PSICOPATOLOGA DE LA SEXUALIDAD

QUE SIGNIFICA TRASTORNO SEXUAL?

Definiciones del concepto de Sexualidad

1. Sexualidad es un vehculo psicolgico guiado por energa que sirve para el autodescubrimiento, el encuentro, el placer y la autoestima. La fuente de esta energa es desconocida y hace un siglo se le llam libido. 2. Sexualidad es una experiencia privada de identidad a la cual contribuyen: el sentido de la anatoma, fisiologa, identidad de gnero, orientacin e intencionalidad personales. Existen otras identidades al lado de las sexuales, pero tan solo pocas de ellas pueden generar tantas preocupaciones en el transcurso de la adolescencia y la edad adulta como lo hacen las reflexiones personales acerca de las deferencias entre los aspectos pblicos y privados de la identidad sexual. 3. Sexualidad es nuestra capacidad fisiolgica para el deseo la excitacin y el orgasmo. Este concepto est referido a nuestra funcin sexual. Estos tres componentes de nuestra funcin sexual estn exquisitamente adecuados a las fuerzas sociales y psicolgicas aunque tienen su propia evolucin biolgica a travs del ciclo vital.

4. Sexualidad es un conjunto de recursos perceptivos, afectivos y conductuales que requieren de un management del pensamiento. Si el management es bueno resultan la felicidad personal, la salud mental, y el amor por s mismo y la pareja. Si el management es pobre resultan la deseperanza, el embarazo precoz y/o no deseado, las enfermedades venreas y por ltimo la muerte prematura. Este concepto nos recuerda que la sexualidad es una materia profundamente seria.

5. Sexualidad es nuestro repertorio de conductas fsicas intimas con parejas y los mltiples significados que le damos nosotros, nuestras parejas y nuestra cultura a estas interacciones. Vulgarmente se habla de tener sexo. El repertorio conductual acerca de tener sexo es muy limitado si se contrasta con los diversos significados y motivaciones para este comportamiento.

6. Sexualidad es un sistema de respuestas emocionales que nos orienta hacia nosotros mismos o a los otros. Esta contextualizacin descansa en el hecho que dos de los tres componentes de la funcin sexual, deseo y excitacin, pueden ser vistos a modo de emociones. Este concepto abre la puerta a la psicoterapia de las dificultades sexuales. A modo de sistema de respuestas emocionales, la sexualidad se transforma en una voz interna metafrica, en un dialogo en ejecucin que nos ilustra acerca de nuestro ser psicolgico. Esta voz nuestros deseos y excitaciones fallidos- nos habla de nuestra permanente necesidad de encuentro con los otros y acerca de nuestro bienestar en la compaa de una pareja determinada.

7. Sexualidad es un mecanismo reparativo con el poder de efectuar cambios en el sentido de nosotros mismos. El comportamiento sexual puede rpidamente mejorar leves afectos disfricos, pero en definitiva su poder a modo de mecanismo reparador descansa en su capacidad de revocar una percepcin dolorosa del s mismo. Dentro del contexto correcto, los comportamientos sexuales nos ayudan a experimentar nuestros cuerpos y a nosotros mismos como buenos y queribles, aunque en la juventud los hayamos experimentados como inciertos y culpables.

8. Sexualidad es un punto avanzado de vista desde el cual se puede estudiar la psicologa individual y de las parejas, particularmente sus formas de relaciones intimas, sus encuentros y desencuentros. La sexualidad es una ventana al drama de la batalla interna por el amor. Esta batalla fue largamente ignorada por los profesionales de Salud Mental. En los contextos mdicos y psiquitricos se habla acerca de las capacidades sexuales en trminos de erecciones y orgasmos; puede ser que la mayora de los profesionales de Salud Mental realizan que este punto de vista o prctica de la sexualidad es mas bien la punta del iceberg de una batalla mucho mas profunda librada en el plano de las relaciones con los otros.

La Entrevista con el Paciente cumple doble Funcin:

1.

Otorgar al Paciente la posibilidad de manifestar al terapeuta sus molestias, sus preocupaciones y sus carencias. El Conocimiento exacto de la personalidad, de las Condiciones de Vida y de la Biografa del Paciente es para el terapeuta condicin decisiva para establecer el Diagnstico, determinante a su vez de los siguientes pasos del Tratamiento.

2.

Pasos de la Entrevista

Primer Paso: El Terapeuta saluda al paciente y se presenta. Se preocupa que el paciente tenga una posicin cmoda para iniciar la conversacin

Entrevista diagnstica:
Fase Inicial:

Posibilidad para el Paciente de expresar libremente al terapeuta sus molestias, sus angustias y sus temores, as como tambin sus expectativas.
Por esto, el terapeuta debe reducir sus intervenciones a:

Mantener la fluidez de la conversacin Llevar al Paciente a aclarar y a ejemplificar sus expresiones Animar al Paciente a expresar sus sentimientos.

Fase Intermedia:
Las siguientes preguntas deben quedar aclaradas: Qu llev al Paciente a consultar? Viene por su cuenta o alguien lo mand? Est presionado por su Sufrimiento? Por qu concurre precisamente ahora? Qu problemas psquicos y sociales presenta y de que manera otras personas estn tocadas por estos? Desde cuando existen estos problemas? Ha sido tratado anteriormente por el mismo u otro trastorno mental? Tratamiento ambulatorio? Hospitalizado? Por quin? Por cuanto tiempo? Con qu? Las dificultades presentes son mas bien del paciente o de su entorno? Presenta el paciente una enfermedad somtica? Son necesarias otras medidas diagnsticas? Qu opinin se ha formado el paciente acerca de sus problemas? Posee conciencia de enfermedad? Puede el paciente con sus propios recursos superar las dificultades presentes? Est motivado para una continuacin del tratamiento? Que otra ayuda puede brindarle el terapeuta?

Fase Final:
El terapeuta debe entregar al Paciente un Diagnstico y un Pronstico de manera emptica y con palabras comprensibles. Adems deber explayarse acerca de lo que a continuacin deba suceder. Si para un esclarecimiento mas exacto son necesarios llevar a cabo ms conversaciones efectuar un examen fsico efectuar tests psicolgicos iniciar un tratamiento medicamentoso y/o psicoteraputico interconsulta a otro profesional internacin hospitalaria

Comentarios
La Entrevista y el material psicolgico es tanto ms confiable cuanto ms cuidadosa/o sea la/el terapeuta en la conduccin y estructuracin de la misma, y permita que sea la/el paciente quien tenga la posibilidad de entregar la informacin con sus propias palabras, en su propio orden y en el momento elegido por l. El primer paso mencionado tiene el sentido de demostrar al paciente el inters del terapeuta. Si no se siente acogida/o retendr o falsear informacin. Este primer paso puede aparecer como supuesto, pero la observacin de estudiantes y profesionales demuestra con cierta regularidad lo contrario con las consecuencias negativas para la entrevista. Si se pregunta activamente demasiado temprano o detalladamente, el paciente asume una posicin de expectacin pasiva, la entrevista se transforma en un interrogatorio y corre el peligro de transformarse en una historia clnica que el terapeuta pone en la/el paciente, que no representa la autntica de ella/l. Las consecuencias son errores diagnsticos y una relacin mutua alterada.

Esquema de Historia en Conflictos

sexuales
1.

Preguntas acerca de las influencias familiares en el desarrollo sexual en la infancia:

Cul fue la calidad de las relaciones intrafamiliares durante el crecimiento; p.ej. distantes, cercana, con amor, hostil, etc. Entre los padres Entre los padres y los nios Entre los hermanos Cmo eran tratados las mujeres y los hombres, eran valorados de manera diferente? Los afectos eran demostrados en forma fsica o verbal? Cules eran los puntos de vista religiosos acerca de la sexualidad? Cules eran las actitudes de los padres respecto de las materias correspondientes a la sexualidad? Cmo eran tratadas en la familia cuestiones como la modestia, privacidad y desnudez?

2.

Preguntas acerca de la identidad de gnero en la infancia

Cmo se senta siendo un nio/nia? Cmo se senta en comparacin con otros nios del mismo gnero? A quin prefera para jugar, nios del mismo o del otro gnero? Por que? Tuvo alguna vez el deseo o la fantasa de ser del otro genero? Cuan persistente fue la fantasa o deseo?

3.

Preguntas acerca de la sexualidad emergente

A que edad recuerda las primeras sensaciones sexuales? A que edad descubri la masturbacin? Cules eran las sensaciones ligadas a ella? Tuvo sensaciones sexuales con otros nios? A que edad? Qu pas? Ha visto o participado alguna vez de experiencias sexuales que le hayan hecho sentirse inconfortable? Con quien? Qu pas? Tiene conciencia de haberse sentido atrado sexualmente por otros? Por quien?

4.

Preguntas acerca de la sexualidad adolescente

Cundo pas por la pubertad y como le afect? A quien prefera para mostrarse con ellos, personas del mismo o del otro gnero? Tuvo amistades estrechas? Hacia quien estaba dirigida la atraccin sexual? Hacia miembros del mismo o del otro gnero? Cundo comenz a tener citas? Cmo era comparado con sus pares? Cundo tuvo su primer compromiso sexual con una pareja? Cmo fue en comparacin con sus pares? Cuan importante es la sexualidad en su vida? Fue alguna vez demasiado importante o incluso compulsiva? Cules fueron sus fantasas sexuales? Estuvo comprometido en actividades sexuales inconfortables para Ud. o para los otros?

5.

Preguntas acerca de la sexualidad en la edad adulta

Ha habido relaciones amorosas de importancia en su vida? Descrbalas. Con quienes ha tenido relaciones sexuales? Cundo trata de tener relaciones sexuales? Qu significado tiene para Ud.? Ha experimentado dificultades sexuales en alguna de estas relaciones? Ha tenido alguna vez alguna enfermedad de transmisin sexual? De que manera practica el sexo seguro?

Entrevista exploratoria
A qu perodo de la interaccin sexual afecta el sntoma? (Aproximacin sexual/Estimulacin sexual/Introduccin peniana y coito/Orgasmo/Despus del Orgasmo) Modalidad exacta del sntoma y su verbalizacin Desde cuando est presente el sntoma? (primario/secundario, esto quiere decir desde siempre, o sea desde el comienzo de las experiencias sexuales o a partir de un momento especfico). En que momento de la vida empez el sntoma? El sntoma est siempre presente o aparece o no, solo en situaciones determinadas bajo condiciones especiales? (p.ej.: vacaciones, relacin consolidada, ereccin matinal, etc.) Tiene el sntoma una relacin con una pareja determinada o no? Tiene el sntoma relacin con una prctica determinada o no? (p. ej.: coito vs. masturbacin) Existe experiencia masturbatoria? Fantasas durante la masturbacin? (son stas aceptadas por el paciente? difieren de lo que el paciente hace sexualmente en la realidad?) Fantasas sexuales en el transcurso del da? Fantasas sexuales durante el acto sexual? Prcticas sexuales preferidas Significado del mecanismo de reforzamiento (miedo de la ansiedad) Intervenciones somticas en el aparato sexual (p.ej.: Fimosis, Prostatitis inespecfica, Aborto, Histerectoma, Micosis genitales, etc.) Relaciona el paciente su sntoma sexual con su pareja, como y cuando? Cmo vive el paciente la reaccin de la pareja a su sntoma? Por qu consulta el paciente precisamente ahora? (Sobre todo si el sntoma existe desde hace algn tiempo) Teora subjetiva acerca de la enfermedad

Entrevista interpretativa
1.

Principales angustias asociadas al sntoma sexual

Miedo al fracaso Miedos asociados con la relacin (p.ej.: a la prdida, a la sumisin) Miedos asociados a la identidad de gnero (p.ej.: inseguridades en la identidad de gnero o ambivalencia en la misma) Miedos asociados al soma del aparato sexual (Angustia de castracin/angustia de destruccin del espacio interior de la mujer) y su carga especfica edipal y preedipal. Angustia asociada a las pulsiones (p.ej.: debido a deseos incestuosos, a deseos perversos, a pulsiones agresivas, etc.) Angustia por sentimientos de culpa Angustia asociada a las pulsiones o al objeto (p.ej.: angustia a la regresin, prdida del control de impulsos, desintegracin del yo,)

2.

La funcin inconciente del sntoma sexual

En el sentido del mecanismo de defensa o de la evitacin de la angustia, de la proteccin respecto de una sintomatologa psquica ms grave (perversin, psicosis) En el sentido de la satisfaccin de deseos pulsionales sexuales o agresivos Para la regulacin de la dinmica de la relacin de pareja

3.

La estructuracin de la primera entrevista a travs de la escenificacin del sntoma sexual en la relacin teraputica (Transferencia y contra transferencia; que representacin de pareja ausente se produce en el terapeuta) La comprensin posible o imposible acerca del sentido del sntoma sexual entre paciente y terapeuta

4.

Dimensiones etiopatognicas de las disfunciones sexuales

Dimensin cultural
Significado simblico y no simblico de la normalidad y normatividad privacidad y mbito pblico, intimidad y sexualidad, etc., estructura de las relaciones intergeneracionales, de gnero y sexuales, definicin de desviaciones, etc.

Dimensin epistemolgica
Significado cientfico de sexo, sexualidad, etc., representacin abierta u oculta del ser humano, formacin de escuelas, reglamentacin de la tuicin de las especialidades teraputicas, protocolos y guas clnicas

Dimensin teraputica
Tipo y objetivo de las diferentes terapias, Economa del mercado teraputico, ofertas de cobertura, inclusin o exclusin de determinadas particularidades a modo de enfermedades, alteraciones iatrognicas, etc.

Dimensin existencial Dimensin social

Guerra y emigracin, tortura y pena de muerte, enfermedades terminales o amenaza de muerte. Ingreso, vivienda, situacin laboral, tiempo libre, relaciones familiares, de pareja y/o amistad, expectativas, estructuras comunicacionales, dficit de informacin o de aprendizaje, etc. Vulnerabilidad por malformaciones o dao preexistente, traumatizaciones, enfermedades y uso de sustancias, etc.

Dimensin somtica

Dimensin psicolgica conciente

Dimensin psicolgica inconciente

Miedo al embarazo, castigos en la familia de origen, enfermedades de transmisin sexual, etc., trauma por abuso conflictos personales o sociales, estrs laboral, autocontrol, conducta evitativa, etc.
Hitos biogrficos, traumas, conflictos, angustias, etc., acontecimientos pulsionales o de defensa, mecanismos de refuerzo, eleccin inconciente de pareja y conflictos de pareja, etc.

ORGANOGENESIS O PSICOGENESIS
Diez afirmaciones derivadas de la experiencia clnica, de la consejera sexual y de la psicoterapia:

Si el resultado de la exploracin dirigida es la existencia de enfermedades (p.ej. de causa metablica), traumatismos (p.ej. en la regin de la pelvis) u operaciones (p.ej. de tipo ginecolgico), de las cuales se sabe que llevan a menudo a disfunciones sexuales, debiera efectuarse exmenes somticos no invasivos (incluidos exmenes de laboratorio), para evitar omitir una terapia causal y para poder evaluar mejor las molestias en relacin a su fijacin orgnica.

Si el resultado de la exploracin dirigida es la existencia de exposicin a drogas (medicamentos, alcohol, estupefacientes, agentes qumicos), que van acompaadas de trastornos sexuales, debe someterse a consideracin la interrupcin de esta o, en caso de una medicacin necesaria, la sustitucin por otra sustancia. En el caso de la existencia de una dependencia, el tratamiento de la misma debe ser prioritaria por sobre el tratamiento del trastorno sexual. Esto es vlido en general en el caso de las enfermedades psiquitricas.

En el caso d sospecha de la existencia de una enfermedad o malformacin genital deben solicitarse los exmenes correspondientes, es decir, infectolgicos, ginecolgicos o uroandrolgicos. El o la paciente debe ser devuelto al especialista para evitar la dispersin de la responsabilidad.

Si en la anamnesis aparecen en el pasado enfermedades o trastornos (orquitis, esterilidad, pubertad muy tarda, etc.) se debe considerar la necesidad de un examen biomdico.

Si existe un trastorno asociado a dolor, especialmente una algopareunia, que a menudo presenta una causa orgnica o traumtica, puede ser necesario un examen biomdico. Si el o la paciente se muestra muy preocupado por la anormalidad de sus genitales (un pene muy chico o muy grande, una desviacin peniana, un himen muy voluminoso, macroclitoris, deformacin de los labios, agenesia vaginal, etc.) se debe considerar efectuar un examen biomdico, cuyo sentido es permitir a continuacin ejecutar el proceso psicoterapeutico en s.

Someter a todos los hombres mayores de 50 aos y a todas las mujeres que se encuentren prximas a o en la menopausia parece exagerado, ya que se corre el peligro que con motivo de pequeas alteraciones orgnicas, que siempre se encuentran, estas sirvan para la somatizacin de los trastornos sexuales. Por lo general basta con aplicar los puntos 1 al 5 a los pacientes mayores.

Si el o la paciente se queja que el trastorno sexual apareci en forma aguda sin la presencia de una enfermedad somtica o sin antes haber ingerido un medicamento por primera vez, si adems refiere gravitantes cambios en su vida o situaciones conflictivas (separacin, huida, cesanta, embarazo de la mujer, muerte de un ser querido, infidelidad, prcticas sexuales antes no realizadas, etc.) y adems refiere que la disfuncin es muy variable en relacin con su cantidad, especialmente dependiente de determinadas situaciones y prcticas, todo esto significa que este trastorno es de una naturaleza preferentemente psicgena.

Si el paciente se queja preferentemente acerca de un trastorno de la ereccin durante el coito (y durante el petting), pero segn su propia impresin, mantiene erecciones rgidas matinales, es poco probable que tenga una disfuncin sexual de causa orgnica. Segn Seagraves et al. (1987) de 14 hombres con impotencia psicgena 12 tenan erecciones matinales adecuadas y solo 2 tenan erecciones matinales inadecuadas, mientras que de 18 hombres con impotencia de causa orgnica ninguno de ellos tena una ereccin matinal adecuada.

Si el o la paciente se queja de fracasar durante el coito por falta de deseo, por una lubricacin o una ereccin muy dbil, o por no llegar al orgasmo o a la eyaculacin, etc., mientras que en la masturbacin funciona todo, debe pensarse en un trastorno de causa mas bien psicolgica que orgnica.
Si se respetan estas afirmaciones experienciales se les puede ahorrar a la mayora de los pacientes exmenes somticos complicados, molestos y acaso peligrosos

MANIFESTACION CLINICA Y DESARROLLO DE LAS PERVERSIONES

Existen varias posibilidades acerca del resultado de la disputa de la personalidad y su sexualidad perversa, acerca de la manifestacin y formas de la realizacin de la perversin. Se distinguen cuatro formas de compromiso con la perversin:

La aceptacin, la integracin ego-sintnica de la perversin:

La solucin mas libre de conflicto es la reconciliacin de la personalidad con su perversin. Esto ocurre mas a menudo con las perversiones que, de alguna manera tienen la posibilidad de realizacin y existencia en la sociedad: transvestismo, fetichismo y aquellas perversiones que pueden expresarse en la relacin de pareja y que son aceptadas por ambos. Este resultado en que la perversin no es negada, sino aceptada y en que la personalidad se ha reconciliado con su sexualidad perversa, es bastante frecuente. Solo se habla poco al respecto, ya que estas personas no concurren al terapeuta con motivo de su perversin sexual.

La aceptacin y la canalizacin parcial de la perversin:

En este caso la perversin es aceptada, asumida como algo invariable, pero su expresin se permite solo dentro de un marco delimitado y bien definido. La posicin frente a la perversin es ambivalente: se percibe como parte de la persona, sin embargo se valora a modo de falla o dficit con el que se debe vivir o aprender a vivir. La canalizacin de la perversin representa un compromiso entre la satisfaccin de las pulsiones y los sentimientos de vergenza y de culpa. El marco otorgado a la perversin puede presentarse de diferentes maneras: la perversin puede y debe expresarse en forma parcial solo en un sector determinado. Esta es una forma habitual de expresin del compromiso con la perversin; p.ej. los deseos perversos solo se permiten a modo de fantasa como estimulante para la masturbacin o sirve de fantasa acompaante del coito.

Otra forma del aceptacin parcial es la vivencia canalizada de la perversin en un marco determinado y bien delimitado, p.ej. la vivencia de los deseos sadomasoquistas o transvestistas solo en el ambiente de la prostitucin o dentro de un grupo subcultural. Caracterstico de esta aceptacin parcial es que solo ocurre ante si mismo y que hacia fuera se mantiene como un estricto secreto. Se trata generalmente de personas que practican paralelamente dos formas totalmente distintas de sexualidad. Se trata de una posibilidad de convivir con la perversin y de socializarla parcialmente. El equilibrio de esta duplicidad es inestable, y el peligro est siempre presente de que la perversin no pueda ser dominada por esta va, y de que sus exigencias sean cada vez mas vehementes llegando al fracaso de estos medios de defensa, expresndose como un transcurso progresivo de la perversin o como un desmoronamiento de la duplicidad en forma de alteraciones de la potencia, ya que las fantasas acompaantes no son suficientes.

El rechazo de la perversin ego-distnica

Los deseos perversos desarrollan en este tipo de pacientes sentimientos de ansiedad, culpa y vergenza tan fuertes, que no pueden integrarlos en el s mismo, permaneciendo ego-distnicos. La funcin estabilizadora de la perversin fracasa; los pacientes impresionan como neurticos, sufren con la perversin, esta es aislada y se vivencia como algo ajeno al yo y algo amenazante. Se trata de pacientes que no son capaces de superar sus partes perversas y requieren de ayuda teraputica, ya que en la medida que el rechazo se va haciendo cada vez mas conciente los controles se van haciendo mas inseguros llevando a tensiones de corte narcisista. Se trata de la expresin patolgica de la perversin en si.

La negacin:
La eliminacin completa de los deseos perversos de la conciencia es la forma mas fuerte del rechazo. Las partes perversas estn incluidos de manera irreconocible en actividades sociales no sexuales y subjetivamente no son percibidos como sexuales.

Formas de desarrollo de la perversin

Formas progresivas de desarrollo

Existen dos tipo desarrollo de la perversin, siendo el primer tipo aquel en que la persona porta la perversin a modo de carga o fuente placentera, se arreglan con ella, le brindan un espacio adecuado, la esconden hacia fuera o no. En resumen, viven con su sexualidad perversa como los no perversos.

Se destaca un segundo grupo de perversos a los cuales no les resulta la integracin de la perversin en su personalidad y el manejo de la misma.. En algn momento de la vida, a menudo ya en la pubertad, comienza la perversin a asumir una especie de vida propia, permanece desintegrada, no se somete a la conducta de vida, no se deja dominar, sino que comienza a extenderse en las vivencias, crece como necesidad inundando en definitiva las vivencias, generando en la persona la sensacin de estar indefenso frente a este tipo de sexualidad, perdiendo la capacidad de decisin frente a lo que quiere y lo que no, transformndose el deseo por satisfacer la necesidad perversa en obsesin.

Junto a las formas progresivas de desarrollo de la perversin existe un segundo tipo de

manifestacin psicopatolgica de la perversin. Se trata de los actos impulsivos de contenido sexual siendo estos expresiones

momentneas de los deseos perversos que surgen de la situacin. Estos son negados no adquiriendo nunca una expresin en la conciencia y no son registrados en la misma. Este tipo de expresin impulsiva es fomentada por factores inespecficos y amenazantes que vulnerabilizan y debilitan el yo.