SOLLICITUD SOLICITUD

DADES PERSONALS DATOS PERSONALES Nom / Nombre NIF / PS / TR

Cognoms / Apellidos

Codi postal / Cdigo postal

Adrea de la persona sollicitant / Direccin del solicitante

Localitat / Localidad Telfon / Telfono A/e / e-mail

DADES I INFORMACIONS EN LES QUALS BASA LA SEUA SOLLICITUD DATOS E INFORMACIONES EN LAS QUE BASA SU SOLICITUD

3
1. 2. 3.

DOCUMENTS QUE APORTA DOCUMENTOS QUE APORTA

4. 5. 6.
PETICIONS PETICIONES

SIGNATURA I DATA FIRMA Y FECHA

CONSENTIMENT EXPRS que les dades que facilite puguen ser objecte de tractament automatitzat i passen a formar part del fitxer de Registre General de la Universitat, la finalitat del qual s registrar la documentaci d'entrada/eixida, sabent que puc exercir els meus drets d'accs, rectificaci i cancellaci de la informaci tractada davant la Gerncia de la Universitat (Resoluci Rectoral de 17 de desembre de 2002, modificada el 7 de mar de 2003, DOGV de 15 de gener i 21 de mar de 2003, respectivament). CONSENTIMIENTO EXPRESO a que los datos que facilito sean objeto de tratamiento automatizado y pasen a formar parte del Fichero de Registro General de la Universidad, cuya finalidad es el registro de la documentacin de entradas/salidas, conociendo que puedo ejercer mis derechos de acceso, rectificacin y cancelacin de la informacin tratada ante la Gerencia de la Universidad (Resolucin Rectoral de 17 de diciembre de 2002, modificada el 7 de marzo de 2003, DOGV de 15 de enero y 21 de marzo de 2003, respectivamente).

Data de la sollicitud i signatura de la persona sollicitant Fecha de la solicitud y firma de la persona solicitante

Data / Fecha:
Podeu presentar aquesta sollicitud en el Registre General o en els registres auxiliars de la Universitat dAlacant (http://www.ua.es/va/servicios/ayr/registro_general/), per fax al 965909442 , per correu electrnic a cedip@ua.es, o en els llocs indicats en larticle 38.1 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de Rgim Jurdic de les Administracions Pbliques i del Procediment Administratiu Com Puede presentar esta solicitud en el Registro General o en los registros auxiliares de la Universidad de Alicante (http://www.ua.es/es/servicios/ayr/registro_general/ ), por fax al 965909442, por correo electrnico a cedip@ua.es, o en los lugares indicados en el artculo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.

SR. DIRECTOR DEL CEDIP

98627832.doc