Manual Toma Muestra 2010

DIRECCIO DEPARTAME TO SUBDIRECCI APOYO CL ICO Y TERAPEUTICO LABORATORIO CL ICO
MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS
EDICI : PRIMERA FECHA: JULIO 2010 PGINA: 1 DE 78 VIGE CIA: JULIO 2015
SUBDEPARTAMENTO DE SALUD VALDIVIA HOSPITAL BASE VALDIVIA DIRECCIN DEPARTAMENTO SUBDIRECCIN APOYO CLNICO Y TERAPEUTICO
MANUAL TOMA DE MUESTRAS LABORATORIO CLNICO AO 2010
HOSPITAL BASE VALDIVIA
CUARTA EDICIN 2010 Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por: Dra. Maritza Navarrete Contreras Jefe Departamento Subdireccin Mdica Apoyo Clnico y Teraputico HOSPITAL BASE VALDIVIA Fecha: 30 de JULIO 2010
Profesionales Laboratorio Clnico HOSPITAL BASE VALDIVIA. Fecha: 30 de JULIO 2010
T.M. Maria Emilia Arce Gatica. Jefe Laboratorio Clnico HOSPITAL BASE VALDIVIA Fecha: 30 de JULIO 2010
I DICE Pgina 4 4 4 5 5 5 6 7 7 9 10 11 12 12 13 15 19 19 21 21 21 23 26 26 27 28 29
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII.
INTRODUCCIN OBJETIVOS DESTINADA A: CONSIDERACIONES GENERALES PETICIN DEL EXAMEN FACTORES QUE INCIDEN EN EL RESULTADO DE UN EXAMEN DE LABORATORIO EN LA FASE PREANALITICA PREPARACIN DEL PACIENTE CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD GENERALIDADES OBTENCIN DE MUESTRAS ROTULACIN DE LAS MUESTRAS ETIQUETADO DE TUBOS CONSERVACIN Y TRASLADO DE MUESTRAS CRITERIOS GENERALES DE RECHAZO DE MUESTRAS PLAZO DE ENTREGA DE EXMENES SECCIN HEMATOLOGA SECCIN INMUNOQUIMICA Y HORMONAS DETERMINACIONES CON TCNICAS DE INMUNOFLUORESCENCIA:
o o o Virus respiratorios, Chlamydia, Bordetella pertussis T. gondii, Rubeola, CMV, EBV, Hep A, B, C, M. pneumoniae V.I.H.
ESTUDIOS SEROLGICOS DE AGENTES INFECCIOSOS:
XIX. XX.
SECCIN V.D.R.L. SECCIN CITOQUIMICOS:

o o o Liquido amnitico. Lquido pleural, articular, peritoneal, Qumicos en deposiciones Carotenos
o Liquido seminal para espermiograma
Pgina XXI. SECCIN PARASITOLOGA: o Coproparasitolgico seriado, Bsqueda de Criptosporidium e I. belli o Trichomonas vaginalis o Test de Graham o Sangre en deposiciones Test de Weber o Elisa para Hidatidosis o Pneumocystis jirovesic XXII. XXIII. XIV. SECCIN UROANALISIS SECCIN KOCH TOMA DE MUESTRA Y CONDICIONES ESPECIALES SECCIN BACTERIOLOGIA: o UROCULTIVO o CULTIVO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO (LCR) o LIQUIDO DE CAVIDADES SEROSAS, LIQUIDO PLEURAL o MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR o MUESTRAS OCULARES o SECRECIN TICA. o MUESTRAS DE SENOS PARANASALES o MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR o CULTIVO CUANTITATIVO DE ASPIRADO ENDOTRAQUEAL o INFECCIN DE PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO o CULTIVO CUANTITATIVO EN QUEMADOS o COPROCULTIVO o LEUCOCITOS FECALES ROTAVIRUS o REACCIN AGLUTINACIN o NORMA DE INDICACIN Y TOMA DE MUESTRA PARA HEMOCULTIVOS o DIAGNOSTICO DE INFECCIN RELACIONADA CON EL CATETER VENOSO CENTRAL o DISTRIBUCION,BIBLIOGRAFIA A EXOS N 1.-PLAZO DE ENTREGA DE EXMENES N 2.-SOLICITUDES EXAMENES LABORATORIO N 3.-PLANILLAS PARA VIH Y VDRL
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30 30 32 33 34 35 36 37 39 41 43 48 49 50 51 51 52 52 53 54 57 59 60 60 60 64
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I.
I TRODUCCI
Los resultados de los procedimientos bioanalticos que realiza el equipo de trabajo del Laboratorio Clnico, deben ser de calidad y para ello es importante todo el proceso previo a la fase analtica. Es necesario garantizar una buena calidad en la fase preanaltica que incluye una adecuada: o Indicacin del examen. o Preparacin del paciente. o Obtencin de la muestra. o Manipulacin de la muestra. o Conservacin y transporte de la muestra. Todo el personal que participa en los diferentes procesos referidos a esta fase tiene que disponer de la capacitacin, habilidades y experiencia necesarias para ejecutar las actividades requeridas. Una muestra mal tomada da resultados intiles que confunden al profesional que la solicita y pueden llegar a constituir un riesgo para el paciente.
II. OBJETIVOS El presente documento se aplica a las muestras de diagnstico que se envan desde el lugar de obtencin de muestras hasta el Laboratorio Clnico de Hospital Base Valdivia, y su objetivo es: o Preservar la integridad de las muestras con la finalidad de mantener la estabilidad de las propiedades biolgicas que la componen. o Exponer una serie de requisitos en relacin a preparacin del paciente, toma de muestra y criterios de rechazo. o Referir los documentos que deben ser enviados con las muestras. o Cumplir las condiciones y requisitos de seguridad para minimizar el riesgo que puede implicar en el personal que transporta las muestras. o Conseguir que los resultados que puedan obtenerse de las determinaciones realizadas sobre cada una de las propiedades biolgicas sean iguales o tan prximo posibles a su valor verdadero. o III. DESTI ADA A: - Profesionales Mdicos, Dentistas, Enfermeras, Matronas, Tecnlogos Mdicos. - Internos y Alumnos de Medicina, Enfermera, Obstetricia y Tecnologa Mdica.
IV. CO SIDERACIO ES GE ERALES Para que los resultados de los exmenes emitidos por el laboratorio, sean fidedignos y de calidad para el clnico que los solicita, se requiere que en el proceso de toma de muestra se cumplan rigurosamente los siguientes criterios: Indicacin y solicitud de examen. Preparacin del paciente. Obtencin de la muestra. Rotulacin adecuada de la muestra. Conservacin y transporte de la muestra. Cualquier error cometido por un profesional o tcnico paramdico en alguno de estos criterios conlleva a la no realizacin del examen, en perjuicio de la atencin y salud del paciente. o o o o o
V. PETICI DE EXAME El profesional autorizado para indicar un examen debe hacerlo en la solicitud correspondiente, indicando en forma clara y con letra legible todos los datos requeridos, la solicitud ilegible es causa de rechazo. El Laboratorio Clnico cuenta con formularios para: 1.- Solicitud de Examen Laboratorio Clnico. 2.- Solicitud Examen Microbiologa.
VI. FACTORES QUE I CIDE E EL RESULTADO DE U EXAME DE LABORATORIO E LA FASE PREA ALITICA Factores dependientes del paciente: o Ayuno o Medicamentos. Factores dependientes de la toma de muestra: o Agitacin. o Hemlisis. o Traslado de la muestra (temperatura, tiempo, etc). o Ejercicio. o Actividad sexual.
o Contaminacin o Coagulacin o Anticoagulantes.
VII. PREPARACI DEL PACIE TE Cada examen requiere de condiciones generales que permiten una ptima obtencin de la muestra. Estas indicaciones son entregadas por el laboratorio o por el mdico tratante de acuerdo a Manual de toma de muestras del laboratorio o situacin especial del paciente. Las condiciones de la toma de muestra se detallan de acuerdo a cada examen en cada seccin del manual.
CO SIDERACIO ES DE AYU O E EL PACIE TE Para la toma de muestra de los exmenes que requieren de ayuno, el clnico debe indicar al paciente las siguientes instrucciones: 1. El paciente no debe ingerir alimentos slidos o lquidos (excepto agua) durante las horas previas a la realizacin del examen segn tabla 1. 2. El da anterior a la toma de la muestra, el paciente no debe beber alcohol, fumar ni comer despus de las 20 horas. 3. Lo ideal es que el paciente no debe esperar de pie, ni cargar objetos pesados mientras espera su turno de atencin. 4. Los pacientes diabticos no deben tomar sus medicamentos o inyectarse la insulina hasta despus de obtenida la muestra a menos que el mdico tratante indique lo contrario.
I DICACI DE HORAS DE AYU O SEG TIPOS DE EXAME ES

Tabla 1
Exmenes Qumica sangunea Hormonas Marcadores tumorales Hematologa Serologa Hidatidosis Estudios serolgicos de agentes infecciosos
Horas de ayuno Mnimo 12 horas Mnimo 6 horas Mnimo 4 horas
VIII. CO DICIO ES BIOSEGURIDAD PRECAUCIO ES ESTA DAR Con el objetivo de prevenir la transmisin de microorganismos por la va parenteral y en el contacto con secreciones de pacientes, toda muestra debe ser manipulada cumpliendo Norma N6 Precauciones Estndar del Comit I.I.H. de Hospital Base Valdivia, con especial nfasis en relacin a: o o o o Lavado clnico de manos. Uso de barreras protectoras. Transporte de muestras. Manejo de derrames.
IX. GE ERALIDADES OBTE CIO DE MUESTRAS La preparacin del paciente se realiza segn tipo de muestra y examen solicitado (ver en manual segn seccin correspondiente). El Laboratorio Clnico recibe todo tipo de fluidos corporales de acuerdo a examen solicitado: Sangre Orina. Otros fluidos como: - Lquido cefalorraqudeo. - Lquido amnitico. - Lquido asctico. - Lquido seminal, etc. - Lquido pleural.
MUESTRAS DE SA GRE Es el tipo de muestra ms frecuente y se analiza segn tipo de examen: Sangre total, Plasma o Suero. - La muestra de sangre se obtiene por puncin venosa o arterial, de acuerdo a procedimiento establecido en cada Subdepartamento Clnico, con tcnica asptica y precauciones estndar segn Norma N 6-7 y 8 de Comit I.IH. - El paciente debe encontrarse en ayunas, salvo aquellos casos en que el mdico indique lo contrario. En tal caso, deben indicarse en la solicitud de exmenes las condiciones en que se obtuvo la muestra. Indicacin importante para tubos con anticoagulante:
-
Los tubos con anticoagulante deben ser agitarlos de inmediato por inversin suavemente, por lo menos 10 veces para mezclar muy bien la sangre con el anticoagulante, con el fin de evitar la coagulacin parcial o total de la muestra.
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TUBOS UTILIZADOS SEG MUESTRA A OBTE ER: Color de la tapa

Celeste*
Anticoagulante y mecanismo de accin

Citrato de sodio Mecanismo: Captura de calcio EDTA Mecanismo: captura de calcio Heparina Mecanismo: Inhibicin de la trombina Citrato de sodio Mecanismo: Captura de calcio Fluoruro Mecanismo: Captura de calcio
Muestra
Plasma
Aplicacin
Coagulacin
Observacin
Lila*
Sangre total
Hematologa
Determinacin de Amonio Electroforesis de Hemoglobina
Verde
Plasma
Qumica
egro
Plasma
VHS Determinacin de Lactato Contiene gel separador de suero y elementos celulares Contiene gel separador de suero y elementos celulares
Gris
Suero
Qumica Qumica, inmunologa, endocrinologa y pruebas serolgicas. Qumica, inmunologa, endocrinologa y pruebas serolgicas.
Rojo*
Sin Anticoagulante
Suero
Rojo c/ Amarillo
Sin Anticoagulante
Suero
MUESTRAS DE ORI A Muestra aislada, orina de segundo chorro: Se debe tomar de acuerdo a las siguientes indicaciones Aseo Genital con solucin jabonosa suave y enjuagar con abundante agua, secar con papel desechable. Dejar escurrir el 1er chorro de orina en la chata del paciente o en la taza del bao en pacientes ambulatorios y recolectar el 2do chorro hasta de la capacidad del frasco. El ltimo chorro de orina tambin se descarta. Tapar cuidadosamente el frasco, evitando contaminar la parte interna de la tapa o derramar la muestra.
Orina de 24 horas: Se debe disponer de un envase de 2 litros. Para obtener esta muestra debe comenzar en la maana del da de la toma de muestra. La primera orina se descarta, posteriormente TODAS las orinas emitidas durante el da y la noche siguiente deben ser recolectadas en el envase, en un plazo de 24 horas, es decir, hasta la primera orina del da siguiente. El envase con la orina, en el transcurso de la recoleccin debe mantenerse refrigerada (4 C) en la parte baja del refrigerador. En las muestras de orina de 24 horas: los subdepartamentos de hospitalizacin debern enviar una alcuota, indicando la Diuresis. Los pacientes de policlnicos y/o del rea deben entregar toda la orina recolectada. En estos casos el laboratorio se encargar de medir la diuresis. pH , GASES ARTERIALES Y VE OSOS /OTROS LIQUIDOS
-
Para determinar el pH de lquidos fisiolgicos y medir gases arteriales y venosos, la muestra se debe obtener en una jeringa heparinizada, sin burbujas de aire, a fin brindarle las condiciones anaerbicas necesarias para un resultado fidedigno. Las jeringas deben estar selladas con un tapn hermtico (no enviar jeringas con aguja) y el volumen mnimo de muestra necesario es 1 ml.
OTRAS MUESTRAS Revisar el captulo correspondiente a cada seccin, segn muestra.
X. ROTULACI DE LAS MUESTRAS

-
Cada muestra debe estar rotulada con letra clara y legible con: Nombre y apellidos del paciente RUT del paciente Tipo de muestra en caso de muestras diferentes a sangre. Se debe adjuntar la solicitud mdica correspondiente sealando los datos que se requieren.
El Laboratorio Clnico cuenta con un sistema de cdigo de barras para la identificacin de la muestra en las siguientes secciones Hematologa y Coagulacin, Qumica sangunea Inmunologa Qumica orina Virologa Uroanlisis V.D.R.L. Citoqumicos Importante: aquellas unidades que disponen de este sistema deben corroborar que las etiquetas de identificacin de las muestras coincidan con los datos de la solicitud de exmenes. Se debe verificar que la etiqueta adherida a la solicitud de O CUBRA ningn dato escrito en ella.
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XI. ETIQUETADO DE TUBOS
Pegar la etiqueta SOBRE la etiqueta propia del tubo, DESDE LA TAPA HACIA EL FO DO, de modo que los datos puedan leerse en este sentido.
La ventana del tubo debe quedar SIEMPRE DESCUBIERTA, de manera que se vea el nivel y las condiciones de la muestra.
TOLERA CIA DE LLE ADO DE TUBOS PARA PRUEBAS DE COAGULACI
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XII. CO SERVACIO Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS
Muestra y exmenes
Suero/Plasma o Tubos tapa roja o Tubos tapa lila o Tubos tapa celeste
Traslado y conservacin
Se recomienda conservar y transportar las muestras en el menor tiempo posible al laboratorio refrigeradas o en su defecto a temperatura ambiente en una gradilla para tubos dentro de un recipiente a prueba de filtraciones. Transportar las muestras de inmediato al laboratorio, sobre hielo o unidad refrigerante en un recipiente a prueba de filtraciones. Adems, las jeringas heparinizadas deben enviarse con la punta sellada con un tapn plstico con cierre hermtico. Tomar la muestra. Una vez realizado el extendido llevar el portaobjeto de inmediato al laboratorio. Conservar en un lugar fresco o refrigerado a 4 C y llevarla al laboratorio en bolsas plsticas antes de 2 horas post a su recoleccin.
Suero/Plasma o Tubo tapa gris ( Lactato) o Tupo tapa lila (Amonio) o Determinacin de gases sanguneos Lquidos fisiolgicos o Determinacin de pH Secreci nasal o Recuento de eosinfilos nasales Orina o 24 horas o Muestra aislada
Otros tipos de muestras tienen requisitos especiales para ser enviados en forma adecuada al laboratorio que se detallan en la seccin correspondiente.
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XIII. CRITERIOS GE ERALES DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS Las muestras que lleguen al laboratorio y no cumplan con los requisitos mnimos acordados, sern rechazadas y el examen no se realizar hasta el envo de nueva muestra o hasta que se corrija el error por cual no fue aceptada. Los criterios de rechazo a considerar son los siguientes: Criterios de rechazo
Muestra SIN solicitud mdica
Accin
Se solicita al subdepartamento o paciente presentar la solicitud a la brevedad para la posterior ejecucin del examen Rechazo inmediato. Rechazo inmediato Se solicita nueva muestra y nueva orden. Se informa al subdepartamento y se solicita nueva muestra (subdepartamentos crticos) Se informa al subdepartamento y se solicita nueva muestra (subdepartamentos crticos) Se informa al subdepartamento y se solicita nueva muestra (subdepartamentos crticos) Se informa al subdepartamento y se solicita nueva muestra (subdepartamentos crticos) Rechazo inmediato
Responsable
Recepcin/ Tecnlogo Mdico a cargo
Muestra mal rotulada Muestra sin rotular Muestra en tubo que no corresponde Muestra hemolizada
Recepcin / secciones Recepcin/ secciones Recepcin/ secciones Profesional secciones
Muestra con volumen insuficiente
Profesional secciones
Muestra que reiteradamente forme fibrina Muestra coagulada
Muestra con transporte inadecuado
Recepcin/ Tecnlogo Mdico a cargo
Existen otros criterios de rechazos especficos en cada examen, los cuales se podrn revisar en la seccin correspondiente.
XIV. PLAZO DE E TREGA DE EXME ES La mayora de los resultados de los exmenes se informan durante el mismo da en que lleg la muestra al laboratorio, salvo algunas excepciones, que podrn ser revisadas en el anexo Plazo de Entrega de Resultados. Los resultados una vez validados son publicados en el sistema computacional OMEGA o interfaz Alfa e impresos en papel. Estos ltimos, deben ser retirados por los estafetas de los diferentes subdepartamentos en recepcin del laboratorio.
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XV. SECCI HEMATOLOGIA I DICACIO ES DE PREPARACI DEL PACIE TE

-
Muestra tomada en ayuno estricto. Revisar condiciones del ayuno en la pgina 6.
PROCEDIMIE TO DE TOMA DE MUESTRA PARA LOS EXME ES REALIZADOS.

-
Obtencin de muestra mediante puncin venosa, utilizando sistema al vaco ( ej Venoject.) Para punciones con scalp, deben solicitarse adaptadores en el Laboratorio Clnico
Indicacin importante para tubos con anticoagulante:

-
Los tubos con anticoagulante deben ser agitarlos de inmediato por inversin suavemente, por lo menos 10 veces para mezclar muy bien la sangre con el anticoagulante, con el fin de evitar la coagulacin parcial o total de la muestra. Volumen de sangre Estabilidad de las muestras
Tipo de Tubo
Examen
Hemograma: - Recuento de Eritrocitos - Recuento de Leucocitos - Recuento de Plaquetas - Recuento de Reticulocitos - Hematocrito y Hemoglobina - Frmula leucocitaria V.H.S (prueba de eritrosedimentacin) Pruebas de Coagulacin: - T.T.P.A - T.P + I.N.R - Anticoagulante lpico - Fibringeno - Factor VIII coagulante** - Factor von Willebrand antignico**
Tapa Lila EDTA como anticoagulante
3 ml
8 horas
Tapa egra* Citrato de Sodio como anticoagulante
1 ml
8 horas
Tapa Celeste*** Citrato de sodio como anticoagulante.
2 o 3,5 ml
2 horas
*Procurar que el volumen de muestra alcance la lnea blanca inferior marcada en el tubo y no sobrepase la lnea blanca superior del mismo. Ambas lneas deben quedar descubiertas, de ser necesario cortar la etiqueta en el extremo inferior, conservando ntegro el cdigo de barras. ** Estas determinaciones se realizan una vez al mes.
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*** Utilizar Tubo tapa celeste 3,5 ml si son varias determinaciones o Tubo tapa celeste 2 ml para pruebas de rutina bsica (T.T.P.A y T.P). El volumen debe ser exacto hasta donde est la marca del tubo. ROTULACI DE LAS MUESTRAS o Rotular con letra clara cada uno de los tubos obtenidos por paciente. o Etiquetar cada tubo corroborando que la etiqueta corresponda al color de la tapa del tubo, y al paciente. o Las etiquetas deben ser pegadas a lo largo del tubo, procurando que queden completamente adheridas a l sin dobleces, rugosidades, ni manchas.
TRASLADO DE LAS MUESTRAS Llevar las muestras inmediatamente al laboratorio. CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS Revisar criterios generales de rechazo de muestras en la pgina 12. PLAZO DE E TREGA DE EXAME ES Los resultados obtenidos, son publicados en los sistemas computacionales OMEGA e Interfaz Alfa, dentro del mismo da. Adems son impresos en papel y estos informes deben ser retirados por los estafetas de los correspondientes subdepartamentos en Recepcin del laboratorio. OTA: determinacin de Factor VIII coagulante y Factor von Willebran antignico, se realiza una vez al mes, por lo cual sus resultados sern informados en un plazo de 30 das.
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XVI. SECCIO I MU OQUIMICA Y HORMO AS
OBTE CI DE LAS MUESTRAS Muestra de sangre Revisar las condiciones de ayuno del paciente en la pgina 6. Segn el tipo de muestra a obtener (sangre total, suero, plasma), elegir el o los tubos a utilizar de acuerdo al cuadro de la pgina 8. Despus su extraccin, las clulas sanguneas consumen e intercambian algunas sustancias, alterando su concentracin real, por lo que es fundamental el envo inmediato al laboratorio. Para la determinacin de Amonio, la puncin no debe causar estasis en la vena, evitando as la hemlisis y el traumatismo vascular, los cuales interfieren con el resultado.
Muestra de orina Obtener la muestra de acuerdo indicaciones de las pginas 8 y 9, segn se trate de muestra aislada o recoleccin de 24 horas.
Muestras para determinar ph, gases arteriales y venosos. Lquidos fisiolgicos que son analizados para pH: o Lquido asctico o Lquido pleural Revisar condiciones de toma de muestra en la pgina 9.
Muestras de secrecin nasal para Eosinfilos nasales Se rota la trula en la fosa nasal y luego se realiza un extendido en el portaobjeto.
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Exmenes que se realizan en la seccin de Inmunoqumica Obtencin

Tipo de muestra : Suero obtenido a partir de sangre total Tipo de tubo: Tubo tapa roja Volumen: 4, 6 o 10 ml de sangre, segn el volumen del tubo. Cuando sea necesario por la cantidad de exmenes a realizar, se recomienda enviar un tubo tapa roja adicional. Conservacin y traslado: revisar criterios en pgina 11
Determinaciones
Bioqumica Sangunea Glicemia Uremia Creatinina Colesterol total Colesterol HDL Triglicridos Protenas totales Albmina Acido rico Calcio Fsforo Bilirrubina G.O.T G.P.T Fosfatas alcalina LDH Amilasa CK total CK MB Electrolitos: Na. K, Cl Litio Test tolerancia a la glucosa PCR Ferritina -2 Microglobulina Marcadores Tumorales PSA total PSA libre CEA Ca -125 Ca -15-3 Ca -19-9 Alfa fetoprotena
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Hormonas T3 T4 T4 libre TSH ATPO (Ac. Antitiroideo) ATG (Ac. Antitiroideo) LH FSH Progesterona Prolactina Testosterona * Parathormona Estradiol Cortisol Insulina BHCG
Drogas Digoxina Fenitona Carbamazepina Fenobarbital Ac. Valproico Teofilina Methotrexato Inmunologa IgG IgA IgM IgE C3 C4 Factor Reumatoideo Titulo ASO ANA DNA ENA ACA (Ac.Anticardiolipina) CCP (Pptido Citrulinado) 17-OH Progesterona Electroforesis de protenas Monotest
*La determinacin de Testosterona se realiza 1 vez a la semana, para los subdepartamentos de Urologa, Policlnico de Urologa y Policlnico de Endocrinologa. Determinacin Lactato Obtencin de la muestra Tipo de muestra : sangre total Tipo de tubo : tubo tapa gris
Coordinar su realizacin llamando al 633311. Conservacin y traslado: revisar criterios en Posteriormente, solicitar el pgina 11 tubo en la recepcin del laboratorio. Importante: Indicar en la solicitud de examen, la hora de extraccin. Amonio Tipo de muestra: sangre total Tipo de tubo : tubo tapa lila
Se realiza slo a algunos subdepartamentos. Conservacin y traslado: revisar criterios en Coordinar su realizacin, pgina 11 llamando al 633311. Importante: Indicar en la solicitud de examen, la hora de extraccin. Hemoglobina Glicosilada ( Hb A1 c) Tipo de muestra : Sangre total Tipo de tubo : Tubo tapa Lila Conservacin y traslado: revisar criterios en pgina 11
Electroforesis de Hemoglobina
Tipo de muestra : Sangre total Tipo de tubo : Tubo tapa Lila Conservacin y traslado: revisar criterios en pgina 11
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Determinacin
Obtencin de la muestra Tipo de muestra: Sangre arterial o venosa. Obtencin: Jeringa desechable heparinizada. Volumen mnimo: 1 ml de sangre, sin burbujas. Conservacin y traslado: revisar criterios en pgina 11 Tipo de muestra : Lquidos fisiolgicos Obtencin: Jeringa desechable heparinizada. Volumen mnimo: 1 ml del liquido fisiolgico, sin burbujas. Conservacin y traslado: revisar criterios en pgina 11 Tipo de muestra : Secrecin nasal o bronquial Obtencin : Trula
Determinacin de pH y gases sanguneos
Determinacin de pH de lquidos fisiolgicos
Recuento de Eosinfilos Conservacin y traslado: revisar criterios en pgina 11 Determinaciones en Orina Creatinina Calcio Nitrgeno ureico Fsforo Amilasa Acido rico Microalbuminuria Electrolitos Glucosa Tipo de muestra: Muestra aislada de orina: Primera orina de la maana, segundo chorro. Revisar pgina 8. Orina de 24 horas: segn indicacin mdica. Revisar pgina 9. Conservacin y traslado: revisar criterios en pgina 11.
PLAZO DE E TREGA DE EXME ES Algunos exmenes como la Electrofresis de Hemoglobina, Electroforesis de Protenas, ENA, ANA, DNA, ACA, CCP, 17- OH - Progesterona que corresponden a tcnicas manuales de la seccin, se procesan una vez a la semana, por lo cual sus resultados sern informados dentro de un plazo mximo de 15 das. El resto de los exmenes son informados en el da. Ver anexo Plazo de Entrega de Resultados.
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XVII. DETERMI ACI CO TC ICAS DE I MU OFLUORESCE CIA Determinaciones que se realizan en la seccin: 1.- Virus respiratorios 2.- Bordetella pertussis 3.- Chlamydias sp.
PREPARACI DEL PACIE TE El paciente debe encontrarse en ayunas. Ver condiciones de ayuno en la pgina 6. PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA o Para la determinacin de Chlamydia sp en secrecin conjuntival, secrecin endocervical y secrecin uretral, se requiere de la utilizacin de una trula estril y de un portaobjeto el cual debe ser solicitado al Laboratorio Clnico. La trula con la cual se adquiere la muestra, se debe rotar sobre el portaobjeto en un solo sentido. o La muestra ideal para determinar los virus respiratorios, es el Aspirado asofarngeo, la cual debe ser obtenida precozmente, no excedindose ms all de tres das de evolucin desde el inicio de los sntomas. La obtencin de la muestra debe realizarse mediante un kit de aspiracin traqueal, el cual es proporcionado por el Laboratorio Clnico, respetndose las precauciones estndares de su obtencin como son el uso de mascarillas, guantes y antiparras como proteccin ocular. ROTULACI DE LAS MUESTRAS Las muestras para determinar virus respiratorios y Bordetella pertussis deben enviarse al Laboratorio Clnico adjuntando su formulario correspondiente, sealando los datos completos del paciente e indicando el examen solicitado. Adems la muestra debe venir rotulada con el nombre y los dos apellidos del paciente. En el caso que se realice la determinacin de Chlamydia sp., se debe rotular el portaobjeto en la zona esmerilada con un lpiz grafito, indicando el nombre y los apellidos del paciente. Adems adjuntar la solicitud de examen.
CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Las muestras de aspirado nasofarngeo, se deben enviar al laboratorio inmediatamente despus de obtenidas, en bao de hielo.
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El portaobjeto para Chlamydia sp se debe enviar de inmediato al laboratorio a temperatura ambiente. CRITERIOS ADICIO ALES DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS
Criterios de rechazo Otro tipo de muestra que no corresponda a la solicitada.
Accin
Rechazo inmediato
Responsable
TPM /Tecnlogo Mdico de la seccin TPM / Tecnlogo Mdico de la seccin
Muestra que no adjunte el formulario Se contactar telefnicamente al correspondiente ni la procedencia en Subdepartamento u Hospital del rea para que en la brevedad la cual se encuentra el paciente.
hagan llegar el formulario.
PLAZO DE E TREGA DE EXME ES Las muestras procesadas en la rutina diaria, se reciben hasta las 10:30 hrs. En el invierno, las muestras que lleguen posteriormente a las 10:30 hrs., sern recibidas en el laboratorio y se dejarn en fijador. Los resultados de los exmenes que se procesan durante la maana, se publican en el sistema computacional y se imprimen en papel. Estos ltimos, deben ser retirados por los estafetas de cada subdepartamento en recepcin del laboratorio.
CONSULTAS SECCIN VIROLOGA INMUNOFLUORESCENCIA: FONO: 633868
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XVIII. ESTUDIOS SEROLOGICOS DE AGE TES I FECCIOSOS Se realizan las siguientes determinaciones: o o o o o o o Toxoplasma gondii tipo IgM/ IgG Rubola tipo IgM/ IgG Citomegalovirus tipo IgM/ IgG Virus Epstein Barr tipo IgM Hepatitis A ,B ,C Mycoplasma pneumoniae tipo IgM V.I.H. deteccin simultnea de anticuerpo y antgeno P 24.
PREPARACI DEL PACIE TE El paciente debe estar en ayunas, al menos unas 4 horas previas a la toma de muestra. PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA Obtener la muestra en un tubo tapa roja sin anticoagulante, mnimo 4 ml de sangre. Si la muestra proviene de localidades lejanas al Laboratorio Clnico, se debe separar el suero por centrifugacin y enviarlo al laboratorio en tubos con cierres hermticos. CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Las muestras provenientes del Hospital y de las localidades cercanas al Laboratorio Clnico, se deben enviar a temperatura ambiente de inmediato al laboratorio, en una gradilla para tubos dentro de un recipiente a prueba de filtraciones. Si no se envan las muestras de suero durante el mismo da de su recoleccin, estas deben conservarse congeladas a -20 C.
RECEPCI MUESTRAS DE V. I. H V.I.H. DETECCIN SIMULTNEA DE ANTICUERPO Y ANTGENO p24.
I STRUCCIO ES DE PREPARACI DEL PACIE TE El paciente debe estar en ayunas, al menos unas 4 horas previas a la toma de muestra. PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA Obtener la muestra en un tubo tapa roja (sin anticoagulante), recolectar al menos unos 4 ml de sangre. Si la muestra enviada es suero, se necesita un volumen mnimo de 1.5 ml para poder procesar la muestra.
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ROTULACI DE LAS MUESTRAS Hay 2 formas posibles y validas de rotulacin: 1. Indicando el nombre y los dos apellidos del paciente 2. Colocar las iniciales del paciente pero adicionando el RUT para evitar la duplicidad de iniciales. La solicitud mdica del examen, debe venir con el nombre completo del paciente, tal como lo solicita el formulario y se debe indicar claramente el nombre y cdigo del profesional que lo solicita. Se debe enviar en triplicado la planilla de solicitud de VIH, con letra legible y evitando errores en los datos solicitados que son los siguientes: iniciales del paciente, RUT, direccin, fecha de nacimiento, grupo de pesquisa, Hospital o Consultorio que enva los exmenes y la identificacin de quien toma la muestra y completa la planilla. CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Las muestras se deben enviar de inmediato al laboratorio, de lo contrario se debe extraer el suero mediante centrifugacin y depositarlo en un tubo hermtico. Si las muestras no puede ser enviadas el mismo da de su obtencin, estas se deben congelar a 20 C hasta su envo. En ambos casos, las muestras se trasladan al laboratorio en una gradilla para tubos dentro de un recipiente a prueba de filtraciones. CRITERIOS ADICIO ALES DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS Criterios de rechazo
Muestra que no adjunte la planilla respectiva para VIH en triplicado
Accin
Comunicar al subdepartamento correspondiente que deben enviar la planilla, para la posterior ejecucin del examen. La solicitud es devuelta al subdepartamento para corregir los errores en una nueva solicitud, de lo contrario no se procesar la muestra. Se informa al subdepartamento y se solicita corregir el error, para la posterior ejecucin del examen.
Responsable
Recepcin / Tecnlogo Mdico
Muestra cuyos documentos presenten datos ilegibles, incompletos o errneos. Muestra que no cumple las normas de rotulacin, sealadas anteriormente.
PLAZO DE E TREGA DE EXME ES Los resultados de los exmenes sern emitidos el mismo da de entrega de la muestra, en una copia de la planilla correspondiente a VIH. Estos exmenes confidenciales sern entregados a los estafetas respectivos de cada subdepartamento, previo registro en los formularios de entrega dispuestos en la recepcin del laboratorio.
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XIX. SECCI DE V.D.R.L. DIAGNSTICO SEROLGICO DE SFILIS PREPARACI DEL PACIE TE El paciente debe encontrarse en ayunas. Si no cumple con esta condicin se debe esperar al menos unas 2 horas despus de las comidas para evitar sueros quilosos. En el caso que la muestra fuera lquido cefalorraqudeo, este debe obtenerse aspticamente. PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA I. Pruebas no treponmicas V.D.R.L. en sangre: se obtiene la muestra en un tubo tapa roja, donde se debe tomar como mnimo 3 ml de sangre sin anticoagulante. V.D.R.L. en LCR: el cual es obtenido mediante puncin lumbar, en un frasco estril, el que debe cerrarse hermticamente.
II. Pruebas treponmicas MHA-TP: se obtiene la muestra en un tubo tapa roja, donde se debe tomar como mnimo 3 ml de sangre sin anticoagulante.
ROTULACI DE LAS MUESTRAS Los tubos deben sealar el nombre y los dos apellidos del paciente, adjuntando la solicitud de examen con los datos completos y la planilla correspondiente a VDRL. CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Al enviar las muestras, se debe adjuntar en triplicado la planilla correspondiente a V.D.R.L, que debe contener los siguientes datos: o RUN o Nombres y los dos apellidos o Ficha clnica o Procedencia y direccin o Grupo de pesquisa
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o Especificar si es el 1 o 2 examen o control o Fecha de recoleccin y envo de las muestras. Las muestras para MHA-TP deben adjuntar una solicitud de hemoaglutinacin MHA-TP que deben contener los siguientes datos: o RUN o Nombres y los dos apellidos o Ficha clnica o Procedencia o Antecedentes clnicos del paciente Para ambos exmenes, las muestras deben ser enviadas de inmediato al laboratorio, en una gradilla para tubos, la cual debe estar dentro de una caja termoaislante. Si las muestras no son enviadas el mismo da al laboratorio y no es posible separar el suero, se deben guardar los tubos en el refrigerador a 4 C (no congelar) hasta su envo al da siguiente. Cuando es posible separar el suero, ste debe mantenerse congelado a -20 C, hasta su envo al laboratorio, indicando los sueros quilosos. CRITERIOS ADIO ALES DE RECHAZO DE MUESTRAS Criterios de rechazo
Muestras sin planilla para VDRL
Accin
Comunicar al subdepartamento correspondiente que deben enviar la planilla, para la posterior ejecucin del examen La solicitud es devuelta al subdepartamento para corregir los errores en una nueva solicitud. Solicitar a la procedencia los datos correspondientes para posteriormente procesar la muestra, en caso contrario se rechaza. Rechazo inmediato
Responsable
Letra ilegible en solicitud y planilla
Datos incompletos o errneos
Muestra contaminada con plasma
TPM/ Tecnlogo Mdico de la seccin
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PLAZO DE E TREGA DE EXME ES Los resultados de los exmenes sern informados al da siguiente (hbil) a la llegada de la muestra y planilla al laboratorio. Estos informes se entregan impresos en papel y con carcter de confidencialidad, los cuales deben ser retirados por los estafetas cada subdepartamento. En el caso que se requiera copias de resultados de V.D.R.L y MHA-TP deben dirigirse al policlnico de ETS.
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XX. SECCIO CITOQUIMICOS Se analizan: o LQUIDO AMNITICO o CITOQUMICO DE LQUIDOS PERITONEAL o QUMICOS EN DEPOSICIONES o CAROTENOS o LQUIDO SEMINAL
COMO:
LCR,
PLEURAL,
ARTICULAR,
El horario de recepcin de muestras corresponde de lunes a jueves de 08:00 a 16:00 hrs y los viernes de 08:00 a 15:00 hrs. LQUIDO AM ITICO
PREPARACI DEL PACIE TE No requiere de instrucciones de preparacin del paciente que sean entregadas por el laboratorio, ya que la obtencin de la muestra se lleva a cabo mediante un procedimiento mdico.
PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA La muestra debe ser tomada por el mdico y vaciada en dos tubos de procedimientos estriles tapados hermticamente. En lo posible, la muestra no debe estar contaminada con residuos de sangre ni meconio.
CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Las muestras deben enviarse de inmediato al laboratorio protegidas de la luz en una gradilla para tubos, la cual debe estar dentro de un recipiente a prueba de filtraciones.
CRITERIOS ADICIO ALES DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS Criterios de rechazo

Muestra tomada en tubo incorrecto Muestra contaminada con residuos de sangre y/o meconio. Muestra sin proteccin de la luz
Accin
Rechazo inmediato Rechazo inmediato Rechazo inmediato
Responsable
Tecnlogo Mdico Tecnlogo Mdico Recepcin / Tecnlogo Mdico
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CITOQUIMICOS DE LIQUIDOS: LCR, PLEURAL, ARTICULAR, PERITO EAL.
I STRUCCIO ES DE PREPARACI DEL PACIE TE No requiere de instrucciones de preparacin del paciente que sean entregadas por el laboratorio, ya que la obtencin de la muestra se lleva a cabo mediante un procedimiento mdico.
PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA La muestra debe ser tomada por el mdico y vaciada en dos tubos: Tubo lila con anticoagulante para el recuento celular total y diferencial Tubo de procedimiento estril, hermtico sin anticoagulante para el examen fsico qumico. Evitar la contaminacin con sangre pues se introducen errores significativos en la concentracin de protenas y recuento celular. Para la determinacin del pH en estos lquidos, se debe tomar la muestra que corresponda en una jeringa heparinizada en condiciones anaerbicas (sin burbujas de aire), selladas con un tapn de goma.
CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Los tubos deben enviarse rpidamente al laboratorio, transportndose en un recipiente a prueba de filtraciones, en cuyo interior vaya la muestra en una gradilla para evitar posibles derrames del lquido. La jeringa heparinizada se debe transportar de inmediato al laboratorio sobre hielo.
QUIMICOS E DEPOSICIO ES
BENEDICT SUDAN III pH EN DEPOSICIONES
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PREPARACI DEL PACIE TE Las muestras de deposiciones deben ser frescas, o sea tomadas el mismo da en que se llevan al laboratorio. Para el examen de SUDAN III, se requiere que el paciente no consuma durante los das anteriores al examen una dieta rica en grasas y que no se aplique pomadas o algn otro tipo de crema en la regin perianal que pueda alterar los resultados del examen.
PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA Se debe obtener una pequea porcin de deposiciones en un envase limpio, ya sea la muestra slida o liquida.
CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Se debe enviar de inmediato al laboratorio. CAROTE OS: carotinemia basal
PREPARACI DEL PACIE TE El paciente debe estar en ayunas con un mnimo de 4 horas para que la muestra sea adecuada y debe seguir las instrucciones dadas por el mdico. PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA Por puncin venosa se obtiene la muestra de sangre en dos tubos tapa roja sin anticoagulante, debido que para su realizacin se necesitan de 2 ml de suero. Adems se debe tener la precaucin de proteger los tubos de la luz. CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Los tubos deben enviarse rpidamente al laboratorio mantenindolos protegidos de la luz, trasladndolos en una caja de transporte a prueba de filtraciones en cuyo interior vaya la muestra en una gradilla para evitar posibles derrames. CRITERIOS ADICIO ALES DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS Criterios de rechazo
Muestra sin proteccin de la luz
Accin
Rechazo inmediato
Responsable
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LIQUIDO SEMI AL PARA ESPERMIOGRAMA PREPARACI DEL PACIE TE El paciente debe retirar el material para la recoleccin de la muestra en la recepcin del laboratorio. Para que la muestra sea adecuada, debe ser obtenida entre el 3 al 7 da de abstinencia sexual, lo que significa que el paciente durante estos das no podr mantener relaciones sexuales PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA La mejor forma de obtener la muestra es por masturbacin. Se debe eyacular completamente el lquido dentro del frasco estril proporcionado por el Laboratorio Clnico. ROTULACI DE LAS MUESTRAS Debe indicarse en el frasco, el nombre y los dos apellidos del paciente. Se debe adjuntar la solicitud del examen con los datos completos del paciente y el formulario que se le entreg al paciente al ir a buscar el frasco a la recepcin del Laboratorio.
CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Se debe llevar el frasco de inmediato al laboratorio mantenindolo en lo posible a temperatura corporal, lo antes posible dentro de una hora despus de obtenida la muestra seminal. Lo ideal sera que la muestra se obtenga en un lugar cercano al laboratorio.
CRITERIOS ADICIO ALES DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS Criterios de rechazo Muestras derramadas Muestras que no adjunte la solicitud de examen y el formulario del paciente Accin
Rechazo inmediato Rechazo inmediato
Responsable
Tecnlogo Mdico Tecnlogo Mdico
PLAZO DE E TREGA DE EXME ES El examen slo se realiza el da jueves y los resultados sern informados en la brevedad en el sistema computacional e impresos en papel. Estos ltimos, podrn ser retirados en la recepcin del laboratorio.
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XXI. SECCI PARASITOLOGA Se realizan: o COPROPARASITOLGICO SERIADO o BSQUEDA DE CRIPTOSPORIDIUM SP E ISOSPORA BELLI o BSQUEDA DE TRICOMO AS VAGI ALIS o TEST DE GRAHAM o SANGRE EN DEPOSICIONES: TEST DE WEBER o ELISA PARA HIDATIDOSIS ( IgG) o DIAGNSTICO DE Pneumocystis jirovesic
COPROPARASITOLGICO SERIADO BSQUEDA DE CRIPTOSPORIDIUM sp E ISOSPORA BELLI
MTODO: Burrows o PAFS MUESTRA: deposiciones en un frasco con fijador, el cual es proporcionado en la recepcin del Laboratorio Clnico.
PREPARACI DEL PACIE TE La muestra de heces puede ser recolectada a cualquier hora del da y no es necesario que el paciente se encuentre en ayunas. Las recomendaciones relevantes para el paciente son el O ingerir durante los ltimos 10 das antibiticos, quimioterpicos, purgantes oleosos, antiparasitarios, carbn ni bario.
PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA El paciente no debe haber ingerido en los ltimos 10 das: antibiticos, quimioterapia, laxantes, antiparasitarios, carbn ni bario. 1. Obtener las muestras de deposiciones en un recipiente limpio y seco (basenica) evitando mezclarla con sangre u orina. Si el paciente es un beb, tomar la muestra fresca y recin emitida desde la parte central del paal. Puede recolectar las muestra a cualquier hora del da sin necesidad de estar en ayunas.
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2. Si en la deposicin se observan gusanos, estos deben ser colocados en otro frasco, con agua de la llave. 3. Se debe destapar el frasco entregado y con la paleta adosada a la tapa, se debe tomar una pequea cantidad de excremento e introducirla en el lquido fijador que contiene el frasco. 4. Repetir este mismo procedimiento da por medio (un da si y un da no) hasta completar 3 muestras en el mismo frasco. 5. El volumen mximo de deposiciones debe ser aproximadamente igual a la cantidad de fijador que contiene el frasco. 6. Pegar una etiqueta al frasco y anotar con letra muy clara los datos del paciente: nombre con los dos apellidos, edad, y la fecha en que se tomaron las muestras. 7. Las muestras pueden guardarse en un lugar fresco por no ms de una semana. Cuando haya completado las tres muestras, lleve el frasco al Laboratorio Clnico del Hospital Regional. o deje el frasco al alcance de los nios, porque el lquido que contiene el frasco es venenoso si se bebe ota: si el paciente es un lactante hospitalizado se debe tomar la muestra con sonda rectal. ROTULACI DE LAS MUESTRAS Debe rotularse con una etiqueta o papel engomado el frasco donde se indique el nombre del paciente y los dos apellidos. Igualmente se requieren de otros antecedentes como la edad y las fechas en que fueron recolectadas las muestras. Adems se debe adjuntar la solicitud del examen con los datos completos del paciente. CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Las muestras fijadas pueden ser almacenadas en un lugar fresco y si es posible en refrigerador a 4 C, por no ms de 1 semana antes de enviarlas al laboratorio. CRITERIOS ADICIO ALES DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS
Criterios de rechazo Muestra sin fijador
Accin
Rechazo inmediato
Responsable
TPM/ Tecnlogo Mdico
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PLAZO DE E TREGA DE EXME ES Los resultados de los exmenes sern informados dentro de 2 a 3 das posteriores a la llegada de las muestras al laboratorio, mediante el sistema computacional e impresos en papel. Estos ltimos, pueden ser retirados por los mviles en la recepcin del laboratorio.
BSQUEDA DE TRICHOMO AS VAGI ALIS
PREPARACI DEL PACIE TE En la mujer la muestra ideal es de flujo vaginal. En el hombre la muestra ideal es la orina recin emitida despus de levantarse en la maana.
PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA Para la muestra en el hombre, se requiere la primera orina de la maana. Debe depositarse el primer chorro de esta orina en un frasco limpio, con un volumen promedio de 50 ml de orina. La muestra de flujo vaginal debe ser recolectada por un obstetra o gineclogo. La obtencin de esta, se realiza con la ayuda de una trula de algodn hidrfilo estril y seco.
CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Se deben enviar de inmediato al laboratorio. CRITERIOS ADICIO ALES DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS Criterios de rechazo
Muestra enviadas en tubo con medio de transporte
Accin
Rechazo inmediato
Responsable
Tecnlogo Mdico
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TEST DE GRAHAM
PREPARACI DEL PACIE TE Al paciente se le entregan 5 portaobjetos con los cuales debe tomarse 1 muestra por da durante 5 das seguidos, a primera hora del da, antes del aseo diario, de orinar, defecar o de realizar cualquier otra actividad. No debe aplicarse el paciente en las noches pomadas, talco ni otros productos en la regin alrededor del ano durante los 5 das en que se toman las muestras.
PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA Este examen debe ser tomado con la ayuda de otra persona. 1. Tomar la muestra en la maana al levantarse, antes de hacerse el aseo diario, de orinar, defecar o de realizar cualquier actividad. No debe aplicarse en la noche anterior pomadas, talco ni otros productos en la regin alrededor del ano durante los 5 das en que se toman las muestras. 2. Tomar uno de los portaobjetos entregados, despegar el scotch por el extremo doblado (sin cortarlo) y pasarlo siempre por el lado engomado, por todos los alrededores del ano y entre las nalgas, con la precaucin de proteger los bordes del vidrio durante la aplicacin para evitar daos en el paciente. 3. Pegar nuevamente el scotch sobre el portaobjeto asegurndose que quede bien estirado. 4. Envolver el portaobjeto en el papel y escribir con la letra ms clara posible el nombre del paciente, edad, procedencia y la fecha en que fue tomada la muestra. 5. Repetir este proceso los das siguientes y luego entregar los cinco portaobjetos al Laboratorio Clnico del Hospital Regional.
ROTULACI DE LAS MUESTRAS En el papel envoltorio de cada portaobjeto se debe sealar el nombre, apellido, RUT y edad. Adems debe adjuntarse la solicitud de examen con los datos completos del paciente.
CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Tomar las 5 muestras en los das consecutivos y luego entregar los 5 portaobjetos al laboratorio.
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CRITERIOS ADICIO ALES DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS
Criterios de rechazo Muestra mal tomada al no seguir las indicaciones

Muestra contaminada con deposiciones Entregar menos de 3 muestras por paciente
Accin
Rechazo inmediato Rechazo inmediato Rechazo inmediato
Responsable
Tecnlogo Mdico Tecnlogo Mdico Tecnlogo Mdico
SA GRE E DEPOSICIO ES: TEST DE WEBER.
PREPARACI DEL PACIE TE Se les entrega a los pacientes ambulatorios el material necesario para la recoleccin de las muestras con las instrucciones, las cuales deben leerlas inmediatamente para aclarar dudas. Dos das antes de realizar el test y durante el transcurso de este, es necesario que el paciente consuma un tipo de alimentacin especial, basado en gelatinas claras (pia), frutas, verduras (excepto espinacas), leche, queso, todo tipo de masas y pan. Lo que no debe comer el paciente son carnes rojas (vacuno), pescado, vitamina C, aspirina u otro medicamento que cause irritacin intestinal. Para los pacientes hospitalizados, se desarrolla un test inmunolgico, para el cual no se requiere de una dieta previa y se debe solicitar el envase de toma de muestra e instrucciones en la recepcin del Laboratorio Clnico. PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA El paciente ambulatorio debe poner con la ayuda de una paleta, una pequea cantidad de deposiciones en las reas indicadas en la tarjeta, durante 3 deposiciones consecutivas que pueden ser emitidas el mismo da o en das seguidos. En cambio, en los pacientes hospitalizados, se debe sumergir el aplicador adosado a la tapa celeste en 3 o 4 sitios diferentes de una muestra de deposicin.
ROTULACI DE LAS MUESTRAS Cada tarjeta o envase debe estar rotulado con el nombre y los dos apellidos del paciente y enumerarlas por orden de obtencin o sealando las fechas en que fueron tomadas. Adems se debe adjuntar la solicitud de examen con los datos completos del paciente.
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CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Enviar de inmediato al laboratorio una vez obtenidas las tres muestras. El test inmunolgico, una vez obtenido se tapa y se enva rpidamente al laboratorio. CRITERIOS ADICO ALES DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS
Criterios de rechazo Muestra mal tomada al no seguir las instrucciones
Accin
Rechazo inmediato
Responsable
Tecnlogo Mdico
ELISA PARA HIDATIDOSIS TIPO IgG
I STRUCCIO ES DE PREPARACI DEL PACIE TE El paciente debe tener al menos 4 horas de ayuno antes de tomar la muestra. PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA Por puncin venosa se obtiene la muestra en un tubo tapa roja sin anticoagulante donde se deben recolectar al menos unos 4 ml de sangre.
ROTULACI DE LAS MUESTRAS Los tubos deben indicar el nombre y los dos apellidos del paciente, adems se debe adjuntar la solicitud de examen y el instructivo de toma de muestra para Elisa Hidatidosis con los datos completos del paciente.
CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Las muestras provenientes de localidades lejanas al Laboratorio Clnico se deben enviar, obtenindose el suero mediante centrifugacin en tubos con cierre hermtico al laboratorio. No se debe enviar la sangre total. Si no se envan durante el da, las muestras de suero se deben conservar congeladas a -20 C. Para transportar las muestras en el mismo hospital o en las localidades lejanas, se debe enviar de inmediato al laboratorio las muestras en un recipiente secundario con gradilla de tubos, a prueba de filtraciones y termorefrigerado de plstico.
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CRITERIOS ADICIO ALES DE RECHAZO DE LAS MUESTRAS Criterios de rechazo Muestra que no adjunte la solicitud de examen o el instructivo de toma de muestra para Elisa Hidatidosis Datos del paciente incompletos Accin
Se solicitar telefnicamente a la procedencia hacer llegar a la brevedad el instructivo con los datos del paciente. En caso contrario, no se ejecutar el examen. Se contactar telefnicamente a la procedencia para solicitar los datos del paciente. En caso contrario, no se ejecutar el examen.
Responsable
Tecnlogo Mdico
Tecnlogo Mdico
PLAZO DE E TREGA DE EXME ES Este examen se realiza 1 vez a la semana (da jueves o viernes) por lo cual los resultados sern emitidos a partir de la semana siguiente a la llegada de la muestra al laboratorio. Los resultados sern informados por el sistema computacional e impresos en papel. Estos ltimos podrn ser retirados por los mviles en la recepcin del laboratorio.
DIAG STICO DE Pneumocystis jirovesic
PREPARACI DEL PACIE TE Para obtener la muestra adecuada en nios, se recomienda la utilizacin de la secrecin nasofarngea. En cambio en adultos, se recomienda la utilizacin de la expectoracin inducida, completada con el lavado broncoalveolar si la muestra obtenida anteriormente es negativa y el diagnstico es sugerente. Para obtener la muestra de expectoracin inducida, se requiere que el paciente este bien hidratado, nebulizndose con suero fisiolgico unos 5 a 10 minutos antes de tomar la muestra. Adems se debe administrar mucolticos y realizar un aseo prolijo de la cavidad oral, incluyendo la lengua, la cual se debe cepillar. PROCEDIMIE TO TOMA DE MUESTRA Despus de los pasos anteriormente mencionados, se debe provocar tos mediante kinesioterapia o pedir al paciente que elimine un desgarro profundo. Se requiere como mnimo 3 muestras, tomadas durante el primer da o en das seguidos en un frasco estril. CO SERVACI Y TRASLADO DE LAS MUESTRAS Las muestras deben ser enviadas rpidamente al laboratorio. CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS Ver criterios generales de rechazo de muestras en la pgina 12.
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XVIII. SECCI UROA LISIS
CO SIDERACIO ES PREVIAS Paciente en ayuno completo, por lo menos 6 8 horas previas a la toma de muestra. Obtener la muestra a primera hora de la maana. Todas las muestras obtenidas deben ser del segundo chorro, salvo que se indique lo contrario. Utilizar frasco limpio y BIE seco, para evitar contaminacin de la muestras. TOMA DE MUESTRAS ORI A AISLADA: Obtener segn indicaciones de la pgina 8. Paciente Hospitalizado o La muestra debe ser tomada por personal capacitado. o Previo a la toma de muestra se debe realizar lavado genital del paciente: En varones: retraer el prepucio y asear el meato urinario con trulas humedecidas con jabn. Enjuagar con algodn humedecido con agua. Secar con toalla de papel. Pedirle al paciente que elimine el 1er chorro de orina en un rin limpio, y luego pasarle el frasco para recolectar directamente la muestra. El paciente debe terminar de orinar en la chata. En mujeres: colocar tapn vaginal de algodn. Separar los labios mayores para exponer el meato urinario. Limpiar la zona con trulas hmedas con jabn, pasando cada trula U A SOLA VEZ y eliminar. Enjuagar con trulas humedecidas con agua. Secar con toalla de papel. Manteniendo los labios mayores separados, pedir a la paciente que elimine el 1er chorro de orina en la chata. Recolecta el 2do chorro en el frasco, cuidando que los genitales no toquen sus paredes.
o Tapar el frasco, rotular y enviar al laboratorio. Condiciones especiales de obtencin de orina: Paciente con sonda Foley: o Lvese las manos, pngase guantes. o Desinfecte el extremo distal de la sonda, en el lugar en que se realizar la puncin. o Puncione la sonda y obtenga la muestra aspirando con la jeringa. o Vace la muestra con tcnica asptica, tpelo hermticamente. o Rotule y enve el laboratorio.
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Paciente que requiere cateterizacin: o Lvese las manos. o Coloque al paciente en posicin ginecolgica o de espaldas segn corresponda. o Realice aseo externo segn tcnica. o Lvese las manos y pngase guantes estriles. o Realice cateterizacin segn tcnica. o Una vez que fluya orina por la sonda, elimine el 1er chorro y obtenga el 2do chorro directamente en el frasco estril. o Tpelo hermticamente, rotule y enve al laboratorio. Exmenes: o Orina completa o Acidez titulable o Cuerpos cetnicos o pH ORI A DE 24 HORAS: Obtener segn indicaciones de la pgina 9. Examen: o Proteinuria CO SERVACI , ROTULACI Y E VO DE LAS MUESTRAS Las muestras deben mantenerse refrigeradas o en lugar fresco, y enviarse preferentemente antes de dos horas de recolectadas al laboratorio. Deben llegar en envase de boca ancha hermtico, rotuladas con nombre completo y letra legible. Adems deben llegar en bolsas plsticas separadas de la solicitud de examen. En las muestras de orina de 24 horas: los subdepartamentos de hospitalizacin podrn enviar una alcuota, indicando la Diuresis. En el caso de los pacientes de policlnicos o del rea, deben entregar la recoleccin completa y se medir la diuresis en el laboratorio. OTA: Hasta 2 horas puede retrasarse el envo al laboratorio, en ese intertanto las muestras deben estar refrigeradas; despus de 4 horas los elementos estructurales de la orina se destruyen y el resultado del sedimento O ser copia fiel de la realidad del paciente. CRITERIOS ADICIO ALES DE RECHAZO DE MUESTRAS Criterios de rechazo
Muestras que lleguen al laboratorio en frascos de alcohol, shampoo o colonias Muestras que una vez procesadas se identifiquen como contaminadas
o o o o
Pigmentos biliares Protena de Bence Jones Cloruro frrico (FeCl3) 2 -4 DNPH
Accin
Solicitar nueva muestra indicando tipos de envase adecuados Solicitar nueva muestra
Responsable
Recepcin Profesional de la seccin
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XXIII. SECCI KOCH TOMA DE MUESTRAS 1.- EXPECTORACIO : Envase - Ad-hoc (plstico negro con tapa transparente) a) Para pesquiza de T.B.C. Pulmonar: 2 muestras 1.- 1 Inmediata (despus de la consulta) 2.- 1 Matinal (al despertar del da siguiente) b) Para control de tratamiento T.B.C. Pulmonar: 1 muestra matinal. 2.- ORI A: 6 muestras en das hbiles. Primera miccin matinal, 2 chorro, mnimo 100 ml. idealmente, frasco estril. Traer diariamente cada muestra al Laboratorio. 3.- CO TE IDO GSTRICO: 3 muestras en ayunas, en das seguidos, No se utiliza esta muestra para control de tratamiento. 4.- PU CIO ES CAVIDADES CERRADAS (LCR., Sinovial, Pleural, etc.) Cantidad: Lo mximo posible, en frasco estril. 5.- BIOPSIAS: (Muestra de tejido, hueso, etc.) En frasco estril con suero fisiolgico agua destilada; en ningn caso, en fijadores como formalina.
6.- PUS: Cantidad suficiente, en frasco o trula estril. 7.- HEMOCULTIVO KOCH: Slo para pacientes VIH (+). 3 Muestras de 10 ml de sangre c/u, tomadas en jeringa cebadas con heparina. Enviar a Laboratorio.
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ROTULACI DE LAS MUESTRAS Cada muestra debe estar rotulada con el nombre y los dos apellidos del paciente, adems de adjuntar la solicitud de examen en el formulario del programa.
TRASLADO Y CO SERVACIO DE LAS MUESTRAS Todo tipo de muestra para estudio bacteriolgico de Koch debe ser protegido de la luz, en casos indispensables conservadas a 4C y ptimamente derivadas lo antes posible a Laboratorio Clnico para su procesamiento.
CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS Ver criterios generales de rechazo de muestras en la pgina 12. PLAZO DE E TREGA DE RESULTADOS Baciloscopas Hospitalizados y Policlnicos: dentro de 24 hrs. Subdepartamentos de atencin primaria: dentro de 48 hrs. Cultivos Primer informe: 30 das Segundo informe: 60 das
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XXIV. SECCI BACTERIOLOGIA TOMA DE MUESTRA Y CO DICIO ES ESPECIALES DE EXME ES OBJETIVO DE TOMA DE MUESTRA
-
Obtener una muestra de acuerdo a la localizacin, que permita un ptimo rendimiento del examen bacteriolgico, libre de contaminacin.
Si la calidad de la muestra es poco adecuada, se producir informacin que es clnicamente intil y causa potenciales errores en el manejo del paciente. DESTI ADA A: - Profesionales Mdicos, Dentistas, Enfermeras, Matronas, Tecnlogos Mdicos. - Internos y Alumnos de Medicina, Enfermera, Obstetricia y Tecnologa Mdica. CO SIDERACIO ES GE ERALES: 1. Para obtener el mximo rendimiento de los exmenes bacteriolgicos, se debe acortar el tiempo transcurrido entre toma de muestra y siembra en el laboratorio. En especial cuando se sospecha de microorganismos lbiles (Ej. Neisseria sp., Haemophylus sp.). 2. La toma de muestra para cultivo bacteriolgico debe ser realizada por personal capacitado, con tcnica asptica y uso de material estril. 3. La peticin de examen debe ser realizada en el formulario Solicitud de examen microbiolgico, el cual se debe completar en todos sus puntos. 4. El laboratorio provee de medios de transporte para exmenes que no pueden ser enviados inmediatamente al laboratorio, los cuales podran ser y de acuerdo a disponibilidad: - Amies o Stuart: medio de transporte para todo tipo de secreciones tomadas con trula - Cary Blair: medio de transporte utilizado para coprocultivos. Los medios de transporte deben mantenerse refrigerados para evitar desecacin, sin embargo se debe tener la precaucin de mantenerlos a temperatura ambiente al momento de la toma de muestra. La muestra una vez en el medio de transporte se mantiene a temperatura ambiente, hasta ser enviada al Laboratorio con un plazo mximo de 72 horas. Exmenes cuantitativos no deben ser tomados con medio de transporte. ni transportados en hielo. El tipo de medio de transporte puede variar de acuerdo a la disponibilidad de los proveedores, lo que ser avisado cada vez en recepcin de muestras. 5. En las muestras que se solicite TINCIN DE GRAM se debe adicionar una muestra en tubo estril sin medio de transporte.
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CRITERIOS DE RECHAZO DE SOLICITUDES Y/O MUESTRAS: Si las solicitudes y/o las muestras no cumplen los requisitos mnimos indispensables para su correcto procesamiento el laboratorio deber aclarar las discrepancias con el subdepartamento que las envo, previo a su realizacin y en algunos casos ser imposible su procesamiento hasta tanto se envi la muestra correcta. Los siguientes son algunos ejemplos de ello: Criterios de rechazo
Discrepancia entre la identificacin del paciente que figura en la solicitud del examen y la que figura en el contenedor de la muestra. No se indica en la solicitud de examen el tipo de muestra a analizar y/o procedencia anatmica del mismo. Muestra enviada en frasco no estril o con conservantes (formol). Muestra enviada en envase o tubo con prdida o derrame
Accin
Hablar con el Subdepartamento que envo la muestra y no procesarla Llamar al subdepartamento que lo envo. No se procesar hasta tanto se conozcan esos datos, imprescindibles para la realizacin del estudio. Informar al subdepartamento que lo envo y solicitar nueva muestra. No procesar. Esterilizar la muestra y Llamar al subdepartamento que lo envo, solicitar una nueva muestra. No procesar. Informar al subdepartamento que la muestra es inadecuada y solicitar muestra correcta a enviar. Solicitar muestra adicional, si no es posible establecer prioridades de procesamiento en acuerdo con el mdico tratante. Procesar una sola muestra por da y comunicarse al subdepartamento para que justifique el procesamiento de las muestras restantes.
Responsable
Profesional de Unidad Bacteriologa
Profesional de Unidad Bacteriologa Profesional de Unidad Bacteriologa
Muestra inadecuada para realizar el estudio solicitado.
Muestra en cantidad insuficiente para realizar los exmenes solicitados
Muestras repetidas por ms de una vez en el mismo da, excepto Hemocultivos, LCR o de cavidades estriles.
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Muestra evidentemente contaminada
Descartar la muestra y solicitar envo de una nueva en condiciones adecuadas.
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SOLICITUD EXAME BACTERIOLGICO La solicitud de examen bacteriolgico contiene los siguientes antecedentes que deben ser llenados para adecuar la fase analtica y para evaluacin epidemiolgica de resultados. 1. Nombre: 2. RUT: 3. N Ficha: 4. Sexo: 5. Fecha Nacimiento: 6. Subdepartamento: 7. Sala: 8. Tipo de muestra: Debe registrarse el mtodo de obtencin de la muestra 9. Examen solicitado: 10. Diagnstico: 11. Tratamiento Antibitico: 12. Mdico solicitante: 13. Fecha de solicitud:
UROCULTIVO Muestra: Orina

-
Muestra de orina para urocultivo: es la muestra ms frecuente procesada en los laboratorios de microbiologa. El 20-22% de los urocultivos tienen un resultado positivo. Presencia de bacterias en orina puede corresponder a varios sndromes clnicos: Bacteriuria asintomtico, Cistitis, Sndrome uretral agudo, Pielonefritis aguda.
Obtencin de la muestra: o Es una etapa fundamental en el procesamiento de los urocultivos ya que la posibilidad de contaminacin con bacterias de la flora comensal de piel, perin y uretra distal, es muy alta e induce a la generacin de resultados falsamente positivos. Indicaciones:
-
Preferentemente se debe obtener la primera orina de la maana, por tratarse de una muestra ms concentrada. Si esto no es posible el paciente debe abstenerse de orinar durante las 3 horas previas a la toma de la muestra. No se debe forzar la ingestin de lquidos previo, ya que esto diluye la orina, pudiendo alterar el recuento bacteriano. Volumen recomendado a recolectar: 25 a 30 ml. Volumen mnimo: 3ml.
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Mtodos de obtencin de la muestra: Existen diferentes mtodos de obtencin de muestra de orina, de acuerdo al tipo de paciente, adulto o peditrico y al uso o no de catter urinario.
TIPO DE MUESTRAS
METODOS NO INVASORES
METODOS INVASORES
ORINA DE 2 CHORRO
ORINA POR RECOLECTOR
CATETER VESICAL
PUNCION SUPRAPUBICA
CATETERIZACIN VESICAL
ORI A DE SEGU DO CHORRO:

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Es el mtodo ms frecuente usado. Esta muestra se puede contaminar frecuentemente con flora de la piel, uretra y vagina en mujeres, por lo cual previo a su obtencin se debe realizar lavado genital con trula, agua y jabn.
Paciente Hospitalizado La muestra debe ser tomada por personal capacitado. Previo a la toma de muestra se debe realizar lavado genital del paciente, con rin limpio, trulas limpias, guantes de procedimientos y jabn antisptico presentado en dispensador. Luego del aseo genital, el paciente debe orinar, eliminar el primer chorro y el segundo chorro directo en frasco de urocultivo o en rin estril. Paciente ambulatorio
Indicaciones para Urocultivo.
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TEC ICA PARA MUJERES

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Primera orina de la maana, segundo chorro previo aseo genital. Retencin mnima de cuatro horas.
Lvese las manos cuidadosamente con agua y jabn, enjuagar con abundante agua y secar con una toalla limpia.
Sintese en el inodoro (WC). lo ms atrs que pueda. Separe los labios genitales (vulva) con una mano y proceda a asearse toda la zona genital con agua corriente y jabn, lavar bien la vulva de delante hacia atrs, repitiendo el proceso cuatro veces. Enjuague con abundante agua, para eliminar los restos de jabn. Seque bien con papel higinico. Abrir el recipiente estril dejando la tapa boca arriba. Los dedos no deben tocar el borde del frasco o superficie interior del frasco
El frasco debe sujetarse para que no tome contacto con piernas, vulva o ropa del paciente. Orinar y eliminar el primer chorro de orina en el WC, tras lo cual y sin interrumpir la miccin se recoger el resto de la orina en el recipiente estril. Llenar hasta la mitad. NO DEBE RECOGER NI LA PRIMERA, NI LA LTIMA PARTE DEL CHORRO DE ORINA.
Una vez recogida la muestra de orina, tapar el frasco con su tapa. Colocar nombre al frasco y traer al laboratorio antes de una hora.
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TC ICA PARA HOMBRES

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Primera orina de la maana, segundo chorro previo aseo genital. Retencin mnima de cuatro horas.
Lavase las manos cuidadosamente con agua y jabn, enjuagar con abundante agua y secar con una toalla limpia
Abrir el recipiente estril dejando la tapa boca arriba. Los dedos no deben tocar el borde o superficie interior del frasco.
Retraer completamente el prepucio (piel del pene). Limpiar el glande (extremidad del pene) con jabn neutro. Eliminar los restos de jabn enjuagndolo con agua corriente Orinar desechando el primer chorro de orina, tras lo cual y sin interrumpir la miccin se recoger el resto de la orina en el recipiente estril. Llenar hasta la mitad. NO DEBE RECOGER NI LA PRIMERA, NI LA LTIMA PARTE DEL CHORRO DE ORINA.

Una vez recogida la muestra de orina , tapar el frasco con su tapa Colocar nombre al frasco y traer al Laboratorio antes de una hora.
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ORI A OBTE IDA MEDIA TE RECOLECTOR:

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En caso de lactantes, utilizar recolector de orina.
Existe el riesgo de contaminar con la flora perineal, por lo cual se debe realizar aseo genital previo a la instalacin del recolector. til si resultado es negativo o si se obtiene recuento significativo de una sola cepa Si el nio no ha orinado en 30 minutos, se debe cambiar nuevamente el recolector, previo a lo cual se debe realizar aseo genital.
Procedimiento: Realizar lavado clnico de manos Abrir la bolsa Retirar el papel que recubre el adhesivo, teniendo cuidado de no manipular la parte interna. Fijar la bolsa, pegando los bordes en los labios mayores en el caso de las nias y en la zona de alrededor del pene en caso de los nios Cambiar la bolsa cada 30 minutos en caso de que la muestra sea para Urocultivo, volviendo a lavar la zona. Colocar nombre al recolector. Colocar dentro de un frasco estril. Enviar la muestra a Laboratorio.
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ORI A OBTE IDA A TRAVS DE CATETER VESICAL PERMA E TE

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La toma de muestras para exmenes se debe realizar con tcnica asptica. Se obtiene a travs de puncin del catter. La superficie externa del catter debe limpiarse y desinfectarse con trula de algodn con alcohol 70 y esperar 30 segundos que seque. La puncin se efecta en un ngulo de 30 en el sitio distal de la sonda vesical, previa a su conexin con el sistema recolector. El estudio bacteriolgico de la orina se realizar segn clnica del paciente. El circuito debe mantenerse cerrado y puede pinzarse el catter slo algunos minutos para obtener muestras de orina. Se debe consignar el uso de sonda foley en solicitud de examen para cultivo.
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SITIO DE PU CIO
ORI A OBTE IDA A TRAVS DE PU CI VESICAL:

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Es el mtodo de referencia para la obtencin de orina a cultivar ya que evita la contaminacin con flora uretral; sin embargo, se reserva para casos especiales por ser un procedimiento invasor. El procedimiento debe ser realizado por profesional capacitado, de acuerdo a indicacin mdica del Subdepartamento.
ORI A OBTE IDA A TRAVS DE CATETERIZACI VESICAL TRA SITORIA:

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Se considera una alternativa a la puncin vesical pero es tambin un procedimiento invasor y puede generar arrastre retrgrado de microorganismos.
Transporte de la muestra La orina es un buen medio de cultivo que permite la multiplicacin de los microorganismos incrementando el recuento bacteriano, por lo que las muestras deben procesarse antes de 2 horas de obtenidas. Si no es posible lo anterior, debe refrigerarse a 4C hasta 24 horas sin que se altere el recuento bacteriano.
LQUIDO CEFALORRAQUIDEO La muestra de LCR debe ser obtenida por un mdico entrenado en la tcnica de puncin lumbar. Procedimiento: 1.- Lavar la regin lumbar del paciente con agua y jabn.
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2.- Realizar antisepsia de la piel segn Norma N 3 (Uso de antispticos y desinfectantes, Comit IIH), mediante la realizacin de movimientos concntricos que van desde el lugar donde se realiza la puncin hacia fuera. Esperar tiempo de latencia del antisptico. 3.- Proceder a la puncin lumbar con tcnica asptica. 4.- Recolectar el LCR en tres frascos estriles. Utilizar el segundo frasco para el estudio microbiolgico ya que el primero tiene ms posibilidades de contaminacin. 5.- La cantidad de LCR afecta directamente la sensibilidad del diagnstico bacteriolgico. En general, cantidades de 1-3 ml. de LCR para estudio bacteriolgico, son adecuadas. Transporte: Se debe realizar a la mayor brevedad posible, en tubos estriles con tapa rosca y/o frasco estril, ya que la mayora de los microorganismos causantes de meningitis son sensibles a los cambios de temperatura y desecacin.
LIQUIDO DE CAVIDADES SEROSAS El lquido pleural, peritoneal, pericrdico y sinovial son normalmente estriles. En procesos infecciosos aumenta su volumen y dan lugar al desarrollo de diversos microorganismos. Toma de muestra:
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Estas muestras se obtienen generalmente por puncin percutnea, por lo tanto, se debe realizar una rigurosa limpieza de la piel y antisepsia de la zona que se va a puncionar, para evitar la contaminacin de la muestra con flora cutnea y minimizar el riesgo de infeccin del paciente asociado al procedimiento. La muestra debe ser obtenida por un mdico experimentado en la tcnica y un asistente, con uso de tcnica asptica, de acuerdo a procedimiento clnico elaborado en el Subdepartamento.
Transporte de la muestra: Las muestras deben ser conducidas a la mayor brevedad posible al Laboratorio, a temperatura ambiente, en frasco estril. LQUIDO PLEURAL Toma de muestra: Debe ser realizada por un mdico entrenado en la tcnica de toracocentesis. La puncin aspirativa debe realizarse bajo rigurosa tcnica asptica. Transporte: Enviar la muestra rpidamente al Laboratorio a temperatura ambiente, en frasco estril.
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MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR SECRECI FAR GEA: Toma de Muestra: a) Cultivo corriente: 1.- Buena iluminacin y exposicin de la faringe del paciente. 2.- Deprimir la lengua con baja lengua. 3.- Frotar la trula contra la pared posterior de la faringe y amgdalas, tocando cualquier exudado. 4.- Evitar tocar la lengua. b) Cultivo en sospecha de Difteria: - Tomar dos muestras con trula, utilizando baja lengua, pasndola por el reborde de la pseudo membrana. Transporte: a) Cultivo Corriente y sospecha de Difteria: - Menos de 2 horas; enviar la trula en un tubo estril seco. - De 2 a 24 hrs.; enviar la trula en medio de transporte b) Cultivo Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae: - Sembrar inmediatamente en Thayer Martin, si no es posible, introducir la trula en tubo con medio de transporte y mantener a temperatura ambiente. SECRECI ASAL:
Muestra: Secrecin nasal Toma de muestra: Introducir una trula humedecida en solucin salina estril y rotar en el vestbulo de ambas fosas nasales (tabique y cara interna de aletas nasales). Transporte: Introducir la muestra en medio de transporte. (Amies, Stuart). Llevar al laboratorio a temperatura ambiente a la brevedad posible. Estudio de portadores de Staphylococcus aureus: La portacin nasal de Staphylococcus aureus est presente en el 20-25 % de individuos sanos en la comunidad y con frecuencia en el ambiente hospitalario aumenta, por lo tanto, no est indicada la muestra de rutina en el personal del hospital, solo en un brote intrahospitalario, bien documentado, mediante alguna tcnica
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epidemiolgica que permita establecer que se trata de la misma cepa. Esta evaluacin debe ser analizada en conjunto con Subunidad de I.IH.
MUESTRAS OCULARES Muestra: Secrecin ocular Raspado conjuntival
Toma de Muestra: - Tomar la muestra para cultivo antes de la aplicacin de anestsico tpico. - Tomar la muestra con extremo cuidado, con la ayuda de otra persona que inmovilice la cabeza del paciente. - Obtener la secrecin con trula estril, del fondo de saco inferior, en el ngulo interno del ojo o del extremo interior del prpado. - Rotar la trula suavemente, para que toda la superficie del algodn se empape de la secrecin purulenta. Transporte de la muestra: Introducir la trula en medio de transporte (Amies, Stuart) y mantener a temperatura ambiente.
SECRECI TICA Muestra: a) Fluido de odo obtenido por timpanocentesis. b) Secrecin del conducto auditivo externo. Cuando se presenta exudado, es mejor recolectar pus con una trula fina. Toma de la muestra: a) Timpanocentesis: La muestra debe ser tomada por un otorrinolaringlogo. b) Secrecin del conducto auditivo externo: - Antes de tomar la muestra proveniente de odo externo, hacer aseo cuidadoso de la piel de modo de disminuir las posibilidades de arrastrar bacterias presentes normalmente en esa zona. - Dirigir la trula en sentido oblicuo de atrs hacia adelante y de abajo hacia arriba.
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MUESTRA DE SE OS PARA ASALES Muestra: Aspirado obtenido por puncin de los senos paranasales. Toma de Muestra: - La muestra debe ser obtenida por un otorrinolaringlogo. - Limpiar la mucosa nasal en el punto de la aspiracin para eliminar organismos contaminantes. - Obtener el aspirado por puncin asptica con jeringa. Transporte: * Cultivo Aerbico: Depositar la muestra en medio de transporte (Amies, Stuart) enviar a Laboratorio Clnico a temperatura ambiente. * Cultivo Anaerobio: Enviar de inmediato al laboratorio en medios de transportes comerciales para anaerobios, a temperatura ambiente. Cultivo de Anaerobios, no se realiza actualmente en laboratorio, previo a toma de muestra consultar en Seccin Bacteriologa: Anexo 633312
MUESTRA DEL TRACTO RESPIRATORIO I FERIOR Recoleccin: Esta muestra puede ser obtenida de un paciente conciente, que comprenda indicaciones. 1.- Obtencin de 1 muestra previo al inicio de la terapia antimicrobiana. 2.- El paciente debe lavarse los dientes y realizar enjuagues con agua para limpiar cavidad oral. 3.- Mediante tos espontnea o provocada, eliminar el esputo en un frasco de boca ancha. El mdico, kinesilogo o enfermera, debe asistir al paciente durante la obtencin de la muestra. Transporte: No debe demorar ms de dos horas. En caso contrario, la muestra debe ser refrigerada, aunque esto tiene el inconveniente de disminuir el recuento bacteriano de algunos microorganismos ms sensibles. Ejemplo Haemophylus sp.
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las
CULTIVO CUA TITATIVO DE ASPIRADO E DOTRAQUEAL (Diagnstico Bacteriolgico de eumona Asociada a Ventilacin Mecnica. Revisado el consenso nacional de la Sociedad Chilena de Infectologa con relacin a diagnstico de NAVM se concluye que: Se recomienda el uso de criterios microbiolgicos cuantitativos para el diagnstico de la NAVM. A pesar de que las ventajas diagnsticas de esta estrategia sobre el uso exclusivo de criterios clnicos y radiolgicos podra ser marginal, este enfoque permite al menos reunir informacin epidemiolgica sobre microorganismos prevalentes y resistencia antimicrobiana en una unidad, reducir y racionalizar el uso de antimicrobianos y discriminar casos con mayor o menor probabilidad de NAVM. Se recomienda especficamente el uso de cultivo cuantitativo del ASPIRADO ENDOTRAQUEAL (AET). Esta modalidad de diagnstico tiene una sensibilidad y especificidad comparables a las estrategias diagnsticas basadas en estudios fibrobroncoscpicos como Lavadobroncoalveolar y tiene la ventaja de su universalidad de aplicacin, bajo costo e independencia de equipos humanos y tcnicos restringidos para su obtencin.
CULTIVO CUA TITATIVO DEL ASPIRADO E DOTRAQUEAL (AET) I DICACIO : Todo paciente con sospecha de Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM ), conexin a ventilacin mecnica ms de 48 horas y presencia de criterios clnicos radiolgicos, en el cual no se hayan efectuado cambios de tratamiento antimicrobiano durante las ltimas 72 horas.
OBTE CIO DE LA MUESTRA: La muestra debe ser obtenida con tcnica asptica. El procedimiento debe ser realizado por profesional capacitado en procedimientos sobre la va area. Se obtiene introduciendo sonda de aspiracin por el tubo endotraqueal y conectando el otro extremo de la sonda a tubo de aspiracin. No se debe instilar suero fisiolgico con el fin de facilitar la recoleccin ya que se diluye la muestra (recuerde que se trata de un cultivo cuantitativo). Si las secreciones son espesas, se deben aplicar aspiraciones intermitentes hasta conseguir la muestra. La muestra debe ser enviada inmediatamente a seccin bacteriologa Laboratorio Clnico. Se debe especificar claramente en solicitud de examen:
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Examen solicitado: CULTIVO CUANTITATIVO ASPIRADO ENDOTRAQUEAL. RECEPCI DE MUESTRA: Cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal ser recepcionado en el siguiente horario hbil: Lunes a Jueves: 08:00-16:00 horas Viernes: 08:00 horas a 15:00 horas. Muestras recepcionadas en otros horarios sern tratadas e informadas como cultivo cualitativo. I FORME DE LABORATORIO E I TERPRETACIO DE RESULTADOS El informe de laboratorio incluye recuento bacteriano de cada microorganismo aislado. Un recuento mayor o igual a 106 ufc/ml se asocia a NAVM en aproximadamente cuatro quintos de los casos, valor predictivo positivo (VPP) 82% y los recuentos inferiores sealan la probable ausencia de neumona a pesar de la sospecha, valor predictivo negativo (VPN) 83%. Un recuento menor a 103 ufc/ml est asociado a una menor probabilidad de NAVM, lo que permite plantear la exclusin del diagnstico. Esta interpretacin es vlida, si no se han realizado modificaciones a la terapia antimicrobiana en las ltimas 72 horas. Recuento intermedio entre estos valores (mayor de 103 y menor a 106 ) seala VPN y VPP variables que deben quedar a criterio de los mdicos tratantes. I FECCIO DE PIEL Y TEJIDO SUBCUT EO HERIDAS Y LCERAS: Indicacin de cultivo: El diagnstico de infeccin, es clnico y se basa en la presencia de sntomas y signos clnicos en el sitio de la lesin. El cultivo se solicita slo: 1.- Con diagnstico de infeccin. 2.- Si se requiere confirmar la etiologa con fines epidemiolgicos. 3.- Si el clnico decide que el estado del paciente amerita un tratamiento antibitico sistmico. La infeccin puede ser superficial o profunda, dependiendo de las estructuras comprometidas. Infeccin superficial: existe compromiso de dermis, epidermis y celular subcutneo.
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Infeccin profunda: estn involucradas adems, la facia y msculo, pudiendo o no comprometer cavidades u rganos. Lo anterior, determina que la muestra, se tome de manera diferente en ambos casos. * Cultivo aerbico superficial: 1.-Limpiar la herida por arrastre mecnico, con suero fisiolgico. 2.- Frotar con trula estril el centro y bordes internos de la lesin en zig-zag. 3.- Enviar inmediatamente al Laboratorio, de lo contrario poner muestra en tubo de medio de transporte. * Cultivo aerbico profundo: 1.-Limpiar la superficie daada con suero estril. 2.-Tomar muestra con jeringa de la parte ms profunda de la herida, cuando sea posible tomar un trozo de tejido y depositarlo en un frasco seco y estril para su envo al laboratorio. 3.-Enviar al laboratorio inmediatamente, si no es as, poner la muestra en medio de transporte ABCESOS CERRADOS: 1.- Realizar limpieza de la piel de la lesin y luego antisepsia con antisptico segn Norma N 3 Comit IIH. 2.- Realizar puncin del absceso con aguja y jeringa y aspirar la secrecin, obteniendo mnimo 0.5cc. 3.- Enviar al laboratorio en la misma jeringa, tapada con un tapn estril.
CELULITIS O FLEGMO ES SI PRDIDA DE CO TI UIDAD DE LA PIEL: 1.- Realizar limpieza de la piel de la lesin y luego antisepsia con antisptico segn Norma N 3 Comit IIH. 2.- Introducir 0.5 a 1.5cc de suero fisiolgico estril con jeringa con aguja N 21, estril. 3.- Aspirar y enviar en la misma jeringa de inmediato al laboratorio. Si esto no es posible, conservarlas a temperatura ambiente hasta su envo. No refrigerarlas.
DIAG STICO DE LOS PROCESOS SUPURADOS E TRAUMATOLOGA TOMA DE MUESTRA: A) Procesos cerrados (Abscesos): previa antisepsia de la piel con povidona yodada, puncionar con jeringa estril con aguja de dimetro ancho. La muestra se vaca a tubo o frasco estril.
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B) Procesos abiertos: (heridas, fstulas, procesos abiertos) la muestra se toma con trula estril de la parte ms central de la lesin de preferencia del fondo de la lesin, con el fin de evitar la contaminacin de la muestra con microorganismos de la piel o del medio ambiente. En caso que el pus sea muy abundante, se puede aspirar con jeringa. En ambos casos, solicitar Gram, segn criterio mdico. DIAG STICO DE LA ARTROPLASTA I FECTADA DE CADERA 1.- Puncin aspirativa: Si existen evidencias clnicas y radiolgicas de infeccin protsica, la puncin aspirativa articular para obtener lquido para cultivo, es una ayuda valiosa para el estudio diagnstico. Para un mejor rendimiento del procedimiento, conviene realizarlo bajo fluoroscopia (la sensibilidad es de 50 a 70% y especificidad de 80%). Tomar una muestra y vaciar en frasco de hemocultivo y enviar a Laboratorio Clnico. IMPORTANTE: Si desea Tincin Gram, enviar fraccin de muestra en jeringa o frasco estril. ARTRITIS SPTICA Lquido articular: Tomar una muestra de lquido articular e inocular directamente en frasco de hemocultivo. Si existe sospecha de artritis de etiologa tuberculosa, debe tomarse la muestra adicionada de heparina; 1 gota de solucin de heparina al 5% estril, para 5 ml de lquido.
OSTEOMIELITIS AGUDA 1.- Muestra intraoperatoria de tejido sinovial o tejido seo: Las muestras de tejido seo o sinovial, obtenidas por procedimiento quirrgico, deben ser inoculadas en frasco de hemocultivo. 2.- Muestra por puncin percutnea: Las muestras osteoarticulares, por puncin percutnea bajo visin radiolgicas, deben ser inoculadas en frasco de hemocultivo. . IMPORTANTE: En aquellos pacientes en quienes se sospecha una bacteremia simultnea, obtener muestra de sangre para hemocultivos. OTA: 1.- En aquellos pacientes con mltiples focos seos infecciosos, tomar 1 muestra desde la lesin ms representativa de cada miembro. 2.- Muestra intraoperatoria: Tomar slo una muestra representativa, posterior a aseo con suero fisiolgico y previo a la antisepsia del aseo quirrgico (no tomar muestras pre-aseo ni postaseo quirrgico).
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3.- Pacientes con nico foco de infeccin, tomar slo una muestra representativa del sitio. En caso de infeccin de prtesis de cadera, tomar 1 muestra de cpsula y 2 de membranas. 4.- Transporte: Las muestras tomadas, deben ser enviadas inmediatamente al Laboratorio Clnico.
CULTIVO CUA TITATIVO E QUEMADOS I I TRODUCCI :
Infeccin de la quemadura: Multiplicacin en el tejido quemado, de microorganismos que previamente lo colonizaban o llegaron por va hematgena, e invasin del tejido sano vecino o a distancia a partir de l. El cultivo cuantitativo, en biopsia de tejido, en conjunto con el anlisis histopatolgico, permiten colaborar al diagnstico de infeccin profunda de la quemadura. Indicacin: Paciente que requiera escarectoma y exista sospecha de infeccin dada por: Signos clnicos: Fiebre, deterioro del estado general, taquicardia, dolor en zona de quemadura, cambio local como profundizacin, eritema perifrico, secrecin purulenta.
II.- TC ICA TOMA DE MUESTRA o Realizar limpieza superficial de la lesin con suero fisiolgico, y luego remocin de tejido superficial. o Tomar la muestra de la zona ms comprometida. o Realizar incisin paralela de 2 cms. de largo y 1 cm. de ancho, con margen que incluya piel sana y profundidad que abarque tejido sano o vital. Luego dividir longitudinalmente el trozo de tejido en 2 porciones. Porcin 1: depositar en frasco seco y enviar a Anatoma Patolgica. Porcin 2: Retirar margen de piel sana, depositar en frasco estril seco y enviar inmediatamente a Seccin Bacteriologa, Laboratorio Clnico.
Envo de la muestra: Las muestras se recibirn antes de las 12:00 A.M. de lunes a viernes en Anatoma Patolgica y Laboratorio Clnico.
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Debe ser enviada antes de las 10:00 A.M. a Anatoma Patolgica, si el informe de la biopsia se desea obtener durante el da. En el momento de inscribir el paciente en la tabla quirrgica, se debe avisar al Laboratorio Clnico (anexo 633312) y a Anatoma Patolgica (anexo 7321), la fecha y hora del procedimiento, con el fin de programar la realizacin del examen. Por ser ambas tcnicas en implementacin en ambas unidades, se recibir muestra de 1 paciente cada da. I FORME: Bacteriologa: * Se informa recuento de unidades formadoras de colonias por gramo de tejido (UFC/gr. tejido), identificacin y antibiograma de la cepa. * Se establece lmite de 100.000 UFC/gr. Tejido, como valor predictivo de invasin bacteriana.
TRACTO GE ITAL FEME I O Secrecin Vaginal: Recoleccin de la muestra: 1.- Colocar el especulo sin lubricante. 2.- Introducir una sonda a travs de la vagina, conectada a una jeringa que contenga 2 ml. de suero fisiolgico. 3.- Hacer lavado vaginal con el suero. 4.- Colocar el producto del lavado en tubo estril. Secrecin Cervical: Tomar la muestra de exudado endocervical haciendo rotar la trula. OTA: En caso de solicitar de una misma paciente: Cultivo y examen al fresco, se deben enviar dos trulas y las peticiones de examen por separado.
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TRACTO GE ITAL MASCULI O Secrecin Uretral: Toma de muestra: - Dos trulas: - Gram. - Cultivo. Si hay secrecin abundante, se toma la muestra con trula desde el inicio de la uretra posterior. Si la secrecin es escasa introducir la trula unos 2 cm. por la uretra, girarla en ambos sentidos, permitiendo que absorba secrecin y luego retirarla. Transporte: La muestra debe transportarse a temperatura ambiente de inmediato al Laboratorio. COPROCULTIVO Es un examen bacteriolgico en el cual se investiga la presencia de bacterias enteroatgenas en deposiciones. Solicitud de la muestra: - En solicitud de examen bacteriolgico coprocultivo, se debe consignar diagnstico y caractersticas de la deposicin, con el fin de orientar el trabajo de laboratorio, Ejemplo: Diarrea acuosa, Disentrica, Diarrea con mucus, Intoxicacin alimentaria. - Con el fin de orientar el diagnstico bacteriano, siempre se debe consignar la edad del paciente. Toma de muestra: - Trula de algodn o sonda rectal, esta tcnica se utiliza especialmente en lactantes. Muestra con trula: - La trula debe humedecerse en el medio de transporte e introducirse por el ano aproximadamente 2 cm. hacindola girar suavemente. - Posteriormente introducir trula hasta el fondo en el medio de transporte provisto por el laboratorio. - Conservar a temperatura ambiente. - Transportar al laboratorio lo antes posible. Muestra con sonda rectal: - Se debe emplear una sonda nelaton fina y se aspira con jeringa. - Introducir muestra en frasco estril. - Transportar al laboratorio inmediatamente.
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Cantidad: Cuando la deposicin es lquida se deben obtener entre 1 - 5 ml. En caso de que la muestra se obtenga con trula de algodn, tratar de que sta se impregne de deposicin. Transporte: Si el transporte al laboratorio demora menos de 2 horas, no se toman medidas especiales. Si este tiempo es mayor, la muestra se introduce en medio de transporte Cary Blair y se mantiene a temperatura ambiente.
LEUCOCITOS FECALES - ROTAVIRUS Tomar deposiciones frescas diarreicas, mnimo 1 cc, en frasco estril, enviar rpidamente a Laboratorio.
REACCI AGLUTI ACI Extraer 5 cc. de sangre sin anticoagulante, Laboratorio. en tubo venoject tapa roja. Enviar al
ORMA DE I DICACI Y TOMA DE MUESTRAS PARA HEMOCULTIVOS. OBJETIVO: Obtener una muestra de sangre que permita un ptimo rendimiento del examen, libre de contaminacin. DEFINICIONES: HEMOCULTIVO: Es un examen microbiolgico que permite la deteccin en el laboratorio, de una bacteremia, lo cual contribuye a adecuar la terapia antimicrobiana de acuerdo al microorganismo aislado y a la sensibilidad in vitro que ste presente, ya que la terapia, generalmente se plantea en forma emprica. Hemocultivos positivos pueden indicar: 1.-Bacteremia real por agente patgeno: Bacteremia primaria: sin foco evidente de infeccin en otro sitio.
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Bacteremia secundaria: existe foco de infeccin primaria con el mismo agente, como: o o o o Infeccin del tracto urinario Infeccin respiratoria Infeccin de herida operatoria Otros.
2.-Bacteremia transitoria: o o Instrumentacin de mucosas contaminadas. Ciruga de reas contaminadas.
3.-Contaminacin: La incidencia de bacteremia, vara de acuerdo al tipo de infeccin que la origina, por ejemplo: Porcentaje de Bacteremia: Endocarditis bacteriana Neumonia Bacteriana Artitis sptica Neutropnicos febriles Meningitis bacteriana Haemophilus influenzae tipo b eisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Nios febriles menores de 2 aos
77-100 % 20-30 % 10-60 % 20-30 % 45-55 % 80 % 33 % 52 % 6 %
LA DETECCI E EL LABORATORIO DE U A BACTEREMIA DEPE DE DE UMEROSOS FACTORES: Indicacin del examen Nmero de muestras cultivadas Volumen de sangre cultivada Dilucin de cultivo Aditivos del medio.
INDICACION CLINICA DE HEMOCULTIVO: -Infeccin del SNC. -Lactante menor de 03 meses con hipertermia (mayor de 39.5) -Sndrome febril de ms de 04 das de evolucin, sin foco clnico evidente. -Pleuroneumonas. -Paciente inmuno deprimido, con fiebre -Sospecha clnica de septicemia. -Cardiopata, con fiebre, sin foco clnico evidente.
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-Osteoartritis aguda. -Celulitis facial en nio menor de 05 aos.
NMERO DE MUESTRAS CULTIVADAS: La mayora de las bacteriemias, con excepcin de las asociadas a endocarditis bacteriana e infecciones intravasculares y las que se producen en los nios, son intermitentes y de baja magnitud. Se ha demostrado que en un episodio bactermico la positividad de una, dos y tres muestras para hemocultivo es de 91%, 98% y 99% respectivamente, al no existir diferencia significativa al tomar 2 o 3 muestra se indicar: Adultos: 2 muestras. Nios : 2 muestras. Paciente con sospecha de Endocarditis bacteriana: obtener 2 muestras para hemocultivo, si estos van negativos a las 24 horas, obtener un segundo set de 2 hemocultivos ms. En ningn momento est recomendada la obtencin de una muestra de sangre para hemocultivo en forma aislada, disminuye la positividad diagnstica y la evaluacin de contaminacin. VOLUMEN DE MUESTRA: Adultos: Por la baja incidencia de las bacteremias en los adultos, existe una relacin directa entre el volumen de sangre cultivada y el porcentaje de bacteremias detectadas, por lo tanto, se recomienda tomar un volumen total de 20 ml en las 2 muestras, (07-10ml por muestra). Nios: El volumen es variable segn edad: Edad Recin Nacidos Lactantes de 1mes a 2 aos Mayores de 2 aos Adolescentes INTERVALO DE TOMA DE MUESTRA: Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del peak febril, lo cual generalmente coincide con un periodo de calofros. Ambas muestras pueden ser obtenidas en el mismo momento, de diferentes sitios de puncin, no siendo necesario fijar plazos determinados entre una muestra y otra.
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Volumen 1-2 ml 2 a 3 ml 5ml 10ml
En pacientes con terapia antimicrobiana la muestra debe ser obtenida inmediatamente antes de la prxima dosis de antimicrobiano. Se debe obtener los 2 hemocultivos en un periodo en mximo de 24 horas.
EVITAR CONTAMINACION: Debido, a que el aislamiento de microorganismos habituales de la flora bacteriana de piel, puede plantear problemas en la interpretacin del examen, se hace necesario extremar las precauciones en la toma de muestra, para evitar su contaminacin. Se recomienda: -Tcnica asptica en la toma de la muestra. -Lavado de piel del paciente con agua y jabn. -Uso de antisptico.
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Se sabe que los porcentajes de contaminacin se reducen, cuando los frascos que se usan, estn cerrados con tapn de goma a travs del cual se inyecta la sangre.
La contaminacin de hemocultivos no debe superar el 3%, por lo cual, siempre se deben considerar las medidas anteriores. Frascos para hemocultivo: Sern entregados a cada subdepartamento por Laboratorio Clnico. Conservar entre 2C y 25C, en un lugar seco, fuera de la luz directa del sol. Se debe examinar cada frasco antes de usarse para ver si presenta indicios de dao, contaminacin o deterioro como: derrames, turbidez, decoloracin u oscurecimiento o el tampn hinchado o hundido, si es as, el frasco se debe devolver a Laboratorio Clnico. En el momento de la toma de muestra, el frasco de cultivo debe estar a temperatura ambiente. Toma de muestras:
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La muestra debe extraerse utilizando tcnica asptica para reducir la posibilidad de contaminacin, de acuerdo a Norma de toma de muestras para hemocultivos. Para la toma de muestra se puede utilizar sistema de extraccin al vaco. Previo a introducir la muestra, tapn de goma debe ser desinfectados con trula con alcohol 70 Los frascos deben identificarse con el nombre del paciente en el lugar sealado en la etiqueta, cuidando no escribir sobre el cdigo de barras.
Recepcin de muestras: La recepcin se realizar las 24 hrs. del da. Informe: Informe final negativo, se enviar al 5 da de cultivo. Informes positivos, se realizar Tincin de Gram, el cual se comunicarn inmediatamente.
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DIAG STICO DE I FECCI RELACIO ADA CO EL CATTER VE OSO CE TRAL A pesar de todos los avances de infecciones intrahospitalarias, diseos de catteres, la vigilancia epidemiolgica sigue mostrando que las bacteriemias asociados a catteres endovenosos sigue siendo un problema importante. Ante cuadro febril asociado a catteres venosos centrales y la sospecha de infeccin corresponde hacer diagnstico. Existen muchas definiciones para SEPSIS por catter, que incluyen desde la infeccin de la herida cutnea a nivel de la insercin del catter hasta el shock sptico. De acuerdo al Consenso Nacional se considera la siguiente definicin: INFECCION DEL TORRENTE SANGUNEO RELACIONADA AL CATETER: Bacteremia o fungemia en un paciente con un dispositivo vascular con uno o ms hemocultivos perifricos positivos, con manifestaciones clnicas de infeccin (fiebre, calofros y/o hipotensin y sin otra fuente aparente de infeccin del torrente sanguneo. Al menos una de las siguientes condiciones: 1. Cultivo positivo del extremo del catter: mayor o igual a 15 ufc en su extremo distal, con identificacin del mismo microorganismo que en la sangre. 2. Hemocultivos cuantitativos simultneos a travs del catter y por venopuncin con una razn mayor o igual a 4:1(sangre por catter vs sangre perifrica). De acuerdo a lo anterior la confirmacin diagnstica se realiza mediante diagnstico microbiolgico, por medio de procedimientos: 1. No conservadores: cuando esta indicado el retiro del catter. 2. Conservadores: cuando por condiciones tcnicas o clnicas del paciente no se ha indicado el retiro de catter. Paciente neutropnico con catteres permanentes. Catteres de nutricin parenteral. Implantes vasculares Catter doble lumen dilisis. Paciente sin otra posibilidad de acceso vascular. En la indicacin del mtodo de cultivo se debe considerar adems la patogenia de las infecciones relacionadas a dispositivos intravasculares: CATTERES DE CORTA DURACIN: La colonizacin es fundamentalmente de la superficie externa, por microorganismos de la piel del sitio de insercin y es el mecanismo predominante en los primeros 10 das de instalacin.
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CATTERES DE LARGA DURACIN: Predomina la colonizacin de la superficie interna del C.V.C. en catteres con ms de 15 das de instalacin.
MTODO NO CONSERVADOR: CULTIVO DE PUNTA DE CATETER (TCNICA SEMICUANTITATIVA DE MAKI): Sigue siendo el mtodo ms utilizado. No requiere gran equipamiento y es de bajo costo. Slo recupera microorganismos desde la superficie externa del catter, su mxima utilidad es para el diagnstico de bacteremia relacionada a catteres de corta duracin. I.- I DICACIO ES: Paciente con catter venoso central que presente fiebre mayor de 38 C, sin foco infeccioso aparente, que lo explique. Signos de infeccin, a nivel de la herida cutnea, donde se inserta el catter. II. TOMA DE MUESTRA: Lavado clnico de manos. Uso de guantes estriles: 1. Instalar campo estril. 2. Cerrar conexin del catter. Con una pinza y tijera estril cortar punto que fija el catter a la piel y traccionar suavemente hacia el exterior. Cortar con tijera estril 3 cm de la punta del catter, partiendo desde algunos milmetros bajo el nivel subcutneo del catter. Guardar la punta del catter en un tubo estril de boca ancha. Enviar al Laboratorio Clnico antes de 2 horas. Paralelamente se deben tomar 2 hemocultivos de va perifrica del paciente. I TERPRETACI DE RESULTADOS: Si se informa desarrollo menor de 15 colonias (15 UFC), se interpreta como contaminacin del catter al momento de retirarlo. Si se informa desarrollo igual o mayor de 15 colonias (> o = 15 UFC) se interpreta como una infeccin del catter, la cual puede ser la causa del cuadro clnico del paciente, si adems se ha aislado el mismo microorganismo que en los hemocultivos perifricos.
MTODO CO SERVADOR HEMOCULTIVOS CUA TITATIVOS Permiten el diagnstico microbiolgico de sepsis, por catter venoso central y est indicado para no remover el catter venoso central. Por este mtodo se deben tomar muestras de
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sangre desde va perifrica y va central, con el fin de comparar recuento de co de microorganismo cuya interpretacin definir si el paciente presenta una bacteremia asociada a catter venoso central. I.- TOMA DE MUESTRA Preparacin de la piel, lavado por arrastre con jabn antisptico. Lavado clnico de manos con jabn antisptico, uso de guantes estriles. Extraer de vena perifrica 2 hemocultivo de la forma habitual y enviar al laboratorio. Extraer con el 1 hemocultivo, 1 ml. de sangre en jeringa heparinizada, (0,05 ml. de Heparina), luego tapar con tcnica asptica. Identificar con el nombre del paciente y lugar en que se obtuvo. Enviar de inmediato al laboratorio. Extraer 1 ml. de sangre por catter venosos central y eliminar. Extraer 1 ml. de sangre en jeringa heparinizada (0,05 ml. de heparina) por el catter central, luego tapar con tcnica asptica lo mas cercano al paciente. Identificar con el nombre del paciente y lugar en que se obtuvo. Enviar de inmediato al laboratorio.
II.- I TERPRETACI DE RESULTADOS Se informa recuento de colonias por 1 ml. en hemocultivo perifrico y recuento de colonias por hemocultivo central. (UFC/ml = unidades formadoras de colonias por ml). Si el recuento de colonias en hemocultivo central es 4 veces superior a hemocultivo perifrico, se interpreta como bacteriemia por catter venoso central, si adems se ha aislado el mismo microorganismo por ambas vas. Sensibilidad: 94% y Especificidad: 100%. Recuento central mayor de 100ufc/ml, con hemocultivo cuantitativo Sensibilidad: 82% y Especificidad: 100% perifrico negativo.
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DISTRIBUCI :
-
Mdicos ,Enfermeras, Matronas, Tecnlogos Mdicos u otros profesionales que deban tomar muestras para el Laboratorio Clnico del Hospital Base Valdivia Personal asignado a la toma y/o transporte de muestras.
ACTUALIZACI :
-
La vigencia del Manual ser de 5 aos. Se actualizar de acuerdo a la evidencia cientfica disponible o de acuerdo al resultado de una evaluacin peridica. Se podr incorporar otra toma de muestras ante nuevas prestaciones que otorgue el Laboratorio Clnico. Profesionales del Laboratorio Clnico del Hospital base Valdivia
PARTICIPARO E LA ELABORACI : -
BIBLIOGRAFA O DOCUME TACI DE REFERE CIA: 1. Normas Prevencin y Control de I.IH. Hospital Base Valdivia, 2004. 2. Norma Toma muestras Hemocultivos, Bacteriologa, ISP-Chile, www.ispch.cl 2004. 3. Consenso de Neumona asociado a ventilacin mecnica Revista Sociedad Chilena de Infectologa v. 18 s2 Santiago 2001. 4. Consenso prevencin de infecciones asociadas a catteres vasculares centrales. Sociedad de Infectologa. Revista Chilena de Infectologa v.20 N 1 Santiago 2003. 5. Manual de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud., MINSAL 2009.
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A EXO 1 PLAZO E TREGA DE RESULTADOS * = Solo se realiza de Lunes a Viernes de 8:00 a 16:00 hrs. ** = La determinacin se realiza una vez por semana. *** = Solo se realiza el da Jueves coordinado con el laboratorio. HEMATOLOGA Hemograma Recuento diferencial o frmula leucocitaria Velocidad de eritrosedimentacin (VHS) Tiempo de Trombina (TT) Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPA o TTPK) Fibringeno Anticoagulante lpico Factor VIII coagulante Factor von Willebrand antignico Dentro del da Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da Dentro del da Dentro del da Dentro del da Dentro del da 1 mes 1 mes
I MU OQUMICA Y HORMO AS Qumica sangunea: Tiempo de Entrega cido rico Dentro del da* Alanino aminotransferasa, ALT/GPT Dentro del da* Albmina Dentro del da* Amilasa Dentro del da Amonio Dentro del da* Aspartato aminotransferasa, AST/GOT Dentro del da* Bilirrubina directa Dentro del da Bilirrubina Total Dentro del da Calcio Dentro del da Colesterol HDL Dentro del da* Colesterol total Dentro del da* Creatinaquinasa miocrdica, CK-MB Dentro del da Creatinaquinasa total, CK Dentro del da Creatinina Dentro del da Deshidrogenada lctica total, LDH Dentro del da* Electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro) Dentro del da Fosfatasas alcalinas totales Dentro del da* Fsforo Dentro del da* Gases y equilibrio cido base Dentro del da
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Glucosa Lactato Litio Protenas totales Triglicridos Urea Hemoglobina glicosilada, HBA1c Dmero D Ferritina Hormonas: A TG ATPO Cortisol Estradiol FSH Insulina LH Parathormona, PTH Progesterona Prolactina T3 T4 T4 libre Testosterona HCG Cuantificacin de protenas: Antiestreptolisina O, ASO beta-2-microglobulina C3 C4 Factor reumatodeo IgA IgG IgM Protena C Reactiva, PCR
Dentro del da Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Tiempo de Entrega Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* 1 semana Dentro del da* Tiempo de Entrega Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da
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Cuantificacin de marcadores tumorales: Alfafetoprotena Antgeno carcinoembrionario, CEA CA 125 CA 15-3 CA 19-9 PSA libre PSA total Drogas: Digoxina Fenitona Carbamazepina Fenobarbital cido Valproico Teofilina Methotrexato
Tiempo de Entrega Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Tiempo de Entrega Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da*
Tcnicas manuales: Tiempo de Entrega Anticuerpos anti 3 pptido citrulinado cclico, CCP3 7 a 15 das** Anticuerpos anti cardiolipinas (ACA) IgG,IgM 7 a 15 das** Anticuerpos anti DNA 7 a 15 das** Anticuerpos anti ENA, (Ro, La, Sm, Sm/RNP, Sd 70, JO-1) 7 a 15 das** Anticuerpos antinucleares, ANA 7 a 15 das** Electroforesis de protenas 7 a 15 das** Electroforesis de Hemoglobina 1 vez al mes Reaccin de Aglutinacin: Monotest Qumica urinaria: cido rico Amilasa Calcio Creatinina Electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro) Fsforo Microalbuminuria Nitrgeno ureico, BUN Protenas totales Urea
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Tiempo de Entrega Dentro del da Tiempo de Entrega Dentro del da* Dentro del da Dentro del da Dentro del da Dentro del da Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da Dentro del da* Dentro del da
TC ICAS DE I MU OFLUORESCE CIA (IFI) Virus respiratorios Dentro del da Chlamydia sp Dentro del da Bordetella pertussis Dentro del da VIROLOGA SRICA Citomegalovirus, CMV Hepatitis A, B, C Mycoplasma pneumoniae Rubeola Toxoplasma gondii VIH Virus Epstein Barr, VEB VDRL VDRL MHA-TP CITOQUMICOS Carotenos Lquido amnitico Lquido articular Lquido peritoneal Lquido pleural Lquido seminal (espermiograma)*** Qumicos en deposiciones PARASITOLOGA Coproparasotolgico seriado Coproparasitolgico (Criptosporidium sp e Isospora belli) Diagnstico de Pneumocystis jirovesic ELISA para Hidatidosis Test de Graham Test de Weber: sangre en deposiciones Bsqueda de Trichomonas vaginalis 3 das 3 das 3 das 3 das 3 das Dentro del da Dentro del da Dentro del da Dentro del da Dentro del da Dentro del da Dentro del da 1 da (jueves) Dentro del da 2 das 2 das Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da* Dentro del da *
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UROA LISIS Orina completa Sedimento urinario Protena de Bence Jones Proteinuria de 24 horas Screening metablico KOCH Baciloscopa: Hospitalizados y policlnicos Subdepartamentos de atencin primaria Cultivos: Primer informe Segundo informe BACTERIOLOGA Cultivos: Urocultivo Negativo Urocultivo Positivo Liquido cefalorraqudeo, LCR Liquidos de cavidades serosas, Lquido pleural Secrecin tracto respiratorio superior Secrecin ocular Secrecin tica Muestras de senos paranasales Secrecin tracto respiratorio inferior Cuantitativo de aspirado endotraqueal Infeccin de piel y tejido subcutneo Cuantitativo en quemados Coprocultivo Hemocultivos Negativos Hemocultivos Positivos Hemocultivo Cuantitativo Cultivo Semicuantitativo Punta Catter GRAM Leucocitos fecales Rotavirus Reaccin de aglutinacin (pruebas tficas) Reaccin Wright Huddlesson
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Dentro del da Dentro del da* Dentro del da Dentro del da Dentro del da
Tiempo de Entrega Dentro de las 24 hrs Dentro de las 48 hrs Tiempo de Entrega 30 das 60 das
Tiempo de Entrega 24 horas hbiles 2-3 das hbiles 3 das hbiles 3 das hbiles 2-3 das hbiles 2-3 das hbiles 2-3 das hbiles 2-3 das hbiles 2-3 das hbiles 3 das hbiles 3 das hbiles 3 das hbiles 3 das hbiles 5 das hbiles Segn desarrollo microbiano 3 das hbiles 3 das hbiles 2 horas 1/2 da hbil 1/2 da hbil 1/2 da hbil 2 das hbiles
A EXO 2 SOLICITUDES EXAME ES LABORATORIO CLI ICO H.B.V. 0 +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SERVICIO SALUD VALDIVIA HOSPITAL BASE VALDIVIA
SOLICITUD EXAME MICROBIOLGICO

Nombre: _______________________________________________________________ Ficha: _________________________________ Sexo: F Fecha de Nacimiento: _____________________ M
SERVICIO: ___________________________________________________________ SALA: _________________________ Tipo de Muestra: ________________________________________________________ Examen Solicitado: ______________________________________________________ Diagnstico: ____________________________________________________________ Tto. Antibitico SI NO Mdico Solicitante: ______________________________________________________ Fecha Solicitud: ___________________________ Cul? _________________________________________
_____________________________ Firma y Cdigo
Fecha Recepcin: _________________________ N Muestra: _____________________________
74
Hospital Base Valdivia FORMULARIO PARA E VO DE MUESTRAS VIRUS RESPIRATORIOS
ombre Completo Paciente: ____________________________________________ Sexo:_____ F. acimiento: _______________ Edad: __________ R.U.T.: __________________________ Fecha Obtencin: ____________ Ficha Clnica: ______________ Servicio: ________________ Tipo de Muestra: Asp. asofarngeo ( ) Gargarismo ( ) IFD Chlamydia ( )
Examen Solicitado: IFI virus respiratorios ( I FORMACI CL ICA: Diagnstico:
) IFD Bordetella ( )
______________________________________________________________________________ Enfermedad Asociada____________________ Tiempo de Evolucin ______________________ Edad Embarazo _______________________ Fecha de Contacto ________________________ Tipo de Contacto _______________________________________________________________
I STRUCCIO ES: 1.- La recepcin de muestras se realiza de Lunes a Viernes de 8:30 a 10:30 hrs. 2.- Toda muestra deber ser enviada en envase estril con tapa hermtica y refrigerada. 3.- Slo se aceptarn las muestras que vengan con este formulario. 4.- Se rechazaran las muestras que no vengan con los antecedentes completos. 5.-En caso de duda consultar a Laboratorio Central, Seccin Virologa IFI citfono: 633868. Mdico Solicitante: _________________________________________________________________________ OMBRE FIRMA Hospital Base Valdivia
75
M INISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SAL UD VAL DIVIA HOSPITAL CLINICO REGIO NAL VALDIVIA
L AB O R AT OR IO
C EN TR A L
Fecha Nac.: . . Ficha: ...............
Experie ncia , C alida d T EC N OL O GI A
Nom bre del Pa cie nte: ... R.U.T .: .. Procedencia:
Dia gn stico: . Previsin: . Fecha:
SO LICITUD DE EXAMEN
Q U IMIC A SAN G UIN EA
1000 Glic em ia 1060 U rem ia 1210 C reatinina 1180 C oles t erol tot al 1190 C oles t erol HD L 1200 T riglic rid os 1250 Pro tein as t otale s 1260 Alb um ina 1170 Ac . U ric o 1220 C alc io 1230 F os fo ro 1150 Bilir rubina 1070 G. O . T . 1080 G. P. T . 1100 F os fa tas as Alca linas 1110 LD H 1290 Am ilas a 1120 C K tot al 1135 C K -M B 10 Ele ctrolit os N a - K - C l 1240 Lit io 1380 Am on io 1340 Lac t at o 1360 H b G lic os ilada A1c 11 pH y G as es Ar teria les 15 T es t de T ol. D e G luc os a 70 Per fil Lipidic o 60 Per fil H epat ico 8020 C arotenos 7270 T ropo nina T 1295 Lip asa 12 C leare nce de c reatinina 7020 T 3 7030 T 4 7040 T SH 7050 T 4 Libre 7080 LH 7130 F SH 7110 Pro ges ter ona 7090 Pro lac tina 7350 Par ath orm ona 7140 PSA T ot al 7170 C E A 7180 C A - 125 7190 C A - 15- 3 7200 C A - 19- 9 2410 2 M ic roglob ulina 7640 D igox ina 7000 F enitoina 7010 C arbam az epina 7620 F enobar bital 7630 Ac . V alpr oico 7650 T eof ilina 7635 C iclo spo rina 7645 M eth otre xat o 7210 Ig G 7220 Ig A 7230 Ig M 7240 Ig E 7250 C 3 7260 C 4 1320 PC R 1310 T itu lo A S O 1300 F ac tor R eum at oideo 7300 F errit ina
V IRO L O G IA (t ubo ad ic ion al)

9010 M arc . v irales H ep atit is A 9020 M arc . v irales H ep atit is B 9030 M arc . v irales H ep atit is C 9040 V IH (E nvia r pla nilla) 9050 R ubeo la I gG 9060 R ubeo la I gM 9070 C it om eg. IgG 9080 C it om eg. IgM 9090 T ox oplas m a Ig G 9100 T ox oplas m a Ig M 38 M yc opla sm a 7560 M onot es t
HE M ATO LO G IA C O AG ULA CIO N

20 H em ogr am a 4350 V H S 21 H t o - H b 21 R ec . Leuc oc it os 4360 R et icu loci tos 5030 P r otro m bina 5040 T T PA 5010 F ibrino geno 5020 F ac to r V II I 5050 F ac to r v W 5000 A c . Lu pico 1530 D im ero D (P DF )
E X AM EN DE O RIN A
40 O r ina com p leta 44 P r otein uria 24 Hrs . 42 S c ree ning m etab lic o 6260 P r ot. B enc e J one s 6262 A c idez t it ulable 6030 D ens idad U rinaria 6040 pH U rinar ia
CITO Q U IMIC O S
Mue st ra de :__ _______ ______ _____ 51 F is ico Q u im ico 53 R ec uent o ce lular 55 Liq . S em inal (Es perm io gram a) 1297 pH Liquido 8200 LD H 8210 A lb um ina 8220 C oles terol 8230 A m ila sa
IN MU NO L O G IA
( tom ar tubo adic ional) 7060 AT P O 7070 AT G 87 AN A 86 EN A 88 D NA 37 C ardiolipin a A CA 7425 17-O H P rog est ero na 85 Elec trofores is de Prot . 84 Elec trofores is de H b. (T ubo de H em ogram a)
V D RL ( En via r pla nilla )

(to m ar t ubo adic iona l) 9510 V D R L 9520 M H A-T P
Dep o sicio n : 8000 pH 8010 B e nedic t 8030 S u dan II I
O T RO S
Q UIM ICA O R INA

13 Elec trolito s N a - K - Cl 2300 Gluc os uria 2000 C reatininuria 2090 Am ilas uria
76
Le tra c lara y dat os c om plet os = Prontitu d y ex ac titud de res ult ados
A EXO 3
HOSPITAL BASE VALDIVIA SUBDEPTO. LABORATORIO CLINICO
DETECCION ANTI V.I.H (ELISA)

FECHA RECEPCION LABORATORIO: _______________ HOSPITAL O CONSULTORIO: _________________________________________ SERVICIO: _______________________________________________
FECHA NACIMIENTO
RUN
SEXO INICIALES F M
DIRECCION
CORRELATIVO GRUPO PESQUISA LABORATORIO
INFORME LABORATORIO
__________________________________
NOMBRE RESPONSABLE TOMA DE MUESTRA
___________________________________
FIRMA Y CODIGO TM LABORATORIO CLINICO
_________________
FECHA INFORME
___________________
FECHA ENVIO MUESTRA
77
HOSPITAL BASE VALDIVIA SUBDEPTO. LABORATORIO CLINICO
PLANILLA V.D.R.L.
FECHA RECEPCION LABORATORIO: HOSPITAL
SERVICIO:
N FICHA
N LAB
N RUT CONS.
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
DOMICILIO UBICABLE Examen (Casa, trabajo, fono) 1
GRUPO PESQUISA
Profesional responsable toma de muestra Fecha
78

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o Contaminacin o Coagulacin o Anticoagulantes.

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I DICACI DE HORAS DE AYU O SEG TIPOS DE EXAME ES

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Muestra con transporte inadecuado

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