FONDS DE DEVELOPPEMENT CINEMATOGRAPHIQUE ET AUDIOVISUEL 1 FICHE DE RENSEIGNEMENT COMPLEMENTAIRES

(A complter par le grant de la socit de production)

NOM DU GERANT DE LA SOCIETE

NOM DE LA STRUCTURE DE PRODUCTION

NOM DE LA STRUCTURE DE CO PRODUTCTION

NOM DE LAUTEUR

NOM DU REALISATEUR

NOM DU PRODUCTEUR

REGION GUADELOUPE Direction de la culture et de la formation artistique Service arts plastiques, cinma, audiovisuel et dition Tel : 05 90 80 40 72 / cinma.audio@cr-guadeloupe.fr

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TITRE DU PROJET

ADRESSE DE LA STRUCTURE DE PRODUCTION

TELEPHONE / FAX / MAIL

TYPE DU PROJET (court mtrage, long mtrage, documentaire, srie tlvise, tlfilm)

TYPE DAIDE SOLLICITEE (criture - Dveloppement Production)

COUT TOTAL DU PROJET

REGION GUADELOUPE Direction de la culture et de la formation artistique Service arts plastiques, cinma, audiovisuel et dition Tel : 05 90 80 40 72 / cinma.audio@cr-guadeloupe.fr

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MONTANT DE LA DEMANDE

DEPENSES ENVISAGEES EN GUADELOUPE

DATES ET LIEUX DE TOURNAGE

DATES EN GUADELOUPE

LIEUX

Jours (nombres)

Hors dpartement

DATE ET LIEU DE LA POST PRODUCTION ENVISAGEE

DATE DE DIFFUSION ENVISAGEE

REGION GUADELOUPE Direction de la culture et de la formation artistique Service arts plastiques, cinma, audiovisuel et dition Tel : 05 90 80 40 72 / cinma.audio@cr-guadeloupe.fr

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IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE

Numro de dclaration en Prfecture

Numro de SIRET

Numro de SIREN

CODE APE (NAF)

Numro Kbis (pour les entreprises)

Certifi exact

, le

Signature du responsable lgal, qualit et cachet

REGION GUADELOUPE Direction de la culture et de la formation artistique Service arts plastiques, cinma, audiovisuel et dition Tel : 05 90 80 40 72 / cinma.audio@cr-guadeloupe.fr