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M.Sc. Mara C. Fenton Tait


Profesora Auxiliar y Consultante Departamento de Licenciatura de Enfermera Facultad de Ciencias Mdicas "Calixto Garca"

Lic. Mercedes Armenteros Borrell


Profesora Auxiliar Facultad "Enrique Cabrera"

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La Habana, 2007

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Edicin: Lic. Daisy Bello Alvarez, Dra. Giselda Peraza Rodrguez y Ing. Virgilia Salcines Batista Diseo interior y cubierta: Carmen Padilla Gonzlez Realizacin: Yisleidy Real Llufro Composicin y Emplane: Xiomara Segura Surez y Amarelis Gonzlez La O Fotos: Hctor Sanabria Horta

Mara C. Fenton Tait y Mercedes Armenteros Borrell, 2007. Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2007

Editorial Ciencias Mdicas Calle I # 202 esquina a Lnea, El Vedado Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 832 5338 y 838 3375

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Datos CIP - Editorial Ciencias Mdicas Fenton Tait Mara C Temas de Enfermera Mdico-Quirrgica/ Mara C. Fenton Tait, Carlos A. Len Romn. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas: 2007 XVIII. 552p. Fig. Tablas Incluye un ndice general. Incluye 7 captulos con autores. Incluye bibliografa al final de cada captulo. Incluye un apndice al final. ISBN 959-212-142-7 ISBN 978-959-212-223-9 1. ESCUELAS DE ENFERMERA 2. ESTUDIANTES DE ENFERMERA 3. LIBROS DE TEXTO 4. PROCESOS DE ENFERMERA 5. SERVICIOS DE ENFERMERA I. Len Romn Carlos A. WY18

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Colectivo de autores
Lic. Brbara Vzquez Izada Licenciada en Enfermera Lic. Beatriz Hernndez Prez Profesora Asistente de Enfermera Lic. Haymara Moynelo Rodrguez Profesora Auxiliar de Enfermera Lic. Irma Cabrera Cabrera Profesora Asistente de Enfermera Lic. Jorge Luis Acosta Arias Profesor Auxiliar de Enfermera Lic. Josefa T. Garca Vzquez Profesora Auxiliar de Enfermera Profesora Principal de Enfermera Lic. Josefa Lourdes Fenton Tait Profesora Auxiliar de Enfermera Profesora Consultante de Enfermera Lic. Julio Cesar Hernndez Martnez Licenciado en Enfermera Lic. Kenia Enrquez Lugo Profesora Instructora de Enfermera Lic. Carmen Miriam Coto Echevarria Profesora Auxiliar de Enfermera Lic. Paula Borges Rodrguez Profesora Principal de Enfermera Peditrica y Comunitaria Profesor Auxiliar de Enfermera M. Sc. Sandra Ins Posada Gonzlez Profesora Auxiliar de Enfermera Lic. Caridad Irene Guardado de la Paz Profesora Asistente Lic. Deimy Reconde Surez Enfermera Intensivista Lic. Mara de los ngeles Pea Figueredo Enfermera Intensivista Dr. Lzaro lvarez Gonzlez Especialista de II Grado en Neurologa Lic. Suhalys Ruiz Morera Profesora Instructora de Enfermera M. Sc. Magdalena Zubizarreta Estvez Profesora Auxiliar de Enfermera Asesora Nacional de Enfermera M. Sc. Carlos Len Romn Licenciado en Enfermera Mster en Enfermera Profesor Auxiliar Principal de Enfermera Lic. Daima Pelegrino de la Vega Profesora Asistente Lic. Anayda Catalina Valera Crdenas Profesora Consultante de Enfermera Profesora Auxiliar de Enfermera Lic. Dunia Escalona Sarmiento Profesora Instructora Lic. Damarys Ramrez Anzardo Enfermera Asistencial Dr. Juan Leyva Silva Profesor Asistente

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Colaboradores
Lic. Pablo Alberto Gonzlez Palenzuel Profesor Asistente Lic. Mario Rodrguez Marquett Profesor Instructor de Enfermera Dr. Ibrahim Rodrguez Cabrales Profesor Consultante de Ciruga Profesor Titular de Ciruga Dra. Mara del Pilar Montero Varela Especialista de I Grado en Dermatologa Profesora Instructora Lic. Laritza Rodrguez Maldonado Bibliotecaria Mdica

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Prefacio

La enfermera universitaria en Cuba ha tenido que afrontar grandes desafos desde su creacin en el ao 1976, al iniciarse sin otro antecedente nacional que la enfermera tcnica, que no era suficiente para afrontar los continuos cambios ascendentes de esta profesin. Estos cambios incluan la necesidad de un apoyo material, consistente en una bibliografa que ayudara a los profesores a enfrentar el reto que significaba para ellos impartir las nuevas asignaturas de la enfermera universitaria. As comenzaron a surgir algunos textos, primero conferencias mimeografiadas y luego libros confeccionados por colectivos de autores, que apoyaron la docencia de la incipiente carrera de Licenciatura en Enfermera y por primera vez introdujo en las aulas la enseanza de los Procesos de Enfermera y Solucin de Problemas, los cuales significaron un nuevo mtodo para la aplicacin de la atencin de enfermera a personas sanas o enfermas y de forma integral a nios, mujeres, adultos y ancianos en el rea de salud o en las unidades hospitalarias. De ah surge otro reto, escribir un texto que apoyara a estudiantes y profesores, porque la escasa bibliografa existente era en ingls y de difcil acceso; as, en 1982 aparece el primer texto bsico con el nombre de Temas de Enfermera General para Estudiantes de la Licenciatura en Enfermera, escrito por un colectivo de profesoras de la Facultad de Ciencias Mdicas nmero 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H) y editado por el Ministerio de Salud Pblica en su Coleccin del Estudiante. La docencia de Enfermera Superior no se mantuvo esttica, sino que se enfrent a impartir un Plan de Estudio Regular por Encuentros para

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Trabajadores (CPT), iniciado en el curso 1980-1981, el cual necesariamente implic la confeccin de nuevos textos; para ello se realizaron diferentes libros y guas de estudios en apoyo a este tipo de enseanza por encuentros; as, nuestro colectivo se dio a la tarea de elaborar el texto y las guas para el estudio de las asignaturas de Enfermera General, tomo I y II, as como el Manual de Enfermera General, tomo I y II, publicados en 1990 por la Editorial Pueblo y Educacin. Con la aparicin del nuevo Plan de Estudio para los estudiantes de duodcimo grado o ms, y al elaborarse un nuevo Proceso de Atencin de Enfermera, se editaron nuevos folletos y nuevos libros, como Enfermera General, tomo III al VIII, que completaban todas las enfermeras impartidas hasta ese momento y se hicieron nuevas ediciones del Manual de Enfermera, tomo I y II. Con las nuevas transformaciones en la enseanza superior y en sus planes de estudios, as como los avances cientfico-tcnicos, se ha impuesto otro reto a la profesin con un Nuevo Modelo Pedaggico, que trasforma al profesor en facilitador para el aprendizaje de los estudiantes. En la asignatura Enfermera Mdico-Quirrgica y Comunitaria I y II se ha comenzado por ofrecer una seleccin de temas, que deben servir de material de consulta obligada para los estudiantes y profesores, con ayuda de guas de estudios que van a ser confeccionadas por el propio profesor y que facilitarn la docencia y el aprendizaje de estas asignaturas. El libro se ha dividido en tres partes para facilitar su uso y transportacin, de manera que se convierta en un compaero inseparable, tanto del estudiante, como del profesor. La divisin de los libros se realiz de forma arbitraria para aprovechar espacios y reducir el nmero de pginas, por ello se presentan temas mdicos y quirrgicos en cada una de las partes. En la primera parte, el captulo 1 es una introduccin a la asignatura Historia de la enfermera mdica y quirrgica, en el captulo 2 los Aspectos ticos y bioticos de la profesin en relacin con las afecciones mdicas y quirrgicas; despus contina con los captulos de atencin de enfermera a pacientes con afecciones de los sistemas cardiovascular, digestivo, hemolinfopoytico; atencin en las heridas y quemaduras, en el balance hidroelectroltico y equilibrio cido-bsico. Los captulos entre s no siguen un mismo esquema, para que los estudiantes sean capaces de buscar en ellos los elementos necesarios para responder las guas de estudios orientadas por sus profesores o que ellos tomen sus propias decisiones.
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Con este texto pretendemos resolver, en parte, las necesidades de aprendizaje de los estudiantes de este nuevo plan por encuentros, pero puede servir de material de consulta para otros profesores y de apoyo para la preparacin de las clases y encuentros de los profesores de estas dos asignaturas. Despus de un primer libro, que esperamos haya servido para cubrir la necesidad de un texto para el estudio de la asignatura Enfermera Mdico-Quirrgica y Comunitaria I y II, en el segundo material se presentaron los captulos relacionados con la atencin de enfermera a pacientes con afecciones oncolgicas, de los sistemas osteomioarticular y nefrourolgico, as como a pacientes psiquitricos y geritricos. Este tercer y ltimo tomo de nuestro libro de texto Temas de enfermera medico-quirrgica que debe servir para el estudio de las asignaturas enfermera Mdico-Quirrgica I y II, presentamos los temas que completan estas asignaturas. En l van a encontrar: la atencin de enfermera a pacientes en el perioperatorio (preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio), a pacientes con afecciones oftalmolgicas y otorrinolaringolgicas, enfermedades de los sistemas respiratario, endocrino metablico, nervioso y con afecciones dermatolgicas. El colectivo de autores es amplio e incluye profesores de otras provincias, todos relacionados con estas especialidades, tanto en la teora como en la prctica y de manera explcita o implcita estn involucrados todos los profesores de las asignaturas. Los autores agradecen a todas las personas que de una forma u otra han participado directa o indirectamente en la elaboracin de este libro por su ayuda y estmulos para realizarlo, especialmente al doctor Augusto Hernndez Batista, la doctora Giselda Peraza Rodrguez y dems compaeros del Centro de Informacin, a la licenciada Damiana Martn Laurencio, Virgilia Salcines Batista, Daisy Bello lvarez, Mara Pacheco Gola y dems compaeros de la Editorial de Ciencias Mdicas por su paciencia y amabilidad con los autores, a los representantes del Ministerio de Salud Pblica, incluyendo al director nacional de docencia doctor Francisco Durn y la licenciada Magdalena Zubizarreta, al doctor Simn Sierra y dems integrantes del Departamento de Literatura Docente de la Vicerrectora del ISCM-H que nos animaron para lograr esta publicacin y, aunque los dejamos para el final con toda intencin, a la licenciada Nilda Bello Fernndez y dems profesores de la Vicerrectora de Desarrollo que han contribuido para que este libro sea publicado. M. Sc. MARA CASANTA FENTON TAIT
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ndice
Captulo 1 Atencin de enfermera a pacientes en el perioperatorio Introduccin/ 1 Perioperatorio/ 2 Ciruga/ 2 Factores que afectan la capacidad individual para afrontar la ciruga/ 4 Atencin de enfermera en el perioperatorio/ 5 Principios relacionados con los cuidados perioperatorios/ 5 Preoperatorio/ 5 Atencin de enfermera en el preoperatorio/ 6 Valoracin inicial de enfermera/ 6 Intervencin de enfermera en el preoperatorio mediato/ 8 Intervencin de enfermera en el preoperatorio inmediato/ 9 Intervencin de enfermera en el preoperatorio de urgencia/ 10 Transoperatorio/ 10 Saln de operaciones o quirfano/ 11 Principios y normas bsicas de asepsia quirrgica/ 13 Normas para el atuendo quirrgico/ 14 Tcnica del lavado de manos/ 15 Tcnica de colocacin de guantes/ 17 Anestesia/ 18 Posicin del enfermo en la mesa de operaciones/ 20 Materiales e instrumentales que se utilizan en la unidad quirrgica/ 21 Necesidades humanas bsicas afectadas por la ciruga/ 22 Atencin de enfermera en el transoperatorio/ 25 Valoracin de enfermera/ 26 Intervencin de enfermera/ 27 Evaluacin de enfermera/ 28 Posoperatorio/ 29 Atencin de enfermera en el posoperatorio a pacientes quirrgicos en salas de recuperacin/ 29 Cuidados posoperatorios generales/ 29 Atencin de enfermera posoperatoria general en las salas de cirugas o unidades clnicas/ 31 Valoracin de enfermera/ 31 Diagnsticos de enfermera/ 32

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Complicaciones potenciales/ 32 Intervencin general de enfermera/ 33 Atencin de enfermera segn la intervencin quirrgica realizada/ 36 Apendicitis aguda/ 36 Peritonitis/ 36 Colecistectoma/ 37 Cncer de colon y recto/ 37 Atencin de enfermera en las ostomas/ 38 Ileostoma/ 38 Colostoma/ 40 Intervencin de enfermera en la cura de la colostoma/ 41 Irrigacin de la colostoma/ 42 Intervencin de enfermera en la irrigacin de la colostoma/ 44 Diagnsticos de enfermera/ 46 Urostomas/ 50 Molestias ms frecuentes en el posoperatorio/ 50 Complicaciones ms frecuentes en el posoperatorio/ 52 Choque o shock/ 52 Hemorragia/ 54 Intervenciones de enfermera en la hemorragia/ 55 Trombosis venosa profunda/ 55 Embolia pulmonar/ 56 Infarto pulmonar/ 56 Complicaciones gastrointestinales/ 56 Complicaciones respiratorias/ 57 Sndromes de interposicin lquida y gaseosa. Derrame pleural/ 58 Complicaciones spticas/ 64 Complicaciones circulatorias/ 65 Otras complicaciones/ 65 Bibliografa/ 66 Captulo 2 Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas Introduccin/ 67 Anatoma del ojo/ 67 Estructura externa del ojo/ 68 Sistema lagrimal/ 68 Msculos oculares/ 68 Riego sanguneo/ 69 Globo ocular/ 69 Disco ptico/ 70 Estructura de la cmara anterior/ 71 Estructuras de la cmara posterior/ 71
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Atencin de enfermera en la realizacin del examen fsico del ojo/ 72 Enfermedades ms frecuentes del ojo/ 73 Conjuntivitis/ 73 Oftalma del recin nacido/ 74 Atencin de enfermera en las conjuntivitis/ 76 Queratitis/ 77 Uvetis/ 79 Atencin de enfermera al paciente con uvetis/ 81 Traumatismos oculares/ 81 Cuerpo extrao en conjuntiva y crnea/ 83 Glaucoma/ 83 Atencin de enfermera al paciente con glaucoma/ 85 Catarata/ 85 Atencin de enfermera al paciente con catarata/ 87 Desprendimiento de retina/ 87 Atencin de enfermera al paciente con desprendimiento de retina/ 88 Tumores de los prpados/ 89 Atencin de enfermera al paciente con tumores de prpados/ 89 Afecciones oftalmolgicas generales en el paciente geritrico/ 90 Atencin de enfermera en el paciente geritrico/ 90 Posibles diagnsticos de enfermera/ 91 Posibles expectativas de enfermera/ 92 Posibles respuestas del paciente/ 92 Glosario de trminos ms utilizados en oftalmologa/ 93 Bibliografa/ 95 Captulo 3 Atencin de enfermera a pacientes con afecciones otorrinolaringolgicas Introduccin/ 113 Odo externo/ 113 Odo medio/ 114 Odo interno/ 114 Vas areas superiores/ 115 Nariz/ 115 Senos paranasales/ 115 Faringe, amgdalas y adenoides/ 115 Laringe/ 116 Examen fsico del odo y de las vas areas superiores/ 116 Valoracin de la agudeza auditiva/ 117 Afecciones otorrinolaringolgicas/ 118 Otitis externa/ 119 Atencin de enfermera al paciente con otitis externa/ 120 Otitis media aguda/ 120
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Atencin de enfermera a pacientes con otitis media aguda/ 122 Cuerpo extrao en el odo externo/ 122 Atencin de enfermera al paciente con cuerpo extrao en odo externo/ 124 Neuroma acstico/ 124 Atencin de enfermera a pacientes con neuroma acstico/ 124 Afecciones del odo en el paciente geritrico/ 125 Atencin de enfermera en afecciones del odo en pacientes geritricos/ 125 Rinitis/ 125 Epistaxis/ 128 Atencin de enfermera a pacientes con epistaxis/ 130 Tcnica del taponamiento nasal/ 130 Obstruccin nasal/ 134 Atencin de enfermera a pacientes con obstruccin nasal/ 135 Cuerpo extrao en fosas nasales/ 135 Sinusitis/ 136 Atencin de enfermera a pacientes con sinusitis/ 139 Amigdalitis aguda/ 139 Atencin de enfermera a pacientes con amigdalitis aguda/ 141 Amigdalectoma/ 141 Atencin de enfermera en la amigdalectoma/ 141 Faringitis aguda/ 142 Atencin de enfermera a pacientes con faringitis aguda/ 143 Faringitis crnica/ 143 Atencin de enfermera a pacientes con faringitis crnica/ 144 Cuerpo extrao en vas areas digestivas/ 145 Atencin de enfermera a pacientes con cuerpo extrao en vas areas digestivas/ 146 Cncer de la cavidad bucal/146 Atencin de enfermera a pacientes con cncer bucal/ 147 Cncer de laringe/ 147 Atencin de enfermera a pacientes con cncer de laringe/ 148 Afecciones provocadas por txicos corrosivos/ 150 Posibles diagnsticos de enfermera/ 150 Posibles expectativas/ 151 Posibles respuestas de pacientes/ 152 Glosario de la terminologa ms utilizada en otorrinolaringologa/ 152 Bibliografa/ 153 Captulo 4 Atencin de enfermera a pacientes con afecciones del sistema respiratorio Introduccin/ 155 Examen fsico del sistema respiratorio/ 155 Signos y sntomas del sistema respiratorio/ 159
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Sndromes bronquiales/ 161 Asma/ 162 Atencin de enfermera a pacientes con asma/ 165 Bronquitis/ 167 Obstruccin bronquial/ 169 Atencin de enfermera a pacientes con obstruccin bronquial/ 170 Bronquiectasia/ 171 Sndromes pulmonares/ 175 Tuberculosis pulmonar/ 176 Control de foco/ 178 Atencin de enfermera a pacientes con tuberculosis/ 182 Neumona y bronconeumona/ 184 Atencin de enfermera a pacientes con neumona/ 188 Enfisema pulmonar/ 189 Atencin de enfermera a pacientes con enfisema pulmonar/ 192 Atelectasia/ 193 Atencin de enfermera en pacientes con atelectasia/ 194 Cncer del pulmn/ 195 Consideraciones gerontolgicas/ 199 Atencin de enfermera en pacientes con cncer de pulmn/ 200 Atencin primaria de salud/ 200 Insuficiencia respiratoria/ 201 Pleuresa seca o pleuritis/ 207 Atencin de enfermera a pacientes con pleuritis/ 209 Derrame pleural/ 210 Atencin de enfermera a pacientes con derrame pleural/ 213 Hemotrax/ 215 Atencin de enfermera a pacientes con hemotrax/ 216 Neumotrax/ 217 Atencin de enfermera a pacientes con neumotrax/ 220 Diagnsticos de enfermera ms frecuentes en las afecciones respiratorias/ 220 Posibles expectativas sobre el paciente/ 221 Posibles respuestas del paciente/ 222 Bibliografa/ 223 Captulo 5 Atencin de enfermera a pacientes con afecciones del sistema endocrino metablico Introduccin/ 225 Hipfisis/ 226 Adenohipfisis o lbulo anterior/ 226 Neurohipfisis o lbulo posterior/ 226 Enfermedades ms frecuentes por disfuncin hipofisaria/ 227
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Acromegalia/ 227 Atencin de enfermera a pacientes con acromegalia/ 234 Gigantismo y enanismo/ 235 Diabetes inspida/ 243 Atencin de enfermera a pacientes con diabetes inspida/ 245 Tiroides/ 245 Hipotiroidismo en el adulto/ 246 Atencin de enfermera en pacientes con sndromes tiroideos/ 252 Hipertiroidismo/ 252 Atencin de enfermera en pacientes con hipertiroidismo/ 254 Tormenta tiroidea/ 255 Atencin de enfermera a pacientes con tirotoxicosis/ 256 Consideraciones gerontolgicas/ 256 Hiperparatiroidismo/ 257 Atencin de enfermera en pacientes con hiperparatiroidismo/ 262 Hipoparatiroidismo/ 263 Atencin de enfermera en pacientes con hipoparatiroidismo/ 264 Sndrome hiperglucmico/ 265 Diabetes mellitus/ 265 Educacin al paciente diabtico/ 272 Atencin de enfermera en pacientes diabticos/ 273 Cetoacidosis diabtica/ 273 Sndrome hipoglucmico/ 274 Atencin de enfermera en el paciente hipoglucmico/ 275 Enfermedad de Addison/ 275 Atencin de enfermera a pacientes con enfermedad de Addison/ 278 Sndrome de Cushing/ 278 Atencin de enfermera en el sndrome de Cushing/ 293 Obesidad/ 293 Atencin de enfermera al paciente obeso/ 301 Posibles diagnsticos de enfermera del sistema endocrino metablico/ 301 Posibles expectativas sobre el paciente/ 303 Posibles respuestas del paciente/ 304 Glosario de la terminologa de la diabetes mellitus/ 305 Bibliografa/ 305 Captulo 6 Atencin de enfermera en las afecciones del sistema nervioso Introduccin/ 307 Anatomofisiologa del sistema nervioso central/ 307 Vascularizacin/ 309 Funciones de los hemisferios, zonas sensoriales y motoras/ 309 Funciones de la corteza cerebral / 310
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Qumica y fisiologa/ 311 Enfermedades cerebrales/ 312 Lesiones cerebrales/ 314 Epidemiologa descriptiva de los factores de riesgo vascular/ 315 Sndrome apopltico (apopleja)/ 316 Regresin del dficit neurolgico en todos los ataques/ 316 Signos generales de las enfermedades cerebrovasculares/ 317 Sndromes neurovasculares/ 317 Cartida interna/ 318 Arteria cerebral media/ 318 Arteria cerebral anterior/ 319 Arteria cerebral posterior/ 320 Arteria vertebral/ 320 Estudios importantes en las enfermedades cerebrovasculares/ 321 Ataque transitorio de isquemia/ 321 Infarto cerebral/ 325 Trombosis cerebral/ 325 Embolia cerebral/ 327 Hemorragia cerebral/ 328 Hemorragia subaracnoidea/ 330 Ictus agudo/ 332 Monitorizacin del ictus agudo/ 332 Sndrome hemipljico/ 333 Caractersticas de la hemipleja/ 333 Diagnstico topogrfico de las hemiplejas/ 334 Sntomas invalidantes ms frecuentes/ 337 Atencin de enfermera al paciente hemipljico con complicaciones/ 340 Diagnsticos de enfermera/ 340 Acciones de enfermera/ 341 Recuperacin del hemipljico/ 341 Hemipljico agudo/ 341 Hemipljico crnico/ 345 Hemipljico anciano/ 351 Sndrome parapljico/ 352 Atencin de enfermera al paciente parapljico/ 359 Hipertensin intracraneal/ 362 Hiptesis de Monro-Kellie/ 362 Curva volumen-presin/ 362 Flujo sanguneo cerebral y autorregulacin/ 364 Presin de perfusin cerebral/ 365 Tcnicas de monitorizacin/ 366 Sndromes de herniacin/ 367 Diagnsticos de enfermera/ 369
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Acciones generales de enfermera/ 372 Hiperventilacin/ 373 Sedacin y frmacos bloqueantes neuromusculares/ 374 Control de la temperatura/ 374 Control de la presin sangunea/ 375 Control de las crisis convulsivas/ 375 Administracin de lidocana/ 375 Drenaje del lquido cefalorraqudeo/ 376 Diurticos/ 376 Dosis elevada de barbitricos/ 378 Sndrome menngeo/ 379 Meningitis bacteriana/ 380 Acciones de enfermera en el sndrome menngeo/ 384 Diagnsticos de enfermera/ 384 Intervenciones de enfermera/ 384 Sndrome convulsivo/ 385 Epilepsia/ 386 Acciones de enfermera en la epilepsia/ 389 Enfermedad de Parkinson/ 392 Estadios evolutivos de la enfermedad de Parkinson/ 404 Atencin de enfermera al paciente con enfermedad de Parkinson/ 408 Diagnsticos de enfermera/ 408 Relacin entre las acciones de enfermera y los fundamentos fisiopatolgicos de la enfermedad/ 410 Esclerosis mltiple/ 426 Evolucin de la esclerosis mltiple sin tratamiento/ 430 Diagnsticos de enfermera/ 439 Sndrome de Guillain-Barr o polirradiculoneuritis/ 439 Diagnsticos de enfermera/ 441 Neuropatas perifricas/ 442 Mononeuropata/ 443 Paciente neuroquirrgico/ 444 Atencin de enfermera a pacientes neuroquirrgicos/ 444 Conducta en la etapa preoperatoria inmediata/ 444 Conducta en el transoperatorio/ 446 Conducta en el posoperatorio inmediato/ 447 Enfermedad de Alzheimer/ 450 Estadio evolutivo/ 452 Atencin de enfermera al paciente con enfermedad de Alzheimer/ 456 Valoracin de enfermera/ 456 Diagnstico de enfermera/ 456 Intervencin de enfermera/ 457 Bibliografa/ 458
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Captulo 7 Atencin de enfermera a pacientes con afecciones dermatolgicas Introduccin/ 459 Piel/ 459 Epidermis/ 460 Dermis/ 460 Hipodermis/ 461 Vascularizacin de la piel/ 461 Inervacin de la piel/ 461 Anexos de la piel/ 461 Pelos/ 462 Glndulas sebceas/ 462 Glndulas sudorparas/ 463 Uas/ 463 Principales funciones de la piel/ 464 Exploracin fsica de la piel/ 465 Lesiones elementales de la piel/ 466 Lesiones elementales primarias/ 466 Lesiones elementales secundarias/ 468 Otras lesiones de la piel/ 469 lcera/ 469 Verrugas/ 469 Quistes/ 470 Queloides/ 470 Nevo (lunar)/ 470 Cncer de piel/ 472 Atencin de enfermera al paciente con lunares/ 474 Otras formas de pigmentacin de la piel/ 475 Pecas/ 475 Queratosis seborreicas/ 475 Lentigos actnicos/ 475 Enfermedades de la piel/ 475 Enfermedades de trasmisin sexual/ 475 Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)/ 480 Atencin de enfermera al paciente con sndrome de inmunodeficiencia adquirida/ 483 Otras enfermedades de la piel/ 483 Lepra/ 483 Atencin de enfermera al paciente con lepra/ 487 Epidermofitosis de la piel/ 487 Atencin de enfermera al paciente con epidermofitosis/ 488 Psoriasis/ 489 Atencin de enfermera al paciente con psoriasis/ 490
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Pnfigo vulgar/ 491 Atencin de enfermera al paciente con pnfigo vulgar/ 492 Lupus eritematoso sistmico/ 492 Atencin de enfermera al paciente con lupus eritematoso sistmico/ 494 Herpes zoster/ 494 Atencin de enfermera al paciente con herpes zoster/ 496 Posibles diagnsticos de enfermera en dermatologa/ 496 Posibles expectativas/ 496 Posibles respuestas del paciente/ 497 Bibliografa/ 497 Anexo Diagnsticos de enfermera de la NANDA Introduccin/ 523 Diagnsticos de enfermera de la NANDA (2006)/ 527 Patrn: Intercambio/ 527 Patrn: Comunicacin/ 528 Patrn: Relaciones/ 528 Patrn: Valores/ 529 Patrn: Eleccin/ 529 Patrn: Movimiento/ 530 Patrn: Percepcin/ 531 Patrn: Conocimiento/ 531 Patrn: Sentimientos/sensaciones/ 531 Bibliografa/ 532

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Atencin de enfermera a pacientes en el perioperatorio

Captulo 1

Atencin de enfermera a pacientes en el perioperatorio


Lic. Haymara Moynelo Rodrguez Lic. Haymara Moynelo Rodrguez Lic. Josefa Lourdes Fenton Tait M. Sc. Mara Casanta Fenton Tait Master Lic. Sandra Ins Posada Gonzlez Lic. Jorge Luis Acosta Arias Lic. Carmen Miriam Coto Echevarria Lic. Beatriz Hernndez Prez Lic. Mercedes Armenteros Borrell Lic. Suhalys Ruiz Morera

Introduccin
La formacin integral de enfermera est sustentada en: la alta interconexin de la gestin de salud, la efectividad, la optimizacin de las acciones de enfermera y la investigacin cientfica en la especialidad de ciruga, para mejorar la calidad de vida del paciente en todas las fases en que transita cuando se trata de satisfacer las necesidades segn el propsito indicativo de la ciruga. En este captulo se describe de forma sencilla y precisa los diferentes algoritmos de servicio en el ejercicio de enfermera, lo que facilita la formacin de valores por medio de la prctica y el desarrollo de hbitos y habilidades en la adquisicin del conocimiento cientfico y su valoracin en la atencin al paciente que solidifica la eficiencia de la especialidad de enfermera. En la confeccin del tema se expone un orden lgico de los contenidos para la asimilacin y asequibilidad de cada una de las acciones terico prcticas que deben ser realizadas en el paciente que ha de pasar por un proceso de perioperatorio, y basada en la alta capacidad que tiene el personal de enfermera para llevar a cabo el mtodo cientfico descrito en los temas. El aprendizaje de los objetivos y acciones de enfermera en esta especialidad facilita la interiorizacin de los contenidos y desarrollo eficaz del proceso docente educativo que responde a las necesidades sociales.
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Captulo 1

Perioper erioperatorio Perioperatorio


El Sistema Nacional de Salud Pblica en Cuba cuenta con comits para el control y evaluacin de decisiones en cuanto a las cirugas realizadas y las infecciones, con el objetivo de mantener estndares vigorosos en los quirfanos y estaciones de enfermera en el cuidado perioperatorio: preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio.
Ciruga

Implica la alteracin deliberada y planeada de las estructuras anatmicas de una persona, con la finalidad de detener un proceso patolgico, aliviarlo o eliminarlo. Los procedimientos quirrgicos se realizan en las diferentes salas de operaciones, pueden ser: ambulatorios, cuando se hace uso de los avances tecnolgicos y novedosos se tornan ms complejos como en las: microcirugas, en el uso de lser, transplantes de rganos, la reconstruccin de partes de rganos, as como el empleo de equipos, mquina extracorprea, etctera.
Clasificacin:

Existen diferentes indicaciones de ciruga segn el propsito que se persigue con los pacientes candidatos a una intervencin quirrgica: 1. Urgente: Si la no indicacin de la intervencin pone en peligro la vida de un paciente y es impostergable, por ejemplo, un paciente con hemorragia o apendicitis aguda requiere ciruga inmediata. 2. Electiva: Se programa la ciruga con el paciente y con el quirfano para la fecha y hora, ya que esta es necesaria, pero no indispensable. Por ejemplo: una afeccin que se alivia con una intervencin quirrgica, pero que no causa gran dolor o disfuncin importante al enfermo. 3. Diagnstica: Para biopsia o laparoscopia exploratoria. 4. Reparadora: Implica reparar heridas mltiples. 5. Curativa: Cuando se extirpa una masa tumoral. Tiene como finalidad detener un proceso patolgico, eliminando la causa. Si al abrir el abdomen el cirujano encuentra que las vas biliares estn obstruidas con clculos, los elimina y esta operacin ser curativa.
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6. Reconstructiva o esttica: Para reparar defectos del aspecto o de la funcin, como por ejemplo, cuando se hace mamoplastia. 7. Paliativa: Se refiere a corregir el problema o combatir el dolor. O sea, para disminuir los sntomas molestos de un proceso patolgico sin eliminar la causa, por ejemplo: paciente con ictericia obstructiva por clculos en el sistema biliar o una afeccin maligna. Si hay un gran tumor en el pncreas que impida el paso de la bilis de la vescula biliar al intestino y el tumor es muy grande para extirparse, el cirujano crea una derivacin del rbol biliar a los intestinos para evitar la obstruccin y esta operacin sera paliativa.
La clasificacin puede hacerse segn la urgencia:

1. Inmediata: De atencin impostergable, ya que el trastorno puede causar la muerte, por ejemplo: hemorragias profusas, obstruccin intestinal y otras. 2. Mediata: En 24 a 30 h, para quemaduras extensas, infeccin de vescula, clculos renales y otras. 3. Necesaria: El paciente necesita la operacin, pero puede planificarse para ser realizada en semanas o meses (trastornos de tiroides, cataratas y otras). 4. Necesaria, pero no indispensable: La omisin de la operacin no tiene consecuencias graves (reparacin de cicatrices, hernia simple, otras). 5. Opcional: Se utiliza para solucionar problemas de naturaleza esttica y, aunque no es necesaria para la salud fsica de la persona, s es importante para su autoestima; ejemplo: ciruga plstica; la decisin depende del paciente. 6. Mayor o menor: Se clasifican segn los peligros relacionados y los efectos fisiolgicos de la intervencin en el cuerpo; la mayor se practica en el quirfano, por ejemplo: histerectoma (extirpacin del tero) y la menor se practica en consultorios, consultas externas, etc., por ejemplo: extirpacin de una ua encarnada. 7. Externas: Es muy evidente para el enfermo, incluyen estructuras superficiales del cuerpo, por ejemplo: mastectoma. 8. Interna: Se relacionan con estructuras profundas como la extirpacin de un apndice inflamado, no es fcil ver la naturaleza del procedimiento quirrgico.
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Captulo 1

La ciruga tambin puede clasificarse por la naturaleza de la intervencin en: a) Constructiva: Implica formar o corregir una parte del cuerpo para mejorar su funcin o aspecto, por ejemplo: malformaciones congnitas. b) Reconstructivas: Se realiza para reparar defectos del aspecto o la funcin por traumatismos o enfermedad en una porcin o estructura anatmica antes intacta. c) Ciruga de extirpacin: Consiste en quitar un rgano enfermo o daado, por ejemplo: colecistectoma donde se elimina la vescula biliar enferma.
Factores que afectan la capacidad individual para afrontar la ciruga

La ciruga incluye una invasin de los tejidos corporales y conlleva peligro para quienes se someten a ella. Los principales factores que afectan el riesgo quirrgico son: Edad: Los muy jvenes o viejos tienen mayor riesgo que otros. En el nio antes de los seis meses, la circulacin y funcin renal no se han desarrollado lo suficiente. En ancianos la circulacin suele estar deteriorada por arteriosclerosis y la funcin cardiaca es limitada, la hidratacin y el estado nutricional en ocasiones son malos. Ambos suelen ser ms sensibles a los medicamentos y reaccionar negativamente ante determinados sedantes, analgsicos y anestsicos. Salud general: Las personas con mala salud general tienen mayor riesgo quirrgico que las sanas. Los ms vulnerables son los que padecen de: infecciones respiratorias, enfermedades cardiovasculares, patrones anormales de coagulacin sangunea y quienes tienen algunos trastornos metablicos como la diabetes mellitus que causa insuficiencia vascular. Salud mental: Las personas muy ansiosas tienen un alto riesgo quirrgico, ya que quizs no sean capaces de afrontar el estrs adicional de una intervencin quirrgica. Uso de medicamentos: Los anticoagulantes, tranquilizantes y otros depresores del sistema nervioso central (SNC) pueden tener efectos adversos en quienes se operan. Extensin de la ciruga: Cuanto ms tejido afecte una operacin, mayor es el riesgo de shock hipovolmico, infeccin y otras complicaciones.
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Las personas que se someten a dos o ms operaciones en poco tiempo tienen mayor riesgo. La ciruga es un traumatismo mayor y el organismo necesita tiempo para recuperarse de una agresin antes que sufra otra.

Atencin de enfermera en el perioperatorio


La asistencia perioperatoria que desempea el personal de enfermera abarca un sin nmero de acciones que se producen desde que al paciente se le informa que va a ser intervenido quirrgicamente hasta su alta definitiva. La misin radica en que el procedimiento quirrgico sea lo ms rpido, seguro y cmodo para el paciente, previendo posibles complicaciones en el posoperatorio, minimizando el estrs que todo acto de ciruga provoca en pacientes y familiares. La asistencia perioperatoria comprende tres fases: el preoperatorio, el transoperatorio y el posoperatorio.
Principios relacionados con los cuidados perioperatorios

1. La piel es la primera lnea de defensa del cuerpo contra agentes perjudiciales. 2. La ciruga mayor afecta la capacidad del individuo para satisfacer sus necesidades bsicas. 3. La penetracin de la piel por una incisin quirrgica abre una puerta de entrada a patgenos invasores. 4. Los pacientes muy temerosos son un mal riesgo quirrgico. 5. El temor a lo desconocido es un factor intenso en la ansiedad prequirrgica. 6. La informacin ayuda a eliminar temores. 7. La ciruga despierta una mayor reaccin de estrs en el cuerpo. 8. Una mayor agresin al organismo, como la ciruga, disminuye la capacidad de las personas para afrontar otros agresores. 9. El aprendizaje es ms eficaz cuando la persona necesita y desea aprender.

Preoperatorio
El preoperatorio se clasifica en: 1. Preoperatorio mediato. 2. Preoperatorio inmediato. 3. Preoperatorio en las intervenciones urgentes.
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La primera fase comienza con la decisin de efectuar la intervencin quirrgica, transitando con los cuidados mediatos e inmediatos 24 h antes de la intervencin y culmina con el traslado del paciente al quirfano, aunque pueden existir otras clasificaciones.

Atencin de enfermera en el preoperatorio


aloracin Valoracin inicial de enfermera

El personal de enfermera necesita conocer el problema bsico de salud del paciente que va a ser sometido a una ciruga, los datos generales, estado general de salud, investigaciones, historia de la enfermedad, causa del problema y la naturaleza del anestsico que se utilizar en la ciruga, por ejemplo: raqudeo, general o local, ya que son imprescindibles para la recogida de la informacin de enfermera. Cuando un paciente ingresa para ser intervenido quirrgicamente la enfermera que lo recibe se hace responsable de sus cuidados, el mdico o residente le realiza un examen fsico con el objetivo de ayudar o apoyar los datos iniciales del cirujano y determinar su estado de salud. El anestesilogo visita al enfermo la tarde anterior a la operacin para realizar una valoracin y premedicacin anestsica, la cual deja instruida en la hoja o expediente del paciente. La enfermera realiza la valoracin, donde observa las necesidades bsicas o problemas que puede presentar el paciente relacionadas con el tipo de ciruga a la que ser sometido, entre ellas: 1. Nutricin inadecuada. 2. Signos vitales alterados. 3. Dificultades para la miccin. 4. Infecciones. 5. Dolor. 6. Alteracin de las funciones mentales. 7. Ansiedad o depresin. 8. Disminucin de la capacidad para protegerse. 9. Desequilibrio hidromineral. 10. Dificultad para respirar. 11. Trastornos dermatolgicos. 12. Otros.
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Un aspecto importante es la valoracin psicosocial para precisar la participacin de la familia durante todo el proceso quirrgico. Las creencias religiosas y valores culturales deben tenerse en cuenta por parte de enfermera, respetando el consentimiento informado, y practicar las habilidades de la comunicacin (saber escuchar). El consentimiento informado se efecta antes que el cirujano realice la intervencin quirrgica. Se debe obtener el permiso operatorio o consentimiento voluntario y documentado del paciente como proteccin, tanto para este contra intervenciones no autorizadas, como para el cirujano contra demandas de una operacin que no se hubiera permitido. La autonoma es uno de los principios de la biotica que debe respetarse y que, adems, est muy relacionado con la informacin que debe ofrecerse al paciente antes de que firme la autorizacin. El cirujano debe explicarle de manera clara y sencilla en qu consiste la ciruga, los riesgos a que va a ser sometido, complicaciones, incapacidades y otros eventos que pudieran resultar como parte del acto operatorio o despus de ste. Esta informacin estar de acuerdo con el tipo de paciente y su situacin personal, siempre teniendo en cuenta el principio de la veracidad y, sobre todo, lo que el paciente debe y desea saber. Es de suma importancia hacer anlisis de los diferentes patrones funcionales del cuerpo humano, el paciente recibir orientaciones por parte del personal de enfermera con el objetivo de prepararlos para una eficaz rehabilitacin: 1. Estado nutricional: Cualquier deficiencia nutricional en el preoperatorio es necesario conocerlo e informarlo al cirujano, se realiza exploracin de la piel y se detectan por los pliegues cutneos, se observan las mucosas del paciente, se pesa y se mide la talla. Se le realizan exmenes complementarios que aporten cualquier deficiencia nutricional. 2. Estado respiratorio: Una tarea importante del personal de enfermera es indagar si existen antecedentes de enfermedades respiratorias. Si es fumador, se le orienta que deje de fumar de 4 a 6 semanas antes de la intervencin quirrgica. La medicin de los signos vitales, especficamente la frecuencia respiratoria, aporta signos y sntomas denotados por: tos, jadeo, acortamiento de la respiracin, dolor torxico y cambios en los patrones respiratorios, fundamentales para la decisin quirrgica.
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3. Estado cardiovascular: El buen funcionamiento del aparato cardiovascular es un requisito indispensable para el xito de la ciruga, ya que cubre las necesidades de oxgeno, lquidos y nutrientes durante el perioperatorio. 4. Funcin sensorial: Es de gran valor que el personal de enfermera cuente con los datos precisos relacionados con la teraputica anestsica, ya que esta influye en los diferentes sistemas sensoriales. Se instruye al paciente sobre los cambios que modifican sus funciones y se toman precauciones para proporcionar mayor seguridad en el paciente. 5. Funcin heptica y renal: Se valorar si existe un funcionamiento ptimo de dichos rganos, con el objetivo de que se eliminen los productos de desechos y toxinas corporales dados por las reacciones de los frmacos y anestsicos. Por lo que se precisan antecedentes patolgicos de estos rganos. 6. Funcin endocrina: La hipoglucemia es un factor de riesgo que puede agudizarse antes o despus del acto quirrgico a consecuencia del dficit de carbohidratos o sobredosis de insulinas, por lo que es necesario mantener el control estricto de los valores de glucemias sanguneas. 7. Funcin inmunitaria: Est en dependencia del sistema inmunolgico del paciente y depende de cualquier factor de riesgo que puede evidenciar complicacin de la ciruga o suspensin del acto quirrgico. Conocer reacciones medicamentosas es un elemento fundamental para la valoracin de anestesia.
Intervencin de enfermera en el preoperatorio mediato

1. Nutricin y lquidos: El alimento de la noche anterior puede ser una dieta ligera, se orienta que ingiera suficiente lquido antes de la operacin, en dependencia del tipo de intervencin quirrgica a que ser sometido. Se indica por parte de enfermera un ayuno de 8 a 10 h antes de la operacin, aunque en la actualidad centros ambulatorios permiten la ingestin de lquidos 3 o 4 h antes de la ciruga. Se les explica al paciente y sus familiares que el objetivo que se persigue es prevenir la broncoaspiracin que pudiera ocurrir cuando se regurgitan alimentos o lquidos pasando del estmago a vas respiratorias.
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2. Preparacin intestinal: En dependencia del tipo de intervencin, la noche anterior, es indicado por el cirujano que se le aplique al paciente 1 o 2 enemas de limpieza con agua tibia o laxantes. Para evitar defecacin involuntaria por relajacin del esfnter debido al bloqueo anestsico, y aparezca sepsis del acto quirrgico. 3. Preparacin de la piel: Est en dependencia del sitio de la intervencin y se hace con el objetivo de disminuir las fuentes bacterianas, evitando lesionar la zona. El paciente debe usar jabn germicida en la higiene corporal durante varios das antes de la intervencin quirrgica. El rasurado o afeitado de la piel est en dependencia de la institucin. Este procedimiento debe realizarse con la tcnica requerida sin violar principios de la asepsia mdica.
Intervencin de enfermera en el preoperatorio inmediato

1. Despus de realizado el aseo personal se le coloca al paciente la bata quirrgica, se le orienta la recogida del cabello, cubrirlo con un gorro, adems del retiro de las prtesis dentales o prendas de acicalamiento. 2. Se orienta al paciente la miccin antes de ir al saln quirrgico, si no tiene sonda vesical. 3. Medicacin preanestsica: Deben administrarse 45 min antes de la anestesia, segn indicacin mdica; durante este perodo la enfermera observa al paciente que puede comenzar a sentir obnubilacin y somnolencia, de igual forma puede referir resequedad bucal. Las acciones inmediatas estn orientadas a conservar la tranquilidad del entorno y facilitar la relajacin. 4. Medicin de los signos vitales: Se anota y comprueba cualquier anormalidad que pudiera cambiar el transcurso del acto quirrgico. 5. Anota en la historia clnica y analizar la categorizacin de todos los datos clnicos necesarios para la ejecucin de la ciruga, trasladando al paciente al quirfano y hacindole entrega al enfermero de la unidad quirrgica. Es necesario que se mantenga la enfermera al lado del paciente hasta que lo entregue al personal de anestesia o a la enfermera circulante para que se sienta seguro y protegido. Los familiares deben estar al tanto de las orientaciones de enfermera en la periferia del saln quirrgico, recibiendo informacin detallada del proceder.
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Captulo 1

Intervencin de enfermera en el preoperatorio de urgencia

La urgencia es toda situacin que plantea una amenaza inmediata para la vida o salud de una persona. Pueden ser de varios tipos: 1. Urgencia subjetiva: Est fundada desde la ptica de la vctima y del gran pblico, surgen de criterios que tienen carcter de impresin; tales como el dolor agudo o la hemorragia externa, sin que esos signos pongan necesariamente en peligro la vida o la salud de la persona. 2. Urgencia objetiva: Situacin que compromete la vida o la salud de la persona, y que puede ser apreciado por personal sanitario o no sanitario entrenado. 3. Urgencia vital: Forma parte de la urgencia objetiva y es definida como la situacin en que, por fallo o compromiso de las funciones vitales respiratorias, circulatorias o cerebrales, existe a corto plazo riesgo de fallecimiento. 4. Urgencias inmediatas: Se consideran las heridas de un grueso tronco, el taponamiento cardiaco y otros similares en el preoperatorio, ha de reducirse a los cuidados ms indispensables, a veces hay que prescindir de ellos. 5. Urgencias menos apremiantes: Permiten otras medidas como la realizacin de exmenes clnicos como: hemograma, hematocrito, glucemia, orina, grupo sanguneo, estudios radiolgicos y otros. En caso de urgencia es necesario llevar al paciente en las mejores condiciones y nunca debe ser operado en estado de deshidratacin o shock. Excepto en las situaciones de extrema urgencia, el mdico no teme retrasar unas horas la intervencin de urgencia, si se emplean en un mejor estudio del caso y en la administracin de medidas teraputicas como: hidratacin, aspiraciones, transfusin, antibioterapia y todo lo que contribuya a elevar la resistencia del paciente.

Transoperatorio
El enfermo constituye el centro de atencin y actividad en el quirfano al ser sometido a una operacin para: reparar, corregir, o aliviar un problema fsico.
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A lo largo de la experiencia quirrgica del personal de enfermera acta como defensor del enfermo. Los objetivos e intereses de su labor asistencial abarcan desde el momento en que se prepara y orienta al paciente sobre la operacin prxima y continan durante el preoperatorio inmediato, transoperatorio, recuperacin de la conciencia y convalecencia. La operacin suele ser una experiencia nica en la vida del enfermo, por lo que necesita la seguridad de saber que alguien protege sus intereses en este lapso y mientras est anestesiado. Como el transoperatorio es el tiempo transcurrido o intervalo comprendido desde el inicio del proceder quirrgico hasta su culminacin con el cierre de la herida. Se debe tener en cuenta que la atencin de enfermera que se brinda no se ajusta slo a este perodo, sino desde la recepcin del paciente en la unidad quirrgica, con el apoyo fsico y psquico que se le ofrece en el traslado a la mesa de operaciones, hasta los mltiples cuidados que pueden presentarse. Los tipos de operaciones practicadas en un hospital varan de acuerdo con: las especialidades que se traten, la comunidad en que est ubicado y el equipo disponible. Cualesquiera que sean las circunstancias que lleven a los pacientes al saln de operaciones, el cuidado que se brinda dentro de este resulta parte integral del servicio de enfermera, por lo que este llena una necesidad que no puede ser satisfecha por el paciente o su familia. En el transoperatorio el personal de enfermera es responsable de la seguridad y el bienestar del enfermo, la coordinacin del personal en el quirfano y las actividades del instrumentista y la enfermera circulante durante la ciruga. Otro de los papeles que pueden desempear es el de primer asistente, trabajando bajo la supervisin directa del cirujano, y entre sus tareas se incluyen: la manipulacin de tejidos, exposicin del campo quirrgico, empleo de instrumentos, suturas y prctica de hemostasis. En el curso de la operacin, anestesilogo, personal de enfermera y cirujano, deben compartir los datos sobre el enfermo para lograr una atencin ptima, siendo importante advertir y registrar por escrito cualquier incidente de trascendencia, como: hemorragias intensas, hallazgos inesperados, desequilibrios hidroelectrolticos, y todo lo relacionado con la asistencia que se presta en la sala de recuperacin.
Saln de operaciones o quirfano

Es el lugar donde el paciente es intervenido quirrgicamente, ya sea con finalidad diagnstica, teraputica o paliativa.
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Captulo 1

Los salones de operaciones se disean teniendo en cuenta un funcionamiento y seguridad ptimos para proteger a los pacientes de contaminacin, as como para reducir en lo posible el recorrido que stos tengan que hacer.
Principios de asepsia perioperatoria (dentro del quirfano)

En todas las fases de la experiencia quirrgica es prioridad para todo el personal evitar complicaciones en el paciente, lo que incluye protegerlo contra infecciones. El acatamiento estricto de los principios de asepsia y antisepsia es inherente a este objetivo. La prctica satisfactoria de la ciruga asptica obliga al cumplimiento estricto de normas rigurosas de esterilizacin preoperatoria de los materiales quirrgicos, y de precauciones contra infecciones durante la operacin y despus de ella, protegiendo la herida hasta que haya cicatrizado. Con la finalidad de lograr las mejores circunstancias para la prctica quirrgica, el quirfano se sita en una seccin del hospital que est a salvo de peligros como: partculas contaminantes, polvo, radiaciones, otros contaminantes y ruidos. Es importante que haya cdigos estrictos de construccin y se respeten en cuanto a la seleccin de materiales en la edificacin para precisar el tamao de cada cuarto y la circulacin de aire. A pesar de que la infeccin posoperatoria de las incisiones quirrgicas puede derivarse de la flora natural de la piel o alguna infeccin preexistente, es responsabilidad del personal del quirfano acatar los principios aspticos para llevar al mnimo, dicho riesgo. Durante la operacin ningn miembro del personal que se haya lavado en forma asptica puede tocar objetos o zonas que no sean estriles y a su vez el personal que no se haya lavado en forma asptica tampoco puede tocar objetos o zonas estriles por el riesgo de contaminar. La ejecucin de los principios aspticos obliga a tomar medidas de limpieza del quirfano lavando constantemente suelos y superficies horizontales con jabn, detergente y agua o un germicida detergente. Muchos quirfanos cuentan con sistemas de aire laminar que filtra en un elevado porcentaje las partculas de polvo y bacterias mediante filtros muy eficaces; logrndose el cambio de aire con mayor eficacia.

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Principios y normas bsicas de asepsia quirrgica

Generales

1. Las superficies y objetos estriles pueden estar en contacto sin perder dicha condicin; el contacto con un objeto no estril en cualquier punto hace que una zona estril quede contaminada. 2. Si se duda de la esterilidad de un objeto o rea se considera no estril y contaminada. 3. Todo lo que sea estril para un enfermo (bandeja estril abierta, mesita con material estril) puede utilizarse slo con ese paciente; los materiales estriles no utilizados deben desecharse o volverse a esterilizar si se pretende volver a emplearlos.
Personal

1. El personal estril (despus del lavado quirrgico) debe permanecer dentro del quirfano ya que si sale pierde la esterilidad. 2. Se considera estril slo una parte pequea del cuerpo de la persona despus del lavado prequirrgico (desde la cintura hasta los hombros, antebrazos y guantes), por lo que las manos enguantadas deben estar siempre hacia delante y arriba de la cintura. 3. La enfermera circulante y todo el personal que no haya efectuado el lavado quirrgico permanece fuera del rea de operacin.
Cubrir el campo operatorio con lienzos

1. Durante las maniobras para cubrir la mesa de operaciones o el cuerpo del paciente con sbanas estriles, cada una se sostiene muy por arriba de la superficie por cubrir y se extiende de delante hacia atrs. 2. Slo la parte superior del cuerpo del enfermo o la porcin de la mesa que tiene las sbanas estriles se considera estril, no as, las porciones de las sbanas que cuelgan de los bordes. 3. Las sbanas estriles se conservan en su sitio por medio de grapas o material adhesivo y no pueden llevarse a otro sitio durante la operacin. 4. Algn desgarro o pinchazo de la sbana que permita el acceso a una superficie no estril hace que automticamente se le considere contaminada y hay que sustituirla.

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Suministro del material estril

1. Los paquetes estn envueltos o sellados en forma tal que puedan abrirse con facilidad, sin riesgo de contaminar su contenido. 2. El brazo no estril de una persona circulante no debe extenderse sobre una zona estril. 3. No se consideran estriles los bordes de los paquetes que envuelven los materiales estriles, ni el lado externo de botellones o frascos con soluciones estriles.
Normas para el atuendo quirrgico

Ropa

Por ningn concepto se utilizan ropas de calle en el saln de operaciones (quirfano), sino el atuendo limpio y aprobado. Se debe hacer el cambio de ropa en vestidores antes de entrar y salir. Este atuendo no debe usarse fuera del saln. El vestuario quirrgico puede presentarse en diferentes variedades como son: batas de algodn ajustadas o conjuntos de dos piezas, teniendo en los tobillos un manguito elstico ajustado. Las blusas y las zonas del elstico en la cintura deben introducirse en el interior de los pantalones. Es necesario cambiar todo atuendo mojado o manchado y colocarse otro limpio cada vez que la persona entre al quirfano.
Nasobuco

Se utilizar siempre que se entre al quirfano. Sirve para retener y filtrar las microgotas que contienen microorganismos de la bucofaringe y nasofaringe, por lo que no debe permitir fugas de aire y ha de cubrir por completo la zona de la nariz y de la boca. Al tiempo que no debe interferir con la respiracin, el habla o la visin, y ha de ser compacto y cmodo. Se debe evitar la espiracin forzada al hablar, rer, estornudar o toser, ya que pierde gran parte de su eficacia cuando se humedece. Es necesario cambiarlo al menos con cada operacin y no debe utilizarse fuera del quirfano. Las cintas deben atarse en forma ajustada (superiores en la parte posterior de la cabeza e inferiores detrs del cuello). Cuando no se est utilizando es necesario quitarlo y no dejarlo colgando en el cuello. Al retirarlo solo deben tocarse las cintas para evitar contaminacin de las manos.
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Gorro

Debe cubrir por completo de manera que no caigan madejas de cabello, ganchos, sujetadores o partculas de caspa o polvo en el campo estril.
Botas

Cubren los zapatos del personal, que deben ser cmodos y de fcil limpieza. Las botas se usan slo una vez y se quitan al salir del rea quirrgica. Deben cubrir totalmente los zapatos y quedar ajustadas totalmente a las piernas del personal.
Tcnica del lavado de manos

Es la medida ms importante para prevenir la diseminacin de infecciones. Se clasifica en tres tipos: 1. Lavado social de las manos. 2. Lavado higinico o mdico de las manos. 3. Lavado quirrgico de las manos. Es la limpieza mecnica de las manos con agua, jabn y cepillo; se utiliza, adems, solucin antisptica despus del secado. Se procede antes de realizar cualquier maniobra crtica.
Objetivos:

1. Contribuir a la salud e higiene mediante la eliminacin de suciedades, grasas y flora bacteriana residente y pasajera. 2. Evitar infecciones cruzadas.
Precauciones:

1. Evitar la acumulacin de suciedades y microorganismos. 2. Mantener las uas cortas, revisar si tiene cortaduras o erupciones de la piel. 3. Mantener las manos libres de prendas. 4. Evitar la contaminacin de las manos. 5. Utilizar pao, papel o servilleta estril para el secado (uno para cada mano). 6. Mantener las manos hacia arriba, una vez concluido el lavado.
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Captulo 1

Materiales necesarios para el lavado de manos: 1. Agua corriente. 2. Jabn convencional o antisptico. 3. Dos cepillos estriles. 4. Frascos con solucin antisptica. 5. Paos, servilletas o papeles estriles. 6. Recipiente para desecho.
Procedimiento:

A. Cuando se utiliza jabn convencional: 1. Realizar el lavado social de las manos hasta enjuagar la llave con las manos juntas en forma de recipiente o copa. 2. Mojar las manos y antebrazos hasta 5 cm arriba del codo, untar jabn convencional en forma circular haciendo abundante espuma. 3. Frotar las manos de la forma siguiente: a) Palma con palma. b) Palma derecha sobre el dorso de la mano izquierda y viceversa. c) Palma con palma intercalando los dedos. d) Dorso de los dedos flexionados para cada mano. e) Pulgar derecho con la mano izquierda y viceversa. f) Frotacin de la yema de los dedos sobre las palmas. g) Se sigue frotando en forma circular toda la superficie de los antebrazos, desde la mueca hasta el codo. h) Tomar un cepillo estril para cada mano, aplicar jabn y cepillar bien las uas, lechos ungueales y yema de los dedos. 4. Enjuague bien, sin dejar ningn residuo de jabn y mantener siempre las manos levantadas para que el agua escurra hacia los codos. Repita todo a partir del segundo paso. 5. Cerrar la llave, si es de pedal, y si no, utilizar a otra persona. 6. Secar las manos y antebrazos con paos, servilletas o papeles estriles (uno para cada mano), apretando suavemente sobre la piel sin estregar, comenzando por las manos y finalizando por los codos. Nunca regrese a las manos. 7. Verter en las manos 10 mL de solucin antisptica normada para esta finalidad, frotar las yemas de los dedos, los espacios interdigitales las manos y dejar escurrir el antisptico hasta los
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codos. El tiempo que debe estar el antisptico en las manos debe ser fijado segn el utilizado. B. Cuando se utiliza jabn antisptico (solucin): Se realiza todo lo indicado en el lavado de manos anterior, pero en lugar de jabn convencional utilizar jabn antisptico y es necesario despus del secado de las manos la aplicacin de la solucin; en lugar del antisptico se utiliza una solucin del 1 en 40 del propio jabn antisptico, diluido en alcohol a 76 % (volumen/volumen). El proceso de lavado de las manos por cualquiera de las dos variantes tiene un tiempo de duracin de 4 min.
Tcnica de colocacin de guantes

Guantes: Son una funda de caucho o material plstico, adaptada a la forma de la mano. Colocacin de guantes: Es la proteccin de las manos mediante una funda de caucho o material plstico.
Objetivos:

1. Proteger al paciente de microorganismos patgenos. 2. Utilizar un medio de proteccin del personal de la salud en la atencin al paciente. 3. Mantener un medio estril en la manipulacin del instrumental, materiales y equipos estriles.
Precauciones:

1. Realizar la tcnica del lavado mdico o quirrgico de las manos, segn el procedimiento que se debe realizar; antes de colocarse los guantes, para evitar la contaminacin. 2. La numeracin de los guantes debe corresponder al tamao de las manos. 3. Retirar y colocar doble guante ante la rotura de estos.
Equipo:

1. Cartuchera con guantes. 2. Sobre con talco.


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Procedimiento: Despus de realizada la tcnica del lavado de manos: 1. Abrir la cartuchera de los guantes. 2. Tomar el sobre de talco y empolvar ambas manos para facilitar el deslizamiento de los guantes. 3. Sacar el primer guante, tomarlo por el borde del doblez del puo, realizar esta maniobra con los dedos ndice, del medio y pulgar. 4. Introducir la mano en el guante y tener cuidado de no tocar su superficie externa con los dedos de la mano no enguantada; tirar de la orilla del doblez para terminar de colocarlo. 5. Deslizar la mano enguantada por debajo del doblez del otro guante e introducir la otra mano en este ltimo, cuidando no tocar con los dedos enguantados la piel de la otra mano. 6. Realizar maniobras de acomodacin de los dedos en los guantes (tirando de estos hasta que los dedos de las manos se adhieran a los dedos de los guantes). En la figura 1.1 se muestra el procedimiento que se debe seguir al colocarse los guantes.
Anestesia

La anestesia es un estado que comprende: narcosis, analgesia, relajacin y prdida de reflejos. Los anestsicos se clasifican en dos clases: Aquellos que suspenden la sensacin de todo el cuerpo (anestesia general) y los que suspenden la sensacin en algunas zonas localizadas (locales, regionales, epidurales o raquianestesia). El anestesilogo es una persona con preparacin especfica en el arte y la ciencia de la anestesia. Despus de consultar con el cirujano escoge el tipo de anestsico, se ocupa de cualquier problema tcnico que surja en su administracin y supervisa el estado del enfermo durante la operacin. El anestesilogo puede ser un mdico, odontlogo, personal de enfermera o asistente de anestesia calificado que se encarga de aplicar las sustancias idneas. El paciente quirrgico por lo comn se interesa y preocupa por la anestesia a que ser sometido. Por lo tanto, es conveniente que el
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Fig. 1.1. Procedimiento de colocacin de guantes.

anestesista visite al enfermo en su habitacin antes de la operacin y disipe cualquier temor. Tambin se valora el estado del sistema cardiovascular, respiratorio e interroga sobre infecciones preexistentes
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(sobre todo de tipo pulmonar) y el grado de tabaquismo. Debe conocer tambin el estado fsico general del individuo, ya que es un factor que a veces modifica la conduccin de la anestesia. En la sala de anestesia se transfiere el paciente a la mesa de operaciones y se efecta una ltima revisin de su estado, en particular la tensin arterial, pulso y frecuencia respiratoria. La administracin de la anestesia por lo comn se realiza en el quirfano. El anestesilogo durante la ciruga, se encarga de vigilar: la tensin arterial, pulso, respiracin, trazos electrocardiogrficos, volumen ventilatorio, valores de gases sanguneos, pH de la sangre, concentracin de gases alveolares, temperatura corporal y valora la concentracin de anestsico en el organismo.
Posicin del enfermo en la mesa de operaciones

La posicin en que ya se coloca al paciente en la mesa de operaciones depende de la tcnica que se ha de ejecutar y su estado fsico. Entre los factores que se han de considerar se encuentran los siguientes: 1. El paciente debe estar en la posicin ms cmoda posible sin importar que est somnoliento o consciente. 2. La zona que se ha de operar debe quedar expuesta adecuadamente. 3. La circulacin no debe quedar obstruida por alguna posicin inconveniente o presin excesiva en alguna parte del cuerpo. 4. La presin de los brazos sobre el trax, o constriccin del cuello o trax con la bata quirrgica no debe interferir con la respiracin del enfermo. 5. Es necesario proteger los nervios contra la presin excesiva. La colocacin inadecuada de: brazos, manos, piernas o pies puede causar lesiones graves o parlisis. Las hombreras o estribos para brazos y piernas deben estar acojinados para prevenir lesiones. 6. Tomar en consideracin las necesidades de cada paciente, en particular los muy delgados, ancianos u obesos. 7. En todo individuo se necesita sujecin suave antes de ser anestesiado para inmovilizarlo en caso de excitacin.

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Ejemplos de posiciones: Decbito dorsal: Posicin horizontal, sobre el dorso, con un brazo al lado de la mesa y la mano con la palma sobre la superficie y la otra colocada sobre un tabln para venoclisis. Esta posicin se utiliza en casi todas las operaciones de abdomen. Trendelenburg: Se desciende la cabeza y el cuerpo, y las rodillas se flexionan. El paciente queda fijo por medio de hombreras acojinadas. Se emplea en operaciones de la parte baja de abdomen y pelvis para lograr un descubrimiento adecuado por desplazamiento de los intestinos hacia la porcin superior del vientre. Litotoma: El paciente permanece acostado sobre la espalda, con piernas y muslos flexionados en ngulo recto. La posicin se conserva al colocar los pies en los estribos. Se utiliza en casi todas las operaciones de perineo, recto y vagina. Sims: El paciente se coloca sobre su lado sano con ayuda de una almohada, se utiliza en operaciones de rin.
Materiales e instrumentales que se utilizan en la unidad quirrgica

Los materiales, instrumentales y equipos que se han de utilizar en el saln de operaciones dependen de la operacin que se ha de realizar segn especialidad mdica, magnitud de la misma, etc.; por lo que el personal de enfermera en la unidad quirrgica debe estar capacitado y tener conocimientos slidos acerca de los materiales e instrumentales, por ejemplo: 1. Material de gasa: a) Torundas. b) Compresas. c) Apsitos. 2. Ropera: a) Pijamas. b) Batas. c) Gorros o turbantes. d) Nasobucos. e) Botas. f) Sbanas. g) Toallas.
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h) Fundas. i) Paos de campo. j) Lonetas. k) Paos hendidos. 3. Material de goma: a) Guantes. b) Sondas. c) Conexiones de tramos de goma. d) Tramos de goma. 4. Instrumental de filo: a) Bisturs. b) Tijeras. 5. Pinzas (instrumental): a) Pinza de anillo. b) Pinza Kelly rectas y curvas. c) Pinza Erina. d) Pinza mosquito recta y curva. e) Pinza Ally. f) Pinza diseccin con dientes o sin estos. g) Pinza Kocher rectas y curvas. h) Pinza porta Mayo. i) Pinza porta instrumentos. 6. Otros a) Separadores. b) Suturas. c) Mangos de bisturs. d) Dilatadores. e) Jeringuillas. f) Agujas. g) Exploradores. En la figura 1.2. Se muestra el instrumental utilizado en los quirfanos.
Necesidades humanas bsicas afectadas por la ciruga

La ciruga afecta la capacidad del individuo para satisfacer sus necesidades bsicas. Aire: La necesidad de respirar es primaria y debe ser una prioridad en la atencin al paciente en el quirfano. Durante la anestesia general se deprime el sistema nervioso central y se relajan los msculos. La anestesia y la insercin de una va area artificial irritan la mucosa y causan un
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Fig. 1.2. Instrumental.

aumento de secrecin de moco en la garganta. Cuando el paciente est bajo los efectos de la anestesia general no puede evitar que la lengua vaya hacia atrs y ocluya las vas respiratorias; por lo que se debe ayudar a que respire utilizando una va artificial. Cuando se recupera de la anestesia es necesario comprobar que sus vas respiratorias estn despejadas y ayudarlo a eliminar el exceso de moco de la garganta y vas areas altas. Temperatura: Muchos anestsicos generales causan vasodilatacin y una prdida consiguiente de la temperatura del cuerpo durante la operacin. El efecto de la vasodilatacin se complica con la exposicin quirrgica. Lquidos y electrlitos: La ciruga siempre causa prdida de lquidos corporales de: vasos sanguneos, espacios intersticiales y clulas, porque se cortan tejidos. Tambin ocasiona prdida de potasio, ya que se libera
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en grandes cantidades de las clulas daadas, eliminndose por la orina. Despus de una ciruga mayor suele alterarse el equilibrio cido-base con tendencia a la alcalosis. La prdida de lquido del cuerpo durante la ciruga estimula la secrecin de hormona antidiurtica lo que ocasiona retencin de sodio y lquido en los tejidos. Es necesario hidratar al paciente durante el acto quirrgico por va intravenosa. Tambin se altera la eliminacin gastrointestinal al suprimir inicialmente la ingestin de alimentos en la preparacin para la ciruga, segn el tipo de operacin que se va a practicar. Alimentos: La ciruga aumenta el ndice metablico, ya que el cuerpo moviliza sus fuerzas para reparar los tejidos daados; adems, algunos anestsicos causan nuseas y vmitos que agotan las reservas nutricionales del individuo. En intervenciones que demoran mucho tiempo, se prescriben lquidos intravenosos para satisfacer las necesidades nutricionales. Comodidad, reposo y sueo: Por el traumatismo a los tejidos corporales el paciente puede presentar dolor en el posoperatorio trastornando su comodidad, y tal vez su reposo y sueo. Movimiento: Si durante la operacin se aplica anestesia general, el paciente est inconsciente y sin movimiento. En la anestesia raqudea tampoco pueden moverse las regiones del cuerpo situadas debajo del sitio de inyeccin, incluso la anestesia local causa inmovilidad en el rea que manipula el cirujano y a su alrededor. En algunos tipos de ciruga es necesario inmovilizar un miembro o alguna otra parte del cuerpo, para dar tiempo suficiente a la cicatrizacin. La inmovilidad se puede lograr colocando un yeso en el miembro o fijando este a diversos aparatos. Estos procedimientos limitan de manera importante el movimiento de una persona. Evitacin del dolor (sensoriales): Los anestsicos durante el acto quirrgico impiden que la persona sienta dolor al cortarse y manipularse los tejidos de su cuerpo. Los anestsicos generales deprimen todas las sensaciones y el paciente est inconsciente durante la operacin. Otros deprimen la sensacin en el rea especfica de la operacin; las raqudeas eliminan la sensibilidad en las partes del cuerpo debajo del sitio de inyeccin, y los locales en el rea especfica que va a cortarse. La percepcin sensorial tambin se amortigua por la administracin de sedantes y analgsicos en el preoperatorio. Proteccin y seguridad: Cuando el paciente se encuentra bajo el efecto de los anestsicos no est capacitado para protegerse, por lo que es necesario que todo el personal de salud se responsabilice de protegerlo
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de todos los daos. Uno de los aspectos ms importantes es la proteccin contra infecciones, ya que los cortes de la piel alteran la primera lnea de defensa del cuerpo y proporcionan un fcil acceso de los agentes infecciosos a los tejidos ms profundos. Seguridad y autoestimacin: La ciruga implica una amenaza para la seguridad de la persona y pone en peligro su autoestima. Es comn que se acompae de ansiedad. Los pacientes temen: morir en el quirfano; quedar mutilados o desfigurados por la ciruga; que el cirujano encuentre pruebas de una afeccin maligna; o peor an, alguna muy grande para extirparse; y que haya problemas ms profundos de los que parecen. Pueden tener ansiedad porque van a afrontar una situacin desconocida y se les separar de familiares y amigos. La persona que se interna para ciruga en un hospital encuentra muy poco humano que: se le etiquete con una cinta en el brazo, se le quiten sus ropas, para utilizar un camisn de hospital, se le pinche con agujas y que, repentinamente, dependa por completo de otros a medida que siente que pierde el control de su cuerpo. La presencia de alguien que lo trate bien, que es amable, considerado y gentil, es muy importante para la seguridad de un paciente al llegar al saln de operaciones. El personal de enfermera suele ser quien proporciona los cuidados y comodidades constantes y las principales personas que dan tranquilidad a estos enfermos.

Atencin de enfermera en el transoperatorio


Las tareas de enfermera en el quirfano consisten en desempearse como personal de enfermera circulante e instrumentista. Entre las actividades del personal de enfermera circulante se encuentran: 1. Dirigir las actividades del quirfano. 2. Proteger la seguridad del paciente. 3. Se encarga de que se cubran sus necesidades mediante la monitorizacin de las actividades de los miembros del equipo quirrgico y la revisin constante de las condiciones que prevalecen en el quirfano. Dentro de sus principales responsabilidades se encuentran: 1. Garantizar la asepsia, temperatura, humedad e iluminacin apropiada.
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2. Velar por el funcionamiento adecuado del instrumental y disponibilidad de equipos y materiales. 3. Verificar las prcticas de asepsia para evitar violaciones al respecto. 4. Coordinar el movimiento del personal externo al quirfano (mdicos, radilogos, laboratoristas y otros). 5. Estar pendiente del paciente a lo largo de la intervencin quirrgica para garantizar su seguridad y bienestar. Entre las actividades del personal de enfermera instrumentista se encuentra: 1. Lavado prequirrgico. 2. Preparar suturas, ligaduras y equipo especial auxiliar al cirujano y asistentes durante la operacin. 3. Prever los instrumentos, torundas, drenajes y otros equipos y materiales que se necesitarn. 4. Al finalizar la operacin debe revisar equipos y materiales para tener seguridad de que no falten agujas, torundas u otros instrumentos. 5. Enviar las piezas quirrgicas al laboratorio despus de etiquetarlas.
aloracin Valoracin de enfermera

1. Usar datos proporcionados por el paciente y la historia clnica para identificar las variables que pueden modificar la atencin, y que sirvan como pautas para crear un plan individualizado. 2. Identificar al paciente. 3. Validar los datos necesarios con el sujeto segn las normas del departamento. 4. Revisar la historia clnica en busca de: a) Hoja de autorizacin quirrgica con consentimiento informado, llenada correctamente. b) Registros completos de la anamnesis y de la exploracin fsica. c) Resultados de los estudios radiogrficos. d) Anamnesis y valoracin de enfermera. e) Otros datos de inters. 5. Valoracin completa e inmediata de enfermera en el preoperatorio: a) Estado fisiolgico (ejemplo: nivel de conciencia y otros parmetros).
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Atencin de enfermera a pacientes en el perioperatorio

b) Estado psicosocial (ejemplo: expresiones de preocupacin, ansiedad, angustia, problemas de comunicacin verbal, mecanismos de adaptacin, etc.). c) Estado fsico (sitio de la operacin, estado de la piel y eficacia de su preparacin por depilacin o afeitada, articulaciones inmviles, etc.). 6. Valorar: a) Edad, estatura, sexo, tcnica quirrgica, tipo de anestesia. 7. Contar con el equipo necesario y especfico, as como el personal (cirujano, anestesista y dems personal). 8. Valorar necesidad de frmacos de uso poco comn, sangre, etc. 9. Preparacin del rea del quirfano (medio fsico, instrumentos y materiales). 10. Identificar los aspectos del quirfano que pueden atentar contra el enfermo.
Intervencin de enfermera

Atender las necesidades del paciente segn prioridades: 1. Accionar y tener la aspiradora lista para usarse. 2. Monitorizacin en caso necesario. 3. Auxiliar en la colocacin de catter. 4. Velar por la comodidad fsica del paciente. 5. Colocar adecuadamente al paciente para la anestesia y la tcnica quirrgica conservando la alineacin corporal correcta. 6. Cumplir las normas de la tcnica quirrgica. 7. Desempear funciones de instrumentista o enfermera circulante en forma competente; as como, de primera asistente si fuera necesario. 8. Prever el material y el equipo que se necesita antes que sea solicitado. 9. Cuidado y empleo de sangre o productos hemticos. 10. Cuidado y manipulacin de muestras, tejidos o material de cultivo. 11. Preparacin antisptica de la piel. 12. Colocarse el atuendo por s misma (tcnica de vestirse en asepsia quirrgica) y sostener la bata para que el cirujano se la coloque. 13. Colocacin de guantes. 14. Recuento de torundas, apsitos, instrumentos, agujas y equipo especial.
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Velar por el cuidado y la tcnica para casos spticos. Cuidados con la sonda vesical. Cuidados con los drenajes. Comunicar situaciones adversas al cirujano, anestesista o enfermera encargada, si se hace necesario actuar para controlar o corregir la situacin. Emplear el material en forma juiciosa (costo-eficiencia). Auxiliar al cirujano y anestesista. Cuidar la privacidad del paciente. Conservar la confidencialidad. Proporcionar seguridad y comodidad fsica. Informar al paciente sobre su experiencia transoperatoria al describirle cualquier estimulacin sensorial que experimenta. Utilizar tcnicas sencillas de comunicacin para aplacar la angustia del paciente como: contacto fsico, visual, asegurarle que est siempre con l mientras se encuentre en el quirfano, de una manera realista. Coordinar en caso necesario con: a) Departamento de rayos X. b) Laboratorio. c) Cuidados intensivos. d) Unidad de recuperacin. e) Farmacia. f) Banco de sangre. g) Personal auxiliar del quirfano. h) Otros. Operar cualquier equipo que se use en el quirfano. Registrar en la historia clnica todas las observaciones y medidas apropiadas correspondientes al acto quirrgico. Sealar al personal de la sala de recuperacin, en forma verbal y escrita, los datos del enfermo a su salida del quirfano.

Evaluacin de enfermera

1. Se debe valorar el estado del paciente en cuanto salga del quirfano en los aspectos siguientes: a) Estado del aparato respiratorio (respiracin espontnea o ayudada). b) Estado de la piel (color adecuado, no quemaduras, equimosis, abrasiones, etc.). c) Estado y funcionamiento de catteres, drenajes, sondas, venoclisis, etc.
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Atencin de enfermera a pacientes en el perioperatorio

d) Apsitos fijados con seguridad y no demasiado ajustados. e) Otros aspectos de inters segn tipo de operacin. 2. Participar en la evaluacin de la seguridad del medio. Ejemplo: equipos, limpieza y otros aspectos. 3. Sealar y corroborar por escrito cualquier conducta o problema adverso. 4. Cumplimiento de principios de asepsia y antisepsia en procederes de enfermera.

Posoperatorio osoperatorio
Se inicia al finalizar la fase transoperatoria, al transferir al paciente quirrgico a la sala de recuperacin, y culmina con la valoracin clnica y de enfermera en el hogar. El tiempo en que transcurre el posoperatorio est en dependencia de la recuperacin y de que no aparezcan complicaciones en el paciente.
Clasificacin del posoperatorio:

1. Fase posoperatoria inmediata: Precisada en la valoracin de enfermera inmediata que se le realiza al paciente en la sala de posanestesia o de recuperacin, ante la valoracin de los efectos de agentes anestsicos. Se debe monitorear y analizar los parmetros vitales previendo complicaciones. 2. Fase posoperatoria mediata: Mediada por la valoracin de las acciones que se realizan al paciente desde la salida de la sala posanestsica o de recuperacin, hasta llegar a la sala clnica o abierta en la que se decide la salida del paciente hacia el hogar y se logra la rehabilitacin exitosa del paciente quirrgico.

Atencin de enfermera en el posoperatorio a pacientes quirrgicos en salas de recuperacin


Cuidados posoperatorios generales

1. Traslado del paciente desde el quirfano a la sala o unidad de recuperacin. 2. Cuidar la regin de incisin al trasladar el paciente de la camilla a la cama evitando complicaciones, como por ejemplo, cambios
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vasculares; las suturas a veces son tensas y traen trastornos para el paciente, si no se tiene cuidado. 3. Colocar al paciente en posicin decbito supino teniendo en consideracin que no se obstaculice los drenajes de excrecin. 4. Cuando se cambia al paciente de una posicin a otra moverlo lentamente y cuidadosamente. 5. Medir signos vitales: Ya que puede haber hipotensin arterial grave. 6. Retirar la bata de saln sucia y reemplazar por otra limpia, adems del cambio de sbanas y proteger al paciente de movimientos bruscos. 7. Vigilar la recuperacin anestsica en cuanto a las funciones motoras y sensoriales. 8. Observar signos de hemorragias que compliquen al paciente quirrgico. 9. Realizar valoracin de enfermera: Revisin de los datos: a) Revisar tipo de intervencin quirrgica y diagnstico mdico. b) Estado del paciente: Permeabilidad de las vas areas, signos vitales y edad. c) Revisar el tipo de teraputica aplicada al paciente: anestsicos administrados, narcticos, miorelajantes y antibiticos. Valorar lquidos administrados. d) Verificar si hubo trastornos circulatorios en el saln (hemorragia abundante, shock hipovolmico, paro cardaco y otros). e) Buscar en la historia clnica si hubo informacin a los familiares sobre el tipo de intervencin quirrgica o procesos patolgicos neoplsicos. f) Verificar si existen complicaciones respiratorias: insuficiencia respiratoria, disfuncin pulmonar, pulso dbil y saturacin de oxgeno en la sangre no adecuada. g) Verificar los signos vitales, los cuales deben ser estables. h) Orientacin referente a drogas y tiempo. i) Valoracin urinaria, diuresis no menos de 30 mL/h. j) Nuseas y vmitos controlados, y aumento del dolor. En la figura 1.3 se observa la valoracin de las actividades de enfermera.
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Fig.1.3. Valoracin de las actividades de enfermera.

Atencin de enfermera posoperatoria general en las salas de cirugas o unidades clnicas


aloracin Valoracin de enfermera

Debe obtener informacin acerca de las molestias que tubo el paciente, as como: estado de conciencia, consultar la historia clnica para determinar el tiempo de cumplimiento de la teraputica medicamentosa referente al dolor, precisar equipos de eliminacin (cuas) para los vmitos, y nuseas por anestesia. Se debe valorar los diferentes patrones funcionales: 1. Patrn neurolgico: El nivel de conciencia (estado de las pupilas).
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2. Patrn respiratorio: La permeabilidad de las vas areas: frecuencia, profundidad y caractersticas de los ruidos respiratorios. La crepitacin evidencia presencia de secreciones y obstculos de las vas areas. Los apsitos muy apretados producen trastornos respiratorios; detectar si existe distensin gstrica y signos de shock que evidencian estos problemas. 3. Patrn circulatorio: Signos vitales (presin sangunea) y el estado de la piel. 4. Patrn de eliminacin: Drenajes, ausencia o presencia ante la conexin de sondas, tubos o catter, que necesite de drenajes especficos (Over-Holt y otros), estado de los apsitos. 5. Patrn sensorial: Dolor y localizacin, nuseas, vmitos y cambios de posicin requeridos. 6. Patrn psicolgico: Naturaleza de las preguntas al enfermo, necesidad de reposo, descanso, sueo, perturbaciones por ruidos y otros. 7. Patrn seguridad: Necesidad de que no estn obstruidas las sondas y drenajes, fijacin de los catteres endovenosos adecuados, extravasacin y otros factores que se necesiten de seguridad que incluyan equipos necesarios.
Diagnsticos de enfermera

1. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con el efecto depresor anestsico u otra teraputica medicamentosa. 2. Dolor relacionado con molestias posoperatorias. 3. Riesgo de lesin relacionado con posanestesia. 4. Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con actividades disminuidas, efectos de medicamentos, ingestin reducida de lquidos. 5. Alteracin de la eliminacin (estreimiento) relacionada con disminucin de la motilidad gastrointestinal. 6. Trastorno de la movilidad fsica relacionado con efectos anestsicos, menor tolerancia a la actividad, restriccin. 7. Ansiedad relacionada con la intervencin, cambios sociales de vida, alteraciones psicolgicas.
Complicaciones potenciales

1. Riesgo de deficiencia de volmenes de lquidos. 2. Perfusin hstica sistmica alterada secundaria a hipovolemias y vasoconstriccin.
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3. Alteracin de la integridad de la piel por incisin quirrgica y drenajes existentes. 4. Infeccin de la herida por invasin bacteriana.
Intervencin general de enfermera

1. Garantizar la funcin respiratoria: Analizar los patrones funcionales respiratorios. 2. Aliviar el dolor: Dependiendo de los factores psicolgicos, cognitivos y de motivacin afectados, y que pueden intensificar el dolor. Valorar el nivel de tolerancia, sitio de incisin, tipo de operacin, traumatismos quirrgicos, anestesia utilizada, vas de administracin; realizar control efectivo del dolor: localizacin, y si hay vasoconstriccin local. Todos estos aspectos afectan el sistema cardiaco y neuromuscular que agudizan el dolor; se debe aplicar analgsicos segn prescripcin clnica. 3. Alivio de inquietud: Valorar cualquier tipo de deficiencia intracorporal o externa en el paciente. 4. Corregir nuseas y vmitos: Garantizar ventilacin adecuada en anestesias, uso de frmacos verificando reacciones adversas (droperidol y derivados de las fenotiazinas). Colocar al paciente de lado para facilitar el drenaje bucal para evitar la aspiracin de vmitos, ya que pueden provocar asfixia o muerte. 5. Corregir distensin abdominal: Por aumento de los gases intestinales y manipulacin de los rganos intestinales, que reducen el peristaltismo intestinal de 24 a 48 h, aplicar sonda rectal para la evacuacin, cambio frecuente de posiciones, ejercicios si su estado lo permite, deambulacin, valorar con estetoscopio presencia de sonidos intestinales peristlticos en el abdomen, e informar para la prescripcin de dieta modificada. 6. Corregir hipo: Se produce por espasmos intermitentes del diafragma; manifestado: por sonidos speros audibles, por vibraciones de las cuerdas vocales cerradas al entrar aire al pulmn de forma sbita, y por irritacin del nervio frnico desde el centro medular espinal hasta las ramificaciones terminales de la cara inferior o visceral del diafragma. Para ello se debe: a) Disminuir el dolor. b) Orientar actividades de distraccin (conversar, ver televisin y leer revistas). c) Proteger la herida cuando tose, previendo dolor en el rea.
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d) Informar la ausencia de nuseas y vmitos. e) Informar si existe distensin abdominal y dolor por flatulencias. 7. Mantener normotermia: a) No haya escalofros. b) No emita temblores. 8. Evitar arritmias cardacas. 9. Prevencin de lesiones: Evitar posiciones inadecuadas, cadas, riesgos. normalizar funciones sensoriales. 10. Mantener el estado nutricional: Dieta adecuada para que: aumente la motilidad gastrointestinal, y evitar el leo paraltico. 11. Valorar los patrones urinarios: Medicin de la orina excretada o no por la sonda, registrar en la historia clnica hora y caractersticas de la orina (no menos de 30 mL/h) si existe poco volumen hay signos de retensin; se debe orientar ingerir lquidos adecuadamente. 12. Evitar leo paraltico: Frecuente en operaciones intestinales y abdominales: ausencia de ruidos intestinales (peristlticos), molestias, distensin abdominal, a veces denota aumento de materia fecal y puede producir rigidez, nuseas y vmitos. a) Pasar sonda nasogstrica si lo permite el paciente. b) Canalizar vena perifrica para administrar lquidos parenterales (nutricin). c) Sonda rectal. 13. Si aparece estreimiento: Lograr que el paciente reinicie patrn intestinal, que no exista: distensin abdominal, dolor, flatulencias. Que reanude hbitos alimenticios, para que restituya motilidad. 14. Garantizar que se mantenga la posicin correcta: Dependiendo del tipo de operacin: supino, lateral, semisentada. 15. Orientar deambulacin: Reduce complicaciones (atelectasias, neumonas hipostticas, malestar, problemas circulatorios (tromboflebitis, flebotrombosis). Si el paciente no deambula, se le indica realizar ejercicios activos en la cama: a) Miembros superiores: Arcos de movimientos de abduccin, y rotacin externa de los hombros, manos y dedos, para optimizar expansin pulmonar. b) En los miembros inferiores: Levantamiento y flexin de las piernas preparndolas para la deambulacin, evitando contraccin muscular de las piernas y de los glteos. Puede alternar periodos de reposo y actividad, prepara al paciente para la actividad
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Atencin de enfermera a pacientes en el perioperatorio

muscular, previene el pie pndulo, deformidades de los dedos y facilita la cicatrizacin. 16. Reducir la ansiedad: Bienestar social participando en las actividades personales, hbitos de realizar actividades futuras, relaciones con familiares, amigos u otros. 17. Prevencin de infecciones: Mantener los principios de asepsia y antisepsia. 18. Procederes de enfermera en la cura de las heridas: Los apsitos primarios normalmente los retira el mdico, los subsecuentes los retira enfermera, si es necesario, adems de realizar la cura seca. Retirar con guantes desechables los apsitos adhesivos y quitar el centro adhesivo levantndolo paralelamente a la superficie de la piel y en direccin al crecimiento del vello. Usar torundas humedecidas en alcohol para remover las cintas adhesivas rpidamente y sin dolor, desechar apsito con las normas requeridas, evitando la transmisin de grmenes, sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH), hepatitis u otras enfermedades. En cuanto a los apsitos simples: Usar torundas humedecidas en solucin antisptica y pinzas, no se debe retirar con las manos, colocar el centro adhesivo al apsito ejerciendo presin suave a ambos lados. 19. Valorar la herida para detectar tempranamente signos y sntomas de infeccin: a) Enrojecimiento notable con inflamacin (rea mayor que 2,5 cm) alrededor de la herida, estras rojas en la piel cercana. b) Pus o derrame, olor desagradable. c) Escalofros y fiebre de 38,7 C. d) Si hay dolor o malestar intenso, aplicar compresas fras y darle a tomar analgsico prescripto cada 6 h. 20. Ciruga en mano o brazo: Durante el sueo eleve brazo, colocando almohada debajo o justo al costado. Al sentarse colocar cojn o mesa adyacente. Cuando est de pie colocar la mano afectada sobre el hombro contralateral. 21. Ciruga en pierna: Colocar almohada sobre una silla situada enfrente, apoyar la rodilla encima de ella. Cuando est acostado situar almohada debajo de la pierna afectada.
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Atencin de enfermera segn la intervencin quirrgica realizada


Apendicitis aguda

1. Colocar al paciente en posicin semisentada para reducir la tensin de la herida y de rganos abdominales; adems, ayuda a reducir el dolor. 2. Verificar la presencia o no de dolor, en el caso de constatarse, se le administra analgsicos al paciente con previa prescripcin clnica, observando reacciones adversas a antibiticos y otros frmacos. 3. Verificar en el apsito presencia de hemorragias o sangramientos leves. 4. Vigilar temperatura corporal dentro de sus lmites normales y valorar posibles complicaciones. 5. Verificar en la herida quirrgica posibles cambios anormales (ver Posoperatorio general). 6. Cumplir la teraputica indicada; realizar cura de los drenajes, si los tiene, aplicando principios de asepsia y antisepsia. 7. Realizar cambios de posicin que faciliten la mejora del enfermo. 8. Verificar signos de complicacin: Peritonitis, obstruccin intestinal, hemorragias secundarias, y abscesos subyacentes en: la pelvis, debajo del diafragma, en el hgado; elevacin de la temperatura, frecuencia cardiaca, eritrosedimentacin y leucograma. El paciente puede presentar: nuseas, vmitos, fiebre, rigidez abdominal y taquicardia. Realizar aspiracin nasogstrica y corregir deshidratacin. 9. El paciente puede ser dado de alta al segundo da, si no presenta ninguna complicacin. Se deben realizar orientaciones de enfermera para la recuperacin del paciente en el hogar y: cuidado de la sutura y retiro de la misma a los 7 das, acudir a consulta de evaluacin posteriormente.
Peritonitis

1. Realizar valoracin de enfermera acerca del estado del paciente. 2. Valorar el estado del dolor y sus caractersticas: localizacin, extensin y duracin, segn respuestas del paciente (ver Posoperatorio general).
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3. Aplicar analgsicos y antibiticos segn prescripcin clnica; valorar reacciones adversas. 4. Observar y registrar las caractersticas de los lquidos y drenajes. 5. Mantener sumo cuidado al voltear al paciente evitando desconectar los drenajes. 6. Mantener hidratacin segn indicacin mdica 7. Otros cuidados generales (ver Posoperatorio general).
Colecistectoma

1. Debe tenerse especial cuidado con los drenajes colectores al trasladar al paciente. 2. Valorar las caractersticas de las secreciones biliares. 3. Revisar los apsitos que cubren los drenajes y heridas, para detectar sangramientos o desprendimientos. 4. Otros (ver posoperatorio general).
Cncer de colon y recto

1. Mantener el cuidado de la incisin y observar caractersticas para detectar: infeccin, dehiscencia de la herida, hemorragias, edemas exacerbados. Realizar cambios de apsito frecuentes, ensear al paciente a proteger la incisin, toser y realizar espiraciones profundas. 2. Medir, fundamentalmente, los signos vitales; si se alteran, puede existir evidencia de procesos infecciosos como complicacin posoperatoria. 3. Revisar el orificio artificial en busca de: inflamacin, edemas leves por la manipulacin quirrgica, color anormal (debe ser color rosa), es normal una pequea cantidad de lquido y moco (la hemorragia es signo anormal). 4. Secar con suavidad la piel que rodea la colostoma realizando moteado leve, para evitar irritacin antes de colocar la bolsa adhesiva; aplicar protector de piel. Si la incisin es perineal observar cuidadosamente la herida para detectar signos de hemorragia; verificar los drenajes, ya que puede haber desprendimiento del tejido durante una semana. Este proceso se acelera mediante irrigacin mecnica de la herida o con baos de asiento 2 o 3 veces al da. En la herida puede haber signos de infeccin y sangramiento. 5. Ensear al paciente: Requiere del esfuerzo del personal mdico y de enfermera. Se orienta sobre la base de su necesidad y cuidado
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del orificio artificial, complicaciones y dieta. No debe consumir irritantes que causen diarreas o estreimiento. En la teraputica debe observar reacciones adversas. Adems del cuidado y limpieza de la zona junto con el cambio de apsitos, es importante orientarlo sobre posibles complicaciones: hemorragias, rigidez, distensiones, diarreas, etc. y acudir al mdico. En casos de radioterapia, orientarlo sobre posibles efectos adversos: anorexia, vmitos, diarreas, agotamiento y otros. 6. El entorno del paciente debe ser ms agradable para adaptarse a los cambios.

Atencin de enfermera en las ostomas


Todos los aos a miles de personas en Cuba se les prctica una operacin denominada ostoma, que es el trmino general con el que se designa cualquier intervencin quirrgica que se realiza para producir una apertura artificial entre dos rganos huecos o entre una o ms vsceras de este tipo y la pared abdominal, que sirve para abocarlo al exterior facilitando la salida del contenido intestinal o la orina. Sea cual sea el tipo de ostomia: colostoma, ileostoma, o urostomas, su informacin es esencial para que no d la espalda a la vida.
Ileostoma

Es la apertura artificial que pone en comunicacin una porcin del leo con el exterior mediante una estoma. 1. Ver cuidados generales en posoperatorio general. 2. Observar color y tamao del estoma: debe ser de color rosa o rojo intenso brillante. 3. Colocar bolsa plstica provisional con recubierta adhesiva firme en piel circundante. 4. Vigilar en la ileostoma la presencia de drenaje fecal aproximadamente 72 h. despus de la ciruga. El drenaje es un lquido continuo que fluye del intestino delgado; como no tiene esfnter de control, el lquido se almacena en la bolsa que est en contacto con la piel. 5. Orientar la ingestin de abundantes lquidos debido a que se produce una gran prdida de lquidos; por lo que es necesario mantener el control de su ingestin. 6. Vigilar los valores de laboratorio: Si pierde potasio y sodio, administrar electrlitos segn prescripcin mdica.
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7. Debe realizar aspiracin nasogstrica para evitar cmulo de contenido gstrico; se retira la sonda cuando hay lquidos transparentes y se orienta dieta de incremento gradual. 8. Verificar signos de obstruccin (nuseas, vmitos). 9. Orientar deambulacin breve (ver Posoperatorio general). 10. Cumplimiento teraputico (ver Posoperatorio general). 11. En la primera semana se retira el taponamiento rectal y, dado que el procedimiento es molesto, se administra sedantes 4 h antes de retirarlo. 12. Humedecer el apsito perineal el da antes de retirarlo para facilitar su extraccin, el perineo se lava 2 a 3 veces al da hasta que haya cicatrizacin completa.
Cuidados generales del estoma

1. Debe orientarse el uso de la bolsa durante el da y la noche ya que es una prtesis intestinal que facilita la defecacin sin temor a escurrimientos u olores desagradables, para ello debe usarse tambin cinta adhesiva o aditamento a la piel. 2. Revisar el tamao del estoma cada 3 semanas despus de ceder el edema; su tamao final se decide despus de 3 meses, una vez estabilizado su peso y se encoge tomando tamao estable. 3. Dieta y lquidos: Disminuir en residuos en las primeras 6 a 8 semanas, a partir de verduras y frutas coladas que tienen vitaminas A y C, no ingerir alimentos con mucha fibra vegetal, o de difcil digestin (rosas de maz, maz tierno, coco). En los lquidos, si el material que se expulsa es muy acuoso se debe restringir los alimentos con demasiados residuos (grano integral, masa de frutas frescas, guisados, mariscos, nueces y otros). La mayor ingestin de agua no ampla el volumen del material expulsado. 4. Atencin a la piel: Aparecen excoriaciones de la piel que rodea el estoma; existen varios factores, como son: reacciones alrgicas al aditamento por el protector de piel, irritacin qumica provocado por la eliminacin u otras sustancias, as como, lesiones mecnicas al quitar aditamentos y posible infeccin. Si existiera lesin o excoriaciones en la piel, algunos recomiendan una ligera aplicacin de talco de nistatina, el tiempo normal de su uso es de 4 a 7 das. 5. Se vaca el aditamento de 4 a 6 h junto con la vejiga. El pico de vaciado del aditamento se cierra con una presilla especial. No debe ingerir cebolla, ni pescado y el subcarbonato de bismuto reduce el olor desagradable cuando esto sucede.
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6. Debe ensearse al paciente y a la familia, el cuidado del estoma en el hogar. 7. No olvidar el apoyo psicolgico y la aplicacin de los principios ticos y de enfermera a estos pacientes.
Colostoma

Apertura artificial que se realiza para poner en comunicacin una parte del intestino grueso con el exterior mediante una estoma, conocido como neoboca o ano artificial. Se clasifica en: 1. Colostoma ascendente o cecostoma: No es un procedimiento que se realice con frecuencia. 2. Colostoma transversal: Realizada generalmente para derivar las heces de forma temporal, su indicacin quirrgica es el alivio de una obstruccin intestinal. 3. Colostoma descendente o sigmoidea: Habitualmente es una derivacin intestinal permanente, donde el cncer de recto es la causa ms comn. El tratamiento es: mdico, diettico, terapia de enterostoma y control del olor. La nutricin de estas personas debe llegar rpidamente a ser una dieta normal, en las etapas tempranas del posoperatorio. No se prescriben dietas especiales, solo brindar recomendaciones con la finalidad de lograr una mejor adaptacin del intestino a los alimentos. Se debe ensear y recomendar a la persona: 1. Comer de forma adecuada, conociendo los aportes de los alimentos. 2. Masticar bien los alimentos. 3. Evitar los alimentos que pueden producir mal olor. 4. Comer alimentos que pueden producir olor. 5. El uso adecuado de alimentos que producen gases. Las complicaciones pueden ser: 1. Fuga por debajo del aparato ortopdico. 2. Desequilibrio electroltico. 3. Deshidratacin. 4. Obstruccin intestinal. 5. Hemorragia del estoma (Fig. 1.4; a).
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6. Estenosis del estoma (Fig. 1.4; b). 7. Prolapso del estoma (Fig. 1.4; c). 8. Eventracin. 9. Retraccin. 10. Infeccin cutnea. 11. Necrosis del estoma (Fig. 1.4; d).

Fig. 1.4. Algunas de las complicaciones del estoma: a) Hemorragia; b) Estenosis; c) Prolapso; d) Necrosis.

Intervencin de enfermera en la cura de la colostoma

Objetivos:

1. Optimizar y mantener lo ms sana posible la colostoma. 2. Prevencin de la infeccin. 3. Evitar el deterioro de su estado.
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Procedimiento:

1. Identificacin del paciente. 2. Realizar lavado de las manos. 3. Colocacin del parabn. 4. Verificacin del estado de la colostoma. 5. Preparar el equipo y trasladarlo al lado del paciente. 6. Retirar la bolsa o cinturn, envolver la bolsa en un papel, al igual que el apsito que cubre el estoma (Fig. 1.5; a). 7. Colocar hule tirante. 8. Lavar la piel con agua y jabn alrededor del estoma y donde quiera que existen focos fecales, evitando que el jabn llegue el estoma. 9. Lavar delicadamente el estoma, con pinza estril, en forma circular de lo ms limpio a lo ms sucio, utilizando soluciones acuosas en la frecuencia siguiente: solucin salina, solucin antisptica y solucin salina, sin frotar (Fig. 1.5.; b). 10. Aplicar pomada u otra crema que impida la erupcin de la piel alrededor del estoma, en caso que no utilice bolsa plstica. 11. Colocar apsito hendido sobre el estoma y ajustar el cinturn o adaptar la bolsa plstica (Fig. 1.5; c). 12. Dejar bien delimitada la cubierta del estoma, de la herida quirrgica (si existiera). 13. Retirar hule tirante. 14. Acomodar al paciente y brindar apoyo emocional. 15. Registrar en la historia clnica lo realizado. 16. Retirar el material y el parabn. 17. Realizar lavado de manos. 18. Cambiar la ropa del paciente.
Irrigacin de la colostoma

Objetivos:

1. Vaciar el colon de gas, mucosidades y heces (limpiar el tracto intestinal inferior). 2. Lograr que el paciente realice sus actividades sociales y de trabajo, sin temor de drenaje fecal. 3. Evitar la retencin de gases y lquidos de lavado. 4. Establecer un patrn regular de evacuacin.
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Fig.1.5. Cura de la colostoma: a, b y c.

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El orificio artificial del abdomen no tiene control muscular voluntario, y suele llenarse a intervalos irregulares. La regulacin se logra por irrigacin o por evacuacin natural del intestino sin irrigacin. La eleccin depende del individuo y de la naturaleza de la colostoma. El horario de la irrigacin debe coincidir con el horario de actividades del paciente, de preferencia despus de la alimentacin, para que de esta manera sea compatible con el patrn de actividades poshospitalarias. Se realiza cada da a la misma hora. Los datos objetivos que se han de tener en cuenta a la hora de realizar la irrigacin son: 1. Estado emocional del paciente. 2. Grado de aceptacin. 3. Conocimiento y comprensin del mtodo. 4. Capacidad de comprensin. 5. Tolerancia al procedimiento. 6. Tamao y color del estoma. 7. Localizacin del estoma. 8. Hidratacin del paciente. 9. Temperatura y cantidad de solucin irrigante. 10. Retencin de la solucin (pacientes deshidratados que pueden retener algo de lquido). 11. Cantidad y aspecto del flujo de retorno. 12. Estreimiento. 13. Diarrea. 14. Dolor. 15. Distensin.
Intervencin de enfermera en la irrigacin de la colostoma

Antes del procedimiento

1. Paciente sentado frente al servicio sanitario o sobre este. 2. Colocar un reservorio 45 a 50 cm arriba del orificio (a la altura del hombro cuando el paciente est sentado) para irrigacin con 500 a 1500 mL de agua tibia. 3. Le explica al paciente a medida que se va realizando, de manera que aprenda cmo hacerlo sin ayuda.
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Durante el procedimiento

1. Aplicar el manguito de irrigacin al orificio. Colocar el extremo en el estoma. Esto ayuda a controlar el olor y las salpicaduras, y permite que las heces y el agua fluyan directamente el estoma 2. Dejar que algo de la solucin fluya a travs del tubo y de la sonda. 3. Las burbujas de aire en el aditamento se liberan de manera que no se introduzca en el colon, ya que causara dolor tipo calambre. 4. Lubricar la sonda o cono, e introducirlo ligeramente en el orificio no ms de 8 cm. Mantener el escudo o cono con firmeza y suavidad contra el orificio, para evitar el reflujo de agua. Estos pasos son necesarios para evitar la perforacin intestinal si la sonda no avanza con facilidad, permitir que el agua fluya lentamente mientras avanza. 5. Una velocidad lenta de flujo ayuda a relajar el intestino y facilita el paso de la sonda. 6. Permitir que el lquido entre al colon lentamente. Si hay clicos se quita el tubo y se permite al paciente que descanse. El agua debe fluir por un perodo de 5 a 10 min. 7. Los dolores de tipo clicos los causa un flujo demasiado rpido o el exceso de solucin. Con frecuencia 500 mL son suficientes para iniciar la irrigacin posoperatoria. El volumen puede aumentar con las irrigaciones subsiguientes hasta 500; 1000 o 1500 mL, segn lo necesite el paciente para obtener resultados eficaces. 8. Esperar 10 a 15 min para que la mayor parte del agua regrese, despus secar la parte inferior del manguillo o escudo y conectarlo a la parte superior, o aplicar la grapa adecuada en el fondo del manguito. 9. La mayor parte del agua, heces y flatos se expelen en 10 a 15 min. 10. Dejar que el manguito o escudo est en su lugar por 35 a 40 min, mientras el paciente se incorpora y se mueve. 11. La ambulacin estimula la peristalsis y el trmino del retorno de la irrigacin. 12. Limpiar el rea con jabn neutro y agua, posteriormente dejarla secar. La limpieza y la sequedad proporcionan al paciente horas de comodidad. 13. Reemplazar el apsito o bolsa de colostoma. El paciente debe usar la bolsa hasta que controle lo suficiente la colostoma. Quizs todo lo que se necesite sea un apsito.
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Datos y observaciones de enfermera

Datos objetivos:

1. Localizacin y tipo de dolor. 2. Expulsin de gases. 3. Otras molestias (prurito, ardor). 4. Tipo de ostomas: Colostoma: a) Ascendente, transversa, descendente. b) Temporal, permanente. 5. Exresis y cierre del recto. 6. Nivel de conocimiento del paciente acerca del mtodo quirrgico. 7. Estado emocional: 8. Aceptacin de la ostoma. 9. Comprensin de la funcin de la ostoma. 10. Aceptacin de la alteracin de la imagen corporal. 11. Tipo, frecuencia y cantidad de heces.
Valoracin del estoma

1. Qu tipo de estoma? 2. Es el estoma saludable? 3. Cunto protruye el estoma? 4. Dnde esta localizado el estoma? 5. Cul es el tamao del estoma? 6. Cul es el producto del estoma?
Necesidades humanas afectadas

1. Supervivencia: Eliminacin; agua y alimento. 2. Estmulo: Actividad, afecto. 3. Seguridad: Proteccin, ausencia de riesgo. 4. Autoestima: Amor
Diagnsticos de enfermera

1. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (periostomal) relacionado con el drenaje de la ostoma. Para evitarlo requiere: a) Orientar al paciente a que mantenga la herida cicatrizada y piel circundante limpia y seca.
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b) Realizar los cuidados especficos para favorecer la regeneracin de la piel. c) Ensear e identificar el uso de dispositivos adecuados, segn las caractersticas del estoma. d) Lavar con agua y jabn suave, secado de la piel con toalla y aplicacin de crema protectora. e) Mantener bien ajustado el aparato ortopdico para evitar fugas de secreciones. 2. Alteracin de la integridad hstica del estoma relacionada con trastornos de la circulacin secundarios a un sistema de ostoma mal ajustado. Para evitarla: a) Mantenga el tejido del estoma sin sntomas de eritemas e intacto. b) Medir el estoma para elegir el tamao adecuado del dispositivo. c) Cambiar el dispositivo segn necesidad. d) Utilizar dispositivos transparentes para facilitar la vigilancia del estoma. 3. Dficit de conocimiento relacionado con el procedimiento de irrigacin de la colostoma y su autocuidado. Se debe: a) Lograr que el paciente exprese su conocimiento sobre el procedimiento del cual se vale para su autocuidado. b) Estimular y proporcionar la comunicacin con el paciente y responder todas sus interrogantes. c) Explicar la importancia de la irrigacin de la colostoma para lograr la eliminacin normal. d) Establecer buena relacin con el paciente para que logre su aceptacin. e) Visualizar el estoma. f) Comentar y realizar algunos de los autocuidados. 4. Trastorno de la imagen corporal relacionado con la presencia de la colostoma: a) Hacer que demuestre capacidad de afrontamiento positivo. b) Brindar apoyo emocional y educacin precisa, clara y concreta. c) Ayudar al paciente y a sus familiares a aceptar la ostoma. d) Evitar todo gesto o expresin que reflejen desagrado e) Lograr un reforzamiento de la autoestima, para que se adapte a la nueva situacin. 5. Posible alteracin de la nutricin relacionada con la disminucin en la ingestin de nutrientes secundaria a la ostoma. Para evitarla:
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a) Mantenga nutricin adecuada mediante alimentos saludables. b) Colaborar con el equipo multidisciplinario sobre la elaboracin de una gua diettica. c) Educar sobre las caractersticas de algunos alimentos que producen: malos olores, gases y bloqueos en el intestino delgado, as como, el modo de preparacin y de ingestin. d) Aplicar el mtodo de prueba-error con la ayuda de pacientes y familiares. e) Fomentar la ingestin suficiente de nutrientes y lquidos. 6. Alto riesgo de aislamiento social relacionado con la ansiedad secundaria al aspecto del estoma, posibles prdidas, olor, ruidos. Para disminuirlos: a) Evitar el riesgo de aislamiento social, logrando aceptacin del estoma. b) Brindar apoyo psicolgico. c) Lograr una adaptacin social. d) Reforzar las enseanzas para el autocuidado. e) Evitar la ingestin de alimentos flatulentos que causan olor. f) Establecer relaciones y vnculos con pacientes ostomizados. g) Resaltar los aspectos positivos de la construccin del estoma. 7. Incontinencia fecal relacionada con la interrupcin de la funcin normal, secundaria a la derivacin intestinal. Para evitarla: a) Recuperar patrn de eliminacin normal. b) Controlar las diarreas mediante el elixir paregrico, subcarbonato de bismuto, u otro, segn indicacin mdica. c) Orientar sobre alimentos que producen diarreas. 8. Disfuncin sexual consecutiva relacionada con la ostoma, secundaria a la falta de conocimiento. Tratar de: a) Recuperar actividad sexual, manifestando conocimiento y adaptacin a las relaciones sexuales. b) Proporcionar informacin correcta para disminuir los problemas y conflictos sexuales y de gestacin en la mujer. c) Educar sobre el uso de minibolsas opacas, en los momentos de intimidad. d) Establecer comunicacin abierta y clara sobre el tema con la pareja o amigos. 9. Alto riesgo de complicaciones relacionados con el estoma. Para evitarlo: a) Mantngase sin riesgo de complicaciones.
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b) Educar al paciente sobre deteccin de signos y sntomas de complicaciones. c) Brindar cuidados especiales y especficos para cada complicacin.
Evaluacin:

Resultados esperados del paciente: 1. Herida cicatrizada y piel circundante limpia seca e intacta. 2. Manifiesta conocer la funcin de la ostoma. 3. Demuestra entender el sistema de prtesis de ostoma. 4. Expresa sus sentimientos y preocupaciones y comenta sentimientos sobre sexualidad con su pareja y otras personas. 5. Visualiza el estoma, comenta y lleva a cabo alguna de las etapas de cuidado; ejemplo: procedimiento de cura e irrigacin. 6. Demuestra entender el rgimen diettico, tolerando la dieta sin incomodidad. 7. No se observan complicaciones. 8. Demuestra capacidad adecuada de afrontamiento positivo ante la colostoma.
Aspectos psicolgicos:

La adaptacin a una ostoma, es un largo proceso que comienza antes de la operacin y contina hasta despus que las heridas han cicatrizado, tras un cambio importante o, en este caso, una prdida de la imagen corporal perfecta. Una introduccin positiva dentro de un clima de apoyo comienza con informacin e instruccin clara y simple, que a menudo requiere ser repetida y reforzada.
Imagen corporal:

La comunicacin como estrategia de la promocin de la salud facilita la informacin del personal profesional para contribuir con el autocuidado y la rehabilitacin, el intercambio de informacin y de representaciones (cultura y experiencias diferentes), cumpliendo su gran papel en identificar y propiciar las pautas para lograr las mejores condiciones de vida. Indicadores verbales: Expresin de sentimiento negativo sobre su cuerpo; expresin de sentimientos de desamparo o impotencia; rechazo a reconocer el cambio de estructura o de funcin de una parte del cuerpo.
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Indicadores no verbales: Cambio de una funcin, cambio de una estructura, conducta de evitacin para mirar o tocar una parte del cuerpo.
Urostomas

Derivaciones urinarias: Son aquellas ostomas o mtodos de derivacin extravesical de la orina, que se realizan de forma que sta pueda abandonar el organismo por otra va. Por sus caractersticas anatomomorfolgicas pueden tener un tubo para la comunicacin al exterior; stas tambin pueden ser denominadas urostomas. Las urostomas: son derivaciones de la orina hacia el exterior, como consecuencia de la existencia de una vejiga enferma o defectuosa, a travs de un orificio o estoma creado quirrgicamente en la piel. Las derivaciones urinarias pueden indicarse para tratar: 1. Vejigas neurgenas. 2. Uropatas obstructivas. 3. Neoplasias urolgicas (cancer de vejiga o uretra). 4. Incontinencias severas. 5. Traumatismos de las vas urinarias inferiores (urteres y uretra). 6. Enfermedades plvicas malignas. 7. Infecciones crnicas y casos de cistitis avanzadas. Pueden ser clasificadas en: 1. Derivacin ureteroenterocutnea: a) Conducto convencional. b) Reservorio urinario ileal continente. c) Ureterosigmoidostoma. 2. Derivacin cutneo-urinaria: a) Ureterostoma cutnea. b) Vesicostoma. c) Nefrostoma.

Molestias ms frecuentes en el posoperatorio


1. Vmitos: Es una molestia menos frecuente, aunque la ventilacin inadecuada en la anestesia puede intensificar la aparicin de vmitos.
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El vmito que aparece al recuperar, el paciente la conciencia, suele ser un intento de expulsar del estmago el moco y la saliva deglutido durante el periodo anestsico. Otras causas incluyen: cmulo de lquidos en el estmago, insuflacin, y la ingestin de alimentos lquidos antes que reaparezca el peristaltismo. Ante el signo ms pequeo de nusea, se coloca al paciente en posicin decbito lateral para permitir el drenaje por la boca y evitar la broncoaspiracin del contenido gstrico. El vmito suele aparecer tambin cuando el paciente posee sonda nasogstrica y no ha sido bien aspirado, o la sonda no est bien colocada. Es preciso revisar la sonda y aspirar, si est indicado. 2. Distensin abdominal: Es muy frecuente despus de la operacin, ya que el traumatismo que causa la operacin en los rganos abdominales produce la desaparicin del peristaltismo normal durante las primeras 24 a 48 h, en dependencia del tipo y la extensin de la operacin. Aunque no se haya administrado sustancia por la boca, el aire deglutido y las secreciones gastrointestinales entran al estmago y los intestinos, si no son impulsadas por la actividad peristltica, se renen en las asas intestinales y las distienden, el paciente se queja de llenura o dolor en el abdomen. 3. Sed: Es un sntoma muy molesto despus del uso de varios anestsicos generales e incluso en casos de anestesia local. Se debe, en gran medida, a la sequedad de la boca y de la faringe por la inhibicin de la secrecin mucosa (atropina). Hay considerable prdida de lquidos corporales por sudacin, aumento de secrecin mucosa en los pulmones y algo de prdida sangunea. La boca seca y pegajosa necesita lquidos y podrn administrarse tan pronto como las nuseas y los vmitos hayan cesado. 4. Hipo: Con frecuencia aparece el hipo despus de operaciones abdominales. Suele presentarse en crisis pasajeras leves que cesan espontneamente o con tratamiento muy sencillo. El hipo es producido por espasmos intermitentes del diafragma cuando el aire pasa bruscamente por los pulmones se acompaa de un ruido desagradable (hic) que es el resultado de la vibracin de las cuerdas vocales cerradas.
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La causa puede ser cualquier irritacin del nervio frnico, desde su centro en la mdula espinal, hasta sus ramificaciones terminales en la cara inferior del diafragma. Puede ser provocada por: a) Irritacin directa: En la peritonitis, el absceso subdiafragmtico y por la distensin abdominal. b) Irritacin indirecta: En la toxemia, la uremia y los estados que estimulan el centro del vmito. c) Refleja: Por exposicin al fro e ingestin de alimentos. Medidas: Inhalacin de dixido de carbono (en bolsa de nailon), inducir al vmito, lavado gstrico, evitar ingerir alimentos muy calientes o muy fros. Si persiste el hipo puede producir vmitos, desequilibrio cido bsico, desnutricin y dehiscencia de la herida. 5. Estreimiento La irritacin y el traumatismo del intestino durante la operacin pueden inhibir el movimiento intestinal durante varios das; por lo general la funcin peristltica se recupera despus del tercer da posterior a la deambulacin temprana. El estreimiento se ha mencionado como sntoma constante de obstruccin intestinal. 6. Impaccin fecal. Es una causa de estreimiento posoperatorio que se puede evitar mediante la deambulacin precoz, y la ingestin de alimentos y lquidos adecuados. Se presenta en adultos mayores debilitados por la operacin, cuyas evacuaciones han sido de pequea cantidad durante aos. Pueden tener deseos de defecar, pero no siente alivio con ello. El diagnstico se realiza al introducir en el recto el dedo enguantado y palpar las heces endurecidas. El tratamiento consiste en eliminar la impaccin. 7. Diarrea. Rara vez ocurre, se presenta con mayor frecuencia en el anciano. Un absceso plvico puede ser la causa ms frecuente de diarrea.

Complicaciones ms frecuentes en el posoperatorio


Choque o shock

Es una de las complicaciones ms graves, se describe como una oxigenacin celular inadecuada, acompaada de una incapacidad para
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excretar productos de desechos metablicos. La definicin general de choque consiste en un flujo sanguneo inadecuado a rganos vitales, o en la incapacidad de los tejidos de estos rganos para utilizar el oxgeno y otros nutrientes.
Signos clsicos del shock

1. Palidez. 2. Piel fra y hmeda. 3. Respiracin rpida. 4. Cianosis de los labios, encas y lengua. 5. Pulso dbil, rpido y filiforme. 6. Disminucin de la presin del pulso. 7. Generalmente presin arterial baja. Tipos de choque en pacientes quirrgicos: 1. Choque hipovolmico: Por disminucin del volumen de lquido de la sangre o por prdida de plasma. Las causas pueden ser: hemorragia difusa, prdida de sangre o plasma durante la ciruga, sustitucin inadecuada de lquidos durante o despus de la ciruga. 2. Choque neurognico: Es la causa de choque menos frecuente en el paciente quirrgico, puede surgir como resultado de la cada de la resistencia arterial, a causa de la raquianestesia; se caracteriza por: a) Disminucin de la presin sangunea por acumulacin de sangre en los vasos de capacitancia dilatados (los que pueden aumentar su capacidad). b) Aumento de la actividad cardiaca. Se conserva el gasto cardiaco normal (volumen sistlico), lo que ayuda a llenar el dilatado sistema vascular, en un intento por preservar la presin necesaria para el riego sanguneo.
Prevencin

El mejor tratamiento es profilctico, preparacin adecuada del paciente en los aspectos fsicos y mentales.
Tratamiento:

1. Medidas para conservar el calor corporal, evitando sobrecalentamientos para que no se dilaten los vasos cutneos y disminuya el riego sanguneo a los rganos vitales.
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2. Administracin de solucin lactada de Ringer y se coloca al paciente con las piernas elevadas. 3. Buscar informacin del estado respiratorio y cardiovascular del paciente (pulso, ritmo respiratorio, tensin arterial, concentracin del oxgeno, diuresis, nivel de conciencia, presin venosa central (PVC), presin arterial pulmonar y capilar, y gasto cardiaco). 4. Asegurar la funcin del aparato respiratorio; administrar oxgeno si fuera necesario. 5. Restaurar el volumen sanguneo y de lquidos. El tipo de lquido que se ha de administrar (solucin lactada de Ringer, coloides, albmina, plasma), depende de la naturaleza y volumen de las prdidas y el estado del paciente. Controlar la administracin y detectar efectos indeseables. 6. Se administran cardiotnicos para corregir disrritmias y mejorar eficacia cardiaca.
Hemorragia

Se clasifican segn el momento de aparicin en: a) Primaria: Al momento de la operacin. b) Intermedia: Durante las primeras horas despus de la operacin. c) Secundaria: Poco despus de la operacin. Segn el tipo de vaso afectado se clasifican en: a) Capilar: Se caracteriza por un goteo lento y generalizado. b) Venosa: La sangre sale con rapidez y es de color oscuro. c) Arterial: Sangre de color rojo brillante que brota a borbotones con cada latido cardiaco. Segn su visibilidad sus caractersticas son: a) Evidente: Tiene lugar en la superficie corporal y puede verse. b) Oculta: No puede verse, como el sangramiento en la cavidad peritoneal.
Cuadro clnico de las hemorragias:

Paciente aprehensivo; inquieto; se mueve constantemente; tiene sed: la piel est fra, hmeda y plida; aumenta la frecuencia del
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pulso; cae la temperatura; respiraciones rpidas y profundas de tipo jadeante o disneico. Al progresar la hemorragia disminuye el gasto cardiaco, la presin venosa y los valores de hemoglobina. Labios y conjuntivas plidos, aparecen manchas por delante de los ojos, zumbido de odos, el paciente se debilita, pero permanece consciente hasta poco antes de la muerte.
Intervenciones hemorragia Intervenciones de enfermera en la hemorragia

Con frecuencia estos signos no son evidentes en el posoperatorio inmediato por los efectos de la anestesia general o el choque. El tratamiento inicial es general igual que en el choque. 1. Colocar al paciente en decbito supino, con las piernas elevadas en un ngulo de 20 grados, la cabeza ladeada y sin flexionar las rodillas. 2. Inspeccionar la herida; si es evidente la hemorragia, colocar vendaje compresivo sobre la herida vendada. 3. Aplicar transfusin de sangre o sus derivados segn indicacin mdica. 4. Suministrar analgsicos y sedantes segn indicacin mdica.
Precauciones:

A menos que la hemorragia est bien controlada, la administracin rpida o de gran cantidad de lquidos endovenosos aumenta la presin sangunea lo suficiente como para comenzar la hemorragia una vez ms, por lo que se debe evitar hacerlo de esa forma.
Trombosis venosa profunda

Aparece, generalmente, en las venas de los miembros inferiores, pero puede aparecer en cualquier sitio, ms frecuente en las venas pelvianas. Se explica este fenmeno por una serie de factores entre los que se sealan: estasis venosa, aumento de la viscosidad sangunea, posicin del enfermo y traumatismo en los vasos. Se manifiesta el sitio de la trombosis por dolor o calambre en la pantorrilla que se irradia por el vaso afecto, brote febril, taquicardia, leucocitosis, impotencia funcional relativa o completa del miembro afectado y edema.
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Captulo 1

Tratamiento:

1. Tratamiento profilctico: a) Movilizacin precoz. b) Vendaje elstico. c) Ejercicios de las extremidades inferiores. 2. Tratamiento de la afeccin ya establecida: a) Analgsicos. b) Antibiticos. c) Medir tiempo de coagulacin. d) Cumplir indicaciones mdicas: Heparina de accin inmediata y anticoagulantes de accin retardada.
Embolia pulmonar

Un mbolo es un cuerpo extrao (cogulo sanguneo, aire o grasa) que se separa de un sitio original y es transportado por el torrente sanguneo. Cuando el mbolo viaja del lado derecho del corazn y ocluye por completo la arteria pulmonar, los sntomas son sbitos y alarmantes. El paciente en convalecencia normal, grita de repente, al sentir el dolor agudo y penetrante en el trax, presentando disnea, cianosis y ansiedad. Las pupilas se dilatan, el pulso se hace rpido e irregular, puede ocurrir muerte sbita. La embolia pulmonar con frecuencia causa oclusin parcial y no completa de la vascularizacin pulmonar; en este caso el paciente tiene signos de disnea ligera, disrritmia o un dolor torxico leve. La ambulacin posoperatoria temprana reduce el riesgo de embolia pulmonar.
Infarto pulmonar

Se produce como consecuencia de la trombosis en las ramas de la arteria pulmonar, mientras mayor sea el calibre del vaso ocluido ms gravedad encierra el infarto.
Complicaciones gastrointestinales

Suelen aparecer despus de operaciones abdominales (abdomen inferior y cavidad plvica).


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Los sntomas aparecen entre el tercer y quinto das, aunque puede ser en cualquier momento, incluso aos despus de la operacin. Los sntomas son: dolor localizado, movimientos intestinales intensos (que se constatan por medio del estetoscopio); el contenido intestinal al no poder expulsarse, dilata las asas intestinales y produce reflujo retrgrado hacia el estmago y es vomitado. Hay sntomas permanentes como: vmitos, distensin abdominal, hipo, no hay defecacin, lquido del enema casi transparente (reducido volumen del contenido intestinal que llega al intestino grueso), pulso rpido y muerte.
Complicaciones respiratorias

Atelectasia

Se produce por la obstruccin de los bronquios. Puede estar limitada a una pequea zona; ser mltiple; tomar un segmento pulmonar, un lbulo o todo el pulmn, dando lugar a la atelectasia (falta de expansin o dilatacin). Cuando es masiva: colapso pulmonar masivo posoperatorio, con insuficiencia aguda respiratoria y muerte si no se acta rpidamente. Son ms frecuentes las atelectasias parciales. Como factores predisponentes se tiene el aumento de las secreciones bronquiales, los vmitos, la respiracin poco profunda por el uso de analgsicos en exceso o por el dolor de la herida que limita los movimientos respiratorios. El paciente con atelectasia presenta: disnea, cianosis, taquicardia y fiebre. El diagnstico se comprueba con rayos X donde se constata: desviacin de la trquea hacia el lado comprometido y estrechez de los espacios intercostales. El tratamiento profilctico consiste en evitar las causas predisponentes, ensear al paciente en el preoperatorio a realizar los movimientos respiratorios de suficiente amplitud, que respire profundamente y tosa con frecuencia, as como suministrar fluidificantes y realizar aspiraciones. En el tratamiento de la atelectasia se indican: suprimir la oclusin mediante la tos y la broncoscopia con broncoaspiracin; y los antibiticos, tanto por va sistmica como con aerosol con sustancias fluidificantes, mucolticas y broncodilatadoras. De no resolverse, la atelectasia puede llevar al paciente a una supuracin pulmonar y en caso extremo a la muerte.
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Neumona y bronconeumona

Eran muy frecuentes antes del descubrimiento de los antibiticos. Se presentaban despus de las operaciones en el abdomen superior, sobre todo las bronquitis crnicas, debidas a: insuficiente aeracin de las bases pulmonares por respiracin superficial, congestin pulmonar hiposttica, pleuritis y superinfecciones (por modificaciones de la flora bacteriana de las vas respiratorias con el uso de antimicrobianos).

Sndromes de interposicin lquida y gaseosa. Derrame pleural


El espacio pleural est situado entre el pulmn y la pared torcica y, normalmente, contiene una capa muy fina de lquido que sirve como sistema de acoplamiento entre el pulmn y la pared torcica. Cuando el derrame se establece en el curso de procesos que determinan retencin de lquidos en el organismo y su acumulacin en la cavidad pleural, en forma masiva sin que exista una verdadera agresin a la pleura, recibe el nombre de hidrotrax; de igual forma, pero cuando el lquido resulta purulento, se le denomina empiema o piotrax; cuando su aspecto es de sangre pura o poco diluida recibe el nombre de hemotrax y cuando presenta aspecto lechoso muy rico en grasa (ms de 400 mgs %) se le llama quilotrax.
Causas:

Se acumula lquido pleural cuando su formacin supera a su absorcin, en consecuencia puede aparecer derrame pleural cuando existe una formacin excesiva de lquido pleural (procedente de la pleura parietal, de los espacios intersticiales del pulmn o de la cavidad peritoneal) o cuando est reducido el drenaje de lquido por los linfticos. El primer paso consiste en determinar si el derrame pleural es trasudado o exudado. Trasudativo: Cuando estn alterados los factores sistmicos que intervienen en la formacin y absorcin del lquido pleural. Las principales causas son: insuficiencia ventricular izquierda, embolia pulmonar y cirrosis heptica. Exudativo: Cuando estn alterados los factores locales que intervienen en la formacin y absorcin de lquido pleural. Las principales causas son: neumona bacteriana, enfermedad maligna, infeccin viral y embolia pulmonar.
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Cuadro clnico:

Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo con las causas que las producen el derrame pleural, relacionadas fundamentalmente con los procesos inflamatorios. Se presenta el dolor o la clsica punta de costado, con el cuadro febril acompaante; el dolor puede ser muy intenso y a veces el paciente lo describe como una punzada en el costado a la inspiracin. Se limita el movimiento del trax debido al dolor, por lo que dificulta la respiracin. Como sntomas acompaantes pueden presentarse escalofros, fiebre, malestar general, tos seca o productiva, vmitos y otros, segn la gravedad del proceso. En el examen fsico se encuentra: la frecuencia respiratoria aumentada, cierto grado de disminucin de la expansividad torcica, abombamiento o no del hemitrax afectado. Se comprueba el clsico sndrome de interposicin lquida caracterizada por: la matidez a la percusin y disminucin o abolicin de las vibraciones vocales y el murmullo vesicular.
Exmenes complementarios:

Entre las pruebas para diagnosticar el derrame pleural se encuentran: 1. Toracocentesis: Para obtener una muestra de lquido pleural y analizarlo. 2. Imagenologa de trax: Demuestra la magnitud del derrame y una vez evacuado el lquido, resulta til para poner en evidencia lesiones del parnquima pulmonar subyacente. 3. Anlisis de esputo: Para descartar tuberculosis (TB) y otros. 4. Conteo de eosinfilos: La eosinofilia sangunea debe hacer pensar en el sndrome de Loeffler, eosinofilia tropical, poliarteritis nodosa o enfermedad de Kussmaul, as como la enfermedad de Hodgkin. 5. Colesterol: Su presencia en el lquido pleural hace pensar fundamentalmente en un derrame crnico. 6. Biopsia pleural: Para examen bacteriolgico e histolgico.
Tratamiento mdico del derrame pleural:

La meta del tratamiento es identificar el trastorno subyacente causal y aliviar el dolor. Se administra antibioticoterapia especfica, si es un proceso infeccioso. Se logra alivio sintomtico con analgsicos y aplicacin tpica de calor o fro, la indometacina que es un antiinflamatorio no
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esteroideo (si no est contraindicado) permite la analgesia y que el enfermo tosa con eficacia.
Diagnsticos de enfermera

1. Dolor relacionado con la presin sobre las terminaciones nerviosas en la pleura, secundaria a la acumulacin de lquidos o la inflamacin. 2. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con el dolor. 3. Dficit para su autocuidado parcial relacionado con el dolor y la disnea. 4. Alto riesgo de deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el desequilibrio de la ventilacin/perfusin. 5. Alto riesgo de lesin relacionado con las posibles complicaciones asociadas a la desconexin del sistema de drenaje torcico.
Neumotrax y hemotrax

Neumotrax: Es la acumulacin de aire en el espacio pleural, que conduce a un aumento de la presin intrapleural. Los factores de riesgo incluyen: traumatismos torcicos contusos y penetrantes; enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC); neumotrax previos y ventilacin con presin positiva. Existen tres tipos: 1. Espontneo: Llamado tambin neumotrax cerrado, porque la pared torcica permanece intacta sin escape a la atmsfera. Se produce por la rotura de una vescula o ampolla de la superficie pleural visceral. Por lo general, la causa de la rotura es desconocida, aunque puede ser la consecuencia de una debilidad relacionada con una infeccin respiratoria o una enfermedad pulmonar subyacente (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tuberculosis, neoplasia maligna). En general el inicio de los sntomas se produce en reposo, ms que despus del ejercicio vigoroso o la tos. 2. Traumtico: Puede ser abierto o cerrado. Se produce el neumotrax abierto cuando entra aire en el espacio pleural, desde la atmsfera, a travs de una abertura en la pared torcica, como una herida por arma de fuego, arma blanca o por procedimientos mdicos invasivos (biopsia pulmonar, toracentesis o colocacin de una va central en la vena subclavia). Se puede or

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un sonido de succin sobre la zona de penetracin durante la inspiracin, lo que da lugar a la descripcin clsica de la lesin como una herida torcica succionante. Se produce un neumotrax cerrado cuando se atraviesa la pleura visceral, pero la pared torcica permanece intacta sin escape a la atmsfera; esto suele ocurrir despus de un traumatismo contuso que produce fractura y dislocacin de las costillas. Tambin puede ocurrir por presin positiva al final de la espiracin o tras una reanimacin cardiorrespiratoria. 3. Neumotrax a tensin: Generalmente aparece en un neumotrax cerrado, tambin puede producirse en un neumotrax abierto cuando un colgajo de tejido acta como vlvula de un solo sentido. El aire entra en el espacio pleural a travs del orificio de la pleura cuando el individuo inspira y se acumula, ya que no puede escapar durante la espiracin porque el colgajo de tejido cierra el orificio. En el neumotrax a tensin, a medida que se incrementa la presin en el trax y el mediastino, se produce un desplazamiento del pulmn y el mediastino afectados hacia el lado sano, lo que empeora an ms los esfuerzos ventilatorios; adems, el aumento de la presin comprime la vena cava, lo que dificulta el retorno venoso, esto produce insuficiencia cardiaca y finalmente colapso circulatorio, si el trastorno no se diagnostica y se trata rpido. El neumotrax a tensin es una urgencia mdica que pone en peligro la vida del paciente. Hemotrax: Es una acumulacin de sangre en el espacio pleural. Por lo general es el resultado de un traumatismo contuso de la pared torcica, pero tambin puede producirse tras la ciruga torcica; en las heridas penetrantes de bala; o de arma blanca, como resultado del tratamiento con anticoagulantes; tras la insercin de un catter venoso central; o despus de diversas biopsias de rganos toracoabdominales. Se pueden producir desplazamientos mediastnicos, compromisos ventilatorios y colapso pulmonar, segn la cantidad de sangre acumulada. La presentacin clnica puede diferir segn el tipo y el tamao del neumotrax o hemotrax (tabla1.1).

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Captulo 1 Tabla 1.1. Valoracin del paciente que presenta neumotrax o hemotrax. Neumotrax espontneo (cerrado) o (traumtico abierto) Neumotrax cerrado Respiracin jadeante, dolor torcico Valoracin fsica Taquipnea, movimiento torcico disminuido, cianosis, enfisema subcutneo, hiperresonancia sobre la zona afectada, sonidos respiratorios disminuidos, movimientos paradjicos de la pared torcica (puede indicar trax hundido), trastornos del estado mental Neumotrax abierto Respiracin jadeante, dolor torcico punzante Agitacin, inquietud, taquipnea, cianosis, hiperresonancia sobre la zona afectada, sonido de succin en la inspiracin, sonidos respiratorios disminuidos, trastornos del estado mental Neumotrax a tensin Disnea, dolor torcico Ansiedad, taquicardia, cianosis, ingurgitacin yugular, desviacin traqueal hacia el lado no afectado, sonidos cardiacos distantes, hipotensin, trastornos del estado mental Hemotrax Disnea, dolor torcico Taquipnea, palidez, cianosis, matidez sobre el lado afectado, taquicardia, hipotensin, sonidos respiratorios disminuidos o ausentes, trastornos del estado mental

Exmenes complementarios:

Radiografa de trax: Revela la presencia de aire (radiotransparencia) o sangre (radioopacidad) en el espacio pleural del lado afectado, el tamao del neumotrax o del hemotrax y cualquier desplazamiento del mediastino. Valores de la gasometra arterial: Hipoxemia (PaO2 menor que 80 mm Hg) que puede estar acompaada de hipercapnia (PCO2 mayor que 45 mm Hg) con acidosis respiratoria (PH menor que 7,35). La saturacin de oxgeno arterial puede estar disminuida inicialmente, pero en general regresa a la normalidad en 24 h. Oximetra: Muestra un descenso en la saturacin de oxgeno menor o igual a 92 %. Hemograma: Constata un descenso de la hemoglobina, proporcional a la cantidad de sangre perdida en un hemotrax. Tratamientos interdisciplinarios: El tratamiento est determinado por los signos y sntomas. Un neumotrax pequeo puede curar solo, por medio de la reabsorcin del aire libre, lo cual hace innecesarios los procedimientos invasivos, a menos que exista una enfermedad subyacente o una herida. El hemotrax casi siempre requiere la intervencin.
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Oxigenoterapia: Se administra cuando los valores de la gasometra arterial o de la oximetra demuestran la presencia de hipoxemia, lo que habitualmente ocurre cuando el neumotrax es grande. Toracentesis: Se realiza en el hemotrax para retirar la sangre del espacio pleural y en los casos de neumotrax a tensin se lleva a cabo inmediatamente para extraer el aire del espacio pleural para ello se inserta una aguja de calibre grueso en el segundo espacio intercostal, lnea media clavicular que se corresponde con la parte superior del lbulo axilar anterior. Una sbita salida de aire confirma el diagnstico de neumotrax a tensin. Para disminuir el riesgo de una nueva laceracin pleural cuando el trax se reexpande, puede usarse una aguja con un mandril de plstico. Despus de la penetracin se retira la aguja y se deja la funda del catter en el sitio para permitir la descompresin de la cavidad torcica. Despus de la liberacin del aire atrapado se insertan los tubos torcicos. Tubo de toracotoma o catter torcico. Se puede insertar un tubo torcico en todos los pacientes sintomticos. Durante la insercin, el paciente debe estar incorporado de manera que el pulmn se separe de la pared torcica. La posicin del catter torcico depende de si los profesionales sanitarios quieren drenar aire, lquido o ambos. El catter torcico debe estar conectado a un sistema de drenaje hermtico bajo agua o a un aparato de vlvula de un solo sentido. Habitualmente un drenaje hermtico bajo agua simple es todo lo que se necesita durante 6 a 24 h. Se puede usar la aspiracin segn: el tamao del neumotrax o el hemotrax; el estado del paciente y la cantidad de drenaje. Si el drenaje es mnimo y no precisa aspiracin, se puede usar un aparato de vlvula de un solo sentido en lugar de un sistema de drenaje hermtico bajo agua. Despus de insertar el tubo torcico y extraer el aire o el lquido del espacio pleural, el pulmn comienza a reexpandirse. Un tubo torcico puede producir: inflamacin de la pleura y causar dolor pleurtico; leve aumento de la temperatura y frote pleural. Toracotoma: A menudo est indicada, si el paciente ha presentado 2 o ms neumotrax espontneos en el mismo lado, debido al riesgo de recidivas continuas, o si no se produce la resolucin del neumotrax en 7 das. En un hemotrax se practica una toracotoma para localizar el origen y controlar la hemorragia, si la sangre excede los 200 mL/h durante 2 h. La toracotoma puede incluir la abrasin mecnica de las superficies pleurales con una gasa seca y estril, o la abrasin qumica por medio de un frmaco como la tetraciclina en solucin. Esto provoca una adhesin de las pleuras (pleurodesis) que ayuda a evitar la recidiva del neumotrax.
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Se puede practicar una pleurotoma parcial (incisin quirrgica de la pleura), en lugar de la abrasin mecnica o qumica. Tratamiento intravenoso: Si se produce una prdida significativa de lquidos o de sangre. Analgesia: Debido a la rica inervacin de la pleura, la colocacin de un tubo pleural es dolorosa y generalmente precisa una analgesia importante.
Diagnsticos de enfermera

1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la restriccin de la expansin pulmonar secundario al desajuste de la relacin ventilacin/perfusin. 2. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la disminucin de la expansin pulmonar. 3. Dolor relacionado con la alteracin de la integridad pleural, inflamacin o presencia de un tubo torcico. 4. Alto riesgo de lesin relacionado con las posibles complicaciones asociadas a la desconexin del sistema de drenaje torcico. 5. Otros.
Atencin de enfermera frente a un paciente acoplado a un sistema de aspiracin torcica

1. Evitar el tiraje de la sonda torcica. 2. Vigilar la presencia de burbujas en el frasco. 3. Mantener la permeabilidad de la sonda y tramos de goma. 4. Sujetar el tramo de goma a la cama en forma de canal. 5. Mantener hermeticidad del sistema. 6. Mantener cerca pinzas protegidas. 7. Ordear regularmente la sonda y tramos de goma. 8. Mantener reposo en posicin semisentado.
Complicaciones spticas

Infecciones de la herida

Sucede cuando se opera en un campo ya infectado. Se manifiesta cuando a las 48 o 72 h del acto quirrgico, el paciente comienza con un brote febril, o se queja de dolor o tensin en la herida. Al examen fsico se observan los signos cardinales de la inflamacin aguda.
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Atencin de enfermera a pacientes en el perioperatorio

En los casos tpicos basta separar los bordes de la herida en el sitio de mayor fluctuacin para que salga pus o lquido seropurulento. El tratamiento consiste en curaciones, drenajes en la herida y la prescripcin de antibiticos tpicos.
Complicaciones circulatorias

Paro cardiocirculatorio

Detencin brusca del corazn o su fibrilacin, dando por resultado la suspensin de la circulacin sangunea til. No existe ni pulso ni presin arterial, ni se auscultan los latidos cardiacos. Puede producirse en el saln de operaciones, en el traslado de la camilla a la cama o en el posoperatorio. Si no se acta con rapidez y eficiencia desde su inicio conduce a la muerte del paciente por lesiones del sistema nervioso central.
Edema agudo del pulmn

Se produce en ancianos o hipertensos con corazn escleroso. Provocado por exceso de lquidos parenterales (debido a una sobrecarga circulatoria que origina una claudicacin aguda del ventrculo izquierdo y al desarrollo del edema agudo del pulmn). El paciente se observa polipneico y ciantico con taquicardia; a la auscultacin se detectan ruido de galope y campos pulmonares inundadados por estertores hmedos en marea montante. En el tratamiento se administran cardiotnicos con glucosa hipertnica por va intravenosa, oxgeno lavado en alcohol por catter y aspiraciones, si existen secreciones.
Otras complicaciones

Dehiscencia de la herida

Rotura de la herida quirrgica, que puede ser: porque cedan las suturas por anudacin incorrecta, rotura de la sutura, cierre a tensin y otras causas.
Evisceracin

Salida al exterior (protrusin) de los contenidos de la herida o de las vsceras abdominales, generalmente epipln e intestinos, debido a la dehis65

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Captulo 1

cencia de la herida operatoria. Cuando esto sucede se produce un cuadro clnico de gravedad en el paciente y la asistencia debe ser inmediata. En ocasiones los rganos no se exteriorizan porque la apertura de la piel se mantiene ntegra, limitndose la desunin a los planos subcutneos. Las causas son: Hipoproteinemia, anemia, hipovitaminosis, edema, mal aporte sanguneo a la herida, hematomas, infeccin, tejidos necrosados, suturas a tensin y mal realizadas, distensin abdominal, vmitos violentos, tos pertinaz y otros.
leo paraltico

Se caracteriza por la detencin del trnsito intestinal por parlisis nerviosa del intestino, sin que medie obstculo mecnico. Es frecuente en las intervenciones intraabdominales. Como causas se tiene que puede producirse por poca gentileza en el tratamiento de las vsceras, mala preparacin del paciente y por la peritonitis. Como tratamiento profilctico est la preparacin adecuada del paciente en el preoperatorio (hidratacin y correccin de las deficiencias encontradas).

Bibliografa
Acosta Snchez, Pilar y otros, (1986): Enfermera mdico quirrgica. Editorial Pueblo y Educacin, tomo 7, La Habana. pp. 89-151. Brunner, L., Suddarth, Doris, (1998): Enfermera mdico quirrgica. Editorial Mc GrawHill Interamericana. Mxico. 8va. Ed. Castro Torres, Amparo M., (2002): Manual de procedimientos de enfermera. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana. pp. 76-79. Du Gas, Beverly Witter, (1986): Tratado de enfermera prctica. Nueva Editorial Interamericana, D.F., 4ta. Ed., Mxico. pp. 559-605. Grupo Nacional de Ciruga, (1983): Manual de procedimientos de diagnstico y tratamiento de ciruga, Editorial Pueblo y Educacin y Ministerio de Salud Pblica, 3ra. Ed., La Habana. pp. 304-310, Harrison y col., (1998): Principios de medicina interna. Editorial Mc Graw-Hill. Interamericana 14 Ed., volumen II. Light, R.W., (1995): Pleural Disease. Baltimore. Williams & Wilkins. Muller, N.L., (1993): "Imaging of the pleura". Radiology. Roca Goderich, R. y coautores, (1985): Temas de medicina interna. Editorial Pueblo y Educacin. 3ra. Ed., La Habana. tomo I. Schrankel, D.G, (1978): Preoperative Teaching. Supervisor Nursing. pp. 82- 90. Swearingen, Pamela L. y col., (2000): Manual de enfermera medico quirrgica. Harcourt S.A.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Captulo 2

Atencin de enfermera afecciones a pacientes con afecciones oftalmolgicas


M. Sc. Mara Casanta Fenton Tait Lic. Josefa T. Garca Vzquez. Lic. Paula Borges Rodrguez

Introduccin
La oftalmologa es una ciencia muy antigua, sus antecedentes se remontan a los aos antes de nuestra era (a.n.e.), como aparece escrito en el papiro de Ebers, 2830 a.n.e. Para curar las granulaciones de los ojos, compondrs un remedio de colirio, cardenillos, cebolla, sulfato de cobre y polvos de madera, la mezclars y lo aplicars en los ojos enfermos. En Cuba, la especialidad de oftalmologa se inicia a fines del siglo XVIII por el italiano Fernando Rivas (1813), seguido por el alemn Federico Nisen y por el espaol Fernando Cruzado (1827). En 1831 el escocs Eduardo Finlay Wilson, se instala en Camagey para ejercer la oftalmologa y su hijo Carlos Juan Finlay Barr sigui los pasos de su padre hacindose oftalmlogo, aunque su inclinacin por la oftalmologa se vio opacada por su descubrimiento universal: el agente transmisor de la fiebre amarilla. Tambin su nieto Carlos E. Finlay Shine fue fundador de la Ctedra de Oftalmologa en la Universidad de La Habana en 1905 al ganar la plaza de Profesor Titular en ese gran centro docente. Otros oftalmlogos que marcan hito en Cuba son Juan Santos Fernndez en 1870, Enrique Lpez que se radica en La Habana en 1884 y Laura Martnez de Carvajal quien fue la primera mujer oftalmloga en Cuba.

Anatoma del ojo


Los ojos son los rganos de la visin, constituyen una estructura altamente especializada y compleja que recibe y enva informacin visual a

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Captulo 2

la corteza cerebral. El lbulo occipital est dedicado a la interpretacin de las imgenes visuales. Siete nervios del crneo se conectan con los ojos para: visin, movimiento del ojo, reacciones de la pupila, elevacin del prpado y cierre de este.
Estructura externa del ojo

Est conformada por prpados, pestaas y cejas que son rganos de proteccin. Los prpados (pliegues msculo-fibrosos mviles) que se abren y cierran para proteger los ojos, distribuir las lgrimas y controlar la cantidad de luz que entra. La unin del prpado superior con el inferior se denomina canto. Los prpados se encuentran tapizados por la conjuntiva que cubre adems el globo ocular y forma los sacos conjuntivales. Para su estudio esta ltima se divide en: conjuntiva palpebral o tarsal, bulbar y de fondos de sacos. Las pestaas filtran el polvo y los desechos, las cejas se dividen en cabeza cuerpo y cola, y evitan que el sudor de la frente llegue a los ojos.
Sistema lagrimal

El sistema lagrimal tiene la funcin de mantener un entorno hmedo para la parte anterior del ojo, adems, diluye y elimina partculas extraas. Hay dos clases de lgrimas: lubricantes (aceite, agua, moco) y acuosas (agua) como respuesta a emociones e irritacin; en exceso no se adhieren a los ojos y fluyen por las mejillas. Las glndulas lagrimales accesorias, se encuentran en el techo lateral anterior de la rbita superior, conservan la humedad en el techo de la parte anterior del ojo; incluyen las glndulas de Zeis (sebceas) y de Moll (ciliares), ubicadas dentro de los bordes del prpado. Las glndulas de Meibomio que se encuentran en el espesor del tarso y cuyo conducto drena en el borde libre palpebral, proporcionan el componente oleoso que evita que la pelcula de lgrimas se evapore o se desborde, garantizan el cierre hermtico de los prpados y proporcionan una superficie ptica suave y regular.
Msculos oculares

El movimiento del ojo es controlado por 6 msculos extraoculares que se insertan en la esclertica y son inervados por nervios craneales (III, IV, VI) (Fig. 2.1; todas las figuras estn al final del captulo).
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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

1. Los msculos laterales rectos del ojo son abductores. 2. Los mediales rectos son aductores. 3. Los msculos rectos superiores elevan y realizan aduccin. 4. Los rectos inferiores deprimen y realizan aduccin. 5. El msculo oblicuo inferior lo dirige en sentido superior y lateral. 6. El msculo oblicuo superior dirige el ojo en sentido lateral e inferior.
Riego sanguneo

El riego sanguneo del ojo proviene de una rama de la arteria cartida interna, que constituye la arteria oftlmica. La arteria central de la retina y la coriocapilar de la coroides proporcionan sangre a la retina, ambas arterias deben estar intactas para que la retina funcione. El cristalino y la crnea no deben estar vascularizados para que la luz pase sin obstrucciones y se enfoque exactamente en la retina. Cuando la crnea se daa pierde transparencia por el desarrollo de vasos sanguneos pequeos, los cuales casi siempre son patolgicos y se pueden observar a simple vista, excepto en los extremos. La crnea se nutre del oxgeno disuelto en las lgrimas y en el humor acuoso, principalmente.
Globo ocular

Est revestido de 3 capas primarias: esclertica, vea, que contiene la coroides, y la retina; estas le dan la forma esfrica al ojo cuando se llena con el humor vtreo (sustancia gelatinosa que se encuentra entre el cristalino y la retina) (Fig. 2.2). 1. Esclertica: Junto con la crnea forman la capa externa dura del ojo (parte blanca). Por la parte posterior presenta una abertura por la que pasan el nervio ptico y los vasos sanguneos centrales de la retina; por la parte anterior se une con la crnea. Su superficie anterior est cubierta por la conjuntiva, que es una membrana mucosa delgada y transparente, que contiene las glndulas responsables de las lgrimas. La conjuntiva palpebral cubre la parte anterior y termina en el limbo corneoesclertico, y contiene vasos sanguneos. 2. vea: Capa intermedia pigmentada que consta de: coroides, iris y cuerpo ciliar. a) Coroides: Capa vascular que proporciona sangre a la capa epitelial pigmentada y a la retina sensorial perifrica. Cubre la
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parte posterior del ojo y se extiende del cuerpo ciliar por delante al nervio ptico por la parte posterior. b) Iris: Estructura muscular pigmentada que proporciona al ojo su color caracterstico. Constituye el aspecto anterior de la vea y divide el espacio entre la crnea y el cristalino en cmara anterior y posterior. Es un diafragma muscular circular y delgado, con la pupila al centro, que cambia de tamao cuando el iris se dilata o contrae espontneamente para adaptarse a la luz; su funcin se compara con la de una cmara fotogrfica. c) El cuerpo ciliar contiene fibras musculares que contraen y relajan las znulas (estructuras que mantienen el cristalino en su sitio). Mantiene la presin intraocular, segregando humor acuoso. 3. Retina: Capa externa del globo ocular, con tejido delgado semitransparente de 8 capas que recubren la pared interior del ojo. Contiene clulas fotosensibles y ganglinicas de la retina sensorial. Est irrigada por arterias y venas que la abastecen de sangre. Se extiende desde el nervio ptico (en la parte posterior), hasta su franja ondulada anterior (cerca del cuerpo ciliar). La retina contiene 2 tipos de clulas fotosensibles: Los bastones que son los responsables de la visin perifrica, la visibilidad con poca luz, y la distincin de las formas y bordes de los objetos; y los conos, responsables de la distincin de los colores y la vista aguda los cuales se concentran en el centro. La sangre a la retina le llega desde la coroides. La retina no est completamente adherida al epitelio pigmentado, es soportada por el humor vtreo gelatinoso que llena el globo ocular; si el humor vtreo se encoge o contrae, la retina sensorial se retira del epitelio pigmentado. Si hay rasgaduras en la retina, se afecta la unin, y se filtra el lquido por detrs de dicha retina y se desprende.
Disco ptico

Se encuentra en la retina cerca de la nariz, pero centrado, aqu la retina sensorial converge formando el nervio ptico. Es el punto ciego del campo visual (carece de clulas fotosensibles). Cuando aumenta la presin intraocular el disco se ahueca ms, se destruye el nervio ptico y se pierde la visin. En la miopa o visin corta, hay globos oculares alargados, que enfocan la luz frente a la retina. En la hiperopa o hipermetropa y en la presbicia o presbiopa, la luz se enfoca detrs de la retina.
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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Estructura de la cmara anterior

1. Crnea: Estructura convexa, transparente, situada en el centro, frente al iris; debe mantenerse hmeda para conservar la salud de la superficie epitelial. 2. Iris: Tratado en vea. 3. Pupila: Espacio que deja el anillo interno del iris, es circular y regular en ambos ojos, su tamao y respuesta a la luz son iguales. La desigualdad indica enfermedad del sistema nervioso central. 4. Cristalino: Estructura biconvexa, no vascularizada, incolora y transparente, sostenida detrs del iris por znulas. 5. Cuerpo ciliar: Es un anillo de tejido contiguo al iris. Tiene clulas pigmentadas y est vascularizado. Tiene 2 funciones: a) Producir humor acuoso: El cual alimenta la crnea y responsable de mantener la tensin intraocular normal (12 a 21 mm Hg). b) Acomodacin: El cristalino queda suspendido detrs del iris para refractar y encauzar la luz de manera que se enfoque en la retina. En los jvenes el cristalino es muy flexible y modifica fcilmente su forma para dar lugar a la acomodacin. 6. Humor acuoso: Es producido en la cmara posterior por el cuerpo ciliar y circula en torno al cristalino y el iris. En la cmara anterior, proporciona los nutrientes esenciales a los tejidos no vascularizados que se encuentran en ella. Retira del ojo los metabolitos. Mientras se mantengan cantidades iguales de produccin y drenaje de humor acuoso, la presin intraocular permanecer constante en la cmara anterior. La presin intraocular puede ser variada por las estaciones, el ejercicio, cambios de postura, alimentacin, medicamentos, etc.
Estructuras de la cmara posterior

La cmara posterior es un segmento pequeo, de forma anular, vista en su conjunto limita por delante con la cara posterior del iris, la pupila y la raz del cuerpo ciliar, y por detrs con la cara anterior del cristalino y su ligamento suspensorio. Cuando el cristalino y el iris se juntan (sinequia), el humor acuoso no puede fluir de una cmara a la otra; por lo que queda atrapado en la cmara posterior detrs del cristalino, la presin intraocular aumenta y empuja al iris hacia delante. Cuerpo vtreo: Es la cmara ms grande y posterior del ojo. Por su parte anterior est limitado por el cristalino y el cuerpo ciliar, y por la
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posterior, por la retina. Est hecho de colgena transparente, lquida y/o gel, que da forma al globo ocular. En 80 % de los jvenes es de gel. No debe estar vascularizado ni contener partculas.

Atencin de enfermera en la realizacin del examen fsico del ojo


Las tcnicas utilizadas en el examen fsico del ojo son: inspeccin y palpacin. Lo primero que se inspecciona son las estructuras externas del ojo: ceja, prpado, pestaa, aparato lagrimal, conjuntiva, crnea, cmara anterior, iris y pupila. El enfermero observa el aspecto general de los ojos, buscando simetra, posicin, alineacin; las variantes de un lado a otro indican atrofia o crecimiento. Observa las cejas para detectar cantidad y distribucin del pelo; de los prpados: el color, condiciones de la piel y presencia y direccin del crecimiento de las pestaas. Se descarta o no, la presencia de orzuelo o tumores. Si no cierran totalmente los prpados puede ser por exoftalmos o ptosis palpebral. Despus se pasa al examen de las estructuras internas por medio de instrumentos oftlmicos especializados, donde se ayuda al mdico en la preparacin del paciente. El papel del personal de enfermera en la atencin de los ojos incluye valoracin, educacin y seguimiento. La valoracin de los ojos y las estructuras que lo apoyan es uno de los componentes del examen oftalmolgico. Se debe comenzar estableciendo un historial oftlmico, mdico y de tratamiento; incluye datos sobre cambios en la visin y medidas de seguridad. Ejemplo: catarata, glaucoma, desprendimiento de retina, etc. Se le pregunta al paciente si padece de hipertensin arterial, diabetes, si tuvo lesiones o ciruga en los ojos; hay que identificar fecha de inicio y tratamiento. Si usa lentes o espejuelos; etc. Son varias las enfermedades que van acompaadas de sntomas oculares y cambios observables en los ojos, como por ejemplo: retinopatas y ceguera (diabetes e hipertensin); ptosis palpebral (miastenia gravis); neuritis ptica (esclerosis mltiple); papiledema (traumatismos recientes en la cabeza). Otra informacin til incluye el rgimen de medicamentos; por ejemplo, diurticos que con frecuencia reducen la tensin intraocular por la prdida de lquidos.
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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

La valoracin de la agudeza visual es lo primero que se realiza (antes de tocar el ojo), se logra por medio de un cartel con letras de diferentes tamaos situados a 6 m aproximadamente, se le pide al paciente que con ambos ojos abiertos se cubra uno y trate de identificarlas.

Enfermedades ms frecuentes del ojo


Conjuntivitis

Clasificacin:

1. Segn modo de presentacin: a) Aguda. b) Subaguda. c) Crnica. 2. Por la naturaleza de la secrecin: a) Serosa. b) Mucosa. c) Purulenta. d) Seudomembranosa. 3. Segn el mecanismo responsable de la inflamacin: a) Bacteriana. b) Vrica. c) Alrgica. d) Inespecfica.
Cuadro clnico:

1. Sntomas: El paciente refiere sensaciones de cuerpo extrao, picazn o sensacin de irritacin, disminucin de la agudeza visual, intolerancia a la luz (fotofobia), dolor discreto retroorbital, etc. 2. Signos: Al examen fsico se observa secrecin ocular, hiperemia, edema, folculos, papilas, flictnulas, membranas y seudomembranas, microhemorragias, adenopatas, ptosis, edema palpebral, etc. A continuacin se describen los tipos clnicos ms frecuentes de conjuntivitis: bacteriana, oftalma del recin nacido, vrica y alrgica.
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Conjuntivitis bacteriana

Desde el punto de vista causal puede ser provocada por: estafilococo coagulasa positivo, estreptococo, gonococo, neumococo, Neisseria meningitidis, Proteux vulgaris, Hemofilus influenzae, Micobacterium tuberculosis, etc. Son altamente contagiosas, si no se tiene un adecuado control de la enfermedad. La transmisin se realiza por contacto directo con las secreciones y por medio de vectores sobre todo guasazas y moscas pequeas. El cuadro clnico es brusco con sensacin de cuerpo extrao que puede llegar a ser dolorosa. La hiperemia es conjuntival y la secrecin purulenta (Fig. 2.3). Con frecuencia es unilateral. El diagnstico causal se hace por un exudado de la secrecin y su cultivo para identificar el germen. En ocasiones es necesario instalar tratamiento de inmediato para evitar molestias al paciente cuando el cuadro clnico es severo.
Oftalma del recin nacido

Es la conjuntivitis aguda del recin nacido que puede ser producida por varias bacterias, pero por su mal pronstico se debe pensar en dos variedades: la producida por el gonococo y la de inclusin (Fig. 2.4). La gonoccica es producida por la Neisseria gonorreae la cual aparece entre el primer y cuarto das del nacimiento y su cuadro clnico es el de una conjuntivitis bacteriana (Fig. 2.5). Puede provocar perforaciones corneales y ceguera, si no se instaura tratamiento inmediato con: penicilina por va intramuscular y antibioticoterapia local. El diagnstico se realiza con el aislamiento del germen. En Cuba es poco frecuente gracias a que casi 100 % de los partos son institucionales. La conjuntivitis de inclusin oculogenital es producida por la Clamidia. Su periodo de incubacin es de 1 semana o ms. Es una conjuntivitis bacteriana aguda tpica, pero los estudios bacteriolgicos son negativos. Es la sulfa aplicada localmente el tratamiento de eleccin. El nitrato de plata puede producir una conjuntivitis qumica que aparece en las primeras 12 a 24 h de la instilacin y dura 24 a 48 h.
Conjuntivitis vricas

Son de alta contagiosidad, por lo que se necesita un control de foco adecuado para evitar su diseminacin. La trasmisin es por contacto directo y por vectores (Fig. 2.6).
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Los agentes causales son: Adenovirus, Echo, Coxakie y Picornavirus. El Enterovirus 7 es el productor de la conjuntivitis hemorrgica y los Adenovirus 8; de la queratoconjuntivitis epidmica (Fig. 2.7).
Cuadro clnico:

1. Leve: Los sntomas son de poca intensidad y bilaterales; la afectacin es en la conjuntiva tarsal. La secrecin es escasa y con un tiempo de duracin aproximado de 15 das. La evolucin es benigna y el pronstico es bueno. 2. Grave: Los sntomas son muy agudos y unilaterales. Puede haber quemosis, hiperemia en todo el globo ocular; secrecin abundante, con frecuencia purulenta, lagrimeo intenso y fotofobia. En ocasiones se observa ptosis palpebral. El proceso es de mayor duracin que la leve y es muy contagiosa.
Complicaciones:

1. Sobreinfeccin bacteriana. 2. Uvetis. 3. Aparicin de seudomembranas.


Control de foco de la conjuntivitis hemorrgica

Los elementos ms importantes que se han de tener en cuenta en el control de foco de esta enfermedad para evitar su propagacin, son los siguientes: 1. Confirmacin del diagnstico por un especialista en oftalmologa. 2. Toma del monosuero al sexto da de comenzados los sntomas. 3. Ingreso hospitalario. 4. Medidas de aislamiento. 5. Vigilancia epidemiolgica activa de contactos y convivientes durante 72 h y su profilaxis con: colirio de interfern-leufern: 2 gotas en cada ojo cada 6 h por 3 das. 6. Desinfeccin concurrente y la terminal al alta. 7. Cumplimiento de medidas estrictas de asepsia y antisepsia por parte de familiares y el personal de la salud.
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Conjuntivitis alrgicas

Aunque no es de causa infecciosa, por su frecuencia es preciso hacer alusin a esta conjuntivitis (Fig. 2.8). Es ms comn en jvenes menores de 20 aos. El cuadro clnico se caracteriza por ser bilateral y de inicio brusco, con los sntomas y signos generales de las conjuntivitis sealadas anteriormente. Se acompaa de abundante lagrimeo y rinorrea y con frecuencia se asocia con otros elementos como el asma, rinitis, etc. Si es el primer episodio se debe estudiar al paciente para diagnosticar el antgeno desencadenante, que ayuda en su clasificacin: primaveral, atpica, por contacto o por antgenos bacterianos (Figs. 2.9 y 2.10).
Tratamiento de las conjuntivitis:

1. Irrigacin ocular, limpieza de prpados con agua hervida. 2. Compresas frescas y fras de agua hervida por 15 min hasta 1 h, 3 veces al da. 3. Colirios antiinflamatorios (prednisolona),segn indicacin mdica. 4. Paracetamol 1 tableta cada 4 o 6 h. 5. Colirios antivirales (iodoxuridina o aciclovir). 6. Colirios antibiticos de amplio espectro. Entre los colirios que se pueden emplear: ceftazidina, tobramicina y vancomicina, 1 gota cada 1h en cada ojo, aunque uno solo sea el afectado. 7. Otros colirios antibiticos que se pueden emplear son: cloranfenicol, kanamicina, gentamicina y oxitetraciclina, una gota en cada ojo, cada 1 h. 8. Si hay complicaciones, antibiticoterapia por va sistmica, segn indicacin mdica. 9. Si hay complicaciones en las alrgicas, se usan los esteroides y antihistamnicos por vas sistmicas y tpica. 10. Colirios de antiinflamatorios no esteroideos (AINES): diclofenaco 1 gota cada 4 h, asociado a colirio de cromoglicato sdico a 2 o 4 %: 1 gota cada 8 h en ambos ojo. 11. Remitir al alergista para el diagnstico de la conjuntivitis alrgica.
Atencin de enfermera en las conjuntivitis

1. Cumplir el tratamiento mdico.


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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

2. Instruir al paciente para que evite frotar el ojo afectado y despus tocar el ojo sano. 3. Lavado de manos antes y despus de tocar el ojo. 4. Lavar diariamente y separar la ropa del paciente. 5. Ensear medidas para prevenir el contagio a otras personas.
Queratitis Queratitis

La inflamacin de la crnea se clasifica de la forma siguiente: 1. Microbiana. 2. Por exposicin. 3. Traumtica.


Queratitis microbiana

Es la infeccin de la crnea causada por microorganismos como bacterias, virus, hongos, parsitos, etc. (Figs. 2.11; 2.12; 2.13 y 2.14); estos penetran en la crnea de la forma siguiente: 1. Pequeas abrasiones en la crnea por donde penetran los microorganismos. 2. Traumatismos. 3. Mecanismos de defensa sistmicos o locales afectados: personas que no pueden parpadear con efectividad por trastornos neurolgicos o su nivel de conciencia, lo que provoca resequedad e irritacin de la crnea, que puede provocar ulceracin en esta. 4. En los pacientes que ingieren corticoesteroides, los cuales modifican la reaccin inmunolgica y a largo plazo, la crnea se hace vulnerable a la invasin de microorganismos oportunistas.
Cuadro clnico:

1. Inflamacin del globo ocular. 2. Sensacin de cuerpo extrao en el ojo. 3. Supuracin mucopurulenta, por lo que el paciente amanece con los prpados pegados. 4. Ulceracin epitelial. 5. Hipopin (pus en la cmara anterior del ojo). 6. Perforacin. 7. Extrusin del iris. 8. Endoftalmitis.
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Las tres ltimas se presentan con ms frecuencia en la enfermedad ya avanzada.


Exmenes complementarios:

En las investigaciones se realizan, exudados de las secreciones para hacer pruebas de cultivo y sensibilidad y de esta manera confirmar el diagnstico e identificar el agente patgeno causal.
Tratamiento:

1. Administrar gotas antimicrobianas cada 30 mim. 2. Realizar examen oftalmolgico con regularidad. 3. Uso de guantes estriles para aplicar el tratamiento. 4. Limpieza sistemtica de los prpados con solucin estril. 5. Compresas fras con solucin estril. 6. Administrar acetaminofn para el tratamiento del dolor segn indicacin mdica. 7. No parches ni lentes para controlar la infeccin, ya que aumentan el crecimiento microbiano. 8. Parches y lentes al final del tratamiento para facilitar la cicatrizacin de los defectos epiteliales. 9. Tratamiento quirrgico: trasplante de crnea.
Atencin de enfermera en la queratitis microbiana

1. Instilacin de gotas indicadas por el mdico. 2. Extremar la higiene oftlmica. 3. Prevenir complicaciones posoperatorias: hemorragias, defectos epiteliales, filtracin de la herida, glaucoma y rechazo del injerto, si se le realiza. 4. Cumplir tratamiento mdico. 5. Educacin al paciente para prevenir la infeccin.
Queratitis por exposicin

Esta alteracin se desarrolla siempre que la crnea no est humedecida y protegida por los prpados de manera adecuada. Las causas son: 1. Exoftalmos. 2. Parestesia del sptimo par craneal (nervio facial). 3. Parlisis de Bell. 4. Paciente comatoso o anestesiado.
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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Cuadro clnico:

1. Resequedad de la crnea. 2. Ulceracin de la crnea. 3. Infeccin de la crnea.


Tratamiento:

1. Cubrir los ojos de los pacientes comatosos o anestesiados, para preservar la superficie de la crnea. 2. Fomentar la cicatrizacin de los defectos epiteliales. 3. Proporcionar comodidad. 4. Tratamiento quirrgico: colocar escudo de colgena porcina (injerto). 5. Instilar con solucin antibitica el escudo de colgena.
Atencin de enfermera al paciente con queratitis por exposicin

1. Cumplir tratamiento mdico. 2. Detectar complicaciones: sepsis, hipopin, edema de la crnea.


Uvetis

Inflamacin de una o las tres estructuras del sistema uveal.


Clasificacin:

1. Uvetis anterior aguda. 2. Uvetis intermedia. 3. Uvetis posterior.


Uvetis anterior aguda

Es la inflamacin del iris (iritis) y el tipo de uvetis ms frecuente (Figs. 2.15; 2.16 y 2.17).
Cuadro clnico:

1. Dolor intenso. 2. Fotofobia. 3. Visin borrosa. 4. Hiperemia.


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Tratamiento:

1. Gotas para dilatar inmediatamente, con el objetivo de evitar la formacin de escara, la cual causa glaucoma al impedir el flujo acuoso. 2. Gotas de corticosteroides para disminuir la inflamacin. 3. Lentes naturales contra el sol. 4. Gotas analgsicas. Como complicacin se presenta el glaucoma.
Uvetis intermedia

Es la presencia de puntos flotantes en el campo visual. Hay afectacin del cuerpo ciliar (pars planitis, ciclitis crnica, etc.). Las causas son: 1. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 2. Herpes simple o zoster. 3. Toxoplasmosis. 4. Tuberculosis. 5. Sarcoidosis.
Cuadro clnico:

La manifestacin clnica fundamental es la visin de puntos flotantes.


Tratamiento:

Corticosteroides tpicos a pacientes infectados (en casos graves).


Uvetis posterior

Es la inflamacin de la vea posterior. Se afectan la coroides y la retina, en ocasiones se compromete el cuerpo vtreo. Evoluciona de forma aguda o crnica.
Cuadro clnico:

Las manifestaciones clnicas son: 1. Disminucin de la visin. 2. Percepcin de algo que flota en el interior del ojo. 3. Distorsin de los objetos (metamorfopsias).
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4. Disminucin o ausencia del reflejo rojo-naranja provocada por la exudacin coroidea. 5. Alteraciones en el fondo de ojo. Sus causas son similares a las que provocan la uvetis anterior; con frecuencia es provocada por la toxoplasmosis, histoplasmosis, tuberculosis, sfilis y leptospirosis.
Tratamiento:

El tratamiento de la uvetis posterior depende de la causa. Actualmente existen procedimientos como la vitrectoma pars plana, combinados con la inyeccin de silicona, yag lser y crioterapia.
Atencin de enfermera al paciente con uvetis

1. Cumplir tratamiento mdico. 2. Detectar complicaciones.


Traumatismos oculares

Quemaduras de prpados, conjuntiva y crnea

Se producen por agentes qumicos y fsicos, y por incapacidad visual. En ocasiones provocan afectacin de la esttica facial, por lo que se debe actuar rpidamente para eliminar todo residuo de la sustancia agresora (Fig. 2.18). Las medidas son: 1. Lavar ampliamente la zona con suero fisiolgico, agua destilada o hervida. 2. Si se sospecha dao de la crnea y de la conjuntiva por el dolor referido, se realiza un lavado ms extenso, alrededor de 15 min, despus de aplicar unas gotas de colirio anestsico. 3. Examen ocular incluye los prpados y los fondos de saco. 4. Se remite al paciente a la consulta de oftalmologa para su valoracin especializada.
Heridas en los prpados

En ocasiones, es el mdico general el primero en asistir al paciente (Fig. 2.19). Se debe inspeccionar la zona en detalle y realizar un lavado
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con solucin salina para tratar de extraer cuerpos extraos por arrastre. Se aplican compresas hmedas y si es necesario, se hace compresin de la herida para disminuir el sangramiento. Despus de haber tomado las medidas iniciales, se remite al paciente al especialista.
Heridas en la conjuntiva

Si las heridas son de una extensin menor que 5 mm, se pueden dejar sin suturar. Se debe descartar la presencia de un cuerpo extrao (Fig. 2.20).
Contusiones

En la presencia de una contusin a la inspeccin se observa desde un hematoma hasta un desgarro superficial. En la conjuntiva, o en la crnea se constata erosin epitelial, edema corneal, infiltracin hemtica, etc. En ocasiones aparece catarata a la siguiente semana de la contusin, de origen traumtico. Con frecuencia hay adems: hipema, midriasis traumtica, luxacin o subluxacin del cristalino, o alteraciones del vtreo, hemorragias retinianas, etc. Entre las complicaciones que aparecen tardamente se observan: El desprendimiento de la retina que aparece al mes de la contusin y se considera secundaria al trauma, el glaucoma que aparece a los 15 das aproximadamente y la hipotona ocular. El pronstico suele ser bastante bueno. El tratamiento consiste en su vigilancia diaria, salvo en casos de luxacin del cristalino. La ciruga solo se aplica en los casos que la requieran y se tratan las complicaciones en caso de aparecerlas.
Heridas corneoesclerales

1. Corneales: Se debe determinar la causa que la produjo (aguja, punta de tijera, etc.) y se debe remitir al especialista, sin demora, para verificar el estado del cristalino (Fig. 2.21). La conducta es quirrgica y se reactiva el toxoide tetnico si fuera necesario. 2. Esclerales: En ocasiones son fciles de reconocer al observar la salida del vtreo del cristalino, hemorragia del vtreo y visin muy reducida o nula. Estas heridas son de remisin inmediata al oftalmlogo, el cual debe descartar la presencia de un cuerpo extrao intraocular con la realizacin de rayos X. El tratamiento es igual que en la herida corneal, pero su pronstico es peor.
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Cuerpo extrao en conjuntiva y crnea

Es muy comn y ocasiona grandes molestias como: sensacin de cuerpo extrao, dolor, lagrimeo y enrojecimiento ocular. Ante un cuerpo extrao se aplican unas gotas de colirio anestsico para realizar un examen adecuado. El lavado con solucin salina y el uso de un hisopo humedecido en la misma solucin suele ser suficiente para eliminarlo. Luego se aplica un colirio antibitico y, si la extraccin no fue posible, se remite al especialista.
Cuerpo extrao intraocular

Es importante reconocerlos y localizarlos para tomar una conducta adecuada, por lo que la remisin del paciente debe ser rpida. Se debe indagar sobre la circunstancia en que ocurri el accidente. Clnicamente se caracteriza por: la existencia de una herida corneal con inclusin o no del iris, catarata traumtica, hipotona ocular y trastorno visual inmediato (Fig. 2.22). Algunas veces es menos evocador y por eso se debe buscar, si se sospecha sin elementos clnicos, con rayos X de rbita anteroposterior y lateral. En ocasiones se desconoce por largo tiempo debido a: negligencia del paciente al creer que fue un accidente leve, a un examen insuficiente o a error en la interpretacin de los rayos X. Los cuerpos magnetizables se extraen quirrgicamente, pero siempre el pronstico es grave, incluso posextraccin. Ciertos fragmentos son bien tolerados con agudeza visual satisfactoria, pero la mayor parte de las veces provocan complicaciones tardas que comprometen definitivamente la visin como por ejemplo: infecciones, hemorragias intravtrea, hipertensin ocular, desprendimiento de la retina, etc.
Glaucoma

Es la prdida del campo visual debido a dao del nervio ptico, se relaciona con el grado de presin intraocular, demasiado alto, para el funcionamiento adecuado del nervio ptico.
Clasificacin:

Existen numerosas clasificaciones segn las caractersticas anatmicas, la evolucin y la causa. A continuacin se ofrece la clasificacin ms simple y prctica:
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1. Glaucoma primario de ngulo abierto o crnico simple, incluido el de tensin normal. 2. Glaucoma de ngulo estrecho o con cierre angular (Fig. 2.23). 3. Glaucoma secundario. 4. Glaucoma congnito.
Cuadro clnico:

Las manifestaciones clnicas en el glaucoma de ngulo abierto o crnico simple son: 1. Escasos sntomas, se mantiene la agudeza visual indemne hasta fases tardas. 2. En ocasiones cefaleas. 3. Evolucin insidiosa y progresiva, indolora en su inicio. 4. Generalmente es bilateral. Las manifestaciones clnicas en el glaucoma de ngulo estrecho son: 1. Dolor ocular. 2. Cefalea. 3. Disminucin de la agudeza visual. Las manifestaciones clnicas en el glaucoma glaucoma secundario son: 1. Inflamacin ocular. 2. Trauma. 3. Neoplasia. Las manifestaciones clnicas en el glaucoma glaucoma congnito son: 1. El primero se presenta dentro de los primeros 6 meses y es excepcional despus del primer ao de vida. 2. Lagrimeo y fotofobia como sntomas iniciales. 3. Aumento del dimetro corneal. 4. En el nio pequeo toda crnea que mida ms que 11,5 mm puede indicar glaucoma o megalocornea.

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Exmenes complementarios:

1. Tonometra. 2. Oftalmoscopia. 3. Campo visual.


Tratamiento:

1. Reducir la presin intraocular, por debajo de 20 mm Hg. 2. Controlar los medicamentos esteroides y antidepresivos. 3. Intervencin quirrgica: trabeculectoma. 4. Ciruga con lser. 5. Ciruga convencional.
glaucoma Atencin de enfermera al paciente con glaucoma

1. Cumplir el tratamiento mdico indicado. 2. Educar al paciente con relacin a la predisposicin gentica. 3. Educar al paciente operado en evitar movimientos tales como: estirarse, levantar peso, agacharse, etc. 4. Se colocan parches por 24 h o ms. 5. Instilar gotas antibiticas y de esteroides segn indicacin mdica, para reducir la inflamacin y las escaras. 6. Explicar al paciente su enfermedad. 7. Orientar a mantener una buena salud fsica y un estilo de vida constante, con niveles bajos de estrs. 8. Orientar a mantener ojos limpios y libres de irritantes, a evitar frotarse los ojos y a no emplear cosmticos. 9. Indicarles que deben informar cualquier cambio.
Catarata

Es la opacidad del cristalino que afecta su corteza o el ncleo, generalmente con tendencia a progresar (Figs. 2.24; 2.25; 2.26; 2.27).
Clasificacin:

1. Origen: a) Del desarrollo: congnita. b) Degenerativa: senil y traumtica.


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2. Evolucin: a) Progresiva. b) Estacionaria. 3. Consistencia: a) Duras. b) Blandas. c) Flcidas. 4. Extensin: a) Parciales. b) Completas.
Fisiopatologa:

El cristalino es una estructura transparente y semejante a un botn. Se encuentra por detrs del iris y tiene notable capacidad de refraccin. Posee 3 componentes anatmicos: al centro el ncleo, a la periferia, la corteza, y alrededor de ambos, la cpsula. En la senectud el ncleo tiene un color pardo amarillento. Las opacidades vecinas toman la forma de densidades blancas como rayos de una rueda en sentidos anterior y posterior al ncleo. La forma ms notable de catarata es la opacidad de la cpsula posterior, parecida a la escarcha que cubre una ventana. Los cambios fsicos y qumicos pueden hacer que se pierda la transparencia del cristalino. Las alteraciones en las mltiples fibras finas, que van del cuerpo ciliar a la circunferencia ms externa del cristalino, pueden distorsionar las imgenes. Es posible que el cambio qumico en las protenas de dicho rgano cause coagulacin y con esto enturbie la visin al bloquear el paso de la luz a la retina.
Cuadro clnico:

1. Disminucin de la agudeza visual. 2. Al inicio, manchas fijas en su campo visual. 3. Al inicio miopa. 4. A veces, diplopia.
Exmenes complementarios:

Oftalmoscopia.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Tratamiento:

Consiste en la extraccin quirrgica del cristalino opacificado. Con los avances cientfico-tcnicos y la gran experiencia en el tratamiento, se reportan muy escasas complicaciones; no obstante, puede observarse: dao endotelial crneo, bloqueo pupilar, glaucoma, hemorragia y otras.
catarata Atencin de enfermera al paciente con catarata

La atencin es posoperatoria, ya que regularmente el paciente se prepara en forma ambulatoria y es dado de alta el mismo da o un da despus de la intervencin quirrgica. Por lo que la atencin de enfermera est basada en la educacin al paciente y sus familiares en cuanto a los cuidados en el hogar, fundamentalmente el uso de medicamentos oftlmicos con la tcnica e higiene requerida, la limitacin de esfuerzos fsicos, no agachar la cabeza, cumplir la dieta indicada y reportar al mdico cualquier alteracin que presente, el control del dolor, limitar su actividad fsica y asistir al consultorio a la consulta programada.
Desprendimiento de retina

Es la separacin de la retina, neurosensorial, de la capa del epitelio pigmentado subyacente (Fig. 2.28).
Causas:

1. Malformaciones congnitas. 2. Alteraciones metablicas. 3. Enfermedad vascular. 4. Inflamacin intraocular. 5. Neoplasias. 6. Traumatismos o cambios degenerativos en la retina o en el cuerpo vtreo.
Cuadro clnico:

1. Visin de flotadores en el campo visual, se perciben como puntos oscuros pequeos o telaraas. Estas partculas son clulas retinianas y sangre que se liberan al momento del desgarro y forman sombras en la retina al moverse.
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Captulo 2

2. Luces brillantes en el campo visual. 3. Visin borrosa. 4. Prdida del campo visual.
Exmenes complementarios:

1. Oftalmoscopia. 2. Fondo de ojo.


Tratamiento:

1. Ciruga. 2. Radioterapia. 3. Reposo ocular por medio de un parche ocular bilateral. 4. Reposo en cama, para facilitar la estabilidad de la retina. 5. Dilatar la pupila al mximo (del ojo afectado) antes de la ciruga, para permitir observar el fondo.
Complicaciones:

1. Tempranas: a) Aumento de la presin intraocular (glaucoma). b) Sepsis. c) Desprendimiento de coroides. d) Fracaso en la reinsercin de la retina. 2. Tardas: a) Infeccin. b) Extrusin del material a travs de la conjuntiva. c) Erosin del globo ocular. d) Diplopia.
Atencin de enfermera al paciente con desprendimiento de retina

1. Cumplir tratamiento mdico. 2. Reposo en cama. 3. Bao en ducha, con ayuda del personal de enfermera. 4. Deambular con ayuda, para evitar cadas.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Tumores de los prpados

La exposicin a los rayos ultravioletas es una de las causas para que surjan tumores en los prpados.
Clasificacin:

1. Carcinoma de clulas basales: Se presentan con mayor frecuencia. 2. Carcinoma de clulas escamosas: Es el menos frecuente.
Carcinoma de clulas basales

Cuadro clnico:

1. Se localizan en los bordes del prpado cerca de la parte interna. 2. Son semejantes a una ulceracin. 3. Presentan un aspecto central diferenciado de bordes aperlados.
Tratamiento:

Crioterapia.
Carcinoma de clulas escamosas

Cuadro clnico:

1. Es nodular y elevado. 2. Presenta superficies irregulares con bordes muy aperlados. 3. El centro tiende a ulcerarse. 4. Se desarrollan en torno al borde del prpado, cerca del canto externo.
Tratamiento:

Crioterapia.
prpados Atencin de enfermera al paciente con tumores de prpados

1. Cumplir tratamiento mdico indicado al paciente. 2. Observacin estricta de la sintomatologa.


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Captulo 2

Afecciones oftalmolgicas generales en el paciente geritrico


Conforme se envejece: la visin se torna menos eficiente; la pupila reacciona con menos adecuacin a la luz, por esclerosis del esfnter pupilar, con lo que disminuye el dimetro de este orificio; el cristalino se torna ms opaco y disminuye el campo visual, lo cual dificulta la visin perifrica; los ojos se adaptan a la oscuridad ms despacio y, por ello, la visin nocturna o en zonas poco iluminadas es menos ntida que en personas ms jvenes. Con el paso de los aos se desacelera el proceso de acomodacin; y el cristalino pierde poco a poco su elasticidad y se torna en una masa relativamente slida, amarilla y rgida, por lo que este proceso resulta ms difcil. Cuando es casi completa la falta de acomodacin, el trastorno recibe el nombre de presbiopata. Los msculos ciliares tambin se vuelven menos flexibles y funcionales con el tiempo. La visin de objetos cercanos exige mayor trabajo de los msculos ciliares, por lo que sufre menoscabo con mayor prontitud y de esta forma el paciente requiere de lentes bifocales para la lectura. Con la edad, la porcin lquida del humor vtreo se incrementa en 50 % aproximadamente. El humor vtreo se encoge con la edad o en estados graves de deshidratacin y puede contribuir al desprendimiento de la retina. Igualmente, los materiales de colgena del cuerpo vtreo se aglutinan y producen los flotadores que suelen verse en el campo visual. La retina degenera, en especial en la mcula, en la cual pequesimos cambios esclerticos provocan deterioro de la visin. Con la edad, los prpados pierden elasticidad y empiezan a colgarse, algunas veces de manera tal que obstruye la visin. Para mejorar el aspecto y la funcionabilidad, es posible llevar a cabo un procedimiento oculoplstico conocido como blefaroplastia, que requiere anestesia local; despus de la cual el paciente presenta ojos morados, aproximadamente durante 1 semana.

Atencin de enfermera en el paciente geritrico


Regularmente la persona de edad avanzada sufre disminucin de la agudeza visual, que no se soluciona con lentes, por lo que el personal de enfermera debe realizar otras acciones para ayudarlos en la forma ms efectiva y orientar a los familiares lo que deben hacer. Las orientaciones que deben brindar son las siguientes: 1. Hblale mirndolo a la cara.
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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

2. Site varios focos de luces tenues en el hogar, en lugar de uno solo muy brillante. 3. Evite que penetre por las ventanas la luz solar directa; utilice cortinas o cristales opacos. 4. Ofrzcale lecturas con letras grandes y separadas. 5. Evite los colores tenues y trate de que los colores sean brillantes. 6. Use colores contrastados en escaleras y las puertas o lugares con cambios de nivel. 7. Identifique sus objetos de uso personal con diferentes formas o colores ms que por letras o nmeros y trate de que siempre sea el mismo. 8. Mantenga los muebles en la casa o cuarto en una misma posicin para evitarles tropiezos o cadas.
Posibles diagnsticos de enfermera

1. Alteracin sensoperceptiva: visin, relacionada con la adaptacin a las nuevas gafas o lentes de contacto. 2. Alteraciones sensoperceptivas visuales relacionadas con la disminucin del campo visual secundaria a edema de los prpados. 3. Alteraciones sensoperceptivas relacionadas con los cambios en la agudeza visual secundarios a la inflamacin. 4. Alto riesgo de lesin relacionado con los cambios en la agudeza visual. 5. Dolor relacionado con el proceso inflamatorio. 6. Alto riesgo de lesin relacionado con el aumento de la presin intraocular; acomodacin al nuevo campo visual. 7. Ansiedad relacionada con la amenaza de prdida de visin permanente, por procedimiento quirrgico. 8. Dficit de conocimientos relacionado con las restricciones posoperatorias. 9. Alteraciones sensoperceptivas: visuales relacionadas con los cambios en la visin, destellos sbitos de luz, manchas flotantes, visin borrosa. 10. Alto riesgo de dificultad para el mantenimiento del hogar relacionado con los cuidados posoperatorios: limitaciones a la actividad, cuidados del ojo. 11. Ansiedad relacionada con los cambios en la visin, amenaza de prdida de la visin.
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Captulo 2

12. Dficit de conocimientos relacionado con los sntomas y la necesidad de intervenir precozmente para evitar una lesin permanente. 13. Alteraciones sensoperceptivas: visuales relacionadas con el aumento de la presin intraocular.
Posibles expectativas de enfermera

1. Mejore percepcin visual al adaptarse a las nuevas gafas o lentes. 2. Mejore percepcin visual cuando cese el edema de los prpados. 3. Mejore agudeza visual al cesar inflamacin. 4. Disminuya el riesgo de lesiones con el cuidado y apoyo de sus familiares. 5. Disminuya el dolor, mostrando disminucin de la inflamacin. 6. Manifieste ausencia de lesiones al disminuir la presin intraocular y lograr acomodacin al nuevo campo visual. 7. Disminuya la ansiedad al mostrar mayor confianza ante el procedimiento quirrgico. 8. Exprese conocimiento y aceptacin de la conducta posoperatoria que deber cumplir. 9. Mejore percepcin visual al adaptarse a los cambios en la visin, destellos sbitos de luz, manchas flotantes, visin borrosa. 10. Exprese mantener los cuidados del hogar al recibir ayuda de familiares. 11. Disminuya ansiedad al mostrar mayor confianza al tratamiento indicado. 12. Refiera aceptacin por su situacin y confianza que mejorar con el tratamiento. 13. Mejore percepcin visual al regularse la presin intraocular.
Posibles respuestas del paciente

1. Disminuy, aument o mantuvo la percepcin visual. 2. Disminuy, aument o mantuvo la percepcin visual. 3. Disminuy, aument o mantuvo la agudeza visual. 4. Disminuy, aument o mantuvo el riesgo de lesiones. 5. Disminuy, aument, o mantuvo el dolor. 6. Disminuy, aument, o mantuvo el riesgo de lesiones. 7. Disminuy, aument o mantuvo la ansiedad. 8. Disminuy, aument o mantuvo la falta de conocimientos. 9. Disminuy, aument o mantuvo, la percepcin visual.
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10. Disminuy, aument o mantuvo el cuidado del hogar. 11. Disminuy, aument o mantuvo la ansiedad. 12. Disminuy, aument o mantuvo la confianza que mejorar con el tratamiento. 13. Disminuy, aument o mantuvo percepcin visual.

Glosario de trminos ms utilizados en oftalmologa


Ablefaria: Ausencia completa de prpados. Afaquia: Ausencia de los cristalinos del ojo. Anisocoria: Pupilas desiguales. Anquiloblfaron: Sellado total o parcial de ambos prpados, en la hendidura palpebral. Astigmatismo: Error de refraccin en el cual los rayos de luz no se enfocan en un solo punto de la retina debido a una curvatura desigual de la crnea y los cristalinos. Blefaritis: Inflamacin de los bordes de los prpados (Fig. 2.29). Blefarochalasis: Trastorno que aparece en sujetos con ataques frecuentes de edema palpebral, lo que origina adelgazamiento y arrugamiento de la piel; se observa por lo general en personas jvenes. Blefarofimosis: Disminucin de la hendidura palpebral (Fig. 2.30). Cataratas: Opacidad de los cristalinos. Chalazin: Quiste meibomiano (Fig. 2.31). Coloboma: Prdida de una parte de la ceja. Dacriocistitis: Inflamacin del saco lagrimal (Fig. 2.32). Dermatochalasis: Es la manifestacin palpebral del proceso de envejecimiento del organismo (Fig. 2.33). Desprendimiento de la retina: Separacin de la retina sensorial de la capa epitelial pigmentada. Diplopa: Visin doble de los objetos. Ectropin: Versin hacia fuera del prpado (eversin) (Fig. 2.34). Emetropa: Con visin normal, trastorno de la refraccin en el cual los rayos paralelos se enfocan exactamente en la retina sin ayuda de acomodo. Endoftalmitis: Inflamacin intraocular generalizada grave que implica, sobre todo, la cavidad vtrea, pero tambin la cmara anterior del ojo. Entropin: Versin hacia adentro del prpado (inversin) (Fig. 2.35).

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Captulo 2

Epicanto: Anomala que se caracteriza por unos pliegues verticales de piel y tejido celular subcutneo sobre los cantos internos y con forma semilunar, cuya concavidad se dirige hacia los mismos. Es caracterstica de los asiticos, aunque se puede presentar en todas las razas (Fig. 2.36). Epiforia: Produccin excesiva de lgrima. Escotoma: Defecto visual en una regin definida de uno o ambos ojos. Presencia de una pelcula reluciente en forma de isla en el campo visual (manchas ciegas). Esotropa: Desviacin hacia adentro de un ojo (ojos cruzados). Estrabismo: Mala alineacin de los ojos, causada por desequilibrio de los msculos extraoculares; ambos ojos no se fijan en el objeto que se observa. Exoftalmos: Protrusin anormal de los globos oculares (Fig. 2.37). Exotropa: Desviacin hacia fuera de un ojo. Fotofobia: Sensibilidad anormal a la luz. Hemianopa: Ceguera de la mitad del campo visual. Hifema o hipema: Sangre en la cmara anterior del ojo (Fig. 2.38). Hiperopa o hipermetropa: Dificultad para ver bien los objetos situados cerca de los ojos. Hipertropa: Desviacin hacia arriba de un ojo. Hipopin: Pus en cmara anterior del ojo (Fig. 2.39). Hipotona: Presin intraocular anormalmente baja. Iridociclitis: Inflamacin del iris y el cuerpo ciliar. Iritis: Inflamacin del iris. Oftalmopata: Trmino general para las afecciones del ojo. Orzuelo: Infeccin de las glndulas de Moll o Zeis. Orzuelo interno: Infeccin de la glndula de Meibomio. Lagostalma: Oclusin incompleta de la hendidura palpebral. Puede estar ocasionada por acortamiento de los prpados, debido a traumas o cirugas anteriores, de origen congnito, parlisis facial y exoftalma, entre otras. Madarosis: Prdida de las pestaas y cejas, originada por un proceso destructivo local, como blefaritis y enfermedades sistmicas: tuberculosis, lepra o fiebre tifoidea. Metamorfopsias: Distorsin de los objetos. Midriasis: Dilatacin de la pupila (Fig. 2.40). Milio: Pequeas elevaciones de color blanco amarillento, del tamao de una cabeza de alfiler, provocadas por una retencin de lquido en las glndulas sebceas de la piel palpebral (Fig. 2.41). Miopa: Vista corta, dificultad para ver bien los objetos situados lejos de los ojos.
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Miosis: Contraccin de la pupila (Fig. 2.42). Nistagmo: Temblor oscilatorio y rtmico de los ojos, puede ser horizontal, vertical o rotatorio, y es de carcter involuntario. Papiledema: Inflamacin del disco ptico. Poliosis: ausencia de melanina en un grupo de folculos pilosos de las cejas y pestaas. Presbiopa (presbicia): Disminucin de la fuerza de acomodacin debido al proceso de envejecimiento. Pterigin: Crecimiento hstico grueso y triangular de la conjuntiva que se puede extender hasta la crnea (Fig. 2.43). Ptosis: Cada del prpado superior. Quemosis: Edema intenso de la conjuntiva. Simblfaron: Cuando las conjuntivas de los prpados estn adheridas a la conjuntiva bulbar (Fig. 2.44). Sinequias: Adherencia de partes prximas, especialmente la del iris con la crnea o con el cristalino. Triquiasis: Proceso adquirido, en el cual algunas de las pestaas emergen de la lamela anterior, pero se dirigen hacia la superficie ocular; el borde palpebral permanece en posicin normal. Puede observarse en los que padecen blefaroconjuntivitis crnica, tracoma y quemaduras palpebrales (Fig. 2.45). Xantelasma: placas amarillentas en la dermis de uno o ambos prpados, cerca del ngulo interno; aparecen a partir de la cuarta dcada de la vida (Fig. 2.46). Xerosis: Resequedad anormal de la conjuntiva y la crnea causada por deficiencia de las lgrimas. Todas estas anomalas son vistas y muchas son tratadas en el cuerpo de guardia o consultas externas siendo su tratamiento ambulatorio, por lo que la labor del personal de enfermera consiste en la preparacin para el examen fsico y la educacin para la salud de los pacientes.

Bibliografa
Alemay Martorell, Jaime y Villar Valds, Rosendo y otros, (2003): Oftalmologa. Editorial Ciencias Mdicas, 4ta. Ed. La Habana. lvarez Sintes, R., (2001): Temas de medicina general integral. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana. Iyer, P. W., (1995): Proceso y diagnstico de Enfermera. Editorial Interamericana, Mxico, 3ra. Ed. Smeltzer, S. C., (1998): Enfermera mdico quirrgica de Brunner y Suddart. Editorial Interamericana, 8va. Ed. volumen I. Mxico.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Fig. 2.1. Campo de accin de los msculos extrnsecos oculares en las seis direcciones cardinales.

Fig. 2.2. Corte transversal del globo ocular.

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Captulo 2

Fig. 2.3. Conjuntivitis bacteriana.

Fig. 2.4. Conjuntivitis neonatal.

Fig. 2.5. Conjuntivitis gonoccica.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Fig. 2.6. Conjuntivitis viral.

Fig. 2.7. Queratoconjuntivitis epidmica.

Fig. 2.8. Conjuntivitis alrgica.

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Captulo 2

Fig. 2.9. Conjuntivitis vernal o primaveral (forma palpebral).

Fig. 2.10. Conjuntivitis vernal o primaveral (forma bulbar).

Fig. 2.11. Queratoconjuntivitis por adenovirus: (a) vista frontal; (b) corte lateral.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Fig. 2.12. Queratitis dentrtica por herpes simple, teida con fluorescena.

Fig. 2.13. lcera corneal bacteriana por Pseudomona.

Fig. 2.14. lcera corneal mictica por Fusarium.

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Captulo 2

Fig. 2.15. Sinequias posteriores.

Fig. 2.16. Iris con hipopin.

Fig. 2.17. Roturas de adherencias del iris a la cpsula del cristalino.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Fig. 2.18. Quemadura ocular.

Fig. 2.19. Herida en el prpado.

Fig. 2.20. Hemorragia subconjuntival.

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Captulo 2

Fig. 2.21. Herida perforante ocular.

Fig. 2.22. Erosin corneal.

Fig. 2.23. Mecanismo fisiopatognico del cierre angular agudo. En la midriasis, la raz del iris bloquea el trabculo y a su vez es desplazada por el humor acuoso que tiene dificultad para pasar por el espacio entre el cristalino y el iris hacia la cmara anterior.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Fig. 2.24. Catarata senil o relacionada con la edad.

Fig. 2.25. Catarata nuclear.

Fig. 2.26. Catarata polar anterior congnita.

Fig. 2.27. Catarata polar posterior congnita.

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Captulo 2

Fig. 2.28. Desprendimiento de la retina.

Fig. 2.29. Blefaritis.

Fig. 2.30. Blefarofmosis.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Fig. 2.31. Chalazin o calacio.

Fig. 2.32. Dacriocistitis aguda.

Fig. 2.33. Dermatochalasis.

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Captulo 2

Fig. 2.34. Ectropin.

Fig. 2.35. Entropin.

Fig. 2.36. Epicanto.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Fig. 2.37. Exoftalma unilateral: (a) vista frontal; (b) vista lateral.

Fig. 2.38. Hipema.

Fig. 2.39. Hipopin.

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Captulo 2

Fig. 2.40. Midriasis.

Fig. 2.41. Milio.

Fig. 2.42. Miosis.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones oftalmolgicas

Fig. 2.43. Pterigin.

Fig. 2.44. Simblfaron.

Fig. 2.45. Triquiasis.

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Captulo 2

Fig. 2.46. Xantelasma.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones otorrinolaringolgicas

Captulo 3

Atencin de enfermera a pacientes con afecciones otorrinolaringolgicas


M. Sc. Mara Casanta Fenton Tait Lic. Josefa T. Garca Vzquez. Lic. Paula Borges Rodrguez

Introduccin
El odo es un rgano sensorial con dos funciones complejas: la audicin y conservacin del equilibrio. El sentido del odo desempea una funcin muy importante en las actividades cotidianas. Este rgano es esencial para el desarrollo normal y la conservacin del habla. La capacidad para comunicarse oralmente depende de la capacidad para or.
Odo externo

Incluye el pabelln de la oreja y el canal auditivo externo, est separado del odo medio por una estructura en forma de disco llamada membrana timpnica. Las orejas se encuentran a uno y a otro lado de la cabeza, aproximadamente al nivel de los ojos. El pabelln auricular se une a la cabeza mediante la piel, se compone de cartlago (carente de grasa en la parte superior) y del tejido subcutneo y grasa del lbulo. Su funcin es ayudar a reunir las ondas sonoras y a hacerlas pasar por el canal auditivo externo. Antes del meato auditivo externo se encuentra la articulacin temporomandibular. La piel del conducto auditivo tiene glndulas especializadas que secretan una sustancia crea amarillenta (cerumen). El mecanismo de limpieza del odo desplaza las clulas descamadas y el cerumen a la porcin ms externa del odo. El cerumen tiene propiedades antibacterianas y protege la piel.

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Captulo 3

Odo medio

Est compuesto lateralmente por la membrana timpnica y la cpsula tica en la parte media: entre ellos se encuentra la hendidura del odo medio. La membrana timpnica se ubica en el extremo del canal auditivo externo, marca los lmites laterales, mide 1 cm, es delgada, de color gris perla y translcida. El odo medio es una cavidad llena de aire que contiene huesillos. Se conecta con la nasofaringe mediante la trompa de Eustaquio. En este se encuentran los huesos ms pequeos del cuerpo: martillo, yunque y estribo; los cuales se mantienen en su sitio mediante: articulaciones, msculos y ligamentos, que ayudan en la transmisin del sonido. En la pared que separa el odo medio del interno hay dos orificios: ventana oval, aqu se asienta la placa del estribo por donde se trasmite el sonido al odo interno; y ventana redonda, la cual proporciona una salida a las vibraciones sonoras, est cubierta por una membrana delgada. La placa del estribo est sujeta por un anillo, si estas estructuras se rompen el lquido del odo interno puede filtrarse al medio, formndose una fstula perilinfa. La trompa de Eustaquio conecta el odo medio con la nasofaringe, que normalmente est cerrada y se abre por la accin de los msculos palatales al bostezar o deglutir, sirve para el drenaje de secreciones normales o anormales del odo medio; e iguala la presin de este con la atmsfera.
Odo interno

Se encuentra alojado profundamente en la porcin petrosa del hueso temporal. Los rganos del odo y del equilibrio, as como, los nervios craneales VII y VIII, forman parte de esta compleja anatoma. Estos rganos receptores finales son estimulados por cambios en la velocidad o direccin de los movimientos de la persona. La cclea es un tubo seo en forma de caracol, que contiene el rgano final de la audicin, rgano de Corti. Dentro del laberinto seo se encuentra el laberinto membranoso sumergido en el lquido perilinfo que comunica directamente con el lquido cefalorraqudeo del encfalo a travs del acueducto coclear. El laberinto membranoso incluye: utrculo, sculo, canales semicirculares, conducto coclear y rgano de Corti, adems un lquido llamado endolinfo. Entre el perilinfo y el endolinfo se establece un delicado equilibrio. La aceleracin en ngulo produce movimientos en estos lquidos, que estimulan las clulas pilosas del laberinto membranoso, lo
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que provoca trasmisin de actividad elctrica hacia el cerebro. Los cambios de posicin de la cabeza y la aceleracin lineal estimulan las clulas pilosas del utrculo, lo que provoca actividad elctrica, que es trasmitida al cerebro. El canal auditivo interno y el nervio coclear (que surge de la cclea) se une al nervio vestibular (que surge de los canales semicirculares), al utrculo y al sculo, para convertirse en el nervio vestibulococlear; este en el canal auditivo interno se une al nervio facial y lleva estos nervios y su abasto de sangre al tallo enceflico.

Vas areas superiores


Nariz

La nariz es un rgano impar colocado en la cara. Consta de una porcin externa que experimenta protrusin en la cara, se apoya en huesos y cartlagos nasales, y una porcin interna, hueca, dividida en dos cavidades por el tabique nasal y cubiertas por una membrana mucosa ciliada muy vascularizada llamada mucosa nasal. Las clulas caliciformes secretan de manera continua moco, que cubre la superficie de la mucosa nasal y se mueve hacia atrs a la nasofaringe por la accin de los cilios. Presenta dos orificios nasales anteriores: las ventanas nasales, que se abren hacia afuera de la cavidad nasal. La nariz da paso al aire que entra y sale de los pulmones, cumple las funciones de: filtrar las impurezas, fluidificar, tibiar y humedecer el aire antes de penetrar a los pulmones; adems, realiza la funcin olfativa por encontrarse en su mucosa los receptores olfatorios.
Senos paranasales

Son cuatro cavidades seas revestidas con mucosa nasal y epitelio; estn conectados por varios conductos de drenaje a la cavidad nasal; reciben los nombres de: frontal, etmoidal, esfenoidal y maxilar. Tienen la importante funcin de servir como cmara de resonancia al hablar, pero son un sitio frecuente de infeccin.
Faringe, amgdalas y adenoides

La faringe conecta las cavidades nasal, bucal y larngea. La nasofaringe est situada por detrs de la nariz, por arriba del paladar
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Captulo 3

blando. La orofaringe es muy importante porque alberga a las amgdalas palatinas que adems, de servir de defensa al organismo, son asiento de enfermedades que afectan las vas respiratorias. La laringofaringe se extiende desde el hueso hioides al cartlago cricoides y en su entrada presenta la epiglotis. Las adenoides son llamadas amgdalas farngeas y se encuentran en la nasofaringe. La faringe es llamada tambin garganta y est rodeada por amgdalas, adenoides y otro tejido linftico. Todos ellos componen los ndulos linfticos que protegen al cuerpo de la invasin de organismos patgenos y alergenos que entran por la nariz y la garganta. La funcin de la laringe es proporcionar un pasaje para los conductos respiratorio y digestivo.
Laringe

La laringe es el rgano de la voz, es muy importante porque en ella se encuentran las cuerdas vocales. Est revestida por epitelio y es cartilaginosa, conecta la faringe con la trquea. Se divide en: epiglotis, glotis, cartlago tiroides, cartlago cricoides, cartlago aritenoides y cuerdas vocales. La epiglotis es cartilaginosa a manera de vlvula que cubre el orificio de la laringe durante la deglucin. La glotis es el orificio que hay entre las cuerdas vocales y la laringe. El cartlago tiroides, conocido como la "manzana de Adn" es el ms grande de la trquea y est mas desarrollado en el hombre. El cartlago cricoides est localizado por debajo del tiroides, participa en el movimiento de las cuerdas vocales junto con el cartlago aritenoides. Las cuerdas vocales son ligamentos localizados en la luz de la laringe que producen los sonidos de la voz y estn controladas por movimientos musculares.

Examen fsico del odo y de las vas areas superiores


El odo externo se examina por inspeccin y palpacin directa; mientras que para la membrana del tmpano y el odo medio se utiliza el otoscopio y la palpacin indirecta mediante el otoscopio. El odo interno es imposible de inspeccionar. La inspeccin del odo externo es sencilla, pero a veces no se practica. Se inspecciona el pabelln y regin circundante en busca de deformidades, lesiones o secreciones, as como, para evaluar: tamao, simetra y ngulo con respecto a la cabeza.
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El movimiento del pabelln no causa dolor de la zona mastoidea; si este se produce a la palpacin, puede denotar mastoiditis o inflamacin del ganglio retroauricular. A veces en el pabelln se observan quistes sebceos y escamas causadas por dermatitis seborreica, que en ocasiones abarca cuero cabelludo y parte de la cara. En la inspeccin del conducto auditivo y la membrana del tmpano es importante que el paciente doble la cabeza en direccin contraria al examinador, que toma con firmeza y suavidad el pabelln y lo lleva hacia arriba (hacia abajo en el nio), atrs y un poco hacia fuera; esto hace que se enderece el conducto en el adulto, lo que permite mejor visualizacin. El espculo se introduce suave y lentamente en el canal auditivo y se observa a travs del lente del otoscopio la membrana timpnica para detectar si en el conducto auditivo hay supuracin, inflamacin o cuerpo extrao. Si hay mucho cerumen, se debe retirar para facilitar la visualizacin, se debe irrigar suavemente el canal externo y si no se elimina, se instila una pequea cantidad de aceite mineral o suavizador de cerumen, y se indica al paciente que vuelva para eliminarlo y llevar a cabo la inspeccin.
aloracin auditiva Valoracin de la agudeza auditiva

Se puede tener una idea general de la audicin del paciente al analizar la capacidad del sujeto para escuchar una frase susurrada o un tic-tac de reloj. Se prueba un odo a la vez, el que no se va a examinar se cubre con la palma de la mano. El examinador se coloca a una distancia de 30 a 60 cm del odo no ocluido y fuera del alcance visual del paciente, murmulla una frase, y el paciente con buena agudeza auditiva puede repetir la frase. El empleo conjunto de las pruebas de Weber y Rinner permite diferenciar entre las prdidas de conduccin y la sensorineural cuando hay dficit auditivo. Prueba de Weber: Aplica la conduccin sea para probar la lateralizacin del sonido. Se pone en movimiento un diapasn al golpear con este la rodilla o los nudillos del examinador. A continuacin se coloca en la frente o los dientes del paciente y se le pregunta si oye el sonido en el medio de la cabeza, el odo derecho o izquierdo. La persona con audicin normal lo oye en ambos odos o en el centro de la cabeza. Si hay una prdida de conduccin por otosclerosis u otitis media, el sonido se oye mejor en el odo afectado, porque la obstruccin filtra el ruido de la habitacin e incrementa la conduccin sea; pero si se trata de prdida sensorineural, el sonido se lateraliza al odo con mejor audicin.
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Prueba de Rinner: La varilla del diapasn se coloca detrs del pabelln de la oreja, sobre el hueso mastoideo (conduccin sea), hasta que el paciente deja de escuchar el sonido; a continuacin, el aparato se aleja unos 3 cm del meato del canal auditivo externo (conduccin por el aire). En circunstancias normales, el sujeto contina percibiendo la vibracin, demostrando as, que la conduccin area dura ms que la de tipo seo. Sin embargo, en la prdida por conduccin, la conduccin sea es mayor que la area, o sea, que una vez que desaparece la conduccin por el hueso temporal, el individuo ya no percibe la vibracin del diapasn por el mecanismo de conduccin corriente. En contraste, la sordera de origen nervioso hace que la conduccin area del sonido sea mejor que la sea, aunque es factible que ambas sean insatisfactorias y que el sujeto perciba todos los sonidos en forma distante y dbil. La nariz y los senos paranasales se inspeccionan y se palpan para valorar si existen deformaciones, ndulos y dolor a la presin. Para examinar la nariz es necesaria una fuente luminosa para precisar signos de inflamacin de la mucosa nasal, puede hacerse el examen simple o ayudado por el espculo nasal. Se observa si existe desviacin, perforacin o hemorragia en el tabique. Los senos frontales y maxilares se palpan para detectar dolor a la presin, aunque mejor que el examen es lo que refiere el paciente en cuanto a dolor y otras molestias. Para examinar la faringe puede utilizarse un depresor o abatelenguas de madera o de metal, y con una buena fuente luminosa; al igual que en los otros exmenes se debe solicitar la colaboracin del paciente ya que son lugares muy sensibles. Puede hacerse con el paciente acostado o sentado, solicitando que incline la cabeza hacia atrs. Cuando se utiliza el depresor o abatelenguas debe presionarse ms all del punto medio de la lengua y pedir al paciente que se sienta relajado para evitar el reflejo nauseoso. En estas estructuras se observan: color, simetra, ulceraciones o hipertrofia y se toman muestras de exudados, si estos existen.

Afecciones otorrinolaringolgicas
La mayor parte de estas anomalas son vistas y tratadas en el cuerpo de guardia o consultas externas y su tratamiento es ambulatorio, por lo que la labor de la enfermera se reduce a la preparacin para el examen fsico y la educacin para la salud de los pacientes.
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Otitis externa

Es el estado inflamatorio del conducto auditivo externo, con participacin o no de todas las estructuras anatmicas que lo constituyen: piel, estroma cartilaginoso y seo y capa externa o epitelial de la membrana timpnica.
Causas:

1. Diabetes. 2. Deficiencia de los mecanismos inmunolgicos. 3. Exceso de aseo del conducto auditivo externo. 4. Maceracin de la piel del conducto, por baos de mar o piscina con aguas no tratadas. 5. Cuerpos extraos. 6. Procesos alrgicos y dermatolgicos.
Cuadro clnico:

1. Dolor espontneo, que aumenta al simple roce del odo externo y durante la masticacin. 2. Disminucin de la agudeza auditiva, por bloqueo del conducto auditivo externo. 3. Otorrea, que va desde la de tipo seromucosa hasta la purulenta. 4. Malestar general y febrcula ocasional. 5. Al examen del conducto auditivo externo se constata: dolor provocado por la traccin del hlix y del lbulo de la oreja. A la palpacin se detecta adenopata preauricular. 6. En la entrada del conducto auditivo se observa estenosis por edema, secrecin, furnculos, etc. Para realizar un examen fsico completo y descartar de esta forma otras alteraciones, se realiza la otoscopia.
Exmenes complementarios:

1. Estudio bacteriolgico del exudado tico.


Complicaciones:

1. Necrosis de la estoma osteocartilaginosa.


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Tratamiento:

1. Analgsicos sistmicos: aspirina, dipirona y paracetamol. 2. Lavados tibios, de irrigacin, en el odo con la frmula siguiente: acetato de plomo 25 mg, alumbre 5 g, agua destilada 800 mL, no filtrar. 3. Antibiticos sistmicos: penicilina, si hay alergia por esta, usar eritromicina. 4. Antihistamnicos sistmicos: benadrilina 25 g cada 12 h en adultos; en nios: 5 g/kg en 24 h dividas en 4 subdosis por va oral, que no pase de 25 g. 5. Glicerina ictiolada a 10 %, en pequeos drenajes, situados en el conducto auditivo externo durante 48 h; mejora el edema del conducto. 6. Antibiticos y esteroides en gotas ticas. 7. Control de afecciones sistmicas; por ejemplo la diabetes.
Medicina natural y tradicional

En la otitis: Gotas ticas de mentol y alcanfor (solucin alcohlica) ya que tienen accin analgsica y antiinflamatoria.
Atencin de enfermera al paciente con otitis externa

1. Cumplir tratamiento mdico indicado al paciente. 2. Educar a la poblacin en no hurgar el conducto con ningn instrumento. Se orienta el uso sistemtico de gotas de alcohol boricado, y no usar glicerina fnica. 3. Educacin para la salud del paciente.
Otitis media aguda

Es el proceso inflamatorio de aparicin sbita, que se localiza en la mucosa que tapiza el odo medio, con selectividad muy especial en la caja timpnica.
Causas:

1. Procesos inflamatorios nasofarngeos. 2. Mecanismos provocados por reacciones inmunoalrgicas alteradas. 3. Barotraumatismos.
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4. Sobreinfecciones bacterianas en una obstruccin tubaria inicial. 5. Afecciones virales sistmicas. 6. Adenoiditis aguda y vegetaciones adenoideas. 7. Los microorganismos ms encontrados son: estreptococos, estafilococos, Haemophilus influenzae y algunos virus.
Cuadro clnico:

1. Sensacin de odo ocupado. 2. Autofona. 3. Otodinia discreta o moderada. 4. Fiebre o no. 5. Acfenos. 6. Mareo ocasional. 7. En la forma purulenta, el cuadro clnico se hace ms evidente, y el dolor llega a ser intenso, la fiebre es elevada y la hipoacusia ms marcada; todo lo cual no cede hasta que el pus, contenido en la caja timpnica, sea evacuado de forma espontnea o quirrgica. 8. Examen fsico: Otoscopia: Tmpano sonrosado y retrado, se puede ver el contenido lquido, o un tmpano muy congestivo, abombado, que puede llegar a estallar si no se drena el pus.
Exmenes complementarios:

1. Leucograma: Leucocitosis. 2. Estudio inmunolgico: Descenso de las inmunoglobulinas A (IgA) y G (IgG) . 3. Rayos X del proceso mastoideo: Opacidad en velo. 4. Prueba de Weber: Se lateraliza al odo, acumetra. 5. Prueba de Rinner: Ser negativa. 6. Audiometra: Prdida moderada de la audicin en la va area. 7. Timpanometra.
Complicaciones:

1. Hipoacusia permanente. 2. Afectacin del proceso mastoideo.


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Tratamiento:

1. Mejorar la ventilacin nasal. 2. Aliviar el dolor con medicacin analgsica. 3. Antibioticoterapia de amplio espectro por va sistmica. 4. Miringotoma.
Atencin de enfermera a pacientes con otitis media aguda

1. Cumplir tratamiento mdico indicado al paciente.


Cuerpo extrao en el odo externo

Son aquellos elementos forneos que se alojan en el conducto auditivo externo.


Causas:

1. Cuerpos extraos inanimados (piedras, semillas, etc.). 2. Cuerpos extraos animados (insectos, larvas, etc.). El diagnstico diferencial se realiza con el tapn de cerumen o cera del odo, que se produce por tres factores esenciales que concurren para que estos se formen: 1. Exceso de secrecin. 2. Obstculo que dificulte la salida de la cera. 3. Presencia de un cuerpo extrao o la descamacin de la misma piel, que sirve de ncleo para el depsito de sucesivas capas ceruminosas. El ambiente clido y hmedo del odo hace que los insectos permanezcan con vida y que las semillas aumenten de tamao. El paciente puede percibir la entrada de un cuerpo extrao, aunque a veces pueden detectarse tras una exploracin por otra causa.
Cuadro clnico:

1. Ligeras molestias. 2. Prurito. 3. Dolor. 4. Autofona.


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5. Acfenos. 6. Vrtigos. 7. Hipoacusia.


Examen fsico:

Al examen fsico con otoscopia se observa el cuerpo extrao.


Exmenes complementarios:

1. Rayos X del proceso mastoideo.


Complicaciones:

1. Lesiones del conducto auditivo. 2. Otitis externa. 3. Perforaciones de la membrana timpnica. 4. Lesiones por continuidad del odo interno.
Tratamiento:

1. Extraccin por la va natural mediante: El lavado de arrastre, del odo, con agua estril o suero fisiolgico a 37 C. Es muy importante la temperatura para evitar vrtigos. La irrigacin est contraindicada si existe: infeccin actual o reciente, perforacin o lesin timpnica, que el cuerpo extrao sea una semilla, fruto seco o cualquier objeto que pueda crecer al mojarse. 2. Si el cuerpo extrao es inanimado (semilla): Se instilan gotas de alcohol a 37 C para facilitar su deshidratacin y disminucin de volumen, despus se realiza lavado de arrastre. 3. Si hay cuerpo extrao animado: Se instilan gotas oleosas para su inmovilizacin, despus se realiza lavado de arrastre. 4. Si hay tapn de cerumen endurecido, instilar agua oxigenada durante 48 a 72 h, para desintegrarlo, despus se realiza lavado de arrastre. 5. Si el cuerpo extrao tiene una superficie dura y lisa, asegurarse que se pueda visualizar perfectamente y que existe un espacio para empujarlo hacia fuera, antes de colocar un gancho o pinza de secuestro, siempre procurando que no se introduzca ms, pues puede producir lesin de la membrana timpnica. 6. Las maniobras de extraccin instrumentadas deben ser hechas por el personal especializado.
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Atencin de enfermera al paciente con cuerpo extrao en odo externo

1. Cumplir tratamiento mdico indicado al paciente. 2. Aliviar el dolor con medicacin analgsica. 3. Si el personal de enfermera est adiestrado: realizar las maniobras de extraccin sin instrumentos. 4. Atencin de la esfera psicolgica del paciente.
Neuroma acstico

Es un tumor benigno, de crecimiento lento, del nervio craneal VIII. Se origina en las clulas de Schwann de la porcin vestibular del nervio.
Cuadro clnico:

1. Tinnitus unilateral (percepcin subjetiva de un sonido de origen interno; ruidos no deseados en la cabeza o el odo). 2. Prdida de la audicin, con vrtigo o sin este. 3. Trastorno del equilibrio.
Exmenes complementarios:

1. Resonancia magntica, permite detectar tumores de 2 a 3 mm. 2. Tomografa computarizada, permite detectar tumores de 2 cm.
Tratamiento:

1. Radioterapia. 2. Quimioterapia. 3. Quirrgico.


Atencin de enfermera a pacientes con neuroma acstico

1. Cumplir tratamiento mdico indicado al paciente. 2. Preparar al paciente para la intervencin que necesite. 3. Recomendar al paciente que cuando est acostado y sienta vrtigo, mantenga los ojos abiertos y la vista al frente. 4. Medicar con antiemticos, para aliviar las nuseas y el vmito relacionado con el vrtigo. 5. Atencin a la esfera psicolgica del paciente.
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Afecciones del odo en el paciente geritrico

El envejecimiento se acompaa de cambios en el odo que, al final, pueden ocasionar dficit auditivo. No hay grandes cambios en el odo externo, solamente el cerumen es ms duro. En el odo medio la membrana timpnica se atrofia o esclerosa. En el odo interno hay cambios por la degeneracin de clulas en la base del caracol. La presbiacusia, es la prdida progresiva de la audicin, para dar este diagnstico se debe descartar otras causas sensorineurales de la audicin. Los factores que afectan la audicin de los ancianos son: exposicin continua a ruidos intensos (msica muy alta, el sonido de la sierra), ingestin de algunos frmacos (estreptomicina, aspirina (ASA) porque en los cambios renales que se producen con el avance de la edad, hace que sea ms lenta la excrecin de estos medicamentos), etc. El paciente no debe suponer que el dficit auditivo sea consecuencia normal de la senectud; cuando surja un problema, hay que consultar al mdico. Una vez perdida la capacidad auditiva, hay que adaptarse a esta para no sufrir reacciones emocionales secundarias.
Atencin de enfermera en afecciones del odo en pacientes geritricos

El personal de enfermera debe educar al paciente y aquellos que lo rodean con relacin a la forma de hablar, no debe ser a gritos, se debe colocar cerca del odo menos afectado y hablar en un tono normal, utilizando la comunicacin extraverbal.
Rinitis

Es una inflamacin de las membranas mucosas de la nariz.


Clasificacin:

1. No alrgica. 2. Alrgica.
Rinitis no alrgica
Causas:

Estas rinitis son causadas por:


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Captulo 3

1. Infecciones respiratorias altas. 2. Virus. 3. Bacterias. 4. Cuerpos extraos. 5. Deformidades estructurales. 6. Neoplasmas. 7. Masas tumorales. 8. Uso crnico de descongestivos nasales. 9. Uso crnico de anticonceptivos orales, cocana y antihipertensivos.
Cuadro clnico:

1. Congestin nasal. 2. Supuracin nasal: De consistencia purulenta en la rinitis bacteriana. 3. Prurito nasal y estornudo. 4. Cefalea.
Tratamiento:

1. Tratar la causa que la produzca.


Atencin de enfermera a pacientes con rinitis no alrgica

1. Cumplir tratamiento mdico. 2. Orientar al paciente a que debe soplar la nariz antes de aplicar cualquier medicamento en la cavidad nasal.
Rinitis alrgica

Es una enfermedad atpica, o lo que es lo mismo, favorecida por la herencia. Si est mediada por la inmunoglobulina E (IgE), se refiere a la hipersensibilidad por anticuerpos localizada en la nariz.
Clasificacin:

1. Alrgica aguda. 2. Alrgica crnica. 3. Alrgica perenne. 4. Alrgica estacional.


Causas:

1. Disposicin:
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a) Herencia. b) Idiosincrasia. c) Psiquis. 2. Exposicin: Contacto con alergenos (antgenos) que son protenas inhalantes: hongos, caspas de animales y sustancias liberadas por algunos insectos, que se encuentran en el polvo de las casas, libreros, escaparates, etc.
Cuadro clnico:

1. Secrecin nasal y ocular. 2. Obstruccin nasal. 3. Prurito nasal y ocular. 4. Lagrimeo y enrojecimiento de la conjuntiva.
Examen fsico:

1. En la mucosa nasal se observa desde la congestin, en la forma aguda, hasta la coloracin isqumica y por ltimo lvida. 2. Los cornetes, el inferior se constata aumentado de tamao, se degenera finalmente y toma caractersticas similares a la masa enceflica; el medio puede presentar degeneracin polipoidea. 3. La secrecin nasal es acuosa y da tonalidad brillante a la mucosa, en ocasiones ocurre sobreinfeccin bacteriana o viral. 4. Si hay alteraciones oculares el ojo se observa rojo por la congestin de los capilares de la conjuntiva y lagrimeo (conjuntivitis alrgica).
Exmenes complementarios:

1. Recuento de eosinfilos en la secrecin nasal: Hasta 10 % normal. 2. Recuento de eosinfilos en la sangre: Hasta 300/mm3. 3. Pruebas cutneas: Se realizan directas o indirectas, y la reaccin es positiva inmediatamente con la aparicin de una ppula edematosa, rodeada de una mcula roja superficial con frecuentes seudpodos. 4. Pruebas serolgicas en las secreciones: para la determinacin de inmunoglobulinas en sueros acuosos de la secrecin nasal. 5. Estudio de la inmunoglobulina E: Los pacientes alrgicos presentan niveles muy elevados.
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Captulo 3

6. Estudio histolgico de la mucosa nasal: Hipersecrecin mucoacuosa; mucosa azul plida, lvida y edematosa; disminucin de la movilidad de los cilios en los casos crnicos; en el epitelio: separacin de clulas plasmticas; en las glndulas mucosas hiperactividad con variaciones qumicas; y dilatacin vascular. 7. Inmunoelectroforesis: Aumento de IgE.
Complicaciones:

1. Faringitis aguda: La ventilacin oral trae como consecuencia: impurezas del aire inspirado, su no calentamiento y su deshumectacin, por lo que afecta la mucosa farngea. 2. Obstruccin tubaria: El aire al no penetrar por las fosas nasales, no intercambia en la caja timpnica y aparece la enfermedad. 3. Sinusopatia: Alteraciones del movimiento ciliar y alteraciones del desbalance inmunolgico.
Tratamiento:

1. Antihistamnicos y vasoconstrictores locales. 2. Cauterizacin qumica de los cornetes inferiores (son lesivas, producen necrosis hstica). 3. Galvanocauterizaciones, perjudiciales por las cicatrices fibrosas que engendran. 4. Inyecciones con sustancias esclerosantes (menos agresivas). 5. Crioterapia de los cornetes.
Atencin de enfermera a pacientes con rinitis alrgica

1. Orientar al paciente a evitar alergenos e irritantes como por ejemplo: polvo, humo, olores, etc. 2. Aerosolterapia con suero fisiolgico para aliviar las membranas mucosas, ablandar secreciones, etc. 3. Orientar a que debe soplar la nariz antes de la administracin de cualquier medicamento. 4. Cumplir tratamiento mdico. 5. Administrar antihistamnicos, descongestionantes, corticoesteroides tpicos o inhalados.
Epistaxis

Se entiende por epistaxis la hemorragia o salida de sangre por las fosas nasales. Puede ser anterior o posterior.
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Clasificacin:

Tiene diversas clasificaciones, como ejemplo: atendiendo a la conducta, a la evolucin, pronstico y evolucin. En cuanto a esta ltima: ligera, moderada y grave.
Cuadro clnico:

1. Sangramiento nasal, retronasal, o ambos a la vez, de acuerdo con la intensidad y localizacin del sangramiento. 2. En ocasiones se presenta como una enfermedad y en otros como un sntoma. 3. La epistaxis enfermedad se caracteriza por ser poco abundante y fcil de cohibir; es de aparicin brusca y sin mediar causas aparentes; se presenta con frecuencia en nios y adolescentes. 4. La epistaxis sintomtica se caracteriza por su abundancia, se presenta de forma moderada o grave provocando cuadros clnicos de choque por hipovolemia.
Causas:

1. Traumatismos. 2. Sequedad en el rea del plexo de Kiesselbach. 3. Hipertensin arterial. 4. Coagulopatas (hepatopatas, mala nutricin, etc.). 5. Introduccin de cuerpos extraos. 6. Sonarse vigorosamente la nariz. 7. Espontnea. 8. Plipos, tumores, etc.
Examen fsico:

1. Medicin de signos vitales. 2. Eliminacin de cogulos de las fosas nasales, si los hubiera. 3. Localizacin del rea de sangramiento. 4. Rinoscopia y anamnesis para determinar la gravedad del sntoma. 5. Exmenes complementarios: 6. Determinacin de hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y factor Rhesus (Rh), coagulograma mnimo y glucemia.
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Captulo 3

Tratamiento:

1. Tranquilizar al paciente, ya que el sangramiento nasal es muy aparatoso y provoca una reaccin de temor en pacientes y familiares que, a veces, no es posible realizar un buen examen fsico para llegar a un tratamiento certero. 2. Si el sangramiento es nasal anterior ligero, solo apretar las alas de la nariz contra el tabique nasal durante 1 a 5 min. 3. Si no se obtiene el resultado deseado, es necesario recurrir a la coagulacin qumica o la electrocoagulacin. 4. Aplicar ungento nasal para proteger la mucosa de la desecacin y prevenir futuros sangramientos. 5. Taponamiento anterior, si no se logra controlar el sangramiento con los tratamientos antes indicados. No debe mantenerse ms de 72 h (ver tcnica). 6. Taponamiento posterior, o posteroanterior en casos de sangramientos posteriores. (ver tcnica). 7. Antibioticoterapia a los pacientes que hayan requerido de los tratamientos anteriores. 8. En caso de existir otros factores causantes de la enfermedad como: discrasias sanguneas, hipertensin, hipovolemias, etc., se tratan estas y se restituyen los lquidos, si es necesario.
Atencin de enfermera a pacientes con epistaxis

El personal de enfermera adiestrado realiza la tcnica del taponamiento anterior y, en lugares donde no exista personal especializado, puede realizar el taponamiento posterior o posteroanterior.
Tcnica del taponamiento nasal

Taponamiento anterior

1. Si el paciente est consciente tranquilizarlo y tranquilizar a los familiares, brindndole apoyo de la esfera psicolgica. 2. Sentar al paciente derecho, pedirle su colaboracin y que incline la cabeza hacia delante para evitar que la sangre fluya a vas areas superiores o sea deglutida. 3. Comprimir la porcin externa blanda de la nariz contra la lnea media del tabique nasal durante 5 o 10 min continuos, si no se resuelve, repetir con un poco ms de tiempo.
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4. Si a pesar de esto no se contiene el sangramiento, recurrir a la coagulacin qumica o electrocoagulacin. 5. Si con las medidas anteriores an no se resuelve rellenar la cavidad nasal con gasa vaselinada, de 1 cm de ancho y un metro de largo, doblada en forma de mecha, coloca de atrs hacia delante por las paredes en forma de acorden; se coloca la cantidad necesaria para una buena compresin y cerrar la cavidad con un algodn en el extremo anterior de la fosa nasal, al final sellar con esparadrapo haciendo una ligera compresin. 6. Retirar el tapn antes de las 72 h, primero se retira, gentilmente, el esparadrapo y se humedece el tapn con suero fisiolgico o agua estril, con un gotero o jeringuilla (jeringa) estril y se espera unos minutos para que se desprenda de la mucosa, despus se procede a retirar el algodn y muy gentilmente, la gasa de alante a atrs contrario a como fue colocada, con mucho cuidado para evitar que la mucosa sangre de nuevo. 7. Con frecuencia se coloca el tapn de forma bilateral, por lo que debe educarse al paciente para que respire por la boca. 8. El paciente refiere fetidez y muchas molestias despus de 24 h de colocado el tapn, por lo que es muy importante tener en cuenta el apoyo psicolgico y su educacin para que no intente retirrselo; adems, de ser posible, aislarlo de otros pacientes.
posteroanterior Taponamiento posterior o posteroanterior

Material necesario:

1. Gasa estril doblada como una mecha de 1 cm de ancho y 1 m de largo. 2. Lubricante hidrosoluble. 3. Seda de sutura. 4. Sonda de aspiracin de calibre pequeo. 5. Esparadrapo. 6. Pinza Bayoneta u otra pinza sin dientes. 7. Depresor de lengua o abatelenguas.
Tcnica:

Consiste en colocar un tapn de gasa o de caucho a travs de las fosas nasales, que ocluya la nasofaringe a nivel del cavum y las coanas, ayudado por una sonda de aspiracin. Se debe:
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Captulo 3

1. Explicar la tcnica y sus ventajas al paciente. 2. Preparar una torunda de gasa en forma de nuez, de 2 cm de dimetro, y anudarla fuertemente en el centro con seda quirrgica, para proporcionar 4 guas de 10 cm de largo aproximadamente. 3. Lubricar la sonda e introducir a travs del orificio nasal sangrante. 4. Mandar al paciente que abra la boca y conducir la sonda hasta hacerla aparecer en la faringe del paciente, por el orificio de las coanas en la regin orofarngea. 5. Tomar una pinza de bayoneta y un depresor de lengua o abatelenguas, deprimir la lengua del paciente, pidiendo su colaboracin, y coger suavemente con la pinza el extremo de la sonda, sacndola hacia fuera de la boca. 6. Anudar 2 de los extremos de la seda, del centro del tapn, al extremo de la sonda extrado por la boca, quedarn los otros dos extremos sin anudar. 7. Traccionar suavemente el otro extremo de la sonda hacia fuera de la ventana nasal hasta sacar el hilo de seda que at al extremo de la sonda. 8. Continuar tirando suavemente del hilo de seda hasta encontrar resistencia, momento en el cual la torunda est taponando la coana y quedarn los dos vstagos (hilos de seda) en la boca que les servirn para retirar el tapn. 9. Comprobar que el taponamiento es efectivo y que la hemorragia ha cesado. 10. Si sigue sangrando, se hace el taponamiento anterior con la tcnica antes descrita. 11. Si el sangramiento cesa ocluir la ventana nasal con una torunda y atar los dos vstagos a esta ltima realizando una ligera traccin y fijar los extremos del hilo de seda al ala de la nariz mediante esparadrapo. 12. Fijar los extremos del hilo de seda bucal a la regin malar externa, mediante esparadrapo, sin ejercer traccin, pues se pierde la presin sobre la zona sangrante. 13. Tranquilizar al paciente y explicar que es muy molesto, pero debe mantenerlo 24 h como mnimo. 14. Para retirarlo realizar primero la misma tcnica que utiliz para retirar el tapn anterior y luego tirar de la seda que fij en la regin malar, con mucha suavidad, porque es muy molesto y doloroso para el paciente. 15. Realizar el aseo de la cavidad bucal y explicar al paciente que aunque sienta molestia no debe tocarse la nariz, ni soplarla y evitar los estornudos.
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Taponamiento neumtico

Material necesario:

1. Sonda con baln hinchable (inflable), Foley, Brighton o similares. 2. Lubricante hidrosoluble. 3. Jeringuilla (jeringa) de 10 mL. 4. Pinza bayoneta o cualquier pinza sin dientes. 5. Depresor o abatelenguas. 6. Hilo de seda.
Tcnica:

Es similar a la anterior, pero en este caso no hay que utilizar el tapn de gasa porque el baln inflable sirve como tapn. 1. Explicar la tcnica al paciente y familiares y la necesidad de su colaboracin. 2. Comprobar el baln con aire y despus retirar el aire. 3. Aplicar lubricante al extremo de la sonda e introducirla gentilmente a travs del orificio nasal sangrante. 4. Mandar al paciente que abra la boca y conducir la sonda hasta hacerla aparecer en la faringe del paciente por el orificio de las coanas. 5. Inyectar 5mL de aire a travs del extremo correspondiente al baln de la sonda. 6. Retirar la sonda suavemente por la ventana nasal hasta sentir resistencia, esto indica el momento en que el baln est ejerciendo presin sobre el orificio de las coanas. 7. Observar si ces el sangramiento, lo que indica si el taponamiento es efectivo o si es necesario aadir el taponamiento anterior. 8. Fijar con seda el extremo de la sonda a la regin malar con un esparadrapo, siempre manteniendo la traccin y observando el sangramiento. 9. Para retirar se debe desinflar el baln, esperar unos minutos para asegurarse que no contina sangrando y retirar suavemente la sonda, siempre solicitando la colaboracin del paciente. 10. Realizar aseo bucal. No debe mantenerse un tiempo mayor de 48 horas. En caso que contine el sangramiento enviarlo a un especialista por si precisa de cauterizacin quirrgica.
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Captulo 3

Complicaciones:

1. Hemorragias. 2. Shock o choque hipovolmico.


Obstruccin nasal

Es la dificultad que las fosas nasales oponen al paso del aire, ya sea en el momento inspiratorio o espiratorio.
Cuadro clnico:

1. Obstruccin nasal bilateral o unilateral. 2. Secrecin nasal, segn el microorganismo causante. 3. Cefalea, por la mala ventilacin de los senos perinasales. 4. Sensacin de odo ocupado a causa de la mala ventilacin de la caja timpnica. 5. Carraspera y tos, a causa de respirar por la boca. 6. Febrcula. 7. Ansiedad.
Causas:

1. Alteraciones en la estructura anatmica. 2. Alteraciones del desarrollo: Imperforacin coanal e insuficiencia alar. 3. Cuerpo extrao.
Exmenes complementarios:

Rinoscopia.
Complicaciones:

1. Sinusopatas agudas. 2. Otopatas medias agudas.


Tratamiento:

1. Gotas nasales: a) Suero fisiolgico 15 mL.


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Efedrina 1 % 10 mL. Benadrilina 2 mp. b) Argirol 1 % 10 mL. Efedrina 1 % 10 mL. 2. Ungento nasal: Gomenol 400 mg. Argirol 2 % 8 gotas. Mentol 150 mg. Vaselina lquida 5 g. Vaselina slida 15 g. 3. Antihistamnicos por va sistmica. 4. Bloqueo del ganglio esfenopalatino. 5. Extraccin del cuerpo extrao.
Atencin de enfermera a pacientes con obstruccin nasal

1. Cumplir tratamiento mdico. 2. Orientar al paciente a que realice higiene bucal frecuente, pues se respira por la boca. 3. Orientar dormir en posicin semisentada, para facilitar el drenaje y ayudar a aliviar las molestias del edema.
Cuerpo extrao en fosas nasales

Suelen producirse en enfermos mentales y en nios.


Cuadro clnico:

1. En ocasiones el paciente lo reconoce, pero a veces, an sabindolo, lo niega. 2. Hay dificultad para pronunciar las letras nasales (m, n, ). 3. La ventilacin es ruidosa y difcil. 4. Rinorrea maloliente, pasados unos das. 5. Con un rinoscopio se observa el objeto, que habitualmente queda prximo a la venta nasal.
Extraccin del cuerpo extrao

1. Hacer que se suene fuertemente la nariz tapando la fosa nasal libre. 2. Aspirar con sonda en la fosa afectada.
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Captulo 3

3. Si es posible, se debe intentar introducir un gancho, nunca una pinza e intentar arrastrarlo hacia fuera con mucho cuidado y seguridad de no introducir ms el objeto. 4. Cuando el cuerpo extrao lleva tiempo y ha generado una inflamacin, la extraccin es ms compleja. Se usa hielo para bajar la inflamacin y administrar anestesia local para disminuir el dolor.
Sinusitis

Es un proceso inflamatorio agudo o crnico de la mucosa que tapiza las cavidades anexas a las fosas nasales.
Clasificacin:

1. Maxilar. 2. Etmoidal. 3. Frontal. 4. Esfenoidal. 5. Pansinusitis: Cuando lesiona todo el complejo sinusal.
Causas:

1. Rinitis aguda. 2. Adenoiditis aguda. 3. Estados inflamatorios de los vestbulos nasales. 4. Abscesos apicales del segundo molar superior. 5. Barotraumatismo. 6. Estados inflamatorios de senos aislados que comprometen los vecinos. 7. Estados de deficiencias inmunolgicas e inmunoalrgicas. 8. El medio ambiente, por la carga alrgica que presenta, condiciona con frecuencia, la infeccin de la mucosa sinusal.
Cuadro clnico:

En ocasiones se presenta en forma aguda y en otras transitan hacia la cronicidad. A continuacin se describen las manifestaciones clnicas en general:

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Sinusitis maxilar

1. Dolor sobre el lado afectado. 2. Irradiacin del dolor a la arcada dentaria superior. 3. Secrecin nasal homolateral en el meato medio. 4. Secrecin nasal que vara de serosa a purulenta. 5. Fistulizacin al exterior (no es frecuente). 6. Cefalea difusa maxilofrontal. 7. Obstruccin nasal homolateral. 8. Sntomas generales. 9. En la rinoscopia se observan cornete y meato medio tumefactos y congestivos. 10. Cacosmia subjetiva.
Sinusitis frontal

1. Dolor localizado en la regin interciliar, que aumenta con la tos, el estornudo y la limpieza a presin de las fosas nasales. 2. Cefalea frontal, matutina con mayor frecuencia, aunque tambin se presenta continua o nocturna en la crnica. 3. Sensacin de pesantez en la regin frontal. 4. Secrecin nasal discreta, purulenta cuando se hace crnica. 5. En ocasiones fistulizacin al exterior. 6. Edema del prpado superior. 7. Sntomas generales moderados.
Sinusitis etmoidal

Ms frecuente en la primera infancia. En el adulto las manifestaciones clnicas son: 1. Dolor sobre el ngulo interno de la rbita, que se irradia al fondo de ella. 2. Cefalea discreta y continua. 3. Edema del prpado inferior. 4. Tumefaccin del cornete medio que se observa en la rinoscopia. 5. Secrecin nasal seromucosa o purulenta y dolor neurlgico en la crnica. 6. Alteraciones queratoconjuntivales (crnica). 7. Sntomas generales.
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Captulo 3

Sinusitis esfenoidal

Esta localizacin aparece raramente aislada, lo ms frecuente es que forme parte de un estado de pansinusitis. Cuando est presente tiene las caractersticas siguientes: 1. Cefalea con profundidad y sensacin de pesantez occipital (cabeza pesada). 2. Cefalea sorda en la crnica. 3. Alteraciones en la atencin y en la fijacin. 4. Alteraciones en el psiquismo. 5. Neuralgia del V par. 6. Secrecin nasofarngea. 7. En ocasiones hay anorexia. 8. Sntomas generales moderados.
Exmenes complementarios:

1. Rayos X simple del complejo rinosinusal. 2. Tomografa. 3. Estudios bacteriolgicos.


Complicaciones:

1. Orbitarias: Celulitis, flebitis de la vena oftlmica, neuritis retrobulbar, trombosis, etc. 2. Endocraneales: Absceso enceflico, inflamacin menngea y ticas. 3. Por descenso del pus: Farngeas y traqueobronquitis.
Tratamiento:

1. Eliminar las causas predisponentes ambientales o anatmicas. 2. Antibioticoterapia y antihistamnicos por va local y sistmica. 3. Descongestionantes.
Pansinusitis

Es la localizacin de la sinusitis en varios o en todos los senos a la vez, por lo que las manifestaciones clnicas dependern de los senos afectados.

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Complicaciones:

1. Endocraneales: Afecciones encefalovasculomenngeas, debido a la progresin del pus hacia el endocrneo. 2. Orbitarias: Celulitis orbitaria, tromboflebitis de la vena oftlmica y del seno cavernoso y neuritis retrobulbar. 3. Por descenso del pus: Faringitis y laringotraqueobronquitis. 4. A distancia: Respuestas inmunoalrgicas por produccin de exotoxinas y microembolismos bacterianos.
Atencin de enfermera a pacientes con sinusitis

1. Orientar inhalaciones de vapor de agua. 2. Administrar abundantes lquidos orales. 3. Aerosolterapia, no en exceso, para evitar congestin de rebote. 4. Explicar la sintomatologa de infeccin sinusal. 5. Recomendar medidas preventivas: Hbitos saludables y evitar contacto con personas que tengan infecciones respiratorias del tractus superior. 6. Cumplir tratamiento mdico. 7. En cuanto a la medicina natural y tradicional se puede utilizar la menta, el anam por su accin analgsica y antiinflamatoria.
Amigdalitis aguda

Cualquier proceso inflamatorio de aparicin brusca, en la esfera del anillo de Waldeyer, se debe considerar una amigdalitis aguda, aunque de manera habitual se identifican con este trmino: los procesos inflamatorios bruscos en las amgdalas palatinas y la adenoiditis aguda, los localizados en la amgdala de Lushka que se encuentra situada en el cavum nasofarngeo.
Exmenes complementarios:

Leucograma.
Cuadro clnico:

1. Cefalea. 2. Fiebre amigdalina (39 a 40 C), acompaada de escalofros. 3. Pulso superior a 100/min.
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Captulo 3

4. Dolores osteomioarticulares. 5. Odinofagia, disfagia y halitosis. 6. Disfona o ronquera. 7. Otalgia y obstruccin nasal. 8. Toma del estado general. 9. Amgdalas congestivas y aumentadas de tamao. 10. Adenopatas dolorosas.
Causas:

1. Estreptococo betahemoltico grupo A. 2. Bacilo diftrico. 3. Virus. 4. Micoplasma. 5. Simbiosis bacteriana viral.
Complicaciones:

1. Absceso periamigdalino. 2. Infeccin de vas areas: Laringitis aguda, traqueobronquitis y bronquitis crnica. 3. Otitis media. 4. Cardiovasculares. 5. Renales. 6. Encefalomenngeas. 7. Fiebre reumtica.
Tratamiento:

1. Reposo relativo. 2. Antitrmicos y analgsicos: cido acetilsaliclico (ASA): 1 tab. cada 6 h, dipirona: 600 mg a 1 g cada 6 h por va i.m. 3. Novatropin: 1 cdita fra cada 4 o 6 h, despus reposo. 4. Gravinol: 50 mg por va i.m. para evitar vmitos. 5. Suero clorobicarbonatado1/4 gotero en cada ventana nasal cada 4 o 6 h. 6. Colutorios de fenosalil a 4 % o solucin Dobell cada 4 h. 7. Antibioticoterapia: penicilina o eritromicina por 10 das. 8. Tratamiento quirrgico (amigdalectoma).
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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones otorrinolaringolgicas

Atencin de enfermera a pacientes con amigdalitis aguda

1. Cumplir tratamiento mdico. 2. Educar al paciente en diluir la solucin Dobell en agua tibia con sal. Cuando esta no est disponible se orienta preparar: 0,5 L de agua con 1 cdita de sal comn para realizar los colutorios. 3. Dieta lquida inicialmente, segn los deseos del paciente.
Amigdalectoma

Es la extirpacin quirrgica de las amgdalas palatinas.


Indicaciones:

Existe discusin entre los especialistas sobre cundo debe realizarse, o si debe efectuarse o no. En general se ha convenido en hacerla cuando hay: 1. Anginas a repeticin. 2. Complicaciones reumticas o renales. 3. Flemones. 4. Infecciones ganglionares cervicales prolongadas.
Contraindicaciones:

1. Absolutas: Problemas de la coagulacin (hemofilias), tuberculosis evolutiva, diabetes e hipertensin arterial. 2. Temporales: Primoinfeccin reciente, convalecencia, infeccin corriente o cutnea y angina reciente. 3. Discutidas: Perodo menstrual, alergias (peligro de agravarse).
Atencin de enfermera en la amigdalectoma

1. Antes de la amigdalectoma: a) Durante los 5 a 7 das antes de la intervencin realizar desinfeccin nasal y farngea. Algunos especialistas indican antibiticos. b) Buscar problemas de hemostasia (tiempo de sangramiento, coagulacin, conteo de plaquetas). c) Realizar grupo sanguneo y factor Rh. d) Verificar anlisis y tratamiento preventivo.
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Captulo 3

e) Explicar en qu consiste el tratamiento y preparar la esfera psicolgica del paciente f) Administrar preanestsicos. g) Vigilar que el paciente realice una ayuna estricta. 2. Durante la amigdalectoma: a) Regularmente este proceder se realiza con anestesia local y sedacin en el adulto. La tcnica es muy rpida, con frecuencia se utiliza la guillotina de Sluder o amigdaltomo. b) La enfermera debe observar el sangramiento. 3. Despus de la amigdalectoma: a) Con frecuencia el paciente llega despierto y puede usar almohadas. b) Por los adelantos de la ciencia a veces se puede dar de alta el mismo da, si no se producen complicaciones y el tratamiento se realiza ambulatorio. c) Vigilancia estricta del sangramiento por posible hemorragia. d) Vigilar signos vitales, dolor y antibioticoterapia. e) Aplicar collar de hielo o fomentos helados en el cuello, para disminuir el dolor y evitar la inflamacin. f) Alimentacin segn indicaciones del especialista, lquidos fros despus de 4 horas en las primeras 24 h y, blanda y semislida durante 4 o 5 das. Algunos especialistas prefieren administrarlos a solicitud del paciente y comenzar la dieta blanda y semislida cuanto antes, y dar el alta al paciente en cuanto logra tragar los alimentos, si no existe sangramiento.
Complicaciones:

La mayor es la hemorragia. En ocasiones se presentan: somnolencia, agitacin, palidez extrema y extremidades fras (sntomas de choque o shock), en este caso se debe avisar al cirujano inmediatamente y preparar para transfusin.
Faringitis aguda

Es una inflamacin febril de la garganta.


Causas:

1. Viral en 70 % de los casos. 2. Bacteriana: Producida por el estreptococo del grupo A.


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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones otorrinolaringolgicas

Cuadro clnico:

1. Fiebre. 2. Malestar general. 3. Dolor de garganta. 4. Ronquera (disfona). 5. Tos. 6. Rinitis. Al examen fsico se constata: 1. Membrana farngea roja irritada. 2. Amgdalas y folculos linfoides inflamados y punteados con exudado. 3. Aumento de tamao y sensibilidad de ndulos linfticos cervicales.
Tratamiento:

1. Antimicrobianos y antibiticos: Penicilina, eritromicina, etc. 2. Lquidos.


Atencin de enfermera a pacientes con faringitis aguda

1. Cumplir el tratamiento mdico. 2. Indicar reposo en cama. 3. Orientar los colutorios. 4. Aplicar analgsicos. 5. Orientar higiene bucal y culminar el tratamiento.
Complicaciones:

1. Nefritis. 2. Fiebre reumtica.


Faringitis crnica

Es la inflamacin crnica de la garganta.


Causas:

1. Personas que trabajan en ambientes con polvo.


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Captulo 3

2. Personas que usan en forma excesiva la voz. 3. Personas que tienen tos crnica. 4. Personas habituadas al consumo del alcohol y el tabaco.
Clasificacin:

1. Hipertrfica: Engrosamiento y congestin farngea generalizada. 2. Atrfica: Mucosa adelgazada, blanquecina, brillante y arrugada. 3. Granular crnica: Numerosos folculos linfoides inflamados en la pared farngea.
Cuadro clnico:

1. Sensacin constante de irritacin u ocupacin de la garganta de moco. 2. Tos. 3. Expectoracin mucosa. 4. Dificultad al deglutir.
Tratamiento:

1. Aliviar la sintomatologa. 2. Evitar la exposicin a irritantes. 3. Tratar la causa de la tos. 4. Instilacin nasal o nebulizaciones de efedrina o hidrocloruro de fenilefrina. 5. Frmacos descongestionantes, antihistamnicos, si hay historia de alergia. La medicina natural y tradicional (MNT) en la faringoamigdalitis: Eucalipto, toronjil, manzanilla al 20 %, por su accin antiinflamatoria y antisptica.
Atencin de enfermera a pacientes con faringitis crnica

1. Cumplir tratamiento mdico. 2. Evitar el contacto con otras personas hasta que disminuya la fiebre. 3. Recomendar no ingerir alcohol y evitar el humo del tabaco. 4. Recomendar no exponerse a temperaturas fras.
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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones otorrinolaringolgicas

5. Recomendar evitar los contaminantes del medio y profesionales o reducirlos al mnimo por medio del uso de mscaras. 6. Orientar beber abundantes lquidos. 7. Orientar colutorios con solucin salina tibia.
Cuerpo extrao en vas areas digestivas

Toda materia ajena a las estructuras de las vas areas digestivas, que se introduzca y ocupe el espacio libre de estas, adopta la categora de cuerpo extrao.
Clasificacin:

1. Animados: Sanguijuelas. 2. Inanimados orgnicos: Huesos, carnes, espinas etc. 3. Inanimados inorgnicos: Agujas, clavos, prtesis dentales, etc.
Cuadro clnico:

1. Sensacin punzante. 2. Odinofagia. 3. Sialorrea. 4. Tos. 5. Disnea. 6. Sofocacin. 7. Cianosis.


Exmenes complementarios:

1. Rayos X. 2. Laringoscopia.
Complicaciones:

1. Asfixia. 2. Mala ventilacin nasal. 3. Sobreinfeccin local. 4. Celulitis paranasal. 5. Sinusitis. 6. Epistaxis.
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Captulo 3

Tratamiento:

1. Extraccin por va endoscpica, bajo anestesia general. 2. Traqueostoma: Abordaje cervical o torxico slo como excepcin.
Atencin de enfermera a pacientes con cuerpo extrao en vas areas digestivas

1. Cumplir tratamiento mdico. 2. Orientar que no debe hacerse intento de extraccin con los dedos o a ciegas. 3. Orientar que no debe suspenderse el nio por los pies y golpearlo por las plantas de los pies y la espalda. 4. Orientar no dar a deglutir pan, boniato, etc., para que baje el objeto, ya que la localizacin en la faringe es fcil de resolver, pero en las porciones inferiores es ms peligrosa la extraccin.
Cncer de la cavidad bucal

Es la neoplasia que afecta a los labios, lengua, enca, suelo de la boca, paladar y otras partes de la cavidad bucal.
Causas:

1. Consumo de alcohol y tabaco. 2. Edad. 3. Irritacin crnica por el calor del can de la pipa. 4. Exposicin prolongada a los rayos de sol.
Cuadro clnico:

1. Masa o inflamacin dolorosa que no cicatriza en la cavidad bucal. 2. lcera indolora e indurada con bordes protuberantes. 3. Sensibilidad y dificultad para masticar, deglutir y hablar. 4. Tos. 5. Esputo con sangre. 6. Masas palpables en el cuello.
Exmenes complementarios:

Biopsias de las lesiones.


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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones otorrinolaringolgicas

Tratamiento:

1. Electrocoagulacin. 2. Radioterapia. 3. Ciruga de reseccin.


Atencin de enfermera a pacientes con cncer bucal

1. Antes de la operacin se evala el estado nutricional del paciente y si es necesario, se alimenta por va entrica o parenteral. 2. Despus de la operacin se evala el estado de las vas respiratorias, si el paciente no puede expectorar, se aspira. 3. Si hubo infarto, se mantienen los cuidados, correspondientes. Su color debe ser rosado, si es blanco, hay oclusin arterial y si es azul moteado, hay congestin venosa.
Cncer de laringe

Causas:

1. Tabaquismo. 2. Alcoholismo. 3. Exposicin : asbestos, gas mostaza, madera, cuero y metales. 4. Forzar la voz. 5. Laringitis crnica. 6. Deficiencia de nutrientes como por ejemplo: riboflavina. 7. Predisposicin familiar.
Cuadro clnico:

1. Ronquera. 2. Dolor y ardor en la garganta al beber lquidos calientes o jugos ctricos. 3. Protuberancia en el cuello. 4. Disfagia. 5. Disnea. 6. Halitosis. 7. Ndulos linfticos cervicales. 8. Prdida de peso. 9. Debilidad. 10. Dolor que se irradia al odo.
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Captulo 3

Exmenes complementarios:

1. Rayos X de tejidos blandos. 2. Tomografa. 3. Resonancia magntica. 4. Laringoscopia con anestesia. 5. Biopsia de laringe.
Clasificacin:

1. Extensin del tumor primario (que incluye dimensiones e invasin): T. 2. Localizacin y alcance nodular: N. 3. Grado de metstasis: M.
Tratamiento:

1. Examen dental, para descartar enfermedad oral. 2. Radioterapia. Se obtienen buenos resultados en afectacin de una sola cuerda vocal y con movilidad normal. Debe usarse en el preoperatorio para reducir el tamao del tumor. 3. Quirrgico: Laringectoma parcial, supragltica, hemivertical o total.
Atencin de enfermera a pacientes con cncer de laringe

1. Explicar al paciente, que las prdidas del habla y las deformaciones no son inevitables, aclarar dnde se sita la laringe, cul es su funcin, en qu consiste la operacin y el efecto de la ciruga en el habla, que esto depende de la afectacin y la tcnica quirrgica que se realice. 2. Aliviar la ansiedad y la depresin; la preparacin psicolgica es tan importante como la fsica; hay que hacerle saber que existen personas con deseos de ayudarle. 3. Mantener abiertas las vas respiratorias: Colocar al paciente en posicin semisentada; observar si hay dificultad respiratoria buscando inquietud, o taquicardia; evitar medicamentos que depriman la respiracin; alentar a que se movilicen, tosan y efecten respiraciones profundas. Adems, la deambulacin precoz evita atelectasia y neumona.
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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones otorrinolaringolgicas

Se debe mantener cuidados con la sonda de laringectoma, que son los mismos que una traqueostoma; el orificio debe mantenerse limpio y aplicar antibitico alrededor de este. Cuidados con los drenajes, el lquido se debe medir, observar y anotar. Las sondas de laringectoma se retiran de 3 a 6 semanas posteriores a la intervencin quirrgica, hasta entonces se ensea al paciente a limpiarla y cambiarla. 4. Facilitar la rehabilitacin de la comunicacin y el habla: se instruye al paciente y su familia sobre las alternativas de comunicacin y el plan de rehabilitacin. Se debe proporcionar los medios para comunicarse, dejando libre la mano con que escribe. Otros mtodos incluyen el habla esofgica: se comprime aire en el esfago y al expelerlo se producen vibraciones; laringe elctrica: aparato que proyecta sonidos en la boca, cuando se articulan palabras. 5. Facilitar nutricin adecuada: En el posoperatorio se suspende la va oral, de 10 a 14 das. Se mantiene la alimentacin parenteral y nasogstrica. Una vez que se recupera el paciente se abre la va oral, primero alimentos lquidos, despus blandos, hasta llegar a la dieta libre. Se aconseja la higiene bucal frecuente. 6. Alertar al paciente por los cambios en su imagen corporal: La ciruga desfigurante y un patrn alterado de comunicacin son un peligro para el concepto de s mismo, autoestima e imagen corporal. El personal de enfermera insta al paciente a expresar cualquier sentimiento negativo con respecto a su imagen corporal. 7. Ensear al paciente a que aprenda diversos comportamientos en el hogar para cuidar su salud. En relacin con la traqueostoma, el personal de enfermera trasmite optimismo al paciente, expresndole que podr llevar a cabo la mayora de las actividades que realizaba antes de la operacin. Se le ensea, a l y su familia, el cuidado de la traqueostoma, se le alerta sobre cambios gustativos y olfatorios, ya que respira por la trquea, el aire no pasa por la nariz y el gusto y el olfato guardan una estrecha relacin, por lo que se modifica el gusto. Se le indica que al baarse, el agua no debe entrar por el orificio de la traqueostoma. La recreacin y el ejercicio son importantes, pero deben practicarse con moderacin para no fatigarse.

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Captulo 3

Complicaciones:

1. Problemas respiratorios: Hipoxia, obstruccin y edema traqueal. 2. Hemorragia. 3. Infeccin.


Afecciones provocadas por txicos corrosivos

Estos productos incluyen agentes alcalinos y cidos que destruyen los tejidos al ponerse en contacto con las mucosas. 1. Productos alcalinos: Leja, limpiadores de caos y retretes, blanqueadores, detergentes no fosfatados, limpiadores de hornos, bateras pequeas y tabletas. 2. Productos cidos: Limpiadores de retretes, metales, disolventes de xido, cido de bateras.
Valoracin inicial:

1. Se debe investigar el tipo y cantidad del agente ingerido. 2. Valorar en busca de dolor intenso y ardor en boca y faringe, dolor a la deglucin o su imposibilidad, vmitos, babeo y hematuria.
Tratamiento de urgencia:

1. Administrar agua o leche para diluir el txico: La dilucin no se intenta si hay: edema agudo, obstruccin de las vas respiratorias o signos clnicos de perforacin esofgica, gstrica o intestinal. No inducir el vmito en caso de consumo de cidos, lcalis fuertes u otra sustancia corrosiva. 2. Hospitalizar al paciente para observacin y para endoscopia electiva, con la finalidad de buscar quemaduras y lceras profundas. 3. Conviene enviar el paciente para valoracin psiquitrica, si la intoxicacin fue consecuencia de un intento de suicidio.

Posibles diagnsticos de enfermera


1. Alteraciones sensoperceptivas: Auditivas relacionadas con resolucin incompleta de otitis media, presencia de drenaje excesivo en el odo medio.
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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones otorrinolaringolgicas

2. Alteraciones sensoperceptivas: Auditivas relacionadas con la ciruga invasiva de los odos, vendajes. 3. Alteraciones sensoperceptivas: Auditivas relacionadas con la alteracin de la percepcin, trasmisin o integracin sensorial. 4. Alteracin de la nutricin: Por defecto relacionada con anorexia, fatiga, debilidad generalizada, disfagia, temor a comer y dolor. 5. Dolor relacionado con inflamacin, posterior al proceso infeccioso. 6. Dolor relacionado con la herida quirrgica. 7. Dolor relacionado con el edema en los odos despus de la ciruga. 8. Temor relacionado con la prdida copiosa de sangre. 9. Trastorno de la comunicacin verbal relacionado con la ciruga. 10. Alto riesgo de lesin relacionado con hemorragia secundaria a epistaxis, y a la ciruga (amigdalectoma, adenoidectoma, otras). 11. Alto riesgo de infeccin relacionado con obstruccin de la trompa de Eustaquio, perforacin traumtica del tmpano a continuacin del proceso infeccioso. 12. Alto riesgo de lesin relacionado con vrtigos secundarios a la estimulacin excesiva del aparato vestibular. 13. Alto riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con la disminucin del aporte, secundario al dolor asociado a la deglucin, efectos de la anestesia (nuseas, vmitos) y a la hemorragia. 14. Dficit de conocimientos relacionado con los cuidados posoperatorios.

expectativ xpectativas Posibles expectativas


1. Mejore percepcin auditiva al eliminar secreciones del odo medio. 2. Mejore percepcin auditiva al no producirse complicaciones posoperatorias. 3. Mejore percepcin auditiva al mostrar recuperacin de la percepcin, trasmisin e integracin sensorial. 4. Recupere estado nutricional al mejorar su apetito y eliminar todos los sntomas de enfermedad. 5. Disminuya dolor, mostrando disminucin de la inflamacin. 6. Disminuya dolor al no presentar complicacin en la herida quirrgica. 7. Disminuya dolor y la inflamacin. 8. Elimine el temor, mostrando confianza en el tratamiento y tcnicas antihemorrgicas. 9. Mejore comunicacin verbal. 10. Disminuya el riesgo de complicacin al colaborar con el equipo mdico en su prevencin.
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Captulo 3

11. Disminuya el riesgo de infeccin al no presentarse complicaciones. 12. Disminuya riesgo de lesin al cumplir el tratamiento indicado. 13. Mantenga el aporte adecuado de lquidos al desaparecer los signos y sntomas de enfermedad. 14. Refiera aceptacin por su situacin y confianza que mejorar con el tratamiento quirrgico.

respuestas Posibles respuestas de pacientes


1. Disminuy, aument o mantuvo la percepcin auditiva. 2. Disminuy, aument o mantuvo la percepcin auditiva. 3. Disminuy, aument o mantuvo la percepcin auditiva. 4. Disminuy, aument o mantuvo el estado nutricional. 5. Disminuy, aument o mantuvo el dolor. 6. Disminuy, aument o mantuvo el dolor. 7. Disminuy, aument o mantuvo el dolor. 8. Disminuy, aument o mantuvo el temor. 9. Disminuy, aument o mantuvo el riesgo de infeccin. 10. Disminuy, aument o mantuvo el riesgo de complicacin. 11. Disminuy, aument o mantuvo el riesgo de infeccin. 12. Disminuy, aument o mantuvo el riesgo de lesin. 13. Disminuy, aument o mantuvo el aporte adecuado de lquidos. 14. Acept su situacin y mostr confianza en el tratamiento.

Glosario de la terminologa ms utilizada en otorrinolaringologa


Acfenos: Ruidos en el odo. Anosmia: Incapacidad para percibir olores. Autofona: Resonancia de la propia voz del paciente. Ataxia: Falta de coordinacin muscular que suele presentarse en pacientes con trastornos vestibulares. Cacosmia: Sensacin de percibir olores desagradables (ftidos). Colesteatoma: Tumor benigno del odo medio o del mastoides, con posibilidad de ocurrir en ambos. Disfagia: Dificultad para tragar. Disfona: Dificultad para hablar. Disnea: Dificultad para respirar. Epistaxis: Hemorragia o expulsin de sangre por la nariz, procedente de las fosas nasales. Hipoacusia: Disminucin de la audicin.
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Laberintitis: Inflamacin del laberinto del odo interno. Larngeo: Cosquilleo larngeo (llamado carraspera). Mareo: Es utilizado para describir sensaciones alteradas de orientacin en el espacio. Miringotoma: Incisin de la membrana timpnica. Otalgia: Dolor de odo. Otodinia: Dolor de odo. Otohematoma: Coleccin serosanguinolenta producida por una hemorragia, que ocurre entre el cartlago y el pericondrio del pabelln auricular. Otorrea: Inflamacin del odo con secrecin. Otosclerosis: Formacin sea esponjosa anormal en torno al estribo. Pansinusitis: Sinusitis localizada en varios senos o en todos a la vez. Presbiacucia: Prdida progresiva de la audicin. Rinitis: Inflamacin de la mucosa nasal. Rinofima: Tumor de la nariz. Rinorrea: Secrecin nasal. Sordera: Prdida de la audicin. Sordera conductiva: Cuando la trasmisin eficiente del sonido hacia el odo interno se interrumpe, por alguna obstruccin o proceso patolgico. Sordera sensorineural: Cuando est relacionada con lesiones en el rgano final de la audicin o el nervio craneal VIII, pudiendo ocurrir en ambos. Sndrome de Mnire: Enfermedad caracterizada por: vrtigo episdico, tinnitus y prdida auditiva neurosensorineural. Tinnitus: Percepcin subjetiva de un sonido de origen interno (campanitas), ruidos no deseados en la cabeza o el odo. Vrtigo: Alucinacin o ilusin de movimiento ya sea, del individuo o de su entorno. Zumbidos: Sensacin de ruidos en el odo.

Bibliografa
lvarez Sintes, R., (2001): Temas de medicina general integral. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana. Iyer, P.W.,(1995): Proceso y diagnstico de enfermera. Editorial Interamericana, 3ra. Ed., Mxico. Rovira Gil, Elas, (1995): Urgencias de enfermera. Difusin y avances de enfermera (D.A.E.). Madrid. Smeltzer, S.C. (1998): Enfermera mdico quirrgica de Brunner y Suddarth. Vol. I. Editorial Interamericana, 8va. Ed., Mxico. Villar Surez, M.S. y coautores, (1984): Otorrinolaringologa. Ed. Pueblo y Educacin. La Habana.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones del sistema respiratorio

Captulo 4

Atencin de enfermera a pacientes con afecciones del sistema respiratorio respiratorio


Lic. Josefa T. Garca Vzquez. Lic. Paula Borges Rodrguez

Introduccin
El sistema respiratorio es uno de los ms importantes para la vida, pues permite el intercambio gaseoso. Las enfermedades respiratorias pulmonares son frecuentes por lo que su prevencin, diagnstico y tratamiento son de gran importancia y se hace necesario que el personal de enfermera est actualizado de cmo cuidar a estos pacientes para reducir su mortalidad. Para su mejor estudio se ha dividido en 3 sndromes: bronquial, pulmonar y pleural. Una de las afecciones ms frecuente es el asma, que tuvo un aumento de su mortalidad al final de la dcada de 1980 y el cncer de pulmn, el cual se presenta con mayor frecuencia en adultos jvenes; estas entidades tienen asociado el hbito de fumar en 90 %. El sistema respiratorio est compuesto por: nariz (por donde el aire entra y sale), faringe (orofaringe, nasofaringe y faringe larngea), laringe, bronquios, bronquolos y pulmones; derecho con 3 lbulos e izquierdo con 2 lbulos (Figs. 4.1 y. 4.2).

Examen fsico del sistema respiratorio


En los ltimos aos el personal de enfermera ha tenido una mayor responsabilidad en la realizacin del examen fsico del sistema respiratorio de los pacientes. Es de gran importancia que posea conocimientos y habilidad para su realizacin y ser capaz de detectar los cambios que ocurran en pacientes con problemas respiratorios. Para realizar el examen fsico se necesita: linterna de bolsillo, depresor, estetoscopio y mucha atencin.
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Fig. 4.1. Vista general del sistema respiratorio. Tomado de: Enfermera mdico-quirrgica, tomo I ; Brunner Suddarth, 1998.

Debe poner en prctica los mtodos clsicos: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin al realizar el examen en: 1. Nariz y senos paranasales. Se inspecciona el contorno externo de la nariz, buscando asimetra, se palpa para ver si hay prdida de estructura o soporte. Se ocluye una de las fosas nasales y el paciente inhala con la boca cerrada para buscar obstruccin. El interior se explora colocando una mano sobre la frente y con el pulgar se levanta la parte bulbosa de la nariz, se observa coloracin y caractersticas. Los senos paranasales no se pueden ver y se examinan indirectamente por palpacin: se aplica presin suave y ascendente con los pulgares sobre los rebordes superciliares (senos frontales) y el rea de los pmulos adyacentes a la nariz (senos maxilares); si hay dolor se piensa en inflamacin.
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Fig. 4. 2. Pulmones. Se observan pulmones; derecho con 3 lbulos e izquierdo con 2 lbulos. Tomado de: Enfermera mdico-quirrgica, tomo I; Brunner Suddarth, 1998.

2. Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la boca, se inspecciona las diferentes partes de la cavidad bucal, se le pide que diga "ah", y con el depresor se deprime la lengua buscando la vula y amgdalas, sus caractersticas (tamao y color) y la pared farngea posterior (color, edema y exudacin). 3. Trquea Con la cabeza levemente extendida se palpa con los dedos (pulgar e ndice) justo encima de la horquilla, se le pide que trague. 4. Trax Aplicando el mtodo clsico para el examen fsico se tiene que: 1. La inspeccin, revela la estructura musculoesqueltica, nutricin y estado del aparato respiratorio. Se observa color, turgencia, prdida de tejido celular subcutneo, cicatrices, asimetra, etc.
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La configuracin puede ser en 4 deformidades principales: trax en barril o en tonel (enfisema), trax de tnel (raquitismo) trax de paloma (raquitismo) y cifoscoliosis (osteoporosis). Segn los patrones respiratorios la influencia respiratoria normal de un adulto es de 12 a 16 respiraciones /min. Se debe buscar si hay alteraciones en la frecuencia, profundidad y/o ritmos. 2. Se palpa el trax para identificar: sensibilidad anormal, masas, lesiones, expansin respiratoria, frmito vocal y crepitacin. La expansin respiratoria permite estimar la expansin torcica. En la mitad anterior del trax se colocan los pulgares a lo largo de cada borde costal por debajo del apndice xifoides y en la mitad posterior se colocan adyacentes a la columna vertebral a la altura de la dcima costilla y se le pide al paciente que inspire de manera forzada. El frmito vocal permite valorar las vibraciones vocales. Se coloca una o ambas manos sobre el trax y se le dice al paciente que repita varias veces 33 y se van comparando ambos hemitrax. La crepitacin, es la sensacin spera y crujiente que se palpa cuando los tejidos subcutneos contienen pequeas burbujas de aire (enfisema subcutneo). Al palpar se siente un sonido similar al que se produce al frotar un mechn de pelo entre el dedo ndice y pulgar. 3. La percusin, se emplea para indagar si los tejidos subyacentes estn llenos de aire, lquidos o slidos, adems de saber tamao y localizacin. El paciente debe estar sentado, con la cabeza flexionada hacia delante y los brazos cruzados sobre el pecho. Se coloca la falange distal del dedo medio y se percute sobre ella con la yema del dedo ndice de la mano contraria se va comparando ambos hemitrax para buscar: resonancia (nota hueca y clara), timpana (sonido ocasionado por aire en el estmago, cuya parte superior se encuentra debajo de las costillas), hiperresonancia (es patolgica en el trax, causada por pulmn enfisematoso), matidez (sonido de tono alto, corto, suave y sordo, y no crea una sensacin vibrante en el dedo de apoyo) y opacidad (no es normal en el trax, indica derrame pleural). 4. La auscultacin, es til para evaluar el flujo de aire por el rbol bronquial y la presencia de obstrucciones lquidas o slidas en los pulmones. Se auscultan ruidos respiratorios adventicios y de la voz.
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Se coloca el estetoscopio sobre la pared torcica y el paciente respira lenta y profundamente por la boca; se ausculta de los vrtices a las bases, comparando con el otro hemitrax. Los ruidos respiratorios pueden ser: a) Vesiculares (sonidos graves y de poca sonoridad, fase inspiratoria prolongada y espiratoria breve). b) Bronquiales (ms sonoros y agudos, fase espiratoria ms prolongada que la inspiratoria). c) Broncovesiculares (tono medio, inspiracin y espiracin iguales). Los ruidos adventicios pueden ser: a) No continuos: Crepitaciones, antes denominadas estertores que resultan de la demora en la reapertura de las vas respiratorias contradas. - Las crepitaciones finas, perceptibles al final de la inhalacin, por ejemplo neumona intersticial o fibrosis. - Las crepitaciones gruesas, perceptibles en la primera mitad de la inhalacin, por ejemplo neumona, bronquitis, etc. b) Continuos: Sibilancias, antes denominados roncos, audibles durante la inhalacin, espiracin o ambas; resultan del paso del aire por conductos estrechos u obstruidos, ejemplo: asma; friccin pleural (resultado de la inflamacin de las superficies pleurales, se percibe en la inspiracin y la espiracin), etc. Sonidos de la voz: Se escuchan cuando el paciente habla, desde los vrtices hasta las bases pulmonares; se denomina resonancia vocal.
Signos y sntomas del sistema respiratorio

Disnea. Tos. Expectoracin. Dolor torcico. Hemoptisis. Vmica. Cianosis. Dedos hipocrticos. Sibilancias.
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1. Disnea: Es una sensacin consciente y desagradable del esfuerzo respiratorio. Se clasifica de la forma siguiente: a) Por su duracin en: Aguda o crnica y progresiva o pasajera. b) Por su intensidad en: Ligera o intensa. c) Por su aparicin en: Lenta y gradual o brusca y paroxstica. d) De esfuerzo: Permanente o paroxstica nocturna. e) Por alteracin de la frecuencia en: Taquipnea o polipnea (por ejemplo: afecciones respiratorias o bradipnea por cuerpos u obstculos en vas areas superiores). f) Por alteracin de los tiempos en: Inspiratorias (por ejemplo obstculos en vas areas superiores o espiratorias por ejemplo el asma). g) Por alteracin del ritmo en Cheyne Stokes (ejemplo: coma urmico), Kuss-Maul (ejemplo: acidosis, coma diabtico), Biot (ejemplo: meningitis). 2. Tos: La tos ocurre despus de una o varias espiraciones fuertes y sbitas por contraccin brusca de los msculos espiratorios, acompaada en su inicio por espasmos de los msculos constrictores de la glotis que se cierra para abrirse despus bajo la accin de la fuerza espiratoria. Puede ser: a) Seca: Debido a la accin refleja, por ejemplo: pleuritis. b) Hmeda: Cuando arrastra secreciones, por ejemplo: bronquitis crnica. 3. Expectoracin: Es la expulsin a travs de la boca, y por intermedio de la tos de las secreciones acumuladas en el rbol respiratorio. Pueden ser: a) Mucosa: Transparente, inodora y con numerosas burbujas de aire como en el asma. b) Mucopurulenta: Acumulaciones de mucopus blanco amarillenta o ligeramente verdosa, en la bronquitis. c) Purulenta: Coloracin amarillo verdosa, ms o menos lquida, inodora o muy ftida. d) Serosa: Transparente, lquida, blanqusima o ligeramente teida de rosado con abundante espuma e inodora por ejemplo en el edema agudo del pulmn. e) Sanguinolenta: Desde punteado en sangre hasta sanguinolenta pura; ejemplo en el carcinoma bronquial. 4. Dolor torxico: Es el dolor e incomodidad del trax. Puede ser:
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a) Punta de costado: - Aguda: El dolor es vivo, intenso, continuo, exacerbado por los movimientos respiratorios, tos y presin; por ejemplo: neumona. - Subaguda: El dolor es sordo, menos intenso, insidioso, aparece en procesos de evolucin lenta; por ejemplo: cncer de pulmn. b) Neuralgias: - Intercostal: Es continuo, intenso a lo largo del trayecto de un nervio intercostal; en el herpes zoster. - Frnica: Aparece como irritacin del frnico, es intenso y afecta el nervio en su trayecto; en la pleuresa. 5. Hemoptisis: Expulsin por expectoracin de la sangre contenida en las vas respiratorias producto de las afecciones respiratorias. 6. Vmica: Evacuacin brusca al exterior por va respiratoria acompaada de tos quintosa y de asfixia, de una coleccin lquida generalmente purulenta que acaba de abrirse en los bronquios. Ejemplo: bronquiectasia. 7. Cianosis. Es cuando aparece coloracin azul o violcea de la piel, mucosa y rganos debida a que solo dos tercios de la hemoglobina circulante normal desempea su funcin, o sea paciente con 15 g/100 mL Hb, y tambin surge cianosis cuando 5 g/100 mL Hb est desoxigenada. Ejemplo: oclusin de uno o varios troncos venosos. 8. Dedos hipocrticos: Conocidos tambin por, dedos en palillo de tambor o baqueta, es la deformidad de la ltima falange de los dedos de pies y manos; la falange se pone globulosa como el badajo de una campana, la ua se incurva como un casquete esfrico en vidrio de reloj y a veces el borde se incurva en pico de loro (ejemplo: enfermedad bronco pulmonar). 9. Sibilancias: Ruidos musicales de tonalidad aguda que se escucha, fundamentalmente, en la respiracin debido al estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos por secreciones viscosas y por edema. Ejemplo: asma.

Sndromes bronquiales
Asma. Bronquitis. Obstruccin bronquial. Bronquiectasia.
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Asma

Es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan varias clulas, lo que origina obstruccin en la luz bronquial y una respuesta exagerada frente a estmulos muy diversos. El asma es una obstruccin difusa y reversible de las vas respiratorias, donde la hiperirritabilidad inespecfica del rbol traqueobronquial es su denominador comn; diversos factores se invocan en ello, pero el mecanismo bsico sigue siendo desconocido; aunque cada da cobra ms fuerza la hiptesis que aboga por la inflamacin de las vas respiratorias. Se piensa que los rasgos fisiolgicos y clnicos del asma se deben a una interaccin entre las clulas inflamatorias residentes e infiltradas en la va respiratoria y el epitelio superficial. Las clulas que supuestamente intervienen son: cebadas, eosinfilos, macrfagos neutrfilos y linfocitos; y los mediadores liberados: la histamina, la bradiquinina, los leucotrienios, factor activador de plaquetas y las prostaglandinas, que inducen una reaccin inflamatoria inmediata e intensa que consiste en: broncoespasmo, congestin vascular, edema e hiperproduccin de moco.
Examen fsico:

1. Inspeccin: Inspiracin corta y espiracin larga (bradipnea espiratoria), ortopnea y trax en inspiracin forzada con frecuencia de tiraje. 2. Palpacin: Disminucin de la amplitud del trax con ronquidos palpables y vibraciones vocales normales o disminuidas. 3. Percusin: Normal, ligera hipersonoridad con disminucin de la matidez cardiaca por distensin de las lengetas pulmonares. 4. Auscultacin: Estertores roncos y sibilantes diseminados a veces audibles a distancia. Pueden aparecer estertores subcrepitantes al final de la crisis.
Clasificacin:

1. Asma extrnseca o atpica: Es desencadenada por alergenos externos; es frecuente en la infancia y juventud; existe incremento de los niveles sricos de inmunoglobulinas E y G, reaccin positiva a las pruebas de estimulacin mediante la inhalacin del antgeno especfico e historia personal o familiar positiva.
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2. Asma intrnseca o idiosincrsica: Aparece en pacientes con historia atpica negativa, y que no reaccionan a las pruebas cutneas o de bronco provocacin con alergenos especficos; presentan concentraciones sricas normales de inmunoglobulinas; pero est menos relacionada con la herencia y pueden aparecer despus de una infeccin respiratoria alta. 3. Clnico-espiromtrica: a) Grado I o leve: - Necesidad de 2 o ms aplicaciones diurnas de un agonista inhalado en la semana. - Necesidad de 2 o ms aplicaciones nocturnas de un agonista inhalado en el mes. b) Grado II o moderado y grado III severo. - Necesidad de 3 o ms aplicaciones diurnas de un agonista inhalado en la semana. - Necesidad de 3 o ms aplicaciones nocturnas de un agonista inhalado en el mes. Esta clasificacin es la ms aceptada internacionalmente. Aqu solo se ha tratado la parte clnica, la cual coincide con el grado II y III. 4. Por grados: a) Grado I: Menos de 6 ataques al ao, por lo general, las crisis no son graves, con menos de 12 h de duracin; disnea a los grandes esfuerzos otros sntomas ligeros en periodos intercrisis. b) Grado II: De 6 a 9 ataques al ao, crisis ligeras o moderadas, a veces se prolongan ms de 12 h, disnea a grandes esfuerzos sin otros sntomas de insuficiencia respiratoria, con sntomas ligeros en periodos intercrisis. c) Grado III: De 10 o ms ataques al ao; asma crnica o estado asmtico en el ltimo ao, crisis moderadas y severas, casi siempre con ms de 12 h de duracin y a veces por varios das, disnea a medianos y grandes esfuerzos, con otros sntomas de insuficiencia respiratoria y sntomas en periodos intercrisis. Los pacientes son esteroideodependientes y pueden presentar otros procesos asociados; ejemplo enfisema o bronquitis. Esta clasificacin por grados no es aceptada internacionalmente, sin embargo es til para ubicar al personal de la salud que no conoce al paciente.
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5. Frecuencia y gravedad de los sntomas: a) Intermitentes: Los sntomas desaparecen durante determinados periodos, pueden presentarse poco frecuentes y relativamente breves. Ejemplo: una vez a la semana a pocas horas, algunos das de la semana. b) Persistentes: Los sntomas nunca cesan ms de una semana. - Leves: Ocurren menos de una vez al da. - Moderados: Ocurren cotidianamente, durante el da o la noche, al menos una vez a la semana. - Graves: Son ms o menos continuos, con agudizaciones frecuentes que limitan las actividades, o son frecuentes en las noches. Factores de riesgo: 1. Predisponentes: Son los que determinan la susceptibilidad del individuo para desarrollar la enfermedad. Ejemplo: alergia. Con frecuencia existe una historia familiar. 2. Causales: Son los que desencadenan el desarrollo del asma. Ejemplo: en el hogar (caros, animales domsticos y mohos); en el ambiente exterior (plenes y mohos); en el lugar de trabajo (productos qumicos, polvos madera etc.); por medicamentos (aspirina, antiinflamatorios etc). 3. Contribuyentes: Son los que aumentan el riesgo de desarrollar el asma, cuando se expone a agentes causales. Ejemplo: fumador activo y pasivo, infecciones, bajo peso al nacer; cambios climticos, ejercicio, etc.
Cuadro clnico:

1. Tos, disnea, sibilancia, rinitis, lgrimas, cosquilleo nasal, etc. 2. Sensacin de opresin en el pecho. 3. Disnea espiratoria. 4. Tos al inicio seca y despus mucosa. Al final de este periodo puede aparecer: cianosis e hipoxia interna, sudor, taquicardia y mayor presin del pulso. Episodios o crisis: 1. Crisis asmtica: Cuando dura algunas horas y desaparece espontneamente.
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2. Ataque de asma: Crisis en das sucesivos con poco alivio entre las mismas. 3. Estado asmtico: Complicacin progresiva y aguda potencialmente mortal, caracterizada por un broncoespasmo severo que es refractario a los broncodilatadores habituales, con presencia de tapones de mucus que obstruye los bronquios y hay edema con evidencias clnicas y radiolgicas de hiperinsuflacin pulmonar. 4. Fallo respiratorio: Cuando la enfermedad se acompaa de alteraciones de gases en sangre, hipoxemia e hipercapnia.
Atencin de enfermera a pacientes con asma

1. Sacar al paciente del lugar donde se encuentra, llevndolo al aire libre. 2. Administrar aerosolterapia, segn indicacin mdica. Ejemplo: a presin positiva intermitente, con aparatos ciclados, utilizando fluidificantes, broncodilatadores, alcalinizantes, mucolticos y otros de acuerdo con la indicacin mdica. 3. Cumplir tratamiento mdico. Ejemplo: aminofilina diluida en 10 mL de dextrosa y pasar lentamente, no menos de 10 min, para evitar reacciones adversas tales como: nauseas, vmitos, cefalea, dolores epigstricos, etc. 4. Aumentar la administracin de lquidos por va oral de 3 a 4 h, para fluidificar las secreciones y mantener hidratado al paciente. 5. Dar fisioterapia respiratoria cada 2 h que incluye: percusin, palmoteo y vibracin. 6. Hidratacin parenteral: Dextrosa 5 % y electrolitos de acuerdo con los requerimientos y prdidas, controlando el goteo. 7. Observar la aparicin de cianosis, ansiedad, taquicardia, arritmias, desaparicin de ruidos respiratorios. 8. Educar al paciente sobre: a) Su enfermedad y sus sntomas. b) Los medicamentos preventivos (antiinflamatorios) que se administran a horas fijas; de rescate (broncodilatadores) que se prescriben a demanda y las reacciones adversas de estos. c) Tcnica correcta de administracin por va inhalatoria. d) Reconocer y saber manejar la exacerbacin de los sntomas.
Exmenes complementarios:

1. Hemograma: Eosinofilia, hemoglobina elevada.


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Captulo 4

2. Esputo (germen causal): Puede ser transparente y espumoso (alrgico), o espeso, blanco y fibroso (no alrgico). 3. Rayos X de trax: Muestra hiperinflamacin y diafragma aplanado. 4. Prueba funcional respiratoria: Volumen espiratorio y capacidad vital de esfuerzo disminuida. 5. Hemogasometra: Hipoxia, hipocapnia, alcalosis respiratoria. 6. Pruebas de alergia cutnea. 7. Cuantificacin de IgE.
Complicaciones:

1. Estado de mal asmtico. 2. Neumona. 3. Atelectasia. 4. Enfisema pulmonar. 5. Bronquitis crnica.


Tratamiento:

1. Broncodilatadores: a) 2-adrenrgicos (inicio de crisis), salbutamol. b) Metilxantinas (mantener tratamiento), teofilina. c) Anticolinrgicos (se asocian a las 2-adrenrgicos), atropina. 2. Esteroides: a) Hidrocortisona por va i.v. b) Prednisona o prednisolona (oral), beclometazona o dexametazona (inhalacin). 3. Aerosol terapia: a) Nebulizadores y humedificantes (broncodilatadores). b) Inhaladores de dosis metradas: broncodilatadores, esteroides, intal y bromuro de ipratropium (atroven); inhaladores de polvo seco: intal y esteroide. 4. En la intercrisis: Intal o ketotifeno: 2 tabletas al da como dosis mxima, y esteroides (no suspender en crisis). 5. Medicina tradicional y natural. a) Imefasma, ajo, caa santa, sbila, eucalipto y melito expectorante. b) Tcnica de relajacin, hipnosis y sugestin. c) Digitopuntura. d) Ejercicios respiratorios, fisioterapia respiratoria y palmo percusin.
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Instrucciones para la utilizacin del inhalador dosificador presurizado: 1. Retire la tapa. 2. Agite el inhalador. 3. Expulse el aire de los pulmones de forma lenta y regular. 4. Hiperextensin del cuello. 5. Coloque el inhalador en la boca y cierre los labios alrededor de la embocadura. 6. Presione el frasco una vez para hacer salir una dosis del medicamento, al unsono tome aire de forma lenta y profunda como le sea posible. 7. Contenga la respiracin durante 15 s antes de volver a expulsar el aire de forma lenta y regular. 8. Espere 1 min y repita la inhalacin. 9. Lavarse la boca.
Bronquitis

Es la inflamacin de la mucosa bronquial. El humo de los cigarros irrita las vas respiratorias, lo que conduce, a hipersecrecin de moco e inflamacin; por causa de esta irritacin constante, aumenta el nmero de glndulas segregadoras de moco y de las clulas caliciformes (globulares), se reduce la funcin de los cilios y se produce mayor cantidad de moco. Como resultado de esto, los bronquolos se estrechan y bloquean. Los alvolos adyacentes a los bronquolos pueden daarse y sufrir cambios fibrticos alterndose la funcin de los macrfagos alveolares, que son importantes para la destruccin de las partculas extraas incluidas las bacterias. Por consiguiente, el paciente se vuelve ms susceptible a las infecciones respiratorias. Como consecuencia de estos cambios fibrticos en las vas respiratorias, se estrechan ms los bronquios y pueden surgir cambios irreversibles.
Examen fsico:

Inspeccin: Normal. Palpacin: En ocasiones se palpan los estertores roncos. Percusin: Sonoridad normal. Auscultacin: Murmullo vesicular normal o rudo con estertores roncos o sibilantes; a veces subcrepitantes cuando se movilizan las secreciones.
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Captulo 4

Clasificacin:

1. Aguda. 2. Crnica.
Bronquitis aguda

Es la inflamacin aguda de la mucosa bronquial muy frecuente en nios, ancianos y adultos fumadores. Ocurre por: 1. Agente infeccioso: Virus, bacterias y micoplasmas. 2. Irritantes externos: Qumicos (ter, cloro, etc.) y alrgicos (inhalacin de polvo).
Cuadro clnico:

1. Tos seca, dolor retroesternal, fiebre, cosquilleo nasal y traqueal y malestar general en la fase inicial. 2. Tos hmeda y expectoracin mucosa o mucopurulenta en la fase de madurez.
Exmenes complementarios:

1. Hemograma. 2. Eritrosedimentacin. 3. Rayos X de trax.


Atencin de enfermera a pacientes con bronquitis aguda

1. Abundantes lquidos. 2. Analgsicos, antipirticos, y antibiticos si aparece expectoracin mucopurulenta.


Bronquitis crnica El estado patolgico caracterizado por una hiperproduccin de moco es causado por:

1. Mal hbito de fumar. 2. Contaminacin ambiental.


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Cuadro clnico:

1. Tos y expectoracin productiva mucosa, mucopurulenta o purulenta 3 meses al ao en 2 aos consecutivos. 2. La tos y la expectoracin son ms frecuentes en la maana y en la noche. 3. Disnea.
Tratamiento:

1. Administrar quimioterapia con dosis y va indicada. 2. Aerosolterapia. 3. Ejercicios respiratorios: drenaje postural. 4. Abundantes lquidos y dieta nutritiva. 5. Evitar el mal hbito de fumar y la contaminacin ambiental. 6. Medicina tradicional y natural: Ajo, caa santa, sbila, eucalipto, hierba buena, toronjil de menta, organo, jengibre y melito.
Exmenes complementarios:

1. Hemograma: Hb elevada. 2. Esputo. 3. Rayos X de trax. 4. Prueba funcional respiratoria: Cambios ventilatorios de obstruccin bronquial.
Complicaciones:

1. Bronquitis aguda: Puede convertirse en crnica. 2. Bronquitis crnica: Enfisema y bronquiectasia.


Obstruccin bronquial

Es la obstruccin aguda de la luz del bronquio.


Examen fsico:

1. Inspeccin: Disminucin de la expansin torcica de la zona. 2. Palpacin: Disminucin localizada de las vibraciones vocales. 3. Percusin: Hipersonoridad del rea afectada. 4. Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular, estertores secos localizados.
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Causas:

1. Cuerpo extrao. 2. Secreciones mucosas.


Cuadro clnico:

1. Tos paroxstica. 2. Disnea. 3. Cianosis o rubicundez exagerada de la facies. 4. Si la obstruccin es lenta el cuadro al comienzo es menos llamativo.
Exmenes complementarios:

1. Laringoscopia. 2. Broncoscopia.
Complicaciones:

1. Enfisema. 2. Atelectasia.
Tratamiento:

1. Extraccin del cuerpo extrao o tapn mucoso. 2. Traqueostoma, si el cuerpo extrao se encuentra en la regin gltica o supragltica.
Atencin de enfermera a pacientes con obstruccin bronquial

1. Preparacin psicolgica del paciente y familiares para facilitar la extraccin del cuerpo extrao o tapn mucoso. 2. En caso de tener hecha una traqueostoma, los cuidados con esta son: a) Revisar vendaje de la traqueostoma para humedecer o drenar: el vendaje se cambia en la medida necesaria para mantener limpia y seca la piel. No debe permitirse que sobre esta permanezcan apsitos hmedos o sucios. b) Lavarse las manos, para reducir las bacterias. c) Explicar el procedimiento al paciente, ya que est ansioso y requiere apoyo constante.
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d) Usar guantes limpios, eliminar los apsitos sucios y desecharlos. e) Preparar aditamentos estriles, y tenerlos disponibles para que el procedimiento sea eficaz. f) Ponerse guantes estriles, para reducir la transmisin de la flora superficial en vas respiratorias. g) Limpiar la herida y la lmina del tubo de traqueostoma con aplicadores estriles humedecidos con solucin Dakin, para aflojar las secreciones duras, despus enjuagar con solucin salina. h) Utilizar un ungento bacteriosttico en el borde de la incisin de la traqueostoma, si est indicado, lo que proporciona proteccin tpica. i) Si estn sucias las cintas anteriores, colocar cintas limpias en la posicin adecuada para asegurar la cnula de la traqueostoma. Insertar un extremo de la cinta a travs del lado abierto de la cnula externa. Asegurarla alrededor del cuello del paciente y enroscarla en la abertura opuesta de la cnula externa. Unir los dos extremos alrededor de manera que se encuentren en un lado del cuello, asegurarlo con un nudo, esto proporciona un grosor doble de la cinta alrededor del cuello; pues con la tos o el movimiento se puede desinsertar y producir estrs respiratorio. j) Eliminar y desechar las cintas antiguas. k) Colocar el apsito estril en la traqueostoma y fijarlo. l) Recoger el material. m)Lavarse las manos. n) Realizar observaciones de enfermera.
Bronquiectasia

Es la dilatacin y obstruccin crnica de bronquios y bronquiolos con destruccin concomitante de las fibras musculares, lisas y elsticas. Las infecciones lesionan la pared bronquial, hacen que pierda su estructura de sostn y produzca esputo espeso que al final la obstruye. Las paredes pueden quedar distendidas por la tos intensa. La infeccin se extiende a los tejidos peribronquiales, de modo que en la bronquiectasia sacciforme cada tubo dilatado equivale a un absceso pulmonar, cuyo exudado drena libremente por el bronquio, todo esto provoca el colapso de los alvolos distales a la obstruccin.
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Captulo 4

Examen fsico:

Variar de acuerdo con la localizacin de la bronquiectasia, el tipo (sacciforme-tubular), el grado de infeccin del bronquio o del parnquima circundante y su grado de replecin por las secreciones.
Causas:

1. Infecciones pulmonares. 2. Obstruccin bronquial. 3. Aspiracin de cuerpos extraos, vmito, u otro proveniente de las vas respiratorias superiores. 4. Presin extrnseca por tumores.
Cuadro clnico:

1. Tos crnica y produccin de esputo purulento. 2. Hemoptisis. 3. Hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor).
Tratamiento:

1. Prevenir y controlar la infeccin. 2. Antibiticos segn resultados de esputo. 3. Drenaje postural (Fig. 4.3). 4. Broncodilatadores. 5. Aerosolterapia. 6. Administrar abundantes lquidos. 7. No fumar, ya que el tabaquismo disminuye el drenaje bronquial al paralizar la accin de los cilios, aumentando las secreciones bronquiales e inflama la mucosa, lo que culmina en hiperplasia de las glndulas mucosas. 8. La intervencin quirrgica se utiliza en raras ocasiones como tratamiento en pacientes que expectoran grandes volmenes de flemas y sufren crisis repetidas de neumona y hemoptisis. Con la ciruga se intenta conservar el tejido pulmonar sano y evitar complicaciones infecciosas. Se puede eliminar un segmento de un lbulo (segmentoma) un lbulo (lobectoma) o todo el pulmn (neumonectoma) as como una subdivisin anatmica de un lbulo del pulmn (reseccin segmentaria); este ltimo tiene como
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ventaja que solo se elimina el tejido enfermo y se conserva gran parte del parnquima sano. En el preoperatorio el objetivo fundamental es que el rbol traqueobronquial est lo ms seco posible para evitar complicaciones, como son: atelectasia, neumona, fstula broncopleural y empiema. Esto se logra con drenaje o aspiracin directa y un ciclo de antibacteriano. El posoperatorio es el mismo de cualquier paciente sometido a ciruga torcica.
Complicaciones:

1. Atelectasia. 2. Insuficiencia respiratoria.

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Captulo 4

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Fig. 4.3. Drenaje postural. Tomado de: Enfermera mdico-quirrgica, tomo I ; Brunner Suddarth, 1998.

Exmenes complementarios:

1. Broncografa. 2. Broncoscopia. 3. Tomografa axial computarizada. 4. Rayos X.

Sndromes pulmonares
1. Tuberculosis pulmonar. 2. Neumona y bronconeumona: Sndromes de condensacin inflamatoria. 3. Cncer de pulmn: Sndrome de condensacin tumoral. 4. Enfisema pulmonar: Sndrome enfisematoso. 5. Atelectasia: Sndrome de condensacin atelectsica. 6. Insuficiencia respiratoria. 7. Pleuritis o derrame pleural: Sndromes pleurales. 8. Hemotrax. 9. Neumotrax : Sndrome de interposicin gaseosa.
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Captulo 4

Tuberculosis pulmonar

Es una enfermedad infecciosa que afecta, principalmente, al parnquima del pulmn. Tambin puede ser transmitida a otras partes del cuerpo: meninges, riones, huesos y nodos linfticos. Las bacterias se transmiten por vas respiratorias a los alvolos en una persona susceptible, donde se depositan y empiezan a multiplicarse. Los bacilos tambin son transportados por medio del sistema linftico y el torrente sanguneo a otras partes del cuerpo (riones, huesos, corteza cerebral) y otras reas de los pulmones (lbulos superiores). El sistema inmunolgico del cuerpo responde iniciando una reaccin inflamatoria. Los fagocitos (neutrfilos y macrfagos) absorben gran parte de las bacterias; los linfocitos especficos de la tuberculosis destruyen bacilos y tejido normal. Esta reaccin de los tejidos da como resultado la acumulacin de exudado en los alvolos y provoca bronconeumona. La infeccin inicial generalmente se presenta de 2 a 10 semanas despus de la exposicin. Las nuevas masas de tejido, llamadas granulomas, que son racimos de bacilos vivos y muertos, son rodeadas por macrfagos que constituyen una pared protectora. Los granulomas se transforman en una masa de tejido fibroso. La porcin central de la masa fibrosa se conoce como tubrculo de Ghon. El material (bacterias y macrfagos) se vuelve necrtico y forma una masa caseosa; se calcifica y forma una cicatriz colagenosa. La bacteria se adormece y la enfermedad no avanza hacia la fase activa. Despus de la exposicin y la infeccin inicial, la persona puede desarrollar la enfermedad activa si la respuesta del sistema inmunolgico es inadecuada, o por la reinfeccin y activacin de las bacterias adormecidas. En este caso, el tubrculo de Ghon se ulcera y libera el material caseoso en los bronquios. La bacteria se vuelve transmisible por el aire y ocurre una mayor diseminacin de la enfermedad. El tubrculo ulcerado sana y forma tejido de cicatrizacin. El pulmn infectado sigue inflamndose, dando como resultado otra bronconeumona, formacin de ms tuberculosis, etc. A menos que pueda detenerse, el proceso se difunde lentamente hacia abajo, al hilio de los pulmones, y despus se extiende a los lbulos adyacentes. El proceso puede ser prolongado; se caracteriza por remisiones largas cuando se detiene la enfermedad seguidas de periodos de renovada actividad. Aproximadamente 10 % de las personas inicialmente infectadas desarrollan la enfermedad activa.
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Causas:

Se produce por bacterias del gnero Mycobacterium, especficamente el Mycobacterium tuberculosis, que es un bastoncillo aerbico acidorresistente, el cual se desarrolla lentamente y es sensible al calor y la luz ultravioleta. Factores de riesgo: 1. Distribucin geogrfica: Es una enfermedad de distribucin mundial; la morbilidad y mortalidad son menores en pases desarrollados. Cuba se encuentra en este grupo. 2. Edad: Puede presentarse a cualquier edad. En Cuba, la mayor incidencia es, fundamentalmente, en el anciano. 3. Sexo: Las diferencias no parecen ser importantes, pero hay un predominio masculino en la incidencia. 4. Raza: Las diferencias estn condicionadas por el entorno socioeconmico y nutritivo de los grupos de poblacin.
Cuadro clnico:

La tuberculosis clnica es insidiosa. La mayora de los pacientes presentan: febrcula vespertina, fatiga, anorexia, prdida de peso, sudoraciones nocturnas, dolor en el trax, disfona y tos persistente, en un principio esta puede ser no productiva, pero avanzar hacia el esputo mucopurulento, con hemoptisis. Si un individuo presenta tos y expectoracin de menos de 14 das de evolucin, pero con el enfoque clnico, epidemiolgico y social se sospecha la enfermedad, no debe vacilarse en investigarla. Estn descritas 6 formas clnicas de presentacin: 1. Insidiosa: Prdida de peso, astenia, anorexia, fatiga y sntomas generales. 2. Catarral: Tos, expectoracin, resfriados a repeticin o prolongados. 3. Aguda respiratoria: Comienzo brusco, fiebre, tos hmeda y malestar general, que aparenta gripe o neumona. 4. Hemoptica: Con hemoptisis. 5. Pleural: Inflamacin y dolor pleural, con derrame o sin este. 6. Combinada: Presencia de 2 o ms de las formas mencionadas.
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Vas de transmisin:

1. Respiratoria: El hombre enfermo lanza al medio ambiente el Mycobacterium tuberculosis, con las secreciones respiratorias al hablar, toser, estornudar, rer o cantar. Al ser expulsadas, las gotas infecciosas sufren un proceso de evaporacin y algunas quedan constituidas solamente por un ncleo pequesimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por periodos prolongados. Cuando estas son de pequeo tamao quedan suspendidas en el aire, se secan y alcanzan con facilidad el alvolo pulmonar. Las gotas de Flugge no son importantes en la transmisin, pues son de mayor tamao y caen rpidamente al suelo o quedan retenidas en el sistema mucociliar de la persona receptora y son expulsadas al exterior mediante los golpes de tos. Otro vehculo importante es el polvo, donde se mantiene fcilmente el bacilo, pero la transmisin por esta va, mediante fmites contaminados, es rara. 2. Digestiva: Con la disminucin de la tuberculosis bovina y el aumento en el consumo de leche pasteurizada, el papel de la leche procedente de vacas enfermas o contaminadas durante la manipulacin es insignificante; adems, la vulnerabilidad del bacilo al calor y las dificultades para soportar la acidez gstrica y penetrar las barreras digestivas hacen que la infeccin por esta va sea excepcional. 3. Otras vas: De forma ocasional y excepcionalmente puede producirse el contagio a travs de la piel o mucosas cuando se ponen en contacto con material contaminado. Control del foco Es una de las tareas importantes que se realiza para identificar casos nuevos y/o la fuente de infeccin para interrumpir la transmisin. La confeccin de la historia clnica epidemiolgica a todos los contactos se realizar en las primeras 48 h del diagnstico. La realizacin de la prueba de Mantoux a todos los contactos es una de las acciones importantes que se debe hacer. Prueba de Mantoux: La conducta que se ha de seguir con los pacientes positivos a la prueba de Mantoux es:
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1. Interrogatorio, examen fsico y estudios complementarios para descartar la enfermedad. 2. Si se diagnostica tuberculosis, se notifica y se inicia tratamiento. 3. Descartado el diagnstico, se debe administrar quimioprofilaxis secundaria estrictamente controlada por el personal de salud, durante 6 meses. Si el paciente es positivo al virus de inmunodeficiencia humana, o tiene una tuberculosis residual, la indicacin se extender al ao. La conducta a seguir con los pacientes negativos a la prueba de Mantoux es: 1. Interrogatorio, examen fsico y estudios complementarios para descartar la enfermedad y el virus de inmunodeficiencia humana. 2. Si se diagnostica tuberculosis y/o virus de inmunodeficiencia humana, se notifica y se inicia tratamiento. 3. Administrar quimioprofilaxis primaria durante 6 meses, descartado el diagnstico de tuberculosis y si el paciente es un contacto estrecho de un caso con baciloscopia positiva; si el paciente es seropositivo al virus de inmunodeficiencia humana, esta indicacin se extiende a 1 ao. 4. Realizar la prueba de Mantoux, a los 6 meses, a todos los pacientes tuberculinos-negativos, en instituciones cerradas; en caso de ser convertor, se descarta la tuberculosis y el virus de inmunodeficiencia humana, y se administrar, quimioprofilaxis secundaria por 6 meses. Cadena epidemiolgica: 1. Reservorio: Hombre enfermo. 2. Agente causal: Mycobacterium tuberculosis. 3. Puerta de entrada: Fosas nasales y/o boca. 4. Va de transmisin: Respiratoria. 5. Puerta de salida: Secreciones respiratorias. 6. Husped o susceptible: Hombre sano o con proceso respiratorio activo.

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Captulo 4

Tratamiento mdico:

Metas: 1. Lograr negativizar el cultivo de esputo, lo ms rpido posible. 2. Asegurar la cura completa, lo ms rpido posible y evitar las recadas. 3. Prevenir la aparicin de resistencia a los medicamentos. Objetivos: 1. Garantizar el tratamiento ms seguro y efectivo, en el menor tiempo. 2. Usar mltiples medicamentos a los que el Mycobacterium tuberculosis es sensible. Nunca se aade un medicamento solo a un esquema que no est siendo efectivo. 3. Asegurar adherencia al tratamiento, en lo posible bajo supervisin directa. Los medicamentos considerados de primera lnea son: Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Etambutol

Los medicamentos considerados de segunda lnea son: Quinolonas Cicloserina Kanamicina Etionamida Tiacetazona Amicacina

Existen varios esquemas teraputicos para el tratamiento de esta enfermedad, pero los basados en una poliquimioterapia son los ms efectivos y disminuyen la duracin del tratamiento. 1. Esquema de 4 medicamentos: Se recomienda como terapia inicial y especialmente cuando se sospecha resistencia son acortados, 6 meses, y supervisados por observacin directa del tratamiento. Los medicamentos ms usados son los de primera lnea. 2. Esquema de 3 medicamentos: Se recomienda cuando es baja la probabilidad de resistencia, y se espera resultados similares al de
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4 medicamentos. Los medicamentos ms usados son: isoniacida, rifampicina y pirazinamida en la etapa bactericida, y solo isoniacida y rifampicina en la etapa de continuacin. 3. Esquema de 2 medicamentos: Se recomienda en regiones de baja prevalencia de resistencia a los medicamentos antituberculosos. Los medicamentos ms usados son: isoniacida y rifampicina; pero se aumenta el tiempo de tratamiento de 8 a 9 meses.
Esquema de tratamiento en Cuba

Primera fase: Cantidad de dosis: 60 dosis. Frecuencia del tratamiento: Diaria. Cantidad de frmacos: 4. Frmacos Isoniacida: Rifampicina: Pirazinamida: Estreptomicina: Segunda fase: Cantidad de dosis: 40 dosis. Frecuencia del tratamiento: 2 veces por semana. Cantidad de drogas: 2. Frmacos Isoniacida: Rifampicina: Dosis diaria (mg/kg) 15 10 Dosis mxima 750 mg 600 mg Dosis diaria (mg/kg) 5 10 15 a 30 15 a 25 Dosis mxima 300 mg 600 mg 1,5 a 2 g 0,5 g en menores de 50 aos

Consideraciones gerontolgicas:

La tuberculosis en el anciano presenta manifestaciones atpicas, tales como comportamiento extrao y estados de alteracin mental, los bacilos tuberculosis pueden sobrevivir ms de 50 aos en estado latente. El tratamiento es semejante al del adulto; solo en la primera fase se disminuye la dosis de la estreptomicina a 0,5 g.
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Complicaciones:

1. Desnutricin. 2. Efectos colaterales de la terapia con medicamentos: Hepatitis, cambios neurolgicos (sordera o neuritis), irritacin de la piel, trastornos gastrointestinales, etc. 3. Resistencia a mltiples sustancias. 4. Propagacin de la infeccin a otras partes del cuerpo fuera del pulmn (tuberculosis miliar).
Exmenes complementarios:

1. Rayos X de trax. 2. Frotis de bacilos acidorresistentes. 3. Cultivo de esputos. 4. Prueba de tuberculina: La prueba de Mantoux, es una prueba cutnea para determinar si un sujeto est infectado con bacilos de tuberculosis. El extracto de bacilos tuberculosos se inyecta en una capa intradrmica de la parte interna del antebrazo, a unos 15 cm del codo. Se registra sitio, nombre del antgeno, potencia, nmero del lote, fecha y hora de la prueba. Esta prueba se interpreta de 48 a 72 h despus de la inyeccin. 5. Baciloscopia: Examen directo del esputo, espontneo o inducido, o de las secreciones broncopulmonares, se considera obligado e insustituible. 6. Cultivo: Demora de 3 a 6 semanas para ser informado; pero nos da el diagnstico en ms del 80 % de las veces. 7. Cultivo del jugo gstrico en nios y ancianos que no tosen. 8. Broncoscopia. 9. Biopsia bronquial y broncoalveolar para histologa y cultivo.
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Objetivos:

1. Mantener el libre trnsito de aire por las vas respiratorias. 2. Conocer el tratamiento teraputico. 3. Conocer la enfermedad. 4. Cumplir con el rgimen de medicacin. 5. Incrementar la tolerancia a la actividad. 6. Evitar complicaciones.
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Intervenciones de enfermera

1. Mantener el libre trnsito de aire por las vas respiratorias: Las secreciones abundantes pueden bloquear las vas respiratorias de muchos pacientes con tuberculosis e interferir con el intercambio adecuado de gases. El consumo intenso de lquidos proporciona hidratacin sistmica y favorece la expectoracin. Se ensea al paciente la posicin ms adecuada para facilitar el drenaje. 2. Fomentar el cumplimiento del tratamiento: El rgimen de sustancias mltiples que debe seguir el paciente puede ser bastante complicado. Es importante conocer los medicamentos, el horario de administracin y los efectos colaterales: hepatitis, cambios neurolgicos (sordera, neuritis), e irritacin de la piel. El paciente debe entender que la tuberculosis, es una enfermedad contagiosa y que tomar los medicamentos es la manera ms efectiva de prevenir el contagio. La principal razn del fracaso de los tratamientos es que el paciente no toma con regularidad sus medicamentos durante el plazo prescrito. Al paciente se le ensean medidas de higiene que debe adoptar, como el cuidado de la cavidad oral, cubrirse boca y nariz al toser o estornudar, deshacerse de los pauelos desechables y lavarse bien las manos. 3. Fomentar la actividad y la alimentacin adecuada: Los pacientes afectados de tuberculosis, con frecuencia se debilitan por una enfermedad crnica prolongada y un rgimen alimentario deficiente. Se propone un programa de actividades progresivas enfocadas a incrementar la tolerancia a la actividad y el fortalecimiento de los msculos. Anorexia, prdida de peso y desnutricin son comunes entre los pacientes tuberculosos. El apetito del paciente podra alterarse debido a la fatiga derivada de la tos excesiva, la produccin del esputo, el dolor en el trax o un estado de debilidad generalizado. Se necesita un programa de alimentacin que permita la ingestin frecuente de porciones pequeas de alimentos. 4. Ensear al enfermo y cuidados en el hogar: El enfermero desempea una funcin importante en la atencin del paciente afectado de tuberculosis y su familia, incluyendo la evaluacin de la capacidad del paciente para continuar con la terapia en casa. El personal de enfermera valora al paciente en cuanto a las reacciones adversas de los medicamentos y participa en la inspeccin de su ambiente familiar y laboral para identificar a las personas que hayan estado en contacto con el paciente durante la etapa infec183

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Captulo 4

ciosa; adems, educar a familiares y otras personas que se relacionen con el paciente sobre la prevencin del contagio.
Enfoque integral en la atencin primaria de salud (APS)

Est dirigido a detectar y modificar: hacinamiento, escasez de recursos econmicos, ancianidad, abandono familiar y social, deficiencias nutricionales, alcoholismo, bronquitis crnica, convivencia con enfermos antecedentes personales o familiares de tuberculosis, diabetes mellitus, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, linfomas y el oficio de minero (neumoconiosis).
Neumona y bronconeumona

Se definen como inflamacin del parnquima pulmonar, pero en la bronconeumona el proceso es difuso, se aade un componente bronquial y se extiende al parnquima pulmonar vecino. El trmino bronconeumona denota que el proceso neumnico se distribuye en reas irregulares despus de haber nacido en una o ms zonas localizadas dentro de los bronquios y que se extiende al parnquima pulmonar vecino (Fig. 4. 4).

Fig. 4.4. Neumona y bronconeumona. Tomado de: Enfermera mdico-quirrgica, tomo I ; Brunner Suddarth, 1998.

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Fisiopatologa:

En estos procesos los alvolos se llenan de un material exudativo a base de fibrina, leucocitos y hemates, como resultado de la inflamacin pulmonar. El proceso puede limitarse a un lbulo (neumona) o ser difuso como ocurre con la bronconeumona.
Examen fsico:

Vara de acuerdo con la extensin y profundidad en que se encuentre el foco neumnico. Si est alejado de la superficie pulmonar el examen fsico puede ser normal. Si es de poca extensin, puede encontrarse discreto aumento de las vibraciones vocales, ligera submatidez y estertores hmedos. Si la condensacin es extensa, se detecta en: Inspeccin: Disminucin o retardo de la respiracin en el lado afectado. Palpacin: Aumento de las vibraciones vocales. Percusin: Matidez. Auscultacin: Ausencia de murmullo vesicular, estertores crepitantes y subcrepitantes.
Causas:

1. Bacterianas: estreptoccica, estafiloccica, neumococos ms frecuentes, Klebsiella, Pseudomonas, etc. 2. Atpicas: Micoplasmas, viral, Pneumocystis carini, mictica, Clamidia, etc. 3. Posradioterapia: Aparece 6 semanas posteriores a la radioterapia para cncer de mama o pulmn. 4. Por ingestin de productos qumicos: Por ingestin de keroseno, salfumn, etc. 5. Por inhalacin de gases irritantes: Cloro, salfumn, etc. 6. Por aspiracin: Polvos, cuerpos extraos, lquido amnitico, etc.
Prevencin y factores de riesgo:

1. Cualquier trastorno que produzca moco u obstruccin bronquial e impida el drenaje normal de los pulmones, vuelve al paciente ms susceptible a la neumona. Medida: Fomentar la tos y la expectoracin de secreciones.
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2. Los pacientes inmunosuprimidos y los que presentan un conteo de neutrfilos bajo son los que corren mayores riesgos. Medida: Iniciar precauciones especiales para prevenir infeccin. 3. Los fumadores estn en riesgo porque el humo altera la actividad mucociliar y los macrfagos. Medida: Alentar al paciente a que deje de fumar. 4. Toda persona que permanezca en cama durante largo tiempo con inmovilidad relativa y respire superficialmente, es muy vulnerable. Medida: Cambiar al paciente de posicin con frecuencia. 5. Paciente con depresin del reflejo tusgeno (por frmacos o debilidad) que haya aspirado en sus pulmones cuerpos extraos durante un periodo de inconsciencia (anestesia, lesin craneoenceflica) o que tenga mecanismos anormales de deglucin est propenso a desarrollar bronconeumona. Medidas: Succiones traqueobronquiales, cambios de posicin frecuente, fisioterapia respiratoria y administracin sensata de los medicamentos que incrementan los riesgos de aspiracin. 6. Toda persona hospitalizada con un rgimen de ayuno absoluto o que reciba antibiticos tiene una mayor colonizacin farngea de microorganismos y tambin est expuesto a mayor riesgo. En pacientes muy graves, es probable que la bucofarngea est colonizada por bacterias gramnegativas. Medida: Alentar la frecuencia de la higiene bucal. 7. Los alcohlicos son susceptibles a neumona pues el alcohol suprime los reflejos corporales, la movilizacin de leucocitos (diapdesis) y el movimiento ciliar de trquea y bronquios. Medida: Alentar al paciente a que reduzca la ingestin de alcohol. 8. Las personas que ingieren sedantes u opioides podran presentar depresin respiratoria que predispone al depsito de secreciones y al desarrollo subsecuente de neumona. Medida: Observar ritmo y profundidad de la respiracin antes de administrar alguno de estos medicamentos. 9. Los ancianos son especialmente vulnerables a la neumona, debido a depresin de los reflejos tusgenos y glticos. Medida: Movilizacin frecuente, tos eficaz y ejercicios respiratorios. 10. Toda persona en quien se utilice equipo de neumoterapia puede presentar neumona, si no ha sido limpiado en forma apropiada. Medida: Asegurarse que el equipo se limpie en forma adecuada.
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Neumona bacteriana

Cuadro clnico:

1. Escalofro y fiebre elevada de 39 a 40 C. 2. Dolor en punta de costado, que se agrava con tos y respiracin. 3. Taquipnea (25 a 45 respiraciones/min). 4. Ruidos respiratorios. 5. Aleteo nasal y uso de los msculos accesorios de la respiracin. 6. Tos productiva. 7. Expectoracin mucosa, purulenta, sanguinolenta, segn microorganismo productor.
Exmenes complementarios:

1. Anlisis de sangre: Leucograma: leucocitosis. Eritrosedimentacin: Acelerada. 2. Rayos X de trax: Zonas de condensacin parenquimatosa. 3. Esputo: Microorganismo productor.
Complicaciones:

1. Hipotensin arterial. 2. Shock. 3. Insuficiencia respiratoria. 4. Atelectasia. 5. Derrame pleural. 6. Delirio. 7. Superinfeccin.
Tratamiento mdico:

1. Antibioticoterapia segn microorganismo productor, penicilina, eritromicina, cefalosporina, bactrin y doxcicilina. 2. Inhalaciones clidas y hmedas para aliviar la irritacin de los bronquios. 3. Reposo. 4. Oxgeno suplementario: Se realiza gasometra para saber la necesidad de O2. 5. Medidas antitrmicas. 6. Aerosolterapia.
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1. Mejorar el libre trnsito de aire por las vas respiratorias. Las secreciones retenidas impiden el intercambio de gases y pueden ocasionar que la enfermedad se resuelva con lentitud. a) Instar al paciente a ingerir lquidos para diluir y aflojar las secreciones pulmonares y reponer prdidas de lquidos por fiebre y disnea. b) Instar al paciente a toser en forma adecuada. c) Fisioterapia respiratoria para aflojar y movilizar las secreciones. Utilizar drenaje postural. d) Administrar oxgeno segn indicacin mdica y valorando gasometra. e) Aerosolterapia. 2. Fomentar el reposo y la conservacin de energa para evitar el ejercicio excesivo y la posible exacerbacin de los sntomas: a) Colocar al paciente en posicin semisentada, con el objetivo de que el diafragma descienda, ocurra una mayor expansin pulmonar, mejorando de esta forma su la respiracin. b) Cambiar al paciente de posicin frecuentemente para activar la circulacin sangunea. c) Orientar a que no realice esfuerzos fsicos excesivos y modere su actividad. 3. Alentar al ingreso adecuado de lquidos. La disnea y la fiebre pueden producir deshidratacin en el paciente, pues se incrementa la prdida insensible de agua fundamentalmente durante la espiracin. En oportunidades el paciente no siente hambre y solo ingiere lquidos que son provechosos para la reposicin volumtrica. La nutricin puede administrarse por va i.v. 4. Aliviar dolor y tos. 5. Medir signos vitales. 6. Dieta hiperproteca segn estado del paciente. 7. Observar signos y sntomas para valorar estado del paciente, si hay complicaciones. 8. Realizar examen fsico del sistema para valorar la expansin pulmonar y comparar ambos campos pulmonares, auscultando y percutiendo, en busca de sintomatologa que alerte mejora o no. 9. Educacin para la salud sobre la base de los factores de riesgo.
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Enfisema pulmonar

Es un trastorno que se define por sus caractersticas no uniformes de distensin permanente anormal de los espacios areos, distal a los bronquiolos terminales, con destruccin de las paredes alveolares. Hay cambios morfolgicos e irreversibles (Fig. 4.5).
Fisiopatologa:

Los alvolos rompen sus paredes, se funden unos con otros formando bulas de paredes finas con prdida del tejido elstico y contenido areo atrapado.
Examen fsico:

1. Inspeccin: Trax en tonel. 2. Palpacin: Movimientos expansivos disminuidos; el paciente utiliza mucho los msculos del abdomen para la respiracin. Las vibraciones vocales estn disminuidas. 3. Percusin: Hipersonoridad pulmonar, reduccin de la matidez cardiaca y descenso de las bases pulmonares. 4. Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido con espiracin prolongada; pueden aparecer estertores sibilantes y hasta de tipo hmedo cuando se asocia un cuadro clnico infeccioso.
Clasificacin:

1. Panlobulillar (panacinar): Hay destruccin de bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alvolos. Agrandamiento mayor o menor de todos los espacios areos del lobulillo con pequeas enfermedades inflamatorias, trax hiperinflado. Disnea con el ejercicio. Prdida de peso. Color rosado de piel (signo de buena oxigenacin hasta que la enfermedad llegue a su fase final). 2. Centrilobulillar (centriacinar): Cambios patolgicos en el centro del lobulillo secundario y no en la periferia. Alteracin ventilacin/ riesgo; apareciendo: hipoxia, hipercapnia y policitemia. Esto conduce a: cianosis, edema perifrico e insuficiencia respiratoria y color azul de la piel. Se le administra diurticos contra edema. Es frecuente que existan los 2 tipos de enfisema en el mismo paciente.
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Fig. 4. 5. Enfisema pulmonar. Tomado de: Enfermera mdico-quirrgica, tomo I; Brunner Suddarth, 1998.

Causas:

1. Tabaquismo. 2. Bronquitis crnica. 3. Predisposicin familiar al trastorno relacionado con la anormalidad de una protena plasmtica, deficiencia de alfa antitripsina que es un inhibidor enzimtico; sin esta, algunas enzimas destruyen el tejido pulmonar, siendo sensibles a influencias ambientales (humo del tabaco, contaminacin atmosfrica, agentes infecciosos, alergenos, etc.).
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Cuadro clnico:

1. Disnea: Insidiosa al inicio y al menor esfuerzo, despus inspiracin difcil espiracin prolongada con jadeo. 2. Tos. 3. Expectoracin. 4. Trax en tonel: Provocado por el aire atrapado, la desaparicin del msculo y la respiracin con labios fruncidos: es frecuente la respiracin torcica anormal e ineficaz y el uso de los msculos accesorios (esternocleidomastoideo). 5. Al examen fsico: Hiperresonancia, frmito bajo, disminucin de sonidos de la respiracin, crepitacin, ronquidos y expiracin prolongada. 6. Anorexia, disminucin del peso, debilidad. 7. Las venas del cuello se distienden durante la respiracin. 8. Gasometra, hipoxemia e hipercapnia.
Exmenes complementarios:

1. Rayos X: Radiotransparencia pulmonar, hay hiperinflacin, diafragma descendido y aplanado, costillas horizontales y espacio intercostal ensanchado. El corazn est normal. 2. Fluoroscopia: Se observa poco movimiento diafragmtico. 3. Gasometra: Hipoxemia e hipercapnia. 4. Espirometra: Reduccin del volumen espiratorio. 5. Hemoglobina y hematocrito: Normal al inicio, aumento posteriormente. 6. Esputo: Segn microorganismo productor. 7. Prueba funcional respiratoria: Incremento en la capacidad pulmonar total y volumen residual, y capacidad vital reducida.
Complicaciones:

1. Enfisema mediastnico. 2. Neumotrax. 3. Enfisema intersticial. 4. Neumona. 5. Absceso pulmonar.


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Tratamiento mdico:

1. Broncodilatadores: Con el objetivo de dilatar las vas respiratorias, ya que combaten el edema de la mucosa y el espasmo muscular de los bronquios y aminoran la obstruccin de tales vas, con lo que se mejora el intercambio gaseoso. Ejemplo: agonistas adrenrgicos-beta (metaproterinol e isoproterenol) y las metilxantinas teofilina o aminofilina) producen dilatacin bronquial. Estos medicamentos producen reacciones adversas: taquicardia, disritmias, excitacin del sistema nervioso central, adems las metilxantinas producen trastornos gastrointestinales nauseas y vmitos. 2. Aerosolterapia: Con broncodilatadores y mucolticos diluidos en solucin salina. Con esto se alivia el broncoespasmo, disminuye el edema de la mucosa, se diluyen las secreciones bronquiales, facilitando el aclaramiento de las secreciones, disminuye la inflamacin y se mejore la funcin ventilatoria. 3. Tratamiento de la infeccin: Con antimicrobianos (tetraciclina, ampicilina, amoxicilina o bactriun). 4. Corticosteroides: Se usan si los broncodilatadores no tienen xito y con medidas de higiene bronquial, ejemplo: prednisona, puede producir trastornos gastrointestinales. 5. Oxgeno: Segn indicacin mdica, casi siempre dosis bajas.
Atencin de enfermera a pacientes con enfisema pulmonar

1. Cumplimiento del tratamiento mdico: Broncodilatadores, aerosolterapia, antimicrobianos, corticosteroides, etc., segn la va, dosis y frecuencia. 2. Observar reacciones adversas. 3. Administrar expectorantes. 4. Administrar oxgeno segn indicacin mdica. 5. Reposo en cama en posicin semisentada. 6. Dieta rica en protenas, vitaminas, minerales y caloras. 7. Ensear al paciente ejercicios respiratorios: insuflar un globo, inspiraciones profundas exhalando todo el aire, emplear de forma eficaz el diafragma, etc. 8. Educacin para la salud: No fumar, no contacto con sustancias irritantes, higiene ambiental, etc.
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Atelectasia

Es el colapso de alvolos, lobulillos u otras unidades pulmonares ms grandes.


Fisiopatologa:

En este caso los alvolos se pliegan sobre s con desaparicin del contenido gaseoso por procesos que obstruyen las vas areas interfiriendo la entrada de aire y permitiendo con ello que el contenido alveolar pase a la sangre.
Examen fsico:

1. Inspeccin: Disminucin de la expansin respiratoria. En la atelectasia masiva puede haber retraccin del hemitrax, tiraje y reduccin de los espacios intercostales. 2. Palpacin: Disminucin de la expansin respiratoria. Las vibraciones vocales estn disminuidas o abolidas. 3. Percusin: Matidez; en las atelectasias de gran extensin puede apreciarse la desviacin de la matidez del mediastino hacia el lado afectado. 4. Auscultacin: Murmullo vesicular abolido con silencio respiratorio, no auscultacin de la voz.
Cuadro clnico:

Vara de acuerdo con la extensin del proceso. Si afecta un bronquio tronco, la atelectasia es masiva; si es un bronquio mediano, la atelectasia es parcial o lobar; y si el bronquio es pequeo la atelectasia es segmentaria. 1. Disnea intensa. 2. Cianosis. 3. Postracin. 4. Dolor pleural. 5. Taquicardia y fiebre. 6. Paciente muy ansioso con grandes dificultades para respirar, por lo que se sienta erguido en la cama. 7. La pared torcica del lado afectado se mueve poco, mientras que la otra mitad tiene un movimiento excesivo.
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Tratamiento:

1. Si la atelectasia es por derrame pleural o neumotrax a presin, el lquido o aire se extrae por puncin. 2. Si es por obstruccin bronquial debido a moco, cuerpo extrao y tumor, esta se elimina. 3. Cuando fracasan las medidas anteriores, se realiza broncografa o broncoscopia. 4. Si es por un tumor, este se extirpa quirrgicamente. 5. Para aliviar la obstruccin bronquial: Aspiracin de secreciones, uso de aerosolterapia, fomentar tos teraputica, drenaje postural, percusin torcica y cambios frecuentes de posicin.
Exmenes complementarios:

1. Rayos X de trax: Se observa radioopacidad o transparencias segn el bronquio afectado, ejemplo: atelectasia parcial o lobar, el bronquio afectado es el mediano y se observa radioopacidad del lbulo afectado y aumento de transparencia en los lbulos restantes. Si es atelectasia masiva, se observa radioopacidad total y homognea. 2. Broncografa: Demuestra el nivel de la obstruccin y la falta de lleno bronquial en la zona comprometida.
Complicaciones:

1. Neumona. 2. Absceso pulmonar.


Atencin de enfermera en pacientes con atelectasia

1. Posicin sentado o semisentado del paciente sobre el lado sano si tiene atelectasia unilateral, para mejorar la expansin pulmonar y a su vez la respiracin ya que estos pacientes presentan disnea. 2. Medir signos vitales (fiebre, disnea, taquicardia). 3. Administrar broncodilatadores, expectorantes, antibiticos segn indicacin mdica, va, dosis y frecuencia. 4. Aspirar secreciones, instar al paciente a toser, realizando inspiracin profunda voluntaria. 5. Administrar aerosolterapia.
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6. Realizar drenaje postural y percusin torcica. 7. Cambiar al paciente de posicin con frecuencia.
Cncer del pulmn

La importancia del cncer de pulmn ha aumentado notablemente en las ltimas dcadas, el uso cada vez ms extendido de mejores tcnicas diagnsticas permite descubrir muchos casos de cncer pulmonar que hace aos habran pasado inadvertidos. Es, por tanto, indispensable actualizar la atencin de enfermera en las diferentes pruebas diagnsticas para contribuir al diagnstico temprano y certero del cncer de pulmn y as participar en su tratamiento mdico y quirrgico. El cncer del pulmn es la neoplasia maligna del pulmn.
Fisiopatologa:

La inhalacin crnica de cualquier sustancia cancergena origina una transformacin del epitelio normal, columnar alto y ordenado, a un epitelio escamoso metaplsico desordenado, diferente tambin de la metaplasia escamosa ordenada del tracto traqueobronquial del enfermo respiratorio crnico con tuberculosis, bronquiectasia o enfisema pulmonar.
Examen fsico:

El exmen vara segn naturaleza, localizacin, volumen, grado de invasin y metstasis del tumor. Pueden aparecer deformidades de la pared torcica, disnea, estertores, signos de interposicin areas o acuosas y atelectasia; adems, hepatomegalia por metstasis.
Clasificacin:

1. Desde el punto de vista anatomopatolgico: a) Carcinoma epidermoide (clulas escamosas). b) Carcinoma de clulas pequeas (o en avena). c) Carcinoma de clulas grandes (o indiferenciadas). d) Adenocarcinoma. e) Carcinoma adenoescamoso (mixto). f) Carcinoma de clulas bronquiales.
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El carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma tienen un pronstico ms favorable. 2. Por estadios: a) Categora T: Significa tumor primario: Se divide en: TA, T0, TIS, T1, T2, T3 y T4 segn caractersticas del tumor. b) Categora N: Significa afectacin en ganglios linfticos regionales. Se divide en: NX, N0, N1, N2 y N3, segn caractersticas de los ganglios. c) Categora M: Significa metstasis a distancia. Se divide en MX, MD y M1 segn evidencias de metstasis.
Factores de riesgo:

1. El cncer de pulmn es 10 veces ms comn entre los fumadores, el riesgo lo determina el nmero de cigarros al da por los aos que lleva fumando, mientras ms joven empiece a fumar, mayor es la posibilidad de contraer cncer. 2. Fumadores pasivos: Las personas no fumadoras que permanecen en sitios donde se fuma corren el mismo riesgo de contraer el cncer de pulmn. 3. Contaminacin ambiental: En la atmsfera se han identificado diversos carcingenos como azufre, emisiones de los vehculos automotores y contaminantes de refineras y fbricas. Las evidencias de cncer de pulmn son mayores en las zonas urbanas por la acumulacin de contaminantes y emisiones de vehculos automotores. 4. Exposicin profesional: La exposicin crnica de carcingenos industriales como arsnico, asbestos, gas mostaza, humos de hornos, nquel y radiacin se han relacionado con la aparicin del cncer de pulmn. 5. Vitamina A: La investigacin sugiere que hay una relacin entre la ingestin deficitaria de vitamina A en la alimentacin y del desenlace del cncer de pulmn. Se supone que dicha vitamina est relacionada con la regulacin de la diferenciacin de las clulas. 6. Otros factores: Predisposicin gentica, enfermedades respiratorias (tuberculosis) y combinacin de 2 o ms factores de riesgo, fundamentalmente humo de cigarro.

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Cuadro clnico:

La sintomatologa depende del sitio y tamao del tumor, grado de obstruccin y aparicin de metstasis en sitios regionales o distantes. Se pueden dividir en manifestaciones generales, pulmonares, bronquiales y parietales. 1. Manifestaciones generales: Debilidad, anorexia, disminucin ponderal, anemia, fiebre moderada, mialgia, artralgia. 2. Manifestaciones pulmonares: Retencin de secreciones lo que puede producir: sepsis, atelectasia y disnea (debido a atelectasia, derrame pleural o compresin de la traquea y sustitucin de gran tejido parenquimatoso por el tumor). 3. Manifestaciones bronquiales: a) Tos: Se produce por irritacin de la mucosa bronquial a causa del tumor o por inflamacin prxima a este (sntoma ms importante). b) Expectoracin: Al principio mucosa, despus purulenta y ftida en respuesta a infeccin. c) Hemoptisis: Esputos hemoptoicos como con secuencia de las ulceraciones del tumor. d) Sibilancia: Debido a que el tumor ocluye parcialmente el bronquio. 4. Manifestaciones parietales: Dolor torcico inspiratorio, disnea, derrame pleural (lquido hemtico generalmente, que contiene clulas cancerosas). Pudiera presentar adems dolor y sensacin de oprensin del trax, ronquera (por ataque al nervio larngeo recurrente), disfagia, edema de cabeza y cuello y sntomas de derrame pericrdico.
Exmenes complementarios:

1. Rayos X de trax: Se pueden observar zonas densas, un ndulo perifrico solitario, atelectasia e infeccin. 2. Esputo citolgico: Del esputo recin obtenido por tos o lavados del bronquio con solucin salina; para buscar clulas cancerosas. 3. Broncoscopia: Posibilita el estudio detallado de los segmentos bronquiales, la identificacin de la fuente de dichas clulas y la probable definicin de una intervencin quirrgica. 4. Tomografa axial computadorizada: Se realiza del pulmn y hueso para ver si hay metstasis, al igual que en el cerebro.
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5. Biopsia de pleura y pulmn: Se obtiene por medio de la broncoscopia y toracotoma, adems, se puede obtener una muestra de escaleno cuando se palpan adenopatas en el rea supraclavicular. 6. Toracotoma: Se utiliza como recurso final.
Complicaciones:

1. Insuficiencia respiratoria (posterior a la extirpacin quirrgica). 2. Disminucin de la funcin cardiopulmonar (posterior a radioterapia). 3. Fibrosis pulmonar. 4. Pericarditis. 5. Mielitis. 6. Cor pulmonar. 7. Neumona (posterior a la radioterapia combinada con quimioterapia). 8. Toxicidad pulmonar. 9. Leucemia.
Tratamiento:

1. Profilctico: a) Abandono del hbito de fumar. b) Proteccin de los obreros que laboran con sustancias consideradas potencialmente cancergenas. c) Chequeo peridico con exmenes radiogrficos de 6 a 12 meses a toda la poblacin mayor de 40 aos. 2. Curativo: La extirpacin quirrgica, es el mtodo preferido de tumores localizados sin signos de siembra metastsica en personas con funcin cardiopulmonar adecuada. Se realizan 3 tipos de extirpacin del pulmn: a) Lobectoma: Reseccin de un lbulo del pulmn. b) Lobectoma en Manga (Sleeve): Reseccin del lbulo canceroso y extirpacin de parte del bronquio principal. c) Neumonectoma o neumectoma: Eliminacin de todo el pulmn. No se recomienda para extirpar cncer pulmonar de clulas pequeas ya que crece con rapidez y ocurren metstasis en etapas tempranas y de manera abundante. Se deben extirpar fundamentalmente en los estadios I y II.
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3. Paliativo: a) Radioterapia: - Es til para controlar neoplasias radiosensibles e inoperables. Ejemplo : tumor de clulas pequeas y epidermoides. - Disminuye el tamao del tumor y elimina la presin en estructuras vitales vecinas. - Controla los sntomas de las metstasis en mdula espinal y la compresin de la vena cava superior. - Puede lograr alivio de la tos, dolor torcico, disnea, hemoptisis y dolor en huesos e hgado. - En el cerebro se usa de forma profilctica para destruir metstasis microscpicas. - El alivio sintomtico puede durar meses o semanas. - Aparecen efectos txicos en el tejido normal que est en el campo irradiado. Complicaciones: Esofagitis, neumona y fibrosis en el pulmn posirradiacin, deterioro de la capacidad ventilatoria y de difusin. b) Quimioterapia: Se usa para controlar el crecimiento de los tumores y tratar metstasis distantes y cncer de clulas pequeas del pulmn. La combinacin de 2 o ms citostticos pueden ser ms beneficiosos: - Agentes alcalinizantes: Fosfamida. - Anlogos de platino: Cisplatino y carboplatino. - Alcaloides vinca: Vinblastina y vindesina. - Etoposida V-16. - Mitomicina C. La seleccin del agente depende del crecimiento de las clulas del tumor y de la fase especfica del ciclo de la clula que el frmaco afecta. Se logra alivio del dolor, pero no curacin completa y disminuye los sntomas por presin. Se puede tratar metstasis en cerebro, mdula espinal y pericardio.
Consideraciones gerontolgicas

Empieza un declive gradual en la funcin respiratoria a la mitad de la madurez y afecta la estructura, as como, la funcin del sistema respiratorio. Durante el envejecimiento los cambios en los alvolos reducen el
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rea disponible para intercambio de oxgeno-dixido de carbono y pierden la elasticidad. Hay disminucin en la capacidad de difusin para el oxgeno, lo que produce menos oxgeno en la circulacin arterial.
Atencin de enfermera en pacientes con cncer de pulmn

Consideraciones ticas y bioticas La atencin de enfermera responde al cumplimiento segn tratamiento mdico, especial nfasis en los citostticos. Los principios ticos comunes que son adecuados en la enfermera incluyen: autonoma, beneficencia, justicia, no maleficencia entre otros, los cuales deben ponerse de manifiesto en la actuacin profesional, explicando al paciente con lenguaje claro y sencillo su patologa y los cuidados que se les brindan, dndole participacin en la toma de decisiones de estos. Medicina tradicional y natural: 1. Bronquitis aguda y crnica: Ajo, caa santa, sbila, eucalipto, hierba buena, toronjil de menta, organo, jengibre melitos. 2. Asma bronquial: Imefasma, ajo, caa santa, sbila, eucalipto, melito expectorante; digitopuntura; tcnica de relajacin, tcnica de hipnosis y sugestin; ejercicios respiratorios; fisioterapia respiratoria: palmopercusin. 3. Tos: Eucalipto, organo. 4. Expectoracin: Ajo. 5. Fiebre: Toronjil alcoholado (antipirtico).
Atencin primaria de salud

Como resultado de los cambios en los servicios asistenciales, la atencin a la salud en el hogar es en la actualidad uno de los campos de prctica ms amplios de la enfermera; los cuales se llevan a cabo por el mdico y enfermero de la familia donde ensean al paciente a conocer su enfermedad y actuar ante las primeras manifestaciones de complicacin y si no resuelve acudir al mdico. El mdico y enfermero de la familia le hacen seguimiento a los pacientes en su ingreso domiciliario incluyendo aquellos que se consideran pacientes terminales como es en el estadio final de una neoplasia maligna.
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Insuficiencia respiratoria

Los pulmones en su superficie externa estn envueltos por una membrana lisa y resbalosa, la pleura, que tambin cubre la cara interna de la pared torcica y la cara superior del diafragma. Esta a su vez se divide en pleura parietal que recubre el trax y pleura visceral que cubre los pulmones. Entre estas dos superficies, hay un pequeo volumen de lquido que lubrica y permite su libre desplazamiento durante la ventilacin. Este mecanismo de ventilacin se puede ver alterado por trastornos pleurales que son llamados sndromes pleurales que ocasionan inflamacin o acumulacin de lquido en el espacio pleural. La insuficiencia respiratoria es el estado o situacin en el cual los valores de sangre arterial de la PO2 estn reducidos, hipoxemia y/o los del PCO2 estn elevados, hipercapnia, segn el concepto biolgico de Farreras.
Clasificacin:

De acuerdo con la intensidad y forma de aparicin: 1. Insuficiencia respiratoria crnica (IRC): Donde existe una enfermedad previa suficientemente prolongada para que el organismo haya puesto en marcha una serie de medidas de compensacin hasta el punto de hacer compatible esta situacin en el desarrollo de una calidad de vida casi normal. 2. Insuficiencia respiratoria aguda (IRA): Aparece en individuos con pulmones sanos en su estructura y funcionamiento antes de que comience la enfermedad, despus de esta el pulmn suele volver a su estado original. La insuficiencia respiratoria aguda se ha subdividido en: a) Distres respiratorio del recin nacido (DRRN). b) Distres respiratorio del adulto (DRA).
Distres respiratorio del adulto

El distres respiratorio del adulto, fue descrito por primera vez hace 23 aos por Ashbaugh, Bigellow y Levine, aunque ya era conocido entre otros trminos como: enfermedad hialina del adulto, atelectasia congestiva, hiperventilacin hipxica, hipoxemia refractaria, etc.

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Este sndrome tiene una proporcin de mortalidad entre 50 y 60 %, mejorando el ndice de supervivencia cuando se determina la causa y se implanta tratamiento temprano y agresivo, en especial el uso de una presin positiva al final de la espiracin (PEEP) segn Brunner y Suddart, 1998. Por su parte el Cecil, 1996, plantea que sin antecedentes de enfermedad local o generalizada, la supervivencia es mayor que 85 %, incluso los ancianos sanos, por el contrario la falla orgnica mltiple o enfermedades locales o generalizadas crnicas, ensombrecen el pronstico. Los ancianos tienen una supervivencia de 9 % y los jvenes de 36 %. En Cuba las causas que con mayor frecuencia llevan a un distres respiratorio agudo son: insuficiencias respiratorias crnicas agudizadas (ejemplo: enfisema pulmonar) y la insuficiencia respiratoria aguda (ejemplo: neumonas y traumatismos costales). El distres respiratorio del adulto, quizs sea el aspecto ms tratado en la literatura mdica especializada desde la creacin de las unidades de terapia intensiva moderna, 1952, hasta la actualidad y esto lgicamente obedece a una real necesidad por la alta incidencia de esta complicacin en el enfermo grave, lo cual justifica el empleo de recursos humanos y materiales en las investigaciones que nos permitan conocer mejor la fisiologa pulmonar, la fisiopatologa de las lesiones pulmonares en diversas situaciones clnicas y el efecto beneficioso o perjudicial de los diversos tipos de tratamiento utilizados. El distres respiratorio agudo, es un sndrome caracterizado por disminucin progresiva del contenido de O2 arterial que ocurre despus de una enfermedad o lesin grave. Por otra parte el Grupo SEPAR 1998 lo define como la manifestacin pulmonar de un trastorno sistmico pulmonar o no, asociado a una lesin endotelial difusa con aumento de la permeabilidad capilar pulmonar. La Conferencia Americana-Europea,1994, lo explica como una insuficiencia respiratoria aguda, con un cociente PO2 / FiO2 (fraccin inspirada de O2) mayor de 200 mm Hg, infiltrados bilaterales en rayos X de trax y presin capilar pulmonar menor o igual a 18 mm Hg o presin no elevada en aurcula izquierda ( basada en datos clnicos y/o radiolgicos).
Fisiopatologa:

El distres respiratorio del adulto es una forma de edema pulmonar sin aumento de la presin capilar pulmonar. La permeabilidad aumentada de la membrana alvolo-capilar a las protenas provoca un escape de lqui202

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dos, macromolculas y componentes celulares al espacio intersticial y alveolar sin oposicin a la presin hidrosttica; las elevaciones incluso ligeras, de la presin capilar aumentan el edema intersticial-alveolar. Se produce un colapso alveolar por efecto directo del alvolo (sobre todo fibringeno) que interfiere con la actividad normal y produccin del surfactante, alterndose la relacin (ventilacin-perfusin) V/Q. Los pulmones son menos distensibles por: edema intersticial, el colapso alveolar y el incremento de la tensin superficial por lo que los msculos respiratorios tienen que generar grandes presiones inspiratorias que aumentan el trabajo respiratorio con la consiguiente fatiga muscular, lo que hace que disminuyan los volmenes de ventilacin pulmonar y se deteriore el intercambio gaseoso.
Causas:

1. Sepsis: Es la entidad ms asociada al distres respiratorio del adulto, 20 a 40 % de los pacientes spticos la desarrollan y si cursa con shock su mortalidad es mayor que 90 %. 2. Aspiracin de contenido gstrico: Fundamentalmente cuanto ms cido es el pH gstrico (34 %) y hay ahogamiento incompleto por el dficit del surfactante (material sintetizado en la fraccin microsomal de los neumocitos tipo II a nivel del epitelio alveolar en una mezcla de fosfolpidos 90 % y protenas especficas) ya que Avery y Mead demostraron que su deficiencia produca distres respiratorio del adulto, que se elimina con agua salada o destruye con agua dulce, lesionando directamente el equilibrio osmtico alveolar. 3. Traumatismo: Torcicos o no, fundamentalmente en huesos largos, ya que puede desarrollar una embolia grasa. 4. Shock: Cualquier tipo lo puede producir, incluso fue llamado pulmn de shock; el hemorrgico es el ms frecuente debido a mltiples transfusiones a las que son sometidos estos pacientes. 5. Inhalacin de gas txico: Aumento de las concentraciones de O2 puede producir una lesin pulmonar aguda, as como algunos accidentes industriales (amonaco, sulfuro, etc.). 6. Alteraciones metablicas: Como pancreatitis aguda, uremia (por la liberacin de mediadores qumicos txicos). 7. Alteraciones metablicas: Como politransfusin, as como sus reacciones inmunes. 8. Otras.
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Captulo 4

Cuadro clnico:

La historia del distres respiratorio del adulto, se desarrolla en 3 periodos que pueden ser reversibles: 1. Primer periodo: Edema pulmonar lesional: En las primeras horas se daan los neumocitos tipo I y por tanto las paredes alveolares, pasando lquido al espacio intersticial; el edema, la desaparicin o inactivacin de surfactante y el cierre de la va area, reduce el espacio til del intercambio gaseoso. En 12 a 24 h, aparece taquicardia y taquipnea, sudacin y aumento del trabajo muscular, se auscultan crepitantes al final de la inspiracin. El paciente est confuso con cianosis (por hipoxemia arterial). Es la fase ms aguda y dramtica, aunque puede existir curacin rpida y total o morir rpidamente por hipoxemia. 2. Segundo periodo: Membrana hialina: Aparece por reaccin de los fibroblastos la cual contiene surfactante. Esta fase exudativa activa el sistema de coagulacin apareciendo la hipoxemia. En esta fase los pacientes pueden curar, pero de forma ms lenta. 3. Tercer periodo: Fibrosis insterticial difusa: Junto con la prdida de neumocitos tipo I, existe hiperplasia y displasia de los neumocitos tipo II, con proliferacin de fibroblastos, sin edema alveolar. Aparece de 8 a 10 das, el tejido pulmonar, se vuelve denso con tejido fibroso y de 3 a 4 semanas se hace semejante a una esponja. Es la fase de hipoxemia refractaria con taquipnea creciente y disminucin de los volmenes de ventilacin pulmonar y alveolar. Hay sepsis, hipotensin, fallo multiorgnico y mortalidad muy alta. Unas horas antes de la muerte aparece la hipercapnia.
Tratamiento:

1. Identificar y tratar causa que lo produce. 2. Soporte ventilatorio. Su finalidad es conseguir, con el mtodo ms simple y la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) ms baja la mejor oxigenacin sistmica con la menor toxicidad posible ya que el O2 a concentraciones elevadas por ms de 48 h, es txico. Para ello se puede comenzar con medidas no invasoras, administrar O2 a concentraciones elevadas mediante mascarilla Ventura, en ocasiones esto es insuficiente y se debe administrar presin positiva de forma continua o intermitente en las vas areas durante todo
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el ciclo, si el paciente respira espontneamente. Si resulta imposible mantener una respiracin espontnea se debe recurrir a mtodos invasivos de ventilacin- intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica con o sin presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Las modalidades usadas pueden ser: a) Ventilacin asistida controlada: Todos los ciclos respiratorios parten del ventilador desencadenados por el esfuerzo ventilatorio del paciente (asistida) y seguida por el ventilador (controlada). Est indicado en fases avanzadas cuando la fibrosis es ms importante que el edema. Puede ser mal tolerada en pacientes conscientes. b) Ventilacin controlada por presin: Se usa al no mantenerse las presiones alveolares en un rango adecuado. Se limita el nivel mximo de presin que alcanza el paciente en respiraciones proporcionadas por el ventilador. Est indicado en fases con dao pulmonar muy importante. c) Ventilacin con relacin inversa: Aumenta de forma progresiva el tiempo inspiratorio que excede incluso al tiempo espiratorio, mejora la oxigenacin en reas no ventiladas, el resultado es incremento de la autopresin positiva al final de la espiracin que mejora la oxigenacin. Hay 2 variedades: controlada por presin y por volumen, siendo la primera la ms utilizada, pues disminuye retorno venoso y el gasto cardiaco por aumento de la presin media. El paciente debe estar sedado y relajado por su mala tolerancia. 3. Terapia postural: La posicin del paciente puede ser semisentado, pues con esto desciende el diafragma, se ampla su capacidad torxica y mejora la ventilacin. La posicin en decbito prono genera una presin transpulmonar suficiente para vencer la presin de apertura de las vas areas en las zonas posteriores del pulmn, donde se encuentran las atelectasias y alteraciones ventilacin-perfusin ms graves. 4. Soporte hemodinmico: Como existe aumento de la permeabilidad pulmonar como causa primera del edema con aumento de hormona antidiurtica responsable de la retencin de lquidos, se debe administrar diurticos y lquidos que necesite el paciente. 5. Soporte nutricional: Corren el riesgo de desarrollar una mala nutricin calrica-proteica, que altera la funcin del surfactante, induce cambios parenquimatosos pulmonares y ocasiona un dficit progresivo de masa muscular que se intenta evitar con alimentacin enteral.
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Tratamiento causal:

1. En politraumas: Fijacin de fracturas para evitar embolismo graso.


Tratamiento farmacolgico:

1. En sepsis utilizar antibitico adecuado o drenaje quirrgico. 2. Corticoesteroides: Estudios realizados no han demostrado beneficios en la fase precoz, ni en pacientes de alto riesgo como profilaxis. Sin embargo, en pacientes con eosinfilos altos en sangre y en el lavado bronquial si se ha visto su beneficio; Kollef y Schuster (1986), recomiendan su uso en la fase fibroproliferativa del distrs respiratorio agudo, 7 a 14 das del comienzo, 2 a 4 mg de prednisona por da. El uso de corticoesteroides puede acelerar la sepsis, por lo que hay que indicar al paciente antibiticos, este tratamiento debe ser analizado individualmente en cada caso. 3. Ketoconazol: Potente inhibidor del trombo sano, previene el desarrollo de distrs respiratorio agudo, en politraumas y spticos.
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1. Observacin estricta del paciente, para detectar la aparicin de sintomatologa que haga valorar el progreso de distrs respiratorio agudo, taquicardia, taquipnea, sudacin, aumento del trabajo muscular (se detecta a travs de la inspeccin), adems de cianosis y confusin mental. A la auscultacin, crepitantes al final de la inspiracin, esto debe aparecer de 12 a 24 h de instalado el distrs respiratorio agudo y es la fase de edema pulmonar lesional, muy dramtica para el paciente, pero donde tiene ms posibilidades de curacin rpida y total o morir. 2. Mantener permeables las vas areas: a) Mantener libre las vas areas, incitando al paciente a toser, colocndolo en posicin semisentada, que haga una profunda inspiracin; se pueden usar diferentes mtodos para ayudar a la tos: percusin (manos ahuecadas y dedos juntos, se comienza suavemente de abajo hacia arriba), vibracin (elctrico o con la punta de los dedos), percusin y vibracin seguidos de tres inspiraciones seguidas y despus toser, drenaje postural (uso de diferentes posiciones para drenar secreciones del pulmn o bronquios aplicando la gravedad).
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b) Licuacin de las secreciones: Se deben licuar para facilitar su expectoracin y aspiracin; se usan aerosolterapia, instilacin de soluciones estriles y nebulizadores ambientales. c) Aspiracin endotraqueal: Cuando el paciente no puede toser eficazmente o est intubado se utiliza la aspiracin endotraqueal. d) Ventilacin durante las aspiraciones endotraqueales. 3. Posicin del paciente: En decbito prono; aunque en Cuba se utiliza la posicin semisentada. 4. Higiene del paciente. 5. Alimentacin: Enteral y parenteral (35 a 45 kcal/kg/da). 6. Cumplir tratamiento mdico: Va, dosis, frecuencia, etc. 7. Medir signos vitales: Frecuencia cardiaca disminuida, hipercapnia; adems, puede existir hipotensin arterial. 8. Marcar tubo endotraqueal. 9. Auscultacin horaria de ambos campos pulmonares. 10. Movilizacin en el decbito, realizar ejercicios pasivos. 11. Observar sincronizacin del paciente con el ventilador. 12. Determinar grado de conciencia. 13. Realizar espirometras seriadas para conocer si el paciente est recibiendo los volmenes de gases prefijados. 14. Inspiracin peridica profunda (suspiro) para evitar la atelectasia. 15. Medir diuresis: Disminucin de la diuresis, 25 mL/h, puede deberse a bajo gasto cardiaco. 16. Control de hoja de balance hidromineral. 17. Cubrir los ojos con apsitos oculares. 18. Viabilizar toma de muestra de hemogasometra: Que sea en arteria, no aspirar y no subir la jeringuilla; colocar inmediatamente en el frasco y tapar; llevar para ser analizada lo ms rpido posible. 19. Medir presin venosa central la cual puede estar aumentada. 20. Si el paciente est ventilado con PEEP/CPAP (presin positiva al final de la espiracin/presin positiva continua en vas areas), observacin estricta para detectar precozmente alteraciones cardiorrespiratorias. 21. Observar al paciente para detectar la aparicin de enfisema subcutneo.
Pleuresa seca o pleuritis

Es una inflamacin de las dos capas de la pleura parietal y visceral.


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Causas:

Puede aparecer despus de: 1. Neumona. 2. Infecciones de las vas respiratorias superiores. 3. Tuberculosis. 4. Enfermedades del colgeno. 5. Cncer primario y metastsico. 6. Traumatismo torxico. 7. Infarto pulmonar (embolia). 8. Toracotoma.
Examen fsico:

1. Inspeccin: Abovedamiento del hemitrax afectado, espacios intercostales ensanchados, inmovilidad del trax (derrames voluminosos). 2. Palpacin: Vibraciones vocales abolidas en la zona del derrame. 3. Percusin: Se constata matidez y desviacin del mediastino hacia el lado opuesto del derrame. Si el derrame es voluminoso, la zona de matidez ocupa todo el hemitrax afectado. 4. Auscultacin: Abolicin del murmullo vesicular en el rea del derrame.
Cuadro clnico:

1. Dolor en punta de costado, intenso y penetrante, fundamentalmente durante la inspiracin, pues las membranas parietal y visceral se frotan durante la respiracin. El dolor puede ser mnimo o no aparecer, si el paciente contiene la respiracin; cuando se genera el lquido pleural el dolor disminuye y es posible escuchar con el estetoscopio la friccin la cual desaparece con el cmulo de lquido y la separacin de las superficies pleurales. 2. Respiracin superficial. 3. Tos no productiva. 4. Malestar general.
Tratamiento:

1. Identificar trastorno subyacente causal.


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2. Aliviar el dolor de la forma en que se trate el trastorno subyacente causal, disminuye la inflamacin y mejora el dolor. 3. Analgsicos. 4. Antiinflamatorios. 5. Bloqueo intercostal (si el dolor es muy intenso).
Atencin de enfermera a pacientes con pleuritis

1. Proporcionar a pacientes y familiares atencin en la esfera psicolgica, pues estos estn atemorizados. 2. Reposo en cama y restriccin de la actividad fsica, en cuanto persista la fiebre. 3. Brindar comodidad con agentes y medios al igual que se plantea en la neumona. 4. Aliviar el dolor: Colocar al paciente sobre el lado afectado para inmovilizar la pared torxica y aminorar la distensin de la pleura. 5. Alentar al paciente a toser, apretando el punto doloroso con la mano. 6. Administrar medicamentos segn indicacin mdica (analgsicos, antiinflamatorios, etc.), velar por su cumplimiento segn frecuencia, dosis y va. 7. Hoja de balance hidromineral: Debe llevarse un control estricto de lo drenado, as como los ingresos que recibe el paciente, para conocer si el balance se encuentra en forma positiva o negativa. 8. Observacin y anotacin en la historia clnica: durante el procedimiento de la toracocentesis debe observarse signos de debilidad, aumento de la respiracin, disnea, dolor, nuseas, tos e hipoxia. Adems se puede observar la presencia de trax abombado en relacin con la cantidad de lquido acumulado. Mayor o menor ensanchamiento de los espacios intercostales. Disminucin de la expansin torcica, as como las caractersticas del lquido drenado. 9. Educacin para la salud: Est orientada a pacientes y familiares: chequeo peridico, realizar ejercicios respiratorios, llevar una dieta adecuada, ante cualquier sntoma y signo de complicacin acudir al mdico, seguimiento en el rea de salud. 10. Preparar al paciente para las investigaciones clnicas y el bloqueo intercostal.
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Exmenes complementarios:

1. Rayos X de trax. 2. Toracocentesis (analizar lquido pleural). 3. Biopsia pleural.


Derrame pleural

Tambin se le conoce como sndrome de interposicin lquida y es la coleccin anormal de lquido en la cavidad pleural. En el adulto los derrames pleurales menores de 400 mL no suelen dar manifestaciones clnicas. En el nio, si la coleccin lquida no sobrepasa los 120 mL ocurre lo mismo. Es la acumulacin de lquido de ms de 15 mL. Puede ser de dos tipos: 1. Derrame pleural trasudativo: Cuando estn alterados los factores sistmicos que intervienen en la formacin y absorcin de lquido pleural; es el filtrado de plasma que pasa por las paredes intactas de los capilares. 2. Derrame pleural exudativo: Cuando estn alterados los factores locales que intervienen en la formacin y absorcin de lquido pleural; es la extravasacin de lquido en los tejidos o cavidades. Se acumula lquido pleural cuando su formacin supera a su absorcin, normalmente el lquido penetra en el espacio pleural procedente de los capilares de la pleura visceral y es eliminado a travs de los linfticos (los cuales son capaces de absorber 20 veces ms lquido que el normal) situados en la pleura parietal. Tambin puede entrar lquido al espacio pleural procedente de los espacios intersticiales del pulmn a travs de la pleura visceral o de la cavidad peritoneal a travs de los pequeos agujeros diafragmticos.
Clasificacin:

Segn la cuanta acumulada: 1. Pequeo volumen (500 a 1400 mL). 2. Mediano volumen (1500 a 3000 mL). 3. Gran volumen (ms de 3000 mL). Segn la calidad del lquido que lo produce: 1. Hidrotrax: Cuando la acumulacin de lquido en la cavidad pleural es producto de retencin de lquido en el organismo sin que exista agresin sobre la pleura. Ejemplo: cirrosis heptica, insuficiencia
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2. Empiema: Lquido purulento; puede presentarse cuando hay absceso de pulmn y se extiende por toda la cavidad pleural. 3. Hemotrax: Sangre pura poco diluida, o lquido con aspecto hemtico proveniente de vasos intercostales rotos o de desgarros de pulmn. Ejemplo: trauma, infarto pulmonar, cncer de pulmn. 4. Quilotrax: Lquido con aspecto lechoso muy rico en grasa. Ejemplo: trauma.
Causas:

Pocas veces es un proceso primario, o sea, que por lo general puede ser secundario a otras enfermedades: 1. Inflamatoria: a) Infecciosa: Bacterias, virus, hongos, otros parsitos, etc. (exudativa). b) No infecciosa: Embolia pulmonar infecciosa (trasudativa y exudativa). 2. Mecnica: Insuficiencia ventricular izquierda y linfoma (trasudativa). 3. Tumorales: Enfermedad maligna (exudativa). 4. Humorales: Sndrome nefrtico, cirrosis heptica (trasudativa).
Cuadro clnico:

Es variable segn la causa que lo produce: 1. Dolor torcico: Sordo inicialmente, luego puede hacerse ms intenso en forma de punta de costado. Este puede desaparecer, si el paciente contiene la respiracin. Muy frecuente cuando la causa que produce el derrame es la neumona. 2. Disnea: Puede ser ligera hasta disnea antlgica o marcada (limita el movimiento del trax por el dolor) en las grandes colecciones lquidas con compresin pulmonar. En ocasiones es de instalacin brusca y en otras insidiosa despus de una primera lesin respiratoria. Si el derrame es escaso, no se presenta disnea. Cuando la causa que produce el derrame es maligna, la disnea es muy frecuente. 3. Tos: Seca, molesta y continua; es frecuente en un derrame de causa maligna (genera malestar general).
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4. Fiebre: Ligera o alta, acompaada de escalofros, frecuente en la neumona. 5. Malestar general: Cefalea, mialgia, artralgia, etc. 6. Cianosis: En insuficiencia respiratoria grave: cianosis. 7. Manifestaciones de hipoxia: Taquicardia, ansiedad, alteraciones de la conciencia. 8. Hipovolemia y shock por hemorragia masiva aguda: En los de causa traumtica con sangramiento importante. 9. Casos ligeros: Pueden dar poca sintomatologa. 10. Desviacin de la traquea hacia el lado contrario del afectado: Si el derrame pleural es abundante a la inspeccin.
Exmenes complementarios:

1. Radiografa de trax: Confirma la inflamacin y la presencia de lquido. Una vez evacuado el lquido permite poner en evidencia lesiones del parnquima. 2. Anlisis citolgico: Para buscar clulas malignas. 3. Estudios de la composicin de la sangre: Conteo eritroctico y leucoctico. 4. Toracocentesis o pleurotoma mnima: Para diagnosticar la causa de la enfermedad por medio de una puncin pleural y biopsia, e imponer tratamiento. 5. Protena en liquido pleural y la deshidrogenasa lctica (LDH) en derrame trasudativo. 6. Descripcin del lquido que se extrae, buscar aparicin de amilasa, recuento celular diferencial, estudios microbiolgicos y citolgicos, en derrame exudativo. 7. Ultrasonido. 8. Biopsia pleural.
Tratamiento mdico:

1. Va encaminado a identificar el trastorno subyacente causal (puede ser infeccioso o traumtico). 2. Administrar: Indometacina (antiinflamatorio no esteroideo, permite analgesia y que el enfermo tosa con eficacia), antibiticos, analgsicos, digitlicos y diurticos. 3. Tratamiento de urgencia: Toracocentesis segn volumen de lquido acumulado.
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derrame pleural Atencin de enfermera a pacientes con derrame pleural

1. Aliviar el dolor: Analgsico, aplicacin tpica de calor y fro. 2. Reposo en cama acostado sobre el lado afectado para disminuir el dolor y facilitar la expansin del otro hemitrax. 3. Alentar al paciente a toser, apretando el punto doloroso con la mano. 4. Cumplir tratamiento mdico: Antibiticos, analgsicos, digitlicos, antiinflamatorios, segn indicacin mdica con la dosis, va y horario. 5. Si se produce derrame por metstasis, instilar mostaza nitrogenada en cavidad pleural (0,4 mg/kg de peso) una sola vez. 6. Evacuar pus si aparece empiema tuberculoso y enviar muestra para aislar germen y lavado intrapleural con solucin salina fisiolgica. 7. Si se instilan sustancias citotxicas irritantes como tetraciclina, se pinza la sonda torxica y se auxilia al enfermo para que asuma diversas posiciones y tener la certeza de que se distribuya uniformemente la sustancia y su contacto con las superficies pleurales sea el mximo; despus se quita la sonda y se contina el drenaje torxico varios das. 8. Cuidados relacionados con la tcnica de toracocentesis: Puncin de la cavidad torcica a travs de su pared, con el propsito de evacuar lquido o aire acumulado en la cavidad pleural. 9. Medidas antitrmicas para la fiebre. 10. Administrar dieta nutritiva.
Cuidados al paciente con toracocentesis

1. Asegrese con anticipacin de la orden de la prueba y complementar con rayos X de trax. 2. Recoger rayos X de trax y otros complementarios e interpretarlos. 3. Averiguar si el paciente es alrgico a la anestesia y a sedantes. 4. Documentarse del tipo de procedimiento y el objetivo de la tcnica si es con fines diagnsticos o paliativos. 5. Brindar preparacin psicolgica a pacientes y familiares sobre el procedimiento, sensaciones y objetivos de la toracocentesis. 6. Preparacin fsica del paciente: a) Acomodar al paciente en la posicin adecuada (Fig. 4.6). b) Sentar en el borde de la cama, pies apoyados, brazos y cabeza apoyados en la mesa acolchonada.
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Captulo 4

c) Sentar a horcajadas en una silla con brazos y cabezas apoyadas en el respaldo de la silla colquesele sobre el lado no afectado si no puede asumir la posicin sentada. d) Sostener y tranquilizar al paciente durante la tcnica. e) Explicar la sensacin de fro que va a sentir al aplicar la solucin antisptica y la sensacin de presin por la infiltracin del anestsico. f) Orientar al paciente que no tosa. g) Conectar la llave de 3 vas a la aguja un extremo del adaptador y el otro a los tubos que llevan las sondas de drenaje a los frascos de drenaje.
Cuidados con los pacientes que tienen drenajes Overholt

1. Apoyo emocional y preparacin psicolgica a pacientes y familiares. 2. Mantener las reglas de asepsia y antisepsia al manipular los frascos. 3. Pinzar la sonda con una pinza abotonada al conectar y desconectar para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural. 4. Comprobar el correcto funcionamiento del sistema de aspiracin. 5. Mantener esterilidad y hermeticidad del sistema y de los frascos colectores, y que estn por debajo del nivel del trax del paciente. 6. Ordeamiento frecuente de los tramos para asegurar su permeabilidad cada 15 min la primera hora y luego cada 1 h. 7. Medir regularmente las prdidas de lquidos hacia el sistema de drenaje y vigilar sangramiento excesivo. Avisar al mdico. Llevar hoja de balance hidromineral. 8. Adiestrar a todo el personal de enfermera sobre los riesgos al movilizar al paciente. 9. Detectar precozmente en el paciente manifestaciones respiratorias. 10. Hemodinmica con expresin de colapso pulmonar, taponamiento cardiaco e hipovolemia, con medicin de signos vitales. 11. Ayudar al mdico a la retirada de los drenajes, comprobando condiciones optimas de esterilidad. 12. Vigilar posibles complicaciones (lesin del pulmn, hemorragia de la pared torcica, incorrecta posicin de la sonda, enfisema subcutneo, neumotrax, etc.). 13. Comprobar cumplimiento de realizacin de rayos X de trax de control, al terminar la toracentesis. 14. Proteger los frascos y ubicarlos de manera que se aprecie a simple vista su funcionamiento, conexiones que no provoquen tropezar con ellos, en las noches.
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Fig. 4.6. Posiciones para la toracocentesis.

15. Mantener atencin a la esfera psicolgica de los pacientes y familiares.


Hemotrax

Las lesiones graves de trax van acompaadas por acumulacin de sangre en dicha cavidad, proveniente de los vasos intercostales rotos o desgarrados del pulmn o por salida de aire del parnquima daado y su paso a la cavidad pleural. La lesin puede interferir el funcionamiento del pulmn.
Causas:

1. Lesiones traumticas del trax. 2. Lesin con armas blancas.


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3. Infarto pulmonar. 4. Inflamaciones pleurales.


Cuadro clnico:

1. La gravedad del problema depende del volumen y rapidez con que se pierda la sangre del trax. 2. Shock por hipovolemia. 3. Dificultad de la actividad cardiaca. 4. Prdida del pulso. 5. Dificultad del retorno venoso.
Tratamiento:

Encaminado a descomprimir la cavidad pleural y que el pulmn se expanda de nuevo, asuma su funcin respiratoria. 1. Toracocentesis: Se inserta una sonda torcica de dimetro ancho entre el cuarto y sexto espacio intercostal, entre la lnea anterior y posterior. Si sale un volumen excesivo de sangre por la sonda en un lapso ms o menos de 1 h se retransfunde. Esta tcnica de autotransfusin, consiste en recuperar la sangre que sale, filtrarla y transfundirla de nuevo en el rbol vascular del enfermo. 2. Toracotoma: Cuando se necesita aspirar ms de 1500 mL de sangre.
Atencin de enfermera a pacientes con hemotrax

1. Apoyar la esfera emocional de pacientes y familiares por la ansiedad que origina la disnea y la opresin torcica. 2. Brindar comodidad al paciente, acostarlo sobre el lado no afecto para facilitar la expansibilidad torcica. 3. Chequear los parmetros vitales: Bsqueda de cianosis, hipotensin, prdida de pulsos, etc. 4. Chequear el estado de conciencia. 5. Preparar fsicamente al paciente para la toracocentesis o drenaje torxico. 6. Recoger la muestra de lquido de la toracocentesis y enviar al laboratorio.
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Neumotrax Neumotrax

Consiste en la interposicin de una masa de gas (aire) entre la pleura visceral y la parietal. El aire atrapado en la cavidad genera una presin dentro del espacio, ocasionando colapso del pulmn e incluso desplaza al corazn y grandes vasos hacia el lado sano del trax.
Examen fsico:

1. Inspeccin: Abombamiento del hemitrax afectado, disminucin de la expansin del hemitrax, ensanchamiento de los espacios intercostales del lado afectado. 2. Auscultacin: Abolicin o disminucin intensa del murmullo vesicular. 3. Percusin: Hiperresonancia a la percusin. 4. Palpacin: Abolicin o disminucin intensa de las vibraciones vocales.
Clasificacin:

1. Traumtico: Es consecuencia de lesiones traumticas penetrantes o no. Las penetrantes son abiertas y el aire entra desde el exterior, ejemplo: armas de fuego, blancas, objetos punzantes, etc. Las no penetrantes son cerradas y el aire proviene de la lesin broncopulmonar. Ejemplo: traumatismos de trquea, esfago, etc. El neumotrax cerrado puede ir aumentando de forma progresiva debido a que la solucin de continuidad del pulmn no se cierra, en cada inspiracin pasa cada vez ms aire a la cavidad pleural, disminuye la presin negativa en la cavidad pleural y superior a la presin atmosfrica. 2. Espontneo: Ocurre sin antecedentes de traumatismo torxico. Puede ser primario, si se produce en un individuo sin enfermedad pulmonar subyacente o de causa desconocida, casi siempre es un paciente fumador. Puede ser secundario, si se produce en un individuo con enfermedad pulmonar subyacente o de causa conocida. Ejemplo: ruptura de bulas enfisematosas. Siempre es cerrado. 3. Yatrognico: Debido a barotraumas, puncin venosa y pleural, masaje cardiaco externo, broncoscopio, inyeccin intracardiaca e intervenciones quirrgicas.
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Captulo 4

Cuadro clnico:

Dependen del volumen y presin del aire intrapleural. 1. Si ocurre neumotrax grande: a) Dolor intenso a punta de costado en el hemitrax afectado. b) Disnea, ya que el paciente respira con poca amplitud y aumento de la frecuencia respiratoria. c) Hipotensin arterial. d) Bradicardia. e) Arritmias cardiacas. f) Sudacin y posible estado de shock. g) Marcada angustia, presin torxica, sensacin de muerte inminente. h) Tos seca. i) Hemoptisis o esputo hemoptoico. j) Cianosis. 2. Si ocurre neumotrax cerrado durante la ventilacin artificial: a) El cuadro clnico est dado por el aumento brusco de las presiones intrapulmonares, las que se observan en el manmetro del ventilador. b) Depende del volumen y presin del aire intrapleural o de la presencia de otros factores con adherencias, lquidos y movilidad del mediastino. 3. Si ocurre neumotrax abierto: a) Traumatopnea: Sonido silbante o de barboteo que se percibe al paso de aire a travs de la herida, durante los movimientos respiratorios y aumenta con la tos. b) Oscilacin mediastnica: Las estructuras mediastnicas, corazn y grandes vasos se desplazan al lado sano en cada inspiracin y al lado contrario en la espiracin.
Exmenes complementarios:

1. Anlisis de hemograma. 2. Grupo sanguneo, tipo y compatibilidad cruzada. 3. Perfil qumico: Gases sanguneos arteriales. 4. Electrocardiograma. 5. Rayos X de trax: Pulmn colapsado y ausencia de trama pulmonar. 6. Esofagografia.
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7. Arteriografa: Segn el estado del enfermo. 8. Tomografa axial computarizada, si se quiere ver la causa de un neumotrax traumtico cerrado.
Tratamiento:

Obliga a intervenciones de urgencias: 1. Se desnuda al paciente para identificar cualquier otra lesin. 2. Si el neumotrax es abierto, para salvar la vida del paciente hay que interrumpir el flujo de aire por el orificio de la cavidad torcica. Se puede utilizar cualquier objeto de tamao suficiente para obturar el orificio como una toalla o incluso el puo de la mano. En el hospital se obtura con gasa impregnada en vaselina, se cubre con un apsito a presin, con vendaje circular, despus se realiza pleurotoma con aspiracin y se administran antibiticos. 3. El orificio se obtura con gasa vaselinada, se aplica apsito a presin con vendaje circular. 4. Introducir sonda torxica en el espacio pleural para la expansin acelerada del pulmn, la sonda evacua la sangre coagulada en la cavidad y se conecta a los frascos sellados de drenajes. 5. Si ocurre shock se trata con soluciones coloides y cristaloides, con sangre, etc. 6. Valorar estado de los pulsos perifricos e introducir catter en vena para caso de transfusin. 7. Introducr sonda en vejiga para controlar diuresis. 8. Introducir sonda nasogstrica para evitar la aspiracin y reducir al mnimo el filtrado del contenido abdominal y descomprimir el tracto gastrointestinal. 9. Estudio radiolgico para determinar el grado de colapso pulmonar: a) Si el colapso pulmonar es hasta 20 %: - Reposo absoluto. - Alivio del dolor y tos, administrar analgsicos y antitusgenos. - Ejercicios respiratorios. - Observacin estricta del paciente. b) Si el colapso aumenta a ms de 20 %: - Colocacin de un trocar grueso nmero 14 en cavidad pleural como emergencia momentnea, hasta tanto se haga pleurotoma mnima colocando firmemente un equipo de venoclisis el cual debe estar introducido completamente, destapar y cambiar todos los das, cuidando que el extremo distal
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del equipo se mantenga constantemente sumergido en el suero. c) Si el colapso aumenta 30 %: - Valorar pleurotoma mnima y aspiracin constante. La pleurotoma mnima a trax cerrado, consiste en la apertura y drenaje de la cavidad pleural para evitar la entrada de aire, se inserta una sonda torcica cerca del segundo espacio intercostal, en la lnea media clavicular, borde superior de la costilla, debido a que es la parte mas delgada de la pared torcica, reduce al mnimo el peligro de contacto con el nervio torxico y deja una cicatriz menos visible. Se realiza con la finalidad de drenar lquido (pus, sangre, etc.) y drenar aire (neumotrax, fstula broncopulmonar). - Si el neumotrax es a tensin, administrar de inmediato una alta concentracin de oxgeno, para tratar la hipoxemia. - Oxigenoterapia.
neumotrax Atencin de enfermera a pacientes con neumotrax

1. Reconocer a tiempo los sntomas y signos del neumotrax, examen fsico, signos vitales, para identificar signos de complicacin respiratoria y cardiovascular. 2. Participar en la preparacin de la pleurotoma mnima y del equipo de la aspiracin. 3. Observar el funcionamiento correcto del equipo de aspiracin y momento de la presin negativa prefijada para que no sobrepase el valor. 4. Asegurar bien las conexiones de los frascos, tramos y sondas para evitar que se aflojen, asegurar sello de hermeticidad. 5. Observar que no haya agujeros de la sonda fuera de la pared torcica, que no haya acodaduras por cogulos o compresin. 6. Ordear frecuentemente. 7. Apoyo psicolgico a pacientes y familiares durante la tcnica. 8. Recoger complementarios (rayos X y gasometra). 9. Acomodar al paciente despus de la tcnica en posicin Fowler. 10. Brindar bienestar con revistas, peridicos y programas audiovisuales.

Diagnsticos de enfermera ms frecuentes en las afecciones frecuentes respiratorias


1. Hipertermia relacionada con procesos respiratorios spticos.
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2. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con incapacidad de mover secreciones traqueobronquiales. 3. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con secreciones traqueobronquiales. 4. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con los efectos del proceso inflamatorio. 5. Incapacidad para mantener la respiracin espontnea relacionada con fatiga de los msculos respiratorios. 6. Dficit de autocuidados (bao/higiene) relacionado con disminucin de la fuerza y fatiga. 7. Dficit de autocuidados (vestido/acicalamiento) relacionada con fatiga. 8. Dolor relacionado con inflamacin del parnquima pulmonar. 9. Ansiedad relacionada con amenaza de muerte. 10. Temor relacionado con efectos de enfermedades incapacitantes crnicas. 11. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con disminucin del aporte debido a la disnea. 12. Alteracin de los procesos familiares relacionada con cambios en los roles. 13. Alto riesgo de infeccin relacionado con el estasis de las secreciones respiratorias. 14. Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxgeno. 15. Alto riesgo de asfixia relacionado con la inflamacin de laringe, epiglotis, cuerpos extraos, etc. 16. Alto riesgo de aspiracin relacionado con la incapacidad para coordinar respiracin, tos y succin. 17. Alteracin de la mucosa oral relacionada con la sequedad de la boca. 18. Alto riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con el aporte inadecuado de lquidos. 19. Falta de conocimientos relacionada con factores de riesgo.

Posibles expectativas sobre el paciente


1. Disminuya temperatura corporal, hasta alcanzar cifras entre 36,2 a 37,2 C. 2. Mejore intercambio gaseoso, al mostrarse capaz de expectorar. 3. Mantenga limpieza eficaz de las vas areas, mostrndose capaz de expectorar.
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4. Recupere patrn respiratorio eficaz, mostrndose capaz de expectorar. 5. Logre respiracin espontnea, sin utilizacin de los msculos accesorios. 6. Recupere autocuidado, en el bao/higiene, mostrando fuerza muscular en la realizacin de este. 7. Recupere autocuidado, en el vestido/acicalamiento, sin mostrar signos de fatiga. 8. Disminuya dolor, mostrando amplitud en los movimientos respiratorios. 9. Disminuya ansiedad, expresada por el paciente. 10. Disminuya temor, expresado por el paciente. 11. Recupere nutricin adecuada mostrando aumento en los aportes. 12. Mejore los procesos familiares mostrando adaptacin en los roles. 13. Mantenga vas areas libres de infeccin expulsando secreciones. 14. Muestre tolerancia a la actividad expresada por el paciente. 15. Mantenga vas areas libres de inflamacin referidos por el paciente. 16. Mantenga capacidad de coordinar respiracin, tos y succin referido por el paciente. 17. Mantenga mucosa oral hmeda referido por el paciente. 18. Mantenga volmenes de lquido adecuados referidos por el paciente. 19. Exprese conocimiento sobre los factores de riesgo referidos por el paciente.

Posibles respuestas del paciente


1. Disminuy, aument o mantuvo temperatura corporal. 2. Disminuy, aument o mantuvo la incapacidad de mover secreciones traqueobronquiales. 3. Disminuy, aument o mantuvo retencin de las secreciones traqueobronquiales. 4. Disminuy, aument o mantuvo la dificultad en la expectoracin. 5. Disminuy, aument, recuper o mantuvo el uso de los msculos accesorios en la respiracin. 6. Disminuy, aument, recuper o mantuvo la fuerza muscular en la realizacin del bao/higiene. 7. Disminuy, aument o mantuvo la fatiga en el vestido/acicalamiento.
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8. Disminuy, aument o mantuvo el dolor. 9. Disminuy, aument o mantuvo la ansiedad. 10. Disminuy, aument o mantuvo el temor. 11. Disminuy, aument o mantuvo la ingesta de alimentos. 12. Disminuy, aument o mantuvo la alteracin de los procesos familiares. 13. Disminuy, aument o mantuvo alto riesgo de infeccin. 14. Disminuy, aument o mantuvo intolerancia a la actividad. 15. Disminuy, aument o mantuvo alto riesgo de asfixia. 16. Disminuy, aument o mantuvo alto riesgo de aspiracin. 17. Disminuy, aument o mantuvo alteracin de la mucosa oral. 18. Disminuy, aument o mantuvo alto riesgo de dficit de volumen de lquidos. 19. Disminuy, aument o mantuvo la falta de conocimiento.

Bibliografa
lvarez Sintes, R., (2001): Temas de medicina general integral. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana. Iyer, P. W., (1995): Proceso y diagnstico de enfermera. 3ra. Ed., Mxico. Llanio, R., (1982): Propedutica clnica y fisiopatologa. Tomo I, Editorial Pueblo y Educacin, 4ta. Ed., La Habana. Smeltzer, S. C., (1998): Enfermera mdico quirrgica de Brunner y Suddart. Vol. I. 8va. Ed., Mxico.

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enfermera Atencin de enfermera afecciones a pacientes con afecciones del sistema endocrino metablico
M. Sc. Lic. Mara Casanta Fenton Tait Lic. Irma Cabrera Cabrera Lic. Kenia Enrquez Lugo Lic. Brbara Vzquez Izada Lic. Julio Cesar Hernndez Martnez M. Sc. Lic. Magdalena Zubizarreta Estvez M. Sc. Lic. Carlos Len Romn Lic. Anayda Catalina Valera Crdenas

Introduccin
El sistema endocrino comprende diferentes glndulas, as llamadas porque vierten su secrecin en el sistema circulatorio y ejercen su accin sobre diferentes rganos cuya funcin es vital para el organismo. La sustancia secretada se denomina hormona, que con la ayuda del sistema nervioso central participa en la regulacin y control de diferentes funciones del organismo. Las alteraciones del sistema endocrino pueden presentarse en cualquier momento de la vida y, en caso de algunas glndulas, puede producirse fisiolgicamente; en general se caracterizan por una secrecin excesiva (hiperfuncin) o insuficiente (hipofuncin). Las glndulas endocrinas se distribuyen de la forma siguiente: Cabeza: Hipfisis. Cuello: Tiroides y paratiroides. Tronco: Timo. Abdomen superior: Suprarrenales y pncreas. Abdomen inferior: Ovarios y testculos.

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En la valoracin de enfermera de estos pacientes interviene grandemente la observacin, la entrevista y el examen fsico, ya que algunas de estas enfermedades pueden detectarse por simple observacin y la conducta de los pacientes, otras, sin embargo, requieren de otras investigaciones, adems del examen fsico, y en la mayora de los casos aparecen entre los 30 y los 50 aos de edad.

Hipfisis
La hipfisis, llamada tambin glndula pituitaria, es considerada la ms importante del organismo por su funcin reguladora de la secrecin de otras glndulas, aunque ella est regulada por el hipotlamo. Es una glndula pequea de forma oval o redonda de cerca de 1,27 cm de dimetro, se encuentra alojada en la silla turca del hueso esfenoides y est conectada con el hipotlamo por el tallo hipofisario, est dividida en dos lbulos: el anterior o adenohipfisis y el posterior o neurohipfisis. Cada lbulo secreta diferentes hormonas que intervienen directa o indirectamente en la regulacin de las funciones del organismo.
Adenohipfisis o lbulo anterior

Las hormonas: foliculoestimulantes (FSH), luteinizante (LH), corticotropina (ACTH), estimulante del tiroides (TSH), ejercen su funcin estimulando la liberacin de hormonas por parte de otras glndulas endocrinas. La hormona prolactina (PRL) estimula la produccin de leche en las mamas. La hormona del crecimiento (GH) o somatotropina aumenta la sntesis de protenas en diferentes tejidos, la degradacin de cidos grasos en el tejido adiposo y la glucemia. La secrecin insuficiente durante la niez de la hormona del crecimiento o somatotropina provoca la limitacin generalizada del crecimiento, baja talla, y su secrecin excesiva en el curso de la niez ocasiona el gigantismo, que consiste en que la persona puede alcanzar una talla de 2,10 a 2,40 m. El exceso de secrecin de la hormona en el periodo de la adultez provoca deformidades seas en tejidos blandos, as como el aumento de tamao de vsceras , pero sin que esto se produzca en la estatura. A esta enfermedad se le denomina acromegalia.
Neurohipfisis o lbulo posterior

La hormona antidiurtica (ADH), vasopresina, es la que controla la excrecin renal del agua; el trastorno ms comn de su secrecin insufi226

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ciente es la diabetes inspida, en la que se secretan grandes volmenes de orina muy diluida. La hormona oxitocina (OTH) se activa durante el embarazo y al momento del parto. Las anormalidades de los lbulos anterior y superior pueden surgir en forma independiente. La hipersecrecin por lo general corresponde a las hormonas corticotropina o del crecimiento y origina los padecimientos que se conocen como sndrome de Cushing y Acromegalia, respectivamente. La hiposecrecin suele afectar todas las hormonas del lbulo anterior y es el panhipopituitarismo en el que ocurre atrofia del tiroides, corteza suprarrenal y gnadas por la falta de hormonas trficas.

Enfermedades ms frecuentes por disfuncin hipofisaria


Acromegalia

La acromegalia es un sndrome de hipersecrecin hipofisaria poco frecuente, cuyas manifestaciones clnicas suelen instaurarse paulatinamente; por lo general los enfermos no advierten al inicio los cambios propios del trastorno endocrinometablico. Se calcula una prevalencia aproximada entre 50 y 60 enfermos por milln de habitantes, con una incidencia anual estimada entre 3y 4 pacientes por milln de habitantes; ocupa el segundo lugar en frecuencia de presentacin entre los sndromes de hiperfuncin hipofisaria. Tiene una ligera predileccin por el sexo femenino, y su presentacin ocurre con mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos de edad. La acromegalia es un sndrome caracterizado por crecimiento exagerado de huesos y tejidos blandos, ms manifiesto en los segmentos acrales (manos, pies, nariz, regin frontal y mentoniana), as como de la piel, tejido celular subcutneo y vsceras, como resultado de una secrecin excesiva y mantenida de hormona de crecimiento que provoca una elevacin persistente en las cantidades del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-I) en un individuo adulto. Cuando este trastorno hormonal se presenta en la etapa prepuberal (antes del cierre del cartlago epifisario), se produce el gigantismo hipofisario, pero si su presentacin ocurre en la pubertad, prximo al cierre epifisario, se provocara el cuadro clnico de gigantismo acromegaloide.
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Causas:

La causa ms frecuente del sndrome es el adenoma pituitario somatotropo, responsable de la gran mayora de los pacientes con acromegalia (probablemente ms de 99 % del total de estos). Estos tumores pueden producir somatotropina aisladamente o pueden segregar adems prolactina y en rara ocasin tirotropina o corticotropina, lo cual puede determinar un hipertiroidismo o una enfermedad de Cushing, coincidiendo con las manifestaciones acromeglicas. Los adenomas somatotropos pueden estar presentes en el sndrome de Carney, la neoplasia endocrina mltiple tipo I, en el sndrome de Mc Cune-Albright, y puede asociarse con otros tumores endocrinos espordicos. Otras causas ms raras son los tumores ectpicos productores de somatotropina, que se pueden sospechar por una imagen de resonancia magntica con una hipfisis no tumoral y una imagen nodular en cualquier parte del trayecto embrionario de la bolsa de Rathke. Tambin se han descrito gangliocitomas hipofisarios o hipotalmicos productores de hormona hipotalmica liberadora de somatotropina (GHRH) causantes de hiperplasia somatotropa y formacin de adenomas somatotropos. La secrecin ectpica de hormona hipotolmica liberadora de somatotropina a partir de tumores carcinoides, feocromocitomas y tumores de clulas de los islotes pancreticos se han sealado, en forma espordica en los ltimos aos, como causa de acromegalia.
Cuadro clnico:

1. Aumento progresivo del tamao de: pies, manos, parte inferior de la cara y vsceras (organomegalia). 2. Cansancio, cefalea o engrosamiento de los labios. 3. Se acentan los pliegues nasolabiales. 4. Macroglosia (aumento del tamao de la lengua). 5. Cambio de voz (gruesa, ronca). 6. Disminucin de la libido, impotencia si es varn. 7. Aumento de la glucemia y de la resistencia a la insulina. 8. Parestesias y prdidas sensoriales por neuropatas perifricas (visuales y tctiles) por la presin tumoral y compresin nerviosa por el crecimiento de cartlagos y de tejidos blandos. 9. Dolor por artropata, que puede oscilar desde artralgia leve a artritis incapacitante.
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10. Disnea en decbito supino y apnea del sueo. 11. Hiperhidrosis, depresin, cambios de humor y aislamiento. 12. Con el avance de la enfermedad pueden estar afectados casi todos los sistemas: cardiovascular, respiratorio, nervioso, msculo esqueltico, renal, piel y mucosas. 13. Mala oclusin dentaria. 14. Existe bocio en 50 % de los pacientes. 15. Trastornos menstruales (oligomenorrea o amenorrea). 16. Ocasionalmente ocurre galactorrea. 17. En manos y pies hay aumento de las partes blandas, las falanges son tubulares y en rayos X de las falanges distales de las manos se descubre el signo de sombrero napolenico o en punta de flecha.
Exmenes complementarios:

1. Determinacin de somatotropina basal. Una muestra aislada de somatotropina es de escaso valor diagnstico debido a las grandes fluctuaciones fisiolgicas de esta hormona. Por esta razn es que se realizan pruebas dinmicas. 2. Prueba de sobrecarga oral de glucosa (PTG-O): Es considerada como una prueba definitiva para acromegalia. Se obtiene una muestra de sangre a los 30; 60; 90 y 120 min despus de ingerir una solucin de glucosa (75 a100 g). 3. Las pruebas de hormona liberadora de tirotropina (TRH), hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o con agonistas dopaminrgicos, como la L-dopa o la bromocriptina se han empleado en el estudio de la liberacin de somatotropina en pacientes con acromegalia. En personas normales la liberacin de hormona del crecimiento no est afectada por la administracin indovenosa de hormona liberadora de tirotropina u hormona liberadora de gonadotropina, mientras que en un grupo importante de acromeglicas la secrecin de hormona de crecimiento es estimulada por tales agentes, aunque esta respuesta no es uniforme como la respuesta anormal a la sobrecarga oral de glucosa. 4. Otros estudios hormonales: a) Hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH): Una determinacin de hormona liberadora de la hormona del crecimiento, si est disponible, puede resultar de utilidad, ya que sus cantidades son extremadamente bajas en presencia de un adenoma somatotropo; en cambio, cantidades elevadas pue229

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den transformar el plan teraputico e incrementar la bsqueda de un tumor extrapituitario. b) Prolactina: La determinacin de al menos dos muestras de prolactina, debe realizarse para descartar la presencia de hiperprolactinemia, ya que puede ayudar a una mejor caracterizacin del adenoma hipofisario somatotropo o plurihormonal, o tener en cuenta que la presencia de un macroadenoma con compresin del tallo hipofisario, puede tambin ser causa de hiperprolactinemia. c) Hormona estimulante del tiroides, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3): El estudio de la funcin tiroidea es necesario por 2 razones: primero, para descartar la presencia de un hipotiroidismo secundario, y, segundo, para que no se escape el diagnstico de un hipertiroidismo central por la presencia de un adenoma hipofisario productor de hormona de crecimiento y hormona tirotropa (TSH). d) Testosterona: La determinacin de esta hormona en el hombre ayuda a establecer el estado de la funcin hipofisaria gonadotrpica previo al tratamiento quirrgico. La testosterona puede encontrarse normal baja debido a una disminucin en la globulina transportadora de testosterona por la hipersecrecin de somatotropina, que puede acompaarse de una testosterona libre normal. Puede encontrarse muy disminuida en casos de hipopituitarismo que puede mejorar con la ciruga, aunque tambin puede deberse a la hiperprolactinemia que en ocasiones acompaa. e) Cortisol: Ms que la determinacin aislada de la cortisolemia o durante la prueba de hipoglucemia insulnica, para evaluar la integridad del eje hipotlamo-hipofisosuprarrenal, algunos autores consideran determinar las cantidades de hormonas corticotropinas endgenas posestimulacin con hormona liberadora de corticotropina. 5. Exmenes radiolgicos: a) Crneo y cara: Aumento de los senos frontales, engrosamiento del diploe, desmineralizacin sea. b) Perfilograma: Prognatismo y aumento de partes blandas. La mascada descubre el prognatismo; al masticar la arcada dentaria superior aparece detrs de la inferior. c) Manos y pies: Falanges distales en "punta de flecha" y aumento de partes blandas.
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d) Telecardiograma: Cardiomegalia. e) Columna vertebral: Cifoescoliosis con osteoartritis. 6. Exmenes de laboratorio clnico: Las determinaciones de: glucemia, lpidos, calcio urinario, fosfatemia e hidroxiprolina urinaria con frecuencia muestran: hiperglucemia, hipertrigliceridemia, cidos grasos libres en plasma elevados, hipercalciuria, hiperfosfatemia e hiperhidroxiprolinuria. 7. Estudio neurooftalmolgico: Para el diagnstico del tumor hipofisario y su repercusin sobre las estructuras nerviosas pticas son de gran utilidad diagnstica y evolutiva el estudio del fondo de ojo y el estudio de los campos visuales mediante una perimetra de Goldman.
Diagnstico diferencial:

1. Acromegaloidismo constitucional. 2. Osteoartropata nemica hipertrofiante. 3. Enfermedad de Paget. 4. Paquidermo periostosis. 5. Hiperparatiroidismo. 6. Queiromegalia. 7. Leontiasis leprosa. 8. Leontiasis sea. 9. Lipodistrofia generalizada congnita.
Tratamiento:

Se emplean 3 formas de tratamiento: ciruga, irradiacin hipofisaria y terapia medicamentosa.


Tratamiento quirrgico:

Es de eleccin siempre que se demuestre un tumor y no existan contraindicaciones. La adenomectoma por microciruga transesfenoidal es el proceder quirrgico ms recomendado y ms ampliamente utilizado, con resultados favorables en manos experimentadas; en ocasiones, en tumores invasivos con marcado crecimiento supraselar se puede requerir la va transfrontal. En el posoperatorio inmediato se administra hemisuccionato de hidrocortisona u otro glucocorticoide equivalente (100 mg cada 8 h por
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va parenteral) durante 48 h, que posteriormente se sustituye por glucocorticoides por va oral en dosis de sustitucin: cortisona 37,5 a 50 mg /da o prednisona 7,5 a 10 mg/da. Si la adenomectoma es exitosa y no deja secuelas se puede retirar el tratamiento con glucorticoides mediante disminucin gradual de las dosis entre 7 a 14 das.
Complicaciones:

El tamao del tumor es directamente proporcional a la frecuencia de complicaciones. Los mejores resultados quirrgicos se obtienen en pacientes con tumores de 10 mm de dimetro, con niveles preoperatorios de hormona del crecimiento menores que 40 mg/L. El desarrollo de complicaciones de la ciruga tales como: rinorrea de lquido cefalorraqudeo, sinusitis, hemorragia, lesin del sistema nervioso central, diabetes inspida y meningitis puede ocurrir hasta en 15 % de pacientes. Otra complicacin potencial que se puede hacer manifiesta al cabo de cierto tiempo es el hipopituitarismo total o parcial. Irradiacin hipofisaria: La radioterapia hipofisaria convencional con cobalto 60 se ha empleado como tratamiento de segunda lnea en la hipersecrecin de somatotropina, en aquellos pacientes en los que falla la ciruga, o que tienen contraindicaciones y en los que rechazan la intervencin quirrgica. En las ltimas dcadas se han incorporado tcnicas modernas que utilizan un acelerador lineal de partculas (rayos alfa o protones), que pueden concentrar mayor cantidad de radiacin en un espacio ms pequeo y que auxiliado por un moderno equipo de resonancia magntica permite una localizacin precisa del tumor. La principal desventaja de la radioterapia es el largo periodo de tiempo requerido para disminuir y normalizar las cantidades de somatotropina y la baja efectividad en normalizar los valores de factor de crecimiento I anlago a la insulina. La dosis de radiacin recomendada ha estado entre 4 000 a 5 000 rad (40 a 50 Gray) administrados durante 5 a 6 semanas de tratamiento, no extensin de 180 rad diarios, 5 das a la semana. El hipopituitarismo selectivo o multihormonal puede presentarse hasta en 50 % de los pacientes pasados 10 aos del tratamiento radiante, mientras que en la extensin de tumores con extensin supraselar se incrementa el riesgo de lesin al quiasma ptico y al hipotlamo ventral.
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Tratamiento medicamentoso:

La terapia medicamentosa est indicada en las circunstancias siguientes: 1. Pacientes con contraindicacin para la ciruga. 2. Fallos del tratamiento quirrgico. 3. En espera del efecto de la radioterapia. 4. Previo a la ciruga para mejorar el resultado quirrgico. La era moderna de la farmacoterapia para la acromegalia comenz con el reconocimiento de que dos hormonas hipotalmicas: la dopamina y la somatostatina, inhiban la secrecin de somatotropina en ese trastorno, aunque ellas en s no resultan tiles desde el punto de vista teraputico por su vida media de pocos minutos en sangre, pero abrieron el camino para el empleo de los agonistas de la dopamina y los anlogos de la somatostatina. La bromocriptina ha sido el agonista de la dopamina que ms se ha utilizado, pero a diferencia de sus favorables resultados en el tratamiento de la hiperprolactinemia con dosis bajas, en la acromegalia la dosis oral diaria ha oscilado entre 10 a 60 mg dividido en 3 o 4 dosis, lo cual no siempre es bien tolerado porque provoca nuseas, constipacin, obstruccin nasal, hipotensin ortosttica y mareos, entre otros efectos adversos. Un agonista dopaminrgico de accin prolongada, la cabergolina ha sido utilizado en dosis de 1 a 3,5 mg oral a la semana, con resultados ms favorables, sobretodo en aquellos pacientes que presentan adenomas hipofisarios que cosecretan somatotropina y prolactina.
Criterios de efectividad del tratamiento:

La curacin clnica de la acromegalia es difcil de definir, por lo que se debe mantener en seguimiento a estos pacientes durante toda la vida. Se pueden considerar los criterios, como de efectividad del tratamiento, siguientes: 1. Desaparicin de los sntomas y signos de hiperfuncin endocrina. 2. Regresin o detencin de la progresin de las deformidades seas y partes blandas. 3. Desaparicin de la intolerancia a los carbohidratos. 4. Normalizacin de las cantidades de somatotropina con recuperacin de la respuesta normal a la prueba de sobrecarga oral de glucosa:
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5. Retorno a los niveles normales de factor de crecimiento I anlogo a la insulina. 6. Reaparicin del ritmo circadiano de somatotropina, con un incremento en la liberacin relacionada con el sueo.
Evolucin del paciente

Posterior a la intervencin quirrgica el paciente debe evaluarse a los 1; 6 y 12 meses con factor de crecimiento anlogo a la insulina y prueba de sobrecarga oral de glucosa midiendo la somatotropina para valorar resultado de la ciruga, as como estudio neurooftalmolgico entre los 6 y 12 meses de operado. Los pacientes con acromegalia con frecuencia desarrollan trastornos cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica e hipertensin arterial), que suelen ser la causa de la muerte, por lo que es necesario que en los exmenes peridicos que se le realicen se ponga atencin a estas complicaciones potenciales y se indique el tratamiento especfico cuando est justificado. Debe tomarse en cuenta la frecuencia incrementada de cncer y otros procesos neoplsicos digestivos que pueden presentar estos enfermos. En los acromeglicos que han recibido ciruga o irradiacin hipofisaria se debe hacer una bsqueda activa de hipofuncin hipofisaria e indicar el tratamiento sustitutivo hormonal cuando sea necesario.
Atencin de enfermera a pacientes con acromegalia

1. Se basa en el apoyo de la esfera psicolgica del paciente al explicarle la enfermedad y cmo puede sobrellevar las manifestaciones clnicas que van apareciendo. 2. Tratar de disminuir el dolor, la ansiedad y la depresin al tratar de buscar junto a l una razn para mantener una vida til y compensadora. 3. Proporcionarle una habitacin adecuada con una luz tenue, sin ruidos y sin visitas solo las que l desee. 4. Tratar de aliviarle el dolor con cambios de posicin, masajes y ejercicios moderados si los tolera. 5. Valorar la visin del paciente para buscar la ayuda necesaria. 6. Con frecuencia estos pacientes no ingresan por lo que todas estas acciones deben ser explicadas a los familiares del paciente o a su cuidador en caso que lo tuviera.
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Gigantismo y enanismo

Estas enfermedades por lo regular se ven en la consulta de endocrinologa, por lo que la labor de enfermera consiste en el apoyo psicolgico y en la prevencin. Los sndromes de alta talla y baja talla se estudian en este captulo. Dado que el crecimiento es una caracterstica biolgica en la infancia cualquier trastorno de la talla, real o falso, es de preocupacin familiar, segn lo que ellos consideran normal. Estas diferencias se incluyen en dos grandes grupos: la baja talla y la alta talla. El sndrome de alta talla en la infancia origina, inicialmente, menos preocupacin que la baja talla.
Alta talla

El pico de crecimiento de la segunda infancia en los dos sexos es importante, y este periodo de crecimiento acelerado puede ser la causa que precipite el inters en los padres y mdicos. En el sndrome de alta talla hay que atender dos aspectos: uno donde la talla del paciente es superior al 97 percentil con relacin a la edad, sexo y raza y otro donde la velocidad de crecimiento (expresada en cm/ao) es mayor que la correspondiente a su edad, sexo y raza. Este sndrome no es muy frecuente, y en la mayora de los casos constituye una caracterstica familiar, a veces solo preocupa a los padres en las nias muy altas, en los que siente temor por las posibles influencias sociales o en aquellos pacientes en los que el sndrome cursa con alguna afeccin evidente y la preocupacin est determinada por una enfermedad causal.
Clasificacin segn la causa:

1. Nutricional: a) Obesidad exgena. 2. Endocrina: a) Gigantismo hipofisario. b) Desarrollo sexual precoz. c) Sndrome adrenogenital. d) Hipertiroidismo. 3. Hipotalmica: a) Lipodistrofia congnita generalizada. b) Sndrome de Soto o gigantismo cerebral.
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4. Gentica: a) Alta talla familiar o constitucional. b) Sndrome YY. c) Sndrome de Klinefelter. 5. Otras: a) Neurofibromatosis. b) Sndrome de Marfan. Los diagnsticos que pueden asociarse a la estatura alta, aunque raros, pueden ser ms alarmantes desde diferentes puntos de vista, que los asociados con la estatura baja.
Exmenes complementarios:

En algunos casos el cuadro clnico est tan bien definido que con escasas investigaciones se puede llegar al diagnstico causal. Cuando se sospecha alguna enfermedad especfica, las investigaciones deben orientarse hacia su diagnstico, que puede ser: 1. Estudios radiolgicos: a) Radiografa de crneo: til para detectar tumoraciones, calcificaciones, malformaciones, signos de hipertensin endocraneana y otras anomalas. b) Edad sea: Puede ser normal o estar acelerada respecto a la edad cronolgica, segn la causa de alta talla. c) Radiografa de rodilla: De gran utilidad en el pronstico, pues observamos el estado del cartlago de crecimiento epifisario. d) Examen seo: Indicado slo en caso de que existan malformaciones somticas. e) Tomografa axial computadorizada. 2. Estudios citogenticos y cromatina nuclear: De utilidad para el diagnstico del sndrome de Klinefelter en el varn. Cuando se sospecha el sndrome de YY, est justificado estudiar el cariotipo del paciente. 3. Otras investigaciones: Se determina la somatotropina en los casos que se sospeche gigantismo de causa hipofisaria, donde los niveles plasmticos de somatotropina elevados en ayunas no se modifican en las distintas pruebas dinmicas de inhibicin y estimulacin.
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4. Estudios de la funcin tiroidea y renal: Estn indicados slo cuando el cuadro clnico sea sugerente de afecciones de tales sistemas.
Tratamiento:

El tratamiento est condicionado por la enfermedad de base y el pronstico de la talla final. En el gigantismo hipofisario el tratamiento se dirige a la extirpacin del tumor hipofisario, e imponer tratamiento hormonal sustitutivo, si es necesario. En los casos de alta talla familiar o constitucional (en especial en los casos de las hembras, en las cuales esta situacin resulta fuente de ansiedad y preocupacin, tanto para ellas como para sus padres por la desventaja social que representa) es necesario valorar la talla final antes de instituir tratamiento, y deben realizarse consultas peridicas previas a esta con la finalidad de corroborar el ritmo de crecimiento, y con estos datos poder conocer la talla esperada. Antes de llevar a cabo el tratamiento se debe explicar lo dudoso de su resultado y sus posibles efectos secundarios (aparicin de caracteres sexuales, sangrado uterino disfuncional y pigmentacin de los pezones de la nia) y que la efectividad del tratamiento depende de su cumplimiento constante, el que puede durar aos antes de que se fusionen las epfisis y que, si se interrumpe el tratamiento antes, existe la posibilidad de continuar su crecimiento en talla. El tratamiento est indicado en aquellas nias de 165 cm y edad sea entre 11 y 13 aos, sin caracteres sexuales secundarios.
Tratamiento de eleccin:

La utilizacin de preparados hormonales (estrgenos en la hembra y andrgenos en el varn) tiene por objetivo acelerar el cierre de las epfisis seas y de esta forma frenar el crecimiento. 1. En la hembra: Etinilestradiol: 50 a 100 mg/da. Se debe asociar acetato de medroxiprogesterona 5 mg/da durante 10 a 12 das cada mes, para evitar la hiperplasia del endometrio, con sangramientos uterinos disfuncionales; este tratamiento debe mantenerse por meses o aos, hasta que se produzca el cierre de las epfisis y se detenga el crecimiento. En la nia pequea tiene el inconveniente del desarrollo sexual precoz, con todos los problemas que este puede tener.
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2. En el varn: Enantato de testosterona de depsito: 100 mg /semana o 200 mg, 2 veces/mes. La duracin del tratamiento y sus efectos indeseados son similares a los expuestos en la hembra.
Evolucin del paciente:

El paciente debe ser visto en consulta 3 a 4 veces/ao; se debe seguir su curva de crecimiento con el objetivo de detectar modificaciones en el ritmo de crecimiento, durante el periodo de tratamiento se debe chequear la maduracin sea cada 6 meses. En ocasiones puede ser necesaria la ayuda del psiclogo, sobre todo en la hembra en el periodo puberal. La clasificacin causal del sndrome de alta talla es la siguiente: 1. Nutricional: a) Obesidad exgena. 2. Endocrino: a) Gigantismo hipofisario. b) Desarrollo sexual precoz. c) Sndrome adrenogenital. d) Hipertiroidismo. 3. Hipotlamo: a) Lipodistrofia generalizada congnita. b) Sndrome de Sotos o gigantismo cerebral. 4. Gentico: a) Alta talla familiar o constitucional. b) Sndrome YY. c) Sndrome de Klinefelter. 5. Otros: a) Neurofibromatosis. b) Sndrome de Marfan.
Baja talla

Los trastornos del crecimiento constituyen las afecciones ms frecuentes en la prctica diaria de la endocrinologa infantil. Entre ellos, la baja talla rene el grupo ms numeroso de pacientes y adems, es la entidad que ms preocupacin e inconformidad crea en el paciente y en sus familiares. El nio o adolescente tiene baja talla cuando:
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1. Su estatura es inferior a la que corresponde al tercer percentil para su edad y sexo, 2. La velocidad del crecimiento (expresada en cm/ao) es inferior a la que corresponde para su edad y sexo. 3. En un determinado momento deja de crecer de la forma en que lo haca hasta entonces, es decir, su curva de crecimiento se detiene y pasa a un percentil inferior. Clasificacin segn la causa: 1. Causas seas. a) Acondroplasia. b) Osteognesis imperfecta. c) Condrodistrofias. d) Seudohipoparatiroidismo. e) Raquitismo. f) Enfermedades de la columna vertebral (mal de Pott, osteomielitis, entre otras). 2. Causas nutricionales y metablicas: a) Dficit de aporte exgeno de nutrientes. b) Dficit de absorcin. c) Dficit de aprovechamiento: Entre estas se incluyen: - Enfermedad fibroqustica, celaca, etc. - Hepatopatas. - Nefropatas crnicas, incluyendo el raquitismo renal. - Infecciones crnicas. - Sndrome de mala absorcin. - Parasitismo. - Hipoxia. - Cardiopatas congnitas. - Enfermedades respiratorias crnicas (asma, fibrosis pulmonar y bronquiectasia). - Glucognesis. - Mucopolisacaridosis. 3.Causas endocrinas: a) Dficit de hormona de crecimiento somatotropinas y/o somatomedinas (aislado o asociado a otros dficit hipofisarios). b) Sndrome de Cushing. c) Hipotiroidismo. d) Desarrollo sexual precoz de larga evolucin sin tratamiento.
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e) Sndrome adrenogenital de larga evolucin y tratado de forma insuficiente. f) Diabetes inspida. g) Diabetes mellitus de larga evolucin, mal controlada o complicada. 4. Causas genticas: a) Baja talla familiar. b) Primordiales: - Sin malformaciones. - Con malformaciones. c) Cromosomopatas: - Autosmicas. - Gonosmicas.
Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo

Estos nios son normales en talla y peso al nacer, su curva de crecimiento est retrasada en 2 a 3 aos a la correspondiente a su edad cronolgica, y es paralela a dicha curva; su maduracin esqueltica tambin est retrasada de 2 a 3 aos y corresponde con su edad-talla. Su pubertad es normal, pero la alcanzan a 2 o 3 aos despus de lo que corresponde a su edad cronolgica y de acuerdo con su maduracin sea. La talla definitiva y su maduracin sexual suelen ser anormales, aunque algunos nios pueden quedar con talla por debajo de la esperada. En estos pacientes se ha utilizado como tratamiento la administracin de somatotropina, pero los resultados publicados no son concluyentes. Los nios con retraso de crecimiento intrauterino (menor que 50 cm de talla al nacer) Small for date, tienen una evolucin variable, pues aunque algunos alcanzan una talla normal, la mayora arrastra su dficit de crecimiento, algo similar a lo que sucede en la baja talla gentica, o en aquellos nios afectados en su ritmo de crecimiento en los primeros aos de vida.
Causas:

1. Sndrome de deprivacin afectiva. 2. Afecciones neurolgicas. 3. Administracin excesiva y continua de glucocorticoides. 4. Retraso de crecimiento intrauterino.
Exmenes complementarios:

Se realizan los exmenes generales y las diferentes investigaciones que orienten en el diagnstico causal. La causa ms frecuente de baja
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talla a nivel mundial es la desnutricin, por lo que de sospecharse esta posibilidad, debe realizarse estudios nutricionales en estos pacientes. Entre los exmenes complementarios se tiene: 1. Exmenes seriados: Hemograma, eritrosedimentacin, parcial de orina, parasitologa, urea, creatinina. 2. Cromatina en mucosa oral: Principalmente en la hembra para el diagnstico de la disgenesia gonadal turneriana. 3. Exmenes radiolgicos: a) Radiografa de crneo: Para detectar tumores, calcificaciones, malformaciones (ejemplo craneofaringioma). b) Edad sea: Para evaluar la maduracin esqueltica. Un retraso de hasta 2 aos de edad sea con respecto a la edad cronolgica puede ser considerado normal. En el hipotiroidismo la edad sea se encuentra muy retrasada y, adems, pueden haber signos de disgenesia epifisaria; el retraso de la maduracin sea es progresivo con relacin al tiempo de evolucin. En general, la maduracin sea es de gran utilidad, tanto en el diagnstico causal de la baja talla, como en su evolucin. c) Radiografa de rodilla: Sirve de ndice de pronstico. La presencia del cartlago epifisario de crecimiento sugiere la posibilidad de que el crecimiento no haya cesado an. 4. Fondo de ojo: Para detectar signos de hipertensin endocraneana. 5. Investigaciones especiales: Para la evaluacin de la esfera de somatotropina, es necesario tener el estudio normal de los ejes adrenales y tiroideo; por lo que estos son los primeros investigados en todo paciente con baja talla. 6. Prueba de hipoglucemia inducida por insulina: Es de utilidad en el diagnstico del dficit de somatotropina; en estos casos los niveles plasmticos de somatotropina como respuesta a la hipoglucemia insulnica no superan los 10 mg/mL debido a que puede ocasionar riesgos para el paciente y obliga a que se tenga una vigilancia esmerada. 7. Prueba de clonidina: Es de gran valor y utilidad en el diagnstico del dficit de somatotropina. En la actualidad es uno de los procederes diagnsticos ms utilizados.
Tratamiento:

El tratamiento teraputico en el sndrome de baja talla es en ocasiones limitado y depende en gran medida de la causa de la baja talla. Debe
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mantenerse al paciente en observacin peridica en consulta, (aproximadamente durante 1 ao), registrando el peso y la talla en las curvas de crecimiento. Es recomendable determinar la velocidad del crecimiento previo al inicio de comenzar una teraputica hormonal. En este periodo se debe predecir tentativamente la estatura final que tendr el nio. Es importante plantear a los padres las posibilidades reales de crecimiento para evitar albergar falsas esperanzas. Es necesario mejorar las condiciones generales del nio: evitar o tratar las infecciones existentes, es fundamental hacer un buen balance de la ingesta calrica, programar la actividad fsica, tratar las enfermedades intercurrentes, as como otros factores. Cada ao debe repetirse el examen de edad para valorar la maduracin sea y conocer sus progresos.
Tratamiento causal:

Est encaminado al tratamiento de la causa, siempre que sea posible.


Tratamiento hormonal:

1. Hormonas tiroideas: Estn indicadas slo cuando existe un dficit comprobado de dichas hormonas (hipotiroidismo). 2. Hormona de crecimiento: Su principal indicacin es en el dficit comprobado de esta hormona: se administra 0,5 U/kg de peso corporal con dosis semanal y, posteriormente, se divide por da. La va de administracin debe ser la subcutnea a las 9:00 p.m. 3. Andrgenos: Est contraindicado su uso indiscriminado. Tiene el riesgo de virilizar precozmente al paciente, acelerar la maduracin sea y provocar el cierre precoz de las epfisis. 4. Anablicos: Los efectos son muy similares a los de los andrgenos, aunque provocan menos virilizacin. Se utiliza para promover la maduracin somtica. Sus indicaciones son similares a los andrgenos, adems se ha utilizado en los nios ms pequeos con anorexia rebelde. Los anablicos ms utilizados son: metandrostenolona: 0,04 mg/kg de peso/da por va oral; norandrostenolona: 1 mg/kg de peso/da. Debe vigilarse la aparicin de signos de virilizacin, as como la maduracin sea, como se recomienda en el caso de la testosterona.
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Tratamiento psquico:

Es imprescindible que se establezca una relacin mdico-paciente ptima, as como con los familiares. Despus de un periodo de observacin no menor de 1 ao, es posible explicar al paciente y a sus familiares las posibilidades de crecimiento. Es necesario que, tanto el paciente como los padres comprendan que el crecimiento, al igual que otros rasgos personales, tiene un patrn gentico-hereditario, que puede, adems, estar modificado por diversos factores. En los casos con pocas probabilidades de crecimiento, es conveniente el asesoramiento psicolgico del nio y sus familiares. Los nios con diagnstico de deprivacin afectiva deben ser seguidos estrechamente por el endocrinlogo y el psiclogo hasta la recuperacin total.
Diabetes inspida

Es una alteracin metablica por defecto de la hormona antidiurtica (vasopresina) o por ausencia de respuesta a nivel de sus receptores renales. Las urgencias de endocrinologa no son muy frecuentes, muchas de ellas son problemas hormonales de adaptacin al estrs, por lo que hay que saber distinguirlas de una patologa endocrinolgica de base ante un cuadro clnico agudo porque a veces un diagnstico hormonal preciso hace posible una teraputica eficaz.
Clasificacin:

1. Neurognica o central: Primaria y secundaria. 2. Nefrognica.


Causas:

1. La diabetes neurognica o central primaria: Puede ser espordica o familiar. 2. La diabetes neurognica o central secundaria: Se debe a traumatismos o procesos tumorales primarios o secundarios en el hipotlamo o hipfisis. Tambin puede deberse a enfermedades granulomatosas o infiltrativas y algunos frmacos que disminuyen la produccin de vasopresina. 3. La diabetes nefrognica puede ser: Familiar puede ser por utilizacin de algunos frmacos como el litio, por defecto de concentra243

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cin urinaria a nivel de la mdula renal por nefropatas adquiridas y puede confundirse con la polidipsia primaria (psicgena o por cambios en la osmorregulacin de la sed) con ingesta excesiva de agua.
Cuadro clnico:

Poliuria (cuando se ingieren 3 L de agua), polidipsia y nicturia en rango patolgico, como expresin de una alteracin en el metabolismo hdrico. Ocasionalmente el sndrome de poliuria-polidipsia puede expresarse clnicamente, slo cuando se inicia la sustitucin con glicocorticoides de un dficit hormonal antihipofisario. En estos casos, el dficit de la hormona adrenocorticotropa enmascara inicialmente un cuadro de diabetes inspida, que se manifiesta das despus de iniciar el tratamiento con corticoides para corregir la funcin renal.
Exmenes complementarios:

1. Prueba de supresin de lquido. 2. Prueba de sobrecarga con suero salino hipertnico. 3. Resonancia magntica nuclear (RMN). 4. Tomografa axial computarizada (TAC). 5. Otras tcnicas radiolgicas que permitan un diagnstico de imagen, imprescindible para conocer la causa de un dficit de hormona antidiurtica en una diabetes inspida central. 6. Valorar funcin hormonal anterohipofisaria, en caso de patologa tumoral o de destruccin, o atrofia hipofisaria.
Tratamiento:

1. Desmopresina o desamino-8-D-argenina-vasopresiva (DDAVP): Es el frmaco de eleccin. Se utiliza de forma crnica, a dosis individualizadas, comenzando por la noche; lo habitual es usar dos dosis diarias, que se deben ajustar a la evolucin de la diuresis. Suele tener efectos secundarios como: cefalea, oliguria y adems como expresin de sobredosificacin que exige reducir la dosis. Regularmente es por va intranasal aunque existe para uso parenteral que es un dcimo inferior a la dosis por va intranasal. 2. Otros frmacos que se pueden usar son la clopropramida, el clofibrato, la carbamacepina y las tiazidas. 3. Puede utilizarse la vasopresina acuosa por va subcutnea o intramuscular.
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4. En la diabetes inspida nefrognica, el tratamiento de eleccin es la restriccin de sodio en la dieta y diurticos tiazdicos, vigilando la kalemia.
Atencin de enfermera a pacientes con diabetes inspida

1. Por ser una urgencia endocrinolgica, lo primero es la observacin estricta del paciente para detectar signos de complicaciones. 2. Atencin de la esfera psicolgica de pacientes y familiares. 3. Observar problemas de la eliminacin sobre todo nicturia. 4. Medir diuresis y densidad segn indicacin mdica. 5. Intervencin de enfermera en las diferentes investigaciones. 6. Cuidados en la administracin de corticoides y resto del tratamiento mdico. 7. Atencin a la autoestima del paciente, pueden presentar sentimientos de aislamiento o rechazo por la poliuria y la nicturia.

Tiroides Tiroides
El tiroides es una glndula de secrecin interna. Sus dos lbulos y el istmo que los conecta les dan la forma de una mariposa y tiene una medida de 5 cm de largo con 3 cm de ancho y su peso es de alrededor de 25 g; su actividad metablica es muy intensa, produce 3 hormonas muy importantes para las distintas funciones del organismo: la tiroxina y la triyodotironina, que juntas reciben la denominacin de hormonas tiroideas; y la calcitonina. Las enfermedades del tiroides estn asociadas a las concentraciones de yodo ambiental, aparecen con mayor frecuencia en las zonas montaosas donde puede existir un dficit de yodo. Breve recuento anatomofisiolgico: El tiroides tiene una gran eficacia en la captacin del yodo presente en la sangre y la concentracin en sus clulas. En estas, los iones yoduros se convierten en molculas de yodo, las cuales reaccionan con la tiroxina (un aminocido) para formar las hormonas tiroideas. La tirotropina es la hormona estimulante del tiroides, es secretada por la hipfisis. Existe un mecanismo de retroalimentacin que depende de la concentracin de triyodotironina y tiroxina en sangre, si esta disminuye, la concentracin de tirotropina en sangre aumenta y si aumenta, la concentracin en sangre de tirotropina disminuye.
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La funcin principal de la triyodotironina y la tiroxina es regular la actividad metablica celular y por ello influyen en todos los sistemas orgnicos. La calcitonina es secretada por el tiroides como respuesta a la hipercalcemia, por lo que su secrecin se reduce cuando aumenta la captacin de calcio por los huesos. Las disfunciones de la hormona tiroidea son el hipotiroidismo, y el hipertiroidismo.
Hipotiroidismo en el adulto

Es el cuadro clnico secundario a la disminucin en la produccin o en la utilizacin de las hormonas tiroideas. Segn el lugar del eje hipotlamohipofisotiroideo en que se localiza la lesin que origina el hipotiroidismo se clasifica en: 1. Primario: Cuando el sitio afectado es el tiroides. 2. Secundario: Cuando la lesin asienta en la hipfisis y existe dficit de tirotropina. 3. Terciario: Falta de hormona liberadora de tirotropina (TRH) debido a disfuncin a nivel del hipotlamo. 4. Perifrico: Cuando existe una resistencia a la accin de las hormonas tiroideas en los tejidos diana.
Causas:

1. Primarias: a) Por anomalas del desarrollo del tiroides: hipoplasia, aplasia, localizaciones anmalas. b) Idioptico. c) Defectos en la hormonosntesis tiroidea. d) Dficit o exceso de yodo. e) Tiroiditis: Autoinmune, sndrome de Quervain. f) Bocigenos. g) Postiroidectoma total o posyodo 131. h) Yatrognico: Por drogas antitiroideas, carbonato de litio u otras sustancias antitiroideas. i) Enfermedades infiltrativas del tiroides: sarcoidosis y linfomas. 2. Secundarias: a) Tumores hipofisarios (no productores de tirotropina).
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b) Lesiones vasculares: Arteritis y aneurisma carotdeo. c) Infecciones: Sfilis, tuberculosis. d) Agentes fsicos: Posciruga, radioterapia y trauma. 3. Terciarios: Craneofaringiomas, hamartomas, gliomas (constituyen una causa poco frecuente). 4. Perifricos: a) Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas. b) Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas.
Cuadro clnico:

El cuadro clnico es tpico: 1. Astenia. 2. Piel seca, amarillenta, fra, plida y spera. 3. Letargia. 4. Edema palpebral y de la cara. 5. Cabellos secos y quebradizos que caen fcilmente. 6. Constipacin. 7. Trastornos de la memoria. 8. Aumento de la sensibilidad al fro. 9. Bradicardia. 10. Obesidad. Manifestaciones clnicas por sistemas: 1. Sistema cardiovascular. a) Corazn: Bradicardia, ruidos cardacos de bajo tono, tensin arterial disminuida o normal, incluso, elevada, cardiomegalia. 2. Sistema digestivo. a) Macroglosia, constipacin, digestiones lentas y anorexia. 3. Sistema respiratorio. a)Murmullo vesicular disminuido. 4. Sistema nervioso. a)Somnolencia, trastornos de la memoria, depresin. 5. Sistema osteomioarticular (SOMA). a)Dolores musculares, contracciones musculares, parestesia de cualquier tipo, sndromes de atrapamiento (ejemplo: sndrome del tnel del carpo).
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6. Sistema renal. a)Oliguria. 7. Sistema reproductor. a) En la mujer existe disminucin de la libido. b) Infertilidad. c) Menstruaciones abundantes y frecuentes (hiperpolimenorrea). d) Sequedad de la vagina. e) Impotencia sexual en el hombre. 8. Sistema hemolinfopoytico. a) Anemia. 9. Piel. a) Mixedema. b) Piel fra, seca, spera, plida y gruesa. c) Vello escaso, pelo quebradizo y seco, con tendencia a la cada de la cola de las cejas. Exmenes complementarios: 1. Tirotropina plasmtica: Est elevada en el hipotiroidismo primario y perifrico. 2. Tiroxina: Disminuida. 3. Triyodotironina: Aumentada. 4. Rayos X de silla turca. 5. Colesterol srico. 6. Hemograma: Con frecuencia hay presencia de anemia. 7. Electrocardiograma.
Tratamiento:

Est dirigido a suprimir las manifestaciones clnicas y humorales del hipotiroidismo. 1. Profilctico: a) Evaluar la funcin tiroidea en todo recin nacido. b) Evitar el uso indebido de ingestin de yodo y sustancias bocigenas, sobre todo en mujeres embarazadas. c) Administrar el yodo radioactivo en las dosis adecuadas. 2. Sintomtico: Consiste en la administracin de hormonas tiroideas en dosis suficientes para lograr mantener al paciente eutiroideo. Aunque de manera general el tratamiento de este sndrome es de por vida, existen situaciones en las que puede ser administrado
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solo por un tiempo, como en los pacientes con hipotiroidismo originado por sustancias bocigenas, despus de la administracin de yodo 131 o de la ciruga del tiroides. Para iniciar el tratamiento se debe tener en cuenta la edad del paciente, tiempo de evolucin e intensidad del hipotiroidismo, momento fisiolgico y la presencia de enfermedades asociadas: a) Paciente menor de 50 aos, sin enfermedades asociadas. El objetivo del tratamiento es lograr el eutiroidismo para lo cual se emplea levotiroxina sdica: 1,6 a 1,7 mg/kg de peso ideal como dosis total. Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis calculada y realizar una reevaluacin clnica entre 6 y 8 semanas y, posteriormente, indicar la dosis calculada. Esta pauta no excluye esperar entre 6 y 9 meses o ms para la erradicacin completa de los sntomas clnicos, alguno de los cuales, como la piel seca o las modificaciones caractersticas del pelo y las uas, en algunos casos no son reversibles. Para controlar la dosis ptima de levotiroxina se aconseja emplear la determinacin de los niveles plasmticos de tirotropina, los que deben estar en el rango de referencia. En casos de hipotiroidismo secundario o terciario se aconseja utilizar el L-tiroxina (LT4) libre, el que debe estar en valores correspondientes con el rango normal alto. b) Paciente con ms de 60 aos, con hipotiroidismo severo de larga evolucin y/o complicaciones cardiovasculares. En estos pacientes el objetivo del tratamiento es mejorar el estado metablico, se debe comenzar el tratamiento con la dosis mnima de levotiroxina sdica (12,5 mg aproximadamente) y se incrementa de forma progresiva cada 6 a 8 semanas segn la tolerancia, sobre todo en pacientes con enfermedad cardiovascular. En estos pacientes la dosis total de levotiroxina sdica necesaria para lograr el eutiroidismo suele ser menor que en otras edades. Por tratarse de hipotiroidismo severo de larga evolucin se aconseja aadir al tratamiento acetato de cortisona (37,5 mg/da) hasta tanto se administre la dosis total de levotiroxina (para evitar una crisis adrenal). c) Situaciones especiales: Hipotiroidismo subclnico: Pacientes con niveles plasmticos normales de hormonas tiroideas con ligero aumento de la tirotropina (habitualmente iguales o menores que 2,5 desviaciones estndares
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del valor medio del rango de referencia). En estos casos se instituye tratamiento con levotiroxina sdica en las dosis necesarias para normalizar los niveles de tirotropina, en pacientes adolescentes y durante el embarazo. En pacientes mayores que 50 aos se inicia tratamiento, si existen manifestaciones perifricas de hipofuncin tiroidea (hipercolesterolemia, bradicardia, depresin, entre otros). En los dems pacientes se sugiere mantener conducta expectativa, lo que significa determinar semestral o anualmente los niveles de tiroxina y tirotropina.
Ciruga:

El hipotiroidismo constituye un factor de riesgo quirrgico, pues predispone a depresin respiratoria por anestesia, sepsis, lenta recuperacin anestsica, cicatrizacin lenta de las heridas, sangramientos e leo paraltico; aunque no constituye contraindicacin para la ciruga de urgencia. En caso de ciruga electiva, si es necesario el control del hipotiroidismo previo a esta.
Embarazo:

Si la paciente est eutiroidea al comienzo del embarazo, se necesita incrementar la dosis de levotiroxina sdica, aproximadamente en 50 mg hasta que se obtengan valores normales de tirotropina. Medicamentos como el hierro y el hidrxido de aluminio interfieren con la absorcin de la levotiroxina, por lo que se recomienda no ingerirlos juntos.
Epilepsia:

La fenitona y la carbamazepina aumentan el catabolismo de la tiroxina, es posible que sea necesario reevaluar la dosis de sustitucin con levotiroxina en aquellos pacientes que estando eutiroideos requieran del empleo de estos agentes anticonvulsivantes. Seguimiento: En el hipotiroidismo primario las consultas se realizan cada 4 a 6 semanas al principio, de acuerdo con las caractersticas del paciente; estas consultas se van espaciando cada 3 a 6 meses hasta lograr la dosis ptima de levotiroxina sdica y la desaparicin del cuadro clnico, a partir de
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ese momento las reconsultas sern anuales, excepto que ocurra gestacin o alguna otra contingencia. En cada consulta se debe evaluar la mejora del cuadro clnico y la presencia de efectos indeseables a las hormonas tiroideas. Entre las investigaciones que se han de indicar estn: 1. Niveles de tirotropina (en los casos de hipotiroidismo primario), recordar que el objetivo es normalizar estos valores. 2. Niveles de L-toroxina libre, o colesterol plasmtico (solo ser de utilidad en pacientes con colesterol elevado antes de iniciar el tratamiento con hormonas tiroideas) en pacientes con hipotiroidismo secundario o terciario.
Coma mixedematoso

Es una urgencia endocrina que puede llevar al paciente a la muerte. Se considera la manifestacin ms grave del hipotiroidismo. Se presenta, generalmente en pacientes de la tercera edad y puede ser precipitada por insuficiencia cardiaca, infecciones pulmonares o por yatrogenia.
Fisiopatologa:

1. La deficiencia prolongada de tiroxina acaba por dar lugar a una produccin insuficiente de energa trmica en el cuerpo y produce un importante descenso de la temperatura central de este. 2. El tiempo fro puede precipitar la crisis. 3. El suministro de oxgeno a los tejidos est alterado y aparecen hipoxemia e hipercapnia. 4. Se desarrolla hiponatremia por dilucin que puede ser lo bastante grave como para provocar convulsiones o coma.
Tratamiento:

1. Sustitucin hormonal: De no disponer de levotiroxina parenteral puede emplearse la triyodo-tironina oral (por sonda nasogstrica) 50 a 100 mg cada 4 o 6 h. 2. Valorar la suficiencia respiratoria. 3. Asistencia respiratoria mediante intubacin si fuera necesario. 4. Asistencia cardiaca. 5. Administrar lquidos con precaucin, limitar el agua.
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Captulo 5

6. Soluciones de glucosa. 7. Hidrocortisona. 8. Equilibrio hidromineral y cido-bsico. 9. Evitar el recalentamiento activo, controlar la temperatura corporal.
Atencin de enfermera en pacientes con sndromes tiroideos

1. Cumplimiento estricto del tratamiento medicamentoso. 2. Valoracin de signos vitales si fuera necesario. 3. Vigilar la temperatura corporal y tomar medidas. 4. Vigilancia estricta del ingreso de lquidos. 5. Medicin de la diuresis. 6. Vigilar la ingestin de alimentos. 7. Atencin de la esfera psicolgica de estos pacientes porque pueden tener sentimientos de impotencia y angustia por su fatigabilidad e incapacidad fsica. Tambin pueden presentar sentimientos de baja autoestima.
Hipertiroidismo

Es un trastorno funcional de la glndula tiroides en el que se produce un aumento de la secrecin de las hormonas tiroideas. Se considera que afecta a cinco mujeres por cada hombre y en las edades entre los 30 y 40 aos. Es el trastorno ms difundido de las enfermedades endocrinas despus de la diabetes mellitus.
Causas:

1. Enfermedad de Graves-Basedow (patogenia autoinmune). 2. Tiroiditis. 3. Ingestin excesiva de hormona tiroidea. 4. Puede surgir despus de choques, emociones fuertes, estrs o infecciones. 5. Bocio nodular txico. 6. Tirotoxicosis inducida por yodo. 7. Excesiva secrecin de tirotropina. 8. Bocio txico multinodular.
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Cuadro clnico:

1. Nerviosismo. 2. Irritables y aprensivos. 3. Emocionalmente hiperexcitables. 4. No logran permanecer tranquilos en un sitio. 5. Sufren palpitaciones y el pulso es anormalmente rpido, tanto en reposo como durante el ejercicio pueden sentir taquicardia. 6. No toleran el calor y sudan demasiado. 7. La piel presenta un rubor continuo. 8. Temblor fino. 9. Exoftalmos, mirada brillante. 10. Aumento del apetito y la ingestin de alimentos. 11. Disminucin ponderal progresiva, fatigabilidad y debilidad muscular anormal. 12. Amenorrea. 13. Aumento de la frecuencia de deposiciones. 14. Taquicardia. 15. Aumento de la presin sistlica sin aumentar la diastlica. 16. En ancianos, en particular puede ocurrir fibrilacin auricular y descompensacin cardiaca en forma de insuficiencia cardiaca congestiva. 17. Otras.
Examen fsico:

A todos los pacientes se les debe realizar sistemticamente la inspeccin y palpacin de la glndula al realizarle el examen fsico general: 1. Identificar las marcas anatmicas de referencia. 2. Inspeccionar la regin cervical superior, entre los msculos esternocleidomastoideos, para detectar la presencia de edema o asimetra. 3. Para identificar su tamao, forma, consistencia, asimetra y dolor se manda al paciente que extienda un poco el cuello y degluta, con lo que sobresale la glndula. 4. El examinador puede colocarse de frente o detrs del paciente. 5. Si se advierte aumento de tamao del tiroides a la palpacin, es necesaria la auscultacin de ambos lbulos con el diafragma del estetoscopio para identificar soplo, lo que determina recurrir al mdico. 6. La presencia de dolor a la presin, agrandamiento o nodularidad del tiroides, tambin indica la utilizacin de otras investigaciones.
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Exmenes complementarios:

Al examen fsico la glndula est aumentada de tamao y al auscultarse la consistencia es suave, puede detectarse frmito y un soplo, signos de aumento considerable del flujo sanguneo por la glndula tiroidea, por lo que se realizan diferentes pruebas de laboratorio para determinar la funcin tiroidea: 1. Concentracin srica de tiroxina y triyodotironina. 2. Captacin de resina de trigodotironina radiactiva. 3. Hormona estimulante del tiroides. 4. Tiroglobulina. 5. Captacin de yodo radiactivo. 6. Anticuerpos antitiroideos. 7. Gammagrafa del tiroides. 8. Otras pruebas: Reflexoaquilograma, colesterol srico, transaminasa glutmica, oxalactica y pirvica, electrocardiograma, anlisis de enzima muscular o transaminasa glutamicopirvica srica y otras. 9. Se puede utilizar ultrasonido, tomografa computarizada y resonancia magntica.
Tratamiento:

El tratamiento ms empleado en esta enfermedad es el que se realiza con radio-yodo, pero hasta el momento no se ha logrado un tratamiento nico que elimine las causas del hipertiroidismo, por lo que se emplean diferentes tipos como: 1. Farmacoterapia: Se emplean antitiroideos que obstaculicen la sntesis de hormonas tiroideas. 2. Radioterapia: Consiste en la administracin de yodo 131 o yodo 125, por sus efectos destructores en el tiroides. 3. Ciruga: Se extirpa la mayor parte del tiroides (hemitiroidectomia).
Atencin de enfermera en pacientes con hipertiroidismo

1. Observacin estricta del paciente y recordar que son hiperexcitables y nerviosos, por lo que necesitan gran comprensin del personal de salud.
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2. Proporcionarles un lugar tranquilo y fresco, ya que son muy excitables e intranquilos, adems de sentir mucho calor, por lo que sudan mucho, se le debe ofrecer toallas o servilletas para secar el sudor. 3. Medir signos vitales con frecuencia, sobre todo monitorizar el pulso y tensin arterial, ya que sufren palpitaciones frecuentes y el pulso es anormalmente rpido, tanto en reposo como en ejercicio. Hay aumento de la presin diastlica sin aumentar la sistlica y puede presentar fibrilaciones auriculares y descompensacin cardiaca en forma de insuficiencia. 4. Explicar al paciente que puede temblarle las manos y tomar una coloracin rojiza (rubicundez) y a veces sufren exoftalmos que es propio de la enfermedad. 5. Observar el aumento del apetito y la ingestin de alimentos excesiva (bulimia) pueden intentar robar los alimentos. 6. Observar signos de baja autoestima, ya que a veces se sienten rechazados por los cambios que sufren en la cara (por ejemplo exoftalmia), piel hmeda y sudor excesivo, temblor de las manos, etc.
tiroidea Tormenta tiroidea

Se conoce, adems, como crisis tirotxica o tirotoxicosis; es considerada como un hipertiroidismo grave que suele ser de inicio repentino.
Causas:

Se presenta en personas que sufren hipertiroidismo no controlado. Puede ser precipitada por infecciones, o ciruga tiroidea (si el paciente no fue debidamente preparado), intervenciones quirrgicas extratiroideas, extracciones dentales, reaccin a la insulina, acidosis diabtica y otras enfermedades que precipitan la tirotoxicosis en hipertiroideos semicontrolados o no tratados.
Cuadro clnico:

1. Taquicardia mayor que 130 latidos/min. 2. Temperatura mayor que 37,7 C. 3. Sntomas intensos de hipertiroidismo. 4. Perturbacin de uno de los principales sistemas o aparatos, 5. Otros.
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Tratamiento:

1. Reducir la temperatura corporal. 2. Reducir la frecuencia cardiaca. 3. Prevenir el colapso vascular. 4. Hidrocortisona. 5. Acetaminofen. 6. Oxgeno humidificado. 7. Puede administrarse soluciones indovenosas de dextrosa para reponer las reservas hepticas de glucgeno.
tiroto otoxicosis Atencin de enfermera a pacientes con tirotoxicosis

Estos pacientes requieren de una observacin muy estrecha porque se consideran graves. 1. Aplicar medidas antitrmicas con mantas o frazadas hipodrmicas, si las hubieran, compresas de hielo y enfriamiento ambiental, adems de las medidas conocidas. 2. Aplicar oxgeno hmedo segn indicacin mdica. 3. Administrar las soluciones indovenosas segn indicacin mdica. 4. Cumplir el tratamiento medicamentoso indicado. 5. Observar signos de complicaciones cardiacas (fibrilacin auricular, e insuficiencia cardiaca congestiva).
Consideraciones gerontolgicas

El hipertiroidismo es menos frecuente en los ancianos que el hipotiroidismo y a veces su forma de presentacin puede ser muy diferente a la habitual. Principalmente el hipertiroidismo se presenta con depresin y apata acompaadas de disminucin significativa del peso y muchos sufren de estreimiento, algunos pacientes refieren sntomas cardiovasculares, dificultad para subir escaleras o incorporarse de una silla por debilidad muscular. Regularmente requieren ser tratados para aliviar los sntomas, por lo que est indicada la medicin de triyodotironina y tiroxina en personas de edad avanzada con deterioro fsico o mental sin explicacin. La medicin del suero tirotropina ayuda a identificar las causas del hipotiroidismo.
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Hiperparatiroidismo

La secrecin excesiva de paratohormona (PTH) puede ser: segn su origen, primaria o secundaria y segn el defecto, radique en las glndulas paratiroideas o dependa de un dficit en las concentraciones del calcio srico. La enfermedad tiende a manifestarse con diferentes cuadros clnicos. En la forma latente, la hipercalcemia se descubre al estudiar en forma seriada la concentracin de calcio y fsforo en sangre. En otro grupo de enfermos sigue un desarrollo insidioso, en el cual el paciente presenta clicos renales repetidos durante aos y/o manifestaciones seas dolorosas que pueden ir acompaadas de deformidades osteoarticulares, osteoporosis y debilidad muscular; en estos casos pueden asociarse a manifestaciones digestivas de tipo de lcera pptica o la pancreatitis aguda. Hay un tercer grupo de pacientes en quienes la evolucin de la enfermedad es ms rpida con todas las manifestaciones clnicas y bioqumicas desde un principio. Clasificacin: 1. Hiperparatiroidismo primario. Es un trastorno del metabolismo fosfoclcico producido por una secrecin excesiva de hormona paratiroidea (PTH) generalmente ocasionada por adenoma en una o varias de las paratiroides, o con menos frecuencia por una hiperplasia difusa o un carcinoma. 2. Hiperparatiroidismo secundario. Es un trastorno metablico provocado por la hipersecrecin de paratohormona por una hiperplasia de las glndulas paratiroides, consecutivo a una deficiencia del calcio plasmtico de origen diverso (insuficiencia renal crnica, sndrome de malabsorcin intestinal, seudohipoparatiroidismo). 3. Hiperparatiroidismo terciario. Es una hipersecrecin de paratohormona como consecuencia de una alteracin de los mecanismos de control retroalimentarios de las paratiroides, consecutivo a una hiperfuncin secundaria. 4. Seudohiperparatiroidismo. Trastorno del metabolismo calcio-fosfrico provocado por la secrecin exagerada de una sustancia con efectos similares a los de la paratohormona.
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Cuadro clnico:

La sintomatologa gira esencialmente alrededor de las manifestaciones urolitisicas, alteraciones osteomioarticulares y trastornos digestivos (gastroduodenales y pancreticos) junto con sntomas cardiovasculares (arritmias cardiacas, hipertensin arterial), neuromusculares (adinamia, atrofias musculares, impotencia funcional); anemias normocrmicas; y alteraciones psquicas (irritabilidad, depresin, confusin mental); generalmente con hipercalcemia como comn denominador. 1. Sndrome osteomioarticular: Se caracteriza por la presencia de osteopenia (con fracturas o sin esta), reabsorcin cortical subperistica, quistes o seudoquistes y seudotumores (osteoclastomas o seudotumores pardos) que pueden deformar o alterar la funcin articular. Cuando estos ltimos aparecen a nivel de maxilares se les da la denominacin de pulis. Es de utilidad diagnstica la presencia radiogrfica de prdida de la lmina dura de las piezas dentarias. Pueden encontrarse signos de atrofias musculares con prdida de la capacidad funcional de los miembros afectados. Clnicamente se manifiestan por dolores seos profundos y persistentes, debilidad, adinamia, constipacin, dificultad para deambular y otros. 2. Sndrome renoureteral: Se produce debido, por una parte, al excesivo aporte de calcio al rin y, por otra, a la accin de cantidades excesivas de paratohormona. 3. Nefrolitiasis: Calcificaciones en las vas urinarias excretoras. 4. Nefrocalcinosis: Calcificacin del parnquima renal. 5. Poliuria de baja densidad. 6. Alteraciones del equilibrio cido-base (hipercloremia con disminucin de la reserva alcalina). Clnicamente se manifiestan por un sndrome litisico (clico, hematuria, o clculos) y poliuria con polidipsia. 7. Sndrome digestivo: Puede aparecer lcera gstrica o duodenal, gastritis, pancreatitis aguda o crnica y adinamia intestinal. Clnicamente aparece dolor epigstrico con ritmo prandial o sin este, acidez, clicos, dolor abdominal, anorexia, nuseas, vmitos y constipacin.
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Exmenes complementarios:

1. De todos los procedimientos diagnsticos el ms confiable es la elevacin de calcio y la disminucin del fsforo plasmtico, en muestras seriadas y en ausencia de enfermedad renal. Los valores normales son los siguientes: Calcemia 2,02 a 2,6 mmol/L Calciuria 1,3 a 3,8 mmol/24 h Fosforemia 0,81 a 1,62 mmol/L Fosfaturia 9,70 a 32,3 mmol/24 h 2. La fosfatasa alcalina a menudo est elevada (mayor que 300 U), sobre todo en pacientes con lesiones seas importantes. 3. Es de esperarse un aumento del aclaramiento renal de fsforo (mayor que 15mL/min) y una reduccin de la reabsorcin tubular renal de fsforo (menor que 85 %). 4. Elevacin de los niveles de paratohormona plasmtica en presencia de una hipercalcemia; despus de una sobrecarga de calcio en sangre, es indicadora de hiperparatiroidismo primario. 5. La determinacin de la excrecin de Adenosn 3-5-monofosfato cclico (AMPc) nefrognico por aclaramiento de creatinina puede ser de ayuda diagnstica, si se encuentra elevado. 6. En el hiperparatiroidismo la concentracin del ion cloro suele encontrarse por encima de 102 mEq/L y la reserva alcalina suele estar disminuida (menor que 27 mEq/L). 7. La ecografa de la regin cervical puede detectar aumento de volumen de una de las glndulas paratiroideas, y con la ayuda de la biopsia por puncin con aguja fina se asegura que se trata de un tumor paratiroideo. 8. Examen radiogrfico: Los signos radiogrficos ms importantes son: a) Renoureterales: Nefrolitiasis y/o nefrocalcinosis, unilateral o bilateral. b) Osteoarticulares: Disminucin de la densidad sea y del espesor de la cortical de los huesos largos (osteoporosis) y por lesiones de osteolisis subperistica (crneo apolillado, quistes y seudoquistes seos), osteomalacia, fractura y prdida de la lmina dura de los dientes.
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Tratamiento:

La ciruga es el nico tratamiento definitivo posible en los casos de hiperparatiroidismo primario. Es necesario obtener el mayor ndice de buenos resultados por medio de la primera intervencin quirrgica. Para ello resulta de suma utilidad la identificacin preoperatoria de la o las glndulas paratiroides afectadas; los adenomas paratiroideos con mucha frecuencia se encuentran fuera de su situacin anatmica correspondiente dentro de un lbulo tiroideo o adosado a su cpsula, en el ngulo traqueoesofgico, retroesternal, unido al timo, a los grandes vasos mediastnicos, entre otras. Con el propsito de lograr su ubicacin preoperatoria, se han utilizado un sin nmero de mtodos diagnsticos, sin que hasta el presente se haya obtenido plenamente el resultado apetecido. Desde el scanning con selenio-metionina (Se 70), la tincin intraoperatoria del tejido paratiroideo enfermo con azul de toluidina o azul de metileno, la arteriografa combinada con neumomediastino, la determinacin selectiva de los niveles de paratohormona en muestras de sangre obtenidas por cateterismo individual de las venas tiroideas; hasta los ms avanzados mtodos de ultrasonografa, la resonancia magntica y la tomografa axial computarizada; es necesario un buen equipo quirrgico que cuente con un cirujano y un patlogo experimentado para localizar el tejido paratiroideo afectado. En caso de adenoma, despus de reseccin quirrgica, el cirujano examina las tres glndulas paratiroides restantes. Si las considera normales desde el punto de vista macroscpico, las deja intactas. Si sospecha que estn hiperplasiadas, toma una muestra para biopsia inmediata. De comprobarse que se trata de una hiperplasia se procede a la reseccin de 2 glndulas y las dos tercio partes de la tercera. El tercio dejado in situ ser marcado con un clip metlico por si fuera necesario resecarlo en una segunda intervencin. En las hiperplasias mltiples, simples o adenomatosas, se procede a la reseccin de 3 glndulas y las dos terceras partes de la cuarta. Se proceder en forma ya descrita, con el tercio dejado in situ. Si el periodo operatorio persiste o reaparece la hipercalcemia, el tejido paratiroideo dejado se reseca en una segunda intervencin. Para estos casos existe la posibilidad de trasplantar clulas o lminas del tejido paratiroideo, en las facies de los msculos de la cara interna del antebrazo. Esta ubicacin del tejido injertado permite con facilidad observar su viabilidad y resecarlo con mucha facilidad de ser necesario.
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Fase preoperatoria: En los pacientes con hipercalcemia severa y riesgo quirrgico se recomienda el tratamiento mdico siguiente: 1. Dieta baja en calcio (no ingerir ms de 2 vasos de leche y sus derivados). 2. Administracin de lquidos abundantes por va oral. 3. Venoclisis de 1000 mL de solucin salina isotnica a administrar en 8 h. 4. Furosemida (mpulas de 40 mg): 20 a 40 mg cada 8 h por va i.v. 5. Fosfatos: Durante los primeros das debe administrarse el equivalente de 2 g de fsforo elemental en dosis divididas 4 veces al da. Se preparan cpsulas que contengan 190 mg de fosfato monopotsico, adems de 800 mg de fosfato disdico; lo que proporciona 0,22 g de fsforo elemental por cpsula. Despus de 3 a 5 das, cuando el control de la hipercalcemia sea efectivo, se debe reducir la dosis de fsforo de 1 a 1,5 g/da. 6. Calcitonina de salmn: 40 U por va i.v, 2 veces al da, administradas durante un periodo de 5 min. Fase posoperatoria: Es frecuente la tetania por hipocalcemia, sobre todo en los pacientes con lesiones seas, esta es transitoria y se corrige espontneamente a los varios das de la operacin. Mientras dure la hipocalcemia se tratan con sales de calcio y vitamina D. Los pacientes deben ser vigilados constantemente durante el periodo posoperatorio u observado en el intervalo Q-T del grfico del electrocardiograma, ya que su prolongacin es una manifestacin de hipocalcemia. Debe tenerse preparado equipamiento de intubacin traqueal y gluconato de calcio por la posibilidad de presentarse una tetania paratiropriva. Cuando el paciente presente una tetania que no responde al gluconato de calcio, puede deberse a una disminucin del magnesio asociada, por lo que hay que administrar magnesio por va i.v o i.m (50 mEq/24 h). La hipomagnesemia es ms frecuente en el hiperparatiroidismo de larga evolucin y en los que tienen lesiones seas. Debe suspenderse el tratamiento tan pronto como lo permita la evolucin clnica. Con frecuencia se descubren signos definitivos de recuperacin en un plazo de 7 a 10 das.
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Captulo 5

Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario:

1. Dieta baja en protenas y rica en carbohidratos para reducir el aporte de fsforo. 2. Anticidos como el hidrxido de aluminio (tabletas de 500 mg): una dosis de 2 a 4 g diarios repartidos cada 4 a 6 h. 3. Vitamina D: 25 000 a 50 000 U/da (dosis inicial); cuando mejore se indica una dosis de mantenimiento de 1000 U/da. En caso de insuficiencia renal crnica debe preferir el calcitriol (0,75 mg/da) o dihidrotaquisterol (1 a 3 mg/da). 4. Sales de calcio: Un gramo diario por va oral. 5. Paratiroidectoma subtotal: Realizarla, si no mejora con las medidas anteriores.
Tratamiento de hiperparatiroidismo terciario:

Se sigue la misma conducta teraputica que en los casos de adenomas o hiperplasias primarias, con la advertencia de atenderse la causa que origin la hiperplasia paratiroidea (ver hiperparatiroidismo secundario).
Atencin de enfermera en pacientes con hiperparatiroidismo

1. Atencin a la esfera psicolgica. 2. Administracin de medicamentos segn indicacin mdica. 3. Reduccin de la ansiedad. 4. Apoyo nutricional. 5. Cuidados perioperatorios: a) Orientar al paciente sobre las pruebas diagnsticas. b) Explicarle en qu consiste la operacin para conseguir su consentimiento. c) Ensear al paciente los cuidados: antes, durante y despus de la operacin. 6. Educacin al paciente.
Complicaciones:

1. Hemorragia o edema del cuello. 2. Sufrimiento respiratorio. 3. Lesin de las cuerdas vocales. 4. Dificultad para deglutir. 5. Nefrocalcinosis.
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6. Litiasis renal. 7. Fracturas patolgicas. 8. Crisis hipercalcmica.


Hipoparatiroidismo

Disfuncin de la glndula tiroides con disminucin en la secrecin de paratohormona y la alteracin del metabolismo del fsforo y el calcio.
Causas:

1. Disminucin del riego sanguneo o extirpacin del tejido paratiroideo durante la tiroidectoma, paratiroidectoma o diseccin radical del cuello. 2. Atrofia idioptica de las paratiroides (menos frecuente). 3. Aplasia congnita por alteracin cromosmica. 4. Aplasia del timo. 5. Lesin arterial. 6. Tratamientos con yodo 131. 7. Infecciones crnicas (tuberculosis, sfilis). 8. Hiperplasia congnita. 9. Hiperplasia del recin nacido con madre hiperparatiroidea.
Cuadro clnico:

1. Irritabilidad del sistema neuromuscular. 2. Tetania, con espasmos bronquial, larngeo y carpopedal (flexin de codos y muecas con extensin de las articulaciones carpofalngicas). 3. Disfagia, fotofobia, disritmias cardiacas y convulsiones. 4. Otros sntomas: a) Ansiedad . b) Depresin. c) Delirios.
Exmenes complementarios:

Se diagnostica fundamentalmente por la clnica mediante los signos de Trousseau y de Chovstek.


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1. Maniobra de Trousseau: Ocluir el flujo sanguneo del brazo durante 3 min con el manguito del esfigmomanmetro a 10 mm Hg por encima de la presin sistlica, se observa la mano del paciente para ver si se produce espasmo carpopedal al liberar la presin del manguito. Es positivo si el espasmo dura ms de 5 s. 2. Maniobra de Chovstek: Golpear suavemente el nervio facial exactamente por delante de la glndula tiroidea y la oreja, se produce un espasmo que abarca la boca, la nariz y los ojos y sensacin de hormigueo en la punta de los dedos. 3. Estudios hematolgicos: a) Disminucin de calcio y aumento de fsforo. b) Disminucin de adenosina-5monofosfato cclico (AMPc). c) Funcin renal disminuida. 4. Estudios en orina: a) Disminucin del calcio. b) Disminucin del fsforo. c) Disminucin del AMPc.
Tratamiento:

1. Aumentar la calcemia hasta 9 a 10 mg/100 mL (2,2 a 2,5 mmol/L). 2. Erradicar los sntomas del hipoparatiroidismo y la hipocalcemia. 3. Administracin intravenosa de gluconato de calcio, si surge la tetania despus de la tiroidectoma. 4. Administracin de hormona paratiroidea por va parenteral, si surge el hipoparatiroidismo agudo con tetania. 5. Dieta rica en calcio y con bajo contenido de fsforo. 6. Suele indicarse gel de hidrxido de aluminio o carbonato alumnico despus de las comidas. 7. Variables de preparados que contengan vitamina D (ergocalciferol o calciferol) para facilitar la absorcin en el aparato digestivo.
Atencin de enfermera en pacientes con hipoparatiroidismo

1. Apoyo en esfera psicolgica a pacientes y familiares. 2. Observacin estricta para detectar signos de tetania y actuar inmediatamente. 3. Propiciar un ambiente tranquilo, sin corrientes de aire, sin luces brillantes ni movimientos repentinos.
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Atencin en enfermera con afecciones del sistema endocrino metablico

4. Tener preparado set de urgencia con material para intubacin, gluconato de calcio indovenoso y dems medicamentos de urgencia y equipos de soporte ventilatorio. 5. Tomar precauciones en caso que el paciente est digitalizado: El calcio y los digitlicos aumentan las contracciones sistlicas y se potencian entre si, por lo que pueden originarse disrritmias con posible muerte del paciente. 6. Proteger la cama del paciente por posibles convulsiones. 7. En caso de intervencin quirrgica cuidados perioperatorios. 8. Orientar la dieta del paciente y el uso de los medicamentos: La dieta que se les indica es rica en calcio y baja en fsforo. Se les restringe la ingestin de la leche y sus derivados y la yema de huevo porque, adems de ser ricos en calcio, tienen alto contenido de fsforo. Tambin se le aconseja evitar la ingestin de espinacas por ser ricas en oxalato.
Complicaciones:

1. Tetania. 2. Convulsiones. 3. Ventilacin mecnica. 4. Disrritmias con secuelas mortales. 5. Descompensacin inica. 6. Convulsiones. 7. Hiperventilacin.

Sndrome hiperglucmico
Es el estado humoral en el cual las cifras de glucosa en la sangre se encuentran por encima de las normales. Una glucemia basal (en ayunas) elevada, y una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) alterada, permiten establecer el diagnstico de la perturbacin del metabolismo de los hidratos de carbono. Sin embargo se debe sealar que una hiperglucemia con glucosuria o sin ella no es sinnimo de diabetes. Puede existir estados anlogos por causas nerviosas, psicgenas, hepticas, endocrinas o yatrognicas.
Diabetes mellitus

Es un conjunto heterogneo de alteraciones caracterizadas por la elevacin de la concentracin de glucosa en sangre, o hiperglucemia. Tam265

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Captulo 5

bin puede considerarse un sndrome heterogneo producido por disminucin de los efectos biolgicos de la insulina, que se traduce por una alteracin del metabolismo de los carbohidratos, los lpidos y las protenas, caracterizado fundamentalmente por una hiperglucemia en ayunas o una intolerancia a los carbohidratos. En la sangre circula cierta cantidad de glucosa, la cual se forma en el hgado a partir de los alimentos ingeridos. La insulina, hormona producida por el pncreas, controla la concentracin de glucosa en la sangre al regular su produccin y almacenamiento. En la diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para responder a la insulina o el pncreas deja de producirla, lo anterior conduce a la hiperglucemia.
Causas, incidencia y factores de riesgo:

Para comprender la diabetes, es importante entender primero el proceso normal de metabolismo de los alimentos. Varios procesos suceden durante la digestin: 1. La glucosa, un azcar que es fuente de energa para el cuerpo, entra en el torrente sanguneo. 2. El pncreas produce la insulina, cuya funcin es transportar la glucosa del torrente sanguneo hasta los msculos, grasa y clulas hepticas. 3. Las personas con diabetes presentan altas cantidades de glucosa debido a que su pncreas no produce suficiente insulina o sus msculos, grasa y clulas hepticas no responden de manera normal a la insulina o ambos.
Clasificacin:

Existen tres tipos de diabetes: 1. Diabetes tipo I: Por lo general se diagnostica en la infancia. El cuerpo no produce o produce poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de esta para sobrevivir y, de no hacerse, se pueden presentar emergencias mdicas. 2. Diabetes tipo II: Es mucho ms comn que el tipo l, corresponde aproximadamente a 90 % de todos los casos de diabetes y aparece, por lo general, en la edad adulta. El pncreas no produce suficiente insulina para mantener las cantidades de glucosa en sangre
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normal, casi siempre porque el cuerpo no responde bien a la insulina. Esta diabetes se est volviendo ms comn debido al aumento de la expectativa de vida o al envejecimiento poblacional, al aumento de la obesidad y al sedentarismo. 3. Diabetes gestacional: Consiste en la presencia de altas cantidades de glucosa en la sangre, que se desarrolla en cualquier momento durante el embarazo sin haber tenido ningn sntoma con anterioridad. La diabetes afecta a unos diecisiete millones de estadounidenses y entre los muchos factores de riesgo se pueden mencionar los siguientes: 1. Antecedentes familiares de diabetes. 2. Obesidad. 3. Edad superior a 45 aos. 4. Ciertos grupos tnicos (con mayor frecuencia afroamericanos e hispanoamericanos). 5. Diabetes gestacional o parto de un beb con un peso mayor que 4 kg (9 lb). 6. Tensin arterial elevada. 7. Niveles altos de triglicridos y colesterol en la sangre. La Asociacin estadounidense de diabetes recomienda que todos los adultos se sometan a un examen para glucemia al menos cada 3 aos y con una frecuencia mayor para las personas que se encuentren en alto riesgo.
Prevencin:

El control del peso corporal y un estilo de vida activo pueden ayudar a prevenir el inicio de la diabetes tipo II. Actualmente no hay forma de prevenir la diabetes tipo I. Fisiopatologa en la diabetes tipo I: En este tipo no se produce insulina porque las clulas beta del pncreas han sido destruidas por un proceso autoinmune, aparece hiperglucemia preprandial como resultado de la produccin desenfrenada de glucosa por el hgado. Adems, la glucosa derivada de los alimentos no se puede almacenar, sino que permanece en el torrente sanguneo y contribuye a hiperglucemia posprandial (despus de los alimentos).
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Captulo 5

Si la concentracin de la glucosa en la sangre es suficientemente alta, los riones no logran reabsorber toda la que se filtra y entonces aparece glucosa en orina (glucosuria), cuando se excreta el exceso de glucosa en orina tambin hay prdida excesiva de lquidos y electrlitos o diuresis osmtica. El apetito en el diabtico es debido a que la glucosa nunca llega a la clula para ser utilizado como fuente de energa. Otros sntomas son fatiga y debilidad. Como la insulina controla la glucogenlisis (descomposicin de la glucosa almacenada) y la glucognesis (produccin de nueva glucosa a partir de aminocidos y otras sustancias), en las personas con deficiencias de insulina estos procesos no tienen control y contribuyen a incrementar la hiperglucemia. Adems hay degradacin de las grasas que ocasionan mayor produccin de cuerpos cetnicos como resultado de la degradacin de los lpidos. Los cuerpos cetnicos son cidos que alteran el equilibrio acidobase del cuerpo cuando se acumulan en cantidades excesivas. Cuadro clnico de la diabetes tipo I: 1. Polidipsia (aumento de la sed). 2. Poliuria (aumento de la miccin). 3. Polifagia (aumento del apetito). 4. Prdida de peso, a pesar de un aumento del apetito. 5. Fatiga. 6. Nuseas. 7. Vmitos. Los pacientes con diabetes tipo I con frecuencia desarrollan sntomas en un periodo de tiempo corto y debutan con una urgencia mdica. La enfermedad con frecuencia se diagnostica en un centro de atencin de emergencia. Adems de tener las cantidades altas de glucosa, pacientes con la enfermedad en estado agudo tienen altos niveles de cetonas. Las cetonas son producidas por la degradacin de las grasas y el msculo y son txicas en altas cantidades; las que estn en sangre ocasionan una condicin llamada acidosis (bajo pH en la sangre). Con las pruebas de orina se detectan tanto los niveles de glucosa como de cetonas. Fisiopatologa de la diabetes tipo II: En este tipo de diabetes existen dos aspectos principales relacionados con la insulina.
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1. Resistencia insulnica. 2. Alteracin de la secrecin insulnica. La resistencia insulnica es la disminucin de la sensibilidad de los tejidos a la insulina, normalmente la insulina se fija a los receptores de las superficies celulares, lo que estimula una serie de reacciones en el metabolismo de la glucosa dentro de la clula. La resistencia insulnica de la diabetes II se acompaa de disminucin de estas reacciones intracelulares y la insulina se vuelve menos eficaz para estimular la captacin de la glucosa por los tejidos. Para superar la resistencia insulnica y evitar la formacin gradual de la glucosa en sangre debe aumentar la cantidad de insulina secretada. En las personas con tolerancia a la glucosa, ocurre por una secrecin excesiva de insulina. Sin embargo si las clulas beta son incapaces de continuar con la creciente demanda de insulina, la glucemia se eleva y se desarrolla diabetes tipo II aunque est alterada la secrecin de insulina, caracterstica de la diabetes tipo II, hay la suficiente para evitar la degradacin de los lpidos y la produccin consecuente de los cuerpos cetnicos. Por tanto en la diabetes tipo II no se presenta cetoacidosis diabtica, pero esta ltima sin control ocasiona otro problema agudo llamado sndrome hiperosmolar no cetnico. La diabetes tipo II es ms comn en obesos mayores de 30 aos, debido a la intolerancia progresiva y lenta (por aos) a la glucosa. Si se expresan sntomas, por lo regular son ligeros e incluyen: fatiga, irritabilidad, poliuria, polidipsia, heridas que cicatrizan mal, infecciones vaginales y visin borrosa (si la glucemia es muy elevada). En la mayora de los pacientes (cerca de 75 %) la diabetes tipo II se descubre de manera incidental, cuando se realizan pruebas de laboratorio sistemticas. Las consecuencias de la hiperglucemia no controlada durante muchos aos son las complicaciones a largo plazo, como por ejemplo: oculopatas, neuropatas perifricas, vasculopata perifrica, las cuales en ocasiones se desarrollan antes de efectuarse el diagnstico de la diabetes. Cuadro clnico de la diabetes tipo II: 1. Poliuria. 2. Polidipsia. 3. Polifagia. 4. Prdida de peso.
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5. Fatiga. 6. Visin borrosa. 7. Infecciones que cicatrizan de forma lenta. 8. Impotencia en los hombres. Fisiopatologa en la diabetes gestacional: Se presenta en mujeres que no padecen de diabetes antes del embarazo. La hiperglucemia durante el embarazo se debe a la secrecin de hormonas de la placenta. A todas las mujeres embarazadas, entre las 24 y 27 semanas se les debe hacer anlisis para la deteccin de diabetes. El tratamiento inicial incluye modificacin de la dieta y control de la insulina en sangre, si persiste la hiperglucemia se prescribe insulina, no se deben usar hipoglucemiantes orales durante el embarazo. La glucemia debe ser de 70 a 100 mg/dL antes de los alimentos y de menos de 165 mg 2 h despus de estos. Luego del nacimiento, los niveles de glucosa en sangre vuelven a la normalidad; no obstante, en muchos casos estas pacientes desarrollan diabetes tipo II ms adelante.
Complicaciones:

1. De emergencia: a) Coma hiperosmolar hiperglucmico diabtico. 2. A largo plazo. a) Retinopata diabtica. b) Nefropata diabtica. c) Neuropata diabtica. d) Enfermedad vascular perifrica. e) Hiperlipidemia. f) Hipertensin. g) Aterosclerosis. h) Enfermedad coronaria.
Exmenes complementarios:

Se puede utilizar un anlisis de orina para detectar glucosa y cetonas. Sin embargo, una prueba de orina por s sola no diagnostica diabetes. Para este diagnstico se utilizan las pruebas de glucosa en sangre siguientes:
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1. Glucemia en sangre en ayunas: Se diagnostica diabetes, si el resultado es mayor que 126 mg/dL en dos oportunidades. 2. Glucemia en cualquier momento del da: Se sospecha la existencia de diabetes, si los niveles de glucosa en sangre son superiores a 200 mg / dL y estn acompaados por sntomas tpicos de aumento de la sed, gasto urinario y fatiga (esta prueba se debe confirmar con otra prueba de cantidad de glucosa en sangre en ayunas). 3. Prueba de tolerancia a la glucosa oral: Se diagnostica diabetes si la cantidad de glucosa en sangre es superior a 200 mg/dL. Luego de 2 h (esta prueba se usa ms para la diabetes tipo II).
Tratamiento de la diabetes:

La diabetes no es curable. El objetivo inmediato del tratamiento es estabilizar el azcar en sangre y eliminar los sntomas producidos por el alto nivel de esta en la sangre y el objetivo, a largo plazo, es: 1. Prolongar la vida. 2. Mejorar la calidad de vida. 3. Aliviar los sntomas. 4. Prevenir las complicaciones a largo plazo (como la enfermedad cardiaca y la insuficiencia renal). Para lograr estos objetivos se debe considerar la dieta y la actividad fsica. Los diabticos tipo II deben seguir una dieta bien balanceada y baja en grasas. El manejo del peso y la dieta balanceada son importantes para lograr el control de la diabetes. Algunas personas con diabetes tipo II suspenden los medicamentos a la desaparicin de los sntomas aunque la diabetes an est presente. El paciente debe ser orientado por un dietista en cuanto a la planificacin de las necesidades en la dieta. El ejercicio regular es particularmente importante para las personas diabticas, por que ayuda a controlar la cantidad de azcar en sangre, a perder peso y controlar la tensin arterial alta. Los diabticos que hacen ejercicios tienen menos probabilidades de experimentar un ataque cardiaco o una apopleja que los que no lo hacen con regularidad. Antes de iniciar un programa de ejercicios el diabtico debe ser evaluado por un mdico.
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Algunas consideraciones sobre los ejercicios son: 1. Escoger una actividad fsica aerbica que el paciente pueda disfrutar y que sea apropiada para su salud actual (caminatas, bicicleta, natacin). 2. Ejercitarse en lo posible todos los das a la hora determinada. 3. Monitorear los niveles de glucosa en sangre antes y despus del ejercicio. 4. Llevar alimentos que contengan carbohidratos de accin rpida en caso de que el paciente haga una hipoglucemia durante o despus del ejercicio. 5. Portar una tarjeta de identificacin como diabtico. 6. Beber lquidos adicionales que no contengan azcar antes, durante y despus de los ejercicios. Los cambios de intensidad y duracin de los ejercicios pueden exigir modificaciones en la dieta o en los medicamentos para mantener las cantidades de glucosa en sangre dentro de un rango apropiado.
Educacin al paciente diabtico

En cuanto al cuidado de los pies, las personas diabticas estn en riesgo de sufrir lesiones en los pies debido a la probabilidad de dao de los vasos sanguneos y de los nervios que trae como consecuencia la disminucin de la sensibilidad y esto puede provocar que el paciente no perciba precozmente una lesin. Puede presentarse muerte de la piel y otros tejidos que si no se tratan es posible que sea necesario amputar el pie afectado. La diabetes es la condicin ms comn que lleva a amputaciones. Para prevenir las lesiones en los pies, los diabticos deben adoptar una rutina diaria de revisin y cuidado de los pies de la manera siguiente: 1. Revisarse los pies cada da e informar de cualquier lcera, cambio o signo de infeccin. 2. Lavarse los pies todos los das con agua tibia y un jabn suave y luego secarlos muy bien. 3. Suavizar la piel seca con una locin o con vaselina. 4. Protegerse los pies con zapatos cmodos, que no sean ajustados, usar medias para evitar rozaduras. 5. Ejercitarse a diario para promover una buena circulacin.
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6. Visitar al podlogo para que identifique problemas en los pies o para que extirpe callos o protuberancias. 7. Quitarse los zapatos y las medias durante la visita al mdico para recordarle que los examine. 8. Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el flujo de sangre a los pies.
Atencin de enfermera en pacientes diabticos

Las habilidades bsicas para el manejo de la diabetes son: 1. Cmo reconocer y tratar los niveles bajos (hipoglucemia) y altos (hiperglucemia) de azcar en sangre. 2. Qu comer y cundo comer. 3. Cmo tomar los medicamentos orales. 4. Cmo administrarse la insulina. A las personas que necesitan insulina se les ensea la manera de aplicarse las inyecciones ellos mismos, por parte del mdico o la enfermera. 5. Cmo medir y registrar la glucosa en sangre. 6. Cmo probar las cetonas en orina (nicamente para la diabetes tipo l). 7. Cmo ajustar la insulina y/o el consumo de alimentos o ambos segn los cambios en los hbitos alimenticios y de ejercicio. 8. Cmo manejar el malestar.
Cetoacidosis diabtica

Cuadro clnico producido por un metabolismo incompleto de las grasas, secundario a una deficiencia casi absoluta de insulina. Esto produce un gran cmulo de cidos orgnicos denominados cetonas. La cetoacidosis diabtica produce signos y sntomas como: dolor abdominal, nuseas, vmitos, hiperventilacin, (aliento cetnico) y, si contina sin tratamiento, puede presentar alteracin de la conciencia, coma o incluso la muerte.
Cuadro clnico:

1. Hiperglucemia mayor que 300 mg/dL. 2. Acidosis metablica: (pH menor que 7,30 y bicarbonato menor que 15 mEq/L). 3. Hipercetonemia, deshidratacin y alteracin del estado de conciencia.
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4. Aumento de la sed y la miccin. 5. Anorexia. 6. Nuseas. 7. Vmitos. 8. Respiracin rpida y profunda (respiracin de Kusmaull). 9. Dolor abdominal. 10. Aliento cetnico. 11. Prdida del conocimiento. 12. Visin borrosa. 13. Contracturas musculares.
Sndrome hipoglucmico

Es la disminucin de la glucosa verdadera por debajo de 2,5 mmol/L. Se presenta debido a: 1. Consumo excesivo de alcohol. 2. Omisin de comida. 3. Dosis excesiva de hipoglucemiantes. 4. Ejercicios desacostumbrados.
Cuadro clnico:

Se caracteriza clnicamente por hambre, debilidad, hormigueo de la lengua y los labios, palpitaciones, palidez, cefalea, nuseas, vmitos, visin borrosa, sudor fro y copioso, somnolencias, inconciencia y coma profundo, que puede llegar a la muerte sino recibe tratamiento adecuado, algunos casos tienen como secuela importante dao cerebral irreversible.
Exmenes complementarios:

1. Benedit e Imbert negativos. 2. Cifras bajas de glucemia: 2,5 mmol/L.


Diagnstico:

El diagnstico clnico se confirma cuando se encuentra glucemia plasmtica menor que 2,5 mmol/L; cuando se sospecha clnicamente no deben esperarse los resultados e inmediatamente, hecha la extraccin de sangre o no, debe tratarse como tal.
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Atencin de enfermera en el paciente hipoglucmico

1. Evitar las crisis agudas de hipoglucemia que pueden poner en peligro la vida del paciente. 2. Tratar de forma especfica las causas que producen la hipoglucemia. 3. En las crisis agudas cuando se sospecha clnicamente, para comprobar el diagnstico se debe extraer muestras de sangre al inicio del tratamiento que debe ser inmediato. 4. Si el paciente conserva el sensorio se le debe administrar agua azucarada: 20 a 50 g de azcar diluida en agua o en cualquier otro lquida. 5. Canalizar vena. Si el paciente no coopera por prdida del sensorio, se administra de 30 a 50 mL de glucosa a 30 % por va intravenosa, que puede ser repetida hasta que el paciente se recupere; despus de lo cual se mantiene una venoclisis de glucosa a 10 %. Los medicamentos que se administran al paciente a travs de la va parenteral se cumplirn previa indicacin mdica. 6. Educacin sanitaria. Se instruye al paciente y a sus familiares sobre las causas de la hipoglucemia y cmo prevenirlas.
Coma hipoglucmico

Cuadro clnico:

1. Debilidad. 2. Adormecimiento. 3. Dolor de cabeza. 4. Confusin. 5. Mareos. 6. Visin doble. 7. Falta de coordinacin. 8. Convulsiones o prdida del conocimiento.

Enfermedad de Addison
Deficiencia en la produccin de glucocorticoides y mineralocorticoides por la glndula suprarrenal. La insuficiencia adrenal secundaria se debe al dficit de produccin de corticotropina hipofisaria (ACTH). En este caso no se altera la produccin de mineralocorticiodes, porque no depende exclusivamente de la corticotropina como estmulo.
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Clasificacin:

1. Primaria: De causa suprarrenal. 2. Secundaria: De causa hipofisaria. 3. Terciaria: Por disfuncin hipotalmica en la produccin ms frecuente de (factor liberador de corticotropina) CRH.
Causas ms frecuentes:

1. Atrofia autoinmune o idiomtica de las glndulas suprarrenales. 2. Extirpacin quirrgica de ambas glndulas. 3. Infecciones de ambas glndulas, fundamentalmente por tuberculosis e histoplasmosis. 4. Sepsis por seudomonas o meningococcemia. 5. Secrecin inadecuada de corticotropina por la hipfisis. 6. Tumor hipofisario. 7. Infarto de la hipfisis. 8. Radiacin de la hipfisis. 9. Tratamiento prolongado con glucocorticoides para uso no endocrino. 10. Infarto hemorrgico y necrosis de glndulas suprarrenales. 11. Hemorragia suprarrenal (en teraputica anticoagulante o enfermedades sistmicas graves). 12. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 13. Otras enfermedades: Metstasis, amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, micosis, diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo y fallo gonadal primario. 14. Frmacos: Corticoterapia, citotxicos e inhibidores enzimticos. 15. Hiperplasia suprarrenal congnita.
Cuadro clnico:

1. Sntomas gastrointestinales: Anorexia, nuseas, vmitos, dolores abdominales difusos y malestar abdominal. 2. Sntomas generales: Febrcula o fiebre, adelgazamiento astenia y mala tolerancia al estrs (ayuno, infecciones, etc.) 3. Sntomas hemodinmicos: Tensin arterial baja con hipotensin ortosttica. 4. Sntomas cutneos: Hiperpigmentacin de la piel, la cara, el cuello y los hombros y disminucin del vello corporal.
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Complicaciones:

Crisis addisoniana: En la crisis addisoniana, la hipotensin se agudiza y se acompaa de hipocortisolismo, es una urgencia mdica que se caracteriza por: palidez; pulso rpido, dbil y filiforme; respiraciones rpidas e hipotensin; adems, suele haber cefalea, nuseas,vmitos,dolor abdominal, diarrea y signos de confusin e inquietud; un mnimo de ejercicio y la exposicin al fro puede generar colapso circulatorio, choque y hasta la muerte, si no se trata rpidamente. La crisis puede precipitarse estrs, infecciones, tratamiento quirrgico y otros. Es preciso realizar un examen clnico exhaustivo, aunque puede iniciarse sin sntomas especficos, las manifestaciones clnicas son conocidas.
Exmenes complementarios:

1. Estudios hematolgicos: Hipoglucemia, hiponatremia, hipercaliemia y leucocitosis. 2. Estudios hormonales: Bajas concentraciones de hormonas corticosuprarrenales. 3. Otros estudios: Radiografas, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear de las glndulas suprarrenales y la hipfisis para identificar el sitio y tamao de estos. 4. Electrocardiograma (ECG).
Tratamiento:

1. Combatir el choque, restaurando la circulacin sangunea normal y administracin de lquidos. 2. Medicin de signos vitales. 3. Colocacin del paciente en posicin horizontal con las piernas elevadas. 4. Hidrocortisona por va endovenosa seguida de solucin salina de dextrosa a 5 % (suero glucofisiolgico normal). 5. Amina vasopresoras, si contina la hipotensin. 6. Antibiticos, si la crisis se precipit por una infeccin. 7. Otros tratamientos segn el padecimiento del paciente. 8. Se suspenden los alimentos y se inicia cuando el paciente los tolere.
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Captulo 5

9. Administracin de corticosteroides y mineralocorticoides a lo largo de la vida del paciente, si no se restablece la funcin de las glndulas suprarrenales.
Atencin de enfermera a pacientes con enfermedad de Addison

1. Apoyar la esfera psicolgica del paciente y familiares. 2. Valorar el estado de deshidratacin y estrs. 3. Medir signos vitales fundamentalmente la tensin arterial y el pulso que deben ser medidos con el paciente en posicin horizontal y erguida para identificar signos de dficit volumtrico. 4. Observar la piel para detectar cambios de color y turgencia caractersticos de la insuficiencia suprarrenal crnica y la disminucin de la volemia. 5. Medir peso y observar debilidad y fatiga muscular. 6. Educar al paciente y familiar cmo prevenir el estrs o detectar sus signos. 7. Realizar medidas para prevenir y detectar a tiempo la crisis addisoniana: a) Evitar el estrs fsico y psicolgico. b) Evitar el fro, esfuerzos fsicos excesivos, infecciones y angustia emocional. c) Vigilar manifestaciones de choque, como hipotensin, pulso filiforme, taquipnea, palidez y debilidad extrema. d) Realizar el tratamiento inmediato en caso de crisis. 8. Enseanza al enfermo sobre los cuidados en el hogar.

Sndrome de Cushing
El sndrome de Cushing se produce por la exposicin prolongada del organismo a unos niveles plasmticos elevados de glucocorticoides. Es 4 veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres y su incidencia mayor es en la tercera y cuarta dcadas de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad, desde el nacimiento a la vejez. En la actualidad se han ampliado notablemente los conocimientos en la patogenia, caractersticas clnicas, metablicas y bioqumicas de este sndrome. Los casos tpicos son de fcil diagnstico clnico, pero siempre ser necesario recurrir a diferentes investigaciones para confirmar su diagnstico. El sndrome de Cushing es la expresin clnica de los trastornos bioqumicos y metablicos determinados por una hiperfuncin de la cor278

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teza suprarrenal con hiperproduccin predominante de glucocorticoides, aunque tambin puede acompaarse de aumento de los niveles de mineralocorticoides y sexoesteroides. En la prctica mdica se observa con cierta frecuencia el sndrome de Cushing exgeno, debido a la ingestin de glucocorticoides. El trmino sndrome de Cushing se aplica a todas las afecciones que se acompaan de exceso en las cantidades de cortisol; en cambio el trmino de enfermedad de Cushing se restringe al sndrome de Cushing dependiente de una hiperproduccin de corticotropina por la hipfisis, en presencia o ausencia de un tumor demostrable a ese nivel.
Causas:

La hiperproduccin de glucocorticoides endgenos est presente en un grupo de trastornos en alguno de los niveles del eje hipotlamohipfisis-corteza suprarrenal, o bien debido a un aumento en la produccin de corticotropina de origen ectpico. Segn la fisiopatologa el sndrome de Cushing se puede clasificar en 2 grandes grupos: 1. Sndrome de Cushing dependiente de corticotropina. a) Enfermedad de Cushing. b) Produccin ectpica de corticotropina. c) Produccin ectpica de hormona liberadora de hormona adrenocorticotropa (CRH). 2. Sndrome de Cushing independiente de corticotropina. a) Adenoma suprarrenal. b) Carcinoma suprarrenal. c) Displasia nodular corticosuprarrenal primaria familiar. d) Hiperplasia macronodular corticosuprarrenal bilateral (inicialmente puede ser hormona adrenocorticotropa dependiente). e) Sndrome de Cushing posingestin de alimentos (receptores ectpicos polipptido inhibidor gstrico GIP). f) Sndrome de McCune-Albright (mutacin activada de Gs alfa). g) Sndrome de Cushing LH-dependiente con hiperplasia adrenal macronodular.
Cuadro clnico:

1. Astenia.
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2. Debilidad y atrofia muscular. 3. Redistribucin del tejido adiposo a predominio centrpeto (cara, cuello, trax y abdomen). 4. Piel fina con fragilidad capilar (equimosis y petequias), estras violceas, sobre todo en flancos abdominales, hiperpigmentacin en nudillos, codos y alrededor de los pezones. 5. Acn. 6. Dolores osteomioarticulares. 7. Osteoporosis e hipercalciuria. 8. Hipertensin arterial con hipopotasemia. 9. Hiperglucemia. 10. Hirsutismo. 11. Suceptibilidad aumentada a las infecciones. 12. Poliglobulia. 13. Oligomenorrea. 14. Trastornos de la personalidad. 15. Prdida de la grasa de las regiones glteas (glteos aplanados).
Exmenes complementarios:

1. Hemograma: Puede encontrarse eritrocitrosis leve o moderada, linfopenia y eosinopenia. 2. Glucemia en ayunas y prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O): se observa una incapacidad de retornar la glucemia a los niveles de ayuna durante la segunda y tercera hora de la sobrecarga de glucosa. Se puede encontrar diabetes mellitus en 20 a 30 % de los enfermos, en particular en aquellos con antecedentes familiares de la diabetes mellitus. 3. Lpidos: Puede presentar hiperlipoproteinemias. 4. Ionograma en sangre: Hipopotasemia, hipocloremia y moderada hipernatremia pueden estar presentes 5. Metabolismo fosfoclcico: Se observa hipercalciuria ligera, que se puede acompaar de hipocalcemia discreta, hipofosfatemia y aumento de la fosfatasa alcalina. 6. Estudios radiolgicos e imagenolgicos: a) Telecardiograma: Para confirmar si existe o no existe hipertrofia cardiaca. b) Radiografa de crneo, silla turca, costillas, pelvis, columna vertebral y huesos largos: Se puede encontrar diferentes grados de osteoporosis y en ocasiones fracturas patolgicas.
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c) Dirigidos a comprobar o descartar la presencia de tumor hipofisario. La radiografa de silla turca, aunque de poca utilidad en el diagnstico de tumores hipofisarios en el sndrome de Cushing, es recomendable realizarla porque puede resultar de gran valor el registro de tamao original, ya que posterior a una suprarrenalectoma se puede manifestar el desarrollo de un tumor hipofisario, con deformacin de la silla. d) La imagen por resonancia magntica nuclear es el estudio de eleccin para la regin hipofisaria. La mayora de los tumores productores de hormona adrenocorticotropa son microadenomas con dimetros menores de 10 mm y la resonancia magntica nuclear con gadolinio puede revelar su presencia hasta en 60 % de pacientes con enfermedad de Cushing. La tomografa axial computarizada con cortes finos coronales se emplea, si no se cuenta con resonancia magntica nuclear. e) Dirigidos al estudio de la glndula suprarrenal: El estudio imagenolgico de las suprarrenales resulta indispensable. Las neumografas retroperitoneales han sido sustituidas por la ecografa y sobre todo por la tomografa axial computarizada . Aunque la ecografa confirma el tamao normal de las suprarrenales en personas sanas, su visualizacin en el sndrome de Cushing es pobre debido al aumento de la grasa abdominal. La tomografa axial computarizada mantiene una elevada efectividad en el diagnstico de adenomas y carcinomas adrenales, as como permite presumir una hiperplasia nodular. Las imgenes por resonancia magntica (IRM) es ms sensible que la tomografa axial computarizada en la visualizacin de suprarrenales normales y agrandadas. f) Dirigidos al estudio de fuentes ectpicas de corticotropina o CRH. La localizacin de pequeos carcinoides ocultos produciendo corticotropina puede resultar difcil y enigmtico. Se ha informado carcinoides bronquiales, tmicos, pancreticos e intestinales causantes del sndrome de la hormona adrenocorticotropa ectpico, por lo que en los casos que se sospeche esta posibilidad est indicada la tomografa computadorizada o la resonancia magntica nuclear de trax y abdomen. Las imgenes por resonancia magntica ha demostrado ser particularmente til en demostrar carcinoides bronquiales. 7. Escintigrafa y gammagrafa.
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Exmenes especficos hormonales:

Cortisol libre en orina (CLO) de 24 h. La hormona adrenocorticotropa plasmtica. Cortisol plasmtico y en saliva. 17-Hidroxicorticoesteroides (17-OHCS) en orina de 24 h. 17-Cetoesteroides (17-CS) en orina de 24 h. Dehidroepiandrosterona en orina de 24 h. Prolactina en sangre. 1. Cortisol libre en orina (CLO) de 24 h. El cortisol libre en orina de 24 h ha sido descrito como el indicador ms sensible de funcin adrenal, que representa una fraccin de filtracin directa del cortisol libre en sangre, que aumenta de forma considerable cuando el cortisol total sobrepasa los niveles de saturacin de la globulina transportadora de cortisol, aproximadamente 552 nmol/L (200 mg/dL). Las cantidades de cortisol libre en orina mayores que 276 nmol/L en 24 h (100 mg/dL en 24 h) reflejan un exceso de produccin de cortisol y si pasan de 552 nmol/L en 24 h (200 mg/L en 24 h) es confirmatorio para el diagnstico de un hipercortisolismo. Puede emplearse como prueba de pesquizaje y en estudios dinmicos para el diagnstico diferencial en el sndrome de Cushing. Recientemente algunos investigadores han recomendado la toma de la muestra del cortisol libre en orina en 12 h, ms fcil de colectar y con una elevada sensibilidad y especificidad similar a la muestra de 24 h. 2. Hormona adrenocorticotropa (ACTH) en plasma. La determinacin de hormona adrenocorticotropa plasmtica es de utilidad en el diagnstico diferencial del sndrome de Cushing. En pacientes con enfermedad de Cushing los valores en plasma de hormona adrenocorticotropa son normales o elevados (rango normal hasta 60 pg/mL), mientras que si la causa del sndrome es un adenoma o un carcinoma suprarrenal los niveles de hormona adrenocorticotropa en plasma estn muy disminudos o son indetectables, con comportamiento similar en la hiperplasia nodular suprarrenal. La determinacin de la hormona adrenocorticotropa se ha realizado durante aos por radioinmunoanlisis (RIA), pero en los ltimos aos se ha incorporado el mtodo inmunoradiomtrico (IRMA), con mayor sensibilidad en la deteccin de
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niveles bajos. Una cantidad de hormona adrenocorticotropa plasmtica superior a 200 pg/mL es sugerente de un sndrome de la hormona adrenocorticotropa ectpica, aunque puede existir solapamiento entre los niveles de este ltimo y de la enfermedad de Cushing. La medicin de -lipotropina y -endorfina, que se segregan en cantidades equimolares a la hormona adrenocorticotropa pueden reflejar las concentraciones de esta ltima. 3. Cortisol plasmtico y en saliva. El cortisol es transportado en sangre unido a la globulina transportadora de cortisol (75 %) y a la albmina (15 %) y la fraccin no unida a las protenas (10 %) es la que es biolgicamente activa. Por esta razn, las mediciones del cortisol total en plasma pueden detectar amplias fluctuaciones, que pueden depender de un aumento en la protena transportadora (embarazo y estrogenoterapia) o marcada disminucin de esta (proteinuria). El valor del cortisol en plasma es de utilidad en las pruebas dinmicas de inhibicin con dosis bajas y dosis altas de dexametasona y en establecer la ritmicidad circadiana de cortisol, que en individuos normales presenta una variacin caracterstica, con concentraciones mximas al despertar en la maana seguidas de una cada gradual a lo largo de todo el da, que alcanza valores muy bajos, prximos a cero hacia las primeras horas de la madrugada. La prdida de este ritmo de cortisol est presente en el sndrome de Cushing, aunque hoy en da no se considera un marcador especfico del trastorno, ya que otros factores relacionados con situaciones de estrs, incluyendo enfermedades y la propia hospitalizacin pueden influir en sus resultados. Valores normales de cortisol: a) 08:00 a.m., de 138 a 800 nmol/L (5 a 23 mg/dL). b) 16:00 p.m., aproximadamente 50 % del valor basal. c) 23:00 p.m., menos que 138 nmol/L. Tambin se emplea en algunos centros la determinacin de cortisol en saliva, con valores mucho ms bajos que en plasma, pero que resulta un buen ndice de cortisol plasmtico libre y de particular utilidad en las alteraciones de la protena transportadora de cortisol. 4. y 5. Determinar 17-Hidroxicorticoesteroides y 17-cetoesteroides en orina de 24 h. La medicin de la excresin de cortisol libre en orina ha sustituido a las mediciones de los 17-OHCS y 17-CS en el diagnstico del
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sndrome por su mayor sensibilidad, precisin y reducido costo. El nmero de falsos negativos y falsos positivos con los 17-OHCS y 17-CS puede oscilar desde 10 a 30 %. De ellos se mantiene la determinacin de 17 OHCS, para valorar la prueba de la metopirona. Algunos autores han notado que cantidades muy elevadas de 17CS son sugestivas de carcinoma adrenal ms que de adenoma adrenal o enfermedad de Cushing. Los valores basales de los corticoides urinarios slo pueden valorarse en asociacin con los hallazgos clnicos y con otras pruebas de laboratorio. 6. Dehidroepiandrosterona (DHEA) en orina de 24 h: La determinacin de la dehidroepiandrosterona (DHEA) en orina se ha sealado de utilidad diagnstica en los tumores suprarrenales virilizantes y en el carcinoma suprarrenal, donde se comprueban valores muy elevados. 7. Prolactina (PRL) en sangre: La determinacin de prolactina en el sndrome de Cushing es recomendable, ya que con cierta frecuencia se observa hiperprolactinemia asociada al hipercortisolismo. Esto pudiera ayudar a una mejor caracterizacin de la corticotropina, ya que se han sealado la presencia de estos tumores con cosecrecin de prolactina y hormona adreno-corticotropa, y hay investigadores que plantean la posibilidad de que, si responden con disminucin de ambas hormonas ante la bromocriptina, puede ser representativo de un adenoma del lbulo intermedio hipofisario. Pruebas dinmicas en el sndrome de Cushing: a) Prueba de inhibicin rpida con 1mg de dexametasona. El fundamento fisiopatolgico de las numerosas pruebas de inhibicin o supresin con dexametasona (DXM) se basa en la resistencia relativa a la supresin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal en la enfermedad de Cushing, en la resistencia absoluta a la inhibicin en los tumores suprarrenales y en la mayora de los enfermos con secrecin ectpica de hormona adrenocorticotropa. En las ltimas 3 dcadas varios investigadores han venido empleando la prueba de inhibicin con 1 mg de dexametasona como prueba de pesquisaje. Los falsos negativos son poco frecuentes, una respuesta normal (por debajo de 140 nmol/L), prcticamente descarta el sndrome de Cushing; los falsos positivos pueden verse con cierta frecuencia en presencia de obesidad, depresin, alcoholismo, enfermedad aguda o tratamiento con anticonvulsivos o estrgenos.
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b) Prueba de inhibicin con dosis baja y dosis alta de dexametasona. La prueba estndar con dosis baja de dexametasona (2 mg en 24 h) y dosis alta (8 mg en 24 h), ha sido empleada extensivamente para diferenciar la enfermedad de Cushing del sndrome de Cushing por tumores adrenales y del sndrome de hormona corticotropa ectpica. En pacientes con enfermedad de Cushing, las clulas corticotropas anormales son sensibles a la inhibicin con glucocorticoides solamente en una dosis elevada de dexametasona (2 mg cada 6 h por 2 das). En cambio, los pacientes con hormona adrenocorticotropa ectpica o tumores adrenales fallan en responder a la dosis de 8 mg/da de dexametasona. Los individuos normales y los pacientes con un seudoCushing se inhibiran con la dosis baja de dexametasona (0,5 mg cada 6 h por 2 das). Existe una variante rpida de la prueba con dosis alta de dexametasona. Se administrarn por va oral 8 mg a las 11:00 p.m. y se determina cortisol en plasma a las 8:00 a.m. del da que sigue, con supresin de ms de 50 % del nivel basal previo en la enfermedad de Cushing, lo cual no ocurre en el sndrome de Cushing adrenal o en el sndrome de hormona adrenocorticotropa ectpica. Algunos pacientes con enfermedad de Cushing son refractarios a la dosis alta de dexametasona (8 mg/da en 48 h), por lo que algunos recomiendan utilizar en esos casos una prueba con 32 mg de dexametasona (8 mg cada 6 h por 24 h). c) Prueba de metopirona. La prueba de la metopirona es relativamente simple, pero no es tan confiable como la prueba de supresin con dexametasona, aunque permanece como una opcin en algunos casos en que otras pruebas no aportan resultados consistentes, se ha utilizado incluso combinada con la prueba de inhibicin con dexametasona. En las personas sanas y en la enfermedad de Cushing se produce un aumento compensatorio de la hormona adrenocorticotropa plasmtica, con aumento del 11-desoxicortisol, y por esta causa, la excrecin de 17-hidroxicorticoides urinarios se eleva 2 o ms veces sobre el nivel basal. En cambio, en los enfermos con sndrome de Cushing por adenoma o carcinoma adrenal los 17-hidroxicorticoides descienden o no varan. d) Prueba de estimulacin con la hormona hipotalmica liberadora de corticotropina (CRH). El ms reciente estudio para el diagnstico diferencial del sndrome de Cushing es la prueba de
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estimulacin con hormona hipotalmica liberadora de corticotropina. La prueba se fundamenta en que la mayora de los tumores hipofisarios productores de hormona adrenocorticotropa poseen receptores para la hormona hipotalmica liberadora de corticotropina. En los enfermos con enfermedad de Cushing se incrementan los niveles de hormona adrenocorticotropa, entre 15 y 30 min posestmulo, al menos 35 % por encima del valor basal. En cambio en los pacientes con sndrome de Cushing adrenal o Sndrome de hormona adrenocorticotropa ectpico no se presenta este incremento de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria. La principal indicacin de esta prueba estara en aquellos pacientes con sndrome de Cushing hormona adrenocorticotropa dependiente, en los cuales los estudios imagenolgicos fallan en localizar el tumor productor de hormona adrenocorticotropa, para diferenciar entre una fuente hipofisaria de una produccin ectpica de hormona adrenocorticotropa. Se plantea que su precisin diagnstica es similar a la de la prueba de inhibicin con dosis alta de dexametasona y se puede elevar su valor diagnstico combinando ambos estudios. La estimulacin con hormona liberadora de corticotropina puede resultar de gran utilidad diagnstica en combinacin con el cateterismo de los senos petrosos inferiores.
Estudios mediante cateterizacin:

La cateterizacin selectiva de los senos petrosos inferiores para medir directamente la secrecin de hormona adrenocorticotropa u otras hormonas se ha venido empleando en el diagnstico diferencial del sndrome de Cushing desde los inicios de los aos 1980. Este procedimiento se indica cuando las pruebas bioqumicas y las tcnicas de imagen no logran diferenciar la enfermedad de Cushing del sndrome de hormona adrenocorticotropa ectpica. Los catteres se introducen simultneamente por ambas venas femorales y son dirigidos bajo control fluoroscpico hasta ambos senos petrosos inferiores. El procedimiento es generalmente bien tolerado, pero no est exento de complicaciones propias de estos mtodos invasivos tales como hematoma, ateroembolismo y perforacin de vasos. En forma simultnea se obtienen muestras de sangre para medir la hormona adrenocorticotropa de ambos senos petrosos inferiores y de una vena
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perifrica (habitualmente la vena antecubital). La estimulacin con el factor liberador de la hormona adrenocorticotropa incrementa considerablemente la precisin diagnstica del procedimiento. Se establece el gradiente hormona adrenocorticotropa central (c) y petroso-perifrico (p). Si el sndrome de Cushing es de origen hipofisario el gradiente de hormona adrenocorticotropa c/p es superior a dos en valores basales y a tres despus del estmulo con el factor liberador de hormona adrenocorticotropa. En el sndrome de hormona adrenocorticotropa ectpica el gradiente de hormona adrenocorticotropa c/p es inferior a dos. Se debe tener presente que pueden existir fallos en encontrar un gradiente c/p, probablemente por la secrecin pulstil de hormona adrenocorticotropa, dilucin de la sangre perifrica o problemas tcnicos con el ensayo de hormona adrenocorticotropa. Se ha planteado, mediante tcnicas ms avanzadas (angiografa superselectiva), la introduccin de un catter ms blando y fino hasta el seno cavernoso, con obtencin de muestras de hormonas hipofisarias. En cambio, el cateterismo de las venas suprarrenales con toma de muestras se realiza muy rara vez, dadas sus dificultades tcnicas y la escasa informacin que aporta.
Tratamiento:

El tratamiento del sndrome de Cushing va a depender del origen y localizacin anatmica de la fuente que provoca el hipercortisolismo. En los casos de sndrome de Cushing exgeno o yatrognico el tratamiento debe ir encaminado en forma preventiva a evitar el uso indiscriminado de corticoesteroides, en dosis excesivas y prolongadas, tratando de mantener sus indicaciones precisas. En el sndrome de Cushing endgeno se han utilizado 4 lneas fundamentales de tratamiento aisladas o en forma combinada: 1. Ciruga hipofisaria. 2. Ciruga suprarrenal. 3. Radioterapia. 4. Terapia medicamentosa. En relacin con estas lneas teraputicas se establecen 4 posibles niveles de control del hipercortisolismo de acuerdo con el sitio de accin de la teraputica sobre el eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal o extra eje (tabla 5. 1).
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Captulo 5 Tabla 5.1. Tratamiento del sndrome de Cushing. Sitio de accin de los procederes teraputicos Hipotlamo-hipofisaria A) Ciruga Adenomectoma transferencial Hipofisectoma parcial o total transesfenoidal B) Medicamentos: Ciproheptadina (24 mg/da) Bromocriptina (5 a 20 mg/da) Valproato de sodio (200 a 600 mg/da) Octreotida (300 a 1500 mg/da) Suprarrenal translumbar o transabdominal Adrenalectoma laparoscpica C) Radioterapia Telecobaltoterapia y acelerador lineal Irradiacin con partculas pesadas (alfa y bomba de protones) Implantes radioactivos por ciruga estereotxica Suprarrenal A) Ciruga Adrenalectoma bilateral o unilateral B) Medicamentos: Mitutane (4 a12 g/da) Metopirona (1 a 4 g/da) Aminoglutetimida (1 a 2 g/da) Cetoconazol (600 a 1200 g/da) Mifepristona (RU-486) (600 a 1200 g/da) * Ectpico A) Ciruga Exresis del tumor ectpico B) Medicamentos: Mitutane Aminoglutetimida Metopirona Cetoconazol Espironolactona Mifepristona (*) - Interfern

(*) Su sitio de accin es a nivel de los receptores de los glucocorticoides bloqueando estos por antagonismo competitivo.

Ciruga en la enfermedad de Cushing: La enfermedad de Cushing se trat durante muchos aos con la suprarrenalectoma bilateral, pero debido a su elevada morbimortalidad, con instauracin de una insuficiencia suprarrenal permanente y la potencial aparicin del sndrome de Nelson, se ha sustituido en la actualidad por la microciruga hipofisaria por va transesfenoidal, considerada como el tratamiento primario de eleccin, que debe llevarse a cabo an con estudios morfolgicos hipofisarios negativos. La intervencin requiere un neurocirujano experto y los pacientes deben intervenirse en servicios neuroquirrgicos donde se realicen no menos de 10 de estas intervenciones al ao.
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Cuando en el acto quirrgico no se localiza el microadenoma algunos recomiendan la hipofisectoma total. Es preferible una hipofisectoma parcial, recomendando la hipofisectoma total en las persistencias o recurrencias de la enfermedad de Cushing o en los pacientes mayores de 40 aos. Entre las complicaciones de la microciruga hipofisaria est la fstula de lquido cefalorraqudeo, la meningitis, la hemorragia y la diabetes inspida casi siempre transitoria. Radioterapia en la enfermedad de Cushing: La irradiacin hipofisaria es la segunda opcin teraputica cuando la microciruga transesfenoidal ha sido incapaz de solucionar el hipercortisolismo; tambin se emplea en pacientes que no aceptan la intervencin quirrgica o que esta pueda representar un elevado riesgo para la vida. En la radioterapia convencional se ha empleado el cobalto-60 en dosis que oscilan entre 4 000 a 5 000 rads; la correccin del hipercortisolismo es gradual y puede demorar cerca de 2 aos o ms; ha demostrado mayor eficacia en nios y jvenes. La irradiacin en partculas pesadas logra una dosis mayor sobre el tumor (100 Gy al menos) y mejora con curacin en un menor tiempo, aunque es una tcnica disponible en escasos centros altamente especializados y la frecuencia de complicaciones como el panhipopituitarismo es mayor. Los implantes radioactivos (oro, itrio) mediante ciruga estereotpica ofrece resultados alentadores, aunque se plantea la posibilidad de una mayor frecuencia de fstulas con rinorrea de lquido cefalorraqudeo. Medicamentos que ayudan a controlar el hipercortisolismo a nivel central: La utilizacin de medicamentos se ha empleado como terapia inicial o previa a la operacin, en las persistencias y recurrencias del hipercortisolismo y en el sndrome de Nelson. La ciproheptadina, en dosis elevadas de hasta 24 mg/da, disminuye la secrecin de hormona reguladora de la hormona adrenocorticotropa (RH-ACTH) por su efecto antiserotoninrgico, aunque tambin posee efectos anticolinrgicos, antihistaminrgicos y antidopaminrgicos. Se plantea que puede inducir remisin en 30 a 50 % de los pacientes. El agente dopaminrgico bromocriptina (dosis de 5 a 20 mg) es de utilidad en los pacientes con tumores de origen en el lbulo intermedio hipofisario.
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El valproato de sodio (300 a 600 mg/da) inhibe la secrecin de hormona liberadora de corticotropina y por esto causa disminucin en la secrecin de hormona adrenocorticotropa. Su eficacia es limitada, su empleo no se ha extendido al sealrsele posible hepatotoxicidad y efectos teratgenos. La utilizacin del octreotide (anlogo de la somastatina), en dosis subcutnea diaria de 400 a 1200 g repartidas en 3 subdosis, ha producido en aislados pacientes con enfermedad de Cushing disminucin en las cantidades de hormona adrenocorticotropa y cortisolemia. A pesar del amplio uso del octreotide en el sndrome carcinoide, solamente algunos pocos casos se han documentado con sndrome de Cushing resultante de tumor carcinoide secretor de hormona adrenocorticotropa. Medicamentos que ayudan a controlar el hipercortisolismo a nivel suprarrenal: Los agentes farmacolgicos que actan bloqueando la produccin de cortisol en la glndula suprarrenal, se han utilizado asociados a la radioterapia en la enfermedad de Cushing y, en ocasiones, como tratamiento exclusivo en pacientes con sndrome de Cushing que rechazan la ciruga o esta no resulta conveniente por alguna contraindicacin especfica. Estos agentes tienen, adems indicaciones precisas como tratamiento paliativo en el carcinoma suprarrenal. El ortoparadifenildicloroetano O, P'-DDD (mitotane), en dosis de 4 a 10 g/da, acta lentamente produciendo destruccin irreversible de la corteza suprarrenal, afecta fundamentalmente a las clulas de la zona fascicular. Los efectos secundarios incluyen nuseas, vmitos, somnolencia, ataxia, ginecomastia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia entre otros. La aminoglutetimida bloquea la conversin de colesterol a 5-pregnenolona, ha sido utilizada en el tratamiento del carcinoma suprarrenal en dosis de 1 a 2 g/da. Entre sus efectos secundarios se sealan el hipogonadismo y somnolencia. La metopirona bloquea selectivamente la actividad de la 11-hidroxilasa, enzima que acta en el paso de 11-desoxicortisol a cortisol. Se ha utilizado previo a la intervencin quirrgica, observndose que 75 % de pacientes con enfermedad de Cushing logran disminuir la cortisolemia. Tambin se ha empleado en el sndrome de -ectpica; la dosis recomendada oscila entre 1 a 4 g/da. El ketoconazol ha demostrado ser muy efectivo en el control del hipercortisolismo; su mecanismo de accin es por medio de la inhibicin
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de la 11-hidroxilasa, la 17-20-lyasa y la 20-22-desminasa. Se utiliza en dosis de 600 a 800 g/da, aunque en ocasiones hay que emplear dosis de hasta 1200 g/da. Con mayor frecuencia se utiliza en espera de una intervencin definitiva o de que la radioterapia controle el hipercortisolismo. Su principal efecto adverso es la alteracin de la funcin heptica, que normaliza despus de descontinuar la terapia.
Otros medicamentos:

La mifepristona (RU-486) se une a los receptores de las glucocorticoides y la progesterona bloqueando competitivamente las acciones de estas hormonas. Ha sido capaz de disminuir el hipercortisolismo y provocar sntomas de insuficiencia suprarrenal en un perodo de 10 semanas. La dosis puede oscilar entre 5 a 20 mg/kg/da. El -interfern ha sido una teraputica opcional en tumores carcinoides malignos y est siendo considerado como una alternativa teraputica en el sndrome de hormona adrenocorticotropa ectpica, mientras que recientemente se describi un paciente con sndrome de hormona adrenocorticotropa ectpica, pulmonar maligno que experiment una respuesta dramtica ante la espironolactona.
Tratamiento de los sntomas y de las complicaciones:

1. Dieta rica en protenas (por lo menos 1g/kg/da). 2. Analgsicos para los dolores osteoarticulares. 3. Psicofrmacos cuando sean intensas las manifestaciones psiquitricas. 4. Hipoglucemiantes orales, preferiblemente alguna sulfonilurea, en aquellos que presentan diabetes mellitus no controlada con dieta. Puede resultar necesario la utilizacin de insulina. 5. Espironolactona en aquellos casos con hipertensin severa o hipopotasemia y en los que no toleran los preparados orales de potasio. La dosis puede variar entre 100 a 500 g diarios en varias tomas (se puede administrar hasta 400 g/da).
Tratamiento preoperatorio:

La preparacin preoperatoria puede ser necesaria en los pacientes con marcado deterioro fsico:
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1. Enantato de testosterona 100 mg i.m. una vez por semana, desde las 2 a 4 semanas previa a la intervencin quirrgica. 2. Cloruro de potasio, en aquellos enfermos con hipopotasemia, 2 a 4 semanas antes del tratamiento quirrgico. Se administra 4 a 12 g/da en 3 dosis.
Tratamiento preoperatorio inmediato, transoperatorio y posoperatorio:

Se administran 100 mg de hidrocortisona, va i.v. a las 4:00 p.m. del da anterior e inmediatamente antes de la intervencin y se repiten dosis de 100 mg cada 4 a 6 h en las siguientes 24 h; luego continuar con 100 mg por va i.m. cada 8 h por 24 a 48 h, pasando posteriormente a cortisona, por va oral,. 50 mg/da por 2 a 3 das, para disminuir a 37,5 mg a los 7 das (25 mg a las 8:00 a.m. y 12,5 mg a las 6:00 p.m.) se mantiene esta dosis con posterioridad. En los pacientes operados de adenoma suprarrenal la glndula contralateral puede recuperarse entre los 3 a 6 meses, a partir de entonces disminuir la dosis de esteroides hasta suprimirlo. En estos casos la supresin siempre se comienza con la dosis de la tarde, manteniendo al paciente durante varios das con una mnima dosis en la maana. En los pacientes con enfermedad de Cushing que se le realice adenomectoma, el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal puede recuperarse an antes y no ser necesario el tratamiento sustitutivo pasadas 6 a 8 semanas; pero en los casos que se realiz hipofisectoma se mantiene tratamiento sustitutivo durante toda la vida, incluyendo las restantes funciones hipofisarias (ver tratamiento sustitutivo en el captulo del hipopituitarismo).
Seguimiento:

En los primeros 6 meses del alta quirrgica los pacientes deben ser vistos en consulta todos los meses. Posteriormente se evala en el caso de la enfermedad de Cushing con pruebas de cortisol libre en orina de 24 h e inhibicin con 1 g de dexametasona. Estudios neuroftalmolgicos e imagenolgicos de silla turca. La mayora de los pacientes con sndrome de Cushing tratados (con la exclusiva excepcin de los adenomas adrenales unilaterales) deben ser seguidos peridicamente durante toda la vida (al menos 1 vez al ao).
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Complicaciones:

1. Insuficiencia cardiaca. 2. Hipertensin. 3. Hipertrofia ventricular izquierda. 4. Edema gravitacional. 5. Fracturas espontneas. 6. Infecciones. 7. Diabetes mellitus. 8. Ulcera pptica. 9. Psicosis.
Atencin de enfermera en el sndrome de Cushing

1. Ayudar al paciente en la deambulacin segn su tolerancia al ejercicio fsico. 2. Colaborar en las investigaciones clnicas algunas de las cuales son realizadas por el personal de enfermera en el servicio. 3. Evitar posibles focos de infeccin con un cumplimiento estricto de la asepsia y antisepsia. 4. Mantener la higiene estricta tanto ambiental como del paciente. 5. Cumplimiento estricto del tratamiento medicamentoso. 6. Valoracin de signos vitales sobre todo la temperatura. 7. Vigilar la temperatura corporal y tomar medidas. 8. Vigilancia estricta del estado nutricional. 9. Medicin de la diuresis a indicacin mdica. 10. Vigilar la ingestin de alimentos. 11. Atencin de la esfera psicolgica porque pueden tener sentimientos de impotencia y angustia por su fatigabilidad e incapacidad fsica. Tambin pueden presentar sentimientos de baja autoestima.

Obesidad
La obesidad es uno de los problemas mdicos ms comunes. Alrededor de 20 a 30 % de nuestra poblacin presenta algn grado de obesidad. No existe ningn estudio nacional para conocer la prevalencia de obesidad. Se le reconoce como un factor de riesgo para la aparicin o complicacin de otras enfermedades, fundamentalmente las cardiovasculares y la diabetes mellitus y est reconocido que constituye una enfermedad por si mismo (per se).
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Por lo general la obesidad es problema de difcil manejo mdico. Lograr resultados favorables en su tratamiento requiere medidas higinicas que incluyen la modificacin de hbitos alimentarios y la adopcin de estilos de vida sanos. Su prevencin es cada vez ms importante y se deben hacer todos los esfuerzos necesarios en este sentido. Se caracteriza por un aumento de la grasa corporal la cual puede estar generalizada o localizada.
Causas:

Entre las mltiples causas que pueden ocasionar obesidad, se pueden mencionar factores genticos y ambientales; entre los ambientales los hbitos multiculturales y actividad fsica. El equilibrio hormonal entre andrgenos y estrgenos que influyen en los depsitos grasos, tanto en calidad como en la zona corporal donde se desarrolla. La accin reguladora de la insulina. En el lquido cefalorraqudeo, solamente en algunos casos excepcionales de obesidad hipotalmica se puede conocer las causas como son: lesiones traumticas y tumorales de los ncleos ventomediales, zona en la que se encuentra el centro de la saciedad y enfermedades genticas.
Clasificacin:

1. Desde el punto de vista causal: a) Exgena: Causa nutricional. b) Endgena: Causada por enfermedades endocrinas como insulinomas, diabetes mellitus, enfermedad de Cushing, hipotiroidismo. 2. Segn la distribucin regional del exceso de grasa: a) Generalizada (sin distribucin regional). b) Androide (tambin llamada central o tipo manzana con cmulo de grasa a nivel del tronco). c) Ginoide (con localizacin de la grasa a nivel de las vsceras e intraabdominal o tipo pera).
Diagnstico:

Este se establece de acuerdo con uno de los ndices siguientes:

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1. Peso igual o superior al 20 % del peso promedio o deseable (o ideal) para la talla y el sexo (% de peso). El peso deseable se halla en las tablas correspondientes. 2. ndice de masa corporal (IMC) igual o mayor que 27 en hombres e igual o mayor que 25 en las mujeres. Se obtiene dividiendo el peso corporal expresado en kilogramos entre la talla expresada en metros y elevado al cuadrado: peso (kg)/talla (m2). 3. Pliegues subescapular mayor que 24 mm. 4. En pacientes con sobrepeso y gran desarrollo muscular no basta con el porcentaje de peso ni con el ndice de masa corporal, porque esta puede estar aumentada por la masa muscular. En estos casos para establecer el diagnstico se debe constatar que el pliegue subescapular sea mayor que 24 mm o que la circunferencia de la cintura sea mayor que 97 cm en el hombre y que 81 cm en la mujer. En mujeres con porcientos de peso inferior a 120 kg o con un ndice de masa corporal inferior a los valores sealados, en las cuales, se constatan permetros de cintura o pliegues subescapulares, se diagnostica obesidad.
Exmenes complementarios:

Para realizar este diagnstico no se requiere de muchas investigaciones, se indica solamente un mnimo de complementarios dirigidos a: 1. Detectar complicaciones que se asocien frecuentemente a la obesidad. 2. Evaluar ciertas variables que deben tenerse en cuenta para indicar tratamiento.

Tabla 5.2. Clasificacin del peso corporal en los adultos segn ndice de masa corporal (IMC). Clasificacin Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obeso grado I Obeso gradoII Obeso grado III (mrbido) IMC (%) < 18,5 18,5 a 24,9 25 30,0 a 34,9 35,0 a 39,9 40 Riesgo de otras patologas Bajo Promedio Aumentado Severo Muy severo Riesgo aumentado de problemas clnicos

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3. Realizar diagnstico diferencial con posibles causas de obesidad. 4. Precisar el estado del metabolismo de carbohidratos y lpidos. En todos los casos se indica: Hemograma, eritrosedimentacin, urea, creatinina, cido rico, parcial de orina, fosfatasa alcalina y determinacin de ndice de relacin -prebeta (QCT), turbiedad, colesterol o en su defecto, determinacin de relacin - prebeta lipoprotenas. En pacientes de 30 aos o ms se le indica prueba de tolerancia a la glucosa y en los de 40 aos o ms electrocardiograma. Si se sospecha obesidad por otras causas, se hace los estudios correspondientes de acuerdo con la clasificacin planteada. En pacientes con obesidad severa que presenten signos de compromiso respiratorio, se indican pruebas funcionales respiratorias e incluso gasometra si se sospecha hipoxia.
Complicaciones:

La obesidad afecta de manera adversa la morbilidad y mortalidad, principalmente por complicaciones cardiovasculares, por muchas enfermedades, accidentes y cirugas, y es comn la muerte repentina. Las complicaciones ms importantes son: 1. Coronariopatas. 2. Hipertensin y diabetes mellitus en el adulto. 3. Hiperlipidemias. 4. Artropatas. 5. Varices. 6. Psicopatas por disminucin de autoestima. 7. Dificultades laborales y sociales.
Tratamiento:

Pueden ser varios tipos, pero se tratan los fundamentales: 1. Tratamiento preventivo: Este es muy importante, pues la prevencin es lo ideal. Est encaminado a ensear una correcta educacin nutricional desde los primeros das de vida, comenzando desde la lactancia materna y la ablactacin correcta.
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2. Prescripcin de la dietoterapia especfica de cada enfermedad. 3. Promocin de hbitos de vida sanos que incluyen la prctica de ejercicios desde las edades tempranas de la vida. 4. Adems, la lucha contra la obesidad es la mejor manera que puede tomarse contra la diabetes mellitus pues se considera que todo obeso es un diabtico en potencia. 5. Tratamiento higinico diettico. Dieta: Antes de prescribir se debe reconocer una historia alimentaria que permita conocer el patrn de comidas y el tipo de alimentos que se consumen en exceso. Con estos datos se podrn orientar los cambios necesarios. A pesar de que existe una gran variedad de dietas redactadas, los efectos a largo plazo no se diferencian de las dietas hipocalricas balanceadas, que no son las que se prefieren. Las dietas especiales, en esencia, se basan en la disminucin de la ingestin calrica, con lo que pudiera lograrse la prdida de peso, pero lo importante es la modificacin permanente de los hbitos alimentarios y adopcin de un estilo sano de vida. Las dietas que se recomiendan son las que renen las caractersticas relacionadas a continuacin: 1. Satisfacer todas las necesidades, excepto la energtica. 2. Adaptarse a los gustos y hbitos del paciente. 3. Proteger la sensacin de hambre entre las comidas y conferir bienestar. 4. Estar confeccionadas por alimentos fciles de adquirir. 5. Ser llevadera por tiempo prolongado y capaz de convertirse, con algn ajuste, en un patrn alimentario para toda la vida. 6. Un mnimo balanceo de nutrientes. La distribucin porcentual aconsejable es de 55 a 60 % de carbohidrato, 15 a 20 % de protena y 30 % de grasas. El nivel calrico total se estima ajustado a la actividad fsica de la forma siguiente: 1. Si la actividad es sedentaria (trabajo de oficina, coser, tejer, trabajo de laboratorio, trabajo intelectual), 15 cal/kg de peso deseable. 2. Si la actividad es ligera (lavar platos, pintar muebles, guiar automviles, cocinar, limpiar pisos), 25 cal/kg de peso deseable.
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3. Si la actividad fsica es moderada (trabajo de carpintera, albailera, pintar casas, barrer, bailar, nadar, jugar tenis, equitacin), 30 cal/kg de peso deseable. Generalmente con dietas de 1000 cal para la mujer y 1200 cal para el hombre se produce una disminucin de peso aceptable de aproximadamente 1 kg a la semana. Las dietas hipocalricas menores de 1000 cal tiene una indicacin precisa, pues estn contraindicadas en general. La dieta debe fraccionarse en seis comidas al da, ayudada por suplementos vitamnicos y minerales con el objetivo de evitar carencias de estos nutrientes. Las dietas de 400 caloras no son recomendables, se indican solo en casos de urgencias de disminuir o aliviar limitaciones fsicas (artropatas, compromiso respiratorio) o complicaciones asociadas (hipertensin arterial, determinaciones psicolgicas o compromisos sociolaborales) o hacer posibles una intervencin quirrgica, se requiere supervisin mdica. Esta dieta se asocia a ejercicios moderados, vitaminas y minerales. Se indica durante 2 o 3 semanas y el paso a niveles calricos superiores se realiza progresivamente con incrementos de 100 a 200 caloras a intervalos de 2 a 3 das. No obstante, las ms recomendables actualmente son las dietas isocalricas con ejercicios fsicos aerbicos durante al menos 30 min al da, con un aumento lento y gradual. Ejercicios: Se indican siempre que se asegure que no exceda la capacidad cardiovascular y respiratoria y que no existan impedimentos fsicos. Se recomienda la realizacin necesaria de los ejercicios fsicos preferiblemente los que ocasionan un gasto energtico con gran consumo de oxgeno como marcha a paso rpido, correr, nadar y montar bicicletas entre otras. El objetivo de estos es mantener el cuerpo en forma y puede formar parte del tratamiento psicolgico pues ayuda a disminuir la ansiedad. Debe ser realizado sistemticamente y bajo orientacin, vigilancia y supervisin por el personal calificado. Con ellos se logran cambios metablicos favorables. Hay que tener en cuenta que sus beneficios se pierden con la descontinuacin.
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Medicamentos: 1. No se recomienda el tratamiento de anfetaminas o similares, hormonas tiroideas y diurticos por sus adversos efectos secundarios y dudosos efectos positivos. 2. Metilcelulosa: Se recomienda en dosis de una tableta en un vaso de agua grande antes de almuerzo y comida, por ser una sustancia indigerible, aadir bulto a la dieta y ser inocua. 3. Ansiolticos: No son medicamentos especficos para el tratamiento de la obesidad aunque pueden ser tiles para algunos pacientes que sufren del estado de ansiedad. Se recomienda algunos de los compuestos siguientes: trifluoperacina de 1 mg 3 veces al da; diazepam de 5 mg de 2 a 3 veces al da. 4. Inhibidores de la disacaridasas (como la acarbosa). 5. En general deben evitarse los medicamentos anorexgenos por sus efectos colaterales, dependencia a los medicamentos y recuperacin del peso al suspenderlos. Psicoterapia: La atencin psquica constituye un complemento teraputico, tanto para pacientes que presentan una hiperfagia, como para aquellos cuya inestabilidad emocional generalizada y la depresin desorganizan parcialmente el cumplimiento de la dieta. 1. Medidas de apoyo psicolgico al cumplimento de la dieta: a) Psicoterapia individual: Se utiliza en casos de repetidos fracasos en el cumplimiento de los tratamientos dietticos y en casos de estados depresivos. b) Tcnica de modificacin de conducta: En la mayora de los casos la conducta alimentaria inadecuada se ha consolidado y es necesario reeducar al paciente en sus hbitos alimentarios. Es necesaria la ayuda del psiclogo en ocasiones. c) Psicoterapia de grupo: Puede efectuarse combinando tcnica de modificacin de conducta con los principios de la dinmica de grupo, debe evitarse incluir en el grupo teraputico a pacientes con repetidos fracasos en el cumplimiento de la dieta. 2. Medidas de control para evolucionar el tratamiento y prevenir las recidivas.
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a) La relacin mdico-enfermera-paciente es bsica, el paciente obeso requiere del apoyo de alguien que junto con l se preocupe por el xito de su tratamiento. El mdico y la enfermera de asistencia deben lograr una buena relacin con la finalidad de que se produzcan los cambios pertinentes en los hbitos de vida en general, un nuevo enfoque del estilo de vida que site la comida en su justo valor y radique la vida sedentaria. b) El paciente debe ser atendido al principio no menos de una vez por semana por el dietista o personal debidamente entrenado. Debe ser citado por el mdico cada 3 meses o antes, si surgieran dificultades. 3. Ciruga reconstructiva: Solamente se realiza en aquellos casos que pierdan suficiente peso con el propsito de retirar los tejidos drmicos, subcutneos y conectivos. Estos casos deben ser remitidos al especialista, el cual decide la conducta que se debe seguir de acuerdo con las normas establecidas. Educacin para la salud: Debe estar encaminada a la educacin nutricional, partiendo de la base que ellos tienen malos hbitos nutricionales, ya sea por desconocimiento o por patrones de conducta inadecuados; es por ello que se recomienda desde la infancia una lactancia materna y una ablactacin adecuada donde se deben hacer hincapi con las madres de manera que se introduzcan los alimentos en el momento adecuado con una buena preparacin y en las cantidades debidas de modo que se logre un normal crecimiento y desarrollo. Explicarles a los padres que hay pocas de la vida como la adolescencia y la pubertad donde se necesita mayor consumo de alimentos. Es importante que el paciente obeso interiorice que cumplir con las orientaciones dietticas es un elemento importante en su vida, pues ello constituye la piedra angular del tratamiento. Es preciso tener presente que la dieta debe ser indicada por un personal calificado, el cual, adems, tendr presente la vigilancia de esta y conocer en qu momento debe realizar algn cambio o sustituirla.
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Atencin de enfermera al paciente obeso


En estos pacientes es fundamental la relacin enfermero-paciente para lograr el xito, pues en estos casos se necesita serenidad de una atencin especial que incluye: 1. Preparacin psicolgica: De la manera que el personal de enfermera sea capaz de ajustar la psiquis de stos, depende el resultado del tratamiento. 2. Determinacin del peso: Que debe cumplir los requisitos siguientes. Ser a la misma hora, en ayunas, lo ms ligero posible de ropas y despus de miccionar. 3. Aseo personal: Se deben extremar las medidas de higiene y de ser necesario el personal de enfermera debe ayudar a realizar el bao e indicar el secado correcto de los pliegues cutneos y regiones interdigitales; se debe insistir tambin en el cambio de ropa frecuente y necesaria por la sudoracin profusa que suelen presentar. 4. Dieta: Esto es otro de los pilares importantes del tratamiento por lo que el personal de enfermera debe ser cuidadoso con esto y vigilar que no ocurran transgresiones dietticas. 5. Ejercicios: El personal de enfermera es el encargado de velar por que stos se cumplan, estimular al paciente para realizar diariamente los ejercicios, as como indicarle que una vez terminados los mismos debe baarse y cambiarse de ropas. 6. Tratamiento: Si existe alguno indicado debe cumplirse as como administrarlo en tiempo y forma. 7. Intervencin quirrgica: Si llegan a realizarse deben tener en cuenta todos los cuidados preoperatorios y posoperatorios necesarios que el caso requiera. 8. Es imprescindible impedir los periodos de prdidas y aumentos de peso que son perjudiciales para la salud del paciente. El peso deseado est en dependencia de las caractersticas personales del paciente y de sus posibilidades reales. Aunque prdidas de peso ligeras reportan beneficios para el paciente obeso.

Posibles diagnsticos de enfermera del sistema endocrino metablico


1. Alteracin de los procesos del pensamiento relacionada con deshidratacin, desequilibrio electroltico.
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2. Alto riesgo de lesin: convulsiones relacionadas con el estado hiperosmolar, desequilibrio electroltico. 3. Dficit de volumen de lquidos relacionado con poliuria, aporte hdrico inadecuado. 4. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con: la incapacidad para utilizar la glucosa; con la enfermedad crnica, aumento de la tasa metablica, aumento de la actividad gastrointestinal, reduccin de los procesos metablicos. 5. Alteracin de la nutricin por exceso relacionada con un aporte calrico superior al gasto de energa. 6. Autoestima, dficit crnico relacionado con afrontamiento individual ineficaz, sobrealimentacin. 7. Alteracin de la perfusin tisular perifrica relacionada con el deterioro de la circulacin arterial. 8. Alteracin del patrn de sueo relacionada con ansiedad, descarga simptica excesiva. 9. Ansiedad relacionada con el incremento de la estimulacin, prdida de control. 10. Diarrea relacionada con el aumento de la motilidad gstrica. 11. Intolerancia a la actividad relacionada con el aumento de las demandas de oxgeno debido al incremento de la tasa metablica. 12. Deterioro de la integridad cutnea relacionada con edema, piel seca y escamosa. 13. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la posible depresin respiratoria. 14. Estreimiento crnico relacionado con la disminucin de la motilidad gstrica. 15. Alto riesgo de alteracin de los procesos del pensamiento relacionado con la hipoglucemia/hiperglucemia. 16. Alto riesgo de infeccin relacionado con hiperglucemia, deterioro de la salud, cambios circulatorios. 17. Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionada con la prdida de la percepcin del dolor en las extremidades. 18. Alto riesgo de lesin relacionado con debilidad. 19. Dficit de conocimientos relacionados con las medicaciones, mtodos de afrontamiento al estrs, una exposicin insuficiente de informacin. 20. Disfuncin sexual relacionada con neuropata asociada a la enfermedad.
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21. Hipoglucemia/hiperglucemia relacionadas con fallos en el consumo adecuado de caloras o en el aporte de insulina. 22. Manejo inefectivo del rgimen teraputico relacionado con la complejidad de la dieta. 23. Impotencia relacionada con la prdida subjetiva del control personal. 24. No seguimiento del tratamiento relacionado con las restricciones en el estilo de vida, cambios en la dieta, medicacin y ejercicio. 25. Dficit de volumen de lquidos relacionado con un fallo de los mecanismos de regulacin. 26. Intolerancia a la actividad relacionada con debilidad y la fatiga. 27. Trastorno de la imagen corporal relacionado con trastorno alimentario y el exceso de peso.

expectativ sobre xpectativas Posibles expectativas sobre el paciente


1. Mejore estado mental al restablecer el equilibrio hdrico y electroltico. 2. Disminuya el riesgo de lesin: convulsin, al restablecer el equilibrio hdrico y electroltico. 3. Recupere estado de hidratacin al cesar el aumento en excrecin de lquidos secundario al tratamiento. 4. Mejore estado nutricional al cumplir el tratamiento indicado. 5. Mejore estado nutricional al cumplir el tratamiento indicado. 6. Recupere autoestima al comprender su situacin y mejorar los sntomas de su enfermedad. 7. Mejore perfusin tisular al mejorar la circulacin. 8. Recupere patrn de sueo mostrando dormir sin necesidad de calmantes. 9. Disminuya ansiedad, expresado por el paciente. 10. Elimine diarrea, expresado por el paciente. 11. Aumente tolerancia a la actividad, expresado por el paciente. 12. Mantenga integridad de la piel al reducirse los edemas y cumplir tratamiento medicamentoso. 13. Mejore intercambio gaseoso, al mostrar recuperacin del patrn respiratorio. 14. Elimine estreimiento, expresado por el paciente. 15. Mejore estado mental al restablecer cifras normales de glucemia. 16. Disminuya el riesgo de infeccin al mantener cifras normales de glucemia y no presentar complicaciones. 17. Mantenga integridad cutnea con la observacin constante al paciente por la enfermera y familiares.
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18. Disminuya el riesgo de lesin al cumplir las medidas de proteccin y seguridad. 19. Exprese conocimiento de su enfermedad y tratamiento al recibir una buena informacin del equipo mdico. 20. Exprese comprensin por su situacin de salud. 21. Disminuya el riesgo de infeccin al mantener cifras normales de glucemia y no presentar complicaciones. 22. Exprese conocimiento de su enfermedad y tratamiento al recibir una buena informacin del equipo mdico. 23. Mejore estado mental al recuperar autoestima, comprender su situacin y mejorar los sntomas de su enfermedad. 24. Restablezca el tratamiento al recibir una buena informacin del equipo mdico. 25. Recupere estado de hidratacin al cesar el aumento en excrecin de lquidos secundario al tratamiento. 26. Mejore actividad fsica como respuesta al tratamiento mdico y la labor de enfermera. 27. Recupere autoestima al comprender su situacin y mejorar los sntomas de su enfermedad.

respuestas Posibles respuestas del paciente


1. Disminuy, aument o mantuvo recuperacin del estado mental. 2. Disminuy, aument o mantuvo el riesgo de lesin. 3. Disminuy, aument o mantuvo estado de hidratacin normal. 4. Disminuy, aument o mantuvo estado nutricional. 5. Disminuy, aument o mantuvo estado nutricional. 6. Disminuy, aument o recuper o mantuvo autoestima. 7. Disminuy, aument o recuper o mantuvo la perfusin tisular. 8. Recuper el patrn de sueo. 9. Disminuy, aument o mantuvo la ansiedad. 10. Disminuy, aument o mantuvo las diarreas. 11. Disminuy, aument o mantuvo tolerancia a la actividad. 12. Disminuy, recuper o mantuvo la integridad de la piel. 13. Disminuy, aument, recuper o mantuvo el patrn respiratorio normal. 14. Disminuy, aument o mantuvo el estreimiento. 15. Disminuy, aument, recuper o mantuvo el estado mental normal. 16. Disminuy, aument o mantuvo el riesgo de infeccin. 17. Disminuy, recuper o mantuvo la integridad cutnea.
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18. Disminuy, aument o mantuvo el riesgo de lesin. 19. Expres conocimiento de su enfermedad y tratamiento al recibir una buena informacin del equipo mdico. 20. Expres comprensin por su situacin de salud. 21. Disminuy, aument o mantuvo las cifras normales de glucemia y no present complicaciones. 22. Expres conocimiento de su enfermedad y tratamiento al recibir una buena informacin del equipo mdico. 23. Disminuy, recuper, aument o mantuvo estado mental. 24. Restableci el tratamiento al recibir una buena informacin del equipo mdico. 25. Disminuy, recuper, aument o mantuvo estado de hidratacin. 26. Disminuy, recuper, aument o mantuvo actividad fsica. 27. Disminuy, aument, recuper o mantuvo autoestima.

Glosario de la terminologa de la diabetes mellitus


1. Cetoacidosis diabtica: Cuando se acumulan en exceso los cuerpos cetnicos. 2. Cuerpos cetnicos: cidos que alteran el equilibrio cido-bsico del cuerpo. 3. Diuresis osmtica: Prdida excesiva de lquidos y electrlitos. 4. Glucogenlisis: Produce glucosa por degradacin del glucgeno. 5. Gluconeognesis: Formacin de glucosa a partir de los aminocidos y carbohidratos. 6. Glucosuria: Cuando se excreta exceso de glucosa en orina. 7. Polidipsia: Sed excesiva. 8. Polifagia: Mayor apetito. 9. Poliuria: Mayor flujo urinario. 10. Resistencia insulnica: Disminucin de la sensibilidad de los tejidos a la insulina.

Bibliografa
lvarez Sintes R., (2001): Temas de medicina general integral. Vol II. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana. Brunner y Suddarth, (1998): Enfermera mdico quirrgica. Vol 1. 8va. Ed. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Long, B.C. y W.J. Phipps, (1997): Enfermera profesional mdico quirrgica. Editorial Harcourt Brace de Espaa. Mateo de Acosta, Oscar y otros, (1985): Manual de diagnstico y tratamiento en endocrinologa y metabolismo. INEM, Editorial Cientfico-Tcnica.

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Atencin de enfermera en las afecciones del sistema nervioso

Captulo 6

enfermera Atencin de enfermera afecciones en las afecciones nervioso del sistema nervioso
Lic. Mercedes Armenteros Borrell Lic. Deimy Reconde Surez Lic. Mara de los ngeles Pea Figueredo Dr. Lzaro lvarez Gonzlez

Introduccin
Cuba presenta hoy un cuadro epidemiolgico similar a la de los pases desarrollados, donde las enfermedades crnicas no trasmisibles son un problema de salud. Se ha incrementado la expectativa de vida del cubano (alrededor de 75,6 aos para ambos sexos); el envejecimiento poblacional estimado es de 13,7 %. Las enfermedades cerebrovasculares constituyen una de las patologas neurolgicas ms frecuentes, ocupando la tercera causa de mortalidad en los pases desarrollados y en Cuba. Alrededor de 50 % de los que sobreviven padecen de alguna secuela fsica y psquica, con repercusin socioeconmica para la sociedad y el individuo. El Ministerio de Salud Pblica de Cuba contempla, dentro de las estrategias y programas priorizados, la disminucin de las tasas de mortalidad y letalidad producidas por las enfermedades cerebrovasculares. Por lo que es fundamental la rehabilitacin precoz en aquellos que sobreviven al evento vascular.

Anatomofisiologa del sistema nervioso central


El cerebro, parte constitutiva del encfalo, es la porcin del sistema nervioso central de los vertebrados contenida dentro del crneo. Est en ntima relacin con el resto de las partes del encfalo, esto es: cerebro y tronco cerebral. En la especie humana pesa aproximadamente 1,3 kg y es una masa de tejido gris rosceo que se estima est compuesta por unos cien mil millones de clulas nerviosas o neuronas conectadas unas con otras y responsables del control de todas las funciones mentales.

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Adems de las neuronas, el cerebro contiene clulas de la gla o neurogla (clulas de soporte), vasos sanguneos y rganos secretores (vase Neurofisiologa); es el centro de control del: dolor, movimiento, sueo, hambre, sed y de casi todas las actividades vitales necesarias para la supervivencia. Todas las emociones humanas como: amor, odio, miedo, ira, alegra y tristeza, estn controladas por el cerebro. Tambin se encarga de recibir e interpretar las innumerables seales que le llegan desde el organismo y el exterior. El cerebro se origina a partir del prosencfalo o cerebro anterior, que despus en una nueva divisin da lugar al telencfalo y al diencfalo. Telencfalo: Est formado, principalmente, por los hemisferios cerebrales (corteza cerebral y ganglios basales). Hemisferios cerebrales: Ocupan la mayor parte del cerebro humano y suponen cerca de 85 % del peso cerebral. Su gran superficie y su complejo desarrollo justifican el nivel superior de inteligencia del hombre, si se compara con el de otros animales. Una fisura longitudinal los divide en hemisferio derecho y hemisferio izquierdo, que son simtricos, como una imagen vista en un espejo. Los hemisferios cerebrales estn divididos por una serie de cisuras en cinco lbulos. Cuatro de los lbulos se denominan como los huesos del crneo que los cubren: frontal, parietal, temporal y occipital. El quinto lbulo, la nsula, no es visible desde fuera del cerebro y est localizado en el fondo de la cisura de Silvio. Los lbulos frontal y parietal estn situados delante y detrs, respectivamente, de la cisura de Rolando; la cisura parietooccipital separa el lbulo parietal del occipital; y el lbulo temporal se encuentra por debajo de la cisura de Silvio. Cuerpo calloso: Es un conglomerado de fibras nerviosas blancas que conectan los dos hemisferios y transfieren informacin de uno a otro. Ventrculos: Son dos espacios bien definidos y llenos de lquido que se encuentran en cada uno de los dos hemisferios. Los ventrculos laterales se conectan con un tercer ventrculo localizado entre ambos hemisferios, por medio de pequeos orificios que constituyen el agujero de Monro. El tercer ventrculo desemboca en el cuarto, que se localiza delante de la mdula y el cerebelo, a travs de un canal fino llamado acueducto de Silvio. Lquido cefalorraqudeo: Circula en el interior de estos ventrculos y, adems, rodea a la mdula, sirve para proteger la parte interna del cerebro de cambios bruscos de presin y para transportar sustancias qumicas. Plexos coloideos: Entramados vasculares de los ventrculos laterales donde se forma el lquido cefalorraqudeo.
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Corteza cerebral: Presenta una capa superficial denominada sustancia gris, de unos 2 o 3 mm de espesor, formada por capas de clulas amielnicas (sin vaina de mielina que las recubra) que envuelven una sustancia interior de fibras mielnicas (con vaina blanca) denominada sustancia blanca. Fibras mielnicas: Unen la corteza cerebral con otras partes del cerebro: la parte anterior del cerebro con la posterior, las diferentes zonas de la misma cara de la corteza cerebral y un lado del cerebro con el otro.
Vascularizacin

El oxgeno y la glucosa llegan a las clulas nerviosas por dos pares de arterias craneales. Justo debajo del cuello, cada una de las dos arterias cartidas comunes se dividen en: una rama externa, la cartida externa que lleva sangre a la parte externa craneal, y una rama interna, la cartida interna que lleva sangre al polo anterior del cerebro. Las dos arterias vertebrales, que se unen junto con las dos cartidas internas en la base del cerebro y forman una estructura llamada polgono de Willis, irrigan la parte posterior del cerebro. Este es un dispositivo que sirve como compensacin, si se obstruyen algunas de las arterias. A partir de una enorme red de arterias cerebrales y cerebelosas llega a los tejidos cerebrales 25 % del gasto cardiaco.
Funciones de los hemisferios, y zonas sensoriales y motoras

Ciertas funciones intelectuales son desempeadas por un nico hemisferio. El hemisferio dominante de una persona se suele ocupar del lenguaje y de las operaciones lgicas; mientras que el otro hemisferio controla las emociones, las capacidades artsticas y especiales. En casi todas las personas diestras y en muchas personas zurdas, el hemisferio dominante es el izquierdo. La corteza se subdivide en distintas reas funcionales que, en realidad, estn interconectadas entre s. Por ejemplo, el rea somatomotora, localizada justo delante de la cisura central, es responsable de todos los movimientos voluntarios de los msculos del cuerpo. Las clulas nerviosas que controlan el movimiento de los dedos del pie estn en la parte superior de la cisura, mientras que los movimientos faciales se controlan desde la parte inferior del girus angularis.
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Funciones de la corteza cerebral

Muchas funciones motoras y sensoriales han sido asociadas a zonas especficas de la corteza cerebral, y en general, estas reas aparecen en ambos hemisferios cerebrales y estn al servicio del lado opuesto del cuerpo. reas de asociacin: No estn bien definidas y se localizan, sobre todo, en la parte frontal de la corteza. Estn involucradas en funciones del pensamiento y emocionales, y relacionan los estmulos recibidos desde los diferentes sentidos. reas del lenguaje: Son una excepcin: tanto el rea de Wenicke, que est relacionada con la comprensin del lenguaje hablado, como el rea de Broca. Una sola zona controla el lenguaje, el rea de Broca, situada justo debajo del rea motora. rea somatosensorial: Est justo detrs de la cisura central que recibe impulsos desde la superficie cutnea, as como de las estructuras que se encuentran debajo de la piel; sensaciones como el tacto y el gusto tambin se procesan aqu. Una vez ms, las clulas nerviosas que reciben la sensibilidad de los dedos del pie estn en la parte alta de esta regin somatosensorial, mientras las provenientes de la cara estn en la base. rea auditiva: Es la zona de la corteza relacionada con la audicin y se encuentra en la parte superior del lbulo temporal. Corteza visual: Es el rea relacionada con la vista, se localiza en la parte posterior o lbulo occipital. El rea olfativa se localiza en la parte anterior, en la parte interna del lbulo temporal. El rea motora es la responsable de los movimientos musculares de la regin farngea y de la boca. rea frontal: Es una parte importante de la corteza cerebral, interviene en el conocimiento, la inteligencia y la memoria. Por ejemplo, despus de un estmulo sensorial como la visualizacin de un nuevo objeto, este es archivado y almacenado por la memoria durante un corto periodo, o a veces de forma ms permanente en determinadas clulas nerviosas del cerebro. Cuando el objeto se ve de nuevo, la memoria se activa y el objeto es reconocido. El que un anciano pueda recordar hechos de la infancia, es un ejemplo de la extraordinaria capacidad de almacenamiento del cerebro. Los neurlogos estudian hoy el mecanismo celular por el cual las clulas nerviosas almacenan la memoria. Una teora para explicarlo se basa en los cambios que ocurren en el cido ribonucleico (ARN) de las clulas de la corteza, que codifican seales en forma de material protei310

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co. Otra teora es que los neuropptidos (sustancias proteicas que actan como mensajeros, de igual forma que las hormonas) del cerebro se activan cuando un suceso se almacena en forma de memoria. Una tercera teora supone que neurotrasmisores (sustancias qumicas que actan en la transmisin de impulsos nerviosos entre dos o ms neuronas) se modifican cuando se almacenan impulsos. Los dos hemisferios cerebrales suelen funcionar en conjunto, pero cada hemisferio est muy especializado. Una caracterstica notable es que el entorno que rodea a una persona, se representa de forma especular en la corteza. Una sensacin en el lado derecho del cuerpo, por ejemplo, se percibe en el rea somatosensorial izquierda. De forma similar, el movimiento del brazo derecho determina la activacin de neuronas de la corteza motora izquierda. En la mayora de los individuos el hemisferio izquierdo es el dominante; esto explica que la mayora de la gente sea diestra (vase Ambidextro). Si parte del lbulo temporal izquierdo se lesiona, la comprensin y el habla se deteriora. Si la parte derecha del lbulo temporal se daa, los objetos no pueden reconocerse. En general, la lesin de un lado del cerebro causa la prdida de todas las funciones sensitivas y motoras del lado opuesto del cuerpo.
Qumica y fisiologa

Los procesos metablicos del cerebro dependen de un suministro continuo de glucosa y oxgeno a cargo de la sangre arterial. Las clulas nerviosas requieren grandes cantidades de estas sustancias para su continua actividad fisiolgica, da y noche. Muchas sustancias que circulan en la sangre no llegan al cerebro porque pequeos elementos actan como filtros molecular e inico; se cree que las uniones entre las clulas de los capilares cerebrales son las responsables de este descenso de permeabilidad. Este sistema de filtracin recibe el nombre de barrera hematoenceflica. Muchos componentes biolgicos de alto peso molecular, como las hormonas de la corteza adrenal o los aminocidos, no pasan a travs de esta barrera, las pequeas molculas tampoco atraviesan la barrera debido a su polaridad (carga inica), de esta manera, la composicin qumica del cerebro se mantiene en equilibrio y bien protegida de los cambios qumicos relacionados con la alimentacin. Las clulas nerviosas o de gla de las distintas reas del cerebro se clasifican, no solo por su forma (piramidal o en estrella), tambin por su estructura qumica. Cada una de las neuronas contiene un neurotransmisor diferente que interviene en la interrelacin de unas clulas con otras. Por ejemplo: la serotonina se encuentra en muchas clulas nerviosas del tronco
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cerebral, en conjunto, estas neuronas constituyen la va serotoninrgica; la noradrenalina se encuentra en otras clulas nerviosas del tronco cerebral y el conjunto de estas forman la va noradrenrgica; de forma similar, las clulas nerviosas que contienen acetilcolina constituyen la va colinrgica. Investigaciones recientes constatan que la temperatura corporal, la dieta y quizs el sueo, dependen de forma significativa del equilibrio entre estas vas. Miles de neurlogos se dedican al estudio de estos sistemas qumicos. Comprender el funcionamiento del cerebro, desde su fisiologa bsica a su papel en el aprendizaje y en las emociones, proporcionan conocimientos cada vez mayores de la qumica cerebral en condiciones, tanto normales como anormales.

Enfermedades cerebrales
Lesiones fsicas o desequilibrios qumicos complejos pueden producir diferentes tipos de enfermedades cerebrales graves. Son anormalidades del cerebro que resultan de un proceso anatomopatolgico, que afectan los vasos sanguneos. El proceso anatomopatolgico tiene un significado exclusivo, se incluyen cualquier lesin de la pared del vaso, que puede ser: 1. Oclusin de la luz de la pared del vaso (trombo o mbolo). 2. Rotura de un vaso. 3. Alteracin de la permeabilidad de la pared vascular. 4. Aumento de la viscosidad u otro cambio en la calidad de la sangre. 5. Arteriosclerosis. 6. Arteritis. 7. Malformacin de crecimiento. 8. Lesiones del parnquima cerebral: a) Isquemia (con infarto o sin este). b) Hemorragias.
Causas y anormalidades cerebrales:

Son por enfermedades de las arterias y venas del cerebro: 1. Trombosis arteriosclertica. 2. Ataques isqumicos transitorios. 3. Embolias. 4. Rotura de aneurisma sacular. 5. Arteritis:
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a) Sfilis meningo-vascular: - Meningitis pigenas y tuberosas. - Tipos infecciosos raros (tifus, paludismo y triquinosis). b) Enfermedad del tejido conectivo: - Poliarteritis nudosa. - Artritis necrtica. - Arteritis temporal. - Arteritis artico-granulomatosa. - Lupus eritomatoso. - Angeitis granulomatosa de clulas gigantes. 6. Tromboflebitis cerebral. 7. Trastornos hematolgicos (policitemio y prpura trombocitopnica). 8. Trauma de la cartida. 9. Aneurisma disecante de la aorta. 10. Hipotensin sistemtica con estenosis arterial. 11. Complicaciones de la arteriografa. 12. Auras jaquecosas. 13. Hernias el agujero occipital. 14. Causas varias: a) Displacia fibromuscular. b) Radiaciones (Rx). c) Hematoma intracraneal. d) Infarto mesenceflico. e) Presin de aneurisma sacular. f) Causas indeterminadas en nios y adultos jvenes. El tejido cerebral privado de sangre sufre: 1. Necrosis isqumica. 2. Infarto (zona de reblandecimiento o encefalomalacia). Los infartos cerebrales varan por la cantidad de congestin y hemorragias que se encuentran en el tejido reblandecido: 1. Plidos y desprovistos de sangre (infartacin plida). 2. Congestin (dilatacin de los vasos sanguneos). 3. Extensa extravasacin de sangre de todos los pequeos vasos de la sustancia gris (infartacin roja o hemorrgica). 4. Mixtos.
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En la hemorragia la sangre se escapa de un vaso al cerebro o a uno de los ventrculos, o al espacio subaracnoideo. Se desintegra y se observa a lo largo de un periodo de semanas y meses. Esta masa provoca desorganizacin fsica del tejido de la parte del cerebro circundante.
Lesiones cerebrales

Despus de un golpe en la cabeza, una persona puede quedar aturdida o conmocionada, o permanecer inconsciente por un momento. Esta lesin recibe el nombre de contusin y no suele provocar un dao permanente. Si el golpe es ms fuerte y se produce una hemorragia o un edema, puede dar lugar a un fuerte dolor de cabeza, vrtigos, parlisis, convulsiones o una ceguera temporal, segn el rea del cerebro afectada. En el encfalo, una infeccin bacteriana (vase Encefalitis), o en las membranas externas (vase Meningitis), tumefaccin (vase Edema), o un crecimiento anormal del tejido cerebral sano (vase Tumor) pueden ocasionar un incremento de la presin intracraneal, originando un problema muy serio. Aunque hay excepciones, un tumor localizado cerca de la superficie puede normalmente extirparse mediante ciruga, mientras que uno situado a ms profundidad, solo es posible tratarlo por radiacin o crioterapia. Una lesin que afecte al hipotlamo puede ocasionar sntomas muy diversos: prdida del apetito (anorexia) con gran prdida de peso; incremento del apetito que conduce a la obesidad; sed muy intensa con prdida excesiva del lquido por la orina (vase Diabetes inspida); fallo en el control de la temperatura corporal que produce, tanto una bajada (vase Hipotermia) como una subida de esta (vase Fiebre) y un estado de mayor sensibilidad; as como explosiones incontroladas de ira. Si el mecanismo hipotlamo-hipfisis sufre una lesin (vase Sistema endocrino), otras funciones vitales del organismo pueden resultar alteradas; entre los efectos posibles se incluyen alteraciones de la funcin sexual normal, y de las actividades metablicas y cardiovasculares. Existen otras enfermedades cerebrales que pueden aparecer como consecuencia: de una lesin local; de alguna sustancia qumica u otros productos txicos, como el alcohol o el plomo; de una infeccin bacteriana o de un defecto anatmico congnito. La enfermedad de Parkinson aparece en los adultos, es una enfermedad degenerativa y se caracteriza por lesiones en reas cerebrales que coordinan los movimientos. En estas zonas disminuye el nmero de clulas nerviosas y, por tanto, la cantidad de neurotrasmisores (dopamina)
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que producen. Debido a ello aparecen temblores, rigidez muscular y escasez de movimientos. La parlisis cerebral suele tener un origen congnito y es el resultado de la falta de desarrollo o la degeneracin de las vas motoras; los miembros se vuelven rgidos y los movimientos son espasmdicos y poco coordinados.
Epidemiologa descriptiva de los factores de riesgo vascular

La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de mortalidad en Cuba, tras las enfermedades cardiovasculares y el cncer, y constituye una de las patologas neurolgicas ms frecuentes con una alta tasa de incapacidad fsica y psquica. Los hallazgos epidemiolgicos del estudio Franmingham contribuyen a identificar numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cerebrovascular. En las ltimas dcadas la intervencin sobre los factores de riesgo, sobre todo la hipertensin, ha contribuido a un mejor control de estas enfermedades. Los factores de riesgo modificables ms importantes son: la hipertensin, la diabetes mellitus, el tabaquismo, el estrs, la obesidad y la vida sedentaria. La dislipemia est menos claramente implicada en la enfermedad cerebral, aunque es un factor bien conocido en la arteriosclerosis coronaria y la cardiopata isqumica. Otros factores de riesgo como la edad, la raza, el sexo o la predisposicin gentica, no son modificables. La hipertensin es el factor de riesgo ms importante en la enfermedad cerebrovascular isqumica y en la hemorragia cerebral. El riesgo se incrementa con la elevacin de ambos valores tensionales (sistlico y diastlico), en ambos sexos y en todas las edades aunque la asociacin ms fuerte es con el aumento de la presin sistlica. Varios estudios han demostrado que un tratamiento adecuado de la hipertensin, disminuye la incidencia y la mortalidad cerebrovascular. El tabaco es un factor de riesgo independiente de enfermedad cerebrovascular isqumica en ambos sexos y tambin un factor de riesgo de arteriosclerosis cerebral; segn datos del estudio Framinglhan, el nmero de aos/paquete se correlaciona con el riesgo de datos y con el grado de ateromatosis carotidea. La diabetes mellitus es otro factor de riesgo independiente para el ictus y la arteriosclerosis cerebral, el riesgo es mayor en mujeres.
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Otro factor de riesgo importante por s mismo, independientemente de las cifras de tensin arterial, es la presencia de enfermedad cardiaca. Tanto la cardiopata isqumica, como la insuficiencia cardiaca congestiva, la hipertrofia ventricular izquierda, las anomalas electrocardiogrficas y las arritmias, particularmente la fibrilacin auricular (sintomtica o no) aumentan ms el doble riesgo de enfermedad cerebrovascular. La principal causa de mortalidad en pacientes que han sufrido un ataque sbito (ictus), es la cardiovascular, lo que tambin se comprueba en pacientes con altos soplos cardiacos.

Sndrome apopltico (apopleja)


Clasificacin:

1. Forma severa: a) Paciente hemipljico (enfermedad cerebrovascular). b) Paciente comatoso. 2. Forma moderada: a) Trastorno neurolgico trivial. b) No requiere atencin mdica. En cada una, el rasgo dominativo de la afeccin es el carcter temporal de los acontecimientos: 1. Brusquedad con que se desarrolla el dficit neurolgico (segundos, minutos, horas, das). 2. Ataques trombticos (comienzo abrupto, pero son ms lentos y evolucionan en un periodo largo de minutos, horas o das). 3. Hemorragia cerebral por hipertensin arterial (frecuentemente progresiva desde el momento d su comienzo y por un periodo de minutos y horas.
Regresin del dficit neurolgico en todos los ataques

1. Ataques emblicos: vuelven a su estado anterior en unas cuantas horas o en 1 o 2 das. 2. Ataques trombticos: la mejora se produce gradualmente a lo largo de semanas y an meses; la incapacidad es considerable.

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Un curso lento de evolucin gradual a lo largo de varios das o semanas, lleva casi siempre hacia una enfermedad no vascular.
Signos generales de las enfermedades cerebrovasculares

1. Hemipleja directa (hemisferio) o alterna (tallo enceflico). 2. Confusin mental. 3. Entumecimientos. 4. Dficit sensitivo de distintos tipos. 5. Afasia. 6. Defectos del campo visual. 7. Diplopia. 8. Vrtigo. 9. Disartria.
Clasificacin clnica de las enfermedades cerebrovasculares:

1. Asintomticas. 2. Disfuncin cerebral focal: a) Ataque transitorio de isquemia (ATI): - Sistema carotdeo. - Sistema vertebrobasilar. b) Ictus (accidente cerebrovascular): - Perfil temporal: En evolucin (en mejora). Estable. - Mecanismos: - Trombticos. - Emblicos. Hemorragia cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intracraneal por malformaciones arteriovenosas. c) Demencia vascular. d) Encefalopata hipertensiva.

Sndromes neurovasculares
El cuadro clnico que resulta de una colusin arterial es diferente de un paciente a otro. Los sndromes que forman permiten al mdico localizar la lesin e indicar si es infarto o hemorragia. Pueden no expresarse
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en un ataque alarmante, a veces son tan leves que pasan inadvertidos y el paciente solo se queja cuando los efectos se hacen manifiestos. Los sndromes son: cartida inerna; arteria cerebral media, anterior y posterior; arteria vertebral.
Cartida interna

Las manifestaciones clnicas de la enfermedad por la oclusin de esta arteria, son las ms variables. La oclusin es no pocas veces vencida por la accin colateral del circuito de Willis. En otras circunstancias puede ocasionar un infarto masivo, que abarca los 2/3 anteriores de la totalidad de los dos hemisferios cerebrales.
Cuadro clnico:

Hemipleja contralateral. Hemihipoestesia. Afasia. Cefalea en regin superciliar. Debilidad o parestesia del brazo (cuando la estenosis de la arteria es en la zona distal). 6. Parestesia de cara y lengua (cuando la isquemia es ms intensa). 7. Ceguera monoocular (sntoma intermitente previo al comienzo de la apopleja). 8. Soplo (por estenosis severa del surco carotdeo). Esto se escucha mejor poniendo al estetoscopio sobre el globo ocular. 9. Pulso reducido o ausente en la cartida (cuello), la aorta primitiva (oreja), cartida externa (lateral de la faringe) y cartida interna. 10. Ausencia del pulso en el brazo. 11. Desvanecimiento al alzarse de la posicin horizontal. 12. Prdida del conocimiento al caminar. 13. Turbiedad de la visin con el ejercicio fsico. 14. Pigmentacin facial anormal. 15. Cada del cabello. 16. Claudicacin de los msculos de la mandbula. Las oclusiones del tronco son trombticas y la de las ramas emblicas.
Arteria cerebral media

1. 2. 3. 4. 5.

La mayor parte de las oclusiones cerebrales medias son emblicas. A menudo, el mbolo se aloja en una de sus ramas principales.
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Esta arteria irriga a travs de sus ramas corticales, la parte externa del hemisferio cerebral, abarca la corteza y la sustancia blanca de las caras externas e inferior del lbulo frontal.
Cuadro clnico:

1. Parlisis de la cara, brazo y pierna contralateral. a) Deterioro sensitivo de la cara, brazo, pierna contralateral (parestesia, batiestesia y barognesia). b) Afasia motora. c) Afasia central, sordera y agrafia. 2. Cuando la oclusin es total produce: a) Hemipleja. b) Hemianestesia centrolateral. c) Hemianopsia homnima. d) Afasia en las lesiones hemisfricas izquierdas. e) Paciente estuporoso al inicio. f) Parlisis de la mirada conjugada al lado opuesto. g) Reacciones de irritacin o calor de los miembros. h) Apraxia. i) Deterioro intelectual. j) Respiracin de Scheyne Stocks. k) Midriasis ocasional. l) Hemipleja capsular.
Arteria cerebral anterior

Esta arteria irriga los anteriores de la cara interna del hemisferio cerebral. El cuadro clnico depende de la localizacin y el tamao del infarto, que a su vez est relacionado con el modelo del crculo de Willis.
Cuadro clnico:

1. Parlisis del pie y de la pierna opuestos. 2. Paresia del brazo opuesto (menor grado). 3. Prdida sensitiva en la pierna y los dedos del pie. 4. Incontinencia urinaria inconsciente. 5. Abulia. 6. Lentitud, retardo, falta de espontaneidad. 7. Deterioro del andar y la estacin. 8. Deterioro mental.
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9. Dispraxia de los miembros izquierdos. 10. Afasia tctil en miembro izquierdo. 11. Ataxia frontal. 12. Parapleja cerebral. 13. Tendencia a hablar cuchicheando.
Arteria cerebral posterior

Los sndromes de esta arteria se dividen en tres grupos: 1. Sndromes anteriores y proximales. a) Sndrome talmico de Djerine. b) Sndrome mesenceflico y subtalmico. c) Sndrome talmico anterointerno. 2. Sndrome cortical. 3. Sndrome cortical bilateral.
Cuadro clnico:

1. Hemianopsia homnima (prdida de la visin de un ojo). 2. Defecto en la memoria. 3. Desorientacin topogrfica. 4. Dialexia verbal. 5. Alucinaciones visuales. 6. Trastorno de la sensibilidad. 7. Temblor. 8. Espasmo de la mano. 9. Hemiparesia moderada. 10. Ataxia cerebelosa. 11. Hemipleja contralateral. 12. Parlisis o parexia del movimiento ocular vertical, ligera miosis, ptosis y nigtasmo. 13. Temblor postural o atxico.
Arteria vertebral

1. Sndrome bulbar interno. 2. Sndrome bulbar externo.


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Cuadro clnico:

1. Parlisis de brazo y pierna, preservando la cara. 2. Deterioro de la sensacin tctil. 3. En el lado de la lesin: a) Sensibilidad disminuida en la mitad de la cara. b) Ataxia de los miembros. c) Vrtigos, nuseas y vmitos. d) Disfagia y ronquera. e) Hormigueo de brazo, tronco y pierna. f) Hipo. 4. En el lado opuesto de la lesin. a) Disminucin de la sensibilidad dolorosa y trmica de la mitad de la cara.

cerebr asculares ebro Estudios importantes en las enfermedades cerebrovasculares


1. Arteriografa. Se detecta: a) Estenosis. b) Oclusin de los grandes vasos: trombtico o emblico. c) Aneurisma. d) Malformacin vascular. e) Hematomas (para los ms grandes). 2. Puncin lumbar. Se demuestra: a) Si ha entrado sangre en el espacio subaracnoideo (aneurisma o hemorragia). b) El lquido es claro en la infartacin plida debida a trombosis o embolia. 3. Tomografa axial computarizada (TAC). Se localizan: a) Pequeas hemorragias en regin de necrosis. b) Infartos hemorrgicos: deformidad ventricular. 4. Gammagrafa: a) Visualiza infarto subagudo (pero no en la ltima fase). b) Hematomas.

Ataque transitorio de isquemia


El ataque transitorio de isquemia es una enfermedad cerebro vascular y a la vez un factor de riesgo para el desarrollo de un infarto establecido.
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Es el dficit neurolgico focal causado por hipoperfusin reversible de un rea del encfalo, con recuperacin total en menos de 24 h. Cuando el evento isqumico se debe a un mbolo cardiognico puede durar ms de 1 h. Los ataques transitorios de isquemia pueden repetirse hasta mltiples en 1 da o ser aislado en el tiempo.
Cuadro clnico:

El ataque transitorio de isquemia carotdeo, presenta un cuadro clnico caracterizado por sntomas y signos lateralizados que se subdividen en: 1. Ataque transitorio de isquemia retiniano, cuando afecta territorio irrigado por la arteria oftlmica. 2. Ataque transitorio de isquemia hemisfrico, por afectacin del territorio de la arteria cerebral media. El cuadro clnico del ataque transitorio de isquemia retiniano puede presentar: 1. Ceguera monoocular transitoria o amaurosis fugaz ipsilateral (isquemia retiniana). 2. Ataque transitorio de isquemia hemisfrica. 3. Defecto motor o sensitivo faciobraquial contralateral. 4. Hemianopsia homnima total. 5. Afasia y/o disartria.
Tratamiento:

El objetivo del tratamiento es evitar la repeticin de los episodios y, sobre todo, prevenir el infarto cerebral y sus consecuencias, por lo que hay que hacer: 1. Control de los factores de riesgo y modificacin del estilo de vida. 2. Endarterectoma carotidea cuando cumpla los criterios. 3. Tratamiento con antiagregante plaquetario: a) Aspirina (250 a 500 mg/da) ms dipiridamol (150 a 300 mg/da). Aspirina solo si existe cardiopata isqumica. b) Ticlopidina, si existe intolerancia a la aspirina o si no hay control de los episodios (250 mg cada 12 h).
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4. Tratamiento con anticoagulante, si la cardiopata embolgena o el ataque transitorio de isquemia no cesan con antiagregantes plaquetarios.
Fisiopatologa de la isquemia cerebral:

La isquemia cerebral est originada por la disminucin del flujo sanguneo, hasta un nivel suficiente para interferir con la funcin del sistema nervioso. Es el resultado de la alteracin del equilibrio de numerosos factores hemodinmicos, y puede conducir a la aparicin, en las neuronas y en la gla, de una serie concatenada de alteraciones metablicas y bioqumicas que concluye en la necrosis celular. Una disminucin moderada de la presin parcial de O2 conlleva un ligero aumento del flujo cerebral, pero cifras inferiores a 40 mm Hg originan confusin y si corre por debajo de los 20 mm Hg, la hipoxia aislada, sin la presencia simultnea de isquemia o acidosis, no es responsable del dao cerebral. Los efectos de la hipoxia son potenciados por la presencia simultnea de hipotensin arterial, como sucede durante el shock o en la parada cardiorespiratoria, si estas circunstancias persisten durante unos minutos, se instaura un dao cerebral irreversible, con afectacin preferente de la sustancia gris de las zonas vasculares fronterizas y de los territorios arteriales ms distantes. La presencia de hipoglucemia marcada produce alteraciones funcionales y estructurales en el sistema nervioso central. Concentraciones inferiores a 20 mg/dL de glucemia origina confusin y el coma aparece por debajo de los 10 mg/dL. Mientras el cerebro consume los escasos depsitos de glucosa y glucgeno la situacin es reversible, sin secuelas neurolgicas. Al cabo de algn tiempo, el cerebro comienza a metabolizar otras sustancias y aparecen lesiones estructurales que consisten en una necrosis neuronal cortical selectiva, con preservacin del tejido glial. Esta situacin se acompaa de una disminucin del consumo de O2 por el cerebro. El flujo sanguneo cerebral es una variable dependiente del gradiente de presin de la perfusin sangunea y de la resistencia vascular. Estas variables pueden afectarse de forma compleja durante el desarrollo de la isquemia cerebral, la cual a su vez tambin depende del estado y desarrollo individual de la circulacin colateral, as como de la reactividad del tejido cerebral circundante.
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La presin de perfusin cerebral viene determinada por la diferencia entre la presin media de las arterias cerebrales y las presiones intracraneal y venosa. Como en condiciones fisiolgicas las presiones venosas e intracraneal son muy pequeas, la presin de perfusin cerebral es equiparable a la presin sangunea de las arterias de tamao mediano. La presencia de hipertensin intracraneal de cualquier causa, trombosis de las venas o senos venosos o respiracin artificial, modifica sustancialmente la presin de perfusin cerebral y puede condicionar la aparicin de infartos cerebrales.
Fisiopatologa del edema cerebral en la isquemia:

El edema cerebral es la causa ms frecuente de muerte de la enfermedad cerebro vascular aguda y probablemente sea responsable de gran parte de las secuelas neurolgicas. El edema aparece durante la isquemia cerebral. Es el resultado de la acumulacin de lquido en el interior de las clulas del intersticio celular o de ambos. En el primer caso recibe el nombre de edema citotxico y en el segundo de edema cerebral vasognico, es el resultado de una compleja combinacin de mecanismos citotxicos y vasognicos que dependen del tipo, extensin, duracin e intensidad de la isquemia cerebral.
Clasificacin de los factores de riesgo para el ictus isqumico:

Se entiende por factor de riesgo: una caracterstica biolgica, hbito o enfermedad, que permite identificar un grupo de personas con mayor riesgo que la poblacin general para presentar una determinada enfermedad a lo largo del tiempo; su identificacin correcta permite realizar la prevencin primaria de la enfermedad. Los factores de riesgo son de dos tipos: exgenos y endgenos. Los factores de riesgo endgenos o marcadores de riesgo no son modificables y dependen de la dotacin gentica de un individuo o de sus caractersticas ambientales no influenciables por el hombre, ejemplos de ellos son la edad, el sexo, la herencia y el clima. Los factores de riesgo exgenos o factores de riesgo a secas se caracterizan por ser a priori modificables (ejemplo: el hbito de tabaquismo). Varios estudios han revelado una mejor incidencia y prevalencia de ictus en la raza negra respecto a la blanca.
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Infarto cerebral
Es el conjunto de manifestaciones clnicas, radiolgicas o patolgicas que aparecen como una consecuencia de la alteracin cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un determinado territorio enceflico, que determina un dficit neurolgico de 24 h. La hipoxia, la hipoglucemia, las alteraciones del flujo sanguneo cerebral y el estado de la circulacin colateral, son factores que pueden condicionar la aparicin del infarto. Se clasifica segn el momento evolutivo en: 1. Infarto cerebral en evolucin: manifestaciones clnicas del paciente en franca progresin, por adicin de nuevas manifestaciones o por empeoramiento de los existentes. 2. Infarto cerebral estabilizado: la progresin del dficit neurolgico se ha detenido.
Diagnstico etiopatognico:

Incluye implicaciones teraputicas y pronsticas. Es fundamentarse, apoyarse inicial y bsicamente en los elementos clnicos y en estudios complementarios.

Trombosis cerebral
Causas:

Las principales causas de trombosis son la arteriosclerosis cerebral y desaceleracin de la circulacin enceflica.
Cuadro clnico:

1. Cefalea poco comn al comenzar la trombosis. 2. Mareos, perturbaciones psquicas y convulsiones. La trombosis no surge en forma repentina, previo a la aparicin de parlisis se detecta prdida transitoria del habla, hemiplejas o parestesias de un hemicuerpo.

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Exmenes complementarios:

Se hacen exmenes complementarios para determinar las causas: 1. Puncin lumbar: a) Lquido cefalorraqudeo normal. b) Protenas elevadas. 2. Colesterol elevado a veces. 3. Arteriografa.
Curso y pronstico:

El curso es a menudo progresivo, que justifica una actitud cautelosa del mdico an en lo que parece ser un caso leve. Una leve parlisis se puede convertir en una hemipleja desastrosa en poco tiempo o empeorar en 1 o 2 das.
Pronstico inmediato:

1. En el caso de grandes infartos puede haber muerte en 2 o 4 das. 2. En grados ms moderados, evidente progresin durante 2 o 3 das. No resultan fatales. 3. Cuando el coma est desde el principio, la supervivencia est determinada.
Pronstico a largo trmino:

1. El mejoramiento es la regla, si el paciente sobrevive. 2. Con hemiparesia motora les va bien. 3. En los pequeos infartos la recuperacin es en horas o en 1 o 2 das. 4. En el caso de dficit severo, no hay recuperacin y, despus de varios meses de asiduo esfuerzo de rehabilitacin, el paciente puede quedar privado de lenguaje y/o entendimiento. 5. Cuanto ms larga es la demora antes de que empiece la recuperacin, menos alentador es el pronstico. 6. Si la mejora no se inicia en 1 o 2 semanas la perspectiva es sombra, tanto para la actividad motora, como para el lenguaje. 7. La mayora de los pacientes se quejan de fatigabilidad y se muestran deprimidos (es sntoma de depresin reactiva).

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8. A un ataque trombtico puede suceder en los meses o aos siguientes otro, tanto en el mismo sitio, como en otra localizacin, especialmente al padecer de hipertensin arterial. 9. El infarto del miocardio es tambin frecuente.
Tratamiento:

El tratamiento puede dividirse en 4 partes: 1. Asistencia mdica general en la fase aguda. 2. Medidas para restablecer la circulacin y detener el proceso patolgico. 3. Fisioterapia y rehabilitacin. 4. Medidas para prevenir ulteriores ataques.

Embolia cerebral
Causas:

Los mbolos nacen en la mitad izquierda del corazn (endocarditis infecciosa), cardiopata reumtica, infarto del miocardio o infecciones pulmonares. Otras posibles causas de embolia son fallos del marcapaso y fibrilacin auricular. La arteria cerebral media es el sitio de localizacin del mbolo (tambin en sus ramas), obstruyendo la circulacin cerebral.
Cuadro clnico:

1. Los sntomas se desarrollan sbitamente y suele variar e inclinarse a la mejora en las primeras 48 h. 2. Ausencia de sntomas prodrmicos. 3. Existencia de fuente de mbolo. 4. Evidencia de anteriores embolismos (cerebral o en otros rganos). 5. Cualquier edad a diferencia de la trombosis. 6. Conservacin de la conciencia. 7. Signos neurolgicos focales. 8. Convulsiones frecuentes. 9. Rpida mejora, si la muerte no ocurre en las primeras horas.
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Exmenes complementarios:

1. Lquido cefalorraqudeo: Claro en la mayora de los casos, aunque puede ser hemorrgico. 2. Electroencefalograma: Signos de sufrimiento e irritacin cortical focal. 3. Hemocultivo (si se sospecha mbolo sptico). 4. Telecardiograma.
Curso y pronstico:

Las observaciones formuladas en lo concerniente al pronstico inmediato en la trombosis cerebral se aplican tambin aqu. La mayora sobrevive a la agresin inicial. El pronstico final est determinado por la aparicin de nuevos mbolos y la gravedad de la enfermedad subyacente (insuficiencia cardiaca, infarto agudo del miocardio, endocarditis bacteriana). No difiere mucho de la trombosis.

Hemorragia cerebral
Es ocasionada por la ruptura de vasos sanguneos intracerebrales con extravasacin de sangre hacia el parnquima cerebral, que forma una masa circular u oval que irrumpe el tejido. Ocurre con ms frecuencia en los hipertensos (40 a 60 aos) con un cuadro clnico de inicio brusco con cefalea intensa, prdida del conocimiento y a veces vrtigos. En otras ocasiones el cuadro clnico es ms insidioso y se instala en varias horas. A veces el paciente muere en pleno ictus.
Causas:

1. Hemorragia intracerebral hipertensiva. 2. Rotura de aneurisma sacular. 3. Rotura de malformacin arteriovenosa. 4. Traumatismo. 5. Trastornos hemorrgicos (leucemia, anemias, prpura trombositopnica, hepatopatas). 6. Embolias spticas. 7. Tumores cerebrales primarios y secundarios.
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Cuadro clnico:

1. Lo ms usual es que al coma se aade una hemipleja del lado opuesto de la lesin. 2. Tono muscular y reflejos osteostendinosos disminuidos en el lado paralizado. 3. Signo de Babinsky. 4. Midriasis pupilar. 5. Desviacin de la cabeza y de los ojos hacia el lado de la lesin. 6. Respiracin de Cheyne-Stokes. 7. Pulso lento y frecuentemente bradicrdico. 8. Fondo de ojo con cambios vasculares.
Curso y pronstico:

El pronstico inmediato es grave, 75 % de los pacientes fallecen en 1 a 30 das. En la hemorragia pequea puede haber un sorprendente restablecimiento de la funcin (el tejido cerebral es empujado en lugar de ser destruido). En hemorragia de mediano tamao, el paciente sobrevive y su estado se estabiliza gradualmente.
Exmenes complementarios:

1. Fondo de ojo: Cambios vasculares propios de la hipertensin arterial. 2. Puncin lumbar: Lquido cefalorraqudeo hemorrgico (indica que el sangramiento intraparenquimatoso no se ha abierto al espacio subarcnoideo). Es necesario descartar sangramiento por puncin traumtica.
Tratamiento:

1. Profilctico: Dudoso. 2. Mdico: Poco satisfactorio. 3. Reposo en cama. 4. Hipotensores (mantener cifras menores de 160/100). 5. Hidratacin. 6. Cuidados de enfermera. 7. Bao diario en la cama.
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8. Tratamiento postural. 9. Cambio de ropa de cama. 10. Evitar pliegues que irriten la piel. 11. Oxigenoterapia si hay cianosis. 12. Mantener equilibrio hidromineral. 13. Antibioticoterapia. 14. Quirrgico. 15. Cuidado de las cavidades: Boca y ojos, lavado diario con suero fisiolgico.

Hemorragia subaracnoidea
Se produce por la irrupcin de sangre en el espacio subaracnoideo, por lo que se disemina con el lquido cefalorraqudeo.
Causas:

1. Aneurisma mictico o arteriosclertico. 2. Malformacin arteriovenosa. 3. Enfermedad hemorrgica. Puede aparecer en cualquier edad, pero es ms frecuente entre los 25 y 50 aos. El traumatismo craneal representa la segunda causa ms frecuente de esta patologa.
Fisiopatologa:

Los aneurismas saculados ocurren en la bifurcacin de las grandes arterias, en la base del cerebro y se rompen hacia el espacio subaracnoideo de las cisternas basales; por otra parte, los aneurismas micticos se producen en puntos distales de las ramas de las arterias cerebrales, media, anterior o posterior y se rompen hacia el espacio subaracnoideo sobre la superficie cortical, en lugar de hacerlo hacia las cisternas basales. No es posible determinar los aneurismas que son propensos a romperse, pero algunos datos sugieren que el tamao es una variable importante y que los que miden ms de 7 mm, justifican su obliteracin microquirrgica profilctica.
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Cuadro clnico:

1. Cefalea intensa de aparicin sbita (no signo de localizacin neurolgica). 2. La cefalea puede acompaarse de nauseas, vmitos y fotofobia. 3. Parlisis ocular, diplopia, estrabismo y dolor facial. 4. Alteraciones transitorias de la conciencia al igualarse la presin intracraneal a la presin arterial media. 5. Pueden ocurrir signos menngeos. 6. Somnolencia y coma. En la tabla 6.1 se resumen las caractersticas entre trombosis, embolia, hemorragia y rotura de aneurisma.
Tabla 6.1. Diferencias entre trombosis, embolia, hemorragia y rotura de aneurisma Embolia Antecedentes Abrupto desarrollo y forma de del ataque cerebral presentacin Ausencia de ataque transitorio de isquemia prodrmico Causas Trombosis Hemorragia Rotura de aneurisma

Cuadro clnico

Ausencia de ataques de advertencia Comienzo repentino durante esfuerzo violento Ausencia de hipertensin Fuente de mbolo Signos de arterio-Ruptura de vasos Defecto congnito Signo de embolia esclerosis en sanguneos del vaso frecuente en otros otras partes intracerebrales, Coartacin de la rganos (bazo-ri- Edad avanzada que ocurren funda- aorta n) asociada con mentalmente en Debilidad de la pared Signo de reciente arteriosclerosis pacientes del vaso durante compromiso de Oclusin de la hipertensos la vida por otras varias regiones del cartida interna causas cerebro Lquido cefalorra- Lquido cefalorra-Lquido Lquido cefalorraququdeo claro y limpio qudeo normal cefalorraqudeo deo hemorrgico y Mejora rpida Comienzo durante hemorrgico bajo presin Preservacin de la el sueo o al Profundizacin creciente conciencia relativa levantarse del coma o del es- Comienzo repentino Cefalea localizada Preservacin de tupor, cefalea con cefalea severa de severidad mode- la conciencia Desarrollo gradual Breve o prolongada rada relativa 10 min a varias prdida de la Se presenta a una Cefalea de severi-horas conciencia edad en que la arte- dad moderada. Rigidez de nuca Estado de relativa riosclerosis no es Soplo carotideo excepto cuando el alerta un factor coma es profundo Hemorragia preretiniana Rigidez cervical en flexin hacia delante (Kerning) Debilidad pasajera, entumecimiento y afasia

Una historia de Presencia de AIT prodrmico hipertensin. Evolucin No prdromo intermitente Comienzo durante las horas de vigilia

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Ictus agudo
El ictus agudo es una urgencia neurolgica que precisa un diagnstico y tratamiento inmediato. La existencia en el cerebro isqumico de zonas funcionalmente inactivas, pero metablicamente viables en las primeras horas, ha motivado un cambio radical en el tratamiento del ictus. La atencin urgente y especializada de estos pacientes reduce, tanto la mortalidad, como la morbilidad. La evidencia de la existencia de una zona de penumbra isqumica, y que la cantidad de tejido daado depende estrechamente del tiempo de duracin de la isquemia, procede de los modelos experimentales de las nuevas tcnicas de exploracin de flujo y metabolismo cerebral en clnica humana, y de los distintos ensayos teraputicos. Se demostr la eficacia de la trombolisis precoz en el tratamiento del infarto cerebral agudo y medicacin con activador hstico del plasmingeno (TPA) en las primeras 3 h. La isquemia cerebral ha pasado de ser considerada una de las enfermedades con peor pronstico, a estimarse como la enfermedad neurolgica con mayores posibilidades teraputicas.
Monitorizacin del ictus agudo

Esta monitorizacin incluye registro continuo de: electroencefalograma, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, presin sangunea no invasiva y temperatura, al menos durante las primeras 24 h; la intensidad del dficit neurolgico debe evaluarse mediante escalas neurolgicas. Es importante la aplicacin de cuidados interdependientes, en la evaluacin sistematizada de parmetros clnicos por el equipo de enfermera, que conduzcan a la deteccin de problemas, y a la activacin de ordenes mdicas capaces de prevenir o detener el deterioro neurolgico y las complicaciones. Ante la deteccin de un empeoramiento en la puntuacin de las escalas neurolgicas, debe realizarse una evaluacin cardiovascular (electroencefalograma, tensin arterial y frecuencia cardiaca), glucemia capilar, saturacin de O2 y temperatura corporal. Descartar la presencia de hipoglucemia, hipotensin, arritmias cardiacas, signos de hipertensin intracraneal e yatrognicas por frmacos. Otros problemas que requieren una actuacin independiente son: los trastornos de la respiracin (tromboembolismo pulmonar, broncoaspiracin, hipoventilacin, alteracin del ritmo respiratorio y cmulo de secreciones
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bronquiales), alteraciones de la funcin cardiovascular (arritmias, insuficiencia cardiaca, insuficiencia coronaria, hipertensin e hipotensin), las alteraciones metablicas (trastornos hidroelectrolticos, malnutricin, hiperglucemia e hipertermia) y las complicaciones hemorrgicas.

Sndrome hemipljico
Sndrome neurolgico, cuya caracterstica principal es la prdida de la motilidad voluntaria en una mitad vertical del cuerpo, y que se presenta cuando hay una lesin en un punto cualquiera de la neurona motora central o va piramidal.
Clasificacin de la hemipleja:

1. Total: Si estn afectados la cara y los dos miembros. 2. Simtrica o directa: si la cara y los dos miembros afectados estn del mismo lado. 3. Proporcional: Si la cara y los miembros estn afectados en una intensidad ms o menos igual. 4. Alterna: Si la cara afectada corresponde a un lado del cuerpo y los dos miembros al otro.
Caractersticas de la hemipleja

1. Durante el coma. 2. Fuera del coma. Se poden encontrar tres variedades: 1. Hemipleja flccida. 2. Hemipleja espstica. 3. Hemipleja larvada.
Hemipleja durante el coma

1. Prdida de la conciencia. La cabeza y los ojos mirando hacia la lesin cerebral (en sentido contrario al lado paralizado). 2. Asimetra facial. La cara parece ms amplia del lado paralizado, la mejilla se eleva en cada movimiento espiratorio y se deprime en cada movimiento inspiratorio. 3. Miosis de la pupila del lado paralizado. Hay una contraccin muscular del iris que hace que la pupila se haga ms pequea.
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4. No hay reflejo corneano. 5. Reflejos osteotendinosos. Se observa arreflexia (trastorno neurolgico que se caracteriza por la ausencia de reflejos) o hiporreflexia del lado paralizado.
Hemipleja fuera del coma

1. Parlisis facial. Los msculos de la frente, el superciliar y el orbicular de los prpados estn afectados. El paciente puede ocluir el ojo del lado paralizado (opuesto a la lesin), simultneamente con el lado sano, pero no solo. 2. Desviacin de la punta de la lengua. Desviada hacia el lado paralizado por la accin del msculo geniogloso del lado sano. 3. Parlisis flccida de la extensin superior e inferior del mismo lado que la parlisis facial. 4. Reflejos osteotendinosos abolidos o disminuidos. 5. Signo de Babinski en el lado paralizado. Extensin del primer dedo, con apertura en abanico de los otros dedos, provocada al rozar.
Hemipleja espstica

1. Hipertona. Aumento anormal del tono o de la fuerza muscular o contractura. 2. Hiperreflexia. Aumento de las reacciones reflejas, de los reflejos osteotendinosos o profundos del lado paralizado. 3. Reflejos cutneos abdominales. Se obtiene pellizcando con firmeza la piel del abdomen, en condiciones normales produce una contraccin brusca de todos los msculos abdominales, el ombligo se mueve hacia el estmulo. 4. Clonus. Actividad neuromuscular caracterizada por contracciones y relajaciones involuntarias del msculo esqueltico, que se alternan rpidamente del pie y rtula paralizados. 5. Mantiene signo de Babinski.
Diagnstico topogrfico de las hemiplejas

El haz piramidal lo constituye los axones de las clulas gigantes de Betz de la circunvolucin frontal, que se unen a fibras corticoextrapiramidales. Por esta razn, el sndrome hemipljico est constituido por sntomas piramidales y extrapiramidales. En su largo recorrido, el haz piramidal puede ser lesionado a diferente altura (corteza, cpsula interna, tronco del encfalo y mdula), mostran334

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do sndromes paralticos diversos, segn sea el punto en que acta la causa patognica: 1. Hemiplejas corticales: No hay parlisis completa, puede ser de trombosis o embolia, puede haber monopleja asociada a epilepsia, afasia, hemianopsia y anestesia. 2. Hemiplejas capsulares: Las ms frecuentes por hemorragias o reblandecimiento cerebral por lesiones de las arterias lenticuloestriadas. Son hemiplejas solitarias, no asociadas a otras sintomatologas. 3. Hemiplejas alternas: Pueden ser pedunculares, protuberanciales o bulbares. Lo ms comn es el sndrome de Weber: parlisis del motor ocular comn del lado lesionado y hemipleja del lado opuesto. 4. Hemiplejas de origen espinal: Lesin traumtica o compresiva, que lesiona una mitad de la mdula espinal cervical. Parlisis espstica del miembro superior e inferior del mismo lado de la lesin, con indemnidad de la motilidad facial. Si se acompaa de trastornos de la sensibilidad trmica y dolorosa del lado opuesto, constituye un sndrome de Brown-Squard. La mayora de las hemiplejas son complicaciones de la hipertensin arterial y, concretamente, de la arterioesclerosis.
Causas:

1. Anomalas congnitas vasculares. 2. Infeccin vascular. a) Primaria: Arteritis, periarteritis nudosa, lupus eritematoso. b) Secundaria: Meningitis bacteriana, meningitis sifiltica, meningitis tuberculosa. 3. Oclusin vascular: a) Aire. b) Grasa. c) Cogulo de sangre. d) Vegetaciones cardacas. 4. Enfermedades degenerativas: Arterioesclerosis. 5. Traumatismos craneales. 6. Compresin o erosin por neoplasia cerebral. 7. Trastornos funcionales del sistema circulatorio.
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8. Enfermedades sistmicas: a) Leucemia. b) Anemias. c) Policitemia vera. d) Eclampsia. e) Uremia.


Patogenia:

1. Trombosis: a) Trastornos arterioesclerticos de la pared del vaso. b) Infeccin exudativa de la envoltura vascular. c) Alteracin del mecanismo de coagulacin. 2. Embolia. 3. Compresin vascular. 4. Hemorragia. 5. Trastornos funcionales circulatorios generalizados o locales.
Cuadro clnico:

1. Aparece sbitamente o precedido por prdromos. 2. Puede ser total de entrada, o afectarse discretamente la motilidad (hemiparesia). 3. El cuadro pudiera instalarse gradualmente y despus generalizarse. 4. Al inicio con frecuencia se acompaa de coma y solo despus aparecen los signos tpicos que son: a) Parlisis facial con desviacin de la comisura labial hacia el lado sano (fumador de pipa). b) Desviacin de la cabeza y la mirada hacia el lado contrario de la parlisis (miran la lesin). c) Los miembros paralticos caen en pndulos y con ms rapidez que los sanos cuando se levantan. d) Pierre o Marie-Fox (compresin del nervio facial) para mostrar cul lado est paralizado. e) Ausencia de los reflejos osteotendinosos. f) Reflejo corneal abolido en el lado paraltico (signo de Moliari). g) Babinski bilateral.

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invalidantes Sntomas invalidantes ms frecuentes

1. Parlisis. 2. Trastornos de la sensibilidad. 3. Desfasamiento sensitivo motor. 4. Alteraciones del esquema corporal. 5. Trastornos de la percepcin de la vertical. 6. Trastornos posturales. 7. Trastornos del lenguaje. 8. Trastornos psicolgicos. 9. Trastornos de las funciones mentales. 10. Trastornos de la funcin esfinteriana. La parlisis es uno de los sntomas capitales. Se establece sobre los msculos corporales estriados, del lado contralateral del hemisferio cerebral daado. La lesin no solo afecta las estructuras piramidales sino que hay tambin alteracin extrapiramidal en su origen cortical. En la tabla 6.2 se comparan las distintas lesiones.
Tabla 6.2. Diferencias entre lesiones Lesin en va piramidal Parlisis (en su mayora) Babinski Disminucin de reflejos cremastrico y abdominal Lesin en cpsula interna Parlisis o paresia. Babinski Ausencia de reflejos profundos cremastrico y abdominal Espasticidad Exageracin de los reflejos profundos Lesin extrapiramidal Parlisis (escasa) Espasticidad Aumento de los reflejos

Insidiosamente se va pasando hacia la fase espstica lo que se anuncia por el retorno de los reflejos osteotendinosos, por la aparicin de la sincinesia y por el retorno del tono muscular. La hemipleja espstica. Puede denominarse de modo especial, marcha de Tood, heliocopada de segador. Con su pierna paralizada el paciente realiza un movimiento de circonduccin alrededor de la pierna sana. En el tono muscular hay contractura que predomina en: 1. Miembro superior: a) Aductor del hombro.
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b) Flexor del brazo. c) Pronador de antebrazo. d) Flexor de los dedos. e) Aductor del pulgar. 2. Miembro inferior: Actitud extensin de miembro inferior con aduccin (ADD) de cadera, rotacin interna y flexin plantar: a) Aductor de cadera. b) Extensor de muslo. c) Flexores de pierna. d) Flexores de pie. e) Reflejos osteotendinosos aumentados. f) Clonus de pie y rodilla. g) Reflejo cutneo plantar en extensin. h) Sincinosis. Son los movimientos involuntarios del lado paraltico provocados por la contraccin voluntaria de los msculos del lado sano.
Tratamiento de la hemipleja:

1. Conservar la vida. 2. Limitar el grado de lesin cerebral. 3. Reducir la invalidez y las enfermedades. 4. Prevenir recidivas.
Cuidados generales:

1. Conservar abierta la va area. 2. Ingreso adecuado de lquidos, electrlitos y caloras. 3. Buena diuresis. 4. Proteccin de la piel.
Tratamiento:

1. Solucin hipertnica de urea. 2. Azcar invertido hipertnico. 3. Manitol. 4. Agentes que producen vasodilatacin. 5. Dixido de carbono.
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Rehabilitacin:

Debe comenzar a las 48 a 72 h despus de producido el evento. La estabilizacin de los signos neurolgicos durante 12 a 24 h es seal de mejora, que permite iniciar el tratamiento rehabilitador. El efecto mximo se logra en 6 u 8 meses, pero algunos enfermos continan mejorando por espacio de 2 aos. Los ejercicios pasivos deben continuar indefinidamente para los gravemente paralizados, si se quieren evitar contracturas. Cuanto ms tarde se inicia el tratamiento, peor el pronstico. Puede afirmarse que las parlisis motoras que se prolonguen durante meses, probablemente son permanentes. En los trastornos de la sensibilidad a veces se ha logrado mejora, incluso hasta los 2 aos, y la afasia, la disartria y la ataxia cerebelosa, pueden mejorar en 1 ao o ms tiempo. Por lo general los hemipljicos vuelven a aprender a caminar despus de un periodo de 3 a 6 meses.
Complicaciones del paciente hemipljico:

1. Distrofia refleja simptica: Sndrome hombro-mano-distrofia-refleja: a) Dolor en el hombro. b) Discreta inflamacin de la mano. c) Aumento de la temperatura. d) Atrofia. e) Deformidad en extensin de las articulaciones metacarpofalngicas. f) Las radiografas muestran desmineralizacin de los huesos del carpo. 2. Depresin. En el tratamiento se debe: 1. Enfatizar en los ejercicios de flexin, parafina, bloqueo de ganglio ostelar y corticosteroides. 2. Atender la lesin de los nervios perifricos.

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Atencin de enfermera al paciente hemipljico con complicaciones


Las principales deformidades del paciente hemipljico son: 1. Hombro congelado y contractura de la mano en flexin. Como medida se debe colocar el hombro a unos 10 grados de abduccin, codo en extensin con dedos semiflexionados, apoyados en un rodillo. Esta posicin debe cambiarse varias veces en el da, codo en ligera flexin, el antebrazo en el decbito lateral, los dedos en ligera flexin y la mueca en ligera extensin. 2. Miembro inferior afectado. Los pacientes tienden a mantener el miembro afectado en rotacin externa, como medida debe corregirse colocando debajo de la rodilla una almohadilla o toalla que lo mantenga en flexin, para el pie un tope equino que puede ser la pielera. 3. Aprender a permanecer de pie. Despus que el paciente ha aprendido a volverse en la cama, tomar los alimentos, sentarse y vestirse, aprende a permanecer en la posicin de pie. Primero se le indica apoyarse en el miembro sano para trasladarse de la cama al silln y de este a la cama.
Diagnsticos de enfermera

1. Alteracin en la irrigacin del tejido cerebral relacionado con la evolucin de lesiones (oxigenacin). 2. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con la parlisis de una o ms partes del cuerpo (ejercicio). 3. Defecto en la verbalizacin de palabras relacionado con la disfasia expresiva o receptiva (comunicacin). 4. Alteracin de los procesos de pensamiento asociado a confusin relacionado con la prdida de memoria (orientacin, conocimiento). 5. Falta de uso de un lado del cuerpo relacionado con el dao cerebral (integridad neurolgica). 6. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con el dao neuromuscular (movimiento). 7. Dficit del autocuidado (total) relacionado con el deterioro neuromuscular (higiene, alimentacin).

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Acciones de enfermera

1. Evaluar estado neurolgico por nervios estndar y/o de acuerdo con signos y sntomas. 2. Comunicar de inmediato y registrar cambios neurolgicos producidos. 3. Controlar y mantener posicin del paciente. 4. Medir tensin arterial cada 4 h. 5. Ejecutar ejercicios en forma pasiva, progresando a las activas segn tolerancia (si es isqumico, 48 a 72 h despus de producido el evento). 6. Cambiar de posicin en los diferentes decbitos, valorando integridad de la piel y prominencias seas cada 2 h. 7. Valorar la fuerza muscular por medio de la observacin en cada cambio postural que se realice. 8. Ensear mtodos para girar y moverse, utilizando la extremidad con mayor fuerza para mover la extremidad ms dbil, en el momento en que se ejecuten ejercicios. 9. Realizar o controlar bao diario, vestimenta y alimentacin, brindando los cuidados necesarios. 10. Proporcionar seguridad en el ambiente, colocando objetos personales del lado opuesto, con el objetivo que gire y los alcance. 11. Evaluar la naturaleza y gravedad de la afasia. 12. Valorar la capacidad de sealar, mirar hacia objetos determinados, as como cumplir rdenes sencillas.

Recuperacin del hemipljico


Hemipljico agudo

Las mximas posibilidades recuperativas se obtienen con la implantacin precoz del tratamiento. No ms tarde de las 24 h de haberse producido la hemipleja: 1. Tratamiento postural: Se mantiene durante las 24 h del da para prevenir complicaciones secundarias, como alargamiento o retraccin de estructuras tendinomusculares. La metodologa consiste en: a) Soporte absoluto y permanente de todas las reas paralizadas (frulas y saquitos). b) Los miembros se mantienen alineados con su propio eje, y con el tronco y la pelvis en 80 % del tiempo.
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- Extremidad superior: Se realiza extensin de codo y mueca. Los dedos se mantienen en ligera separacin. El pulgar se coloca en oposicin media. Toda la extremidad se pone en supinacin. El hombro se pone en abduccin. - En la extremidad inferior: Se hace extensin de cadera y rodilla, dndole una ligera flexin a la cadera con rollo elstico en rodilla. Se evita la rotacin interna del pie y el pie equino. c) Evitar peso sobre hombro y pie paralizados. Para ello, en el decbito supino se coloca almohadilla bajo el hombro afectado para evitar su retropulsin sobre la cama. d) Evitar acaloramiento con sudacin de la ropa de cama. e) En el tiempo restante (20 %) se modifica esta posicin bsica, colocando la extremidad superior en abduccin (ABD) de hombro, flexin de codo y pronacin del antebrazo. La extremidad inferior se pone en flexin de cadera y rodilla. f) Cambio de posicin cada 3 o 4 h. g) Rigurosa higiene corporal para evitar lceras e infecciones urinarias. 2. Estimulacin del lado indemne. Se utiliza el lado sano desde el primer da: a) El pie sano recorre la totalidad de la extremidad inferior paralizada (varias veces al da). b) La mano sana sobre la extremidad superior enferma. c) Estimular a desarrollar actividades. d) Mantener mano sana con mxima destreza. e) Movimientos de cuello, expresividad facial y rganos de articulacin (labios, lengua y paladar blando). 3. Movilizacin pasiva: a) Diariamente se efecta 263 sesiones de movilizaciones pasivas, de las extremidades paralizadas. b) Se movilizan todas las articulaciones en sus sentidos anatmicos. c) Si fuera necesario, se efecta un masaje evacuativo favorecedor de la circulacin, de retorno. d) La prctica de los movimientos autopasivos efectuados por el propio enfermo, se considera totalmente prohibida en casos agudos.
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4. Concientizacin del movimiento pasivo por parte del enfermo. Es la base capital de la recuperacin: a) En esta fase se debe contar con la atencin y colaboracin del paciente, el cual debe concienciar toda movilizacin pasiva efectuada en sus extremidades paralizadas. b) Es absolutamente imprescindible en la extremidad superior, en todas las articulaciones, desde el hombro hasta los dedos. Primero una articulacin y el paciente debe conocer con exactitud dicho movimiento. Como control se utiliza el miembro indemne, el cual debe efectuar el mismo movimiento o colocarse en posicin idntica. Despus se hacen en el resto de las articulaciones o en la totalidad del miembro. Hasta tanto no se haya logrado una concientizacin exacta y rigurosa de tales movilizaciones o posiciones, no se pasa a la siguiente fase. El tiempo para lograr dicha concientizacin es muy variable. 5. Estimulacin de la contraccin activa. Lograda la concienciacin del movimiento, se inician las prcticas para lograr movimientos activos. Se establecen sesiones diarias repetidas (de 4 a 6) y muy breves. Para conseguir contracciones activas dbiles en un primer momento, se utilizan diversos sistemas de estimulacin: a) Induccin contralateral: Bloquear con mxima resistencia el movimiento simtrico del otro lado. b) Estimulacin directa del msculo: Estimulacin de alargamiento, amasamiento y golpeteo. c) Movimientos sincinticos: Asociacin de movimientos involuntarios, superfluo de una parte que acompaa un movimiento intencional de otra. Movimiento reflejo en una parte paralizada, excitado por un movimiento equivalente de otra parte no paralizada. d) Reflejos como: - Babinsky para dorsiflexin del pie. - Reflejo extensor de rodilla por presin plantar del pie. - Reflejo en retirada en la extremidad inferior por hiperflexin de los dedos. - Reflejo de enderezamiento. - Reflejos asimtricos del cuello. Una vez conseguida la contraccin activa, se hace conciencia de esta por repeticin.
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6. Progresin a la contraccin activa: a) Cuando se obtienen contracciones bien concientizadas sin estimulacin previa, se incrementa la actividad contractil de forma progresiva. Los grupos musculares agonistas y antagonistas deben progresar paulatinamente, ya que, si se estimula un grupo muscular, puede producir la anulacin de su antagonista y el desencadenamiento de espasticidad o incoordinacin. b) El paralelismo se mantiene hasta que los movimientos del miembro sean normales. c) La resistencia se va aumentando progresivamente. d) Primero gran resistencia manual que va desapareciendo, luego desplaza contra gravedad y finalmente movimiento con resistencia externa sobreaadida. e) La atencin por parte del paciente al efectuar el movimiento es fundamental. f) La coordinacin, exactitud y repeticin del movimiento puede llegar a causar nuevo automatismo. g) En la extremidad inferior es importante corregir la marcha, siempre que est presente la anormalidad (incoordinacin y asimetras del paso). 7. Desarrollo del equilibrio sentado: a) El paciente debe estar sentado fuera de la cama con anterioridad. En esta posicin con los pies apoyados en el suelo, es progresivamente colocado en situacin de menos resistencia para la obtencin del equilibrio (mucha asistencia primero y equilibrio al empuje finalmente). b) Debe mantener la mxima simetra torxica incluidos los hombros y siempre protegiendo el hombro afectado. c) Se le realiza actividades de control del tronco, el cual se activa flexiona, extiende, lateraliza y rota al mandato. d) En tanto el equilibrio sentado no sea perfecto, no se pasa a la siguiente fase. 8. Desarrollo del equilibrio en bipedestacin. Normalizacin postural: a) El paciente inicia las actividades de sentarse y pararse con asistencia inicial del personal de enfermera, pero sin utilizar las manos y corrigiendo los desplazamientos para que, tanto la elevacin como el sentarse, se efecten de la forma ms simtrica y normal posible. b) En posicin de pie con mxima ayuda del personal de enfermera, frente al espejo, inicia la prctica de movilizacin postural de la totalidad del cuerpo.
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c) No se da un paso hasta que la postura esttica sea la ms normal posible. d) Puede necesitar la ayuda de ortesis o corrector de equinovaro. Se corrige el equilibrio en todas las direcciones, realizado por el tcnico en puntos corporales distintos: hombro, trax, pelvis y cabeza. e) El paciente no utiliza su mano sana para restablecer el equilibrio. 9. Patrones estticos de marcha: a) Conseguida una buena actitud postural y normalizado el equilibrio, se inician las prcticas de marcha esttica. Es decir, desplaza los pies, los cuales vuelven al punto de partida sin desplazar el resto del cuerpo. Estos patrones se acompaan de movimientos sincinticos del brazo sano, as como rotacin, flexin, extensin y lateralizacin del tronco. b) Posteriormente se inicia la colocacin alternativa de uno u otro pie sobre un escaln de altura progresiva (de 5 a 30 cm), y colocado delante. 10. Marcha con desplazamiento: a) Se inicia la marcha entre paralela con la asistencia del personal de enfermera, corrigiendo postura y equilibrio estable, simetra y coordinacin de los pasos. b) La marcha se realiza progresiva hacia delante, atrs, al lado, rotaciones y vueltas. Posteriormente se suben rampas y escaleras.
Hemipljico crnico

Sufre una notable limitacin en las posibilidades para una normalizacin de funciones. El paso del tiempo origina muy distintas y numerosas alteraciones que dificultan, y en muchos casos, imposibilitan la obtencin de resultados funcionalmente eficaces y brillantes. En la rehabilitacin del hemipljico crnico se realiza: 1. Estimulacin psicolgica al paciente: La mayora de los hemipljicos crnicos presentan situaciones psicolgicas conflictivas debido a su falta de independencia y mejora, por lo que es necesario orientarlo en cuanto a las posibilidades reales de rehabilitacin que presente, exponiendo con claridad cul es su verdadera situacin.
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2. Anulacin o disminucin de invalidez secundaria: a) Desarrollo de potencia muscular y destreza del lado indemne: - Se establece un programa de desarrollo muscular progresivo de las extremidades indemnes, en la totalidad de los grupos musculares no afectados. - Se estimula y adiestra al enfermo para que logre la mxima destreza corporal y segmentaria mediante el uso de las extremidades sanas (independizacin en la cama, empleo de la mano sana para todo tipo de actividad posible, desarrollo personal de las habilidades de la vida diaria: vestirse, rascarse, comer, etc). b) Normalizacin de articulaciones y estructuras retradas: - Programa diario, 2 o 3 veces al da, de acciones de movilizacin articular y alargamiento manual de las estructuras retradas. - Nunca se fuerzan las manipulaciones. - Las movilizaciones se practican en todas las articulaciones y sobre todos los movimientos. - Se hacen progresivos y, si es necesario, despus de las movilizaciones puede colocarse una frula que mantenga la movilizacin conseguida. - Si la movilizacin es dolorosa, se hace hasta el lmite del dolor y previo calor infrarrojo (IR), calor hmedo. - Nunca se practican movilizaciones forzadas bajo anestesia. 3. Tratamiento de algias y trastornos circulatorios: a) Por lo general, los dolores se deben a otro tipo de trastorno secundario: movilizacin articular, trastorno circulatorio, etc. Puede hacerse desaparecer mediante: - Movilizaciones anteriores indicadas. - Anulacin o disminucin de la espasticidad. - Normalizacin de la circulacin perifrica. - Suspender el hombro en cabestrillo. b) El edema se trata mediante: - Movilizacin pasiva o autopasiva de las articulaciones inmovilizadas. - Masajes evacuativos. - Vendaje elstico. - Tratamiento postural correcto. - Hidroterapia a presin alternante (calor-fro).
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4. Tratamiento de la espasticidad. Esta transforma al miembro en no funcional, bloquea el movimiento activo y pasivo, incapacita al enfermo para percibir sensaciones normales de movimientos, con lo cual no puede lograrse concienciacin del movimiento. a) Calor: - Infrarrojo: Logran disminuciones muy parciales y poco duraderas. - Compresas calientes. - Hidromasaje. - Piscina caliente: Es la forma ms eficaz. - Envoltura termgena hmeda de la totalidad corporal. - El calor no determina una relajacin real, sino una accin relajante indirecta por modificaciones circulatorias perifricas, psicolgicas y sensacin agradable. b) Fro: - Produce anestesia desaferentizadora (disminucin de la informacin aferente dolorosa) y cambio en la conductividad nerviosa de las fibras gamma, por medio de un mecanismo de vasoconstriccin simptica refleja. - Se utilizan compresas impregnadas en agua o hielo pulverizado. c) Movilizaciones articulares: - Movilizaciones pasivas reiteradas con elongacin suave de las estructuras musculares espsticas. - Producen efectos muy superficiales, pasajeros de relajacin, de escaso valor prctico. d) Relajacin postural. El tratamiento postural bien orientado tiene cierto efecto relajador, aunque con muchas limitaciones (eficacia parcial): - Soportes adecuados. - Suspensiones. - Descansos corporales completos fundamentados en la mxima comodidad y apoyo. e) Desaferentizaciones (bloqueos): - Carecen, en lo absoluto, de valor en el paciente hemipljico. f) Teraputica medicamentosa: - Baclofn y diazepm. g) Inhibicin perifrica de la espasticidad: 5. Tcnica de los silencios perifricos. Consiste en la aplicacin de yeso bivalbo, tapizado interiormente con un aislante plstico es347

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ponjoso, con el que cubren todas las reas musculares que se pretenden relajar, a la vez que se inmovilizan las articulaciones activadas por dichos grupos musculares. El paciente es recubierto con esta cobertura da y noche o slo durante el da, quitndola 2 veces al da para hacer los ejercicios de concienciacin y facilitacin del movimiento. Este aislamiento se mantiene hasta que el paciente pueda efectuar movimientos activos y coordinados, con la extremidad tratada. La aparicin de tales movimientos inhibe de forma permanente la espasticidad, por lo que la cobertura no es necesaria. 6. Tcnica de los contra estmulos perifricos. a) Estmulos para relajar los dedos de la mano que se presenten con espasticidad flexora: - Flexin pasiva, enrgica y mantenida del pulgar. - Hiperextensin de los dedos, acompaados de presin en toda las articulaciones, sobre todo distales. Suele ser suficiente aplicndola tan solo sobre los dedos 2do, 3ro y 4to. - Bsqueda del dedo clave (ms frecuente el ndice) y provocar en este una enrgica hiperextensin de todas sus articulaciones. b) Estmulos para relajar la mueca con espasticidad flexora: - Flexin y presin enrgica de la articulacin de la mueca. - Maniobras anteriores. c) Estmulos para relajar flexores del codo: - Hiperextensin y presin enrgica de la articulacin del codo. d) Estimulacin para reflejar las extremidades inferiores, con las mismas orientaciones que las indicadas para la extremidad superior. 7. Isquemia perifricas. Se trata de lograr isquemia del miembro espstico mediante el empleo de un manguito de presin neumtica, lo cual origina la posibilidad de relajamiento profundo. La isquemia facilita el desarrollo de movimientos pasivos, as como la colocacin de la primera cobertura bivalbo. Por otro lado, en la fase hipermica subsiguiente a la isquemia, existe con frecuencia una mejora momentnea en los ndices de consecciones (sensibilidad tctil y profunda), lo cual es til para lograr una concienciacin del movimiento en mejorar condiciones. 8. Anulacin de patrones patolgicos motores. Para anularlos se inicia un retroceso del hemipljico hacia fases previas ms elementa348

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les, que puedan llegar a la prohibicin total para que camine o utilice su extremidad superior, en tanto estas no estn ms normalizadas. Para ello, pasa por las fases siguientes: a) Adquisicin de posturas normales de alineacin tumbado. b) Desarrollo de posturas y equilibrio normal sentado. c) Obtencin de postura normal correcta del pie. d) Desarrollo de equilibrio espontneo y al empuje del pie. e) Durante la prctica de estos ejercicios sentado y de pie, se coloca la extremidad superior en suspensin. 9. Desarrollo de una marcha independiente correcta: a) Una vez combatidas las complicaciones secundarias y obtenido un buen sentido corporal postural y equilibrio del pie, se inician los ejercicios creadores de patrones estticos de marcha y de marcha con desplazamiento, de forma similar a la indicada en el hemipljico agudo. b) Si hay equino-varo irreductible, se emplean dispositivos ortopdicos correctores. c) Si no adquiere un buen equilibrio, se adiestran entre paralelas y marcha con apoyo externo de bastn. d) Si se desequilibra hacia atrs, se puede aumentar el tacn de su calzado para desplazar el centro de gravedad hacia delante. e) Si ha permanecido mucho tiempo en cama, debe seguir las fases siguientes: - Independizacin en la cama (rotaciones), desplazamientos hacia los bordes de la cama (sentarse y echarse). - Transferencia de la cama a la silla y viceversa. - Equilibrio sentado. - Sentarse y elevarse con ayuda de la mano indemne. - Equilibrio de pie y adquisicin de postura correcta. 10. Normalizacin funcional de la extremidad superior: a) Extremidad superior con espasticidad inhibida. Se debe lograr la relajacin por los mtodos del tratamiento inhibidor perifrico de la espasticidad, con el objetivo de lograr una concienciacin del movimiento activo que inhibe la espasticidad y poder despus, estimulaciones a la contraccin activa sin espasticidad igual que en el hemipljico agudo, incisos 5 y 6. b) Extremidad superior con espasticidad permanente o movimientos disminuidos: - El objetivo en este caso es hacer mano dominante la indemne y auxiliar a la afectada.
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Captulo 6

- Puede obtenerse mayor rendimiento de la mano afectada mediante: Frulas elsticas que ayudan a abrir la mano. Empleo de suspensiones elsticas que degraviten la extremidad superior y posibiliten el desarrollo de actividades con ms facilidad. Modificacin o cambio en los objetos habituales que se utilizan (aumento del volumen o longitud de soporte, picaportes, etc.). - Durante la marcha debe llevar el miembro superior suspendido, pues al dejarlo pndulo, aumenta la espasticidad. - La recuperacin de estas extremidades espsticas nunca llega a ser efectiva 100 %, si antes no se elimina la espasticidad. - Los mtodos tradicionales que se utilizan para lograr activaciones motoras sin anular la espasticidad son: Movilizaciones autopasivas. Posiciones facilitadoras de movimiento: Paciente en prono, brazo a lo largo del cuerpo con la palma de la mano hacia arriba, favorece la extensin de muecas y dedos. Utilizacin de reflejos: reflejos asimtricos del cuello, reflejos simtricos labernticos, reflejos tendinosos, etc. Suspensin. 11. Lograr la mxima apariencia de normalidad para el hemipljico: a) Normalizacin de la marcha e independencia mxima en las actividades de la vida diaria. b) Tratar la parlisis facial, si existe. - Estmulos elctricos: Retardan las aparicin de la atrofia muscular. Solo debe buscarse iniciar la concienciacin de la contraccin muscular. Si se prolonga, producen contracturas y movimientos indeseados. - Masajes: Incrementan de forma pasiva la circulacin y el tono de los msculos paralizados. Sirven para iniciar las fases de concienciacin, si se practica frente a un espejo y el enfermo est atento. - Ejercicios activos: Solo cuando han aparecido contracciones voluntarias claras del lado afectado, se refuerza la actividad de los msculos indemnes y aumenta la deformidad.
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Debe anularse la funcin de los antagonistas durante los ejercicios. Se hace de forma progresiva frente a un espejo: Arrugar la nariz, sonreir, ensear los dientes, propulsar los labios, arrugar la barbilla y hacer gesticulacin sonora emitiendo sonidos de letras. - Soporte facial: Alambres sujetos a la oreja e introducidos en la boca o con esparadrapo. - Tratamiento quirrgico: En caso de gran deformidad, puede indicarse una anastomosis entre los nervios facial y frnico.
Hemipljico anciano

Aparte de procederes teraputicos que a semejanza del hemipljico no anciano pudieron aplicarse, segn las posibilidades pronsticas y de la situacin general de cada paciente, se siguen las orientaciones siguientes: 1. Evitar que el paciente est mucho tiempo en cama: a) Si no hay causa orgnica o funcional que lo prohba, sentarlo precozmente por un tiempo no menor que 5 h diarias. b) Debe estar vestido y calzado, y de ser posible, en una habitacin distinta a la que habitualmente permanece. 2. Mxima estimulacin y activacin psicolgica: a) Evitar que permanezca solo o inactivo por periodos prolongados de tiempo. b) Mantener sus intereses personales, familiares y sociales buscando su colaboracin y opiniones. c) Si est afsico, buscar los caminos ms fciles para la comunicacin. d) Evitar aislamiento o soledad del enfermo. 3. Adiestramiento en las actividades de la vida diaria: a) Comenzar tan pronto sea posible el adiestramiento en las actividades de la vida diaria y conseguir la mxima independencia personal. b) Estimular el uso de la mano indemne para auxiliarse. 4. Recuperacin de la actividad motora: a) Lograr lo ms precozmente posible independencia de la marcha, sin intentar obtener patrones normales o estticos: - Desarrollar marcha hemipljica. - Desarrollo del equilibrio sentado.
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Transferencia de la cama a la silla y viceversa. Sentarse y levantarse de una silla. Desarrollo del equilibrio de pie. Patrones estticos de marcha, con desplazamiento de los pies hacia atrs y hacia los lados. - Subir y bajar rampas y escaleras. - Si existiera equinismo varo, colocar desde el primer da aparato corto. - En caso necesario, puede practicarse desarrollo de una marcha con andador o bastn de 3 puntos para que aumente la base de sustentacin. - No se intenta que la marcha sea esttica, ni los pasos simtricos, lo importante es crear una marcha independiente con la mxima seguridad. b) Sobre la extremidad superior: - Actividades fisioteraputicas diarias y repetidas (2 o 3 veces al da) de movilizacin articular pasiva, calentamiento del rea paralizada y suspensin de la extremidad superior durante la marcha, o ejercicios ms intensos para evitar dolores, espasticidad, retracciones y degeneraciones articulares. - Estimular al enfermo a realizar movilizaciones autopasivas, auxilindose del miembro sano. - Movilizaciones activas asistidas por suspensiones diarias, masaje evacuativo o elevacin peridica del miembro para evitar trastornos circulatorios. - En poca de fro dicha extremidad debe permanecer suficientemente abrigada. - Actividades de terapia ocupacional asistida por el miembro indemne. c) Si hay afasia: - No intentar conseguir lenguaje perfecto. - Desarrollar recuperacin de lenguaje bsico, limitado a las palabras fundamentales para la vida diaria.

Sndrome parapljico
Parapleja: Parlisis de dos mitades simtricas del cuerpo. Se produce cuando se afecta la va corti-muscular (ya sea central, perifrica o en forma bilateral). La parapljica resulta de una lesin de la regin lumbar torxico o sacra de la medula espinal con disfuncin de extremidades inferiores, intestino y vejiga.
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Formas o clasificacin anatmica:

1. Cerebrales: Casos raros, ya que se producen cuando se afectan los dos hemisferios cerebrales. Se debe a: a) Artritis sifilticas. b) Reblandecimiento de ambos lbulos. c) Tumores parasagitales. d) Enfermedad de Little. e) Estados lagunares de Hernuttle. 2. Medulares: Ms caractersticas de las enfermedades de la mdula espinal. Sus causas son mltiples: a) Infecciones inflamatorias: - Mielitis transversa aguda. - Mielitis sifilticas. - Otras mielitis. b) Hormonales: - Hematomielia. c) Degenerativas: - Esclerosis en placa. - Siringomielia. - Degeneraciones corticales de la mdula posterior (anemia perniciosa). d) Compresivas: - Tumores intramedulares (glioma). - Tumores de las meninges (meningioma). - Falsos tumores (aracnoiditis qustica). - Compresin de origen vertebral (mal de Petit). - Traumatismos medulares. - Mieloma mltiple. - Hernias discales. - Tumores metastticos. 3. Perifricos: Estn vinculados a lesin de la neurona motora o perifrica, ya sea en su ncleo en el origen del asta anterior, en la raqudea, o en el nervio perifrico. a) Poliemilitis arterial aguda. b) Sndrome de Guillain Barr (races anteriores de los nervios raqudeos; tambin se afecta la neurona en la mdula, el ganglio y el nervio). c) Parapljica plexical (se afectan los plexos ms all de las races).
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d) Parapljica polineurtica o troncular (lesin en el nervio perifrico), ejemplo: polineuritis alcohlicas y diabtica). e) Parapljica intermitente (poco frecuente). f) Parapljica peridica de westphal (aparece en periodos separados por das o semanas, y dura viarias horas). g) Claudicaciones intermitentes de la mdula (se presenta durante la marcha) y se debe a la artritis sifiltica).
Cuadro clnico:

1. Parlisis flccida: central o perifrica (tabla 6.3): a) Parlisis de instalacin ms o menos aguda (central sobre todo): - Flacidez de miembros inferiores, con aumento de los movimientos pasivos (cuando se sueltan, caen pesadamente). - Marcada hipotona muscular. b) Abolicin de los reflejos osteotendinosos. c) Alteraciones de la sensibilidad superficial y profunda (anestesia o hipoestesia). d) Trastornos vasomotores en las partes paralizadas.
Tabla 6.3 Diferencias entre parlisis flccida central y perifrica. Diferencia Trastornos esfinterianos Signo de Babinski Nivel de anestesia Atrofia muscular Reaccin de degeneracin Central Presente Presente Presente Ausente por desuso Ausente Perifrica Ausente (excepto en lesin del cordn terminal) Ausente Ausente Presente Presente

La forma flcida central se debe casi siempre a lesiones medulares de instalacin aguda: a) Traumatismo que produce secuela medular. b) Hematomielia. c) Mielitis transversa aguda. Si el paciente no muere, sobreviene poco a poco la forma espstica por liberacin medular. La forma flcida perifrica se ocasiona por:
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a) Poliemilitis arterial aguda. b) Polineuritis (diversas formas). 2. Parapleja espstica (por compresin o por mielopatas). Siempre de causa central o de instalacin lenta y progresiva. Se diferencia de la flcida porque la parlisis es menos marcada, y a veces son las contracturas las que dificultan los movimientos (en ocasiones no permite realizar ningn movimiento): a) Clonus de pie y rtula. b) Signo de Babinski. c) Reflejos exaltados, y puede aparecer: - Reflejo de triple retraccin: Al pellizcar la piel de las piernas o el pie, se produce flexin dorsal del pie, de la pierna, el muslo y de este sobre la pelvis. - Reflejos en masa (reflejos de defensa o automatismo medular): Evacuacin masiva por relajacin esfinteriana, en respuesta a estmulos nociceptivos. Anestesia superficial y profunda. Trastornos esfinterianos poco marcados (puede recuperarse la funcin vesical). A veces la contractura es tan intensa que hay retencin de orina. La parapleja espstica por compresin presenta: a) Signos de compresin radicular: - Dolor en uno o ambos lados, de gran intensidad (en forma de latigazos o corrientazos). - Hiperestesia cutnea y luego hipoestesia (como ocurre en las lesiones radiculares). b) Signos de compresin medular. - Parapleja espstica por mielopata. - No hay signos de compresin radicular.
Diagnstico diferencial:

Psiconeurosis: 1. Impotencias funcionales dolorosas. 2. Alteraciones musculares. Para el diagnstico basta con: examen neurolgico normal, alteraciones de la personalidad del individuo o un conflicto que tenga.
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Diagnstico causal:

1. Parapleja flcida perifrica. a) Polineuritis. Son alteraciones sensitivas (parestesia o dolores), con objetivos todos de distribucin simtrica, en forma de bola. Dolor a la presin sobre las pantorrillas (tiene valor diagnstico). Cuando se afirma el diagnstico de polineuritis, es importante conocer la causa (alcoholismo, diabetes, txicas, etc.). b) Poliomielitis. - Tiene nocin epidmica. - Comienzo agudo. - Concomita con sndrome menngeo. - La instalacin total de la parlisis no se acompaa de trastornos objetivos de la sensibilidad. c) Radiculitis (o radiculoneuritis): - Dolor de tipo radicular ( a veces muy intenso) que aumenta con latos y el esfuerzo. - Trastornos de la sensibilidad en banda. - De causa sifiltica o por enfermedad de Guillain Barr. 2. Parapleja flcida general. a) Traumatismo de columna vertebral. b) Compresin medular aguda o subaguda no traumtica. Debe descartarse: - Tumores generalmente metastsicos. - Abcesos que pueden interrumpir vrtebras, por ejemplo: esclerosis, mltiples, mal de Pott, etc. c) Mielitis aguda. Se debe a: - Enfermedades infecciosas generalizadas. - Sfilis. - Mielitis transversa. 3. Parapleja espstica por compresin: a) Tumores medulares. Una vez instalada la parlisis, llama la atencin: - Nitidez de los reflejos de automatismo medular. - Presin del lmite superior de trastornos sensitivos. - En sus inicios evoluciona en forma discontinua y a veces con un sndrome de Brown Squard (hemiparapleja con anestesia cruzada: el miembro paralizado corresponde al lado afecto, y el anestesiado al lado sano).
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- Al examinar el lquido cefalorraqudeo (LCR) es frecuente: Bloqueo manomtrico. Disociacin albuminocitolgica. A veces sndrome Froin (xantocroma y coagulacin espontnea del lquido cefalorraqudeo) protena. A veces se confunden los tumores con el mal de Pott, pues pueden presentarse con dolores raqudeos y el mal de Pott puede no presentar estos signos que le son propios a los tumores. Despus de confirmado el tumor hay que precisar si es intramedular o extramedular (tabla 6.4).
Tabla 6.4. Diferencia entre los tumores Tumores Lmite superior de la sensibilidad Propagacin de los sntomas o progresin Mielopatas Intramedulares Ms preciso Ms rpida Doble lnea festonada Extramedulares Ms preciso Menos rpida

b) Tumores vertebrales: - Generalmente son secundarios (prstata y en pacientes mayores de 50 aos). - Dolor intenso. - En los rayos X se ven vrtebras en cuas o en marfil. - Pacientes ancianos con anemia y dolores seos (sobre todo el paciente con esclerosis mltiple). c) Linfomas (Hodgkin): - Sndrome febril prolongado. - Poliadenopata. d) Mal de Pott. En el nio el diagnstico es fcil, no as en el adulto, donde la parapleja suele ser el nico sntoma aparente.
Exmenes complementarios:

Laboratorio: 1. Puncin lumbar: Anlisis del lquido cefalorraqudeo, si el trastorno no se debe a traumatismo, por lo general se practica al momento de hacer el mielograma.
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2. Puede practicarse mielograma, si se sospecha oclusin del espacio subaracnoideo, raqudeo o si la anomala no es clara. Radiolgicos: 1. Series raqudeas: Se observan fracturas, dislocacin o degeneracin. 2. Tomografa: Permite identificar lesiones seas que son difciles de observar en radiografas simples.
Complicaciones:

En los primeros 7 a 10 das, despus de la lesin, por lo regular puede relacionarse con la fase de choque raqudeo y afectar todos los sistemas corporales. Muchos ponen en peligro la vida del paciente, si no se previenen tratar con rapidez; son ms notables en pacientes con lesiones cervicales: 1. Hipotensin: Prdida de los impulsos simpticos centrfugos, por seccin de mdula espinal por arriba de D5. 2. Bradicardia: Talvez debido al bloqueo simptico. 3. Trombosis venosa: Por disminucin del flujo sanguneo, la parlisis flccida contribuye a estasis venoso en las piernas y pelvis. 4. mbolo pulmonar: Por trombosis venosa de pelvis o piernas. 5. Dilatacin gstrica o leo paraltico: Debido a prdida del control central. 6. Retencin urinaria: Se debe a la vejiga. Puede conducir a reflujo de orina, formacin de clculos, deterioro renal, infeccin de vas urinarias (por retencin de orina o cateterizacin). 7. Msculo esqueltico: Desintegracin de la piel: las zonas afectadas se destruyen con mayor rapidez y sana ms lentamente que los que cuentan con una interaccin normal, tambin contribuye la circulacin defectuosa. 8. Metablicas: a) Acidosis debido a la disminucin del riesgo sanguneo. b) Alcalosis debido a aspiracin gstrica. c) Hipopotasemia debido a aspiracin gstrica y traumatismo. 9. Psicolgicas: a) Por prdida y pena.
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b) Cambio de la imagen corporal. c) Dependencia. d) Etapa de ajuste, incluyendo choque, incredulidad, negacin (mecanismo de proteccin), depresin, dolor y aceptacin (proceso de dolor prolongado).

Atencin de enfermera al paciente parapljico


Valoracin inicial:

La valoracin se concentra en: El estado general del paciente, la presencia de complicaciones y prdida de autoestima (funcionamiento y rol sexual) y comportamiento del paciente. El personal de enfermera realizar las acciones siguientes: 1. Manipulacin del paciente. a) Cuando se sospecha fractura, movilizacin por personal entrenado (camilleros, tcnicos). b) Valoracin de todas las lesiones de la piel. 2. Tratamiento respiratorio: a) Aspiraciones de las vas areas, intubacin endotraqueal (si dificultad respiratoria crnica, si est en choque o en cama permanentemente), oxgeno para prevenir hipoxia, isquemia medular. b) Fisioterapia respiratoria y de miembros, prevenir trastornos respiratorios y estasis venoso. 3. Realizar exmenes neurolgicos: preparar al paciente y equipos (laboratorio y radiologa). 4. Cumplir indicaciones mdicas: deshidratantes cerebrales, disminuir presin del lquido cefalorraqudeo y edema medular, dar medicamentos: a) Manitol deshidratante (deshidratante asmtico) manitol a 20 %, 0,25 g/kg de peso, segn indicacin mdica y gravedad del paciente. b) Furosemida (desihidratante diurtico 0,3 a 0,6 mg/kg de peso por va parenteral u oral, segn indicacin mdica y gravedad del paciente. c) Heparina: prevenir trombosis venosa de las extremidades y el embolismo pulmonar, administrar si no existen complicaciones.
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5. Cuidados urinarios: El trastorno de vejiga causado por enfermedad neurolgica se llama neurgena (de origen nervioso). La incontinencia de causas neurgenas pueden tratarse en diversas formas: a) Puede insertarse sonda vesical de Foley de forma permanente y se evala cada 4 a 6 h (la vejiga que se drena continuamente pierde su tono muscular y su capacidad normal) hasta lograr una vejiga automtica y refleja. b) Por lo general la sonda permanente no se emplea durante varios periodos prolongados, por el peligro de infeccin. Los cuidados urolgicos son importantes sobre todo en la rehabilitacin del paciente parapljico y cuadripljico. c) El restablecimiento de la funcin vesical est dirigido, al adiestramiento de la vejiga para vaciarse conforme con un horario fijo, el rgimen ha de mantenerse durante las 24 h del da. - Mantener la posicin sentado durante los vaciados. - Mientras el paciente no haya logrado un horario fijo para el vaciado de la vejiga, se produce goteo continuo de orina. - Administrar cido ascrbico 1g cada 6 h por va oral o indovenosa (mantener acidez urinaria, prevenir infecciones y clculos). 6. Evacuacin intestinal: Lograr evacuacin refleja controlada por el paciente: a) Etapa inicial de detencin del leo paraltico: usar sonda rectal y enema. b) Suelen indicarse prostigmina i.m. (estimula la peristalsis, tono y motilidad de la musculatura intestinal y vesical). c) Usar laxantes y sustancias que aumentan, el bolo fecal (enemas). 7. Cuidados de la piel: Primera lnea de defensa en la que se basan los principios de enfermera. a) Sbanas limpias, estiradas y secas. b) Cama dura y con colchn neumtico. c) Cambio de posicin cada 2 h durante todo el da. d) Actividades simples como sentarse por largo tiempo, pueden causar destruccin hstica, porque el riego sanguneo queda suprimido por el peso. e) Cuando la piel se pone muy dolorosa a consecuencia de isquemia prolongada inconscientemente la persona cambia de posicin. Una persona que ha perdido sus sensaciones dolorosas des360

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pus de una lesin de la mdula espinal no lo percibe, no desplaza su peso, ello tiene por consecuencia la produccin de lceras en las zonas de presin, de ah la importancia del cambio de posicin cada 2 h. 8. Cuidados generales. a) Dieta hiperprotica: 40 a 80 kilocal/kg de peso. b) Vitamina C por va oral y parenteral. c) Jugos de frutas frescas. 9. Rehabilitacin: El potencial de rehabilitacin a menudo es desconocido y se olvida, se le considera poco importante, se le ignora o pospone, hasta que es demasiado tarde. Frecuentemente se le conoce como la tercera fase de la asistencia mdica. Esto priva al paciente de gran parte de los aspectos preventivos importantes de la asistencia, como: prevencin de las lesiones, contracturas, lceras por presin, deterioro fsico, etc. Al no hacerse un esfuerzo por mantener las capacidades existentes, impide a los pacientes ver un futuro que puede ser relativamente satisfactorio, y no ayuda a las familias a prepararse y preparar su medio ambiente. Las medidas de rehabilitacin son las siguientes: a) Tanto si el paciente se encuentra en su hogar como en una institucin, es necesario trazar un plan para las posiciones, se hace necesario una posicin preventiva apropiada. b) Cuando el paciente yace sobre una cama y un colchn ordinarios, las caderas se combanden 5 a 12 cm, formando un ngulo de 120 grados en las articulaciones de las caderas. Esto puede dar por resultado contracturas en estas. c) La posicin semisentado forma un ngulo de 10 grados, el uso continuo crea el mismo problema. Con posicin correcta sobre el colchn firme, el ngulo de articulacin de la cadera es de 150 grados (reduce posibilidad de contracturas). d) El uso de almohada debajo de las rodillas del paciente y la elevacin continua de las rodillas puede producir en pocos das contracturas de las rodillas y aumentar el grado de contractura de la cadera. e) El acortamiento de los tendones del taln y contractura por flexin de la rodilla y la cadera producidas por posicin inapropiada en la cama, producen diferentes problemas.
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f) Debe evitarse que el peso del paciente recaiga sobre cualquier rea en que haya enrojecimiento persistente. g) Despus de un cambio de posicin se aplica masaje, para estimular la circulacin en el lugar en que ha habido presin, prestando atencin especial a las reas de las prominencias seas. Una crema o locin puede facilitar el masaje. h) El masaje de friccin es til tambin parar prevenir la rigidez del tejido cicatrizal, que aparece en reas en donde se ha producido la cicatrizacin de la lcera por decbito, y en prominencias seas ms susceptibles a la excoriacin de la piel segn la posicin.

Hipertensin intracraneal
Hiptesis de Monro-Kellie

El espacio intracraneal incluye la sustancia cerebral (80 %), el lquido cefalorraqudeo (10 %) y la sangre (10 %). En situaciones fisiolgicas normales, la presin intracraneal (PIC) se mantiene por debajo de una presin media de 15 mm Hg. La hiptesis de Monro-Kellie, esencial para comprender la fisiopatologa de la presin intracraneal, propone que el incremento en alguno de los componentes intracraneales debe ser compensado por el descenso de uno o ms del resto de los componentes, para que el volumen total permanezca inalterado; esta compensacin, aunque limitada, incluye el desplazamiento del lquido cefalorraqudeo de la bveda craneal a las cisternas lumbares, incrementando la absorcin del lquido cefalorraqudeo, que comprime el sistema venoso de baja presin. Las situaciones fisiopatolgicas que pueden producir una elevacin de la presin intracraneal, se describen en la tabla 6.5.
Curva volumen-presin

La capacidad de adaptacin del cerebro permite que se toleren incrementos significativos en el volumen intracraneal sin que se incremente demasiado la presin intracraneal. Sin embargo, esta capacidad de adap-

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Tabla 6.5. Mecanismo de elevacin de la presin intracraneal Fisiopatologa Alteraciones en el espacio del lquido cefalorraqudeo Aumento de produccin del lquido cefalorraqudeo Hidrocefalia comunicante por destruccin aracnoidea Hidrocefalia no comunicante Edema intersticial Alteraciones sanguneas cerebrales Hemorragia intracraneal que causa elevacin de la presin intracraneal Vasoespasmo Ejemplo Papiloma de los plexos coroideos Hemorragia subaracnoidea antigua, tumor de fosa posterior que obstruye el acueducto Tratamiento Diurticos, escisin quirrgica Drenaje quirrgico intratecal lumbar Drenaje quirrgico mediante drenaje ventricular Drenaje quirrgico del lquido cefalorraqudeo

Cualquiera de los anteriores Drenaje quirrgico Hematoma epidural Hemorragia subaracnoidea Tratamiento de la hipervolemia y de la hipertensin Antagonistas de los canales de calcio Hiperventilacin y oxigenacin adecuada Esteroides Reseccin quirrgica Sin posibilidad de tratamiento Tratamiento antiepilptico, especialmente barbitricos y control

Vasodilatacin Incremento del volumen sanguneo cerebral y de la presin intracraneal Alteraciones del tejido cerebral Lesin expansiva con edema vasognico local que causa elevacin de la presin intracraneal Lesin cerebral isqumica con edema citotxico que eleva la presin intracraneal Incremento del metabolismo cerebral, que aumenta el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal

PaCO 2 elevada Hipoxia Tumor cerebral

Lesin cerebral anxica originada por parada cardiaca o respiratoria Convulsiones, hipertermia

tacin es limitada, una vez alcanzado este lmite, la situacin se descompensa y se origina un incremento de la presin intracraneal, a medida que esta aumenta, se produce una alteracin de la relacin entre volumen y presin, y un pequeo aumento en el volumen puede ocasionar una importante elevacin de la presin intracraneal. La configuracin exacta de la curva volumen-presin y el punto en el cual la presin

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comienza a aumentar varan segn los pacientes. La configuracin de esta curva tambin est influenciada por la causa y la cuanta del incremento del volumen dentro de la bveda craneal; por ejemplo, se produce un deterioro neurolgico ms rpido en pacientes con un hematoma epidural agudo que en aquellos con un meningioma del mismo tamao.
Flujo sanguneo cerebral y autorregulacin

El flujo sanguneo cerebral (FSC) se corresponde con las demandas metablicas del cerebro. Aunque el cerebro tan solo constituye 2 % del peso corporal, requiere de 15 a 20 % del gasto cardiaco y 15 % de las demandas de oxgeno del organismo. El cerebro normal tiene una gran capacidad para mantener un flujo sanguneo cerebral constante a pesar de que existan amplias variaciones en la presin arterial; es un proceso conocido como autorregulacin. Si existe autorregulacin, una presin arterial media (PAM) de 50 a 150 mm Hg no altera el flujo sanguneo cerebral. Fuera de estos lmites el flujo depende nicamente de la presin de perfusin. Adems de la presin arterial sangunea, existen otros factores que pueden afectar el flujo sanguneo cerebral, como son: situaciones de acidosis, alcalosis y cambios en la tasa de metabolismo. Las situaciones que producen acidosis (hipoxia, hipercapnia e isquemia) originan dilatacin cerebrovascular. Las situaciones que producen alcalosis (por ejemplo hipocapnia) originan vasoconstriccin cerebral. Normalmente, la disminucin de la tasa de metabolismo (por ejemplo, hipotermia o barbitricos) disminuye el flujo sanguneo cerebral, y su aumento (por ejemplo, por hipertermia) lo incrementa. Los gases de la sangre arterial influyen de forma importante sobre el flujo sanguneo cerebral. El dixido de carbono, que afecta al pH sanguneo, es una potente sustancia vasoactiva. La retencin de dixido de carbono (hipercapnia) produce vasodilatacin cerebral e incremento del volumen sanguneo cerebral. Mientras que la hipocapnia origina vasoconstriccin y reduccin del volumen sanguneo cerebral. Sin embargo, la hipocapnia prolongada, especialmente con una presin arterial parcial de dixido de carbono (PaCO2) inferior a 20 mm Hg, puede producir isquemia cerebral. Una presin arterial parcial de oxgeno (PaO2) baja, sobre todo inferior a 40 mm Hg, produce vasodilatacin cerebral. Lo que incremente el volumen sanguneo intracraneal puede contribuir a un aumento de la presin intracraneal. De este modo, el cerebro sufre isquemia producida por
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la hipoxemia arterial y por el incremento de la presin intracraneal. No se ha observado que la elevacin de la presin arterial parcial de oxgeno afecte al flujo sanguneo cerebral. Normalmente, cuando se incrementa la actividad metablica cerebral tambin se eleva el flujo sanguneo cerebral para asumir la demanda. Cualquier proceso patolgico que disminuya el flujo sanguneo cerebral puede producir un desequilibrio entre la demanda metablica y el aporte sanguneo, lo que origina isquemia cerebral.
Presin de perfusin cerebral

La medicin clnica del flujo sanguneo cerebral es compleja. La presin de perfusin cerebral (PPC), un valor de presin estimado, es el gradiente de presin sangunea que atraviesa el cerebro, y se calcula mediante la diferencia entre la presin arteria media de entrada y la presin intracraneal, que se opone a esta (PPC = PAN PIC). La presin de perfusin cerebral en un adulto medio es, aproximadamente, entre 80 y 100 mm Hg, con un rango que vara de 60 a 150 mmHg. Dicha presin debe mantenerse cerca de 80 mm Hg para proporcionar un adecuado aporte sanguneo al cerebro; si desciende por debajo de este valor, puede producirse isquemia. Una presin de perfusin cerebral mantenida de 30 mm Hg o menos produce, casi siempre, hipoxia neuronal y muerte celular. Cuando la presin sistmica arterial media es igual a la presin intracraneal, el flujo sanguneo cerebral puede cesar.
Cuadro clnico:

Los numerosos signos y sntomas de incremento de la presin cerebral intracraneal incluyen: 1. Disminucin del nivel de conciencia. 2. Triada de Cushing (bradicardia, hipertensin sistlica y bradipnea). 3. Disminucin de los reflejos del tronco cerebral. 4. Papiledema. 5. Postura de descerebracin (extensin anmala). 6. Postura de decorticacin (flexin anmala). 7. Diferencia en el tamao pupilar. 8. Vmitos en proyectil. 9. Disminucin de los reflejos del tronco cerebral. 10. Disminucin de la reaccin pupilar a la luz. 11. Alteracin de los patrones respiratorios. 12. Cefalea.
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Los pacientes pueden presentar uno o todos estos sntomas, dependiendo de la causa de la elevacin de la presin intracraneal. Uno de los signos ms tempranos e importantes de la elevacin de la presin intracraneal es la disminucin del nivel de conciencia. Este trastorno debe ser comunicado inmediatamente al mdico.
Tcnicas de monitorizacin

Las zonas habituales para la monitorizacin de la presin intracraneal son los espacios intraventriculares, subaracnoideo o epidural y el parnquima. Cada uno de los mtodos de monitorizacin presenta ventajas y desventajas. El tipo de monitorizacin escogido depende, tanto de la situacin patolgica que se sospecha, como de la preferencia del mdico.
Ventriculostomia

El dispositivo utilizado se coloca en el sistema ventricular, siendo habitualmente un pequeo catter denominado catter de ventriculostoma. Se inserta a travs de un orificio realizado con fresadora bajo anestesia local, y se coloca en el asta anterior del ventrculo lateral. Si es posible, el catter de ventriculostoma se coloca en el hemisferio no dominante.
subaracnoideo Perno subaracnoideo

EL segundo tipo de dispositivo que se utiliza con frecuencia es el perno o tornillo subaracnoideo. Este artilugio pequeo y hueco se inserta a travs de un agujero realizado con fresa colocando, bajo anestesia local, su extremo distal en el espacio subaracnoideo o subdural. La insercin de este dispositivo es ms fcil que la colocacin de un catter de ventriculostoma.
Monitor epidural

Otro tipo de dispositivo utilizado es el monitor epidural, que tambin se coloca bajo anestesia local a travs de un agujero realizado con fresa. Antes de la insercin del monitor epidural se elimina la duramadre de la parte interna del crneo. El tipo ms frecuente de monitor epidural es el de fibra ptica o de sensor neumtico, aunque para la monitorizacin a largo plazo suelen implantarse otros transductores epidurales.
Cateter de fibra ptica

El cuarto tipo de monitorizacin de la presin intracraneal es un catter de fibra ptica con un transductor en su extremo distal. Este pequeo
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catter puede colocarse en los espacios intraventricular, subaracnoideo y subdural, o intraparenquimatoso.


Sndromes de herniacin

El objetivo de la evaluacin neurolgica, la monitorizacin de la presin intracraneal y el tratamiento de la presin intracraneal elevada, es prevenir la herniacin. La herniacin de los contenidos intracerebrales produce el desplazamiento de tejido de un compartimiento del cerebro a otro, y produce presin sobre los vasos cerebrales y los centros de funcin vital del cerebro. Si no se controla, la herniacin causa rpidamente la muerte, ya que se detiene el flujo sanguneo cerebral y la respiracin. A continuacin se hace una clasificacin de la herniacin:
supratentorial Herniacin supratentorial

Existen 4 tipos de herniacin supratentorial: uncal, central o transtentorial, cingulada y transcalvaria. 1. Herniacin uncal: La herniacin uncal es el sndrome ms frecuente, si es unilateral, por una lesin expansiva habitualmente localizada en el lbulo temporal, se produce un incremento de la presin intracraneal, lo que causa un desplazamiento lateral de la punta del lbulo temporal en forma de ganchos (uncus). El desplazamiento lateral empuja el uncus sobre el eje del tentorio, ejerce presin en el nervio oculomotor (nervio craneal III) y en la arteria cerebral posterior, ipsolateral a la lesin, y aplasta el mesencfalo contra el lado opuesto. Las manifestaciones clnicas de la herniacin uncal incluyen: dilatacin ipsolateral de la pupila, descenso del nivel de conciencia, cambios en el patrn de respiracin que conducen a la parada respiratoria, y hemipleja contralateral que origina una postura de decorticacin o de descerebracin. Si no se controla, la herniacin uncal produce pupilas fijas y dilatadas, flaccidez, y parada respiratoria. 2. Herniacin central o transtentorial: En la herniacin central (causada por una lesin expansiva situada en la lnea media o en los lbulos: frontal, parietal u occipital) se produce un desplazamiento hacia debajo de los hemisferios, de los ganglios basales y del diencfalo a travs de la tienda del cerebelo. La herniacin central a menudo viene precedida de herniaciones uncal y cingulada.
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Las manifestaciones clnicas de la herniacin central o transtentorial incluyen: la prdida de conciencia; pupilas pequeas y reactivas, que progresan a dilatadas y fijas; cambios respiratorios que conducen a la parada respiratoria y postura decorticada que progresa a la flaccidez. Los sndromes de herniacin uncal y central afectan de manera similar al tronco cerebral en los estadios avanzados. 3. Herniacin cingulada: La herniacin cingulada ocurre cuando una lesin expansiva de un hemisferio se desplaza lateralmente y empuja a la circunvolucin cingulada bajo el surco cerebral. La herniacin cingulada se produce frecuentemente. Siempre que se aprecia un desplazamiento lateral en una tomografa axial computarizada (TAC), es que se ha producido la herniacin cingulada. Poco se sabe sobre sus efectos, y no presenta manifestaciones clnicas que puedan favorecer su diagnstico. La herniacin cingulada no es peligrosa, pero si no se controla la lesin expansiva que la produce, a continuacin tiene lugar una herniacin uncal o central. 4. Herniacin transcalvaria: La herniacin transcalvaria es la extrusin del tejido cerebral a travs del crneo. En presencia de edema cerebral grave, la herniacin transcalvaria se produce a travs de una apertura causada por una fractura de crneo o por una craneotoma.
Herniacin infratentorial

Existen dos sndromes de herniacin infratentorial: herniacin transtentorial ascendente y herniacin cerebral descendente. 1. Herniacin transtentorial ascendente: La herniacin transtentorial ascendente se produce cuando un asa expansiva del cerebelo causa protrusin del vermis (rea central) del cerebelo y del mecencfalo hacia arriba, a travs de la tienda del cerebelo. Se produce la compresin del tercer nervio craneal y del diencfalo. El bloqueo del acueducto central y la distorsin del tercer ventrculo obstruyen el flujo del lquido cefalorraqudeo y se produce un deterioro progresivo. 2. Herniacin cerebral descendente: La herniacin cerebral descendente se produce cuando una lesin expansiva del cerebelo ejerce presin hacia abajo, enviando las amgdalas cerebrales a travs del foramen mgnum. Se produce la compresin y desplazamiento
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del bulbo raqudeo, lo que origina una rpida parada respiratoria y cardiaca.
Diagnsticos de enfermera

1. Alteracin de la perfusin hstica cerebral relacionado con el aumento de la presin intracraneal. Acciones de enfermera: a) Examen fsico completo y valoracin neurolgica. b) Valorar el estado de sedacin y relajacin del paciente. c) Valoracin del sistema de monitoreo empleado (colocacin correcta del transductor). d) Cabecera de 0 a 30 grados en posicin central. e) Valorar signos vitales y presin de perfusin cerebral. f) Abrir el drenaje ventricular externo si el paciente tiene catter ventricular. g) Hiperventilar manualmente con el equipo de ventilacin mecnica utilizado, por un tiempo de 5 min. h) Valoracin de la va area (aspiracin de secreciones, hiperoxigenacin, lidocana: 1 mg/kg previo procedimiento por tubo indotraqueal). i) Mantener la temperatura corporal entre 35,5 y 36,6 C (leve hipotermia). j) Si est indicado, colocar manitol a 20; 18 o 10 % en dosis de 0,5 g/kg dosis. k) Segn indicacin mdica, preparar penthobarbital sdico para coma barbitrico. l) Segn la indicacin del neurocirujano, traslado a pabelln para ventana sea. 2. Limpieza ineficaz de las vas aereas relacionado con la depresin del reflejo tusgeno secundario a la utilizacin de sedantes y relajantes. Acciones de enfermera: a) Valorar estado de la va area (revisar equipos y examen pulmonar). b) Evitar la aspiracin del tubo indotraqueal como una actividad de rutina, ya que puede traer como consecuencia daos adicionales al paciente. c) Realizar la aspiracin segn las tcnicas utilizadas en la institucin.
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d) Es recomendable utilizar, de 80 a 120 mm Hg de presin de succin. e) Colocar al paciente bajo flujo inspiratorio de oxgeno (FiO2) de 100 %. f) Aspirar en un periodo inferior a 10 s. g) Movilizar en bloque, abriendo el drenaje ventricular previamente. h) Dar vibraciones suaves, si es necesario. i) Mantener el termostato el humidificador del ventilador con una temperatura entre 30 y 34 C. j) Valorar e interpretar los gases arteriales y capnografa (monitoreo de la presin parcial de CO2) continua. 3. Alteracin de la nutricin por defecto relacionado con la falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metablica. Acciones de enfermera: a) Valoracin del estado nutricional; si es posible (peso, talla) al ingreso del paciente. b) Sugerir al mdico tratarle la evaluacin precoz por parte del servicio de nutricin y diettica. c) Previa indicacin mdica colocar sonda nasogstrica o nasopilrica. d) Examen fsico y vigilancia del estado abdominal del paciente. e) Verificacin de ingurgitacin y ruidos hidroareos por turno. f) Cuantificacin por turno, de los lquidos enterales administrados y anotar caractersticas, forma y frecuencia de las evacuaciones. g) Lavar la sonda nasogstrica o nasopilrica cada 2 h para mantenerle la permeabilidad. h) Si el paciente tiene drenaje gstrico a gravedad, colocarlo por debajo del estmago a nivel de los miembros inferiores. 4. Posible alteracin del gasto cardiaco relacionado con la disminucin o aumento de la precarga, secundario a: a) Dficit o exceso de volumen de lquidos. b) Utilizacin de diurticos osmticos del asa. Acciones de enfermera: a) Valoracin de los signos vitales. b) Examen fsico haciendo nfasis en el estado de: las mucosas, piel, ruidos respiratorios, ojos, pulso y llenado capilar. c) Valoracin de: la presin venosa central (PVC); gasto urinario, densidad urinaria y osmolaridad srica.
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d) Valoracin e interpretacin de los resultados de laboratorio (gasometra arterial (GSA), Na, K, glucemia). e) Segn orden mdica, colocar coloides o cristaloides. f) Segn orden mdica, utilizar diurticos e inotrpicos. g) Control de lquidos ingeridos y eliminados, por turno de enfermera con balance hdrico cada 6 h. 5. Alteracin de la mucosa oral/nasal relacionado con la presin mecnica local, secundaria a intubacin indotraqueal. Acciones de enfermera: a) Valoracin de la mucosa oral y nasal. b) Limpieza bucal en cada turno de enfermera, utilizando la descontaminacin oral indicada. c) Rotacin del tubo orotraqueal cada12 h. De una comisura labial a otra. d) Aplicar cremas hidratantes en los labios en cada turno de enfermera. e) Utilizar cnula orofarngea en caso de salivacin excesiva o riesgo de lesin. f) Fijar correctamente y en forma segura el tubo orotraqueal. g) Mantener libre de prtesis dental al paciente durante su estada en la unidad de cuidados intensivos (UCI). 6. Riesgo de infeccin relacionado con los dispositivos de monitorizacin invasiva. Acciones de enfermera: a) Lavarse las manos correctamente antes y despus de tocar al paciente. b) Valorar el estado de los dispositivos invasivos, buscando secrecin o exudados, revisando fechas de colocacin y de cambio de estos dispositivos. c) Asegurar los catteres para evitar movimientos de mbolos. d) Eliminar las llaves de paso innecesarias. e) Realizar las curas respectivas con jabn de clorhexidina, isodine o betadine. f) Utilizar dispositivos oclusivos transparentes y cambiarlos diariamente. g) Limitar la extraccin de sangre, procurando obtener todas las muestras en una sola toma. h) Buscar signos de infeccin. i) Realizar cultivo de lquido cefalorraqudeo diariamente; hemocultivo, urocultivo y secrecin traqueal cada 72 h.
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7. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con la inmovilizacin secundaria a sedacin y relajacin. Acciones de enfermera: a) Valorar la integridad de la piel. b) Vigilar el estado nutricional. c) Vigilar el balance hdrico. d) Dar masaje local con cremas hidratantes. e) Movilizacin en bloque, abriendo previamente la llave de paso del catter ventricular. f) Colocar medias antiemblicas para prevenir estasis venoso e incrementar el retorno venoso. g) Valorar pulsos perifricos de miembros inferiores, y llenado capilar. h) Utilizar colchn antiescaras, y dispositivos que brinden comodidad al paciente. i) Uso de heparina de bajo peso molecular segn indicacin mdica. 8. Alteracin del estado de conciencia relacionado con el proceso patolgico. Acciones de enfermera: a) Revisar la historia de enfermera para obtener un perfil psicolgico del paciente. b) Mantener un ambiente agradable al paciente durante su estada en la unidad de cuidados intensivos. c) Hablarle al paciente con tono de voz suave y explicarle cada procedimiento a realizar. d) Informarle el da y la hora. e) Estimular a los familiares en la hora de la visita, para que le brinden apoyo a su ser querido. f) Respetar los derechos del paciente. g) Durante la descontinuacin de los medicamentos sedantes y relajantes, estimular al paciente con msica a travs de audfonos. h) Fomentar el contacto manual con la familia.
generales Acciones generales de enfermera

Posicin del paciente

La posicin del paciente es un factor muy importante en la prevencin y el tratamiento de una presin intracraneal elevada. La posicin conti372

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nua de la cabeza y el cuello elevados entre 30 y 45 grados y en posicin frontal favorece el retorno venoso. En esta posicin, la gravedad favorece el drenaje venoso del cerebro y de la cabeza. Las posiciones que impiden el retorno venoso del cerebro provocan una elevacin de la presin intracraneal. La obstruccin de las venas yugulares o el incremento de la presin intrabdominal o intratorxica implican un aumento de la presin a lo largo del sistema venoso, e impiden, consecuentemente, el drenaje del cerebro, lo que se traduce en un incremento de la presin intracraneal. Deben evitarse las posiciones que disminuyen el retorno venoso de la cabeza (por ejemplo, Trendelenburg, prono, flexin extrema de las caderas y presin del cuello). Si se necesita realizar cambios en la posicin, como por ejemplo el Trendelenburg para favorecer el cuidado respiratorio, el personal de enfermera y las unidades de cuidados intensivos deben vigilar estrechamente la presin intracraneal y las constantes vitales. Cuando el paciente se haya en posicin de Trendelenburg se pueden utilizar mecanismos de reduccin de esta presin (por ejemplo, sedacin y drenaje ventricular). Otros impedimentos para el drenaje venoso cerebral son la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), de 5 a 10 cm H2O, la tos, la respiracin, calibre estrecho del tubo de traqueostoma y las maniobras Valsalva.
Hiperventilacin

La hiperventilacin controlada es un factor importante en el tratamiento de pacientes con el incremento de la presin intracraneal. Si en los pacientes con hipertensin intracraneal, la presin de dixido de carbono puede reducirse desde sus valores normales, de 35 a 40 mm Hg, hasta valores de 25 a 30 mm Hg, se produce: vasoconstriccin de las arterias cerebrales, reduccin del flujo sanguneo cerebral e incremento del retorno venoso. La reduccin del volumen sanguneo conlleva una reduccin general de la presin intracraneal. Por el momento, la utilizacin de la hiperventilacin controlada se encuentra en proceso de investigacin. Los datos indican que, en ciertas situaciones de presin intracraneal elevada, la vasoconstriccin cerebral ya se ha producido. En estos casos la aplicacin posterior de hiperventilacin controlada puede llegar a incrementar la vasoconstriccin, de tal manera, que se produce isquemia cerebral. La PaCO2 elevada produce vasodilatacin cerebral y contribuye a al elevacin de la presin intracraneal. Por este motivo, los valores de PaCO2, superiores a 40 mm Hg se consideran peligrosos.
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Aunque la hipoxemia debe evitarse, las concentraciones de oxgeno excesivamente altas no son beneficiosas. De hecho, incrementar las concentraciones de oxgeno inspirado por encima de 60 % puede producir cambios txicos en el tejido pulmonar. El uso, cada vez ms frecuente, de dispositivo para monitorizar la saturacin de oxgeno (como el pulsioxmetro) ha permitido un mayor control de las causas que producen desaturacin de oxgeno, como la aspiracin y el nerviosismo, y que pueden elevar la presin intracraneal.
neuromuscular omusculares Sedacin y frmacos bloqueantes neuromusculares

Cualquier tipo de tratamiento que aumente la estimulacin dolorosa puede incrementar la presin intracraneal. Estos estmulos nociceptivos incluyen: el dolor producido por la lesin traumtica inicial, la presencia del tubo indotraqueal, la tos, la aspiracin, los movimientos, la limpieza, mucho de los procedimientos y personal de enfermera rutinarios. Para asegurar una ventilacin adecuada (concentraciones de PaCO2) de 25 a 30 y de PaO2 mayores que 70 mm Hg) y prevenir los efecto perjudiciales de los estmulos dolorosos sobre la presin intracraneal, el personal de enfermera puede utilizar sedantes, solos o en combinacin con frmacos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. El uso de estas medicaciones se recomienda solo en pacientes con monitorizacin constante de la presin intracraneal, ya que los sedantes, y los bloqueadores musculares en particular, pueden interferir con la valoracin neurolgica. Aunque la sedacin de pacientes inconscientes puede alterar determinados aspectos del examen neurolgico, sus beneficios superan a los riesgos.
Control de la temperatura

El metabolismo cerebral se incrementa de forma directamente proporcional a la temperatura corporal, entre 5 y 7 % por cada grado centgrado de aumento de la temperatura del cuerpo. Este hecho es significativo, ya que a medida que aumenta el metabolismo cerebral, el flujo sanguneo cerebral debe incrementarse para satisfacer sus necesidades. Para evitar este aumento en el volumen sanguneo, asociado al incremento de la tasa del metabolismo cerebral, el personal de enfermera debe prevenir la hipertermia en pacientes con lesin cerebral. Se deben utilizar antipirticos y sistemas de enfriamiento en su caso, mientras se determina el origen de la fiebre.
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Control de la presin sangunea

La hipertensin arterial sistlica mantenida por encima de 169 mm Hg y combinada con una presin intracraneal elevada requiere un tratamiento enrgico. El control de la hipertensin arterial sistmica se puede lograr tan solo con la administracin de un sedante. Pueden ser suficientes dosis pequeas y frecuentes para calmar el dolor, previniendo de esta forma que se produzcan subidas de la presin sangunea. Cuando la sedacin se muestra ineficaz para controlar la hipertensin arterial sistmica, deben utilizarse frmacos antihipertensivos. Estos agentes deben escogerse con sumo cuidado porque muchos vasodilatadores perifricos son tambin vasodilatadores cerebrales (como el nitropruciato y la nitroglicerina). Sin embargo, se cree que todos los antihipertensivos provocan cierto grado de dilatacin cerebral. Para reducir este efecto vasodilatador puede ser beneficiosa la utilizacin conjunta de bloqueadores beta (propanol o albetol).
Control de las crisis convulsivas

Aproximadamente 5 % de los pacientes con traumatismo craneal sufre convulsiones postraumticas. Muchos mdicos prescriben tratamiento antiepilptico profilctico por el riesgo de que se produzcan lesiones isqumicas secundarias a las crisis convulsivas. Las convulsiones originan un incremento en los requerimientos metablicos, lo que produce una elevacin: del flujo sanguneo cerebral, del volumen sanguneo cerebral y de la presin intracraneal, incluso en pacientes con parlisis. Si el flujo sanguneo no puede satisfacer las demandas, se produce isquemia, disminuyen las reservas energticas del cerebro y se produce una destruccin neuronal irreversible. La medicacin anticonvulsiva habitual para el control de la crisis epilptica incluye: fenitona, fenobarbital o ambas a dosis teraputicas.
Administracin de lidocana

Existen varios tipos de estimulacin sensitiva que pueden provocar un marcado incremento de la presin intracraneal y la presin arterial media como: la intubacin traqueal, la laringoscopia y el aspirado indotraqueal. Una de las terapias utilizadas para prevenir la isquemia cerebral y la hipertensin intracraneal aguda ha sido la administracin de lidocana a travs del tubo indotraqueal o en infusin intravenosa, previa al aspirado nasotraqueal.
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La lidocana es efectiva al reducir los picos de la presin intracraneal, secundarios a la estimulacin traqueal. Los estudios realizados al respecto demuestran que la concentracin de lidocana es proporcional a la dosis administrada, y que la tasa de absorcin depende de la vascularizacin del lugar de administracin. Tambin se ha documentado que la lidocana se distribuye inicialmente a los pulmones, para luego ir al corazn y riones, y para al final llegar al msculo y al tejido adiposo. La administracin profilctica de lidocana antes del aspirado indotraqueal es una prctica comn. En la mayora de los casos se aplica una dosis intravenosa de 50 a 100 mg, unos 2 min antes de realizar el aspirado. Si se utiliza la va indotraqueal, la dosis de eleccin es de 2 mL de lidocana a 4 %, completndose el aspirado antes de transcurrido 5 min de la administracin del frmaco. La realizacin de estas prcticas protege a los pacientes de los incrementos de la presin intracraneal asociado al aspirado. En la actualidad se estn desarrollando numerosos estudios para determinar la utilidad de la lidocana en estos casos.
cefalorraqudeo Drenaje del lquido cefalorraqudeo

El drenaje del lquido cefalorraqudeo en la hipertensin intracraneal puede utilizarse junto con otras modalidades de tratamiento. Dicho drenaje se realiza mediante la insercin de un catter flexible en el asta anterior del ventrculo lateral (ventriculostoma), preferentemente en el hemisferio no dominante. Este drenaje puede favorecer la desaparicin del edema cerebral, controlando de este modo los picos de la presin intracraneal. Una de las principales ventajas de la ventriculostoma es su doble papel: como dispositivo de monitorizacin y como modalidad de tratamiento. Debe utilizarse una asepsia estricta, tanto durante la insercin, como durante el mantenimiento del catter, ya que el lquido cefalorraqudeo es un medio favorable para las infecciones. El sistema ventricular se conecta a una bolsa de drenaje, mantenindose un sistema cerrado durante todo el tiempo que el catter de ventriculostoma permanece colocado, habitualmente de 3 a 5 das.
Diurticos

Administracin de agentes osmticos:

Los clnicos saben desde hace tiempo que los agentes osmticos reducen de modo significativo la presin intracraneal. Sin embargo, el
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mecanismo por el cual los diurticos disminuyen dicha presin contina siendo objeto de investigacin. Una de las teoras es que estos frmacos impermeabilizan relativamente la barrera hematoencfalica, extrayendo agua del tejido celular normal hacia el plasma. La direccin del flujo se dirige desde el tejido cerebral, con menos concentracin de solutos, hasta el tejido cerebrovascular, hiperconcentrado. Si se invierte la situacin, y el tejido cerebral se vuelve hiperconcentrado en relacin a la vasculatura cerebral, puede producirse un fenmeno de rebote. Estos frmacos tienen poco efecto sobre el tejido cerebral edematoso, situado en zonas con alteracin de la barrera hematoenceflica, por lo que, para que el efecto osmtico se produzca, es necesario que la barrera hematoenceflica est intacta. El diurtico osmtico ms ampliamente utilizado es el manitol, una gran molcula que permanece casi siempre por completo extracelular y presenta poco o ningn efecto rebote comparado con otros diurticos osmticos. El manitol puede mejorar la perfusin de las zonas isqumicas del cerebro, produciendo vasoconstriccin general y disminuyendo la presin intracraneal. Una de las alteraciones ms frecuentes del uso de agentes osmticos, son las alteraciones electrolticas. Debe prestarse especial atencin al peso corporal y al equilibrio hidroelectroltico. La osmolaridad sangunea debe mantenerse entre 300 y 320 mOsm/L. La hipernatremia e hipopotasemia se asocian frecuentemente con la administracin repetida de agentes osmticos. Debe monitorizarse la presin venosa central para prevenir la hipovolemia. La administracin de pequeas dosis de manitol simplifica el control del balance hidroelectroltico, por lo que debe utilizarse siempre que sea posible.
Agentes no osmticos

Los diurticos del asa tambin se han utilizado para disminuir la presin intracraneal. La furosemida, uno de estos diurticos no osmticos, acta de forma diferente a los agentes osmticos: eliminando sodio y agua de zonas edematosas, y quizs disminuyendo la produccin de lquido cefalorraqudeo. Una de las ventajas de la furosemida sobre los diurticos osmticos es que su efecto no se asocia, por lo general, con incrementos de la osmolaridad sangunea. Por lo tanto, con el uso de diurticos no osmticos, los trastornos electrolticos pueden ser menores.
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Dosis elevada de barbitricos

La terapia con barbitricos es un protocolo de tratamiento desarrollado para tratar la hipertensin intracraneal incontrolada, que no responde a los tratamientos descritos previamente. La presin intracraneal incontrolada se define como: una presin mayor que 20 mm Hg, que dura 30 min o ms y que no responde al uso agresivo del tratamiento convencional; una presin intracraneal mayor que 40 mm Hg que dura 15 min o ms; o una presin de perfusin cerebral menor que 50 mm Hg. Aunque la accin especfica de los barbitricos en la reduccin de la presin intracraneal se desconoce, varias teoras explican su efecto en el sistema nervioso central y la proteccin cerebral consiguiente que producen. Los barbitricos incrementan la resistencia cerebrovascular en las regiones no daadas del cerebro, lo que resulta en un descenso del flujo sanguneo cerebral y derivacin de la sangre hacia las regiones daadas del cerebro, reduciendo la generacin de impulsos elctricos funcionales de las neuronas. Esta reduccin del metabolismo implica una disminucin de las demandas de glucosa y oxgeno del cerebro. Los barbitricos tambin son anticonvulsivos efectivos y pueden suprimir la actividad epilptica subclnica. Algunos investigadores han postulado que los barbitricos eliminan radicales libres y, por lo tanto, previenen el dao a la membrana celular y su destruccin. Los frmacos ms utilizados en el tratamiento con altas dosis de barbitricos son: el pentobarbital y el tiopental. El objetivo de cualquiera de estos frmacos es la reduccin de la presin intracraneal hasta 15 o 20 mm Hg, mientras que se mantiene la presin arterial media entre 70 y 80 mm Hg. Los pacientes continan con este tratamiento hasta que la presin intracraneal se mantenga en sus valores normales durante 24 h. La terapia con barbitricos no debe interrumpirse de forma brusca, sino que debe disminuirse paulatinamente durante un periodo de, aproximadamente, 4 das. Las complicaciones del tratamiento con altas dosis de barbitricos pueden ser importantes si este no se controla estrictamente. Las ms frecuentes son la hipotensin y la depresin miocrdica. Si alguna de estas complicaciones se produce y persiste de forma incontrolada puede causar lesiones secundarias en el cerebro daado. La hipotensin, la complicacin ms frecuente, se produce por vasodilatacin perifrica y puede presentarse en pacientes deshidratados que han recibido elevadas dosis de un diurtico osmtico en un intento de controlar la presin intracraneal.
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La monitorizacin exhaustiva del aporte de lquidos, mediante la presin intravenosa central o un catter en la arteria pulmonar, puede ayudar a prevenir esta complicacin. La depresin miocrdica se produce por agotamiento del msculo cardiaco y puede ser evitada con la monitorizacin frecuente del equilibrio hdrico, del gasto cardiaco y de la concentracin de frmacos en suero. Si no se puede mantener un gasto cardiaco adecuado en presencia de normotermia, debe disminuirse la dosis de barbitricos, independientemente de las concentraciones sricas. El mayor problema del uso de barbitricos en dosis elevadas es su efecto sobre la evolucin clnica tras la lesin craneal. Varias investigaciones clnicas y de laboratorio han intentado resolver esta cuestin. Un estudio multicntrico aleatorizado con barbitricos ha demostrado que la mayora de las elevaciones de la presin intracraneal pueden ser controladas con un uso agresivo de los tratamientos habituales para su control. En el pequeo subgrupo de pacientes en los cuales no tiene efecto la terapia estndar de control de la presin intracraneal, la administracin prudente y estrictamente monitorizada de dosis elevadas de barbitricos es beneficiosa.

Sndrome menngeo
En el hombre, la mayora de los virus que infectan su sistema central alcanzan este por diferentes vas: bien por un movimiento centrpeto (se dirige hacia el centro) desde los nervios perifricos, por penetracin a travs de la mucosa olfatoria o por viremia (virusemia: presencia de un virus en la sangre). La meningitis es una inflamacin de las meninges (membranas que rodean el cerebro y la mdula espinal), causada por algn proceso patolgico, generalmente infeccioso. La clasificacin de la meningitis que a menudo se observa en clnica es: meningitis asptica; meningitis viral o casos de irritacin menngea causada por: absceso cerebral, encefalitis, linfoma, leucemia o sangre en los espacios subaracnoideos; meningitis sptica causada por bacterias meningococos, estafilococos o bacilo de la influenza; y la meningitis tuberculosa causada por el bacilo de Koch. Las manifestaciones cerebrales de una invasin bacteriana se denominan cerebritis y las producidas por agentes vricos encefalitis.
Causas:

Las causas ms frecuentes son los organismos virales, bacterianos o micticos:


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1. Virus. 2. Bacterias como por ejemplo los meningococos, estafilococos, estreptococos, bacilos gramnegativos, rickettsias, espiroquetas). 3. Hongos como por ejemplo el histoplasma, las Candidas). 4. Otros como por ejemplo los protozoos y hematozoos (hematozoario de Lavern o del paludismo). Las infecciones menngeas, por lo general, se originan de una de las dos formas siguientes: Una que se transmite por el torrente sanguneo y otra que se produce por extensin directa despus de una lesin traumtica de los huesos faciales o de causa yatrognica o secundaria a procedimientos de penetracin corporal (por ejemplo puncin lumbar), o aditamentos (por ejemplo aparatos de control de hipertensin intracraneal), lo que constituye un nmero pequeo de casos.
Meningitis bacteriana

La meningitis bacteriana es la forma ms importante de meningitis. Se define como una inflamacin de las meninges del cerebro y de la mdula espinal.
Histopatologa:

El efecto de las bacterias y otros microorganismos en el espacio subaracnoideo es causar una reaccin inflamatoria en la piamadre y la aracnoides, as como en el lquido cefalorraqudeo. Los efectos clnicos ms inmediatos de la infeccin subaracnoidea aguda, que la distinguen de las infecciones en otras partes del cuerpo, son la cefalea intensa, vmito, somnolencia, estupor o coma y a veces convulsiones. El signo clnico de importancia es la rigidez del cuello al tratar de flexionarlo. Los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia en la forma aguda son: la Neisseria meningitis (meningitis meningocccica) , Streptococus pneumoniae (en adultos) y Hemophilus influenzae (en nios y adultos jvenes). Estos grmenes se encuentran en 75 % de los casos de meningitis bacteriana. Vas de transmisin: El modo de transmisin es por contacto directo, que incluye gotas y supuracin (nasal y de garganta) de portadores o personas infectadas.
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La meningitis bacteriana es endmica en casi todo el mundo. La transmisin de la enfermedad es de persona a persona, pues no existen animales portadores o susceptibles al germen, ocurre por contacto directo o por microgotas de saliva, por esa razn el hacinamiento y la promiscuidad son factores que favorecen su transmisin. Adems de no existir vectores animales, el germen es muy frgil y muere fcilmente al abandonar la rinofaringe (regin de las vas respiratorias localizadas detrs de la boca y nariz) hacia el exterior, por lo que no se justifican fumigaciones y desinfecciones de locales y pertenencias como medidas profilcticas. En Cuba se aplica la vacuna antimeningocccica grupo B, es eficaz y muestra efectividad para ms de 20 serotipos de meningococos del grupo B; su eficacia es de 99 % en los nios vacunados. La vacuna antibacteriana alcanza una eficacia menor con relacin a las antivirales (polio 100 %). La creada en Cuba se inscribe dentro de las de mayor eficacia en el mundo. A partir de la sangre de los vacunados se obtuvo una gamma hiperinmune, antimeningocccica o ambas, logrndose un descenso significativo de la mortalidad.
Fisiopatologa:

La meningitis bacteriana comienza con una infeccin en la bucofaringe seguida por septicemia, que se extiende a las meninges del cerebro y la regin superior de la mdula espinal. El microorganismo entra al torrente sanguneo y causa una reaccin inflamatoria en las meninges y corteza subyacentes, lo que produce vasculitis con trombosis y reduccin del flujo sanguneo cerebral. El tejido cerebral est daado por la presencia de exudado menngeo, vasculitis y baja perfusin. El exudado se caracteriza por ser purulento y se puede diseminar en la base del cerebro y la mdula espinal; la inflamacin se disemina tambin a la membrana de revestimiento de los ventrculos cerebrales. La meningitis bacteriana se asocia a alteraciones profundas de la fisiologa intracraneal, con aumento de permeabilidad de la barrera hematoenceflica, edema cerebral y presin intracraneal elevada. En infecciones agudas, el paciente muere por las toxinas bacterianas antes que se desarrolle la meningitis. Las infecciones son de inicio sbito con dao suprarrenal, colapso circulatorio y hemorragias diseminadas asociadas (sndrome de Waterhouse-Friderichsen) como resultado del dao endotelial y necrosis vascular causada por el meningococo.
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Captulo 6

Cuadro clnico:

El cuadro clnico de las meningitis son el de la infeccin y aumento de la presin intracraneal. Los sntomas iniciales frecuentes son: la cefalea constante o remitente muy intensa, arranca gemidos o gritos conocidos como grito meningtico del nio, exacerbado por la luz, ruidos, movimientos activos, pasivos, esfuerzos, tos y estornudos; hay fiebre que permanece alta durante el curso de la enfermedad. En el grado de conciencia los cambios se relacionan con la meningitis bacteriana, incluye: desorientacin, alteracin de la memoria en etapa temprana de la enfermedad, as como manifestaciones conductuales, puede desarrollarse letargia, desinters y coma. En el examen fsico se constata rigidez de la nuca (le sigue en importancia a la cefalea intensa), cuando se levanta el tronco del paciente sostenindolo solamente por el occipital sin flexionar la cabeza sobre el pecho, el paciente no puede poner en contacto el mentn con el manubrio esternal y para lograrlo abre la boca. La rigidez de la nuca es la contraccin antlgica de los msculos del cuello que inmovilizan el canal raqudeo cervical y con este las meninges de la base del crneo y de la propia regin cervical. Cuando el proceso inflamatorio se extiende hasta niveles inferiores de las meninges espinales, la contractura antlgica (calmante del dolor) se extiende a toda la columna vertebral y a los miembros inferiores, presentndose actitudes y contracturas que dan lugar a diferentes sntomas y signos, como son: 1. Signo de Kerning: El paciente acostado en decbito supino, al tratar de acercar las piernas extendidas sobre el abdomen no puede extender de forma completa su pierna. 2. Signo positivo de Brudzinski: Cuando se flexiona el cuello del paciente, se produce flexin de las rodillas y caderas, si hay flexin pasiva de la extremidad inferior de un lado, se observa un movimiento similar en la extremidad opuesta. 3. Otros sntomas importantes son: a) Trastornos sensoriales: - Fotofobia: intolerancia a la luz. - Hiperacusia: por razones desconocidas. - Hiperestesia frecuente. - Disminucin del sensorio. - Irritabilidad.
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b) Confusin, letargo. c) Es frecuente el exantema en la meningitis meningoccica. d) Petequias o prpura. e) Conversiones frecuentes y generalizados, sobre todo en nios, parlisis incompleta, mviles y de poca duracin, segn clnicos por aumento de la presin intracraneal. f) Los sntomas secundarios: El exudado purulento o edema cerebral incluyen cambios caractersticos de los signos vitales (aumento de la presin del pulso y bradicardia) cefalea, respiracin irregular y grados de depresin de la conciencia.
Exmenes complementarios:

No se puede hablar del sndrome meningo sin tratar el estudio del lquido cefalorraqudeo, por lo que es obligatoria su realizacin ante la sospecha de meningitis. El rango normal de este lquido es de 15 a 30 cm3 de H2O. Los hallazgos varan segn el tipo de microorganismo presente, se pueden constatar las caractersticas siguientes: 1. Aumento de la protena por encima de 40 mg %, puede llegar hasta 500 mg % en la meningitis bacteriana. 2. Disminucin de la glucosa (normal: de 40 a 60 mg %). 3. Lquido turbio, xantrocrmico o hemorrgico y en ocasiones claro como agua de roca. 4. Los cloruros disminuidos por debajo de 650 mg %, sobre todo, en la forma tuberculosa se pueden hallar 300 mg %. La tincin de Gram del sedimento del lquido cefalorraqudeo puede desmostrar la presencia del germen (cocos o bacilos) que sirve de ayuda para un enfoque teraputico ms preciso desde el inicio. La contrainmunoelectroforesis en el lquido cefalorraqudeo es de extraordinario valor en la identificacin del meningococo, permite tener un diagnstico causal antes de las 3 h de todas las muestras.
Tratamiento:

Dirigido a impedir la muerte del paciente y que las alteraciones anatomopatolgicas sean reversibles. Deben usarse medicamentos que acten sobre grmenes gramnegativos o grampositivos:
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1. Cloranfenicol: 1g cada 6 h por va i.v, a los 45 min, administrar: penicilina cristalina 4 000 000 U cada 4 h por va i.v. 2. Si hay convulsiones: convulsin 250 mg por va i.v; fenobalbital: 100 a 200 mg cada 8 h por via i.m o diazepan: 10 mg lentamente por va i.v. 3. Para el tratamiento precoz del edema cerebral: a) Betametazona: 10 a 20 mg en primera dosis, continuar con 4 a 8 mg cada 6 u 8 h por va i.v. b) Manitol: 0,25 a 0,50 g/kg de peso cada 4 h por va i.v (se debe usar por catter en vena profunda y al retiralo se debe reducir progresivamente la dosis para evitar el fenmeno de rebote).

sndrome Acciones de enfermera en el sndrome menngeo


Diagnsticos de enfermera

1. Alteracin del bienestar (cefalea) relacionado con proceso infeccioso. 2. Hipertermia relacionada con presencia de proceso infeccioso. 3. Alto riesgo de traumatismo relacionado con episodios tericos clnicos. 4. Alto riesgo de dficit de volumen de lquido relacionado con la no ingesta de alimentos. 5. Alteracin de la nutricin por defecto relacionado con incapacidad para ingerir alimentos. 6. Alto riesgo de asfixia relacionada con debilidad de msculos (faciales y de garganta). 7. Dficit de autocuidado (alimentacin) relacionado con disfuncin sensorial y motor. 8. Dolor relacionado con proceso infeccioso.
Intervenciones Intervenciones de enfermera

1. Proporcionar ambiente tranquilo, evitando ruidos de forma permanente. 2. Mantener la habitacin a oscuras, con cerrado de persianas y/o cortinas. 3. Evitar visitas y orientar a familiares. 4. Reposo absoluto en cama.
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5. Aporte al balance hidromineral: 1 000 a 3 000 mL de lquido por va i.v. 6. Observar pupilas, conciencia y movilidad: a) Desigualdad del dimetro de la pupila (anisocoria). b) Conciencia alterada por obstruccin de vas respiratorias. c) Movilidad: Puede haber afectacin de los pares craneales y presentar parlisis (ejemplo: espinal por 1 que inerva el trapecio, eleva los hombros, esternocleidomastoideo que inclina, vuelve y empuja la cabeza hacia delante). 7. Control de signos vitales. Si hay hipertensin intracraneal, detectar bradicardia, hipertensin arterial, alteraciones de la temperatura. 8. Aislamiento por alta transmisibilidad. 9. Cambios posturales, para prevenir lceras por presin. 10. Mantener vas areas permeables, evitar hipoxia que agrava cuadro cerebral. 11. Medidas antitrmicas. 12. En caso confirmado, notificacin y control de foco. 13. Mantener posicin, colocando cabeza en extensin y cuerpo ligeramente torneado. 14. Colocar barandas en cama y mantenerlas subidas. 15. Controlar lquidos ingeridos e eliminados (CBHM). Realizar balances cada vez que sea necesario. 16. Observar ingesta de alimentos y evaluar preferencias, ofreciendo pequeas y frecuentes comidas nutritivas acorde a la dieta indicada. 17. Valorar y detectar, palidez, vmitos, intranquilidad, cambios de frecuencia y profundidad de respiracin. 18 Auscultar campos pulmonares para detectar estertores crepitantes, roncos, sibilancias y/o ruidos respiratorios adventicios. 19 Aumentar la realizacin de respiraciones profundas y a mantener oxgeno y equipo de aspiracin disponible. 20 Proporcionar bao, aseo bucal, cuidados de piel diariamente y cada vez que sea necesario.

Sndrome convulsivo
El sndrome convulsivo es el conjunto de manifestaciones clnicas que tienen como elemento central un tipo de movimiento involuntario llamado convulsin.
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Las convulsiones son sacudidas bruscas y rtmicas de grandes grupos musculares. Se presentan sbitamente y se acompaan a menudo de prdida de la conciencia. Los tipos elementales de convulsiones son: 1. Convulsin tnica: En la cual la crisis se caracteriza por gran rigidez o hipertona, que puede afectar a todo el cuerpo o parte de este. 2. Convulsin tnica clnica: En la cual existen periodos alternantes de crisis tnicas y relajacin, lo que produce desplazamientos alternantes de flexin y extensin. El sndrome convulsivo ocurre por descargas neuronales hipersincronizadas muy rpidas, de gran voltaje, que pueden afectar a un grupo neuronal (crisis focales o parciales) o a toda la corteza cerebral (crisis generalizadas).
Epilepsia

La epilepsia, llamada en la antigedad el mal sagrado al atribuirse a sus manifestaciones clnicas la intervencin de poderes sobrenaturales, 2000 aos despus arrastra consigo an no pocos mitos y estigmas, no obstante que alrededor de 60 a 70 % de los pacientes epilpticos responden adecuadamente a la medicacin para el control de sus sntomas. Alrededor de cuarenta millones de personas en el mundo estn aquejadas de epilepsia, de las cuales nueve millones viven en Amrica Latina, lo que equivaldra a decir que en cada pas de la regin, cerca de 2 % de la poblacin presenta esta dolencia. La idea de que la epilepsia es una enfermedad y no una maldicin, deba haber sido sospechada antes de Hipcrates, pero fue l quien por primera vez consider que tena un origen cerebral. Actualmente se aceptan tres mecanismos etiopatognicos de las crisis epilpticas: predisponentes (genticos), generadores (lesional) y precipitantes (estmulos externos e internos). La epilepsia es un trastorno intermitente del sistema nervioso debido a una descarga brusca, excesiva y desordenada de las neuronas cerebrales. Esa descarga da como resultado una perturbacin casi instantnea de la sensibilidad, prdida de la conciencia o funcin psquica, produce movimientos convulsivos, o una combinacin de todos estos trastornos.
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Clasificacin clnica:

Son varios los tipos de epilepsia y se clasifican clnicamente en dependencia del tipo de ataque, que pueden ser parciales o generalizadas. Esta clasificacin fue acordada en 1970 por la Liga Internacional contra la Epilepsia y la Federacin Mundial de Neurologa: 1. Crisis parcial de comienzo local. Reducidos a una parte de un solo hemisferio cerebral: a) Crisis parciales con sintomatologa elemental, generalmente sin afectacin de la conciencia: - Con sntomas motores y motores focales posturales, afsicos. - Con sntomas especiales, sensoriales o somatosensoriales (visuales, auditivos, olfativos, gustativos, vertiginosos, etc.). - Con sntomas vegetativos (abdominales, vasomotores, epigstricos, etc.). b) Crisis parciales con sintomatologa compleja. Estas crisis, a pesar de ser parciales o focales, pueden tener afectacin de la conciencia: - Con afectacin aislada de la conciencia. - Con sintomatologa cognoscitiva. - Con trastornos ideatorios (pensamiento forzado, estados onricos). - Con sintomatologa afectiva (pnico, bienestar intenso, furor). - Con sintomatologa psicosensorial (ilusiones, alucinaciones). - Con sintomatologa psicomotora (automatismo). Lo fundamental en esta crisis es la afectacin del estado de la conciencia. c) Crisis parciales secundariamente generalizadas. Cualquiera de los tipos de crisis parcial mencionados puede dar lugar a crisis generalizadas, casi siempre del tipo tnico-clnico (gran mal). 2. Crisis generalizadas bilaterales simtricas o sin localizacin. Suele producirse una afectacin inicial de la conciencia, as como, fenmenos motores generalizados que se acompaan de sntomas vegetativos. Los patrones electroencefalogrficos son bilaterales desde el comienzo, simtricos y sincrnicos en ambos hemisferios. La descarga tiene lugar en toda la sustancia gris o en gran parte de esta, simultneamente en ambos lados.
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Estas crisis se pueden presentar de la forma siguiente: a) Ausencias simples o complejas (atenuacin o suspensin de la conciencia de 2 a 15 s). b) Monoclnicas epilpticas bilaterales. c) Espasmos infantiles. d) Crisis tnicas-clnicas (gran mal). e) Crisis acintica (con cada y ataque acintico: cabeza y tronco). 3. Crisis unilaterales o predominantemente unilaterales: a) Crisis cuyos aspectos clnicos y del electroencefalograma son iguales a los del grupo 2, excepto en que los signos clnicos se limitan a un lado del cuerpo. 4. Crisis epilpticas inclasificables: a) Cefalalgia de tipo epilptico que no aparece en esta clasificacin. Puede ser hemicrnea o generalizada, de comienzo sbito o progresivo, muy intensa y responde mal a los analgsicos. b) Hace su aparicin a cualquier edad, pero es en la infancia cuando con mayor frecuencia comienzan sus manifestaciones.
Cuadro clnico:

En general, los ataques se caracterizan por convulsiones, sacudidas musculares y prdida transitoria de la conciencia. En los nios, prdidas breves de atencin, cadas repentinas sin razn, aturdimiento y confusin en su comportamiento, somnolencia poco usual e irritabilidad al despertar, parpadeo rpido, entre otros. Los sntomas estn en dependencia del sector y de la posicin del cerebro que resulte comprometida por la dolencia: 1. En la denominada epilepsia parcial, los pacientes no pierden la conciencia y participan en la crisis, otros saben cundo se les va a producir (auras), y luego pierden la conciencia y no recuerdan nada de lo sucedido. En un tercer grupo pierden o no la conciencia y despus hacen una crisis generalizada. 2. En la llamada epilepsia generalizada, las crisis pueden ser de corta o larga duracin, y se manifiestan con prdida de la conciencia y actividad convulsiva generalizada. Lo esencial para reducir el riesgo de aumentar los ataques, es el consultar al mdico para mantener un control efectivo de los ataques.
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Tratamiento:

El tratamiento de la epilepsia es ms efectivo cuando se hace un diagnstico lo ms temprano posible y segn el tipo de crisis. Los tratamientos existentes permiten reducir considerablemente la frecuencia de las crisis y llevar una vida normal. Cuando un paciente lleva ms de 3 aos sin crisis convulsivas, y presenta un electroencefalograma con un trazado normal (realizados con intervalo de 1 ao) se puede considerar como controlado. Ciruga de la epilepsia: Se utiliza en aquellas epilepsias que no responden al tratamiento, que sean de tipo focal y que presenten, como mnimo, dos crisis parciales complejas mensualmente.
Exmenes complementarios:

1. El ectroencefalograma (EEG): a) El dibujo de un electroencefalograma en el individuo normal, a la izquierda, muestra una pequea amplitud de los trazos, dados por cada uno de los electrodos colocados en la cabeza. b) En el dibujo de un electroencefalograma de un individuo que sufre convulsiones epilpticas, a la derecha, los trazos presentan gran amplitud y un diseo errtico que dura varios minutos. c) Si el electroencefalograma es positivo, en 80 % de los casos es til para clasificar el tipo de epilepsia. 2. Radiografa de crneo (anterior, posterior y lateral). 3. Nervioencefalograma y angiografa slo en pacientes hospitalizados. Se realiza si hay sospecha de lesin tumoral o vascular. Si existe posibilidad de realizar tomografa axial computarizada, se obvian estos exmenes invasivos. 4. Potenciales evocados: Son las respuestas electroencefalogrficas a distintos tipos de estmulos sensoriales intensos. 5. Pruebas psicolgicas y psicomtricas, tiles para el diagnstico diferencial junto con la historia.
Acciones de enfermera en la epilepsia

Diagnsticos de enfermera Diagnsticos

1. Alteraciones sensoperceptivas (cinestesia) relacionadas con trastornos neurolgicos.


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2. Disfuncin del sistema nervioso central (convulsin tnica-clnica) relacionado con: a) Lesin intracraneal. b) Perturbacin metablica. c) Malformacin congnita del cerebro. d) Proceso infeccioso. e) Traumatismo craneoenceflico. f) Alto riesgo de traumatismo relacionado con crisis convulsiva. g) Atencin de la proteccin relacionada con enfermedad. h) Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con alteracin del estado metablico.
Intervencin Intervencin de enfermera

1. Debe ser individual para cada paciente, con un enfoque integral, teniendo en cuenta: las crisis, las manifestaciones psicolgicas, los factores ambientales y socioculturales, as como las psicosis y el retardo mental. 2. El momento de administrar el frmaco a, debe ajustarse a la frecuencia con que ocurre el ataque. 3. No suspender el tratamiento para realizar electroencefalograma. 4. La supresin incontrolada o brusca del tratamiento puede llevar al paciente a un mal epilptico. 5. Solo se administra un tercer anticonvulsivo cuando exista seguridad de que el tratamiento con dos de ellos no controla las crisis. 6. Debe seguirse una serie de medidas higinicas dietticas: a) Evitar el estreimiento y las bebidas alcohlicas as como tener horas regulares de sueo. b) Actividad fsica moderada y evitar la fatiga. c) No debe conducir automviles. d) Laborar en lugares desprovistos de objetos y maquinarias que puedan herirlo en caso de crisis. e) Debe prohibirse el trabajo en alturas peligrosas. f) Brindar soporte psicoteraputico al paciente y su familia. g) Estimular a los nios su asistencia a la escuela.

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Cuidados durante el ataque epilptico:

El personal de enfermera tiene como tarea: 1. Impedir que el paciente sufra alguna lesin (atencin fsica y psicolgica). 2. No abandonar al paciente. 3. Insertar supresor antes que los maseteros estn rgidos, colocar objetos blandos o almohada debajo de la cabeza y flexionar la cabeza hacia un lado. 4. Si est en el suelo no moverlo hasta el cese de la crisis, a no ser que est en un sitio peligroso. 5. Aflojar la ropa ajustada, especialmente del cuello. 6. Observar, informar y registrar los datos siguientes: a) Lo que hace el paciente en un ataque: - Sitio en que comienza los movimientos o rigidez. - Posicin de los globos oculares. - Posicin de la cabeza al comenzar la crisis. b) Prdida completa de la conciencia: - Color de la piel, diafresis. - Respiraciones, pulso, pupilas. - Tipo de reaccin muscular (tnica, clnica o tnica-clnica). - Tiempo que dura la convulsin (medir tiempo). - Si hay incontinencia. - Lesiones que han ocurrido durante la convulsin. - Sntomas del paciente despus del ataque (somnolencia, cefalalgia, trastornos de orientacin). - Incapacidad de hablar despus del ataque.
Estado del mal epilptico (status)

Se caracteriza por una crisis epilptica de suficiente duracin (crisis prolongada) o que se repite a intervalos tan breves que producen un estado epilptico fijo y duradero. Por lo que las acciones de enfermera deben ser: 1. Realizar medidas de emergencia para el paciente en coma. 2. Mantener va area permeable. 3. Aplicar medidas antitrmicas. 4. Administrar antibiticos, impedir infecciones broncopulmonares. 5. Vigilar insuficiencias o trastornos graves del ritmo cardiaco.
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6. Administrar diazepam (1mg/min) hasta que cesen las convulsiones, no pasar de 20 mg. 7. El tratamiento debe realizarse en un servicio de terapia intensiva. Si no responde al tratamiento, utilizar anestesia y lograr relajacin muscular.
Causas frecuentes de recidiva:

1. Irregularidad en la ingestin de medicamentos indicados. 2. Ingestin de alcohol. 3. Aumento de la edad y peso corporal (especialmente en nios) que obligan a ajustar las dosis calculadas. 4. Tensiones emocionales graves, enfermedades febriles.

Enfermedad de Parkinson Parkinson


La enfermedad de Parkinson (EP) fue descrita en 1817 por James Parkinson en Inglaterra con el nombre de parlisis agitante, si bien en su ensayo menciona descripciones previas, es a partir de su publicacin que la enfermedad comienza a ser reconocida ampliamente por los mdicos, no solo en Inglaterra sino tambin en otros pases y en otras razas. Posteriormente Trousseau y Charcot enriquecieron el cuadro clnico descrito al inicio por James Parkinson, refirindose a la rigidez muscular, la marcha festinante, la bradicinesia y el deterioro intelectual; este ltimo observable en estadios avanzados de la enfermedad. Charcot, Vulpian y Ordenstein escribieron sobre su experiencia en pacientes con parlisis agitante. Brissaud fue uno de los primeros en referirse a la fascie de mscara de los pacientes con enfermedad de Parkinson; comenta tambin las caractersticas de los movimientos oculares, que refiere como de tipo nistagmiforme en la mirada lateral. William Gowers en su Manual de enfermedades del sistema nervioso, resume su experiencia en 80 casos, donde se refiere a la frecuencia de presentacin de la enfermedad en cuanto a la edad, raza y herencia; hace estudios electromiogrficos para el temblor, los sntomas mentales ms frecuentes y algunas consideraciones generales en el tratamiento. En 1919 Tetriakoff, que examin el cerebro de 9 pacientes con enfermedad de Parkinson, descubri evidencias de una variedad de lesiones degenerativas, recalc la reduccin en el nmero de clulas pigmentadas en la sustancia nigra y relacion estos cambios con las anormalidades
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del tono muscular que presentaban los pacientes. Tambin confirm la observacin de Lewy, quien describiera previamente inclusiones concntricas en el citoplasma de las clulas de la sustancia negra. La enfermedad de Parkinson es una enfermedad crnica y progresiva del sistema nervioso central (SNC) que afecta fundamentalmente el sistema motor, caracterizada por trastornos del tono muscular (rigidez), lentitud y pobreza de movimientos (hipocinesia) y movimientos involuntarios, rtmicos y alternantes (temblor) que se evidencian, sobre todo, durante el reposo. El origen de la enfermedad es desconocido, pero se sabe que el sustrato anatomopatolgico de la enfermedad es la prdida de neuronas dopaminrgicas de la parte compacta de la sustancia negra (estructura localizada en el mesocfalo ventral) y la formacin de cuerpos de inclusin intracitoplasmticos conocidos como cuerpos de Lewy en las neuronas remanentes. Otros trastornos como: alteracin de los reflejos posturales, imantacin de la marcha y cadas), aparecen tardamente en el desarrollo de la enfermedad, y posiblemente se deben a la extensin del proceso patolgico primario. En la enfermedad de Parkinson pueden existir tambin sntomas y signos no motores, como trastornos: autonmicos (hipotensin ortosttica, impotencia y alteracin esfinteriana); sensitivos (parestesias, ardor, tensin y dolor) y cognitivos (depresin, alteracin en tareas frontales y demencia). Antes del descubrimiento de la levodopa en 1967, los pacientes estaban condenados a la invalidez total; a medida que fue amplindose el arsenal teraputico, la esperanza de vida de los pacientes que padecan esta enfermedad fue similar al resto de la poblacin. La posibilidad de que los pacientes logren llegar a estadios avanzados de la enfermedad y el consumo crnico de la levodopa exgena han provocado un cambio drstico en el curso clnico de la enfermedad, siendo posible una mejora ostensible en su calidad de vida. En las ltimas dcadas la ciruga estereotxica funcional (palidotoma, talamotoma y subtalamotoma) contribuyeron an ms a esta mejora.
Epidemiologa:

1. Prevalencia: La prevalencia de la enfermedad de Parkinson es de aproximadamente 1/1000 en la poblacin general, aumentando hasta 5/1000 en la poblacin con edad superior a los 60 aos. Su aparicin ms frecuente es entre la quinta y sexta dcada de la vida y la edad media de inicio es alrededor de los 60 aos.
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Captulo 6

Las prevalencias crudas estimadas en estudios comunitarios y puerta a puerta oscilan entre 18 105 habitantes de la comunidad Parsi de la India, y las incidencias anuales oscilan entre 4,5 105 y 21 105. 2. Relacin de esclerosis mltiple con temblor esencial familiar: Es un tema controvertido. La mayora de estudios caso-control sugieren que la historia familiar previa de temblor esencial aumenta el riesgo relativo para esclerosis mltiple, aunque algunos autores no han confirmado este dato. La frecuencia del genotipo wt/ CYP2D6B, que segn algunos estudios est aumentada en pacientes con esta enfermedad, no fue diferente en pacientes que presentan temblor esencial con respecto a controles sanos. 3. Estudios en gemelos: Varios trabajos publicados en los aos 1980 mostraron una tasa de concordancia familiar para la enfermedad de Parkinson en gemelos homocigticos que en dicigticos, lo que llev a desestimar el papel de los factores genticos en el riesgo para la enfermedad. Sin embargo, tras una revisin de dichos estudios, Johnson y colaboradores llegaron a la conclusin de que, adems de existir errores metodolgicos, el clculo del coeficiente de determinacin gentica no desmenta la posibilidad del origen gentico de la enfermedad de Parkinson. La demostracin de lesiones subclnicas del sistema nigroestriado mediante tomografa por emisin de positrones con fluoroscopia (PET) con F-dopa en gemelos monocigticos, supuestamente no afectos de enfermedad del Parkinson, sugiere que la tasa de concordancia para dicha enfermedad es mayor que la detectada por estudios clnicos. 4. Antgenos de histocompatibilidad leucocitarios (HLA): Los datos sobre la relacin de este (codificado en el locus D del cromosoma 6) con el riesgo para desarrollar enfermedad de Parkinson no han sido concluyentes, pues los resultados de los estudios correspondientes han sido muy variables. 5. Herencia mitocondrial: Varios estudios, usando tcnicas diferentes, no han demostrado la presencia de delaciones del cido desoxirribonuclico mitocondrial en pacientes parkinsonianos, aparte de algunas explicables por la edad. Sin embargo, algunos autores han sugerido que el cmulo de mutaciones puntuales del cido desoxirribonuclico mitocondrial relacionadas con el envejecimiento observadas en algunos pacientes con enfermedad de Parkinson parecen estar aceleradas en el estriado de estos, y que el fenotipo del cido desoxirribonuclico mutante se expresa cuando la proporcin de este llega a ser unas 10 veces mayor que la del cido desoxirribonuclico mitocondrial normal. Dado que el cido
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desoxirribonuclico mitocondrial se hereda exclusivamente por va materna, si la enfermedad de Parkinson tuviera herencia mitocondrial existira un predominio de la transmisin materna sobre la paterna, hecho no observado en la mayora de los estudios. Estos datos parecan descartar la hiptesis de la herencia mitocondrial como causa de la enfermedad de Parkinson, aunque algn estudio reciente s apoya el predominio de la herencia por va materna. 6. Polimorfismos genticos: El ms estudiado como posible factor de riesgo para la enfermedad de Parkinson es el gen CYP2D6, y hasta la fecha otros polimorfismos no han probado tener relacin directa con la enfermedad. 7. Anlisis de ligamiento: Los realizados en pacientes con enfermedad de Parkinson familiar no han demostrado asociacin de dicha enfermedad con: los genes para glutatin-peroxidasa, tirosinahidroxilasa, factor neurotrfico derivado de cerebro (BDNF), protena precursora del amiloide, superoxido dismutasa, y debrisoquina-4-hidroxilasa. No obstante, recientemente se ha descrito la presencia de marcadores genticos en la regin cromosmica 4q21-q23 en una gran familia con enfermedad de Parkinson autosmica dominante y el cromosoma 6q25,2-27 (que incluye el gen de la manganeso-supernido-disputaza: MnSOD) para el parkinsonismo juvenil de herencia autosmica recesiva. 8. Factores ambientales (txicos): Hasta el momento ningn txico ambiental ha sido demostrado como factor de riesgo comn en todos los estudios epidemiolgicos realizados al respecto. Algunos autores han sugerido relacin con exposicin profesional a algunos productos de la industria de la madera, metales y aleaciones, incluyendo manganeso, hierro, aluminio, cobre, mercurio, resinas, pegamentos, pinturas y petrleo. 9. Traumatismos: No hay evidencia directa de que los traumatismos craneales sean factor de riesgo para enfermedad de Parkinson. 10. Consumo de tabaco, alcohol y caf: Desde el trabajo de Kahn, la mayora de los estudios epidemiolgicos han confirmado una menor tendencia de los pacientes con enfermedad de Parkinson que los controles a ser fumadores. La razn de esta asociacin es desconocida, aunque se ha sugerido que podra relacionarse con mortalidad selectiva de los pacientes fumadores con enfermedad de Parkinson un posible efecto protector (no demostrado) de alguno de los componentes del tabaco y ciertos rasgos de la personalidad de los pacientes con esta enfermedad. El hbito de beber y de consumir caf es tambin menos frecuente.
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Captulo 6

11. Factores dietticos: Algunos autores han descrito una menor tendencia de consumo inadecuado de algunos alimentos ricos en vitamina E en pacientes con enfermedad de Parkinson que en controles, hecho que no parece suceder con la vitamina C y los carotenos. Tampoco estos pacientes tienen tendencia a ingerir productos ricos en selenio, vitamina A y algunos alimentos ricos en prooxidantes como hierro, manganeso y cobre.
Causas:

La causa de la enfermedad de Parkinson no est definitivamente aclarada. Diversas hiptesis causales basadas en la aparicin de cuadros clnicos que remedan la enfermedad de Parkinson no han podido ser comprobadas. El desarrollo de un sndrome parkinsoniano en pacientes afectos de encefalitis letrgica, hizo pensar en la posibilidad de una causa vrica. Tras diversos estudios en este campo, no pudo comprobarse que la enfermedad de Parkinson tuviera un origen viral. Posteriormente, el descubrimiento de cuadros clnicos similares a la enfermedad de Parkinson producidos por la neurotoxina 1-metil-4-fenil-1,2,3,6tetrahidropiridina (MPTP) en drogodependientes introdujo la hiptesis ambiental como principal factor en el origen de la enfermedad. Sin embargo, estudios epidemiolgicos en distintos pases no han confirmado esta posibilidad. La existencia de casos familiares de enfermedad de Parkinson, hizo que se contemplara la posibilidad de que se tratara de una enfermedad con una predisposicin gentica. La falta de cumplimiento de las leyes de la herencia mendeliana y el predominio de casos espordicos son datos en contra de la causa gentica como causa universal. Recientemente, estudios de gentica molecular realizados en tres familias griegas y una italiana con enfermedad de Parkinson de presentacin autosmica dominante han revelado la existencia de alteraciones genticas en el cromosoma 4(4q21-q23). En estas familias los mismos autores identificaron una mutacin en el gen que codifica la protena a-synucleina, localizado en la regin cromosmica previamente identificada como anormal. Una nueva mutacin del gen de la a-synucleina ha sido identificada en una familia alemana con enfermedad de Parkinson tambin con transmisin autosmica dominante. Sin embargo, estos hallazgos no han sido demostrados en casos espordicos de esta enfermedad ni en otras familias con enfermedad de Parkinson autosmica dominante por lo que su relevancia en la causa de esta enfermedad parece limitada. En familias con enfermedad
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de Parkinson juvenil autosmica recesiva, anlisis genticos moleculares han demostrado la existencia de anomalas en la regin 6q25,2-q27 que codifica para una protena anloga a la ubiquitina y que se ha denominado parkingen. En casos espordicos de enfermedad de Parkinson se ha demostrado un descenso de la actividad del complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial, tanto en la sustancia negra como en las plaquetas. Estudios posteriores constatan que esta alteracin se debe a un defecto en el cido desoxirribonucleico mitocondrial heredado por lnea materna o con mucha ms frecuencia por mutaciones, principalmente deleciones. Todos estos hallazgos (tanto en la enfermedad de Parkinson familiar como en la espordica) y el hecho de que determinadas noxas ambientales como el MPTP (derivado meperidinico), acta inhibiendo el complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial, hacen pensar que la enfermedad de Parkinson puede tener mltiples causas. Tanto factores genticos como ambientales estn relacionados con la enfermedad de Parkinson. Una proporcin de casos puede ser debida solo a factores genticos o ambientales, pero una proporcin mayor se deberan a una combinacin de ambos factores. De este modo, la hiptesis de que se trate de una noxa ambiental actuando en un individuo genticamente vulnerable, que ha sido la teora ms difundida en los ltimos aos, parece consolidarse como hiptesis causal ms probable. Ms recientemente ha surgido la hiptesis de que la enfermedad pudiese tener un origen infeccioso, por la alta asociacin entre infeccin por la bacteria Nocardia asteroides y aparicin de la enfermedad y reproduccin de los sntomas en modelos experimentales al inyectar la bacteria, lo que sugiere la posibilidad de prevencin de esta. Este hallazgo no ha sido confirmado epidemiolgicamente ni por otras investigaciones. Como se refiri en el concepto inicial la enfermedad de Parkinson se caracteriza por la degeneracin de neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra pars compacta (SNpc) y neuronas dopaminrgicas del rea tegmental ventral, la existencia de gliosis extraneuronal y la presencia de cuerpos eosinfilos de inclusin en el citoplasma de las neuronas en fase degenerativa (cuerpos de Lewy). Estos cuerpos de inclusin constituyen el marcador histolgico de la enfermedad de Parkinson y se localizan, fundamentalmente, en el locus niger y locus ceruleus, aunque tambin se encuentran en otras estructuras cerebrales, tales como: los ncleos del rafe, estriado, globo pallido, ncleos pontinos, olivas inferiores, ganglios simpticos, corteza cerebral, hipotlamo e incluso en el asta anterior de la mdula espinal. La prdida de neuronas dopaminrgicas conduce a una disminucin en la concentracin de dopamina estriatal, ms acusada en el putamen
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que en el caudado y que constituye el marcador bioqumico de la enfermedad de Parkinson. Dentro del putamen, la zona con mayor deplecin dopaminrgica es la dorsolateral. En el ncleo caudado el dficit es ms homogneo. Ehringer y Hornykiewcz (1960) demostraron por primera vez la existencia de una disminucin en la concentracin de dopamina estriatal en cerebros de pacientes con enfermedad de Parkinson. Posteriormente, gran cantidad de trabajos han confirmado este hallazgo. Esta deficiencia dopaminrgica provoca los signos y sntomas motores de la enfermedad de Parkinson. Otros sistemas de neurotransmisin como el: colinrgico (prdida neuronal en el ncleo basal de Meynert), noradrenrgico, gabargico, serotoninrgico (prdida neuronal en el ncleo dorsal del rafe) o peptidrgico, se encuentran tambin alterados en menor grado. Su significado funcional no es bien conocido, pero han sido implicados en los signos y sntomas no motores de la enfermedad de Parkinson.
Fisiopatologa:

Dentro del cerebro la organizacin de la zona de los ganglios basales est relacionada con el estriado que comprende los ncleos: caudados, putamen y accumbers (tambin denominado estriado ventral) y recibe mltiples proyecciones aferentes, la mayor parte de las cuales son glutamatrgicas y provienen de la corteza cerebral (Fig. 6.1). En la figura 6.1a, las saetas indican los circuitos fundamentales y su grosor el nivel de actividad, en cada caso se sealan los neurotransmisores ms importantes. Glu: glutamato; GABA: cido gammaaminobutrico; DA: dopamina;. D1 y D2: receptores dopaminrgicos; (+) efecto activador; (-) efecto inhibidor; GPI: globo plido interno; NST: ncleo subtalmico; SNc: sustancia nigra compactada; SNr: sustancia nigra reticulada; globo plido mediano (GPm). En la figura 6.1 b, el circuito motor implicado en la fisiologa del movimiento y la fisiopatologa de los trastornos motores va a estar organizado anatmica y funcionalmente de la manera siguiente: 1. Aferencias dopaminrgicas desde la sustancia nigra pars compacta (SNc) y aferencias glutamatrgicas corticales procedentes de las reas motoras precentrales (reas 3-b, 2,1) como va de entrada al circuito, modulando la actividad estriatal. 2. El globo plido medial o interno (GPI) y la sustancia nigra reticulata (SNr) como estructuras de salida, cuyas aferencias gabargicas inhibitorias alcanzan la corteza, por la va de los ncleos de la porcin ventral del tlamo y los ncleos troncoenceflicos,
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retroalimentando el circuito y cuya actividad est influenciada por el estriado y el ncleo subtalmico (NST) de manera opuesta.

Fig. 6.1. Fisiopatologa de los ganglios basales en estado: a) normal; b) parkinso- nianio.

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La interpretacin de la funcin de los ganglios basales se fundamenta en un paradigma hipottico, obtenido a partir de estudios anatmicos y funcionales, en diferentes modelos experimentales de lesin y en sujetos afectados por enfermedades o lesiones de esas estructuras. Este paradigma postula que en los ganglios basales el circuito motor est dividido en dos sistemas de proyeccin (va directa y va indirecta) que parten de subpoblaciones diferentes de neuronas estriatales y terminan ambos en globo plido medial (GPm) y sustancia nigra pars reticulata (SNpr). La va directa, parte de las neuronas estriatales que proyectan directamente al globo plido medial y a la sustancia nigra pars reticulata. La va indirecta en cambio, termina en el globo plido medial (GPm) y en la sustancia nigra pars reticulata por medio de una secuencia de conexiones que involucran al globo plido interno (GPl) y al ncleo subtalmico (NST). El modelo, planteado originalmente por Alexander y por Penney y Young, sugiere que la activacin cortical de la va directa facilitara los movimientos deseados, mientras que la estimulacin glutamatrgica cortical de las neuronas putaminales de la va indirecta provocara una inhibicin de los movimientos no deseados, potenciando por ambas vas la ejecucin apropiada del plan motor elegido. La dopamina tiene un carcter dual sobre las neuronas estriatales (excitador sobre la va directa e inhibidor sobre la indirecta). Esto ha conducido, a numerosos autores, a adjudicarle una funcin tnica sobre las dos vas de los ganglios basales, manteniendo inhibidos sus ncleos de salida globo plido medial y sustancia nigra reticulata (GPm y SNr) y facilitando permanentemente la ejecucin de planes motores corticales. El dficit de dopamina provocara, en consecuencia, un aumento de la actividad de los ncleos de salida y con ello una superinhibicin o prdida de facilitacin de la corteza cerebral que origina lentitud y pobreza de movimientos (hipocinesia) y por su efecto sobre vas descendentes, un aumento del tono muscular (rigidez). El mecanismo de produccin del temblor no est tan claro, pero parece que la prdida de dopamina facilita la activacin de algunos centros oscilatorios en tlamo, que generan la contraccin rtmica y alternante de msculos agonistas y antagonistas (temblor).
Cuadro clnico:

Los signos cardinales de la enfermedad de Parkinson tienen ciertas caractersticas semiolgicas bien constatadas clnicamente:
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Acinesia: Este trmino hace referencia en sentido estricto a la ausencia de movimiento. En la enfermedad de Parkinson se observa con mayor frecuencia una lentitud en el inicio y ejecucin de los movimientos (bradicinesia), as como disminucin en la amplitud y frecuencia de los movimientos espontneos (hipocinesia). Estos dos conceptos resultan ms tiles en el anlisis fisiopatolgico de la torpeza parkinsoniana, aunque su separacin es artificial. Bradicinesia: 1. Los movimientos que afectan a una o a varias articulaciones son correctos en organizacin, es decir, se reclutan solo los msculos necesariamente involucrados y en la secuencia correcta, pero la ejecucin es lenta. 2. Resulta difcil o imposible realizar dos movimientos simultneos. Este hecho se acenta notablemente al intentar ejecutar al unsono dos movimientos diferentes. 3. La concatenacin de secuencias de movimientos es difcil o imposible, a menos que se ejecute muy lentamente. 4. Es posible mejorar la velocidad de un movimiento prestando gran atencin a su ejecucin. Hipocinesia: 1. Se produce una disminucin universal en la amplitud de los movimientos que resultan hipomtricos. Esta caracterstica se pone en evidencia por la menor trayectoria del recorrido o su fragmentacin y mayor duracin para completar la longitud del movimiento preestablecido. Ejemplos frecuentes son la micrografa, la marcha a pequeos pasos y la hipofona. Tambin es muy evidente con movimientos sin diana concreta como referencia, tales como la gesticulacin, saludar o dar la mano, levantarse, girarse, etc. 2. Durante la realizacin de un movimiento repetitivo se produce una disminucin progresiva de su amplitud, hasta la extincin, usualmente acompaado de congelacin motora. 3. Reduccin de la frecuencia de movimientos espontneos, tales como: parpadeo, braceo, gesticulacin, etc. 4. Sensibilidad a estmulos externos, particularmente el acortamiento del campo visual y las situaciones en las que se combinan varios
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tipos de estmulos sensoriales (ejemplo: en un paso de peatones), que pueden llegar a detener la ejecucin de una determinada tarea motora. Este hecho se observa as siempre con relacin a la marcha. 5. Mejora de la ejecucin con la presentacin de estmulos sensoriales externos, entre los cuales las referencias visuales son las que resultan ms eficaces. Temblor: 1. Presentacin en reposo con frecuencia dominante de 4 a 6 Hz. 2. Activacin alternante de msculos antagonistas. 3. Cesa con el inicio de un movimiento voluntario de la misma parte del cuerpo afectada por el temblor y con el sueo. 4. Aumenta con los movimientos de otras partes del cuerpo, preferentemente los que involucran a la musculatura orofacial. 5. Aumenta con el clculo mental, incluso cuando se minimiza la verbalizacin. 6. Es eliminado por la inactivacin del ncleo ventral intermedialis (Vim) del tlamo, ncleo subtalmico (NST) o globo plido interno (GPI). 7. Desaparece o se atena significativamente tras lesin de la va piramidal. Rigidez: 1. Existe un aumento del tono muscular, evidenciado por una disminucin en el desplazamiento pasivo y aumento en la consistencia a la palpacin. 2. Disminuye con los desplazamientos articulares rpidos y lo opuesto, aumenta con las velocidades lentas de estiramiento. Es decir, la rigidez es un fenmeno velocidad dependiente. 3. Descomposicin del recorrido articular por el fenmeno de la rueda dentada, asociado siempre a la presencia de un temblor postural. 4. Aumento de la rigidez y del fenmeno de la rueda dentada con los movimientos voluntarios de otras partes del cuerpo. Reflejos: 1. Los reflejos tendinosos-musculares pueden estar ligeramente vivos, pero nunca patolgicamente exaltados.
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2. Los reflejos cutneos son normales. 3. Existe una alteracin de los reflejos posturales: Debe precisarse que en realidad los reflejos posturales consisten en una serie de respuestas motoras diferenciables cualitativamente. En la prctica clnica se valora en principio, la reequilibracin en respuesta a un estmulo desestabilizador. En la enfermedad de Parkinson los reflejos de reequilibracin estn disminuidos en amplitud y algo retrasados en latencia, pero conservan el patrn normal de reclutamiento, por lo que en realidad esta alteracin es encuadrable dentro de la hipocinesia-bradicinesia. Existen, adems, otros tipos de reflejos relacionados con la postura, esttica y deambulatoria. Entre estos destacan: el reflejo de enderazamiento y los reflejos anticipatorios. Estos ltimos consisten en la actividad muscular que precede la contraccin de los msculos agonistas, sirven una funcin estabilizadora de las articulaciones proximales o fijadoras e intentan conservar el centro de gravedad en posicin estable cuando se ejecutan tareas que lo modifican, tales como: la marcha, correr, levantarse del suelo o agacharse, llevar peso de forma asimtrica, entre otros numerosos ejemplos de la vida diaria. Estos reflejos desempean, por tanto, un papel importante en el mantenimiento del equilibrio. Su alteracin en la enfermedad de Parkinson es tambin cuantitativa, es decir, estn reducidos en amplitud, pero presentes. La ausencia o marcada disgregacin de los reflejos anticipatorios y los de reequilibracin ocurren nicamente cuando el proceso neurodegenerativo est muy extendido y sobre todo en otras enfermedades cuya patologa sobrepasa a los ganglios basales. 4. Reflejo nasopalpebral: La percusin del nasin evoca un cierre palpebral reflejo que se agota normalmente como mximo tras 3 a 5 estmulos consecutivos. La ausencia o reduccin de la habituacin (signo de Meyerson) es caracterstica constante de la enfermedad de Parkinson. Tiene inters conceptual, aparte de la utilidad diagnstica, puesto que su origen puede relacionarse con una falta de inhibicin o hiperexcitabilidad de un movimiento reflejo, hecho poco frecuente en la enfermedad de Parkinson. 5. Reflejo de miccin: Existe una hiperreflexia del msculo detrusor en el estado parkinsoniano, pero normalmente aparece en estadios avanzados de la enfermedad de Parkinson, por lo que su origen puede no estar nicamente relacionado con la degeneracin ngrica y el dficit dopaminrgico.
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Estadios evolutivos de la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson puede clasificarse en tres estadios clnicos en funcin de las complicaciones que van surgiendo como consecuencia de la progresin de la enfermedad y de la administracin crnica de levodopa: 1. Estadio inicial: Comprende los primeros 3 a 7 aos de inicio de la enfermedad tras el diagnstico, durante los cuales los signos motores son leves o moderados, casi siempre asimtricos y con frecuencia limitados a una parte especfica del cuerpo. La respuesta a la levodopa es excelente, pero por lo general no es percibida hasta pasados varios das o semanas de tratamiento. La mayor parte de los pacientes se benefician durante un periodo de unos pocos aos (2 a 7, con una media de 5 aos) durante los cuales la capacidad motora es prcticamente normal y los efectos secundarios son nulos o bien tolerados. 2. Estadio intermedio: Se extiende, aproximadamente, entre los 5 y 7 aos, y los 10 y 12 aos de evolucin de la enfermedad, dependiendo de la edad de presentacin, y se caracteriza por la presencia de complicaciones motoras (50 a 70 % de pacientes) y complicaciones psiquitricas (20 a 50 % de los pacientes). Ms de 50 % de los pacientes desarrollan fluctuaciones motoras y disquinesias tras 5 a 7 aos de tratamiento. Estas complicaciones son la mayor fuente de incapacidad en el manejo a largo plazo de la enfermedad de Parkinson. Su prevalencia aumenta con la duracin de la enfermedad y con el tiempo de levodopaterapia. Se presentan en diferentes combinaciones en 70 a 80 % de los pacientes despus de 10 aos de tratamiento con levodopa y en prcticamente 100 % de los pacientes con inicio de la enfermedad de Parkinson antes de los 50 aos. En la inmensa mayora de los pacientes, las fluctuaciones motoras aparecen en forma de deterioros de fin de dosis. Los pacientes sufren tantos episodios de deterioro como dosis de levodopa toman al da. Solo es percibido en la clnica cuando la gravedad del estado motor sin medicacin (periodo off) alcanza un nivel que permite al paciente reconocerlo subjetivamente. Pacientes con una puntuacin menor que 25 en la escala unificada de valoracin de la enfermedad de Parkinson (UPDRS), no suelen notarlo y por encima de 40 lo reconocen por lo general siempre. La aparicin
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de las disquinesias coincide con la de las fluctuaciones motoras en la mayor parte de las ocasiones. Conforme la duracin de la enfermedad y del tratamiento aumentan una proporcin de pacientes con fluctuaciones motoras en forma de deterioros de fin de dosis, muestra periodos off a pesar de haber tomado la dosis precedente de levodopa. Estos episodios, conocidos como periodos off resistentes a la medicacin, se asocian con frecuencia con posturas distnicas de las extremidades y representan un grado mayor de complejidad en el fenmeno fluctuante. En este estadio intermedio, la combinacin de fluctuaciones motoras y disquinesias supone la mayor fuente de falta de control farmacolgico de la enfermedad y de incapacidad. Una menor proporcin de pacientes comienza en esta fase a presentar imantacin de la marcha como un problema mayor. En algunos de ellos, los episodios de imantacin son la mayor manifestacin del estado off que mejora cuando estn en situacin on. Otro grupo de pacientes evoluciona peor, sufriendo imantacin de la marcha, que no se resuelve completamente por la medicacin, persistiendo durante el periodo on. 3. Estadio tardo: Suele comenzar a partir de los 10 a 12 aos de evolucin de la enfermedad, retrasndose en pacientes con enfermedad de Parkinson de inicio temprano (menor de 45 aos). En este estadio, a las complicaciones motoras ya preexistentes, se asocian otros signos motores que responden menos a los frmacos dopaminrgicos, y en una alta proporcin de pacientes un moderado o incluso grave dficit cognitivo. La edad de inicio de la enfermedad de Parkinson desempea un papel determinante en la evolucin. Los pacientes con enfermedad de Parkinson de inicio temprano evolucionan ms rpido hacia el desarrollo de complicaciones motoras y psiquitricas, pero mantienen un estado general mejor y presentan menos dficit cognitivos que los pacientes de ms edad. En este estadio los pacientes pueden subclasificarse en tres grupos: a) En una proporcin de pacientes, las fluctuaciones motoras y las disquinesias persisten como principal problema. La caracterstica principal es una marcada reduccin de la ventana terapetica entre el beneficio (estadio on) inducido por la levodopa y las complicaciones, particularmente disquinesias graves, posturas
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distnicas generalizadas durante el periodo off y el fenmeno llamado superoff en el que la gravedad de los sntomas parkinsonianos aumenta despus de un periodo on. La duracin de la respuesta a cada dosis de levodopa es muy corta y variable, convirtiendo las respuestas, de cierto modo, en impredecibles. En la mayor parte de los casos, contina una buena relacin entre la ingesta de levodopa y la mejora motora, ya que la respuesta a la levodopa nunca se pierde por completo en los pacientes con enfermedad de Parkinson idioptica. En muchos casos, sin embargo, los efectos secundarios asociados a la accin de la levodopa sobrepasan el beneficio y se consigue un mejor control con mnimas dosis de levodopa. En pocas ocasiones, es necesario, incluso, retirar la levodopa para obtener una situacin clnica ms satisfactoria por medio de la administracin nicamente de agonistas dopaminrgicos a altas dosis u otros frmacos como amantadine y anticolinrgicos. b) En este segundo grupo de pacientes, las fluctuaciones y las disquinesias no son el principal problema, an estando presentes. La reduccin en el beneficio inducido por los frmacos dopaminrgicos en sntomas especficos, como la imantacin de la marcha, el desequilibrio, la hipofona y la sialorrea, son la principal fuente de incapacidad. c) La mayor parte de los pacientes en este subgrupo tienen ms de 65 aos y representan la ltima fase de la enfermedad de Parkinson. Presentan una combinacin de parkinsonismo avanzado con muchos de los problemas mencionados y numerosas complicaciones asociadas con el proceso de envejecimiento. La reduccin de masa muscular, artritis, defectos de visin, reduccin del equilibrio, sordera, depresin, deterioro cognitivo etc., actan sinergsticamente con las caractersticas tpicas de la enfermedad de Parkinson y contribuyen a agravar la situacin clnica. La propensin al desarrollo de complicaciones psiquitricas inducidas por los agentes dopaminrgicos est aumentada y la asociacin de demencia es ms comn que en la poblacin de pacientes ms jvenes. Otra fuente importante de incapacidad es la existencia de disfuncin autonmica, sobre todo: hipotensin ortosttica, impotencia y estreimiento, en diferentes grados. Por otra parte, la cada vez ms frecuente presencia de efectos secundarios coincidiendo con el pico de accin de la levodopa,
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en lo fundamental estados confusionales y alucinaciones conducen a una reduccin de la dosis total de levodopa. Como resultados, muchos pacientes en este estadio permanecen en un estado parkinsoniano constante con una marcada incapacidad.
Complicaciones:

1. Complicaciones motoras: Son derivadas del sndrome de levodopa crnico: a) Discinesias (inicio, beneficio, fin de dosis o bifsicas). b) Distona (off, matinales). 2. Complicaciones psiquitricas: Consiste en cambio de la conducta asociada a la teraputica farmacolgica crnica. 3. Trastornos del sueo. Sueos vividos, pesadillas, terrores nocturnos, mioclonas, ilusiones, alucinaciones, ideas delirantes, estados hipomanacos, hipersexualidad y crisis. 4. Demencia. 5. Cadas: En la sicosis avanzada con el consiguiente riesgo de fractura, hematoma subdural. Las causas son variadas algunas estn relacionadas con el tratamiento (discinesias, periodos on-off, hipotensin ortosttica. 6. Otras sicosis: a) Trastornos disautonmicos: Como son la seborrea facial, hipotensin ortosttica, estreimiento, trastornos sexuales y genitourinarios. Todos pueden ser agravados por el uso de frmacos antiparkinsonianos y su manejo incluye estudio de la relacin riesgo-beneficio. b) Crisis de sudacin: Son independientes de la disautonoma y su tratamiento no es satisfactorio. c) Acatisia: Puede ser un sntoma del periodo off, mejora cuando mejora el estado motor. d) Trastorno del lenguaje: En forma de disartria hipocintica y taquifmica, pueden aparecer en estadios avanzados. e) Depresin: Afecta a ms de 50 % de los pacientes en cualquier fase de la enfermedad. f) Disfagia: Puede aparecer en fase avanzada de la enfermedad, sobre todo si existe demencia y psicosis asociada que impiden utilizar el arsenal teraputico, o a problemas motores asociados
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(discinesias coreicas o distnicas o peor momento de movilidad fsica).


Diagnstico:

El diagnstico se basa en el examen neurolgico, el cual evala los signos y sntomas de la enfermedad y su evolucin. Al realizar el diagnstico de la enfermedad de Parkinson, es necesario conocer cuales son los criterios clnicos diagnsticos que se requieren que estn presente: 1. Confirmacin de que se trata de una enfermedad evolutiva. 2. Presencia al menos de dos de los signos cardinales: a) Temblor. b) Rigidez. c) Bradicinesia. d) Alteracin de los reflejos posturales. 3. Exclusin de signos de atipicidad. 4. Signos asimtricos. 5. Buena respuesta a la estimulacin dopaminrgica. 6. Generalizacin de los sntomas despus de los 2 aos de tener la enfermedad.

Atencin de enfermera al paciente con enfermedad de Parkinson


Diagnsticos de enfermera

1. Trastorno de la imagen corporal relacionado con: a) Cambios percibidos de la imagen fsica y corporal. b) Posibilidades diagnsticas y teraputicas. c) Estado depresivo. d) Ambiente desconocido. e) Estadios avanzados de la enfermedad. f) Falta de apoyo familiar. g) Efecto del tratamiento. h) Prdida de un trabajo, divorcio. i) Alteraciones de la comunicacin verbal. j) Cambios en la funcin sexual.
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k) Efectos secundarios del tratamiento: discinesias. l) Sentimientos de rechazo. 2. Dficit de conocimiento relacionado con: a) Posibilidades diagnsticas y de recuperacin. b) Efectos de los frmacos. c) Evolucin y complicaciones a largo plazo. d) Cuidados inherentes a la ciruga. e) Confeccin y modelo de autoinforme diario (hoja de control motor). f) Cuidados de seguimiento al alta y medidas higienicosanitarias. g) Cambios en el estilo de vida. h) Insuficiente informacin acerca de la enfermedad. i) Ingesta de lquidos y restricciones proticas. j) Rgimen teraputico para el control de la enfermedad. k) Proceso de la enfermedad y mantenimiento del hogar y el trabajo. 3. Temor relacionado con: a) Futuro incierto. b) Empeoramiento de la enfermedad. c) Con el procedimiento quirrgico y la posible recurrencia de los sntomas. 4. Trastorno de la autoestima relacionado con: a) Deterioro biolgico. b) Limitacin fsica. c) Cambios percibidos en la imagen corporal. d) Presencia de movimientos involuntarios (discinesias). e) Falta de apoyo familiar. f) Prdida del trabajo y/o cnyugue. 5. Dficit de autocuidado acicalamiento, bao/higiene y alimentacin relacionado con: a) Alteraciones de la marcha. b) Hipocinesia. c) Alteraciones de la deglucin. d) Dficit visual. e) Demencia. f) Apata. g) Depresin. h) Fluctuaciones complejas de la movilidad. 6. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con: a) Alteraciones de la cintica del movimiento.
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b) Fluctuaciones de la movilidad (fenmenos on-off, bloqueos de la marcha, dificultad en los giros, dificultad para voltearse en la cama). 7. Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con: a) Alteraciones de la cintica del movimiento. b) Alteraciones del tono muscular. 8. Deterioro de la deglucin relacionada con: a) Estadios avanzados de la enfermedad. b) Alteraciones de la cintica del movimiento. 9. Estreimiento relacionado con: a) Disminucin de la motilidad intestinal. b) Efectos de los frmacos. c) Ambiente desconocido. d) Hbitos alimentarios inadecuados. 10. Alteracin del patrn del sueo relacionados con: a) Fluctuaciones psquicas. b) Efectos de los frmacos. c) Hbitos irregulares. 11. Alto riesgo de lesin relacionado con: a) Trastorno de la marcha. b) Disminucin de la base de sustentacin. c) Dificultad en los giros. d) Cadas frecuentes. e) Hipotensin ortosttica. f) Fluctuaciones complejas de la movilidad. 12. Alteracin de los patrones de sexualidad relacionado con: a) Sentimiento de rechazo. b) Desavenencias con la pareja. c) Miedo al fracaso. d) Incapacidad para adaptarse a la nueva situacin de salud.
entre Relacin entre las acciones de enfermera y los fundamentos fisiopatolgicos de la enfermedad

Informacin Informacin a los pacientes

Se le facilita al paciente que exprese sus dudas y temores, se intenta conocer acerca de sus perspectivas, se le proporciona informacin referente a su enfermedad y los frmacos que consume, evitando provocar reacciones de alarma; se le explican las ventajas de la dieta de
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redistribucin protica y como debe llenar el modelo de autoinforme horario. Todas las preocupaciones y elementos exgenos estresantes son capaces de desencadenar los sntomas de la enfermedad a pesar de que los pacientes se encuentren compensados desde el punto de vista farmacolgico; por supuesto, conocer los aspectos fundamentales de la enfermedad, el pronstico evolutivo y lo nocivo que pueden resultar estas preocupaciones en el paciente, constituyen un aporte vital en el control de los sntomas de la enfermedad. Las consideraciones anatmicas funcionales y el papel de los ganglios basales en el control del movimiento explica cmo estos tienen la capacidad de interrumpir tareas motoras iniciadas corticalmente ante estmulos externos, por lo que es fcil de inferir que cuando el circuito est daado, como ocurre en la condicin parkinsoniana, se producen respuestas motoras que se expresen con un incremento de los sntomas. En los estadios avanzados de la enfermedad existe un mayor dficit de dopamina, lo que condiciona la necesidad de un incremento en las dosis exgenas de levodopa. La levodopa es un aminocido aromtico que se absorbe en el intestino delgado y es transportado por la sangre hacia el cerebro utilizando las protenas plasmticas. Los aminocidos aromticos estn contenidos en las protenas de la dieta, por lo que se establecen mecanismos de competencia entre la levodopa y los aminocidos de los alimentos para su absorcin intestinal y transporte. La ingesta de protenas en la dieta provoca una alteracin en los mecanismos farmacocinticos de la levodopa, lo que hace que se recomiende que los pacientes no consuman protenas en el horario de almuerzo y se incremente en el horario de la cena. El modelo de autoinforme horario est diseado para conocer la condicin motora del paciente durante las 24 h, el cual consiste en anotar su estado motor horario, utilizando smbolos que reflejen una de las cinco condiciones posibles que puede presentar (on, off, on con discinesias, on parcial y on dormido; adems recoge los signos, sntomas y complicaciones que se presenten (nuseas, vmitos, torpeza motora, sialorrea, lentitud, hipotensin ortosttica, entre otras). Este modelo permite un correcto ajuste de las necesidades diarias de las dosis de levodopa y facilita las acciones de enfermera encaminadas a mejorar los mecanismos farmacocinticos de la droga, que garantizan una ptima condicin motora del paciente.
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trataAcciones encaminadas a mejorar las complicaciones crnicas del tratamiento

Se realiza la prueba de ortostatismo, que consiste en la medicin de la tensin arterial en los diferentes decbitos (acostado), sentado y de pie, y se toman las medidas mecnicas necesarias en caso que se constate hipotensin ortosttica, adems de proteger al paciente de lesiones y traumas. La levodopa es metabolizada fuera del sistema nervioso por la enzima descarboxilasa de aminocidos aromticos, la cual convierte en dopamina. Esta ltima es capaz de activar receptores dopaminrgicos que regulan el control del tono de los vasos sanguneos y la contractilidad miocrdica. La activacin de estos receptores dopaminrgicos induce vasodilatacin con cada de la presin arterial y dificultad en la regulacin de la frecuencia cardiaca (bradicardia), que se hace manifiesta cuando los pacientes se transfieren desde el decbito a la bipedestacin. Este episodio se denomina hipotensin ortosttica y puede ser el responsable de cadas con traumas para el paciente.
Acciones encaminadas a mejorar el autovalidismo del paciente

Se motiva al paciente a que realice por s solo las actividades de autocuidado, con su activa participacin, manteniendo siempre una ptima higiene y con nuestra supervisin personal, adems de reforzar el entrenamiento de las actividades de fisioterapia, defectologa y logofoniatra. El circuito de los ganglios basales se encarga de la correcta ejecucin de los movimientos automticos iniciados corticalmente y est en estrecha relacin eferente-aferente con las cortezas motoras encargadas de la ejecucin correcta de los movimientos voluntarios. Como en la enfermedad de Parkinson existe una disfuncin de estos circuitos, se genera una dificultad para realizar movimientos automticos. Estudios recientes sobre los mecanismos neuroplsticos del sistema nervioso demuestran que de forma volitiva se pueden realizar una serie de tareas motoras an cuando exista disfuncin de estos circuitos subcorticales. Por lo cual el aprendizaje dirigido a tareas motoras especficas (lenguaje, actividades manipulativas, marcha, postura, etc.) permite la posibilidad de que estos pacientes ejecuten mejor este tipo de tareas motoras.
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Acciones encaminadas a mantener correctos hbitos higinicos y dietticos

El estreimiento es una de las alteraciones autonmicas que con ms frecuencia se presentan en este tipo de paciente, pero habitualmente de grado leve, al menos en estadios avanzados. La causa de estos trastornos es desconocida, pero se supone que guarda relacin con los cuerpos de Lewy en ganglios simpticos y alteraciones neuropatolgicas del hipotlamo. La labor de enfermera est encaminada para hacer nfasis en los correctos hbitos intestinales, el aumento del consumo diario de lquidos, la supresin de las protenas en el horario diurno y la reincorporacin de los alimentos ricos en fibra y vegetales en la dieta. Una correcta absorcin intestinal garantiza mayor absorcin de los frmacos y, por consiguiente, una mejor condicin motora.
Garantizar correctos hbitos de sueo

Los trastornos de conducta asociados a la teraputica farmacolgica crnica, se van a manifestar por trastornos del sueo (sueos vividos, pesadillas, terrores nocturnos, mioclonas, alucinaciones, entre otras); por lo que es importante que inicialmente se valore el patrn del sueo habitual del paciente para trazar las acciones de enfermera encaminadas a disminuir o eliminar factores ambientales que puedan perturbarlo, evitar molestias y ruidos innecesarios, limitar si es necesario la cantidad y duracin del sueo diurno, organizar los procedimientos de enfermera de forma tal que se realicen en los momentos de vigilia e informar sobre frmacos que puedan perturbar el ritmo normal del sueo. Durante la fase de sueo se produce un aumento del nmero de vesculas de dopamina presinptica en la sustancia negra, por lo cual durante las horas diurnas existen cantidades ms elevadas de dopamina en los pacientes que tienen un sueo reparador, lo que garantiza una mejor condicin motora y una disminucin de las necesidades de levodopa diaria.
Acciones encaminadas a evitar la aparicin de traumatismos o cadas

Las cadas es un problema comn en las personas de edad avanzada y mucho ms en los pacientes con enfermedad de Parkinson, en los que se presentan trastornos de la marcha y complicaciones motoras derivadas del uso crnico de levodopa que afectan a ms de 60 % de los pacientes despus de los 3 a 5 aos de tratamiento. El sndrome de levodopa crnico est relacionado con la progresin de la enfermedad que condiciona una reduccin en la capacidad de al413

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macenamiento de la dopamina en las terminales nigroestriadas y con la administracin crnica y pulstil de levodopa, que adems de no restablecer la fisiologa normal de los ganglios basales alterada por la enfermedad induce alteraciones de los receptores dopaminrgicos y en las vas estriatofugales. Existen una serie de factores intrnsecos (demencia, hipotensin ortosttica, alteraciones de la marcha, etc.) y extrnsecos (escasa iluminacin, faltas de seguridad en pisos y escaleras, calzado inadecuado, alfombras sueltas) que pueden influir para que se produzcan cadas, por lo que la labor de enfermera est dirigida a evitar la aparicin de dichas cadas.
Tratamiento mdico:

Farmacoterapia: La dopamina no atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que ha sido la levodopa, su precursor natural, el frmaco empleado sistmicamente para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La levodopa es transformada en dopamina en el sistema nervioso central por medio de la enzima dopadecarboxilasa, localizada en las neuronas monoaminrgicas. La asociacin al tratamiento con levodopa de un inhibidor perifrico de la dopadecarboxilasa (benserazida o carbidopa) permiti su difusin teraputica al disminuir drsticamente los efectos adversos asociados a la conversin perifrica de levodopa en dopamina y aumentar su biodisponibilidad cerebral. La introduccin de la levodopa como teraputica sustitutiva del dficit dopaminrgico en la enfermedad de Parkinson tuvo lugar en 1962 por Birkmayer y Hornykiewicz. Posteriormente, Barbeau encontr mejora de la rigidez y acinesia tras administrarla oralmente. Sin embargo, su eficacia qued definitivamente demostrada por Cotzias (1967), quien obtuvo una mejora clnica de 50 a 60 %, mantenida a lo largo de 1 ao de tratamiento. Desde entonces, el uso de la levodopa se convirti en hecho aceptado por todos. La levodopa constituye en la actualidad el tratamiento sintomtico ms eficaz de la enfermedad de Parkinson. Su demostrada accin antiparkinsoniana ha conseguido aumentar la esperanza de vida de la poblacin con esta enfermedad hasta valores cercanos a los de la poblacin general. Este brillante perfil teraputico se ve empaado por las complicaciones asociadas a su uso crnico. Existe una gran controversia en cuanto al papel que la evolucin de la enfermedad, esto es, la progresiva denervacin dopaminrgica estriatal
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o el tratamiento crnico con levodopa, desempea en la aparicin de las complicaciones motoras. En la actualidad se considera que la aparicin de las fluctuaciones motoras y disquinesias guarda una relacin estrecha con el grado de denervacin dopaminrgica y con la capacidad de almacenar presinpticamente dopamina exgena por parte de las terminales dopaminrgicas estriatales. La observacin de pacientes con parkinsonismo inducido por la neurotoxina 1-metil-4-fenil-1-2-3-6-tetrahiclopiridina en los que las fluctuaciones motoras y las disquinesias ocurrieron rpidamente tras la administracin de levodopa, estara en concordancia con esta hiptesis, indicando que las complicaciones dependen ms del grado de denervacin dopaminrgica que del tratamiento crnico con levodopa. Por otra parte, la administracin crnica de levodopa a primates con una funcin dopaminrgica normal no induce disquinesias o solo despus de dosis muy altas durante largo tiempo, por lo que un cierto grado de disfuncin dopaminrgica es necesario para el desarrollo de las flutuaciones motoras y disquinesias. Sin embargo, sobre esta base anatmica, parece que la administracin pulstil de la levodopa es el factor desencadenante de estos fenmenos. Una vez que las complicaciones motoras estn establecidas, el tratamiento farmacolgico es extremadamente difcil y poco eficaz. Durante las dos ltimas dcadas se han realizado mltiples esfuerzos para encontrar una teraputica farmacolgica que controle el desarrollo de estas complicaciones. Entre ellos destacan formas farmacuticas que permiten una estimulacin dopaminrgica contnua en lugar de pulstil, mediante infusiones continuas de levodopa, lisuride o apomorfina; frmulas de liberacin retardada de levodopa y agonistas dopaminrgicos mixtos de vida media plasmtica prolongada como la pergolida (10 a 14 h) o la cabergolina (48 a 72 h). Recientemente se han aadido a estas medidas los frmacos inhibidores de la enzima catecoloximetiltransferasa (COMT) como el tolcapone y el entacapone, lo que ha redundado en disminuir los periodos off, pero no han permitido resolver el problema de las complicaciones motoras (Olanow-obeso). Adems, a menudo se han asociado con un aumento de los movimientos involuntarios y de las complicaciones psiquitricas, dificultando ms su manejo. El descubrimiento de que el deprenilo previene la accin txica del MPTP (1 metil-4 fenil-1-2-5-6-tetrahidropiridina) sobre las neuronas dopaminrgicas de la sustancia nigra pact compacta hizo pensar que este frmaco podra frenar la evolucin de la enfermedad y conse415

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cuentemente eliminar el desarrollo de fluctuaciones y disquinesias. Los resultados de un amplio grupo de pacientes tratados con deprenilo no han confirmado esta hiptesis neuroprotectora. En resumen, en la actualidad puede afirmarse que no existe tratamiento farmacolgico que pueda prevenir o retrasar la progresin de los sntomas y signos de la enfermedad, y que el tratamiento sustitutivo del dficit dopaminrgico es imperfecto cuando se considera la evolucin de la enfermedad de Parkinson a largo plazo.
Complicaciones asociadas a la levodopaterapia:

Complicaciones motoras: 1. Fluctuaciones motoras: Los resultados clnicos espectaculares observados inicialmente en los pacientes, hicieron pensar que el tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson podra ser un tratamiento curativo. Sin embargo, los mismos autores observaron que los pacientes tratados durante ms de 2 aos desarrollaban un sndrome clnico caracterizado por modificaciones transitorias de la movilidad a lo largo del da en relacin con las dosis de levodopa. Al periodo en el que se encontraban en buena situacin motora y que coincida con el efecto de la levodopa se le llam periodo on y al de deterioro motor tras finalizar el efecto de la dosis, periodo off. A estos cambios en la situacin motora se les denominaron fluctuaciones motoras cuya fenomenologa actualmente est bien tipificada. Con el tratamiento crnico, progresivamente la duracin del beneficio motor inducido por cada dosis de levodopa se va acortando y da lugar al fenmeno de las fluctuaciones motoras simples, tambin conocido como deterioro de final de dosis (wearing-off en la literatura sajona). Este fenmeno da paso a una situacin motora ms compleja, en la que la relacin entre la dosis de levodopa y el beneficio teraputico deja de ser totalmente predecible. Es el fenmeno de las fluctuaciones motoras complejas o verdadero on-off y constituye una de las complicaciones ms invalidantes de la enfermedad de Parkinson tratada. La situacin clnica ms compleja en relacin con las fluctuaciones motoras es el fenmeno on-off. En esta situacin, la relacin entre el efecto de cada dosis de levodopa y la respuesta farmacolgica (on) se pierde, y los pacientes no pueden predecir su capacidad de movimiento a lo
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largo del da. Sin embargo, un anlisis cuidadoso generalmente revela un patrn on-off relacionado con la ingesta de levodopa. Por ejemplo, la primera dosis de la maana en ayunas es eficaz en 90 % de los pacientes con fluctuaciones complejas y periodos onoff aparentemente aleatorios. Solo cuando las dosis de levodopa son administradas a intervalos cortos y la cantidad es pequea es cuando muchas dosis fallan. Las verdaderas fluctuaciones complejas, por tanto, no representan ms de 5 a 10 % de la poblacin total de pacientes con fluctuaciones motoras. 2. Disquinesias: Aproximadamente 80 % de los pacientes tratados crnicamente con levodopa, presentan movimientos involuntarios o disquinesias. Los pacientes con respuesta estable a la levodopa pueden presentar en ocasiones disquinesias, particularmente movimientos coreiformes en cara y cuello, ante situaciones de estrs o durante la ejecucin de tareas manipulativas finas. Sin embargo, su mxima frecuencia ocurre en los pacientes con fluctuaciones motoras. Existen varios tipos de disquinesias inducidas por levodopa. Las ms frecuentes son las siguientes: a) Disquinesias on. Los movimientos involuntarios ocurren durante el periodo de beneficio motor. Pueden coincidir con el mximo efecto teraputico o periodo de mayor movilidad (disquinesias de pico de dosis) o instaurarse durante todo el periodo de beneficio (onda cuadrada) con similar intensidad. b) Disquinesias bifsicas. Son menos frecuentes que las anteriores. Aparecen al inicio y al final del beneficio motor inducido por una dosis aislada de levodopa. Una caracterstica tpica es que aparecen con preferecia en las extremidades inferiores, predominando en el lado ms afectado, y tpicamente consisten en movimientos repetitivos y alternantes. Con menos frecuencia pueden ser coricas, movimientos amplios y violentos semejando el balismo o posturas distnicas. c) Distona off. Aparece cuando el efecto motor de la levodopa ha desaparecido, siendo muy frecuente por la maana antes de la primera dosis de levodopa (distona matutina) . Afecta, fundamentalmente, a los pies con posturas dolorosas en flexin plantar e inversin. Aunque con menor frecuencia puede involucrar tambin a la musculatura craneal o ser generalizada. d) Otros movimientos involuntarios menos frecuentes, asociados a la levodopaterapia crnica son:
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- Disquinesias sin beneficio motor. - Disquinesias-parskinsonismo: coexistencia de disquinesias, por lo general en la mitad superior del cuerpo, con signos parkinsonianos, casi siempre en la mitad inferior del cuerpo. - Disquinesias paroxsticas o impredecibles. - Mioclonas nocturnas fundamentalmente en las extremidades inferiores . Complicaciones psiquitricas: Adems de las complicaciones motoras, otra fuente importante de incapacidad en los pacientes parkinsonianos tratados crnicamente con levodopa, es el desarrollo de complicaciones psiquitricas. Estas alteraciones son en lo fundamental las siguientes: 1. Alteraciones del sueo en forma de pesadillas y sueos vividos, frecuentemente asociadas a mioclonas nocturnas. 2. Dficit cognitivos de tipo frontal asociados a la ingesta de levodopa. 3. Cuadros psicticos en forma de delirios y alucinaciones.
Tratamiento quirrgico:

Etapa inicial: La terapia quirrgica es el primer tratamiento en la enfermedad de Parkinson, practicado desde principios de siglo y mucho antes de que se conocieran sus bases bioqumicas. Al inicio, las tcnicas consistieron en ciruga ablativa, tales como: la extirpacin de reas corticales, la lesin de la va corticoespinal, la cordotoma o la pedunculotoma. Desde que en la dcada de 1940 se comenz a lesionar los gnglios basales, tres han sido las dianas quirrgicas: el globo plido, el tlamo y el ncleo subtalmico. Meyers en 1942 descubri que la lesin de la cabeza del ncleo caudado y el ansa lenticular por va transventricular mejoraban el temblor y la rigidez en los pacientes parkinsonianos, pero se asociaba a una alta mortalidad. Este autor fue el primero que sugiri la importancia de las vas palidofugales para el control del temblor y la rigidez. Posteriormente, Fenelon, Guiot y Brion publicaron mejoras en el temblor y la rigidez en 40 a 70 % de los pacientes tratados con coagulacin del globo plido-ansa lenticular, tras un abordaje subfrontal.
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Irving Cooper, realizando una pedunculotoma en un paciente con enfermedad de Parkinson, accidentalmente lesion la arteria coroidea anterior. El paciente mejor de su temblor sin ningn dficit neurolgico. Sin embargo, la ciruga estandarizada de la coagulacin de esta arteria produjo gran cantidad de lesiones isqumicas de la cpsula interna, as como una alta mortalidad, por lo que dej de ser una alternativa vlida para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Spiegel y Wycis (1947) realizaron la primera intervencin quirrgica en humanos con un aparato de estereotaxia, consistente en una talamotoma en un paciente con depresin. Posteriormente fueron Talairach en Paris y Leksell en Estocolmo los que crearon sus propios aparatos de estereotaxia y los emplearon para tratamiento de pacientes con dolor y trastornos del movimiento. Cooper y colaboradores iniciaron el uso de alcohol para lesionar el globo plido (quimiopalidotoma). En sus resultados se refieren mejoras de la rigidez y temblor en 80 % de los pacientes. Resultados similares fueron obtenidos por Narabayashi (1953) usando tambin una lesin qumica. Otros autores lesionaron el globo plido con otros procedimientos como leucotomos o termolesin. Sin embargo los resultados a medio y largo plazo no fueron buenos. La rigidez mejoraba, pero el temblor y la hipocinesia no variaba. Svennilson, utilizando la palidotoma posteroventral, encontr mejoras de 80 %, tanto en el temblor como en la rigidez y acinesia, en 81 pacientes con un seguimiento entre 1 y 5 aos. Los pioneros en lesionar el tlamo para tratamiento quirrgico de los signos parkinsonianos fueron Hassler y Riecher en 1954, aunque Cooper y Bravo fueron los primeros en publicar la mejora del temblor y rigidez al lesionar el ncleo ventral lateral tras un error de clculo al realizar una palidotoma. Desde entonces y hasta la aparicin de la levodopa, a finales de los aos de la dcada 1960, la talamotoma se practic en gran cantidad de pacientes para tratamiento del temblor. El procedimiento se hace con estereotaxia despus de realizar la ventriculografa. Guiot y colaboradores en 1962 introdujeron el registro electrofisiolgico para delimitar mejor la estructura diana en el momento de la intervencin. Los ncleos lesionados en la talamotoma han sido el: ventralis intermedialis que recibe aferencias de los husos neuromusculares y se lesiona para el tratamiento del temblor, y el ventral lateral que recibe aferencias palidales ventralis oralis anterior (Voa) y cerebelosas, ventralis oralis posterior (Vop), resultando ms efectiva su lesin para
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la rigidez, si esta se realiza en la porcin anterior del ncleo ventralis oralis anterior y para el temblor en la porcin ms posterior de este, ocutralis oralis posterior. La talamotoma mejora el temblor y la rigidez contralateral en 70 a 90 % de los pacientes, con resultado mantenido a largo plazo, sin mejorar la hipocinesia ni la marcha. Los resultados de pacientes intervenidos bilateralmente no han sido satisfactorios, ya que existe un alto riesgo de disartria. Otros autores publicaron resultados similares a los obtenidos con la talamotoma que lesiona el campo de Forel (campotoma) o la regin subtalmica posterior. La lesin en esta localizacin alcanzaba las fibras plido-fugales y las dento-rubrotalmicas por lo que la campotoma se emple para tratamiento del temblor. Fager (1968) tratando de lesionar el ncleo subtalmico dedujo que la campotoma tena una mayor morbilidad, as como peores resultados que la talamotoma, por lo que abandon esta posibilidad. La ciruga estereotxica qued prcticamente en desuso en 1968 con la introduccin de la levodopa, considerndose como candidatos quirrgicos, a partir de entonces solo los pacientes con cuadros clnicos hemiparkinsonianos de temblor o los que no toleraban la medicacin (5 a10 %). Sin embargo, el conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos implicados en el origen de la enfermedad de Parkinson gracias al estudio de los modelos animales, fundamentalmente del mono-MPTP, el avance tcnico en los mtodos de ciruga estereotxica y de neuroimagen y el desarrollo de serias complicaciones derivadas del tratamiento farmacolgico crnico, han llevado a una revitalizacin de la ciruga como tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Trasplantes celulares: La viabilidad de este tratramiento se demostr en trasplantes de clulas dopaminrgicas embrionarias en modelos animales de enfermedad de Parkinson. Las clulas mesenceflicas fetales implantadas en el estriado sobrevivan y establecan conexiones sinpticas con las clulas huspedes, reinervado una proporcin importante del estriado e imitando su patrn normal de organizacin. La recuperacin motora de los animales trasplantados era proporcional al nmero de clulas que sobrevivan y dependa de la topografa del implante en el estriado. As, el beneficio motor se produca cuando el implante haba sido realizado en la porcin dorsolateral del estriado, perteneciente al circuito motor, y no cuando se realizaba en la porcin ventral.
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La introduccin del trasplante como terapia en la enfermedad de Parkinson se debe a Madrazo y colaboradores (1987), quienes describieron una gran mejora en dos pacientes con trasplante autlogo de mdula suprarrenal en la cabeza del ncleo caudado unilateralmente. Otros grupos de trabajo emplearon el mismo tratamiento sin conseguir reproducir estos resultados, obteniendo nicamente un beneficio leve y transitorio. Adems, estudios posmortem mostraron que las clulas cromafines suprarrenales no sobrevivan en el estriado. Por todo ello, esta tcnica ha sido abandonada. El empleo de clulas dopaminrgicas fetales en pacientes con enfermedad de Parkinson se realiz por vez primera en Suecia, por Bjorklund y Lindvall. Los resultados iniciales no fueron muy alentadores, ya que el beneficio clnico obtenido fue limitado y transitorio; estudios realizados mediante tomografa por emisin de positrones no mostraron cambios en la captacin de fluorodopa en el estriado implantado, por lo que indica escasa supervivencia celular. La tcnica fue mejorada para reducir la prdida celular durante el procedimiento, y dio por resultado una mejora significativa de los signos parkinsonianos en dos pacientes implantados en el putamen unilateral. El mismo equipo, en colaboracin con Langston, realiz implantes bilaterales en caudado y putamen en dos pacientes con parkinsonismo inducido por MPTP, obteniendo una gran mejora en la funcin motora a los 3 a 6 meses de la ciruga. La captacin estriatal de fluorodopa en la tomografa por emisin de positrones aument significativamente en ambos hemisferios a los 12 y 24 meses posoperatorios. Ms recientemente, Wenning y colaboradores (1997) han descrito un aumento medio de 68 % en la captacin de 18F-fluorodopa en el putamen implantado, 8 a 12 meses despus de la ciruga, en pacientes con enfermedad de Parkinson. Un paciente de este trabajo, implantado unilateralmente, fue seguido durante 6 aos y mostr en ese momento una captacin normal de fluorodopa en el putamen implantado junto con un marcado beneficio motor bilateral con desaparicin de las fluctuaciones on-off y gran mejora del estadio off, por lo que permiti la retirada del tratamiento con L-dopa durante los ltimos 3 aos con solo un leve deterioro motor. Similares resultados han sido obtenidos en dos pacientes trasplantados bilateralmente con una tcnica similar y seguidos durante ms de 2 aos en el Centro Internacional de Restauracin Neurolgica (CIREN). Kordower y colaboradores (1995) demostraron la supervivencia y la arborizacin axonal de clulas fetales implantadas en el estriado de un
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paciente fallecido en un accidente18 meses despus del implante, consiguindose una reinervacin de aproximadamente 10 % del putamen. En los ltimos aos varios equipos han valorado la eficacia y seguridad del trasplante de clulas fetales mesenceflicas en el estriado, en ms de 150 pacientes con enfermedad de Parkinson. Las diversas tcnicas y criterios de seleccin de pacientes empleadas han hecho que los resultados sean variables. Entre los factores que influyen en los resultados del trasplante de clulas mesenceflicas fetales se encuentran los siguientes: 1. La edad y el nmero de los donantes ms adecuados son entre 6 y 9 semanas posconcepcin, y entre 3 y 4 fetos por lado, lo cual proporciona el nmero de neuronas necesario (20 000 aproximadamente) para la reposicin del dficit dopaminrgico. 2. El lugar del implante: Inicialmente se realizaba en el putamen y la cabeza del caudado. Actualmente se considera que la mejora de los signos parkinsonianos depende de la restauracin del control dopaminrgico en el circuito motor, por lo que el implante se debe realizar en la regin dorsolateral y posterior del putamen. El tejido implantado se distribuye por 6 a 8 trayectos separados entre s por un mximo de 5 mm. 3. El tipo de trasplante: Las clulas pueden ser trasplantadas en bloques de tejido o en suspensin. La mayora de los grupos que trabajan en este campo emplean la suspensin, pero la supervivencia celular es similar en ambas modalidades, habindose obtenido buenos resultados con trasplantes de tejido slido. 4. Inmunosupresin: La mayora de los grupos han empleado ciclosporina como inmunosupresor para evitar el rechazo, basados en estudios experimentales en la rata. En humanos la necesidad de inmunosupresin no ha sido demostrada y algunos equipos han abandonado su empleo. Lopez-Lozano y colaboradores (1997) han publicado deterioro del estado motor en tres pacientes a los que se les retir la ciclosporina a los 2 aos del trasplante. 5. Pacientes: nicamente los pacientes con enfermedad de Parkinson idioptica deben ser candidatos a este tratamiento. Estudios en los que hubo problemas diagnsticos en la seleccin de los pacientes han empaado el posible efecto beneficioso de los trasplantes.
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La idea ms difundida en el momento actual es que los trasplantes de clulas fetales son eficaces y mejoran la funcin motora en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Sin embargo, el nmero de pacientes que actualmente pueden ser trasplantados es mnimo, debido al elevado nmero de factores tcnicos y logsticos involucrados en el desarrollo de este tratamiento. Adems, en muchos pases no es fcil obtener los donantes por los problemas ticos relacionados con el aborto. Por todo ello, en el momento actual, el trasplante fetal tiene un valor limitado en el tratamiento quirrgico de la enfermedad de Parkinson. Estimulacin cerebral profunda: Esta tcnica fue empleada por vez primera en los ncleos sensoriales del tlamo en los aos de 1970 para el tratamiento del dolor crnico. Una variante fue aplicada en 1987, en el ncleo ventralis intermedialis del tlamo, por el grupo de Benabid y colaboradores en Grenoble, en sustitucin de la talamotoma para el tratamiento del temblor resistente a los frmacos. La eficacia de la estimulacin crnica del ventralis intermedialis en el control del temblor fue, cuando menos igual a la de la talamotoma, y los efectos adversos asociados fueron significativamente menores que en la lesin, en especial cuando el procedimiento era realizado de forma bilateral. Laitinen y colaboradores publicaron en 1992 una gran mejora en la rigidez y la hipocinesia en 92 % de sus pacientes con enfermedad de Parkinson tratados mediante termolesin del globo plido interno (palidotoma). El temblor y las disquinesias inducidas por levodopa tambin mejoraron intensamente. Despus, Laitinen y colaboradores (1992) publicaron los resultados de trabajar con 38 pacientes parkinsonianos tratados por termolesin de la regin posteroventral del globo plido interno, obteniendo mejora de la rigidez e hipocinesia en 92 % de los pacientes. El temblor, e incluso, las disquinesias inducidas por L-dopa mejoraron tambin intensamente. Estos resultados han sido reproducidos por varios grupos de trabajo. Pero, los efectos secundarios, principalmente cognitivos y disfuncin bulbar, en casos en los que se realiz una palidotoma bilateral (Lozano) han hecho abandonar la lesin bilateral del globo plido interno como opcin terapetica vlida en la enfermedad de Parkinson, siendo sustituida por la estimulacin bilateral de este ncleo. Resultados preliminares sugieren la obtencin de un importante beneficio en los signos parkinsonianos mediante estimulacin del globo plido interno. Basado en los estudios
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experimentales en los que se obtuvo una gran mejora clnica tras la lesin del ncleo subtalmico, se plante esta estructura como nueva diana quirrgica en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La dificultad y el temor a realizar lesiones en esta estructura, sobretodo bilateralmente, junto con la evidencia de la eficacia de la estimulacin talmica en el ventralis intermedialis para el tratamiento del temblor con menos efectos adversos que la lesin bilateral y la reversibilidad de la tcnica, condujo a Benabid y colaboradores a la aplicacin de la estimulacin crnica a alta frecuencia en el ncleo subtalmico (NST). La obtencin de resultados clnicos similares a los obtenidos despus de lesin del ncleo subtalmico en monos parkinsonianos sometidos al efecto de un estimulador en ncleo subtalmico permiti el inicio de su empleo en terapia humana. Desde entonces, la estimulacin bilateral del ncleo subtalmico ha sido aplicada por varios grupos de trabajo con resultados preliminares de gran eficacia antiparkinsoniana. Aunque el mecanismo de accin de la estimulacin cerebral profunda no est aclarado, la obtencin de un beneficio clnico similar al de las lesiones sugiere que la estimulacin elctrica crnica a los parmetros usados en la prctica clnica produce una inhibicin de la actividad neuronal en el ncleo donde se ha realizado el implante. Situacin actual: E tratamiento quirrgico de la enfermedad de Parkinson est prcticamente limitado a aquellos casos avanzados, que presentan complicaciones o sntomas refractarios al tratamiento farmacolgico. El tlamo ventralis intermedialis como diana quirrgica, tanto para su lesin como para su estimulacin, ha quedado relegado solo a aquellos casos con temblor incapacitante como nico sntoma. Esto es debido a que aunque la mejora en el temblor contralateral es de 80 %, el resto de signos parkinsonianos, sobre todo la bradicinesia y por tanto, las actividades de la vida diaria no mejoran significativamente. Incluso en ocasiones se ha descrito empeoramiento de la marcha. La palidotoma o lesin del globo plido interno ha demostrado una eficacia antiparkinsoniana global de 30 % con mejora de todos los signos cardinales de la enfermedad de Parkinson y con predominio en el hemicuerpo contralateral. Este beneficio se suma a una reduccin de 80 % en las disquinesias inducidas por levodopa en el mismo hemicuerpo. En la mayora de los pacientes sometidos en el momento actual a tratamiento quirrgico, la enfermedad est en un estadio avanzado y afecta a
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ambos hemicuerpos, por lo que el beneficio obtenido es parcial. Adems, los signos axiales como el trastorno de la marcha, postura y estabilidad postural, expresin facial, etc., no mejoran sustancialmente o lo hacen durante un periodo muy breve que oscila entre 3 y 6 meses. As, esta modalidad de tratamiento quirrgico queda limitada a casos en los que existe afectacin unilateral incapacitante para el paciente. La realizacin de lesiones bilaterales no se contempla como opcin terapetica en el momento actual debido a las complicaciones derivadas de su realizacin a pacientes con enfermedad de Parkinson. Los resultados preliminares con estimulacin bilateral del golbo plido interno o del ncleo subtalmico, sugiriendo una mejora de todos los sntomas parkinsonianos, han desplazado el tratamiento quirrgico de la enfermedad de Parkinson hacia este campo. Nuevas estrategias quirrgicas, como la administracin intraventricular del factor neurotrfico de clulas dopaminrgicas (GDNF), actualmente en desarrollo, podrn posiblemente ser aplicadas en el futuro. El implante de clulas no propias, en cpsulas polimricas semipermeables, evitando de este modo la necesidad de inmunosupresin, podra facilitar la difusin bidireccional de neurotransmisores y nutrientes evitando la estimulacin antignica de las defensas del huesped y, por tanto, el rechazo. Sin embargo, la reinervacin e interaccin sinptica que ocurre con el trasplante directo, no sera posible con esta tcnica. Recientemente se ha descrito un efecto antiparkinsoniano intenso en 2 monos MPTP despus del trasplante de clulas glmicas de cuerpo carotdeo. El papel terapetico de todas estas posibilidades para la enfermedad de Parkinson est por definir. Igualmente, la ciruga para la enfermedad de Parkinson podra incorporar los avances de la terapia gnica. Rehabilitacin: Uno de los aspectos ms importantes del tratamiento de la enfermedad de Parkinson consiste en el mantenimiento del tono muscular y de las funciones motoras, por lo que es esencial la actividad fsica diaria. La prdida de independencia y las capacidades funcionales de estos pacientes presentes en estadios intermedios de la enfermedad, justifica la necesidad de intentar por tcnicas de rehabilitacin fsica y otras medidas fisitricas de modificar las manifestaciones motoras de la enfermedad y/o devolver el autovalidismo a los pacientes. Aunque los reportes sobre eficacia y tolerancia de este mtodo son escasos, se puede concluir que la combinacin de tcnicas de retroali425

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mentacin con pistas externas, los ejercicios de coordinacin y las maniobras de estiramiento muscular parecen ser la estrategia ms racional. Actualmente estn en desarrollo y evaluacin otras tcnicas como: el entrenamiento de estera de marcha rodante y la terapia de restriccin, como alternativas de tratamiento. Se puede resumir que la levodopa sigue siendo el tratamiento ms eficaz de la enfermedad, pero otras opciones se hacen necesarias a medida que avanza la enfermedad. La ciruga est indicada para el control de las manifestaciones refractarias o de las complicaciones en los estadios avanzados de la enfermedad y la rehabilitacin debe considerarse como un complemento a ambos recursos teraputicos. La combinacin racional de estos mtodos teraputicos es la opcin ideal contempornea, sobre todo si se adecua a las particularidades evolutivas y el entorno de cada paciente. El rol del personal de enfermera afecta todos los niveles de atencin a estos pacientes que tienen enfermedad de Parkinson con el aporte de informacin y observaciones fundamentales para el diagnstico y seguimiento de la enfermedad, y ejecutando acciones que garanticen la efectividad del tratamiento y la mejora de la calidad de vida dichos pacientes que es el objetivo principal de su atencin.

Esclerosis mltiple
Es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central (cerebro, mdula espinal y nervios pticos), caracterizada por la recurrencia de placas inflamatorias, con prdida de mielina (vaina aislante que envuelve las fibras nerviosas en la sustancia blanca del cerebro y de la mdula espinal). Estas lesiones aparecen espordicamente. El nmero de placas y frecuencias de aparicin de las nuevas es muy variable de persona a persona. Algunos pacientes solo tienen un nmero reducido, pero en otros aparece gran nmero de estas. Las placas pueden cicatrizar. El nombre de esclerosis mltiple se refiere a las mltiples cicatrices (placas que se desarrollan en el sistema nervioso central). Durante los das o semanas que siguen al desarrollo de una nueva placa, la conduccin nerviosa a travs del rea es anormal, estando lenta o bloqueada. Los sntomas de alteracin se manifiestan en grado mximo, este periodo puede ser llamado exacerbacin, ataque, brote o recada. A pesar de mantenerse la inflamacin en la nueva placa, la conduccin del impulso nervioso se restablece, pero con una velocidad reducida (a causa de una prdida de mielina en la vaina aislante); en este momen426

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to los sntomas mejoran (remisin). Para la persona que padece de esclerosis mltiple el hecho de que el impulso nervioso alcance su objetivo algunas milsimas de segundo ms lento que lo normal, es de poca importancia inmediata, pero esta conduccin anormal es inestable, contribuye a la mayor fatigabilidad de los pacientes y puede empezar temporalmente en caso de aparicin de fiebre o con el esfuerzo. Ello explica por qu los sntomas pueden fluctuar en gravedad de una hora a otra. Aveces la lesin de las fibras nerviosas es irreparable y la capacidad de conducir el impulso nervio se pierde.
Epidemiologa:

La esclerosis mltiple aparece en todas las razas aunque no se han confirmado todava casos entre el grupo esquimal de los Inuit; y es muy rara entre la poblacin Bont. La esclerosis mltiple es, sobre todo, comn entre los blancos, especialmente aquellos que proceden de pases de la Europa del Norte (un gen de respuesta inmune en los europeos del norte). Y genes ntimamente relacionados con este gen aparecen en la mayora de los pacientes con esclerosis mltiple, aunque solo una pequea fraccin de personas que poseen estos genes desarrollan una esclerosis mltiple determinando o produciendo una respuesta inmunitaria hiperactiva. Las personas DR-2 positiva, incluyendo los pacientes con esclerosis mltiple presentan un gran nmero de anticuerpos contra ciertos virus. Otros estudios sugieren que en estas personas las infecciones virales ms comunes aparecen con menor frecuencia y posiblemente con menor gravedad. La esclerosis mltiple es ms frecuente en mujeres que en hombres, en muchos estudios la relacin es de 2 a 1. Los pacientes con esclerosis mltiple tienen 4 % de probabilidad de tener un hermano o hermana con esclerosis mltiple y aproximadamente 15 % de los pacientes con esclerosis mltiple tiene algn familiar que padece la enfermedad.
Causas:

La esclerosis mltiple es una enfermedad de causa desconocida, a pesar de que las personas heredan aparentemente una predisposicin para desarrollar la enfermedad. No es una enfermedad hereditaria en el sentido habitual. No se hereda la enfermedad, sino la susceptibilidad a padecerla. Es muy poco frecuente que padre e hijo estn los dos afectados, pero cuando en los gemelos uno de ellos padece la enfermedad la probabilidad de que el otro desarrolle la enfermedad es menor que 50 %.
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Existen otros factores en la enfermedad, aparte de la herencia, que son de suma importancia para explicar sus causas. Durante muchos aos se pens que una infeccin viral deba ser la causa, pero no que la esclerosis mltiple sea causada por un virus que afecte el sistema nervioso central. La esclerosis mltiple no es contagiosa; son muy pocos los casos en que, tanto el marido como la esposa estn afectados, y estos casos no han sido estudiados por neurlogos. Los repetidos intentos para transmitir la esclerosis mltiple a monos y otros primates han fracasado, as como los intentos de obtener cultivos de virus en el sistema nervioso central. La esclerosis mltiple es una reaccin inmunitaria del sistema nervioso central. El factor desencadenante es incierto, pero estudios muy rigurosos con gran nmero de pacientes durante periodos de aos sugieren la posibilidad de una reaccin alrgica hacia otros virus comunes. Dos de estos estudios han confirmado, que por lo menos un tercio de los nuevos brotes qumicos de la esclerosis mltiple aparecen despus de un resfriado, gripe u otra infeccin viral comn. El riesgo a desarrollar esclerosis mltiple con una sola infeccin es bajo, alrededor de 8 a 9 %, lo que sugiere que no todos los virus son capaces de provocar esta accin.
Fisiopatologa:

En la esclerosis mltiple la desmielinizacin se distribuye de forma irregular por todo el sistema nervioso central. En un momento dado, la mielina desaparece de los cilindroejes, degenerndose. Las placas endurecen, se interrumpe el flujo de impulsos nerviosos, se instalan diferentes manifestaciones en dependencia de los nervios afectados; las reas ms afectadas son: nervios, quiasmas y vas pticas, cerebro, tallo enceflico, cerebelo y mdula espinal (decusacin o cruzamiento en equis de las fibras internas de las cintas pticas).
Cuadro clnico:

La esclerosis mltiple puede producir variedad de sntomas, existiendo algunas caractersticas que causan sospechas de la enfermedad por parte de neurlogos con experiencia. Los sntomas pueden presentarse durante algunos das o semanas antes de remitir, el ms habitual es el de 4 a 12 semanas despus de su aparicin. Por lo menos dos tercios de los pacientes, al principio, sufren sntomas que aparecen y desaparecen. En
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15 % de los pacientes los sntomas son lentamente progresivos desde el inicio y no existen remisiones. Los sntomas comunes incluyen: 1. Alteraciones de la visin en uno o en ambos ojos. 2. Debilidad en una o en ambas piernas. 3. Entumecimiento y hormigueo (parestesia) en la cara, brazos, piernas y en el tronco. 4. Frecuentemente aparece un entumecimiento en forma de cinturn alrededor del pecho o abdomen. Son frecuentes los sntomas de: 1. Vrtigo. 2. Visin doble. 3. Alteracin del habla. 4. Urgencia urinaria o incontinencia. 5. Sensacin de gran fatiga o cansancio, especialmente en los momentos de actividad de la enfermedad. 6. Dolor. 7. Incoordinacin. 8. Alteraciones motoras. 9. Alteraciones cognitivas y psicolgicas (depresin, prdida de memoria o demencial). 10. Alteraciones sexuales. 11. Estreimiento. 12. Incontinencia fecal. Estos sntomas se asocian habitualmente con cambios objetivos en el examen neurolgico.
Diagnstico:

Los sntomas solos no son suficientes para garantizar un diagnstico de esclerosis mltiple. El diagnstico con frecuencia es difcil y muchas veces se apoya bsicamente en el juicio del mdico y en algn tipo de examen de laboratorio. Adems de la historia clnica y del examen neurolgico, existen ayudas para el diagnstico como es la resonancia magntica (RMN) que revela muchas imgenes de reas anormales que son invisibles para la tomografa axial computarizada; algunas de estas reas anormales (lesiones) son placas de desmielinizacin y otras representan reas de teji429

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dos inflamados que pueden pasar desapercibidos en el escner que utiliza un gran electroimn, un estimulador radiofrecuencial y un computador; esta magnfica herramienta diagnstica permite visualizar y contar el nmero de lesiones. No existe un examen especfico para la esclerosis mltiple en el momento actual. El diagnstico de la esclerosis mltiple puede hacerse sobre la base de los sntomas caractersticos y de signos confirmativos en el examen neurolgico (examen del sistema motor, del sistema sensitivo, visin, reflejo, etc.); el mdico debe demostrar que no existe otra explicacin para estas mltiples cicatrices (placas de esclerosis) existentes en el sistema nervioso central (como tumores o accidentes vasculares). A la vez que, existen lesiones de esclerosis mltiple que no pueden ser demostradas en el examen neurolgico, o bien en historia de los brotes anteriores, existen otras que pueden ser detectadas por los potenciales evocados o por la resonancia. En algunos casos el examen del lquido cefalorraqudeo para encontrar bandas oligoclonales e inmunoglobulinas puede ser necesario como prueba confirmativa; solo muy pocas veces es necesario ejecutar procedimientos invasivos con radiacin como la arteriografa o la mielografa. El diagnstico es, sobre todo, clnico con la utilizacin de otros mtodos para confirmar o descartar otras enfermedades.
Evolucin de la esclerosis mltiple sin tratamiento

La esclerosis mltiple no produce sntomas y se descubre accidentalmente su existencia durante un examen de autopsia, cuando la persona ha fallecido debido a cualquier otra causa, es muy frecuente la remisin completa despus de un primer brote de la enfermedad. Algunos pacientes solo tienen dos brotes. Muchos pacientes presentan una lenta progresin de la discapacidad, que en un periodo de 10 a 20 aos les impide o les dificulta seriamente el caminar de una forma independiente. Esta progresin est determinada por la aparicin de nuevas placas en el cerebro y en la mdula espinal debido a la conduccin a travs de las lesiones recientes. Casi siempre mejora, de vez en cuando puede desarrollarse una cierta recuperacin, incluso sin tratamiento, otras veces los impulsos nerviosos que pasan a travs de las placas pueden quedar detenidos permanentemente causando sntomas y signos sin remisin.
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Evaluacin de la progresin de la esclerosis mltiple

Los mtodos para cuantificar el progreso de esclerosis mltiple en un paciente determinado o en un gran nmero de pacientes son de suma importancia. Se ha elaborado un determinado nmero de sistemas de evaluacin, como es el DSS (tabla 6.6) utilizado por la mayora de los neurlogos para cuantificar el grado de incapacidad. Otro sistema es el dossier mnimo de invalidez (DMI) que fue elaborado por Lanas y est siendo hoy ampliamente utilizado como suplemento del sistema DSS.
Tabla 6.6. Escala de incapacidad (DSS-Kurtzke) simplificada Puntuacin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Estado Examen neurolgico normal Sin discapacidad, signos mnimamente anormales en la exploracin Incapacidad mnima en solamente uno de los sistemas funcionales siguientes: fuerza, coordinacin, sensibilidad, vejiga, visin y mente Deambulancia independiente, pero incapacidad moderada en uno de los sistemas funcionales anteriores Deambulacin independiente durante 12 h al da, pero existen discapacidades severas en uno de los sistemas funcionales Deambulacin sin ayuda hasta unos 200 m, pero existen discapacidades severas suficientes como para impedir una jornada laboral completa Se requiere muletas, bastn o abrazaderas para caminar 100 m La marcha est limitada a 5 m con ayuda, requiere habitualmente silla de rueda Confinado a la cama o una silla, mantiene el uso de los brazos Paciente en cama con incapacidad total Muerte por esclerosis mltiple

Algunas secciones del dossier mnimo de invalidez no requieren una exploracin neurolgica y pueden ser aplicadas por el personal de enfermera, psiclogos, fisioterapeutas y otros profesionales. El dossier mnimo de invalidez ha sido utilizado sobre todo como ayuda diagnstica, pero est indicado para seguir el progreso de la enfermedad y monitorizar el resultado del tratamiento.
Cuidado general y sintomtico de la esclerosis mltiple

Para tratar algunos de los sntomas de la esclerosis mltiple y mejorar la calidad de vida de los pacientes, hasta el momento no existe un acuerdo general sobre el tratamiento que cure o retrase el progreso de la enfermedad, pero s pueden tratarse los sntomas y las complicaciones. Tambien se pueden considerar dietas, vacunas, etc.
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Tratamiento:

1. Dietas: Ninguna de las dietas ha demostrado ser beneficiosa en el proceso de la enfermedad, quizs, la dieta alta en cidos grasos polisaturados (AGPII) pudiera ser beneficiosa. Debe evitarse un exceso de caloras. La dieta recomendada es baja en grasa animal y productos lcteos; esta dieta suele ser sana por las implicaciones que tienen los cidos grasos en el sistema cardiovascular. 2. Vacunas: Se cree que la esclerosis mltiple es una enfermedad autoinmune, por lo que las vacunas y todas las manipulaciones inmunes deben considerarse potencialmente arriesgadas. Estudios epidemiolgicos no han demostrado que las vacunas pueden precipitar un empeoramiento de la esclerosis mltiple, la vacuna de la gripe y la neumona puede administrarse con bastante efectividad, en cuanto a la capacidad de reducir las posibilidades de adquirir estas enfermedades en los pacientes incapacitados.
Tratamiento de las alteraciones motoras:

1. Espasticidad: Es un incremento del tono muscular. Existen dos manifestaciones de la espasticidad que requieren tratamiento: La primera son los espasmos fsicos que pueden ser flexores y extensores, son ms frecuentes en las piernas, sobre todo de noche; estos espasmos van en detrimento del equilibrio del paciente y pueden ser muy dolorosos. La segunda forma de la espasticidad es un incremento sostenido del tono que interfiere al caminar e interfiere en la higiene y el cuidado en los pacientes que estn en la cama: a) Para evaluar la espasticidad es importante valorar funcionalidad del paciente, no solo neurolgicamente porque en algunos casos es beneficiosa para la funcionalidad. Un fisioterapeuta puede, mediante la aplicacin de fro o con lentos ejercicios de estiramiento, reducir temporalmente la espasticidad. b) Las terapias de medicacin oral como: diazepam, boclofen, tenadizina, son frmacos utilizados; el dantrolene es un frmaco antiespasmdico que acta debilitando los msculos que no deben ser usados en la esclerosis mltiple. El diazepam y el boclofen tienen utilidad especial en los espasmos fsicos; cuando los flexores y extensores son peores de
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noche, el diazepam suele ser til porque no solo reduce la frecuencia de los espasmos, sino que ayuda a mantener el sueo. El boclofen y la tinadizina son los mejores frmacos para la espasticidad asociada al caminar, un incremento lento y juicioso de la dosis puede llevar a un descenso de la rigidez que interfiere al caminar. Los corticosteroides como la prednisona, pueden ser efectivos para reducir la espasticidad. c) Se pueden usar varios procedimientos quirrgicos destructivos como: - Inyeccin de fenol: Se aplica en la parte inferior del canal espinal en ciertos nervios perifricos o en placas motoras de los msculos motores, la mejora es temporal. - Corte de: mdula espinal (neurectoma), races de nervios (rizotoma) o mdula espinal (cordotoma). Estos procedimientos producen dficit permanente de la sensibilidad, funcin urinaria o de la fuerza muscular, por lo que no deben emplearse, si existe una mnima posibilidad de mejora natural. - Uno de los procedimientos quirrgicos ms utilizados es un bloqueo de los aductores con toxina botulina o fenol, cuando la espasticidad produce espasmos de abduccin, para facilitar los cuidados del paciente. - Los ensayos actuales incluyen pequeas cantidades de morfina intratecal administrada mediante una bomba implantada para disminuir la espasticidad. 2. Debilidad y ataxia (incoordinacin): No existe tratamiento para estos sntomas, los fisioterapeutas pueden ayudar a los pacientes mediante bastones, muletas y andadores que le proporcionan un grado de seguridad y apoyo, las abrazaderas de plstico para la cada del pi, medidas para ajustar el pi y la pantorrilla dentro del zapato, son uno de los dispositivos mas tiles para mejorar la forma de caminar con grados moderados de debilidad en los pies. Las frulas a lo largo de las piernas resultan poco tiles debido a su peso e incomodidad; en desplazamientos largos es til utilizar sillas de ruedas. 3. Temblor de brazos o de cabeza severo: Aparece en algunos pacientes y no puede tratarse fcilmente, utilizan el hidracida del cido isonicotnico (INH) en grandes dosis o clonazepam (clonopren). Un suplemento de vitamina B6 (pirodoxina) debe utilizarse junto con cido isonicotnico y el clonazepam, frmaco muy
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sedante para muchos pacientes. Los procedimientos quirrgicos cerebrales como la talamotoma se empleara en algunos pacientes con xito, pero este mtodo acarrea el riesgo de incrementar la incapacidad mental o la dificultad para tragar. Tratamiento del dolor: Los pacientes con esclerosis mltiple suelen quejarse de dolores, se identifican 3 tipos: 1. Dolor muscular esqueltico: Relacionado con un desequilibrio musculoesqueltico. Los pacientes moderadamente incapacitados pueden sufrir dolores de espalda por mantener posiciones incorrectas o por utilizar sillas mal diseadas. El dolor es provocado por la osteosporosis; las fracturas por compresin de las vrtebras, artrosis de cadera y cuello, contracturas y espasticidad. El tratamiento del dolor musculoesqueltico es corregir el problema causante que puede responder a la aspirina (se ha demostrado que la aspirina es segura en la esclerosis mltiple) o acetominofen, los recientes frmacos antiinflamatorios no esteroides deben utilizarse solo bajo control mdico. 2. Dolor paroxstico: El clsico ejemplo es el fuerte y agudo dolor de la neuralgia del trigmino (tic doloroso), pudiendo aparecer otros tipos de dolores paroxsticos en la distribucin de una raz nerviosa. El tratamiento de estos dolores, como la neuralgia del trigmino, suele ser con carbamazepina o cualquier otro frmaco anticonvulsivo.Tambin existen casos en los cuales los frmacos son inefectivos. 3. Dolor neurognico crnico: Es una sensacin de pinchazo continuo, quemazn y hormigueo intenso con distribucin difusa, sobre todo en las piernas. El dolor neurognico crnico causado por placas en la mdula o en el cerebro suele ser persistente y poco mitigable. Los frmacos antidepresivos tricclicos, por ejemplo: la amitriptilina, o del tipo de los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) pueden tener cierta utilidad. Se utilizan tambin los mtodos de tratamiento fsico, como la estimulacin nerviosa transcutnea. Deben evitarse los analgsicos y narcticos, ya que conllevan el riesgo de adiccin al tratar el dolor crnico, adems de producir estreimiento. La combinacin de codena con aspirina o acetaminofen
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se puede utilizar en periodos largos, debido a la intensidad de ciertos dolores crnicos. Tratamiento de la fatiga: Se distinguen dos tipos de fatiga: 1. Sensacin persistente de fatiga que puede dificultar el realizar, incluso, las tareas ms sencillas. 2. El paciente se siente bien tras descansar, pero siente sensacin generalizada de fatiga despus de unos pocos minutos de actividad fsica; recibe el nombre de fatigabilidad de las piernas al debilitarse despus de haber caminado un corto trayecto. La fatigabilidad afecta tambin el sistema sensorial, por ejemplo, despus de leer mucho la capacidad visual y la claridad se deterioran. Ambas fatigas son frecuentes en la esclerosis mltiple, se cree que tienen componentes fisiolgicos y psicolgicos. Los aspectos pueden estar relacionados con una capacidad marginal de conducir los impulsos nerviosos a travs de las placas, y la fatiga psicolgica se caracteriza por la indiferencia, languidez, apata y depresin, que pueden mejorar con frmacos antidepresivos. Lo ms importante en el tratamiento de la fatiga es ensear a los pacientes a dosificarse correctamente, no deben hacer demasiada actividad fsica sin descanso y evitar el incremento de la temperatura corporal.
Tratamiento de los trastornos urinarios, intestinales y sexuales:

1. Problemas urinarios: Dentro de las alteraciones de la vejiga urinaria existen 3 tipos diferentes de problemas en la funcionalidad en pacientes con esclerosis mltiple: a) Incapacidad de almacenar la orina: La pared de la vejiga deviene irritable, la vejiga es pequea y tiene tendencia a vaciarse. Los sntomas son urgencia, frecuencia e incontinencia. b) Incapacidad de evacuar la orina: La vejiga es grande y existe un vaco deficiente. c) Una combinacin del primero y el segundo: Ocurre cuando existe una falta de coordinacin entre los msculos que intentan vaciar la vejiga y los que intentan retener la orina.
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Los sntomas iniciales de los problemas urinarios en la esclerosis mltiple pueden ser: a) Aumento de la frecuencia urinaria. b) Urgencia. c) Incontinencia. d) Retencin (raramente). Las aproximaciones sugeridas a los sntomas urinarios son: a) Controlar regularmente la presencia de infecciones. b) Conocer el volumen de orina residual. 2. Problemas intestinales: El estreimiento es muy frecuente entre los pacientes incapacitados, y empeora debido a la negligencia de no beber suficiente agua por su asociacin con el nmero de frecuencia miccional o la incontinencia urinaria. El estreimiento puede evitarse con una ingesta de lquido y fibra adecuada, pueden tomarse cereales con salvado; algunos pacientes prefieren productos con alto contenido en fibra o coloide. La incontinencia fecal es mucho menos frecuente y suele ser temporal relacionada con diarrea por cualquier otra enfermedad, por ejemplo: Sobredosis de laxantes o causas dietticas. El tratamiento es el mismo que frente a una diarrea. 3. Alteraciones sexuales: Las disfunciones sexuales son frecuentes en los pacientes con esclerosis mltiple. Cuando aparecen suelen darse, principalmente, en aquellos con detenciones de la vejiga; en ausencia de esto, deben considerarse las causas psicolgicas. En el varn la falta de ereccin es el problema principal y a menudo es intermitente.
Tratamiento de las alteraciones psicolgicas y cognitivas:

Con el avance de la esclerosis mltiple estas funciones pueden verse afectadas. La esclerosis mltiple puede presentarse con depresin, mareos o una alteracin cognitiva como prdida de memoria o demencia. La efectividad de un programa de rehabilitacin mdico o fsico en ciertos pacientes puede verse disminuido por la presencia de alteraciones cognitivas o psquicas. Las evaluaciones neurolgicas pueden ser de ayuda para llegar al diagnstico correcto. Si la depresin complica la esclerosis mltiple puede haber una exageracin de las incapacidades neurolgicas ms all de los signos objeti436

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vos. Cuando la depresin pasa a ser un problema mayor, las terapias antidepresivas suelen ser efectivas, utilizando antidepresivos o inhibidores de la monoaminooxidasa; si existen anomalas congnitas subyacentes, los tratamientos antidepresivos son menos eficaces. La familia y todos los que proporcionan una atencin al paciente deben tener conocimiento de que existe una alteracin subyacente y sentir que el paciente se resiste a su ayuda; si las personas que lo asisten tienen dominio de esos problemas, pueden ser ms comprensivos.
Rehabilitacin:

Lo ideal es en un centro integral de esclerosis mltiple que proporcione informacin precisa, tratamiento y consejo a los pacientes y sus familiares. Una rehabilitacin a corto plazo (intensiva) y multidisciplinaria proporciona una mejora funcional, incluso, en pacientes con incapacidades severas; pudiendo resolver y mantenerse en consulta externa. En pacientes moderadamente incapacitados, los programas de ejercicios, hechos de acuerdo con las necesidades individuales, pueden ser de gran ayuda, sin sobrepasar nunca el lmite de fatiga de cada persona. No es posible definir un rgimen ideal de fisioterapia para los pacientes de esclerosis mltiple debido a la naturaleza fluctuante de la enfermedad y or la escasa tolerancia de muchos pacientes al ejercicio. El cuidado a largo plazo es muy diferente al de cualquier otra enfermedad neurolgica crnica y es mejor cuando se afronta de forma multidisciplinaria en una unidad especializada, la meta principal es mantener al paciente activo todo el tiempo que sea posible.
Tratamiento del brote agudo

Los resultados de diferentes estudios muestran que los neurlogos con amplia experiencia en la esclerosis mltiple utilizan corticosteroides durante los brotes graves agudos, igualmente que en la enfermedad progresiva se utiliza prednisona o metilprednisona por lo menos en periodos cortos, la azotropina se utiliza (2 tabletas) en la mitad de los consultantes, la ciclofosfamida en los casos muy graves. De los pacientes con esclerosis mltiple, 80 % tienen un periodo de empeoramiento agudo (llamado tambin: ataque, recada o brote); despus del brote agudo sobreviene normalmente la mejora, en la mayora de los casos a las 4 a 12 semanas; esto se debe a la disminucin de la inflamacin.
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Los principales agentes empleados en el tratamiento de los brotes son los agentes con mayores propiedades antiinflamatorias: hormona adrenocorticotrpica y corticoides, adrenales sintticos como: la prednisona, la metilprednisolona, la betametazona y la dexametazona. La hormona adrenocorticotrpica ha mostrado, en estudios realizados hace 20 aos, un efecto reductor de la duracin de los brotes en 15 %. Los efectos farmacolgicos de los otros agentes mencionados son similares a los de la hormona adrenocorticotrpica y aunque ms potentes, producen menor retencin de Na, menor prdida de K y efecto de mayor duracin. Desde hace poco tiempo se emplea metilprednisolona intravenosa a dosis alta debido a que parece actuar ms rpido que la hormona adrenocorticotrpica y muchos mdicos prefieren utilizarla para el tratamiento de los brotes. Otros agentes antiinflamatorios no esteroides (AINES) incluyen la aspirina, indometacina, ibuprofeno, naproxeno y otros. Estos agentes no han demostrado efectos positivos en la esclerosis mltiple y uno de ellos, la indometacina, parece tener efectos perjudiciales. Los antiinflamatorios no esteroides deben ser evitados como tratamiento en la esclerosis mltiple, a menos que existan razones mdicas como en la aspirina, que al parecer no supone riesgo, pero son necesarios estudios posteriores para clasificar los otros antiinflamatorios no esteroides en la esclerosis mltiple. Los frmacos inmunosupresores actan deprimiendo la mayora o algunos componentes del sistema inmunitario. La asotropina y la ciclosporina, destruyen o impiden la formacin de linfocitos. La ciclosporina tiene efecto selectivo al inhibir los linfocitos. Los moduladores inmunitarios son substancias capaces de alterar la funcin del sistema inmunitario e incluyen substancias como: los interferones, el factor de transferencia, levamisol y gammaglobulina. El interfern ha demostrado un efecto discretamente positivo en la esclerosis mltiple y su uso est asociado a efectos secundarios molestos. La administracin del interfern N ha sido por va intraespiral, donde mostr una disminucin moderada en las exacerbaciones. El interfern Bp parece empeorar el curso de la esclerosis mltiple. El efecto del factor de transferencia es ambivalente, aunque predominantemente negativo, y los resultados del tratamiento con levamisol son conflictivos. Las inyecciones, el tratamiento con anticuerpos monoclonales es interesante, pero no tiene actividad prctica todava.
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La plasmafresis y la linfocitofresis son mtodos costosos de cambio de plasma y de linfocitos respectivamente. Se han realizado estudios controlados de plasmafresis donde algunos han demostrado resultados beneficiosos.

Diagnsticos de enfermera
1. Fatiga relacionada con disminucin en la produccin de energa metablica. 2. Dolor relacionado con desequilibrio musculoesqueltico (espasmos musculares). 3. Alteracin de la percepcin visual relacionada con visin doble. 4. Alteracin de la percepcin cinestsica relacionada con vrtigo. 5. Riesgo de traumatismo relacionado con dficit visual y/o incoordinacin de movimientos. 6. Intolerancia a la actividad relacionada con la depresin. 7. Riesgo de sndrome de desuso relacionado con dolores severos que impiden o inhiben la movilizacin. 8. Disfuncin sexual relacionada con procesos patolgicos. 9. Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con deterioro sensitivo y motor. 10. Incontinencia fecal relacionado con uso excesivo de laxante. 11. Estreimiento relacionado con inmovilidad o actividad fsica inferior a la adecuada. 12. Alteracin de los procesos del pensamiento relacionada con prdida de memoria.

Sndrome de Guillain-Barr o polirradiculoneuritis


Es una forma aguda y, en general, rpidamente progresiva de polineuropata inflamatoria; caracterizada por debilidad muscular y leve prdida sensitiva distal que, en alrededor de 2/3 de los casos se inicia entre 5 y 3 semanas despus de un trastorno infeccioso banal, una intervencin quirrgica o una vacunacin.
Causas:

El sndrome de Guillain-Barr es la neuropata (afecciones nerviosas, en especial, las degenerativas no inflamatorias de uno o ms nervios) desmielinizante (destruccin o remocin de la mielina) adquirida ms frecuente. Su causa no tiene un origen preciso y afecta nervios perifricos
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y craneales, aunque es probable que se trate de un proceso autoinmune que ataca la mielina (sustancia blanca refringente que rodea los cilindroejes de algunos nervios, importante para la transmisin de los impulsos nerviosos). Histolgicamente se observan reas focales de desmielinizacin segmentaria, con infiltrado perivascular y endoneural de linfocitos y monocitos diseminados a lo largo de los nervios perifricos, las races nerviosas y los pares craneales.
Cuadro clnico:

La debilidad relativamente simtrica se inicia en general en las piernas y progresa hacia los brazos, acompandose de parestesias (sensacin anormal, rara alucinatoria, tctil, trmica de los sentidos o de la sensibilidad general, hormigueos, etc.). Puede presentar dolor intenso y persistente en dorso y pantorrilla, falta del sentido de la posicin, as como hiporreflexia (disminucin o debilitacin de los reflejos). Hay abolicin de los reflejos tendinosos profundos. Los esfnteres suelen estar preservados. Los enfermos con afectacin grave presentan debilidad de los msculos faciales y orofarngeos, otros requieren intubacin por insuficiencia respiratoria. En los enfermos ms gravemente afectados se produce una disfuncin del sistema nervioso autnomo, en la forma de hipo o hiperactividad de los sistemas nerviosos simpticos o parasimpticos, que se manifiestan por perturbaciones de la frecuencia y ritmo cardiacos, hipertensin transitoria; hipotensin ortosttica (posicin de pie o producida por esta) y otros trastornos vasomotores, arritmias cardiacas y alteraciones papilares. A pesar de los avances realizados en los cuidados respiratorios, 5 % de los enfermos mueren. El resto alcanzan un grado mximo de debilidad en 3 semanas, la mayora de ellos en las primeras 2 semanas. Los pares craneales suelen resultar afectados, con parlisis de msculos extraoculares, faciales y bucofarngeos que originan dificultad para hablar, masticar o deglutir. La recuperacin por lo general es completa, puede durar meses o 1 ao, un porcentaje reducido queda con alguna incapacidad residual.
Exmenes complementarios:

Lquido cefaloraqudeo: Concentracin de protenas con cuenta leucoctica normal.


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Tratamiento:

El sndrome de Guillain-Barr es una urgencia mdica y el paciente se atiende en una unidad de cuidados intensivos: 1. Si hay problemas respiratorios, se necesita ventilacin mecnica, en ocasiones por periodos prolongados. 2. Plasmafresis en pacientes con afeccin grave, con el objetivo de limitar la gravedad del trastorno y la desmielinizacin. 3. Vigilancia electrocardiogrfica continua, por posibles alteraciones del latido cardiaco. Para las disritmias asociadas con anormalidades del sistema autnomo (taquicardia e hipertensin) se tratan con propanolol. 4. Control de las complicaciones potenciales. 5. Valoracin inicial, incluye la vigilancia constante de las manifestaciones clnicas, fundamentalmente las complicaciones respiratorias agudas, disrritmias cardiacas, signos de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Diagnsticos de enfermera
1. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con parlisis de los msculos respiratorios. 2. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con atrofia muscular. 3. Alteracin del bienestar (dolor) relacionada con hipersensibilidad al tacto. 4. Alteracin de perfusin hstica cardiopulmonar y cerebral relacionada con fluctuacin concomitante de la presin arterial. 5. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con incapacidad de ingerir alimentos. 6. Riesgo de dficit de volumen de lquidos corporales relacionado con disminucin en la ingesta por va oral. 7. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilidad. 8. Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con intubacin traqueal y/o traqueostoma. 9. Dficit de autocuidado total relacionado con deterioro neuromuscular y musculoesqueltico. 10. Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con deterioro sensitivo-motor. 11. Deterioro de la deglucin relacionado con disminucin de la fuerza de los msculos de la masticacin.
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12. Temor relacionado con incremento de la presin sangunea. 13. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con respiracin asistida. 14. Afrontamiento individual inefectivo relacionado con prdida de control de la fusin corporal. 15. Alteraciones sensoperceptivas (tctil) relacionadas con parestesias.

Neuropatas perifricas
Son trastornos de los nervios motores sensitivos o autnomos perifricos. Estos nervios conectan la mdula espinal y el encfalo con el resto del cuerpo, transmiten los impulsos motores en sentido centrfugo y devuelven los sensitivos en forma centrpeta, para la interpretacin de la sensaciones en el cerebro. La mononeuropata afecta un solo nervio perifrico, en tanto que el ataque a varios nervios o sus ramas recibe el nombre de mononeuropata mltiple o mononeuritis mltiple. Las polineuropatas se caracterizan por perturbacin bilateral y simtrica de la funcin nerviosa que suele comenzar en pies y manos. Todas las neuropatas de ndole nutricional, metablicas y txicas adoptan esta forma.
Causas:

Las causas habituales de neuropata perifrica son: diabetes, alcoholismo u vasculopata oclusiva, muchas toxinas, bacterianas y metablicas, as como txicos exgenos, que afectan la estructura y funcin de los nervios perifricos. El nmero de sustancias que causan las neuropatas perifricas van en aumento por el empleo, cada vez mayor, de productos qumicos en la industria. En los pases en desarrollo la lepra es una de las causas importantes de neuropata grave, ya que en los leprosos el microorganismo patgeno (Mycobacterium leprae) invade el sistema nervioso perifrico.
Cuadro clnico:

Los sntomas principales de la neuropata perifrica son la prdida de sensibilidad, atrofia muscular, debilidad, hiporreflexia, dolor y parestesias (hormigueo y picazn) de las extremidades. El individuo seala que una
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parte de la extremidad est insensible o dormida (entumecimiento). Las alteraciones del sistema autnomo incluyen menos sudacin, hipotensin ortosttica, diarrea nocturna, taquicardia, impotencia y atrofia de piel y uas. Los trastornos neurolgicos se diagnostican mediante el electromiograma (EMG), los registros de las reacciones nerviosas y musculares evocadas con los estmulos elctricos se aplican a un nervio (potenciales somatosensoriales evocados).
Mononeuropata

Este cuadro clnico se limita a un solo nervio perifrico y sus ramas. Surge cuando el tronco nervioso sufre: compresin (como en el caso del sndrome del tnel del carpo); traumatismos por golpe o estiramiento excesivo (como en la luxacin de una articulacin); puncin por una aguja o lesin por el producto inyectado; o inflamacin por un proceso infeccioso de tejidos circunvecinos que afecta el tronco nervioso. Se observa a menudo en diabticos. El dolor pocas veces es un sntoma manifiesto de la mononeuropata por traumatismo, pero en sujetos con problemas inflamatorios con complicaciones, como en la artritis, es un sntoma frecuente. Aumenta con todos los movimientos que tienden a producir distensin, peso o presin en el nervio lesionado, y por sacudimientos repentinos del cuerpo, como los que acompaan a la tos y estornudos. La piel de zonas que reciben filetes nerviosos daados o enfermos puede mostrar enrojecimiento y brillantez, el tejido subcutneo quizs est edematoso, y disminuye la nutricin de uas y pelo de la zona. Las lesiones qumicas de troncos nerviosos, como los causados por frmacos o drogas inyectadas en el tronco o cerca de este suelen dejar secuelas permanentes.
Tratamiento:

El tratamiento de la mononeuropata se centra en eliminar la causa de ser posible, como es liberar el nervio comprimido. La inyeccin local de esteroides puede aplacar la inflamacin y compresin del nervio. El dolor tiende a ceder con cido acetil saliclico o codena.
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neuroquirr oquirrgico Paciente neuroquirrgico


El paciente neuroquirrgico es especialmente diferente a los pacientes sometidos a ciruga general. El cerebro tiene un nmero limitado de respuestas a las lesiones y estas ocurren en un compartimiento rgido e inflexible, los cambios ligeros en la presin sangunea o la temperatura, que son tolerante en la mayora de los pacientes, pueden causar la destruccin de un variable nmero de neuronas en el acto quirrgico y marcar la diferencia entre la restauracin neurolgica completa y un serio dficit neurolgico. La tcnica esterotxica, guiada por la tomografa axial computarizada y el planeamiento quirrgico asistido por ordenadores, garantiza una alta precisin en la ubicacin de los sitios de una siembra, una mnima probabilidad de complicaciones y una notable disminucin del tiempo operatorio. Por lo que le brinda al paciente una mnima probabilidad de complicaciones, una notable disminucin del tiempo quirrgico y de la estada hospitalaria. La planificacin de la ciruga esterotxica comienza con el estudio tomogrfico del crneo del paciente, teniendo este ya fijado el localizador esterotxico de Leksell. Gracias a la novedad del proceso esterotxico, se ha logrado implantar, en la actualidad en seis trayectorias en un mismo tiempo quirrgico: dos en putamen y uno en caudado para cada hemisferio, permitiendo por primera vez en el mundo el trasplante bilateral de clulas fetales en un mismo acto quirrgico. Esto hace que el personal de enfermera sea de mayor rigor cientfico, ya que lo obliga a trazarse un protocolo donde pueda dar satisfaccin adecuada a la problemtica del paciente.

neuroquirr oquirrgicos Atencin de enfermera a pacientes neuroquirrgicos


La etapa preparatoria reclama la mayor preocupacin, pues con ella comienza todo el trabajo que garantiza el xito de esta tcnica. Se realiza un cumplimiento estricto del protocolo de enfermera para las etapas establecidas.
Conducta en la etapa preoperatoria inmediata

Esta etapa se divide en tres fases:


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1. Primera fase: a) El da previo a la intervencin quirrgica se le explica a los familiares del paciente la importancia de su cooperacin con el enfermo. b) Se aplican las medidas preoperatorias siguientes: - Corte del cabello. - Lavado de la cabeza con solucin antisptica adecuada. - Realizar gargarismo con solucin antisptica tantas veces como lo indique el facultativo. - Realizar lavado de odo. - Realizar bao de aseo. - Preparar historia clnica, rayos X y tomografa del paciente. - Reflejar en la historia clnica cualquier sntoma o signo que se observe o refiera el paciente. - Administracin de ciclosporina segn indicacin mdica. 2. Segunda fase: a) Conducta que se ha de seguir el da de la intervencin quirrgica. - Rasurado del cuero cabelludo sin producir lesiones en la piel. - Bao de aseo. - Realizar desinfeccin qumica del cuero cabelludo. - Insistir en el aseo de las cavidades. - Realizar vendaje de capelina. - Se le coloca al paciente botas y batas estriles. - Se traslada al paciente de su habitacin al cuarto de curas. 3. Tercera fase: a) La fijacin del marco esterotxico se realiza en una habitacin previamente estril y aditada para la ocasin. Esta maniobra se realiza por un equipo multidisciplinario donde el personal de enfermera desempea un rol relevante, ya que debe: - Velar por la esfera emocional. - Hacer preparacin psicolgica. - Mantener observacin de enfermera. - Proceder ante complicaciones vasculares. - Auxiliar al neurocirujano en toda su maniobra. Este proceder se mantiene durante todo el tiempo de la colocacin del marco de Leksell y el estudio que se le realiza en el tomgrafo, hasta que el paciente es trasladado al saln de operaciones. El estudio tomogrfico consta de unos 30 cortes axiales, de 4 mm de grosor, separados entre s de 2 a 4 mm.
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Las imgenes de la tomografa axial computarizada, provenientes del SOMATOM DR-H, se transfieren a la microcomputadora de planificacin, que se encuentra instalada en la unidad quirrgica. A partir de ah comienza el proceso de limitacin de las coordenadas (X, Y, Z) de los sitios de siembra y de los ngulos de las trayectorias (alpha y beta). Tambin auxiliado por el sistema computarizado de planificacin quirrgica se determinan las coordenadas de los trpanos y se evala la factibilidad de las trayectorias en vistas axiales, sagitales y coronales.
Conducta en el transoperatorio

Es la etapa donde se realizan los planes quirrgicos que comienzan desde el momento que se hace la incisin quirrgica. Teniendo en cuenta lo amplio de este tpico, se exponen en secuencia los pasos y aspectos esenciales que se han de cumplir en esta etapa: 1. Recepcin de pacientes en la unidad quirrgica: a) Historia clnica. b) Estudios radiolgicos. c) Observar que el paciente no lleve prtesis, ropa interior o esmalte de uas (si es mujer). 2. Traslado del paciente del silln de rueda a la camilla, protegiendo que el marco esterotxico no apoye en la camilla. 3. Comprobar la identidad del paciente por la historia clnica. 4. Cambio de vestuario que trae de la sala por uno de la unidad quirrgica, cuidando su privacidad. 5. Durante toda la maniobra se le brinda al paciente preparacin psicolgica, sealndole el equipo de salud que estar a su lado durante la intervencin. 6. Traslado del paciente al saln de preanestesia, donde se le canaliza una vena perifrica y se le realiza cateterismo vesical, aplicando las medidas de asepsia y antisepsia. 7. Traslado del saln de preanestesia al saln de operaciones. 8. Traslado de la camilla a la mesa quirrgica en bloque, teniendo cuidado de no ocasionar lesiones al paciente. 9. Colocar el aislante del equipo de electrocoagulacin para evitar quemaduras al paciente. 10. Se acopla al monitor cardiaco para vigilancia cardiorespiratoria por el anestesilogo.
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11. La enfermera instrumentista prepara el material necesario en una mesa de Mayo, garantizando que todo est listo para comenzar el acto quirrgico. 12. Una vez colocado el paciente en posicin de decbito supino, se procede, por el cirujano, a desinfectar y a marcar el rea quirrgica, e infiltrar la anestesia local, previa preparacin psicolgica. 13. En el transcurso de la intervencin quirrgica, la enfermera circulante, esencial en el equipo, cumplir sus funciones de auxiliar a la instrumentista y cirujanos, cuando resulte necesario, garantizando el seguimiento de las normas establecidas. 14. Concluida la intervencin quirrgica, la enfermera instrumentista coloca en la herida apsitos estriles y ayuda al cirujano a realizar el vendaje de capelina. 15. Cuando ha terminado la actividad quirrgica, el paciente es trasladado, con sumo cuidado, hasta el rea donde se realiza el cambio de camilla para llevarlo al rea de recuperacin.
Conducta en el posoperatorio inmediato

Tiene considerable importancia en la prctica neuroquirrgica, ya que despus de operaciones craneales puede ser difcil distinguir entre los efectos de la ciruga y los de la anestesia, que participan de conjunto en la produccin de inconciencia, tambin los sensibles mecanismos intracraneales son perturbados por la intervencin quirrgica. Los diferentes compromisos que sufre el paciente neuroquirrgico estn en relacin directa con ciertos factores como son: 1. Patologa de base. 2. Intervencin quirrgica realizada. 3. Tcnica de anestesia empleada. 4. Complicaciones propias de la ciruga mayor especializada. Los ms frecuentes se corresponden con: 1. Compromisos del aparato respiratorio: a) Apnea poshiperventilacin. b) Respiracin de Chayne Stokes. c) Hiperventilacin neurgena central. d) Respiracin apnestica. e) Respiracin atxica.
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2. Compromisos cardiovasculares. 3. Compromiso endocrinometablico. 4. Compromiso neurovascular. Muy diferente resulta el periodo posoperatorio inmediato en ciruga por mnimo acceso o esterotaxia, ya que en esta la inconciencia no es un signo alarmante, ni la anestesia un proceder que pueda traer consigo efectos o perturbaciones posquirrgicas. En la ciruga de mnimo acceso los compromisos neuroquirrgicos que sufre el paciente se reducen al mnimo porque este se mantiene todo el tiempo quirrgico despierto, refirindole al cirujano y equipo paramdico sntomas y sensaciones, respondiendo todas las preguntas realizadas por este equipo, para comprobar su estado de conciencia. La tcnica anestsica empleada tampoco es preocupante, ya que en estos casos se utiliza lidocana a 1 o 2 % segn lo decida el cirujano. El periodo complejo posoperatorio requiere del trabajo consagrado de un colectivo multidisciplinario, en el cual la labor de enfermera es fundamental. No hay mejor equipo que los ojos vigilantes del personal de enfermera; la asistencia auxiliar, continua y experta despus del acto quirrgico es vital por la observacin de cualquier alteracin posquirrgica, acompaada esta, de habilidades, destreza y dominio de las tcnicas de enfermera ms novedosas, coronando con el xito esta intervencin. El personal de enfermera debe observar y registrar con regularidad, aproximadamente cada 10 min durante la primera hora, los datos clnicos esenciales: 1. Frecuencia cardiaca. 2. Frecuencia respiratoria. 3. Presin arterial. 4. Presin venosa central (PVC). 5. Nivel de conciencia. 6. Respuesta a estmulos. 7. Lquidos administrados. 8. Medicamentos administrados. 9. Diuresis. 10. Temperatura. 11. Signos neurolgicos. La recepcin del enfermo en el rea de recuperacin es un paso de gran importancia como parte del posoperatorio inmediato.
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Los pacientes intervenidos con la tcnica a crneo abierto deben llegar acompaados de un personal de enfermera, anestesia y neurocirujano, pues por lo general se reciben entubados y bajo los efectos de la anestesia. El traslado de la camilla a la cama se efecta en forma de bloque con cuidado, colocando al operado en posicin semisentado con la cabeza elevada 35 grados y laterizada hacia la derecha. Se acopla al paciente al ventilador mecnico segn sus necesidades, procedindose a la revisin de catteres y drenajes. En el caso de la operacin de mnimo acceso, el personal de enfermera es celoso vigilante del estado de conciencia del paciente y de sus signos neurolgicos. Cuando el paciente es trasladado al rea de recuperacin debe ir acompaado por un personal de anestesia, enfermera y neurociruga garantizndose el traslado de la camilla a la cama en forma de bloque, cuidando que el paciente no sufra lesiones, principalmente en la cabeza. El personal de enfermera mide los signos vitales y neurolgicos, los cuales anota en la historia clnica, as como la recepcin del paciente cumpliendo las indicaciones mdicas. El personal de enfermera observa estrictamente posibles complicaciones neurolgicas: 1. Cefalea intensa. 2. Defecto motor. 3. Vmitos. 4. Convulsiones. 5. Alteraciones de los parmetros vitales. 6. Infecciones. 7. Garantiza confort y silencio absoluto para el descanso del paciente. 8. Se inicia precozmente y sistemticamente la fisioterapia indicada por el mdico de cabecera. 9. Se le administra una dieta adecuada, segn su requerimiento calrico por kilogramo de peso. 10. Se vigila evolucin y manifestaciones de la enfermedad como son: a) Rubicundez. b) Hipertensin arterial. c) Alucinaciones visuales y auditivas. d) Depresin. e) Sialorrea. f) Lagrimeo. g) Anotndolo en la historia clnica del paciente.
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El personal de enfermera, a diferencia del resto del equipo de salud, se encuentra en estrecha relacin con el paciente; esto le permite notar cambios de conducta y estado de nimo en dicho paciente, lo cual anota en la historia clnica para facilitarle al resto del equipo conformar un diagnstico ms completo.

Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es la neurodegeneracin ms frecuente y desbastante de todas, por implicar un severo y progresivo compromiso de las funciones ms elevadas del sistema nervioso que son, precisamente, las que diferencian a la especie humana de toda especie animal. Alois Alzheimer, mdico germano (en 1907), fue el primero que identific los cambios anormales en el cerebro, que hoy son asociados con la forma ms comn de demencia vista en la vejez. Ms tarde al realizar autopsia en una mujer de 51 aos de edad con 4,5 aos de historia de demencia descubri placas seniles y otras lesiones patolgicas, las cuales l design como ovillos neurofibrilares. Hoy esta condicin es conocida como demencia senil tipo Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por un cuadro clnico progresivo de demencia, en el que se deteriora funciones cognitivas intelectuales y afectivas, que repercuten en la conducta y la participacin social del individuo. Este proceso resulta en atrofia cerebral, especficamente en las regiones frontales y temporales donde hay integracin de nueva informacin y ocurre la reintegracin de la memoria. Su carcter invalidante delega asistencia permanente de los estadios moderados de la enfermedad, por lo que la dependencia de cuidado constituye su principal caracterstica social. Epidemiologa: En general se estima que en los Estados Unidos la padecen, por lo menos cuatro millones de americanos. La prevalencia de la enfermedad es aproximadamente de: 6 % en personas mayores de 65 aos de edad; 10 % en personas de 75 a 85 aos de edad y 45 % en personas con ms de 85 aos. El incremento de la edad es el primer factor de riesgo para el desarrollo de la demencia senil tipo Alzheimer. Es presumible que aumente el nmero de personas afectadas por este mal, dada la tendencia mundial al incremento de la poblacin anciana. En Cuba la tasa de prevalencia de la enfermedad crece exponencialmente a un ritmo de duplicar su valor cada 5,1 aos, entre 65 y 85 aos;
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antes y despus de esa edad no se ha logrado definir la tendencia de crecimiento, o si se comporta igual. Si bien el factor de riesgo ms importante es la edad, existen otros como la baja escolaridad, traumas craneales, gestantes mayores de 40 aos y otras. Recientemente se ha demostrado la presencia del genotipo especfico asociado a alto riesgo de padecer la enfermedad.
Causas:

Existen otras formas familiares (hereditarias) y espordicas de la enfermedad. Aunque la causa especfica no ha sido identificada, los factores de riesgo tienen un comienzo superficial. Algunos autores como Gorelick y Bozzola describieron estos factores de riesgo como demogrficos, ambientales, genticos y bioqumicos. Desde el punto de vista demogrfico, lo consideran como un factor controversial porque esta enfermedad aparece con mayor frecuencia en mujeres que en los hombres, ya que la mujer vive un promedio mayor de aos que el hombre y el riesgo aumenta con la edad. Los factores ambientales se relacionan al rol de la toxicidad del aluminio en el desarrollo de la enfermedad. Los estudios de autopsia confirman la presencia de alta concentracin de aluminio en la corteza cerebral de personas que han tenido demencia tipo Alzheimer. Los estudios genticos muestran una relacin entre la historia familiar de demencia y el padecimiento de estos pacientes. En estudios bioqumicos, en la muestra de sangre y del lquido cefalorraqudeo de personas con demencia senil tipo Alzheimer se han encontrado fragmentos de protena precursora amiloide (Bowen).
Diagnstico:

El diagnstico definitivo de la demencia senil tipo Alzheimer puede ser hecho solo sobre la biopsia cerebral y la autopsia; no obstante los sntomas ms importantes han sido identificados e incluye disminucin cognitiva global progresiva con deterioro de la memoria, la funcin intelectual disminuda y patrones de conducta anormal. Aunque clnicamente existen criterios que permiten sospechar el diagnstico. La demencia tipo Alzheimer es una patologa de naturaleza incurable, se hace imperativo que el equipo mdico proporcione cuidados de salud con caractersticas bien identificadas en este tipo de enfermedad, y no
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confundirlas con las que se puedan brindar a cualquier otro tipo de demencia. El diagnstico de esta demencia se considera solo cuando su comienzo es insidioso y de curso progresivo.
Cuadro clnico:

Entre los signos de demencia tipo alzheimer se incluyen: 1. Prdida de la memoria. 2. Desorientacin en tiempo, espacio y persona. 3. Afasia (dificultad para ejecutar adecuadamente actos voluntarios). 4. Agnosia (dificultad de reconocimiento de objetos o circunstancias). 5. Depresin. 6. Dficit en el lenguaje. 7. Trastorno del sueo. 8. Escaso autocuidado. 9. Prdida de la conciencia, incontinencia urinaria. 10. Prdida de la habilidad de andar. 11. Desnutricin. Debido a que los sntomas comienzan gradualmente, es frecuente que el paciente y los familiares desconozcan el momento exacto de comienzo de la enfermedad, pero se conoce que las personas aquejadas de este mal experimentan un deterioro progresivo mental y funcional. Desde el punto de vista de las dificultades que esta enfermedad crea para el paciente y sus familiares, su evolucin se puede considerar en 3 estadios:
Estadio evolutivo

Estadio I

Se caracteriza por deterioro de la memoria que suele ser un solo sntoma aparente. Durante este tiempo la persona comienza a olvidar eventos recientes, prdidas de artculos con expresin consciente de la prdida de objetos. Las personas tambin suelen tener problemas con la orientacin espacial, muestran cambios en sus afectos y pueden ser emocionalmente inestables con el tiempo.
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Desde el principio hasta el final en este periodo, los pacientes pueden estar tranquilos y son capaces de realizar trabajos, ejecutando tareas significativas sin un dficit percibido, e interactuando socialmente. La prdida progresiva de la conciencia con la enfermedad, y el conocimiento de su pronstico puede llevar a una depresin a individuos susceptibles. Los pacientes deprimidos corren riesgo de suicido, es por ello que es imprescindible alejar de estas personas los objetos potencialmente dainos pues pueden experimentar una ideacin suicida. En los casos que coexista depresin junto con la enfermedad, especialmente si el paciente refiere sentirse dbil, desesperado e intil, se indica antidepresivos, cuyo objetivo es el de mejorar los signos vegetativos de depresin, la prdida de peso, y los trastornos del sueo y energa. Los antidepresivos apropiados para el anciano son los que tienen bajo efecto anticolinrgico, como: amitriptilina (de10 a 50 mg/da), desipramina (de 25 a 75 mg/da) y trazodone (de 50 a 150 mg/da). La comunicacin del personal de enfermera con el paciente y sus familiares es parte importante del tratamiento en esta etapa. Ellos mediante los cuidados de enfermera pueden ayudar a la conservacin de la personalidad del enfermo, tanto como sea posible, alentndolo a participar en actividades y ejercicios, o comprometindolo a realizar tareas que realcen su autovalor, apreciando sus habilidades en lograr el autocuidado necesario, elogiando y animando su independencia. Especial importancia para el personal de enfermera tiene aquel paciente al que se le administran antidepresivos, pues puede presentar movimientos lentos en la posicin del pi, y al incorporarse desde una posicin reclinada en la cama por hipotensin ortosttica. Tambin ocurre constipacin, por lo que debe instruirse y asistir al paciente, orientando la deambulacin voluntaria diariamente de 10 a 20 min de duracin, para mejorar el tono intestinal y la adopcin de otras medidas higienicodietticas. Se debe ayudar a los familiares orientndoles la manera de actuar para que el paciente conserve la memoria, que debe ser por medio de elementos simples, ayudado con dispositivos tales como: etiquetas, cdigos de telfonos o hacindolos recordar llamadas telefnicas; realizar una terapia verbal para que los pacientes expresen su confusin y miedo. Las actividades recreativas en esta etapa, como ver videos en casa o mirar fotos de un lbum, dan estructura y sentido de relevancia a la persona quin est perdiendo su contacto con la realidad.
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Estadio II

El paciente tiene de 2 a 12 aos con la enfermedad y presenta diversas prdidas en el funcionamiento cognitivo, tales como: dficit en el lenguaje, habilidad motora y reconocimiento de objetos; la orientacin y concentracin estn afectadas; experimenta mayor dificultad de la comprensin en los eventos diarios y profunda prdida de la memoria que puede conducir a la agitacin y a la ansiedad, dando como resultado problemas conductuales que incluyen: extraviarse, trastornos del sueo, conductas agresivas, agitacin verbal (extendindose desde repeticiones hasta vociferar o gritar); tambin aparecen afasia, agnosia y apraxia, hay prdida del juicio y del pensamiento lgico. Los ataques emocionales y reacciones catastrficas son comunes. Se manifiestan cambios en la personalidad como disminucin de la espontaneidad, aumento de la apata y la indecisin, cambios en la apariencia personal por escaso autocuidado e inapropiada conducta alimenticia y de higiene. Los problemas del autocuidado constituyen una dificultad para el apoyo y a menudo resultan un aumento de trabajo para la familia. Los familiares pueden ser inexpertos en el manejo de estos pacientes, teniendo dificultad para el familiar afectado que siente desconcierto, resentimiento y hasta soledad; todo esto constituye una preocupacin en el ncleo familiar, sobre todo a la hora de tomar decisiones, ya que los conflictos resultan por las diferentes prioridades de la familia. El no cumplimiento de roles sociales y ocupacionales incrementa ms la dificultad para el paciente, y trae como resultado un aumento en frustracin y ansiedad. La ansiedad, agitacin, trastornos del sueo asociados con este estado de la enfermedad son frecuentemente tratados con agentes ansiolticos (entre ellos las benzodiazepinas), hipnticos y neurolpticos (haloperidol). Para el personal de enfermera que trabaja con estos pacientes es importante el conocimiento y manejo de los efectos colaterales de estas drogas entre los que se incluyen: vrtigo, ataxia y sedacin. Otra rea en la que requiere de una efectiva intervencin de enfermera es la asistencia familiar, identificando reas en las cuales se pueda mantener el control y creando un ambiente en el cual los pacientes se sientan seguros, se deben promover actividades de diversin, tales como ejercicios, que pueden ser tiles para los pacientes que experimentan gran intranquilidad. Estas intervenciones pueden aumentar la sensacin de confianza en s mismo, de los pacientes, as como su independencia y dignidad mientras se reduce la carga en los cuidados.
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Estadio III

Ya el tercer estadio, que es terminal, est considerado como demencia profunda con prdida de la continencia, prdida de la habilidad de andar y casi prdida completa de habilidad verbal. Se observa desorientacin, sntomas sicticos (desilusin, alucinaciones) y agitacin. Se indica teraputica con anticonvulsivantes, fundamentalmente con fenitoina y cido valproico que son las drogas ms usadas. Tambin cuando los pacientes presenten dolores especficos o generalizados, se les indica morfina como medida de confort. Los cuidados de enfermera aumentan de forma muy marcada en esta etapa de la enfermedad, sobre todo si el paciente est inmvil. Debe darse una atencin cuidadosa a los requerimientos psicolgicos y de higiene del paciente. En estado terminal progresa la invalidez, y la nutricin llega a ser motivo de preocupacin para el personal de enfermera, pues los pacientes no hacen el mnimo esfuerzo por ingerir alimento alguno. Se hace necesario, adems, el cuidado de la piel, por la posicin de decbito que favorece la formacin de lceras por presin. En ocasiones se observa en estos pacientes gritos espontneos que no deben ser ignorados, pues pueden ser expresin de dolor, infeccin o incomodidad y soledad. El personal que los cuida puede tratar de obtener respuestas positivas extraverbales por conversaciones simples sostenidas con el paciente, o proporcionar msica. La prevencin de las crisis debe formar parte de las medidas de seguridad, consideradas por el personal de enfermera en la atencin de personas con demencia tipo Alzheimer. Otro aspecto importante que se ha de tomar en consideracin, es la observacin de los posibles efectos colaterales producidos por la administracin de drogas como la fenitoina y la morfina, por lo que la frecuencia respiratoria puede disminuir as como presentarse la constipacin. Finalmente la enfermera debe proporcionar terapia de apoyo a los familiares.
Tratamiento:

La falta de un tratamiento efectivo produce frustracin en las personas afectadas, sus familiares y en los cuidados preventivos de salud.
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Atencin de enfermera al paciente con enfermedad de Alzheimer


aloracin Valoracin de enfermera

La valoracin del personal de enfermera a los pacientes con demencia tipo Alzheimer debe incluir: 1. Conocer en detalles a sus pacientes y la historia familiar del mismo. 2. Realizar examen fsico completo, includo un examen de su estado normal. 3. Hacer una evaluacin de los medicamentos que se le administran.
Diagnstico de enfermera

1. Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con enfermedad incapacitante. 2. Alteracin de los procesos familiares relacionada con enfermedad incapacitante. 3. Alteracin sensoperceptiva relacionado con degeneracin del funcionamiento neuronal. 4. Alteracin de los procesos del pensamiento relacionada con perdida de memoria. 5. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con la disminucin en la ingesta. 6. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro neuromuscular. 7. Alto riesgo de dficit de volumen lquido relacionado con cambio del estado mental. 8. Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con trastornos sensomotores. 9. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con depresin y la ansiedad. 10. Alto riesgo de lesin relacionado con factores fsicos (inmovilidad). 11. Incontinencia urinaria funcional, relacionado con trastornos neuromotores. 12. Dficit de autocuidado en la alimentacin, relacionado con depresin. 13. Dficit de autocuidado: Bao/higiene relacionado con deterioro
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perceptual o cognitivo. 14. Dficit de autocuidado: Relacionado con deterioro de la movilidad. 15. Dficit total de autocuidado relacionado con prdida de la memoria. 16. Alteracin del patrn del sueo relacionada con la enfermedad de Alzheimer . 17. Alto riesgo de traumatismo relacionado con factores ambientales.
Intervencin de enfermera Intervencin

1. Mantener habitacin adecuada para evitar tropiezos, cadas. 2. Garantizar buena eliminacin. 3. Comprobar temperatura en dispositivos y agua antes de que el enfermo entre en contacto con ellos. 4. Observar en forma contnua y permanente para detectar: intranquilidad, muecas, respiraciones superficiales y rpidas, llanto e inapetencia; notificar los datos significativos (hospital, ingreso domiciliario). 5. Ayudar a dar los alimentos. 6. Brindar ayuda en el traslado al bao cada vez que sea necesario (enfermera, familiar). 7. Valorar hbitos urinarios e intestinales normales para proporcionar ayuda. 8. Brindar bao, limpieza bucal, corte de uas, cada vez que sea necesario. 9. Observar dficit de memoria, orientando la realidad, hora y lugar (utilizar etiquetas, cdigos de telfonos, recordar llamadas telefnicas). 10. Estimular el dilogo de forma clara y sencilla. 11. Hablarle al enfermo en forma lenta, relajada, respetando su dignidad. 12. Proporcionar ambiente silencioso, tranquilo y agradable, evitando ruidos, luces fuertes y exceso de visitas. 13. Administrar sedante o tranquilizantes segn prescripcin mdica, para facilitar el sueo. 14. Evitar que duerma por el da, utilizando medidas como: sacarlo a paseos cortos, incorporarlo a alguna actividad. 15. Ofrecer juegos de rompecabezas que no sean muy complejos. 16. Controlar realizacin de ejercicios de relajacin y terapia verbal. 17. Proporcionar educacin sanitaria al familiar de cmo ayudar al paciente en las actividades de la vida diaria.
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Captulo 6

18. Movilizar al paciente en los diferentes decbitos. 19. Observar al paciente, si emite gritos espontneos que puedan ser por dolor, infeccin, incomodidad o soledad. 20. Realizar alimentacin por gavaje, controlando dieta indicada.

Bibliografa
lvarez Li, F.L., (1999): Epidemiologa de la enfermedad cerebrovascular en Cuba. Revista de Neurologa, (29) 9, p.p. 868- 87. lvarez Santos, R. y col., (2001): Temas de medicina general integral. vol.II. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana. Brunner y Suddarth: Enfermera mdico quirrgica. vol II, Mc Gran-Hill Interamericana, pp. 1734-47. Campos Prez, R. y col., (2001): Enfermera mdico quirrgica. Ediciones DAE (grupo paradigma), 1ra. Ed., Madrid. pp. 116-9. MINSAP, (1996, 1998, 1999): "Anuarios de estadsticas sanitarias". 210-38. La Habana. MINSAP, (2000): Programa nacional de prevencin y control de las enfermedades cerebrovasculares. La Habana. Mulet, J.Ma., y col., (1999): "Epidemiologa descriptiva de los factores de riesgos. Revista de neurologa"; (29) p.p. 593-6.

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Atencin de enfermera a pacientes con afecciones dermatolgicas

Captulo 7

Atencin de enfermera a pacientes con afecciones dermatolgicas


Lic. Daima Pelegrino de la Vega Lic. Dunia Escalona Sarmiento Lic. Damarys Ramrez Anzardo Dr. Juan Leyva Silva

Introduccin
El sistema tegumentario est formado por la piel y los anexos o faneras. La piel es el rgano de mayor extensin del cuerpo y consiste en una envoltura resistente y flexible, cuyo epitelio de revestimiento se une con los de los sistemas respiratorio, digestivo y genitourinario, por sus orificios externos.

Piel
La piel es considerada como el rgano mayor del cuerpo humano, no solo est expuesta a padecer enfermedades localizadas, sino que con frecuencia refleja el primer indicio sobre la naturaleza de una enfermedad sistmica, a cuya conclusin se llega con la impresin clnica que proporcionan los cambios cutneos morfolgicos. En la actualidad las enfermedades con manifestaciones cutneas ocupan un lugar importante de la morbilidad en Cuba y del mundo, por lo que se hace necesario destacar el valor de la medicina preventiva y la aplicacin a las enfermedades transmisibles que corresponden a la dermatologa y su orientacin dermatolgica, contribuyendo a la lucha sanitaria por la disminucin de diversas entidades como la lepra, sfilis, micosis entre otras.

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Captulo 7

La mayor parte de las enfermedades dermatolgicas no conocen fronteras, naciones ni hemisferios. Se tiene indicio de que desde pocas remotas el hombre ha sido portador de estas entidades, afectando, no solo su funcionamiento orgnico y esttico, sino tambin su psiquis. En Cuba los primeros registros de atencin dermatolgica data desde pocas antiguas y la atencin de enfermera a estos enfermos ha sido un pilar fundamental, pues sus caractersticas requieren de cuidados minuciosos, no solo desde el punto de vista biolgico, sino tambin psicolgico para la recuperacin e incorporacin del paciente. La piel, por la superficie que tiene entre 1,5 y 2 m2, as como por su peso, es el primer rgano de la economa. De afuera hacia adentro presenta 3 zonas distintas: 1. Epidermis. 2. Dermis. 3. Hipodermis.
Epidermis

Es la parte ms superficial de la piel formada por un tejido epitelial estratificado y sin vasos. Consta de 5 estratos o capas celulares que de la profundidad a la superficie son: 1. Capa basal o germinativa. 2. Capa espinosa. 3. Capa granulosa. 4. Capa lcida. 5. Capa crnea. En la epidermis se encuentran otros tipos de clulas: los melanocitos, las clulas de Langerhands y las clulas de Merkel.
Dermis

Llamada tambin corin, sigue en profundidad a la epidermis y se deriva del ectodermo. Histolgicamente es una membrana conjuntiva y vasculonerviosa, de moderada actividad fisiolgica, pero de gran capacidad funcional ante las agresiones externas e internas. Su grosor es de 20 a 30 veces mayor que la epidermis.
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Desde el punto de vista topogrfico pueden considerarse dos porciones: una superficial (dermis papilar) y una profunda (dermis profunda o capa reticular).
Hipodermis

La hipodermis o tejido celular subcutneo est constituido por voluminosos lbulos de adipositos o lipositos, separados por tractos conjuntivos. Vara considerablemente en grosor, segn las partes del cuerpo, y tambin vara su distribucin regional en dependencia del sexo, la edad y el peso total del individuo.
Vascularizacin de la piel

En la epidermis no se encuentran vasos. En la dermis y el tejido celular subcutneo existe una abundante red vascular. Dicha red consta de arterias, venas y capilares, y se disponen en dos plexos: uno profundo y otro superficial.
Inervacin de la piel

La piel presenta una rica y compleja innervacin, propia de un rgano que est recibiendo constantemente estmulos del medio exterior. Es un vasto rgano sensitivo, provisto de dos tipos de nervios: fibras sensoriales y fibras motoras.

Anexos de la piel
Los anexos cutneos comprenden: 1. Pelos. 2. Glndulas sebceas. 3. Glndulas sudorparas. 4. Uas. Los anexos cutneos proceden de clulas epidrmicas de la capa basal, punto de partida de invaginaciones de estas hacia la dermis.

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Pelos

Es el tallo visible al exterior y la raz situada en el espesor de la dermis, est formado por clulas epiteliales queratinizadas y constituido por tres capas: mdula, corteza y cutcula. 1. Mdula: Est formada por 2 o 3 capas de clulas cbicas separadas por espacios de aire o lquidos; estas capas poseen queratina blanda. La mdula est generalmente poco desarrollada por el hombre. 2. Corteza: Es gruesa y posee queratina dura. Sus clulas contienen grnulos finos de pigmento que le dan el color, el cual es modificado por el aire que se acumula en los espacios intercelulares. 3. Cutcula: Est formada por clulas aplanadas escamosas de queratina dura que se cubren unas con otras (como las tejas de un techo) y muestran bordes libres dirigidos hacia el exterior. Esta capa forma la cubierta superficial del pelo. La mayor parte del pelo lo constituye la corteza, y la mayora del pigmento del pelo coloreado se encuentra en los espacios intercelulares y dentro de las clulas corticales. El cmulo de espacios areos entre las clulas junto a la prdida del pigmento genera el pelo canoso. La raz del pelo es la porcin que se inserta en la piel. Su regin inferior se ensancha y forma el bulbo piloso, el cual se invagina en su extremo inferior mediante una proyeccin cnica de la dermis denominada papila; esta contiene los vasos sanguneos que aportan los nutrientes a las clulas en crecimiento del bulbo piloso.
Glndulas sebceas

Son glndulas halocrinas que se encuentran en toda la superficie cutnea, excepto en palmas de las manos y plantas de los pies por no existir en estas zonas folculos pilosos; sin embargo, en determinadas zonas del cuerpo y en algunas personas se desarrollan glndulas sebceas sin folculos, como en los prpados, labios menores y comisuras de los labios. Las glndulas sebceas estn localizadas en la dermis, anexas al folculo piloso, en el ngulo que forma este con el msculo erector del pelo. Estas glndulas segregan un material grasoso denominado sebo, que vierten a travs de un conducto en el tercio externo del folculo piloso, y lubrica la superficie de la piel y el pelo.
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Las glndulas sebceas tienen actividad funcional desde el nacimiento, pero al acercarse a la pubertad, (cuando la cantidad de andrgenos comienza a incrementarse), aumentan de tamao, elevan la produccin de sebo y dan un estado oleoso de la piel. Cuando se presenta un aumento excesivo de la produccin sebcea se produce la seborrea, y cuando la secrecin disminuye se produce una sequedad excesiva de la piel que se denomina xerodermia.
Glndulas sudorparas

Estn situadas en la hipodermis y se localizan en casi toda la piel, excepto en labios y tmpanos. Son de dos tipos: apocrinas y ecrinas. 1. Apocrinas: Las apocrinas estn restringidas a las axilas, la regin anogenital, la aureola mamaria, el conducto auditivo externo (glndulas ceruminosas) y a los prpados (glndulas de Moll); son estimuladas por las hormonas sexuales y aparecen en la pubertad. Estas glndulas son grandes, ramificadas, tubulares y se abren en la porcin superior del canal folicular. Sus tbulos tienen un tipo nico de clulas secretorias eosinfilas cuboidales o cilndricas, con el ncleo redondeado y localizado hacia la base, y nucleolo prominente. Rodeando a las clulas secretorias existen clulas mioepiteliales. Las glndulas sudorparas apocrinas producen un lquido viscoso que contiene cromgenos y protenas; responden a estmulos tales como: el miedo y el dolor, su secrecin es inodora, pero se vuelve odorfera cuando se combina con las bacterias cutneas. 2. Ecrinas: Abren directamente en la piel mediante un conducto tortuoso, y se distribuyen por toda la superficie corporal excepto en: los labios, el glande, la superficie interna del prepucio y los labios menores; son ms densas en las palmas de las manos y las plantas de los pies, donde sus conductos se abren en las elevaciones como agujeritos.
Uas

Las uas se originan al final del tercer mes de la vida embrionaria, por invaginacin de la epidermis en la regin dorsal de las ltimas falanges. Estn constituidas por lminas crneas (queratina dura), convexas, translcidas, con ligeras estras longitudinales.
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Se consideran tres porciones: raz o zona proximal, cuerpo o placa ungueal, y borde libre en la zona distal. 1. Raz o zona proximal: Est situada por debajo de la piel, que se invagina en una depresin en ranura, tiene por encima el repliegue ungueal, cuyo borde libre es la cutcula. Esta porcin proximal de la ua se llama matriz. 2. Cuerpo o placa ungueal: Es la parte visible ms extensa, que va, desde el borde anterior conocido como borde libre, hasta la raz, y descansa en el borde ungueal. Lateralmente se engasta en los surcos o repliegues laterales. Cerca de la raz se observa una zona blanca de forma semilunar, llamada lnula. La ua descansa sobre una base epidrmica blanda, donde se consideran dos porciones: la anterior o lecho, y la posterior o matriz que le da origen. 3. Borde libre: Es la porcin distal de la ua, que sobresale ms all del extremo distal del dedo, y presenta, por debajo, el repliegue subungueal (hiponiquio).

Principales funciones de la piel


1. Proteccin: La piel evita la entrada de grmenes patgenos, al ser semipermeable al agua y a drogas de uso externo. Son esenciales las funciones de proteccin, contra estmulos mecnicos, trmicos y qumicos, y contra las radiaciones en general. Proteccin que se lleva a cabo mediante los procesos de queratinizacin y melanognesis. La queratina tiene una funcin de proteccin, forma una coraza dura muy resistente que protege al organismo de lesiones externas. La epidermis acta como una capa impermeable a la penetracin de sustancias externas y salidas de fluidos internos. En cuanto a su propiedad mecnica, la piel protege al organismo humano por la dureza ya referida, por el acolchonamiento del tejido celular subcutneo y por su grado de elasticidad, dada su estructura fibrilar. 2. Termorregulacin: Esta funcin est relacionada con la transferencia de calor para la conservacin y regulacin de la temperatura corporal.
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Los mecanismos implicados son la sudacin y los fenmenos vasculares (vasoconstriccin-vasodilatacin) de la red capilar cutnea. La secrecin sudoral y la vasodilatacin disminuyen la temperatura, y la vasoconstriccin evita la prdida de calor. 3. Metablica: Su mejor expresin es la sntesis de vitamina D a partir de la provitamina (7-dihidrocolesterol), bajo la influencia de los rayos solares y su absorcin posterior. 4. Inmunolgica: Es expresada por la reaccin de la piel a determinados agentes, dada la capacidad de reconocimiento de los antgenos y su respuesta inmunolgica, ya sea local o sistmica. 5. Sensorial: La piel, dada su rica inervacin, acta como receptora de los estmulos externos mediante corpsculos especiales o fibras nerviosas sensitivas libres, que se transmiten a los centros nerviosos donde son identificados, posibilitando la discriminacin de las sensaciones cualitativas de mayor importancia; entre estas se encuentran: el dolor, la temperatura, el tacto, la presin y otras menos definidas como la sensacin de hormigueo y prurito. 6. Detergente o de autolimpieza: Que ocurre por la descamacin fisiolgica, por su pH ligeramente cido y por la accin de las secreciones sudorales y sebceas. 7. Emuntoria: Regula las constantes bioqumicas del medio interno. 8. Las faneras, como estructuras, tambin contribuyen a las funciones de la piel ya mencionadas. Entre estas estructuras estn: el pelo, las uas y las glndulas sudorparas y sebceas.

Exploracin fsica de la piel


Comprende principalmente la inspeccin y la palpacin. Se debe tener en cuenta para realizar una correcta inspeccin que exista una buena iluminacin, si es posible natural, aunque tambin se puede utilizar la luz artificial (se recomienda que sea blanca), se debe tener en cuenta que es importante explorar toda la superficie cutnea, si por cuestiones de pudor del paciente esta no se puede realizar, se examina regin por regin. La metodologa de la exploracin de un paciente con afeccin dermatolgica debe iniciarse con el estudio topogrfico, luego con la morfologa de las lesiones, despus continuar con el examen del resto de la piel y anejos, interrogatorio y concluir con los exmenes de laboratorio.
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Topografa:

Permite conocer los sitios afectados, pues segn se trate de una dermatosis generalizada, diseminada o localizada, tiene una significacin determinada. La observacin de las lesiones de acuerdo con su topografa permite apreciar si existe predileccin por las zonas expuestas al sol o cubiertas; as como tambin permite conocer la extensin y otras caractersticas tiles para llegar a un buen diagnstico y actuacin de enfermera.
Interrogatorio dermatolgico:

Para realizar el interrogatorio se debe tener en cuenta que es particular para cada caso, se debe dar gran importancia a los antecedentes dermatolgicos y alrgicos, tambin los signos subjetivos hay que tomarlos en cuenta, dentro de los principales tenemos: prurito, dolor, sensacin de calor o fro, hormigueo, quemadura, temblor, picadura, mordedura, etctera.

Lesiones elementales de la piel


Son manifestaciones cutneas objetivas, simples, que se ven y/o palpan. Por medio de su estudio (localizacin, evolucin, asociaciones de distintos tipos, etc.) es posible hacer el diagnstico nosolgico de las dermatosis.
Clasificacin:

Pueden ser primarias y secundarias: 1. Primarias: Son las que aparecen sobre la piel previamente sana. 2. Secundarias: Se producen por una agresin externa sobre la piel o como consecuencia o modificacin de una lesin primaria.