Caballo. Manual para el tratamiento Cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos. Cap. 17 . Tratamiento Cognitivo-Conductual de los problemas de pareja.

Ileana Arias y my S. House. 1. El modelo cognitivo-conductual del funcionamiento marital (Stuart): La relacin de pareja se considera como conjuntos de procesos de negociacin en los que se intercambian elementos materiales y no materiales. La satisfaccin con la relacin est determinada por la equidad. Dicha satisfaccin ser elevada cuando las recompensas provenientes de los intercambios igualan o superan a los costes. Por otra parte, se producir insatisfaccin cuando los costes sobrepasen las recompensas. La estabilidad de la relacin o el compromiso con su mantenimiento estn determinados por la comparacin del nivel de equidad dentro de la relacin con el nivel de equidad fuera de la misma. La estabilidad ser alta cuando la razn recompensa/coste asociada con la relacin sea igual o supere a la razn asociada con otras relaciones o con la falta de relaciones. Se piensa que el intercambio entre los miembros de la pareja tiene lugar en tres reas importantes de la intervencin marital: 1. interacciones afectivas, como el sexo y el compaerismo 2. interacciones instrumentales, como el cuidado de los hijos y la toma de decisiones e3conmicas y 3. subproductos de la unin marital, como la apariencia del cnyugue y la independencia de uno mismo y del cnyugue. 2. La terapia marital cognitivo-conductual Utiliza un enfoque con base en las habilidades para ayudar a las parejas. La premisa bsica es que se puede ayudar a reducir las interacciones negativas y aumentar las positivas. 2.1 Componentes conductuales: El entrenamiento en habilidades de comunicacin: Slo por medio de una comunicacin clara y precisa los cnyuges pueden realizar con eficacia la solucin de problemas y proporcionarse mutuamente apoyo e intimidad. La pareja tiene que aprender a ser asertiva de forma clara y a escuchar activamente. Proporcionar factores simtricos de negociacin. Para mejorar el habla y la escucha como objetivo, se tiene en cuenta que 1. Tener y mantener contacto ocular, orientacin adecuada y proximidad fsica con el que habla, 2. dejar que el que habla comunique cundo ha terminado el mensaje, en vez de interrumpirle con otras respuesta, 3.resumir el mensaje del que habla, 4. Cotejar el mensaje percibido con el que habla, con el fin de asegurarse que el mensaje que ste intentaba enviar ha sido recibido. La autoexpresin se ensea a los cnyuges a comunicar sus experiencias de los acontecimientos maritales utilizando verbalizaciones en primera persona que se centren en el presente y sean breves, que sean descriptivos y a que adquieran responsabilidades, evitando explicaciones o justificaciones por el contenido de la comunicacin. El hacer peticiones requiere tambin del uso de verbalizaciones en primera persona breves, descriptivas, pero resaltando el empleo como quisiera y me gustara en vez de necesitas o debes, con el fin de aumentar la responsabilidad del que habla en la peticin y minimizar las objeciones del que escucha.

Por ltimo, la comprobacin o bsqueda de clarificacin. Se ensea a los cnyuges a que resuman el mensaje recibido y pregunten al otro que comente sobre la exactitud de lo que ha entendido. Luego se introducen instrucciones para proporcionar retroalimentacin. Es importante que los conyugues sepan proporcionar retroalimentacin positiva y correctora con el fin de recompensar en iniciar el cambio de conducta. El entrenamiento en la resolucin de problemas: Se centra en ayudar a las parejas a aprender tcnicas para solucionar problemas. Este entrenamiento es posterior al entrenamiento en habilidades de comunicacin. El primer paso es que la pareja defina el problema haciendo que uno de los miembros describa su visin del mismo mientras el otro intenta comprender y validar la queja presentada. Se instruye para que proporcionen una descripcin breve y objetiva del acontecimiento indeseable, especificando las circunstancias bajo las que ocurre dicho acontecimiento y las consecuencias del mismo desde del que habla. El que escucha emplea habilidades para resumir y empticas, con el fin de transmitir lo que entiende del malestar y las objeciones del cnyuge. Entonces este expresa su deseo de solucionar el problema y hace peticiones de cambio. Despus de la definicin del problema, la pareja genera un tobernillo de ideas, con la ayuda inicial del terapeuta, para establecer una lista de posibles soluciones del problema. Luego esta lista se evala a la luz de los deseos expresados por cada miembro de la pareja y sta se pone de acuerdo para utilizar una de las soluciones sugeridas durante el periodo de prueba. Durante la siguiente sesin de terapia, la pareja informa del xito de la solucin negociada. Si la pareja solucion el problema satisfactoriamente, continuarn poniendo en prctica la solucin negociada. Sin embargo, si la solucin no fue eficaz, se presenta de nuevo el problema y se negocia una nueva solucin. El contrato conductual: Existen dos tipos de contratos conductuales formales. Uno es el contrato quid pro quo (una cosa por otra) y el otro es el contrato de buena fe o paralelo. En ambos formatos, cada miembro de la pareja est de acuerdo en realizar cambios conductuales especficos que el otro ha sealado como deseables. En los contratos una cosa por la otra, el cambio de uno de los miembros de la pareja es contingente con, y funciona como refuerzo para, el cambio del otro miembro. (la motivacin y la responsabilidad para el cambio se centran en el otro miembro de la pareja en vez de s mismo). En los contratos de buena fe requieren que cada cnyuge realice el cambio deseado independientemente de los cambios del otro y el comportamiento de cada miembro de la pareja se refuerza de modo independiente ( por ejemplo salir con un amigo). 2.2 Intervenciones cognitivas: Las intervenciones cognitivas se emplean para ayudar a las parejas a minimizar el impacto negativo del conflicto. El terapeuta les informa a los conyuges que lo que piensan y cmo lo piensan influye en la manera en que se comportan y se sienten. Por consiguiente, se explica que si se desean cambiar las emociones y las conductas, entonces se necesita examinar y cambiar tambin las cogniciones. El autorregistro:

Se refieren a los procedimientos de autorregistro con el fin de seguir la pista a las cogniciones que preceden a los cambios del estado de nimo y que tienen lugar durante las interacciones negativas. Se registra antes, durante, despus de estar enojados, ansiosos, etc. La idea es identificar la suposicin, atribucin o el patrn que produjo el pensamiento. La reatribucin y el anlisis lgico Consiste en examinar y cambiar la cognicin responsable del pensamiento. El terapeuta puede cuestionar hasta qu punto es realista o racional la cognicin. Conlleva a cuestionar la lgica y la informacin empleadas en llegar a alguna conclusin. 1. La estructura de la terapia marital cognitivo-conductual Estructura de la intervencin: El paso inicial es aumentar la tasa de ocurrencia de los acontecimientos maritales positivos. Una tcnica popular para aumentar la tasa de ocurrencia de acontecimientos positivos se refiere a los das de atencin al otro. El terapeuta que el primer objetivo inmediato es empezar a recobrar el aspecto positivo de la pareja, aumentando la ocurrencia de experiencias positivas. El terapeuta y la pareja generan una lista de 20-30 conductas positivas que cada cnyuge puede realizar y qu ser agradable para los dos. La lista funcionar como un men de acontecimientos agradables del que cada cnyuge escoger diariamente un nmero determinado que ha de realizar. Los elementos de la lista debern ser sencillos, comportamientos baratos. Se le pide a cada cnyuge que lleve a cabo al menos cinco conductas de atencin hacia el otro cada da y que mantenga un registro escrito indicando qu acontecimientos tuvieron lugar. Se hace un registr durante un tiempo. Esto servir para que cada cnyuge se entrene a ser sensible ante el comportamiento positivo del otro. Tambin se utiliza como retroalimentacin positiva, preguntndole el terapeuta cmo sinti esta atencin, que tiene para decir de cmo es atento. Centrarse exclusivamente en el problema o en la queja de uno de los cnyuges puede producir sentimientos de celos y de resentimiento en el otro. Una vez que la pareja ha sido capaz de aplicar con xito ests tcnicas de negociacin de problemas, se la instruye para que empiece, por s misma, a aplicar estos procedimientos entre sesiones a distintos problemas. El terapeuta elegir un problema actual que se ha de discutir y resolver en casa. El terapeuta pedir a la pareja que elija un da y un perodo de dos horas durante el cual no les interrumpir nadie. Captulo 18. Un programa estructurado para el tratamiento de los problemas de pareja: I. Entrenamiento en la reciprocidad positiva: este concepto hace referencia al intercambio de acontecimientos gratificantes. Fomentar aspectos positivos en vez de eliminar los aspectos negativos, favorece la participacin teraputica y la buena disposicin para el cambio. Nos permite entrar directamente en el problema del desgaste del refuerzo, en el problema de la habituacin. Cuando aprender reciprocidad positiva, estn dispuestos a los cambios.

 Es fcil de llevar a cabo; no tiene prerrequisitos porque se trata de omitir conductas que ya estn en el repertorio. Las principales herramientas de trabajo en este componente son: Informacin didctica: se exponen distintas tcnicas encaminadas a incrementar la percepcin positiva y la tasa de comportamientos gratificantes. Modelado: los terapeutas debern realizar diversos ejercicios donde se ejemplificar cmo se reforzar. Moldeamiento y retroalimentacin: las parejas disfuncionales tienden a valorar los hechos segn criterios de todo o nada; por lo tanto, los terapeutas tendrn que transmitir la importancia de las opciones intermedias (debern insistir en conceptos tales como gradual, intermedio, progresivo.) Tareas para casa: a lo largo de todo el proceso teraputico, sta es una herramienta imprescindible para que se consolide aquello que ha trabajado en las sesiones clnicas. As los objetivos que se persiguen son claros; Aprender a reforzar y alabar. Y aumentar su utilizacin. Disminuir el uso de la coercin. Cambiar la percepcin de la pareja, dirigir la atencin hacia lo positivo y no hacia lo negativo Introducir cambios cognitivos; sesgos de pensamiento, atribucin y asuncin de perspectivas. Motivar a la pareja hacia el cambio. 1 Sesin Los contenidos bsicos de la primera sesin son: 1. Explicar el proceso de reciprocidad y el proceso de coercin: las paerejas disfuncionales han ido desarrollando un sistema de intercambio basado en la amenaza y en el temor. Y se explica que en las parejas funcionales, lo que uno hace por el otro no es inmediatamente canjeable, al igual que los intercambios positivos son muy entre un miembro y otro. Y no se cobran los favores. 2. Explicar las ventajas del control por lo gratificante: incluir la idea de cmo la accin influye en la emocin y en el pensamiento, de cmo lo que hacemos gernera sensaciones y emociones en el otro. 3. Explicitacin y percepcin de eventos positivos: deben aprender a alabar y reforzar al otro y a saber aceptar el halago y el refuerzo. 4. Explicar sesgos de pensamientos: exponer los principales sesgos cognitivos que pueden socavar de forma muy sutil cualquier cambio positivo. 5. Tareas para casa: se centren en la identificacin de comportamientos agradables emitidos por cada uno de los miembros de la pareja. Suele realizarse pidiendole a la pareja que escriba una lista de actividades agradables que observan en su cnyuge.

2 Sesin: Los contenidos bsicos de la segunda sesin con los siguientes: 1. Revisin del registro pilla a tu pareja: comenzar la sesin con la revisin de la tarea para la casa. Se espera que el terapeuta sea reforzar positivo de la tarea que han hecho en casa. 2. Entrenamiento reatribucional: Se instruye a la pareja en el conceptp de error fundamental de atribucin. Existe en el ser humano la tendencia a atribuir nuestras acciones desafortunadas a factores ecternos y situaciones (despistes, forzados por la situacin, etc) y, sin embargo, atribuimos las acciones de los dems a factores estables e internos ( es mala persona, es un egosta, ocurriendo, por lo general, todo lo contrario cuando se trata de buenas acciones). Se anima a las parejas para que verbalicen hasta qu punto se han visto envueltas en este tipo de error atribucional y se les informa de diversas estrategias encaminadas a contenerlo. El esfuerzo en la objetividad y en la bsqueda de evidencias para confirmar una atribucin forma parte de este apartado teraputico. 3. Explicacin del da del mimo: para facilitar el incremento de comportamientos positivos. Se trata que cada uno elija un da de la semana para dedicarle especial atencin y afecto al otro. Es esencial que el otro desconozca el da que este ha elegido. 4. Asumir la perspectiva del otro: incrementar la asuncin de la perspectivas del otro. Ser capaces de ponerse en la situacin del otro. Por ello, se aprovecha en las sesiones para fomentar que los miembros de la pareja sean capaces de expresar los gustos y preferencias, desagrados y aversiones que tiene el otro. 5. Tareas para casa: dos son las tareas, da del mimo, y trabajar cada miembro de la pareja por separado en la elaboracin de una lista jerarquizada de temas conflictivos sobre los que tendrn que negociar y hablar en prximas sesiones. II. Entrenamiento en comunicacin: la comunicacin es esencial ya que una comunicacin positiva potencia la eliminacin de malestares gratuitos, potencia sensaciones placenteras, y permite conseguir de forma eficaz determinados fines. Objetivos que persigue: Consguir una transmisin y recepcin eficaz y directa de pensamientos, sentimientos y deseos. Fomentar el tiempo de dilogo entre los miembros de la pareja Seguir incrementando la capacidad en la asuncin de perspectivas que corresponden al otro. 3 Sesin: 1. Explicacin del poder del lenguaje y de las agendas secretas: los terapeutas deben hacer una breve exposicin de la importancia del lenguaje en las relaciones interpersonales. 2. Explicacin de las normas para la correcta emisin de un mensaje: Utilizar la primera persona del singular en cualquier afirmacin u opinin, hacindola propia.

 No hacer generalizaciones vagas, intentando dar un ejemplos concretos de lo que se dice o formulando en forma directa y abierta las peticiones. Evitar el siempre o el nunca. En primer lugar, porque estos trminos rara vez hacen justicia a los acontecido en el mundo interpersonal. Y en segunda lugar, el receptor reacciona frente a estos adverbios y deja de lado lo que queremos comunicar. Usar el aqu y ahora, es decir evitar de forma continuada problemas y conflictos o prejuicios sobre algn hecho pasado. Como tarea para casa se suele solicitar que ambos miembros mantengan todos los das unos minutos de conversacin sobre un tema neutro o agradable, respetando las normas aprendidas en esta sesin. 4 Sesin: Esta sesin se centra en las normas para el que escucha y en la realizacin de ejercicios donde la pareja pueda practicar los contenidos aprendidos sobre la comunicacin. 1. Mirar al que habla: corregir esto en sesin. 2. Hacer gestos y cometarios afirmativos de que se est escuchando. 3. Parafrasear, es decir, comunicar de forma sucinta lo que se ha captado de la idea transmitida por el otro. 4. Hacer preguntas abiertas que no se contesten con un s o un no, siendo amable cuando se pregunta por algo que no se ha entendido. 5. Dar informacin de agrado cuando el que est hablando ha explicado o comunicado algo correctamente. 5 Sesin: Dos objetivos: fortalecer lo aprendido en las sesiones anteriores y trabajar con la transmisin de sentimientos negativos. Esto ltimo, se va a subrayar la necesidad de cumplir una serie de normas dirigidas tanto a la transmisin como a la recepcin de estos sentimientos. La adecuada transmisin de sentimientos implica: Expresar de forma directa los sentimientos, evitando as sistemas indirectos. No acusar al otro, evitando el sesgo del pensamiento de la personalizacin. Centrarse en las acciones y no en las personas. Expresar el sentimiento lo antes posible, evitando los extremos: la pareja debe aprender a buscar el contexto ms adecuado para trasmitir el sentimiento negativo. Ser asertivo, no agresivo o hiriente, evitando, asimismo, el exceso de sumisin. Es importante que el que escucha no racionalice lo comunicado. II. Entrenamiento en la negociacin: Negociar implica tratar asuntos procurando establecer un acuerdo. El objetivo es llegar a un convenio que obligue necesariamente a ambas partes. Ayuda a sistematizar y operacionalizar los deseos de cambio de los cnyuges

 Insiste en los cambios por medio del intercambio positivo, evitando los sistemas de coercin. Consolida el dar y el recibir, que se rahabilit por medio del primer comportamiento (entrenamiento en reciprocidad) Consolida la comunicacin segura. Construye el tercer ingrediente bsico para poder acometer el ltimo componente teraputico destinado a la solucin de conflictos. Se busca: a. Que la pareja disponga de instrumentos para conseguir cambios en el otro que ayuden a la satisfaccin marital. Se centrar sobre comportamientos bien determinados y no especialmente conflictivos. b. Que la pareja sea capaz de transmitir peticiones operacionalizadas y obtener compromisos viables y relevantes. c. Que la pareja consolide la comunicacin positiva y la transmisin de sentimientos negativos. 6 Sesin: El contenido de esta sesin se centra en la comunicacin de conceptos y reglas que ayuden a conseguir acuerdos viables y satisfactorios. Al final de la sesin, los miembros de la pareja, con la ayuda de los terapeutas, deben conseguir un acuerdo sobre un tema a negociar que no se presente un especial nivel de dificultad. La negociacin marital: vender no es convencer, ceder no es perder, ganar a corto plazo es perder a largo plazo, asumir la perspectiva del otro conlleva que el otro asuma nuestra perspectiva. Un contrato en las parejas es un acuerdo temporal. Esto permite controlar la reactancia que las parejas disfuncionales presentan ante cualquier obligacin. Todo acuerdo es boicoteable: los terapeutas deben fomentar acuerdos que tengan altas probabilidades de tener xito. 7 Sesin: Se trata de una sesin de fortalecimiento de los cambios logrados. Se repasan los principios de reciprocidad y los logros obtenidos con el da de mimo desde que se empez a poner en marcha. Dos nuevas metas: 1. Tcnicas sutiles de manipulacin: los pacientes son instruidos en el peligro de las principales tcnicas manipulativas que tendemos a utilizar en situaciones interpersonales. Tcnicas como culpar, desestabilizar (buscar sutilezas que pongan en entredicho nuestra actitud o reinvidicacin), amenazar. A lo largo de la relacin el uso y el abuso de las mismas acaban por fomentar comportamientos agresivos o sumisos. A la pareja se le ofrecen tcnicas alternativas que fomenten una relacin basada en la aceptacin de los derechos personales legtimos. Va a ayudar a consolidar la negociacin y a afrontar la solucin de conflictos basada en la legtima necesidad de respeto que nos debemos como personas.

2. Los terapeutas presentan a las parejas las jerarquas que los miembros de la misma entregaron en su da. ste es un buen momento para formalizar una jerarqua comn de situaciones o temas de conflicto. El objetivo, es terminar la sesin con un plan consensuado de temas a tratar en las siguientes sesiones. Entrenamiento en solucin de conflictos: Para solucionar un conflicto debe haber motivacin, debe existir una buena base de comunicacin positiva, y ya haber resuelto pequeos problemas cotidianos. El entrenamiento en solucin de conflictos es relevante porque: Permitir transmitir a la pareja que el problema no es el problema, sino la bsqueda de las soluciones. Ensear a la pareja una forma adaptativa de enfrentarse ante las dificultades que surgen en una vida en comn. Consolida la idea de centrarse en lo positivo, y no en lo negativo. Es un componente que pone a prueba todos los dems y nos da retroalimentacin sobre la marcha de la terapia. Significa la va ms segura para mantener una buena relacin de pareja. Las principales herramientas de trabajo es este componente son: Informacin didctica: las parejas reciben informacin respecto a la solucin de conflictos entre dos personas. Solucin de problemas Modelado y ensayo de conducta: el terapeuta interviene para hacer el modelado en sesin Moldeamiento y retroalimentacin: los terapeutas reforzarn los acercamientos en el cumplimiento de las reglas expuestas en la solucin de conflictos. Tareas para casa Los objetivos son: Ensear una forma adaptativa de enfrentarse a los problemas, centrndose en el anlisis y en la bsqueda de soluciones. Romper la trayectoria que la pareja habitualmente presenta en este campo: al intentar resolver un conflicto, se centran en lo accesorio y desestiman lo esencial. Consolidar la reciprocidad positiva, las tcnicas de comunicacin y de negociacin. Preparar a la pareja para un funcionamiento autnomo, sin la intervencin sistemtica de los terapeutas. 8 Sesin: Durante esta sesin se acometen bsicamente dos tareas: una introduccin sobre las bases de la solucin de problemas y la exposicin de las normas para obtener un correcto anlisis de una situacin conflictiva:

 Se trata de conseguir que los pacientes adquieran las bases sin fomentar reactancia emocional. Se le solicita que resuelva un problema de lgica o se les presenta informacin distinta y complementaria a cada miembro para que den con la solucin. Dichos ejercicios confirman la utilidad que puede tener el esquema general de solucin de problemas y las distintas fases que conlleva. La fase de definicin del problema o del conflicto es especialmente compleja en el campo de la terapia marital. Por ello, se han esbozado algunas normas que ayudan a la pareja a resolver esta fase con xito: 1. Elegir el momento y lugar para hablar del problema 2. Dar cada cnyuge su versin del problema, teniendo en cuenta: empezar con algo positivo, si empezamos con una crtica el interlocutor reaccionar, con un contraataque. Ser especficos y breves. Expresar los sentimientos, sin asumir que las emociones son obvias. Admitir la propia responsabilidad en la generacin o el mantenimiento del problema. Reconocer que hay un problema y aceptar parte de la responsabilidad no significa necesariamente admitir la culpabilidad ni la obligacin de un cambio. Sencillamente, reconocer tal responsabilidad ayuda al anlisis del problema y a la futura negociacin resolutiva. 3. Tener presente que un problema bien definido incluye: Descripcin de la conducta indeseable, especificacin de las situaciones en que ocurre, descripcin de las consecuencias negativas del problema. 4. Discutir solamente un problema por vez. No pasar de un tema problemtico a otro. Para finalizar la sesin, se solicita a la pareja que, como tarea para casa, plateen la deficnicin de un problema cumpliendo con los aspectos tratados durante la sesin.