Sila lekatkan

gambar terkini
bersaiz passport
di sini

BORANG PERMOHONAN
BIASISWA TUNKU ABDUL RAHMAN
2012
ARAHAN KEPADA PEMOHON

Sila baca syarat-syarat permohonan dengan teliti sebelum mengisi borang ini. Borang permohonan ini hendaklah diisi oleh
pemohon dengan tulisan tangan. Sila gunakan huruf besar. Sertakan bersama salinan Surat Beranak, Kad Pengenalan
dan Sijil SPM, STPM / Matrikulasi / Asas / keputusan semester terkini Pengajian Sarjana Muda yang telah disahkan.
Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diberi pertimbangan.

BAHAGIAN I BUTIRAN DIRI PEMOHON

Nama Penuh :_______________________________________________________________________________________________

(Dengan huruf besar, seperti pada Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan :

Tarikh Lahir : _________________ Negeri Asal : _______________________________

Alamat Surat-menyurat :

Jantina : _________________________

Alamat Tetap :

_______________________________________________

___________________________________________________

_______________________________________________

___________________________________________________

_______________________________________________

___________________________________________________

Poskod :

No. Telefon Bimbit :

No. Telefon :

Poskod :

E-mel:

No. Telefon :

___________________________________

Penting! Perhubungan akan dibuat melalui e-mel. Sila selalu semak

e-mel ini.

BAHAGIAN II BUTIRAN PENGAJIAN *AKAN / SEDANG DIIKUTI

Nama Ijazah : _________________________________________________________________________________________________

Kursus / Bidang : ______________________________________________________________________________________________
Nama Universiti:_______________________________________________________________________________________________
Yuran Pengajian (RM) : ___________________ setahun.
Jangkamasa Pengajian : ___________________ tahun

No. Pelajar: ___________________________________

Pengajian Semasa : Semester______ Tahun : ________

Tarikh mula :

Tarikh dijangka tamat :

2
* Potong yang tidak berkenaan

BAHAGIAN lII AKADEMIK

a)

Keputusan STPM / Matrikulasi / Asas / Semester Terkini

* Keputusan semester khas atau semester pendek tidak diterima.

PNGK:

(Mesti 3.75)
BAHAGIAN lV AKTIVITI LUAR

Aktiviti Kokurikulum dan Kegiatan Luar

Tahun

Keahlian /
Jawatan /
Pencapaian

Persatuan/ Kelab / Sukan / Aktiviti

Nama Institusi / Sekolah

Sila sertakan salinan bukti penyertaaan atau pencapaian. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi.

BAHAGIAN V- MAKLUMAT BANTUAN PENGAJIAN*

(Diisi oleh pemohon yang sedang mengikuti Pengajian Sarjana Muda sahaja)
Adakah anda sedang menerima apa-apa bantuan kewangan untuk mengikuti pengajian ini?
Tidak ada

Ada
(Sila tandakan di mana berkenaan)

ii) Jika ada,

Jelaskan nama bantuan:____________________________________________________________________
Amaun bantuan : RM_____________ setahun.
c) Tempoh bantuan: ________________ tahun.
* termasuk pinjaman PTPTN dan sebagainya.

3
BAHAGIAN VI BUTIRAN KELUARGA
Berikan butiran yang berkaitan mengenai Ibu dan Bapa / Penjaga pemohon.
(Sertakan salinan Kad Pengenalan)
Perkara

Bapa / Penjaga Pemohon

Ibu Pemohon

Nama Penuh
No. Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Kewarganegaraan
Nama dan Alamat Majikan

Nama Jawatan
No. Telefon Pejabat
Gaji / Pendapatan /
Pencen Sebulan (RM)
Sumber Pendapatan Lain
(RM)
Tarikh Bersara
(Jika bersara)
Tarikh Meninggal Dunia
(jika sudah meninggal
dunia)

Butiran adik beradik/saudara di dalam tanggungan ibubapa dan/ atau penjaga

Nama Penuh

Umur

Jantina

Hubungan dengan
pemohon

Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi.

Sek./IPT

Pekerjaan

4
BAHAGIAN VII PENGAKUAN
Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga
faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, maka permohonan ini dan biasiswa jika saya berjaya boleh di batalkan / di
tarik balik / diberhentikan dengan serta-merta.

Tarikh : ___________________

__________________________
(Tandatangan Pemohon)

BAHAGIAN VIII ULASAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HAL EHWAL PELAJAR) / PENGETUA INSTITUSI PENGAJIAN
BERKAITAN CIRI-CIRI KEPIMPINAN DAN PERIBADI PEMOHON

...
.
..
.
..
...
...
...
...
...
...

Tarikh : ____________________

____________________________
(Tandatangan & Cop Rasmi)

PERHATIAN : PENGHANTARAN BORANG

Borang permohonan yang lengkap diisi hendaklah dikemukakan ke alamat di bawah selewat-lewatnya 30 Mac 2012.
Alamatkan kepada:
Yayasan Tunku Abdul Rahman
A-10-10, Menara UOA Bangsar
59000 Bangsar

5
Kuala Lumpur.