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Mtodos McKenzie X Williams

Autor: Thiago Vilela Lemos (1), Jean Luis de Souza (2), Marcelo Marcos Medeiros Luz (3) - 1- Ft. Especialista em Acupuntura, 2- Ft. Mestre e Prof. da UNIT(MG), 3- Ft. Doutorando,Prof. e Coordenador da FESURV(Gois) Introduo O homem tornou-se o nico animal da sua espcie a locomover em postura ereta, utilizando apenas dois membros. Sofrendo, assim, uma srie de adaptaes fisiolgicas durante sua evoluo [1]. Essas alteraes ficaram mais acentuadas nos ltimos sculos, aps a revoluo industrial, em que o homem passou a trabalhar utilizando o corpo como uma alavanca e adotando a posio sentada para a maior parte das atividades de vida diria. Durante esses anos, aumentaram os distrbios msculoesquelticos atravs da utilizao incorreta da biomecnica humana, nos quais destacam-se as lombalgias, que acometem principalmente os trabalhadores [2]. As lombalgias so responsveis por perda de 13,2 dias de trabalho por ano e 63% das licenas mdicas em trabalhadores braais [3]. No Brasil as doenas da coluna so a primeira causa no pagamento de auxlio-doena e a terceira causa de aposentadoria por invalidez. A lombalgia a principal responsvel por grande parte dos afastamentos temporrios ou definitivos de trabalhadores [4]. O conhecimento referente as lombalgias tem crescido, mas no na mesma velocidade em que tem custado para a sociedade ou seus pacientes. A lombalgia aparece comumente entre homens acima de 40 anos e com maior prevalncia em mulheres entre 50 e 60 anos [5]. O quadro em geral aparece durando em mdia de 1 7 dias, tornando-se muitas vezes repetitivo ao longo dos anos, fazendo com que se torne crnico, como observado em indivduos na terceira idade, que relatam o primeiro sintoma cerca de 20, 30 e 40 anos atrs, bem como inmeras seqncias de tratamentos [12]. Aproximadamente 80% da populao adulta afetada significadamente pela dor lombar. Destes acometimentos, 44% estavam melhores em duas semanas, 86% em um ms, e 92% em dois meses, sendo que apenas 8% sofria de dor por mais de dois meses. Mas as chances de reincidncias so de 90%, onde 35% desenvolvem para uma dor lombar acompanhada de irradiao para os membros inferiores [2,4,7,15,17]. O diagnstico da dor lombar em muitos casos mantmse obscuro, pois h grande dificuldade em obter um resultado preciso. A identificao exata do tecido envolvido praticamente impossvel. Mesmo com toda tecnologia, vrios casos ficam com diagnstico inadequados e incertos. Alm de uma pesquisa ter demonstrado, que muitos pacientes com dores lombares por mais de seis semanas, nunca foram se quer pedidos para retirarem o vesturio, quando examinados pelos seus mdicos [8]. Curiosamente, vrios estudos relatam com freqncia, no existirem relao em alguns sintomas de lombalgias e achados radiolgicos, assim como alguns achados radiolgicos deveriam apresentar a sintomatologia, que no aparece [9]. um fato que vem sendo presenciado por vrios fisioterapeutas na prtica clnica, no havendo explicaes concretas. Isso levou alguns autores a desenvolverem tcnicas e mtodos prticos e especficos de diagnstico. Anatomicamente a coluna lombar localizada na parte inferior, compreendida pelo trax e pelo quadril. formada por cinco vrtebras, que possuem caractersticas prprias. Possuem o corpo volumoso, sendo seu dimetro transverso maior que no sentido antero-posterior. O forame vertebral triangular, os pedculos so curtos e nascem na parte superior do corpo. Os processos transversos se posicionam posteriormente e superiormente com um tubrculo acessrio e outro mamilar. As facetas articulares superiores so cncavas e dispem no sentido psteromedial, enquanto as facetas inferiores so convexas no sentido antero-lateral. Os processos espinhosos so longos, largos e horizontais [4]. A quinta vrtebra lombar (L5) possui uma diferenciao em seu corpo vertebral, sendo mais alta anteriormente. Isso se deve a maior descarga de peso aplicada posteriormente ao corpo da vrtebra. Essa alterao afasta as facetas articulares inferiores da quinta vrtebra. As estruturas lombares sofrem presso permanente, decorrente da postura assumida, fazendo com que a regio lombar (3 vrtebra lombar), seja o centro de gravidade do corpo humano [10]. O suporte e a estabilidade da coluna lombar so feitos pelas facetas articulares, pelos ligamentos, discos intervertebrais, fscias e aponeuroses toracolombares (grande dorsal, serrtil posterior inferior, oblquos internos, abdominais transversos) e pelos outros msculos que estabilizam dinamicamente a coluna [1,4,10,19]. Entre as vrtebras, existe um disco que consiste de um anel fibroso e um ncleo pulposo. Fazem parte do complexo articular entre as duas vrtebras. O disco intervertebral lombar abundantemente inervado, recebendo ramos nervosos comunicantes cinzas dos ramos ventrais e dos nervos sinuvertebrais. Essas terminaes nervosas so encontradas na superfcie lateral e dentro do anel fibroso [11]. Biomecanicamente, em uma flexo lombar, a poro anterior do disco comprimida, enquanto a posterior liberada. Na extenso ocorre o oposto, a parte posterior comprimida enquanto a anterior liberada. O ncleo pulposo normal move diferentemente do ncleo degenerado e anormal. Essa uma afirmao que no deve ser generalizada. Em particular, discos gravemente degenerados geralmente aumentam a tenso posterior durante a extenso. Entretanto, em cerca de 35% dos discos, a extenso

levou a uma reduo da tenso, presumindo-se que o arco neural proteja o anel posterior da presso mecnica [13]. Dois graus de extenso aumentam os picos de tenso em 33% dos discos intactos e em 43% nos "discos degenerados". As respostas mecnicas sobre os discos so variveis. A extenso lombar diminua os picos de tenso anular posterior em cerca de 40%. Interessantemente no observaram qualquer evidencia de que a extenso para trs resultava na migrao anterior de material nuclear, enquanto desloca-se posteriormente na flexo [14]. Outros autores contradizem por meio de novas pesquisas, colocando que a flexo juntamente com a trao podem produzir melhores efeitos fisiolgico e teraputicos. Sendo que o espao do disco posterior aumenta em altura, diminuindo a protuso do disco e reduz a estenose. Os discos projetam-se e degeneram para a concavidade de uma curva e para o lado da extenso, lordose ou flexo lateral. A flexo alonga o ligamento amarelo para reduzir a estenose, aumenta o transporte de metablicos para o disco, abre as articulaes apofisrias e reduz a tenso no disco posterior, e que na extenso o ncleo ou anel projeta-se posteriormente para o canal vertebral [19]. Diante de tantas pesquisas controversas, questiona-se bastante a metodologia utilizada, sendo que para chegar a estas concluses so utilizados discos e colunas cadavricas. As presses aplicadas so externas e at mesmo as formas para atingir a degenerao do disco so muito artificiais. At que ponto estas pesquisas seriam fidedignas ou confiveis! As dores lombares podem ser causadas por uma infinidade de patologias, disfunes e desarranjos da coluna. As principais causas so as instabilidades vertebrais, a hrnia discal, espondilose lombar, reabsoro isolada do disco (processo cicatricial), estenose do canal espinhal, disfunes mecnicas, aderncia de tecidos moles e de razes nervosas, degenerao articular (osteoartrite), artrite reumatide, ostefitos, traumas, esforos repetitivos, curvaturas anormais da coluna, entre outros acometimentos [1,4,10,11,17,19]. Com o alto e crescente ndice das dores lombares, vrias tcnicas diferentes de tratamento foram criadas. Entre os tratamentos desenvolvidos, destacam-se dois autores, o fisioterapeuta Robin McKenzie, graduado pela Faculdade de Fisioterapia da Nova Zelndia, que desenvolveu seu mtodo por volta de 1956. E o ortopedista de Dallas, Dr. Paul Williams, que desenvolveu seu mtodo em 1937 e, posteriormente, em 1974, escreveu um livro para o pblico leigo, sendo depois adotado pela classe mdica [4,17,20]. O Dr. Robin McKenzie acreditava que as lombalgias tinham trs mecanismos responsveis pela causa da dor. A Sndrome de Postura, causada por uma deformao mecnica dos tecidos moles adjacentes aos segmentos vertebrais. A Sndrome de Disfuno, causada por um encurtamento ou aderncia tecidual, devido a m postura ou por contratura do tecido fibroso-colgeno, desenvolvido aps um trauma. E o terceiro e ltimo mecanismo, a Sndrome de Desarranjo causada por um deslocamento do disco intervertebral. O tratamento desenvolvido em grande parte pela extenso, sendo que a flexo tambm poderia ser incorporada, de acordo com o mecanismo da lombalgia e com a fase do tratamento. O mtodo tem como principal explicao as desordens biomecnicas causadas por posturas, exerccios ou atividades inadequadas. Causando, posteriormente, alteraes estruturais da coluna lombar. Sendo que atravs dessas, o tratamento ser conduzido para a alterao especfica. McKenzie possui vrios subsdios cientficos em seu mtodo, nos quais apresentam alguns fatores predisponentes a lombalgia. O primeiro fator, a postura sentada, que durante poucos minutos leva a uma retificao lombar, relaxando a musculatura, sendo que o peso ser mantido pelos estruturas ligamentares. A presso intradiscal tambm aumenta nesta posio, assim como a lombar cifosa, diminuindo logo que volta a lordose fisiolgica. O segundo fator a perda da extenso. Estudos em 1972 e 1979 indicaram, respectivamente, que 75% e 86% dos pacientes com dor lombar apresentavam perda da extenso. O terceiro fator refere-se ao nmero de flexes. De acordo com o estilo de vida ocidental e as adaptaes dos ambientes humanizados, o ser humano est perdendo o hbito de fazer extenses perfazendo as flexes [17]. Com outra viso, o Dr. Paul Williams desenvolveu seu mtodo, observando que a maioria dos pacientes que apresentavam dores lombares crnicas, possuam alteraes degenerativas esquelticas secundrias a leses dos discos intervertebrais. Tambm acreditava que o homem forava seu corpo para se manter ereto, levando a uma deformao da coluna, redistribuindo o peso pelo corpo nas proximidades dos discos intervertebrais da coluna cervical e lombar. Essa permanncia do homem em p, aumentaria a lordose lombar, comprimindo a parte posterior do disco (L1 a S1), acelerando o processo degenerativo. Utiliza como princpio do tratamento, exerccios de flexo da coluna e quadril. Com o propsito de reduzir a dor e estabilizar o tronco, desenvolve ativamente os msculos flexores e alonga passivamente os msculos extensores lombosacros. Williams d muito enfoque na questo da inclinao posterior da pelve, sendo essencial para obter timos resultados no tratamento [4,20,22]. Avaliaes da pelve atravs das atividades dos msculos eretores da coluna testados em diferentes inclinaes, concluram que na inclinao anterior h maior solicitao que na inclinao posterior [21]. EMG durante atividades similares aos exerccios de flexo de Williams, demonstraram atividades mnimas na flexo do tronco, enquanto nas extenses do tronco houveram atividades mximas da musculatura paraespinhal em todos os nveis vertebrais. A nica pesquisa por outro autor encontrada especificamente nas flexes de Williams, chegou ao resultado que a inclinao plvica pode apresentar considervel alterao na tenso da musculatura da regio lombar e sacral.

Sendo que a inclinao posterior da pelve minimiza a atividade da musculatura lombosacra, atravs da EMG e ocorre em conjunto o seu alongamento. Concluindo que se a inteno teraputica for minimizar a atividade lombar e sacral, a inclinao anterior da pelve deve ser evitada [22]. Diante de tantas pesquisas concludas e resultados controversos, ainda permanecem interrogaes quanto ao movimento mais indicado terapeuticamente e fisiologicamente, para a integridade e reabilitao da coluna lombar. Seria a flexo responsvel pelos benefcios fisiolgicos e a extenso pelos benefcios biomecnicos? Qual seria a aplicabilidade de cada movimento sobre os problemas lombares? Mtodo McKenzie Pelo mtodo de Robin McKenzie, a coluna vertebral possui curvaturas que foram determinadas atravs de um processo de adaptao da evoluo humana. Com o intuito de absorver os choques e permitir maior flexibilidade. A dor lombar, segundo McKenzie, causada pela tenso muscular ou estiramento dos ligamentos e outros tecidos moles. Isso geralmente ocorre com a manuteno dos maus hbitos posturais, excesso de flexes e posies relaxadas, ou seja, qualquer posio onde a coluna lombar tende a retificar-se. Outras causas comuns que podem ocorrer so as foras externas aplicadas na coluna, provocando tenso nas estruturas, levantamento de objetos excessivamente pesados e posio curvada enquanto se trabalha. Entre todas esta causas, a posio sentada de forma incorreta representa a maior causa de dor lombar. Segundo McKenzie, as protuses do disco intervertebral so uma conseqncia do estiramento excessivo do ligamento que envolve o disco, causando perda da capacidade de estabilizao, gerando o deslocamento do disco. Durante o movimento de flexo, McKenzie acredita que o ncleo do disco desloca posteriormente, a presso no disco aumenta e o sistema ligamentar posterior fica tensionado. Na extenso o anel posterior fica protuberante (fisiologia normal), o disco desloca anteriormente, reduz a presso no IV disco intervertebral e o sistema ligamentar fica relaxado. McKenzie apresenta a flexo e a m postura sentado, como os maiores responsveis pelos casos de protuses, fissuras, rupturas, tenses, estiramentos e compresses das estruturas da coluna lombar. O prprio mtodo possui sua forma de diagnstico. Existe uma anamnese onde colhida a histria da leso. realizado um exame objetivo e, posteriormente, so feitos testes dos movimentos, confirmando o diagnstico mecnico. Em caso de haver irradiao da dor durante os testes, o teste neurolgico tambm efetuado. Lembrando que, segundo Mckenzie, a dor lombar pode ser uma sndrome de postura, disfuno ou desarranjo. De acordo com o diagnstico, o tratamento segue princpios conforme o acometimento. No caso de uma sndrome de postura, o tratamento ser a correo postural, numa disfuno de flexo utiliza-se o princpio da flexo, disfuno da extenso o princpio da extenso, no desarranjo posterior o princpio da extenso, no desarranjo anterior o princpio da flexo e na aderncia nervosa o princpio de flexo. Outros casos, como a articulao sacrilaca e do quadril, so utilizados mtodos no abordados neste trabalho. Nas fases mais avanadas do tratamento, introduzida a flexo com a finalidade de reorganizar o colgeno, que depositado de forma desordenada no anel fibroso. McKenzie, atravs do seu mtodo, segue as trs fases do processo de recuperao do disco, que so: o processo natural de cura, o mecanismo auto-selante e a recuperao cartilaginosa. Em alteraes do disco por lacerao anular, seguido por um processo de cura natural. O encravamento de vasos sangneos, atravs da placa terminal do corpo vertebral, promove a formao de novo tecido de granulao. Com a contrao da cicatriz invasora, a disfuno desenvolve dentro do seguimento intervertebral. Quando for aplicado suficiente estresse mecnico coluna, o tecido cicatricial fibrtico tende a fragmentar-se, repetindo-se o ciclo [23]. Tambm existe um mecanismo auto-selante dentro do disco que aparece pouco tempo depois da leso. Os discos lesionados atravs da parede anular, foram submetidos a testes por carga de compresso. O auto-selamento ocorre durante os primeiros ciclos de carga por um fluxo de material nuclear para dentro da fissura. Os discos parecem voltar ao comportamento de compresso normal aps poucos ciclos de carga. Isso demonstra a rapidez com que se pode instalar uma recuperao temporria, antes que se complete uma recuperao a longo prazo pela formao de tecido cicatricial fibroso [26]. McKenzie argumenta que, num distrbio posterior, a execuo de exerccios de extenso passiva repetidos pode dar incio a um fenmeno de auto-selamento. Pesquisas avaliaram os efeitos da imobilizao, da mobilizao ativa e passiva sobre as articulaes do joelho de coelhos, que continham cartilagens danificadas como resultado de fratura intra-articular. Concluiu que o movimento passivo contnuo, da fratura intra-articular cirurgicamente fixado, durante pelo menos uma vez por semana aps a leso, induz regenerao da cartilagem ao invs da substituio por tecido fibroso. Alm disso, ele descobriu que a cartilagem se regenerasse at a normalidade e no era encontrada nenhuma artrite pstraumtica seis meses aps a leso [27].

McKenzie argumenta que a execuo regular de exerccios de extenso passiva no distrbio posterior, pode acentuar a qualidade ou melhorar a natureza dos tecidos curativos no anel posterior. Mtodo Williams Os exerccios de flexo de Williams so bastante utilizados para o tratamento de grande variedade de problemas lombares. Em muitos casos o mtodo utilizado quando a causa da desordem ou as caractersticas no so bem compreendidos por fisiatras e fisioterapeutas. Constantemente os exerccios so ensinados com modificaes prprias dos terapeutas [22]. Qualquer modificao dos exerccios devem ser feitos sob muita considerao da ao muscular, porque os exerccios que violam o mecanismo de inclinao posterior da pelve, podem ser suficientes para prolongar os sintomas clnicos [20]. Os exerccios em geral visam o fortalecimento dos msculos abdominais, glteos e o alongamento de parte da cadeia posterior. Todos os exerccios de Williams so acompanhados de flexo do quadril, gerando trao dos msculos squio-tibiais que levam a retroverso plvica. Este movimento conhecido por contra-nutao. O movimento de flexo limitado pela tenso exercida sobre as estruturas do arco posterior (cpsula e ligamentos da articulao interapofisria, ligamentos amarelo, interespinhoso, supraespinhoso e o ligamento vertebral comum posterior). Williams tem contradies prprias em seu mtodo. Por exemplo, em um dos seus exerccio bsicos, o indivduo toca o p com as mos. Ao mesmo tempo ele condena a flexo do corpo em p para tocar o cho. o mesmo exerccio, mas com postura diferente.

Discusso A lombalgia, por se tratar de uma patologia que acomete praticamente todas as pessoas, pelo menos uma vez na vida, gera grandes dvidas sobre as suas causas, diagnsticos, tratamentos e profilaxias. Apesar de j existirem vrias causas definidas, ainda permanecem casos obscuros. Existem vrias tcnicas de tratamento fisioteraputico, mas poucas obtm timos resultados. Por isso, existe uma grande variao de protocolos utilizados. Bons resultados so obtidos quando a lombalgia tem sua causa definida e os mtodos especficos so aplicados. Mas ainda mantmse as questes levantadas em todos os momentos pelos fisioterapeutas e estudiosos do assunto: num caso de dor lombar, qual o mtodo mais indicado para o tratamento, Williams ou McKenzie? Seria correto aumentarmos a lordose lombar ou retific-la? Devemos fazer flexo ou extenso? Biomecnicamente os dois mtodos so contraditrios. Ou seja, Williams acredita que a coluna lombar deve ser retificada, diminuindo a lordose lombar, fortalecendo glteos, msculos abdominais e alongando parte da cadeia posterior. Enquanto McKenzie preserva a lordose como fator indispensvel para a harmonia da coluna. diferente o objetivo de cada mtodo. Um retifica e o outro lordosa, um se preocupa bastante com o ncleo e o outro com a musculatura. Se levarmos como base o ndice raquidiano de Delmas e a frmula R= N+1, onde R a resistncia da coluna e N o nmero de curvaturas, chega-se concluso que o mtodo McKenzie pertinente. J se levarmos em conta que a dor lombar seria causada por um encurtamento das estruturas da cadeia posterior, conclui-se que o mtodo Williams tambm pertinente. Em casos de protuso discal ou mesmo leve deslocamento do ncleo pulposo dentro do disco, o mtodo McKenzie seria o mais indicado biomecanicamente. Sendo que este mtodo no se baseia apenas em extenses de tronco. Existe todo um procedimento a seguir, at que a extenso tenha incio. Mas como explicar os terapeutas que obtm resultados com Williams em protuses discais? Seria devido ao alongamento dos squios durante a sesso, levando a nutao plvica e posteriormente um aumento da lordose lombar? Estaria a o benefcio deste mtodo? Ou sua atuao est apenas no alongamento de parte da cadeia posterior e, conseqente, afastamento das fibras anulares posteriores? Quando a dor lombar causada por encurtamento da cadeia posterior, tambm denominada de sndrome da disfuno por McKenzie, ambos os mtodos possuem embasamento. Lembrando que nesta sndrome (disfuno de flexo) McKenzie trata atravs das flexes. Analisando as alteraes teciduais produzidas pelas flexes de Williams, este caso seria o mais indicado para este mtodo. Um mtodo que j vem sendo utilizado por mais de seis dcadas e ainda no possui resultados comprovados cientificamente. Seria devido a ausncia de conhecimento cientfico do mtodo? A questo da dor lombar ser autolimitante teria relao com as melhoras na aplicao dos mtodos? uma questes que deve ser sempre levantada quando se fala em tratamentos para a coluna lombar. E nos casos aps o tratamento com excelentes

resultados e os achados radiolgicos permanecem da mesma forma. Seria um processo de dessensibilizao? A dor lombar ainda pouco estudada, pouco se sabe sobre suas causas e muito menos sobre seus tratamentos. Mtodos desenvolvidos h dcadas ainda despertam insegurana em vrios fisioterapeutas que os aplicam. E muitos que aplicam com segurana, no sabem explicar as alteraes biomecnicas e ou fisiolgicas ocorridas. Por se tratar de um problema que afeta toda a sociedade e principalmente a ativa, faltam mais investimentos em pesquisa, visando estabelecer comparaes e paralelos entre mtodos pr-existentes. A classe fisioterpica necessita mais do que ningum de dados confiveis, podendo, assim, surgir novas formas de tratamento baseados em evidencias. Existe a necessidade de surgir cada dia mais o fisioterapeuta pesquisador. Comprovando cientificamente tratamentos, que vem sendo criados e incorporados nossa realidade indiscriminadamente, sem antes testar por meio de pesquisas suas aplicabilidades. Referncias Bibliogrficas 1. Lee D. A Cintura Pelvica. Segunda Edio. So Paulo: Editora Manole 2001. 2. Rowe ML. Low back disability in industry: updated position. J Occup Med 1971;13:476 3. Anderson GBJ. Epidemiologic aspects on low back pain in industry. Spine 1981;6:53. 4. Knoplich J. Enfermidades da Coluna Vertebral. 2 Edio. So Paulo: Editora Panamed 1986. 5. Marras WS. Occupacional low back disorder causation and control. Ergonomics 2000;43:880-902. 6. Simeone R. The Spine. Sanders Company. 3 ed. - USA, Ed. WB 1992. 7. Nachemson A. Work for all. For those with low back pain as well. Clinical Orthopedics 1983:77-85. 8. Vallfors B. Personal communication. 1982. 9. Cecin H, Molinari M. et al. Dor lombar e trabalho: Um estudo sobre a prevalncia de lombalgia e lombociatalgia em diferentes grupos ocupacionais. Rev Bras Reumatol 1991;31. 10. Kapandji AI. Coluna Lombar. Fisiologia Articular vol. 3. 5 ed. So Paulo: Guanabrara Koogan 2000. 11. Bogduck NA. A inervao dos discos intervertebrais lombares. In: Grieve. Modena Terapia Manual. So Paulo: Editora Panamericana 1994:740-749. 12. Nachemson AA HGS. Classification of low-back pain. Scand J Work Environ Health 1982;8:134-6. 13. Adam MA, McNally DS, Dolan P. "Stress" distribution inside intervertebral discs. J Bone J Surg 1996;78:965-72. 14. Adams MA, Freeman BJ, Morrison HP, Dolan P. Effects of backward bending on lumbar intervertebral discs. Relevance to physical therapy treatments for low back pain. Spine 2000;25:431-437. 15. Adam MA, Mannion AF, Dolan P. Personal risk factors for first-time low back pain. Spine 1999;24:2497-2505. 16. Nachemson A. Disc pressure measurements. Spine 1981;6:93. 17. Mckenzie RA. Mechanical Diagnosis and Therapy. The Lumbar Spine. New Zealand: Spinal Publications 1981. 18. McKenzie RA. Prophylaxis in Current Low Back Pain. New Zealand Medical Journal 1979;89:22. 19. Cox JM. Dor Lombar. Mecanismos Diagnsticos e Tratamento. Sexta edio. So Paulo; Manole 2002. 20. Williams PC. The Lumbosacral Spine. New York: McGraw Hill Book Co 1965:80- 98. 21. Floyd WF, Silver PS. The function of the erector spinae muscles in ceratin movements and postures in man. J Physiol 1955;129:184-203. 22. Blackburn SE, Portney LG. Electromyographic activity of back musculature during Williams' flexion exercises. Phys Ther 1981;61:878-85. 23. Farfan HF. The Scientific Basis of Manipulative Procedures. Clinics in Rheumatic Diseases1980:159-77. 24. Bogduk N, Tynan W, Wilson AS et al. The Nerve Supply to the Human Lumbar Intervertebral Discs. Journal of Anatomy. 1981;132:39-56. 25. Pain relief with backward bending: new explanation. Back Letter 1997;12:122 26. Markolf KL, Morris JM. The Intervertebral Disk. In: Mckenzie. The Lumbar Spine. New Zealand: Spinal Publications 1981:15. 27. Salter R. Paper Presented Canadian Royal College of Physicians and Surgeons. Montreal 1979. 28. Fennell AJ, Joness AP, Hukins DWL. Migration of the nucleus pulposus within the intervertebral disk during flexion and extension of the spine. Spine 1996;21:2753-57 29. Nachemson A. O Manejo da Lombalgia Recorrente. In: Grieve. Moderna Terapia Manual. So Paulo: Editora Panamericana; 1994:756-776. 30. Shan JS, Hampson HGS, Jayson MIV. The Distribuction of Surface Strain in the cadaveric Lumbar Spine. The Lumbar Spine. Wellington New Zealand: Spinal Publications 1981:16-17. 31. White AA. Clinical Biomechanics of the Spine. In: Mckenzie. The Lumbar Spine. Wellington