Tratamiento Fisioteraputico para el Paciente Diabtico

Introduccin: En el presente trabajo, hablare sobre el papel importante que juegan, o mejor dicho, jugamos los fisioterapeutas en los pacientes, que padecen una de las enfermedades ms crueles, en nuestra sociedad y mundo, la enfermedad conocida como: Diabetes Mellitus. Tocando los siguientes puntos, que van desde tratamiento preventivo de las posibles afeccin que pueda acarrear dicha enfermedad; y no solo antes sino que en caso de que ya se padezca de esta enfermedad, apoyar durante el proceso de diagnstico, para brindar una mejor calidad de vida; adems de ir relacionndonos con la evolucin de la enfermedad, y en casos muy extremos apoyar durante el proceso posterior al de una posible amputacin.

Sin embargo, para poder desarrollar bien el tema, y que sea entendido de una mejor manera como es que el fisioterapeuta se involucra en esta enfermedad, debemos de conocer mas acerca de ella. As podemos dar una breve explicacin sobre las generalidades de la DM.

Desarrollo: La Diabetes Mellitus es en si, un conjunto de trastornos metablicos que afecta a diferentes rganos y tejidos del cuerpo, y al detectarse dura toda la vida con ella y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre denominado hiperglucemia. Es causada por diversos trastornos, pero el principal de ellos se debe a la mala o baja produccin de la hormona insulina, que es secretada en el pncreas y es la encargada de enviar las seales al hgado, para

que produzca o almacene glucosa, as por consiguiente afectara el metabolismo de macromolculas como son los hidratos de carbono, lpidos y protenas.

El padecimiento de esta enfermedad puede tener los siguientes sntomas: poliuria, la eliminacin excesiva de orina; polifagia, aumento anormal de la necesidad de comer; polidipsia, incremento de la sed, y prdida de peso sin razn aparente. Este padecimiento puede causar diversas complicaciones daando principalmente ojos, riones, nervios y vasos sanguneos.

A manera de que sea mas entendible puedo decir que clulas metabolizan, es decir, degradan la glucosa para convertirla en energa; por ello el organismo necesita recibir glucosa a travs de los alimentos, absorberla durante la digestin, para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre vaya al interior de las clulas para que pueda ser utilizada. Cabe resaltar que todo ocurre bajo los efectos de la insulina, la hormona que como antes mencione es secretada por el pncreas. En la DM, el pncreas no produce o produce muy poca insulina; o las clulas del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce. Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la clula, aumentando sus niveles en la sangre. Actualmente la diabetes se ha clasificado de la siguiente manera: A. Tipo 1. B. Tipo 2. C. Gestacional. D. Otros Tipos. a. Tipo 3. b. Tipo 3B. c. Tipo 3C. d. Tipo 3D.

e. Tipo 3E.

Para saber si uno tiene o no esta enfermedad se puede realizar diversos estudios clnicos para detectar niveles elevados de glucosa como por ejemplo: Biometra Hemtica, Perfil Lipdico, entre otras.

Ahora bien con el crecimiento desacelerado y la gran complejidad de la epidemia de DM, cada vez nos hacemos ms conscientes de que los mdicos por s solos no pueden ofrecer la atencin que las personas con diabetes necesitan. Para brindarles una mejor calidad de vida, las personas con la afeccin necesitan los servicios de distinto personal sanitario, como enfermeros, nutrilogos, podlogos, psiclogos y oftalmlogos. El papel de la mayora de ellos est bien definido; es aqu donde podemos observar el enfoque de un equipo multidisciplinario que beneficia cada vez a ms personas con diabetes en todo el mundo. Sin embargo, el potencial de algunas especialidades, como es nuestro caso el de la fisioterapia, apenas se ha explorado.

Viendo claramente desde mi lugar como futuro fisioterapeuta puedo sealar que; la fisioterapia consiste en aplicar tcnicas fsicas de tratamiento, como el masaje y el uso de agentes fsicos como electricidad, agua, calor y mecnicos, en vez de el tratamiento con frmacos, para el control de una afeccin. Los fisioterapeutas jugamos un importante papel a la hora de ayudar a las personas a superar la discapacidad y el dolor causado por enfermedades musculo esquelticas, neurolgicas y reumatolgicas, solo por mencionar algunas.

Cualquier persona con diabetes y dolor en las piernas que se haya sentido aliviada despus de recibir un masaje, o que se haya relajado de sus pies dolidos tras ponerlos a remojar en agua fra es testigo de la importancia de la fisioterapia a la hora de aliviar sus sntomas. Sin embargo, los mdicos por lo general han sido lentos a la hora de explotar los beneficios de esta rea de la salud. Esto podra

deberse a una falta de concienciacin sobre su potencial para mejorar la salud y el bienestar.

Ahora aterrizando mis conocimiento y despus de anlisis de mis seis artculos puedo mencionar que no le encuentro otra forma en que la fisioterapia ayude a un diabtico sino en la mejora de una deformacin de una de las partes del cuerpo que es la muy conocida como Pie Diabtico.

Es por eso que mi trabajo esta centralizado en esta afeccin, donde les dar a conocer a grandes rasgos como es que este afeccin de una extremidad se genera, o mas bien que lo ocasin, el desarrollo que tiene y el control diagnostico que se lleva a cabo tanto como la perdida de movilidad que se genera al padecer diabetes, en fin sin mas rodeos aqu voy a plasmar lo que aprend con la investigacin y propia lectura de mis artculos. De acuerdo con David Escalante et. Al1. En el articulo que llevo acabo El pie diabtico es una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica, es decir que puede provocar enfermedad neuronal, es inducida por la hiperglicemia, en la que con o sin isquemia, y previo desencadenamiento traumtico, se produce una lesin o ulceracin del pie, que tiende a infectarse con facilidad. De acuerdo con los artculos encontrados sobre pie diabtico el papel de la fisioterapia, la mayora de ellos sufrirn una epitelizacin exitosa de sus lceras pero entre el 15% y 20%, sufrirn amputaciones del miembro inferior; se calcula que 50% de dichas amputaciones podran ser evitadas. Y es ms propenso o ms frecuente en hombres mayores de 60 aos con DM. El proceso etiopatognico del sndrome de Pie Diabtico comprende una triada etiolgica neuroptica, vascular e infecciosa.

La principal forma en que un pie diabtico puede ser amputado es por medios de las lceras, que pueden tener un origen neuroptico, vasculoptico o
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David Escalante Gutirrez, et. Al. Amputacin de Miembro Inferior por Pie Diabtico.

mixto; se sabe, que de acuerdo con la informacin leda en los artculos puedo decir que los diabticos que sufren amputaciones, previamente han padecido una lcera.

En el 85% de los casos, la amputacin est precedida de una lcera en el pie. Dentro de los factores que intervienen en la produccin de las lceras, se encuentran, las alteraciones biomecnicas y estructurales del pie, estas alteraciones van a producir altas presiones que pasan desapercibidas para este tipo de pacientes, sin olvidar los traumatismos en el pie, roces o lesiones producidas en numerables ocasiones por zapatos inadecuados.

En las lceras la reduccin de la presin juega un papel fundamental tanto en la integridad del pie, como en la mejora de la calidad de vida, cuando el paciente ya esta amputado y /o presenta una reulceracin. Es necesario llevar a cabo estudios biomecnicos, para poder abordar el cuidado preventivo del pie, consiguiendo reducir las presiones, de tal modo que la incidencia de la ulceracin disminuya. De ser as se pueden realizar diseos de tratamientos ortopodolgicos, capaces de reducir la presin y la utilizacin de un calzado teraputico de acuerdo con la biomecnica del pie.

Las lceras del pie se asocian a un importante coste sanitario y tienen importantes efectos negativos sobre calidad de la vida de los pacientes, debido a la alta morbilidad, la prdida de movilidad, la prdida de trabajo, la prdida de renta, y la reduccin de las actividades sociales que vena desempeando.

As, el pie diabtico puede presentar manifestaciones vasculares como: pies fros, claudicacin intermitente, dolor en reposo, enfriamiento, acrocianosis, ausencia de pulsos pedio o tibial, rubor de pendencia, entre otros. Neurolgicos, tales como: parestesias, anhidrosis, debilidad muscular, prdida de la sensibilidad tctil, vibratoria y trmica, disminucin del reflejo aquiliano, atrofia muscular, lesiones hiperqueratsicas, etc. Otro manifestacin ms como las alteraciones en

la biomecnica del pie con pie cavo, dedos en garra, artropata de Charcot; traumticos con ua encarnadas.

En el pie diabtico, la magnitud y severidad de una infeccin, as como la suficiencia del suministro arterial determinan el papel de la ciruga. La amputacin depender de la extensin de la necrosis, inflamacin o infeccin, adems de la valoracin del estado vascular de los miembros inferiores del paciente, pueden sufrir amputaciones consecutivas en el mismo miembro o en el miembro colateral.

Existen dos tipos bsicos de amputacin:

Amputacin menor: se realizan por debajo del tobillo. Amputacin mayor: realizadas por encima del tobillo.

Sin embargo, se prefieren procedimientos conservadores que preserven la extremidad. Tambin es importante resaltar que se realiza una amputacin mayor cuando las extremidades presentan isquemia crtica o gangrena, ha fracasado el tratamiento farmacolgico o una angiografa indica que no existe ninguna posibilidad de proceder a la revascularizacin, destruccin esqueltica del pie por osteomielitis dato importante extrado de uno de mis artculos. Aunque debe tenerse presente que si ocurre una amputacin mayor, hay indicios de que la extremidad contralateral se encuentra en mayor riesgo de enfermedad futura y amputacin. De acuerdo con los estudios realizados en los artculos ledos, el 50% de los pacientes dentro de los 2 aos siguientes a la primera amputacin requerir amputacin del otro miembro.

En general, se debe tener en cuenta que una amputacin mayor no debera ser ejecutada hasta que todas las posibilidades de amputaciones menores hayan sido consideradas, dado que esta ltima tiene varias ventajas econmicas tales como ambulacin extra hospitalaria y curacin precoz, y por ende una mejor

calidad de vida de los pacientes. Ejemplo, el uso del calzado adecuado y protector que reducen las ulceraciones.

En la investigacin y datos interesantes encontrados en los artculos como Osteomielitis de Pie Diabtico2 se menciona lo siguiente se han utilizan algunas tcnicas o mtodos para la determinacin de posible afectacin de Diabetes Mellitus y aun ms de pie diabtico, se utilizan los indicadores fsicos aerbicos como el consumo mximo de oxgeno y un umbral anaerbico, como el de glucosa.

Un umbral glucmico propone identificar la respuesta de la glucosa en sangre, y eso es lo que se ha estudiado en relacin con el umbral de lactato menos y la ventilacin. La diabetes de tipo 2 es una causa importante de muerte y la incapacidad funcional en muchos pases mundo. Los ejercicios aerbicos y de resistencia han sido recomendados en el tratamiento de la diabetes.

Despus de ver un poco sobre las generalidades del pie diabtico podemos pasar al diagnostico o deteccin de pie diabtico. Una exploracin biomecnica completa es fundamental para el manejo del pie diabtico. La identificacin de las alteraciones presentes en estos pacientes permite un diagnstico precoz de posibles mecanismos de prdida de integridad cutnea y ulceracin, con el posterior beneficio diagnstico y teraputico.

Dentro de las complicaciones de la Diabetes Mellitus, se ha identificado la neuropata como el principal riesgo de ulceracin, pues, como clsicamente se ha afirmado, precede a la formacin de un pie espstico con:
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Prdida de funcionalidad muscular. Incremento de la bveda del pie. Dedos en garra.

A.R. Brent. osteomielitis del pie diabtico: un informe sobre diagnstico y una revisin sistemtica del tratamiento. 2008

Protrusin de las cabezas metatarsales, y prdida de la almohadilla grasa plantar, que conduce a la formacin de puntos de hiperpresin susceptibles de ulceracin.

Realizar un anlisis radiolgico es muy importante en estos casos, pues permite detectar alteraciones de los valores goniomtricos asociadas a otros factores. La goniometra es til para establecer la posicin correcta en que se encuentra una articulacin o la amplitud total de movimiento que puede efectuar. La radiogoniometra representa una modalidad de goniometra, y su enfoque es determinar una serie de ngulos sobre una proyeccin radiolgica concreta.

Los diversos ngulos medidos en la radiogoniometra del pie de nuestros pacientes diabticos evidencian una tendencia hacia la pronacin, con progresivo aplanamiento y colapso de la bveda plantar. En consulta pueden aparecer como pies planos-pronados, aparicin de un pie completamente deformado, con garra digital y tendencia al cavismo. Por tanto, es fundamental una exploracin biomecnica completa, incluyendo un examen radiolgico, en el diagnstico y tratamiento de estos pacientes.

La ulceracin diabtica del pie es de hecho, una enfermedad muy heterognea, es decir, que se puede generar por diversas causas, en la cual pueden estar implicados diversos mecanismos, entre los que se encuentran los mecanismos fisiopatolgicos como son:

La polineuropata que est presente en un porcentaje mayor del 80%.

La enfermad vascular perifrica presente entre un entre un 10% a 60 % de los pacientes con diabetes.

Entre otros factores que afecta a la evolucin de las lceras plantares, se encuentra:

Las presiones inadecuadas a las que se ven sometidos los pies, por una carga excesiva.

Traumatismos repetitivos o traumas directos, que aumentan de manera notable el riesgo de padecer una lcera.

Patologas asociadas.

Las lceras diabticas del pie continan representando un desafo para todos aquellos profesionales que realizan estudios que abarquen la prevencin, tratamiento y curacin. Ahora bien podemos clasificar todas estas manifestaciones o complicaciones del pie diabtico en tres grandes grupos que son:

Factores sistmicos. La propia evolucin de la enfermedad, con lleva, la neuropata perifrica y la insensibilidad ligada a la misma entre sus mltiples signos.

Factores intrnsecos. Propios del pie, como son las alteraciones estructurales del mismo, estas alteraciones van ha producir altas presiones que alteran la biomecnica, favoreciendo el aumento de presin.

Factores extrnsecos. Traumatismos en el pie, producidos por roces o lesiones producidas en numerables ocasiones por zapatos.

Adems en la mayora de los casos se asocian otros factores como: hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia, alcohol, y sobrepeso.

La estructura del pie, afecta a su funcin biomecnica, cuando sta se altera, originando una modificacin en las presiones plantares que son riesgos predecibles. Las presiones excesivas y/o repetitivas parecen ser un factor causante de las lesiones en la piel. Existen tres mecanismos que explican la produccin de estas presiones: el tiempo de duracin de las presiones, la magnitud creciente de presiones y el nmero de presiones recibidas.

En cuanto a las alteraciones biomecnicas es importantsimo hablar de la reduccin de la movilidad articular. Est demostrado que en los pacientes diabticos, la movilidad de la articulacin se encuentra reducida en el pie ulcerado. Es importante sealar que la relacin entre la movilidad y las localizaciones de las lceras del pie diabtico se ha estudiado solamente en estudios retrospectivos. Por lo tanto se puede tambin interpretar, que la ulceracin es la causa de la rigidez o disminucin del movimiento articular.

Es necesario llevar a cabo estudios biomecnicos para poder abordar el cuidado preventivo del pie consiguiendo reducir las presiones, de tal modo que la incidencia de la ulceracin sea menor. Hay que disear y desarrollar un cuidado previo preventivo, que incluya:

El desbridamiento de la hiperqueratosis, callo, heloma.

Plantillas que reducen la presin en las zonas de mxima presin y con ello la desaparicin o disminucin de la hiperqueratosis, callo o heloma.

Utilizacin de calzado teraputico. El control de estas zonas de presin, debe ser estricto.

Pero claro que la fisioterapia nicamente no realiza ese tipo de funciones en el pie diabtico sino que en el campo de la diabetes podemos ayudar a las personas a planificar un programa de ejercicios personalizado a fin de mantener un buen control glucmico y conseguir el peso ideal.

Adems, la fisioterapia puede llegar a generar un mejoramiento en el metabolismo, incluso ante la ausencia de prdida de peso, reduciendo la frecuencia con la que se presentan problemas cardiovasculares y mejorando la esperanza de vida de las persona con DM. Si se consigue que el paciente siga los consejos sobre el ejercicio, garantizaremos el bienestar en diversos sistemas del cuerpo enfermo como los cardiorrespiratorio y musculo - esqueltico. Esto ayuda a las personas con diabetes a mejorar su calidad de vida, y contribuye a mantener el control general de la glucosa en sangre. El uso de terapias alternativas.

Los fisioterapeutas, con nuestros conocimientos sobre fisiologa y anatoma, pueden sugerir ejercicios especficos para personas con complicaciones, poniendo cuidado en no realizar ciertos movimientos que podran deteriorar su salud. Por ejemplo, un ejercicio para igualar la fuerza muscular como correr podra beneficiar a una persona con hipertensin y diabetes.

Ahora bien la mayora de las personas con diabetes sufren complicaciones musculo - esquelticas, como hombro doloroso, dolor de espalda u osteoartritis. Muchas personas con diabetes tipo 1 mal controlada desarrollan un sndrome que limita la movilidad de sus articulaciones. Un claro ejemplo es la amiotrofia diabtica es un tipo de neuropata que consiste en el desgaste y debilitamiento del msculo, especialmente en los muslos. El sndrome del tnel carpiano y la citica son otras afecciones neurolgicas, que suelen sufrir las personas con diabetes.

En todas estas afecciones, la fisioterapia juega un papel fundamental a la hora de devolver a las personas un nivel normal de salud y bienestar. Los fisioterapeutas podemos usar un sinfn de combinaciones de ejercicios activos y

pasivos, as como instrumentos mecnicos y elctricos, para mejorar las funciones musculo -esquelticas y neurolgicas.

Despus de todo el anlisis que he hecho y la exhaustiva investigacin sobre el dolor en los pacientes diabticos puedo sealare otra cosa que puedo concluir despus de leer un articulo muy interesante que encontr del cual me ayuda a mencionar que la fisioterapia ofrece varios enfoques eficaces no farmacolgicos para aliviar el dolor. Un ejemplo es la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (ENET) consiste en estimular los nervios a travs de la piel, enviando una corriente elctrica indolora a nervios concretos. Otro mtodo utilizado es la terapia interferencial (TIF) utiliza los fuertes efectos fisiolgicos de la estimulacin elctrica a baja frecuencia de los nervios. Ambos mtodos tanto la ENET y la TIF han demostrado tener beneficios para el control de la neuropata diabtica dolorosa.

A pesar de estos mtodos, pocos centros han adoptado la ENET o la TIF como tratamientos primarios para la neuropata dolorosa. Por lo que yo creo que hay que crear o plantear la necesidad de establecer centros o unidades

especializadas en fisioterapia de la diabetes, que cuenten con fisioterapeutas cualificados especializados en el tratamiento de las personas con dicha afeccin.

Estas unidades que planteo y que tal vez ya se est pensando en ellas en otros lugares, es mas tal vez algunos pases ya cuenten con ellas pueden ser centros de fisioterapia donde se puede jugar un importante papel a la hora de prevenir y controlar los problemas del pie. Adems obviamente ensear la importancia de caminar correctamente y de una buena postura, junto con los principios bsicos de carga, que cuando sea necesario, pueden prevenir o estabilizar una serie de complicaciones del pie.

En personas con lceras trficas, por ejemplo, que son tpicas de las personas con problemas del pie de origen diabtico, el uso eficaz de muletas o de

frulas para los pies puede garantizar la descarga y la pronta curacin. En personas que tengan la desgracia de tener que someterse a una amputacin, como ya he mencionad que nosotros como fisioterapeutas ayuda a aliviar el dolor del post - operatorio, la rehabilitacin, la limitacin de la discapacidad y el uso ptimo de las prtesis. Existen medidas y ejercicios de rehabilitacin que se pueden emplear para el paciente con DM despus de una amputacin.

Conclusin:

Resumiendo lo aprendido despus de esta investigacin puedo quedar satisfecho diciendo que el tiempo que se pasa con nosotros los fisioterapeutas, durante el curso del tratamiento puede fortalecer los lazos entre paciente y proveedor y mejorar la comunicacin. Con el continuo crecimiento de personas con diabetes, y el envejecimiento de la poblacin diabtica existente, la necesidad de servicios de fisioterapia eficaces seguir creciendo.

As que como punto importante debo mencionar que el incluirnos a nosotros los fisioterapeutas como miembros iguales del equipo de diabetes, es decir dentro del equipo multidisciplinario nos ayudar a utilizar nuestros conocimientos de manera eficaz a fin de mejorar la salud y el bienestar de todas las personas con diabetes.

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