BARRIO ADENTRO, O CMO NO SE DECIDE EN POLTICAS PBLICAS Jess Mndez Quijada No hay dudas de que salud es un rea en la cual

los esfuerzos de planificacin resultan claves, por el objeto esencial al cual se dirigen las polticas que incidirn directamente no slo en la vida como fenmeno biolgico sino en la calidad de su disfrute. El esfuerzo coordinado en la gestin pblica en esta rea requiere de planes a ejecutarse de manera inmediata, mediata y tarda segn las estrategias especficas- pero siempre dentro de un proceso que permita ensamblar las diferentes fases dentro de un diseo que requiere, necesariamente, continuidad administrativa, esto es, de ejecucin progresiva en un plan que incluya vigilancia de su cumplimiento. Planificar en materia de salud no es cosa sencilla si consideramos que los resultados no sern productos exclusivos de acciones en el rea de lo sanitario ni, mucho menos, de las iniciativas de los actores directos involucrados en la prestacin del servicio. Por el contrario, siendo la salud un concepto mucho ms amplio que lo que pudiramos derivar de la exclusiva consideracin de su contraposicin al concepto de enfermedad, son muchas y coordinadas los esfuerzos necesarias para garantizar resultados. Ms all de un lugar comn, entonces, salud es uno de los campos en los que la planificacin de las polticas pblicas ms debe apartarse de consideraciones coyunturales y de intereses asociados a la acumulacin de poder grupal, medido en trminos electorales. Hay varias perspectivas desde las cuales podemos aproximarnos a la comprensin de las acciones pblicas en salud. Podra verse el nivel de eficacia a partir del estudio de indicadores generalmente aceptados como tile expectativa de vida al nacer, morbilidad, mortalidad general, mortalidad especfica por causas de muerte, mortalidad materna, mortalidad neonatal, mortalidad infantil- que son susceptibles de modificarse por acciones ms o objetivos, metas y la

menos complejas, es decir, no circunscritas exclusivamente a lo sanitario asistencial, y que requieren de tiempos distintos para modificarse, especialmente en sentido positivo; as por ejemplo, la mortalidad materna y la neonatal se pueden afectarse en plazos relativamente cortos en relacin con otros de los indicadores sealados. La importancia que se le da a la salud en los procesos de planificacin de polticas pblicas se pudiera ver, al menos indirectamente, a partir de varias perspectivas. Podemos estudiar, digamos, la inversin en salud como una funcin del producto interno bruto (PIB) y asumir que a mayor proporcin de ste aplicado al rea mejores deberan ser los resultados y ms importancia podramos presumir que le da la Administracin al tema. Hemos pensado una forma adicional de exploracin que trata de examinar la regulacin legal, especialmente la recogida en la Constitucin por ser el cuerpo legislativo mximo, lo que nos podra insinuar que a mejor tratamiento constitucional ms importancia se le asigna y, eventualmente, es ms probable mejorar los resultados. En todo caso, al final la eficacia y eficiencia se medirn, justamente, en trminos de resultados, en nuestro caso, en la mejora en los indicadores de salud.

Hablando de justificaciones El objetivo de tratar el tema Barrio Adentro1, para analizar el proceso de su formacin y ejecucin como poltica de salud relevante del actual gobierno, se asocia con la bsqueda de explicacin de un fenmeno curioso, si consideramos que hablamos de un aspecto tan sensible. Una poltica que
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Barrio Adentro es la denominacin que el gobierno venezolano ha dado a un plan de salud que se concibe no slo como instrumento de ejecucin de polticas sanitario asistenciales sino como el eje articulador, en su momento, de un conjunto de misiones, trmino con el cual se abarcan polticas pblicas diversas. Como veremos en el desarrollo del tema, surgi como un plan mucho ms modesto a cargo de la Alcalda de Caracas y luego se convirti en poltica bandera del gobierno nacional, en circunstancias que discutiremos y que probablemente se asocian a la controversia surgida en torno a su ejecucin.

debera concitar el mayor consenso se ha convertido, por el contrario, en un campo de controversias tan pronunciadas que de alguna manera esta confrontacin podra conspirar contra su eficacia. En el anlisis trataremos de entender, a la luz de principios aceptados incluso por el sentido comn

sobre cmo tomar decisiones, cul es el origen de esta situacin, extraa en la historia de la salud pblica en el pas. Utilizaremos fuentes de informacin directa de rganos del gobierno as como estudios y opiniones de expertos. Es conocido que las polticas pblicas, como iniciativas dirigidas a distribuir la funcin de bienestar colectivo, ponen al decisor pblico ante la necesidad de privilegiar un inters frente a otro, es decir, ante la necesidad de distribuir beneficios y cargas en la bsqueda del objetivo de bienestar social, ms all de los intereses individuales que puedan verse afectados. La pregunta que surge de inmediato es si con esta sola consideracin se puede entender por cubierta la necesidad de justificar la decisin en un ambiente de ejercicio democrtico. O si el fin de bienestar colectivo perseguido en s mismo encierra la exclusin de la bsqueda de justificacin alguna. Colocar la justificacin en el propio campo de la decisin, es decir, relevar a esta de toda necesidad de justificacin, puede funcionar como parte de procedimientos dictatoriales que, por supuesto, quedan excluidos en democracia. Como lo apunta la profesora Julia Barragn2, en un ambiente democrtico, por el contrario, las polticas pblicas deben ser argumentadas de forma transparente y slida por una parte y, por la otra, deben contar con una estructura de justificacin que permita hacer traslcidas las argumentaciones. Uno de los aspectos a satisfacer entre tales instancias de justificacin se refiere a los instrumentos utilizados `para distribuir los beneficios y las cargas sociales, segn reglas o criterios de asignacin. Otro toca los fines que la poltica persigue y uno tercero, clave en el anlisis que
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Barragn Julia: La estructura de justificacin de las polticas pblicas en un mundo democrtico. En: Amrica Latina. Alternativas para la democracia. Juan Carlos Rey, Julia Barragn y Ricardo Hausmann. Caracas, Monte vila Latinoamericana, primera edicin, 1992, pp.53-83.

emprenderemos, atae a la capacidad de la poltica para promover cohesin social, espacios de convivencia, lo cual se asocia estrechamente con la

capacidad para generar credibilidad tanto en la herramienta como en los mecanismos de decisin, credibilidad que se asocia estrechamente con la estabilidad y el equilibrio en las decisiones polticas y en los espacios sociales.

Cmo definir salud? Definir la salud puede resultar, a primera vista, como una de esas cosas que, por obvias, parecen fciles. Cualquiera pudiera decir que basta con pensar en quien est al lado y hacerse rpidamente el juicio sobre si es saludable. No podemos imaginar, por ejemplo, que la persona a que camina con paso firme, con apariencia normal, bien puede cargar consigo un padecimiento que no se exprese en limitaciones aparentes actuales pero que en el mediano o largo plazo podra poner en serio riesgo su vida o afectar la calidad de esta, en caso de sobrevivir a una complicacin. Es lo que sucede con alguien hipertenso o en un estadio precoz de diabetes. La imagen se complicar cuando consideremos que ms all de la enfermedad fsica, para utilizar una expresin difundida ampliamente, otra persona de apariencia saludable a nuestro lado puede estar sufriendo una profunda pena, un dolor psicolgico que le afecta independientemente de la apariencia externa, y a veces sin que en su propia conciencia lo perciba. Es claro que la idea de salud no es nica, histricamente hablando, como lo destaca Gustavo Alcntara3:
la salud depende en ltimo trmino de la capacidad de controlar la interaccin entre el medio fsico, el espiritual, el biolgico y el econmico y el social que solo puede ser explicado teniendo en cuenta que se trata de una estructura de alto grado
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Alcntara Gustavo: La definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud y la interdisciplinariedad. Sapiens. Revista universitaria de investigacin, ao 9, N 1, 2008, p.95.

de complejidad como son los hechos humanos donde entra en accin una elevada cantidad de variables con fuerte interaccin entre ellas. La idea de salud responde adems a una condicin histrica, pues en cada momento, determinada sociedad puede tener una visin particular de la misma. De hecho, cada poca corresponde a cierta estructura irrepetible de poder, tcnicas, ideas, valores, costumbres, creencias y normas

Dentro de este contexto histrico, algunos relacionan las iniciativas en salud con requerimientos asociados a las necesidades de los sistemas productivos. Es la tesis que sostiene Fredy Carquez en su publicacin Paludismo, petrleo y desarrollo nacional4:
Se destaca en esta etapa del proceso industrial petrolero, la gran utilidad de las Polticas Pblicas y Privadas Sanitario-asistenciales, cuyo objetivo principal era la superacin de un conjunto de patologas infecto-contagiosas y parasitarias, de elevada influencia en la poblacin trabajadora. Responsable de una elevada morbimortalidad, con devastadores efectos sobre el rendimiento en el trabajo, patologas ampliamente identificadas como la Tuberculosis, la desnutricin, las Infecciones Bacterianas, las Parasitosis Intestinales, la Fiebre Amarilla y el Paludismo. Se aprecia como en el liderazgo empresarial externo hubo desde el comienzo comprensin, para con las exigencias sanitarias, tanto prevencin bsica como curacin de los estados agudos; aprendizaje obtenido en sus experiencias locales y de la ocupacin y conquista de nuevos territorios, plagados de enfermedades tropicales. Encontrndose muy frescos por lo reciente, las vividas en Cuba por los ejrcitos de los EE.UU. producto del ataque de la Fiebre Amarilla y el Paludismo. Y en Panam un poco despus, por los trabajadores del canal.

Entre los profesionales de la salud, mdicos especialmente, el abordaje del concepto ha tenido relacin con las posturas que se pueden identificar en la concepcin del ser humano como sujeto central de la actividad profesional. Por largo tiempo las tendencias positivistas que dominaron en la formacin cientfica hicieron de los aspectos orgnicos el
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Carquez Fredy: Paludismo, petrleo y desarrollo nacional. Venezuela siglo XX. Valencia. Universidad de Carabobo, 2008, p.29.

centro de la atencin en cuanto a la enfermedad y, por contraste, a la salud. Si la enfermedad es cuestin de la alteracin anatmica o funcional de una estructura corporal slo se la entender como producto de un desequilibrio somtico, es decir, un trastorno que nace exclusivamente en la estructura material que constituye el cuerpo humano. Y es que: Al pensamiento racional le resulta necesario definir, identificar un problema,
desmenuzarlo en sus componentes ms sencillos a fin de comprenderlos mejor y conocer la verdad que cada uno encierra. Para el mdico esta necesidad de definir se convierte en la necesidad de diagnosticar. Diagnosticar de acuerdo a una determinada concepcin de lo que es la enfermedad, y de acuerdo a determinadas tcnicas que nos permiten conocer, con certeza cientfica, las causas de las perturbaciones del equilibrio que conocemos como enfermedad, como par contrapuesto a salud.
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Progresivamente, no obstante, fue cada vez ms evidente que el ser humano no se compone nicamente de estructuras orgnicas sino que, tanto en la salud como en la enfermedad, se incorporan elementos distintos, los psicolgicos entre los ms relevantes. A esta visin se aade la influencia de aspectos sociales, para conformar un escenario ms complejo. Es claro dentro de esta visin que no estamos en un coto de mdicos o de trabajadores o planificadores de salud sino en un campo de accin mucho ms amplio, complejo y diverso que requiere de la incorporacin del esfuerzo dirigido a las colectividades, tpicamente con el diseo de polticas pblicas. Es ms, se puede afirmar categricamente que los planes en materia de salud en un pas no se quedan en las iniciativas especficamente asociadas a las estructuras sanitarias y asistenciales sino que alcanzan reas ms amplias, dirigidas a promover la superacin de las inequidades y la

5. Mndez Quijada Jess: La relacin mdico paciente mito o realidad? Caracas. Federacin Mdica Venezolana, 1994, p.17.

promocin del mejoramiento de las condiciones generales de vida de la poblacin. Expresado en palabras de Hernn Redondo y Fernando Guzmn6:
Si el Estado desea un sistema verdaderamente interesado en la salud de todas las personas (principio de universalidad consagrado en la Constitucin Nacional), no debe limitar sus programas a la prestacin de servicios mdicos. El concepto de salud debe ser visto desde la ptica de la promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento oportuno, recuperacin, rehabilitacin y readaptacin laboral, todo ello inmerso dentro del desarrollo social humano y sostenible.

Un concepto unificador En medio de la variedad de definiciones que podan surgir era importante alguna forma de unificar conceptos de modo que, tratndose de algo tan trascendente para todas las personas, independientemente de diferencias geogrficas, polticas, raciales, religiosas o de cualquiera otra naturaleza, pudiera lograrse un lenguaje comn que facilitara la

comprensin. Es lo que consider la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cuando la defini en trminos amplios que incluyen no slo lo fsico sino lo psicolgico y, lo que poda resultar ms novedoso, lo social. Al respecto, Alcntara afirma7:
Por otra parte, la definicin ms importante e influyente en la actualidad con respecto a lo que por salud se entiende, sin lugar a dudas que es la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1948), plasmada en el prembulo de su Constitucin y que dice: La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (p.1). A pesar
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Redondo Hernn y Guzmn Fernando: La reforma de la salud y la seguridad social en Colombia. El desastre de un modelo econmico. Bogot. Biblioteca Jurdica Dik, 1999, p.40. 7 Alcntara Gustavo: La definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud y la interdisciplinariedad. Op.Cit., p.96. En el mismo texto, Alcntara revisa las ventajas y desventajas de la definicin de salud aportada por la OMS. Entre las desventajas destaca la dificultad de dar por sentado que hay consenso sobre lo que significan los trminos claves en la definicin, como salud y bienestar, por ejemplo, tanto en la dimensin espacial como en la temporal. Entre las ventajas relevantes anota que la visin super el enfoque asistencialista sanitario y apuntal una versin holstica y progresista que considera la salud como un fenmeno complejo a abordar a travs de la interdisciplinariedad.

de que fue oficializada hace unos 60 aos, esta definicin es relevante por su institucionalidad, pues es la que sirve de base para el cumplimiento de las competencias de la OMS, que es el mximo organismo gubernamental mundialmente reconocida en materia de salud y uno de los principales actores en dicha materia.

Para aadir una complicacin adicional en la conceptualizacin de salud, se ha ido difundiendo la idea de que la definicin de la OMS debe ser superada. Al efecto, Mara del Carmen Vergara insiste en ver la salud como un recurso para la vida y no el objeto de la vida,8 evolucin que la propia OMS destac en Ottawa, como seala Rappaport:9
En 1986, en la Carta de Ottawa, la OMS volvi a definir la salud como: un recurso para la vida cotidiana, no el objetivo de la vida en s. Un concepto positivo que hace hincapi en los recursos personales, sociales y culturales adems de en las capacidades fsicas, no siendo la salud un estado abstracto, sino un medio para un fin que puede ser expresado de manera funcional como un recurso que permite a las personas llevar una vida individualmente, socialmente y econmicamente productiva (WHO, 1986). Es decir, la habilidad de un individuo de alcanzar su potencial y responder de manera positiva a los desafos de su entorno. Esta amplia concepcin tiene una implicacin importante: todas las polticas e intervenciones (proyectos de desarrollo, por ejemplo) tienen que tener en cuenta que los cambios socioeconmicos tendrn un importante impacto sobre la salud y el bienestar individual y colectivo. En el mismo espritu de esa definicin, la Carta de Ottawa define la salud como un derecho humano fundamental y menciona condiciones y recursos fundamentales para la salud: paz, refugio, educacin, alimento, ingresos, ecosistema estable, recursos sostenibles, equidad y justicia social. El reconocimiento de estos requisitos subraya las relaciones intrnsecas que existen entre las condiciones econmicas y sociales, el medio ambiente fsico, el estilo de vida individual y la salud. Reconocer estos lazos es fundamental para entender la extensa definicin de la salud. De este

Vergara Mara: Tres concepciones histricas del proceso salud-enfermedad. Hacia la promocin de la salud. Vol. 12, 2007, p.43. 9 Rappaport, J: Salud y enfermedad. http://www.dicc.hegoa.ehu.es/listar/entradas/S. Consultada el 12/3/2012.

modo, la salud es un componente esencial de nuevos conceptos como la seguridad alimentaria, la seguridad humana y el desarrollo humano.

Salud en el campo de lo poltico Queda claro en la definicin de la OMS que los esfuerzos de los Estados para garantizar salud no van a circunscribirse a lo relacionado con la ausencia de enfermedades. Esta consideracin trae consigo problemas prcticas, o mejor, retos adicionales no slo porque los aspectos sociales entran a formar parte de los diseos de salud sino porque se incluyen elementos cuya definicin cae en el campo de lo subjetivo. Cmo establecer lo que significa un estado de completo bienestar fsico, mental y social?. El bienestar fsico podra asimilarse al tradicional concepto de falta de enfermedad. Pero la concepcin de bienestar es ya suficientemente compleja como para aadirle materias especficas en el orden mental y social. Al mismo tiempo, la definicin de la OMS refuerza nuestro planteamiento que concibe las polticas de salud como algo mucho ms integral que planes o diseos especficamente dirigidas al aspecto sanitario asistencial. De nuevo, se trata de asumir polticas pblicas integrales que promuevan bienestar colectivo. As como es difcil definir bienestar en trminos fsicos y mentales, extender la nocin a lo colectivo significa un esfuerzo mayor, en cuyo anlisis no podemos profundizar en este trabajo. Que estamos en un campo que trasciende lo tcnico -o lo meramente circunscrito a diseos mdico sanitarios- es opinin que han sealado mltiples estudiosos de forma reiterada, y en este punto de vista pone nfasis Navarro10:

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Navarro Vctor: Conceptos actuales de salud pblica. En: Martnez F, Castellanos P y Navarro V. Salud Pblica. Ciudad de Mxico. Mc Graw-Hill, 1998, p.49.

En realidad, salud y enfermedad no son slo categoras cientficas, sino tambin polticas (es decir, de poder).Tanto el conocimiento cientfico de lo que es salud y enfermedad, como lo que constituye y se define como prctica mdica y las que se reconocen como instituciones sanitarias estn altamente influenciados por el contexto social y poltico que les rodea.

Los avances en el control de enfermedades, entonces, en cuanto producto de polticas pblicas ms all del campo mdico asistencial, se explicaran en muchos casos por esa atencin del Estado que sobrepasa tanto el concepto individual de la salud como la reduccin de las iniciativas para atenderla a planes en el rea sanitaria. Dicho, otra vez, con palabras de Navarro:
En realidad, los mayores cambios en cuanto a mortalidad que han ocurrido en los siglos XIX y XX se han debido a transferencias ajenas a la medicina clnica. En el siglo XIX, la reduccin de la mortalidad se produjo gracias al aumento de la produccin agrcola y las mejoras en la nutricin. Podemos ver cmo en Inglaterra, por ejemplo, la gran reduccin de mortalidad por tuberculosis fue anterior al desarrollo y utilizacin de las herramientas clnicas (antibiticos, sulfamidas y BCG), de probada eficacia mdica. Hoy, los grandes cambios en la mortalidad en el mundo subdesarrollado se deben a modificaciones en la produccin y distribucin de alimentos y al mejor nivel de nutricin de las poblaciones.

Estamos, no hay dudas, en el campo de las polticas pblicas. No de algunas diseadas exclusivamente en el rea de la salud, en cuanto prctica atendida por los trabajadores del sector, sino en un mbito mucho ms amplio, el de la promocin del bienestar general de la poblacin. Sobre esto volveremos luego cuando consideremos el anlisis de los resultados de Barrio Adentro en trminos de indicadores especficos, como mortalidad materna y perinatal. Queda claro de la exposicin anterior que el diseo de las polticas pblicas en salud no se circunscribe a organizar un sistema que garantice atencin en diferentes reas, desde el nivel primario dirigido a la prevencin promocin y educacin para una vida saludable hasta la resolucin de

problemas complejos que requieren de recursos costosos, sofisticados, especializados y, en general, menos eficientes si se miran desde el punto de vista del rendimiento del gasto en funcin del volumen de problemas resueltos pero necesario, en su justa dimensin, para garantizar la atencin en esos niveles de complejidad que no pueden resolverse en otros componentes del sistema. Claro que hay que atender a esta parte de la ecuacin. Pero, dado lo complejo del problema salud como componente de la vida, vistas las diferentes reas que interaccionan que se integran en ella, como se expres en la discusin sobre definicin, las iniciativas van mucho ms all, al punto de que un conjunto coordinado de esfuerzos son necesarias generalmente englobadas en el trmino polticas sociales

y, a veces, ms eficaces que acciones especficas circunscritas al rea sanitario asistencial. Pensemos, por ejemplo, en lo relacionado con el impacto del saneamiento ambiental en la prevencin de enfermedades infecciosas; o en la influencia de polticas que permitan mejorar el salario en la prevencin de la desnutricin, para mencionar dos causas asociadas de manera preponderante con la morbimortalidad infantil. Polticas complejas de este tipo pueden ejercer influencia determinante en los indicadores utilizados para apreciar los avances en salud.

La salud en funcin de indicadores A pesar del esfuerzo unificador en el concepto que hizo la OMS y han asumido todos los Estados miembros de la organizacin, no escapa a la observacin general que la subjetividad en la apreciacin de los propios componentes del concepto sigue siendo una dificultad a la hora de medir resultados. Esto ha impuesto la necesidad de utilizar algn instrumento que, por homogneo, permita apreciar el contexto de una forma ms objetiva y comparable. As surgieron los indicadores de salud, ampliamente utilizados

por epidemilogos11,

planificadores y organismos multilaterales, como

referencia concreta a la hora de formular planes y medir la eficacia de su ejecucin. Quizs los indicadores de salud ms conocidos son la morbilidad, es decir, el registro de las enfermedades, y la mortalidad, tanto la general -la relacin entre el total de muertes en un ao y la base poblacional- como la especfica que mide el nmero de muertes por una determinada enfermedad en un ao por cada cien mil habitantes12. Aparte, hay otros como la

mortalidad infantil, neonatal y materna que se convierten en marcadores sensibles de la eficacia de los planes de salud, y la expectativa de vida al nacer, ntimamente asociada al progreso en la calidad de vida de la poblacin. En general, es cierto que estos indicadores tienden a modificarse progresivamente en respuesta a polticas pblicas mltiples -lo cual es congruente con la complejidad de la salud como fenmeno- pero algunas como la mortalidad materna, la neonatal y la infantil responden ms rpidamente a planes de accin especficos. Es importante tener en cuenta esto cuando discutamos sobre la relacin entre la evolucin de los indicadores y las inversiones en Barrio Adentro.

La Declaracin del milenio, una gua para la accin En septiembre de 2000, ciento ochenta y nueve jefes de Estado adoptaron la Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas para reducir la pobreza y el hambre, y combatir la mala salud, la desigualdad de gnero, falta de educacin y acceso al agua potable. Tres de los ocho objetivos y ocho de las dieciocho metas guardan relacin con salud. Entre las metas se
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La epidemiologa, ms all de la antigua definicin reduccionista que la circunscriba al tratado de las epidemias, es una ciencia sinptica -por cuanto se nutre de una amplia base de conocimientosque estudia las condiciones de salud y enfermedad en una comunidad, analiza su distribucin as como de los factores relacionados con sus causas y prevencin. 12 Evans Ronald y Albornoz Rafael. Principios de Epidemiologa Moderna. Caracas, Universidad Central de Venezuela, 2001, pp. 12-164.

incluyen: disminuir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padecen hambre; disminuir la mortalidad en nios menores de cinco aos; mejorar la salud materna; combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades como tuberculosis y paludismo; disminuir a la mitad, para 2015, la proporcin de personas sin acceso al agua potable y a servicios bsicos de saneamiento. Como se ve, hay varios indicadores de salud entre los objetivos a lograr que solo pueden ser mejorados a travs de polticas pblicas diversas, mltiples, complejas. El cumplimiento de los Estados se evala peridicamente.13

Una visin desde la perspectiva del derecho positivo: Avances y retrocesos En el imaginario popular suele crecer la creencia de que siempre que exista un problema debe haber una solucin con alguna ley. Podra ser til, desde esta perspectiva, intentar analizar si la atencin de las polticas pblicas en salud puede relacionarse con la importancia que los textos constitucionales le den a la materia. En trminos de desarrollo constitucional del derecho a la salud se marca una referencia importantsima en 1947, no tanto en el sentido prctico -pues la Constitucin dictada por la Asamblea Nacional Constituyente tuvo vigencia por corto perodo- sino por lo novedoso de su concepcin y lo avanzado del tratamiento que se le da a los derechos, especialmente en el rea de los derechos individuales y sociales, entre los cuales se trat por primera vez en forma concreta el derecho a la salud y a la seguridad social.

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OMS: Progresos hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud. http://www.who-int/mediacentre/factsheets/fs290/es. Consultada el 12/3/2012.

En cuanto a la consagracin del derecho a la salud el texto es, en nuestra opinin, ms incluyente que la norma establecida en la Constitucin de 1961, como comentaremos adelante:14
Art. 51. El Estado velar por el mantenimiento de la salud pblica. Todos los habitantes de la Repblica tienen el derecho de proteccin de su salud. El Estado establecer los servicios necesarios para la prevencin y el tratamiento de las enfermedades. Art. 52. Los habitantes de la Repblica tienen el derecho de vivir protegidos contra los riesgos de carcter social que puedan afectarlos y contra la necesidad que de ellos se derive. El Estado establecer, en forma progresiva, un sistema amplio y eficiente de Seguridad Social y fomentar la construccin de viviendas baratas destinadas a las clases econmicas dbiles.

Hay dos elementos regulados en el artculo 51. De un lado, se compromete al Estado en la preservacin de la salud pblica, es decir, en todo cuanto atae a las medidas necesarias para cuidar de la salud del colectivo. Por el otro lado, el compromiso va al rea del derecho individual de todos los habitantes a la proteccin de su salud, y la obligacin del Estado de establecer los servicios necesarios para prevenir y curar las enfermedades. La norma se establece con carcter absolutamente extensivo, es decir, el Estado est obligado frente a todos, no importa su capacidad econmica. Al derogarse la Constitucin de 1947, por efecto del golpe de Estado del 24 de noviembre de 1948, el avance en esta materia retrocedi hasta las disposiciones de la Constitucin de 1945, texto que se mantuvo hasta la promulgacin de la Constitucin de 195315 con la cual, no hay dudas, se produjo un retroceso importantsimo en la evolucin constitucional de los derechos asociados a la salud, al punto de que el tratamiento dado al tema es incluso peor que el contenido en la Constitucin de 1945.

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Gaceta Oficial de la Repblica de Venezuela, nmero 194, extraordinario, del 30 de julio de 1947. Gaceta Oficial de la Repblica de Venezuela, nmero 372, extraordinario, del 15 de abril de 1953.

La Constitucin de 1961 retoma el camino de desarrollar los derechos de los ciudadanos y establecer en favor de ellos las garantas de cumplimiento por parte del Estado16. El Ttulo III, De los Deberes, Derechos y Garantas, consagra el Captulo IV a los Derechos Sociales y aqu se incluye lo relacionado con la salud y la seguridad social. El artculo 76 se refiere al derecho a la salud:
Art.76. Todos tienen derecho a la proteccin de la salud. Las autoridades velarn por el mantenimiento de la salud pblica y proveern los medios de prevencin y asistencia a quienes carezcan de ellos. Todos estn obligados a someterse a las medidas sanitarias que establezca la ley, dentro de los lmites impuestos por el respeto a la persona humana.

Como suceda en la Constitucin de 1947, se pueden deslindar dos cargas para el Estado en este artculo. Primero, se obliga a velar por el mantenimiento de la salud pblica, sin atenuantes. Luego, se obliga a proveer los medios de atencin y asistencia pero en este caso se precisa a quienes carezcan de ellos, es decir, no es tan amplia la disposicin como lo fue la de 1945 que obligaba a establecer los servicios necesarios para la prevencin y el tratamiento de las enfermedades sin limitar tal obligacin en funcin de que se careciera o no de medios. La Constitucin de 1999 contiene avances importantes en la proteccin especialmente en el campo de derechos sociales y humanos.17 La salud se define en los trminos siguientes:
Artculo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar como parte del derecho a la vida. El Estado promover y desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en su promocin y defensa, y el de cumplir

16 17

Gaceta Oficial de la Repblica de Venezuela, extraordinaria, nmero 662, del 23 de enero de 1961. Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela, extraordinaria, nmero 5 453, del 24 de marzo de 2000.

con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la Repblica.

La disposicin perfila la concepcin de salud como un complejo que va ms all de la enfermedad y llega hasta elevar la calidad de vida. La carga en el Estado se establece frente a todos los ciudadanos, sin diferencias y de inmediato se ordenan los principios rectores que debern aplicarse:
Artculo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado crear, ejercer la rectora y gestionar un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integracin social y solidaridad. El sistema pblico nacional de salud dar prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitacin de calidad. Los bienes y servicios pblicos de salud son propiedad del Estado y no podrn ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificacin, ejecucin y control de la poltica especfica en las instituciones pblicas de salud.

Destacamos de entre los principios rectores la gratuidad, as como la gestin a travs de un sistema pblico nacional y la participacin de la comunidad organizada en la planificacin, ejecucin y control. Tales elementos estarn presentes en nuestro anlisis posterior, cuando tratemos de desentraar cmo Barrio Adentro, tericamente un plan inscrito dentro de estos principios, se convierte, paradjicamente en un centro de controversia que alcanza por momentos la pugnacidad.

La gratuidad y sus matices El concepto de principio rector es claro. Todo desarrollo a partir del establecimiento de un principio rector debe apegarse a este, continuarlo, ampliarlo. Cuando se habla de gratuidad como principio rector, entonces, se establece ya una forma de financiar el sistema pblico de salud. Como quiera que en verdad nada es gratis, en cuanto a que la prestacin de un servicio

genera necesariamente costos, lo que ha dicho la Constitucin es que se preste sin carga econmica directa para quien lo usa. La nica forma de satisfacer este requerimiento, a nuestro juicio, es que el financiamiento de salud se cubra exclusivamente por va fiscal. Por supuesto que no es la forma exclusiva de financiar salud. Los diferentes Estados definen sus instrumentos de financiamiento pero al definir los principios rectores se escogi, entre varios sistemas posibles, el que pone la carga total en hombros del Estado, en este caso, del fisco nacional. A pesar de lo claro que pueda resultar esta idea, el siguiente artculo constitucional contradice el principio de gratuidad, mandatorio segn el texto del artculo 84. Veamos:
Artculo 85. El financiamiento del sistema pblico nacional de salud es obligacin del Estado, que integrar los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizar un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la poltica sanitaria. En coordinacin con las universidades y los centros de investigacin, se promover y desarrollar una poltica nacional de formacin de profesionales, tcnicos y tcnicas y una industria nacional de produccin de insumos para la salud. El Estado regular las instituciones pblicas y privadas de salud.

Si para garantizar la atencin en salud debe cotizarse de manera obligatoria, el servicio deja de ser gratuito. Claro, cuando se acuda al hospital no se cancelar directamente pero esto no elimina el hecho de que se debi cotizar de manera forzosa. Es como si usted acude a un taller a hacer reparar su carro por orden de una aseguradora. Usted no cancelar directamente al taller por la reparacin pero eso no significa que el servicio que recibi es gratuito pues previamente ha tenido que pagar las primas correspondientes por la pliza de seguros. La propia Constitucin, as, derogara el principio rector de la gratuidad si se interpreta que dentro de las cotizaciones para seguridad social se incluyen pagos para salud, cuando en realidad lo que debera aplicarse es que, como parte de la seguridad social,

la salud es una prestacin no sometida a cotizacin, no contributiva, financiada con cargo al fisco, nica forma de atender realmente al principio de gratuidad.

Relacin entre regulacin constitucional y resultados? Es una exploracin ajena a este trabajo tratar de examinar una determinada relacin entre la relevancia del contenido constitucional en la regulacin del derecho a la salud y la profundidad de las polticas pblicas en el sector, as como en sus resultados, medidos segn los indicadores apropiados. Como una cuestin de hecho, sin embargo, si aceptamos que la Constitucin de 1999 contiene el desarrollo normativo en salud ms amplio entre las dictadas en la vida republicana, deberamos aspirar a encontrar avances significativos, cuantificables. En el curso de la discusin revisaremos algunos indicadores que nos permitirn apreciar que tal asociacin positiva no existe, al menos cuando se analizan la mortalidad materna y la perinatal, dos indicadores en los cuales se pueden producir cambios en plazos relativamente cortos. Ello, independientemente de que, como tambin veremos en la discusin, el gasto ha alcanzado en oportunidades porcentajes relativamente elevados del PIB. Sin embargo, factores claves, como la dispersin en la utilizacin de los recursos y el aadido reciente de un enfoque electoral en la base de las decisiones, han influido negativamente. No es que no existiera una justificacin suficiente para que el gobierno diseara y ejecutara un plan en salud. Por el contrario, parece ms bien criticable que durante los cinco primeros aos de su ejercicio acumulado, entre 1999 y 2003, tales iniciativas no se hubieran concretado. Trataremos de evaluar porqu las iniciativas que llevan a Barrio Adentro nacen precisamente en el ao 2003, en medio de un escenario electoral especfico. Este hecho, es decir, el diseo de una poltica de salud como respuesta

coyuntural a una necesidad poltico electoral del partido de gobierno, est a nuestro juicio entre los factores centrales que permiten entender por qu una iniciativa perfectamente justificada se convierte en centro de controversia que influye negativamente en su desarrollo. Es justamente lo que uno no debera desear cuando disea polticas pblicas. Por qu, entonces, sucedi as?

Barrio Adentro: nace una poltica en salud? La necesidad de impulsar iniciativas para resolver problemas acumulados en el sector no admite controversia. No obstante, es til discutir si basta con considerar a determinados fines como obvios e indiscutiblemente valiosos para dejar de lado con ello otras consideraciones que pueden lesionar la credibilidad de la herramienta utilizada, como cuestiona Barragn18. Detrs de una decisin pblica revestida de un manto de incuestionable justificacin por sus fines, podemos toparnos con la bsqueda de un resultado alternativo que, lejos de promover cooperacin, se convierta en factor de confrontacin si se percibe, como lo plantearemos en el caso Barrio Adentro, un fin de exclusin de ciertos intereses en la bsqueda de hegemona poltica para dar carcter permanente al control que un grupo ejerce sobre la conduccin del poder. El fin altruista que podra presumirse en el diseo inicial aparecer como una bsqueda por maximizar la propia utilidad, con lo cual puede decirse que el fin buscado es egosta, no altruista, en trminos de utilidad para asumir la argumentacin de Lara.19 Es claro que este tipo de soluciones no promueve la cooperacin entre actores claves en el desarrollo de una poltica de salud como Barrio Adentro,

18

Barragn Julia: La estructura de justificacin de las polticas pblicas en un mundo democrtico. En: Amrica Latina. Alternativas para la democracia. Juan Carlos Rey, Julia Barragn y Ricardo Hausmann. Op.Cit. 19 Lara Nelson: El altruismo como clculo utilitarista. Los paradigmas bajo fuego. Relea, 2010, Vol 16, N 32, pp. 225-248.

si evaluamos las confrontaciones con un amplsimo sector de los profesionales de la salud del pas, especialmente los mdicos.

Una poltica necesaria desde el comienzo Antes de comenzar el actual gobierno se haban acumulado deficiencias graves en el sector salud. De ello estaban conscientes los profesionales ligados al sector y era generalizada la conviccin de que se requeran soluciones urgentes. Una posicin pblica expresada en forma conjunta por las directivas de la Federacin Mdica Venezolana, Federacin de Colegios de Bioanalistas, Colegio de Odontlogos, Federacin de Colegios de Enfermera y Federacin Farmacutica Venezolana meses antes de las elecciones de 1998 es clara al respecto20:
Mltiples diagnsticos han sealado, entre otras causas del deterioro, la dispersin de recursos con ausencia de prioridades racionalmente establecidas; cobertura limitada en atencin integral a la salud; deficiencia de una estructura de servicio jerarquizada que privilegie la atencin ambulatoria la educacin, promocin y atencin primaria frente a la atencin hospitalaria; persistencia de morbilidad y mortalidad provocadas por enfermedades prevenibles o de impacto reducido con estrategias preventivas; incoherencia normativa; irracional distribucin del gasto entre personal y funcionamiento, dotacin, equipamiento; utilizacin distorsionada de los servicios, con presin excesiva en los niveles hospitalarios ms costosos; ausencia de una poltica de mantenimiento. El gasto pblico en salud ha sufrido drsticas reducciones: De 112 dlares por persona al ao en 1.992, camos a 33 dlares en 1.996, unos 1375 bolvares por habitante al mes.
21

En la prctica, los efectos de este proceso han dejado evidencias alarmantes. En poblacin con 80% de pobreza, la desnutricin afecta al 20% de los menores de quince (15) aos, la mortalidad en menores de 1 ao es del 30 por 1.000 nacidos
20

Los gremios de la salud ante el deterioro del sector pblico. El Nacional, lunes 9 de febrero de 1998, p. D/6. 21 El monto de 1 375 se expresa en bolvares antes de la modificacin de su valor, es decir, en trminos actuales equivaldra a 1,375 bolvares. Para diciembre de 1.997 el valor de cambio bolvar/dlar era de 504,25 bolvares por 1 dlar lo cual significa que los 1 375 bolvares mensuales de entonces equivalan a 2,726 dlares mensuales por persona.

vivos registrados entre los sectores ms pobres; han repuntado de manera preocupante la tuberculosis, la malaria, el dengue clsico y hemorrgico, entre otras evidencias del abandono de los planes de prevencin, mientras para 1994 el 71% del presupuesto del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social se gast en hospitales, slo el 12,6% en atencin ambulatoria y 60% de las camas se ocupaban por pacientes con enfermedades prevenibles.

Resulta llamativo que los mismos gremios que hicieron pblicas estas crticas a las polticas en salud, unos ocho meses antes de las elecciones presidenciales de 1.998, ofrecieran luego un nivel de resistencia muy alto ante el diseo de Barrio Adentro, concebido inicialmente, al menos en teora, como una estrategia para atender una queja central, la necesidad de un servicio jerarquizado que privilegie la atencin ambulatoria, la educacin, promocin y atencin primaria, para usar una frase del planteamiento pblico de los gremios que destacamos aqu. Como se ve, no hay nada novedoso al menos desde el punto de planificacin de polticas de salud. Tampoco lo haba en el sealamiento que hacan los gremios sobre el nfasis en educacin, prevencin y atencin primaria. De hecho, entre el 6 y el 12 de septiembre de 1978 la OMS realiz la Conferencia internacional sobre atencin primaria de salud, en Alma Ata hoy Almaty-, Kazajistn, entonces parte de la URSS. Bajo el lema salud para todos en el ao 2000 se delinearon los criterios de la atencin primaria y se establecieron los compromisos de los Estados en esta materia.22 A partir de entonces se desarrollaron diseos como municipalizacin de la salud, al cual se refera un informe de las autoridades sanitarias venezolanas para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en 1998, al destacar planes dirigidos a que las acciones rectoras del Estado lleguen a la sociedad a travs de un sistema organizado en alcaldas y municipios, concebidos como vnculos entre el Estado y la comunidad.23

22 23

www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm (consultada el 14/3/2012). www.paho.org/spanish/HIA1998/venezuela.pdf (consultada el 14/3/2012).

El propio objetivo de incorporar a las comunidades en el diseo y supervisin de los planes de salud no resulta novedoso, al menos en trminos legales. La ley orgnica del sistema nacional de salud, promulgada en 1987, estableca mecanismos de participacin ciudadana a travs de las juntas socio sanitarias y juntas socio hospitalarias, instrumentos que permitiran a las comunidades organizadas influir en el control de la gestin de planes de salud. Es cierto que, por diferentes razones polticas y conflictos de intereses, la ley nunca fue eficazmente ejecutada pero el

concepto participativo estaba sealado all.

Desde el propio nacimiento se marc la controversia Las polticas pblicas deberan ser un gran espacio en donde, a pesar de suponer la necesidad de privilegiar un determinado inters sobre otro en la bsqueda de bienestar colectivo, se encuentren espacios de convivencia, de cohesin social, elemento que no es un atributo ms sino componente fundamental de su estructura de justificacin en tres instancias que incluye adems los aspectos instrumentales y su finalidad, segn postula Barragn. Es decir, hablamos de un requisito para promover la cooperacin entendida esta no como mero acatamiento mecnico de la poltica, ni mucho menos la irremediable adhesin a una decisin inevitable; ms bien como compromiso conjunto de los miembros de la sociedad con los resultados de la poltica pblica en cuestin.24 En el caso de Barrio Adentro no hubo una elemental bsqueda de consensos para facilitar y, ms aun, garantizar su xito como poltica pblica. En lo sucesivo argumentaremos que, adems, tampoco poda haberlo si

24

Barragn Julia: La estructura de justificacin de las polticas pblicas en un mundo democrtico. En: Amrica Latina. Alternativas para la democracia. Juan Carlos Rey, Julia Barragn y Ricardo Hausmann. Op.Cit.

consideramos

el

contexto

en

que

se

decidi

su

instrumentacin,

independientemente de su necesidad. Podemos tomar como fecha de nacimiento de la Misin Barrio Adentro el 14 de diciembre de diciembre de 2003 cuando, en el programa Al, Presidente nmero 174, el presidente de la repblica, Hugo Chvez, anunci lo transformacin del plan que con el mismo nombre desarrollaba la Alcalda del Distrito Capital desde mediados de mayo de ese ao.25 A partir de aqu apreciaremos dos caminos de exclusin que se expresan en la forma de decidir esta poltica pblica. La que orienta la iniciativa primigenia del alcalde Freddy Bernal y la que se expresa en la decisin del presidente de la repblica. Es ms, abordaremos una tercera y determinante actitud de exclusin en un acto previo y fundamental para dar soporte no slo a las

polticas pblicas sino a la cohesin del propio Estado, el momento de definirse las condiciones para elegir la Asamblea Nacional Constituyente que dict la Constitucin de 1999. Tomaremos la postura de Bernal como indicadora de la motivacin que impuls el plan municipal, tanto porque efectivamente comenz a ejecutarse bajo su administracin como porque fue l quien oficializ el primer acuerdo para traer mdicos cubanos, amparado en el convenio CubaVenezuela firmado el ao anterior entre los dos gobiernos. En esa oportunidad se intent dar cierta legitimidad de consenso al suscribirse un acuerdo con el Colegio de Mdicos del Distrito Metropolitano de Caracas, que `pretenda regularizar el ejercicio de los mdicos. Tal acuerdo se suscribi al margen de las disposiciones que en la ley de ejercicio de la medicina vigente para la fecha regulaban el ejercicio profesional por nacionales y por extranjeros, contenidas en sus artculos del 4 al 7. Pero no es este solo hecho el que nos habla de la falta de consenso. Veamos como

25

Hoyer Mariela y Clarembaux Patricia: Barrio Adentro. Historias de una misin. Caracas. Los libros de El Nacional. Editorial CEC, S.A, 2009, pp.14-15.

recogen Hoyer y Clarenbaux el relato de Bernal sobre la motivacin que dio origen a Barrio Adentro como iniciativa municipal26:
Surgi de una angustia en el municipio luego del golpe de Estado. La gente haba salido a defender la revolucin, ms por esperanza que por logros obtenidos. Se inici entonces un debate poltico en la alcalda: cmo hacer para que la revolucin tocara la puerta de la gente. Se me ocurri que tener un sistema de salud en el que el mdico fuera casa por casa, iba a tener un impacto social importante.

En otras palabras, se trataba de una necesidad poltica pero vista como dirigida a satisfacer a los defensores de la revolucin. Una iniciativa que surge por esta motivacin no puede aspirar a consensos. De hecho, un primer elemento es claro y simple, as como la gente haba salido a defender la revolucin otro sector muy importante se haba movilizado masivamente para protestar contra el gobierno y exigir la renuncia del presidente de la repblica, movilizacin que tuvo finalmente un desenlace equvoco, totalmente desligado de la participacin de la poblacin movilizada. No se puede cuestionar, no obstante, si la necesidad del servicio realmente exista, y existe, tal como exista al momento en que el gobierno nacional inici sus funciones, en febrero de 1999. Por qu transcurrieron cinco aos lo que en trminos de la Constitucin de 1961 significaba que estara por concluir el perodo constitucional- para que el gobierno iniciara un plan tan urgente y prioritario como Barrio Adentro, dirigido a la atencin primaria en salud? Esto se entiende con la frase de Bernal transcrita arriba. No se trataba de una planificacin en polticas pblicas de salud sino de una accin proselitista dirigida a fortalecer la revolucin y, por ello mismo, caracterizada, aun antes de su nacimiento, por el sesgo sectario y

26

Hoyer Mariela y Clarenbaux Patricia: Barrio Adentro. Historias de una misin. Op. Cit, p.12

excluyente. Si ubicamos aqu el autntico fin primigenio, no podemos dejar de recordar la aseveracin de la profesora Barragn27:
la bondad de la funcin de utilidad colectiva seleccionada no depende de la regla instrumental que se elija, sino de la definicin del fin que es considerado ms valioso en un momento determinado. Este proceso de seleccin de un fin sobre otro alternativo, constituye la actividad sustantiva en la construccin de una `poltica pblica; ya que contrariamente a lo que suele pensarse, una poltica delibera y decide ms acerca de fines que acerca de medios.

El impacto en este sentido no se aprecia solamente entre los profesionales de la salud organizados en gremios, especialmente la Federacin Mdica Venezolana que lleg a demandar ante la Corte Primera de lo Contencioso Administrativo la nulidad del convenio comentado, sino entre los propios beneficiarios del plan, tal como lo apreciamos en el siguiente pasaje de Hoyer y Clarenbaux28:
La experiencia en Nueva Tacagua, no obstante, es anhelada por muchos mdicos cubanos que no encontraron apoyo en la comunidad a la que fueron asignados. Al abordarlos, revelan que la apata y la polarizacin del pas han afectado su trabajo. Lamentan la diferencia entre esculidos y chavistas, como se refieren a ambos bandos, y aseguran que las diferencias polticas no deberan ser factor de desunin cuando la salud de un barrio est en juego.

El problema es que est en juego algo ms que la sola salud de un barrio. O, por lo menos, un sector percibe la iniciativa como algo ms all de lo exclusivamente circunscrito a salud y, en ese sentido, el fin se convierte en centro de controversia que impide el surgimiento de un compromiso conjunto de los miembros de la sociedad con los resultados de la poltica pblica, elemento fundamental, como destacamos en comentario de la profesora Barragn.

27

Barragn Julia: La estructura de justificacin de las polticas pblicas en un mundo democrtico. En: Amrica Latina. Alternativas para la democracia. Juan Carlos Rey, Julia Barragn y Ricardo Hausmann. Op. Cit, p.72. 28 Hoyer Mariela y Clarenbaux Patricia: Barrio Adentro. Historias de una misin. Op. Cit, p.32.

Desde el inicio, la ejecucin del plan dejaba claro que el soporte estara en manos de los militantes del partido de gobierno quienes ofrecan casa, comida y cuidado fsico a los mdicos participantes. No era la institucin como expresin de la estructura pblica del Estado la que se pona a funcionar. Esta circunstancia refuerza la observacin sobre las dificultades para la aceptacin y, sobre todo, la cooperacin que siempre sern necesarias en la ejecucin de polticas pblicas. En trminos del profesor Latouche, el comportamiento cooperativo slo puede evolucionar y hacerse permanente cuando se ancla a un determinado entramado institucional que le sea favorable29. Tal entramado institucional, en este caso, fue sustituido por un diseo para institucional que privilegiaba la afiliacin a un proyecto poltico-partidista o, lo que es peor, una hegemona que excluye a todo el que profese convicciones polticas distintas, lo cual atenta claramente contra el objetivo de promover la necesaria cooperacin.

La institucionalidad y sus respuestas Debe destacarse adicionalmente que al menos una organizacin, la Federacin Mdica Venezolana, acudi a la institucionalidad del Estado para reclamar contra el ejercicio profesional en desobediencia de los requisitos que la ley de la materia, la ley de ejercicio de la medicina, estableca. En efecto, el 17de julio de 2003, poco despus de que la Alcalda de Caracas suscribiera el acuerdo con el Colegio de Mdicos del Distrito Metropolitano de Caracas, los representantes de la Federacin introdujeron ante la Corte Primera de lo Contencioso Administrativo un recurso de nulidad del convenio, con una solicitud de amparo cautelar que suspendiera su aplicacin. La Corte declar con lugar la medida cautelar el 21 de agosto de 2003, y orden que cesaran las funciones de los mdicos extranjeros que no cumplan con
29

Latouche Miguel: La evolucin de la cooperacin en ambientes complejos. Una discusin desde la perspectiva institucional. RELEA, 2010, vol. 16, n 31, p. 58.

los requisitos establecidos en la ley, al mismo tiempo advirti que si se persista en la decisin de cubrir el servicio con mdicos cubanos stos deban cumplir lo establecido en los artculos 4, 5 y 7 de la ley de ejercicio de la medicina vigente para el momento.30 Ya previamente, el 21 de marzo de 2002, la misma organizacin gremial haba intentado, esta vez ante la sala Constitucional del Tribunal Supremo de Justicia, un recurso de amparo contra la ejecucin del artculo cuarto del convenio suscrito entre las repblicas de Cuba y Venezuela, que estableca la participacin de profesionales y `personal cubano en nuestro pas. El recurso no fue admitido en aquel momento sino que se solicit a la demandante admisibilidad.31 Por su parte, la entonces ministra de salud y desarrollo social era el nombre del actual Ministerio del Poder Popular para la Salud- introdujo una accin de proteccin constitucional de derechos e intereses difusos de la poblacin del distrito capital, dirigido a dejar sin efecto la decisin de la Corte Primera. Aunque la Sala Constitucional lo declar inadmisible32, el resultado final de este proceso evidencia con claridad la cuestin de la fortaleza institucional. La decisin de la Corte Primera fue desconocida de hecho por el gobierno. La ministra de salud y desarrollo social afirm No hay fallo de completar elementos probatorios para examinar la

30

El artculo 4 de la ley de ejercicio de la medicina, vigente para el momento, estableca que para ejercer la profesin de mdico se requera poseer ttulo de doctor en ciencias mdicas o de mdico cirujano expedido por una universidad venezolana; registrar el ttulo en las oficinas pblicas correspondientes; estar inscrito en el colegio de mdicos de la localidad donde se ejerce; estar inscrito en el instituto de previsin social del mdico. El artculo 5 regulaba los requerimientos para el ejercicio por mdicos extranjeros quienes deban cumplir lo establecido en el artculo 4 y 8 de la misma ley; este ltimo referido a la obligacin de trabajar durante un ao, por lo menos, en el rea rural. El artculo 7, finalmente, estableca la posibilidad de que el ejecutivo nacional ntese que no se refiere a rganos regionales, municipales ni descentralizados- poda contratar mdicos extranjeros pero no se les exoneraba, en ningn caso, del cumplimiento de los requisitos precisados antes. 31 http://www.tsj.gov.ve/decisiones/scon/Octubre/2414-111002-02-0667%20.htm (consultada el 17/3/2012. 32 www.tsj.gov.ve/decisiones/scon/Noviembre/3039-041103-03-2303%20.htm (consultada el 17/3/2012).

tribunal que est por encima de nuestro compromiso de garantizar la salud y bienestar del pueblo33. El propio presidente de la repblica se refiri a los jueces como magistrados que no deben ser magistrados y afirm Vyanse con su decisin no s para donde, la cumplirn ustedes en su casa, si quieren.34 Pero no slo eso, la Corte Primera fue eliminada en el mes de

octubre, dos meses despus de su sentencia, y sus magistrados fueron destituidos recordemos la admonicin presidencial magistrados que no deben ser magistrados- y la el tribunal colegiado sustituido por dos cortes cuyos magistrados fueron designados de inmediato; en todo este desenlace parece haber sido determinante el tratamiento dado al recurso de la

Federacin Mdica Venezolana y a otro referido a trabajadores despedidos de PDVSA. Antes de la eliminacin de la Corte Primera de lo Contencioso Administrativo y de la destitucin de los jueces la Sala Constitucional del Tribunal Supremo de Justicia, por solicitud de organizaciones afectas al

gobierno, decidi, el 25 de septiembre de 2003, avocarse al conocimiento del expediente y con ello ces la competencia de la Corte Primera para decidir sobre el fondo del recurso de nulidad contra el convenio suscrito entre la Alcalda del Distrito Capital y el Colegio de Mdicos del Distrito Metropolitano de Caracas, cuyo trmite continuaba ms all de le decisin sobre la medida cautelar.35 Las gestiones institucionales para reclamar por las condiciones en que se desarrollaba el plan comenzaron incluso bastante antes de que se formalizara la actuacin de la Alcalda del Distrito Capital. Se conoce que a

33 34

http//www.invertia.com/noticias/articulo-final.asp?idNoticia91794 (consultada el 17/3/2012). http//www.infovenezuela.org/democracy/attachmentsspanish/T2%20STO2%20N1%20manipulando.pdf (consultada el 17/3/2012). 35 http//www.tsj.gov.ve/decisiones/scon/Septiembre/2621-250903-03-2361%20.htm (consultada el 17/3/2012).

raz de la catstrofe natural que azot fundamentalmente al estado Vargas, en 1999, vino un grupo de mdicos cubanos a participar en labores de solidaridad. Los hubo tambin peruanos y mexicanos pero pronto qued claro que la presencia de los cubanos tena para el gobierno nacional una significacin particular, que perfilaba desde entonces un deslinde respecto de las iniciativas que seran mejor aceptadas. Esta participacin de mdicos de Cuba estuvo precedida por un acto de gobierno con un claro contenido de exclusin, aun dentro de la necesidad de cooperacin, que contena un sesgo ideolgico. No hay otra forma de comprender por qu el gobierno, en medio de la crisis generada por la tragedia, rechaz la ayuda ofrecida por el gobierno de los Estados Unidos de Norteamrica, que consista en suministros, instalaciones de emergencia y personal, incluidos profesionales de salud. Aquella tendencia se acentu, luego de controlado el desastre, cuando los mdicos y tcnicos cubanos continuaron ejerciendo control de la prestacin de servicios de salud en el estado Vargas hecho que llev a los representantes de la Federacin Mdica Venezolana de entonces a dirigirse al Fiscal General de la Repblica, Javier Elechiguerra, para denunciar las condiciones de ilegalidad en que se ejerca la medicina. La comunicacin, de fecha 12 de mayo de 2000, relataba36:
No obstante, superada esa etapa crtica de catstrofe, la permanencia por cinco meses de la brigada cubana cumpliendo funciones habituales de la actividad mdico asistencial ordinaria no se puede ver como una funcin asociada a la catstrofe, pues queda claro de la informacin suministrada por el Ministro de Salud, que el personal extranjero se dedica a labores ms all de la emergencia de diciembre como se evidencia de su justificacin para mantenerle aqu porque el sistema de salud de Vargas, al igual que el del resto del pas, tena graves deficiencias, como la desigual distribucin de mdicos y la privatizacin de los servicios tras lo cual informa el Ministro que los extranjeros permanecern hasta que hayamos
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Comunicacin N 104 del Comit Ejecutivo de la Federacin Mdica Venezolana. Consultada en archivo del autor.

construido mejor el sistema de salud de Vargas. Eso significa, en realidad, hacer un sistema que no exista, con mayor nmero de ambulatorios y cuyo modelo de atencin no sea el mismo, Es decir, ni siquiera el Ministro puede afirmar que la permanencia se justifica hoy por la tragedia sino que se pretende corregir deficiencias, como la desigual distribucin de mdicos, con personal extranjero que permanecer en el pas hasta que se haya reconstruido el sistema de salud de Vargas Se trata entonces de objetivos que rebasan la ayuda internacional por situacin catastrfica y se refieren por el contrario, claramente, al diseo y ejecucin de un determinado plan de salud, o cuando menos, de atencin mdica.

En la comunicacin de la referencia el organismo gremial suministr datos de nombres y ubicacin del personal cubano en funciones y solicit, en aplicacin de las normas legales nacionales para el ejercicio de la medicina en el pas, que la Fiscala actuara segn el procedimiento en casos de ejercicio ilegal. La comunicacin nunca fue contestada por el Fiscal General, Javier Elechiguerra ni, menos, se plante algn contacto con la institucin gremial para discutir planes de accin o promover consensos. De inmediato discutiremos que tal bsqueda de consenso no era posible si consideramos en forma global el diseo en curso.

Consensos: entre lo necesario y lo posible La bsqueda de consensos debera estar en la base del diseo y ejecucin de toda poltica pblica visto que siempre, como anotamos antes, en la consecucin del bienestar colectivo el decisor tendr frente a s la confrontacin entre intereses antagnicos lo que impone ciertas reglas de decisin que necesariamente resultarn en distribucin de cargas y beneficios entre diferentes actores sociales. Es claro adems, como lo discutimos arriba siguiendo a la profesora Barragn, que en un ambiente de democracia no es suficiente la escogencia de reglas apropiadas de decisin, como tampoco son los fines en s mismos suficientes para construir esa justificacin sino que estos dos elementos deben coexistir con la capacidad

de la poltica en cuestin para estimular la cohesin social, es decir, en nuestro criterio, para promover la bsqueda de consensos que permitan escenarios de cooperacin. En este aspecto, el papel de las instituciones es clave, resultando en instrumento que soporta la confianza lo cual significa que los actores puedan sentir en la actuacin de tales instituciones una garanta confiable para promover la participacin, la colaboracin, de forma que los diferentes intereses sean balanceados para que se produzca el resultado ms eficaz. No es el camino que se sigui en este caso a pesar de que, como lo indica el profesor Latouche las instituciones son los factores determinantes de la eficiencia o ineficiencia de los intercambios socialesson stas las que posibilitan o dificultan la evolucin de los comportamientos cooperativos37

El pecado original Hemos afirmado antes que la exclusin de ciertos sectores sociales en la formacin de polticas pblicas comenz antes del debate sobre Barrio Adentro. En realidad naci con el diseo de un proyecto que marc como objetivo demoler el anterior sistema poltico y construir otro basado en la hegemona de un sector, frente al cual el resto de la sociedad deba arriar toda bandera e incorporarse de manera incondicional. Esta es la orientacin que surge desde la decisin inicial de convocar a una asamblea nacional constituyente, incluso utilizando un mecanismo que no estaba contemplado en la Constitucin de 1961 aunque recibi soporte jurisdiccional en la controvertida tesis de la supra constitucionalidad esgrimida en su momento por la antigua Corte Suprema de Justicia al pronunciarse sobre la constitucionalidad de la convocatoria hecha por el presidente de la repblica, en 1999.
37

Latouche Miguel: La evolucin de la cooperacin en ambientes complejos. Una discusin desde la perspectiva institucional. RELEA, 2010, vol. 16, n 31. Pg.62.

La propia forma como se dise el procedimiento para la eleccin de los miembros de la Asamblea Nacional Constituyente dej claro

tempranamente el fin hegemnico. El resultado final llev a la Asamblea a apenas cinco representantes distintos a los promovidos desde la cabeza del ejecutivo, lo cual demostr la extraordinaria eficacia del sistema de seleccin para logra la mxima exclusin de voces distintas a las del partido gobernante, ms bien, a las del rgimen poltico que se planificaba instaurar. Ya constituida la Asamblea, result evidente que no haba por parte del lder de la convocatoria, el presidente de la repblica, intencin alguna de establecer consensos ni siquiera entre las opiniones de quienes resultaron electos en sus listas. Esta afirmacin encuentra un ejemplo claro en la discusin sobre el cambio del nombre de la repblica. Durante una ausencia del presidente, quien cumpla agenda internacional, se debati el artculo que contena el cambio de nombre de la repblica y la inmensa mayora de los asamblestas, es decir, la inmensa mayora de los electos en las listas del gobierno, rechazaron el artculo que contena el cambio. A su regreso, el presidente convoc de inmediato a sus constituyentistas para reclamarle desviaciones en los debates, entre ellos el referido al cambio del nombre de Venezuela por el de Repblica Bolivariana de Venezuela y, de inmediato, prcticamente todos los que votaron en contra del artculo en la primera discusin corrigieron su posicin, sin necesidad de argumentacin. La bsqueda de consensos en la construccin de la norma fundamental, el pacto social que garantizara un escenario de cooperacin y la propia paz social, no apareca, as, entre los objetivos perseguidos. Se trataba, por el contrario, de un modelo hegemnico en cuyo desarrollo resulta difcil convocar a sectores distintos, de modo que la cooperacin dentro de un marco institucional facilite la cooperacin que garantice la eficacia y eficiencia de polticas pblicas. El esquema que surja por esta va promover lo contrario a una conducta de cooperacin. Es un contraste entre la visin

democrtica, que promueve en la institucionalidad tales espacios de cooperacin, y una visin autoritaria que la impone y que, por supuesto, dificultar la incorporacin en acciones conjuntas. Dicho en trminos del profesor Latouche38:
Todo parece indicar que cuando el comportamiento cooperativo no es auspiciado desde las instancias normativas que regulan la vida de los sujetos dentro de la sociedad y el contenido de sus interacciones, la solucin a los dilemas de la cooperacin en contextos complejos, tiende a construirse sobre la base de dos posibilidades: una de ellas sobre la base de la adopcin de parte de los involucrados de estrategias no cooperativas, las cuales inducirn a los actores a maximizar sus funciones de bienestar individual tanto en desmedro de su oponente como en contra de la idea del bienestar colectivo La otra posibilidadsoluciones de carcter autoritario para la imposicin del orden. En este caso se establece un ordenamiento que obliga a los sujetos a coordinar su comportamiento en funcin de un criterio de solucin establecido por la nomenclatura en el poder

Podra argumentarse que el ejercicio autoritario queda excluido en cuanto que los electores en definitiva deciden. Pero construir la norma

fundamental basndose en la hegemona del sector que aparece mayoritario en un momento, sin considerar los intereses de todo, es sin dudas crear una fuente de conflictos difciles de solucionar en el contexto institucional. Esto es especialmente significativo si las instituciones son tenidas no como espacios que puedan garantizar el respeto a todos por igual sino como medios para consolidar la hegemona diseada. He aqu el pecado original que se expresa en la dificultad del diseo poltico actual para generar consensos, aun en los aspectos en los que el mismo parece la nica alternativa lgica. La pretensin hegemnica contrasta con la posibilidad de construir una sociedad democrtica y, ms all de avances temporales, ser siempre una fuente de tensin social potencialmente explosiva. Pretender imponer a los otros criterios en contra de convicciones que le son caras, centrales,
38

Latouche Miguel: La evolucin de la cooperacin en ambientes complejos. Una discusin desde la perspectiva institucional. RELEA, 2010, vol. 16, N 31, p. 60.

asentadas en sus valores ms slidos, genera una dificultad tal para convocarlos a conductas cooperativas como para que las interacciones de maximizacin de la utilidad individual, en este caso concebida como la bsqueda de frenar el modelo hegemnico impuesto, defina las conductas. Despus de todo, quien disea el proyecto hegemnico no hace sino extremar la bsqueda de maximizacin de su utilidad individual lo individual pensado no como unipersonal sino referido a un cuerpo, un conjunto que acta de manera uniforme- y en frente muy probablemente tendr una respuesta igual de maximizacin de utilidad que tender a sabotear en lugar de cooperar, dentro de un campo de intereses antagnicos. Lo dice con claridad Barragn,39 ...en los procesos de toma de decisin interactiva no es posible olvidar que siempre nos encontramos en presencia de formas

diversas de conflictos de intereses, que para ser resueltos cooperativamente exigen la eliminacin racional del principio de maximizacin individual. En un escenario tal resulta vano apelar utilitarista de la accin al cdigo de moralidad

que, en trminos de Harsanyi40, requerira una

completa sustitucin de la maximizacin de nuestra utilidad individual, por la maximizacin de la utilidad social como criterio de eleccin para todas nuestras decisiones. Esa moralidad utilitarista de la accin nos impondra una supresin tan completa de nuestras inclinaciones naturales referidas en este caso a la maximizacin de la utilidad individual, a nuestras preferencias particularistas, intereses, compromisos personales hacia familia y amigosque slo podra lograrse por esfuerzos extremos y a un costo psicolgico extremadamente alto, lo cual hara intolerablemente gravosos los efectos de implementacin negativa. consensos difcilmente puede Es claro que la bsqueda racional de tener un campo propicio en estas

circunstancias.
39

Barragn Julia: Las reglas de la cooperacin. Modelos de decisin en el mbito pblico. RELEA, 2010, vol. 16, n 32, p.80. 40 Harsanyi John: Modelos tericos del juego y la decisin en la tica utilitaria. RELEA, 2010, vol. 16, n 32, p.120.

El nacimiento de Barrio Adentro como bsqueda particularista Podra resultar incongruente pretender ver en Barrio Adentro un ejemplo de preferencias particularistas41 cuando se trata de una poltica pblica dirigida, al menos tericamente, a maximizar una funcin de bienestar social, especficamente en el rea de la salud pblica. La clave para avanzar en la discusin la encontramos en palabras del propio presidente de la repblica. Es til para el anlisis que sigue recordar que la iniciativa Barrio Adentro se convierte en una poltica nacional, a cargo del poder ejecutivo, a finales del ao 2003. Ntese adicionalmente que para entonces el gobierno culminaba su quinto ao en funciones, es decir, casi el total de lo que corresponda a un perodo constitucional en trminos de la Constitucin de 1961. De inmediato surge una pregunta sencilla en relacin con el momento en que se inicia el plan. Recordemos a este efecto la posicin reflejada por los gremios a comienzos de 1998, diez meses antes de las elecciones de ese ao, que dejaba clara la situacin de deficiencias acumuladas en la prestacin de servicios destinados a preservar y restituir la salud. Las medidas exigidas eran, sin dudas, urgentes pero para el gobierno esa urgencia pudo diferirse por cinco aos, si consideramos que la nica iniciativa real adelantada hasta ese momento fue, precisamente, la misin Barrio Adentro. Por qu el retraso en disear y ejecutar una poltica

pblica en salud que luca urgente desde el inicio del gobierno? Por qu el momento de decidirla y ejecutarla fue finalmente las postrimeras del ao 2003?
41

Aqu utilizamos el trmino en el sentido que le da Harsanyi, esto es, como preferencias personales que dan mayor peso a los intereses del individuo, frente a las preferencias morales, universalistas, en el sentido de darle el mismo peso positivo a los intereses de todo el mundo. Partimos de considerar que la construccin de un modelo excluyente, como el que sostenemos se plantea en Venezuela con el diseo poltico constituyente de 1999 y su desarrollo posterior, resulta al final incompatible con esa posibilidad de dar el mismo peso positivo a los intereses de todo el mundo.

La mejor respuesta la encontramos en la exposicin del presidente de la repblica, Hugo Chvez, en reunin realizada en el teatro de la Academia Militar, el 12 de noviembre de 2004 poco despus del referendo revocatorio, cuyo resultado lo relegitim en el poder- de cuyas conclusiones se inform ampliamente en cadena nacional de radio y televisin, lo cual nos autoriza a utilizar los datos como fuente de consulta y a considerarlas como escenario para la formacin de polticas pblicas42. Nosotros utilizaremos aqu una versin impresa dirigida por Martha Harnecker43. Comencemos por destacar el enfoque que se expresa en relacin con el ejercicio del poder o, digmoslo, el ejercicio autoritario del poder que, como reiteramos, excluye la bsqueda de consensos incluso entre los propios partidarios para concentrar toda posibilidad de decisin en una voz nica respecto de la cual cualquier disidencia ser considerada traicin. Al propio inicio de su exposicin, el presidente Chvez advierte a los presentes -gobernadores, alcaldes, diputados, dirigentes de su partido, ministros, alto mando militar- la mxima superior que guiar lo que denomin nueva etapa:
Y voy a hacer una exigencia. Aunque no `puedo destituir a alcaldes ni a gobernadores, s puedo hacer otras cosas no? Quiero que sepan que en esta nueva etapa el que est conmigo, est conmigo, el que no est conmigo est contra m. As dijo Cristo un da y yo lo repito aqu. No acepto medias tintas

Un quinquenio pues, haba transcurrido desde que se inici el gobierno hasta que se dio inicio al plan Barrio Adentro. Repetimos, no es porque no existiera conciencia de que se impona, de manera urgente, un diseo especfico en el rea de salud. No es que no se tuviera conciencia, en crculos acadmicos y gremiales, sobre el soporte fundamental que en tal

42

De hecho, en la reunin se plantearon diez objetivos como metas a alcanzar, no para el funcionamiento del partido de gobierno sino como ejes para polticas pblicas o, al menos, para polticas desplegadas desde el gobierno, algunas claramente dirigidas a buscar la hegemona de la organizacin partidista que lo soporta. 43 Harnecker Martha: Edicin del discurso del presidente de la repblica del 12 de noviembre de 2004. Caracas, mimeo.

iniciativa deba tener la atencin primaria, definida ya desde Alma Ata -1978como objetivo central para los estados miembros de la Organizacin de Naciones Unidas. La atencin primaria es elemento fundamental en cualquier poltica pblica en salud. Barrio Adentro, diseo enfocado principalmente en la atencin primaria, es una simple marca poltica. Ms bien, una marca electoral pues la motivacin que llev a su implementacin no fue la que exista desde antes del inicio del gobierno, dada las deficiencias acumuladas en el sector para ese momento. De haber sido as no habra transcurrido un quinquenio entre el inicio de funciones del gobierno del presidente Chvez y el inicio de Barrio Adentro como misin a cargo del ejecutivo nacional. La motivacin electoral no es acusacin infundada que nazca de la controversia poltica sino informacin precisa ofrecida por el presidente en la reunin con sus equipos de gobierno y del partido44:
Ustedes deben recordar que, producto del golpe y todo el desgaste aqul, la ingobernabilidad que lleg a un grado alto, la crisis econmica, nuestros propios errores, hubo un momento en el cual nosotros estuvimos parejitos, o cuidado si por debajo. Hay una encuestadora internacional recomendada por un amigo que vino a mitad del ao 2003, pas como 2 meses aqu y fueron a Palacio y me dieron la noticia bomba: Presidente, si el referndum fuera ahorita usted lo perdera. Yo recuerdo que aquella noche para m fue una bomba aquello, porque ustedes saben que mucha gente no le dice a uno las cosas, sino que se las matizan. Ese es un mal. No, estamos bien, estamos sobrados. Entonces fue cuando empezamos a trabajar con las misiones, diseamos aqu la primera y empec a pedirle apoyo a Fidel. Le dije: mira, tengo esta idea, atacar por debajo con toda la fuerza, y me dijo: Si algo se yo es de eso, cuenta con todo mi apoyo. Y empezaron a llegar los mdicos por centenares, un puente areo, aviones van, aviones vienen y a buscar recursos, aqu la economa mejor, organizar los barrios, las comunidades. Aqu en Caracas empezaron con Freddy, con Jos Vicente all en Sucre, en Miranda con las guarniciones militares, en aquellos estados crticos. Y empezamos a inventar las
44

Harnecker Martha: Edicin del discurso del Presidente de la Repblica del 12 de noviembre de 2004. Caracas, 2004, p.41.

misiones. Aristbulo, cmo se llama? Robinson. Y aquella avalancha de gente que se nos vino encima, y de Ribas y Vuelvan Cara, y empezamos a meternos todos, Pdvsa, Rafael Ramrez con Al Rodrguez, todo el equipo de Pdvsa, el Frente Francisco de Miranda, formamos el comando poltico, lo ajustamos un poco ms, y entonces empezamos, mire, a remontar en las encuestas, y las encuestas no fallan, las encuestas no fallan. No hay magia aqu, es poltica, no es magia, y vean cmo hemos llegado.

No hay secretos, entonces. Barrio Adentro, ms all de su motivacin altruista, ms all de responder a la necesidad de un diseo de polticas de salud pblica fue un invento electoral. El fin altruista pasa a ser clculo utilitarista, utilitarismo particularista. Lo que es ms, esta lnea de conduccin en la toma de decisiones pblicas no se agotaba en aqul episodio electoral, ya superado con el resultado del referendo revocatorio del ao 2004, sino que se proyectaba hacia el futuro, como se aprecia al referirse el presidente a la misin identidad45: quera comentarles eso de llegar en las mejores condiciones a la batalla electoral del 2006. En la nueva estrategia electoral, la cedulacin tiene mucha importancia. Hay que continuar con la Misin Identidad. No es de extraar, entonces, que un sector importante de la poblacin, aquellos a quienes el diseo poltico tiende a excluir de manera hegemnica, respondan con conductas no cooperativas. En el caso de Barrio Adentro esto se ha expresado en dificultades hasta ahora insalvables con sectores

organizados de trabajadores del sector, como el gremio mdico, pero tambin en respuestas variables entre las propias comunidades cuyo apego al plan parece estar ms determinado por la afinidad poltica con el presidente de la repblica que con su eficacia.

45

Harnecker Martha: Edicin del discurso del Presidente de la Repblica del 12 de noviembre de 2004. Caracas, 2004, mimeo, p.42.

Pueden esgrimirse otras interpretaciones. En el libro Barrio Adentro: derecho a la salud e inclusin social en Venezuela46, editado por la Organizacin Panamericana de la Salud, con participacin preponderante de representantes del Ministerio del Poder Popular para la Salud y de la misin mdica cubana, se le define como parte sustancial del proyecto de inclusin social planteado en la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela de 1999. Vista as, sera simplemente el desarrollo de una conquista social del pueblo elevada al rango constitucional. Esta apreciacin, por supuesto, no explica por qu transcurrieron cuatro aos desde la promulgacin de la Constitucin, a finales de 1999, hasta el inicio de la misin, a finales de 2003, a menos que se tenga todo este perodo como de planificacin previa a la etapa de ejecucin. Los hechos, sin embargo, parecen desmentir que tal vacatio se debiera a un proceso de planificacin, sobre todo si leemos con cuidado las palabras del presidente de la repblica cuando explica cmo, a raz de encuestas previas al referendo revocatorio de 2004, se inventaron las misiones. La visin hegemnica no se queda en lo interno, al menos segn lo discutido por algunos investigadores. As lo seala expresamente Daz Polanco47, para quien Barrio Adentro no es solo un proyecto local, sino que est vinculado a un propsito hegemnico regional cuyas repercusiones en el ordenamiento global pueden ser importantes. Basado en su anlisis del impacto de la redefinicin de las relaciones entre Cuba y Venezuela, que han evolucionado histricamente entre tensiones polticas extremas -asociadas al apoyo cubano a la insurgencia guerrillera contra los primeros gobiernos

46

http://www.bvs.org.ve/libros/Bariio_Adentro_Derecho_a_la_Salud_e_Inclusion_Social.pdf (consultada el 19/3/2012). Barrio Adentro: derecho a la salud e inclusin social en Venezuela. Caracas, OPS/OMS, 2006, p.1. 47 Daz Polanco Jorge: Salud y hegemona en Venezuela: Barrio Adentro, continente afuera. Caracas, CENDES, UCV, 2008, XIX.

democrticos posteriores a 1958- y momentos de cooperacin, el autor sostiene48:

debe tenerse en cuenta que las actividades de las Misiones no necesariamente responden slo a la eficacia tcnica en el plano de lo social y lo econmico, sino a la eficacia poltica, tanto interna, como externa. Internamente, han sido instrumentos de proselitismo poltico; externamente han servido como efecto-demostracin,

apuntando a neutralizar la hegemona norteamericana en la regin y a establecer patrones propios de desarrollo, as como a proponer la transformacin del sistema poltico hacia el llamado socialismo del siglo XXI. Se pretende que esta transformacin tenga carcter internacional, como queda explicado en los acuerdos y convenios anteriormente citados, y en concordancia con lo expresado acerca de la solidaridad latinoamericana y el carcter internacional de la revolucin cubana.

La posicin de Daz Polanco abre tambin la discusin sobre otro aspecto relevante. Si resulta discutible, como abordamos antes, la solidez de la justificacin como poltica pblica, referida esa justificacin a los criterios examinados por la profesora Barragn a los que hicimos referencia, bien podra buscarse entonces justificacin en trminos de resultados. Como .lo afirma Daz Polanco, desde el punto de vista social Barrio Adentro es una estrategia inobjetable sin embargo, ms all de los logros sanitarios que se puedan obtener lo que an est por demostrarse- la esencia de BA se encuentra en su capacidad para captar adeptos al rgimen y aumentar su legitimidad, dentro y fuera del pas.49 Un primer aspecto a analizar, en relacin con este debate, se refiere a una crtica antigua sobre la dispersin en la asignacin de recursos para el sector salud. Lejos de la existencia de un organismo autnticamente rector de la planificacin tcnica y la formulacin de estrategias dirigidas a obtener resultados en los diferentes programas, coexisten centenares de organismos prestadores de servicios en el sector pblico. Barrio Adentro, en lugar de
48

Daz Polanco Jorge: Salud y hegemona en Venezuela: Barrio Adentro, continente afuera. Op. Cit, p.56. 49 Daz Polanco Jorge: Salud y hegemona en Venezuela: Barrio Adentro, continente afuera. Op.Cit, p.36.

apuntar a disminuir esta dispersin, se convierte en la prctica en un elemento que la acenta. De hecho, los recursos asignados para la misin, as como su estructura organizativa, gerencial y operacional se concentran en una estructura ad-hoc sobre la cual tiene control casi total la llamada misin mdica cubana y que slo en trminos formales es coordinada por el Ministerio del Poder Popular para la Salud. Los recursos, adems, no forman parte del presupuesto ordinario de gastos aprobado por la Asamblea Nacional, sino que son producto de asignaciones especiales aprobadas por el Presidente de la Repblica, con cargo a ingresos petroleros extraordinarios.50 Tal afirmacin no surge exclusivamente de la investigacin adelantada por Daz Polanco en el Centro de Estudios para el Desarrollo de la Universidad Central de Venezuela, CENDES, sino que se lee con claridad en la edicin del discurso del presidente de la repblica en la reunin realizada el 12 de noviembre de 2004 en la Academia Militar cuando, refirindose al inicio al invento, podra decirse, segn su propia expresin de entonces- dice empezamos a meternos todos, Pdvsa, Rafael Ramrez con Al Rodrguez, todo el equipo de Pdvsa51 Este hecho hace que resulte difcil examinar la inversin total que ha recibido Barrio Adentro. Pero no slo es difcil evaluar el monto invertido. Cuando se trata de investigar sobre la modificacin de indicadores relevantes de salud que pudieran hablarnos de la eficacia del plan, Daz Polanco encuentra52:
En general, la informacin no se reporta ni sistematiza regularmente por los organismos rectores y/o coordinadores de gobierno nacionales, como ya ha sido sealado en varias oportunidades. Los datos de las personas atendidas no son tabulados ni procesados por los entes pblicos, tampoco son revisados por stos. Cada mdico registra la informacin, elabora su propio informe y lo entrega
50

Daz Polanco Jorge: Salud y hegemona en Venezuela: Barrio Adentro, continente afuera. Op. Cit, p.63. 51 Harnecker Martha: Edicin del discurso del Presidente de la Repblica del 12 de noviembre de 2004. Op. Cit, p.41. 52 Daz Polanco Jorge: salud y hegemona en Venezuela: Barrio Adentro, continente afuera. Op. Cit, p. 68.

mensualmente

al

coordinador

cubano

que

le

corresponde.

Los

rganos

gubernamentales locales no manejan esos datos, solamente el Ministerio cuando la coordinacin cubana suministra la informacin, lo cual o no es frecuente, o no se sabe cundo ocurre, Las decisiones dentro del consultorio se toman de acuerdo con los lineamientos de la coordinacin cubana.

Por su parte, el presidente de la repblica nico vocero sobre la eficacia de Barrio Adentro- cuando se refiere a los resultados no informa de modificaciones en indicadores de salud. Habla exclusivamente de los millones de consultas realizadas o del nmero de vidas salvadas sin que tengamos certeza de a qu se refiere, tcnicamente hablando, este trmino especialmente cuando se pretenda evaluar la eficacia de un plan que tiene como eje central la promocin y educacin para la salud, en una estrategia de atencin primaria. Aunque si bien en el origen se le limita al rea de atencin primaria luego toda la atencin en salud se cobija con la denominacin Barrio Adentro, al incluir las fases llamadas II y III que abarcan hasta la atencin hospitalaria. Por esta va lo que se ha logrado es crear ms caos pues una parte del sistema de salud se dirige estrictamente segn los controles de la misin mdica cubana y otra muy importante, que incluye la red hospitalaria convencional, funciona prcticamente igual a como lo ha hecho por cerca de 50 aos. Con las limitaciones que la situacin impone, se han emprendido algunas bsquedas importantes. World Development Consultants, consultora independiente que realiz una investigacin para la Unin Europea, incluy en un estudio la preferencia de la poblacin por el uso de los servicios de Barrio Adentro frente a la red convencional establecimientos de salud dependientes del ministerio de salud o de las gobernaciones, existentes antes del inicio de Barrio Adentro- y la red privada. Su investigacin incluy 11 700 encuestas realizadas entre personas de 17 a 70 aos, en los 24 estados de la repblica. El trabajo de campo se realiz entre octubre y noviembre de 2005 y el 80,2% de los encuestados se ubicaban en los

estratos D y E. Aunque su objeto de estudio se diriga al abuso de alcohol y drogas ilcitas, se evalu la utilizacin de servicios de salud entre quienes respondieron que haban sufrido alguna enfermedad en el ltimo ao. Llama la atencin que en este estudio la red tradicional es preferida frente a la red Barrio Adentro, lo cual sucede, para sorpresa, incluso en el segmento E de la poblacin.53 Esta afirmacin es ms llamativa si se tiene en cuenta que en Barrio Adentro el 86% de los consultantes recibi el

tratamiento en el momento de la consulta, mientras en hospitales y ambulatorios apenas en el 57% de las consultas se lo obtuvo. En el total de la muestra, 9% acudi a Barrio Adentro, 12% acudi a ambulatorios y 18,8% a hospitales, Cuando se examinan los datos correspondientes al segmento E, 11,8% acudi a Barrio adentro, 11,8% fue a ambulatorios y 20% a hospitales. Si se validan estos datos, al menos habra que someter a prueba la informacin que se suministra sobre los millones de procedimientos de salud realizados en la Misin Barrio Adentro. Una forma esencial de evaluar polticas de salud es considerar las modificaciones de indicadores claves. Se sabe que tales indicadores morbilidad, mortalidad general, especfica e infantil y expectativa de vida al nacer- se modifican a mediano y largo plazo. Hay, no obstante, algunos que pueden variar positivamente en el corto plazo pues las acciones especficas se dirigen a momentos precisos. Es lo que pasa con la mortalidad materna y la neonatal, por ejemplo, asociadas en gran medida a la prevencin y atencin de complicaciones durante el embarazo, parto y posparto. Una aproximacin que intenta relacionar el efecto de Barrio Adentro con modificaciones en estos indicadores se hizo en el trabajo de Jorge Daz Polanco, en el CENDES, comentado varias veces. Aqu se encontr que entre 1998 y 2007 perodo que incluye el lapso durante el cual se ha
53

www.docstoc.com/docs/46579274 (consultada el 19/3/2012): World Development ConsultantsUnin Europea (WDC-UE). Salud pblica, hbitos de vida y consumo de drogas en la Repblica Bolivariana de Venezuela. Informe final. Caracas, enero 2006.

ejecutado Barrio Adentro- la tasa media de reduccin anual de la mortalidad infantil ha disminuido, lo cual significa que se ha estancado la velocidad con que vena cayendo la mortalidad infantil en aos anteriores. Como la interpretacin del dato puede ser engaosa, pues podra deberse a que el descenso anterior era pronunciado y la curva llega a un punto en que resulte difcil mantener el ritmo de descenso, se evalu un indicador que el autor asume como ms sensible para medir la calidad de la atencin a la salud, la tasa media de mortalidad posneonatal. Lo que se encontr para el lapso 1999-2007 fue que la tasa media de reduccin interanual de la mortalidad posneonatal no slo fue menor sino que se volvi negativa, especialmente por un aumento moderado de la mortalidad entre 2000 y 2007. En el caso de la mortalidad materna, el estudio estima que la situacin es peor pues aumenta en el perodo 1999-2007, con la sola excepcin del ao 2003 cuando hubo una baja importante que, claro, no podra relacionarse con el lanzamiento de Barrio Adentro en ese ao, pues esto ocurri diciembre.54 Si tenemos en cuenta que la atencin a las embarazadas guarda estrecha relacin con la disminucin de la mortalidad materna, este dato resulta contradictorio con lo informado en el libro Barrio Adentro: derecho a la salud y la inclusin social en Venezuela en donde se detalla que la cobertura prenatal pas del 25% en 1997 a 57% en 2003, con un promedio de 10,5 consultas por mujer embarazada.55 No se entiende porqu un incremento tan importante en la cobertura de consultas prenatales y un promedio tan alto de consultas por mujer embarazada no se refleja en el 14 de

54

Daz Polanco Jorge: Salud y hegemona en Venezuela: Barrio Adentro, continente afuera. Op. Cit, pp.80-83. 55 http://www.bvs.org.ve/libros/Barrio_Adentro_Derecho_a_la_Salud_e_Inclusion_Social.pdf (consultada el 19/3/2012). OPS, Caracas, 2006, p.100.

disminucin de la tasa de mortalidad materna. Al respecto, Daz Polanco afirma56: En los pases en los cuales se alcanza un promedio como el sealado arriba muy
pocos, por cierto- se ha logrado disminuir significativamente la mortalidad materna. Por qu no ha ocurrido as en Venezuela? Es obvio que alguien miente y que el discurso oficial al respecto carece de fundamentacin emprica real. O los datos se falsean para adecuarlos a las exigencias del Gobierno, o los registros son deficientes o lo intencin de difundir resultados de esta magnitud tiene una intencionalidad distinta a la sanitaria. Pero lo ms grave es que, si los datos fuesen ciertos, habra que concluir que la calidad de la atencin prenatal es psima.

En conclusin En este trabajo discutimos cmo el proceso de decisin de una poltica pblica bsica, fuera de toda duda necesaria para el bienestar colectivo, como el diseo de planes de salud, se ha convertido en un foco de

controversia tal que impide la posibilidad de construir un espacio de cooperacin slida entre los actores sociales. La bsqueda de unanimidad en torno a polticas pblicas no es quizs un objetivo realista y, probablemente, hasta se convertira en un obstculo pues los diferentes intereses en juego casi con regularidad enfrentan la distribucin de cargas y beneficios entre sectores, de modo que las resistencias pueden aflorar con facilidad. No obstante, una poltica pblica que cumpla con los criterios de justificacin en un ambiente democrtico debera ser consistente con la promocin de ese ambiente de cooperacin, necesario para garantizar su eficacia. En la discusin propusimos una comprensin de las dificultades en el caso especfico de Barrio Adentro que, claramente, ha generado

controversias suficientes como para interferir la participacin de al menos un sector clave, los mdicos organizados. Incluso, planteamos que la
56

Daz Polanco Jorge: Salud y hegemona en Venezuela: Barrio Adentro, continente afuera. Op. Cit, p.84.

interferencia va ms all de lo relacionado directamente con la prestacin de servicios en salud y abarca el campo ms amplio de la respuesta de un sector importante de la sociedad ante lo que se percibe como un plan poltico hegemnico, que arranca desde el diseo del proceso constituyente de 1999. Intentamos aportar elementos de anlisis para concluir en que el proceso de decisiones en el caso Barrio Adentro no estuvo motivado por la pertinencia del plan sino por necesidades poltico-electorales del gobierno, lo cual ha generado adems una determinada estructura en su ejecucin y controles que impide la incorporacin profesional de sectores a los cuales el diseo poltico necesita excluir. A la luz de los mejores criterios racionales sobre la estructuracin de polticas pblicas, sobre las formas de decidir en ambientes complejos con respeto por el carcter democrtico del ejercicio del poder, concluimos en que, no slo en el caso de Barrio Adentro sino en todo cuanto tiene que ver con la conduccin del Estado, no es posible construir espacios de cooperacin partiendo de un diseo poltico que excluye, con la pretensin de establecer una hegemona en la que no caben los que piensen diferente. Ms all de los detalles tcnicos, las polticas pblicas orientadas a este objetivo, y por ello alejadas del ideal de justificacin apropiado para ambientes democrticos, sern siempre una fuente de confrontacin entre dos fuerzas que se disputarn por la maximizacin de utilidades individuales las de quienes quieren imponer la hegemona y las de quienes se le resistenlo cual conspirar

permanentemente contra la posibilidad de lograr la necesaria cooperacin.

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