Protocolos Clinicos de La Cirugia Oral y Maxi Lo Facial

Frenillos labiales
Sergio Ramrez Varela Elena Gmez Garca Jaime Bonet Marco
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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial
CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social................................................................................ 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua Prctica Clnica .................................................... 2. PREVENCIN ............................................................................................ 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 3. CLNICA.................................................................................................... 3.1. Frenillo labial superior ........................................................................... 3.2. Frenillo labial inferior ............................................................................ 4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 5. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 6.1. Factores que afectan la decisin teraputica ............................................. 6.2. Indicaciones para el tratamiento ............................................................. 6.3. Objetivos teraputicos........................................................................... 6.4. Alternativas teraputicas ....................................................................... 6.5. Manejo perioperatorio ......................................................................... 7. RESULTADOS.............................................................................................. 7.1. Seguimiento ........................................................................................ 8. INFORMACIN PARA PACIENTES ................................................................ 9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 31 31 31 31 31 32 32 32 32 32 32 33 33 33 33 33 34 34 35 35 35 36 37
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Captulo 1 Frenillos labiales
1. INTRODUCCIN
1.1. Definicin del problema
Los frenillos labiales (frenulum labii) se definen como pliegues sagitales de la mucosa alveolar insertados por un lado en el interior de la porcin media del labio y, por otro lado, en la enca. Normalmente, el frenillo labial inferior tiene forma reducida en comparacin con el superior. El frenillo labial est sujeto a ciertas variaciones segn su forma, tamao y posicin. Algunos son amplios y resistentes, otros son finos y frgiles. El frenillo simple es el que ms prevalece, insertndose el labial superior en la enca adherida en la lnea media intermaxilar entre los incisivos centrales y el labial inferior en la mucosa alveolar de la mandbula. La distancia media de la insercin, en relacin al borde libre labial, es de 4,4 mm en el frenillo superior y de 5,6 mm en el frenillo inferior.
1.2. Repercusin social

El frenillo anmalo est presente en un 4% de los casos, sin diferencias entre los maxilares y con mayor predominio en el sexo femenino. Su presencia es mayor en edades comprendidas entre los 9-10 aos alcanzando una prevalencia del 45%, con una tendencia a disminuir con el aumento de la edad. El frenillo labial superior produce principalmente un problema esttico de diastema interincisal, as como, en casos extremos, dificultad para mover el labio superior.
1.3. Gestin sanitaria del problema

Uno de los principales problemas que se plantea en el manejo de los frenillos labiales es cundo hay que tratarlos y quin debe hacerlo. La mayora de los casos afectan a nios en edad peditrica a partir de los 2 aos aprecindose un frenillo grueso que se extiende entre los incisivos centrales superiores separndolos, lo que crea ansiedad en los padres y es por ello que la primera visita del paciente se realiza habitualmente al pediatra u odontopediatra quien en funcin del tipo de frenillo y la re p e rcusin funcional que le produzca le derivar a otro especialista como el cirujano peditrico, el cirujano maxilofacial o el otorrinolaringlogo. Debemos sealar tambin que en aquellos casos en los que el tratamiento quirrgico del frenillo no consiga corregir el diastema de los incisivos superiores con el paso del tiempo, son tributarios de correccin ortodncica por lo que se requerir la participacin del ortodoncista en el manejo general de este tipo de patologa.
1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica

Los objetivos que se pretenden conseguir con esta gua son: 1. Conocer y definir los principales tipos de frenillos labiales. 2. Saber cules son las principales alteraciones que producen. 3. Cundo se deben tratar y cmo
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2. PREVENCIN
2.1. Factores etiolgicos
Los frenillos son estructuras que estn sujetas a cambios en su forma, tamao y posicin durante varias etapas del desarrollo, en las cuales, tiende a disminuir en extensin e importancia. Las fuerzas mesiales producidas por la erupcin de los incisivos laterales y caninos permanentes contribuyen a que el frenillo se atrofie. De esta forma, se concluye que con el crecimiento existe una tendencia a que el frenillo permanezca estacionario o que se mueva hacia arriba (ilusin ptica); lo que puede parecer un frenillo anormal a los cuatro aos de edad, se puede volver normal a los 8 10 aos, por lo tanto, un frenillo puede causar la separacin de los incisivos centrales permanentes, antes de la erupcin de los caninos permanentes al pasar las fibras que lo componen entre dichos dientes.
2.2. Medidas preventivas

Las medidas preventivas van dirigidas a evitar las complicaciones y consecuencias de los frenillos labiales anormales, no a prevenir el frenillo labial en s, pues como hemos visto es una estructura normal del desarrollo embriolgico que slo en ciertos casos produce alteraciones de la esttica dental ms que problemas funcionales. A este respecto, un diagnstico y tratamiento correctos sern suficientes para prevenir las posibles complicaciones que deriven de los mismos.
3. CLNICA
Conviene sealar que slo se producirn manifestaciones clnicas en aquellos casos en los que persista el frenillo labial anormalmente hipertrfico y no haya seguido su curso evolutivo normal que es la atrofia.
3.1. Frenillo labial superior

La deformidad del frenillo muchas veces es el resultado de su baja insercin ocasionando frecuentemente una separacin de los incisivos centrales o diastema, con el consiguiente perjuicio esttico. Esta separacin entre los dientes ocasiona adems alteraciones de la fontica del paciente produciendo un sonido balbuceante o de silbido por causa del espacio existente, aunque este problema solo es clnicamente significativo en casos muy severos. Cuando se produce la erupcin de los caninos permanentes el diastema tiende a desaparecer por la accin de las fuerzas mesiales generadas por ellos.
3.2. Frenillo labial inferior

El frenillo labial inferior ocasiona muchas menos alteraciones que el superior entre las que destaca la retraccin gingival, producida cuando tiene una insercin amplia y prxima a la
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papila interproximal. Puede aparecer tambin gingivitis debido a la imposibilidad del paciente en hacer una higiene bucal correcta, sobre todo en los casos en los que el frenillo tenga una insercin profunda en la papila gingival.
4. DIAGNSTICO
La exploracin fsica es el principal medio de diagnstico para esta patologa, aunque en ocasiones podemos ayudarnos de las pruebas radiolgicas, que mostrarn un rea radiolcida, en la parte media de la sutura maxilar superior. En la exploracin deberemos tomar en consideracin el tamao del diastema, la insercin del frenillo (posicin del mismo) y la cronologa de erupcin de las piezas definitivas.
5. INDICADORES PRONSTICOS
La traccin del labio superior hacia arriba y hacia delante puede ser una prueba diagnstica til: si el segmento interdental se blanquea, es decir, se isquemiza, es probable que el frenillo no se corrija con el tiempo por lo que ser necesario tratamiento quirrgico corrector.
6. MANEJO TERAPUTICO
6.1. Factores que afectan la decisin teraputica
La causa del diastema. La edad del paciente y la cronologa de erupcin dentaria. El espacio existente en la boca para todos los dientes. La salud general del paciente.
6.2. Indicaciones para el tratamiento

Tres son las principales indicaciones para efectuar el tratamiento del frenillo labial superior: Cuando el frenillo causa y mantiene la separacin de los incisivos centrales superiores. Cuando el frenillo causa y mantiene un pliegue del labio, hacia afuera o hacia adentro. En todos los casos, el tratamiento preferentemente no se deber realizar antes de haberse completado la denticin permanente, es decir, cuando hayan erupcionado los caninos definitivos, puesto que en este periodo ya ocurrieron todas las fuerzas de crecimiento y desarrollo de la oclusin para ayudar en el cierre de los espacios interdentarios. En otras ocasiones, debido a indicaciones ortodncicas o a la ansiedad de los padres, dicho tratamiento se puede realizar en edades ms tempranas, siempre con la erupcin de incisivos centrales y laterales. En el caso del frenillo labial inferior el tratamiento est indicado cuando favorece la aparicin de retraccin gingival e impide o dificulta el control de la placa bacteriana.
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6.3. Objetivos teraputicos

El principal objetivo del tratamiento del frenillo labial hipertrfico es corregir la separacin de los incisivos centrales ocasionada por el mismo, constituyendo ms una alteracin de la esttica dental que una alteracin funcional propiamente dicha. En el caso del frenillo labial inferior el objetivo es corregir la alteracin esttica creada por la retraccin gingival, as como, prevenir la formacin de la placa bacteriana en dicha zona favorecida por la imposibilidad del paciente de realizar una correcta higiene bucal.
6.4. Alternativas teraputicas

6.4.1. Tratamiento conservador Podemos adoptar una actitud expectante hasta que se produzca la erupcin de la denticin definitiva, concretamente los caninos, ya que como hemos comentado anteriormente, las fuerzas mesiales ocasionadas por stos tienden a cerrar el espacio creado entre los incisivos centrales y consecuentemente provocara el reposicionamiento del frenillo en una posicin ms apical, considerado como normal, y tambin una atrofia del mismo. 6.4.2. Tratamiento quirrgico En la mayor parte de los casos el tratamiento de eleccin del frenillo labial hipertrfico es quirrgico y preferiblemente despus de la erupcin de los caninos definitivos. Entre las distintas tcnicas empleadas la que mejores resultados ofrece es la frenectoma consistente en la seccin del frenillo seguido de la extirpacin del segmento carnoso situado entre los incisivos para permitir la aproximacin de stos, que se producir de modo espontneo si creamos el espacio adecuado. Se requiere anestesia, en principio local, administrando un vasoconstrictor, y es preciso utilizar puntos de sutura o bistur elctrico ya que en el espesor del frenillo se encuentra una arteriola que sangra con mucha facilidad. Otra tcnica quirrgica muy empleada en algunos centros es la de Ries Centeno que consiste en desplazar la insercin fija del frenillo hacia el fondo del surco vestibular dejando un lecho cruento que cicatrice por segunda intencin. 6.4.3. Tratamiento ortodncico Est indicado en aquellos casos en los que no se haya conseguido el cierre de los diastemas, como resultado de la accin de las fuerzas fisiolgicas citadas anteriormente, tras la correccin quirrgica del frenillo anormal. En estos casos, el cierre del diastema deber promoverse con el aparato ortodncico colocado y activado despus de ms o menos una semana, contando a partir del da de la ciruga. El espacio de tiempo necesario para el cierre del diastema deber ser lo ms reducido posible, pues el tejido cicatricial es ms resistente al movimiento ortodncico que un tejido normal.
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6.5. Manejo perioperatorio

6.5.1. Anestesia Se debe realizar bajo anestesia local utilizando Mepivacana al 1% al 2% o bien Lidocana. Es conveniente en todos los casos infiltrar un vasoconstrictor para prevenir el riesgo de sangrado ya que, como hemos comentado, en el espesor del frenillo se encuentra una arteriola que sangra con facilidad.
6.5.2. Medicacin perioperatoria a). Analgsicos: para el control del dolor, tras el efecto de la anestesia. b). Antiinflamatorios no esteroideos: para reducir el dolor y la tumefaccin. c). Antibiticos: No es preciso el tratamiento antibitico salvo dosis profilctica en pacientes que presentan patologas concomitantes. 6.5.3. Hospitalizacin Los pacientes no requieren hospitalizacin, realizndose el tratamiento en el mismo gabinete de la consulta y dndose de alta al cabo de una o dos horas tras su realizacin. 6.5.4. Cuidados postoperatorios Es importante llevar a cabo una meticulosa higiene oral durante los primeros das del postoperatorio realizando enjuagues orales con agua y sal o con antispticos bucales. Durante los dos o tres primeros das conviene comer comidas no demasiado calientes sino ms bien fras hasta que comience a cicatrizar la herida quirrgica. Se aconseja la aplicacin de hielo local para disminuir el edema y las necesidades de tratamiento antiinflamatorio. Pasadas unas horas el nio puede realizar una vida completamente normal.
7. RESULTADOS
7.1. Seguimiento
Al cabo de una semana tras la ciruga se har una primera revisin comprobando la cicatrizacin de la herida quirrgica y se iniciar el tratamiento ortodncico para corregir el diastema de los incisivos centrales en caso de que fuese necesario. Se ha demostrado que la correccin ortodncica del diastema de los incisivos centrales sin ciruga previa del frenillo labial superior est asociada a una mayor incidencia de recidivas del diastema superior de la lnea media al cabo de un tiempo de haberse corregido.
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8. INFORMACIN PARA PACIENTES

Los frenillos labiales son pliegues de la mucosa alveolar, en forma de hoja de cuchillo, que unen por un lado la superficie interna del labio y, por otro lado, la enca en la lnea media. El frenillo labial superior en ocasiones es hipertrfico pudiendo producir separacin de los dientes incisivos centrales superiores tanto en los dientes de leche como en los definitivos. Esta separacin tiende a corregirse habitualmente tras la erupcin de los caninos definitivos. Si esto no ocurre as es posible que la causa de la separacin dental sea el frenillo labial, en cuyo caso habr que consultar con el odontopediatra antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. El tratamiento definitivo es siempre quirrgico y nunca se debe iniciar antes de la adolescencia temprana cuando han salido los caninos definitivos. La tcnica consiste en seccionar y extirpar el frenillo hasta su insercin en la enca bajo anestesia local. No requiere ingreso hospitalario y al cabo de unas horas se puede realizar una vida completamente normal. No est indicada la ortodoncia sin ciruga previa del frenillo, pues de lo contrario la separacin de los incisivos centrales vuelve a aparecer al cabo de un tiempo.
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9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Barreda P. (2005): Frenillos en la boca de los nios. En www.pediatraldia.cl Dez Garca R. (2004): Frenillo lingual y frenillo labial. En www.saludinfantil.com Hillerup S, Hopkins R, De Koomen H A. Mandibular vestibuloplasty: a review of clinical follow-up results. In: Stoelinga pjw, ed. Proceedings consensus conference. The relative roles of vestibuloplasty and ridge augmentation in the managment of the atrophic mandible. Quintessence Int 1984: 59-65. Placek M, Skach M, Mrklas L. Problems with the lip frenulum in paradontology. I. Classification and epidemiology of tendons of the lip frenulum. Cesk Stomatol 1974; 74 (5): 385-39. Placek M, Skach M, Mrklas, L. Problems of the labial frenum attachment in periodontics. II. Attempt to determine the resistance of periodontium to the influence of individual types of the labial frenum attachment. Cesk Stomatol 1974; 74 (6): 401-406. Placek M, Mrklas L. Problems of the labial frenum attachment in periodontology. III. Epidemiology of the labial frenum attachment in children from 6 to 14 years of age. Cesk Stomatol 1975; 75 (2):109-113. Placek M, Mrklas L, Racek J, Horejs J, Sottner L. (1980). The etiology of diastemas. Cesk Stomatol 1980; 80 (2): 110-118.
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Frenillo lingual
Sergio Ramrez Varela Elena Gmez Garca Jaime Bonet Marco
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social................................................................................ 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................ 2. PREVENCIN ............................................................................................ 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 3. CLNICA.................................................................................................... 3.1. Alteraciones del lenguaje y del habla ...................................................... 3.2. Trastornos de la alimentacin ................................................................. 3.3. Otras manifestaciones clnicas ................................................................ 4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 5. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 5.1. Genticos ........................................................................................... 5.2. Edad ................................................................................................. 5.3. Tratamiento precoz ............................................................................... 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 6.1. Indicaciones para el tratamiento ............................................................. 6.2. Objetivos teraputicos........................................................................... 6.3. Alternativas teraputicas ........................................................................ 6.4. Manejo perioperatorio .......................................................................... 7. RESULTADOS.............................................................................................. 7.1. Seguimiento ........................................................................................ 7.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 7.3. Indicadores de resultado desfavorable ..................................................... 8. INFORMACIN PARA PACIENTES Y PADRES.................................................. 9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 41 41 41 41 41 42 42 42 42 42 43 43 43 43 43 43 44 44 44 44 44 45 46 46 46 46 46 47
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Captulo 2 Frenillo lingual
1. INTRODUCCIN
El frenillo lingual (frenulum linguae) se define como un pliegue vertical de mucosa que surge en la lnea media, situado en la superficie ventral de la lengua, que une la parte libre de sta al suelo de la boca. Algunas veces se observa un frenillo lingual anormalmente corto, que dificulta los movimientos de la lengua e impide que sta se proyecte hacia fuera de la boca o haga contacto con el paladar duro y con la superficie lingual de los dientes antero - s u p e r i o re estando la boca abiers, ta: es lo que se denomina frenillo corto o anquiloglosia que se define como la presencia de un f renillo lingual corto que se extiende desde la punta de la lengua hacia el suelo de la boca, limitando los movimientos de sta y ocasionando trastornos del lenguaje. En los nios con frenillo c o rto, generalmente esta banda de tejido se encuentra muy cerca de la punta de la lengua, lo cual deja muy poco movimiento libre, aunque tambin se presenta como frenillo demasiado cort o o inflexible. Algunos de los frenillos cortos son mucosas delgadas, mientras que otros son adherencias gruesas fibrosas.

En generaciones pasadas, el frenillo lingual corto se diagnosticaba y remediaba al nacer el nio para prevenir problemas de lactancia y del habla. Actualmente la tendencia apunta hacia un tratamiento ms tardo salvo en casos muy severos donde se vea comprometida la lactancia, ya que la principal repercusin de este problema se encuentra en una inadecuada pronunciacin. La distribucin por sexos del frenillo lingual corto es de un 9,4% en el sexo femenino y de un 9,2% para el sexo masculino.

El manejo diagnstico-teraputico del frenillo lingual debe ser multidisciplinario. Varios son los profesionales que pueden evaluar y tratar el frenillo lingual que restringe y afecta a la lengua y a la lactancia (cirujanos maxilofaciales, ortodoncistas, otorrinolaringlogos, cirujanos peditricos, algunos pediatras y dentistas). En la mayor parte de los casos es el mdico de atencin primaria el que deriva al paciente a un especialista, principalmente el cirujano maxilofacial. En casos de defectos de diccin, se encaminar al paciente al foniatra o logopeda quien colaborar antes y despus de la frenectoma para mejorar el problema fonatorio.

Los objetivos que se pretenden conseguir con esta gua clnica son: 1. Definir y conocer el frenillo lingual as como sus consecuencias y complicaciones.
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2. Saber diagnosticarlo y tratarlo en el momento oportuno para prevenir los problemas asociados. 3. Consensuar las indicaciones de tratamiento y las tcnicas quirrgicas empleadas.
2. PREVENCIN
No se ha descrito hasta el momento ningn caso de frenillo lingual que atienda a alguna causa gentica, aunque no se descarta que pueda haber herencia familiar ocasionada por un gen.

Las medidas preventivas irn encaminadas a un estudio precoz de la anquiloglosia en el nio diagnosticndola y tratndola en edades tempranas, cuando an no se ha producido el desarrollo completo del lenguaje, para lograr el equilibrio fontico del nio. En este sentido, la edad ideal para realizar este estudio son los 2-3 aos, pues en el nio puede manejarse mejor su conducta y se evitarn posibles dislalias futuras.
3. CLNICA
Clnicamente el frenillo labial excesivamente corto produce una serie de alteraciones que van a dificultar el desarrollo normal del nio.
3.1. Alteraciones del lenguaje y del habla

La evolucin normal del desarrollo consta de diversas etapas que se alcanzan de forma secuencial y a edades relativamente constantes. La adquisicin de la habilidad de pronunciacin representa un proceso de maduracin; las vocales son los primeros sonidos que se articulan. Los sonidos de las consonantes requieren ms tiempo. Algunos sonidos para ser producidos requieren mayor habilidad motora que otros, y por lo tanto, son ms difciles de producir; tal es el caso de la R, que en el habla es uno de los ltimos sonidos en aparecer. Sonidos ms fciles de ser producidos como la P, la T y la M aparecen ms temprano en el habla que otros. El frenillo lingual corto, en algunos casos, dificulta la elevacin normal de la punta de la lengua para la pronunciacin de los sonidos /t/, /d/, /n/, /l/. No obstante, los nios se adaptan con facilidad a este problema y su pronunciacin llega a ser aceptable. Tambin se va a producir un rotacismo en la /rr/. Se considera que la alteracin es importante cuando: La punta de la lengua no puede sobresalir ms all de los dientes o del borde de las encas.
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Cuando la punta de la lengua tenga una muesca al sacar la lengua al mximo de la boca.
3.2. Trastornos de la alimentacin

La lengua juega un papel muy importante en la lactancia materna. Ayuda a atraer el pecho a la posicin adecuada dentro de la boca y luego forma un surco a lo largo del pecho para mantener el tejido mamario en posicin dentro de la boca sosteniendo la leche en su parte posterior hasta el momento de tragar. Las dificultades que presenta el frenillo lingual corto para la lactancia dependern del grado de flexibilidad, de la longitud de lengua que queda libre y de la flexibilidad del fondo de la boca. Esta terica dificultad para la alimentacin (lactancia) es compensada por el beb de diversas formas, de modo que es infrecuente encontrar verdaderos problemas en el amamantamiento.
3.3. Otras manifestaciones clnicas

Puede traumatizarse el frenillo lingual por el contacto con los incisivos inferiores y formarse una lcera o incluso llegar a desgarrarse por completo.
4. DIAGNSTICO
El diagnstico del frenillo lingual corto es fundamentalmente clnico y se basa, por un lado, en la realizacin de una serie de pruebas clnicas para la movilidad de la lengua entre las que se incluyen que el paciente toque con la lengua el paladar abriendo la boca lo ms posible, observndose que la lengua no se elevar y por tanto no tocar el paladar duro, ni podr proyectar la lengua por delante de la cavidad oral, quedando la punta de la lengua con aspecto de lengua bfida y dirigida hacia los dientes inferiores; y por otro lado, en la expresin objetiva de los trastornos del lenguaje y del habla, as como de las alteraciones para la deglucin y la lactancia, ya descritos anteriormente.
5.1. Genticos
Aquellos padres que hayan padecido un frenillo lingual corto en la infancia o que tengan un hijo o una hija con el mismo problema, aumenta las posibilidades de tener descendencia con la misma patologa.
5.2. Edad
El diagnstico precoz de la anquiloglosia y de los trastornos del habla asociados se acompaa de un mejor pronstico evolutivo en cuanto al desarrollo psicomotor del nio, si ste se realiza a una edad temprana. La edad ideal para llevar a cabo el estudio diagnstico es
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entre los 2-3 aos, pues en el nio se puede manejar mejor su conducta y el habla se encuentra en pleno desarrollo, pudiendo evitarse dislalias futuras.
5.3. Tratamiento precoz

Aquellos casos diagnosticados en los que se instaura un tratamiento quirrgico precoz se asocian a una mejor evolucin de los trastornos del habla.
Segn la bibliografa reciente, las indicaciones ms consensuadas seran: 1. Trastornos del habla, en especial para la articulacin de la palabra y slo en aquellos nios que hayan sido evaluados por un profesional foniatra. 2. Nios con limitaciones mecnicas evidentes (incapacidad para sacar la lengua y, tocarse el labio superior con la punta de la misma). 3. Recin nacidos y lactantes con inconvenientes para alimentarse y succionar.

Dos son los principales objetivos del tratamiento del frenillo lingual corto: En primer lugar, corregir los trastornos de la articulacin de las palabras para conseguir un desarrollo completamente normal del lenguaje y del habla, as como una integracin plena del nio en su propio medio, evitando de esta manera el fracaso escolar. En segundo lugar, prevenir el retraso del crecimiento derivado de los problemas de lactancia ocasionados por la anquiloglosia en pacientes seleccionados

6.3.1. Tratamiento conservador Un tratamiento por el logopeda puede compensar las alteraciones provocadas por un frenillo corto en el lmite bajo de la normalidad, haciendo de este modo innecesaria la frenectoma. 6.3.2. Tratamiento quirrgico El tratamiento de eleccin del frenillo lingual corto es la frenectoma, consistente en la liberacin de la banda de tejido fibroso que retrae y limita el movimiento de la lengua, realizando para ello una plastia local para el alargamiento del tejido. Si observamos el aspecto del frenillo bajo la lengua veremos que consta de dos partes diferenciadas: una prxima a la base de la lengua que es carnosa y ancha, y otra ms exterior que es fina y casi transparente carente de vasos. La proporcin entre estos dos segmentos determinar la tcnica quirrgica a emplear para liberar este frenillo:
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En los nios que ya no son lactantes, el segmento carnoso aumenta ms que el fibroso y se hace necesario ampliar el trayecto de seccin, requirindose anestesia local o sedacin as como puntos de sutura o electrobistur por el riesgo de sangrado. La tcnica utilizada en estos casos consiste en realizar una seccin transversal del frenillo que previamente se ha delimitado con el uso de unas pinzas hemostticas o una sonda acanalada, previa traccin mediante sutura de la punta de la lengua. Se realiza seccin de la parte carnosa hasta el msculo, y, comprobando la liberacin de la lengua conseguida, se sutura la herida en direccin vertical, con cuidado de no lesionar los conductos de Wharton. La herida quirrgica se sutura con puntos sueltos de material reabsorbible (Vycril rapid 3/0). En el acto quirrgico se promueve el bloqueo de los nervios linguales de ambos lados por medio de anestesia local Si la fonacin no mejora a los pocos das de la operacin, habr que consultar al foniatra. En los nios pequeos lactantes, el segmento avascular suele predominar y con su liberacin podremos aumentar la movilidad de la lengua. La tcnica utilizada en estos casos consiste en inmovilizar la lengua a travs de los dedos ndice y medio, realizando un corte horizontal con tijeras de diseccin comenzando por el extremo del frenillo prximo a la punta y a la cara ventral de la lengua. A continuacin, comprimimos con una gasa la herida quirrgica para hacer hemostasia y dejamos que cicatrice por segunda intencin, sin dar puntos de sutura ya que no suele sangrar. En estos casos es recomendable realizar el tratamiento bajo anestesia general, sobre todo si son bebs, tomando todas las medidas oportunas.

6.4.1. Anestesia En los casos en los que la frenectoma se realice a bebs en periodo de lactancia se recomienda hacerlo bajo anestesia general, con todas las medidas de precaucin que ello conlleva. Siempre que la edad del nio sea inferior a 6 aos se recomienda realizar esta ciruga bajo anestesia general por la escasa colaboracin del paciente. En nios mayores, se puede realizar bajo anestesia local mediante bloqueo de ambos nervios linguales. 6.4.2. Medicacin perioperatoria a). Analgsicos: para el control del dolor, tras el efecto de la anestesia. b). Antiinflamatorios no esteroideos: para reducir el dolor y la tumefaccin. c). Antibiticos: No est indicado el uso de antibiticos postoperatorios salvo una dosis profilctica perioperatorioa en pacientes con riesgos asociados. 6.4.3. Hospitalizacin Si el procedimiento se ha realizado bajo anestesia local no se requiere hospitalizacin, realizndose el tratamiento en el mismo gabinete de la consulta y dndose de alta al cabo de
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una o dos horas tras su realizacin. En el caso de que el procedimiento se haya realizado bajo anestesia general se requerir un tiempo mnimo de ingreso hospitalario, el suficiente hasta que se haya recuperado completamente y sin ninguna complicacin de los efectos de la anestesia. Se trata de un procedimiento de ciruga ambulatoria. 6.4.4. Cuidados postoperatorios Se recomienda dieta lquida las primeras 24 horas, tras las cuales el nio puede comenzar a comer una dieta en forma de purs preferiblemente fros durante dos o tres das. Es importante llevar a cabo una meticulosa higiene oral durante los primeros das del postoperatorio realizando enjuagues orales con agua y sal o con antispticos bucales. El beb casi siempre puede empezar a mamar inmediatamente despus de la operacin sin ninguna restriccin.
7. RESULTADOS
7.1. Seguimiento
Debido al uso de sutura reabsorbible preferentemente, se aconseja vigilancia por parte de la familia y revisin a las 2-4 semanas de la realizacin del procedimiento.
7.2. Indicadores de resultado favorable

Los principales indicadores del buen resultado de la ciruga son: Contacto adecuado de la lengua con el paladar duro y con los labios superior e inferior, as como una perfecta movilidad de la misma en los planos del espacio sin ninguna deformacin. Adecuada articulacin de las palabras.
7.3. Indicadores de resultado desfavorable

Una inadecuada o incompleta seccin del frenillo puede motivar la persistencia de los trastornos del habla y de la lactancia tras la ciruga. En la mayor parte de los casos, el apoyo del logopeda consigue reeducar fonticamente al paciente y lograr la correcta pronunciacin de las distintas consonantes.
8. INFORMACIN PARA PACIENTES Y PADRES

Cuando se examina completamente un beb recin nacido es frecuente detectar el frenillo lingual corto. El frenillo lingual corto es una banda fibrosa que se encuentra por debajo de la base de la lengua y que se proyecta hacia el piso de la boca. Si el frenillo es corto los movi-
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mientos de la lengua quedan condicionados y restringidos provocando en ocasiones trastornos alimentarios por dficit en la succin y baboseo exagerado. Las principales indicaciones para practicar su reseccin son: 1.Trastornos del habla, en especial para la articulacin de la palabra y slo en aquellos nios que hayan sido evaluados por un profesional foniatra. 2.Nios con limitaciones mecnicas evidentes (incapacidad para sacar la lengua y, tocarse el labio superior con la punta de la misma). Cuando se decide seccionar el frenillo en los bebs, se debe llevar a cabo utilizando anestesia general y nicamente en casos seleccionados con importante repercusin sobre la alimentacin.
Barber T K, Luke L S. (1985). Odontologa peditrica. Mxico: El Manual Moderno: 88-89. Bausells J. (1997). Odontopediatra. Procedimientos clnicos. San Pablo: Edit. Premier: 172. Bosma J, Hepburn, L, Josell S. Ultrasound demonstration of tongue motions during suckle feeding. Developmental Med Child Neurol 1990; 32: 223-229. Eastman A. (2000). The mother-baby dance: positioning and latch-on. Leaven, Aug/Sept; 63-68. Hazelbaker A K. (1993). The assessment Tool for Lingual Frenulum Function. Columbus, Ohio: Self-published. Kotlow L A. Ankyloglossia (tongue-tie): a diagnostic and treatment quandary. Quintessence Int 1999; 30 (4): 259-262. Marmet C, Shell E, Marmet R. Neonatal frenotomy may be necessary to correct breastfeeding problems. J Hum Lact 1990; 6 (3): 117-121. Mc Donald R E. (1998). Odontologa peditrica y del adolescente. 6 ed. Espaa: Harcourt Brace: 281, 789. Messner A H. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head & Neck Surg 2000; 126 (1): 36-39. NicholsonI W L. Tongue-tie (ankyloglossia) associated with breastfeeding problems. J Hum Lact 1991; 7 (2): 82-84. Palmer B.The influence of breastfeeding on the development of the oral cavity: a commentary. J Hum Lact 1998; 14 (2): 93-98. Prez Navarro N, Lpez M. Anquiloglosia en nios de 5 a 11 aos de edad. Diagnstico y tratamiento. Rev Cubana Estomatolog 2002; 39 (3): 108-112. Toledo O A. (1996). Odontopediatra. Fundamentos para la prctica clnica. 2 ed. San Pablo: Edit. Premier: 272-273. Wiessinger D, Miller M. Breastfeeding difficulties as a result of tight lingual and labial frena: a case report. J Hum Lact 1995; 11 (4): 313-316. Woolridge M. The anatomy of infant sucking. Midwifery 1986; 2: 164-171.
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Cordales incluidos
Fernando Garca Marn Antonio Valiente lvarez Ignacio Alamn Fernndez
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social. Epidemiologia .......................................................... 1.3. Justificacin y objetivos de la Gua de Prctica Clnica ............................... 2. CLNICA.................................................................................................... 3. DIAGNSTICO RADIOLGICO ................................................................... 4. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 5. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 5.1. Factores que afectan la decisin teraputica ............................................. 5.2. Indicaciones para el no tratamiento de los cordales incluidos ...................... 5.3. Indicaciones para el tratamiento de los cordales incluidos ........................... 5.4. Remisin............................................................................................. 5.5. Manejo perioperatorio .......................................................................... 6. RESULTADOS.............................................................................................. 6.1. Seguimiento ........................................................................................ 6.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 6.3. Complicaciones. Indicadores de resultado favorable .................................. 7. INFORMACIN PARA PACIENTES ................................................................ 7.1. Consentimiento informado ..................................................................... 7.2. Recomendaciones postoperatorias........................................................... 8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 51 51 51 51 51 52 52 53 53 53 53 54 55 56 56 56 56 57 57 57 59
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Captulo 3 Cordales includos
1. INTRODUCCIN
Los terceros molares generalmente erupcionan entre los 18 y los 24 aos de edad, aunque existe un rango amplio para la fecha de erupcin. Una pieza dentaria retenida o incluida se puede considerar aquella que no alcanza el plano oclusal despus del cierre completo de sus races. Un cordal incluido es aquel completamente metido en la mandbula, cubierto por completo por tejido blando, y total o parcialmente por hueso. Un cordal semiincluido es aquel que no ha conseguido alcanzar su posicin normal, pero se encuentra visible o en comunicacin con la cavidad oral. Un cordal impactado es aquel cordal includo que est completamente rodeado de tejido seo. Aunque, cuando hablamos de cordal incluido nos referimos tanto a los inferiores como a los superiores, la mayor parte de las dificultades se refieren a los cordales inferiores. Los cordales superiores suelen dar menos problemas, suelen ser ms sencillos de extraer y no presentan tanta morbilidad postoperatoria.
1.2. Repercusin social. Epidemiologa

La incidencia de molares incluidos vara dependiendo del sexo y la etnia, y su exodoncia es uno de los procedimientos quirrgicos ms frecuentes. La prevalencia de inclusin de al menos un 3 molar inferior se ha situado en un 72,7% en una cohorte de edad entre 20 y 30 aos en Suecia, y de al menos un cordal superior en un 45,8% en el mismo estudio.
1.3. Justificacin y objetivos de la Gua de Prctica Clnica

La presencia de cordales incluidos o semiincluidos puede provocar problemas como: infeccin local, daos a las piezas vecinas, malposiciones dentarias. Por el otro lado, la exodoncia quirrgica de los cordales se asocia a una significativa morbilidad que puede incluir dolor e inflamacin, dao temporal o permanente del nervio dentario inferior y del nervio lingual con el resultado de anestesia o parestesias del labio inferior o de la lengua. Parece existir una variabilidad importante en las indicaciones para la exodoncia de los cordales includos entre diferentes profesionales. El objetivo de esta GPC es servir de ayuda a los clnicos y cirujanos con el fin de identificar a aquellos pacientes que se pueden beneficiar de la exodoncia de un cordal includo y aquellos para los que la exodoncia es innecesaria.
2. CLNICA
El paciente con patologa del 3 molar suele acudir al dentista, al mdico de cabecera o a un servicio de urgencias.
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La primera evaluacin debe incluir una historia completa mdica y dental, as como una exploracin completa intra y extraoral, tratando de analizar: el estado de erupcin del cordal la presencia de infeccin local caries en el cordal o en el 2 molar adyacente estado periodontal orientacin del cordal y relacin con el canal dentario relacin oclusal funcin de la ATM ndulos linfticos
3. DIAGNSTICO RADIOLGICO
Las imgenes radiolgicas son indispensables previamente a la ciruga. Cuando se debe estudiar ms de un cordal, la prueba de eleccin es una ortopantomografa. El objetivo de esta prueba es complementar el examen clnico con informacin adicional sobre el 3er molar, los dientes adyacentes y otros detalles anatmicos como el lecho seo mandibular. Se debe prestar atencin a: el tipo y orientacin del cordal y el acceso quirrgico al mismo el tamao y condicin de la corona el nmero y morfologa de las races, con especial atencin a ganchos apicales el nivel seo alveolar la anchura folicular el estado periodontal del cordal y dientes adyacentes la relacin con el canal dentario o con el seno maxilar
El riesgo de complicaciones en relacin con la exodoncia de cordales incluidos depende de la posicin anatmica del cordal, de la patologa acompaante, de la indicacin establecida para su extraccin, y tambin de la experiencia del cirujano. La incidencia de complicaciones es significativamente superior a mayor edad, habindose establecido el umbral a partir de los 25-30 aos. Los siguientes signos radiolgicos se han asociado con riesgo de daar el nervio alveolar inferior: divisin del canal interrupcin de las lneas marginales blancas del canal oscurecimiento de la raz cuando es cruzada por el canal estrechamiento de la raz cuando es cruzada por el canal
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Como principio general ninguna pieza dentaria debe extraerse sin una causa bien definida. Toda forma de ciruga presenta algn riesgo de complicaciones, y existe una morbilidad inevitable asociada a la extraccin de piezas dentarias.
5.2. Indicaciones para el no tratamiento de los cordales includos

Se debe desaconsejar la exodoncia de los cordales cuando exista un espacio adecuado para su erupcin, y puedan llegar a tener una posicin funcional en la arcada dentaria; o en los nios aunque aparezcan impactados, pues pueden cambiar su posicin. Cuando existan otras enfermedades que aumenten el riesgo quirrgico, este riesgo debe ser valorado cuidadosamente en la balanza riesgo/beneficio. Cuando se extrae un cordal includo, la extraccin simultnea de otro cordal asintomtico se debe evitar. En el caso de cordales profundamente impactados sin evidencia de patologa, especialmente cuando estn completamente cubiertos de tejido blando y/o hueso, existe un riesgo de prdida de soporte periodontal para el segundo molar adyacente como consecuencia de la exodoncia del cordal. Por tanto es mejor desaconsejar la exodoncia, salvo que ese cordal est semiincludo, en cuyo caso es ms probable que produzca sntomas. Cuando el tercer molar est profundamente impactado sin evidencia de patologa y en estrecha relacin con el nervio dentario inferior, o cuando existe una mandbula extremadamente atrfica, se considera buena praxis la no exodoncia del cordal. En ocasiones se indica la exodoncia del cordal por motivos ortodncicos. Sin embargo, existe evidencia de que la exodoncia de los cordales inferiores no previene, limita ni cura el apiamiento de los incisivos inferiores.
5.3. Indicaciones para el tratamiento de los cordales includos

Existen algunas indicaciones claras para la exodoncia de los cordales includos, por ejemplo, cuando la infeccin es previsible, cuando ha existido dolor o molestias de manera recurrente, o cuando ha habido mltiples intentos de tratamiento conservador. En estos casos la exodoncia reduce el coste para el paciente, prdida de tiempo, y los riesgos asociados al tratamiento conservador (p.ej. antibiticos). Se aconseja la extraccin cuando los pacientes han experimentado o experimentan infecciones significativas asociadas al cordal, y especialmente ante la presencia de pericoronaritis, celulitis, abscesos o patologa pulpar o periapical intratable. Se aconseja la exodoncia de los cordales semiincludos, por el riesgo de infeccin, cuando el paciente, por sus circunstancias personales, no pueda tener un acceso rpido y fcil al tratamiento quirrgico en caso necesario.
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Se aconseja la exodoncia de los cordales cuando el riesgo de su retencin es mayor que el de la exodoncia, por ejemplo, antes de radioterapia o ciruga cardiaca. En pacientes con problemas mdicos especficos, como la enfermedad valvular cardiaca, cuando exista un potencial de infeccin, ste debe ser eliminado. Este sera el caso de un tercer molar semiincludo, mientras que un cordal profundamente includo no lo sera. Otras circunstancias mdicas similares seran: transplantes, quimioterapia o insercin de implantes aloplsticos. Se puede considerar la exodoncia del cordal incluido cuando ste pueda complicar una ciruga ortogntica u otro procedimiento quirrgico sobre la mandbula, como en casos de fractura de mandbula, especialmente cuando el cordal se ha desplazado o desvitalizado; o cuando el cordal se ve implicado en una reseccin tumoral. Cuando se va a realizar una exodoncia de cordales inferiores bajo anestesia general se puede aceptar la exodoncia simultnea de cordales superiores includos asintomticos. Se aconseja la exodoncia del tercer molar incluido y afuncional en caso de caries siempre que no se pueda restaurar su funcin. Cuando un segundo molar debe ser extrado, es recomendable extraer simultneamente un tercer molar includo siempre que ste no tenga posibilidad de erupcionar a la posicin del segundo molar. La angulacin mesial de un tercer molar inferior entre 40-800 con un punto de contacto en la zona de la unin amelocemental del segundo molar condiciona la aparicin de caries en ese punto de la cara distal del segundo molar. Por tanto, la extraccin precoz profilctica de un tercer molar en esa posicin y parcialmente erupcionado puede prevenir la formacin de una caries cervical distal en el segundo molar inferior. Cuando existe formacin de bolsa periodontal entre el tercer molar impactado y el segundo molar parece que si la exodoncia del cordal se retrasa ms all de los treinta aos la situacin ser irreversible. La exodoncia del cordal antes de esa edad permitir la reparacin del tejido periodontal daado. Los cordales impactados horizontales y mesioangulares son los que producen una mayor prdida sea distal al segundo molar. Cuando un cordal incluido se asocia a un quiste dentgero, la exodoncia y exresis completa del quiste estn indicadas. La situacin con respecto a un dolor facial atpico es de difcil decisin, y la extraccin de un cordal profundamente includo slo debe ser considerada como ltimo recurso y siempre que el paciente seale esa zona como el origen del dolor.
5.4. Remisin
Una vez establecido que un cordal debe ser extrado, hay que decidir quien y donde realiza la intervencin. La base para la decisin debe tener en cuenta las instalaciones quirrgicas y de recuperacin y la competencia de los profesionales. Adems depende de la historia mdica del paciente y de la dificultad previsible del tratamiento quirrgico.
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El odontlogo general podr atender aquellos casos para los que se considere capacitado por su formacin y experiencia, y referir al cirujano oral y maxilofacial los que tengan un grado de dificultad mayor. El profesional que deriva un paciente debe enviar al profesional receptor la historia clnica y todas las radiografas de que disponga, las cuales le sern devueltas tras completar el tratamiento, con un informe describiendo el tratamiento efectuado y recomendaciones para el postoperatorio y seguimiento del paciente.

Se debe realizar el mximo esfuerzo para minimizar o evitar complicaciones y efectos secundarios. El manejo preoperatorio exige como mnimo una historia detallada, y una exploracin clnica y radiolgica completas. Una vez tomada la decisin sobre qu cordales se van a extraer, se obtendr del paciente un consentimiento informado. 5.5.1. Anestesia Las alternativas anestsicas incluyen: anestesia local anestesia local y sedacin intravenosa anestesia general La anestesia general puede requerirse para procedimientos largos o complejos, pero debe reconocerse que la anestesia local comporta menores riesgos.
5.5.2. Medicacin perioperatoria Se prescribir tratamiento antibitico en aquellos casos en los que haya infeccin aguda en el momento de la exodoncia, una eliminacin importante de hueso o una intervencin prolongada. Se prescribirn analgsicos no esteroideos para el postoperatorio.
5.5.3. Procedimiento quirrgico Generalmente la ciruga incluye la elevacin de un colgajo mucoperistico, proteccin de los tejidos blandos, y la eliminacin de hueso con fresa e irrigacin fra. Debe extraerse la totalidad de la pieza dentaria. Se usarn preferiblemente suturas reabsorbibles, sobre todo cuando no se prevea una revisin del paciente. En el caso de rotura apical quedando un pequeo fragmento, hay que valorar si su extraccin conlleva mayor riesgo que su abandono. El paciente debe ser informado y el hecho registrado en la historia clnica.
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5.5.4. Hospitalizacin En general, se realizar la exodoncia de cordales includos en rgimen ambulatorio. Se hospitalizar al paciente en casos de coagulopatas con riesgo de hemorragia, y cuando exista alguna patologa asociada que requiera control hospitalario.
6. RESULTADOS
6.1. Seguimiento
Se realizar una visita de revisin: Cuando se use sutura no reabsorbible. Cuando surjan complicaciones. A peticin del paciente.

Se considera resultado favorable cuando los sntomas y signos asociados al cordal retenido hayan sido eliminados y los tejidos hayan curado completamente sin alteraciones funcionales residuales. Es normal la existencia de molestias, inflamacin y trismus durante tres o cuatro das, a partir de ese momento deben seguir un curso decreciente y desaparecer antes de dos semanas.
6.3. Complicaciones. Indicadores de resultado desfavorable

Hemorragia. La hemorragia se debe controlar durante e inmediatamente tras la ciruga. El sangrado de tejidos blandos requiere una sutura ajustada. El sangrado seo en raras ocasiones puede requerir cera de hueso. El sangrado postoperatorio generalmente se controla mediante compresin. Equmosis. Los pacientes deben ser informados de que la equmosis es autolimitada y se resuelve sola antes de dos semanas. Infeccin. La aparicin de celulitis o abscesos ser tratada con antibiticos y en ocasiones legrado o drenaje de la cavidad alveolar. Alveolitis seca. Osteomielitis. Rara complicacin que puede requerir antibioterapia prolongada y/o ciruga en medio hospitalario. Retencin de fragmentos apicales. Cuando producen sntomas, deben extraerse. Desplazamiento del diente a los espacios linguales o fosa infratemporal. Cuando ocurre se deben extremar los esfuerzos para recuperarlo durante la ciruga, aunque en ocasiones requiere derivar al paciente a un medio hospitalario. Dehiscencia de la herida. Cuando ocurre sin dolor ni infeccin se tratar con lavados y enjuagues.
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Dao a dientes adyacentes. Debe ser comunicado al paciente. Si requiere una reparacin, el profesional se responsabilizar de la misma o de su derivacin. Alteracin periodontal distal al segundo molar. En los cordales includos horizontales o mesioangulados, la extraccin temprana se relaciona con un mejor resultado para ese periodonto. Fractura de mandbula. Debe ser percibida durante la ciruga, y procederse a su tratamiento. Fractura de la tuberosidad. Debe ser percibida durante la ciruga, y procederse a su tratamiento. Comunicacin oro-sinusal. Cualquier defecto de este tipo debe ser inmediatamente reparado, generalmente con un colgajo bucal de avance. Se prescribir tratamiento antibitico y el paciente evitar enjuagarse y sonarse la nariz. Cuerpo extrao retenido: rotura de instrumental. Debe ser retirado inmediatamente. Si no es posible se comunicar al paciente y se registrar en su historia. Dao a los nervios lingual o alveolar inferior. La persistencia de anestesia completa ms all de tres meses indica que el retorno a la normalidad es improbable.

La buena comunicacin con el paciente es esencial para un buen tratamiento. Los pacientes requieren informacin sobre las distintas opciones disponibles, as como sobre el propio procedimiento quirrgico.
7.1. Consentimiento informado

La informacin que se da al paciente debe ser suficiente para permitirle tomar una decisin informada y dar el consentimiento. En los casos de extraccin de cordales asintomticos se deben poner en la balanza los posibles beneficios frente a las posibles complicaciones y sus consecuencias, considerando todas las posibles alternativas con el paciente. El paciente firma el consentimiento informado tras recibir explicaciones acerca de: Posibles ventajas e inconvenientes del tratamiento propuesto, incluyendo posibles riesgos y complicaciones. Probabilidad de xito Consecuencias del no tratamiento Cualquier alternativa importante
7.2. Recomendaciones postoperatorias

Tras la operacin el paciente recibir informacin escrita especificando las recomendaciones ms adecuadas para su recuperacin:
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RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS: Despus de la intervencin realizada es importante que lea y siga las siguientes recomendaciones con el fin de que su recuperacin postoperatoria se desarrolle de manera satisfactoria.
PRIMERAS HORAS DESPUS DE LA CIRUGA Aplicar fro local de forma discontinua sobre la piel de la regin intervenida. Apretar el tapn de gasa colocado sobre la herida quirrgica. Si tras su retirada se aprecia sangrado apretar un nuevo tapn durante varios minutos . No enjuagarse ni escupir. No tocar con la lengua la zona intervenida o levantar el cogulo sanguneo en formacin para evitar el sangrado. Extremar las precauciones si debe conducir algn vehculo. Iniciar el tratamiento antibitico y analgsico pautado.
PRIMEROS DAS Iniciar una dieta blanda y fra, que debe durar al menos 24 a 48 hrs. A las 12 hrs postoperatorias se pueden iniciar enjuagues orales con agua y sal, o antispticos orales diluidos con agua o suero fisiolgico, durante 7-10 das. A las 12 hrs postoperatorias se debe iniciar el cepillado dental normal despus de las comidas, utilizando un cepillo de cerdas suaves o especfico para ciruga. Dormir con la cabeza elevada por encima del plano del corazn, la primera noche. Realizar ejercicios de apertura oral tras 48-72 hrs de la ciruga. En general, evitar el tabaco y el alcohol, al menos durante la primera semana.
MEDICACIN Antibitico: _______________________________cada ____ hrs. durante _____ das. Analgsico/antiinflamatorio:______________________cada ____ hrs. durante __ das. En caso de necesidad contactar con su cirujano a travs del n de telfono ________ Deber acudir a una visita de revisin el prximo da _________ a las ________ horas
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ANEXO: VIA CLNICA PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO DE CORDALES INCLUIDOS (CMA: Sedacin i.v. o anest. gral)
PRIMERA VISITA EVALUACIONES Y ASISTENCIAS 2 VISITA 3 VISITA Atencin por el Anestesista: valoracin preanestsica DIA INTERVENCIN Atencin por el Cirujano Maxilofacial SEGUIMIENTO
Atencin por el Cirujano Atencin por el Maxilofacial: historia Cirujano Maxilofacial: clnica y exploracin. confirmacin diagnstico. Evaluacin DETERMINACIONES O PRUEBAS Ortopantomografa. Estudio preoperatorio TRATAMIENTOS MDICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERA Programacin. Protocolo prequirrgico CMA. Valorar criterios de seleccin. Instrucciones preoperatorias
Intervencin quirrgica. Alta por Cirujano y Anestesista, entre 4 y 8 h. tras intervencin. Control telefnico rutinario de enfermera (noche)
Control telefnico rutinario de enfermera al da siguiente. Telfono de contacto durante 24 h. Retirada de puntos ambulante a la semana si precisa.
MEDICACIN
ACTIVIDAD DIETA INFORMACIN Y APOYO
Informacin a paciente y familia. Consentimiento informado
Analgesia Profilaxis antimicrobiana si precisa Pautar medicacin en domicilio Reposo. Deambulacin Dieta lquida fria Recomendaciones Revisin a la semana mdicas Informe de alta. Encuesta de satisfaccin del enfermo/familia
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Susarla S, Dodson T B. Estimating third molar extraction difficulty: a comparison of subjective and objective factors. J Oral Maxillofac Surg 2005 Apr;63(4):427-34. Venta I, Turtola L, Ylipaavalniemi P. Change in clinical status of third molars in adults during 12 years of observations. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:386-9. Wissenchaftliche Stellungnahme. Deutsche Gesellshaft fr Zahn- Mund und Kiefer Heilkunde.
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Lesiones de la mucosa oral

Sergio Gonzlez Otero Fernando Garca Marn Jos Luis Cebrin Carretero
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.3. Objetivos de esta Gua de Prctica Clnica .............................................. 2. PREVENCIN ............................................................................................ 3. DIAGNSTICO.......................................................................................... 3.1. Diagnstico precoz .............................................................................. 3.2. Clnica. Sntomas y signos. Clasificacin clnica........................................ 3.3. Anatoma patolgica ............................................................................ 4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO TERAPUTICO ................................. 4.1. Variantes de la normalidad .................................................................... 4.2. Lesiones de origen mecnico y qumico ................................................... 4.3. Lesiones inflamatorias localizadas no infecciosas ....................................... 4.4. Enfermedades infecciosas ..................................................................... 4.5. Enfermedades autoinmunes y sistmicas ................................................... 4.6. Lesiones epiteliales proliferativas no premalignas ....................................... 4.7. Lesiones premalignas ............................................................................ 4.8. Lesiones malignas................................................................................. 5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 63 63 63 63 63 63 63 64 67 67 67 68 69 72 74 80 81 85 86
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Captulo 4 Lesiones de la mucosa oral
1. INTRODUCCIN
Las lesiones de la mucosa oral constituyen un grupo heterogneo de alteraciones. La importancia de su diagnostico diferencial radica fundamentalmente en su proyeccin pronstica y en sus distintos grados de benignidad o malignidad, los cuales determinan su manejo teraputico.

El tratamiento de las lesiones de la mucosa oral abarca un amplio campo de enfermedades de diversas causas. Su ejercicio clnico a nivel especializado est realizado fundamentalmente por dermatlogos, odontoestomatlogos y cirujanos maxilofaciales. Sin embargo, debido al gran nmero de enfermedades sistmicas que tienen manifestaciones en la mucosa oral, el estudio de esta disciplina es necesario para un gran nmero de especialistas clnicos, como reumatlogos, alerglogos e inmunlogos. El mdico de atencin primaria debe tener una serie de conocimientos mnimos sobre estas lesiones y enfermedades con manifestaciones en la mucosa oral, para saber identificar aquellos pacientes que debern ser estudiados ms a fondo.
1.3. Objetivos de esta Gua de Prctica clnica

Ayudar al profesional a la hora de establecer criterios diagnsticos y teraputicos. Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes. Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre su enfermedad, especialmente en los aspectos preventivos. Homogeneizar la actuacin de cirujanos maxilofaciales ante este tipo de lesiones.
2. PREVENCIN
La prevencin en relacin con las lesiones de la mucosa oral tiene una importancia trascendental en aquellas lesiones con potencial maligno. Las lesiones tumorales malignas de la mucosa oral se asocian principalmente con el consumo de tabaco y alcohol. Las medidas preventivas ms importantes para el cncer oral estn dirigidas a la lucha contra el consumo de tabaco y el alcoholismo.
3. DIAGNSTICO
3.1. Diagnstico precoz
Cribado de lesiones sospechosas de malignidad: una exploracin para detectar lesiones cancerosas y precancerosas en la cavidad oral debe incluirse en los exmenes peridicos de
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salud de personas con exposicin al tabaco y a cantidades excesivas de alcohol, especialmente en personas de edad avanzada. Realizar un examen visual dirigido en el contexto de programas de salud bucodental puede aportar diagnsticos ms precoces con un coste mucho ms reducido. Es necesaria la realizacin de estudios al respecto para el establecimiento de protocolos en el sistema sanitario.
3.2. Clnica. Sntomas y signos. Clasificacin clnica

Las lesiones de la mucosa oral pueden manifestarse de muy diversas maneras, si bien una clasificacin basada en la clnica fundamental del paciente (en este caso los datos obtenidos principalmente mediante la inspeccin) nos orientar el diagnstico y nos facilitar el diagnstico diferencial inicial, que realizaremos mediante el desarrollo de una cuidadosa anamnesis dirigida. Lesiones blancas - Leucoplasia - Lesiones traumticas: hiperqueratosis friccional - Candidosis oral - Lesiones qumicas y fsicas: Quemaduras qumicas Morsicatio buccarum Estomatitis por nicotina Mucositis por radiacin - Lquen plano - Lupus eritematoso - Grnulos de Fordyce - Manchas de Koplik - Leucoedema - Nevus esponjoso blanco - Disqueratosis intraepitelial benigna hereditaria - Queilitis actnica - Carcinoma escamoso Lesiones rojas - Mucositis por irritacin fsica o qumica - Mucositis por xerostoma - Estomatitis de contacto - Mucositis por radiacin - Equmosis y petequias - Candidosis oral - Escarlatina (lengua en fresa) - Lengua geogrfica - Dficits vitamnicos - Anemia perniciosa
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- Anemia ferropnica - Sndrome de Plummer-Vinson - Lupus eritematoso - Liquen plano erosivo - Eritema multiforme - Granulomatosis de Wegener - Sarcoma de Kaposi - Lesiones vasculares - Eritroplasia precancerosa - Carcinoma escamoso Lesiones pigmentadas - Tatuaje por amalgama - Pigmentacin racial - Melanoma - Nevus benignos y eflides - Lengua pilosa - Enfermedad de Addison - Sndrome de Peutz-Jaeghers - Neurofibromatosis (Enfermedad de Von Recklinghausen) - Sarcoma de Kaposi - Ingestin de metales pesados (plomo, mercurio, bismuto) Lesiones ulceradas: - lcera traumtica - Estomatitis aftosa - Sfilis primaria - Liquen plano erosivo - Sndrome de Behet - Neutropenia inducida por frmacos - Neutropenia cclica - Herpes simplex - Sialometaplasia necrotizante - Enfermedad de Crohn - Carcinoma escamoso Surcos y fisuras: - Lengua escrotal - pulis fisurado - Enfermedad de Crohn Lesiones hiperplsicas: - Hiperplasia por hidantonas - Fibromatosis gingival - Gingivitis hiperplsica - Estomatitis por nicotina - Granulomatosis de Wegener
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- Leucemia monoctica - Leucemia mielomonoctica - Sarcoidosis Lesiones vesculo-ampollosas - Herpes simplex virus tipo I (HSV-1) - Varicela-Zster - Enfermedad mano-pie-boca - Liquen plano ampollar - Pnfigo vulgar - Penfigoide - Eritema multiforme Tumoraciones y lesiones excrecentes - Lesiones infecciosas (abscesos) - Granuloma pigeno - Granuloma perifrico de clulas gigantes - Lesiones vasculares (hemangioma, linfangioma) - Lesiones seas (torus) - Mucoceles y rnulas - Quistes de partes blandas intraorales: de erupcin nasoalveolar de la lmina dental de la papila incisiva dermoide gingival linfoepitelial - Quistes intraseos protruyentes (ver Protocolo de Quistes Maxilares): odontgenos no odontgenos - Verrugas y papilomas - Granuloma especfico (tuberculoso) - pulis congnito - Granulomatosis de Wegener - Glositis romboidal media - Tiroides lingual ectpico - Pioestomatitis vegetans - Granulomatosis orofacial - Enfermedad granulomatosa crnica - Sarcoidosis - Linfoma no Hodgkin - Tumores malignos y benignos de glndulas salivales - Tumores malignos de tejidos blandos submucosos - Tumores seos - Carcinoma escamoso
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3.3. Anatoma patolgica

Aquellas lesiones cuyo diagnstico clnico no sea concluyente, y que manifiesten una sintomatologa grave para el paciente o riesgo de malignidad, debern ser sometidas a estudio histopatolgico.
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO TERAPUTICO

Una vez recogidos todos los datos clnicos y anatomopatolgicos pertinentes, debemos asegurar cuidadosamente el diagnstico diferencial que nos conducir a unas indicaciones teraputicas concretas:
4.1. Variantes de la normalidad

Grnulos de Fordyce Son glndulas sebceas ectpicas localizadas en el bermelln de los labios y mucosa oral (habitualmente yugal). A diferencia de las localizadas en la piel, no se asocian a folculo piloso alguno. Se dan en el 70-84% de la poblacin en mayor o menor grado, si bien la mayor parte de los estudios dan una prevalencia clnica en torno al 25-30%. En la actualidad se investiga su posible asociacin al sndrome de Lynch (cncer hereditario no polipomatoso). Se presentan como ppulas blanquecino-amarillentas, bilaterales, de 1-2 mm de tamao. El tratamiento no es necesario. Lengua geogrfica Anomala del desarrollo caracterizada por zonas eritematosas (atrficas) rodeadas por zonas serpiginosas blanquecino-amarillentas. Las lesiones evolucionan con periodos de remisin y recurrencia, reapareciendo cada vez en ubicaciones distintas. Se da en el 1-3% de la poblacin, algunos estudios indican que con ms frecuencia en pacientes con psoriasis, atopia y lengua escrotal. Es habitualmente asintomtica, si bien algunos pacientes refieren sensacin de quemazn o hipersensibilidad al calor. Lengua escrotal Aparicin de surcos y fisuras (tambin se llama lengua fisurada) en el dorso de la lengua. Afecta al 2-5% de la poblacin, aumentando su prevalencia con la edad. Lengua vellosa Dorso de la lengua de aspecto velloso, de coloracin variable (desde el amarillento al marrn oscuro). Puede presentar halitosis o sensacin de quemazn.
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Expresin clnica de la hipertrofia por acumulacin de paraqueratina en las puntas de las papilas gustativas filiformes. Se asocia al tabaco, mala higiene oral, bebidas calientes y uso de colutorios. Pigmentacin racial En la raza negra se puede observar, generalmente en el lado vestibular de la enca, una pigmentacin melnica. Tambin puede observarse en mucosa yugal. Se observan distintas variaciones segn el origen tnico del paciente. Quistes de la lmina dental, ndulos de Bohn y perlas de Epstein Ndulos focales blancos que se observan en los rebordes alveolares (quistes de la lmina dental), la zona del rafe palatino (ndulos de Bohn) o la mucosa palatina lateral (perlas de Epstein). Se observan en los neonatos, y representan quistes epiteliales submucosos rellenos de queratina, remanentes de procesos embrionarios. Tratamiento: Remiten espontneamente en 1 a 3 meses. Leucoedema Acumulacin de lquido en las clulas epiteliales de la mucosa yugal. Suele ser bilateral. No requiere biopsia correctamente identificado por la clnica, si bien entra dentro del diagnstico diferencial de las leucoplasias.
4.2 Lesiones de origen mecnico y qumico

Quemaduras qumicas Muchos agentes pueden producir quemaduras superficiales en contacto con la mucosa oral: aspirina, comprimidos de vitamina C, agua oxigenada, eugenol, alcohol, gasolina. La quemadura (necrosis coagulativa del epitelio) se manifiesta como una membrana blanquecina. La identificacin de estos agentes mediante una correcta anamnesis es indispensable para su retirada. Morsicatio buccarum Lesiones de causa mecnica, por chupeteo y mordisqueo de la mucosa, correspondiente a una hiperqueratosis. La lnea alba, lnea blanquecina en la mucosa yugal, habitualmente bilateral, es un ejemplo de esto. Se debe hacer su diagnstico clnico en el contexto adecuado (paciente joven sin factores de riesgo) y la respuesta a la retirada del mecanismo de lesin (cambio de hbito, frulas) y su control evolutivo o incluso biopsia en caso de sospechar otro tipo de lesin.
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Estomatitis de contacto Aparicin de eritema y edema gingival difuso tras la ingesta de determinados alimentos o sustancias a las que el sujeto estaba previamente sensibilizado. Estomatitis por nicotina Hiperplasia epitelial en fumadores crnicos. Suele observarse en el paladar duro o mucosa yugal (en relacin con las zonas que ms sufran la aspiracin del humo de tabaco), que presenta ppulas sobre un fondo blanco de aspecto spero y fisurado. El cese del hbito tabquico resuelve estas lesiones. Mucositis por radiacin Suele comenzar a manifestarse durante la segunda semana de tratamiento fraccionado, apareciendo pseudomembranas amarillentas que, al desprenderse, dejan ver zonas eritematosas muy dolorosas. Las zonas de mucositis se distribuyen segn los campos de radiacin utilizados, y comienzan a recuperarse pasadas dos semanas desde la ltima sesin de radioterapia. Suelen asociar infecciones bacterianas y fngicas en las reas necrticas. lcera traumtica Como su nombre indica, es la lesin ulcerada de origen mecnico (mordisqueo, cepillo de dientes). Suele aparecer como una lesin levemente eritematosa con una lcera central cubierta por una membrana fibrinopurulenta (coloracin blanquecino-amarillenta). Al eliminar el agente traumtico suelen curar en menos de una semana. Debemos biopsiar toda lcera supuestamente traumtica que no cure en dos semanas desde la eliminacin de su causa.
4.3. Lesiones inflamatorias localizadas no infecciosas

Granuloma pigeno Ni granulomatoso ni productor de pus, es una hiperplasia reactiva de la mucosa oral, que se presenta como una masa blanda, de superficie lisa, sesil o pedunculada, generalmente en respuesta a una irritacin crnica. Es clnicamente indistinguible de una proliferacin perifrica de clulas gigantes, y fcilmente confundible con un fibroma osificante perifrico. Debe realizarse el diagnstico diferencial con estas masas y otras de mucha mayor malignidad, tales como carcinomas, metstasis, linfomas, leucemias, etc. El tratamiento de eleccin es la exresis con mrgenes de 2 mm y la eliminacin de la lesin irritativa crnica, de encontrarse. Glositis por deficiencia vitamnica (anemia perniciosa) El dficit de vitamina B12, habitualmente secundaria a un dficit de produccin de factor intrnseco en la pared gstrica (por un trastorno autoinmune) produce una anemia megaloblstica denominada anemia perniciosa. El 50% de estos pacientes presentan la llamada glositis de Hunter: depapilacin de la lengua, con apariencia lisa y eritematosa. Suele asociarse a queilitis angular y candidosis.
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Lquen plano oral DEFINICIN Es lquen plano oral (LPO) es una enfermedad mucocutnea (puede afectar a piel, mucosas o ambas), que se caracteriza por la aparicin, en la piel, de ppulas planas de unos 2 mm (aunque pueden crecer), poligonales, pruriginosas, situadas tpicamente de forma bilateral y en superficies flexoras de las extremidades. En la boca se dan varios tipos distintos. La posible naturaleza premaligna de esta lesin permanece en discusin, siendo un tema muy controvertido. ETIOLOGA Se cree que tiene su origen en una degeneracin de la basal de origen inmune. Reaccin liquenoide: llamamos as a una lesin de caractersticas similares. Se asocia a infeccin crnica por virus de la Hepatitis C (VHC) (en nuestro un 15-44% de los pacientes con liquen plano oral presentan infeccin por VHC, aunque menos de 5% de pacientes con VHC desarrolla LPO) EPIDEMIOLOGA Afecta al 0,5-1% de la poblacin mundial. Afecta ms a mujeres (ratio 3:2) Un 50% de los pacientes presenta lesiones orales. Un 25% de los pacientes presentan nicamente lesiones orales. CLNICA Cutnea: ppulas poligonales de unos 2 mm, de punta roma, blanquecinas-violceas, pruriginosas, que aparecen generalmente en superficies flexoras y de forma bilateral. Oral: ppulas, atrofia mucosa, estras (de Wickham), erosiones y ampollas, en mucosa yugal, enca y lengua (las lesiones en paladar son poco frecuentes). Tipos: Formas de descubrimiento incidental (habitualmente asintomticas, hiperqueratsicas) - Reticular: la forma ms comn. Estras blanquecinas en forma de empedrado que pueden estar rodeadas de halo eritematoso. Lesin bilateral y simtrica, habitualmente en mucosa yugal (tambin en lateral de la lengua). Se cura espontneamente? en un 40% de los casos. - Papular: ppulas de 0,5 mm, blanquecinas, pequeas. Forma poco comn, difcil de ver en la exploracin. - Pseudoplacas: clnicamente recuerda a la leucoplasia. En dorso de lengua y mucosa yugal. Ms frecuente en fumadores. Formas sintomticas (inflamatorias) - Atrfico: lesiones rojizas, ms o menos difusas, con estras blanquecinas perilesionales. Suele afectar a la enca perilesional (describindose como gingivitis descamativa crnica). - Bulloso: por separacin del epitelio, se forman vesculas que, al romperse, dejan lceras. Se suele dar en mucosa yugal posterior y lateral de la lengua.
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- Erosivo: segunda forma en frecuencia. Pseudomembranas blanquecinas de fibrina, que al desprenderse deja una lesin erosiva dolorosa. Asociado a lesiones genitales en mujeres toma el nombre de sndrome vulvovaginal-gingival. DIAGNSTICO Fundamentalmente clnico. La biopsia nicamente estar indicada para su diagnstico diferencial, principalmente en aquellas formas inflamatorias con lceras o induraciones (aunque la biopsia suele ser poco rentable debido a la inflamacin). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Reacciones liquenoides Leucoplasia Carcinoma de clulas escamosas Penfigoide Eritema multiforme Lupus eritematoso HISTOLOGA Hiperqueratosis, infiltrado linfoctico subepitelial y destruccin de la basal del epitelio. Algunos cuerpos hialinos (de Civatte) pueden encontrarse bajo el epitelio. Estudios de inmunohistoqumica han demostrado presencia de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM en estos cuerpos, aunque el patrn de inmunofluorescencia no es especfico de esta enfermedad. PRONSTICO Varios estudios han mostrado que el carcinoma de clulas escamosas puede aparecer sobre lesiones de liquen plano, sobre todo en presencia de factores de riesgo coexistentes (tabaco). La incidencia de estos tumores sobre liquen plano es ms frecuente sobre la forma erosiva, y en mujeres entre la sexta y la sptima dcadas de vida. En un pequeo porcentaje, puede ser una lesin premaligna, aunque no est claro el riesgo de malignizacin del liquen plano, aunque se estima en un 0,3-3%. Sin embargo, estas cifras no con consistentes con el nmero de carcinomas diagnosticados (una prevalencia del 1% y una tasa de malignizacin de 0,2% hara que prcticamente todo cncer oral necesitara de un liquen plano previo). Esta aparente paradoja muestra la heterogeneidad de criterios diagnsticos clnicos e histolgicos, as como la dificultad del mismo. MANEJO Respecto a la necesidad de hacer un cribado de cncer oral en pacientes con liquen plano, los pocos estudios existentes al respecto no concluyen que sea eficiente el diseo de programas especficos. Sin embargo, como apuntbamos al principio de esta gua, s que pueden aprovecharle los recursos ya existentes (revisiones dentales peridicas) para el mismo.
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Deben vigilarse de forma estrecha las formas erosivas y atrfica, particularmente en personas con otros factores de riesgo para el cncer de cavidad oral, biopsiando aquellas zonas persistentemente ulceradas o induradas. En el protocolo de estudio del paciente con liquen plano oral debemos investigar la presencia de medicamentos y materiales dentales (tales como la amalgama) que puedan desencadenar reacciones liquenoides, candidosis (que puede agravar un liquen plano), hepatopatas, principalmente por VHB y VHC. TRATAMIENTO Hay una carencia de datos en la literatura claros y consistentes sobre las opciones teraputicas adecuadas. Conviene mejorar la higiene oral y eliminar factores etiolgicos (si se han identificado) en el caso de las reacciones liquenoides. Indicaremos el tratamiento nicamente en las formas sintomticas (inflamatorias), sin pretender curar definitivamente el LPO. De eleccin: corticoides tpicos - Formas muy extensas: enjuagues de 2-3 min, 2-4 veces al da, de betametasona 0,5 mg en 10 ml de agua. Estas formas suelen necesitar, en sus brotes agudos, de corticoides sistmicos. - Formas localizadas: corticoides en aerosol o en orabase, cremas o incluso pomadas. En gingivitis descamativa se pueden poner en cura oclusiva con frula flexible. Uno de los ms usados, si bien de los menos potentes, es el acetnido de triamcinolona 0,1% durante 1-2 meses. - Conviene vigilar la toxicidad sistmica y la aparicin de candidosis oral. - Opciones de segunda lnea: - Ciclosporina en enjuagues - Tacrlimus y pimecrlimus En las formas graves se pueden usar retinoides (etetrinato) de forma sistmica. En las formas recalcitrantes (con recadas al retirar los corticoides) se pueden usar inmunosupresores sistmicos. La ciruga tiene una aplicacin limitada en este tipo de lesiones, por ser fundamentalmente inflamatorias, que pueden recidivar y darse en otras partes. Deben tratarse (fundamentalmente por lser y criociruga) aquellas lesiones que muestren signos de displasia. Sin embargo es en estas lesiones donde su manejo quirrgico es ms complicado, por ser lesiones habitualmente erosivas.
4.4. Enfermedades infecciosas

Herpes simplex El virus del herpes simple puede dar dos cuadros clnicos, uno con la infeccin aguda (gingivoestomatitis herptica aguda) y otro con las reactivaciones del virus (herpes simple oral recidivante).
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Sospecharemos una gingivoestomatitis herptica ante un cuadro de fiebre y linfadenopatas, con odinofagia, en un nio pequeo (aunque puede aparecer en adultos) y presencia de vesculas o lceras superficiales (que no son sino vesculas rotas) en mucosa oral queratinizada y no queratinizada. Las formas ms graves pueden presentarse como grandes lceras (formadas por coalescencia de lesiones ms pequeas) Las formas recidivantes se pueden dar en mucosa intraoral (habitualmente paladar y enca superior) o en los labios. Se presenta como pequeas vesculas que, al romperse, se cubren de costras. El tratamiento de las infecciones por herpes simple es con antivirales (aciclovir, valaciclovir) Virus de la varicela-zster En la varicela y en el zster se pueden presentar lesiones en mucosa oral, de menos importancia que las lesiones cutneas. La presencia de las mismas (lesiones vesiculosas, lceras y costras) en el contexto adecuado (cuadro generalizado de fiebre y erupcin vesiculo-pustulosa generalizada en el caso de la varicela, o presencia de vesculas en patrn lineal siguiendo afectacin de ramas del nervio trigmino, en el caso del zster) nos llevar al diagnstico. En pacientes inmunocomprometidos pueden tener formas atpicas y de mayor gravedad. El tratamiento es farmacolgico con aciclovir o derivados. Virus Coxsackie A Puede producir dos cuadros clnicos: herpangina y enfermedad mano-pie-boca. La herpangina es una enfermedad tpicamente de nios en edad escolar, caracterizada por la aparicin de vesculas en parte posterior de paladar blando y pilares de la faringe. No requiere tratamiento especfico. La presencia de lesiones por delante de los mismos deber hacernos pensar en una infeccin herptica. La enfermedad de manos, pies y boca es una erupcin vesicular en las zonas del mismo nombre, causada generalmente por los subtipos 9 y 16, que es autolimitada y no requiere tratamiento especfico. Manchas de Koplik (sarampin) Enfermedad vrica, tpica de la edad infantil, infecciosa desde 2 das antes del desarrollo de los sntomas hasta 4 das despus de la aparicin de exantema cutneo, caracterizada por prdromos de fiebre y malestar general, tos, coriza y conjuntivitis. Puede complicarse con bronquitis, neumona, otitis, diarrea y encefalitis. Las lesiones, consideradas cuasi-patognomnicas, son ppulas pequeas, blanquecinas, agrupadas en forma de pseudoplacas, en mucosa yugal, en el contexto de una estomatitis. Tuberculosis y otras micobacterias Las lesiones presentes en la tuberculosis oral son muy diversas (lceras, fisuras, granulomas), habitualmente situadas en la parte posterior de la boca y en la lengua. Suelen ser lesiones secundarias, si bien hay casos descritos de infecciones primarias.
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Otras micobacterias atpicas se dan ms frecuentemente en nios y en inmunodeprimidos, mientras que el M. tuberculosis es ms tpico del adulto. Una historia clnica adecuada y, en muchas ocasiones la mala evolucin y cronificacin de lesiones existentes, deber hacernos tomar las medidas diagnsticas adecuadas (test de Mantoux, examen y cultivo de esputo, radiografa de torax...). Sfilis En la mucosa oral, como en otras mucosas, puede presentarse el chancro sifiltico (lesin de inoculacin), lesin nica consistente en una lcera sobreelevada e indurada. En la sfilis secundaria pueden aparecer gran variedad de lesiones en piel y mucosas. En la sfilis terciaria las lesiones denominadas gomas pueden destruir la nariz, el paladar y la lengua. En la sfilis congnita se producen alteraciones en la denticin (incisivos en destornillador y molares en mora). Candidosis Infeccin fngica, habitualmente por Candida albicans, con varias formas clnicas en la mucosa oral. Se asocia a situaciones de inmunosupresin y de terapia con antibiticos y corticoides. Candidosis pseudomembranosa (Muguet): placas blandas blanquecinas en varios puntos de la boca, que se desprenden con el rascado con facilidad descubriendo una mucosa eritematosa. Ms frecuente en inmunodeprimidos. Candidosis atrfica (eritematosa): la mucosa muestra un aspecto rojo carnoso y liso. Ms frecuente en portadores de prtesis. Candidasis hiperplsica crnica: placa hiperplsica mucosa blanca en mucosa yugal, que se confunde con una leucoplasia (y, de hecho, se suele diagnosticar indicentalmente mediante biopsia de la misma) Queilitis angular: fisuras en las comisuras de la boca. Glositis romboidal media: atrofia y eritema localizado en lnea media lingual, que representa una forma localizada de candidosis, que tiende a la progresin y cronificacin en ausencia de tratamiento.
4.5. Enfermedades autoinmunes y sistmicas

Estomatitis aftosa recidivante Enfermedad de la mucosa que afecta al 15-20 % de la poblacin mundial. Ms frecuente entre los 10 y 19 aos de edad. Se asocia ocasionalmente a trastornos gastrointestinales crnicos (Enfermedad de Crohn, enfermedad celaca) y procesos sistmicos (como el Sndrome de Behet)
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Presenta tres formas clnicas en la cavidad oral. Estomatitis aftosa menor (la forma presente en el 95% de los casos) - De una a cinco lceras (5-10 mm) en brotes episdicos frecuentes. - Brotes de 3-4 semanas, durando cada lesin unas 2 semanas. Estomatitis aftosa mayor - Una o dos lceras (5-20 mm), crateriformes, profundas, habitualmente en mucosa labial y paladar blando-pilares amigdalinos. - Duran hasta 6 semanas Estomatitis aftosa herpetiforme - Mltiples lceras (3-6 mm) crateriformes, superficiales, diseminadas. Muy dolorosas de lo que correspondera a su tamao. - Episodios de larga duracin (semanas-meses), en ocasiones puede ser una clnica casi permanente, debido a la superposicin de un episodio nuevo con uno anterior en resolucin. El diagnstico es clnico, puesto que la histologa es indistinguible de la de otras lceras. Los corticoides son el tratamiento de estas formas. Tpicos en la forma menor, y con la necesidad de aadir corticoides sistmicos en las formas mayor y herpetiforme. En esta ltima puede ser til administrarlos de forma prolongada a dosis bajas para prevenir nuevos episodios. Sndrome de Sjgren Este sndrome agrupa una serie de enfermedades autoinmunes caracterizadas por la destruccin linfocitaria de las glndulas salivales y lacrimales, resultando en sequedad ocular y de boca. Puede ser primaria o secundaria a otros procesos del sistema inmunolgico. Los criterios diagnsticos consensuados incluyen seis apartados: sintomatologa ocular, sintomatologa oral, estudio histolgico (biopsia de glndula salival menor), signos oculares (test de Schirmer o tincin con rosa de bengala), estudio de la funcin salival (medicin de la salivacin, gammagrafa o sialografa) y un test de laboratorio positivo (presencia de anticuerpos). La presencia de 3 criterios objetivos o de 4 de los 6 (siempre que la biopsia o la serologa sean uno de ellos) permite el diagnstico del sndrome primario. Se debe sospechar la presencia de este sndrome cuando el paciente nos refiera sequedad de boca durante ms de 3 meses, necesidad de beber lquidos para tomar alimentos secos, o sensacin de tumefaccin en las glndulas salivales. Interrogaremos entonces por la presencia de sntomas oculares y realizaremos las pruebas pertinentes. Para el estudio de la funcin salival se acepta la gammagrafa, la sialografa (lesiones ductales) o la medicin de la salivacin (algo complicado de hacer). Sndrome de Behet Trastorno sistmico de origen desconocido, agrupado dentro de vasculitis sistmicas, que asocia aftas orales recurrentes (100%), anogenitales (80%), lesiones oculares (30-70%, uvetis, queratitis y otras), sntomas articulares (60%, artritis de tobillos y rodillas), lesiones cutneas
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(80%, mculas y pstulas cutneas, similares al acn, eritema nodoso) y afectacin del sistema nervioso central (5-10%, signos piramidales, cambios de comportamiento, cefaleas, alteracin de esfnteres) Suele presentarse en adultos, y en nuestro entorno es ms frecuente en varones. La inyeccin intradrmica de una pequea cantidad de suero salino fisiolgico produce una intensa reaccin inflamatoria (fenmeno de patergia). Puede ayudar al diagnstico, si bien en nuestro entorno tiene mucho menos valor. El anlisis histopatolgico presenta una lcera aftosa con signos de vasculitis, particularmente en las vnulas. El tratamiento es tpico (corticoides, sucralfato) y sistmico (corticoides, colchicina, talidomida, azatioprima, dapsona, INF-, terapia anti-TNF, y otros), en funcin de las manifestaciones y gravedad de las mismas y de los efectos secundarios de la terapia. Granulomatosis orofacial Trmino clinicopatolgico que describe un grupo de condiciones caracterizadas por tumefacciones difusas causadas por granulomas no infecciosos y no caseificantes en cara y cavidad oral. De etiologa desconocida, se asocia a la enfermedad de Crohn y a la sarcoidosis. Se investiga su posible origen alrgico a determinados alimentos, aditivos o productos de higiene oral. El diagnstico diferencial fundamental es con el angioedema, si bien este suele resolverse en 24-48 horas. Enfermedad granulomatosa crnica Puede presentar una clnica oral similar a la de la granulomatosis orofacial. Es una enfermedad autosmica recesiva que causa una inmunodeficiencia en los neutrfilos, con tendencia a las infecciones bacterianas. Granulomatosis de Wegener Aunque la mayor parte de estos enfermos presentan granulomas en cabeza y cuello, la presencia de lesiones en mucosa oral es infrecuente. Suele presentar una gingivitis hiperplsica llamada aframbuesada, por ser ndulos de color rojo intenso, que se inician en las papilas interdentales. El tratamiento es el de la enfermedad sistmica. Eritema multiforme Es una enfermedad inflamatoria inmunitaria de piel y mucosas causada por frmacos, infecciones (herpes, micoplasma...), enfermedad de Crohn y neoplasias. Las formas ms graves reciden el nombre de sndrome de Stevens-Johnson y de necrlisis epidrmica txica. Consiste en una vasculitis con formacin de vesculas y despegamiento de piel y mucosas a nivel de la lmina propia.
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En las formas menores agudas la mucosa oral resulta afectada en un 25 % de los casos. Tras un prodromos de 3-7 das con fiebre y malestar general, aparecen lesiones cutneas en forma de diana. Las formas menores crnicas simulan una erupcin vrica diseminada. La clnica en mucosa oral es el reflejo de la cutnea: despegamiento difuso superficial con erosiones localizadas. El diagnstico es fundamentalmente clnico, recomendndose la biopsia para descartar otras enfermedades, y el tratamiento es el del factor desencadenante y de soporte. Lupus eritematoso sistmico Las lesiones de mucosa oral en el lupus son ms frecuentes en el lupus discoide, y consisten habitualmente en reas leucoplsicas anulares, zonas eritematosas y ulceras. Suelen ser ms refractarias al tratamiento tpico que las lesiones cutneas. Neutropenia inducida por frmacos Aparicin de una o varias lceras en mucosa oral ms traumatizada (gingival, labial, yugal), con o sin dolor, en paciente con neutropenia iatrognica. Pueden ser o no dolorosas. Suelen curar con la interrupcin del frmaco. Leucemia En las leucemias se dan una gran variedad de manifestaciones orales. Lo ms frecuente en la aparicin de hemorragia gingival secundaria a trombocitopenia. Tambin son frecuentes las infecciones (virales, bacterianas y fngicas), y lceras. Un aumento difuso y firme de las encas puede darse por infiltracin directa de las clulas tumorales, principalmente en las formas monoctica o mielomonoctica. Linfoma no Hodgkin La cabeza y el cuello es la secunda localizacin ms frecuente, tras el tracto gastrointestinal, para el desarrollo de un linfoma no Hodgkin. En la boca los lugares ms comunes son el paladar y el vestbulo. Suele presentarse como un ndulo elstico, firme, suave al tacto, de crecimiento lento, con una coloracin variable, que puede ulcerarse. Sarcoidosis Enfermedad crnica de etiologa desconocida caracterizada por la aparicin de mltiples granulomas en piel, mucosas, glndulas salivales, pulmones, y otros rganos. La sintomatologa es generalmente inespecfica. Un cuarto de los pacientes presenta afectacin ocular (principalmente uvetis. En la mucosa oral suele manifestarse como aumento de tamao a nivel de la submucosa, o aparicin de ndulos. El diagnstico es clnico y anatomopatolgico (granulomas no caseificantes). El tratamiento de esta enfermedad es sistmico, y est indicado por la afectacin de rganos importantes.
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Anemia perniciosa Anemia secundaria a un dficit de vitamina B12. En el 50% de los pacientes afectos se presenta la glositis de Hunter: depapilacin de la lengua con una capa eritematosa. Tambin pueden presentar queilitis angular (suele estar asociada a candidosis concomitante) y lceras de tipo aftoso.
Anemia ferropnica Clnica oral similar a la de la anemia perniciosa, pero mucho menos evidente. De presentar sntomas de mucositis deberemos descartar un sndrome de Plummer-Vinson (presencia de carcinoma escamoso).
Enfermedad de Crohn La afectacin oral en la enfermedad de Crohn es rara, pero puede aparecer incluso aos antes de la clnica intestinal (y, por lo tanto, del diagnstico). Las manifestaciones son muy variadas (pliegues hiperplsicos, lceras, inflamacin e induracin en labios. Su histologa es, asimismo, variada (granulomas, ulceraciones aftosas). El tratamiento es el de la enfermedad sistmica.
Penfigoide de mucosas Trastorno descamativo de patogenia autoinmune, por autoanticuerpos contra la membrana basal. Segn la protena a la que se dirige el anticuerpo presenta clnica e histologa distintas. Suele comenzar como una gingivitis descamativa, progresando posteriormente al resto de la mucosa oral. El tratamiento precoz con corticoides sistmicos y tpicos previene la progresin de la enfermedad
Pnfigo vulgar Descamacin epitelial de piel y mucosas por autoanticuerpos contra el desmosoma del sistema de cohesin intercelular. Ms frecuente entre la cuarta y sexta dcadas de vida y en individuos de origen mediterrneo. Tambin hay formas paraneoplsicas asociadas a linfomas no-Hodgkin, leucemia linftica crnica, timoma, etc. Las lesiones orales suelen preceder a las cutneas a veces hasta con un ao de antelacin. La fase de ampolla es muy breve, dejando rpidamente zonas eritematosas, ms frecuentemente en paladar blando. Hay zonas de abrasin crnica por cepillado. Su curso natural implica una alta mortalidad (60-90%). Con tratamiento inmunosupresor sistmico agresivo baja hasta un 5%.
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Pioestomatitis vegetans Proceso inflamatorio de mucosas caracterizado por la presencia de mltiples pstulas que se rompen, dando lugar a lceras. Se asocia a la enfermedad inflamatoria intestinal crnica. El tratamiento es el de la enfermedad sistmica asociada Infeccin por VIH La infeccin por VIH puede presentar un gran nmero de lesiones orales. Lesiones comunes en el paciente VIH positivo previo al SIDA: Candidosis - Pseudomembranosa (Muguet) - Eritematosa Leucoplasia oral vellosa - Placa blanquecina, hiperqueratosica, en lateral de la lengua, de aspecto aterciopelado. - Causada por infeccin por el virus de Epstein-Barr. - No necesita tratamiento especfico. Lesiones difusas por Varicela Zster lceras agudas inespecficas Lesiones por el virus del papiloma humano (VPH) - Verrugas - Papilomas escamosos Infecciones por el virus del Herpes Simplex - Gingivoestomatitis herptica lceras amarillentas coalescentes - Herpes labial Vesculas cercanas al bermelln del labio. - Requieren tratamiento especfico (valaciclovir) Lesiones comunes en el paciente con SIDA (adems de las anteriores) Sarcoma de Kaposi - Lesiones vasculares, maculares o nodulares, aisladas o mltiples, en mucosa y piel Linfoma Gingivitis por VIH Criptococosis Histoplasmosis lceras crnicas lcera por citomegalovirus Centrndonos en las ms comunes, de forma esquemtica, podemos enumerar: Candidosis - Pseudomembranosa (Muguet) - Eritematosa Leucoplasia oral vellosa
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- Placa blanquecina, hiperqueratosica, en lateral de la lengua, de aspecto aterciopelado. - Causada por infeccin por el virus de Epstein-Barr. - No necesita tratamiento especfico. Lesiones por el virus del papiloma humano (VPH) - Verrugas - Papilomas escamosos Infecciones por el virus del Herpes Simplex - Gingivoestomatitis herptica lceras amarillentas coalescentes - Herpes labial Vesculas cercanas al bermelln del labio. - Requieren tratamiento especfico (valaciclovir)
4.6. Lesiones epiteliales proliferativas no premalignas

Hiperplasia fibrosa focal Tambin denominado fibroma por irritacin, es una proliferacin semejante al tejido cicatrizal provocada por un factor irritante. La exresis permite el diagnstico y es curativa. Fibroma osificante perifrico Es un ndulo gingival hiperplsico con zonas de hueso. Se origina a partir del ligamento periodontal. Las reas seas se pueden visualizar en las radiografas. Debe extirparse con el periodonto, y hacer un alisado radicular. Granuloma perifrico de clulas gigantes Reaccin hiperplsica endotelial e histioctica, de etiologa desconocida y localizacin tpicamente gingival, ms frecuente en mujeres embarazadas?. Debe hacerse una amplia exresis porque tiende a la recidiva. Hiperplasia gingival inducida por frmacos La presencia de una hiperplasia difusa asociada al consumo de frmacos (ms frecuentemente fenitona, ciclosporina y nifedipino) hace el diagnstico clnico. Manchas melnicas Son pequeas mculas que pueden aparecer en la mucosa labial o intraoral, asintomticas, ms tpicamente localizadas en el labio inferior. De coloracin variable (de marrn a negro parduzco) suelen ser pequeas (menores de 5 mm de dimetro) y nicas. Son debidas a un aumento de la produccin de melanina, sin proliferacin de melanocitos.
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Melanosis del fumador Es frecuente, en fumadores, observar un aumento de la pigmentacin melnica, ms frecuentemente en enca vestibular. La histologa es similar a la de la mancha melnica. Dejar de fumar suele conducir, en unos meses, a la desaparicin de la pigmentacin. De no desaparecer es recomendable realizar una biopsia. Otras lesiones melnicas benignas (nevos, etc.) Por lo general toda lesin pigmentada en mucosa oral debera ser extirpada para su anlisis histolgico, salvo aquellas con caractersticas claramente benignas como las anteriormente descritas. En caso de, por su gran extensin, no ser posible, deber realizarse, al menos, una biopsia incisional. Los nevos son lesiones congnitas benignas, exofticas, producidas por la acumulacin de nidos de clulas nvicas (melanocitos redondeados) en piel y mucosa. Dependiendo de la localizacin exacta da una coloracin u otra. En mucosa oral, por lo general, debern extirparse para descartar malignidad. Cualquier crecimiento o modificacin de la lesin hace mandatorio la extirpacin de la misma.
4.7. Lesiones premalignas

Leucoplasia DEFINICIN Placa blanca sobre las membranas mucosas bucales que no puede eliminarse por rascado y no puede clasificarse clnica o microscpicamente como otra entidad patolgica. Es, por tanto, un diagnstico clnico sin implicacin histolgica, sin relacin con la presencia o ausencia de displasia. ANATOMA PATOLGICA Es un trmino clnico. Su histologa es muy variable, desde engrosamientos epiteliales benignos a expensa del estrato crneo a lesiones muy displsicas combinadas con carcinomas in situ. Aunque lo ms frecuente es que muestre caractersticas benignas. Numerosos estudios han intentado determinar la tasa de malignizacin de la leucoplasia, resultando cifras entre un 0'13% y un 6% segn diferentes autores. EPIDEMIOLOGA Es la lesin premaligna ms frecuente. Se da en cualquier edad, preferentemente en personas de ms de 30 aos, con un pico en torno a los 55, y una proporcin varn: mujer de 2:1. Afecta al 1-5% de la poblacin
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ETIOLOGA Tabaco y alcohol: O t ros: hbito de mascar nuez de betel, estatus socioeconmico bajo, radiaciones ultravioletas. Se han encontrado correlacin entre alteraciones genticas (mutaciones de p53 y otros genes) y estos factores de riesgo. Otros factores posiblemente implicados son infecciones vricas (VPH) CLNICA Leucoplasia homognea: Bordes claramente marcados, superficie uniforme, lisa o arrugada. Leucoplasia no homognea. Superficie irregular, Sintomticas en ocasiones. Ms riesgo de malignizacin. Incluye variantes como la leucoeritroplasia DIAGNSTICO En primer lugar se debe descartar una hiperqueratosis traumtica estudiando posibles causas de la misma, eliminndolas, y reevaluando a las 2 semanas. En caso de no mejora, biopsiaremos la lesin. La toma de biopsias y estudio histopatolgico de las lesiones leucoplsicas se debe realizar una vez descartada la causa traumtica, para descartar la presencia de displasia o carcinoma, es decir, para delimitar la gravedad de la lesin. En ocasiones habr que tomar muestras mltiples de las reas de peor aspecto, ya que las reas de displasia pueden aparecer diseminadas en parches. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Una gran variedad de lesiones, tanto malignas como benignas pueden manifestarse como una placa blanquecina, pero hemos de considerarla de entrada una lesin premaligna. Una vez descartada la malignidad podremos intentar un diagnstico diferencial, apoyados en la histologa y la clnica. No hay que olvidar que el 60% de los carcinomas de mucosa oral se presentan como lesiones blancas hiperqueratsicas. Las principales lesiones que pueden presentarse como una placa blanquecina son: Carcinoma Injertos cutneos Lesiones qumicas y fsicas Infecciones (candidosis, leucoplasia oral vellosa, queratosis sifiltica, algunos papilomas) Otras enfermedades mucocutneas: lupus eritematoso sistmico, liquen plano, lesiones congnitas. PRONSTICO Se ha encontrado una correlacin significativa entre el tipo de leucoplasia y el potencial de malignizar. La leucoplasia simple (blanca, homogneamente queratinizada, ligeramente ele-
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vada) tiene la menor frecuencia de malignizacin. La leucoplasia verrucosa (blanca, verrucosa, con superficie rugosa) tiene un potencial de malignizacin algo mayor que la anterior, pero menor que la leucoplasia erosiva o eritroleucoplasia (lesin blanca con zonas eritematosas, erosiones y fisuras). Tambin tienen un riesgo mayor de malignizar las leucoplasias de suelo bucal, cara ventral de lengua y comisuras. Son de menor riesgo las localizadas en mucosa labial, yugal y paladar duro.
TRATAMIENTO Se debe tener en cuenta que, aunque la leucoplasia oral se considera premaligna, su potencial malignizante es bajo, por lo que slo es justificable el uso de teraputicas con mnima toxicidad o agresividad ya que muchas personas cuyas lesiones probablemente no progresaran nunca a cncer sern sometidas a tratamiento. En lesiones levemente o no displsicas, especialmente en reas de menor riesgo, puede realizarse un control evolutivo, cesando hbitos txicos. Las lesiones de ms riesgo deben tratarse. Las mejores opciones son: Lser CO2 (exresis y/o fulguracin): hoy da es una opcin excelente, tanto por resultados en tratamiento, menor ndice de recurrencias, y mejor postoperatorio. Criociruga Ciruga convencional Sea cual fuere la opcin elegida, son necesarias las revisiones a largo plazo, sin existir un criterio homogneo respecto a la frecuencia de las mismas.
PREVENCIN Eliminacin de los hbitos txicos. Estudio precoz (y tratamiento, si procede) de las lesiones para prevenir su posible evolucin a la malignidad. Quimioprevencin: Hasta la fecha no existen pruebas de un tratamiento efectivo para la prevencin de la transformacin maligna de la leucoplasia. Eritroplasia DEFINICIN La eritroplasia se describe como una lesin mucosa roja y aterciopelada, en forma de placas, de aspecto atrfico y gastado. En ocasiones se intercalan tambin reas queratinizadas. Se ha considerado como el signo ms precoz de cncer oral. ANATOMA PATOLGICA El 75-90% suele mostrar un grado de displasia severo o incluso incluir zonas de carcinoma. Suele mostrar un epitelio atrfico con falta de queratinizacin e inflamacin crnica del tejido subcutneo.
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EPIDEMIOLOGA Suele aparecer en la sexta y sptima dcadas de vida, sin predileccin aparente por ningn sexo. Es mucho menos frecuente que la leucoplasia, teniendo una prevalencia del 0,02-0,83%. ETIOLOGA Podemos extender lo dicho para la leucoplasia, de forma general, en esta lesin, si bien hay menos estudios al respecto. CLNICA Mcula roja, aterciopelada al tacto, de bordes bien definidos, en mucosa oral. Puede coexistir con zonas de leucoplasia. DIAGNSTICO Clnico-patolgico, de exclusin. En ausencia de sospecha de otra patologa, est indicada su biopsia de entrada. De sospechar otra patologa, se puede intentar su tratamiento y, de haber mejora, controlar evolutivamente. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debemos pensar que tambin se pueden presentar como una mancha roja otras lesiones y enfermedades: Candidosis Lesiones vasculares Quemaduras Liquen plano Lupus eritematoso sistmico Avitaminosis Prpura PRONSTICO El riesgo de malignizacin es 17 veces mayor que en la leucoplasia. Tienen mayor riesgo las lesiones localizadas en suelo de boca y paladar blando. TRATAMIENTO Y PREVENCIN Se suele manejar de la misma forma que la leucoplasia Queilitis actnica DEFINICIN Alteracin premaligna del bermelln del labio inferior. Lesin anloga a la queratosis actnica en la piel.
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ETIOLOGA Luz ultravioleta. EPIDEMIOLOGA Propio de personas con fototipos claros, y expuestas al sol, probablemente por esto es ms frecuente en varones (10:1) CLNICA El dao actnico comienza como prdida de los dermatoglifos, atrofia y un difuminamiento del bermelln del labio y su borde. Con su progresin aparecen escamas y cicatrices, o leucoplasias. En los ms evolucionados aparecen lceras y fisuras ANATOMA PATOLGICA La lesin bsica es la hiperqueratosis y engrosamiento epitelial. Suele presentar reas de displasia (en la misma lesin distintos grados), incluso carcinoma in situ o carcinoma de clulas escamosas. TRATAMIENTO Ciruga Ablacin con lser: no permite estudio histopatolgico. Se debe usar nicamente tras descartar un carcinoma. Criociruga: al igual que el lser, no obtiene pieza para anlisis histopatolgico. Se debe usar nicamente en el caso de lesiones de mejor pronstico Tratamientos tpicos. Se debe usar nicamente en el caso de lesiones de mejor pronstico PRONSTICO Debe realizarse exresis o un estrecho seguimiento con biopsias peridicas en los casos de lesiones con displasia grave, con el fin de tratar un eventual carcinoma de forma precoz. Maligniza en un 5-10 % de los casos, casi siempre al cabo de 10-20 aos de evolucin. PREVENCIN Eliminar o paliar al mximo su factor etiolgico, el dao solar.
4.8. Lesiones malignas

Nos remitimos, en este apartado, al protocolo correspondiente.
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Quistes maxilares
Laura Garca Monlen Susana Arroyo Rodrguez Arturo Bilbao Alonso Jos Luis Cebrin Carretero
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social. Epidemiologa .......................................................... 1.3. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................. 2. PREVENCIN ............................................................................................ 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 3. CLNICA, SNTOMAS Y SIGNOS ................................................................. 4. DIAGNSTICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ............................................. 5. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 5.1. Anestesia............................................................................................ 5.2. Medicacin preoperatoria ..................................................................... 5.3. Cuidados postoperatorios...................................................................... 91 91 91 91 91 91 92 92 92 101 101 101 102
6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 103
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Captulo 5 Quistes maxilares
1. INTRODUCCIN
Un quiste es una cavidad anormal con contenido (lquido, clulas, aire o una combinacin), rodeada casi siempre por una pared de tejido conectivo y/o epitelio, pudiendo derivar ste del aparato odontognico o haber sido incluido durante el periodo embrionario. Se consideran los quistes de los maxilares como lesiones no tumorales, y por tanto, benignas, aunque en algunos casos se produzca malignizacin sobre los mismos.

Los quistes mandibulares son entidades muy comunes. Algunos quistes (p.ej. queratoquiste) presentan tendencia a la recidiva y un grado importante de agresividad a pesar de su apariencia benigna, y por otra parte existen lesiones tumorales que pueden aparecer como lesiones qusticas (p.ej. ameloblastoma), en todos ellos, por tanto, la importancia de un correcto diagnstico y tratamiento es fundamental. Otros son importantes por su mayor incidencia, como los quistes radiculares, dentgeros y los queratoquistes odontognicos, que representan en conjunto hasta el 94,5%. La regin del cuerpo mandibular y la zona incisiva superior son las zonas con mayor incidencia de quistes.

Establecer criterios diagnsticos y teraputicos que ayuden al profesional a la hora de tomar decisiones Homogeneizar la actuacin de cirujanos maxilofaciales ante este tipo de lesiones. Servir de gua para el paciente y ayudarlo a obtener informacin sobre su enfermedad.
2. PREVENCIN
Los quistes odontognicos se originan del componente epitelial del aparato odontognico o de sus restos celulares que quedan atrapados dentro del hueso o en el tejido gingival que cubre a los maxilares. De acuerdo a su patognesis, se clasifican como lesiones del desarrollo o de tipo inflamatorio. Los quistes radiculares son lesiones de origen inflamatorio que invariablemente se encuentran asociadas a rganos dentarios desvitalizados por la existencia de caries, con frecuencia debido a una mala higiene oral. Aproximadamente un 12% de los queratoquistes son diagnosticados en pacientes con Sd. de Gorlin-Goltz (Sd. de los nevos basocelulares mltiples), presentando en estos casos una mayor tendencia a la recidiva.
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La higiene, prevencin y tratamiento precoz de la caries dental son medidas efectivas para evitar los quistes radiculares, que son los ms frecuentes. El diagnstico precoz es esencial en los queratoquistes y en aquellas lesiones qusticas susceptibles de ser confundidas con lesiones tumorales de los maxilares.
3. CLNICA. SNTOMAS Y SIGNOS

Generalmente son asintomticos en sus estadios iniciales, a menos que se infecten secundariamente o alcancen un tamao significativo que produzca deformidad del hueso afecto, retencin o desplazamiento de piezas dentarias. Pueden provocar la reabsorcin de races dentales prximas, aunque no es comn, y la compresin de estructuras cercanas, como el nervio dentario inferior, provocando alteraciones sensoriales en el hemilabio inferior correspondiente.
4. DIAGNSTICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Inspeccin y palpacin: observar el tamao, consistencia, deformacin de las tablas seas y del reborde, estado de sensibilidad y motilidad, algias localizadas y difusas, oclusin y movilidad dentaria, retencin o desplazamiento de piezas, compromiso de la piel facial y cervical, de las mucosas bucales, estado ganglionar, estado de las glndulas salivales, funcionamiento de la articulacin temporomandibular. 2. Radiologa: El estudio radiogrfico es sumamente importante incluyendo, en todos los casos una ortopantomografa y en ocasiones debiendo ampliarse con CT. 3. Anatoma patolgica: La clnica unida a la radiologa nos lleva a un diagnstico presuntivo. La biopsia, no siempre necesaria previa a la ciruga dada la benignidad del proceso,se reserva para aquellos casos en los que las otras exploraciones complementarias hacen sospechar una posible malignidad o agresividad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La siguiente tabla presenta los distintos tipos incluidos en la ltima clasificacin de quistes y tumores odontognicos publicada por la OMS (1992), a la cual hemos aadido los quistes no epiteliales o pseudoquistes:
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QUISTES DEL DESARROLLO Quistes odontognicos Quiste gingival del recin nacido Queratoquiste odontognico (Quiste primordial) Quiste dentgero o folicular Quiste de erupcin Quiste periodontal lateral Quiste gingival Quiste odontognico glandular (Quiste sialoodontognico)
Quistes no odontognicos (quistes fisurarios) Quiste nasopalatino ( del conducto incisivo) Quiste nasolabial (nasoalveolar) Quiste globulomaxilar QUISTES INFLAMATORIOS Quiste Quiste Quiste Quiste Quiste radicular apical y radicular lateral residual radicular periodontal (de Craig) yugal mandibular infectado colateral
QUISTES NO EPITELIALES (pseudoquistes) Cavidad idioptica de Stafne Quiste seo solitario (traumtico o hemorrgico) Quiste seo aneurismtico
QUISTES DEL DESARROLLO QUISTES ODONTOGNICOS

Quiste gingival del recin nacido Son considerados disembrioplsicos, originndose a partir de la lmina dentaria. Aparecen en el recin nacido como pequeas excrecencias gingivales grisceas o blanquecinas, pudiendo presentarse de forma mltiple. Se localizan sobre la cresta gingival (Perlas de Epstein) o en la lnea media del paladar (Ndulos de Bohn). Generalmente no requieren tratamiento, ya que se abren espontneamente durante los primeros meses de vida. Queratoquiste odontognico (Quiste primordial) PATOGENIA Se originan en restos de la lmina dental o del epitelio del esmalte. A diferencia de los quistes dentgeros, no tiene ningn tejido dentario (diente o supernumerario) includo en su interior, ya que se forma por degeneracin del retculo estrellado de un germen dentario antes de la formacin de la dentina y el esmalte. EPIDEMIOLOGA Representan un 8% de los quistes en los maxilares, predominando en la 2 y 3 dcada. Aparecen de forma preferente en la zona del tercer molar y rama ascendente de la mandbula. PRESENTACIN CLNICA Generalmente son asintomticos, salvo que aparezcan complicaciones como parestesia del nervio dentario inferior, fracturas patolgicas o infeccin intercurrente. Puede provocar desplazamiento o movilidad den-
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tal y, excepcionalmente, reabsorcin de las races. Presentan un crecimiento tpico, hacindose largos y estrechos sin deformar apenas la cortical. Tras su extirpacin quirrgica recidiva en un porcentaje comprendido entre el 10 y el 60%, en funcin de las series. RADIOLOGA Radiogrficamente, muestra una imagen osteoltica, bien definida, uni o multilocular. El crecimiento expansivo sin apenas deformidad cortical es bastante caracterstico. Por lo general se trata de una lesin nica, salvo en el Sd. de Gorlin-Goltz (Carcinomas basocelulares mltiples, costillas bfidas y queratoquistes mltiples). Normalmente superan los 3 cm. de dimetro. La pared del queratoquiste es sumamente delgada y se adhiere firmemente al hueso. Cuando se desarrolla un proceso inflamatorio, la limitante sufre un engrosamiento importante. ANATOMA PATOLGICA Al corte, muestra una superficie interna lisa, blanquecina o con brotes que prolapsan hacia la cavidad qustica. El contenido est representado por un material espeso, cremoso, blanco-amarillento (con alto contenido en queratina). Histolgicamente el epitelio es de tipo escamoso estratificado queratinizado de reducido espesor, sin formar papilas, con una basal hipercromtica, estando rodeado de un tejido conectivo delgado. Estructura paraqueratina del 85 al 90% de los casos u ortoqueratina. Los microquistes satlites son un hallazgo frecuente. No existe evidencia de que pueda asociarse con signos de displasia epitelial, transformacin ameloblstica o degeneracin maligna con mayor frecuencia que el resto de quistes maxilares. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial se debe hacer con entidades como el ameloblastoma, mixoma odontognico y el quiste folicular. Los signos que nos hacen sospechar que nos hallemos ante un queratoquiste son: Imagen qustica en regin de ngulo y rama ascendente mandibular. Escasa expansin de la cortical. Tamao mayor de 3 cm. Contenido qustico caracterstico. No incluye piezas dentarias ni suele afectar a los dientes adyacentes. TRATAMIENTO El problema del queratoquiste radica en su gran porcentaje de recidiva por: tratamiento insuficiente, su cubierta fina y adherida o la presencia de microquistes o islotes epiteliales que perforan el hueso. Por ello el enfoque debe ser ms agresivo que el del resto de quistes odontognicos, comprendiendo la enucleacin de la lesin con raspado seo perifrico y escisin de la mucosa que lo recubre. Adems se puede realizar cauterizacin qumica posterior con solucin de Carnoy o nitrgeno lquido. En casos excepcionales puede ser necesaria la reseccin parcial sea con reconstruccin del defecto, preferiblemente de forma inmediata. Quiste dentgero o folicular PATOGENIA Se desarrolla por acumulacin de lquido entre la corona del diente y las clulas del epitelio del rgano del esmalte, es decir, originado en el epitelio del folculo dentario. Rodea la corona dentaria de una pieza normal o supernumeraria e impide su erupcin, es decir, estn en relacin con piezas dentarias retenidas. EPIDEMIOLOGA Representa el 17% de los quistes odontognicos. Son ms frecuentes en el sexo masculino y entre la segunda y tercera dcada de la vida. Afecta con mayor frecuencia a los terceros molares inferiores y caninos superiores, correspondiendo a los dientes que tienen mayores frecuencias de retencin. PRESENTACIN CLNICA Se debe sospechar ante la erupcin tarda de una pieza, ya que normalmente son asintomticos. Presentan un crecimiento lento pero continuo, provocando expansin de las corticales seas, en ocasiones con perforacin de stas, y afectacin de las estructuras prximas, pudiendo extenderse a seno maxilar y suelo de
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rbita cuando se originan en la regin canina superior, y hacia la rama ascendente cuando afectan al tercer molar inferior. RADIOLOGA Lesin osteoltica uniloculada con un borde radio-opaco y bien delimitado, conteniendo la corona de una pieza dentaria que no ha erupcionado. Puede provocar la reabsorcin de las races de piezas adyacentes. En ocasiones pueden alcanzar gran tamao, rechazando el diente y planteando entonces el diagnstico diferencial con lesiones con mayor agresividad como el ameloblastoma o el queratoquiste. ANATOMA PATOLGICA Pared formada por tejido conectivo fibroso y epitelio escamoso estratificado en 2-3 capas celulares. Pueden encontrarse tambin clulas mucosas. Hay que destacar su potencial de transformacin hacia tumores odontognicos (ameloblastoma, de un 5 a un 17% segn series) y carcinomas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Principalmente debe hacerse con el ameloblastoma uniloculado, el queratoquiste y el tumor odontognico adenomatoide. TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin para los quistes dentgeros es la quistectoma con extraccin de la pieza dentaria asociada a la lesin, siendo as raras las recidivas. En el caso de adolescentes, con un desarrollo casi completo de la pieza y una posicin no muy anmala, se tiende a un tratamiento ms conservador para intentar preservar la pieza dentaria, mediante separacin del revestimiento qustico de la pieza o mediante descompresin primaria y, una vez haya disminuido el tamao de la lesin, extirpacin de sta. Quiste de erupcin Poco frecuente, generalmente en nios y adolescentes, habiendo descritos muy pocos casos en adultos en la literatura. Clnicamente se presenta como una tumoracin gingival blanda de color azulado en el borde alveolar sobre la corona de una pieza temporal en erupcin, asocindose a su retencin. No suele necesitar tratamiento, desapareciendo con la erupcin del diente. Si esta se retrasa demasiado, puede realizarse la apertura para exponer la corona o enucleacin de la lesin qustica. Quiste periodontal lateral Se origina en restos epiteliales odontognicos, localizndose en el sector lateral de la raz de una pieza dentaria. Poco frecuente y asintomtico, se observan sobre todo en torno a la 5 dcada, en reas de caninos, premolares e incisivos laterales mandibulares. Se suele detectar radiogrficamente como una imagen radiotransparente, unilocular, con un borde opaco y bien delimitado y un tamao menor de 1 cm. La pared est formada por un epitelio delgado, no queratinizado. Debe hacerse diagnstico diferencial con el quiste radicular lateral, el quiste primordial y el quiste gingival. Tratamiento consiste en enucleacin cuidadosa del quiste. Quiste gingival del adulto Se consideran quistes odontognicos del desarrollo, derivando de la lmina dentaria. Es una entidad poco frecuente, localizndose preferentemente en rea canina y premolar mandibular. Presentan un epitelio escamoso estratificado delgado al igual que el quiste periodontal lateral del desarrollo, aunque a diferencia de ste, no afecta al hueso y se encuentra localizado en la enca. Suelen ocasionar tumefaccin gingival, en ocasiones de aspecto azulado, debiendo hacerse entonces diagnstico diferencial con el mucocele. Quiste odontognico glandular (Quiste sialoodontognico) PRESENTACIN CLNICA Generalmente se presenta en adultos, siendo tres veces ms frecuente en la mandbula que en el maxilar superior, con localizacin preferentemente anterior. Su comportamiento suele ser localmente invasivo, pro-
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vocando adelgazamiento, erosin e incluso perforacin del hueso adyacente en no pocas ocasiones. Se ha observado un porcentaje de recurrencia mucho mayor que para el resto de quistes de origen inflamatorio, siendo el riesgo mayor en lesiones multiloculares o que comprometen la cortical del hueso adyacente. Clnicamente se suele manifestar con inflamacin, dolor o parestesia. RADIOLOGA Imagen radiolcida uni o multilocular de bordes bien definidos. ANATOMA PATOLGICA En el revestimiento epitelial en superficie, se objetivan clulas mucosecretoras formando estructuras de tipo glandular. La cpsula se estructura en base a tejido fibroso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse diagnstico diferencial con los quistes periapicales, residuales, queratoquistes, mixomas, ameloblastomas TRATAMIENTO Deber individualizarse en funcin de las caractersticas de la lesin. Para lesiones de pequeo tamao uniloculares, la enucleacin completa de la lesin suele ser suficiente. En caso de lesiones de gran tamao uniloculares, se proceder a enucleacin seguida de escisin marginal hasta el hueso sano. Si el quiste se encuentra prximo a estructuras vitales se puede optar por la marsupializacin, seguida de curetaje y escisin marginal en un segundo tiempo quirrgico. Para lesiones con alto riesgo de recurrencia (grandes y multiloculares), se recomienda ciruga ms agresiva, con reseccin en bloque, reseccin marginal o reseccin parcial de la mandbula. Se considera localmente agresivo por lo que precisa de seguimiento a largo plazo (al menos 3 aos, debiendo aumentarse a 7 aos en aquellas lesiones con mayor riesgo de recurrencia).
QUISTES NO ODONTOGNICOS (quistes fisurarios)

Son quistes que aparecen en los maxilares sin relacin con los tejidos dentarios y cuyo origen parece ser la degeneracin de restos epiteliales localizados en las uniones embrionarias a partir de las que se forma el maxilar superior y las alas nasales. Las piezas dentarias adyacentes son vitales. Quiste nasopalatino ( del conducto incisivo) PATOGENIA Restos epiteliales del conducto incisivo. EPIDEMIOLOGA La incidencia vara entre un 1.7% y un 12% de los quistes maxilares, en funcin de los autores. PRESENTACIN CLNICA Generalmente son asintomticos, descubrindose durante un examen clnico o radiolgico de rutina. En otras ocasiones pueden manifestarse como tumoracin en la parte anterior del paladar, con infeccin secundaria, o ms raramente con dolor o creacin de fstulas. RADIOLOGA Imgenes radiolcidas en la lnea media del paladar de bordes netos. La lesin se encuentra rodeada de una banda de esclerosis cortical de grosor variable. Puede provocar divergencia de las races de incisivos centrales superiores.
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ANATOMA PATOLGICA Epitelio que vara entre escamoso, cuboidal, columnar o ciliado, rodeado por una cpsula fibrosa hialina que contiene arteriolas y estructuras nerviosas. TRATAMIENTO Enucleacin con diseccin cuidadosa por su fijacin a la fibromucosa palatina y su asociacin con vasos. Se deben conservar las piezas dentarias adyacentes que, aunque desplazadas, suelen mantener su vitalidad. Quiste nasolabial (nasoalveolar) PATOGENIA Restos del cordn que forma la terminacin caudal del conducto nasolacrimal. EPIDEMIOLOGA Ms frecuente en mujeres entre la tercera y cuarta dcada de la vida. PRESENTACIN CLNICA No se desarrolla en el interior del hueso, aunque puede provocar una erosin de la cortical externa del maxilar superior. Se expansiona sobre el suelo del vestbulo nasal, provocando una hinchazn del mismo. Tiene tendencia a la infeccin y cuando se infecta provoca borramiento del surco nasolabial del lado de la lesin, distorsin del ala nasal e incluso obstruccin nasal leve. Pero generalmente es asintomtico. En un 10% de los casos es bilateral. RADIOLOGA Suelen pasar inadvertidos, al ser una lesin externa al hueso. ANATOMA PATOLGICA Epitelio que vara entre pseudoestratificado, columnar respiratorio u otros. El contenido qustico es de aspecto mucoso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tumores salivales y quistes cutneos TRATAMIENTO Ya que es extraperistico se aborda por va vestibular, mediante una incisin en la mucosa del surco labial superior, quedando la tumefaccin superior a sta y procediendo a la diseccin cuidadosa de los tejidos blandos y pared qustica, que puede estar firmemente adherida a la mucosa nasal y al cartlago del ala nasal. Quiste globulomaxilar PATOGENIA Se forma a partir de restos epiteliales atrapados en la regin de la sutura incisiva, entre el premaxilar y el maxilar. EPIDEMIOLOGA Es una entidad rara, su incidencia vara entre el 1% y el 3% de los quistes maxilares en funcin de los autores. En ocasiones puede ser bilateral. CLNICA Suelen ser asintomticos, pasando inadvertido si no se infecta o adquiere un gran tamao. La vitalidad de las piezas dentarias adyacentes suele estar preservada.
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RADIOLOGA Lesin radiolcida en forma de pera invertida que se localiza en el maxilar superior entre el incisivo lateral y el canino, desplazando sus races. ANATOMA PATOLGICA Revestimiento epitelial de tipo escamoso estratificado o prismtico ciliado, rodeado de un tejido conectivo fibroso infiltrado por clulas inflamatorias. TRATAMIENTO Quistectoma, preservando las piezas adyacentes.
QUISTES INFLAMATORIOS
Quiste radicular o periapical PATOGENIA Se originan en los restos epiteliales odontognicos (restos epiteliales de Malassez presentes en el ligamento periodontal). Son consecuencia de una inflamacin crnica, desarrollndose a partir de un granuloma periapical preexistente. EPIDEMIOLOGA Es el ms frecuente de los quistes odontognicos, sobre todo entre la tercera y la sexta dcadas de la vida y en hombres. Se localizan ms frecuentemente en el maxilar superior, afectando sobre todo a los incisivos centrales. PRESENTACIN CLNICA La mayora son asintomticos y se detectan de forma casual. Pueden aumentar de tamao y provocar complicaciones como: deformidad facial, borramiento del vestbulo bucal, aumento de la temperatura, fistulizacin, tendencia a separar los dientes prximos o sntomas por compresin de estructuras adyacentes. Los quistes que se hayan abscesificado pueden presentar una sintomatologa aguda con las manifestaciones propias de una periodontitis aguda supurada. RADIOLOGA Suele observarse como una imagen radiolcida, redonda u ovoide, homognea, con borde opaco delgado inconstante. Se asocia a una o varias piezas dentarias a nivel apical o lateral, siendo stas no vitales. Es importante sealar que la diferenciacin radiolgica entre un quiste radicular y el granuloma apical no es posible, sobre todo cuando ste ltimo ha comenzado a reabsorber el hueso alveolar y sustituirlo por tejido de granulacin. ANATOMA PATOLGICA Es obligatorio realizar en todos los casos un estudio histopatolgico de la cpsula qustica. El quiste est formado por epitelio escamoso estratificado no queratinizado de grosor variable. Existe una reaccin inflamatoria extensa con predominancia de granulocitos polimorfonucleares y un soporte de tejido conectivo bien vascularizado. Tambin puede observarse de forma variable la presencia de clulas mucosas, ciliadas, cuerpos hialinos, depsitos de colesterol, hemorragia, hemosiderina y calcificaciones de distinto tipo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Con el granuloma periapical y cicatriz periapical. TRATAMIENTO Nuestra actitud deber ser siempre lo ms conservadora posible, evitando si es posible la extraccin dentaria. Existen varias posibilidades quirrgicas: 1. Endodoncia seguida de apicectoma y quistectoma.
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2. Extraccin de los dientes sin vitalidad y curetaje a nivel de la lesin Si el tratamiento no es adecuado se desarrolla un quiste inflamatorio residual, que progresivamente ira aumentando de tamao pudiendo provocar una destruccin sea importante con adelgazamiento de la cortical y en ocasiones fractura de los maxilares. Quiste apical y radicular lateral Similar al quiste radicular, pero de localizacin lateral a la raz dental. Son muy poco frecuentes y su tratamiento es el mismo que para los quistes periapicales. Quiste residual radicular Es la misma entidad clnica que el quiste periapical, pero se corresponde con una zona del maxilar donde se extrajo un diente. Se produce por la existencia de un quiste radicular extirpado de forma incompleta o porque exista un granuloma que pas inadvertido en la extraccin. Suelen alcanzar un tamao mayor que los quistes radiculares y su tratamiento es la quistectoma. Quiste periodontal (de Craig) Entidad rara. Situado lateral a la raz de un molar inferior, sobre todo hacia vestibular. Presenta un epitelio plano hiperplsico libre de queratinizacin. Precisa de extirpacin quirrgica. Quiste yugal mandibular infectado colateral
QUISTES NO EPITELIALES (pseudoquistes)

Cavidad idioptica de Stafne (defecto cortical lingual mandibular) PATOGENIA Su origen es desconocido. Se ha postulado su origen congnito debido a su ocasional bilateralidad, su disposicin caracterstica y su estabilidad en el tiempo. En la actualidad se piensa que este defecto cortical podra deberse a atrapamiento durante el desarrollo embrionario de glndulas salivales, principalmente el lbulo superior de la glndula submaxilar. EPIDEMIOLOGA Se observa con mayor frecuencia en varones en torno a los 50. PRESENTACIN CLNICA Suele ser una lesin muy estable en el tiempo, sin llegar a expandir ni modificar las corticales seas. Clnicamente es asintomtico, no detectndose en un examen rutinario. RADIOLOGA Se trata de un defecto en la cortical mandibular, presentndose como un rea radiolcida bien delimitada, nica, ovoidea, con un tamao que oscila de 1 a 3 cm de dimetro, observndose a menudo un borde ms radiopaco. Se presenta normalmente entre el ngulo de la mandbula y el primer molar, por debajo del canal del nervio dentario inferior, a la altura donde la arteria facial hace una muesca en el reborde inferior mandibular. No es infrecuente su presentacin de forma bilateral, e incluso algn caso mltiple. ANATOMA PATOLGICA La mayora contienen tejido glandular salivar junto con tejido conectivo, vasos sanguneos, ndulos linfticos y fibras musculares. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con el quiste epidermoide, quiste aneurismtico, quiste solitario y el tumor seo.
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TRATAMIENTO No precisa, salvo que plantee dudas en su diagnstico con las entidades antes mencionadas. Quiste seo solitario (traumtico o hemorrgico) EPIDEMIOLOGA Es ms comn en huesos largos y ,dentro de los maxilares, en el inferior. Se observa con mayor frecuencia en pacientes jvenes, con antecedentes de traumatismo en dicha zona. RADIOLOGA Se presenta como una imagen radiolcida bien delimitada, sin afectacin cortical. Se observa ms frecuentemente en la zona posterior de la mandbula, en rea de premolares y molares. ANATOMA PATOLGICA P resenta una pared formada por tejido fibroso o de granulacin y su contenido es hemtico o serohemtico. Se considera un falso quiste por la ausencia de epitelio en su pared. TRATAMIENTO Se debe realizar una exploracin quirrgica con apertura de la cavidad y evacuacin de su contenido, confirmando as el diagnstico y favoreciendo el relleno por tejido seo neoformado. Quiste seo aneurismtico EPIDEMIOLOGA Se observa con mayor frecuencia en mujeres en la segunda dcada de la vida. Es ms comn en la zona molar, tanto de maxilar como de mandibula. RADIOLOGA Se presenta como una imagen radiolcida uni o multilocular, de bordes irregulares. Radiogrficamente es muy similar a un quiste simple. ANATOMA PATOLGICA No presenta cubierta epitelial. Microscopicamente muestra tejido conectivo fibroso, clulas gigantes multinucleadas relacionadas con espacios sanguneos sinusoidales, eritrocitos extravasados y hemosiderina. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con el ameloblastoma, granuloma giganto-celular central y el hemangioma central. TRATAMIENTO Se debe realizar una escisin local y curetaje, debindose realizar un seguimiento a largo plazo por la posibilidad de recidivas.
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Se debe valorar cada paciente de forma individualizada para optar por la mejor opcin terapetica, dependiendo de varios factores como el diagnstico final, tamao de la lesin, situacin de sta o afectacin de estructuras adyacentes. Caben varias posibilidades terapeticas: Enucleacin, tcnica ideal por la posibilidad de escisin completa de la lesin. Curetaje con osteotoma perifrica, crioterapia con nitrgeno lquido o aplicacin de solucin de Carnoy. Descompresin y marsupializacin cuando la dificultad tcnica supere a los resultados por: afectacin de estructuras vecinas, riesgo de fractura, pacientes muy ancianos o inmunodeprimidos. Descompresin y secundariamente enucleacin. Reseccin parcial o total del maxilar afecto con reconstruccin del defecto, preferiblemente de forma inmediata.
5.1. Anestesia
La eleccin de la tcnica anestsica depende de los antecedentes personales del paciente, deseos de ste, caractersticas de la intervencin y la experiencia del cirujano. En funcin de todo esto optaremos por una tcnica de anestesia locorregional o general. Si optamos por anestesia locorregional, la tcnica ms utilizada es la anestesia troncular o regional, es decir, la que se realiza llevando la solucin anestsica en contacto con un tronco o rama nerviosa.
5.2. Medicacin preoperatoria

5.2.1. Medicacin habitual del paciente: En general, sta no deber ser modificada, salvo los cambios en la forma de administracin si es precisa una dieta absoluta o alimentacin por sonda nasogstrica en el postoperatorio. 5.2.2. Sedantes y analgsicos: Los objetivos de su administracin son aliviar la ansiedad del paciente, prevenir el dolor durante la canulacin vascular, los procedimientos de anestesia regional o la colocacin del paciente y facilitar la induccin anestsica en los casos en que la anestesia general sea necesaria. 5.2.3. Profilaxis antibitica (ciruga limpia-contaminada): Amoixicilina-cido clavulnico. Una primera dosis de 2 g. Si la intervencin supera las 4 horas, repetir la administracin con dosis de 1 g.
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En pacientes alrgicos a betalactmicos: Clindamicina 600 mg. + Gentamicina 120 mg al inicio de la intervencin, repitiendo la dosis si la ciruga se prolonga durante ms de 4 horas. No es necesario administrarlos durante ms de 24 horas. 5.2.4. Profilaxis de endocarditis bacteriana. Los pacientes con lesiones endocrdicas antiguas tienen aumentado el riesgo de desarrollar una endocarditis bacteriana secundaria a bacteriemias transitorias que se producen durante la manipulacin de mucosas. En el caso de extracciones dentales, la bacteriemia se produce en el 85% de los pacientes y en el caso de manipulaciones periodontales, hasta en el 88%. El riesgo de endocarditis bacteriana en estos pacientes es del 17%. Indicacin de profilaxis antibitica en funcin del riesgo: Riesgo muy alto: endocarditis previa, prtesis valvular, coartacin artica, catteres en cavidades izquierdas. Riesgo alto: shunts ventrculo-auriculares por hidrocefalia, Sd. de Marfan, catter en cavidades derechas. Riesgo medio: valvulopatas reumticas, cardiopatas adquiridas, cardiopatas congnitas con comunicacin (excepto el tipo ostium secundum), estenosis artica congnita, prolapso mitral con insuficiencia mitral, fstula arteriovenosa por hemodilisis. Riesgo bajo: marcapasos endovenosos, estenosis pulmonar congnita, prolapso mitral sin insuficiencia mitral.
5.3. Cuidados postoperatorios

Ciertas tcnicas requieren un cuidado postoperatoio especial, como en el caso de la descompresin por marsupializacin: La marsupializacin termina con el taponamiento con una gasa vaselinada o yodoformada, que previene las hemorragias e infecciones de la cavidad. Esta gasa se retira tras 72-96 horas, debiendo ser reemplazada peridicamente hasta que la cavidad quede totalmente reepitelizada. Se instruir al paciente en los lavados de la cavidad con solucin asptica. Una vez cicatrizado completamente, se debe realizar seguimiento a 1, 3, 6, 12 y 24 meses. Medicacin postoperatoria: Analgsicos no esteroides Antibiticos: en caso de infeccin activa
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Antibioterapia en la patologa de la regin maxilofacial

David Lpez Vaquero Honorio Herencia Nieto Jos Luis Prez Ceballos Pedro Infante Cosso Jos Luis Gutirrez Prez
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social................................................................................ 1.3. Gestin sanitaria.................................................................................. 1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................. 107 107 107 107 108
2. PREVENCIN ............................................................................................ 108 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 108 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 109 3. ENTIDADES CLNICAS................................................................................. 3.1. Pulpitis................................................................................................ 3.2. Periodontitis apical. .............................................................................. 3.3. Pericoronaritis ...................................................................................... 3.4. Celulitis odontgena ............................................................................. 4. COMPLICACIONES.................................................................................... 4.1. Osteomielitis........................................................................................ 4.2. Mediastinitis. ....................................................................................... 4.3. Fascitis necrotizante cervicofacial............................................................ 4.4. Sepsis ................................................................................................ 4.5. Complicaciones neurolgicas ................................................................. 4.6. Complicaciones vasculares. ................................................................... 4.7. Complicaciones orbitarias ..................................................................... 5. DIAGNSTICO.......................................................................................... 5.1. Historia clnica..................................................................................... 5.2. Exploracin fsica intra y extraoral........................................................... 5.3. Analtica............................................................................................. 5.4. Estudio microbiolgico .......................................................................... 5.5. Tcnicas de imagen ............................................................................. 109 109 110 110 110 111 111 111 111 111 112 112 112 112 112 112 112 113 113
6. PRONSTICO ........................................................................................... 113 7. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 7.1. Factores que condicionan la decisin teraputica ...................................... 7.2. Tratamiento odontolgico....................................................................... 7.3. Tratamiento farmacolgico antimicrobiano ................................................ 7.4. Tratamiento farmacolgico de soporte ..................................................... 7.5. Tratamiento quirrgico ........................................................................... 114 114 114 114 117 117
8. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE...................................................................... 118 9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 119
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Captulo 6 Antibioterapia en la patologa de la regin maxilofacial
1. INTRODUCCIN
El trmino de infecciones odontognicas hace referencia a aquellos procesos de la cavidad bucal y sus alrededores, de origen infeccioso, y cuya primera causa se localiza en un diente o en su tejido de soporte. Este tipo de infecciones pueden presentarse en distintas etapas clnicas que debern ser tratadas desde tres puntos de vista: 1) odontolgico; 2) farmacolgico; y 3) quirrgico; que dependiendo de la etapa clnica evolutiva del proceso, tendrn ms o menos importancia. A pesar de que este tipo de infecciones son generalmente banales, localizadas y autolimitadas, en ocasiones puede producirse una diseminacin secundaria hacia regiones anatmicas adyacentes de vital importancia, e incluso embolizaciones spticas que provocan diseminaciones secundarias a nivel pulmonar, heptico, cerebral, renal, etc. y ser causa de un cuadro clnico que comprometa seriamente la vida del enfermo.

Las infecciones de la cavidad bucal constituyen un problema de salud pblica por su elevada frecuencia y por ser motivo constante de prescripcin antibitica. Sin embargo hasta la fecha son pocos los estudios realizados para determinar su incidencia. Las infecciones odontognicas son las infecciones mas frecuentes de la regin Maxilofacial, y tambin la patologa urgente ms atendida por los Servicios de Ciruga Maxilofacial en el mbito hospitalario Existe una relacin directa entre la aparicin de estas infecciones y la salud e higiene dental de la poblacin. Debido a la mejora de sta y al uso racional de la teraputica antimicrobiana, la incidencia de infecciones odontognicas graves ha disminuido en las ltimas dcadas. Tambin ha influido de forma importante el avance de las tcnicas diagnsticas, tanto las microbiolgicas, permitiendo un mejor conocimiento de los grmenes implicados, como las tcnicas de imagen.
1.3. Gestin sanitaria

El mayor problema relacionado con dicha patologa es el incremento de la prevalencia de resistencias bacterianas observado durante los ltimos aos, y en concreto la proliferacin de cepas productoras de betalactamasas, debido a incumplimiento teraputico, bien en la dosis o duracin del tratamiento. La infeccin odontognica constituye un problema complejo cuyo abordaje requiere el empleo de antimicrobianos de amplio espectro, con adecuados parmetros farmacocinticos, posologa cmoda que permita que el paciente reciba la dosis adecuada durante el tiempo debido.
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A pesar de la frecuencia e importancia de las infecciones odontognicas, llama la atencin la actual dispersin de criterio en varios aspectos referentes a su clasificacin, terminologa y recomendaciones teraputicas. El objetivo principal de esta gua es establecer unas recomendaciones tiles para todos los profesionales implicados en el manejo clnico de esta patologa por medio de la revisin de la evidencia ms actual en este campo.
2. PREVENCIN
2.1.1. Patologa dental Las infecciones odontognicas tienen su punto de partida en un proceso patolgico del diente que la mayora de las veces suele ser una caries, y en menos ocasiones patologa periodontal, traumatismos dentales, tratamientos odontolgicos, etc. Los dos factores etiolgicos ms importantes para la aparicin de caries dental son la falta de adecuada higiene oral y la dieta cariognica (rica en mono o disacridos y con mltiples tomas a lo largo del da). Una vez establecida la infeccin periapical, sta tiende a expandirse por la va que ofrece menor resistencia. Lo ms frecuente es que se extienda hacia la cortical sea vestibular fistulizando al exterior. En otras ocasiones el componente infeccioso se propaga hacia espacios profundos crvicofaciales a travs de las aponeurosis musculares y tejidos blandos, complicando la evolucin del proceso y originando abscesos a este nivel. Si este tipo de celulitis que afectan a espacios profundos evolucionan de forma descontrolada pueden tener consecuencias letales debido a la proximidad de la cavidad bucal con los espacios deglutorios, respiratorios y mediastnicos; por ello es necesario el tratamiento precoz y enrgico de este tipo de infecciones. En condiciones normales existe una compleja flora bucal polimicrobiana que tiene una relacin de simbiosis o comensalismo con el husped, existiendo un equilibrio entre ambos. Cuando este equilibrio se rompe, bien por factores fisiolgicos (edad, denticin, composicin salival, embarazo), factores fsicos (temperatura, pH, humedad), factores nutricionales (presencia de azcares, protenas), factores inhibidores (saliva), factores ambientales (hbitos higinicos, txicos); la flora saprofita bucal se convierte en patgena, instaurndose la infeccin de carcter oportunista. La infeccin odontgena es oportunista, dinmica y polimicrobiana. Se suelen aislar ms de seis especies diferentes en los cultivos bien realizados; y se puede observar una cronologa de actuacin lgica: el inicio de la infeccin corre a cargo de bacterias aerobias que consumen el oxgeno tisular produciendo una disminucin del potencial local de oxido-reduccin; posteriormente, las bacterias anaerobias aprovechan esta situacin para mantener la infeccin.
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MICROBIOLOGA ACTUAL DE LA INFECCIN ODONTOGNICA AEROBIOS 25% Cocos Gram + Bacilos Gram + Bacilos Gram Otros ANAEROBIOS 75% Cocos Gram + Cocos Gram Bacilos Gram + Bacilos Gram Otros 85% (Strep. 90%, Stafil.10%) 5% 6% 4%
30% (Strep. 25%, Peptostrep. 75%) 4% 14% 50% (Fusobact. 25%, Bacteroides 75%) 2%
2.1.2. Estados de inmunosupresin Diabetes mellitus, desnutricin, tratamiento crnico con corticoides, transplantados, VIH, radioterapia previa (al alterarse la vascularizacin de la zona radiada, se dificulta la llegada de los mediadores de la respuesta defensiva inflamatoria), inmunodeficiencias congnitas, etc. 2.1.3. Edad Las edades extremas tienen ms riesgo de padecer infecciones ms severas.

Profilaxis y tratamiento precoz de la patologa dentaria: adecuada higiene, dieta pobre en azcares y rica en flor y calcio, control regular por parte del Odontolgo, etc. Control de las enfermedades debilitantes o los estados de inmunosupresin.
3. ENTIDADES CLNICAS
Segn la progresin de la infeccin podemos establecer diferentes estadios:
3.1. Pulpitis
Inflamacin de la pulpa dental por caries no tratada, traumatismo o yatrogenia. En cualquier caso, la simple presencia de microorganismos en la cavidad pulpar siempre tiene signi-
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ficado patolgico. La infeccin del tejido pulpar suele ser asintomtica y crnica. La aparicin de cuadros dolorosos indica la existencia de pulpitis aguda que suele ser consecuencia de la reagudizacin de una infeccin crnica.
3.2. Periodontitis apical

Es la inflamacin de la zona periapical del diente. Sigue en la secuencia temporal a la necrosis pulpar por pulpitis purulenta. Se caracteriza por dolor intenso, constante, hay sensacin de diente largo, y la percusin es dolorosa.
3.3. Pericoronaritis
Es la inflamacin de los tejidos pericoronarios, generalmente en jvenes, en relacin con la erupcin del tercer molar inferior, y en nios de 6 aos con la erupcin del primer molar inferior. La mucosa gingival presenta signos de inflamacin, y el paciente se muerde la enca en la regin retromolar al cerrar la boca. Estas tres entidades clnicas pueden evolucionar hacia la produccin de una ostetis localizada aislada, aguda o crnica, e incluso una osteomielitis, pero ms frecuentemente se produce la salida de la infeccin al tejido conjuntivo vecino tras perforar la cortical sea, p roducindose un absceso en los tejidos blandos vecinos al foco dentario. El absceso consiste en un foco de destruccin tisular secundaria a la inflamacin y a la accin de bacterias anaerobias, que conlleva el acmulo de pus en el interior del absceso y la aparicin p ro g resiva de fluctuacin. A la larga el absceso acaba por abrirse al exterior mediante fistulizacin. En ocasiones puede producirse una adenitis supurada en el territorio de dre n a j e linftico.
3.4. Celulitis odontgena

El absceso odontgeno puede extenderse por los tejidos crvico-faciales. En este estado se observan los signos clsicos de la inflamacin: dolor (pulstil, lancinante y mal localizado), enrojecimiento de piel y mucosas, calor, tumoracin (mal delimitada, de consistencia dura o pastosa, que borra surco o pliegues cutneos) y prdida de funcin (trismus). En esta fase hay afectacin del estado general y fiebre. Podemos observar signos y sntomas especficos segn los espacios anatmicos crvicofaciales concretos que se vean afectados: trismus en las infecciones que se extiendan hasta el espacio masticador o el espacio temporal; disfagia, odinofagia e incluso disnea si afectan a los espacios parafarngeo y retrofarngeo; dolor ocular, diplopia y proptosis si llegan hasta la rbita; las celulitis del espacio sublingual representan una forma clnica especialmente grave que puede avanzar hacia una angina de Ludwig; y en las celulitis de los espacios ltero y retrofarngeo existe importante riesgo de mediastinitis.
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4. COMPLICACIONES
4.1. Osteomielitis
Es la infeccin del tejido seo provocada principalmente por cocos pigenos. En el maxilar superior por su mayor vascularizacin son menos frecuentes que en la mandbula. Fundamentalmente se aislan dos tipos de grmenes, estreptococos, y estafilococos coagulasa negativos. Clnicamente se divide clsicamente en 4 periodos: Comienzo: sntomas clsicos de periodontitis. Estado: exacerbacin del dolor, fiebre, compresin del nervio dentario inferior produciendo anestesia del hemilabio correspondiente, movilidad dental y fstulas intra y extrabucales. Secuestro: desaparecen los signos clnicos generales, pero puede quedar una apertura oral limitada y anestesia o hipoestesia labial inferior. La exploracin con sonda de la fstula evidencia la movilidad de los secuestros seos. La evolucin a partir de este estadio es lenta, persistiendo los secuestros, la supuracin crnica y eventualmente brotes agudos. Reparacin: el tejido seo se repara progresivamente, pero el hueso puede quedar deformado, dejando cicatrices antiestticas y retrctiles.
4.2. Mediastinitis
La mediastinitis supurada descendente es una de las complicaciones ms graves de la infeccin odontgena (40% de mortalidad). Entidad que aparece como consecuencia de la diseminacin del proceso infeccioso al mediastino a travs de los espacios cervicales. Clnicamente se caracteriza por disnea severa, dolor torcico retroesternal y tos no productiva, estando claramente afectado el estado general del paciente con fiebre alta, escalofros y postracin extrema. La radiologa de trax y la TAC muestran el tpico ensanchamiento mediastnico, aire dentro del mismo; pudindose observar tambin derrame pleural y pericarditis.
4.3. Fascitis necrotizante cervicofacial

Es una infeccin aguda de los espacios subcutneos y de las fascias cervicales que se extiende rpidamente por debajo de la piel con una marcada sepsis e importante afectacin del estado general. La etiologa ms frecuente son estreptococos anaerobios del grupo A. La mortalidad es alta, aproximadamente de un 22%.
4.4. Sepsis
Enfermedad generalizada grave debida al paso de grmenes al torrente circulatorio procedente de un foco infeccioso, colonizando otras zonas, dando lugar a metstasis infecciosas. Clnicamente se manifiesta por hipertermia importante (>40%), escalofrios, afectacin del esta-
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do general, exantemas, petquias, y signos y sntomas que indican el dao de cada rgano por separado.
4.5. Complicaciones neurolgicas

Se producen por el paso de mbolos spticos en el transcurso de una bacteriemia o llegada de grmenes vehiculizados a la circulacin venosa habitual, siendo necesaria la existencia de tromboflebitis en algn punto del sistema venoso facial: Tromboflebitis del Seno Cavernoso Absceso Cerebral Meningitis
4.6. Complicaciones vasculares

Se producen por extensin de la infeccin hacia el eje vascular del cuello por la vaina carotdea a partir de la infeccin de los espacios cervicales profundos: Absceso de la Vaina Carotdea Erosin de las Arterias Cartidas Tromboflebitis Sptica de la Vena Yugular Interna
4.7. Complicaciones orbitarias

Se dividen en infecciones preseptales e infecciones orbitarias. El diagnstico es clnico y radiolgico, estando obligada la realizacin de un TAC con contraste que permite distinguir entre celulitis orbitarias difusas y abscesos localizados que requieran drenaje quirrgico.
5. DIAGNSTICO
5.1. Historia clnica
Tiempo de evolucin del cuadro, sntomas dentales previos a la aparicin de la clnica inflamatoria crvico-facial, respuesta a tratamientos previos, grado de compromiso de la va area o la digestiva, antecedentes personales que puedan influir en el manejo terapetico como pueden ser: endocarditis, prtesis, diabetes, inmunodepresin, etc.
5.2. Exploracin fsica intra y extraoral

Delimitar la extensin de los diferentes espacios anatmicos afectados, detectar la existencia de colecciones purulentas, exploracin de los dientes implicados, etc.
5.3. Analtica
Leucocitosis con neutrofilia.
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5.4. Estudio microbiolgico

El papel del laboratorio es controvertido, debe solicitarse slo ante infecciones reiteradas, inhabituales o sospechosas de cualquier enfermedad de base que puedan tener repercusin en la cavidad bucal. En general, el diagnstico clnico de cualquier infeccin debe ser confirmado por tcnicas de laboratorio; sin embargo, existen algunas limitaciones a ste principio: no siempre excluyen diagnsticos alternativos o confirman el diagnstico primario; los cultivos requieren tiempo para el crecimiento e identificacin de microorganismos, lo que supone un retraso en la instauracin del tratamiento antibitico; a veces no es posible evitar la contaminacin de las muestras con la flora indgena. Por tanto, la terapetica antimicrobiana se inicia de forma emprica a la espera de los datos de laboratorio.
5.5. Tcnicas de imagen

Radiologa convencional. La ortopantomografa es la ms indicada, proporcionando una visin panormica de ambos maxilares y de los dientes. Las radiografas intraorales con tcnicas convencionales ofrecen una rpida y concreta informacin en cuanto a la existencia de caries interproximales, patologa periodontal, etc. Las radiografas simples de senos paranasales (postero-anterior, Waters, basal y lateral) son tiles para el diagnstico de patologa sinusal. Tomografa Computerizada y Resonancia Magntica. Son dos tcnicas de extraordinario potencial de imagen, donde la TC ofrece mayor resolucin en el estudio de tejidos seos y mayor rapidez en la obtencin de imagen; y la resonancia magntica ms apropiada para el estudio de tejidos blandos aunque se requiera ms tiempo para la obtencin de imagen. Permiten evaluar la extensin del proceso inflamatorio, sobre todo en espacios profundos poco accesibles a la exploracin fsica, detectar la presencia de colecciones purulentas y evaluar el estado de la va area y digestiva. Gammagrafa. Con Tecnecio 99 y Galio 67 para el diagnstico de osteomielitis, y Leucocitos marcados con Indio 111 para diagnstico de infecciones agudas.
6. PRONSTICO
Normalmente suelen ser cuadros de tipo banal, que responden a tratamiento emprico y solucin de la patologa causal. La resolucin inmediata del cuadro est directamente relacionada con la situacin basal del paciente (estado nutricional, enfermedades concomitantes, tratamientos antibiticos previos, estados de inmunodepresin, embarazo, lactancia, etc). Si sta no es aceptable se puede dar la diseminacin hacia espacios profundos, o la diseminacin sistmica, ya comentada anteriormente. De este estado del paciente depender el manejo teraputico de la infeccin.
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7.1. Factores que condicionan la decisin teraputica
Para aplicar correctamente un rbol de decisiones teraputicas, debemos de definir y estadificar los distintas tipos de infecciones que nos podemos encontrar, desde el punto de vista de gravedad clnica y afectacin anatmica. Infecciones localizadas: Afectan a un slo espacio anatmico y son claramente delimitables Infecciones graves: Se afecta ms de un espacio anatmico, es difcil delimitar los lmites de la infeccin por afectacin de espacios profundos. Tambin son infecciones localizadas que no responden al tratamiento. Infecciones muy graves: Son las infecciones graves que no responden al tratamiento. Dependiendo del estado del paciente, existen varios signos y sntomas, que nos han de alarmar y han de ser criterio de ingreso hospitalario para tratamiento ms agresivo de la infeccin. Estos son: aparicin de trismus intenso (distancia interincisiva <10 mm), dificultad respiratoria, trastornos fonatorios o deglutorios, sospecha de afectacin de espacios anatmicos profundos, afectacin progresiva del estado general del paciente ( fiebre alta y malestar), respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio previo, pacientes inmunodeprimidos (diabticos, alcoholismo, malnutricin, corticoterapia, VIH...). La infeccin odontognica debe ser abordada desde tres mbitos teraputicos, complementarios entre s: odontolgico, farmacolgico, y quirrgico, junto con un tratamiento sistmico de soporte (manejo y control del dolor y la inflamacin). Todo ello debe ser aplicado un tratamiento con criterios de racionalidad y eficiencia. De manera general el tratamiento antimicrobiano debera indicarse siempre que existan evidencias de la actuacin de un agente infeccioso.
7.2. Tratamiento odontolgico

Apertura cameral: en la fase de periodontitis apical y pulpitis este procedimiento puede ser curativo. Se produce un alivio sintomtico por la descompresin y drenaje de la zona apical. Con ello se favorece la entrada de oxgeno a la zona infectada, anulando las condiciones ptimas para los grmenes anaerobios que son los que mantienen la infeccin. Exodoncia: indicada cuando no hay posibilidad futura de un tratamiento odontolgico conservador, cuando se trata de un resto radicular, si se observa una tendencia a la cronificacin del proceso o si la gravedad del cuadro clnico as lo requiere.
7.3. Tratamiento farmacolgico antimicrobiano

Uno de los principios de la teraputica antibitica estriba en el conocimiento de los agentes causantes de la infeccin. El reconocimiento de la flora mixta, as como la buena respuesta general a la antibioterapia administrada son elementos que justifican el tratamiento antibitico emprico de estos procesos. Sin embargo, hay que tener en cuenta la necesidad de reco-
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ger muestras para cultivo y antibiograma ante determinadas situaciones, como inmunodepresin, sospecha de osteomielitis o con infeccin recidivantes. La administracin de antibiticos debe asentarse sobre unas bases que se resumen: Actividad: deben cubrir las especies de la asociacin bacteriana. Estabilidad: no deben inactivarse por saliva, beta-lactamasas. Difusin: deben llegar al foco de infeccin en una concentracin adecuada. Escasa Toxicidad: debe tenerse en cuenta la relacin riesgo-beneficio. Comodidad de Administracin: a ser posible se elegir la administracin oral. No alterar intensamente la flora. Ha de prescribirse el antibitico ms idneo, a una dosis y va de administracin adecuada, con intervalos interdosis correctos; y durante periodos de tiempo adecuados, de 5 a 10 das (3-4 das ms de la resolucin del proceso). La antibioterapia emprica ha de ser de amplio espectro, que cubra una infeccin polimicrobiana, en la que participa flora aerobia y anaerobia. TIPOS DE AGENTES ANTIMICROBIANOS Penicilinas: poseen una muy buena actividad frente a aerobios facultativos y anaerobios, y por ello estn considerados como uno de los antibiticos de eleccin en el tratamiento de las infecciones mixtas de la cavidad bucal. La Amoxicilina y la Ampicilina amplian el espectro de las penicilinas a Bacilos Gram - entricos. Debido al incremento en la prevalencia de productores de betalactamasas, la asociacin de una penicilina con in inhibidor de betalactamasas como Amoxicilina/cido Clavulnico ha pasado a ser el tratamiento de eleccin en un gran nmero de procesos. Cefalosporinas: a medida que avanzamos en generaciones, aumenta el espectro contra Gram -, pero empeora frente a Gram +. Presentan actividad muy pobre contra anaerobios. Tetraciclinas: Actividad limitada por aumento en los niveles de resistencia. No se recomiendan en embarazo, lactancia materna y en nios menores de ocho aos. Nitroimidazoles: Excelente actividad frente a bacilos Gram , anaerobios y espiroquetas, pero con escasa o nula actividad frente a cocos anaerobios y bacterias aerobias facultativas de la cavidad oral. Deben administrarse en combinacin con otros antibiticos en las que pueden estar implicados estreptococos orales aerobios o facultativos. Lincosamidas: La clindamicina contina siendo el tratamiento de eleccin en pacientes alrgicos a betalactmicos. Presentan buena actividad frente a bacterias anaerobias. No es activa frente a bacilos Gram como actynomices. Macrlidos: Son actibiticos bacteriostticos con un espectro que abarca Gram+, algunos Gram, bacterias de crecimiento intracelular y diversos anaerobios. La Claritromicina es la que presenta una mayor actividad in vitro frente a anaerobios Gram+, y la Azitromicina frente a anaerobios Gram. Aminoglucsidos: gentamicina y tobramicina. Su espectro fundamentalmente cubre los Gram, unicamente se usan por va parenteral.
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PROTOCOLO TERAPUTICO ANTIMICROBIANO Infecciones Localizadas: De eleccin: Amoxicilina/Clavulnico v.o - Adultos: 2.000/125 mgr cada 12 h* 875/125 mgr cada 8 h - Nios: 40-80** mgr/Kg/da en 3 tomas
*incrementa la eficacia frente a estreptococo oral y disminuye el nmero de tomas diarias a dos. **en infecciones ms graves o causadas por microorganismos menos sensibles.
Alternativas: *Clindamicina v.o. - Adultos: 150-450 mgr cada 6 h - Nios: 8-25 mgr/kg/da *Eritromicina v.o - Adultos: 500 mgr cada 6 h - Nios: 40 mgr/kg/da *Azitromicina v.o - Adultos: 500 mgr cada 24 h *Claritromicina v.o - Adultos: 250 mgr cada 12 h Infecciones Graves: Las infecciones de los espacios parafarngeos (sublingual, submandibular, submaxilar, laterofarngeo, retrofarngeo, pretraqueal), incluyendo la Angina de Ludwig requerirn asociaciones antimicrobianas empricas complementarias al tratamiento quirrgico hasta la obtencin de los resultados de cultivos microbiolgicos. De eleccin: Amoxicilina/Clavulnico i.v - Adultos: 1-2 gr /200 mg cada 8 h - Nios: 500 mg/50 mg cada 6-8 h Alternativas: *Clindamicina + Tobramicina i.v i.m. - Adultos: 600 mg/100 mg cada 8 h - Nios: 300 mg/50 mg cada 8 h. *Piperacilina/Tazobactam - Adultos: 4 gr/0.5 gr cada 8 h - Nios: 200 mgr/kg/da. Infecciones Graves sin respuesta al tratamiento. Amoxicilina/Clavulnico + Metronidazol Piperacilina/Tazobactam Clindamicina + Metronidazol en alrgicos a betalactmicos. En inmunodeprimidos se debe asociar Tobramicina. *Amoxicilina/Clavulnico i.v - Adultos: 1-2gr/200 mgr cada 8 h - Nios: 500mgr/50 mgr cada 8 h *Clindamicina i.v
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- Adultos: 600 mgr cada 6 h - Nios: 300 mgr cada 6 h * Tobramicina i.v. - Adultos: 3-5 mgr/kg/da - Nios: 6-7.5 mgr/kg/da * Metronidazo i.v. - Adultos: 500 mgr cada 8h - Nios: 0.7 mgr/kg cada 8h * Piperacilina/Tazobactam i.v. - Adultos: 4/0.5 gr cada 8 h
7.4. Tratamiento farmacolgico de soporte

En general cualquiera de los procesos infecciosos agudos se acompaa de inflamacin, dolor, y en ocasiones fiebre. El empleo de analgsicos, antitrmicos y antiinflamatorios no esteroideos suele hacerse durante los primeros das hasta que la antibioterapia adquiere la capacidad para contrarrestar los sntomas correspondientes. El uso de corticoesteroides, sobre todo en los procesos graves en que se sospecha un compromiso de las vas areas altas es debatido en la actualidad, ya que si bien su efecto antiinflamatorio puede mejorar el cuadro pueden de igual manera disminuir la capacidad defensiva del paciente y favorecer as la diseminacin de la infeccin.
7.5. Tratamiento quirrgico

Tradicionalmente se consideraba que deba realizarse el desbridamiento quirrgico de la infeccin cuando el absceso estaba organizado, sin embargo, muchos autores consideran que el desbridamiento precoz en la fase de celulitis acelera la resolucin del proceso e impide la diseminacin a espacios profundos. El tratamiento quirrgico de las infecciones est indicado en las siguientes situaciones: Infeccin odontognica en fase de absceso maduro con fluctuacin evidente. Signos clnicos significativos de infeccin: fiebre, postracin y deshidratacin Infecciones en espacios que puedan comprometer la va area o sea susceptible de complicaciones. En ocasiones, en que sea dudosa la existencia de pus, la puncin con aguja o trocar grueso es til para localizar el lugar exacto y/o existencia de exudado purulento. El tratamiento quirrgico que las infecciones odontognicas incluye una serie de pasos. Previamente a la realizacin del procedimiento quirrgico es necesario obtener el consentimiento informado especfico. * ANESTESIA: debe realizarse con cuidado, porque al dolor de la zona producido por la tensin de la propia coleccin purulenta se une el de la infiltracin, que incrementa la tensin de los tejidos. Las tcnicas tronculares intra o extraorales solucionan este problema. En
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ocasiones ser necesario recurrir a la anestesia general en grandes abscesos o afectacin de espacios cervicales profundos. * INCISIN: la incisin realizada va a estar condicionada por la localizacin de la coleccin purulenta: Las incisiones intraorales pueden hacerse a nivel vestibular, lingual o palatino, consiguiendo que el trazo incisional sea paralelo al plano oclusal dentario. Las incisiones extraorales se harn en funcin de la localizacin de los procesos, teniendo en cuenta la existencia a estos niveles de estructuras vasculares y nerviosas muy importantes. La incisin ha de ser realizada en lugares esttica y funcionalmente aceptables. Es importante hacer mencin a la rama marginal del nervio facial, cuya lesin ser evitada realizando las incisiones en la regin mandibular con un trayecto paralelo y al menos 2 cms por debajo de la basal mandibular. En las celulitis suprahioideas ser necesario realizar 3 incisiones: dos laterales y paralelas al cuerpo mandibular y una tercera vertical submentonia. Por ltimo, en las celulitis temporales las vas de drenaje sern conbinadas, practicando una incisin cutnea por encima del cigma y otra intraoral, que recorrer paralelamente la rama ascendente mandibular. * COLOCACIN DE DRENAJES: es importante para continuar manteniendo una va por la que se eliminen los microorganismos y restos necrticos, as como para mantener la oxigenacin de la zona. En las incisiones y desbridamientos intraorales se puede recurrir a la colocacin de goma de guante tipo Penrose o un drenaje tubular. Estos materiales se utilizan con ms frecuencia cuando se han realizado incisiones extraorales, colocndose siempre que sea posible en la zona ms declive, y evitando que obstruyan totalmente la incisin. La retirada del drenaje se har en el momento en que haya cesado la descarga purulenta, que habitualmente ocurre entre las 48-72 horas siguientes. En ocasiones se necesita de mayor tiempo de espera, en cuyo caso transcurrida la semana se retirara el drenaje, ya que en este tiempo se crea un conducto por el que puede continuar drenando.
8. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Las recomendaciones que ha de seguir el paciente se debern observar ya se encuentre el paciente en tratamiento hospitalario o ambulatorio: Hidratacin adecuada Vigilancia peridica del estado general, y alerta ante la falta de mejora o empeoramiento Reposo absoluto o relativo en cama Dieta equilibrada, generalmente de fcil masticacin por el trismos del paciente Observar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico
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Acero J, Herencia H, Plasencia J. Infeccin odontognica. Celulitis crvicofacial de origen dentario. En: Tratado de Ciruga Oral y Maxilofacial. Arn Ediciones, 2004. Alamillos F, Fortis E, Gonzlez Padilla D, Gutirrez JL, Infante Cosso P, Rolln A, Valiente A. Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento en Ciruga Oral y Maxilofacial. Editorial: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca, 2004. Bascones A, Aguirre JM, Bermejo A, Blanco A, Gay-Escoda C, Gnzlez-Moles MA et al. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontognicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:363-76. de Vicente-Rodrguez JC. Celulitis maxilofaciales. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:S126-38. Daz Fernndez JM, Snchez Snchez R. Infecciones odontognicas. En: Ciruga oral y maxilofacial. Manual del Residente. Edita: GSK, 2004. Dirks S, Terezhalmy G. The patient with an odontogenic infection. Quintessence Int 2004; 35: 482-502. Donado M. Infecciones bucales y maxilofaciales. En: Ciruga bucal. Patologa y tcnica. Ed: Masson, 1998. Gay C, Berini L. Infeccin odontognica. Ed Ergn. 1997. Gutirrez Prez JL, Infante Cosso P, Belmonte Caro R y cols. Protocolo en infecciones odontognicas. En: Protocolos y Guas de Prctica Clnica en Ciruga Bucal. Edita: GSK, 2005-05-10. Gutirrez-Prez JL, Perea-Prez EJ, Romero-Ruiz MM, Girn-Gonzlez JA. Infecciones orofaciales de origen odontognico. Med Oral 2004;9:280-7. Jimnez Y, Bagn JV, Murillo J, Poveda R. Infecciones odontognicas. Complicaciones. Manifestaciones sistmicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:S139-47. Raspall G. Infecciones del Territorio Maxilofacial. En: Patologa quirrgica de la cara, bocal cabeza y cuello. Ed Mdica Panamericana, 1997.
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Profilaxis antibitica en ciruga

Margarita Escrig de Teigeiro Jos Ignacio Salmern Fernando Garca Marn
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema y repercusin social ............................................ 1.2. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.3. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................. 2. PREVENCIN: FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA ............................................................................................. 2.1. Clasificacin segn el tipo de operacin quirrgica ................................... 2.2. Utilizacin de prtesis ........................................................................... 2.3. Duracin de la intervencin ................................................................... 2.4. Comorbilidad ...................................................................................... 123 123 124 124 125 125 125 125 125
3. MANEJO TERAPUTICO. INDICACIONES...................................................... 126 4. MANEJO TERAPUTICO. RECOMENDACIONES............................................. 128 5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 129
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Captulo 7 Profilaxis antibitica en ciruga
1. INTRODUCCIN
1.1. Definicin del problema y repercusin social
La infeccin de la herida quirrgica es todava una de las complicaciones ms frecuentes de los pacientes quirrgicos. La contaminacin bacteriana de la herida se puede producir tanto a travs de la flora local del propio paciente como de la ambiental, encontrndose en un estudio realizado en 157 hospitales del Reino Unido entre los aos 1993 y 1994, una prevalencia de infeccin de la herida quirrgica del 2,6% en 12.947 pacientes de 8 especialidades quirrgicas diferentes. Peterson estim una incidencia del 10-15% de infeccin en ciruga ortogntica via intraoral cuando no se realizaba profilaxis antibitica, llegando algunos autores a describir incluso un 20-31% de infecciones en esos casos. En Ciruga Oncolgica de Cabeza y Cuello se han descrito desde un 24 a un 87%. Los criterios para denominar a una infeccin como infeccin de la herida quirrgica son los siguientes: Infeccin superficial de la herida quirrgica: aquella que se produce durante los primeros 30 das despus de la intervencin, afecta slo a la piel de la incisin y que presenta al menos uno de los siguientes: 1. drenaje purulento 2. aislamiento mediante mtodo asptico de microorganismos de la incisin superficial 3. al menos uno de los siguientes sntomas de infeccin: - dolor - edema - calor - eritema 4. diagnstico de infeccin superficial de la herida quirrgica por el cirujano.
Infeccin de la herida quirrgica profunda: aquella que se produce durante los primeros 30 das despus de la intervencin si no se ha dejado ningn tipo de implante, o despus de un ao si se dej un implante, y que afecta a los tejidos blandos profundos a la incisin con al menos uno de los siguientes: 1. drenaje purulento profundo a la piel 2. dehiscencia de la herida espontnea o apertura de la misma realizada por el cirujano cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes: - fiebre (> 38 C)
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- dolor - edema 3. presencia de absceso 4. diagnstico de infeccin profunda de la herida quirrgica por el cirujano. Mediante la administracin profilctica de antibiticos conseguimos inhibir el crecimiento de las bacterias contaminantes as como su adherencia a los implantes protsicos, y por lo tanto, reducimos el riesgo de infeccin. Aun as, la administracin de antibiticos no est exenta de problemas ya que fomenta la aparicin de resistencias bacterianas y predispone al paciente a otras infecciones ,pudiendo as mismo provocar reacciones alrgicas. La utilizacin inapropiada y excesiva de antibiticos aumenta el gasto hospitalario, y disminuye la susceptibilidad de las bacterias, por lo que debe ser realizada de una manera reglada.

La profilaxis antibitica en ciruga supone en la actualidad el 30% de todas las prescripciones de antibiticos en hospitales generales, pudiendo llegar incluso hasta el 95% en centros quirrgicos. En estudios realizados recientemente en Europa para evaluar la necesidad de implantacin de Guas de Prctica Clnica, se observaron diferencias no slo en la realizacin o no de profilaxis, sino tambin en el tipo de profilaxis realizada. Las diferencias aparecan entre diferentes centros, pero tambin entre profesionales de la misma especialidad y dentro del mismo centro.
1.3. Objetivos de la Gua Prctica Clnica

Los objetivos que perseguiremos sern: reducir la incidencia de infeccin de la herida quirrgica mediante antibiticos de evidente efectividad, respetando la flora del paciente, con los mnimos efectos adversos y cambios en las defensas del paciente. Esta Gua pretende no tanto el justificar la necesidad de la realizacin o no de profilaxis antibitica en nuestro campo de actuacin dentro de la ciruga, sino la sistematizacin de cmo y cundo realizarla. Adems nos referiremos slo a las operaciones de tipo limpias, limpias-contaminadas o contaminadas En principio no se recomendara la profilaxis antibitica de las intervenciones limpias urgentes. Tampoco hablaremos de la profilaxis de endocarditis bacteriana.
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2.
PREVENCIN: FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA
2.1. Clasificacin segn el tipo de operacin quirrgica

Clasificacin de la heridas quirrgicas y el riesgo de infeccin CLASIFICACIN
Limpia
CRITERIOS
Electiva, no urgente, no traumtica, cierre primario, sin inflamacin aguda; sin entrada en tracto respiratorio o gastrointestinal. Urgente en otros casos limpia, apertura mnima electiva del tracto respiratorio o gastrointestinal. Inflamacin no purulenta; gran apertura del tracto gastrointestinal; trauma penetrante< 4 horas; heridas abiertas crnicas para injertar o cubrir. Inflamacin purulenta (ejemplo: absceso); perforacin preoperatoria del aparato respiratorio o gastrointestinal; trauma penetrante > 4 horas
RIESGO(%)
<2
Limpia-contaminada
< 10
Contaminada
~ 20
Sucia
~ 40
Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980;60:27-40.
2.2. Utilizacin de prtesis

La insercin de cualquier prtesis incrementa el riesgo de infeccin puesto que se disminuyen las defensas, con lo que un inculo bacteriano puede causar infeccin.
2.3. Duracin de la intervencin

Es junto con el tipo de intervencin un factor asociado al incremento de riesgo de infeccin.
2.4. Comorbilidad
Segn la clasificacin de ASA (The American Society of Anesthesiologists) puntuaciones por encima de 2 se asocian a un incremento de infeccin de herida quirrgica.
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ASA 1 2 3 4 5 ESTADO FSICO Paciente Sano Paciente Con Enfermedad Sistmica Leve Enfermedad Sistmica Severa (limita actividad, no incapacita) Enfermedad Sistmica Severa Incapacitante Paciente Moribundo
3. MANEJO TERAPUTICO. INDICACIONES

Indicaciones: Ciruga oral: limpia-contaminada: profilaxis recomendada. Ciruga de cabeza y cuello contaminada/limpia-contaminada: profilaxis recomendada Ciruga de cabeza y cuello limpia: profilaxis no recomendada Ciruga de los senos y nasal: profilaxis no recomendada
Va de administracin: La va de administracin intravenosa es la nica que logra niveles sanguneos fiables durante la ciruga para la realizacin de profilaxis de la herida quirrgica. Los niveles que se consiguen mediante las vas oral o intramuscular dependen de factores que varan entre individuos por lo que los hacen unas vas inseguras.
Eleccin del antibitico intravenoso: El antibitico utilizado ser el mismo que se utilizara como tratamiento de la infeccin. Adems de tenerse en cuenta qu antibitico es activo, debern tambin de tenerse en consideracin aspectos econmicos y las posibles reacciones adversas. Si se produce infeccin de la herida en un paciente al que se le ha administrado profilaxis antibitica, se deber tener en cuenta que ests suelen producirse por bacterias que siguen siendo sensibles a los antibiticos utilizados para profilaxis. De esta manera no est justificado realizar un tratamiento antibitico radical a partir de ese momento y esos cambios hacen que se pierdan los beneficios de la profilaxis antibitica. As, utilizar una cefalosporina de tercera generacin para el tratamiento rutinario de la infeccin de herida quirrgica por haber utilizado una de primera o segunda en la profilaxis dar, sobretodo, ms problemas de resistencias.
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Merece la pena analizar el tema de las alergias a penicilina. En orden descendente los siguientes sntomas se relacionan con hipersensibilidad a penicilina: - anafilaxia - urticaria - rash. Otros sntomas significan ninguna o baja reaccin alrgica. Merecer la pena, por lo tanto, en casos dudosos realizar pruebas de provocacin de alergia para demostrar si hay reacciones cruzadas con cefalosporinas o carbapenems. Los pacientes con historia de rash despus de 72 horas de la administracin de penicilina no sern con gran probabilidad realmente alrgicos. En cambio, la anafilaxia o urticaria o rash inmediata a la administracin de penicilina tienen grandes probabilidades de ser verdaderas reacciones alrgicas por lo que no debern recibir betalactmicos. Diferenciaremos, a continuacin, los patgenos ms comunes segn zonas para as definir cul es el antimicrobiano ms recomendable. 1. Ciruga de Cabeza y Cuello que afecte slo a Piel: - Staphylococo aureus: 90% sensibles a flucoxacilina, macrlidos y clindamicina. - streptococo Beta-Hemoltico: 90% son sensibles a penicilinas, macrlidos y clindamicina. 2. Ciruga de Cabeza y Cuello con entrada en cavidad oral - Cocos gram-positivos y bacilos gram-negativos aerobios y anaerobios orales: 95% sensibles a metronidazol y a amoxiclavulnico. Las penicilinas se deben utilizar con precaucin pues tienen muchas resistencias.
Dosis: Ser la misma que se utiliza en el tratamiento de la infeccin.
Momento de administracin: El periodo de riesgo de infeccin en la herida quirrgica comienza al realizarse la incisin, por lo que deber administrase para que sea capaz de alcanzar ese punto. Como norma general se aconseja 30 minutos antes de la induccin anestsica.
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Duracin de la profilaxis: Los estudios publicados acerca de la utilizacin de dosis adicionales de antibitico durante la intervencin no han sido concluyentes. La falta de evidencia nos hace recomendar que sea el propio cirujano el que decida la necesidad de dosis extra intravenosas en intervenciones prolongadas y/o con gran prdida de sangre. Como norma general se aconseja una dosis adicional de profilaxis cuando las PRDIDAS SANGUNEAS DURANTE LA CIRUGA SEAN MAYORES DE 1500 ML O LA HEMODILUCIN SEA DE 15 ML/KG. La necesidad de mantener el tratamiento una vez finalizada la intervencin no aporta beneficios segn los estudios publicados. Por lo tanto, la profilaxis antibitica en ciruga deber administrarse inmediatamente antes o durante la intervencin, pero no despus.
4. MANEJO TERAPUTICO. RECOMENDACIONES

Ciruga de Cabeza y Cuello que afecte slo a Piel: - Cloxacilina 1 g I.V. 30 minutos antes de la intervencin (DOSIS NICA) (En Espaa Flucoxacilina no se encuentra aun comercializada). - Pacientes alrgicos a penicilinas: clindamicina 600 mg I.V. 30 minutos antes de la intervencin (DOSIS NICA) Ciruga de Cabeza y Cuello con entrada en cavidad oral: - Amoxicilina-Clavulnico 1 gr I.V. 30 minutos antes de la intervencin (DOSIS NICA) - Pacientes alrgicos a penicilinas: Metronidazol 500 mg I.V. 30 minutos antes de la intervencin (DOSIS NICA)
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Ciruga oral en pacientes con trastornos de la hemostasia

Jorge Giner Daz Fernando Ortiz de Artiano Jimnez Pedro Villarreal Renedo Teresa Martnez
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Coagulacin como fase de la hemostasia. ............................................... 1.2. Repercusin social................................................................................ 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua Prctica Clnica...................................................... 133 133 133 134 135
2. ESTUDIO ANALTICO BSICO DE LA FUNCIN HEMOSTSICA...................... 135 3. TRASTORNOS HEMORRAGPAROS ............................................................... 3.1. Prpuras vasculares o angiopticas ......................................................... 3.2. Prpuras trombopnicas......................................................................... 3.3. Prpuras trombocitopticas..................................................................... 3.4. Coagulopatas..................................................................................... 3.5. Trastornos protrombticos....................................................................... 4. TERAPIAS ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES ..................................... 4.1. Anticoagulantes orales .......................................................................... 4.2. Anticoagulantes parenterales .................................................................. 4.3. Agentes antiagregantes ......................................................................... 5. MANEJO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO SOMETIDO A CIRUGA ORAL........ 5.1. Consideraciones previas ....................................................................... 5.2. Valoracin inicial ................................................................................. 5.3. Precauciones especiales durante la intervencin ........................................ 5.4. Protocolo de anticoagulacin ................................................................. 5.5. Normas tras la intervencin ................................................................... 5.6. Ciruga de urgencias ............................................................................ 135 136 136 136 136 137 137 137 138 139 140 140 140 140 141 142 143
6. MANEJO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO .................................................... 143 7. MANEJO DEL PACIENTE CON OTROS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA ....... 7.1. Trombopenia ....................................................................................... 7.2. Hemofilia............................................................................................ 7.3. Enfermedad de Von Willebrand.............................................................. 144 144 144 145
8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 147
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Captulo 8 Ciruga oral en pacientes con trastornos de la hemostasia
1. INTRODUCCIN
1.1. Coagulacin como fase de la hemostasia
La hemostasia se define, de forma amplia, como el mecanismo de defensa del organismo que tiene por objeto evitar la hemorragia (o detenerla si se ha producido), mantener la integridad de la pared vascular y restablecer la circulacin sangunea cuando se ha obstruido un vaso. Para ello, consta de cuatro fases interrelacionadas: 1. Vasoconstriccin local 2. Formacin del trombo plaquetario: Adhesin y agregacin. 3. Formacin del trombo de fibrina: Coagulacin 4. Disolucin del cogulo: Fibrinlisis La coagulacin es una fase de la hemostasia que tiene como finalidad la transformacin del fibringeno en fibrina, una protena insoluble que formar mallas dotando de estabilidad y resistencia al agregado. Esta transformacin tiene lugar a travs de la activacin secuencial en cascada de una serie de factores plasmticos habitualmente inactivos en la circulacin. Lo hace a travs de dos vas: la intrnseca, en la que todos los factores implicados se encuentran en el torrente circulatorio, y la extrnseca, que se activa por un factor tisular (Figura 1).

La causa ms frecuente de alteraciones de la coagulacin en pases desarrollados es la toma de frmacos. Aunque mltiples drogas pueden interferir en la hemostasia, los ACOS son los frmacos ms implicados. El nmero de personas sometidas a tratamiento anticoagulante en el Reino Unido es de unos 300.000, pudiendo calcularse el nmero de pacientes en Espaa, a tenor de la proporcionalidad, en torno a los 250.000. El problema que supone el manejo de un paciente anticoagulado, o con otro trastorno de la coagulacin, que va a ser sometido a cualquier tipo de intervencin quirrgica cobra especial relevancia en ciruga oral debido a dos circunstancias especiales: a) Gran frecuencia de este tipo de intervenciones. b) Los cambios inducidos por la propia ciruga en la cavidad oral: 1.- Actividad procoagulante de la sangre y exudado de la herida 2.- Actividad fibrinoltica de la saliva
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Figura 1. Cascada de la coagulacin. En verde claro: inhibidores fisiolgicos. En verde oscu ro: Sistema de la Fibrinlisis
Va Intrnseca
PK HK XII XIIa HK Ca 2+ XI
Va Extrnseca
XIIa Ca 2+ VIIIa VII
IX VIII
IXa Ca2+ Pl.
VIIa / tactor hstico
Prot. C Prot. S
V
Xa Ca2+ Pl. Trombina
Va
A TIII
Protrombina Fibringeno Monmero de fibrina Sist. contacto t-PA UK SK XIIIa
XIII
Plasmingeno Plasmina
Polmero de fibrina
Polmero de fibrina con enlace cruzado
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El anlisis costo-utilidad valorar, en primer lugar, el riesgo de sangrado intra o postquirrgico como complicacin fundamental de cualquier paciente con trastorno de la coagulacin sometido a ciruga oral. En segundo lugar, debe atender a la carga sanitaria que supone el ingreso rutinario del paciente para recibir anticoagulacin intravenosa perioperatoria durante la retirada del ACO. Paralelamente, debe contemplar el incremento de riesgo tromboembolgeno que se produce durante la suspensin de la anticoagulacin oral si no se instaura otro tipo de anticoagulacin sistmica.
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Concienciar a los profesionales de la necesidad de contar con pruebas bsicas de coagulacin (INR, etc.) en pacientes anticoagulados sometidos a ciruga oral. Consensuar un protocolo de actuacin ante las ditesis hemorrgicas ms frecuentes Intentar optimizar la atencin a estos pacientes, en trminos de riesgo perioperatorio (tanto hemorrgico como tromboemblico), estancia hospitalaria y costo final del procedimiento. Ayudar al profesional a la hora de tomar decisiones en el manejo del problema. Capacidad divulgativa: aportar informacin y enunciar una serie de consejos para los pacientes.
2. ESTUDIO ANALTICO BSICO DE LA FUNCIN HEMOSTSICA

Recuento plaquetario. Se considera trombopenia la disminucin del nmero de plaquetas por debajo de unas 100.000/L. (Valores analticos normales: Plaquetas: 150.000-300.000/mm) Tiempo de hemorragia (TH). Tiempo que tarda en cohibirse la hemorragia producida por una pequea herida cutnea. Mide la actividad de la hemostasia primaria, es decir, de las fases vascular y plaquetaria, 1 y 2 fases de la hemostasia. Las causas ms frecuentes de su alteracin son la trombopenia y la enfermedad de Von Willebrand. N o rmalmente, su empleo queda restringido a laboratorios de hematologa Tiempo de protrombina (TP). Indicador de actividad de la va extrnseca de la coagulacin. Sirve para el control de la anticoagulacin oral (mide la actividad del f. VII, uno de los vit. K dependientes , el que tiene la vida media ms corta y el primero que se agota). Desde 1983 se viene empleando el INR (International Normalized Ratio) que es la proporcin entre el TP del paciente y un TP control, estandarizado y corregido para cada lote de reactivos utilizados, lo que permite comparar el resultado entre los distintos laboratorios. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT). Mide la actividad de la va extrnseca. Nos sirve para monitorizar el tratamiento con heparina. Tiempo de trombina. Mide la actividad del fibringeno. Explora la formacin de fibrina.
3. TRASTORNOS HEMORRAGPAROS (ditesis hemorrgicas)

Son consecuencia de anormalidad de los vasos, de las plaquetas o de un desequilibrio entre coagulacin y fibrinolisis, por defecto de la primera o por exceso de la segunda. De forma esquemtica, podemos clasificar a los trastornos de la hemostasia segn la fase alterada.
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3.1. Prpuras vasculares o angiopticas

Producidas por alteraciones de la pared vascular. Su nico rasgo comn es el carcter espontneo de las hemorragias, explicable porque la lesin de la pared vascular la debilita hasta no poder soportar la presin sangunea. Alteran el TH y pruebas especficas de fragilidad capilar. Prueba alterada: La de RumpelLeede, y no en todos los casos. CONGNITAS: Sndromes de Rendu-Osler, Marfan, Fabry, Ehlers-Danlos, etc. ADQUIRIDAS: Prpuras de Schonlein Henoch, caquctica, del escorbuto, etc.
3.2. Prpuras trombopnicas

La trombopenia es la causa ms frecuente de trastorno hemorrgico. La etiologa es mltiple y depende del origen de la alteracin. Las hemorragias son espontneas, centrndose sobre todo en piel y mucosas, puntiformes (petequias) o algo mayores (equmosis).Es patolgica la prueba de Rumpel-Leede, el tiempo de hemorragia y el tiempo de retraccin del cogulo. En el caso de las trombopenias las plaquetas suelen ser menos de 20.000/mm3 si hay hemorragias espontneas. CENTRALES: (Por fallo en la produccin plaquetaria) Aplasia medular, mielofibrosis, leucemias, radioterapia, dficit de vit. B12 y c. flico, sds. mielodisplsicos. PERIFRICAS: Por un incremento de la destruccin (Lupus, VIH, prpura trombopnica idioptica), por consumo exagerado (coagulacin intravascular diseminada, prpura trombtica trombocitopnica) o por secuestro (hiperesplenismo, hepatopata).
3.3. Prpuras trombocitopticas

Por un dficit cualitativo de las plaquetas. CONGNITAS: Sndrome de Bernard Soulier (alteracin de la adhesin), trombastenia de Glanzman (alteracin de la agregacin), etc. ADQUIRIDAS: AINES, uremia (insuficiencia renal crnica), hepatopatas, cardiopatas, etc.
3.4. Coagulopatas
Anomalas cuantitativas o cualitativas de cualquiera de los factores implicados en la cascada de la coagulacin. Las hemorragias se producen incluso con traumatismos mnimos, ya que la pared vascular es normal, producindose grandes hematomas superficiales o profundos, que se desarrollan en horas o das ; las plaquetas consiguen formar un cogulo provisional que enlentece la extravasacin sangunea. Muy tpicos los hemartros (hemorragias articulares).
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Pruebas alteradas: Tiempos de coagulacin, tiempo de tromboplastina parcial (si hay alteracin de la va intrnseca), tiempo de protrombina (afectacin de la va extrnseca). Tipos: CONGNITAS: Hemofilias, enfermedad de Von Willebrand, afibrinogenemias, defectos sistema de contacto, etc. ADQUIRIDAS: ACOs, avitaminosis, anticoagulante lpico circulante, deficiencia de vitamina K. En la falta de vitamina K se impide la activacin de los factores dependientes de la misma: II, VII, IX y X. Suele ser por malabsorcin. La enfermedad de Von Willebrand es la causa congnita ms frecuente de alteracin de la hemostasia. Existen tres tipos: Tipo 1: Defecto cuantitativo parcial del factor Von Willebrand (FVW). Es la forma ms frecuente (80%) y ms benigna. Tipo 2: Defecto cualitativo en la molcula del factor. Existen cuatro subtipos (A,N,B,M). En conjunto representan el 15% de los pacientes. Tipo 3: Defecto cuantitativo total de FVW. Asocia, adems, una considerable disminucin en la concentracin de FVIII pues el FVW acta en condiciones normales como transportador del FVIII.
3.5. Trastornos protrombticos

Todas aquellas situaciones patolgicas en las que se requiere un menor estmulo de lo normal para provocar la formacin de trombos intravasculares. Se manifiestan clnicamente con trombosis arteriales y/o venosas. Congnitos: Df. de AT III, de prot. C, de prot. S, disfibrinogenemias Adquiridos: Neoplasias, embarazo, anticonceptivos orales
4. TERAPIAS ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES

4.1. Anticoagulantes orales
Los anticoagulantes orales utilizados en la actualidad son derivados cumarnicos, de los que existen tres tipos: Warfarina (Aldocumar, poco utilizado en nuestro pas, aunque es el ms usado en pases anglosajones), Acenocumarol (Sintrom) y Fenindiona (no comercializado en Espaa). Todos ellos son muy hidrosolubles y se absorben con rapidez en estomago y tracto intestinal alto, alcanzando el pico de concentracin en plasma entre los 60 y 90 minutos de la administracin. El anillo cumarnico interfiere con la sntesis de los factores de la coagulacin vit K dependientes: II, VII, IX, X, proteinas C y S. El efecto teraputico comienza en torno a las 8-12 horas tras la administracin, es mximo a las 36 horas y persiste alrededor de 72 horas. Se metabolizan, fundamentalmente, en hgado y su efecto es reversible con la vitamina K.
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La terapia ACO requiere una monitorizacin seriada; lo que se pretende es mantener el TP dentro de un rango teraputico (entre 1.5 y 2.5 veces el valor control, en funcin de la patologa), lo que implica que, salvo en situaciones especiales, el INR debe mantenerse entre 2 y 3 (a mayor INR, mayor grado de anticoagulacin). Se aconseja un INR entre 3-4 en portadores de vlvulas cardacas mecnicas o embolismo sistmico recurrente. En casos de hemorragias graves (intracraneales, digestivas) se normalizar el TP lo antes posible con 2-3 uds. de plasma. En casos menos graves, se administrar vit. K i.v., teniendo en cuenta que actuar en 12-36 horas. En cualquier caso, se suspender el ACO causante En la actualidad est en estudio un cuarto tipo de anticoagulante oral: el Ximelagatran, con propiedades farmacocinticas reproducibles, lo que permite su administracin segn rgimen prefijado (dos veces al da) sin necesidad de monitorizacin rutinaria.
4.2. Anticoagulantes parenterales

Heparina no fraccionada La heparina suele utilizarse para tratar episodios tromboemblicos agudos o como profilaxis de los mismos en pacientes hospitalizados. Se trata de un glicosaminoglicano sulfatado que acta como cofactor de la antitrombina III (AT III), inactivando, as, la trombina (factor IIa) y otros factores: XIIa, XIa, IXa y Xa. Sobre las plaquetas, aunque es un dbil proagregante, en presencia de AT III, inhibe fuertemente su activacin y todas las funciones plaquetarias subsiguientes. Adems, se han descrito varios casos de trombopenia autoinmune, por lo que en terapias de ms de 5 das son necesarios los recuentos plaquetarios. Tiene un efecto inmediato, pero dura tan slo unas 4-6 horas, por lo que no suele ser p reciso revertir su efecto (aunque, con este fin, puede utilizarse sulfato de protamina a dosis de 1mg/100 unidades). Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Se vienen utilizando desde hace 20 aos tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario. Todas ellas (dalteparina, ardeparina, enoxaparina,...) tienen diferentes propiedades que las heparinas no fraccionadas, lo que le confiere ciertas ventajas: 1. Se absorben de forma ms completa por va subcutnea (sc.), y tienen escasa fijacin a las proteinas plasmticas, por lo que su biodisponibilidad es mayor. 2. Son menos potentes y tienen una vida media ms larga, lo que hace que la dosis necesaria para lograr el efecto anticoagulante sea menor. Por ello, el paciente puede ser controlado en su domicilio sin necesidad de pruebas de coagulacin. 3. Apenas alteran el TTPA con dsis profilcticas ya que tienen una mayor accin inhibitoria sobre el factor Xa que sobre la trombina. Eso hace que conlleven menos riesgo de sangrado postquirrgico.
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Desventajas: 1.- peor control de la adherencia teraputica 2.- la peor reversibilidad del efecto con la protamina 3.- y la falta de estudios experimentales respecto a su uso alternativo a la ACO en ciruga oral.
4.3. Agentes antiagregantes

Existen en la actualidad cuatro tipos de agentes antiagregantes: cido acetil saliclico (AAS) Potente inhibidor de la activacin plaquetaria al bloquear por acetilacin a la ciclooxigenasa plaquetaria y, en consecuencia, la sntesis de tromboxano A2. La acetilacin es irreversible, por tanto el estado de antiagregacin dura en torno a una semana (vida media plaquetaria), es decir, hasta que tiene lugar el recambio de la poblacin plaquetaria. No altera, en principio, los tiempos de coagulacin; s prolongar el TH. O t ros AINES van a tener distintos efectos, en cuanto al grado de antiagregacin, reversibilidad, etc. Adems, algunos van a tener caractersticas especiales: el diclofenaco, por ejemplo, ha demostrado retrasar la neoformacin sea postexodoncia en animales de experimentacin, lo que puede tener importantes implicaciones fisiopatolgicas en humanos. Dipiridamol Posee tambin propiedades antiagregantes, aunque in vivo no prolonga el tiempo de hemorragia. Acta aumentando los niveles de AMPc plaquetario mediante la inhibicin de la fosfodiesterasa de la adenosina. Tiene una rpida absorcin por va oral, alcanzando un pico plasmtico al cabo de una hora de la ingesta. El equilibrio plasmtico, el nivel antiagregante se alcanza, normalmente, en torno a los tres das realizando 3-4 tomas diarias. Tiopiridinas Ticlopidina y clopidogrel. Inhiben de forma dosis-dependiente la agregacin y la liberacin de ciertos factores plaquetarios. No actan sobre la ciclooxigenasa, sino sobre la unin fibringeno-membrana plaquetaria mediada por ADP a travs de la activacin del complejo Gp IIb-IIIa. Su efecto es irreversible. Antagonistas directos de Gp IIb-IIIa Abciximab, eptifibatide, tirofiban, etc. Parecen tener un mayor potencial antiagregante minimizando los efectos deletreos tanto en los ensayos animales como en los escasos ensayos realizados en humanos.
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5. MANEJO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO SOMETIDO A CIRUGA ORAL

5.1. Consideraciones previas
El manejo quirrgico del paciente anticoagulado ha variado sustancialmente en los ltimos aos. Gran parte de ese cambio se debe a la introduccin en 1983 del INR como mtodo se monitorizacin de la terapia ACO. Pese a que, en sentido estricto, todava no hay evidencias cientficas de que sea un mtodo de control adecuado para realizar exodoncias y otros procedimientos, en la literatura queda patente cmo la gran mayora de a u t o res lo utilizan y recomiendan. Se considera un mtodo sencillo y estandarizado que debera ser usado, de forma rutinaria, para controlar el nivel de anticoagulacin de un paciente en tratamiento con ACO que va a ser sometido a cualquier intervencin. La comp rensin y familiarizacin con este sistema est trayendo consigo, entre otras cosas, un ahorro de pruebas innecesarias. En definitiva la tendencia actual est claramente orientada a no modificar la ACO salvo en casos en que sea previsible un sangrado excesivo (exceso en la anticoagulacin, alteraciones concomitantes de la hemostasia, etc.). En los casos en que se va a intervenir sobre la ACO, nunca debe hacerse sin el concurso del hematlogo y se debe vigilar estrechamente el INR para minimizar el riesgo embolgeno.
5.2. Valoracin inicial

Valoraremos el riesgo quirrgico de cada paciente atendiendo a varios factores que debemos tener en cuenta antes de realizar cualquier intervencin Estado general del paciente Intercurrencia de otros trastornos de la hemostasia Tipo de intervencin a realizar. La prevencin cobra en estos pacientes un especial protagonismo (posibilidad de teraputica odontolgica restauradora, cualquier otra alternativa al tratamiento quirrgico). INR del paciente en el momento de la ciruga .
5.3. Precauciones especiales durante la intervencin

En el momento de la ciruga, conviene adoptar ciertas medidas de precaucin: Se recomienda realizarla por la maana y, a ser posible, los primeros das de la semana, sobre todo en pacientes con riesgo aadido. Salvo contraindicacin, usaremos un anestsico local del tipo de la lidocana al 2% con epinefrina 1:80.000 1:100.000 valorando el riesgo de infiltrar adrenalina en cada paciente; se pueden usar, no obstante, vasoconstrictores en pacientes con trastornos car-
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diovasculares. Con recomendaciones conservadoras ,la epinefrina no debe exceder de 0.04 mg. No debe usarse en caso de HTA o hipertiroidismo no controlados (Holroyd St. Louis, Mosby, 1988) y debemos ser especialmente cuidadosos a la hora de infiltrar para no producir un trauma aadido con sangrados incoercibles que puedan disecar tejidos y llegar a comprometer la va area. En este sentido, los tejidos linguales del tercer molar inferior sern siempre ms peligrosos que el manejo por vestibular. En caso de exodoncias debemos ser especialmente parcos en la osteotoma. Ante la realizacin de colgajos mucoperisticos, se procurar ser lo ms atraumtico posible, evitando disecar planos por los que el hematoma podr abrirse camino hasta llegar a comprimir la va area. El curetaje meticuloso de la cavidad es fundamental para evitar infecciones secundarias (causa importante de sangrado postquirrgico). En cuanto a las suturas, son preferibles las reabsorbibles, del tipo del polyglactin 910 (Vicryl). Disponemos, adems, de otros medios tpicos para conseguir la hemostasia secundaria: esponjas de gelatina, trombina, colgeno (sinttico o porcino), cianoacrilato, oxicelulosa (Surgicel). La oxicelulosa empapada en cido tranexmico se ha mostrado especialmente til. Recientemente, el sellado con fibrina (Tissucol) se est mostrando como una herramienta tan eficaz como la oxicelulosa, aunque con el inconveniente principal de su elevado precio. Se ha descrito, incluso, una menor incidencia de dolor postoperatorio que usando celulosa.
5.4. Protocolo de anticoagulacin

El protocolo propuesto se basa, principalmente, en el INR del paciente y en el tipo de ciruga a realizar . Resume, en cierto modo, las tendencias actuales al respecto; no obstante, debe entenderse de una manera flexible ya que otros factores, como las perspectivas de vigilancia y adherencia teraputica de un paciente o la coordinacin con el Servicio de Hematologa debern ser tenidos en cuenta. Juega, por tanto, un papel crucial el sentido comn del cirujano. De cara a la intervencin o no sobre la terapia ACO, podemos subdividir a los pacientes: Pacientes que van a ser sometidos a procedimientos de ciruga oral limitada (exodoncias 1-3 piezas, biopsias intraorales, etc...), con INR <3.5 y sin otros factores de riesgo: Se recomienda no modificar la anticoagulacin, extremando, por supuesto las medidas de hemostasia local y los cuidados postquirrgicos. Ante cirugas menos limitadas (poliextracciones, despegamientos palatinos, etc...), INR >3,5 o la existencia de otros factores de riesgo: Aqu es donde hay ms controversia. Parece razonable recomendar la suspensin del ACO, dos o tres das antes de la ciruga y el ingreso hospitalario para comenzar la infusin de heparina IV (Tabla 1). Una alternativa a la heparinizacin en el hospital est en el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM). De optar por esta opcin, se puede suspender el ACO 3 das antes del procedimiento y chequear el INR diariamente, administrando dosis profilcticas si INR<2.0.
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De todos modos, y basndose en la predecibilidad del efecto, algunos autores proponen un mtodo ms sencillo: suspender el ACO y administrar HBPM 2 veces al da a dosis de 1 mg/Kg de peso. La maana de la intervencin se suspender la heparina volvindose a instaurar sta unas horas despus. El ACO se reinicia al da siguiente superponiendo ambas terapias hasta lograr un INR deseado, lo que suele llevar en torno a tres das para la Warfarina o dos para la Cumarina.
Tabla 1. Directrices para la iniciacin y modificacin de la terapia con heparina 1. 2. 3. 4. 5. 6. Interrumpir terapia ACO dos das antes de la hospitalizacin. Determinar TTPA, INR y recuento plaquetario al ingreso. Bolo de heparina iv. a dosis de 80 U/Kg. Comenzar la infusin iv. continua a 18 U/Kg/h. Control TTPA 6 horas despus. Ajustar la dosis segn la siguiente escala: TTPA < 35s Bolo de 80 U/Kg. Incremento del ritmo de infusin en 4 U/Kg/h. TTPA 35-45s Bolo de 40 U/Kg. Incremento del ritmo de infusin en 2 U/Kg/h. TTPA 46-70s Sin cambios. Nivel teraputico. TTPA 71-90s Reducir ritmo de infusin en 2 U/Kg/h. TTPA > 90s Retirar heparina 1 hora. Reducir ritmo de infusin en 3 U/Kg/h.
5.5. Normas tras la intervencin

De su correcta comprensin y adecuado cumplimiento por parte del paciente va a depender, en gran medida, la aparicin o no de complicaciones: El paciente estar advertido que, ante la aparicin o sospecha de hematoma (disfagia creciente, aumento de tumefaccin intraoral, dificultad respiratoria...) o ante un sangrado no controlable con medidas locales de presin (mordiendo una gasa durante 30 minutos), debe llamar al telfono de emergencia que se le ha facilitado o acudir, en su defecto a un servicio de urgencias hospitalario. El cirujano, en casos de sangrado, debe limpiar bien de cogulos la zona con suero caliente. Tras identificar el punto sangrante, se puede administrar una inyeccin de anestsico local con epinefrina; Una gasa empapada en cido tranexmico puede aplicarse de forma compresiva sobre la herida durante 10-15 min. y si persiste el sangrado, se puede dar algn punto hemosttico. En caso de ausencia de control, el acetato de desmopresina (D-8-DAVP) intranasal o i.v. ( 0.3 mg/kg.) puede sernos til. Se prescribir dieta lquida y fra durante las primeras 24-48 horas. Los enjuagues con un antifibrinoltico durante 7-10 das son altamente recomendables. El mejor conocido es el cido tranexmico al 4.8-5% (Amchafibrin), cuatro enjuagues al da de 10 ml. durante 2 minutos Se trata de un derivado sinttico de la lisina que
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bloquea de forma reversible la unin de la misma al plasmingeno y plasmina inhibiendo, as, la fibrinlisis. Puede administrarse, tambin por va oral o intravenosa (25 mg/kg/8 h). Una alternativa en pases en los que no est todava legislado su uso como colutorio (EEUU, Reino Unido) es el cido psilon-aminocaprico (Caproamin) al 25%, en enjuagues de 5-10 ml. En cuanto a la analgesia utilizaremos paracetamol y/o un opiceo suave del tipo de la codena. En la medida de lo posible, se evitar el uso de AAS u otros AINES por el evidente incremento de riesgo de sangrado. En este sentido, los inhibidores selectivos de la COX II han demostrado una menor interferencia plaquetaria, aunque su elevado costo y sus efectos secundarios idiosincrsicos desaconsejan su prescripcin rutinaria. Otro importante debate se abre en cuanto a la prescripcin de antibiticos: Por un lado, se han publicado varios casos de sangrado inducido por antibiticos tras procedimientos dentales en pacientes anticoagulados. Tambin es un hecho que muchos antibiticos, entre los que se incluyen quinolonas, ciertas sulfamidas, eritromicina, amoxicilina-clavulnico, cefalosporina, ampicilina, etc, interfieren con los derivados cumarnicos. Sin embargo, otros estudios no han encontrado relacin entre la toma de antibitico y el incremento de riesgo de sangrado. Esto, unido a que la infeccin, en s misma, es un importante factor inductor de la fibrinlisis hace que la mayora de los protocolos propuestos en la actualidad recomienden una terapia antibitica profilctica de forma sistemtica.
5.6. Ciruga de urgencias

Normalmente, ante un planteamiento quirrgico y, si el estado del paciente nos permite diferir el abordaje unas horas, podemos revertir parcialmente el estado de anticoagulacin mediante una dosis baja (1 mg) de vitamina K iv. Despus, durante la ciruga, continuaremos la administracin de vitamina K para mantener la reversin. Si es necesaria una intervencin inmediata, intentaremos corregir la anticoagulacin con plasma fresco congelado o concentrados de complejo de protrombina (si est disponible en el hospital). De todas formas, este tipo de situaciones, especialmente, deberan ser siempre consultadas con un hematlogo.
6. MANEJO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO

De acuerdo con Scully, puede recomendarse la siguiente actitud ante un paciente antiagregado con AAS: Si recibe una dosis menor de 100 mg diarios, pueden realizarse exodoncias no complicadas de 1-3 piezas. Por supuesto, extremaremos las medidas de hemostasia secundaria y se recomienda el uso de cido tranexmico en enjuagues despus de la ciruga.
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Ante cirugas de mayor envergadura, o dosis superiores de AAS, debemos determinar el TH; si supera los 20 min, postpondremos el acto quirrgico una semana. En caso de que sea una emergencia, podemos utilizar DDAVP, siempre bajo supervisin del hematlogo.
7. MANEJO DEL PACIENTE CON OTROS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

Por lo general, todas las consideraciones vistas en el apartado 3, en cuanto a extremar las medidas de profilaxis de sangrado durante y despus del acto quirrgico, son aqu igualmente vlidas. A continuacin referimos actuaciones especficas en algunas de las ditesis hemorrgicas ms frecuentes. No obstante, debe quedar claro que en este tipo de trastornos, es ineludible contar con la valoracin del hematlogo.
7.1. Trombopenia
No existe consenso en cuanto al recuento plaquetario mnimo para poder llevar a cabo una intervencin quirrgica con cierto margen de seguridad. La mayora de los autores coinciden en que lo ideal es contar con cifras superiores a 100.000/L, aunque algunos procedimientos menores pueden realizarse con 50.000/L. El nmero de unidades o concentrados de plaquetas para transfundir depender, en teora, de parmetros como la superficie corporal y el volumen sanguneo, aunque suele hacerse empricamente: una unidad incrementa la cifra en torno a 5.000-8.000 unidades. Como norma general, debe alcanzarse la cifra de 100.000/L la maana de la intervencin, para minimizar la disminucin rpida de los niveles producida, por ejemplo, por la sensibilizacin previa HLA-mediada o por el secuestro en casos de esplenomegalia. Puede ser necesaria una nueva transfusin plaquetaria en la misma intervencin o en el postoperatorio.
7.2. Hemofilia
Se recomienda terapia de sustitucin. Hemofilia A, administracin intravenosa de concentrado de factor VIII recombinante, 50 UI/ Kg entre 30 minutos y una hora antes de la ciruga. Ello permite un incremento del nivel del factor de entre un 30 a un 75 % durante unas horas. Inmediatamente antes de la ciruga comprobaremos el nivel de factor circulante. En algunas formas leves (2-5% de la concentracin normal de factor) y moderadas (630%), puede utilizarse como alternativa el DDAVP, anlogo sinttico de la vasopresina que induce la liberacin de factores del endotelio. Se administra en forma de spray intranasal (0,1 ml. que equivale a una dosis de 100-150 mcg. de frmaco). Una semana antes de la intervencin, habremos comprobado la efectividad del DDAVP en ese paciente, valorando la concentracin de factor VIII tras administrar una dosis.
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Hemofilia B, administracin intravenosa de factor IX recombinante, 70 UI/Kg entre 30 minutos y una hora antes de la ciruga, y comprobando su concentracin de la misma manera. Entre el 10-25% de pacientes con hemofilia A y el 2-3% de pacientes con hemofilia B presentan anticuerpos inhibidores de factor VIII y IX respectivamente. En ellos la terapia de sustitucin no ser efectiva y se requerir la administracin de concentrado de complejo de protrombina activada o concentrado de factor VII activado recombinante.
7.3. Enfermedad de Von Willebrand

Para minimizar la hemorragia en estos pacientes ante una ciruga oral y maxilofacial es fundamental conseguir incrementar el FVW circulante hasta niveles capaces de situar el TH en rango normal del mismo modo que el FVIII en el tipo 3. Tipos 1 y 2 (A y N): La administracin de DDAVP induce a la liberacin de FVW de la clula endotelial por lo que produce un incremento en los niveles de FVW y FVIII suficiente para corregir el TH y el defecto hemosttico en muchos casos (aquellos que partan de niveles basales superiores a 10 UI/dl),. De manera convencional, se administra en una dosis de 0,3 g/Kg en 100 ml de salino en infusin continua durante 30 minutos. Se considera una buena respuesta, una concentracin de ambos factores en sangre superior a 50 UI/dl a los 30 minutos de la administracin. Tipo 2B, 2N, 3: Como terapia sustitutiva se utilizan los concentrados de FVIII, que normalmente contienen una buena concentracin de FVW. Se administrarn inmediatamente antes de la intervencin en dosis suficiente para elevar la concentracin sangunea de ambos factores a 100 UI/Kg, lo que permite una respuesta hemosttica adecuada y sostenida durante ms de 24 horas. Se recomienda administrar concentrado de factor (en bolos cada 12-24 horas o en infusin continua ) para mantener niveles por encima de 50 UI/dl durante los 7 das siguientes a la ciruga. Resumimos las recomendaciones para el manejo de estos pacientes en la tabla 2.
Tabla 2. Protocolo de manejo pacientes con enfermedad de VW en ciruga oral. TIPOS 1, 2A, 2N TIPOS 2B, 2M, 3 DDAVP o concentrado de FVW si respuesta a DDAVP es insatisfactoria Concentrado de FVW
Apndice 1: Valores normales de pruebas de laboratorio: Recuento plaquetario: 150.000-450.000 Tiempo de protrombina::10-13.5 segundos. Tiempo parcial de tromboplastina activada: 25-36 segundos. Tiempo de sangrado: <= de 9 minutos.
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Apndice 2: Evaluacin de un paciente con posibles problemas hemorrgicos: Tiene antecedentes familiares de problemas hemorrgicos? Ha tenido hemorragias desde nio o es un problema reciente? Cuntas veces ha tenido sangrados? En qu circunstancias? Qu medicamentos tomaba cuando ocurri la hemorragia? Cunto tiempo dur la hemorragia? Fue localizada o masiva? Fue inmediata o tarda? Apndice 3: Uso de la DDAVP Enfermedad de Von Willebrand Alteraciones plaquetarias por uremia Prpura trombopnica idioptica. Apndice 4: Uso del cido psilon-aminocaproico y tranexmico Prevencin de la lisis del cogulo en pacientes con coagulopatas hereditarias. Apndice 5: Dosis i.v. de los frmacos anteriores DDAVP: 0.3 mg/kg. No dar a menores de dos aos. EACA: 75-100 mg./kg/6 horas. c. Tranexmico: 25 mg./kg./8 hs.
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Injertos seos en implantologa

Laura Garca Arana Arturo Bilbao Alonso Juan Grau Cases
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 151 2. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 2.1. Factores que afectan la decisin teraputica ............................................. 2.2. Indicaciones para el tratamiento ............................................................. 2.3. Objetivos teraputicos........................................................................... 2.4. Alternativas teraputicas ........................................................................ 2.5. Manejo perioperatorio .......................................................................... 152 152 153 153 153 155
3. RESULTADOS ............................................................................................. 156 3.1. Seguimiento ........................................................................................ 156 3.2. Indicadores de resultado desfavorable ..................................................... 156 4. INFORMACIN PARA PACIENTES ................................................................ 157 5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 158
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Captulo 9 Injertos seos en implantologa
1. INTRODUCCIN
Las exigencias de la sociedad actual nos obligan a la realizacin de rehabilitaciones protsicas ptimas en pacientes edntulos, tanto desde el punto de vista esttico como funcional. Entre las opciones teraputicas con las que contamos, la reconstruccin con prtesis fijas sobre implantes osteointegrados proporciona excelentes resultados. Sin embargo en algunas ocasiones una insuficiente cantidad de hueso alveolar impide la colocacin de los implantes. Los injertos seos constituyen una de las tcnicas ms utilizadas en la ciruga reconstructiva implantolgica. El material de eleccin para el reemplazo del hueso perdido por atrofia, traumatismo, o procesos patolgicos congnitos o adquiridos, son los injertos seos autgenos o autlogos (hueso del propio paciente), y disponemos de las siguientes posibilidades: 1. Reconstruccin con injerto seo autlogo libre. Es a este tipo de injertos a los que fundamentalmente nos referimos en esta gua de prctica clnica. Pueden ser colocados como bloques (corticales o corticoesponjosos) o particulados. Los injertos en bloque deben ser fijados con tornillos de osteosntesis, y pueden colocarse por aposicin a la cresta alveolar (onlay graft), interposicin bajo el suelo del seno o de las fosas nasales (inlay graft), por vestibular de la cresta atrfica (veneer graft) o en silla de montar (saddle graft, para tratar simultneamente los problemas de deficiente altura y anchura). Los injertos esponjosos particulados pueden colocarse bajo membranas de regeneracin sea guiada (ROG), mallas de titanio, en el suelo del seno o en el interior de cavidades seas. En la fase inicial de la integracin de estos injertos se produce una remodelacin con prdida de volumen seo. La cantidad y velocidad de esta reabsorcin dependen de varios factores, tales como el tamao del injerto, el tipo de hueso injertado, la zona receptora y la fijacin del injerto al hueso circundante. Estos injertos se pueden clasificar segn distintos criterios: a) Segn la LOCALIZACIN de la zona donante: 1. Intraoral: snfisis (mentn) y rama ascendente mandibulares, pudiendo tomar tambin hueso de la tuberosidad maxilar, la apfisis coronoides, el arbotante mxilo-malar o los torus. 2. Extraoral: calota craneal (hueso parietal), la metfisis tibial o la cresta iliaca, siendo esta ltima la ms frecuentemente utilizada. b) Segn su ESTRUCTURA: 1. Cortical: hueso parietal, snfisis mandibular, rama mandibular y arbotante cigomtico. Tiene mayor resistencia estructural, mayor capacidad osteoconductora y sufre menos reabsorcin. Sin embargo es ms deficiente en clulas osteognicas 2. Esponjoso: tibia, cresta ilaca, mentn y tuberosidad maxilar. Al contrario que el cortical es rico en clulas osteognicas, y los injertos seos esponjosos se revascularizan antes que los injertos corticales. Sin embargo, entre sus desvenjadas podemos citar su falta de rigidez (que dificulta las reconstrucciones tridimensionales) y su menor resistencia a la reabsorcin.
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3. Corticoesponjoso: bloques de cresta ilaca y de mentn. c) Segn su ORIGEN EMBRIONARIO: la osificacin puede ser, 1. Intramembranosa: todo el esqueleto craneofacial. Estos injertos se reabsorben menos que los de origen endocondral. 2. Endocondral: tibia y cresta ilaca 2. Reconstruccin con injerto seo autlogo microvascularizado. Las zonas donantes ms utilizadas son la cresta ilaca y el peron, aunque hay otras descritas como la escpula o el radio. Esta tcnica permite aportar un gran volumen de hueso. En funcin del caso y de la experiencia del cirujano, la instalacin de las fijaciones se puede realizar en el momento del injerto seo en un segundo tiempo (diferidas a la reconstruccin sea).
2.1. Factores que afectan a la decisin teraputica
Cuando nos enfrentamos a un paciente edntulo sin hueso suficiente para la instalacin de implantes, en primer lugar debemos decidir si realizar injertos seos, o si optar por otro tipo de reconstruccin (prtesis muco/dentosoportadas, distraccin alveolar). En esta decisin influirn factores como: - Exigencias estticas y funcionales del paciente - Presupuesto - Si el paciente es fumador - Hbitos de higiene oral del paciente - Disponibilidad de zonas donantes adecuadas (en cantidad y calidad) - Estado de las partes blandas intraorales
Una vez tomada la decisin de reconstruir el hueso para colocar fijaciones, hay que decidir qu zona donante se utilizar. Esta puede ser intra o extraoral, y el tomar los injertos de una u otra depende de: - La experiencia del cirujano - La cantidad de hueso necesario - La calidad de hueso necesario (cortical vs. esponjoso, encondral vs. intramembranoso) - El estado general del paciente - Circunstancias especficas del paciente
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El tratamiento est indicado en aquellos casos de edentulismo total o parcial que vaya restaurarse con prtesis implantosoportada cuando el paciente no posea hueso suficiente para la instalacin de las fijaciones.

El objetivo esencial cuando realizamos injertos seos mxilo-mandibulares es lograr una cantidad suficiente de hueso que permita colocar adecuadamente implantes osteointegrados. La altura sea mnima necesaria para la colocacin de un implante es de 10mm segn la mayora de los autores. En cuanto a la anchura mnima, se admite que es necesario que exista al menos 1 mm de hueso a cada lado del implante. Se han mostrado resultados predecibles a largo plazo con implantes de menor longitud, hasta de 5mm

Cuando el paciente no desea una reconstruccin con injertos, o su estado fsico desaconseja su utilizacin, existen varias alternativas: 1. No utilizar prtesis implantosoportadas y rehabilitar las zonas edntulas con prtesis soportadas sobre: 1. La mucosa oral. A estas prtesis se les denomina mucosoportadas, y generalmente son prtesis completas removibles. 2. La mucosa oral y dientes remanentes. A estas prtesis se les denomina dentomucosoportadas o mucodentosoportadas, y son las tpicas prtesis parciales removibles. 3. Dientes remanentes. A estas prtesis se les denomina dentosoportadas. 2. Utilizar prtesis implantosoportadas valindonos de tcnicas diferentes a los injertos de hueso autgeno: 2.1 Cuando no existe altura sea suficiente para la colocacin de implantes (10 mm.) podemos: Colocar los implantes en zonas adyacentes con suficiente cantidad y calidad sea como, por ejemplo, en caso de insuficiente altura sea bajo el suelo del seno maxilar, los implantes cigomticos o los implantes pterigoideos En una regin mandibular posterior atrfica se puede aumentar la altura sea disponible mediante las tcnicas de transposicin o de lateralizacin del nervio dentario inferior.
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Colocar implantes de 7 mm. Estos implantes ms cortos pueden ser colocados en la regin de la snfisis mandibular en casos de edentulismo mandibular total con atrofia severa, con una tasa de xito relativamente alta Regenerar la cresta alveolar atrfica mediante tcnicas de distraccin osteognica 2.2 Cuando no existe anchura sea suficiente para la colocacin de implantes (atrofia vestbulo-palatina ligera o moderada, con una cresta sea de 3 a 5 mm) podemos: Colocar un implante (de 3.75 mm o de 3,25 mm. de dimetro), aunque se produzca una fenestracin o una dehiscencia en la cortical vestibular. El rea atrfica puede ser tratada simultneamente a la colocacin del implante mediante la tcnica de regeneracin sea guiada (ROG) con membranas. Si no se utilizan injertos seos, el colapso de la membrana solo se puede evitar utilizando membranas reforzadas con titanio o colocando tornillos de titanio que hagan efecto de tienda de campaa separando la membrana del hueso subyacente. Expandir la cresta sea mediante osteotomos de dimetro creciente o dilatadores roscados. Estas tcnicas aplicadas aisladamente, sin injertos, pueden no conseguir restaurar la anatoma original, con lo que el resultado esttico, sobre todo en la zona anterior del maxilar superior, puede verse comprometido. Si la anchura de la cresta sea es menor de 3 mm., difcilmente se podr conseguir colocar un implante sin la utilizacin (previa o simultnea) de injertos seos. Realizar una osteotoma cortical (cortical split). Consiste en realizar una corticotoma externa para desplazar la cortical vestibular en direccin labial. Esto provoca un aumento en la anchura de hueso que permite colocar implantes del dimetro adecuado con o sin la colocacin simultnea de injerto particulado. 2.3 Reconstruir la cresta atrfica con aloinjertos o injertos heterlogos (hueso de otro ser humano), con xenoinjertos (hueso de otra especie, por ejemplo de origen bovino) o con materiales aloplsticos o sintticos. Existen en el mercado numerosos productos de estas caractersticas, aunque todava no disponemos de ninguno que pueda competir con los injertos de hueso autgeno utilizndolo de forma aislada. Numerosas lneas de investigacin prometen resultados positivos, de manera que es esperable que en el futuro dispongamos de algn material que sustituya a los injertos autlogos.
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2.5.1. Anestesia. Dependiendo de las caractersticas del paciente, de la cantidad de injerto necesaria, de cul sea la zona donante y de la existencia o no de procedimientos asociados -por ejemplo ciruga ortogntica-, las alternativas anestsicas son: 1. Anestesia local 2. Anestesia local y sedacin intravenosa 3. Anestesia general
2.5.2. Medicacin perioperatoria. Puede variar en funcin de los protocolos utilizados en cada clnica, pero generalmente se incluye: 1. Profilaxis antibitica 2. Sedantes va oral en caso de que la anestesia sea local (bromacepam, diacepam, etc.). 3. Analgsicos y/o antiinflamatorios 4. Corticoides
2.5.3. Hospitalizacin. En funcin de la magnitud de la ciruga realizada, el procedimiento se puede hacer de forma ambulatoria o requerir ingreso hospitalario.
2.5.4. Cuidados postoperatorios. Al igual que la medicacin perioperatoria, las recomendaciones postoperatorias pueden variar segn diferentes protocolos, pero generalmente se indica: 1. Dieta lquida y fra durante las primeras 24 horas. Posteriormente varias semanas de dieta blanda. 2. Fro local las primeras horas. 3. Elevar el cabecero de la cama durante unos das. 4. Estricta higiene oral. 5. Tratamiento antibitico. 6. Tratamiento analgsico y/o anti-inflamatorio. 7. Evitar el consumo de tabaco (al menos durante la primera semana).
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3. RESULTADOS
En distintos artculos cientficos se ha publicado que la tasa de supervivencia de los implantes colocados sobre injertos seos es superior al 80% en el maxilar superior, y superior al 90% en la mandbula. Estas cifras son comparables a las descritas para implantes sobre hueso no injertado.
3.1. Seguimiento
Las revisiones sern fijadas en funcin del tipo de ciruga. Los injertos seos autlogos libres suelen revisarse dentro de los primeros 10 das del postoperatorio. En esta primera revisin se retiran puntos si stos no fueran reabsorbibles y se comprueba la ausencia de complicaciones. La siguiente revisin suele realizarse a los 3-6 meses de la ciruga (actualmente no se suele esperar ms de 3-4 meses). En esta segunda revisin y si el resultado es satisfactorio generalmente se procede a colocar los implantes. Si los implantes ya fueron colocados junto con los injertos, en esta segunda revisin se puede proceder a cargarlos. Si se trata de un injerto seo microvascularizado las revisiones suelen ser ms frecuentes que en el caso anterior. Generalmente se trata de pacientes oncolgicos en los que las revisiones tienen como objetivo no slo comprobar la evolucin del injerto sino tambin descartar la existencia de recidivas tumorales. Las revisiones consisten en una adecuada exploracin fsica y exploraciones radiolgicas si proceden. En caso de zonas sospechosas de recurrencia tumoral se realizar una PAAF o una biopsia. Se realizar tambin una visita de revisin si el paciente detecta la existencia de alguna complicacin.

Existencia de complicaciones intraoperatorias: hemorragia, lesin de estructuras vasculares, fracturas seas, complicaciones de la anestesia, etc. Hemorragia postoperatoria Dehiscencia de suturas, con exposicin del injerto al medio intraoral. Es la causa ms frecuente de complicaciones con los injertos en bloque. Alteraciones de la cicatrizacin Infeccin postoperatoria. La infeccin de la zona injertada conlleva irremediablemente la reabsorcin de gran parte del injerto o la prdida completa del mismo.
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Tras la prdida de piezas dentales comienza una atrofia del hueso alveolar que altera la relacin mxilo-mandibular y compromete en muchos casos la colocacin de implantes. Tambin a consecuencia de malformaciones congnitas, traumatismos o tratamiento de enfermedades neoplsicas (extirpacin quirrgica de tumores y/o radioterapia) podemos encontrar pacientes con defectos seos que requieran ser reconstruidos previamente a la colocacin de implantes. As, el aumento de la cresta alveolar con injertos de hueso autlogo es un procedimiento necesario en muchos pacientes edntulos para obtener la cantidad suficiente de hueso que permita colocar adecuadamente implantes sobre los que anclar una prtesis. El uso de estos injertos es cada vez ms frecuente, pues se ha demostrado que constituyen un procedimiento seguro y de resultados predecibles. Incluso maxilares con atrofias muy severas pueden ser rehabilitados con injertos seos previos a la colocacin de los implantes. En ciruga preimplantaria se utilizan fundamentalmente autoinjertos o injertos autlogos de hueso, son transplantes de tejido seo realizados entre dos regiones del mismo individuo. Por tanto no provocan problemas de histocompatibilidad (no sufren rechazo). Hasta el momento actual, el hueso autlogo es la nica fuente de clulas osteognicas de que disponemos, y por tanto se le considera el tratamiento de referencia en las reconstrucciones seas de la cavidad oral. Puesto que la causa ms frecuente de defecto seo alveolar es la atrofia por edentulismo, todas las conductas encaminadas a evitar o retrasar la perdida dentaria ayudarn a evitar la necesidad de realizar injertos seos. Estas medidas son fundamentalmente el realizar una estricta higiene oral y abandono del hbito tabquico. Si usted sufre la prdida de algn diente debe consultar lo antes posible al cirujano maxilofacial sobre las opciones reconstructivas. Las prtesis implantosoportadas son la alternativa ptima desde el punto de vista esttico y funcional, y lo ideal es realizar la colocacin de los implantes antes de que la prdida de hueso requiera injertos seos previos a la instalacin de las fijaciones.
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Traumatismos alveolodentarios Frenillos labiales

Manuel Picn Molina Eduardo Snchez-Jaregui Alpas Jos Antonio Jimnez Rubio Toms Portaceli Roig
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN. ...................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social................................................................................ 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................. 161 161 161 161 161
2. PREVENCIN ............................................................................................ 162 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 162 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 162 3. CLNICA.................................................................................................... 162 4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 163 5. CLASIFICACIN ........................................................................................ 163 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 6.1. Factores que afectan a la decisin teraputica .......................................... 6.2. Indicaciones para el tratamiento ............................................................. 6.3. Objetivos teraputicos........................................................................... 6.4. Posibilidades teraputicas ...................................................................... 6.5. Manejo perioperatorio .......................................................................... 164 164 164 165 165 168
7. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 169 8. RESULTADOS.............................................................................................. 8.1. Seguimiento ........................................................................................ 8.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 8.3. Indicadores de resultado desfavorable ..................................................... 169 169 169 169
9. INFORMACIN PARA PACIENTES ................................................................ 170 10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 171
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Captulo 10 Traumatismos alveolodentarios
1. INTRODUCCIN
Definimos un traumatismo alveolodentario como aquel en el cual existen lesiones dentales, paradentales, con integridad o no del diente, aunque ste pueda quedar parcial o totalmente desplazado de su posicin habitual. Los traumatismos alveolodentarios pueden afectar a dos aspectos fundamentales para la vida del paciente: la funcin estomatogntica propia del diente, tejidos de sostn y partes blandas, y otra, no menos importante como es la funcin esttica.

Aunque hoy en da los traumatismos dentoalveolares son la segunda causa de atencin odontopeditrica tras la caries, en un futuro muy cercano, la incidencia de estas lesiones traumaticas constituirn la principal demanda de atencin. En los estudios realizados hasta 1994 la prevalencia oscilaba entre el 4,2%-36%. La diferencia de cifras tan considerable se debe a mltiples factores, como la denominacin de las lesiones, lugar del estudio, poblacin analizada, edades y pas. Desde ese ao, los estudios de prevalencia realizados en nuestro pas han aportado valores similares, aceptando que entre el 2025% de la poblacin general sufre algn tipo de traumatismo dentoalveolar a lo largo de su vida. Los picos de mxima frecuencia de traumatismos en la denticin permanente se encuentran en nios escolarizados, entre los 9 y 10 aos, y un segundo pico en edades ms avanzadas relacionado con los accidentes de trfico. La prevalencia en la denticin temporal vara ampliamente desde el 4% al 33%, con un pico mximo entre los 10 y 24 meses.

Para obtener buenos resultados teraputicos se necesita un enfoque multidisciplinario, con la participacin del cirujano maxilofacial en colaboracin con todas las especialidades de la odontologa. El cirujano oral y maxilofacial determinar los casos que requieran tratamiento quirrgico y en todo momento existir relacin directa con el odontlogo general u odontopediatra desde la primera visita hasta el alta del paciente. Entre sus funciones se incluye la de incorporar al tratamiento a otros especialistas que consideren necesario en cada caso, como ortodoncistas, endodoncistas, protsicos dentales, etc

Ayudar al profesional a la hora de tomar decisiones. Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes. Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre su patologa. Homogeneizar la actitud de los profesionales ante este tipo de situaciones.
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2. PREVENCIN
Los factores implicados son:
Cadas casuales, en nios de corta edad, mientras juegan en guarderas o parques. El nio maltratado. Actividades deportivas. La prevalencia de las lesiones dentales durante la prctica deportiva llega a ser hasta de un 45%, siendo las ms frecuentes las luxaciones y fracturas dentoalveolares. Accidentes de trfico. Dentro de stos debemos considerar las cadas en bicicleta, que en numerosos trabajos supone una de las causas ms frecuentes de traumatismos alveolodentarios. Peleas, violencia. Traumatismos de origen patolgico. Ocurren en el seno de enfermedades que debilitan al diente o sus estructuras de soporte (amelognesis o dentinognesis imperfecta), status epilpticos, algunos sndromes neuromusculares (Sd. de Lesh-Nyhan), retraso mental y tambin situaciones yatrognicas, como las maniobras de intubacin durante la anestesia general. Factores predisponentes: Alteraciones oclusales: maloclusin clase II de Angle, mordida cruzada, mordida borde a borde, sobremordida y en general cualquier alteracin que aumente la exposicin incisal Incompetencia labial o labio superior corto (definido como un labio que cubre menos de un tercio de la corona). Ciertas profesiones y hbitos. Consumo de alcohol y drogas.

Eliminar hbitos predisponentes. Uso del cinturn de seguridad y casco integral. Uso de protectores bucales.
3. CLNICA
Los signos y sntomas que pueden presentar los traumatismos alveolodentarios son: Tumefaccin local. Dolor a la percusin del/los dientes lesionados. Crepitacin a la palpacin del proceso alveolar. Desplazamiento y movilidad dentaria (unitaria o en bloque). Alteraciones de la oclusin. Hemorragia alveolar o gingival.
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Lesiones seas asociadas: fracturas mandibulares (caractersticas las condleas) y maxilares. Lesiones asociadas de tejidos blandos: laceraciones, heridas y abrasiones de la mucosa oral y piel.
4. DIAGNSTICO
Exploracin meticulosa de todas las piezas dentarias y tejido de sostn. Percusin dentaria. Pruebas de presin. Pruebas de vitalidad pulpar. Estudios radiolgicos complementarios: Radiografa panormica de los maxilares. Radiografa periapical. Radiografa oclusal. Otras exploraciones ocasionalmente necesarias: TAC, RMN.
5. CLASIFICACIN
Siguiendo los estudios de Andreasen y en base al sistema utilizado por la O.M.S., los traumatismos dentoalveolares se clasifican de la siguiente manera: 1. Lesiones de los tejidos duros y de la pulpa: 1.1. Fractura incompleta o fisura coronaria (sin prdida de sustancia). 1.2. Fractura no complicada de la corona (no existe exposicin pulpar): Fractura del esmalte. Fractura de esmalte y dentina. 1.3. Fractura complicada de la corona (existe exposicin pulpar). 1.4. Fractura no complicada de la corona y de la raiz. 1.5. Fractura de la raiz. 2. Lesiones de los tejidos periodontales: 2.1. Contusin: lesin de las estructuras de soporte sin movilidad ni desplazamiento dentario. 2.2. Subluxacin: movilidad anormal sin desplazamiento del diente. 2.3. Subluxacin intrusiva o dislocacin central: desplazamiento del diente en el hueso alveolar que se encuentra fracturado. 2.4. Luxacin extrusiva, dislocacin perifrica o avulsin parcial: desplazamiento parcial del diente fuera del alveolo. 2.5. Extraarticulacin o avulsin completa: desplazamiento completo del diente fuera del alveolo.
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3. Lesiones del hueso de sostn: 3.1. Fractura conminuta de la cavidad alveolar. 3.2. Fractura de la pared alveolar. 3.3. Fractura del proceso alveolar. 3.4. Fractura del maxilar superior o de la mandbula con frecuente afectacin del proceso alveolar. 4. Lesiones de la enca o de la mucosa bucal: 4.1. Laceracin. 4.2. Contusin. 4.3. Abrasin. 4.4. Herida superficial.
Condiciones locales y/o sistmicas del paciente que puedan comprometer la anestesia, la hemostasia o la correcta cicatrizacin sea o de los tejidos blandos. Estado general del paciente en el contexto del politraumatizado. Secuelas de cirugas o de lesiones previas. Discapacidad mental y/o fsica. Falta de cooperacin del paciente. Estado psicolgico desfavorable. Capacidad de entendimiento del paciente y acompaantes de su problema y su correccin. Intervalo de tiempo transcurrido entre la lesin y el inicio del tratamiento. Grado de maduracin apical. Afectacin de piezas temporales o permanentes. Patologa dentaria preexistente.

Cualquier traumatismo dentoalveolar, excepto la fisura coronaria, requiere de un tratamiento (que debe instaurarse lo ms rpido que sea posible) y de un seguimiento adecuado. Funcionales: Dificultad o dolor a la masticacin. Maloclusin. Movilidad dentaria. Estticas: Esttica dental inaceptable.
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Normalizar la funcin de las estructuras dentarias y tejido de sostn. Normalizar la oclusin. Lograr una correcta reduccin anatmica y fijacin de las piezas afectas as como del proceso alveolar implicado en el traumatismo. Eliminar la sintomatologa atribuible a las lesiones provocadas por el traumatismo. Conseguir una esttica dental y facial ptima. Conseguir resultados estables a largo plazo. Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento. Satisfacer las expectativas del paciente. Reducir el tiempo total de tratamiento. Emplear los recursos disponibles de la forma ms eficiente posible.
6.4. Posibilidades teraputicas

6.4.1. Evaluacin preliminar Estudio general de salud. Valoracin inicial en el contexto del paciente politraumatizado (ABC). Evaluacin clnica de la regin dentofacial, incluyendo la va aerodigestiva superior, la esttica de los tejidos blandos faciales y la funcin de las estructuras orofaciales. Evaluacin oclusal. Estudios de imagen: OPG, periapicales, TAC, etc Evaluacin psicolgica/psiquitrica. 6.4.2. Tratamiento segn el tipo de lesin Fractura incompleta o fisura coronaria: No requieren tratamiento. Unicamente revisiones peridicas (cada 6-8 semanas). Fractura no complicada de la corona: Si slo afectan al esmalte: eliminar los ngulos fracturados o suavizar los bordes y revisar peridicamente. Si hay afectacin del esmalte y dentina: restaurar la corona mediante un sistema adhesivo de composite. Fractura complicada de la corona (que afecta a la pulpa): pice formado: proteccin pulpar directa a ser posible en las primeras 24 horas. La endodoncia se reserva para aquellos casos con exposiciones pulpares ms amplias y/o cuando existe un mayor intervalo de tiempo transcurrido desde el trauma. pice abierto: se actuar en funcin del grado de exposicin pulpar y del resultado de las pruebas de vitalidad pulpar; entre las tcnicas asociadas se encuentra la pulpotoma, la apicoformacin y endodoncia. Fractura coronorradicular: denticin temporal: extraccin.
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denticin permanente: - sin afectacin pulpar: eliminar el fragmento coronorradicular y restaurar el diente. - con afectacin pulpar: tratamiento de sta previo a la restauracin del diente. - importante afectacin radicular: extraccin del diente. Fractura radicular: Actuaremos segn la ubicacin de la fractura: Fracturas del tercio apical radicular: Se extrae el fragmento apical (apicectoma) despus de obturar el conducto. Fracturas del tercio medio radicular: Igualmente se extirpa el fragmento apical y colocamos un perno de cromo-cobalto a travs del conducto radicular preparado. Fracturas del tercio cervical radicular: Extraemos el fragmento supragingival y realizamos una alveoloplastia e incluso una extrusin ortodncica de la raz, restaurando posteriormente el diente con un perno-mun y corona. En caso de existir movilidad dental se deber reducir y estabilizar los fragmentos fracturados mediante el uso de frula o con composite unido a los dientes vecinos. En la mayora de los casos el nico tratamiento posible ser la exodoncia. Contusin y subluxacin: aliviar las interferencias oclusales mediante tallado selectivo del antagonista. analgesia. dieta blanda durante aproximadamente 2 semanas. En caso de que el paciente presente una subluxacin marcada est indicada la ferulizacin semirrgida del diente afecto durante 1-2 semanas. Luxacin intrusiva: pice inmaduro: se debe esperar a que se produzca la reerupcin espontnea del diente intruido. Seguimiento durante un periodo de varios meses. pice formado: traccin ortodncica. denticin temporal: germen afectado: extraccin del diente traumatizado. germen no afectado: seguimiento. Luxacin extrusiva: denticin temporal: exodoncia. denticin permanente: reubicacin en alveolo mediante presin digital y posterior ferulizacin con alambre y/o composite durante 15-21 das. Avulsin dentaria: Irrigacin del diente y del alveolo con suero fisiolgico. Colocar el diente en su alveolo mediante presin digital y control radiolgico. Inmovilizar con frula de composite (semirrgida) durante 1-2 semanas. En caso de existir fractura alveolar concomitante usaremos frula rgida durante 3-4 semanas. Administrar antibiticos profilcticos y recomendar los enjuagues orales con colutorios de clorhexidina al 012% varias veces al da.
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Dieta blanda durante al menos 2-3 semanas. Posteriormente, se realizar un estrecho seguimiento en el que, en funcin del estado del pice, se valorar el momento de asociar un tratamiento endodntico. Si la avulsin afecta a un diente temporal, nunca debemos reimplantarlo porque puede afectar al desarrollo de los dientes permanentes. Conminucin del hueso alveolar: La fractura suele reducirse con simple manipulacin digital y la luxacin se trata como antes se ha mencionado. Fractura de la pared alveolar: Reduccin de la fractura mediante traccin digital y ferulizacin rgida de los dientes afectos durante al menos 4 semanas. En las fracturas de la pared alveolar con denticin temporal en las que no existe gran desplazamiento y que son reducidas de manera sencilla puede evitarse la ferulizacin; una dieta blanda durante 2 semanas ser suficiente para evitar el desplazamiento. En todos los casos se debe realizar un seguimiento peridico para monitorizar la vitalidad pulpar. Fractura del proceso alveolar: El tratamiento requiere la reduccin del fragmento afecto junto con posterior estabilizacin durante 4 semanas. Por lo general suele realizarse una reduccin cerrada mediante manipulacin digital sobre el segmento alveolar pero en algunos casos donde existe gran desplazamiento tendremos que re c u rrir a la reduccin abierta. En ocasiones puede estar indicado colocar miniplacas tras verificar la oclusin. Posteriormente se realiza una feru l i z acin rgida de los dientes lesionados durante 4 semanas. Esta indicada la cobertura antibitica y el uso de colutorios de clorhexidina. 6.4.3. Mtodos de fijacin Miniplacas de titanio. Frulas con composite. Ligaduras almbricas interdentarias. 6.4.4. Procedimientos asociados Tallados selectivos en los puntos de interferencia oclusal. Restauracin del diente: Coronas. Carillas Implantes osteointegrados. Injertos seos autlogos, aloplsticos, plasma rico en plaquetas, etc
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6.4.5. Complicaciones potenciales Hemorragia. Infecciones. Reabsorcin radicular. Anquilosis. Necrosis pulpar. Obliteracin del conducto pulpar. Alteraciones en los grmenes de los dientes definitivos. Cambios oclusales.

6.5.1. Anestesia Infiltracin con anestsico local y vasoconstrictor. Sedacin si precisa. En los casos ms graves con importante afectacin del hueso alveolar, o cuando el paciente no colabora, se precisar anestesia general con intubacin nasotraqueal. 6.5.2. Medicacin perioperatoria La medicacin prescrita puede variar en funcin de protocolos individuales u hospitalarios, y en pacientes especficos, pero generalmente incluir: Antibioterapia profilctica en los traumatismos graves. Antiinflamatorios no esteroideos para reducir el dolor y la tumefaccin durante los primeros das. Higiene escrupulosa de la cavidad oral. Analgesia postoperatoria . Ansiolticos si precisa. 6.5.3. Hospitalizacin No requiere si se realiza de manera ambulante y con anestesia local. En caso de requerir anestesia general, la estancia hospitalaria oscila entre las 24-48 horas.
6.5.4. Cuidados postoperatorios Dieta triturada la primera semana y blanda al menos 15-20 das. Hielo local el da de la ciruga. Enjuagues orales al menos 3 veces al da. Controles radiogrficos postoperatorios para verificar la correcta posicin del material de osteosntesis si se necesit.
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Tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta que se instaura el tratamiento: el ms importante de todos. Lesiones asociadas de tejidos duros y blandos. Potencial de crecimiento del paciente (denticin temporal o permanente). Tipo de la lesin y localizacin. Situacin dental previa: Ausencias dentarias. Estado de piezas dentales. Estado apical (si existe o no cierre apical). Salud periodontal. Grado de maloclusin. Cooperacin del paciente. Hbitos del paciente. Situacin socioeconmica. Motivacin del paciente para el tratamiento.
8. RESULTADOS
8.1. Seguimiento
Revisiones peridicas en el postoperatorio del paciente. Seguimiento clnico (pruebas de vitalidad pulpar) y radiolgico a largo plazo del paciente para valorar la necesidad de otros procedimientos ulteriores (como el tratamiento endodntico en casos de necrosis pulpar o la exodoncia).

Ausencia de complicaciones intra o postoperatorias inesperadas. Obtencin de los objetivos teraputicos prefijados: Funcin maxilo-mandibular correcta. Adecuada oclusin dentaria. Ausencia de la sintomatologa atribuible a las lesiones traumticas. Prevencin de potencial desarrollo posterior de patologa. ptima esttica dentofacial. Estabilidad de resultados. Mnima morbilidad. Finalizacin del tratamiento en el tiempo planeado. Satisfaccin de las expectativas del paciente.

Complicaciones intra o postoperatorias: Hemorragia. Lesin inesperada de estructuras anatmicas.
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Complicaciones mdicas de la ciruga o de la anestesia. Tumefaccin o dolor persistente. Infeccin local. Complicaciones asociadas al material de osteosntesis. Prdida de injertos. Fracaso en la obtencin de los objetivos teraputicos previstos: Compromiso funcional en relacin a: - Movimientos mandibulares. - Masticacin. - Oclusin dentaria. - Trastorno en la ATM. - Fonacin. - Patologa dental y/o periodontal. Persistencia de la sintomatologa atribuible al traumatismo. Predisposicin a desarrollar patologa en el futuro. Compromiso esttico dentario y/o facial. Morbilidad inaceptable a largo plazo: - Lesiones dentarias. - Lesin nerviosa. - Movilidad anormal de las estructuras afectadas. - Isquemia/Necrosis tisular. - Duracin excesiva del tratamiento. - Insatisfaccin del paciente con el resultado. - Persistencia de inestabilidad psico-social.

Los traumatismos alveolodentarios requieren un tratamiento multidisciplinario que debe ser dirigido por un odontlogo y un cirujano oral y maxilofacial. En casos determinados puede ser precisa la participacin de otros especialistas tanto del campo de la Medicina, como de la Odontologa, e incluso de otras ciencias de la salud como el fisioteraputa o el protsico dental. El objetivo del tratamiento es conseguir reestablecer la funcin y esttica de las piezas afectadas. Para ello las tcnicas a emplear son sencillas y de corta duracin, pudiendo realizarse en la mayora de los casos bajo anestesia local y de manera ambulante, siendo poco frecuente la necesidad de ingreso e intervencin bajo anestesia general. En ocasiones es necesario asociar un tratamiento endodntico sobre el diente lesionado y ferulizarlo por un periodo de 10-14 das. Otras veces la extraccin de la pieza afectada es inevitable. Es necesario asociar una dieta blanda durante unas 2 semanas y seguir un tratamiento analgsico y antiinflamatorio durante los primeros das tras el traumatismo. En la mayora de las ocasiones no es necesario el reposo laboral, no superando la semana en los casos ms graves.
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Se realizarn revisiones peridicas durante un amplio periodo de tiempo (al menos 1 ao) en el cual podrn aadirse tratamientos o modificarse el inicial. Los estudios practicados revelan que el ndice de satisfaccin de los pacientes y sus familiares es muy alto, por lo que se considera un tratamiento con una relacin beneficio-riesgo claramente favorable.

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Fracturas nasales
Jos Luis Crespo Escudero Gregorio Snchez Aniceto lvaro Garca-Rozado Gonzlez
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 175 2. ANATOMA ............................................................................................... 2.1. Esqueleto seo .................................................................................... 2.2. Esqueleto cartilaginoso.......................................................................... 2.3. Sistema msculo aponeurtico ................................................................ 175 175 175 175
3. FISIOPATOLOGA........................................................................................ 175 4. CLNICA.................................................................................................... 4.1. Dolor, inflamacin, eritema, hematoma .................................................... 4.2. Deformidad......................................................................................... 4.3. Epxtasis ............................................................................................. 4.4. Insuficiencia respiratoria ........................................................................ 4.5. Hematoma del tabique ......................................................................... 5. DIAGNSTICO.......................................................................................... 5.1. Anamnesis detallada............................................................................. 5.2. Inspeccin-palpacin ............................................................................ 5.3. Radiologa .......................................................................................... 6. TRATAMIENTO ........................................................................................... 6.1. Decisin teraputica ............................................................................. 6.2. Momento de reduccin ......................................................................... 6.3. Anestesia............................................................................................ 6.4. Mtodo .............................................................................................. 6.5. Instrucciones post-tratamiento .................................................................. 176 176 176 176 176 176 176 176 176 177 177 177 177 177 178 178
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Captulo 11 Fracturas nasales
1. INTRODUCCIN
Los traumatismos nasales constituyen un tipo de patologa frecuentemente vistas en los servicios de urgencias. La incidencia de fracturas nasales vara segn autores entre el 10 y el 20%. La posicin sobresaliente de la nariz hace que sea susceptible de lesiones aisladas, ya desde el nacimiento.
2. ANATOMA
2.1. Esqueleto seo
La pirmide nasal tiene una estructura fibrocartiloginosa en sus dos tercios inferiores, y sea en el tercio superior. Los huesos nasales se prolongan hacia arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apfisis ascendente del maxilar superior. Su porcin central est constituida por la lmina sea vertical, formada por la lmina perpendicular del etmoides y el vmer, que descansa sobre la cresta maxilar.
2.2. Esqueleto cartilaginoso

Compuesto por el cartlago cuadrangular que en su borde inferior forma la regin columelar y posteriormente se articula con la lmina perpendicular del etmoides y el vmer. Lateralmente se ubican los cartlagos laterales y alares. De forma variable en nmero y localizacin se encuentran los cartlagos sesamoideos, normalmente situados entre los cartlagos alares y laterales, y en la columela. El cartlago septal contribuye al soporte de la pirmide nasal.
2.3. Sistema msculo aponeurtico

Formado por los msculos de la cara, insertos en el apndice nasal: piramidal, triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. As como un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa clulograso rica en glndulas sebceas y folculos pilosos, y un revestimiento interno tapizado por mucosa nasal.
3. FISIOPATOLOGA
Los traumatismos nasales, en funcin de la energa absorbida, punto de aplicacin y duracin, provocan frecuentemente: Lesin cartilaginosa con luxacin septovomeriana, asocindose luxaciones de la base del tabique. Fractura de los huesos de la nariz, generalmente asociada a la regin anterior.
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4. CLNICA
Los sntomas ms frecuentes asociados a las fracturas nasales son:
4.1. Dolor, inflamacin, eritema, hematoma

Como consecuencia de la respuesta del organismo frente a una agresin externa, que ser de mayor o menor intensidad, en funcin del tipo de impacto recibido (bajo-medio-alta energa).
4.2. Deformidad
En mayor o menor medida en funcin del tipo de lesin producida (cartilaginosa, sea, cartilaginosa y sea) y el grado de fractura provocado: sin desplazamiento, con desplazamiento y conminuta.
4.3. Epxtasis
Proceso generalmente moderado y autolimitado. Se controla fcilmente con un taponamiento anterior, junto a las maniobras habituales de reduccin. Si persiste se procede a realizacin de maniobras adicionales tales como taponamiento posterior, y en algunos casos es preciso la ligadura de la arteria etmoidal anterior.
4.4. Insuficiencia respiratoria

De mayor o menor intensidad segn la fisiopatologa y clasificacin de la fractura y el tiempo transcurrido.
4.5. Hematoma del tabique

El aporte vascular del cartlago septal se lleva a cabo a travs del pericondrio. Una hemorragia localizada entre ste y el cartlago originar un acmulo de sangre que impide la normal nutricin del mismo, con la consiguiente necrosis. Su tratamiento conlleva el drenaje urgente, antibioterapia y taponamiento endonasal para evitar la recidiva.
5. DIAGNSTICO
5.1. Anamnesis detallada
Se debe incluir la informacin sobre la fecha y hora del traumatismo, tipo de lesin, epxtasis, lesiones o intervenciones previas, posible rinorrea y obstruccin nasal. Se debe tener en cuenta los antecedentes personales del paciente, as como hbitos, ocupacin laboral y aficiones.
5.2. Inspeccin-palpacin
5.2.1. Externa Dificultada por la inflamacin y el dolor, en funcin de la magnitud del impacto y tiempo transcurrido. Nos informa acerca de la existencia o no de deformidad, crepitacin, equmosis y heridas asociadas.
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5.2.2. Interna Mediante rinoscopia anterior y previa aspiracin de restos hemticos remanentes, podemos valorar lesiones y deformidades septales as como cuerpos extraos, esquirlas seas y la presencia de hematoma septal, sinequias y valorar a groso modo la funcin de la vlvula nasal.
5.3. Radiologa
Sirve para confirmar el diagnstico clnico. Se utilizan las siguientes proyecciones: Rx lateral de huesos propios, Waters y coronaria oblicua. Se debe, ante la sospecha de lesin del complejo nasoetmoidoorbitario, realizar un CT de dicha regin.
6. TRATAMIENTO
6.1. Decisin teraputica
La decisin de reducir la fractura depende de la evaluacin, tanto de la esttica como de la funcin. Existen situaciones (boxeadores, luchadores), en los que la fractura de huesos propios nasales no supone indicacin de reduccin.
6.2. Momento de reduccin

Las lesiones vistas poco tiempo despus del traumatismo (1-3 horas) pueden ser reducidas inmediatamente. Si la nariz est muy hinchada, la reduccin se debe postponer 2-6 das despus del accidente. En nios se indica reduccin temprana (2-3 das) dada la rpida cicatrizacin.
6.3. Anestesia
6.3.1. Local 6.3.1.1. Interna Mediante taponamiento empapada en una solucin de anestesia tpica en ambas fosas nasales durante 5-10 minutos. 6.3.1.2. Externa Utilizando anestsicos e infiltrando a nivel de foramen infraorbitario y local, y agujero palatino posterior y fosa pterigopalatina si las molestias persisten. 6.3.2. General En funcin de la edad y colaboracin del paciente, o ante sangrado abundante y desplazamiento y conminucin marcados.
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6.4. Mtodo
6.4.1. Reduccin cerrada En fracturas aisladas de la pirmide nasal se realiza mediante presin digital externa y ayudados por instrumentos introducidos en la fosa nasal, tipo elevador de Pollock-Dingman, frceps de Asch y Walshman. Si las fracturas nasales permanecen estables, se procede a taponamiento endonasal y ferulizacin nasal durante 7-10 das aproximadamente. En la fractura del tabique se debe de reducir tanto el componente seo como el cartilaginoso y se consigue su estabilizacin mediante taponamiento endonasal bilateral que debe ser mantenido 3-5 das. 6.4.2. Reduccin abierta Se indica en: fracaso de la reduccin cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos osteosntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas con gran desplazamiento y extensin a huesos vecinos. Se utilizan como vas de abordajes las tcnicas estndar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vas de abordajes necesarias para tratar las fracturas asociadas (bicoronal, transconjuntival, subciliar).
6.5. Instrucciones post-tratamiento

Se hace especial hincapi en el cumplimiento de una serie de medidas generales tales como dormir con el cabecero inclinado 45, hielo en las primeras 12 horas, humidificadores, evitar sonarse la nariz, reposo relativo, gotas lubrificantes, as como medidas medicamentosas tales como antibiticos, antiinflamatorios y analgsico. Se debe mantener un control y seguimiento riguroso para evitar complicaciones secundarias tales como sinequias, as como para un correcto control y evolucin de la fractura.

Las fracturas nasales son las ms frecuentes de la regin facial, debido a su fcil exposicin a los traumatismos y a su mnima resistencia a fracturarse. Requieren un tratamiento quirrgico para la reduccin cerrada de los fragmentos seos desplazados, excepto en casos muy complejos con grandes deformidades nasales o con amplias heridas cutneomucosas que permitan acceder directamente a su reduccin a cielo abierto. Estas fracturas requieren un control minucioso postoperatorio por el cirujano maxilofacial, debido a que con frecuencia se objetivan deformidades residuales que precisan una reconstruccin posterior mediante rinoseptoplastia secundaria. Se recomienda esperar al menos 6 meses para decidir la ciruga de las secuelas.
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Fracturas mandibulares
Toms Portaceli Roig Manuel Picn Molina lvaro Garca-Rozado Gonzlez
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social................................................................................ 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................. 183 183 183 184 184
2. PREVENCIN ............................................................................................ 184 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 184 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 184 3. CLNICA.................................................................................................... 184 4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 185 5. CLASIFICACIN ........................................................................................ 186 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 6.1. Factores que afectan a la decisin teraputica .......................................... 6.2. Consideraciones previas al tratamiento .................................................... 6.3. Objetivos teraputicos........................................................................... 6.4. Posibilidades teraputicas ...................................................................... 6.5. Manejo perioperatorio .......................................................................... 186 186 187 187 188 189
7. COMPLICACIONES .................................................................................... 190 8. INDICADORES DE RESULTADO FAVORABLE .................................................. 191 9. INFORMACIN PARA PACIENTES ................................................................ 191 10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................... 192
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Captulo 12 Fracturas mandibulares
1. INTRODUCCIN
Definimos la fractura de mandibula como la alteracin estructural del hueso mandibular tras un traumatismo facial de diversa etiologa. Prcticamente todas estas fracturas son el resultado de algn tipo de traumatismo que, en trminos quirrgicos, puede definirse como una fuerza fsica causante de lesin. Estas fracturas son clnicamente importantes por varios motivos: Los tejidos blandos y los huesos de la cara confieren la proteccin anterior al crneo. El aspecto facial es un factor importante del aspecto personal Su conjunto anatmico se asocia a varias funciones importantes para la vida diaria, tales como la alimentacin y el habla. El menoscabo significativo de las mismas conllevar unas consecuencias potencialmente graves sobre el estilo y la vida del paciente.

Las circunstancias y el patrn de las fracturas de mandbula varan segn la poblacin estudiada y el ambiente en que vive. La base de datos de Canniesburn, que lleva vigente cerca de tres dcadas, utiliza las siguientes categoras de causalidad: Agresin Accidentes de trfico. Lesiones deportivas. Accidentes laborales. Cadas casuales. Esta base de datos vara, como hemos dicho al principio, segn los medios en los que se produzcan. As pues Haug completa una revisin a 5 aos de traumatismos faciales en un entorno principalmente urbano y hall que las agresiones eran la causa ms frecuente de fracturas aisladas de mandbula. Ellis y cols. hicieron un estudio a 10 aos de 2.137 traumatismos faciales y observaron que el 45% de ellos presentaron una fractura de mandbula, y en esta serie los accidentes de trfico significaron solamente el 15% de los casos. La revisin de Olson y cols. de casos en la parte ms rural de Iowa present un 48% de fracturas provocadas por accidentes de trfico, mientras que esta cifra aumenta al 76% en la revisin de Adekey de los traumatismos faciales en Nigeria. No podemos dejar de lado los accidentes laborales. Aunque no hay datos recogidos, traumatismos faciales y fracturas de mandbula son patologas frecuentes dentro de la asistencia laboral sanitaria. La fractura de mandbula es una patologa que invalida laboral y socialmente al paciente que la padece con una media temporal de 90 das.
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La atencin y tratamiento de las fracturas de mandbula requieren en muchas ocasiones de la estrecha colaboracin del Odontlogo porque se asocian lesiones dentales. La actuacin quirrgica del Cirujano Oral y Maxilofacial y la actuacin simultnea o diferida del Odontlogo van a conseguir una restitutio ad integrum de las lesiones producidas y la reincorporacin sociolaboral del paciente afecto en el menor tiempo posible.

Ayudar al profesional a la hora de tomar decisiones. Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes. Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre su patologa. Homogeneizar la actitud de los profesionales ante este tipo de situaciones.
2. PREVENCIN
Como ya ha sido comentado al principio, los factores etiolgicos son: Agresiones Accidentes de trfico Lesiones deportivas Accidentes laborales Cadas casuales Fracturas de origen patolgico Otras.

Uso de protectores bucales. Uso de cinturn de seguridad y casco integral Medidas de prevencin en el mbito laboral Control del abuso de drogas y alcohol. Educacin sociosanitaria de la poblacin.
3. CLNICA
Los signos y sntomas que pueden presentar las fracturas de mandbula son: Alteraciones de la oclusin. Parestesias, anestesias o disestesias. Dolor localizado. Alteracin del movimiento mandibular o desviacin de la mandbula.
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Cambios en el contorno facial, la simetra y la forma de la arcada dentaria. Laceraciones, hematomas, equimosis. Movilidad de los dientes. Crepitacin o movilidad de los segmentos seos. Escalones seos palpables. Hemorragia intra o extraoral.
4. DIAGNSTICO
Historia clnica y exploracin minuciosas. Debe prestarse especial atencin a los problemas asociados con el compromiso de la va respiratoria, de tal modo que en los casos de fracturas multifragmentarias mandibulares pueden provocar asfixia por deglucin de la lengua, lo que llevara a la ACTUACIN INMEDIATA del Cirujano Oral y Maxilofacial que puede resolver fcilmente dicha incidencia dando un punto de sutura que sujete la lengua al grupo dental anterior. La informacin acerca del mecanismo de la lesin puede sugerir un patrn especfico de fractura y puede aportar al cirujano datos acerca de las posibles lesiones concomitantes. Se debe revisar escrupulosamente la historia mdico-quirrgica previa al traumatismo, el uso de medicamentos, posibles alergias conocidas. La alteracin de la oclusin es uno de los sntomas ms frecuentes en el diagnstico de las fracturas de mandbula pero hay que descartar que no sea debida a malformaciones esquelticas o dentales (clase II o clase III), alteraciones de la ATM o lesiones dentoalveolares concomitantes o previas a la lesin. Radiologa simple. La ORT O PANTOMOGRAFA es la exploracin fundamental. Nos da datos sobre la continuidad de las corticales, trazos de fractura, desplazamiento de fragmentos, lesiones dentales concomitantes, presencia de cordales u otros dientes incluidos y patologa previa (quistes) que puedan condicionar el tratamiento. Las proyecciones AP y perfil mandibulares no nos aportan imgenes fiables de las lesiones mandibulares y han dejado de tener valor diagnostico. Las tomografas de rama ascendente y condilos nos aportan una informacin valiosa en las fracturas condleas mandibulares. Tambin disponemos de la Tomografa Axial Computarizada (TAC) y el TAC 3D que nos proporcionan una situacin exacta del tipo de lesin, acabalgamiento de fragmentos, luxaciones condilares y todo lujo de detalles que nos ayudarn a planificar una buena actuacin quirrgica.
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5. CLASIFICACIN
Hay descritas diversas clasificaciones de las fracturas de mandbula segn diversos criterios: Relacin entre los fragmentos de la fractura: Cerrada (simple): Sin contaminacin externa. Abierta (compuesta): Comunicacin con el medio exterior. Todas las fracturas mandibulares en relacin con piezas dentales se consideran fracturas abiertas. Conminuta: Mltiples segmentos seos que se han astillado o aplastado. En tallo verde: Una de las corticales est comprometida, pero la otra est intacta. Mltiple: Dos o ms lneas de fractura en el mismo hueso, pero no intercomunicadas. Impactada: Existe acabalgamiento de fragmentos. Atrfica: Disminucin de la masa sea del hueso fracturado. Indirecta: La fractura se produce en un sitio distante del punto de impacto. Compleja: Lesin asociada de tejidos blandos. Anatmica: Snfisis Cuerpo ngulo Rama Coronoides Cndilo Situacin dental en el rea de fractura: Dentado Parcialmente edntulo Denticin primaria o mixta Biomecnica: Favorable: La traccin muscular tender a mantener la fractura reducida. Desfavorable: La tensin muscular tender a separar los fragmentos.
6.1 Factores que afectan la decisin teraputica
Diseo y localizacin del foco fracturario: La mandbula, a diferencia del tercio medio de la cara, es un elemento anatmico con una funcionalidad llamativa (habla, masticacin, deglucin etc.).
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Todas estas funciones vienen a realizarse mediante una compleja musculatura estriada que se inserta en la mandbula y tiende a desplazar los fragmentos fracturarios. Todo ello es lo que conocemos como biomecnica de la mandibula. La direccin de los trazos de fractura junto con las tracciones musculares sobre cada uno de los fragmentos determinarn que stos tiendan a aproximarse (favorable) o a separarse (desfavorable), y nos orientarn a la colocacin de la fijacin correspondiente en un sentido determinado que compense dichas tracciones musculares, con el objetivo de no padecer recidivas o pseudoartrosis. Tipo y cantidad de desplazamiento de la fractura. Oclusin pretraumtica. Grado de conminucin de los fragmentos. Sintomatologa asociada (trastornos neurolgicos, dificultad de apertura oral,). Patologa sistmica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecer complicaciones del manejo anestsico, durante y despus de la intervencin. Condiciones locales y/o sistmicas que puedan comprometer la hemostasia durante o despus de la ciruga. Factores anatmicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad. Secuelas de cirugas o lesiones previas. Anormalidades funcionales o de desarrollo de los tejidos blandos faciales. Capacidad de entendimiento del paciente y acompaantes de su problema y su correccin.
6.2. Consideraciones previas al tratamiento

El tratamiento definitivo de las fracturas mandibulares puede diferirse habitualmente hasta que se haya asegurado la va respiratoria, se haya detenido la hemorragia y se hayan tratado previamente las lesiones neuro q u i r rgcas, torcicas y abdominales que comprometan la vida del i paciente as como las lesiones neuro v a s c u l a re de las extremidades. Siguen siendo vigentes las s reglas ABCD: va respiratoria, ventilacin, circulacin y valoracin neurolgica. No obstante, est demostrado que la realizacin precoz del tratamiento de las fracturas mandibulares mejora los resultados, reduce la potencial morbilidad residual y disminuye el tiempo de hospitalizacin.

Normalizar la oclusin. Lograr una correcta reduccin anatmica y fijacin de los fragmentos fracturarios. Conseguir una esttica facial ptima. Conseguir resultados estables a largo plazo. Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento. Satisfacer las expectativas del paciente. Reducir el tiempo total de tratamiento. Emplear los recursos disponibles de la forma ms eficiente posible.
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Segn el tipo de fractura que se presente utilizaremos una tcnica quirrgica u otra, tal como describiremos a continuacin, siempre teniendo en consideracin que nuestro objetivo es REDUCIR Y FIJAR LOS FRAGMENTOS, y REHABILITAR LA FUNCIN MANDIBULAR. La llave para conseguir una adecuada reduccin de los focos fracturarios es la oclusin dentaria. Clsicamente la reduccin y estabilizacin del foco fracturario se realizaba mediante bloqueo intermaxilar, con alambres o con elsticos, que se mantena 5-6 semanas. En la actualidad cada vez se utilizan menos las frulas interdentarias y ms los tornillos de bloqueo. En la actualidad se realiza mediante diferentes sistemas de osteosntesis. El debate actualmente se centra sobre la aplicacin de uno u otro sistema de osteosntesis y la aplicacin de materiales reabsorbibles para estas fijaciones. De esta forma, se ha minimizado la necesidad de utilizar el bloqueo intermaxilar, que generalmente se reduce a un bloqueo transitorio intraoperatorio para asegurar la oclusin y la reduccin de los fragmentos seos en el momento de la fijacin rgida. Una vez fijados los fragmentos se elimina el bloqueo intermaxilar, que en casos de fracturas complejas se puede mantener para estabilizar los fragmentos. En el caso de no precisar la fijacin intermaxilar, el paciente puede iniciar una alimentacin blanda a la semana de la intervencin. Mtodos de Fijacin Rgida La utilizacin de placas y tornillos permite la fijacin rgida de las fracturas en los tres planos del espacio. Para evitar rotaciones de los fragmentos se requiere colocar un mnimo de dos tornillos a cada lado del foco de fractura. Segn su tamao hay placas, miniplacas y microplacas, que han ido evolucionando a las placas tridimensionales, cuyo diseo permite una fijacin rgida con placas de menor longitud y grosor. Por los requerimientos biomecnicos de la mandbula, el grupo AO/ASIF recomienda, adems de la fijacin rgida, compresin del foco de fractura, lo que se puede conseguir mediante las Placas de Compresin, placas con un nmero variable de agujeros ovales para los tornillos de fijacin. Su diseo especial obliga a los tornillos a desplazar los fragmentos seos al ser apretados sobre la placa. Existen dos tipos de placas de compresin: DCP (Dinamic Compresin Plate o placa de compresin dinmica). Las fuerzas musculares que actan sobre la mandbula producen compresin en el borde inferior y distraccin del reborde alveolar. Si se utiliza una sola placa en el borde inferior, ser necesario colocar una miniplaca superior para evitar la separacin de los fragmentos en el borde superior. EDCP (Excentric Dinamic Compresion Plate o placa de compresin dinmica excntrica). Esta placa posee dos agujeros oblicuos adicionales que producen compresin tambin en el borde superior de la mandbula, por lo que es posible obviar la colocacin de otra miniplaca.
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Las placas deben ser moldeadas escrupulosamente a la superficie externa de la mandbula (una vez restablecida la oclusin y reducidos los fragmentos) para que su funcin de fijacin sea pasiva. Si la placa no es moldeada exactamente, al apretar los tornillos el hueso se adaptar a la placa y no viceversa, con lo que se producir un desplazamiento de los fragmentos y una maloclusin. La utilizacin de miniplacas en lugar de placas de compresin ha sido motivo de controversia. Dicha controversia ha quedado zanjada tras los estudios de Ellis y cols. que han demostrado el xito de las miniplacas en las fracturas mandibulares, y otros estudios menos rigurosos pero ms numerosos que confirman los buenos resultados obtenidos con la utilizacin de miniplacas sin compresin. La presencia de un diente en el foco de fractura es un tema muy controvertido. Cada vez se tiende a conservar ms los dientes localizados en la lnea de fractura, ya que ayudan a la estabilizacin de la misma, aunque hay indicaciones para su exodoncia: Diente con fractura radicular Diente con movilidad excesiva Diente con patologa periapical Diente que impida la reduccin de la fractura.
Consideraciones teraputicas especiales NIOS. Se caracterizan por consolidacin y remodelacin rpidas. Hay que evitar, a ser posible, la utilizacin de fijaciones rgidas por el peligro de daar los grmenes dentarios. Sin embargo, en muchos casos no es posible, y se realiza la reduccin y fijacin de los focos fracturarios con miniplacas reabsorbibles, o con miniplacas de titanio que debern ser retiradas al cabo de 6-8 meses para permitir el crecimiento mandibular. MANDBULA EDNTULA. La mandbula edntula y atrfica ha supuesto siempre un desafo difcil. La atrofia sea puede ser un factor etiolgico de la propia fractura. Actualmente se considera un caso difcil aquellas fracturas en mandbulas atrficas con altura de hueso menor a 10 mm. Por encima de esta altura la fijacin con miniplacas es satisfactoria. En mandbulas ms atrficas el resultado es ms impredecible. La utilizacin de las propias prtesis como frulas pueden ayudar a resolver satisfactoriamente algunos casos.

Anestesia General en la mayora de casos, con intubacin nasotraqueal para permitir el control oclusal intraoperatorio. En casos de dificultad de intubacin nasotraqueal, o imposibilidad por fracturas nasales asociadas, se describen otros mtodos de intubacin: Intubacin oral por regin retromolar.
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Intubacin submental. Traqueotoma. Medicacin perioperatoria La medicacin prescrita generalmente incluir: Antibioterapia profilctica en los traumatismos. Antiinflamatorios no esteroideos para reducir el dolor y la tumefaccin durante los primeros das. Higiene escrupulosa de la cavidad oral. Analgesia postoperatoria Hospitalizacin La estancia hospitalaria oscila entre las 24 horas en casos favorables y 7 das en los ms complicados, siempre atendiendo exclusivamente a la fractura de mandbula. Cuidados postoperatorios Dieta triturada las primeras 48 horas a 1 semana, y progresiva a blanda al menos 1520 das. Enjuagues orales con colutorio antisptico al menos 3 veces al da. Controles radiogrficos postoperatorios.
7. COMPLICACIONES
Las complicaciones que se derivan de la reparacin de las fracturas de mandbula pueden deberse a la gravedad de la lesin original, al tratamiento quirrgico o a la falta de cumplimiento por parte del paciente de cuidados postoperatorios. Pseudoartrosis, infecciones y lesiones nerviosas ocupan el espectro de las complicaciones de las fracturas mandibulares. La pseudoartrosis representa un 2.4% en un estudio de Matogh sobre 577 pacientes afectos de fractura de mandbula. La causa ms frecuente de la pseudoartrosis es la movilidad residual en el foco de fractura, muchas veces debida a insuficiente inmovilizacin quirrgica. El movimiento de los extremos seos romper las estructuras fibrovasculares que comentamos como inicio del callo de fractura, disminuir el crecimiento de los osteoblastos y permitir que prolifere tejido fibroso en lugar de hueso. Su aparicin supone une nueva intervencin para extirpar este tejido fibroso y reubicacin y fijacin de los fragmentos fracturarios. La infeccin es la complicacin ms frecuente de la intervencin quirrgica con una tasa que vara desde menos del 1% hasta el 32% segn estudios y autores. Si la fractura ha presentado comunicacin con cavidad oral, lo que es muy frecuente, ms posibilidades existen de que se infecte. Otros factores que influyen en la presencia de infecciones son la contaminacin de la zona, enfermedad dentoalveolar y la presencia de dientes en mal estado en el foco de fractura, el abuso del tabaco y otras condiciones que reduzcan la vascularizacin sea y de tejidos blandos en la zona de la fractura. Pseudoartrosis, celulitis, abscesos, fstulas, oste-
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omielitis y en casos infrecuentes fascitis necrosante son las manifestaciones de estas infecciones. Cultivos-antibiogramas y tratamiento adecuado pueden ser suficientes para resolver esta complicacin. En el caso de existencia de dientes en el foco de fractura, su exodoncia resuelve el problema. En ocasiones puede ser necesaria la instalacin de un drenaje. Las lesiones nerviosas no son muy frecuentes en casos de fracturas de mandibula. Solamente en casos de grandes traumatismos con conminucin mandibular puede aparecer seccin de nervio dentario inferior o arrancamiento de n. mentoniano. Las fracturas de ngulo son las que pueden provocar con mayor facilidad lesiones del n. dentario inferior. Su alcance depender del tipo de lesin sea. Se debe mantener una observacin postoperatoria minuciosa de la evolucin del p roceso, y si no refieren mejora sensitiva en un plazo de 6-8 semanas, acudir a exploraciones especficas de la funcin nerviosa. Se ha defendido el tratamiento inmediato de la lesin del nervio dentario inferior en el momento de la reparacin de la fractura. Esto se limitar exclusiva y nicamente a aquellos casos de seccin objetiva del nervio.
8. INDICADORES DE RESULTADO FAVORABLE

Ausencia de complicaciones intra o postoperatorias inesperadas. Obtencin de los objetivos teraputicos prefijados: Funcin maxilo-mandibular correcta. Adecuada oclusin dentaria. Ausencia de la sintomatologa atribuible a las lesiones traumticas. Prevencin de potencial desarrollo posterior de patologa. ptima esttica dentofacial. Estabilidad de resultados. Mnima morbilidad. Finalizacin del tratamiento en el tiempo planeado. Satisfaccin de las expectativas del paciente.

El hueso mandibular desempea un papel primordial en la esttica facial y en funciones como la deglucin y la fonacin. Su localizacin expuesta a traumatismos directos determina que las fracturas constituyan una de las patologas traumticas ms comunes para el cirujano oral y maxilofacial de hoy. Este tipo de fracturas requiere un tratamiento multidisciplinario que debe ser dirigido por un cirujano maxilofacial. La base del tratamiento consiste en el abordaje de los focos de fractura, la correcta reduccin anatmica de los fragmentos y la fijacin osteosntesis- que permitan una estabilidad, buen contacto seo y una adecuada formacin del callo de fractura. El objetivo es reconstruir la continuidad del arco mandibular para obtener una mejora funcional (rehabilitacin de una adecuada oclusin dentaria, tratamiento de signos y/o sntomas como hipoestesias del nervio dentario, limitacin de los movimientos mandibulares, etc.) y una mejora esttica (tratamiento de la asimetra facial, proyeccin del tercio inferior facial, etc.).
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La ciruga se realiza bajo anestesia general y dependiendo del grado de desplazamiento de los fragmentos de la fractura, la reduccin podr hacerse en la mayora de los casos por va intraoral, a travs de incisiones que no dejarn cicatrices visibles residuales. El periodo de ingreso hospitalario suele oscilar entre 24-48 horas, aunque puede verse ampliado dependiendo del grado de inflamacin y del grado de desplazamiento de las fracturas que obligue a realizar mayores abordajes para su reduccin. La inflamacin suele mantenerse alrededor de una semana, y el periodo de reposo laboral habitualmente no supera las tres semanas.

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Fracturas condleas
Jorge Caubet Biayna Jos Ignacio Iriarte Ortabe Miguel Morey Mas lvaro Garca-Rozado Gonzlez Jos Antonio Jimnez Rubio Toms Portaceli Roig
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 195 2. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 195 2.1. Tratamiento conservador........................................................................ 195 2.2. Tratamiento quirrgico de las fracturas del cndilo mandibular ..................... 195 3. CONCLUSIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE CNDILO .. 197 4. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 199
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Captulo 13 Fracturas condleas
1. INTRODUCCIN
La incidencia de las fracturas de cndilo dentro del conjunto de las fracturas mandibulares es alta y podemos considerar que oscila entre el 25 y 50% segn los diferentes autores; al menos un 48% de las mismas estn asociadas con otro tipo de fractura mandibular (la mitad de las cuales son fracturas sinfisarias o parasinfisarias). Para poder manejar mejor las fracturas, se ha adoptado una clasificacin anatmica sencilla que divide el cndilo en tres regiones: la regin intracapsular o capital, el cuello, y la regin subcondlea. Esta divisin espacial del cndilo se basa en una diferente incidencia de las fracturas segn la zona, y tiene un gran valor a la hora de protocolizar el tratamiento de eleccin o aconsejado.
2.1. Tratamiento conservador
El tratamiento conservador permite varias modalidades de tratamiento. En todas ellas se realiza una fijacin intermaxilar controlada. Evitando en la medida de lo posible el bloqueo intermaxilar prolongado propugnando siempre un tratamiento funcional precoz que deberemos establecer con nuestros servicios de rehabilitacin o con nuestra unidades de patologa de la ATM, ello mejorar nuestros resultados funcionales a largo plazo. Ferulizacin de ambas arcadas con frulas de Erich y fijacin intermaxilar elstica durante 15 das Colocacin de tornillos especficos de fijacin intermaxilar y fijacin elstica durante 15 das En nios colocacin de brackets de ortodoncia con ganchos y fijacin elstica durante 7-10 das En el nio por debajo de los 10 aos, el tratamiento cerrado conservador es posible dada la alta capacidad de regeneracin morfolgica y funcional que presenta el cndilo, como lo han confirmado estudios experimentales y clnicos a largo plazo. La unin sea y el remodelamiento adaptativo del hueso tras un tratamiento funcional precoz, mantenido y de buena calidad, genera un cndilo funcional con su neocabeza en cavidad glenoidea aunque se trate de una grave fractura con dislocacin. Una vez finalizado el periodo de 15 das de fijacin intermaxilar es obligada la revisin de la oclusin semanal pudiendo colocar gomas para guiar la oclusin en caso de desviacin y la instauracin de fisioterapia de la articulacin tmporomandibular.
2.2. Tratamiento quirrgico de las fracturas del cndilo mandibular

Existen diversos abordajes quirrgicos. Fundamentalmente se pueden dividir en dos grupos, aquellos que colocan la incisin cutnea por debajo del ngulo de la mandbula y los
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que la situan en la zona preauricular; todos ellos estn en intima relacin con las ramas del nervio facial. Para evitar esto tambin se ha descrito una va de abordaje intraoral. Los ms clsicos son: El abordaje preauricular de Al Kayat y Bramley es til en las fracturas de cuello y subcondleas altas. Permite la revisin de la ATM, un buen reposicionamiento y fijacin mediante miniplacas, con muy baja morbilidad. Adems se puede retirar el hematoma presente para prevenir la osteoartritris y la enfermedad crnica degenerativa de la ATM. Ciertos autores no estn de acuerdo, y consideran que este abordaje no presenta ventajas para colocar miniplacas por la pobre exposicin conseguida a nivel del fragmento mandibular; en ocasiones, por esta va, se realiza una mayor desperiostizacin del fragmento condleo lo que aumenta el riesgo de necrosis avascular. Para evitar la paresia por traccin de la rama frontal del facial, se pueden colocar los tornillos inferiores por va transyugal o incluso se puede combinar con un abordaje intraoral. El abordaje submandibular de Risdon (til en fracturas subcondleas bajas), que utilizado durante muchos aos, proporciona una pobre exposicin de la fractura y est asociado con un alto porcentaje de paresia temporal de la rama marginal del facial (30%) que debe ser buscada y disecada. Tambin puede ser preciso, en algunos casos, colocar los tornillos por va transyugal; recientemente algunos autores lo utilizan en combinacin con tcnicas endoscpicas. La gran distancia entre la incisin cutnea y la fractura supone un gran inconveniente en la utilizacin de este abordaje. El abordaje intraoral, descrito en 1925 por Silverman y re d e s c u b i e rt por Steinhauser, se o utiliza bastante en la actualidad incluso asistido endoscpicamente. En ocasiones precisa una coronoidectoma asociada y permite una buena reconstruccin de la continuidad osea en los casos de fractura subcondlea baja. Debe apoyarse en un abordaje transyugal para la colocacin de los tornillos. Esta va de abordaje, presenta dos grandes ventajas: evita la cicatriz cutnea visible y minimiza el riesgo de lesin de las ramas del nervio facial. Como desventaja provee un acceso limitado tanto para la reduccin de la fractura, sobre todo si est desplazada medialmente, como para su fijacin. Por otro lado, no se puede evaluar el estado y la posicin del menisco por esta va. El abordaje retromandibular descrito por Ellis y Dean con paso a travs de la glndula partida y bsqueda de ramas del facial, o la variante de Chossegros y col. que tiene un abordaje retromandibular ms posterior, sin paso transparotideo ni bsqueda del facial y con una cicatriz ms conspicua; ste ltimo asocia una paresia facial temporal del 11 %. No precisa abordaje transyugal para la fijacin y se trabaja a una distancia del foco de fractura mucho ms corta que con el abordaje submandibular. Cualquier segmento condleo puede ser estabilizado mediante osteosntesis con placas y tornillos. La cicatriz generada es mucho menos visible que la submandibular y proporciona una acceso superior al abordaje preauricular. El abordaje de partida o incluso de lifting, que combina las ventajas del abordaje preauricular y submandibular, fue utilizado para el abodaje de las fracturas de cndilo por Zide y Kent. Al igual que el abordaje retromandibular de Ellis y Dean, precisan de un paso transparotdeo con diseccin del nervio facial, aunque su resultado esttico es muy superior desde el punto de vista cicatricial.
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En los ltimos aos, se estn utilizando tcnicas de abordaje, apoyo y, en algunos casos, tratamiento endoscpico de las fracturas de cndilo; se requiere instrumentacin especial y los tiempos quirrgicos son demasiado elevados para el beneficio aportado. Complicaciones de la reduccin abierta con fijacin rgida Hay una evidencia de que, en manos experimentadas, la reduccin abierta tiene una baja morbilidad (menos del 1%). Entre el 10 y el 30 % de los pacientes tratados con una reduccin abierta presenta una paresia de nervio frontal en sus diferentes ramas implicados segn la va de abordaje; en la mayora de los casos, esta paresia temporal del facial est provocada por la traccin de los separadores. La cicatriz inesttica o hipertrfica ocurre en un 7,5%, siendo ms importante su incidencia en pacientes de raza negra. Es muy rara la presencia de infeccin quirrgica a pesar de que en algunas ocasiones se utilizan los mismos instrumentos en abordajes cutneos e intraorales; los casos en los que sta se produce estn asociados con fracturas de cuerpo mandibular tratadas transoralmente. Los abordajes que atraviesan la cpsula parotdea pueden presentar como complicacin un fstula salival en el 3% al 10% de los casos. No se aconseja colocar drenajes y la utilizacin de un sellado quirrgico de la cpsula o de un adhesivo de fibrina resuelve el problema. La necrosis avascular del fragmento fracturado ocurre en el 6% de los casos y es debida a la denudacin del cndilo y al traumatismo quirrgico. A nivel de la fijacin, las complicaciones para algunos autores se producen cuando solo se utiliza una miniplaca, por lo que aconsejan doble fijacin con miniplaca, placa de 2.4, placa de compresin dinmica con tornillos bicorticales. La incidencia de una maloclusin oscila entre el 1,4 y el 13%, dependiendo del tratamiento aplicado. Su correccin se har mediante una osteotoma mandibular uni o bilateral de Obwegeser-Dalpont, o una osteotoma de Le Fort I, e incluso mediante una osteotoma y reposicionamiento del propio cndilo, dependiendo de los casos, con muy buenos resultados.
3. CONCLUSIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE CNDILO

No todas las fracturas de cndilo son subsidiarias de tratamiento abierto, quirrgico; en los nios, sobre todo por debajo de los 12 aos, optaremos por un tratamiento funcional precoz, si es posible sobre brackets ortodncicos y gomas. En adultos, trataremos las fracturas intracapitales de forma funcional conservadora, aunque sepamos que las conminutivas y de polo lateral tienen un resultado decepcionante en un tercio de los casos. Las fracturas de cuello se beneficiaran de tratamiento abierto y fijacin rgida, salvo que se localicen en la zona inmediatamente inferior a la cabeza, que es muy fina (valoracin radiolgica). Las subcond-
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Indicaciones absolutas de tratamiento quirrgico Deseo del paciente (si no hay contraindicaciones) Imposibilidad de restablecer una correcta oclusin por tratamiento conservador. Cuando utilizamos fijacin rgida en otras fractura concomitantes que afectan la oclusin. Cuando la estabilidad de la oclusin es limitada. Indicaciones relativas de tratamiento quirrgico Paciente edntulo. No comprende tratamiento conservador. Trastornos convulsivos incontrolados. Estado asmtico Estado neurolgico deficiente con pruebas que predicen mejora Compromiso psicolgico (retraso mental, psicosis, ). Drogodependencia
Tabla 1. Indicaciones de tratamiento abierto y fijacin rgida de las fracturas de cndilo segn Haug y Assael, 2001.
Contraindicaciones absolutas de tratamiento quirrgico Fracturas intracapitales de cndilo Cuando el estado del enfermo supone un riesgo para una anestesia general prolongada. Contraindicaciones relativas de tratamiento quirrgico Cuando un mtodo simple es efectivo. Fracturas de cuello de cndilo (zona muy fina). Status neurolgico deficiente sin pruebas de mejora Tabla 2. Contraindicaciones de tratamiento abierto y fijacin rgida de las fracturas de cndilo segn Haug y Assael, 2001.
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leas, sobre todo si estn dislocadas medialmente, se reducirn por abordaje abierto y se fijarn con miniplacas; el abordaje escogido depender de nuestro hbito quirrgico (extraoral, intraoral, paso de material transyugal). Evitaremos en la medida de lo posible el bloqueo intermaxilar propugnando siempre un tratamiento funcional precoz que deberemos establecer con nuestros servicios de rehabilitacin o con nuestras unidades de patologa de la ATM. En conclusin, s existen dos indicaciones claras de abordaje quirrgico: el desplazamiento del fragmento condleo y la inestabilidad de altura de rama; el paciente debidamente informado y el cirujano debidamente formado harn el resto.
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Fracturas del tercio medio facial

Santiago Llorente Pends Aintzane Torre Iturraspe Luis Manuel Junquera Gutirrez Juan Carlos de Vicente Rodrguez lvaro Garca-Rozado Gonzlez Fernando Garca Marn
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social. Epidemiologa .......................................................... 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua Prctica Clnica...................................................... 203 203 203 203 203
2. PREVENCIN ............................................................................................ 203 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 203 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 203 3. TIPOS DE FRACTURA. CLNICA..................................................................... 3.1. Fractura de Le Fort I .............................................................................. 3.2. Fractura de Le Fort II o fractura piramidal.................................................. 3.3. Fractura de Le Fort III o disyuncin craneofacial completa ........................... 3.4. Clnica ............................................................................................... 204 204 204 204 205
4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 205 5. TRATAMIENTO ........................................................................................... 5.1. Establecimiento de una va area segura ................................................. 5.2. Control de la hemorragia ...................................................................... 5.3. Tratamiento del shock............................................................................ 5.4. Evaluacin de hallazgos neurolgicos ..................................................... 5.5. Alternativas teraputicas ........................................................................ 5.6. Manejo quirrgico................................................................................ 6. MANEJO PERIOPERATORIO.......................................................................... 6.1. Anestesia............................................................................................ 6.2. Medicacin perioperatoria .................................................................... 6.3. Hospitalizacin.................................................................................... 6.4. Cuidados postoperatorios...................................................................... 206 206 207 207 207 208 208 210 210 210 211 211
7. SEGUIMIENTO........................................................................................... 211 8. INFORMACIN PARA PACIENTES ............................................................... 211 9. CONSIDERACIONES LEGALES ..................................................................... 211 10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................... 212
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Captulo 14 Fracturas del tercio medio facial
1. INTRODUCCIN
Son aquellas fracturas que afectan al tercio medio facial, englobando en esta regin el maxilar superior, los malares, los unguis, los huesos propios nasales, los cornetes inferiores, el vmer, los huesos palatinos, el etmoides y el esfenoides. Suelen asociar afectacin de los tejidos blandos de la cara.

Las fracturas del tercio medio facial suponen en torno al 10% de las fracturas faciales. Los factores etiolgicos fundamentales de las fracturas de maxilar superior son: accidentes de trfico (causa ms frecuente), agresiones, traumatismos casuales, accidentes deportivos y laborales. Son ms frecuentes en varones jvenes si bien los ancianos suponen, en este tipo de fracturas, otro grupo de riesgo relevante. En edad peditrica son menos frecuentes.

Las fracturas del tercio medio facial generalmente se enmarcan en el contexto de un paciente politraumatizado, por lo que debe ser evaluado y tratado de forma integral, priorizando aquellos aspectos que puedan poner en peligro su vida. De igual forma, la recuperacin total de estos pacientes, en algunos casos puede prolongarse durante mucho tiempo, y en otros casos no ser posible, presentando secuelas.

Proporcionar la aplicacin de un protocolo teraputico para conseguir una restitucin de la forma y la funcin facial.
2. PREVENCIN
El control de la ingesta de alcohol y drogas es una de las medidas ms eficaces en la prevencin de este tipo de fracturas, sobre todo si tenemos en cuenta que los accidentes de trfico y las agresiones son dos de los factores etiolgicos ms importantes.

La mejora de las medidas de seguridad en los vehculos (airbag, utilizacin de casco, carroceras ms seguras,...) ha disminuido la incidencia de fracturas faciales. No se ha comprobado que la utilizacin de los airbag ocasione per se un aumento de la incidencia de traumas faciales en los accidentes de circulacin.
203

Las campaas de prevencin de riesgos laborales deben contribuir tambin a la reduccin de la incidencia de fracturas faciales.
3. TIPOS DE FRACTURA. CLNICA

Los clsicos patrones fracturarios localizados a nivel de las lneas de debilidad descritas por Ren Le Fort en 1901 rara vez ocurren. Lo habitual es que existan combinaciones diversas entre estos patrones, as como otros atpicos, y fragmentos maxilares conminutos en el curso de traumatismos de gran violencia. Sin embargo, la clasificacin propuesta por Le Fort, basada en el nivel ms alto de fractura, sigue teniendo una indudable validez a la hora de docencia y para una transmisin de informacin esquemtica y rpida entre profesionales. No posee esta misma validez desde el punto de vista del abordaje teraputico.
3.1. Fractura de Le Fort I

Es aquella en la que el trazo de fractura discurre desde la escotadura piriforme, sigue por encima de los pices dentarios, a travs de la pared anterior del seno maxilar, llega a la tuberosidad y con bastante frecuencia al tercio inferior de las apfisis pterigoides. Su mecanismo de produccin suele ser un trauma completamente horizontal sobre el labio superior. En este tipo de fractura hallamos alteraciones contusivas en las partes blandas del labio superior. Existir una maloclusin dentaria. Se puede apreciar una equmosis en herradura en el fondo del vestbulo superior y en el velo del paladar. A la exploracin manual se puede constatar la movilidad del maxilar superior as como un dolor muy selectivo presionando con el pulpejo del dedo en la apfisis pterigoides.
3.2. Fractura de Le Fort II o fractura piramidal

Es producida por un trauma oblicuo de arriba a abajo y de delante a atrs. El trayecto de fractura comprende los huesos nasales en su parte media, la apfisis ascendente del maxilar, ocasionalmente el reborde infraorbitario, la apfisis piramidal en su articulacin con el malar, la tuberosidad y el tercio medio de las apfisis pterigoides. Hacia dentro afecta a la pared lateral de las fosas nasales, aproximadamente entre el cornete medio y el inferior, el vmer y la lmina perpendicular del etmoides.
3.3. Fractura de Le Fort III o disyuncin craneofacial completa

Es producida por un trauma frontal de alta energa y generalmente de una superficie grande. Las lneas de fractura discurren por la sutura frontonasal y frontomaxilar sobre el unguis y la pared medial de la rbita rodeando el agujero ptico hasta la porcin posterior de la fisura orbitaria superior. En este punto la lnea de fractura se divide en dos. Una lnea sigue por la fosa pterigopalatina hasta la base de la apfisis pterigoides; la otra parte del extremo anterior de la hendidura esfenomaxilar hasta dividir el reborde lateral de la rbita al nivel de la
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sutura cigomticofrontal. La disyuncin craneofacial se completa con la fractura del arco cigomtico y la pared lateral de las fosas nasales, el vmer, la lmina vertical del etmoides y con cierta frecuencia la lmina cribosa de este mismo hueso.
3.4. Clnica
La clnica de estos tipos de fractura (Le Fort II y III) cursa con un gran edema facial, gran edema del espacio interorbitario, nariz aplanada con un pliegue cutneo en la raz, gran edema periorbitario con quemosis conjuntival bilateral (edema con herniacin de los sacos conjuntivales) que con frecuencia impide la apertura de los ojos, para lo cual en la exploracin es preciso ayudarse de un blefarostato. Existen grandes equmosis palpebrales y conjuntivales. Invariablemente se producir una hemorragia nasal y hematomas cutneos, y con frecuencia se podr apreciar la crepitacin cutnea reflejo del enfisema subcutneo. Ocasionalmente puede haber una rinolicuorrea (Le Fort III). Hay maloclusin dentaria, mordida abierta anterior, con retrodesplazamiento del tercio medio facial que genera un falso prognatismo. En la palpacin intraoral en el Le Fort II se palpa un escaln a nivel de la apfisis piramidal del maxilar superior, no as en el Le Fort III en el cual el trazo de fractura discurre ms alto. Este tipo de trazos casi nunca se ven de forma exacta en la prctica clnica. La mayora de las veces los trazos son asimtricos (impactos laterales) y conminutos. Hasta en un 15% de los casos se asocian fracturas sagitales del paladar que, si concurre una gran intensidad del traumatismo se traducen en una herida en la mucosa palatina.
4. DIAGNSTICO
El diagnstico de las fracturas del tercio medio facial se basa en dos pilares fundamentales: los hallazgos clnicos y radiolgicos. Los objetivos diagnsticos de las fracturas de tercio medio facial no son muy diferentes de aquellos de cualquier fractura facial. Sin embargo, las fracturas faciales asociadas a traumatismos de alta energa implican una probabilidad ms alta de lesiones asociadas sobre todo a nivel cerebral y de columna cervical. Es importante conseguir un diagnstico preciso de una forma rpida para lo cual se debe: 1. Hacer una historia detallada del traumatismo. Si es posible, tener informacin de la naturaleza y mecanismo de produccin del traumatismo. Esto posibilitar tener una idea de la energa del traumatismo, lo que facilitar dos objetivos: tener una nocin de la posible extensin del traumatismo facial y valorar la probabilidad de existencia de lesiones asociadas. 2. Obtener la mxima informacin posible de los antecedentes mdicos del paciente, lo que en estos pacientes muchas veces se obtiene de terceras personas. Puede ser til conseguir fotos previas as como registros de mordida, radiografas dentales previas, etc... que aporten informacin del traumatizado.
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3. Hacer una inspeccin detallada de la cara, registrando la existencia de laceraciones, heridas, abrasiones o contusiones. Se debe prestar especial atencin a la existencia de heridas que en un primer momento, por la existencia de edemas, costras o suciedad, puedan pasar desapercibidas. Se deben explorar las estructuras subyacentes que hayan podido resultar daadas, tales como ramas del nervio facial, vas lagrimales, etc.... La emisin de lquido cefalorraquideo a travs de las fosas nasales, seal de una fractura basicraneal asociada, es otra de las posibilidades diagnsticas a tener en cuenta y que se puede diagnosticar en la fase de inspeccin facial y que se corroborar mediante anlisis de glucosa. A nivel intraoral la inspeccin ser igualmente cuidadosa con especial atencin al dao de dientes, alteraciones en la continuidad en las arcadas dentarias, heridas con afectacin de los conductos de drenaje glandulares y heridas linguales que en pacientes intubados de urgencia pueden pasar inicialmente inadvertidas. 4. La exploracin facial continuar con la palpacin meticulosa de las estructuras seas faciales a la bsqueda de escalones, disrupciones, movilidad de fragmentos o prdidas de continuidad. Es importante sistematizar esta exploracin y hacerla siempre en un mismo orden, que puede ser descendente (desde la regin frontal a la basal mandibular) o ascendente (desde la basal mandibular a la regin frontal). 5. Especial mencin merece la exploracin ocular que se requiere que sea minuciosa y para lo cual en ocasiones es importante contar con la concurrencia de un oftalmlogo. 6. Estudios radiogrficos que pasan por radiografas simples en distintas proyecciones (Waters, Hirtz, Towne, Caldwell, PA y lateral de crneo...) y la realizacin de una tomografa axial computerizada. Esta ltima prueba, en proyecciones axial y coronal, es la de mayor utilidad y, salvo en contadas ocasiones, de obligada realizacin. En los casos de imposibilidad de realizacin de cortes coronales pueden ser de utilidad las reconstrucciones tridimensionales. Otras pruebas radiolgicas complementarias a las anteriores y tiles para descartar sobre todo patologa asociada podran ser: la ecografa orbitaria, la arteriografa (fistulas carotidocavernosas traumticas, lesiones vasculares asociadas) y la realizacin de potenciales evocados sobre todo para descartar lesiones del nervio ptico, si bien estas ltimas se encuentran todava en fase de desarrollo para aumentar la fiabilidad de sus resultados.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento inmediato de un traumatismo facial incluye:
5.1. Establecimiento de una va area segura

Es importante la comprobacin de que no existen dientes o prtesis dentarias sueltos en la cavidad oral. Las prtesis dentarias se retiran en la primera exploracin que se rea-
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lice. En los grandes traumatismos del tercio medio facial el propio retrodesplazamiento facial puede ocasionar dificultad en el paso de la va area. En un primer momento se puede intentar realizar una traccin manual del maxilar para desimpactarlo y mejorar el paso de aire.
5.2. Control de la hemorragia

Es preciso realizar un control del sangrado por heridas asociadas en cara y cuello que pueden comprometer a grandes vasos, aunque esto no es muy frecuente. Sin embargo, lo que es prcticamente constante en los traumatismos del tercio medio facial es la epistaxis, que debe ser atendida con prontitud, pues supone una dificultad aadida al paso de va area, dificulta la intubacin, puede suponer una prdida de volemia importante y favorece la broncoaspiracin. Se realizar, lo ms precozmente posible, taponamiento nasal que puede ser necesario que sea anterior y posterior. Respecto al taponamiento en los traumatizados faciales con dispositivos tipo sondas neumticas, se debe ser cauto pues al hincharse pueden provocar distraccin de los fragmentos y aumento de la hemorragia. Otra fuente de hemorragia posible son las heridas orales y sobre todo las linguales.
5.3. Tratamiento del shock

Una vez asegurada la va area y controlados los punto de hemorragia importante, corresponde prestar especial atencin a cualquier manifestacin de shock (hipotensin, taquicardia, palidez, alteracin del nivel de conciencia, debilidad) por incipiente que sta sea, y que mientras no se demuestre lo contrario debe ser considerado como hipovolmico. Los ancianos tienen una menor capacidad de adaptacin al shock pues su taquicardia fisiolgica y su menor capacidad de respuesta cardiaca pueden enmascarar la verdadera prdida de volumen. En el otro extremo estn los nios que pueden tener prdidas importantes de volumen sin apenas manifestaciones pero que cuando stas se producen, pueden precipitarse ya de una forma muy rpida y dramtica. Un comportamiento parecido a los nios lo pueden tener los atletas por su bradicardia fisiolgica. Por tanto especial atencin al enmascaramiento en las manifestaciones de shock en ancianos, nios y atletas.
5.4. Evaluacin de hallazgos neurolgicos

Como ltimo escaln de esta valoracin inicial es preciso realizar una estimacin rpida del nivel de conciencia. La escala de coma de Glasgow es til, simple, rpida y tiene valor predictivo. Una vez realizada esta evaluacin inmediata, el paciente debe ser sometido a una segunda evaluacin sistematizada, comprendiendo todos las partes del organismo (trax, abdomen, perin, extremidades...).
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Tras esta segunda valoracin y, efectuado un meticuloso diagnstico del paciente, en cuanto al traumatismo del tercio medio facial existen varias posibilidades teraputicas:
5.5.1. Tratamiento definitivo inmediato En la actualidad goza de cada vez ms partidarios. Especialmente indicado en caso de fracturas faciales abiertas, necesidad de intervencin bajo anestesia general por otra patologa asociada (fracturas, roturas esplnicas.....) y fracturas en la cuales an no se haya instaurado un gran edema facial. Este tipo de tratamiento es el ideal en la consecucin de los mejores resultados, pero no siempre es posible debido a que no se debe someter a una anestesia general a pacientes inestables desde el punto de vista hemodinmico, neurolgico (Glasgow <8, otros autores hablan de Glasgow<5-6) o respiratorio. Por otra parte, si se ha instaurado un edema facial muy severo, ste dificultar sobremanera la consecucin de unos resultados aceptables. Todo depender de la energa del agente causante del traumatismo facial y de la severidad de las lesiones asociadas.
5.5.2. Tratamiento definitivo diferido Se realizar dentro de la primera dos semanas, siendo segn la mayora de los autores el momento idneo entre el 5 y 7 da, puesto que los edemas habrn remitido y la fibrosis y el inicio de la consolidacin de los fragmentos fracturados no se ha instaurado todava de una forma importante.
5.5.3. Tratamiento de la fractura facial como secuela En aquellos pacientes cuya gravedad contraindica la realizacin de la intervencin en las primeras semanas. En estos casos es preferible esperar unos meses y se estudiarn y tratarn como una deformidad residual mediante osteotomas correctoras, injertos, etc...
5.6. Manejo quirrgico

El tratamiento de la fractura facial propiamente dicha pasa por definir, antes de la intervencin y de la forma ms exacta posible, el patrn fracturario ya que el abordaje se ver condicionado por ello. Como objetivo especfico se marca la restauracin tridimensional de la cara, es decir, la altura, anchura y proyeccin del tercio medio facial, lo que se logra mediante el restablecimiento de sus relaciones normales con el tercio superior de la cara y con la mandbula. Por ello, si existe una fractura de esta ltima asociada, debe ser reparada con anterioridad, mediante la reduccin anatmica de los fragmentos y fijacin rgida de los mismos. Tambin deben ser reparadas con precisin y rigidez las fracturas fronto-orbitarias y cigomticas. Los arcos cigomticos constituyen una pieza clave para restaurar la anchura de la cara
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as como el soporte para reponer su proyeccin. Este proceso es lo que algunos autores denominan conversin de una fractura compleja del tercio medio facial en una tipo Le Fort I. El maxilar superior ser desimpactado totalmente mediante maniobras manuales o mediante los frceps de Rowe-Killey. Una vez desimpactado el maxilar y restauradas anatmicamente las estructuras adyacentes al maxilar superior, procederemos al restablecimiento de la oclusin habitual del paciente mediante el empleo de una fijacin intermaxilar estable (tornillos de bloqueo intermaxilar, bloqueo intermaxilar mediante distintos tipos de frulas...). A continuacin se proceder a la exposicin, idealmente, de todos los focos de fractura para permitir una visualizacin directa de los mismos. Esto debe ser matizado en funcin del grado de desplazamiento fracturario y de la morbilidad de los abordajes necesarios en cada caso. Ineludiblemente s se realizar una diseccin subperistica de los pilares caninos y cigomticomalares. En el caso de las fracturas del tercio medio facial la conminucin es la regla por lo que puede ser necesaria la obtencin de injertos seos (calota, costilla o cresta iliaca) para restablecer la continuidad anatmica del maxilar. El criterio de utilizacin de injerto seo sera la reparacin de zonas con un defecto seo de >5-7 mm. Esto es especialmente importante en el caso de que los cuatro pilares maxilares estn afectados por la conminucin, eventualidad esta ya no muy frecuente, salvo en las fracturas panfaciales por agente traumtico de una altsima energa. En el caso de la existencia de una fractura sagital del paladar asociada, que dificulte el restablecimiento de la anchura facial normal, y por ende de la proyeccin sagital del maxilar, existe la posibilidad de realizar una osteosntesis a dicho nivel, pues de lo contrario es muy difcil el restablecimiento de la anchura facial normal y por tanto de la proyeccin sagital del maxilar. La utilizacin de una frula palatina de acrlico impedir el colapso de los segmentos cuando las miniplacas no aporten la suficiente estabilidad. En maxilares edntulos puede ser necesaria la utilizacin de las prtesis del paciente o unas frulas de Gunning, para establecer una dimensin facial vertical correcta. Si no fuera posible la utilizacin de ninguno de estos dos sistemas, la alineacin ms precisa posible de los arbotantes del maxilar sera la nica gua para este fin. En estos pacientes edntulos, cuando el desplazamiento y la movilidad del maxilar no es llamativa, la abstencin teraputica manteniendo al paciente con dieta lquida durante 6-8 semanas podra ser una alternativa. En cuanto a la fijacin de las estructuras se emplearn sistemas de osteosntesis de titanio con dimetros de tornillos de 1 a 2 mm. Las osteosntesis almbricas pueden ser tiles como sistemas de fijacin no rgida temporal en casos de gran conminucin, como paso previo a la fijacin con mini o microplacas. Los sistemas reabsorbibles son una alternativa vlida y en la prctica se utilizan sobre todo en pacientes en edad peditrica. Los abordajes para la fijacin del maxilar son siempre por va intraoral o a travs de las heridas ocasionadas por el propio traumatismo.
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6. MANEJO PERIOPERATORIO
6.1. Anestesia
El anestesiologo debe tener en cuenta una serie de consideraciones en este tipo de pacientes: En ocasiones no se cumplen tiempos de ayunas previos a la intervencin y otras veces, el traumatismo detiene el proceso de digestin, por lo que son pacientes con mayor riesgo de broncoaspiracin. Si es posible se realizar la colocacin de una sonda oro o nasogstrica y vaciado del contenido gstrico. La intubacin y manipulacin ser especialmente cuidadosa ante posibles lesiones cervicales asociadas. La tcnica de eleccin para la intubacin urgente es la orotraqueal, con posterior cambio a intubacin nasotraqueal una vez estabilizado el paciente, pues est no interfiere con la realizacin de un bloqueo intermaxilar. En pacientes con fracturas del tercio medio con gran afectacin del complejo nasal puede ser necesario finalizar, una vez reconstruido el resto del tercio medio, con una intubacin orotraqueal para reducir y fijar las fracturas nasales. Si se prev que el paciente se va a mantener intubado un largo periodo de tiempo puede ser necesario realizar una traqueostoma. Cuando la intubacin naso-traqueal est contraindicada (por ejemplo ante fstula de LCR) o se prev que se requerir un soporte de la va respiratoria durante un corto espacio de tiempo, la va submental puede ser una alternativa til a la traqueostoma. En el manejo de los volmenes y presiones de la ventilacin mecnica se tendr en cuenta la posibilidad de lesiones torcicas. La farmacoterapia tendr en cuenta la posibilidad de consumo previo de alcohol o sustancias estupefacientes en dosis altas que requieran un reajuste de las dosis de frmacos durante la intervencin y en el postoperatorio.
6.2. Medicacin perioperatoria

Es necesario asegurar un adecuado aporte de lquidos al paciente, sobre todo si hay prdida de lquidos, hipotensin, etc. Es fundamental la cobertura emprica amplia con antibiticos, pues se trata de heridas sucias y con exposicin sea al exterior o cavidades contaminadas como la cavidad oral o las fosas nasales. No se debe obviar la cobertura de la broncoaspiracin, que en traumatismos graves hay que presuponer siempre. En este sentido son especialmente tiles el empleo de corticoides a dosis altas, para prevenir el dao qumico que la broncoaspiracin produce a nivel pulmonar. Los corticoides, por otro lado, son tiles en la disminucin del edema facial y el eventual edema cerebral por traumatismo craneal asociado. La analgesia debe ser exquisita, sobre todo en caso de lesiones asociadas (fracturas costales, extremidades....) que pueden ocasionar ms dolor que el propio traumatismo facial. Es imprescindible conocer hbitos txicos previos del paciente, para prevenir un sndrome de abstinencia (por alcohol, cocana, herona, etc.).
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En caso de previsin de inmovilizacin prolongada o de lesiones asociadas, sobre todo fracturas de miembros inferiores, se iniciar pauta anticoagulante de forma precoz.
6.3. Hospitalizacin
Depender, sobre todo, de las lesiones asociadas, necesidad de UCI, etc., pero en el caso de traumatismos del tercio medio aislados la estancia postoperatorio deber rondar los 2-3 das.
6.4. Cuidados postoperatorios

Curas de las lesiones de partes blandas. Higiene oral exhaustiva. Dieta lquida o blanda durante 6-8 semanas. Reposo relativo, abstencin de practicar deportes. Cuidados propios de las lesiones asociadas, si existieren, a la fractura del tercio medio facial.
7. SEGUIMIENTO
Los pacientes con una fractura del tercio medio facial debern ser controlados un mnimo de 6 meses a 1 ao dependiendo de la gravedad de la misma. Se valorar el resultado esttico tardo, cicatrizacin de los tejidos blandos, reabsorcin de los injertos autlogos o aloplsticos, as como las secuelas tardas: diplopia, distopia, hipertelorismo, enoftalmos, anosmia, sinusitis, mucoceles, fstula persistente de LCR o meningitis.

Los pacientes, o sus familiares, deben estar informados de los riesgos de los procedimientos empleados para el tratamiento de estos traumatismos, as como de los riesgos de no intervenir. Es importante el mantenimiento de una informacin continuada de la evolucin del paciente y que conozcan la posibilidad de requerir varias intervenciones en el caso de traumatismos severos. Sern conscientes de la severidad de las lesiones en el tratamiento agudo y tendrn expectativas realistas de mejora para los tratamientos diferidos.
9. CONSIDERACIONES LEGALES
Es de suma importancia en la atencin de estos pacientes realizar una historia clnica precisa, con anotaciones frecuentes en el curso clnico, anotando incluso las horas a las que se producen las mismas etc..., ya que en una gran parte de estos pacientes va a existir un procedimiento legal posterior. Desde este punto de vista la realizacin de registros de alcohol y drogas por parte del laboratorio pueden ser interesantes.
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En caso de que el traumatismo sea el resultado de una accin criminal, se deben preservar todas las evidencias que puedan tener inters para las investigaciones policiales (ropas, carteras, tickets....). Son muy importantes los registros fotogrficos, cuya obtencin en un primer momento, pueden ser de una gran ayuda tanto desde el punto de vista teraputico posterior como legal. Respecto al consentimiento informado se obtendr del paciente siempre que sea posible, en caso de que ste no pueda colaborar sern sus familiares los que lo deban dar y en casos de riesgo vital inmediato, se realizar la atencin y despus se completarn los formulismos legales.

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Fracturas orbitomalares
Fernando Almeida Parra Manuel Picn Medina Sergio Martnez-Villalobos lvaro Garca-Rozado Gonzlez
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social................................................................................ 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua Prctica Clnica...................................................... 215 215 215 215 216
2. PREVENCIN ............................................................................................ 216 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 216 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 216 3. CLNICA.................................................................................................... 216 4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 217 5. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 218 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 6.1. Factores que afectan la decisin teraputica ............................................. 6.2. Indicaciones para el tratamiento ............................................................. 6.3. Objetivos teraputicos........................................................................... 6.4. Posibilidades teraputicas ...................................................................... 6.5. Manejo perioperatorio .......................................................................... 7. RESULTADOS.............................................................................................. 7.1. Seguimiento ........................................................................................ 7.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 7.3. Indicadores de resultado desfavorable ..................................................... 218 218 219 219 219 222 223 223 223 223
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Captulo 15 Fracturas orbitomalares
1. INTRODUCCIN
Las fracturas del complejo orbitomalar, por su peculiar posicin prominente en la cara, constituyen una patologa comn para el cirujano oral y maxilofacial. El hueso malar es el parachoques lateral mediofacial y forma parte del suelo y de la pared lateral orbitaria. En las fracturas orbitomalares podemos encontrar afectacin de sus cuatro arbotantes clsicos, que son: su articulacin con el maxilar (maxilo-malares: apof. piramidal y apof. ascendente del maxilar-RIO-), con el hueso frontal (fronto-malar), y con el temporal (cigomtico-malar). En la actualidad se considera un quinto arbotante en su unin con el ala mayor del esfenoides(pared lateral orbitaria). El patrn de fractura ms frecuente es aquel que re c o rre las suturas naturales del cigoma con el resto de huesos con que se articula. Por ello, la antigua denominacin de fracturas en trpode ha dejado de emplearse para sustituirla por fracturas en tetrpode. El hueso malar tiene una posicin de gran importancia en el tercio medio facial. Entre sus funciones se encuentran: proteger al globo ocular al dar proyeccin a la zona del pmulo, dar insercin al msculo masetero y absorber la fuerza de cualquier impacto antes de que ste afecte al encfalo. A la importante funcin de parachoques medio-facial hay que aadir una importante trascendencia en la esttica facial (pmulos prominentes). El desplazamiento hacia abajo y lateral del cigoma fracturado se debe a sus inserciones musculares, especialmente a la del msculo masetero. Este desplazamiento se ve contrarrestado por la insercin superior de la fascia y msculo temporal.

Las fracturas del complejo orbitomalar re p resentan el 13% de las fracturas craneofaciales, siendo nicamente ms frecuentes las fracturas de los huesos propios nasales. Entre las causas ms frecuentes de fracturas orbitocigomticas estn las agresiones, seguidas por los accidentes de trfico, cadas y accidentes deportivos. El mecanismo por el que el hueso malar resulta daado en las agresiones est relacionado con el giro de la cabeza que instintivamente hace el agredido cuando un objeto se dirige hacia su cara. Para evitar el impacto directo sobre el globo ocular queda expuesta la zona prominente del malar pmulo. Con independencia de su frecuencia relativa y el mecanismo etiopatognico de las fracturas orbitomalares, desde el punto de vista de su repercusin social cabe destacar su elevada incidencia entre adolescentes y adultos jvenes, por lo que un adecuado manejo teraputico de estas lesiones resulta imprescindible para el futuro socio-laboral de estos pacientes.

El tratamiento de las fracturas orbitomalares es llevado a cabo en los Servicios de Ciruga Oral y Maxilofacial, en estrecha colaboracin con los Servicios de Oftalmologa por la afectacin ocular que pueden presentar los pacientes con esta patologa. En numerosas ocasiones
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se precisa la estrecha colaboracin de ambos Servicios para la obtencin de resultados ptimos. Similar grado de colaboracin en estos pacientes presenta el Neurocirujano, no solo para el posible TC asociado sino sobre todo en la valoracin de la columna cervical. En definitiva, constituye una patologa que requiere un manejo multidisciplinario con protagonismo indiscutible del Cirujano Maxilofacial. El concepto ms importante en el tratamiento de estas fracturas es su correcta reduccin, exponindose todos los focos de fractura de forma simultnea. No existe unanimidad en la literatura sobre qu fracturas podemos tratar con procedimientos simples de reduccin y qu otras van a necesitar tratamiento quirrgicos ms agresivos, con desperiostizacin amplia y reduccin abierta. De todas formas, en la literatura mdica se impone progresivamente la filosofa de proporcionar una reduccin anatmica (mas o menos invasiva segn el caso) y una osteosntesis adecuada (suficientemente estable) para garantizar una restitutio ad integrum en forma y funcin, en el menor periodo de tiempo posible.

Ayudar al profesional a la hora de tomar decisiones. Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes. Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre su patologa. Homogeneizar la actuacin de los profesionales ante este tipo de patologa.
2. PREVENCIN
Agresiones con traumatismo directo en regin orbitomalar. Accidentes de circulacin. Traumatismos faciales por cadas casuales. Accidentes deportivos.

Control del estrs y la ansiedad. Empleo de elementos de seguridad vial: casco integral en motos, cinturn de seguridad en coches (incluso en plazas traseras). Empleo de mscaras de proteccin en deportes de riesgo para la regin orbitomalar. Reducir el consumo y abuso de drogas y alcohol (agresiones, accidentes de trfico, cadas,...).
3. CLNICA
La exploracin de los pacientes que han sufrido traumatismo orbitocigomtico puede verse muy dificultada por la presencia de edema y hematoma de los tejidos periorbitarios que en
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numerosas ocasiones puede enmascarar la existencia de fracturas subyacentes. Clnicamente en las fracturas del complejo orbitocigomtico podemos encontrar los siguientes signos y sntomas: Edema y hematoma periorbitario. Quemosis subconjuntival y escleral. Desviacin antimongoloide de la hendidura palpebral, que se acompaa de acortamiento de la altura del prpado inferior y exposicin escleral. Trismus mecnico como consecuencia de un impedimento a nivel de la apfisis coronoides por el desplazamiento del hueso malar. Distopia ocular y/o enoftalmos traumtico. Diplopia, por restriccin de la motilidad ocular extrnseca. Aumento de la anchura facial. Asimetra facial: hundimiento del pmulo. Hipoestesia de regin malar, prpado inferior y fosa nasal ipsilateral por afectacin del nervio infraorbitario. Enfisema subcutneo, en caso que la fractura comunique la rbita con zonas aireadas como el seno maxilar o las fosas nasales, fcilmente identificable por la inflamacin sbita y la crepitacin de la zona al palpar. Deformidad del arco: hachazo cigomtico.
4. DIAGNSTICO
Exploracin ocular: agudeza visual, campo visual, percepcin de la luz, reactividad pupilar mediante los reflejos fotomotor directo y consensual, fondo de ojo, motilidad ocular extrnseca. Exploracin facial: palpacin bilateral comparando ambos RIO, suturas frontomalares, suturas maxilomalares, rebordes orbitarios externos, cuerpo malar y arco cigomtico buscando escalones, decalajes o asimetras seas. Exploracin intraoral: a nivel de arbotante maxilo-malar. Examen neurolgico y exploracin de columna cevical. Estudios radiolgicos complementarios: Proyeccin de Waters. Proyeccin modificada de Waters. (fronto-occipital PA) Proyeccin de Hirtz. Tcnica de Caldwell. Rx oblicua de crneo-cara. Proyeccin de Rhese. Tomografa computerizada (TC). Ecografa orbitaria. RM de alta resolucin.
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5. INDICADORES PRONSTICO
Cantidad de energa necesaria para producir la fractura: De baja energa: escaso o nulo desplazamiento. De media energa: fractura completa en todos los arbotantes. De alta energa: gran conminucin con alteraciones morfolgicas, estticas y funcionales importantes. Segn el punto de impacto sobre el malar: Fracturas estables tras reduccin: - Fracturas aisladas del arco cigomtico desplazadas medialmente. - Fracturas del complejo orbito-malar que han rotado alrededor del eje vertical (medial y lateralmente). Fracturas no estables tras reduccin: - Fracturas del complejo orbito-malar que han rotado alrededor del eje horizontal (medial y lateralmente). - Dislocaciones en bloque. - Fracturas conminutas. Tratamiento precoz de las fracturas faciales. Arbotantes implicados : Fractura tipo A: implicado un arbotante del complejo orbito-malar. Fractura tipo B: fractura en tetrpode (las ms frecuentes). Fractura tipo C: fracturas conminutas. Afectacin de las paredes orbitarias: Fx sin desplazamiento. Fx segmentarias: - De pared lateral. - De reborde infraorbitario. - De arco cigomtico. Fx tripdica. Fx complejas y conminutas: - Pared lateral intacta. - Pared lateral afectada.
Tipo y cantidad de desplazamiento de la fractura. Grado de conminucin de los fragmentos. Sintomatologa asociada (diplopia, enoftalmos, dificultad de apertura oral). Patologa sistmica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecer complicaciones del manejo anestsico, durante y despus de la intervencin. Condiciones locales y/o sistmicas que puedan comprometer la hemostasia durante o despus de la ciruga.
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Factores anatmicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad. Secuelas de cirugas o lesiones previas. Anormalidades funcionales o de desarrollo de los tejidos blandos faciales. Capacidad de entendimiento del paciente y acompaantes de su problema y su correccin.

Fracturas con desplazamiento e inestabilidad de los fragmentos. Conminucin. Presencia de signos clnicos: Diplopia. Enoftalmos. Dificultad para la apertura oral. Deformidad facial post-traumtica.

Normalizar la funcin de las estructuras faciales. Restaurar la estructura tridimensional del complejo orbito-malar actuando a nivel de la anchura, proyeccin y altura facial, as como la simetra facial.. Restaurar el volumen orbitario para evitar la distopia y el enoftalmos. Eliminar la sintomatologa potencialmente atribuible a la fractura orbito-malar. Optimizar la salud futura de las estructuras faciales. Conseguir una esttica facial ptima. Conseguir resultados estables a largo plazo. Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento. Satisfacer las expectativas del paciente. Reducir el tiempo total del tratamiento. Emplear los recursos disponibles de la manera ms eficiente posible.

6.4.1. Evaluacin preliminar Estudio general de salud. Evaluacin clnica del complejo orbito-malar y su repercusin en la esttica facial y en la funcin de las estructuras orofaciales. Estudios de imagen: fotografas, TAC, endoscopia, etc. Valorar el empleo de una tcnica de reduccin abierta o cerrada: se puede emplear reduccin cerrada en fracturas de baja energa o con poco desplazamiento. para el resto de casos es necesario utilizar distintos tipos de abordajes para alcanzar los arbotantes y focos de fractura.
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6.4.2. Tcnicas quirrgicas Preparacin del paciente y del campo quirrgico en quirfano. Limpieza del campo quirrgico, intra y extraoral, con una solucin antisptica. Reduccin cerrada: consiste en reducir la fractura sin exponer directamente los focos, accediendo y manipulando el hueso dislocado a travs de una incisin lejana: Abordaje de Gillies: abordaje temporal que da acceso a la fascia profunda del msculo temporal. Abordaje percutneo con el gancho de Ginestet: a travs de la piel se coloca en situacin posteroinferior del cuerpo del cigoma. Reduccin abierta: emplearemos distintos abordajes para reducir y fijar las fracturas orbitomalares dependiendo del grado de conminucin y desplazamiento de los fragmentos: Abordajes para exposicin anterior (rbita y maxilar superior): - Blefaroplastia superior: sutura frontomalar. - Cola de ceja: sutura frontomalar. - Subciliar: reborde infraorbitario y suelo de la rbita. Incidiendo el periostio paralelo al reborde externo permite exponer la sutura frontomalar y toda la pared lateral orbitaria. - Subtarsal: acceso al suelo y paredes medial y lateral orbitarias. - Transconjuntival: permite la exposicin del RIO y suelo orbitario, dos tercios inferiores de la pared medial y parte de la pared lateral. - Vestbulo superior: abordaje al arbotante maxilomalar. - Transcaruncular: especial inters para fracturas aisladas de pared medial de la rbita. Abordajes para exposicin posterior: - Coronal: en fracturas de alta energa, conminucin en el arco cigomtico, luxacin lateral en el arco, fracturas asociadas en regin NOE o frontal. Permite acceso a raz nasal, pared medial de la rbita, techo orbitario, pared lateral, reborde orbitario externo, cuerpo del malar y arco cigomtico. Exposicin de todos los focos de fractura implicados. Reduccin y fijacin anatmica que impida desplazamientos secundarios y permita una osificacin primaria de la fractura: Debemos exponer y reducir al menos 3 focos de fractura (lo que implica la reduccin de la 4 suturas malares) y realizar osteosntesis en al menos 2 focos. La fijacin con miniplacas en tres puntos es superior a la osteosntesis con alambres. Fijacin con miniplacas en el arbotante maxilomalar y con microplacas en el reborde infraorbitario y en la sutura frontomalar. 6.4.3. Algoritmo teraputico 1. Fracturas sin desplazamiento, estables: Tratamiento conservador. El concepto de tratamiento conservador va ms all de la abstinencia teraputica: se trata de monitorizar, por parte de un experto (el Cirujano Maxilofacial), la adecuada curacin de una frac-
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tura que no ha requerido de manipulacin quirrgica. En el caso que nos ocupa, un tratamiento farmacolgico sintomtico y una dieta blanda durante dos-tres semanas son suficientes en ausencia de complicaciones. Un control radiolgico a las 4-6 semanas confirmara la curacin. 2. Fracturas mnimamente desplazadas: En funcin de las caractersticas socio-sanitarias del paciente se puede optar por un tratamiento conservador o por una reduccin cerrada. 3. Fracturas desplazadas: Se puede intentar de forma electiva una reduccin cerrada; si existe inestabilidad se proceder a reduccin abierta y osteosntesis. 4. Fracturas moderadamente desplazadas: Reduccin abierta en tres puntos (arbotantes) y osteosntesis en al menos dos. 5. Fractura tri-tetrapdica desplazada: Reduccin abierta y osteosntesis en tres puntos. Restauracin del suelo orbitario. 6. Fractura hundimiento/Conminuta con afectacin de pared lateral y/o arco cigomtico: Abordaje coronal y osteosntesis mltiple. Restauracin de las paredes orbitarias.
6.4.4. Mtodos de fijacin Alambre: ya no se emplea pues no ofrece una perfecta inmovilizacin de los fragmentos con la posibilidad de micromovimientos que deriven en pseudoartrosis e incluso reabsorcin de los fragmentos ms pequeos. Osteosntesis con miniplacas o microplacas de titanio: se consigue gran estabilidad, buen contacto seo y una adecuada formacin del callo de fractura: Miniplacas de titanio de 1,5 mm: las ms usadas en las fracturas orbitomalares. En RIO se pueden emplear de 1,0 mm ya que sern menos palpables y van a proporcionar suficiente estabilidad en esta rea. En arbotante maxilomalar se pueden emplear miniplacas de 2.0. Miniplacas reabsorbibles: Es una opcin a tener en cuenta, dependiendo de las caractersticas del paciente (edad, nivel socio-sanitario) y del tipo de fractura (fracturas no demasiado complejas ni conminutas). 6.4.5. Procedimientos asociados Empleo de injertos: si gran conminucin, imposibilidad de alinear pequeos fragmentos, defectos de 5mm o ms. Injertos autlogos: calota tomada de regin parieto-temporal o parieto-occipital (injerto ms empleado), cresta ilaca, injerto costal, cartlago auricular. Injertos homlogos y heterlogos: cartlago irradiado, fascia lata, hueso y duramadre liofilizados. Materiales aloplsticos: Reabsorbibles: hidroxiapatita, polyglactin, cido poligliclico, polidioxano, cido polilctico, etc.
221

No reabsorbibles: lminas de silicona, Tefln, Prolene, Goretex, mallas metlicas de titanio, etc. Reparacin de los tejidos blandos: reposicin cantal, reparacin de laceraciones titulares, defectos palpebrales, prdidas de sustancia,

6.5.1. Anestesia Anestesia general. Intubacin nasotraqueal. Hipotensin mantenida. Infiltracin con anestsico local y vasoconstrictor en las zonas a incidir. Monitorizacin anestsica convencional.
6.5.2. Medicacin perioperatoria La medicacin prescrita puede variar en funcin de protocolos individuales u hospitalarios, y en pacientes especficos, pero en general incluirn: Antibiticos, para reducir el riesgo de infeccin postoperatoria. Corticoides, para reducir el edema y el dolor postoperatorio. Antiinflamatorios no esteroideos, tras el empleo de corticoides, para reducir el dolor y la tumefaccin. Analgesia intra y postoperatoria. Reposicin de fluidos intravenosos, incluida transfusin sangunea si precisara. Meticulosa higiene de la zona intervenida en el periodo postoperatorio. Si se realiz abordaje intraoral indicar enjuagues con antispticos orales. 6.5.3. Hospitalizacin La estancia hospitalaria depender del grado de conminucin y desplazamiento de la fractura, pues condiciona el tipo de abordaje que precisar el paciente. Asimismo hay que tener en cuenta la presencia de lesiones asociadas que alarguen el tiempo de hospitalizacin de estos pacientes. El alta hospitalaria se producir cuando su cirujano considere que el paciente puede estar en su domicilio y recibir los cuidados adecuados. 6.5.4. Cuidados postoperatorios Monitorizacin del sangrado postoperatorio y de los drenajes. Medidas fsicas para mejorar el confort del paciente: fro local intermitente, cabecero de la cama incorporado, etc. Generalmente la dieta oral se puede reiniciar al cabo de 5-6 horas de la ciruga. Control de la reduccin de la fractura por tcnicas de imagen (radiografa, TAC, etc.) en el postoperatorio inmediato. Control oftalmolgico.
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7. RESULTADOS
7.1. Seguimiento
Revisiones peridicas en el postoperatorio del paciente. Revisiones el mes y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorio.

Ausencia de complicaciones intra o postoperatorias inesperadas. Obtencin de los objetivos teraputicos prefijados: Correcta proyeccin del malar. Ausencia de sintomatologa atribuible a la fractura orbitomalar. Prevencin de potencial desarrollo posterior de patologa como consecuencia de una deficiente reduccin de la fractura. Estabilidad de resultados. Mnima morbilidad. Satisfaccin de las expectativas del paciente.

Complicaciones intra o postoperatorias: Hemorragia. Lesin inesperada de estructuras anatmicas. Complicaciones mdicas de la ciruga o de la anestesia. Tumefaccin facial severa o dolor persistente. Infeccin local. Dehiscencia de suturas. Alteraciones de la cicatrizacin. Complicaciones asociadas al material de osteosntesis. Fracaso en la obtencin de los objetivos teraputicos previstos Presencia de signos y/o sntomas: Diplopia: aparicin o mantenimiento de visin doble. Enoftalmos. Distopia ocular. Asimetra facial. Malposiciones del prpado inferior. Hipo-hiperestesias del nervio infraorbitario. Ptosis de los tejidos blandos asociado al despegamiento y prdida de anclaje seo de los tejidos blandos. Insatisfaccin del paciente con el resultado.
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El hueso malar es el parachoques lateral mediofacial y forma parte del suelo y de la pared lateral orbitaria. Las fracturas orbitomalares son las fracturas ms frecuentes en el rea maxilofacial despus de las fracturas de huesos propios nasales, constituyendo una de las patologas traumticas ms comunes para el cirujano oral y maxilofacial de hoy. Este tipo de fracturas requiere un tratamiento multidisciplinario que debe ser dirigido de forma coordinada por un cirujano maxilofacial y un oftalmlogo. La base del tratamiento consiste en el abordaje de los focos de fractura, la correcta reduccin anatmica de los fragmentos y la fijacin osteosntesis- que permitan una estabilidad, buen contacto seo y una adecuada formacin del callo de fractura. El objetivo es una mejora funcional (tratamiento de signos y/o sntomas como diplopia, hipoestesias del nervio infraorbitario, limitacin de los movimientos mandibulares, etc.) y una mejora esttica (tratamiento de la asimetra facial, distopia ocular, malposiciones del prpado inferior, etc.). La ciruga se realiza bajo anestesia general y dependiendo del grado de desplazamiento de los fragmentos de la fractura, la reduccin podr hacerse de manera abierta (por medio de abordajes que expongan directamente el foco de fractura) o cerrada (se accede y manipula el hueso fracturado a travs de una incisin lejana). El periodo de ingreso hospitalario suele oscilar entre 24-48 horas, aunque puede verse ampliado dependiendo del grado de inflamacin y del grado de desplazamiento de las fracturas que obligue a realizar grandes abordajes para su reduccin. La inflamacin suele mantenerse alrededor de una semana, y el periodo de reposo laboral habitualmente no supera las tres semanas.
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Fracturas fronto-naso-etmoidales
Javier Rodrguez Fernndez Ramn Galn Hernndez lvaro Garca-Rozado Gonzlez Manuel Picn Molina
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CONTENIDO
2. PREVENCIN ............................................................................................ 229 3. CLNICA.................................................................................................... 230 4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 230 5. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 231 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 6.1. Factores que afectan la decisin teraputica ............................................. 6.2. Indicaciones para el tratamiento ............................................................. 6.3. Objetivos teraputicos........................................................................... 6.4. Posibilidades teraputicas ...................................................................... 6.5. Manejo perioperatorio .......................................................................... 7. RESULTADOS.............................................................................................. 7.1. Seguimiento ........................................................................................ 7.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 7.3. Indicadores de resultado desfavorable ..................................................... 231 231 231 231 232 233 234 234 234 234
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Captulo 16 Fracturas fronto-naso-etmoidales
1. INTRODUCCIN
Las fracturas naso-etmoidales producen secuelas importantes estticas y en la regin orbitaria. Las primeras afectan tanto a la proyeccin facial anterior como a la anchura de la cara. La reconstruccin de la pared medial orbitaria, y del canto interno debe ser considerada siempre que se realice un tratamiento del complejo naso- etmoidal. La base del tratamiento para las fracturas frontales consiste en minimizar los riesgos de complicaciones tanto sinusales como cerebrales, sin dejar de considerar los aspectos estticos.

Las fracturas naso-etmoidorbitarias (NEO) corresponden al 5% de las fracturas faciales. Las fracturas que afectan a la pared anterior o posterior del seno frontal ocurren en un 2% del total de las fracturas faciales. Fracturas ms extensas pueden afectar a la base craneal anterior (fracturas fronto-basales). Las fracturas de la regin fronto-naso-etmoidorbitaria son clasificadas como fracturas crneo-faciales centrales. Las causas ms frecuente de las fracturas crneo- faciales centrales son los accidentes de trfico, laborales o agresiones.

El tratamiento de las fracturas crneo- faciales centrales exige en muchas ocasiones la atencin inicial por un servicio de Cuidados Intensivos y por un servicio de Neurociruga. El tratamiento de estos traumatismos estar supeditado a la evolucin del trauma craneal siempre que no exista una indicacin de intervencin urgente.

Los obetivos que esta gua clnica pretende alcanzar son los siguientes: Ayudar al profesional a la hora de tomar decisiones. Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes. Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre su patologa. Homogeneizar la actuacin de los profesionales ante este tipo de patologa.
2. PREVENCIN
Las campaas de seguridad vial y el empleo cada vez mas rutinario del cinturn de seguridad, as como la incorporacin de medidas de seguridad, tanto activas (airbag) como pasivas (habitculo ms reforzado), y la deteccin preventiva de alcoholemia, han reducido notablemente la incidencia de traumatismos faciales en los accidentes de trfico.
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Se debe realizar un notable esfuerzo en la prevencin de accidentes laborales.
3. CLNICA
Las fracturas centrofaciales presentan las siguientes caractersticas clnicas: Trauma craneoenceflico y cervical (30% de los casos). Pneumoencfalo. Equmosis periorbitaria y epistaxis. Anosmia. Hiposfagma o hemorragia subconjuntival. Se produce cuando existe sangre por debajo del plano de la perirbita Aumento de la distancia intercantal (normalidad en raza caucasiana entre 25- 35 mm) o interpupilar (normalmente el doble de la distancia intercantal). Nariz en silla de montar, por hundimiento del puente nasal. Clnica oculomotora: la lesin del recto medial o de los oblicuos pueden alterar tanto la versin interna, lateral o la conjugacin de la mirada. Disminucin de la agudeza visual. Por lesin directa del globo ocular, por lesin del nervio ptico en su canal o por dao cerebral. Midriasis unilateral con reflejo pupilar aferente conservado: lesin del III par craneal. Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn): lesin del nervio ptico. Fstula de lquido cefalorraqudeo cuando existe una fractura fronto- basilar o de la lmina cribosa del etmoides. Meningitis por comunicacin del SNC con las vas areas superiores. Suele ser una complicacin tarda, de riego acumulativo de por vida y evitable. Alteraciones en la oclusin si hay asociadas fracturas del tercio medio facial. Sndrome de hendidura esfenoidal: Oftalmoplejia total, midriasis y anestesia en V1. Enoftalmos. Su valoracin en fase aguda es difcil por el edema. Hay que guiarse por la lesin en las paredes orbitarias.
4. DIAGNSTICO
El CT craneofacial y las reconstrucciones en 2D y 3D de urgencia deben de ser un estndar en todas las unidades de ciruga maxilofacial. La proyeccin coronal es esencial para el diagnstico de fracturas en techo y suelo orbitario y de la base craneal anterior. Los cortes no debern de ser superiores a 3 mm. La radiologa simple se debe realizar en todos los casos que sea posible (Waters, Caldwell y telerradiografa craneal AP y lateral) ya que aportan una visin espacial general extra. Se realizar una evaluacin oftalmolgica completa.
230
La evaluacin neurolgica que determina el grado en la escala de coma de Glasgow. Puede ser necesaria la monitorizacin de la presin intracraneal.
Lesin de SNC. Lesin del globo ocular o su va. Atrapamiento de los msculos oculomotores Fstula de LCR. Desgarros durales. Lesin del arbotante nfero-medial orbitario. Lesin del seno frontal. Edad y estado general del paciente.
6.1. Factores que afectan la decisin teraputica.
Se realizara preferentemente un tratamiento precoz siempre que no exista. Patologa sistmica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecer complicaciones del manejo anestsico, durante y despus de la intervencin. Hipertensin intracraneal. Grado de conminucin y desplazamiento de las fracturas. Pronstico vital infausto. Aceptacin del paciente de su situacin y de la posible necesidad de varias intervenciones quirrgicas.

Fracturas desplazadas o inestables. Deformidad nasal. Clnica oculomotora. Compresin del nervio ptico. Enoftalmos. Lesin en la pared orbitaria mayor a 10 mm2. Lesin del arbotante inferomedial. Telecanto. Hipertelorismo. Lesin del seno frontal. Fstula de LCR. Comunicacin con SNC.

Prevencin de secuelas infecciosas tardas y deformidad orbito craneal.
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6.4.1. Evaluacin preliminar Estudio general de la salud. Politraumatismos. TCE. Criterios de ingreso en UCI. Valoracin grado PIC. Estudios radiogrficos, CT, consulta neuroquirrgica y oftalmolgica. Planificacin del caso: vas de abordaje y exposicin de las fracturas materiales de reconstruccin: - injertos seos - mallas de titanio - materiales aloplsticos sellado intracraneal: - colgajo de glea-pericrneo - colgajo de msculo temporal - injertos musculares, seos o grasos - materiales aloplsticos modelos en 3D: estereolitografas.
6.4.2. Tcnicas quirrgicas Abordajes quirrgicos: Inferiores: - Palpebrales: subciliar, subtarsal, subpalpebral. - Transconjuntival- transcaruncular. - Incisin nasal transversa. - Fondo vestibular superior. Superiores: - Abordaje coronal. - Lynch. Reduccin y osteosntesis de las fracturas. Alambrado transnasal. Cantopexia centrpeta. Reconstruccin de la pared orbitaria medial. Obliteracin del conducto fronto-nasal. Cranealizacin del seno maxilar. Legrado mucosa seno frontal. Sellado de la fosa craneal anterior. Colgajos pediculados. Mnima retraccin cerebral. Abordajes subfrontales. Reparacin de las partes blandas. Reconstruccin nasal con injerto en voladizo.
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6.4.3. Mtodos de fijacin Osteosntesis rgida en marco orbitario y arbotante naso- maxilar. Osteosntesis con lag- screws. Osteosntesis almbrica. Osteosntesis con material reabsorbible. Mallas preformadas (o no) de titanio para la reconstruccin orbitaria. Pexia de partes blandas con dispositivos de anclaje.
6.4.4. Procedimientos asociados Procedimientos palpebrales: Cantotoma externa inferior. Abordaje transcaruncular extendido. Desinsercin oblicuo inferior. Permeabilizacin va lacrimal. Dacriorinostomia. Pexia malar. Blefaroplastia. Injertos seos: Calota vs. Costilla. Injertos cartilaginosos: septo nasal vs. Concha auricular. Test de duccin forzada intraoperatorio: anterior y posterior a la reduccin. Embolizacin supraselectiva en los casos de hemorragia incoercible.

6.5.1. Anestesia Anestesia general. Intubacin preferentemente oral. No colocar sonda nasogstrica si existe sospecha de fractura de base de crneo. No realizar taponamiento nasal anterior cuando existe una fstula anterior de LCR. Taponamiento orofarngeo. Hipotensin normovolmica. Uso de agentes osmticos cerebrales.
6.5.2. Medicacin perioperatoria Profilaxis antimicrobiana quirrgica. Tratamiento antibitico pautado. Tratamiento antinflamatorio corticoideo. Estndar o en megadosis si existe lesin del nervio ptico. Analgesia intra y postoperatoria. Reposicin de lquidos y fluidos. Antiemticos y ansiolticos. 6.5.3. Cuidados postoperatorios Valorar ingreso en UCI para monitorizacin neuroquirrgica.
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Exploracin oftalmolgica. Control de redones (coronal). CT de control postoperatorio. Vigilar posibles signos menngeos. La duracin de la hospitalizacin depender de la severidad del trauma craneofacial, dao al SNC y lesin de las partes blandas.
7. RESULTADOS
7.1. Seguimiento
Los pacientes con traumatismos craneofaciales debern ser controlados un mnimo de un ao. Se valorar el resultado esttico tardo, cicatrizacin de los tejidos blandos, reabsorcin de los injertos autlogos o aloplsticos, as como las secuelas tardas: diplopia, distopia, hipertelorismo, enoftalmos, anosmia, sinusitis, mucoceles, fstula persistente de LCR o meningitis (que presenta un riesgo acumulativo del 8% anual).

Ausencia de complicaciones infecciosas y neurolgicas tardas. Correccin de la patologa orbitaria y de la regin cantal interna. Recuperacin de la visin, reflejos pupilares o movimiento ocular. Restitucin del volumen orbitario. Reduccin y proyeccin nasal apropiada. Repermeabilizacion de la va lacrimal. El principal determinante del resultado cosmtico es el dao de las partes blandas faciales. Por ejemplo, el trauma directo o iatrognico y las celulitis fronto orbitarias. Estabilidad de los resultados

Complicaciones intraoperatorias: - Hemorragia intracraneal (seno longitudinal). - Edema cerebral que impida la reposicin de los fragmentos. - Crisis vagal por manipulacin del globo ocular. - Otras complicaciones medicas anestsicas. - Meningitis. Fstula de LCR persistente. Correccin de la deformidad fronto-naso-orbitaria por debajo de las expectativas. Prdida o disminucin de la agudeza visual. Restriccin al movimiento ocular por causas no intrnsecamente musculares. Celulitis orbitaria, frontal. Sinusitis fronto-etmoidal. Rotura de material de osteosntesis.
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Los pacientes, o sus familiares, deben estar informados de los riesgos de los procedimientos empleados para el tratamiento de estos traumatismos, as como de los riesgos de no intervenir. Debern aceptar la necesidad de ser intervenidos en varias ocasiones. Sern conscientes de la severidad de las lesiones en el tratamiento agudo y tendrn expectativas realistas de mejora para los tratamientos diferidos. En todos los casos se har firmar un consentimiento informado.
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Fracturas panfaciales
Eusebio Torres Carranza Johanna Gregoire Ferriol Alberto Garca-Perla Garca Rodolfo Belmonte Caro Jos Luis Gutirrez Prez Pedro Infante Coso Andrs Valds Beltrn lvaro Garca-Rozado Gonzlez
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social. Epidemiologa .......................................................... 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................. 239 239 239 239 239
2. PREVENCIN ............................................................................................ 239 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 239 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 240 3. CLNICA.................................................................................................... 240 4. DIAGNSTICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ............................................. 241 4.1. Diagnstico......................................................................................... 241 4.2. Pruebas complementarias ...................................................................... 241 5. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 241 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 6.1. Factores que influyen en la decisin teraputica ........................................ 6.2. Indicaciones para el tratamiento ............................................................. 6.3. Objetivos del tratamiento....................................................................... 6.4. Alternativas teraputicas ........................................................................ 6.5. Manejo perioperatorio .......................................................................... 7. RESULTADOS.............................................................................................. 7.1. Seguimiento ........................................................................................ 7.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 7.3. Indicadores de resultado desfavorable ..................................................... 242 242 242 242 243 246 247 247 247 247
8. INFORMACIN PARA LOS PACIENTES ......................................................... 249 9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 249
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Captulo 17 Fracturas panfaciales
1. INTRODUCCIN
Son aquellas que afectan desde el tercio superior al inferior facial. Ello implica la asociacin de fracturas mandibulares, del tercio medio facial, complejo cigomtico, regin rbito-naso-etmoidal y frontal. Suelen ser inestables y muy desplazadas, con severa afectacin de tejidos blandos.

Suponen hasta el 20% de los traumatismos faciales. En el 50% de los casos son pacientes politraumatizados, presentando lesiones asociadas (neurolgicas, oftalmolgicas, ortopdicas, pulmonares...). Su causa ms frecuente son los traumatismos de alta energa en los accidentes de trfico, seguidos de las agresiones (incluyendo las heridas por armas de fuego), los accidentes laborales o domsticos, la prctica de deportes de riesgo, las precipitaciones desde cierta altura, y los intentos de autolisis. Suelen provocar estallidos seos con destruccin de periostio y de los tejidos blandos que lo recubren. Las fracturas panfaciales se suelen asociar a traumatismos craneoenceflicos de muy diversa gravedad y a lesiones pulmonares y de la columna cervical.

El paciente con fractura panfacial precisa, desde su llegada, una atencin integral y preferente, pues suele ser un enfermo inestable y con mltiples lesiones. Por ello, precisar la participacin de un equipo multidisciplinario que puede incluir, entre otros, a: un mdico especialista en urgencias para una primera valoracin, un anestesista o intensivista, un cirujano torcico, un neurocirujano, un oftalmlogo, un traumatlogo, un O.R.L., un cirujano plstico, y un cirujano maxilofacial, que valorar las lesiones faciales, realizar hemostasia, traqueostoma de urgencia si se precisara y tratar las lesiones ms urgentes una vez est estable el paciente. Para las lesiones secundarias, algunos pacientes precisarn un anaplastlogo, correcciones estticas y/o tratamiento psicolgico o psiqutrico.
1.4. Objetivo de la Gua de Prctica Clnica

Proporcionar la aplicacin de un protocolo teraputico para lograr restaurar lo mejor posible la forma y funcin facial previas.
2. PREVENCIN
El control de la ingestin de alcohol y drogas previa a la conduccin, tambin disminuye la tasa de fracturas panfaciales al disminuir la tasa global de accidentes de trfico.
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El uso del cinturn de seguridad disminuye de forma significativa la tasa de fracturas faciales y, por lo tanto, de las fracturas panfaciales. El uso del airbag no se asocia a mayor riesgo de aparicin de lesiones faciales.
3. CLNICA
Se suele tratar de pacientes politraumatizados, que suelen presentar lesiones en otras regiones corporales que pueden amenazar su vida y precisar atencin y tratamiento urgente, lo que puede convertir al traumatismo facial en algo secundario. Es necesaria una valoracin global del paciente, determinando el nivel de conciencia (escala de Glasgow) y practicando medidas rpidas y seguras de soporte vital, comenzando con el mantenimiento de la va area, donde se valora la respiracin espontnea del paciente, el edema de la va area, y la presencia de cuerpos extraos (aparatos de ortodoncia, dientes, cogulos, vmitos, secreciones), que se deben retirar para mantener la va expedita, colocando si es necesario una cnula de Guedel. A continuacin se valora la ventilacin del paciente, determinando la frecuencia respiratoria y la profundidad de la misma, y considerando la posible existencia de neumotrax. Se prosigue analizando el estado del sistema circulatorio, evaluando la gravedad de las posibles hemorragias e intentando controlarlas. La frecuencia de aparicin de hemorragia severa es menor del 1% y suele proceder de las fosas nasales y menos frecuentemente de la base craneal, senos paranasales o nasofaringe. En el caso de fracturas panfaciales con hemorragias masivas, el paciente puede llegar a cifras tensionales muy bajas e incluso entrar en shock por hipovolemia, teniendo que realizarse taponamientos anteriores, posteriores u orofarngeos, y siendo excepcional la necesidad de ligar la cartida externa para controlar el sangrado. La recolocacin del foco de fractura es una medida que ayuda a controlar el sangrado por dicho foco. Junto a estas medidas, el paciente puede requerir transfusiones sanguneas. Por ltimo se analizan las lesiones asociadas, intentando hacer un diagnstico y tratamiento lo ms precoces posible, y una vez estabilizado el paciente, tratar la fractura panfacial. La clnica propia de la fractura panfacial viene determinada por las posibles fracturas faciales asociadas. El paciente con fractura panfacial suele presentarse con gran inflamacin de todo el rea facial y cervical, lo que dificultar una perfecta exploracin inicial, si bien sta deber ser lo ms exhaustiva y minuciosa posibles. El paciente puede presentar cara plana o de plato por la fractura de ambos malares y de la sutura esfeno-cigomtica o una fractura de Le Fort III. Las manifestaciones clnicas pueden incluir la presencia de fstula de LCR cuando hay comunicacin con fosa cerebral, crepitacin a nivel del seno frontal-techo de rbita, que provocar un enfisema subcutneo por el paso de aire sinusal, hemorragia nasal por fractura de HHPP, telecanto, manifestaciones oculares por afectacin del marco orbitario (diplopia, distopia, alteracin motilidad ocular, hematomas periorbitarios, hemorragia conjuntival, estallido ocular), manifestaciones de afectacin del maxilar superior o de la mandbula (maloclusin, trismus, avulsiones dentarias, deformidad facial), roturas o prdidas dentales, hemorragias intraorales, afectacin esttica facial y dolor, etc.
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4. DIAGNSTICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

4.1. Diagnstico
Tras el manejo del paciente politraumatizado, y una vez estabilizado el paciente, se evala minuciosamente la fractura panfacial por parte del cirujano maxilofacial. A veces, la entrevista al paciente ser imposible por su estado clnico. Es importante preguntar por los antecedentes personales, posibles hbitos txicos previos y por el mecanismo de lesin y circunstancias del traumatismo (accidente de trfico, agresin, detalles como direccin de los golpes, existencia de cuerpos extraos en el asfalto, objetos con los que se hayan producido lesiones, etc). Preguntaremos por posibles alteraciones en la visin, cambios en la oclusin, si existe disnea o sensacin de tragar sangre, etc. La exploracin clnica a veces es difcil por la gran inflamacin existente. Buscaremos deformidades, crepitacin, sangrado, escalones seos, diferencias de simetra, proyeccin malar, atrapamiento de msculos oculares, trismus, diastemas dentarios, movilidad dental o maxilar, etc.
4.2. Pruebas complementarias

Se complementa el estudio con radiologa simple (AP y Lateral de crneo, proyeccin de Waters, mandbula en herradura, proyeccin de HHPP, Ortopantomografa) y con TC, para determinar el nmero y extensin de las fracturas y elaborar un plan de tratamiento. El TC es el principal mtodo diagnstico, y tanto los cortes axiales como coronales aportan una informacin esencial; aunque la reconstruccin tridimensional de TC no parece jugar un papel destacado en la valoracin de las lesiones faciales, en ausencia de cortes coronales, la reconstruccin mediante el TC puede sernos muy til. El TC permite descartar afectacin intracraneal y adems descartar fracturas que pueden pasar desapercibidas clnicamente por la difcil exploracin del paciente, como las de suelo de rbita. La RM tiene menor utilidad que el TC para el estudio seo, pero s puede resultar de inters en el estudio de partes blandas y de estructuras nobles afectas (como el nervio ptico).
Los traumatismos panfaciales que se enmarcan en el contexto de un politraumatizado, sobre todo si presenta afectacin intracraneal, suelen cursar con una evolucin ms desfavorable. Todas aquellas situaciones clnicas del paciente que obligan a demorar una intervencin quirrgica precoz (inestabilidad cardiorrespiratoria, riesgo vital, etc) conllevan una estancia ms prolongada del paciente en la unidad de cuidados intensivos y un peor pronstico en la evolucin clnica. Las heridas por arma de fuego requieren una mencin especial, y suelen cursar con fracturas panfaciales pero asociadas a prdida de sustancia, tanto de tejidos blandos como seos, y su estudio y manejo sern motivo de otro captulo.
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6.1. Factores que influyen en la decisin teraputica
La asociacin a otros traumatismos y el estado general del paciente pueden provocar una demora en el tratamiento de incluso semanas. Esto puede cambiar la planificacin del mismo, pues pueden haberse consolidado los focos fructuarios, lo que podra llevar a que se precise realizar ciruga de las secuelas. Las prdidas de sustancia pueden provocar reintervenciones posteriores, para una mejora en la reconstruccin esttica y funcional.

La prctica totalidad de las fracturas panfaciales precisan tratamiento, ya que, adems de provocar severas alteraciones estticas y funcionales, pueden presentar prdida de tejidos blandos y/o seos, hemorragias en los focos de fractura o procedentes de los tejidos blandos dislacerados, cuerpos extraos susceptibles de producir infeccin, etc. Est indicada la intervencin siempre que el enfermo se encuentre estabilizado de las lesiones preferentes que amenacen su vida.
6.3. Objetivos del tratamiento

Van a ser esencialmente los encaminados a restaurar la forma y la funcin faciales pre v i o s a la lesin. Para ello se re q u i e re la re c o n s t ruccin anatmica precisa del esqueleto craneofacial (restaurando y manteniendo las relaciones espaciales) y su cobertura por tejidos blandos. Ha de aislarse la cavidad craneal de la va aero-digestiva superior, para evitar sobreinfecciones. Han de restablecerse la configuracin y volumen orbitarios, reconstruir la forma nasal, y restablecer una va respiratoria nasal permeable. Ha de restablecerse una relacin intermaxilar correcta, tratando para ello de lograr una oclusin dental igual a la preexistente. Ha de restaurarse la forma facial en las 3 dimensiones del espacio (anchura, altura y proyeccin antero-posterior). Se debe reemplazar la prdida de cobertura por tejidos blandos, lo cual debe apoyarse en la posicin previa antes de que se produzca una cicatriz y se contraigan los tejidos blandos, hecho que es el que suele frustrar los intentos posteriores de corregir las deformidades postraumticas. Y esto hay que hacerlo restableciendo la relacin correcta entre la cobertura de tejidos blandos y el esqueleto craneofacial subyacente. La reparacin primaria es la mejor oportunidad de restablecer la funcin y la forma, minimizndose as la necesidad de correcciones secundarias. Para ello, se deber tener un acceso quirrgico y exposicin adecuados al esqueleto craneofacial. Para el manejo mxilofacial de estos pacientes nos basamos en los conocimientos de c i ruga craneofacial, exponiendo ampliamente los focos fracturarios, realizando re d u c c i ones lo ms anatmicas posibles, empleando sistemas de osteosntesis de titanio o re a b s o rbibles para la fijacin, y re c u rriendo a autoinjertos y materiales heterlogos cuando sean necesarios.
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La reconstruccin debe ser precoz y primaria, defendindose actualmente el tratamiento en las primeras horas tras el accidente y antes del desarrollo del edema masivo que sigue al traumatismo, ya que la reduccin es ms segura y sencilla y se proporciona un adecuado soporte a las partes blandas contusionadas o laceradas, al tiempo que disminuye el riesgo de infeccin y la contraccin cicatricial. Los tejidos tienden a adaptarse a la forma del hueso subyacente con rapidez, por lo que resulta primordial un tratamiento precoz. La mayor actuacin posible en una primera fase, limita al mximo la necesidad de correcciones secundarias. Es primordial el desbridamiento y limpieza conserv a d o res de las heridas antes de su cierre, la retirada de cuerpos extraos, la re c o n s t ruccin anatmica ms precisa posible del esqueleto craneofacial, y la cobertura por tejidos blandos de las reas expuestas de forma precoz. En ocasiones, no obstante, el tratamiento debe demorarse, generalmente por necesidad de soporte vital en unidades de cuidados crticos (presin intracraneal elevada y no controlada, hemorragia masiva con inestabilidad hemodinmica, distrs respiratorio, coagulopata). Si no fuera posible el tratamiento en el primer da se debe desbridar, irrigar, hacer hemostasia, estabilizar los colgajos con puntos subcutneos y efectuar una cura oclusiva hmeda con suero salino, que se cambia diariamente, hasta que procedamos a su tratamiento definitivo. En caso de TCE asociado se realiza tratamiento precoz cuando el Glasgow es mayor o igual a 6 (Algunos autores determinan el lmite en Glasgow 8), y no hay evidencia de hemorragia intracraneal, desviacin de lnea media cerebral, presiones intracraneales mayores de 15 (mmHg) o fstula de LCR. El lmite o extensin del tratamiento precoz lo determinar la vascularizacin. Una fractura panfacial, con mltiples fragmentos (sobre todo en mandbula), prdida de tejidos blandos y seos, puede contraindicar medidas iniciales agresivas, pues puede producirse necrosis, osteomielitis, e incluso sepsis, debido a la falta de aporte sanguneo en estas reas y al edema tisular progresivo en muchos de estos casos. Puede estar, por tanto, contraindicado en lesiones muy sucias y complejas, como en muchas heridas por arma de fuego, en las que nos limitaremos a una alineacin y fijacin lo ms sencilla posible y una cobertura con tejidos blandos sin producir tensin, para llevar a cabo un ulterior tratamiento definitivo que puede precisar diversas intervenciones quirrgicas.

Entre las posibilidades de tratamiento de las heridas faciales que pueden acompaar a una fractura panfacial tenemos: Cierre por segunda intencin. Cierre primario. Injerto cutneo. Colgajos locales (de rotacin, de avance...): ofrecen muy buenos resultados por su proximidad a la zona receptora (con textura y color similares), su buena vascularizacin y su gran versatilidad. Son as muy empleados, especialmente cuando hay prdida importante de tejidos blandos, el colgajo coronal, el colgajo frontal, los colgajos nasolabial y de mejilla, el colgajo de Karapandzic, el colgajo de Abbe-Estlander, etc. En grandes
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defectos de tejidos blandos, tambin pueden ser necesarios colgajos a distancia, bien sea pediculados o libres. Con respecto al tratamiento del armazn seo, las fracturas panfaciales se pueden clasificar en fracturas craneofaciales centrales o laterales o una combinacin de ambas, y debemos establecer una secuencia de fijacin y reconstruccin sistemtica. Los impactos sobre la regin frontonasal crean fracturas centrales (HH.PP., maxilar superior, etmoides, frontal, vmer), con frecuente comunicacin intracraneal. Los impactos sobre el rea frontocigomtica originan fracturas laterales (maxilar superior, complejo cigomtico-malar, frontal, esfenoides y ocasionalmente parietal). Otra divisin es en zonas central y lateral en sentido vertical, con ejes de divisin en la rbita medial y en los arbotantes cigomticos, incluyndose las zonas oclusales mxilo-mandibulares en la zona central. Y en sentido horizontal las fracturas panfaciales se pueden dividir en dos mitades separadas por una fractura en el nivel Le Fort I. Se debe organizar un plan de tratamiento para la reparacin de los traumatismos panfaciales, aunque la complejidad de stos hace muy difcil establecer una secuencia o un mtodo sistemtico a seguir en todos los casos. Hay diversos enfoques en funcin de la experiencia del cirujano, pero generalmente se sigue la regla de empezar de arriba abajo y de fuera a dentro, esto es, desde estable a inestable. Enfoque Maxilofacial: reconstruccin CAUDO-CEFLICA, indicada en traumas panfaciales sin afectacin craneal o con trauma craneal y avulsin sea. Se comienza con la reduccin y fijacin de la mandbula; a continuacin se reducen y se fijan las fracturas maxilares a la mandbula intervenida mediante un bloqueo intermaxilar (B.I.M.). Seguidamente se tratan las fracturas mediofaciales desde lateral a medial: reduccin del esqueleto mediofacial externo (arco cigomtico y arbotante fronto-malar), del esqueleto mediofacial interno (rea naso-etmoidal y rbita) y de los arbotantes maxilares (naso-maxilar y cigomtico-maxilar). Puede ser necesario injertar hueso primariamente para recuperar la dimensin vertical. Enfoque craneofacial con o sin fractura de mandbula: reconstruccin CFALO-CAUDAL, indicada en fracturas fronto-basilares y en fracturas del marco supraorbitario sin avulsin sea, as como en caso de traumas mediofaciales asociados a fracturas mandibulares severas y conminutas. Se comienza con la reduccin y fijacin de la base craneal (arbotante frontal y bveda craneal). Despus se reducen y fijan las fracturas mediofaciales a la base craneal reconstruida, desde lateral a medial: primero del esqueleto mediofacial externo, despus del esqueleto mediofacial interno, seguidamente se reducen y fijan las fracturas mandibulares, y a continuacin se reduce y fija el maxilar a la mandbula por B.I.M., realizndose para finalizar la osteosntesis del maxilar. Por ltimo abordamos los arbotantes maxilares. Si la mandbula est muy conminutada, se reduce y fija el maxilar directamente al cigoma y a los arbotantes piriformes, y a continuacin se reduce y fija la mandbula al complejo craneo-maxilar reconstruido. La restauracin vertical proporciona estructura y la horizontal esttica. Especial importancia tiene la correcta reduccin condilar, pues influye en la oclusin y en la dimensin vertical facial final, siendo un punto de referencia muy importante para la reduc-
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cin correcta del resto del macizo facial. Algunos autores prodigan la necesidad de reduccin y fijacin de estas fracturas, sobre todo cuando son bilaterales. El acceso quirrgico empleado ha de facilitar la exposicin de los focos fracturarios y permitir la reconstruccin sea y estabilizacin del esqueleto craneofacial. Entre otras, se emplean incisiones bicoronales, subciliares y subpalpebrales, transconjuntivales, en cola de ceja, de blefaroplastia, en alas de mariposa, preauriculares, intraorales (vestibulares, degloving), submentales, submandibulares, de Risdon, o a travs de las propias heridas del traumatismo. Como ya comentamos, muchas de estas fracturas panfaciales requieren la colaboracin del cirujano mxilofacial con otros especialistas, resaltando el papel de los neurocirujanos cuando se producen lesiones intracraneales o fstulas de LCR. En el seguimiento y evolucin de los pacientes tambin puede ser necesaria la colaboracin de otros profesionales como odontlogos, ortodoncistas, protsicos, etc. Como resumen de la estrategia quirrgica, podemos decir que: en el tratamiento de estas fracturas se deben seguir los fundamentos de reconstruccin de las distintas subunidades faciales. Si la fosa craneal anterior est fracturada, debemos diferir la movilizacin maxilar hasta haberla expuesto, y si precisa repararse, se deber cranealizar el seno frontal; si no es as, habr que reparar la pared anterior y colocar una endoprtesis en el conducto fronto-nasal. En el tercio medio facial, sern los arbotantes horizontales y verticales los que van a determinar los lugares de osteosntesis electiva. En el tercio medio facial hay que recurrir muchas veces a injertos seos, dada su relativa debilidad respecto a las otras subunidades faciales. Cuando hay conminucin de este tercio medio, un injerto seo primario y el B.I.M. mejoran la estabilidad. La ausencia de arbotantes sagitales en la parte central del tercio medio facial explica el frecuente colapso de esta zona en las lesiones graves. Se debe comenzar la reparacin del tercio medio facial por la parte menos daada de las rbitas. Si el ala mayor del esfenoides est intacta, proporcionar una buena gua para lograr la anchura cigomtica y la proyeccin anterior adecuadas. Es importante establecer la anchura facial adecuada en el nivel oclusal. Muchas veces habr que realizar una osteosntesis de los cndilos mandibulares fracturados, para tratar de evitar una anchura facial inferior excesiva y para restaurar la altura facial posterior (con mordida abierta anterior). En la reparacin del rea fronto-naso-rbito-etmoidal, son errores frecuentes obtener una anchura excesiva y una proyeccin anterior inadecuada. En la reparacin de las fracturas del tercio medio facial, suelen cometerse 2 errores con mucha frecuencia: una anchura excesiva, y por ende una falta de proyeccin anteroposterior.
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6.5.1. Anestesia El manejo anestsico ptimo de estos pacientes, debe prestar especial atencin a la va area. Pueden existir piezas dentarias fracturadas o luxadas que el paciente puede aspirar. La hemorragia de estos traumatismos puede dificultar la intubacin. Si el sangrado es masivo puede provocar hipotensin y requerir transfusiones sanguneas, as como, una vez asegurada la va area, ser necesarios taponamientos anteriores o posteriores. La anatoma normal puede verse alterada, y los fragmentos seos o los tejidos blandos pueden colapsar u obstruir la va area previamente a la intubacin. La apertura oral puede estar comprometida. El anestesista deber ser cuidadoso ante la posible existencia de lesiones torcicas o medulares asociadas. Tambin han de adecuarse las dosis de frmacos a la situacin clnica del paciente (coma, bajo nivel de conciencia, o agitacin). La tcnica de eleccin para la intubacin urgente en pacientes inconscientes y/o hemodinmicamente inestables es la oro-endotraqueal. La naso-endotraqueal estara indicada en un segundo tiempo, cuando se va a someter al paciente a la intervencin quirrgica, ya que no interfiere en el B.I.M. intraoperatorio. Si se prev que el paciente se va a mantener intubado un largo periodo de tiempo puede ser necesario realizar una traqueostoma. Cuando la intubacin naso-traqueal est contraindicada (por ejemplo ante fstula de LCR) o se prev que se requerir un soporte de la va respiratoria durante un corto espacio de tiempo, la va submental puede ser una alternativa til a la traqueostoma. 6.5.2. Medicacin perioperatoria Es necesario asegurar un adecuado aporte de lquidos al paciente, sobre todo si hay prdida de lquidos, hipotensin, etc. Es fundamental la cobertura emprica amplia con antibiticos, pues se trata de heridas sucias, con exposicin sea y compromiso vascular. La analgesia debe ser suficiente, sobre todo si se asocian lesiones de la parrilla costal, fracturas de MM.II. o de MM.SS., o si se trata de pacientes poco colaboradores. Es necesario conocer hbitos txicos previos del paciente, para prevenir un sndrome de abstinencia (por alcohol, cocana, herona, etc). 6.5.3. Hospitalizacin Depender, sobre todo, de las lesiones asociadas, necesidad de UCI, etc., 6.5.4. Cuidados postoperatorios Curas de las lesiones de partes blandas y colgajos. Higiene oral exhaustiva. Rehabilitacin precoz de la ATM. Reposo relativo, abstencin de practicar deportes. Los propios de las lesiones asociadas a la fractura panfacial.
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7. RESULTADOS
7.1. Seguimiento
Si bien las fracturas faciales no desplazadas o mnimamente desplazadas pueden no requerir tratamiento quirrgico y cicatrizar en 4-6 semanas sin secuelas funcionales o estticas, los traumatismos panfaciales requieren un tratamiento quirrgico sistemtico. La ausencia de tratamiento o la realizacin de procedimientos inadecuados pueden originar deformidades que afecten a la esttica o a la funcin con ms frecuencia que si se trata slo de fracturas en una determinada localizacin. Las secuelas pueden ser consecuencia de demoras en el tratamiento (por riesgo vital, comorbilidad); ocasionalmente, tratamientos correctos y precoces provocan secuelas por infeccin, cursando con cicatrizacin inadecuada y reabsorcin sea. El tratamiento de las secuelas implica conocer el mecanismo de fractura, las cirugas previas y sus complicaciones, y la situacin clnica actual del paciente. Para ello, se debe realizar un estudio radiolgico exhaustivo, y los estudios preoperatorios pueden completarse con un estudio de oclusin. Las secuelas se pueden tratar quirrgicamente con tcnicas de camuflaje, de reposicin mediante osteotomas, o mediante una combinacin de ambas. Los procedimientos de camuflaje se suelen limitar a deformidades menores con repercusin esttica exclusiva, y emplean injertos onlay o materiales aloplsticos, que requieren una buena cobertura tisular y ausencia de infeccin o exposicin nasosinusal para tener xito, y, an as, son ms susceptibles a la infeccin y a la exposicin. Las osteotomas reposicionadoras suelen practicarse siguiendo las lneas de fractura previas, si bien sto puede comprometer la vascularizacin o la estabilidad de los fragmentos con una unin defectuosa.

En general se consideran datos favorables aquellos que aproximan al paciente a la situacin previa al accidente, o los que minimizan las alteraciones irreversibles por el gran traumatismo facial.

La ciruga de las fracturas panfaciales es compleja y no est exenta de complicaciones, muchas de ellas derivadas de las propias caractersticas del traumatismo, que ensombrecen el pronstico a corto y largo plazo de estos pacientes. Las complicaciones tempranas de estas fracturas pueden ser, entre otras: la hemorragia, el compromiso de la va area superior (por el sangrado, el edema, el desplazamiento de fragmentos o esquirlas seas, o la posible aspiracin de cuerpos extraos, entre ellos dentarios), la infeccin y la fstula de LCR. Las principales complicaciones tardas o secuelas son: la ausencia o defecto de consoli-
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dacin sea; la infeccin o exposicin de material de osteosntesis, injertos y material protsico; la existencia de alteraciones sensitivas; complicaciones propias de las fracturas de rbita (diplopia, distopia); alteraciones oclusales; y cicatrices. Segn las principales localizaciones, tenemos: SENOS FRONTALES La afectacin de senos frontales es ms frecuente en accidentes de trfico y precipitaciones. Pueden aparecer de forma inmediata o aos despus del traumatismo. Puede aparecer como sinusitis recurrente, osteomielitis del hueso frontal, mucoceles o piomucoceles, meningitis, encefalitis, absceso cerebral, o trombosis del seno cavernoso. Aparece sobre todo en las fracturas through and through, que afectan a piel, pared anterior, pared posterior y llegan a la fosa craneal anterior, asocindose a lesiones cerebrales. Deben ser reducidas cuidadosamente, aislando la fosa craneal del resto mediante plastias de duramadre, colgajos de galea-pericrneo, obliteracin del conducto nasofrontal para cranealizacin del seno, injertos seos, etc. RBITA Lo ms temible es la ceguera. Puede aparecer neuropata del nervio ptico en un alto porcentaje (hasta en un tercio de los casos), ruptura coroidea, desgarro macular, desprendimiento retina, estallido ocular, subluxacin de cristalino, hemorragia vtrea, diplopa, distopia, exoftalmos, enoftalmos, obstruccin del conducto nasolacrimal ALTERACIONES NERVIOSAS Pueden ser de carcter temporal o definitivo. Pueden producirse lesiones trigeminales, del nervio facial, del nervio gran auricular, etc, en forma de paresias o parlisis (ptosis palpebral, desviacin de la comisura, etc). Tambin pueden producirse secuelas del tipo de las neuralgias o neuromas de amputacin. ALTERACIONES ESTTICAS Y FUNCIONALES Sialorrea, incompetencia labial, microstoma, trismus, disfagia, dificultad para la masticacin, comunicacin oro-naso-sinusal (voz nasal, salida de alimentos por nariz, halitosis), edentulismo y alteraciones oclusales, obstruccin nasal, epfora, dacriocistitis, ectropion, entropion, cicatrices y contracturas cicatriciales, amputaciones (labio, pirmide nasal, concha), telecanto, falta de proyeccin antero-posterior o sagital, proyeccin malar inadecuada, acortamiento de rama mandibular, mordida abierta anterior Adems, los pacientes pueden presentar alteraciones sociales y psicolgicas no slo derivadas del propio traumatismo, sino de sus expectativas con respecto a los resultados obtenidos.
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8. INFORMACIN PARA LOS PACIENTES

Es importante informar tanto a la familia como al paciente de su situacin real, de las posibilidades teraputicas posibles y de las consecuencias de las mismas, as como de las posibles secuelas residuales que pueden quedar tras el tratamiento, evitando as crear expectativas que pudieran no ser alcanzables. Debido a las implicaciones mdico-legales existentes es fundamental dejar reflejada esta informacin en el consentimiento informado al paciente y/o familiares. Aparte de lo anterior, es conveniente el apoyo psicolgico al paciente, de manera que pueda hacer frente a su nueva situacin postraumtica.
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Heridas craneofaciales por arma de fuego

Santiago Ochandiano Caicoya Margarita Escrig de Teigeiro Carlos Navarro Cullar lvaro Garca-Rozado Gonzlez
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema. ....................................................................... 1.2. Repercusin social................................................................................ 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................. 253 253 253 253 254
2. PREVENCIN ............................................................................................ 254 3. ENTIDADES CLNICAS................................................................................. 254 4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 256 5. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 258 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 6.1. Factores que afectan la decisin teraputica. ............................................ 6.2. Indicaciones para el tratamiento. ............................................................ 6.3. Objetivos teraputicos........................................................................... 6.4. Posibilidades teraputicas...................................................................... 6.5. Manejo perioperatorio. ......................................................................... 7. RESULTADOS.............................................................................................. 7.1. Seguimiento. ....................................................................................... 7.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 7.3. Indicadores de resultado desfavorable. .................................................... 259 259 259 259 260 263 265 265 265 265
8. INFORMACIN PARA LOS PACIENTES ......................................................... 265 9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 266
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Captulo 18 Heridas craneofaciales por arma de fuego
1.INTRODUCCIN
Las heridas por arma de fuego son verdaderas explosiones faciales con importantes repercusiones funcionales y estticas. Suponen un traumatismo que cambia de manera muchas veces irreversible la vida de la persona que lo sufre al asociar lesiones seas, de partes blandas, neurolgicas, de los rganos de los sentidos, etc. Las secuelas que crea en el rea maxilofacial hacen muy difcil la reinsercin del paciente en la vida social, laboral y familiar previa al traumatismo.

Las heridas por arma de fuego constituyen un problema social de primera magnitud en los Estados Unidos. Slo entre los aos 1991 y 1992 fallecieron ms ciudadanos civiles norteamericanos que militares murieron en los diez aos que dur la intervencin estadounidense en Vietnam. Adems es un problema que empeora: entre 1981 y 1991 se incrementaron las muertes por arma de fuego desde 23.875 hasta 38.317, suponiendo hoy en da en mltiples estados, la primera causa de muerte traumtica por encima de los accidentes de automvil. Aproximadamente el 50% son suicidios, 38% homicidios y el resto accidentes no intencionados. La misma tendencia se observa en el Reino Unido donde las heridas por arma de fuego se incrementan desde 910 en 1971 hasta 2.765 en 1981. En Espaa, a pesar de tener un acceso restringido a las armas de fuego, el nmero de personas con licencia se acerca a los dos millones segn datos de la Guardia Civil. La inmensa mayora son cazadores (1.770.135), empleados de la seguridad privada (81.073) y policas (78.763). Son, sin embargo, pocas armas si las comparamos con los aproxidamadamente 300 millones de armas que se calcula existen en Estados Unidos. Tradicionalmente en nuestro medio las heridas ms frecuentes han sido por arma blanca, sin embargo no son excepcionales las heridas por escopeta (intentos de suicidio o accidentes de caza) y s que son ms raras las heridas por bala, sobre todo en relacin con atentados terroristas en las ltimas dcadas.

La atencin urgente a un paciente que ha sufrido una herida por arma de fuego debe hacerse en medio hospitalario y siempre con un enfoque multidisciplinar. Las pautas no deben diferenciarse del tratamiento de cualquier otro paciente politraumatizado. El cirujano maxilofacial, en colaboracin con neurocirujano, oftalmlogo, otorrinolaringlogo, cirujano plstico, intensivista, radilogo etc, debe formar parte de ese equipo multidisciplinario que asegure en primer lugar la vida del paciente y a continuacin trate las lesiones del macizo craneofacial.
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- Conocer los mecanismos de dao de las armas de fuego - Ayudar en la toma de decisiones en funcin de la lesin y del tipo de arma que haya causado la herida - Establecer un protocolo de diagnostico y tratamiento inicial de una urgencia vital . - Fijar las etapas y opciones terapeticas actuales en el tratamiento definitivo de estas heridas faciales - Contribuir a mejorar los resultados de los pacientes. - Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre las opciones de tratamiento y procedimientos complementarios.
2. PREVENCIN
Evidentemente, el control de las licencias de armas por las autoridades pertinentes es indispensable para reducir la incidencia de estos traumatismos, as como la revisin psicolgica y fsica de las personas con licencia de armas.
Las armas de fuego se dividen convencionalmene en armas de baja (pistolas) y alta velocidad (rifles) si la velocidad del proyectil es inferior o supera a la velocidad del sonido 340 m/s. Las escopetas suponen, por la velocidad del proyectil, un arma intermedia donde, sin embargo, lo que influye es la distancia a la que se recibe el impacto de los perdigones, considerandose los 3 metros la distancia crtica a partir de la cual las lesiones son menores. Los mecanismos de dao varan mucho en funcin de la velocidad de la bala. Son tres los mecanismos de dao, siendo el primero comn a todos y los dos ltimos exclusivos de las balas de rifle, alta velocidad. 1. Laceracin y rotura 2. Onda de choque 3. Cavitacin transitoria 1. Laceracin y rotura: Segn va penetrando, la bala rompe y desplaza los tejidos que encuentra a su paso. La laceracin y rotura de los tejidos producida por una bala al pasar no provoca serios daos a menos que afecte un rgano vital. Slo se daan tejidos que contactan con el misil y estas heridas son comparadas a las que producen las armas blancas. La energa transmitida es pequea, por lo tanto el dao producido en el trayecto es todo lo que vamos a encontrar al revisar la herida y no hay lesiones ocultas o a distancia.
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2. Onda de choque: mecanismo discutido. Al atravesar un tejido slido el proyectil va creando un trayecto por detrs y va comprimiendo las estructuras que tiene delante. Esa compresin se transmite como ondas esfricas. La velocidad de esas ondas es similar a la velocidad del sonido en el agua (1.500 m/s). Estas ondas provocan cambios de presin que duran millonsimas de segundo pero que pueden alcanzar valores de hasta un milln de kilos por metro cuadrado. Por lo tanto pueden causar dao a considerable distancia de su trayectoria corporal. Los tejidos slidos como msculos, hgado, bazo o cerebro son muy susceptibles a este dao, teniendo en cuenta que vasos llenos de lquido tales como arterias o venas son especialmente buenos transmisores de esta energa a distancia. 3. Cavitacin temporal: Se trata de un dao que aparece cuando el proyectil ya ha atravesado el organismo. Slo aparece en misiles de alta velocidad y es la causa de su inmenso poder destructivo. Segn el proyectil penetra, va cediendo su energa rpidamente a los tejidos de alrededor, que la absorben en forma de violentas aceleraciones en todas direcciones. Debido a esa gran aceleracin recibida los tejidos continan movindose una vez que el proyectil ha pasado por lo que se crea una cavidad 30 40 veces ms grande que el dimetro de la bala. Esta cavidad tiene una presin negativa y esta comunicada con el exterior por el orificio de entrada y de salida por lo que se introducen esfacelos, cogulos y bacterias. La cavidad alcanza su mximo tamao en segundos y luego se colapsa dejando una cavidad estrecha (del dimetro del proyectil) que es la que el cirujano encuentra en el quirfano. Es pues importante saber que el proyectil de alta velocidad atraviesa limpiamente los tejidos afectos pero que al ceder rapidamente energa se produce el efecto de cavitacin, y es ste efecto el responsable de las graves lesiones localmente pero tambin a distancia. Cuanto mayor sea la velocidad del proyectil, mayor su energa y mayor el efecto de cavitacin. El fenmeno de cavitacin es ms importante en rganos slidos y homogneos por su alta densidad, tales como el msculo, hgado o el cerebro. Los menos susceptibles a este dao son los tejidos de baja densidad como la piel y el pulmn. En general se acepta que los proyectiles que atraviesan los tejidos a velocidades por encima de 770 m/s (arma OTAN) producen algo semejante a una explosin local ya que la elasticidad de los tejidos no es capaz de contener el fenmeno de cavitacin. Independientemente del tipo de arma que ha causado la herida, los proyectiles que atraviesan el tejido vivo producen alteraciones en la fisiologa tisular, entre ellos: 1. Cambios en la microcirculacin y en la circulacin regional 2. Cambios en la composicin electroltica 3. Cambios en el metabolismo 4. Cambios en el contenido hdrico Las heridas por arma de fuego no deben ser consideradas nunca estriles, se considera cualquier herida de arma de fuego como herida infectada a partir de las 12 horas de recibir el disparo.
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4. DIAGNSTICO
Las heridas por arma de fuego constituyen una urgencia quirrgica por lo tanto las fases iniciales de diagnostico y tratamiento se superponen en las primeras horas. A. TRATAMIENTO DE LA URGENCIA VITAL Como en cualquier urgencia quirrgica lo esencial en los primeros auxilios es evitar la muerte y conseguir que los daos no progresen. La mayor parte de las muertes ocurren por: - Perdida de la funcin cardiorrespiratoria: asfixia (obstruccin va area o neumotrax, hemotrax, hemopericardio) - Hemorragia (shock) El protocolo A,B,C ser el utilizado para estabilizar al paciente AIRWAY- VA AREA La obstruccin respiratoria es una urgencia inmediata. Cuando comprobemos que existe una obstruccin al flujo areo nuestro primer objetivo ser conseguir una va area permeable. 1. Limpiando boca y faringe. Valorar la posibilidad de hematoma o edema retrofarngeo de rpida evolucin. 2. Hiperextendiendo el cuello y colocando la cabeza en decbito lateral 3. Introduciendo una cnula orofarngea (Guedel) 4. Intubacin endotraqueal. 5. Traqueostoma slo si existe lesin laringea directa importante o si todo lo anterior no da resultado Neupert, revisando su experiencia en heridas mandibulares por proyectiles de baja velocidad, concluye que en el 75% de los casos la simple succin de la cavidad oral, colocacin de la cabeza en posicin neutra y traccin de la lengua hacia delante es suficiente para garantizar la permeabilidad de la va area. Otros estudios concluyen de forma similar que el control urgente de la va area (intubacin, traqueostoma) es necesario en el 30% de las heridas faciales por arma de fuego. El control de la va area mediante intubacin es imprescindible cuando estn afectadas la base de lengua, haya perdida de soporte esqueltico en la va, o existan lesiones intracraneales en las que necesitemos prevenir aspiraciones, permitindonos de esta forma hiperventilar al paciente para disminuir el edema cerebral. BREATHING- RESPIRACIN Se debe asegurar una correcta funcin ventilatoria hasta que la respiracin normal del paciente se reestablezca. Atencin a las heridas del trax: - Heridas penetrantes que causan neumotrax: cerrar el orificio de entrada para permitir que el pulmn sano funcione correctamente. Colocacin de un tubo de drenaje.
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Si existe una importante lesin de tejido pulmonar vigilar que al cerrar la pared no transformemos la lesin en un neumotrax a tensin. - Neumotrax a tensin: liberar el aire de la cavidad pleural con una puncin en el segundo espacio intercostal en la lnea medioclavicular y mantenerlo. - Hemotrax: tubo de trax de drenaje - Volet costal: inmovilizar el fragmento de pared afecto con un vendaje o colocando peso sobre l para que de esta forma siga los movimientos ventilatorios del resto de la parrilla costal. CIRCULATION Como en cualquier otra urgencia mdica es importante el masaje cardiaco externo cuando exista una parada cardiocirculatoria, y el resto de medidas de apoyo hemodinmico. - Hemorragia externa Se suele controlar por compresin directa digital o mediante una venda o cualquier otro material estril aplicado sobre la herida. Si en la profundidad de una herida vemos un vaso sangrando podemos proceder a su ligadura, pero intentar clampar un vaso sin buena visin directa sobre l es una maniobra prohibida. - Reposicion de fluidos Para el control del shock inicial, infusin de cristaloides midiendo la diuresis y la PVC. Si es necesario la transfusin de sangre recordemos que: - Urgencia extrema: Grupo 0- Urgencia inmediata: Isogrupo (disponible en unos 10 min) - Urgencia relativa: Sangre cruzada (disponible en unos 30-40 min) El objetivo de la reposicin debe ser conseguir una buena perfusin tisular y unos 25-50 ml/hora de diuresis sin sobrecarga pulmonar. Una vez controlada la va area y estabilizado hemodinmicamente procederemos al diagnostico ms exacto de las lesiones que presenta el paciente. Si la estabilizacin no es completa el paciente ser conducido al quirfano y las heridas y lesiones revisadas y tratadas hasta eliminar la urgencia vital. Posteriormente procederemos al diagnstico de las lesiones. B. DIAGNSTICO DE LA HERIDA POR ARMA DE FUEGO El diagnstico se debe iniciar por una exploracin clnica cuidadosa seguida de la exploracin radiolgica. La exploracin radiolgica puede incluir: 1.- Radiografas simples del macizo facial: las radiografas simples posteroanteriores y laterales del macizo facial siguen siendo muy tiles y el paso inicial en el diagnstico radiolgico.
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2.- TAC 3D: Hoy en da la tcnica de eleccin en el diagnstico de estas lesiones es la tomografa axial computarizada con reconstruccin 3D. 3.- Ecografa: resulta muy til sobre todo intraoperatoriamente a la hora de localizar proyectiles en los tejidos blandos. 4.- Arteriografa: Cualquier sospecha de afectacin de los grandes vasos requiere una exploracin urgente. La decisin que debe tomar el cirujano es si esa revisin debe ser quirrgica o arteriogrfica, y para ello debe tener en cuenta si existe estabilidad hemodinmica o no. El dao vascular puede ser inmediato directo por rotura vascular o a distancia por estiramiento o desgarro (recordemos el fenmeno de cavitacin en las heridas por alta velocidad). Pero tambin existe el dao vascular diferido por la aparicin de pseudoaneurismas, trombosis, fstulas arteriovenosas, es decir lesiones tardas que pueden poner en peligro la vida del paciente. Al hablar de la valoracin angiogrfica es necesario considerar con especial atencin las heridas cervicales penetrantes (perforan platisma). Salleta diferencia tres zonas cervicales: la zona I incluye la regin desde esternn y clavcula a cricoides; la zona II, de cricoides a basal mandibular (zona IIb incluye el trayecto de la arteria vertebral a travs de las apfisis transversas, zona muy difcil de explorar clnica y quirrgicamente; La zona IIa comprendera el resto de la zona II), y la zona III de basal mandibular a base de crneo. Hollinger resume las indicaciones para la arteriografa: Zona III, I y II b: exploracin fsica y acceso quirrgico difcil, mejor utilizar la arteriografa Zona IIa: si el paciente esta inestable: ciruga. Si el paciente esta estable pero los signos clnicos son dudosos: arteriografa: Si el paciente esta estable y los signos clnicos son tambin de estabilidad probablemente la simple observacin sin intervencin es lo ms indicado.
En las heridas por proyectiles los factores pronsticos, una vez superada la urgencia vital, hacen referencia a resultados estticos y funcionales relacionados con la posibilidad de realizar el tratamiento lo ms precoz posible para evitar la aparicin de secuelas y cicatrices invalidantes. Como factor fundamental aparece la reconstruccin sea del macizo facial con adecuada cobertura de partes blandas.
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6.1. Factores que afectan la decisin teraputica.
- Tipo de proyectil: alta o baja velocidad - Nmero de proyectiles: nico o mltiples - Trayectoria del proyectil: orificio de entrada y salida. Proyectil fragmentado o entero. Estructuras vitales en la proximidad. - Localizacin de la lesin - Lesin de partes blandas localizada o asociada a destruccin sea - Lesiones a distancia: en armas de alta velocidad - Estado general del paciente. Perdida hemtica, estado cardiorrespiratorio. Dao neurolgico asociado - Tiempo transcurrido desde el impacto.
6.2. Indicaciones para el tratamiento.

6.2.1. Funcionales 6.2.2. Estticas Tratamiento de las lesiones de partes seas y blandas para conseguir la restitucin de la esttica y la funcin en la regin facial.

PLAN DE TRATAMIENTO QUIRRGICO - Preservar el mximo de hueso y tejidos blandos - Desbridar slo tejido no viable y extirpar proyectiles accesibles - Estabilizar pilares seos - Cerrar tejidos blandos de forma primaria si es posible - Apoyo psicolgico - Recuperacin esttica y funcional lo ms extensa y precoz posible - Aportar tejido que sustituya a lo daado: colgajos locales, pediculados o microquirrgicos. - Toxoide ttanos y antibiticos
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Como en otros campos de nuestra especialidad tales como la oncologa, la reconstruccin inmediata se va imponiendo ya que se ha revelado como la nica forma de conseguir resultados satisfactorios estticos y funcionales. Tres son los factores claves que han permitido este cambio radical, de la reconstruccin secundaria a la inmediata, en el tratamiento de estas heridas: 1. La precisin del diagnstico anatmico gracias a la TAC 3D, que adems nos permitir comprobar la exactitud de la reduccin o de la reconstruccin. 2. La mejora en las tcnicas de osteosntesis mediante miniplacas y placas de reconstruccin, que permiten abordajes amplios, fijacin rgida y la aplicacin de injertos seos inmediatos. 3. La aparicin de tcnicas microquirrgicas que nos permiten aportar al mismo tiempo tejido seo y partes blandas bien vascularizadas, as como la mejor utilizacin de colgajos pediculados regionales y locales. Thorne lo resume en 1992: La reconstruccin inmediata del hueso y tejidos blandos supone aumentar las complicaciones infecciosas respecto al manejo conservador tradicional. Sin embargo el balance es favorable a la reconstruccin inmediata incluso si el hueso se expone o infecta ya que un injerto o colgajo infectado puede mantenerse durante semanas consiguiendo as evitar el colapso de partes blandas. El enfoque actual propone, tal como resume Robertson, una fase primaria de diagnstico y tratamiento con limpieza de la herida, desbridamiento del tejido necrtico, estabilizacin de los pilares seos mediante osteosntesis con miniplacas o placas de reconstruccin (manteniendo de esta forma la arquitectura sea inicial que prevenga el colapso de partes blandas y por tanto evitando las tan temidas secuelas). Se deben realizar revisiones de la herida a las 24-48 horas para comprobar la viabilidad del tejido blando con nuevos desbridamientos y lavados si son precisos. La posibilidad de conseguir la cicatrizacin primaria de los tejidos blandos minimizar las complicaciones y las secuelas. A los cinco o siete das se procede a la reconstruccin definitiva tanto de partes blandas como del esqueleto facial. Actualmente la superioridad de la reconstruccin inmediata es indiscutible en casos de traumatismos cerrados, en heridas faciales con avulsin de tejidos, en heridas por proyectiles de baja velocidad y en la reconstruccin de la ciruga ablativa oncolgica. Sin embargo cuando la reconstruccin inmediata se aplica al tratamiento de heridas por alta velocidad nos encontramos con una alta incidencia de devascularizacin tisular, necrosis sptica, y fracaso de la reconstruccin. Por tanto siempre que sea posible e individualizando cada caso nosotros somos partidarios de la reconstruccin inmediata aunque suponga afrontar un mayor nmero de complicaciones a corto plazo. En las heridas por arma de fuego la destruccin tisular total no esta establecida en el momento inicial del diagnostico ya que es progresiva con el paso de las horas por lo que complica mucho los intentos de reconstruccin primaria. Por tanto aparte de la reconstruccin de
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tejido seo y partes blandas se debe elaborar una estrategia de control quirrgico de la herida que prevenga las infecciones, espacios muertos, hematomas, cuerpos extraos retenidos etc. Robertson presenta un protocolo en tres fases que permita un diagnostico, un control quirrgico de la herida por alta velocidad y la reconstruccin inmediata con tejido vascularizado durante la fase primaria de cicatrizacin (durante la primera semana)
FASE I, MANEJO INICIAL Se inicia con el diagnostico anatmico tridimensional y el control del dao tisular. La fase inicial ser igual a la de cualquier otra urgencia en pacientes politraumatizados incluyendo todas las medidas de resucitacin y estabilizacin (protocolo ABC), seguido de un exhaustivo examen fsico y la exploracin con TAC 3D. Se define de esta forma las zonas de dao seo y de tejidos blandos y las zonas de avulsin y necrosis. Ya en el quirfano se realiza el tratamiento inicial de la herida que incluye: 1. Lavado de las heridas, limpieza y preparacin del campo quirrgico estril 2. Incisin: la piel es muy resistente al dao y suele ser viable por lo que debemos tratarla conservadoramente. Slo hay que extirpar la piel muy destruida, lo que supone que slo extirpamos 1-2 mm. de los bordes cutneos. Para conseguir llegar a la profundidad de las heridas debemos hacer incisiones amplias. 3. Desbridamiento: El tejido celular subcutneo tiene una peor irrigacin y suele estar contaminada por lo que hay que desbridarlo ampliamente, as como las fascias musculares de la zona. A continuacin se debe desbridar la zona de msculo necrtica de una forma amplia. Se recomienda ser conservador, extirpando nicamente la zona claramente necrtica tanto de hueso como de partes blandas, dando una oportunidad a la zona que slo presenta dao tisular, cuya viabilidad puede ser dudosa, ya que la valoraremos en las siguientes revisiones quirrgicas de la herida a las 24-48 horas. Este manejo conservador, extirpacin slo del tejido claramente necrtico, se basa en la peculiaridad de la vascularizacin facial. Debemos recordar que a diferencia de otras zonas del organismo (p.ej. las extremidades) la vascularizacin facial es excelente, con diferentes aportes vasculares homolaterales y una importante red de anastomosis vasculares que garantizan el aporte vascular desde el lado contralateral. Adems, como ya hemos visto, gran parte del tejido inicialmente daado y una vez superada la vasoconstriccin postraumtica, sobrevivir. Por tanto la realizacin de revisiones quirrgicas secuenciales (second look) resulta inevitable en las primeras 48 horas. Los criterios clsicos para el desbridamiento de partes blandas (cambios en el color, en la circulacin, msculo que no se contraiga) siguen siendo vlidos a la hora de decidir que tejido extirpar y cual no. 4. Irrigacin: En esta fase el lavado copioso de la herida es bsico. De esta manera disminuimos la contaminacin bacteriana, eliminamos la contaminacin con restos de
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plvora, ropa, cuerpos extraos, etc. Como demuestra Nelly, los sistemas de irrigacin a base de chorro intermitente a presin (800 ciclos/s) son superiores al lavado convencional. Respecto a los proyectiles (balas, perdigones) se deben retirar el mayor nmero posible siempre que sean accesibles y no estn en la proximidad de rganos vitales. Ante la duda debemos dejarlos donde los encontremos. Fragmentos seos con buena insercin muscular o peristica son viables Extraer dientes siempre que no suponga importante prdida de hueso alveolar. Como opcin extraer coronas y dejar las races Al tratarse de heridas inicialmente contaminadas, la cobertura antibitica y la profilaxis antitetnica son obligatorias en esta fase inicial.
FASE II, FASE DE ESTABILIZACIN La Fase II va dirigida a la estabilizacin de la herida y se superpone en el tiempo con la Fase I, es decir comienza en el mismo acto quirrgico en el que se realiza la Fase I. Las fracturas conminutas se fijan mediante osteosntesis rgida con miniplacas o placas de reconstruccin que mantengan las dimensiones seas iniciales. El problema surge cuando exista avulsin sea en las zonas de hueso ms denso facial, lo que conocemos como pilares faciales. En esos casos siempre que sea posible los segmentos se reducen de forma anatmica, se estabiliza todo con placas de reconstruccin dejando brechas seas en las zonas donde haya existido avulsin. De esta forma se mantienen los tejidos blandos expandidos, esto es en su posicin anatmica evitando su colapso. Como sabemos en el tercio inferior la llave para mantener las relaciones anatmicas es el mantenimiento de la oclusin de la forma ms fisiolgica posible. En el tercio medio el mantenimiento de los rebordes orbitarios, arco zigomtico, pilares frontomalar y maxilomalar, as coma la apertura piriforme, nos garantiza una adecuada anchura, altura y proyeccin facial. Para terminar esta primera ciruga el tejido blando remanente se reposiciona anatmicamente y se sutura, realizando pequeos colgajos de avance y rotacin, o si hay avulsin y defectos de espesor total en la regin oral suturando la mucosa intraoral a piel. La fase inicial de tratamiento y estabilizacin de la herida debe ser seguida de reexploraciones cada 24-36 horas. Se reabren los tejidos blandos, desbridando las zonas que hayan evolucionado hacia la necrosis, se evacuan hematomas y la herida se irriga copiosamente. Finalmente se vuelven a suturar las partes blandas. Se realizan tantas revisiones como sean necesarias hasta que encontremos slo tejido seo y partes blandas estables y viables. En ese momento se inicia la Fase III
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FASE III, FASE DE RECONSTRUCCIN La Fase III comprende la reconstruccin del hueso y de las partes blandas cutneas e intraorales. El momento ideal para esto es a los 5-7 das, en este periodo todava estamos en la fase primaria de la cicatrizacin de la herida. En esta fase nos encontramos con los mismos retos que en los traumatismos cerrados, esto es conseguir forma y funcin, pero con la dificultad aadida de aportar los tejidos perdidos. En el tercio medio los defectos seos pueden ser reemplazados inmediatamente con injertos seos avasculares. Sin embargo en el tercio inferior las heridas se complican por existir prdida del recubrimiento intraoral, lo que hace difcil conseguir un sellado hermtico de la mucosa provocando dehiscencias, contaminacin y necrosis de los posibles injertos, sobre todo los mandibulares. En estas situaciones los colgajos microquirrgicos osteocutneos resultan imprescindibles. La combinacin de injertos seos avasculares con colgajos de partes blandas microquirrgicos, p. ej. fasciocutaneo radial o de omentum ,es una opcin defendida por algunos autores cuando el defecto seo mandibular es menor de 3-5 cms. En defectos mayores los colgajos seos microquirrgicos son en nuestra opinin la opcin ms adecuada. Una vez que la reconstruccin sea estable se pueden realizar revisiones secundarias, incluso bajo anestesia local, para eliminar tejido redundante o zonas cutneas con diferente textura y coloracin a la de la piel facial. Este protocolo de manejo de las heridas por arma de fuego hace hincapi en las ventajas de la reduccin y reconstruccin anatmica primaria de los pilares seos para mantener expandida la envoltura de tejidos blandos faciales. Las complicaciones se minimizan gracias a las revisiones quirrgicas sucesivas en las que se extirpa cualquier tejido necrtico y se previene la infeccin mediante irrigaciones copiosas, evacuacin y desbridamiento. Para conseguir esa reduccin y reconstruccin anatmica de los pilares seos es necesario hacer una exposicin amplia de los focos de fractura que convierten los fragmentos seos remanentes, al desperiostizarlos, en injertos seos. La supervivencia de esos fragmentos convertidos en injertos avasculares depende de la adecuada vascularizacin de los tejidos blandos que los recubren. Los excelentes resultados de la reconstruccin sea primaria, unido a la utilizacin de colgajos locales o regionales de tejidos blandos, no pueden ser igualados por los obtenidos con las reconstrucciones secundarias diferidas de tres a seis meses tras la herida.

6.5.1. ANESTESIA Como hemos hablado en estos pacientes se debe actuar como en cualquier otro paciente politraumatizado prestando especial atencin a la va area, a la circulacin y a la respiracin (protocolo ABC).
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6.5.2. MEDICACIN PERIOPERATORIA No difiere de cualquier otra urgencia de traumatologa facial. As la cobertura antibitica es obligatoria al tratarse de heridas contaminadas o infectadas. Asimismo el tratamiento antiinflamatorio y la analgesia intra y postoperatoria ocupan un lugar esencial. La reposicin de lquidos y fluidos para normalizar la perfusin sistmica y la diuresis debe tener siempre en cuenta la sospecha de dao neurolgico donde la disminucin simultnea del edema cerebral se convierte en otro factor teraputico clave. En estos pacientes, como constante debemos recordar el tratamiento psiquitrico de apoyo y los ansiolticos.
6.5.3. HOSPITALIZACIN En funcin del estado general, importancia de las lesiones y del dao asociado etc. Inicialmente el paciente ser ingresado en la UCI si las lesiones faciales o sistmicas lo requieren, con especial atencin a la monitorizacin neuroquirrgica. Posteriormente, una vez superada la urgencia vital se trasladar a planta donde se valorar la evolucin del paciente hasta el alta.
6.5.4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Curas de las lesiones de partes blandas y colgajos. Vigilancia de la vitalidad de los colgajos locales, pediculados o microquirrgicos. Antibioterapia y control de posibles infecciones secundarias por dehiscencias intraorales, comunicaciones orocervicales, orosinusal, etc.
- TAC de control para verificar la correcta alineacin y reduccin de fragmentos seos - Apoyo psicolgico - Higiene oral exhaustiva. Reposo relativo.
- Otros cuidados comunes a los politraumatizados faciales.
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7. RESULTADOS
7.1. Seguimiento
El seguimiento de estas lesiones se debe de llevar a cabo durante varios aos. La cicatrizacin definitiva de las partes blandas no tiene lugar hasta por lo menos seis meses, momento adecuado para valorar la aparicin de cicatrices inestticas, fibrosis y retracciones. En ese mismo momento se valoraran las posibles secuelas, consecuencia de la severidad de las lesiones iniciales, de demoras en el tratamiento (por riesgo vital, comorbilidad), de complicaciones propias de la ciruga, etc... El seguimiento psiquitrico y la reinsercin en la vida laboral, social y familiar es otro aspecto clave de la evolucin en el primer ao. El tratamiento de las secuelas tardas supone en muchas ocasiones encadenar cirugas menores, incluso con anestesia local o sedacin, o el establecimiento de un plan de tratamiento quirrgico con anestesia general destinado a minimizar el impacto de las secuelas en el rea maxilofacial. Para ello un diagnstico exacto y una anamnesis exhaustiva de la situacin del paciente nos ayudar a establecer sus necesidades. Podemos establecer objetivos de tratamiento puramente estticos con tcnicas de camuflaje o si las secuelas son severas decidirnos por tcnicas correctoras.

Cuando la situacin general del paciente se asemeja a la previa al traumatismo. Por ejemplo la ausencia de complicaciones neurolgicas, de los rganos de los sentidos o infecciosas graves.

Las heridas por arma de fuego por su amplia afectacin del esqueleto y las partes blandas faciales son traumatismos casi siempre acompaados de secuelas de distinta gravedad que alteran de forma irreversible la vida del paciente. Son traumatismos graves con muy alta supervivencia pero mucha morbilidad asociada.
8. INFORMACIN PARA LOS PACIENTES

Los pacientes, o sus familiares, debern estar informados de la severidad de las lesiones que suponen las heridas por arma de fuego, los riesgos de los procedimientos empleados para el tratamiento de estos traumatismos as como de la necesidad de tratamientos e intervenciones mltiples a lo largo de los meses posteriores. En todos los casos es imprescindible la firma de un consentimiento informado detallado y exhaustivo.
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Diagnstico de la patologa de la articulacin temporomandibular (ATM)

Pedro Quirs lvarez Florencio Monje Gil Eduardo Vzquez Salgueiro
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CONTENIDO
1. DEFINICIN DEL PROBLEMA ....................................................................... 269 2. REPERCUSIN SOCIAL. EPIDEMIOLOGA ...................................................... 269 3. GESTIN SANITARIA DEL PROBLEMA ............................................................ 269 4. OBJETIVOS DE LA GUA............................................................................... 269 5. ETIOLOGA ................................................................................................ 270 6. MEDIDAS PREVENTIVAS ............................................................................... 270 7. ENTIDADES CLNICAS................................................................................. 271 8. DIAGNSTICO.......................................................................................... 273 8.1. Historia clnica..................................................................................... 273 8.2. Exploracin ......................................................................................... 274 9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ..................................................................... 9.1. Radiologa convencional ....................................................................... 9.2. Gammagrafa conTc99 ......................................................................... 9.3. SPECT (single photon emission computed tomography) ............................... 9.4. Artografa ........................................................................................... 9.5. Artroscopia diagnstica, exploradora. Biopsia .......................................... 277 278 279 279 279 280
10. INFORMACIN PARA EL PACIENTE .............................................................. 280 11. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 282
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Captulo 19 Diagnstico de la patologa de la articulacin temporomandibular (ATM)
1. DEFINICIN DEL PROBLEMA

Bajo el trmino patologa de la articulacin temporomandibular (ATM) se engloban un gran nmero de trastornos, no slo de origen traumtico, neoplsico, autoinmune, infeccioso .... sino tambin los derivados de las alteraciones disfuncionales de su compleja estructura. La ATM presenta un papel fundamental en la masticacin, deglucin, fonacin y expresividad facial, que la hace indispensable tanto para las necesidades bsicas de alimentacin como para la vida de relacin social del paciente. Interviene en el desarrollo y crecimiento facial, tiene una importante representacin en el cortex sensorial, igual que el resto de estructuras faciales, y es un rea anatmica donde la patologa, con frecuencia, produce una gran incapacidad fsica con secuelas psicolgicas.
2. REPERCUSIN SOCIAL. EPIDEMIOLOGA

La patologa ms frecuente es la denominada disfuncin o trastorno interno de la ATM y de la musculatura masticatoria. Entidad muy frecuente, el 75% de la poblacin ha tenido algn signo a lo largo de su vida, y el 33% algn sntoma. Se estima una incidencia en nuestro medio de 18-39 casos nuevos por cada 100 personas y ao. Los signos aparecen por igual en ambos sexos. Sin embargo las mujeres tienen sntomas con una frecuencia 3 veces mayor, y la demanda de tratamiento es 9 veces mayor para ellas, posiblemente por una diferente percepcin del dolor. Tiene una incidencia mnima en la edad infantil. En Espaa, el 5% de la poblacin, 700.000 varones y 1.400.000 mujeres, requiere tratamiento, pero menos del 1% lo solicitan.
3. GESTIN SANITARIA DEL PROBLEMA

Hoy en da, el manejo de la patologa de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar, pudiendo intervenir cirujanos maxilofaciales, odontoestomatlogos, protsicos dentales, fisioterapeutas, psiclogos y, si es preciso, unidades del dolor.
4. OBJETIVOS DE LA GUA
4.1- Incrementar la concienciacin de los profesionales y pacientes sobre el problema sanitario de la patologa de la ATM. 4.2- Homogeneizar la actuacin de los profesionales ante este tipo de trastornos. Se aplica un especial nfasis en la exploracin clnica y pruebas complementarias. 4.3- Ayudar al profesional a la toma de decisiones, mejorando la calidad de la atencin ofrecida al paciente.
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5. ETIOLOGA
La disfuncin de la ATM es de naturaleza multifactorial, habindose postulado diferentes factores: - p redisponentes, como el estrs, ansiedad, artritis degenerativa, hbitos parafuncionales. Sobre ellos actuaran unos factores: iniciadores y perpetuadores, que produciran el desplazamiento discal y la incoordinacin tmporo-menisco-condilar, como son: sobrecarga funcional, traumatismos agudos, laxitud articular, aumento de la friccin articular, osteoartrosis. La osteoartrosis puede ser primaria, postraumtica o ser el estadio final de la disfuncin temporomandibular. Las fracturas de cndilo se suelen producir de forma indirecta, tras sufrir un traumatismo mandibular. Las causas ms frecuentes de anquilosis verdadera (intracapsular) son los traumatismos, en el mundo desarrollado, y las infecciones, en pases en vas de desarrollo. Debe diferenciarse de la pseudoanquilosis, extraarticular, y originada por hipertrofia de apfisis coronoides, fracturas del arco zigomtico, radioterapia, miositis osificante, etc. Respecto a la luxacin temporomandibular, la etiologa es multifactorial, con mltiples agentes predisponentes sobre los que acta algn factor precipitante, como traumatismos, apertura oral forzada, manipulaciones bajo anestesia general, etc. Producen sinovitis autoinmune la artritis reumatoide o la artritis crnica juvenil. La afectacin por gota y pseudogota causa un depsito de cristales intraarticulares. Se pueden originar artropatas infecciosas, en el seno de infecciones generalizadas, a partir de rganos vecinos, o bien por inoculacin directa. La agenesia e hipoplasia condilar pueden hallarse en el contexto de cuadros sindrmicos. La hipoplasia puede ser secundaria a traumatismos, infecciones, radioterapia, procesos autoinmunes, txicos, etc. La necrosis avascular es debida a causas muy diversas: sistmicas (infecciones, embolia grasa, enfermedad de Gaucher, situaciones de hipofibrinolisis o hipercoagulabilidad), y tambin locales (fracturas de cndilo, ciruga ortogntica, tratamiento ortodncico, disfuncin severa de la ATM).
6. MEDIDAS PREVENTIVAS
Respecto a la disfuncin de la ATM, al no conocerse claramente las causas, la prevencin primaria no es factible actualmente. Una vez hecho el diagnstico, s se puede frenar la progresin, por lo que la prevencin secundaria y terciaria s parece desarrollable a corto plazo.
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Ante patologa traumtica, es evidente que en deportes o actividades de riesgo se deben utilizar las protecciones adecuadas: mentoneras, protectores dentales, cascos integrales.. En las enfermedades autoinmunes, el tratamiento sistmico de la misma puede evitar o retrasar el progreso a nivel de la ATM.
No hay unanimidad entre los diferentes profesionales para clasificar la patologa de la ATM y estructuras relacionadas. Las diferentes clasificaciones pueden ser complementarias unas de otras. Presentamos una de ellas: - CLASIFICACIN DE LA ASTJS (American Society of Temporomandibular Joint Surgeons) DE LOS DESRDENES DE LA ATM Y ALTERACIONES MUSCULARES RELACIONADAS Patologa intraarticular, intracapsular. 1.- MENISCO a. Desplazamiento b. Deformidad c. Adherencias d. Degeneracin e. Lesin f. Perforacin g. Alteraciones del desarrollo 2.- INSERCIONES DISCALES a. Inflamacin b. Lesin: contusin, laceracin, hematoma. c. Perforacin d. Fibrosis e. Adherencias 3.- SINOVIAL a. Inflamacin/efusin b. Lesin c. Hipertrofia-hiperplasia sinovial d. Inflamacin granulomatosa e. Infeccin
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f. Artrtides g. Condromatosis sinovial h. Neoplasias 4.- FIBROCARTLAGO ARTICULAR a. Hipertrofia-hiperplasia b. Condromalacia: Fisura Fibrilacin Abrasin Erosin 5.- ALTERACIONES DEL CNDILO Y FOSA GLENOIDEA a. Osteoartritis, osteoartrosis. b. Necrosis avascular, osteonecrosis. c. Reabsorcin d. Hipertrofia e. Anquilosis fibrosa y sea f. Artropata implantaria g. Fractura/luxacin
Patologa extracapsular, extraarticular MUSCULOESQUELTICA, MASTICATORIA - Osea: mandbula, temporal, apfisis estiloides. - Alteraciones del desarrollo: hipoplasia, hipertrofia, malformacin, anquilosis. - Fracturas - Enfermedad metablica 1.- Enfermedades sistmicas inflamatorias (conectivopatas/ artrtides) 2.- Infecciones 3.- Displasias 4.- Neoplasias 5.- Alteraciones msculo-tendinosas
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6.- Alteraciones del desarrollo 7.- Lesiones 8.- Inflamacin 9.- Hipertrofia 10.- Atrofia 11.- Contractura, fibrosis 12.- Alteracin metablica 13.- Fibromialgia
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO 1.- Distrofia simptica refleja
8. DIAGNSTICO
El diagnstico inadecuado es frecuente y la principal causa de fracaso del tratamiento. Cuanto ms preciso sea el D, menos complejo y mas predecible ser el tratamiento.
8.1. Historia clnica

Junto con la exploracin, debe de efectuarse de forma sistemtica. Se deben de abordar unos tems, que podran ser: - Sntoma principal por el que acude el paciente: chasquidos, crepitacin, dolor, limitacin de la apertura oral . - Sntomas uni o bilaterales. - Nivel de dolor, segn VAS. Localizacin, duracin, evolucin. - Hbitos parafuncionales; - Accidentes y traumatismos crneo-crvico-faciales; infecciones. - Alteraciones del sueo. Factores posturales. - Antecedentes de aperturas prolongadas. - Episodios de bloqueo o luxacin mandibular. - Cefaleas, dolor cervical o dolor de dientes. - Cambios recientes en la oclusin.
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8.2. Exploracin
Valorar simetra facial. La palpacin puede evaluar la presencia de: - Tumefaccin, inflamacin. - Chasquidos o crepitacin. - Desplazamiento condilar. - Artritis. - Quistes. - Tumores. - Dolor de origen articular, que evidenciar: desplazamiento meniscal, degeneracin de la superficie articular o lesiones seas. Causas de ruidos articulares: desplazamiento meniscal, subluxacin condilar, hipermovilidad, alteraciones de forma o relieve de las superficies articulares, cuerpos libres intraarticulares, bridas o adherencias intracapsulares. La crepitacin normalmente se asocia con artropata degenerativa. Exploracin intraoral: Mxima apertura oral (MAO) indolora (normal: 35-44 mm). Laterodesviaciones (N: 5-10 mm). Protrusin (N: 5-10 mm). Desviacin de la lnea media con la MAO y protrusin. Tejidos blandos; lnea alba y borde lateral de lengua, lesiones intraorales. Oclusin, gua canina, incisal..., interferencias oclusales, caries, ausencia de dientes, dientes incluidos. Estado de prtesis y restauraciones. Exploracin neuromuscular: Pares craneales, ojos, odo. Musculatura masticadora y cervical, valorar si hay dolor directo o reflejado. Presencia de contracturas, puntos gatillo, bloqueos anestsicos. Columna cervical. Vamos a comentar a continuacin las peculiaridades de las patologas ms frecuentes.
DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR Dolor periarticular bien localizado, responde a la palpacin manual y manipulacin funcional. Un disco adelantado suele limitar la traslacin del cndilo, produciendo una asimetra en la apertura, que se corrige si se captura el menisco (desplazamiento con reduccin). Si tambin ocurre en el cierre (clic recproco), suele indicar una posicin fija del menisco, adelanta-
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do. En desplazamientos de larga evolucin, suele desaparecer el clic de apertura, limitndose la misma (desplazamiento sin reduccin). En un ao, ms de dos tercios de los pacientes suelen recuperar su apertura oral (desplazamiento sin reduccin crnico), as como disminuir el cuadro doloroso. Es una patologa que a medida que evoluciona adquiere un silencio sintomtico, pudiendo en fases finales reaparecer la clnica en forma de cuadro osteoartrtico/osteoartrosis. No hay evidencia de que la disfuncin sea siempre progresiva. Debe diferenciarse, sobre todo, de trastornos musculares, como el dolor miofascial y la fibromialgia. -Lesin de los ligamentos. Aparece dolor intermitentemente. Es tpica la interferencia del disco durante los movimientos mandibulares. La oclusin es normal. Si el deterioro es definitivo, los movimientos son descoordinados e indoloros. -Retrodiscitis. Suele aparecer maloclusin aguda. El dolor es intermitente, se acenta con la mxima intercuspidacin, excursin homolateral forzada y la intrusin del cndilo. Disminuye al morder contra un separador en el lado afecto. La protrusin contra resistencia no produce dolor. -Inflamacin capsular (sinovitis y capsulitis ). Puede inducir maloclusin aguda. Inflamacin fluctuante y palpable, con sensibilidad a la palpacin directa del cndilo, que se acenta con la traslacin, protrusin y excursiones contralaterales. El dolor no aumenta al apretar los dientes, ni vara al morder un separador. Hay un movimiento mandibular restringido. En formas crnicas se alteran los movimientos y aparecen ruidos articulares.
ARTROPATA DEGENERATIVA. OSTEOARTROSIS-OSTEOARTRITIS Inicialmente indoloro. Limitacin funcional, crepitacin y maloclusin. Cuando se expone el tejido seo, aparece dolor. Se percibe como sordo, ardiente, aumenta con la oclusin y con la presin y friccin de las superficies articulares. Una vez producidos los cambios adaptativos y estabilizadas las estructuras articulares, el trastorno se denomina osteoartrosis. La artralgia aguda puede inducir co-contraccin protectora muscular, incluso bilateralmente. Si la co-contraccin es prolongada puede desarrollarse irritacin muscular local, que si es persistente, puede volverse inflamatoria y dolorosa, induciendo co-contraccin continua y dolor muscular cclico. Si una artralgia se hace continua aparecer : dolor referido (p ej cefalea) e hiperalgesia secundaria (reas de sensibilidad profunda a la palpacin)
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ARTRITIS TRAUMTICA Clnica similar. La anamnesis suele hallar el proceso desencadenante.
FRACTURA DE CNDILO Dolor y tumefaccin preauricular. Limitacin de la apertura, con desviacin al lado enfermo. Maloclusin.
ANQUILOSIS Suele ser indolora. Limitacin de la apertura oral con laterodesviacin al lado afecto. Si el tejido cicatricial se daa por exigencia funcional, aparecern sntomas de artritis inflamatoria aguda.
ARTROPATAS AUTOINMUNES Y REACTIVAS Dolor, crepitacin y limitacin funcional progresiva. En estados avanzados produce maloclusin y anquilosis. Precisan de una exploracin sistmica exhaustiva y valoracin analtica y radiolgica general.
ARTROPATAS METABLICAS Clnica similar al resto de artritis inflamatorias.
ARTRITIS INFECCIOSA Dolor articular intenso, pulstil. Tumefaccin preauricular. Trismus. Adenopatas cervicales. Sntomas generales.
NECROSIS AVASCULAR CONDLEA Dolor refractario al tratamiento. Chasquidos y crepitacin. Si colapso seo, aparecer asimetra facial, maloclusin, retrognatia.
TUMORES Indoloros al principio, producen inmovilizacin lenta y progresiva de la ATM. La clnica y radiologa inicialmente puede sugerir anquilosis. - Benignos, Osteocondroma. Son los ms frecuentes. Clnica inespecfica, con dolor, limitacin funcional y maloclusin.
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- Malignos. Muy raros. Tumefaccin, trismus. Paresia, parestesias. Hipoacusia, vrtigo.
AGENESIA, HIPOPLASIA CONDILAR Asimetra facial. Maloclusin, desviacin mandibular al lado afecto. Pueden desarrollar anquilosis.
HIPERPLASIA CONDILAR Asimetra facial. Mordida abierta posterior ipsilateral. Desarrollo durante la pubertad.
ELONGACIN HEMIMANDIBULAR Desviacin contralateral del mentn y lnea media incisal. Morfologa mandibular conservada.
HIPERPLASIA HEMIMANDIBULAR Sobrecrecimiento en altura del cuerpo mandibular, con signo del hachazo a nivel sinfisario. No hay desviacin de la lnea media.
LUXACIN TEMPOROMANDIBULAR El paciente acude por incapacidad de cerrar la boca, en la posicin de apertura mxima. En ocasiones tiene antecedentes similares, con autorreduccin. Dolor intenso ante cualquier intento de movilizacin, con contractura muscular. Si presenta una apertura submxima deber diferenciarse del bloqueo abierto y de fractura.
LUXACIN RECIDIVANTE. HIPERLAXITUD ARTICULAR Mxima apertura por encima de 45 mm., indolora. La traslacin condilar lleva a ste por delante de la eminencia. La autorreduccin es la norma. Suele asociar ruidos articulares.
9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La informacin que obtengamos de las pruebas de imagen debe contribuir al diagnstico e influir en la eleccin del tratamiento. Las indicaciones son: distinguir artropatas primarias de trastornos funcionales. Identificar cambios adaptativos. Describir la interrelacin menisco-condilar.
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Respecto a la disfuncin temporomandibular: casi todos los problemas funcionales articulares pueden ser diagnosticados clnicamente; si hay sntomas articulares y las pruebas lo confirman, stas pueden no influenciar en el tratamiento; si las imgenes muestran cambios de la normalidad pero no hay sntomas, no es preciso tratarlos.
9.1. Radiologa convencional:

9.1.1. Radiografa panormica Constituye la nica prueba necesaria para muchos pacientes. Evidencia cambios degenerativos avanzados del cndilo y lesiones como quistes, tumores, osteomielitis y trastornos del desarrollo. Puede identificar fracturas y luxaciones. Es de eleccin para: - Confirmar posibles cambios seos degenerativos. - Diagnstico de patologas no sospechadas. - Estadiar procesos patolgicos. - Evaluar efectividad del tratamiento
9.1.2. Tomografa convencional Puede evaluar todas las zonas de la articulacin. Aunque histolgicamente las lesiones son ms frecuentes en la porcin temporal, la lesin radiolgica se diagnostica con ms frecuencia en el cndilo.
9.1.3. TAC Se utiliza para el diagnstico de fracturas, anquilosis y tumores, as como valoracin de cuadros degenerativos seos. Puede detectar la remodelacin de superficies articulares, con excelentes detalles seos.
9.1.4. TAC-3D Es til para cualquier enfermedad que curse con hipoplasia articular o mandibular, para valorar la reconstruccin quirrgica, vectores de distraccin o tamao del injerto. Tambin se utiliza en fracturas de cndilo.
9.1.5. Resonancia magntica (RMN) Es la tcnica de eleccin para valorar la disfuncin de ATM. Tambin est indicada para la evaluacin de lesiones tumorales y pseudotumorales desarrolladas a partir de tejidos blandos.
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Evaluacin de las imgenes de RMN: - Desplazamiento discal, tanto en boca abierta como cerrada. - Reduccin discal. - Morfologa de la pars posterior. - Adaptacin o fibrosis de la zona bilaminar. - Desplazamiento del cndilo. - Presencia de exudado. - Deformidades en fosa-cndilo;
9.2. Gammagrafa conTc99

Muy sensible para el D de hiperplasia condilar, trastornos inflamatorios, artrtides, y metstasis seas, aunque no es especfica. Puede definir mejor la extensin de la enfermedad que otras tcnicas.
9.3. SPECT (single photon emission computed tomography)

Puede ser til para descartar enfermedad sea, investigar la presencia de patologa unio bilateral, estadiaje de procesos patolgicos, control de procesos reparativos y dolor de origen desconocido.
9.4. Artrografa
Valorar el componente no seo de la ATM. Puede evidenciar perforaciones meniscales. Muy poco utilizada.
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9.5. Artroscopia diagnstica, exploradora. Biopsia

Es un procedimiento mnimamente invasivo que permite la visualizacin de cambios patolgicos que con el TAC o la RMN no podan ser detectados: sinovitis, adherencias, perforacin meniscal, alteraciones de la superficie articular, cuerpos libres articulares, roofing, elongacin del ligamento posterior... as como estadiar cada caso y plantearse el anlisis del lquido sinovial, as como la toma de muestras tisulares, que de otra manera debera efectuarse mediante abordaje abierto. Estadios de Wilkes-Bronstein. Correlaciona los hallazgos clnicos y radiolgicos con los hallazgos artroscpicos. - Estadio I. Inicial. Clic recproco, indoloro. RMN: desplazamiento discal, con reduccin. Artroscopia: Roofing del 80% en boca cerrada y del 100% en boca abierta. Elongacin incipiente de la zona bilaminar. Sinovial y resto normal. - Estadio II. Inicial-intermedio. Chasquido ms intenso y tardo en la apertura. Bloqueos y algias ocasionales. RMN: desplazamiento con reduccin, engrosamiento de la banda posterior. Artroscopia: Roofing del 50% en boca cerrada y del 100% en boca abierta. Elongacin de la zona bilaminar. Sinovitis adhesiva. - Estadio III: Intermedio. Mayor n de episodios de bloqueo. Dolor ms intenso y frecuente. RMN: deformidad articular evidente. Artroscopia: Roofing del 5% en boca cerrada y del 15% en boca abierta. Elongacin importante de la zona bilaminar. Condromalacia de grados I, II III. Adherencias visibles. Sinovitis prominente. - Estadio IV: Intermedio-avanzado. Dolor crnico, variable. Cefaleas. Limitacin del movimiento en fases irregulares. RMN y TAC: evidencia de cambios seos levesmoderados. Art roscopia: Hialinizacin o metaplasia de la banda posterior. Condromalacia de grados III-IV. - Estadio V: Avanzado. Empeoramiento progresivo de la funcin. Crepitantes articulares. RMN: gran deformidad anatmica del disco. TAC: signos degenerativos, esclerosis subcondral, geodas, osteofitos. Artroscopia: Fibrilacin o perforacin meniscal. Condromalacia grado IV. Adherencias fibrosas generalizadas y pseudowalls. Sinovitis avanzada. Las pruebas de laboratorio son necesarias si se sospecha un trastorno metablico o autoinmune.
10. INFORMACIN PARA EL PACIENTE

La articulacin temporomandibular (ATM) le permite actividades como: abrir y cerrar la boca, masticar, hablar, tragar los alimentos, etc. Los trastornos ms frecuentes de la ATM suelen ser de 3 tipos: 1. Inflamatorios, como la artritis.
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2.- Disfuncin articular, el menisco, una almohadilla que se coloca normalmente entre la mandbula y el crneo, se halla desplazado. 3.- Dolor muscular, como el dolor miofascial, que afecta la movilidad de la mandbula , as como tambin puede localizarse en el cuello y los hombros. Cules son los sntomas de un problema articular? Suelen producir dolor en la mandbula y en los msculos vecinos, limitando la expresividad facial, el habla, la masticacin y deglucin. Tambin puede producir dolor en otras partes de la cara, cefaleas, en el odo, as como a nivel del cuello, hombros o espalda. Episodios de bloqueo, incapacidad de abrir o cerrar la boca. Limitacin o molestias al intentar una apertura bucal normal. Ruidos en la articulacin. Cambios en la forma de morder. Todava no se conocen bien las causas que producen las alteraciones de la articulacin, pudiendo ser el resultado de una combinacin de mltiples factores. En ocasiones se desencadenan tras realizar algunos procedimientos dentales, u operaciones con anestesia general. Otras veces tras sufrir traumatismos. Hbitos como masticar chicle, rechinar los dientes o apretarlos con fuerza pueden estar asociados. Tocar ciertos instrumentos de msica, como el violn, o posiciones forzadas en el puesto de trabajo, pueden asimismo estar implicados. Enfermedades como la artritis y artrosis, conocidas por afectar a otras articulaciones del organismo, tambin pueden afectar a la articulacin de la mandbula. Su mdico tomar nota de las molestias que refiera, realizar una historia clnica y puede que solicite alguna prueba complementaria: radiografas, resonancia, etc. Inicialmente se deben descartar una serie de enfermedades como causantes de sus sntomas. Una vez comprobado esto, se le explicar la naturaleza de su trastorno y si puede ser conveniente algn tipo de tratamiento. Se sabe que muchas personas con alteraciones de la ATM no necesitan ningn tratamiento. Frecuentemente hay ciertas instrucciones que sern tiles, como: evitar aperturas bucales excesivas, no tomar alimentos duros ni excesivamente grandes, realizar regularmente ejercicios con la mandbula, aplicar fro o calor en la zona, efectuar ejercicios de relajacin o tomar analgsicos de forma controlada. Se le pueden proponer ciertos tratamientos, como el uso de una frula de relajacin, que puede aliviar el dolor de la articulacin o de los msculos. Hay otros tratamientos, como la artrocentesis, artroscopia o el abordaje abierto de la articulacin, que su mdico considerar si le pueden ser de utilidad.
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Artrocentesis delabiales Frenillos la articulacin temporomandibular

Rafael Martn-Granizo Lpez Eduardo Vzquez Salgueiro Jos Luis Cebrin Carretero
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social................................................................................ 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................. 2. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 2.1. Factores que afectan la decisin teraputica. ............................................ 2.2. Indicaciones de la artrocentesis .............................................................. 2.3. Contraindicaciones de la artrocentesis ..................................................... 2.4. Objetivos teraputicos........................................................................... 2.5. Posibilidades teraputicas ...................................................................... 2.6. Manejo perioperatorio .......................................................................... 3. RESULTADOS.............................................................................................. 3.1. Seguimiento. ....................................................................................... 3.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 3.3. Indicadores de resultado desfavorable. .................................................... 285 285 285 285 285 286 286 286 287 287 288 291 292 292 292 292
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Captulo 20 Artrocentesis de la articulacin temporomandibular
1. INTRODUCCIN
El objetivo de la artrocentesis de la ATM es, por un lado, eliminar las adherencias y elevada viscosidad existentes en el espacio articular superior con el fin de aumentar la movilidad discal y eliminar el bloqueo articular que se produce en algunos procesos patolgicos de esta articulacin, y por otro lado, la eliminacin de mediadores histoqumicos de la inflamacin y el dolor. La utilidad principal de la artrocentesis se centra en el sndrome de desarreglos internos o sndrome de disfuncin tmporomandibular (SDTM). El SDTM implica un desarreglo en el funcionamiento intraarticular del complejo disco-fosa. Se caracteriza por una anormal actividad del disco articular, el cual puede desplazarse anteriormente seguido de un reposicionamiento al cerrar la boca (DDAcR), o sin reduccin (DDAsR), pudiendo producir en este ltimo caso un bloqueo durante la apertura oral, el cual puede ser agudo (menos de 1 mes de evolucin), subagudo (de 1 a 3 meses) o crnico (ms de 3 meses).

Hasta el 40% de la poblacin tiene durante su vida algn sntoma de patologa de la ATM: dolor, chasquidos articulares o bloqueos. El SDTM afecta en una relacin 9:1 a mujeres ms frecuentemente que a varones. Los nios apenas tienen patologa de esta articulacin. Afecta con mayor frecuencia a pacientes en la segunda y tercera dcadas de la vida, existiendo otro pico de incidencia en mujeres mayores de 50 aos en forma de artrosis de la ATM. De los pacientes con SDTM tan solo el 5% requieren algn tipo de tratamiento quirrgico y la mayora se resuelven con tratamiento conservador.

El tratamiento de la patologa de la ATM y concretamente del SDTM solamente puede ser llevado a cabo de manera adecuada mediante un manejo teraputico multidisciplinario. El equipo encargado de llevar a cabo estos tratamientos debe estar encabezado por un odontlogo-estomatlogo y un cirujano oral y maxilofacial que determinar los casos que requieran tratamiento quirrgico y que trabajarn coordinadamente en el caso desde la primera visita hasta el alta del paciente. Entre sus funciones se incluye la de incorporar al tratamiento a otros especialistas que consideren necesario en cada caso, como ortodoncistas, fisioterapeutas, psiclogos o protsicos dentales

- Ayudar al profesional a la hora de tomar decisiones clnicas. - Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes.
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- Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre su patologa. - Homogeneizar la actuacin de los profesionales ante este tipo de enfermedades.
Patologa sistmica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecer complicaciones de manejo anestsico, durante y despus de la intervencin. Los pacientes deben ser normalmente grados ASA 1 o 2 en el momento de la ciruga. Condiciones locales y/o sistmicas que puedan comprometer la hemostasia durante o despus de la ciruga. Factores anatmicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad. Secuelas de cirugas o lesiones previas. Discapacidad mental y/o fsica. Falta de cooperacin del paciente. Capacidad de entendimiento del paciente y acompaantes de su problema y su correccin. Patologa dentaria preexistente. Compromiso funcional del habla. Estado psicolgico desfavorable. Severidad de la deformidad presente. Inadecuada planificacin teraputica.
2.2. Indicaciones de la artrocentesis

Bloqueo discal agudo de la ATM a la apertura (closed lock) (desplazamiento anterior sin reduccin con la apertura bucal, de menos de 1 mes de evolucin) que no responde a manipulacin pasiva mandibular ni a tratamiento conservador. Bloqueo discal de la ATM al cierre (open lock). Bloqueo discal subagudo de la ATM (entre 1 y 3 meses de evolucin) que no responda a tratamiento conservador. Sndrome de disco articular adherido (stuck syndrome), tambin denominado fenmeno de disco anclado (anchored disk phenomenon) diagnosticado mediante RM. Traumatismos de la ATM con dolor crnico persistente y capsulitis (whyplash).
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Algunos casos de enfermedad articular degenerativa dolorosa (osteoartrosis) que no responda a tratamiento conservador. Artropatas inflamatorias (artritis reumatoide, artritis crnica juvenil, esclerodermia, etc.) o metablicas (hiperuricemia, condrocalcinosis, etc.) con clnica dolorosa. Pacientes que rechazan la artroscopia o que no pueden ser sometidos a un procedimiento con anestesia general.
2.3. Contrandicaciones de la artrocentesis

Absolutas: Patologa psicgena Patologa artrognica (anquilosis) Patologa infecciosa regional (dermatitis) Patologa regional tumoral. Relativas: enfermedad psiquitrica que explique la patologa de la ATM as como otras situaciones mdicas y psicolgicas individuales para cada paciente (embarazo, radio-quimioterapia, inmunodepresin, etc.) e inflamacin aguda de la cpsula articular.

Objetivos generales Normalizar la funcin de las estructuras de la ATM. Eliminar la sintomatologa potencialmente atribuible a la patologa articular. Optimizar la salud futura de las estructuras oro-faciales. Disminuir el dolor. Mejorar la apertura de la boca por encima de 35 mm. Normalizar la dieta. Normalizar el lenguaje. Conseguir resultados estables a largo plazo. Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento. Satisfacer las expectativas del paciente. Reducir el tiempo total de tratamiento. Emplear los recursos disponibles de la formas ms eficiente posible.
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Objetivos del lavado articular Eliminacin de sustancias inflamatorias: -Mediadores inflamatorios: interleukinas,TNF-alfa, MMP -Protenas proinflamatorias: haptoglobina, C3, IgG, IgM,ceruloplasmina -Productos degenerativos: keratn sulfato, radical frrico Eliminacin de los mediadores del dolor: - Prostaglandinas, prostaciclinas. - Bradiquininas, leucotrienos. Distensin cpsulo-ligamentosa Facilita la eliminacin de posibles derrames intraarticulares

2.5.1. Evaluacin preliminar - Estudio general de salud. - Evaluacin clnica de la regin dentofacial, incluyendo la va aerodigestiva superior, la esttica de los tejidos blandos faciales y la funcin de las estructuras orofaciales. - Evaluacin oclusal. - Evaluacin de la funcionalidad mandibular. - Otros estudios de imagen: OPG, TC, SPECT, MR, segn cada caso. - Evaluacin psicolgica / psiquitrica.
2.5.2. Tratamiento prequirrgico - Dieta blanda. - Relajantes musculares. - Calor local. - Fisioterapia mandibular. - Fruloterapia (frulas de relajacin o reposicionadoras, dependiendo de cada caso). - Control del estrs.
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2.5.3. Material necesario para la artrocentesis Cnula de artrocentesis (cnula de doble va de Shepard), o dos agujas im. o dos Abbocath de 16G, bien independientes o unidos en forma de Y. Cinco ml. de anestsico local (Bupivacaina al 0.5% o Lidocana al 2% * adrenalina 1:100.000). Jeringa de infiltracin de 10 ml. y agujas de puncin intramuscular y de insulina. Jeringa de cono de 50 ml. Paos estriles, esparadrapo, gasas estriles y solucin antisptica (povidona yodada). Suero Ringer lactato (al menos 150 ml.). Rotulador o tinta, y regla mtrica. Dos boles o bateas.
2.5.4. Tcnica quirrgica de la artrocentesis Preparacin del paciente y del campo quirrgico, pudiendo llevarse a cabo en el silln dental o en una camilla No es necesario rasurar la patilla. Despus, se colocarn dos esparadrapos anchos por encima y por detrs de la oreja (vendaje de Machado). Limpiar el campo quirrgico con una solucin antisptica, previa colocacin de un algodn o trozo de gasa en el CAE para evitar la entrada de lquido. Trazado con tinta de las referencias anatmicas: la lnea de Holmlund y Hellsing que une el trago con el canto externo del ojo es una referencia vlida. Tarro describi el punto de puncin para la va psterolateral de introduccin de la cnula a 10 mm por delante del trago y 2 mm bajo la lnea canto-trago (punto A); la va lateral (de drenaje) est 20 mm por delante del trago y 7 mm bajo la lnea (punto B), siendo necesario puncionar en este punto slo cuando se emplee la tcnica de doble puncin. Infiltrar inicialmente el nervio aurculotemporal, la piel y los tejidos blandos con la aguja fina (de insulina) sin penetrar en la articulacin, utilizando un anestsico local con vasoconstrictor para evitar el sangrado durante la introduccin del trcar; no infiltrar con ms de 1 ml. para evitar la paresia del ramus frontal. Se penetra la cpsula de la ATM con la aguja intramuscular instilando 2 ml de anestsico local o de suero (si se quiere obtener una muestra de lquido sinovial para analizar) para distender la articulacin y que sea ms fcil introducir la cnula. Se comprueba que se ha entrado en la articulacin ya que al instilar se nota una resistencia y se observa un efecto de mbolo hacia atrs del pistn de la jeringa. Se retira entonces la aguja sin dejar de instilar, con el fin de que la ATM permanezca distendida.
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Con la boca del paciente en mxima apertura se dirige la aguja en un ngulo de 45 de atrs adelante y de abajo arriba con suaves movimientos rotatorios de la mueca hasta palpar con la punta del trcar el reborde de la fosa articular. Este punto suele encontrase a unos 15 mm de la piel. Nunca se debe introducir ningn instrumento en la articulacin sin visin directa a ms profundidad de 25 mm, por ello la cnula milimetrada es muy til. Se comprueba la buena salida de lquido con el resto de anestsico que tenamos en la jeringa de 10 ml. A partir de entonces se conecta la jeringa de 50 ml. y se realiza un lavado constante con suero Ringer lactato con el fin de distender la articulacin. Con una primera jeringa de 50 ml. simplemente lavamos y con la segunda y tercera a la vez se llevan a cabo movimientos mandibulares de apertura y laterotrusiones activas por parte del paciente, as como tcnicas pasivas de distraccin en los planos vertical, sagital y transversal, con el fin de movilizar el disco, distender el sistema cpsulo-ligamentoso y favorecer el drenaje.
2.5.5. Procedimientos asociados - Inyeccin de sustancias: morfina, corticoesteroides, hialuronato sdico - Movilizacin mandibular activa y pasiva.
2.5.6. Fisioterapia postoperatoria - Ejercicios con tope mandibular en mxima apertura: tener la boca abierta con tope colocado durante 3 minutos cada hora los 3 primeros das. - Luego, movimientos de mxima apertura, activos y pasivos con los dedos, y movimientos de lateralidad activa durante 1 mes ms.
2.5.7. Complicaciones potenciales de la artrocentesis Extravasacin del lquido de irrigacin (la ms frecuente) Lesin de las ramas del nervio facial (paresia motora temporal), sobre todo de la rama frontal debido al agente anestsico local Lesin del nervio aurculotemporal (disestesia sensitiva) Lesin de la arteria y vena temporal superficial (hemorragia) Lesin iatrognica del fibrocartlago articular Laceracin-hematoma del conducto auditivo externo Perforacin de la membrana timpnica y lesin del odo medio Introduccin del trcar en la fosa craneal y rotura de instrumentos intraarticulares
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Infeccin en los lugares de puncin e infeccin intraarticular

2.6.1. Anestesia - Anestesia local. - Sedacin si precisa - Infiltracin con anestsico local y vasoconstrictor.
2.6.2. Medicacin perioperatoria La medicacin prescrita puede variar en funcin de protocolos individuales u hospitalarios, y en pacientes especficos, pero generalmente incluirn: Antiinflamatorios no esteroideos, para reducir dolor y tumefaccin durante los dos primeros das. Analgesia postoperatoria si dolor 1 semana. Relajantes musculares durante 15 das. Ansiolticos si precisa. Meticulosa higiene oral en el periodo postoperatorio. Enjuagues con antispticos orales.
2.6.3. Hospitalizacin Procedimiento ambulante si es con anestesia local.
2.6.4. Cuidados postoperatorios Dieta turmix 7 das, y blanda al menos 1 mes. Frula oclusal nocturna si la tena previa 1 semana despus (sobre todo en casos de bruxismo) Confeccionar frula si no la tena previamente a las 2-3 semanas cuando la apertura de la boca sea adecuada. Hielo local el da de la ciruga. Calor local (seco o hmedo segn el caso) el da despus y mientras dure la fisioterapia. Control del estrs.
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3. RESULTADOS
3.1. Seguimiento
- Revisiones peridicas en el postoperatorio del paciente. - Revisiones al mes y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorio.

Ausencia de complicaciones intra o postoperatorias inesperadas. Obtencin de los objetivos teraputicos prefijados: - Funcin mandibular correcta: apertura mandibular por encima de 35 mm. - Adecuada oclusin dentaria. - Disminucin significativa del dolor. - Prevencin de potencial desarrollo posterior de patologa. - Estabilidad de resultados. - Mnima morbilidad. - Finalizacin del tratamiento en el tiempo planeado. - Satisfaccin de las expectativas del paciente.

Complicaciones intra o postoperatorias: - Hemorragia. - Lesin inesperada de estructuras anatmicas. - Complicaciones mdicas de la ciruga o de la anestesia. - Tumefaccin facial severa persistente o dolor persistente. - Infeccin local. Fracaso en la obtencin de los objetivos teraputicos previstos: - Compromiso funcional en relacin a: - Movimientos mandibulares. - Masticacin. - Apertura oral. - Fonacin.
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- Predisposicin a desarrollar patologa en el futuro. - Morbilidad inaceptable a largo plazo: - Lesiones dentarias. - Lesin nerviosa. - Duracin excesiva del tratamiento. - Insatisfaccin del paciente con el resultado. - Persistencia de inestabilidad psico-social.

La patologa de la ATM requiere un tratamiento multidisciplinario que debe ser dirigido de forma coordinada por un odontlogo y un cirujano oral y maxilofacial. En casos determinados puede ser precisa la participacin de otros especialistas tanto del campo de la Medicina, como de la Odontologa, e incluso de otras ciencias de la salud como el fisioterapeuta, el psiclogo o el protsico dental. El objetivo es una mejora funcional (de la funcin de la articulacin temporomandibular), disminuyendo el dolor, los chasquidos y bloqueos y mejorando la dieta, el habla y los movimientos mandibulares. La artrocentesis en un procedimiento mnimamente invasivo que se realiza bajo anestesia local sin dejar cicatrices. Consiste en lavar la ATM por dentro desde fuera mediante una o dos agujas. Es una tcnica sencilla, corta en duracin y segura. No es necesario ingresar. El periodo de reposo laboral habitualmente no supera la semana. Hay que realizar unos adecuados ejercicios mandibulares tras la ciruga asociado a una dieta blanda. Son necesarias revisiones peridicas. Los estudios practicados revelan que el ndice de satisfaccin de los pacientes y sus familiares es muy alto, por lo que se considera un tratamiento con una relacin beneficio-riesgo claramente favorable y una muy escasa morbi-mortalidad.
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Ciruga abierta de la articulacin Frenillos labiales temporomandibular (ATM)

Florencio Monje Gil Jos Luis Cebrin Carretero Manuel Acosta Feria
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 299 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 299 1.2. Repercusin social................................................................................ 299 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 299 1.4. Objetivos de la Gua Prctica Clnica...................................................... 300 2. PREVENCIN ............................................................................................ 300 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 300 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 300 3. CLNICA.................................................................................................... 301 4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 301 5. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 302 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 302 6.1. Factores que afectan la decisin teraputica ............................................. 302 6.2. Indicaciones de la Ciruga Abierta de la ATM .......................................... 303 6.3. Contraindicaciones de la Ciruga Abierta de la ATM ................................. 303 6.4. Objetivos teraputicos........................................................................... 304 6.5. Posibilidades teraputicas ...................................................................... 304 6.6. Manejo perioperatorio .......................................................................... 307 7. RESULTADOS.............................................................................................. 308 7.1. Seguimiento ........................................................................................ 308 7.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 308 7.3. Indicadores de resultado desfavorable ..................................................... 309 8. INFORMACIN PARA PACIENTES ................................................................ 309 9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 310
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Captulo 21 Ciruga abierta de la articulacin temporomandibular (ATM)
1. INTRODUCCIN
La articulacin temporomandibular (ATM) es una articulacin especial y compleja dentro del organismo, ya que es la nica de la economa que funciona de manera simultnea en ambos lados. Adems, es la que ms movimientos realiza a lo largo de la vida, ya que al masticar, hablar e incluso respirar existe una actividad mecnica en su interior, con complejos movimientos de apertura, laterales, protusivos y combinados. Tambin est sujeta a importantes cargas articulares pues la musculatura masticatoria (maseteros, temporales y pterigoideos) es una de las ms potentes del organismo, a la influencia de la oclusin dentaria, a hbitos parafuncionales (bruxismo...), problemas psicolgicos, traumatismos y otros. La patologa de la articulacin temporomandibular (ATM) es muy variada. Puede ser dividida en dos grandes grupos: el dolor miofascial (sndrome miofascial-SMF) y la patologa intraarticular propiamente dicha que incluye trastornos del desarrollo (hiper-hipoplasias), tumores, anquilosis, enfermedades degenerativas (osteoartrosis) e inflamatorias (artritis reumatoide, esclerodermia). Tambin dentro de sta se encuentra el sndrome de desarreglos internos o sndrome de disfuncin tmporomandibular (SDTM). El SDTM implica un desarreglo en el funcionamiento intraarticular del complejo disco-fosa. Se caracteriza por una anormal actividad del disco articular, el cual puede desplazarse anteriormente seguido de un reposicionamiento al cerrar la boca (DDAcR), o sin reduccin (DDAsR), pudiendo producir en este ltimo caso un bloqueo durante la apertura oral, el cual puede ser agudo (menos de 1 mes de evolucin), subagudo (de 1 a 3 meses) o crnico (ms de 3 meses).

Hasta el 40% de la poblacin tiene durante su vida algn sntoma de patologa de la ATM: dolor, chasquidos articulares o bloqueos. El SDTM afecta en una relacin 9:1 a mujeres ms frecuentemente que a varones. Los nios apenas tienen patologa de esta articulacin. Afecta con mayor frecuencia a pacientes en la segunda y tercera dcadas de la vida, existiendo otro pico de incidencia en mujeres mayores de 50 aos en forma de artrosis de la ATM. De los pacientes con SDTM tan solo el 5% requieren algn tipo de tratamiento quirrgico y la mayora se resuelven con tratamiento conservador.

El tratamiento de la patologa de la ATM y concretamente del SDTM solamente puede ser llevado a cabo de manera adecuada mediante un manejo teraputico multidisciplinario. El equipo encargado de llevar a cabo estos tratamientos debe estar encabezado por un odontlogo-estomatlogo y un cirujano oral y maxilofacial que determinar los casos que requieran tratamiento quirrgico y que trabajarn coordinadamente en el caso desde la primera visita hasta el alta del paciente. Entre sus funciones se incluye la de incorporar al tratamiento a otros
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especialistas que consideren necesario en cada caso, como ortodoncistas, fisioterapeutas, psiclogos o protsicos dentales

- Ayudar al profesional a la hora de tomar decisiones clnicas. - Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes. - Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre su patologa. - Homogeneizar la actuacin de los profesionales ante este tipo de enfermedades.
2. PREVENCIN
Los factores implicados son: Hbitos parafuncionales (bruxismo, chupeteo, onicofagia) Estrs Trastornos psicolgicos y psiquitricos Macrotraumatismos (fracturas) Microtraumatismos (sndrome del latigazo o whyplash) Enfermedades degenerativas (osteoartrosis) Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, esclerodermia, espondilitis anquilopoytica, ACJ, enf. de Still). Maloclusin dentaria Alteraciones del desarrollo (Sndrome del primer arco) Factores genticos Sexo femenino

Eliminar hbitos predisponentes (parafunciones). Control del estrs. Controles peridicos por el odontlogo y el cirujano oral y maxilofacial.
300
3. CLNICA
Clnicamente, la patologa de la ATM se caracteriza por los siguientes signos y sntomas: Dolor localizado en Articulacin Temporomandibular que aumenta en funcin y que, a veces, se irradia. Dolor al masticar. Chasquidos articulares al abrir o cerrar la boca. Crepitacin Bloqueos mandibulares de apertura o cierre. Limitacin de la apertura de la boca y sus movimientos laterales o protusivos. Apretamiento nocturno (en casos de bruxismo). Otalgia refleja. Maloclusin de los dientes(mordida abierta uni o bilateral,o mordida cruzada) Asimetra facial por crecimiento anormal del cndilo
4. DIAGNSTICO
Anlisis facial. Exploracin intraoral. Estudio de los movimientos mandibulares (apertura, lateralidades y protrusiva) Pruebas de carga articular Palpacin muscular Estudios radiolgicos complementarios: Radiografa panormica de los maxilares. Teleradiografa facial de perfil. Tomografa de ATM TC escner (planar o 3D) RM resonancia magntica de ATM Gammagrafa sea con Tc99 o SPECT. Pruebas analticas (marcadores de enfermedades autoinmunes)
301
- Intensidad del dolor. - Duracin de la sintomatologa - Tiempo de evolucin del bloqueo articular - Situacin dental: - Ausencias dentarias. - Estado de piezas dentales. - Grado de maloclusin. - Tensin muscular. - Enfermedad degenerativa - Hbitos del paciente. - Situacin socioeconmica. - Motivacin del paciente para el tratamiento. - Estado de litigio (en casos de etiologa traumtica)
Patologa sistmica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecer complicaciones de manejo anestsico, durante y despus de la intervencin. Los pacientes deben ser normalmente grados ASA 1 o 2 en el momento de la ciruga. Condiciones locales y/o sistmicas que puedan comprometer la hemostasia durante o despus de la ciruga. Factores anatmicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad. Secuelas de cirugas o lesiones previas. Discapacidad mental y/o fsica. Falta de cooperacin del paciente. Capacidad de entendimiento del paciente y acompaantes de su problema y su correccin. Patologa dentaria preexistente. Compromiso funcional del habla. Estado psicolgico desfavorable.
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Severidad de la deformidad presente. Inadecuada planificacin teraputica.
6.2. Indicaciones de la Ciruga abierta de la ATM

Sndrome de disfuncin de articulacin temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador u otros procedimientos mnimamente invasivos (artrocentesis o artroscopia). Suele tratarse de estadios de Wilkes grado IV o V. Sndrome de disfuncin de articulacin temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador donde no se maneja otros procedimientos minimamente invasivos. Algunos casos de enfermedad articular degenerativa dolorosa (osteoartrosis) que no responda a tratamiento conservador. Artropatas inflamatorias (artritis reumatoide, artritis crnica juvenil, esclerodermia, etc.) o metablicas (hiperuricemia, condrocalcinosis, etc.) con clnica dolorosa. Pacientes que rechazan la artroscopia. Anquilosis de ATM de tipo fibroso u seo. Retirada de implantes colocados previamente. Tumores de la Articulacin Temporomandibular.
6.3. Contrandicaciones de la Ciruga Abierta de la ATM

Absolutas: - Patologa psicgena. - Patologa infecciosa regional (dermatitis). Relativas: enfermedad psiquitrica que explique la patologa de la ATM as como otras situaciones mdicas y psicolgicas individuales para cada paciente (embarazo, radio-quimioterapia, inmunodepresin, etc.) e inflamacin aguda de la cpsula articular. Ausencia de criterios de etiologa articular de la sintomatologa ( dolor no localizado en articulacin, su relacin con movimientos o carga). Posibilidad de solucionar sintomatologa mediante tcnicas mnimamente invasivas (artrocentesis o artroscopia en casos de bloqueos agudos). No realizacin de tratamiento conservador previo.
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Disminuir el dolor. Normalizar la funcin de las estructuras de la ATM. Eliminar la sintomatologa potencialmente atribuible a la patologa articular. Mejorar la apertura de la boca. Normalizar la dieta. Normalizar el lenguaje. Conseguir resultados estables a largo plazo. Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento. Satisfacer las expectativas del paciente. Reducir el tiempo total de tratamiento. Emplear los recursos disponibles de la formas ms eficiente posible.

6.5.1. Tratamiento prequirrgico - Dieta blanda. - Relajantes musculares. - AINEs. - Calor local. - Fisioterapia mandibular. - Fruloterapia (frulas de relajacin o reposicionadoras, dependiendo de cada caso). - Control del estrs.
6.5.2. Material necesario para la Ciruga abierta de Articulacin Temporomandibular Material propio de Ciruga (bistures, hemostasias, separadores, periostotomos, etc) Separadores especiales como el de Wilkes. Limas especiales. Elementos motorizados (fresas, sierras, limas). Clamps vasculares.
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Instrumental propio de injertos. Prtesis parcial o total de Articulacin Temporomandibular.
6.5.3. Tcnica quirrgica de la Ciruga Abierta de Articulacin Temporomandibular Intubacin nasotraqueal y anestesia general. Preparacin del paciente y del campo quirrgico. Es necesario rasurar la patilla al menos. Si se emplea incisin de Al-Kayat rasurar la regin temporal. Despus, se colocarn dos esparadrapos anchos por encima y por detrs de la oreja (vendaje de Machado). Limpiar el campo quirrgico con una solucin antisptica, previa colocacin de un algodn o trozo de gasa en el CAE para evitar la entrada de sangre. Es necesario dejar visible en el campo el canto lateral. Incisin preauricular o con extensin tragal. Dependiendo del procedimiento (anquilosis, tumor condilar,etc) puede utilizarse una incisin de Al-Kayat (extensin a la zona temporal). La lnea de incisin puede infiltrarse con lidocaina al 2% y 1:100000 epinefrina. La incisin se realiza a travs de la piel y tejidos subcutneos hasta la fascia temporal. Tras la localizacin del arco cigomtico se incinde la fascia temporal a 30-45 en relacin a aquel (hasta 8 mm por delante del trago). Despegamiento del arco utilizando un periostotomo. As se expone la porcin lateral de la fosa. Inferiormente se desarrolla un espacio entre la partida y la cpsula articular el cual se incinde con tijeras. As se consigue la exposicin de la cpsula. A partir de este momento es interesante distraer el condilo hacia una posicin inferior mediante maniobra manual (presin sobre molares infeiores) o mediante la colocacin de agujas de Kirschner y separador de Wilkes. Se procede a la apertura de la cpsula en forma de T donde el brazo horizontal se sita a nivel del espacio articular superior. Se accede al espacio articular superior. El brazo vertical de la T se prolonga hasta la insercin de la cpsula en el cndilo. La cpsula se abre as lateralmente. Se procede a la inspeccin del disco en su cara temporal. La decisin de reparacin, reposicin (meniscopexia) o extirpacin del disco( meniscectoma) depende de los siguientes aspectos: - El disco puede ser reposicionado hasta una posicin normal sin tensin. - El disco es normal tanto en forma como en grosor. El grosor excesivo puede ser corregido. - La apariencia del disco es normal: blanco y firme, no eritematoso o blando. - Para reparar las perforaciones deben estar prximas a tejido vascularizado, es decir a tejidos retrodiscales.
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La tcnica ms frecuente es la meniscopexia. Para ello, una vez comprobado que la morfologa del disco es normal y que la reposicin es posible se procede a extirpar una cua de tejido del tejido retrodiscal ayudndose de un clamp vascular. Los factores determinantes de la cantidad de tejido a extirpar son la distancia y la direccin en la que el disco est desplazado. El tejido extirpado puede remitirse para su estudio histolgico. Se debe suturar el defecto creado con monofilamento de 4-0. Se puede complementar esta tcnica con un fresado de la vertiente posterior de la eminencia para facilitar la movilidad del complejo condilo-discal o la eliminacin de osteofitos del cndilo o de la fosa temporal. Debe procederse al cierre con monofilamento de la cpsula para reconstruirla segn la apertura en T. Los tejidos subcutneos se proceden a su cierre mediante sutura reabsorbible y la piel mediante nylon de 5 6-0. Se debe colocar un vendaje compresivo. Hay autores que recomiendan fijacin del disco en la meniscopexia mediante arpones reabsorbibles que insertan el disco en la porcin posterior y lateral del cndilo mandibular. Si se detecta una perforacin cercana a la zona vascularizada, el fragmento que se extirpa en la meniscopexia debe incluir esta perforacin. Si la perforacin es ms grande, est alejada de la zona vascularizada o se detecta anomalas importantes en la forma y funcin discal se procede a la meniscectoma. El menisco debe extirparse con ayuda de clamps vasculares colocados en la insercin discal en el msculo pterigoideo y en los tejidos retrodiscales. Si se realiza esta tcnica en personas adultas (por encima de los 50 aos) no existen datos que obliguen a la reconstruccin o puede realizarse mediante prtesis parciales de cromo cobalto que al colocarse en la fosa evitan la anquilosis. Si es en personas ms jvenes es obligatorio la reconstruccin. Existen numerosas tcnicas o biomateriales, pero el ms utilizado es el msculo temporal. Para ellos debe realizarse desde el principio una incisin de AlKayat. Se obtiene un colgajo posteroanterior de espesor total que puede tener una base de hasta 2 cm y una longitud de 5 cm. Se traspasa a la articulacin por delante de la fosa y por dentro del arco cigomtico. El pericraneo se orienta hacia la fosa y la fascia temporal hacia el cndilo. Se intenta suturar lo ms medialmente posible con monofilamento de 4-0 En otras ocasiones una vez que se ha procedido a la meniscopexia se aprecia un espacio articular inferior disminuido por lo que puede realizarse una condilectoma remodeladora.
6.5.4. Procedimientos asociados Condilectoma cuando se aprecia alteracin morfolgica del cndilo que haga insuficiente una remodelacin. Artrolisis y extirpacin del bloque condilotemporal en caso de anquilosis.
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En estos casos cuando el paciente est en crecimiento o es joven se recomienda reconstruccin mediante injerto condrocostal (5 a 8 costilla) o injerto esternoclavicular. Si el paciente es adulto debe utilizarse una prtesis completa de condilo y fosa.
6.5.5. Fisioterapia postoperatoria Ejercicios de apertura con o sin resistencia, lateralidades con o sin resistencia as como movimientos protrusivos. Debe recomendarse su realizacin hasta 3-6 meses despus de la intervencin. Puede recomedarse seguimiento por un fisioterapeuta (movimientos, aplicacin de laser, infrarrojos) Puede utilizarse material que ayude en la rehabilitacin. Se trata de material que, introducido en arcadas dentales, se activa manualmente para ayudar en movimientos de apertura oral 6.5.6. Complicaciones potenciales de la Ciruga Abierta de ATM Lesin de las ramas del nervio facial (paresia motora temporal), sobre todo de la rama frontal debido al agente anestsico local. Lesin del nervio aurculotemporal (disestesia sensitiva). Hemorragia intra o postoperatoria. Lesin iatrognica del fibrocartlago articular. Laceracin-hematoma del conducto auditivo externo. Perforacin de la membrana timpnica y lesin del odo medio. Infeccin intraarticular. Cambios oclusales permanentes. Cicatriz hipertrfica. Malos resultados en cuanto al dolor y a la funcin.

6.6.1. Hospitalizacin 24-48 horas en la mayora de los casos. Puede ampliarse este tiempo al utilizar procedimientos complementarios (injerto condrocostal.)
6.6.2. Cuidados postoperatorios Dieta turmix 7 das, y blanda al menos 3 meses.
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Fisoterapia iniciada a las 48 horas. Cuidados diarios de la herida quirrgica. Retirada de sutura 7 das despus de la intervencin. Frula oclusal nocturna si la tena previa 1 semana despus. Confeccionar frula si no la tena previamente a las 2-3 semanas cuando la apertura de la boca sea adecuada. Control del estrs.
7. RESULTADOS
7.1. Seguimiento
- Retirar sutura a los 7 das - Revisiones peridicas en el postoperatorio del paciente. - Revisiones al mes y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorio. - Es aconsejable peticin de RMN a los 12 meses de la intervencin

Ausencia de complicaciones intra o postoperatorias inesperadas. Obtencin de los objetivos teraputicos prefijados: - Funcin mandibular correcta: apertura mandibular por encima de 35 mm. - Adecuada oclusin dentaria. - Disminucin significativa del dolor. - No limitacin diettica. - Prevencin de potencial desarrollo posterior de patologa. - Estabilidad de resultados. - Mnima morbilidad. - Finalizacin del tratamiento en el tiempo planeado. - Satisfaccin de las expectativas del paciente.
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Complicaciones intra o postoperatorias: - Hemorragia. - Lesin inesperada de estructuras anatmicas (cartlago auricular, nervio facial, vasos sanguneos importantes). - Complicaciones mdicas de la ciruga o de la anestesia. - Tumefaccin facial severa persistente o dolor persistente. - Infeccin local. Fracaso en la obtencin de los objetivos teraputicos previstos: - Compromiso funcional en relacin a: - Movimientos mandibulares. - Masticacin-dieta - Apertura oral. - Fonacin. - Predisposicin a desarrollar patologa en el futuro. - Morbilidad inaceptable a largo plazo: - Lesiones dentarias. - Lesin nerviosa. - Duracin excesiva del tratamiento. - Insatisfaccin del paciente con el resultado. - Persistencia de inestabilidad psico-social.

La patologa de la ATM requiere un tratamiento multidisciplinario que debe ser dirigido de forma coordinada por un odontlogo y un cirujano oral y maxilofacial. En casos determinados puede ser precisa la participacin de otros especialistas tanto del campo de la Medicina, como de la Odontologa, e incluso de otras ciencias de la salud como el fisioterapeuta, el psiclogo o el protsico dental. El objetivo es una mejora funcional (de la funcin de la articulacin temporomandibular), disminuyendo el dolor, los chasquidos y bloqueos y mejorando la dieta, el habla y los movimientos mandibulares.
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Los estudios practicados revelan que el ndice de satisfaccin de los pacientes y sus familiares es muy alto teniendo en cuenta que la eleccin del paciente sea la adecuada y la tcnica quirrgica sea realizada por un cirujano con suficiente experiencia en aquella y en la resolucin de sus posibles complicaciones.
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Frenillos labiales Luxacin recidivante de la articulacin temporomandibular

Jacinto Fernndez Sanromn Eduardo Vzquez Salgueiro Jos Luis Cebrin Carretero
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CONTENIDO
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Captulo 22 Luxacin recidivante de la ATM
1. INTRODUCCIN
La luxacin de la articulacin tmporomandibular (ATM) se refiere a la separacin completa de las superficies articulares (cndilo y fosa-eminencia) asociada a la colocacin del cndilo mandibular en una posicin anormal (habitualmente por delante de la eminencia articular). Cuando el paciente por si mismo es capaz de recolocar el cndilo dentro de la fosa glenoidea se denomina: subluxacin de la ATM. Si sta reduccin es imposible y requiere de determinadas tcnicas para recolocar los componentes articulares, hablamos de luxacin de la ATM. Cuando la subluxacin o luxacin se repite de forma habitual hablamos de luxacin o subluxacin recidivante de la ATM.

La subluxacin o luxacin recidivante de la ATM puede constituir una patologa que altera de forma significativa la vida del paciente. La luxacin puede ocurrir en cualquier momento cuando el paciente realiza actividades normales (comer, reirse, bostezar) lo que puede generarle sensacin de inseguridad y miedo y obligarle a acudir en numerosas ocasiones a los Servicios de Urgencias hospitalarios. No existen estadsticas fiables que valoren la incidencia de esta patologa, aunque si bien no puede considerarse de alta prevalencia s que su padecimiento afecta de forma significativa a los pacientes afectados.

La luxacin de la ATM debe ser tratada cuanto antes por personal entrenado en la reduccin de la misma de forma incruenta. Esto debera poder hacerse en cualquier Servicio de Urgencias, tanto en los Centros de Salud como en hospitales. Cuanto antes se reduzca antes se alivia el dolor y la angustia del paciente y ms fcil es su reduccin. Si no se consigue debe remitirse al paciente lo antes posible a un hospital con guardias de Ciruga Maxilofacial. All la reduccin se suele conseguir de forma sencilla con o sin ayuda de medicacin antiinflamatoria, miorelajantes o bloqueos anestsicos. El tratamiento de la luxacin recidivante debe tratar las posibles causas subyacentes, cuando existen: alteraciones oclusales o falta de piezas dentarias, modificacin si procede del tratamiento que algunos pacientes siguen (frmacos que alteran la consciencia o producen incoordinacin muscular), controlar o eliminar hbitos comunes (apertura oral forzada, bostezos, etc). Sin embargo en la mayora de las ocasiones los pacientes deben recurrir a la Ciruga Maxilofacial para solventar el problema.

- Ayudar al profesional a la hora de tomar decisiones.
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- Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes. - Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre su deformidad. - Homogeneizar la actuacin de los cirujanos maxilofaciales ante este tipo de patologa.
2. PREVENCIN
La luxacin de la ATM puede ser espontnea, secundaria a traumatismos directos o indirectos articulares que provocaran un aumento de la laxitud periarticular, asociarse a enfermedades sistmicas que cursan con hiperlaxitud articular (Ehrlers Danlos), a enfermedades que cursan con alteraciones en la tonicidad muscular o a la ingesta de medicamentos. Cada vez es ms frecuente encontrar pacientes de edad avanzada edntulos completos y con demencia que sufren estos cuadros clnicos.

- Eliminar los hbitos predisponentes: forzar apertura oral, control del bostezo - Reforzar la musculatura del cierre oral mediante ejercicios de rehabilitacin activa y pasiva. - Asegurar una oclusin correcta - Ajustar cuando se puede los tratamientos farmacolgicos que puedan alterar el nivel de consciencia o el tono muscular.
3. CLNICA
El diagnstico clnico de la luxacin de la ATM es muy sencillo: el paciente acude a consulta con boca abierta que es imposible cerrar (el mentn puede estar o no desviado dependiendo de si la luxacin es uni o bilateral). Suele asociarse a dolor intenso en la zona preauricular luxada. La exploracin revela boca abierta, anoclusin, imposibilidad para el movimiento condilar bilateral, y ausencia del cndilo afectado en la fosa glenoidea.
4. DIAGNSTICO
- Clnica ya descrita - Estudios radiolgicos complementarios: - Radiografa panormica de los maxilares: se objetiva el cndilo luxado fuera de la fosa glenoidea - Tomografas de ATM: demuestra con mayor precisin dicha luxacin.
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- Otras exploraciones ocasionalmente necesarias: RMN: antes de planificar el tratamiento quirrgico para valorar si existe asociado algn trastorno interno de la ATM (desplazamiento anterior discal). TAC en las luxaciones recidivantes crnicas para descartar anquilosis secundaria.
- Depende fundamentalmente de las causas predisponentes: si existe patologa de base con deterioro del estado de conciencia, o patologa neurolgica cabe pensarse en que el paciente debera intervenirse (si sus condiciones fsicas no contraindican la ciruga) lo antes posible. - En pacientes jvenes la realizacin de medidas rehabilitadoras encaminadas a conseguir un mayor control muscular y evitar las situaciones que provocan la luxacin deben ser indicadas en primer lugar. Slo si tras estos procedimientos la luxacin continua debe recomendarse el tratamiento quirrgico.
- Patologa sistmica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecer complicaciones de manejo anestsico, durante y despus de la intervencin. Los pacientes deben ser normalmente grados ASA 1 o 2 en el momento de la ciruga. Estos factores deben tenerse en cuenta en pacientes de edad avanzada en los que habr que considerar si los riesgos quirrgicos justifican la intervencin. Alteraciones - Locales y/o sistmicas que puedan comprometer la hemostasia durante o despus de la ciruga. - Compromiso del aporte vascular al rea quirrgica. - Condiciones locales y/o sistmicas que puedan impedir la correcta cicatrizacin sea o de tejidos blandos. - Factores anatmicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad. - Secuelas de cirugas o lesiones previas. - Anormalidades funcionales o de desarrollo de los tejidos blandos faciales. - Persistencia de crecimiento fisiolgico o patolgico despus del tratamiento. - Discapacidad mental y/o fsica. - Falta de cooperacin del paciente. - Capacidad de entendimiento del paciente y acompaantes de su problema y su correccin
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- Enfermedades previas de las vas areas superiores, incluido los senos paranasales. - Compromiso funcional del habla. - Estado psicolgico desfavorable. - Existencia de otros trastornos internos articulares. - Inadecuada planificacin teraputica.

- Subluxaciones o luxaciones recidivantes que exijan tratamiento de forma habitual e inhabiliten al paciente para su vida habitual. - Trastornos internos asociados o en evolucin: desplazamiento anterior discal con o sin reduccin, con eventual existencia de bloqueos en boca abierta (open lock) que deben diferenciarse antes de decidir el tratamiento quirrgico a realizar. - Trastorno psico-social relevante: que afecten al paciente o al entorno. - Trastornos en la alimentacin del paciente que imposibilite la normal masticacin o nutricin por via oral.

- Normalizar la funcin de las ATM, disminuyendo el riesgo de subluxacin o luxacin articular uni o bilateral. - Eliminar la sintomatologa potencialmente atribuible a la patologa: bloqueos en boca abierta, dolor, inestabilidad articular - Prevenir o tratar los trastornos internos articulares si los hubiese. - Prevenir posibles complicaciones futuras: disfuncin ATM, anquilosis, otros. - Conseguir resultados estables a largo plazo. - Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento. - Satisfacer las expectativas del paciente. - Reducir el tiempo total de tratamiento. - Emplear los recursos disponibles de la formas ms eficiente posible.

6.4.1. Evaluacin preliminar - Estudio general de salud.
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- Evaluacin clnica de la regin dentofacial, incluyendo la va aerodigestiva superior, la esttica de los tejidos blandos faciales y la funcin de las estructuras orofaciales. - Evaluacin oclusal, tanto clnica como estudio pormenorizado de modelos (segn el caso). - Estudios cefalomtricos (si existe patologa susceptible de tratamiento ortogntico u ortodncico asociado) - Otros estudios de imagen: Rx panormica, TeleRX de ATM en boca abierta y cerrada. - En casos seleccionados: TAC (si se sospecha anquilosis u otras alteraciones seas: tumores, condromatosis, etc.) - RMN dinmica: se debera solicitar siempre en pacientes jvenes, ya que es frecuente que existan trastornos articulares asociados que pueden corregirse simultnemaente - Evaluacin psicolgica/psiquitrica/neurolgicas, en casos en los que exista relacin entre la enfermedad de base y la luxacin articular.
6.4.2. Tcnicas quirrgicas Existen numerosas tcnicas quirrgicas. Slo presentamos la que en nuestra opinin tienen resultados clnicos probados y mantenidos en el tiempo. - Ciruga mnimamente invasiva: Artroscopia: - Debe ser la tcnica de eleccin siempre que se disponga de la tcnica en el hospital en el que se va a tratar al paciente: permite la ciruga sin ingreso, tiene menor morbilidad, una mejor recuperacin para el paciente y deja abierta la puerta a otras tcnicas ms agresivas si fracasa: - Escleroterapia del ligamento posterior y de la cpsula lateral: electrocoagulacin, inyeccin de sustancia esclerosantes (polidocanol) o retensado mediante energa por Radiofrecuencia (tcnica de eleccin si se dispone de ella). - Plastia de eminencia motorizada asociada a las anteriores.
- Ciruga abierta (no necesariamente intraarticular): - Tcnicas de reduccin en altura de la eminencia articular: tipo Myrhaug. De eleccin en pacientes con eminencias altas o en casos de pacientes de edad avanzada o patologa asociada. - Tcnicas de aumento de altura de la eminencia articular: - Fractura descendente del arco zigomtico (Norman) con o sin injerto seo asociado - Aumento en sandwich de la eminencia articular con injerto autlogo (calota craneal, cresta iliaca) o con hidroxiapatita.
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6.4.3. Procedimientos asociados - Si existe patologa discal desplazamiento discal asociada: - Tratamiento artroscpico clsico: lisis y lavado/tcnicas de reposicin discal) - Artrotoma: - Discectoma con o sin interposicin de material - Reposicin discal con fijacin clsica o con anclas. - En los casos de anquilosis debe tratarse bien de forma clsica o conservando el bloque anquiltico y osteotoma mandibular para crear una neoarticulacin.
6.4.4. Rehabilitacin post-quirrgica - Auto rehabilitacin por parte del paciente mediante tabla de ejercicios activos y pasivos isomtricos. - En los casos en los que est disponible se seguirn los protocolos habituales de rehabilitacin postoperatoria de la ciruga de la ATM (que cada hospital debe poseer).

6.5.1. Anestesia - Anestesia general. - Intubacin nasotraqueal. - Taponamiento orofarngeo. - Hipotensin mantenida. - Infiltracin con anestsico local y vasoconstrictor. - Monitorizacin anestsica convencional. - Controles adecuados durante la reanimacin, con especial atencin a la va area.
6.5.2. Medicacin perioperatoria La medicacin prescrita puede variar en funcin de protocolos individuales u hospitalarios, y en pacientes especficos, pero generalmente incluirn: - Antibiticos, para reducir el riesgo de infeccin postoperatoria: protocolo hospitalario para la ciruga limpia. - Corticoides, para reducir edema, dolor y trismus postoperatorio.
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- Antiinflamatorios no esteroideos, posteriomente al empleo de esteroides, para reducir dolor y tumefaccin. - Analgesia intra y postoperatoria. - Reposicin de fluidos intravenosos, incluida transfusin sangunea en caso preciso. Existen programas de autotransfusin protocolizados en cada centro. - Antiemticos. - Ansiolticos.
6.5.3. Hospitalizacin - La estancia hospitalaria de estos pacientes oscila generalmente entre 1 y 2 das para casos de artrotoma. Los procedimientos artroscpicos se realizan generalmente (y salvo contraindicacin expresa de los criterios de Ciruga Mayor Ambulatoria) en la Unidad de Da sin Ingreso.El alta hospitalaria se producir cuando su cirujano considere que el paciente puede estar en su domicilio y recibir los cuidados adecuados. No deber existir en ese momento riesgo potencial de compromiso de la va area ni hemorrgico.
6.5.4. Cuidados postoperatorios - Monitorizacin de la va area en el postoperatorio inmediato, especialmente en pacientes con bloqueo intermaxilar. Se puede realizar en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), salas especiales de Reanimacin Postoperatoria, o por personal de enfermera especialmente entrenado en la planta. - El riesgo de obstruccin de la va area y compromiso funcional respiratorio se ha visto considerablemente reducido en los ltimos aos con la mejora de los sistemas de fijacin sea, que ha permitido evitar el bloqueo intermaxilar al final de la intervencin en un alto porcentaje de casos. - Monitorizacin del sangrado postoperatorio y de los drenajes. - Los pacientes sern manejados en rgimen habitual de hospitalizacin por parte del personal de enfermera y auxiliar: - Generalmente la dieta oral se puede reiniciar al cabo de 6 a 8 horas de la ciruga. - Medidas fsicas para mejorar el confort del paciente: hielo local intermitente, cabecero de la cama incorporado, etc. - Control radiogrfico de la posicin de los segmentos osteotomizados en el postoperatorio inmediato (primeras 24 horas de la intervencin): en los casos en los que se realizan dichas tcnicas.
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7. RESULTADOS
7.1. Seguimiento
- Revisiones peridicas en el postoperatorio del paciente. - Seguimiento a largo plazo de los pacientes para registrar cambios tardos, recidivas o posibles complicaciones.

- Ausencia de complicaciones intra o postoperatorias inesperadas. - Obtencin de los objetivos teraputicos prefijados: - Funcin correcta, incluida la oclusin dentaria. - Ausencia de sintomatologa atribuible a la patologa de la ATM. - Prevencin de potencial desarrollo posterior de patologa. - Estabilidad de resultados. - Mnima morbilidad. - Finalizacin del tratamiento en el tiempo planeado. - Satisfaccin de las expectativas del paciente.

- Complicaciones intra o postoperatorias: - Hemorragia. - Lesin inesperada de estructuras anatmicas. - Complicaciones mdicas de la ciruga o de la anestesia. - Tumefaccin facial severa persistente o dolor persistente. - Infeccin local. - Dehiscencia de suturas. - Complicaciones asociadas al material de osteosntesis. - Compromiso de la va area. - Prdida de injertos. - Fracaso en la obtencin de los objetivos teraputicos previstos: - Compromiso funcional en relacin a:
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- Recidiva de las luxaciones o subluxaciones - Oclusin dentaria. - Masticacin. - Apertura oral: disminuida por debajo de los rangos de normalidad - Trastorno de articulacin temporomandibular: empeoramiento o nuevos sntomas. - Predisposicin a desarrollar patologa en el futuro. - Morbilidad inaceptable a largo plazo: Lesiones dentarias. Isquemia/Necrosis tisular. Lesin nerviosa. Alteracin en la cicatrizacin de las lneas de osteotoma. Patologa intracraneal - Duracin excesiva del tratamiento. - Insatisfaccin del paciente con el resultado. - Persistencia de inestabilidad psico-social.

La articulacin tmporomandibular (ATM) es la unin de la parte superior de la mandbula cndilo- y la base del crneo fosa, eminencia-; entre dichos huesos existe un disco que las separa completamente. Para que la unin sea estable es preciso que est rodeada por una cpsula que permite que todas las estructuras estn juntas y funcionen correctamente. Cuando alguna de dichas estructuras se altera pueden aparecer trastornos que originan diversas patologas clnicas. En el caso de la luxacin de la ATM, esta se produce cuando el cndilo se sale de la fosa situndose por delante de la eminencia (que actua como un tope en condiciones normales). Cuando esto sucede la boca queda abierta y si bien en ocasiones el paciente puede ser capaz de cerrarla nuevamente por sus medios, otras veces debe acudir a algn especialista. Si estos hechos se repiten con frecuencia se denomina luxacin recidivante. Su especialista le indicar qu debe hacer para prevenir nuevos episodios. Si a pesar de ello continua sucediendo es necesaria la ciruga, bajo anestesia general, para evitarlo. Existen varias opciones: artroscopia o ciruga abierta. Cada tcnica tiene sus indicaciones precisas y sus posible complicaciones que le sern presentadas antes de firmar el consentimiento informado. Con cualquiera de dichas tcnicas se pretende disminuir o eliminar en el futuro nuevos episodios de luxacin articular.
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La ciruga se realiza bajo anestesia general y con incisiones externas (intentando esconderlas en zonas anatmicas poco visibles, para que sean estticamente aceptables). El periodo de ingreso hospitalario suele oscilar entre 1 y 3 das, dependiendo de si es preciso intervenir en una o en las dos ATM. La inflamacin suele mantenerse alrededor de 1 semana, y el periodo de reposo laboral habitualmente no supera las tres semanas. Se le recomendarn una serie de ejercicios postoperatorios encaminados a mejorar el resultado final del procedimiento. Los estudios practicados revelan que el ndice de satisfaccin de los pacientes y sus familiares es muy alto, por lo que se considera un tratamiento con una relacin beneficio-riesgo claramente favorable.
Costas A, Monje F, Fernndez Sanromn J, Goizueta C, Castro P. Glenotemporal osteotomy as a definitive treatment for recurrent dislocation of the jaw. J Cranio-Maxfac Surg 1999; 24: 178. Fernndez Sanromn J. Surgical treatment of recurrent mandibular dislocation by augmentation of the articular eminence with cranial bone. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 338. Karabouta I. Increasing the articular eminence by the use of blocks of porous coralline hydroxylapatite for treatment of recurrent TMJ dislocation. J Craniomaxillofac Surg 1990; 18: 107. Merrill RG. Surgical treatment current mandibula dislocations by augmentation of the articular eminence with cranial bone. Discussion. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 338. Myrhaug H. A new method of operation for habitual dislocation of the mandible: A review of former methods of treatments. Acta Odontol Scand 1951; 9: 247. Norman JE de B, Bramley P. Dislocation, in Norman JE de B, Bramley P (eds): Libro de texto y Atlas en Color de la articulacin tmporomandibular. Madrid, Spain, Mosby Espaa, 1993, p 136.
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Ciruga reconstructiva de la articulacin temporomandibular

Rafael Martn-Granizo Lpez Pedro Quirs lvarez Florencio Monje Gil
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CONTENIDO
2. PREVENCIN ............................................................................................ 326 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 326 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 326 3. CLNICA.................................................................................................... 327 4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 327 5. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 328 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 6.1. Factores que afectan la decisin teraputica ............................................. 6.2. Indicaciones de la reconstruccin de la ATM ............................................ 6.3. Contraindicaciones de la reconstruccin de la ATM ................................... 6.4. Objetivos teraputicos........................................................................... 6.5. Posibilidades teraputicas ...................................................................... 6.6. Manejo perioperatorio .......................................................................... 7. RESULTADOS.............................................................................................. 7.1. Seguimiento ........................................................................................ 7.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 7.3. Indicadores de resultado desfavorable ..................................................... 328 328 329 330 330 331 336 337 337 337 338
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Captulo 23 Ciruga reconstructiva de la ATM
1. INTRODUCCIN
La patologa de la articulacin temporomandibular (ATM) es muy variada. Puede ser dividida en dos grandes grupos: el dolor miofascial (sndrome miofascial-SMF) y la patologa intraarticular propiamente dicha. sta incluye el sndrome de desarreglos internos o sndrome de disfuncin temporomandibular (SDTM), as como trastornos del desarrollo (hiper-hipoplasias), tumores, anquilosis, enfermedades degenerativas (osteoartrosis) e inflamatorias (artritis reumatoide, esclerodermia), que pueden requerir en determinados casos avanzados una reconstruccin funcional de la articulacin.

Hasta el 40% de la poblacin tiene durante su vida algn sntoma de patologa de la ATM: dolor, chasquidos articulares o bloqueos. El SDTM afecta en una relacin 9:1 a mujeres ms frecuentemente que a varones. Los nios apenas tienen patologa de esta articulacin. Afecta con mayor frecuencia a pacientes en la segunda y tercera dcadas de la vida, existiendo otro pico de incidencia en mujeres mayores de 50 aos en forma de artrosis de la ATM. De los pacientes con SDTM tan solo el 5% requieren algn tipo de tratamiento quirrgico y la mayora se resuelven con tratamiento conservador. Otras patologas articulares son mucho menos frecuentes. As la siguiente enfermedad en frecuencia es la osteoartrosis de la ATM; sta es una enfermedad no inflamatoria que puede afectar a todas las articulaciones del organismo y por ello tambin a la ATM. Otras enfermedades inflamatorias, como la osteoartritis o las enfermedades degenerativas reumatolgicas (AR, ACJ, esclerodermia, sndrome de Sjogren), son menos frecuentes, aunque afectan principalmente a la poblacin adulta o anciana. La incidencia de tumores es muy baja. Un problema actual dentro de la sanidad europea es el incremento en la incidencia de ciertos problemas que parecan casi extinguidos de nuestro mundo occidental; as la anquilosis de la ATM secundaria a traumatismos mal tratados, fracturas no tratadas o infecciones articulares sin tratamiento antibitico, est incrementando su incidencia en Europa y Norteamrica debido al aumento de la inmigracin de pases del tercer mundo, donde esta patologa es ms comn.

El tratamiento de la patologa de la ATM debe ser llevado a cabo de manera adecuada mediante un manejo teraputico multidisciplinario. El equipo encargado de llevar a cabo estos tratamientos debe estar encabezado por un cirujano oral y maxilofacial que determinar los casos que requieran tratamiento quirrgico y que trabajar coordinadamente en el caso desde la primera visita hasta el alta del paciente. Entre sus funciones se incluye la de incorporar al tratamiento a otros especialistas que consideren necesario en cada caso, como odontlogos, ortodoncistas, fisioterapeutas, psiclogos o protsicos dentales. Muchos de los casos que requieren ciruga abierta de la ATM necesitan de unas instalaciones adecuadas para llevarla
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a cabo, generalmente grandes hospitales con servicios centrales experimentados, como UCI, radiodiagnstico, infecciosas, rehabilitacin Generalmente este tipo de ciruga consume un elevado gasto tanto farmacutico como de material quirrgico, que se debe tener en cuenta a la hora de programar estas cirugas.

- Ayudar al profesional a la hora de tomar decisiones. - Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes. - Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre su patologa. - Homogeneizar la actuacin de los profesionales ante este tipo de enfermedades.
2. PREVENCIN
Los factores implicados son: Maloclusin dentaria Hbitos parafuncionales (bruxismo, chupeteo, onicofagia) Estrs Macrotraumatismos (fracturas) Microtraumatismos (sndrome del latigazo o whyplash) Infecciones Enfermedades degenerativas (osteoartrosis) Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, esclerodermia, ACJ, sndrome de Sjogren, enf. de Still) Herencia gentica (sndromes hereditarios)

Eliminar hbitos predisponentes (parafunciones) Control del estrs Proteccin para evitar fracturas (mordedores en determinados deportes, casco para bicicletas y motocicletas, cinturn de seguridad en los automviles) Controles peridicos por odontlogo y cirujano oral y maxilofacial
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3. CLNICA
Clnicamente, la patologa de la ATM se caracteriza por los siguientes signos y sntomas: Dolor facial que a veces se irradia. Dolor al masticar. Chasquidos articulares al abrir o cerrar la boca. Bloqueos mandibulares de apertura o cierre. Limitacin e incluso imposibilidad (en las anquilosis) de la apertura de la boca y sus movimientos laterales o protusivos. Apretamiento nocturno. Otalgia refleja. Maloclusin de los dientes. Asimetra facial por crecimiento anormal.
4. DIAGNSTICO
Anlisis facial. Exploracin intraoral. Estudio de los movimientos mandibulares Pruebas de carga articular Pruebas de laboratorio (analticas) Anticuerpos en enfermedades reumticas (SSo, SSa) Factores HLA (HLA-27) Pruebas de laboratorio (anatoma patolgica) Biopsias en enfermedades reumticas (sndrome de Sjogren) Estudios radiolgicos complementarios: Radiografa panormica de los maxilares (OPG) Teleradiografa facial de perfil Tomografa de ATM TC escner (planar o 3D) RM resonancia magntica de ATM Gammagrafa sea con Tc99 o SPECT
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Tomografa por emisin de positrones (PET) Artrografa Artroscopia Modelo tridimensional estereolitogrfico (para confeccin de prtesis)
Dolor Situacin dental: Ausencias dentarias Estado de piezas dentales Ortodoncia previa Grado de maloclusin Tensin muscular Enfermedad degenerativa Tiempo de evolucin del bloqueo articular Hbitos del paciente Desnutricin Situacin socioeconmica Motivacin del paciente para el tratamiento Recursos econmicos
Patologa sistmica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecer complicaciones de manejo anestsico, durante y despus de la intervencin. Los pacientes deben ser normalmente grados ASA 1 2 en el momento de la ciruga. Pacientes con ASA 3 y 4. Condiciones locales y/o sistmicas que puedan comprometer la hemostasia durante o despus de la ciruga. Factores anatmicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad, como la incapacidad para abrir la boca, lo cual requerir intubaciones endoscpicas o incluso traqueostomas regladas.
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Secuelas de cirugas o lesiones previas. Discapacidad mental y/o fsica. Falta de cooperacin del paciente. Capacidad de entendimiento del paciente y acompaantes de su problema y su correccin. Patologa dentaria preexistente. Compromiso funcional del habla. Estado psicolgico desfavorable. Severidad de la deformidad presente. Inadecuada planificacin teraputica.
6.2. Indicaciones de la reconstruccin de la ATM

Fracturas subcondleas desplazadas con una angulacin respecto al eje de la rama ascendente mandibular > 45 o sin contacto entre los fragmentos. Fracturas subcondleas desplazadas que han consolidado en mala posicin. Fracturas subcondleas que han hecho una pseudoartrosis. Algunos casos de enfermedad articular degenerativa dolorosa (osteoartrosis) que no responda a tratamiento conservador ni a la ciruga mnimamente invasiva previa (artrocentesis-artroscopia) y que requieran reseccin de algn componente seo. Artropatas inflamatorias (artritis reumatoide, artritis crnica juvenil, esclerodermia, etc.) o metablicas (hiperuricemia, condrocalcinosis, etc.) con clnica dolorosa que no responda a tratamiento conservador ni a la ciruga mnimamente invasiva previa (artrocentesis-artroscopia) y que requieran reseccin de algn componente seo. Anquilosis de la ATM, tanto fibrosa como sea (empleo de autoinjertos costocondrales o prtesis articulares) Reconstrucciones previas de la ATM con injertos o prtesis que han fracasado. Recambios de prtesis de ATM. Tumores de la ATM, benignos o malignos (reseccin ms reconstruccin) Condromatosis sinovial que obligue a resecciones articulares Infecciones activas intraarticulares (drenajes y lavados) que produzcan cambios seos (en una segunda fase) Hiperplasias condilares activas (condilectomas o afeitados condilares) que requieran mantener el espacio articular y la dimensin vertical Reconstrucciones articulares postraumticas u postoncolgicas.
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6.3. Contrandicaciones de la reconstruccin de la ATM

Absolutas: - Patologa psicgena - Patologa infecciosa regional (dermatitis) - Patologa infecciosa activa (abscesos) - Patologa tumoral inoperable Relativas: enfermedad psiquitrica que explique la patologa de la ATM as como otras situaciones mdicas y psicolgicas individuales para cada paciente (embarazo, radioquimioterapia, inmunodepresin, etc.).

Objetivos generales Normalizar la funcin de las estructuras de la ATM. Eliminar la sintomatologa potencialmente atribuible a la patologa articular. Optimizar la salud futura de las estructuras oro-faciales. Disminuir el dolor. Mejorar la apertura de la boca por encima de 35 mm. Normalizar la dieta. Normalizar el lenguaje. Conseguir resultados estables a largo plazo. Mejorar la esttica facial (en caso de asimetras mandibulares). Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento. Satisfacer las expectativas del paciente. Reducir el tiempo total de tratamiento. Emplear los recursos disponibles de la forma ms eficiente posible.
Objetivos de la reconstruccin de la ATM Reseccin de la lesin (tumores, anquilosis, hiperplasias condilares) Mejorar la funcin articular (discopexias, discectomas) Reconstruir la articulacin (injertos, prtesis) Mantener la dimensin vertical
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6.5.1. Evaluacin preliminar - Estudio general de salud. - Evaluacin clnica de la regin dentofacial, incluyendo la va aerodigestiva superior, la esttica de los tejidos blandos faciales y la funcin de las estructuras orofaciales. - Evaluacin oclusal. - Evaluacin de la funcionalidad mandibular. - Otros estudios de imagen: OPG, TC, gammagrafa-SPECT, RM, segn cada caso. - Evaluacin psicolgica/psiquitrica. - Informacin sobre la ciruga y consentimiento informado
6.5.2. Tratamiento prequirrgico - Control del estrs. - Control del dolor - Rasurado de la zona a intervenir - Antibioterapia preoperatoria (Amoxicilina + Clavulnico, 2 gr. iv 1 hora antes)
6.5.3. Material necesario para la reconstruccin de la ATM Cinco ml. de anestsico local (Bupivacaina al 0.5% o Lidocana al 2% + adrenalina 1:100.000). Paos estriles, esparadrapo, gasas estriles y solucin antisptica (povidona yodada). Rotulador o tinta, y regla mtrica. Material quirrgico general: bistur fro n 15, pinzas adson, periostotomo tipo Frey, tijeras diseccin, tijeras de Mayo, separador Farabeub, portaagujas Material quirrgico especfico para ATM: separador o retractor de Wilkes, Minianclas de titanio... Bistur elctrico monopolar y bipolar Aspirador Motor, pieza de mano y fresas y brocas Material de osteosntesis: mini y microplacas con tornillos de titanio, alambre
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Gasas hmedas abiertas en tiras, algunas con agua oxigenada Surgicel Suero para lavado Drenajes aspirativos (redon o tubos de ojos), o tejadillos Costotomos y tubos torcicos (para injertos costocondrales) Prtesis articulares de ATM Esferas de silicona para mantener la dimensin vertical (en algunas ocasiones)
6.5.4. Tcnica quirrgica de la reconstruccin de la ATM Preparacin del paciente en quirfano. Camilla ligeramente en anti-Trendelenburg. Anestesia general e intubacin nasotraqueal (submental o traqueostoma reglada si es necesario por falta de apertura oral). Antibioterapia preoperatoria con o sin dosis de corticoesteroides. Rasurado de la patilla. Despus, se colocarn dos esparadrapos anchos por encima y por detrs de la oreja (vendaje de Machado). Limpiar el campo quirrgico con una solucin antisptica, previa colocacin de un algodn o trozo de gasa o esponja en el CAE para evitar la entrada de lquido. Trazado con tinta de la incisin para el abordaje: preauricular por delante del trago con (incisin de Al-Kajat) o sin descarga temporal, incisin subngulo mandibular de Risdon, incisin parotdea, la retromandibular, la temporal, la coronal e incluso el abordaje intraoral. Infiltrar inicialmente el territorio a intervenir antes de preparar el campo. Preparar el campo quirrgico: capellina, aislar el tubo respiratorio, pintado del campo con povidona yodada o hibitane, lavado intraoral con hibitane, taponamiento farngeo con venda, paeado.
6.5.5. Procedimientos asociados - Discopexia con minianclas de titanio - Discectoma - Condilectoma - Reconstruccin articular con prtesis o autoinjertos (costocondral, esternoclavicular, microquirrgico osteoseotocutneo de peron, injerto seo libre como cresta ilaca) - Colgajo miofascial parcial de msculo temporal para reconstruir disco (de Feinberg)
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- Interposicin de injerto seo en eminencia - Eminectoma - Relleno de cavidad articular con autoinjerto de grasa libre o de bola adiposa bucal de Bichat - Prtesis articulares. Constan de dos partes: prtesis condilar y fosa-eminencia, pudiendo colocarse independientes o asociadas y todas se fijan mecnicamente mediante tornillos, no estando ninguna cementada. Suelen ser metlicas de Cr-Co, Cr-Mb y titanio y algunas llevan componentes de polimetilmetacrilato (PMM), sobre todo en la fosa-eminencia. Algunas tienen varios modelos que se adaptan a la distinta anatoma del paciente, con unos templates previos que ayudan a la eleccin (Christensen), sin necesitar resecar o modificar la eminencia. Otras se hacen a medida partiendo de la informacin de la TC y confeccionando un modelo tridimensional estereolitogrfico (el resto de prtesis). Algunas requieren grandes resecciones de la rama ascendente mandibular y de la eminencia (Quinn). - Distraccin sea: algunos casos se puede realizar osteotoma de la rama ascendente y colocar un distractor seo, bien intraoral o bien extraoral, que se activa a los 4 das y distrae el hueso a razn de 1 mm al da necesitando posteriormente un periodo de consolidacin variable (1 mes por cada cm conseguido).
6.5.6. Patologa susceptible de reconstruccin de la ATM y procedimientos Anomalas congnitas y del desarrollo - Agenesia del cndilo mandibular: asociada o no a otros dficits como la apfisis coronoides, fosa glenoidea o rama ascendente mandibular, suele formar parte de sndromes congnitos como la microsoma hemifacial y el sndrome de Treacher-Collins. Se manifiesta por una asimetra facial de origen mandibular, maloclusin dentaria severa y desviacin de la lnea media mandibular hacia el lado afecto. Ciruga temprana a partir de los 3 aos de edad con injerto costocondral con sus propiedades osteoinductoras: toma del injerto de la 5, 6 7 costilla y colocacin en la cara externa de la rama ascendente mandibular, obtener unos 5 cm. de hueso y entre 5 y 7 mm. de cartlago costal, fijarlo con miniplacas y tornillos bicorticales de titanio a la mandbula. Fijacin mediante la tcnica de osteotoma en tallo verde de la cortical medial costal. Puede reconstruirse mediante distraccin sea. - Hipoplasia condilar: La etiologa congnita agrupa varios sndromes como la disstosis otomandibular, disstosis mandbulofacial, sndrome de Pierre Robin y un sndrome congnito espordico que es la microsoma hemifacial y el sndrome de Goldenhar. El cndilo es pequeo y deforme con una rama ascendente mandibular corta y una muesca antegonial. Reconstruir la unidad cndilo-rama mandibular mediante un injer-
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to costocondral, creando una moderada mordida abierta posterior homolateral que se disminuir postoperatoriamente mediante frulas extrusoras dentales. Puede reconstruirse mediante distraccin sea. - Hiperplasia condilar (HC): aumento no neoplsico en el nmero de clulas seas normales, aislada o asociada a la hiperplasia hemimandibular (HH). Sobrecrecimiento del cndilo mandibular, el cual en las radiografas aparece con un capuchn seo y un cuello alongado, asimetra casi exclusivamente mandibular con desviacin de la lnea media hacia el lado sano, e inclinacin del plano oclusal hacia ese flanco. Ciruga condilar indicada en los que se demuestre un crecimiento activo. Se realiza una gammagrafa sea simple con Tc99 o un SPECT. Artrotoma y reseccin condilar; mediante una condilectoma alta o mediante un afeitado condilar con sierra recta oscilante. Habitualmente no hay que reconstruir debido a la gran capacidad de adaptacin del cndilo; solo en ocasiones con gran prdida de la dimensin vertical hay que reconstruir. - Condillisis: la prdida parcial o total del cndilo mandibular debido a infeccin o traumatismo o en presencia de una enfermedad sistmica y por mecanismos desconocidos. Diferenciarse de la reabsorcin condilar idioptica (RCI) secundaria a ciruga ortogntica u otros procesos. Se espera a que el proceso est estable durante al menos 6 meses, reconstruyendo entonces el cndilo mediante injertos costocondrales o prtesis articulares. Puede reconstruirse mediante distraccin sea. Patologa traumtica - Dislocacin condilar: En caso de no poderse autoreducir se denominar luxacin mandibular. Tratamiento quirrgico para la luxacin crnica recidivante (LCR). El tratamiento son relajantes musculares (benzodiacepinas), infiltraciones anestsicas de la ATM, y maniobra de Nelaton. Tcnicas quirrgicas: escleroterapia va artroscpica, o las discopexias y discectomas (si la causa es el disco articular), tcnica de Dautrey que produce una osteotoma oblicua sobre la raz del arco cigomtico, inmediatamente anterior a la protuberancia, luxando el cigoma hacia abajo y provocando un aumento del tope anterior, la osteotoma glenotemporal con interposicin de hueso de Norman (realizar abordaje articular, osteotoma oblicua, distraccin de ambos fragmentos, y se interpone un injerto seo). - Fracturas condleas: afectan al cndilo o a su cuello. Limitacin de la apertura oral, maloclusin dentaria y mordida abierta anterior en casos bilaterales, y dolor. En casos en que no se puede reposicionar el cndilo en su lugar, se debe resecar y reconstruir la ATM. - Anquilosis de la ATM: Limitacin de la apertura oral, total en la anquilosis sea y parcial en la fibrosa. Realizar una artroplastia, reseccin de la regin anquiltica y reconstruccin, mediante autoinjertos en pacientes en edad de crecimiento, o prtesis articulares en pacientes adultos. Recambio articular mediante prtesis articulares, bien
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parciales (fosa o cndilo) o totales (ambos). Tipos: la de Christensen (TMJ Innovations), la de Quinn (Walter-Lorenz), la de Hoffman-Papas, la de de Bont... Puede reconstruirse mediante distraccin sea. Neoplasias - Tumores benignos: Los tumores ms frecuentes son el osteocondroma, condroma y osteoma, aunque se han descrito otras entidades ms raras como el mixoma, condroblastoma (tumor de Codman), displasia fibrosa, osteoblastoma, hemangioma, granuloma reparativo de clulas gigantes, granulomatosis de Langerhans (histiocitosis X), quiste sinovial, osteocondromatosis sinovial, y quiste seo aneurismtico. Su tratamiento es reseccin del cndilo mandibular y reconstruccin posterior. La condromatosis sinovial es una entidad muy rara cuyo tratamiento es la retirada de los cuerpos libres bien mediante artroscopia o artrotoma. Requiere reconstruccin mediante autoinjertos o prtesis. - Tumores malignos: Algunos tipos de sarcomas (osteosarcoma, condrosarcoma) y carcinoma epidermoide; los ms frecuentes son las metstasis de otros tumores como el de mama, pulmn, tiroides, prstata y rin. Artritis - Artropatas reumatoides (poliartropatas): artritis reumatoide (AR), espondilitis anquilopoytica, esclerodermia, gota e hiperuricemia, sndrome de Reiter, psoriasis y artritis crnica juvenil (ACJ) o enfermedad de Still. El tratamiento quirrgico es recambio articular con prtesis, ya que la reconstruccin con autoinjertos suele fracasar por recidiva. - Artropatas degenerativas (osteoartrosis): enfermedad degenerativa no-inflamatoria. El tratamiento son medidas conservadoras, AINEs, relajantes musculares y frulas oclusales, inyecciones intraarticulares con esteroides, artrocentesis, artroscopia, condilotoma de Norman y Guthrie con fijacin mediante grapas, la condilotoma modificada sin fijacin de Hall, o la artroplastia con prtesis articular total. Sndrome de disfuncin temporomandibular - La artrotoma debe realizarse en aquellos pacientes que no han respondido a los tratamientos anteriores. Tcnicas: discectoma, discopexia, condilectoma, eminectoma e incluso recambio articular; discopexia con mini-anclas de titanio (Mitek mini-anchor) para fijar el menisco a la parte posteromedial de la cabeza condilar;
6.5.7. Fisioterapia postoperatoria - Ejercicios de movimientos de mxima apertura, activos y pasivos con los dedos, y movimientos de lateralidad activa durante 3 meses ms: primero activos hasta tope y dolor, luego pasivos - Ayuda con aparatos de fisioterapia pasiva: pinzas, Thera-bite
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- Fisioterapia complementaria: termoterapia, crioterapia, laserterapia, electroterapia, bio-feedback - Tcnicas de relajacin
6.5.8. Complicaciones potenciales de la reconstruccin de la ATM Lesin de las ramas del nervio facial (paresia motora temporal) sobre todo de la rama frontal debido al agente anestsico local Lesin del nervio aurculotemporal (disestesia sensitiva auricular) Lesin de la arteria y vena maxilar interna y de la vena yugular interna (hemorragia) Laceracin-hematoma del conducto auditivo externo Perforacin de la membrana timpnica y lesin del odo medio Perforacin a fosa craneal Infeccin de la herida e infeccin intraarticular Maloclusin dental postoperatoria Aflojamiento de la prtesis articular Fractura del injerto seo Hipercrecimiento del autoinjerto costocondral Reabsorcin del injerto seo Alergia y rechazo del material implantado

6.6.1. Anestesia Anestesia general. Sedacin en pocas ocasiones Infiltracin con anestsico local y vasoconstrictor
6.6.2. Medicacin perioperatoria La medicacin prescrita puede variar en funcin de protocolos individuales u hospitalarios, y en pacientes especficos, pero generalmente incluirn: Antiinflamatorios no esteroideos, para reducir dolor y tumefaccin durante los dos primeros das.
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Analgesia postoperatoria si dolor 1 semana. Antibiticos postoperatorios 1 semana Relajantes musculares durante 15 das. Ansiolticos si precisa. Meticulosa higiene oral en el periodo postoperatorio. Enjuagues con antispticos orales.
6.6.3. Hospitalizacin Procedimiento de 24 horas a 7 das (dependiendo de los drenajes).
6.6.4. Cuidados postoperatorios Dieta turmix 7 das y blanda al menos 3 meses. Frula oclusal nocturna en ocasiones. Hielo local el da de la ciruga. Calor local (seco o hmedo segn el caso) el da despus y mientras dure la fisioterapia. Control del estrs.
7. RESULTADOS
7.1. Seguimiento
Retirada de puntos de sutura a los 7 das Estudio radiolgico en el postoperatorio del paciente - OPG al mes - RM al ao en casos de hiperplasia condilar - Gammagrafa sea al ao en casos de hiperplasia condilar Revisiones clnicas al mes y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorio.

Ausencia de complicaciones intra o postoperatorias inesperadas. Obtencin de los objetivos teraputicos prefijados:
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- Funcin mandibular correcta: apertura mandibular por encima de 35 mm. Los movimientos mandibulares laterales pueden quedar abolidos en caso de recambio condilar o condilectomas. - Adecuada oclusin dentaria. - Disminucin significativa del dolor. - Prevencin de potencial desarrollo posterior de patologa. - Estabilidad de resultados. - Mnima morbilidad. - Finalizacin del tratamiento en el tiempo planeado. - Satisfaccin de las expectativas del paciente.

Complicaciones intra o postoperatorias: - Hemorragia. - Lesin inesperada de estructuras anatmicas (nervios, vasos...) - Complicaciones mdicas de la ciruga o de la anestesia. - Tumefaccin facial severa persistente o dolor persistente. - Infeccin local. Fracaso en la obtencin de los objetivos teraputicos previstos: - Compromiso funcional en relacin a: - Movimientos mandibulares. - Masticacin. - Apertura oral. - Fonacin. - Predisposicin a desarrollar patologa en el futuro. - Morbilidad inaceptable a largo plazo: - Lesiones dentarias. - Lesin nerviosa. - Duracin excesiva del tratamiento. - Insatisfaccin del paciente con el resultado. - Persistencia de inestabilidad psico-social.
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La patologa de la ATM requiere un tratamiento multidisciplinario que debe ser dirigido de forma coordinada por un odontlogo y un cirujano oral y maxilofacial. En casos determinados puede ser precisa la participacin de otros especialistas tanto del campo de la Medicina, como de la Odontologa, e incluso de otras ciencias de la salud como el fisioterapeuta, el psiclogo o el protsico dental. Muchas de las cirugas abiertas de la ATM (artrotomas) requieren ingreso hospitalario durante un tiempo variable y algunas permanencia durante las primeras 24-48 h en la UCI. El objetivo es una mejora funcional (de la funcin de la articulacin temporomandibular), disminuyendo el dolor, los chasquidos y bloqueos y mejorando la dieta, el habla y los movimientos mandibulares. En casos de enfermedades degenerativas reumticas la ciruga resuelve un problema pero no es curativa, y precisa de tratamiento medicamentoso de base controlado por el reumatlogo. La artrotoma en un procedimiento invasivo que se realiza bajo anestesia general y deja algunas cicatrices. Consiste en abordar la ATM por dentro desde fuera mediante una incisin. Es una tcnica compleja, con una duracin media a alta. Requiere ingreso hospitalario y algunas estancias en UCI. El periodo de reposo laboral habitualmente no supera el mes. Hay que realizar unos adecuados ejercicios mandibulares tras la ciruga asociado a una dieta blanda. Son necesarias revisiones peridicas. Los estudios practicados revelan que el ndice de satisfaccin de los pacientes y sus familiares es alto, aunque en algunos casos tiene una morbi-mortalidad media.
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Deformidad dentofacial
Clase III
Andrs Valds Beltrn lvaro Garca-Rozado Gonzlez Miguel Burgueo Garca
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CONTENIDO
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Captulo 24 Deformidad dentofacial (Clase III)
1. INTRODUCCIN
Los problemas de clase III son los causados por una presencia o combinacin de deficiencia maxilar y exceso mandibular. La deficiencia del maxilar en las tres dimensiones provoca una antero-rotacin anterior del maxilar dando la sensacin de que la mandbula est prominente cuando en realidad la causa es el maxilar. La modificacin del crecimiento y el camuflaje dental mediante ortodoncia no han dado los resultados esperados para resolver este tipo de problemas.

La clase III presenta una prevalencia en la poblacin general de aproximadamente 1%. Sin embargo ha sido y sigue siendo la ciruga ortogntica ms realizada, dada su notoriedad y no aceptacin sobre todo en mujeres. Datos epidemiolgicos del NHANES-III en USA muestran que los problemas de clase III aumentan con la edad debido a que el crecimiento mandibular es tardo. Tradicionalmente las clases III han sido las ms operadas entre todas las deformidades dentofaciales. Aproximadamente un 40% de la ciruga ortognatica de los hospitales son problemas de clase III.

La correccin ptima de la deformidad dentofacial de Clase III, solamente puede ser llevada a cabo de manera adecuada mediante un manejo teraputico interdisciplinario. El equipo encargado de llevar a cabo estos tratamientos debe estar encabezado por un ortodoncista y un cirujano maxilofacial, que trabajarn coordinadamente en el caso desde la primera visita hasta el alta del paciente. Entre sus funciones se incluye la de incorporar al tratamiento a otros especialistas que consideren necesario en cada caso.

Ayudar al profesional a la hora de tomar decisiones. Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes. Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre su deformidad. Homogeneizar la actuacin de los ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales ante este tipo de deformidades.
343
2. PREVENCIN
La deformidad dento-esqueltica de clase III presenta un gran componente gentico-familiar como lo demuestra, lo que se ha llamado ``mandbula de los Hapsburgo donde podemos apreciar cmo los retratos de padres e hijos mantenan el mismo tipo de mandbula a travs de generaciones. La maloclusin de clase III se ha descrito clsicamente como una deformidad de prognatismo mandibular. Pero hoy sabemos que en la mayora de los casos hay un problema de deficiencia maxilar. La deficiencia maxilar en sentido vertical y antero-posterior produce una rotacin anterior mandibular (falso prognatismo). Aunque tiene un gran componente gentico, los componentes ambientales tambin estn presentes, como problemas respiratorios que pueden influir en esta falta de desarrollo del maxilar. En la fisura de labio-paladar (1 cada 800 habitantes) nos encontramos una maloclusin de clase III por deficiencia en el crecimiento maxilar que en muchos casos la ortopedia maxilar es insuficiente en el tratamiento y requiere un avance maxilar al terminar el crecimiento. Tambin hoy en da esta cambiando la forma de tratar a estos pacientes con la aparicin de la distraccin sea maxilar a una temprana edad.

El tratamiento de los prognatismos mandibulares mediante mentonera a una edad temprana no ha dado resultado a largo plazo, cuando termina el paciente el crecimiento. En un primer momento, por la rotacin posterior mandibular parece que mejora el resalte negativo, pero con el tiempo es difcil de mantener y a la larga no hay prcticamente diferencia con los pacientes que no se han sometido a ningn tipo de tratamiento. La mascara facial de traccin anterior a una edad de 7-8 aos ha permitido cierto adelantamiento maxilar, aunque limitado. La experiencia de largos aos de tratamientos de ortodoncia sin resultados satisfactorios al final del crecimiento y la estabilidad de los tratamientos quirrgicos nos ha inclinado la decisin hacia la ciruga como nica opcin estable a largo plazo.
3. CLNICA
Clnicamente, la maloclusin de clase III viene definida por una relacin de clase III molar segn Angle, debida en el caso de las clases III esquelticas a una discrepancia sea antero - p o sterior Esta situacin clnica puede ir acompaada de cualquier otra deformidad dentofacial. Existen rasgos fsicos faciales que caractersticamente se presentan en los pacientes con maloclusin de clase III:
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Alargamiento vertical o anterior de la parte inferior de la cara. Prominencia de tercio inferior facial. Labio superior corto. Hundimiento de zonas paranasales. Mayor tendencia a la concavidad del perfil facial.
Asimismo, es frecuente encontrar disfunciones de ATM, con sintomatologa dolorosa ocasional y presencia de ruidos articulares.
4. DIAGNSTICO
Anlisis facial. Anlisis intraoral. Anlisis de los modelos: Se objetivar, adems de la clase III molar, un resalte negativo, mordida cruzada bilateral debida al problema antero-posterior de situacin del maxilar, lingualizacin de incisivos inferiores y posible vestibulizacin de incisivos superiores. Radiografa panormica de los maxilares donde valoraremos posicin de cordales. Teleradiografa lateral y anlisis cefalometrico. Valoraremos la relacin de tejidos blandos con seos, as como el grado de inclinacin de incisivos. Teleradiografa frontal y anlisis cefalometrico
Valorar el patrn esqueltico mandibular en la familia, el potencial de crecimiento del paciente, los componentes ambientales como respiracin, la compensacin dental existente previa a la ortodoncia, as como la motivacin y cooperacin.
Patologa sistmica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecer complicaciones de manejo anestsico, durante y despus de la intervencin. Los pacientes deben ser normalmente grados ASA 1 2 en el momento de la ciruga. Condiciones locales y/o sistmicas que puedan comprometer la hemostasia durante o despus de la ciruga. Compromiso del aporte vascular al rea quirrgica. Condiciones locales y/o sistmicas que puedan impedir la correcta cicatrizacin sea o de tejidos blandos. Factores anatmicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad. Secuelas de cirugas o lesiones previas. Anormalidades funcionales o de desarrollo de los tejidos blandos faciales. La persistencia de crecimiento se realizar mediante estudio radiolgico de huesos de la mueca, o mediante dos teleradiografas tomadas a 6 meses de tiempo. Si al hacer
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la superposicin no existe aumento del tamao mandibular es indicativo de que podemos seguir adelante con el tratamiento. Discapacidad mental y/o fsica. Falta de cooperacin del paciente. Capacidad de entendimiento del paciente y acompaantes de su problema y su correccin. Patologa dentaria preexistente. Enfermedades previas de las vas areas superiores, incluido los senos paranasales. Compromiso funcional del habla. Estado psicolgico desfavorable. Severidad de la deformidad presente. Inadecuado manejo ortodncico del paciente. Inadecuada planificacin teraputica.

6.2.1. Funcionales Dificultades masticatorias. Limitacin funcional. Restriccin de movimientos mandibulares. Incompetencia labial. Disfuncin de articulacin temporomandibular. Trastornos del lenguaje. Problemas respiratorios. Trastorno psico-social relevante. 6.2.2. Estticas Esttica facial de esqueleto y/o tejidos blandos inaceptable. Esttica dental inaceptable. 6.2.3. Deformidades dentofaciales que pueden encontrarse en las deformidades dentofaciales de clase III Componente de deficiencia maxilar en los planos anteroposterior, transversal o vertical. Componente de prognatismo mandibular en los planos anteroposterior, transversal o vertical. Asimetra de las estructuras faciales. Problemas verticales, tales como mordida abierta anterior. Maloclusin dentaria, que puede o no estar asociada a la despro p o rcin esqueltica de base, y que no puede ser corregida adecuadamente mediante ortodoncia exclusiva. Anormalidades de crecimiento y de desarrollo de la articulacin temporomandibular y estructuras asociadas. Deformidad de tejidos blandos en la regin dentofacial, con o sin alteracin esqueltica asociada.
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Anormalidades esquelticas de reas no dentales del esqueleto facial: - Mentn. - reas paranasales. - Nariz. - Regin rbito-malar. - Regiones mandibulares que no soportan estructuras dentarias: apfisis coronoides, ngulos mandibulares, porcin basilar mandibular.

Normalizar la funcin de las estructuras faciales, incluida la oclusin dentaria. Eliminar la sintomatologa potencialmente atribuible a la deformidad dentofacial. Optimizar la salud futura de las estructuras oro-faciales. Conseguir una esttica facial ptima. Conseguir una esttica dental ptima. Conseguir resultados estables a largo plazo. Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento. Satisfacer las expectativas del paciente. Reducir el tiempo total de tratamiento. Emplear los recursos disponibles de la forma ms eficiente posible.

6.4.1. Evaluacin preliminar Estudio general de salud. Evaluacin clnica de la regin dentofacial, incluyendo la va aerodigestiva superior, la esttica de los tejidos blandos faciales y la funcin de las estructuras orofaciales. Evaluacin oclusal, tanto clnica como estudio pormenorizado de modelos. Estudios cefalomtricos. Otros estudios de imagen: La gammagrafa de Tc 99 valora la actividad sea en la zona condilar para averiguar posible crecimiento. TAC, SPECT, MRI, segn cada caso. Evaluacin psicolgica/psiquitrica. 6.4.2. Ortodoncia prequirrgica En general consiste en hacer compatibles las arcadas para permitir la correccin sea quirrgica prestando atencin a la descompensacin dental y al problema trasversal relativo como consecuencia del problema antero-posterior. 6.4.3. Tcnicas quirrgicas En la actualidad las osteotomas se realizan por va intraoral. Osteotomas mandibulares: Principalmente es la osteotoma sagital de rama ascendente mandibular la ms utilizada por la ventaja de permitir la fijacin rgida, aunque con
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el inconveniente de mayor frecuencia de parestesias del nervio dentario que en la mayora de las veces son recuperables. Si se planifica una retrusin mandibular la osteotoma vertical u oblicua de rama ascendente mandibular es posible pero no permite la fijacin rgida, aunque tenemos menos riesgo de parestesias. Las osteotomas de cuerpo mandibular o las osteotomas subapicales o las segmentaras son menos frecuentes y ms difciles de realizar. Osteotoma maxilares: La ms realizada es la osteotoma de Le Fort I, que puede ser en un segmento, o se puede segmentar el maxilar si el caso lo requiere. Osteotoma de Le Fort III se realizan en las craniosinostosis como Crouzon, as como deformidades del tercio superior facial. Los procedimientos de distraccin osteognica maxilar cada vez son ms utilizados.
6.4.4. Mtodos de fijacin Las Miniplacas de titanio es el mtodo de mayor uso quedando el bloqueo intermaxilar y la osteosntesis almbrica al pasado. Material reabsorbible.
6.4.5. Procedimientos asociados Injertos seos: onlay e inlay, de material preferiblemente autlogo, aunque tambin se puede utilizar aloinjertos (prtesis malares, etc.). Procedimientos nasales: - Plastias de base nasal: cincha alar, columeloplastia, etc - Rinoplastia simultnea o diferida. - Turbinectoma. - Septoplastia. Otros procedimientos de tejidos blandos asociados: - Blefaroplastia. - Queiloplastia. Otros procedimientos esquelticos asociados: - Mentoplastia. - Osteotomas malares.
6.4.6. Ortodoncia post-quirrgica con el fin de conseguir una interdigitacin dentaria tras la correccin del problema seo En general suele ser 3-6 meses y se tiende a reducir dado que la mayor parte de la ortodoncia se hace prequirrgica. El problema de la retencin es ms debido a la ortodoncia que a la ciruga. Se debe de mantener la misma retencin que en ortodoncia convencional.
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6.5.1. Anestesia Anestesia general. Intubacin nasotraqueal. Taponamiento orofarngeo. Hipotensin mantenida. Infiltracin con anestsico local y vasoconstrictor. Monitorizacin anestsica convencional. Controles adecuados durante la reanimacin, con especial atencin a la va area.
6.5.2. Medicacin perioperatoria La medicacin prescrita puede variar en funcin de protocolos individuales u hospitalarios, y en pacientes especficos, pero generalmente incluirn: Antibiticos, para reducir el riesgo de infeccin postoperatoria. Corticoides, para reducir edema, dolor y trismus postoperatorio. Antinflamatorios no esteroideos, posteriomente al empleo de esteroides, para reducir dolor y tumefaccin. Analgesia intra y postoperatoria. Reposicin de fluidos intravenosos, incluida transfusin sangunea en caso preciso. Existen programas de autotransfusin protocolizados en cada centro. Antiemticos. Ansiolticos. Meticulosa higiene oral en el periodo postoperatorio. Enjuagues con antispticos orales. 6.5.3. Hospitalizacin La estancia hospitalaria de estos pacientes oscila generalmente entre 1 y 2 das para casos de osteotomas monomaxilares, y entre 1 y 3 das para casos de osteotomas bimaxilares. El alta hospitalaria se producir cuando su cirujano considere que el paciente puede estar en su domicilio y recibir los cuidados adecuados. No deber existir en ese momento riesgo potencial de compromiso de la va area ni hemorrgico. 6.5.4. Cuidados postoperatorios Monitorizacin de la va area en el postoperatorio inmediato, especialmente en pacientes con bloqueo intermaxilar. Se puede realizar en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), salas especiales de Reanimacin Postoperatoria, o por personal de enfermera especialmente entrenado en la planta. El riesgo de obstruccin de la va area y compromiso funcional respiratorio se ha visto considerablemente reducido en los ltimos aos con la mejora de los sistemas de fija-
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cin sea, que ha permitido evitar el bloqueo intermaxilar al final de la intervencin en un alto porcentaje de casos. Monitorizacin del sangrado postoperatorio y de los drenajes. Los pacientes sern manejados en rgimen habitual de hospitalizacin por parte del personal de enfermera y auxiliar: - Generalmente la dieta oral se puede reiniciar al cabo de 6 a 8 horas de la ciruga. - Higiene escrupulosa de la cavidad oral. - Medidas fsicas para mejorar el confort del paciente: hielo local intermitente, cabecero de la cama incorporado, etc. Control radiogrfico de la posicin de los segmentos osteotomizados en el postoperatorio inmediato (primeras 24 horas de la intervencin).
7. RESULTADOS
7.1. Seguimiento
Revisiones peridicas en el postoperatorio del paciente. Seguimiento a largo plazo de los pacientes para registrar cambios tardos, recidivas o posibles complicaciones.

Ausencia de complicaciones intra o postoperatorias inesperadas. Obtencin de los objetivos teraputicos prefijados: - Funcin correcta, incluida la oclusin dentaria. - Ausencia de sintomatologa atribuible a la deformidad dentofacial. - Prevencin de potencial desarrollo posterior de patologa. - Esttica facial ptima. - Esttica dental ptima. - Estabilidad de resultados. - Mnima morbilidad. - Finalizacin del tratamiento en el tiempo planeado. - Satisfaccin de las expectativas del paciente.

Complicaciones intra o postoperatorias: - Hemorragia. - Lesin inesperada de estructuras anatmicas. - Complicaciones mdicas de la ciruga o de la anestesia. - Tumefaccin facial severa persistente o dolor persistente. - Infeccin local. - Dehiscencia de suturas. - Alteraciones de la cicatrizacin de las lneas de osteotoma.
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- Complicaciones asociadas al material de osteosntesis. - Compromiso de la va area. - Prdida de injertos. Fracaso en la obtencin de los objetivos teraputicos previstos: - Compromiso funcional en relacin a: - Oclusin dentaria. - Masticacin. - Apertura oral. - Fonacin. - Trastorno de articulacin temporomandibular. - Incompetencia labial. - Patologa dental y/o periodontal. - Compromiso funcional de la nariz. Persistencia de sintomatologa atribuible a la deformidad dentofacial. Predisposicin a desarrollar patologa en el futuro. Esttica facial inadecuada. Compromiso esttico dentario. Resultado inestable desde el punto de vista esqueltico y/o oclusal. Morbilidad inaceptable a largo plazo: - Lesiones dentarias. - Isquemia/Necrosis tisular. - Lesin nerviosa. - Alteracin en la cicatrizacin de las lneas de osteotoma. - Patologa sinusal Duracin excesiva del tratamiento. Insatisfaccin del paciente con el resultado. Persistencia de inestabilidad psico-social.

Las deformidades dentofaciales requieren un tratamiento multidisciplinario que debe ser dirigido de forma coordinada por un ortodoncista y un cirujano maxilofacial. En casos determinados puede ser precisa la participacin de otros especialistas tanto del campo de la Medicina, como de la Odontologa, e incluso de otras ciencias de la salud como la logopedia o la fisioterapia. La base del tratamiento consiste en una combinacin adecuada de ortodoncia y de ciruga. El objetivo es una mejora funcional (de la oclusin dentaria y de la articulacin temporomandibular) y una mejora esttica (cara ms harmnica y balanceada en las tres dimensiones del espacio). Esta mejora esttica se asocia a un rejuvenecimiento facial. La ortodoncia prequirrgica es indispensable para reposicionar los dientes de forma adecuada sobre sus bases seas maxilares. Viene a durar entre 1 y 2 aos, en funcin de factores individuales.
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La ciruga se realiza bajo anestesia general y con incisiones intraorales. De esta forma no se dejan cicatrices en reas de tanta relevancia esttica como es la cara. El periodo de ingreso hospitalario suele oscilar entre 1 y 3 das, dependiendo de si es preciso intervenir en uno o en los dos maxilares. La inflamacin suele mantenerse alrededor de 1 semana, y el periodo de reposo laboral habitualmente no supera las tres semanas. Los estudios practicados revelan que el ndice de satisfaccin de los pacientes y sus familiares es muy alto, por lo que se considera un tratamiento con una relacin beneficio-riesgo claramente favorable.
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Frenillos labiales

Sergio Ramrez Varela Elena Gmez Garca Jaime Bonet Marco

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

Captulo 1 Frenillos labiales

1.2. Repercusin social

1.3. Gestin sanitaria del problema

1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

2.2. Medidas preventivas

3.1. Frenillo labial superior

3.2. Frenillo labial inferior

Captulo 1 Frenillos labiales

6.2. Indicaciones para el tratamiento

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

6.3. Objetivos teraputicos

6.4. Alternativas teraputicas

Captulo 1 Frenillos labiales

6.5. Manejo perioperatorio

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8. INFORMACIN PARA PACIENTES

Captulo 1 Frenillos labiales

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

Captulo 2 Frenillo lingual

1.2. Repercusin social

1.3. Gestin sanitaria del problema

1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

2.2. Medidas preventivas

3.1. Alteraciones del lenguaje y del habla

Captulo 2 Frenillo lingual

3.2. Trastornos de la alimentacin

3.3. Otras manifestaciones clnicas

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

5.3. Tratamiento precoz

6.2. Objetivos teraputicos

6.3. Alternativas teraputicas

Captulo 2 Frenillo lingual

6.4. Manejo perioperatorio

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

7.2. Indicadores de resultado favorable

7.3. Indicadores de resultado desfavorable

8. INFORMACIN PARA PACIENTES Y PADRES

Captulo 2 Frenillo lingual

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

Captulo 3 Cordales includos

1.2. Repercusin social. Epidemiologa

1.3. Justificacin y objetivos de la Gua de Prctica Clnica

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

Captulo 3 Cordales includos

5.2. Indicaciones para el no tratamiento de los cordales includos

5.3. Indicaciones para el tratamiento de los cordales includos

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

Captulo 3 Cordales includos

5.5. Manejo perioperatorio

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

6.2. Indicadores de resultado favorable

6.3. Complicaciones. Indicadores de resultado desfavorable

Captulo 3 Cordales includos

7. INFORMACIN PARA PACIENTES

7.1. Consentimiento informado

7.2. Recomendaciones postoperatorias

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

Captulo 3 Cordales includos