TRAUMA CRANEOENCEFALIC O

Diego Mauricio Rodrguez Avendao Universidad del Rosario Medicina - 2011

Se define como trauma craneoenceflico a la lesin o deterioro funcional del Sistema Nervioso Central, debido a un intercambio brusco de energa mecnica. Esta definicin incluye causas externas que pudiesen resultar en conmocin, contusin o laceracin del cerebro o del tronco del encfalo hasta el nivel de

EPIDEMIOLOGIA

Causa frecuente de consulta en urgencia peditrica La mayora son TCE menores Mas en nios que en nias. 2:3 Riesgo de morbilidad proporcional a la edad 3ra causa de morbilidad en la consulta por urgencia La mayora por cadas desde propia altura 37%, seguida de accidentes de trnsito 18%, arrollamiento 17%, accidente por bicicletas 10%
1 ao < al doble 6 aos <triple a los 12 aos

FISIOPATOLOGIA

BOBEDA CRANEANA = 7-18 cm de agua 1015 mmHg Cerebro:

70% de vol. Craneal 75-80% de agua Componente extracelular = 20%vol cerebral Resistencia a la compresin x perdida de liquido extra celular (crnicos) no en TCE

LCR:

20% del volumen de la bveda craneana = 90ml Producida en plexos coroideos = 0,35ml/min Reabsorbido por vellosidades aragnoideas y granulaciones de pachini circulacin venosa =mantiene presin

 Volumen sanguneo cerebral

Esta contenido entre los vasos arteriales y venosos cerebrales. 10% vol. cerebral VSC proporcional al flujo sanguneo cerebral Efecto de masa = VSC se desplaza principalmente a senos venosos para mantener presin

Huesos craneales
Fontanelas + no suturas consolidadas = permite circunferencia cerebral = no de forma aguda 18 meses = rigidez del crneo

Repliegues de duramadre
Adherida a la tabla interna del crneo Protege contra desplazamiento brusco cerebral

ETIOLOGIA Cadas en casa, escaleras y terrazas sin barandas Eventos traumticos automovilsticos y como peatn Por deporte o en actividades recreativas Maltrato infantil, incluyendo el sndrome del Nio zarandeado. Heridas por proyectil de arma de fuego

LESIONES DEL CRANEO

Pueden ser nicas o mltiples, lineales, con hundimiento o de base del crneo Lineales:
Mas comunes Sin desplazamiento = normalmente no Tx Son indicativo de lesin interna

Hundimiento:
Siempre tiene que tener consulta
neuroquirrgica

Base del crneo:

Rx lateral o AP no son muy sensibles Signos clnicos: signo de mapache, signo de battle, rinorraquia, otorraquia

LESIONES ENCEFALICAS PRIMARIAS

Las lesiones primarias se refieren al dao neuronal que es atribuido a la lesin traumtica DIFUSAS: DIFUSAS

Contusin o conmocin cerebral:

Lesin de crneo + alteracin del estado de conciencia agudo Glasgow 13-15 Generalmente incluye: amnesia confusin cefalea, vomito, nauseas TAC normal

Lesin axonal difusa:

Por aceleracin y desaceleracin rotacional Genera pequeas hemorragias Alteracin prolongada de la conciencia

LESIONES ENCEFALICAS PRIMARIAS

Hemorragia subaracnoidea:
Traumatismos severos Lleva a isquemia cerebral

FOCALES Contusin cerebral:

Golpe de la masa craneal contra el crneo Lesin del parnquima cerebral Sin lesin de la piamadre

Laceracin cerebral:

Lesin del parnquima cerebral Incluye lesin de la piamadre

LESIONES ENCEFALICAS SECUNDARIAS

Lesin secundaria a la lesin subsiguiente de las clulas cerebrales, no lesionadas por el evento traumtico inicial

Lesin isqumica cerebral = por aumento de presin intracraneal Lesin isqumica metablica por alteracin

Pueden ser agudas o crnicas Pueden ser intracerebrales

HEMATOMAS INTRACRANEALES
HEMATOMA EPIDURAL
Coleccin de sangre: concavidad sea y la duramadre Generalmente de origen arterial: A. menngea media Formacin y sintomatologa rpida TAC: lente biconvexo

HEMATOMA SUBDURAL

Coleccin de sangre: duramadre y corteza cerebral Por ruptura de vasos venosos de baja presin Aguda (3-5 das) Crnica (2-3 semanas) Clnica: cefalea, vomito, irritabilidad o somnolencia, alteracin del estado de conciencia Preescolares sin antecedente de trauma = sospecha de MI TAC agudo coleccin hiperdensa creciente

HEMATOMAS INTRACRANEALES
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
Coleccin de sangre =en parnquima cerebral Resultan de traumas severos Generan efecto de masa riesgo de HTE TAC imagen hiperdensa en parnquima

HEMATOMA SUBARAGNOIDEO
Coleccin de sangre en espacian subaracnoideo Por ruptura de vasos pales Por contusin severa o penetrante TAC liquido hiperdenso en arrea baada por liquido por LCR

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO

HEMATOMA SUBARAGNOIDEO

CLASIFICACION CLINICA DEL TCE

TRAUMA CRANEO ENCEFALICO LEVE

Glasgow de 14 -15 Llegan a la emergencia en buenas condiciones Puede existir discreta cefalea Menos de tres episodios emticos. No hay historia de prdida de la conciencia o es menor de un minuto. No presentan dficit neurolgico

TRAUMA CRANEO ENCEFALICO MODERADO

Glasgow de 9 -13. AEC de 5 minutos. Amnesia postraumtica. Tendencia a la somnolencia. >3 episodios de emesis posterior al evento. Convulsiones postraumticas. Signos de Fractura de base de crneo. Pacientes politraumatizados con TCE. Pacientes con trauma facial importante Puede subdividirse en:
TCE Moderado- moderado: Glasgow puntaje de 11 -13 TCE Moderado-Severo: mas de 5 minutos de prdida de conciencia + Glasgow de 9

TRAUMA CRANEO ENCEFALICO SEVERO

Glasgow menor o igual a 8 puntos Descenso de 2 mas puntos en la escala de Glasgow en un paciente con un puntaje previamente mayor, que no sea causado por convulsiones, medicamentos, hipotensin arterial o factores metablicos. Focalizacin neurolgica. TCE penetrante. Hundimiento craneal visible o palpable. Fractura mltiple de crneo.

MANEJO DEL PACIENTE CON TCE

Mientras se est realizando la evaluacin inicial del nio, es importante conocer: 1. Mecanismo del traumatismo: Cada de su propia altura, involucrado en accidente de trnsito, o cualquier otro mecanismo que lo haya causado. 2. Si hubo o no prdida de conciencia posterior al mismo. 3. Presencia o no de convulsin postraumtica. Recuerde que el manejo es inmediato: mientras se acta se evala

EVALUACION INICIAL DEL NIO

1. ABC 2. SIGNOS VITALES 3. VALORACION NEUROLOGICA RAPIDA (AVDS)
a) Alerta al momento de llegada b) Responde a estmulos Verbales c) Responde a estmulos Dolorosos d) Sin respuesta a estmulos Recuerde TCE puede acompaarse de otras lesiones Recuerde trauma cervical

EVALUACION SECUNDARIA DEL NIO

Tomando como punto TCE aislado 1. 2. Signos vitales: FC FR y PA Determine los signos de fractura de crneo:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemotimpano Signos de Batlle Signo de Mapache Otorraquia o Rinorraquia Depresin de la bveda craneana Lesiones penetrantes

3.

Evaluacin neurolgica:
1. 2. 3. Escala de Glasgow Reflejos pupilares Examen de pares craneales

Reflejos Pupilares

Reflejos pupilares:
Alteracin = herniacin / lesin de tallo Anisocoria = diferencia mayor a 1 mm
Herniacin transtentorial Trauma ocular directo

Midriasis = pupila mayor a 4 mm

Final de la herniacin transtentorial Trauma ocular directo

Pupila fija = menos de 1 mm de constriccin con la iluminacin

TCE LEVE
3% de los pacientes se deteriora Seguir observacin ambulatoria Signos de alarma = 72 horas siguientes
Deterioro neurolgico Cefalea continua o en aumento Vomito intratable Convulsin Cambios de comportamiento

Estudios de imgenes por consenso

La mayora seguimiento ambulatorio 1% TAC 3% Rx

Requiere observacin el lactante menor

TCE MODERADO
10 -20 % se deterioran a severo Observacin peditrica al menos por 6 - 48 h Se recomienda TAC + Rx crneo + Rx cervical Requieren de acceso venosos + lquidos de mantenimiento + suspender VO
C. inmediatas: durante 24 h. siguientes, suelen ser generalizadas y cortas = respuesta aguda C. tempranas: durante las primeras semana causadas por hemorragia, edema o infarto C. tardas: despus de una semana su causa es foco irritativo en despus de la isquemia y/o cicatrizacin
Diazepam 0,4mg/kg/dosis VI 0,5 mg//dosis VR

Convulsiones:

2.TCE MODERADO
Posterior a convulsin = se recomienda EEG TAC + EEG = retiro del tratamiento anticonvulsivante. El riesgo de epilepsia posterior a una convulsin postraumtica temprana es de 15%. En quien debera usas Tx profilctico:
Puntuacin < 10 puntos en la Escala de Glasgow. Contusin cortical. Fractura con hundimiento craneal. Hematoma epidural. Hematoma subdural. Herida penetrante. Convulsin durante las primeras 24 horas posterior al evento.

3. TCE MODERADO
Fenitona y/o carbamazepina = previenen las convulsiones postraumticas tempranas pero no las tardas Vomito 12% de los casos de TCE 4 veces riesgo de fracturas de crneo Manejo antiemtico = no concluyente

TCE SEVERO
Centro hospitalario de alto nivel Primordial estabilizar el paciente Fase de estabilizacin Objetivos son: Garantizar aporte de O2 Lograr adecuado gasto cardiaco Lograr PPC adecuada

2. TCE SEVERO
Fase de estabilizacin
1. 2.

Anlisis del paciente (trauma cervical) + interrogatorio. Garantizar va area

Vigilar permeabilidad Patrn respiratorio constante y efectivo Oxigeno por mecanismo mas favorable Mirar criterios de intubacin previa lidocana 1,5mg/Kg. Mantener PCO2 entre 30-35mmHg y Sat O2>95%

1.

Garantizar PPC> 50mmHg

Mantener PAM > a 70mmHg Hipotensin manejar solucin salina 0.9% a 10-20cc/Kg Normalizar y mantener

1.

Proteccin gstrica: ranitidina 2 4mg/Kg/dia c/6-8h

3. TCE SEVERO
Fase de traslado
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1.

Condiciones ideales para el traslado

Ambulancia= equipo de monitorizacin y oxgeno. El paciente con mdico y personal de enfermera Posicin del paciente en camilla: 30 con respecto a la lnea horizontal, manteniendo cabeza en lnea recta. Recibir oxgeno hmedo con flujo > 5 Lt/min o ventilarlo con resucitador manual que tenga reservorio de oxgeno. Inmovilizar columna cervical, hasta descartar traumatismo cervical. Control de temperatura. Evitar hipertermia. Contar con medicamentos de emergencia
Adrenalina 1:10.000 Atropina. Diazepam

Otros medicamentos:

Fenitona, Manitol, Furosemida, Soluciones de lactato de Ringer y/o solucin salina al 0,9%

SIGNOS DE HERNIACIN CEREBRAL

SIGNOS DE HERNIACIN
Deterioro progresivo de la conciencia no explicado por evento sistmico +:
Anisocoria bilateral midriasis paraltica Parlisis del III par Hemiparesia contralateral a lesin descerebracin Bradicardia Hipertensin Arritmias respiratorias
Por lo anterior importante monitorizacin de SV cada 5 minutos + valoracin neurolgica = terapia de emergencia

2. SIGNOS DE HERNIACIN CEREBRAL

Requiere manejo rpido de la inestabilidad Hiperventilacin Manitol:
PCO2 en 30 a 35mmHg 0,25-1 gr/kg/dosis pasar en 15 min sin diluir En paciente previamente estabilizado y normovolemico No usar: hipotensin, necrosis tubular aguda 1mg/Kg/dosis Posterior a la administracin de manitol

Furosemida:

No usar esquema manitol, furosemida mas de 2 veces

GRACIAS