Luis Fernando Gmez Uribe

El laboratorio en
E

endocrinologa peditrica
e n d o c r i n o l o g a p e d i t r i

Mara Victoria Uruea Zuccardi Gladys Laverde de Arbelez Nayive Gil Ochoa

Endocrinloga pediatra Asociacin Colombiana de Endocrinologa Peditrica (ACEP)

Bacteriloga Directora Cientfica Laboratorio de Investigacin Hormonal (LIH)

Bacteriloga Coordinadora Seccin Endocrinologa LIH

Introduccin
Basados en que las pruebas bioqumicas constituyen el pilar fundamental para el diagnstico y seguimiento de las enfermedades endocrinas, los adelantos cientficos y tecnolgicos de los ltimos aos han capacitado mucho ms al laboratorio para ser un efectivo colaborador en la labor del mdico tratante en la prevencin, diagnstico, tratamiento, seguimiento y vigilancia de estas patologas. Tradicionalmente las herramientas del laboratorio para el diagnstico de las enfermedades endocrinas se basan en la reaccin antgenoanticuerpo, utilizando diversos marcadores y mtodos de deteccin. Es necesario el respaldo de un laboratorio de alta calidad, oportunidad y racionalidad lgicocientfica, para lograr un diagnstico preciso, un manejo efectivo y un costo razonable de las patologas endocrinas. Desde el descubrimiento de los anticuerpos contra la insulina en el suero de los diabticos y la consiguiente aplicacin de dichos anticuerpos como reactivos analtico-especficos, nacen

los inmunoensayos (IE), que se definen como un conjunto de tcnicas analticas que usan anticuerpos para la determinacin selectiva de ciertos componentes de inters presentes en muestras biolgicas. Estos ensayos son altamente selectivos, de bajos lmites de deteccin, y pueden ser adaptados para la determinacin de muchos compuestos de inters clnico, hormonas, enzimas, protenas, drogas y agentes infecciosos. Por su alta selectividad los IE pueden ser usados en muestras de orina o sangre y constituyen los mtodos de eleccin para mltiples aplicaciones endocrinolgicas. Actualmente, la mayora de los ensayos hormonales se realizan por mtodos automticos o manuales que utilizan anticuerpos monoclonales especficos. La metodologa contina evolucionando a medida que se establecen normas de calidad y se desarrollan nuevas tecnologas e instrumentos. Muchos de los utilizados por el laboratorio actual pueden ser considerados dispositivos inteligentes, puesto que poseen la capacidad de comunicarse y hablar con otros computadores.
CCAP Volumen 7 Nmero 2

El laboratorio en endocrinologa peditrica

Adicionalmente, permiten establecer servicios como el manejo del control de calidad en lnea, en tiempo real, desarrollando un enorme potencial de la eficiencia del laboratorio. La automatizacin ha logrado que los mtodos sean ms sensibles, especficos, precisos y reproducibles. Los avances en el campo de la biologa molecular han permitido el conocimiento etiolgico y, por lo tanto, la fisiopatologa de muchas enfermedades hasta ahora calificadas como idiopticas. Como ejemplos de defectos moleculares en patologas endocrinas se han descrito: la demostracin de una delecin del gen codificador para la GH, posteriormente la descripcin de los dficits mltiples hipofisarios debidos a anomalas de los genes Pit-1, PROP-1, cuadros de resistencia parcial a la GH y el papel del gen SHOX en la baja talla del sndrome de Turner. La generalizacin del uso de microarrays (biochips) que permiten analizar rpidamente la composicin de secuencias de ADN o ARN va a facilitar enormemente, no solo el conocimiento de la composicin gnica y sus alteraciones, sino la expresin del mensaje gentico, la interaccin gnica, la significacin de los polimorfismos, la relacin genotipo-fenotipo, la tolerancia individual y efectividad de los tratamientos (farmacogenmica). Avances que van a ampliar los conocimientos diagnsticos y las posibilidades preventivas y teraputicas. La exploracin y la valoracin del estado de las diferentes hormonas en los individuos, desde el nacimiento hasta la edad adulta, requieren la comparacin de los resultados con rangos de referencia que correspondan con la edad, sexo y estadio puberal, cuando la hormona vara en funcin de ellos. Por ejemplo, los neonatos y nios prematuros presentan funcin inmadura en los sistemas pulmonar, heptico y renal, y los rangos de referencia son especficos, por consiguiente los nios no se deben considerar como adultos en miniatura.

Factores que influyen en los anlisis hormonales

Factores preanalticos:
Los efectos fisiolgicos y los mtodos de recoleccin y manipulacin de las muestras pueden influenciar la medicin de los niveles hormonales. Los factores fisiolgicos ms importantes que se deben considerar son:

Edad. Estrs emocional y fsico. Ejercicio y cambios posturales. Ritmo circadiano. Variabilidad intraindividual en la secrecin hormonal. Secrecin hormonal episdica. Medicamentos. Enfermedades de base.

Recoleccin de las muestras:

Recoleccin en los tubos apropiados y bajo condiciones adecuadas (por ejemplo: ACTH en tubo con EDTA y a temperatura de refrigeracin). Identificacin correcta. Separacin. Verificacin de la calidad de la muestra (hemlisis, lipemia, ictericia). Almacenamiento y estabilidad. Evitar procesos de congelacin y descongelacin que puedan alterar la calidad.

Factores analticos:

Mtodos (sensibilidad, especificidad, precisin, reproducibilidad). Procedimientos (estandarizacin, seguimiento, verificacin de controles de calidad internos y externos). Errores aleatorios y sistemticos. Variabilidad intraensayo e interensayo. Interferentes presentes en la muestra (anticuerpos heterfilos, anticuerpos tipo factor reumatoideo).

 Precop SCP

Mara Victoria Uruea Zuccardi - Gladys Laverde de Arbelez - Nayive Gil Ochoa Luis Fernando Gmez Uribe

Factores posanalticos:

Transcripcin errada de resultados (resultado, unidades de medida, mtodo). Validacin analtica inadecuada de resultados. Equivocacin en la entrega del resultado. Interpretacin inadecuada de los resultados por parte del mdico tratante.

farmacolgicas: clonidina, insulina, glucagn, arginina, L-dopa y mediciones de IGF-1, IGFBP3. Los niveles de IGF-1 y IGFBP-3 varan con la edad y el sexo, aumentan durante la pubertad y luego disminuyen. Todas las pruebas deben realizarse en ayunas, debido a que la mayora de los estmulos pueden ser bloqueados en presencia de hiperglicemia o de cidos grasos libres, y se deber colocar un catter endovenoso para poder tomar las muestras mltiples.

En muchas de las determinaciones hormonales, los niveles en sangre o urinarios de hormonas basales son limtrofes, por lo tanto, es necesario usar las pruebas de estmulo o supresin para confirmar si existe o no trastorno endocrino. Las pruebas dinmicas valoran el eje global entre hipotlamo, hipfisis y el rgano blanco, y se basan en el principio de retroalimentacin (positiva o negativa). Cuando hay exceso de hormona (hiperfuncin), se intenta supresin, y en deficiencia de la hormona (hipofuncin) se intenta estimulacin, determinando la hormona respectiva.

Las pruebas de estmulo ms usadas en nuestro medio son:

Estmulo Ejercicio Clonidina Insulina regular (accin rpida) Glucagn Dosificacin Durante 20 minutos 5 g/kg o 0,15 mg por m2 V.O. 0,05-0,1 UI/kg V.I. 0,1 mg/kg IM o SC Muestras 0-20 y 40 minutos 0-60-90 minutos 0-15-30-45-6090-120 minutos 0-30-60-90-120 minutos

Con relacin a las condiciones del paciente:

El paciente debe estar clnicamente bien (no procesos infecciosos, virales, fiebre, etc.). Pesar y medir al paciente el da de la prueba. Nombre - edad - sexo - hora - da. Datos sobre diagnstico clnico. Anotar medicamentos y alimentos que puedan interferir con la prueba o los mtodos utilizados. Cuando sea indispensable el ayuno, la recomendacin es: en nios pequeos de 4 a 6 horas; en nios mayores y adultos de 8 a 12 horas.

Ejercicio
El ejercicio libera hormona de crecimiento en forma aguda. Es un mtodo fisiolgico aceptable para analizar la secrecin de GH. Los mecanismos adrenrgicos juegan papel importante en la liberacin de GH por este estmulo. El perodo de latencia entre la iniciacin del ejercicio y el pico mximo de GH observado vara con el nivel de ejercicio del paciente, debe ser continuo, intenso y estandarizado (correr, montar bicicleta) por 20 minutos. El pico mximo se observa entre los 1520 minutos despus de iniciada la prueba.

Evaluacin de la funcin de crecimiento

La hormona de crecimiento (GH, por su sigla en ingls) se secreta en forma pulstil y predominantemente durante la fase profunda de sueo, por lo que su determinacin basal no es de mucha utilidad, hacindose necesario recurrir a las pruebas dinmicas. Las pruebas se clasifican en: fisiolgicas: ejercicio, sueo; y

Clonidina
El clorhidrato de clonidina (catapresn) es un antihipertensor, agonista de los receptores alfa 2 adrenrgicos, produce liberacin de GH mediante secrecin de GHRH e inhibicin de la somatostatina. La respuesta de GH es
CCAP Volumen 7 Nmero 2

El laboratorio en endocrinologa peditrica

dosisdependiente, es considerablemente ms alta que para otros estmulos. La clonidina produce efectos secundarios como somnolencia, debilidad y disminucin de la tensin arterial.

Insulina
La hipoglicemia inducida por la insulina libera GH como respuesta de hormona contrarreguladora y por bloqueo de los receptores alfa adrenrgicos. Se requiere una disminucin de por lo menos el 50% de los niveles de glucosa basal para un apropiado estmulo de secrecin de GH, usualmente por debajo de 40 mg/dl. Aunque el nadir de la glucosa se observa despus de 15 a 30 minutos de iniciada la prueba, los niveles mximos de GH se observan despus de 60. Pueden presentarse sntomas de hipoglicemia como nerviosismo, sudoracin, taquicardia, etc., por lo que se debe practicar bajo estricta vigilancia mdica y tener a la mano dextrosa entre el 10 y 50% y un corticoide, en caso de hipoglicemia severa. Esta prueba tambin sirve para medir la integridad del eje hipofiso adrenal. El fundamento consiste en que el estrs resultante de la hipoglicemia conlleva a una descarga hipotalmica y, por consiguiente, a la liberacin de las hormonas contrarreguladoras como la GH, ACTH/cortisol y PRL. Se espera que se doblen los niveles basales de cortisol, o un pico mximo hasta 20 g/dl (552 nmol/L).

entre los 15 y 60 minutos y una hipoglicemia posterior entre los 90 y 120. Como efectos secundarios a la administracin de glucagn se pueden presentar nuseas, vmito y dolor abdominal.

Interpretacin
En cualquiera de las pruebas de estmulo para la hormona de crecimiento, se considera una respuesta normal cuando se encuentra un valor superior a 10 ng/ml en cualquiera de los tiempos incluido el valor basal. Deficiencia parcial, cuando los valores estn entre 7-10 ng/ml. Respuesta anormal, valores menores a 5 ng/ml; es importante tener en cuenta que una sola prueba de estimulacin con respuesta negativa no puede ser considerada diagnstico de deficiencia de GH. La respuesta menor de 10 ng/ml en dos pruebas de secrecin puede ser la base del diagnstico de insuficiencia o dficit de GH. Se habla de dficit total si la respuesta es inferior a 5 ng/ml.

Evaluacin de la funcin pancretica

Las mediciones ms tiles son la concentracin plasmtica de glucosa y la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Un nuevo punto de corte de 100 mg/dl en glucosa en ayunas es considerado como normal, entre 100 y 126 mg/dl es glicemia de ayuno inadecuada. La glicemia en ayuno a 126 mg/dl y una glicemia posprandial 200 mg/dl hacen un diagnstico provisional de diabetes mellitus, y debe ser confirmado con una muestra en un da diferente. Si la segunda muestra en ayunas se encuentra por debajo de 126 mg/dl, pero existe una alta sospecha de diabetes, se debe proceder a practicar una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Para la prueba se requiere un ayuno de 10-16 horas, se administra 1,75 g de glucosa/kg, con una dosis mxima de 75 g. Tomar muestras a

Glucagn
El glucagn ejerce un efecto de estimulacin por la va de los receptores alfa adrenrgicos, estimula la liberacin de GH a travs de la secrecin endgena de insulina que responde a los niveles de glucosa srica elevados. Esta prueba es la mejor eleccin para lactantes y nios pequeos, presenta menos riesgos que la realizada con insulina. Se detecta hiperglicemia

 Precop SCP

Mara Victoria Uruea Zuccardi - Gladys Laverde de Arbelez - Nayive Gil Ochoa Luis Fernando Gmez Uribe

los 30, 60 y 120 minutos. Se pueden medir los niveles de insulina simultneamente.
Niveles de glucosa en el test de tolerancia oral Ayuno 30-60 minutos 90 minutos 120 minutos mg/dl 60-100 110-170 100-140 70-120

Se considera respuesta normal una elevacin del cortisol de por lo menos 7-10 g/dl (193-276 nmol/L) por encima del valor basal, o un valor de cortisol en la prueba mayor de 18-20 g/dl, (495-550 nmol/L) con un mximo nivel a los 60 minutos. Una respuesta normal excluye una insuficiencia suprarrenal. En general, las concentraciones de 17 hidroxiprogesterona se elevan cuatro veces despus de la inyeccin de ACTH, pero menores de 7 ng/ml. Niveles por encima de 40 ng/ml indican una deficiencia de 21 hidroxilasa. Respuestas de 17 hidroxiprogesterona por encima de 10 ng/ml se consideran sugerentes de una hiperplasia suprarrenal tarda o de formas heterocigotos de la enfermedad. En respuestas entre 10-15 ng/ml sin mayores hallazgos clnicos se recomienda confirmar con biologa molecular.

Evaluacin de la funcin suprarrenal

La funcin de la suprarrenal se realiza midiendo ACTH, glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos suprarrenales, tanto en sangre como en orina. El cortisol matutino o AM es la determinacin bsica para la medicin de los glucocorticoides, tambin el cortisol libre urinario es de gran utilidad. La prueba de estimulacin con ACTH es la ms utilizada. El propsito de esta es evaluar la capacidad de la suprarrenal para secretar cantidades normales de hormonas esteroideas, principalmente cortisol, y estudiar la insuficiencia adrenal primaria o secundaria. La otra indicacin es el anlisis de la hiperplasia suprarrenal congnita, midiendo la 17 hidroxiprogesterona (17OHP), que identifica defectos en la biosntesis enzimtica por aumento del esteroide precursor: androstenediona-T-DHEAS y 11 deoxicortisol. En la prueba de ACTH corta se deben tomar muestras basales y aplicar dosis V.I. de tetracosactrin, synacthen o cortrosyn, que son anlogos del ACTH, a razn de 250 g por m2 de superficie corporal o 36 g/kg (0,25 mg V.I.) y posteriormente tomar muestra a los 60 minutos. No se observan efectos secundarios; se debe tomar en horas de la maana debido a la variacin por el ritmo circadiano con que se producen algunos de los esteroides adrenales.

Evaluacin de la funcin gonadal

La funcin endocrina testicular se evala midiendo las concentraciones basales de testosterona, dihidrotestosterona, androstenediona, LH y FSH. La funcin endocrina ovrica se evala con la medicin de la progesterona y estrgenos como la estrona y el 17- estradiol, LH y FSH. La prueba con estmulo de LHRH evala el eje hipotlamo-hipfisis-gnada, mide la reserva hipofisiaria de LH y FSH. Existe gran variedad de anlogos sintticos de la GnRH actualmente como son: deslorelin, buserelin, nafarelin, histrelin, luteoliberina, acetato de leuprolide y gonadorelina.

Procedimiento
No requiere ayuno. Tomar muestra de sangre basal para LH, FSH, estradiol y testosterona (segn sexo), tiempo 0 minutos. Aplicar 100 g de LHRH o 2,5 g/kg en bolo V.I. hasta mximo 100 g. Posteriormente tomar muestras de sangre
CCAP Volumen 7 Nmero 2

El laboratorio en endocrinologa peditrica

a los 30 y 60 minutos, en estos tiempos la estimulacin es mxima; actualmente es ms sensible la prueba de estimulacin con un anlogo de la GnRH ms potente, como el acetato de leuprolide, que permite la dosificacin de estradiol en nias y testosterona en nios a las 8 y 24 horas. Es til en la evaluacin de nios con pubertad precoz central o con pubertad retardada. La respuesta vara con la edad, sexo y estadio puberal. En nios prepberes los niveles de LH y FSH son generalmente menores de 2 mUI/ml. El aumento de las dos gonadotrofinas suele ser similar. Respuestas por debajo de 5 mUI/ml generalmente se asocian a hipogonadismo o a ausencia de inicio de pubertad. Respuestas por encima de 50 mUI/ml generalmente se asocian a hipergonadismo. Otra utilidad de la prueba de LHRH es el monitoreo del tratamiento con anlogos de GNRH en pubertad precoz. Durante el tratamiento se repite la prueba a los tres primeros meses y luego cada ao para evaluar la supresin del eje hipotlamo-hipfisis-gnada.

considerado importante cuando los valores de TSH se encuentran en el lmite superior de la normalidad o ligeramente altos. La hormona liberadora de tirotropina (TRH, por su sigla en ingls) es un tripptido (protirelina), secretado por el hipotlamo que estimula la secrecin de TSH por la pituitaria anterior; la TRH tambin puede estimular la liberacin de prolactina. Presentacin disponible en ampollas de 200 g/ml. No es necesario el ayuno. Tomar muestra de sangre basal, T: 0 minutos, inyectar TRH 200 g o 5-7 g/kg mximo 200 g, y en nios menores de dos aos, 100 g V.I. en un perodo de 15 a 30 segundos; tomar muestras para TSH a los 30 y 60 minutos. La TSH se libera posaplicacin de la TRH, alcanzando niveles 5 a 10 veces por encima de los niveles basales. La prolactina debe aumentar de 3 a 5 veces los niveles basales, con un pico entre los 15 a 30 minutos. En el hipotiroidismo secundario los niveles de TSH no se elevan normalmente. La TRH puede producir elevacin en la tensin arterial, por lo tanto, est contraindicada en pacientes hipertensos y con enfermedades cardiovasculares. Los efectos colaterales incluyen nuseas, vmito ocasional, rubor facial, urgencia urinaria, en especial cuando la TRH se inyecta rpidamente. Para la interpretacin de las pruebas, es importante que el mdico conozca la sensibilidad clnica, es decir, que puede existir patologa y la prueba ser negativa (falsos negativos), y la ausencia de patologa y positividad de la prueba (falsos positivos), para saber sus limitaciones. Estos hechos son muy importantes, ya que, para un diagnstico final, debe considerarse una serie de datos (clnicos, analticos, radiolgicos, etc.), y resulta fundamental la interrelacin mdico-laboratorio con el fin de que se pueda llegar a decisiones ms rpidas y eficaces que beneficien al paciente.

Evaluacin de la funcin tiroidea

La funcin tiroidea se evala con la determinacin de TSH, T4 libre y T3 libre. En el recin nacido las concentraciones son altas y van disminuyendo hacia el primer ao de vida. La sensibilidad de los ensayos de TSH han permitido medir concentraciones menores de 0,1 uUI/ml y, por lo tanto, la utilidad de la prueba de TRH ha quedado restringida en el estudio de la enfermedad tiroidea. Esta prueba permite establecer el nivel de alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides. Su principal uso es en el diagnstico diferencial de los tumores de la pituitaria productores de TSH y en la resistencia a la hormona tiroidea; igualmente permite diferenciar entre el hipotiroidismo secundario o hipofisiario del terciario o hipotalmico. Algunos autores lo han

10 Precop SCP

Mara Victoria Uruea Zuccardi - Gladys Laverde de Arbelez - Nayive Gil Ochoa Luis Fernando Gmez Uribe

Lecturas recomendadas
1. Aud L, Granada ML. Tratado de endocrinologa peditrica. Valores de referencia en endocrinologa peditrica. 3 ed. Espaa; 2002. p. 1381-410. Beas F.Endocrinologa del nio y el adolescente. 2 ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterrneo Ltda.; 2002. Ibez L, Ferrer , Rodrguez-Hierro F. Aparicin precoz de signos puberales en la nia. En: Endocrinologa del nio y el adolescente. 2 ed. Santiago de Chile; 2002. p. 160-70. Iiguez G, Boric MA. Endocrinologa del nio y el adolescente. El laboratorio de endocrinologa peditrica. 2 ed. Santiago de Chile; 2002. p. 437-60. Mauras N, Walton P Nicar M, Welch S, Rogol AD. Growth , hormone stimulation testing in both short and normal statured children: use of an inmunofunctional assay. Pediatr Res 2000;48(5):614-8. Pombo M y cols. Tratado de endocrinologa peditrica. 3a ed. Espaa: McGraw-Hill Interamericana; 2002. 7. Ropelato MG. Mtodos de exploracin de la funcin suprarrenal. En: Tratado de endocrinologa peditrica. 3 ed. Espaa; 2002. p. 929-42. Rosenfeld RG, Cohen P Disorders of growth hormone/ . insulin-like growth factor secretion and action. En: Pediatric endocrinology. 2 ed. Pittsburgh, Pennsylvania; 2002. p. 22127 y 254-60. Saenger P Stene M, Mantilla P Principles of endocrine , . laboratory examination. En: Pediatric endocrinology. 2 ed. Pittsburgh, Pennsylvania; 2002. p. 757-70.

2. 3.

8.

9.

4.

5.

10. Sperling MA. Pediatric endocrinology. 2a ed. Pittsburgh, Pennsylvania: Saunders; 2002. 11. Vicens Calvet E. Tratado de mtodos de exploracin de la secrecin hormonal adenohipofisiaria. En: Endocrinologa peditrica. 3 ed. Espaa; 2002. p. 403-09.

6.

CCAP Volumen 7 Nmero 2

11

El laboratorio en endocrinologa peditrica

examen consultado

1. Cules son las herramientas del laboratorio para el diagnstico de las enfermedades endocrinas?:

A. antgenos y anticuerpos B. reaccin antgeno-anticuerpo, utilizacin de diversos marcadores y mtodos de deteccin C. reaccin antgeno-anticuerpo y mtodos de deteccin D. implementacin de nuevas tecnologas E. reaccin antgeno-anticuerpo y utilizacin de diversos marcadores

2. La valoracin de las diferentes hormonas en los individuos requiere la comparacin de los resultados con rangos de referencia que se basen en:

A. ritmo circadiano B. madurez de los sistemas C. edad, sexo y estadio puberal D. edad, ritmo circadiano, estrs fsico E. raza, edad, ritmo circadiano

3. Son factores preanalticos que afectan las determinaciones hormonales:

A. variabilidad intra e interensayo B. error en la transcripcin de resultados C. errores aleatorios y sistemticos D. edad, medicamentos, ejercicio, enfermedades de base E. solo la congelacin y descongelacin repetitiva de muestras

4. Se hace necesario realizar pruebas dinmicas hormonales porque:

A. el paciente quiere que se le practiquen B. el mdico las ordena C. los valores basales son limtrofes y por s solos no ayudan al mdico a definir si existe o no un trastorno endocrino D. son de ayuda diagnstica E. para saber si los medicamentos que el paciente toma interfieren en los anlisis hormonales

12 Precop SCP

Mara Victoria Uruea Zuccardi - Gladys Laverde de Arbelez - Nayive Gil Ochoa Luis Fernando Gmez Uribe

examen consultado

5. Para realizar las pruebas dinmicas se deben llenar los siguientes datos excepto:

A. edad B. medicamentos C. posible diagnstico D. ayuno para pruebas de estmulo para GH E. curva de crecimiento

6. Cul de los siguientes tests de estmulo para la hormona de crecimiento es el ms indicado en nios pequeos?:

A. ejercicio B. G C. glucagn D. insulina E. clonidina F. L-dopa

7. Cul es la medicin hormonal bsica de los glucocorticoides?:

A. cortisol libre urinario B. cortisol AM-PM C. cortisol AM D. aldosterona E. androstediona

8. El test de LHRH mide la reserva hipofisiaria de:

A. TSH B. LH C. FSH D. a y b E. b y c

CCAP Volumen 7 Nmero 2

13