Cuprins.............................................................. 1 Bul: leziune plin cu lichid, proeminent, adesea translucid cu diametrul >0.5 cm. Generaliti .......................................................

1
Leziunile cutanate primare ...................................... 1 Leziunile cutanate secundare.................................. 1 Termeni dermatologici uzuali................................... 1 Afeciuni dermatologice frecvente ........................... 2

LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU Pustul: vezicul plin cu leucocite. Cuprins pustulele nu nseamn neaprat infecie.

De notat c

Papul / placard de tip urticarian: papul / placard (leziune proeminent) eritematoas, edematoas, reprezentnd de obicei vasodilataie cu creterea permeabilitii vasculare de scurt durat. Telangiectazie: un vas de snge superficial dilatat.

Manifestri cutanate ale bolilor interne.......... 2

Leziuni cutanate papuloscuamoase ........................ 2 Eritrodermie ............................................................ 2 Leziuni cutanate figurate ......................................... 3 Acnee...................................................................... 3 Leziuni pustuloase .................................................. 3 Telangiectazii .......................................................... 3 Hipopigmentaie ...................................................... 4 Hiperpigmentare...................................................... 4 Vezicule / Bule ........................................................ 5 Exanteme................................................................ 6 Urticarie................................................................... 6 Leziuni cutanate papulonodulare............................. 7
Leziuni albe..................................................................... 7 Leziuni de culoarea pielii ................................................ 7 Leziuni roz....................................................................... 7 Leziuni galbene............................................................... 7 Leziuni roii ..................................................................... 8 Leziuni roii-brune........................................................... 9 Leziuni albastre............................................................... 9 Leziuni violacee .............................................................. 9 Leziuni purpurii................................................................ 9 Leziuni brune i negre .................................................... 9 Metastaze cutanate......................................................... 9

Leziunile cutanate secundare

Lichenificare: zon de ngroare a pielii caracterizat prin accentuarea desenului cutanat. Scuam: acumulare excesiv de strat cornos. Crust: exsudat uscat provenind din fluide corporale; poate fi galben (adic, crust seroas) sau rou (adic, crust hemoragic). Eroziune: pierdere superficial de substan care afecteaz epidermul, dar nu i dermul, cu ntreruperea continuitii straturilor celulare. Se vindec prin reepitelizare fr a lsa cicatrice. Ulcer: pierdere de substan mai profund care afecteaz epidermul i cel puin parial dermul subiacent, cu ntreruperea continuitii straturilor celulare. Se vindec lsnd n urm o cicatrice. Excoriaie: eroziuni liniare, angulare care pot fi acoperite de o crust i care sunt provocate de scrpinat. Atrofie: pierdere de substan dobndit fr ntreruperea continuitii straturilor celulare. Poate s apar ca o depresiune fr afectarea epidermului (adic, pierdere de esut dermic sau subcutanat) sau ca zone n care pielea apare lucioas, delicat (subire), plisat sau uor de plisat (adic, atrofie epidermic cu subierea pielii). Cicatrice: leziune sechelar, consecin a procesului de vindecare survenit dup un traumatism sau o inflamaie; poate s fie eritematoas, hipopigmentat sau hiperpigmentat n funcie de vechimea sau de caracterul ei. n zonele proase poate fi caracterizat de distrugerea foliculilor piloi.

Purpura ................................................................. 10 Ulcere ................................................................... 11 Erupii febrile ......................................................... 11

Termeni dermatologici uzuali

Alopecie: dispariia prului; poate fi parial sau complet. Leziuni anulare (inelar): leziuni cu form de inel. Chist: leziune moale, proeminent, ncapsulat, plin cu un coninut semisolid sau lichid. Leziuni herpetiforme: leziuni grupate. Leziuni lichenoide: leziuni violacee, mai deschise sau mai nchise la culoare, poligonale, care seamn cu cele din lichenul plan. Milia (engl.): papule mici, ferme, albe, pline cu cheratin. Erupie morbiliform: macule i/sau papule generalizate, mici, eritematoase, care semna cu leziunile din pojar. Leziuni numulare: leziuni cu form de moned. Poikilodermie: zon de piele care prezint pigmentaie variat, atrofie i telangiectazii. Leziuni policiclice: leziuni cutanate cu form de inele ntreptrunse sau de inele incomplete. Prurit: o senzaie care declaneaz dorina de a se scrpina. Este adesea simptomul predominant al bolilor cutanate inflamatoare (de exemplu, dermit atopic, dermit alergic de contact); de asemenea, se asociaz adesea cu xeroz i piele mbtrnit. Boli sistemice care pot determina prurit: boal renal cronic, colestaz,

Generaliti
Leziunile cutanate primare
Macul: leziune plat, colorat, cu diametrul<2 cm, care nu proemineaz fa de pielea din jur, pistruii (efelidele) sunt prototipul de macule pigmentate. Pat (engl. pat): leziune plat mare (>2 cm) avnd culoare diferit de pielea din jur; difer de macul doar prin dimensiune. Papul: leziune proeminent fa de pielea din jur (i ca urmare palpabil), solid, mic (cu diametrul <0.5 cm) (de exemplu, comedon nchis sau punct alb, n acnee). Nodul: leziune proeminent, ferm, dimensiuni mai mari (0.5-5.0 cm); difer de papul doar prin dimensiune (de exemplu, nev dermic nevomelanocitar). Tumor: formaiune proeminent, solid, cu diametrul>5 cm. Placard: leziune mare (>1 cm), proeminent, cu suprafaa plat; marginile pot fi ori distincte, nete (de exemplu, n psoriazis), ori pierzndu-se treptat n pielea din jur (de exemplu, n dermita eczematoas). Vezicul: leziune mic, plin cu lichid, cu diametrul <0.5 cm, proeminnd fa de pielea din jur. Lichidul este adesea vizibil, iar leziunile sunt translucide [de exemplu, veziculele din dermita alergica de contact determinat de iedera otrvitoare (Rhus toxicodendron)].

LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU 2 sarcin, cancer, boal tiroidian, policitemie vera i iluzia pitiriazis rozat: d.o.: trunchi (tipar n pom de iarn pom de iarn); pat herald urmat de multiple leziuni mai mici; de parazitoz. m.o.: pete eritematoase simetrice cu un gulera de Afeciuni dermatologice frecvente scuam. d.o. = distribuia obinuit; tinea versicolor: d.o.: piept, spate, abdomen, membre m.o. = morfologia obinuit; proximal; m.o.: macule scuamoase hiper- sau acnee vulgar: d.o.: fa, poriunea superioar a spatelui; hipopigmentate. m.o.: comedoane deschise i nchise, papule candidoz: d.o.: inghinal, sub sni, vagin, cavitatea eritematoase, pustul, chisturi. bucal; m.o.: zone eritematoase macerate cu pustul rozacee: d.o.: obraji, nas, frunte, brbie; m.o.: eritem, satelite; pete albe, friabile pe mucoase. telangiectazii, papule, pustul. dermatofitoz (dermatofiie): d.o.: picioare, inghinal, dermit seboreic: d.o.: scalp, sprncene, perinazal; barb, sau scalp; m.o.: variaz n funcie de localizare, m.o.: eritem cu scuame grase galben-brune. (de exemplu, tinea corporis pat inelar scuamoas). dermit atopic: d.o.: fosele antecubital i poplitee; scabie: d.o.: inghinal, axile, ntre degetele de la mini i poate fi extins; m.o.: pete i placarde de eritem, de la picioare, sub sni; m.o.: papule excoriate, leziuni descuamare i lichenificare; prurit. spate n piele, prurit. dermit de staz: d.o.: glezne, poriunea inferioar a mucturi de insecte: d.o.: oriunde; m.o.: eritematos gambelor; m.o.: pete de eritem i descuamare pe un fond papule cu central puncta. de hiperpigmentare asociat cu semne de insuficien angiom n cirea: d.o.: trunchi; m.o.: papule roii, pline venoas. cu snge. eczem dishidrotic: d.o.: palme, tlpi, laturile degetelor cheloid (cicatrice cheloid): d.o.: oriunde (locul unor de la mini i de la picioare; m.o.: vezicule profunde. leziuni anterioare); m.o.: tumor ferm, roz, violacee sau dermit alergic de contact: d.o.: Oriunde; m.o.: eritem brun. localizat, vezicule, scuam i prurit (de exemplu, degete, dermatofibrom: d.o.: oriunde; m.o.: nodul ferm rou lobii urechilor nichel; fa dorsal a picioarelor pantof; pn la brun la care compresia lateral determin suprafee expuse ieder otrvitoare). deprimarea central a pielii de deasupra. psoriazis: d.o.: coate, genunchi, scalp, poriunile acrocordoane: d.o.: inghinal, axil, gt; m.o.: papule inferioare ale spatelui, unghiile de la mini (poate fi crnoase. generalizat); m.o.: papuloscuamoas: papule i placarde urticarie: d.o.: oriunde; m.o.: papule i placarde izolate i eritematoase mici i mari, acoperite cu scuam argintie confluente, edematoase, eritematoase, uneori cu zon aderent; unghiile prezint adncituri. eritematoas n jur; prurit. lichen plan: d.o.: ncheietura minii, glezne, gur (poate fi dermatoz acantolitic tranzitorie: d.o.: trunchi, mai extins); m.o.: papule i placarde violacee cu suprafaa ales piept; m.o.: papule eritematoase. plat. xeroz: d.o.: suprafaa de extensie a membrelor, mai ales cheratoz pilar: d.o.: suprafeele de extensie ale a membrului inferior; m.o.: pete uscate, eritematoase, braelor i coapselor, fese; m.o.: papule foliculare sunt descuamare; prurit. cheratozice nconjurate de eritem. melasm: d.o.: frunte, obraji, tmple, buz superioar; m.o.: pete de culoare nchis (bronzat) pn la brun. Leziuni cutanate papuloscuamoase vitiligo: d.o.: periorificial, trunchi, suprafeele de extensie Cnd o erupie este caracterizat de leziuni care ale membrelor, suprafa de flexie a ncheieturii minii, axile; m.o.: macule albe ca creta; depigmentare frapant proemin fa de planul pielii, papule (<1 cm), sau placarde (>1 cm), asociate cu formare de scuame, este denumit ca urmare a dispariiei melanocitelor. leziune papuloscuamoas. Cele mai frecvente boli cheratoz actinic: d.o.: zonele expuse la soare; m.o.: papuloscuamoase (psoriazis, tinea, pitiriazis rozat i macule de culoarea pielii sau roii-brune sau papule cu lichen plan) sunt afeciuni primar cutanate. scuame uscate, rugoase, aderente. carcinom bazocelular: d.o.: fa; m.o.: papul cu Eritrodermie margine perlat, telangiectatic pe o zon de piele lezat Eritrodermie este termenul folosit cnd cea mai mare de soare. parte a suprafeei pielii este eritematoas (de culoare carcinom cu celule scuamoase: d.o.: fa, mai ales roie). Se pot asocia scuame, eroziuni sau pustule ca i buz inferioar, urechi; m.o.: leziuni indurate i posibil cderea prului i a unghiilor. Printre manifestrile hipercheratozice adesea cu ulceraie i/sau crust. sistemice poteniale se afl febr, frisoane, hipotermie, cheratoz seboreic: d.o.: trunchi, fa; m.o.: placarde adenopatie reactiv, edem periferic, hipoalbuminemia i brune cu scuame aderente, grase. insuficiena cardiac cu debit crescut. Principalele etiologii foliculit de tip impetigo: d.o.: orice zon proas, ale eritrodermiei sunt (1) boli cutanate cum ar fi psoriazis i oriunde; m.o.: pustul foliculare, papule, vezicule, dermit; (2) medicamente; (3) boli sistemice; i (4) pustul, adesea cruste de culoarea mierii. idiopatic. herpes simplex: d.o.: buze, organele genitale; m.o.: Cauze de eritrodermie vezicule grupate progresnd pn la eroziuni acoperite de lez.ini. = leziunile iniiale; loc.lez.ini. = localizarea cruste. leziunilor iniiale; a.mod. = alte modificri; inv.dg. = herpes zoster: d.o.: respect un dermatom, de obicei pe investigaii care ajut la punerea diagnosticului trunchi, dar poate fi oriunde; m.o.: vezicule limitate la un psoriazis: lez.ini.: scuam roz-roie, argintie, net dermatom (adesea nsoite de durere). demarcat; loc.lez.ini.: coate, genunchi, scalp, varicel: d.o.: fa, trunchi, membrele sunt mult mai puin presacrat; a.mod.: distrofie unghial, artrit, pustul; afectate; m.o.: leziunile apar n valuri i progreseaz rapid inv.dg.: biopsie cutanat de la macule eritematoase la papule la vezicule la pustul dermit atopic: lez.ini.: acut: Eritem, scuam fin, la cruste. crust, margini indistincte; cronic: Lichenificare

Manifestri cutanate ale bolilor interne

LEZIUNI CUTANATE FIGURATE 3 (accentuarea desenului cutanat); loc.lez.ini.: fosele O boal sistemic subiacent este descoperit ntr-un al antecubital i poplitee, gt, mini; a.mod.: Prurit; istoric doilea grup, mai puin frecvent de eriteme anulare familial de atopie, incluznd astm, rinit sau conjunctivit migratorii. Eritemul migrator este manifestarea cutanat a bolii alergic i dermit atopic; trebuie exclus infecia secundar cu Staphylococcus aureus i suprapunerea Lyme, care este provocat de spirocheta Borrelia unei dermite de iritaie sau alergice de contact; inv.dg.: burgdorferi. Eritemul marginat este observat la pacienii cu febr Biopsie cutanat dermit de contact cu manifestri locale: lez.ini.: reumatic (reumatism poliarticular acut), mai ales pe Eritem, formare de cruste, vezicule i bule; loc.lez.ini.: trunchi. Leziunile au culoare roz-rou, plate. depinde de agentul declanator; a.mod.: De la un agent Exist i alte boli cutanate care se prezint ca erupii iritant: instalare adesea n interval de cteva ore; Alergic: anulare, fr a avea o component migratorie evident: hipersensibilitate de tip ntrziat; interval de laten de 48 LCCT, lupus cutanat subacut, sifilis secundar i sarcoidoz (vezi "leziuni cutanate papulonodular," mai ore; inv.dg.: teste cutanate. dermit de contact cu manifestri sistemice:: jos). lez.ini.: eritem, scuam fin, crust; loc.lez.ini.: Acnee generalizat; a.mod.: istoric de dermit alergic de contact Pe lng acnee vulgar i acnee rozacee, cele dou la agent topic dup care primete medicaie sistemic principale forme de acnee, exist medicamente i boli nrudit structural, de exemplu, etilendiamin (local), sistemice care pot determina erupii acneiforme. aminofilin (i.v.); inv.dg.: teste cutanate. Pacienii cu sindrom carcinoid au episoade de dermit seboreic (rare): lez.ini.: scuam gras roznroire a capului, gtului i uneori a trunchiului. roie,; loc.lez.ini.: scalp, pliurile nazolabiale, sprncene, Modificrile cutanate de pe fa care rezult, n particular zone intertriginoase; a.mod.: Reactivare la stres, infecie telangiectaziile, pot mima aspectul clinic din acneea cu HIV; se asociaz cu boala Parkinson; inv.dg.: biopsie rozacee. cutanat. dermit de staz (cu autosensibilizare): lez.ini.: Leziuni pustuloase Eritem, formare de cruste, excoriaii; loc.lez.ini.: Erupiile acneiforme (vezi "Acnee," mai sus) i foliculita membrele inferioare; a.mod.: prurit, edem al membrelor reprezint cele mai frecvente dermatoze pustuloase. Un inferioare; istoric de ulcere venoase, tromboflebit, i/sau aspect important n evaluarea pustulei foliculare este celulit; trebuie exclus celulita sau suprapunerea unei determinarea agentului patogen asociat, de exemplu: flor dermite de contact, de exemplu, la neomicin topic; normal, Staphylococcus aureus, Pseudomonas inv.dg.: biopsie cutanat. aeruginosa (foliculit de cad), Malassezia, dermatofii pitiriasis rubra pilaris: lez.ini.: Orange-rou, (granulom Majocchi). Printre formele neinfecioase de perifolicular papule; loc.lez.ini.: generalizat, dar n mod foliculit se afl: foliculit eozinofilic asociat cu HIV, caracteristic rmn zone de piele normal; a.mod.: foliculitele determinate de medicamente cum ar fi cheratodermie ceroas; trebuie exclus un LCCT; inv.dg.: glucocorticoizi i litiu. Administrarea pe cale sistemic a biopsie cutanat. unor doze mari de glucocorticoizi poate determina o erupie Eritrodermia indus de medicamente (dermit extins de pustule foliculare pe trunchi, caracterizat de exfoliativ) poate ncepe ca o erupie cutanat (exantem) leziuni aflate toate n acelai stadiu de dezvoltare. Cu morbiliform sau poate s apar ca un eritem difuz. privire la bolile sistemice subiacente, pustulele sunt o Medicamente care pot produce eritrodermie: peniciline, component caracteristic a psoriazisului pustulos i pot s sulfonamide, carbamazepin, fenitoin, sruri de aur, apar n emboliile septice bacteriene sau fungice (vezi alopurinol i zalcitabin. Febra i eozinofilia periferic "Purpura," mai jos). nsoesc adesea erupia i pot s apar i tumefacie Telangiectazii facial, hepatit i nefrit interstiial alergic; aceast Pentru a diferenia diversele tipuri de telangiectazii, este constelaie de manifestri este adesea denumit i reacie important s examinm forma i configuraia vaselor de medicamentoas cu eozinofilie i simptome snge dilatate. sistemice (DRESS). Telangiectazii liniare apar pe faa pacienilor cu pielea Reaciile la anticonvulsivante pot determina un sindrom cu leziuni actinice (afectat de expunerea cronic la soare) pseudolimfomatos (cu adenopatie i limfocite atipice i acnee rozacee apar pe membrele inferioare ale circulante). Cea mai frecvent neoplazie care provoac eritrodermie pacienilor cu hipertensiune venoas i telangiectazie este limfomul cutanat cu celule T (LCCT); n unele serii esenial. Telangiectazii liniare apar pe zonele de de pacieni, pn la 25% din cazurile de eritrodermie erau inflamaie cutanat. De exemplu, leziunile din lupusul discoid conin adesea i telangiectazii. determinate de LCCT. Poikilodermie este un termen folosit pentru a descrie o n cazurile de eritrodermie n care nu exist o cauz evident (idiopatice), urmrirea n timp este obligatorie pat cutanat cu: hipo- i hiperpigmentare reticulat; pentru a depista din timp posibila apariie a LCCT. ridare determinat de atrofia epidermic; Au fost raportate cazuri izolate de eritrodermie telangiectazii. determinat de tumori solide (plmn, ficat, prostat, tiroid Poikilodermia poate s se asocieze cu mai multe entiti i colon), dar apare de obicei ntr-un stadiu tardiv al bolii. patologice: apare pe pielea lezat de radiaia ionizant Leziuni cutanate figurate (mai rar la ora actual) ca i la pacienii cu boli autoimune Leziunile formeaz inele i arcuri care sunt de obicei de esut conjunctiv, mai ales dermatomiozit (DM) i eritematoase dar pot fi de culoarea pielii pn la brune. Cel rare genodermatoze (de exemplu, sindromul Kindler). mai adesea, sunt determinate de boli cutanate primare cum n sclerodermie, vasele de snge dilatate au ar fi tinea, urticarie, eritem anular centrifug i configuraie distinct i sunt numite i telangiectazii n granulom anular. covor (ntreesute, interconectate). Leziunile sunt macule

LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU 4 n acest grup de boli, zonele de afectare sunt macule mari, de obicei cu un diametru de 2-7 mm, dar uneori sunt mai mari. Au form poligonal sau oval i culoarea lor sau pete cu pigmentaie redus sau absent. Pacienii cu eritematoas poate fi uniform sau poate fi consecina unor vitiligo au i o inciden crescut a ctorva boli autoimune: telangiectazii fine. Cele mai frecvente localizri sunt hipotiroidie, boala Graves, anemia perniciosa, boala uveit, alopecie areat, candidoz teritoriile periferice cu tendin la ischemie intermitent Addison, cutaneomucoas cronic i sindroamele autoimune (fa, mucoasa bucal, mini). Sindromul CREST (calcinoz cutanat, fenomen poliglandulare (MEN tipurile I i II). Bolile glandei tiroide Raynaud, dismotilitate esofagian, sclerodactilie, sunt cele mai frecvente boli asociate, survenind la 30% telangiectazie) variant de sclerodermie este asociat cu o din pacienii cu vitiligo. Autoanticorpi circulani sunt adesea evoluie cronic i anticorpi anticentromer. Telangiectaziile descoperii i cei mai frecveni sunt anticorpii n covor sunt un indiciu important pentru diagnosticul de antitireoglobulin, antimicrozomali i antireceptor pentru sindrom CREST ca i pentru sclerodermia sistemic, TSH (hormonul stimulant al tiroidei). ntruct pot fi singurul semn cutanat. Hiperpigmentare Telangiectaziile periunghiale sunt semne Tulburri din hiperpigmentare sunt mprite n dou patognomonice pentru trei boli autoimune de esut categorii: localizate i difuze. conjunctiv: lupus eritematos, sclerodermie i DM. Sunt Cheratoze seboreice sunt leziuni frecvent ntlnite, uor de vizualizat cu ochiul liber i apar la cel puin dou dar ntr-un anumit context clinic rar sunt semn de boal treimi din aceti pacieni. Att n DM, ct i n lupus exist sistemic: cnd apar brusc leziuni multiple, adesea avnd eritem al repliului unghial asociat. n DM eritemul este o baz inflamatoare i n asociere cu acrocordoane (skin adesea nsoit de cuticule zdrenuite i sensibilitate tags) i acanthosis nigricans. Acest semn (denumit dureroas la vrfurile degetelor. Examinate cu lupa (mrire semnul Leser-Trlat) alerteaz clinicianul s caute un de 10x), vasele sanguine din repliurile unghiale ale cancer intern. pacienilor cu lupus sunt tortuoase i seamn cu nite Acanthosis nigricans poate fi de asemenea glomeruli, n timp ce n sclerodermie i DM se constat manifestarea unui cancer intern, cel mai adesea dispariia parial a buclelor capilare, iar cele restante sunt gastrointestinal i se prezint ca o hiperpigmentare mult dilatate. catifelat, mai ales pe zonele de pliu cutanat. La n telangiectazia hemoragic ereditar (Oslermajoritatea pacienilor, este asociat cu obezitate i Rendu-Weber boal), leziunile apar de obicei la vrsta rezisten la insulin, dar poate fi manifestarea unei adult i sunt cel mai adesea observate pe mucoase, fa endocrinopatii cum ar fi acromegalia, sindromul Cushing, i poriunea distal a membrelor, inclusiv sub unghii. sindromul ovarului polichistic, diabetul zaharat rezistent la Reprezint malformaii arteriovenoase (AV) ale insulin (tip A, tip B i forme lipoatrofice). microvascularizaiei dermice, sunt de culoare rou nchis i Proliferarea melanocitelor determin urmtoarele leziuni sunt de obicei uor proeminente. Cnd pielea este ntins pigmentate: lentigo, nev melanocitar i melanom. deasupra unei leziuni individuale, se observ un punct La un adult, majoritatea lentigourilor sunt legate de excentric din care iradiaz picioare. Dei gradul de afectare expunerea la soare, ceea ce le explic distribuia. n sistemic variaz, principalele simptome sunt epistaxis sindromul Peutz-Jeghers i n sindromul LEOPARD recidivant i sngerare gastrointestinal. Faptul c aceste [lentigouri; anomalii ECG (mai ales tulburri de conducere); telangiectazii din mucoas sunt de fapt comunicri AV hipertelorism ocular; stenoz pulmonar i stenoz aortic explic tendina lor de a sngera. Este o boal cu subvalvular; anomalii ale organelor genitale (criptorhidie, transmitere autosomal dominant. Este determinat de hipospadias); retard n cretere; i surzenie, lentigourile mutaii n gena pentru kinaz de tip receptor pentru sunt un indicator de boal sistemic. endoglin sau pentru activin. n sindromul LEOPARD, sute de lentigouri apar n la Hipopigmentaie copilrie, mprtiate pe ntreaga suprafa a corpului. Lentigourile la pacienii cu sindrom Peutz-Jeghers Bolile de hipopigmentaie sunt adesea clasificate drept difuze sau localizate. Exemplul clasic de hipopigmentaie sunt localizate mai ales perinazal, perioral i n cavitatea difuz este albinismul oculocutanat (AOC). Cele mai bucal, pe mini i pe picioare. n timp ce maculele frecvente forme sunt provocate de mutaii n gena pigmentate de pe fa se pot tearg cu vrsta, leziunile tirozinazei (tip I) sau n gena P (tip II); pacienii cu tip IA orale persist. Al treilea tip de hiperpigmentare localizat este AOC au absena total a activitii enzimatice. La natere, diferitele forme de AOC pot aprea similar: pr alb, ochi determinat de creterea local a produciei de pigment i cenuiu-albatrii i piele roz-alb. Pacienii cu activitatea include efelide i maculele caf-au-lait (MCAL). Estrogenii din contraceptivele orale pot induce tirozinazei complet absent menin acest fenotip, n timp ce pacienii cu activitate sczut dobndesc o anumit melasm: pete brune simetrice pe fa, mai ales pe obraji, pigmentaie a ochilor, a prului i a pielii pe msur ce buza superioar i frunte; modificrii similare apar n nainteaz n vrst. Gradul de formare a pigmentului sarcin i la pacienii care iau fenitoin. depinde i de fondul rasial. Scderea pigmentului se n formele difuze, hiperpigmentarea pielii poate fi de oberv uor cnd pacienii sunt comparai cu rudele lor de intensitate egal pe ntreaga suprafa a corpului sau poate gradul nti. Modificrile oculare din AOC se coreleaz cu fi accentuat pe zonele expuse la soare. gradul hipopigmentaiei i includ scderea acuitii vizuale, Cauzele de hiperpigmentare difuz pot fi mprite n nistagmus, fotofobie i absena vederii binoculare normale. patru grupe principale: endocrine, metabolice, autoimune i Afeciuni primare cutanate cu hipomelanoz localizat: medicamentoase. hipomelanoz gutat idiopatic, hipopigmentaie Endocrinopatiile care se asociaz frecvent cu postinflamatoare, tinea (pitiriazis) versicolor, vitiligo, hiperpigmentare leucodermie chimic, nev depigmentat (vezi mai jos), Include boal Addison, sindrom Nelson i sindrom piebaldism. de ACTH ectopic. n aceste boli, hiperpigmentaia este difuz, dar este accentuat pe pliurile palmare, zonele de

VEZICULE / BULE 5 frecare, cicatrice i mucoasa bucal. Supraproducia Vezicule / Bule hormonilor hipofizari -MSH (hormonul stimulant al n funcie de dimensiune, sunt denumite vezicule (<0.5 melanocitelor) i ACTH poate duce la creterea activitii cm) sau bule (>0.5 cm). melanocitelor. Vezicule i bule apar i n dermita de contact, att forma alergic, ct i forma de iritaie. Cnd exist o Cauze metabolice de hiperpigmentare Include: porfirie cutanat tardiv, dispunere liniar a leziunilor veziculoase, ar trebui hemocromatoz, deficitul de vitamin B12, deficitul suspectat o cauz exogen. Boala buloas determinat de folic acid, pelagr, malabsorbie i boal Whipple. de ingestia de medicamente poate lua una din cteva Porfirie cutanat tardiv (PCT): (vezi forme: erupii fototoxice, bule izolate, sindrom Stevens"Vezicule/Bule," mai jos), nchiderea la culoare a pielii Johnson (SSJ) i necroliz epidermic toxic (NET). Clinic, apare n zonele expuse la soare i este expresia erupiile fototoxice seamn cu o arsur solar exagerat cu eritem difuz i bule pe zonele expuse la soare. proprietilor fotoreactive ale porfirinelor. Hemocromatoz: acumularea de fier din piele Medicamentele cel mai adesea asociate: doxiciclin, stimuleaz producia de pigment melanic i duce la sulfonamide, tiazide, AINS i psoraleni. Apariia unei erupii fototoxice depinde att de doza de medicament, ct i doza culoarea clasic (culoarea bronzului). Pelagr: coloraie brun a pielii, mai ales n zonele de radiaii ultraviolete (UV)-UN / O. Necroliza epidermic toxic (NET) este expuse la soare, ca urmare a deficitului de acid nicotinic (niacin). n zonele de hiperpigmentaie, exist o scuam caracterizat de bule care apar pe zone extinse de eritem, fin ca i cum ar fi lcuit; aceste modificri sunt observate dup care se produce denudarea epidermului pe zone i la pacienii care au deficit de vitamin B6, au tumori mari. Morbiditatea (mai ales riscul de stare septic) i carcinoide funcionale (consum crescut de niacin), sau iau mortalitatea asociate sunt relativ mari i sunt n funcie de extinderea necrozei epidermice. n plus, aceti pacieni pot izoniazid. Aproximativ 50% din pacienii cu boal Whipple au avea i afectare a mucoaselor i a tractului intestinal. hiperpigmentare generalizat, n asociere cu diaree, Medicamentele sunt principalele cauze, cel mai frecvent ntlnite sunt fenitoin, barbiturice, carbamazepin, pierdere n greutate, artrit i adenopatie. O coloraie difuz albastru ca ardezia apare la pacienii sulfonamide, peniciline i AINS i formele acute severe de cu melanoz determinat de un melanom metastatic; reacie gref-contra-gazd (grad 4) pot semna cu NET. n eritemul multiform (EM), leziunile primare sunt culoarea este determinat de metastaze unicelulare n derm sau, mai probabil, de depunerea extins de melanin macule roz-roii i papule edematoase, n centrul crora determinat de concentraia mare de precursori circulani ai poate s apar vezicul. Indiciul ctre diagnosticul de EM, n contrast cu un exantem morbiliform, este apariia unei melaninei. culori violet ntunecat sau a unor peteii n centrul Boli autoimune asociate cu hiperpigmentare difuz, Ciroz biliar i sclerodermie sunt boli autoimune leziunilor. Leziunile n cocard sunt caracteristice i pentru cele mai frecvent asociate cu hiperpigmentare difuz i EM i apar ca urmare a centrelor i marginilor active n uneori ambele boli apar la acelai pacient. Pielea are o combinaie cu extindere centrifug. Leziunile n cocard nu sunt ns obligatorii pentru a pune diagnosticul de EM. culoare brun nchis, n special n zonele expuse la soare. EM a fost subdivizat n dou grupe principale: n ciroza biliar hiperpigmentarea este nsoit de EM minor determinat de herpes simplex virus (HSV); prurit, icter i xantoame. EM major determinat de HSV, Mycoplasma n sclerodermie este nsoit de scleroza membrelor, pneumoniae, sau rareori medicamente. feei, i, mai rar, a trunchiului. Sindrom Stevens-Johnson (SJS) este cel mai Hiperpigmentarea difuz determinat de medicamente adesea determinat de medicamente, mai ales de sau de metale poate fi determinat de unul dintre sulfonamide, fenitoin, barbiturice, peniciline i urmtoarele mecanisme: ! inducerea formrii pigmentului melanic: busulfan, carbamazepin, caracteristice sunt macule ntunecate ciclofosfamid, 5-fluorouracil i arsenic anorganic induc extinse i afectare mucoas semnificativ. Leziunile cutanate pot duce la desprinderea / detaarea epidermului. producia de pigment; Pe lng bolile primare vezicante i reaciile de ! legarea medicamentului sau a metaboliilor lui de melanin: complexele coninnd melanin sau hipersensibilitate, infeciile bacteriene i virale pot hemosiderin plus medicamentul sau metaboliii lui apar determina vezicule i bule, ageni infecioi implicai cel mai frecvent sunt HSV, virus varicelo-zosterian i la pacienii care iau clorpromazin i minociclin; Staphylococcus aureus. Clorpromazin pe termen lung i n doze mari ! pielea Sindromul stafilococic de piele oprit (SSPO) i expus la soare i conjunctivele pot cpta culoare impetigo bulos sunt dou boli vezicante asociat cu albastru- cenuie; Pacieni care iau minociclin pot dezvolta un aspect infecie stafilococic (grup fagic II). n SSPO, manifestrile difuz albastru-cenuiu, noroios pe zonele expuse la iniiale sunt roea i sensibilitate dureroas pe poriunea central a feei, gtului, trunchiului i pe zonele soare; Administrarea de amiodaron poate determina o intertriginoase. Leziuni flictenulare pot s apar n unele boli erupie fototoxic (arsur solar exagerat) i/sau metabolice, ntre care diabet zaharat, insuficien renal i coloraie brun sau albastru-cenuiu a pielii expuse la porfirie. La pacienii comatoi, hipoxia local determinat soare. ! depunerea unui anumit medicament sau metal n piele de scderea fluxului sanguin cutanat la locurile de presiune poate produce flictene, ceea ce explic apariia bulelor (derm) apare cu: argint (argiroz): pielea apare de culoare albastru- (bule de com). n diabetul zaharat, pe pielea normal pot s apar cenuiu; bule n tensiune coninnd un lichid vscos clar, cu un sruri de aur (crisioz): pielea are culoare brun pn la albastr-cenuie.

LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU 6 diametru de pn la 6 cm, localizate pe poriunea distal a febr i erupie, ca i enterotoxine, modificri sistemice similare au fost descrise n sindromul streptococic de membrelor. tip oc toxic i dei un exantem apare mai rar dect n Exanteme SST determinat de o infecie stafilococic, infecia Exanteme sunt caracterizate de o erupie generalizat subiacent este adesea n esutul moale. acut. Cele dou cele mai frecvente sunt morbiliform i Urticarie scarlatiniform. Erupiile morbiliforme sunt de obicei determinate fie de Urticaria (blnde) const n leziuni trectoare formate medicamente, fie de infecii virale. dintr-o papul central nconjurat de un halou eritematos. Leziunile individuale sunt rotunde, ovale, sau figurate i Cauze de exanteme sunt adesea pruriginoase. Urticaria acut i cronic sunt o ! morbiliform: macule i papule eritematoase; mare varietate de etiologii alergice i reflect edemul din medicamentos: pn la 5% din pacienii care iau peniciline, sulfonamide, fenitoin, sau sruri de aur derm. Leziuni urticariene pot s apar i la pacienii cu dezvolt o erupie maculopapular; semne nsoitoare: mastocitoz (urticarie pigmentat), hipertiroidie i artrit idiopatic juvenil cu debut sistemic (boala Still). prurit, febr, eozinofilie, adenopatie trectoare; Urticarii fizice frecvente: dermografism, urticarie viral solar, urticarie la frig i urticarie colinergic. " rujeol (pojar): prodrom de coriz, tuse i Pacienii cu dermografism prezint papule urticariene conjunctivit, urmat de pete Koplik pe mucoasa liniare dup apsare sau zgriere minor a pielii. Este o bucal; erupia ncepe n spatele urechilor, la marginea prului i pe frunte, ulterior se extinde n jos pe corp, tulburare frecvent, afectnd ~5% din populaie. Urticaria solar apare n mod caracteristic la cteva adesea devenind confluent; minute dup expunerea la soare i este semnul cutanat al " rubeol; erupia ncepe pe frunte i pe fa i apoi se extinde n jos pe corp; se rezolv n aceeai ordine i unei boli sistemice: protoporfiria eritropoetic. Pe lng este asociat cu adenopatie retroauricular i leziuni urticarie, apar leziuni cicatriciale, adncituri discrete pe nas i mini. suboccipital; Urticarie la frig este declanat de expunerea la frig " eritem infectiosum: eritem infectiosum (fifth boal) i de aceea sunt afectate de obicei zonele expuse, la unii eritem pe obraji, urmat de un tipar reticulat pe membre; este determinat de infecia cu parvovirus B19 i artrit pacieni, boala se asociaz cu proteine circulante anormale: mai adesea crioglobuline i mai rar asociat, apare la aduli; criofibrinogen sau aglutinine la rece. Simptome sistemice " Epstein-Barr virus, echovirus, coxsackievirus, CMV suplimentare: respiraie uiertoare i sincop, explicnd (CMV = citomegalovirus) i adenovirus " HIV faza timpurie (asociat cu ulceraii ale astfel necesitatea ca aceti pacieni s evite notul n ap rece. mucoaselor) Urticarie colinergic este declanat de cldur, bacterian efort, sau emoie i este caracterizat de mici papule " febra tifoid; urticariene cu halouri eritematoase relativ mari, este uneori " sifilis secundar faza timpurie asociat cu respiraie uiertoare. " rickettsioz faza timpurie n timp ce urticaria este rezultatul edemului dermic, " meningococcemie faza timpurie edemul subcutanat duce la tabloul clinic de angioedem, boal acut gref-contra-gazd zonele afectate: pleoape, buze, limb, laringe, tract boal Kawasaki gastrointestinal, esutul subcutanat. Angioedemul apare ! scarlatiniform: eritem confluent care se albete la izolat sau asociat cu urticarie, incluznd vasculit apsare; urticarian i urticarii fizice. Angioedemul poate fi dobndit Scarlatin sau ereditar (autosomal dominant). n angioedemul sindrom de oc toxic ereditar, urticaria apare rareori sau niciodat. Boal Kawasaki Vasculit urticarian este o boal cu complexe faza timpurie a sindromului stafilococic de piele oprit; imune care poate fi confundat cu o simpl urticarie, spre Erupiile maculopapulare sunt asociate cu: deosebire de urticaria simpl, leziunile individuale tind s fazele timpurii ale infeciei cu HIV, dureze mai mult de 24 ore i de obicei dezvolt peteii faza timpurie a sifilisului secundar, centrale care pot fi observate chiar dup ce faza urticarian febra tifoid: macule roz care afecteaz mai ales fa s-a rezolvat. Pacientul poate acuza senzaie de arsur n anterioar a trunchiului. loc de prurit. La biopsie: vasculit leucocitoclazic a boal acut gref-contra-gazd: leziunile ncep vaselor de snge mici. Dei multe cazuri de vasculit urticarian sunt idiopatice, poate fi manifestarea unei boli adesea pe palme i tlpi; Prototipic, erupia scarlatiniform apare n scarlatin i sistemice subiacente cum ar fi lupusul eritematos, este determinat de o eritrotoxin produs de infecii cu sindromul Sjgren sau deficitul ereditar de complement. streptococi -hemolitici grup A, cel mai adesea faringit. Exist un spectru de vasculit urticarian care se ntinde Aceast erupie este caracterizat de eritem difuz, care de la afectare exclusiv cutanat pn la afectare ncepe pe gt i poriunea superioar a trunchiului i multisistemic. Cele mai frecvente semne i simptome puncte foliculare roii. Modificri suplimentare: limb alb sistemice sunt artralgiile i/sau artrita, nefrita i crampe zmeurie (depozit alb cu papile roii) urmate de limb roie abdominale, cu astm i boal pulmonar obstructiv zmeurie (limb roie cu papile roii); peteii pe palat; eritem cronic. Vasculita urticarian poate s apar i la pacienii facial cu paloare circumoral; peteii liniare n fosele cu infectai cu virus hepatitic B i C, boala serului i antecubitale; i descuamare a pielii afectate, a palmelor i boli de tip boala serului. a tlpilor 5-20 zile dup nceputul erupiei. Sindromul de oc toxic: infecii cu stafilococic (grup fagic I) care produce o exotoxin (TSST-1) care determin

LEZIUNI CUTANATE PAPULONODULARE 7 frecvent n zonele de amputaie i ca degete rudimentare Leziuni cutanate papulonodulare Leziunile proemin fa de suprafaa pielii i pot conflua supranumerare, cnd exist ns neuroame multiple pe pentru a forma placarde. Localizarea, consistena i pleoape, buze, poriunile distale ale limbii i/sau mucoasei culoare leziunilor sunt elemente eseniale pentru punerea bucale, pacientul ar trebui investigat n cutarea altor semne de sindrom MEN tip 2b, semne asociate: habitus diagnosticului. marfanoid, buze proeminente, ganglioneuroame intestinale Leziuni albe i carcinom medular tiroidian. n calcinoza cutanat apar papule ferme, albe pn la Tumori ale anexelor pielii provin din celulele alb-galbene, cu o suprafa neregulat. Cnd coninutul pluripotente din epiderm care se pot diferenia n celule ale este exprimat, apare un material alb cretos. firului de pr sau ale glandelor sebacee, apocrine, sau Calcificare distrofic apare n zonele de inflamaie eccrine sau pot rmne nedifereniate. anterioar sau lezare a pielii, apare n cicatricea de acnee Carcinoamele bazocelulare (CBC) sunt exemple de ca i pe poriunile distale ale membrelor la pacienii cu tumori ale anexelor pielii la care semnele de difereniere sclerodermie i n esutul subcutanat i planuri fasciale sunt puine sau absente. Clinic, sunt papule translucide cu intermusculare n DM. Cea din DM este mai extensiv i margini rotunjite, telangiectazii i eroziune central, n mod este n mod obinuit mai observat la copii. obinuit apar pe pielea lezat de soare de la cap i gt ca Creterea produsului calciufosfat, cel mai adesea i poriunea superioar a trunchiului. determinat de hiperparatiroidismul secundar din cadrul Tricolemoamele sunt formaiuni de culoarea pielii, insuficienei renale, poate duce la formarea de noduli de reprezentnd tot tumori ale anexelor pielii, dar difereniate calcinoz cutanat metastatic, care tinde s fie spre foliculi de pr i pot avea un aspect verucos. subcutanat i periarticular. La aceti pacieni pot s Leziuni roz apar i calcificrii ale arterelor musculare i necroz Leziunile cutanate asociate cu amiloidoz sistemic consecutiv ischemic (calcifilaxie). primar sunt adesea de culoare roz i translucide. Leziuni de culoarea pielii Localizri obinuite sunt: fa, mai ales regiunile Exist cteva tipuri de leziuni de culoarea pielii: chisturi periorbital i perioral i zonele de plic epidermoide de incluziune, lipoame, noduli reumatoizi, Dei leziunile cutaneomucoase specifice apar rareori n neurofibroame, angiofibroame, neuroame i tumori ale amiloidoza secundar i sunt prezente la doar ~30% din anexelor pielii cum ar fi tricolemoamele. pacienii cu amiloidoz primar, un diagnostic rapid de Att chisturile de incluziune epidermoide, ct i amiloidoz sistemic poate fi pus printr-o examinare a lipoamele sunt foarte frecvente i apar ca noduli grsimii subcutanate abdominale. subcutanai mobili. i pacienii cu reticulohistiocitoz multicentric au Chisturile de incluziune epidermoide sunt papule i noduli roz pe fa i pe mucoase ca i pe cauciucate; din ele se scurge un material brnzos (sebum suprafeele de extensie ale minilor i antebraelor, au o i cheratin) dac sunt incizate. poliartrit care poate mima clinic poliartrita reumatoid. Lipoame sunt ferme i ntructva lobulate la palpare. Mucinoz papular. Se manifest prin papule de Cnd n copilrie se dezvolt chisturi de incluziune culoarea roz pn la nuana pielii, ferme, cu diametrul 2-5 epidermoide facial extensive sau exist un istoric familial mm i adesea cu o dispunere liniar. Aceast boal este de astfel de leziuni, pacientul ar trebui s fie examinat n denumit i lichen mixedematos generalizat sau cutarea altor semne de sindrom Gardner: osteoame, scleromixedem. n scleromixedem: erupia papular tumori desmoide. poate fi nsoit de o induraie eritematoas extins a pielii Noduli reumatoizi sunt noduli fermi, de 0.5-4 cm care (mai ales pe fa i membre), asemntoare cu cea din tind s se localizeze n jurul zonelor de presiune, n special sclerodermie, cu piele adernd strns la esutul subcutanat la coate. Apar la ~20% din pacienii cu artrit reumatoid i Leziuni galbene la 6% din pacienii cu boal Still. Biopsiile din noduli Cteva boli sistemice sunt caracterizate de papule sau evideniaz granuloame cu celule dispuse n palisad, leziuni similare, dar mici i cu durat de via mai scurt placarde cutanate de culoare galben: hiperlipemie (xantoame), gut (tofi), diabet (necrobioz lipoidic), apar n febra reumatic. pseudoxanthoma elasticum i sindrom Torre (tumori Neurofibroame (tumori benigne ale celulelor Schwann) sunt noduli sau papule moi care prezint semnul sebacee). Xantoamele eruptive sunt cea mai frecvent butonier, adic, se invagineaz n piele la presiune ntr-o form de xantoame i sunt asociate cu hipertrigliceridemie manier similar cu o hernie (ca la manevra de reducere a (tipuri I, III, IV i V). Grupuri de papule galbene cu halouri unei hernii). Leziuni izolate apar la indivizii normali, dar eritematoase apar mai ales pe suprafeele de extensie ale neurofibroamele multiple, de obicei n combinaie cu 6 membrelor i ale feselor i involueaz spontan odat cu MCAL msurnd >1.5 cm (vezi "Hiperpigmentare," mai scderea trigliceridelor serice. Creterea - lipoproteinelor sus), pistrui axilari i noduli Lisch multipli, apar n boala (mai ales tipuri II i III) determin unul sau mai multe dintre von Recklinghausen (NF tip I; Chap. 375), la unii pacieni urmtoarele tipuri de xantom: xantelasm, xantoame neurofibroamele sunt localizate i unilaterale datorit tendinoase i xantoame plane. Xantelasmele apar pe pleoape, n timp ce xantoamele tendinoase apar adesea mozaicismului somatic. Angiofibroame sunt papule ferme, roz pn la la tendoanele lui Ahile i ale extensorilor degetelor; culoarea pielii care msoar de la 3 mm pn la civa xantoamele plane sunt plate i se localizeaz centimetri n diametru. Cnd leziuni multiple sunt localizate predominant pe pliurile palmare, fa, poriunea superioar n mijlocul obrajilor (adenom sebaceu), pacientul are a trunchiului i cicatrice, xantoamele tuberoase sunt scleroz tuberoas sau sindrom MEN tip 1, scleroza frecvent asociate cu hipertrigliceridemie, dar apar i la tuberoas este o afeciune autosomal determinat de pacienii cu hipercolesterolemie (tip II) i apar cel mai frecvent pe articulaiile mari sau mn. mutaii n dou gene diferite. Pacienii cu cteva boli, inclusiv ciroz biliar, pot Neuroame (proliferri benigne de fibre nervoase) sunt de asemenea papule ferme, de culoarea pielii. Apar mai avea o form secundar de hiperlipemie cu xantoame

LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU 8 tuberoase i plane asociate, pacienii cu mielom au ns leziuni psoriaziforme sau anulare de lupus subacut cu xantoame plate i normolipemie. Xantoamele plate pot fi centre hipopigmentate localizate mai ales pe suprafeele 12 cm n diametru i sunt cel mai adesea observate pe de extensie ale braelor i poriunea superioar a poriunea superioar a trunchiului sau prile laterale ale trunchiului. gtului. Cel mai frecvent context clinic pentru xantoamele Alte modificri cutanate n lupusul sistemic: eritem eruptive este diabetul zaharat necontrolat, cel mai puin violaceu pe fa i pe decolteu; vasculit urticarian (vezi specific semn pentru hiperlipemie este xantelasma, "Urticarie," mai sus); paniculit lupic (vezi mai jos); deoarece cel puin 50% din pacienii cu aceast modificare alopecie difuz; alopecie determinat de leziunile au profiluri lipidice normale. discoide; telangiectazii i eritem periunghial; leziuni de n guta tofacee exist depunere de urat monosodic n tip eritem multiform, care pot deveni buloase; ulceraii pielea din jurul articulaiilor, n special cele de la mini i distale determinate de fenomenul Raynaud, vasculit, sau picioare, alte zone de formare a tofilor: helixul de la ureche vasculopatie livedoid. i olecranon i bursele prepatelare. Leziunile sunt ferme, n limfomul cutanat exist o proliferare a limfocitelor de culoare galben i uneori din ele se scurge un material sau a histiocitelor maligne din piele i aspectul clinic care cretos, dimensiunile lor variaz de la 1 mm pn la 7 cm i seamn cu cel din hiperplazia limfoid cutanat: infiltrat diagnosticul poate fi stabilit prin examinarea la microscopul roz-rou pn la rou-purpuriu papule i placarde. Limfom cu lumin polarizat a coninutului aspirat dintr-o leziune. cutanat poate s apar oriunde pe suprafaa pielii, n timp Leziunile de necrobioz lipoidica apar mai ales pe faa ce printre zonele de predilecie pentru limfocitoame se afl anterioar a gambelor (90%); pacieni pot avea diabet creasta malar, vrful nasului i lobii urechilor. Leucemia zaharat sau l dezvolt ulterior. Modificri caracteristice: cutanat are acelai aspect ca i limfomul cutanat i culoare galben central, atrofie (transparen), leziunile specifice apar mai frecvent n leucemiile telangiectazii i margine eritematoas. Ulceraiile se pot monocitare dect n leucemiile limfocitare sau dezvolta i n cadrul placardelor. Eantioanele de biopsie granulocitare. Cloroamele cutanate (sarcoame evideniaz necrobioz a colagenului i inflamaie granulocitare) pot precede apariia blatilor circulani n granulomatoas i endarterit obliterant. leucemia mielocitar acut i, ca atare, reprezint o Administrarea pe termen lung de D-penicilamin poate form de leucemie aleucemic cutanat. determina modificri cutanate de tip PXE, ca i alterri ale Cauze obinuite de noduli subcutanai eritematoi: fibrelor elastice din organele interne. chisturi epidermoide de incluziune inflamate, acnee chisturi Tumorile cu celule ale anexelor pielii care s-au i furuncule. difereniat ctre glande sebacee: adenom sebaceu, Paniculita, o inflamaie a esutului adipos, se prezint carcinom sebaceu i hiperplazie sebacee. de asemenea sub form de noduli subcutanai i este adesea un semn de boal sistemic. Exist mai multe Leziuni roii Leziunile cutanate de culoare roie au o mare varietate forme de paniculit, ntre care: eritem nodos; eritem / vasculit nodular; lupus profund; de etiologii. Pentru a simplifica identificarea lor, le putem indurat lipodermatoscleroz; deficitul de 1-antitripsin; subdiviza n: papule; papule/placarde; noduli autoindus; liponecroz determinat de o boal subcutanai. pancreatic. Printre papulele roii frecvent ntlnite: mucturile de Cu excepia eritemului nodos, aceste leziuni se pot rupe artropode i hemangioamele n cirea. Hemangioamele n cirea: sunt papule, mici, rou - i ulcera sau vindec cu cicatrizare. Eritem nodos (EN). Poriunea anterioar a gambei aprins, n form de dom care reprezint proliferare benign este cea mai frecvent localizare a nodulilor. Nodulii sunt de capilare. Erupia polimorf la lumin (EPML) este iniial roii dar ulterior dezvolt o coloraie albastr, pe caracterizat de papule i placarde eritematoase distribuite msur ce se rezolv. Chiar n absena unei boli sistemice mai ales pe zonele expuse la soare: dosul minilor, subiacente, pot s apar: febr, stare general alterat, suprafeele de extensie ale antebraelor i poriunea leucocitoz, artralgii, i/sau artrit, totui, posibilitatea unei superioar a trunchiului. Leziunile apar dup expunerea la boli subiacente ar trebui exclus. Eritemul indurat i vasculita nodular. Moletul este UV-B i/sau UV-A i la latitudini nordice EPML este cel mai sever la sfritul primverii i nceputul verii. Un proces cea mai frecvent localizare a leziunilor de eritem indurat. denumit clire se instaleaz pe msur ce expunerea la Eritemul indurat i vasculita nodular au histologie similar. UV continu i erupia plete, dar n climate temperate va Iniial, s-a considerat c reprezint spectrul clinic al unei recidiva primvara. EPML trebuie difereniat de lupusul singure entitii patologice. Ulterior, au fost separate: vasculita nodular este de obicei idiopatic; cutanat i aceasta se realizeaz prin examinare histologic eritemul indurat se asociaz cu prezena ADN de i imunofluorescen direct din leziuni. Mycobacterium tuberculosis, identificat n leziunile Hiperplazia limfoid cutanat (pseudolimfom) este cutanate prin reacia polimerazic n lan (PCR). o proliferare policlonal benign de limfocite n pielea care Lupus profund. Leziunile sunt prezente mai ales pe se prezint ca papule i placarde infiltrate roz-roii pn la poriunea superioar a braelor i a feselor (zonele cu esut roii-purpurii; trebuie difereniat de limfomul cutanat. Cteva tipuri de placarde roii apar la pacienii cu lupus adipos abundent) i apar att n lupusul cutanat, ct i n lupusul sistemic. Pielea de deasupra poate fi normal, sistemic: placarde urticariene eritematoase traversnd obrajii i eritematoas sau cu leziuni de lupus discoid. Necroza grsimii subcutanate n cadrul unei boli nasul n erupia n fluture clasic; pancreatice este determinat probabil de lipaze circulante leziuni discoide eritematoase cu scuam fin sau telangiectazii, hipopigmentaie central, hiperpigmentaie i apare la pacienii cu carcinom pancreatic, ca i la periferic, obturare folicular i atrofie localizat pe fa, pacienii cu pancreatit acut i cronic. n aceast scalp, poriunea extern a urechilor, brae i poriunea afeciune pot s apar: artrit, febr i inflamaia grsimii viscerale. Examinarea histologic a eantioanelor obinute superioar a trunchiului;

LEZIUNI CUTANATE PAPULONODULARE 9 prin biopsie incizional profund ajut la diagnosticarea Un subtip de vasculit cutanat cronic a vaselor mici, tipului particular de paniculit. eritem elevatum diutinum (EED), se prezint de Noduli eritematoi subcutanai apar i n PAN cutanat asemenea cu papule de culoare rou-brun. Papulele i ca o manifestare de vasculit sistemic, de exemplu, conflueaz n placarde pe suprafeele de extensie ale PAN sistemic, granulomatoza alergic, sau genunchilor, coatelor i articulaiilor mici ale minii. Halouri eritematoase de EED au fost asociate cu infeciile granulomatoza Wegener (PAN = poliarterita nodoas). PAN cutanat prezint noduli subcutanai i ulcere streptococice. dureroase n interiorul unui tipar reticular, rou-purpuriu de Leziuni albastre livedo reticularis. Acest tipar este determinat de fluxul Leziuni albastre sunt rezultatul fie ectaziei i tumori sanguin ncetinit prin plexul venos superficial orizontal. vasculare, fie pigment melanic n derm. Majoritatea leziunilor apar pe membrele inferioare i dei Lacuri venoase (ectazii) sunt leziuni compresibile de PAN cutanat poate fi nsoit de artralgii i mialgii, nu culoare albastru nchis care apar n mod obinuit pe cap i exist semne de afectare sistemic. Att n forma cutanat, regiunea gtului. ct i n cea sistemic de vasculit, eantioanele de Malformaiile venoase sunt papulonoduli i placarde biopsie cutanat din nodulii asociai evideniaz albastre compresibile care pot s apar oriunde pe corp, modificrile caracteristice de vasculit; dimensiunea inclusiv pe mucoasa bucal. vasului afectat depinde de boala n chestiune.

Leziuni roii-brune
Sarcoidoz clasic, leziunile cutanate sunt de culoare rou pn la rou-brun i cu diascopie (presiune cu o lam de sticl) o culoare rezidual galben-brun este observat i care este determinat de infiltratul granulomatos. Papulele i placardele ceroase pot s apar oriunde n piele, dar faa este cea mai frecvent localizare. De obicei nu exist modificri la suprafa, dar uneori leziunile au scuam. Pe eantioanele de biopsie prelevate din papule: granuloame "nude" n derm, adic, granuloame nconjurate de un numr minimal de limfocite. Alte modificri cutanate n sarcoidoz: leziuni anulare cu un centru atrofic sau scuamos, papule n interiorul cicatricelor, macule i papule hipopigmentate, alopecie, ihtioz dobndit, eritem nodos i lupus pernio (vezi mai jos). Diagnosticul diferenial al sarcoidozei: granuloame de corp strin produse de substane chimice cum ar fi beriliu i zirconiu; sifilis secundar tardiv; lupus vulgar. Lupus vulgar este o form de tuberculoz cutanat care apare la individul infectat i sensibilizat anterior. Exist adesea tuberculoz activ subiacent cu alt localizare, de obicei n plmni sau n noduli limfatici. Cel puin 90% din leziuni apar n zona capului i a gtului i sunt placarde roii-brune, cu o culoare galben-brun la diascopie. n interiorul placardelor pot s apar cicatrizare secundar i carcinoame cu celule scuamoase. Ar trebui efectuate culturi sau analiza PCR din leziuni, deoarece rareori bacilii pot fi evideniai n cadrul granuloamelor dermice prin coloraie specific (prin coloraii care demonstreaz prezena de bacili acid-alcoolo-rezisteni). Sindrom Sweet este caracterizat de placarde i noduli rou pn la rou-brun care sunt adesea dureroi i apar mai ales pe cap, gt i membre superioare. Pacienii au i febr, neutrofilie i un infiltrat dermic dens cu neutrofile n leziuni. La ~10% din pacieni exist un cancer asociat, cel mai adesea leucemie mielocitar acut. Sindromul Sweet a fost raportat i n asociere cu limfom, mielom, sindroame mielodisplazice i tumori solide (mai ales de tract genitourinar), ca i cu medicamente (de exemplu, pantrans-retinoic acid). Zonele extracutanate afectate: articulaii, muchi, ochi, rinichi (proteinurie, uneori glomerulonefrit) i plmni (infiltrate neutrofilice). Forma idiopatic de sindrom Sweet apare mai adesea la femei, dup o infecie de tract respirator. O erupie generalizat de macule i papule rou-brun apare n forma de mastocitoz numit urticarie pigmentat. Fiecare leziune reprezint o acumulare de mastocite n derm, cu hiperpigmentare a epidermului de deasupra.

Leziuni violacee

Papule i placarde violacee apar n lupus pernio, limfom cutanat i lupus cutanat. Lupus pernio este un tip particular de sarcoidoz care afecteaz vrful i marginea alar a nasului ca i lobii urechii, cu leziuni care sunt de culoare violacee mai degrab dect rou-brun. Aceast form de sarcoidoz este asociat cu afectarea tractului respirator superior. Placardele de limfom cutanat i de lupus cutanat pot fi de culoare roie sau violacee i au fost discutate mai sus.

Leziuni purpurii
Papule i placarde de culoarea purpurie apar n tumorile vasculare, cum ar fi sarcom Kaposi i angiosarcom i cnd exist extravazare de hematii n piele n asociere cu inflamaie, ca n purpura palpabil (vezi "Purpura," mai jos). Pacienii cu fistule AV congenitale sau dobndite i hipertensiune venoas pot dezvolta papule purpurii pe membrele inferioare care pot semna cu sarcomul Kaposi clinic i histologic; aceast stare patologic este numit pseudosarcom Kaposi (angiodermatit acral). Angiosarcomul apare cel mai adesea pe scalpul i faa pacienilor vrstnici sau n cadrul zonelor de limfedem cronic i se prezint ca papule i placarde purpurii. n regiunea capului i gtului tumora se extinde adesea dincolo de marginile definite clinic i poate fi nsoit de edem facial.

Leziuni brune i negre

Leziunile brune i negre sunt trecute n revist la "Hiperpigmentare," mai sus.

Metastaze cutanate
Acestea sunt discutate ultimele deoarece pot avea un spectru larg de culori. Cel mai adesea se prezint fie ca noduli subcutanai fermi de culoarea pielii, fie ca papulonoduli fermi, roii pn la roii-bruni. Culoarea leziunilor de limfom cutanat variaz de la roz-rou pn la albastru-violaceu (culoarea prunei). Culoarea melanomului metastatic poate fi roz, albastru sau negru. Metastazele cutanate apar prin diseminare pe cale sanguin sau limfatic i sunt cel mai adesea determinate de carcinoame primare: la brbai: plmni, colon, melanom i cavitate bucal; la femei: sn, melanom, plmni. Aceste leziuni metastatice pot fi manifestarea iniial a carcinomului, n special cnd localizarea primar sunt plmnii, rinichii sau ovarele.

LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU inferioare, i infarcte hemoragice la degetele de la mini i Purpura de la picioare. Exacerbri ale activitii bolii pot fi provocate Purpura apare cnd exist o extravazare de hematii n derm i, ca urmare, leziunile nu se albesc la presiune, spre de expunerea la frig sau de creterea vscozitii serice. deosebire de leziunile eritematoase sau de culoarea violet Eantioanele de biopsie evideniaz precipitate de care sunt provocate de vasodilataie localizat (care se crioglobuline n vasele dermice. Depuneri similare au fost albesc la presiune). Purpura (3 mm) i peteiile (2 mm) observate n plmni, creier i glomerulii renali. i pacienii cu purpura trombotic sunt mprite n dou grupe principale: palpabile i nepalpabile. Cele mai frecvente cauze de peteii i purpur trombocitopenic pot avea infarcte hemoragice ca nepalpabile sunt afeciuni cutanate primare cum ar fi urmare a trombozelor intravasculare, alte semne: purpur febr i anemia hemolitic traumatismul, purpur (actinic) solar i capilarit, cauze trombocitopenic, microangiopatic. mai puin frecvente sunt purpura corticosteroidian i Administrarea de cumarinice poate determina zone vasculopatia livedoid (vezi "Ulcere," mai jos). Purpura solar apare mai ales pe suprafeele de dureroase de eritem care devin purpurice i ulterior extensie ale antebraelor, n timp ce purpura necrotice cu o crust neagr aderent. Mai adesea la femei corticosteroidian determinat de glucocorticoizi poteni i n zonele cu grsime subcutanat abundent: sni, aplicai local sau de sindrom Cushing endogen sau exogen abdomen, fese, coapse i gambe (molete). Eritemul i poate fi mai extins. n ambele cazuri se produce alterarea purpura apar la 3-10 zile de la nceperea terapiei, cel mai esutului conjunctiv de susinere care nconjoar vasele de probabil ca urmare a unui dezechilibru trector n concentraiile factorilor anticoagulani i procoagulani snge dermice. n contrast, peteiile care sunt determinate de dependeni de vitamin K. Continuarea tratamentului capilarit apar mai ales pe membrele inferioare. n cumarinic nu exacerbeaz leziunile preexistente. Purpura determinat de emboliile cu colesterol apar capilarit se produce o extravazare de eritrocite ca urmare a inflamaiei limfocitare perivasculare. Peteiile sunt rou de obicei pe membrele inferioare la pacienii cu boal aprins, cu dimensiune de 12 mm i diseminate n cadrul vascular aterosclerotic. Adesea urmeaz dup unor macule galben-brun inelare sau n form de moned. tratamentul anticoagulant sau dup o procedur vascular Culoarea galben-brun este determinat de depunerea de invaziv cum ar fi o arteriogram, dar pot s apar i spontan prin dezintegrarea unei plci de aterom. hemosiderin din derm. Emboliile cu grsime/esut adipos: peteiile sunt Forme sistemice de purpur nepalpabil un semn important; apar mai ales pe poriunea superioar Purpur nepalpabil determinat de tulburri de coagulare i a corpului, la 2-3 zile dup un traumatism major. de fragilitatea vascular La pacienii cu mixoame atriale pot s apar embolii Include trombocitopenia, anomaliile funciei cu esut tumoral. n endocardit marantic pot s apar trombocitare precum cele din uremie i defecte ale embolii cu trombi. factorilor de coagulare. Purpura hiperhipergamaglobulinemic Trombocitopenia peteiile induse de trombocitopenie Waldenstrm: afeciune cronic; este caracterizat de sunt localizate iniial pe poriunile distale ale membrele peteii pe membrele inferioare. Exist complexe circulante inferioare. de IgG-anti-IgG, exacerbrile sunt asociate cu stat n Fragilitatea capilar duce la purpur nepalpabil la picioare sau mers ndelungat. pacienii cu amiloidoz sistemic (vezi " Leziuni cutanate papulonodulare" mai sus), tulburri ale produciei de Forme de purpur palpabil Purpurele palpabile vasculitice colagen cum ar fi sindrom Ehlers-Danlos i scorbut. Dintre vasculite, vasculita cutanat a vaselor mici, n scorbut apar fire de pr aplatizate, n tirbuon, nconjurate de hemoragie la membrele inferioare, pe lng numit i vasculit leucocitoclazic (VLC), este una gingivit. Vitamin C este un cofactor pentru lizil- dintre cele mai frecvent asociate cu purpur palpabil. hidroxilaz o enzim afectat de modificare Etiologii: medicamente (de exemplu, antibiotice), infecii (de posttranslaional din procolagen care este necesar exemplu, cu virus hepatitic C) i boli autoimune de esut conjunctiv. Purpura palpabil din VLC are contur circular pentru formarea legturilor transversale. deoarece eritrocitele pur i simplu difuzeaz spre exterior Purpura asociat cu formare de trombi n vase uniform de la venulele postcapilare lezate de inflamaie. Include coagularea intravascular diseminat (CID), Purpura Henoch-Schnlein este un subtip de VLC crioglobulinemia monoclonal, purpura trombotic acut care apare mai ales la copii i adolesceni dup o trombocitopenic i reaciile la cumarinice i la heparin infecie respiratorie superioar. Majoritatea leziunilor apar (trombocitopenie i tromboz induse de heparin). Coagularea intravascular diseminat este pe membrele inferioare i pe fese.Ca manifestri sistemice: eclanat de: infecii (cu germeni gram-negativi sau febr, artralgii (mai ales la genunchi i glezne), durere gram-pozitivi, virusuri sau rickettsii): leziuni tisulare; abdominal, sngerare gastrointestinal i nefrit. neoplasme. n CID apar purpur extins i infarcte Poliarterita nodoas: leziunile cutanate specifice pot fi hemoragice pe poriunile distale ale membrelor. Leziuni determinate de o vasculit a vaselor arteriale sau poate s similare apar n purpura fulminant, care este o form existe o VLC asociat. 10 de CID asociat cu febr i hipotensiune care apare mai frecvent la copii dup o boal infecioas cum ar fi varicel, scarlatin, sau o infecie de tract respirator superior. n ambele boli, pot s apar bule hemoragice pe pielea afectat. Crioglobulinemia monoclonal este asociat cu mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm, leucemia i limfomul limfocitar. La aceti pacieni apare purpura, mai ales la membrele
Purpurele palpabile embolice

Cteva tipuri de embolii infecioase pot da natere la purpura palpabil, aceste leziuni embolice au de obicei contur neregulat, n contrast cu leziunile din VLC, care au contur circular. Conturul neregulat indic un infarct cutanat i dimensiunea corespunde zonei de piele care primea snge prin arteriola sau artera obstruat de embol. Emboliile infecioase sunt cel mai adesea determinate de coci gram-negativi (meningococ, gonococ), bacili gram-

ULCERE 11 n pyoderma gangrenosum, marginea ulcerelor are un negativi (Enterobacteriaceae) i coci gram-pozitivi (Staphylococcus). Alte cauze: Rickettsia i, la pacienii aspect caracteristic de margine necrotic violacee surpat imunocompromii, Candida i fungi oportuniti. i un halou eritematos periferic, ulcerele ncep adesea ca Meningococemie acut: leziunile embolice apar mai pustule, care ulterior se extind destul de rapid, atingnd ales pe trunchi, membrele inferioare i zonele de presiune. dimensiuni de pn la 20 cm. Dei aceste leziuni apar cel O coloraie cenuie metalic apare adesea n ele. mai adesea pe membrele inferioare, pot s apar oriunde Dimensiunea lor variaz de la 1 mm la civa centimetri. pe suprafaa corpului, inclusiv pe zonele de traumatism Microorganismele pot fi cultivate din leziuni. Modificri (patergie = stare patologic n care aplicarea unui stimul asociate: infecie precedent de tract respirator superior, las organismul excesiv susceptibil la stimuli ulteriori de alt febr, meningit, CID, i, la unii pacieni, deficit de tip). Se estimeaz c 30-50% din cazuri sunt idiopatice i cele mai frecvent asociate boli sunt colita ulcerativ i componente terminale ale complementului. Infecia gonococic diseminat (sindromul artrit- boala Crohn. Mai rar, pyoderma gangrenosum este dermit): apar un numr mic de papule i vezicopustule cu asociat cu poliartrit reumatoid seropozitiv, leucemie purpur sau necroz hemoragic central pe poriunile mielocitar acut i cronic, leucemie cu celulei proase i distale ale membrelor. Alte simptome: artralgii, tenosinovit mielofibroz. i febr. Pentru a stabili diagnosticul, trebuie efectuat Erupii febrile coloraia Gram a acestor leziuni. Principalul aspect care trebuie avut n vedere la un Ulcere pacient cu febr i erupie este diferenierea dintre bolile inflamatoare i cele infecioase. n context spitalicesc, cel Cauze de ulcere cutanate mai frecvent scenariu este un pacient care are o erupie ! Afeciuni cutanate primare medicamentoas plus febr determinat de infecia boal vascular periferic subiacent. Ar trebui subliniat totui c o reacie " venoas medicamentoas poate determina att erupie cutanat, " arterial ct i febr (febr medicamentoas), n special n cadrul vasculopatie livedoid (i asociat cu boli sistemice) unei reacii medicamentoase cu eozinofilie i carcinom cu celule scuamoase, de exemplu, n cadrul simptome sistemice. Alte boli inflamatoare care sunt unei cicatrice adesea asociate cu febr: psoriazis pustulos, eritrodermie infecii, de exemplu, ecthyma provocat de i sindrom Sweet. Streptococcus Boli infecioase care produc erupie i febr: boala ! boli sistemice Lyme, sifilis secundar, exanteme virale i bacteriene (vezi poriunile inferioare ale membrelor inferioare "Exanteme," mai sus). " vasculita cutanat a vaselor mici; Este important s se determine dac leziunile cutanate " hemoglobinopatii reprezint emboli septici (vezi "Purpura," mai sus). Astfel " crioglobulinemie, criofibrinogenemie de leziuni au de obicei semne de ischemie sub form de " emboliile cu colesterol (vezi purpura) purpur, necroz, sau necroz iminent (culoare cenuie " Necrobioz lipoidica (vezi leziunile cutanate metalic). La pacientul cu trombocitopenie ns purpura papulonodular) poate s apar n cadrul unor reacii inflamatoare cum ar fi " sindrom antifosfolipidic erupii medicamentoase morbiliforme i leziuni infecioase. " neuropatic (apare preferenial pe faa plantar a picioarelor) " paniculit Mini i picioare " fenomen Raynaud generalizat " pyoderma gangrenosum " calcifilaxie " infecii, de exemplu, fungi dimorfi, infecie cronic cu herpes simplex virus " limfom mucoas " sindrom Behet " eritem multiforme primar, sindrom Stevens-Johnson, necroliz epidermic toxic " boli primar vezicante " lupus eritematos " boli inflamatoare intestinale Vasculopatie livedoid (vasculit livedoid; atrophie blanche = atrofie alb n fr.) reprezint o combinaie de vasculopatie plus tromboz intravascular. Leziunile purpurice i livedo reticularis apar n asociere cu ulceraii dureroase la membrele inferioare. Aceste ulcere se vindec adesea ncet. Cnd se vindec, las n urm cicatrice albe, de form neregulat. Majoritatea cazurilor sunt determinate de hipertensiunea venoas, dar boli subiacente posibile sunt criofibrinogenemie i tulburri de hipercoagulabilitate, de exemplu, sindromul antifosfolipidic.