracciones peristlticas de la pared ureteral1,2,4,7. ANATOMA VESICAL La vejiga es un rgano de almacenamiento de la orina cuya posicin normal es intraabdominal6. Tiene forma de pera2, con tres partes: un vrtice craneal, un cuerpo intermedio y un cuello caudal3,4,7. El tamao, la forma y la posicin de la vejiga en el abdomen caudal varan segn el grado de distensin. Cuando est llena, se extiende por delante del borde de la pelvis, pudiendo llegar cranealmente hasta la altura del ombligo. Cuando est vaca, disminuye mucho su tamao y se sita ms caudalmente, cerca de la pelvis. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en otras especies, la vejiga felina siempre yace en su mayor parte dentro del abdomen, lo que facilita la cistocentesis. La posicin abdominal tambin significa que toda la vejiga urinaria est cubierta por peritoneo 1,2,6. La vejiga est compuesta de tres capas 2,8: Serosa. Muscular: el msculo detrusor consta de tres capas de fibras lisas: dos longitudinales, externa e interna, y una capa circular media ms gruesa. Todas las fibras
Los urteres son estructuras retroperitoneales que transportan en forma activa la orina desde la pelvis renal a la vejiga2,3. La pared del urter posee una adventicia ex te rna, una muscular media y una mucosa interna4. El aporte sanguneo se debe a la arteria ureteral craneal, que deriva de la arteria renal, y a la arteria ureteral caudal, que procede de la arteria vestibular5. En el abdomen craneal, corren paralelos y adyacentes a la vena cava caudal y a la aorta abdominal. Cerca de la pelvis, penetran entre las dos capas del peritoneo, que forman el ligamento lateral de la vejiga, y alcanzan la superficie dorsolateral de la vejiga2. Discurren al principio intraparietalmente y ms tarde por debajo de la mucosa de la vejiga, siguiendo un curso oblicuo hacia el cuello vesical3 para vaciar en la luz de la vejiga a travs de un orificio en forma de hendidura (orificio ureteral)6. No existen vlvulas ureterovesicales anatmicas; sin embargo, el curso oblicuo de los urteres a travs de la pared vesical normalmente previene el reflujo
Fig. 1. Unin uretero-vesical: la direccin oblicua de los urteres al entrar en la vejiga impide el reflujo de orina.
musculares toman una apariencia circular u oblicua en la unin uretra-vejiga (cuello vesical), formando un esfnter funcional (esfnter uretral interno). Mucosa: con epitelio pluriestratificado pavimentoso (clulas de epitelio de transicin). El trgono vesical es un rea triangular situada en el aspecto dorso-caudal de la vejiga, cerca del cuello vesical, formada por el orificio uretral y los dos orificios ureterales2. Es interesante resaltar que el cuello de la vejiga felina es excepcionalmente largo y estrecho, por lo que puede confundirse con la parte inicial de la uretra, sobre todo en radiog rafas de contraste positivo1. La posicin de la vejiga se mantiene con la ayuda de tres ligamentos, que en realidad son hojas dobles de peritoneo. Los dos ligamentos umbilicales laterales conectan la superficie lateral de la vejiga con la pared plvica lateral, en tanto que el ligamento umbilical medio, ms largo, se proyecta desde la superficie ventral de la vejiga hasta la snfisis plvica y pared abdominal ventral6,7. La vejiga anterior est ir rigada por las arterias vesicales craneales, que derivan de las arterias umbilicales que llegan a la vejiga con los ligamentos umbilicales laterales. La vejiga posterior y el cuello vesical estn irrigados por las arterias vesicales caudales, que proceden de las arterias urogenitales3. ANATOMA URETRAL La uretra es un conducto que prolonga el cuello vesical hasta el meato urinario1.
La uretra del gato macho es larga y estrecha1. Podemos dividirla en las siguientes partes6,9,10 (fig. 2): Uretra pelviana, que a su vez se divide en: Preprosttica: se extiende desde la vejiga urinaria (cuello vesical) hasta la glndula prosttica. Proporcionalmente, es ms larga que en el perro. Prosttica: transcurre a travs de la glndula prosttica. En ella podemos distinguir el colculo seminal, engrosamiento de la submucosa dorsal en el que se abren a la luz uretral mltiples conductos prostticos y los dos conductos deferentes. Pospros ttica: est situada entre la prstata y las dos glndulas bulbouretrales.
Fig. 2. Segmentos uretrales en el gato.
Uretra peneana , que se extiende desde las glndulas bulbouretrales hasta el extremo del pene. Normalmente no existe hueso peneano, pero cuando est presente, no est surcado para acomodar a la uretra peneana como en el perro. El dimetro luminal de la uretra disminuye aproximadamente el 50% desde el cuello vesical al segmento uretral peneano 10, lo que explica que los segmentos distales sean asiento frecuente de obstrucciones. La uretra est compuesta de2,8: Una capa muscular externa estriada que forma el esfnter externo de la uretra. Una capa muscular lisa, prolongacin de la muscular vesical, que constituye el esfnter interno. Dicho esfnter est compuesto de dos capas musculares, una longitudinal u oblicua, la otra circular. En el gato parece que la capa circular constituye el verdadero esfnter interno, mientras que la capa longitudinal sirve probablemente para abrir durante la miccin. Un epitelio pavimentoso estratificado (clulas de transicin). En el macho, el esfnter interno de la uretra ocupa el cuello de la vejiga y la uretra preprosttica. El msculo uretral estriado alrededor de la uretra posp ro sttica forma el esfnter uretral externo6. La uretra de la gata es mucho ms corta y ms gruesa que la del macho 1,2. Se localiza entre el suelo de la pelvis y la vagina. Desagua en un
surco (orificio uretral externo), situado cranealmente en el suelo del vestbulo de la vagina. El esfnter uretral interno ocupa los dos tercios craneales de la uretra de la hembra, adems del cuello de la vejiga. El tercio caudal de la uretra est rodeado por msculo uretral estriado, que constituye el esfnter uretral externo 6. En el gato, el epitelio transicional (urotelio) limita el tracto urinario desde la pelvis renal hasta la uretra media, donde gradualmente se hace columnar o cuboidal estratificado, para ser reemplazado por escamoso estratificado en el orificio uretral externo. En la gata, la mucosa permanece columnar estratificada hasta el orificio uretral externo 7. Glndulas mucosas (glndulas uretrales de Littre) estn presentes en toda la uretra del gato, y distalmente en la gata7. La cateterizacin urinaria de las gatas es relativamente fcil debido a las caractersticas anatmicas de la uretra. La cateterizacin de los gatos, sin embargo, es ms difcil debido a la longitud, curvatura y estrechez de la uretra, y est adems complicada por la direccin caudal del pene y la dificultad de prolapsar el pene corto y cnico, del prepucio 1. La irrigacin sangunea de la uretra deriva de la arteria urogenital en ambos sexos, y tambin de las arterias prosttica y dorsal del pene3. MECANISMO DE LA MICCIN (fig. 3) La miccin normal se puede dividir en dos fases: de almacenamiento o llenado y de vaciado, gracias a la actividad neuromuscular coordinada de la vejiga y la uretra8. Las estructuras que intervienen en la miccin son: Msculos: Vesical (detrusor), liso. Esfnter interno, liso (ms funcional que anatmico), constituido por el cuello vesical y el tercio proximal de la uretra. Esfnter externo, estriado, situado en la uretra posprosttica en el gato y en la uretra distal en la gata.
Fig. 3. Fisiologa de la miccin: inervacin de la vejiga urinaria y de la uretra. G.M.C. = Ganglio Mesentrico Caudal. G.P. = Ganglio Plvico. R.C. = Receptores Colinrgicos (Neuromediador: acetilcolina). -2 = Receptores beta--2-adrenrgicos (Neuromediador: noradrenalina). -1 = Receptores alfa-1-adrenrgicos (Neuromediador: noradrenalina).
Nervios: Sistema neurovegetativo o autnomo: - Fibras ortosimpticas: se originan de los segmentos medulares L2- L5 en el gato, hacen estacin en el ganglio mesentrico caudal y forman los ner -
vios hipogstricos que inervan la vejiga y el msculo liso uretral, a travs de receptores beta-2-adrenrgicos (msculo detrusor) y alfa-1-adrenrgicos (cuello vesical y uretra proximal, es decir, esfnter uretral interno), siendo la noradrenalina el neuromediador. Hacen estacin tambin en el ganglio plvico (parasimptico) inhibiendo la actividad parasimptica durante la fase de llenado. La respuesta alfa-adrenrgica se refuerza en presencia de estrgenos (hembra) o testosterona (macho) y la beta-
adrenrgica en presencia de progesterona8,9,10. La estimulacin simptica produce la relajacin del detrusor y el cierre del esfnter interno, favoreciendo el llenado vesical8. - Fibras parasimpticas: se originan de los segmentos medulares S1-S3 y constituyen los nervios plvicos. Hacen escala en los ganglios plvicos e inervan el msculo detrusor de la vejiga a travs de receptores colinrgicos cuyo neuromediador es la acetilcolina 8. Tambin poseen un componente aferente implicado en reconocer la distensin vesical9. La estimulacin de los nervios plvicos produce la contraccin del detrusor, la inhibicin de la actividad simptica y el vaciado de la vejiga8. Los nervios plvico e hipogstrico pasan a la vejiga en los ligamentos laterales, cerca de las arterias vesicales caudales3. Sistema somtico: fibras parasimpticas: se originan de los centros medulares sacros localizados entre S1-S2, pero tambin contribuyen los centros L7 y S3. Forman los nervios pudendos internos, que inervan el esfnter uretral estriado y los msculos perineales8,9,10, donde existen receptores colinrgicos10. Su estimulacin produce la contraccin del esfnter externo, con lo que refuerza la continencia vesical8, bajo control voluntario; sin embargo, ante un aumento sbito de la presin intraabdominal (tos, estornudo...) se produce un arco reflejo sacro que provoca la contraccin involuntaria del esfnter externo.
La inervacin sensitiva se basa en receptores contenidos en la pared vesical y uretral: - Receptores propioceptivos musculares (sensibles a la contraccin y la tensin). - Receptores exteroceptivos submucosos (sensibles al dolor, a la temperatura y al tacto). Los influjos sensitivos son vehiculados hacia la mdula lumbar y sacra por los nervios hipogstricos y los nervios plvicos para los de origen vesical, y por los nervios pudendos internos para los de origen uretral8. Centros reguladores8: Medulares: regulan localmente la actividad vesicoesfinteriana. Protuberanciales: actan bajo el efecto de influjos sensitivos vehiculados por las vas espinotalmicas para los influjos vesicales y las vas de los cordones posteriores para los influjos uretrales. Los influjos motores lo hacen mediante las vas reticuloespinales laterales y mediales. Dienceflicos, corticales (cara interna del lbulo frontal) y cerebelosos: ejercen sobre el centro protuberancial tanto efectos facilitadores como inhibidores. El funcionamiento normal de la vejiga y de sus esfnteres puede ser esquematizado de la manera siguiente: En la fase de almacenamiento de la miccin predomina la actividad simptica, distribuida por el nervio hipogstrico. Los efectos beta-adrenrgicos sobre el msculo detrusor mantienen la relajacin de la vejiga, de manera que sta aloja un volumen de orina en aumento sin experimentar una presin intravesical sustancialmente mayor. Simultneamente, el esfnter uretral interno mantiene la continencia por la contraccin bajo influjo alfa-adrenrgico. El esfnter uretral ex te rn o proporciona una resistencia adicional al flujo de salida a travs de la activacin del nervio pudendo (sistema nervioso somtico)8,9,11,12. El sistema parasimptico es inhibido durante esta fase13. La fase de vaciado est dominada por la actividad
parasimptica, distribuida por el nervio plvico. Esta fase comienza cuando los receptores de tensin de la pared de la vejiga detectan la plenitud de sta. El impulso se conduce a travs de los nervios plvicos hasta los segmentos sacros de la mdula espinal y por la mdula espinal hasta el tronco cerebral. A este nivel se produce un reflejo que desciende por la mdula espinal hasta el ncleo parasimptico sacro y de ah se envan impulsos a travs del nervio plvico hasta el msculo detrusor, se estimula la despolarizacin de la musculatura lisa del detrusor y ste se contrae. La onda de despolarizacin y contraccin se propaga de una fibra muscular a otra a travs de uniones estrechas especializadas situadas entre ellas. La contraccin del detrusor
se acompaa de la inhibicin de la actividad simptica y somtica, lo que determina la relajacin de los esfnteres uretrales interno y externo respectivamente, y la emisin de orina. Cuando la vejiga est vaca,la actividad del detrusor cesa y se recupera el tono de los esfnteres9,12,13. As, el reflejo de la miccin es una integracin compleja de vas parasimpticas, simpticas y somticas que se extienden desde los segmentos sacros de la mdula espinal hasta la corteza cerebral. Es necesaria la integracin en el tronco cerebral para que el reflejo detrusor sea coordinado y sostenido el tiempo suficiente para la evacuacin vesical. El cerebelo tiene un efecto inhibitorio sobre el centro de la miccin del tronco cerebral. Las vas sensoriales que van al tallo cerebral y sealan la distensin de la vejiga tambin envan colaterales a la corteza cerebral. La integracin a nivel cortical permite el inicio voluntario (por ejemplo, en el marcaje territorial) o inhibicin (por ejemplo, en el entrenamiento en casa) de la miccin14.
BIBLIOGRAFA
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ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO

M CARMEN RODRGUEZ GARCA
Centro Policlnico veterinario Raspeig San Vicente. Alicante
IENDO fieles a la idea de describir la enfermedad del tracto urinario inferior felino (ETUIF), intentaremos averiguar la localizacin de la lesin (uretra, vejiga, prstata,...), la causa (virus, bacterias, parsitos, trastornos metablicos, neoplasia, formas idiopticas,...), las alteraciones morfolgicas (inflamacin, neoplasia,...) y los mecanismos fisiopatolgicos que la desencadenan (uropata obstructiva, disinergia refleja,...). Ello permitir aplicar un tratamiento etiolgico siempre que sea posible y de esta forma obtener mejores resultados, tanto por la rapidez en la recuperacin, por el reconocimiento de la posibilidad de conseguir una curacin definitiva del problema, as como por poder realizar una mejor prevencin y tratamiento de las recadas. Adems evitaremos el uso innecesario de frmacos y las manipulaciones sobre el animal que puedan producir ms ag resin.
CAPTULO II ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO
L L
OS signos clnicos que se presentan en las ETUIF, hematuria, disuria, polaquiuria, miccin inadecuada y obstruccin parcial o total de la uretra, van a ser comunes a diferentes etiologas. Esto se debe a que el sistema urinario felino va a reaccionar de forma limitada y previsible a diferentes tipos de ag resin. La incontinen-
cia urinaria suele deberse a alteraciones anatmicas congnitas o adquiridas, como los urteres ectpicos o la fstula ureterovaginal, muy poco frecuentes en el gato, aunque tambin puede aparecer en casos de inflamacin por infeccin urinaria, hipersensibilidad o urolitiasis. En primer lugar debemos diferenciar entre procesos obstructivos y no obstructivos. Los obstructivos suelen deberse a urolitos, con o sin infeccin urinaria, o a tapones uretrales cristalinos (con mas del 90% de cristales), mucocristalinos o mucosos. Estos ltimos ms raramen-
TABLA I Causas confirmadas de enfermedad de las vas inferiores del gato domstico. (Tomado de Osborne et al.)
Trastornos metablicos (nutricionales incluidos) Urolitos Tapones uretrales Trastornos inflamatorios Infecciosos Bacterianos Virales ? Anaplasmas/Ureaplasmas ? Micticos Parasitarios No infecciosos Inmunomediados ? Traumatismos Trastornos neurgenos Disinergia refleja Espasmo uretral Vejiga hipo o atnica (primaria o secundaria) Enfermedad yatrognica Soluciones lavado retrgrado Catteres uretrales Lavado Permanentes Postquirrgicos Complicaciones de uretrostomas
Alteraciones anatmicas Congnitas Anomalas uraco Fimosis tero masculino persist. Adquiridas Estenosis uretrales Neoplasias Benignas: Cistadenoma vejiga Leiomioma vejiga Fibroma vejiga Papiloma vejiga Hemangioma vejiga Malignas: Carcinoma transic. vejiga-uretra Carcinoma epidermoide vejiga Carcinoma indiferenciado Adenocarcinoma vejiga Hemangiosarc., Mixosarc vejiga Linfosarcoma (prim., metas.) Adenocarcinoma prosttico Rabdomiosarcoma vejiga Adenocarcinoma endometrio invasivo-compresin uretra Idiopticas
CAPTULO II ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL G ATO
te, ya que suelen ceder a la presin ejercida por la vejiga para expulsar la orina. Los procesos no obstructivos pueden deberse a infecciones urinarias bacterianas u otros agentes infecciosos o parasitarios, anormalidades anatmicas, neoplasia o a afecciones idiopticas. Consideramos proceso idioptico todo aqul en el que no puede ser demostrada la causa. Entre estas causas estn algunos virus, fenmenos de hipersensibilidad con formacin de inmunocomplejos y antgenos inflamatorios, el estrs y la cistitis intersticial (tabla I). UROLITIASIS Es la formacin de piedras en el tracto urinario a partir de agregados de material cristalino y matriz orgnica cuando la orina se sobresatura con sustancias calculognicas. No debe considerarse como una entidad patolgica
por s misma, sino como el resultado de una o ms alteraciones subyacentes, luego su hallazgo es slo el principio del diagnstico. El conocimiento de la composicin mineral del urolito, de la dieta del paciente, de las concentraciones en orina de minerales calculognicos, de promotores e inhibidores de la cristalizacin y de las interacciones entre s tos, ayudan a diagnosticar, tratar y prevenir la urolitiasis (tabla II). Los urolitos estn compuestos de un ncleo, no siempre orgnico, de una o varias capas de mineral o minerales ms o menos entremezcladas y de una capa superficial incompleta de cristales (fig. 1). Esto explica por qu no es suficiente analizar el tipo de cristales superficiales para hacer un buen tratamiento. El diagnstico de los urolitos ser radiogrfico y/o ecogrfico (figs. 2, 3 y 4). La radiografa informar del nmero, tamao, forma y radiopacidad de stos (tabla III). El anlisis de orina es fundamental para la deteccin de anomalas indicativas de inflamacin (piuria, hematuria, proteinuria y mayor nmero de clulas epiteliales). La realizacin de cultivos cuantitativos y cualitativos ayudar a predecir la composicin mineral del clculo; es el caso de la urolitiasis de estruvita por la presencia de bacterias productoras de ureasa, fundamentalmente estafilococos. La
TABLA II Composicin mineral de 9.481 urolitos felinos. (Tomado de Osborne et al.)
Mineral mayoritario Fosfato amnico magnsico Fosfato hidrgeno magnsico Oxalatos clcicos Fosfatos clcicos cido rico y uratos Xantina Cistina Mixtos (sin ncleo ni envoltura diferenciados) Compuestos (distintas capas de diferente mineral) Urea
N de urolitos 4.515 23 3.756 80 593 11 26 129 206 4
% 47,6 0,2 39,6 0,8 6,3 0,1 0,3 1,4 2,2 < 0,1
formacin del clculo ocurre debido a que estas infecciones de orina pueden ser asintomticas, presentando el gato los signos de infeccin (hematuria, disuria, polaquiuria) al cabo de semanas o meses, tiempo suficiente para que estos precipitados sean visibles por radiografa simple. No siempre es as, ya que hay que tener en cuenta la aparicin de bacterias oportunistas que no son calculognicas (un 30% de los pacientes con clculos dan cultivos positivos). El pH de la orina tambin ayudar a predecir la composicin de los clculos y a prever su aparicin, pero ste puede variar a lo largo del da, especialmente con respecto al momento de la ingesta y al tipo y la cantidad de comida (ola alcalina posprandial: el pH mximo se detecta transcurridas 2-3 horas tras la ingesta). Tambin la hiperventilacin que padece el gato en el trayecto hasta la clnica y en la sala de espera, por estrs, produce una alcalinizacin de la orina. Por todo ello debemos interpretar con precaucin una medida aislada. La recoleccin de los urolitos para su anlisis puede hacerse a partir de los excretados por miccin natural, aspirndolos a travs de un catter hacia una jeringa (fig. 5), o por va quirrgica si es que stos son responsables de obstrucciones repetidas. Para la disolucin mdica de los urolitos, cuando no se puede disponer de ellos, ser necesario conocer, adems de los ya mencionados, todos los factores posibles que sugieran la probable composicin mineral de los mismos (frmacos y dietas administradas prolongadamente, electrlitos en sangre, raza y antecedentes familiares, etc.).
Fig. 1. Representacin esquemtica de la composicin ms habitual de un urolito. 1: ncleo, 2: piedra, 3: corteza y 4: cristales superficiales.
Urohidropropulsin excretora Es la alternativa a la cistotoma para la extraccin de los urolitos de la vejiga. Se trata de aprovechar la dilatacin uretral que se produce en la fase excretora de la miccin, para que los pequeos clculos puedan pasar a travs de sta. Para ello se coloca al gato en posicin verti-
Fig. 2. Radiografa simple lateral de una gata europea castrada de 9 aos, con disuria, hematuria y polaquiuria, y urocultivo positivo, que muestra clculos radiopacos de estruvita.
Fig. 3. Ecografa de un corte longitudinal de la vejiga urinaria de la misma gata de la figura 2. Las flechas largas sealan la pared vesical dorsal como una doble capa hiperecognica separada por una lnea hipoecognica, nica zona de la imagen en la que podra evaluarse la pared; las irregularidades en su capa interna debidas a cistitis deberan ser evaluadas con moderada distensin vesical. Las cabezas de flecha marcan las sombras hiperecgenas que producen los clculos. Obsrvense las sombras anecgenas en la direccin del haz que produce el material mineral. En el interior de la vejiga apenas aparecen reas hipoecoicas correspondientes a la orina debido a la polaquiuria. Fig. 4. A: Urolitos compuestos de un 70% de fosfato clcico y un 30% de fosfato amnico magnsico, extirpados quirrgicamente a una gata de 20 meses. B: Clculo de fosfato amnico magnsico eliminado por urohidropropulsin por una gata europea de 10 aos. C: Tapn uretral cristalino de cristales de estruvita extrado por maniobra desobstructiva, de un gato macho europeo de 2 aos (el extremo derecho aparece aplastado digitalmente).
cal, con la vejiga llena a presin moderada, y se ejerce presin sobre la vejiga hasta provocar la miccin (fig. 6). Este procedimiento puede precisar tranquilizacin o anestesia en algunos casos, sobre todo si es necesario cateterizar la uretra para llenar la vejiga de suero fisiolgico. El tamao mximo de las piedras que podrn eliminarse por
urohidropropulsin excretora depender de su forma ms o menos angulosa y del sexo del gato. As, cuando son lisas, para el gato macho ser de 1 mm de dimetro, mientras que para la hembra ser de 5 mm. Cuando la superficie es irregular se debe tener ms precaucin porque pueden producir erosin severa de la mucosa uretral. Si alguno de los clculos se atascara en la uretra, se puede realizar una urohidropropulsin retrgrada para enviar de nuevo el clculo a la vejiga y eliminarlo por cistotoma,
o bien intentar disolverlo con tratamiento mdico y/o diettico. TAPONES URETRALES Consisten en grandes cantidades de material que se acumula en la luz de la uretra produciendo un mayor o menor grado de obstruccin. Dependiendo de cul sea su constituyente mayoritario se diferencian tapones de matriz mucosal, cristalinos o mucocristalinos. Parece ser que cuando hay inflamacin de la mucosa vesicouretral por algn tipo de infeccin urinaria (bacteriana, mictica, vrica) u otras agresiones, sta fabrica mayor cantidad de mucoprotena (fig. 7). Esta matriz mucosa puede atrapar hemates, leucocitos, clulas epiteliales, bacterias y clulas que contienen virus, adems de cristales presentes en la orina. sta es la hiptesis de la gelatina de frutas, y sera un fenmeno semejante a la formacin de cilindros en la luz de los tbulos renales: la protena de TammHorsfall forma un gel en la luz de los tbulos que atrapa a diferentes clulas (cilindros celulares), gotas de lpidos (cilindros g rasos) o clulas en desintegracin (cilindros granulosos) (fig. 4). Al igual que ocurre en el caso de los urolitos, la evaluacin de los cristales en la orina no debe ser el nico criterio para determinar la composicin mineral de los tapones uretrales. Lo ideal es el anlisis cuantitativo de todo el tapn uretral, lo que no significa que esta evaluacin no sea un indicador til de la eficacia de los protocolos destinados a disolver los urolitos o a prevenir la formacin de stos y los tapones uretrales (fig. 8).
TABLA III Radiopacidad de los urolitos felinos ms frecuentes

Fosfato amnico magnsico (estruvita) Mixtos y compuestos Oxalatos clcicos Fosfato clcico Urato amnico cido rico Cistina Matriz
+ a ++++
+++ a ++++
0 a ++
0a+
INFECCIONES BACTERIANAS Son muy raras en el gato. La incidencia de las infecciones bacterianas en las ETUIF, demostrables por cultivos de orina positivos, ha sido menor del 5% cuando se tomaban las muestras en el primer episodio de enfermedad,
Fig. 5. Aspiracin de urolitos de la vejiga urinaria a travs de un catter para su anlisis. Es necesaria la distensin vesical, si la vejiga est vaca, con suero fisiolgico y la agitacin previa, ya que los clculos se localizan en la zona ms pendiente de la vejiga.
Fig. 7. Sedimento urinario (10x) de un gato con disuria, polaquiuria y hematuria que muestra una clula epitelial cargada de mucoprotena.
Fig. 6. Urohidropropulsin excretora. Se coloca al gato verticalmente, de forma que los urolitos presentes en la orina se dirijan hacia el cuello vesical en el momento en que se presiona la vejiga.
orificio uretral externo, disminuye la presin en la uretra postprosttica en la fase de almacenamiento de la orina por disfuncin del msculo uretral estriado (debido a una tcnica quirrgica agresiva), y finalmente, desaparecen los mecanismos de defensa locales de la uretra peneana al ser suprimida. Esto explica en qu poblaciones son ms diagnosticadas estas infecciones, machos adultos jvenes y hembras aosas.
mientras que alcanz hasta el 15 % al 43%, segn estudios, cuando las muestras de orina se tomaban en episodios recurrentes. Esto indica que los gatos son ms susceptibles de padecer infeccin cuando sus mecanismos de defensa estn disminuidos, bien por alteraciones fsicas de la orina (trastornos hormonales que bajan la densidad), de los componentes protectores de la mucosa uretrovesical (por clculos o cateterizaciones previas que lesionan la capa de glucosaminoglicanos) o por haber sufrido uretrostoma perineal. En esta ltima situacin se reduce la longitud de la uretra, aumenta el tamao del
Fig. 8. Imagen microscpica (10x). Cristales de fosfato amnico magnsico y hemates de un tapn uretral cristalino.
Las bacterias responsables de estas infecciones son las mismas que en otras especies (fig. 9). En la mayora de los casos es responsable un nico tipo de bacteria. El diagnstico ms fiable es un urocultivo positivo de una muestra extrada por puncin vesical o por cateterizacin uretral estril ( 1.000 bact./ml), aunque en algn caso podra recogerse durante la miccin ( 10.000 bact./ml). Puede orientar la deteccin de piuria y bacterias en el estudio del sedimento urinario. El tratamiento consistir en utilizar el frmaco antimicrobiano adecuado a los resultados del urocultivo y, en su caso, resolver la causa subyacente. Para elegir un frmaco presumiblemente eficaz suele ser suficiente conocer el agente bacteriano que ha crecido en el urocultivo, aunque es necesario realizar antibiograma en casos que no reaccionan al tratamiento inicial o cuando crecen microorganismos de sensibilidad imprevisible (tabla IV). Para que el frmaco sea eficaz es necesario que alcance concentraciones elevadas en la orina, debiendo ser respetados los intervalos de dosificacin en cada caso. La duracin del tratamiento depender del tipo de proceso, agudo o crnico, primario o secundario. Un grupo aparte representan las bacterias aerobias de las especies Mycoplasma y Ureaplasma, responsables de inflamaciones urinarias en otras especies. Segn los pocos estudios realizados hasta ahora, no parecen ser importantes en el desarrollo de la ETUIF.
Fig. 9. Bacterias responsables de infecciones urinarias en gatos.
ENFERMEDADES HEREDITARIAS Y CONGNITAS Entre las responsables de provocar ETUIF cabe des tacar los divertculos uracovesicales. Se trata de una alteTABLA IV Microorganismos productores de infeccin urinaria y frmacos antibacterianos ms indicados
Escherichia coli Staphyloccus spp. Streptococcus spp. Proteus spp. Klebsiella spp. Pseudomonas spp.
Trimetoprim/sulfametoxazol, Enrofloxacina Ampicilina, Amoxicilina/cido clavulnico
Cefalexina, Enrofloxacina Tetraciclina, Enrofloxacina
racin congnita en la que el uraco no sufre una atrofia completa, pudiendo quedar vestigios macro o microscpicos (fig. 10). Los divertculos uracales congnitos microscpicos se caracterizan por lmenes microscpicos revestidos por epitelio transicional en el vrtice de la vejiga que puede persistir desde la capa submucosa hasta la subserosa. Estudios recientes indican que los divertculos macroscpicos podran desarrollarse a partir de divertculos microscpicos debido al aumento de presin intravesical que se produce en las ETUIF adquiridas, bien por obstruccin o por hiperactividad del detrusor. No se conoce la incidencia de los divertculos uracovesicales congnitos. Un porcentaje elevado de los divertculos macroscpicos desaparece a los 15 20 das de resolverse los signos clnicos de enfermedad urinaria. Se han considerado responsables de infecciones urinarias recurrentes. En este caso, y cuando persisten los signos clnicos de hematuria y disuria sin que haya desaparecido el divertculo, est indicada la reseccin quirrgica del mismo.
Fig. 10. Esquema de anormalidades uracales. A: Uraco persistente. B: Quiste uracal. C: Divertculo vesiculouracal. (Tomado de Osborne, Kruger y Johnston).
La tcnica diagnstica de eleccin es la cis tografa de contraste positivo y de doble contraste (figs. 11 y 12). Otras alteraciones congnitas que se dan con cierta frecuencia son la fimosis o menor tamao del orificio prepucial, y epispadia e hipospadia (fig. 13), en las que la uretra desemboca en un punto aberrante del prepucio. Se han descrito otras muchas como hipoplasia vesical, normalmente en conjuncin con urteres ectpicos, fstulas uretrorrectales, uretra ectpica, disrafia espinal, urolitos de cistina y uratos, etc.
Fig. 11. Cistografa de doble contraste de una gata persa de 7 meses con polaquiuria, hematuria y disuria intermitente desde haca varios meses. Presenta un divertculo intramural microscpico en la parte ventral del pex vesical acompaado de un engrosamiento de la pared craneoventral.
Fig. 12. Cistografa de contraste positivo de un gato siams de 2 aos realizada tras resolverse la obstruccin uretral que presentaba. Se observa un divertculo vesicouracal macroscpico que protruye desde el vrtice de la vejiga.
Fig. 13. Uretrograma de vaciado en un gato persa de 10 meses que padeca un epispadia, con disuria, polaquiuria y hematuria desde haca varios meses. Se observa estrechamiento de la uretra distal.
INFECCIONES NO BACTERIANAS La posible etiologa vrica de las ETUIF ha sido propuesta a partir de estudios en los que se han aislado calicivirus, herpervirus y virus sincitial felino de orina y tejido urinario de gatos, tanto asintomticos como clnicamente enfermos. Igualmente, en estos pacientes, se han detectado anticuerpos especficos contra estos virus. Esta hiptesis se apoya tambin en la resolucin espontnea de episo-
dios de hematuria y disuria al cabo de 5 a 10 das sin haber aplicado ningn tipo de tra ta m i e n to . Probablemente, el estrs y la enfermedad concurrente pueden exacerbar los signos clnicos de infeccin. Para el tratamiento de estos procesos podran utilizarse agentes antivirales, pero todava no se han evaluado en las ETUIF. Las infecciones micticas del aparato urinario parecen ser una complicacin en gatos con defensas disminuidas, tanto locales (antibioterapia prolongada, corticoterapia, cateterizaciones prolongadas, aciduria) como sistmicas (inmunodepresin, leucopenias, diabetes mellitus). El diagnstico requiere confirmar la presencia de hongos en tejido urinario, bien por urocultivo o por anlisis
del sedimento urinario. La muestra de orina debe conseguirse por cistocentesis, debido a los posibles contaminantes fecales y genitales. Se han identificado, por ejemplo, hongos tipo levaduras como Candida, Torulopsis y Criptococcus. El tratamiento habitual consistir, por tanto, en suprimir las causas predisponentes. Slo en casos de resistencia y con sintomatologa clnica se utilizarn frmacos etiolgicos con la debida precaucin. Entre ellos figuran la flucitosina, la anfotericina B, el ketoconazol y el fluconazol. La infeccin parasitaria por Capilaria feliscati ha sido descrita asociada raras veces a infeccin urinaria inferior. En cualquier caso parece ser asintomtica, probablemente debido a su localizacin superficial en la mucosa vesical. CISTITIS INTERSTICIAL Se ha llamado as a algunos casos de ETUIF que comparten similitudes con la cistitis intersticial que se da en el ser humano, especialmente en mujeres. Se caracteriza clnicamente por la aparicin de una forma crnica recidivante de dolor prepbico, aumento de la frecuencia y urgencia de las micciones; cistoscpicamente por hemorragias petequiales submucosas; histolgicamente por edema, vasodilatacin submucosa y, en algunos casos, la presencia de mastocitos; y menor concentracin de glucosaminoglicanos protectores de la mucosa en la orina excretada. El dolor puede manifestarse por exceso de acicalamiento de abdomen caudal y rea genital (pelo rasurado),
maullidos y resistencia durante la exploracin, y micciones fuera de la caja de deyecciones, tambin consecuencia, en algunos casos, de la urgencia para orinar. Esto no parece deberse a incontinencia, ya que los volmenes de orina excretados son muy pequeos. El mayor motivo de recurrencia, tanto en seres humanos como en gatos, parece ser el estrs. Parece lgico, por tanto, que el tratamiento vaya dirigido a combatir el dolor y a modificar el entorno del animal. Uno de los frmacos ms utilizados es la amitriptilina (2 mg/kg/da) por sus efectos analgsicos, antiinflamatorios y estabilizador de los mastocitos. Se trata de ajustar la dosis para conseguir un efecto calmante casi imperceptible. En la mayora de los casos estudiados, la respuesta beneficiosa se apreci antes de los 7 das de tratamiento, mientras que en otros transcurrieron varias semanas. Posibles efectos secundarios son somnolencia, ganancia de peso, disminucin de la conducta de aseo y la formacin de urolitos. Se deben vigilar las enzimas hepticas antes, un mes despus y anualmente tras iniciar el tratamiento. No hay estudios que expliquen la falta de respuesta en algunos casos. A pesar del tratamiento, los cambios patolgicos a nivel de tejido urinario permanecen invariables. Tambin parece tener efectos beneficiosos el aumento de la ingesta de agua. DISINERGIA ESFNTER-MSCULO DETRUSOR Es una anomala de la fase de vaciamiento de la miccin por incoordinacin entre la contraccin del msculo detrusor y la relajacin de los msculos estriados y lisos de la uretra y el cuello vesical. Se trata de un trastorno de origen neurolgico central, entre el centro pontino de la miccin y la mdula espinal sacra, descrito muy raras veces en los animales domsticos, y menos en el gato. Los espasmos de la musculatura uretral o lesiones intramurales en la uretra, como edema, fibrosis, hemorragia, inflamacin o infiltracin neoplsica, pueden provocar la incapacidad de la uretra para dilatarse durante la miccin (fig. 14). Estas alteraciones no causan disinergia detrusor-esfnter, sin embargo poseen una presentacin clnica similar. La disinergia refleja es ms frecuente en el
Fig. 14. Ecografa de un corte longitudinal de la zona del cuello vesical y uretra proximal, de un gato europeo, macho, de 8 aos, que presentaba obstruccin urinaria. Se observa dilatacin de la uretra preprosttica y estrechamiento moderado del esfnter, en el que se aprecia una pequea rea hiperecoica en zona dorsal (inferior en la imagen), probablemente debida a espasmo muscular. La sombra ecognica en el interior de la vejiga en rea caudoventral que llega hasta la uretra se debe a un artefacto ecogrfico (pseudosedimentacin).
macho. El animal siente la vejiga llena e intenta orinar, pero slo consigue pequeas salidas de orina de forma intermitente. La sonda urinaria suele pasar con cierta facilidad hasta la vejiga. La retencin de orina no suele ser tal como para provocar uremia. Tras excluir todas las posibilidades que dificultan el paso de la orina por la luz uretral, para confirmar el diagnstico son necesarias simultneamente una cistometra y una electromiografa del esfnter uretral externo, adems de pruebas urodinmicas con vudeo o una ecografa durante la miccin. En la disinergia refleja el detrusor puede tener hiperreflexia o funcionar normalmente, pero debido a dao por sobredistensin persistente podra detectarse una hipor reflexia. La actividad electromiogrfica normal del esfnter es mnima al iniciarse la miccin y mxima al finalizarla. El tratamiento ser etiolgico siempre que se encuentre una causa neurolgica, mientras que el sintomtico se
basar en relajantes uretrales para msculo estriado y liso. El frmaco ms empleado es el bloqueante alfaadrenrgico fenoxibenzamina (0,5 mg/kg/da), por actuar disminuyendo el tono del msculo liso del cuello vesical y de la uretra. La dosis puede incrementarse lentamente hasta alcanzar un caudal de orina aceptable, vigilando los efectos secundarios de hipotensin, taquicardia, glaucoma e irritacin intestinal. Puede aadirse si es necesario diazepam (0,5 mg/kg/8 12 h), relajante de msculo esqueltico de accin central. Cuando existe disfuncin secundaria del detrusor daremos betanecol (1,25-5 mg/gato/8 24 h), un agonista simptico, para estimular su contraccin. CMO ACTUAR CUANDO LLEGA UN GATO A CONSULTA CON SOSPECHA DE ETUIF Se debe hacer una buena historia clnica: tiempo que lleva con el problema, episodios anteriores, tipo de micciones (nmero, volumen, lugar y quejidos durante las mismas), hematuria macroscpica, dieta, condiciones ambientales y cambios, aumento de la conducta de aseo. Exploracin clnica completa: palpacin vesical (llenado, turgencia, dolor, eliminaciones pulstiles de orina), irritacin de la piel por lamido, hidratacin, estado de alerta, signos de uremia.
Radiografa simple de abdomen incluida la regin uretral. Puede informar de clculos radioopacos o arenilla, llenado de la vejiga en animales obesos. Coleccin de una muestra de orina no alterada para su anlisis completo, por cistocentesis, mejor, o por cateterizacin estril antes de hacer lavado vesical. Si hay obstruccin uretral, el paso siguiente sera permeabilizar la uretra o una cistocentesis, dependiendo del estado del animal, lo que podra precisar un anlisis de sangre previo. Si no hay obstruccin uretral puede ser til una exploracin neurol gica. Entonces trataremos conforme a los datos recibidos de la exploracin e historia clnicas y del anlisis de orina. Si no existe un cultivo positivo y no ha sido necesaria la cateterizacin uretrovesical no aplicaremos antibiticos, ya que la mayora de la ETUIF idiopticas se resuelven espontneamente en unos pocos das con o sin tratamiento. Podemos tratar entonces con estimulantes del sistema inmunitario, aconsejar un cambio de dieta para modificar el pH urinario y la formacin en exceso de algn tipo de cristales, actuar sobre la actividad del detrusor y/o la musculatura del esfnter y uretra, o proporcionar al gato un entorno ms tranquilo. En caso de recada o falta de respuesta a este tipo de tratamiento haremos un estudio radiogrfico de con traste de las vas urinarias bajas e incluso un estudio ecogrfico. Considero que otras tcnicas como cistoscopia, cistometra y electromiografa pueden no estar fcilmente a nuestro alcance
en estos momentos. En el caso de obstruccin uretral recurrente, o cuando es imposible permeabilizar la uretra, deberamos saber a qu nivel se encuentra la obstruccin, ya que puede plantearse como tratamiento la uretrostoma perineal, y hay que prever si sta va a solucionar el problema o no. Si se descar tan etiologas no obstructivas diagnosticables por estos mtodos (divertculos, infeccin, clculos, neoplasia, etc.), se puede intentar un tratamiento con psicotropos. SIGNOS CLNICOS QUE PUEDEN SER CONFUSOS Falta de miccin en periodos de hasta 48 horas. Puede ser normal en el gato si no encuentra un lugar adecuado. Hematuria sin acompaarse de otros signos como disuria, polaquiuria o micciones inadecuadas. Probablemente sea debido a enfermedad renal o sistmica. La presencia de leucocitos en el sedimento urinario no es sinnimo de infeccin, luego su sola presencia no justifica el uso de antibiticos. La hematuria y disuria prolongadas pueden no deberse a enfermedad prolongada, sino a enfermedad no diagnosticada ni tratada convenientemente. La presencia de urolitos no indica necesariamente que stos sean de estruvita, es preciso su anlisis cuantitativo. La obstruccin uretral es una consecuencia de una causa subyacente, luego la desobstruccin no es equivalente a curar la enfermedad. TRATAMIENTOS DE CUESTIONABLE EFECTIVIDAD UTILIZADOS EN LA ETUIF IDIOPTICA Los acidificantes urinarios pueden estar justificados cuando la cristaluria de estruvita es un componente significativo de la enfermedad del gato y no se emplean dietas acidificantes. El cloruro amnico (150-300 mg/kg/24 h) y la metionina (1.500 mg/gato/24 h), administrados de forma prolongada, pueden dar lugar a
acidosis metablica crnica, agotamiento de potasio, desequilibrios seos y minerales, insuficiencia renal y urolitiasis de oxalato clcico. Los agentes espasmolticos vesica les, como los anticolinrgicos propantelina y oxibutinina, no han objetivado su efectividad en estudios de doble ciego. Deben vigilarse posibles retenciones de orina, adems de infecciones urinarias favorecidas por el retraso del lavado mecnico. Agentes intravesicales como el dimetilsulfxido (DMSO), antiinflamatorio y analgsico local. Puede ser til en casos de enfermedad idioptica rebelde, sobre todo en casos de pared vesical engrosada. Se inyectan va
catter uretral 10-20 ml de DMSO al 10% y se dejan en la vejiga durante 10 min, luego se retiran. Su uso puede contribuir a ciertas lesiones renales, irritar localmente y provocar hemlisis intravascular y hemoglobinuria por sobredosificacin. Los glucocorticoides se han utilizado para aliviar la inflamacin de vejiga y uretra. En un estudio con otros gatos tratados con placebo no hubo diferencias en el tiempo que tardaron en mejorar los signos clnicos ni en las anomalas del sedimento urinario. Sin embargo, si estn demostrados sus efectos debilitadores frente a infecciones, probables o instauradas, y sus efectos catablicos en gatos deshidratados e hiperazotmicos. El desbridamiento de la mucosa vesical consiste en raspar la mucosa inflamada o con pequeos urolitos. Puesto que no parece haber ningn estudio experimental controlado, no se aconseja este procedimiento debido a los signos clnicos asociados de dolor, estranguria y malestar.
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M CARMEN RODRGUEZ G ARCA

Centro policlnico veterinario Raspeig San Vicente. Alicante
de la causa, el gato con obstruccin uretral puede sufrir signos clnicos (polaquiuria, hematuria, disuria, deshidratacin, uremia) y consecuencias clnicas y laboratoriales caractersticas (hiperazotemia, poliuria, atona del detrusor, lesiones uretrales, infecciones urinarias, rotura de vejiga y uretra) que dependern del grado y la duracin de la obstruccin. Para resolver esta obstruccin utilizaremos diferentes tcnicas segn el estado del animal y la rapidez en restaurar la permeabilidad uretral (cistocentesis, desalojamiento de urolitos y tapones uretrales, cateterizacin uretral mantenida).
NDEPENDIENTEMENTE
CAPTULO III TRATAMIENTO MDICO DE LA OBSTRUCCIN URETRAL EN EL GATO
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UANDO la obstaculizacin a la excrecin de orina dura ms de 24 horas, con frecuencia se produce hiperazo temia postrenal, debido a que el incremento de presin retrgrada en el rin dificulta la filtracin glomerular, el flujo sanguneo renal y la funcin tubular. En gatos normales, la muerte puede producirse a los 3 6 das, pero sta puede adelantarse cuando existen serias lesiones de la mucosa vesical. A pesar de esta posibilidad, las alteraciones bioqumicas son potencialmente reversibles con un tratamiento adecuado. La mayora de las obstrucciones uretrales estn producidas por urolitos o por tapones uretrales. Aunque stos pudieran disolverse con tratamientos mdicos que acten sobre el pH urinario, la situacin debera resolverse en cuestin de horas, los tapones uretrales pueden contener gran cantidad de matriz mucosa, incluso ms de un tipo de cristales que respondan de forma opuesta al pH urinario, y lo que es ms importante, hasta no resolver la posible acidosis metablica secundaria a la hiperazotemia, no se deben aplicar acidificantes urinarios.
aunque dura, suele aparecer ms pequea (fig. 1). Puede ocurrir que el gato haga intentos de orinar sin conseguirlo y que la vejiga se encuentre muy llena pero flcida, de forma que al presionarla consigamos la salida de orina. En este caso no se tratar de una obstruccin, sino de una disfuncin del detrusor (neurolgica o secundaria). En la mayora de los casos va a ser necesario el uso de tranquilizacin o anestesia para llevar a cabo la maniobra desobstructiva, ya que el dolor desencadenar espasmos de la musculatura uretral, que cerrarn ms la luz, y provocar movimientos del gato, aumentando los riesgos de dao producido por el catter. El agente anestsico a elegir depender del estado clnico del gato, siendo necesario en muchos casos asegurarse del grado de azotemia mediante un anlisis de sangre. Puede utilizarse anestesia inhalatoria con halotano o isofluorano por medio de la colocacin de una mscara, o inyectable, como el propofol, por ser anestsicos que se metabolizan en el hgado. En cualquier caso se necesitarn dosis anestsicas menores en animales hiperazotmicos. La ketamina (1-5 mg/kg) combinada con diazepam (0,20,5 mg/kg), como miorrelajante, y atropina (0,02-0,05 mg/kg) suele ir bien si se utiliza con precaucin, sobre todo si hay que aplicar dosis sucesivas, ya que la ketamina es de eliminacin renal.
PERMEABILIZACIN DE LA URETRA Antes de disponernos a permeabilizar la uretra debemos asegurarnos de que sta est realmente obstruida. Cuando la obstruccin es total, la vejiga suele palparse dura y del tamao de una pelota de tenis, mientras que cuando es parcial o lleva pocas horas obstruida,
Fig.1 Radiografa lateral de un gato macho, europeo, de 7 aos, que presenta una vejiga urinaria sobredistendida debido a obstruccin uretral de ms de 48 horas de duracin.
Ante un caso de obstruccin uretral actuaremos con las siguientes maniobras por orden prioritario: Masaje de la uretra. Primero masajeando suavemente el pene entre los dedos para desplazar posibles tapones localizados en la uretra peneana hacia el orificio uretral externo. Tambin puede masajearse la uretra preprosttica y plvica por va rectal para fraccionar tapones aqu localizados. Presin manual sobre la vejiga. Esta medida sola es difcil que funcione, excepto cuando la nica causa de la obstruccin sea la aparicin de espasmos uretrales por dolor que desaparezcan al anestesiar al gato. Se aplicar tras el masaje uretral con el fin de aumentar la presin intraluminal sobre el tapn uretral ya fragmentado y facilitar su expulsin. Los riesgos que conlleva son la infeccin renal por el posible reflujo vesicoureteral, en el caso de haber infeccin urinaria, y los daos a la pared vesical (hemorragias, rotura de la pared). Cistocentesis. Aplicar este procedimiento antes de intentar la cateterizacin de la uretra tiene varias ventajas. En primer lugar disponer de una muestra de orina para su anlisis y cultivo, no alterada por soluciones de lavado ni microorganismos habitualmente localizados en la uretra distal y prepucio. Incluso, esta muestra, por su aspecto macroscpico, mostrar posibles precipitados intraluminales que harn imaginar la probable reobstruccin. La segunda ventaja es la de permitir la descompresin de una vejiga sobredistendida sobre la que no se puede aplicar presin ni introducir volmenes aadidos de las solucio-
nes de lavado retrogrado. Con esta descompresin, hasta vaciar casi todo su contenido, aliviaremos los posibles efectos adversos (hiperazotemia, etc.) de la uropata obstructiva. Los inconvenientes son la posibilidad de extravasacin de orina a cavidad peritoneal (que rara vez produce complicaciones si no existe infeccin urinaria), o el dao de la pared vesical, cuando est muy desvitalizada, o estructuras adyacentes pudiendo ocasionar hemorragias (fig. 2),as como pinchazo de un asa intestinal con la consiguiente contaminacin peritoneal. Estos inconvenientes se minimizan con una buena tcnica. Cateterizacin e irrigacin de la uretra. La irrigacin de la luz uretral con suero fisiolgico o solucin de Ringer Lactato estril permite, en muchas ocasiones, eliminar tapones uretrales o urolitos por fragmentacin y dilatacin del lumen uretral. Si esta maniobra no tiene xito, intentaremos introducir en la vejiga el material luminal, insertando un catter hasta la vejiga a la vez que le abrimos paso a travs del lumen uretral inyectando la solucin de lavado. Cuando estos procedimientos no consigan permeabilizar la uretra sospecharemos una causa mural o extramural de obstruccin uretral (edema, espasmo, neoplasia,...) y ser necesario hacer radiografas y ecografas diagnsticas (fig. 3).
Fig. 2 Aparato urinario, en necropsia, de un gato macho en el que se aprecia un hematoma en la pared ventrolateral de la vejiga urinaria. A este gato se le practicaron repetidas cistocentsis hasta que se consigui permeabilizar la uretra.
Tcnica de cistocentesis Rara vez es necesario aplicar tranquilizantes. Se utiliza una aguja de calibre 22G conectada a un conjunto de extensin de goma de gotero, a la que a su vez se conecta una jeringa de gran capacidad intercalando una vlvula de tres vas (fig. 4). Se coloca al gato en posicin lateral o en decbito supino y se inmoviliza la vejiga digitalmente, por su cuello y hacia la pelvis, sin ejercer demasiada presin, lo que facilitara el escape de orina hacia cavidad peritoneal. Despus de haber limpiado el rea de piel correspondiente, se inserta la aguja de forma oblicua a la pared para favorecer el sellado en posteriores distensiones vesicales, dirigida hacia el cuello y en cara ventral o lateral de la vejiga para evitar daar estructuras importantes (urteres, vasos, asas intestinales) (fig. 5). Otra persona extraer la orina con la jeringa, vaciando sta mediante la vlvula de tres vas, de forma alternativa, hasta dejar siempre unos 15 ml de orina para evitar daos en la pared vesical con el extremo de la aguja. El lugar de la insercin de la aguja es menos importante cuando se trata de una cistocentesis diagnstica en la que nicamente queremos una muestra de orina.
Fig. 3 Uretrografa retrgrada de un gato macho castrado, persa, de 4 aos, que presentaba obstruccin uretral recidivante. Se aprecia un estrechamiento de la uretra distal de origen mural, probablemente debido a antiguas cateterizaciones. La flexura que se aprecia en la uretra prosttica sobre el suelo de la pelvis se debe a que la vejiga pendula hacia el abdomen ventral empujada por la grasa en el gato obeso.
Tcnica de lavado uretral Teniendo en cuenta que la capa superficial protectora de glucosaminoglicanos de la mucosa urinaria suele estar daada, utilizamos soluciones de lavado como suero Fisiolgico y Ringer Lactato por ser estriles y no irritantes (se desaconseja el uso de soluciones cidas
Fig. 4 Equipo utilizado para la cistocentesis teraputica. Aguja de 22G x 30 mm conectada a una goma de extensin de gotero a la cual se conecta, a su vez, una jeringa de gran capacidad intercalando una vlvula de tres vas.
Fig. 5 Cistocentesis. Tcnica para la insercin de la aguja en la vejiga urinaria de manera que no se daen estructuras importantes, exista un buen sellado posterior y no sea necesario volver a insertar la aguja para vaciar casi completamente la vejiga. (Tomado de Kruger).
para disolver los cristales de estruvita por favorecer la adherencia de cristales al urotelio). Puede ser til el uso de anestesia local en este lavado, pero en pequeas dosis, ya que su absorcin a travs de la mucosa vesical daada podra ser txica. El equipo consiste en un catter con punta de oliva, ms o menos largo, conectado a un conjunto de extensin intravenoso unido a una jeringa que contiene la solucin de lavado (fig. 6). Se lava la zona prepucial convenientemente, con agua tibia, y se maneja el pene y el equipo para hacer el procedimiento lo ms estril posible. Se introduce el catter con punta de oliva ms corto en la uretra, impregnado con lubricante acuoso estril. Sin cerrar el orificio uretral externo se irriga varias veces la uretra con el fin de conseguir la fragmentacin y posterior salida de material alojado en ella. Iremos utilizando catteres cada vez ms largos si
el material obstructivo ocupa mayor trayecto en la uretra (fig. 7). Se puede hacer una urohidropropulsin hacia el exterior del material uretral: mientras se mantiene cerrada la uretra preprosttica y plvica, por va rectal digitalmente, hay que ejercer mucha presin con la solucin de lavado e inmediatamente sacar el catter. Tcnica de cateterizacin uretrovesical La preparacin del paciente y las precauciones son las mismas que para el lavado uretral. Cuando la nica posibilidad de desobstruccin sea empujar el material alojado en la uretra hacia la vejiga, utilizaremos catteres estriles y mnimamente traumticos para la mucosa uretral. Por este motivo son preferibles los de goma roja, o los de Cook de
Fig. 6 Equipo utilizado en el lavado uretral: catter con punta de oliva de varias longitudes, para utilizarlas sucesivamente segn avancemos en la desobstruccin a travs de la uretra, conectado a una goma de extensin de gotero y sta a una jeringa.
varias veces solucin de lavado para eliminar el material precipitado en la vejiga y evitar as la reobstruccin uretral al retirar la sonda. Puede ser necesario mantener la sonda durante algn tiempo hasta que la permeabilidad de la uretra est asegurada (desobstruccin muy dificultosa, hematuria severa o chorro de orina muy dbil o pequeo tras la permeabilizacin). Se elegir, entonces, el mximo calibre que podamos introducir, de forma que no quede espacio entre la sonda y la mucosa uretral, que favorecera el ascenso de microorganismos contaminantes desde el exterior. En la mayora de los casos es suficiente con 24 horas, pero otras veces hay que dejarla hasta tres das, incluso. Despus de retirarla puede ser necesario introducirla de nuevo si el gato sigue sin poder orinar. En estos casos se sutura el catter al prepucio y se conecta a un sistema cerrado de recogida de orina. De esta forma se minimizan los problemas de contaminacin urinaria. Se consigue reutilizando los equipos de infusin intravenosa de suero, aun estriles, conectados al catter, procurando que la botella quede por debajo del nivel del gato para evitar reflujo de orina. Esto facilita la toma de muestras de orina no contaminadas para hacer
Fig. 7 Lavado uretral que permite la salida al exterior de fragmentos del tapn uretral a medida que aplicamos la solucin de lavado. (Tomado de Osborne y col.)
silicona, a los de propileno, rgidos, ampliamente comercializados. El inconveniente de este tipo de sondas es que, al ser menos rgidas, exigen mayor manipulacin, y por tanto habr mayor riesgo de infeccin yatrognica (fig. 8). A medida que se va avanzando se va inyectando solucin de lavado para dilatar la uretra e ir abriendo paso al catter. Una vez en la vejiga, el extremo del catter debe quedar a nivel del cuello vesical para no daar la pared. Entonces se introduce y se aspira
Fig. 8 Sondas urinarias. 1: Cook tipo Folley de silicona de 5F; 2: de goma roja de 5; y 3: de goma roja de 3,5F. Los esparadrapos sirven para suturar las sondas al prepucio en el caso de ser colocados de forma permanente, o bien para saber hasta dnde se tiene que introducir.
un seguimiento de la posible aparicin de una infeccin: pinzamos la sonda para que se acumule la orina en la vejiga y luego tomamos la muestra de esta orina vesical despreciando los primeros mililitros, en otra jeringa, que corresponderan a los localizados en la sonda. Tambin permite el clculo del volumen de orina producido, necesario para el control del equilibrio hdrico. CONSECUENCIAS DE LA OBSTRUCCIN URINARIA La enfermedad metablica que puede presentarse en la uropata obstructiva es uno de los motivos para la cateterizacin permanente. La poliuria es uno de los trastornos que ocurren tras la desobstruccin. La fisiopatologa y tratamiento de estos dos problemas se ver en captulo aparte. La administracin de antibiticos de amplio espectro profilcticos durante el mantenimiento del catter es controvrsica, ya que puede favorecer la aparicin de bacterias resistentes a estos antibiticos con el consiguiente riesgo de septicemia. El uso de stos se pospondr has ta que se retire el catter, evaluando a posteriori los cuidados en la tcnica utilizada o realizando cultivo urinario. Tambin se deberan utili zar cuando existan signos sistmicos como fiebre o leucocitosis. No se deben emplear corticosteroides durante la cateterizacin, ya que aumentan el riesgo de infecciones renales. Tras la retirada de la sonda uretral, el gato debera ser hospitalizado durante al menos 24 horas para monitorizar la
recurrencia de obstruccin y la funcin de la vejiga. En caso de obstruccin mantenida, el estiramiento consecuente del msculo detrusor puede lesionar sus uniones musculares y terminaciones nerviosas. La uretra puede estar tambin irritada y ofrecer resistencia funcional, lo que va a dificultar la salida de orina. Los signos clnicos en caso de reobstruccin y de atona vesical son similares, el gato se coloca para orinar pero elimina, como mucho, algunas gotas. La diferencia est en que en el caso de atona del detrusor saldr un amplio chorro de orina exprimiendo la vejiga manualmente y sta se encontrar flcida, mientras que en la reobstruccin esto no ocurre. La atona del detrusor se trata con descompresin manual cada 4 6 horas durante 2 3 das. Si la atona es evidente todava, tra ta remos con cloruro de Bbetanecol (1,25-5 mg/8-24 h) durante 7 a 10 das, parasimpaticomimtico que aumenta la contractilidad de msculo liso. Utilizaremos dosis bajas que aumentaremos si no se ha conseguido el efecto deseable transcurridas 2 horas. Efectos secundarios que pueden aparecer son lagrimeo, salivacin, vmitos, diarrea, anorexia y calambres abdominales. Debe estar asegurada la permeabilidad de la uretra antes de instaurar este tratamiento, ya que el betanecol puede aumentar la resistencia a la evacuacin de orina al producir contraccin del cuello vesical y de la uretra proximal, as como del cuerpo de la vejiga. Para contrarrestar la resistencia funcional de la uretra se puede utilizar un mior relajante que acte, dependiendo de la parte de la uretra afectada, sobre el msculo liso o estriado. En general utilizaremos diazepam (1,252,5 mg/8-12 h), relajante del msculo esqueltico de accin central, por actuar sobre uretra distal, habitualmente el sitio lesionado en obstrucciones recientes. Debe vigilarse la funcin heptica porque se ha relacionado con necrosis heptica tras su administracin durante 8-14 das. Se ha empleado experimentalmente otro relajante del msculo estriado, el dantroleno (0,5-2,0 mg/kg/8 h), incluso combinado con alfa-agonistas, como la prazosina (0,25-0,5 mg/gato/8-12 h), que actuaran sobre la musculatura lisa uretral, es decir, sobre las porciones preprosttica y prosttica de la uretra.
BIBLIOGRAFA
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MANEJO DE LA AZOTEMIA POSTRENAL: DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO

J UAN JOS AZCRATE MENGUAL
L tratamiento de los gatos azotmicos en la enfermedad del tracto urinario inferior se basa en dos pilares: la fluido terapia y la desobstruccin. La fluidoterapia vara dependiendo del es tado de azotemia y de uremia, si es que existe, del animal. sta acta tambin sobre la deshidratacin, la acidosis y la hiperkalemia que suelen acompaar a es tos gatos. A veces el potasio est tan elevado que puede producir efectos cardiotxicos, detectables en el electrocardiograma. En este caso, cuando la fluidoterapia no es suficiente, podemos desplazar el potasio extracelular al interior de la clula mediante soluciones de bicarbonato intravenosas, que tambin actan sobre la acidosis metablica, potenciadora de los efectos cardiotxicos. En la fase de diuresis postobstructiva se puede presentar una hipokalemia que asociamos con debilidad muscular de distinto grado y alteraciones en la conduccin y ritmo cardiaco. Dependiendo del grado de deplecin de potasio, ste se administrar por va oral o por va intravenosa a distintas concentraciones y velocidades de infusin.
CAPTULO IV MANEJO DE LA AZOTEMIA POSTRENAL: DIAGNSTICO Y SEGUIMIENT O
INTRODUCCIN
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UA N D O en la e n fe rm e d a d del tracto urinario infe ri o r del gato se produce obstruccin en la excrecin de la orina, se puede llegar a producir una prdida brusca de al menos el 75% de la funcin renal. Hablamos, en es te caso, de una insuficiencia aguda postrenal. sta se caracteriza por una oligoanuria responsable de disturbios en el equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico y alteraciones por la retencin de sustancias nitrogenadas en sangre. En un gato con insuficiencia renal aguda (IRA) obstructiva, clnicamente visualizaremos un sndrome urmico que es un cuadro polisistmico caracterizado por anorexia, vmitos, letargo, astenia e inicialmente, oligoanuria. Esta uremia se confirmar laboratorialmente por azotemia, es decir, un exceso de creatinina y urea en plasma. Dependiendo del tiempo que haya permanecido obstruida la va excretora, Cotard diferencia dos tipos de situaciones con respecto al tratamiento: Tratamiento de las obstrucciones uretrales de menos de 24 horas. Tratamiento de las obstrucciones uretrales de ms de 24 horas.
que no uremia, deberemos de someterlo, adems, a fluidoterapia. Para saber el estado analtico tomaremos una muestra sangunea para medir urea, creatinina y potasio, as como otra de orina. La fluidoterapia se puede aplicar a travs de la va subcutnea en dos o tres aplicaciones diarias, a una dosis total de 80-100 ml/kg/da repartidos en varios puntos de inoculacin, procurando no introducir ms de 100 ml en cada punto de aplicacin. Se puede utilizar cualquier zona de superficie corporal del gato, salvando las extremidades. El fluido de eleccin es, o bien el suero fisiolgico, o la solucin de Ringer Lactato. Una vez el animal est en fase de convalecencia, deberemos controlar el estado de hidratacin, creatinina, urea y kalemia. Atendiendo a es te ltimo parmetro es importante tener en cuenta que en la fase polirica de la resolucin el potasio puede disminuir dramticamente, necesitando ser suplementado. Tratamiento de las obstrucciones de ms de 24 horas En este caso tendremos un animal urmico. Tanto la resolucin de la obstruccin como el tratamiento del sndrome urmico en s son imprescindibles. El dilema es qu hacer primero. La respuesta nos la debe dar el estado clnico del gato. Si lo que predomina es la depresin empezamos con la fluidoterapia, pudiendo realizar una cistocentesis para aliviar la sobrecarga de orina y restablecer el flujo, permitiendo a los riones que puedan reanudar su funcin y as evitar el coma urmico. Si, por el contrario, el animal est alerta, podemos comenzar por intentar desobstruir antes de iniciar la terapia antiurmica. Vamos a dividir el tratamiento de la hiperazotemia en distintos apartados, entendiendo esto slo desde el punto de vista puramente didctico, ya que en la prctica ser un tratamiento globalizado. FLUIDOTERAPIA Es el componente ms importante en el tratamiento de
Tratamiento de las obstrucciones uretrales de menos de 24 horas En un gato que no es azotmico la simple desobstruccin puede ser suficiente, pero si ya hay azotemia, aun-
CAPTULO IV MANEJO DE LA AZOTEMIA POSTRENAL: DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO
los gatos con hiperazotemia grave. Acta tambin sobre la deshidratacin, la acidosis y la hiperkalemia. En un estudio, 10 de 13 gatos con uremia postrenal murieron tratndose solamente con desobstruccin. Por el contrario, 8 de 8 vivieron aadiendo la terapia de fluidos a la desobstruccin. Colocamos un catter en una va central o perifrica, recogiendo una muestra sangunea para determinar la urea, creatinina, electrlitos y hemograma. El control hematolgico debe ser diario hasta que el gato orine, coma, beba y tenga una actitud normal. Los fluidos ms utilizados son la solucin salina y la solucin de Ringer Lactato. Hay quien utiliza soluciones
Fig. 1. Gato con ETUIF sometido a fluidoterapia, al que se le est realizando un ECG.
que contienen dextrosa, con o sin insulina, as como combinaciones de solucin salina y dextrosa, pero stas no han demostrado ser ms tiles que las soluciones tradicionales (fig. 1). En pacientes con hiperpotasemia grave podra considerarse de eleccin la solucin salina en vez del Ringer Lactato, por contener sta po tasio, pero su cantidad es mnima (4 mEq/L) no contraindicando su uso. La cantidad de fluidos a administrar se basa en el grado de deshidratacin, los signos urmicos y la hiperkalemia. Para estimar las prdidas es tradicional el uso de la regla de deshidratacin del 5, 8 y 12%, en la que se asume que un gato con signos leves de deshidratacin ha perdido aproximadamente un 5% de su peso corporal; con signos medios, la prdida es aproximadamente del 8%; y del 12% si los signos son graves. Debido a que la azotemia se puede desarrollar de un modo rpido y consecuentemente los signos de deshidratacin pueden estar ausentes, se presume que en un gato hiperazotmico sin clnica su grado de deshidratacin se sita entre el 3 y 5%. Existen tablas que relacionan los hallazgos clnicos con el grado de deshidratacin (tabla I). Para calcular la cantidad de lquido a reponer multiplicamos el grado de deshidratacin, en tanto por ciento, por el peso del animal en kilogramos. Por ejemplo, un gato de 4 kg, con un 8% de deshidratacin, necesitar 320 ml de solucin para reponer su deshidratacin. Esta cantidad se administrar aproximadamente en el plazo de dos horas, aunque este plazo es orientativo, siendo necesario en muchas ocasiones individualizar la velocidad de la fluidoterapia basndonos en la evolucin clnica, cambios en la hidratacin, actitud mental y volumen urinario. Cuando la velocidad del suero es demasiado lenta, la kalemia, acidemia y los signos de uremia no sern rpidamente evertidos. Por el contrario, si el flujo es muy rpido, corremos el riesgo de provocar un edema de pulmn. En cualquier caso la velocidad no debe sobrepasar los 90 ml/kg/h. Despus de reponer las prdidas generalmente se aprecia una mejora en el letargo del gato, la produccin
TABLA I
% de deshidratacin < 5% 5% a 6% 7% a 8%
Hallazgos clnicos Clnicamente indetectable. Prdida sutil de la elasticidad cutnea. Prdida evidente de la elasticidad cutnea (la piel retorna lentamente a su posicin cuando se pellizca). Leve prolongacin del tiempo de relleno capilar. Posible sequedad de mucosas. La piel pellizcada permanece elevada. Tiempo de relleno capilar prolongado. Mucosas secas. Ojos hundidos en las rbitas. Posibles signos de shock (pulso dbil, taquicardia, extremidades fras). Signos evidentes de shock.
10% a 12%
12% a 15%
de orina se reinstaura y la cifra de potasio tiende a normalizarse. En este punto comenzamos a aportar fluidos de mantenimiento que corresponden a los que pierde por orina ms las prdidas insensibles (20 ml/kg/da). Si no podemos medir la cantidad de orina, el clculo se hace sobre 50-70 ml/kg/da, tomando la re fe re n c i a mayor en animales de poco peso y la menor en los grandes. Hay que vigilar tanto los signos de deshidratacin como los de sobrehidratacin para ajustar la cantidad de lquido administrada. Intentaremos dar de beber y de comer al animal tan pronto como los vmitos cesen y el gato est activo. Esto suele ocurrir, si todo va bien, en las primeras 24 horas.
Tras la desobstruccin puede aparecer una fase polirica que puede durar desde horas hasta das, dependiendo del tiempo que el gato estuvo obstruido y de la magnitud de la hiperazotemia. Por este motivo se produce una deshidratacin que se puede controlar con sueroterapia subcutnea, una vez que los signos de uremia han desaparecido y la kalemia se ha normalizado. Las cantidades de fluido son las mismas que en el caso de obstrucciones de menos de 24 horas. Se piensa que el origen de esta diuresis postobstructiva es la disminucin de la funcin tubular que se produce como consecuencia de la retencin de orina mantenida y de la necesidad de excretar gran cantidad de solu tos retenidos durante la obstruccin. Por otro lado, una diuresis postobstruccin elevada puede ser debida a una administracin exagerada de suero. HIPERKALEMIA ` Se considera hiperkalemia a la cifra de potasio en san-
gre superior a 5,6 mEq/L, siendo la normal la que se sita entre 4 y 4,5 mEq/L. Es la causa ms comn de muerte en es tos animales y se produce por la incapacidad del rin de excretar iones de potasio. Cuanto ms tiempo dura la obstruccin mayor ser el grado de hiperkalemia (fig. 2). El exceso de potasio acta sobre el corazn disminuyendo su contractilidad y produciendo diversos tipos de alteraciones en la conduccin. La acidosis metablica tambin altera la contractilidad y potencia los efectos cardiotxicos de la hiperkalemia. Existen dos mtodos tiles para medir el exceso de potasio en estos gatos: Medicin directa de su valor srico, que en estos casos suele estar por encima de 7,5 mEq/L. Medicin indirecta mediante el
ECG que nos da una idea de la elevacin del potasio y, lo que es ms impor tante, nos habla del grado de toxicidad cardiaca. Las alteraciones que encontramos por orden de intoxicacin y gravedad son: Aumento de la onda T (altas y picudas). Alargamiento de los intervalos P-R y del complejo QRS. Ondas P aplanadas y anchas. Bradicardia acusada. Desaparicin de ondas P (paro auricular) y aparicin del ritmo sinoventricular o de ritmos de escape. Fibrilacin ventricular, asistolia. La hiperpotasemia normalmente mejora con la desobstruccin y la fluidoterapia. Consideramos cifras peligrosas y cardiotxicas las que superan los 8 mEq/L. Se pueden utilizar diversas medidas para bajar ms rpidamente las cifras de potasio. El bicarbonato sdico a dosis de 0,5-1 mEq/kg inyectado por va intravenosa lenta, baja rpidamente la kalemia, adems acta sobre la acidosis metablica frecuentemente presente en este sndrome. El bicarbonato desplaza al potasio extracelular, que es el cardiotxico, al interior de la clula, disminuyendo la concentracin srica del mismo, sin alterar
Fig. 2. Gato con hiperkalemia grave. En la secuencia (A) del ECG presentaba un potasio de 10,5 mEq/L. Haba parada auricular con ritmo sinoventricular y alteraciones en la conduccin ventricular. No existe onda P, los complejos QRS son anmalos, la frecuencia era de 120 l/m. Se instaur tratamiento con bicarbonato a dosis de 1 mEq/kg en 15 minutos. A los 30 minutos (B) continuaba la parada auricular con ritmo sinoventricular (130 l/m). Las alteraciones en la conduccin ventricular comenzaban a corregirse. A las dos horas se instaur otra dosis de bicarbonato a 0,5 mEq/kg y (C) comenz a visualizarse alguna onda P. Las ondas T se invirtieron, la kalemia era de 8,5 y la frecuencia de 230 l/m. (D) A las 12 horas el potasio estaba en 4,4 y el ritmo era sinusal.
su concentracin total. Su efecto dura varias horas. El calcio acta como antagonista de los efectos cardiotxicos del potasio, utilizado en inyecciones intravenosas lentas de gluconato clcico al 10%, a dosis menores de 0,5 mEq/kg de peso corporal. Este tratamiento se debe realizar con monito ri z a c i n electrocardiogrfica por su tendencia a producir bradicardia, que puede ser peligrosa. Su efecto es muy corto, aproximadamente 15 minutos, y no disminuye la concentracin de potasio extracelular, por lo que slo se debe utilizar como una medida de urgencia, a corto plazo, para dar tiempo a que otros mecanismos, fluidoterapia y cistocentesis, en situaciones muy comp ro m etidas, bajen la cifra srica de potasio. La administracin intravenosa de glucosa al 20%, con o sin insulina rpida a razn de 0,5-1 UI por cada 2-3 gramos de glucosa administrados, induce el paso de potasio al interior de la clula. Este efecto dura varias horas. Estos dos ltimos mtodos no parecen tener beneficios respecto al bicarbonato. ACIDOSIS METABLICA La acidosis metablica se produce en la IRA de origen obstructivo por la incapacidad del rin de eliminar hidrogeniones. Tambin altera la contractilidad cardiaca potenciando los efectos de la hiperkalemia. Los signos clnicos de la acidosis metablica son ms frecuentemente debidos a la enfermedad subyacente
que a la acidosis en s. En humanos es tpica una respiracin denominada acidtica de Kussmaul, caracterizada por movimientos respiratorios profundos y rtmicos. Esto no es caracterstico de los animales y en la prctica la acidosis metablica es sospechada por la existencia de una baja concentracin de CO2 total y confirmada por gasometra, tcnica prcticamente inaccesible en la clnica veterinaria actual. La acidosis metablica produce un efecto deletreo sobre la contractilidad cardiaca cuando el pH est por debajo de 7,1, y acta tambin sobre el ritmo predisponiendo a arritmias ventriculares. Tambin tiene efecto venoconstrictor facilitando el edema de pulmn, sobre todo en situaciones de fluidoterapia intensiva, como es el caso. En situaciones avanzadas produce depresin del SNC. Por otro lado, la restauracin del flujo de orina y la fluidoterapia, sobre todo en pacientes con ETUIF no sobrepasada, sern suficientes para moderar el pH y corregir la acidosis. Si nos vemos obligados a tratar la acidosis metablica, hay algunas alternativas a la gasometra para detectar anormalidades en el equilibrio cido-bsico. Existen paneles bioqumicos disponibles que nos pueden medir el CO2 total, el cual es 1 2 mEq/L ms alto que la concentracin de bicarbonato. As podemos estimar indirectamente el bicarbonato en suero, pero sin determinar el pH ni la PCO2 que daran una informacin total. Cuando en estos gatos el CO2 total est anormalmente bajo, lo ms comn ser que exista una acidosis metablica con un descenso de la concentracin de bicarbonato. El frmaco de eleccin es el bicarbonato sdico. El objeto no es normalizar el pH, sino subirlo hasta cifras en las que los efectos cardiovasculares de la acidosis metablica no se produzcan (> 7,2). Administraremos suficiente bicarbonato como para elevar la concentracin del mismo por encima de 12 mEq/L. Para calcular la dosis inicial de bicarbonato se puede utilizar la siguiente frmula:
DOSIS INICIAL = (12-concentracin de bicarbonato actual) x Peso corporal (kg) x 0,3 TABLA II
Kalemia (mEq/L) 3,0-3,7 2,5-3 < 2,5
Grado Moderada Media Severa
Esta dosis se administra lentamente en 15 minutos. Posteriormente, en una o dos horas podremos reevaluar el estado cido-bsico del paciente, actuando con prudencia y comprobando la respuesta al tratamiento. HIPOKALEMIA La hipokalemia ocurre cuando la concentracin de potasio en suero es menor de 3,5 mEq/L. El riesgo se produce en los gatos con enfermedad del tracto urinario inferior a partir de las primeras 24 horas de haber vencido la obstruccin, en la fase polirica postobstructiva. Adems el potasio suele bajar con la fluidoterapia muy rpidamente, antes de que lo hagan la urea y la creatinina. Esto se da con mayor frecuencia en gatos anorxicos y que han recibido una terapia de fluidos libre de potasio y han adicionado bicarbonato. Contrariamente, los gatos que han recibido soluciones balanceadas con potasio son ms resistentes a esta complicacin. La aplicacin de potasio a dosis
de 5 mEq/250 ml a partir las 24 horas de la desobstruccin previene la hipokalemia. La severidad de los signos clnicos va asociada con el grado de deplecin de potasio. Comienzan con debilidad muscular y apata. En ocasiones presentan una marcha rgida con hipermetra y dolor a la palpacin muscular, pudiendo llegar a una ventroflexin cervical mantenida como consecuencia de la debilidad de los msculos extensores del cuello. Otros signos son desorientacin y tambaleo. Tambin se presentan alteraciones en la conduccin y el ritmo cardiacos, como bradicardia sinusal, alargamiento del Q-T, depresin del S-T, disminucin de onda T, bloqueos aurculo-ventriculares y taquicardias y fibrilacin ventricular. Confirmamos la hipokalemia midiendo el potasio en suero. Las prdidas se clasifican en moderadas, medias y severas (tabla II). En los dficit moderados y medios podemos utilizar una suplementacin oral. Se aporta en forma de gluconato potsico o de cloruro potsico en dosis de 5-10 mEq/24 h repartidos en dos tomas. En el caso de hipokalemia severa o cuando en los casos anteriores el gato es anorxico o tiene vmitos, usaremos la va parenteral. Se aade cloruro potsico en solucin Ringer Lactato. Nunca debemos sobrepasar la cantidad de 0,5 mEq/L. Para calcular la cantidad de potasio que tenemos que aadir y la velocidad de infusin nos podemos ayudar de la tabla III. La kalemia se recupera en 2-4 horas. En este momento la velocidad de infusin se disminuye a la mitad y se mantiene las horas siguientes hasta que la kalemia permanezca normalizada y estable. CONTROL DE LA TEMPERATURA Los gatos urmicos tienen con frecuencia hipotermia, por lo que es conveniente mantener un ambiente clido en la zona donde se encuentren, hasta que su temperatura corporal se normalice. En cuanto a los fluidos administrados, con objeto de que el animal no pierda ms calor, se calentarn a la temperatura corporal antes de su uso.
TABLA III
Potasio en suero (mEq/L) <2 2,1-2,5 2,6 3,1-3,5 3,6-5
mEq de KCl a aadir en 250 ml 20 15 10 7 5
Cantidad mxima perfusin (mEq/kg/h) 6 8 12 18 25
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DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LAS ENFERMEDADES DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES DEL GATO
M CARMEN RODRGUEZ GARCA (Diagnstico radiogrfico)
PEDRO ESTEVE
(Diagnstico ecogrfico) Clnica veterinaria Moratalaz Madrid
se ha dicho anteriormente, la esperanza de resolucin de las enfermedades de las vas urinarias inferiores del gato mediante un tratamiento adecuado, pasa por un diagnstico etiolgico siempre que sea posible. Para ello resulta imprescindible la aplicacin de la radiografa y la ultrasonografa al diagnstico de muchos de estos casos de enfermedad. La mayora de las veces se usarn para descartar patologas para las cuales existe una terapia especfica, como es el caso de la urolitiasis. En ocasiones, estos dos mtodos van a dar una informacin complementaria.
OMO
CAPTULO V DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LAS ENFERMEDADES DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES DEL GATO
DIAGNSTICO RADIOGRFICO
E E
L diagnstico radiogrfi-
co es esencial para una valoracin precisa de la anatoma del tracto urinario inferior (TUI). Se utilizan diferentes tcnicas para el diagnstico de las alteraciones radiolgicamente visibles. Entre ellas destacan: la radiografa simple, la cistografa de doble contraste, la uretrografa de vaciado y la uretrocistografa retrgrada, as como la cistografa de contraste positivo. Puede ser til tambin la urografa excretora para la identificacin de urteres ectpicos o fstulas ureterovaginales como complicacin de tratamientos quirrgicos, muy poco frecuentes en el gato, o como va de introduccin del contraste positivo en la vejiga urinaria. Radiografa simple Esta tcnica no necesita preparacin del paciente. Los signos radiogrficos que identifican anormalidades del TUI a nivel de la vejiga urinaria incluyen cambios en:
Fig. 1. Radiografa simple lateral de una gata obesa europea, de 9 aos, que padeca una cistitis bacteriana. Se aprecia el pequeo tamao de la vejiga.
La radiopacidad, debida a calcificaciones que dificulten la distensin de la pared vesical o por la presencia de urolitos radiopacos (oxalato clcico, fosfato clcico y estruvita) (figs. 2, 3 y 4).
La forma, pudiendo indicar flacidez o, por el contrario, una falta de elasticidad localizada en una zona de la pared vesical. El tamao, indicando polaquiuria cuando est muy pequea o dificultad en el vaciado cuando aparece muy grande (fig. 1). Especialmente til en animales obesos con dificultad para la palpacin. La posicin, por desplazamiento relativo debido a otros rganos, depsitos de grasa o masas.
Fig. 2. Radiografa simple lateral de un gato europeo macho, de 14 aos, que presentaba polaquiuria, hematuria y disuria. Se observa calcificacin generalizada de la pared vesical. Tambin se pudo observar esta calcificacin a nivel de vasos y otros tejidos blandos, por lo que no se relacion con la enfermedad urinaria, aun que s pudo influir en las micciones frecuentes por falta de elasticidad de la pared de la vejiga.
Fig. 3. Radiografa simple lateral de un gato europeo macho, de 8 aos, que presentaba obstruccin parcial de la uretra. Se aprecian varios urolitos radiopacos en el centro de la imagen de la vejiga.
Fig. 4. Esquema de diferentes patrones en la cistografa de doble contraste. En el interior de la vejiga se localiza el material de contraste radiopaco rodeado del gas, radiolcido. A: los clculos se observan como estructuras radiolcidas en el centro del medio de contraste; B: los cogulos de sangre aparecen con distribucin y formas irregulares; y C: las burbujas de aire aparecen como sombras circulares radiolcidas de contornos muy delimitados y suelen localizarse en la periferia.
La proyeccin lateral es ms informativa que la ventrodorsal, sobre todo para la identificacin de clculos en vejiga y uretra. La radiografa simple lateral de abdomen puede mostrar signos indirectos que afecten a la funcin de la vejiga, como osteoartrosis vertebral, o incluso de los riones, como cambios en su tamao. Cistografa de doble contraste Es la tcnica de eleccin para visualizar la pared vesical e incluso la ure-
tral. La mucosa vesical no se identifica en la radiografa simple porque la orina tiene idntica densidad radiogrfica. Es necesario impregnarla de un medio de contraste que la evidencie (fig. 5). Consiste en la introduccin de 0,5-1 ml de un medio de contraste positivo, soluble en agua, a travs de un catter conectado a una vlvula de tres vas e introducido en la vejiga hasta el nivel del cuello vesical. A continuacin se rota al paciente con el fin de que el contraste cubra bien toda la superficie mucosal y se introduce entonces el contraste negativo, aire, a razn de 4 ml/kg de peso. Yo utilizo un contraste yodado al 20% como contraste positivo, y como contraste negativo aire de la habitacin, aunque podra utilizarse xido nitroso o dixido de carbono. El catter debe-
ra ser de polivinilo o silicona de un calibre de 3,5 F para el macho y 5 F para hembras, mejor tipo Folley. Si se quieren apreciar signos en la uretra debera introducirse el catter slo 1,5 cm en la uretra del macho y justo dentro del orificio uretral en el caso de la hembra. La preparacin del paciente exige anestesia general o tranquilizacin profunda y una apropiada limpieza del colon. Esto es extensible a todas las tcnicas que se practican en vas urinarias bajas que exijan cateterizacin. Si el gato siente molestias tender a orinar el medio de contraste antes de haber conseguido la toma radiogrfica, tendremos borrosidad cintica e incluso podemos provocar lesin con la manipulacin de la sonda. Esta tcnica es til para la identificacin de urolitos radiolcidos (uratos, xantina y cistina), cogulos de sangre, concreciones de matriz mucosal, irregularidades de la mucosa vesical (erosiones, divertculos microscpicos) y engrosamientos murales (inflamacin, neoplasia). Adems permite apreciar si existe dificultad para la distensin de la pared por un aumento de la presin intravesical, o si por el contrario, la vejiga est flcida apareciendo la pared con ondulaciones despus de haber introducido todo el volumen de contraste (figs. 5 a 10). La mayora de los defectos de llenado se aprecian mejor en las proyecciones laterales que en la ventrodorsal. Se ha aconsejado al menos la realizacin de dos proyecciones laterales para que el estudio de la pared sea completo, derecha (LD) e izquierda (LI). Las proyecciones oblicua 45C ventrodorsal derecha
Fig. 5. Cistografa de doble contraste lateral de un gato macho, siams, de 12 meses con disuria, hematuria y polaquiuria. El patrn irregular del medio de contraste se debe a la presencia de moco y sangre. Tambin se aprecia engrosamiento de la pared vesical e irregularidades en su superficie interna. En la uretra prosttica se aprecian burbujas de aire.
(OVDD) y oblicua 45C ventrodorsal izquierda (OVDI) son una alternativa para adquirir ms informacin cuando se superponen la columna y el colon, y pueden sustituir a la ventrodorsal (VD).
Fig. 6. Radiografa simple lateral de un gato macho, europeo, de 3 aos, que presentaba obstruccin uretral. Se observan gran cantidad de clculos radiopacos de fosfato clcico.
Fig. 7. Radiografa lateral del mismo gato de la figura 6 tras la permeabilizacin parcial de la uretra e introduccin de contraste positivo. Se puede observar la apariencia ms radiolcida de los urolitos en comparacin con el medio de contraste.
Fig. 8. Cistografa de doble contraste de un gato macho, persa, de 2 aos, con signos de polaquiuria, disuria y hematuria. Se aprecian burbujas en la zona craneoventral de la vejiga perifricamente al medio de contraste positivo. Tambin se puede apreciar el pielograma accidental en los dos riones, consecuencia del ascenso del medio de contraste, tanto negativo como positivo, por los urteres desde la vejiga.
Fig. 9. Cistografa de doble contraste de un gato macho, siams, de 12 aos, que haba manifestado en varias ocasiones disuria, hematuria y polaquiuria. Se puede apreciar irregularidad mucosal en zona craneodorsal, adems de un engrosamiento mural en zona craneoventral y craneodorsal que impide la normal distensin de la vejiga en estas zonas alterando su forma.
Fig. 10. Cistografa de doble contraste de un gato macho castrado, persa, de 3 aos que haba presentado desde haca un ao y medio varios episodios de obstruccin urinaria. La pared vesical presenta ondulaciones en mitad craneal de la vejiga que muestran flacidez de la misma en esta zona, adems de un engrosamiento en mitad caudal debido a inflamacin.
Los fallos en la interpretacin suelen ser debidos a una inadecuada distensin de la vejiga. Por defecto, los signos radiogrficos pueden minimizar la enfermedad inflamatoria o neoplsica. Por exceso puede hacer desaparecer signos de irregularidad en la mucosa. Uretrografa de vaciado. Cistografa de contraste positivo El uretrograma de vaciado consiste en la opacificacin de la uretra con medio de contraste positivo durante la fase de vaciado de la vejiga urinaria. El contraste puede introducirse en la vejiga va intravenosa (urografa excretora) o por cateterizacin uret ra l . Despus se retira el catter. Para el comienzo de la miccin espontnea es necesario la mxima distensin de la vejiga. Normalmente se hace presin sobre la vejiga para provocar la miccin, por ejemplo, con una cuchara de madera. En este caso yo utilizo 5 a 10 ml de un contraste yodado, no inico a una concentracin de 200 mg/ml, empleando suero fisiolgico como dilu-
yente. Se debe hacer la proyeccin lateral y, si sta es inconcluyente o la lesin no est bien delimitada, tambin la VD. La toma se har durante el momento de mximo flujo de medio de contraste. Esta tcnica permite evaluar la uretra para estrechamientos y defectos de llenado por clculos, inflamacin o neoplasia, y para prdidas a travs de la pared por roturas (fig. 11).
Fig. 11. Uretrograma de vaciado en proyeccin lateral de un gato macho, persa, de 3 aos, con dolor prepbico, hematuria, polaquiuria y micciones dolorosas. El uretrograma es normal y las flexuras se deben a que la vejiga se ha desplazado caudalmente al presionarla para provocar la miccin.
Si se quiere realizar tambin una cistografa de contraste positivo se debera evaluar la vejiga antes de hacer el uretrograma. Esta tcnica es la ms til para apreciar divertculos vesicales macroscpicos (fig. 12). Uretrografa retrograda En este caso el uretrograma se consigue cuando se inyecta lquido de contraste a travs de una sonda uretral insertada en la uretra distal. Si la sonda no es de baln hinchable puede ser necesario ocluir el orificio uretral para evitar que el
catter se salga de la uretra en el momento de la inyeccin del material de contraste. El medio de contraste se inyecta a una velocidad de 1 ml/s y la radiografa debe ser tomada cuando se estn inyectando los ltimos mililitros. El dimetro de la uretra distal de la hembra aumenta en funcin del grado de distensin de la vejiga, mientras que en el macho no se ve afectado. Inyectaremos un mnimo de 5 a 10 ml (fig. 13). El uretrograma, bien retrgrado o de vaciado, es el nico mtodo para evaluar la uretra plvica debido a la superposicin sea. Posibles complicaciones La rotura de la pared vesical o uretral. En la vejiga podra ocurrir por aumento de presin intravesical o por defectos de elasticidad de la pared, generalizada o localizada, debido a la presencia de divertculos, tumores o inflamacin. En la uretra por estenosis u obstruccin provocadas por inflamacin, tapones uretrales, clculos o tumores.
Fig. 12. Cistografa de contraste positivo en proyeccin ventrodorsal de una gata persa, de 2 aos, que presentaba una cistitis bacteriana. La imagen muestra un divertculo uracovesical en el pex de la vejiga. La pared aparece ms engrosada en el polo vesical.
Fig. 13. Uretrografa retrgrada del mismo gato de la figura 6 en la que se evidencian varios urolitos radiopacos de fosfato clcico gracias a la presencia del medio de contraste yodado. En la radiografa simple no se pudieron visualizar debido a la superposicin con la pelvis.
Debido al particular proceso de curacin del urotelio, es tas lesiones se repararn ms fcilmente que en otros tejidos epiteliales, en los que la regeneracin se produce slo a partir de la capa de clulas basales. El urotelio se regenera gracias a la proliferacin de las tres capas de epitelio celular de transicin. La resistencia de los tejidos se normaliza pronto. Rara vez es necesaria la intervencin quirrgica. En el caso de la perforacin vesical puede ser necesaria la insercin de un catter durante 3 a 5 das para mantener contrado el msculo detrusor, pero como en la mayora de los casos existe polaquiuria, la vejiga no llega a distenderse y permite una buena aposicin de los bordes de la pared disrumpida. Cuando es la uretra la que se perfora, suele ser necesaria la colocacin de un catter bastante ajustado al dimetro de la uretra para que no exista extravasacin de orina alrededor del catter, que dificultara la cicatrizacin del urotelio. La mucosa uretral se regenera en 7 das ( Degner y Walshaw). Antes de la extraccin del catter puede realizarse una cistografa de contraste positivo a baja presin para evaluar la integridad de la pared. La orina y el medio de contraste acumulados en la cavidad peritoneal se absorbern y se excretarn va renal con rapidez. Infeccin urinaria yatrognica. Por la cateterizacin. Si una vez finalizado el procedimiento radiogrfico se cree muy probable la aparicin de sta, puede aplicarse entonces antibioterapia.
Hematuria yatrognica. Por sobredistensin de la vejiga. Normalmente desaparece a los pocos das. Reacciones adversas al medio de contraste positivo. Son muy raras. La estandarizacin de la tcnica radiogrfica es esencial para poder reproducir y comparar imgenes obtenidas por radiografa. Momento de realizar el examen radiogrfico La radiografa simple debe hacerse cuando se recibe al paciente, debido a la inocuidad y a la informacin que puede aportar. La radiografa de contraste exige la valoracin del estado clnico del paciente (hidratacin, uremia, dolor, grado de obstruccin), ya que para llevarla a cabo es necesario tranquilizar al paciente. Como agentes tranquilizantes suelo utilizar combinaciones de diazepam (0,25-0,5 mg/kg) y Ketamina (1-5 mg/kg). Por otra parte, en casos de obstruccin que impliquen la colocacin de un catter, el estudio de contraste radiogrfico debe hacerse en este momento, inmediatamente antes, o despus de la desobstruccin, porque ello ayudar a conocer la causa y la localizacin de la obstruccin, lo que permitir aplicar un tratamiento ms adecuado. En el caso de la urografa excretora es fundamental la consecucin previa de un buen estado de hidratacin y haber solucionado la azotemia, en su caso. CORRELACIN ECOGRFICA EN EL DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LA ENFERMEDAD DE VAS URINARIAS BAJAS EN EL GATO La exploracin mediante ultrasonidos del tracto urinario ha permitido la evolucin en la consecucin de un diagnstico ms concreto de las enfermedades que afectan a las vas urinarias. Es necesario enmarcar esta prueba diagnstica dentro del protocolo de pruebas que son necesarias a la hora de
plantearse en la clnica un caso de estas caractersticas, teniendo en cuenta previamente la historia y la exploracin fsica, el anlisis de orina, las pruebas radiolgicas, etc. En el momento de iniciar la exploracin mediante ecografa tendremos que realizar los pasos comunes a toda exploracin ecogrfica, como son el rasurado de la zona a explorar, la aplicacin de gel, y en el caso de pacientes poco colaboradores realizar la exploracin bajo sedacin del paciente. Es muy importante que la vejiga tenga una cantidad de orina que sea suficiente para la valoracin completa tanto de la pared vesical como del posible contenido que pueda tener. Si no es as, tendremos que esperar o utilizar varias tcnicas para favorecer la produccin de orina, como es la instauracin de suero intravenoso, junto con diurticos tipo furosemida o realizar el sondaje y la posterior introduccin de suero fisiolgico dentro de la vejiga, que permita la dilatacin de la vejiga y su posterior estudio. Es necesario poder contar, antes de realizar la ecografa, con los datos clnicos necesarios que nos puedan ayudar en el momento de la exploracin as como con los datos de las otras pruebas diagnsticas realizadas hasta el momento. La sonda ms conveniente para el estudio de la vejiga ser la de 7,5 MHz, debido a que la vejiga es un rgano de localizacin superficial, y por tanto obtendremos una mejor definicin cuanto mayor sea la frecuencia de la sonda utilizada. Es til emplear una almohadilla de
Fig. 14. Vejiga de exploracin ecogrfica normal. Vejiga con contenido anecognico correspondiente al contenido en orina. La pared posterior (dorsal) se observa hiperecognica.
ecografa o stand-off que permite separar ligeramente la pared abdominal y as poder tener la pared ventral de la vejiga en la distancia focal adecuada para su examen, sobre todo en casos de cistitis localizadas en la pared ventral de la vejiga. Es necesario realizar un examen tanto en proyeccin
Fig. 15. Proyeccin longitudinal de la vejiga con pared vesical dorsal irregular. En la porcin ventral de la imagen se aprecia una banda hiperecognica debido a un ajuste incorrecto de la ganancia a nivel proximal.
longitudinal como transversal y recorrer todo la anatoma vesical, desde el polo craneal hasta el polo caudal, con el fin de poder realizar un examen c o mp l eto y minucioso tanto de la pared vesical como del contenido de la vejiga. En condiciones normales, y con una cantidad suficiente de orina, el interior de la vejiga se observar anecognico, patrn ecogrfico caracterstico de los lquidos que transmiten totalmente los ultrasonidos. Las paredes vesicales se observarn con una zona interior hipoecognica y una lnea hiperecognica que limita de forma externa la vejiga (fig. 14). Con una buena definicin de imagen se pueden observar tres delgadas capas. En cuanto a la visualizacin de los urteres, en condiciones normales no son visibles, ni tampoco la zona del trgono, si bien, podrn observarse cuando se producen alteraciones o dilataciones ureterales. Es necesario poder examinar completamente el interior de la vejiga en busca de posibles lesiones focales o difusas. Esto se observa en caso de lesiones inflamatorias de la pared vesical con la existencia de engrosamiento de la pared, debido a la inflamacin (figs. 15 y 16). Adems, es importante determinar la existencia de puntos hiperecognicos producidos por cogulos o por pequeas estructuras de sedimento que flotan en el interior de la vejiga y que es frecuente encontrar en gatos, bien con cristaluria por estruvita o por oxalato clcico. Estos ltimos producen una imagen ms marcada de sombra acstica, si bien este hallazgo no es
Fig. 16. Proyeccin longitudinal y transversal de un crecimiento localizado en la pared dorsal de la vejiga. Masa de caractersticas hiperecognicas y que carece de sombra acstica posterior.
Fig. 17. Proyeccin longitudinal con presencia de una banda de sedimento acumulado en la porcin dorsal de la vejiga en un gato con cristaluria por estruvita.
patognomnico y deberemos realizar un anlisis de orina y el examen del sedimento para confirmarlo. En casos en los que el gato est obstruido, se puede observar la dilatacin de la uretra proximal. En algunos casos podremos observar la existencia de reas hiperecognicas con sombra acstica posterior correspondiente con un clculo vesical. Este hallazgo no debe ser confundido con la sombra acstica del colon.
Por este motivo, hay que examinar la vejiga desde diferentes posiciones, y mover el transductor o situar al gato en estacin para que as se desplace hacia la cara ventral (fig. 17). En gatos jvenes, con historial de cistitis recurrentes, es necesario descartar por completo la persistencia de un uraco o divertculo uracal. Para ello, la ecografa podr mostrarnos las imgenes secundarias de cistitis y habr que examinar el polo craneal con el fin de poder encontrar alguna imagen de cavidad puntiaguda que asoma desde el interior. De forma ocasional, se pueden encontrar pequeas reas qusticas anecognicas craneales a la vejiga correspondientes con quistes uracales, formados por estructuras epiteliales aisladas que proceden del epitelio uracal y que persisten estructuralmente. Las alteraciones en la pared vesical con morfologa variable, tipo crecimiento pediculado, suelen ser consecutivas a problemas de origen tumoral aunque suelen ser raras en gatos. En casos en los que sospechemos de proceso neoplsico, est contraindicado realizar la cistocentesis y es recomendable tomar las muestras mediante sondaje.
Una de las utilidades de la ecografa es guiar a la hora de realizar punciones en rganos abdominales. As, nos puede ayudar a realizar una correcta cistocentesis con el fin de tomar una muestra de forma estril y poder realizar el examen del anlisis de orina, cultivo y antibiograma y citologa sin las interferencias que se observan al tomar la orina mediante sondaje o mediante miccin espontnea (fig. 18). En resumen, la ecografa nos va a ayudar a conocer el interior de la vejiga, el estudio de la pared vesical y la posibilidad de visualizar estructuras dentro de la vejiga, que no son posibles de determinar mediante radiologa porque son de tipo radiolcido, mediante una tcnica atraumtica, no invasiva y que proporciona gran cantidad de informacin.
Fig. 18. Proyeccin longitudinal con la presencia de dos lneas hiperecognicas correspondientes a una sonda urinaria.
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URETROSTOMA PERINEAL EN EL GATO

JUAN JOS TABAR BARRIOS
Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante
A uretrostoma perineal es un procedimiento quirrgico que crea un estoma perineal permanente a nivel de la uretra plvica, movilizando y exteriorizando la luz de la uretra y suturando la mucosa uretral a la piel. Est indicada como solucin definitiva y permanente de la obstruccin uretral en el gato, como prevencin de las recidivas de la obstruccin o como tratamiento de las obstrucciones que no puedan solucionarse por cateterizacin. Indicaciones claras seran el tratamiento de traumatismos uretrales irreversibles o tumores, mientras que la obstruccin de las vas urinarias inferiores por tapones cristalinos o urolitos es una indicacin ms controvertida. Con un adecuado manejo no quirrgico de los gatos obstruidos es te procedimiento es menos veces necesario, salvo en casos con recidivas frecuentes, estenosis uretrales traumticas provocadas por los clculos o por los repetidos sondajes, y adems es necesario advertir al propietario de que la uretrostoma es solamente una medida de manejo ms y que el tratamiento mdico debe continuar de todas formas. Es necesario identificar la localizacin exacta y la naturaleza de la obstruccin o estenosis, bien intraluminal, mural o extraluminal, para lo que es fundamental la realizacin de un uretrograma retrgrado, ya que nicamente los gatos con obstrucciones distales a las glndulas bulbouretrales se beneficiarn de la uretrostoma perineal.
CAPTULO VI URETROSTOMA PERINEAL EN EL GATO
RECUERDO ANATMICO
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cara inferior del pene del gato corresponde a la cara dorsal del pene de otros animales. En el gato la arteria del pene discurre en la cara inferior del pene y corresponde a la arteria dorsal del pene de otros animales. En ereccin el pene se dirige hacia abajo, con el glande ligeramente incurvado hacia delante; su cara superior e inferior son respectivamente posterior y anterior de otras especies. El pene se encuentra fijo al leon por los msculos pares isquiocavernosos, las races del pene, los msculos isquiouretrales y un nico ligamento peneano medial; hay que incidir y cortar estas estructuras para liberar el pene y la uretra plvica (fig. 1). La uretra peneana discurre por la cara dorsal del mismo, cubierta por el msculo retractor del pene; el msculo bulbocavernoso y las glndulas bulbouretrales se encuentran a nivel del extremo proximal de la uretra peneana. Estos elementos constituyen los signos de separacin de la uretra plvica y peneana. La uretra del gato macho se divide en cuatro segmentos: preprosttica, prosttica, postprosttica y peneana. La resistencia y control del flujo urinario se controla con el msculo liso de la uretra preprosttica y peneana, y este msculo uretral se considera como el esfnter uretral externo. Las glndulas bulbouretrales (glndulas sexuales accesorias del gato) marcan el paso de la uretra postprosttica a la uretra peneana; el dimetro
A
Fig. 1. Descripcin anatmica de las diversas porciones de la uretra del gato macho. 1) Unin vesicouretral. 2) Uretra preprosttica. 3) Uretra postprosttica. 4) Glndulas bulbouretrales. 5) Msculo uretral estriado. 6) Uretra peneana. 7) Prstata.
interno de la unin vesicouretral es de 2,4 mm, por trmino medio; la uretra preprosttica tiene un dimetro medio de 2,0 mm; la uretra postprosttica de 2,3 mm; la uretra a nivel de las glndulas bulbouretrales de 1,3 mm y la uretra peneana de 0,7 mm de dimetro medio. As pues, el dimetro interno de la uretra a nivel de las glndulas bulbouretrales es casi el doble que el dim et ro de la uretra peneana, y el dimetro de la uretra postprosttica casi el triple. Esta diferencia de dimetro explica la razn de que la uretra peneana sea la localizacin ms frecuente de obstruccin uretral en el gato. Adems, es necesario continuar la diseccin uretral, durante el procedimiento quirrgico, aproximadamente 1 cm craneal a las glndulas bulbouretrales para llegar a la uretra postprosttica con un dimetro interno de adecuadas medidas. Una gran par te de las infecciones del tracto urinario son consecuencia de la migracin ascendente de agentes patgenos y la uretra cumple un papel fundamental pues
asegura la resistencia al flujo urinario manteniendo la continencia urinaria y asegurando las defensas locales contra las infecciones bacterianas ascendentes. Entre los factores de defensa locales aportados por la uretra se incluyen el normal flujo urinario, resistencia uretral, longitud uretral, peristalsis uretral, funcin vesiculouretral y barreras de defensa de la mucosa (anticuerpos, capa superficial de mucoprotenas, propiedades intrnsecas antibacterianas, interferencia bacteriana y exfoliacin de clulas epiteliales uretrales). El flujo urinario durante la miccin realiza un lavado del tracto urinario, impidiendo la colonizacin bacteriana antes de que los agentes patgenos alcancen la uretra proximal y la vejiga; igualmente la contraccin del msculo uretral aporta una barrera anatmica a la migracin bacteriana. Si eliminamos esta barrera uretral de defensa al practicar la uretrostoma perineal, es obvio que el gato ser ms propenso a tener problemas de infecciones urinarias ascendentes, por lo que todo animal intervenido necesitar controles peridicos para vigilar las infecciones del tracto urinario inferior. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO La tcnica quirrgica normalmente utilizada para practicar una uretrostoma perineal en el gato es la descrita por Wilson y Harrison, modificada despus por diversos autores, tratando de paliar o evitar alguna de las complicaciones observadas con el procedimiento clsico.
Antes de la ciruga es primordial estabilizar el estado metablico y de hidratacin del gato, lo cual supone corregir la obstruccin mediante sondaje y, en caso de no ser posible, mediante puncin de la vejiga. Es necesario aplicar fluidos intravenosamente para restaurar una hidratacin normal y controlar los niveles de potasio para evitar una hipocalemia; asimismo conviene aplicar suero glucosalino durante la intervencin para obtener una vejiga llena al finalizar la intervencin y poder comprobar la permeabilidad de las vas urinarias por presin vesical as como el flujo de un adecuado chorro de orina. Como tratamiento preanestsico se recomienda el butorfanol (0,2-0,4 mg/kg/SC) y diacepam, la induccin mediante barbitricos de accin corta (tiopental) o propofol, y mantenimiento con agentes inhalatorios, isofluorano o halotano; si se utiliza ketamina, nicamente dosis bajas por va intravenosa (2 mg/kg a un mximo de 5 mg/kg) ya que el producto se elimina por va renal en su forma activa. El gato se coloca en decbito esternal con la regin perineal ligeramente elevada, por lo que es preciso mantener una adecuada ventilacin asistida; se coloca y fija la cola sobre el dorso. Se aplica una sutura en bolsa de tabaco alrededor del ano para evitar la contaminacin con las heces, y se sonda la uretra para permitir su identificacin durante la ciruga. Se practica una incisin elptica englobando el escroto y prepucio, y en los machos enteros, se prctica la castracin. Se ligan o cauterizan los vasos de las bolsas y pene, teniendo en cuenta que es fundamental una buena hemostasia para no dificultar la identificacin de las estructuras anatmicas en la ciruga. Se asla el pene por diseccin roma de los tejidos adyacentes hasta las inserciones plvicas en el isquin (fig. 2). Se retira dorsalmente el pene hacia un lado en un ngulo de 45 y se diseca el lado opuesto hasta identificar el msculo isquiocavernoso e isquiouretral, que se secciona junto a sus inserciones en el isquin, evitando as daar el nervio pudendo, (figs. 3 y 4). Se reclina el pene hacia el lado opues to repitiendo la maniobra en el lado contrario; se reclina el pene dorsalmente y se secciona el ligamento del pene (fig. 5), y una vez seccionado este ligamento puede disecarse el pene y la uretra
Fig. 2. Inserciones plvicas del pene y uretra plvica. ICM: Msculo isquiocavernoso. IUM: Msculo isquiouretral. PeC: Raz del pene. PeL: Ligamento del pene. Pu: Uretra plvica. I: Incisin cutnea.
Fig. 3. Diseccin del pene y separacin de los tejidos circundantes hasta sus inserciones plvicas en el isquin. Pene reclinado dorsolateralmente 45 hacia un lado.
plvica de la base de la pelvis por diseccin roma. El pene se dirige entonces ventralmente para exponer la superficie dorsal; por diseccin del tejido conjuntivo se identifica el msculo retractor del pene, que se encuentra por encima de la uretra (fig. 6), y se prolonga la diseccin hasta identificar el msculo bulbocavernoso y las glndulas bulbouretrales, que se encuentran ligeramente proximal y dorsalmente al msculo bulbocavernoso y de los msculos isquiocavernosos seccionados previamente (fig. 7). Las glndulas bulbouretrales son aproximadamente de 0,5 a 0,7 cm de
Fig. 4. Aspecto del tiempo quirrgico de la figura 3 en un caso clnico.
Fig. 5. Seccin del ligamento del pene y liberacin ventral del pene y uretra.
dimetro, pero en los gatos castrados estn atrofiadas y a veces casi inapreciables; dichas glndulas no se retiran. Se diseca el msculo retractor del pene, con lo que se identifica mejor el catter en la uretra sondada. Se incide la uretra longitudinalmente en su aspecto dorsal a nivel de la uretra peneana con bistur n 11 y se contina la incisin con unas tijeras de iris hasta la uretra plvica, aproximadamente 1 cm craneal a las glndulas bulbouretrales (figs. 8 y 9). El dimetro de la uretra seccionada deber permitir el paso de unas pinzas hemostticas
Fig. 6. Separacin del msculo retractor del pene.
de mosquito cerradas sin resistencia. Si la incisin no alcanza a la uretra plvica, y seccionamos nicamente a nivel de la uretra peneana, su dimetro ms estrecho sera la causa de la aparicin de una estenosis posterior. Es fundamental practicar la incisin con esmero pues hay que identificar exactamente la mucosa uretral para poder proceder a su correcta sutura con la piel. Se sutura la mucosa uretral a la piel, con sutura no reabsorbible del 4-0, siendo fundamental identificar la superficie de la mucosa uretral y no confundirla con el tejido periuretral, que puede tener una apariencia similar a la mucosa, para no suturarlo a la piel en
vez de la mucosa, lo cual sera causa de estenosis y de extravasacin de orina en el subcutneo. Se colocan primero dos puntos proximales desde la uretra pelvica al perin en un ngulo de 45 con respec to a la lnea media; estos puntos tiran la uretra plvica hacia fuera y dilatan el orificio de la fstula de la uretrostoma; se sutura la mucosa uretral a la piel incluyendo dos tercios de la uretra peneana (figs. 10 y 11). Se coloca una sutura perforante alrededor del cuerpo del pene y se practica la amputacin de la porcin distal del mismo; se completa la sutura de la uretra peneana a la piel y los dos ltimos puntos se colocan en un ngulo de 45 para aumentar el dimetro del colgajo uretral. Para comprobar la permeabilidad del orificio de uretrostoma y eliminar los restos de tapones, cogulos, etc. que puedan quedar en vejiga o uretra, se comprime la vejiga verificando el flujo del chorro urinario (figs. 12 y 13). Hay varios pasos crticos en el procedimiento quirrgico: La diseccin del pene debe continuar hasta el nivel de las glndulas bulbouretrales para conseguir un dimetro adecuado en el nuevo estoma uretral: la falta de movilizacin del pene e inadecuada diseccin sin alcanzar la uretra a nivel de las glndulas bulbouretrales, es la causa ms freFig. 7. Reclinacin ventral del pene y diseccin dorsa. BUG: Glndulas bulbouretrales. BCM: Msculo bulbocavernoso. RPM: Msculo retractor del pene.
Fig. 9. Incisin de la uretra y diseccin de la mucosa.
Fig. 8. Incisin de la uretra peneana a travs del glande y prolongacin de la incisin hasta la uretra plvica. PU: Uretra plvica. BUG: Glndulas bulbouretrales. ICM: Msculo isquiocavernoso. IUM: Msculo isquiouretral. PeC: Raz del pene. PeU: Uretra peneana.
cuente para tener que realizar una reintervencin por estenosis uretral. Es necesaria una cuidadosa diseccin del retractor del pene y una incisin precisa de la uretra para no lacerar la mucosa as como una sutura de la mucosa a la piel, pues si no se sutura la mucosa, fallar la uretrostoma. Aposicin perfecta de la mucosa a la piel para prevenir la extravasacin de la orina en el tejido perineal. Los cuidados postoperatorios comprenden la colocacin de un collar isabelino para evitar automutilaciones del
Fig. 10. Sutura de la mucosa de la uretra plvica y peneana a la piel del perin. S-1: puntos iniciales. PU: Uretra plvica. PeU: Uretra peneana.
campo quirrgico, no utilizar arena en la cama porque se pegara a la herida uretral y remplazarla por papel recortado; no sondar ni manipular la uretrostoma hasta la retirada de los puntos de sutura; si se produce una hemorragia durante la miccin, puede formarse un cogulo en la uretra, que no es necesario tocar pues en las siguientes micciones ser arrastrado por el flujo urinario. Normalmente es necesario sedar al gato en el momento de retirar los puntos de sutura para realizarlo de una forma atraumtica y poder verificar perfectamente el estado de la uretrostoma. COMPLICACIONES Se han descrito diversas complicaciones a corto plazo de la uretrostoma
Fig. 11. Sutura de mucosa uretral a la piel del perin.
Fig. 12. Aspecto del estoma uretral al finalizar la sutura.
Fig. 13. Aspecto del estoma uretral en el momento de retirar las suturas a los 12 das de la intervencin.
perineal felina, que comprenden disuria, poliaquiuria, hematuria y hemorragias en el campo quirrgico, complicaciones que normalmente se corrigen al retirar las suturas, y otros problemas ms graves a largo plazo que fundamentalmente consisten en la aparicin de recidivas de la obstruccin, estenosis e infecciones del tracto urinario. La reobstruccin por aparicin de tapones cristalinos en la uretra normalmente es corregida fcilmente por lavado y sondaje, pero es necesario controlar su formacin con tratamientos adecuados que corrijan el pH uri-
nario y aumentando el volumen de orina que disuelva los tapones. La aparicin de las infecciones del tracto inferior urinario puede afectar a un 25-30% de pacientes despus de la ciruga, con lo que se neutraliza el efecto preventivo de la ciruga en el manejo de estos gatos y deben ser evaluados peridicamente aun en pacientes asintomticos y tratados con las drogas adecuadas. Las estenosis uretrales postquirrgicas constituyen la mayor complicacin de la uretrostoma perineal, normalmente por una inadecuada tcnica (escaso dimetro uretral por no movilizar adecuadamente la uretra y mala aposicin de mucosa uretral y piel). Se necesita algn tipo de reintervencin para corregirlas, bien con revisin de la uretrostoma perineal o mediante uretrostoma antepbica. La revisin de la uretrostoma se practica realizando una incisin circunferencial alrededor de la unin mucocutnea, liberando la uretra de sus nuevas inserciones plvicas y exteriorizando la uretra ms craneal para for-
mar un nuevo estoma; la dificultad estriba en la identificacin de la mucosa y en no dejar con excesiva traccin la uretra a la piel. Si no es posible practicar una revisin de la uretrostoma perineal, la nica solucin, como ltimo recurso, es la uretrostoma antepbica: practicando una incisin abdominal, se exteriorizar la uretra preprosttica y se practicar un estoma paramedial, suturando la uretra prosttica a la piel abdominal, con el inconveniente de que el animal permanecer con incontinencia urinaria permanente. CONCLUSIN Teniendo en cuenta que la obstruccin uretral recidiva en un 35% de los gatos no tratados quirrgicamente en un plazo de 6 meses, y que segn diversos autores, la mortalidad de los gatos obstruidos puede ser superior a un 35%, la uretrostoma perineal est indicada para evitar la obstruccin y corregir la obstruccin uretral, teniendo en cuenta que las recidivas son muy raras si la tcnica utilizada es correcta; pero no hay que olvidar que la uretrostoma perineal es una ayuda ms al manejo del gato con obstruccin uretral permanente o recurrente, y hay que tener presentes las posibles complicaciones, especialmente la posibilidad de aparicin de infecciones urinarias, que va a ser necesario controlar durante el resto de la vida del gato.
BIBLIOGRAFA
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COMPORTAMIENTO ELIMINATORIO EN EL GATO
V ICTORIA COLL GALI

Clnica veterinaria Vetercans
conocimiento del comportamiento eliminatorio normal del gato es de gran inters ya que, no slo nos permitir resol ver consultas de sus propietarios, sino tambin identificar determinados trastornos del animal. Las alteraciones de la miccin pueden estar justificadas por un problema orgnico, es decir, por enfermedad del tracto urinario inferior, o por un problema conductual de origen diverso. Dependiendo de cul sea nuestro diagnstico variar el enfoque teraputico.
L
CAPTULO VII COMPORTAMIENTO ELIMINATORIO EN EL GATO
INTRODUCCIN TABLA I Comportamiento eliminatorio
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L comportamiento de eliminacin del gato es una conducta que puede verse alterada por diferentes motivos. Esto es algo que rpidamente preocupa a los propietarios de es tos animales y es motivo de consulta. Hay animales que pueden dejar de utilizar la caja de arena o incluso, a pesar de su uso diario, pueden orinar o defecar en otras zonas de la casa. Este comportamiento es mal tolerado por su entorno que considera que la mayor cualidad del gato es precisamente su fama de limpio, con lo cual su comportamiento para nada es considerado como normal o aceptable. Existe un comportamiento de marcaje en el gato que puede aparecer durante el periodo de celo y est dentro de la normalidad, pero existen muchos otros motivos que pueden desencadenar esta conducta y que podremos, en algunos casos, considerarlos como sntomas de estados patolgicos. Podemos dividir este comportamiento en dos grandes grupos, los casos de un comportamiento de eliminacin inade cuada y los casos de marcaje (tabla I). DESCRIPCIN Y DEFINICIN Eliminacin inadecuada Al hablar de problemas de eliminacin inadecuada, hablamos de aquellos casos en que el gato orina o defeca fuera de la caja de arena adoptando la misma postura que utiliza en sus
Eliminacin inadecuada
Marcaje urinario
Dficit de aprendizaje Marcaje sexual Mal manejo de la caja Patologas del comportamiento Fobia a la caja Problemas orgnicos
evacuaciones dentro de sta. Como veremos ms adelante, cuando se trata de marcaje con orina el gato utiliza una postura en concreto bien definida y fcil de reparar. En este caso no es as, sino que el animal se agacha como lo hara en la caja y puede realizar adems toda la secuencia completa de rascado y cubricin de sus eliminaciones. Otra diferencia es que la cantidad de orina que encontraremos es grande, no se trata de pocas gotas sino de pequeos charcos, y las localizaciones de los mismos sern muy variadas en funcin de cul sea la causa que ha producido tal comportamiento. Entre las posibles causas que pueden llevar al gato a un comportamiento de eliminacin inadecuada podemos encontrar: Un dficit del aprendizaje. Mal manejo de su caja de arena. Miedo (fobia) hacia la caja. Problemas orgnicos. Dficit de aprendizaje Desde muy temprana edad el gato utiliza ya una zona concreta donde eliminar lejos de su zona de descanso. Ello suele ocurrir a partir del momento en que tiene suficiente capacidad para desplazarse. El porqu utiliza de preferencia una zona y no otra suele tener su explicacin en varios factores. Por un lado es sabido que el gato organiza todo su espacio en reas dedicadas cada una a actividades distintas. Ello supone que aparezca un rea destinada a su eliminacin. Por otro lado, la posibi-
lidad de imitar el comportamiento materno facilita un aprendizaje en la seleccin del lugar adecuado. As, es posible en los animales separados demasiado pronto de su madre (antes de las 5 semanas de edad) que haya un dficit en el aprendizaje correcto del lugar donde eliminar o haya un dficit en las secuencias que componen el comportamiento de eliminacin. Entre las 4 y las 6 semanas el gato realiza ya una secuencia completa de eliminacin. Existe una primera fase en que el animal siente la necesidad de evacuar y busca para ello el sustrato aprendido que lo estimula. Despus de olerlo, empieza a escarbar, se detiene, huele otra vez y vuelve a escarbar. Acto seguido orina o defeca y, una vez ha terminado, escarba, se gira, huele de nuevo y vuelve a escarbar con el fin de cubrir lo que ha hecho. A veces podemos encontrarnos con animales que jams cubren sus excrementos o que simplemente van a la caja, orinan o defecan y vuelven a salir, sin realizar ningn tipo de rascado o cubricin. Se cree que este deterioro en la secuencia podra estar relacionado con un dficit en su aprendizaje por haber sido separado demasiado temprano de su madre. En otros casos podemos encontrarnos con gatos que prefieren sustratos distintos a la arena de la caja. Se estimulan encima de ropa, peridicos, mosaico o incluso plstico. Y ello desde su llegada a casa. Entonces con ellos podemos sospechar que ha habido un dficit en cuanto al aprendizaje del sustrato de preferencia. No han elegido como sustrato que los estimule la arena
sino cualquier otro material que han tenido a su alcance durante las primeras semanas. Es algo que se observa sobre todo en gatos que pasan mucho tiempo en escaparates encima de peridicos o en la jaula, sin acceso a una caja de arena. Su preferencia por un sustrato puede ser fijada sobre estos materiales y ello dificultar muchsimo un nuevo aprendizaje. En los casos en que el aprendizaje ha sido correcto, nos podemos encontrar frente a gatos que en principio presentaban un correcto comportamiento de eliminacin, pero poco a poco han empezado a ser sucios, apareciendo eliminaciones fuera de lugar. Las causas de ello podemos encontrarlas en los factores que se exponen a continuacin. Mal manejo de la caja de arena Al hablar de manejo no slo nos referimos a su limpieza sino incluso a variaciones tan insignificantes como pueden ser cambios de arena, de localizacin de la caja... Los cambios de arena sobre todo se producen cuando proporcionamos arenas con un fuerte aroma que puede parecernos a nosotros muy agradable. Puede ocurrir que para nuestro gato, acostumbrado a una arena inodora, este cambio le sea sumamente desagradable. La nocin de olores agradables no es la misma para el animal que para nosotros, con lo cual el cambio puede ser tan mal recibido que obliguemos al gato a buscar nuevas zonas de eliminacin. Por tanto, veremos que realmente est eliminando igual como lo hara en la cajita, slo que esta vez se ha ido a las macetas o a cualquier otro lugar de la casa. Tambin un cambio en cuanto a la estructura de la arena puede dar lugar a un comportamiento inadecuado. Si nuestro gato ha tenido siempre un tipo de arena con una determinada textura, cambiar sta por una ms absorbente pero de menor tamao y que tiene el inconveniente de pegrsele a las patas, puede producir un efecto adverso. A los gatos les gusta llevar siempre las patas limpias y si cada vez que va a su caja debe pasarse largo tiempo sacudiendo sus extremidades o lamindose para arrancarse los restos de arena que se le han pegado, puede decidir que ello es sumamente desagra-
dable y empezar a aliviarse en otro lugar donde esto no ocurra. El tamao de la caja puede ser tambin un factor importante. El gato se gira y da numerosas vueltas antes de eliminar, con lo cual precisa del espacio suficiente para poder hacerlo. Si la caja es demasiado pequea, incluso es una caja cubierta, esto no podr hacerlo y podemos encontrarnos con que sus excrementos o sus micciones se hallan fuera de la misma. En cuanto a las cajas cerradas, stas pueden ser mal aceptadas por ciertos gatos, sobre todo cuando no las han tenido desde las primeras semanas de vida. A algunos les asustan las puertas y se niegan a entrar, a otros el ruido de la arena al golpear dentro del espacio cerrado les incomoda o les hace salir huyendo. A otros simplemente de poder escoger entre una caja abierta y otra cerrada prefieren exclusivamente la primera. Tambin la limpieza puede ser un factor determinante. Este tipo de cajas, si no se limpian muy a menudo, crean en su interior un fuerte olor que puede molestar al animal surgiendo un fenmeno de aversin hacia la misma. En cuanto a la limpieza, ste es tambin un factor muy importante. Existen gatos que no aceptan la presencia de una simple defecacin en su caja. Cuando se encuentran con esta situacin, deciden cambiar de sitio yendo a una zona donde no haya nada. La limpieza que exigen es muy apurada y nos obligan a estar pendientes de cada vez que defecan para rpidamente dejar limpia la caja si queremos que siempre recurran a la misma. Otros precisan de un cambio completo de toda la arena a diario, de forma que
desaparezcan los restos de eliminaciones anteriores. Y otros al contrario, con simplemente sacar la arena manchada a diario o cada dos das se sienten satisfechos. Lo que s que no suelen tolerar ninguno, es una caja sucia en la que los excrementos y las micciones se acumulen durante das. Cuando esta situacin se produce, seguro que el animal defecar u orinar en otro lugar. Cambios de localizacin Se cree que lo que estimula a un gato a orinar es el hecho no slo de encontrar el sustrato adecuado para ello, sino la presencia de olores de evacuaciones anteriores. Sin embargo, existen clientes que nos comentarn que, al cambiar la caja de lugar dentro de su casa, el gato ha dejado de utilizarla y ha realizado sus necesidades encima del mosaico, all donde antes tena su c aj i ta. Parece ser que en estos casos es mal tolerado un cambio de localizacin de la caja y el gato mantiene fijo el espacio donde realizaba este comportamiento. Recordemos en este sentido que todo el terri to ri o del gato se estructura en diferentes zonas en las que realiza distintas actividades. As, tiene una zona de descanso, una zona de juegos, una zona de alimentacin y una zona donde eliminar. Cambiar su caja puede suponer tambin cambiar el valor de estas zonas, algo que ciertos individuos no tolerarn. Un ejemplo de la importancia de la localizacin se puede ver en los gatos que se orinan encima de una alfombra. Al sacar sta, se ve con gran sorpresa por parte de los propietarios que su compaero contina eliminando en el mismo lugar pero sin tener como sustrato la alfombra. Quizs el olor que queda en la zona es determinante para ello o simplemente el aprendizaje de que ese rea es de eliminacin. S que para algunos animales encontrar restos de olor de micciones anteriores los incita a utilizar de nuevo esa zona. Y es el caso, por ejemplo, de familias que tienen ms de un gato y hay uno que se orina en algn lugar. Los dems pueden empezar a utilizar esta nueva zona por el olor que halla en la misma, que actuar como detonante. Incluso al limpiar con leja o amoniaco estas
superficies, no conseguimos un efecto repulsivo con estos productos, sino que conseguimos un efecto completamente contrario. Al gato le atrae el olor de la leja y ello puede potenciar que prefiera estas zonas as aromatizadas antes que otras. Miedo a la caja Siguiendo con la localizacin de la caja, en otras ocasiones puede ser que el animal se asuste al ir a utilizar la misma. Esto es lo que ocurre, por ejemplo, si el animal es sorprendido por la cada de un objeto durante su eliminacin. Vimos un claro ejemplo de ello en un gato que tena la caja de arena en un patio cubierto interior. Un da los propietarios encontraron una toalla de un vecino dentro de la caja del animal y desde ese da se neg a utilizar la misma. Pareca evidente la posibilidad de que la toalla cay justo en el instante en que el gato estaba utilizando la caja, con lo cual asoci este uso con la recompensa negativa que obtuvo. En otros casos la causa no es tan evidente, pero, por ejemplo, cajas que se hallan al lado de electrodomsticos, debajo de escaleras, en mitad de pasillos... pueden hacer aparecer fcilmente estos problemas. Tambin en el caso de presencia de otros animales domsticos como, por ejemplo, un perro: el hecho de que ste tenga acceso a la caja puede ser el detonante para la aparicin de problemas, sobre todo cuando el perro aprovecha que el gato est en la cajita, a su alcance, para lamerlo o incitarle al juego con ladridos, mordiscos o
empujones. Para nuestro felino, que nada entiende del significado de este comportamiento, suele ser sumamente molesto e incluso tan adverso que deja de usar su caja. En otras ocasiones no es necesaria la presencia de un perro para que el gato se sienta en la necesidad de buscar una zona en la que goce de mayor intimidad. Pensemos en los casos en que la caja est en medio del pasillo de una familia numerosa en la cual las constantes idas o venidas de los miembros del grupo pueden convertirse en sumamente molestas para el animal. En todas estas ocasiones tendremos un deterioro en el uso de la caja de arena que aparecer progresivamente con el tiempo. Problemas orgnicos El padecimiento de ciertas enfermedades orgnicas que afecten al tracto urinario o digestivo puede ser el origen de un mal uso de la caja de arena. Esto es lo que ocurre por ejemplo en gatos que padecen de una importante parasitacin intestinal. Las diarreas y el mal estar que de ello resulta, llevan al animal a aliviarse en zonas distintas a la caja y puede surgir de ello un aprendizaje incorrecto. Pensemos que este problema suele darse en animales jvenes en los que el correcto aprendizaje del uso de la caja de arena an no se ha realizado completamente. Tambin el dolor experimentado al defecar puede ser asociado con el uso de la caja y crear as una aversin a la misma. Es algo comn a los procesos orgnicos que producen dolor al eliminar que se produzca una asociacin del malestar con la caja y como consecuencia la aversin a su uso. Otros problemas orgnicos pueden ser los casos de cistitis crnicas, en las que hay tambin aparicin de micciones en distintos lugares de la casa. Pueden seguir utilizando la misma, pero la necesidad frecuente de orinar lleva a los animales a aliviarse en cualquier zona. Los casos de obstrucciones urinarias por clculos, problemas de glndulas anales, diarreas crnicas, etc. pueden ser enfermedades que, an una vez resuelta la causa orgnica, lleven al gato a un mal uso de la misma por la
aversin creada hacia esta, por un desaprendizaje en su uso o por el hallazgo de estmulos olorosos en distintas zonas. Es pues importante a la hora de tratar un problema de eliminacin inadecuada conocer cul es el manejo de la caja de arena, cuando empezaron los problemas y el posible padecimiento de enfermedades orgnicas que hayan podido ser el detonante de tal comportamiento. Marcaje urinario Cuando hablamos de marcaje urinario, nos referimos a la marcacin con orina que realizan algunos animales en zonas distintas de su territorio, adoptando para ello una postura caracterstica. En este caso, el gato suele orinar permaneciendo de pie y suele emitir un pequeo chorro de orina hacia un soporte vertical, bien visible, previamente escogido. Es frecuente ver tambin una secuencia completa en este tipo de comportamiento. As, primero hay una seleccin del lugar que suele ser un soporte vertical y puede tener una base horizontal mullida que permite al animal manosearla durante el primer tiempo de excitacin. Acto seguido, el gato se gira con la cola levantada, erizada, y orina. La cantidad de orina es pequea y una vez eliminada suelen maullar, girarse para oler su orina y alejarse despus tranquilamente sin intentar recubrir su miccin. Esto es un dato importante, no veremos aparecer nunca secuencias de rascado o intentos de cubrir lo que han hecho. Este comportamiento lo podemos observar en diferentes ocasiones:
Comportamiento normal en un contexto de marcaje sexual. Uno de los sntomas en casos de patologas del comportamiento. Marcaje sexual Durante el periodo de celo, es posible observar este comportamiento en los machos, as como tambin en las hembras. El gato marca con orina su espacio para dar constancia de su presencia ante hembras en celo. Es un comportamiento normal que realizan la mayora de los felinos para dejar una marca visual y olfativa. Pensemos que en la orina del gato se hallan feromonas que permiten comunicarse a los animales durante el periodo de reproduccin. Este comportamiento parece potenciado por la presencia de hormonas sexuales masculinas (testosterona), pero eso no significa que sea extrao que lo realicen las hembras en celo, aunque ocurra con menor frecuencia. Los soportes escogidos son soportes prximos a ventanas o puertas, zonas bien visibles, y suele ir acompaado este comportamiento de fuertes maullidos. La importancia de todo ello es recordar que es un comportamiento normal, que no se trata de una conducta patolgica, aunque entendamos que pueda ser molesta para el entorno del animal. Sin duda, el mejor tratamiento para estos casos es una castracin rpida al inicio del comportamiento. En caso de no realizarse tratamiento alguno, podemos encontrarnos con una degradacin del comportamiento. As, es posible observar en ciertas ocasiones que con el tiempo, el gato deja de adoptar una postura de marcaje y puede orinar realmente como lo hara en su caja, en las zonas donde hasta entonces hallbamos este marcaje. Ello puede ser debido a una habituacin. El hallazgo constante de estmulos olorosos puede llevar al animal a considerar finalmente estas zonas como suficientemente adecuadas para su alivio, al igual como lo sigue siendo su caja de arena. Es posible ver cambiar la secuencia de tal forma que incluso aparezcan intentos de rascado, aunque ello no es siempre obligatorio.
Alteraciones del comportamiento El marcaje urinario es uno de los sntomas que podemos hallar en diferentes patologas del comportamiento que pueden afectar al gato. El estudio del resto del comportamiento del animal permitir diagnosticar situaciones de depresin o de ansiedad. No debemos considerar en estos casos que el marcaje urinario es en s una patologa y el nico punto a tratar, sino que en estos casos deberemos descubrir cul es la patologa comportamental que padece el animal para poder realizar un correcto tratamiento que permitir a su vez erradicar el problema de marcaje. Algunas de las patologas ms frecuentes en las que podemos hallar un c o mp o rta m i e n to de marc aje son (tabla II): Ansiedad de deterritorializacin. Agresividad intraespecfica. Depresin crnica del adulto. Depresin de involucin. Ansiedad de deterritorializacin Descripcin y etiologa: Los cambios en el entorno en que TABLA II Patologas del comportamiento
vive el gato pueden ser motivo para que el animal deje de marcar fcilmente y pase a marcar con orina. Como ya hemos visto anteriormente, el gato organiza su espacio en diferentes reas. Estas reas estn comu nicadas por pasajes que el animal utiliza a diario y que marca facialmente. Este marcaje realizado con las glndulas que posee a ambos lados de la cabeza, es un marcaje de familiarizacin que le permite orientarse en su espacio y que posee un efecto ansioltico para el animal. Cuando se produce una prdida masiva de estas marcas, ello puede alterar al animal y aparece un estado de ansiedad que puede manifestarse con un marcaje urinario. Donde antes marcaba facialmente, el animal pasa ahora a marcar con orina. Evolucin: Normalmente el estado del animal puede deteriorarse si no se inicia un tratamiento. Slo en algunas ocasiones, si el entorno vuelve a la normalidad, puede desaparecer el comportamiento. Cuando no es as, veremos una desestructuracin de las secuencias del comportamiento de marcaje. Incluso con el tiempo el gato puede adoptar una postura agachada para orinar, dejando de utilizar la postura caracterstica anterior. Y los lugares escogidos dejarn de cumplir los requisitos necesarios con lo que aumentar el nmero de zonas marcadas. Diagnstico: El diagnstico se basa en la aparicin de forma brusca de un comportamiento de marcaje urinario, despus de producirse ciertos cambios en la ecologa del animal. As, estos cambios pueden ser cambios a nivel del mobiliario de la casa, entrada de nuevas personas, gatos u otros animales. Cambios de vivienda, estancias en residencias o clnicas durante largos periodos y vuelta al hogar. Cambios a la casa de verano, etc. Secuencias claras de marcaje urinario, con seleccin de un soporte especfico. Ausencia de marcaje facial y aparicin de otros sn-
Ansiedad de deterritorializacin Ansiedad de cohabitacin Depresin crnica del adulto Depresin de involucin
tomas de ansiedad como puede ser a l te racin del comportamiento alimentario, comportamiento ldico o de sueo. Diagnstico diferencial: Debe basarse en posibles alteraciones orgnicas como por ejemplo cistitis. Y en problemas en el manejo de la caja de arena. Tratamiento: Para tratar a estos animales podemos utilizar como frmaco clomipramina. Adems es interesante el uso de feromonas de familiarizacin que depositaremos en las zonas sobresalientes del entorno del gato. Estas feromonas pueden recogerse re st regando gasas estriles en los costados de la cara del gato, pero es un proceso tedioso que adems suele estresar al animal, con lo que es mejor el uso de feromonas sintticas que tienen un efecto ansioltico para el animal al depositarlas en su entorno (Feliway). Ansiedad de cohabitacin Descripcin y etiologa:
agresividad y un deterioro progresivo de los comportamientos de ambos animales. A veces el problema no se produce con la llegada de un nuevo animal, sino que puede suceder cuando uno de los miembros del grupo es sacado de ste durante cierto tiempo. A su regreso puede no ser reconocido por los miembros del grupo, lo que desencadena un estado de ansiedad colectivo. Tambin la invasin frecuente, pero no permanente, del entorno del gato por otros gatos puede desencadenar este marcaje. Evolucin: El cuadro puede mantenerse sin evolucionar durante mucho tiempo, sobre todo en los casos de animales que ven invadido su territorio por gatos del exterior pero que no permanecen siempre en este espacio. Por el contrario, con la entrada de un nuevo gato en la familia, o cuando uno de los miembros deja de ser reconocido como perteneciente al grupo, la evolucin suele ser mala, deteriorndose cada vez ms el comportamiento de los animales afectados. Lo ms frecuente es que vayamos hacia un estado de obnubilacin de uno de los animales y una inhibicin del otro. Diagnstico: Se basa en la aparicin del problema desde la entrada de un animal nuevo, o la desaparicin momentnea de uno de los residentes. Aparicin de otros sntomas de ansiedad Diagnstico diferencial:
La presencia de otro gato en el territorio puede desencadenar un estado de ansiedad en el gato residente. Esto puede suponer la aparicin de un comportamiento de marcaje urinario por la prdida del marcaje facial y por la presencia de marcas del otro individuo. Suelen adems aparecer secuencias de
Debemos pensar en situaciones de agresividad redirigida, as como en dficit en la socializacin de los animales. Tratamiento: Ser distinto para cada animal afectado. En los animales cuya hipervigilancia y agresividad son los snto-
mas predominantes, puede utilizarse fluoxetina o seleginina. En los casos en que hay una inhibicin de todos los comportamientos puede ser interesante el uso de seleginina. Depresin crnica del adulto Descripcin y etiologa: Estamos frente a una alteracin importante de casi todo el comportamiento del gato. Suele haber una inhibicin crnica de todo su comportamiento alternada con fases de crisis de actividad. Durante las mismas podemos ver secuencias de rolling-skin-syn drom, marcaje urinario, bulimia y lamido excesivo que puede dar lugar a alopecias. Tambin hay alteraciones del sueo con despertares bruscos y agitacin antes de dormirse. Puede ser un cuadro que aparece como evolucin a situaciones de ansiedad permanente, a alteraciones hormonales o uso abusivo de derivados de progesterona, corticoides, neurolpticos o benzodiacepinas. Diagnstico: Se basar en la presencia de fases de depresin con alteraciones del sueo y comportamiento de lamido. Disfagia y marcaje urinario. Diagnstico diferencial: El diagnstico diferencial se basar en la posibilidad de depresin de involucin o de estados de ansiedad permanente sumamente evolucionados.
Tratamiento: Se pueden utilizar diferentes frmacos en funcin del dficit y los sntomas predominantes en el animal. Entre ellos podemos hablar de seleginina, clomipramina y fluoxetina. Adems pueden utilizarse feromonas de marcaje facial para controlar el comportamiento de marcaje urinario y terapias de juego y de estimulacin del animal. Depresin de involucin Descripcin y etiologa: Aparicin en animales de ms de 7 aos de edad. El gato aparece confuso con deambulaciones frecuentes y maullidos constantes. Hay una prdida de rituales y aprendizajes. Una falta de sueo generalizada con noches en las que el animal deambula sin cesar, maullando. El comportamiento eliminatorio est alterado apareciendo marcaje en cualquier lugar y con una secuencia incompleta. Puede, incluso, existir un comportamiento de exploracin oral con ingesta de cuerpos extraos. La etiologa es poco clara, pero se sospecha de casos de ansiedad no tratados, problemas de envejecimiento con alteraciones hormonales y lesiones del diencfalo. Diagnstico: Se basa en estados de depresin crnica con desorganizacin del comportamiento eliminatorio y secuencias de marcaje. Comportamiento de exploracin oral, alteraciones del sueo y animales de ms de 7 aos de edad. Tratamiento: Basado tambin en los sntomas existentes se puede hablar de clomipramina o seleginina. Tambin puede ser til el uso de feromonas de marcaje facial para reorientar al animal en el espacio (tabla III).
CONCLUSIN TABLA III Como hemos podido observar, el comportamiento de eliminacin del gato puede verse alterado por diferentes motivos y es imprescindible conocer la causa del mismo antes de decidirnos por uno u otro tratamiento, si queremos conseguir solucionar el problema.
Clomipramina Seleginina Fluoxetina
0,5 mg /kg en dos tomas 0,5 mg /kg da 0,5 a 1 mg /kg en dos tomas
BIBLIOGRAFA
1. Cchew D y col. Amitriptyline treatment for severe recurrent idiopathic cystitis in cats, JAVMA, vol.213, n 9, nov, 1998. 2. GECAF. Cours de base. Cours dinitation la pathologie du comportement des carnivores domestiques. Toulouse, 1996. 3. Hart B. Behavioral and pharmacologic approaches to problem urination in cats. Vet Clin of Nor Am: S.A.P., vol. 26, n 3, may 1996. 4. Pageat P. Patologie du comportement de chien. Collection Vtrinaire. 5. Pageat P, Beata C. Etologa Clnica. Curso de base. Universidad Nacional Autnoma de Mjico.
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TABLA II Composicin mineral de 9.481 urolitos felinos. (Tomado de Osborne et al.)

N de urolitos 4.515 23 3.756 80 593 11 26 129 206 4

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TABLA III Radiopacidad de los urolitos felinos ms frecuentes

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Fig. 9. Bacterias responsables de infecciones urinarias en gatos.

Trimetoprim/sulfametoxazol, Enrofloxacina Ampicilina, Amoxicilina/cido clavulnico

Cefalexina, Enrofloxacina Tetraciclina, Enrofloxacina

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