INFECCION DE VIAS URINARIAS EN ANCIANOS INTRODUCCIN Las infecciones del tracto urinario (ITU) son causas importantes de morbilidad

en los ancianos, constituyendo en la internacin el 40 % de las infecciones y la primera causa de sepsis por bacilos gram negativos. Sin embargo, en el paciente Adulto Mayor, parece no atribursele la importancia adecuada al manejo protocolizado de estas infecciones. La desestimacin de la prctica de urocultivos, los tratamientos empricos y la teraputica innecesaria de las bacteriurias asintomticas o, simplemente, de los llamados sedimentos patolgicos atentan permanentemente contra el buen manejo de estas infecciones, generando problemas tales como la resistencia bacteriana o las reacciones adversas por medicacin.1 ETIOLOGA Principalmente la infeccin de vas urinarias en ancianos esta dado por: Escherichia coli Klebsiella pneumonia Proteus mirabilis Staphylococcus spp. Enterococcus spp. Candida spp.1

FISIOPATOLOGA

Hay pruebas de que el tracto urinario envejecido se asocia con una disminucin en la inmunidad mediada por las clulas, y como resultado, el paciente de edad avanzada es ms susceptible a las infecciones urinarias que los pacientes jvenes. No se pueden alterar los mecanismos de defensa de la vejiga que aumentan la receptividad uroepiteliales a las bacterias.

Otros factores antibacterianos tambin disminuyen con el envejecimiento. Por ejemplo, en las mujeres posmenopusicas, se produce una disminucin de los estrgenos vaginales. Como resultado, hay un aumento en el pH vaginal secundaria a una disminucin de la flora normal de lactobacilos. La consecuencia de este cambio en la flora vaginal normal es un aumento de ms bacterias patgenas en el tracto gastrointestinal.

Las infecciones urinarias son causadas por grmenes, por lo regular bacterias que ingresan a la uretra y luego a la vejiga. Esto puede llevar a infeccin, con mayor frecuencia en la vejiga misma, la cual puede propagarse a los riones. La mayora de las veces, el cuerpo puede librarse de estas bacterias. Sin embargo, ciertas afecciones aumentan el riesgo de padecer infecciones urinarias.

Las mujeres tienden a contraerlas con ms frecuencia debido a que su uretra es ms corta y est ms cerca del ano que en los hombres. Debido a esto, las mujeres tienen mayor probabilidad de contraer una infeccin despus de la actividad sexual o al usar un diafragma para el control de la natalidad. La menopausia tambin aumenta el riesgo de una infeccin urinaria. Los siguientes factores tambin incrementan las probabilidades de sufrir una infeccin urinaria:

Diabetes Edad avanzada (sobre todo las personas en asilos de ancianos) Problemas para vaciar completamente la vejiga (retencin urinaria) Un tubo llamado sonda vesical introducido en las vas urinarias Incontinencia intestinal Prstata agrandada, uretra estrecha o cualquier elemento que bloquee el flujo de orina Clculos renales Permanecer quieto (inmvil) por un perodo de tiempo largo (por ejemplo, mientras se est recuperando de una fractura de cadera)

Los sntomas de una infeccin vesical abarcan:

Orina turbia o con sangre que puede tener un olor fuerte o ftido Fiebre baja (no toda persona tendr fiebre) Dolor o ardor al orinar Presin o calambres en la parte inferior del abdomen (por lo general en la mitad) o en la espalda Fuerte necesidad de orinar con frecuencia, incluso poco despus de haber vaciado la vejiga

Si la infeccin se propaga a los riones, los sntomas pueden abarcar:

Escalofros y temblores o sudores nocturnos Fatiga y sensacin de indisposicin general Fiebre por encima de 101 F (38 C) Dolor de costado, en la espalda o la ingle Piel enrojecida o caliente Cambios mentales o confusin (en las personas ancianas, estos sntomas a menudo son los nicos signos de una infeccin urinaria) Nuseas y vmitos Dolor abdominal intenso (algunas veces)

Generalmente se recoge una muestra de orina para realizar los siguientes exmenes:

Un anlisis de orina se hace para buscar glbulos blancos, glbulos rojos, bacterias y buscar ciertos qumicos como nitritos en la orina. La mayora de las veces, el mdico o la enfermera pueden diagnosticar una infeccin usando el anlisis de orina. Se puede hacer un urocultivo en muestra limpia para identificar las bacterias en la orina con el fin de garantizar que se utilice el antibitico correcto para el tratamiento.

Se puede hacer un conteo sanguneo completo y un hemocultivo. Los siguientes exmenes se pueden hacer para ayudar a descartar problemas en el aparato urinario que podran llevar a infeccin o dificultar el tratamiento de una infeccin urinaria:

Tomografa computarizada del abdomen Pielografa intravenosa (PIV) Gammagrafa del rin Ecografa del rin Cistouretrograma miccional

El mdico primero debe decidir si usted tiene una infeccin renal o vesical simple o si su infeccin es ms grave. INFECCIONES LEVES DE LA VEJIGA Y EL RIN Generalmente se recomiendan antibiticos tomados por va oral debido a que hay un riesgo de que la infeccin se extienda a los riones.

Para una infeccin vesical simple, usted tomar antibiticos durante 3 das (mujeres) o de 7 a 14 das (hombres). Para una infeccin vesical con complicaciones, como embarazo o diabetes, o una infeccin renal leve, por lo regular tomar antibiticos durante 7 a 14 das. Es importante que usted termine todos los antibiticos, incluso si se siente mejor. Si usted no termina todos los antibiticos, la infeccin podra retornar y puede ser ms difcil de tratar.

Los antibiticos comnmente usados abarcan Trimetoprim con sulfametoxazol, amoxicilina, Augmentin, doxiciclina y fluoroquinolonas. El mdico tambin necesitar saber si usted podra estar embarazada. Adems puede recomendar frmacos para aliviar el dolor urente y la necesidad urgente de orinar. El clorhidrato de fenazopiridina (Pyridium) es el ms comn de este tipo de frmacos. Usted todava necesitar tomar antibiticos. Toda persona con una infeccin renal o vesical debe tomar mucho lquido. Algunas mujeres tienen infecciones vesicales repetitivas o recurrentes y el mdico puede sugerir varias maneras diferentes de tratarlas.

Tomar una sola dosis de un antibitico despus del contacto sexual puede prevenir estas infecciones, las cuales ocurren despus de la actividad sexual. Tomar una tanda de antibiticos durante 3 das en casa empleados para infecciones diagnosticadas con base en sus sntomas puede funcionar para algunas mujeres. Algunas mujeres tambin pueden ensayar tomando una sola dosis diaria de un antibitico para prevenir infecciones.

INFECCIONES RENALES MS GRAVES Si usted est muy enfermo y no puede tomar medicamentos por va oral o beber suficientes lquidos, lo pueden hospitalizar. Tambin lo pueden internar en el hospital si:

Es una persona de edad avanzada Tiene clculos renales o cambios en la anatoma de sus vas urinarias Ha tenido recientemente una ciruga de las vas urinarias Tiene cncer, diabetes, esclerosis mltiple, lesin de la mdula espinal u otros problemas mdicos Est embarazada y tiene fiebre o aparte de esto est enferma

En el hospital, le administrarn lquidos y antibiticos a travs de una vena. Algunas personas tienen infecciones urinarias que siguen reapareciendo o que no desaparecen con tratamiento. Tales infecciones se denominan infecciones urinarias crnicas. Si usted tiene una de estas infecciones, puede necesitar antibiticos durante muchos meses o se pueden prescribir antibiticos ms fuertes. Si un problema estructural (anatmico) est causando la infeccin, se puede recomendar la ciruga. Pronstico Una infeccin urinaria es molesta, pero el tratamiento generalmente es efectivo. Los sntomas de una infeccin de la vejiga normalmente desaparecen al cabo de 24 a 48 horas despus de que empieza el tratamiento. Si usted tiene una infeccin renal, puede tomarle 1 semana o ms tiempo para que sus sntomas desaparezcan. Posibles complicaciones

Infeccin de la sangre potencialmente mortal (sepsis): el riesgo es mayor entre los jvenes, adultos muy viejos y aqullos cuyos cuerpos no pueden combatir las infecciones (por ejemplo, debido a VIH o quimioterapia para el cncer) Cicatrizacin o dao renal Infeccin renal

Rev. Ciencias Mdicas. julio 2010; 14(3): UROLOGA

Comportamiento clnico epidemiolgico de la bacteriuria asintomtica en el adulto mayor femenino

Clinical-epidemiological behavior of the asymptomatic bacteriuria in female old population
Liudmila Herrera Rodrguez1, Teresa Llera Clausell2, Juan R. Rodrguez Quiones3, Idelma Castillo Garca4, Annia D. Gorte Quiones5.
1

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Instructora. Policlnico Universitario. Hermanos Cruz. Pinar del Ro. E-mail: boris@princesa.pri.sld.cu 2 Especialista de segundo Grado en Urologa. Profesora Auxiliar. Hospital General Docente "Abel Santamara Cuadrado". Pinar del Ro. E-mail: luiste@princesa.pri.sld.cu 3 Especialista de Primer Grado en Urologa. Profesor Auxiliar. Hospital General Docente "Abel Santamara Cuadrado". Pinar del Ro. 4 Especialista de Primer Grado en Urologa. Asistente. Hospital General Docente "Abel Santamara Cuadrado". Pinar del Ro. 5 Especialista de Primer Grado en Anatoma Humana. Asistente. Universidad de Ciencias Mdicas de Pinar del Ro. E-mail: victorj@fcm.pri.sld.cu RESUMEN La bacteriuria asintomtica ocurre en el 40 % de los hombres y mujeres ancianos, la prevalencia es de 6% a 7% en mujeres entre 50 y 60 aos, y de 8% a 10% en hombres de 70 a 80 aos de edad. Se realiz un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo y descriptivo en la Provincia de Pinar del Ro, en el perodo comprendido del 1ro de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2009, con el objetivo de evaluar el comportamiento clnico epidemiolgico de la bacteriuria asintomtica en el adulto mayor femenino, y la respuesta a la teraputica indicada. En la investigacin se incluyeron un total de 96 pacientes ancianas que fueron atendidas, y continuaron su seguimiento en las consultas de urologa por el mismo grupo de mdicos. La informacin se resumi en las tablas y para determinar la significacin estadstica se emple la prueba Ji cuadrado. Los principales resultados fueron los siguientes: la bacteriuria asintomtica fue ms frecuente en la sexta dcada de la vida, el germen ms frecuente fue la Eschericha coli tanto en pacientes ingresados como de consulta externa, la patologa asociada en mayor porciento fue la diabetes mellitus y entre los factores de riesgo estudiados; la poca ingesta de lquido estuvo presente en todas las enfermas, seguida del abuso de antibiticos. Por ltimo, se obtuvo que ms del 50% de los pacientes rechazaron el urocultivo a los 6 meses slo con medidas generales. Palabras clave: ANCIANO, BACTERIURIA, ESCHERICHIA COLI/ patogenicidad.

INTRODUCCIN Segn las proyecciones de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU), la poblacin mundial aumentar desde los actuales 6.000 millones hasta entre 7.300 millones y 10.700 millones hacia el 2050. Seguir a estos resultados el aumento de la capacidad de vivir despus de los 60 aos y ms all de los 80 aos, incluso, han demostrado la posibilidad de que las personas mayores vivan ms libres de enfermedades, y sobre todo de incapacidades, dentro de 45 aos la mayora de los pases del mundo, entre ellos, Cuba, alcanzarn ms del 30 por ciento de personas de 60 aos o ms. 1,2

Una de las enfermedades que ms padecen los ancianos estn las del tractus urinario y dentro de ellas la sepsis. La infeccin bacteriana del tractus urinario es un problema comn en la prctica mdica diaria, el cual produce una diversidad de sndromes, con un comportamiento clnico, teraputico y pronstico que se ver influido por diferentes factores, como la edad, el sexo, la raza, los estados asociados y los factores de riesgo.3 La bacteriuria asintomtica (BA) es definida por la presencia de > 105 colonias/mL de uropatgenos en uno o dos cultivos de orinas sucesivas en una persona, sin sntomas clnicos de ITU. 4 Durante aos la principal opcin teraputica frente a esta patologa ha sido la antibioticoterapia.5 Estudios realizados en EEUU, administrando dosis subletales de antibiticos, teniendo en cuenta la capacidad adhesiva de la Ecoli fimbriada y de la pseudomona aeroginosa al uroepitelio y a eritrocitos, han demostrado que el cido nalidxico es capaz de incrementar dicha adhesin. 6 En el hospital, la infeccin del tracto urinario es tambin una de las patologas de consulta ms frecuentes en la especialidad, adems, existe una alta incidencia de pacientes que en ausencia de sntomas urinarios presentan urocultivos positivos, lo que provoca discrepancias en cuanto a su manejo con antimicrobianos en el personal de la salud, sobre todo en los mdicos de la atencin primaria, al no existir un consenso en cuanto al manejo de estos pacientes sobre todo de la tercera edad. Con esta investigacin se propone evaluar el comportamiento clnico epidemiolgico de la bacteriuria asintomtica en el adulto mayor femenino, y la respuesta a la teraputica indicada, de ese modo, favoreciendo el manejo teraputico adecuado de la BA en el paciente anciano, contribuyendo a evitar el ingreso hospitalario inadecuado con el gasto de recursos y las complicaciones del uso excesivo de antibiticos, teniendo en cuenta que esta patologa aumenta con la edad y tiene una alta incidencia en los adultos. MTODO Se realiz un estudio cuantitativo, observacional, longitudinal, retrospectivo y descriptivo en la Provincia de Pinar del Ro, en el perodo comprendido desde el 1ro de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2009. A- UNIVERSO: Est constituido por el total de los pacientes diagnosticados con bacteriuria asintomtica que acudieron o eran remitidos a las consultas de urologa del Hospital General Docente Abel Santamara Cuadrado, y aquellos institucionalizados en igual centro asistencial y en el servicio que se menciona, residentes en la provincia de Pinar del Ro, en el perodo de tiempo referido. B- MUESTRA: En la investigacin se incluyeron un total de 96 pacientes femeninas de 60 aos o ms, que fueron atendidas y continuaron su seguimiento en las consultas antes expuestas por el mismo grupo de mdicos en dicha unidad, desde el 1ro de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2009. C- REQUISITOS DE CADA CASO: Criterios de inclusin: 1-Paciente femenina de 60 aos o ms. 2-Ms de 105 colonias/mL de uropatgenos en 1 2 cultivos de orinas sucesivas en una persona, sin sntomas clnicos teniendo siempre el mismo germen en los dos cultivos. 3-Muestreos bacteriolgicos (Exudado uretral, vaginal y endocervical) positivos a grmenes sin sntomas clnicos.

Criterios de exclusin: 1- Pacientes con trasplantes renales, enfermas o portadoras de HIV, y pacientes con neoplasias a cualquier nivel. D- DINMICA DE TRABAJO: Se revisaron las historias clnicas de todas las pacientes, y estas tenan que cumplir con los criterios de inclusin referidos; se les aplic una pequea encuesta que recoga los siguientes datos: la edad, hospitalizacin, germen en urocultivo, historia de infeccin urinaria en su niez y juventud, patologas asociadas, ingesta de lquidos, aguantar los deseos de orinar, aseo genital, orinar antes y despus del contacto sexual, examen fsico genital y el urocultivo a los 6 meses de ser vista en consulta sin antibioticoterapia. G- PROCESAMIENTO ESTADSTICO. La informacin recogida de la muestra se resumi en las tablas de contingencia y fue procesada mediante los mtodos de clculo estadsticos, especficamente el clculo porcentual, confeccionando las tablas mediante tcnicas de distribucin de frecuencia. RESULTADOS Tabla 1. Caracterizacin de la bacteriuria asintomtica en el adulto mayor femenino. Pinar del Ro. 2008-2009. GRUPOS DE EDADES 60 - 69 70 - 79 80 - 89 TOTAL PACIENTES 54 32 10 96 Fuente: Historias clnicas. En la tabla 1 se aprecian los grupos de edades en que se distribuyen las pacientes con bacteriuria asintomtica, destacndose el grupo entre 60-69 aos, con 54 pacientes que representan ms del 50 % del total de las pacientes estudiadas, es decir, el 56,3 %, seguida del grupo de 70 a 79 aos con 33,3 %. Tabla 2. Caracterizacin de la bacteriuria asintomtica en el adulto mayor femenino. Pinar del Ro. 20082009. Grmenes encontrados en urocultivos Eschericha Coli Klebsiella Proteus mirabillis Stafilococo saprofitico Otros TOTAL No institucionalizadas pacientes % % 47 10 9 6 2 74 63,5 13,5 12,2 8,1 2,7 77,1 13 2 5 1 1 22 59,1 9,1 22,7 4,5 4,5 22,9 Institucionalizadas pacientes % 56,3 33,3 10,4 100

Fuente: clnicas.

Historias

En la tabla 2 aparecen reflejados los grmenes encontrados en el urocultivo, tanto en los pacientes institucionalizadas (22) como no hospitalizadas (74), hubo un predominio de la Eschericha coli siempre muy por encima del 50 % en ambos grupos, en las primeras se encontraron en 13 pacientes que represent el 59,1 % y en las segundas se hall en 47 pacientes para un 63,5 %. Tabla 3. Caracterizacin de la bacteriuria asintomtica en el adulto mayor femenino. Pinar del Ro. PATOLOGAS ASOCIADAS diabetes mellitus Historia de urosepsis en edad juvenil Infecciones cervico-vaginales Hipoestrogenismo(Quirrgico o Fisiolgico) Sondaje Uretral previo Rectocistocele Otras TOTAL Fuente: Historias Clnicas. En la tabla 3 se muestran las patologas asociadas a la BA donde sin lugar a duda la diabetes mellitas, con 31 pacientes represent un 32,3 % y ocupa el lugar cimero seguido de la historia de urosepsis en edad juvenil con 20 casos que representan el 20,8 %. Tabla 4. Caracterizacin de la bacteriuria asintomtica en el adulto mayor femenino. Pinar del Ro. 2008-2009. FACTORES DE RIESGO Poca ingesta de lquidos (Menos de 3 litros al da). Ingestin de antibiticoterapia Exceso de aseo genital ( Mas de 2 veces al da) 67 No vaciado de la vejiga antes y despus del contacto sexual. 40 Aguantar los deseos de orinar Otros factores 49 5 Fuente: Historias Clnicas En la tabla 4 se caracterizan los factores de riesgo asociado a la BA, donde la poca ingesta de lquidos (Menos de 3 litros de agua al da) estuvo presente en el 100 % de los casos, seguida de la ingesta de antibiticos, que se evidenci en 79 pacientes para un 89,3 %, tambin es de destacar el exceso de aseo de los genitales, es decir, ms de 2 veces al da, y as lo reflejaron en sus encuestas 67 pacientes para un 69,7 %. Tabla 5. Caracterizacin de la bacteriuria asintomtica en el adulto mayor femenino. Pinar del Ro. 2008-2009. UROCULTIVOS A LOS 6 MESES PACIENTES % 41,7 51,0 5,2 69,8 PACIENTES 96 79 % 100 82,3 PACIENTES 31 20 16 12 10 5 2 96 % 32,3 20,8 16,7 12,5 10,4 5,2 2,1 100

POSITIVOS NEGATIVOS TOTAL

15 81 96 Fuente: Historias clnicas

15,6 84,4 100

En la tabla 5 se muestra la normalizacin de los urocultivos a los 6 meses de las pacientes realizada las medidas generales orientadas, donde 81 enfermas rechazaron su examen sin antibitico terapia para un 84,4 % y 15 lo mantuvieron positivo para un 15,6 %. DISCUSIN La bacteriuria asintomtica es comn en la poblacin de adultos mayores, la prevalencia es de 6% a 7% en mujeres entre 50 y 60 aos y de 8% a 10% en hombres de 70 a 80 aos de edad, segn la literatura revisada. La bacteriuria en las mujeres posmenopusicas es ms comn si cuentan con historia de infeccin bacteriana anterior.7 Nicolle LE y dems autores encontraron un promedio de 83.4 aos en su estudio de pacientes con BA, 8 predominando casusticas las pacientes ms jvenes, entre 60 y 69 aos. La Escherichia coli es el organismo que con ms frecuencia se asla en sujetos con bacteriuria asintomtica 5 y as result en nuestro estudio. Sin embargo, existe un rango amplio de otras bacterias aisladas. En los pacientes ancianos y manejados con cateterizacin intermitente, la E. coli se asla con menor frecuencia en los hombres que en las mujeres. Pacientes con anormalidades estructurales o funcionales del tracto urinario, a menudo con cuerpos extraos o con un manejo repetitivo antimicrobiano, se les aslan frecuentemente otras enterobacterias gram negativas tales como la Pseudomona eruginosa. 9,10 La prevalencia de bacteriuria en las mujeres diabticas es de 7% a 13%, tres veces ms alto que el reportado en no diabticas, 9 siendo incluso superior en nuestro estudio. La explicacin para el aumento de la prevalencia de bacteriuria en las mujeres diabticas no es completa. Los factores de virulencia del organismo y del husped son similares para diabticas como para las que no lo son. Un deficiente control metablico no est asociado con el incremento de bacteriuria. La actividad sexual es un factor de riesgo, pero tanto para las mujeres diabticas como no diabticas. La duracin de la diabetes y las complicaciones que aparecen a largo plazo tales como retinopata, neuropata, s estn asociadas con la bacteriuria. Por lo que el aumento de la prevalencia de bacteriuria en las mujeres diabticas podra ser atribuido a la neuropata que conduce a un mal vaciamiento vesical.10 El factor de riesgo ms importante para padecer una ITU no complicada es haber tenido relaciones sexuales recientes, 4, 9, 10 y la poca ingesta de lquido. Otros factores de riesgo resultaron ser el uso de espermicidas o de diafragmas vaginales; tambin influyen factores genticos asociados a la expresin de grupos sanguneos no secretores ABH. Si el agente causal del primer episodio es Escherichia coli, es ms probable que se presente una recurrencia en los 6 meses siguientes que si se trata de un microorganismo distinto. En otro estudio realizado en las mujeres de entre 17 y 82 aos de edad con cistitis por E. coli, el 44% tuvo al menos una recurrencia en el ao siguiente.6 La importancia clnica de la bacteriuria asintomtica haba sido controversial desde el uso difundido del urocultivo cuantitativo, dando un significado de confianza para su identificacin. La principal pregunta es si la bacteriuria en ausencia de los sntomas, conducira a complicaciones de la infeccin urinaria. Resultados desfavorables en cuanto a esto incluan complicaciones a corto plazo como la infeccin de las vas urinarias bajas o la pielonefritis, y complicaciones a largo plazo, tales como urolitiasis, el cncer genitourinario, falla renal, hipertensin y la muerte. Alternativamente, la bacteriuria asintomtica podra ser benfica, la colonizacin del tracto

genitourinario por los organismos poco dainos podra prevenir la infeccin de organismos ms dainos a travs de competicin de nutrientes o receptores, obteniendo el paciente una proteccin inmunolgica o respuesta inflamatoria o por otros mecanismos, 9,10 logrando en la investigacin realizada que el 84,5 % de las pacientes negativizaran su urocultivo sin el uso de antibioticoterapia. Los resultados obtenidos evidenciaron que la bacteriuria asintomtica fue ms frecuente en la sexta dcada de la vida, el germen ms frecuente fue la Eschericha coli, la patologa clnica asociada en mayor porciento fue la diabetes mellitus y entre factores de riesgo estudiados, la poca ingesta de lquido estuvo presente en todas las pacientes, seguida del uso indiscriminado de antibiticos, el mayor porciento de las enfermas resultaron curadas a los 6 meses con medidas generales sin antibitico terapia.

TRABAJO DE GERIATRIA

INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL PACIENTE ANCIANO

ROSNNY RODRIGUEZ MASTRODOMENICO

CODIGO: 102082091

UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA MEDICINA VIII SEMESTRE 26 DE MAYO DE 2012